Reumatismul sau febra reumatismala acuta la copii si adulti se caracterizeaza printr-o reactie inflamatorie la nivelul tesutului conjunctiv. De regulă, inima sau sistemul vascular este cel mai adesea afectat. În această afecțiune, temperatura corpului pacientului crește, apar dureri simetrice multiple în articulațiile mobile și se dezvoltă poliartrita. Doar un medic poate confirma diagnosticul și poate alege tratamentul adecvat pe baza rezultatelor examinărilor.

Odată cu detectarea prematură a febrei reumatice, se formează cursuri acute pe piele, valvele cardiace sunt deteriorate și apar alte complicații.

Etiologie și patogeneză

Febra reumatică acută și cronică este cauzată de activitatea streptococilor beta-hemolitici aparținând grupului A. Etiologia bolii evidențiază astfel de factori negativi care afectează dezvoltarea patologiei:

• Boală infecțioasă streptococică cu evoluție acută sau cronică.
• Amigdalită.
• Condiții nefavorabile de viață și de muncă.
• Schimbări de vreme sezoniere.
• Caracteristici de vârstă. La copiii de 7-15 ani, băieți și femei, boala reumatismală este observată mai des decât la alte persoane.
• predispozitie genetica.

Patogenia febrei reumatice acute este destul de complexă și trece prin mai multe etape:

• umflarea mucoidei;
• modificări fibrinoide;
• granulomatoza;
• scleroză.

Formarea granuloamelor are loc în a treia etapă a bolii.

În stadiul inițial, țesutul conjunctiv se umflă, crește în dimensiune, iar fibrele de colagen sunt despicate. Fără tratament, boala duce la modificări fibrioide, în urma cărora se observă necroza fibrelor și a elementelor celulare. În a treia etapă, artrita reumatoidă provoacă apariția granuloamelor reumatice. Ultima etapă este scleroza cu o reacție inflamatorie granulomatoasă.

Clasificare

Febra reumatismala acuta este impartita in diferite forme si tipuri, care depind de multi indicatori. La împărțirea bolii în tipuri, se iau în considerare criteriile pentru activitatea agenților patogeni, severitatea bolii și alți parametri. Tabelul prezintă principalele tipuri de încălcări:

Clasificare	Vedere	Particularități
Pe fază	Activ	Treci cu activitate minimă, moderată sau ridicată
	Inactiv	Manifestările clinice și de laborator sunt absente
Cu fluxul	Picant	Debut brusc al febrei reumatice acute cu simptome severe
		Activitatea procesului patologic de grad înalt
	Subacută	Atacul durează 3 până la 6 luni
		Tabloul clinic este mai puțin pronunțat decât în ​​acut
	Prelungit	Scurge mult și poate dura mai mult de 6 luni
		Dinamica și activitatea sunt slabe
	Latent	Manifestările clinice de laborator și instrumentale nu sunt detectate
	recurent	Curs ondulat cu exacerbări luminoase și stadii scurte de remisie
După manifestările clinice şi anatomice	Cu implicarea inimii	Miocardioscleroză progresivă și boală cardiacă reumatică
	Cu leziuni ale altor organe interne	Funcția vaselor de sânge, plămânilor, rinichilor, structurilor subcutanate este afectată

Când apare o febră repetată, organele interne sunt afectate semnificativ și apar procese ireversibile.

Simptome caracteristice

Boala se caracterizează prin inflamarea membranelor inimii.

La adulți și copii, reumatismele acute se manifestă prin diferite semne clinice. Este posibil să se detecteze o încălcare prin următoarele simptome:

• o creștere bruscă și neașteptată a temperaturii corpului;
• sindrom de durere simetrică la genunchi, umăr, coate și alte părți ale corpului;
• umflare și roșeață în țesuturile din apropierea articulațiilor inflamate;
• răspuns inflamator în componentele inimii.

Pediatria notează că la copiii adolescenți boala se manifestă mai puțin acut decât la pacienții mai tineri. Tabloul clinic diferă în funcție de forma febrei reumatice acute:

• Primar. Cel mai adesea, semnele apar la 21 de zile după infectarea cu streptococi. Pacientul are febră, producție crescută de transpirație și o senzație de frig.
• Sindromul articular. Se caracterizează prin umflare, durere în articulația deteriorată, care îngrijorează în timpul exercițiilor fizice și în repaus. De regulă, articulațiile mari simetrice sunt deteriorate.
• Cardita. Continuă cu atacuri de durere în zona inimii, bătăile inimii se accelerează, dificultăți de respirație apar chiar și după o activitate fizică minoră.
• Noduri reumatice. Deasupra proeminențelor osoase se formează bile mici, care sunt mai tipice pentru copii și trec de la sine după 21-28 de zile.
• Eritem inelar. Forma de febră reumatică acută este rară și se caracterizează prin erupții patologice pe piele. Petele roz sunt aranjate sub formă de inel și în curând dispar de la sine.
• Coreea reumatică. Sistemul nervos este afectat, din cauza căruia mușchii se contractă la o persoană, vorbirea devine neclară și scrierea de mână se schimbă.

Cum se realizează diagnosticul?

Pentru a pune un diagnostic, pacientul trebuie să treacă un frotiu din cavitatea bucală.

Uneori medicilor le este dificil să identifice reumatismul acut deoarece semnele patologice sunt similare cu cele ale altor boli. Examinările iau în considerare diferite criterii de diagnostic. Pentru a confirma diagnosticul, este necesar un diagnostic cuprinzător, inclusiv studii instrumentale și de laborator precum:

• ecocardiogramă folosind modul Doppler;
• o electrocardiogramă care determină dacă există patologii de contracție a mușchilor inimii;
• test general de sânge;
• analiza pentru anticorpi împotriva streptococului;
• frotiu bacteriologic din cavitatea bucală pentru determinarea agentului streptococic hemolitic.

La fel de important este diagnosticul diferenţial, care face posibilă distingerea manifestărilor reumatismale acute de simptomele care apar cu artrita şi alte tulburări articulare. Medicul trebuie să diferențieze abaterea de la astfel de patologii:

• prolaps de valva mitrala;
• endocardită;
• inflamația virală a țesutului cardiac;
• tumoare benignă în atriu.

Cum să tratezi febra reumatismală acută?

Tratament medical

Claritromicina poate fi prescrisă pentru a trata boala.

Terapia complexă include utilizarea medicamentelor pentru febra reumatică acută. Principalele grupe de medicamente:

• Antibiotice din grupa penicilinei. Folosit pentru a elimina cauza principală a bolii. Pentru a obține rezultatul, trebuie să luați fonduri pentru cel puțin 10 zile.
• Macrolide sau lincosamide. Se prescrie in caz de alergie la penicilina. Roxitromicina sau Claritromicina este adesea folosită.
• Medicamente hormonale sau antiinflamatoare nesteroidiene. Necesar cu o manifestare luminoasă de cardită sau serozită. Folosit predominant „Prednisolone” până la eliminarea manifestărilor patologice.

Și, de asemenea, tratamentul include utilizarea altor mijloace:

• "Diclofenac";
• "Digoxină";
• "Nandrolon";
• „Asparkam”;
• „Inozină”.

Dacă în timpul febrei reumatice acute apar tulburări în activitatea inimii, atunci prescrieți remedii pentru aritmie, nitrați, medicamente diuretice.

Manualul oferă informații despre epidemiologie, tabloul clinic al principalelor boli reumatismale, criteriile de diagnostic, diagnostic diferențial, îngrijire și tratament de urgență și prevenire. Sunt reflectate opiniile moderne privind etiologia, patogeneza, clasificarea bolilor reumatice majore. La pregătirea acestui manual au fost utilizate materiale de la cele mai recente conferințe și simpozioane științifice și științifico-practice, precum și standarde și recomandări ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Societății Ruse de Cardiologie, Organizației Mondiale a Sănătății etc. Manualul este destinat stagiarilor, rezidenților și medicilor care studiază în sistem educație profesională suplimentară în specialitățile: terapie, reumatologie, medicină generală (medicina de familie).

* * *

Următorul fragment din carte Clinica, diagnosticul și tratamentul bolilor reumatismale majore (D. I. Trukhan, 2014) oferit de partenerul nostru de carte - compania LitRes.

REUMATISM. Febră reumatică acută

Definiție. mult timp sub reumatism s-au înțeles toate bolile în care au avut de suferit organele de susținere și de mișcare: articulații, mușchi, țesuturi moi etc. În ultimele decenii, în locul termenului de „reumatism”, s-a folosit în acest sens sintagma „boli reumatice”.

Un alt sens al termenului reumatism„- o boală independentă care se asociază cu infecția cu streptococ, cu afectare a articulațiilor, inimii, sistemului nervos și a altor organe. Cu toate acestea, în literatura medicală modernă, utilizarea termenului de „reumatism” în acest sens a fost înlocuită de termenul de „febră reumatică acută”, acceptat la nivel mondial.

