По данным городской нефрологической службы г. Санкт-Петер-бурга хронический вторичный пиелонефрит диагностируется в 29%, сочетаясь в 30-50% с ПМР.

Под термином пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) пони-мают аномалию развития пузырно-мочеточникового соустья, приводя-щую к ретроградному току мочи из мочевого пузыря в верхние отде-лы мочевыводящего тракта.

У здоровых детей пузырно-мочеточниковый сегмент обеспечива-ет эвакуацию мочи только в одном направлении - из мочеточника в мочевой пузырь. При повышении внутрипузырного давления происхо-дит пассивное сдавление стенок подслизистого отдела мочеточника, препятствующее возникновению

рефлюкса. Эффективность этого механизма обеспечивается косым прохождением, достаточной длиной и оптимальным соотношением длины и диаметра внутрипузырного отде-ла мочеточника.

При проведении популяционных исследований у детей от 0 до 15 лет ПМР был диагностирован в 0,4%—1,8% случаев.

С возрастом происходит рост, изменение положения внутрипу-зырного отдела мочеточника и формирование взрослого типа мочеис-пускания, объясняющие различную распространенность заболевания в отдельных возрастных группах и возможность его спонтанной регрес-сии. Так, в возрасте до года ПМР диагностируется в 70%, до 4-х лет -25%, до 12 лет - 15% и старше 15 лет лишь 5,2% случаев.

Этиология ПМР полиморфна, большинство авторов признают ве-дущую роль в генезе этого заболевания аномалий развития пузырно-мочеточникового соустья, среди которых наиболее часто выявляют латеральную эктопию устьев мочеточника, тригональную гипоплазию, укорочение интрамуралыюго отдела мочеточника.

Функциональное единство пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря свидетельствует о важной роли дисфункции мочеис-пускания в формировании ПМР, которая диагностируется в 50%~75% случаев. В ее структуре преобладает НДМП по гиперрефлекторному типу (52,43%). С несколько меньшей частотой диагностируется НДМП по гипорефлекторному типу (33,01%), сопровождающаяся наиболее тяжелыми структурными изменениями пузырно-мочеточникового со-устья и высокой частотой III—V степени ПМР.

Многие клиницисты приписывают важную роль в возникновение ПМР длительно персистирующей инфекцией нижних мочевых путей и повышению внутрипузырного давления, которое сопутствует таким заболеваниям, как НДМП по гиперрефлекторному типу, меаталытый стеноз, клапаны уретры, фимоз, приводящие к нарушению взаимодей-ствия между устьями мочеточников, шейкой мочевого пузыря и дистальным отделом уретры.

Интернациональный комитет по изучению ПМР, проанализировав классификации Heikelu Р.Е. (1966) и J.Y.Dwoskin, A.D.Perlemutter (1973) рекомендовал к применению классификацию, со-гласно которой выделяют 5 степеней тяжести заболевания.

Учитывая гетерогенность анатомических вариантов данной пато-логии, наряду с оценкой степени тяжести принято выделять понятия о первичном и вторичном ПМР.

Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию разви-тия, характеризующуюся различными видами дисплазии пузырно-мочеточиикового соустья. Тогда как при ее сочетании с другими аномалия-ми развития мочевого тракта принято говорить о вторичном ПМР.

Не имея характерной клинической картины, ПМР в большинстве случаев проявляется симптомокомплексом инфекции мочевой систе-мы. Как правило, первые симптомы заболевания удается отметить еще на первом году жизни в виде немотивированных, кратковременных подъемов температуры, длительного субфебрилитета неясного гепеза, диспептических проявлений, беспокойства во время мочеиспускания или сразу после него. В большинстве случаев описанные симптомы амбулаторно расцениваются как ОРВИ или острая кишечная инфек-ция, обуславливая позднюю диагностику заболевания и проведение неадекватной терапии. У детей старшего возраста в клинической кар-тине наряду с симптомокомплексом ИМС (подъемы температуры, боли в животе или поясничной области, частые болезненные мочеиспуска-ния), удается отметить появление болевого абдоминального синдрома вне проявлений ИМС на фоне или сразу после мочеиспусканий, а так же двухфазного опорожненния мочевого пузыря. В случае сочетания ПМР с НДМП появляются жалобы на недержание мочи, императив-ные позывы, изменение ритма мочеиспускания.

Несмотря на возможность спонтанной регрессии, при поздней ди-агностике и нерациональной терапии сохраняется высокая вероятность развития рефлюкс-нефропатии (РН).

Под термином рефлюкс-нефропатия (РН) понимают заболева-ние, возникающее на фоне ПМР часто в сочетании с ИМС и характе-ризующееся образованием фокального нефросклероза.

В основе развития РН лежит возникновение внутрипочечного рефлюкса, характеризующегося ретроградным током мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении виутрилоханочного давления.

При ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 30%-60%. Ее формирование может происходить в антенатальном и постнатальпом периоде, соответственно характеризуясь различной морфологи-ческой картиной и прогнозом заболевания.

В настоящее время для оценки тяжести РН используется класси-фикация J.M.Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной урографии и иефросцинтиграфии:

1. Внутривенной урографии

А степень. Умеренное склерозирование, не более 2-х очагов не-фросклероза.

В степень. Выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы.

С степень. Характеризуется диффузным истончением почеч-ной паренхимы, дилатациеи полостной системы, уменьшением почки в размерах.

Причины возникновения рефлюкс-нефропатии

Рефлюкс-нефропатии — это заболевание из группы нефритов, а точнее тубулоинтерстициальный нефрит, развившийся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерной чертой рефлюкс-нефропатии становится образование грубых рубцов в почечной ткани.

Не каждый рефлюкс в мочевом тракте влечет к рефлюкс-нефропатии. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.).

и этом морфологические субстраты рефлюкса мочи — рубцы в почечной ткани или их эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях, — могут образовываться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания.

Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей. Если сразу после рождения рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2% школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35% пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5%. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5% из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20% из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Основным условием для развития рефлюкса и рефлюкс-нефропатии оказываются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии. Рубцовые изменения в почках обычно провоцируются самыми разнообразными причинами, а потому трудно отграничить первичную патологию.

В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике, например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря, рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5% новорожденных этот механизм развит недостаточно. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется, что приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

Рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейромышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией. Не исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид.

Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия).

Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть:

• боль в области почек в момент мочеиспускания;
• симптомы нейрогенного мочевого пузыря:
• редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов;
• потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания;
• частое мочеиспускание без дизурии;
• энурез, в том числе и ночной;
• двухтактное мочеиспускание.

При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу. Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Как лечить рефлюкс-нефропатия?

Лечение рефлюкс-нефропатии проводится консервативными и оперативными методами - на усмотрение лечащего врача, ознакомленного с особенностями конкретного случая, результатами диагностики пациента.

Самый важный аспект консервативной тактики — контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия. Она предупреждает развитие мочевой инфекции. Необходимо и регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии.

В то же время применение антихолинергических препаратов и сопровождается полной регрессией рефлюкса в 91,8% и значительным его уменьшением — в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Особое значение необходимо уделить контролю артериальной гипертонии. Рефлюкс становится причиной ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. В связи с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать.

Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни. Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля.

Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов. Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы не нацелены на снижение частоты рецидивов цистита. В то же время атаки острого пиелонефрита встречаются реже, а значит, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками.

У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

С какими заболеваниями может быть связано

Рефлюкс-нефропатии являются разновидностью нефрита, которой может предшествовать пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз или обструктивная уропатия.

Рефлюкс-нефропатия подчас становится следствие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Последний может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• I степень — моча забрасывается до средней трети мочеточника;
• II степень — моча забрасывается до почечной лоханки;
• III-IV степень — контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;
• IV степень — пиелоэктазия и огрубения сводов;
• V степень — деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек — никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45% взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20% — более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом. Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии. Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях не проводится, обычно требуется госпитализация. Исключением могут быть случаи нефропатии начальных стадий, когда пребывание в стационаре разделяется на курсы, между которыми пациент находится дома, но в точности соблюдает все медицинские предписания.

Важно соблюдение щадящего режима и ограниченного рациона питания.

Какими препаратами лечить рефлюкс-нефропатия?

Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается баклофену, флавоксату, дицикломину. Целесообразно назначение диазепама (альтернативой ему могут быть седуксен и амитриптилин). Дозировка определяется доктором индивидуально с учетом возраста пациента, стадии патологии, перспектив лечения.

Лечение рефлюкс-нефропатии народными методами

Применение народных средств не оказывает ни малейшего влияния на формирование рефлюкс-нефропатии и обратный механизм ее развития. Потому эти средства не должны применяться в лечении столь сложного заболевания.

Лечение рефлюкс-нефропатии во время беременности

Рефлюкс-нефропатия если и не оказывается противопоказанием к наступлению беременности, то существенным образом ее осложняет. Пациентка с таким диагнозом должна находитсья на особом контроле и у гинеколога, и у нефролога.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода обычно становятся осложнениями беременности. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имеющих нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

К каким докторам обращаться, если у Вас рефлюкс-нефропатия

• Нефролог

Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных:

• рефлюкс в семейном анамнезе,
• наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря,
• наличие энуреза,
• наличие лихорадки,
• наличие рецидивирующей мочевой инфекции.

Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики:

• УЗИ мочевой системы — популярно по причине неинвазивности, сравнительной простоты и доступности, подходит в качестве скрининг-метода, а также метода первой линии, позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса; также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы;


• микционная цистография и цистоскопия — в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения;
• радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, демонстрируют высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани;
• биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками.

Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

www.eurolab.ua

Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии

Немногие клинические признаки, помимо периодической ИМП, характерны для маленьких детей, и диагноз часто не устанавливается до подросткового возраста, когда пациентов беспокоит полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, проявления почечной недостаточности, изменения лабораторных показателей или все вместе.

Диагностика рефлюкс-нефропатии

• Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография.

Диагноз можно заподозрить и до, и после рождения ребенка. Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) определяются с помощью цистоуретрографии (ЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Так как эти тесты требуют катетеризации (которая является фактором риска ИМП), а также лучевого воздействия, показания к их проведению могут быть противоречивы. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДИСК).

Пренатальные проявления. Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; 10-40% таких пациентов после рождения диагностируют ВУР. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. Новорожденным обычно проводится ДМСК-сканирование (так же как детям младше 6 мес), которые страдают вызывающей тревогу ИМП (например, фебрильной или рецидивирующей ИМП).

Постнатальные проявления. ВУР можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:

• ИМП в возрасте <3 лет.
• Фебрильная ИМП в возрасте <5 лет.
• Рецидивирующая ИМП у детей.
• ИМП у мужчин.
• Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво).
• Взрослые с рецидивирующей ИМП, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта.

Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание. Диагностика у этих пациентов осуществляется РНЦ или ЦУГ. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с ИМП, как указано выше.

Для более старших детей, у которых рефлюкс больше неактивен, ЦУГ может показывать рефлюкс, но ДМСК-сканирование может показать сморщивание почек; при цистоскопии обнаруживается предсуществующий рефлюкс из устий мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.

Лечение рефлюкс-нефропатии

• Обычно профилактическая антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение, если имеет место ВУР средней или тяжелой степени.

Лечение основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и ИМП предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами ИМП у них. Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение. У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота появления новых участков сморщивания почки одинакова у пациентов, леченых как хирургически, так и медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.

www.sweli.ru

Рефлюкс почек

Почечный рефлюкс – заболевание, при котором наблюдается обратный ток мочи. Выделяют две основных формы заболевания – почечно-лоханочный (пиелоренальный) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В первом случае содержимое лоханки проникает в ткань почки, в ее сосуды. Второй тип патологии связан с обратным движением мочи в мочеточники из мочевого пузыря, прочее название этого вида заболевания – везикоуретеральный рефлюкс. Вкупе оба типа болезни нередко именуют как «пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс».

Степени тяжести патологии следующие:

• Первая степень — рефлюкс достигает мочеточника, не затрагивая лоханку.
• 2 степень – заброс мочи достигает лоханки.
• 3 степень – происходит расширение мочеточника.
• Четвертая – мочеточник из-за рефлюкса мочи начинает извиваться, функция почек уменьшается на 30-60%.
• Пятая – нарушается работа почки (более, чем на 60%) вследствие истончения паренхимы, развития хронического воспалительного процесса.

Степени рефлюкса почек

Классификация

Почечно-лоханочный рефлюкс подразделяется на такие виды:

• Форникальный – моча попадает в паренхиму почки по причине проницаемости слизистой оболочки в области форникса
• Тубулярный – моча забрасывается из канальцев в межуточную почечную ткань без надрыва оболочки чашечки

По типу течения рефлюкс бывает постоянным или транзиторным. Активным называется заброс мочи в мочеточник при опорожнении мочевого пузыря (при участии давления), пассивным – при наполненном мочевом пузыре.

Также классификация подразумевает деление патологии на следующие виды:

1. Первичный рефлюкс почки – связан с врожденными аномалиями строения мочевыделительной системы, появляется в раннем детском возрасте.
2. Вторичный рефлюкс – обусловлен операциями на почках и мочевом пузыре, хроническим воспалением и прочими приобретенными проблемами. Более характерен для взрослых.

Чаще рефлюкс бывает односторонним (левосторонний или правосторонний), но порой обнаруживается и двухсторонний.

На видео о пузырно-мочеточниковом рефлюксе:

Причины

Причины развития первичной формы болезни могут быть следующими:

• Патология уретральных сфинктеров.
• Дефекты стенки мочевого пузыря.
• Нарушения строения мочеточников.
• Зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре.
• Дистопия устья мочеточника.
• Удвоение мочеточника.
• Выпячивание стенки мочевого пузыря вблизи мочеточника.

Все указанные причины чаще провоцируют рефлюкс мочи у детей. Тем не менее, вторичный рефлюкс у малышей до года тоже возможен – например, при перенесении тяжелой формы ОРВИ или гриппа. Вторичный рефлюкс у детей и взрослых возникает вследствие болезней, нарушающих отток урины из мочевого пузыря и меняющих тонус его мышечной стенки. Также причины могут быть связаны с изменениями в интрамуральном отделе мочеточника. Спровоцировать заболевание способны:

• Гипертрофия семенного бугорка;
• Слабость клапана уретры;
• Фиброз, склероз шейки мочевого пузыря;
• Фимоз (у детей);
• Стеноз мочевого пузыря;
• Рак, аденома предстательной железы у мужчин;
• Хронический цистит;
• Стриктуры мочеточников, уретры;
• Туберкулез мочевого пузыря;
• Гиперактивный мочевой пузырь.

