Akalazya, alt özofagus sfinkterinin (LES) eksik gevşemesi ile özofagus gövdesinin peristaltizminin yokluğunun bir kombinasyonu ile karakterize edilen özofagusun motor fonksiyonunun bir bozukluğudur. Bu hastalık her iki cinsiyeti de eşit olarak etkiler ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000 kişide 0.5-1 sıklıkta görülür. Çalışmalar, birçok kalıtsal, dejeneratif, otoimmün ve enfeksiyöz faktörün akalazya gelişiminde rol oynayabileceğini öne sürmüş, ancak hastalığın etiyolojisi belirsizliğini koruyor. Son dönem akalazyası olan hastaların patolojik incelemesi, özofagus pleksusunda inhibitör adrenerjik olmayan, kolinerjik olmayan ganglionik hücrelerin kaybı, belirli bir dereceye kadar sinir elemanlarının fibrozu ve T-lenfositler, eozinofiller ve masttan oluşan bir inflamatuar yanıt ortaya çıkardı. hücreler. İnhibitör elementlerin kaybı ve latent gradyan varlığı, sfinkterin yetersiz gevşemesine ve özofagusun aperistaltik durumuna yol açan ardışık kasılmaların oluşumuna katkıda bulunur.
Özofagus akalazyasının klasik klinik belirtileri, katı ve sıvı gıdalara karşı ilerleyici intoleransı olan göğüste disfajidir. Hastalığın erken evrelerinde, su içmek, dik oturmak, kollarınızı başınızın üzerine kaldırmak, ayakta durmak veya yukarı ve aşağı zıplamak gibi belirli tekniklerle semptomların üstesinden gelinebilir. Hastalarda, özellikle yemek yedikten sonra veya yatar pozisyonda sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu da mümkündür. Birçok hasta, yemek borusundaki gıda stazına bağlı olarak akalazya tanısını daha da geciktirebilen mide ekşimesinden şikayet eder. Diğer disfaji ve göğüs ağrısı nedenleri ekarte edildikten sonra, akalazya tedavisi obstrüksiyonun cerrahi olarak çıkarılması ve mide içeriğinin yemek borusuna geri akışının önlenmesinden oluşur.
ANATOMİ TARTIŞMASI
Özofagus, seröz tabakadan yoksun ve skuamöz epitel ile döşeli 25 cm uzunluğunda müsküler bir tüptür. Yemek borusunun kas duvarının üst %5'i çizgili kaslardan, duvarın orta %35-40'ı çizgili ve düz kasların birleşiminden, alt %50-60'ı ise sadece düz kaslardan oluşur. Yemek borusunun iç kas tabakası daireseldir, üst yemek borusu sfinkterinden alt yemek borusu sfinkterine kadar başlar. Dış kas tabakası uzunlamasınadır, tüm yemek borusu boyunca bir yöne gittiği krikofaringeal kasın altında başlar.
Özofagusa kan akışı segmentaldir ve sınırlı sayıda teminata sahiptir, bu da devaskülarizasyon ve iskemi olasılığını düşündürür. Laparoskopik cerrah için torasik özofagusun aort, interkostal ve bronşiyal arterlerden, kısa karın bölgesinin ise sol gastrik, kısa gastrik ve sol alt frenik arterlerden beslenmesi büyük önem taşır.
KLİNİK RESİM VE TANININ İLK AŞAMALARI
Akalazya hastalarındaki semptomlar genellikle tıbbi yardım almadan önce zamanla ilerler. Belirtiler gastroözofageal reflü hastalığını veya diğer yeme bozukluklarını taklit ediyorsa, semptomların ortalama süresi yaklaşık 2 yıl veya daha fazladır. Akalazya şüphesi ortaya çıktıktan sonra, akalazyaya ailesel yatkınlığa dair kanıtlar bulunduğundan, kapsamlı bir fizik muayene ve aile üyelerinde akalazya semptomlarının varlığına dair bir öykü alınmasından oluşan ilk tanı önlemlerinin alınması gerekir. Akalazya tanısında "altın standart" özofagusun manometrik muayenesidir - baryum ve fibroözofagogastroduodenoskopi (FEGDS) gibi diğer tanı teknikleri de özofagus disfajisi olan bir hastanın değerlendirilmesinde önemlidir.
GÖRSELLEŞTİRME YÖNTEMLERİ
Akalazyada baryumlu özofagografi, kuş gagasının karakteristik bir resmi ile LPS'nin minimal açılmasını ve ileri vakalarda yemek borusunun değişen derecelerde dilatasyon ve kıvrımlılığını ortaya çıkarabilir. Floroskopi yardımıyla, akalazyanın ayırt edici özelliği olan peristaltik dalgaların zayıflığını veya yokluğunu tespit etmek mümkündür. Özofagusun BT veya ultrasonu, akalazyayı psödoakalazyadan ayırt etmeye ve tümörün evresini belirlemeye yardımcı olur, ancak aşikar akalazya durumunda gerekli değildir.
Akalazyalı tüm hastalarda endoskopik muayene yapılmalıdır. Bir tümörle ilişkili psödoakalazya vakaların %5'inde görülür ve akalazya ile aynı klinik tabloya sahip olabilir. Endoskopik muayene, bu durumların ayırıcı tanısına olanak tanır ve ayrıca daha önce tedavi gerektiren distal yemek borusunun mantar enfeksiyonunu da dışlar. Gıda kütlelerinde gecikme yaygındır ve bu durum endoskopik muayene ile de doğrulanabilir.
manometri
Manometri, yemek borusunun fonksiyonel patolojisini ortaya çıkardığı için akalazya tanısında en duyarlı ve spesifik yöntemdir. Yöntem ayrıca akalazyayı benzer klinik semptomlara sahip yemek borusunun diğer fonksiyonel hastalıklarından ayırt etmeyi mümkün kılar: skleroderma, iyi huylu ve kötü huylu tümörler ve darlıklar. Klasik manometrik işaretler üçlüsü: peristaltizm zayıflığı veya yokluğu, istirahatte alt özofagus sfinkterinin artan basıncı ve yutmaya yanıt olarak alt özofagus sfinkterinin yetersiz gevşemesi. Bu üç özellik, özellikle alt özofagus sfinkter hipertansiyonu, tüm hastalarda bulunmaz. Akalazya için alt özofagus sfinkterinin gevşememesi patognomoniktir.
Özofagus akalazyasının tedavisinde laparoskopik cerrahi tekniği Fundoplikasyonlu Geller miyotomisi için bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra hasta ameliyathaneye alınır ve ameliyat masasına sırt üstü yatırılır. Cerrah hastanın bacakları arasında bir pozisyonda çalışmayı tercih ederse, bacaklar desteklere yerleştirilir, ancak bu yayının yazarları kolay konumlandırma ve iyi görüş nedeniyle sırtüstü pozisyonu tercih eder.
Akalazyalı bir hastada karın steril koşullarda normal şekilde işlenir ve kapatılır, göbek üzerinden yapılır. Akalazya ile özofagus gövdesinde itici peristalsis eksikliği (eşzamanlı kasılmalara dikkat edin), istirahatte alt özofagus sfinkterinin artan basıncı ve alt özofagus sfinkterinin gevşeme eksikliği vardır. Aponeurosis diseksiyonu ile 1 cm uzunluğunda medyan kesi. Bağlantı noktası, xiphoid işleminin yaklaşık 15 cm altına kurulmalıdır. Fasya Kocher klempleri ile tutulur, Hasson tekniği ile karın boşluğu açılır. Daha sonra tutucularla sabitlenen 10-12 mm'lik bir trokar yerleştirilir ve 15 mm Hg basınçla pnömoperiton oluşturulur. Alternatif olarak, bir Veress iğne erişimi kullanılabilir.
HAZIRLIK
Hastanın aspirasyon riskini en aza indirmek için ameliyattan sadece 48 saat önce içmesine izin verilir. Hastalar ameliyattan en az 7 saat önce ağızdan hiçbir şey almazlar. İşlem sırasında yemek borusunun astarı hasar görmüşse, müdahaleden önce geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin, sefazolin) intravenöz olarak uygulanır. İzleme için bir üretral kateter yerleştirilir. Açık bir işleme dönüştürmek için araçlara sahip olmak gereklidir.
OPERASYON
Gastrokolik ligamanın mobilizasyonu gastroözofageal bileşke diseksiyonunu kolaylaştırır, asistan görselleştirmeyi iyileştirmek için mideyi aşağı ve lateral olarak hareket ettirir. Daha sonra vagus sinirine veya dallarına zarar vermemek için dikkatli bir şekilde frenoözofageal ligament diseke edilir. Özofagus yağ yastığı üzerinde diseksiyonu başlatmak, vagus sinirini tanımlamaya ve korumaya yardımcı olur. Genellikle midenin fundusunu hareket ettirmeye gerek yoktur. Minimal posterior diseksiyon, postoperatif reflüyü önleme potansiyeline sahiptir. 30 ve 45 derecelik laparoskopların kullanımı, operasyonun tüm aşamalarında görselleştirmeyi iyileştirir. Hasta, hiatusa erişimi iyileştiren ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir. Portları yerleştirdikten sonra, karaciğerin sol lobu esnek bir ekartör kullanılarak geri çekilir. Bu manevra, daha sonra disseke edilen gastrohepatik bağa erişmek için gerçekleştirilir.
Miyotomi, ön vagus sinirinin lateralinde, mobilize özofagusun orta üçte birinde başlar. Bireysel kas liflerini tanımlamak ve ayırmak için bir elektrocerrahi kancası kullanılır. Çalışma sırasında, elektrokoagülatörün çok düşük ayarları gereklidir - 15 ile 25 W arasında. Kanca, nazik ileri geri hareketlerle her bir kas demetinin etrafından nazikçe geçirilir. Pıhtılaşma ile dikkatli çalışmak, yemek borusu yüzeyi ile temastan kaçınmak ve kancanın arka yüzeyini kullanmamak gerekir. Gastroözofageal bileşke üzerinde diseksiyonun başlatılması, prosedürün sonraki adımlarını kolaylaştırır. Longitudinal lifler özofagusun ön yüzeyinin ⁄3 veya 1/2'si üzerine bölünmüştür. A - kesi, dairesel kas liflerinin tanımlanmasına kadar derinleştirilir. B - bu aşamada, miyotomi ayrıca bir elektrocerrahi kancası kullanarak yukarı ve aşağı uzanır. Miyotomi, distal bölgede çalışmaya başlamadan önce mümkün olduğunca proksimale uzanır. Midedeki liflerin kesişmesi bu bölgede diseksiyonu zorlaştırır. Tam bir miyotomi, özofagus yağ yastığının altındaki liflerin kesilmesini gerektirir. Paralel olarak, miyotominin yeterliliğini hemen değerlendirmek ve prosedürün sonunda mukoza zarının bütünlüğünü doğrulamak için intraoperatif endoskopi yapılır. B - miyotomi, gastroözofageal bileşkenin halka kaslarının kesişmesiyle doğrulanır ve eş zamanlı endoskopi sırasında görüntülenen mide duvarına en az 1.5-2 cm uzanır. Midenin fundus bölgesindeki kas zarı çok daha incedir ve buradaki mukoza kas tabakasına daha yakın yapışır, bu nedenle bu alan disseke edildiğinde iyatrojenik hasar olasılığı önemli ölçüde artar.
Miyotomi tamamlandıktan sonra fundoplikasyon yapılır. Bazı cerrahlar kısmi posterior (Toupe) fundoplikasyonu tercih eder, ancak kısmi anterior (Dor) fundoplikasyonun oluşumu posterior özofagus diseksiyonunu önler ve miyotomi için ek koruma sağlar. Douro fundoplikasyon, miyotominin kenarları, midenin fundusu ve diyaframın bacakları kullanılarak ayrı dikişler kullanılarak oluşturulur. Kapı fundoplikasyonu üç dikişle gerçekleştirilir: 1 - sol bacak dikilir, kesişen kasların sol alt yüzeyi ve sol kenarı; 2 - sağ alt yüzey ve sağ bacak dikilir; 3 - sağ bacak, sol bacak sağ alt yüzey ve çapraz kasların sağ kenarı bağlanır.
POSTOPERATİF YÖNETİM VE LAPAROSKOPİK FONKSİYONLARIN GENEL SONUÇLARI
Ameliyattan sonra hastalar genellikle bir gece klinikte kalır ve ameliyat sonrası iyileşme dönemi sorunsuz geçerse ertesi sabah taburcu edilir. Ameliyattan hemen sonra içilmesine izin verilir, ertesi gün sabahı sıvı bir diyet verilir. Hastalara, durumun izin verdiği ölçüde diyetlerini genişletmeleri talimatı verilir. Bu bölümün ana yazarı tarafından ameliyat edilen akalazya vakalarının bir derlemesinde, medyan hastanede kalış süresi 34 saattir.Bulantı ve kusma için agresif tedavi, nadir olmasına rağmen, oluşturulan manşonun olası yırtılmasını önlemek için esastır. Hastalar ameliyattan 2-3 hafta sonra muayene için kliniğe dönerler. Herhangi bir displastik değişikliği dışlamak için ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca ve yaşamları boyunca periyodik olarak üst sindirim sisteminin endoskopik muayenesinden geçmeleri tavsiye edilir.
Akalazyayı tedavi etmek için özofagus bujini, botulinum toksin enjeksiyonları veya nitratlar gibi diğer cerrahi olmayan yöntemler kullanılsa da, cerrahi tedavi bu hastalar için altın standart olmaya devam etmektedir. Ancak genel pratisyenler cerrahi olmayan yöntemlerin taraftarı olabilir ve birçok hasta ancak bu tür tedavilerden sonra bir cerraha yönlendirilir. Bazı yazarlar, endoskopik tedaviden sonra hastalarda intra ve postoperatif komplikasyonların daha yaygın olduğunu ve ameliyat öncesi tedavinin miyotomiyi daha zor hale getirebileceğini bulmuşlardır. Ayrıca, Geller miyotomisi ve Dor fundoplikasyonu ile botulinum toksin enjeksiyonlarını karşılaştıran bir Avrupa randomize prospektif çalışması, cerrahi gruptaki hastaların ameliyattan sonra düzeldiğini, ancak iki grup arasında daha düşük özofagus sfinkter basıncında farklılıklar göstermediğini bulmuştur. Bu kısa takip çalışması ayrıca botulinum toksin enjeksiyonu sonrası hastalarda cerrahi gruba göre semptomların daha sık tekrarladığını göstermiştir. Özofagus bujini ile Geller miyotomisini karşılaştıran başka bir randomize kontrollü çalışma, cerrahi grupta semptomların neredeyse tamamen düzeldiğini, buji sonrası gruptaki %51'e kıyasla gösterdi (p
Genel olarak, akalazyanın cerrahi tedavisinden sonra disfajinin düzelmesi vakaların %90'ından fazlasında gözlenir ve postoperatif reflü oranı yaklaşık %10-30 arasındadır. 30 yıllık bir süre boyunca Geller miyotomisi geçiren hastalarla ilgili yakın tarihli bir çalışma, ameliyattan sonraki bir yıl içinde ameliyat öncesi değerlere kıyasla istirahat halindeki basınçta önemli bir azalma olduğunu ve bu farklılıkların zaman içinde sabit kaldığını göstermiştir. Bu çalışmada, ameliyat öncesi gevşeme yüzdesi, ameliyattan uzun süre sonra 90 ve 100'e karşılık 20 ila 79 arasında değişiyordu. Ameliyattan 5, 7 ve 15 yıl sonra üç hastaya özofagus kanseri teşhisi kondu. Hastaların %5-10'unda özofagus perforasyonu gibi intraoperatif komplikasyonlar bildirilmiştir. Kanama, yara enfeksiyonu ve kardiyovasküler komplikasyonlar nispeten nadirdi. Bilinmeyen nedenlerle, bu popülasyonda sıklıkla fark edilmeyen postoperatif komplikasyonlar solunum sıkıntısıydı. Yazarın kliniğinde, diğer komplikasyonlar nadir olmasına rağmen, hastaların %7'sine kadarı ameliyattan sonra bazı solunum sıkıntısı türlerinden muzdaripti. Yazar tarafından yürütülen bir dizi çalışmada mukoza zarında intraoperatif hasar vakaların %2'sinden azında kaydedilmiştir.
Genel olarak laparoskopik yaklaşımın distal özofagus ve midenin mükemmel görüntülenmesini sağladığı kabul edilse de, bu hastalarda Geller miyotomisinin kapsamı ve antireflü cerrahisi gerekliliği konusunda farklılıklar vardır. Laparoskopik miyotomiden en iyi sonuçların alınabilmesi için midenin en az 1.5-3 cm'sini kapsaması gerektiği genel olarak kabul edilir. Bu genişletilmiş miyotomi, alt özofagus sfinkterini etkili bir şekilde yok ederek ameliyatın sonucunu iyileştirir.
Video: Favoriler
FONKOPLİKASYON
Alt özofagus sfinkterinin yıkımı, mide içeriğinin özofagusa geri akışına katkıda bulunduğundan, genellikle Geller miyotomisi fundoplikasyon ile desteklenir. Toupe'nin posterior kısmi fundoplikasyonunun taraftarları, bu tekniğin miyotomi sınırlarının ayrılmasını korurken mükemmel bir reflü bariyeri sağladığı konusunda hemfikirdir. Buna karşılık, Douro'nun ön kısmi fundoplikasyonu, özofageal diseksiyon ihtiyacını ortadan kaldırarak miyotomiyi korur. Yayının yazarları tarafından önerilen Douro fundoplikasyon tekniği, miyotominin kenarlarını bacaklara tutturmaktan ve böylece miyotomi kenarlarının ayrılmasını korumaktan ibarettir. Küçük bir randomize çalışma, Toupe fundoplikasyonundan sonra akalazya hastalarında postoperatif reflü'nün Douro fundoplikasyonundan sonra daha az yaygın olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, bu veriler diğer araştırmacılar tarafından doğrulanmadı - Geller laparoskopik miyotomiden sonra Dor veya Tupe fundoplikasyonları ile 51 hastanın retrospektif bir incelemesini yaptılar. Yazarlar, her iki grupta da postoperatif sonuçlarda herhangi bir fark belirtmemiştir. Dor ve Toupe fundoplikasyonlarını karşılaştıran daha büyük bir çalışma, postoperatif disfaji veya reflü semptomları açısından 78 hastayı inceledi. Çalışma, postoperatif semptomların doktor tarafından değerlendirilmesinde ve disfajinin çözülmesinde, hastanın sonucun değerlendirilmesinde veya postoperatif proton pompası inhibitörlerinin kullanımında gruplar arasında hiçbir fark olmadığını göstermiştir. Bugüne kadar cerrahi literatürde iki tekniği karşılaştıran prospektif randomize kontrollü çalışma yayınlanmamıştır.
Video: Evre II özofagus akalazyası için laparoskopik Geller miyotomisi.
ÇÖZÜM
Geller'in miyotomisi, akalazya hastaları için tercih edilen tedavi yöntemidir. Teknik, iyi uzun vadeli sonuçlar ve nispeten az intra ve postoperatif komplikasyon ile laparoskopik olarak güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Alt özofagus sfinkterinin rüptürünün reflü hastalığına yatkın hale gelmesi nedeniyle, prosedürü kısmi fundoplikasyon ile desteklemek gerekir. Daha kesin veriler elde edilene kadar fundoplikasyon tekniğinin seçimi cerrahın bu tekniğe hakim olmasına bağlıdır. Yemek borusundaki displastik değişiklikleri değerlendirmek için ameliyat sonrası dönemdeki hastalar ameliyattan bir yıl sonra başlayan rutin bir endoskopik muayeneden geçmelidir.
UDC 616 - 072.1
N.Kh. MUSABAEV, E.M. İMANTAEV, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDYBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
KARDİYOSPAZMIN CERRAHİ TEDAVİSİNİN MODERN YÖNTEMLERİ
En genel anlamda, özet verilere göre ameliyat sonrası hemen ve uzun vadeli iyi sonuçların ameliyat edilenlerin %79-91'inde elde edildiği not edilebilir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Tercih edilen yöntem, komplikasyonları (reflü özofajit, peptik ülser, özofagus darlıkları ve tekrarlayan kardiyospazm) ortadan kaldıran operasyonlardır: eksik fundoplikasyonlu laparoskopik ekstramuköz özofagokardiyomiyotomi, Geller'in Nissen fundoplikasyonu ile ameliyatı. Kardiyospazmın (III-IV) aşamalarında - yemek borusu patolojik olarak değişir, peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur - tedavi yöntemi, tek aşamalı plastik mide nakli ile özofagusun subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur.
Anahtar kelimeler: özofagokardiyomiyotomi, fundoplikasyon, antireflü cerrahisi.
Tanıtım. Şu anda, bazı yazarlar kardiyospazm ve akalazyayı iki farklı hastalık olarak kabul etmektedir.Kardiyospazm, terminal özofagusun kalıcı spastik daralmasıdır, disfaji ile kendini gösterir ve ileri evrelerde, üst kısmındaki organik değişikliklerin eşlik ettiği bir durumdur. Kardiya akalazisi ile, yutma eylemi sırasında alt özofagus sfinkterinin (LES) gevşeme eksikliği vardır. Bu refleksin olmaması, yemek borusunun tonunun ve hareketliliğinin ihlaline yol açar ve bu da yiyecek bolusunun geçişinde gecikmeye neden olur. Özofagus hastalıkları arasında kardiyospazm en sık görülen benign hastalıktır, sıklığı 100 bin popülasyonda 0,51-1 vakadır (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). En sık (% 22.4) kardiyospazm 20-50 yaşlarında ortaya çıkar (Tulupov VI 1981).
Geller'e göre cerrahi tedavi yöntemlerinden çoğu ülkede cerrahlar arasında en çok tanınan ve popüler olan, ekstramukozal özofagokardiyomiyotomi için plastik cerrahinin çeşitli modifikasyonlarıdır. Özet verilere göre ameliyat sonrası hemen ve uzun vadeli iyi sonuçlar, ameliyat edilenlerin %79-91'inde elde edilir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Operasyonun tüm modifikasyonlarının etkinliği, çok sayıda olmasına rağmen, postoperatif dönemde reflü özofajit, peptik ülser, özofagus darlıkları gibi komplikasyonların gelişmesi nedeniyle yetersiz olduğu ortaya çıktı.
hastalığın tekrarlaması (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Tüm bu komplikasyonlar, daha önce ameliyat olanların yaşam kalitesini kötüleştirir, sakatlığa, sık sakatlığa yol açar ve bazen tekrarlayan karmaşık ameliyatlar gerektirir. Bu nedenle, "mevcut operasyonlardan" hangisinin "tercih edilmesi gerektiği" konusunda genel kabul görmüş bir görüş bulunmadığından, kardiyospazmın cerrahi tedavisi önemini korumaktadır. Ameliyat. Kardiyospazmın cerrahi tedavisi için endikasyonlar şunlardır:
Kardiya yoluyla bir kardiyodilatör yapamama
Kardiyoözofageal bölge kanserine ilişkin makul bir şüphe ile doğru tanıdaki belirsizlik, tamamlanmış bir pnömatik kardiyodilatasyon kursundan sonra kardiya açıklığının yetersiz restorasyonu, cerrahi tedavi gerektiren diğer hastalıklarla birlikte üç kardiyodilatasyon kombinasyonunun etkisizliği
alt özofagus sfinkterinin normal tonunun arka planına karşı kardia fonksiyonel tıkanıklığı, hastalığın III-IV evrelerinin tedavisinde önde gelen yer cerrahi yöntemlere aittir.Özofagusun nöromüsküler hastalıklarının 60'tan fazla cerrahi tedavisi yöntemi Bu sorunun karmaşıklığını gösteren önerilmiştir.
Şekil 1 - Geller'e göre özofagokardiyomiyotomi
Yemek borusu ve kardia kas zarının diseksiyonu. 1-diyafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-özofagus (pars abdominalis); 4-ventrikül; 5-lobushepatis uğursuz. Kas zarının diseksiyonundan sonra, yemek borusu ve midenin mukoza zarı, üzerinde küçük bir hasar bırakmamak için dikkatlice incelenmesi gereken çıkıntı yapar.
Kardiyospazm için en yaygın operasyonlar özofagokardiyomiyotomi (Geller operasyonu) ve birçok modifikasyonudur.
Ancak Geller'in işleyişinin teknik olarak kusursuz bir şekilde üretilmesi her zaman mümkün değildir. Özofagus duvarındaki önemli sklerotik değişiklikler ile tam bir miyotomi yapmak zordur. Ameliyattan sonra mediastinit ve / veya peritonit gelişimine yol açan mukoza zarına kazara hasar verme riski yüksektir. Uzun vadede, mukoza zarının miyotomi açıklığından sarkması nedeniyle özofagusun epifrenal divertikülü oluşabilir. Genellikle disfajinin nüksetmesine yol açan daha fazla yara izi ile disseke dokunun geri çekilmesi vardır. Aşırı miyotomi gerektirir
şiddetli reflü özofajit gelişimi. Orijinal operasyonun eksikliklerini ortadan kaldırmak için, miyotomi açıklığının kaplanmasını sağlayan modifikasyonları önerildi: BV Petrovsky yöntemiyle, diyaframdan bir kapak kesildi. V.I.Kolesov - bacakta bir salmastra kutusu.
BV Petrovsky'ye göre bacakta diyafram flebi ile kardianın plastisi: Yemek borusu ve midenin kas zarı 8-10 cm uzunluğunda kesilir.Kesi yemek borusu ve kardia ön yüzeyi boyunca dikey olarak yapılır. Disseke kas zarının kenarları, 8x4 cm'lik bir alanda mukoza zarını açığa çıkaracak şekilde, yanlara doğru künt bir şekilde itilir.Daha sonra, diyaframın dış kısmından, tabanı omurgaya bakan üçgen bir flep kesilir. Flebin uzunluğu 10 cm, tabandaki genişliği 5-6 cm'dir Diyaframın kanama damarları dikkatlice bağlanır. Diyafram flebi, apeksi açıkta kalan mukoza zarının üzerine yukarı gelecek şekilde yerleştirilir ve disseke edilen kas zarının kenarlarına dikilir, yemek borusu ve mide üzerindeki defekti tamamen kapatır (Şekil 2). Diyafram, kesintili ipek dikişlerle dikilir ve yemek borusuna dikilir.
Şekil 2 - Kardiyanın diyafram flepli plastik cerrahisi. Yöntem B.V. Petrovsky. Diyafram flebinin yemek borusu ve kardia kas zarının kenarına dikilmesi
1 - pulmosin.; 2 - yemek borusu; 3 - pleuramediastinalis (disseke edilmiş ve kulplara alınmış); 4 - diyaframın bir kanadı; 5 - diyafram; 6 - ventrikül (parscardiaca); 7 - trunkusvagalisanterior; 8 - perikard.
N.M.Shevchenko, yemek borusu ve midenin kas zarının diseksiyonundan sonra oluşan kusuru alloplastik bir flep ile kapatır ve ayrı ayrı sabitler.
kesintili dikişler. V.I.Kolesov bu amaçla bacakta bir yağ keçesi kullanır.
Bununla birlikte, bu tür operasyonların uzun vadeli sonuçları, öncelikle yer değiştiren fleplerin kaba skarlaşması nedeniyle çok iyi değildi. İnsizyon hattını bir omentum ile ve 180 derece döndürülen mide fundusunun ön duvarını kapatmak için çok daha iyi yöntemler bulunmuştur (Şekil 3 ve 4).
Şekil 3 - V.P. Kolesov'a göre omentoplasti ile özofagokardiyomiyotomi:
A - omentumun yemek borusunun disseke kaslarının kenarlarına dikilmesi; B - son işlem türü.
Bu ameliyat, His açısını daha keskin hale getirmenize ve böylece ameliyat sonrası dönemde kalp yetmezliği ve peptik özofajit gelişme riskini azaltmanıza olanak tanır.
Şekil 4 - T. A. Suvorova yöntemine göre kısmi fundoplikasyonlu özofagokardiyomiyotomi: A - midenin altını özofagusun disseke kaslarının kenarlarına dikmek; B - son işlem türü
Endovideocerrahi teknikleri kullanılarak özofagokardiyomiyotomi gerçekleştirmek için bir tekniğin yenilikçi gelişimi, son on yılların çok ciddi bir başarısı olmuştur. Birçok yabancı klinikte, kısmi fundoplikasyonlu laparoskopik özofagokardiyomiyotomi, şu anda kardiyospazm için cerrahi müdahalenin "altın standardı" dır. Video endocerrahi cerrahisinin ana tipi, tam olmayan fundoplikasyonlu ekstramukozöz özofagokardiyomiyotomidir.
Laparoskopik yaklaşım daha az travmatiktir, tek akciğer ventilasyonu ve akciğer retraksiyonu ile ilişkili önlemler gerektirmez.
Abdominal özofagusa genellikle manipülasyon için erişilebilir ve alt torasik bölge, diafragmotomi kullanılmadan bile laparoskopik yaklaşımdan izole edilebilir. Operasyon karın organlarının revizyonu ile başlar. Midenin kaudal yönde traksiyonu, seröz membrana zarar vermemek için yumuşak bir forseps ile yapılmalı ve dozlanmalıdır. Bu durumda, yemek borusu manipülasyon için daha erişilebilir hale gelir. Karaciğerin sol lobu üç loblu bir ekartör ile geri çekilir. Karaciğerin aşırı hareketli sol lobu ameliyatın yapılmasını zorlaştırabileceğinden sol üçgen bağ kesilmemelidir.
Karın yemek borusunu ve kalp midesini kaplayan periton diseke edilir. Diyafram, akut ve künt bir şekilde pul pul dökülürken, mediastenin hücresel boşlukları iyi görselleştirilir. Elektrocerrahi kancası ile önce longitudinal sonra sirküler kas lifleri yemek borusu boyunca 6-7 cm ve mide boyunca 1.5-2 cm olacak şekilde sırayla diseke edilir (Resim 5).
Operasyonun bu aşaması çok önemlidir, plevral tabakalara ve perikardiyuma zarar vermemek için tüm manipülasyonlar dokuların iyi görselleştirilmesi ile yapılmalıdır. Özofagus mukozasında hasar en sık olarak en büyük sikatrisyel değişikliklerin olduğu yerde meydana gelir, ancak genellikle dönüşüm gerektirmez. Mukozal defekt, düz veya kayak şeklindeki atravmatik bir iğne üzerinde ayrı kesintili dikişlerle dikilir. Sonrasında
kas defektini kapatmak için özofagokardiyomiyotomi yapılmalıdır. Bu amaçla en sık anterior Douro fundoplikasyonu kullanılır. Douro fundoplikasyonu, midenin bağ aparatı ve kısa damarlarının kesişmesini gerektirmez ve midenin fundus duvarının, daha önce içine yerleştirilmiş bir sonda ile ayrı kesintili sütürlerle kas zarının kesi kenarlarına dikilmesiyle gerçekleştirilir. yemek borusunun lümeni. Karın boşluğu boşaltılır.
Şekil 5 - Laparoskopik özofagokardiyomiyotomi Kardiyospazm için antireflü cerrahisi, Nissen fundoplikasyonu ile birlikte Geller'in ameliyatıdır:
Şekil 6 - Nissen fundoplikasyonu ile kombinasyon halinde Geller operasyonunun şematik gösterimi: 1 - Geller özofagokardiyomiyotomi; 2 - midenin arka ve ön duvarlarının (oklarla gösterilen) bir "manşet" oluşturmak için hazırlanması; 3 - mide ve yemek borusunun her iki duvarını dikerek "manşet" oluşumunun başlangıcı; 4 - "manşet" tamamen oluşturulmuştur
Özet verilere göre, Geller'in ameliyatından sonra ölüm oranı ortalama %1,5, bazen %4'e ulaşıyor. Ana ölüm nedeni, özofagusun mukoza zarında fark edilmeyen hasar olup, mediastinit, plörezi, peritonite yol açar. Bu yaralanmalar ameliyatların %6-12.8'inde görülmektedir. Geller'in ameliyatından sonra kas zarının diseksiyon yerinde, divertikül gelişimi, skarlar, kardiyayı deforme eden açıklanır. Nüksleri önlemek için, Lorta-Jacob L. Loortat-Jacob, 1951) diseksiyon yapmayı değil, kas zarının bir şeridini çıkarmayı önerdi.
Mukozal hasar bulunursa dikilmelidir. Bu yaranın fark edilmemesi daha tehlikelidir. Bu nedenle, mukoza zarını kaplamak için çeşitli yöntemler önerilmiştir: bir omentum, midenin ön duvarı vb.
Hastalığın IV. evresinde, özellikle reflü özofajit ve peptik striktür gelişimi ile komplike olan, başarısız kardiyoplastik operasyonlar geçirmiş hastalarda, tercih edilen operasyon, eş zamanlı özofagoplasti ile özofagusun subtotal rezeksiyonudur. Hastalığın IV. evresinde, özellikle ameliyat sonrası nükslerde tercih edilen ameliyat torakoskopik yaklaşımla yapılabilen yemek borusunun çıkarılmasıdır.
Bununla birlikte, hastalığın sonraki aşamalarında (III-! Y), özofagomiyotomi yapılmamalıdır, çünkü bu tür hastalarda özofagusun tamamı patolojik olarak değiştirilir ve peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur. Daha sonra patojenetik olarak temellenen tedavi yöntemi, kural olarak, bir mide nakli ile tek aşamalı plastik cerrahi ile özofagusun subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur. Rezeksiyon cerrahisi de sonrasında endikedir.
etkisiz miyotomi ve özofagusun peptik darlığının gelişmesiyle (reflü özofajitin bir komplikasyonu olarak). Cerrahların deneyimi, bu tür operasyonların hızlı ve uzun vadeli iyi sonuçlarını göstermiştir.
Çözüm. Bu nedenle, daha önce belirtildiği gibi, en genel anlamda, özet verilere göre, ameliyat edilenlerin %79-91'inde iyi postoperatif acil ve uzun vadeli sonuçların elde edildiği not edilebilir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Seçim yöntemi işlemlerdir
komplikasyonları ortadan kaldırmak (reflü özofajit,
peptik ülserler, özofagus darlıkları ve ayrıca kardiyospazmın tekrarı): laparoskopik ekstramukoz
eksik fundoplikasyonlu özofagokardiyomiyotomi, Nissen'e göre fundoplikasyon ile Geller operasyonu, Kardilospazmın (III-IV) aşamasında - yemek borusu patolojik olarak değiştirilir, peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur - tedavi yöntemi özofagusun subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur. tek aşamalı plastik mide nakli.
KAYNAKÇA
1 Chernousov F.A., Egorova L.K. RSCH yöntemine göre fundoplikasyonun etkinliğinin değerlendirilmesi // Cerrahi gastroenteroloji Bülteni. -2010. - Numara 3. - S.126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. ve diğerleri Kardiyospazmın cerrahi tedavisi // Cerrahi gastroenteroloji Bülteni. -2010. - Numara 3. - S.111.
3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Yemek borusu cerrahisi // Doktorlar için rehber. - M.: Tıp, 2000.
4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Özofagus cerrahisinin mevcut durumu. // Cerrahi, 1985. - 5. - S. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Servikal özofagogastrik anastomoz darlığının yönetimi // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Cilt. 19. - S. 66-71.
H.X. MUSABAEB, E.M. İMHTAEB, M.K. ABDYKADYROB, D.O. ABEHOB, D.B. KALDYBEKOB, C.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB
KARDIOSPAZMDY OPERATİF1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri %79-91 operasyonga alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. karısı Chissov V.I. a ^ boyinsha elim-zhitim'in paratarları ^ rsetksh 0.7-1.5% ^ uraides. Reflü özofajit, peptik ^ ateş, etsh striktürleri, kardiyospazm nüks dejenerasyonu ^ sen as ^ ynulardyts aldyn alatyn operasyonlar bolipkelesiler: laparoskopi ^ tola ekstramukozu ^ emes fundoplikasyonu ^ kaynama tabeliofagomypitis. ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ patolojiler ^ ezgergen, peristalsis elas nemese zho ^. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy rezeksiyonlar neme extirpationasi (protedeumen) bolip tabylady.
Tyndi svzder: Özofagokardiyomiyotomi, fundoplikasyon, antireflüpk operasyonu.
N.H. MUSABAEV, E.M. İMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
KARDİYO SPAZMIN YENİ CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Özgeçmiş: En genel hatlarıyla, özet verilere göre ameliyat sonrası doğrudan ve uzaktan iyi sonuçlara ameliyatla %79-91 oranında ulaşıldığını fark etmek mümkündür. VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortalite katsayısı yaklaşık %0.7-1.5'tir.Tercih edilen yöntem komplikasyonları tasfiye eden operasyonlardır (reflü-özofajit, peptikülserler, özofagus darlıkları ve kardiyospazm gerilemeleri): Nissentage tarafından tam olmayan mukozal operasyon fundoplikasyonu ile laparoskopik özofagokardiyomiyotomidir. kardiyospazm -özofagus patolojik olarak değişir, peristalsisi azalır veya başarısız olur- bu durumda tercih edilen yöntem subtotal rezeksiyon veya bir anlık plastik mide nakli ile özofagusun ekstirpasyonudur.Anahtar Kelimeler: Özofagokardiyomi antiotomi, fundopluksasyon
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
N.Kh. MUSABAEV, A.M. MUSINA, Yu.I. MALAKHOVA, V.E.SAYUTIN, V.V. EISMONT, J.M. TUIGYNOV, R.K. SAGADIEV
Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi. S.D. Asfendiyarova, 2 Nolu Cerrahide Staj ve İhtisas Anabilim Dalı
POSTOPERATİF VENTRAL FITIK TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HERNIOPLASTİ
İnsizyonel fıtıklar abdominal cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve büyük sosyo-ekonomik öneme sahiptir. Bu nedenle, fıtıkların cerrahi tedavisinde, plastik tekniğin farklı bir şekilde seçilmesi ilkesi haklı çıkar. Endoprotez seçiminin klinik mantığı, hastanın bağ dokusunun özelliklerine, fıtık orifis onarım yöntemine ve ağın buruşma eğilimine dayanan greftin bireysel seçimine dayanır. uzun süreli postoperatif dönem. Allogreftlerle laparoskopik allohernioplasti, ventral fıtıkların tedavisi için oldukça etkili bir yöntemdir. Küçük doku travması, yatak günlerinin azalması, iyi kozmetik sonuçlar ve çalışma kapasitesinin hızlı iyileşmesi, bu tip hernioplastinin olumlu yönlerini not etmemizi sağlar.
Anahtar kelimeler: ventral herni, laparoskopik hernioplasti, alloplasti
İlgililik: İnsizyonel fıtıklar abdominal cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve büyük sosyo-ekonomik öneme sahiptir. Önerilen çeşitliliğe rağmen
insizyonel ventral hernilerin plasti yöntemleri
lokal dokularda, 5 yıl sonra sadece küçük fıtıklarda (5 cm'ye kadar) nüks oranı %10'u geçmez ve büyük ve dev fıtıklarda vakaların %25 ila %60'ında nüks meydana gelir. Büyük ve büyük hastaların tedavisinin son derece tatmin edici olmayan sonuçları
G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. A.V. Zykov Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
Evre II-III kardiyak akalazya hastalarının cerrahi tedavisi için, daralmış özofagusun tamamen demüskülerizasyonu, selektif proksimal vagotomi ve abdominal özofagus ve karın iç dokularından bir invajinasyon valfi oluşturulmasından oluşan bir yöntem geliştirilmiştir. karın. Bu teknik, kardia II (6) ve III (33) evrelerinde akalazyaya sahip 23 ila 62 yaşları arasındaki 39 hastayı ameliyat etmek için kullanıldı. Ameliyat yöntemine bağlı olarak postoperatif komplikasyon gelişmedi. Hastanın operasyon sonrası yatakta kalış süresi ortalama 6,5 ± 1,2 gündü. Operasyondan 1,5 ay ila 5 yıl sonra gözlem verileri, yapılan operasyonun sadece anatomik olarak değil, aynı zamanda enstrümantal araştırma yöntemleriyle doğrulanan fonksiyonel açıdan da tatmin edici sonuçlarını ve ayrıca hastaların yaşam kalitesini inceleyerek göstermektedir. GIQLI ölçeğini kullanarak.
TanıtımKardiya akalazyası (akalazya kardiyak; negatif önek a + şalasis - gevşeme; kardia - midenin girişi, Yunanca), yutma sırasında kardiyak açıklığın bozulmuş refleks açılması, bozulmuş peristalsis ve ilerleyici bir özofagus hastalığıdır. tübüler özofagusun tonunda azalma. Bazen "kardiyospazm" terimi, bu hastalıkta alt özofagus sfinkterinin gerçek bir spazmı olmadığından, yanlış olan kardia akalazyasını belirtmek için kullanılır. Hastalık ilk olarak Th. 1674 yılında Willis
Kardia akalazisi özofagustaki tüm hastalıkların %3 ila %20'sini oluşturur ve tüm yaş gruplarında görülür, ancak çoğu zaman 20 ila 50 yaş arasındaki erkek ve kadınları etkilerken cerrahi tedavi sadece %10-15'inde yapılır. hastalar.
Kural olarak, hastalığın ilk semptomları, yutma eyleminden sonra göğüste veya epigastrik bölgede ağrının yanı sıra geçici disfaji belirtileridir. Daha sonra hastalarda disfaji kalıcı hale gelir. Disfaji semptomları duygusal duruma göre artar veya azalır. Hastalığın bir sonraki aşamasında, disfaji ve ağrı semptomları azalır, ancak aynı zamanda yeni bir acı ortaya çıkar - ilk başta doğada refleks olan, yutma güçlüğünün yüksekliğinde ortaya çıkan ve daha sonra neden olduğu yetersizlik. hastanın kendisi.
Hastalığın seyri sırasında yemek borusunda da bazı değişiklikler meydana gelir. Kardiya bölgesinde bir engelin varlığı, genişlemesine ve uzamasına yol açar. Ve hastalığın ilk aşamalarında yemek borusunun kapasitesi 150-200 ml ise, o zaman 2-3 litreye çıkar. Ayrıca yemek borusunda uzama ve çok spesifik (iğne şeklinde, S-şeklinde, sakküler) bir deformite not edilir.
Ve eğer evre IV akalazya olan hastalarla ilgili olarak, özofagusun subtotal rezeksiyonu ve tek aşamalı plastik cerrahisi ile radikal cerrahi tedavi sorusu, kural olarak, şüpheye yer bırakmıyorsa, o zaman evre II olan hastalarla ilgili olarak- Hastalığın III, daha az şiddetli ve travmatik operasyonlarına başvurmaya çalışırlar. Ekstrasüköz özofagokardiyomiyotomi yapan ilk kişi olan B. Heller (1913) tarafından önerilen operasyonun en yaygın modifikasyonu. Ameliyatın özü, yemek borusunun daralmış kısmının karın girişinden hareket ettirilerek karın boşluğuna indirilmesinde yatmaktadır. Bundan sonra, özofagusun daralmış segmentindeki kas zarı, ön ve arka duvarlar boyunca mukoza zarına uzunlamasına kesilir. Geller'in operasyonu, özofagusun disseke kaslarının kenarlarının ayrılmasını, mukoza zarının prolapsusunu ve özofagusun daralmış lümeninin genişlemesini içerir. Verimlilik için tüm dairesel kas liflerinin tam kesişimi gereklidir. Operasyonun verimliliği oldukça yüksektir - vakaların% 79-91'inde iyi ve mükemmel sonuçlar elde edilir. Mortalite, özet verilere göre %0.7-1.5'tir. Birçok nüks (%36-50) ve etki yok (%9-14), Geller'in ameliyatından hemen sonra ve uzun vadede çeşitli komplikasyonlar özofagusa zarar verme tehlikesi nedeniyle kardia kaslarının eksik diseksiyonu ile ilişkilidir. mukoza. Nüks, tonlarının restorasyonu ile çapraz kasların kenarları arasında bir skar gelişmesi nedeniyle oluşur.
Genellikle ameliyattan sonra, daha sonra reflü özofajit ve özofagusun peptik darlıkları, Barrett özofagusu ve özofagus kanseri gelişimi ile kalp yetmezliği ortaya çıkar. Bazı yazarlar reflü özofajitini Geller ameliyatının sık ve ciddi bir komplikasyonu olarak görür ve hastaların %14-37'sinde bulur.
Bu nedenle, şimdiye kadar evre II-III kardiyak akalazya hastalarını tedavi etme sorunu güncelliğini korumaktadır ve daha fazla araştırma gerektirmektedir. materyal ve metodlar
Yaşları 23 ila 62 arasında (ortalama yaş 34 , 1 ± 6.2 yıl) 16 (%41.0) erkek ve 23 (%59.0) kadın dahil olmak üzere evre II-III kardiyak akalazyalı 39 hasta gözlemledik (tabloya bakınız).
Tablo. Kardiya akalazyası nedeniyle ameliyat edilen hastaların cinsiyete ve akalazya evresine göre dağılımı
Paul Ahalazia II
Aşama Akalazya III
evre Toplam hasta Erkek 3 13 16 Kadın 3 20 23 Toplam 6 33 39
Hastalığın evresine göre dağılım B.V. Petrovsky (1962):
Aşama I - ikincisinin gevşeme sürecindeki rahatsızlıklar ve özofagusun peristaltizmindeki değişiklikler nedeniyle gıdanın alt sfinkterden geçişinde periyodik kısa süreli zorluk;
Aşama II - yemek borusunun daralma bölgesi üzerinde orta derecede genişlemesine yol açan stabil bir spazm nedeniyle gıda tutma daha uzundur;
Aşama III - üstteki alanların sabit bir şekilde genişlemesi ile kalp bölgesinin sikatrisyel daralması;
Evre IV - üstteki bölümlerin dilatasyonu, nekrotizan ülseratif özofajit, peri-özofajit ve fibröz mediastinit gelişimi ile kardianın belirgin darlığı.
Hastalık süresi 3 ile 25 yıl (ortalama 12.4 ± 3.6 yıl) arasında değişmekteydi.
Hastalığın ana semptomları, 36 (%92.3) hastada görülen disfaji, 32 (%82.1) hastada regürjitasyon, 21 (%53.8) hastada yutma sırasında göğüs ağrısı idi.
Akalazya, klinik ve enstrümantal yöntemler (X-ışını, fibroözofagogastroskopi, endoskopik ve transabdominal ultrason, özofagus manometrisi ve intragastrik pH-metri) kullanılarak teşhis edildi, yaşam kalitesi gastrointestinal indeks - GIQLI çalışmasına dayanarak değerlendirildi.
Tüm hastalar orijinal tekniğe göre ameliyat edildi.
Sonuçlar ve tartışmaAmeliyattan önce tüm hastalara kapsamlı bir muayene yapıldı, sonuçlara göre akalazya evresi belirlendi ve cerrahi tedavi endikasyonları belirlendi ve uygulama yöntemi seçildi.
Kardiyanın evre II akalazyası olan hastalarda endoskopik muayene sırasında, özofagusun üst ve orta üçte birlik kısmındaki mukoza zarı değişmedi. Duvarın tonu, orta derecede suprastenotik genişlemenin kaydedildiği daralmış alana kadar korunmuştur. Kardiya sıkıca kapatıldı ve hava üfleme sırasında açılmadı. Aparatın tüpü, çapına bakılmaksızın, mukoza zarı da sağlam olan daralmış alanı atlayarak mideye serbestçe geçti.
Evre III akalazyada, aç karnına mukus ve yemek artıkları içeren yemek borusunda belirgin dilatasyon bulundu. Yemek borusunun mukoza zarında atrofi alanları vardı, alt üçte birinde ödemli, hiperemik, temas ettiği yerlerde kanıyordu. Kardiya kapatıldı, insüflasyon sırasında açılmadı, aparatın 11 mm çapındaki tüpü efor sarf etmeden mideye geçti.
Endoskopik ultrason, alt üçte birlik kısmında özofagusun dairesel kas tabakasının kalınlaştığını ortaya çıkardı (Şekil 1).
Pirinç. 1. Yemek borusunun ultrasonu. Not. a kas tabakasının normal kalınlığıdır; b - özofagus daralması alanında kas tabakası 3,5 mm kalınlaşır.
Kas tabakasının kalınlığı akalazya evresi ile korele olup evre II'de 3-4 mm, evre III'te 5-6 mm'ye ulaştı. Evre III akalazyada, çoğu durumda, bağ dokusu gelişiminin ve kas tabakasındaki sikatrisyel değişikliklerin bir işareti olarak, daralma bölgesinde kas tabakasının yaygın hiperekojenitesi kaydedilmiştir.
Özofagus manometrisi ile, tüm hastalar alt özofagus sfinkterindeki ortalama solunum basıncında 40 mm Hg'den fazla bir artış, özofagusun gövdesindeki veya distal kısmındaki peristaltik dalgaların genliğinde 35 mm Hg'den daha az bir azalma gösterdi. ; yutma sırasında alt özofagus sfinkterinin gevşemesi %60'tan azdı.
Kısa süreli intragastrik pH-metri verilerine göre 39 hastanın 31'inde (%79,5) bazal sekresyon arka planına karşı hiperasidite vardı.
Stimülasyonun arka planına karşı, hiperasiditesi olan hastaların oranı %92.3'e (36 hasta) ulaştı.
Floroskopi sırasında kalpte 3-4 cm kalıcı daralma kaydedildi Daralma bölgesinin proksimalinde yemek borusunun tüm uzunluk boyunca silindirik genişlemesi belirlendi, evre II'de 3-5 cm, evrede 5-6,5 cm'ye ulaştı. III duvar tonunda azalma ile (Şekil 2 ).
Pirinç. 2. Evre III kardia akalazyada yemek borusunun röntgeni. Not. 1 - yemek borusunun daralma yeri; 2 - suprastenotik genişleme
Peristaltik dalgalar, daralmış kardia üzerinde amplifikasyon ve ardından zayıflama ile yavaşlar. Özofagustan birincil tahliye, küçük ve nadir kısımlarda 5,8 ± 1,3 dakikada (4,5 ila 7,5 dakika) meydana geldi.
Cerrahi müdahale endikasyonları belirlendikten ve ameliyat öncesi hazırlık yapıldıktan sonra hastalar ameliyata alındı.
Evre II akalazya için önerilen yönteme göre cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:
Konservatif tedavinin etkisizliği veya düşük etkinliği (6 aydan daha kısa sürede hastalığın nüksetmesi), konservatif tedavi 4-5 gün aralıklarla 4-6 seans pnömatik kardiyodilatasyon ve 3-5 dakikalık maruz kalma, ardından randevu nitrosorbid veya corinfar (yemeklerden önce 1 tablet) ve yatıştırıcılar; hastanın kardiyodilatasyon yapmayı reddetmesi; klinik semptomların şiddeti (disfaji, ağrı, regürjitasyon); X-ışını muayenesi ve özofagus manometrisi verilerine göre daralmanın üzerindeki yemek borusu duvarında peristaltik aktivitenin korunması.
Evre III akalazyada operasyon aşağıdakiler için endikedir:
Konservatif tedavinin etkisizliği veya düşük etkinliği (3 aydan kısa sürede hastalığın nüksetmesi); hastanın kardiyodilatasyon yapmayı reddetmesi; endoskopik ultrasona göre daralma bölgesinde özofagusun kas tabakasında sikatrisyel değişiklik belirtileri; X-ışını muayenesi ve özofagus manometrisi verilerine göre daralmanın üzerindeki yemek borusu duvarında peristaltik aktivitenin korunması.
Geliştirilen operasyon yöntemi, seçici proksimal vagotomi (SPV) ile daralmış özofagusun toplam demüskülerizasyonunu ve kardiyoözofageal bölgede bir invajinasyon valfi oluşumunu içerir ve aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. Endotrakeal anestezi altında üst median laparotomi yapılır. Revizyondan sonra, özofagusun abdominal, intra-hiatus kısımlarının mobilizasyonu SPV gerçekleştirilir. Kardiyoözofageal bileşke bölgesinde, vagus sinirlerinin zorunlu olarak korunması ile tüm daralmış alan boyunca özofagusun ve midenin kardiyak kısmının toplam de-müskülerizasyonu gerçekleştirilir. Bunun için enine sirküler myotomik insizyonlar yapılır: biri daralma bölgesinin 10 mm proksimalinde, diğeri kardiyoözofageal bileşkenin 10 mm distalinde, seröz membran ve kas lifleri submukozal tabakaya diseke edilir. Miyotomik insizyonların yönünden bahsederken, 10 mm altında bulunan kardiyoözofageal bileşke konturunu geleneksel olarak tekrarlayan distal insizyonun aksine, proksimal dairesel insizyonun 60-70 ° 'lik bir açıyla yerleştirildiği açıklığa kavuşturulmalıdır. ön düzlem (Şekil 3, a) ...
Pirinç. 3. Operasyonun şeması. Not. a - miyotomi kesilerinin yönü: 1 - yemek borusu üzerinde dairesel miyotomi kesi, 2 - daralan alanın üst kenarı, 3 - kardiyoözofageal bileşke, 4 - midede seromiyotomi insizyonu; b - düğüm dikişlerini bağlarken bir invajinasyon valfi oluşur
Kesilerin bu yönü ile, antireflü mekanizmasının bir başka bileşeni olan dikiş sırasında dokuların yan yana gelmesi sırasında dar bir His açısı (anatomik olana yakın) oluşur. Yemek borusu lümenini açmadan, kas örtüsünün, yemek borusunun ve midenin seröz ve adventif zarlarının tamamen dairesel olarak çıkarılması gerçekleştirilir; bundan sonra yemek borusunun kas zarının alt kenarına ve midenin seröz-kas zarına kesintili dikişler uygulanır;
Asidik mide içeriğinin yemek borusuna geri akışı ile ilişkili komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemek için, invajinasyon yapan bir reflü valfinin oluşumu ve His'nin anatomik açısının restorasyonu gereklidir.
39 hastanın tümü postoperatif erken dönemde olumlu bir seyir gösterdi. Ameliyattan sonra ortalama hastanede kalış süresi 6.5 ± 1.2 gündü.
Ameliyat sonrası erken dönemde 1 (%2,6) hastada trakeal entübasyona tepki olarak ses tellerinde parezi gelişti ve ameliyat sonrası ilk 3 gün nootropik ilaçlar, B vitaminleri yardımıyla tamamen kesildi. operasyonu gerçekleştirme tekniği ile gözlemlemedik. Tüm hastalarda enteral beslenme operasyondan sonraki 3. günde başladı, sıvı veya katı gıda alımına yanıt olarak disfaji belirtisi yoktu.
Tüm hastalar ameliyattan sonra 1.5 ay ile 5 yıl arasında muayene edildi.
Relaps bildirilmemiştir. Çalışma çağındaki tüm hastalar 12 ila 16 gün içinde önceki işlerine döndüler. Sakatlık süresi ortalama 14.2 ± 1.3 gündü.
Ameliyattan sonraki 6. günde fibroözofagogastroskopi: yemek borusu serbestçe geçebiliyordu, diyaframın yemek borusu açıklığı seviyesinde kapalı bir invajinasyon valfi var, serbestçe geçebiliyor, mukozal defekt yok. Midede az miktarda sıvı var. Kardiyak bölüm incelendiğinde, orta derecede hiperemi, ödem ve mukozal defektlerle birlikte 11-15 mm yüksekliğe kadar karakteristik bir invajinasyon dairesel kıvrımı tespit edilmedi.
Ameliyattan 3 yıl ve 5 yıl sonra muayene verileri: özofagus mukozası boyunca değişmez, kardiyak bölüm kapalı, retrograd muayenesi sırasında, koni şeklinde 15 mm yüksekliğe kadar karakteristik bir invajinasyon dairesel kıvrım görülebilir, sıkıca endoskop tüpünü kaplayan - uçuk pembe, parlak, görünür kusur yok. Gastroözofageal reflü hiçbir gözlemde kaydedilmedi (Şekil 4).
Pirinç. 4. Areflux valfi (oklarla gösterilmiştir). Not. Endofotografi (geriye dönük muayene)
Uzun süreli floroskopi (1 ila 5 yıl): yemek borusu-kalp kavşağı yoluyla mideye kontrast kütlesinin beslenmesi kısımlara ayrılır. Yemek borusunda genişleme yoktur. Kardiya 15-17 mm'ye kadar açılır ve incelenen tüm hastalarda tamamen kapanır.
Midedeki gaz kabarcığı tüm hastalarda iyi ifade edilir. Hastalar Trendelenburg pozisyonunda muayene edilirken kontrastlı kitlenin yemek borusuna atıldığı gözlenmedi (Şekil 5).
Pirinç. 5. Ameliyattan 5 yıl sonra midede Trendelenburg pozisyonunda radyografi. Not. Gastroözofageal reflü yoktur. Oklar valf konturunu gösterir
GIQLI ölçeğinde ameliyat öncesi ve sonrası yaşam kalitesinin incelenmesi, özellikle uzun vadede hastaların durumunda önemli bir iyileşme gösterdi. Bu nedenle, ameliyattan önce ortalama GIQLI puanı 89.6 ± 6.9 ise, düzeltmeden bir yıl sonra 121.9 ± 5.2 idi. Aynı zamanda, beş ölçeğin hepsinde de ameliyatın olumlu bir sonucu kaydedildi: kişinin sağlığına ilişkin genel öznel algı; zihinsel ve fiziksel durum; sosyal ve rol işleyişi (şekil 6).
Pirinç. 6. Kardiyak akalazya evre II-III için cerrahi tedavi sonrası yaşam kalitesinin dinamikleri
Bu nedenle, organın lümenini açmadan özofagusun daralmış kısmının tamamen demüskülerizasyonundan oluşan evre II-III kardia akalazyanın gelişmiş cerrahi tedavisi yöntemi, en ciddi komplikasyonlardan birinin olasılığını dışlar - anastomoz yetmezliği; oluşan invajinasyon valfi, organik ve fonksiyonel kıvamını koruyarak, uzun süreli postoperatif dönemde hastalar için nüksün önlenmesini ve yüksek yaşam kalitesini garanti eder.
Edebiyat Anischenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Özofagus akalazyasının cerrahi tedavisi için bir yöntem. RF patenti # 2236181, yayın. 20.09.94'ten itibaren. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Kardiyanın akalazyası. M: Tıp 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Evre IV kardia akalazyanın cerrahi tedavisi. Cerrahi 2005; 11: 42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Çeşitli özofagus akalazya formlarında areflux kardia oluşturmak için modern cerrahi teknolojiler. Yeniden yapılanma sorunları ve katman. ameliyat. 2005; 1: 25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Kardia akalazyanın geç tanı olguları. Kremlin ilacı. Kama yelekn 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Özofagus Cerrahisi: Doktorlar İçin Bir Kılavuz. M: Tıp 2000; 352. Chernousov A.F. ve kardiyospazmın diğer cerrahi tedavisi. Cerrahi 1986; 12: 14-19.Onları günlüğe kaydet. N.I. Pirogov. - 2007. - No. 9.
Buluş tıpla, yani cerrahi ile ilgilidir ve yemek borusu akalazyasının cerrahi tedavisi için uygulanabilir. Vagus sinirlerinin gövdeleri ve ana dalları korunarak midenin karın, karın içi kısımları, kardia, küçük eğrilik ve midenin fundusu mobilize edilir. Yemek borusu karın boşluğuna getirilir. Gastrotomi büyük eğrilik boyunca gerçekleştirilir. Deliğe kesme bıçağı olan bir zımba yerleştirilir. Aparatın dalları yetiştirilir. Bir dal yemek borusuna geçirilir. Diğer dalı midenin fundusunda bırakın. Doku diseksiyon hattı frontal planda, sütür hattı sagital planda yer alırken, kesiğin her iki kenarı boyunca aynı anda dikiş atılan aparat ile kesi yapılır. Yöntem, operasyonun fonksiyonel sonuçlarını iyileştirmek için düz kasların tahribatını azaltmaya izin verir. 7 hasta.
Buluş tıpla, yani operasyon gerçekleştirme yöntemleriyle ilgilidir ve özofagus akalazyasının tedavisinde cerrahi gastroenterolojide kullanılabilir.
Yemek borusunun akalazyası, yemek borusunun tüm düz kasının bir takım nedenlerden kaynaklanan kronik bir nöromüsküler hastalığıdır. Kardiyanın yutma sırasında refleks açılmasının olmaması, ayrıca genişleme, yemek borusunun üst kısımlarının şeklindeki değişiklikler, tonunun ve peristaltik aktivitesinin ihlali ile kendini gösteren aşamalı tekrarlayan bir seyir arasında ayrım yapmak gelenekseldir. periesofajit gelişimi.
Özofagus akalazyası için çok çeşitli cerrahi ve terapötik tedaviler vardır. Cerrahi tedavi torakotomi veya laparotomi erişimi ile gerçekleştirilir ve üç gruba ayrılır - çeşitli kardiyomiyotomi türleri, stenoz bölgesi üzerinde özofagogastrostomi ve çeşitli kardia rezeksiyon yöntemleri. Son zamanlarda, hemen hemen tüm teknikler çeşitli antireflü yapılarla desteklenmiştir.
Önerilen birçok modifikasyona (yaklaşık 50) rağmen, tüm cerrahi müdahalelerin etkinliği, postoperatif dönemde komplikasyonların (reflü özofajit, özofagusun peptik ülserleri, striktürler) gelişimi ve ayrıca nüks açısından yetersiz kalmaktadır. hastalık. Tüm bu komplikasyonlar ameliyat edilen hastaların yaşam kalitesini büyük ölçüde bozmakta, sakatlıklara, sık sakatlıklara yol açmakta ve tekrarlayan karmaşık ameliyatları gerektirmektedir. Bu nedenle, özofagus akalazyasının cerrahi tedavisi için yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve yaygın olarak tanıtılması, modern gastroenterolojinin acil bir sorunudur.
Heller B'nin (1913) (Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, s. 141) ilk kez ekstramukozal özofagokardiyomiyotomi uyguladığı özofagus akalazyasının bilinen bir cerrahi tedavisi yöntemi vardır. Ameliyatın özü, yemek borusunun daralmış bölgesinin karın girişi ile harekete geçirilerek karın boşluğuna indirilmesidir. Bundan sonra, özofagusun daralmış segmentindeki kas zarı, ön ve arka duvarlar boyunca mukoza zarına uzunlamasına kesilir.
Geller'in ameliyatını biraz değiştiren Hollandalı cerrah De Bruin-Groeneveldt (1918), sadece yemek borusu ve kardiyanın ön duvarını kesmeyi önerdi. Bu formda, farklı ülkelerden cerrahlar tarafından sadece abdominal erişimle değil, aynı zamanda transtorasik olarak da kullanılmaya başlandı. Geller'in operasyonu, özofagusun disseke kaslarının kenarlarının ayrılmasını, mukoza zarının prolapsusunu ve özofagusun daralmış lümeninin genişlemesini içerir. Verimlilik için tüm dairesel kas liflerinin tam kesişimi gereklidir. Operasyonun verimliliği oldukça yüksektir -% 79-91'de iyi ve mükemmel sonuçlar elde edilir. Mortalite, özet verilere göre %0.7-1.5'tir. Çok sayıda nüks (%36-50) ve %9-14'ünde etki yok, Geller'in ameliyatından hemen sonra ve uzun vadede çeşitli komplikasyonlar, kardiya kaslarının hasar görme tehlikesi nedeniyle eksik diseksiyonla ilişkilidir. özofagus mukozası. Nüks, tonlarının restorasyonu ile çapraz kasların kenarları arasında bir skar gelişmesi nedeniyle oluşur.
Genellikle, ameliyattan sonra, daha sonra reflü özofajit ve özofagusun peptik darlıklarının gelişmesiyle birlikte kalp yetmezliği ortaya çıkar. Bazı yazarlar reflü özofajitini Geller ameliyatının sık ve ciddi bir komplikasyonu olarak görür ve hastaların %14-37'sinde bulur. Diğer komplikasyonlarla da karşılaşılır - özofagusun mukoza zarının hasar görmesi, divertikül oluşumu, özofagusun peptik ülserlerinden kanama ve sikatrisyel darlığı nedeniyle peritonit.
Endovideoskobik teknolojilerin gelişmesiyle birlikte kardiyomiyotomi (Geller operasyonu) torakoskopik veya fundoplikasyonlu laparoskopik tercih edilir. Derece 1-3 hastalık varlığında, bu teknolojinin müdahalenin minimal invazivliği nedeniyle açık bir avantajı vardır, ancak 4. derece akalazya ile, fundoözofagoanastomozun laparoskopik olarak uygulanması veya kardia rezeksiyonu son derece problemlidir.
Chernousov AF ve diğerleri tarafından önerilen bilinen işlem. (Surgery, 1986, No. 12, pp. 14-19), antireflü kardiyoplastik bir operasyondur: seçici proksimal vagotomi (SPV) ve kardia düzeltmesi ile kombinasyon halinde kardiyomiyotomi. Bu durumda, midenin daha küçük eğriliğinin katman katman iskeletleştirilmesi, Laterger'in ön sinirinin son dalının antrumuna giriş yerinin biraz proksimalinden başlayarak gerçekleştirilir. Yemek borusu tutucuya alındıktan sonra karın ve karın içi segmentleri mobilize edilir. Daha sonra midenin kardia ve fundusu dalağa hareket ettirilir. Bu durumda vagus sinirleri yemek borusundan dikkatlice ayrılır. Bazı durumlarda, mide fundusunun daha fazla hareketliliğini sağlamak için 1-2 kısa arter bağlanır. SPV ve kardiyomiyotomi uygulandıktan sonra, yemek borusunun kas defekti, ayrı kesintili dikişler uygulayarak midenin fundusunun ön duvarı ile tüm uzunluk boyunca kaplanır. Midenin küçük eğriliğini peritonize edin. Daha sonra, yemek borusunun kas zarının yakalanması ile midenin ön ve arka duvarları arasına 2-3 dikiş konarak, karın yemek borusunun 2 cm (artık değil) için bir fundoplikasyon manşeti oluşturulur. Mide fundusunun arka duvarı ek olarak yemek borusunun arka-sağ duvarına iki kesintili sütür ile sabitlenir, böylece yemek borusunun tüm mobilize kısmı mide fundusunun duvarlarında yarım çevre "sarılır". koni şeklinde ayrılır.
Bu operasyona dayanarak, Onopriev V.I. özofagus akalazyasının cerrahi tedavisi için bir yöntem önerdi (RF patent No. 2128950, yayın 20.04.99), özofagusun abdominal ve intra-hiatus kısımlarının mobilizasyonu, kardia, daha az eğrilik ve midenin fundusu iken vagus sinirlerinin gövdelerini ve ana dallarını korumak, anatomik olarak bütünleyici bir kardia oluşumu, uzunlamasına özofagokardiyotomi ve özofagokardiyoplasti uygulanması, mide fundusunun arka duvarının miyotomik insizyonun sağ kenarına ve sola sütür ile - mide fundusunun ön duvarı ve yemek borusunun kas tabakasındaki kusur, mide fundusunun hareketli bir ön duvarı ile kaplanmıştır. Bu tasarım, mide fundusunun her iki duvarının zıt yönlere yönlendirilmiş elastik çekişi nedeniyle disseke kas kenarlarının bir diyastaz durumunda sürekli olarak bulunmasına katkıda bulunur. Bu tasarım, miyotom kesisinin kenarlarının temasını, kaynaşmasını ve yara izini önler. Akalazyanın bu cerrahi tedavisi yöntemi prototip olarak alınmıştır.
Prototip dahil olmak üzere bilinen operasyonların dezavantajları: cerrahi erişimin yüksek invazivliği; laparoskopik teknolojiyi kullanırken bu işlemleri gerçekleştirmede önemli teknik zorluklar; mide ve kardia ön duvarına iç içe geçtiği yerde “Helvetian döngüsünün” düz kaslarının tam enine yıkımı, yani. His açısının ton tutma mekanizmasının tamamen yok edilmesi; 4. derece akalaz ve belirgin özofajit ile, sikatrisyel süreç hem submukoza hem de mukoza zarını etkiler, bu da miyotomiden sonra özofagus lümeninin yeterli genişlemesine engel olabilir.
Buluşun amacı, akalazyanın cerrahi tedavisi için, özofagus ve kardiyonun bozulmuş fonksiyonlarının doğal ve maksimum restorasyonunu koruma ve cerrahi tedavinin ani ve uzun vadeli fonksiyonel sonuçlarını iyileştirme olasılığını sağlayacak bir yöntem geliştirmektir. yemek borusunun akalazyası.
Özofagus akalazyasının cerrahi tedavisi yönteminde, özofagusun karın ve karın içi kısımlarının mobilizasyonu, kardia, daha az eğrilik ve midenin fundusunun ana dalları korunarak hareket ettirilmesi de dahil olmak üzere özofagus akalazyasının cerrahi tedavisi yönteminde çözülür. vagus sinirleri, özofagusun karın boşluğuna indirilmesi, anatomik olarak bütünleyici kardia oluşumu, uzunlamasına özofajiyokardi yapılması , özofagokardiyoplasti, mide lümeninden ön düzlemde laparoskopik bir aletle, duvarın indirilmesi sürecinde hizalamadan sonra gerçekleştirilir. yemek borusu ve midenin fundus duvarı, kesi her iki kenarı boyunca aynı anda dikişlerle ve dikişler sagital düzlemde yerleştirilir.
Yöntemin özü.
Vagus sinirlerinin gövdeleri ve ana dalları korunarak midenin özofagus, kardia, küçük eğrilik ve fundusun abdominal ve intra-hiatus segmentlerinin yüksek mobilizasyonundan sonra, stapler mide lümenine yerleştirilir ve ardından diseksiyon yapılır. ve yemek borusu duvarlarının ve midenin fundusunun ön düzlemde His'in köşesi boyunca içeriden eşzamanlı olarak dikilmesi. Ardından ön Kapı tipi fundoplikasyon yapılır.
Yöntemin dinamikte uygulanması Şekil 2'de gösterilmektedir. 1-5. Şekil 6, ameliyattan önce ve sonra yemek borusunun radyografilerini göstermektedir. Şekil 7, ameliyat öncesi ve sonrası özofagomanogramları göstermektedir.
Talep edilen işlem aşağıdaki gibi gerçekleştirilir.
Pnömoperitonyum uygulanır. Daha sonra, 5 torakoport yerleştirilir: paraumbilikal olarak 10 mm sola 3-4 cm, 10 mm yanal olarak hipokondriyumda ekartör için sağda, iki adet 5 mm epigastriumda orta klaviküler hatlar boyunca, yanal olarak soldaki hipokondriyumda Babcock kelepçesi için 12 mm, ardından zımbalayıcının tanıtımı için ... Operasyon, karaciğerin sol üçgen ligamanının diseksiyonu ile başlar, karaciğerin sol lobu medial olarak çıkarılır, bu da karın yemek borusuna ve kardiyaya erişimi keskin bir şekilde iyileştirir. Ardından, özofagus-diyafragmatik 1, diyafragmatik-kardiyak 2 ve diyafragmatik-fundal 3 bağlarını geçerek diyaframın ve her iki bacağının özofagus açıklığının iskeletleştirilmesini gerçekleştirin. Kardiya ve karın yemek borusu 4, lif, bağ aparatı, vagus sinirlerinin 5, 6 gövdeleri ve ana dalları ile birlikte azalır. Daha sonra gastro-dalak bağın proksimal kısmını 1-2 kısa gastrik damarla 7 çaprazlayın (Şekil 1). Midenin mobilize fundusu öne ve aşağı doğru döndürülür, midenin fundusunun arka duvarı açılır, bu da diyaframın sol kabuğuna ve duvarlarından yavaş yavaş ayrılan gastro-pankreatik ligamana geniş erişim sağlar. midenin fundusu dalak kapısından kardiyaya. Yemek borusu duvarları, kardia ve midenin proksimal kısmı, birinci posterior enine vasküler dalın kesişmesiyle arkadan mobilize edilir. 5-6 cm boyunca yemek borusunun karın içi ve karın içi segmentleri mobilize edilir. Bu durumda vagus sinirleri ile yemek borusu arasında yer alan bağ dokusu köprüleri disseke edilerek sinirlere en büyük hareketliliği verir. Mide gövdesinin daha küçük eğriliğinin proksimal kısmını 1-2 enine damarın kesişimi ile iskeletleyin 8 (Şekil 1).
Yemek borusu maksimum karın boşluğuna indirilir.
Bir sonraki adım yemek borusu etrafında bir turnikedir, aşağı doğru traksiyon sırasında mide fundusunun hareketliliği ve fundus ile yemek borusunun daralmanın üzerinde eşleşme olasılığı operasyonun ana aşamasını gerçekleştirmek için kontrol edilir (Şekil 2).
Bir sonraki ana adım Şekil 3'te gösterilmektedir:
1 cm'ye kadar büyük eğrilik boyunca gastrotomi, bir koter kancası 9 kullanılarak gerçekleştirilir. Diseksiyon bıçağı (Auto Suture veya ETHICON tarafından üretilen) olan bir endoskopik lineer zımba, gastrotomi açıklığına, tercihen 60 mm'lik bir kasetle yerleştirilir veya dikiş yapılır. 35 mm'lik kasetlerle iki kez gerçekleştirildi 10.
Aparatın dalları ön düzlemde yetiştirilir, daha sonra iplik tutucu 11 tarafından traksiyon sırasında yemek borusuna 12 ince bir metal dal geçirilir, plastik dal 13 midenin fundusunda kalır. Böylece dallar 11 ve 13 arasında daralma yerinde yemek borusu duvarı ve midenin fundus duvarı 14 bulunur. Donanım dikişi uygulanırken aparat, dikişin düzlemi sagital olacak şekilde tutulur, ve doku diseksiyon hattı öndendir.
Şekil 4'te, noktalı bir çizgi midenin lümeninin içindeki bir kesik çizgiyi 15 ve aynı zamanda mide ve yemek borusunun 12 dikildiğini göstermektedir. Daha sonra, gastrotomi açıklığı 16 dikilir.
Fundokardiyoözofagoplastinin son şekli Şekil 5'te gösterilmiştir.
Yöntem, Devlet Klinik Hastanesi, Art. Novosibirsk.
Hasta T, 45 yaşında, vaka öyküsü No. 218.
Makbuz tarihi 10.12.01
Teşhis: 4. derece özofagus akalazyası.
Şikayetler: mideye katı ve hatta sıvı yiyecekleri yutamama, göğüs kemiğinin arkasında ağrı ve dolgunluk hissi, çarpıntı, son bir yılda 17 kg kilo kaybı, genel halsizlik, sürekli geğirme ve yeni yenen yiyeceklerin kusması.
Hastalıklı anamnez: Sinirsel stres yaşadıktan sonra ilk kez yutma güçlüğü hissettiğinde yaklaşık 10 yıldır hasta. İkamet yerindeki cerrahi bölümde tekrar tekrar tedavi edildi, önemsiz iyileşme dönemleri ile buji ve kardiyodilatasyon kursları gerçekleştirildi. Son zamanlarda, mideye sıvı yiyeceklerin bile geçişinin keskin bir şekilde ihlal edildiğini hissettim, şiddetli göğüs ağrıları, genel halsizlik vardı. Cerrahi tedavi için Devlet Klinik Hastanesine sevk edildi.
Anamnez özgeçmiş: Tüberküloz, Botkin hastalığı, venöz hastalıkları reddeder. Alerjik öykü yüklenmez.
Durum praesaents: Durum tatmin edici. Doğru fiziğe sahip bir hasta, beslenmeyi azalttı. Cilt temiz, periferik lenf düğümleri genişlememiş, ağrısız. Akciğerlerde, veziküler solunum, hırıltı yok. Kalp sesleri net, ritmik. Darbe dakikada 80 vuruş, A / D 120/80 mm Hg. Dil nemli, karın yumuşak, her yerinde ağrısız. Karaciğer ve dalak genişlemez. Shchetkin'in semptomu negatif. Fizyolojik fonksiyonlar normaldir.
Enstrümantal çalışmaların sonuçları:
FGDS - aç karnına yemek borusu içeriği: büyük miktarlarda yiyecekle karıştırılmış mukus ve sıvı. Yemek borusunun lümeni önemli ölçüde genişler, çapı 4-5 cm'ye kadar, mukoza zarı ödemlidir, tek erozyonlar vardır. Kardiya hava ile açılmaz, endoskop için zor geçer, kesici dişlerden 45 cm uzaklıkta, diyafram seviyesinde bulunur. Fokal atrofinin arka planına karşı yüzeysel inflamasyon semptomları olan mide mukozası.
Sonuç: Yemek borusunun akalazyası. Eroziv özofajit. Fokal atrofik gastrit.
Yemek borusunun röntgeni: yemek borusunun şekli S şeklindedir. Çap 6-7 cm, konturlar belirsiz, düzensiz, dolgu kusurları var, peristalsis yok. Distal kısmın daralma şekli fare kuyruğu şeklindedir. Kardiyanın çapı 0.3-0.4 cm, daralmanın uzunluğu 3 cm'ye kadardır, yutma eylemi sırasında kardia açılmaz. Baryum süspansiyonu kendi ağırlığı altında ince bir yol ile mideye geçer, yemek borusu girişe kadar dolduğunda 10 dakika içinde 1/3 oranında boşalma gerçekleşir. Suprafrenik ampulla ve midenin gaz kabarcığı yoktur, su sifon testi negatiftir (Şekil 6, röntgenogram 1).
Sonuç: 4. derece yemek borusunun akalazyası.
Laboratuvar çalışmalarının sonuçları herhangi bir değişiklik göstermedi.
Çok kanallı bir manometrik çalışma, "kuru" ve "ıslak" bir farenks ile peristaltik bir dalganın tamamen yokluğunu ortaya çıkardı, akalazya bölgesine girmek mümkün değil (Şekil 5, manogram 1).
12/26/01 operasyon yapıldı - açıklanan yönteme göre laparoskopik özofagokardiofundoplasti.
Postoperatif dönemi komplikasyonsuz geçen hasta, 1. günün sonunda enteral beslenmesine kavuştu, 04.01.02 tarihinde tatmin edici bir şekilde taburcu edildi.
Muayene 3 ay sonra yapıldı.
Hastanın durumu tatmin edicidir. Muayene sırasında şikayet yok. Sıvı ve katı gıdaların yemek borusundan mideye geçişi serbesttir. Göğüs ağrısı yok. 9,5 kg kilo aldı.
EGD ile: aç karnına yemek borusu sıvı ve yiyecek artıkları içermez Mukoza zarı pembedir, durgun yemek borusu iltihabı yoktur. Gastroözofageal reflü belirtisi yoktur.
Yemek borusunun radyografisi: çap önemli ölçüde azaldı (3 cm), kıvrımların kabartması değişmedi, yemek borusunun belirgin bir itici primer peristalsisi var. Kardia, yutma eylemi sırasında açılır, çapı 1,2 cm'dir, baryum süspansiyonu porsiyonlar halinde mideye geçer, tam tahliyesi 0,5 dakika içinde gerçekleşir. Trendelenburg pozisyonunda gastroözofageal reflü ve karın ön duvarı kaslarının gerilmesi yoktur. His açısı oluşur, midede gaz kabarcığı vardır (Şek. 6, Röntgen 2).
Çok kanallı özofagomanometri ile özofagus gövdesinin peristaltizminin restorasyonu, ayrıca ön fundoplikasyon bölgesindeki basıncın normalleştirilmesi, bir yudum su sırasında özofagus gövdesi boyunca peristaltik dalganın restorasyonu (Şekil 7, manogram 2).
Özofagus akalazyasının bu tedavi yöntemi, hastalığın geç evrelerinde kullanılabilir, vagus sinirlerinin gövdelerini ve ana dallarını korumanıza izin verir, midenin salgı ve motor tahliye fonksiyonlarını ihlal etmez, oluşumunu engeller. asidik mide içeriğinin yemek borusuna geri akışı ve buna bağlı komplikasyonlar, hastalığın nüksetmesini önler, rehabilitasyon sürelerini azaltır ve ameliyat edilen hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirir.
İDDİA
Özofagus akalazyasının karın, yemek borusunun karın içi kısımlarının, kardiyanın, midenin küçük eğriliğinin ve fundusunun mobilizasyonu, vagus sinirlerinin gövdeleri ve ana dalları korunurken, yemek borusunun mideye indirilmesi dahil olmak üzere cerrahi tedavi yöntemi. karın boşluğu, anatomik olarak bütünleyici kardia oluşturan, uzunlamasına özofagokardiyotomi ve özofaglastinin gerçekleştirilmesi, daha büyük eğrilik boyunca bir gastrotominin gerçekleştirildiği, deliğe bir kesme bıçağı olan bir zımbalayıcı sokulur, aparatın dalları yetiştirilir, bir dal yemek borusuna geçirilir diğeri mide fundusunda bırakılır, kesiğin her iki kenarı boyunca eş zamanlı dikiş ile aparat ile kesi yapılır, doku diseksiyon hattı ön planda, dikiş hattı sagital plandadır. .
Kardiyospazmlı operasyondan sonra hasta, 24 saat tıbbi gözetim altında olduğu yoğun bakım ünitesine transfer edilir. Metabolizmayı eski haline getirmeyi, vücudun yaralanmaya karşı stres tepkisini hafifletmeyi ve ağrıyı gidermeyi amaçlayan bir dizi terapötik önlem yürütülmektedir. Kliniğimizin hastanesinde hasta, postoperatif dönemin komplikasyonsuz seyri ile 1-2 gün geçirir.
Pulmoner ve vasküler komplikasyonlardan kaçınmak ve peristaltizmi iyileştirmek için erken fiziksel aktivite uygulanır - hasta yatakta oturur, kalkar ve koğuşun etrafında hareket eder. Cerrahi Merkezimizin hastanesinde kaldığı süre boyunca kendisine konfor ve mükemmel bir bakım sağlanmaktadır. Taburcu olduktan sonra, bir cerrah ve bir gastroenterolog tarafından dispanser gözlemine devam etmek gerekir. Ameliyat edilen hasta, hayatının geri kalanında doktorun verdiği diyet ve genel rejim önerilerine uymalıdır.
Bu operasyonları gerçekleştirmedeki yüksek nitelikler ve ileri deneyim, Cerrahi Merkezimiz "CM-Clinic" doktorlarının her yıl yüzlerce hastaya yaşam kalitesini geri getirmelerini sağlar. Hastalığı başlatmayın. Bizi arayın, doktorlarımız size veya sevdiklerinize yardımcı olmak için ellerinden geleni yapacaktır.
Yükleniyor ...