Febră reumatică acută(IRA) este o complicație post-infecțioasă a amigdalitei (amigdalitei) sau faringitei cauzate de streptococul beta-hemolitic de grup A. ARF se manifestă ca o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv cu o leziune predominantă a sistemului cardiovascular (CVS) (cardită). ), articulațiilor (poliartrita migratorie), a sistemului nervos central (SNC) (coree) și a pielii (eritem inelar, noduli reumatici) și se dezvoltă la indivizi predispuși (în principal cu vârsta cuprinsă între 7-15 ani) datorită răspunsului autoimun al macroorganismului la grupa A. antigenele de streptococ și reactivitatea încrucișată a anticorpilor (AT) cu autoantigene similare de țesut uman (fenomen de mimetism molecular). În ICD-10 corespunde rubricilor I00 - I02 „Febră reumatică acută”.

Boală cardiacă reumatică cronică(CRHD) este o boală caracterizată prin afectarea valvelor cardiace sub formă de fibroză marginală a foițelor valvulare sau boli cardiace (insuficiență și/sau stenoză) formate după IRA. În ICD-10 corespunde rubricilor I05 - I09 „Boala cardiacă reumatică cronică”.

Epidemiologie. Incidența IRA în Rusia este de 2,7 cazuri la 100 de mii de populație, CRHD - 9,7 cazuri (inclusiv boala reumatică a inimii - 7,64 cazuri). Prevalența CRHD la copii ajunge la 45 de cazuri la 100 de mii de populație, iar la adulți - 260 de cazuri. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc cu aceeași frecvență, în principal la vârsta de 7-15 ani.

Vigilența medicilor la posibilele focare de IRA ar trebui să fie constantă datorită ratelor nescăderea incidenței primare a CRHD. Marea majoritate din această categorie sunt pacienți cu boală cardiacă reumatică dobândită. Până la sfârșitul ultimului deceniu al secolului trecut, în Rusia au fost diagnosticați anual cu 2,5 mii de pacienți cu CRHD mai mulți decât la începutul înregistrării (1994).

Cauzele care predispun la posibile focare de IRA includ:

- tratamentul insuficient al pacientilor cu etiologie streptococica amigdalita si faringita;

- cunoasterea insuficienta a simptomelor clinice ale fazei acute a bolii datorita faptului ca este rara in prezent;

- slăbirea vigilenței medicilor în raport cu această boală;

- examinarea incompletă a pacienților cu suspiciune de febră reumatică;

- modificarea virulenței streptococului „reumatogen”.

Etiologie. Febra reumatismala acuta se dezvolta in urma bolilor cauzate de tulpini "reumatogene" de streptococ beta-hemolitic (M1, M3, M5, M18, M24), care au contagiozitate mare, tropism la nivelul nazofaringelui, inducerea de anticorpi specifici tipului. Streptococii „reumatogeni” conțin epitopi care pot reacționa încrucișat cu diferite țesuturi ale macroorganismului gazdă: miozină și membrana sarcolemală, sinoviale și creierul, adică acele structuri care sunt implicate în procesul patologic în ARF.

factori genetici.În familiile pacienților cu IRA și CRHD, tendința pentru un răspuns antistreptococic hiperimun și prevalența bolii și a bolii reumatismale cardiace sunt mai mari decât în ​​populația generală, în special în rândul membrilor familiei de gradul I de rudenie.

Patogeneza.În patogeneza complexă a dezvoltării manifestărilor clasice ale IRA, cea mai mare importanță este acordată inflamației imune, proceselor imunopatologice în care sunt implicați activ antigenele și anticorpii streptococici, cu toate acestea, conceptul toxic contribuie și la înțelegerea manifestărilor inițiale ale IRA. Astfel, dezvoltarea ARF este determinată de:

- afectarea toxică directă a miocardului de către enzimele „cardiotrope” ale streptococului beta-hemolitic grup A;

- un răspuns imun la hipertensiunea arterială (AH) a streptococului beta-hemolitic grup A, care duce la sinteza anticorpilor anti-streptococi (AT), cu reacție încrucișată cu anticorpii țesuturilor umane afectate (fenomenul mimetismului molecular).

Patomorfologie. Există patru etape ale procesului patologic în țesutul conjunctiv: umflarea mucoidei, modificările fibroamelor, reacțiile proliferative, scleroza. Reacțiile proliferative sunt însoțite de formarea granulomului reumatic (Ashoff-Talalaev).

Clasificare.

Forme clinice:

- febră reumatică recurentă.

Rezultate:

- recuperare.

fără boli de inimă;

cu boli de inima.

Insuficiență circulatorie:

- conform clasificării lui N. D. Strazhesko și V. Kh. Vasilenko (etapele 0, I, IIA, IIB, III);

- conform clasificarii New York Heart Association (clasele functionale 0, I, II, III, IV).

Clinica.În ceea ce privește reumatismul, medicul francez E.Sh. Lasegue s-a exprimat figurat: „Reumatismul linge articulațiile, pleura și chiar meningele, dar mușcă dureros inima”. Sensul acestei afirmații este că afectarea articulațiilor, pleurei și membranelor creierului, deși se poate manifesta foarte clar, nu are consecințe pe termen lung. Deteriorarea inimii, deși poate trece neobservată la începutul bolii, dar duce la formarea de defecte cardiace - perturbarea valvelor sale, care au complicații grave și agravează semnificativ prognosticul.

Manifestări clinice ale IRA:

- principale: cardită, artrită, coree, eritem inelar, noduli reumatici;

- suplimentar: febră, artralgii, sindrom abdominal, serozită.

La debut, tabloul clinic al bolii depinde de vârsta pacienților. După 2 - 3 săptămâni. după o durere în gât la majoritatea copiilor, boala începe cu o creștere bruscă a temperaturii până la număr febril, apariția unor dureri migratoare simetrice la articulațiile mari (de cele mai multe ori genunchi) și semne de cardită (durere în partea stângă a pieptului, scurtare). de respirație, palpitații etc.). La restul copiilor se observă o evoluție monosindromică cu predominanță a semnelor de artrită sau cardită, rar coree.

În mod acut, în funcție de tipul de focar, ARF se dezvoltă la școlari de vârstă mijlocie și la soldați recrutați care au suferit amigdalita epidemică cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A.

Adolescenții și tinerii se caracterizează printr-un debut treptat - după ce manifestările clinice ale anginei scad, apar temperatură subfebrilă, artralgie la articulațiile mari sau doar semne moderate de cardită.

Un atac recurent de IRA este provocat de o infecție cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A și se manifestă în principal prin dezvoltarea carditei.

Examinare obiectivă. Reacția la temperatură variază de la starea subfebrilă la febră.

Examinarea pielii. Principalele caracteristici ale IRA sunt eritemul inelar și nodulii reumatici subcutanați.

eritem inelar- erupții cutanate roz pal în formă de inel (de la câțiva milimetri până la 5-10 cm în diametru) la nivelul trunchiului și extremităților proximale, dar nu pe față, neînsoțite de mâncărime, care nu se ridică deasupra suprafeței pielii, fără a lăsa urme; simptom caracteristic, dar rar (4-17% din toate cazurile de IRA).

Noduli reumatici subcutanați- noduli mici rotunjiți, denși, inactivi, nedureroși, localizați la locurile de atașare a tendoanelor din zona genunchiului, gleznei, articulațiilor cotului sau osului occipital; simptom caracteristic, dar extrem de rar (1-3% din toate cazurile de IRA).

În ciuda scăderii semnificative a frecvenței eritemului inelar și a nodulilor reumatici la copiii bolnavi și a absenței lor efective la adolescenți și pacienții adulți, specificitatea acestor sindroame în IRA rămâne ridicată și își păstrează semnificația diagnostică.

Examinarea comună.În ARF, sindromul articular se caracterizează prin:

- implicarea în procesul patologic în principal a articulațiilor genunchiului, gleznei, încheieturii mâinii, cotului;

- benigne (nu se dezvolta diformitati), volatilitatea manifestarilor clinice, afectarea variabila, adesea simetrica a articulatiilor;

- forma predominanta a leziunii este oligoartrita, mai rar - monoartrita;

- poliartralgiile (dureri migratoare în articulațiile mari de intensitate variabilă) se observă în 10-15% din cazuri, nu sunt însoțite de restricții ale mișcărilor, dureri la palpare și alte simptome de inflamație;

- rezolvarea rapidă a sindromului articular în timpul tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Studiul sistemului cardiovascular. Cardita- sindromul ARF principal, care este detectat în 90-95% din cazuri și determină severitatea evoluției bolii și rezultatul acesteia. Componenta principală a carditei este considerată a fi valvulita (în principal a valvei mitrale, mai rar a valvei aortice), care se manifestă ca un suflu cardiac organic, posibil în combinație cu miocardită și pericardită.

Simptome auscultatorii ale valvulitei reumatice

1. Suflu sistolic din cauza insuficienței mitrale. Este auscultat în mod optim la vârful inimii și transportat în regiunea axilară stângă. Prin natura sa, o suflare lungă este asociată cu tonul I și ocupă cea mai mare parte a sistolei. Are o intensitate diferită, mai ales în stadiile incipiente ale bolii. Nu depinde de poziția corpului și de faza respirației.