Симптомы

Особенно сложно заподозрить развитие заболевания у грудничков. Они не могут указать на возникающее недомогание, поэтому предположить рефлюкс почки можно лишь по проведенным инструментальным исследованиям или по изменениям анализов мочи.

У детей постарше и у взрослых отмечаются такие признаки заболевания:

• Смена оттенка мочи на более темный.
• Кровь в моче, появление пены.
• Повышение температуры (при развитии воспаления).
• Иногда – запах ацетона в моче.
• Жажда.
• Боли после мочеиспускания и во время него.
• Болевой синдром разлитого типа (по всему животу).
• Давление, сжимание в зоне поясницы.
• Отеки на ногах, лице, теле.

Для взрослых и подростков характерно хроническое повышение давления, хотя у детей симптом тоже может возникать. При длительном существовании рефлюкса без лечения появляются признаки интоксикации.

Диагностика

Для постановки диагноза ребенку или взрослому нужно посетить нефролога. Врач проведет физикальное обследование – измерение давления, температуры, пальпацию почек. Из лабораторных анализов обязательно назначаются общий анализ мочи (показывает белок, эритроциты, лейкоциты в повышенном количестве), общий анализ крови (отражает увеличенную СОЭ, возросший уровень лейкоцитов). На запущенной стадии заболевания в биохимии почек будут патологически изменены почечные пробы, что может означать серьезное снижение функции органов.

Прочие методы диагностики при почечном рефлюксе:

1. УЗИ. Заподозрить патологию можно по расширению почечной лоханки.
2. Биопсия почки. Необходима для дифференцирования с прочими патологиями, у детей выполняется редко.
3. Цистограмма. После заполнения мочевого пузыря контрастным препаратом делают серию снимков, выявляя рефлюкс.
4. Экскреторная урография. Применяя рентгеновские снимки, можно достоверно выявить все виды патологии.

Лечение

По возможности, лечение должно быть направлено на устранение причины рефлюкса – только таким образом с заболеванием можно справиться окончательно. Длительность терапии также определяется причиной рефлюкса: так, при врожденных аномалиях она будет составлять время до проведения операции. Если причиной рефлюкса стало хроническое воспаление, терапия может длиться до 8 месяцев.

Также целями лечения являются:

• Восстановление нормальной уродинамики, пассажа мочи.
• Снижение неприятных симптомов.
• Предотвращение осложнений.
• Снятие воспалительного процесса.

Лечение рефлюкса любого типа включает систему терапевтических или оперативных мер, которые помогут избавиться и от причины болезни, и от ее последствий.

Консервативная терапия

Для снижения нагрузки на почки и нормализации давления следует соблюдать диету со снижением количества соли в рационе до 3 г и менее. Объем воды для конкретного пациента устанавливается индивидуально. В питании нужно отказаться от острой, жирной и жареной пищи, не принимать алкоголь, раздражающую, кислую еду и напитки.

В комплексной терапии также применяются ванны с морской солью, лечение в санаториях. Местно при развитии цистита на фоне почечного рефлюкса проводятся инсталляции с серебром в растворах, с Нитрофуралом, Солкосерилом, Гидрокортизоном. Курсы обычно составляют 5-15 процедур.

Из препаратов чаще всего при всех видах рефлюкса назначаются антибиотики, способствующие снижению риска воспалительного процесса в почках или его ликвидации. У ребенка и взрослого антибиотики в профилактических дозах могут применяться несколько месяцев или лет. Обычно назначаются цефалоспорины (Цефуроксим, Цефаклор) или пенициллины (Амоксиклав, Панклав). Также вместо антибиотиков нередко длительными курсами рекомендуются уроантисептики – Фуромаг, Фурагин, фторхинолоны – Налидиксовая кислота, Нитроксолин.

Операция

Показаниями к операции являются:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
• Последние (4-5) стадии заболевания.
• Уменьшение функции почки на 30% и более.
• Быстрое прогрессирование почечной недостаточности.
• Стойкость воспалительного процесса.
• Рецидивы цистита, пиелонефрита.
• Наличие аномалий строения органов.

Сейчас предпочтительными методами операции являются эндоскопические. Применяются биоимплантанты, которые вводят под устье мочеточника, формируя клапан и, тем самым, останавливая обратный заброс мочи. Такие операции можно делать в любом возрасте, даже у грудных детей. Они не требуют общего наркоза и занимают всего 10-15 минут.

В более серьезных случаях может понадобиться уретероцистонеостомия или другие виды хирургических вмешательств. Посредством операции рассекаются стриктуры, удаляются прочие «проблемные участки» — рубцы, швы и т.д. Реконструктивные операции могут проводиться со вскрытием мочевого пузыря и без такового, длительность подобных вмешательств – до 1,5 часов, еще дольше – если приходится оперировать двустороннюю патологию.
На видео о симптомах и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Прогноз и осложнения

Обычно своевременное консервативное лечение и хирургические методики дают хорошие результаты. Даже после успешной операции за пациентом наблюдают не менее 5 лет с обследованиями раз в полгода и сдачей анализов мочи каждые 3 месяца. Сомнителен прогноз при серьезной причине, спровоцировавшей рефлюкс почки (опухоль, туберкулез и т.д.). При отсутствии лечения возможен ряд осложнений:

• Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почки);
• Пиелонефрит (воспаление почки острого, хронического, рецидивирующего характера);
• Нефролитиаз;
• Кровотечения;
• Атрофические процессы в почке;
• Стойкая гипертония;
• Почечная недостаточность.

gidmed.com

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, может быть использовано в нефрологии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии А (РН А) у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

Одной из актуальных проблем педиатрической нефрологии является рефлюкс-нефропатия, то есть развитие нефросклероза у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, приводящее к поэтапному снижению почечных функций и развитию хронической почечной недостаточности.

Нарушение уродинамики — значимый фактор формирования нефросклероза при ПМР (Б. Дун Ренц, Ш.Андерсон, Б.Бренннер. // Современная нефрология. II Международный нефрологический семинар. — М. — 1997. — С.162-173).

К факторам повреждения почечной паренхимы при ПМР и хроническом пиелонефрите относят: интраренальный рефлюкс, активность микробно-воспалительного процесса, замедление роста почки вследствие гемо- и (или) уродинамических нарушений, токсическое действие лекарств, артериальную гипертензию, гиперфильтрацию в сохранных нефронах, протеинурию (вторичный ФСГС), свойства возбудителя (Burbige R.A., Retik А.В. Urinary tract infections in boys. // J. of Urology. — 1984. — V.132. — P.541).

