B.E. Peterson, Tıp Doktoru tarafından düzenlendi.
"Tıp" yayınevi, Moskova, 1964
Bazı kısaltmalar ile sağlanan
Tümörlerin semptomatik tedavisi, radikal bir operasyon gerçekleştirmenin veya başka herhangi bir antitümör tedavisinin yapılmasının imkansız olduğu durumlarda tek ve gerekli hale gelir. İlerlemiş hastalıklarda, her bir tümör tipine özgü tedavi gerektiren bir dizi ciddi bozukluk ortaya çıkar. Kanserin sonraki aşamalarında, hastanın bağımlı hale gelmesinden korkmadan, promedolden morfine kadar çeşitli novokain bloklarına ve ağrı kesicilere başvurması gereken sinir gövdelerinin sıkışması ile ilişkili ağrılar ortaya çıkar.
Uykusuzluk ve iştahsızlık ile hastaya uyku hapları ve iştah artırıcı ajanlar verilmelidir. Hastalar, özellikle hastalığın son evrelerinde, kardiyovasküler sistem ve akciğerlerden komplikasyonlar geliştirirler. Uygun tedavi gerektiren ödem, pnömoni ortaya çıkar.
İyi bir ağrı kesici ve yatıştırıcı ilaç şudur:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0.6-200.0 Natrii bromati 6.0 Tinct. Valerianae 8.0 Tentür. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 yemek kaşığı günde 3 defa
Şiddetli kanser hastalarında tromboflebit, ekstremitenin yükseltilmiş bir pozisyonu ile tedavi edilmesi gereken, Vishnevsky merhemli bandajlar nadir değildir. Onkolojik inoperabl hastalarda antikoagülan kullanımı kontrendikedir.
Tümör sürecine (özellikle akciğer kanserinde) katılan sık sekonder inflamatuar fenomenler durumunda, anti-inflamatuar ilaçların tüm cephaneliği, öncelikle antibiyotikler kullanılmalıdır: penisilin 100.000-200.000 birim, streptomisin, terramisin, vb. kemikte tümör metastazları veya ameliyat edilemeyen kemik tümörleri durumunda, uzuv uygun hareketsiz hale getirilmelidir. Karaciğer hasarına veya metastaz kapısına bağlı sarılık gelişmesiyle, karaciğer fonksiyonunu destekleyen tedavi gereklidir (intravenöz glikoz, vitamin infüzyonları, vb.).
Glikoz, ameliyat edilemeyen kanser hastalarına enerji ve detoksifikasyon ajanı olarak uygulanmalıdır. Aneminin gelişmesiyle birlikte, hemostimüle edici tedavi olan demir preparatlarının kullanılması tavsiye edilir. Her hasta bir vitamin kompleksi almalıdır. Kan kaybının neden olduğu artan anemi için kan transfüzyonu endikedir. Her organda tümörün farklı lokalizasyonu spesifik semptomatik tedavi gerektirir. Mide kanseri durumunda, kabızlık (proserin), tükürük ile bağlantılı olarak tedavi yapmak, atropin vermek, asit ile, parasentez yapmak ve hafif diüretikler (novurit, fraksiyonel dozlarda mercusel, vb.) vermek gerekir.
Akciğer kanseri ile, eksüda dışarı pompalama ile plörezi - delinme ile anti-inflamatuar tedavi yapılmalıdır. Kadın genital bölgesinin ileri tümörleri ile, sıklıkla meydana gelen rektovajinal ve sistovajinal fistüller, dikkatli yerel bakım vb.
Malign tümörlerin (neocide, chaga, crucine) tedavisi için özel semptomatik ilaçlar vardır. Bu ilaçların tümör üzerinde hiçbir etkisi yoktur, ancak bazı durumlarda hastanın genel durumunu iyileştirir, ikincil iltihabı hafifletir. Chaga, kanser için eski bir halk ilacıdır. Neocide, günde 3 defa yemeklerden önce ağızdan uygulanan bir antibiyotiktir. Crucine aynı zamanda bir antibiyotiktir. Kas içinden uygulanır (bkz. Antineoplastik ilaçlar).
Onkolojik bir hastanın tedavisinde psikoterapötik etki önemli bir rol oynamalıdır. Birçok hasta ciddi bir hastalık hakkında tahminde bulunur, onları özel bir onkolojik kuruma göndermekten endişe duyar. Bu nedenle kanser hastasına tedavinin başarılı olacağına dair güven aşılanmalıdır. Tedaviyi bekleyen hastalar, iyi bir şekilde ameliyat geçirmiş veya önceki tedaviden sonra muayene edilmekte olan ve uzun vadeli iyi sonuçlar veren koğuşlarda barındırılmalıdır. Hastalığın gerçek teşhisini hastalardan gizlemek mi yoksa onlara bildirmek mi konusunda tek bir bakış açısı yoktur. Ancak hastalara gerçek pozisyonu açıklamamak ve kötü huylu bir tümör teşhisini bildirmemek daha doğru olacaktır. Bu, birkaç nedenden dolayı yapılmalıdır.
1. Ne yazık ki, bazı kötü huylu tümör türleri için hala yeterince etkili bir çare yoktur ve hastalığın bu formuna sahip hasta doğal olarak mahkum hissedecektir.
2. Bazı tümör türlerinde, uzun vadeli iyi tedavi sonuçları esas olarak 2-5 yıl içinde gözlenir. Bu sürenin bitiminden sonra birçok hastada nüksler olur ve hastanın sağlığının kaçınılmaz olarak bozulmasına şiddetli ruhsal depresyon eşlik eder.
3. Her bir vakada, tedaviyi yürütürken doktorun hastanın ne kadar süreyle iyileştiğini bilmediği akılda tutulmalıdır. Hastanın durumu kötüleşirse, hasta düzeleceğine inanmalı ve kötüleşmenin geçici olduğuna ikna olmalıdır. Hasta, hastalığını bildiği ve kaçınılmaz ölüme hazır olduğu konusunda doktora ne kadar çok güvence verirse, doktorun onun kasvetli düşüncelerini çürütmesini o kadar bekler. Umutsuz bir hastanın bile iyileşmesine olan inanç, tedavi için önemli bir arka plandır. Hastanın hayatının son günlerini kolaylaştırır.
Semptomatik tedavi, hastalığın olumsuz semptomlarını ortadan kaldırmayı veya zayıflatmayı amaçlayan terapötik ajanları kullanma yöntemidir. Bağımsız bir yöntem olarak kullanılmaz, çünkü herhangi bir semptomun ortadan kaldırılması henüz iyileşme veya hastalığın olumlu seyrinin bir göstergesi değildir, aksine tedaviyi bıraktıktan sonra istenmeyen sonuçlara neden olabilir. Bu yöntem, yalnızca diğerleriyle, özellikle de patojenetik tedaviyle birlikte kullanılır. Semptomatik tedavi örnekleri şunları içerir: ateşin yaşamı tehdit edebileceği çok yüksek ateş için ateş düşürücü ilaçların kullanımı; sürekli olduğunda ve oksijen açlığına neden olabildiğinde öksürük kesicilerin kullanılması; hayatı tehdit eden dehidrasyon geliştiğinde bol ishal için büzücü kullanımı; solunum hareketlerinde ve kalp atışlarında keskin bir azalma ile tahriş edici solunum merkezi ve kalp ilaçları vermek. Birçok araştırmacı, semptomatik tedaviyi bir tür patojenetik olarak kabul eder, bazı durumlarda, karmaşık tedavinin arka planına karşı hayvanların iyileşmesinde belirleyici faktörlerden biri olabilir.
Terapötik ajanların ve farmakolojik ilaçların kullanımının, yönlerde (etiyotropik, patojenetik, nörotrofik fonksiyonlar, ikame ve semptomatik tedavi) hakim etkilerini dikkate alarak şartlı olmasına rağmen, bir plan geliştirirken klinik veterinerlik pratiğinde kendini haklı çıkarır. makul tedavi. Bir örnek, en yaygın hastalıklar için tedavi önlemlerinin planlanması olabilir: gastrointestinal ve solunum yolu.
Bu nedenle, mide ve bağırsak mukoza zarı lezyonları olan hastaların tedavisi için (gastroenterit), tedavi planında her zaman tüm tedavi yöntemleri sağlanmalıdır: etiyotropik (antibiyotikler, sülfa ilaçları), patojenetik (diyet, yıkama, müshil). , peristalsis'i güçlendirme veya zayıflatma, salgılamayı iyileştirme), nörotrofik fonksiyonların düzenlenmesi (novokain blokajı), ikame (dehidrasyon, mide suyu, pepsin veya bağırsak enzimleri için izotonik sıvıların uygulanması), semptomatik (büzücüler).
Bronkopnömoni ile tüm tedavi yöntemleri ve yöntemleri de kullanılır: antibiyotikler veya sülfa ilaçları - antimikrobiyal etiyotropik ajanlar olarak; fizyoterapötik ve balgam söktürücü - patojenetik olarak; stellat sempatik düğümlerin novokain blokajı - nörotrofik fonksiyonların düzenlenmesi olarak; oksijen (deri altı veya soluma yoluyla) - yerine koyma tedavisi olarak; antitussifler - semptomatik tedavi olarak.
Bu nedenle, kanıta dayalı terapi yürütmenin temel koşulu, karmaşıklığı ve terapi yöntemlerinin doğru kullanımıdır.
alıntı için: Isakova M.E. Hastalığın geç evrelerinde kanser hastalarının semptomatik tedavisi // M.Ö. 2003. No. 11. S.653
Rus Kanser Araştırma Merkezi. N.N. Blokhin RAM'ler
V Dünya Sağlık Örgütü (WHO), temel işlevi uluslararası sağlık sorunlarını çözmek ve halk sağlığını korumak olan Birleşmiş Milletler'in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. Bu organizasyon aracılığıyla, 165 ülkeden sağlık çalışanları, dünyadaki tüm insanların sosyal ve ekonomik olarak tatmin edici bir yaşam sürmelerini sağlayacak bir sağlık düzeyine ulaşmalarını mümkün kılmak için bilgi ve deneyimlerini paylaşıyor.
Tüm dünyada kanser hastalarının sayısı artıyor. DSÖ'nün her yıl meydana geldiğini tahmin ettiği 9 milyon yeni vakanın yarısından fazlası gelişmekte olan ülkelerde. Teşhis anında çoğu vaka tedavi edilemez durumdadır - büyük ölçüde yaşlanan nüfus nedeniyle dünyanın birçok yerinde kanser ölümlerinin artması beklenmektedir.
Ağrı ve diğer kanser semptomlarıyla mücadele, WHO kanser kontrol programı için bir önceliktir.
Yeterince etkili önleyici tedbirler, kanserin erken teşhisi ve radikal tedavisinin yanı sıra önümüzdeki yıllarda tatmin edici bir tıbbi taban ve eğitimli personel eksikliği nedeniyle aktif destekleyici tedavi birçok kanser hastasına hümanizmin tek gerçek yardımı ve tezahürü olacaktır. Bu bağlamda, bu hastalığın ağrı ve diğer semptomlarının yönetimine ilişkin mevcut bilgilerin yaygınlaştırılması ve uygulanması, hastaların hayatını büyük ölçüde kolaylaştırabilecektir.
Malign neoplazmlardan muzdarip olanlar arasında, tümör sürecinin prevalansı veya eşlik eden ciddi hastalıkların varlığı nedeniyle cerrahi, radyasyon ve kemoterapötik tedavi yöntemlerine tabi olmayan bir hasta grubu vardır. Bu arada, hastalığın ilerlemesi, palyatif bakım gerektiren bir takım ağrılı semptomların gelişmesine yol açar.
Ayrıca, hastalığın belirli bir aşamasında, kanser için radikal cerrahi müdahaleler geçirmiş bazı hastalarda ve ayrıca daha önce radyasyon veya radyasyon almış bazı hastalarda şiddetli klinik belirtilerin eşlik ettiği nüksler, çeşitli organ ve dokulara tümör metastazlarının meydana geldiği belirtilmelidir. kemoradyoterapi tedavisi. Ayrıca hastalığın en acı verici semptomlarını hafifletmek için semptomatik tedaviye ihtiyaçları vardır.
Son yıllarda bu hastaların acılarının hafifletilmesinde bazı ilerlemeler kaydedilmiştir. Bunun nedeni, yeni ağrı kesici yöntemlerinin ortaya çıkmasından çok, mevcut olanların kalite özelliklerinin iyileştirilmesinden kaynaklanmaktadır.
Bu hastalara yardım etme sorununun etik yönleri yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar. Hastanın evde yardıma ihtiyacı olduğunda semptomatik tedaviyi yürütmede zorluklar ortaya çıkar.
semptomatik tedavi - bu, antikanser tedavisinin etkisiz olduğu hastalığın o aşamasında onkolojik bir hastaya aktif bir genel yardımdır. Bu durumda ağrı ve diğer somatik belirtilerle mücadele ve hastanın psikolojik, sosyal veya ruhsal sorunlarının çözümü büyük önem kazanır.
Semptomatik tedavinin amacı, minimum olumlu prognoz ile en tatmin edici yaşam koşullarını sağlamaktır.
Palyatif bakımın kökenleri darülaceze hareketindedir. Son yıllarda, palyatif bakım, Rusya dahil birçok ülkede resmi olarak kabul gördü. Şimdi İngiltere'de tıbbi bir uzmanlık haline geldi.
Ve çoğu kanser hastası için palyatif bakım tek gerçek yardım olsa da, palyatif bakım için kanserle savaşan ilaçların sadece küçük bir kısmı kullanılmaktadır. Ek olarak, sağlık çalışanlarının bu tür bir bakımı sağlamaları için eğitime çok az veya hiç fon ayrılmamaktadır. Ölüme mahkûm hastaların yaşamlarının son dönemi, genellikle göz ardı edilen veya dikkate değer bir alternatif olarak bir tedavi yöntemi seçerken göz ardı edilen palyatif tedavi alanındaki modern bilgilerin uygulanması yoluyla niteliksel olarak iyileştirilebilir.
Palyatif bakım geliştirme programı şunları içerir: evde yardım, danışmanlık hizmeti, gündüz bakımı, yatan hasta bakımı, ölüm sonrası destek.
Hastane dışı bakımın temeli, sürekli profesyonel denetimdir. Palyatif bakım, hastaların ihtiyaçlarını ve yeteneklerini değerlendirebilen, hem hastaya hem de aile üyelerine tavsiyelerde bulunabilen, ağrı kesici ilaç kullanmanın temel ilkelerini bilen ve farklı kategorilerdeki sağlık profesyonellerinin katılımını gerektirir. semptomatik tedavi ve hem hastalara hem de ailelerine psikolojik destek sağlayabilen kişiler.
İdeal evde bakım, hastane ve ev arasında sürekli bir bakım sürekliliğini gerektirir. İlerleyici hastalığı olan hastaların evde bakımının tüm yükü aileye aittir. Bu nedenle aile üyeleri, gıda seçimi ve hazırlanması, analjeziklerin ve diğer gerekli ilaçların uygulanması ve bazı özel tıbbi problemler konusunda eğitilmelidir.
Hastanın evindeki cehalet veya korku, oldukça iyi organize edilmiş bir palyatif bakım sisteminin bile başarısız olmasının ana nedeni olabilir.
Palyatif terapi, hastanın yaşam kalitesini iyileştirme hedefini takip eder, ancak etkinliği yalnızca çok koşullu "kriterler" temelinde değerlendirilebilir.
Yaşam kalitesine ilişkin çoğu değerlendirmenin öznelliğinin, genellikle uygulamalarını sınırlayan bir faktör olarak görülmesi tesadüf değildir. Kural olarak, fiziksel semptomlar, vücut fonksiyonlarının güvenliği, hastanın psikolojik durumu ve sosyal refahı, durumunun değerlendirilmesinin bileşenleridir. Yaşam kalitesini değerlendiren herhangi bir test, ideal olarak evrensel insani değerlere dayanmalıdır.
"Hayatta kalma" süresi, genellikle tedavinin başarısını değerlendirmek için tek kriter olarak kullanılır. Tedavisi mümkün olmayan kanser hastalarında kemoterapi alanındaki çalışmaların gözden geçirilmesi, hastaların genel durumunda bir iyileşme olduğuna dair herhangi bir kanıt ortaya koymadı. Yine de, pahalı tedavi ve ciddi yan etkilerden kaynaklanan, acı ve umutsuzluktan acı çeken o fazladan birkaç ayı nasıl tahmin edebilirsiniz? Bununla birlikte, doktorlar, başarısız olduğu ortaya çıkan antikanser tedavisinin kullanımını bırakmaya cesaret edemiyorlar.
Diğer yazarlara göre, bugün onkologlar geniş bilgi ve teknolojik yeteneklere sahiptir. Yarım yüzyıldır kanser ölümcül bir teşhis olmaktan çıktı. Yaşam süresi - 5 yıl, 60'larda %40'tan 90'larda %50'ye yükseldi ve çocuklarda tüm tümörler ve tüm aşamalar dahil olmak üzere %28 yerine %67'ye ulaştı. Yetişkinlerde ve çocuklarda bir dizi tümör için tedavi oranı %80'e ulaştı .
Daha önce tedavi edilemez olduğu düşünülen hastalar için, artık tümör hacminin azaltılması ve ardından radyasyon veya kemoradyasyon tedavisi, tümör yıkımı için cerrahi müdahaleler - nekrektomi, böbrek kanseri metastazlarına rağmen nefrektomi, kemoembolizasyon gibi rutin hale gelen spesifik bir tedavi var. karaciğere metastaz vakası ... Akciğerlerde, karaciğerde, melanom düşüşlerinde sarkomların soliter metastazları ile, şiddetli obstrüksiyon semptomları (akciğer kompresyonu, karaciğer ağrısı, kemik kırığı tehdidi) geliştiğinde, en asemptomatik sağkalımı sağlayan cerrahi müdahale de belirtilir.
Ortopedik cerrahi, hem tümörün çıkarılması hem de terapötik osteosentez ve ardından radyasyon (omurların sıkışması, pelvik kemiklerin kararsızlığı, uzun veya düz kemiklerin kırılma riski) ile ilişkilidir.
Radyoterapi Dış ışın tedavisi Lokal ışınlama, hastaların %85'inde kemik ağrısını hafifletmenin etkili bir yoludur ve vakaların %50'sinde ağrının tamamen ortadan kalktığı kaydedilmiştir. Ağrı, kural olarak, hızlı bir şekilde kaybolur,% 50 veya daha fazla, etki 1-2 hafta içinde görülür. Tedaviden 6 hafta sonra iyileşme olmazsa, analjezik etki olasılığı düşüktür.
Şimdiye kadar uzmanlar, en etkili dozlar ve fraksiyone ışınlama modları konusunda bir fikir birliğine varamadılar. Çeşitli ışınlama modlarının etkinliği, kurumun teknik donanımına, ayrıca tümörün şekline, konumuna, boyutuna ve hastalığın evresine bağlıdır. Bazı yazarlar, şiddetli ağrı sendromu olan ciddi bir hasta grubunda tek bir ışınlama yapmaya meyillidir, bunun fraksiyone kurslardan daha az etkili olmadığını ve ağrının nüksetmesi durumunda aynı alanın tekrar tekrar ışınlanma olasılığını dışlamadığını belirtir.
Ağrının çoklu lokalizasyonu durumunda, genişletilmiş bir radyasyon alanıyla radyasyon tedavisi veya vücudun yarısının ışınlanması kullanılır.
Analjezik etki hastaların %75'inde kaydedilmiştir, ancak %10'u kemik iliği fonksiyonunun baskılanması, gastrointestinal sistem komplikasyonları, pnömoni ile toksisite göstermiştir.
Hedefe yönelik radyoizotop tedavisi
Maksimum terapötik etki elde etmek ve toksisiteyi azaltmak için tümöre doğru doz verilmesini sağlar.
Radyoizotop stronsiyum-89 , yayan b-ışınları, genellikle kemikte çoklu mts için kullanılır. Analjezik etki, hastaların% 80'inde elde edilebilir, bunların% 10-20'si ağrının tamamen ortadan kalktığını not eder.
Samaryum-153 b - ve g - ışınları yayar ve teşhis ve tedavi amaçlı kullanılır. İzotop, EDTMR (etilendiamintetrametilen fosfonat) ile etiketlenir ve böylece kemik metastazlarında seçici olarak biriken farmakolojik bir preparasyon elde edilir. 1.9 mCl/kg'lık tek dozdaki ilacın hastaların neredeyse %60'ında hızlı ağrı kesici sağladığına dair ayrı raporlar vardır. Analjezik etki yaklaşık 16 hafta devam etti.
Beyin zarlarının, kraniyal sinirlerin ve omuriliğin hasar görmesinden kaynaklanan ağrı için radyasyon, hem birincil lezyonda hem de metastaz durumunda tercih edilen tedavidir.
Kemoterapi çoğu ülkede bağımsız bir disiplin olarak kabul edilmektedir. Kemoterapi ilaçları ile tedavinin etkinliği yüksektir, ancak advers reaksiyonların gelişmesi hastaların yaşam kalitesini keskin bir şekilde kötüleştirir. Spesifik tedavinin istenmeyen etkileri akut (acil reaksiyonlar), erken (polinörit, musit) ve gecikmiş (ikincil tümörler, nöropatiler, zihinsel bozukluklar) olabilir.
bifosfonatlar Bifosfonatların etki mekanizması tam olarak belirlenmemiş olmasına rağmen, bu ilaçlar onkolojide başarıyla kullanılmıştır ve ağrı şiddetini azaltmak için tercih edilen ilaçlardır. Kemik ağrısını azaltmak için oral bifosfonatların kullanımını destekleyen hiçbir ikna edici kanıt henüz sunulmamıştır.
Tekrarlanan intravenöz pamidronat uygulaması, 120 mg'lık bir dozda hastaların %50'sinde ağrının azalmasını sağlamıştır. Pamidronatın daha yüksek dozlarda (günde 600 mg'a kadar) kullanılması daha belirgin bir etkiye sahipti, ancak ilacın gastrointestinal toksisitesi yaygın kullanımını engelliyor.
Ön verilere göre, bifosfonat almak için en uygun koşul, meme kanseri iskeletinin kemiğinde metastaz olan hastalardır. Bu hasta grubunda medyan sağkalım 2 yıldır.
Bununla birlikte, yaşam kalitesi ve spesifik tedavinin süresi ve ayrıca palyatif tedaviyi durdurmanın yaşamın geri kalanı üzerindeki etkisi çok az çalışılmıştır. Evre III-IV hastalarında önde gelen semptom, orta ila şiddetli ağrıdır.
Hasta, teşhisini ve yaşam için kötü prognozunu bildiği için değil, ne kadar cehennem acıları yaşayacağının bilincinde olduğu için çok acı çekiyor. Acı, acıdan daha geniş bir kavram olmasına rağmen, bu terim her hastanın zihinsel, fiziksel ve sosyal bütünlüğüne yönelik bir tehdit olarak anlaşılmalıdır.
Ağrı, bir kanser hastası için korkunç sonuçlardan biridir. Klinisyenler için bu, onkolojideki en zor tanı ve tedavi sorunlarından biridir.
Ağrı nadiren hastalığın başlangıcında ortaya çıkar (%10-20). Yayınlanan veriler, şu anda yaklaşık 4 milyon insanın, her gün değişen yoğunlukta ağrıdan muzdarip olduğunu göstermektedir; bunların yaklaşık %40'ı, sürecin orta evrelerinde ve %60-87'sinde - hastalığın genelleşmesiyle birlikte.
Şiddetli ağrı sendromu ile ağrı, fizyolojik koruyucu işlevini kaybeder ve anlamsız, yaşamı ağırlaştırıcı bir faktör haline gelir ve böylece karmaşık bir tıbbi ve sosyal soruna dönüşür. Tümör sürecinin genelleşmesi aşamasındaki hastalar, yaşamın son haftalarını ve aylarını aşırı rahatsızlık durumunda geçirirler. Bu nedenle ağrı yönetimi, altta yatan hastalıkla ilgili palyatif bir önlem olsa bile son derece önemli hale gelir.
Üçüncü bin yılın başında, kanser tedavisi giderek daha karmaşık hale geliyor ve bu da kabul edilebilir yaşam koşullarını korurken artan sayıda hastanın iyileşmesini veya yaşam süresinin uzatılmasını mümkün kılacaktır.
Ülkemizdeki pek çok onkoloji kliniğinde ağrı tanı ve tedavisinde kalifiye semptomatik tedavi uzmanları yetiştirmiştir. Onkologlarla birlikte, özel ağrı yönetimini diğer tedavilerle koordine ederler.
Bazı durumlarda ağrı, tümörle doğrudan ilişkilidir veya tedavisinin bir sonucudur. Ağrı sabit olabilir veya yoğunlaşabilir, zamanla kaybolabilir veya ortaya çıkabilir, lokalizasyonu değiştirebilir.
Kronik ağrının çok yönlü belirtileri ve tedavi önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek için çeşitli tanı yöntemleri göz önüne alındığında, üç ana yönde düşünülebilecek entegre bir yaklaşım kullanmak gerekir: ağrının doğasının değerlendirilmesi, terapötik taktikler ve sürekli. bakım. Kronik ağrı sendromunun yapısında çeşitli ağrı türleri bulunabilir veya baskın olabilir: somatik, visseral, deafferentasyon. Her ağrı türü, hem tümörün kendisi hem de metastazları tarafından ağrının doku ve organlarına farklı derecelerde hasar verilmesinden kaynaklanır.
Kanser hastalarında, özellikle hastalığın ilerleyen evrelerinde, aynı anda birkaç tip ağrı görülebilmekte, bu da ayırıcı tanılarını zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, kanser hastalarında ağrı sendromunun kapsamlı ve yeterli tedavisinin ilkeleri, her şeyden önce, her bir özel durumda ağrının başlamasının ve gelişiminin nedenlerini ve mekanizmalarını dikkate almaya dayanır.
ağrı tedavisi Ağrı tedavisinin amacı, kanser hastasının ağrısını dindirerek yaşamının geri kalan son aylarında ve günlerinde aşırı acı çekmemesidir. Tüm uzmanlık alanlarından hastalar ve doktorlar için en basit ve en erişilebilir yöntem farmakoterapi yöntemidir. Analjeziklerin farmakolojisinin bilinmesi kanser ağrısı tedavisini etkili hale getirebilir. Tedavi, hastanın bireysel özellikleri ve ilaç tedavisi, analjezikler, beyin cerrahisi, psikolojik ve davranışsal yöntemlerin kullanımı dikkate alınarak - ihtiyaçlarına tam olarak uygun olarak yapılmalıdır. Kanıtlandı ki ilaçlar doğru kullanıldığında hastaların %80'inde etkilidir:
her hasta ihtiyacı olan ilacı doğru seçilmiş aralıklarla yeterli dozda alır.
Şu anda, narkotik olmayan ve narkotik analjezikler, ağrının yoğunluğu arttıkça adjuvan tedavi ile kombinasyon halinde artan potansiyele sahip analjeziklerin sıralı kullanımından oluşan WHO üç aşamalı şemasına göre ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Anestezi randevusu ile eş zamanlı olarak, tümör süreci için tedaviye başlamak gerekir.
Yeterli ağrı kesici elde etmek 3 temel kurala tabidir:
1. Ağrıyı 2-3 gün içinde ortadan kaldıran veya önemli ölçüde azaltan bir ilaç seçin.
2. Analjezikleri kesinlikle saat yönünde reçete edin, yani. hasta, önceki doz kesilene kadar ilacın bir sonraki dozunu almalıdır.
3. Ağrı kesicilerin kabulü "artan" olmalıdır - maksimum zayıf etkili dozdan minimum güçlüye. Bir hasta için bir analjezik ve bir başlangıç dozu seçerken, dikkate alınmalıdır: genel durum, yaş, yorgunluk derecesi, ağrının yoğunluğu, daha önce kullanılan ağrı kesiciler ve bunların etkinliği, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının durumu, emilim derecesi. ilaç, özellikle oral uygulama yolu ile.
Hastanın olası yaşam beklentisinin değerlendirilmesi analjezik seçimini etkilememelidir. Hastalığın evresi ve prognozu ne olursa olsun şiddetli ağrısı olan hastalar güçlü ağrı kesiciler almalıdır ... Narkotik analjeziklerin kullanımı şiddetli ağrı için en yaygın, basit ve etkili tedavi olmaya devam etmektedir. Doğru doz, iyi bir etkiye sahip olan dozdur. Opioid analjeziklerin kullanımı, fiziksel bağımlılığın gelişimi ve bunlara tolerans ile ilişkilidir. Bunlar, bu ilaçların sürekli uygulanmasına karşı normal farmakolojik reaksiyonlardır. Kalıcı ağrı sendromu olan hastalar, aynı etkili dozu haftalarca hatta aylarca alabilirler. Elbette, zihinsel bağımlılık sorunuyla aşırı ilgilenmek, doktorların ve hastaların opioidleri yeterince yüksek dozlarda kullanmamalarına yol açar, bu da ne yazık ki ağrının giderilmesine yol açmaz. Tedavinin etkinliğini 24 saatte bir değerlendirmek ve dozu hastanın durumuna, analjezinin etkinliğine ve yan etkilerin şiddetine göre ayarlamak gerekir.
Sabit morfin preparatları enjeksiyonları arasında, gerekirse, kısa etkili bir analjezik kullanılır, örneğin, planlı ağrıyı önlemek için kullanılan prosidol (ağrılı prosedür, endoskopik muayene) ve diğer ağrılı kısa- terim manipülasyonları, ayrıca herhangi bir yeni ağrıyı kontrol etmek için.
Opioidler için dönüşüm faktörünü belirlemek zordur, bu nedenle "yükselen merdivende" narkotik analjezikler reçete edin - promedol, omnopon, morfin.
Hasta sürekli tıbbi gözetim altındaysa, aşırı dozda ilaç riski düşüktür.
Uzun yıllara dayanan tecrübemize göre, uzun süre yeterli dozda narkotik analjezik alan hastalarda zihinsel bağımlılık gelişmemektedir. Ağrı sorunu radyasyon veya kemoradyasyon tedavisi ile başarılı bir şekilde çözülmüşse opioid kullanımı kesilebilir ve yoksunluk semptomlarını önlemek için yoksunluk tamamlanana kadar doz kademeli olarak azaltılmalıdır.
Kanserde ağrının yönetimine ilişkin bilimsel araştırmalar, ağrının nedenleri ve özellikleri hakkında ve en önemlisi kanserde opioidlerin ağrı üzerindeki etki mekanizmasını incelemek için yeni bilgiler sağlamıştır. Uzun süredir narkotik ilaç kullanan hastalarda nadiren tolerans, fiziksel ve zihinsel bağımlılık geliştiği kanıtlanmıştır.
Sonuç olarak, şiddetli ağrı sendromu olan hastalarda opioid kullanımına karar verilirken bu tür bir bağımlılık geliştirme riski dikkate alınmamalıdır.
Morfin formülasyonları, yeterli ağrı kesici sağlanana kadar artan miktarlarda güvenle uygulanabilir. "Doğru doz", neden olduğu advers reaksiyonlar hasta tarafından tolere edildiği sürece ağrıyı etkili bir şekilde gideren morfin dozudur. Standart bir morfin dozu yoktur (WHO, 1996)
Genel olarak, kanser hastalarında opioid kullanımına ilişkin çalışmaların sonuçları, hem halk hem de sağlık profesyonellerinin mevcut kanser ağrı kesici yöntemlerinin olanaklarına şimdi olduğundan çok daha fazla umut bağlaması gerektiğini göstermektedir. Bununla birlikte, bugün kanser hastalarında tam teşekküllü bir ağrı tedavisinin yapılmamasının birçok nedeni vardır:
1. Ağrı kesici ve palyatif bakım alanında birleşik, hedefe yönelik bir politikanın olmaması.
2. Sağlık hizmeti organizatörlerinin ağrı kesici yöntemlerin olanakları hakkında yetersiz farkındalık.
3. Kanser hastalarında ağrı için opioid kullanımı zihinsel bağımlılığın gelişmesine ve bunların kötüye kullanılmasına yol açar.
4. Opioid analjeziklerin kullanımı ve tedarikine ilişkin yasal kısıtlamalar.
Tedavinin her aşamasında, bir analjezik dozunu arttırmadan önce, ko-analjezikler (ana etkiye ek olarak, ağrıyı hafiflettikleri için etkileri olan bir grup ilaç) kullanmak gerekir: trisiklinik antidepresanlar, kortikosteroidler, hipnotikler, antipsikotikler.
Ağrılı bir doğanın kalıcı ağrısı için, sözde nöropatik, opioidler çok etkili değildir. Bu hasta grubunda ağrı tedavisinde, Tramvay - 6 saatte bir 50 mg'lık bir başlangıç dozu, dozu 100-150 mg'a çıkararak ve uygulama aralıklarını 4 saatte bir azaltarak, maksimum günlük doz 900-1200 mg'dır. Aynı zamanda, sabahları 10-25 mg'lık bir başlangıç dozunda amitriptilin kullanıldı, iyi toleransla doz 150-200 mg'a çıkarıldı. Karbamazepin günde 10 mg x 2 r, ayrıca analjezik etki elde edilene kadar doz kademeli olarak artırıldı. Ağrı kesici genellikle 7-10 gün sonra ortaya çıkar. Olumsuz reaksiyonlar, kullanılan her ilacın dozu ile ilişkilidir.
Tramadol hidroklorür (Tramal), ağrı sendromlarının konservatif tedavisinde en yaygın kullanılanıdır. WHO tavsiyelerine göre, ağrı tedavisinin ikinci aşamasına ait olan, steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlarla tedavi ile narkotik analjezikler arasında bir ara yer işgal eder. İlaç, m-opioid reseptörlerine bağlanma ve aynı anda serotonin ve norepinefrin geri alımının inhibisyonu yoluyla gerçekleştirilen benzersiz bir ikili etki mekanizmasına sahiptir. Ağrı sendromlarının tedavisinde Tramal'in yüksek analjezik etkinliğini belirleyen, her iki etki mekanizmasının sinerjisidir. Ek olarak, klasik opioid analjeziklere kıyasla ilacın daha fazla güvenliğini açıklayan yan etkilerin sinerjizminin olmaması klinik olarak önemlidir. Morfinin aksine, Tramal solunum ve dolaşım bozukluklarına, gastrointestinal ve idrar yolu motilitesine yol açmaz ve uzun süreli kullanımda ilaç bağımlılığının gelişmesine yol açmaz. Tramal'ın kullanımı, orta şiddette onkolojik ağrı için opioid olmayan ilaçlarla önceki tedavinin etkinliğinin yokluğunda endikedir.
Tramal'ın analjezik potansiyeli, farklı yazarlara göre, morfin potansiyelinin 0.1 ila 0.2'si arasında değişir, kodeinin potansiyeline eşittir veya biraz aşar; etkinlik açısından, 50 mg Tramal, 1000 mg metamizole eşdeğerdir. Tramal, özellikle somatik ve viseral tümör oluşumlarında ağrının giderilmesi için endikedir. İlaç çeşitli enjekte edilebilir formlarda kullanılır: enjeksiyon çözeltileri (1 ve 2 ml ampuller), 1 ml'de 50 mg, 50 mg kapsül, 100 mg rektal fitiller ve 100 ve 150 mg tablet formları, bir yöntem seçerken en uygun olan tümörlerin çeşitli lokalizasyonları için uygulama ... Maksimum günlük doz günde 400 mg'dır. Maksimum doz etkisiz ise, opioid olmayan tedavinin korunması veya başka bir opioid olmayan analjeziğin ek olarak atanması ile opioid analjeziklere (morfin hidroklorür, promedol, vb.) geçiş belirtilir.
Tramal tedavi hastalar tarafından iyi tolere edilir: ilacı, hastaların fiziksel ve zihinsel aktivitesini engelleyen narkotik analjeziklerden ayıran yaşam kalitesi artar (uyku ve iştah normalleşir). Ayrıca ağır kanser hastalarına ilaç yazmanın yaşam kalitelerini artıran, hasta ile iletişim kurma açısından sağlık personelinin işini kolaylaştıran psikososyal yönü de göz ardı edilemez.
İlaç tedavisi olasılığının tükendiği durumlarda, özel, sözde invaziv anestezi yöntemleri (epidural, subaraknoid blokaj) kullanılmalıdır.
somatik semptomlar İlerlemiş kanserli kanser hastalarında en sık görülen semptom, genellikle iştahsızlık ve yetersiz beslenmenin eşlik ettiği astenidir (zayıflama). Ancak kaşeksi - anoreksiya - asteni gibi bazı semptomların altında yatan mekanizma şu anda yeterince açık değildir. Bu tür hastalar parenteral beslenme (yağ emülsiyonları, amino asitler, karbonhidratlar, vitaminler vb.) için tıbbi gözetim altında hastanede olmalıdır.
Akılcı terapi geliştirmek için bu alandaki araştırmaları desteklemek için acil bir ihtiyaç vardır.
Terapötik çabalar, semptomların etkileşimlerini, bu semptom komplekslerinin tezahürlerini azaltmada nedensel faktörün rolünü dikkate almalıdır. Bu görev en iyi şekilde palyatif bakım bu alanda uzmanlaşmış doktorlar tarafından yapıldığında başarılır.
Kanser bakımının diğer alanlarında, hastanın düzenli muayenesi yoluyla istenmeyen semptomların önlenmesi ve erken teşhisine ağırlık verilmelidir.
Kalıcı semptomları olan bir hasta tedavi edilirken bulantı, kusma ve kabızlığı önlemek için ilaçlar düzenli olarak alınmalıdır. İlaçları düzenli olarak almak yerine “gerektiği gibi” almak çoğu zaman tedavi edilemez acıların nedenidir.
Birkaç ilaçla eşzamanlı tedavi, buna sıklıkla ihtiyaç duyulmasına rağmen, hasta için ek zorluklar yaratabilir, çünkü onun zayıflamış hali normal atılım metabolizmasını bozdu.
Bakır taşı tedavisine ek olarak çeşitli fiziksel ve zihinsel tedaviler de hasta konforuna katkı sağlayabilir. İlaç dışı tedavinin ustaca kullanılması, bazen ilacın dozajını ve advers reaksiyon riskini azaltmanıza izin veren ilaçların etkisini tamamlayabilir.
Zihinsel belirtiler: Vakaların %20-32'sinde reaktif anksiyete (fitness bozukluğu) görülür. Depresyon - %50'den %65'e, tanıyı öğrenen hastalarda kaçınılmazlık ve ölümle ilk yüz yüze geldiklerinde görülür. Genellikle buna bir uyuşukluk hali, tam bir ayrılma ve ardından zihinsel bir bozukluk eşlik eder. Bu dönemde hastanın desteğe (duygusal, sosyal, manevi) her zamankinden daha fazla ihtiyacı vardır.
Patolojik durumun kök nedenini ortadan kaldırmadan hiçbir hastalık tedavi edilemez. Hastalığın dış belirtilerinin bir kompleksi olan semptomatolojide aranmalıdır. Semptomatik tedavi, bu belirtiler üzerindeki etkiyi içerir. Bu tür tedavilerin en çarpıcı örnekleri ağrı kesici, ateş düşürücü, mukolitik ilaçların kullanılmasıdır. Ek olarak, semptomatik tedavi, kural olarak, daha karmaşık klinik vakalarla çalışırken - örneğin onkolojik patolojiler söz konusu olduğunda - tedavi kursuna dahil edilir. Ameliyattan önce veya sonra hastalığın istenmeyen tezahürlerinin yanı sıra palyatif tedavi aşamasında ortadan kaldırılması amaçlanabilir.
Onkolojide semptomatik tedavi
Onkolojik uygulamada, semptomatik tedavi genellikle tümör süreçlerinin en ciddi ve tehlikeli sonuçlarını ortadan kaldırmayı ve postoperatif komplikasyonları düzeltmeyi amaçlayan bir dizi önlem olarak anlaşılır. Ek olarak, bazı durumlarda semptomatik terapi doğada palyatif olabilir, yani hastanın durumunu hafifletmek ve tam iyileşme mümkün olmadığında yaşam kalitesini iyileştirmek için tasarlanmıştır.
Kanser hastanelerinde semptomatik tedavi ihtiyacı, hastalığın evresi ne olursa olsun ortaya çıkmaktadır. Yani bir tümör yeni keşfedildiğinde ve hiçbir şekilde kendini göstermediğinde hasta panik atak ve hatta depresyon yaşayabilir. Tabii ki, bu durum (semptom) tıbbi düzeltme gerektirir. Malign tümörlerin radikal olarak çıkarılmasına ayrıca semptomatik tedavi eşlik eder, çünkü vücut her zaman herhangi bir dış müdahaleye "yanıt verir". Ve son olarak, semptomatik tedavi, kanser hastalarının rehabilitasyonu aşamasında mutlaka tıbbi protokole dahil edilir. Radikal tedaviden sonra bağışıklık sistemi zayıflar, vücudun temel hayati fonksiyonlarını eski haline getirmek gerekir. Ve istenmeyen semptomları ortadan kaldırmak için modern ilaçlar gerekli düzeltici etkiye sahiptir.
1. Ağrı yollarının kesilmesi: a) konservatif yöntemler (periferik sinirlerin lokal anestezik ve nörolitik blokajı, para-vertebral sempatik, peri- ve epidural, kaudal ve intratekal bloklar); b) beyin cerrahisi yöntemleri (somatik, visseral ve kraniyal nörotomi ve nöroektomi, sempatektomi, kordotomi ve traktotomi).
2. Ağrı algısının modifikasyonu: a) beyin cerrahisi yöntemleri (prefrontal lökotomi vb.); b) narkotik ve narkotik olmayan analjezikler, yatıştırıcı nöroleptikler ve diğer çeşitli yollarla farmakoterapi (sakinleştiricilerin ek reçetesi, psikotrop ilaçlar); c) akupunktur ve elektroakupunktur.
Sunulan çalışma şemasını takiben, ağrı nedenini ortadan kaldırmaya çalışırken, öncelikle palyatif veya semptomatik cerrahi gerçekleştirme olasılıklarını ve fizibilitesini değerlendirmek gerekir - en büyük tümör odaklarından birinin çıkarılması, kısmi tümör rezeksiyonu, boşaltma operasyonları. hastayı uzun süre şiddetli rahatsızlıktan kurtarabilir.
Ülserli büyük, lokalize bir primer neoplazmın (sarkom) neden olduğu kalıcı ve yoğun ağrı (yayılma olsa bile) palyatif uzuv amputasyonunun bir göstergesi olabilir. Modern cerrahi ve anesteziyoloji seviyesi, ağrıyı ortadan kaldırmak için bir önlem olarak bile oldukça haklı olan üst ve alt ekstremite kuşağının kemiklerinin lezyonları için interskapular-torasik ve inlet-iliak amputasyonlara kadar palyatif operasyonlar gerçekleştirmeyi mümkün kılar. . Başka bir örnek, ameliyat edilemeyen ülsere meme kanseri için ağrı, iltihaplanma, kanama ve enfeksiyon kaynağını ortadan kaldıran mastektomidir.
Bazen ağrıyı gidermek için primer tümör odağının çıkarılması uzak metastazlarda azalmaya yol açar. Onkolojik uygulama, en azından çocuklarda berrak hücreli böbrek kanseri ve nöroblastom için bunu güvenilir bir şekilde ortaya koymuştur. Metastazların gerileme mekanizması net değildir, ancak büyük olasılıkla vücuttaki immünolojik yeniden düzenlemelerle ilişkili olduğu varsayılmaktadır.
Ağrı sendromunun nedensel tedavisi sıklıkla gastrointestinal sistem, idrar yolu, safra kanalları, arteriyel ve venöz damarlardaki tümör tıkanıklığını cerrahi olarak ortadan kaldırma ihtiyacıyla karşılaşır. Palyatif gastrostomi, gastroenteroanastomoz, kolesistostomi, enterostomi, doğal olmayan anüs yerleştirilmesi, kolostomi, bazı durumlarda üreter nakli ve diğer boşaltma müdahaleleri sadece onkoloji kliniğinde değil, aynı zamanda genel cerrahi kliniğinde de günlük olarak yapılır.
Genellikle teknik olarak mümkün olmaktan uzaktır ve kan damarlarının tıkanması için ameliyatlar yapılır. Belki de sadece karotis arteri hızla büyüyen bir kemodektom (paraganglioma) veya metastazları tarafından tıkandığında, damarın bir kısmının rezeksiyonu, bir Teflon protezi ile değiştirilir.
Kompresyon lenfostazı nedeniyle ağrı sendromunu azaltmak için pratik olarak hiçbir cerrahi seçenek yoktur. Yaygın bir tümör süreci olan hastalar, genellikle, çok aşamalı ve karmaşık rekonstrüktif operasyonların etkisinin, azaltılmış onarım fonksiyonlarının olduğu koşullarda gerçekleştirilmesine kadar yaşayamazlar.
Acil laminektomi, bir tümörün (çoğunlukla kötü huylu lenfomalar) epidural büyümeleri tarafından omuriliğe baskı yapıldığında ağrıdan ziyade paraplejiyi önlemek için yapılır.
Obstrüktif ağrı sendromu için konservatif dekompresyon önlemleri spesifik değildir. Bir tüp yoluyla mide içeriğinin emilmesini (pilor stenozu), belirli bir süre için uzun bir kauçuk tüpün yerleştirilmesini (ince bağırsağın tıkanması), pyometranın boşaltılmasını (serviks ve servikal kanal kanseri) ve benzer prosedürleri içerebilir.
Ekstremite lenfostazında ağrıyı azaltmak (meme kanseri için mastektomi ve radyasyon tedavisi sonrası durum, serviks kanserinin parametrik relapsları ve metastazları, retroperitonealin çeşitli metastatik ve lenfoma lezyonları, özellikle kasık-iliak lenf düğümleri) yüksek pozisyon ve elastik (örme) bandaj ile bandaj , parmak uçlarından proksimal bölümlere hafif masaj, bazen diüretiklerin kullanımı ve özel egzersizler (el sallamaları, yükseltilmiş kolların, bacakların döndürülmesi, vb.), anlamı kas çabalarından dolayı lenf çıkışını harici olarak zorlamaktır.
Neoplazmanın doğası ve lokalizasyonunun izin verdiği durumlarda, ağrı giderici radyasyon tedavisinin (palyatif radyoterapi aşaması dahil) olduğu görüşüne ciddi bir itiraz yoktur. Ağrı giderici radyasyon tedavisi yürütme kararı, yaygın bir tümör süreci gerçeğine hükmedilmemelidir. Endikasyonların nihai değerlendirmesi ve böyle bir tedavi için bir planın geliştirilmesi, elbette, radyoloğun ayrıcalığıdır, ancak ağrıyı kontrol etmek için radyoterapi kullanma olasılıkları, hastayı bu konuda denetleyen cerrah ve terapist tarafından iyi bilinmelidir. hastalığın evresi. Analjezik (palyatif) radyasyon tedavisi konusunun tartışılması, primer ameliyat edilemeyen kanser, malign bir tümörün lenf düğümlerine, kemiklere ve yumuşak dokulara metastazları, ameliyattan sonra nüksler ve bazı durumlarda eski yerinde her zaman meşrudur. ışınlama. Tümörün radyasyon duyarlılığı, ağrı kesici radyasyon tedavisinin etkisinin belirleyici faktörü olarak kabul edilebilir.
Malign neoplazmların radyosensitif (seminom, timoma, lenfosarkom ve diğer malign lenfomalar, Ewing sarkomu, miyelom, tüm bazal hücreli kanserler ve bazı epitelyomalar), orta derecede radyosensitif (skuamöz hücreli karsinomlar), orta derecede dirençli (adenokarsinomlar) ve radyoreseptik sarkomlar, fibrosarkomlar, teratomlar, melanomlar, kondrosarkomlar). Tümörün iyonlaştırıcı radyasyona duyarlılığı, tümör hücrelerinin farklılaşma derecesine, stroma ve parankimin oranına da yansır. Küçük bir stromal bileşene, küçük boyuta, iyi kan beslemesine ve ekzofitik büyüme tipine sahip kötü farklılaşmış kanser varyantları daha radyosensitiftir [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
Analjezik radyasyon tedavisinin sınırlı görevleri, bariz kompresyon sendromu ve sinir yapılarının perkfokal aseptik inflamasyonu ile tümör infiltrasyonu olan nispeten radyo-dirençli tümörlerde bile semptomatik bir etkiye güvenmeyi mümkün kılar, ancak metastazların olduğu gibi dikkate alınması gerekir. bir kural olarak, iyonlaştırıcı radyasyona birincil tümörlerden çok daha az duyarlıdır.
Özellikle, meme kanserinin ameliyat edilemeyen ülseratif formları ve neoplazma metastazları ile 10-30 Gy'lik bir odak dozundan (yani, olağan terapötik dozun 1 / 4-2 / 3'ü) semptomatik veya palyatif bir antitümör etkisi elde edilebilir. Bu lokalizasyonun kemiklerde, lenf düğümlerinde (brakiyal pleksusun sıkışması), prostat kanserinde metastatik kemik lezyonlarında, yemek borusunun primer ve metastatik kanserlerinde, deride, papiller tiroid kanserinde, rahim ağzı kanserinde parametrik nüks ve metastazlarda ve hatta vakalarda rektum kanserinde sakral pleksus sıkışması, daha fazla radyosensitif neoplazmalardan bahsetmiyorum bile. En kötü sonuçlar, berrak hücreli böbrek kanseri metastazlarında, yukarıda sıralanan kemiklerin ve yumuşak dokuların radyorezistan sarkomlarında gözlenir. Mide (kalp), kolon ve pankreasın primer ve metastatik kanseri için ağrı giderici radyasyon tedavisi olanakları son derece sınırlıdır.
Birden fazla tümör odağının varlığı, öncelikle şiddetli ağrı sendromuna neden olan bir veya daha fazla odağı hedefleyen ağrı giderici radyasyon tedavisi için psikolojik bir engel olmamalıdır.
Ağrıya radyasyon maruziyeti için megavolt kaynakları (harici gama tedavisi) kullanmak hiç gerekli değildir. Kemik ve periferik lenf düğümlerindeki metastazlar, yüzeysel tümörler ile derin X-ışını tedavisi (200-250 kV voltajda) kullanılarak tatmin edici bir semptomatik etki elde edilebilir. Ağrıyı gidermek için (intrakaviter, interstisyel) ışınlama temas yöntemlerinin kullanımı sadece istisnai durumlarda ve uzmanlaşmış kurumlarda geçerlidir [Pavlov A. S, 1967].
Sadece semptomatik tedaviye tabi tutulan kanser hastalarında, neredeyse bir kural olarak, önceki aşamalarda sitostatik tedavi olanakları tükenmektedir. Birçok lokalizasyondaki neoplazmalar için sitostatik tedavi genellikle imkansızdır. Ek olarak, bilinen sitostatiklere nispeten duyarlı olan bir dizi primer tümörün lenf düğümlerine, karaciğere, akciğerlere ve kemiklere uzak metastazları, aynı kemoterapötik ajanlara açıkça daha dirençlidir. Mevcut durumda, kemoterapinin etkinliğine umut bağlamak oldukça zordur, ancak yine de, hastanın genel durumu varsa, tümörde bazen önemsiz gerileme nedeniyle subjektif bir analjezik etki elde etmek için sitostatikleri veya bunların kombinasyonlarını kullanma girişimleri göz ardı edilemez. bunu önemli ölçüde engellemez (şiddetli kaşeksi, karaciğer yetmezliği ve böbreklerin olmaması, trombosit sayısında azalma ile tümörden kanama tehdidi vb.).
Analjezik amaçlı sitostatik ve hormonal tedavi, elbette, bir hastanede veya ayakta tedavi bazında, yalnızca prosedürün beklentilerini değerlendirmekten, spesifik sitostatik seçimi yapmaktan sorumlu bir kemoterapi terapisti veya onkoloğun sürekli konsültasyonu ile yapılabilir. , rejimler ve tedavi programları.
Doktorun bu açıdan genel oryantasyonu için, bazı özel belirtilerin palyatif kemohormon tedavisi yöntemlerini açıklarken, Bölüm VII'de verilen bireysel hormonal ilaçların, sitostatiklerin veya bunların kombinasyonlarının antitümör spektrumu hakkındaki bilgileri akılda tutmak yararlıdır. ortak tümör süreci. Karşılık gelen lokalizasyonların neoplazmaları için bu yöntemler, bir analjezik etkinin elde edilmesine güvenmeyi mümkün kılar.
Tümör sürecinin komplikasyonlarının tedavisinde veya bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar, iltihaplanma ve nekroz (enfekte tümör ülserleri, stomatit, toksik nörit, flebit, steroid mide ülserleri, "kimyasal" sistit, radyasyon ülserleri cilt ve mukoza zarları). Bu durumlarda ağrının giderilmesi, bağımsız bir anlamı olan ve özel bölümlerde ayrı ayrı ele alınmasına izin veren karmaşık semptomatik tedavinin bir sonucu olarak elde edilir (bkz. Bölüm VII, VIII ve IX).
İleri tümör süreci olan hastalarda, daha fazla spesifik antitümör veya "nedensel" semptomatik tedavinin faydasız olduğu durumlarda ağrı sendromunu tedavi etmenin en yaygın ve uygun fiyatlı yöntemi ilaç tedavisidir. Ağrı kesicilerin cephaneliği şu anda oldukça çeşitlidir ve optimal analjezik seçimini, bunların birbirleriyle ve analjezik etkiyi güçlendiren bazı ilaçlarla kombinasyonlarını sağlar.
Bu arada deneyim, pratik amaçlar için, eylemlerinin özellikleri doktor tarafından ayrıntılı olarak iyi bilinen ve ağrı tedavisini şiddete bağlı olarak ayırt etmeyi mümkün kılan nispeten sınırlı bir ilaç seti kullanmanın çok daha karlı olduğuna ikna eder. ve ikincisinin nedenleri.
Analjezik aktiviteye sahip ilaçlara, genellikle diğer etkilerle (anti-inflamatuar, antipiretik, vb.) Birleştirilen ilaçlara, sözde küçük (narkotik olmayan) ve büyük (narkotik) analjezikler dahildir. Bazı kombinasyon (bitmiş) ilaçlar, birkaç narkotik olmayan analjezik veya narkotik grubun ilaçlarını içerir.
Kullanılan ajanların özelliklerinden bağımsız olarak, malign neoplazmalar için temel, ancak ne yazık ki her zaman takip edilmeyen analjezik tedavi kuralları geçerlidir. Bunlardan ilki, ağrı sendromunun derecesine göre, ağrının önde gelen nedenine etkide yeterli olan bir ilacın seçiminden, başlangıç dozunun seçiminden, optimal uygulama yolundan ve uygulama biçiminden oluşur. Bu, yaşa bağlı reaksiyonların özelliklerini, bir analjeziğe bireysel duyarlılığı, toleransını ve bilinen yan etkilerini hesaba katar.
Genellikle uygulanan "ağrı için" koşullu analjezik reçetesi, etik ve en önemlisi patofizyolojik açıdan tamamen haksızdır. Ağrı beklentisi, her şeyden önce hasta için moral bozucu ve stresli bir faktördür, onlara bağımlılığa neden olmaz, aksine ağrı algılama eşiğini düşürür ve sonuç olarak analjezikte erken bir artış gerektirir. doz.
Anestezi tedavisi, yalnızca "saat başı" ilaçların kesin bir reçetesi temelinde gerçekleştirilirse çok daha etkilidir (çoğu ilaç bu süreden daha uzun çalışmadığından, genellikle her 3-6 saatte bir orta derecede ağrı için). Bu olmadan, "hafızayı ve ağrı korkusunu silmek", düzenleme - dozda bir azalma veya makul bir artış ve analjezi yönteminin rasyonel bir şekilde yükseltilmesi imkansızdır. Ağrının "önlenmesi" kuralı o kadar önemlidir ki, şu anda ağrı olmamasına rağmen, bir sonraki analjezik alımı veya enjeksiyonu için hastanın uyandırılması bile önerilmektedir.
Diğer bir kural, analjeziklerin daha az etkiliden (ve buna bağlı olarak düşük toksik, bağımlılık yapmayan) güçlüye ve oral uygulama için ilaçlardan rektal ve enjekte edilebilir dozaj formlarına aşamalı olarak tek bir günlük dozda kademeli bir artışla kullanılmasıdır. ilaç, ağrı sendromunun yoğunluğuna paralel olarak ve ritminde bir artış.
Ağrılı farmakoterapi, sedatifler ve nörotropiklerin yoğunluğunu arttırmak için, oral yoldan kodein ve promedol gibi küçük dozlarda narkotik analjezikler, bunların ve diğer ilaçların karışımları, son olarak, opiyatlar ve esas olarak ilaçlardan ve merkezi antikolinerjiklerden oluşan karışımlar (ağızdan veya makattan skopolamin). ) bireysel narkotik olmayan analjeziklere eklenir ) ve sadece ağrının yeniden başlamasıyla birlikte kullanılan enjekte edilebilir ilaç formlarıdır.
Enjeksiyonlara geçerken doğru doz seçimi, analjeziklerin oral, rektal ve parenteral uygulama yolları için eşdeğer etkiye ilişkin farmakolojik verilerle kolaylaştırılır. Özellikle narkotik olmayan ilaçlar için, bahsedilen uygulama yöntemlerinin oranları genellikle 1: 1: 1'e eşittir. İstisna, kas içine enjekte edilen (reopirin), fitiller (indometasin) içinde içeriden daha yüksek bir dozda reçete edilip edilmediğine bakılmaksızın, reopirin ve indometasindir: ilk ilacın tabletindeki butadion içeriği 0.125 g'dır ve dozajda enjeksiyon için form (5 ml çözelti ile ampul) sırasıyla 0.75 g, indometasin için - bir kapsül veya draje içinde 0.025 g ve bir fitilde 50 mg. Uygulamada en yaygın narkotik analjezikler için - kodein, etilmorfin (dionin), promedol, omnopon (pantopon) ve morfin, oral ve rektal olarak uygulanan tek dozlar yaklaşık olarak aynıdır, oral uygulamadan parenteral uygulamaya geçiş durumunda eşit etki promedol uygulaması ( deri altı, kas içi)% 20, omnopon (deri altı) - 1/3, morfin 1 / 2-2 / 3 (kas içi) veya hatta 4-5 kez (intravenöz) doz azaltma ile elde edilir.
Fitillerde analjezi amacıyla (ancak diğer endikasyonlarda olduğu gibi) herhangi bir glukokortikoid reçete edildiğinde, ilacın sadece yaklaşık% 25'i rektumdan emildiğinden, tek ve günlük dozlar oral uygulamaya kıyasla yaklaşık 4 kat artar. Eşdeğer, dozaj formlarının aktivitesinin özellikleri nedeniyle 1.5-2 kat artan oral glukokortikoid dozunun deri altı, kas içi veya intravenöz uygulamasıdır. Oral uygulama için dozaj formlarında bulunan bireysel glukokortikoidlerin dozları - prednizolon, triamsinolon, metilprednizolon, deksametazon, vb. Bazen 10 kat farklıdır, ancak farklı ilaçların tabletlerinin etkinlik açısından genellikle benzer olacağı şekilde dengelenir. . Glukokortikoidler dışında, malign neoplazmalar için ilaç analjezi ilaçlarının hiçbiri, parenteral uygulamaya kıyasla ağızdan verildiğinde aynı veya daha belirgin analjezik etkiye yol açmaz.
Her aşamada semptomatik ağrı tedavisinin taktikleri, analjezi yoğunluğunun doğru ve sistematik bir şekilde artmasını sağlar, yukarıdaki kuralları takip eder ve analjezik etkisi olabilecek bu dozun (veya kombine ilaçların dozlarının) ilk atanmasından oluşur. tamamen sayın. Gelecekte, aynı etkiye sahip olan minimum doz seviyelerinin belirlenmesi için girişimlerde bulunulmaktadır. Yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı ağrının giderilmesinin arka planına karşı, bu, dozun minimum etkili olana kademeli olarak arttırılmasından çok daha kolay yapılabilir. Bu taktik herkes için geçerlidir, ancak yaşlı ve yaşlılık çağında ve ayrıca şiddetli kaşeksisi olan hastalarda afyon reçeteleme vakaları için bir istisna gerektirir. Bu hasta kategorisinde öngörülemeyen advers reaksiyonlar göz önüne alındığında, minimum tek doz narkotik analjezik - promedol, omnopon ve özellikle morfin (5 mg'dan fazla değil) önce reçete edilir ve daha sonra önemli komplikasyonların yokluğunda her 24'te bir artar. saat 50-100% oranında gerekli seviyeye. Yüksek dozlara (20-30 mg morfin) ulaşıldığında afyon ağrısının giderilmesinin yoğunlaştırılması, her seferinde %10-50 oranında artırılarak dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir.
Analjeziklere belirgin bir yatıştırıcı etkisi olan barbitüratlar ve antihistaminiklerin eklenmesi, analjezik etkiyi arttırır, ancak hastayı her zaman arzu edilmeyen bir sersemlik, pasiflik durumuna götürür.
Narkotik olmayan analjezikler tarafından açıkça rahatlatılan ağrı için sentetik, yarı sentetik ve doğal opiyatların erken reçetelenmesi yaygın bir hatadır. Anesteziye ihtiyaç duyan her hasta için doktor, ağrı sendromunun kökenini, şiddetini, devam eden tedaviye yanıtı ve hastanın olası yaşam beklentisini dikkate alarak gösterge niteliğinde bir farmakoterapi planı geliştirmelidir. Ağrı kesici etkisi, kural olarak artar.
Tümör sürecinin çeşitli varyantları ve tüm kanser hastaları için tek bir analjezi yöntemi yoktur. Bu nedenle, malign neoplazmlarda ağrının kökenine ve şiddetine karşılık gelen farklılaştırılmış ilaç tedavisi, ağrı kesici kullanımının genel ilkelerine ek olarak, farmakolojik etkilerinin özelliklerini dikkate alarak mevcut analjeziklerin karşılaştırmalı çeşitliliğine dayanır ve hareket mekanizması.
Narkotik olmayan ("küçük") analjezikler, ilaçların yapısında ve etki grubunda önemli bir kimyasal ve heterojen temsil eder - salisilik asit türevleri (sodyum salisilat, asetilsalisilik asit, salisilamid), pirazolon (antipirin, amidopirin, analgin, butadion) (parasetaminasetinofenol ) ve sözde non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar: indometasin (metindol), mefenamik asit, ibuprofen (brufen), naprosin, probon, vb. Onkolojik uygulamada, asetilsalisilik asit (aspirin), amidopirin (analginidon) , fenasetin, parasetamol , indometasin, yıkım veya antispazmodikler (baralgin) ile birlikte bazı ilaçlar.
Narkotik olmayan analjeziklerin analjezik etkisinin mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Merkezi ve periferik bir etkiye sahip oldukları varsayılmaktadır: merkezi sinir sisteminde (hipotalamus), sinapslardaki ağrı uyarılarını inhibe eder ve aynı zamanda inflamatuar odakta prostaglandin oluşumunu baskılayarak ağrı reseptörlerinin duyarlılaşmasını önler. mekanik veya kimyasal (bradikinin) tahrişi. Görünen o ki, listelenen ajanların analjezik etkisinin anti-inflamatuar etki yoluyla aracılık edilmesi [Salyamon L. S, 1961] bir miktar önemlidir. Bu nedenle, narkotik olmayan analjeziklerin, tümör süreci, ağrı sendromunun şiddetini artıran eşlik eden iltihaplanma ile komplike hale geldiğinde ve ayrıca pelvik organlardan veya nevralji ve artralji tipinden kaynaklanan ağrı ile özellikle etkili olduğu açıktır.
Narkotik olmayan analjeziklerin aksine, narkotikler (kodein, hidrokodon, tekodin, etilmorfin veya diyonin, promedol, fentanil, estosin, pentazosin veya lexir, omnopon, morfin) kanser hastalarında iç organ ağrısı için daha etkilidir. Bununla birlikte, klinik deneyimler, yeterli dozlarda uygulandığında narkotik olmayan analjeziklerin başlangıçta belirgin bir analjezik etkiye sahip olabileceğini, iç organlardan kaynaklananlar da dahil olmak üzere ağrıyı hafifletebileceğini göstermektedir. K. Batz ve ark. (1976), bunun için günlük asetilsalisilik asit dozunun 4-6 g, analgin 3 g'a kadar, fenasetin veya parasetamol 1.5 g, indometasin 100-150 mg olması gerektiğine inanmaktadır. Malign neoplazmalı hastaların semptomatik tedavisinde narkotik olmayan analjeziklerin rolü hakkındaki şüphenin, diğer birçok durumda (özellikle postoperatif uygulamada) istenen etkiyi elde etmek için yeterli olan geleneksel ilaç dozlarının kullanımıyla doğrudan ilişkili olduğu görülmektedir. genel cerrahi kliniklerinde), ancak tümör hastalıklarında değil. ... Bu tedavi lehine argümanlar tabloda verilmiştir. N. Herbershagen'in (1979) kanser hastalarında ağrı kontrolünü sağlayan, bahsedilen gruptan çeşitli ajanların dozlarının seviyesini gösteren 7 verisi. İlaç uygulama ritmine dikkat etmek önemlidir.
Tablo Şekil 8, S. Moertel ve arkadaşlarına göre bazı narkotik olmayan analjeziklerin kendi aralarında ve narkotik analjeziklerle terapötik aktivitesinin karşılaştırmalı bir özelliğini gösterir. (1974), ameliyat edilemeyen tümörleri olan hastalara içeride ilaç kullanan.
Tablo 7.
Malign neoplazmalar için narkotik olmayan analjeziklerin etkili dozları ve kullanım şekilleri
Tablodan da görebileceğiniz gibi. 8, asetilsalisilik asit, nispeten küçük bir dozda bile (her 4 saatte bir 0,3-0,6 g), aynı gruptan diğer ilaçlarla ve yeterince büyük bir dozda kodeinle, inoperabl malign tümörlerde analjezik etkisinde oldukça rekabetçidir. Bununla birlikte, asetilsalisilik asit hiçbir şekilde yaygın malign tümör formları için evrensel bir analjezik değildir. Günde 3 g'lık bir dozda asetilsalisilik asit alınması durumunda, kadın genital neoplazmalarının lenf düğümlerine ve pelvisin diğer yapılarına nüks ve metastazları, meme kanseri metastazları için ilk önce analjezik bir etki gözlemlenebilir. kemikler ve yumuşak dokular (özellikle plevrada).
Açıktır ki, narkotik olmayan analjeziklerin analjezik aktivitesinde önemli nicel farklılıklar yoktur ve asetilsalisilik asit, kanser hastalarında ağrı tedavisinde standart bir ilaç olarak kabul edilebilir. Aynı zamanda, bazı diğer narkotik olmayan analjeziklerin terapötik ve yan etkilerinin nitel özelliklerini kullanmanın yararını görmemek mümkün değildir.
Tablo 8.
Bazı analjeziklerin etkinliğinin karşılaştırmalı özellikleri
| analjezik ajan | Tek doz, g | Analjezik etki,% | Not |
| Narkotik olmayan analjezikler: | |||
| asetilsalisilik asit | 0,65 | 62 | Plasebodan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (P |
Yükleniyor ...