2. Suflu mezodiastolic(frecvență joasă) se aude la vârful inimii în poziția pacientului pe partea stângă în timp ce se ține respirația la expirație (în prezența carditei acute cu insuficiență mitrală). Zgomotul urmează adesea al treilea ton sau îl îneacă.

3. Suflu protodiastolic apare cu insuficiență aortică, debutează imediat după al doilea ton, adesea combinat cu suflu sistolic și are un caracter descrescător suflare de înaltă frecvență. Zgomotul se aude cel mai bine de-a lungul marginii stângi a sternului după o expirație profundă când pacientul este înclinat înainte.

IRA nu se caracterizează prin boală valvulară aortică izolată, fără suflu de regurgitare mitrală. Afectarea inimii prin tipul de miocardită și pericardită în absența valvulitei este considerată puțin probabilă în IRA și este o indicație pentru un diagnostic diferențial amănunțit cu cardită de o etiologie diferită (în primul rând virală).

Cea mai importantă caracteristică a valvulitei în timpul primului atac de IRA este o dinamică pozitivă clară sub influența terapiei antireumatice active. În marea majoritate a cazurilor, în timpul tratamentului, ritmul cardiac este normalizat, sonoritatea tonurilor este restabilită, intensitatea suflulor sistolici și diastolici scade, limitele inimii se contractă, iar simptomele insuficienței circulatorii dispar.

examinarea SNC. La examinare, ei dezvăluie semne ale unei mici coree(în 6 - 30% din cazuri): hiperkinezie, hipotensiune musculară (până la flacabilitate musculară cu imitație de paralizie), tulburări de statică și coordonare, distonie vasculară, tulburări psiho-emoționale (instabilitate a dispoziției, iritabilitate, lacrimare etc.). Coreea reumatică (coreea minoră, coreea lui Sydenham) este diagnosticat la 6-30% dintre copiii bolnavi și mai rar la adolescenți. Astfel de leziuni sunt mai des observate la fete și fete. La 5-7% dintre pacienți, coreea poate fi singurul semn de IRA.

Leziuni ale membranei seroaseîn prezent, sunt rare, doar cu o evoluție severă a primului atac și/sau febră reumatică recurentă și se manifestă în principal printr-un sindrom abdominal de intensitate variabilă cu regresie rapidă pe fondul terapiei antiinflamatorii.

Complicații. Rezultatul endocarditei este formarea bolii cardiace reumatice. Frecvența dezvoltării lor după primul atac de IRA la copii este de 20-25%. Predomină defectele izolate, mai des insuficiența mitrală. Mai rar, se formează insuficiența valvei aortice, stenoza mitrală și defectul combinat al valvelor mitrale și aortice. Aproximativ 7-10% dintre copii, după o boală de inimă reumatică, dezvoltă prolaps de valvă mitrală (MVP).

La adolescenții care au avut primul atac de IRA, defecte cardiace sunt diagnosticate în 30% din cazuri. La pacienții adulți, această cifră ajunge la 45% din cazuri.

Incidența maximă a bolii reumatismale de inimă (75%) se observă în primii 3 ani de boală. Atacurile repetate de ARF, de regulă, exacerba severitatea patologiei valvulare a inimii.

Caracteristicile cursului febrei reumatice:

- polimorfism clinic (o varietate de forme și variante ale cursului);

- estomparea simptomelor clinice și de laborator (în special la pacienții adulți);

- curs deseori latent, fără o manifestare clinică strălucitoare;

- rar observată activitate ridicată a cursului procesului, poliartralgie mai frecventă, fără poliserozită, noduli reumatici, eritem inelar;

- predominarea neuroreumatismului (coreea);

- predominanța componentei productive a inflamației;

- un curs mai favorabil al primului atac de reumatism (mai rar se termină cu formarea bolilor de inimă).

Diagnosticare. Cercetare de laborator. Metodele obligatorii de cercetare de laborator includ:

- hemoleucograma: creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteină C-reactivă pozitivă (CRP);

- examen bacteriologic: depistarea streptococului beta-hemolitic de grupa A într-un tampon de gât (poate fi atât cu infecție activă, cât și cu transport);

- determinarea conţinutului de antistreptolizin-O, antihialuronidază şi antidezoxiribonuclează B: titruri crescute sau crescătoare în dinamică.

Pentru diagnosticul diferențial pot fi necesare metode de cercetare suplimentare și depind de situația clinică specifică. ( factor reumatoid (RF), anticorpi antinucleari - negativ ) .

Metode instrumentale de cercetare. Metodele obligatorii includ:

- electrocardiografie (ECG) pentru clarificarea naturii tulburărilor de ritm cardiac și de conducere (cu miocardită concomitentă);

- ecocardiografie (EchoCG) pentru diagnosticul patologiei valvelor cardiace și depistarea pericarditei.

Diagnosticul de IRA trebuie luat în considerare în cazurile de febră, cardită și/sau sindrom articular după 2 până la 3 săptămâni. după angina pectorală de etiologie streptococică. Pentru a confirma diagnosticul, ar trebui să:

- hemoleucograma (VSH crescut);

– ECG (prelungirea intervalului P-Q);

- EchoCG (semne de deteriorare a valvei);

- examenul bacteriologic al unui tampon de gât (detecția streptococului) sau determinarea conținutului de anticorpi antistreptococici (titruri crescute).

La diagnosticarea IRA se folosește principiul sindromic, formulat de medicul pediatru intern AA Kisel (1940), care a evidențiat cinci semne ale bolii drept criterii de diagnostic: cardită, poliartrita migratorie, coree, eritem inelar, noduli reumatici, atrăgând totodată atenția asupra importanta combinarii lor .

Cardiologul american T. D. Jones (1944) a clasificat aceste semne drept criterii de diagnostic „mari”, evidențiind suplimentar parametrii clinici și de laborator „mici”.

În prezent, criteriile Kisel-Jones, revizuite de Asociația Americană a Inimii în 1992 și modificate de Asociația Rusă a Reumatologilor în 2003, sunt utilizate pentru a diagnostica IRA (Tabelul 1).

Prezența a două criterii majore sau a unuia major și a două criterii minore, combinată cu dovezi ale unei infecții anterioare cu streptococi de grup A, indică o probabilitate mare de IRA.

Exemple de diagnostic clinic:

– IRA: cardita (valvulita mitrala), poliartrita migratoare. Insuficiența circulatorie (NC) I clasa funcțională (FC), corespunde I01.1 conform ICD-10;

- reumatismală recurentă: cardită. Boala cardiacă mitrală combinată. NK IIA (FC II), corespunde rubricii I01.9 conform ICD-10;

– CRHD: boală cardiacă combinată mitro-aortică. NK IIB (FC III), corespunde rubricii I08.0 conform ICD-10.

tabelul 1

Criterii de diagnostic pentru IRA

activitatea bolii. La determinarea activității bolii, se utilizează o combinație de parametri clinici și de laborator.

I grad de activitate caracterizată prin monosindromicitate (cardită sau coree neexprimată). Parametrii de laborator corespund normei sau s-au modificat ușor.

gradul II de activitate este determinată de predominanța simptomelor moderat pronunțate de afectare a inimii în combinație cu temperatura corpului subfebrilă, poliartralgie sau mono-, oligoartrita, coreea este posibilă, valoarea VSH este în intervalul 20-40 mm / h. Leucocitoză moderată marcată și titruri crescute de anticorpi antistreptococici.

gradul III de activitate caracterizata prin febra, poliartrita acuta, miocardita, titruri mari de anticorpi antistreptococici, posibila pancardita, serozita, leucocitoza neutrofila, o crestere a VSH peste 40 mm/h.

diagnostic diferentiat. Prezența doar a unuia dintre criteriile principale pentru IRA (cardită, artrită, coree) dictează necesitatea excluderii altor boli.

Diagnosticul diferențial al carditei reumatice. Lista formelor nosologice incluse în algoritmul pentru diagnosticul diferenţial al carditei reumatice este destul de largă:

– endocardita infectioasa (EI);

- miocardită nereumatică;

- MVP idiopatic;

- cardiopsihoneuroză;

- cardiomiopatie;

- mixom al inimii;

- sindromul antifosfolipidic primar (APLS);

- aortoarterita nespecifica;

- lupus eritematos sistemic (LES).

Cardita reumatică se caracterizează prin:

- relatia cronologica cu infectia A-streptococica a faringelui (faringita, amigdalita);

- perioada de latenta - 2 - 4 saptamani;

- vârsta fragedă a pacientului;

- debut mai ales acut sau subacut;

- poliartrita sau artralgia acuta la debutul bolii;

- natura „pasivă” a tulburărilor cardiace;

- prezența valvulitei în combinație cu miocardită sau pericardită;

- mobilitate mare a simptomelor carditei;

– corelarea semnelor de laborator și clinice ale activității bolii.

Diagnosticul diferențial al febrei reumatice. Punctele forte în diagnosticul diferențial al poliartritei reumatice (înainte de apariția simptomelor de cardită) cu alte boli sunt durata scurtă și volatilitatea leziunilor articulațiilor predominant mari și medii, cu răspuns rapid la terapia antiinflamatoare și regresia completă a inflamației. schimbări. Artrita reumatică se diferențiază de următoarele boli:

- artrita reactiva (ReA);

– artrita reumatoida (AR) si RA juvenila;

- sindromul Still;

- spondilită anchilozantă;

- vasculită hemoragică.

