- Bu, mide mukozasında ve altında bulunan dokularda bir kusur oluşumu ile birlikte kronik tekrarlayan bir mide hastalığıdır. Ana semptom, aç karnına veya yemekten sonra, genellikle sırt ve göğse yayılan epigastrik ağrıdır. Kusma, geğirme, mide ekşimesi, mide bulantısı sıklıkla belirtilir. En tehlikeli komplikasyonlar kanama, mide duvarının delinmesi, pilor darlığı, ülserin malign dejenerasyonudur. Midenin gastroskopisi ve röntgeni ile teşhis, Helicobacter pylori enfeksiyonu için testler. Komplike olmayan mide ülserleri konservatif olarak tedavi edilir, karmaşık durumlarda cerrahi yardımlara başvururlar.

Genel bilgi

İlaç kaynaklı ülserler

Mide ülseri, duodenum ülseri ile aynı gelişim mekanizmalarına sahiptir ve ayrıca sınıflandırılır.

Mide ülseri belirtileri

Duodenal ülserlerden farklı olarak mide ülserleri, yemekten hemen sonra ortaya çıkan ve yoğunlaşan ağrı ile karakterizedir. Mide ülseri ile kusma rahatlama sağlar. Yaygın bir semptom, mide ekşimesinin yanı sıra midede ağırlık (boşalma bozukluğu ile ilişkili), şişkinliktir. İştah genellikle azalır. Ancak bazen mide antrumunda yer alan ülser kendini açlık ve gece ağrıları ile gösterebilir.

Mide ülseri on iki parmak bağırsağı ülserinin yanı sıra kanama, mide delinmesi gibi komplikasyonlarla da tehlikelidir. Pilorik bölgede ülserin lokalizasyonu ile piloroduodenal bölümün darlığının gelişmesi mümkündür. Midede lokalize ülserler de duodenum ülserlerinin aksine yüksek malignite riskine sahiptir.

teşhis

Mide ülserlerinin doğru teşhisi için temel bilgiler, midenin endoskopik muayenesi olan gastroskopi ile sağlanır. Ayrıca, midenin kontrastlı radyografisinde belirgin ülserasyon tespit edilebilir. Mide içeriğini incelerken, Helikobakterileri tanımlamak için bir bakteri kültürü yapılır. Aynı amaçla, bir nefes testi kullanılır, Helicobacter'in PCR ve ELISA ile tanımlanması. Genel ve biyokimyasal bir kan testi anemi belirtileri gösterebilir, eğer ülserli duvardan kanama varsa, laboratuvar testlerinde ülserin spesifik belirtileri tespit edilemez. Gizli kanama (dışkıda gizli kan testi) açısından da dışkı incelenebilir.

Mide ülseri tedavisi

Mide ülseri tedavisinde, diyete sıkı sıkıya bağlı kalmak çok önemlidir - mide duvarını tahriş eden ve mide suyu üretiminde artışa katkıda bulunan gıdaların reddedilmesi. Mide ülseri olan hastalar, baharatlı, tuzlu, ekşi, kızarmış ve tütsülenmiş yiyecekler, kaba lif bakımından zengin yiyecekler diyetinden çıkarılmalıdır. Haşlanmış veya buharda pişirilmiş yiyeceklerin tüketilmesi tavsiye edilir. İlaç tedavisi şunları içerir:

• mide salgısını baskılamak için proton pompa inhibitörleri (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol ve analogları) veya H2-histamin reseptör blokerleri (ranitidin grubu ilaçları);
• mide koruyucu (bizmut, sukralfat) ve antasitler;
• Helicobacter pylori enfeksiyonunu (metronidazol) baskılamak için antibakteriyel ilaçlar. H. pylori'yi yok etmeyi amaçlayan ilaç tedavisi genellikle 10-14 gün boyunca gerçekleştirilir, ardından asitlik düşürücü ilaçlarla idame tedavisine devam edilir.

Komplike olmayan mide ülseri cerrahi tedavi gerektirmez. Midenin bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması (rezeksiyon) sadece ciddi komplikasyonlar durumunda reçete edilir: perforasyon, tıkanıklık, mide kanseri gelişimi ile ülser malignitesi. Nadiren, konservatif tedaviye yanıt vermeyen kalıcı, sıklıkla tekrarlayan hastalık için cerrahi tedaviye başvurulur.

Semptomatik mide ülserlerinin tedavisi, her şeyden önce ülseri provoke eden faktörün ortadan kaldırılmasını gerektirir. Bu genellikle olumlu bir etki için yeterlidir. Ek bir tedavi olarak, hidroklorik asit salgılanmasını azaltan ajanlar kullanılır (proton pompa inhibitörleri, H2-gastroprotektörler). Mide ülserlerinde sekretuar aktivitede bir azalma cerrahi olarak - vagotomi yapılarak sağlanabilir.

Tahmin ve önleme

Mide ülserinin yanı sıra duodenal ülser hastalığının önlenmesi, gastrointestinal sistemin Helicobacter pylori enfeksiyonunun zamanında tespiti ve tedavisi, stresli durumlardan kaçınılması, kontrolsüz ilaç alımı ve düzenli dengeli beslenmedir. Komplike olmayan mide ülserleri, zamanında tespit ve yeterli tedavi ile güvenle tedavi edilebilir. Komplikasyonların gelişimi ile kötü prognoz.

Sistemik skleroderma (SSc), fibrozis, vasküler hasar ve çeşitli derecelerde iç organların tutulumu ile immünolojik anormallikler ile karakterize sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. SSc genellikle klinik olarak cilt lezyonunun derecesine göre iki alt tipe ayrılsa da: yaygın ve sınırlı (sınırlı), Raynaud fenomeni ve komplikasyonları, hastaların %95'inden fazlasında görülen hastalığın evrensel belirtileridir. Bu potansiyel olarak tehlikeli bir semptomdur, çünkü sıklıkla ülserasyona ilerler (hastaların %50'sinde) ve uzuvda kangrene yol açar. Durumun ciddiyeti, Raynaud fenomeninin birincil (idiyopatik) biçimlerinin aksine, SJS içindeki Raynaud fenomeninde yapısal anormalliklerin ve fonksiyonel vasküler anomalilerin oluşumu ile ilişkilidir, vasküler anormallikler tamamen geri dönüşümlüdür ve asla geri dönüşü olmayan yaralanmaya ilerlemez / doku iskemisi. Bu nedenle, dijital vaskülopati, SJS'li hastalarda kronik iskemik ağrı ve sakatlığa yol açan faktörlerden biridir.

Birincil Raynaud fenomeni, geçici, geri dönüşümlü bir vazospastik fenomendir. Raynaud fenomeni, soğuk sıcaklık ve duygusal stresin etkisi altında parmakların küçük arterlerinin, prekapiller arteriyollerin ve kutanöz arteriyovenöz anastomozların vazospazmından kaynaklanan geçici bir dijital iskemi bölümüdür. En sık el ve ayak parmaklarını, kulak uçlarını, burnu ve meme uçlarını etkiler. Kural olarak, cilt rengindeki değişiklikler üç aşamadan geçer: ilk solukluk, siyanoz ve son olarak, telafi edici vazodilatasyonun bir ifadesi olarak eritem. Raynaud fenomeninin klinik belirtileri şu şekilde gruplandırılabilir:

• Çoğu zaman, ellerin parmaklarında renk değişiklikleri görülür.
• Değişiklikler bir parmakta başlar, sonra diğer parmaklara yayılır ve iki elde simetrik hale gelir.
• Parmaklar II - IV en sık tutulur, başparmak genellikle sağlam kalır.
• Diğer alanlarda da cilt renginde bir değişiklik görülebilir - kulak kepçeleri, burnun ucu, yüz, dizlerin üstünde.
• Ataklar sırasında, vazospazmın sona ermesinden sonra kaybolan uzuvlarda livedo reticularis görünebilir.
• Nadir durumlarda, uyuşukluk ve geçici konuşma bozuklukları ile kendini gösteren bir dil lezyonu vardır (konuşma bulanıklaşır, bulanıklaşır).
• Hastaların önemli bir kısmı, bir atak sırasında duyusal rahatsızlıklardan (uyuşma, karıncalanma, ağrı) şikayet eder.

Raynaud fenomeninin yaygınlığı genel popülasyonda %10'dan azdır. NA Flavahan (2015) yakın tarihli bir derlemede, Raynaud fenomenini anlamak için bir temel olarak termoregülatuar mekanizmalara odaklanmakta, arteriyovenöz anastomozların rolünü ve kan akışını azaltmada a2-adrenoreseptör blokerlerinin artan aktivitesini vurgulamaktadır.

Raynaud'un SS'deki fenomeni, ekstremitelerin distal arterlerinin (dijital arterler) intimasında belirgin proliferasyon ile yapısal ve fonksiyonel vasküler bozuklukların bir sonucudur. Vasküler değişiklikler iki yönlüdür. Bir yandan, intimanın belirgin proliferasyonu ve fibrozu, endotel hasarı, vazokonstriktör mediatörlerinin salınımında bir artışa ve vazodilatör moleküllerin seviyesinde eş zamanlı bir azalmaya yol açar. Öte yandan, sık vazospazm atakları nihayetinde ilerleyici doku iskemisine, serbest süperoksit radikallerinin üretimine yol açar ve dokulardaki patolojik değişiklikleri daha da artırır ve trofik bozuklukların - dijital ülserlerin - oluşabileceği koşullar yaratır.

Parmak uçlarının (pedlerinin) ülserasyonu genellikle "iskemik" olarak kabul edilirken, parmakların ekstansör yüzeyindeki ülserasyon "travmatik" olarak kabul edilir. Bugüne kadar, bu teori için çok az kanıt olmuştur. Bununla birlikte, B. Ruaro ve arkadaşlarının (2015) SJS ve parmak ülseri olan 20 hastayı içeren bir çalışmasında, parmak ülserasyonu bölgesinde kan akışında önemli bir azalma ve iyileşme sırasında iyileşme olduğunu gösterdiler. Dokuların iskemizasyonu, esas olarak tırnak falankslarında olmak üzere osteoliz gelişiminin altında da yatmaktadır.

R. Saigusa ve diğerleri (2015), antifibrotik etkiye sahip CCN1'in (Sistein açısından zengin Protein 61 - sisteinden zengin salgılanan bir heparin bağlayıcı protein) rolünü SJS'de incelemek için bir dizi deney yapmış ve SJS'de azalma bildirmiştir. Mevcut veya önceki dijital ülseri olan hastalarda dolaşımdaki seviyeleri. Ayrıca bu proteinin azalan seviyelerinin en azından kısmen Fli1 eksikliğinden kaynaklandığını öne sürdüler (Friend lösemi entegrasyonu-1). Fli1, en azından kısmen epigenetik bir mekanizma ile SJS hastalarının cildindeki çeşitli hücre tiplerinde yapısal olarak baskılanan transkripsiyon faktörü ailesinin bir üyesidir. Bu nedenle, Fli1 eksikliği, çevrenin etkisini yansıtan SJS ve vasküler komplikasyonların potansiyel bir predispozan faktörüdür. Fli1'in patojenetik rolü, vaskülopatilerin gelişiminde açıkça tanımlanmıştır; bugün, bir biyobelirteç ve SS'de vasküler bozuklukların erken bir tahmincisi olarak kullanım olasılığı araştırılmaktadır. İncirde. 1. Fli1 eksikliğinin SJS'de vasküler patolojinin gelişimi üzerindeki etkisi şematik olarak sunulmuştur.

SS'de vasküler patolojinin gelişimine Fli1 eksikliğinin etkisi. Endotel hücrelerinde epigenetik bir mekanizmanın neden olduğu Fli1 eksikliği, tip 2 cadherin-5, PECAM-1, PDGF-B'nin baskılanmasına ve MMP-9 üretiminin artmasına neden olur. Sonuç olarak, SS'de vaskülopatinin histolojik belirtileri olan kapiller dilatasyon, vasküler frajilite ve arteriyol stenozu gelişir. Klinik olarak, telenjiektazilerin gelişimi, tırnak yatağının tipik bir kapileroskopik resmiyle ilişkilidir - dev kılcal halkalar ve kanamalar. Dijital ülser ve kangren gelişimi, SJS'de pulmoner arteriyel hipertansiyon ile ilişkilidir. Bizim tarafımızdan uyarlanmıştır: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matris metalloproteinazlar; VE-cadherin - tip 2 cadherin-5, kaderin ailesinin vasküler endotelinin bir hücre yapışma proteini; PECAM-1 - immünoglobulin süper ailesinin bir zar proteini olan trombosit / endotelyal hücre yapışma molekülü 1, hücre yapışma molekülleri sınıfına aittir; PDGF-B - Trombosit kaynaklı büyüme faktörü alt birimi B, bu gen tarafından kodlanan protein, trombosit büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir.

I. Chora ve arkadaşlarının (2015) bir gözden geçirme makalesi, çok sayıda biyobelirteç ile tırnak yatağındaki kapilleroskopik değişiklikler ve dijital ülserler arasındaki korelasyonları özetlemiştir. Vasküler biyobelirteçler, erken hasta sınıflandırmasına ve vasküler komplikasyonların erken tedavisine izin vererek SJS'de vasküler hasarın yararlı öngörücüleri olabilir. Hedeflenen profilaktik müdahaleler ve sistematik izleme gerektiren bir grup hastayı tanımlayacağından, hangi SJS hastalarının dijital ülser geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunun doğru bir şekilde tahmin edilmesi büyük klinik öneme sahiptir.

Daha yakın zamanlarda, birkaç çalışma SJS'de ülserasyonun öngörücülerini ve prognostik faktörleri tanımlamıştır. SJS'li 623 hastayı kapsayan geniş bir prospektif çalışmada, önümüzdeki 6 ay içinde yeni dijital ülserlerin gelişimi için en güçlü risk faktörlerinin şunlar olduğu bulundu: baskın elin orta parmağındaki kapiller yoğunluk (anormal kapilleroskopik resim), gastrointestinal ülserlerin sayısı ve başlangıçtaki kritik iskeminin varlığı. ... Parmak ucu ülserasyonunun diğer belirleyicileri arasında topoizomeraz antikorları (anti-Scl-70), endotelin (ET) -1 reseptörü tip A'ya karşı antikorların varlığı ve artan dolaşımdaki ET-1 seviyeleri ve termografik değişikliklerin ciddiyeti yer alır. Başka bir sistematik derlemede, PRISMA, I. Silva ve diğerleri (2015), dijital ülserlerin gelişimi için risk faktörlerini özetledi: SJS'de yaygın deri lezyonlarının alt tipi, Raynaud fenomeninin erken başlangıcı, topoizomeraz antikorlarının varlığı (anti-Scl-70), anormal bir resim tırnak kapillaroskopisi, artmış ET-1 seviyeleri ve düşük seviyelerde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF).

Aynı zamanda uzmanlar, dijital ülserlerin varlığının ciddi hastalık ve hatta artan ölüm oranı ile ilişkili olduğunu geniş çapta kabul etmektedir. EUSTAR veri tabanından 3196 hastanın çok değişkenli bir analizinde, dijital ülser geçmişi hasta ölümünün önemli bir tahmincisiydi (olasılık oranı 1.53).

SJS'li hastalarda dijital ülserlerin klinik ve serolojik ilişkileri Tablo'da özetlenmiştir. 1 ve 2. Bu ilişkilerin birçoğu ülser gelişiminin biyobelirteçleri olarak önerilmiştir ve öngörü değerlerini doğrulamak için daha fazla araştırmayı hak etmektedir.

SJS'de dijital ülserlerin gelişim mekanizması, tekrarlayan mikrotravma, derinin incelmesi, kuru cilt ve kalsifikasyon varlığını içeren çeşitli faktörlerle açıklanır. Ülserlerin %8-12'sinin deri ve deri altı dokusunun kireçlenmesinden kaynaklandığına inanılmaktadır. Ancak Raynaud fenomenine bağlı uzamış doku iskemisi en önemli mekanizmadır. Dijital ülserler, boyut ve sınırlar, açıkta kalan alttaki dokuların (kemik, tendon) varlığı ve doku kalsifikasyonunun varlığı bakımından farklılık gösterir. Ülserler 3 aya kadar akut, kronik - 6 aydan fazla olarak kabul edilir. Ülserlerin klinik sonucu çok sayıda faktöre bağlıdır. SJS ve dijital ülserli hastaların yaklaşık %30'unda yumuşak doku ve kemik kaybı olduğu bulundu. Ülserli hastalarda 7 yıllık izlem sırasında komplikasyon analizi, hastaların %11'inde kangren teşhisi konduğunu ortaya koydu; etkisiz tedavi, yokluğu ve tekrarlayan iskemik ataklar durumunda, daha sonra hastaların% 100'ünde kangren gelişimi kaydedildi. Dijital ülseri olan hastaların %12'sinde hastaneye yatış ve ameliyat gerekir.

tablo 1

SJS'li hastalarda dijital ülserlerin klinik ilişkileri

Dijital ülserasyon riskini artırma	Hastalıkla ilgili	Dijital ülserlerin tarihi
		ortak kontraktürler
		Diffüz cilt lezyonları
		Hastalığın erken başlangıcı
		Raynaud fenomeninin süresi ve hastalığın süresi
		Artan eritrosit sedimantasyon hızı
		Vazodilatasyon tedavisinin olmaması veya geç atanması
	İç organların tutulumu	Akciğer lezyonu: interstisyel akciğer lezyonu
		yemek borusu lezyonu
		Kalp yetmezliği
	antikorlar	topoizomeraz antikorları (anti-Scl-70)
		antisentromerik antikorlar
		Anti-fibrillarin antikorları
		antiendotelyal antikorlar
Dijital ülser oluşumunun çelişkili kanıtı	Başka	Sigara içmek
		Pulmoner arteriyel hipertansiyon
		Zemin
Dijital ülserasyonla ilişkisi yok		Skleroderma böbrek krizi

Tablo 2

SJS'li hastalarda dijital ülserasyonun serolojik ve vasküler ilişkileri

serolojik belirteçler	Artan asimetrik dimetilarginin (ADMA)
	Artmış anjiyopoietin-2 ve anjiyopoietin benzeri protein 3 (ANGPTL3)
	Çözünür endoglinde artış
	Endotelyal hücre öncülerinin azaltılması
	Artan ET-1 ve ETA reseptörlerine karşı otoantikorlar
	Artmış galektin-1 (dijital ülserlerde azalma ile ilişkili)
	Tip 1 interferon geninin artan ifadesi
	Artan ortalama trombosit hacmi
	Artan pentraksin-3 (PTX-3)
	Artan plasental büyüme faktörü (PIGF)
	Artmış trombosit aktive faktör asetilhidrolaz (ülser sayısında azalma ile ilişkili)
	Çözünür CD40 ligandında (sCD40L) artış
Vasküler belirteçler	Tırnak yatağının kapillaroskopisi
	Böbrek damarlarının artan sertliği
	Termal hipereminin pik yüke ≥1 yerel oranı (lazer Doppler fluometrisine göre)

SJS'de Raynaud fenomeni, dijital ülser / nekrozlu hastaların yönetimi farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahiyi içerir (Tablo 3). Kullanılan farmakolojik olmayan yöntemler arasında soğuğa maruz kalma, duygusal stres veya β-adrenerjik blokerler, anti-migren ilaçları (sumatriptan ve ergotamin gibi), doğum kontrol hapları dahil olmak üzere vazokonstriksiyona katkıda bulunan ilaçlar dahil iskemi ataklarını tetikleyen tetikleyicilerden kaçınma yer alır. belirli kemoterapötik ajanlar (cisplatin, vinblastin, hedeflenen tirozin kinaz blokerleri vb.) ve amfetaminler. Zaten hassas olan iskemik dokuya daha fazla vasküler hasarı önlemek için sigarayı bırakmak kesinlikle gereklidir.

Tablo 3

Raynaud fenomeni ve dijital ülserler / nekroz için terapötik müdahalelerin listesi

farmakolojik olmayan tedavi

Sigarayı bırakmak

Soğuktan, stresten, beta blokerler ve amfetaminler gibi vazokonstriktörlerin kullanımından kaçının

El/ayak ısıtıcısı ve koruyucu giysi kullanımı

Raynaud fenomeni için farmakolojik tedavi

Kalsiyum kanal blokerleri

Anjiyotensin reseptör blokerleri

α-adrenerjik reseptör blokerleri

Dijital ülser tedavisi

fosfodiesteraz inhibitörleri

prostasiklin analogları

ET reseptör antagonistleri

nitratlar

statinler

Ülserler için yerel tedavi

Cilt nemlendirici, E vitamini içeren jel

Eşzamanlı ile topikal / sistemik antibiyotik tedavisi enfeksiyonlar

Yeterli ağrı kontrolü

Belirtilmişse debridman

Raynaud fenomeni ve dijital ülserler için cerrahi tedavi

Santral sempatektomi (endoskopik torasik sempatektomi)

Dijital sempatektomi

botulinum toksini

Otolog Yağ Nakli

cerrahi amputasyon

Vazoaktif tedaviler, SJS'nin vasküler komplikasyonlarının farmakolojik tedavisinin merkezinde yer alır. E. Hachulla ve diğerleri (2007), vazodilatasyon tedavisinin dijital ülserasyon gelişimini önemli ölçüde geciktirdiğini bildirmiştir (tehlike oranı (RR) 0.17, %95 güven aralığı (CI) 0.09-0.32). Raynaud fenomeni tedavisinde en sık kullanılan vazodilatör ilaçların dozları ve komplikasyonları tabloda sunulmaktadır. 4.

Kalsiyum kanal blokerleri dijital ülserlerin tedavisinde/önlenmesinde yeterince anlaşılmamıştır, ancak birçok klinisyen şiddetli Raynaud fenomeninin tedavisinde kalsiyum kanal blokerleri (en yaygın olarak nifedipin) kullanır. Randomize, çift kör bir çalışma, şiddetli Raynaud fenomeni olan hastaların tedavisi için oral nifedipin (4 hafta boyunca günde 30 mg, ardından 12 hafta boyunca günde 60 mg) ve intravenöz iloprost'u karşılaştırdı. Aynı zamanda, nifedipin ile 16 haftalık tedaviden sonra ortalama dijital ülser sayısı 4,3'ten 1,4'e düşmüştür. İloprost ile dijital yaralanmaların sayısı 3,5'ten 0,6'ya düştü. Sadece iloprost kullanımı ile ellerin sıcaklığında bir artış ve mikrosirkülasyonda bir iyileşme kaydedildi.

Tablo 4

Raynaud fenomeni ve dijital ülser tedavisinde vazodilatör ilaç dozları

İlaç sınıfı	İlaç	Her zamanki ilaç dozu
Kalsiyum kanal blokerleri	Nifedipin (yavaş salınım)	Günde 2 kez 10 mg → 40 mg günde 2 kez
	amlodipin	Günde bir kez 5 mg → Günde bir kez 10 mg
	Diltiazem	60 mg günde 2 kez → 120 mg günde 2 kez
Engelleyiciler anjiyotensin I reseptörleri	Losartan	Günde bir kez 25 mg → Günde bir kez 100 mg
α-adrenerjik reseptör blokerleri	Prazosin	0,5 mg günde 2 kez → 2 mg günde 2 kez
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri	lisinopril	Günde bir kez 5 mg → Günde bir kez 20 mg
inhibitörleri PDE-5 *	sildenafil	20/25 mg günde 3 defa → 50 mg günde 3 defa
	tadalafil	Gün aşırı 10 mg → Günde bir kez 20 mg

SS'de anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun ve vasküler komplikasyonların vasküler yeniden şekillenme ajanları olarak (koroner arter hastalığı olan hastalarda kullanıldığı gibi) rolü için oldukça güçlü bir terapötik gerekçe olmasına rağmen, şu anda bunun etkinliğini doğrulamak için yeterli kanıt temeli yoktur. araya girmek. Sınırlı SJS veya otoimmün Raynaud fenomeni (spesifik sklerodermik otoantikorların varlığı ile birlikte) olan 210 hastayı kapsayan çok merkezli, çift kör, randomize bir klinik çalışmada, 3 yıllık kinapril tedavisi yeni dijital ülserlerin sayısında önemli bir azalma ile ilişkili değildi. (RR 0.08; %95 GA), 23–0.06).

Önemli ve umut verici bir alan, PDE-5 inhibitörlerinin kullanımıdır. PDE-5 inhibitörleri, siklik guanozin monofosfatın (GMP) bozunmasını (ve dolayısıyla biyoyararlanımını arttırır) inhibe eder, ardından klinik olarak anlamlı vazodilatasyon yapar. 31 randomize kontrollü çalışmayı içeren dijital ülser tedavisinin etkililiğine ilişkin bir meta-analizde, PDE5 inhibitörlerinin kullanımı (toplam 85 hasta ile dahil edilen üç RCT'ye dayanarak) ülser iyileşmesi ve hasta iyileşmesi ile ilişkilendirildi. Ancak yazarlar, PDE5 inhibitörlerinin önemli faydalarını belirlemek için çalışmaların yetersiz olduğuna dikkat çekti.

Yakın zamanda 84 hasta üzerinde yapılan çok merkezli, çift kör, randomize, kontrollü bir çalışmada, 12 hafta boyunca sildenafil tedavisi, yeni dijital ülserlerin sayısında önemli bir azalma ile ilişkilendirilmiştir (0.86'ya karşı 1.51). Ancak bu ülserlerin iyileşme süresi (ana çalışma son noktası) azalmadı. Ticari olarak temin edilebilen üç PDE5 inhibitörü, sildenafil, vardenafil ve tadalafil içerir. Sildenafil ve vardenafil'in yarı ömrü daha kısadır - yaklaşık 4 saat, tadalafil'in yarı ömrü ise çok daha uzundur - 18 saatten fazladır.

Prostanoidler güçlü vazodilatörlerdir ve ayrıca trombosit agregasyonunu ve vasküler düz kas hücresi proliferasyonunu inhibe eder. SJS ile ilişkili dijital ülserlerin tedavisi için Avrupa'da onaylanan Iloprost, ikili vazodilatör ve trombosit etkileri olan kimyasal olarak stabil bir prostasiklin analoğudur. İloprost, prostasiklinin sentetik bir analoğudur, trombosit agregasyonunun ve aktivasyonunun baskılanmasına, arteriol ve venüllerin dilatasyonuna neden olur, kılcal damarların yoğunluğunu arttırır ve mikrosirkülasyon sisteminde serotonin ve histamin gibi aracıların neden olduğu artan vasküler geçirgenliği azaltır. Endojen fibrinolizi aktive eder, bir anti-inflamatuar etki sağlar, endotel hasarından sonra lökositlerin yapışmasını ve göçünü ve ayrıca iskemik dokularda lökosit birikimini engeller.

İntravenöz prostanoidler genellikle sistemik hipotansiyon, baş dönmesi, sıcak basması, gastrointestinal sıkıntı, çene ağrısı ve miyalji dahil olmak üzere yüksek yan etki insidansına ve zayıf ilaç toleransına sahiptir.

Raynaud fenomeninin refrakter seyrinde, özellikle jeneralize SJS'li hastalarda ve özellikle soğuk mevsimde prostanoidlerle intravenöz tedavi düşünülmelidir. En sık kullanılan intravenöz iloprost (6-8 saat boyunca 0,5 ± 2 ng/kg/dk hızında 3-5 gün tedavi) ve epoprostenol. İlacın infüzyonu sırasında yan etkiler ortaya çıkarsa, ilacın uygulama hızının yavaşlatılması önerilir.

İntravenöz prostanoid tedavisinin ayrıca dijital ülserlerin iyileşmesini iyileştirdiği ve yeni ülserlerin sayısını azalttığı bildirilmiştir. İki çok merkezli, çift kör, randomize çalışmada, intravenöz prostanoid tedavisi (ardışık 5 gün boyunca 6 saat boyunca 0,5–2,0 ng/kg/dak) dijital ülserlerin plaseboya göre önemli ölçüde daha fazla iyileşmesi ile ilişkilendirilmiştir.

Bu çalışmaların ikincisi, infüzyon sürecini tamamlayan 126 hastayı içeriyordu. 3 haftalık tedaviden sonra, iloprost ile tedavi edilen hastaların %14.6'sında ≥%50 iyileşmiş dijital ülserler vardı. Haftalık ortalama Raynaud saldırı sayısı, iloprost ile %39.1 ve plasebo grubunda %22.2 azaldı (p = 0.005). Ek olarak, ortalama olarak, 9 haftalık takibin tamamı boyunca global Raynaud şiddeti skorundaki iyileşme yüzdesi, iloprost alan hastalarda (%34.8) plasebo alan hastalardan (%19.7) daha yüksekti (p = 0.011). Yan etkiler çok yaygındı: iloprost ile tedavi edilen hastaların %92'si bir veya daha fazla prostanoid ile ilişkili yan etki yaşadı (plasebo alan hastaların %57'si de yan etkiler bildirmiş olsa da).

Şiddetli vaskülopati vakalarında, tekrarlayan iyileşmeyen ülserlerde, hastalar tekrarlayan prostanoid kürleri almalıdır; klinik olarak çıkmaz durumlarında sürekli veya uzun süreli intravenöz tedavi kürleri düşünülmelidir.

Oral prostanoid ilaçların (iloprost ve ayrıca beraprost, cisaprost, treprostinil gibi daha yeni ilaçlar) dijital ülserlerin iyileşmesinde herhangi bir gelişme göstermediğine dikkat edilmelidir.

Bir başka prostaglandin analoğu olan alprostadil, art arda 5 gün boyunca intravenöz olarak uygulanan, kalıcı Raynaud fenomeni olan hastalarda da kullanılmıştır.

Bir a1-adrenerjik reseptör antagonisti olarak Prazosinin, iki randomize çalışmada Raynaud fenomeninin gidişatını iyileştirdiği gösterilmiştir. Günde 3 kez 1 mg'lık bir dozun, plaseboya kıyasla Raynaud fenomeninin seyrini ve prognozunu iyileştirdiği ve daha yüksek dozlara kıyasla daha az yan etki ile tolere edildiği bildirilmiştir. Ne yazık ki, dijital ülserasyon üzerindeki etkisi hakkında yayınlanmış yeterli veri yoktur.

Lokal kan akışını iyileştirmek için topikal nitratlar kullanılmıştır, ancak interdigital boşluklar arasındaki nispeten zor uygulama ve değişken sistemik absorpsiyon nedeniyle potansiyel yan etkiler göz önüne alındığında, günümüzde düzenli kullanımları için daha az istek vardır. BEN Mİ. Anderson ve arkadaşları (2002), sınırlı skleroderma ile ilişkili primer ve sekonder Raynaud fenomeni olan hastalarda gliserol trinitrat jelin topikal uygulamasının lazer Doppler görüntüleme ile ölçülen kan akışı üzerindeki etkisini araştırdı. %2 gliserol trinitrat jelin 1 dakikalık uygulamasından sonra, plasebo jel ile tedavi edilen parmaklara kıyasla kan akışında istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler gözlemlendi (p = 0.004). Bu küçük hasta kohortunda ilacın topikal uygulaması ile herhangi bir sistemik yan etki gözlenmemiştir, bu da onu oral vazodilatör intoleransı olan hastalar için uygun bir seçenek haline getirebilir.

Diğer iki randomize kontrollü çalışma, Raynaud fenomeni olan hastaların tedavisi için nispeten yeni topikal nitrogliserin formülasyonu MQX-503'ü araştırdı. İlk çalışma, plasebo grubuna göre Raynaud fenomeninin seyrinde bir iyileşme gösterdi, ancak Raynaud ataklarının sıklığı veya süresinde istatistiksel bir fark göstermedi. İkinci çalışma, lazer Doppler ile ölçülen kan akışında iyileşme gösterdi, ancak ağrı skorlarında veya cilt sıcaklığında herhangi bir değişiklik olmadı.

ET-1 sadece güçlü bir vazokonstriktör değil, aynı zamanda düz kas hücreleri ve fibroblastlar üzerinde iki reseptör (tip A - ETA ve tip B - ETV) aracılığıyla hareket eden belirgin bir proliferatif etkiye sahiptir. Genel olarak düz kas hücrelerinde bulunan ETA ve ETV vazokonstriksiyon ve hiperplaziyi teşvik ederken, endotel hücrelerinde de bulunan ETV vazodilatasyonu teşvik eder.

Bosentan, pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi ve tekrarlayan dijital ülserlerin önlenmesi için Avrupa'da lisanslı bir ikili ET-1 reseptör antagonistidir. İki büyük, çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü çalışma, bosentan tedavisinin yeni ülserasyon sayısını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. SJS'li 188 hastayı içeren, SJS'li hastalarda iskemik dijital ülserlerin iyileşmesi ve önlenmesi üzerinde bosentanın etkisinin araştırıldığı randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, 24 haftalık bosentan kullanımı (4 için 62.5 mg BID) hafta ve 4 hafta boyunca 125 mg BID) gün) yeni dijital ülserlerin sayısında %30'luk bir azalma ile ilişkilendirilmiştir. Bosentan, sklerodermada dijital ülserlerin önlenmesi için Avrupa'da onaylanmıştır, ancak FDA dikkatli bir incelemeden sonra bunu onaylamamıştır. Bosentan, oral uygulaması ve potansiyel olarak benzersiz yeni dijital ülserasyon oluşumunu önleme yeteneği göz önüne alındığında önemli bir tedavi olabilir.

PDE5 inhibitörleri ve intravenöz prostanoid infüzyonları ile tedaviye dirençli, tedavi edilemeyen, kalıcı dijital ülserleri olan hastalarda, ET-1 reseptör antagonistleri özellikle yararlı olabilir.

Bugüne kadar iki yeni ET-1 reseptör antagonisti, Macitentan ve Ambrisentan, Avrupa'da arteriyel pulmoner hipertansiyonlu hastaların tedavisi için onaylanmıştır ve SJS'de dijital ülserli hastaların tedavisinde araştırılmaktadır.

Ülserin iyileşmesi için diğer önlemler başarısız olursa, ülseri çevreleyen dokuların kalsifikasyonu cerrahi debridman gerektirebilir. Dijital (palmar) sempatektomi, konservatif tedavilere yanıt vermeyen hastalarda önemli fayda sağlayabilir. Koşulsuz bir sınırlama, bu tekniğin ayrı uzmanlaşmış cerrahi merkezlerde uygulanmasıdır.

Dijital ülserler (el ve ayak parmaklarında) SS vaskülopatisinin ciddi bir belirtisidir. Genellikle parmak uçlarında veya küçük eklemlerin üzerindeki kolların ekstansör yüzeylerinde veya parmakların kireçlenmesinde oluşurlar. Genellikle, dijital ülseri olan hastaların yarısı daha önce ülser öyküsü bildirir, bu nedenle dijital ülserler genellikle tekrarlayan bir seyir gösterir. Önemli ağrı ve sakatlık ile ilişkilidirler ve yaşam kalitesini ve normal iş yapma yeteneğini olumsuz etkilerler. Sigara içen hastaların, içmeyenlere göre dijital vaskülopati geliştirme riskinin üç kat daha fazla olduğu bulundu; genellikle intravenöz vazodilatörler, debridman ve ampütasyon gerektirirler. Dijital ülserler, osteomiyelite ilerleyebilen en yaygın olarak Staphylococcus aureus olmak üzere yüksek bir enfeksiyon riskine sahiptir. Bu nedenle ülser boyutunun artmasını ve enfeksiyonunu önlemek için hastalığın erken evresinde ülserasyonun erken tespiti önceliklidir.

Ülserleşme durumunda, vazodilatör tedavinin optimizasyonu veya intravenöz prostanoid tedavisinin eklenmesi endikedir. Tedavi seçimi ülserin şiddetine bağlıdır. Hastanın olası ayaktan tedavisi ile oral vazodilatör tedavi birleştirilir: doz artırılır veya alternatif bir ilaç eklenir. Şiddetli ve dirençli vakalarda prostanoid tedavisi reçete edilir.

İncirde. Tablo 2 ve 3, Raynaud fenomeni ve dijital ülserasyonu olan hastaların tedavisi için uyarlanmış İngiliz Skleroderma Çalışma Grubu kılavuzlarını sunmaktadır. En iyi klinik uygulamaya dayalı olarak, önceki tedavinin etkinliğine veya etkisizliğine bağlı olarak tedaviyi geliştirmek için adım adım bir seçeneği temsil ederler.

Raynaud sendromlu hastaların gerçek klinik uygulamada İngiliz Skleroderma Çalışma Grubunun tavsiyelerine göre yönetimi (bizim tarafımızdan uyarlanmıştır: Herrick AL (2016) ve Hughes M., Ong VH, Anderson ME ve diğerleri (2015)) . ACE - bir anjiyotensin koruyucu enzim; CCB - kalsiyum kanal blokerleri; ARB'ler, anjiyotensin reseptör blokerleri; içinde / içinde - intravenöz olarak; SSRI'lar - Serotonin Geri Alım İnhibitörleri

İngiliz Skleroderma Çalışma Grubunun tavsiyelerine göre dijital ülserli hastaların yönetimi (bizim tarafımızdan uyarlanmıştır: Herrick A.L. (2016) ve Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. ve diğerleri (2015)). i / v - damardan

SJS ile ilişkili vaskülopati (Raynaud fenomeni, dijital ülserasyon ve kritik iskemi), SJS'nin seyrini önemli ölçüde kötüleştiren ciddi ve acil bir sorundur. Bu nedenle, Raynaud fenomeni ve dijital ülserler şeklindeki komplikasyonlarının tedavisi için iyi tolere edilen, ucuz, uygun fiyatlı terapötik seçeneklerin araştırılması ve geliştirilmesi bir öncelik olmaya devam etmektedir. Raynaud fenomeni ve dijital ülserasyonu olan hastaların yönetimini optimize etmek için önerilen çok yönlü terapötik yaklaşımın kullanılması, hastalara iyi bir yaşam kalitesi sağlamak için bu tür hastaların yeterli denetimine izin verecek ve yeni lezyonların oluşumunu önleyecektir.

kullanılmış literatür listesi

• 1. Alekperov R.T.(2014) Çok disiplinli bir sorun olarak Raynaud sendromu. Klinik Tıp Almanak, 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Sistemik bağ dokusu hastalıkları olan hastalarda vasküler bozuklukların karmaşık tedavisinde intravenöz iloprost. Hadi yalan söyleyelim. romatol., 2: 70-74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Sklerodermik vaskülopatinin teşhisi ve tedavisi: soruna modern bir bakış. İlaçlar. Vestn., 3 (63): 6-10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Sistemik sklerozda dijital ülserlerin optimal yönetimi. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Primer Raynaud fenomeni ve sistemik sklerozda lazer Doppler görüntüleme ile ölçüldüğü üzere topikal gliseril trinitrat'a dijital vasküler yanıt. Romatoloji, 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Fli1 eksikliğinin sistemik skleroz patogenezi üzerindeki etkisi. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152-163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Endotelin 1 Tip A reseptörüne karşı otoantikorlar, sistemik sklerozda dijital ülserlerin güçlü belirleyicileridir. J. Rheumatol 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. ve diğerleri.(2005) Kolajen hastalıklarında şiddetli Raynaud fenomeninin alprostadil IV ile tedavisi. Anne. Roma. Dis.64 (Ek III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. ve diğerleri.(2014) Dijital termal hiperemi paterni, 3 yıllık takip sırasında sistemik sklerozda dijital ülserasyonların başlangıcı ile ilişkilidir. Mikrovask. 94: 119-122.
• 10. Blok J.A., Sequeira W.(2001) Raynaud fenomeni. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Sistemik sklerozda Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin yönetimi. Ortak Kemik Omurgası, 78 (4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. ve diğerleri.(2015) Sistemik sklerozda vasküler biyobelirteçler ve periferik vaskülopati ile korelasyon. Otoimmünite Rev. 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) Nitrogliserinin yeni bir formülasyonu olan MQX-503, Raynaud fenomeninin şiddetini iyileştiriyor: randomize kontrollü bir çalışma. Artrit Rheum 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Sistemik sklerozda dijital ülserler için Nailfold videokapilleroskopik ve diğer klinik risk faktörleri: çok merkezli, ileriye dönük bir kohort çalışması. Artrit Romatol 68 (10): 2527-2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Raynaud fenomenini anlamak için vasküler mekanik bir yaklaşım. Nat. Rev. Romatol 11:146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Skleroderma dijital ülserleri, dışkı patojenleri ile enfeksiyon ile komplike. Artrit Bakımı Res.64:295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. ve diğerleri(2007) Skleroderma ve otoimmün Raynaud fenomeninde vasküler hasarın önlenmesi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kinaprilin çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir denemesi. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Sistemik sklerozda iskemik dijital ülserlerin doğal öyküsü: tek merkezli retrospektif uzunlamasına bir çalışma. J. Rheumatol.34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. ve diğerleri.(2016) Sildenafilin sistemik sklerozda iskemik dijital ülser iyileşmesi üzerindeki etkinliği: plasebo kontrollü SEDUCE çalışması. Anne. Roma. Dis., 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Sistemik sklerozlu hastalarda dijital vasküler hastalık için önemli bir risk faktörü olarak sigara içimi. Artrit Rheum 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Raynaud fenomeni ve dijital iskeminin yönetimi. Kör. Romatol. Tem., 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin patogenezinde ve yönetiminde son gelişmeler. Kör. Görüş Romatol 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Sistemik sklerozda dijital ülserler. Romatoloji (Oxford), 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. ve diğerleri(2015) Birleşik Krallık Skleroderma Çalışma Grubunun fikir birliği en iyi uygulama yolu: sistemik sklerozda dijital vaskülopati. Romatoloji, 54: 2015-2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Raynaud fenomeni olan hastalarda nitrogliserinin yeni bir topikal jel formülasyonu olan MQX-503'ün çok merkezli, kör, randomize, plasebo kontrollü, laboratuvar tabanlı bir çalışması. Anne. Roma. Dis., 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. ve diğerleri(2016) Öngörü Çalışması: artan hastalık süresi ve topoizomeraz-1 antikorları eksikliği olan sistemik sklerozlu hastalarda dijital ülser gelişimi için düşük risk. Br. J. Dermatol 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. ve diğerleri.(2004) Sistemik sklerozda dijital ülserler: bir oral endotelin reseptör antagonisti olan bosentan ile tedavi yoluyla önleme. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. ve diğerleri(2011) Sistemik skleroz ile ilgili dijital ülserlerin Bosentan tedavisi: RAPIDS-2 randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları. Anne. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) EUSTAR kohortunun profiline ilişkin güncelleme: EULAR Skleroderma Denemeleri ve Araştırma grubu veri tabanının bir analizi. Anne. Roma. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Dijital ülserler, sistemik sklerozlu hastalarda daha kötü bir hastalık seyrini öngörmektedir. Ann Rheum Dis.75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, sklerodermada dijital ülserler ve kalsinoz. Reumatol. Klinik 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Badem N.E. ve diğerleri(1989) Sistemik sklerozlu hastalarda Raynaud fenomeninin tedavisinde intravenöz iloprost ve oral nifedipin infüzyonlarının karşılaştırılması: çift kör randomize bir çalışma. BMJ 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. ve diğerleri.(2015) Sistemik skleroz hastalarında lazer benek kontrast analizi ile dijital ülserlerin kısa süreli takibi. Mikrovasc Res.101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Raynaud fenomeninin Prazosin tedavisi: bir çift kör tek çapraz çalışma. J. Rheumatol 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. et al.(2015) Fli1 eksikliğine bağlı endotelyal CCN1 aşağı regülasyonunun sistemik sklerozda dijital ülserlerin gelişimine olası bir katkısı. Tecrübe. Dermatol 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Sistemik skleroz hastalarında dijital ülserlerin prediktif risk faktörleri için PRISMA odaklı sistematik bir inceleme. Otoimmünite Rev. 14: 140-152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Sistemik sklerozda dijital ülserlerin belirleyicileri olarak endotel disfonksiyonu ve tırnak kıvrımı videokapilleroskopi paterni: bir kohort çalışması ve literatürün gözden geçirilmesi. Klinik. Rev. alerji İmmünol 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Papa J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Dijital ülserler: sistemik sklerozda belirgin vasküler hastalık. Romatoloji (Oxford), 4 (Ek 3): 19-24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. ve diğerleri.(2009) Önceden veya mevcut iskemik dijital ülseri olan veya olmayan skleroderma hastalarının klinik özellikleri: ülke çapında çok merkezli bir kohortun (ItinerAIR-Sclerodermie) post-hoc analizi. J. Rheumatol 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Sistemik sklerozda dijital ülserlerin iyileşmesi ve önlenmesinin meta analizi. Artrit Bakımı Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinik uygulama. Raynaud fenomeni. N. İngilizce J. Med. 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. ve diğerleri(1992) Raynaud fenomeni ve sistemik skleroza ikincil iskemik ülserlerin intravenöz iloprost tedavisi. J. Rheumatol.19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. ve diğerleri(1994) Sistemik skleroza sekonder Raynaud fenomeni olan hastalarda intravenöz iloprost infüzyonu. Çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışma. Anne. Stajyer. Med., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. ve diğerleri.(2016) Sistemik sklerozun erken seyri sırasında kutanöz belirtilerin insidansı ve öngörücüleri: EUSTAR veri tabanından 10 yıllık bir uzunlamasına çalışma. Anne. Roma. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Raynaud fenomeninde prazosinin çift kör, plasebo kontrollü çalışması. Klinik. farmakol. Ther., 40 (2): 219.

SİSTEMİK SKLERODERMİDE REINO I DİJİTAL VİRAZKİ FENOMENİ: PATOFİZYOLOJİLERİN BESLENMESİ VE GÜN AŞAMASINDA YÖNETİM

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Özet.İstatistik, sistemik skleroderma ile ilişkili vaskülopatilerin (Raynaud ve dijital virazoks fenomeni) gelişim mekanizmalarına sıradan bir bakış sunar. Vaskülopatilerin gelişimi ve ciddi şekilde üstesinden gelinmesinin klinik, kılcal ve immünolojik belirleyicileri açıklanmıştır. Efsane, kalp ve gerginlik, Raynaud fenomeninin önemsiz bir şekilde üstesinden gelinmesi, okulun yaygın olarak azalması, hastalığın erken dönemde başlaması, zamansal aktivite, vazodilatif tedavinin erken başlaması, gelişimin gelişmesinde potansiyel faktörler. Topoizomeraza (anti-Scl-70) karşı antikorların saptanması, kapilaroskopinin anormal resmi, endotelin-1'de artış ve endotelyum-1'in (VEGF) düşük büyüme faktörü seviyesi, ciddi vasküler hastalığın serolojik belirteçleri. İstatistik, Raynaud ve dijital yollar olgusuna modern bir yaklaşımın yanı sıra hastaların yönetimi için önemsiz bir algoritma sunar. Raynaud fenomeni ve farmakolojik olmayan, farmakolojik ve cerrahi müdahale dahil dijital değişiklikler nedeniyle hasta yönetimi. Vazoaktif tedavi yöntemleri, ciddi sistemik skleroderma lezyonları olan hastaların farmakolojik tedavisinin merkezinde yer alır.

Anahtar kelimeler:sistemik skleroderma, vaskülopati, Raynaud fenomeni, dijital virazki, patogenez, öngörücü, tedavi.

SİSTEMİK SKLEROZDA RAYNAUD FENOMENİ VE DİJİTAL ÜLCERLER: BU AŞAMADA PATOFİZYOLOJİ SORULARI VE YÖNETİMİ

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Özet. Makale, sistemik skleroz ile ilişkili vaskülopatinin (Raynaud fenomeni ve dijital ülserler) gelişim mekanizmaları hakkında modern görüşler sunmaktadır. Vaskülopatilerin gelişimi ve şiddetli seyrinin klinik, kapileroskopik ve immünolojik belirleyicileri açıklanmaktadır. Akciğer, kalp ve özofagus lezyonları, Raynaud fenomeninin uzun seyri, yaygın cilt lezyonları, hastalığın erken başlangıcı, yüksek aktivite, vazodilatör tedavinin geç başlaması dijital ülserlerin gelişimi ve ilerlemesinde potansiyel faktörlerdir. Topoizomeraz antikorlarının varlığı (anti-Scl-70), tırnak kapillaroskopisinin anormal bir resmi, endotelin-1 düzeylerinde artış ve düşük düzeyde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ciddi vaskülopatinin serolojik belirteçleridir. Makale, Raynaud ve dijital ülser olgusunun tedavisine yönelik modern yaklaşımların yanı sıra uzun vadeli hasta yönetimi için bir algoritma sunmaktadır. Reynaud fenomeni olan hastaların tedavisi, dijital ülserler, farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahi müdahaleyi içerir. Vazoaktif tedavi yöntemleri, sistemik sklerozun vasküler komplikasyonlarının farmakolojik tedavisinin merkezinde yer alır.

Anahtar kelimeler: sistemik skleroz, vaskülopati, Raynaud 'S fenomen, dijital ülserler, patogenez, öngörücüler, tedavi

Yazışma adresi:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Akademisyen Zabolotny, 21
Klinik hastane "Feofania"
E-posta: [e-posta korumalı]

1. Raynaud sendromu, soğuk sıcaklık ve duygusal stresin etkisi altında dijital arterlerin, prekapiller arteriyollerin ve kutanöz arteriyovenöz şantların vazokonstriksiyonuna bağlı geçici dijital iskemi epizodları sunar.

3. Tedavinin doğası ve kapsamı, Raynaud ataklarının yoğunluğuna (vazospazm ataklarının sıklığı, süresi ve prevalansı) ve komplikasyonlara bağlıdır.

4. Vazospazmın şiddeti azaldığında ve yeni iskemik lezyonların ortaya çıkmadığı durumlarda tedavi başarılı kabul edilir.

5. SJS ile ilişkili Raynaud sendromu ile tüm hastalar uzun süreli ilaç tedavisi almalıdır.

7. Başta nifedipin olmak üzere dihidropiridin grubunun kalsiyum kanal blokerleri (kalsiyum antagonistleri), sistemik skleroderma ile ilişkili Raynaud sendromunun tedavisinde birinci basamak ilaçtır. ( Kanıt düzeyi A).

8. İntravenöz kullanım için prostanoidler ( iloprost, alprostadil) kalsiyum antagonistlerinin etkisizliği ile şiddetli Raynaud sendromunun tedavisi için reçete edilir. ( Kanıt düzeyi B).

9. Prostanoidler (ve loprost ve alprostadil) dijital ülserleri iyileştirmede ve nükslerin sayısını azaltmada etkilidir. ( Kanıt düzeyi B).

10. Bosentan 125 mg / gün dozunda, Raynaud ataklarının sıklığını ve süresini ve yeni veya tekrarlayan dijital ülserlerin sıklığını yarıya indirir, ancak mevcut ülserlerin iyileşmesini etkilemez. ( Kanıt düzeyi B / A). Bosentan, kalsiyum antagonistleri ve prostanoidlerin etkisiz olduğu yaygın SJS'li hastalarda çoklu ve tekrarlayan dijital ülserlerin tedavisi için önerilir.

11.sildenafil- Kalsiyum antagonistleri ve prostanoidler etkisiz olduğunda şiddetli Raynaud sendromu ve dijital ülserlerin tedavisinde bir fosfodiesteraz inhibitörü (günde 25-100 mg) kullanılır. ( Kanıt düzeyi B).

13. Enfekte dijital ülserler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin lokal ve/veya sistemik kullanımını gerektirir.

Anti-inflamatuar ve sitotoksik ilaçlar.

SS'nin erken (inflamatuar) evresinde ve hastalığın hızla ilerleyen seyrinde uygulanır:

NSAID'ler standart terapötik dozlarda, SJS'nin kas-artiküler belirtilerinin tedavisi için endikedir, kalıcı subfebril ateş (SJS için yüksek ateş nadirdir).

Glukokortikoidler ilerleyici yaygın cilt lezyonları ve belirgin klinik inflamatuar aktivite belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter artrit, tendosinovit) için küçük (en fazla 15-20 mg / gün) dozlarda endikedir. Daha yüksek dozlar almak, normotansif skleroderma böbrek krizi geliştirme riskini artırır.

siklofosfamid 12 ay boyunca günde 2 mg / kg'a kadar bir dozda. Sadece yaygın SJS'li hastalarda kaşıntıyı azaltır. Diffüz cilt lezyonları ve fibrozan alveolit ​​ile kombinasyon halinde yüksek doz glukokortikosteroidlerle kombinasyon halinde nabız tedavisi.

metotreksat cilt sıkılaşmasının yaygınlığını ve şiddetini azaltabilir, ancak viseral patolojiyi etkilemez. Metotreksat endikasyonu, SS ile RA veya polimiyozit kombinasyonudur.

SATMAK(mikofenolat mofetil) – SS'de sistemik fibroz gelişimini indükleyen bağışıklık mekanizmalarını baskılayan modern bir sitostatik immünosupresan.

Günde 2000 mg'lık bir başlangıç ​​dozunda kullanılır; Bir doktorun dinamik gözetimi altında günde 1000 mg idame dozu.

Mikofenolat mofetil, antitimosit immünoglobulin ile immünosupresyonun indüklenmesinden sonra erken yaygın SJS'li hastalarda kaşıntıyı güvenilir bir şekilde azaltır.

siklosporin cilt değişikliklerinin dinamiklerini olumlu etkiler, ancak nefrotoksisite ve tedavi sırasında akut böbrek krizi geliştirme olasılığının yüksek olması, ilacın SJS için kullanımını ciddi şekilde sınırlar

antifibrotik tedavi yaygın SJS'nin erken bir aşamasında gösterilmiştir.

D-penisilamin- fibroz gelişimini baskılayan ana ilaç. İlacın etkili dozu günde 250-500 mg'dır. Penisillamin tedavisi, bu tedaviyi almayan hastalara kıyasla cilt sertleşmesinin şiddetinde ve prevalansında önemli ölçüde daha fazla azalmaya yol açar ve 5 yıllık sağkalım oranını artırır. İlacın yüksek dozlarda (750-1000 mg / gün) alınması, tedavinin etkinliğinde önemli bir artışa yol açmaz, ancak çok daha sıklıkla tedavinin kesilmesini gerektiren yan etkilere neden olur.

SJS'nin visseral belirtilerinin tedavisi.

Yemek borusu ve mide lezyonu... Tedavi, gastroözofageal reflü ve peristalsis bozuklukları ile ilişkili semptomların azaltılmasını amaçlar. Bu amaçla hastalara sık aralıklarla öğünler verilmesi, yemekten sonra 3 saat yatmaması, yatakta baş ucu yüksekte uyuması, sigara ve alkolü bırakması önerilir. Kalsiyum kanal blokerlerinin reflü özofajit belirtilerini artırabileceği akılda tutulmalıdır. İlaç tedavisi, antisekretuar ilaçların ve prokinetiklerin atanmasını içerir.

pantoprazol- bir proton pompası inhibitörü, gastrointestinal reflü tedavisinde en etkili antisekretuar ilaçtır. Çoğu durumda, 20 mg'lık tek bir doz, gün boyunca özofajit belirtilerini hafifletir, gerekirse ilacın dozu günde 40 mg'a çıkar.

metoklopramid- prokinetik; Uzun süreli metoklopramid uygulaması kabul edilemez, çünkü beynin dopaminerjik yapılarına maruz kalmanın neden olduğu nörolojik bozuklukların (parkinsonizm) gelişmesi mümkündür.

Şiddetli özofagus darlığı, endoskopik dilatasyon için bir göstergedir. Midenin tahliye fonksiyonunun ihlali durumunda yarı sıvı gıda alınması tavsiye edilir.

Sistemik skleroderma (SSc), ana belirtileri organ ve dokuların iskemi ve fibrozu ile ilişkili olan bağ dokusunun otoimmün bir hastalığıdır. SJS insidansı yılda yaklaşık 1 milyonda 20 kişidir. Hastalar arasında kadınlar baskındır (kadınların erkeklere yaklaşık oranı 6: 1'dir). En yüksek insidans yaşamın 4-6. dekatında ortaya çıkar.

Hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir. SJS'nin belirli genetik bozuklukları olan kişilerde belirli eksojen faktörlerin etkisi altında geliştiğine inanılmaktadır. SJS gelişimini indükleyebilen dış etkenler arasında retrovirüsler (öncelikle sitomegalovirüsler), silika ve kömür tozu, organik çözücüler, vinil klorür ve bazı ilaçlar (bleomisin ve kemoterapi için kullanılan bir dizi başka ilaç) bulunur. SJS'nin patogenezi, aralarında immün aktivasyonun, vasküler endotel hasarının ve fibroblastların sentetik fonksiyonundaki artışın önemli bir rol oynadığı birçok faktörün bir kombinasyonudur. Patogenezin bu faktörlerinin her birinin şiddeti, bireysel hastalarda farklılık gösterir.

Sistemik bir hastalık olarak SS, deride, kan damarlarında, kas-iskelet sisteminde ve kalp, akciğerler, böbrekler ve gastrointestinal sistem dahil olmak üzere iç organlarda eş zamanlı hasar ile karakterizedir. SJS'nin başlangıcında, hastalığın spesifik belirtilerinin ortaya çıkmasından önce, anayasal belirtiler sıklıkla gözlenir: kilo kaybı, subfebril ateş, halsizlik.

SJS'nin karakteristik bir erken belirtisi Raynaud sendromudur (SR) - soğuk algınlığı veya duygusal stres sırasında distal ekstremitelerin derisinde ve dijital arterlerde geçici vazospazm atakları. Klinik olarak, SP, ellerin parmaklarının açıkça tanımlanmış renk değişikliği alanlarıyla kendini gösterir. Vazospazm atağının başlangıcında, ellerin parmakları, birkaç dakika içinde mavimsi-mor bir renk tonuna dönüşen soluk bir renk alır. Spazmın çözülmesinden ve kan akışının yeniden sağlanmasından sonra reaktif hiperemi başlar ve cilt yoğun bir şekilde pembeleşir. Bazı hastalarda vazospazm ataklarına ellerde donma hissi, uyuşukluk veya parestezi eşlik eder. Reaktif hiperemi aşamasında hastalar el parmaklarında ağrı hissedebilirler. Hastalığın erken evrelerinde, bu belirtiler elin bir veya daha fazla parmağının distal falanksında görülebilir. Gelecekte, etkilenen bölge ellerin tüm parmaklarına ve muhtemelen ayaklara uzanırken, başparmaklar genellikle sağlam kalır. Yüz derisinin damarları ve diğer alanlar da vazospazma maruz kalabilir. Bu durumlarda, diz eklemlerinin üstünde, burun ucu, dudak ve kulakların renginde karakteristik değişiklikler vardır. Bazı hastalarda, dil damarları da vazospazm atağı sırasında dizartri ile kendini gösteren sürece katılır.

SP'nin yoğunluğu hem farklı hastalarda hem de aynı kişilerde yılın farklı zamanlarında dalgalanır (kışın yaza göre daha yoğun). Her durumda cilt renginde üç fazlı bir değişiklik (beyazlama-mavi-kırmızılık) saptanmaz: bazı hastalarda iki fazlı veya tek fazlı bir renk değişikliği gözlenir. Cildin renk değişikliği aşamalarının sayısına bağlı olarak, üç fazlı, iki fazlı ve tek fazlı CP ayırt edilir.

Ekstremitelerde donma hissi, uyuşma ve karıncalanma gibi SP semptomları, periferik damar hastalığında, kan akışında azalma ve iskemi ile birlikte görülebilir. SR'de periferik vasküler hastalığın aksine, bu semptomlar sadece vazospazm sırasında görülür ve ilk kan akımı geri yüklendikten sonra tamamen kaybolur.

SJS'nin en spesifik belirtisi, SJS hastalarının büyük çoğunluğunda gözlenen kalınlaşma ve sertleşme şeklinde cilt lezyonlarıdır. Deri sertleşmesinin şiddeti ve prevalansı her hastada farklılık gösterir, ancak SS'de deri sertleşmesi her zaman ellerin parmaklarıyla başlar ve gelecekte proksimal ekstremitelere ve gövdeye yayılabilir. Ellerin parmaklarıyla eşzamanlı olarak, yüz derisinin bir lezyonu sıklıkla görülür, bunun sonucunda nazolabial ve ön kıvrımlar yumuşatılır, dudakların kırmızı kenarı incelir, çevresinde radyal kırışıklıklar görülür, ağız açıklığı azalır (bir kese semptomu). Uzun süreli gözlem ile cilt lezyonlarının evrelemesi not edilir: ödem, sertleşme, atrofi. Derinin kalınlaşması hastalığın ilk 3-5 yılında ilerleme eğilimindedir. Hastalığın sonraki aşamalarında cilt daha az yoğun hale gelir ve mühür sadece ellerin parmaklarında kalır.

Hipo veya depigmentasyon ("tuz ve karabiber") alanlarıyla sınırlı veya yaygın hiperpigmentasyon genellikle SJS'nin bir işaretidir. Karakteristik bir semptom, tedavi sırasında uyuşukluk ve tekrarlayan bir seyir ile karakterize, keskin ağrılı olabilen iskemik dijital ülserlerdir (ellerin distal falanjlarındaki tipik lokalizasyon nedeniyle böyle adlandırılır). Ülseratif cilt lezyonları mekanik strese maruz kalan diğer bölgelerde görülür: dirsek ve diz eklemlerinin üstünde, ayak bileği ve topuk bölgesinde. İskemik bozuklukların bir sonucu olarak, dijital yara izleri ortaya çıkar, cilt atrofisinin nokta alanları ("sıçan ısırığı"). Dijital yara izleri, dijital ülserler iyileştikten sonra da oluşabilir. Saç köklerinin, ter ve yağ bezlerinin atrofisi nedeniyle, sıkışma yerlerindeki cilt kuru ve pürüzlü hale gelir, saç kaybeder. Dudaklar da dahil olmak üzere ellerin ve yüzün parmaklarında karakteristik lokalizasyona sahip telenjiektaziler, hastalığın geç bir belirtisidir. Küçük subkutan kalsifikasyonlar genellikle mikrotravmaya maruz kalan bölgelerde hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar. Kireçlenmeler genellikle ağrısızdır, ancak lokal iltihaplanmaya neden olabilir ve kıvrılmış bir kitlenin salınmasıyla açılabilir.

Artraljiler ve sabah tutukluğu, özellikle hastalığın erken evrelerinde SJS'nin yaygın belirtileridir, ancak az sayıda hastada artrit görülür. Parmak derisinin sıkışması nedeniyle, ellerin küçük eklemlerinde fleksiyon kontraktürleri ve derinin yaygın olarak sıkışması ile birlikte büyük eklemlerde de gelişir. Bazen poliartrit, romatoid artritte (RA) eklem hasarına benzeyebilir, ancak ikincisinden farklı olarak, fibröz periartiküler değişikliklerin baskınlığı ile karakterizedir. Tenosinovit, karpal tünel sendromuna ve ellerin aktif hareketleriyle palpasyonla belirlenen distal önkol tendonlarının kendine özgü bir sürtünme semptomuna yol açabilir. İskeminin sonucu, parmakların kısalması ve deformasyonu ile kendini gösteren tırnak falanjlarının osteolizidir. Bazı durumlarda, distal radyal ve ulna kemiklerinin osteolizi ve alt çene dallarının süreçleri gözlenir.

Kas hasarı, inflamatuar miyopatinin klinik belirtilerinin gelişmesine yol açabilir (proksimal kas zayıflığı, kreatin kinazda bir artış, elektromiyografide ve kas biyopsilerinde karakteristik değişiklikler). SJS'deki daha yaygın kas hasarı şekli, inflamatuar olmayan, ilerleyici olmayan fibröz miyopatidir.

Gastrointestinal sistem (GIT) yenilgisi, SJS'li hastaların %90'ında gelişir ve bunların yarısında klinik olarak kendini gösterir. Distal özofagusun disfonksiyonu - gastrointestinal sistem hasarının en yaygın tezahürü - hastaların% 80-90'ında görülür ve genellikle hastalığın ilk semptomlarından biri olarak hizmet eder. Özofagus tutulumu, yemekten sonra kötüleşen kalıcı mide ekşimesi olan disfaji ile kendini gösterir. Disfaji hem hipotansiyon hem de özofagus darlığından kaynaklanabilir. Özofagus hipotansiyonunu saptamak için en hassas yöntem manometridir. SS ile peristaltik dalgaların genliğinde ve alt özofagus sfinkterinin basıncında bir azalma vardır. Yemek borusunun hipotansiyonu, lümenin genişlemesi ve röntgen muayenesi sırasında baryum kütlesinin yemek borusundan geçiş süresinin artmasıyla kendini gösterir. Kronik özofajit genellikle özofagus mukozasının aşındırıcı lezyonları ile komplike hale gelir. Endoskopik inceleme Barrett metaplazisini ortaya çıkarabilir. Yiyeceklerin mideden boşaltılmasını yavaşlatmak da reflü fenomenini şiddetlendirerek sıklıkla mide bulantısı ve kusmaya neden olur. Mide ve duodenumun yenilgisi karın ağrısı, şişkinlik ile kendini gösterir. İnce bağırsağın yenilgisi genellikle asemptomatiktir, ancak belirgin değişikliklerle birlikte, ishal, şişkinlik ve kilo kaybı ile malabsorpsiyon sendromu gelişir ve psödo-obstrüksiyon fenomenleri de ortaya çıkar. Kalın bağırsağın yenilgisinin sonucu, kabızlık ve anal sfinkterin başarısızlığıdır.

Akciğer tutulumu, SJS'li hastaların %70'inden fazlasında gelişir ve kendini iki klinik ve morfolojik varyantta gösterir: interstisyel pulmoner fibrozis ve pulmoner hipertansiyon (birincil veya ikincil). Pulmoner fibroz, çoğu hastada SJS'nin erken evrelerinde gelişir ve genellikle bazal bölgelerle sınırlıdır (bazal pulmoner fibroz). Bazı hastalarda pulmoner fibroz yaygındır ve akciğer hacimlerinde önemli bir azalmaya, ciddi solunum yetmezliğinin gelişmesine ve fibrozan alveolitlere yol açar. Hem pulmoner fibroz hem de pulmoner hipertansiyon, ilerleyici nefes darlığı ve kalıcı, verimsiz öksürük ile kendini gösterir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, pulmoner fibrozu saptamak için oldukça hassas bir yöntemdir. Pulmoner fibrozun erken, eksüdatif aşamasında, buzlu cam tipindeki değişiklikler belirlenir ve geç fibröz aşamada retiküler tipteki değişiklikler tespit edilir. Röntgen muayenesi, akciğerlerin bazal ve paraplevral kısımlarındaki interstisyel fibröz değişiklikler nedeniyle pulmoner paterndeki değişiklikleri belirler. Dış solunum fonksiyonunun incelenmesi, akciğerlerin zorlu hayati kapasitesinde, yani interalveolar septanın kalınlaşması nedeniyle akciğerlerin difüzyon kapasitesinde bir azalmanın eşlik ettiği kısıtlayıcı bir tür bozuklukta izole bir azalma olduğunu göstermektedir. . Pulmoner fibrozda karakteristik bir oskültatuar fenomen, inspirasyonun yüksekliğinde duyulan ve selofanın çatırdamasını andıran krepitustur.

Pulmoner hipertansiyon hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve birincil veya ikincil olabilir. Primer pulmoner hipertansiyon, hastalığın geç evrelerinde (10-15 yıl sonra) şiddetli pulmoner fibrozisin klinik ve araçsal belirtileri olmaksızın gelişir. Sekonder pulmoner hipertansiyon, şiddetli pulmoner fibroz ile ilişkilidir, hastalığın ilk yıllarında ortaya çıkar ve oluşumunda birincil olandan farklıdır. Hastaların tek şikayeti, şiddeti pulmoner arterdeki basınç artışının derecesi ile korele olan nefes darlığıdır. Aynı zamanda hastaların yaklaşık 1/3'ünde pulmoner hipertansiyon özellikle erken evrelerde asemptomatiktir. Ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyonu saptamak için bir tarama yöntemidir. Pulmoner hipertansiyonu teşhis etmenin güvenilir bir yolu, sağ kalbin kateterizasyonu ve pulmoner arterdeki basıncın ölçülmesidir. Pulmoner hipertansiyonun varlığı, akciğerlerin değişmeyen zorunlu hayati kapasitesi ile akciğerlerin difüzyon kapasitesinde bir azalma ile kanıtlanır, yani kısıtlayıcı bozuklukların yokluğunda. EKG, sağ kalbe aşırı yüklenme belirtileri gösteriyor. Göğüs röntgeninde pulmoner arter genişlemesi ve pulmoner paternin vasküler bileşeninin zayıflaması görülebilir. SJS'li hastalarda plörezi gelişiminin nadir vakalarında, solunum sırasında ağrı görülür, bazen plevral sürtünme sesi duyulur. Şu anda, akciğer hasarı SJS'deki ana ölüm nedenidir.

Hedeflenen bir çalışmada sol ventrikül disfonksiyonu, iletim ve ritim bozuklukları, yapışkan veya eksüdatif perikardit şeklinde kalp hasarının klinik belirtileri çoğu hastada tespit edilir. EKG'deki hastaların yaklaşık %10'u, koroner hastalıkla ilişkili olmayan ve küçük damarların vazospazmının (visseral Raynaud sendromu olarak adlandırılan) bir sonucu olan fokal miyokardiyal fibrozisi belirler. EKG ayrıca kalıcı olan ve sıklıkla klinik semptomlar olmadan ortaya çıkan fokal iskemi belirtileri gösterebilir. Kalp hasarı, prekordiyal bölgede rahatsızlık veya uzun süreli donuk ağrı, çarpıntı ve aritmi şikayetleri ile kendini gösterir. Miyokardit belirtileri neredeyse sadece polimiyozit semptomları olan hastalarda gözlenir. Kalp yetmezliği nadirdir, tedaviye dirençlidir ve kötü prognozludur. Kalp hastalığının nadir belirtileri arasında kalp kusurlarının oluşumu ile endokardit bulunur. SJS'li hastalarda mortalite yapısında akciğer hasarının yanı sıra kalp hasarı da önemli bir yer tutar.

Avrupa popülasyonunda akut skleroderma böbrek şeklinde böbrek hastalığı hastaların %4-5'inde görülür. Skleroderma böbreğinin karakteristik belirtileri, oligürik böbrek yetmezliğinin ani gelişimi ve hızlı ilerlemesi, yüksek renin seviyeleri ile malign hipertansiyon, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemidir. Bu tip lezyon genellikle hastalığın ilk beş yılında gelişir. Gizli nefropati, bozulmuş böbrek konsantrasyonu, orta derecede proteinüri ve böbrek fonksiyonel rezervinde bir azalma ile kendini gösteren daha yaygındır. Morfolojik incelemede, hastaların %80'inden fazlasında böbrek hasarı tespit edilir ve esas olarak böbrek damarlarındaki değişiklikler ile karakterize edilir. Hastaların yaklaşık %10'unda normal kan basıncı varlığında böbrek krizi gelişir. Son zamanlarda, D-penisilamin tarafından indüklenen antinötrofilik sitoplazmik antikorlarla ilişkili normotansif nefropati vakalarının tanımları yapılmıştır. Bu hastalığın tedavisinde bir miktar başarıya rağmen, akut skleroderma böbrek, yüksek mortalite (ilk yıl boyunca %50'ye kadar) ile karakterize edilen, SJS'nin potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir.

Sinir sistemindeki hasar, SJS'li hastalarda esas olarak Raynaud fenomeni veya periferik sinirlerin birincil lezyonu ile ilişkili olabilen polinöritik sendrom ile kendini gösterir. Hastaların% 10'unda, genellikle ağrı veya parestezi ile birlikte yüzün tek taraflı veya iki taraflı uyuşması ile kendini gösteren trigeminal duyusal nöropati gözlenir. Nadir durumlarda yüz, glossofaringeal veya işitsel sinirlerde hasar meydana gelir. Karpal tünel sendromu genellikle önkol derisi ciddi şekilde sertleştiğinde gelişir.

SJS'nin diğer yaygın belirtileri arasında hipotiroidizme yol açan Sjögren sendromu (%20) ve tiroid hasarı (Hashimoto tiroiditi veya De Quervain tiroiditi) bulunur.

SJS sınıflandırmasının temeli, hastalığın seyri ve viseral patolojinin doğası ile ilişkili olan deri lezyonlarının prevalansıdır.

Bu sınıflandırmaya göre, SJS'nin iki ana klinik formu vardır - sınırlı ve yaygın. Sınırlı form, aşağıdaki belirtilerle karakterize edilir: Raynaud sendromu, uzun yıllar boyunca hastalığın diğer belirtilerinin ortaya çıkmasından önce gelir; cilt lezyonları yüz ve distal ekstremitelerle sınırlıdır; interstisyel pulmoner fibrozis olan / olmayan pulmoner hipertansiyonun geç gelişimi; antisentromerik antikorların yüksek tespit oranı (hastaların %70-80'inde); önemli avasküler alanlar olmaksızın kılcal damarların genişlemesi.

Yaygın formun kendine has özellikleri vardır: Raynaud sendromunun başlangıcından sonraki ilk yıl boyunca cilt değişikliklerinin gelişimi; uzuvların ve gövdenin tüm bölümlerinin derisinin tutulumu; tendon sürtünmesinin palpasyonla tespiti; interstisyel pulmoner fibrozun erken gelişimi, gastrointestinal sistem lezyonları, böbrekler ve miyokard; kılcal damarların genişlemesi ve azaltılması; topoizomeraz-1 (Scl-70) ve RNA polimerazlara karşı antikorlar.

Her iki formda da yüz derisinde sertleşme görülür. Genellikle hastalığın ilk yılında cilt lezyonunun tipi belirlenebilir. Klinik gözlemler, hastalığın seyri, SJS'deki viseral lezyonların sıklığı ve ciddiyeti ile deri lezyonlarının prevalansının korele olduğunu göstermiştir.

Yaygın cilt lezyonlarına, hastalığın ilk beş yılında ve belirgin anayasal belirtiler sırasında iç organlarda erken ve önemli hasar ile ilerleyici bir seyir eşlik eder. Sınırlı SJS formu için, aksine, viseral lezyonların geç gelişimi ile yavaş ilerleme karakteristiktir.

Bazı durumlarda, viseral lezyonların SJS'sine özgü belirgin belirtilerle, deride kalınlaşma olmaz, yani skleroderma olmadan skleroderma gözlenir. Hastalığın bu formu şu şekilde karakterize edilir: pulmoner fibrozun klinik belirtileri, böbreklerde, kalpte ve gastrointestinal sistemde hasar; cilt lezyonu yok; Raynaud sendromunun ortaya çıkma olasılığı; topoizomeraz-1 (Scl-70) ve RNA polimerazlara karşı antinükleer antikorların olası tespiti.

Bazı yazarlar, presklerodermayı, izole Raynaud sendromu olan hastalarda kapilleroskopik değişiklikler, topoizomeraz-1'e karşı otoantikorların tespiti, sentromerik proteinler ve RNA polimerazlar temelinde teşhis edilen özel bir klinik form olarak ayırt eder.

SS'nin klinik belirtileri, diğer otoimmün romatizmal hastalıkların (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, dermatomiyozit, vaskülit) belirtileri ile kombinasyon halinde mümkündür.

Rutin laboratuvar parametreleri çok bilgilendirici değildir ve değişiklikleri SJS için spesifik değildir. Vakaların yaklaşık yarısında, ESR'de 20 mm / s'den fazla bir artış gözlenir. SS'de inflamatuar aktivite belirtileri aynı sıklıkta ortaya çıkar: artan fibrinojen ve seromukoid içeriği; daha az sıklıkla, C-reaktif protein parametrelerinde bir artış gözlenir.

Hastaların %10-20'sinde demir ve B12 vitamini eksikliği, böbrek hasarı (mikroanjiyopatik hemolitik anemi) veya doğrudan kemik iliğine (hipoplastik anemi) neden olabilen anemi saptanır. SJS'ye özgü otoantikorların tanımlanması büyük önem taşımaktadır.

SJS'nin erken ve ayırıcı tanısı için kullanılan birçok enstrümantal araştırma yöntemi arasında, tırnak yatağının kapilleroskopisinin rolünü abartmak zordur. Kılcal damarların genişlemesi ve azalması şeklindeki tipik yapısal değişiklikler, hastalığın ilk aşamalarında, ana klinik belirtilerin gelişmesinden önce tespit edilir, bu da SJS'yi ve bağ dokusunun diğer birçok sistemik hastalığını açıkça ayırt etmeyi mümkün kılar. Lazer Doppler akış ölçümü, pletismografi ve diğerleri gibi mikrosirkülasyon araştırma yöntemleri, sonuçların önemli değişkenliği nedeniyle SJS tanısında ikincil öneme sahiptir.

SJS tedavisi

Tedavi, hastalığın klinik formuna ve seyrine, iskemik ve viseral lezyonların doğasına ve derecesine bağlı olarak her zaman ayrı ayrı reçete edilir. Tedaviye başlamadan önce hasta, uzun süreli tedavi ihtiyacına, tavsiyelere sıkı sıkıya bağlı kalmaya ve kullanılan ilaçların olası yan etkilerine aşina olmalıdır. Çoğu durumda hastalığın ilerleyici seyri göz önüne alındığında, hastalığın ilerlemesinin belirtilerinin erken saptanması ve tedavinin olası düzeltilmesi için hastanın dikkatini sürekli tıbbi gözetim ve düzenli muayene ihtiyacına çekmek önemlidir.

Terapi şu amaçlarla gerçekleştirilir: vasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi; cilt ve iç organların fibrozunun ilerlemesinin baskılanması; SJS'nin immün-inflamatuar mekanizmaları üzerindeki etkileri; iç organların lezyonlarının önlenmesi ve tedavisi.

Hastaların güneşte geçirdikleri süreyi kısaltmaları, uzun süre soğuğa, lokal titreşime maruz kalmaktan kaçınmaları gerekir. Vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak için, kalın iç çamaşırları, şapkalar, yünlü çoraplar ve eldivenler (eldiven yerine) gibi sıcak tutan giysiler giyilmesi önerilir. Aynı amaçla hastaya sigarayı bırakması, kahve ve kafeinli içecekleri bırakması tavsiye edilir.

İlaç tedavisinin ana alanları vasküler, anti-fibrotik ve immünosupresif tedavidir. Vasküler tedavi, vazospazm (Raynaud sendromu) ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak ve kan akışını iyileştirmek için gerçekleştirilir ve vazodilatörlerin yanı sıra kan viskozitesini ve trombosit agregasyonunu etkileyen ilaçların kullanımını içerir. En etkili vazodilatörler kalsiyum kanal blokerleridir. Kimyasal yapılarına göre fenilalkilaminler (verapamil, gallopamil), dihidropiridinler (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lasidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin vb.) (dilotiazepin ve diğerleri) olmak üzere dört ana gruba ayrılırlar. dilotiazepin ve diğerleri) ve benzotiazepin ve diğerleri piperazin (sinnarizin, flunarizin).

Kalsiyum kanal blokerlerinin tüm grupları arasında, dihidropiridin türevleri, vasküler düz kas hücreleri ile ilgili olarak en büyük seçiciliği ve buna bağlı olarak vazodilatör bir etki gösterir. Tercih edilen ilaç nifedipindir (kalsigard geciktirici, kordafen, kordipin, nifedex, nifecard), etkili günlük dozu üç veya dört bölünmüş dozda 30-60 mg'dır. Nifedipin, vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu ve bazı durumlarda süresini önemli ölçüde azaltır. Nifedipinin etkinliği bireysel hastalarda farklılık gösterir ve sekonder Raynaud sendromunda birincil Raynaud sendromu olan hastalarla karşılaştırıldığında daha az belirgindir. Nifedipin ile tedavi edilen hastaların yaklaşık 1/3'ünde, en yaygın olanları refleks taşikardi, baş ağrısı, baş dönmesi, yüzde kızarma ve bacaklarda şişme (pretibial miksödem) olan çoğu dihidropiridin türevinin özelliği olan yan etkiler gelişir. Yan etkilerin gelişimi, sistemik arteriyel hipotansiyon ve ilacın negatif kronotropik etkisi ile ilişkilidir. Son zamanlarda, ilacın kanda nispeten sabit bir konsantrasyonunu oluşturan ve böylece kan basıncındaki dalgalanmaları ve ilişkili yan etkileri azaltan nifedipin geciktirici formları (kalsigard geciktirici, kordipin geciktirici) giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Nifedipin intoleransı varsa, diğer dihidropiridin türevleri reçete edilebilir. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) uzun süreli bir etkiye sahiptir ve 5-10 mg'lık bir dozda bir kez reçete edilir. Amlodipin, vazospastik atakların sıklığını ve şiddetini önemli ölçüde azaltır ve ayrıca postiskemik reaktif hiperemi ile ilişkili dijital kan akışındaki değişiklikleri nötralize eder. Amlodipinin en yaygın yan etkisi, hastaların yaklaşık %50'sinde görülen ayak bileği ödemidir. Isradipin (lomir) iki bölünmüş dozda günlük 5 mg dozda reçete edilir. Yetersiz etki ve iyi tolerans ile günlük doz 10 mg'a yükseltilebilir. İsradipin tedavisinin en sık görülen komplikasyonları baş ağrısı ve yüzde kızarmadır. Felodipin (auronal, bendil, felodil) günlük 10-20 mg dozda vazospazm sıklığını ve şiddetini nifedipinin etkisiyle karşılaştırılabilir bir derecede azaltır.

180 mg / gün terapötik dozda Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR), nifedipine göre daha az etkilidir, ancak daha iyi toleransa sahiptir. Diltiazem, normal başlangıç ​​değerlerinde kan basıncı ve nabız üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir ve taşikardiyi azaltır. Daha yüksek dozlarda ayak bileği şişmesi ve baş ağrısı oluşabilir. Verapamil'in vazodilatör etkisi yoktur. Kalsiyum kanal blokerlerinin uzun süreli kullanımı ile refrakterlik gelişme olasılığını hesaba katmak gerekir.

Kontrendikasyonların veya kalsiyum kanal blokerlerine karşı toleranssızlığın varlığında, diğer grupların vazoaktif ilaçları kullanılır. a2-adrenoreseptör blokerlerinin (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin) atanması patojenetik olarak haklıdır. Standartlaştırılmış ginkgo biloba özütü (tanakan - günde 3 kez 40 mg tablet) ile yapılan tedavide iyi sonuçlar gözlenmiştir. Özellikle ağır vakalarda (örneğin, pulmoner hipertansiyon, böbrek krizi, kangren), sentetik prostaglandin E1 (alprostadil), 15-20 gün boyunca intravenöz olarak 20-40 mcg'lik bir dozda veya prostasiklin analogları (iloprost) kullanılır.

SJS'nin vasküler belirtilerinin tedavisinin etkinliği, antiplatelet ajanların (asetilsalisilik asit, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) ve gerekirse antikoagülanların (asenocoumarol, warfarin, sodyum heparin, sodyum dalteparin, sodyum.nadno) dahil edilmesiyle artar. Vazodilatörler ve antiplatelet ajanların kombinasyonu, bu ilaçların her birinin minimum etkili dozunu reçete etmeyi ve böylece yan etkilerin sıklığını azaltmayı mümkün kılar. Bu amaçla pentoksifilin en yaygın olarak günlük 600-1200 mg dozda kullanılmaktadır. Pentoksifilin, trombosit ve eritrosit agregasyonunu azaltarak kanın reolojik özelliklerini iyileştirir ve ayrıca fosfodiesterazı bloke ederek damar genişletici bir etkiye sahiptir. Çoklu ve uyuşuk ülseratif lezyonlarda, tercihen düşük moleküler ağırlıklı heparin ile kısa süreli (10-15 gün) bir antikoagülan tedavi endikedir.

Diffüz SJS için antifibrotik tedavi reçete edilir. Fibrozis gelişimini engelleyen ana ilaç olan D-penisilamin, yeni sentezlenen tropokollajen molekülleri arasındaki çapraz bağları parçalayarak kolajen sentezini bozar. Penisilamin (artamin, cuprenil) bağışıklık sisteminin çeşitli kısımlarını etkiler (aktivitenin seçici inhibisyonu ve interlökin-2 sentezinin CD4 + T-lenfositleri tarafından baskılanması), fibroblastlar üzerinde antiproliferatif bir etkiye sahiptir. İlacın etkili dozu günde 250-500 mg'dır. Penisilamin sadece aç karnına alınır. Daha önce uygulanan yüksek dozda ilaç (750-1000 mg / gün) alımı, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırmaz, ancak daha sık olarak, tedavinin kesilmesini gerektiren komplikasyonlara neden olur. Yan etkilerin gelişmesiyle (dispepsi, proteinüri, aşırı duyarlılık, lökopeni, trombositopeni, otoimmün reaksiyonlar, vb.), dozun azaltılması veya ilacın kesilmesi gereklidir. Penisillaminin kaldırılmasının nedeni günde 2 g'ın üzerindeki proteinüridir. Genellikle doza bağımlı olan yan etkilerin yüksek sıklığı (%25'e kadar) nedeniyle, tedavi sırasında hastaları dikkatle izlemek, tedavinin ilk 6 ayında 2 haftada bir kan ve idrar testleri yapmak ve daha sonra tedavi etmek gerekir. ayda bir...

Anti-inflamatuar (immünosupresif) tedavi... Standart terapötik dozlarda NSAID'ler (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoxib), SJS'nin kas-eklem belirtilerinin tedavisi için endikedir, kalıcı subfebril ateş (yüksek ateş, SJS için nadirdir). Glukokortikoidler (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamsinolon - en fazla 15-20 mg / gün), belirgin klinik inflamatuar aktivite belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter artrit, tenosinovit) ile reçete edilir ve erken ( ödematöz) evresidir ancak fibrozisin ilerlemesini etkilemez. Daha yüksek dozlar almak normotansif böbrek krizi geliştirme riskini artırır.

semptomatik tedavi... Yemek borusunun zarar görmesi durumunda, sık sık kesirli öğünler önerilir. Kısa kurslarda disfajinin giderilmesi için prokinetikler reçete edilir: domperidon, meclosin, ondansetron, metoklopramid; reflü özofajit ile - proton pompa inhibitörleri (omeprazol 20 mg / gün, lansoprazol 30 mg / gün, rabeprozol, vb.). Uzun süreli metoklopramid kullanımı kabul edilemez, çünkü beynin dopaminerjik yapılarına maruz kalmanın neden olduğu nörolojik bozuklukların (parkinsonizm) gelişimi ile ilişkilidir. Özofagus diyaframının fıtığı gelişmesiyle birlikte cerrahi tedavi endikedir.

İnce bağırsağa zarar verilmesi durumunda antibakteriyel ilaçlar kullanılır: eritromisin (sinerit, eritromisin, erifluid), siprofloksasin (quintor, siflox, siprovin, cipromed, siprofloksasin), amoksisilin (ranoksil, flemoksin solutab, hicronidazol. Dirençliliği önlemek için antibiyotikler 4 haftada bir değiştirilmelidir. Erken aşamada, prokinetikler reçete edilir, sözde tıkanıklık gelişimi ile sentetik bir somatostatin oktreotid analogu (deri altından günde 3 kez 100-250 mg) önerilir.

İnterstisyel pulmoner fibroz için düşük dozlarda prednizolon ve siklofosfamid reçete edilir. Penisilaminin interstisyel pulmoner fibrozdaki etkinliği kanıtlanmamıştır. Günde 10-20 mg'lık bir dozda prednizolon ile kombinasyon halinde 1 g / m2 / ay dozunda siklofosfamid ile intravenöz nabız tedavisi ile çoğu durumda iyi bir etki gözlenir. Tedavinin etkinliği, akciğerlerdeki retiküler değişiklikler aşamasında dış solunum fonksiyonunda bir iyileşme olası olmadığından, akciğerlerin zorlu hayati kapasitesinin stabilizasyonu ile kanıtlanır. Siklofosfamid ile nabız tedavisi, belirtilen dozda en az 6 ay (yan etki yokluğunda) devam eder. Pulmoner fonksiyonel testlerin pozitif dinamikleri ve X-ışını değişiklikleri ile, siklofosfamid ile nabız tedavisi arasındaki süre 2 aya ve pozitif dinamikler devam ederse 3 aya çıkar. Siklofosfamid ile nabız tedavisi en az 2 yıl süreyle yapılmalıdır. Bu ilaçların kullanımı sadece pulmoner fibrozun ilerlemesini yavaşlatmakla kalmaz, aynı zamanda pulmoner hipertansiyonun belirtileri üzerinde de olumlu bir etkiye sahiptir.

Pulmoner hipertansiyon tedavisi geleneksel olarak vazodilatörlerin (kalsiyum kanal blokerleri) ve dolaylı antikoagülanların (asenocoumarol, warfarin) terapötik dozlarda kullanımını içerir. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin), yalnızca ilacın tek bir dozunu aldıktan sonra sağ kalbin kateterizasyonu kullanılarak kaydedilen pulmoner arterdeki basınçta bir azalma ile belirtilir. Amaca yönelik çalışmalar, nifedipinin pulmoner hipertansiyon ile komplike SJS'li hastaların sadece %25'inde pulmoner arter basıncını azalttığını göstermiştir. Epoprostenol (prostasiklin) ve seçici olmayan endotelin-1 reseptör blokeri tip A ve B bosentan kullanımından sonra pulmoner hipertansiyon tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.

Kalp yetmezliğinin tedavisi genel kabul görmüş şemalara göre gerçekleştirilir. Etkili plazma hacminde bir azalmaya ve böbrek krizinin provokasyonuna yol açan aşırı diürezin kabul edilemezliğine özellikle dikkat edilmelidir.

Sklerodermik böbrek krizi durumunda, tercih edilen ilaçlar ACE inhibitörleri kaptoprildir (kapoten, kaptopril) - günde 3 kez 12.5-50 mg dozunda, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10- 40 mg / gün, böbrek hasarının ilk belirtilerinin ortaya çıktığı andan itibaren mümkün olduğunca erken (tercihen ilk 3 gün içinde) reçete edilmelidir. Kalsiyum kanal blokerleri daha az etkilidir. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi durumunda hemodiyaliz gereklidir. Plazmaferezin, glukokortikoidlerin ve sitotoksik ilaçların atanmasının kontrendike olduğu vurgulanmalıdır, çünkü böbrek patolojisinin ilerlemesini etkilemezler, ancak tam tersine sürecin alevlenmesine katkıda bulunabilirler.

SJS ve hamilelik... SJS'li hastaların çoğunda bir veya daha fazla gebelik ve doğum öyküsü vardır. SJS'nin sınırlı formu ve kronik seyri gebelik için bir kontrendikasyon değildir. Bununla birlikte, hamilelik sırasında, fonksiyonel durumlarının düzenli olarak incelenmesini gerektiren organ patolojisinin gelişimi gözlemlenebilir. SJS ile hamileliğe kontrendikasyonlar, hastalığın yaygın bir şeklidir, iç organların (kalp, akciğerler ve böbrekler) belirgin işlev bozukluklarıdır. Hamilelik sırasında SJS saptanması durumunda, böbrek ve kalp fonksiyonunun dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir.

SJS'nin prognozu, sistemik bağ dokusu hastalıkları arasında en olumsuz olanıdır ve büyük ölçüde hastalığın klinik formuna ve seyrine bağlıdır. 11 çalışmanın meta-analizinin sonuçlarına göre, SJS'li hastaların 5 yıllık sağkalım oranı %34 ile %73 arasında değişmekte ve ortalama %68'dir. Kötü prognozun tahmin edicileri şunlardır: yaygın form; hastalığın başlangıç ​​yaşı 45'in üzerindedir; erkek; hastalığın ilk 3 yılında pulmoner fibroz, pulmoner hipertansiyon, aritmi ve böbrek hasarı; anemi, yüksek ESR, hastalığın başlangıcında proteinüri.

SJS'li tüm hastalar, hastalığın mevcut aktivitesini değerlendirmek, organ patolojisinin zamanında tespiti ve tedavinin düzeltilmesi için endikasyonlar ile dispanser gözlemine tabidir. Hastalığın seyrine, iç organ lezyonlarının varlığına ve ciddiyetine bağlı olarak her 3-6 ayda bir tıbbi muayene yapılır. Aynı zamanda genel ve biyokimyasal kan ve idrar testleri yapılır. Doktora tekrar tekrar ziyaretlerde, Raynaud sendromunun dinamiklerini değerlendirmek, özofagus reflü, nefes darlığı, kardiyak aritmiler vb. tezahürlerini artırmak için hastanın aktif bir sorgulamasını yapmak gerekir. Hastayı muayene ederken, bir cilt sıkılaşması, bazal pulmoner krepitus ve kan basıncında artış, dijital ülser ve ödem varlığına ve şiddetine dikkat etmelidir. Dış solunum ve ekokardiyografi fonksiyonunun incelenmesi önerilir. Varfarin alan hastalarda protrombin indeksi ve uluslararası normalleştirilmiş oran izlenmelidir ve siklofosfamid ile tedavide 1-3 ayda bir genel kan ve idrar testleri yapılmalıdır.

R.T. Alekperov, Tıp Bilimleri Adayı
Devlet Enstitüsü Romatoloji Enstitüsü, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi, Moskova

Sistemik skleroderma, fibrozisin baskın olduğu bağ dokusundaki bir değişikliğe ve oblitere endarterit şeklinde kan damarlarına zarar veren çeşitli organları etkileyen bir hastalıktır.

Sistemik skleroderma insidansı milyon nüfus başına yaklaşık 12 vakadır. Kadınlar erkeklerden yedi kat daha sık hastalanırlar. Hastalık en çok 30-50 yaş grubunda görülmektedir.

Sistemik sklerodermanın nedenleri

Genellikle hastalıktan önce enfeksiyonlar, hipotermi, stres, diş çekimi, bademcik ameliyatı, kadının vücudundaki hormonal değişiklikler (hamilelik, kürtaj, menopoz), toksik kimyasallarla temas, aşılama gibi faktörler gelir.

Hastalığın kesin nedeni belirlenmemiştir. Şu anda, ana olanlardan biri genetik yatkınlık teorisidir. Ailede hastalık vakaları tespit edilmiştir. Ayrıca hasta yakınlarında diğer romatizmal hastalıklara (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) genel popülasyona göre daha sık rastlanmaktadır. Viral maruziyet teorisi, virüslerin (özellikle retrovirüsler ve herpes virüslerinin) aktivitesi ile ilişkili bağışıklıktaki değişikliklerin tanımlanmasıyla desteklenir. Ancak sistemik sklerodermaya neden olan spesifik virüs damgası henüz bulunamadı.

Sistemik skleroderma semptomları

Hastalığın ana semptomu fibroblast fonksiyonunun artmasıdır. Fibroblastlar, bağ dokusunun son derece dayanıklı ve aynı zamanda elastik olması nedeniyle kollajen ve elastini sentezleyen bağ dokusunun ana hücreleridir. Fonksiyonun artmasıyla fibroblastlar büyük miktarlarda kolajen üretmeye başlar ve fibro oluşumu artar. Sonunda, çeşitli organ ve dokularda skleroz odakları oluşur. Ayrıca fibrotik değişiklikler kalınlaşan damar duvarını da etkiler. Kan akışı engellenir ve bunun sonucunda kan pıhtıları oluşur. Kan damarlarındaki bu tür değişiklikler, dokulara normal kan akışının bozulmasına ve iskemik süreçlerin gelişmesine yol açar.

Bağ dokusu vücutta yaygın olarak temsil edilir, bu nedenle sistemik skleroderma ile hemen hemen tüm organlar ve dokular etkilenir. Bu nedenle, hastalığın belirtileri çok çeşitlidir.
Hastalığın akut, hızla ilerleyen bir varyantı ile, deride sklerotik değişikliklerin gelişimi ve iç organların fibrozisi, hastalığın başlangıcından itibaren bir ila iki yıl içinde karakteristiktir. Bu seçenek ile sürekli yüksek vücut ısısı ve vücut ağırlığı kaybı çok hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Akut, hızlı ilerleyen bir varyantı olan hastaların ölüm oranı yüksektir.

Sistemik sklerodermanın kronik seyri için, hastalığın ilk belirtileri Raynaud sendromu, cilt lezyonları veya eklemler şeklinde karakteristiktir. Bu belirtiler yıllarca izole edilebilir. Daha sonra, klinik tabloda iç organlara verilen hasar belirtileri ortaya çıkar.

Cilt lezyonları sistemik sklerodermanın en sık görülen semptomudur ve çoğu hastada görülür. Başlangıçta, yüz ve ellerin derisi etkilenir. Tipik vakalarda, skleroderma değişiklikleri ödem nedeniyle cilt sertleşmesi aşamalarından geçer, ardından sertleşme (fibrozise bağlı cilt sertleşmesi) ve kısmi doku atrofisi meydana gelir. Aynı zamanda yüzdeki cilt gerginleşir ve hareketsiz hale gelir, gerginliğinden dolayı ağız çevresinde kese ipi kırışıkları oluşur, yüz bir maskeye benzer hale gelir.

Sklerodaktili de hastalığın karakteristik bir semptomudur. Bu durumda, parmakların ("sosis" parmaklarının) deformasyonunun gelişmesiyle ellerin derisinin sıkılaşması oluşur.

Cildin sıkılaşmasının yanı sıra ülserasyon, süpürasyon, tırnak plakalarının deformasyonu ve kellik odaklarının görünümü şeklinde trofik bozukluklar da tespit edilir.

Vasküler bozukluklar hastalığın en yaygın ilk belirtisidir. En yaygın olanı vazospastik krizlerdir (Raynaud sendromu). Aynı zamanda, soğuk, heyecan veya dış nedenlerin yokluğunda, kural olarak, ellerde küçük damarların daralması meydana gelir. Buna parmak uçlarında uyuşma, solgunluk ve hatta mavi renk değişikliği eşlik eder. Doku iskemisine bağlı hastalığın ilerlemesi ile parmak uçlarında uzun süreli iyileşmeyen ülserler ("sıçan ısırıkları") oluşur. Ağır vakalarda, parmakların son falanjlarının nekrozu gelişir.

eklem hasarı içlerinde ağrı, sabah tutukluğu, eklem çevresindeki dokuların sıkışması ve atrofisi nedeniyle bükülme deformitelerine eğilim. Etkilenen eklemleri üstlerinde hissederek, tendonların sürtünme gürültüsünü belirlemek mümkündür. Sistemik skleroderma, kas sertleşmesi ve kas atrofisi ile karakterizedir. Kemik hastalığı, falanksın kısalması ile parmak kemiklerinin osteolizi (yıkımı) ile kendini gösterir.

Parmakların distal falanjlarının osteolizi

Sistemik sklerodemide sindirim sisteminin en savunmasız organları şunlardır: yemek borusu ve bağırsaklar... Yemek borusunda, duvarının sıkışması nedeniyle, normal gıda geçişinin ihlali ile sklerotik bir deformasyon oluşur. Hastalar göğüste koma, mide bulantısı, mide ekşimesi ve öğürmeden şikayet ederler. Belirgin deformite ile yemek borusunun lümenini genişletmek için ameliyat gerekebilir. Bağırsak daha az sıklıkla etkilenir, ancak hastalığın semptomları hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır. Klinik tabloya ağrı, ishal, kilo kaybı hakimdir. Kabızlık, kolonun yenilgisinin karakteristiğidir.

Akciğer hasarı günümüzde sistemik sklerodermalı hastalarda mortalite nedenleri arasında ön plana çıkmaktadır. İki tip akciğer hasarı karakteristiktir: interstisyel hastalık - fibrozan alveolit ​​ve yaygın pnömosklerozun yanı sıra pulmoner hipertansiyon. İnterstisyel lezyonların dış belirtileri spesifik değildir ve nefes darlığı, kuru öksürük, genel halsizlik ve hızlı yorgunluk içerir. Pulmoner hipertansiyon, ilerleyici nefes darlığı, akciğerlerde tıkanıklık oluşumu ve kalp yetmezliği ile kendini gösterir. Çoğu zaman, pulmoner tromboz ve akut sağ ventrikül yetmezliği hastaların ölümüne neden olur.

Skleroderma, kalbin tüm katmanlarında hasar ile karakterizedir. Miyokard fibrozu ile kalbin boyutu artar, kalp yetmezliğinin gelişmesiyle boşluklarda kan durgunluğu oluşur. Çok sık olarak, genişlemiş bir kalbin innervasyonunun ihlali nedeniyle hastalarda aritmiler ortaya çıkar. Aritmiler, sklerodermalı hastalarda ani ölümün önde gelen nedenidir. Kalp kapakçıklarının sklerozu ile stenotik tip kusurlar oluşur. Ve perikardın fibrozu ile yapışkan perikardit gelişir.

Kalbinde böbrek hasarı iskemi gelişimi ve böbrek hücrelerinin ölümü ile küçük kan damarlarının sklerozu vardır. Progresif bir skleroderma varyantı ile, genellikle ani başlangıçlı, hızlı böbrek yetmezliği gelişimi ve malign hipertansiyon ile karakterize bir böbrek krizi gelişir. Kronik skleroderma varyantı, böbreklerde uzun süre asemptomatik kalan orta derecede belirgin bir değişiklik ile karakterizedir.

Sistemik skleroderma teşhisi

Bir “majör” veya iki “minör” kriter varsa sistemik skleroderma tanısı güvenilirdir (Amerikan Romatoloji Koleji).

"Büyük" kriteri:
- Proksimal skleroderma: metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerden proksimal olarak uzanan parmak bölgesinde cildin simetrik kalınlaşması. Yüz, boyun, göğüs ve karında cilt değişiklikleri görülebilir.
"Küçük" kriterler:
- Sklerodaktili: Yukarıda listelenen cilt değişiklikleri, parmaklarla sınırlı.
- Dijital skarlar - parmakların distal falanjlarında cilt retraksiyonu alanları veya parmak uçlarından materyal kaybı.
- iki taraflı bazal fibroz; standart bir röntgen muayenesi ile akciğerlerin alt kısımlarında en belirgin olan retiküler veya lineer-nodüler gölgeler; "hücresel akciğer" tipinin belirtileri olabilir.

Rusya'da, aşağıdaki sistemik skleroderma belirtileri önerilmiştir.

Sistemik skleroderma tedavisi

Sklerodermalı hastalara belirli bir rejimi izlemeleri tavsiye edilir: psiko-duygusal şoklardan, soğuğa ve titreşime uzun süre maruz kalmaktan kaçının. Vazospazm ataklarının insidansını ve şiddetini azaltmak için sıcak giysiler giyilmelidir. Sigarayı bırakmanız, kafeinli içeceklerden ve vazokonstriksiyona neden olan ilaçlardan vazgeçmeniz önerilir: sempatomimetikler (efedrin), beta blokerler (metoprolol).

Skleroderma için ana tedavi alanları şunlardır:

Raynaud sendromunun doku iskemisi, pulmoner hipertansiyon ve nefrojenik hipertansiyon belirtileri ile tedavisi için vasküler tedavi. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (enalapril), kalsiyum kanal blokerleri (verapamil) ve prostaglandin E kullanılır.Ayrıca kan pıhtılarını önlemek için antiplatelet ajanlar (courantil) kullanılır.

Hastalığın gelişiminin erken aşamalarında zaten anti-inflamatuar ilaçların reçete edilmesi tavsiye edilir. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (ibuprofen), hormonal ilaçlar (prednizolon) ve sitostatikler (siklofosfamid) belirli bir şemaya göre önerilir.

Penisillamin, aşırı fibroblast oluşumunu baskılamak için kullanılır.

Sistemik sklerodermanın cerrahi tedavisi, plastik cerrahi yoluyla cilt kusurlarının ortadan kaldırılmasının yanı sıra yemek borusu daralmasının ortadan kaldırılması, parmakların ölü kısımlarının kesilmesinden oluşur.

Sistemik sklerodermanın komplikasyonları ve prognoz

Hızla ilerleyen bir skleroderma formu ile prognoz kötüdür, hastalık, tedaviye zamanında başlasa bile, tezahürden 1-2 yıl sonra ölümle sonuçlanır. Kronik formda, zamanında ve karmaşık tedavi ile beş yıllık sağkalım oranı %70'e kadardır.

Doktor terapist E.V. Sirotkina