Доказательствами роли ПМР в развитии интерстициального фиброза являются:

— ПМР обнаруживается у 85-100% детей и 50% взрослых со сморщиванием почек на фоне хронического пиелонефрита;

— у 30-60% детей с ПМР выявляется сморщивание почек;

— интерстициальный фиброз (сморщивание почек) наблюдается у 25% детей с рецидивирующим пиелонефритом, из которых 30-50% имеют ПМР;

— частота сморщивания почек коррелирует со степенью рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) более типично для рефлюкса на фоне хронического пиелонефрита, нежели для «стерильного» рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) может быть смоделирован созданием рефлюкса и инфицировавшем нижних мочевыводящих путей (Smellie J.M., Ransley P.O., Normand I.C.S. et al. Development of new renal scars: a collaborative study. // BMJ. — 1985. — V.290. — P.491-496).

Существуют несколько способов диагностики PH.

Наиболее широко используется для диагностики РН лучевой метод, заключающийся в морфологическом диагностировании нефросклероза по результатам рентгенологического исследования почек с введением рентгенконтрастного вещества, внутривенная (экскреторная) урография. После введения рентгенконтрастных препаратов, содержащих йод, выполняются рентгеновские снимки с определенным временным интервалом, на основании которых диагностируют степень деструкции паренхимы почек (Рентгенодиагностика в медицине. // Руководство для врачей в 2-х томах под ред. Босина В.Ф. и Филиппкина М.А., М.: Медицина, 1998, т.2, с.13-46). Недостатком этого способа является высокая лучевая нагрузка на пациента, частые тяжелые аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества вплоть до развития анафилактического шока, инвазивность.

Морфо-функциональным способом диагностики нефросклероза является метод нефросцинтиграфии. Этот вид диагностики заключается во внутривенном введении больному радиофармпрепарата, меченного радиоактивным технецием (изотоп m-99), с последующим подсчетом радиоактивности ткани почки γ-камерой. На основании результатов накопления радиофармпрепарата паренхимой почки констатируют степень деструктивных изменений и функциональных возможностей органа (Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. / А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова. — СПб.: СОТИС, 1997. — 718 с.).

Недостатком этого метода является выраженная лучевая нагрузка на пациента, а также его инвазивность.

Указанные выше недостатки не позволяют широко и часто использовать лучевой и радиологической методы для диагностики нефросклероза у детей.

Существует ультразвуковой способ диагностики РН, относящийся также к морфологическим методам верификации нефросклероза. При проведении УЗИ почек оцениваются размеры, контуры органа, толщина его паренхимы. Характерными признаками РН при проведении УЗИ являются уменьшение размеров, неровность контуров, истончение паренхимы почек. При проведении доплерографии сосудов почек оценивают внутриорганную гемодинамику. РН характеризуется изменениями показателей систолической, диастолической скоростей кровотока, ряда индексов. При проведении центрального доплеровского картирования констатируют обеднение интраренального сосудистого рисунка (Головачева Е.И. Информативность УЗИ-диагностики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. / Е.И.Головачева, А.А.Вялкова, И.В.Афуков и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». — Оренбург. — 2001. — С.494-495).

Недостатком этого способа является субъективизм врача ультразвуковой диагностики, зависящий от его квалификации и опыта работы, при проведении исследования.

В последнее десятилетие пристальное внимание в механизмах формирования и прогрессирования нефросклероза уделяется цитокинам и факторам роста (Паунова С.С. Роль биорегуляторов функции почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. / С.С.Паунова, А.Г.Кучеренко, Х.М.Марков, Н.Л.Гольцова, Л.А.Ревенкова. // Педиатрия. — 1995. — №5. — С.21-24).

Цитокины и факторы роста — это полипептидные переносчики сигналов, которые, связываясь с клетками-мишенями с помощью специфических мембранных рецепторов, вызывают клеточные реакции воспаления, пролиферацию, склерозирование.

Цитокины и факторы роста вырабатываются инфильтрирующими воспалительными клетками, клетками клубочка (идентифицированы гломерулярные рецепторы для эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-В), клетками интерстиция (Паунова С.С.Рефлюкс-нефропатия у детей. / С.С.Паунова. // Педиатрия. — 1991. — №4. — С.101-105).

В настоящее время цитокины и факторы роста подразделяют на:

— провоспалительные — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α;

— противовоспалительные — ИЛ-10;

— склерозирующие — ТФР-β (Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol.13. — Р.18).

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) вызывают гипотензию; активируют другие клетки, вовлеченные в воспаление; Т и В лимфоциты, эндотелий; стимулируют экспрессию адгезивных молекул (ICAM-1, VCAM-1); обладают сильной хемоаттрактантной активностью; способствуют выработке других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ТцФР, ТФР-β; стимулируют продукцию простогландинов; обладают прокоагулянтной активностью (Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999).

ИЛ-6 является фактором дифференцировки В-клеток, способствуя созреванию В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы, в связи с чем (также как и ИЛ-1 и TNF-β) может быть отнесен к цитокинам воспаления. Показано, что IL-6 вызывает значительное повышение уровня мРНК c-sis гена в культивируемых эндотелиальных клетках человека, что может опосредовать воспалительные сосудистые эффекты. Повышение уровня IL-6 наблюдается при многих патологических состояниях, в том числе при аутоиммунных заболеваниях, сердечной микседеме, ревматоидном артрите, болезни Кастлемана, псориазе, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, саркоме Капоши, алкогольном циррозе, лимфоме, миеломе и карциноме почек. Данный цитокин регулирует пролиферацию эпителиальных клеток желчных протоков, клеток печени, образование гранулем, формирование фиброза при циррозе печени. Повышение концентрации IL-6 отмечено при обострениях язвенной болезни, панкреатита, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза.

ИЛ-8 — низкомолекулярный цитокин воспаления. Принадлежит к семейству хемокинов. Продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов, главным образом TNF-α и ИЛ-1. Активирует нейтрофилы, в меньшей мере другие гранулярные лейкоциты, вызывает их хемотаксис в очаг воспаления. Точно такой же эффект оказывается ИЛ-8 на моноциты. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов при ревматоидном артрите, с язвенным колитом.

ИЛ-10, противовоспалительный цитокин, продуцируется Т-клетками (Th2), может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Так, IL-10 подавляет продукцию IFN g Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF-α и ИЛ-6. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию Ig В-клетками. ИЛ-10 может стимулировать синтез IgE. При различных опухолях отмечено повышение уровня ИЛ-10, при этом считается, что повышение уровня продукции ИЛ-10 является плохим прогностическим признаком и сочетается с выраженной прогрессией опухолевого роста (Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. И.Е.Тареевой. — РАМН. — М.: Медицина. — 1995. — Т.1. — 496 с.).

К склерозирующим факторам роста относится ТФР-β. Он обладает хемотаксической активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и фибробластов; подавляет продукцию ИЛ-2, зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию рецептора для ИЛ-2; подавляет продукцию иммуноглобулинов за исключением IgA (повышается); стимулирует продукцию цитокинов моноцитами и подавление активности клеток по мере их созревания; подавляет пролиферацию эпителиоцитов, эндотелиоцитов, фибробластов, Т и В лимфоцитов; оказывает двойственное действие на мезангиоциты (в низких концентрациях — митогенное, в высоких — подавляющее), способствует синтезу и метаболизму внеклеточного матрикса; повышает продукцию белков матрикса (коллагена и протеогликанов), снижает резорбцию матрикса, повышает продукцию интегринов, необходимых для взаимодействия клеток и матрикса (Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности. // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума. — М., 1998. — С.7-13).

С.С.Пауновой предложен способ диагностики РН, взятый авторами за прототип. Способ заключается в определении содержания ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α в суточной моче дважды: при первичном обследовании (при дебюте заболевания) и через 6 месяцев. При этом снижение содержания интерлейкина-10 более чем в 1,3 раза, повышение содержания ФНО-α более чем в 1,4 раза по сравнению с первоначальным значением на фоне постоянной величины ИЛ-8 свидетельствуют о развитии рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Патент №2239838).

Недостатком этого метода являются длительный период диагностики (6 месяцев), определение концентрации в суточной моче всего трех представителей семейства цитокинов и факторов роста, неотражающих широкий спектр возможных склеротических изменений в почках.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа с учетом спектра провоспалительных, противовоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста для экспресс-диагностики рефлюкс-нефропатии А у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюком на первичном этапе поступления пациента.

Существенным отличием заявляемого способа является то, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины-1 и 6, а также трансформирующий фактор роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина — 6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В качестве исследуемого материала используют суточную мочу, в которой иммуноферментным методом определяют концентрацию содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β. Показатели цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, трансформирующий фактор роста-β являются максимально информативными для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Способ осуществляется следующим образом.

Сбор мочи проводится как на общем режиме, так и возможен в амбулаторных условиях, в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранятся при -20°С до проведения анализа.

Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1α ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-α ELISA», «The BioSource Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, США). Применение их основано на «сэндвич»-методе твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA-enzyme-linked immunosorbent assay), принцип которого заключается в качественном и количественном определении изучаемого антигена путем его послойного связывания со специфичными к нему моноклональными антителами, фиксированными на поверхности лунок 96-местной планшетки. После добавления к ним изучаемых образцов или стандартов исследуемый антиген связывается с иммобилизованными антителами. После удаления методом отмывания не связавшихся протеинов в лунки добавляются поликлональные антитела, связанные с энзимом. Они наслаиваются на иммобилизованный в ходе первой инкубации антиген по принципу «сэндвича». После этого их излишек отмывается и в лунки добавляется раствор хромогенного субстрата, который, прореагировав с энзимом, дает характерное окрашивание. По интенсивности последнего оценивается содержание в пробе исследуемого антигена.

Примеры осуществления.

Комплексное клинико-параклиническое обследование проведено 100 детям с РН А и ПМР, сопоставимым по полу и возрасту. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет (средний возраст — 10,1±2,14 лет), из них мальчиков 75, девочек — 75. По варианту заболевания пациенты распределились следующим образом: 50 больных с РН А и 50 детей с ПМР. Контрольную группу составили 30 детей того же возраста и пола без органической патологии почек.

Всем детям проведено комплексное анамнестическое клинико-параклиническое обследование с проведением полного нефроурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковое с проведением эхографических исследований почек и мочевого пузыря, лабораторное и функциональное исследование с определением эндогенного креатинина в сыворотке крови и моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера, 1975), мочевины, калия, натрия, исследование скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек и циркадного ритма мочеотделения по пробе Зимницкого, уровня суточной протеинурии, уровня суточной экскреции титруемых кислот мочи методом титрования, экскреции аммиака методом ацидометрического титрования, степени бактериурии и спектра урофлоры, по показаниям — цистоскопии, урофлоуметрии.

Диагнозы РН и ПМР верифицировались на основании комплекса современных диагностических критериев с использованием классификации РН Smellie (1984) и ПМР (интернациональный Комитет по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса, 1981), в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра.

Динамическая ангионефросцинтиграфия проводилась с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтиляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с оценкой обработки данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе отделения радиоизотопной диагностики ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1». Были проанализированы следующие показатели: время максимального накопления (с), максимум (максимальная активность) (соб/с), средняя скорость прохождения РФП через сосудистое русло (соб/сс), отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость,%), отношение максимумов обеих почек (вклад в общее накопление, %).

Экскрецию альбумина в суточной моче определяли методом «Микраль-тест» в диапазоне микроальбуминурии (30,0-300,0 мг/сут) («Акуснекпродукт», Германия).

Суточное мониторирование артериального давления проведено с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-I» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста и пола взяты на основании разработок Soergel M.S., Kirschtein M., BuschC., 1997.

Всем детям проведено определение суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β.

Нами установлены достоверные различия содержания цитокинов и факторов роста (p<0,05) в моче пациентов с РН А по сравнению с пациентами с ПМР.

Таким образом, установленные показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом могут быть использованы в качестве диагностического критерия формирования рефлюкс-нефропатии (см. таблицу 1).

Клинические примеры.

Дарина З., 6 лет (история болезни №0402733), поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия, нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь. При поступлении жалобы на головные боли, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, частые (14-16 раз в сутки) безболезненные мочеиспускания. Направлена нефрологом территориальной поликлиники, у которой находится на диспансерном учете в связи с мочевым синдромом (микроальбуминурия 31,7 мг/л/24 ч, микрогематурии), синдромом артериальной гипертонии (АД 130/75 мм рт.ст.). При поступлении состояние средней тяжести за счет мочевого синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Суточная микроальбуминурия 32,3 мг/л. В общем анализе мочи эритроциты 3-5 в поле зрения, по Аддису-Каковскому 1750000 эритроцитов. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 роста микрофлоры не дали. Определена функция почек по пробе Зимницкого (удельный вес 1003-1008, дневной диурез 700,0, ночной диурез 800,0) Реберга (скорость клубочковой фильтрации 88 мл в минуту, канальцевая реабсорбция КР-98%), аммиак мочи 16,8 ммоль/л/24 ч, титруемая кислотность 0,64 г/24 ч. УЗИ почек, доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,3 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 5,99 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 0,6, Ri (индекс резистентности) 0,64, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 1,71. Учитывая сочетание мочевого синдрома в виде микроальбуминурии, микрогематурии, снижение функциональных почечных проб, изменение показателей внутрипочечной гемодинамики, было принято решение о проведении нефросцинтиграфии. Результаты нефросцинтиграфии: время максимального накопления радиофармпрепарата 7,3 с, максимальная активность 82,7 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,2%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,4 соб/сс, вклад в общее накопление 34,1%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больной констатирован диагноз: левосторонняя рефлюкс-нефропатия А. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 8,71 пг/мл, ИЛ-6 10,06 пг/мл, ТФР-β 8,61 пг/мл.

Больной Илья К., 11 лет (история болезни №0400793), поступил в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №б» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия. При поступлении жалобы на носовые кровотечения, возникающие спонтанно. Обследован у оториноларинголога, гематолога амбулаторно, патологии ЛОР органов, системы гемостаза не выявлено. На осмотре нефролога поликлиники по месту жительства констатирована артериальная гипертония (АД 130/90 мм рт.ст.), мочевой синдром в виде микроальбуминурии 32,1 мг/л/24 ч. Был направлен в отделение нефрологии для исключения рефлюкс-нефропатии. При поступлении состояние средней тяжести обусловлено синдромом артериальной гипертонии. Проведено определение цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи: ИЛ-1 8,8 пг/мл, ИЛ-6 10,1 пг/мл, ТФР-β 8,82 пг/мл. Таким образом, суточная экскреция с мочой цитокинов и факторов роста свидетельствовала о формировании у пациента нефросклероза, т.е. рефлюкс-нефропатии А. Была проведена нефросцинтиграфия, подтвердившая наличие очага склероза в интерстиции, время максимального накопления радиофармпрепарата 7,5 с, максимальная активность 84,6 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,8%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,97 соб/сс, вклад в общее накопление 34,4%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больного с пузырно-мочеточниковым рефлюксом подтвержден диагноз: правосторонняя рефлюкс-нефропатия А.

У обоих больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет, установлены однонаправленные изменения концентрации цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи в виде снижения концентрации в суточной моче ИЛ-1, повышения концентрации в суточной моче ИЛ-6, ТФР-β, что свидетельствует о формировании интерстициального фиброза и может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия развития рефлюкс-нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

Лиза Е., 13 лет (история болезни №0402115), наблюдается нефрологом с возраста 1 года по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (справа III степени, слева II степени), коррегированных оперативно, хронического пиелонефрита клебсиеллезной этиологии, хронического фолликулярного цистита. Постоянно получает нефропротекторную терапию. Поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 5 месяцев назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 стерильны. Функция почек по пробе Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. УЗИ почек. Доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,1 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 21,4 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,08, Ri (индекс резистентности) 0,58, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,47.

Таким образом, в результате проведенного обследования у больной отсутствуют изменения в ткани почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 12,1 пг/мл, ИЛ-6 9,51 пг/мл, ТФР-β 7,4 пг/мл.

Влада Е., 11 лет (история болезни №0402878), наблюдается нефрологом с возраста 3 лет по поводу коррелированного левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса II степени, хронического пиелонефрита ешерихиозной этиологии. Регулярно проводится нефропротекторная терапия. Направлена в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга нефрологом территориальной поликлиники в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 1 год назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам роста микрофлоры не дали. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 11,74 пг/мл, ИЛ-6 9,5 пг/мл, ТФР-β 7,57 пг/мл.

Таким образом, по результатам проведенного определения концентрации в суточном объеме мочи цитокинов и факторов у больной отсутствовали данные за формирование очага нефросклероза, т.е. развитие РН. Было проведено определение функции почек, а также их ультразвуковое исследование, в том числе доплерография сосудов. Функция почек по пробам Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. Показатели допплерографии сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,35 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 22,03 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,07, Ri (индекс резистентности) 0,6, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,46.

Таким образом, результаты проведенного обследования также доказывают отсутствие у пациента изменений почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет.

У обоих больных, Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет, установлены сходные показатели концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β в суточном объеме мочи, подтверждающие отсутствие формирования очага нефросклероза, т.е развитие рефлюкс-нефропатии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет со сформировавшейся на фоне ПМР рефлюкс-нефропатии А статистически отличались (ρ<0,05) от показателей концентрации этих же цитокинов и факторов роста у больных Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет с коррегированным ПМР без развития очагов нефросклероза, т.е рефлюкс-нефропатии.

Способ позволяет оценивать эффективность лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, своевременность его коррекции и необходимо для профилактики нарушений функционального состояния почек при данной патологии, что также поможет определить тактику лечения и наблюдения больных с нарушениями уродинамики в анамнезе.

Способ диагностики рефлюкс нефропатии А у детей, в отличие от прототипа, может явиться экспресс-методом, так как может ответить на вопрос наличия патологии при первом же поступлении пациента в клинику.

Способ может быть использован многократно в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов диспансерной группы, наблюдающихся у нефролога, что позволит сэкономить значительное количество финансовых средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов и времени проведения диагностики заболевания, так как способ является экспресс-методом.

Внедрение в практическое здравоохранение указанного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей позволит осуществлять динамическое проспективное как амбулаторно-поликлиническое, так и стационарное наблюдение за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, предотвратить возможное развитие у пациентов с ПМР рефлюкс-нефропатии, оценивать адекватность проводимой нефропротекторной терапии детям с ПМР. Внедрение данного способа в практическое здравоохранение также приведет к экономическому эффекту в виде, во-первых, экономии средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов с ПМР для диагностики рефлюкс-нефопатии, во-вторых, при своевременном назначении нефропротекторной терапии детям с ПМР приведет к снижению инвалидности вследствие прогрессирования нефросклероза вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей значительных финансовых затрат на лечение пациентов, в том числе проведение хронического гемодиализа и подготовки пациента к трансплантации почки.

Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, включающий определение иммунных показателей в суточном объеме мочи, отличающийся тем, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины — 1 и 6, а также трансформирующий фактора роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина-6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

www.findpatent.ru

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Ведущие специалисты в области нефрологии

Автор проекта — Профессор Круглов Сергей Владимирович — Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатова М. С.)

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Рефлюкс-нефропатия занимает несколько обособленное место среди заболеваний почек, связанных с дизэмбриогенезом ОМС. Подобное положение связано прежде всего с тем, что в основе заболевания лежит ПМР - гидродинамический феномен, связанный с несостоятельностью уретеровези-кального соустья.

Причины этой несостоятельности могут быть различными [Державин В. М. и др., 1984]. Если речь идет о так называемом «первичном» рефлюксе, то при нем выявляется нередко сегментарная или тотальная дисплазия мышц дистального отдела мочеточника [Виноградов В. И., Ческис A. JI., 1984].

При «вторичном» рефлюксе в основе патологии может лежать неполноценность иннервации, также, возможно, связанная с нарушениями формирования нервно-мышечного аппарата, хотя возможны и другие причины, в частности хронический цистит.

Правда, формирование последнего, в свою очередь, может зависеть от наличия у ребенка дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, что, несомненно, связано также с недостаточностью регуляторных систем мочевого пузыря . Однако только наличие ПМР не определяет развитие рефлюкс-нефропатии. Длительное время считалось, что причиной развития последней оказывается сочетание рецидивирующей инфекции мочевой системы с ПМР.

Специальное международное изучение причин развития рефлюкс-нефропатии показало, что кроме наличия ПМР и ИМС должны существовать другие причины образования рубцовых изменений почечной ткани и снижения почечных функций, свойственных данной патологии .

Возможно, речь идет о сочетании дизэмбриогенеза мочевых путей и определенных участков нервной системы с нарушениями структуры почечной ткани. Высказывается мнение, что более целесообразно говорить не о рефлюкс- нефропатии, а о так называемой “delay nephropathy’” (отсроченная нефропатия), как предлагает J. Winberg (1984).

Последнее обосновывается тем, что заболевание развивается при несвоевременном и недостаточном использовании антибактериальных средств в связи с рецидивирующей ИМС.

Конечно, не следует сбрасывать со счетов выраженность рефлюкса, которая, согласно международной классификации , имеет степени:

I - происходит заброс контрастного вещества при микционной цистографии только в мочеточник,

II степень - в мочеточник, лоханку и чашечки без дилатации и поражения форниксов,

III степень характеризуется слабым расширением и извилистостью мочеточника, слабой дилатацией лоханки и минимальным огрублением сводов чашечек.

Наиболее тяжелые степени ПМР - IV, когда имеется расширение и извилистость мочеточника, умеренная дилатация лоханки и чашечек при сохранности папиллярного рисунка в большинстве чашечек, и V, при которой большинство форниксов огрублено, отсутствует папиллярный рисунок в большинстве чашечек, имеется дилатация почечной лоханки и чашечек .

При этих тяжелых степенях ПМР и развивается, как правило, рефлюкс-нефропатия. Когда речь идет о меньшей выраженности ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии связано с другими привходящими моментами.

Важность учета степени ПМР в том, что большая его тяжесть имеет больше оснований для формирования лоханочнопочечного рефлюкса. Не менее важным оказывается вопрос терапевтической тактики в зависимости от степени рефлюкса и выраженности микробновоспалительного процесса в почечной ткани.

При использовании компьютера в качестве «судьи» при решении вопроса о целесообразности оперативного или консервативного лечения ПМР получены результаты, представленные

Международным комитетом по изучению рефлюкса у детей (1985), говорящие практически о равнозначности этих видов терапии в однородных группах больных. Антирефлюксная терапия не решает проблему прогноза рефлюкс-нефропатии.

Наблюдения за детьми с ПМР на протяжении до 14 лет показывают, что нарушения структуры почек у ряда детей имеют склонность к прогрессированию, несмотря на хирургическую коррекцию ПМР и успешную борьбу с ИМС . При первичном исследовании, в среднем в возрасте 2,9 года, рентгенологические параметры почек оказываются неизмененными; приблизительно через 6 лет отмечается снижение почечных функций, а еще через 1 х/2 - 2 года появляются признаки артериальной гипертензии.

При морфобиоптическом исследовании сначала выявляются признаки тубулярной атрофии, а затем гломерулярного склероза . Причина иммунной нефропатии при ПМР может лежать в развитии аутоиммунных сдвигов в связи с избыточным накоплением в интерстиции почки белка Тамма -Хорсфилла . Диагностика рефлюкс-нефропатии подразумевает выявление ПМР.

Однако возможности его обнаружения изменяются с возрастом ребенка - чем ребенок моложе, тем больше возможностей определения наличия ПМР, но меньше данных за выраженные признаки рефлюкс-нефропатии и наоборот. В связи с этим считается необходимым раннее максимально широкое исследование детей для своевременного определения у них ПМР. Для этой цели может быть рекомендована эхолокация в реальном масштабе времени с последующим динамическим наблюдением .

У тех больных, у кого подозревается наличие рефлюкс-нефропатии, но ПМР не определяется, ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследование может помочь в диагностике, так как выявляются рубцовые втяжения почечной паренхимы, напоминающие проявления почки Аск-Упмарка (см. гл. 6).

В рубцово-измененных участках почечной паренхимы в увеличенном количестве продуцируется ренин. Считается, что прогностически неблагоприятным критерием рефлюкс-нефропатии является нарастание протеинурии . С момента начала интенсивных исследований в области рефлюкс-нефропатии накоплены наблюдения за семейными случаями подобной патологии.

По данным С. Carter (1984), частота наличия ПМР у сибсов ребенка с указанной патологией равна 1 %, а у родителей - 10%. Эти факты в определенной мере говорят о наследственном характере изучаемой патологии.

Поиск маркеров предрасположенности к развитию рефлюкс-нефропатии касается исследования антигенов HLA. Имеются сведения о частоте ассоциации ПМР у ребенка с наличием HLA-B14. Лечение рефлюкс-нефропатии в основном симптоматическое. Перспективно раннее профилактическое использование антибактериальной терапии при наличии микробно-воспалительного процесса, своевременная хирургическая коррекция при малой эффективности антибактериальной терапии.

Эффективность лечения рефлюкс-нефропатии при развитии признаков почечной недостаточности зависит от степени рубцовых изменений и компенсаторных сдвигов в неповрежденных участках почечной ткани. При неэффективности консервативной терапии ХПН показана заместительная терапия методом диализа с последующей почечной трансплантацией (см. гл. 20).

Итак, включение раздела о рефлюкс-нефропатии в главу, посвященную почечному дизэмбриогенезу, не случайно. Оно связано с представлением авторов о том, что развитие Рефлюкс-нефропатия - сложный процесс, условно связанный только с ПМР. В формировании этой тяжелой в прогностическом отношении патологии, очевидно, имеет место неправильное развитие не только мочевыводящей системы и/или нервно-регуляторных механизмов, но и самой почечной ткани.

В связи с этим все положения, высказываемые о почечном дизэмбриогенезе, в той или иной мере имеют отношение и к рефлюкс-нефропатии. Таким образом, изучение нефропатий у детей, находящихся в специализированной клинике, показывает, что довольно большую группу среди них составляет патология, в той или иной мере связанная с почечным дизэмбриогенезом.

Следует обратить внимание на большую клиническую вариабельность патологии, относящейся к группе почечного дизэмбриогенеза. Типичные формы почечных дисплазий: сегментарная гипоплазия, олигомеганефрония - встречаются сравнительно редко.

Нарушение эмбриогенеза даже в одной семье по-разному проявляется не только у представителей различных поколений, но даже у сибсов. Особый вопрос, который возникает при наблюдении за больными с ГД, касается причин и характера декомпенсации почечных функций, которые возможны у таких детей.

Ведь именно декомпенсация почечных функций дает картину нефропатии у детей с ГД sui generis. Однако, каков механизм этого явления и почему оно развивается, если исключить наслоение приобретенного заболевания, далеко не ясно.

Причина развития ГД любого органа, в том числе и почек, может заключаться во врожденном дефекте мембранных структур, недоразвитии иммунокомпетентных органов, что не позволяет иммунной системе «распознать» и элиминировать эмбриональные структуры.

В экспериментальных условиях показано, что недифференцированные клетки мышц имеют на своей поверхности АГ Th, который исчезает по мере развития зрелых элементов ткани. Допустимо предположить, что отсутствие такого АГ на мембранах незрелых клеток останавливает процесс дифференцировки.

Согласно другой гипотезе, причиной ГД является недостаточность иммунокомпетентных клеток, не распознающих незрелые структуры. И, наконец, третье допущение - это задержка развития и созревания тканей в связи с недостаточностью или подавлением активности факторов тканевого роста, соматомединов, фактора роста фибробластов и др.

Все мероприятия лечебного характера, которые используются при дисплазиях, являются симптоматическими или синдромологическими. Нестабильность мембран у детей с ГД sui generis и при сочетании с дизметаболическими расстройствами - один из наиболее характерных клинико-лабораторных признаков; именно эти нарушения должны корригироваться соответствующими мероприятиями.

Не решены вопросы, возможно ли «дозревание» клеточных элементов у ребенка с нефропатией, связанной с ГД, и что можно использовать для стимуляции.

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Под термином рефлюкс-нефропатия понимают фокальный или диффузный склероз по­чечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюксного меха­низма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведет к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детер­минирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с после­дующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате:

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетаю­щейся с рефлюксом.

С 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

2 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, не­значительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием ост­рого угла сводов чашечек;

4 степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

5 степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдав­лення в большинстве чашечек не визуализируются.

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1)развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) ре­флюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с пос­ледующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области по­чечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные меж­ду полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в по­чечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интерстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефри­та (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР).

Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклерозе;

2 тип - более 2 очагов нефросклерозе с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы).