(Consultați secțiunile relevante ale tutorialului pentru detalii.)

Artrita post-streptococică poate apărea la persoanele de vârstă mijlocie, se dezvoltă după o perioadă de latentă relativ scurtă (2-4 zile) din momentul infectării faringelui cu streptococ hemolitic de grup A, persistă mult timp (aproximativ 2 luni), decurge fără cardită, nu răspunde optim la terapie cu AINS și regresează complet fără modificări reziduale.

Diagnosticul diferențial al coreei minore. Principalele dificultăți în diagnosticul diferențial al coreei minore sunt asociate cu situațiile în care aceasta apare ca unic criteriu pentru IRA. Diagnosticul diferențial se realizează împreună cu un neurolog.

Diagnosticul diferențial al tulburărilor neuropsihiatrice autoimune ale copilăriei, asociată cu infecţii cauzate de streptococul de grup A. La sfârşitul secolului al XX-lea. descrie un sindrom specific, abreviat ca PANDAS ( P editorial A utoimună N europsihiatrice D isorders A asociat cu grupa A S infecții treptococice). Spre deosebire de coreea reumatică clasică, se caracterizează prin tulburări psihice pronunțate - tulburări obsesiv-compulsive (combinație de gânduri obsesive și mișcări obsesive), ameliorarea rapidă a simptomelor neuropsihiatrice numai cu terapie antistreptococică adecvată.

Tratament. Obiective: eradicarea streptococului beta-hemolitic de grupa A, ameliorarea procesului inflamator, prevenirea formării cardiopatiei reumatice la pacienții cu cardită, compensarea insuficienței cardiace la pacienții cu boală cardiacă reumatică.

Terapie non-medicamentală include aderența la repaus la pat timp de 2-3 săptămâni, o dietă bogată în vitamine și proteine ​​(cel puțin 1 g la 1 kg greutate corporală), cu restricție de sare și carbohidrați.

Tratament de fizioterapie nereprezentat.

Terapia etiotropă. Terapie antibacteriană. Benzilpenicilina se utilizează timp de 10 zile la adulți și adolescenți în doză de 0,5 - 1,0 milioane UI de 4 ori / zi / m, la copii - la o doză de 100 - 150 mii UI de 4 ori / zi / m. În viitor, penicilinele cu acțiune prelungită sunt utilizate în regimul de profilaxie secundară. În caz de intoleranță la peniciline, sunt prezentate macrolide sau lincosamide (pentru detalii, vezi subsecțiunea „Prevenire”).

terapie patogenă. Terapie antiinflamatoare. Glucocorticosteroizi(GCS) este utilizat pentru IRA care apare cu cardită severă și/sau poliserozită. Prednisolonul este prescris pentru adulți și adolescenți în doză de 20 mg / zi, pentru copii - în doză de 0,7 - 0,8 mg / kg în 1 doză dimineața după masă până la obținerea unui efect terapeutic (în medie, în decurs de 2 săptămâni. ). Apoi, doza este redusă treptat (cu 2,5 mg la fiecare 5 până la 7 zile) până la retragerea completă. Durata totală a cursului este de 1,5 - 2,0 luni.

AINS este prescris pentru valvulită ușoară, artrită reumatoidă fără valvulită, activitate minimă a procesului (VSH mai mic de 30 mm/h), după ce activitatea ridicată scade și GCS este anulat, cu IRA repetată pe fondul bolii reumatismale.

Diclofenac de sodiu numiți adulți și adolescenți la o doză de 25 - 50 mg de 3 ori / zi, copii - la o doză de 0,7 - 1,0 mg / kg de 3 ori / zi până la normalizarea activității inflamatorii (în medie, în 1,5 - 2,0 luni). Dacă este necesar, cursul tratamentului cu diclofenac poate fi prelungit până la 3-5 luni.

Cu poliartrita (poliartralgie), este posibilă o numire suplimentară de AINS pentru uz extern. Medicamentul de alegere este cremă sau gel de ibuprofen 5%, înregistrat în Federația Rusă sub denumirea comercială lung.

Cu coreea care apare fără alte simptome de IRA, utilizarea corticosteroizilor și a AINS este practic ineficientă. Numirea medicamentelor psihotrope este indicată: neuroleptice (clorpromazină 0,01 g / zi) sau tranchilizante din grupa benzodiazepinelor (diazepam - 0,006 - 0,010 g / zi). În cazul hiperkinezei severe, este posibilă o combinație a acestor medicamente cu anticonvulsivante (carbamazepină - 0,6 g / zi).

Tratamentul insuficientei cardiace. Abordările pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive la pacienții cu IRA și boală cardiacă reumatică au o serie de caracteristici. În special, odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace ca urmare a valvulitei acute (mai des la copii), utilizarea medicamentelor cardiotonice nu este recomandabilă, deoarece în aceste cazuri se poate obține un efect terapeutic clar folosind doze mari de prednisolon (40-40). 60 mg/zi). În același timp, la pacienții cu boală cardiacă reumatică în insuficiență cardiacă și fără semne evidente de cardită, numirea GCS nu este justificată din cauza agravării distrofiei miocardice.

Principalele grupe de medicamente utilizate în tratamentul insuficienței cardiace la pacienții cu IRA și boală cardiacă reumatică:

- diuretice: ansă (furosemid), tiazidă (hidroclorotiazidă), tiazidă (indap), care economisește potasiu (spironolactonă, triamteren);

- blocanți ai canalelor lente de calciu din grupul dihidropiridinelor cu acțiune prelungită (amlodipină, felodipină);

- beta-blocante (carvedilol, bisoprolol, metoprolol);

- glicozide cardiace (digoxină).

Dozele și regimurile pentru utilizarea medicamentelor sunt similare cu dozele și regimurile pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive de o etiologie diferită.

La alegerea medicamentelor utilizate pentru tratarea insuficienței cardiace la pacienții cu cardită asociată cu boli reumatismale de inimă, trebuie luată în considerare posibila interacțiune a acestora cu medicamentele antiinflamatoare. Problema oportunității utilizării inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) la pacienții cu boală de inimă reumatică pe fondul bolii reumatismale de inimă necesită studii suplimentare, deoarece utilizarea combinată a AINS și inhibitori ai ECA poate duce la o slăbire a efectului vasodilatator. a acestuia din urmă.

Interventie chirurgicala. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu boală reumatică a inimii sunt manifestări clinice pronunțate ale bolilor de inimă sau ale complicațiilor acesteia (insuficiență cardiacă III-IV FC conform clasificării New York Heart Association, hipertensiune pulmonară, disfuncție sistolică ventriculară stângă, angină pectorală, atrială). fibrilație etc.). Natura intervenției chirurgicale (comisurotomie, înlocuire valvulară) depinde de morfologia modificărilor valvulare și de starea pacientului.

Examen de angajare. Termenii aproximativi de invaliditate temporară în ARF fără afectare cardiacă sunt de 20-40 de zile, în ARF cu cardită, poliartralgie - până la 30-45 de zile, în ARF cu febră, cardită severă cu insuficiență cardiacă, poliserozită - până la 60-95 de zile, cu CRHD cu afectarea aparatului valvular și prezența insuficienței cardiace cronice - până la 70 - 80 de zile. În viitor, se efectuează un examen medical și social (MSE).

Prognoza. Practic, nu există o afecțiune imediată care amenință viața asociată cu IRA (cu excepția cazurilor extrem de rare de pancardită în copilărie). Practic, prognosticul depinde de starea sistemului cardiovascular (prezența și severitatea defectului, severitatea insuficienței cardiace). Momentul începerii terapiei este foarte important, deoarece cu tratamentul tardiv (precum și în absența acestuia), probabilitatea de a dezvolta defecte cardiace reumatice crește dramatic.

Prevenirea. Se dezvoltă un vaccin care conține epitopi ai proteinei M ale tulpinilor „reumatogene” ale streptococului beta-hemolitic de grup A care nu reacţionează încrucişat cu antigenele umane.

Măsurile care vizează creșterea nivelului imunității naturale și a capacităților de adaptare ale organismului în raport cu condițiile de mediu nefavorabile sunt de o importanță deosebită. Acestea includ:

- intarire precoce;

- o dietă completă fortificată;

– utilizarea maximă a aerului proaspăt;

– cultură fizică rațională și sport;

– prevenirea aglomerării în locuințe, instituții preșcolare, școli, colegii, universități, instituții publice;

- un set de masuri sanitare si igienice care reduc posibilitatea infectiei streptococice a grupurilor, in special a copiilor. În prezent, la baza prevenției primare se află terapia cu antibiotice pentru infecțiile recidivante acute și cronice ale căilor respiratorii superioare (amigdalite și faringite) cauzate de streptococul beta-hemolitic de grup A. Antibioticele beta-lactamice sunt considerate medicamente de elecție.

utilizat intramuscular o singură dată. La adulți și copiii cu vârsta peste 12 ani, doza este de 2,4 milioane de unități, la copiii cu o greutate mai mare de 25 kg - 1,2 milioane de unități, la copiii cu o greutate mai mică de 25 kg - 600 de mii de unități. Situații în care este recomandabil să se prescrie medicamente:

- aderența îndoielnică a pacientului la antibioticele orale;

- prezenta IRA în anamneza pacientului sau a rudelor apropiate;

- conditii sociale si de viata nefavorabile;

- focare de infecție cauzate de streptococul beta-hemolitic de grupa A în instituții preșcolare, școli, internate, colegii, unități militare.

Amoxicilină administrat oral timp de 10 zile pentru adulți în doză de 0,5 g de 3 ori/zi, pentru copii - în doză de 0,25 g de 3 ori/zi.

Fenoximetilpenicilinaîn interior cu 1 oră înainte de masă timp de 10 zile. La adulți, doza este de 0,5 g de 3 ori/zi, la copiii cu o greutate de până la 25 kg - 0,125 g de 3 ori/zi, la copiii cu o greutate mai mare de 25 kg - 0,25 g de 3 ori/zi. Având în vedere prezența unei forme de dozare sub formă de suspensie, fenoximetilpenicilina este recomandată în principal copiilor mici.

- azitromicină cu 1 oră înainte de mese timp de 5 zile. La adulți, doza de medicament este de 0,5 g în prima zi, apoi de 0,25 g / zi, la copii - 12 mg / kg / zi.

- alte macrolide timp de 10 zile: claritromicină, midecamicină, roxitromicină, spiramicină, eritromicină. Eritromicina se caracterizează prin cea mai frecventă, în comparație cu alte macrolide, dezvoltarea reacțiilor adverse, în special la nivelul tractului gastrointestinal (TGI).

Preparate de rezervă (pentru intoleranță la beta-lactamine și macrolide):

- lincomicina cu 1-2 ore înainte de masă timp de 10 zile pentru adulți în doză de 0,5 g de 3 ori/zi, pentru copii în doză zilnică de 30 mg/kg în 3 prize;

- clindamicină în interior timp de 10 zile pentru adulți în doză de 0,15 g de 4 ori/zi, pentru copii în doză zilnică de 20 mg/kg în 3 prize.

Terapia antimicrobiană a amigdalitei cronice recurente (faringita) cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A include utilizarea amoxicilină + acid clavulanic (oral timp de 10 zile pentru adulți în doză de 0,625 g de 3 ori/zi, pentru copii - în doză zilnică). de 40 mg / kg în 3 recepții) sau cefuroximă (pe cale orală timp de 10 zile pentru adulți în doză de 0,5 g de 2 ori / zi, pentru copii - la o doză zilnică de 20 mg / kg în 2 doze).

prevenire secundară. Scopul prevenției secundare la pacienții cu IRA este de a preveni atacurile recurente și progresia bolii. Prevenția secundară începe în spital imediat după terminarea terapiei antistreptococice etiotrope.

Durata prevenției secundare pentru fiecare pacient este stabilită individual și este determinată de prezența factorilor de risc pentru atacurile recurente de IRA, în conformitate cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Acești factori includ:

- vârsta pacientului;

- prezența HRPS;

– timpul scurs după primul atac al ORL;

– numărul de atacuri anterioare;

- antecedente familiale, IRA sau CRHD agravate;

- statutul socio-economic și educațional al pacientului;

– risc crescut de infecție cu streptococ în regiune;

- profesia și locul de muncă al pacientului (profesori de școală, medici, oameni care lucrează în condiții de aglomerație).

De regulă, durata prevenției secundare ar trebui să fie:

- pentru persoanele care au avut IRA fără cardită (cu artrită, coree), - la cel puțin 5 ani de la ultimul atac sau până la vârsta de 18 ani (după principiul „oricare este mai lungă”);

- pentru persoanele care au vindecat cardita fără formarea bolilor de inimă - la cel puțin 10 ani de la ultimul atac sau până la 25 de ani (după principiul „oricare este mai lungă”);

- pentru pacientii cu boli de inima, inclusiv dupa tratament chirurgical - pe viata.

Benzatină benzilpenicilină (extencilină) este principalul medicament utilizat pentru prevenirea secundară a IRA. Medicamentul este utilizat în / m 1 dată în 3 săptămâni. (21 de zile) la adulți și adolescenți în doză de 2,4 milioane de unități, la copiii cu greutatea mai mică de 25 kg - la o doză de 600.000 de unități, la copiii cu greutatea mai mare de 25 kg - la o doză de 1,2 milioane de unități. Studiile efectuate la Institutul de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale și la Centrul Științific de Stat pentru Antibiotice au arătat că acest medicament (extencilină) are avantaje farmacocinetice clare în comparație cu bicilină-5 în ceea ce privește parametrul principal - durata menținerii unui concentrație adecvată antistreptococică a benzilpenicilinei în sângele pacienților. În prezent, bicilin-5 (un amestec de 1,2 milioane de unități de benzatin benzilpenicilină și 300 de mii de unități de benzilpenicilină procaină) este considerată ca nu îndeplinește cerințele farmacocinetice pentru medicamentele preventive și nu este considerată acceptabilă pentru prevenirea secundară cu drepturi depline a ARF.

Conform clasificării internaționale a bolilor, febra reumatică acută (IRA) este o boală sistemică a țesutului conjunctiv cu o localizare predominantă a procesului în sistemul cardiovascular, care se dezvoltă în legătură cu infecția acută cu streptococ A la persoanele predispuse la aceasta, în principal la vârsta de 7–15 ani.

Boala cardiacă reumatică cronică este o boală caracterizată prin afectarea valvelor cardiace sub formă de fibroză marginală postinflamatoare a foilor valvulare sau boli de inimă (insuficiență și/sau stenoză) formate după IRA.

Epidemiologie

Febra reumatismala acuta apare in toata lumea. cercetări în a doua jumătate a secolului al XX-lea. s-a dovedit relaţia dintre incidenţa primară a IRA şi dezvoltarea socio-economică a ţării. Potrivit OMS (1989), prevalența IRA în rândul copiilor din diferite țări ale lumii este de 0,3-18,6 la 1000 de copii de vârstă școlară. În ultimii ani, frecvența ARF în lume a scăzut.

În țara noastră, prevalența IRA a scăzut în mod clar în ultimii 25 de ani. În prezent, rămâne în intervalul 0,2-0,8 la 1000 de copii. Cu toate acestea, în ciuda progreselor semnificative în tratamentul și prevenirea IRA, această problemă nu a fost încă rezolvată definitiv și rămâne relevantă.

Potrivit Ministerului Sănătății al Federației Ruse, în 1994 (comparativ cu 1993) s-a înregistrat o creștere a incidenței primare a IRA de la 0,06‰ la 0,16‰ în rândul copiilor și de la 0,08‰ la 0,17‰ în rândul adolescenților. Acest lucru sugerează că fenomenele sociale negative pot contribui la adevăratele focare de ARF.

Boala de inimă reumatică în țările în curs de dezvoltare rămâne o cauză destul de comună de deces din cauza bolilor cardiovasculare sub vârsta de 35 de ani, depășind chiar și ratele de deces cauzate de boli precum hipertensiunea arterială și bolile coronariene.

Etiologie și patogeneză

Dezvoltarea IRA este precedată de o infecție nazofaringiană cauzată de streptococul β-hemolitic de grup A. Aceste microorganisme colonizează membrana mucoasă a tractului respirator superior și produc o cantitate imensă de enzime care contribuie la deteriorarea țesuturilor. După perioada de incubație (2-4 zile), începe un răspuns generalizat - febră, deteriorarea sănătății, cefalee, amigdalita. După oprirea inflamației tractului respirator superior, unii pacienți dezvoltă IRA. Studiul caracteristicilor acestui streptococ a arătat că dezvoltarea ARF după infectarea tractului respirator superior este asociată doar cu tulpini virulente aparținând mai multor serotipuri de streptococ A care conțin proteină M, o proteină specifică care face parte din celula streptococică. perete și suprimă fagocitoza acestuia. În prezent, au fost identificate peste 90 de soiuri ale proteinei M. Au fost izolate tulpinile reumatogene M-5, M-6, M-18 și M-24. Au următoarele proprietăți: afinitate pentru rinofaringe, capsulă hialuronică mare, colonii mucoide pe agar sânge, lanțuri scurte în culturi de bulion, inducerea de anticorpi specifici tipului, contagiozitate ridicată, molecule mari de proteină M pe suprafața tulpinilor, o caracteristică. structura genetică a proteinei M. În plus, au epitopi care reacționează încrucișat cu diferite țesuturi gazdă: miozina, sinoviale, creierul și membrana sarcolemală.

Un rol semnificativ în patogeneza bolii revine predispoziției genetice. Acest lucru este dovedit de faptul că, după infecția acută nazofaringiană A-streptococică cu IRA, nu mai mult de 0,3% dintre indivizii din populație și până la 3% din grupurile închise se îmbolnăvesc. Caracteristicile genetice ale ARF sunt confirmate clinic de agregarea sa familială ridicată, precum și de identificarea markerilor genetici: asocieri ale ARF cu anumite grupe sanguine (A și B), fenotipuri ale fosfatazei acide eritrocitare și loci ai sistemului HLA (DR5–). DR7, Cw2–Cw3).

