Greft reddi reaksiyonu: neden oluşur ve nasıl ortadan kaldırılır. Transplant reddi Ciddi yabancı doku reddi belirtileri

Transplant reddinin REAKSİYONU - ("host-greft" reaksiyonu ile eşanlamlıdır) - alıcının vücudunun transplantasyona, genetik olarak uyumsuz kan, kemik iliği veya organlara kan transfüzyonu sonucu ölüme yol açan bağışıklık tepkisidir.

Transplant reddi reaksiyonu, donör hattından genetik olarak farklı doku veya organların bir kişiden diğerine nakli sırasında gerçekleşir ve bu da biyolojik materyalin reddedilmesine yol açar. Ortalama olarak, greft reddi reaksiyonu iki hafta sonra ortaya çıkar. İkincil greft daha hızlı reddedilir, reaksiyon beşinci ve yedinci günde gerçekleşir. En yaygın olanı, birkaç günden birkaç aya kadar sürebilen akut greft reddidir. Bu durumda, ilk reddedilme belirtileri birkaç ay sonra bile ortaya çıkabilir ve ortaya çıktığı andan itibaren hızla ilerleyebilir. Akut rejeksiyon, hücre nekrozu ve çeşitli organların işlev bozuklukları ile karakterizedir. Akut rejeksiyonda hem hümoral hem de hücresel mekanizmalar rol oynar. Akut transplant reddini önlemek için immünosupresif ilaçlar kullanılır.

Bununla birlikte, kronik reddetme adı verilen başka bir yaygın reddetme reaksiyonu türü daha vardır. Kronik rejeksiyon, nakledilen dokuların büyük bir kısmında meydana gelir ve aylar veya yıllar içinde organ fonksiyonunun ilerleyici bozulmasına neden olur.

Reddetme reaksiyonunun 2 bileşeni vardır:

- sitostatik T - hücrelerinin aktivitesi ile doğrudan ilgili olan spesifik.

- inflamatuar olan nonspesifik.

Transplant bağışıklığının reaksiyonu aşağıdaki şemaya göre gelişir:

- yabancı greft antijenleri tanınır,

- transplant reddi reaksiyonunun efektörleri olgunlaşır ve grefte en yakın periferik lenfoid dokuda birikir

- greft yok edilir.

Greft yanıtının oluşumu sırasında, makrofajların aktivasyonu, T hücrelerinin sitokinlerine maruz kalmanın bir sonucu olarak veya NK hücrelerine benzer şekilde makrofajların yüzeyinde immünoglobulinlerin pasif sorpsiyonunun bir sonucu olarak meydana gelir.

Greft reddi reaksiyonunun klinik belirtileri yorgunluk, ateş, hipotansiyon, artmış merkezi venöz basınç, perikardiyal sürtünme gürültüsü, lökositoz, supraventriküler aritmiler ve bir dörtnala ritminin varlığıdır.

Doku naklini sınırlayan faktörlerin, nakledilen hücrelere karşı immünolojik reaksiyonlar ve karşılık gelen donör organların varlığı olduğu düşünülmektedir.

Ototransplantasyon yani konağın kendi dokularının bir yerden başka bir yere nakledilmesi greft reddi reaksiyonuna neden olmaz. Monozigot ikizlerde doku veya organ nakli sırasında red reaksiyonu görülmez.

Avasküler greftlerin transplantasyonu ayrıca greft reddi reaksiyonuna neden olmaz ve öncelikle greftte kan dolaşımının olmamasından kaynaklanır, bu da bağışıklık hücrelerinin antijenlerle temasını azaltır.

Yukarıda bahsedildiği gibi, transplant reddi reaksiyonu immünolojik bir yanıttır, alıcı ve donör arasında meydana gelen genetik farklılıkların büyümesiyle reaksiyonun şiddeti artar.

Modern tıpta tüm insan organları nakledilir.

7417 0

Kornea nakli sonrası kötü sonucun ana nedenlerinden biri.

etiyoloji

Belirtiler

Bulanık görme, hafif rahatsızlık, kızarıklık, fotofobi, göz tahrişi, ancak asemptomatik olabilir.

Klinik işaretler

Göz küresinin perikorneal enjeksiyonu, ön kamarada inflamatuar reaksiyon belirtileri.

Donör korneasında subepitelyal sızıntılar (Cramer lekeleri), epitelyal red hattı, çökeltiler, endotelyal red hattı (Khodadoust hattı) (Şekil 8-11, A-D).

Epitel veya stroma ödemi, donör korneasında yüzeysel veya stromal neovaskülarizasyon (Şekil 8-11, E).

Pirinç. 8-11. Greft reddi reaksiyonu. A - bu kornea greftinde çoklu subepitelyal infiltratlar görülebilir. Genellikle post-viral sızıntılarla karıştırılırlar, aslında hafif bir aşı reddi reaksiyonunun bir tezahürüdürler. Bu sızıntılar greftte önemli hasara veya görme bozukluğuna neden olmamasına rağmen, genellikle greftte önemli hasara neden olabilen endotel reddi gibi daha ciddi ret reaksiyonlarının habercisidir; B - 10 ila 6 saat arasında meridyenler boyunca kornea greftinin periferinde yükseltilmiş, zayıf boyanmış kıvrımlı epitel hattı, donör ve kendi epitelyumu arasındaki "ön hat" olan epitel reddi hattını temsil eder. Bu tip reddetme ayrıca genellikle grefti veya görüşü tehdit etmez, ancak daha belirgin bir reddetme reaksiyonu riskinin artmasıyla aktif bir bağışıklık tepkisini gösterir.

Pirinç. 8-11. Devam. B - kornea greft endotelinde çoklu pigmentli çökeltiler. Hafif opaklık, hafif kornea ödeminin varlığını gösterir. Taze çökeltilerin varlığı endotel reddinin bir işaretidir. Kornea ödemi, endoteldeki hasarı gösterir. Endotel reddi, mümkün olduğunca çok sayıda sağlıklı endotel hücresini korumak için aktif olarak tedavi edilmelidir; D - greftin endotelindeki çökeltilerin çizgisi, sözde endotel reddi çizgisi (Khodadoust çizgisi), 2-7 saatlik meridyenler boyunca yer alır.Bu çizgiler, çevreden merkeze doğru hareket etme eğilimindedir ve tüm çizgiyi geçebilir. kornea. Bu endotelyal red çizgisinin çevresine doğru kornea ödemine dikkat edin. Endotel reddi hattının varlığında aktif tedavi gereklidir.

Pirinç. 8-11. Devam. D - endotel üzerinde çok sayıda çökelti ile belirgin yaygın kornea ödemi (gözbebeğinin alt kenarı bölgesinde bir çizgi şeklinde), gelişmiş bir endotel reddi reaksiyonunu gösterir. Konjonktival enjeksiyon ve iritis yaygındır. Tedavi, mümkün olduğunca çok sayıda endotel hücresini korumak için lokal ve bazen sistemik kortikosteroid tedavisi ile gerçekleştirilir.

Ayırıcı tanı

Primer greft reddi: Ameliyattan sonraki ilk günden itibaren greft ödemi mevcuttur. Sızma yok. Genellikle düşük kaliteli donör grefti veya donör korneasında intraoperatif hasar ile ilişkilidir.

Herpetik keratitin yeniden aktivasyonu: ağaç dalı şeklinde döküntüler, stromal infiltratlar, sadece donörün değil alıcının da kornea endotelinde çökelmeler. Tek başına glukokortikoid tedavisi (topikal) kullanımı ile ilerleyebilir.

Üveit: Erken ret ile karıştırılabilir. Şüphe duyduğunuzda, reddetme tepkisi ile aynı şekilde davranın.

Epitelyal içe büyüme: Kornea ödemi minimal veya hiç olmayan, donör ve alıcı kornea endotelinde yuvarlatılmış kenarları olan ilerleyici bir çizgi. Epitel irisin yüzeyine kadar büyüyebilir.

Yoğun kortikosteroid tedavisine rağmen ilerler.

Tedavi

Lokal glukokortikoid ilaçlarla (prednizon %1, deksametazon %0.1) bir hafta boyunca gece hariç her saat acil tedavi ve 3-4 hafta boyunca günde 4 defa doz azaltımı. Glukokortikoid merhem ek kullanımı günde 4 kez mümkündür.

Ayrıca 2-6 saatte bir %1-2 siklosporin instilasyonu uygulamak mümkündür.

2 hafta boyunca sistemik glukokortikoid tedavisi (günde 4 kez prednizolon 1 mg / kg) atanması, ardından 1 hafta boyunca dozun kademeli olarak azaltılması, lokal glukokortikoid tedavisine yetersiz bir yanıt olup olmadığının veya bunun olup olmadığının belirlenmesi gerekir. tekrarlayan bir greft reddi.

Şiddetli iritis varlığında, topikal sikloplejikler (günde iki kez siklopentolat %1 veya skopolamin %0.25).

Enfeksiyonun önlenmesi için lokal antibiyotik tedavisi (eritromisin, basitrasin, günde 2 ila 4 kez tetrasiklin merhem).

Tahmin etmek

Erken teşhis ve tedavi için çok iyi; tedaviye baştan 1-2 hafta sonra başlanırsa olumsuzdur.

AA Kasparov

(ROT), nakil işlemi sırasında nakledilen vücuda yabancı dokulara yönelik immünolojik bir işlemdir. Şiddeti ve gelişme hızı reaksiyon seçeneğine bağlı olan bir lokal (ödem, iltihaplanma) ve genel (zehirlenme, ateş, halsizlik) belirtileri kompleksi eşlik eder. Teşhis, klinik tablo, nakledilen dokuların histolojik incelemesi, nakil türüne bağlı olarak bir dizi laboratuvar ve enstrümantal yöntem incelenerek gerçekleştirilir. Tedavi, immünosupresif tedaviye, sitotoksik ilaçların kullanımına indirgenir, bazı ilaçlar ömür boyu reçete edilir.

Genel bilgi

Transplant reddinin immünolojik reaksiyonları, allojenik (kişiden kişiye nakledilen) veya ksenojenik (hayvanlardan insanlara) doku ve organlar kullanıldığında ortaya çıkar. Uyluktan yüze ekilen deri gibi otogreftler vücudun diğer dokuları ile aynı antijenik yapıya sahip oldukları için reaksiyona neden olmazlar. Avasküler yapılar - kornea, bir miktar kıkırdak - nakledilirken reddetme son derece nadirdir, çünkü bu durumda yabancı dokuların immünokompetan hücrelerle teması yoktur. Bu durum, transplantasyonun ilk günlerinde en sık görülen komplikasyondu, ancak son yıllarda bu tip ameliyatların sayısındaki artışa rağmen daha az yaygın hale geliyor. Bunun nedeni, donör ve alıcı dokuların doku uyumluluğunun belirlenmesindeki başarı ve daha etkili immünosupresif tedavi yöntemlerinin geliştirilmesidir.

Greft reddi reaksiyonunun nedenleri

Dokuların antijenik uyumluluğu, bir dizi antijenin bir kombinasyonundan kaynaklanır - her şeyden önce, ana histo-uyumluluk kompleksi (altı ana antijen ve bir dizi küçük veya küçük). Ek olarak, diğer protein antijenik kompleksleri (AB0, bağ dokusu proteinleri) de bir etkiye sahip olabilir. Birçok yönden, reddetme reaksiyonları, yabancı antijenler vücuda girdiğinde olağan bağışıklık tepkisine veya (bazı durumlarda) 2. ve 3. tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarına benzer. Gelişimlerinde hümoral ve hücresel bağışıklık mekanizmaları rol oynar. Greftte patolojik değişikliklerin meydana gelme hızı, reaksiyonun tipine, alıcının bağışıklığının aktivitesine, dokulardaki antijenik farklılığın büyüklüğüne bağlıdır.

Yıldırım hızında transplant reddi çeşitlerinin nedeni, alıcının vücudunun hassaslaşmasıdır, bunun sonucunda, transplantasyon sırasında, bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve tamamlayıcı sistemin aktivasyonu ile hoşgörüsüzlük reaksiyonlarına benzer süreçler meydana gelir. Nakledilen dokulara karşı daha yaygın olan akut immünolojik reaksiyon türleri genellikle MHC antijenleri ile uyumsuzluk nedeniyle gelişir; hücresel bağışıklık tepkisi ağırlıklı olarak patogenezde rol oynar. Kronik ROT formlarına hem hücresel hem de hümoral reaksiyonlar neden olur; bunların nedeni genellikle ameliyattan sonra verilen yanlış immünosupresif tedavidir.

patogenez

Greft reddi reaksiyonunun patogenezi süreçleri, bu durumun farklı biçimlerinde farklılık gösterir. Hiperakut veya yıldırım hızında reaksiyonlar vücudun nakledilen organın antijenlerine karşı duyarlılığından kaynaklanır, bu nedenle intolerans veya alerji şeklinde ilerlerler. Allogreftin dokuları alıcının kanıyla temas ettiğinde, damarların iç yüzeyinde biriken immünokomplekslerin oluşumu uyarılır. Kompleman sisteminin aktivasyonunu provoke ederek greft vaskülatürünün endometriyumuna ciddi şekilde zarar verir, bu da çoklu mikrotrombüs oluşumuna ve vasküler embolizasyona yol açar. Bu, nakledilen dokuların iskemisine, ödemlerine ve terapötik önlemlerin yokluğunda - nekroza yol açar. Patolojik süreçlerin gelişme hızı sadece birkaç saat veya gündür.

Hücresel bağışıklık tepkisi süreçleri, akut ve kronik ROT türlerinin kalbinde yer alır, bu nedenle bu tür reaksiyonlar biraz daha yavaş gelişir - birkaç hafta içinde. Greft ve alıcı dokuların yeterli veya artan bağışıklık aktivitesinin arka planına karşı antijenik uyumsuzluğu durumunda, yabancı hücreler makrofajlar ve T-lenfositler (yardımcılar veya indüktörler) tarafından tanınır. İkincisi, allogreft yapılarının hücre zarlarını yok eden proteolitik enzimler salgılayan öldürücü T hücrelerini aktive eder. Sonuç, nakledilen organda, şiddeti bağışıklık sisteminin aktivite seviyesine bağlı olan bir enflamatuar reaksiyonun gelişmesidir. Uzun vadeli bir süreçle, hümoral bağışıklık faktörlerini, aşı antijenlerine karşı yönlendirilen spesifik antikorların sentezi ile ilişkilendirmek mümkündür.

sınıflandırma

Gelişim hızında ve bir dizi klinik tezahürde birbirinden farklı reddetme reaksiyonunun çeşitli biçimleri vardır. Bu farklılığın nedeni, eşit olmayan bir oluşum oranına sahip olan farklı ROT türleri ve ayrıca greftin belirli yapılarının baskın bir lezyonudur. Belirli bir tür bağışıklık tepkisinin oluşumunun yaklaşık zamanlamasını bilen bir uzman, doğasını belirleyebilir ve optimal tedaviyi reçete edebilir. Toplamda, greft dokusu intoleransı reaksiyonlarının üç ana klinik formu vardır:

Yıldırım hızında veya süper keskin. Nakledilen organın alıcının sistemik kan akışına "bağlanmasından" sonraki ilk dakikalar veya saatler içinde, alıcının vücudunun greft antijenlerine duyarlılığı nedeniyle oluşur. Enflamasyon ikincil iken, allogreftte iskemik fenomenler ve nekroz gelişimi ile birlikte büyük mikrodolaşım bozuklukları ile karakterizedir.
Keskin. Transplantasyondan sonraki ilk üç hafta içinde kaydedilir, patogenez, donör ve alıcı uyumsuz olduğunda hücresel immün yanıta dayanır. Ana tezahür, nakledilen dokularda enflamatuar süreçlerin gelişmesidir, ciddiyetleri bağışıklık sisteminin aktivitesine bağlıdır.
Kronik. Transplantasyondan birkaç ay sonra ortaya çıkar, tekrarlayan bir yapıya sahip olabilir ve güçlü bir şekilde immünosupresif tedavi rejimine bağlıdır. Bağışıklık tepkisinin hem hücresel hem de hümoral mekanizmaları yoluyla gelişir.

Greft reddi reaksiyonunun belirtileri

Allogreft reddinin tüm belirtileri, yalnızca sürecin patogenezine ve bağışıklık sisteminin reaktivitesine bağlı olarak sistemik ve doğrudan nakledilen organ veya doku ile ilişkili olarak lokal olarak ayrılır. Genel semptomlar arasında, sıcaklık, titreme, daha fazla veya daha az şiddette ateş her zaman bir artış vardır. Genel zehirlenme belirtileri kaydedilir - baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, kan basıncının düşmesi. Greftte nekroz süreçlerinin gelişmesiyle vücudun zehirlenme belirtileri keskin bir şekilde artar, ağır vakalarda bu arka plana karşı toksijenik şok meydana gelebilir.

ROT'un lokal belirtileri nakledilen organla ilişkilidir ve bu nedenle farklı hastalarda farklılık gösterebilir. Bütün bir organ nakledildiğinde, işlevinin ihlalinden kaynaklanan semptomlar ön plana çıkar - örneğin, kalp naklinde kardiyalji, aritmiler, kalp yetmezliği. Akut böbrek yetmezliği, nakledilen böbreğin reddi, karaciğer - karaciğer yetmezliği ile ilişkili olabilir. Bir deri flepinin allotransplantasyonu ile şişmesi meydana gelir, mor bir renk tonuna kadar kızarıklık, muhtemelen ikincil bir bakteriyel enfeksiyonun eklenmesi. Lokal ve genel reddetme semptomlarının ortaya çıkma zamanlaması, formuna bağlıdır - fulminan tip, transplantasyondan 2-3 saat sonra şiddetli bir reaksiyon ile karakterize edilirken, akut ve kronik tipler birkaç hafta hatta aylar sonra ortaya çıkabilir.

komplikasyonlar

Nakledilen dokuların reddedilme reaksiyonunun en erken ve en ciddi komplikasyonu, immünolojik süreçlerle ilişkili veya vücudun zehirlenmesinden kaynaklanan şok gelişmesidir. Çalışması vücut (örneğin kalp) için hayati önem taşıyan nakledilen bir organın dokularında nekroz ve hasar genellikle ölümcüldür. Bazı uzmanlar ayrıca gelişmiş immünosupresif tedavinin neden olduğu bulaşıcı hastalıkları ROT komplikasyonlarına karşı değerlendirir. Uzun vadede, hücresel bağışıklığın aktivitesinde yapay bir azalmanın arka planına karşı, onkolojik hastalıkların gelişmesi mümkündür.

teşhis

Greft reddi reaksiyonunun teşhisinin bir özelliği, mümkün olduğu kadar çabuk yapılması ihtiyacıdır, bu da sadece hastanın durumunu iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda nakledilen organı da korur. Bazı araştırmacılar, ROT teşhisine, donör seçimi aşamasında operasyondan önce yapılan bir dizi immünolojik çalışma atfetmektedir - transplant antijenlerinin spektrumunu yazarak, dokuların biyolojik uyumluluğunu belirleyerek. Bu analizlerin kalitatif performansı, hiperakut reaksiyonun gelişmesini önlemenize ve diğer reddetme biçimlerinin olasılığını önemli ölçüde azaltmanıza olanak tanır. Transplantasyondan sonra gerçekleştirilen tanı prosedürleri arasında en bilgilendirici olanlar şunlardır:

Laboratuvar araştırması. Reddetme sürecinde, genel kan testi, spesifik olmayan inflamasyon belirtilerini ortaya çıkaracaktır - lenfositoz, artan ESR. Bağışıklık durumunun incelenmesi, bağışıklık komplekslerini, tamamlayıcı bileşenlerin seviyesindeki bir artışı (fulminan formlarla), immünoglobulinleri tespit etmenizi sağlar. İmmünosupresif tedavinin etkisi altında, test sonuçları bozulabilir ve bu, yorumlanırken dikkate alınmalıdır.
Enstrümantal araştırma. Enstrümantal tanı yöntemleri (X-ışını, ultrason, ultrason, CT, MRI) greftin fonksiyonel aktivitesini ve yapısını - böbrek, karaciğer, kalp, akciğeri değerlendirmek için kullanılır. Genel olarak, ROT organın ödemi, çalışmasının bozulması, dolaşım bozukluklarının varlığı (iskemi, kalp krizi, nekroz) ile kendini gösterir. Kronik ve tekrarlayan reaksiyon tiplerinde greftin yapısında skleroz alanları belirlenebilir.
Histolojik incelemeler. Allogreft dokularının biyopsisi, sonraki histolojik ve histokimyasal çalışmaları ROT'u belirlemede altın standarttır. Biyopsi örneğinde fulminan tipte bir reaksiyon, hasarlı kılcal damarlar, perivasküler ödem, iskemi ve doku nekrozu belirtileri ortaya çıkar, biyokimyasal çalışmalar endometriyum yüzeyindeki immün kompleksleri belirler. Kronik veya akut rejeksiyon tiplerinde, greft dokularının lenfositik infiltrasyonu, iskemi ve skleroz alanlarının varlığı bulunur.

Ret reaksiyonlarının teşhisine yönelik yaklaşımlar, nakledilen organa bağlı olarak değişebilir. Örneğin, böbrek nakli ile, genel ve biyokimyasal idrar analizi, USDG ve organın diğer ultrason muayeneleri dikkatle - boşaltım ürografisi ile gösterilir. Kalp nakli durumunda elektrokardiyografi, ekokardiyografi, koroner anjiyografi gereklidir.

