Duodenal ülser tedavisinde modern yöntemler
Duodenal ülser tedavisi için standartlar
Duodenal ülser tedavisi için protokoller
Duodenal ülser tedavisi için standartlar
Duodenal ülser tedavisi için protokoller
Oniki parmak bağırsağı ülseri
Profil: tedavi edici.
Tedavi aşaması: hastane.
Sahnenin amacı:
H. pylori eradikasyonu. "Mide ve oniki parmak bağırsağının mukoza zarındaki aktif iltihabın bastırılması (bastırılması).
Ülserin iyileşmesi.
Sürekli remisyon elde etmek.
Komplikasyonların gelişmesinin önlenmesi.
Tedavi süresi: 12 gün
ICD kodları:
K25 Mide ülseri
K26 Duodenum ülseri
K27 Peptik ülser, tanımlanmamış
K28.3 Gastroduodenal ülser, akut kanama veya perforasyon olmaksızın
K28.7 Gastroduodenal ülser, kanama veya perforasyon olmaksızın kronik
K28.9 Gastroduodenal ülser, akut veya kronik olarak belirtilmemiş, kanama veya perforasyon yok.
Tanım: Peptik ülser, ana morfolojik substratı mide, 12 kolon veya proksimal jejunumda peptik ülser olan, sindirim sisteminin diğer organlarının patolojik sürece sık sık katılımı ve çeşitli komplikasyonların gelişmesi olan kronik tekrarlayan bir hastalıktır.
Etiyolojik faktör, gram negatif bir spiral bakteri olan Helicobacter pylori'dir. Koloniler midede yaşar, yaşla birlikte enfeksiyon riski artar. Helicobacter pylori enfeksiyonu, mide ve duodenum ülserlerinin, B hücreli lenfomanın ve distal mide kanserinin en yaygın nedenidir. Duodenal ülserlerin yaklaşık %95'i ve mide ülserlerinin yaklaşık %80'i Helicobacter pylori enfeksiyonunun varlığı ile ilişkilidir.
Ayrı olarak, nonsteroidal ilaç kullanımına bağlı semptomatik ülserler
anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), steroid hormonları.
sınıflandırma:
I. Ülserin lokalizasyonuna göre:
Mide ülseri (kalp, subkardiyal, antral, pilorik, daha büyük veya daha küçük eğrilik boyunca).
II. Hastalığın evresine göre:
1. ağırlaştırma
2. Çürüyen alevlenme.
3. Remisyon
III. Akış yönünde: 1. Gizli, 2. Hafif, 3. Orta, 4. Ağır.
IV. Ülserin büyüklüğüne göre: 1. Küçük, 2. Orta, 3. Büyük, 4. Dev, 5. Yüzeysel, 6. Derin.
V. Ülserin evresine göre: 1. Açık ülserin evresi, 2. Skarlaşma evresi, 3. Yara izinin evresi.
VI. Gastroduodenal bölgenin mukoza zarının durumuna göre:
1. Gastrit 1, 2, 3 derece aktivite (yaygın, sınırlı).
2. Hipertrofik gastrit,
3. Atrofik gastrit,
4. Bulbit, duodenit 1,2,3 derece aktivite.
5. Atrofik bulbit, duodenit,
6. Hipertrofik bulbit, duodenit.
VII. Midenin salgı fonksiyonunun durumuna göre:
1. Normal veya artan salgı aktivitesi ile.
2. Salgı yetmezliği ile.
VIII. Midenin ve 12 parmağın motor tahliye fonksiyonunun ihlali. bağırsaklar:
1. Hipertansif ve hiperkinetik disfonksiyon,
2. Hipotonik ve hipokinetik disfonksiyon,
3. Duodenogastrik reflü.
IX. komplikasyonlar:
1. Kanama, hemorajik anemi.,
2. Perforasyon,
3.Penetrasyon,
4. Bağırsak pilorunun 12 s. sikatrisyel deformitesi ve darlığı (telafi edilmiş,
telafi edilmiş, dekompanse edilmiş),
5. Periviserit,
6. Reaktif pankreatit,
hepatit, kolesistit,
7. Malignite.
X. Yara izi şartlarına göre:
1. Ülser yara izinin olağan terimleri.
2. Uzun süreli iz bırakmayan (8 haftadan fazla - mide lokalizasyonu ile, 4 haftadan fazla - 12 p.k.'de lokalizasyon ile) 3. Dirençli ülser (sırasıyla 12'den fazla ve 8 haftadan fazla.).
Aktivite derecesine göre: 1. - orta derecede belirgin, 2. - belirgin, 3. - telaffuz edildi.
Ülserlerin boyutuna (çapına) göre:
. Küçük: 0,5 cm'ye kadar
. Orta: 0,5-1 cm
. Büyük: 1.1-2.9cm
. Dev: 3 cm veya daha fazla mide ülseri için, 2 cm veya daha fazla duodenum ülseri için.
Risk faktörleri:
. Helicobacter pylori'nin varlığı
. nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı, steroid hormonlar, aile öyküsü, düzensiz ilaç kullanımı (7), sigara, alkol alımı.
Fiş: planlı.
Hastaneye yatış endikasyonları:
. Mide ve duodenumun peptik ülseri, daha önce komplike.
. Belirgin bir klinik alevlenme tablosu olan peptik ülser: şiddetli ağrı, kusma, dispeptik bozukluklar.
. H. pylori ile ilişkili şiddetli peptik ülser hastalığı, eradikasyona uygun değildir.
. Dışlama amacıyla yüklenmiş bir aile öyküsü olan midenin peptik ülseri
Kötücül hastalık.
. Karşılıklı alevlenme sendromu olan peptik ülser (ilişkili hastalık).
Planlanan hastaneye yatıştan önce gerekli muayene hacmi:
1. EFGDS, 2. Tam kan sayımı, 3. Gaitada gizli kan testi, 4. Üreaz testi.
Teşhis kriterleri:
1.Klinik kriterler:
Ağrı. Ağrının doğasını, sıklığını, ortaya çıkış zamanını ve kaybolmasını, gıda alımı ile bağlantısını bulmak gerekir.
. Erken ağrı yemekten 0,5-1 saat sonra ortaya çıkar, şiddeti giderek artar, 1.5-2 saat sürer, mide içeriği duodenuma hareket ettikçe azalır ve kaybolur; mide ülserlerinin karakteristiği. Kardiyak, subkardiyal ve fundal bölümlerin yenilgisi ile ağrı, yemekten hemen sonra ortaya çıkar.
. Geç ağrı yemekten 1.5-2 saat sonra ortaya çıkar, mide içeriği boşaltıldıkça yavaş yavaş şiddetlenir; pilorik mide ve duodenal ampulün ülserlerinin karakteristiği.
. "Aç" (gece) ağrıları yemekten 2.5-4 saat sonra ortaya çıkar, bir sonraki yemekten sonra kaybolur, duodenum ülseri ve pilorik midenin karakteristiğidir.
. Erken ve geç ağrı kombinasyonu, kombine veya çoklu ülserlerle gözlenir. Ağrının şiddeti, ülser kusurunun lokalizasyonuna (küçük ağrı - mide ülseri ile, keskin ağrı - duodenumun pilorik ve ekstra soğanlı ülseri ile), yaşa (gençlerde daha yoğun) ve komplikasyonların varlığı. Ülseratif sürecin lokalizasyonuna bağlı olarak en tipik ağrı izdüşümü aşağıdaki gibidir:
. midenin kardiyak ve subkardiyal bölümlerinin ülserleri ile - ksifoid işlemin bölgesi;
. mide ülseri ile - orta hattın solundaki epigastrik bölge;
. pilorik ve duodenal ülser ülserleri ile - orta hattın sağındaki epigastrik bölge.
2. Anamnez, objektif muayene.
3. Mide ülseri olan EFGDS'de ülser varlığı, malignite hariç histolojik çalışmalar.
4. Mukoza zarında HP varlığının incelenmesi.
Doğrulanmış bir teşhisi olan tüm kişiler Helicobacter pylori varlığı için test edilmelidir.
Helicobacter Pylori'nin Tespiti:
Mide ve on iki parmak bağırsağı ülseri öyküsü olan ve ayrıca peptik ülser hastalığı ve komplikasyonları öyküsü olan tüm hastalar için Helicobacter Pylori tanısı zorunludur (A).
Helicobacter Pylori'yi tespit etmek için tanısal müdahaleler yapmak, hem eradikasyon tedavisine başlamadan önce hem de tamamlandıktan sonra önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için yapılmalıdır.
NSAID'lerle tedaviye başlamadan önce Helicobacter pylori'nin rutin tanısı endike değildir.
Komplike olmayan dispeptik semptomları olan ve mide ve duodenum ülseri öyküsü olan hastalarda non-invaziv tanısal müdahaleler önerilir.
1. Üre için nefes testi - Helicobacter pylori üreazın etkisi altında midede etiketli ürenin bölünmesinin bir sonucu olarak salınan, hasta tarafından solunan havadaki C-13 izotoplarının belirlenmesi (NICE 2004). Hem tanı için hem de eradikasyonun etkinliği için kullanılır (tedavinin bitiminden en az 4 hafta sonra yapılmalıdır).
Dışkıda Helicobacter Pylori antijenlerinin (HpSA) tespiti. Yeni test, üre nefes testi ile karşılaştırılabilir güvenilirlik ile karakterizedir. Hem Helicobacter Pylori tanısında hem de eradikasyon tedavisinin etkinliğinde kullanılır.
3. Serolojik test (JgG'nin Helicobacter Pylori'ye karşı belirlenmesi). Üre için nefes testinden daha düşük duyarlılık ve özgüllük ve dışkıda Helicobacter Pylori antijenlerinin saptanması ile karakterize edilir. Bununla birlikte, ilk 2 test pahalı olduğundan, özellikle Helicobacter Pylori'nin ilk tanısında Helicobacter Pylori prevalansı yüksekse serolojik test kullanımı haklı görülebilir.
4. Kanama, obstrüksiyon, penetrasyon ve perforasyon semptomları olan tüm hastalarda invaziv tanısal müdahaleler yapılmalıdır. Tanısal önlemler tamamlanana kadar ampirik tedaviye başlanmamalıdır.
5. Biyopsi üreaz testi. Midenin gövdesi ve antrumundan biyopsi alınırsa bu testin duyarlılığı artar. Ancak, non-invaziv önlemlere kıyasla daha pahalı ve travmatiktir.
6. Görüş alanındaki organizma sayısı en az 100 ise test pozitif kabul edilir. Biyopsi üreaz testi negatifse histolojik inceleme yardımcı olabilir. Histolojik materyaller hematoksilen ve eozin ile boyanmalıdır.
7. Kültür - Daha basit, daha duyarlı ve spesifik tanı yöntemleri olduğu için Helicobacter Pylori'yi teşhis etmek için kullanılmamalıdır. Kültür kullanımı, yalnızca 2 veya daha fazla başarısız eradikasyon tedavisi vakası olan hastalarda antibiyotik duyarlılığı ve direncinin saptanması durumunda haklıdır.
4. Şu anda, müteakip biyopsi onayı ile tükürükte HP'yi belirlemek için en erişilebilir ekspres yöntem.
Ana teşhis önlemlerinin listesi:
1. Tam kan sayımı.
2. Kandaki serum demirinin belirlenmesi.
3. Gizli kan için dışkı analizi.
4. İdrarın genel analizi.
5. Hedefli biyopsili EFGDS (endikasyonlara göre).
6. Biyopsi histolojik incelemesi.
7. Biyopsi sitolojik incelemesi.
8. No için Test Edin.
Ek teşhis önlemlerinin listesi:
1. Kan retikülositleri
2. Karaciğer, safra yolları ve pankreasın ultrasonu.
3. Kan bilirubin tayini.
4. Kolesterol tayini.
5. ALT, AST'nin tanımı.
6. Kan şekeri tayini.
7. Kan amilazının belirlenmesi
8. Mide röntgeni (endikasyonlara göre).
Tedavi taktikleri
İLAÇSIZ TEDAVİ
. Diyet No. 1 (1a, 15), hastalığın klinik belirtilerine neden olan veya bunları artıran yemekler (örneğin, baharatlı baharatlar, salamura ve tütsülenmiş yiyecekler) hariç.
Gıda kesirlidir, günde bir kez 5 ~ b.
TIBBİ TEDAVİ
H. pylori ile ilişkili mide ve duodenumun peptik ülseri
Eradikasyon tedavisi gösterilir.
Eradikasyon tedavisi şemaları için gereklilikler:
. Kontrollü çalışmalarda, vakaların en az %80'inde H. pylori bakterisinin yok edilmesine yol açmalıdır.
. Yan etkiler nedeniyle tedavinin istem dışı kesilmesine neden olmamalıdır (vakaların %5'inden azında tolere edilebilir).
. Plan, tedavi süresi 7-14 günden fazla olmadığında etkili olmalıdır.
Bir proton pompası inhibitörüne dayalı üçlü tedavi, en etkili eradikasyon tedavisi rejimidir.
Üçlü tedavi rejimlerinin kullanımı ile erişkin hastalarda vakaların %85-90'ında ve çocuklarda vakaların en az %15'inde eradikasyon sağlanır.
Tedavi rejimleri:
İlk basamak tedavisi.
Proton pompa inhibitörü (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) veya standart doz ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin 500 mg + amoksisilin 1000 mg veya metronidazol 500 mg; Tüm ilaçlar 7 gün boyunca günde 2 kez alınır.
Klaritromisinin amoksisilin ile kombinasyonu, klaritromisinin metronidazol ile kombinasyonuna tercih edilir, çünkü ikinci basamak tedavide daha iyi bir sonuca neden olabilir. Günde 2 kez 500 mg klaritromisin, günde 2 kez 250 mg dozda ilaç almaktan daha etkiliydi.
Ranitidin-bizmut-sitrat ve proton pompa inhibitörlerinin etkinliğinin aynı olduğu gösterilmiştir.
Birinci basamak ilaçların başarısız olması durumunda ikinci basamak tedavinin kullanılması önerilir. Günde 2 defa standart dozda proton pompa inhibitörü + günde 4 defa 120 mg bizmut subsalisilat + günde 3 defa 500 mg metronidazol A + günde 4 defa 100-200 mg tetrasiklin.
Anti-helicobacter tedavisinin kullanım kuralları
1. Tedavi rejiminin kullanılması eradikasyonun başlamasına neden olmazsa, tekrarlanmamalıdır.
2. Kullanılan şema eradikasyona yol açmadıysa, bu, bakterinin tedavi rejiminin bileşenlerinden birine (nitroimidazol türevleri, makrolidler) direnç kazandığı anlamına gelir.
3. Bir ve sonra başka bir tedavi rejiminin kullanılması eradikasyona yol açmazsa, o zaman H. pylori suşunun kullanılan tüm antibiyotik spektrumuna duyarlılığı belirlenmelidir.
4. Tedavinin bitiminden bir yıl sonra hastanın vücudunda bir bakteri görülürse, durum yeniden enfeksiyon olarak değil, enfeksiyonun tekrarlaması olarak kabul edilmelidir.
5. Enfeksiyon tekrarlarsa daha etkili bir tedavi rejimi kullanılmalıdır.
Kombine eradikasyon tedavisinin sona ermesinden sonra, antisekretuar ilaçlardan biri (proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör blokerleri) kullanılarak duodenum ülseri ile 5 hafta daha ve ülserlerin mide lokalizasyonu ile 7 hafta daha tedaviye devam etmek gerekir.
H. pylori ile ilişkili olmayan peptik ülser hastalığı
H ile ilişkili olmayan peptik ülser hastalığı durumunda. pylori tedavisinin amacı, hastalığın klinik semptomlarını hafifletmek ve ülserde yara izi bırakmaktır.
Midenin artan salgı aktivitesi ile, salgı önleyici ilaçların atanması belirtilir.
. Proton pompa inhibitörleri: günde 2 kez 20 mg omeprazol, günde 1-2 kez 20 mg rabeprazol.
. Histamin H-reseptör blokerleri: günde 2 kez 20 mg famotidin, günde 2 kez 150 mg ranitidin.
. Gerekirse - antasitler, sitoprotektörler.
Mide ülseri tedavisinin etkinliği, 8 hafta sonra, duodenum ülseri için - 4 hafta sonra endoskopik yöntemle kontrol edilir.
A. Dozun yarısında antisekretuar bir ilaçla sürekli (aylar ve hatta yıllar boyunca) idame tedavisi.
Belirteçler:
1. Yapılan eradikasyon tedavisinin verimsizliği,
2. PU Komplikasyonları,
3. NSAİİ kullanımını gerektiren eşlik eden hastalıkların varlığı,
4. Eşzamanlı PU eroziv ve ülseratif reflü özofajit,
5. Yıllık tekrarlayan PU kürü olan 60 yaş üstü hastalar.
B. Talep üzerine tedavi, PU alevlenmesinin karakteristik semptomlarının ortaya çıkmasını sağlar, salgı ilaçlarından birini tam günlük dozda - 3 gün, daha sonra - yarım - 3 hafta boyunca alır. Semptomlar durmazsa, EFGDS'den sonra yeniden enfeksiyon tespiti - tekrarlanan eradikasyon tedavisi.
Temel ilaçların listesi:
1. Amoksisilin 1000 mg sekmesi.
2. Klaritromisin 500 mg sekmesi.
3. Tetrasiklin 100-200 mg, sekme.
4. Metronidazol 500 mg sekmesi.
3. Alüminyum hidroksit, magnezyum hidroksit
4. Famotidin 40 mg sekmesi.
5. Omeprazol 20 mg, sekme.
Ek ilaçların listesi:
1. Bizmut tripotasyum disitrat 120 mg, sekme.
2. Domperidon 10 mg, sekme.
Bir sonraki aşamaya geçmek için kriterler: dispeptik rahatlama, ağrı sendromu.
Hastaların takip bakımına ihtiyacı vardır.
Peptik ülser (PU), sindirim sisteminin oldukça yaygın bir patolojisidir. İstatistiklere göre, yetişkin nüfusun %10-20'si bunu yaşıyor; büyük şehirlerde insidans oranı kırsal alanlardan çok daha yüksektir.
Bu hastalık, mide ve duodenumun mukoza zarında ülser oluşumu ile ilişkilidir, PU'nun uygun tedavisinin yokluğunda ciddi komplikasyonlara ve hatta ölüme yol açar. Hastalık uzun süre asemptomatik olabilir, ancak alevlenmeler sırasında çok tehlikelidir. Mide ve on iki parmak bağırsağı ülserlerinin tedavisi için doğru seçilmiş şema iyileşmeyi sağlar ve komplikasyonları önler.
Peptik ülser nedenleri
Hastalığın ortaya çıkmasının ana nedeni, Helicobacter Pylori bakterisinin aktivitesidir: iltihaplanmaya neden olur, bu da sonunda mukoza zarında ülser oluşumuna yol açar. Bununla birlikte, bakteriyel hasar bazı ek faktörler tarafından şiddetlenir:
- Yanlış düzensiz beslenme. Hareket halindeyken atıştırmak, tam bir kahvaltı, öğle ve akşam yemeği eksikliği, diyette bol miktarda baharat ve tuzlu yiyecekler - tüm bunlar mideyi olumsuz etkiler ve bakterilerin büyümesi için uygun bir ortam yaratır.
- Kötü alışkanlıklar. Peptik ülser hastalığı özellikle aç karnına sigara içenlerde sık görülür, alkol alımı da mukoza zarlarında ciddi hasara neden olur.
- Stres ve olumsuz duygular. Bir ülserin gelişimi ve alevlenmesi, sürekli sinirsel heyecanın yanı sıra sürekli zihinsel aşırı yüklenme ile tetiklenir.
- kalıtsal faktör. Ailede ülser vakaları varsa, benzer bir sindirim bozukluğu olasılığının önemli ölçüde arttığı zaten tespit edilmiştir.
Bir ülser uzun süre gelişir: ilk başta, bir kişi midede rahatsızlık ve sindirim sürecinin küçük ihlallerini fark eder, zamanla daha belirgin hale gelir.
Zamanında önlem almazsanız, ciddi komplikasyonları olan bir alevlenme mümkündür.
PU'nun ana belirtileri
PU alevlenmesi aniden ortaya çıkar, süre birkaç haftaya kadar çıkabilir.
Çeşitli faktörler alevlenmeye neden olabilir: diyetin ciddi şekilde ihlali, stres, aşırı çalışma vb. ile aşırı yemek. Semptomlar ülserin konumuna bağlı olarak değişir:
- Ağrı yemekten hemen sonra ortaya çıkar ve sonraki iki saat içinde giderek azalırsa, bu genellikle ülserin midenin üst kısmındaki lokalizasyonunu gösterir. Sindirim sürecindeki yiyecekler yavaş yavaş on iki parmak bağırsağına geçtiği için ağrılar azalır.
- Aksine, yemekten sonra 2 saat içinde ağrı meydana gelirse, bu, midenin antrumunda bulunan bir ülseri gösterir: yiyecek ondan duodenuma girer ve bu alanda büyük bir Helicobacter pylori birikimi en sık gözlenir. .
- Öğünler arasındaki uzun molalarda da ortaya çıkan gece ağrıları, çoğunlukla duodenum ülseri ile kendini gösterir.
- Karında farklı nitelikteki ağrılara ek olarak, ülserin karakteristik bir semptomu mide ekşimesidir, mide suyunun artan asitliği ile ilişkilidir. Mide ekşimesi ağrı ile aynı anda ortaya çıkar veya onlardan önce kendini gösterir. Sfinkter zayıflığı ve ters peristalsis ile hastalar ekşi geğirme ve mide bulantısı yaşarlar, bu semptomlar sıklıkla peptik ülsere eşlik eder.
- Diğer bir yaygın semptom yemekten sonra kusmadır ve hastayı önemli ölçüde rahatlatır. İştah genellikle azalır, bazı hastalar ağrı korkusu nedeniyle yemek yeme korkusuna sahiptir - bu nedenle önemli ölçüde tükenme mümkündür.
Ülser teşhisi için yöntemler
Mide ve duodenum ülserlerini teşhis etmek için bir gastroenteroloğa danışmak gerekir, hasta yardım için ne kadar erken gelirse, alevlenme olmadan iyileşme veya uzun süreli remisyon şansı o kadar yüksek olur.
Kanama ile keskin bir alevlenme ile acil cerrahi müdahale gereklidir, bu durumda acilen ambulans çağırmak gerekir.
Mideyi incelemenin ana yöntemi fibrogastroduodenoskopidir: doktorun ülseri tespit etmek ve hastalığın ihmalini değerlendirmek için mukozanın durumunu görmesini sağlar. Sadece ülserin yeri değil, durumu da değerlendirilir: yara izlerinin varlığı, büyüklüğü.
Aynı zamanda Helicobacter pylori'yi tespit etmek ve daha doğru bir teşhis için mukozal doku örneği alınır. Klinik bir kan testi de yapılır, vücudun durumundaki normdan sapmaları değerlendirmenize izin verir.
FGDS oldukça tatsız bir araştırma yöntemi olmasına rağmen, en bilgilendirici olanıdır, bu nedenle terk edilemez. Bazı durumlarda, bir röntgen muayenesi ile desteklenir.
Peptik ülser tedavisi için yöntemler ve şemalar
Peptik ülser tedavi rejimi, Helicobacter pylori'den kurtulmak ve ciddi komplikasyonlardan kaçınmak için antibiyotik almaya dayanır.
Üç ve dört bileşenli tedavi rejimleri bir gastroenterolog tarafından reçete edilir, yalnızca bir uzman hastanın bireysel özelliklerine göre belirli ilaçları seçebilir. PU'yi tedavi etmek için birkaç ilaç grubu kullanılır:
- antibiyotikler. Aynı anda iki ilaç reçete edilir, doktor olası alerjik reaksiyonları dikkate alarak ilaçları seçer. Antibiyotiklerin kendi kendine uygulanması kabul edilemez, sadece bir doktor tarafından seçilmelidir. Tedavinin seyri en az 7-10 gün sürer, refahta önemli bir iyileşme olsa bile hapları almayı bırakamazsınız.
- Mide suyunun etkisini nötralize etmesi gereken ilaçlar. Bunlara omeprazol, pantoprazol ve sindirim bozukluğu olan çoğu hastanın aşina olduğu diğer yaygın ilaçlar dahildir.
- Mukoza yüzeyinde film oluşturan maddeler, mide suyunun agresif etkilerinden korur, bu da ülserin daha hızlı iyileşmesine katkıda bulunur.
- Ana amacı mide suyunun asitliğini azaltmak olan antasitler. Mide ekşimesini önemli ölçüde azaltır ve hastaların refahını iyileştirir, bu tür ilaçların adsorbe edici etkisi vardır.
- Prokinetikler (Cerukal, Motilium ve diğerleri), yiyeceklerin bağırsaklardan normal hareketini sağlamak için duodenum 12'nin hareketliliğini normalleştirmek için tasarlanmış ilaçlardır. Karında ağırlık hissi veya erken tokluk hissi için reçete edilirler.
Karmaşık tedavi nadiren iki haftadan fazla sürer. Bundan sonra, sadece midenin daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmak gerekir, bunun için özel beslenme rejimleri ve ek tedavi yöntemleri kullanılır.
Mide ülseri için diyet
PU teşhisi konulurken, hastalara mide ve duodenum için yükte azalma ile koruyucu bir rejim sağlamak üzere tasarlanmış terapötik beslenme reçete edilir.
Bunun için bir grup diyet No. 1 kullanılır, bunlar hastalığın akut evresinde reçete edilir. Diyet, hastalara aşağıdaki kısıtlamaları reçete eder:
- Mideyi tahriş eden yiyecekler diyetten tamamen çıkarılır. Bunlar baharatlı, ekşi, yağlı yemekler, turşular, turşular vb.
- Çok miktarda lif içeren sebzeleri yiyemezsiniz - ayrıca alevlenme sırasında sindirim üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Sadece haşlanmış sebzeler yiyebilirsiniz, ilk günlerde sadece saf halde tüketilebilirler.
- Ekşi süt ürünleri ve tuzlu peynirler yiyemezsiniz, ekşi meyveler ve doğal meyve suları da diyetten çıkarılır.
- Alkol ve gazlı içecekler tamamen hariç tutulur, kahve içmek istenmez.
Tüm bu kısıtlamalar, sindirim sistemi üzerinde daha fazla olumsuz etkiyi önler ve komplikasyonların gelişmesini engeller.
Diyetten sapmalar, ülserin kanaması ve delinmesi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Tamamlayıcı Terapiler
İyileşme aşamasında medikal tedaviye ek olarak fizyoterapi yöntemleri ve fizyoterapi egzersizleri eklenir.
Vücudu güçlendirmenize ve hazımsızlığın sonuçlarını en aza indirmenize izin verirler.
Evde, doktorun reçetesine göre, ısınma alkol kompresleri yapabilirsiniz - ısı, ağrıyı azaltmaya ve kan dolaşımını iyileştirmeye yardımcı olur.
Peptik ülserli hastalara sanatoryum ve kaplıca tedavisi reçete edilir: sağlık prosedürlerine ve tatil beldesindeki iklime ek olarak, "Borjomi", "Smirnovskaya", "Essentuki" maden suyunun içilmesi yararlı bir etkiye sahiptir.
Fizyoterapi egzersizleri kan dolaşımını iyileştirmeyi ve tıkanıklığı önlemeyi amaçlar, salgı ve motor fonksiyonlarını iyileştirir ve iştahı uyarır. Tıbbi tavsiyelere uygun olarak sağlığı iyileştiren bir dizi prosedür mükemmel bir sonuç verir ve peptik ülserin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaya yardımcı olur.
Hasta uzmanlara ne kadar erken dönerse, refahın normalleşmesiyle ülserin başarılı bir şekilde iyileşme şansı o kadar artar. Kendinize zamanında bakmanız ve ilk olumsuz belirtilerde zaten bir gastrenterolog ile randevuya gitmeniz önemlidir.
Peptik ülser komplikasyonları
Peptik ülser alevlenme sırasında ciddi komplikasyonlarla tehlikelidir, genellikle ölümü önlemek için acil ameliyat gerektirir. Aşağıdaki komplikasyonlar yaygındır:
- Mide ve bağırsak kanaması. Karakteristik bir işaret, kahve telvesi rengine ve siyah dışkıya sahip olan kusmadır.
- Ülser perforasyonu. Atılım, sindirim sistemi içeriğinin karın boşluğuna girmesine yol açar, bunun sonucunda hasta için hayati tehlike oluşturan bir durum gelişir. Acil ameliyat gerekir.
- Penetrasyon, bağırsak içeriğinin karın boşluğunun diğer organlarına girebildiği sözde gizli atılımın bir durumudur. Hasta ancak acil bir ameliyatla kurtarılabilir.
- Mukoza zarlarındaki yara izlerini iyileştirirken, pilorun daralması mümkündür, bu da sindirim sisteminin bozulmasına neden olur. Tedavi sadece cerrahidir.
- Peptik ülser ve iç kanamada komplikasyon belirtileri ani halsizlik, bayılma, basınçta keskin bir düşüş, şiddetli karın ağrısıdır. Kan kusması ve diğer komplikasyon belirtileri ile, onarılamaz sonuçları önlemek için hastayı mümkün olan en kısa sürede hastaneye götürmek gerekir.
Peptik ülser, büyük bir şehirde büyük ölçüde yanlış yaşam ritmi ile ilişkili bir hastalıktır. Tamamen yemek için zaman bulmak gerekir, sindirime dikkat etmek rahatsızlığı giderir ve uzun süreli karmaşık tedavi. Sindirim ile ilgili sorunlar zaten ortaya çıktıysa, doktora ziyareti daha sonra ertelemeye gerek yoktur. Başarılı bir tedavi için zamanında teşhis önemli bir faktördür.
Peptik ülser antibiyotiklerle nasıl tedavi edilir, videoya bakın:
Arkadaşlarına söyle! Sosyal düğmeleri kullanarak bu makaleyi en sevdiğiniz sosyal ağda arkadaşlarınızla paylaşın. Teşekkürler!
Çoğu zaman, bir duodenum ülserinin alevlenmesi, diyetin ağır ihmali, alkol kötüye kullanımı ve bağırsak mukozasını tahriş eden abur cuburun yanı sıra stres ve yorgunluğa maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar.
Alevlenme belirtileri esas olarak sezon dışı - ilkbahar ve sonbaharda teşhis edilir. Bu, bu dönemde genel bağışıklığın bozulmasından kaynaklanmaktadır. Hastalığın seyri, stabil remisyon dönemleri patolojinin alevlenmeleri ile değiştiğinde döngüsellik ile karakterize edilir.
Hastalığın formları
Duodenal ülser alevlenmesi, semptomları ve tedavisi hastalığın şekline bağlıdır.
Hastalık aşağıdaki özelliklere göre sınıflandırılır:
- ülser alevlenmesi ile bezelye çorbası almak mümkün mü
- duodenum ülseri için propolis tedavisi
- kolon ülseri tedavisi belirtileri
Nüks sıklığına göre:
- yılda bir ila üç kez alevlenmeleri olan bir form;
- yılda üç defadan fazla tekrarlayan bir hastalık.
Lezyonun yeri ve derinliğine göre:
- yüzeysel veya derin ülserasyon;
- ampul bölgesinde veya ampul sonrası alanda bulunan bir ülser.
Mukozal lezyon odaklarının sayısına göre:
- tek ocak;
- çoklu odaklar
Duodenumun akut peptik ülseri, başka herhangi bir hastalıkla karıştırmanın zor olması nedeniyle canlı semptomlarla çok belirgin bir klinik tablo verir. Alevlenme olmadan kronik bir duodenum ülseri formu hiç semptom vermeyebilir ve gizli ilerleyebilir.
Duodenal ülser nedenleri
Hastalığın başlangıcının nedenleri ağırlaştırılmış kalıtım, beslenme alışkanlıkları ve kötü alışkanlıklardan kaynaklanabilir. Bazı durumlarda, hastalığa mide ve bağırsakların astarını etkileyen Helicobacter pylori bakterisi neden olur.
Yeterli ve zamanında tedavi olmadan, ülser malign dönüşüme uğrayabilir.
Aşağıdakiler, hastalığın başlangıcı için en olası faktörler olarak kabul edilmektedir:
- organlarda kan dolaşımının bozulmasına ve ayrıca gastrointestinal sistemin mukoza organlarının tahriş olmasına neden olan alkol ve tütün ürünlerinin kötüye kullanılması;
- öğünler arasında uzun aralıklarla düzensiz öğünlerin yanı sıra yağda kızartılmış, çok ekşi, yağlı ve salamura gıdaların diyetindeki baskınlık. Konserve, tütsülenmiş yiyecekler ve soslar dahil yemekler;
- bağırsak astarının iltihaplanmasına yol açan NSAID'lerin uzun süreli ve kontrolsüz kullanımı;
- uzun süreli stres ve yorgunluk, dengesiz bir ruha ve sinir sisteminin hafif uyarılabilirliğine sahip kişilerde duodenum ülserlerine neden olabilir.
İlk aşamalarda, hastalık her zaman somut semptomlar vermez, bu nedenle hasta sıklıkla hastalığın ileri bir formuyla doktora gider. Hastalığın tetikleyici mekanizması ayrıca endokrin sistemin mevcut patolojileri, karaciğer ve böbrekler, bulaşıcı hastalıklar olabilir.
Tüberküloz, diyabet, hepatit, pankreatit, bağırsak tahrişine yol açar ve duodenal ülseri provoke edebilir. Hastalığın başlangıç nedenleri ameliyata bağlı mekanik hasarlar da olabilir.
Hastalığın tekrarlamasının belirtileri
Duodenum patolojisinin klinik semptomları hemen ortaya çıkmaz, genellikle en başta hastalık gizlenir. İhmal edilen bir peptik ülser formu, yaşamı tehdit eden belirtiler olarak kendini keskin bir şekilde gösterebilir. Bu patolojiye sahip kişilerin üçte birinde, hastalığın varlığı otopsi sonrası belirlenir.
Bir duodenum ülserinin ana tanı belirtileri:
- epigastrik ağrı;
- gastrointestinal disfonksiyon belirtileri;
- nörolojik semptomlar.
Hastalığın ana semptomu "kaşığın altında" veya göbeğin üst kısmında ağrıdır. Nüks sıklıkla sırt ve kalp bölgesinde ağrıya neden olur. Bunun nedeni, lokalizasyon yerinden vücudun diğer bölgelerine yayılabilmesi ve gerçek ağrı kaynağı hakkındaki fikirleri çarpıtabilmesidir. Bu nedenle gastroenterologlar öncelikle göbek bölgesindeki rahatsızlığa odaklanırlar.
Tüm acı verici duyumlar aç karnına meydana gelir ve yemekten hemen sonra karın ağrısı azalır. Ancak hasta beslenme uzmanının yasakladığı besinleri fazla yerse veya tüketirse ağrı şiddetlenebilir.
Çoğu zaman, bir duodenum ülserinin alevlenmesinin semptomları, hastayı geceleri tamamen dinlenmesine izin vermeyerek tüketir. Bu, bağırsak mukozasının etkilenen bölgesini tahriş eden aşırı asit üretiminden kaynaklanmaktadır.
Stabil bir remisyon sırasında bile, stresli bir durum, diyetin ihlali ve farmakolojik ilaçların (hormonlar veya NSAID'ler) kullanımı bozulmaya, ağrıya ve mide bulantısına neden olabilir.
Bir duodenum ülserinin ikinci en önemli belirtisi, hastaya rahatlama getirme yeteneği ile karakterize edilen gastrointestinal fonksiyon bozukluğudur:
- kalıcı uzun süreli kabızlık;
- şişkinlik, geğirme ve gaz;
- kan varlığını gösteren koyu renkli dışkı.
Üçüncü en önemli nörolojik semptomlardır. Duodenal ülser alevlenme belirtileri şunlar olabilir: sinirlilik, uyku bozukluğu, depresif ruh hali ve kilo kaybı.
Duodenal ülser alevlenmesi için diyet
Gastrointestinal sistem patolojilerinde beslenme çok önemlidir. Hastalığın ilk günlerinde yemek az miktarda ezilmiş yemekle sınırlıdır. Sebze ve unlu mamuller hariçtir.
5 gün sonra, beyaz krakerlerin ıslatılabileceği vejetaryen çorbaları yemeye izin verilir. Ayrıca, haşlanmış kümes hayvanları ve balık filetolarından patates püresi veya sufle izin verilir, tatlı olarak meyve jölesi yiyebilirsiniz.
İkinci haftada, buharda pişirilmesi gereken tedavi menüsüne et yemekleri eklenir, bunlar kümes hayvanları veya balık köftesi olabilir. Ek olarak, omlet veya haşlanmış, az miktarda tereyağlı süt lapası, ayrıca havuç veya patates püresi şeklinde yumurta yemelisiniz.
Duodenal ülser alevlenmesinde kontrendikedir:
- mantar, et suyu;
- şekerlemeler ve hamur işleri;
- yağda kızartılmış yemekler;
- çok yağlı yiyecekler;
- taze meyve ve sebzeler;
- yağlı deniz balığı;
- alkol içeren ürünler;
- yağsız et;
- baharatlar, soslar ve marineler.
Hidroklorik asidin agresif etkisini nötralize etmek için az ve sık yemelisiniz. Bir duodenum ülserini sabit koşullarda tedavi etmek daha iyidir, diyet tablosu No. 1-a veya 1-b belirtilirken, bu beslenme 4 ay sürmelidir. Taburcu olduktan sonra 5 numaralı diyete sadık kalabilirsiniz.
patoloji tedavisi
Duodenal ülser, klinik belirtilerin şiddetine bağlı olarak konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilir.
Etki yöntemi aşağıdaki önlemleri içerir:
- tıbbi beslenme;
- farmakolojik ajanlar (antibiyotikler, antasitler ve antisekretuar ilaçlar);
- bitkisel kaynatma;
- cerrahi tedavi ancak geleneksel yöntemler başarısız olursa endikedir. Çoğu zaman, hastanın ülserin iyileşmesini ve büyük yara izini ihlal ederek, hastalığın sürekli alevlenmesinden sonra acil yardıma ihtiyacı vardır.
Helicobacter pylori tespit edildiğinde, tedavi, antiprotozoal ve bakterisidal etkiye sahip birkaç antibiyotik kompleksini içermelidir:
- amoksisilin;
- tetrasiklin;
- klaritromisin;
- Metronidazol.
Mide suyunun asitliğini nötralize etmek için antasitler kullanılır:
- Maalox;
- Rennie;
- fosfalujel;
- Almagel;
- mide.
Duodenal zarın iyileşmesini iyileştirmek için ülser önleyici ilaçlar reçete edilir:
- De-nol;
- havalandırma;
- Misoprostol.
Ek olarak, antisekretuar ajanları reçete edin:
- Rabeprozol;
- omeprazol;
- esomeprazol;
- Lansoprazol.
Bir doktor gözetiminde uzun süreli ilaç kullanımından sonra, hasta iyileşme hissetmediğinde, etkilenen bölgenin çıkarılmasından veya duodenumun dikilmesinden oluşacak cerrahi bir müdahalenin kabul edilmesi tavsiye edilir.
Duodenal ülser komplikasyonları
Duodenal ülserlerin yanlış tedavisi ile patoloji periyodik olarak kötüleşebilir ve sonunda ciddi komplikasyonlara neden olabilir.
- Kan damarları sürece dahil olduğunda, hastalık kanama ile komplike hale gelebilir. Gizli kanama, anemi gibi karakteristik bir işaretle tanımlanabilir. Kanama bol ise, dışkı tipine göre belirlenebilir (siyah olurlar).
- Bir ülserin perforasyonu, duodenum duvarında bir deliğin ortaya çıkmasıdır. Bu komplikasyon, palpasyon sırasında akut ağrının ortaya çıkması veya vücut pozisyonunda bir değişiklik ile belirlenebilir.
- Duodenum lümeninin daralması ödem veya yara izi sonucu oluşur. Şişkinlik, dayanılmaz kusma, dışkı eksikliği ile belirlenir.
- Ülser penetrasyonu - duodenumdaki bir kusur yoluyla komşu organlara penetrasyon. Ana semptom sırta yayılan ağrıdır.
Bir duodenum ülseri sezon dışı (sonbahar, ilkbahar) sırasında kötüleşebilir ve çoğunlukla bir diyet veya stres tarafından tetiklenir. Ana semptom göbek deliğindeki ağrıdır. Bundan kaçınmak için, bağışıklığın güçlendirilmesi ve diyet de dahil olmak üzere, bir uzman tarafından öngörülen tüm koşullara uyulması, önleyici tedbirlerin hatırlanması gerekir.
Tavsiye edilen
Uzman Konseyi
REM'de RSE "Cumhuriyet Merkezi
sağlık gelişimi"
sağlık Bakanlığı
ve sosyal kalkınma
Kazakistan Cumhuriyeti
10 Aralık 2015 tarihli
Protokol No. 19
Protokol adı: Mide ve duodenumun delikli ülseri.
delikli ülser- bu, mide duvarında, duodenumda veya gastrojejunal anastomoz alanında, serbest karın boşluğuna, omental keseye, retroperitoneal boşluğa açılan kronik veya akut ülserin merkezinde bir kusurun ortaya çıkmasıdır.
Protokol kodu:
ICD-10'a göre kod (kodlar):
K25-Mide ülseri
K25.1 - Perforasyonlu akut
K25.2 - Kanama ve perforasyon ile akut
K25.5 - Perforasyonlu kronik veya tanımlanmamış
K26-duodenal ülser
K26.1 - Delikli akut
K26.2 - Kanama ve perforasyon ile birlikte akut
K26.5 - Perforasyonlu kronik veya tanımlanmamış
K28 - Gastrojejunal ülser
K28.1 - Perforasyonlu akut
K28.2 - Kanama ve perforasyon ile akut
K28.5 - Kronik veya tanımlanmamış perforasyonlu
Protokolde kullanılan kısaltmalar:
BP - Kan basıncı
D-gözlem - dispanser gözlem
DPC VIZZHZHZH - Duodenum
ELISA - enzim immunoassay
BT - Bilgisayarlı tomografi
NSAID'ler - Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar
ONMK - Akut serebrovasküler kaza
KLA - Tam kan sayımı
OAM - İdrarın genel analizi
AKI - Akut böbrek yetmezliği
LE - kanıt düzeyi
Ultrason - Ultrason muayenesi
CRF - Kronik böbrek yetmezliği
KH - Kalp atış hızı
EKG - Elektrokardiyografi
EFGDS - Özofagofibrogastroduodenoskopi
ASA - Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği
H.pylori-Helikobakter pilori
Protokol geliştirme tarihi: 2015
Protokol Kullanıcıları: cerrahlar, anestezist-resüsitatörler, acil servis doktorları ve sağlık görevlileri, pratisyen hekimler, terapistler, endoskopistler, radyoloji bölümü doktorları.
| Öneri | Destekleyici belgelerin metodolojik kalitesi | Not |
| Derece 1A - Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt | Önemli sınırlamaları olmayan RKÇ'ler ve gözlemsel çalışmalardan elde edilen ezici kanıtlar | |
| Derece 1B - Güçlü öneri, orta kalitede kanıt |
Güçlü öneri, çoğu hasta için çekincesiz olarak uygulanabilir. | |
| Derece 1C - Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt |
Gözlemsel çalışmalar veya vaka serileri | Güçlü öneri, ancak daha yüksek kalitede kanıt elde edildiğinde değişebilir |
| Derece 2A - Zayıf öneri, yüksek kalitede kanıt | Önemli sınırlamaları olmayan RKÇ'ler ve gözlemsel çalışmalardan elde edilen ezici kanıtlar | |
| Derece 2B - Zayıf öneri, orta kalitede kanıt |
Önemli sınırlamaları olan (tutarsız sonuçlar, metodolojik kusurlar, koşullu veya kesin olmayan) veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen istisnai güçlü kanıtlara sahip RKÇ'ler | Zayıf tavsiye, koşullara, hastalara veya toplum değerlerine bağımlılık |
| Derece 2C - Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt | Gözlemsel çalışmalar ve vaka serileri | Çok zayıf öneri, aynı şekilde başka alternatifler de olabilir |
| GPP | En İyi İlaç Uygulaması | |
SINIFLANDIRMA
Klinik sınıflandırma V.S., Savelyeva, 2005:
etiyolojiye göre:
kronik ülser perforasyonu;
akut ülser perforasyonu (hormonal, stres vb.);
yerelleştirme ile:
mide ülserleri (küçük ve büyük eğrilik, mide gövdesinde antral, prepilorik, pilorik, kardia ön ve arka duvarlar);
duodenum ülserleri (bulbar, postbulbar);
klinik forma göre:
Serbest karın boşluğuna perforasyon (tipik, kapalı);
Atipik perforasyon (doldurma torbasına, küçük veya büyük omentum - periton tabakaları arasında, retroperitoneal dokuya, adezyonlarla izole edilmiş boşluğa);
Gastrointestinal sisteme kanama ile perforasyon kombinasyonu;
peritonit evresine göre (klinik dönemlere göre):
kimyasal peritonit fazı (birincil şok dönemi);
bakteriyel peritonit evresi ve sistemik
inflamatuar reaksiyon (hayali refah dönemi);
diffüz pürülan peritonit evresi (şiddetli
karın) sepsis.
Hastalığın süresine ve ülserin lokalizasyonuna bağlı olarak delikli bir ülserin klinik seyrinin özelliklerini dikkate almak gerekir (teşhis hataları, hayali refah döneminde ve ayrıca örtülü olarak yapılır. ve atipik perforasyon!).
Hastalığın seyri sırasında şunlar vardır:
· şok dönemi
- ilk 6 saat - belirgin bir ağrı sendromu - "hançer" ağrısı, bradikardi, karın kaslarının "tahta benzeri" gerginliği);
· hayali refah dönemi
- perforasyondan 6 ila 12 saat sonra - şok döneminin aksine, ağrı sendromu belirgin değildir, hastalar öznel olarak refahta, taşikardide bir iyileşme olduğunu not eder, karın kaslarında "tahta benzeri" bir gerginlik yoktur;
· yaygın peritonit dönemi
- Perforasyondan 12 saat sonra - ilerleyici peritonit belirtileri var.
Atipik (retroperitoneal boşluğa perforasyon, omental kese, daha küçük ve daha büyük omentumun kalınlığı) ve kapalı perforasyon kliniği, net bir lokalizasyon olmadan daha az belirgin bir ağrı sendromu ve "tahta benzeri" bir gerginliğin olmaması ile karakterizedir. karın kaslarından.
Teşhis kriterleri:
Şikayetler ve anamnez:
Şikayetler: birden « hançer "epigastriumda ağrı, bazı durumlarda bilinç kaybına kadar şiddetli halsizlik, soğuk ter, ağız kuruluğu.
Anamnez toplanması delikli bir ülserden şüphelenildiğinde, bu büyük bir teşhis değeri taşır ve özellikle dikkatli olunmalıdır:
Hastalığın ani akut başlangıcı - "hançer" ağrısı - sol omuz ve omuz bıçağına (mide ülserinin delinmesi), sağ omuz ve omuz bıçağına (duodenal ülserin delinmesi) yayılan Dieulafoy (Dieulafoy) belirtisi - Eleker'in bir belirtisi (Eleker - Brunner);
Araçsal olarak doğrulanmış bir ülseratif hastalık öyküsünün varlığı, peptik ülser hastalığı için klinikte D-gözlem; perfore ülserler, ülseratif gastroduodenal kanama, piloroduodenal stenoz için önceki ameliyatlar; mevsimsel ağrı, yemekten sonra ağrı, gece, "aç" ağrı;
Bu komplikasyonu tetikleyen risk faktörlerinin öyküsünün varlığı: kalp hastalıkları, eklemler, travma, nörolojik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği arka planına karşı üremi, hormon tedavisi, kötü alışkanlıklar için NSAID'lerle uzun süreli tedavi , yeme bozuklukları.
Fiziksel Muayene:
İlk dönemde (6 saate kadar) fizik muayene şoku ortaya çıkarır. Hasta, bacakları mideye getirilerek zorlanmış bir pozisyondadır, vücudunun pozisyonunu değiştirmez, solgun, soğuk terlerle kaplı, korkmuş bir ifadeyle.
Objektif olarak: bradikardi (vagal nabız), hipotansiyon, takipne.
Dil temiz ve nemlidir. Karın nefes alma eylemine katılmaz, tahta benzeri gergin, epigastriumda, sağ lateral kanalın çıkıntısında keskin ağrılıdır;
perküsyon - hastanın sırt üstü pozisyonunda hepatik donukluğun kaybolması - Spizharny'nin (Zhaubert) bir semptomu Periton tahrişinin semptomları pozitif: rektal ve vajinal muayene ile Shchetkin-Blumberg, Razdolsky'nin bir semptomu, ağrı Douglas uzayının izdüşümü belirlenir - Kullenkampf'ın bir belirtisi.
İkinci dönem (6 ila 12 saat arası). Hastanın yüzü normal hale gelir. Ağrı daha az yoğun hale gelir, hasta öznel olarak önemli bir gelişme kaydeder, isteksizce kendini muayene etmesine izin verir. Bu nedenle ikinci döneme hayali refah dönemi denir.
Objektif olarak: bradikardi, orta derecede taşikardi ile değiştirilir. Dil kurur ve tüylenir.
Karın, sağ lateral kanalın projeksiyonunda epigastriumda palpasyonda ağrılıdır, ancak tahta benzeri gerginlik kaybolur.
Perküsyon: eğimli yerlerde donukluk belirlenir - Kerven semptomu (De Querven), hepatik donukluk belirlenmez (Spizharny semptomu). Oskültatuar: peristalsis zayıflar veya yoktur. Periton tahrişi belirtileri pozitiftir, Kullenkampf'ın semptomunun tanımı özellikle bilgilendiricidir.
Abdominal sepsisin üçüncü dönemi (hastalığın başlangıcından 12 saat sonra).
Hastanın durumu giderek kötüleşir. Hasta huzursuz, ilerleyici peritonitin ilk belirtisi kusma, tekrarlayan kusma, konjestif. Cildin ve mukoza zarının kuruluğu not edilir, dil kuru, kahverengi bir kaplama ile kaplanmıştır. Karın şişmiş, tüm bölümlerde keskin ağrılı, gergin; perküsyon: sıvı birikimi nedeniyle eğimli yerlerde donukluk; oskültatuar: peristalsis yok. Periton tahrişi belirtileri pozitiftir.
Çoğu zaman, hastalar klasik semptom üçlüsü ile ayırt edilen hastalığın ilk döneminde ortaya çıkar:
· Dieulafoy'un semptomu(Dieulafoy) -
ani yoğun «
hançer "epigastriumda ağrı;
ülser öyküsü;
karın kaslarının tahta benzeri gerginliği.
Aşağıdaki belirtiler de tanımlanır:
Spizharny'nin (Jaubert'in) semptomu - perküsyon sırasında hepatik donukluğun kaybolması;
Eleker'in Frenicus belirtisi(Eleker - Brunner) - sağ omuz kuşağında ve sağ omuz bıçağında ağrının ışınlanması;
Belirti Kerven(DeQuerven) - sağ yan kanalda ve sağ iliak fossada ağrı ve donukluk;
Cullenkampf semptomu (pelvik periton tahrişinin belirtisi) - rektal ve vajinal muayene, Douglas boşluğunun projeksiyonunda keskin bir ağrı ile belirlenir;
Periton tahrişi belirtileri (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Abdominal sepsis gelişimi ile(bkz. Ek 1) lokal belirtiler (karın ağrısı, kas gerginliği, periton tahrişinin pozitif semptomları), sistemik inflamatuar yanıt sendromu için 2 veya daha fazla kriterle birleştirilir:
vücut ısısı ≥ 38C veya ≤ 36C üzerinde belirlenir,
taşikardi ≥ 90/dk, takipne > 20/dk,
lökosit> 12 x10 9 /l veya< 4 х 10 9 /л, или наличие >%10 olgunlaşmamış formlar).
Şiddetli abdominal sepsis ve septik şok için(bkz. ek organ disfonksiyonu geliştirir):
hipotansiyon (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hipoperfüzyon (mental durumda akut değişiklik, oligüri, hiperlaktatasitemi).
Durumun ciddiyetinin objektif bir değerlendirmesi için, APACHE, SAPS, SOFA, MODS integral ölçekleri ve ayrıca spesifik ölçekler - Mannheim Peritonit İndeksi, Relaparotominin Prognostik İndeksi (bkz. Ekler) kullanılır.
Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi
Temel (hastanın polikliniğe başvurması durumunda ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen zorunlu tanı testleri): hayır.
Ayakta tedavi düzeyinde yürütülen ek tanı çalışmaları: yapılmamaktadır.
Planlı hastaneye yatıştan bahsederken yapılması gereken minimum çalışma listesi: Planlanmış bir yatış yoktur.
Hastane düzeyinde yürütülen ana (zorunlu) teşhis çalışmaları:
12 saatten eski perforasyon durumunda “Sepsis Taraması” programının uygulanması, yaygın peritonit belirtileri: hemodinamik durumu değerlendirmek için bir anestezi uzmanı-resüsitatör tarafından muayene, abdominal sepsisin erken teşhisi, preoperatif hazırlık miktarını belirleyin (eğer sepsis belirtileri, hemodinamik bozukluklar varsa, hasta derhal daha ileri teşhis ve tedavi önlemlerinin alındığı yoğun bakım ünitesine transfer edilir);
Laboratuvar araştırması:
· genel kan analizi;
· genel idrar analizi;
mikro reaksiyon;
HIV için bir kan testi;
kan grubu ve RH faktörü;
biyokimyasal kan testi: (glikoz, üre, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, toplam protein);
· elektrolitler;
· KShchS;
· koagulogram 1 (protrombin zamanı, fibrinojen, APTT, INR).
Aşağıdaki algoritmaya uygun enstrümantal çalışmalar:
EFGDS (Öneriler 1B);
Mutlak kontrendikasyonlar: hastanın agonal durumu, akut miyokard enfarktüsü, felç.
Dikey pozisyonda karın boşluğunun düz radyografisi (Öneriler 1A)
(ön EFGDS ile şüpheli durumlarda pnömogastrografi ihtiyacı ortadan kalkar);
EKG, bir terapistin konsültasyonu;
peritoneal eksüdanın bakteriyolojik muayenesi;
rezeke edilen organın histolojik incelemesi;
Günün 24 saati operasyonla (ilçe hastaneleri) endoskopik bir hizmetin yokluğunda, diyaframın yakalanmasıyla karın boşluğunun anket radyografisi ile sınırlandırılmasına izin verilir.
Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ek teşhis önlemleri (tanıyı netleştirmek için endikasyonlara göre):
Pnömogastrografi (acil EFGDS olasılığının yokluğunda, fizik muayene sırasında perfore ülserin belirgin bir klinik tablosunun varlığı ve pnömoperitoneum röntgeni işaretinin yokluğu);
Karın ultrasonu (serbest sıvının varlığını doğrulamak için) (Öneriler 1B);
Düz göğüs röntgeni (akciğer ve plevra hastalıklarını dışlamak için);
· vajinal muayene;
radyolojik bir pnömoperitoneum belirtisinin yokluğunda - BT (bir tıbbi kurumda BT mevcutsa) (Öneriler 1B);
not! - genç hastalar için BT sırasında radyasyona maruz kalma riskini dikkate alın!
BT pnömoperiton belirtisi yokluğunda - oral kontrastlı BT - üçlü kontrast (bir tıbbi kurumda BT mevcutsa) (Öneriler 1B);
laparoskopi (Öneriler 1B);
mide veya on iki parmak bağırsağı ülserinden biyopsi;
ELISA ile tümör belirteçlerinin belirlenmesi (teknik olarak mümkünse);
laktat seviyesinin belirlenmesi;
Plazma prokalsitonin testi (kantitatif immünoluminometrik yöntem veya yarı kantitatif immünokromatografik ekspres yöntem);
CVP'nin Tanımı;
saatlik diürez tayini;
Kan serumunda HBsAg tayini;
ELISA ile kan serumunda hepatit C virüsüne (HCV) karşı toplam antikorların belirlenmesi.
Acil bakım aşamasında alınan tanı önlemleri:
şikayetlerin toplanması, hastalık ve yaşam öyküsü;
fizik muayene (muayene, palpasyon, perküsyon, oskültasyon, hemodinamik parametrelerin belirlenmesi - kalp hızı, kan basıncı).
Enstrümantal araştırma:
Enstrümantal çalışmalar, hastalığın şüphesiz belirtilerini belirlemeye izin verir: 1) ülser varlığı, 2) delikli bir deliğin varlığı, 3) pnömoperiton varlığı, 4) karın boşluğunda serbest sıvı varlığı.
EFGDS - delikli bir ülserin varlığı (bazı durumlarda delikli bir ülser görüntülenemeyebilir) (Öneriler 1B);
Karın boşluğunun düz radyografisi - pnömoperiton varlığı (Öneriler 1A)
;
Karın boşluğunun ultrasonu - karın boşluğunda serbest sıvı varlığı (Öneriler 1B);
Oral kontrastlı BT - mide, duodenum ve karın boşluğunda kontrast varlığı, ülser ve perforasyonların tespiti (Öneriler 1B);
Oral kontrastlı BT - karın boşluğunda serbest gaz ve serbest sıvı varlığı, ülser ve perforasyon tespiti (Öneriler 1B);
laparoskopi - serbest sıvı, serbest gaz, perforasyon varlığı (Öneriler 1B).
Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
terapistin konsültasyonu: miyokard enfarktüsünün abdominal formunun dışlanması, eşlik eden somatik patoloji
maligniteden şüpheleniliyorsa bir onkolog ile konsültasyon;
eşlik eden diabetes mellituslu bir endokrinologun konsültasyonu;
kronik böbrek yetmezliği belirtileri varlığında bir nefroloğun konsültasyonu.
bir jinekolog ile istişare (jinekolojik patolojiyi dışlamak için);
bir nefrolog ile konsültasyon (kronik böbrek yetmezliği belirtileri varsa);
bir endokrinolog ile istişare (diabetes mellitus varlığında).
Laboratuvar Kriterleri:
Tam kan sayımı: artan lökositoz, lenfositopeni, lökoformül sola kayması;
Kanın biyokimyasal analizi: artan üre, kreatinin seviyeleri;
hiperlaktasitemi (şok ile);
prokalsitonin seviyesinde artış (bkz. Ek 2);
Koagulogram: DIC (abdominal sepsis gelişimi ile).
Ayırıcı tanı akut apandisit, akut pankreatit, retroperitoneal aort anevrizması rüptürü, miyokard enfarktüsü ile gerçekleştirildi (Tablo 2). Tablo 2 Delikli ülserin ayırıcı tanısı
| Hastalık | Genel klinik semptomlar | Belirgin klinik semptomlar |
| Akut apandisit | sağ iliak bölgede epigastriumda ağrı; refleks kusma. | perfore ülser semptomlarının klasik üçlüsünün yokluğu; EFGDS'li ülser yokluğu; Sağ iliak bölgede ağrının hareketi ve lokalizasyonu. |
| pankreatit | perfore ülser semptomlarının klasik üçlüsünün yokluğu; EFGDS'li ülser yokluğu; pnömoperitonumun klinik ve radyolojik belirtilerinin olmaması; Üçlü semptomun varlığı: kuşak ağrısı, tekrarlanan kusma, şişkinlik; Kolelitiazis öyküsünün varlığı, kolelitiazisin ultrason bulgularının varlığı, pankreatit; Kandaki ve idrardaki amilaz seviyesinde bir artış, kandaki bilirubin seviyesinde bir artış, glikoz mümkündür. | |
| Retroperitoneal aort anevrizmasının yırtılması | Epigastriumda ani şiddetli ağrı. | perfore ülser semptomlarının klasik üçlüsünün yokluğu; EFGDS'li ülser yokluğu; pnömoperitonumun klinik ve radyolojik belirtilerinin olmaması; · yaşlılık yaşı; Kardiyovasküler patolojinin varlığı; Abdominal aort anevrizmasının varlığı; Kan basıncını düşürme eğilimi olan kararsız hemodinamik, taşikardi; oskültatuar: epigastriumda sistolik üfürüm; · Ultrason: abdominal aortun projeksiyonunda anevrizma; anemi. |
| miyokardiyal enfarktüs | Epigastriumda ani şiddetli ağrı. | perfore ülser semptomlarının klasik üçlüsünün yokluğu; EFGDS'li ülser yokluğu; pnömoperitonumun klinik ve radyolojik belirtilerinin olmaması; · yaşlılık yaşı; Kardiyovasküler patolojinin varlığı, tekrarlayan anjina pektoris; EKG: patolojik Q dalgası, ST-segment yükselmesi; Kandaki kardiyomiyositlerde (troponin testi, izoenzim MB-CPK) hasar belirteçlerinin varlığı. |
Tedavi hedefleri:
delikli bir deliğin ortadan kaldırılması;
peritonitin karmaşık tedavisini yürütmek;
mide ve duodenumun peptik ülserinin karmaşık tedavisini yürütmek.
Tedavi taktikleri:
Delikli ülser acil cerrahi için mutlak bir endikasyondur (Öneriler 1A)
.
Delikli bir ülserin arka planına karşı gelişen abdominal sepsis, şiddetli sepsis, septik şok tedavisinin temel ilkeleri "Peritonit" klinik protokolünde belirtilmiştir.
İlaçsız tedavi:
mod - yatak;
diyet - tanı sonrası ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. gün - tablo 0, ameliyat sonrası dönemde - gastrointestinal mukozayı korumak ve bakteriyel translokasyonu önlemek için erken fraksiyonel tüp enteral beslenme.
Tıbbi tedavi:
Ayakta tedavi bazında sağlanan tıbbi tedavi: yapılmadı.
Tıbbi tedavi ,
durağan düzeyde işlenen:
not!
Hülserler için narkotik analjezikler kontrendikedir!
| № p/n |
INN adı | doz | çokluk | uygulama yolu | tedavi süresi | Not | kanıt düzeyi etkili bir şekilde şti |
| Narkotik analjezikler (ameliyattan 1-2 gün sonra) | |||||||
| 1 | morfin hidroklorür | %1-1 ml | her 6 saatte bir | / m cinsinden ilk gün | 1-2 gün | V | |
| 2 | trimeperidin | enjeksiyon için çözelti %2 - 1 ml | her 4-6 saatte bir | ben | 1-2 gün | Postoperatif dönemde ağrı kesici için narkotik analjezik | V |
| Opioid narkotik analjezik (ameliyattan 1-2 gün sonra) | |||||||
| 3 | tramadol | 100 mg - 2 ml | 2-3 kez | ben | 2-3 gün içinde | Karışık etkili analjezik - postoperatif dönemde | A |
| antibakteriyel ilaçlar (önerilen şemalar verilmiştir - madde 14.4.2) |
|||||||
| 6 | ampisilin | içeride, yetişkinler için tek bir doz - 0.25-0.5 g, günlük - 2-3 g In / m Her 6-8 saatte bir 0.25-0.5 g | günde 4-6 kez | içeride, içinde / içinde, içinde / m | 5-10 gün ila 2-3 hafta veya daha fazla | A | |
| 7 | amoksisilin | 10 yaşından büyük yetişkinler ve çocuklar (40 kg'dan ağır) - içeride, günde 3 kez 500 mg (şiddetli enfeksiyonlar için günde 3 kez 0.75-1 g'a kadar); maksimum günlük doz - 6 g | günde 2-3 kez | İçinde, içinde / m, içinde / içinde | 5-10 gün | Geniş spektrumlu yarı sentetik penisilin antibiyotik | A |
| 8 | sefuroksim | her biri 0,5-2 gr | günde 2-3 kez | ben/m, ben/v | 7-14 gün | 2. nesil sefalosporinler | A |
| 9 | seftazidim | her biri 0,5-2 gr | günde 2-3 kez | ben/m, ben/v | 7-14 gün | 3. nesil sefalosporinler | A |
| 10 | seftriakson | ortalama günlük doz günde bir kez 1-2 g veya 12 saatte bir 0,5-1 g'dır. | 1-2 kez | ben/m, ben/v | 7-14 (hastalığın seyrine göre) | 3. nesil sefalosporinler | A |
| 11 | sefotaksim | her biri 1 gr 12 saat, şiddetli vakalarda doz günde 3 veya 4 g'a çıkarılır. |
3-4 kez | ben/m, ben/v | 7-14 gün | 3. nesil sefalosporinler İlk ampirik antibiyotik tedavisi için |
A |
| 12 | sefoperazon | yetişkinler için ortalama günlük doz - 2-4 g, şiddetli enfeksiyonlarda - 8 g'a kadar; 50-200 mg/kg çocuklar için | her 12 saatte bir | ben/m, ben/v | 7-10 gün | 3. nesil sefalosporinler İlk ampirik antibiyotik tedavisi için |
A |
| 13 | sefapim | 0,5-1 g (2 g'a kadar şiddetli enfeksiyonlar için). | 2-3 kez | ben/m, ben/v | 7-10 gün veya daha fazla | 4. nesil sefalosporinler İlk ampirik antibiyotik tedavisi için |
A |
| 14 | Antibiyotik | tek doz - 0.4 mg / kg, günlük - 1.2 mg / kg'a kadar, şiddetli enfeksiyonlarda, tek doz - 0.8-1 mg / kg. Günlük - 2,4-3,2 mg / kg, maksimum günlük - 5 mg / kg | 2-3 kez | in / in, in / m | 7-8 gün | aminoglikozitler | V |
| 15 | Amikasin | 10-15 mg/kg. | 2-3 kez | in / in, in / m | girişte a / ile - 3-7 gün, a / m ile - 7-10 gün. | aminoglikozitler |
A |
| 16 | siprofloksasin | 250mg-500mg | 2 kez | içinde, içinde | 7-10 gün | florokinolonlar | V |
| 17 | levofloksasin | içeride: 250-750 mg günde 1 kez. Giriş / giriş: her 24 saatte bir 250-750 mg yavaşça damlatın (60 dakika boyunca 250-500 mg, 750 mg - 90 dakika boyunca uygulanır). | içinde, içinde | 7-10 gün | florokinolonlar | A | |
| 18 | moksifloksasin | 400 mg | günde 1 kez | IV (60 dakikalık infüzyon) | Florokinolonlar IV nesil | A | |
| 19 | Aztreonam | 0.5-1.0 gr | ben/v veya ben/m 3-4 enjeksiyonda 3.0-8.0 g / gün; Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu ile - günde 12.0 g'a kadar; |
Monobaktam, monosiklik β-laktam | |||
| 20 | meropenem | 500 mg, hastane enfeksiyonları ile - 1 g | her 8 saatte bir | ben/v | 7-10 gün | karbapenemler | A |
| 21 | imipenem | Her 6-8 saatte bir 0.5-1.0 g (ancak 4.0 g / gün'den fazla değil) | günde 1 kez | ben/v | 7-10 gün | karbapenemler | A |
| 22 | Ertapenem | 1g | günde 1 kez | in / in, in / m | 3-14 gün | karbapenemler | |
| 23 | doripenem | 500 mg | her 8 saatte bir | ben/v | 7-10 gün | karbapenemler | A |
| 24 | azitromisin | 500 mg/gün | günde 1 kez | içeri | 3 gün | Azalitler | A |
| 25 | klaritromisin | her biri 250-500 mg | günde 2 kez | içeri | 10 gün | makrolidler | A |
| 26 | tigesiklin | İlk enjeksiyonda 100 mg IV, 12 saatte bir 50 mg | ben/v | 7 gün | glisilsiklin | V | |
| 27 | vankomisin | 6 saatte bir 0,5 gr veya 12 saatte bir 1 gr | 2-4 kez | içinde, içinde | 7-10 gün | glikopeptidler | V |
| 28 | metronidazol | tek doz 500 mg, intravenöz sürekli (jet) veya damla uygulama hızı 5 ml/dk'dır. | her 8 saatte bir | içeri / içeri | 7-10 gün | nitroimidazoller | V |
| 29 | flukonazol | 2 mg/ml - 100ml | günde 1 kez | IV yavaş yavaş 60 dakika | bir Zamanlar | Mikozların önlenmesi ve tedavisi için azol grubunun antifungal ajanı | A |
| 30 | kaspofungin | 1. gün, 2. ve sonraki günlerde - günde 50 mg - 70 mg'lık tek bir yükleme dozu uygulanır. | günde 1 kez | yavaşça / içeri 60 dakika içinde |
Kullanım süresi ilacın klinik ve mikrobiyolojik etkinliğine bağlıdır. | A | |
| 31 | mikafungin | 50mg | günde 1 kez | ben/v yavaşça 60 dakika içinde |
7-14 gün | Mikozların önlenmesi ve tedavisi için ekinokandin grubunun antifungal ajanı | A |
| Antisekretuar ilaçlar (mide sekresyonunu azaltmak için kullanılır) - ülserlerin tedavisi ve stres ülserlerinin önlenmesi, aşağıdaki ilaçlardan biri reçete edilir) |
|||||||
| 32 | pantoprazol | 40 - 80 mg/gün | 1-2 kez | içeri, ben/v |
2-4 hafta | Antisekretuar ilaç - proton pompası inhibitörü | A |
| 33 | famotidin | Günde 2 kez 20 mg veya 40 mg | günde 1 kez gece | içeri, ben/v |
4-8 hafta | Antisekretuar ilaç - histamin reseptörlerinin bloke edicisi | A |
| Doğrudan etkili antikoagülanlar (tedavi etmek ve önlemek için kullanılır) ve peritonitte koagülopati tedavisi) |
|||||||
| 34 | heparin | başlangıç dozu - 5000 IU, idame: sürekli IV infüzyonu - 1000-2000 IU / saat (20000-40000 IU / gün) | her 4-6 saatte bir | ben/v | 7-10 gün | A | |
| 35 | nadroparin | 0,3 ml | günde 1 kez | içeri/in, s/c | 7 gün | Doğrudan etkili antikoagülan (trombozun önlenmesi için) | A |
| 36 | enoksaparin | 20mg | günde 1 kez | bilgisayar | 7 gün | Doğrudan etkili antikoagülan (trombozun önlenmesi için) | A |
| Antiagregan (peritonitte mikro dolaşımı iyileştirmek için kullanılır) | |||||||
| 37 | pentoksifilin | 600 mg/gün | 2-3 kez | içeride, içinde / m, içinde / içinde | 2-3 hafta | Antiplatelet ajan, anjiyoprotektör | V |
| Proteoliz inhibitörü (peritonit, koagülopatinin karmaşık tedavisinde kullanılır) | |||||||
| 38 | aprotinin |
adjuvan tedavi olarak - 200.000 IU'luk bir başlangıç dozunda, ardından her biri 100.000 IU'luk bir dozda | 6 saat ara ile günde 4 defa | IV yavaşça | Proteoliz inhibitörü - postoperatif önlenmesi için katyonik pankreatit |
V | |
| başlangıç dozu 300.000 IU, müteakip - 140.000 IU | her 4 saatte bir | IV (yavaş) | hastalığın klinik tablosunun normalleşmesinden ve laboratuvar testlerinin göstergelerinden önce | proteoliz inhibitörü - kanama için | V | ||
| Diüretik (diürezi uyarmak için kullanılır) | |||||||
| 39 | Furosemid | 20-80 mg/gün | günde 1-2 kez | içeri / içeri | döngü diüretik | A | |
| 40 | aminofilin | her biri 0.15 mg | günde 1-3 kez | içeri | 14-28 güne kadar | miyotropik antispazmodik | V |
| 0.12-0.24g her biri (5-10 ml %2.4 solüsyon) | göstergelere göre | yavaş (4-6 dakika içinde) | spazm azaldıkça | miyotropik antispazmodik | V | ||
| Parezi ile bağırsak yolunu uyarmak için araçlar | |||||||
| 41 | neostigmin metil sülfat | Günde 10-15 mg, maksimum tek doz 15 mg, maksimum günlük doz 50 mg'dır. | günde 2-3 kez | içeride, içinde / m, içinde / içinde | tedavi süresi, endikasyonlara, hastalığın ciddiyetine, yaşa, hastanın tedaviye yanıtına bağlı olarak kesinlikle bireysel olarak belirlenir. | Bağırsak atonisinin önlenmesi ve tedavisi için antikolinesteraz ajanı | V |
| 42 | metoklopramid | içeride - yemeklerden önce günde 3 kez 5-10 mg; in / m veya / in - 10 mg; maksimum tek doz 20 mg, maksimum günlük doz 60 mg'dır (tüm uygulama yolları için). | günde 3 kez | içeride, içinde / m, içinde / içinde | göstergelere göre | Prokinetik, antiemetik | V |
| 43 | sorbilakt | 150-300 ml (2.5-5 ml/kg vücut ağırlığı) | bir Zamanlar | damlama | ameliyattan sonraki ilk 2-3 gün boyunca her 12 saatte bir ilacın tekrarlanan infüzyonları mümkündür; stva |
Su-elektrolit dengesi ve asit-baz dengesinin düzenleyicisi | İLE |
| antiseptikler | |||||||
| 44 | Povidon - iyot | seyreltilmemiş %10'luk çözelti yağlanır, enfekte olmuş cilt ve mukoza zarları ile yıkanır; drenaj sistemlerinde kullanım için %10'luk bir çözelti 10 veya 100 kez seyreltilir. | günlük | dışa doğru | ihyaç olduğu gibi | Antiseptik, cilt ve drenaj sistemlerinin tedavisi için | V |
| 45 | klorheksidin | %0.05 sulu çözelti | dışa doğru | bir Zamanlar | antiseptik | A | |
| 46 | etanol | çözüm %70; | cerrahi alanı işlemek için cerrahın elleri | dışa doğru | bir Zamanlar | antiseptik | A |
| 47 | Hidrojen peroksit | %3 çözüm | yaraların tedavisi için | dışa doğru | ihyaç olduğu gibi | antiseptik | V |
| İnfüzyon için çözümler | |||||||
| 48 | Sodyum klorit | %0,9 - 400ml | 1-2 kez | ben/v damla |
göstergeye bağlı olarak | İnfüzyonlar, su-elektrolit dengesi ve asit-baz dengesi düzenleyicileri için çözümler | A |
| 49 | dekstroz | %5, %10 - 400 ml, 500 ml; çözelti 5 ml, 10 ml ampullerde %40 | 1 kez | ben/v damla |
göstergeye bağlı olarak | Hipoglisemi, hipovolemi, zehirlenme, dehidrasyon ile infüzyonlar için çözüm | A |
| 50 | aminoplaz- mal |
%10 (%5) çözüm - 20'ye kadar (40) ml/kg/gün |
1 kez | ben/v damla |
hastanın durumuna göre | Parenteral beslenme için araçlar | B |
| 51 | hidroksi- etil nişasta (HES) %6, %10 - 400ml |
250 - 500 ml/gün | 1-2 kez | ben/v | plazma ikamesi | V | |
| Kan ürünleri | |||||||
| 52 | Eritrosit süspansiyonu, lökfiltreli, 350 ml | göstergelere göre | 1-2 kez | ben/v damla |
göstergelere göre | Kan bileşenleri | A |
| 53 | Aferez lökfiltrelenmiş virüsle inaktive edilmiş trombosit konsantresi, 360 ml | göstergelere göre | 1-2 kez | ben/v damla |
göstergelere göre | Kan bileşenleri | A |
| 54 | Taze donmuş plazma, 220 ml | göstergelere göre | 1-2 kez | ben/v damla |
göstergelere göre | Kan bileşenleri | A |
Tıbbi tedavi , acil durum aşamasında sağlanan:
| hayır. p / p | INN adı | Doz | çokluk | Uygulama yöntemi | Devam et- tedavinin etkinliği |
Not | Kanıt Düzeyi |
| 1 | Sodyum klorit | %0.9 solüsyon - 400ml | 1-2 kez | ben/v damla |
göstergeye bağlı olarak | İnfüzyon için çözüm | A |
| 2 | dekstroz | %5, %10 - 400 ml, 500 ml; çözelti 5 ml, 10 ml ampullerde %40 |
1 kez | ben/v damla |
göstergeye bağlı olarak | İnfüzyon için çözüm hipoglisemi, hipovolemi, zehirlenme, dehidrasyon ile |
A |
| 3 | Hidroksietil Nişasta (HES) %6, %10 - 400ml | 250 - 500 ml/gün | 1-2 kez | ben/v damla |
tedavi seyrinin süresi endikasyona ve BCC'ye bağlıdır. | plazma ikamesi | V |
Diğer tedaviler
DAyakta tedavi düzeyinde sağlanan diğer tedavi türleri: yapılmamaktadır.
DHastane düzeyinde sağlanan diğer tedavi türleri (endikasyonlara göre):
plazmaferez;
hemodiyafiltrasyon;
enterosorpsiyon;
VLOK.
DAmbulans aşamasında sağlanan diğer tedavi türleri: yapılmamaktadır.
Cerrahi müdahale:
Ayakta tedavi bazında gerçekleştirilen cerrahi müdahale:
Ayakta tedavi bazında cerrahi müdahale yapılmaz.
Hastanede yapılan cerrahi müdahale:
Anestezik bakım: genel anestezi.
Delikli ülser için ameliyatın amacı:
delikli ülserin ortadan kaldırılması;
patolojik eksüdanın boşaltılması, karın boşluğunun sanitasyon ve drenajı;
kaynak kontrolü (abdominal sepsis için);
peritonit arka planına karşı mide veya nazointestinal entübasyonun parezi ile dekompresyonu;
postoperatif dönemde daha ileri taktiklerin belirlenmesi (abdominal sepsis ile).
Ameliyat öncesi hazırlık hacmi
Preoperatif hazırlık miktarı hastanın durumunun ciddiyetine bağlıdır (abdominal sepsisin varlığı veya yokluğu).
1. Abdominal sepsis yokluğunda perfore ülseri olan bir hastanın ameliyat öncesi hazırlığı:
1) antibiyotik profilaksisi İnsizyondan 60 dakika önce intravenöz:
1.2 gr amoksisilin / klavulanat,
veya 1.5 g ampisilin/sulbaktam;
veya 1.5 g sefuroksim,
veya sefalosporinler (yukarıdaki dozajda) + 500 mg metronidazol - anaerobik bakterilerle yüksek kontaminasyon riski olan;
veya 1 g vankomisin - beta-laktamlara alerjiniz varsa veya yüksek yara enfeksiyonu riskiniz varsa;
2) eşlik eden patolojinin neden olduğu işlev bozukluklarının düzeltilmesi;
2.
Perfore ülseri ve abdominal sepsis, şiddetli abdominal sepsis ve septik şok belirtileri olan bir hastanın yoğun preoperatif hazırlığı - 2 saat içinde gerçekleştirilir (Tavsiye 1A):
Perfore ülseri ve abdominal sepsis belirtileri olan bir hasta hemen yoğun bakım ünitesine transfer edilir. (Tavsiye 1A)!
1) santral ven kateterizasyonundan sonra etkili hemodinamik tedavi - izlemeli EGDT (yeterlilik kriterleri: BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> %70, diürez> 0,5 ml/kg/saat):
1000 ml'den az olmayan kristaloidlerin eklenmesi 30 dakika içinde(Tavsiye 1A);
veya 30 dakika içinde 300-500 ml kolloid;
endikasyonlara göre (hipotansiyon, hipoperfüzyon): vazopresörler (norepinefrin, vazopressin, dopamin), kortikosteroidler - ilaçlar ve dozlar, izleme verileri dikkate alınarak endikasyonlara göre resüsitatör tarafından seçilir;
2) erken (hastanın hastaneye kabulünden sonraki ilk saat içinde) maksimum başlangıç ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Aşağıdaki ilaçlardan biri monoterapide veya metronidazol ile kombinasyon halinde:
monoterapide:
piperasilin / tazobaktam - 2,25 g x her 6 saatte bir yavaş jette (3-5 dakika) veya damlama (en az 20-30 dakika);
veya karbapenemler: imipenem / cilastatin, meropenem, doripenem - her 8 saatte bir 500 mg, ertapenem - 30 dakika boyunca günde 1 g x 1 kez;
veya tigesiklin - ilk enjeksiyonda 100 mg IV, 12 saatte bir 50 mg;
veya moksifloksasin - 60 dakika boyunca günde 400 mg x 1 kez;
metronidazol ile kombinasyon halinde, kaynak apendiks, kolon, terminal ileumun yıkımı ise:
veya sefepim - günde 1-2 g IV (veya 3. nesil sefalosporinler günde 1-2 g x 2 defa) + metronidazol 500 mg x günde 2 defa IV;
veya aztreonam - günde 1-2 g IV + metronidazol 500 mg x günde 2 kez IV;
3) mide içeriğini boşaltmak için mideye nazogastrik tüp;
4) mesane kateterizasyonu;
5) cerrahi müdahale alanının hijyenik olarak hazırlanması.
Ameliyat
perfore ülser, mide ve oniki parmak bağırsağı üzerinde palyatif veya radikal cerrahi kapsamında açık ve minimal invaziv bir yöntemle gerçekleştirilir.
Palyatif operasyonlar:
ülserin dikilmesi;
ülserin eksizyonu ve ardından tıbbi tedavi;
Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) yöntemiyle delikli deliğin tamponadı (midenin rezeksiyonu için kontrendikasyonlar olduğunda ve sütür dikişlerin patlamasına neden olduğunda büyük callous ülserler için).
Radikal operasyonlar:
Mide rezeksiyonu
ülserin vagotomi ile eksizyonu.
Operasyonun hacmini etkileyen faktörler:
ülserin tipi ve yeri;
Perforasyondan bu yana geçen süre
peritonitin doğası ve kapsamı;
Peptik ülser komplikasyonlarının bir kombinasyonunun varlığı;
hastanın yaşı
operasyon ekibinin teknik yetenekleri;
operasyonel ve anestezik risk derecesi.
Palyatif cerrahi endikedir (Tavsiyeler 1A)
:
· 12 saatten fazla perforasyon reçetesi ile;
yaygın peritonit varlığında;
· yüksek derecede operasyonel ve anestezik risk ile (yaş, eşlik eden patoloji, hemodinamik bozukluklar).
Mide rezeksiyonu endikedir (Tavsiyeler 1B):
büyük nasır ülserleri ile (2 cm'den fazla);
yüksek malignite riski olan ülserler (kalp ülserleri, midenin prepilorik ve daha büyük eğriliği);
bir komplikasyon kombinasyonunun varlığında (piloroduodenal stenoz, kanama).
Mide rezeksiyonu için kontrendikasyonlar:
12 saatten fazla perforasyon reçetesi;
yaygın fibröz-pürülan peritonit;
yüksek derecede operasyonel ve anestezik risk (ASA> 3'e göre);
yaşlılık yaşı;
operasyon için teknik koşulların eksikliği;
cerrahın yetersiz kalifikasyonu.
Büyük nasır ülserler için, midenin rezeksiyonu için kontrendikasyonlar olduğunda ve dikiş, dikişlerin patlamasına ve perforasyonun boyutunda bir artışa neden olduğunda, aşağıdakiler belirtilir:
Oppel-Polikarpov yöntemiyle (Cellan-Jones) delikli deliğin tamponadı;
Graham yöntemi kullanılarak büyük omentumun izole bir alanı ile delikli deliğin tamponadı;
büyük omentumun drenaj çevresinde sabitlenmesi ile delikli deliğe bir Foley kateter yerleştirilmesi.
Vagotomi:
Acil ameliyat için önerilmez.
Minimal invaziv operasyonlar(ülserin laparoskopik dikilmesi, omentum ile tamponad, ülserin eksizyonu) gösterilmiştir. (Öneriler 1A)
:
bir hastada stabil hemodinamik parametrelerle;
delikli deliğin boyutu 5 mm'den az olduğunda;
· mide veya duodenumun ön duvarındaki delikli deliğin lokalizasyonu ile;
yaygın peritonit yokluğunda.
Daparoskopik müdahalelere kontrendikasyonlar:
Delikli deliğin boyutu, belirgin bir periproses ile 5 mm'den fazladır;
yaygın peritonit;
ülserin erişilemeyen lokalizasyonu;
Hastalarda Boey skalasına göre 3'ten en az 2 risk faktörünün varlığı (bkz.
Hasta cerrahi tedaviyi kategorik olarak reddettiğinde(hasta ile görüştükten ve reddetmenin sonuçları hakkında bir uyarıdan sonra, hastanın operasyondan yazılı bir reddini almak gerekir) ve ayrıca cerrahi tedaviye mutlak kontrendikasyonların varlığında, perfore ülserlerin konservatif tedavisi umutsuzluğun bir çeşidi olarak gerçekleştirilir:
Taylor yöntemi - sürekli aspirasyon, antibakteriyel, antisekretuar, detoksifikasyon tedavisi ve analjezi ile mide drenajı (Öneriler 1A)
.
Ameliyat sonrası dönemin tedavisi
Ameliyat sonrası dönemdeki tedavi miktarı, hastanın durumunun ciddiyetine (abdominal sepsis varlığı veya yokluğu) bağlıdır.
1. Abdominal sepsis yokluğunda perfore ülseri olan bir hastanın ameliyat sonrası döneminin tedavisi:
1) antibiyotik tedavisi:
1,2 g amoksisilin/klavulanat + 500 mg metronidazol 6'da bir
saatler;
veya 8 saatte bir 400 mg IV siprofloksasin + 500 mg metronidazol
her 6 saatte bir;
veya günde bir kez 500 mg IV levofloksasin + 500 mg metronidazol
her 6 saatte bir;
2) mantar önleyici tedavi:
3) salgı önleyici tedavi:
4) "istek üzerine" modda yeterli ağrı kesici (1 gün - narkotik analjezik, 2-3 gün - opioid narkotik analjezikler - bkz. P. 14.2.2 -
sekmesi) not! steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar reçete etmeyin - ülser kanaması riski!);
5) 2-3 günlük infüzyon tedavisi (kristaloidler, kolloidler);
6) endikasyonlara göre bağırsak uyarımı: lavman +
7) erken fraksiyonel tüp enteral beslenme.
2. Abdominal sepsis, şiddetli abdominal sepsis, septik şok varlığında perfore ülseri olan bir hastanın postoperatif döneminin yoğun tedavisi:
1) ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin devamı
bir antibiyogram elde edilene kadar seçilen başlangıç tedavisi şemasına göre eylemler;
2) antibiyotik tedavisinin de-eskalasyon modunda devam etmesi, dikkate alınarak
ampirik tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra antibiyogramlar;
3) mantar önleyici tedavi:
400 mg flukonazol x 1 kez / 60 dakikanın üzerinde yavaş yavaş;
veya kaspofungin 50 mg bir kez IV 60 dakika içinde yavaş yavaş;
veya mikafungin 50 mg x 1 kez IV 60 dakika boyunca yavaş yavaş;
4) etkili hemodinamik tedavi - intraabdominal sendrom hipertansiyonunu önlemek için izlemeli EGDT (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> %70, diürez> 0,5 ml/kg/saat): kristaloidler (Tavsiye 1A), kolloidler, vazopresörler (norepinefrin, vazopressin, dopamin - ilaçlar ve dozlar resüsitatör tarafından endikasyonlara göre, izleme verileri dikkate alınarak seçilir), kortikosteroidler (refrakter septik şok ile 200-300 mg / gün hidrokortizon veya eşdeğeri bolus veya sürekli en az 100 saat boyunca);
5) salgı önleyici tedavi:
Pantoprazol 40 mg IV x günde 2 kez - hastanede yatış süresi için;
veya günde 2 kez 40 mg IV x famotidin - hastanede yatış süresi için;
6) dış solunum fonksiyonunun protezleri;
7) intra ve ekstrakorporeal detoksifikasyon (zorla diürez, plazmaferez, hemodiafiltrasyon);
8) "istek üzerine" modda (narkotik, opioid narkotik analjezikler - bkz. P. 14.2.2 -
Tablo, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar reçete etmeyin - ülser kanaması riski!), uzun süreli epidural anestezi;
9) bir koagülogramın kontrolü altında koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi (antikoagülanlar, mikro dolaşımı iyileştiren ajanlar, taze donmuş plazma, aprotinin - bkz. 14.2.2 -
Tablo);
10) su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi;
11) hipo ve disproteineminin düzeltilmesi;
12) septik anemi için kan transfüzyonu (önerilen hemoglobin düzeyi - en az 90 g/l);
13) bağırsak uyarımı: lavman +
neostigmin metil sülfat 10-15 mg IM veya IV x günde 3 kez;
veya metoklopramid 10 mgv / m veya / x günde 3 kez;
ve/veya sorbilakt 150 ml IV;
14) günde en az 2500-3000 kcal beslenme desteği (erken fraksiyonel tüp enteral beslenme dahil);
15) rekombinant insan aktive protein C (drotrecoginA, rhAPC) tavsiye edilmez sepsisli hastalar için.
Acil tıbbi bakım aşamasında yapılan cerrahi müdahale: gerçekleştirilmez.
Tedavi etkinliği göstergeleri:
peritonit fenomeninin rahatlaması;
karın boşluğunun pürülan-inflamatuar komplikasyonlarının yokluğu.
Hastaneye yatış endikasyonları
Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar: Hayır.
Acil hastaneye yatış için endikasyonlar:
Delikli bir ülser, uzmanlaşmış bir hastanede acil hastaneye yatış için mutlak bir göstergedir.
Önleyici faaliyetler:
Öncelikli korunma:
mide ve duodenumun peptik ülserinin erken teşhisi;
Kötü alışkanlıklara karşı savaşın (sigara, alkol kötüye kullanımı);
Diyet ve diyete uyum;
Eradikasyonun kontrolü ile HP enfeksiyonunun eradikasyonu;
NSAID'ler ve antikoagülanlar alırken gastroprotektörlerin atanması;
· Özel sanatoryumlarda alevlenme azaldıktan en geç 2-3 ay sonra gerçekleştirilen sanatoryum ve kaplıca tedavisi.
İkincil komplikasyonların önlenmesi:
Peritonit ilerlemesinin önlenmesi, karın içi pürülan komplikasyonlar, yara komplikasyonları: operasyon kapsamının yeterli seçimi, delikli deliği ortadan kaldırma yöntemi, karın boşluğunun kapsamlı sanitasyonu ve drenajı, programlı relaparotomi endikasyonlarının zamanında belirlenmesi , antibiyotik profilaksisi ve yeterli başlangıç antibiyotik tedavisi (Öneriler 1A)
;
Detoksifikasyon tedavisi (ekstrakorporeal detoksifikasyon dahil);
SIAH'ı önlemek için bağırsak parezisine karşı savaşın;
trombohemorajik komplikasyonların önlenmesi;
pulmoner komplikasyonların önlenmesi;
stres ülserlerinin önlenmesi.
Daha fazla yönetim:
Postoperatif dönemin farklı tedavisi (sepsissiz delikli ülserler ve sepsisli delikli ülserler için) - P. 14.
· durumun ciddiyetinin günlük değerlendirmesi (derecelendirme sistemleri için Eklere bakınız);
günlük pansumanlar;
drenajın kontrolü (işlev, nitelik ve deşarj hacmi), eksüda yokluğunda çıkarma, 50.0 ml'den fazla deşarj hacmi ile, abdominal apse oluşumunu önlemek için drenajın çıkarılması önerilmez;
nazogastrik veya nazointestinal tüpün, drenaj işlevini sağlamak için tuzlu su ile (günde 100-200 ml x 2-3 kez) pasif durulama yoluyla bakımı, peristalsis ortaya çıktıktan sonra çıkarılması;
Göğüs ve karın ultrasonu, düz radyografisi (endikasyonlara göre);
dinamikte laboratuvar çalışmaları (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, laktat seviyesi, prokalsitonin seviyesi - endikasyonlara göre);
Dikişlerin alınması ve akıntı konusuna bireysel olarak karar verilir;
Taburcu olduktan sonra öneriler:
Bir poliklinikte bir cerrah ve bir gastroenterologun gözlemi (ayakta tedavi süresi ve çalışma kapasitesi konusuna bireysel olarak karar verilir);
M.I.'ye göre Diyet No. 1 Pevzner, sık, fraksiyonel, nazik beslenme;
Ülserin dikilmesi ve çıkarılmasından sonra eradikasyon tedavisi - Maastricht-4 önerileri (Floransa, 2010): Bölgedeki klaritromisine direnç %10'u geçmezse, önceden test yapılmadan birinci basamak rejim olarak standart üçlü tedavi reçete edilir. Direnç oranları %10-50 aralığında ise klaritromisine duyarlılık önce moleküler yöntemlerle (real-time PCR) belirlenir.
Aşağıdaki şemalardan biri seçilir:
İlk satırın şeması üçlüdür:
pantoprazol (günde 40 mg x 2 defa veya günde 80 mg x 2 defa)
Klaritromisin (günde iki kez 500 mg)
Amoksisilin (günde 2 kez 1000 mg) - 7-14 gün
İkinci hat şeması:
1 seçenek- dörtlü terapi:
bizmut tripotasyum disitrat (120 mg günde 4 kez)
tetrasiklin (günde 4 kez 500 mg)
metronidazol (günde 3 kez 500 mg)
seçenek 2- üçlü terapi:
pantoprazol (40 mg x günde 2 kez)
Levofloksasin (günde 2 kez 500 mg dozunda)
Amoksisilin (günde 2 kez 1000 mg dozunda)
Üçüncü hat şeması H. pylori'nin antibiyotiklere karşı bireysel duyarlılığının belirlenmesine dayanır.
Tedavi sürecinden sonra eradikasyon kontrolü: hızlı üreaz testi + histolojik yöntem + dışkıda H. pylori'yi saptamak için polimeraz zincir reaksiyonu.
- RCHD MHSD RK Uzman Konseyi toplantılarının tutanakları, 2015
- Referanslar: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Klinik kılavuzlarda tavsiyelerin derecelendirilmesi ve kanıt kalitesi: bir Amerikan kolejinden rapor göğüs doktorları görev gücü. Sandık 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Derecelendirme klinik uygulama kılavuzlarında kanıt kalitesi ve önerilerin gücü: bölüm 2/3 Tanısal testler ve stratejiler hakkında kanıt kalitesini derecelendirmeye yönelik GRADE yaklaşımı. Alerji 2009, 64:1109-1116. 3. Karın boşluğunun acil cerrahisi için yönergeler. // V.S. Saveliev tarafından düzenlendi. - M., Triada-X Yayınevi. 2005, - 640 s. 4. Delikli veya kanamalı peptik ülserlerin tanı ve tedavisi: 2013 WSES pozisyon belgesi Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo,7 ve Elio Jovine1 5. ASGE Standartları Uygulama Komitesi, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Peptik ülserli hastaların tedavisinde endoskopinin rolü hastalık. GastrointestEndosc. 2010 Nisan;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori, ameliyat gerektiren peptik ülserler için baskın etiyoloji değildir. Ben cerrahım. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Perfore peptik ülserdeki eğilimler: insidans, etiyoloji, tedavi ve prognoz. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Delikli peptik ülser: sonucun nasıl iyileştirileceği/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Perfore peptik ülserli hastaların tanı ve cerrahi yönetimindeki eğilimler. J Gastrointest Cerrahisi. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori ve perfore peptik ülser enfeksiyonunun prevalansı ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçların rolü. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Peptik ülser için risk faktörlerinin meta analizi. Steroid olmayan alanti inflamatuar ilaçlar, Helicobacter pylori ve sigara. J ClinGastroenterol. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Mevsimsel peptik ülser hastaneye yatış paterni: İtalya'nın Emilia-Romagna bölgesinin hastaneden taburcu verilerinin analizi. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. 20 yıldan fazla perfore peptik ülser-zaman eğilimleri ve kalıpları. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. D.F. Skripnichenko Karın boşluğunun acil cerrahisi. Kiev.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Mide ve duodenum ülserleri. - M.: MEDpress-inform. - 2002. - 376 s. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Cerrahide antimikrobiyal profilaksi için klinik uygulama kılavuzları. J Health Syst Ecz. 2013 Şubat 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Helicobacter pylori enfeksiyonunun yönetimi - Maastricht IV Florence Consensus raporu // Gut. - 2012. - Cilt 61. - S.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Perfore peptik ülser için laparoskopik ve açık onarımı karşılaştıran sistematik derleme. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. Karın içi enfeksiyonların yönetimi için 2013 WSES yönergeleri. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , Imtiaz Wani 20 , Alex Escalona 21 , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39 , Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45 , Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4 , Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 ve Tomohisa Shoko 50 20. Erişkinlerde Helicobacter pylori enfeksiyonunun tanı ve tedavisi için Rus Gastroenteroloji Derneği'nin önerileri // Ross. dergi gastroenterol. hepatol., koloproktol. - 2012. - Hayır. 1. - S.87-89.
Protokol geliştiricilerinin listesi:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - Tıp Bilimleri Adayı, RSE on REM “S.D. Asfendiyarova”, 1 No'lu Cerrahi Hastalıklar Anabilim Dalı Doçenti.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, A.N. Syzganov, Bilimsel ve Klinik Çalışmalar Direktör Yardımcısı.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, JSC "Ulusal Bilimsel Tıp Merkezi", Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - Tıp Bilimleri Doktoru, JSC "A.N. Syzganov, Baş Araştırmacı.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Tıp Bilimleri Adayı, RSE REM "Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi S.D. Asfendiyarov", Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı başkanı.
Çıkar çatışması: eksik.
İnceleyenler: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, JSC "Astana Tıp Üniversitesi", 2 No'lu Cerrahi Hastalıklar Anabilim Dalı Başkanı.
Protokolün revizyonu için koşullar: Protokolün yayınlanmasından 3 yıl sonra ve yürürlüğe girdiği tarihten itibaren ve/veya kanıt düzeyi yüksek yeni yöntemlerin varlığında revize edilmesi.
Ek 1
Sepsisin klinik sınıflandırması:
| patolojik süreç | Klinik ve laboratuvar belirtileri |
| SIRS (Sistem inflamatuar yanıt sendromu) - bir makro organizmanın güçlü bir zarar verici etkiye (enfeksiyon, travma, cerrahi) sistemik bir inflamatuar yanıt sendromu | vücut sıcaklığı ≥ 38C veya ≤ 36C üzerinde taşikardi (kalp hızı ≥ 90/dk) takipne (RR> 20/dk) veya hiperventilasyon (PaCO2 ≤ 32 mmHg) lökosit> 12 x10 9 / l veya< 4 х 10 9 /л veya >%10 olgunlaşmamış formlar |
| Sepsis (karın): enfeksiyona sistemik vücut yanıtı (enfeksiyon + SIRS) |
Enfeksiyöz bir odağın varlığı (peritonit) 2 veya daha fazla SIRS kriteri Bakteriyemi kurulması gerekli değildir |
| şiddetli sepsis | organ disfonksiyonu Bozulmuş perfüzyon (laktat asidoz, oligüri, bilinç bozukluğu) veya hipotansiyon (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Septik şok |
BCC replasmanına dirençli hipotansiyon Doku ve organ hipoperfüzyonu |
| Ek tanımlar | |
| Çoklu Organ Yetmezliği Sendromu (MODS) | 2 veya daha fazla vücut sisteminin işlev bozukluğu |
| Ateşe dayanıklı septik şok | BCC replasmanı, inotropik ve vazopressör desteğine dirençli hipotansiyon |
Ek 2
Klinik yorumlamaprokalsitonin konsantrasyonunun belirlenmesinin sonuçları
| konsantrasyon prokalsitonin |
Tercüme | taktikler |
| < 0,5 | Sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok hariçtir. Bununla birlikte, lokalize enfeksiyon odağının varlığını dışlamak gerekir. |
· Gözetim ek atama laboratuvar ve enstrümantal araştırma |
| 0,5 - 2,0 | Enfeksiyon ve sepsis mümkündür. Şiddetli sepsis ve septik şok olası değildir. Dinamikte araştırmaya ihtiyaç var |
Enfeksiyon kaynağını bulmak Prokalsitonin konsantrasyonundaki artışın nedenini belirleyin ihtiyacı göz önünde bulundurun antibiyotik tedavisi |
| 2 - 10 | Yüksek olasılık Bakteriyel enfeksiyöz bir komplikasyonla ilişkili SVR sendromu |
Enfeksiyon kaynağı için yoğun arama PCT konsantrasyonundaki artışın nedenini belirleyin Spesifik ve destekleyici tedaviyi başlatın Antibiyotik tedavisi gerektirir |
| > 10 | Yüksek olasılık şiddetli sepsis ve septik şok. yüksek risk çoklu organ disfonksiyonu gelişimi |
Enfeksiyon kaynağını bulmak Belirli bir başlangıç yapın ve idame tedavisi Yoğun tedavi kesinlikle gerekli |
Ek 3
Mannheim Peritonit İndeksi(M. Linder ve diğerleri, 1992)
MPI değerleri 0 ile 47 puan arasında değişebilir. MPI, üç derecelik peritonit şiddeti sağlar. 21 puandan az (birinci derece şiddet) indeksi ile ölüm oranı %2,3, 21 ila 29 puan (ikinci derece şiddet) - %22,3, 29 puandan fazla (üçüncü derece şiddet) - %59,1'dir.
Faturalandırma ve ark. 1994 yılında, MPI'ye dayalı olarak öngörülen mortaliteyi hesaplamak için bir formül önerildi:
Ölümcüllük (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.
Ek 4
Sepsiste fonksiyonel organ-sistemik canlılığın değerlendirilmesi, A. Baue kriterlerine veya SOFA ölçeğine göre yapılabilir.
Sepsiste organ disfonksiyonu kriterleri(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| sistem/organ | Klinik ve laboratuvar kriterleri |
| kardiyovasküler sistem | BP ≤ 70 mmHg hipovoleminin düzeltilmesine rağmen en az 1 saat |
| idrar sistemi | diürez< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Solunum sistemi | Solunum indeksi (PaO2/FiO2) ≤ 250 veya röntgende bilateral infiltrat varlığı veya mekanik ventilasyon ihtiyacı |
| Karaciğer | 2 gün boyunca bilirubin içeriğinde 20 μmol / l'nin üzerinde bir artış veya transaminaz seviyesinde normdan 2 kat veya daha fazla artış |
| kan pıhtılaşma sistemi | Trombosit sayımı< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Metabolik fonksiyon bozukluğu |
pH ≤7.3, baz eksikliği ≥ 5.0 mEq/L, plazma laktat normalin 1.5 katı |
| merkezi sinir sistemi | Glasgow puanı 15'ten az |
Ek 5
Durumun ciddiyetine bağlı olarak durumun ciddiyetisistemik inflamatuar yanıt ve çoklu organ disfonksiyonu
Ek 6
ANESTEZİ RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Anestezi riskinin ASA sınıflandırması(Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği)
ASA 1
Hastanın herhangi bir organik, fizyolojik, biyokimyasal ve mental bozukluğu bulunmamaktadır. Ameliyat olması gereken hastalık lokalizedir ve sistemik rahatsızlıklara neden olmaz.
A.S.A.2
Operasyonun planlandığı hastalık veya diğer patofizyolojik süreçler nedeniyle hafif ve orta derecede sistemik bozukluklar. Hafif organik kalp hastalığı, diyabet, hafif hipertansiyon, anemi, ileri yaş, obezite, kronik bronşitin hafif belirtileri.
A.S.A.3
Her zamanki yaşam tarzının sınırlandırılması. Altta yatan hastalıkla veya anjina pektoris, yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, şiddetli diyabet, kalp yetmezliği gibi diğer nedenlere bağlı ciddi sistemik bozukluklar.
A.S.A.4
Şiddetli sistemik bozukluklar, yaşamı tehdit edici. Şiddetli kalp yetmezliği, kalıcı anjina pektoris, aktif miyokardit, şiddetli pulmoner, renal, endokrin veya karaciğer yetmezliği, her zaman cerrahi düzeltmeye uygun değildir.
A.S.A.5
Durumun aşırı şiddeti. Olumlu bir sonuç için çok az şans var, ancak "umutsuzluk" operasyonu gerçekleştirilir.
Ek 7
Boey tahmin ölçeği
3 faktörden oluşur:
başvuruda hemodinamik kararsızlık (sistolik kan basıncı 100 mmHg'nin altında) - 1 puan
geç yatış (24 saatten fazla) - 1 puan
ciddi eşlik eden hastalıkların varlığı (ASA ≥ 3'ten fazla) - 1 puan
Tüm risk faktörlerinin yokluğunda postoperatif mortalite %1.5 (OR = 2.4), 1 faktör varlığında - %14.4 (OR = 3.5), 2 faktör varlığında - %32.1 (OR = 7.7). Üç faktörün tümü mevcut olduğunda, mortalite %100'e yükselir (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Teşhis ve tedaviye yönelik klinik protokoller Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın mülkiyetindedir.
RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Arşiv - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2007 (Sipariş No. 764)
Mide ülseri (K25)
Genel bilgi
Kısa Açıklama
ülser- ana morfolojik substratı mide, duodenum veya proksimal jejunumda peptik ülser olan, sindirim sisteminin diğer organlarının patolojik sürece sık sık katılımı ve çeşitli komplikasyonların gelişmesi olan kronik tekrarlayan bir hastalık.
Etiyolojik faktör, gram negatif bir spiral bakteri olan Helicobacter pylori'dir (HP). Koloniler midede yaşar, yaşla birlikte enfeksiyon riski artar. Çoğu durumda HP enfeksiyonu, mide ve duodenum ülserlerinin, B hücreli lenfomanın ve distal mide kanserinin nedenidir. Duodenal ülserlerin yaklaşık %95'i ve mide ülserlerinin yaklaşık %80'i HP enfeksiyonunun varlığı ile ilişkilidir. Ayrı olarak, steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımı ile ilişkili semptomatik ülserler, steroid hormonları izole edilir.
Protokol kodu: H-T-029 "Peptik ülser"
Tedavi hastaneleri için
ICD-10'a göre kod (kodlar):
K25 Mide ülseri
K26 Duodenum ülseri
K27 Peptik ülser, tanımlanmamış
K28.3 Gastroduodenal ülser, akut kanama veya perforasyon olmaksızın
K28.7 Gastroduodenal ülser, kanama veya perforasyon olmaksızın kronik
K28.9 Gastroduodenal ülser, akut veya kronik olarak tanımlanmamış, kanama veya perforasyon olmaksızın
sınıflandırma
Sınıflandırma (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
Nosolojik bağımsızlığa göre
1. Peptik ülser.
2. Semptomatik gastroduodenal ülserler:
2.1 “Stres” ülserleri:
A) yaygın yanıklar (Curling ülserleri);
B) kraniyoserebral yaralanmalar, beyin kanaması, beyin cerrahisi operasyonları (Cushing ülserleri);
C) miyokard enfarktüsü, sepsis, ağır yaralanmalar ve karın ameliyatları ile.
2.2 Tıbbi ülserler.
2.3 Endokrin ülserler:
A) Zollinger-Ellison sendromu;
B) hiperparatiroidizmde gastroduodenal ülserler.
2.4 İç organların bazı hastalıklarında gastroduodenal ülserler:
A) spesifik olmayan akciğer hastalıkları olan;
B) karaciğer hastalıkları ile (hepatojenik);
C) pankreas hastalıklarında (pankreatojenik);
D) kronik böbrek yetmezliği olan;
D) romatoid artritli;
E) diğer hastalıklarla (ateroskleroz, diabetes mellitus, eritremi, vb.).
Lezyonun konumuna göre
1. Mide ülserleri:
Kardiyak ve subkardiyak bölümler;
Midenin gövdesi ve köşesi;
Antral bölüm;
pilor kanalı.
2. Duodenal ülserler:
duodenum ampulleri;
Postbulbar bölümü (intrabulböz ülserler).
3 Mide ve oniki parmak bağırsağı ülserlerinin kombinasyonu. Mide ve duodenum lezyonunun projeksiyonu:
Küçük eğrilik;
Büyük eğrilik;
ön duvar;
Arka duvar.
Ülser sayısı ve çapına göre:
Bekar;
çoklu;
Küçük (0,5 cm'ye kadar);
Orta (0.6-1.9);
Büyük (2.0-3.0);
Dev (> 3.0).
Klinik forma göre:
tipik;
Atipik (atipik ağrı sendromu ile, ağrısız, asemptomatik).
Mide asidi salgısının düzeyine göre:
yükseltilmiş;
Normal;
Azaltışmış.
Gastroduodenal hareketliliğin doğası gereği:
Mide ve duodenumun artan tonu ve artan peristalsisi;
Mide ve duodenumun peristaltizminin tonunda ve zayıflamasında azalma;
Duodenogastrik reflü.
Hastalığın evresine göre:
alevlenme aşaması;
yara izi evresi;
remisyon aşaması.
Yara izi süresine göre:
Olağan yara izi süresi ile (duodenal ülserler için 1,5 aya kadar ve mide ülserleri için 2,5 aya kadar);
Zor yara izi ülserleri;
Ülser sonrası deformasyonun varlığı veya yokluğu ile;
Midenin sikatrisyel ve ülseratif deformitesi;
Duodenal ampulün sikatrisyel ve ülseratif deformitesi.
Hastalığın seyrinin doğası gereği:
Akut (ilk kez tanımlanan ülser);
Kronik: Nadir alevlenmelerle (2-3 yılda 1 kez); aylık alevlenmelerle (yılda 2 kez ve daha sık).
Faktörler ve risk grupları
HP'nin varlığı;
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, steroid hormonları almak;
Aile geçmişine sahip olmak;
- düzensiz ilaç alımı;
- sigara içmek;
Alkol alımı.
teşhis
tanı kriterleri
Şikayetler ve anamnez
Ağrı: Ağrının niteliğini, sıklığını, ortaya çıkış zamanını ve kaybolmasını, gıda alımı ile bağlantısını bulmak gerekir.
Fiziksel Muayene
1. Erken ağrı yemekten 0,5-1 saat sonra ortaya çıkar, şiddeti giderek artar, 1.5-2 saat sürer, mide içeriği duodenuma hareket ettikçe azalır ve kaybolur; mide ülserlerinin karakteristiği. Kardiyak, subkardiyal ve fundal bölümlerin yenilgisi ile ağrı, yemekten hemen sonra ortaya çıkar.
2. Geç ağrılar yemekten 1.5-2 saat sonra ortaya çıkar, mide içeriği boşaltıldıkça yavaş yavaş artar; pilorik mide ve duodenal ampulün ülserlerinin karakteristiği.
3. “Aç” (gece) ağrıları yemekten 2.5-4 saat sonra ortaya çıkar, bir sonraki yemekten sonra kaybolur, duodenum ülseri ve pilorik midenin özelliği.
4. Erken ve geç ağrı kombinasyonu, kombine veya çoklu ülserlerde görülür. Ağrının şiddeti, ülseratif kusurun lokalizasyonuna (hafif ağrı - mide ülseri ile, keskin ağrı - duodenumun pilorik ve ekstra soğanlı ülseri ile), yaşa (gençlerde daha yoğun) ve komplikasyonların varlığı.
Ülseratif sürecin lokalizasyonuna bağlı olarak en tipik ağrı izdüşümü aşağıdaki gibidir:
Midenin kardiyak ve subkardiyal bölümlerinin ülserleri ile - xiphoid sürecinin bölgesi;
Mide ülseri ile - orta hattın solundaki epigastrik bölge;
Pilorik ve duodenal ülser ülserleri ile - orta hattın sağındaki epigastrik bölge.
Laboratuvar araştırması
Genel kan analizinde: hemorajik anemi, retikülositoz, kan serumunda ve idrarda amilaz aktivitesinin artması (bir ülser pankreasa veya reaktif pankreatite nüfuz ettiğinde).
Karaciğerin biyokimyasal örneklerinde değişiklikler mümkündür (belirli olmayan reaktif hepatit ile ALT, AST'nin artan aktivitesi, Vater meme ucunun enflamatuar-yıkıcı sürecine dahil olan doğrudan bilirubin).
Bir ülserden kanama olduğunda, dışkıdaki gizli kan reaksiyonu pozitif hale gelir.
HP'nin varlığı mikroskobik, serolojik testler ve üreaz nefes testi ile doğrulanır (aşağıya bakınız).
Enstrümantal Araştırma
1. EGDS'de ülser varlığı. Ülserlerin mide lokalizasyonu ile maligniteyi dışlamak için histolojik inceleme zorunludur.
2. Mukoza zarında HP varlığının incelenmesi. HP teşhisi, mide ve duodenum ülseri öyküsü olan ve ayrıca peptik ülser ve komplikasyonları öyküsü olan tüm hastalar için zorunludur. HP'yi tanımlamaya yönelik tanı müdahaleleri, hem eradikasyon tedavisinin başlamasından önce hem de önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.
HP'yi saptamak için invaziv ve non-invaziv yöntemler kullanılır. Maastricht-3'ün (2005) tavsiyelerine göre, EGDS yapılmayan durumlarda birincil tanı için üreaz nefes testi, dışkıda HP antijenlerinin belirlenmesi veya serolojik test kullanılması tercih edilir. EGDS yapılırsa, HP'yi teşhis etmek için hızlı bir üreaz testi (biyopsi örneğinde) yapılır, bunu gerçekleştirmek mümkün değilse, biyopsi örneğinin Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, hematoksilene göre boyama ile histolojik incelemesi yapılır. HP'yi saptamak için eozin, fuksin veya toluidin mavisi kullanılabilir.
Eradikasyon tedavisinin bitiminden 6-8 hafta sonra eradikasyonu kontrol etmek için, bir nefes testi kullanılması veya dışkıdaki HP antijenlerinin incelenmesi ve bunları gerçekleştirmek mümkün değilse, HP için biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi önerilir.
Uzman tavsiyesi için endikasyonlar: göstergelere göre.
Ana teşhis önlemlerinin listesi:
Genel kan analizi;
Kandaki serum demirinin belirlenmesi;
Genel idrar analizi;
Hedefli biyopsi ile endoskopi (endikasyonlara göre);
Biyopsi histolojik incelemesi;
Biyopsi sitolojik incelemesi;
HP testi.
Ek teşhis önlemlerinin listesi:
kan retikülositleri;
Karaciğer, safra yolları ve pankreasın ultrasonu;
Kan bilirubin tayini;
Kolesterol tayini;
ALT, AST'nin Tanımı;
- kan şekerinin belirlenmesi;
Kan amilaz tayini;
Mide röntgeni (endikasyonlara göre).
Ayırıcı tanı
| işaretler |
Fonksiyonel (ülserli olmayan) hazımsızlık |
ülser |
| ağrının sirkadiyen ritmi |
Tipik değil (günün herhangi bir saatinde ağrı) |
karakteristik |
| Ağrının mevsimselliği | Eksik | karakteristik |
|
Çok Yıllık Ritim Ağrı |
Eksik | karakteristik |
|
ilerici kurs hastalık |
tipik değil | karakteristik olarak |
| hastalık süresi | Daha sık 1-3 yıl | Genellikle 4-5 yıldan fazla |
| Hastalığın başlangıcı |
Genellikle hala çocuklukta ve Gençlik |
Genç erişkinlerde daha yaygın insanlar |
|
Yemekten sonra ağrı kesici |
tipik değil |
Tipik olarak oniki parmak bağırsağı ülseri |
| gece ağrıları | tipik değil |
Tipik olarak oniki parmak bağırsağı ülseri |
|
ile ağrının birlikteliği psiko-duygusal faktörler |
karakteristik | Karşılar |
| Mide bulantısı | Yaygın | Seyrek |
| Sandalye | Daha sık normal | Daha sık kabızlık |
| kilo kaybı | tipik değil | Daha sık ılımlı |
|
yerel belirti elle muayene ağrı |
karakteristik değil | karakteristik |
|
İlişkili nevrotik belirtiler |
karakteristik |
flört ama değil doğal ve öyle değil ülser dışı dispepside olduğu gibi belirgin |
|
Veri Röntgen Araştırma |
Motor- tahliye diskinezi karın |
Ülseratif "niş", periduodenit, perigastrit |
| FEGDS |
Midenin normal veya artmış tonu, belirgin vasküler çizim, belirgin kıvrımlar |
Ülser, ülser sonrası yara izi, gastrit |
komplikasyonlar
Kanama;
- perforasyon;
- penetrasyon;
- perigastrit;
- periduodenit;
- pilorun sikatrisyel ve ülseratif darlığı;
- Kötücül hastalık.
yurtdışında tedavi
Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun
Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın
Tedavi
Tedavi Hedefleri
H. pylori eradikasyonu. “Mide ve oniki parmak bağırsağının mukoza zarındaki aktif iltihabın bastırılması (bastırılması);
Peptik ülserin iyileşmesi;
istikrarlı remisyon elde etmek;
Komplikasyonların gelişmesinin önlenmesi.
ilaçsız tedavi
Diyet No. 1 (1a, 15), hastalığın klinik belirtilerine neden olan veya artıran yemekler (örneğin, baharatlı baharatlar, konserve, salamura ve tütsülenmiş yiyecekler) hariç.
Yiyecekler kesirlidir, günde 5-6 kez.
Tıbbi tedavi
H. pylori ile ilişkili mide ve duodenumun peptik ülseri ile, aşağıdaki gereksinimleri karşılayan eradikasyon tedavisi gösterilmiştir:
Kontrollü çalışmalarda, vakaların en az %80'inde HP eradikasyonu gerçekleşmelidir;
Yan etkiler nedeniyle iptal edilmemelidir (vakaların %5'inden azında tolere edilebilir);
Birinci basamak terapi (üçlü terapi)şunları içerir: proton pompası inhibitörü (omeprazol* 20 mg, pantoprazol* 40 mg, rabeprazol* 20 mg) + klaritromisin* 500 mg + amoksisilin* 1000 mg veya metronidazol* 500 mg; Tüm ilaçlar günde 2 kez alınır. HP suşlarının metronidazole karşı hızlı direnç geliştirmesi nedeniyle klaritromisinin amoksisilin ile kombinasyonu, klaritromisinin metronidazol ile kombinasyonuna tercih edilir.
İkinci basamak tedavi(dörtlü terapi) birinci basamak ilaçların başarısız olması durumunda önerilir. Ata: günde 2 kez standart dozda bir proton pompası inhibitörü + günde 4 kez bizmut B 120 mg + metronidazol ** günde 3 kez 500 mg + tetrasiklin ** günde 3 kez 500 mg.
Alternatif olarak, bizmut preparatlarının (günde 480 mg) eklenmesiyle yukarıdaki birinci basamak tedavi reçete edilebilir.
Maastricht-3'e (2005) göre birinci ve ikinci sıra eradikasyon şemalarının başarısız olması durumunda, amoksisilin, yüksek (dört kat) dozlarda proton pompası inhibitörleri ile kombinasyon halinde günde 4 kez 0.75 g'lık bir dozda önerilmektedir. 14 gün. Başka bir seçenek, metronidazolün günde 2 kez 100-200 mg'lık bir dozda furazolidon ile değiştirilmesi olabilir.
Anti-Helicobacter tedavisi için kurallar:
1. Tedavi rejiminin kullanılması eradikasyonun başlamasına neden olmazsa, tekrarlanmamalıdır.
2. Yukarıdaki şemalar eradikasyona yol açmadıysa, bu, bakterinin tedavi rejiminin bileşenlerinden birine (nitroimidazol türevleri, makrolidler) daha önce veya kazanılmış direnç gösterdiği anlamına gelir.
3. Tedavinin bitiminden bir yıl sonra hastanın vücudunda bir bakteri göründüğünde, durum yeniden enfeksiyon olarak değil, enfeksiyonun tekrarlaması olarak kabul edilmelidir.
Endikasyonlara göre kombine eradikasyon tedavisinin sona ermesinden sonra (hiperasidizm semptomlarının korunması, büyük ve derin ülserler, karmaşık seyir, eşlik eden hastalıklar için ülserojenik ilaçlar alma ihtiyacı), antisekretuar ilaçlardan birine ayaktan tedavi bazında devam edilmelidir. duodenal ile 4 haftaya ve 6 haftaya kadar - ülserlerin gastrik lokalizasyonu ve ardından histolojik izleme.
HP'nin tespit edilemediği durumlarda, kullanılan testlerin olası yanlış negatif sonuçları akılda tutulmalıdır. Bunun nedenleri, yanlış alınan bir biyopsi (örneğin, bir ülserin altından), hastalar tarafından antibakteriyel veya antisekretuar ilaçların kullanılması, morfologların yetersiz nitelikleri vb.
H. pylori ile ilişkili şiddetli peptik ülser hastalığı, eradikasyona uygun değildir;
Karşılıklı alevlenme sendromu olan peptik ülser (komorbiditeler).
Planlanan hastaneye yatıştan önce gerekli muayene hacmi:
- EGDS;
- genel kan analizi;
Gizli kan için dışkı analizi;
- üreaz testi.
Bilgi
Kaynaklar ve literatür
- Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı hastalıklarının teşhis ve tedavisine yönelik protokoller (Sipariş No. 764, 28 Aralık 2007)
- 1. Prodigy rehberliği - Dispepsi - kanıtlanmış DU, GU veya NSAID ile ilişkili ülser. GÜZEL 2004 Helicobacter pylori Enfeksiyonunun Yönetimi. SB Klinik Uygulama Kılavuzu 9/2004 2. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko. Klinik kılavuzlar artı farmakolojik kılavuz. M.2004. 3. Yeni Zelanda kılavuz grubu/ Dispepsi ve mide ekşimesi yönetimi, Haziran 2004.) 4. Helicobacter pylori enfeksiyonunun yönetimi. Sağlık Bakanlığı klinik uygulama kılavuzları 9/2004/5 Klinik bakım kılavuzları. Michigan Üniversitesi sağlık sistemi. Mayıs 2005. 6. Uygulama yönergeleri. Helicobacter pylori Enfeksiyonunun Yönetimi için Kılavuzlar/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, hayır. 12, 1998. 7. Ulusal Klinik Laboratuvar Standartları Komitesi/ Seyreltme Yöntemleri için Aerobik Olarak Büyüyen Bakteriler için Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri-Fift Baskı/ Onaylı Standart NCCLS Belgesi M7-F5, Cilt 20, NCCLS, Wayne, PA, Ocak 2000. 8 VT Ivashkin. Peptik ülser hastalığının tanı ve tedavisi için öneriler. Doktorlar için bir rehber. Moscow., 2005. 9. Aside bağımlı ve Helicobacter ile ilişkili hastalıkların tanı ve tedavisi. Ed. R.R. Bektaeva, R.T. Ağzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Sindirim sisteminin ana hastalıklarının klinik sınıflandırmaları Eğitim ve metodolojik el kitabı, Astana, 2003
- İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
- MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
- MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.
sınıflandırma
- Etiyolojiye göre: peptik ülser (kronik, callous ülser), semptomatik ülserler (stres, NSAID kaynaklı).
- Lokalizasyona göre: mide ülserleri, piloroduodenal bölgenin ülserleri.
- Klinik formlara göre: karın boşluğuna perforasyon, kapalı perforasyon, atipik perforasyon (retroperitoneal boşluğa, omental kese, plevral boşluğa).
- Kursun aşamalarına göre: ilk aşama, sınırlı peritonit aşaması, yaygın peritonit aşaması.
Teşhis.
Bir gastroduodenal ülserin şüpheli perforasyonu için tanı algoritması şunları içerir: içi boş bir abdominal organın perforasyonu gerçeğinin belirlenmesi, ülser öyküsünün belirlenmesi, komplikasyonların belirlenmesi ve komorbiditelerin değerlendirilmesi.
Acil serviste acil olarak genel klinik kan testi, biyokimyasal kan testi, koagülogram, genel idrar tahlili yapılır; kan grubunu ve Rh faktörünü belirleyin; EKG, doğrudan projeksiyonda göğüs radyografisi ve karın boşluğunun düz radyografisi (yatalak hastalarda - lateropozisyonda), karın boşluğunun ultrasonu (karın boşluğunda gaz ve sıvı varlığının değerlendirilmesi) yapılır; endikasyonlara göre, konsültasyonlar terapötik uzmanlık doktorları tarafından gerçekleştirilir.
Delikli bir ülserin teşhisi, aşağıdakilere dayanarak konur: karakteristik şikayetler (epigastriumda yoğun ağrı), anamnestik veriler (peptik ülser öyküsü, NSAID'lerin alınması, epigastriumda keskin "hançer" ağrıların ani görünümü), fiziksel perküsyon sırasında peritonit belirtileri ve hepatik donukluk olmaması, radyolojik belirtiler karın boşluğunda serbest gaz.
Pnömoperitoneumun radyografik bulgularının yokluğunda özofagogastroduodenoskolyoz (EGDS) yapılır. EGDS sırasında ülserin lokalizasyonu, doğası ve boyutu belirlenir, perforasyon belirtileri tespit edilir, ülserin kombine komplikasyonları (kanama, pilorobulbar bölgesinin stenozu, penetrasyon) tespit edilir. EGDS'den sonra karın boşluğunun tekrar anket radyografisi yapılır.
Preoperatif hazırlığa gerek yoksa ve doğrulanmış mide veya duodenum ülseri perforasyonu tanısı varsa, hasta tanı anından itibaren 1 saat içinde acil cerrahi müdahaleye tabi tutulur.
Şiddetli zehirlenme semptomları, sendromik bozukluklar ve ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastaların yoğun bakım ünitesinde kısa süreli (1.5-2 saat içinde) ameliyat öncesi hazırlık yaptıkları gösterilmiştir. Hastanın cerrahi müdahale için preoperatif hazırlığının gerekliliği ve kapsamı sorusuna cerrah ve anestezi uzmanı ortaklaşa karar verir.
Cerrahi taktikler.
Tanı konmuş bir perfore gastroduodenal ülser, cerrahi müdahale için mutlak bir göstergedir. Hastanın genel durumunun ciddiyeti nedeniyle cerrahi müdahaleyi kategorik olarak reddetmesi veya konsey tarafından objektif olarak cerrahi müdahale yapılamaması durumunda, Taylor yöntemine (midenin aspirasyon-lavaj drenajı) göre tedavi uygulanır. ) antiülser, antibakteriyel, infüzyon tedavisinin arka planına karşı.
antibiyotik tedavisi ameliyattan hemen önce başlanmalıdır (ilk antibiyotik uygulaması ameliyattan 30 dakika önce verilir) ve ameliyat sonrası dönemde de devam ettirilmelidir. Ampirik antibiyotik tedavisi, metronidazol (günde 2 g) ile kombinasyon halinde III kuşak sefalosporinler (günde 2 g x 2 kez) ile gerçekleştirilir.
Cerrahi müdahalenin kapsamı.
Delikli gastroduodenal ülserler için cerrahi yardımın öncelikli yöntemi, video laparoskopik erişim ile delikli deliğin dikilmesidir.
Endocerrahi dikiş için kontrendikasyonlar şunlardır:
1. Yaygın fibröz ve fibröz-pürülan peritonit.
2. Büyük (1.0 cm'den fazla) bir delik çapı ile birlikte perforasyon alanındaki duvarın belirgin inflamatuar infiltrasyonu.
3. Peptik ülserin çeşitli komplikasyonlarının bir kombinasyonu (perforasyon + stenoz, kanama, penetrasyon).
4. Şiddetli kardiyovasküler ve solunum yetmezliği.
5. Karın boşluğunda belirgin yapışkan süreç.
6. Önceki operasyonlardan dolayı karın ön duvarında kaba sikatrisyel süreç.
Endocerrahi dikiş yöntemine kontrendikasyonlar varsa, cerrahi yardım üst median laparotomi girişinden gerçekleştirilir.
Perforasyon dikiş tekniğinin özellikleri:
1. Duvar defektinin boyutu (mide veya duodenum) 2 mm veya daha azsa ve perifokal inflamasyon yoksa, perforasyonun U şeklinde bir sütürle dikilmesi endikedir.
2. Delikli deliğin (mide veya on iki parmak bağırsağı) boyutu 2 ile 5 mm arasında ise 1 sıra 3-4 ayrı gri-seröz sütür ile dikiş atılır.
3. Ayrı çift sıra dikişlerle 5 mm'den 1 cm'ye kadar bir duvar kusuru dikilir.
4. Perforasyon mide ön duvarında yer alıyorsa 1 cm'den büyük defektlerin dikilmesi mümkündür, ancak bu durumlarda karar kişiye özel verilir.
5. Delikli deliğin kenarlarının belirgin bir şekilde sızması ile, Welch-Polikarpov yönteminin kullanımı gösterilmiştir (deliklerin büyük omentumun bir teli ile kapatılması).
Videolaparoskopik erişim ile dikiş atarken, operasyonun ilk aşaması karın boşluğundan eksüdanın boşaltılmasıdır.
Delikli ülserler dikildikten sonra, hava tüpüne insüflasyon ile dikişlerin sıkılığı kontrol edilerek nazogastrik tüp takılması zorunludur.
Karın boşluğunun sanitasyonu, gastroduodenal içeriğin ve eksüdanın yayılmasına bağlı olarak kabul edilen yönteme göre (bkz. Peritonit) gerçekleştirilir.
Delikli gastroduodenal ülserlerde midenin distal rezeksiyonu için endikasyonlar:
- Perforasyon - kanama ("ayna ülseri" dahil), penetrasyon, stenoz ile ilişkili peptik ülser komplikasyonlarının varlığı;
- Delikli bir mide ülserinin malignite veya birincil malignite şüphesi;
- Büyük boyutlu (çapın üçte biri - yarısı) piloroduodenal perfore ülserlerin dikilmesinden sonra dekompanse stenoz oluşumu;
- Welch-Polikarpov'a göre de dahil olmak üzere, duvar sızması nedeniyle delikli deliğin güvenilir şekilde dikilmesinin imkansızlığı.
Ameliyat sonrası yönetim.
Delikli bir deliği dikerken dikişlerin başarısız olmasını önlemek için, hastalara ameliyat sonrası parezi düzelene kadar nazogastrik tüp yoluyla midenin sürekli dekompresyonu gösterilir.
Postoperatif dönemde, hastalara gastrik sekresyon inhibitörleri ile yoğun tedavi randevusu gösterilir: esomeprazol, omeprazol - başlangıçta 80 mg IV bolus, daha sonra - parezinin çözülmesinden sonra 8 mg / saat damla infüzyonu şeklinde sindirim borusu - Helicobacter'i yok etme tedavisinin bir parçası olarak tablet formlarına geçiş.
Yükleniyor...