Recent, s-a acordat multă atenție aloantigenului limfocitar B, care este determinat cu ajutorul anticorpilor monoclonali D8/17. Frecvența ridicată a detectării sale la pacienții cu IRA și boală reumatică a inimii (92–100%) în comparație cu grupurile de control (10–15%) a permis unui număr de autori să pună problema lui ca criteriu de diagnostic pentru IRA.

Ca răspuns la o infecție cu streptococ, în organism se dezvoltă o reacție hiperimună stabilă cu producerea de anticorpi antistreptococici - antistreptolizin-O, antistreptohialuronidază și altele implicate în formarea complexelor imune circulante. În acest caz, efectul patologic al streptococului se poate manifesta atât ca efect dăunător direct al microorganismului în sine, cât și ca efect toxic al anticorpilor produși de microorganism și care reacţionează încrucişat cu propriile ţesuturi (mimetism molecular). În dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale IRA, un rol important îl joacă nu numai mecanismele imunopatologice, ci și inflamația, care este mediată de mediatori precum limfomonokinele, kininele și factorii de chemotaxie. Acest lucru duce la formarea unei faze vascular-exudative de inflamație acută, al cărei rezultat este dezorganizarea sistemică a țesutului conjunctiv, vasculită cu un rezultat în fibroză moderată.

Principalul semn patomorfologic de diagnostic al bolii reumatice este granulomul reumatic (granulomul Aschoff-Talalaevskaya), format din celule bazofile mari de formă neregulată de origine histiocitară, celule gigantice multinucleate de origine miogenă cu citoplasmă eozinofilă, cardiohistocite cu un aranjament cromatic caracteristic. a unei omidă, celule limfoide și plasmatice.

Febra reumatismala acuta sau reumatismul este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv cauzata de streptococul beta-hemolitic de grupa A la indivizii predispusi genetic. Cel mai adesea, copiii și tinerii de la 7 la 20 de ani se îmbolnăvesc.

Termenul " reumatism" a fost înlocuit oficial cu " febră reumatică acută de subliniat că acesta este un proces inflamator acut care începe după o infecție streptococică (amigdalita, faringită, scarlatina) și este complicația acestuia.

Cauza reumatismului

Declanșatorul dezvoltării reumatismului este streptococul beta-hemolitic din grupa A. Infecția streptococică are un efect toxic direct asupra inimii și declanșează un proces autoimun atunci când organismul produce anticorpi împotriva propriilor țesuturi, în primul rând inimii și celulelor peretelui vascular. Dar acest lucru se poate întâmpla doar într-un organism predispus genetic la febră reumatică. Fetele și femeile (până la 70%) și rudele de gradul I se îmbolnăvesc mai des.

În țările dezvoltate economic, incidența reumatismului este neglijabilă. Printre condițiile sociale care contribuie la apariția bolii se numără:

Aglomerare în timpul vieții și învățării;
- nivel scăzut de cultură sanitară și îngrijire medicală;
- Conditii materiale si de viata precare, hrana insuficienta.

Simptome de reumatism

În cazuri tipice, primul atac de febră reumatică începe la 2-3 săptămâni după o infecție cu streptococ. Brusc sau treptat, pe fondul stării generale de rău, temperatura corpului crește la 37 de grade, temperatura crește rapid la 38-39 de grade. Creșterile de temperatură în reumatism sunt însoțite de frisoane, transpirație. Există semne de poliartrită (inflamație a articulațiilor): umflare, roșeață a articulațiilor, durere în repaus și în timpul mișcării. Reumatismul afectează articulațiile mari (genunchi, glezne, cot, umăr). Poliartrita reumatică se caracterizează prin: simetrie (ambele articulații ale genunchiului sau ambele glezne sunt afectate simultan), succesiunea și volatilitatea leziunii (inflamația trece rapid de la o articulație la alta). Reversibilitatea completă a inflamației articulațiilor, restabilirea funcției articulare în 2 zile după administrarea de AINS (aspirina).

Creșterea temperaturii în reumatism durează 2-5 zile și se normalizează când artrita scade. Uneori, la începutul bolii, apar erupții cutanate instabile pe pielea trunchiului și a extremităților. Arata ca inele roz - eritem inelar. Erupțiile apar și dispar fără a lăsa urme. O caracteristică, pentru reumatism, dar simptom extrem de rar (până la 3% din cazuri) este nodulii reumatici subcutanați. Au o dimensiune de la un bob la un bob de mazăre, dens, nedureros, localizat pe articulațiile afectate, pe ceafă.

Principala manifestare a reumatismului este afectarea inimii - cardita, a cărei severitate depinde de rezultatul febrei reumatice. Există dureri prelungite înjunghiate, dureroase în regiunea inimii, dificultăți de respirație cu efort fizic redus, palpitații și tulburări în activitatea inimii. Rezultatul carditei în 25% din cazuri este formarea bolilor de inimă.

Coreea reumatică este o manifestare a leziunii sistemului nervos. Există zvâcniri haotice involuntare ale membrelor și mușchi imitați, strâmbături, tulburări de vorbire, scriere de mână afectată, incapacitatea de a ține lingura și furculița în timp ce mănâncă. Simptomele dispar complet în timpul somnului. Coreea cu reumatism durează 2-3 luni.

Durata febrei reumatice este în medie de 6-12 săptămâni. Aceasta este perioada în care procesul inflamator acut trece prin toate etapele. Febra reumatică care durează mai mult de 6 luni este considerată a fi prelungită. Un nou episod de reumatism apare adesea în primii 5 ani după primul atac, iar în timp, probabilitatea acestuia scade. Apariția de noi atacuri depinde de apariția infecțiilor streptococice repetate.

Diagnosticul de reumatism.

1. Hemoleucograma completă - semne de inflamație (leucocitoză - creșterea numărului de leucocite și VSH accelerat).
2. Analiza biochimică a sângelui - o creștere a conținutului de fibrinogen, proteină C-reactivă - indicatori ai fazei acute a inflamației.
3. Studiile serologice relevă anticorpi antistreptococici la titruri mari.
4. Examen bacteriologic: depistarea streptococului beta-hemolitic grup A în tampoane gât.
5. Electrocardiografie - dezvăluie încălcări ale ritmului și conducerii inimii, o creștere (hipertrofie) a inimii.
6. Ecocardiografia Doppler relevă semne de afectare a valvelor cardiace, funcție de pompare și contractilitate miocardică, prezența pericarditei.

Diagnosticul reumatismului este fără îndoială în prezența unei boli cardiace formate. În absența bolilor de inimă, se folosesc următoarele criterii:

Prezența a 2 criterii majore sau 1 criteriu major și 2 criterii minore, combinată cu dovezi ale unei infecții anterioare cu streptococ, sugerează o probabilitate mare de reumatism.

Tratamentul reumatismului.

Succesul în tratamentul febrei reumatice și prevenirea dezvoltării bolilor cardiace este asociat cu depistarea precoce a bolii și tratamentul individualizat. Prin urmare, este necesar să vă adresați medicului dumneavoastră (medic de familie, pediatru, terapeut) când apar primele semne de inflamație. Tratamentul febrei reumatice se efectuează într-un spital. Dacă se suspectează cardită, repausul la pat este obligatoriu. În reumatism se prescrie o dietă bogată în vitamine și proteine, cu restricție de sare și carbohidrați. Tratamentul etiotrop (antistreptococic) al reumatismului se efectuează - antibioticele sunt prescrise conform schemelor dezvoltate.

Tratament antiinflamator - hormoni (glucocorticoizi - prednisolon) si AINS (antiinflamatoare nespecifice - aspirina, diclofenac), in functie de gradul de activitate al procesului.

Următoarea etapă - pacienții urmează un tratament de reabilitare (restaurator) într-un centru specializat (sanatoriu).

A treia etapă este observarea la dispensar de către un medic de familie (pediatru, terapeut). În fiecare an, pacientul este examinat de un reumatolog, un medic ORL, se efectuează teste de laborator, ECG, ecocardiografie.

Complicații ale reumatismului.

Principalele complicații includ:

1. Formarea bolilor cardiace.
2. Dezvoltarea insuficienței cardiace congestive.
3. Încălcarea ritmului cardiac.
4. Tromboembolism.
5. Apariția endocarditei infecțioase (inflamația mucoasei interioare a inimii).

Boala cardiacă reumatică cronică (boala cardiacă) este o boală în care valvele inimii, partițiile sale sunt afectate, ducând la disfuncția inimii, formarea insuficienței cardiace. Apare după cardita reumatică. Progresia bolilor de inimă poate apărea sub influența atacurilor repetate de febră reumatică. Toți pacienții cu malformații cardiace sunt consultați de chirurgi cardiaci și sunt supuși trimiterii pentru tratament chirurgical către clinici specializate.

Prevenirea primară a reumatismului este prevenirea apariției reumatismului la un copil sănătos. Include măsuri care vizează creșterea imunității (alimentare bună, întărire, educație fizică), prevenirea infecțiilor streptococice (ameliorarea persoanelor care înconjoară copilul, eliminarea aglomerării), tratamentul în timp util și complet al bolilor streptococice.

Prevenirea secundară a reumatismului este prevenirea recidivei și progresiei febrei reumatice care a apărut deja. Include: observație la dispensar, tratamentul în timp util al focarelor de infecție cronică, administrarea intramuscular de benzatin benzilpenicilină 1 dată în 3 săptămâni. Durata prevenției secundare pentru fiecare pacient este stabilită strict individual, dar nu mai puțin de 5 ani de la ultimul atac, pentru pacienții care au avut reumatismă fără cardită și pe viață pentru pacienții cu o boală cardiacă formată.

Consultarea unui medic pe tema reumatismului:

Întrebare: Cum se desfășoară tratamentul și prevenirea reumatismului la gravide?
Raspuns: Aparitia febrei reumatice acute la gravide este extrem de rara, insa daca apare o boala, o femeie trebuie internata de urgenta in sectiunea terapeutica a unui spital sau intr-o maternitate specializata in patologie cardiovasculara. Profilaxia secundară cu penicilină la gravidele care au avut reumatismă este necesară, mai ales în primul trimestru de sarcină, când probabilitatea unei exacerbări a bolii este mare.

Terapeutul Vostrenkova I.N.

Febra reumatismala acuta (abreviere - ARF) este un proces inflamator sever cu afectare a structurilor inimii, articulatiilor, pielii, sistemului nervos si nodurilor subcortexului creierului. Poate avea consecințe foarte negative dacă tratamentul nu este început la timp. Citiți despre patogeneza și etiologia febrei reumatice acute la copii și adulți, istoricul medical, formularea diagnosticului și criteriilor de diagnostic în materialul nostru de astăzi.

Caracteristicile bolii

Febra apare ca o complicație după infectarea țesutului limfatic al amigdalelor (amigdalita), faringelui (scarlatină), provocată de agresiunea streptococului beta-hemolitic din grupa A. Afectează în principal copiii de 7-16 ani. Patogeneza este asociată

• cu enzime streptococice care eliberează toxine care provoacă otrăvirea celulelor din țesuturile inimii.
• cu asemănarea complexelor antigenice ale agentului patogen și țesutului miocardic, care provoacă imunitate la agresiune împotriva celulelor „native”, care sunt percepute ca străine.

Videoclipul de mai jos oferă informații utile despre reumatism și IRA:

Clasificare ORL

Clasificarea standard a febrei reumatismale acute la copii si adulti:

Parametrii de clasificare	Forme
Vedere	Formele acute (ORL) și recurente (PRL) de IRA
Simptome	De bază: cardită, artrită reumatică, coree, eritem, noduli reumatici subcutanați. Adiţional: stare febrilă (febră, frisoane); durere articulară, abdominală (în abdomen); procese inflamatorii în membranele seroase ale pleurei, miocardului, peritoneului (serozită)
Gradul de implicare a mușchiului inimii	fără leziuni miocardice (rar) sau dezvoltarea bolii reumatismale de inimă într-o formă cronică cu formarea unui defect (sau fără acesta)
Gradul de disfuncție cardiacă (insuficiență)	clase de operare 0; eu; II; III; IV

Cauze

Alocați cauzele principale și factorii suplimentari pentru dezvoltarea febrei.

Agresiunea streptococului beta-hemolitic de tip A

Febra reumatică se dezvoltă de obicei la 3 până la 4 săptămâni după scarlatina, amigdalita sau faringită, cauzată de anumite tulpini de streptococ Gram-pozitiv care sunt foarte contagioase. După introducerea agentului patogen în sânge, funcționarea normală a complexelor imune ale organismului este perturbată.

Proteinele M ale celulei unui microorganism streptococic sunt similare ca structură cu proteinele țesutului miocardului, articulațiilor și membranelor sinoviale (stratul interior al cavității articulare). Din acest motiv, sistemul imunitar, reacționând la pătrunderea unui agent străin în organism, își atacă propriile celule, provocând procese inflamatorii.

factor ereditar

Studiul patogenezei febrei reumatice confirmă că cea mai mare incidență a bolii, complicațiile ulterioare și defecte cardiace se observă în familii individuale. Predispoziția ereditară la ARF, cauzată de prezența unui antigen specific în organism, a fost găsită la aproape toți pacienții și numai la fiecare 6-7 dintre cei care nu erau bolnavi.

Febra reumatismala acuta are propriile simptome, despre care vom discuta in continuare.

Simptome

Semne generale

La mai mult de jumătate dintre copii și adolescenți, debutul unui atac de febră reumatică se manifestă:

• un salt neașteptat și brusc al temperaturii de tipul „flash”;
• apariția durerii simetrice la nivelul articulațiilor genunchiului, cotului, șoldului, de obicei schimbând localizarea;
• umflarea și înroșirea țesuturilor din jurul articulațiilor inflamate;
• semne - inflamație a structurilor inimii (durere în spatele sternului, oboseală mare, cu frecvență în creștere, întinderea cavităților inimii, scăderea presiunii).

Uneori, cursul patologiei vine cu simptome pronunțate doar de artrită sau numai boli de inimă reumatismale (rar).

La pacienții tineri de 15-19 ani, debutul bolii nu este de obicei la fel de acut ca la copiii mai mici:

• temperatura, de regulă, nu ajunge la 38,5 C;
• artralgia (durerea) în articulațiile mari nu este însoțită de inflamație severă și umflare;
• manifestări ale carditei – moderate.

Simptome specifice pentru diferite forme de boală

Reumoartrita

Reumoartrita dă simptome la primul atac de IRA la 70-100% dintre pacienți. Acest:

• durere severă, umflare a șoldului, încheieturii mâinii, cotului, gleznei, articulațiilor genunchiului din cauza acumulării de efuziune în punga articulară (sinovită);
• mobilitate limitată din cauza durerii;
• specificul artritei cauzate de IRA este natura „migratorie” a inflamației (la unele articulații, durerea și umflarea dispar în 1-4 zile, dând loc unei leziuni severe a altora), precum și reversibilitatea rapidă a simptomelor atunci când sunt expuse. la medicamentele farmacologice antiinflamatorii.

Cardita

Cardita este frecvent observată în IRA la 85-95% dintre pacienți. Uneori, severitatea simptomelor este redusă, dar în orice caz, sunt detectate următoarele:

• tulburare de ritm cardiac;
• scurtarea respirației, ;
• , transpirație și oboseală extremă.
• , pierzând rapid elasticitatea și capacitatea de a deschide și închide complet etanș, trecând sânge (chiar cu simptome șterse și cardită reumatică moderată și ușoară).

Modificările anormale ale supapelor sunt adesea combinate cu (inflamația țesuturilor mușchiului inimii și a învelișului exterior), ceea ce duce la o încălcare a conductivității electrice cardiace, apariția zgomotului, tonul înfundat și extinderea cavităților.

Specificul bolii reumatice a inimii (precum și al artritei reumatoide), care este semnificativ în diagnosticul IRA, este dispariția clar vizibilă a tuturor simptomelor patologiei după terapia intensivă.

Cu un tratament activ și în timp util, există o restabilire a ritmului normal al contracțiilor inimii și al limitelor miocardice, sonoritatea tonurilor, o scădere a gradului de zgomot anormal și dispariția semnelor de afectare a alimentării cu sânge.

Coreea reumatică

Coreea reumatică (sinonime - coreea mică, dansul Sfântului Vitus, cunoscut încă din Evul Mediu) este o patologie care se dezvoltă atunci când procesele inflamatorii se răspândesc la țesutul cerebral. Se manifestă (inflamație) a vaselor cerebrale mici și simptome de afectare a trunchiurilor centrale ale creierului și măduvei spinării și nervilor periferici.

Ținta patologiei sunt în principal copiii mici (15 - 30%), mai rar - adolescenții în perioada pubertară, la 35 - 65 de zile după ce copilul a suferit o infecție acută cu un microorganism streptococic. Se găsește mai des la copii de sex feminin.

Simptomatologia coreei minore combină sindroame:

• neliniște motorie, zvâcniri necontrolate (hiperkinezie) ale mușchilor, brațelor și picioarelor, strâmbături, care dispar în timpul somnului;
• vorbire tulbure, oboseală, schimbarea mersului, incapacitatea de a ține obiecte mici;
• hipotensiune musculară (relaxare puternică, asemănătoare paraliziei), disfuncție a deglutiției, funcții fiziologice;
• apatie, lacrimare, agresivitate, iritabilitate, tulburări de somn.

De obicei, aceste simptome de coree sunt combinate cu cardita și febra reumatismală, dar în cazuri rare (la 5 până la 7 copii din 100 de cazuri), coreea este singurul simptom evident al febrei reumatice. În cazurile în care alte semne de IRA sunt absente, diagnosticul de coree minoră se pune după excluderea altor cauze posibile de tulburare neuropsihiatrică.

eritem inelar

Eritemul inelar în ARF se manifestă în vârful bolii sub formă de pete inelare roz de 50-100 mm, uneori apărând pe pielea toracelui, brațelor, picioarelor și spatelui, uneori dispărând. În plus față de acestea, erupțiile cutanate se răspândesc sub formă de noduli mici - formațiuni dense și roșu închis, nedureroase, care apar sub piele în țesuturile periarticulare - deasupra vertebrelor, proeminențe ale călcâielor, gleznelor și spatelui capului. Se găsesc numai la copii. Dispare în 25-30 de zile.

Eritemul și nodulii reumatici sunt caracteristici rare, dar foarte specifice ale febrei reumatice și, prin urmare, sunt importante pentru un diagnostic precis. În continuare, se va lua în considerare diagnosticul diferențial al reumatismale acute.

Diagnosticare

Diagnosticul ARF este adesea dificil, deoarece manifestările de bază (excluzând eritemul și nodulii) nu sunt unice pentru această patologie, ci apar și în alte boli. Cu simptome ușoare de cardită, pentru a stabili diagnosticul, faceți:

• folosind . Acest studiu face posibilă evaluarea modificărilor în structura inimii, a fluxului sanguin coronarian, pentru a identifica gradul și natura leziunii valvei, inflamația pericardului (mucoasa exterioară a inimii);
• , care vă permite să determinați în timp dacă există încălcări în ritmul contracțiilor mușchiului inimii.

Teste de laborator

Într-un atac acut, ARF este determinată de:

• în sânge - o creștere a VSH (mai mult de 40 mm / h) și a CRP (cantitatea de proteină C reactivă care se formează în ficat în timpul inflamației acute), uneori - o creștere a leucocitelor, neutrofilelor;
• concentrație crescută de anticorpi (AT) împotriva streptococului (la 82% dintre pacienți);
• agent streptococic hemolitic în timpul examinării bacteriologice a unui frotiu prelevat din cavitatea bucală.

Diagnostic diferentiat

Caracteristicile clasice ale IRA nu sunt comune, așa că pentru un diagnostic precis este necesar să se distingă IRA de alte afecțiuni patologice cu manifestări similare.

Dacă nu există o legătură clară între agresiunea streptococică și apariția bolii reumatismale de inimă, este detectată prezența altor posibile patologii cardiace:

• - infectarea valvelor;
• miocardită virală (inflamația țesutului cardiac);
• (formare benignă în atriu).

Este important de știut:

• Coreea în IRA ar trebui să fie distinsă de encefalită, o tulburare neuropsihiatrică PANDAS cauzată de infecții streptococice.
• Artrita, cardita și eritemul cutanat se manifestă și în limoborrelioză, când infecția apare de la o mușcătură de căpușă (patogen – spirochetă).
• Pentru a distinge ARF de boala Lyme, este necesar să se identifice prezența anticorpilor la spirochetă în sângele bolnavilor.

Despre tratamentul în clinică și la domiciliu, precum și îngrijirea de urgență pentru febra reumatică acută, citiți mai jos.

Tratament

În tratamentul ARF, este prevăzută o schemă complexă, care include:

• terapie etiotropă (eliminarea cauzei);
• patogenetice (corecția disfuncției organelor, stabilizarea proceselor metabolice, creșterea rezistenței imunitare a organismului), simptomatică (atenuarea simptomelor).

De obicei, toți pacienții (în special copiii) sunt plasați într-un spital cu numirea unui repaus strict la pat timp de 3 săptămâni. Se are în vedere includerea proteinelor în dietă, limitarea sării.

Medical

• Pentru a elimina cauza bolii - pentru a distruge beta-streptococul - se folosesc antibiotice din grupul penicilinei (de la vârsta de 14 ani, benzilpenicilină în doză de 2-4 milioane de unități; copiii sub 14 ani de la 400 la 600 de mii de unități). ). Cursul nu durează mai puțin de 10 zile. Sau se folosește o amoxicilină mai „avansată”.
• Cu alergie la penicilină, sunt prescrise medicamente dintr-un număr de macrolide (Roxitromicină, Claritromicină) sau lincosamide. După finalizarea cursului de injecții, antibioticele sunt prescrise în tablete cu acțiune prelungită.
• Terapia patogenetică a IRA constă în utilizarea de medicamente hormonale și AINS. În caz de cardită și serozită severă, prednisolonul este utilizat timp de cel puțin 18-22 de zile în doză de 20-30 mg pe zi până la obținerea unui efect terapeutic pronunțat. După aceea, doza de glucocorticosteroid este redusă lent (2,5 mg pe săptămână).

Eliminarea simptomelor:

1. În tratamentul poliartritei reumatoide se prescrie coreea, care reduce inflamația articulațiilor, în doză zilnică de 100-150 mg pe cură cu durata de 45-60 de zile.
2. Dacă se observă semne de boală reumatică a inimii, sunt în mod necesar prescrise mijloace pentru stimularea activității miocardice (digoxină).
3. Hormonii afectează în mod specific procesele metabolice, prin urmare, având în vedere gradul de modificări distrofice ale inimii, se folosesc medicamente:

• Curs de nandrolon cu 10 injecții de 100 mg o dată pe săptămână;
• Asparkam 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de 30 de zile;
• Inozină de trei ori pe zi 0,2 - 0,4 g, cură de 1 lună.

1. Cu edem emergent, care indică retenția de lichide în țesuturi, se folosesc diuretice precum Lasix. Utilizați stimulente ale sistemului imunitar.

Defectele cardiace formate în timpul bolilor de inimă reumatismale sunt tratate cu medicamente pentru aritmie, nitrați, utilizarea moderată a diureticelor. Durata și specificitatea cardioterapiei depind de gradul de încălcare a structurii miocardului, de severitatea simptomelor și de gradul de insuficiență a funcției cardiace.

Chirurgical

Dacă în timpul diagnosticului de IRA este detectat un defect cardiac sever, sarcina este de a efectua o operație pe valve, se evaluează posibilitatea intervenției chirurgicale plastice și a protezei valvulare.

Fizioterapie

Concomitent cu utilizarea medicamentelor, tratamentul ARF prevede un curs de fizioterapie:

• încălzire UHF,
• aplicarea de namol terapeutic și aplicații de parafină,
• Radiatii infrarosii,
• utilizarea băilor cu oxigen și radon,
• masaj terapeutic (după recuperare).

Prevenirea

• Prevenirea dezvoltării IRA sau prevenirea primară constă în detectarea precoce și tratamentul leziunilor infecțioase ale faringelui, al căror agent cauzal este streptococul cu antibiotice (Amoxicilină, Cefadoxil, Ofloxacin, Azitromicină).
• Pentru reinfecție, utilizați amoxicilină cu acid clavulanic. Dacă această terapie eșuează sau provoacă reacții alergice, se prescriu Lincomicina, Clindomicină.
• Prevenția secundară este necesară pentru a preveni reapariția IRA la pacienții care au avut deja boala. Sunt prescriși agenți antibacterieni cu acțiune prelungită - bicilină (Extencillin și Retarpen), care reduc probabilitatea recurenței ARF de 5-20 de ori.
• Pentru acei pacienți care au avut IRA fără cardită, durata tratamentului cu antibiotice este de cel puțin 5 ani. Dacă a fost diagnosticată cardita, care a fost vindecată fără consecințe - cel puțin 10 ani.
• Pentru pacienții cu boală miocardică (inclusiv cei care au suferit o intervenție chirurgicală) - pe viață.

Complicațiile febrei reumatice acute

Febra reumatică poate avea un rezultat favorabil, iar pacientul își revine dacă diagnosticul a fost efectuat rapid, iar tratamentul a fost oportun și competent. Posibile complicații care amenință pacienții cu IRA:

• trecerea IRA la forma cronică de boală reumatică a inimii (CRHD), formarea defectului miocardic, deformarea, atrofia valvelor valvulare cu sau fără afectarea semnificativă a funcției acestora;
• prolaps (la fiecare al zecelea copil bolnav) sau (îngustarea lumenului orificiului atrioventricular) a valvei mitrale, insuficiență a valvei aortice;
• încălcarea ritmului contracțiilor inimii cu dezvoltarea aritmiei cronice;
• o creștere a probabilității de endocardită (inflamația căptușelii interioare a miocardului atunci când microbii dăunători pătrund în fluxul sanguin general și apoi pe valvele deteriorate).

Prognoza

Nu există risc de deces în febra reumatică acută (cu excepția cazurilor extrem de rare de pancardită - o inflamație generală a straturilor inimii - la copii). Incidența defectelor cardiace după o patologie reumatică experimentată la copii ajunge la 25%.

Prognosticul bolii depinde de:

• starea miocardului - prezența și severitatea bolilor cardiace formate în timpul carditei;
• gradul de insuficiență al funcției de pompare a miocardului;
• cu privire la cât de repede a început tratamentul, deoarece riscul de malformații crește semnificativ odată cu începerea tardivă a terapiei.

Boala se poate termina cu o recuperare completă (probabilitate mare) fără formarea de defecte cardiace și valvulare cu o terapie în timp util și competentă.

Acest videoclip va vorbi despre ARF și bolile de inimă reumatismale: