Pneumotorax spontan. Diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan Tratamentul pneumotoraxului spontan Recomandări

Pneumotoraxul se numește pătrunderea aerului în cavitatea pleurală, ceea ce provoacă un colaps parțial (incomplet) sau absolut al plămânului, a cărui etanșeitate este ruptă. Patologia este unilaterală sau bifață, etiologie traumatică sau care apare spontan. Cauzele bolii sunt diferite.La pneumotoraxul pur se acumulează doar aer. Dacă există un exudat de sânge, atunci se dezvoltă o formă specială a stării patologice, numită hemopneumotorax. În prezența puroiului, apare o afecțiune de piopneumotorax. Pentru diagnostic, cea mai informativă metodă este o radiografie, care va arăta clar modificările. Tratamentul este necesar imediat. Furnizarea la timp a asistenței medicale primare reduce riscul de deces.

Factorii cauzali ai bolii

În funcție de cauzele pneumotoraxului, de tipul de deteriorare și de cursul bolii, se obișnuiește să se subdivizeze boala în mai multe soiuri.

Cea mai comună clasificare:

• Pneumotorax închis - cavitatea pleurală nu comunică cu mediul extern, cantitatea de aer care a pătruns în interior este stabilă, nu depinde de actele respiratorii
• Pneumotorax deschis - există o conexiune între cavitate și spațiul înconjurător, ca urmare a căreia aerul „plimbă” (in/out)
• Pneumotorax valvular - are loc o creștere progresivă a volumului gazelor, deoarece în momentul expirării conexiunea cavității viscerale cu mediul extern scade din cauza deplasării țesuturilor din apropiere, se formează un fel de valvă care închide defectul și împiedică evacuarea aerului în exterior
• Pneumotoraxul spontan (brusc, spontan) este rezultatul unei acumulări neașteptate, neasociate cu traumatisme sau manipulări medicale, de gaze în pleura viscerală.
• Pneumotoraxul de tensiune seamănă cu un pneumotorax închis, de care diferă printr-un indicator mai mare al presiunii gazului în sacul pleural, exprimat în deplasarea structurilor anatomice ale mediastinului.

Există două tipuri principale de pneumotorax valvular, în funcție de locația supapei. Clasificarea se referă la pneumotorax intern (valva este situată în plămân în sine, pleura comunică cu mediul extern prin ramuri bronșice) și pneumotorax valvular extern (valva este în plagă).

În mod spontan, aceste tipuri de patologie încetează să funcționeze atunci când, la vârful inspirației în cavitatea pleurală, presiunea ajunge la presiunea mediului. În același timp, în interiorul pleurei, o astfel de presiune la ieșire poate depăși presiunea atmosferică - apare un pneumotorax de tensiune, care este considerată o consecință a supapei.

Următoarele patologii contribuie la dezvoltarea pneumotoraxului spontan (neașteptat) - cauze:

• Leziune buloasă a țesutului pulmonar
• obstrucție pulmonară, fibroză chistică, astm
• Tuberculoză, pneumocystis inflamație a organului respirator (pneumonie)
• Scleroză tuberoasă
• Fibroza pulmonară
• granulomatoza Wegener, sarcoidoza
• Artrita reumatoida, spondilita
• Oncologia toracelui
• Endometrioza toracică
• Scleroza sistemică.

Pneumotoraxul spontan (brusc) apare mai des pe fondul efortului excesiv, al activității fizice excesive. Există un salt brusc al presiunii intrapulmonare, care creează condiții favorabile pentru dezvoltarea bolii. Pneumotoraxul primar spontan apare la o categorie de pacienti care nu au inregistrat anterior patologii pulmonare. Persoanele înalte și slabe de vârstă fragedă sunt mai susceptibile la boală. Procesul patologic al plămânului este rezultatul fumatului activ, al predispoziției ereditare. Patologia se dezvoltă fie într-o stare de calm, fie în timpul suprasolicitarii fizice. Cauzele probabile ale acestei probleme sunt zborurile la mare altitudine, săriturile în apă.

Pneumotoraxul secundar spontan este observat la pacienții care suferă de patologii pulmonare. Apare atunci când este infectat cu Pneumocystis jiroveci, defecte ale parenchimului pulmonar. Este diagnosticat mai des la persoanele în vârstă.

Pneumotoraxul traumatic este un alt tip de patologie. Este precedat de leziuni închise ale cavității toracice (ruptura plămânilor din cauza traumatismului, distrugerea țesutului pulmonar de către fragmente osoase ale coastelor), răni penetrante. O astfel de rană poate fi o împușcătură, o înjunghiere sau o tăietură.

Cauzele pneumotoraxului iatrogen, care este rezultatul diferitelor proceduri diagnostice și terapeutice asupra plămânilor, sunt următoarele:

• Puncția cavității pleurale
• Instalarea cateterelor venoase
• Endoscopie, biopsii ale țesutului pleural prin bronhii
• Leziuni suferite în timpul ventilației pulmonare.

Anterior, a fost folosită o metodă specifică de terapie pentru tuberculoza pulmonară cavernoasă - pneumotoraxul „terapeutic”. În același timp, aerul a fost introdus în mod deliberat sub pleură, astfel încât plămânul să se prăbușească.

Imagine simptomatică

Severitatea simptomelor depinde direct de gradul de colaps pulmonar, de compresia structurilor anatomice ale mediastinului, de severitatea colapsului pulmonar și de capacitatea de compensare a organismului. Victima poate fi deranjată de o ușoară dificultăți de respirație în timp ce aleargă sau merge repede.

Dacă volumul de gaze acumulat în spațiul pulmonar este mare, atunci boala se manifestă cu dureri toracice severe, insuficiență respiratorie gravă și insuficiență cardiacă.

În forma standard, boala este clasificată ca o afecțiune critică urgentă care necesită o corecție medicală imediată.
Semne clasice de pneumotorax:

Dacă s-a dezvoltat forma deschisă a bolii, există o trecere a aerului și eliberarea unei substanțe spumoase prin suprafața rănii situată pe piept. Cu o cantitate mică de substanțe gazoase libere, pot fi observate simptome latente, lente, în timp ce sindromul de durere nu este intens. Pneumotoraxul traumatic tinde să se manifeste ca răspândirea aerului în spațiul dintre mușchi și sub piele, prin urmare, există simptome de emfizem subcutanat - o „crisă”, determinată de palpare, o creștere a dimensiunii țesuturilor moi. Pneumotoraxul de tensiune se caracterizează prin umflarea toracelui.

Diagnosticul bolii

Pentru a confirma/exclude patologia, cea mai informativă metodă este radiografia toracică. Imaginea ajută la detectarea absenței țesutului pulmonar în spațiul dintre întregul organ prăbușit, lobul acestuia și pleura parietală. Procedura se face în momentul inhalării, de preferință cu corpul pacientului în poziție verticală.

Pneumotoraxul volumetric se caracterizează printr-o astfel de modificare a radiografiei precum deplasarea organelor situate în regiunea mediastinală, traheea. Mărimea unui pneumotorax este măsurată prin procentul din volumul părții din piept care este umplută cu aer. Acest indicator ajută și la evaluarea radiografiei.

Datele furnizate de radiografie sunt confirmate prin toracoscopie.

Pentru depistarea sindromului de compresie pulmonară se efectuează puncția cavității pleurale. În pneumotorax, gazele sunt eliberate sub presiune. În situațiile în care fistula din plămân a suferit etanșare, aerul este evacuat cu dificultate, plămânul se poate îndrepta. Hemopneumotoraxul și hemotoraxul prezintă simptome similare cu inflamația nepurulentă a pleurei.

Raze X ajută la diferențierea leziunilor. Puncția pleurală presupune studierea în continuare a probelor de lichid obținute în laborator.

Atunci când se face un diagnostic primar, se iau în considerare plângerile pacientului, precum și faptele:

• Examinare (simptome evidente - cianoză, albirea dermului și a mucoaselor etc.)
• Percuție sau „tapping” (se aude un sunet de cutie, scăzut, puternic)
• Auscultație sau „ascultare” (slăbiciune a respirației pe partea afectată, în situații severe, se observă efectul unui plămân „tăcut”).

Cercetările de laborator nu au valoare informativă, autonomă în pneumotorace. Se efectuează pentru a evalua complicațiile ulterioare, starea generală a corpului.

Măsuri terapeutice

Bandaj sigilat

Este necesar un tratament premedical urgent pentru pneumotoraxul spontan, deoarece orice întârziere este plină de consecințe periculoase, până la moarte. Primul ajutor pentru pneumotorax poate fi acordat chiar și de către o persoană fără studii medicale. Necesar:

• Încercați să calmați victima
• Furnizați oxigen în cameră
• Sunați imediat o ambulanță
• Aplicați un bandaj etanș (folosește polietilenă pură, celofan, vată, tifon) - dacă există loc pentru un pneumotorax deschis.

Asistența promptă salvează viața pacientului.

Chirurgii toracici sunt pricepuți în tratamentul pneumotoraxului, este indicată spitalizarea de urgență.

Înainte de efectuarea unei radiografii, trebuie efectuată oxigenarea. Acest lucru va ajuta la accelerarea reabsorbției pleurale a aerului și la ameliorarea simptomelor.

Tratamentul depinde de tipul bolii (ajută la determinarea radiografiei). Tratamentul conservator expectant este permis cu pneumotorace minime, strict limitate: victimei i se asigură odihnă absolută, anesteziată.

Radiografia arată acumularea de gaz transparent. Cavitatea pleurală este drenată cu aspirație ușoară cu acumulări semnificative de aer. Procedura implică următorul algoritm:

• Asigurarea anesteziei
• Oferirea pacientului în poziție șezând
• Alegerea unui loc pentru drenaj (de regulă, acesta este al 2-lea spațiu intercostal în față sau zona sub care se așteaptă prezența celor mai mari acumulări de gaze)
• Introducerea unui ac special de calibru mic în punctul selectat cu impregnarea strat cu strat a țesuturilor cu soluție de novocaină 0,5 în cantitate de 20 ml
• Incizie pe piele
• Introducerea unui trocar format dintr-o tijă ascuțită și un tub în cavitatea pleurală
• Instalarea unui sistem de drenaj și conectarea testului Bobrov.

Inițial, este permisă aspirația relaxată; dacă este ineficientă, trebuie făcută aspirație activă. În acest scop, mecanismul instalat este atașat la aspiratorul cu vid.

Pneumotoraxul traumatic și simptomele acestuia sunt eliminate prin intervenție chirurgicală imediată sub anestezie generală. Tratamentul implică următorul algoritm de măsuri:

• Sutura unui defect tisular existent
• Managementul de urgență al hemoragiei pulmonare
• Închiderea treptată a plăgii
• Drenajul cavității pleurale.

Cu un pneumotorax recurent brusc, ar trebui făcută toracoscopie - pentru a identifica factorul cauzal al patologiei. Se face o puncție în piept, prin care se examinează cavitatea. Prezența bulelor este o indicație pentru chirurgia endoscopică. Implementarea chirurgicală este indicată în cazurile în care rezultatul dorit nu este atins după efectuarea unui tratament conservator.

Este important

În cazurile de îmbolnăvire, un rol important îl joacă acordarea la timp a îngrijirilor de calitate - atât în ​​stadiul premedical, cât și în spital. Acest lucru va determina rezultatul bolii, tratamentul suplimentar și probabilitatea complicațiilor care pot fi cauzate de pneumotoraxul închis sau de celelalte soiuri ale acestuia:

• Pleurezie exudativă
• empiem
• Rigiditatea plămânului
• Anemia etc.

Persoanele care au antecedente de pneumotorax valvular, de celelalte soiuri ale acestuia și de intervenții chirurgicale din acest motiv, ar trebui să evite parașutismul, scufundările, călătoriile cu avionul timp de cel puțin două săptămâni - pentru a preveni reapariția.

Deși nu există metode specifice de prevenire a pneumotoraxului, tratamentul în timp util al diferitelor patologii pulmonare și renunțarea la fumat reduce semnificativ probabilitatea dezvoltării acestuia. Se recomandă să fii mai des în aer liber, să faci exerciții respiratorii.

PROIECT

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Prof. , Profesor asociat (Departamentul de Chirurgie Toracică, Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară, Moscova).

Societati: Secția Națională Toracică a Societății Ruse de Chirurgi, Asociația Chirurgilor Toracici din Rusia

Componența comitetului de experți: prof. (Sankt Petersburg), prof. (Moscova), prof. (Samara), prof. (Moscova), membru corespondent. RAMN, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moscova), prof. (Saint Petersburg)

Experți străini: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SUA), Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franța), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Editat de: Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesori

Introducere: Poate că niciuna dintre bolile pulmonare urgente nu a provocat atâtea discuții despre tacticile chirurgicale precum pneumotoraxul spontan - de la o abordare pur conservatoare la rezecțiile bilaterale preventive ale segmentelor apicale ale plămânilor.

Trebuie recunoscut faptul că, după orice metodă de tratament a pneumotoraxului spontan, sunt posibile recidive. Conform datelor rezumative ale literaturii mondiale, numărul recăderilor în timpul drenajului este de 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); cu pleurodeză 8-13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); cu rezecție pulmonară 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); cu rezecție pulmonară în combinație cu pleurodeză sau pleurectomie 1,5 - 2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologie și patogeneză: Trebuie menționat că cel mai adesea pneumotoraxul „spontan” este secundar - pur și simplu, din cauza unui număr de circumstanțe, boala primară, a cărei complicație a fost pneumotoraxul, a rămas nediagnosticată. Pneumotoraxul este o complicație frecventă a unui număr de boli, dintre care unele sunt prezentate în tabelul 1.

Având în vedere această listă departe de a fi completă a bolilor, trebuie să recunoaștem că cele mai multe dintre ele nu sunt niciodată diagnosticate în contextul asistenței chirurgicale de urgență. Prin urmare, evaluând eficacitatea tratamentului chirurgical în ceea ce privește capacitatea de a evita recăderile postoperatorii, ar trebui să fie clar că, aproape întotdeauna, pneumotoraxul nu este o boală independentă, ci o manifestare a altor procese patologice, mult mai complexe, în țesutul pulmonar și , în primul rând, emfizemul pulmonar.

tabelul 1. Boli pulmonare și sistemice care sunt o cauză frecventă a pneumotoraxului secundar

Afectiuni respiratorii	Boala pulmonară obstructivă cronică
fibroză chistică
Boala pulmonară interstițială	Sarcoidoza
Fibroza pulmonară idiopatică
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Boli infecțioase ale plămânilor	Pneumonie Pneumocystis carinii
Boli sistemice ale țesutului conjunctiv
Spondilită anchilozantă
Polimiozita/Dermatomiozita
Sclerodermie sistemică
sindromul Marfan
Sindromul Ehlers-Danlos
Alte	endometrioza

În prezent, problemele studierii etiologiei și metodelor de tratament ale pneumotoraxului spontan sunt indisolubil legate de bolile pulmonare care provoacă emfizem bulos. Emfizemul bulos este cauza pneumotoraxului spontan în 71-95% din cazuri.

Potrivit OMS, emfizemul este „o modificare anatomică a plămânilor, caracterizată printr-o expansiune patologică a spațiilor de aer situate distal de bronhiolele terminale și însoțită de modificări distructive ale pereților alveolari”. Există emfizem primar care se dezvoltă în plămâni care nu prezintă nicio altă patologie și este o formă nosologică independentă, precum și boli secundare, care complică, care provoacă afectarea permeabilității bronșice, precum bronșita cronică, astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică.

În ultimii 20 de ani, au apărut o serie de lucrări științifice despre natura determinată genetic a emfizemului și a pneumotoraxului spontan din cauza deficienței ereditare a inhibitorilor de elastază, cum ar fi alfa-1-antitripsină și alfa-2-macroglobulina. În acest caz, distrugerea cadrului elastic al plămânului are loc datorită acumulării excesive de enzime proteolitice, care sunt produse în principal de neutrofile și macrofage alveolare, și are loc dezintegrarea enzimatică a septurilor interalveolare, fuziunea alveolelor individuale în formațiuni buloase mai mari. .

În emfizemul secundar, un rol important îl au bolile inflamatorii cronice ale bronhiilor, dintre care cea mai frecventă este bronșita obstructivă cronică. Pe lângă încălcările permeabilității bronșice, modificările inflamatorii ale pereților bronhiilor mici, extinzându-se la bronhiolele respiratorii și alveolele, sunt de o importanță semnificativă. În același timp, în bronhiole și cele mai mici bronhii există o încălcare a permeabilității cu efect de valvă sub formă de bronhospasm local, acumulare de secreție vâscoasă sau stenoză. Dacă permeabilitatea bronșică este perturbată la nivelul de mai sus, porii lui Conn'a se extind și se aplatizează, ceea ce duce la o acumulare lentă de aer, la întinderea constantă a alveolelor, la atrofia pereților despărțitori dintre ele și la cavități de aer tensionate cu pereți subțiri. apar, care pot atinge dimensiuni gigantice. Formarea unor astfel de cavități este o trăsătură caracteristică a emfizemului bulos; cavitățile de aer, al căror perete este pleura viscerală, se numesc blebs, iar în cazurile în care peretele este reprezentat de un parenchim pulmonar supraîntins, bulle.

Pneumotoraxul spontan poate fi cauzat nu numai de ruperea peretelui bleb sau bulla. În 1976, H. Suzuki a dovedit prezența unor micropori cu diametrul de 10 μm în peretele taurilor, care pot provoca pneumotorax spontan fără ruperea taurilor. Cauzele mai rare ale pneumotoraxului spontan sunt ruptura parenchimului pulmonar prin aderențe (la 3-5% dintre pacienți) și perforarea chisturilor pulmonare congenitale (la 1-3%).

Prevalența.În general, frecvența pneumotoraxului este de la 7,4 la 18 cazuri la 100 de mii de persoane pe an în rândul bărbaților și de la 1,2 la 6 cazuri la 100 de mii de femei pe an. Conform datelor obținute în timpul examenului medical general al populației din URSS, pneumotoraxul a fost diagnosticat la 0,3% din toți pacienții pneumologici care au aplicat la instituțiile medicale.

Tabloul clinic pneumotoraxul este destul de caracteristic: pacientul se plânge de durere arcuită, care iradiază adesea către umăr, dificultăți de respirație, tuse uscată constantă. În timpul unui examen fizic, se determină o întârziere a respirației a jumătate din torace, uneori extinderea spațiilor intercostale, timpanită, slăbirea respirației, slăbirea tremurului vocii și creșterea conducerii tonurilor cardiace.

Diagnosticul pneumotoraxului, în cazul unui tablou clinic tipic, nu este dificil, cu toate acestea, trebuie amintit că tabloul clinic ascuns și șters apare în mai mult de 20% din cazuri. Acești pacienți au dureri moderate cu caracter radiculoneuritic sau angină pectorală fără simptome pulmonare caracteristice și, adesea, sunt „tratați” fără succes pentru boli coronariene, nevralgie intercostală, osteocondroză și boli similare. Acest lucru evidențiază nevoia de radiografii pentru ORICE plângere de durere în piept.

Diagnosticare: Diagnosticul de pneumotorax se stabileste in final radiografic. Este obligatorie efectuarea de radiografii în proiecție frontală și laterală, iar în cazuri îndoielnice - o imagine suplimentară de expirare în proiecție frontală. Principalele simptome cu raze X sunt vizualizarea marginii conturate a plămânului prăbușit, deplasarea mediastinului, modificarea poziției diafragmei, subliniind structura coastelor și cartilajului pe fundalul aerului din cavitatea pleurală. La evaluarea radiografiilor, este necesar să ne amintim posibilitatea unui pneumotorax limitat, care, de regulă, are o localizare apicală, paramediastinală sau suprafrenică. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze radiografii inspiratorii și expiratorii, a căror comparație oferă informații complete despre prezența unui pneumotorax limitat. O sarcină importantă a examinării cu raze X este evaluarea stării parenchimului pulmonar, atât a plămânului afectat, cât și a celui opus.

Cele mai bune dintre metodele cu raze X care oferă informații complete despre starea parenchimului pulmonar, bolile pulmonare interstițiale, localizarea și volumul pneumotoraxului, prezența și localizarea aderențelor pleurale este tomografia computerizată în spirală.

Pe lângă examinarea cu raze X, standardul de examinare include teste clinice de sânge și urină, un test biochimic de sânge, determinarea grupului sanguin și a factorului Rh, precum și determinarea compoziției gazelor și a stării acido-bazice a sângelui. Studiul funcției respirației externe în pneumotorax este nepractic, trebuie efectuat după eliminarea pneumotoraxului.

Diagnostic diferentiat: pneumotoraxul trebuie diferențiat de bule gigantice, procese distructive în plămâni, dislocarea organelor goale din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală.

Clasificare: Pentru a aborda problemele de tactică chirurgicală în pneumotoraxul spontan, este necesară clasificarea acestuia, reflectând acele aspecte care sunt importante pentru luarea deciziilor tactice. Clasificarea combinată este prezentată în Tabelul 2.

masa 2. Clasificarea pneumotoraxului spontan

După etiologie:	Cauzat de emfizem bulos primar
Cauzat de emfizem difuz primar
Cauzat de boli respiratorii
Cauzată de boala pulmonară interstițială
Cauzat de o boală sistemică
Cauzat de ruptura comisurii pleurale
După multiplicitatea educației:	Primar
Recurent
Prin mecanism:	Închis
Supapă
În funcție de gradul de colaps pulmonar:	Apical (până la 1/6 volum)
Mic (până la 1/3 din volum)
Mediu (până la ½ volum)
Mare (peste ½ volum)
Total (plămânul este complet colaps)
Pentru complicatii:	Necomplicat
încordat
Insuficiență respiratorie
Emfizem de țesut moale
Pneumomediastin
Hemopneumotorax
Hidropneumotorax
Piopneumotorax
Rigid

Principii generale de tratament. Toți pacienții cu pneumotorax trebuie internați de urgență în spitale chirurgicale și, dacă este posibil, în spitale de chirurgie toracică.

În practica mondială, două documente de consens sunt utilizate cu privire la diagnosticul și tratamentul pacienților cu pneumotorax spontan: ghidurile Societății Toracice Britanice și ghidurile Colegiului American al Medicilor în Piept. În ciuda unor diferențe de abordări ale managementului pacientului, aceste ghiduri folosesc principiul general al creșterii treptate a gradului de invaziune a intervenției și sugerează etape similare de tratament, care includ:

Monitorizare dinamică și oxigenoterapie

puncție pleurală

Drenajul cavității pleurale

Pleurodeză chimică închisă

· Interventie chirurgicala

Punctele fundamentale pentru determinarea tacticii chirurgicale pentru pneumotorax sunt: ​​prezența tulburărilor respiratorii și, chiar în mai mare măsură, hemodinamice, multiplicitatea formării, gradul de colaps pulmonar și etiologia pneumotoraxului. În toate cazurile, este necesar să se clarifice natura modificărilor parenchimului pulmonar înainte de operație prin toate metodele posibile, cel mai bine - tomografia computerizată în spirală (SCT).

Îngrijirea chirurgicală de urgență pentru pneumotoraxul spontan ar trebui să vizeze în primul rând decomprimarea cavității pleurale și prevenirea tulburărilor respiratorii și circulatorii și numai apoi, efectuarea unei operații radicale.

Principii ale alegerii tacticii chirurgicale în pneumotoraxul spontan

Principiile generale de alegere a tacticii chirurgicale în acordarea îngrijirilor de urgență pentru pneumotoraxul spontan, în funcție de volumul și frecvența formării pneumotoraxului, sunt următoarele.

Observație dinamică: cca limitat doar la observare fara evacuare a aerului este posibil cu pneumotorax apical izolat la pacientii fara dispnee severa sau cu pneumotorax spontan de volum mic (mai putin de 15%). Rata de rezoluție a pneumotoraxului este de 1,25% din volumul hemitoraxului în 24 de ore. Astfel, un pneumotorax de 15% va necesita aproximativ 8-12 zile pentru a se rezolva complet.

Puncție pleurală cu aspirație: sunt indicate pacienților cu vârsta sub 50 de ani cu primul episod de pneumotorax spontan cu un volum de 15–30% fără dispnee severă. Puncția se efectuează cu un ac sau, de preferință, cu un cateter subțire. Un loc de puncție tipic este al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medii claviculare, cu toate acestea, punctul de puncție ar trebui determinat numai după un studiu polipozițional cu raze X, care vă permite să clarificați localizarea aderențelor și a celor mai mari acumulări de aer. Aspirația se efectuează cu o seringă, după finalizarea evacuării aerului, acul sau cateterul este îndepărtat. Este important de reținut că, dacă prima puncție este ineficientă, încercările repetate de aspirație au succes în cel mult o treime din cazuri.

Drenajul cavității pleurale: indicat pentru volum de pneumotorax mai mare de 30%, cu recidivă a pneumotoraxului, cu insuficiență de puncție, la pacienții cu dispnee și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Punctele cheie pentru reglarea corectă a drenajului sunt: ​​examinarea polipozițională obligatorie cu raze X înainte de drenaj și controlul poziției drenajului cu corectarea acestuia după cum este necesar după manipulare. Este indicat să se efectueze drenajul cu ajutorul unui cateter tip mandrin, care se introduce în punctul indicat de fluoroscopie (în absența aderențelor, în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medio-claviculare), aspirația se realizează cu ajutorul unui pleuroaspirator cu un vid de 5 până la 25 cm de apă. Artă. Drenajul cavității pleurale duce la extinderea plămânilor în 84-97%.

Problema oportunității toracoscopiei de urgență în pneumotoraxul spontan fără drenaj prealabil, expansiunea plămânului și examinarea stării țesutului pulmonar este discutabilă.

Efectuarea unei operații radicale într-o etapă „ex tempore” este posibilă cu emfizem bulos localizat într-un singur lob și cu pneumotorax cauzat de detașarea comisurii pleurale. Cu toate acestea, folosirea unor astfel de tactici este periculoasă, deoarece în timpul revizuirii toracoscopice este posibil, în mod neașteptat pentru sine, să constate că cauza pneumotoraxului este emfizemul difuz larg răspândit, sau hipoplazia chistică, sau una dintre bolile pulmonare interstițiale sau, chiar mai rău. , pneumotorax dezvoltat din cauza rupturii cavităţii sau abcesului pulmonar. Este evident că oricare dintre aceste situații va necesita un cu totul alt manual operațional, pentru care chirurgul, anestezist și, cel mai important, pacientul, ar putea să nu fie pregătiți.

Tactica chirurgicală pentru pneumotoraxul spontan este următoarea. După o examinare fizică și polipozițională cu raze X, care permite aprecierea gradului de colaps pulmonar, prezența aderențelor, lichidului, deplasării mediastinului, este necesară efectuarea unei puncție sau drenaj al cavității pleurale.

Primul episod de pneumotorax este posibilă o încercare de tratament conservator - puncția sau drenajul cavității pleurale. Dacă tratamentul este eficient, trebuie efectuat SCT, iar dacă sunt detectate bule, emfizem și boală pulmonară interstițială, trebuie recomandată intervenția chirurgicală electivă. Dacă nu există modificări ale parenchimului pulmonar care fac obiectul tratamentului chirurgical, atunci tratamentul conservator poate fi limitat, recomandând pacientului să respecte regimul de activitate fizică și control SCT o dată pe an. Excepție fac indicațiile profesionale - pacienții care își desfășoară activitatea în condiții de schimbare a presiunii externe; in aceste cazuri se recomanda efectuarea unei operatii preventive – pleurectomie toracoscopica. Un astfel de tratament este indicat în special piloților, parașutistilor, scafandrilor și muzicienilor care cântă la instrumente de suflat.

Dacă drenajul nu a dus la expansiunea plămânului și fluxul de aer prin drenuri se menține timp de 72-120 de ore, este indicată intervenția chirurgicală toracoscopică de urgență.

Cu recurența pneumotoraxului de regulă, intervenția chirurgicală este indicată, totuși, este întotdeauna de preferat să se efectueze mai întâi drenajul cavității pleurale, să se realizeze expansiunea pulmonară, apoi să se efectueze SCT, să se evalueze starea țesutului pulmonar, acordând o atenție deosebită semnelor de emfizem difuz, BPOC și procesele de distrugere a țesutului pulmonar; și efectuați operațiunea în regim de urgență.

Proceduri chirurgicale pentru pneumotoraxul spontan.

Drenajul cavității pleurale în pneumotoraxul spontan. Primul ajutor chirurgical pentru pneumotorax este decomprimarea cavității pleurale cu ajutorul drenajului acesteia. Există atât de multe opinii eronate asociate cu această manipulare chirurgicală cea mai simplă, încât se află pe primul loc printre „miturile chirurgiei toracice de urgență”.

Punctul obișnuit pentru drenaj este al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare. Acest lucru este valabil numai pentru pneumotoraxul mare și total în absența aderențelor în cavitatea pleurală. Adesea, ca urmare a bolilor anterioare ale pleurei și plămânilor, leziuni minore, în proiecția celei de-a doua coaste se formează cel mai pronunțat proces adeziv. Încercarea de drenaj pleural „standard” va duce la leziuni pulmonare sau hemotorax.

Tactica corectă este o examinare polipozițională obligatorie cu raze X - fluoroscopia sau radiografie în două proiecții și determinarea punctului optim de drenaj.

Următoarea greșeală comună este opinia că, pentru a evita deteriorarea plămânului, drenajul ar trebui introdus exclusiv într-un „mod prost” - cu o clemă și, fără greș, de-a lungul marginii superioare a coastei. Plasarea unui cateter de stilt sau drenajul printr-un trocar este mult mai puțin traumatizantă, iar dacă tehnica este urmată, riscul de deteriorare iatrogenă este mai mic decât la drenarea cu o clemă. În ceea ce privește posibila deteriorare a arterei intercostale în timpul drenajului, trebuie amintit că numai pe suprafața anterioară a peretelui toracic este ascunsă în șanțul coastei, iar pe suprafața posterioară și posterolaterală artera trece prin mijlocul spațiul intercostal.

Corect înainte de drenaj, se efectuează o puncție a cavității pleurale cu un ac subțire sau, și mai bine, cu un ac Veress în punctul de instalare prevăzută a drenajului, prin aspirație controlând progresul acului în țesuturile moi. După pătrunderea acului în cavitatea pleurală, fără a-l avansa adânc, trebuie descris un cerc în aer cu canula acului. Același cerc descrie capătul acului în cavitatea pleurală, în timp ce puteți obține o senzație distinctă de rezistență sau „zgâriere”, ceea ce indică fixarea plămânului la locul drenajului propus. Dacă cavitatea pleurală este liberă, în timp ce se aspiră aer, asigurați-vă că acul este în cavitatea pleurală, fixați direcția de injectare și marcați adâncimea pe acul în care trebuie introdus trocarul. Este necesar să se facă o incizie corespunzătoare trocarului, să se sutureze stratul muscular prin mijlocul inciziei (acest lucru va elimina necesitatea suturii plăgii după îndepărtarea drenajului) și să se introducă un cateter de stilt sau un trocar în cavitatea pleurală pentru o adâncime prestabilită.

Prin trocar se introduce un tub elastic cu un diametru de 5–7 mm. Principalele erori care apar la instalarea drenajului pleural:

1. Tubul de drenaj este introdus adânc în cavitatea pleurală. Introduceți-l corect la o adâncime de 2 - 3 cm de la ultima gaură.

2. fixare nesigură a drenajului, în timp ce acesta părăsește complet cavitatea pleurală sau cade parțial. În acest din urmă caz, orificiile laterale sunt în țesutul subcutanat și se dezvoltă emfizemul subcutanat.

O concepție greșită comună este necesitatea unui dren gros pentru pneumotoraxul tensionat, deoarece „drenurile subțiri nu pot menține aerul”. De fapt, eșecurile de drenaj fin sunt mai des asociate cu o tehnică slabă de manipulare.

După drenare, trebuie stabilită aspirația aerului. Aici ne întâlnim cu păreri polar opuse: unii chirurgi susțin drenajul după Bulau, alții - aspirație cu vid maxim, iar alții indică un anumit număr de vid. Adevărul este la mijloc: aspirația trebuie efectuată cu vidul minim la care plămânul este complet extins. Metoda de alegere a rarefării optime este următoarea: sub controlul fluoroscopiei, reducem rarefacția la nivelul în care plămânul începe să se prăbușească, după care creștem rarefacția cu 3–5 cm de apă. Artă. Cel mai convenabil dispozitiv pentru aspirație este OH-D Univak (FTO „Kaskad”). La atingerea expansiunii complete a plămânului, absența debitului de aer timp de 24 de ore și aportul de lichid mai mic de 100-150 ml, drenajul este îndepărtat. Nu există un moment exact pentru îndepărtarea drenului, aspirația trebuie efectuată până când plămânul este complet extins. Controlul cu raze X al expansiunii pulmonare se efectuează zilnic. Când fluxul de aer din cavitatea pleurală încetează timp de 12 ore, drenajul este blocat timp de 24 de ore și apoi se face o radiografie. Dacă plămânul rămâne extins, drenul este îndepărtat. În caz de recidivare a plămânului, se continuă aspirația activă. Cu eliberarea continuă a aerului ore în șir, drenajul trebuie considerat ineficient și trebuie stabilite indicațiile pentru intervenția chirurgicală toracoscopică.

Pleurodeza. Dacă din anumite motive este imposibil să se efectueze o operație radicală, după drenajul pentru obliterarea cavității pleurale, se poate efectua pleurodeza - introducerea unui medicament care provoacă inflamație aseptică și aderențe. Pentru pleurodeza chimică, se poate folosi pulbere fină de talc, soluție de tetraciclină sau bleomicina.

Cel mai puternic agent sclerozator este talcul. Puteți auzi adesea părerea că talcul este cancerigen și nu trebuie utilizat pentru pleurodeză. Acest lucru se datorează faptului că unele tipuri de talc conțin azbest, care este cancerigen. Realizat de C. Boutine et al. , P. Lange şi colab. , K. Viskum şi colab. și Lyon International Agency for Research on Cancer, un studiu de 35 de ani al talcului chimic pur fără azbest nu a găsit niciun caz de tumori pleurale sau pulmonare. Metoda de pleurodeză cu talc este destul de laborioasă și necesită pulverizarea a 3-4,5 grame de talc cu un pulverizator special introdus prin trocar înainte de drenarea cavității pleurale.

Este important să ne amintim că talcul nu provoacă un proces adeziv, ci o inflamație granulomatoasă, în urma căreia parenchimul zonei mantalei pulmonare crește împreună cu straturile profunde ale peretelui toracic. Pleurodeza efectuată anterior cu talc provoacă dificultăți extreme pentru orice intervenție chirurgicală asupra organelor toracice în viitor. De aceea, indicațiile pentru pleurodeza cu talc trebuie limitate strict la acele cazuri (bătrânețe, boli concomitente severe, tumori inoperabile), când probabilitatea ca pacientul să necesite ulterior o intervenție chirurgicală în cavitatea pleurală obliterată este minimă.

Următoarele cele mai eficiente medicamente pentru pleurodeză sunt antibioticele din grupele tetraciclinei și bleomicinei. Tetraciclina trebuie administrată în doză de 20-40 mg/kg, dacă este necesar, procedura se poate repeta a doua zi. Bleomicina se administrează în doză de 100 mg în prima zi și, dacă este necesar, pleurodeza se repetă la 200 mg bleomicina în zilele următoare. Datorită severității sindromului de durere în pleurodeză cu tetraciclină și bleomicină, este necesar să se dilueze aceste medicamente în lidocaină 2% și să se asigure premedicarea cu analgezice narcotice. Metoda de pleurodeză cu aceste antibiotice este destul de simplă. După drenaj, medicamentul este injectat prin drenaj, care este prins timp de 1-2 ore sau, cu o eliberare constantă de aer, se efectuează aspirația pasivă conform lui Bulau. În acest timp, pacientul trebuie să schimbe constant poziția corpului, pentru a distribui uniform soluția pe întreaga suprafață a pleurei.

Alegerea tacticii chirurgicale în pneumotoraxul spontan din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi.

Ghidurile 2010 ale Societății Britanice de Chirurgii Toracici au rezumat rezultatele primului și al doilea nivel de evidență, pe baza cărora s-a ajuns la concluzia că rezecția pulmonară în combinație cu pleurectomia este tehnica care asigură cel mai mic procent de recăderi (~ 1). %). Rezecția toracoscopică și pleurectomia este comparabilă ca rata de recidivă cu intervenția chirurgicală deschisă, dar este mai de preferat în ceea ce privește sindromul dureros, durata reabilitării și spitalizării, restabilirea funcției respiratorii.

Operații pentru pneumotorax spontan.

Astfel, toracoscopia este operația de elecție pentru pneumotoraxul spontan, deosebindu-se favorabil de toracotomie prin traumatisme scăzute, perioadă postoperatorie ușoară, reabilitare rapidă a pacientului și rezultate cosmetice bune.

Revizuirea toracoscopică în pneumotoraxul spontan are 3 obiective principale: diagnosticul bolii care a provocat pneumotoraxul, evaluarea severității modificărilor emfizematoase la nivelul parenchimului și căutarea sursei de admisie a aerului.

Revizuirea toracoscopică permite nu numai vizualizarea modificărilor țesutului pulmonar caracteristic unei anumite boli, ci și, dacă este necesar, obținerea materialului de biopsie pentru verificarea morfologică a diagnosticului.

Pentru a evalua severitatea modificărilor emfizematoase ale parenchimului, cel mai recomandabil este să folosiți clasificarea P.C.Antony:

Tip 1 - o singură vezică subpleurală mai mică de 1 cm în diametru;

Tip 2 - mai mult de o vezică subpleurală situată într-un singur lob al plămânului;

Tip 3 - mai mult de o vezică subpleurală situată în diferiți lobi ai plămânului.

Tipul 1 - o singură cavitate cu pereți subțiri mai mare de un cm în diametru;

Tipul 2 - una sau mai multe bule în combinație cu o bilă situată într-un singur lob;

Tip 3 - emfizem combinat (difuz și bulos), afectarea mai multor lobi.

O evaluare amănunțită a severității modificărilor emfizematoase face posibilă prezicerea riscului de reapariție a pneumotoraxului cu un grad ridicat de probabilitate și luarea unei decizii informate cu privire la necesitatea efectuării unei operații care vizează obliterarea cavității pleurale.

Succesul operației depinde în cea mai mare măsură de dacă a fost posibil să se găsească și să se elimine sursa de admisie a aerului. Opinia des întâlnită că este mai ușor de detectat sursa de admisie a aerului în timpul unei toracotomii este doar parțial adevărată. Într-adevăr, în condiții de ventilație cu un singur plămân, care este necesară pentru toracoscopie, bulla ruptă se prăbușește, iar găsirea acesteia devine o sarcină dificilă.

Mulți cercetători (, 2000; , 2000) notează că, indiferent de metoda de revizuire, în 6–8% din cazurile de pneumotorax spontan, sursa aportului de aer nu poate fi detectată. De regulă, aceste cazuri sunt asociate cu intrarea aerului prin microporii unei bulle nerupte sau apar atunci când o comisură pleurală subțire este ruptă. Conform datelor noastre, este posibil să se identifice sursa de admisie a aerului în timpul toracoscopiei în 93,7%, iar în timpul toracotomiei - în 91,2% din cazuri. Acest lucru se datorează unei vizualizări mai bune în timpul toracoscopiei datorită utilizării unui sistem video și măririi imaginii de 8 ori.

Pentru a detecta sursa de admisie a aerului, se recomandă următoarea metodă. Se toarnă 250-300 ml de soluție sterilă în cavitatea pleurală. Chirurgul presează alternativ toate zonele suspecte cu un retractor endoscopic, scufundându-le într-un lichid. Nu este recomandabil să folosiți cleme endoscopice pentru aceasta, deoarece, fixând plămânul, pot bloca alimentarea cu aer a bullei rupte și, în plus, retractorul creează volumul necesar pentru examinare atunci când ventilația pulmonară este activată. Medicul anestezist conectează canalul bronșic deschis al tubului endotraheal de punga Ambu și, la comanda chirurgului, respiră puțin. De regulă, cu o revizuire secvențială aprofundată a plămânului, este posibil să se detecteze sursa de admisie a aerului. De îndată ce puteți vedea un lanț de bule care se ridică de la suprafața plămânului, manipulând cu atenție retractorul, întoarceți plămânul astfel încât sursa de aer să fie cât mai aproape de suprafața soluției sterile. Fără a scoate plămânul de sub lichid, este necesar să-i captezi defectul cu o clemă atraumatică și să te asiguri că s-a oprit alimentarea cu aer. După aceea, cavitatea pleurală este drenată și defectul este suturat sau plămânul este rezecat.

Dacă, în ciuda unei revizuiri amănunțite, sursa de admisie a aerului nu a putut fi găsită, este necesar nu numai să se elimine bulele și bulele intacte existente, ci și, fără greș, să se creeze condiții pentru obliterarea cavității pleurale - se efectuează pleurodeză sau endoscopie. pleurectomie parietala.

Pleurodeza în timpul toracoscopiei se realizează prin aplicarea unui agent sclerozant - talc, o soluție de tetraciclină sau bleomicină - pe pleura parietală. Avantajele pleurodezei sub controlul unui toracoscop sunt capacitatea de a trata întreaga suprafață a pleurei cu un agent sclerozant și lipsa de durere a procedurii.

Pleurodeza mecanică poate fi efectuată folosind instrumente toracoscopice speciale pentru abraziunea pleurei sau, într-o variantă mai simplă și mai eficientă, bucăți dintr-un burete metalic sterilizat folosit în viața de zi cu zi pentru spălarea vaselor. Pleurodeza mecanică efectuată prin ștergerea pleurei cu tupferuri este ineficientă din cauza umezirii rapide a acestora și nu poate fi recomandată pentru utilizare.

Metodele fizice de pleurodeză dau și ele rezultate bune, sunt simple și foarte fiabile. Dintre acestea, trebuie remarcat tratamentul pleurei parietale prin electrocoagulare – în timp ce este mai indicat să se folosească coagularea printr-o bilă de tifon umezită cu ser fiziologic; această metodă de pleurodeză se caracterizează printr-o zonă mai mare de impact asupra pleurei cu o adâncime mai mică de penetrare a curentului. Cele mai convenabile și eficiente metode de pleurodeză fizică sunt distrugerea pleurei parietale folosind un coagulator cu plasmă argon sau un generator de ultrasunete.

Operația radicală de obliterare a cavității pleurale este pleurectomia endoscopică. Această operație trebuie efectuată conform următoarei metode. Folosind un ac lung endoscopic, ser fiziologic se injectează subpleural în spațiile intercostale de la vârful plămânului până la nivelul sinusului posterior. De-a lungul coloanei vertebrale la nivelul articulatiilor costovertebrale, pleura parietala este disecata pe toata lungimea cu ajutorul unui carlig electrochirurgical. Apoi pleura este disecată de-a lungul celui mai jos spațiu intercostal la nivelul sinusului diafragmatic posterior. Unghiul lamboului pleural este apucat cu o clemă, lamboul pleural este desprins de peretele toracic prin tracțiune dozată. Pleura astfel exfoliată este tăiată cu foarfecele și îndepărtată printr-un toracoport. Hemostaza se realizează cu ajutorul unui electrod cu bilă. Pregătirea hidraulică prealabilă a pleurei facilitează operația și o face mai sigură.

Cu o sursă evidentă de admisie a aerului, pentru a selecta volumul optim al operației, este necesar să se evalueze corect modificările în țesutul pulmonar identificate în timpul reviziei. Pentru a evalua rezultatele unei revizii toracoscopice a cavitatii pleurale si a selecta tipul de operatie, clasificarea de mai sus de catre P.C.Antony este cea mai reusita.

Cu bile de tip 1 și 2, este posibil să se efectueze electrocoagularea, să se sutureze un defect pulmonar sau să se rezeze un plămân în țesutul sănătos. Electrocoagularea unei blebi este cea mai simplă și, cu respectarea atentă a tehnicii, o operație de încredere. Înainte de a coagula suprafața blebului, baza acesteia trebuie coagulată cu grijă. Cu o dimensiune mică a blebului, este posibil să captați țesutul pulmonar de sub acesta cu o clemă și să coagulați prin clemă. Pentru dimensiuni mari, este necesar să coagulați cu atenție țesutul pulmonar de-a lungul marginii blebei cu un electrod cu bilă. După coagularea țesutului pulmonar subiacent, începe coagularea blebei în sine și ar trebui să se străduiască să se asigure că peretele blebei este „sudat” la țesutul pulmonar subiacent, folosind modul de coagulare fără contact pentru aceasta. Ligarea cu bucla Raeder, promovată de mulți autori, ar trebui considerată riscantă, deoarece ligatura poate aluneca în timpul reexpansiunii pulmonare. Sutura cu EndoStitch sau sutura endoscopică manuală este mult mai fiabilă. Sutura trebuie plasată la 0,5 cm sub baza bilei și țesutul pulmonar trebuie legat pe ambele părți, după care blebul poate fi coagulat sau tăiat.

Pentru bulele de tip 1 și de tip 2, trebuie efectuată sutura endoscopică a parenchimului subiacent sau rezecția pulmonară cu un endoscapsator. Coagularea taurului nu trebuie utilizată. Dacă o singură bullă este ruptă cu o dimensiune de cel mult 3 cm, țesutul pulmonar care susține bulla poate fi suturat cu o sutură manuală sau un aparat EndoStitch. În prezența mai multor bule sau bile localizate într-un lob al plămânului, în cazul rupturii unei singure bule gigantice, trebuie efectuată o rezecție atipică a plămânului în țesutul sănătos cu ajutorul unui capsator endoscopic. Mai des cu bullae, este necesar să se efectueze o rezecție marginală, mai rar - una în formă de pană. Cu rezecția în formă de pană a segmentului 1 și 2, este necesar să se mobilizeze cât mai mult șanțul interlobar și să se efectueze rezecția prin aplicarea secvențială a unui capsator de la rădăcină la periferia plămânului de-a lungul graniței țesuturilor sănătoase.

Lobectomia endoscopică trebuie efectuată pentru hipoplazia chistică a lobului pulmonar. Această operație este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi recomandată doar de chirurgi cu o vastă experiență în chirurgia toracoscopică. Pentru o performanță mai simplă și mai convenabilă a lobectomiei endoscopice, este posibilă deschiderea chisturilor folosind foarfece endoscopice cu coagulare înainte de a trece la prelucrarea elementelor rădăcinii lobului. Desigur, înainte de aceasta, este necesar să se asigure caracterul adecvat al intubării separate. După deschiderea chisturilor, proporția scade, oferind condiții optime pentru manipulări la rădăcina plămânului. Izolarea endoscopică a arterei și venei lobare, la fel ca în chirurgia tradițională, trebuie efectuată în conformitate cu „Regula de aur a depășirii”, tratând mai întâi peretele anterior vizibil, apoi lateral și abia apoi peretele posterior al vasului. Pentru a evidenția peretele posterior al vasului, este convenabil să utilizați instrumentul EndoMiniRetract. Este mai ușor să flashizați vasele lobare selectate cu dispozitivul EndoGIA II Universal sau Echelon Flex cu o casetă albă. În același timp, este mai ușor din punct de vedere tehnic să-l aduceți sub vas „cu susul în jos”, adică nu cu o casetă, ci cu o contraparte mai subțire a aparatului de sus în jos. Vasele pot fi ligate folosind ligaturi cu noduri extracorporale. Bronhia trebuie cusată și încrucișată cu un capsator cu o casetă albastră sau verde. Extracția din cavitatea pleurală a lobului pulmonar cu hipoplazia sa chistică, de regulă, nu provoacă dificultăți și poate fi efectuată printr-o injecție extinsă cu trocar.

Rezecția pulmonară anatomică endoscopică este complexă din punct de vedere tehnic și necesită o cantitate mare de consumabile scumpe. Lobectomia cu mini-acces asistată video este lipsită de aceste neajunsuri, iar cursul perioadei postoperatorii nu diferă de cel al lobectomiei endoscopice. În plus, mini-toracotomia permite palparea plămânului și îndepărtarea ușoară a lobului rezecat.

Tehnica de lobectomie video-asistată a fost dezvoltată în detaliu și introdusă în practica clinică de T. J. Kirby. Metodologia este următoarea. Sistemul optic este introdus în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare anterioare și se efectuează o revizuire vizuală aprofundată a plămânului. Următorul toracoport este plasat în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei axilare posterioare. Un lob este izolat de aderențe și ligamentul pulmonar este distrus. Apoi se determină spațiul intercostal, care este cel mai convenabil pentru manipulări pe rădăcina lobului, și se efectuează o mini-toracotomie de 4-5 cm lungime, prin care sunt trecute instrumente chirurgicale standard - foarfece, clemă pulmonară și disectoare. Încrucișarea vaselor se realizează cu ajutorul dispozitivului UDO-38, cu pansare suplimentară obligatorie a ciotului central al vasului. Bronhia se izolează cu grijă de țesutul din jur și ganglionii limfatici, apoi se cusează cu aparatul UDO-38 și se încrucișează. Capătul proximal al bronhiei este suturat suplimentar cu o sutură atraumatică. Separarea fisurilor interlobare se realizează prin electrocoagulare sau, dacă sunt slab pronunțate, cu un capsator UDO. Asigurați-vă că controlați hemostaza și aerostaza și finalizați operația drenând cavitatea pleurală cu două drenuri.

Cea mai dificilă problemă este tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan în emfizemul combinat larg răspândit (bulos și difuz). Țesutul emfizematos al plămânului este extrem de ușor deteriorat în timpul oricăror proceduri chirurgicale. La capturarea acestuia cu cleme atraumatice, suturarea, apar tot mai multe surse noi de eliberare masivă a aerului. În plus, un plămân care nu se prăbușește atunci când este oprit de la ventilație creează mari dificultăți în efectuarea toracoscopiei.

În timpul operațiilor pentru pneumotorax spontan la pacienții cu emfizem combinat larg răspândit, trebuie respectate următoarele principii de operare.

1. Este de preferat să se efectueze o rezecție pulmonară anatomică – lobectomie. De regulă, rezecția atipică la acești pacienți în perioada postoperatorie este complicată de o descărcare semnificativă și prelungită de aer și, în consecință, crește riscul de apariție a empiemului pleural.

2. Chiar și cu o sursă clară de admisie a aerului, operația de eliminare a acesteia trebuie completată cu pleurectomie toracoscopică. Țesutul emfizematos al plămânului nu este doar ușor deteriorat în timpul procedurilor chirurgicale, dar are și tendința de a se rupe spontan cu șoc tuse sau aspirație activă.

3. Încercările de a sutura pur și simplu o ruptură de țesut pulmonar emfizematos, de regulă, sunt zadarnice, deoarece fiecare sutură devine o sursă nouă și foarte puternică de admisie a aerului. În acest sens, ar trebui să se acorde preferință capsatoarelor moderne care folosesc casete cu garnituri - de exemplu, Duet TRS sau suturi pe garnituri. Atât materialele sintetice, de exemplu, Gore-Tex, cât și lambourile libere ale țesuturilor biologice, de exemplu, un lambou pleural, pot fi utilizate ca garnitură. Rezultate bune se obțin prin întărirea cusăturii cu aplicarea unei plăci Tahocomb sau a unui adeziv BioGlue.

La suturarea țesutului pulmonar emfizematos se poate folosi următoarea tehnică: marginile rupturii țesutului pulmonar sunt tratate cu un coagulator cu argon-plasmă și se formează o crustă de coagulare suficient de puternică prin care se aplică suturi. Rezultate bune se obțin prin metoda rezecției fără sutură a țesutului pulmonar emfizematos folosind dispozitivul LigaSure.

Astfel, tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan este o problemă complexă și cu mai multe fațete. Adesea, chirurgii cu experiență se referă la pneumotoraxul spontan drept „apendicita toracică”, ceea ce înseamnă că aceasta este cea mai simplă operație dintre toate efectuate pentru bolile pulmonare. Această definiție este de două ori adevărată - așa cum o apendicectomie poate fi atât cea mai simplă, cât și una dintre cele mai dificile operații în chirurgia abdominală, un pneumotorax banal poate crea și probleme de netrecut în timpul unei operații aparent simple.

Tactica chirurgicală descrisă, bazată pe o analiză a rezultatelor unui număr de clinici de chirurgie toracică de top și o mare experiență colectivă în efectuarea de operații atât în ​​cazuri foarte simple, cât și în cazuri foarte complexe de pneumotorax, face posibilă simplificarea și siguranța chirurgiei toracoscopice, reduce semnificativ numărul de complicații și recăderi.

LITERATURĂ.

1. Ahmed al acceselor mici în corectarea pneumotoraxului spontan // Diss ... cand.-M., 2000.-102p.

2. Probleme Perelman de chirurgie toracică // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Intervenții intratoracice Yasnogorodsky // Diss ... doc., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Pneumotorax spontan: comparație a drenajului simplu, pleurodeza talcului și pleurodeza tetraciclină // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- Nr. 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.

6. Ghidul pentru boala pleurală a Societății Toracice Britanice 2010 //Torax.- 2010.- vol. 65, aug. suppl. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumotorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Toracotomie simultană bilaterală pentru pneumotorax spontan unilateral, cu referiri speciale la indicația operatorie considerată din rata de apariție a acestuia contralaterală // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Efectul pleurodezei toracoscopice în pneumotoraxul spontan primar: pleurectomia parietală apicală versus abraziunea pleurală // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, nr 5.- P. 316-319.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Alte pneumotorax spontan (J93.1), pneumotorax cu tensiune spontană (J93.0)

Chirurgie toracică

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din data de 12.12.2013

Pneumotorax spontan- aceasta este o afecțiune patologică caracterizată prin acumularea de aer între pleura viscerală și parietală, care nu este asociată cu afectarea mecanică a plămânului sau a toracelui ca urmare a unor traumatisme sau manipulări medicale, distrugerea infecțioasă sau tumorală a țesutului pulmonar. .

I. INTRODUCERE

Nume protocol: Pneumotorax spontan
Cod protocol:

Cod ICD-10:
J 93 pneumotorax spontan
J 93.0 pneumotorax de tensiune spontană
J 93.1 alt pneumotorax spontan

Abrevieri utilizate în protocol:
BBL - boală pulmonară buloasă
BEL - emfizem bulos
IHD - boală pulmonară ischemică
CT - tomografie computerizată
SP - pneumotorax spontan,
CFG OGK - fluorografia digitală a pieptului,
ECG - electrocardiograma,
VATS - chirurgie toracoscopică video-asistată

Data dezvoltării protocolului: anul 2013
Categoria pacientului: pacienți adulți cu pneumotorax
Utilizatori de protocol: Chirurgi toracici, pneumologi, terapeuți, cardiologi, ftiziatrici și oncologi ai spitalului și ambulatoriului.

Notă: Acest protocol folosește următoarele clase de recomandări și niveluri de dovezi:

Nivelul dovezilor		Descriere
1++		Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau RCT cu un risc foarte scăzut de eroare.
1+		Meta-analize bine efectuate, revizuiri sistematice ale RCT sau RCT cu risc scăzut de eroare.
1?		Meta-analize, revizuiri sistematice ale RCT sau RCT cu un risc ridicat de eroare.
2++		Evaluări sistematice de înaltă calitate, studii de caz-control sau de cohortă sau studii de caz de înaltă calitate d-control sau studii de cohortă cu un risc foarte scăzut de eroare sau șansă a datelor și o probabilitate mare ca o asociere să fie cauzală al.
2+		Studii de caz-control sau de cohortă bine efectuate, cu risc scăzut de părtinire, erori date sau șansă și probabilitatea medie ca asocierea să fie cauzală.
2?		Studii de cohortă caz-control sau cu risc ridicat părtinire, eroare de date sau șansă și risc semnificativ m că legătura nu este cauzală.
3		Studii non-analitice, cum ar fi rapoarte de caz și serii de cazuri.
4		Opinia expertului.
Gradul de recomandari
A	Cel puțin 1 meta-analiză, revizuire sistematică sau RCT clasificată ca 1++ și direct aplicabilă populației țintă; sau sistematic revizuire, RCT sau corp de dovezi constând în principal din studii clasificate ca 1+ direct aplicabile grupului țintă ne populație și demonstrând omogenitatea generală a rezultatelor.
B	Corp de dovezi, inclusiv studii , clasificat ca 2++ aplicabil direct populației țintă și care demonstrează omogenitatea generală a rezultatelor sau extrapolării Dovezi din studii clasificate ca 1++ sau 1+.
C	Corp de dovezi, inclusiv cercetare teste clasificate ca 2+ direct aplicabile populației țintă și care demonstrează uniformitatea generală a rezultatelor sau în plus dovezi clare din studii clasificate ca 2++.
D	Nivelul de dovezi 3 sau 4 sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+.

Clasificare

Clasificare clinică:
- Pneumotorax primar (idiopatic).
- Pneumotorax secundar (simptomatic).
- pneumotorax catamenial (menstrual).

Pneumotoraxul primar (idiopatic) persistă în proporție de 5:100 mii persoane: la bărbați 7,4:100 mii, la femei 1,2:100 mii din populație, apare cel mai adesea la persoanele de vârstă activă de la 20-40 de ani.
Pneumotoraxul secundar (simptomatic) este: la bărbați 6,3:100 mii, la femei 2,0:100 mii din populație, acoperă o gamă de vârstă mai largă și este adesea una dintre manifestările tuberculozei pulmonare.
Pneumotoraxul catamenial (menstrual) este o formă rară de pneumotorax care apare la femei. Peste 230 de cazuri de pneumotorax catamenial au fost descrise în întreaga lume.

În funcție de tipul de pneumotorax, există :
- Pneumotorax deschis.
- Pneumotorax închis.
- Pneumotorax de tensiune (valvular).

Cu un pneumotorax deschis, există o comunicare a cavității pleurale cu lumenul bronhiei și, în consecință, cu aerul atmosferic. La inhalare, aerul intră în cavitatea pleurală, iar la expirare, el părăsește printr-un defect al pleurei viscerale. În acest caz, plămânul se prăbușește și se oprește de la respirație (colapsul plămânului).
Cu un pneumotorax închis, aerul care a intrat în cavitatea pleurală și a provocat colapsul parțial și complet al plămânului pierde ulterior contactul cu aerul atmosferic și nu provoacă o stare amenințătoare.
În cazul pneumotoraxului valvular, aerul inspirat intră liber în cavitatea pleurală, dar ieșirea sa este dificilă din cauza prezenței unui mecanism valvular.
După prevalență, există: pneumotorax total și parțial.
În funcție de prezența complicațiilor: necomplicate și complicate (sângerare, pleurezie, emfizem mediastinal).

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Principal:
1. Preluarea istoricului
2. Inspecția, auscultarea și percuția toracelui
3. Hemoleucograma completă
4. Analiza urinei
5. Analize biochimice de sânge
6. Sânge pentru grupa de sânge și factorul Rh
7. Coagulograma sanguină
8. Microreacție
9. Test de sânge pentru hepatită și HIV
10. Fecale pe ouă de viermi
11. ECG
12. Radiografia în două proiecții

Adiţional:
1. Tomografia computerizată a toracelui în regim spiralat
2. Fibrobronhoscopie
3. Consultatii ale specialistilor (dupa indicatii)

Tactici de diagnostic în stadiul ambulatoriu (pre-spital):
- Odată cu apariția unei dureri bruște (spontane) în piept și suspiciunea de SP, se arată o radiografie a organelor toracice (în proiecțiile anterioare și laterale).
- Dacă este imposibil să efectuați radiografii, este necesar să trimiteți pacientul la un spital chirurgical.

Tactici de diagnostic într-un spital de chirurgie generală.
Scopul principal al diagnosticului într-un spital chirurgical este de a stabili un diagnostic precis și de a determina tratamentul și tactica chirurgicală.
- Radiografie a organelor toracice în proiecție directă și laterală la expirație (supraveghere directă, proiecție laterală pe partea laterală a pneumotoraxului);
- CT toracic în regim spiralat (în plus, conform indicațiilor);
Se recomandă utilizarea tomografiei computerizate în diagnosticul diferențial al pneumotoraxului și emfizemului pulmonar bulos, în cazul suspiciunii de drenaj necorespunzător și în cazurile în care interpretarea radiografiei pulmonare este dificilă din cauza prezenței emfizemului subcutanat (gradul C) .

Tactica de diagnosticare în condițiile departamentului toracic.
Pentru a stabili cauza pneumotoraxului spontan, se recomandă o scanare CT a segmentului toracic și, pe baza rezultatelor sale, trebuie luată o decizie cu privire la efectuarea tratamentului chirurgical planificat.

Criterii de diagnostic
SP în majoritatea cazurilor apare la o vârstă fragedă și se caracterizează printr-un curs recidivant.
Motivele SP pot fi:
1. Emfizem, adesea bulos (71-95%)
2. BPOC
3. Fibroza chistica
4. Astmul bronșic
5. Artrita reumatoidă
6. Spondilita anchilozantă
7. Dermatomiozita
8. Sclerodermie sistemică
9. Sindromul Marfan
10. Sindromul Ehlers-Danlo
11. Fibroza pulmonară idiopatică
12. Sarcoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Endometrioza pulmonara

Reclamații și anamneză:
În versiunea clasică, joint venture începe cu apariția:
- durere bruscă în piept
- tuse neproductiva
- dificultăți de respirație.
În 15 - 21% din cazuri, pneumotoraxul este asimptomatic sau cu un tablou clinic șters, fără plângeri caracteristice de insuficiență respiratorie. .

Examinare fizică:
Principalele semne ale pneumotoraxului la o examinare obiectivă a pacientului sunt:
- poziție forțată, paloare a pielii, transpirație rece și/sau cianoză
- extinderea spațiilor intercostale, întârziere în respirație a jumătății afectate a toracelui, umflarea și pulsația venelor cervicale, emfizemul subcutanat este posibil.
- cu percuție, slăbire sau absența tremurului vocii pe partea afectată, sunet timpanic (datorită acumulării de lichid în cavitatea pleurală în secțiunile inferioare, se determină matitate), deplasarea bătăii apexului și limitele tocității cardiace către partea sanatoasa.
- Scaderea respiratiei la auscultatie
În procesul de diagnosticare și alegere a tacticilor de tratament, formele complicate de pneumotorax spontan necesită o abordare specială:
- pneumotorax tensional
- hemotorax, sângerare intrapleurală continuă
- pneumotorax bilateral
- pneumomediastin.

Cercetare de laborator: nu este informativ

Cercetare instrumentală:
- Radiografie a organelor toracice în proiecție directă și laterală la expirație (monitorizare directă, proiecție laterală pe partea laterală a pneumotoraxului): se determină un plămân colaps, prezența aerului liber; :
- ECG (în scopul diagnosticului diferenţial cu boală coronariană);
- CT toracic în mod spiral: imagine CT a pneumotoraxului, modificări buloase. :

Indicații pentru sfatul experților:
Specialiști de alt profil - în prezența unei comorbidități adecvate sau în pneumotorax secundar și recurent în timpul spitalizării planificate.
Medicul anestezist: pentru a determina tipul de anestezie dacă este necesară intervenția chirurgicală, precum și pentru a conveni asupra tacticilor de management preoperator.
Reanimator: pentru a determina indicațiile pentru tratarea unui pacient în secția de terapie intensivă, pentru a conveni asupra tacticilor de gestionare a unui pacient cu SP.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Nosologie	Sindroame sau simptome caracteristice	test de diferențiere
boală cardiacă ischemică	Durere acută în spatele sternului, de natură compresivă, care iradiază către membrul superior stâng. Un istoric poate include informații despre angina pectorală sau prezența factorilor de risc (fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate).	ECG - semne de ischemie (izolina segmentului ST, inversarea undei T, blocarea piciorului stâng)
Pneumonia lobului inferior	Tuse productivă cu febră, respirație auscultatoare - bronșică, râs crepitant, totuși la percuție.	Radiografie - întunecare în părțile inferioare ale plămânului pe partea laterală a leziunii.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului: Expansiunea completă a plămânului pe partea pneumotoraxului.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament
Dieta: masa numarul 15, repaus la pat pe perioada spitalizarii.

Tratament medical
Terapia cu antibiotice nu este principala metodă conservatoare de tratament. Scopul său principal este preventiv și în forme complicate de joint venture. Durata terapiei în perioada postoperatorie depinde de caracteristicile cursului clinic. În cazurile complicate, poate fi prelungită conform indicațiilor. Absența simptomelor de febră în decurs de 24 de ore, numărul normal de celule albe din sânge sunt criterii pentru întreruperea terapiei cu antibiotice.

Alte tratamente

Intervenție chirurgicală

Tactici terapeutice în stadiul ambulatoriu (prespital).
În cazul pneumotoraxului de tensiune, puncția sau drenajul este indicată pe partea laterală a pneumotoraxului în spațiul intercostal II de-a lungul liniei media-claviculare sau de-a lungul suprafeței laterale a toracelui în spațiul intercostal III-VII pentru a decomprima cavitatea pleurală.

Tactici terapeutice într-un spital de chirurgie generală
"Intervenție chirurgicală minoră" - Drenajul cavității pleurale: Cavitatea pleurală trebuie drenată cu un dren cu diametrul de minim 14 Fr -18 Fr cu aspirație activă cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă. sau dupa Bulau. (nivel B)
Aspirația activă a cavității pleurale cu aspiratoare în vid (staționare și portabile).

Pentru a decide cu privire la alte tactici de management, este necesară o examinare de către un chirurg toracic.

N/B! SP cu sângerare intrapleurală continuă, pneumotorax tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate este o indicație pentru o intervenție chirurgicală de urgență sau urgentă. După eliminarea complicațiilor, inducerea pleurei este obligatorie. Chirurgia anti-recădere nu este recomandată pacienților cu SP necomplicat dintr-un spital chirurgical nespecializat.

Tactici terapeutice în condițiile departamentului toracic
- când un pacient intră în secția toracică după o examinare cu raze X, dacă este imposibilă efectuarea unui tomografie de urgență, se efectuează toracoscopie diagnostică. În funcție de modificările cavității pleurale, procedura poate fi finalizată cu drenaj al cavității pleurale sau cu tratament chirurgical anti-recădere.
- dacă un pacient cu SP este transferat dintr-o altă instituție medicală cu o cavitate pleurală deja drenată, este necesar să se evalueze adecvarea funcției de drenaj. Cu funcționarea adecvată a drenajului și o toracoscopie diagnostică efectuată într-o altă instituție medicală, re-drenajul nu este necesar, iar decizia privind necesitatea intervenției chirurgicale anti-recădere se ia pe baza cauzei stabilite a SP.
- daca aerul continua sa curga prin canale timp de 72 de ore, este indicata si interventia chirurgicala toracoscopica sau minitoracotomia videoasistata. Volumul operației depinde de constatarea intraoperatorie specifică.
- in caz de recidiva a SP este necesara drenarea cavitatii pleurale, ajungand la extinderea plamanului. Tratamentul operator se efectuează într-o manieră întârziată sau planificată.

N/B! Tratamentul antirecădere este intervenția chirurgicală în cavitatea toracică în scopul identificării și eliminării cauzei pneumotoraxului, precum și inducerea pleurei într-un fel sau altul pentru a preveni reapariția pneumotoraxului.

După orice metodă de tratare a pneumotoraxului spontan, conservatoare sau chirurgicală, sunt posibile recidive.

N/B!În cazul în care pacientul refuză spitalizarea, pacientul și rudele acestuia trebuie avertizați despre posibilele consecințe. Situația trebuie documentată printr-o înregistrare corespunzătoare în fișa medicală și istoricul cazului.

Este de preferat să se efectueze o operație antirecădere într-un mod puțin traumatic folosind tehnica toracoscopică video-asistată sau tehnica video-asistată (VATS). (nivelul C). Cu dificultățile tehnice așteptate în timpul toracoscopiei, este posibilă o operație de la o toracotomie sau un acces de sternotomie. .
Pacienții care au nevoie de tratament anti-recădere, dar care au contraindicații la tratamentul chirurgical, pot prezenta inducție pleurei, pleurodeză cu ajutorul sclerozanților chimici introduși în drenaj sau prin trocar.

Scopul intervenției chirurgicale în SP:
1. Revizuirea plămânului și a cavității pleurale cu eliminarea sursei de admisie a aerului prin:
- rezecția taurului
- bandaje de tauri
- cusatura fistulei bronho-pleurale
- coagularea taurului
- excizia, sutura sau cusatura altor bulle care nu contin un defect
- pleurectomie
- pleurodeză
- rezecția economică a lobului
Indiferent de prezența sau absența modificărilor buloase, este necesară o biopsie a țesutului pulmonar.

N/B! Volumul și metoda de tratament chirurgical este determinată de severitatea și natura modificărilor în cavitatea pulmonară și pleurală, prezența complicațiilor, vârsta și starea funcțională a pacientului. Tacticile operaționale se pot schimba intraoperator.

Acțiuni preventive: Nu există o profilaxie specială pentru SP.

Management în continuare
În perioada postoperatorie, cavitatea pleurală este drenată prin unul sau mai multe drenuri, în funcție de tipul și volumul intervenției chirurgicale. Scurgeri cu un diametru de minim 12 Fr. În perioada postoperatorie timpurie, se arată aspirația activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă. (nivel D).
Pentru a controla expansiunea plămânului, se efectuează o examinare cu raze X în dinamică. Suma este determinată de chirurgul toracic conform indicațiilor personal pentru fiecare pacient.
Criteriile de posibilitate de înlăturare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului conform examenului cu raze X, nicio admisie de aer prin drenaj timp de 24 de ore și evacuarea prin drenaj pleural mai puțin de 150 ml/zi.
Înainte de îndepărtarea drenurilor pleurale, pacienților li se arată numirea terapiei antibiotice profilactice.
Descărcarea cu un curs necomplicat al perioadei postoperatorii este posibilă după îndepărtarea drenajului pleural, cu control radiografic obligatoriu înainte de externare.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:
- extinderea completă a plămânului, determinată radiografic;
- oprirea fluxului de aer prin drenajul pleural în 24 de ore.
În ciuda implementării obligatorii a tuturor punctelor protocolului, ar trebui să existe o abordare personalizată și individuală a fiecărui pacient, bazată pe situația clinică reală.

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare
Spitalizarea în regim de urgență cu diagnostic confirmat cu raze X de SP.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recomandările Societății Spaniole de Pneumologie și Chirurgie Toracală (SEPAR). Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan. Ach. bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Toracoscopia în chirurgia toracică de urgență. Kiev. „Sanatoasa, I” 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Chirurgia acceselor mici în corectarea pneumotoraxului spontan // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkov L.N. Chirurgie toracică. Ghid pentru medici. Saint Petersburg. „ELBI-SPB”.2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Probleme actuale ale chirurgiei toracice // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Secretele radiologiei. Saint Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Probleme de actualitate ale chirurgiei toracice. Ajutor didactic. Almaty „Alash” 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. et al.Valoarea tomografiei computerizate în chirurgia toracică // Chirurgia toracică și cardiovasculară. - 2002. - Nr. 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Tactica tratamentului bulelor, emfizemului complicat de pneumotorax spontan // Proceedings of the XIV International Congress on Pneumology. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Ghid de pneumologie. - L., 1978. - 385 p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Pneumotorax spontan (patologic). M. Medicină. 1973 - anii 296. 12. Yasnogorodsky O.O. Intervenții intratoracice video-asistate // Diss ... doc., M., 2000.- 182 p.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor:
Takabaev A. K. - Candidat la științe medicale, chirurg toracic, conferențiar al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2 FNPRiDO JSC „Universitatea Medicală Astana”.

Recenzători:
Turgunov E.M. - Doctor în Științe Medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2 al RSE pe REM „Universitatea Medicală de Stat Karaganda” al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, un independent acreditat expert al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.

Indicarea lipsei de conflict de interese: nu există conflict de interese.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Protocolul este supus revizuirii o dată la 3 ani, sau când apar date noi dovedite privind tratamentul chirurgical al pneumotoraxului.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin automedicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Manualul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar prescripțiile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Alt pneumotorax spontan (J93.1)

Chirurgie toracică, Chirurgie

informatii generale

Scurta descriere

Definiție:

Pneumotoraxul spontan (SP) este un sindrom caracterizat prin acumularea de aer în cavitatea pleurală, care nu este asociat cu leziuni pulmonare și manipulări medicale.

Cod ICD 10: J93.1

Prevenire:
Inducerea pleurodezei, adică formarea de aderențe în cavitatea pleurală, reduce riscul de reapariție a pneumotoraxului [A].
Renunțarea la fumat reduce atât riscul de pneumotorax, cât și reapariția acestuia. [ C].

Screening:
Screeningul nu este aplicabil pentru pneumotoraxul primar.
Pentru secundar, se urmărește identificarea bolilor care provoacă dezvoltarea pneumotoraxului spontan.

Clasificare

Clasificări

Tabelul 1. Clasificarea pneumotoraxului spontan

După etiologie:
1. Primar este un pneumotorax care apare fără cauză aparentă la indivizii anterior sănătoși.	Cauzat de emfizem bulos primar
	Cauzat de emfizem difuz primar
	Cauzat de ruptura comisurii pleurale
2. Secundar- pneumotorax, care apare pe fondul unei patologii pulmonare progresive existente.	Cauzat de boli ale tractului respirator (vezi tabelul. 2)
	Cauzată de boala pulmonară interstițială (vezi tabelul 2)
	Cauzată de boală sistemică (vezi tabelul 2)
	Catamenial (SP recurent asociat cu menstruația și care apare cu o zi înainte de apariția lor sau în următoarele 72 de ore)
	Cu SDRA la pacientii cu ventilatie mecanica
După multiplicitatea educației:	Primul episod
	recidiva
Prin mecanism:	Închis
	Supapă
În funcție de gradul de colaps pulmonar:	Apical (până la 1/6 din volum - o bandă de aer situată în cupola cavității pleurale deasupra claviculei)
	Mic (până la 1/3 din volum - o bandă de aer nu mai mult de 2 cm paracostal)
	Mediu (până la jumătate din volum - o fâșie de aer de 2-4 cm paracostal)
	Mare (mai mult de jumătate din volum - o fâșie de aer mai mare de 4 cm paracostal)
	Total (plămânul este complet colaps)
	Delimitat (cu proces adeziv în cavitatea pleurală)
Langa:	Unilateral (dreapta, stângaci)
	Bilateral
	Pneumotoraxul unui singur plămân
Pentru complicatii:	Necomplicat
	încordat
	Insuficiență respiratorie
	Emfizem de țesut moale
	Pneumomediastin
	Hemopneumotorax
	Hidropneumotorax
	Piopneumotorax
	Rigid

Masa 2. Cele mai frecvente cauze ale pneumotoraxului secundar

Notă: Acumularea de aer în cavitatea pleurală rezultată din ruperea cavităților de distrugere a țesutului pulmonar (în caz de tuberculoză, pneumonie în abces și formă de cavitate a cancerului pulmonar) nu trebuie atribuită pneumotoraxului secundar, deoarece în aceste cazuri se dezvoltă empiem pleural acut.

Diagnosticare

Diagnosticare:

Diagnosticul SP se bazează pe manifestările clinice ale bolii, datele unui examen obiectiv și cu raze X.

În tabloul clinic, locul principal este ocupat de: dureri toracice pe partea laterală a pneumotoraxului, adesea iradiind către umăr, dificultăți de respirație, tuse uscată.

Plângeri rare - apar de obicei în forme complicate de joint venture. O modificare a timbrului vocii, dificultăți la înghițire, o creștere a dimensiunii gâtului, a pieptului apar cu pneumomediastin și emfizem subcutanat. În cazul hemopneumotoraxului, manifestările pierderii acute de sânge sunt în prim-plan: slăbiciune, amețeli, colaps ortostatic. Palpitațiile, senzația de întrerupere a activității inimii (aritmie) sunt caracteristice pneumotoraxului de tensiune. Complicațiile tardive ale pneumotoraxului (pleurezie, empiem) duc la apariția simptomelor de intoxicație și febră la pacient.

În SP secundar, chiar dacă este de volum mic, există o simptomatologie clinică mai pronunțată, spre deosebire de SP primar. [D].

O examinare obiectivă determină întârzierea respirației a jumătate a toracelui, uneori extinderea spațiilor intercostale, tonul timpanic în timpul percuției, slăbirea respirației și slăbirea vocii tremurând pe partea laterală a pneumotoraxului.

Cu pneumotoraxul de tensiune, manifestările clinice sunt mai pronunțate [D].

Este obligatorie efectuarea de radiografii în proiecție directă și laterală pe inspirație, care sunt suficiente pentru a pune un diagnostic de pneumotorax. [A]. În cazuri îndoielnice, este necesar să se efectueze o radiografie suplimentară la expirație într-o proiecție directă.

Principalele simptome radiologice ale SP sunt:

• absența unui model pulmonar în părțile periferice ale hemitoracelui corespunzător;
• vizualizarea marginii conturate a plămânului prăbușit;

Cu un colaps pronunțat al plămânului, pot fi detectate simptome radiografice suplimentare:

• umbra unui plămân prăbușit;
• un simptom de brazde adânci (la pacienții mincinoși);
• deplasare mediastinală;
• modificarea poziției diafragmei.

Când se evaluează radiografiile, trebuie să se țină seama de posibilitatea unui pneumotorax limitat, care, de regulă, are o localizare apicală, paramediastinală sau suprafrenică. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze radiografii inspiratorii și expiratorii, a căror comparație oferă informații complete despre prezența unui pneumotorax limitat.
O sarcină importantă a examinării cu raze X este evaluarea stării parenchimului pulmonar, atât a plămânului afectat, cât și a celui opus.

La evaluarea radiografiilor, pneumotoraxul trebuie diferențiat de bule gigantice, procese distructive în plămâni, dislocarea organelor goale din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală.

Inainte de drenarea cavitatii pleurale este necesara efectuarea radiografiei in 2 proiectii sau fluoroscopia polipozitionala pentru a determina punctul optim de drenaj. [D].

Tomografia computerizată în spirală (SCT) a toracelui joacă un rol major în determinarea cauzelor pneumotoraxului și diagnosticul diferențial al SP cu alte patologii. SCT trebuie efectuată după drenarea cavității pleurale și expansiunea maximă posibilă a plămânului. SCT evaluează următoarele semne: prezența sau absența modificărilor în parenchimul pulmonar, precum infiltrarea, procesul diseminat, modificările interstițiale; modificări buloase unilaterale sau bilaterale; emfizem difuz.
Indicatorii testelor de laborator în cazurile de pneumotorax spontan necomplicat, de regulă, nu sunt modificați.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Tratament:
Toți pacienții cu pneumotorax trebuie internați de urgență în spitalele de chirurgie toracală și, dacă nu este posibil, în spitalele de chirurgie de urgență.

Obiectivele tratamentului pentru pneumotoraxul spontan:

• extinderea plămânului;
• oprirea fluxului de aer în cavitatea pleurală;
• prevenirea reapariției bolii;

Punctele fundamentale pentru determinarea tacticii chirurgicale pentru pneumotorax sunt: ​​prezența tulburărilor respiratorii și, chiar în mai mare măsură, hemodinamice, multiplicitatea formării, gradul de colaps pulmonar și etiologia pneumotoraxului. În toate cazurile, este necesar să se clarifice natura modificărilor parenchimului pulmonar înainte de operație prin toate metodele posibile, cel mai bine - SCT.
Îngrijirea chirurgicală de urgență pentru pneumotoraxul spontan ar trebui să vizeze în primul rând decomprimarea cavității pleurale și prevenirea tulburărilor respiratorii și circulatorii și numai apoi, efectuarea unei operații radicale.
Pneumotoraxul de tensiune apare atunci când un defect al plămânului funcționează ca o valvă, în timp ce o creștere a presiunii intrapleurale duce la un colaps total al plămânului, o scădere progresivă a ventilației alveolare pe partea afectată, iar apoi pe partea sănătoasă, șuntarea pronunțată a fluxul sanguin și, de asemenea, la o deplasare a mediastinului în partea sănătoasă, ceea ce duce la o scădere a volumului vascular cerebral al circulației sanguine până la tamponarea extrapericardică a inimii.

Metode de tratament pentru pneumotoraxul spontan:

• conservator - observație dinamică;
• puncție pleurală;
• drenajul cavității pleurale;
• pleurodeză chimică prin drenaj pleural;
• intervenție chirurgicală.

1. Observarea dinamică
Tratamentul conservator presupune monitorizare clinică și radiografică, combinată cu un regim terapeutic, anestezie, oxigenoterapie și, dacă este indicat, antibioticoterapie profilactică.
Observarea ca metodă de alegere este recomandată pentru SP primar mic, neintens, care apare fără insuficiență respiratorie. [ B].
Cu pneumotorax apical mic sau limitat, riscul de puncție pleurală depășește valoarea sa terapeutică. [ D]. Aerul din cavitatea pleurală este resorbit cu o rată de aproximativ 1,25% din volumul hemitoracelui în 24 de ore, iar inhalarea de oxigen crește rata de resorbție a aerului din cavitatea pleurală de 4 ori.

2. Puncție pleurală
Este indicat pacientilor sub 50 de ani cu primul episod de pneumotorax spontan cu un volum de 15-30% fara dispnee severa. Puncția se efectuează cu un ac sau, de preferință, cu un cateter subțire. Un loc de puncție tipic este al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare sau al 3-lea - al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare, cu toate acestea, punctul de puncție trebuie determinat numai după un studiu polipozițional cu raze X, care vă permite să clarificați localizarea aderențe și cele mai mari acumulări de aer. Este important de reținut că, dacă prima puncție este ineficientă, încercările repetate de aspirație au succes în cel mult o treime din cazuri. [B].
Dacă plămânul nu se extinde după puncția pleurală, se recomandă drenajul cavității pleurale. [A].

3. Drenajul cavității pleurale
Drenajul cavității pleurale este indicat pentru ineficacitatea puncției pleurale; cu SP mare, cu SP secundar, la pacientii cu insuficienta respiratorie, si la pacientii cu varsta peste 50 de ani [B].
Drenajul trebuie instalat într-un punct selectat pe baza rezultatelor examinării cu raze X. În absența procesului adeziv, drenajul se efectuează în spațiul intercostal 3-4 de-a lungul liniei mediaxilare sau în spațiul 2 intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare.
Cele mai frecvente metode de drenaj al cavității pleurale în pneumotorax sunt stilul și trocarul. De asemenea, este posibil să se instaleze drenaj de-a lungul conductorului (metoda Seldinger) sau folosind o clemă. Procedura de drenare a cavitatii pleurale se realizeaza in conditii aseptice in dressing sau sala de operatie.
Drenajul este introdus la o adâncime de 2-3 cm de la ultima gaură (inserarea prea adâncă a tubului nu va permite acestuia să funcționeze adecvat, iar localizarea orificiilor în țesuturile moi poate duce la dezvoltarea emfizemului tisular) și în siguranță. fixat cu suturi cutanate. Imediat după scurgere, drenajul este coborât pe fundul borcanului cu o soluție antiseptică (drenajul Bulau) și ulterior conectat la pleuroaspiratorul. Cavitatea pleurală se efectuează prin aspirație activă cu o selecție individuală de rarefacție până când evacuarea aerului se oprește. Trebuie avut în vedere faptul că odată cu un colaps prelungit al plămânului înainte de spitalizare, riscul de a dezvolta edem pulmonar de reperfuzie după extinderea acestuia crește. [D].

Toracoscopie de diagnostic (DT), efectuată în timpul procesului de drenaj.
Dacă este imposibil să se efectueze SCT de urgență, este recomandabil să se efectueze toracoscopie de diagnostic în timpul drenajului pentru a identifica cauza pneumotoraxului și a determina tactici ulterioare. Trebuie avut în vedere faptul că DT nu oferă o oportunitate completă de a detecta modificări intrapulmonare.
Operația se efectuează sub anestezie locală pe partea de pneumotorax, cu pacientul culcat pe partea sănătoasă. Locul de instalare a toracoportului este ales în funcție de rezultatele unei examinări cu raze X. La pacienții cu colaps pulmonar complet, un toracoport este plasat în al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare.
Se inspectează secvenţial cavitatea pleurală (prezenţa exudatului, sângelui, aderenţelor), se examinează plămânul (vezi, bule, fibroză, infiltrative, modificări focale), la femei se vede diafragma (cicatrici, prin defecte, pete de vârstă) . Modificări macroscopice în parenchimul pulmonar și cavitatea pleurală, evidențiate în timpul DT, este recomandabil să se evalueze conform clasificării lui Vanderschuren R. (1981) și Boutin C. (1991).

Clasificarea tipurilor morfologice detectate în cavitatea pleurală și parenchimul pulmonar la pacienții cu pneumotorax spontan
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tipul I - fără patologie vizuală.
Tipul II - prezența aderențelor pleurale în absența modificărilor parenchimului pulmonar.
Tipul III - bule subpleurale mici cu diametrul mai mic de 2 cm.
Tipul IV - bule mari, cu diametrul de peste 2 cm.

Operația se încheie cu drenajul cavității pleurale. Cavitatea pleurală este menținută în aspirație activă până când se oprește evacuarea aerului. Aspirația activă cu un vid de 10-20 cm de coloană de apă este considerată optimă. [ B]. Cu toate acestea, cea mai benefică aspirație cu vidul minim la care plămânul este complet îndreptat. Metoda de alegere a rarefării optime este următoarea: sub controlul fluoroscopiei, reducem rarefacția la nivelul în care plămânul începe să se prăbușească, după care creștem rarefacția cu 3–5 cm de apă. Artă. La atingerea expansiunii complete a plămânului, absența debitului de aer timp de 24 de ore și aportul de lichid mai mic de 100-150 ml, drenajul este îndepărtat. Nu există un moment exact pentru îndepărtarea drenului, aspirația trebuie efectuată până când plămânul este complet extins. Controlul cu raze X al expansiunii pulmonare se efectuează zilnic. Când fluxul de aer din cavitatea pleurală încetează timp de 12 ore, drenajul este blocat timp de 24 de ore și apoi se face o radiografie. Dacă plămânul rămâne extins, drenul este îndepărtat. A doua zi după îndepărtarea drenului, trebuie efectuată o radiografie toracică de urmărire, confirmând eliminarea pneumotoraxului.
Dacă, pe fondul drenajului, plămânul nu se îndreaptă, iar fluxul de aer prin drenaj continuă mai mult de 3 zile, este indicat un tratament chirurgical urgent.

4. Pleurodeză chimică
Pleurodeza chimică este o procedură prin care se introduc substanțe în cavitatea pleurală, ducând la inflamarea aseptică și formarea de aderențe între pleura viscerală și parietală, ceea ce duce la obliterarea cavității pleurale.
Pleurodeza chimică este utilizată atunci când este imposibil din anumite motive să se efectueze o operație radicală. [B].
Cel mai puternic agent de scleroză este talcul, introducerea lui în cavitatea pleurală este rareori însoțită de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie și a empiemului pleural. [ A] . Un studiu de 35 de ani asupra talcului fără azbest, pur chimic, dovedește caracterul său necarcinogen [ A]. Metoda de pleurodeză cu talc este destul de laborioasă și necesită pulverizarea a 3-5 grame de talc cu un pulverizator special introdus prin trocar înainte de drenarea cavității pleurale.
Este important să ne amintim că talcul nu provoacă un proces adeziv, ci o inflamație granulomatoasă, în urma căreia parenchimul zonei mantalei pulmonare crește împreună cu straturile profunde ale peretelui toracic, ceea ce provoacă dificultăți extreme pentru intervențiile chirurgicale ulterioare. intervenţie. Prin urmare, indicațiile pentru pleurodeză cu talc ar trebui să fie strict limitate doar la acele cazuri (bătrânețe, boli concomitente severe), când probabilitatea ca în viitor să fie necesară o operație în cavitatea pleurală obliterată este minimă.
Următoarele cele mai eficiente medicamente pentru pleurodeză sunt antibioticele din grupul tetraciclinei (doxiciclină) și bleomicina. Doxiciclina trebuie administrată în doză de 20-40 mg/kg, dacă este necesar, procedura se poate repeta a doua zi. Bleomicina se administrează în doză de 100 mg în prima zi și, dacă este necesar, pleurodeza se repetă la 200 mg bleomicina în zilele următoare. Datorită severității sindromului durerii în timpul pleurodezei cu tetraciclină și bleomicină, este necesar să se dilueze aceste medicamente în lidocaină 2% și să se asigure premedicarea cu analgezice narcotice. [CU]. După drenaj, medicamentul se administrează prin drenaj, care este prins timp de 1-2 ore sau, cu o eliberare constantă de aer, se efectuează aspirația pasivă conform lui Bulau. În acest timp, pacientul trebuie să schimbe constant poziția corpului, pentru a distribui uniform soluția pe întreaga suprafață a pleurei.
Cu un plămân neexpandat, pleurodeza chimică prin drenaj pleural este ineficientă, deoarece foile pleurei nu se ating și nu se formează aderențe. In plus, in aceasta situatie creste riscul de a dezvolta empiem pleural.
În ciuda faptului că în practica clinică se folosesc alte substanțe: soluție de bicarbonat de sodiu, povidonă-iod, alcool etilic, soluție de glucoză 40% etc., trebuie amintit că nu există dovezi ale eficacității acestor medicamente.

5. Aplicarea valvelor endobronșice și a obturatoarelor
Cu scurgeri continue de aer și incapacitatea de a extinde plămânul, una dintre metode este bronhoscopia cu instalarea unei valve endobronșice sau a unui obturator. Supapa se instaleaza 10-14 zile atat cu bronhoscop rigid sub anestezie cat si cu fibrobronhoscop sub anestezie locala.
Supapa sau obturatorul în cele mai multe cazuri permite etanșarea defectului și duce la expansiunea plămânilor.

6. Tratament chirurgical

Indicatii si contraindicatii
Indicatii pentru interventii chirurgicale de urgenta si urgenta:
1. hemopneumotorax;
2. pneumotorax tensional cu drenaj ineficient.
3. eliberare continuă de aer atunci când este imposibilă răspândirea plămânului
4. aerisirea continuă mai mult de 72 de ore cu plămânul extins

Indicații pentru tratamentul chirurgical planificat:
1. recurent, inclusiv pneumotorax contralateral;
2. pneumotorax bilateral;
3. primul episod de pneumotorax când se depistează bule sau aderențe (modificări de tip II-IV conform Vanderschuren R. și Boutin C.);
4. pneumotorax dependent de endometrioză;
5. suspiciunea de pneumotorax secundar. Operația este de natură terapeutică și diagnostică;
6. indicatii profesionale si sociale - pacienti a caror munca sau hobby este asociata cu modificari ale presiunii cailor respiratorii (piloti, parasutisti, scafandri si muzicieni care canta la instrumente de suflat).
7. pneumotorax rigid

Principii de bază ale tratamentului chirurgical al pneumotoraxului spontan
Tactica chirurgicală pentru pneumotoraxul spontan este următoarea. După o examinare fizică și polipozițională cu raze X, care permite aprecierea gradului de colaps pulmonar, prezența aderențelor, lichidului, deplasării mediastinului, este necesară efectuarea unei puncție sau drenaj al cavității pleurale.
Primul episod de pneumotorax este posibilă o încercare de tratament conservator - puncția sau drenajul cavității pleurale. Dacă tratamentul este eficient, trebuie efectuat SCT, iar dacă sunt detectate bule, emfizem și boală pulmonară interstițială, trebuie recomandată intervenția chirurgicală electivă. Dacă nu există modificări ale parenchimului pulmonar care fac obiectul tratamentului chirurgical, atunci tratamentul conservator poate fi limitat, recomandând pacientului să respecte regimul de activitate fizică și control SCT o dată pe an. Dacă drenajul nu a dus la expansiunea plămânului și fluxul de aer prin drenuri este menținut timp de 72 de ore, este indicată o operație urgentă.

Cu recurența pneumotoraxului intervenția chirurgicală este indicată, totuși, întotdeauna este de preferat să se efectueze mai întâi drenajul cavității pleurale, să se realizeze expansiunea pulmonară, apoi să se efectueze SCT, să se evalueze starea țesutului pulmonar, acordând o atenție deosebită semnelor de emfizem difuz, bolilor interstițiale BPOC și țesutului pulmonar. procese de distrugere; și efectuați operațiunea conform planului. Abordarea preferată este toracoscopică. Excepție fac cazurile rare de pneumotorax complicat (sângerare intrapleurală masivă continuă, colaps pulmonar fix), intoleranță la ventilația uni pulmonară.
Tehnicile chirurgicale în tratamentul chirurgical al pneumotoraxului pot fi împărțite în trei etape:
audit,
intervenție chirurgicală pe o parte modificată a plămânului,
obliterarea cavitatii pleurale.

Tehnica de revizuire a pneumotoraxului spontan
Revizuirea toracoscopică permite nu numai vizualizarea modificărilor țesutului pulmonar caracteristic unei anumite boli, ci și, dacă este necesar, obținerea materialului de biopsie pentru verificarea morfologică a diagnosticului. Pentru a evalua severitatea modificărilor emfizematoase ale parenchimului, cel mai indicat este să folosiți clasificarea R.Vanderschuren. O evaluare amănunțită a severității modificărilor emfizematoase face posibilă prezicerea riscului de reapariție a pneumotoraxului și luarea unei decizii informate cu privire la tipul de operație care vizează obliterarea cavității pleurale.
Succesul operației depinde în cea mai mare măsură de dacă a fost posibil să se găsească și să se elimine sursa de admisie a aerului. Opinia des întâlnită că este mai ușor de detectat sursa de admisie a aerului în timpul unei toracotomii este doar parțial adevărată. Conform mai multor studii, sursa de admisie a aerului nu poate fi detectată în 6-8% din cazurile de pneumotorax spontan.
De regulă, aceste cazuri sunt asociate cu intrarea aerului prin microporii unei bulle nerupte sau apar atunci când o comisură pleurală subțire este ruptă.
Pentru a detecta sursa de admisie a aerului, se recomandă următoarea metodă. Se toarnă 250-300 ml de soluție sterilă în cavitatea pleurală. Chirurgul presează alternativ toate zonele suspecte cu un retractor endoscopic, scufundându-le într-un lichid. Medicul anestezist conectează canalul bronșic deschis al tubului endotraheal de punga Ambu și, la comanda chirurgului, respiră puțin. De regulă, cu o revizuire secvențială aprofundată a plămânului, este posibil să se detecteze sursa de admisie a aerului. De îndată ce puteți vedea un lanț de bule care se ridică de la suprafața plămânului, manipulând cu atenție retractorul, întoarceți plămânul astfel încât sursa de aer să fie cât mai aproape de suprafața soluției sterile. Fără a scoate plămânul de sub lichid, este necesar să-i captezi defectul cu o clemă atraumatică și să te asiguri că s-a oprit alimentarea cu aer. După aceea, cavitatea pleurală este drenată și defectul este suturat sau plămânul este rezecat. Dacă, în ciuda unei revizuiri amănunțite, sursa de admisie a aerului nu a putut fi găsită, este necesar nu numai să se elimine bulele și bulele intacte existente, ci și, fără greș, să se creeze condiții pentru obliterarea cavității pleurale - se efectuează pleurodeză sau endoscopie. pleurectomie parietala.

Stadiul pulmonar al operației
Operația de alegere este rezecția zonei modificate a plămânului (marginal, în formă de pană), care se efectuează cu ajutorul unor capsatoare endoscopice care asigură formarea unei suturi mecanice sigilate fiabile.
În unele cazuri, este posibil să se efectueze următoarele intervenții:
1. Electrocoagularea veziculelor
2. Deschiderea și suturarea bulelor
3. Plicare taur fără deschidere
4. Rezecție pulmonară anatomică

Cu bleburi, poate fi efectuată electrocoagularea, un defect pulmonar poate fi suturat sau poate fi efectuată o rezecție pulmonară în țesutul sănătos. Electrocoagularea unei blebi este cea mai simplă și, cu respectarea atentă a tehnicii, o operație de încredere. Înainte de a coagula suprafața blebului, baza acesteia trebuie coagulată cu grijă. După coagularea țesutului pulmonar subiacent, începe coagularea blebei în sine și ar trebui să se străduiască să se asigure că peretele blebei este „sudat” la țesutul pulmonar subiacent, folosind modul de coagulare fără contact pentru aceasta. Ligarea cu bucla Raeder, promovată de mulți autori, ar trebui considerată riscantă, deoarece ligatura poate aluneca în timpul reexpansiunii pulmonare. Sutura cu EndoStitch sau sutura endoscopică manuală este mult mai fiabilă. Sutura trebuie plasată la 0,5 cm sub baza bilei și țesutul pulmonar trebuie legat pe ambele părți, după care blebul poate fi coagulat sau tăiat.
În cazul bulelor, trebuie efectuată sutura endoscopică a parenchimului subiacent sau rezecția pulmonară cu ajutorul unui endoscapsator. Coagularea taurului nu trebuie utilizată. Dacă o singură bullă este ruptă cu o dimensiune de cel mult 3 cm, țesutul pulmonar care susține bulla poate fi suturat cu o sutură manuală sau un aparat EndoStitch. În prezența mai multor bule sau bile localizate într-un lob al plămânului, în cazul rupturii unei singure bule gigantice, trebuie efectuată o rezecție atipică a plămânului în țesutul sănătos cu ajutorul unui capsator endoscopic. Mai des cu bullae, este necesar să se efectueze o rezecție marginală, mai rar - una în formă de pană. Cu rezecția în formă de pană a segmentului 1 și 2, este necesar să se mobilizeze cât mai mult șanțul interlobar și să se efectueze rezecția prin aplicarea secvențială a unui capsator de la rădăcină la periferia plămânului de-a lungul graniței țesuturilor sănătoase.
Indicațiile pentru lobectomie endoscopică în SP sunt extrem de limitate și trebuie efectuate în hipoplazia chistică a lobului pulmonar. Această operație este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi recomandată doar de chirurgi cu o vastă experiență în chirurgia toracoscopică. Pentru a ușura lobectomia endoscopică, înainte de a trece la prelucrarea elementelor rădăcinii lobului, este posibilă deschiderea chisturilor folosind foarfece endoscopice cu coagulare. După deschiderea chisturilor, proporția scade, oferind condiții optime pentru manipulări la rădăcina plămânului. Izolarea endoscopică a arterei și venei lobare, la fel ca în chirurgia tradițională, trebuie efectuată în conformitate cu „Regula de aur a depășirii”, tratând mai întâi peretele anterior vizibil, apoi lateral și abia apoi peretele posterior al vasului. Este mai ușor să flashizați vasele lobare selectate cu dispozitivul EndoGIA II Universal sau Echelon Flex cu o casetă albă. În același timp, din punct de vedere tehnic, este mai ușor să-l aduceți sub vas „cu susul în jos”, adică. nu o casetă, ci o contraparte mai subțire a dispozitivului în jos. Bronhia trebuie cusată și încrucișată cu un capsator cu o casetă albastră sau verde. Extracția din cavitatea pleurală a lobului pulmonar cu hipoplazie chistică, de regulă, nu provoacă dificultăți și poate fi efectuată printr-o injecție extinsă cu trocar.
Rezecția pulmonară anatomică endoscopică este complexă din punct de vedere tehnic și necesită o cantitate mare de consumabile scumpe. Lobectomia cu mini-acces asistată video este lipsită de aceste neajunsuri, iar cursul perioadei postoperatorii nu diferă de cel al lobectomiei endoscopice.
Tehnica de lobectomie video-asistată a fost dezvoltată în detaliu și introdusă în practica clinică de T.J. Kirby. Metodologia este următoarea. Sistemul optic este introdus în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare anterioare și se efectuează o revizuire vizuală aprofundată a plămânului. Următorul toracoport este plasat în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei axilare posterioare. Un lob este izolat de aderențe și ligamentul pulmonar este distrus. Apoi se determină spațiul intercostal, care este cel mai convenabil pentru manipulări pe rădăcina lobului, iar de-a lungul acestuia se efectuează o minitoracotomie de 4-5 cm lungime, prin care se trec instrumente chirurgicale standard - foarfece, clemă pulmonară și disectore. . Încrucișarea vaselor se realizează cu ajutorul dispozitivului UDO-38, cu pansare suplimentară obligatorie a ciotului central al vasului. Bronhia se izolează cu grijă de țesutul din jur și ganglionii limfatici, apoi se cusează cu aparatul UDO-38 și se încrucișează.
De o dificultate tehnică deosebită este pneumotoraxul cauzat de emfizemul difuz al plămânului. Încercările de a sutura pur și simplu o ruptură de țesut pulmonar emfizematos, de regulă, sunt zadarnice, deoarece fiecare sutură devine o sursă nouă și foarte puternică de admisie a aerului. În acest sens, ar trebui să se acorde preferință capsatoarelor moderne care folosesc casete cu garnituri - sau pentru a sutura garniturile.
Atât materialele sintetice, de exemplu, Gore-Tex, cât și lambourile libere ale țesuturilor biologice, de exemplu, un lambou pleural, pot fi utilizate ca garnitură. Rezultate bune se obțin prin întărirea cusăturii cu aplicarea unei plăci Tahocomb sau a unui adeziv BioGlue.

Obliterarea cavității pleurale
În „Recomandările Societății Britanice de Chirurgii Toracici”, 2010. [ A] a sintetizat rezultatele lucrărilor de nivelul 1 și 2 de evidență, pe baza cărora s-a concluzionat că rezecția pulmonară în combinație cu pleurectomia este tehnica care asigură cel mai mic procent de recăderi (~ 1%). Rezecția toracoscopică și pleurectomia este comparabilă ca rata de recidivă cu intervenția chirurgicală deschisă, dar este mai de preferat în ceea ce privește sindromul dureros, durata reabilitării și spitalizării, restabilirea funcției respiratorii.

Metode de obliterare a cavității pleurale
Pleurodeza chimică în timpul toracoscopiei se realizează prin aplicarea unui agent sclerozant - talc, o soluție de tetraciclină sau bleomicină - pe pleura parietală. Avantajele pleurodezei sub controlul unui toracoscop sunt capacitatea de a trata întreaga suprafață a pleurei cu un agent sclerozant și lipsa de durere a procedurii.
Este posibilă efectuarea pleurodezei mecanice folosind instrumente toracoscopice speciale pentru abraziunea pleurei sau, într-o variantă mai simplă și mai eficientă, bucăți dintr-un burete metalic sterilizat folosit în viața de zi cu zi pentru spălarea vaselor. Pleurodeza mecanică efectuată prin ștergerea pleurei cu tupferuri este ineficientă din cauza umezirii rapide a acestora și nu poate fi recomandată pentru utilizare.
Metodele fizice de pleurodeză dau și ele rezultate bune, sunt simple și foarte fiabile. Printre acestea, trebuie remarcat tratamentul pleurei parietale prin electrocoagulare - în acest caz, este mai indicat să se folosească coagularea printr-o minge de tifon umezită cu ser fiziologic; această metodă de pleurodeză se caracterizează printr-o zonă mai mare de impact asupra pleurei cu o adâncime mai mică de penetrare a curentului. Cele mai convenabile și eficiente metode de pleurodeză fizică sunt distrugerea pleurei parietale folosind un coagulator cu plasmă argon sau un generator de ultrasunete.
Operația radicală de obliterare a cavității pleurale este pleurectomia endoscopică. Această operație trebuie efectuată conform următoarei metode. Folosind un ac lung, soluția salină fiziologică este injectată subpleural în spațiile intercostale de la vârful plămânului până la nivelul sinusului posterior. De-a lungul coloanei vertebrale la nivelul articulatiilor costovertebrale, pleura parietala este disecata pe toata lungimea cu ajutorul unui carlig electrochirurgical. Apoi pleura este disecată de-a lungul celui mai jos spațiu intercostal la nivelul sinusului diafragmatic posterior. Unghiul lamboului pleural este prins cu o clemă, lamboul pleural este desprins de peretele toracic. Pleura astfel exfoliată este tăiată cu foarfecele și îndepărtată printr-un toracoport. Hemostaza se realizează cu ajutorul unui electrod cu bilă. Pregătirea hidraulică prealabilă a pleurei facilitează operația și o face mai sigură.

Caracteristicile tacticii chirurgicale pentru pneumotorax la pacienții cu endometrioză extragenitală
La femeile cu SP, cauza bolii poate fi endometrioza extragenitală, care include implanturi endometriale pe diafragmă, pleura parietală și viscerală, precum și în țesutul pulmonar. În timpul intervenției chirurgicale, dacă se detectează o leziune a diafragmei (fenestrarea și/sau implantarea endometrului), se recomandă utilizarea rezecției părții sale de tendon sau suturarea defectelor, plicarea diafragmei sau plastie cu o plasă sintetică din polipropilenă, completată cu ochiuri costale. pleurectomie. Majoritatea autorilor [ B] consideră că este necesară efectuarea terapiei hormonale (hormon de eliberare a danazolului sau gonadotropinei), al cărei scop este de a suprima funcția menstruală și de a preveni reapariția pneumotoraxului după intervenție chirurgicală.

Tratament postoperator pentru curs necomplicat
1. Se drenează cavitatea pleurală cu două drenuri cu diametrul de 6-8 mm. În perioada postoperatorie timpurie, se arată aspirația activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
2. Pentru controlul expansiunii plămânului se efectuează un examen cu raze X în dinamică.
3. Criteriile de posibilitate de îndepărtare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului conform examenului cu raze X, absența aerului și exudatului prin drenaj în decurs de 24 de ore.
4. Externarea cu postoperator necomplicat este posibilă la o zi după îndepărtarea drenajului pleural, cu control radiografic obligatoriu înainte de externare.

Tactica de examinare și tratament a pacienților cu SP în funcție de categoria instituției medicale.

1. Organizarea îngrijirilor medicale și diagnostice în etapa prespitalicească:
1. Orice durere în piept necesită excluderea țintită a pneumotoraxului spontan folosind radiografie a cavității toracice în două proiecții, dacă acest studiu nu este posibil, pacientul trebuie trimis imediat la un spital chirurgical.
2. În cazul pneumotoraxului de tensiune, decompresia cavității pleurale este indicată prin puncție sau drenaj pe partea laterală a pneumotoraxului în spațiul II intercostal de-a lungul liniei medio-claviculare.

2. Tactica diagnostica si terapeutica intr-un spital chirurgical nespecializat.
Sarcina etapei de diagnosticare într-un spital chirurgical este de a clarifica diagnosticul și de a determina tactici de tratament ulterioare. O atenție deosebită trebuie acordată identificării pacienților cu forme complicate de pneumotorax spontan.

1. Cercetare de laborator:
analiza generală a sângelui și urinei, grupa sanguină și factorul Rh.
2. Cercetare hardware:
- este obligatorie efectuarea unei radiografii toracice în două proiecții (proiecție directă și laterală din laterala presupusului pneumotorax);
- EKG.
3. Diagnosticul stabilit de pneumotorax spontan este o indicație pentru drenaj.
4. Este indicat să aspirați în mod activ aerul din cavitatea pleurală cu un vid de 20-40 cm de apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs de desfășurare, pneumotoraxul tensionat pe fondul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență prin acces toracotomie. După eliminarea complicațiilor, obliterarea cavității pleurale este obligatorie.

7. Imposibilitatea efectuării SCT sau toracoscopiei diagnostice, pneumotorax recurent, depistarea modificărilor secundare ale țesutului pulmonar, scurgerea continuă a aerului și/sau neextinderea plămânului timp de 3-4 zile, precum și prezența complicațiilor tardive (pleurale). empiem, colaps pulmonar persistent) sunt indicatii pentru consultatia chirurgului toracic, trimiterea sau transferul pacientului la un spital de specialitate.
8. Nu se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale antirecădere la pacienții cu pneumotorax spontan necomplicat într-un spital chirurgical nespecializat.

3. Tactica diagnostica si terapeutica intr-un spital de specialitate (toracic).

1. Cercetare de laborator.
- analize generale de sânge și urină, analiză biochimică de sânge (proteine ​​totale, zahăr din sânge, protrombină), grupă de sânge și factor Rh.
2. Cercetare hardware:
- este obligatorie efectuarea SCT, în cazul în care este imposibilă - radiografia toracică în două proiecții (proiecție directă și laterală din laterala presupusului pneumotorax) sau fluoroscopia polipozițională;
- EKG.
3. Dacă un pacient cu pneumotorax spontan este transferat dintr-o altă instituție medicală cu o cavitate pleurală deja drenată, este necesar să se evalueze caracterul adecvat al funcției de drenaj. In cazul functionarii inadecvate a drenajului pleural este indicat sa se efectueze o toracoscopie diagnostica si re-drenarea cavitatii pleurale. Cu o funcționare adecvată a drenajului, redresarea nu este necesară, iar decizia privind necesitatea unei operații anti-recădere se ia pe baza datelor de examinare.
4. Se drenează cavitatea pleurală, în timp ce se recomandă aspirarea activă a aerului din cavitatea pleurală cu un vid în intervalul de 20-40 cm de apă. Artă.
5. Pneumotoraxul spontan complicat (cu semne de sângerare intrapleurală în curs, pneumotoraxul tensionat pe fundalul unei cavități pleurale drenate) este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență. După eliminarea complicațiilor, inducerea pleurodezei este obligatorie.
6. Criteriile de înlăturare a drenajului pleural sunt: ​​extinderea completă a plămânului după examenul cu raze X, nicio admisie de aer prin drenaj timp de 24 de ore și nicio descărcare prin drenajul pleural.

Greșeli și dificultăți în tratamentul SP:

Erori și dificultăți de drenaj:
1. Tubul de drenaj se introduce adânc în cavitatea pleurală, este îndoit, motiv pentru care nu poate evacua aerul acumulat și îndrepta plămânul.
2. Fixarea nesigură a drenajului, în timp ce părăsește parțial sau complet cavitatea pleurală.
3. Pe fondul aspirației active, evacuarea masivă de aer persistă și insuficiența respiratorie crește. Este indicata interventia chirurgicala.

Managementul perioadei postoperatorii la distanță:
După externarea din spital, pacientul trebuie să evite activitatea fizică timp de 4 săptămâni.
Pe parcursul primei luni, pacientul trebuie sfătuit să evite modificările presiunii barometrice (parașutism, scufundări, călătorii cu avionul).
Pacientul trebuie sfătuit să renunțe la fumat.
Se arată observația unui pneumolog, studiul funcției respirației externe după 3 luni.

Prognoza:
Mortalitatea prin pneumotorax este scăzută, observată mai des cu pneumotoraxul secundar. La pacienții infectați cu HIV, mortalitatea în spital în dezvoltarea pneumotoraxului este de 25%. Mortalitatea la pacientii cu fibroza chistica cu pneumotorax unilateral este de 4%, cu pneumotorax bilateral - 25%. La pacienții cu BPOC cu dezvoltare de pneumotorax, riscul de deces crește de 3,5 ori și este de 5%.

Concluzie:
Astfel, tratamentul chirurgical al pneumotoraxului spontan este o problemă complexă și cu mai multe fațete. Adesea, chirurgii cu experiență se referă la pneumotoraxul spontan drept „apendicita toracică”, ceea ce înseamnă că aceasta este cea mai simplă operație efectuată pentru bolile pulmonare. Această definiție este de două ori adevărată - așa cum o apendicectomie poate fi atât cea mai simplă, cât și una dintre cele mai dificile operații în chirurgia abdominală, un pneumotorax banal poate crea și probleme de netrecut în timpul unei operații aparent simple.
Tactica chirurgicală descrisă, bazată pe o analiză a rezultatelor unui număr de clinici de chirurgie toracică de top și o mare experiență colectivă în efectuarea de operații atât în ​​cazuri foarte simple, cât și în cazuri foarte complexe de pneumotorax, face posibilă simplificarea și siguranța chirurgiei toracoscopice, reduce semnificativ numărul de complicații și recăderi.

informație

Surse și literatură

1. Recomandări clinice ale Societății Ruse de Chirurgi
   1. 1. Bisenkov L.N. Chirurgie toracică. Ghid pentru medici. - Sankt Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. O nouă metodă de pleurodeză nechirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan // Vestn.hir. - 1990. - Nr. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Toracoscopia în tratamentul emfizemului bulos complicat de pneumotorax. Chirurgie vasculară. - 1996. - Nr. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Pneumotorax spontan - analiza a 1489 cazuri // Vetn. Operați-le. I.I. Grekova. - 2013. - Volumul 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Probleme actuale ale chirurgiei toracice // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov și O. V. Pikin, Russ. Chirurgie toracoscopică. „Casa cărților”, Moscova, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Pneumotorax spontan - etiopatogenie, patomorfologie (revista literaturii) // Ural. Miere. revistă - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pneumologie. Conducerea națională. Ediție scurtă. GEOTAR-Media. 2013. anii 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Alegerea tacticii de tratament și posibilitatea de a prezice recăderile la pacienții cu primul episod de pneumotorax spontan // Medicină secolul XXI - 2005. - Nr. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Pneumotorax spontan: comparație a drenajului simplu, pleurodeza talcului și pleurodeza tetraciclină // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Managementul pneumotoraxului spontan: o declarație de consens Delphi a Colegiului American al Medicilor Pieptului // Piept. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. Ghid privind bolile pleurale ale Societății Toracice Britanice, 2010 //Torax.- 2010.- vol. 65, aug. suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparaţie între două metode de estimare a mărimii pneumotoraxului din radiografii toracice // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumotorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Toracotomie simultană bilaterală pentru pneumotorax spontan unilateral, cu referiri speciale la indicația operatorie considerată din rata de apariție a acestuia contralaterală // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Managementul pneumotoraxului spontan: Ghidul privind boala pleurală a Societății Toracice Britanice 2010 // Torax. - 2010. - Vol. 65.- Supl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Edem pulmonar experimental în urma reextinderii pneumotoraxului // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Aspirația manuală versus drenajul tubului toracic în primele episoade de pneumotorax spontan primar: un studiu pilot multicentric, prospectiv, randomizat // Am. J. Respir. Crit. îngrijire. Med. - 2002. - Vol. 165. - nr 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monographie. - 2002. - Vol. 07. - Nr. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Chirurgie toracică. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. și colab. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul pneumotoraxului spontan / Societatea Spaniolă de Pneumologie și Chirurgie Toracică // Arh. bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Pneumotorax spontan // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Scuturi T.W. Chirurgie toracică generală. -New York: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Efectul pleurodezei toracoscopice în pneumotoraxul spontan primar: pleurectomia parietală apicală versus abraziunea pleurală // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, nr 5.- P. 316-319.

informație

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Prof. K.G. Zhestkov, profesor asociat B.G. Barsky (Departamentul de Chirurgie Toracică al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară, Moscova), Ph.D. M.A.Atyukov (Centrul de pneumologie intensivă și chirurgie toracică, Instituția de sănătate de stat din Sankt Petersburg „GMPB nr. 2”, Sankt Petersburg).

Componența comitetului de experți: Prof. A.L.Akopov (Sankt Petersburg), prof. E.A.Korimasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moscova), membru corespondent. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moscova), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SUA), Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franța), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin automedicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Manualul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar prescripțiile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.