Greft reddi tedavisi

ROT tedavisi, bağışıklık tepkisinin aktivitesinin azaltılmasından oluşur; en etkili yöntemlerin geliştirilmesi halen devam etmektedir. Tedavi rejimi, bir transplantolog ile işbirliği içinde bir immünolog tarafından hazırlanır. Umut verici bir teknik, allogreft antijenlerine karşı immünolojik toleransın geliştirilmesidir, ancak mekanizmaları oldukça karmaşıktır ve henüz yeterince çalışılmamıştır. Bu nedenle, hemen hemen tek tedavi ve reddedilmeyi önleme yöntemi, birkaç ilaç grubu tarafından yürütülen spesifik olmayan immünosupresif tedavidir:

Steroid ilaçları. Bu grup prednizon ve türevlerini, deksametazon ve diğer ilaçları içerir. Lenfositlerin çoğalma hızını azaltırlar, birçok iltihaplanma faktörünün antagonistleridir ve bağışıklık tepkisinin şiddetini etkili bir şekilde azaltırlar. Bazı durumlarda, bu ilaçların nakil sonrası kullanım süresi ömür boyu reçete edilir.
Azotlu bazların analogları. Bu ilaçlar, nükleik asit sentezi sürecine entegre olabilir ve belirli bir aşamada onu inhibe edebilir, immünokompetan hücrelerin oluşum hızını ve reddetme süreçlerinin şiddetini azaltır. Önleme amacıyla organ naklinden kısa bir süre sonra kullanılırlar.
Alkilleyici ajanlar. Hücrelerin DNA'sına bağlanabilen ve bölünmelerini engelleyebilen bir grup ilaç. Hızlı ve güvenilir sitotoksik etkisi nedeniyle bu durumun akut formlarında ilaçlar kullanılmaktadır.
Folik asit antagonistleri. B9 vitamini, bazı azotlu bazların sentezinde ve lenfosit proliferasyonunda yer alır; antagonistleri, ROT sırasında bağışıklık tepkisinin gelişimini yavaşlatır. Fonlar, karmaşık tedavinin bir parçası olarak kronik reaksiyon biçimleri için kullanılır.
antibiyotikler Bu grubun bazı ilaçları (siklosporin, kloramfenikol) RNA sentezini bloke ederek hem hücresel hem de hümoral immün yanıtları inhibe eder. Bazen transplantasyondan sonra reddedilmeyi önlemek için ömür boyu kullanılırlar.

Endikasyonlara göre, hastanın durumunu iyileştirmek için başka ilaçlar reçete edilebilir - detoksifikasyon ilaçları, diüretikler, kalp uyarıcıları, iltihap önleyici ve ateş düşürücü ilaçlar. Şiddetli komplikasyonlar (şok, akut kalp veya böbrek yetmezliği) durumunda, resüsitasyon önlemleri, hemodiyaliz gereklidir. Bir enfeksiyon, immünosupresyonun arka planına karşı birleştiğinde, zamanında antibiyotik, antifungal veya antiviral (patojenin doğası dikkate alınarak) ajanların reçete edilmesi gerekir.

Tahmin ve önleme

Fulminan tip transplant reddi için prognoz, vakaların neredeyse %100'ünde elverişsizdir - nakledilen organı çıkarmak için bir operasyon, yeni bir donör seçimi ve yeniden transplantasyon gerekir. Aynı zamanda, ikincil transplantasyon sırasında ROT gelişme riski birkaç kat artar. Durumun akut veya kronik varyantlarında zamanında başlatılan immünosupresyon, genellikle allogreftin korunmasına izin verir, ancak bulaşıcı komplikasyon riskini ve gelecekte kanser olasılığını artırır. Reddetmenin etkili bir şekilde önlenmesi, transplantasyon için bir vericinin dikkatli seçilmesi, olası tüm antijenik sistemler için uyumluluğun kontrol edilmesidir - özellikle MHC için, 6 ana alelden en az 4'ü uyumlu olmalıdır. Verici ve alıcı arasında doğrudan bir kan ilişkisinin varlığı, patolojinin gelişme olasılığını keskin bir şekilde azaltır.

RCHRH (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2014

Nakledilen böbrek (Z94.0), Böbrek nakli ölümü ve reddi (T86.1), Son dönem böbrek hastalığı (N18.0)

Transplantoloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Cumhuriyet Devlet Teşebbüsü'nün KEP "Cumhuriyet Sağlığı Geliştirme Merkezi" Uzman Konseyi

Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı

Böbrek nakli reddi- nakil sonrası dönemde alıcının organizması ile donör organın etkileşimine yanıt olarak ortaya çıkan, greft disfonksiyonu ile karakterize bir immünolojik ve klinik reaksiyonlar kompleksi.

Greft disfonksiyonu- böbrek yetmezliğinin tüm patolojik belirtilerini içeren bir semptom kompleksinin ortaya çıkması ile karakterize edilen bir durum.

I. TANITICI BÖLÜM

Protokol adı: Böbrek nakli reddi krizi

Protokol kodu:

ICD kodu - 10

N 18.0 Terminal kronik böbrek yetmezliği

Z 94.0 Nakledilen böbrek varlığı

T 86.1 Ölüm ve böbrek nakli reddi

Protokolde kullanılan kısaltmalar:

BP - kan basıncı

ALT / AST - alanin transferaz / aspartat transferaz

APTT - aktive parsiyel tromboplastin zamanı

VAR MS - üriner sistemin konjenital malformasyonları

EBV - Epstein-Barr virüsü

GGTP - gama glutamil transpeptidaz

DIC - yayılmış pıhtılaşma sendromu

DSA - donöre özgü antikorlar

IPTG - bozulmamış paratiroid hormonu

ISP - immünosupresif ilaçlar

MK - mikofenolik asit

MMF - mikofenolat mofetil

INR - uluslararası normalleştirilmiş oran

KLA - tam kan sayımı

OAM - genel idrar analizi

PT - protrombin zamanı

PTH - paratiroid hormonu

PCR - polimeraz zincir reaksiyonu

OGK röntgeni - göğüs röntgeni

GFR - glomerüler filtrasyon hızı

ABPM - 24 saat kan basıncı izleme

CRP - C-reaktif protein

ESRD - son dönem kronik böbrek yetmezliği

Ultrason Doppler ultrason

Ultrason - ultrason muayenesi

CKD - Kronik Böbrek Hastalığı

CVP - santral venöz basınç

ALP - alkalin fosfataz

EKG - elektrokardiyogram

Ekokardiyografi - ekokardiyografi

Protokol geliştirme tarihi: yıl 2014.

Protokol kullanıcıları: nefrologlar, transplantologlar, anesteziyologlar-resüsitatörler, cerrahlar, ürologlar, terapistler, pratisyen hekimler, acil servis doktorları.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma

Geliştirme zamanına göre:

Hiperakut rejeksiyon - transplantasyondan sonraki ilk saatlerde;

Hızlandırılmış reddetme - nakilden 12-72 saat sonra;

Akut reddetme - nakilden 72 saat sonra;

Kronik rejeksiyon (bkz. CP Kronik transplant nefropatisi).

Banff sınıflandırması, 2007:

ben norm;

II Antikor aracılı değişiklikler;

III Sınır çizgisi değişiklikleri;

IV T hücre aracılı reddetme;

V İnterstisyel fibroz ve tübüler atrofi;

VI Diğer değişiklikler.

A. Hiperakut reddetme;

B. Akut greft reddi;

1. Akut hücresel reddetme;

A. Tubulo-geçiş reklamı;

B. Endoarteritis;

C. Glomerüler (akut greft glomerülopatisi);

2. Akut hümoral ret;

A. Kılcal (peritübüler +/- glomerüler);

B. Arteriyel (fibrinoid nekroz).

teşhis

II. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ, YAKLAŞIMLARI VE PROSEDÜRLERİ

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen temel (zorunlu) tanı muayeneleri:

Tam kan sayımı (hemoglobin, eritrositler, lökositler, trombositler, hematokrit, ESR tayini);

Biyokimyasal kan testi (toplam protein, kreatinin, üre, potasyum/sodyum, glukoz, bilirubin, ALT, AST tayini);

Kanama süresinin belirlenmesi, kanın pıhtılaşması;

Transplant ultrasonu;

Düz göğüs röntgeni (tek projeksiyon).

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen ek tanı önlemleri:

Biyokimyasal kan testi (fosfor, demir, ferritin, amilaz, kolesterol, lipoproteinler, alkalin fosfataz, ürik asit, albümin, protein fraksiyonları, C-reaktif protein, serum demir, kalsiyum, fosfor, potasyum, sodyum, bilirubin tayini);

ELISA ile kanda sitomegalovirüs, herpes 1 ve 2 tipleri, Epstein-Barr virüsü, toksoplazma, kandida tayini;

HIV için ELISA;

sifiliz için ELISA;

Biyomalzemelerin (idrar, balgam, boğaz sürüntüsü) bakteriyolojik muayenesi;

Hepatit B, C, D için kantitatif PCR tayini

ELISA ile tümör belirteçlerinin belirlenmesi;

ekokardiyografi;

Greft damarlarının Doppler ultrasonografisi;

Sistoskopi (teşhis);

kolonoskopi;

Kontrast geliştirmeli bilgisayarlı tomografi;

BP profili;

Karın organlarının ultrasonu;

Antropometri, BMI hesaplama.

Planlanan hastaneye sevk için gereken minimum muayene listesi: yapılmadı

Yatan hasta düzeyinde gerçekleştirilen temel (zorunlu) tanı muayeneleri:

Trombosit sayımı ile tam kan sayımı;

Kan grubu tayini;

Genel idrar analizi (diürez varlığında);

Biyokimyasal kan testi (toplam protein, albümin, kreatinin, üre, potasyum, sodyum, fosfor, kalsiyum, glukoz, bilirubin, ALT, AST, C-reaktif protein tayini);

Koagulogram (APTT, PTT, INR, fibrinojen);

Kandaki immünosupresif ilaç -C0 (siklosporin A, takrolimus) baz konsantrasyonunun belirlenmesi;

ELISA ile kanda sitomegalovirüs, herpes tip 1 ve 2'nin belirlenmesi;

Transplant ultrasonu;

Renal greft damarlarının Doppler ultrasonu;

Düz göğüs röntgeni (tek projeksiyon);

Kandaki takrolimus / siklosporin A konsantrasyonunun belirlenmesi.

Sabit seviyede gerçekleştirilen ek teşhis muayeneleri:

GFR hesaplaması;

BMI hesaplaması;

Biyokimyasal kan testi (alkalin fosfataz, GGTP, demir, protein fraksiyonlarının belirlenmesi, amilaz, kolesterol, ürik asit için glukoz tolerans testi);

ELISA ile kanda paratiroid hormonu, ferritin tayini;

Epstein-Barr virüsü, Toksoplazma, Candida IgG / IgM için ELISA kan testi;

HIV için ELISA kan testi;

ELISA ile hepatit B (HBsAg) ve C (anti-HCV) belirteçlerinin belirlenmesi;

Sitomegalovirüs, herpes tip 1 ve 2, Epstein-Barr virüsü (pozitif Ig M ile) için kantitatif PCR'nin belirlenmesi;

ELISA ile herpes simplex virüs tip 6, 8, polyomavirus, parvovirus, pneumocystis IgG / IgM'nin belirlenmesi;

ELISA ile prokalsitonin tayini;

ELISA ile immünogram (A, M, G sınıflarının immünoglobulinlerinin belirlenmesi, T- ve B-lenfositlerin alt popülasyonlarının sayısı);

Kandaki immünosupresif ilaç -C2'nin (siklosporin A, takrolimus) iki saatlik konsantrasyonunun belirlenmesi;

İdrarda Dekoi Hücrelerinin Tayini;

Nechiporenko'ya göre idrar analizi;

Karın organlarının (böbrek, karaciğer, safra, mesane, dalak, pankreas) ve plevral boşlukların ultrasonu, kadınlarda pelvik organlar, prostat, mesane;

Mesleki sistografi;

Anket ürografisi;

Sistoskopi (tanı ve tedavi);

ekokardiyografi;

Greftin radyoizotop renografisi;

Osteodensitometri;

Biyomalzemelerin bakteriyolojik muayenesi (idrar, kan, balgam, boğaz sürüntüsü, yıkama suyu, yaradan ayrılmış, kateterden);

Mantarlar için biyomateryallerin (idrar, kan, balgam, boğaz sürüntüsü, yıkama suyu) incelenmesi;

Tromboelastogram;

ELISA ve PCR ile donöre özgü antikorların belirlenmesi;

Torasik, abdominal segmentler, küçük pelvisin MRI / BT taraması (endikasyonlara göre);

Biyopsi histolojik incelemesi ile perkütan biyopsi;

fibrobronkoskopi;

Noktasal sitolojik inceleme ile plevral ponksiyon;

Mikobakteri tüberkülozu için balgam (punktat) muayenesi.

Günlük proteinüri tayini;

Asit baz dengesi ve kan gazlarının belirlenmesi.

Acil acil bakım aşamasında gerçekleştirilen tanı önlemleri:

Şikayetlerin toplanması ve anamnez;

Fiziksel inceleme.

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez

şikayetler:

Genel halsizlik, halsizlik;

Düşük performans;

İştah azalması

Baş ağrısı;

Uyku bozukluğu;

Azalmış idrar miktarı / idrar eksikliği;

Kaşınan cilt;

Sıcaklık artışı;

Öksürük;

dispne;

Bulantı kusma;

Greft bölgesinde topaklar / şişlik / ağrı.

anamnez:

Ertelenmiş ameliyat - böbrek nakli;

Eşlik eden / arka plan somatik patolojinin varlığı (uzun süreli diabetes mellitus ve / veya arteriyel hipertansiyon, birincil ve / veya ikincil böbrek hastalıkları (glomerüler, tubulointerstisyel, VARMS), sistemik hastalıklar, üriner sistemde düzeltici cerrahi).

Hipotermi faktörü;

Viral hepatit, viral, mantar ve/veya bakteriyel enfeksiyon varlığı.

Fiziksel inceleme:

Objektif olarak: orta veya şiddetli genel durum, cilt ve mukoza zarlarında solgunluk, deri döküntüleri, dudaklarda uçuk, ciltte papillomlar, kanamalar, peteşi, hipertermi, şişlik, kiloda keskin bir azalma, nefes darlığı, ateş, kuru veya kuru öksürük balgam, genişlemiş lenf düğümleri, büyümüş bademciklerin varlığı, pulmoner sesin donukluğu, veziküler solunumun zayıflaması, kuru, krepitan ve / veya nemli rallerin varlığı, kalp ritmi bozuklukları, hipertansiyon, hipotansiyon, kaşınma izleri cilt, genişlemiş kalp sınırları, aortun 2 ton üzerinde vurgu, pulmoner arter, kalbin tepesinde sistolik üfürüm, karaciğer boyutunda artış, dalak, greft boyutunda artış, endurasyon, palpasyonda ağrı , arteriovenöz fistül, subklavyen kateter, ameliyat sonrası sütür, drenaj tüpü varlığı.

Laboratuvar araştırması:

Genel kan analizi:

Renal anemi (hipokromik)/düşük hemoglobin seviyesi:

Kadınlarda 125 g/l'nin altında;

Erkeklerde 135 g/l'nin altında;

Lökosit, trombosit, eritrosit seviyesinde azalma;

sola kayma ile lökositoz;

Kanın pıhtılaşma yeteneğinin ihlali;

Artan ESR;

Asidoz (pH< 7,37);

Hiperkalemi (potasyum> 7 mmol / L);

Hipokalemi - potasyumda 3.0 mmol / l'nin altında bir azalma;

GFR hesaplaması: GFR'de 90 ml/dk'nın altına düşme.

Kan Kimyası:

Üremi - kadınlarda 97 μmol / L'nin üzerindeki kreatinin seviyelerinde, erkeklerde 115 μmol / L'nin üzerinde bir artış veya başlangıç seviyesine kıyasla dinamiklerde bir artış;

Kan üresinde başlangıç seviyesinden günde 3-5 mmol / l artış;

Hiperkalemi - kan potasyumunda 7 mmol / l'nin üzerinde bir artış;

Hipokalemi - kan potasyumunda 3.5 mmol / l'nin altında bir azalma;

Fosfor-kalsiyum metabolizmasının ihlali (hipokalsemi, 1.76'nın üzerinde hiperfosfatemi, 300'ün üzerinde artan paratiroid hormon seviyeleri), hipofosfatemi);

Hipoproteinemi - toplam kan proteininde 60 g / l'nin altında bir azalma;

Hipoalbüminemi - 35 g / l'den az;

Proteinüri - 1 g / gün üzerinde günlük protein kaybı;

Hipostenüri - idrarın özgül ağırlığının 1018'in altına düşmesi;

Bakteriüri, patolojik idrar tortusu (lökositüri, hematüri, silindirüri).

enstrümantal araştırma

böbrek ultrasonu:

Azalan böbrek boyutu (diyabetik nefropati, böbrek nakli ve polikistik böbrek hastalığı hariç).

Karın ve plevral boşlukların ultrasonu:

Karaciğer ve pankreas dokusunda yaygın değişiklikler, hepatosplenomegali, asit, boşluklarda sıvı varlığı.

Böbrek damarlarının Doppler ultrasonografisi:

Doğrusal kan akış hızlarında azalma / yokluk, direnç indekslerinde 0,7'den fazla artış.

nakil ultrasonu:

Greft hacminde artış, pelvik-pelvik sistemin genişlemesi, üreterin genişlemesi, perirenal boşlukta efüzyon varlığı, lenfosel, patolojik oluşumlar, boşluklar, fistüller, taşlar, mikrolitler, idrar yolunun fistülleri, genişleme pelvik-pelvis sistemi, böbrek dokusunda ödem (hipoekojenite), semptom "Öne çıkan piramitler". Renal greft damarlarının Doppler ultrasonografisi - lineer kan akış hızlarında azalma / yokluk, direnç indekslerinde 0.7'nin üzerinde artış, avasküler varlığı

0,3 cm'den büyük alanlar, diyastolde arteriyel kan akışının azalması veya yokluğu, diyastolde geri dönüşümlü kan akışının görünümü (şiddetli reddetme belirtisi).

EKG:

Atriyal ve / veya ventriküler hipertrofi, hiperkalemi, iletim bozuklukları, miyokardiyal distrofi belirtileri.

oftalmoskopi:

Hipertansif, diyabetik retinopati, staz varlığı, bolluk, peteşi, kanamalar.

ekokardiyografi:

Kalp yetmezliği belirtileri (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Kan basıncında artış, kan basıncının günlük ritminde değişiklik.

OGDS:

Üremik gastropati: özofajit, gastrit, bulbit, duodenit belirtileri (yüzeysel, nezle, aşındırıcı, ülseratif).

kolonoskopi:

Üremik kolit, ülser, hemoroid, polip varlığı.

Kardiyovasküler sistem araştırması:

Arteriyel hipertansiyon, arteriyel hipotansiyon, aritmiler. Akciğerlerin radyografisi:

Hidrotoraks, konjestif pnömoni, pulmoner ödem / motedem, lober / hiler / subtotal / total pnömoni, bronşit, boşluklar, oluşumlar belirtileri.

dansitometri:

Osteodistrofi belirtileri (azalmış kemik mineral yoğunluğu).

mesleki ürografi: vezikoüreteral reflü belirtileri.

sistoskopi: sistit belirtileri, mesane taşları.

Düz ürografi: nefroptoz, taşların varlığı, oluşumlar.

FEGDS:

Üremik gastropati, duodenit, ülser, erozyon, gastroözofageal reflü hastalığı, eğitim.

Greftin radyoizotop renografisi: greft perfüzyonunun azalması / yokluğu.

Göğüs, karın bölümleri, küçük pelvisin MRI / BT taraması:

Lenf düğümlerinin büyümesi, boşluklar, patolojik oluşumlar, filamentler, mantar miselyumu, efüzyon, lenfosel, fistüller.

Biyopsi histolojik incelemesi ile biyopsi: hücresel veya hümoral rejeksiyon, tubulointerstisyel fibroz, kalsinörin inhibitörleri ile zehirlenme belirtileri, otoimmün kompleksler, immünofloresan floresan, viral kapanımlar, staz, tromboz, peteşi, tübüler atrofi, tübülit, arterit, interstisyel inflamasyon.

fibrobronkoskopi: bronşit belirtileri, bronşektazi.

Uzman konsültasyonu için endikasyonlar:

Kardiyolog - kalıcı hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği, kardiyak aritmilerin düzeltilmesi için.

Göz doktoru - anjiyopati, katarakt teşhisi için.

Nöropatolog - üremik ensefalopati tedavisi için.

Psikolog - psikolojik bozuklukların (depresyon, anoreksi, vb.) teşhisi ve düzeltilmesi için.

Anestezi uzmanı - gerekirse hemodiyaliz için merkezi ven kateterizasyonu / ameliyata hazırlık.

Hepatolog - viral hepatitin tanı ve tedavisi için.

Hematolog - lösemoid reaksiyon, sitopeni ve yaygın intravasküler pıhtılaşma gelişimi ile hematolojik hastalıkları dışlamak için.

Göğüs cerrahı - endikasyonları belirlemek ve plevral ponksiyon yapmak.

Endokrinolog - endokrin sistem hastalıklarının tedavisinin teşhisi ve düzeltilmesi için (diabetes mellitus, birincil ve ikincil hiperaldosteronizm, hiperparatiroidizm, vb.)

Kulak Burun Boğaz uzmanı - paranazal sinüslerin iltihabının teşhisi ve tedavisi için.

Psikiyatrist - akut zihinsel bozuklukların düzeltilmesi için.

Ayırıcı tanı

Böbrek transplant disfonksiyonunun diğer nedenleri (vasküler, cerrahi, ürolojik) dışlanmalıdır.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi görmek

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:

Greft fonksiyonunun restorasyonu veya iyileştirilmesi;

Endikasyonlara göre transplantatektomi.

Tedavi taktikleri

Böbrek nakli reddi krizini tedavi etme taktikleri şunları içerir:

İmmünsüpresif ilaçların dozlarının düzeltilmesi (azalması / artması);

Dönüşüm (değiştirme) ve / veya ek immünosupresif ilaçların kullanımı (belirtilmişse);

plazmaferez;

Greftin tanısal biyopsisi;

Kortikostroidler ile nabız tedavisi / intravenöz immünoglobulin / anti-lenfositik antikorlar (ATG / OCT3) ile tedavi yapılması;

Antibakteriyel, antiviral, antifungal ve semptomatik tedavi;

Transplantatektomi (önlemler etkisizse ve endikasyonlar varsa).

İmmünsüpresif ilaçların dozlarının düzeltilmesi hedef konsantrasyonlara göre kandaki immünosupresanların seviyesinin konsantrasyonunun kontrolü altında gerçekleştirilir (bkz. Böbrek nakli sonrası alıcının CP Yönetimi), arka plan ve eşlik eden patoloji dikkate alınarak. Aktif, hayatı tehdit eden bir enfeksiyon varlığında, kalsinörin inhibitörlerinin (siklosporin / takrolimus) dozlarının azaltılmasına ve MMF / MK'nin kısa süreli (2-3 gün boyunca) iptaline izin verilir.

Ek immünosupresif ilaçların dönüştürülmesi ve/veya kullanımıİmmünosupresif etkiyi arttırmak ve / veya uzatmak için, ISP almanın komplikasyonlarının varlığında ve ayrıca standart immünosupresif tedavi rejimlerine direncin geliştirilmesinde gerçekleştirilir.

MMF dozunun azaltılmasından sonra durmayan diyare varlığı, MMF'den (Cellsept) MK'ye (Mayfortic) dönüşümün bir göstergesidir, dönüşümden sonra MK dozu standart olmalıdır (1440 mg / gün). Siklosporin (Sandimmuna-neoral) alırken bir red krizi teşhisi konduğunda, takrolimusa (Prograf) veya uzun etkili takrolimusa (Advagraf) dönüşme konusu düşünülür. Kalsinörin inhibitörlerinin şiddetli toksisitesi, onkopatoloji geliştirme riski ile everolimusa (Certican) dönüşüm endikasyonları vardır.

Ek ISP'ler olarak, önceki ilaç kesilmesi ile tedavi rejimine oral metilprednizolon / prednizolonun dahil edilmesi düşünülür.

Yeterli bir immünosupresif etki, yan ve istenmeyen etkilerin riskini en aza indirerek hedeflenen IPI konsantrasyon seviyeleri elde etmek için, orijinal IPP formunun kullanılması tercih edilir.

plazmaferez teşhis edilmiş bir antikor aracılı (hümoral) rejeksiyon varlığında endikedir. 3-10 kez reçete edilir. Donöre özgü antikorların seviyesinin kontrol edilmesi arzu edilir.

Tanısal greft biyopsisi agresif immünosupresif tedavinin atanmasından önce gerçekleştirilir - kortikostroidlerle nabız tedavisi / intravenöz immünoglobulin / anti-lenfositik antikorlarla tedavi (ATG / OCT3).

Greft biyopsi tekniği.

Greft biyopsisi, deneyimli bir radyoloğun katılımıyla eğitimli bir uzman tarafından ultrason veya BT rehberliğinde gerçekleştirilir. Biyopsi iğnesinin yerleştirildiği bölge lokal anestezik ile uyuşturulur. Tomografi kullanımı, patolojik oluşumun tam lokalizasyonunu ve iğneyi yerleştirmenin en güvenli yolunu belirlemenizi sağlar. Bir lezyon bulunduğunda, iğne noktası bir işaretleyici ile işaretlenir. Saç deriden dikkatlice çıkarılır, dezenfekte edilir ve steril bir cerrahi tabaka uygulanır. Biyopsi iğnesinin yerinde deride küçük bir delinme yapılır. Doktor, görüntüleme rehberliğinde deriden bir iğne sokar, şüpheli bölgeye ilerletir ve doku örneğini çıkarır. Tam bir analiz birkaç numune gerektirebilir. İşlem bittikten sonra iğneler çıkarılır, kanama durdurulur ve yaraya basınçlı bandaj, buz uygulanır. Bazen dikiş atılması gerekir. Biyopsiden birkaç saat sonra hasta tıbbi personelin gözetimi altındadır, yatak istirahatine bağlıdır. Olası komplikasyonları kontrol etmek için, ertesi gün gros hematüri için idrarın görsel bir değerlendirmesi ve OAM'nin laboratuvar çalışması yapılır - hematomu dışlamak için greftin kontrol ultrasonu.

Nabız kortikostroid tedavisi / IV immünoglobulin tedavisi / anti-lenfositik antikorlar (ATG / muromonab CD3)

Akut hücresel red reddinin tedavisi

Nabız tedavisi kortikosteroid şemaları:

500-1000 mg, tek doz metilprednizolon 3 ardışık gün boyunca 30-60 dakika intravenöz olarak damlatılır;

3-5 gün boyunca oral olarak 120-250 mg prednizolon.

Nabız tedavisinden sonra, nabız tedavisi tamamlandıktan sonra kortikosteroidlerin idame dozu aynı seviyede tutulabilir veya dozları artırılıp ardından hızlı bir şekilde düşürülebilir. Ko-trimoksazol profilaksisi de 3 ila 6 ay süreyle devam ettirilmelidir. Kortikosteroidlerin nabız uygulaması dönemi için, oral kortikosteroidlerin geçici olarak iptal edilmesi gerekir.

GCS nabız tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi, kreatinin seviyesinin iyileşme dinamiklerine göre tedavinin 2-3. gününde gerçekleştirilir. Nabız tedavisinden sonraki 5. günde, kreatinin düzeyi bir akut rejeksiyon epizodunun başlangıcından itibaren başlangıç düzeyine geri dönmediyse, morfolojik değerlendirme ile ikinci bir ponksiyon biyopsisi yapılır. ICP'nin doz ayarlaması ile terapötik aralıktaki kalsinörin inhibitörlerinin konsantrasyonunun kontrol edilmesi gereklidir. Tedaviden sonra, MMF dozu 2 g / gün'den, MK - 1440 mg / gün'den düşük olmamalıdır. Yeterli konsantrasyonda siklosporin varlığında bir akut rejeksiyon epizodu geliştiğinde, takrolimusa dönüşüm düşünülebilir.

Anti-lenfositik antikorlar, ilk rejeksiyon epizodlarının %95'inden fazlasını durdurabilir.

intravenöz immünoglobulin 3-14 gün boyunca 0,5-1,5 g / kg / gün şemasına göre uygulanır.

Tekrarlayan ve steroide dirençli reddin tedavisi

Steroide dirençli şiddetli hücre reddinin tedavisi için tercih edilen yöntem, antitimosit antikorlarının (Timoglobulin) uygulanmasıdır. Tekrarlanan bir akut rejeksiyon epizodu, kural olarak, poliklonal antikor preparasyonlarının uygulanmasını gerektiren ciddi steroide dirençli akut hücresel rejeksiyondur. Vakaların yaklaşık %50'sinde akut hümoral rejeksiyon belirtileri bulunur. Tekrarlayan reddin gelişmesine, greft sağkalımı için uzun vadeli prognozun kötüleşmesi eşlik eder.

GCS ile tekrarlanan nabız tedavisi, akut rejeksiyon tedavisinde etkili olabilir, ancak antikorlar kullanılmadan önce ikiden fazla nabız tedavisi reçete edilmemelidir. Birçok protokol, meydana gelenler hariç, tüm tekrarlayan reddetmeler için antikorlarla tedaviyi içerir.

İlk bölümden en az birkaç hafta sonra iyileşir veya gelişir.

Nabız tedavisine hemen yanıt alınmazsa antikorlara hemen başlanması önerilir, diğer protokoller birkaç gün beklemeyi önerir. Nabız tedavisine rağmen böbrek fonksiyonu hızla bozulursa, antitimosit immünoglobulin (Thymoglobulin) ile tedaviye hemen başlanmalıdır.

Rejeksiyon tedavisinde antitimosit globulinin kullanıldığı dozlar indüksiyona göre daha yüksek olabilir ve tedavi süresi en az 5-7 gün olmalıdır. Tedavi süresince, hematolojik parametreleri ve gansiklovirin 2-3 hafta profilaktik kullanımını kontrol etmek gerekir. Siklosporinden takrolimusa geçiş veya daha önce bunları almamış hastalarda mikofenolat eklenmesi, tekrarlayan reddetme ataklarından sonra da belirtilebilir.

Hümoral (antikor aracılı rejeksiyon) tedavisi

"Refrakter red" terimi, kortikosteroidler ve antikorlarla tedaviye rağmen devam eden reddi tanımlamak için kullanılır. Çoğu zaman mizahi niteliktedir. Bu tür hastaları tedavi etmek son derece zordur. Tükenen antikorlarla tekrarlanan tedavi kürleri, greft fonksiyonunu %40-50 oranında korur. İkinci bir antikor tedavisi kürüne başlama kararı verildiğinde, biyopsi verilerine göre reddin şiddeti ve potansiyel tersine çevrilebilirliği, yoğun anti-kriz tedavisinin bir sonucu olarak önemli ölçüde artan enfeksiyöz komplikasyonlar ve malignite geliştirme riskleri, özellikle kısa aralıklarla iki ders veriliyorsa, değerlendirilmelidir.

Kompleman sistemi aktivasyonunun bir belirteci, kendi fonksiyonel aktivitesine sahip olmayan ancak böbrek dokularına kovalent olarak bağlanan C4d kompleman fragmanının oluşumudur. Peritübüler kılcal damarların duvarındaki C4d lüminesansının, hastanın serumundaki anti-donör antikorlarının görünümü ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, dört kriter varsa akut hümoral rejeksiyon tanısı konabilir ve güvenilir kabul edilebilir:

Böbrek fonksiyonunun bozulması;

C4d'nin peritübüler kılcal damarların duvarında sabitlenmesi;

Renal doku hasarının histolojik belirtileri;

Donöre özgü anti-HLA antikorlarının tanımlanması.

Listelenen kriterlerden sadece ikisi mevcutsa, tanı olası kabul edilir, ancak güvenilir değildir.

Antibakteriyel, antiviral, antifungal ve semptomatik tedavi- bkz. KP Böbrek nakli sonrası alıcının yönetimi.

Transplantatektomi

Transplantektomi için endikasyonlar:

Devam eden faaliyetlerin etkisizliği;

Bulaşıcı komplikasyonlar;

Sürekli ağrı sendromu;

Alıcının hayatı için tehdit.

İlaçsız tedavi:

mod

Mod 2 - durumun orta şiddeti ile.

Mod 1 - ağır durumda.

Asepsi ve antisepsi kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gereklidir.

Diyet

Diyet tedavisinin amacı yetersiz beslenmeyi düzeltmektir.

Diyet tedavisi prensipleri:

Tedavi süresi için günlük diyetin kalori içeriği 3000-3500 kcal / gün olmalıdır.

Diyet proteinler, yağlar, karbonhidratlar, vitaminler, makro ve mikro elementler ve sıvı miktarı açısından mümkün olduğunca dengeli olmalıdır.

Diyetteki toplam karbonhidrat miktarı, hızla emilebilen rafine şekerlerin kısıtlanması ve diyet lifinde bir artış ile % 45-50 olmalıdır. Bitkisel kökenli ürünler (tahıllar, sebzeler, meyveler) tercih edilmelidir.

Hayvansal ve bitkisel proteinler (yağsız et, kümes hayvanları, süt ürünleri, baklagiller vb.) tercih edilmelidir.

Vitamin ve mikro elementler açısından zengin gıda ürünlerini tüketmek gerekir: folik asit, B, C, L-karnitin grubu vitaminleri, vb.

Hastalar tabloları kullanarak günlük enerji gereksinimini hesaplamak için eğitilmelidir.

Bağımsız beslenmenin başarısız olması ve belirgin bir BMI eksikliği durumunda, nazogastrik tüp yoluyla beslenmeyi hesaba katın.

İlaç tedavisi

Ayakta ilaç tedavisi: hayır.

Yatarak ilaç tedavisi

. Kortikosteroidler ve sentetik analogları:

250 mg'lık bir çift hacimli flakon içinde 4 ml çözücü ile tamamlanmış enjeksiyonluk çözelti için metilprednizolon tozu;

Metilprednizolon, çözücü içeren bir flakon içinde enjeksiyonluk çözelti için toz 1000 mg'lık bir flakon içinde 15.6 ml;

Metilprednizolon, 500 mg'lık bir flakon içinde 7.8 ml'lik bir çözücü ile tamamlanmış bir flakon içinde enjeksiyonluk çözelti için toz;

Metilprednizolon, 4 mg'lık bir şişede tabletler;

Metilprednizolon, 16 mg'lık bir şişede tabletler;

Metilprednizolon tableti 4 mg, 16 mg;

Deksametazon, enjeksiyonluk çözelti %0.4;

Prednizolon, enjeksiyon için çözelti 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednizolon, tablet 0.005 g.

. immünosupresif ilaçlar:

Siklosporin A, kapsüller 100 mg;

Siklosporin A, kapsüller 50 mg;

Siklosporin A, 25 mg kapsül;

Sandimmun-neoral, şişe solüsyonu 100mg / 1ml;

Takrolimus 0,5 mg kapsüller;

Takrolimus Kapsülleri 1mg;

Takrolimus ampulü 5 mg / 1 ml;

Sürekli salimli takrolimus, 0,5 mg kapsül;

Sürekli salimli takrolimus, 1 mg kapsül;

Mofetila mikofenolat kapsüller 250 mg;

Mikofenolik asit tabletleri 180 mg;

Mikofenolik asit tabletleri 360 mg;

25 mg infüzyon çözeltisinin hazırlanması için anti-timositik tavşan immünoglobulin, liyofilizat;

100mg / 10ml'lik bir şişede intravenöz infüzyon için bir çözeltinin hazırlanması için bir konsantre olan Rituximab;

500mg / 50ml 50ml'lik bir şişede intravenöz infüzyon için bir çözeltinin hazırlanması için bir konsantre olan Rituximab;

Everolimus 0.25 mg tablet

Everolimus tablet 0.75 mg

. opioid analjezikler:

tramadol; 100 mg / 2ml enjeksiyonluk çözelti.

. Fosfor-kalsiyum metabolizmasını etkileyen ilaçlar:
Alfacalcidol kapsülleri 0.25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, 180 mg tabletler;

Cinacalcet, tabletler 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalsiyum karbonat tabletleri 25 mg toz.

. Kanı etkileyen ilaçlar

. Antianemik ilaçlar:

Demir (III) müstahzarları, enjeksiyon 100mg / 2ml, 5ml;

Oral uygulama için demir (II) müstahzarları;

Epoetin beta; enjeksiyon için çözelti 2000 ME / 0.3 ml., spr / tüp;

Epoetin alfa, kullanıma hazır şırıngalarda enjeksiyonluk çözelti 1000 IU / 0,5 ml;

Epoetin alfa, kullanıma hazır şırıngalarda enjeksiyonluk çözelti 2000 IU / 0,5 ml.

. Antikoagülanlar:

heparin; enjeksiyon için çözelti 5000 IU / ml, jel 1000 U / g;

nadroparin; enjeksiyon için çözelti 3800 IU anti-Xa / 0.4 ml;

nadroparin; enjeksiyon için çözelti 15200 IU antiXa / 0.8 ml;

enoksaparin; enjeksiyon için çözelti 4000 anti-Ha IU / 0.4 ml;

enoksaparin; enjeksiyon için çözelti 8000 anti-Ha IU / 0.8 ml;

varfarin; tabletler 5 mg.

. antiplatelet ajanlar

klopidogrel; film kaplı tabletler, 75 mg;

klopidogrel; film kaplı tabletler, 300 mg;

Pentoksifilin, enjeksiyon için solüsyon %2 -5ml.

. Antifibrinolitik ilaçlar ve hemostatik ilaçlar

. Atardamar hastalıklarını yok etmek için kullanılan ilaçlar:

Alprostadil, 20 mcg infüzyon çözeltisinin hazırlanması için liyofilizat.

Diğer ilaçlar

. Plazma ikameleri:

. Parenteral beslenme için araçlar

Albümin; infüzyon çözeltisi %10, %20 -100ml, 200 ml;

Parenteral beslenme için yağ emülsiyonu; infüzyon için emülsiyon %10 -500 ml.

. Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan solüsyonlar

Parenteral beslenme için amino asit kompleksi; infüzyon çözeltisi %4, %10 -250 ml, 500 ml;

Potasyum, magnezyum asparaginat, 250 ml infüzyon çözeltisi;

Potasyum, magnezyum asparaginat, 500 ml infüzyon çözeltisi;

Magnezyum laktat dihidrat tabletleri;

Sodyum gliserofosfat, 100g şişelerde granüller.

. antibakteriyel maddeler

B-laktam ilaçları:

1000 mg enjeksiyonluk çözelti için ampisilin tozu;

Benzilpenisilin, enjeksiyonluk çözelti tozu 1 milyon birim;

Sefazolin, 1000 mg'lık bir flakonda enjeksiyonluk çözelti için toz;

Sefazolin, 500 mg'lık bir şişede enjeksiyonluk çözelti tozu;

Seftazidim - 1000 mg'lık bir flakonda enjeksiyonluk çözelti için toz;

1000mg enjeksiyonluk çözelti için seftriakson tozu;

500 mg enjeksiyonluk çözelti için seftriakson tozu;

250 mg enjeksiyonluk çözelti için seftriakson tozu;

Sefuroksim, 125mg / 5ml - 50ml'lik bir şişede oral uygulama için bir süspansiyonun hazırlanması için granüller;

Sefuroksim, 750 mg'lık bir flakonda intravenöz ve intramüsküler enjeksiyonlar için bir çözeltinin hazırlanması için toz;

Sefuroksim, 1500 mg'lık bir flakonda enjeksiyonluk çözelti için toz;

1000 mg enjeksiyonluk çözelti için sefotaksim tozu;

500 mg enjeksiyonluk çözelti için sefepim tozu;

1000 mg enjeksiyonluk çözelti için sefepim tozu;

1000 mg enjeksiyonluk çözelti için sefoperazon tozu.

karbopenemler:

500 mg infüzyonluk çözelti için Doripenem tozu;

Meropenem tozu, 1000mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilizat;

Meropenem, toz, enjeksiyonluk çözelti için liyofilizat 500mg;

Ertapenem, 1000 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilizat;

500 mg infüzyonluk çözelti için imipenem tozu.

makrolidler:

Azitromisin, film kaplı tabletler, 500 mg;

Azitromisin, 500 mg infüzyon çözeltisinin hazırlanması için liyofilize toz;

Klaritromisin, film kaplı tabletler 500 mg;

Glikopeptitler:

vankomisin; 1000 mg infüzyon çözeltisinin hazırlanması için toz, liyofilizat;

Vankomisin, 500 mg'lık bir şişede enjeksiyon çözeltisinin hazırlanması için toz.

aminoglikozitler:

Amikasin, enjeksiyon için çözelti 500 mg / 2 ml, toz 0,5 g;

Gentamisin, enjeksiyon için çözelti 80 mg / 2 ml.

tetrasiklinler:

doksisiklin; tabletler, dağılabilir tabletler, kapsüller 100 mg.

amfenikoller:

kloramfenikol; 1000 mg enjeksiyonluk çözelti için toz; merhem %10.

Kinolonlar, florokinolonlar:

Levofloksasin; 500mg / 100ml infüzyon çözeltisi;

moksifloksasin; 450 mg / 250 ml infüzyon çözeltisi; film kaplı tabletler, 400 mg;

Siprofloksasin, kaplanmış tabletler 500 mg;

nitroimidazoller:

Metronidazol, 500 mg / 100 ml infüzyon çözeltisi; Amfoterisin B + glikoz, infüzyon çözeltisinin hazırlanması için liyofilizat 500000 ED + %5 glikoz.

Sülfonamidler ve trimetoprim:

Co-trimoksazol (Sulfamethoxazole + Trimetoprim), intravenöz uygulama için solüsyon 480 mg / 5 ml;

Ko-trimoksazol (Sülfametoksazol + Trimetoprim), 480 mg tabletler;

Co-trimoksazol (Sulfamethoxazole + Trimetoprim), 120mg / 5ml 100ml flakonda süspansiyon;

Co-trimoksazol (Sulfamethoxazole + Trimetoprim), bir şişede süspansiyon 240mg / 5ml 100ml.

nitrofuranlar:

Furazolidon; tabletler 0.05 g;

Kombine antibakteriyel maddeler:

Amoksisilin + Klavulanik asit, çözünür tabletler 625 mg;

Amoksisilin + Klavulanik asit, intravenöz ve intramüsküler uygulama için çözelti hazırlama tozu 1000 mg + 500 mg;

Amoksisilin + Sulbaktam, enjeksiyonluk çözelti için toz 1000mg + 500mg;

İmipenem + Silastatin; enjeksiyonluk çözelti için toz, infüzyon 500 mg / 500 mg;

Piperasilin + Tazabaktam, enjeksiyonluk çözelti için toz 4 g + 500 mg;

Sefoperazon + Sulbaktam; 1.5 g enjeksiyonluk çözelti için toz.

. Diğer antibakteriyel maddeler:

izoniazid; tablet 300 mg;

amikasin; enjeksiyonluk çözelti tozu, 0,5 g;

Metronidazol, %0.5 100 ml'lik bir şişede infüzyonluk çözelti.

. mantar önleyici ilaçlar:

nistatin; tabletler 500.000 IU;

flukonazol; kaplanmış tabletler 150 mg; 200 mg / 100 ml infüzyon çözeltisi;

Kaspofungin, 50 mg infüzyon çözeltisinin hazırlanması için liyofilizat;

Mikafungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilizat, 100 mg; Mikafungin, 50 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilizat.

. Herpes ve diğer viral enfeksiyonlar için kullanılan ilaçlar:

asiklovir; film kaplı tabletler, 200 mg;

Asiklovir, 250 mg'lık bir şişede infüzyonluk çözelti için toz;

Valgansiklovir; tabletler 450 mg;

Valgansiklovir tabletleri 450mg;

Valasiklovir 500 mg tabletler;

Gansiklovir, 0.546 g (546 mg) sodyum gansiklovir içeren flakonlarda toz, liyofilize formda (vakumda dondurularak kurutulmuş);

antiseptikler:

İyot, alkol çözeltisi %5;

Hidrojen peroksit, tabletler 1.5 g;

Hidrojen peroksit, solüsyon %3;

Povidon - iyot, harici kullanım için çözüm;

Klorheksidin, harici kullanım için çözelti %0.05;

Etanol, %70 solüsyon;

Etanol, %90 çözelti.

. nitratlar:

İzosorbid dinitrat; enjeksiyon için çözelti %0.1; prigot için konsantre olun. 1 mg / ml infüzyon çözeltisi; aerosol, sprey;

Nitrogliserin, dil altı tabletleri 0,5 mg; 1 mg / ml infüzyon için çözeltinin hazırlanması için konsantre; terapötik transdermal sistem, aerosol.

. :

Nifedipin, infüzyon için solüsyon %0.01 50 ml;

Nifedipin, film kaplı tabletler, 10 mg;

Amlodipin 10 mg tablet;

Diltiazem, geciktirici film kaplı tabletler, 90 mg;

Lerkanidipin 10 mg film kaplı tabletler.

Antiaritmik ilaçlar:

Lidokain hidroklorür; enjeksiyon çözeltisi %2, %10; aerosol %10;

amiodaron; 150 mg / 3 ml enjeksiyonluk çözelti; tabletler (bölünebilir) 200 mg.

Beta blokerler:

Bisoprolol, film kaplı tabletler, 10 mg;

Metoprolol, intravenöz uygulama için çözelti, 5 ml;

Bisoprolol tabletleri, 10 mg;

Nebivolol 5 mg tabletler.

klonidin; 0.15 mg tabletler;

Alfa blokerler:

urapidil; intravenöz uygulama için çözelti 5 mg / ml; uzatılmış salımlı kapsüller 30 mg;

doksazosin; tabletler 4 mg.

diüretikler:

Mannitol, %15 200ml'lik bir şişede infüzyon çözeltisi;

%15 400ml'lik bir şişede infüzyon için mannitol çözeltisi;

Furosemid; enjeksiyon için çözelti %1 -20 mg / 2ml;

hidroklorotiyazid; tabletler 100 mg;

İndapamid; tabletler 2.5 mg.

. kardiyotonik ilaçlar:

. Antasitler ve diğer antiülser ilaçlar:

Famotidin, 20 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilize toz;

Omeprazol, enterik kapsüller 20 mg;

Omeprazol, 40 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilize toz;

Pantoprazol enterik kaplı tabletler 40 mg; 40 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için pantoprazol, toz, liyofilizat;

Esomeprazol tabletleri 20 mg.

. :

. müshil:

laktuloz; şurup, oral solüsyon;

Makrogol 4000; 10 g oral çözeltinin hazırlanması için toz;

bisakodil; tabletler, 5 mg; rektal fitiller 10 mg.

. Vitaminler ve mineraller:

C vitamini; draje 50 mg; enjeksiyon çözeltisi %5;

Bir nikotinik asit; enjeksiyon için çözelti %1;

piridoksin; enjeksiyon çözeltisi %5; tabletler 2 mg;

tiamin; enjeksiyon çözeltisi %5;

tokoferol; kapsüller 100 mg;

siyanokobalamin; enjeksiyon için çözelti 200 μg / ml;

siyanokobalamin; enjeksiyon için çözelti 500 mcg / ml;

Omega-3 asit etil esterleri 90; kapsül 1000 mg.

. :

500mg / 50ml 50ml'lik bir şişede intravenöz infüzyon için bir çözeltinin hazırlanması için bir konsantre olan Octagam;

Difenhidramin, %1 1 ml ampul içinde enjeksiyonluk çözelti;

İnsan insülininin günlük etkisi (ortalama), süspansiyon 100 U / ml 10.0 ml;

Ambulans acil durumu aşamasında sağlanan tıbbi tedavi:

Temel ilaçların listesi:

. Antifibrinolitik ilaçlar ve hemostatik ilaçlar:

Lokal hemostatik ajanlar; insan donör kanından veya kuru plazmadan doğal plazma; sünger, farklı şekil ve boyutlarda tamponlar; stiptik sprey; hemostatik solüsyon;

aminokaproik asit; infüzyon çözeltisi %5 -100ml;

aprotinin; infüzyon için çözelti 10.000 KIE / ml, 20.000 KIE; enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilize toz 15 BİRİM, 10.000 ATRE; enjeksiyon için çözüm 20.000 KIE;

etamsilat; enjeksiyon için çözelti% 12.5 - 2 ml.

Kandan türetilen ilaçlar, plazma ikameleri ve parenteral beslenme ürünleri:

. Plazma ikameleri:

Dekstroz, %5 infüzyon çözeltisi: %10, 200 ml, 400 ml;

Dekstroz, enjeksiyonluk çözelti %40 -10ml.

. Parenteral beslenme için araçlar:

Hidroksietil nişasta (penta nişastası); infüzyon çözeltisi %5, %10 -250 ml, 500 ml;

. Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan çözümler:

Sodyum klorit; infüzyon çözeltisi %0.9, %3, %4.5, %10 -200ml, 400 ml;

Sodyum asetat; infüzyon için çözelti 200 ml;

Kalsiyum klorür; infüzyon için çözelti %1 -200 ml;

Kalsiyum klorür; infüzyon için çözelti %10 -5 ml;

Kalsiyum glukonat, infüzyon için çözelti %10 -5 ml;

Potasyum klorür; infüzyon için çözelti %4 -10ml;

Potasyum klorür; infüzyon için çözelti %7.5 -100ml;

Magnezyum klorür; infüzyon çözeltisi %25 -5 ml;

Sodyum bikarbonat; infüzyon için çözelti %4 -200 ml;

. antiseptikler:

İyot, alkol çözeltisi %5;

Etanol, %70 solüsyon;

Etanol, %90 çözelti.

. Kardiyovasküler ilaçlar

. nitratlar:

İzosorbid dinitrat; enjeksiyon için çözelti %0.1; 1 mg / ml infüzyon için çözeltinin hazırlanması için konsantre; aerosol, sprey;

İzosorbid-5-mononitrat; tabletler, 40 mg;

Nitrogliserin, dil altı tabletleri 0,5 mg; 1 mg / ml infüzyon için çözeltinin hazırlanması için konsantre; terapötik transdermal sistem,

Sprey kutusu.

. Antihipertansif ilaçlar:

Kalsiyum kanal antagonistleri:

Nifedipin, film kaplı tabletler, 10 mg.

Antiaritmik ilaçlar:

Verapamil hidroklorür; enjeksiyon çözeltisi %0.25 -2 ml;

Lidokain hidroklorür; enjeksiyon çözeltisi %2, %10; aerosol %10.

Merkezi Eylem Araçları:

Klonidin, enjeksiyon çözeltisi %0.01 - 2ml;

diüretikler:

Furosemid; enjeksiyon için çözelti %1 -20 mg / 2ml.

. kardiyotonik ilaçlar:

dopamin; infüzyon için çözeltinin hazırlanması için konsantre %0.5, %4.

. antispazmodik ilaçlar:

Drotaverin; tabletler 40 mg, enjeksiyon için çözelti 40 mg / 2 ml;

platifilin; enjeksiyon çözeltisi %0.2;

Papaverin hidroklorür; enjeksiyon çözeltisi %2;

Buscopan, enjeksiyonluk çözelti, 20 mg / ml.

. Diğer ilaçlar:

İnsan kısa etkili insülin, çözelti 100 U / ml, 3.0 ml;

Metoklopramid (serulin), %0.5 / 2ml ampul içinde enjeksiyonluk çözelti.

Diğer tedaviler- İyileştirici jimnastik, nefes egzersizleri, fizyoterapi.

Ekstrakorporeal tedaviler (akut PD, aralıklı günlük bikarbonat HD, kalıcı veno-venöz HD, terapötik plazmaferez ve plazma adsorpsiyonu, albümin diyalizi / akut karaciğer böbrek yetmezliği ve hepatorenal seçici olmayan sepsiste albüminle zenginleştirilmiş diyalizat ile modifiye hemodiyafiltrasyon.). Bu renal replasman tedavisi yöntemlerinin kullanımına ilişkin endikasyonlar - paragraflara göre. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanı'nın 30 Aralık 2014 tarih ve 765 sayılı emriyle onaylanan Kazakistan Cumhuriyeti nüfusuna nefrolojik bakım sağlanmasını organize etme Standardının 37, 38, 41'i.

Cerrahi müdahale- transplantatektomi.

Önleyici faaliyetler

Birincil önleme, viral, bakteriyel, fungal, antiülser ilaçlar, üroseptikler, antiplatelet ajanlar dahil olmak üzere enfeksiyöz komplikasyonların gelişmesini önlemeyi amaçlar ve ilaç almayı, kişisel hijyeni korumayı, bulaşıcı bir ajan veya alerjenle temastan kaçınmayı, odakların zamanında sanitasyonunu içerir. enfeksiyon, kendi kendine ilaç tedavisi ve doktor reçetelerine sıkı sıkıya bağlılık hariç.

Mantar enfeksiyonlarının önlenmesi, 4 hafta boyunca günde 3-4 kez ağızdan 10.000 U / kg nistatin veya ilk gün 3-6 mg / kg / gün flukonazol, daha sonra her gün 3 mg / kg / gün atanmasını içerir. (maksimum doz 100 mg / gün) - 4 hafta. GFR ≤50 ml / dak'da bir azalma, flukonazol dozunda 2 kat azalma gerektirir. Antibiyotik tedavisi veya artan dozlarda immünosupresan reçete edilirken, tekrarlanan kurslar olabilir.

Pneumocystis pnömonisinin önlenmesi, transplantasyondan sonra 3-6 ay boyunca günde 1 kez trimetoprim ile trimetoprim-sulfametoksazol (400mg / 80mg) 12mg / kg / gün atanmasını içerir. GFR ≤30ml/dk'da bir azalma, dozun yarıya indirilmesini gerektirir, GFR ≤15ml/dk önerilmez. Akut rejeksiyon tedavisi sırasında ve sonrasında, en az 6 hafta süreyle ikinci bir trimetoprim-sülfametoksazol kürü gereklidir.

Sitomegalovirüs enfeksiyonunun önlenmesi, valgansiklovir (tabletler 450 mg) - 450 -900 mg / gün / valasiklovir 2000 mg / gün atanmasını içerir. Kabul süresi seropozitif bir alıcıda 100 gün ve bir seropozitif vericiye bağlı olarak seronegatif bir alıcıda 200 gündür. Ig M'nin saptanması ve / veya sitomegalovirüs enfeksiyonunun klinik belirtilerinin ve / veya bir tedavi küründen sonra kantitatif PCR ile CMV için pozitif bir sonucun varlığında, seronegatiflik sağlanana kadar ek valgansiklovir uygulaması.

Daha fazla yönetim

Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta, PHC düzeyinde alıcının muayene listesine göre ayakta tedavi bazında ömür boyu gözlenirken, hasta taburcu olduktan sonra bir kendi kendini gözlemleme günlüğü tutmalıdır (Standart Ek 12-16 Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanı'nın 30 Aralık 2014 tarih ve 765 sayılı emriyle onaylanan, Kazakistan Cumhuriyeti nüfusuna nefrolojik bakım sağlanmasını organize etmek için).

Önceki bir operasyon durumunda, transplantatektomi - ayaktan programlanmış hemodiyaliz veya sürekli ayaktan periton diyalizi ile tedavi.

Tedavi etkinliği göstergeleri:

Greft fonksiyonunun restorasyonu veya iyileştirilmesi (kreatinin seviyelerinin azalması veya normalleşmesi, idrar çıkışında artış);

Klinik, laboratuvar, enstrümantal araştırma yöntemlerinin verilerine göre göstergelerin normalleştirilmesi veya iyileştirilmesi (greft bölgesinde ağrının kaybolması, ultrason verilerine göre greft hacminin azaltılması, greft damarlarının ultrason taramasına göre RI indeksinin restorasyonu, OAC normalizasyonu, OAM, biyokimyasal çalışmalar, negatif kan ELISA sonuçları IgM'den sitomegalovirüse);

Transplantektomiden sonra ayaktan programlanmış hemodiyaliz veya sürekli ayaktan periton diyalizine dönüş.

Tedavide kullanılan müstahzarlar (aktif maddeler)

Azitromisin (Azitromisin)
alprostadil
albümin insan
Alfacaltsidol (Alfakaltsidol)
Amikasin
aminokaproik asit
Amiodaron (Amiodaron)
Amlodipin (Amlodipin)
amoksisilin
ampisilin
Aprotinin (Aprotinin)
Askorbik asit
asiklovir
Benzilpenisilin (Benzilpenisilin)
bizakodil
Bisoprolol (Bisoprolol)
valgansiklovir
Vankomisin (Vankomisin)
varfarin
verapamil
Hidrojen peroksit (Hidrojen peroksit)
gansiklovir
Antibiyotik
heparin sodyum
hidroksietil nişasta
hidroklorotiyazid
hiyosin butilbromür
deksametazon
dekstroz
Diltiazem
difenhidramin
Doksazosin (Doksazosin)
doksisiklin
dopamin
doripenem
Drotaverinum (Drotaverinum)
Parenteral beslenme için yağ emülsiyonu
İzoniazid (İsoniazid)
izosorbid mononitrat
izosorbid dinitrat
imipenem
İmmünoglobulin antitimosit (İmmünoglobulin antitimosit)
İnsan normal immünoglobulini
indapamid
Kısa etkili insan insülini
İnsülin insan günlük eylemleri
İyot
potasyum aspartat
Potasyum klorür
kalsiyum glukonat
Kalsiyum karbonat
Kalsiyum klorür
kaspofungin
Klavulanik asit
klaritromisin
klonidin
klopidogrel
Parenteral beslenme için amino asit kompleksi
laktuloz (laktuloz)
Levofloksasin
lerkanidipin
lidokain
magnezyum aspartat
magnezyum laktat
magnezyum klorür
Makrogol 4000 (Makrogol 4000)
Mannitol (Mannitol)
meropenem
Metilprednizolon (Metilprednizolon)
metoklopramid
Metoprolol (Metoprolol)
Metronidazol (Metronidazol)
mikafungin
Mikofenolik asit (Mikofenolat mofetil)
Moksifloksasin (Moksifloksasin)
nadroparin kalsiyum
Sodyum asetat
sodyum hidrokarbonat
Sodyum klorit
nebivolol
nikotinik asit
nistatin
Nitrogliserin (Nitrogliserin)
Nifedipin
Omega-3 asit etil esterleri 90
Omeprazol (Omeprazol)
Pantoprazol (Pantoprazol)
Papaverin
Pentoksifilin
Piperasilin (Piperacillin)
piridoksin
Platifilin
Povidon - iyot (Povidon - iyot)
prednizolon
Rituksimab
Sevelamer
sulbaktam
Sülfametoksazol (Sülfametoksazol)
Tazobaktam (Tazobaktam)
Takrolimus (Takrolimus)
tiamin
tokoferol
Tramadol (Tramadol)
trimetoprim
urapidil
Famotidin
Flukonazol (Flukonazol)
Furazolidon (Furazolidon)
Furosemid (Furosemid)
kloramfenikol
klorheksidin
sefazolin
sefapim
sefoperazon
sefotaksim
Seftazidim
seftriakson
sefuroksim
siyanokobalamin
siklosporin
silastatin
sinakalset
Siprofloksasin (Siprofloksasin)
Everolimus
esomeprazol
enoksaparin sodyum
epoetin alfa
Epoetin Beta
Ertapenem
etamsilat
etanol

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

hastaneye yatış

Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar: yapılmadı.

Acil hastaneye yatış için endikasyonlar:

Greft disfonksiyonu;

İdrar çıkışının olmaması veya azalması;

Böbrek grefti bölgesinde şişlik, ağrı/gerginlik/şişlik;

Artan kan basıncı;

zayıflık;

dizüri;

Yüksek ateş.

Bilgi

Kaynaklar ve Literatür

RCHD MHSD RK Uzman Konseyi toplantı tutanakları, 2014
1. 1. Solid organ transplantasyonunda immünosupresyon / Ed. S. Gauthier. - M. - Tver: Triada Yayınevi, 2011. - 382 s. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Böbrek nakli hastalığı / Nefroloji: ulusal kılavuzlar // ed. ÜZERİNDE. Muhina. - E.: GEOTAR-Media, 2009 .-- 588 s. ("Ulusal Kılavuzlar" dizisi). 3. Böbrek nakli: ilkeler ve uygulama. 6. baskı. / Ed. Sir Peter J. Morris ve Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. Böbrek nakli alıcılarının bakımı için KDIGO klinik uygulama kılavuzu. Am J Nakil, 2009.9 Ek 3: s. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Böbrek Transplantation: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010 / Translated from İngilizce ed.... D.V. Perlin. - M.: ABV-Basın, 2010.2010. - 100 s. 6. Danovich Gabriel M. Böbrek nakli / Per. İngilizceden ed. Ya.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013 .-- 848 s. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Diyalizdeki tüm hastalarda, diyalizde transplantasyon bekleyen hastalarda ve ilk kadavra nakli alıcılarında mortalitenin karşılaştırılması. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Anti-lenfosit indüksiyon tedavisinin renal allogreft sağkalımı üzerindeki etkisi: Bir meta-analiz. Reçel Soc Nefrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Duyarlı böbrek alıcılarında antitimosit globulin indüksiyonunun avantajı: Antitimosit globulinli ve antitimosit globulinsiz indüksiyonu karşılaştıran randomize prospektif bir çalışma. Nefrol Kadran Nakli 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Renal transplantasyonda tavşan antitimosit globulinine karşı basiliximab. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ ve diğerleri. Üç böbrek nakli indüksiyon antikorunun randomize bir denemesi: Takrolimus, mikofenolat mofetil ve steroid dozlamasının erken karşılaştırması ve daha yeni immün izleme. Transplantasyon 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM ve diğerleri. Obezite ve böbrek nakli sonrası sonuçları. Ben J Nakil 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Akut rejeksiyon ve geç böbrek nakli yetmezliği: Risk faktörleri ve prognoz. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Ek 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW ve diğerleri. Gecikmiş greft işlevi böbrek işlevini etkiler, ancak sağkalımı etkilemez. Böbrek İnt 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS ve diğerleri. Böbrek nakli alıcıları için birincil immünosupresyon olarak takrolimusa karşı siklosporin: Randomize çalışma verilerinin meta-analizi ve meta-regresyonu. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbaş A ve ark. Renal transplantasyonda kalsinörin inhibitörlerine daha az maruz kalma. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Renal transplantasyonda takrolimus, mikofenolat mofetil ve daclizumab indüksiyonu ile kortikosteroid içermeyen immünosupresyon. Transplantasyon 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B ve ark. Renal allogreft alıcılarında mikofenolat mofetil, daclizumab ve kortikosteroidlerle siklosporin koruyucu: CAESAR Çalışması. Am J Transplant 2007;7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mikofenolat mofetil, azatioprine kıyasla böbrek nakli alıcılarında akut reddi azaltır ve greft sağkalımını artırabilir: Sistematik bir derleme. Transplantasyon 2009; 87: 785-794. 20. Kadavradan böbrek naklinde akut reddin önlenmesi için mikofenolat mofetilin kör, randomize bir klinik denemesi. Tricontinental Mikofenolat Mofetil Böbrek Nakli Çalışma Grubu. Transplantasyon 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA ve diğerleri. Mikofenolat mofetil, akut rejeksiyondan bağımsız olarak geç renal allogreft kaybını azaltır. Nakil 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. İmmünosupresif rejimlerin greft sağkalımı ve böbrek transplantasyonundan sonraki ikincil sonuçlar üzerindeki etkisi Transplantasyon 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA ve ark. Renal transplantasyonda immünosupresyon yoksunluk denemelerinin bir meta-analizi. Reçel Soc Nefrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Kalsinörin inhibitörü ve mikofenolatemofetil ile üçlü tedavi gören böbrek nakli hastalarında steroid kesilmesi: Randomize, kontrollü çalışmaların bir meta-analizi. Transplantasyon 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM ve diğerleri Böbrek nakli alıcılarında rapamisin inhibitörü dislipidemisinin memeli hedefi Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Renal transplant alıcılarında sirolimus-siklosporin-prednizon immünosupresyonundan sonra lenfosel insidansı, tedavisi ve sonuçları. Nakil 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Metal. Böbrek transplantasyonundan sonra sirolimus immünosupresyonu ile daha yüksek cerrahi yara komplikasyon oranları: Eşleştirilmiş bir çift pilot çalışma. Transplantasyon 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B ve diğerleri. Böbrek nakli hastalarında şiddetli diyare: DIDACT çalışmasının sonuçları. Ben J Nakil 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. De novo böbrek nakli hastalarında erken siklosporin C0 ve C2 izlemesi: Prospektif, randomize, tek merkezli bir pilot çalışma. Transplantasyon 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-h) seviyeleri, takrolimus ile tedavi edilen böbrek nakli hastalarında eğri altında kalan alan tahminleri olarak dip seviyelerinden üstün değildir. NefrolDial Nakil 2002; 17: 1487-1490. 31. Şövalye SR, Morris PJ. Kanıtlar, klinik uygulamada mikofenolat mofetil terapötik ilaç izleme kullanımını destekliyor mu? Sistematik bir inceleme. Transplantasyon 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Proliferasyon inhibitörü everolimusun gözden geçirilmesi. ExpertOpin Araştırma İlaçları 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff 07 renal allogreft patolojisinin sınıflandırılması: Güncellemeler ve gelecekteki yönler. Ben JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J ve diğerleri. Erken subklinik reddin tedavisinin faydalı etkileri: Randomize bir çalışma. J AmSoc Nefrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. 1 ve 3 aylık protokol biyopsilerinin renal allogreft fonksiyonu üzerindeki faydası: Randomize kontrollü bir çalışma. Ben J Nakil 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Böbrek nakli alıcılarında akut reddi tedavi etmek için monoklonal ve poliklonal antikor tedavisi: Randomize çalışma verilerinin sistematik bir incelemesi. Transplantasyon 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. Pediatrik böbrek transplantasyonunda akut rejeksiyon için randomize, prospektif bir rituksimab denemesi. Ben J Nakil 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC ve ark. Banff '05 Toplantı Raporu: Kronik allogreft yaralanmasının ayırıcı tanısı ve kronik allogreft nefropatisinin ('CAN') ortadan kaldırılması. M J Nakil 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ ve diğerleri. Tekrarlayan glomerülonefrit nedeniyle renal allogreft kaybı riski. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL ve diğerleri. Kronik allogreft nefropatisinin doğal öyküsü. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Kronik allogreft nefropatisi: Mevcut kavramlar ve gelecekteki yönler. Transplantasyon 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Renal transplantasyon sonrası proteinüri sadece greft sağkalımını değil aynı zamanda hasta sağkalımını da etkiler. Transplantasyon 2001; 72: 438- 444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A ve diğerleri. C4d-pozitif kronik rejeksiyon: Kötü sonucu olan sık görülen bir antite. Transplantasyon 2007; 84: 1391-1398. 44. Amerikan Diyabet Derneği klinik uygulama önerileri 2001. Diyabet Bakımı 2001; 24 (Ek 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV ve diğerleri. Çocuklarda ve ergenlerde kronik böbrek hastalığı için Ulusal Böbrek Vakfı'nın K / DOQI klinik uygulama kılavuzları: Değerlendirme, sınıflandırma ve sınıflandırma. Pediatri 2003; 111: 1416-1421. 46. K / DOQI kronik böbrek hastalığı için klinik uygulama kılavuzları: Değerlendirme, sınıflandırma ve tabakalandırma. J Böbrek Dis 2002; 39 (2 Ek 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Glomerüler filtrasyon hızının ölçülmesi. Böbrek İnt 1997; (Ek 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Klinik nefrolojide yeni tanı teknikleri. Renal transplantasyonların değerlendirilmesi için renk kodlu dubleks sonografi – nefrolog için alet mi oyuncak mı? Nefrol Kadran Nakli 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL ve diğerleri. Böbrek naklinde doğal seyir, risk faktörleri ve subklinik reddin etkisi. Transplantasyon 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F ve ark. Protokol böbrek biyopsisinin komplikasyonları. Transplantasyon 2004; 77: 1475-1476.
- Kendi kendine ilaç, sağlığınıza onarılamaz zarar verebilir.
- MedElement web sitesinde ve "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, yüz yüze bir doktor muayenesinin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir tıbbi durumunuz veya semptomunuz varsa, bir sağlık uzmanına başvurduğunuzdan emin olun.
- İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
- MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" münhasıran bilgi ve başvuru kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerinde yetkisiz değişiklikler için kullanılmamalıdır.
- MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

ANASAYFA >>> AMELİYAT EL KİTABI

10. Bölüm
TRANSPLANTOLOJİ

İnsan vücudu genellikle patlayan bir balon gibi aniden ölmez - organ organ yavaş yavaş işlevlerini kaybeder. Geri dönüşümsüz olarak kaybedilen organların yerini almak için klinik organ nakli yöntemleri geliştirilmektedir. Organ nakli reddi reaksiyonunda kendini gösteren genetik olarak yabancı dokunun vücutta aşılanma yolunda immünolojik bir engel bulunduğundan, immünologlar ve cerrahlar bu soruna bir çözüm bulmak için İkinci Dünya Savaşı'ndan beri birlikte çalışıyorlar.

Organ yetmezliği, genetik ve metabolik hastalıkların son aşamasının tedavisi için tüm organların veya hatta hücresel süspansiyonların nakli, bu yüzyılın immünobiyoloji ve cerrahisinin en büyük başarılarından biridir. Vasküler anastomoz tekniğinin açıklanmasından sonra, vaskülarize organların transplantasyonu teknik olarak mümkün hale geldi. Tek yumurta ikizlerinden elde edilen greftler dışında tüm greftlere karşı gelişen red reaksiyonu, her bireyin doku uyumluluğunda doğuştan gelen bireysel antijenik farklılıklara sahip olduğu anlayışına yol açar.

Allogreft immünobiyoloji

Genel olarak, greft ve alıcı arasındaki genetik farklılıklar ne kadar önemliyse, reddetme reaksiyonu o kadar belirgindir. Aynı biyolojik türden (allogreftler veya homotransplantlar) bireylerde doku veya organ nakli sırasında bu reaksiyonun şiddeti, aralarındaki genetik farkın derecesi ile orantılıdır. Başka bir türün bireylerinden (ksenograftlar veya heterogreftler) yapılan nakiller nakledildiğinde, reddetme reaksiyonu daha da hızlı gelişir. Tek yumurta ikizlerinden elde edilen greftler (izogreftler, izogenik veya singeneik, greftler) veya aynı organizma içinde nakledilen greftler, normal kan beslemelerinin yeniden sağlanmasından sonra komplikasyon olmadan kök salmaktadır.

TRANSPLANTASYON ANTİJENLERİ (HİSTO UYUMLULUK ANTİJENLERİ)

Greft reddi reaksiyonu, greft hücrelerinin yüzeyindeki yabancı doku uyumluluk antijenlerinden kaynaklanır. Benzer şekilde, diğer türlerin ksenograftları hızla reddedilir, çünkü çoğu tür arasındaki doku uyumsuzluğu o kadar derindir ki karşılık gelen 4intekoru, transplantasyondan önce bile konakçı serumda dolaşabilir. Aynı türün bireyleri arasındaki alloantijenik uyumsuzluk değişkendir, ancak güçlü antijenler 8 gün sonra greft reddine yol açabilirken, daha zayıf farklılıklar greftin 100 günden fazla hayatta kalmasına izin verir.

Ana histo-uyumluluk kompleksinin (MHC) genleri üç sınıfa ayrılır: sınıf I, sınıf II, sınıf III. Transplantasyonda sadece I ve C sınıfı moleküller önemli bir rol oynar. Sınıf I ve sınıf II determinantlar bir zamanlar antijen olarak kabul edilmekle birlikte, artık doku uyumluluğunun tanınmasını sağlamanın yanı sıra T ve B lenfositlerin aktivasyonunda anahtar rol oynadıkları bilinmektedir. İnsan lökosit antijeni (HLA) sınıf I molekülleri hemen hemen tüm çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunabilir. Buna karşılık, sınıf II HLA molekülleri sadece bağışıklık sistemi hücrelerinin yüzeyinde bulunur - makrofajlar, dendritik hücreler, B-lenfositleri ve aktive edilmiş T-lenfositler. Sınıf I ağır zincirleri (37-45 kDa) yüksek oranda polimorfiktir ve hücre yüzeyi üzerinde şaşırtıcı bir şekilde stabil olan B2-mikroglobulinin (B2M) hafif zincirine kovalent olmayan bir şekilde bağlıdır. Bağışıklık tepkisi genleri olarak da bilinen Sınıf I genleri, bir bağışıklık tepkisi için genetik materyal ile kodlanır. Birçok antijene karşı bir bağışıklık tepkisi sağlarlar. Ayrıca lenfositler tarafından ifade edilen bir dizi antijeni de kodladılar. İnsanlarda Sınıf II lokuslar arasında HLA DR, DQ, DP bulunur. Sınıf II antijenlerinin ekspresyonu normal olarak bir kemik iliği kök hücresinden türetilen hücrelerde bulunur.

TARİHÇE UYUMLULUĞA GÖRE SEÇİM

Transplantasyon öncesi donör ve alıcı dokuların antijenik benzerliğini göstermek için, nispeten doku uyumlu donör ve alıcı çiftlerinin seçilebilmesi için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Modern yöntemlerin en iyisi serolojik veya lökosit tipleme olarak adlandırılır. Dolaşımdaki lenfositler tarafından eksprese edilen HLA sistem antijenleri, çoklu kan transfüzyonu geçirmiş hastalardan veya çoğul gebelik geçirmiş kadınlardan elde edilen serumlar kullanılarak belirlenebilir. Hastanın lökositleri ve bir dizi standart serum kullanılarak, hem verici hem de alıcıdaki en güçlü antijenler karakterize edilebilir.

Histouyumluluk uyumu ile ilgili birkaç nokta özel ilgiyi hak ediyor.

1. Aynı HLA terimlerine sahip donörlerden bile nakil alan alıcılar, immünosupresif ilaçlar kullanılana kadar nakil reddi geliştirecektir. Sadece tek yumurta ikizi ideal bir donördür. ; ... "

2. Donör histo-uyumluluğunun zayıf seçilmesine rağmen, alıcının akrabaları arasında sonuçlar genellikle iyidir.

3. Sitotoksik teste göre, histo-uyumluluk için iyi bir eşleşme olsa bile, alıcının donör dokusuna karşı zaten antikorları varsa greft kök salmayacaktır.

4. ABO-izohemagglutininlerin varlığı, kan grubuyla uyumsuz maddeler taşıyan çoğu nakledilen organın hızla reddedilmesine yol açacaktır.

5. Alıcının akrabası olmayan kişilerin kadavra dokularının doku tiplemesi başarılı değildir.

BAĞIŞIKLIK CİHAZI

Doğumda, insan vücudu zaten bağışıklıdır ve karmaşık bir gelişim sürecinden geçer. Artık genel olarak ekstraembriyonik yolk kesesinde bulunan tek bir pluripotent hematopoietik kök hücre olduğu kabul edilmektedir. Kızı kök hücreler, daha fazla farklılaşma için çeşitli organlara göç eder.

Bağışıklık yanıtının ontogenisi. Oluşturulacak ilk olgunlaşmamış hücre dizileri lenfoid ve miyeloiddir. Lenfoid progenitör hücreler, olgun T ve B lenfositlerine farklılaşmak için timus bezine (T hücreleri) veya Fabritius torbasının (B hücreleri) eşdeğerine göç eder. İki ana lenfoid hücre türü, B ve T lenfositleri, transplant reddinde önemli bir rol oynar. B-lenfositleri, hümoral bir yanıt veya bir antijene karşı bir antikor yanıtı sağlarken, T-lenfositler, hücre ile ilişkili bağışıklık sistemi işlevlerinden sorumludur. İki ana tip T lenfosit vardır. CD8+ olgun T lenfositleri, greft reddi için doğrudan sitotoksik saldırı gibi efektör hücre işlevlerine katkıda bulunurken, CD4+ T lenfositleri, neredeyse aktive etmeyi veya baskılamayı amaçlayan bir parakrin etkiye sahip sitokinlerin salgılanması yoluyla immün düzenleyici (yardımcı) rolü oynar. bağışıklık tepkisinin tüm mekanizmaları.

T-lenfositler, hümoral bağışıklıktan ziyade hücresel bağışıklıktan sorumlu olan, bağışıklığı yeterli hücrelerden oluşan bir popülasyondur. T-lenfosit yanıtları, gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonlarını, antiviral aktiviteyi ve transplant reddiyle ilgili erken reaksiyonların çoğunu içerir.

B-lenfositleri, kemik iliği kök hücrelerinden gelişir ve dolaşımdaki İmmünoglobulinlerin üretiminden ve dolayısıyla hümoral bağışıklıktan sorumlu hale gelir.

Lenfositler -bunlar, özellikle transplant reddine yanıt veren hücrelerdir. T-lenfosit progenitör hücreleri, bir dizi ara form oluşumu yoluyla bir pluripotent kemik iliği kök hücresinden ortaya çıkar. Bu hücreler daha sonra timus bezine göç eder ve orada olgunlaşır, genetik olarak belirlenmiş bir dizi değişiklik geçirir ve bu da spesifik membran reseptörlerinin edinilmesine yol açar.

CD antijenleri, T-lenfositlerin işlevini belirler: CD8 + sitotoksik / baskılayıcı grup, hedef hücreleri lize eder ve virüsle enfekte olan hücreleri yok eder ve CD4 + T-lenfositleri, aracılık rolü olan bağışıklık düzenleyici hücreler (yardımcılar / indüktörler) olarak işlev görür. sitokinlerin salınımı yoluyla T-lenfositler, B-lenfositler, makrofajlar ve diğer hücrelerin etkileşimini düzenler.

Nakledilen organın reddedilme reaksiyonu hakkında genelleştirilmiş fikir. Organ naklinden sonra tipik bir olaylar zinciri gelişir. İlk saptanabilir değişiklik, perivasküler daire-yerel hücre sızıntılarının görünümüdür. Bir hücre kompleksi birikir: küçük lenfositlere benzeyen hücreler ve ayrıca büyük dönüştürülmüş lenfositler görünür. Büyük histiyositler veya makrofajlar da buraya önemli miktarlarda girmeye başlar.

Antikorlar ve kompleman kılcal damarlar bölgesinde birikir ve infiltratın bazı lenfoid hücreleri 3. günde antikor üretir.

Duyarlı lenfoid hücreler, yabancı dokuyu tanırken çeşitli iltihaplanma ve hücresel hasar aracıları salgılar. Salınan sitotoksik maddeler, yakındaki hücrelerin zarlarına doğrudan zarar verir. Mitojenik ürünler, lenfoid hücrelerin bölünmesini uyarır, böylece muhtemelen immünokompetan hücre popülasyonunu arttırır. Aktive fagositik makrofajlar, migrasyon inhibisyon faktörü, diğer kemotaktik faktörler ve aktive hücreler tarafından salgılanan sitokinler nedeniyle bu bölgede yoğunlaşır. Ek olarak, damar geçirgenliğini artıran maddeler salınır.

Bu arada, burada hematraktanların, anafilatoksinlerin salınması nedeniyle kompleman sabitlenir ve son olarak, kompleman kaskadının son fraksiyonları aktive edildiğinde hücre hasarı meydana gelir. Kompleman kaskadının fraksiyonları olan anafilatoksinler ve muhtemelen kininler nedeniyle kılcal geçirgenlik artar. İnterstisyel ödem belirginleşir. Aynı zamanda, çeşitli ek faktörler sızmayı etkiler. Kompleman kaskadının bir parçası olarak, yapışkan ve hematraktan özelliklere sahip fraksiyonlar üretilir. Hasarlı hücreler ayrıca diğer hücrelerin yanı sıra polimorfonükleer lökositler (PMNL) tarafından doku infiltrasyonunu destekleyen maddeler de üretir. PMNL'ler sırayla vazoaktif aminler (türe bağlı olarak histamin veya serotonin dahil) ve vasküler geçirgenliği artıran ek faktörler salgılar. PMNL'ler kılcal damarların genişlemiş interendotelyal yarıklarına nüfuz eder ve proteolitik maddeler salgılar - bazal membranlara zarar veren katepsinler D ve E.

7. günde, greft reddi reaksiyonunda önemi açık olmayan fibrin ve a-makroglobulinler birikir. Bu sırada lenfoid hücreler birikmeye devam eder ve plazma hücreleri ve PMNL ile birlikte greft dokusunun normal yapısının resmini değiştirir. Bu yerde, sızıntı birçok makrofaj ve diğer immünolojik olarak spesifik olmayan hücreler içerir. İnfiltrattaki artan sayıda mitoz, greftteki immün yetkin hücrelerin proliferasyonunu gösterebilir.

Küçük damarlar, greft perfüzyonunu ve işlevini bozan fibrin ve trombositler tarafından tıkanır. Bu nispeten hızlı gelişen olaylar zincirinde, nakledilen organın yanıt verme şansı çok azdır ve patolojik sürece alıcının vücudunun yanıtı hakimdir.

Endotel hücrelerine verilen hasar, geleneksel olarak hızlandırılmış ateroskleroz olarak adlandırılan bir sürece de neden olur. Üst tabakadaki trombosit agregatları emilir ve trombüs lizisine vasküler duvarın makrofajlar ve köpük hücreler tarafından infiltrasyonu eşlik eder. Sonuç olarak, düz endotel astarının kaybı ve vakuollü hücrelerin varlığı ile yakın tabakanın kalınlaşması vardır.

Endotel hücrelerine verilen hasar ve düz kas hücrelerinin belirgin proliferasyonu, bunların immün yanıtta önemli hedef hücreler olduklarını düşündürse de, esas immün saldırıyı damarların bazal ve elastik membranlarının aldığına dair kanıtlar vardır.

Trombositler hasara neden olmada PMNL'den daha büyük bir rol oynayabilir. İmmün kompleksler (komplemanı aktive eder) trombosit yapışmasına ve vazoaktif maddelerin salınmasına yol açar. Trombosit agregasyonuna histamin, serotonin ve kılcal geçirgenliği artıran diğer faktörlerin salınması eşlik eder ve bu da bazal membranları daha büyük ölçüde etkiler. Bu zarların açığa çıkan kollajen lifleri, trombosit agregasyonunu daha da arttırır.

Greft reddinin önlenmesi

İLAÇ İMMÜNÜSPRESYONU

İmmünosupresif ilaçların geliştirilmesi, transplantasyonda devrim yarattı. Çoğu durumda, bu ilaçlar kesilirse bir greft reddi reaksiyonu meydana gelir.

Teorik olarak, reddetme reaksiyonunu bastırmanın birkaç yolu vardır: 1) bağışıklığı sağlam hücreleri transplantasyondan önce yok etmek; 2) reaktif lenfositik hücreleri antijenleri tanıyamaz hale getirmek ve hatta onlara karşı toksik reaksiyon geliştirmek; 3) alıcı hücrelerin antijenlerle reaksiyonunu etkilemek; 4) lenfositlerin dönüşümünü ve çoğalmasını inhibe eder; 5) lenfositlerin T-öldürücülere veya antikorları sentezleyen plazma hücrelerine farklılaşmasını sınırlamak; 6) yeterli sayıda baskılayıcı lenfositi aktive eder; 7) öldürücü T hücreleri tarafından transplant hücrelerinin yok edilmesini bastırmak; 8) immünoglobulinlerin hedef antijenlerle etkileşimini etkilemek; 9) spesifik olmayan hücreler veya bağışıklık kompleksleri tarafından doku hasarını önlemek; 10) aşı antijenlerine karşı gerçek bir spesifik immünolojik toleransı indükler.

ANTİPROLİFERATİF İLAÇLAR

Çoğu geleneksel immünosupresif ilaç, lenfosit proliferasyonunu bozan maddeler olarak işlev görür. Bu ilaçlar arasında antimetabolitler, alkilleyici maddeler, toksik antibiyotikler ve radyoizotoplar bulunur. Bir antijenle karşılaştıktan sonra immünokompetan hücrelerin farklılaşmasını ve bölünmesini önleyerek tüm immün yanıtı bastırırlar. Bununla birlikte, hepsi iki geniş kategoriden birine girer. Ya yapısal olarak gerekli metabolitlere benzerler ya da DNA gibi hücrenin belirli bileşenleri ile kombinasyonlar oluşturarak hücrenin işleyişine müdahale ederler.

Pürin analogları. Purin analoğu olan azatioprin (imuran) organ naklinde en yaygın kullanılan ilaçtır. Azatioprin, kararsız bir sülfhidril grubunu koruyan bir b-merkaptopurin + yan zincirdir. Karaciğerde yan zincir ayrılır ve aktif madde oluşur - 6-merkaptopurin. Ana toksik etkisi, lökopeniye yol açan hematopoezin inhibisyonudur. Muhtemelen bu hücreler tarafından yüksek düzeyde RNA sentezi nedeniyle bir hepatotoksik etki de karakteristiktir.

Siklosporinler. Siklosporinler, tamamen yeni bir immünosupresif ilaç sınıfıdır. Bunlar mantarlar tarafından üretilen siklik peptitlerdir (Şekil 10.1). Baskılayıcı etkilerinin çoğu T lenfositlere özgüdür. Siklosporinin lenfositler üzerindeki etkisi, IL-2 sentezlerinin inhibisyonuna yol açar. Bununla birlikte, T hücreleri aktive edilirse, siklosporin immün yanıtı baskılayamaz (Şekil 10.2).

Pirinç. 10.1. Moleküler yapı (yukarı) ve amino asit dizisi (altta) siklosporin içinde. Konum 1'de benzersiz yapı; yeni bir doymamış B-hidroksi-9-karboksilik amino asit olan MeBmt'dir: (4H-4 - [(E)-2-butenil)]-4, N-dimetil-L-treonin. Efsane: Ebu - a-aminobütirik asit, sar - sarkozin, MeLeu - N-Meran-L-Lösin, Val - valin Ala-L-alanin * D-Ala- alanin ve MeVal - M-metil-b-valin. (Tarafından- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R.L.// Organ nakli Atlası. - N.Y.: Gower Med. Yayın!., 1992. - S. 1.24)

Pirinç. 10.2. Siklosporinin farmakodinamiği (CA).İlaç gastrointestinal kanalda emilir ve önemli bir kısmının hücrelere ve en büyüğünün lipoproteinlere bağlandığı damarlara girer ve sadece küçük bir kısmı "serbest" kalır. İlacın dokulara girmesi, bir yandan lenfoid hücrelerin immünosupresyonuna, diğer yandan ektodermal ve mezodermal yapılarda toksik hasara neden olur. İlaç hepatositler tarafından yakalandıktan sonra, esas olarak safra ile atılan ve daha az ölçüde idrarla atılan metabolitlerin üretimine eşlik eden sitokrom P-450'nin katılımıyla metabolize edilir. Efsane: merkezi sinir sistemi - Merkezi sinir sistemi. (Tarafından: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R.L.// Organ nakli Atlası. - N.Y.: Gower Med. Yayın., 1992. - S. 1.26.)

Siklosporinin yan etkileri hirsutizm, nörotoksisite, hiperkalemi, nefro- ve hepatotoksisitedir. En yaygın toksik etkiler böbrek hasarı, hipertansiyon ve titremedir. Böbrek, karaciğer, akciğer, kalp ve ince bağırsak transplantları ile yapılan klinik deneyler, siklosporinin, antimetabolik ilaçların özelliği olan hematopoezi baskılamadan potansiyel immünosupresyon sağladığını göstermiştir.

FK506. Siklosporin gibi mantar kökenli olan makrolid grubundan bir antibiyotik. Siklosporin gibi, FK506 da hücre aktivasyonunu inhibe eder, ancak daha önce aktive edilmiş T lenfositlerin işleyişini engellemez. Etki mekanizması, IL-2 üretiminin inhibisyonu ile ilişkilidir. İnterlökin-3 (IL-3) ve interferon-y (IFN-y) üretimini inhibe etmesine rağmen hematopoezi baskılamaz. ^ Ön klinik deneyler iki ana yan etki belirlemiştir: 1) anoreksi ve kilo kaybı ve 2) küçük arterlerin ve arteriyollerin fibrinoid nekrozu dahil olmak üzere vasküler değişikliklerle ilişkili nefrotoksisite. Bu etkilerin şiddeti ilacın dozuna bağlıdır.

LENFOSİT SAYISINI AZALTARAK İMMÜNÜSPRESYON

Kortikosteroidler. Steroidler hücre zarına nüfuz eder ve çoğu hücrenin sitoplazmasındaki spesifik reseptörlere bağlanır. Steroid-reseptör kompleksi daha sonra çekirdeğe girer ve bilinmeyen bir mekanizma yoluyla DNA ile etkileşime girer. DNA, RNA ve proteinlerin sentezi, glikoz ve amino asitlerin taşınması gibi inhibe edilir. Önemli dozlarda steroid ile lenfositlerde dejeneratif ve nekrotik değişiklikler meydana gelir. Sitoliz, in vivo olarak kolaylıkla indüklenebilir, T lenfositler en duyarlıdır. Steroidlerin ana anti-lenfositik etkisi, antijen tarafından aktive edilmeden önce küçük lenfosit havuzunun tükenmesi olabilir. Steroidler ayrıca IL-1 salgılama yetenekleri de dahil olmak üzere makrofajların yardımcı işlevlerinin çoğunu da engeller. Steroidlerin B-lenfosit aktivitesi ve antikor üretimi üzerinde nispeten hiçbir etkisi olmamasına rağmen, transplant reddinde yer alan diğer birçok hücre tipine zarar verirler. Hem makrofajların hem de nötrofillerin kemotaksisi ve fagositozu inhibe edilir. Bağışıklık ve inflamatuar aktivite alanında nötrofil, makrofaj ve lenfosit birikimi azalır. Steroidlerin tek başına uygulanması greft reddinin klinik belirtilerini önleyemez, ancak diğer ilaçlarla birlikte reddedilme reaksiyonlarını hem önleyebilir hem de baskılayabilirler. Steroid tedavisinden kaynaklanan tipik problemler hipertansiyon, obezite, gastrointestinal kanaldan ülserasyon ve kanama, öforik kişilik değişiklikleri, katarakt oluşumu, sherglisemiden steroid diyabetine ve avasküler kemik nekrozu ile osteoporozdur.

Anti-lenfosit globulin. Heterolog anti-lenfosit globulinler (ALG'ler), torasik kanal, periferik kan, lenf düğümleri, timus veya dalaktan gelen lenfositler diğer türlerin kan dolaşımına enjekte edildiğinde üretilir. Klinik transplantasyon için bu amaç için yaygın olarak tavşanlar ve atlar kullanılmaktadır. Bu kadar kaba bir şekilde üretilen antikorlar poliklonaldir ve bu nedenle dahil edilen farklı tipte lenfositlerin çeşitli epitopları ile reaksiyona girer.

Heterolog poliklonal ALG'nin etkisi, esas olarak T-lenfositlere karşı kendini gösterir. Bu nedenle ALH, hücre aracılı reaksiyonların çoğuna müdahale eder - aşı reddi, tüberkülin ve aşıya karşı konakçı.

Saflaştırılmış intravenöz formda uygulanan bu ilaçlar, transplant reddinin hem önlenmesi hem de kontrolü için klinik transplantasyonda yaygın olarak kullanılmasına rağmen, artık klinisyenler için daha öngörülebilir reaktiviteye sahip monoklonal antikorlar mevcuttur.

Monoklonal antikorlar, klinik uygulamada ret reaksiyonunu kontrol etmek ve immünosupresif tedavi sırasında lenfosit alt popülasyonlarındaki değişiklikleri izlemek için kullanılır. Prototipleri OKTZ. OCTZ - tüm olgun T lenfositlerin yüzeyinde bulunan T lenfositlerin reseptör kompleksine (CD3) bağlanan CD3 antijenine karşı monoklonal antikorlar. OCTZ'nin bağlı olduğu CD3 reseptörü, T-lenfosit reseptör kompleksinin sinyal veren kısmı olduğundan, bu lenfositlerin işlevi inhibe edilir.

İnsan dokusuna karşı oluşturulan herhangi bir heterolog antikorun toksisitesi, kısmen diğer doku antijenleri ile çapraz reaktivitesine ve kısmen de vücudun yabancı proteinlere karşı antikor üretme yeteneğine bağlıdır. Poliklonal ALH, trombositler ve eritrositler tarafından ön absorpsiyonlarına rağmen anemi ve trombositopeniye neden olabilir. Monoklonal antikorlar küçük çapraz reaksiyonlar gösterir, ancak ateş, titreme, mide bulantısı, ishal ve aseptik menenjit genellikle ilk birkaç serum dozu sırasında görülür. Tüm heterolog globulinlere, bunlara alerjik reaksiyonlar eşlik edebilir. Bu reaksiyonlar genellikle hafif ve seyrektir, ancak monoklonal antikorlar güçlü antijenlerdir, bu nedenle bir veya iki hafta sonra onlara karşı antikorların oluşması sonucunda onlara karşı antikorlar daha az etkili hale gelir.

Işınlama. Genel vücut ışınlaması, toksik etkisi çok belirgin olduğu için klinik transplantolojide sınırlı bir kullanıma sahiptir. Hodgkin hastalığının (Hqdgkin) tedavisinde kullanılana benzer şekilde fraksiyonel lenfoid doku dozları (toplam lenfoid ışınlama) ile ışınlama kullanma olasılığı araştırılmaktadır.

İMMÜNÜSPRESYON KOMPLİKASYONLARI

Enfeksiyonlar, ciddi toksik organ hasarı ve malign tümörlerin görünümü, spesifik olmayan immünosupresanların kullanımıyla ilişkili en sık görülen komplikasyonlardır. Bazen reddetme reaksiyonu kontrol edilemez ve karmaşık tedaviye rağmen ortaya çıkabilir.

Bulaşıcı komplikasyonlar. Spesifik olmayan etki mekanizması nedeniyle immünosupresyon, viral, fungal ve bakteriyel patojenlerin neden olduğu enfeksiyöz komplikasyon riskini artırır. Şu anda, daha etkili antibiyotiklerin ve immünosupresanların kullanımı, mikropların spektrumunu, normalde zayıf patojenik olan veya hiç patojenik olmayan fırsatçı patojenlere doğru kaydırmıştır.

Viral enfeksiyonlar. Böbrek nakli olan hastalar arasında viral enfeksiyonlar yaygındır.Herpetik DNA virüsleri grubu en yaygın etiyolojik faktörlerden biridir.Böbrek nakli yapılan hastaların %50-90'ında enfeksiyon veya sitomegalovirüse (CMV) karşı antikorların varlığı tespit edilir. Bununla birlikte, nakil sonrası malign tümörlerin eşlik ettiği Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu (Epstein-Barr) nadirdir. Antiviral ilaçlar asiklovir ve gansiklovirin profilaktik kullanımı viral komplikasyonlarda önemli bir azalmaya yol açmıştır.

Organ nakli sonrası hepatit B virüsü antijenlerinin varlığı birçok hastada bulunabilir ve A olmayan, B olmayan hepatitlerin bazı uzun ömürlü hastalarda karaciğer yetmezliğinin nedeni olması muhtemeldir.

CMV, transplantasyon sonrası dönemde immünosupresyonun en önemli enfeksiyöz komplikasyonudur. CMV enfeksiyonu, ateş, nötropeni, artralji, halsizlik, miyokardit, pankreatit veya gastrointestinal ülserler şeklinde bir dizi karakteristik ağrılı olaya neden olabilir. En yüksek risk grubu, CMV'ye karşı antikorları olmayan ve bu antikorlara sahip donörlerden organ nakli yapılan alıcılardan oluşur.

Malign tümörler. Bu tümörler organ nakillerinde şaşırtıcı derecede yaygındır. Malign tümörlerin insidansı çok yüksek değildir, ancak organ nakli için bilinen bir kontrendikasyondur. Nakil hastalarında iki ana tümör türü vardır: lenfomalar ve cilt kanserleri. Kadavradan bir donörden kasıtsız olarak malign bir tümörün, sahip olduğundan şüphelenilmeyen transplantasyonu nadir bir nedendir.

En yaygın malign tümörler, immünosupresif tedavi alan alıcılardaki primer tümörlerdir. Malign tümörlerin %75'i ya epitelyal ya da lenfoid kökenlidir. Rahim ağzı kanseri, dudak kanseri ve skuamöz hücreli karsinom ve bazal hücreli deri karsinomu bu memenin yaklaşık yarısını oluştururken, diğer yarısını B hücreli lenfomalar oluşturur. Transplant hastalarında rahim ağzı kanseri, cilt kanseri veya lenfoma gelişme riskinin sırasıyla 4, 40 ve 350 kat arttığı tahmin edilmektedir. Lenfomaların yalnızca sıklıklarında değil, biyolojik davranışlarında da olağandışı olduğu bulunmuştur.

Son çalışmalar, tüm lenfomaların gerçek tümörler olmadığını göstermektedir. İmmünolojik analiz, bu tümörlerin farklı tipte immünoglobulinler salgıladığını, yani malign lenfomalarda olması gerektiği gibi monoklonal olmadıklarını gösterdi. Kanıtların çoğu, bazılarının seronegatif hastalarda Epstein-Barr virüsüne yanıt olarak kontrolsüz B hücresi proliferasyonunu temsil edebileceğini düşündürmektedir. Bu aşamada asiklovir ile antiviral tedavi umut verici görünmektedir.

Itsenko-Cushing sendromu. Organ nakli sonrası steroid tedavisi alan hastaların çoğunda Itsenko-Cushing sendromu gelişir.

Sindirim sistemi kanaması.Önceden var olan bir kronik ülserin veya mide ve bağırsakların yaygın akut ülserlerinin alevlenmesinin bir sonucu olarak bu tür kanamalar ölümcül olabilir.

Diğer bağırsak komplikasyonları.İmmünosupresif tedavi, divertikülit, bağırsak kanaması veya ülserasyon dahil olmak üzere çeşitli bağırsak komplikasyonları ile ilişkilidir. Akut kanamalı çekum ülseri sendromu, CMV enfeksiyonunun bir belirtisidir. İkincisi ayrıca bağırsağın diğer bölümlerinde akut ülser oluşumunun temelini oluşturur.

Katarakt. Genellikle steroid tedavisi alan hastalarda görülür. Yavaş gelişen kataraktlar, prednizon dozundan bağımsız görünmektedir.

Hipertansiyon. Böbrek nakline ihtiyaç duyan hastaların çoğu zaten yüksek tansiyona sahiptir. Hipertansiyon açıkça sadece prednizon ile değil, aynı zamanda nakil sonrası erken dönemde su-sodyum metabolizmasının yetersiz regülasyonu ve böbrekler tarafından renin salgılanması ile de ilişkilidir. Hipertansiyon ayrıca siklosporinin iyi bilinen bir yan etkisidir.

Kalsiyum metabolizması bozuklukları. Renal osteodistrofi, böbrek nakli gerektiren hastalarda yaygındır. Bazen kemik lezyonlarının ilerlemesini durdurmak için paratiroidektomi gerekir, ancak sadece transplantasyon sonrası hiperkalsemi bu operasyon için bir endikasyon değildir.

Kas-iskelet sisteminden kaynaklanan komplikasyonlar. Femur başı ve diğer kemiklerin avasküler nekrozu, spesifik olmayan immün baskılayıcıların kronik kullanımının zorlu bir komplikasyonudur. Sıklığı, steroid ilaçların dozu ile yüksek oranda ilişkilidir.

"Pankreatit. Organ nakli yapılan hastalarda hastalık aniden ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkabilir ve tekrarlaması ölümcül olabilir. Pankreatit oluşumu kortikosteroid tedavisi, azatioprin etkisi, CMV enfeksiyonu veya hepatit virüsleri ile enfeksiyon ile ilişkilidir.

Boy uzunluğu. Başarılı bir nakilden sonra çocuklarda büyüme oranları önemli ölçüde değişir ve yaştan, önceki büyüme hızından, böbrek fonksiyonundan ve immünosupresif ilaç kullanımından etkilenebilir. Birçok çocuk normal büyüme hızlarına döner; maalesef hastalık sırasında büyüme eksikliği telafi edilmez.

Gebelik. Annelerin bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanmasına rağmen böbrek nakli olan kadınlardan gelen birçok bebek normal doğar. Bununla birlikte, böbrek nakli olan kadınlarda hamilelik, genellikle toksikoz, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, özellikle idrar yolu enfeksiyonları ile komplike hale gelir.

Kemik iliği nakli

Tek yumurta ikizlerinden kemik iliği ototransplantasyonu ve kemik iliği transplantasyonu çok başarılıdır. Bu yöntemler radyasyon hastalığı, aplastik anemi ve lösemi tedavisinde kullanılır. Donör kemik iliği hücreleri alıcınınkilerle aynı olduğundan, nakledilen kemik iliği vücut tarafından iyi kabul edilir ve graft-versus-host reaksiyonu (aşağıya bakınız) oluşmaz. Otolog (kendinden -. Kendine) kemik iliği nakli, genellikle antikanser ilaçlarının bir yan etkisi olarak görülen, kemik iliğine istem dışı hasar vermeden çok daha yüksek dozlarda malign tümörlerin kemoterapisini mümkün kılar. ilik hücreleri.

Allojenik transplantasyon birçok hastalıkta başarıyla kullanılmaktadır. Alıcının vücudu, kemik iliğindeki kök hücreleri yok etmek için farmakolojik ilaçlar veya radyasyon kullanılarak donör kemik iliği algısına hazırlanmalıdır. Bu genellikle, istenen sonucun alıcının kemik iliğinin (ve dolayısıyla tümör hücreleri havuzunun) verici ile tamamen değiştirilmesi olduğu lösemi durumunda yapılır. Diğer transplantasyon türlerinden farklı olarak, donör kemik iliği alıcıya aşılanmışsa, "kalıcı immünosupresyona gerek yoktur: ayrıca. Bu tür transplantasyon, dokular (alıcı ve donör) vücutta genetik olarak farklı organizmalardan bir arada bulunduğunda kimerik bir duruma yol açar. kemik iliği, doku ve organların sonraki transplantasyonu için vücuda greftlere karşı sürekli duyarlılık şeklinde tolerans vermek için eşsiz bir fırsat sağlar.Alıcının vücudu donör dokularına karşı toleranslı hale gelir ve onları kendi olarak algılar.Lenfositler, alıcının dokularına saldırabilirler antijenik olarak kendilerine yabancı olan ve graft-versus-host reaksiyonunun (GRT) gelişmesine yol açan organizma.Bu durumda, donör T-lenfositleri için hedef hücreler, alıcının epitel hücreleri de dahil olmak üzere alıcının epitel hücreleridir. cilt ve karaciğer ve gastrointestinal sistem genel döküntü, karaciğer yetmezliği, ishal ve israfın ortaya çıkmasıyla birlikte olan. Alıcı ve donör arasındaki genetik farklılıklar ne kadar önemliyse, GVHD reaksiyonu o kadar belirgindir.

Daha önce donör kemik iliği olmadan GVHD reaksiyonunun oluşamayacağı düşünülürken, artık durumun böyle olmadığı anlaşıldı. GVHD reaksiyonunun gelişimi için üç faktör esastır: 1) donbrom ve alıcı arasında tanınabilir antijenik farklılıklar, 2) donör T-lenfositlerinin immüno-yeterliliği ve 3) alıcıda nispi immün yetmezlik.

Karaciğer, kalp ve böbrekler gibi başka nakledilen organlara tolerans oluşturmak için kemik iliği naklinin kullanılması, hastanın nakledilen organa kalıcı spesifik olmayan bir yanıt olmaksızın uzun süre yanıt vermemesini sağlamak için potansiyel bir yöntem olarak görülmektedir. immünosupresyon, farklı hayvan türleri ile deneyler ve şu anda yöntemin klinik uygulamasına yönelik bazı ilerlemeler kaydedilmiştir.

Organ nakli

PANKREAS

Şimdi, tip I diyabetin, kişinin kendi dokularına karşı immünolojik toleransın kaybolduğu ve bu dokulara bir bağışıklık saldırısının eşlik ettiği gerçek bir otoimmün hastalık olduğu ortaya çıktı. Diabetes mellituslu hastaların böbrek hasarına sahip olma olasılığı 17 kat daha fazladır, 5 kat daha sık - ekstremitelerin kangreni, yaklaşık 2 kat daha sık - kalp hastalığı. Diyabet, bugün Amerika Birleşik Devletleri'nde hemodiyaliz veya böbrek nakli gerektiren böbrek yetmezliğinin bir numaralı nedenidir.

Çeşitli gözlemler, anjiyopatilerin kısmen diabetes mellitus ve metabolik bozukluklarla ilişkili olduğu hipotezini desteklemektedir.

1. Diğer ağrılı durumlar sonucu diabetes mellitus gelişen hastalarda nefropati ve retinopati görülür.

2. Çok sayıda uzun süreli klinik çalışma, hastalık süresi, plazma glukoz kontrolü ve lezyon gelişimi arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.

3. Deneysel diyabetli hayvanlarda nefropati ve retinopati gelişir.

4. Hayvan çalışmaları, insülin tedavisi, pankreas transplantasyonu veya Langerhans adacıkları yoluyla hcPergliseminin azaltılmasının tek başına göz, böbrek ve sinirlerde diyabetik hasarı önlediğini veya en aza indirdiğini göstermiştir.

5. Böbrekler normal sıçanlardan deneysel diyabetli sıçanlara nakledildiğinde, bu böbreklerde diyabete özgü histolojik değişiklikler gelişirken, diyabetik hayvanlardan sağlıklı sıçanlardan böbrek nakline hastalığın ilerlemesinin kaybolması veya inhibisyonu eşlik eder.

Langerhans adacıklarını pankreastan izole etmek için modern teknik, yoğunluk gradyanı boyunca mekanik yıkımı, enzimatik işlenmesi ve ayrılmasından oluşur. Yetişkinlerin izole edilmiş adacıklarının portal damarına infüzyona, diabetes mellituslu sıçanlarda kan şekeri seviyesinin uzun süreli izlenmesi eşlik eder. Bu teknik, kronik pankreatit nedeniyle total pankreatektomi geçirmiş kişilerde adacık ototransplantasyonu için de başarıyla kullanılmıştır.

Langerhans adacıklarının 100'den fazla geçişi tamamlandı. İnsülin üreten adacıkların transplantasyonunun normal glukoz metabolizmasını sağlamak için yeterli olduğu artık kanıtlanmıştır. Adacık allogreftinin klinik kullanımı, aşı reddi reaksiyonunun gelişmesiyle birlikte adacık antijenlerine duyarlılıkta belirgin bir artış ile sınırlıdır. Deri, böbrek veya kalp greftlerinin uzun süreli çalışmasını sağlayan immünosupresyon kullanımıyla bile uzun süreli greft sağkalımını elde etmek zordur.

Ekim 1990'a kadar 3.800'den fazla klinik pankreas nakli yapıldı. Kadavra organları yaygın olarak kullanılır ve çoğu alıcıda zaten son dönem böbrek yetmezliği vardır. Böbrekler ve pankreas aynı anda nakledilir. Bununla birlikte, başarı ilerledikçe giderek artan bir şekilde, ciddi böbrek hasarı oluşmadan önce pankreas nakli yapılır. Nitekim 1986-1990 yıllarında pankreas nakli yapılan tüm hastaların %25'inde eş zamanlı böbrek nakli yapılmamıştır.

Tüm pankreasın veya bölümlerinin başarılı bir şekilde nakline, insülin ve kan şekeri seviyelerinin normalleşmesi eşlik eder.

Greft reddini kontrol etmek teşhis etmek kadar zordur. Glikoz seviyeleri anormal hale geldiğinde, reddetme genellikle geniş kapsamlı ve geri döndürülemez. Kan serumundaki enzimlerin aktivitesi artmaz ve bu nedenle yeni başlayan reddi teşhis etmek için kullanılamaz. Ancak pankreas kanalı ile mesane arasında bir anastomoz oluşturulduğunda idrar amilaz seviyeleri izlenebilir. Greft reddedilince erken azalır. Böylece en başarılı teknik çözüm, bağışıklık sistemini iyileştirmeyi de mümkün kılar.< логический контроль за реакцией отторжения.

İnsanlarda pankreas transplantasyonu deneyimi, vaskülarize allogreftin diabetes mellitusta metabolik bozuklukları düzelttiğini göstermiştir. Greft sağkalımı giderek artıyor; 1988-1990 döneminde transplantasyon yapılan hastalarda greftlerin %60'ından biraz fazlası 36 ay, 1978-1982'de ameliyat olanlarda ise işlev görmüştür. - sadece %18.

Gastrointestinal Sistem

İLE BİRLİKTE Artan başarı ile karaciğer - on iki parmak bağırsağı - pankreas, karaciğer - mide - on iki parmak bağırsağı - pankreas veya karaciğer ve bağırsaklar da dahil olmak üzere birçok karın organı tek blokta nakledilir. "Küme" nakilleri alıcıdan karaciğer, pankreas, mide, dalak, on iki parmak bağırsağı ve proksimal jejunum alındıktan sonra gerçekleştirilir. Bu ameliyatların çoğu, karaciğer veya pankreası tutan geniş fakat lokalize karın içi tümör lezyonu için yapılır. :

Klinik şu anda ince bağırsağın allotransplantasyonunu yapıyor. Başarılı işlemlerin bir dizi raporu vardır. Bağırsakta büyük miktarda lenfoid doku nedeniyle başarı bir GVH reaksiyonu ile karşılansa da, bu ameliyat olasılığını önemli ölçüde sınırlamaz. Çoğu zaman alıcılar, volvulus veya nekrotizan enterokolit nedeniyle bağırsağın rezeke edildiği çocuklardır.

KARACİĞER

Karaciğer nakli, bir dizi doğuştan veya edinilmiş lezyonu olan binlerce hastayla ilişkili bir soruna başarılı bir çözüm olarak hizmet etmiştir. Nakledilen karaciğer, alıcıda total hepatektomiden sonra genellikle normal anatomik yerine (ortotopik transplant) yerleştirilir.

Pirinç. 10.3. Erişkinlerde Ortotopik Karaciğer Nakli Yapılması (A) ve çocuk (B). Gösterilenler, safra yollarının rekonstrüksiyonunda en çok tercih edilen yöntemlerden ikisidir. (Tarafından: Ascher N./., Najarian J.S. et. NS. Vasküler erişim, organ bağışı ve transplantasyon el kitabı / Eds R. L. Simmons ve ark. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

Belirteçler. Teoride, karaciğer yetmezliğine yol açan herhangi bir hastalık için karaciğer nakli endikedir. Çocuklarda transplantasyon için en yaygın endikasyon ekstrahepatik safra yollarının atrezisidir. Transplantasyon, aşağıdaki hastalarda kontrendikedir: 1) tedavi edilemeyen "bulaşıcı hastalıkları olan, 2) yaygın tümör lezyonları olan, 3) sağkalımı önemli ölçüde bozan rakip bir patolojisi olan (örneğin, kalp yetmezliği, yaşlılık), 4) bir hastalığın tekrarlama riskinin yüksek olması Aktif hepatit genellikle tekrarladığı için kanda HBs ve HBe antijenlerinin bulunması göreceli bir kontrendikasyon olabilir. Çocuklarda organ boyutu karaciğer nakli için önemli bir engeldir ve olası donör organ sayısını sınırlar .Küçük karaciğer nakilleri bu soruna bir çözüm sunar.

Metodoloji. Karaciğer nakli nispeten basit bir işlemdir, ancak portal hipertansiyonun bir sonucu olarak venöz kollaterallerin aşırı genişlemesiyle ilişkili aşırı kanama, alıcının kendi karaciğerinin çıkarılmasını operasyonun en zor kısmı haline getirir. Teknik zorluklar karaciğer naklinin tamamlanmasını engelliyorsa, hasta genellikle ölür.

Çocuklarda donör karaciğeri %20 daha az olabilir; JHO gerekli olandan sadece minimal olarak daha büyük olabilir.

Allogreftin anastomozları Şek. 10.3. Suprahepatik kaval anastomozun gerçekleştirilmesi en zor olanıdır. İkinci anastomoz, bağırsakta venöz tıkanıklığı en aza indirmek için genellikle bir portal ven anastomozudur. Portal veni diktikten sonra, klempler subhepatik vena kavadan kısaca çıkarılmalı ve suprahepatik bölgede klemp bırakılmalıdır. Organın sıcak kan perfüzyonunu sağlamak için klemp portal venden çıkarılır. Bu dizi, soğuk perfüzatı karaciğerden uzaklaştırmak ve sistemik hipotermi ve heparinizasyonu önlemek için kullanılır. Perfüzat karaciğerden dışarı atılır ve koyulaşıp pembe hale gelir gelmez vena kavanın subhepatik kısmına bir klemp uygulanır ve suprahepatik klempten çıkarılır. Bundan sonra kalan (hepatik arter, inferior vena kava) damarlar arasında anastomozlar yapılır.

Damarlar arasında anastomoz oluşturulduktan sonra safranın çıkışı sağlanmalıdır. Yetişkinlerde, safra kanallarının bölümlerinin doğrudan dikilmesi tercih edilir. Çocuklarda koledokojejunostomi tercih edilir.

Ameliyat sonrası tedavi. Nakil sonrası erken dönemde hastaların tedavisi o kadar karmaşıktır ki, önemli detayların gözden kaçırılmamasını sağlamak için özel protokollerin geliştirilmesini gerektirir. Böbrek fonksiyonu tatmin edici ise, immünosupresyon tercihen siklosporin ve prednizon ile yapılır. Böbrek fonksiyonu zayıfsa, siklosporin kullanılmaz, ancak postoperatif erken dönemde hastanın durumu stabilize olana kadar anti-lenfoblastik serum kullanılır. Karaciğer nakli işlevinin zorunlu olarak izlenmesi, pıhtılaşma parametrelerinin (özellikle protrombin zamanı, faktör V düzeyi, serum bilirubin, transaminaz ve alkalin fosfataz aktivitesi) biyokimyasal olarak belirlenmesiyle gerçekleştirilir. Bu göstergelerdeki değişiklikler greft reddi, iskemi, viral enfeksiyon, kolanji veya mekanik tıkanıklık reaksiyonunu işaret edebilir.

Reddetme reaksiyonu sırasında, lenfositler, safra kanallarının epiteline değişen derecelerde hasar vererek portal yollara ve merkezi damarlara sızar; bu nedenle rejeksiyon, iskemi, viral enfeksiyon ve kolanjit arasında ayrım yapmanın tek yolu perkütan biyopsi ve mikrobiyolojik incelemedir. Transplant reddi için, steroidler, OCTZ veya anti-lenfoblastik globulinler önce intravenöz olarak kullanılır. Portal yollarda PMNL'lerin varlığı kolanjiti gösterir. Hastalara antibiyotik reçete edilir ve olası bir kolanjit nedeni olarak mekanik tıkanıklık testi yapılır. CMV hepatiti gansiklovir ile tedavi edilir.

Bu ilacın profilaktik olarak kullanıldığı son protokoller, yaşamı tehdit eden enfeksiyöz komplikasyon insidansının daha düşük olduğunu göstermiştir.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar. En ciddi komplikasyon, nakledilen karaciğerin işlevinin vücudun yaşam desteği için yetersiz olduğu birincil işlevsiz bir organdır. Bu, iskemi, teknik faktörler veya hızlandırılmış bir reddetme reaksiyonundan kaynaklanabilir. 8 Birincil ^ işlevsellik öncelikle kandaki faktör V seviyesi geri döndürülemez şekilde düştüğünde şüphelenilmelidir.

İntraoperatif kanama birçok nedenden dolayı oluşur; belirgin portokaval şant hemen hemen her zaman meydana gelir ve hemen hemen her zaman pıhtılaşma bozuklukları. Ameliyat sırasında yeterli hemostaz sağlanmış olsa bile, ameliyattan hemen sonraki dönemde her zaman belirli bir kanama riski vardır. Karın boşluğunu dikerken, trombosit sayısı ve kalsiyum seviyesi de dahil olmak üzere pıhtılaşma parametrelerinin ölçülmesi gerekir, böylece gerekirse uygun ayarlamalar yapılır.

Hepatik arter veya portal venin trombozu, ani karaciğer fonksiyon bozukluğuna neden olur. Bilirubin seviyesinin göstergeleri ve transaminazların aktivitesi keskin bir şekilde artar, kan pıhtılaşma bozuklukları, hiperkalemi ve hipoglisemi belirtileri vardır ve tarama sırasında karaciğerin izotopu emmediği ortaya çıkar.

Bactrim'in profilaktik oral uygulaması, böbrek transplantasyonunda olduğu gibi, postoperatif enfeksiyonların insidansını azaltır. Pneumocistis carinii ve Nokardi.

Viral enfeksiyonlar önemli bir sorundur. En ciddi olanı, asiklovir veya gansiklovir ile tedavi edilen CMV enfeksiyonudur.

Subklinik olarak geri dönüşlü rejeksiyon epizodları, eğer haftalık olarak yapılırsa, genellikle bir karaciğer ponksiyon biyopsisinde saptanır. Greft reddi, ilk 24 saat dahil olmak üzere ameliyattan sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir, ancak çoğu durumda nakilden en az birkaç hafta sonra ortaya çıkar.

Nakil sonuçları. İlk olmasına rağmen 1963 gibi erken bir tarihte karaciğer nakli yapıldı, ameliyatlar 1967'ye kadar başarılı olmadı. O zamandan 1978'e kadar ameliyatın sonuçları zayıftı ve bir yıllık sağkalım oranı %25-30 idi. Prednizon veya prednizon artı azatioprin ile siklosporin takviyesi, bir yıllık sağkalım oranı %80'e çıkarak sonuçlarda önemli bir iyileşme sağladı. Karaciğer nakli şu anda herhangi bir oluşumun son dönem karaciğer yetmezliğinin tedavisinde tercih edilen tedavi olarak kabul edilmektedir.

KALP NAKLİ

Tarih. 1967'de Christiaan Barnard tarafından ilk insan kalp nakli gerçekleştirildikten sonra, dünya çapında sayısız girişimde bulunuldu. Hayal kırıklığı yaratan erken sonuçlar, operasyona olan ilginin zayıflamasına neden oldu.

Belirteçler. Kalp nakli gerektiren vakaların çoğu, çeşitli kökenlerden gelen bir hastalık grubu olan konjestif kardiyomiyopati kategorisine girer. i "İdiyopatik" kardiyomiyopatiler, kalp odalarının genişlemesi, miyokarddaki distrofik değişiklikler ve kardiyoskleroz ile karakterize patolojinin son aşamasının nedenlerinin önemli bir bölümünü oluşturan heterojen bir hastalık grubudur. Viral enfeksiyonlar, çoğu "idiyopatik" kardiyomiyopatinin etiyolojik faktörü olarak kabul edilir.

İskemik kardiyomiyopati, koroner aterosklerozun nihai tezahürüdür. İdiyopatik kardiyomiyopatili hastalarla karşılaştırıldığında, iskemik kardiyomiyopatili hastalar genellikle daha yaşlıdır ve diyabetes mellitus ve periferik vasküler hastalık gibi ilişkili problemlere sahip olma olasılıkları daha yüksektir. Kalp nakli hastalarının %90'ı ya idiyopatik (%49) ya da iskemik (%41) kardiyomiyopatiden muzdariptir. %10'unda kapak hasarı veya yeniden yapılandırılamayan konjenital kalp hastalığı ile ilişkili ventriküler yetmezliğin son aşaması vardır. Çocuklarda bu oranlar farklıdır: Genel olarak tüm hastalıkların %93'ü idiyopatik kardiyomiyopati (%49) ve doğuştan kalp kusurlarıdır (%44).

Alıcıların seçimi. Alıcılar, New York Kalp Derneği'nin klinik sınıflamasına göre son evre III-IV sınıf III-IV ventriküler yetmezliği olan, ameliyatsız bir yıldan fazla yaşama olasılığı olmayan ve alternatif yöntem bulunmayan hastalar arasından seçilir. tedavi.

Kontrendikasyonlar, malign tümörler, şiddetli periferik vasküler hastalık veya otoimmün vaskülit ve böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi sağkalımı olumsuz etkileyebilecek sistemik hastalıkları içerir ve "kalp debisinin artmasıyla kaybolması" olası değildir.

Donör değerlendirmesi.İskemi süresi (koroner dolaşımın durması ile halihazırda nakledilen kalpte yeniden kurulması arasındaki süre) ideal olarak 4 saatten az olmalıdır. Atriyal ve vasküler anastomozlar ve hemodinamik bozukluklar oluştururken ciddi tutarsızlıkları önlemek için boyutlandırma yapılır. Son derece önemli bir araştırma yöntemi, kalbin kasılmasını değerlendirmeyi ve kasılma fonksiyonunun odak bozukluklarını tanımlamayı mümkün kılan ekokardiyografidir.

Alıcıda işlem.İskemi süresini en aza indirmek için, donör kalbin ameliyathaneye teslim edildikten sonra implantasyonun mümkün olan en kısa sürede başlaması için donör kalbinin toplandığından emin olmak için cerrahi ekiple yakın temas sürdürülür. Alıcının aortu, brakiyosefalik gövde onu terk etmeden hemen önce sıkıştırılır, büyük damarlar komissürlerinden kesilerek ve atriyumlar atriyoventriküler oluk boyunca ventriküllerden ayrılarak kalp çıkarılır. sol atriyuma, sağ atriyuma, pulmoner gövdeye ve aorta Enine klemp kaldırılır ve spontan ritim yeniden sağlanır Donör kalbinin sinüs düğümü önde gelen kalp pili olur Alıcının kendi ritmi sıklıkla devam eder ve düzenli olmayan kalp ritmine neden olur. kendi atriyumunun dokusunun iletken kasılmaları ve bağımsız bir dalga r Nakil sonrası elektrokardiyogramda.

bağışıklık bastırma En sık kullanılan ilaç kombinasyonu, siklosporin, azatioprin ve prednizonun günlük oral uygulamasıdır. Siklosporin dozu, uygun bir serum seviyesini korumak için ayarlanır. Siklosporinin yan etkileri önemlidir ve nefrotoksisite, hipertansiyon, hirsutizm ve dişeti hipertrofisi içerir. Siklosporin yerine FK506, RS61443 ve rapamisin kullanma olasılığı araştırılmaktadır.

Greft reddi. Greft reddi reaksiyonunun kontrolü, sağ ventrikülün endomiyokardiyal biyopsileri ile gerçekleştirilir, 1 ay boyunca haftada en az 1 kez ve daha sonra en azından kontrol tablosunda belirtildiği gibi yapılır. Her biyopsi sırasında sağ kalp kateterize edilir. Rejeksiyon epizodlarının çoğu normal hemodinamik ile karakterizedir, ancak azalmış kardiyak output, venöz oksijenasyon ve artmış sağ atriyal veya kama basıncı rejeksiyon başlangıcında şüphe uyandırır. Sağ ventriküle yerleştirilen esnek biyopsi forsepsleri kullanılarak aynı damar delinmesi sırasında bir biyopsi yapılır. Kardiyomiyosit nekrozunun histolojik belirtileri (derece 2 veya daha fazla), ciddi bir reddetme reaksiyonunun tanısal işaretleri olarak kabul edilir. 1. derecenin inflamatuar infiltrasyonu bir patoloji olarak kabul edilir, ancak kardiyomiyositlerin nekrozu olmadığında, bir greft reddi reaksiyonu tedavisi yapılmaz. Red reaksiyonundan şüphelenilen tüm epizodlar, özellikle histolojik inceleme sonuçları belirsiz ise, klinik bağlamda değerlendirilir.

\ Ret vakalarının yaklaşık %95'i başlangıçta ya üç günlük oral prednizon takviyesi ve ardından 7-10. günlerde doz azaltılarak ya da üç gün boyunca günde 1 g intravenöz metilprednizon olarak steroidlerle tedavi edilir. Tüm red reaksiyonlarının %95'inde oral veya intravenöz steroid tedavisi etkilidir ve kalan vakaların yarısında acil tedavi gerekir. Başlangıçta hemodinamik instabilite gelişen hastalar yüksek risk altındadır ve intravenöz steroidler ve sitolitikler ile yoğun bir başlangıç tedavisi almalıdır.

Sonuçlar. Son 5 yılda gerçekleştirilen kalp nakli sonrası bir yıllık sağkalım oranı, önceki 5 yılda %73 iken, bu oran %80'dir. Başka bir deyişle, bugün beş yıllık hayatta kalma oranı, temelde geçtiğimiz on yılın başındakiyle aynıdır. Kalp naklinden 2 yıl sonra hastaların fonksiyonel durumlarının incelenmesinin sonuçları, New York Kalp Derneği'nin sınıflamasına göre %85'inin sınıf I kalp yetmezliğine ve %13'ünün sınıf II kalp yetmezliğine sahip olduğunu gösterdi.

Halihazırda 18 yaş altı hastalarda bir yıllık sağ kalım oranı %80'i, 1 yaş altı hastalarda ise %70'e yükselmiştir.

İlk 30 gündeki ölüm oranı %9-10 arasında sabittir. Hastaların %40'ında transplant reddi veya enfeksiyöz komplikasyonların yanı sıra "kalp" ve diğer erken ölüm nedenleriyle, örneğin zayıf donör uyumu, donör kalbinin kötü korunması ve alıcıda müdahale eden pulmoner hipertansiyon ile ilişkilidir. başarıyla. Erken donör kalp disfonksiyonu olan az sayıda hasta sol ventrikül yardımları ile desteklenebilir. Siklosporin ve sitolitik ilaçlar, greft reddi ile ilişkili erken ölümlerin insidansını önemli ölçüde azaltır, ancak diğer ölüm nedenlerini önemli ölçüde etkilemez.

AKCİĞER VE KALP-AKCİĞER NAKLİ

Tarih.İlk akciğer nakli 1963 yılında Hardy tarafından gerçekleştirilen ve hemen ameliyat sonrası dönemde ölümcül bir şekilde sona eren bir tek akciğer nakliydi. Bu girişimin ardından 20 yıl boyunca, ilk 18 günde ölüm oranı %80'in üzerinde, ameliyat sonrası ortalama yaşam beklentisi 10 gün ve bir yıllık sağkalım oranı olan 46 tek akciğer nakli yapıldı. %20 idi. Neredeyse tüm ölümler bronşiyal anastomozların başarısızlığına bağlıydı.

Alıcıların seçimi. alıcılar, Akciğer nakline ihtiyaç duyanlar, normal yaşam aktivitesini önemli ölçüde kısıtlayan akciğer hasarının son aşamasına sahip ve önümüzdeki 1-2 yıl için kötü prognozlu hastalardır. Kronik amfizem, kistik fibroz ve idiyopatik pulmoner fibroz gibi obstrüktif/fibrotik akciğer hastalıkları bu tür pulmoner lezyonların en yaygın örnekleridir. Buna karşılık, primer pulmoner hipertansiyon veya Eisenmenger sendromu gibi pulmoner damar hastalıkları, hemen hemen normal bronkoalveolar fonksiyona sahip sağ ventrikül kalp yetmezliği ile karakterizedir.

Düzeltilmemiş kalp hastalığı olan ve Eisenmenger sendromunun son aşaması olan hastalara kalp-akciğer nakli yapılmalıdır.

İki akciğer alan alıcılar karmaşık bir operasyon geçirirler, ancak yaşlı hastalarda (60 yaşına kadar) yapılmaz. Mevcut deneyimler, kronik amfizemli hastaların tek bir akciğer naklinden sonra iyi sonuç verdiğini göstermektedir. Çeşitli nakil merkezlerinde, kanın nakledilen akciğerin damarlarına boşaltılmasıyla bağlantılı akut veya kronik sorunlardan kaçınmak için primer veya sekonder pulmoner hipertansiyonu olan hastalara iki akciğer nakli yapılması gerektiğine inanılmaktadır.

Tek akciğer nakli, iki akciğer veya kalp-akciğer naklinden teknik olarak daha kolaydır ve böyle bir operasyon için adayların seçimine daha yaşlı hastalar (65 yaşına kadar) dahil edilebilir.

Ameliyat sonrası tedavi. Akciğer transplantasyonu, radyografik resimdeki veya kan gazlarının bileşimindeki değişiklikler bir greft reddi reaksiyonunu gösterdiğinde her zaman göz önünde bulundurulması gereken daha sık ve daha ciddi komplikasyonlar şeklinde (diğer organların transplantasyonuna kıyasla) özel bir sorun sunar. Uluslararası Kalp ve Akciğer Nakli Derneği Kayıt Defterine göre, kalp-akciğer transplantasyonlarının %34'ünde ve tek akciğer transplantlarının %55'inde ani ölüm nedeni enfeksiyöz komplikasyonlardı. Ana zorluk, greft reddi reaksiyonu ve viral pnömoninin ayırıcı tanısıdır. Çoğu zaman, CMV akciğer hasarının doğru teşhisi, tamamen transbronşiyal biyopsi ile elde edilen akciğer dokusundaki hücre içi cisimlerin saptanmasına dayanır.

Çoğu merkez üç ilaçlı immünosupresyon kullanır. Uzmanlar arasında hakim görüş, bir akciğer nakli reddinin daha sık meydana geldiği, nakledilen bir kalbin reddinden daha şiddetli ve geri döndürülmesinin daha zor olduğu ve akciğer naklinde bağışıklık sisteminin baskılanmasının buna bağlı olarak daha agresif olması gerektiğidir. ... , ..; ...

Tek bir akciğer nakli, alıcının kendisine ait ikinci bir akciğere sahip olması nedeniyle benzersiz bir sorun sunar.

Kronik amfizemli alıcılarda, pozitif basınçla ventilasyon sırasında kendi akciğerlerinin daha fazla kompliyansına eşlik eder, bu da mediastinal organların önemli ölçüde yer değiştirmesine neden olabilir, bu da venöz kan ve gaz değişiminin geri dönüşünü olumsuz etkileyebilir.

Nakledilen bir kalp-akciğer kompleksi olan hastalar, ameliyat sonrası erken dönemde, denervasyona uğramış bir kalbin inotropik ve kronotropik desteğine ihtiyaç duyarlar ve pulmoner transplant reddi riskine ek olarak, hala nakledilen kalbin reddedilme riski altındadır. Kalp ve akciğer reddi birbirinden bağımsız olarak gelişebilir.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Sonuçlar. 1991 yılı sonunda, 10 yılı aşkın bir süredir 1.212 kalp-akciğer nakli yapıldı. Böyle bir ameliyattan sonraki bir yıllık hayatta kalma oranı hayal kırıklığı yaratıyor ve Register'a göre %64. Akciğer transplantasyonunun tüm varyantları için bir yıllık sağkalım oranı, bir veya iki akciğer transplantasyonu ile %68'dir, istatistikler hemen hemen aynıdır - sırasıyla %69 ve %68, iki akciğer transplantasyonu durumunda daha kötü bir sonuçla. bir blok - %57.

Daha fazla umut. Akciğer transplantasyonunda, potansiyel bir donörde teşhis sorunu yetersiz bir şekilde çözülmektedir. Sınırlı sayıda donör, endike olduğunda tek akciğer nakli ameliyatına öncelik verilmesi için güçlü bir argümandır; kalp-akciğer kompleksinin organları ayrı ayrı nakledilirse, yaşam üç hasta için uzatılabilir. Kronik amfizemi olan hastaların tek bir Akciğer nakli ile iyi durumda olduklarına şüphe yoktur. İki akciğer transplantasyonu, belirgin bir şekilde işlevde daha belirgin bir iyileşmeye neden olurken, transplantasyondan sonraki ilk 30 gündeki mortalite, bir akciğer transplantasyonundan sonraki ile karşılaştırılabilir ve ek olarak, bir akciğer transplantasyonu sırasında karşılaşılan ventilasyon-perfüzyon bozukluklarının önlenmesine izin verir. . "Kalp-akciğer" kompleksinin transplantasyonu, düzeltilemeyen kalp patolojisi olan hastalarda bir yedek olarak kabul edilmeye devam ediyor.

Böbrek

Böbrek nakli gerçekleştirmek için gerekli teknik kavramlar, vasküler sütür tekniğinin geliştirildiği yüzyılın başlarına kadar uzanmaktadır. Hemodiyaliz ve peritoneal tedaviye rağmen böbrek nakli günümüzde böbrek yetmezliği olan birçok hasta için tercih edilen tedavi yöntemidir. diyaliz bunun için yeterli bir ikamedir; Çoğu hasta için ameliyat.

Endikasyonları ve kontrendikasyonları. Prensipte geri dönüşü olmayan böbrek yetmezliği, idrar çıkış bozuklukları, aktif enfeksiyon, şiddetli trofik durum bozuklukları veya metastatik tümör lezyonları olmayan hastalarda böbrek nakli için tek endikasyondur. Diabetes mellitus bugün Amerika Birleşik Devletleri'nde böbrek yetmezliğinin en yaygın nedenidir ve tüm böbrek nakillerinin yaklaşık %30'u tip I diyabetik nefropati ile ilişkili böbrek yetmezliği için gerçekleştirilir.

Başarılı bir şekilde gerçekleştirilirse böbrek nakli, üremili hastalarda hemodiyaliz veya periton diyalizinden önemli ölçüde daha büyük bir rehabilitasyon etkisine eşlik eder. Diyabet hastaları, böbrek nakli ile diyalizden daha az sorun yaşıyor gibi görünmektedir. Çoğu böbrek nakli hastası, başarısız olsalar bile, kronik diyaliz yerine böbrek nakli ile yaşamayı tercih ediyor.

Böbrek naklinde birkaç hastalığın nüksetmesi meydana gelebilir, ancak bu hastalıklar sadece göreceli bir kontrendikasyondur. Bunlar arasında fokal glomerüloskleroz, hemolitik-üremik sendrom, elektron yoğun birikintilere sahip membranöz-proliferatif glomerülonefrit ve diyabetik nefropati bulunur. Bir dizi metabolik hastalık (gut, oksaloz, sistinoz, hiperoksalüri, nefrokalsinoz ve amiloidoz), böbrek yetmezliği ile ilişkili böbreklerde patolojik birikintilerin birikmesi dışında önemsiz bir rol oynar. Bu durumların çoğunda böbrek nakli başarılı olabilir, ancak nakledilen böbrekte oksaloz gelişebilir.

Bir nakil için hazırlanıyor.İdrar yolu, idrar akışının tıkanması ve üreterovezikal reflü olmaması açısından incelenmelidir. Genellikle idrar yaparken sistoüreterografi yapılması yeterlidir.

Doku tiplemesi ve donör seçimi. Sınırlı sayıda donör böbrek nedeniyle, birçok merkez kadavra donör böbreklerinin rutin HLA eşleştirmesini kullanmamaktadır. HLA eşleşmesine ek olarak, potansiyel alıcının vücudunda donör dokuya karşı antikorları olup olmadığını belirlemek önemlidir. Bir zamanlar kan transfüzyonu, hamilelik veya önceki transplantasyon ile duyarlı hale getirilmiş hastalar, serumlarının reaksiyonunu bilinen HLA özelliklerine sahip bir dizi normal lökosit ile evrelendirerek tanımlanabilir.

Birçok hastanın kanında nakilden önce, hatta nakilden hemen önce, potansiyel bir donör böbreğinin dokularına karşı antikorlar bulunduğundan, hastanın serumunda donör lökositlerine karşı antikorların varlığı için bir test yapılır. Bu tür önceden var olan antikorların daha sonra mevcut olduğu bulunursa, genellikle ani (hiperakut) veya hızlandırılmış bir aşı reddi reaksiyonu gelişir. NS

Yaşayan kişiler arasından bağışçıların seçimi ve incelenmesi. Alıcının bakış açısından, vericinin bir kan akrabası olması genellikle tercih edilir. Antijen eşleşmesi olmasa bile, alıcının kardeşleri veya ebeveynleri olan donörlerden alınan böbrekler, transplantasyondan sonra dikkatlice seçilmiş kadavra böbreklerinden daha iyi ve daha uzun süre bekler ve işlev görür. Histo-uyumluluk antijenlerinin genetik olarak belirlenen ekapresisi tek (karmaşık) bir lokusta belirlendiğinden, ebeveyn ve çocuk arasında her zaman bir ana alelik farklılık olacaktır. Çalı kardeşlerinin dörtte biri aynıyken, yarısı bir haplotipte, dörtte biri her iki haplotipte de farklı olacaktır. Doku tipleme | Genellikle, serolojik olarak saptanabilir tüm majör doku uyumluluk kompleksi antijenlerinin aynı setine sahip olan bu tür erkek ve kız kardeşleri (varsa) belirleyebilir. Kardeşlerden yapılan bu tür nakillerin uzun süreli işlev görme şansı %95'ten fazladır.

Bir kişinin belirli bir kan grubuna (A, B, 0) ait olduğunu belirleyen ana antijenler, güçlü transplant antijenleridir. Bir dizi başarılı allotransplant yapılmasına rağmen, donör ve alıcı arasındaki grup antijenik farklılığa rağmen, farklı bir kan grubuna sahip bir donörden bir alıcıya bir böbreğin nakli genellikle mantıksızdır. Klinik transplantasyonda, kan transfüzyonu için geçerli olan aynı kural geçerlidir, yani A, B kan grubuna sahip bireyler evrensel alıcılar ve 0 grubuna sahip olanlar evrensel donörlerdir. Bu tür grup engelleriyle karşı karşıya kalındığında, en şiddetli hiperakut greft reddi tipi gelişebilir.

Etik konular. Bir akrabadan böbrek almanın riskleri ve yararları hakkında alıcıyı bilgilendirme zorunluluğu vardır. Aksi takdirde tamamen sağlıklı bir alıcının yaşama riski %0,05'tir. İstatistiksel olarak, uzun vadeli risk, bir araba sürücüsü olarak her iş günü 29 km sürüş yapan bir kişinin maruz kaldığı riske eşittir. Öte yandan, tek böbrekli yaşamın herhangi bir uzak olumsuz sonucun eşlik etmediği tespit edilmiştir.

Kadavra verici böbrek seçimi.İdeal olarak, böbrek nakli için cesedi alınacak kişinin: 1) yeterince genç, 2) ölüme en yakın dönemde, normal vücut ısısına sahip, 3) bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığı veya kötü huylu bir tümörden muzdarip olmaması ve 4) hastanede ölmeden önce, birkaç saat içinde kan grubunun belirleneceği, doku antijeni tiplemesi ve üriner fonksiyon araştırmasının yapılacağı muayene edilmelidir. Bu ideal koşullarla, sıcak iskemiyi en aza indirmek için transplantasyon için böbrekler dakikalar içinde alınabilir. Ancak çoğu zaman bahsedilen ideal ilkelerden taviz vermek gerekir. Küçük çocuklardan alınan böbrekler alıcının vücudunda daha kötü hayatta kalsa da, donörün yaşı belirleyici bir rol oynamaz. Bağışlanan böbrekler, donörün vücudundayken, donörde ölmeden önce meydana gelebilecek uzun süreli şok ve anüriyi tolere edebilir, ancak sıcak iskemi süresi - yani ölüm ile böbrek toplanması arasındaki süre - bir saati geçmemelidir.

Böbrekleri ölüm anında toplamak ve alıcılar hazırlanana kadar 48 saatten fazla buz solüsyonunda saklamak mümkündür. Günümüzde böbrekler hipotermik perfüzyon ile 48 saatten fazla korunabilmektedir.Bu amaçla özel cihazların kullanılması, kadavra böbreklerinin uzun mesafelere taşınabilmesi nedeniyle nakil için kullanılabilirliğini artırmıştır.

Beyin ölümü kriterleri.İlk sorun, ölüm gerçeğini saptamaktır. Ölümle ilgili sonuç, hastanın (potansiyel donör) yararına bir doktor tarafından klinik belirtiler temelinde yapıldığından, öncelikle beyin sapı kısmındaki geri dönüşü olmayan değişikliklerin klinik belirtilerine dayanmalıdır: sabit genişlemiş öğrenciler, refleks eksikliği ve dış uyaranlara tepkiler, solunum, kalp kasılmaları ve kan basıncı gibi hayati işlevleri bu işlevlerin yapay bakımı olmadan bağımsız olarak sürdürememe. Beyin ölümü sonucuna, potansiyel alıcıyla hiçbir ilişkisi olmayan doktorlar tarafından karar verilmelidir.

Operasyonun hazırlanması.Çoğu hastanın transplantasyondan önce kendi böbreğinin alınmasına gerek yoktur: Transplantasyona hazırlanırken, alıcı kapsamlı bir muayene yoluyla herhangi bir sepsis kaynağından dışlanmalıdır. Yaygın sepsis kaynakları şunlardır: 1) varsa hemodiyaliz kateterleri, 2) önceden idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda mesane, 3) üremik dermatitli cilt ve 4) çürük dişler. Anürik hastalarda mesane sıklıkla enfektedir ve bu nedenle uygun miktarda antimikrobiyal ajanla yıkanmalıdır.

Diyaliz, transplantasyondan hemen önce sık ve yoğun bir şekilde yapılmalıdır. Bir cesetten böbrek nakli alacak olan alıcıların nakil için hazırlanmak için çok az zamanları var.

Transplantasyon. Böbrek nakli için cerrahi teknik standart hale geldi. İlyak damarlara yaklaşmak için retro-peritoneal bir yaklaşım kullanılır ve böbrek ve iliak damarlar arasında bir anastomoz oluşturulur. Anastomozlar uygulandıktan sonra dolaşımdaki kan hacminde herhangi bir eksiklik olmamalıdır. Hipovolemi, renal greft fonksiyonunun hızlı bir şekilde yeniden başlamasını olumsuz etkiler. İdrar genellikle vasküler anastomozların tamamlanmasından sonra ortaya çıkar; Muschtol ve furosemid, idrar üretimini hızlandırmada yardımcı olabilir, bu da önemli bir teknik eksikliğin olmadığının iyi bir göstergesidir.

Nakil sonrası tedavi. Böbrek nakli yapılan hastaların nakil sonrası erken dönemde tedavisi, diğer hastaların ameliyat sonrası dönemdeki hastalardan önemli ölçüde farklı değildir. İdrar sondası, yıkanmayan mesanede bırakılır; kan pıhtıları ile tıkandığına dair bir şüphe olana kadar. Diürez her saat ölçülür. İdrar hacmi yenilenmelidir: h!Yy iki kat sıvı ile. Tipik bir değiştirme solüsyonu, %5 dekstrozlu yarı normal salin ve 10 mmol / L sodyum bikarbonatlı sudan oluşur. Diyabet hastaları, kan glukoz düzeylerini hafif hiperglisemi düzeylerinde (1.5*2 g/L) tutmak için sürekli intravenöz insülin infüzyonu almalıdır. ;

Ameliyat sonrası erken dönemde diürez, kısmen tübüler epitel disfonksiyonu nedeniyle artabilir, ancak öncelikle iyi diyalizden sonra bile vücudun hiperhidrasyon durumuna bağlı olarak artabilir.

Kandaki üre nitrojen içeriğinin belirlenmesi, serum kreatinin, klirensi günlük böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için son derece önemlidir. Periyodik olarak, immünosupresyon sırasında hematopoez durumunu değerlendirmek için kandaki lökosit ve trombosit sayısını incelemek gerekir. Nadiren hiperglisemi ve hiperkalsemi komplikasyon olarak ortaya çıkar, bu nedenle zaman zaman kan şekeri ve kalsiyum seviyeleri değerlendirilmelidir. Diabetes mellituslu hastalar daha sık glukoz ölçümlerine ve insülin dozlarında ayarlamalara ihtiyaç duyarlar.

Profilaktik immünosupresyon. Günümüzde standart immünosupresyon, siklosporin, azatioprin ve prednizondan oluşur. Siklosporinin nefrotoksik özelliklerinden dolayı anti-lenfosit globulinler (ALH) veya azatioprin veya her ikisi böbrek fonksiyonu normale yaklaşana kadar kullanılır. Bu fonksiyon stabilize olduğunda ALG iptal edilir ve siklosporin verilir. Çoğu merkezde, şu anda her hastaya bu dört ilacın bir kombinasyonu ayrı ayrı uygulanmaktadır. Çok yönlü etkiye sahip ilaçlarla kombine terapi, ilaçların her birinin yüksek konsantrasyonlarda ayrı ayrı kullanımına eşlik eden minimum yan etkilerle maksimum immünosupresyon elde etmenizi sağlar. Reddetme epizodları için daha yüksek dozlarda prednizon veya metilprednizon kullanılır. Çoğu merkez monoklonal anti-lenfositik antikorlar kullanır; steroid direnci durumlarında reddetme reaksiyonlarıyla mücadele etmek için kullanılır.

Komplikasyonlar. Böbrek yetmezliği Böbrek fonksiyonunun eksikliği, geçen süre ile ilgili olarak en iyi şekilde değerlendirilir.

naklinden sonra. Böbrek: 1) hiç çalışmaya başlamayabilir, 2) gecikmeli olarak çalışmaya başlayabilir, 3) kısa veya uzun bir süre sonra çalışmayı durdurabilir, 4) aylar veya yıllar içinde yavaş yavaş işlevini kaybedebilir. Her durumda, tanı planında şunlar düşünülmelidir: 1) böbreğe iskemik hasar,

2) histo-uyumluluk antijenlerine yönelik bir reaksiyon nedeniyle böbrek reddi, 3) teknik komplikasyonlar ve 4) ağrılı böbrek hasarının gelişimi - yeni bir hastalık veya daha önce var olan bir hastalığın tekrarlaması.

Erken anüri ve oligüri. Erken anüri ve oligüri ana tanı problemini temsil eder. Olası nedenleri şunlar olabilir: 1) hipovolemi, 2) renal arter veya venin trombozu
3) hiperakut rejeksiyon, 4) iskemik böbrek hasarı,
5) böbreğin sıkışması (hematom, ödemli sıvı veya lenf),
6) idrar yolunun tıkanması.

Oligüri kateterin tıkanması ile ilişkili değilse, hematom tarafından böbreğin sıkışması ve yer değiştirmesi ile birlikte kanama ve hipovolemi dışlanmalıdır. Anüri veya şiddetli oligüri gelişirse, furosemid veya diğer diüretikler kullanılsa bile kan hacminin restorasyonu nadiren böbrek fonksiyonunun düzeltilmesine yardımcı olur. Birçok hasta kanamayı durdurmak için tekrar ameliyat gerektirir.

Teknik komplikasyonlar. Renal arter anastomoz trombozu nadirdir. Çok daha sık olarak, kısmi tıkanıklık, hemen ortadan kaldırılmasını gerektiren kan damarlarının burulması veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. İntrakanterik kanama, enfeksiyona yol açabilecek ciddi bir komplikasyondur. Acil yeniden ameliyat gerektirir.

Hiperakut red reaksiyonu. Hiperakut böbrek nakli reddi neredeyse her zaman antikorları içerir. Klasik hiperakut reaksiyon artık nadiren gözlemlenmektedir, çünkü laboratuvar yöntemleri donör doku uyumluluk antijenlerine karşı yönlendirilen antikorları saptayabilir. Bazen, sitotoksik antikorların yokluğunda hiperaktif bir reaksiyon meydana gelir. Gerçekten de transplantasyon bekleyen hastalarda sitotoksik antikorlar periyodik olarak tespit edilmekte ve bazen tespit edilememektedir. Klasik hiperakut reaksiyonda, damar anastomozları uygulandıktan sonra böbrek normal turgorunu ve sağlıklı pembe rengini geri kazanmaz. Şu anda nefrobiyopsi histolojik incelemesinde, glomerüllerin kılcal damarlarında lökositler ve ardından vasküler tromboz tespit edilebilir.

Akut tübüler epitel nekrozu. Nakil sonrası erken dönemde böbrek fonksiyonunun diğer tüm başarısızlık nedenleri dışlanırsa, tübüler epitelin (ONEC) akut nekrozu düşünülmelidir. Klinik pratikte "tübüler epitelin akut nekrozu" terimi, iskemi veya bir dizi başka nedenle işlevi bozulan böbreklerdeki değişiklikleri belirtmek için kullanılır. Bu durumda nefrobiyopsi yapılırsa, çoğu zaman epitelin sadece hidropik distrofisi tespit edilir.

ONEC, nakledilen bir kadavra böbreğinde uzun bir süre boyunca dipte stres veya hipotansiyon görüldüğünde ortaya çıkar. ONEC'in bir başka nedeni, transplantasyondan önceki uzun süreli sıcak iskemi olabilir. Sıcak iskemik zaman aralığı 1 saatten fazla olan böbrekler, işlevleri nadiren normale döndüğü için nakil için kullanılmamalıdır. Soğuk iskemi çok daha iyi tolere edilir ve greftin 48 saate kadar saklanması iyi sonuçlar verir.

ONEC'li hastaların tedavisi basittir. İdrar salgısı hemen hemen tüm vakalarda 2 veya 3 hafta sonra geri yüklenir, ancak 6 haftaya kadar süren ve tam bir fonksiyon restorasyonu ile biten anüri vakaları vardır.

Greft reddi.Çoğu hasta böbrek naklinden sonraki ilk 3-4 ay içinde en az bir akut rejeksiyon epizodu yaşar. Klinik olarak, reddetme nadiren ya hep ya hiçtir ve ilk bölüm nadiren greftin tamamen yok edilmesine kadar ilerler. Reddetme ile ilişkili fonksiyonel değişiklikler büyük ölçüde geri döndürülebilir. Bu nedenle, şiddetli "böbrek hasarı" gelişmeden önce bir reddetme reaksiyonunun başlangıcını tanımak ve tedavi etmek.

Bir reddetme reaksiyonunun klinik tablosu, diğerlerine son derece benzer olabilir: üreterden sızıntı veya tıkanması, müteakip ONEC ile kanama, renal arter veya damarda enfeksiyon, stenoz veya burulma. Klasik böbrek reddi reaksiyonu, oligüri, greftin palpasyonda genişlemesi ve hassasiyeti, halsizlik, ateş, lökositoz, hipertansiyon, kilo alımı ve periferik ödem ile karakterizedir. İdrar testlerinde lenfositüri, eritrosit döküntüleri, protein, immünoglobulin ve fibrin parçaları tespit edilir, sodyum atılımında azalma, renal tübüler asidoz ve idrarda laktat dehidrojenaz aktivitesinde bir artış vardır. Kandaki üre nitrojen seviyesi ve ayrıca serum kreatinin seviyesi artar. Kreatinin klirensi genellikle azalır; renogramlar, böbreğin hippuran algısında bir yavaşlama ve idrar atılımında bir yavaşlama gösterir. Ekografi, renal papilla şişmesini ortaya çıkarabilir.

Çoğu kurum, böbrek nakli sonrası hastaların yönetimi için standart bir plan geliştirmiştir. Bu desen, kullanım sırasında üç defaya kadar tekrarlanabilir. 2 Red reaksiyonu geliştikten sonra remisyon elde etmenin mümkün olmadığı hastalarda aylar.

Sonuçlar. Böbrek nakli sonrası sonuçlar mükemmeldir (Şekil 10.4).

Pirinç. 10.4. A - 1987-1990 yıllarında UNOS'ta nakledilen kadavra böbreklerinin hayatta kalma oranı (%) İkinci ve üçüncü transferlerle karşılaştırıldığında. B - Canlı vericilerden elde edilen böbrek nakillerinin hayatta kalması, a - HLA'da aynı olan erkek ve kız kardeşler (466), o - çocuklar (15.1), v - benzer bir haplotipe (385) sahip erkek kardeşler (kız kardeşler), G - ebeveynler (1230), NS - eşler (43). V - HLA A, B, Cu DR seçiminde göz ardı edilirse, nakledilen primer kadavra böbreğinin ilk naklinde hayatta kalma oranı üzerindeki etkisi. Sayılar göz ardı edilen vakaların sayısı anlamına gelir, NS - hasta sayısı. (Tarafından: Terasaki P.I. Klinik transplantlar, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - S. 2, 8, 590.)

Çocuklarda transplantasyon. Küçük çaplı kan damarları ve çocukların aktif sosyal davranışları, hemodiyaliz tedavisini son derece zorlaştırmaktadır. Uzun süreli bağışıklık baskılanmasının da çocuğun gelişim hızına müdahale ettiği genel olarak kabul edilir. Kronik hemodiyaliz nadiren tatmin edici sonuçlar verir ve ebeveynler neredeyse her zaman böbreklerini donör olarak bağışlamaya isteklidir. Böbrek nakli olan çocukların çoğu) -normalden biraz daha yavaş büyüyor; sonuç olarak, büyümeleri kronik hemodiyalizden önemli ölçüde daha yüksektir.

Tekrarlanan nakiller Bir dizi çalışma, ikinci ve üçüncü böbrek nakillerinin ilkinden daha az başarılı olduğunu göstermiştir. Bu, özellikle nakilden kısa bir süre sonra greft reddedilirse geçerlidir. Tek bir greftin reddedilmesi, hastayı, antijen eşleştirmesi ile kolaylıkla tanımlanamayan bir dizi zayıf doku uyumluluğu antijenine karşı duyarlı hale getirebilir.

Nakil için organ koruma teknikleri

Bir organ çıkarıldığında normal oksijenasyonunu kaybeder. ! Organ korumaya yönelik iki ana yaklaşım, metabolizmayı engelleme yöntemi ve metabolizmayı sürdürme yöntemi olarak adlandırılabilir.

NS metabolik depresyon normal katabolik süreçleri inhibe ederek ciddi doku hasarını önlemek için bir girişimde bulunulur. Bu, şu anda en iyi şekilde metabolik süreçleri yavaşlatarak ve oksijen ihtiyacını azaltarak organı koruyan hipotermi ile elde edilir. Şu anda iki soğutma tekniği kullanılmaktadır: 1) böbreğin soğuk bir solüsyonla daldırma veya irrigasyon yoluyla basit bir şekilde soğutulması ve 2) daha uzun bir saklama süresi sağlayan perfüzyon soğutması.

NS metabolik destek, Organ korumaya yönelik ikinci yaklaşım, metabolik aktiviteyi mümkün olduğu kadar fizyolojik olana yakın bir seviyede tutmaya çalışmaktır. Bu genellikle organın in vitro olarak dikkatlice formüle edilmiş bir sıvı ile perfüze edilmesiyle gerçekleştirilir, ancak oksijenasyon denenebilir. Pratikte, metabolik destek her zaman perfüzyon soğutması ile birleştirilir. En iyi sistemler şu anda titreşimli bir pompa ve bir membran oksijenatöründen geçirilen homolog plazma ile dolu özel bir kap kullanır. Bu yaklaşımla tüm organlar yeterince iyi perfüze edilemez. Yapılması gereken birkaç uyarı var. Organdan kan akışının kesilmesi ile yeni bir ortama (sıcak iskemi süresi) yerleştirilmesi arasındaki süre böbreğin korunması için kritik öneme sahiptir. Sıcaklık da önemlidir. En son perfüzyon sistemleri, organın oksijen ve besin ihtiyacını azaltmak için bir hipotermi cihazı içerir. Oksijenasyon da önemli bir rol oynar. Oksijen sulu çözeltide daha düşük sıcaklıklarda daha iyi çözünür; Membran oksijenatör sisteme yerleştirilmiştir.

Dalgalanma başka bir faktördür. Sıvı, genellikle normal sıcaklıkta, pulsasyon modunda damarlarına pompalandığında, perfüzyona organda daha az hasar eşlik eder. Hipotermide perfüzat iletiminin pulsasyonlu bir moduna duyulan ihtiyaç kesin olarak belgelenmemiştir. Perfüzatın bileşimi şüphesiz önemlidir. Tam plazma muhtemelen bir perfüzat olarak en fizyolojik olanıdır ve organ metabolizması için gerekli olabilecek yağ asitleri de dahil olmak üzere en yüksek miktarda besin içerir. Perfüzyon için yeni geliştirilen UW (University of Wisconsin) bileşiminin kullanımına, karaciğer ve böbrekler dahil olmak üzere kadavra organlarının transplantasyonu sonuçlarında bir iyileşme ve daha uzun bir izin verilen organ iskemisi süresi eşlik eder.

Transplantasyon ve transplantasyon sonrası organ sağkalımının, transplantasyon öncesi depolama sırasında yeterli perfüzyona büyük ölçüde bağlı olduğuna dair kanıtlar vardır.

Kan akışının bozulmasına ve nakledilen organa neden olan bir diğer önemli faktör de mikrovasküler blokajdır. Perfüzyon sisteminde kabarcık oluşumu, fibrin çökelmesi, kırmızı kan hücrelerinin aglütinasyonu, trombositlerin ve lökositlerin endotel hücrelerine yapışması, teknik olarak kusurlu perfüzyon nedeniyle hücre hasarı, kristal oluşumu ve hatta bakteriyel aglütinasyon dahil olmak üzere bu tıkanmanın birçok nedeni tanımlanmıştır. . Lipoproteinler, agrega oluşturan materyal olarak tarif edilmiştir. Neyse ki, bu maddeler, lipoproteinlerin flokülasyonuna (flokülasyonuna) neden olarak, dondurularak plazmadan kolayca çıkarılabilir, bu daha sonra filtrasyon ve/veya ultrasantrifüjleme ile giderilebilir.

Greft reddi reaksiyonu: neden oluşur ve nasıl ortadan kaldırılır. Transplant reddi Ciddi yabancı doku reddi belirtileri

etiyoloji

Belirtiler

Klinik işaretler

Ayırıcı tanı

Tedavi

Tahmin etmek

Genel bilgi

Greft reddi reaksiyonunun nedenleri

patogenez

sınıflandırma

Greft reddi reaksiyonunun belirtileri

komplikasyonlar

teşhis

Greft reddi tedavisi

Tahmin ve önleme

Genel bilgi

Kısa Açıklama

sınıflandırma

teşhis

Ayırıcı tanı

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi görmek

Tedavi

Tedavide kullanılan müstahzarlar (aktif maddeler)

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

hastaneye yatış

Bilgi

Kaynaklar ve Literatür

Ekli dosyalar

Dikkat!