Anemi- bu, insan kanındaki hemoglobin oranı ile Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirli bir yaş ve cinsiyet için kabul edilen kriterler arasındaki tutarsızlıktır. "Anemi" terimi, hastalığın teşhisi değildir, sadece kan testindeki anormal değişiklikleri gösterir.

Uluslararası hastalık sınıflandırmasına göre kodlayın ICD-10: demir eksikliği anemisi - D50.

En yaygın olanları kan kaybına bağlı anemi ve demir eksikliği anemisidir:

1. Kan kaybına bağlı anemi uzamış adet görme, sindirim sistemi ve idrar yollarında kanama, travma, ameliyat, kanser neden olabilir.
2. Demir eksikliği anemisi vücudun kırmızı kan hücrelerinin üretimindeki bir eksikliğin bir sonucu olarak oluşur

Nedenler ve faktörler

Doktorlar, anemi geliştirme riskini artıran faktörler arasında şunları ayırt eder:

• yetersiz demir, vitamin ve mineral alımı;
• zayıf beslenme;
• yaralanma veya ameliyat nedeniyle kan kaybı;
• böbrek hastalığı;
• şeker hastalığı;
• romatizmal eklem iltihabı;
• HIV AIDS;
• inflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı dahil);
• karaciğer hastalığı;
• kalp yetmezliği;
• tiroid hastalığı;
• enfeksiyonun neden olduğu hastalıktan sonra anemi.

Aneminin sadece hastalıktan sonra meydana geldiğine dair yanlış görüş.

Daha birçok neden var:

Dereceleri ve anemi türleri

1. akciğerler- hemoglobin miktarı 90 g/l ve üzeridir;
2. orta ciddiyet - hemoglobin 70-90 g / l;
3. ağır anemi - 70 g / l'nin altındaki hemoglobin, kadınlar için norm 120-140 g / l, erkekler için - 130-160 g / l.

• Demir eksikliğine bağlı anemi. Hamilelik, adet ve emzirme dönemindeki kadınlar normalden birkaç kat daha fazla demire ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle demir eksikliği anemisi sıklıkla bu dönemde ortaya çıkar.
  Aynı şekilde çocuğun vücuduçok demir gerektirir. Bu anemi demir tabletleri veya şuruplarla tedavi edilebilir.
• Megaloblastik anemi Tiroid hormonlarının eksikliği, karaciğer hastalığı ve tüberkülozun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu tip anemi, B12 vitamini ve folik asit eksikliğinden kaynaklanır. Megaloblastik anemili hastalarda erken tanı ve tedavi çok önemlidir.
  Zayıflık, yorgunluk, ellerde uyuşma, dilde ağrı ve yanma, nefes darlığı bu tip hastalıkların sık görülen şikayetleridir.
• Kronik bulaşıcı anemi kemik iliği eksikliği, tüberküloz, lösemi ve toksik maddeler içeren bazı ilaçların alınması sonucu oluşur.
• akdeniz anemisi(talasemi olarak da bilinen bir hastalık) kalıtsal bir kan hastalığıdır. İtalyanlarda ve Yunanlılarda bu tip yüksek bir insidans görülmektedir. İlk aşamada, semptomlar demir eksikliğine bağlı anemi ile aynıdır.
  Hastalık ilerledikçe sarılık görülür, böbrek hastalığı ve dalağın büyümesi sonucu anemi eklenir. Talasemi kan nakli ile tedavi edilir.
• Orak hücre anemisi bu aynı zamanda kandaki hemoglobin yapısının normal değerlerden farklı olduğu kalıtsal bir hastalıktır. Eritrosit hilal şeklini alır, ömrü çok kısadır. Bu tip siyah ırkın temsilcilerinde görülür. Bu anemi geninin taşıyıcısı kadınlardır.
• aşırı kansızlık kemik iliğinde kırmızı kan hücrelerinin üretiminde bir bozulmadır. Sebebi, benzen, arsenik, radyasyona maruz kalma gibi zararlı maddelerin buharlaşması olabilir. Kan trombosit hücrelerinin seviyesi de azalır.
  Aplastik aneminin tersi polisitemidir. Normal kırmızı kan hücrelerinin sayısı 2 kattan fazla artar. Hastanın cildi kızarır ve kan basıncında artış olabilir. Bunun nedeni oksijen eksikliğidir. Bu hastalık, insan vücudundan kan alınarak tedavi edilir.

Kimler anemik olabilir?

Anemi, tüm yaş ve etnik grupları, ırkları etkileyen bir hastalıktır.

• Bazı çocuklar yaşamın ilk yılında Demir eksikliği nedeniyle anemi riski altındadır. Bunlar erken doğmuş ve demir eksikliği ile anne sütü ile beslenen çocuklardır. Bu bebeklerde ilk 6 ay içinde anemi gelişir.
• Bir ila iki yaşındaki çocuklar anemi geliştirmeye eğilimlidir.. Özellikle çok fazla inek sütü içiyorlarsa ve yeterince demir içeren yiyecekleri yemiyorlarsa. İnek sütünün bileşiminde çocuğun büyümesi için yeterli demir yoktur. süt yerine 3 yaşından küçük bir bebeğe demirden zengin besinler verilmelidir. İnek sütü de vücuttaki demirin emilimini engelleyebilir.
• Araştırmacılar araştırmaya devam ediyor anemi yetişkinleri nasıl etkiler. Yetişkinlerin yüzde onundan fazlası kalıcı olarak hafif anemiktir. Bu insanların çoğunun başka tıbbi teşhisleri var.

Belirti ve bulgular

Aneminin en yaygın belirtisi yorgunluktur. İnsanlar kendilerini yorgun ve bitkin hissederler.

Aneminin diğer belirti ve semptomları şunları içerir:

• nefes almada zorluk;
• baş dönmesi;
• baş ağrıları;
• soğuk ayaklar ve eller;
• göğüs ağrısı.

Bu belirtiler, kalbin vücuda oksijen açısından zengin kanı pompalamakta zorlanması nedeniyle ortaya çıkabilir.

Hafif ila orta dereceli anemide (demir eksikliği tipi), belirtiler şunlardır:

• yabancı bir nesne yeme arzusu: toprak, buz, kireçtaşı, nişasta;
• ağız köşelerinde çatlaklar;
• tahriş olmuş dil.

Folik asit eksikliği belirtileri:

• ishal;
• depresyon;
• şişmiş ve kırmızı dil;

B12 vitamini eksikliğine bağlı anemi belirtileri:

• üst ve alt ekstremitelerde karıncalanma ve duyu kaybı;
• sarı ve maviyi ayırt etmede zorluk;
• gırtlakta şişlik ve ağrı;
• kilo kaybı;
• cildin kararması;
• ishal;
• depresyon;
• entelektüel işlevde azalma.

komplikasyonlar

Teşhisi duyururken, doktor aneminin ne kadar tehlikeli olduğu konusunda uyarmalıdır:

1. Hastalarda aritmi gelişebilir- kalp kasılmalarının hızı ve ritmi ile ilgili bir sorun. Bir aritmi kalbe ve kalp yetmezliğine zarar verebilir.
2. anemi olabilir vücuttaki diğer organlara da zarar verir: kan, organlara yeterli oksijen sağlayamaz.
3. Onkolojik hastalıklarla ve HIV/AIDS hastalığı vücudu zayıflatabilir ve tedavi sonucunu azaltabilir.
4. Artan Risk kalp problemleri olan hastalarda böbrek hastalığında anemi oluşumu.
5. Bazı anemi türleri vücutta yetersiz sıvı alımı veya aşırı su kaybı olduğunda ortaya çıkar. Şiddetli dehidrasyon kan hastalığının nedenidir.

teşhis

Doktor, kalıtsal veya edinilmiş hastalık türünü belirlemek için hastalığın aile öyküsünü almalıdır. Hastaya, diyet yapıp yapmadığını, genel anemi belirtilerini sorabilir.

Fizik muayene şu şekildedir:

1. kalp ritmini ve solunumun düzenliliğini dinlemek;
2. dalağın boyutunu ölçmek;
3. Pelvik veya rektal kanama varlığı.
4. laboratuvar testleri anemi tipini belirlemeye yardımcı olacaktır:
   • genel kan analizi;
   • hemogramlar.

Hemogram testi, kandaki hemoglobin ve hematokrit değerini ölçer. Düşük hemoglobin ve hematokrit, anemi belirtisidir. Normal değerler ırk ve nüfusa göre değişir.

Diğer testler ve prosedürler:

• hemoglobin elektroforezi kandaki farklı hemoglobin türlerinin miktarını belirler.
• retikülosit ölçümü kandaki genç kırmızı kan hücrelerinin sayısıdır. Bu test, kırmızı kan hücrelerinin kemik iliği tarafından üretilme hızını ölçer.
• Kandaki demiri ölçmek için testler- Bu, demirin seviyesinin ve toplam içeriğinin, transferinin, kanın bağlama kabiliyetinin belirlenmesidir.
• Doktor kan kaybına bağlı anemiden şüphelenirse, kanamanın kaynağını belirlemek için bir analiz önerebilir. Dışkıdaki kanı belirlemek için dışkı testi yaptırmayı teklif edecek.
  Kan varsa, endoskopi gereklidir: küçük bir kamera ile sindirim sistemi içinin incelenmesi.
• İhtiyacı olabilir yanı sıra kemik iliği analizi.

Anemi nasıl tedavi edilir?

Anemi tedavisi, aneminin nedenine, şiddetine ve türüne bağlıdır. Tedavinin amacı, kırmızı hücreleri çoğaltarak ve hemoglobin düzeylerini artırarak kandaki oksijeni artırmaktır.

Hemoglobin, oksijeni demir yardımıyla vücuda taşıyan bir proteindir.

Diyetteki değişiklikler ve eklemeler

Demir

Vücudun hemoglobin oluşturmak için demire ihtiyacı vardır. Vücut, etteki demiri sebzelerden ve diğer yiyeceklerden daha kolay emer. Anemiyi tedavi etmek için daha fazla et, özellikle kırmızı et (sığır eti veya karaciğer), tavuk, hindi ve deniz ürünleri yemelisiniz.

Etin yanı sıra demir de bulunur:

B12 vitamini

Düşük B12 vitamini seviyeleri pernisiyöz anemiye neden olabilir.

B12 vitamini kaynakları şunlardır:

• hububat;
• kırmızı et, karaciğer, kümes hayvanları, balık;
• yumurta ve süt ürünleri (süt, yoğurt ve peynir);
• demir bazlı soya içecekleri ve B12 vitamini ile güçlendirilmiş vejetaryen yiyecekler.

Folik asit

Vücudun yeni hücreler üretmek ve onları korumak için folik aside ihtiyacı vardır. Folik asit hamile kadınlar için gereklidir. Kansızlığa karşı korur ve fetüsün sağlıklı gelişimine yardımcı olur.

Folik asitin iyi besin kaynakları şunlardır:

• ekmek, makarna, pirinç;
• ıspanak, koyu yeşil yapraklı sebzeler;
• kuru fasulye;
• karaciğer;
• yumurtalar;
• muz, portakal, portakal suyu ve diğer bazı meyve ve meyve suları.

C vitamini

Vücudun demiri emmesine yardımcı olur. Meyve ve sebzeler, özellikle turunçgiller, iyi bir C vitamini kaynağıdır. Taze ve dondurulmuş meyve ve sebzeler, konserve gıdalardan daha fazla C vitamini içerir.

C vitamini kivi, çilek, kavun, brokoli, biber, Brüksel lahanası, domates, patates, ıspanak, turp açısından zengindir.

İlaçlar

Bir doktor, aneminin altında yatan nedeni tedavi etmek ve vücuttaki kırmızı kan hücrelerinin sayısını artırmak için ilaçlar reçete edebilir.

Olabilir:

• enfeksiyonları tedavi etmek için antibiyotikler;
• genç kızlarda ve kadınlarda aşırı adet kanamasını önleyen hormonlar;
• kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyarmak için yapay eritropoietin.

Operasyonlar

Anemi ciddi bir aşamaya geldiyse ameliyat gerekebilir: kan kök hücrelerinin ve kemik iliğinin nakli, kan nakli.

Başka bir sağlıklı donörden alınan hastada hasarlı hücrelerin yerine kök hücre nakli yapılır. Kök hücreler kemik iliğinde bulunur. Hücreler, göğüsteki bir damara yerleştirilen bir tüp aracılığıyla aktarılır. İşlem kan nakline benzer.

cerrahi müdahaleler

Vücutta hayatı tehdit eden kanamalar, kansızlığa neden olduğunda cerrahi müdahale gereklidir.

Örneğin, mide ülseri veya kolon kanserinden kaynaklanan anemi, kanamayı önlemek için ameliyat gerektirir.

önleme

Demir ve vitamin açısından zengin besinler tüketerek bazı anemi türleri önlenebilir. Diyet yaparken besin takviyesi almakta fayda var.

Önemli! Kilo vermeyi ve çeşitli diyetleri seven kadınlar için ek demir takviyesi ve vitamin kompleksi almak şart!

Aneminin temel tedavisinden sonra doktorunuzla iletişim halinde olmanız ve kanın bileşimini düzenli olarak kontrol etmeniz gerekir.

Hasta malign bir anemi tipini miras aldıysa, tedavi ve önleme yıllarca sürmelidir. Bunun için hazırlıklı olmalısınız.

Çocuklarda ve gençlerde anemi

Kronik hastalık, demir eksikliği ve kötü beslenme anemiye neden olabilir. Hastalığa sıklıkla başka sağlık sorunları da eşlik eder. Bu nedenle, aneminin belirti ve semptomları genellikle çok açık değildir.

Kansızlık belirtileriniz varsa veya diyet yapıyorsanız mutlaka bir doktora danışmalısınız. Kan nakline veya hormon tedavisine ihtiyacınız olabilir. Anemi zamanında teşhis edilirse, tamamen tedavi edilebilir.

Bölüm 1

Bölüm 2

Bölüm 3

4. Bölüm

Bölüm 5

Bölüm 6

Bölüm 7

Bölüm III. PULMONOLOJİDE KLİNİK FARMAKOLOJİNİN GÜNCEL YÖNLERİ. Bölüm 1

Bölüm 2

Bölüm 3

Bölüm IV. GASTROENTEROLOJİDE KLİNİK FARMAKOLOJİ. Bölüm 1

Bölüm 2

Bölüm 3

4. Bölüm

Bölüm 5

Bölüm 6

Bölüm 7

Bölüm 8

10. Bölüm

Bölüm 11

Bölüm V. ENDOKRİNOLOJİDE KLİNİK FARMAKOLOJİ. Bölüm 1

Bölüm 2

Bölüm 3

4. Bölüm

Bölüm 5

Bölüm 6

Bölüm VI. ALERGOLOJİ VE İMMÜNOLOJİDE KLİNİK FARMAKOLOJİ. Bölüm 1

Bölüm 3

4. Bölüm

Bölüm 5

Bölüm VII. BAŞLANGIÇ DOKTORA NOT. Bölüm 1

4. Bölüm

Bölüm 2. ANEMİ

Bölüm 2. ANEMİ

Anemi(Yunanca haima - anemiden) - Birim kan hacmi başına hemoglobin içeriğinde bir azalma, sıklıkla eritrosit sayısında eşzamanlı bir azalma ve kalitatif bileşimlerinde bir değişiklik ile karakterize edilen, kanın solunum fonksiyonunda ve kanın solunum fonksiyonunda bir azalmaya yol açan bir klinik hematolojik sendromdur. dokuların oksijen açlığının gelişimi, çoğunlukla ciltte solgunluk, artan yorgunluk, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, çarpıntı, nefes darlığı vb. Gibi semptomlarla ifade edilir.

Aneminin kendisi bir hastalık değildir, ancak genellikle çok sayıda bağımsız hastalığın yapısına dahil edilir.

Aneminin gelişme mekanizmasına göre üç farklı gruba ayrılırlar.

Kanama veya kanama nedeniyle kan kaybının bir sonucu olarak anemi oluşabilir - posthemorajik anemi.

Anemi, kırmızı kan hücrelerinin üretimleri üzerindeki yıkım hızının fazla olmasının bir sonucu olabilir. hemolitik anemi.

Anemi, kemik iliğinde kırmızı kan hücrelerinin yetersiz veya bozulmuş oluşumundan kaynaklanabilir - hipoplastik anemi.

Anemi, birim kan hacmi başına hemoglobin içeriğinde bir azalmadır (<100 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0х10 12 /л) или общего объема эритроцитов. Заболеваемость анемией в 2001 г. составила 157 на 100 000 населения.

Sınıflandırma Kriterleri

Ortalama eritrosit hacmine bağlı olarak:

Mikrositik [ortalama eritrosit hacmi (SEV) 80 fl'den (µm) az];

Normositik (SEA - 81-94 fl);

Makrositik anemi (SEA>95 fl).

Eritrositlerdeki hemoglobin içeriğine göre:

Hipokromik [ortalama eritrosit hemoglobin içeriği (SSGE) 27 pg'den az];

Normokromik (SSGE - 27-33 pg);

Hiperkromik (SSGE - 33 pg'den fazla) anemi.

Patogenetik sınıflandırma

1. Kan kaybına bağlı anemi.

Akut posthemorajik anemi.

Kronik posthemorajik anemi.

2. Bozulmuş hemoglobin sentezi ve demir metabolizmasına bağlı anemi.

Mikrositer anemiler:

Demir eksikliği anemisi;

Demir taşınmasını ihlal eden anemi (atransferritinemi);

Bozulmuş demir kullanımına bağlı anemi (sideroblastik anemi);

Bozulmuş demir geri dönüşümüne bağlı anemi (kronik hastalıklarda anemi).

Normokromik-normositik anemi:

Hiperproliferatif anemi (böbrek hastalığı, hipotiroidizm, protein eksikliği ile);

Kemik iliği yetmezliğine bağlı anemi (aplastik anemi, miyelodisplastik sendromda dirençli anemi);

Metaplastik anemi (hemoblastozlu, kırmızı kemik iliğinde metastazlı);

Diseritropoietik anemi.

Makrositik anemiler:

B 12 vitamini eksikliği;

folik asit eksikliği;

bakır eksikliği;

C vitamini eksikliği.

3. Hemolitik anemi.

Satın alındı:

Bağışıklık bozukluklarına bağlı hemolitik anemi [izoimmün hemolitik anemi, otoimmün hemolitik anemi (sıcak veya soğuk antikorlarla), paroksismal gece hemoglobinüri];

Hemolitik mikroanjiyopatik anemi;

kalıtsal:

Eritrosit zarının yapısının ihlali ile ilişkili hemolitik anemi (kalıtsal sferositoz, kalıtsal eliptositoz);

Eritrositlerde enzim eksikliği ile ilişkili hemolitik anemi (glukoz-6-fosfat dehidrojenaz, piruvat kinaz yetersizliği);

Bozulmuş Hb sentezi ile ilişkili hemolitik anemi (orak hücreli anemi, talasemi).

ICD-10'a göre aneminin sınıflandırılması

D50 - D53 Beslenme ile ilişkili anemi.

D55 - D59 Hemolitik anemi.

D60 - D64 Aplastik ve diğer anemiler.

Anemisi olan hastalarda anamnez alırken şunları sorun:

Son kanama hakkında;

Yeni ortaya çıkan solgunluk;

Adet kanamasının şiddeti;

Diyet yapmak ve alkol almak;

Kilo kaybı (6 ayda >7 kg);

Aile öyküsünde anemi varlığı;

Gastrektomi (B12 vitamini eksikliğinden şüpheleniliyorsa) veya bağırsak rezeksiyonu öyküsü;

Üst gastrointestinal sistemden patolojik semptomlar (disfaji, mide ekşimesi, bulantı, kusma);

Alt gastrointestinal sistemden patolojik semptomlar (bağırsağın olağan işleyişinde değişiklik, rektumdan kanama, dışkılama ile azalan ağrı).

Bir hastayı muayene ederken şunlara bakın:

Konjonktivanın solukluğu;

Yüzün soluk cildi;

Avuç içi derisinin solukluğu;

Akut kanama belirtileri:

Sırtüstü pozisyonda taşikardi (nabız hızı> dakikada 100);

Yatarken hipotansiyon (sistolik kan basıncı<95 мм рт.ст);

Yatar pozisyondan oturma veya ayakta durma pozisyonuna geçerken kalp hızında > 30 dakika veya şiddetli baş dönmesi;

Kalp yetmezliği belirtileri;

Sarılık (hemolitik veya sideroblastik anemiyi düşündürür);

Enfeksiyon belirtileri veya spontan morarma (kemik iliği yetmezliğini düşündürür)

Karın veya rektumdaki tümörler:

Hastanın rektumu üzerinde bir çalışma yapın ve dışkıda gizli kan testi yapın.

Yapılacak araştırma

Kan hücrelerinin sayımı ve kan yayması.

Kan grubunun belirlenmesi ve hastanın kendi kan bankasının oluşturulması.

Üre konsantrasyonu ve elektrolit içeriğinin belirlenmesi.

Fonksiyonel karaciğer testleri.

SEA ve SSGE'nin belirlenmesi, aneminin potansiyel nedenlerinin belirlenmesine yardımcı olabilir (Tablo 192).

Tablo 192 Anemi nedenleri

Ortalama eritrosit hacmi

DENİZ (MCV - korpüsküler hacim)- ortalama korpüsküler hacim - eritrosit hacminin femtolitre (fl) veya kübik mikrometre cinsinden ölçülen ortalama değeri. Hematoloji analizörlerinde SEC, hücre hacimlerinin toplamının kırmızı kan hücrelerinin sayısına bölünmesiyle hesaplanır, ancak bu parametre aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir:

Ht (%) 10

RBC (10 12 /l)

Eritrositi karakterize eden ortalama eritrosit hacminin değerleri:

80-100 fl - normosit;

-<80 fl - микроцит;

->100 fl - makrosit.

İncelenen kanda çok sayıda anormal eritrosit (örneğin orak hücreler) veya dimorfik eritrosit popülasyonu varsa SER (Tablo 193) güvenilir bir şekilde belirlenemez.

Tablo 193 Bir eritrositin ortalama hacmi (Tits N., 1997)

Bir eritrositin ortalama hacmi 80-97.6 mikrondur.

SEA'nın klinik önemi, renk indeksindeki ve eritrositteki (MCH) hemoglobin içeriğindeki tek yönlü değişikliklerin değerine benzerdir, çünkü makrositik anemiler genellikle

aynı anda hiperkromik (veya normokromik) ve mikrositik - hipokromik. SEA esas olarak anemi tipini karakterize etmek için kullanılır (Tablo 194).

Tablo 194 Bir eritrositin ortalama hacminde bir değişikliğin eşlik ettiği hastalıklar ve durumlar

SEA'daki değişiklikler, su ve elektrolit dengesi bozuklukları hakkında bilgi sağlar: artan SEA değeri - suyun hipotonik yapısı ve elektrolit dengesi bozuklukları, azalma - hipertonik doğa.

Bir eritrositteki ortalama hemoglobin içeriği (Tablo 195)

Tablo 195 Bir eritrositteki ortalama hemoglobin içeriği (Tits N., 1997)

Masanın sonu. 195

Bir eritrositteki ortalama hemoglobin içeriği 26-33.7 pg'dir.

MCH'nin bağımsız bir önemi yoktur ve her zaman SEA, renk göstergesi ve eritrositteki (MCHC) ortalama hemoglobin konsantrasyonu ile ilişkilidir. Bu göstergelere dayanarak normo, hipo ve hiperkromik anemiler ayırt edilir.

MSI'de bir azalma (yani hipokromi), demir eksikliği, kronik hastalıklarda anemi, talasemi dahil olmak üzere hipokromik ve mikrositik anemilerin özelliğidir; bazı hemoglobinopatiler, kurşun zehirlenmesi, porfirinlerin bozulmuş sentezi ile.

Megaloblastik, birçok kronik hemolitik anemi, akut kan kaybından sonra hipoplastik anemi, hipotiroidizm, karaciğer hastalıkları, malign neoplazmaların metastazlarında MSI'de (yani hiperkromi) bir artış gözlenir; sitostatik, kontraseptif, antikonvülzan alırken.

Demirin dört ana işlevi

enzimler

Elektron taşınması (sitokromlar, demir kükürt proteinleri).

Oksijenin taşınması ve birikmesi (hemoglobin, miyoglobin).

Redoks enzimlerinin (oksidaz, hidroksilaz, süperoksit dismutaz, vb.) Aktif merkezlerinin oluşumuna katılım.

Demirin taşınması ve depolanması (transferrin, hemosiderin, ferritin).

Kandaki demir düzeyi vücudun durumunu belirler (Tablo 196,

197).

Tablo 196 Serumdaki demir içeriği normaldir (Tits N., 2005)

Tablo 197İnsan vücudundaki en önemli hastalıklar, sendromlar, eksiklik ve demir fazlalığı belirtileri (Avtsyn A.P., 1990)

Gerekli Araştırma

Mikrositik anemi: - Kan serumunda ± ferritin.

Makrositik anemi:

Kan serumunda folik asit;

Kan serumunda B 12 Vitamini (kobalamin);

-± idrar veya kan serumunda metilmalonik asit (B12 vitamini eksikliğinden şüpheleniliyorsa).

Takip araştırması

Demir eksikliği anemisi:

Gastroskopi ve kolonoskopi.

B12 vitamini eksikliği

Castle faktörüne karşı antikorlar.

Şili testi.

Demir eksikliği anemisi

Olguların 2/3'ünde üst bölümlerin hastalığına bağlı olarak anemi oluşur.

GIT.

Yaşlılarda demir eksikliği anemisinin yaygın nedenleri:

Peptik ülser veya erozyon;

Rektum veya kolonda neoplazm;

Mide üzerinde operasyon;

Fıtık açıklığının varlığı (> 10 cm);

Üst gastrointestinal sistemin malign hastalığı;

anjiyodisplazi;

Yemek borusunun varisli damarları.

B12 vitamini eksikliği

Sık görülen nedenler:

pernisiyöz anemi;

Tropikal döküm;

bağırsak rezeksiyonu;

jejunumun divertikülü;

B 12 vitamini emiliminin ihlali;

Vejetaryenlik.

folik asit eksikliği

Sık görülen nedenler:

Alkolizm;

Yetersiz beslenme.

Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın ______________ sayılı emriyle onaylanmıştır.

Gastrointestinal kanaması olan hastalar için bakım standardı, tanımlanmamış

1. Hasta modeli.

. Nosolojik form: gastrointestinal kanama, tanımlanmamış.

. ICD-10 kodu: K92.2.

. Faz: akut durum.

. Sahne: ilk itiraz.

. komplikasyonlar: komplikasyonlardan bağımsız olarak.

. Render için koşullar: acil Durum.

teşhis

20 dakika hızında tedavi

Kronik posthemorajik anemi

Masanın sonu.

*ATC - anatomik-terapötik-kimyasal sınıflandırma. ** ODD - tahmini günlük doz. ***ECD - eşdeğer kurs dozu.

KLİNİK TARTIŞMA

58 yaşındaki hasta V., genel halsizlik, yorgunluk, tekrarlayan baş dönmesi, kulak çınlaması, gözlerin önünde "sineklerin" titremesi, gündüzleri uyuşukluktan şikayet etti. Son zamanlarda tebeşir yemeye özendirildiğini belirtiyor.

anamnezden

Son iki yılda hasta vejetaryen diyete geçti.

Objektif olarak: cilt ve görünen mukoza zarları soluktur, tırnaklar incelir. Periferik lenf düğümleri genişlememiştir. Akciğerlerde, veziküler solunum, hırıltı yok. Kalp sesleri üstte boğuk, ritmik, sistolik üfürümdür. Kalp atış hızı dakikada 80. BP 130/75 mm Hg. Sanat. Dil ıslak, beyaz kaplama ile kaplanmıştır. Karın palpasyonda yumuşak ve ağrısızdır.

hasta muayene edildi

Genel kan analizi

Hemoglobin - 85 g / l, eritrositler - 3.4x10 12 / l, renk indeksi - 0.8, hematokrit - %27, lökositler - 5.7x10 9 / l, bıçak - 1, segmentli - 72, lenfositler - 19, monositler - 8, trombositler - 210x10 9 /l, anizokromi ve poikilositoz not edilir.

MCH (bir eritrositteki ortalama hemoglobin içeriği) - 24.9 pg (normal 27-35 pg).

MCHC - %31.4 (norm %32-36). DENİZ - 79.4 mikron (norm 80-100 mikron).

Kan Kimyası

Serum demiri - 10 µmol/l (normal 12-25 µmol/l).

Serumun toplam demir bağlama kapasitesi 95 µmol/l'dir (norm 30-86 µmol/l'dir).

Transferrinin demir ile doyma yüzdesi %10,5'tir (normal

16-50%).

fibrogastroduodenoskopi

Sonuç: yüzeyel gastroduodenit.

Kolonoskopi. Sonuç: patoloji tespit edilmedi.

Kadın doğum uzmanı-jinekolog konsültasyonu. Sonuç: menopoz 5 yıl. Atrofik kolpitis.

Hastanın şikayetlerine (genel halsizlik, halsizlik, tekrarlayan baş dönmesi, kulak çınlaması, gözlerin önünde "sinek" titremesi, gündüz uyuşukluk, tebeşir yeme isteği) ve laboratuvar inceleme verilerine göre [genel kan testinde, hemoglobin içeriği , eritrositler azalır; eritrositlerin boyutu azalır, farklı şekillerde, farklı renk yoğunluğunda (eritrosit mikropunun tahriş belirtileri); biyokimyasal kan testinde, kan serumundaki demir içeriğinde bir azalma, serumun toplam demir bağlama kapasitesinde bir artış, transferrinin demir ile doygunluk yüzdesinde bir azalma ve serum ferritininde bir azalma var] hastaya orta şiddette (sindirim kaynaklı) demir eksikliği anemisi teşhisi kondu.

Anemi, hem yetişkinler hem de çocuklar arasında en yaygın kan hastalıklarından biridir.

Herhangi bir etiyoloji anemisi olan bir hasta için tıbbi belgeler hazırlamak için, doktor ICD 10 anemi kodunu kullanır.Hemoglobin ve kandaki kırmızı kan hücrelerinin azalmasına neden olan nedene bağlı olarak hastalığın farklı biçimleri vardır. Anemi demir eksikliği, folat eksikliği, B-12 eksikliği, hemolitik, aplastik ve tanımlanmamış olabilir.

Patolojik durumun nedenleri, kliniği ve tedavisi

Herhangi bir hastalık türü için yaygın bir gelişme mekanizması, belirli besinlerin kronik eksikliğinden veya bazı durumlarda kan dolaşımındaki kan hücrelerinin hızlı yıkımından dolayı hematopoietik organların işleyişinde bir bozulmadır. Bağışıklık bozuklukları ve toksik maddelere maruz kalma da önemli bir rol oynamaktadır.

ICD 10'da anemi bir kan hastalığı olarak sınıflandırılır ve D50-D64 koduna sahip.

Başlıca klinik semptomlar şunlardır:

• zayıflık;
• solgunluk;
• baş dönmesi;
• tattaki patolojik değişiklikler;
• ciltte patolojik değişiklikler;
• baş ağrısı;
• Sindirim problemleri;
• zehirlenme (hemolitik formlarla).

Tedavi, hemoglobin ve kırmızı kan hücrelerindeki patolojik düşüşün nedenine bağlı olarak gerçekleştirilir. Hasta için doğru diyet ve rejimi seçtiğinizden emin olun. Tanımlanmamış anemi, hastanın vücudunun kapsamlı bir şekilde incelenmesini ve ilk aşamalarda semptomatik tedaviyi gerektirir.

Hipokromik anemi, ortak bir semptomla birleşen bütün bir kan hastalığı grubudur: renk indeksinin değerindeki azalma 0,8'den azdır. Bu, eritrositte yetersiz bir hemoglobin konsantrasyonu olduğunu gösterir. Oksijenin tüm hücrelere taşınmasında kilit rol oynar ve eksikliği hipoksi ve buna eşlik eden semptomların gelişmesine neden olur.

sınıflandırma

Renk indeksindeki azalmanın nedenine bağlı olarak, çeşitli hipokromik anemi türleri ayırt edilir, bunlar:

• Demir eksikliği veya hipokromik mikrositik anemi, hemoglobin eksikliğinin en yaygın nedenidir.
• Demirden zengin anemi, aynı zamanda sideroachrestic olarak da adlandırılır. Bu tür bir hastalık ile demir vücuda yeterli miktarda girer, ancak emiliminin ihlali nedeniyle hemoglobin konsantrasyonu azalır.
• Demir yeniden dağıtıcı anemi, kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanması ve demirin ferrit şeklinde birikmesi nedeniyle oluşur. Bu formda eritropoez sürecine dahil değildir.
• Karışık kökenli anemi.

Genel kabul görmüş uluslararası sınıflandırmaya göre, hipokromik anemi demir eksikliği olarak sınıflandırılır. Onlara bir ICD kodu 10 D.50 atanır

nedenler

Hipokromik aneminin nedenleri, türüne göre değişir. Yani, demir eksikliği ile anemi gelişimine katkıda bulunan faktörler şunlardır:

• Kadınlarda adet kanaması, mide ülseri, hemoroid ile rektum hasarı vb. ile ilişkili kronik kan kaybı.
• Artan demir alımı, örneğin hamilelik, emzirme, ergenlik döneminde hızlı büyüme nedeniyle.
• Gıdalardan yetersiz demir alımı.
• Sindirim sistemi hastalıkları nedeniyle gastrointestinal sistemde demir emiliminin ihlali, mide veya bağırsak rezeksiyonu operasyonları.

Demire doymuş anemi nadirdir. Porfiri gibi kalıtsal konjenital patolojilerin etkisi altında gelişebilir ve ayrıca edinilebilirler. Bu tip hipokromik aneminin nedenleri bazı ilaçları almak, zehirler, ağır metaller ve alkolle zehirlenme olabilir. Bu hastalıkların çok sık olarak hemolitik kan hastalıkları olarak adlandırıldığına dikkat edilmelidir.

Demir yeniden dağıtıcı anemi, akut ve kronik enflamatuar süreçlerin, süpürasyon, apseler, tümörler gibi bulaşıcı olmayan hastalıkların bir arkadaşıdır.

Anemi tipinin teşhisi ve belirlenmesi

Bir kan testi, bu hastalıkların çoğunun karakteristik belirtilerini ortaya çıkarır - bu, kırmızı kan hücrelerinin sayısı olan hemoglobin seviyelerinde bir azalmadır. Yukarıda belirtildiği gibi, renk indeksinin değerindeki bir azalma, hipokromik aneminin özelliğidir.

Tedavi rejimini belirlemek için hipokromik anemi tipini teşhis etmek gerekir. Ek tanı kriterleri aşağıdaki parametrelerdir:

• Kan serumundaki demir seviyesinin belirlenmesi.
• Serumun demir bağlama kapasitesinin belirlenmesi.
• Demir içeren protein ferritin seviyesinin ölçümü.
• Sideroblastları ve siderositleri sayarak vücuttaki toplam demir seviyesini belirlemek mümkündür. Ne olduğunu? Bunlar kemik iliğinde demir içeren eritoid hücrelerdir.

Çeşitli hipokromik anemi türleri için bu göstergelerin özet tablosu aşağıda sunulmuştur.

Belirtiler

Doktorlar, hastalığın klinik tablosunun, seyrinin ciddiyetine bağlı olduğunu not eder. Hemoglobin konsantrasyonuna bağlı olarak, hafif bir derece (Hb içeriği 90-110 g/l aralığında), orta derecede hipokromik anemi (hemoglobin konsantrasyonu 70-90 g/l) ve şiddetli derece ayırt edilir. Hemoglobin miktarı azaldıkça semptomların şiddeti artar.

Hipokromik anemi eşlik eder:

• Baş dönmesi, gözlerin önünde yanıp sönen "uçar".
• Kabızlık, ishal veya mide bulantısı ile kendini gösteren sindirim bozuklukları.
• Tat ve koku algısındaki değişiklikler, iştahsızlık.
• Deride kuruluk ve soyulma, ağız köşelerinde, ayaklarda ve parmak aralarında ağrılı çatlakların görünümü.
• Ağız mukozasının iltihabı.
• Hızla gelişen çürük süreçler.
• Saç ve tırnakların durumunun bozulması.
• Minimum fiziksel eforla bile nefes darlığı görünümü.

Çocuklarda hipokromik anemi, ağlama, yorgunluk, huysuzluk ile kendini gösterir. Çocuk doktorları, şiddetli bir derecenin psiko-duygusal ve fiziksel gelişimde bir gecikme ile karakterize olduğunu söylüyor. Hastalığın konjenital formları çok hızlı tespit edilir ve acil tedavi gerektirir.

Küçük ama kronik bir demir kaybı ile, sürekli yorgunluk, uyuşukluk, nefes darlığı ve düşük performans ile karakterize hafif kronik hipokromik anemi gelişir.

Demir eksikliği anemisinin tedavisi

Herhangi bir tipteki hipokromik aneminin tedavisi, tipini ve etiyolojisini belirlemekle başlar. Hemoglobin konsantrasyonundaki azalmanın nedeninin zamanında ortadan kaldırılması, başarılı tedavide önemli bir rol oynar. Ardından, normal kan sayımlarını düzeltmeye ve hastanın durumunu hafifletmeye yardımcı olan ilaçlar reçete edilir.

Demir eksikliği anemisinin tedavisi için şurup, tablet veya enjeksiyon şeklinde demir preparatları kullanılır (sindirim sisteminde demirin emiliminin bozulması durumunda). Bunlar ferrum lek, sorbifer durules, maltofer, sorbifer vb. Yetişkinler için dozaj günde 200 mg demir, çocuklar için ağırlığa bağlı olarak hesaplanır ve 1.5 - 2 mg / kg'dır. Demir emilimini artırmak için, her 30 mg demir için 200 mg'lık bir dozda askorbik asit reçete edilir. Şiddetli vakalarda, kan grubu ve Rh faktörü dikkate alınarak kırmızı kan hücresi transfüzyonu endikedir. Ancak, bu yalnızca son çare olarak kullanılır.

Yani talasemili çocuklara çok erken yaşlardan itibaren periyodik kan nakli yapılır ve ağır vakalarda kemik iliği nakli yapılır. Genellikle, hastalığın bu tür biçimlerine kandaki demir konsantrasyonunda bir artış eşlik eder, bu nedenle bu eser elementi içeren ilaçların atanması hastanın durumunda bozulmaya yol açar.

Bu tür hastalara, vücuttan fazla demirin atılmasına yardımcı olan desferal ilacının kullanımı gösterilmektedir. Dozaj, yaş ve kan testi sonuçlarına göre hesaplanır. Genellikle desferal, etkinliğini artıran askorbik asit ile paralel olarak reçete edilir.

Genel olarak, modern tedavi ve teşhis yöntemlerinin geliştirilmesiyle, kalıtsal bile olsa, herhangi bir hipokromik anemi formunun tedavisi oldukça mümkündür. Bir kişi belirli ilaçların bakım kurslarını alabilir ve tamamen normal bir yaşam sürdürebilir.

DEA tedavisi, demir eksikliğine yol açan patolojinin tedavisini ve vücuttaki demir depolarını eski haline getirmek için demir takviyelerinin kullanımını içerir. Demir eksikliğine neden olan patolojik durumların tespiti ve düzeltilmesi kompleks tedavinin en önemli unsurlarıdır. Yeterince etkili olmadığı, pahalı olduğu ve daha da önemlisi, sıklıkla teşhis hataları (neoplazmaların saptanmaması) eşlik ettiği için, DEA'lı tüm hastalara demir içeren preparatların rutin olarak uygulanması kabul edilemez.
IDA'lı hastaların diyeti, diğer ürünlerden daha iyi emilen heme bileşiminde demir içeren et ürünlerini içermelidir. Belirgin bir demir eksikliğini yalnızca bir diyet reçete ederek telafi etmenin imkansız olduğu unutulmamalıdır.
Demir eksikliğinin tedavisi esas olarak oral demir içeren müstahzarlar ile yapılır, özel endikasyonların varlığında parenteral ilaçlar kullanılır. Demir içeren oral preparatların kullanımının, eksikliği gidermek için yeterli farmakolojik demir miktarını vücudu adsorbe edebilen çoğu hastada etkili olduğu belirtilmelidir. Şu anda, demir tuzları içeren çok sayıda müstahzar üretilmektedir (ferroplex, orferon. Tardiferon). En uygun ve en ucuz olanı, bir tablette (ferrokal, ferroplex) 200 mg demir sülfat, yani 50 mg elementer demir içeren müstahzarlardır. Yetişkinler için olağan doz 1-2 tablettir. günde 3 kez. Yetişkin bir hasta günde vücut ağırlığının kilogramı başına en az 3 mg elementer demir, yani günde 200 mg almalıdır. Çocuklar için olağan doz, günde vücut ağırlığının kilogramı başına 2-3 mg elementer demirdir.
Demirli laktat, süksinat veya fumarat içeren müstahzarların etkinliği, demir sülfat veya glukonat içeren tabletlerin etkinliğini aşmaz. Hamilelik sırasında demir ve folik asit kombinasyonu hariç, bir preparatta demir tuzları ve vitaminlerin kombinasyonu, kural olarak demir emilimini artırmaz. Bu etki, yüksek dozlarda askorbik asit ile elde edilebilmesine rağmen, ortaya çıkan yan etkiler, böyle bir kombinasyonun terapötik kullanımını pratik olmayan hale getirir. Yavaş etkili (geciktirici) ilaçlar genellikle geleneksel ilaçlardan daha az etkilidir çünkü demirin emilmediği alt bağırsağa girerler, ancak yiyeceklerle alınan hızlı etkili ilaçlardan daha yüksek olabilir.
Tablet alımı arasında 6 saatten daha kısa bir süre ara verilmesi önerilmez, çünkü ilacı aldıktan sonraki birkaç saat içinde duodenal enterositler demir emilimine dirençlidir. Maksimum demir emilimi, tabletleri aç karnına alırken meydana gelir, yemek sırasında veya sonrasında alındığında onu %50-60 oranında azaltır. Demir emilimini engelleyen çay veya kahve ile demir takviyesi almayın.
Demir içeren müstahzarların kullanımıyla ilişkili yan etkilerin çoğu, gastrointestinal sistemin tahrişiyle ilişkilidir. Aynı zamanda, alt gastrointestinal sistem tahrişi ile ilişkili yan etkiler (orta derecede kabızlık, ishal) genellikle ilacın dozuna bağlı değildir, üst bölümlerin tahrişinin şiddeti (mide bulantısı, rahatsızlık, epigastrik ağrı) bölge) doza göre belirlenir. Çocuklarda yan etkiler daha az görülür, ancak çocuklarda demir içeren sıvı karışımların kullanılması dişlerin geçici olarak koyulaşmasına neden olabilir. Bunu önlemek için ilacı dil köküne vermeli, ilacı sıvı ile içmeli ve dişlerinizi daha sık fırçalamalısınız.
Üst gastrointestinal sistemin tahrişiyle ilişkili ciddi advers olayların varlığında, ilacı yemeklerden sonra alabilir veya tek dozu azaltabilirsiniz. Olumsuz olaylar devam ederse, demirli glukonattakiler (tablet başına 37 mg elementer demir) gibi daha düşük demir preparatları verilebilir. Bu durumda, yan etkiler durdurulmazsa, yavaş etkili ilaçlara geçmelisiniz.
Hastaların refahının iyileştirilmesi genellikle yeterli tedavinin 4-6. gününde başlar, 10-11. günde retikülosit sayısı artar, 16-18. günlerde hemoglobin konsantrasyonu artmaya başlar, mikrositoz ve hipokromi yavaş yavaş kaybolur. Yeterli tedavi ile hemoglobin konsantrasyonundaki ortalama artış oranı 3 hafta boyunca 20 g / l'dir. Demir preparatları ile 1-1.5 aylık başarılı tedaviden sonra dozları azaltılabilir.
Demir içeren müstahzarlar kullanıldığında beklenen etkinin olmamasının ana nedenleri aşağıda sunulmuştur. Bu tür bir tedavinin etkisizliğinin ana nedeninin devam eden kanama olduğu vurgulanmalıdır, bu nedenle kaynağın belirlenmesi ve kanamanın durdurulması başarılı tedavinin anahtarıdır.
Demir eksikliği anemisinin tedavisinin etkisiz olmasının başlıca nedenleri: devam eden kan kaybı; Yanlış ilaç alımı:
- yanlış tanı (kronik hastalıklarda anemi, talasemi, sideroblastik anemi);
- kombine eksiklik (demir ve B12 vitamini veya folik asit);
- demir içeren yavaş etkili müstahzarların alınması: demir müstahzarlarının emilim bozukluğu (nadir).
Belirgin bir eksiklik ile vücuttaki demir depolarını eski haline getirmek için, demir içeren preparatların süresinin periferik kandaki hemoglobinin normalleşmesinden sonra en az 4-6 ay veya en az 3 ay olması gerektiğini hatırlamak önemlidir. Demir depoları geri yüklendiğinde emilim keskin bir şekilde azaldığından, oral demir preparatlarının kullanımı aşırı demir yüklenmesine yol açmaz.
Oral demir preparatlarının profilaktik kullanımı hamilelik sırasında, kalıcı hemodiyaliz uygulanan hastalarda ve kan bağışçılarında endikedir. Prematüre bebeklere demir tuzları içeren besin karışımlarının kullanımı gösterilir.
DEA'lı hastalar, genellikle oral preparatlarla tedaviye hızlı yanıt verdikleri için, demir içeren parenteral preparatların (ferrum-lek, imferon, ferkoven, vb.) kullanımına nadiren ihtiyaç duyarlar. Ayrıca, yeterli oral tedavi, gastrointestinal patolojisi (peptik ülser, enterokolit, ülseratif kolit) olan hastalar tarafından bile genellikle iyi tolere edilir. Kullanımlarının ana endikasyonları, demir eksikliğinin hızlı bir şekilde değiştirilmesi ihtiyacı (önemli kan kaybı, yaklaşan ameliyat vb.), Oral ilaçların ciddi yan etkileri veya ince bağırsağa verilen hasar nedeniyle demir emiliminin bozulmasıdır. Demir preparatlarının parenteral uygulamasına ciddi yan etkiler eşlik edebilir ve ayrıca vücutta aşırı demir birikmesine neden olabilir. Parenteral preparatların kullanımı ile vücuttaki demir depolarının restorasyon oranı çok daha yüksek olmasına rağmen, parenteral demir preparatları hematolojik parametrelerin normalleşme oranı açısından oral preparatlardan farklı değildir. Her durumda, parenteral demir preparatlarının kullanımı, ancak doktorun oral preparatlarla tedavinin etkisizliği veya hoşgörüsüzlüğüne ikna olması durumunda önerilebilir.
Parenteral demir preparatları genellikle intravenöz veya intramüsküler olarak uygulanır, intravenöz uygulama yolu tercih edilir. Ml başına 20 ila 50 mg elementer demir içerirler. İlacın toplam dozu aşağıdaki formülle hesaplanır:
Demir dozu (mg) = (Hemoglobin eksikliği (g/l)) / 1000 (Dolaşan kan hacmi) x 3.4.
Erişkinlerde dolaşan kan hacmi vücut ağırlığının yaklaşık %7'sidir. Demir depolarını eski haline getirmek için genellikle hesaplanan doza 500 mg eklenir. Tedaviye başlamadan önce, anafilaktik reaksiyonu dışlamak için 0,5 ml ilaç uygulanır. 1 saat içinde anafilaksi belirtisi yoksa, ilaç toplam doz 100 mg olacak şekilde uygulanır. Bundan sonra, ilacın toplam dozuna ulaşılana kadar günde 100 mg uygulanır. Tüm enjeksiyonlar yavaşça (dakikada 1 ml) verilir.
Alternatif bir yöntem, toplam demir dozunun tamamının aynı anda intravenöz uygulanmasıdır. İlaç, konsantrasyonu %5'ten az olacak şekilde %0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde çözülür. İnfüzyon dakikada 10 damla hızında başlatılır, 10 dakika içinde advers olay olmazsa, uygulama hızı artırılarak toplam infüzyon süresi 4-6 saat olur.
Parenteral demir preparatlarının en şiddetli yan etkisi, hem intravenöz hem de intramüsküler uygulamada meydana gelebilen anafilaktik reaksiyondur. Bu tür reaksiyonlar nispeten nadir olmakla birlikte, parenteral demir preparatlarının kullanımı yalnızca tam acil bakım sağlayacak şekilde donatılmış hastanelerde yapılmalıdır. Diğer yan etkiler arasında yüzde kızarma, ateş, ürtiker döküntüsü, artralji ve miyalji, flebit (ilacın çok hızlı uygulanmasıyla) yer alır. İlaçlar deri altına girmemelidir. Parenteral demir preparatlarının kullanımı, romatoid artritin aktivasyonuna yol açabilir.
Kırmızı kan hücresi transfüzyonları, yalnızca ciddi dolaşım yetmezliği belirtileri veya yaklaşan cerrahi tedavinin eşlik ettiği şiddetli IDA durumunda gerçekleştirilir.