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (фебрилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяет­ся артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут, до выражен­ной при прогрессировании процесса);

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрирова­нию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность ее контуров, дилатацию и деформацию полостной системы.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет более точно оценить вышеописан­ные изменения и функциональную способность почек.

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного руб­ца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - пока­зание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитрофуранового ряда), 1/3-1/4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить a/б терапию до полной санации (возможно пе­роральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (1/3-1/4 от суточ­ной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться при частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет;

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Относится по МКБ-10 к группе хроническо­го необструктивного пиелонефрита, связанного с рефлюксом (N11.0).

Рефлюкс-нефропатия - очаговое воспаление почечной ткани, обусловленное рефлюксом. Воз­можно сочетание везикоуретерального рефлюк-са и рубцов почечной ткани. Рассматриваются 2 варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первичный: рефлюкс обусловлен врожденным расстройством пузырно-мочеточникового соеди­нения. Вторичный - рефлюкс, обусловленный анатомической или функциональной обструк­цией всех уровней мочевого тракта. Внутрипо Чечный рефлюкс - ретроградный ток мочи из лоханки в собирательные трубки (трубки Bellini). Термин «рефлюкс-нефропатия» отражает почеч­ные рубцы (исход очагового воспаления), обус­ловленные пиелоренальным рефлюксом.

Эпидемиология. РН - основная причина ХПН у детей и подростков и 5-15 случаев ХПН у взрослых до 50 лет (82]. РН достаточно серьезное заболевание. Поданным G. Becker и P. Kincaid-Smith (1993), 5-10 диализируемых больных (естественно, при широком подходе к использованию гемодиализа) являются больными РН. Рецидивирующее течение везикоурете-рального рефлкжса чревато развитием ПН как у детей, так и у взрослых.

Ведущими нефрологами признается существова­ние РН у взрослых с частотой от 13 до 42 и даже 94 у лиц пожилого возраста. Врожденные аномалии мочевого тракта- основной фактор риска первич­ного везикоуретерального рефлюкса. Одной из таких аномалий является врожденная атония и расширение мочеточника.

Этиология. Рассматриваются следующие варианты: появление рефлюкса на фоне врожденного недоразви­тия почек без очевидной инфекции мочевых путей; то же с инфекцией; появление рефлюкса вследствие ге­нетически обусловленных дефектов строения мочевы-водящих путей (напр., дефекты отверстия устья моче­точника и т. П.).

Патогенез. Развитие РН - результат комбинации рефлюкса и мочевой инфекции, поведшей к развитию очагового почечного рубцевания. Дети с рецидивирую­щей мочевой инфекцией имеют тенденцию к развитию воспалительных поражений мочевых путей. Везико-уретеральный и внуфипочечный рефлюксы, сопровож­дающиеся инокуляцией большого количества бронхиальная астмактери ­альных тел в интерстиции почечной паренхимы, могут вызывать ее очаговое бронхиальная астмактериальное поражение.

Врожденный везикоуретеральный рефлюкс явля­ется основной, главной перинатальной патологией, свя­занной с развитием РН. Нормальная функция мочевой системы зависит от состояния как слизистого слоя моче­точника, так и функции мочевых сфинктеров. У детей с рефлкжсами имеет место прогрессирующая недостаточ­ность мускулатуры подмышечного слоя мочеточника, в результате чего нарушается функция отверстия мочеточ­ника на входе в мочевой пузырь. Выявление везикоурете­рального рефтокса в 12,3 случаев у сиблингов свидетельствует о несомненной роли гене­тического фактора в развитии этого дефекта.

РН имеет одну важную патогенетическую особен­ность. В условиях рефлюкса инфицирование почечной ткани может вызывать значительные повреждения, в том числе рубцовые. В то же время после хирургичес­кой коррекции рефлюкса процесс может остановиться, рецидивов бронхиальная астмактериапьного воспаления может не быть. Иначе говоря, РН не имеет механизма самопрогрес-сирования, присущего большинству хронических вос­палительных заболеваний. После 5-летнего возраста рефлюкс имеет тенденцию к самостоятельному выздо­ровлению. Инфекция мочевых путей в отсутствие реф-люкса, как правило, не приводит к поражению почек.

Клинические проявления РН зависят от при­сутствия инфекции в содержимом рефлюкса. Отсюда возможны варианты: рецидивирующая инфекция мочевых путей и/или умеренные про-теинурия, гематурия. Гипертензия обычно возни­кает на поздних стадиях заболевания, в начале - у 11-20 больных. Возможно об­наружение деструктивных изменений чашечно-лоханочных структур.

Целесообразно разделение всего клиничес­кого состояния на рефлюксы и РН. Повышение давления в лоханочной системе и формирование рефлюкса, по-видимому, встречается гораздо чаще, чем обнаруживаются изменения в почках. Необходимо учитывать возможность более или менее продолжительного латентного течения не-фропатии.

РН имеет тенденцию к самоизлечению, особенно у детей. Осложненное течение встречается у взрослых и преимущественно при двусторонней тяжелой РН. При тяжелом двустороннем пора­жении возможно снижение клубочковой филь­трации ниже 5-10 мл/мин, протеинурия в таких случаях вариабельна и может меняться по мере прогрессирования заболевания, особенно при ис­ходе в прогрессирующую ПН.

Возможно развитие одностороннего смор­щивания почки независимо от одно - или двусто­роннего процесса. Протеинурия у таких больных ассоциируется с формированием гломерулоскле-роза или гиалиноза. При морфологическом ис­следовании у таких больных выявляется картина преимущественного поражения дистального не-фрона или вторичной прогрессирующей инти-мальной гиперплазии афферентных артериол.

Развитие АГ не характерно для этого заболе­вания, однако при тяжелой двусторонней РН на фоне снижения функции почек гипертензия воз­можна, а у части больных даже в виде ЗАГ, ослож­ненной расстройствами зрения, а также СН. По­казательно, что уровень ренина у подавляющего числа больных остается в пределах нормы.

У 1/3 больных с прогрессирующей РН возмо­жен исход в ХПН. Острый бронхитычно последняя формирует­ся на 2-3-м десятилетии жизни. В таких случаях РН осложняется наслоением инфекции. Возмож­но формирование почечной недостаточности и при длительной стерильной РН.

Диагностика. Заподозрить наличие реф-люкса можно на основании ряда анамнестичес­ких и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мо­чевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивиру­ющей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся пред­положения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики. У детей

Чаше, чем у взрослых, имеют место неспецифи­ческие симптомы, такие как лихорадка, ознобы, неопределенные боли в животе, хотя возможны и безболевые варианты. Такие классические симп­томы, как дизурия и локальное периренальное воспаление, встречаются не чаще чем у 15 этих больных.

Следует отметить, что наличие пузырно-моче-точникового (лоханочного) рефлкжса и признаков РН как таковой - это не одно и то же. Первое долж­но подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из моче­вого пузыря в верхние мочевые пути и/или их тран-зиторной обструкции, второе- наличием специ­фических признаков рубцевания почечной ткани.

УЗД Мочевой системы не Является Абсолют­но точным методом диагностики пузырно-моче-точникового рефлюкса. В то же время неинва-зивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скри­нинг-метода, а также метода «первой линии», используя который можно предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса,