Codul de meningită purulentă acută pe ICD 10. Meningită seroasă - simptome la copii, adulți, tratament, consecințe. G22 * Parkinsonismul în boli clasificate în alte categorii

RCRZ (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sanatate MD RK)
Versiune: Protocoale clinice MOR rk - 2016

Neurologie, Neurologie, Pediatrie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experți
RGP pe PVV "Centrul republican pentru dezvoltarea sănătății"
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale a Republicii Kazahstan
Din "26" mai 2015
Protocolul nr. 5.

Meningită. - Inflamația cochilii capului și a măduvei spinării. Inflamația cochiliei cerebrale solide este indicată de termenul "arat", iar inflamația cochilii moi și de păianjen este "leptheningită". Cea mai frecvent întâlnită inflamație a cochilii cerebrale moi, folosind termenul "meningită". Agenții patogeni pot fi diverse microorganisme patogene: viruși, bacterii, cele mai simple.

Data dezvoltării protocolului: 2016 an.

Utilizatorii protocolului: Terapeuți, practicieni generali, boli infecțioase, neuropatologi, studii de resuscitare, farmacologi clinici, medici - experți, medici / ambulanțe spitaloare.

Nivelul scară dovedit:
Raportul dintre gradul de persuasivitate a dovezilor și tipul de cercetare științifică

DAR	Meta-analiză de înaltă calitate, prezentare sistematică a RCA sau RCC mari cu o eroare sistematică de probabilitate foarte scăzută (++), rezultatele care pot fi distribuite populației corespunzătoare.
ÎN	Privire de ansamblu sistematică de înaltă calitate (++) a cohortei sau a studiilor de control al caz-controlului sau de înaltă calitate (++) Cohorta sau studii de control al cazului cu un risc foarte scăzut de eroare sistematică sau Rck cu risc de eroare de înaltă (+) de eroare sistematică , ale căror rezultate pot fi distribuite populației corespunzătoare.
DIN	Cohortă sau studiu de studiu sau studiu controlat fără randomizare cu risc crescut de eroare sistematică (+), rezultatele cărora pot fi distribuite populației sau rocilor corespunzătoare cu un risc foarte scăzut sau scăzut de eroare sistematică (++ sau + ), rezultatele nu pot fi distribuite direct populației corespunzătoare.
D.	O descriere a unei serii de cazuri sau o cercetare necontrolată sau opinia experților.

Clasificare

Clasificare :

1. Prin etiologie:
· Bacteriană (meningococică, pneumococică, stafilococică, tuberculoză etc.),
· Viral (croriomeningita limfocitară acută cauzată de cocs și enterovirusul ESNO și ESNO, parotita epidemică etc.),
· Fungal (candidat, criptococcal etc.),
· Procular (cu toxoplasmoză, malaria) și alte meningite.

2. Prin natura procesului inflamatorÎn cochilii și schimbările din lichior distinge între meningita seroasă și purulentă. În timpul meningitei seroși, limfocitele predomină în lichior, cu neutrofile purulente.

3. Prin patogeneză Meningita este împărțită în primară și secundară. Meningita primară se dezvoltă fără o infecție generală anterioară sau o boală infecțioasă a oricărui organ, iar secundară este o complicație a unei boli infecțioase (generale și locale).

4. În prevalențăprocesul în cochilii creierului este izolat și meningita limitată (de exemplu, pe baza meningitei creierului - bazale, pe suprafața convexă a emisferelor mari ale meningitei convexitale creierului).

5. În funcție de rata de principiu și de cursul bolii:
· Lightning;
· Sharp;
· Subacut (lent);
· Meningită cronică.

6. Potrivit severității Aloca:
· Mic;
· Severitatea medie;
· Greu;
· Forme extrem de grele.

Diagnosticare (ambulatorie)

Diagnosticare pe un nivel de ambulatoriu

Criterii de diagnosticare

Reclamații :
· Creșterea temperaturii corpului până la 38 s;
· durere de cap;
· Demizie;
· Amețeli;
· greață și vărsături;
· Slăbiciune, dezamăgitoare de dezamăgire;
· O convulsii cu pierderea conștiinței;
· Somnolență.

Anamneză:
Anamneza - o atenție deosebită ar trebui acordată:
· Determinarea relației dintre începutul și dezvoltarea simptomelor bolii cu semnele bolii infecțioase la momentul inspecției;
· Colectarea istoriei epidemiologice, și anume, ia în considerare sezonalitatea bolii, distribuția geografică a agentului patogen, de călătorie, funcția pacientului, contactul cu pacienții infecțioși, animale și insecte - infecții;
· Valiză și statutul imunitar al pacientului, inclusiv cele cauzate de intoxicațiile cronice (dependența de droguri, alcoolismul, toxicominația) și stările de imunodeficiență secundară.

Examinare fizică:

Examinarea generală națională Cu accent pe controlul funcției organelor și sistemelor vitale (temperatura corpului, rata respiratorie, tensiunea arterială, frecvența și ritmul pulsului).

Starea neurologică:evaluarea nivelului de conștiință (uimitoare, copor, comă) utilizând o scară de 15 puncte a Componilor Glasgow;

Sindromul general sovietic.:
· Determinarea severității sindromului generalizat (lumină, moderată, pronunțată);
· Amețeli, fotofobie, vărsături, depresie a conștiinței, convulsii.

Sindromul meningkeal:prezența semnelor meningeale (rigiditatea mușchilor occipitali, simptomele lui Kerniga, Burutsinsky, Bekhtereva, Leszaza, Bogolepov);

Sindromul neurologic focal:
· Învingerea nervilor creierului cranial;
· Prezența simptomelor neurologice focale, adică, asociată cu deteriorarea unei anumite zone a creierului.

Sindromul general infecțios:creșteți temperatura corpului, frisoane.

Cercetare de laborator:
· Test general de sânge - leucocitoză, anemie este posibilă;
· Analiza generală a urinei - Leucocyturia, bacteriuria, proteinuria, microhematuria (cu flux severă ca rezultat al daunelor renale).

· Tomografia computerizată a creierului - semne de edem cerebral, modificări ale creierului focal;
· Electrocardiografie - semne indirecte de miocardită, endocardită;
· Radiografia organelor toracice - semne de pneumonie;

Algoritmul de diagnosticare:

Diagnosticare (ambulanță)

Diagnostic în stadiul ambulanței

Măsuri de diagnosticare:evaluarea datelor este nivelul conștiinței, caracterului și duratei atacului, controlul tensiunii arteriale, frecvența respiratorie, pulsul, temperatura.

Diagnostic (spital)

Diagnosticare la nivel staționar

Criterii de diagnosticare la nivelul staționar

Plângeri și istorie:a se vedea nivelul ambulatoriu.
Examinare fizică: a se vedea nivelul ambulatoriu.

Cercetare de laborator:
· Testul comun de sânge - pentru a clarifica modificările inflamatorii ale sângelui (o leucocitoză de caracter neutrofilică este posibilă cu o schimbare stabilită, o creștere a EEE; anemia, trombocitopenia este posibilă;
· Analiza generală a urinei - pentru diagnosticarea schimbărilor inflamatorii (proteinuria, leucocyturia, hematuria, cu curs sever cu leziuni renale);
· Analiza generală a fluidului spinal - pentru a determina natura inflamației și a gravității acestora (nivelul și natura citozei, transparența, nivelul de proteine);
· Test de sânge biochimic - pentru a clarifica indicatorii de zgură, electroliți, eșantioane hepatice, markeri inflamatorii (definiție de glucoză, uree, creatinină, substransferază alanină (amalat), aspartataminotransferază (ASAT), bilirubina totală, potasiu, sodiu, calciu, c- proteină reactivă, veveriță totală);

Instrumente:
· Creierul CT / RMN fără contrastarea - eliminarea leziunii creierului și detectarea edemului creierului;
· Radiografia corpurilor inferioare ale pieptului - pentru a elimina patologia plămânilor;
· Studiu electrocardiografic (în 12 conductori) - pentru a evalua activitățile inimii);

Algoritmul de diagnosticare

Lista activităților de diagnostic major:
· Testul de sânge comun 6 parametri;
· Studiul cristalului general al urinei (analiza urinei generale);
· Cercetarea fluidului spinal în general cristal;
· Determinarea glucozei în serul de sânge;
· Cercetarea Calatului (coprogram) este generalizată;
· Determinarea creatininei în serul de sânge;
· Determinarea ALT în ser;

· Definirea asoartă a serului;
· Studiu electrocardiografic (în 12 conduceri);
· Radiografia corpurilor inferioare ale pieptului (1 proeminență);
· Creierul tomografiei computerului fără contrast;

Lista de evenimente suplimentare de diagnosticare:
· Reacția lui Wasserman în ser;
· Calculul trombocitelor din sânge;
· Numărarea leucoformulelor în sânge;
· Examinarea bacteriologică a sângelui pentru sterilitate (descărcarea culturii pure);
· Determinarea sensibilității la preparatele antimicrobiene ale structurilor selectate;
· Determinarea "C" a proteinei reactive (CRH) semi-cantitative / foarte în ser;
· Determinarea unei proteine \u200b\u200bcomune în ser;
· Determinarea bilirubinei generale în ser;
· Determinarea gazelor din sânge (PCO2, PO2, CO2);
· Determinarea potasiului (k) în serul de sânge;
· Determinarea calciului (CA) în ser;
· Determinarea sodiului (NA) în serul de sânge;
· Determinarea timpului de coagulare a sângelui;
· Determinarea timpului de protrombină (PV), urmat de calcularea indicelui de protrombină (PT) și a relației normale internaționale (MN) în plasma sanguină (PV-PV-PMO);
· Determinarea Ig M la virușii de herpes simple 1 și 2 tipuri (WSG-I, II) în serul de sânge;
· Studiu bacteriologic al fluidului spinal asupra meningitei Neisseria;
· Examinarea bacteriologică a transudatei, exudatul pentru sterilitate;
· Determinarea Ig M la un antigen timpuriu al virusului Epstein-Barra (WSV-IV) în seric prin metoda de imunoimifilizare;
· Determinarea Ig G la Cytomegalovirus (WSG-V) în seric prin metoda de imunoimifilizare;
· Definirea lactatului (acid lactic) în serul de sânge
· Determinarea prokalcitoninei în serul de sânge
· Creierul de tomografie cu rezonanță magnetică fără contrast;
· Electricefalografie;
· Raza X a sinusurilor aparente ale nasului (pentru a exclude patologia ENT);
· Piramidele de tomografie computerizată ale oaselor temporale.

Diagnostic diferentiat

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial și fundamentarea cercetării suplimentare.

Diagnostic	Justificare pentru diagnosticarea diferențială	Sondaje.	Criterii de excludere a diagnosticului
Infarct hemoragic	accident vascular cerebral hemoragic face debutul de la dezvoltarea sindroamelor generale de vânzare și meningkeal și poate fi, de asemenea, însoțită de o creștere a temperaturii corpului.	tomografia calculată a creierului, inspecția ADN-ului ochiului, consultarea terapeutului, fundal infecțios.	· Start acut datorită supratensiunii fizice și / sau emoționale pe fundalul hipertensiunii arteriale; · Prezența anamnezei vasculare precedente; · Prezența unei cefalee paroxisis; · Disponibilitatea la scanările CT de semne de hemoragie; · Hiperopatia navelor retiniene, hiperemie; · Confirmarea terapeutului hipertensiunii arteriale;
Accident vascular cerebral ischemic	accident vascular cerebral ischemic face debut de la dezvoltarea sindroamelor generale de vânzare și meningeal cu dezvoltarea ulterioară a simptomelor focale	algoritm rapid, tomografie computerizată	· Predominanța simptomelor neurologice focale asupra sindromului meningeal;
Procesul volumetric al creierului (abces, hemoragie în tumora cerebrală)	imaginea clinică a procesului volumetric se caracterizează prin prezența sindromului generalizat și a simptomelor de leziuni ale creierului focal și este de asemenea posibilă creșterea temperaturii corpului și prezența simptomelor de intoxicare.	tomografia calculată a creierului, inspecția ADN-ului ochiului, consultarea neurochirurgului, consultarea terapeutului, infectioazismul.	· Dezvoltarea subacută a sindromului total așezat, lipsa istoriei infecțioase și epidemiologice; · La CT-SCANNES, prezența formării cerebrale în vrac; · În ziua ochilor - semne de hipertensiune intracraniană, fenomenele discurilor congestive ale nervilor optici; · Excluderea bolii infecțioase de boală infecțioasă acută; · Lipsa unei boli terapeutice având o relație cauzală cu starea acestui pacient; · Confirmarea prezenței formării volumetrice a creierului neurochirurgic;
Tromboza septică a brainstormului	tromboza septică a venei creierului se caracterizează prin prezența unor sindroame și simptome de deteriorare a creierului focal și este posibilă creșterea temperaturii corporale și prezența simptomelor de intoxicare.	creierul de tomografie computerizat cu contrastanță, inspecția ADN-ului ochiului, consultarea neurochirurgului, examinatorului infecțios, terapeut.	· Start și dezvoltare acută a simptomelor neurologice de vânzare generală și focale pe fondul sindromului / intoxicației generale infecțioase; · Conformitatea simptomelor neurologice focale ale localizării sinusurilor venoase; · Lipsa semnelor de leziuni focale a substanței cerebrale asupra scanărilor CT; · La o zi a ochilor - semne de hipertensiune intracraniană; · Executarea formării volumului creierului neurochirurgului; · Excluderea bolii infecțioase de boală infecțioasă acută; · Confirmarea prezenței unui terapeut de stat septic;
Intoxicaţie	inxicarea sistemului nervos se caracterizează prin prezența unui sindrom general, fenomene meningism și simptome de leziuni ale creierului focal, precum și prezența simptomelor de intoxicație generală.
Migrenă	model tipic într-o imagine clinică pronunțată de sindromul general	cT Scan	· Lipsa tulburărilor somatice, a sindroamelor generalizate și meningeale.

Masa 2. Diagnosticul diferențial al meningitei purulente și seroase.

Semnele de bază.	Meningita purulentă					Meningită seroasă
	meningococcal.	pneumococo. Out.	h.influenzae numită	staphylococcal.	quibacteriene	enterovirus.	parotită		tuberculoză
Fundal premorbid	Nu se schimbă	Pneumonie, himorit otită, Transferat. Arvi.	Copiii slăbiți (rahit, hipotrofie, arvi frecvente, pneumonie și otită)	Leziuni purulente ale pielii, oaselor, organelor interne, sepsis.	Adesea patologie perinatală, sepsis	Nu se schimbă	Nu se schimbă		Focalizarea primară a tuberculozei
Începutul bolii	ostive.	Subacute pentru copii, mai în vârstă - furtunoasă acută	Mai des subacutes.	Subacut, mai puțin rapid	Subacute.	Acut	Acut		Treptat, progresiv
Înălțimea temperaturii corpului, durata	Mare (39-40C), 3-7 zile	Mare (39-40C), 7-25 zile	Primul mare (39-40C), apoi subfebril până la 4-6 săptămâni	Mare (38-39C), mai puțin adesea subfebril, cum ar fi	Subfebril, mai puțin ridicat, 15-40 de zile	Înălțimea medie (37,5-38,5С), 2-5 zile	Înălțimea medie sau ridicată (37,5-39,5 ° C), 3-7 zile		Febrile, subfebrile
Sindromul Menningleal.	Exprimate brusc din primele ore de boală	Exprimate, uneori incomplete	Exprimate, uneori incomplete	Moderat exprimat	Mizerlate sau absente	Lionit, disociat, în 15-20% este absent	Moderată, disociată,		În cea de-a doua săptămână moderată pronunțată, apoi în creștere în mod constant
Sindromul Clinical Chief.		Inxicație, encefalitică	Meningoeeal, intoxicare	Septic	Inxicație, hidrocefalică	Hipertensiune	Hipertensiune		Inxicație
Simptomele leziunii SNC.	În primele zile de încălcare a conștiinței, convulsii. Insuficiență auditivă, hemisindrom, ataxie	Imagine a meningoencefalitei: din primele zile, o încălcare a conștiinței, crampe focale, paralizie, înfrângerea chignului. Hidrocefalie.	Uneori leziuni ale CHMN, Parești	Crize epileptiforme, leziuni de chmn, parohie	Crampe, rybism, hemipreps, hidrocefalie	Uneori anisuflexia tranzitorie, Înfrângerea ușoară a CHMN	Simbol al nervului facial și auditiv, ataxie, hipercine		Din a doua săptămână contracte de convergență, convulsii, paralizie, sopor
Posibile încălcări somatice	Artrita, miocardite, cu forme mixte - erupție cutanată	Pneumonie, otită, sinuzită	Traheit, bronșită, rinită, cântând, artrită, conjunctivită, celulită bucală, osteomielită	Focgi purulente de piele, organe interne, sepsis	Enterita, enterocolita, sepsis	Hepryty furios, malgy, exanthema, diaree	Parotită, pancreatită, orhit		Tuberculoza organelor interne, piele, ganglioni limfatici
curgere	Sinitarea picantă, Licvore pentru 8-12 zile	Copiii mai mari sunt ascuțiți, cel mai tânăr nu este rar prelungit, sanarea lichiorului timp de 14-30 de zile	Valoarea de salubritate a lichiorilor timp de 10-14 zile, uneori timp de 30-60 de zile	Prelungită, tendința de a bloca căile de la Likvorn, sunt abcesului	Protecție, ondulată, Sanațiune de lichior pentru 20-60 de ani	Acute, salubritate alcoolică pentru 7-14 zile	Picante, sanatie de likvore timp de 15-21 zile		Acută, în tratament - subacută, recurentă
Pictura de sânge		Leucocitoză, neutrofilee cu o Formula Leukocyte Levo Shift, ridicând ESP	Anemie, leucocitoză, neutrofileneză, ridicarea SOE	Leucocitoză, neutrofilez, ridicare	Leukocitoză ridicată, (20-40 * 109) neutropil, SOE ridicată		Normă, uneori leucocitoză mică sau leucopenie, SOE moderată ridicată		Leucocitoză moderată, limfocitoză, soe moderat ridicată
Caracterul lichiorului:
Transparenţă	Noroi, albicioasă	Noroi, verzui	Noroi, verzui	Muddy, galben	Noroi, verzui	Transparent		Transparent	Transparent, xanocromic, în formă de film delicată în picioare
Cytoza, * 109 / l	Neurofil, 0.1-1.0.	Neurofil, 0.01-10.0	Neurofil, 0.2-13.0.	Neurofil, 1.2-1.5.	Neurofil, 0.1-1.0.	Primul amestecat, apoi limfocitic, 0.02-1.0		Mai întâi amestecat, apoi limfocitic, 0,1- 0,5, rareori 2.0 și mai mare	Limfocitică, amestecată, 0,2-0,1
Conținutul de proteine, g / l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Tratament în străinătate

Tratează tratamentul în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi privind examinarea medicală

Tratament

Preparate (substanțe active) utilizate în tratament

Aztreonam (aztreonam)

Amikacin (amikacin)

Ampicilină (ampicilină)

Amfotericina b (amfotericina b)

Acid acetilsalicilic (acid acetilsalicilic)

Benzilpenicilină (benzilpenicilină)

Vancomicină (vancomicină)

Gentamicina (Gentamicina)

Amidon hidroxietil (amidon hidroxiril)

Dexametazonă (dexametazonă)

Dextroză (dextroză)

Diazepam (diazepam)

Ibuprofen (ibuprofen)

Clorură de potasiu (clorură de potasiu)

Clorură de calciu (clorură de calciu)

Ketoprofen (Ketoprofen)

Clindamicina (clindamicina)

Linezolid (linezolid)

Lorunoxicam (Lornoxicam)

Manitol (manitol)

Meloxicam (Meloxicam)

Meropenem (meropeem)

Metoclopramidă (metoclopramidă)

Metronidazol (metronidazol)

Hidrocarbonat de sodiu (hidrocarbonat de sodiu)

Clorură de sodiu (clorură de sodiu)

Oxacilina (oxacilina)

Paracetamol (paracetamol)

Prednisolon (prednisolon)

Rifampicină (rifampicină)

Sulhametoxazol (sulfattoxazol)

Tobramicină (tubramycin)

Trimetoprim (trimetoprim)

Fluconazol (fluconazol)

Fosfomicină (fosfomicină)

Furosemid (furosemid)

Cloramfenicol (cloramfenicol)

Cloropiramina (cloropiramina)

CEFEPIME (CEFEPIME)

CEFOTAXIME (CEFOTAXIME)

CEFTAZIDIM (Ceftazidime)

Ceftriaxonă (ceftriaxonă)

Ciprofloxacină (ciprofloxacină)

Tratament (ambulatorie)

Tratament în ambulatoriu

Tactica tratamentului:determinată de natura infecției, gradul de prevalență și severitatea procesului patologic, prezența complicațiilor și a bolilor concomitente.

Tratamentul non-medicament:
· Poziția sublimă a capului în raport cu corpul;
· Prevenirea aspirației maselor de vărsare în tractul respirator (întoarceți-vă pe partea laterală).

Tratament medical:
· Terapie simptomatică :
Severitatea ușoară - terapia în stadiul de ambulatoriu nu este furnizată; Tratament pentru a începe la etapa de spitalizare.
Severitate medie și severă:

Cu hipertermie (38 - 39 grade. C)
· Paracetamol 0,2 și 0,5 g:
pentru adulți 500 - 1000 mg înăuntru;
Pentru copiii cu vârste cuprinse între 6 și 12 ani - 250 - 500 mg, 1 - 5 ani 120 - 250 mg, de la 3 luni la 1 an 60 - 120 mg, până la 3 luni 10 mg / kg în interior;
· Ibuprofen 0,2 g pentru adulți și copii de peste 12 ani 300 - 400 mg înăuntru.

În vărsături
· Metoklopramide 2.0 (10 mg):
Adulți intramuscular sau intravenos încet (timp de cel puțin 3 minute) 10 mg.
Copiii de la 1 la 18 ani, intramuscular sau intravenos lent (timp de cel puțin 3 minute) 100-10 μg / kg (maxim 10 mg).

În șocul toxic infecțios
· Prednisolonă 30 mg sau dexametazonă 4 mg
Prednisolon adult 10 - 15 mg / kg greutate, poate de o singură dată
Introducere la 120 mg de prednisolonă.
Copii prednison sau dexametazonă 5 - 10 mg / kg (pe baza
prednison).

Cu criză epileptică și / sau excitație psihomotorie
· Diazepam 10 mg
Adulți: intravenos sau intramuscular 0,15 - 0,25 mg / kg (de obicei 10-20 mg); Doza poate fi repetată după 30-60 de minute. Pentru prevenirea convulsiei, poate fi efectuată o perfuzie intravenoasă lentă (doza maximă de greutate corporală de 3 mg / kg timp de 24 de ore);
Vârstnici:dozele nu trebuie să fie mai mari de jumătate din doze recomandate de obicei;
Copii0,2 - 0,3 mg / kg greutate corporală (sau 1 mg pe an pe an) intravenos. Doza poate fi repetată dacă este necesar după 30-60 de minute.

Dezinfectarea terapiei
· Infuzie de clorură de sodiu fiziologică 200 ml intravenos.

Lista medicamentelor de bază

Pregătiri	Doza maternă	Multiplicitatea administrației	Ud.
paracetamol.	0,2 și 0,5 g	pentru adulți 500 - 1000 mg; Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani 250-500 mg, 1 - 5 ani 120 - 250 mg, de la 3 luni la 1 an 60 - 120 mg, până la 3 luni 10 mg / kg în interior	DAR
metoclopramid.	2.0 (10 mg)	adulți: intramuscular sau intravenos lent (timp de cel puțin 3 minute) 10 mg. Copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 18 ani, intramuscular sau intravenos lent (timp de cel puțin 3 minute) 100 - 150 μg / kg (maxim 10 mg).	DIN
prednisolonă	30 mg	prednisolon adult 10 - 15 mg / kg greutate, poate de o singură dată Introducere la 120 mg de prednisolonă. Copii prednison sau dexametazonă 5 - 10 mg / kg (pe baza prednison).	ÎN
diazepam.	10 mg	Adulți: intravenos sau intramuscular 0,15 - 0,25 mg / kg (de obicei 10-20 mg); Doza poate fi repetată după 30-60 de minute. Pentru prevenirea convulsiei, poate fi efectuată o perfuzie intravenoasă lentă (doza maximă de greutate corporală de 3 mg / kg timp de 24 de ore); Vârstnici: dozele nu trebuie să fie mai mari de jumătate din doze recomandate de obicei; Copiii 0,2 - 0,3 mg / kg greutate corporală (sau 1 mg pe an) intravenos. Doza poate fi repetată dacă este necesar după 30-60 de minute.	DIN

Lista medicamentelor suplimentare

Algoritmul de acțiune pentru situații de urgență:

Tabelul - 3. Algoritmul de acțiune pentru situații de urgență

Sindrom.	Un drog	Doza și multiplicitatea pentru adulți	Doză și multiplicitate pentru copii
Convulsiv	Diazepam.	10 - 20 mg 2.0 o dată.	Copiii de la 30 de zile la 5 ani - în / în (lentă) 0,2 - 0,5 mg la fiecare 2 - 5 minute la o doză maximă de 5 mg, de la 5 ani și mai mult de 1 mg la fiecare 2 - 5 minute până la o doză maximă de 10 mg; Dacă este necesar, tratamentul poate fi repetat după 2 - 4 ore.
Arousal psihomotor	Diazepam.	10 - 20 mg - 2.0 o dată.	Copiii între 30 de zile la 5 ani în (lent) 0,2 - 0,5 mg la fiecare 2 - 5 minute la o doză maximă de 5 mg, de la 5 ani și mai vechi - 1 mg la fiecare 2-5 minute la o doză maximă de 10 mg ; Dacă este necesar, tratamentul poate fi repetat după 2 - 4 ore.
Disputa	Metoklopramide 5,27 mg	Adulți și adolescenți de peste 14 ani: 3 - 4 ori pe zi la 10 mg de metoclopramid (1 fiolă) intravenos sau intramuscular.	Copiii 3 - 14 ani: doza zilnică maximă - 0,5 mg metoclopramid per 1 kg de greutate corporală, doză terapeutică - 0,1 mg metoclopramid per 1 kg de greutate corporală.
Cefalgic	Ketoprofen. Lorunoksikov.	100 mg, de 2 ori pe zi
Hipertermia.	Paracetamol. Acid acetilsalicilic	500-1000 mg în interiorul	Copiii contraindicați sub vârsta de 15 ani
Șoc infecțios-toxic	Prednisolone / Dexametan.	Doze - prednison 10 - 15 mg / kg de greutate, este administrat simultan până la 120 mg de prednison.	Prednisolonă sau dexametazonă 5 - 10 mg / kg (pe baza prednisonului).

Alte tipuri de tratament: nr.

· Consultarea otorinolaringologului - pentru a exclude patologia organelor ENT;




· Consultarea pediatrică - pentru a evalua statutul somatic al copiilor;
· Consultarea unui oftalmolog - inspecția ADN-ului ochiului;
· Consultarea neurochirurgului - pentru rezolvarea tratamentului operațional.

Acțiuni preventive:
Măsurile primare și secundare de prevenire sunt:
· Tratamentul în timp util al fundalului premoorbid - tulburări somatice (otită, sinuzită, pneumonie, sepsis etc.);
· Salubritate de focare cronice a infecției.

Monitorizarea stării pacientului:
· Evaluarea funcțiilor de susținere a vieții - respirație, hemodinamică;
· Evaluarea stării neurologice pentru identificarea și monitorizarea sindroamelor generale, meningeal, generalizate de mai sus, cu înregistrările medicului în conformitate cu regulile desfășurării înregistrărilor medicale ale acestei instituții (PMS, centre medicale etc.).

menținerea funcțiilor de susținere a vieții stabile cu transferul pacientului la etapa de ambulanță pentru transportul către spital.

Tratament (ambulanță)

Tratamentul în stadiul ambulanței

Tratamentul non-media: Pentru a pune pacientul pe partea laterală, prevenirea aspirației de către o mulțime de mase, protecția capului de impact în timpul unui atac, debutonă poarta, accesul la aer proaspăt, alimentarea cu oxigen.
Tratament medical:a se vedea nivelul ambulatoriu.

Tratament (spital)

Tratamentul de spitalizare

Tactica tratamentului:alegerea tacticii tratamentului meningitei va depinde de tipul și agentul patogen.
- tratament non-medicament:
· Modul II, Băutura abundentă, instalarea unei sonde nazogastrice și alimentarea sondei expuse riscului de aspirație și opresiune;
· Poziția sublimă a capului în raport cu corpul;
· Prevenirea aspirației maselor de vărsare în tractul respirator (întoarceți-vă pe partea laterală).

Tratamentul meningitei purulente la copii.

Spitalizare
Toți pacienții cu meningită purulentă, indiferent de forma clinică și severitatea bolii, sunt supuși spitalizării obligatorii într-un departament infecțios specializat. Copilul din prima zi de constatare în spital ar trebui să stea pe partea pentru a preveni aspirația.
Copiii cu semne de hipertensiune intracraniană (RFG) și edemul creierului (OGM) ar trebui să fie spitalizate în resuscitare sau unitate de terapie intensivă. Dacă există semne de HFG și / sau OGM la pacient, patul pe care este amplasat trebuie să fie cu un capăt ridicat de 30 °. Pentru a preveni defecțiunile, este necesar să se transforme copilul la fiecare 2 ore.
Monitorizarea stării copilului în spital este efectuată de o soră medicală la prima perioadă de spitalizare la fiecare 3 ore, apoi la fiecare 6 ore. Medicul evaluează starea copilului de 2 ori pe zi, dacă este necesar, mai mult.

Terapia antibacteriană

Sub meningită, se aplică în cazurile în care, la prima dată la spitalizare, etiologia meningitei nu a putut fi stabilită, puncția de cunoaștere a fost amânată sau a datelor de colorare a frotiurilor Likvore asupra gramului non-informativ.

Vârsta pacienților	Cel mai mare patogen	Antibiotic recomandat
De la 0 la 4 săptămâni	Str.agalacticae. E.s. oLI. K. pneumoniae. Sf. aureus. L.Monocytogenes.	Ampicilină + cefotaxim ± gentamicină sau amikacin
De la 4 săptămâni la 3 luni	H. influențe S. pneumoniae. N. Meningitidis.	Ampicilină + cefalosporină 3 generații (cefotaxim, ceftriaxonă)
De la 4 luni la 18 ani	N. Meningitidі. s. S.pneumoniae. H. influenzae.	Cefalosporin 3 generații (cefotaxim, ceftriaxonă) sau benzilpenicilină
Cu o leziune a capului, după operațiile neurochirurgicale, manevrarea cerebrospinală, nosocomială, meningita decorată	Sf. dar ureus. Str. R. neumoniae. Enterococcus. Pseudomonas aeruginosa.	Vancomycin + CEFTAZIDIM.

Terapia etiotropică a meningitei purulente, luând în considerare patogenul dedicat

Patogen	Antibiotic 1 rând	Antibiotic Rezervă
Str.pneumoniae.*	Cu eliberarea penicilului și a tulpinilor sensibile: Benzilpenicilină; Ampicilină În absența datelor privind sensibilitatea sau rezistența suspectată la penicilină: Vancomicină + ceftoxim sau ceftriakson	Ceftoxim. Ceftriaxon. Cloramfenicol (succinatul levomycetin) Cefepim. Meropem. Linezolid.
H. influenzae.	Ceftriaxon. Ceftoxim.	Cefepim. Meropem. Ampicilină
N. MeningiDіs.	Bezylpenicilin. Ceftriaxon. Ceftoxim.	Cloramfenicol (succinatul levomycetin) Ampicilină
Sf. Aureus.	Oxacillin	Vancomicină, rifampicină Linezolid.
Sf. Epidermidis.	Vancomicină + rifampicină	Linezolid.
L. monocytogenes.		Meropem.
Str. Agalactisae.	Ampicilină sau benzilpenicilină + amikacin	Ceftriaxon. Ceftoxim. Vancomicină
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	Ceftriaxonă sau Cefotaxim + amicacin	Ampicilină Meropem. [Sulfametoxazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, acinetobacterspp.	Ceftazidim sau cefepim + gentamicină sau amikacin	Ciprofloxacin + gentamicină sau amikacin
Candida Albicans	Fluconazol.	Amfotericina B.
ENTEROCOCCUS (FAECALIS, FAECIUM)	Ampicilină + gentamicină sau amikacin	Vancomycin + Gentamicin sau Amikacin Linesolid

Tabelul - 6. Dozele de antibiotice cu meningită purulentă la copii *

Un drog	Doze zilnice pe kg greutate corporală, în funcție de vârsta copilului
	0 - 7 zile	8 - 28 de zile	Peste o lună
Bezylpenicilin.	100 de mii de unități.	200 de mii de unități	250 - 300 de mii de unități.
Ampicilină	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 - 300 mg
Oxacillin	40 - 80 mg	40 - 80 mg	120 - 160 mg
Ceftoxim.	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 mg
Ceftriaxon.	-	-	100 mg
CEFTAZIDIM.	50 mg	50-100 mg	100 mg
Cefepim.	-	-	150 mg
Amicacin.	15 - 20 mg	20 - 30 mg	20 - 30 mg
Gentamicin.	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Cloramfenicol (succinatul levomycetin)	50 mg	50 mg	100 mg
Vancomicină	20 mg	30 mg	50 - 60 mg
Meropem.	-	120 mg	120 mg
Neilmicin.	6 mg	7,5 - 9 mg	7,5 mg
Fluconazol.	10 - 12 mg	10 - 12 mg	10 - 12 mg
Amfotericina B.	Doza inițială 0,25 - 0,5 mg Doza de sprijin 0,125 - 0,25 mg	Doza inițială 0,25 - 0,5 mg Doza de sprijin 0,125 - 0,25 mg	1 mg
Linezolid.	-	-	30 mg
Rifampicină	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloxacin.	-	10 mg	15-20 mg
[Sulfametoxazol, trimetoprim]	-	-	30 mg **

* Toate medicamentele sunt introduse intravenos
** Doza în raportul dintre 1: 5. și Trimoxazol este un total - trimetopris și sulfateteAxazol

Tabelul - 7. Multiplicitatea introducerii antibioticului pe zi

Un drog	Nou nascut	Copii mai în vârstă de o lună
Bezylpenicilin.	2 - 4	6
Ampicilină	4	6
Ceftoxim.	4	4 - 6
Ceftriaxon.	-	2
CEFTAZIDIM.	2	2-3
Cefepim.	-	3
Amicacin.	2	3
Gentamicin.	2	3
Cloramfenicol (succinatul levomycetin)	2	4
Vancomicină	2-3	2-3
Meropem.	3	3
Neilmicin.	2	3
Fluconazol.	1	1
Amfotericina B.	1	1
Linezolid.	3	3
Rifampicină	2	2
Ciprofloxacin.	2	3 - 4
[Sulfametoxazol, trimetoprim]	-	2 - 4

Tabelul - 8. Durata terapiei antimicrobiene a meningitei purulente la copii

Patogen	Durata recomandată de terapie cu antibiotice în zile
N. MeningiDіs.	7
H. influenzae.	10
Str. Pneumoniae.	10 - 14
Str. Agalactisae.	14
L.Monocytogenes.	21
Enterobacteriaceae.	21
Sf. Aureus, St. Upidermidis. Enterococcus.	28
Pseudomonas aeruginosa.	28

După 24-48 de ore, începerea terapiei efectuează puncția lombară de control, pentru a controla eficacitatea terapiei inițiale. Criteriul eficacității sale este de a reduce pliularea a cel puțin 1/3.

Antibioticele de rezervă sunt utilizate în absența eficacității de a începe terapia cu antibiotice timp de 48-72 ore sau la o anumită rezistență a microorganismului la antibioticul numit.
Criteriul de anulare a terapiei cu antibiotice pentru meningita purulentă este o salubritate a băuturilor alcoolice. Punctura spinării de control se efectuează după o normalizare rezistentă a temperaturii corporale, dispariția sindromului meningeal, normalizând analiza generală a sângelui. Terapia este terminată dacă numărul de celule din 1 pl din lichid nu depășește 50 datorită limfocitelor.

Terapia auxiliară

Indicații pentru destinație dexametazone.
1. Meningita la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 luni. Nou-născutul cu meningita dexametazonă nu este atribuit.
2. Copiii care au identificat bacille gram-negative în frotiul Likvore.
3. Pacienții cu GFD înalt.
4. Pacienții cu OGM.
Dexametazona este prescrisă la o doză de 0,15 mg / kg la fiecare 6 ore în decurs de 2-4 zile. Medicamentul este introdus cu 15-20 de minute înainte de introducerea primei doze de antibiotice sau 1 oră după.

Terapia cu perfuzie
Terapia cu perfuzie pentru meningita purulentă necesită o anumită prudență datorită tendinței către hipervolemie, care este asociată cu sindromul produselor inadecvate de hormon antidionsurian, încălcarea permeabilității capilarelor și pericolul dezvoltării RFG și / sau al OGM.

O soluție de glucoză 5-10% (cu o soluție de clorură de potasiu - 20-40 mmol / L) și o soluție fiziologică de clorură de sodiu într-un raport de 1: 1 sunt recomandate pentru meningita purulentă. La copiii de 1 an de viață, acest raport este de 3: 1.

Cu o scădere a tensiunii arteriale, o scădere a diureei ca soluție de pornire, au fost prezentate preparatele de curse hidroelectrice (GEC) ale generației III (130 / 0,4) într-o doză de 10-20 ml / kg. În stabilizarea tensiunii arteriale, reluarea diurezei, terapia cu perfuzie se efectuează cu soluții de glucoză-salină.

Volumul infuzilor intravenoase în prima zi este limitat din cauza amenințării de RFG și OGM. Cu hemodinamică stabilă în prima zi, aceasta nu ar trebui să fie mai mare de jumătate din cererea fiziologică, cu condiția ca diureza normală și absența simptomelor de deshidratare. Volumul perfuzilor intravenoase pe zi este de aproximativ 30-50 ml / kg de greutate corporală și nu trebuie să depășească diureza. Volumul total al fluidului (intravenos și prin gură) în prima zi este atribuit calculării nevoilor fiziologice. Sub rezerva dinamicii pozitive, este permisă perfuzia unică în termen de 6-8 ore.

Manitol (10-20%) ca soluție de pornire, cu o creștere a CBF, se utilizează în amenințarea sau prezența OGM, starea comăției sau convulsiilor, hipmolaritatea plasmatică mai mică de 260 mosmol / L Manitol este injectată cu un bolus, Dacă este necesar, de 2-4 ori pe zi. Copii sub 2 ani - într-o singură doză de 0,25-0,5 g / kg (timp de 5-10 minute), copii mai mari - 0,5-1,0 g / kg (timp de 15-30 minute). Doza zilnică la copii cu vârsta sub 2 ani nu trebuie să depășească 0,5-1,0 g / kg, vârsta înaintată - 1-2 g / kg. Re-administrarea manitolului trebuie efectuată nu mai devreme de 4 ore, dar este de dorit să se evite din cauza capacității sale de a se acumula în spațiul interstițial al creierului, care poate duce la un gradient osmotic invers și de a crește OGM.

4. Eșec renal.
5. Coma.
După perfuzia manitolului și la 2 ore după ce i se atribuie un furosemid într-o doză de 1-3 mg / kg. De asemenea, după încheierea acestei perfuzii, dexametazona este introdusă la o doză de 1-2 mg / kg, după 2 ore - re-într-o doză de 0,5-1 mg / kg.
După manitol, sunt introduse soluții coloidale (medicamente GEK IISI; 130 / 0,4) la o doză de 10-20 ml / kg. La copiii de 1 an de viață - soluție de albumină 5% la o doză de 10-20 ml / kg.

Infuzia standard de susținere se efectuează cu o soluție de glucoză 5 - 10% (cu o soluție de clorură de potasiu - 20-40 mmol / L) și medic de sodiu de sodiu într-un raport de 1: 1. La copiii de 1 an de viață, acest raport este de 3: 1.

Rata de injectare a fluidului sub meningită purulentă cu fenomene de HFG și OGM este la copii Primii 2 ani de viață 10 - 15 ml / an, la copiii mai mari - 60 - 80 ml / an, cu excepția manitolului.

a) Controlul Normopesiei - Presiune venoasă centrală (CV) 8-12 mm Hg. Artă. sau presiunea cricului în capilare pulmonare (DZLK) 8-16 mm Hg. Sf.; Tensiunea arterială medie (SAT) 65 mm Hg. Artă. Și mai mult, saturația sângelui venos central este mai mare de 70%, stabilizarea microcirculației.
b) controlul izosmolarității și izopoticiei plasmatice - hematocrit la nivelul de 35-40% la copiii de până la 6 luni, 30-35% - la copiii de peste 6 luni, nivelul de sodiu plasmatic - 145-150 mmol / l, nivelul albuminei din sânge - 48-52 g / l, osmolaritate plasmatică - până la 310-320 mosmol / kg, normoglicemie, normocalimie.

Suport respirator
Cu meningită purulentă la copii:
1. Încălcarea conștiinței: Coma complicată I și un grad mai profund de opresiune a conștiinței (mai puțin de 8 puncte pe scara Glasgow), HFG ridicat, amenințarea sindroamelor de dislocare, crampe repetate.
2. Creșterea semnelor de sindrom de primejdie respiratorie (preț ridicat de respirație, excitație psihomotorie în creștere, dependență de inhalarea concentrațiilor mari de oxigen - presiune parțială de oxigen (RAO2) 60 mm Hg. Artă. Sau cianoză cu concentrație de oxigen (FIO2) 0,6 , creșterea șanțului pulmonar de peste 15-20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Salvarea semnelor sale în ciuda infuziei de lichide cu un volum de 60-90 ml / kg de greutate corporală.

Sprijinul respirator trebuie efectuat pe principiile ventilației pulmonare:
1. Utilizarea fluxului încetinitor.
2. Alegerea unei presiuni pozitive optime la sfârșitul expirației (reur) - în decurs de 8-15 cm apă.
3. Volumul respirator 6-8 ml / kg greutate corporală, dar nu mai mult de 12 ml / kg greutate corporală.
4. Podișul de presiune nu este mai mare de 32 cm apă.
5. Utilizarea tehnicilor de recrutare și terapie cinetică în absența contraindicațiilor.
Tratamentul copiilor cu meningită purulentă, însoțită de acesta, se desfășoară sub Meningochhemia.

Tratamentul meningitei purulente la adulți

Spitalizare

Toți pacienții cu meningită purulentă, indiferent de forma clinică și severitatea bolii, sunt supuși spitalizării obligatorii.
Pacienții cu edem al creierului (OGM) trebuie spitalizați în separarea de resuscitare sau în terapia intensivă.

Terapia antibacteriană

Terapia antibacteriană empirică Sub meningită, se aplică în cazurile în care, în prima dată de spitalizare, etiologia meningitei nu a putut fi stabilită, conducerea puncției cefaloralelor a fost amânată.

Terapia etiotropică a meningitei purulente, luând în considerare patogenul dedicat
În studiul culturii izolate din lichior, terapia antibacteriană este prescrisă, ținând seama de specificitatea agentului patogen, sensibilitatea sau rezistența la antibiotice.

Patogen	Fondurile primului rând	Fondurile de al doilea rând
Bacterii gram-pozitive
St. .. pneumonia.
penicillaină sensibilă (MPK≤ 0,1 μg / ml)	Bezylpenicilin.	Ceftoxim sau ceftriaxonă
penicilrinchilding (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml)	Ceftoxim sau ceftriaxonă
penicillinoresistant (MPK≥ 0,5 μg / ml)	Ceftoxim sau ceftriaxonă	Cefepim sau meropenem, rifampicină
cefaloresistant (IPC≥ 0,5 μg / ml)	Cefotaxim sau ceftriaxon + vancomicină	Meropenem, rifampicină
Listera monocytogenes.	Ampicilină + gentamicină	Vancomicină + gentamicină
S. Agalaciae.	Benzilpenicilină + gentamicină	Ampicilină + gentamicină
Bacterii gram-negative
N.reningita.
-Nuicilinocozitive (MPK≤ 0,1 μg / ml)	Bezylpenicilin.	Ceftoxim sau ceftriaxonă
penicilrinchilding (MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml)	Bezylpenicilin.	Ceftoxim, ceftriaxonă, vancomicină
β-lactamazo-pozitiv	Vancomicină
H.influenzae.
ampicilinchivența	Ampicilină	Ceftoxim, ceftriaxonă, cloramfenicol
ampicillinoresistaNte	Ceftoxim sau ceftriaxonă	Chloramphenic.
Enterobacteriaceae.	Ceftoxim sau ceftriaxonă	Cefepim, Meropem.
P.aerouginosa.	Ceftadisim + gentamics	Cefepim, Meropem.
Salmonella spp.	Cloramfenicol (succinat de levomicină) Gentamicină	Ampicilină
C.albicans.	Fluconazol.	Fluconazol + Amphothercin în

IPC este sfârșitul minim copleșitor.

Controlul eficienței terapiei cu antibiotice

După 48 - 72 de ore de la începutul terapiei, se efectuează puncția de control lumped, pentru a controla eficacitatea inițierii terapiei. Criteriul eficacității sale este de a reduce pliularea a cel puțin 1/3.
La identificarea cauzei etiologice a bolii, la începutul antibioticelor pot fi înlocuite cu altele, în conformitate cu sensibilitatea agentului patogen. Cu toate acestea, dacă există o dinamică pozitivă pronunțată, și anume, reducerea sindromului de intoxicare, normalizarea temperaturii corporale, dispariția simptomelor meningealului, o scădere semnificativă a pliutiozei, reduce leucocitoza, schimbarea neutrofilă a formulei de sânge - este recomandabilă să o continue.

Antibioticele de rezervă sunt utilizate în absența eficacității de a începe terapia cu antibiotice în decurs de 48 - 72 de ore sau la o anumită rezistență a microorganismului la antibioticul numit.
Criteriul de anulare a terapiei cu antibiotice pentru meningita purulentă este o salubritate a băuturilor alcoolice. Punctura spinării de control se efectuează după o normalizare rezistentă a temperaturii corporale, dispariția sindromului meningeal, normalizând analiza generală a sângelui. Terapia este terminată dacă numărul de celule din 1 pl din lichid nu depășește 50 ° C.
Când se recuperează meningita purulentă, sunt prescrise antibiotice de rezervă.

Terapia auxiliară
Indicații în scopul dexametazonei cu meningită purulentă la adulți:
1. Pacienți cu VCH înalt.
2. Pacienți cu OGM.
Dexametazona este prescrisă la o doză de 4 - 8 mg la fiecare 6 ore timp de 4 zile. Medicamentul este introdus în 15-20 de minute înainte de introducerea primei doze a antibioticului sau după 1 oră.

Terapia cu perfuzie
Cu o scădere a tensiunii arteriale, s-au arătat o scădere a diureei ca soluția de pornire, preparatele de hidroetilcrohmal (Gek) ale generației III (130 / 0,4) într-o doză de 10-20 ml / kg. În stabilizarea tensiunii arteriale, reluarea diurezei, terapia cu perfuzie se efectuează cu soluții de glucoză-salină.
În Hypovolevia, administrări intravenoase ale soluțiilor izotonice (clorură de sodiu, soluție complexă (clorură de potasiu, clorură de calciu, clorură de sodiu). Pentru a corecta starea de bază acidă pentru a combate acidoza, soluție de hidrocarbonat de sodiu 4-5% (până la 800 ml). În scopul dezinoxizării, soluțiile de substituție cu plasmă sunt injectate intravenos, care leagă toxinele care circulă în sânge.
Volumul infuzilor intravenoase în prima zi este limitat din cauza amenințării de RFG și OGM. Cu hemodinamică stabilă în prima zi, aceasta nu ar trebui să fie mai mare de jumătate din cererea fiziologică, cu condiția ca diureza normală și absența simptomelor de deshidratare. Volumul perfuzilor intravenoase pe zi este de aproximativ 30-50 ml / kg de greutate corporală și nu trebuie să depășească diureza. Volumul total al fluidului (intravenos și prin gură) în prima zi este atribuit calculării nevoilor fiziologice. Sub rezerva dinamicii pozitive, perfuzia unică este permisă timp de 6 până la 8 ore.

Terapie de deshidratare
În prezența semnelor de creștere a HBD sau OGM, terapia cu perfuzie vizează reglarea volumului și optimizării microcirculației cerebrale datorită suportului pentru izoovolemie, izosmolarity și izopoticitate.
Pentru a reduce presiunea intracraniană, se efectuează terapia de deshidratare.
· Ridicați capătul capului patului la un unghi de 30 de ani, capul pacientului dau poziția mediană - aceasta atinge o scădere a presiunii intracraniene la 5 - 10 mm RT. Artă.
· Reducerea presiunii intracraniene în primele zile ale bolii poate fi realizată prin limitarea volumului de fluid introdus la 75% din nevoile fiziologice până la sindromul secreției necorespunzătoare a hormonului antidionsursibil (poate să apară la 48 - 72h de la început a bolii). Restricțiile sunt anulate treptat ca condiție și reducere a presiunii intracraniene. Preferința este dată unei soluții izotonice de clorură de sodiu, toate medicamentele sunt, de asemenea, injectate pe acesta.
· Puteți aplica diurea forțată a tipului de deshidratare. Soluția de pornire servește manitol (soluție 20%) la o rată de 0,25 - 1,0 g / kg, este introdusă intravenos timp de 10 până la 30 de minute, apoi introducerea de furosemid într-o doză de 1 - 2 mg / kg de greutate corporală este Recomandat după 60-0-0 minute. Există diferite scheme de deshidratare la ridicarea presiunii intracraniene.

Contraindicații pentru administrarea Manitolului:
1. Nivelul de sodiu din plasma din sânge este mai mare de 155 mmol / l.
2. Osmolaritatea plasmatică mai mare de 320 mosmol / kg.
3. Insuficiență cardiacă.
4. Eșec renal.
După perfuzarea manitolului și la 2 ore după ce este prescris un furosemid într-o doză de 1 - 3 mg / kg.
Soluțiile coloidale sunt utilizate ca pornire la HFG, OGM în asociere cu hipovolemie, hipotensiune arterială.
Volumul perfuziei în prima zi cu meningită purulentă de la HFG sau OGM nu ar trebui să depășească 50% din cererea fiziologică, cu condiția ca diureza stocată, geodinamică stabilă și distribuirea uniformă a acestuia în timpul zilei. Volumul total al fluidului este de 75% din nevoia fiziologică.

În prezența hemoragiei subarahnoide, vasele periferice, introducerea de soluții coloidale este contraindicată. Din soluțiile cristaloid, este introdusă numai soluția fiziologică de clorură de sodiu.
Din a doua zi, scopul terapiei cu perfuzie este menținerea unui echilibru de apă zero, în care cantitatea de urină alocată nu trebuie să fie mai mică decât volumul intravenos introdus al lichidului și cel puțin 75% din volumul total zilnic al injectării fluid.

Monitorizarea terapiei cu perfuzie în forme severe de meningită purulentă:
1. Dinamica simptomelor din SNC, controlul amplorii elevilor.
2. Controlul temperaturii corporale și al crampei;
3. Controlul hemodinamicii, a diureei orare (cel puțin 0,5 ml / kg / h).
4. Controlul nivelului de sodiu, potasiu, cu posibilitatea de magneziu în plasmă din sânge, nivelul glucozei din sânge, osmolaritatea plasmei din sânge, echilibrul sanguin alcalin acid.
5. Menținerea normopesiei, izosmolarității și izopotității plasmatice:
Indicații pentru intubarea traheei și începeți ventilarea artificială a plămânilor (IVL) Cu meningită purulentă la adulți:
1. Încălcarea conștiinței: Coma complicată și grade mai profunde de opresiune a conștiinței, amenințarea dezvoltării sindroamelor de dislocare, crampe repetate.
2. Creșterea semnelor de insuficiență respiratorie, sindrom de suferință respiratorie (preț ridicat de respirație, creșterea excitației psihomotorii, dependența de inhalarea concentrațiilor ridicate de oxigen - presiunea parțială de oxigen (RAO2) 60 mm Hg. Artă. Sau cianoză cu concentrație de oxigen ( FIO2) 0,6, cresterea manevrei pulmonare peste 15 - 20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Salvarea semnelor sale în ciuda infuziei de lichide cu un volum de 60-90 ml / kg greutate corporală.
4. Lipsa ventriculului stâng, amenințarea la adresa edemului plămânilor.

Lista medicamentelor:

Pregătiri	Nivelul dovezii
Bezylpenicilin.	DAR
Oxacillin	DAR
Amicacin.	DAR
Tobramicin.	DAR
Ampicilină	DAR
Ceftoxim.	DAR
Cefepim.
Ceftriaxon.	DAR
CEFTAZIDIM.	DAR
Vancomicină	DAR
Fosfomicină	ÎN
Meropem.	DAR
Linezolid.	DIN
Clindamycin.	ÎN
Ciprofloxacin.	ÎN
Metronidazol.	ÎN
Trimetopris + sulfametoxazol.	DIN
Rifampicină	DIN
Aztreonam.	DAR
Ampotececin B.	DIN
Gentamicin.	DAR
Tilororon.	DAR
Flucanazol.	ÎN
Dexamezon.	ÎN
Manitol.	ÎN
Furosemid.	ÎN
Diazepam.	DIN
Chloramphenic.	DIN
Paracetomol.	DAR
Ibuprofen.	DAR
Clorura de sodiu	DIN
Metoclopramid.	DIN
Meloxicam.	DIN
Cloropiramină	DIN

Intervenția chirurgicală: nr.
- Alte tipuri de tratament: Nu sunt furnizate.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· Consultarea unui oftalmolog - nevoia de a vizualiza filmul ADN-ului ochiului pentru a exclude umflarea nervului optic;
· Consultarea medicului ENT - pentru a diagnostica patologia organelor LOR;
· Consultarea pulmonologului - pentru a elimina pneumonia;
· Consultarea fundalului infecțios - pentru a elimina natura infecțioasă a meningitei;
· Consultarea de resuscitare - pentru a determina mărturia de a transfera la oarship;
· Consultarea Fhthisiart - pentru diagnosticul diferențial cu meningită tuberculoasă (conform indicațiilor);
· Consultarea neurochirurgică - pentru diagnostic diferențial cu procese creierului în vrac (abces, epitrită, tumoare etc.), prezența semnelor de ocluzie;
· Consultarea cardiologului - în prezența semnelor clinice și electrocardiografice de leziuni cardiace severe (endocardită, miocardită, pericardită);
· Consultanță pediatrică - evaluarea statutului somatic al copiilor.

Indicații pentru transferul departamentului de îngrijire și resuscitare intensivă:

Indicații pentru traducerea în separarea terapiei intensive și de resuscitare la copii:
· Încălcarea conștiinței: uimitoare, copor, comă i și grade mai profunde de conștiință (mai puțin de 8 puncte pe scara Glasgow), HFG ridicat, amenințarea sindroamelor de dislocare, crampe repetate;
· Creșterea semnelor de sindrom de suferință respiratorie (preț ridicat de respirație, creșterea excitației psihomotorii, dependența de inhalarea concentrațiilor mari de oxigen - presiune parțială de oxigen (RAO2) 60 mm Hg. Artă. Sau cianoză cu concentrație de oxigen (FIO2) 0,6, în creștere Shunting pulmonar peste 15-20% - PAO2 / FIO2<200);
· Semnele de economisire a i (șocul infecțios-toxic) în ciuda perfuziei de lichide de 60-90 ml / kg de greutate corporală;

Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă și la resuscitarea la adulți:
· Încălcarea conștiinței: uimitoare, copor, comă;
· Insuficiență respiratorie;
· Semne de șoc toxic infecțios cu fenomene de insuficiență suprarenală acută;
· Lipsa ventriculului stâng, amenințarea la adresa edemului plămânilor.

Indicatori de eficiență a tratamentului:
Criterii clinice:
· Temperatura normală rezistentă;
· Supraviețuirea sindromului total;
· Reliefia sindromului meningkelic;
· Simprinarea simptomelor sale.
Criterii de laborator:
· Salubritate de lichior, citoză mai mică de 50 celule în 1 pl.

Întreținere ulterioară:

Observarea dispensară a copiilor în clinică la locul de reședință

Tabelul 12. Monitorizarea dispensară a copiilor

N. P / P.	Frecvența examinărilor obligatorii de control de către o boală de medic-infecțioasă (pediatru)	Durata de observare	Indicații și frecvență de consultare a medicilor specialiști
1	2	3	4
1	· După descărcare · De la spital. Apoi - prin mărturie.	3-5 ani, în funcție de severitatea și conservarea simptomelor neurologice. În curentul cronic - înainte de traducerea în rețeaua de adulți.	· Neurolog · Primul an - după o lună, apoi 1 timp în 3 luni; 2-3 ani - 1 timp în 6 luni, 4-5 ani - 1 timp pe an. Potrivit mărturiei - mai des. Doctor ortopedist, doctor - oftalmolog - 1 lună după descărcare, denumită în continuare - prin mărturie

N. P / P.	Listă și frecvență de laborator, radiologic și alte cercetări speciale	Măsuri medicale și preventive.	Criterii clinice pentru eficiența dispensară	Procedura de admitere a muncii la locul de muncă, în instituțiile de învățământ preșcolar, școlile internat, wellness de vară și instituții închise.
1	2	3	4	5
	· RMN a capului și / sau a măduvei spinării de 1,5-2 luni după o perioadă acută (dacă există modificări în perioada acută) · Cauzată de potențialul creierului - după 3 luni, 12 luni. Apoi - prin mărturie. · EngM (numai în mielită și encefalomielită) - 60 de zile, după 12 luni, denumită în continuare - prin mărturie. · EEG, scanare duplex - după 3 luni, 12 luni, apoi - prin mărturie.	Cursuri de terapie medicală de 2-4 ori pe an, în funcție de gravitatea bolii. · Cursuri de fizioterapie, masaj, educație fizică de vindecare de 2-4 ori pe an, în funcție de severitatea bolii. · Tratamentul de rezistență la sanatoriu cel puțin o dată pe an (Dar nu mai devreme de 3 luni după o perioadă acută).	· Nu există flux cronic; · Lipsa recăderilor și în fluxul cronic de exacerbare a bolii; · Îmbunătățire (sau recuperare completă) Deficitul motor, deficitul cognitiv și alte simptome	Permisibil fără studii suplimentare de laborator în encefalita sporadică. În cadrul epidemiilor și în cazurile de focare în anumite grupuri, o decizie de inspecție infecțioasă

Observarea dispensară a adulților în policlinică la locul de reședință:prin meningită prin meningită prin stabilirea contabilității de dispensare, pe baza policlinică cu observarea unui neuropatolog pe o perioadă de 2 ani, inspectează prețul reconvolovit o dată pe lună în termen de 3 luni de la transferul bolii, ulterior, vizitele sunt de 1 oră în 3 luni pe tot parcursul anului și în următorul 1 - 1 o dată la 6 luni. Durata observării dispensare poate fi de 2 ani sau mai mult.

Reabilitarea medicală

Se efectuează în conformitate cu standardul de organizare a furnizării de reabilitări medicale populației Republicii Kazahstan, aprobată prin Ordinul Ministrului Sănătății al Republicii Kazahstan din data de 27 decembrie 2013 nr. 759.

Spitalizare

Indicații pentru spitalizarea planificată: Nu este efectuată.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· Dezvoltarea acută a meningitei;
· Creșterea simptomelor totale de semințe și meningeal la pacienți (semne ale inamicului-umflarea creierului, dislocarea structurilor creierului, încălcarea conștiinței, o serie de atacuri epileptice, statutul epileptic).

informație

Surse și literatură

1. Protocoalele reuniunilor Consiliului de experți RCRS MZSR RK, 2015
   1. 1. Fusta A.A., Fuste A.P., Skripchenko n.v., Kryukova I.a. Meningită. // neurologie. Ghidul național, Moscova, 2009. 2. LOBSIN B.C. Meningită și arahnoides.: Medicină, 1983.-192 p. 3. Kramarev S.A. Abordări ale terapiei cu antibiotice a meningitei purulente la copii. // Lychatnі іnFktsі Mufe. 2000, p.84-89. 4. Berlit.P., Neurologie // Moscova, 2010, p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkirno E.p., Kachanko E.f. . / 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy Pg, Andrew Seton R, Portometri P, Bojar M, Steiner I, Forța de lucru EFNS. Ghidul EFNS privind gestionarea meningitei bacteriene dobândite în comunitate: Raportul Grupului de lucru EFNS privind meningita bacteriană acută la copiii și adulții mai în vârstă. EUR J Neurol. 2008 Iul; 15 (7): 649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Oua R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Ghiduri privind analiza de rutină a fluidului cerebrospinală. Raportați de la o forță de lucru EFNS. EUR J Neurol. 2006 sep; 13 (9): 913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., Van de Beek D. Corticosteroizi pentru meningita bacteriană acută. Cochrane Acute infecții respiratorii Grup / Cochrane Baza de date sistematice / Publicat: 12 septembrie 2015 / 10. Bhimraj A. Meningita bacteriana acutata la adulti: o revizuire bazata pe dovezi. Clink Clin J Med. 2012 iunie; 79 (6): 393-400. 11. Clark T., Duffll E., Stuart J.M., Heyderman R.S puncție lombară în conducerea adulților cu meningită bacteriană suspectată - un sondaj de practică. J infectul. 2006 mai; 52 (5): 315-9. 12. Schut E.S., De GaS J., Van de Beek D. Meningita bacteriană dobândită la comunitate la adulți. Practică neurol. 2008 Feb; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., de gans J., Tunkel A.R., WiJdicks E.f. Meningita bacteriană dobândită la nivel comunitar la adulți. N engl j med. 2006 Jan 5; 354 (1): 44-53. 14. FLORES-CORDERO JM, AMAYA-Vilrari R., Rincón-Ferrari MD, Lal-Noval SR, Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Meningita bacteriană dobândită comunitară acută la adulți admiși la Unitate de terapie intensivă: Manifestări clinice, management și factori de prognostici. Terapie intensivă medic. 2003 noiembrie; 29 (11): 1967-73. 15. Aronin S.I., Peduczzi P., QuagliaRello V.J. Meningita bacteriană dobândită a comunității: stratificarea riscurilor pentru rezultatul clinic advers și efectul de sincronizare a antibioticelor. Ann Intern Med. 1998 decembrie 1; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapia Meningitei bacteriene acute achiziționate la comunitate: Ceasul rulează. Expert Opin Pharmiarie. 2009 noiembrie; 10 (16): 2609-23.

informație

Abrevieri utilizate în protocol

Вчг.	-	hipertensiune intracraniană
OGM.	-	sweet Brain Edema.
EEG.	-	electroencefalografie
Oar.	-	departamentul de Anestezie și de resuscitare, Terapie intensivă
Adg.	-	hormon antidiuretic
Nsaid.	-	mijloace antiinflamatoare nesteroidiene
Ipc.	-	concentrația minimă copleșitoare
Pv.	-	promombin
N.	-	atitudine normalizată internațională
CNS.	-	sistem nervos central
T.	-	șoc infecțios-toxic
BSF. Ud.	- -	caracteristicile biosociale Nivelul dovezii

Lista dezvoltatorilor de protocol cu \u200b\u200bdate calificate:

NUMELE COMPLET.	Poziţie	Semnătură
Zhusupova Alma Seidalievna.	doctor de Științe Medicale, Profesor, Doctor Neuropatolog al categoriei superioare, Universitatea Medicală SI ASTANA Șeful Departamentului de Neuropatologie cu un curs de psihiatrie și narcologie, neuropatologul șef MZSR RK, președintele de petrol "Asociația Neurologilor din Republica Moldova Kazahstan ".
Dairbaeva leyla Oralgazievna.	director Executiv, OO al Ligii Naționale din Kazah împotriva epilepsiei, Asistent Departamentul de Neurologie, Doctorantul Goz.
Yelubaeva altynai mukashkyzy.	candidatul științelor medicale, medicul neuropatholog al categoriei superioare, Universitatea Medicală SIM Astana Profesor asociat al Departamentului de Neuropatologie cu un curs de psihiatrie și narcologie, director al Centrului de Neurologie și Epileptologie ", Asociația Neurologilor Copilului din Republica Kazahstan ".
Kaishibaeva Gulnaz Smeagulovna.	candidatul științelor medicale, SA "Kazahh Medical University de Educație Continuă", șeful Departamentului de Neurologie, Certificat "Adult Neuropatologist", membru al "Asociației Mondiale a Neurologilor", membru al "Asociației Neurologilor din Republica Kazahstan ", Membru al Ligii Neurologilor din Republica Kazahstan.
Zharkinbekova Nazir Asanna.	candidatul științelor medicale, medicul neuropatholog al categoriei superioare din South Kazahstan Spitalul Clinic Clinic din Departamentul Neurologic.
Jumhaeva Aliya Serikovna.	candidatul științelor medicale, șeful departamentului neurologic al GB nr. 2 al lui Astana, medicul neuropatolog al categoriei superioare, membru al Autorității Autorologilor din Republica Kazahstan ".
Zhumagulova Kulpara Gabibulovna.	candidatul științelor medicale, SA "Universitatea Medicală Kazah", profesor asociat al Departamentului de Neurologie, membru al "Asociației Mondiale a Neurologilor", membru al Asociației Neurologilor din Republica Kazahstan, membru al Ligii Neurologii din Republica Kazahstan.
Kenezhulova Raushan Bazargalievna.	candidatul științelor medicale, SA "Centrul științific național al maternității și copilăriei" Doctor Neurolog - Neurofiziologi, Doctor în cea mai înaltă categorie, membru al Asociației Neurologilor Copiilor din Republica Kazahstan.
Lepolsova Marzhan Makhmutovna.	doctor de Științe Medicale, Profesor, SA "Kazahh Medical University of Educație Continuă", șeful Departamentului de Neurologie pentru Copii, Președinte al Asociației Neurologilor Copiilor din Republica Kazahstan, membru cu drepturi depline al Oceanului Internațional, European, Asia-Ocean , Asociația Baltică a Neurologilor Copiilor.
Ibatova Syrdankyz Sultanhanovna.	candidatul științelor medicale, JSC "Centrul Național Științific pentru Neurochirurgie", Membru al Asociației Neurologilor Copiilor din Republica Kazahstan ", membru al Asociației Neurofiziologilor din Republica Kazahstan, membru al "Asociația Neurosurigues din Republica Kazahstan".
TULEWAEVA RICHAN Esenzhanovna.	candidatul științelor medicale, șeful Departamentului de Farmacologie și Dovezi Medicină, GMU. G Familiile, membru al Asociației Profilului Terapeutic Doctorilor.

17. Notă pentru lipsa de conflict de interese:nu.

18. Lista recenzorului:Gulsim Abdurakhmanovna - Doctor de Științe Medicale, Profesor, șef al Departamentului de Neurologie, Psihiatrie și Psihologie al Academiei Farmaceutice de Stat din Kazahstan.

19. Notă Condiții de revizuire a protocolului: Revizuirea Protocolului la 3 ani de la data publicării și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu nivelul de probă.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicamente, puteți aplica rău ireparabilă sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MEDELEMENT și în aplicațiile mobile Medelement, "Lekar Pro", "Darger Pro", "Boli: Directorul terapeutului", nu poate și nu ar trebui să înlocuiască o consultare medicală cu normă întreagă. Asigurați-vă că contactați facilitățile medicale în prezența oricăror boli sau simptome perturbante.
• Alegerea medicamentelor și dozele lor ar trebui să fie menționate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza sa, ținând cont de boală și starea corpului pacientului.
• Site-ul de medoare și aplicații mobile "Medelement (Medleylement)", "Lekar Pro", "Darger Pro", "Boli: director de terapeut" sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu ar trebui utilizate pentru modificări neautorizate la prescripțiile medicului.
• Biroul editorial al Medelementului nu este responsabil pentru daunele legate de sănătate sau deteriorarea materială care rezultă din utilizarea acestui site.

Meningita sestă se manifestă prin inflamația cochii creierului, provocată de efectul bacteriilor patogene, ciupercilor și virușilor. Boala este considerată caracteristică a copiilor timp de 3-8 ani, în boala adultă nu apare. Pentru meningita seră a ICD-10 (boli clasificatoare internaționale) atribuie codul A87.8.

Caracteristicile bolii constau în natura dezvoltării sale. Această formă de meningită se dezvoltă rapid, dar fără simptome pronunțate. Simptomele acestei boli:

• greaţă;
• vărsături;
• dureri de cap fără localizare exactă;
• general Malaise;
• creșteți temperatura corpului.

Complicațiile menningale în forma seră a bolii nu sunt observate. Patologia nu provoacă o încălcare a gândirii, confuzia conștiinței și a altor simptome caracteristice meningitei.

Stabilirea diagnosticului.

Motivul pentru a atrage medicul este plângerile unui copil pe o durere de cap, care este însoțită de vărsături, greață și stare generală. Inspecția primară deține un terapeut de copii, care apoi trimite unui neurolog pentru o examinare detaliată.

După ce un studiu bacteriologic al fluidului spinal este diagnosticat și tratamentul este atribuit.

Codul ICD-10

Meningita seră provoacă mai des viruși. Cu toate acestea, inflamația poate începe din cauza leziunii bacteriene sau fungice a copiilor creierului. Datorită faptului că meningita seră poate fi cauzată de diferiți factori patogeni, nu are o clasificare exactă asupra ICD-10 și se referă la categoria "Alte meningit viral".

Boala este sub cod A87,8, unde A87 este clasificarea leziunilor creierului virusului, iar Figura 8 înseamnă inflamația virală a creierului, provocată de efectul altor viruși care nu au fost luați în considerare în clasificator.

Dacă inflamația este cauzată de o leziune bacteriană, este clasificată ca G00.8. Acest marcaj descrie (clasa G00), provocată de alte bacterii (specifică numărul 8 din cod).

Tratamentul patologiei

Tratamentul bolii începe după determinarea cauzei procesului inflamator. Dacă meningita este provocată de acțiunea virusului, este atribuită terapia antivirală. În boala bacteriană, se utilizează antibiotice și cu leziuni fungice - antimicotice speciale care vizează combaterea unui anumit tip de ciuperci.

În plus față de tratamentul care vizează eliminarea cauzelor bolii, se utilizează terapia simptomatică, ceea ce permite bunăstării pacientului în cel mai scurt timp posibil. Leziunile creierului viral și bacterian pot fi însoțite de creșterea temperaturii, astfel încât medicamentele antipiretice sunt prescrise. Pentru a îmbunătăți circulația cerebrală, se utilizează adesea grupul de droguri de nootropici. Terapia este în mod necesar completată de recepția complexelor de vitamine cu conținutul de vitamine de grup în parte.

Cu tratament în timp util, patologia trece cu succes fără a provoca complicații.

Meningita seră este una dintre bolile cerebrale severe, caracterizată prin inflamația cochilii sale. În mod tipic, cauza în leziunea virală sau reproducerea florei bacteriene și fungice, dar majoritatea cazurilor înregistrate ale acestei boli au fost cauzate încă de viruși. Cel mai adesea este fixat la copii ai școlii tinere și vârstă preșcolară.

De obicei, începe cu simptomele caracteristice și cu inflamație purulentă a cochilii de creier - greață și vărsături, dureri de cap. Principala diferență a acestei forme a bolii din toate celelalte este că inflamația se dezvoltă brusc, dar nu iese în evidență de o clinică furtunoasă. Mai degrabă, curge într-o formă ușoară, fără o încălcare a clarității conștiinței și trece fără complicații meningeale.

Diagnosticul este stabilit prin manifestări clinice și date de analiză bacteriologică a fluidului spinal, analiza PCR.

Tratamentul vizează eliminarea agentului patogen și ameliorarea stării generale - numirea analgezicelor, antiprectoarelor, antiviralelor. Dacă, conform planului de tratament, starea pacientului nu se stabilizează, prescrie suplimentar medicamente antibacteriene legate de antibiotice largi de spectru.

, , , , , , , , ,

Codul ICD-10

A87.8 Alte meningită virală

Cauze de meningită seroasă

Cauzele meningitei seroase pot fi cele mai diverse. Formularul distinge primar și secundar. Cu inflamație primară, un stat dureros este un proces independent. Cu o manifestare secundară, ea apare ca un curs complicat al unei boli infecțioase sau bacteriene.

Simptomele meningitei seroase

Rezumat Simptomele meningitei într-un stadiu incipient sunt similare cu un fenomen rece - apare oboseală, iritabilitate, pasivitate, temperatura crește, în gât și nazopharing-ul de urmărire neplăcută. La următoarea etapă, apare un salt de temperatură - se ridică la 40 de grade, starea se înrăutățește, apare o durere de cap puternică, însoțită de tulburări dispestice, spasme musculare, prostii. Manifestări cheie ale inflamației:

• reacție pozitivă în proba de brudzinsky;
• "Brain" vărsături;
• deprecierea activității musculare a membrelor, dificultăți de înghițire;
• hipertermie semnificativă - 38-40 de grade.

Timp de 5-7 zile de la începutul bolii, semnele se pot manifesta mai slabe, căldura scade. Această perioadă este cea mai periculoasă, deoarece, dacă întrerupeți măsurile terapeutice la prima manifestare a recuperării, meningita se poate dezvolta din nou. Recurența este deosebit de periculoasă, deoarece poate fi însoțită de o leziune creierului rezistent la nivel greu și de patologiile sistemului nervos. Este posibil să se confirme natura agenților patogeni folosind un studiu virologic și serologic al sângelui și al fluidului spinal.

Perioada de incubație a meningitei seroase durează din momentul agentului cauzal pe membrana mucoasă de nazofaringe până la primele semne ale bolii. Acest lucru poate ocupa o perioadă de timp de la două la cinci zile, dar în mare parte datorită naturii agentului patogen și rezistenței imunității umane. În etapa de prelungire, boala se manifestă printr-o scădere a tonului total, dureri de cap, o creștere minoră a temperaturii și mai asemănătoare cu ORVI. În stadiul de incubare, o persoană este deja un purtător al agentului patogen și o evidențierește în mediul înconjurător, astfel încât atunci când este confirmat un diagnostic, este necesar să se izoleze pe nimeni cât mai curând posibil, care a contactat pacienții.

Dar inflamația creierului foarte des începerea acută - cu temperaturi ridicate, vărsături, aproape imediat simptomele caracteristice ale inflamației cochililor creierului se manifestă:

• apariția rigidității mușchilor gâtului;
• reacție pozitivă în proba din Cernig;
• reacție pozitivă în eșantionul lui Brudzinsky.

Prognoza este în principal favorabilă, dar în cazuri rare există complicații - deprecierea viziunii, a auzului, a schimbărilor persistente în sistemul nervos central. În primele zile după confirmarea diagnosticului, sunt observate lumii crescute. Și câteva zile mai târziu, ținându-se limfocitoză.

Cum se transmite meningita seroasă?

Inflamația cochiliei creierului sau a meningitei se dezvoltă rapid. Principalul motiv este reprezentanții grupului Enterovirus. Este ușor de infectat sau deveniți un purtător al unui virus în următoarele situații:

• Contactați infecția. Bacteriile și microorganismele se încadrează în corp cu alimente murdare - fructe și legume cu particule de murdărie, atunci când sunt utilizate necorespunzătoare pentru consumul de apă, atunci când neglijează regulile de igienă personală.
• Infecția cu picurare a aerului. Agenții de natură infecțioasă se încadrează pe nasofaringele mucoase atunci când contactează deja cu o persoană bolnavă sau cu un purtător de virus. Cel mai adesea, agenții cauzali se deosebesc mai întâi de pacienții cu mediul înconjurător și apoi se așează pe mucoasa nazală și de faringea unei persoane sănătoase.
• Calea de apă a infecției. Este posibilă atunci când se îmbăia în rezervoare murdare, atunci când riscul ridicat de ingestie a apei infectate.

În special inflamația seroasă periculoasă a cochiliei cerebrale pentru copiii din primul an de viață - în această perioadă impactul agenților infecțioși afectează atât de mult creierul copiilor și sistemul nervos, ceea ce poate provoca o întârziere a dezvoltării mentale, o afectare parțială a vizualului și funcții auditive.

Meningita seroasă acută

Se dezvoltă atunci când intră în enterovirusuri, precum și viruși care cauzează vapotis, choriungitat limfocitic, herpes simple de tipul al doilea, encefalită fără ghii. În etiologia virală a acestei boli, examinarea bacteriologică a sângelui și a băuturii spinale nu vor da date pozitive, se diagnosticați manifestarea pletostezei limfocitare, conținutul este ușor mai mare decât norma.

Imaginea clinică a bolii este diferită de pictura formei purulente. Cursul bolii este mai ușor, manifestat de dureri de cap, dureri în mișcare, spasme în mușchii mâinilor, picioarele (în special flexors), simptomele lui Kernig și Brudzinsky sunt pozitive. În plus, vărsarea bolnavă de vărsături și greață, cauciuc în domeniul epigastriei, pe fundalul căruia se dezvoltă epuizarea fizică, se dezvoltă ductul luminos. Tulburări rezistente ale conștiinței, atacurile epilepsiei, leziunile focale ale creierului și ale nervilor cranieni nu sunt, de asemenea, fixate.

Meningita seroasă acută nu oferă complicații grele și este ușor tratată, recuperarea se desfășoară în 5-7 zile de boală, dar durerile de cap și de malizei generale pot rămâne de la câteva săptămâni până la câteva luni.

, , , , ,

Meningita seroasă secundară

Meningoencefalita are loc cu stările virale însoțitoare cauzate de virusul vapotitei, herpesului etc. Cel mai adesea, cauza acestui proces este încă vapotită. Se manifestă, cum ar fi meningita ascuțită - temperatura se ridică, îngrijorează durerea severă în cap, ochii se vor îmbăta din lumină, greață, vărsături, frecare în stomac. Rolul principal în diagnosticul de confirmare a cochilii creierului este jucat de reacția pozitivă a lui Kernig și Brudzinsky, însoțită de rigiditatea mușchilor cervicali.

Modificările grave sunt fixate numai cu formele medii și severe ale bolii, dar, în general, forma secundară de inflamație a carcasei creierului trece destul de ușor. Cazurile grele sunt caracterizate de fenomenul proliferativ de nu numai glandele salivare și de cochilii creierului, ci și pancreatită, procese inflamatorii în testicule. Cursul bolii este însoțită de febră, simptome cerebrale de bază, tulburări dispeptice, larynimită, faringită, uneori cu un nas curbat. După 7-12 zile, cu un ușor curs, starea generală este îmbunătățită, dar pentru încă 1-2 luni, o persoană poate fi un purtător al agentului patogen și reprezintă pericolul altora.

Meningita seroasă virală

Este considerată una dintre cele mai frecvente forme necomplicate ale acestei boli. Chemat cu cocs, vapotis, herpes eter, nucleu, enterovirus și, uneori adenovirusuri. Începutul bolii este ascuțit, începe cu o creștere accentuată a temperaturii, senzații dureroase în gât, uneori nas curbat, tulburări dispeptice, spasme musculare. În cazuri severe - norii conștiinței și diagnosticului de spin, comă. Semnele de sindrom meningeal se manifestă în a doua zi - acestea sunt rigiditatea mușchilor cervicali, Kerniga, sindromul Burnzinsky, creșterea presiunii, durerile de cap foarte puternice, vărsăturile creierului, frecarea în stomac. În analiza lichiorului spinal, o formă pronunțată de cytoză, o mulțime de limfocite.

Prognoza pentru aproape toți adulții cu inflamație necăsătorită virală a cochilii creierului este favorabilă - recuperarea completă are loc în 10-14 zile. În total, în mai multe cazuri, bolile au suferit dureri de cap, tulburări de zvonuri și viziune, coordonare și epuizare. Copiii din primul an de viață pot dezvolta disfuncții de dezvoltare persistente - retard mintal mental, inhibiție, declin în auz, viziune.

Meningita de sine seră

Acesta este un fel de meningită cauzată de virușii din Coxica și Echo. Se întâmplă ca un singur caz înregistrat de infecție, deci poate fi caracterul epidemiei. Copiii din timpul verii și primăvara sunt adesea infectați cu ei, în special rapid epidemia este distribuită în echipă - în grădinițe, școli, tabere. Puteți să vă infectați de la o persoană bolnavă sau la un copil, precum și de la un transportator sănătos, acest tip de inflamație a creierului este distribuită în principal de picăturile de aer sau când regulile de igienă nu sunt comparate.

După ce a intrat în agentul viral la organism, într-o zi, trei apar primele semne - roșeață și umflarea faringelui, ganglionii limfatici cresc, îngrijorați de abdominalul și durerea naturii vărsate, temperatura crește. În etapa următoare, boala trece atunci când patogenul pătrunde direct în sânge și este concentrat pe sânge în sistemul nervos, ceea ce duce la un proces inflamator în carcasa creierului. În acest stadiu, devine sindromul meningeal pronunțat.

Cursul bolii pentru dinamica generală rareori implică complicații grele. În a doua zi sau a treia zi, sindromul creierului dispare, dar cu 7-9 Ziua bolii este posibil să se întoarcă simptomele clinice de inflamație seroasă și temperatura poate crește și ea. La copii până în anul, procesul este uneori însoțit de formarea focului inflamator al cochililor meningeali ai măduvei spinării, o înfrângere rezistentă a sistemului nervos central.

, , , , , , ,

Meningită seroasă la adulți

Se desfășoară destul de ușor și nu provoacă complicații grave. Motivele pentru care sunt agenți virali, bacterii și ciuperci, inflamația primară a cochilii creierului sunt cauzate de virusul cocsului, Enterovirus Echo. Cazurile secundare sunt cauzate de un virus care provoacă poliomielită, aburirea, rujeola.

La vârsta adultă, inflamația virală continuă în formă necomplicată, dar acest lucru nu înseamnă că acest formular nu necesită tratament. Începutul arată ca o răceală - durere de cap, dureri dureroase, dureri musculare și fenomene dispeptice, sindromul meningeal și în cazuri severe de convulsii apar. Până la sfârșitul primei săptămâni, temperatura este fixată pe o marcă normală, nu deranjează spasme musculare și dureri de cap. Această etapă necesită o observație specială, deoarece probabilitatea reapariției este evaluată, precum și pot fi manifestate primele semne ale patologiilor CNS și ale nervilor intracranieni.

Cea mai eficientă modalitate de a identifica agentul patogen este analiza serologică și bacteriologică a sângelui și a băuturii spinale, PCR. După aceea, un tratament antibacterian și antiviral specific este prescris într-un complex cu antipiretic, antiwest, analgezice și medicamente liniștitoare.

Meningita seră la adulți este supusă tratamentului, iar mai devreme trebuie să înceapă, cu atât mai puțin riscul de rambursare a bolii și dezvoltarea complicațiilor.

Meningita seră la copii

El este mai greu decât la adulți și în tratamentul cu întârziere poate implica complicații grele. Perioada de incubație durează aproximativ 2-4 zile, mai adesea bolnavi de cei care vizitează evenimente cu o acumulare mare de copii de diferite vârste - instituții școlare și preșcolare, cercuri, o varietate de secțiuni, tabără. Cauza principală a bolii este virușii care cauzează Cortes, vapotis, herpes, diverse eminorovirusuri etc. La început, inflamația cochiliei creierului este similară cu alte forme de meningită - de asemenea, chinurile puternice de cap, tulburările dispeptice, se manifestă cu sindromul cerebral. Principala diferență dintre forma virală de la alții este un principiu ascuțit, acut al bolii, cu o conștiință relativ clară.

Diagnosticul conform datelor PCR, se confirmă analiza preferințelor spinării. După determinarea naturii patogenului, planul de tratament este prescris - în etiologia virală, rata de schimb de medicamente antivirale este prescrisă, atunci când identifică alți agenți patogeni - antibiotice, medicamente antifungice. Pe lângă eliminarea cauzei inflamației copiilor creierului, măsurile terapeutice vizează facilitarea stării generale - pentru acest antipiretic, analgezice, anti-ansiefuzie, medicamentele liniștitoare sunt prescrise.

Meningita seră la copii se termină rapid și fără complicații, dar pentru copiii din primul an de viață este un pericol.

Complicațiile meningitei seroase

Complicațiile meningitei seroase pentru o persoană adultă sunt un pericol minim, dar pentru copiii din primul an de viață este deosebit de periculos. Cel mai adesea, consecințele inflamației copiilor cerebrale se vor cunoaște cu un curs împovărat, cu terapie cu medicamente necalificate sau cu nerespectarea prescripțiilor medicale.

Încălcări care decurg din cursul sever de patologie inflamatorie a pietrunii Brainstone:

• Întreruperea activității nervului auditiv este pierderea auzului, disfuncția de coordonare a mișcărilor.
• Slăbirea funcției vizuale este de a reduce claritatea, sclipirea, mișcările necontrolate ale globulelor.
• Reducerea viziunii și a activității motoare a mușchilor ochiului este complet restaurată, dar tulburările de auz rezistente sunt în principal ireversibile. Consecințele patologiei meningeale, transferate în copilărie în viitor, se manifestă în întârzierea intelectului, etanșeității.
• Dezvoltarea artritei, endocarditei, inflamației pulmonare.
• Amenințarea accidentelor vasculare cerebrale (datorită obstrucției vaselor creierului).
• Convulsii epileptice, presiune intracraniană ridicată.
• Dezvoltarea edemului creierului, plămânii care au învățat moartea.

Cu manipularea în timp util pentru îngrijirea medicală calificată, se pot evita modificările sistemice severe în timpul tratamentului, nu vor exista recăderi.

, , , , , , , , , ,

Consecințele meningitei seroase

{!LANG-526fb17c40f4010dd973d7c689adf451!}

{!LANG-4635a3f5554fb4b7d237768ae84a3209!}

{!LANG-7bb9806a9aca5a9530b6ebc57ed361c6!}

, , , , ,

{!LANG-6407f964907ed76ba832ccd7fa2a5878!}

{!LANG-eec8f634f85fccb9ecfd54fbd448b41a!}

{!LANG-9a3a674fd628873494f13eff8e95f765!}

1. {!LANG-8ac3e0f79b31e8ee28a6458f5619769e!}
2. {!LANG-7aa4e7a912f0a4eed0f3de69cd783622!}
3. {!LANG-e799524adb039af01705216d94d55db8!}

{!LANG-a7c9b9310cc17552627ae3633c49364b!}

• {!LANG-245ab74c9297fdd1ca86ed516715c9ff!}
• {!LANG-6c3d7dc64e0ee28694431e44f4740dd3!}
• {!LANG-661ff06a5b26b059ebe97db6b8d0b510!}

, , , , , , , , ,

{!LANG-9cab14dca574ca740cd89eb32a66549a!}

{!LANG-900693981bf56fe41edf83a6e4273bef!}

{!LANG-301ee42ca15606e698aa6677eb48712b!}

{!LANG-5087630d3eaf828f8a3033f777085d7f!}

{!LANG-c199b451dab12b1ca3a9367e2e6dd62f!}

{!LANG-e458c59b747e6ac103783eb4f8c21e24!}

{!LANG-2b9dc58cca975ef93b81c814e5ecdebc!}

{!LANG-50169417b43b8aa7feccb8c5817be3e1!}

{!LANG-8b2e2b5b1d79c760d4ebd15ed34ec575!}

{!LANG-90f2d4ae1d1f7c0f2d1d74a18b8b9691!}

{!LANG-28e06f3f0cda1cb6b92bcc680786516f!}

{!LANG-a59459ad7a5642d61f15323276ec3fdd!}

{!LANG-a90fd6c2ea39504e345990762a1dcaf3!}

{!LANG-035008c1f9afb06b4154b3457aebde22!}

{!LANG-17051a58aafa37494c7c2919faeed34e!}

{!LANG-768a62ee348d5ab5a66599b70431ab13!}

{!LANG-3b0915b4ade585fe2a99e206a1a27abc!}

{!LANG-f36c3eb10c6ba78456f06a14a306ca90!}

• {!LANG-648c4a691f951a4ff7c37eaadd564c00!}
• {!LANG-b729825dd905c40b3b62229fe01a0ad8!}
• {!LANG-64b77d95ca4e3c905a61c0c84a6f94db!}
• {!LANG-145a1cce6d5802c274d7ceb71a72da77!}
• {!LANG-9da6df25247fb1df11a963fd2406c4c6!}
• {!LANG-6d60c9fc860d3d58aaedeab81f0a936c!}

{!LANG-6d530bc209eaf0444e406a5d6564f77c!}

{!LANG-c44cc2fa703eb2d09da9d390c6884181!}

{!LANG-44c15890fa5153a2fabe6963d4108698!}

{!LANG-4b3fd36f39f2dcf6aaa3d2d9cb1c0660!}

{!LANG-f569add371cdd3beb2d8f139e3317a28!}

{!LANG-d4e67499a7c191863357f8fab86656b5!}

{!LANG-92cde9aa311c8ba7a24f62c7cfd55972!}

{!LANG-c2ae9d2789496eac636db8e06732412f!}

{!LANG-5e4ba375019ca3ffbc0acf6e6708e592!}

{!LANG-163a27c16cedf9df6f1e381097941ac0!}{!LANG-4b85d824721039273478b1e14fd01728!}

{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-702a4a13e1a774f8234e75b22226dfd1!}

{!LANG-7ac0f96d38900b53a1292fe61c665b66!} {!LANG-6fca172e9bf9570f0cc6b021cd77e7ef!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-ae958e9346aaa3566f62c34a6afb4341!}

{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!} {!LANG-64c85cfc54a06bad56b497ac701327ba!}

{!LANG-2579563834a8cf74ba685c039c3ea6f7!}{!LANG-f921e1d5f12947adb3244ae9228f5213!}

{!LANG-35c9d941130189f05f8bf48b9a0a32e4!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-50ce3d5f2fbb68ff47b57f3a7f46b02a!}

{!LANG-6f0ddfc944c57c3e0a66f7f8be0751d1!}{!LANG-9894a521d19e8d54ae79581c395a446c!}

{!LANG-fba839f51a1848c1749139ec935c2a5d!}

{!LANG-566fb1ec63f805445ac5d2c24b45c79a!}

{!LANG-98c274d6edbb268fe36e13531f91d6af!}{!LANG-879eabcbfb271f0dc5d865483e3fbc88!}

{!LANG-a8b7c1beda30db9b9e594e84abe3a417!}

{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-9bf5f0b4a475ac9d68c2310b768096e5!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-e4d69248c46a83a4c85419d1d3b21e96!}

{!LANG-4ca36edbd4d4cd6ecbeb40def1095969!}

{!LANG-77cbf0cd6909d76740b87bd8751281b9!}{!LANG-a0546e6c7cfd1deef6cdf4f686971e09!}

{!LANG-bb758500838bf7b1134a53e117d44642!}

{!LANG-1d7e97cf7dceef499ee85aa57aff1ed9!}{!LANG-c294269b8ee2cfc4ebda796b390591e7!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-44b385bbf2bf83e48e2009cfb136a517!}

{!LANG-61523d8d78f65939e47636d32c64215d!}{!LANG-53f60b9e48f433f9e7fc5fa9630436f1!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-633a409959a09b953ae375c567d0c8a7!}

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!} {!LANG-8153b3f065c8024122cd19f51eb108c3!}

{!LANG-eb18cca8c70a2002464c1f5c4fcdc14e!}

{!LANG-3718a04edca91ae877e73d913b71c967!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-0c62fbf2b586ff68fcb51ae2627007f9!}{!LANG-3a2395c800b4a8fd3229958ade13b5b2!}
{!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!}-{!LANG-32c4f3aee76c763c8a2539a9bd78d89c!}{!LANG-ff8d8fc5865e6ef105bf27e063cb1ab8!}
{!LANG-a6ef39600877fe8936c8fb7023a1bd7a!}-{!LANG-4bf81934c586eab3126837b6324070e9!}{!LANG-8020e238bb5164cb7ad701bef90b6b13!}
{!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}-{!LANG-a862cd967f7d6b17a8c7c3568fa18d4f!}{!LANG-de478913c7d912893840340d7272f2cf!}
{!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!}-{!LANG-c21f88a36455bf1b5f275584f276f748!}{!LANG-1480961b91c542bb05da9e0e58086a21!}
{!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}-{!LANG-8a5c2df12127f465bcf7cf31f045a5c0!}{!LANG-659f389ee80ed98d77448af1137490ac!}

{!LANG-40754b1aece25e1fcf19a88a9e57deda!}

{!LANG-b710fd452e92f8406a25ea599aae5f07!}

{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-f6d4a0b421a3897790b95340b872014d!}
{!LANG-0d92289f9e24097bad441d0aba45b796!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-49c3473dfa6d8d82184264a0c0c0b602!}
{!LANG-414075ce8d8b12fe16f63d77018cb48c!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-976186a4ed668a239cb6959af59dd1a6!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})

{!LANG-e5efc5b0bd6cefc3cf9d8c546903f256!}{!LANG-af07760d28d15a6826a69b3f6bb04c91!}
{!LANG-5baca49707c4d30771b3f587f5e8976f!}{!LANG-04bf59db090c8f8d46d596815c3da777!}
{!LANG-87409a2a91961735d45c17d91a45df36!}{!LANG-4cde6ba5bef2c82017e867c5cc7f8f86!}
{!LANG-215da749c58b3cf3f852ae2be916a881!}{!LANG-ac80db100c3254ed1f7867b8804d995d!}
{!LANG-942f0944f31e2edd41bc4589bb390cbe!}{!LANG-5651da135d9324d5ee3b41eb2b3e2932!}
{!LANG-7f852844f386d48006308b58886929ba!}
{!LANG-117a99cc2df298b9947643b0d11ea77c!}
{!LANG-da20261f7cfe39ea5c39546cf8dc80ea!}
{!LANG-c37ee152a338ab8ab899e4d8cac9d910!}
{!LANG-a1da3c369d5dfc968329d49effe6bbdb!}{!LANG-feb39c6a368b0416544e60fa194e41e0!}
{!LANG-fa1597077a854cd4fe46db6d84b749e7!}
{!LANG-04820c158eb862e7fef32f4bd4ffd4d5!}
{!LANG-02a1c1bc328d194ad533acc07785136d!}
{!LANG-180e624e577099a82b7b8d46a121cdb2!}

{!LANG-29ade733691668903f6b59f013283279!}

{!LANG-545253747243df6dde2685d7fa24c1ab!}
{!LANG-780d4b0bc642bb13a2f786ac32322a1b!} {!LANG-b3c84a12034ae296075beab7a720cc95!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d992a5b0b8ddbd09faa2e61519b0550e!} {!LANG-d85128af2bdfd15b80f695ba4606725c!}. -+)
{!LANG-974f821d171ca9e31ed6f0516c6c6538!} {!LANG-d86081571b38a0b632faddb56d4bf949!}+)
{!LANG-241d6f8d5cc10d97fab8989d012942ca!} {!LANG-c07ac91fb12546f897b1ad55670a1b3a!}+)
{!LANG-39be03650cbccc75132420da972fff55!} {!LANG-6785b412b9525a170b13f9d5f31405fb!}+)
{!LANG-91a67e16007dd21a87f7dc559f484e41!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-d8f70b9324025f1221f8c310a486ed60!} {!LANG-c9d703bdcd776a6022598fa577bec047!}+)
{!LANG-c9518b3d15ea536d96e0bc1932209967!}
{!LANG-f8c028d3725803ff0810731e2dc3f077!} {!LANG-e8be31cb82d9ce9056ff2a44c9f888a5!}+)
{!LANG-a1751ea02e32f85390b13858536fa78f!} {!LANG-3bba50b8dde5e68212393448f79102f0!}+)
{!LANG-c3f0712536f14581e86d702dfbb2d51a!} {!LANG-15b9f7df935b999c646bff7f10c5755c!}+)
{!LANG-7ad0a5225d6659f427fe938330cdd296!} {!LANG-fa386678af9ff4d16b484b1c2bb01be6!}+)
{!LANG-9038faae8eef2c53e44b9990683868b6!}
{!LANG-630c1901ad37152032bc68736b315f9c!} {!LANG-4a746d8d06df91558d2b486d43f5abec!}*)

{!LANG-94d5b3e5711ff02fbd77e305fc3eae81!}{!LANG-5030656e904fc557b04d78f2abe970fa!}
{!LANG-758c24762c574ea04d80ed85cee1a13e!}
{!LANG-c1f492db4733e928c8d689fc2c99b82c!} {!LANG-68b06a275c75978c77a13e7485608652!}+)
{!LANG-2c362278ddd4b9393dc714da581973eb!} {!LANG-5761ae25cd108923b5bd8be2471d1234!}+)
{!LANG-c62ca55e9d429ca1037f99b47763cc43!} {!LANG-2f4df70938f98ac87585e3c1f1369cbb!}+)
{!LANG-78ac9cc088aac042d40fc6b8ee37c482!} {!LANG-ee72ebf6add52b29d43f37e0524c50e7!}. -+)
{!LANG-6e199e1ab08515cea143b8883e2bb432!} {!LANG-a54ee93138a833701b32aef78f6f1cfe!}+)
{!LANG-dd2e3b6c7fba241e30826efa55e4c754!} {!LANG-1f8e0ca3a5f525a279d06f2f86312ddb!}+)
{!LANG-a9539d54b18f6b64c8962e0e9bfefdc6!} {!LANG-5febb7b6bad83454c6c65075b7e90174!}+)
{!LANG-a440cb9be9f2eb549553a7518374d252!} {!LANG-f30580e07be27d51294c8725329ce9ef!}+)
{!LANG-9cb610fc33d844e5e3d69599bca58bbb!} {!LANG-258aba35eebce81fb2ae8e8f78d13eb7!}+)
{!LANG-28c32251bac281666a6bbfe6a79e1d62!}{!LANG-c127bfaaf10f52b8377dc684e7d4c454!}
{!LANG-646e0b7113d8d559df8478b7b4232f41!}
{!LANG-73def5558a58a587fb970e12fb63763e!} {!LANG-b4ec5acfe2ce270ab9db762de456be9e!}+)
{!LANG-3b7fcbc8cd7aac0e63c99a6d4bf440ab!} {!LANG-7565eb90af38deadb2fae068571703c0!}+)
{!LANG-a1d8b4b9f118ffd9f24a14b5aa952e8d!} {!LANG-edcad1ebc0e40199c471e9b0cb09e995!}+)
{!LANG-4ffbb6430702a42b8325eb1dd5e4a01a!}{!LANG-cedf086d742ea6b56df68aac21d27a99!}
{!LANG-67bedc48704c63e1d0be3f047694f9d1!}
{!LANG-e805ddcac54dac180d686cc8ff9d4ae1!} {!LANG-dbfbcbb08becabdd58d6d6a16105ed0c!}. -+)
{!LANG-6e915b3f4d5e03191f4684a605a67ca1!} {!LANG-264c557affa61e125a6e06d2cbc2cce9!}+)

{!LANG-85c3f0d43fe49cc6dbb5b58a9d60c5aa!}

{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-b5126ad3b7dd63dcd3c9b4db83b5c4e2!}
{!LANG-51503b46f36883751f9ee3015f0fdcc4!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-ef7726370789c1f0ce5b4cec955ffdce!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-d0fa2f2883ac2ef95f7492f733a37b0b!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)

{!LANG-68ceb63385696e7d14f8f39c787b7b87!}{!LANG-d6e48ec736e39ce5291f01eab04a922d!}
{!LANG-79bf30dd9412db7dade933d67524f3ca!}{!LANG-e28daf3308caee0e62f18c7f71907329!}
{!LANG-d49cdc579d92a1f3013f8f298ce1b3e2!}{!LANG-0b2bebe57fa6670bd6a02335310bd1b4!}
{!LANG-f2a811d6ca0ec755c29d62f10fe5445a!}{!LANG-1f925ffe0d8fe3d595aef8364ae9308d!}
{!LANG-e001fad5bc1dfd9b5293fb8560b726bd!}{!LANG-63cdf86495af532cbbc92a9322443bda!}

{!LANG-c7a4a74434b70420fccaa0926afb8b74!}

{!LANG-40931b19fbffa51433ce69c12897d25d!}
{!LANG-8e2cf95370a35f22f795df7a713cb16c!}
{!LANG-7904e47769aa8bd1b3696d6f44aaea36!}
{!LANG-ddeff6c536ab9ca95650f722a91516e6!} {!LANG-cb893cd1bb66d358a5f146e98ceea4ad!})
{!LANG-4fc002e9b046498c80b0ad37ebfb3c80!}
{!LANG-7e548ad25b00e671152cc1c353b7c278!} {!LANG-97f2bfa4d0b5a5dc96b954ccaba6a087!})
{!LANG-2a683db222a919fb0ad765d1d19ab82f!} {!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!})
{!LANG-5860d8f84cbd467556e92b999734e079!} {!LANG-0862237a7b58f3d91c302a8079bbc883!})
{!LANG-5226bc52be41be6760b4792291b25918!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-beadbb47da97d279f25d851f9e8a2047!}
{!LANG-6464e68d0bc7f9fe3bd89a1904455a54!} {!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!})
{!LANG-ce06032671ace8ae6a60ebeea3212f74!} {!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!})

{!LANG-6618de2ea1d37be7ba04a775c569beb5!}{!LANG-d8ffc8359000252f5ff072ae3e20029b!}
{!LANG-70c3a50e7ee92bbc9af4e5258295909c!}
{!LANG-1b4c07c042b3acf7a435981e0cbbfc9e!}
{!LANG-4766b5637006e4e86dfcd6fabd77f558!}
{!LANG-6c17c045dcf9f1ef03cadb9a86d0ccda!}{!LANG-d7eefaccf3917516d9bac22e3bdeb7e8!}
{!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!}{!LANG-b83362ee5df4d4143d6871374fcb1dd2!}
{!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!}{!LANG-b6646a427d98768bfc216ae9d9a91a60!}
{!LANG-eefb5b45fa7fc4ce2d6a8871ab5ca679!}{!LANG-c3cd63d478b5cdf8bdd51b21e63bbd25!}

{!LANG-5ab37c91995fa6ca7186c9ea751bb3e5!}

{!LANG-eafc11af37dfca34872558275217b59e!}
{!LANG-76cd51d31f557cb7024f4746357c6296!}

{!LANG-6105adff1c05792b5244515646d93a98!} {!LANG-db2b7e36d481f4e10b4adf5593bdfe6a!}-{!LANG-33a38def48f7f7cf06e905213ab1a87d!}).

{!LANG-c355747ea13715a3e69574cf61e39453!}{!LANG-dc7d6dde23ca0bcfb4772b0f7b6a2d15!}
{!LANG-700c8d5c475e768afbc2f2ebe4e8e393!}
{!LANG-28fd5ff802db4468d47da8e7ebe78424!}
{!LANG-8358f5094dea5216f0beb0864573af43!}
{!LANG-007a6a1ec2f6f163b43f5a57d356aeae!}
{!LANG-a6877cd28a66414fe3a5ef06360fe82a!}
{!LANG-e2434c281086c86388849258ca9ba428!}
{!LANG-1a141b924b38f7a81f204ab4e7c9f0bb!}
{!LANG-c8a56116b1aad5906ce70e5abe0ff863!}
{!LANG-3d9a1a2b594e3234a6db9b6cd002bf66!}
{!LANG-a877fd9977f411605c7084622f1d48bc!}{!LANG-eeabad78520da98e698670ef090697ab!}
{!LANG-fa4c6cfd7938a53d30a18fe2c71e926b!}
{!LANG-f09ee62772d948f2976d4544a764174d!}
{!LANG-c4ce8945f5783d7c46a117b77b0bdf65!}
{!LANG-49c5b144fae6ce1dd319bb3059aa34c7!}
{!LANG-4f392b3295f5b3d335427512e8a0486a!}{!LANG-3ae43546ee32c34292c87bbf15b520a3!}

{!LANG-aa1141f0d94db764fc05efc8da3a24a6!}

{!LANG-0673d681fa30459549104e59341d017a!}
{!LANG-d3943dc40cca850477443823a311a90f!} {!LANG-789bc2480593505cf3ae8d68219191f4!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d12dba9cb00e1393e0505e8d310d4f83!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-cdd0020c32a0722fabc29ae32e629c5a!} {!LANG-475ea2afc5aeaa634dea96dc81a5043a!}. -+)
{!LANG-cddda6a98134ab2fc1001c2f2ffea27c!}
{!LANG-cbed0abe261b9505762cf6706f94cfdf!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-4e15637e57f3a04b1819c0526fc52c5b!} {!LANG-9c2bb30e985b0e3edee98bf147cf017d!}+)

{!LANG-c890cab389bd9dc701c262a78cab5148!}

{!LANG-ed9d481f0a252ad577df843998dfc948!}
{!LANG-e03e0a415153700f5178074e046c2150!}
{!LANG-c66a455d6dd606b68722ed917275a156!}
{!LANG-ac14d25d7df498846a01871eea3a3286!}
{!LANG-712f9dc3c33dd1222dc0d7c38dd9696a!}
{!LANG-a8e1a4443c7e39bdf7e96c68899ca92c!}
{!LANG-006e2e16bbdb4605e48c7d8f9bbd6f28!}
{!LANG-4be8e4551a6fc22e4992f819b08bf0df!}
{!LANG-5ac6264ab7699066d75a3286d6e98744!} {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}00 -{!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}07 , {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}08.7 )
{!LANG-00e5d62cc692547354b465e0025476d2!} {!LANG-dbbb5657d66a74ea0df73c715882dfa7!}, {!LANG-dddcf1a452133f08cc13108c7b66dd58!})
{!LANG-f8d03db0459583470fde8cc0e729be8f!} {!LANG-bf96b3a3f4844ca4243e90eb30d3c2ca!}{!LANG-7ea720ca198747f40fe9f52e512b9447!} {!LANG-9a50166aa8577dea03663d32560c9f93!})

{!LANG-bd2679bd9ae49301045e845df09b858f!}

{!LANG-706f951475643ef0e9ff124215aef7fa!}
{!LANG-45eb60b8386dbecd07009f1cde3a7e43!}

{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-518ec4b7441201473b7260715b5cce5d!}{!LANG-b3a00e9551118913dad1797d2c5bfeda!}
{!LANG-3b52561055f9ab85fbd61cebc0c13a78!}

{!LANG-f8058fb90ac5ca6f2e444540487bba73!}

{!LANG-4dcd672d8dfab2f37042a8740df6cb19!}

{!LANG-0d9b7eba027ef26de35e2ea2cb9ed2df!}

{!LANG-ce8c37118be8b732c962148267dcaeaa!}

{!LANG-4aa9ce4e53b5083a66d64fb50f8eb583!} {!LANG-e9f6a3f565d3b80d5799d4425205edaf!}. -)
{!LANG-4bd8fe023e1bd5b657c9b46aa04f68f9!} {!LANG-1ef3c0c37cc09606a784151d062195aa!}. -)
{!LANG-5c40153f43e93ef60357ea22a9a291ba!} {!LANG-ce44927f5fa4038bea7a95830af4ef43!}-{!LANG-e935d8303d423fecb2c9816477083d2d!})

{!LANG-41e494aa0efed91297daf22479edf52a!}{!LANG-83a46f480f48cc8f59b265f8d7e1b606!}
{!LANG-f493fd87f640534def6bf3f9d6c7b39f!}{!LANG-57daa1fcf9136879fc2760a4e1bb37f9!}
{!LANG-ed6161ef0ad4c897e4dbf16ea2fb2a7e!}
{!LANG-25cb00a83e23dbbcb4947e44699ae44b!}
{!LANG-43a3484743aec056eb999bb8ce0edcf9!}
{!LANG-ea6d585beb0edc6fb2a5496ac307235b!}
{!LANG-ed55dd82175e4da9ddc51fd40306872f!}
{!LANG-679da32e6f3169f3697d2a1c885dab5b!}
{!LANG-4ecb001222f09e4b39a5d4d7ad0f7abb!}
{!LANG-4271a93afe06b7f55ee647a9b9529191!}{!LANG-2d04697df9da96f983aa6c75f781401b!}
{!LANG-abb316135a1d075f3cdf7c6c4ed9181a!}
{!LANG-200c0db463004cfd122d8b424aa6f14c!}{!LANG-3a8c77b6e0de6287ef9740e4af8b8bc1!}
{!LANG-1163641a2aa387badcb3cca050ba6078!} {!LANG-b1c49d05cd3c9909be38ff601668bad1!})
{!LANG-7f338da672c3a8f749f1b88096337dfd!} {!LANG-8d98a879a200d120237022d2c4f88c71!})
{!LANG-cfac0f27b9fe8404df889fb144033b96!}{!LANG-81a8b8e411e6f7cc9416b344022bc5c5!}
{!LANG-a41f6e1671285e5751e93616894153e6!}{!LANG-bf5c2c0cea5c76c201b05dac093dcfda!}
{!LANG-ddc0197cbdd3b00e08b690078709e53a!}{!LANG-a8d171d9c6973e66d95be4efc05ad5da!}
{!LANG-5cf7a0882d98e3d52faedd5a36f411f2!}
{!LANG-2c6d3e31c47dab81b04332ad1b9a11a8!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-ee41e0dea0410d15e009b219ced52828!}
{!LANG-4ac76430092e927f644a56f5e07da534!}

{!LANG-924c044c49326dbc8c159e20052b703d!}

{!LANG-3ad9c0c8b6676addc5742c36f12d8b0c!}{!LANG-be5c14467547f5c4dd6ced38110e490d!}
{!LANG-94a62c7bfd905d83c994af51fffd8962!}{!LANG-8cb54f00ec5c220e334bfeb26ade8bbe!}
{!LANG-83e01836d4a3238370023724a6d67937!}
{!LANG-0f29f758d1121a97c03129ec2e8252c6!}
{!LANG-5683eeb819d034afc8252ff36dff5306!}
{!LANG-16b4ccccd13f86cda4c175c4778b5244!}
{!LANG-737214a490e88f651b5f3915f34477a3!}
{!LANG-f540c0832f6b649d5d2b348fc033ffbf!}
{!LANG-6b05ad9ff912f99cc1c7247246140648!}{!LANG-93a50d62c20c568d133f6d6d8decede1!}
{!LANG-a2e5eb0f39a25428e76e2abd403aa0e2!}
{!LANG-8085f595b5251db9f1bc65aa0fbcf963!}
{!LANG-cb0d5cd25d843c2cfaf78c54d87bc16f!}
{!LANG-bc49f4d381108fbd373ec9f89a7d1889!}
{!LANG-17de5b227357373e8fa51b6338ff4290!}
{!LANG-89e62470ff6a293509da1205a5f637f1!}
{!LANG-d9479769d403523aa969f3eba666ac6c!}{!LANG-683e284fb0c5ee792bc8310ef2177948!}
{!LANG-11a9db6aec5a7e11cc1ec9b823b0be8f!}{!LANG-77b162eaec0decc40226b0fe1314a172!}

{!LANG-6ea0a6308d537151a084a0a4f7723951!}

{!LANG-f1c1dafa7b519e4c8b3c550b8fa85bcd!}{!LANG-4590cdf4a99b3ec5f75f652fb461aee9!}
{!LANG-9794bc71c42422fc08fc95167893cb69!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-7ca97d1b18ff60529c9e3ac863b1476c!}+)
{!LANG-0ea496089a78bb5b2c0cb54733d811f3!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-b67303927d100d972262501bb792e66e!}{!LANG-89aeadcca4f1d44246602b767e05a24e!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-80af34d7be1b09f4db27c8e383cf6f28!}{!LANG-b3eb053bccab3353c90940f2c00e259c!} {!LANG-a80e6c24d116e68aee8892485d073396!}+, {!LANG-e846d146080e4ea2b4ab1bc57fc9f1f3!}. -+)
{!LANG-664955c3e3031a715940699408593ef9!}{!LANG-fb7114a521c0d0b5cd9a5fcfc3d7c412!}

{!LANG-4abf10e702cd2c7f0562a1b335b33822!}

{!LANG-923471bd40fdb952f79e617c80f29c99!}

{!LANG-97bf9e6b18607744da6b65157b4979c2!}
{!LANG-8d4b118a6fbc33429857fb30ae8a3f14!}
{!LANG-38e60b4a83426bd406d590b4c1b52ee5!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-ece4b606893c18db01fc7fb85262a975!}
{!LANG-3376eaebe6fb08fed44efc84713da4ef!}

{!LANG-510c4bdaec78d40eaf856723c6e5e60c!}

{!LANG-ed02b686c7faa3f856f0a2afcbbf114b!}{!LANG-44ef16fde12d52125c554a0ea7eab5cc!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-40f9bdd62388b3acab31be39ccb08dc5!}{!LANG-8bd38fc77deb846824cfc2ff26d4f4bb!}
{!LANG-89f3ff0b04724b021f7fecbe926b7685!}{!LANG-f42a2ed33be93e52db47d5dee6349b52!}
{!LANG-25c0c944a7e77bbf61e0b2957dfcc629!}
{!LANG-1bf07c013210645d1e1f49ed1b22de1b!}{!LANG-8ecf9157f33f20db93bcb70def47a261!}
{!LANG-daaa25bb6e041b4e9287a31409e0cf50!}{!LANG-6a6c55bef76851a7e83cd3e9203947db!}
{!LANG-3f25e2800deb3b8d6cf9fde890b20d94!}{!LANG-748e01a3a95148ac68a1fbe499341767!}

{!LANG-521fdbabb7086fcdaf5880aa8cbb90f5!}

{!LANG-3de859f8930601c09a46f0b22e55e788!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)

{!LANG-03df1f071fa60d759303cc53484f4322!}

{!LANG-d3ff60342212e960bd84a864cca7edc1!} {!LANG-eaf556e785870cbdec216d7ab7e144b7!})

{!LANG-170adfdde562cf7028d9132a2850743a!}{!LANG-bb9087b597679568e34c408472bf71a9!}
{!LANG-64f240b0dc2052f39c9f1f1c9bc29166!}{!LANG-c026c72ea07c513e1aded0efbd45eaa3!}
{!LANG-53366f24c41adaa9bf04e9365c90f7bf!}{!LANG-48ebb6bf2f45b65952d29cb43aa134af!}
{!LANG-e8c080d0ed0c52576b56de19ccdcb7ba!}{!LANG-0f6d480cde66df33fe0ff97c1c1c9f2f!}
{!LANG-5ec9d38f3efbe889e66938ac99b317c6!}{!LANG-a2b22823a314dd32cfeb4bfc9d0db3e4!}

{!LANG-284a73f7838c47207808d1b9e8984d24!}

{!LANG-3ede066d8b668c12338bfc6a102ea1cc!}
{!LANG-0eecc1190f94a8c2ed49277e9439654c!} {!LANG-272edfbbc32fccaf0c2b27e2d4b3c969!})

{!LANG-40e27a3d003b64ec56564686b366ba21!}{!LANG-5d20869c30e6fc72d866a118cd3e437c!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a08fa4f2c2cf80a25d2b796f5ea357eb!}{!LANG-51bff358d5f2ff674df529432e0c7d0c!}
{!LANG-1afdba0c60f81aafd76b8f20eb5c8588!}{!LANG-3ad16226b18388987ef6263ad28feb73!}
{!LANG-6b28fdff256bbb432ca9157dce58083f!}{!LANG-d54c3421916e4d91906d3a8a739b8420!}
{!LANG-a204a6017d1ef9ec8aae24b5e9bf5eea!} {!LANG-8cb29728061a1e97c20fed0ccf20cf3d!})
{!LANG-35d8802d20f66596fc873f39fdf3f248!}{!LANG-0a2580b8cd5292d654270b3cd5389e31!}
{!LANG-d2967d9393553fea395af133334195a0!}{!LANG-17071c356a19c47f5f6fd8e1899d01c3!}
{!LANG-a0e8ea5767861718cc359c5c13eddf08!}{!LANG-fb5cb895d3e1e35b5d0af766139c35ed!}
{!LANG-a26ceda97dadb3b5c19c0e4010e7b3e1!}{!LANG-972ec2f79eb52994eb043d9ac85c33e8!}

{!LANG-dbe159949e4b379a1a3f892061f2b230!}

{!LANG-f73ee66df921d16d61367639c0a264bd!}{!LANG-5f48dd8cb0b6e3beb0b6c7eb24eb79bd!}
{!LANG-46639d184e9d9018b8f63afd99db303e!} {!LANG-3d27b7213e5e65610c290ffff4ed9baf!})
{!LANG-85d3da78547f9ba9b1162ce6fe462f3d!}{!LANG-fde54f1bd540730e27073d6492a7c4b8!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4499c625aab73471849f9ac1eff804ee!}{!LANG-5508915953c3162cad53c05e45b35d61!}
{!LANG-1b990c88a2405da20ebabeaa0c2e2246!}{!LANG-64fc2394a71e74bbcd902e8df56796e4!}
{!LANG-99ccbcdc2efc48e92513488ab07e4020!} {!LANG-e7916343c807ea7f762bc33a9dbc454d!})
{!LANG-7e0ff2648da5f21c4c1e1a865e9b9e90!} {!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}. -)
{!LANG-b609b6ef3639915e21ee20057ae99c61!}{!LANG-41fabde78f33727a0827c5ec4f6537f3!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-f27669e7b9c3b78089cdfe8d290990f0!}{!LANG-42d3fe4bf442ada9cbb2242dd550934e!}
{!LANG-4cccffaa2c5aa0ca9f5beb679123e91f!} {!LANG-8fa481d75aec3a16925c8d28ae6d6aea!})
{!LANG-09c487c337cfb0bf08903bfdf0133eb2!} {!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!})
{!LANG-732c59319cca83101cbb4092def6901d!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-6fe54aa859fb374a70c9c22e653d1c78!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-ed38efce009cf980dafb4b019c269df3!}{!LANG-09a8199ad57e6779490a96010011b2fa!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-99c3477ab06ec062034884093f958008!} {!LANG-2db25b47557bd2847bcee1ceb436fafb!})
{!LANG-1792c51385bfd85333495107c30e0656!} {!LANG-8dec5920ce5eaa498e381220f1437ff4!})
{!LANG-178d76264c88598dbd4a6d9a76f29b6b!}{!LANG-5a1dbe0b455782633179a63766579ce7!}
{!LANG-52286ee714d0603e3de1036d5bf6f533!}
{!LANG-6146721389188ecaaed3ec40c6729b31!}{!LANG-304d85590e333cf21aea5a8b712b4506!}

{!LANG-805189f11eb285e1adee4ab19c9582d5!}

{!LANG-dfb06e407b6c7023001d3e7525463ef4!}

{!LANG-22b7d2f8e126d8e0acb46bc32ce89195!}

{!LANG-e00d0596a78412798adc4d3e8e2923df!}
{!LANG-d7a695006fdee18bd7286a82be1d3e0f!}
{!LANG-4b97a09492817ac6fe85a099c2b23c02!} {!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!})
{!LANG-ef0eec986e0a66617d3ca3db628c4af8!} {!LANG-a93bd94af9f62dfb8e4ef49bfa187764!})
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})

{!LANG-21fd4053c38acb61b23c1a9c6264f88d!}{!LANG-6ca3888baf0d8412d93ae29d33b54b50!}
{!LANG-a956053c94d716891e38a65d65284527!}
{!LANG-525b632f17e6259de224fe0180f2c66f!}{!LANG-7a9eb59149bfed5c067fc03a8d1adfe8!}
{!LANG-31b7003d00cdd6aaadb4f77f8d53dc19!}
{!LANG-2c8f4ef9aa974d6847ff5aca7ea8118e!}{!LANG-53de84dab1532e1fc177f0cbd3e66260!}
{!LANG-b7cf8fd8bf6a29ab9897c1cf45385fc6!}{!LANG-05d309f2a3beee43a2fb20f7d23c6b74!}

{!LANG-0e8392546ec28f0778b09a658073fa49!}

{!LANG-944b268d9f6977e31c87cbdcdcba2102!} {!LANG-9d1c112a18e7aa4c6ec91cccb48d1a3a!})

{!LANG-265f71b04cbfd45ca2f8c4ce87a496b1!}{!LANG-0ea51483fca9fd7ac28e94982116a6f5!}
{!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!}{!LANG-d89a150be0eb951d8183c8914222f7b1!}
{!LANG-c2873fc289f6e94945d6a4e4c3c90747!} {!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}. -)
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!}{!LANG-cab479f059f7af35de2cfaafd5c1d31f!}
{!LANG-876681c681f299147a9e82670ee0efe4!}
{!LANG-50f9412a2746bc96c81c130a85305eae!}
{!LANG-2ecded4bd1b92d1e5d20ac9714b81108!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-5f4ce1dc4d3985649a34d24c49ddb67a!}
{!LANG-16154aaf0a6a887e87f3997b95549238!}
{!LANG-c90a199a477c2731086df18194adbdec!}
{!LANG-cd2cf02b89719c8282e458f16249c730!}{!LANG-cad79e53792605becdfc4c4cb263d8ee!}
{!LANG-6c23635a46c5b2689e1b3fd61c9fa810!}
{!LANG-2ba712a4a435888d5e891beb4cdd2d91!}{!LANG-bde8b3e23f1ba6a15a1f15343da94c9a!}

{!LANG-2752321137d6f9e7341497007a3ecffe!}

{!LANG-bfed8018c347b2f03b27af91c1822150!}{!LANG-bbdb38e5a8410054db78c7ee455974e4!}
{!LANG-a73cfcc2c304db1d1957f7a5e224b853!} {!LANG-fc380afbc91fbbfecf967fa26531cede!} ({!LANG-a6d9ef8f71be8688359dcaf4296e59cb!}+)
{!LANG-64328cc5ebca3ff44121a611a479ee47!}{!LANG-da7975939151bcf8c52f1b2433d707d8!}

{!LANG-95518400914512aa3264e8f293780ee3!}

{!LANG-0cecf62f2fc8f0ea8642876b7e754d3b!}

{!LANG-481d884d628f8ac4107b0b0eb76b168d!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-47d3bdc109214599e46891a7e50093bd!}
{!LANG-f38efd23c2c714e5a98f022b5cdd8611!}
{!LANG-3f88acc5be7ecfc6c90cec0b85fa7e39!}
{!LANG-f96e41b9c6cab5aae9d5ad8adba15d33!}

{!LANG-a0c60d516dd42096ae377d6fee3904a4!}

{!LANG-570ca8e0f6a1ee42195c09c10ec1910c!} {!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!})

{!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!}{!LANG-4622cabee0bc1cf697521400f55148d2!}
{!LANG-0141f8dfb4f22d5607dab8f5e921d0d9!} {!LANG-ac33125db68e70825442ec7f796c49dd!})
{!LANG-a475aa7c50b38914f5bd783e6c0cb887!}{!LANG-e872dccf7c0d854cad7a747b8cef4b9e!}
{!LANG-9d40bf0b139c0c3964afad0654ea5e0f!}{!LANG-c6054396a6ea6e444eaf78cae75e2d76!}
{!LANG-88678e4ac731c5bdd55fb12aa124b789!}{!LANG-679ae3f88f31b6f23d0b8e87064d28d6!}

{!LANG-c56c9508538a14abdbb4822532a1469d!}

{!LANG-b9d1582a1efd1f000665d20af8789c8a!}{!LANG-b18b5eb85308a0abb5e1329abe2f6db5!}
{!LANG-ba1036b5f772fd87b3c1a426878796f9!} {!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!})
{!LANG-4918c81997c0e5b367b3800a2d0112e0!}{!LANG-9bfde72f77eb391d9ad61b4326209cbc!}
{!LANG-266f37195b1fbdf65b8a9605d9514be9!}{!LANG-e3cf55bbc9369dd39dee30476d05779a!}
{!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!}{!LANG-1e93958163cd5e4977029851f58e34e3!}
{!LANG-5528e58e1adbf23760e158d8850896d6!}
{!LANG-3e22e8e566d062de01561a0901f5a05d!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-6c320473abce9de1e43f34913d9a4935!} {!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!})
{!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!}{!LANG-cfe45ac54a47e03ba14ac67327546189!}
{!LANG-c2fb122764f8e91947f9b74a8071a067!}{!LANG-7952c781bf9b4d603847b39a48e850be!}
{!LANG-3f5fa0ed080927391f00a1747587f0e6!}{!LANG-0684ecd559851376e1b7d93b0a44826f!}
{!LANG-c4b6d960f8f315195c7f102cbd50a254!}{!LANG-f46f1a7fd56280e2c64dc372eaa0aa59!}

{!LANG-e88d20df0509579d3711563c4f896e85!}

{!LANG-6e523471e5e91f8d2541a9257cbf8d31!}

{!LANG-1101c3d92f586333909a423d49c9d4f7!} {!LANG-ad2da8d8fd4c655f6cd73d23a52f5ab8!})
{!LANG-3da38082333b5c9ec1bce957627961cd!} {!LANG-09983b98d430f19852247f9d4ae12973!})
{!LANG-d771feb94a6406077adf15596279111a!} {!LANG-fb839b1d218e28a75907ca753559d31f!}. -)
{!LANG-66ccce34a1be44b74509ba07797d4364!} {!LANG-984181e9d36005a836209cf5281eac04!})

{!LANG-2b33412ab6ebbd8f22dd7d4af65fd946!}{!LANG-d4783a0fd73a2bba081b01311b8b7b25!}
{!LANG-f8d49f0bffd409c84a018ac07585e328!}
{!LANG-bafca11bb4fa4b82892070b361ee61f7!}{!LANG-ff1c6e14fc325c63e54bd59048ab6395!}
{!LANG-4741433d7ba970992fcc9e45ce45e54f!}
{!LANG-d875c8c756e436ac09281c8d44156cf7!}{!LANG-c30bcd2c34e3d3b707dd615044ed4de2!}
{!LANG-1a1636ab6342986e87224ecaf702ee3f!}
{!LANG-c05ee748cbdd940e05cb662b551c5d40!}{!LANG-97fefc64f56f36718d08b32ca81ec4f3!}
{!LANG-f132d69ecc404c30e74348dd947f2b5d!}
{!LANG-ead2f390a900d3996c005efce20db997!}
{!LANG-144c8c1ec1097b5827ebd39afd5ff22a!}
{!LANG-d595a083ef1fb317d57fdf8c5341926a!}
{!LANG-49a84c579300832a35569d7f8b269413!}
{!LANG-9227f0ca4e3387ab2a2f2fbc3852b3d2!}
{!LANG-164f032c66a1e8e433de86eb5e8ab2f2!}
{!LANG-6da0849ec307be587d7ecb68e87c1b94!}
{!LANG-67100bb9795cc09cbcc704e77f3081a2!}
{!LANG-2473067b50fdda8238a34d4f4ea5a154!}
{!LANG-ab058b83d0f254bc66c0aae5198aba0a!}
{!LANG-a3212700c288b42fe52c9fad622cd00f!}
{!LANG-aaf025d61a427888ada6f03f0ec2b853!}
{!LANG-6b86a973bbdcf3011e195ef6468af5c1!}{!LANG-4b6f25dd60f3ddbc29bb3de651a61ccb!}
{!LANG-e98095bfd5dbfbd7a5471bcad69425fc!}
{!LANG-15c969c874226da1fc280dc1d6451123!}
{!LANG-af9a61f3bc52a6f5beb00fc361f48b6a!}

{!LANG-a19619030335be1eaa9c1e34e2c8c470!}
{!LANG-6f0bc29b348ba1b9f22a1e3fe3365cb6!}
{!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!}{!LANG-a32470e08394c6da616ff0759eb784ec!}
{!LANG-c6350f950907aafd2c73a653c494b022!}
{!LANG-0d4b8445caaffa1b3ef0a0b947f007a8!}
{!LANG-9cbd09a1f622b263e38b65db49f9fb90!}
{!LANG-686bd508728d17d6ed388f780f0001d5!}
{!LANG-b0b15ce29989a59c41a45ca163877e3b!}
{!LANG-01dacb2067e46ae41351f90e46e20427!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4ef856b67ea6bc33135f928e2a0fbb1e!}{!LANG-79973e44e57d2bf1c9be0fc2e0884d19!}
{!LANG-bb63ff7da7d2f679f3a4b813168988a2!}{!LANG-bb457b10de6ea3a5fde8a2e0ba0dd913!}
{!LANG-7aed0d32526a353d64383c7e5a10c27e!}{!LANG-f9312816dc5de7be7b2758a1c82fd8a4!}
{!LANG-dbe49a5a6e8aef3e31544a5845f9b96e!}{!LANG-5e2d469b2317452d554d46a7235fbbbb!}
{!LANG-20083e92a8e7d27a3010eb92434ad3ec!}
{!LANG-7a3c1595caf571f510670bc6184c6218!}
{!LANG-8b93c7d8577f582cab46543907f2bca7!}
{!LANG-ea16a566804c014ef46f49069ea0bb73!}

{!LANG-f41d54c2c504b1b1882365bad48cd1fa!}

{!LANG-05fa456d89902677ca919609ce4e8d62!}{!LANG-f3e27a38e12f66eb8853246de566e444!}
{!LANG-0f3dd8420b168f2b32447ddd9feb1e19!} {!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!})
{!LANG-f419ad479ad998194922c1f54675e643!}{!LANG-5c4a03127a79560a065e0df9b4671680!}
{!LANG-f2b2d4b4e5d6796a46a7ea0121161c78!}{!LANG-312484e27ea83a332f223ec92be1d977!}
{!LANG-699107ad8f5d1fe545acbb8310fd7f26!}{!LANG-a53b148e2273e75c0e4ce9c6fd5711fe!}
{!LANG-c907f13b707a2b7f759530584fea712e!}{!LANG-4ff299c1967e4639ca4172b86863e8ee!}

{!LANG-fe6858c3a9cdbdc91ac239e22fabe2ac!}

{!LANG-2d7da1325c5daf58a61cc01126c827d2!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})

{!LANG-f5b2fd924c1e836ad7238a8ce3918a10!}{!LANG-f4a806d238749020a6ff2ab0011f9b30!}
{!LANG-31acb72ac459dcf82d8c7b9a3a7bb85a!}{!LANG-2e8d2f7d22fdf7d376398e4bfac17638!}
{!LANG-70dc74aee7b648eb5da9aa308a35e24e!}
{!LANG-494db6169f262147410d7f3f1848cfff!}
{!LANG-1418f153c921adca8885dbd8ddaf420e!}
{!LANG-0fc6f07dbcc1555e8b325f8dbf3c2aef!}
{!LANG-df1bbae57a9889b80057686c6ed49410!}
{!LANG-f4c378310d45e43ec06238b934388a9a!}
{!LANG-02fd729b9bbea03be4993d5a10ce0fb3!}
{!LANG-425bb8fc1d482a1cf459642fd8e8c61e!}
{!LANG-77747ed3421aed6125806bec2267141a!}
{!LANG-9136f267f2aa2f270fa8081d42e36dec!}
{!LANG-737d429792120e0655a39c4396251b0d!}{!LANG-c8b460ef26bba0e18450335f211cd75d!}
{!LANG-4deb9dfdcd1a560b56d4c08c5db11de0!}{!LANG-6335784dec8fe5d232320e88c5dd5477!}
{!LANG-98d6924ba42a0faa1e75e8c4a675c179!}{!LANG-a7e0bc5ae78b1a377ff8347cf67009ff!}
{!LANG-efec0aa36fc4902b826cbcf4e57490c6!}{!LANG-881bd5553be85cf9071e0e5b1fe9da4d!}

{!LANG-efc35331f201ba3f143bda2223ae1af6!}

{!LANG-b1a741723079c4c0cea5626222accef5!} {!LANG-a22681839f6643fd372ae28890ed5896!})
{!LANG-07e7ada5d5b122f062e042793f69e12b!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-b110f2d19224c5290a562de493c159d8!} {!LANG-7ae059997fa27943010f7d5185d0e7ee!})

{!LANG-ca3bed32ffc636f13ffa8178abfdc0db!}{!LANG-2b7edae770bf51d206c271b7fd4e87eb!}

{!LANG-4d13add503f42c2a850a0a120f8c021d!}
{!LANG-e357632ab1b1b474daa015d33c679653!}
{!LANG-16932b3cdc576578b34c80ca8eab08bb!}
{!LANG-763e91585cf21ed24808a15419841d5b!}{!LANG-155c03a72dbd8c7e62e29130535248f6!}
{!LANG-c26e5552c73b9f766c5364065fdc4085!}{!LANG-b11bd4fc661afaef538a5178ce1b3447!}
{!LANG-119df3e6dd04d0d6a0a7b5b089c203e3!}
{!LANG-50d84c1ea9922b1ef4c7decf43b27fed!}{!LANG-7f9bac2d9781e100bc52576836448a7e!}
{!LANG-b0fde1f129289bac906cb961e55b8cc7!}{!LANG-60d80a6c79fbca14d8e6e4864baf1ccd!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-c6aa035bb6e1a3d00432472600a4992a!}{!LANG-330ca5a7cde81dd931fde17486355bc3!}

{!LANG-1692e4d48b4bd3d0ccfd22dad573f865!}

{!LANG-9ac7c9707700acdf2eac507a65f0d24d!} {!LANG-a967ef811fea017ca018164b9947310a!})

{!LANG-9520e5f70e1710ec10a8798c3690e799!}{!LANG-7c9f9ce813dd4070143ea31f9821dbff!}
{!LANG-c71d13dbeb910fee222313bd15685513!}{!LANG-46a21b3816d83fc0c955e78a2b7b7f5d!}
{!LANG-ce40525c5282fad9daf067f1299bd088!}{!LANG-53499605461ef77be5a8dc9c7c606ff8!}
{!LANG-99ed026b15070ef244f9ebbd5c993f70!}{!LANG-e27093c3524ab926e8295663f6f18009!}
{!LANG-1c51ac4783a43750f7ae5a194767a524!}{!LANG-2916fb0a5cbbe6da948ad9fcf11b8a7a!}
{!LANG-043f47cdbf962bf595373141449c1bbc!} {!LANG-7712553b58d7df560648a616a94b6c56!})
{!LANG-26a5772fd8e14aa1ee9836062ef107d6!}{!LANG-f95e786f5c6ff91d6fd1ba131c3d13a1!}
{!LANG-0806702ee90d02d037fa2b357fe52138!}{!LANG-6a37a018aa1ecb2a3c7eebe882faa38a!}
{!LANG-1cb9131ffcac05a21b73b379476b815b!}

{!LANG-bc93c8b491ca34583a685a6ef0e2356e!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)

{!LANG-73675911dfbc5c03d7c9f9467c85a0f7!}{!LANG-7d11df3ca53ac419390e0b58bc177e5c!} {!LANG-deef2dfa98b9f07b202dbea3e2562fec!}+)
{!LANG-fabb53778bbe5bce31e3aeb1c24a71a6!}{!LANG-634631b4b90276c48f4b819be54325e8!} {!LANG-ce60f3fc96551920c17a4e105b5c6c8c!}+)
{!LANG-2385b4cbb16cf6390a3038c7e7c7ea59!}{!LANG-8d115813c3e282c1f17c7f757376aecf!} {!LANG-47fea7be41589527710d38f2066d394a!}+)
{!LANG-8dcdd021de83d567c7b59c9ce5e62b58!}{!LANG-fac0d092b38bb3ddb4593380ef4c8240!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-fa2f37ac0829d9822c3ada9ac2929f47!}
{!LANG-a1401fc3e73e2d6eaa201742e6a57a24!}
{!LANG-4b28e75b82fa0520bcc96234a89ba32f!}
{!LANG-8e851c0d6fa85e516bfb4ee3d266623c!}
{!LANG-02a39c1ceb9864265c2d286ca0685cbb!}
{!LANG-22327bbd553a9be7dc2ad60a7cf72235!}
{!LANG-f60f8b6dd5544cc2e9f41bc0c9da608e!}{!LANG-0fc65f7cc5928174bc8f8d6fa8be8aa2!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d8e9c9a6c8791e693383c9d2efb5b15d!}{!LANG-d20b62dfeedeb073d6f082a002513ed5!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-b9f004d1ae6ca11b4bce685fd3848d7d!}{!LANG-f561b96f8fbab3318deca0f803124dfb!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-da4468bac483785dc0ae90e5da5513d1!}{!LANG-3b54e9381d80fe99eaf456147bf93126!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-8fa764fc4343169bfa6a05a066f6587d!}{!LANG-7a5d747ce48acf10d3b0a5f90e0ff27c!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)

{!LANG-95e4f1f05514621424df0e8e7416f1d8!}

{!LANG-49266c23f68c7cc62b32bcc62a486d11!} {!LANG-d769c257ba50135cc67b2c5035e7c84e!})
{!LANG-cba567441bb87032dbda0db7caef3bab!} {!LANG-bc6bd9d9d2db0bed4818f7940401ef0c!}. -)
{!LANG-7fcc01bff531843782079f1fa177bb27!} {!LANG-9d5fab04d5bed05d72f28540bff96131!})
{!LANG-332c824da7be38e19d05273727052b5b!} {!LANG-53b7ac25c1c88931c92ab91162d9244d!})

{!LANG-2a1977dcadd5e97ffbd9470f66ec395b!}{!LANG-213f7df366e185a31460bd3c86a18eae!}
{!LANG-aed5484da361ac94bbd2587ba7c9344c!}{!LANG-43b96aa7b7c324b0292aa7f87866a63e!}
{!LANG-cc334191a6174f52e4976c6b8864b430!}{!LANG-34c7a66d8b044221edf507bf639893d8!}
{!LANG-883375a784316b80622716425106c5d2!}{!LANG-337cf1d6f0f13ac6be3e4ce96288fcb5!}
{!LANG-43d4193dbcd5df4b5fb0231b69189e76!}
{!LANG-4832a4a43793535e93761bb44c60c322!}
{!LANG-2e3c3b8b2b074dcfc6005f8560c81f70!}
{!LANG-f4b20cc8cff395343b11cbc35794351f!} {!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!})
{!LANG-11015d762004b94dce5d465d11c6b529!} {!LANG-013f6c832703aeff611d2c887c81402f!})
{!LANG-ebfc268aed34e1207616ba296285a80a!}{!LANG-f0af9988dc93db673153d2faa00dabf9!}
{!LANG-dc9677aee3512f8996092a41134720fa!}{!LANG-3b05914f8a4645307aceba669d9041c5!}
{!LANG-c5ff85e1ccaa219ee3f8e23d59750b99!}{!LANG-58737313c2467010191f02b38e04eb56!}