Şiddetli sepsis için ampirik antibiyotik tedavisinin etkinliği. Sepsis için antimikrobiyal tedavi algoritması Sepsisin modern tedavisi

Septik hastaların tedavisi, genel durum, nabız, kan basıncı ve CVP, saatlik idrar çıkışı, vücut ısısı, solunum hızı, EKG, nabız oksimetresinin değerlendirilmesi dahil olmak üzere sürekli klinik ve laboratuvar kontrolü altında yapılmalıdır. Genel kan ve idrar testleri, asit-baz durumu göstergeleri, elektrolit metabolizması, kan artık nitrojen, üre, kreatinin, şeker, koagülogram (pıhtılaşma süresi, fibrinojen içeriği, trombositler vb.) üzerinde çalışmak zorunlu olmalıdır. Tedavide zamanında ayarlamalar yapabilmek için tüm bu çalışmalar günde en az bir veya iki kez yapılmalıdır.

Sepsisin karmaşık tedavisi en zor görevlerden biridir. Genellikle iki ana alandan oluşur:

1. Primer ve metastatik pürülan odakların aktif cerrahi tedavisi.

2. Amacı homeostazı hızlı bir şekilde düzeltmek olan septik bir hastanın genel yoğun tedavisi.

Sepsisin cerrahi tedavisi

Cerrahi tedavi hedefleniyor septik odağın çıkarılması ve genellikle sağlık nedenleriyle hastanın herhangi bir durumunda gerçekleştirilir. Operasyon son derece düşük travmatik olmalı, mümkün olduğunca radikal olmalı ve müdahale için herhangi bir ışık aralığı kullanılarak hazırlık son derece kısa süreli olmalıdır. Ağrı giderme yöntemi naziktir. Odak revizyonu için en iyi koşullar entübasyon anestezisi ile sağlanır (indüksiyon - seduxen, ketamin; ana anestezi - NLA, GHB, vb.).

Pürülan bir odağın cerrahi tedavisi, bir dizi gereksinimin zorunlu olarak yerine getirilmesiyle gerçekleştirilmelidir:

I. Birden fazla lezyon olması durumunda aynı anda operasyonu gerçekleştirmek için çaba sarf etmek gerekir.

2. Ameliyat, piemik odağın cerrahi tedavisinin tipine göre gerçekleştirilir ve mevcut cepleri ve sızıntıları açmaya yetecek bir kesi ile tüm cansız dokuların tamamen çıkarılmasından oluşur. Tedavi edilen yara boşluğu ayrıca titreşimli bir antibakteriyel sıvı akışı, lazer ışınları, ultrason, kriyoterapi veya tahliye ile tedavi edilir.

3. Pürülan bir odağın cerrahi tedavisi çeşitli şekillerde tamamlanır:

Yıkama ve vecuum-aspirasyon veya "akış" yöntemi ile yaranın aktif drenaj koşullarında dikilmesi;

Çok bileşenli hidrofilik merhemler veya drenaj sorbentleri ile bir bandaj altında bir yaranın tedavisi;

Yarayı sıkıca dikmek (sınırlı endikasyonlar için);

Transmembran yara diyalizi koşulları altında dikiş atma.

4. Her durumda, cerrahi tedaviden sonra, ağrı dürtülerini, olumsuz nöro-trofik etkileri ve doku travmasını ortadan kaldırmak için hareketsizleştirme ile yara bölgesinde dinlenme koşulları oluşturmak gerekir.

Pürülan bir yaranın dikişini aktif antibakteriyel drenaj ile birleştirirken, yara boşluğunun antiseptik solüsyonlarla yıkanması, yaranın durumuna bağlı olarak günde 7-10 gün 6-12 saat boyunca gerçekleştirilir. Akış-aspirasyon drenajı yöntemi, pürülan odağın nekrotik deutritten mekanik olarak temizlenmesini sağlar ve yara mikroflorası üzerinde doğrudan bir antimikrobiyal etkiye sahiptir. Yıkama için genellikle 1-2 litre solüsyon gerekir (%0.1 dioksidin solüsyonu, %0.1 furagin solüsyonu, %3 borik asit solüsyonu, %0.02 furacilin solüsyonu vb.). Clostridial mikrofloranın neden olduğu pürülan işlemlerin tedavisinde, yıkama için hidrojen peroksit, potasyum permanganat, metrogil çözeltileri kullanılır. Yıkama yöntemi mevcuttur, teknik olarak basittir ve her koşulda uygulanabilir. Anaerobik enfeksiyon için lavaj drenajının, aşırı doku ödeminde hızlı bir azalmaya yol açmadığından, pürülan enfeksiyondan daha az etkili olduğu belirtilmelidir.

Pürülan bir yaraya aktif maruz kalmanın modern yöntemleri, erken sürecin birinci ve ikinci aşamasında keskin bir azalmayı amaçlar. Yara sürecinin ilk (pürülan-nekrotik) aşamasında yaraları tedavi etmenin ana görevleri, enfeksiyonu bastırmak, hiperozmiyi, asidozu ortadan kaldırmak, nekrotik dokuların reddedilme sürecini aktive etmek ve yaradan toksik akıntıyı adsorbe etmektir. Bu nedenle, bir yaranın kemoterapisine yönelik ilaçların, pürülan bir yara üzerinde aynı anda çok yönlü bir etkiye sahip olması gerekir - antimikrobiyal, antienflamatuar, nekrolitik ve analjezik.

Hidrofilik (suda çözünür) bazlı merhemler artık pürülan yaraların tedavisinde tercih edilen ilaçlar haline gelmiştir; Herhangi bir hipertonik çözeltinin, cerahatli bir yara üzerinde son derece kısa süreli bir etkisi vardır (2-8 saatten fazla değil), çünkü yara salgılarıyla hızla seyreltilirler ve ozmotik aktivitelerini kaybederler. Ek olarak, bu çözeltiler (antiseptikler, antibiyotikler), makroorganizmanın dokuları ve hücreleri üzerinde belirli bir zarar verici etkiye sahiptir.

Antimikrobiyal ajanlar (kloramfenikol, norsulfazol, sülfadimetoksin, dioksidin), doku metabolik süreçlerinin bir aktivatörü (metilurasil), lokal anestezik merhem ( polietilen oksit), cerahatli bir yarada dehidrasyon etkisini sağlar. Hidrojen bağları nedeniyle, polietilen oksit (PEO), su ile karmaşık bileşikler oluşturur ve suyun polimer ile bağı sert değildir: dokulardan su alarak, PEO nispeten kolay bir şekilde gazlı beze verir. Merhem interstisyel hipertansiyonu azaltır, 3-5 gün sonra yara mikroflorasını baskılayabilir. Merhem 16-18 saat sürer, pansuman genellikle günlük olarak değiştirilir.

Son yıllarda, "Sorbilex", "Debrisan" (İsveç), "Galevin" (RF), granüler ve lifli yapıya sahip karbon adsorbanları gibi su emici drenaj emiciler, pürülan enfeksiyonun odağını etkilemek için geniş uygulama alanı bulmuştur. Drenaj sorbentlerinin lokal olarak uygulanması, etkili bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir, yara iyileşme sürecini hızlandırır ve tedavi sürelerini kısaltır. Pansumanlar günlük olarak yapılır, pansuman üzerindeki sorbentler hidrojen peroksit ve bir antiseptik akışı ile çıkarılır. Kısmi bölgesel detoksifikasyon (toksik maddelerin sorbentler tarafından adsorpsiyonu) da sorbent tarafından sağlanır.

yara diyalizi- Akademimizde geliştirilen, pürülan-septik bir odakta kontrollü kemoterapi ile sürekli dehidrasyon etkilerini birleştiren bir ozmoaktif transmembran yara drenajı yöntemi (E.A. Selezov, 1991). Bu, yaraları ve pürülan-septik odakları boşaltmak için yeni, orijinal, oldukça etkili bir yöntemdir. Yöntem, boşluğunda bir diyaliz solüsyonu olarak bir ozmoaktif polimer jelin değiştirildiği bir diyaliz membran drenajı ile sağlanır. Bu tür drenaj, ödemli enflamatuar dokuların dehidrasyonunu ve yara eksüdasının durgunluğunun ortadan kaldırılmasını sağlar, toksik maddelerin (vazoaktif aracılar, toksik metabolitler ve polipeptitler) yaradan transmembran emilim kabiliyetine sahiptir, bölgesel detoksifikasyon için koşullar yaratır. Aynı zamanda, antibakteriyel ilaçların diyalizata girmesi, patojenik mikroflorayı bastırmak için drenajdan pyemik odağın dokusuna alımını ve düzgün difüzyonunu sağlar. Yöntem aynı anda antimikrobiyal, antienflamatuar, anti-iskemik, detoksifiye edici etkiye sahiptir ve yara odağında rejeneratif süreçler için en uygun koşulları yaratır.

Membran diyaliz drenajı minyatür bir yapay böbrek gibi çalışır ve yara diyalizi özünde, septik odakla ilişkili zehirlenmeyi önleyen bir intrakorporeal bölgesel detoksifikasyon yöntemidir. Toksik maddelerin pyemik odaktan genel kan akışına karşı normal emilim yolunu değiştirmek için gerçek bir fırsat ortaya çıktı - septik odağın dokularından diyaliz membran drenajının boşluğuna.

En son muayene yöntemleri (bilgisayarlı tomografi, ultrason teşhisi) kullanılarak tanımlanan karaciğer, böbrek, dalak, akciğer apseleri ile, odağın çıkarılmasına kadar aktif cerrahi taktiklere başvururlar. Apselerin ve retroperitoneal balgamların erken drenajı sepsiste mortaliteyi de azaltır.

Süreyi önemli ölçüde kısaltır ve tedavi sonuçlarını iyileştirir. yönetilen abakteriyel Çevre ve oksibaroterapi, vücudun oksijen dengesini normalleştirmek ve anaeroblar üzerinde engelleyici bir etkiye sahip olmak.

Sepsis ve septik şok için yoğun bakım

Literatür verilerine ve kendi deneyimlerimize dayanarak, sepsis ve septik şok için yoğun bakımın ana alanları olarak aşağıdakiler kabul edilebilir:

1) Septik odağın erken teşhisi ve sanitasyonu;

3) Saldırganlığa karşı vücudun hipererjik reaksiyonunun engellenmesi;

4) Septik şok aşamasını dikkate alarak hemodinamiğin düzeltilmesi;

5) Erken solunum desteğinin yanı sıra RDS'nin tanı ve tedavisi;

6) Bağırsak dekontaminasyonu;

7) Endotoksikozla mücadele ve PON'un önlenmesi;

8) Kanın pıhtılaşma bozukluklarının düzeltilmesi;

9) Arabulucuların faaliyetlerinin bastırılması;

10) İmmünoterapi;

11) Hormon tedavisi;

12) Beslenme Desteği

13) Septik bir hastanın genel bakımı;

14) Semptomatik tedavi.

Antibakteriyel tedavi. Antibakteriyel ajanlar kullanılırken bu duruma patojen bakterilerin neden olduğu varsayılır ancak mantar ve virüslerle ilişkili başka bir enfeksiyöz ajanın olma olasılığı da göz ardı edilmemelidir. Çoğu hastanede, vücudun normal mikroflorasının bir parçası olan Gr- ve Gr + bakterileri ile ilişkili sepsis vakaları kaydedilir.

Mikrobiyolojik teşhis Sepsis, etkili antibiyotik tedavi rejimlerinin seçiminde belirleyicidir. Doğru materyal örnekleme gerekliliklerine tabi olarak, vakaların %80-90'ında sepsiste pozitif hemikültür tespit edilir. Modern kan kültürü araştırma yöntemleri, patojenin doğru bir tanımlamasını elde etmek için mikroorganizmaların büyümesini 6-8 saat içinde ve 24-48 saat sonra kaydetmeyi mümkün kılar.

Sepsisin yeterli mikrobiyolojik tanısı için aşağıdaki kurallara uyulmalıdır.

1 ... Antibiyotik tedavisine başlamadan önce araştırma için kan alınmalıdır. Hastanın zaten antibiyotik aldığı ve iptal edilemediği durumlarda, ilacın bir sonraki uygulamasından hemen önce (kandaki minimum antibiyotiğin konsantrasyonunda) kan alınır.

2 ... Araştırma için kan periferik bir damardan alınır. Kateterle ilişkili sepsis şüphesi olmadıkça kateterden kan alınmasına izin verilmez.

3 ... Gerekli minimum örnekleme, 30 dakika ara ile farklı kol damarlarından alınan iki örnektir.

4 ... Laboratuarda hazırlanan pamuklu gazlı bezle kapatılan şişeler yerine, hazır kültür besiyeri ile standart ticari şişelerin kullanılması daha uygundur.

5 ... Periferik bir damardan kan örneklemesi, asepsi dikkatli bir şekilde gözetilerek yapılmalıdır.

Kültürün izolasyonu ve tanımlanmasından önce erken antibiyotik tedavisi başlar, etkinliği açısından son derece önemlidir. 20 yıldan fazla bir süre önce gösterildi (B. Kreger ve diğerleri, 1980). sepsis için ilk aşamada yeterli antibiyotik tedavisi ölüm riskini %50 azaltır. 10. Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi'nde yayınlanan son çalışmalar (Carlos M. Luna, 2000), ventilatörle ilişkili pnömonide bu pozisyonun geçerliliğini doğruladı. Bu durum, tedavide 24 saatten fazla bir gecikmenin hızla olumsuz bir sonuca yol açabileceği bağışıklığı baskılanmış hastalarda özellikle önemlidir. Enfeksiyon ve sepsisten şüphelenildiğinde hemen ampirik parenteral geniş spektrumlu antibiyotikler önerilir.

Emperyal yeterli tedaviye başlamanın ilk seçimi, hastalığın klinik sonucunu belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Yeterli antibiyotik tedavisinin başlatılmasındaki herhangi bir gecikme, komplikasyon ve ölüm riskini artırır. Bu özellikle şiddetli sepsis için geçerlidir. Çoklu organ yetmezliği (MOF) olan şiddetli sepsis için antibakteriyel ilaçlarla tedavi sonuçlarının, MOF'suz sepsisten önemli ölçüde daha kötü olduğu gösterilmiştir. Bu bağlamda, şiddetli sepsisli hastalarda maksimum antibiyotik tedavisi rejiminin kullanımı, tedavinin en erken aşamasında gerçekleştirilmelidir (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Tedavinin erken evresinde antibiyotik seçimi bilinen bakteri duyarlılığı varyantlarına ve enfeksiyon durumsal varsayımına (ampirik tedavi şemaları) dayanmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, sepsisteki mikroorganizma suşları sıklıkla hastane enfeksiyonu ile ilişkilidir.

Antimikrobiyal ajanların doğru seçimi genellikle aşağıdaki faktörler tarafından belirlenir: a) olası patojen ve antibiyotiklere duyarlılığı , B) Altta yatan hastalık ve hastanın bağışıklık durumu, v) antibiyotiklerin farmakokinetiği , G) hastalığın şiddeti, e) maliyet / etkinlik oranının değerlendirilmesi.

çoğu hastanede Geniş spektrumlu antibiyotiklerin ve antibiyotik kombinasyonlarının kullanılması kural olarak kabul edilir. Mikrobiyolojik araştırmaların sonuçları bilinmeden önce çok çeşitli mikroorganizmalara karşı yüksek aktivitelerini sağlayan (Tablo 1). Garantili geniş enfeksiyon baskılama spektrumu, bu tür antibiyotik tedavisinin ana nedenidir. Farklı tipte antibiyotiklerin bir kombinasyonunun kullanılması lehine bir başka argüman, tedavi sırasında antibiyotik direnci geliştirme olasılığının azalması ve floranın hızlı bir şekilde baskılanmasını mümkün kılan sinerjinin varlığıdır. Sepsis tehdidi olan hastalarda birkaç antibiyotiğin eşzamanlı kullanımı birçok klinik sonuçla doğrulanmaktadır. Yeterli bir tedavi rejimi seçerken, yalnızca tüm potansiyel patojenlerin kapsamını değil, aynı zamanda çok dirençli hastane mikroorganizma suşlarının septik sürecine katılım olasılığını da hesaba katmak gerekir.

tablo 1

Sepsis için ampirik tedavi

Sepsisin özellikleri	PON'suz sepsis	PON ile şiddetli sepsis
Tanımlanamayan bir birincil odak ile cerrahi bölümlerde R&IT bölümünde nötropeni ile	Sefotaksim 2 gr günde 3-4 kez (seftriakson 2 gr günde bir) +/- aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin) Ticarsilin / klavulanat 3.2 g günde 3-4 kez + aminoglikozit Seftazidim 2 g günde 3 defa +/- amikasin günde 1 g Sefepim 2 g günde 2 kez +/- amikasin günde 1 g Siprofloksasin 0.4 g günde 2-3 kez +/- amikasin günde 1 g Seftazidim 2 gr günde 3 defa +/- amikasin günde 1 gr +/- vankomisin 1 gr günde 2 defa Sefepim 2 gr günde 2 defa +/- amikasin 1 gr günde +/- vankomisin 1 gr günde 2 defa	Amikasin günde 1 gr İmipenem 0,5 g günde 3 defa İmipenem 0,5-1 g günde 3 defa Meropenem 0,5-1 gr günde 3 defa İmipenem 1 g günde 3 defa +/- vankomisin 1 g günde 3 defa * Meropenem 1 g günde 3 defa +/- vankomisin 1 g günde 2 defa *
Yerleşik bir birincil odak ile karın splenektomi sonrası Ürosepsis Anjiyojenik (kateter)	Lincomycin 0.6 g günde 3 defa + aminiglikozit 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim, sefoperazon, seftazidim, seftriakson) + linkomisin (veya metronidazol) Ticarsilin / klavulanat 3.2 g günde 3-4 kez + aminoglikozit Sefuroksim 1.5 g günde 3 defa Sefotaksim 2 g günde 3 defa Günde bir kez seftriakson 2 gr Florokinolon +/- aminoglikozit Sefepim 2 gr günde 2 defa Vankomisin 1 g günde 2 kez Rifampisin 0.3 g günde 2 kez	İmipenem 0,5 g günde 3 defa Meropenem 0,5 g günde 3 defa Günde 2 defa sefepim 2 g + metronidazol 0,5 g günde 3 defa +/- aminoglikozit Siprofloksasin 0,42 g günde 2 kez + metronidazol 0,5 g günde 3 kez Sefepim 2 gr günde 2 defa İmipenem 0,5 g günde 3 defa Meropenem 0,5 g günde 3 defa İmipenem 0,5 günde 3 defa Meropenem 0,5 g günde 3 defa Vankomisin 1 g günde 2 kez +/- gentamisin Günde 2 defa rifampisin 0.45 g + günde 2 defa 0.4 g siprofloksasin

*) Not. Başlangıç ​​rejimi etkisiz ise, tedavinin ikinci aşamasında (48-72 saat sonra) vankomisin eklenir; üçüncü aşamada müteakip etkisizlik ile bir antifungal ilaç (amfoterisin B veya flukonazol) eklenir.

3. kuşak sefalosporinlerin (seftriakson) aminoglikozitlerle (gentamisin veya amikasin) kombinasyonları sıklıkla kullanılır. Sefotaksim ve seftazidim gibi diğer sefalosporinler de yaygın olarak kullanılmaktadır. Nötropeni yokluğunda sepsiste birçok mikroorganizmaya karşı iyi bir etkinliğe sahiptirler. Seftriakson uzun bir yarı ömre sahiptir, bu nedenle günde bir kez kullanılabilir. Yarı ömrü kısa olan antibiyotikler yüksek günlük doz rejiminde kullanılmalıdır. Nötropenik hastalarda, aminoglikozidlerle kombinasyon halinde Pseudomonas aeruginosa'ya karşı artan aktiviteye sahip penisilinler (mezlosilin), günde birkaç kez uygulandığında, hastane enfeksiyonlarına karşı etkili bir ajandır. Sepsis tedavisinde başarıyla kullanılır imipenem ve karbapenem.

Sepsisli hastalarda optimal antibiyotik rejiminin belirlenmesi için geniş hasta popülasyonlarında çalışmalar yapılması gerekmektedir. Vankomisin genellikle Gy + enfeksiyonundan şüphelenildiğinde kullanılır. Antibiyotiklerin duyarlılığı belirlenirken tedavi değiştirilebilir.

Modern çalışmalar, örneğin metilmisin veya amikasin ile kombinasyon halinde seftriakson ve günde bir kez seftriakson gibi toksisitelerini azaltmak için günde bir kez aminoglikozitlerin tek bir kullanımına odaklanır. Uzun etkili sefalosporinlerle kombinasyon halinde günlük tek doz aminoglikozidler yeterli etkiye sahiptir ve şiddetli bakteriyel enfeksiyonun tedavisinde güvenlidir.

Monoterapiyi seçmenin birkaç nedeni vardır. Maliyeti ve yan etkilerin sıklığı daha azdır. Kombinasyon tedavisine bir alternatif, aşağıdaki gibi ilaçlarla monoterapi olabilir. karbapenem, imipenem, cilastatin, florokinolonlar... İyi tolere edilir ve oldukça etkilidir. Şu anda, PON ile şiddetli sepsis için en optimal ampirik tedavi modunun, gram-negatif nozokomiyal suşların direncinin en az olduğu, en geniş aktivite spektrumuna sahip ilaçlar olarak karbopenemler (imipenem, meropenem) olduğu kabul edilebilir. bakteri not edilir. Bazı durumlarda, sefepim ve siprofloksasin, karbopenemlere yeterli alternatiflerdir. Etiyolojisine stafilokokların hakim olduğu kateter sepsisi durumunda, glikopeptidlerin (vankomisin) kullanımından güvenilir sonuçlar alınabilir. Yeni bir oksazolidinon sınıfının (linezolid) ilaçları, Gr + mikroorganizmalarına karşı aktivitede vankomisinden daha düşük değildir ve benzer klinik etkinliğe sahiptir.

Mikroflorayı tanımlamanın mümkün olduğu durumlarda, antimikrobiyal ilaç seçimi doğrudan hale gelir.(Tablo 2). Başarılı tedavi yüzdesini artıran dar bir etki spektrumuna sahip antibiyotiklerle monoterapi kullanmak mümkündür.

Tablo 2

Sepsis için etiyotropik tedavi

mikroorganizmalar	1. sıra anlamına gelir	Alternatif çözümler
Gram pozitif Stafilokok aureus MS	Oksasilin 2 g günde 6 kez Sefazolin 2 gr günde 3 defa	Lincomycin 0.6 g günde 3 kez Amoksisilin / klavulanat 1.2 g günde 3 kez
Staphylococcus aureus MR stafilokok epidermidis	Vankomisin 1 g günde 2 kez	Günde 2 kez rifampisin 0.3-0.45 g + günde 2 kez 0.96 g ko-trimoksazol (günde 2 kez siprofloksasin 0.4 g)
stafilokok viridans	Benzilpenisilin günde 6 defa 3 milyon ünite	Ampisilin 2 g günde 4 kez Sefotaksim 2 g günde 3 defa Günde bir kez seftriakson 2 gr
Streptococcus pneumoniae	Sefotaksim 2 g günde 3 defa Günde bir kez seftriakson 2 gr	Sefepim 2 gr günde 2 defa İmipenem 0,5 g günde 3 defa
enterokok faecalis	Ampisilin günde 4 kez 2 g + gentamisin günde 0.24 g	Vankomisin 1 g günde 2 kez +/- gentamisin günde 0.24 g Linezolid 0.6 g günde 2 kez
gram-negatif E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Sefotaksim 2 g günde 3 defa Günde bir kez seftriakson 2 gr	florokinolon
	İmipenem 0,5 g günde 3 defa Meropenem 0,5 g günde 3 defa	Siprofloksasin 0.4 g günde 2 kez Sefepim 2 gr günde 2 defa
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	İmipenem 0,5 g günde 3 defa	Siprofloksasin 0.4 g günde 2 kez
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g günde 3 defa Sefepim 2 gr günde 2 defa	Amikasin günde 1 gr
Acinetobacter spp.	İmipenem 0,5 g günde 3 defa Meropenem 0,5 g günde 3 defa	Sefepim 2 gr günde 2 defa Siprofloksasin 0.4 g günde 2 kez
	Seftazidim 2 gr günde 3 defa + amikasin günde 1 gr Günde 2-3 kez siprofloksasin 0.4 g + günde 1 g amikasin	İmipnem günde 3 defa 1 gr + amikasin günde 1 gr Meropinem günde 3 defa 1 gr + amikasin günde 1 gr Günde 3 defa sefepim 2 gr + amikasin 1 gr günde
	Amfoterisin B 0.6-1 mg/kg/gün	Flukonazol 0.4 g günde bir kez

Çoğu hastada kullanılması tavsiye edilir. subklavyen damar(özellikle septik pnömoni ile). Alt ekstremitelerde, böbreklerde lezyon odaklı bir lezyon ile iyi sonuçlar alınır. uzun süreli arteriyel infüzyon antibiyotikler.

İlaçlar, farklı yollardan (oral, intravenöz, intraarteriyel) uygulanan 2-3 ilaç aynı anda kullanılarak orta ve maksimum dozlarda 2-3 haftalık kurslarda reçete edilmelidir. Hastaya son iki hafta içinde kullanılmış olan aynı antibiyotik verilmemelidir. İlacın vücutta gerekli konsantrasyonunu korumak için, genellikle günde birkaç kez (4-8 kez) uygulanır. Akciğerler etkilenirse, antibiyotik verilmesi tavsiye edilir. intratrakeal olarak bir bronkoskop veya kateter yoluyla.

Septik şok için antibiyotik reçete etmek bakterisidal ilaçlar tercih edilmelidir. Vücudun savunmasının keskin bir şekilde zayıflaması durumunda, bakteriyostatik ajanlar (tetrasiklin, kloramfenikol, oleandomisin, vb.) Etkili olmayacaktır.

Sepsis tedavisinde iyi çalıştı sülfa ilaçlar. Etazolün sodyum tuzunun kullanılması tavsiye edilir (1-2 g, günde 2 kez %10'luk bir çözelti halinde kas içine veya damardan damlama yoluyla 300 ml'lik %3'lük bir çözelti şeklinde). Ancak yan ve toksik etkileri de bilinmektedir. Bu bağlamda, modern son derece etkili antibiyotiklerin varlığında, sülfa ilaçları giderek önemini kaybetmektedir. Sepsis tedavisinde ilaçlar kullanılır. nitrofuran serisi- furodonin, furozolidon ve antiseptik dioksidin 1.0-2.0 g / gün. metronidazol sporlu ve sporsuz anaeroblara ve protozoalara karşı geniş bir etki spektrumuna sahiptir. Bununla birlikte, hepatotoksisitesini hesaba katmak gerekir. Her 6-8 saatte bir 0,5 g intravenöz damla reçete edin.

Uzun süreli antibiyotik tedavisi uygularken, bunu dikkate almak gerekir. olumsuz etkiler- kinin sisteminin aktivasyonu, bozulmuş kan pıhtılaşması (pıhtılaşma faktörlerine karşı antikorların oluşumu nedeniyle) ve immünosupresyon (fagositozun inhibisyonu nedeniyle), süperenfeksiyon oluşumu. Bu nedenle tedavi antikinin ilaçları içermelidir (kontrikal, günde 2-3 kez intravenöz 10-20 bin ünite trasilol).

İçin süperenfeksiyonun önlenmesi(kandidiyazis , enterokolit) uygulanmalıdır. antimikotik ajanlar (nistatin, levorin, diflucan), öbiyotikler(meksaz, meksform). Antibiyotiklerin etkisi altında normal bağırsak mikroflorasının yok edilmesi vitamin eksikliğine yol açabilir. bağırsak bakterileri, "B" grubunun ve kısmen "K" grubunun vitamin üreticileridir. Bu nedenle, antibiyotiklerle eşzamanlı olarak reçete edilmelidirler. vitaminler.

Antibiyotik tedavisi ile, böyle olası bir komplikasyonu hatırlamak gerekir. alevlenme reaksiyonu mikrobiyal cisimlerin artan parçalanması ve mikrobiyal endotoksinlerin salınımı ile ilişkili olan. Klinik olarak heyecan, bazen deliryum, ateş ile karakterizedir. Bu nedenle şok doz denilen dozlarla antibiyotik tedavisine başlanmamalıdır. Bu reaksiyonların önlenmesi için büyük önem taşıyan, antibiyotiklerin mikrobiyal toksinleri iyi emen sülfonamidlerle kombinasyonudur. Şiddetli endotoksemi vakalarında, ekstrakorporeal (hastanın vücudu dışında) detoksifikasyona başvurmak gerekir.

Detoksifikasyon (detoksifikasyon) tedavisi

Klinik açıdan cerrahi enfeksiyonun ilerleyici gelişimi, her şeyden önce, şiddetli mikrobiyal toksemi gelişimine dayanan vücudun artan zehirlenmesidir.

Altında endojen zehirlenme doğası ve doğası süreç tarafından belirlenen çeşitli toksik maddelerin odaktan alınması ve vücutta birikmesi anlamına gelir. Bunlar normal metabolizmanın ara ve nihai ürünleridir, ancak yüksek konsantrasyonlarda (laktat, piruvat, üre, kreatinin, bilirubin), sınırsız proteoliz ürünleri, glikoproteinlerin hidrolizi, lipoproteinler, fosfolipidler, pıhtılaşma enzimleri, fibrinolitik, kallikriinkinin iltihaplanma sistemi, antikorlar, aracılar aminler, atık ürünler ve normal, fırsatçı ve patojenik mikrofloranın çürümesi.

Patolojik odaktan bu maddeler kan, lenf, interstisyel sıvıya girer ve etkilerini vücudun tüm organlarına ve dokularına yayar. Endotoksikoz, septik çoklu organ yetmezliği ile özellikle zordur. vücudun savunmasının iç detoksifikasyon mekanizmalarının dekompansasyonu aşamasında. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, iç detoksifikasyonun doğal mekanizmalarının başarısızlığı ile ilişkilidir, böbrek yetmezliği, boşaltım sisteminin başarısızlığını, vb.

Endotoksikoz tedavisinde birincil önlemin kaynağın sanitasyonu ve birincil etkiden toksinlerin önlenmesi olduğuna şüphe yoktur. Zehirlenme, mikrobiyal toksinler, enzimler, doku yıkım ürünleri, biyolojik olarak aktif kimyasal bileşiklerle birlikte irin çıkarılması nedeniyle, pürülan bir odağın açılması ve boşaltılmasının bir sonucu olarak zaten azalır.

Ancak, uygulama gösteriyor ki şiddetli ödotoksikoz, etiyolojik faktörün ortadan kaldırılması sorunu çözmez, çünkü giderek daha fazla kısır döngü içeren otokatalitik süreçler, tamamen ortadan kaldırılmış bir birincil kaynakla bile endojen zehirlenmenin ilerlemesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, geleneksel (rutin) tedavi yöntemleri, şiddetli endotoksikozun patojenetik bağlantılarını kıramaz. Böyle bir durumda en patojenetik olarak doğrulanan, hedeflenen etki yöntemleridir. vücuttan toksinlerin atılması, tespit edilen tüm bozuklukları düzeltmeyi amaçlayan bir dizi geleneksel terapinin arka planında kullanılmalıdır.

Ciddi cerrahi enfeksiyon türlerinin tedavisine yönelik kapsamlı bir yaklaşım, konservatif ve aktif cerrahi detoksifikasyon yöntemlerini içerir. endotoksemi derecesi klinik tablo da dahil olmak üzere, metabolizmadaki değişiklikleri izleyerek belirlenir - kan elektrolitlerinin içeriği, artık azot, üre, kreatinin, bilirubin ve fraksiyonları, enzimler. Toksemi genellikle şu şekilde karakterize edilir: hiperazotemi, hiperkreatinemi, bilirubinemi, hiperkalemi, hiperenzim, asidemi, böbrek yetmezliği.

Sepsis için kapsamlı detoksifikasyon yöntemleri

Tokseminin erken döneminde, korunmuş diürez ile, hemodilüsyon, asit baz dengesinin düzeltilmesi, su-elektrolit metabolizması, zorla diürez dahil olmak üzere konservatif detoksifikasyon yöntemleri kullanılır.

hemodilüsyon%10 albümin çözeltisi 3 ml / kg, protein 5-6 ml / kg infüzyonu ile gerçekleştirilir , reopoliglusin veya neohemodez 6-8 ml / kg, ayrıca periferik vasküler direnci azaltarak (heparin, curantil) aynı anda mikro dolaşımı iyileştiren antiplatelet ajanların dahil edilmesiyle kristaloidler ve glikoz çözeltileri% 5-10-20 - 10-15 ml / kg , trental). Hemodilüsyon %27-28 hematokrit için güvenli kabul edilmelidir.

Böbreklerin konsantrasyonundaki ve boşaltım işlevindeki bir azalmanın, konservatif detoksifikasyon yöntemlerinin olanaklarını sınırladığına dikkat edilmelidir, çünkü yetersiz diürez ile aşırı hidrasyon meydana gelebilir. Hemodilüsyon genellikle oligürik aşamada gerçekleştirilir.

Hastanın kanının detoksifikasyonunun etkinliğini arttırmak için hemodilüsyonun arka planına karşı, zorla diürez. Diürez stimülasyonu, %10-20 glikoz çözeltileri kullanılarak bir su yükü kullanılarak, 200-300 ml %4'lük bir sodyum bikarbonat çözeltisi ve günde 200-300 mg'a kadar lasix verilerek kanı alkalize ederek gerçekleştirilir. Korunmuş diürez ile manitol 1 g / kg, 20 ml'ye kadar% 2.4 euphilin çözeltisi, 2-4 ml'ye kadar dalargin kullanılır. Kan pıhtılaşmasını azaltmak, hepatik kan akışını artırmak ve trombosit agregasyonunu önlemek için hastalara papaverin, trental, instenon, curantil, no-shpu, nikotinik asit reçete edilir; kılcal geçirgenlik bozukluklarının önlenmesi ve ortadan kaldırılması için - askorbik asit, difenhidramin.

Gün boyunca hastalara genellikle 2000-2500 ml çeşitli solüsyonlar enjekte edilir. İntravenöz ve enteral olarak uygulanan çözeltilerin miktarı, diürez, kusma sırasında sıvı kaybı, ishal, terleme ve hidrasyon göstergeleri (akciğerlerin oskültasyonu ve radyografisi, hematokrit, CVP, BCC) dikkate alınarak sıkı bir şekilde kontrol edilir.

enterosorpsiyon

Sorbentin oral dozuna göre, günde 3-4 kez 1 yemek kaşığı. En aktif enterosorpsiyon araçları enterodez, enterosorb ve çeşitli kömür markalarını içerir. Korunmuş bağırsak fonksiyonu ile kullanımları, dolaşımdaki kandan düşük ve orta moleküler ağırlıklı maddelerin eliminasyonu süreçlerinde yapay bir iyileştirme sağlar, bu da toksinlerin gastrointestinal sistemden emilimini nötralize etmeye ve azaltmaya yardımcı olur. En büyük detoksifikasyon etkisi, enterodez ve intravenöz neohemodezin birlikte kullanılmasıyla elde edilir.

Toksikozu azaltmak için büyük önem taşıyan, oksidatif süreçlerin (oksijen tedavisi, hiperbarik oksijenasyon) aktivasyonu ile elde edilen vücuttaki toksinlerin yok edilmesinin arttırılmasıdır. Lokal hipotermi, toksinlerin piyemik odaktan emilimini önemli ölçüde zayıflatır.

hiperbarik oksijenasyon

Endotoksikozda lokal ve genel hipoksi ile mücadelede etkili bir yöntem, organlarda ve dokularda mikro dolaşımın yanı sıra merkezi ve organ hemodinamiklerini iyileştiren hiperbarik oksijenasyonun (HBO) kullanılmasıdır. HBO'nun terapötik etkisi, vücut sıvılarının oksijen kapasitesinde önemli bir artışa dayanır, bu da şiddetli endotoksikoz sonucu hipoksiden muzdarip hücrelerdeki oksijen içeriğini hızla artırmayı mümkün kılar. HBO, spesifik olmayan savunmanın hümoral faktörlerinin indekslerini arttırır, T- ve B-lenfositlerin sayısında bir artışı uyarır, bu arada immünoglobulinlerin içeriği önemli ölçüde artar.

İLE cerrahi detoksifikasyon yöntemleri endotoksikozda ekstrakorporeal hemo-düzeltmenin tüm modern diyaliz-filtrasyon, sorpsiyon ve plazmaferez yöntemlerini içermelidir. Tüm bu yöntemler, çeşitli ağırlık ve özelliklerdeki toksinlerin ve metabolitlerin doğrudan kandan uzaklaştırılmasına dayanır ve endojen intoksikasyonun azaltılmasını sağlar. Cerrahi detoksifikasyon teknikleri şunları içerir:

1. Hemodiyaliz, ultrahemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon.
2. Hemisorpsiyon, lenfosorpsiyon; immünosorpsiyon.
3. Terapötik plazmaferez.
4. Ksenosplenoperfüzyon.
5. Ksenohepatoperfüzyon.
6. Otolog kanın akan ultraviyole ışınlaması.
7. Ekstrakorporeal hemoksijenasyon.
8. Otolog kanın lazerle ışınlanması.
9. Periton diyalizi.

Cerrahi detoksifikasyon yöntemlerinin kullanımının ana endikasyonu, ortalama moleküler ağırlığa sahip (0.800 konvansiyonel birimin üzerinde) yüksek madde içeriğine sahip kan, lenf ve idrarın toksisite derecesini ve ayrıca üre seviyesini belirlemektir. 27.6 nmol / l'ye, kreatinin 232.4 nmol / l'ye kadar, kan enzimlerinin (ALT, AST, laktat dehidrojenaz, kolinesteraz, alkalin fosfataz, aldolaz), metabolik veya karışık asidoz, oligoanüri veya anüri içeriğinde keskin bir artış.

Endotoksikoz için ekstrakorporeal hemok düzeltmeyi planlarken, farklı ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerinin farklı etki yönleri olduğunu hesaba katmak gerekir. Bu, birinin yeteneklerinin hızlı bir terapötik etki elde etmek için yetersiz olduğu durumlarda, kombine kullanımlarının temelidir. Hemodiyaliz elektrolitleri ve düşük moleküler ağırlıklı maddeleri uzaklaştırır. Ultrafiltrasyon yöntemleri ayrıca sıvı ve orta moleküler ağırlıklı toksinleri de uzaklaştırır. Toksik maddelerin yarı geçirgen zarlardan diyaliz edilemezliği, esas olarak orta ve yüksek moleküler maddeleri uzaklaştırmayı amaçlayan sorpsiyon detoksifikasyon yöntemlerinin kullanımının temelidir. Kan plazmasının yüksek toksisitesi ile hemodiyafiltrasyon ve sorpsiyon yöntemlerinin terapötik plazmaferez ile kombinasyonu en makul görünmektedir.

Hemodiyaliz (HD)

Hemodiyaliz, yapay bir böbrek aparatı kullanılarak gerçekleştirilir. Diyaliz, membranların farklı molekül ağırlıklarına sahip maddeler için farklı geçirgenliklere (zarların yarı geçirgenliği, maddelerin diyaliz edilebilirliği) sahip olması nedeniyle, bir zardan eşit olmayan difüzyon hızları nedeniyle çözeltideki maddelerin ayrıldığı bir işlemdir.

Her durumda, "yapay böbrek" aşağıdaki unsurları içerir: bir tarafında hastanın kanının aktığı yarı geçirgen bir zar ve diğer tarafında bir tuzlu diyaliz solüsyonu. "Yapay böbreğin" kalbi, yarı geçirgen bir zarın, maddeleri moleküler boyutlarına göre ayıran bir "moleküler elek" rolünü oynadığı bir "diyalizördür. Diyaliz için kullanılan zarlar, pratik olarak 5-10 gözenek boyutuna sahiptir. nm ve bu nedenle sadece protein ile ilişkili olmayan küçük moleküller Cihazda kan pıhtılaşmasını önlemek için antikoagülanlar kullanılır.Bu durumda, transmembran difüzyon süreçleri nedeniyle, düşük moleküler ağırlıklı bileşiklerin konsantrasyonu (iyonlar, üre, kreatinin, glikoz ve diğer kandaki küçük molekül ağırlıklı maddeler) eşitlenir ve kanın böbrek dışı temizliğini sağlayan diyalizat olur.Yarı geçirgen zarın gözenek çapının artması ile molekül ağırlığı daha yüksek olan maddelerin hareketi meydana gelir.Hemodiyaliz yardımı ile , hiperkalemi, azotemi ve asidozun ortadan kaldırılması mümkündür.

Hemodiyaliz işlemi çok karmaşıktır, pahalı ve karmaşık ekipman, yeterli sayıda eğitimli sağlık personeli ve özel "böbrek merkezlerinin" varlığını gerektirir.

Pratikte, endotoksikozda durumun genellikle, toksinlerin ve hücresel bozunma ürünlerinin esas olarak proteinlere bağlanacağı ve çıkarılması zor olan güçlü bir kimyasal kompleks oluşturacak şekilde geliştiği akılda tutulmalıdır. Bu gibi durumlarda tek başına hemodiyaliz kural olarak tüm sorunları çözemez.

Ultrafiltrasyon (UV)

Bu, makromoleküllerin çözeltiden ve düşük moleküler ağırlıklı bileşiklerden membranlardan süzülerek ayrıldığı çözeltilerin ayrılması ve fraksiyonlanması işlemidir. Pulmoner ve beyin ödemi için acil önlem olarak yapılan kan filtrasyonu, vücuttan 2000-2500 ml'ye kadar sıvıyı hızlı bir şekilde çıkarmanızı sağlar. UV ile, venöz hattı kısmen klempleyerek veya diyalizerde membranın dış yüzeyinde negatif basınç oluşturarak diyalizerde pozitif hidrostatik basınç oluşturularak sıvı kandan uzaklaştırılır. Artan hidrostatik kan basıncı altındaki filtrasyon işlemi, renal glomerüller bir temel kan ultrafiltresi olarak işlev gördüğünden, doğal glomerüler filtrasyon sürecini taklit eder.

Hemofiltrasyon (HF)

3-5 saat boyunca çeşitli çözeltilerin intravenöz uygulamasının arka planına karşı gerçekleştirilir. Kısa bir süre içinde (60 dakikaya kadar), 2500 ml ultrafiltrata kadar atılım yolları ile vücudu aktif olarak kurutmak mümkündür. Elde edilen ultrafiltrat, Ringer solüsyonu, glukoz ve plazma ikame solüsyonları ile değiştirilir.

GF için endikasyonlar üremik zehirlenme, kararsız hemodinami, şiddetli aşırı hidrasyondur. Sağlık nedenleriyle (çöküş, anüri), GF bazen 1-2 litreye kadar sıvı eksikliği ile 48 saat veya daha fazla sürekli olarak gerçekleştirilir. Sürekli uzun süreli GF sürecinde, hemofiltreden kan akışının aktivitesi 50 ila 100 ml / dak arasındadır. Kanın süzülme ve yer değiştirme hızı saatte 500 ila 2000 ml arasında değişir.

UF ve GF yöntemleri en sık ciddi aşırı hidrasyon durumunda endotoksik şoku olan hastalarda resüsitasyon önlemleri olarak kullanılır.

Hemodiyafiltrasyon / HDF /

Gelişmiş detoksifikasyon, dehidrasyon ve homeostazın düzeltilmesi ile hem hemodiyaliz hem de hemofiltrasyonu birleştiren hemodiyafiltrasyon kullanılır. Kanın izotonik glukoz-tuzlu su çözeltisi ile seyreltilmesi, ardından aynı hacme ultrafiltrasyon yeniden konsantre edilmesi, moleküler boyuttan bağımsız olarak plazma safsızlıklarının konsantrasyonunu azaltmayı mümkün kılar. Üre, kreatinin, orta moleküller için temizleme, bu detoksifikasyon yöntemiyle en yüksektir. Klinik etki, vücudun en belirgin detoksifikasyonu ve dehidrasyonu, kanın su-elektrolit bileşiminin düzeltilmesi, asit baz dengesi, gaz değişiminin normalleştirilmesi, kanın toplam durumunun düzenleme sistemi, merkezi ve periferik hemodinami ve merkezi sinir sistemi.

"Kuru diyaliz"

Bu durumda, hemodiyaliz genellikle diyalizat sıvısı dolaşmadan diyalizördeki transmembran basıncının arttırılmasıyla başlar. Hastadan gerekli miktarda sıvı alındıktan sonra transmembran basıncı minimuma indirilir ve diyalizat beslemesi açılır. Kalan sürede böylece metabolitler vücuttan su atılmadan atılır. İzole ultrafiltrasyon, diyalizin sonunda veya tedavinin ortasında da yapılabilir, ancak ilki en etkilidir. Bu hemodiyaliz yöntemiyle, diyalizin sonunda hastayı tamamen kurutmak, kan basıncını düşürmek ve kollaps veya hipertansif krizden kaçınmak genellikle mümkündür.

"Yapay plasenta"

Bu, bir hastadan alınan kanın zarın bir tarafına aktığı, diğer hastanın kanını aynı zara sadece karşı taraftan gönderdiği bir hemodiyaliz yöntemidir. Herhangi bir düşük moleküler ağırlıklı toksin veya metabolit, her hastanın immüno-kimyasal sisteminin öğelerini geçmeden, biri hasta olan denekler arasında transfer edilebilir. Bu şekilde, akut geri dönüşümlü yetmezliği olan bir hasta, iyi işleyen doğal iç detoksifikasyon mekanizmalarına sahip sağlıklı bir donörden alınan diyaliz kanı ile kritik dönemde desteklenebilir (örneğin, sağlıklı bir anne çocuğunu destekleyebilir).

hemosorpsiyon

Aktif kömür yoluyla hemoperfüzyon (hemokarboperfüzyon), karaciğerin antitoksik işlevini taklit eden vücudun detoksifikasyonunun etkili bir yöntemidir.

Kan perfüzyonu genellikle steril bir sorbent ile doldurulmuş bir kolondan (cihazlar UAG-01, AGUP-1M, vb.) silindir tipi bir pompa kullanılarak gerçekleştirilir. Bunun için IGI, ADB markalarının kaplanmamış aktif karbonları kullanılır; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sentetik kaplama SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, lifli sorbent "Aktilen" ve diğerleri ile sorbentler.

Hemosorbentler, çok çeşitli toksik ürünler için yüksek absorpsiyon kapasitesine sahiptir. Bilirubin, artık nitrojen, ürik asit, amonyak, safra asitleri, fenoller, kreatinin, potasyum ve amonyumu emer ve seçici olarak vücuttan uzaklaştırırlar. Karbon sorbentlerin kanla uyumlu malzemelerle kaplanması, oluşan elementlerin travmasını önemli ölçüde azaltır ve kan proteinlerinin emilimini azaltır.

Emici madde içeren kolon, arteriyo-venöz şant kullanılarak hastanın dolaşım sistemine bağlanır. Dış baypas cerrahisi için genellikle ön kolun alt üçte birlik kısmındaki radyal arter ve lateral ve medial safen venlerin en gelişmiş dalı kullanılır.

Heparinizasyon, artık heparinin protamin sülfat ile nötralizasyonu ile 1 kg hasta ağırlığı başına 500 IU heparin oranında gerçekleştirilir.

Bir hemosorpsiyon seansı genellikle 45 dakikadan iki saate kadar sürer. Bir sorbent (hacim 250 ml) olan bir kolondan hemoperfüzyon hızı 80-100 ml / dak, perfüze kanın hacmi 30-40 dakika 1-2 BCC (10-12 litre) dir. Hemosorpsiyon seansları arasındaki aralık 7 gün veya daha fazladır.

Safra asitleri, fonoller, amino asitler ve enzimler de emilir. Hemokarboperfüzyonun 45 dakika içindeki potasyum seviyesi 8'den 5 meq / l'ye düşer, bu da hiperkaleminin kalp üzerindeki toksik etkisi riskini önemli ölçüde azaltır ve diyastol fazında intraventriküler blokajı, kalp durmasını önler.

Hemosorpsiyona kan hücrelerine travma eşlik ettiği akılda tutulmalıdır - eritrosit, lökosit ve özellikle trombosit sayısı azalır. Hemosorpsiyonun diğer komplikasyonları da mümkündür. Kritik hastalar için bu riskli bir işlemdir.

Lenfosorpsiyon

Torasik lenfatik kanal boşaltılır (lenfatik drenaj). Lenf steril bir şişede toplanır ve bir sorbent ("SKN" kömür hacmi 400 ml) olan bir kolondan geçirilerek yerçekimi ile kan dolaşımına geri döndürülür veya "UAG-01" aparatının bir silindir perfüzyon pompası kullanılır. Cihazın kullanımı, kısa sürede, kapalı bir sirkülasyon devresinde bir sorbent aracılığıyla 2-3 kat lenf perfüzyonu gerçekleştirmeye ve böylece lenfosorpsiyonun detoksifikasyon etkisini artırmaya izin verir. Genellikle 2-3 seans lenfosorpsiyon yapılır.

immünosorpsiyon

İmmünosorpsiyon, ekstrakorporeal immüno-düzeltme ve detoksifikasyon yöntemlerini ifade eder.

Geliştirilmesi yeni başlayan yeni neslin sorbentlerinden bahsediyoruz, ancak yetenekleri son derece geniş. Bu tip hemosorpsiyon ile kan, bir immünosorbent (selektif sorpsiyon) içeren ekstrakorporeal bir devrede patolojik proteinlerden arındırılır. Aktif karbon, gözenekli silikalar, cam ve diğer granüler makro gözenekli polimerler, biyolojik olarak aktif maddelerin bağlanması için taşıyıcı olarak kullanılır.

İmmünosorbentler, bir afinite ligandı olarak çözünmeyen bir matris üzerine sabitlenmiş antijen (AG) veya antikordur (AB). Kanla temas ettiğinde, sorbentlere sabitlenmiş AG, içindeki AT'yi bağlar; AT fiksasyonu durumunda, tamamlayıcı AG'lerin bağlanması meydana gelir. AG ve AT arasındaki etkileşimin özgüllüğü son derece yüksektir ve AG molekülünün aktif parçalarının, bir kilitteki bir anahtar gibi dahil edilen AT makromolekülünün belirli bir kısmına yazışma düzeyinde gerçekleştirilir. Spesifik bir AG-AT kompleksi oluşur.

Modern teknoloji, biyolojik ortamdan ekstrakte edilmesi gereken hemen hemen her bileşiğe karşı antikor elde etmeyi mümkün kılar. Aynı zamanda antijenik özelliklere sahip olmayan düşük moleküler ağırlıklı maddeler de istisna değildir.

Antikor immünosorbentleri, mikrobiyal toksinlerin kandan seçici olarak çıkarılması için kullanılır. İmmünosorbentlerin aşırı yüksek maliyetinin, immünosorpsiyonun pratik uygulamasını sınırlaması muhtemeldir.

Terapötik plazmaferez (PF)

"Aferez" (Yunanca) terimi - çıkarma, alma, alma anlamına gelir. Plazmaferez, plazmanın şekillendirilmiş elementlere zarar vermeden ayrılmasını sağlar ve şu anda kritik koşulların tedavisinde en umut verici detoksifikasyon yöntemidir. Yöntem, protein makromolekülleri olan kandaki patojenleri ve toksinleri ve ayrıca kan plazmasında çözünen diğer toksik bileşikleri çıkarmanıza izin verir. Plazmaferez, sadece kan plazmasının detoksifikasyon tedavisine (sorpsiyon, UFO, ILBI, sedimantasyon) tabi tutulmasına ve oluşan kan hücrelerinin hastaya geri döndürülmesine izin verir.

En çok kullanılan ayrık (kesirli) santrifüj plazmaferez. Aynı zamanda, subklavyen damardan kan, koruyucu madde içeren bir polimer kap "Gemakon-500" içine akıtılır. Alınan kan 2000 rpm'de K-70 veya TsL-4000 santrifüjünde 10 dakika santrifüj edilir. Plazma kaptan çıkarılır. Eritrositler, 2000 rpm'de 5 dakika boyunca bir santrifüjde %0.9 sodyum klorür solüsyonunda iki kez yıkanır. Yıkanan eritrositler hastanın kan dolaşımına geri döner. Plazma ikamesi, hemodez, reopoliglusin, doğal donör tek grup plazma ve diğer infüzyon ortamları tarafından gerçekleştirilir.

İşlem sırasında 2-2.5 saat içinde 1200-2000 ml'ye kadar plazma çıkarılır, yani. 0.7-1.0 bcc. Değiştirilen plazmanın hacmi, çıkarılan plazmadan daha büyük olmalıdır. Taze donmuş plazma, BCC'yi ve onkotik basıncı hızla geri yükleyebilir. Çeşitli kan pıhtılaşma faktörlerinin, immünoglobulinlerin tedarikçisidir ve en değerli fizyolojik ürün olarak kabul edilmektedir. Genellikle hasta, salinle değil, taze donmuş donör plazma ile değiştirilerek, gün aşırı aralıklarla 3-4 PF operasyonu geçirir.

PP'nin klinik etkisi bir detoksifikasyon etkisinden oluşur - toksik metabolitler, orta ve büyük moleküler toksinler, mikrobiyal cisimler, kreatinin, üre ve diğerleri vücuttan atılır (atılır, çıkarılır).

Kan ayırıcılar kullanarak plazmaferez

Plazmaferez, "Amnico" aparatı (ABD) veya diğer benzer aparatlar üzerinde 2-3 saat boyunca gerçekleştirilir. Subklavyen damardan kan alınır. Optimal kan çekme hızı 50-70 ml / dak. Santrifüj hızı 800-900 rpm. Bir prosedürde 500-2000 ml plazma çıkarılır. İzole edilen plazma, 100-400 ml, 400 ml reopoliglusin çözeltisi, %0.9 sodyum klorür 400-1200 çözeltisi miktarında %10-20 albümin çözeltisi ile değiştirilir. Periferik damarların iyi bir şekilde şekillendirilmesiyle, kubital damar delinir ve kan ona geri döner.

sakküler plazmaferez

"Gemakon-500/300" kapları kullanılarak üretilmektedir. Kanın alınması, kübital damardan 530-560 ml hacimli plastik bir kaba gerçekleştirilir. Kan santrifüjü 2000 rpm'de 30 dakika boyunca gerçekleştirilir. Daha sonra plazma çıkarılır ve hücre süspansiyonuna 5000 U heparinli 50 ml izotonik sodyum klorür solüsyonu eklenir ve hastaya bir jet enjekte edilir. İşlem sırasında, kanın 100-300 ml, 400 ml reopoliglusin çözeltisi miktarında% 10-20 albümin çözeltisi ile santrifüjlenmesi sırasında fraksiyonel olarak değiştirilen hastadan 900-1500 ml plazma çıkarılır. , %0.9 sodyum klorür çözeltisi 400-1200 ml.

sakküler kriyoplazmaferez

Plazma steril 300 ml'lik torbalarda toplanır. Kalan hücre süspansiyonuna 50 ml izotonik sodyum klorür solüsyonu eklenir ve hastaya bir akış halinde enjekte edilir.

Ayrılan plazma 24 saat 4C'de saklanır ve daha sonra heparin varlığında ve sıcaklığı düşürülerek içinde oluşan kriyoproteinler (kriyojel) 3000 rpm'de yine 4C sıcaklıkta 20 dakika süreyle çöktürülür. Plazma steril flakonlara alınır ve kriyoproteinler ve diğer patolojik ürünler (fibronektin, kriyopresipitinler, fibrinojen, immün kompleksler, vb.) olmadan hastaya iade edileceği bir sonraki prosedüre kadar -18C'de dondurulur. Bir prosedürde, hastanın önceki prosedürde toplanan donmuş plazması ile değiştirilen 900-1500 ml plazma çıkarılır.

kriyoplazma sorpsiyon

4 °C'ye soğutulan izole plazmanın, her biri 150-200 ml hacimli hemosorbentli 2-3 kolondan geçirildiği ve daha sonra 3 °C'ye ısıtıldığı ve hastaya geri döndürüldüğü kriyoplazmaferez prosedürü. Kriyoproteinler ve diğer aktif karbon emilmiş materyal çıkarılır. İşlem sırasında hemosorbentten toplam 2000-3500 ml plazma geçirilir.

Plazmaferezin dezavantajları iyi bilinmektedir. Plazma ile birlikte vücut için gerekli olan immünoglobulinler, hormonlar ve diğer biyolojik olarak aktif bileşikler verilir. Sepsis tanısı konan hastalarda bu dikkate alınmalıdır. Ancak genellikle 2-4 seans plazmaferez, hastanın durumunda sürekli bir iyileşmeye yol açar.

Membran plazmaferez

Hemofiltrenin diyaliz zarının, yani gözenek boyutunun dikkatli bir şekilde seçilmesini gerektirir. Tüm toksik bileşikler farklı moleküler ağırlıklara sahiptir ve elimine edilmeleri için zarda yeterli gözenek boyutu gerektirir. Plazmaferez için membranlar 0,2 ila 0,65 μm arasında gözeneklere sahiptir , su, elektrolitler ve tüm plazma proteinlerinin geçişini sağlarken aynı zamanda hücresel elementlerin geçişini de engeller. 0.07 mikron gözenekli zarların kullanılması, vücudun plazmaferez sırasında albüminleri ve immünoglobulinleri korumasını sağlar.

ksenosplenoperfüzyon

Ekstrakorporeal immüno-düzeltme ve detoksifikasyon yöntemlerini ifade eder. Bilimsel literatürde, yöntemin çeşitli isimleri vardır - ekstrakorporeal donör / domuz / dalak bağlantısı (ECPDS), biyosorpsiyon, ksenosorpsiyon, splenosorpsiyon. dalakta hemosorpsiyon, ksenosepleen ve diğerleri tarafından detoksifikasyon tedavisi.

Bu, ksenosplenin hastanın kan damarlarına kısa süreli ekstrakorporeal bağlantısı kullanılarak akut ve kronik sepsis tedavisi için öncelikli bir yöntemdir. Genellikle, sepsis durumunda, 4-6 günde ciddi immün yetmezliğin düzeltilmesi için kompleks detoksifikasyon (membran oksijenasyonu, otolog kanın ultraviyole ışınlaması, ILBI, plazmaferez ile hemosorpsiyon seanslarından sonra) EKPDS'yi içerir.

Domuzun dalağı, güçlü bir immünolojik koruma organı olarak uygulama bulmuştur. Hayvanın kanından tuzlu su çözeltisiyle yıkanan steril, sadece mikropları ve toksinleri aktif olarak emmekle kalmaz, aynı zamanda bağışıklık savunma mekanizmalarını uyaran biyolojik olarak aktif maddeleri saflaştırılmak üzere hastanın kanına atar.

Hastanın kanı, bir veno-venöz şant (subklavian ven - ulnar ven) yoluyla ksenospleen damarlarından 40 dakika boyunca bir perfüzyon pompası ile pompalanır. Biyolojik bir filtreden hemoperfüzyon hızı genellikle 30-40 ml / dak'dır. Ksenospleen kullanmanın iyi bir etkisi, yalnızca geleneksel yoğun terapi ile kombinasyon halinde sağlanır.

Ksenospleen dilimlerinin ekstrakorporeal perfüzyonu

Organ yoluyla hemoperfüzyon sırasında bazı komplikasyonları önlemek için (ekstravazatlar, kan kaybı vb.), Bu immüno-düzeltme ve detoksifikasyon yöntemine başvururlar. Dalak, bir et paketleme tesisinde, sağlıklı, soydan gelen domuzlardan alınır. Ameliyathanede steril şartlarda 2-4 mm kalınlığında kesitler alındıktan sonra kandan 1.5-2 litre salin ile 18-20C sıcaklıkta yıkanır. Kesitler, 2000 U heparin ilavesiyle 400 ml salin içinde devridaim için iki damlalıklı bir şişeye yerleştirilir. Daha sonra perfüzyon sistemi hastanın damarlarına bağlanır. Şant genellikle veno-venözdür. Biyosorbentten geçen kan akış hızı, 0,5-1 saat boyunca 80-100 ml/dk'dır.

ksenohepatoperfüzyon

Yöntem, akut karaciğer yetmezliğinde, bozulmuş karaciğer fonksiyonunu sürdürmek ve vücudu detoksifiye etmek için endikedir.

Bir yardımcı karaciğer (AVP) aparatında izole edilmiş canlı hepatositler kullanılarak bir ekstrakorporeal perfüzyon sistemi kullanılır. İzole canlı hepatositler, 400 ml'ye kadar yoğun süspansiyon miktarında, vücut ağırlığı 18-20 kg olan sağlıklı domuzların karaciğerinden enzimatik-mekanik yöntemle elde edilir.

AVP, kateterize subklavyen damarlara bağlanır. PF-0.5 rotor, tam kanı plazma ve hücresel fraksiyona ayırır. Plazma, oksijenle doyurulduğu ve 37°C'ye kadar ısıtıldığı oksijenatör-ısı eşanjörüne girer; sonra plazma hepatositlerle temas eder. İzole hepatositlerle temastan sonra plazma, kanın hücresel fraksiyonu ile birleşir ve hastanın vücuduna geri döner. Kan için AVP yoluyla perfüzyon hızı, plazma 15-20 ml / dak için 30-40 ml / dak'dır. Parfüm süresi 5 ila 7,5 saat arasındadır.

Ekstrakorporeal yapay perfüzyon destek sistemlerindeki hepatositler, tüm karaciğer fonksiyonlarını yerine getirirler, iyi bilinen metabolitlere karşı fonksiyonel olarak aktiftirler: amonyak, üre, glikoz, bilirubin, "hepatik toksin".

Otolog kanın akan ultraviyole ışınlaması

Endotoksikozu azaltmak ve vücudun koruyucu kuvvetlerini uyarmak için etkili bir transfüzyon işlemi (fotomodifiye kanın ototransfüzyonu - AUFOK) kullanılır.

"Isolde", FMK-1, FMR-10 aparatları yardımıyla. ВМР-120, 100-150 ml / dak kan akış hızında 5 dakika boyunca hastanın kanını UV ışığı ile ince bir tabaka ve steril koşullarda ışınlayın. Kan 1-2 ml / kg'lık bir hacimde ışınlanır. Genellikle tedavi süreci, hastanın durumunun ciddiyetine ve terapötik etkinin ciddiyetine bağlı olarak 3-5 seans içerir. FMK-1 koşullarında tek seans yeterlidir.

Fotomodifiye kanın reinfüzyonu, vücudu ve bağışıklık homeostazını etkileyen güçlü bir faktördür. UV ışığı ile ışınlanmış otolog kanın vücut üzerindeki etkisi yoğun olarak araştırılmaktadır. Mevcut deneyim, UV otolog kanın lenfosit sayısında bir artışı uyardığını, redoks işlemlerini, immün hücresel ve hümoral savunma reaksiyonlarını aktive ettiğini; bakterisidal, detoksifiye edici ve antiinflamatuar etkiye sahiptir. Sepsisin karmaşık tedavisine otolog kan ultraviyole ışınlama yönteminin dahil edilmesini önceden belirleyen hücresel bağışıklık göstergeleri üzerindeki olumlu etkidir.

Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO)

Bu, doğal akciğer fonksiyonunun kısmen değiştirilmesine dayanan bir yardımlı oksijenasyon yöntemidir. Yoğun mekanik ventilasyon koşulları altında hiperkapni ve çoklu organ yetmezliği ile akut solunum yetmezliğinin (ARF) yoğun tedavisi için bir yöntem olarak kullanılır.

Uzun süreli yardımcı oksijenasyon için bir kalp-akciğer makinesinin arteriyel hattına bağlanan çeşitli sabit membran oksijenatörleri ("membran akciğeri") kullanılır.

Membran oksijenatör (MO) cihazının prensibi, oksijenin gaz geçirgen bir zardan hastanın kanına difüzyonuna dayanır. Kan, ters akış ilkesine göre oksijenle üflenen plastik silindirlere sabitlenmiş ince duvarlı membran tüplerden geçirilir.

ECMO'nun başlangıcı için endikasyonlar, 50 mm Hg'nin altındaki RaO 2 göstergelerinde bir azalmadır. Sanat. polietiyolojik kökenli ARF'li hastalarda ve hipoksik komada (PaO2 33 mm Hg'nin altında) terminal solunum ve dolaşım bozukluklarının tedavisinde resüsitasyon önlemi olarak. ECMO sonucunda tüm hastalarda PaO 2'yi önemli ölçüde artırmak mümkündür.

Kanın düşük akışlı membran oksijenasyonu (MO)

Şu anda, ABY tedavisine ek olarak, küçük hacimlerde ve diğer çok çeşitli durumlarda kan oksijenasyonunun uygulama alanı oluşturulmaktadır. Düşük kan hacmi MO ile kısa süreli perfüzyon kullanılabilir:

1. kanın reolojik özelliklerini iyileştirmek, fagositozu aktive etmek, detoksifikasyon, immüno-düzeltme, vücudun spesifik olmayan uyarılması için bağımsız bir yöntem olarak;

2. diğer perfüzyon yöntemleri ile kombinasyon halinde - hemosorpsiyon sırasında oksijen taşınmasının iyileştirilmesi, eritrositlerin oksijenlenmesi ve plazmaferez sırasında reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi, "yardımcı karaciğer" aparatında plazma, lenf ve hepatositlerin oksijenlenmesi; izole donör organları bağlayarak kanın ve plazmanın oksijenlenmesi, örneğin, xenospleen, kanın ultraviyole ışınımının aktivasyonu, vb.;

3. bölgesel IMO - ABY'de akciğer perfüzyonu, akut karaciğer yetmezliğinde (ARF) karaciğer perfüzyonu.

Klinikte, endotoksikozla mücadelede MMO başarıyla kullanılmaktadır. Hipoksinin hepatik dolaşımı bozduğu ve karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu azalttığı bilinmektedir. Kan basıncı 80 mm Hg'yi geçmeyen. Art., hepatositlerin nekrozu 3 saat sonra ortaya çıkar. Bu durumda karaciğer portal sisteminin ekstrakorporeal oksijenlenmesi çok umut vericidir.

Bu durumda kanın oksijenlenmesi için yapay böbreğin kılcal hemodiyalizörü kullanılır. Diyaliz sıvısı yerine kolona oksijen gazı verilir. Diyalizörlü perfüzyon sistemi, şemaya göre hastanın damarlarına bağlanır: superior vena cava - portal ven. Sistemdeki hacimsel kan akış hızı 100-200 ml/dk aralığında tutulur. Oksijenatörün çıkışındaki pO 2 seviyesi ortalama 300 mm Hg'dir, Art. Yöntem, bozulmuş karaciğer fonksiyonunu korumanıza ve geri yüklemenize izin verir.

Otolog kanın intravasküler lazer ışınlaması (ILBI)

Spesifik olmayan immünostimülasyon amacıyla hastanın kanının lazer ışınlaması yapılır (HNL - helyum-neon lazer). ILBI için, aktif bir eleman GL-109'a ve subklavyen katetere veya damar delinmesinden sonra bir enjeksiyon iğnesine yerleştirilmiş ince bir monofilament ışık kılavuzuna sahip bir optik bağlantıya sahip bir fizyoterapötik lazer cihazı ULF-01 kullanılır. İlk ve son seansların süresi 30 dakika, dinlenme - 45 dakikadır (genellikle tedavi başına 5-10 seans).

ILBI, bağışıklık tepkisinin aktivasyonunu teşvik eder, belirgin bir analjezik, antienflamatuar ve hipokoagülan etki verir, lökositlerin fagositik aktivitesini arttırır.

Bu nedenle, mevcut ekstrakorporeal hemokreksiyon yöntemleri, en önemli vücut sistemlerinin - solunum (oksijenasyon), boşaltım (diyaliz, filtrasyon), detoksifikasyon (emilim, aferez, ksenohepatoperfüzyon), immünokompetan (ksenosplenoperfüzyon) işlevlerini geçici olarak değiştirebilir. mononükleer makrofaj (immünosorpsiyon).

Genelleştirilmiş şiddetli sepsis ve özellikle septik şok ile birlikte şiddetli endotoksikozun çok bileşenli doğası göz önüne alındığında, sadece mevcut detoksifikasyon yöntemlerinin kombine kullanımı en patojenetik olarak doğrulanabilir.

Ekstrakorporeal detoksifikasyonun diyaliz, sorpsiyon, plazmaferez yöntemlerinin, endotoksikoz - toksemi bileşenlerinden sadece birini ve kan dolaşımının merkezileşmesini etkilediği unutulmamalıdır. dolaşımdaki düzeltme ile sınırlı, ancak biriktirilmemiş ve sekestre edilmemiş kan... İkinci sorun, detoksifikasyondan önce hemo-düzeltme gerçekleştirerek kısmen çözülür. kan dolaşımının farmakolojik ademi merkeziyetçiliği veya ILBI, UFO'nun sıralı kullanımı otolog kan ve ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri (bu monografın 1. cildindeki "Termal travma" dersine bakın).

Periton diyalizi (PD)

Bu, vücudun hızlandırılmış detoksifikasyon yöntemidir. Vücutta periton, plevra, perikard, mesane, böbreklerin glomerüllerinin bazal membranı ve hatta uterus gibi doğal yarı geçirgen zarların varlığı, uzun süredir kullanımlarının olasılığı ve tavsiye edilebilirliği sorusunu gündeme getirmiştir. vücudun ekstrarenal temizliği. Mide ve bağırsakları yıkayarak vücudu temizlemenin çeşitli yöntemleri de diyaliz prensibine dayanmaktadır ve iyi bilinmektedir.

Tabii ki, yukarıda sıralanan yöntemlerin çoğu (plörodiyaliz, rahim diyalizi, vb.) yalnızca tarihsel açıdan ilgi çekicidir, ancak periton diyalizi olarak adlandırılan periton diyalizi kullanımı, günümüzde başarılı bir şekilde gelişmektedir ve bazen belirli bir alanda rekabet etmektedir. hemodiyaliz veya son aşan parametre sayısı.

Bununla birlikte, bu yöntem de önemli dezavantajlardan yoksun değildir (her şeyden önce, peritonit geliştirme olasılığı). Periton diyalizi, hemodiyaliz ve diğer birçok detoksifikasyon yönteminden daha ucuzdur. Peritondan yapılan değişim, diğer böbrek dışı temizleme yöntemlerine göre hastanın vücudundan daha geniş bir metabolit aralığının uzaklaştırılması anlamında da daha etkilidir. Periton, zararlı toksik maddeleri (protein içermeyen nitrojen, üre, potasyum, fosfor vb. ürünler) vücuttan karın boşluğuna enjekte edilen diyaliz sıvısına atabilir. Periton dipalizisi ayrıca gerekli tuz çözeltilerinin ve tıbbi maddelerin vücuda verilmesini de mümkün kılar.

Son yıllarda periton diyalizi, diffüz pürülan peritonit, yani diffüz pürülan peritonit tedavisinde cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. doğrudan septik odakta lokal diyaliz. Yönlendirilmiş karın diyalizi yöntemi, su-tuz metabolizması ihlallerini düzeltmeyi, toksinleri karın boşluğundan çıkararak, bakterileri yıkayarak, bakteriyel enzimleri uzaklaştırarak ve eksüdayı çıkararak zehirlenmeyi keskin bir şekilde azaltmayı mümkün kılar.

İki tür PD vardır:

I / sürekli (akış) PD, karın boşluğuna yerleştirilen 2-4 lastik tüp aracılığıyla gerçekleştirilir. Steril diyaliz sıvısı, 1-2 L / saat akış hızında karın boşluğundan sürekli olarak perfüze edilir;

2 / kesirli (aralıklı) PD - diyaliz sıvısının bir kısmının karın boşluğuna 45-60 dakika sonra bir değişiklikle sokulması.

Diyaliz solüsyonu olarak, kan plazmasında dengelenmiş, antibiyotik ve novokain içeren izotonik salin solüsyonları kullanılır. Fibrin birikimini önlemek için 1000 U heparin eklenir. Suyun kana emilmesi nedeniyle kalbin aşırı yüklenmesi ve pulmoner ödem ile aşırı hidrasyon olasılığı tehlikelidir. Enjekte edilen ve çıkarılan sıvı miktarı üzerinde sıkı kontrole ihtiyacımız var.

Diyalizat, tamponlama özellikleriyle karakterize edilen ve diyaliz boyunca pH'ın gerekli aralıkta tutulmasına izin vererek asit-baz dengesinin düzenlenmesini sağlayan sodyum bikarbonat veya sodyum asetat içerir. Çözeltiye insülin ile 20-50 g glikoz eklenmesi dehidrasyonun yapılmasını mümkün kılar. 1-1.5 litreye kadar emilen sıvıyı çekmek mümkündür. Ancak bu, toksik maddelerin sadece %12-15'ini ortadan kaldırır.

Diyalizatta albüminin kullanılması, PD'nin etkinliğini önemli ölçüde artırır. Toksik maddelerin protein makro molekülü üzerinde spesifik olmayan sorpsiyon işlemi başlatılır, bu da adsorban yüzeyi tamamen doyana kadar ("protein diyalizi") plazma ve diyaliz solüsyonu arasında önemli bir konsantrasyon gradyanının korunmasına izin verir.

PD'nin başarılı bir şekilde yürütülmesi için büyük önem taşıyan, diyaliz sıvısının metosmolaritesidir. Hücre dışı sıvının ve kan plazmasının ozmotik basıncı 290-310 mosm / l'dir, bu nedenle diyalizatın ozmotik basıncı en az 370-410 mosm / l olmalıdır. Diyalizat sıcaklığı 37-Z8C olmalıdır. Solüsyonun her litresinde 5.000 U heparin enjekte edilir, enfeksiyonu önlemek için solüsyona 10 milyon U'ye kadar penisilin veya diğer antibakteriyel maddeler enjekte edilir.

Ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerinin kullanımı, hemodinamik stabilizasyonun arka planına karşı gösterilmektedir. Septik şokun erken evrelerinde hemosorpsiyon veya uzun süreli düşük akışlı hemofiltrasyon yapmak mümkündür; gelecekte plazmaferezin diğer fizyoterapi yöntemleri (ILBI) ile birlikte kullanılması mümkündür.

SIRS tedavisinde temel amaç, inflamatuar yanıtın kontrolü... Neredeyse 100 yıl önce doktorlar, vücudun belirli yabancı maddelere karşı tepkisini, onları yeniden vererek zayıflatmanın mümkün olduğunu keşfettiler. Buna dayanarak, öldürülen bakteri enjeksiyonları olarak kullanıldı. aşılarçeşitli ateş türleri ile. Görünüşe göre bu teknik, SIRS geliştirme riski taşıyan hastalarda profilaksi için kullanılabilir. Örneğin, bir Gr-endotoksin türevi olan monofosforil lipid-A (MPL) enjeksiyonlarının önleme yöntemlerinden biri olarak kullanılmasına yönelik öneriler vardır. Hayvanlar üzerinde yapılan bir deneyde bu tekniği kullanırken, endotoksinin girişine yanıt olarak hemodinamik etkilerde bir azalma kaydedildi.

Bir zamanlar kullanılması önerildi. kortikosteroidler SIRS vakalarında sonucu iyileştirebilecek inflamatuar yanıtı azaltabildikleri için sepsiste faydalı olmalıdırlar. Ancak bu umutlar gerçekleşmedi. İki büyük merkezde yapılan dikkatli klinik testlerde steroidlerin septik şokta faydalı etkileri bulunmadı. Bu konu oldukça tartışmalıdır. Şu anki ilaç sağlama durumumuzda, membran geçirgenliğini stabilize edecek ve azaltacak başka ilaçlarımız olmadığını söyleyebiliriz. TNF antagonistleri, monoklonal antikorlar, IL-1 reseptörlerine karşı antagonistler, vb. test edilmekte ve uygulamaya konmaktadır.Ancak, aracıların aktivitesi üzerindeki kontrol muhtemelen bir gelecek meselesidir. Burada hala öğrenilecek ve uygulamaya konacak çok şey var.

Sempa-adrenal sistemin ve adrenal bezlerin hipererjik reaksiyonu göz önüne alındığında, saldırganlığa yanıt olarak çok sayıda aracının güçlü bir salınımı ile vücudun sitokin dengesinin ihlali ve sonuç olarak tüm bağlantıların dengesizliği homeostazın sağlanması için yukarıdaki süreçlerin bloke edilmesine veya dengelenmesine izin veren yöntemlerin kullanılması gereklidir. Böyle bir yöntem antistres tedavisi (AST).

Septik hastalarda AST'yi mümkün olduğunca erken, sitokin kaskad reaksiyonları ve dirençli hipotansiyon gelişmeden önce kullanmaya başlamak temel olarak önemlidir, o zaman vücudun saldırganlığa tepkisinin bu aşırı belirtileri önlenebilir. Tarafımızdan geliştirilen AST yöntemi, bir A2-adrenoreseptör agonistinin kombine kullanımını içerir. klonidin, nöropeptid dalargin ve kalsiyum antagonisti izoptin... ARASNA II'ye göre durum şiddeti 11 puandan fazla olan hastalarda ve ayrıca gastrointestinal sistemin eşlik eden ülseratif lezyonları, hiperasit gastrit, karın boşluğunun tekrarlanan sanitasyonu (antibakteriyel, immüno-düzelticinin yerini almaz) olan hastalarda AST kullanımı tavsiye edilir. , detoksifikasyon ve diğer terapi; ancak, arka planına karşı verimlilikleri artar).

Mümkün olduğunca erken başlanmalıdır: hasta ameliyathaneye girerse intramüsküler premedikasyonla veya koğuşta yoğun bakımın başlamasıyla. Hastaya sırayla A 2-adrenomimetik klonidin - 150 - 300 mcg / gün veya ganglion bloker pentamin - 100 mg / gün, nörotransmitter dalargin - 4 mg / gün, kalsiyum antagonisti - izoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / gün ...

Sepsis yoğun bakımının ayrılmaz bir bileşeni, dolaşım destekleyici tedavi, özellikle septik şok sendromunun gelişmesiyle. Septik şokta arteriyel hipotansiyonun patogenezi araştırılmaya devam etmektedir. Her şeyden önce, çeşitli organ ve dokularda mozaik doku perfüzyonu ve birikimi olgusunun gelişimi ile ilişkilidir. vazokonstriktörler(tromboksan A2, lökotrienler, katekolaminler, anjiyotensin II , endotelin) veya vazodilatörler(NO gevşetici faktör, sitokininler, prostaglandinler, trombosit aktive edici faktör, fibronektinler, lizozomal enzimler, serotonin, histamin).

Gelişimin erken aşamaları septik şok(hiperdinamik aşama), vazodilatörlerin etkileri, yüksek kalp debisi, düşük vasküler direnç, sıcak cilt ile hipotansiyon ile kendini gösteren cilt ve iskelet kaslarının damarlarında hakimdir. Bununla birlikte, zaten bu durumda, hepatik-renal ve dalak bölgelerinin vazokonstriksiyonu gelişmeye başlar. Septik şokun hipodinamik aşaması, tüm vasküler bölgelerde vazokonstriksiyon prevalansı ile ilişkilidir, bu da vasküler dirençte keskin bir artışa, kalp debisinde bir azalmaya, doku perfüzyonunda toplam bir azalmaya, kalıcı hipotansiyona ve MOF'a yol açar.

Dolaşım bozukluklarını düzeltmeye yönelik girişimlerde bulunulmalıdır. sıkı kontrol altında mümkün olduğunca erken merkezi, periferik hemodinamik ve volemi parametreleri için.

Bu durumda ilk çare genellikle hacim yenileme... Hacim ikmalinden sonra basınç düşük olmaya devam ederse, dopamin veya dobutamin. Hipotansiyon devam ederse düzeltme yapılabilir. adrenalin. Adrenerjik reseptörlerin duyarlılığında bir azalma, çeşitli şok formlarında meydana gelir, bu nedenle optimal dozlarda sempatomimetik kullanılmalıdır. Alfa ve beta adrenerjik ve dopaminerjik reseptörlerin uyarılması sonucunda kalp debisinde (beta-adrenerjik etki), damar direncinde (alfa-adrenerjik etki) ve böbreklere kan akışında (dopaminerjik etki) artış olur. ). Dopamin kullanırken sürekli hipotansiyonu olan veya sadece yüksek dozlara yanıt veren hastalarda adrenalinin adrenerjik vazopresör etkisi gerekebilir. Refrakter hipotansiyon ile NO-faktör antagonistlerini kullanmak mümkündür. Metilen mavisi (3-4 mg/kg) bu etkiye sahiptir.

Septik şok için yukarıdaki tedavi rejiminin her zaman etkili olmadığı belirtilmelidir. Bu durumda, yapmanız gereken hemodinamiğin nesnel göstergelerini dikkatlice değerlendirin ve volemi (kalp debisi, SV, CVP, PSS, BCC, kan basıncı, kalp hızı), mevcut hemodinamik bozukluklarda (kardiyak, vasküler yetmezlik, hipo veya hipervolemi, kombine bozukluklar) doğru bir şekilde gezinme ve belirli bir hastada belirli bir hastada yoğun tedaviyi düzeltme. belirli bir zaman periyodu (inotropik ilaçlar, vazoplejikler, vazopresörler, infüzyon ortamı vb.). Her zaman düşünün reperfüzyon sendromu septik bir hastanın tedavi sürecinde ortaya çıkan ve biyolojik olarak aktif maddelerin (BAS) inhibitörlerinin ve endotoksinleri nötralize etme veya çıkarma yöntemlerinin (sodyum bikarbonat, proteoliz inhibitörleri, ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri, vb.) kullanılması zorunludur.

Çoğu durumda, ek ihtiyatlı küçük dozlarda gangliolitik kullanımı. Bu nedenle, genellikle fraksiyonel (2.2-5 mg) veya ilk saatte 25-30 mg'lık bir dozda damla pentamin, periferik ve merkezi hemodinamiyi önemli ölçüde iyileştirir, hipotansiyonu ortadan kaldırmanıza izin verir. Gangliyolitiklerle ek tedavinin bu olumlu etkileri, adrenerjik reseptörlerin endojen ve eksojen katekolaminlere ve adrenerjik agonistlere duyarlılığında bir artış, mikro sirkülasyonda bir iyileşme, aktif kan akışına önceden biriken kanın dahil edilmesi, kalp debisinde bir azalma ile ilişkilidir. direnç, kardiyak SV ve BCC'de bir artış. Bu durumda, mikrosirkülasyon normalleşirken, özellikle de rahatsızlıkları uzun süreliyse, kandaki biyolojik olarak aktif maddelerin, toksinlerin ve metabolik ürünlerin konsantrasyonunu artırma olasılığı dikkate alınmalıdır. Buna bağlı, paralel olarak, reperfüzyon sendromunun aktif tedavisini yürütmek gerekir. Son 20 yılda bu kurallara dikkatle uyulması, gelişiminin farklı aşamalarında septik şokla daha başarılı bir şekilde başa çıkmamızı sağlar. Obstetrik-jinekolojik sepsisli hastalarda benzer sonuçlar Dr. N.I. Terekhov tarafından elde edildi.

Sepsis için infüzyon-transfüzyon tedavisi

İnfüzyon tedavisi, metabolik ve dolaşım bozukluklarını düzeltmeyi, normal homeostaz göstergelerini geri kazanmayı amaçlar. Zehirlenmenin ciddiyeti, volemik bozuklukların derecesi, protein ihlalleri, elektrolit ve diğer metabolizma türleri, bağışıklık sisteminin durumu dikkate alınarak sepsisli tüm hastalarda gerçekleştirilir.

ana görevler infüzyon tedavisi şunlardır:

1 ... Vücudun zorla diürez ve hemodilüsyon yöntemiyle detoksifikasyonu. Bu amaçla günde 50-70 ml/kg hızında 3000-4000 ml poliiyonik Ringer solüsyonu ve %5 glukoz intravenöz olarak enjekte edilir. Günlük idrar çıkışı 3-4 litre içinde tutulur. Bu durumda, CVP, kan basıncı, diürez kontrolü gereklidir.

2 ... Kanın elektrolit ve asit-baz durumunu korumak. Sepsis ile hipokalemi genellikle yara yüzeyinden ve idrardan potasyum kaybı nedeniyle not edilir (günlük potasyum kaybı 60-80 mmol'e ulaşır). Asit-baz durumu hem alkaloza hem de asidoza doğru değişebilir. Düzeltme, genel kabul görmüş yönteme göre yapılır (alkaloz için %1 potasyum klorür çözeltisi veya asidoz için %4 sodyum bikarbonat çözeltisi).

3 ... Dolaşımdaki kan hacminin (BCC) korunması.

4 ... Hipoproteinemi ve aneminin düzeltilmesi. Artan toplu tüketim ve zehirlenme nedeniyle, sepsisli hastalarda protein içeriği genellikle 30-40 g / l'ye düşürülür, eritrosit sayısı 2.0-2.5 x 10 12 / l'ye kadar, HB seviyesi 40'ın altında -50 gr / l ... Komple protein preparatlarının (doğal ve kuru plazma, albümin, protein, amino asitler), taze heparinize kan, eritromas, yıkanmış eritrositlerin günlük transfüzyonu gereklidir.

5 ... Periferik kan dolaşımının iyileştirilmesi, kanın reolojik parametreleri ve kılcal damarlarda trombosit agregasyonunun önlenmesi. Bu amaçla, intravenöz rheopoliglucin, hemodez verilmesi, günde 4-6 kez heparin 2500-5000 IU reçete edilmesi tavsiye edilir; bir koagülogram, trombosit sayısı ve agregasyon yeteneğinin kontrolü altında vikalin veya quamatel ile birlikte bir ayrıştırıcı - asetilsalisilik asit (günde 1-2 g) olarak oral olarak uygulanır.

Yoğun infüzyon tedavisi, tüm homeostaz göstergelerinin stabil stabilizasyonuna kadar uzun süre yapılmalıdır. Tedavi, subklavyen venin kateterizasyonunu gerektirir. Sadece ilaçların verilmesine değil, aynı zamanda tekrar tekrar kan örneklerinin alınmasına, CVP'nin ölçülmesine ve tedavinin yeterliliğinin izlenmesine izin verdiği için uygundur.

Sepsisli hastalarda yaklaşık infüzyon-transfüzyon tedavisi şeması (ITT hacmi - 3.5-5 l / gün):

I. Kolloidal çözümler:

1) poliglusin 400.0

2) günde 200.0 x 2 kez hemodez

3) reopoliglusin 400.0

B. Kristalloid çözeltiler:

4) glikoz %5 - 500.0"

5) insülin ile günde %10-20 -500.0 x 2 kez glukoz, KC1-1.5 g, NaC1- 1.0 g

6) Ringer çözümü 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Protein preparatları:

8) amino asit çözeltileri (alvezin, aminon vb.) - 500.0

9) protein 250.0

10) taze sitratlı kan, eritroplastik süspansiyon - gün aşırı 250-500.0

III. Asit baz dengesi ve elektrolit dengesi bozukluklarını düzelten çözümler:

11) KC1 çözeltisi %1 - 300.0-450.0

12) %4 sodyum bikarbonat solüsyonu (baz açığına göre hesaplama).

1U. Gerekirse, amino asit çözeltileri (aminon, aminosol) ile kombinasyon halinde parenteral beslenme (1500-2000 kalori), yağ emülsiyonları (intralipid, lipofundin, vb.) için müstahzarlar ve ayrıca konsantre glikoz çözeltilerinin (% 20-50) intravenöz uygulaması ) insülin ve %1 potasyum klorür çözeltisi ile.

NS anemi taze korunmuş kan, eritro noktalarının düzenli transfüzyonlarını yapmak gerekir. Oligüri arka planına karşı dekstran kullanımı, ozmotik nefroz gelişme riski nedeniyle sınırlandırılmalıdır. Büyük dozlarda dekstranlar hemorajik bozuklukları arttırır.

kullanım solunum desteği SIRS veya MOF'lu hastalarda gerekli olabilir. Solunum desteği, oksijen dağıtım sistemi üzerindeki stresi azaltır ve solunumun oksijen fiyatını düşürür. Kanın daha iyi oksijenlenmesi nedeniyle gaz değişimi iyileştirilir.

enteral beslenme mümkün olduğunca erken reçete edilmelidir (hala ek peristalsis geri kazanımı), küçük porsiyonlarda (25-30 ml'den) veya damlama dengeli insanlaştırılmış bebek formülü veya Spasokukkotsky veya özel dengeli beslenme karışımlarının bir karışımı ("Nutrizon", " Besin içeceği", vb.). Yutmak mümkün değilse, karışımı bir nazogastrik tüp yoluyla enjekte edin. NITK aracılığıyla. Bu şu şekilde açıklanabilir: a) fizyolojik bir uyarıcı olan gıda, peristalsis'i tetikler; b) prensipte tam parenteral tazminat mümkün değildir; c) peristalsis başlatarak, bağırsakta bakteriyel translokasyon olasılığını azaltırız.

Oral uygulama veya tüp uygulaması 2-3 saat sonra yapılmalıdır. Prob yoluyla deşarjda bir artış veya bir geğirme görünümü ile, bir patlama hissi -1-2, enjeksiyonu atlayın; yokluğunda, hacmi 50 - 100 ml'ye yükseltin. Besin karışımlarının bir tüp damlası yoluyla enjekte edilmesi daha iyidir, bu da beslenme desteğinin etkinliğini artırmayı ve bu komplikasyonlardan kaçınmayı mümkün kılar.

Denge ve toplam kalori alımı günlük olarak kontrol edilmelidir; operasyondan sonraki 3. günden itibaren en az 2500 kcal olmalıdır. Kompozisyon ve kalorideki eksiklik, intravenöz glikoz çözeltileri, albümin, yağ emülsiyonları uygulamasıyla telafi edilmelidir. Kontrendikasyon yoksa belki de% 33 alkolün eklenmesi - beyin ödemi, kafa içi hipertansiyon, şiddetli metabolik asidoz. Serumun "mineral" bileşimini düzeltin, tam bir vitamin seti ekleyin (ağızdan beslenmeden bağımsız olarak). " "Günde 1 g'dan az değil. Ve tüm grup" B ") Oluşmuş bir bağırsak fistülünün varlığında, deşarjın bir nazogastrik tüpten veya deşarj bağırsağından toplanması ve geri döndürülmesi arzu edilir.

Oral veya tüple beslenmeye kontrendikasyonlar şunlardır: akut pankreatit, nazogastrik tüp deşarjı> 500 ml, NITC deşarjı> 1000 ml.

Bağışıklık düzeltme yöntemleri

Sepsisli hastaların tedavisinde önemli bir yer pasif ve aktif bağışıklama ile işgal edilir. Hem spesifik olmayan hem de spesifik immünoterapi kullanılmalıdır.

Akut sepsiste pasif bağışıklama endikedir. Spesifik immünoterapi, immün globülinlerin (gün aşırı 6 kez 4 doz gama globulin), hiperimmün plazmanın (antistafilokok, antipsödomonal, antikolibakiller), tam kan veya fraksiyonlarının (plazma, serum veya lökosit süspansiyonu) 100 immünize donörden uygulanmasını içermelidir - 200ml).

Hücresel bağışıklıktan sorumlu T-lenfositlerin sayısındaki azalma, bağışıklanmış bir donörden veya nekahat döneminden alınan lökosit kütlesini veya taze kanı yenileme ihtiyacını gösterir. B-lenfositlerinde bir azalma, hümoral bağışıklık eksikliğini gösterir. Bu durumda, immünoglobulin veya immün plazmanın transfüzyonu önerilir.

Akut sepsis döneminde aktif spesifik bağışıklamanın (toksoid) yapılması, antikorların üretilmesi uzun zaman (20-30 gün) aldığından ümitsiz kabul edilmelidir. Ek olarak, septik sürecin aşırı gergin veya zaten tükenmiş bağışıklığın arka planına karşı geliştiği akılda tutulmalıdır.

Kronik sepsiste veya akut sepsiste iyileşme döneminde, aktif bağışıklama ajanlarının atanması belirtilir - toksoidler, otovaksinler. Toksoid, üç gün ara ile 0.5-1.0 ml'de enjekte edilir.

Bağışıklığı arttırmak ve vücudun adaptif yeteneklerini arttırmak için immüno-düzelticiler ve immünostimülanlar kullanılır: polioksidonyum, timmazin, timalin, T-aktivin, immünofan, 1 ml 2-5 gün boyunca 1 kez (T- ve B-lenfositlerin içeriğini artırın, iyileştirin) lenfositlerin fonksiyonel aktivitesi), lizozim, prodigiosan, pentoksil, levamizol ve diğer ilaçlar.

Sepsiste, bağışıklık bozukluklarının ve SIRS'nin ciddiyetine bağlı olarak, bağışıklık eksikliğinin düzeltilmesine yönelik farklı bir yaklaşım gereklidir. Çeşitli enflamatuar hastalıklara eğilim öyküsü (kronik immün yetmezlik olası) ve şiddetli SIRS ile kronik bir enflamatuar sürecin arka planına karşı yoğun tedavi ihtiyacının ortaya çıktığı hastalar için immünoterapi gereklidir.

Durumun ciddiyetine bakılmaksızın, spesifik olmayan biyojenik uyarıcılar gösterilir: metacil, mildronat veya mumya. İmmünofan ile ekstrakorporeal immünofarmakoterapi, T-lenfositlerin alt popülasyonlarının ana sınıflarının hücrelerinin oranını normalleştirir, antitelogenezin erken aşamalarını aktive eder ve immünokompetan hücrelerin olgunlaşmasını ve farklılaşmasını destekler. Rekombinant IL-2'nin (roncoleukin) kullanımı umut vericidir.

Sekonder immün yetmezlik gelişiminde başlangıç ​​noktalarından birinin hipererjik stres reaksiyonu olduğu düşünüldüğünde, stresten koruyucu tedavinin kullanılması bağışıklığın daha erken bir tarihte düzeltilmesini mümkün kılmaktadır. Stresten koruyucu, uyarlanabilir terapi ve efferent detoksifikasyon yöntemlerinin birlikte kullanımı aşağıdaki gibidir. Hastalar yoğun bakım ünitesine alındıktan sonra infüzyon tedavisinin başlamasıyla birlikte intravenöz olarak nöropeptid dalargin 30 µg/kg/gün veya instenon 2 ml/gün verilir.

Pozitif CVP sayılarına ulaşıldığında hipererjik stres reaksiyonunu azaltmak, hemodinamiyi stabilize etmek ve metabolizmayı düzeltmek için klonidin yoğun bakıma 1,5 μg/kg (0,36 μg/kg/saat) dozda intravenöz olarak 1 kez damlatılır. gün, paralel devam eden infüzyon tedavisi. Hastalar septik şoktan kurtulduktan sonra, nörovejetatif korumaya devam etmek için sepsisin katabolik aşamasında günde 4 kez 1.5 mg / kg / gün dozunda pentamin intramüsküler olarak enjekte edilir. Bioprotector mildronate, günde 1 kez 7 mg / kg / gün dozunda 1 ila 14 gün arasında intravenöz olarak reçete edilir; Actovegin - günde bir kez 15-20 mg / kg / gün intravenöz damla.

ILBI seansları(0.71-0.633 mikron, ışık kılavuzunun çıkışındaki güç 2 mW, pozlama 30 dakika) ilk günden (ITT'nin başlamasından 6 saat sonra), 10 gün içinde 5-7 seans gerçekleştirilir. Ağır sepsisli hastalarda hemodinamik stabilizasyon sonrası plazmaferez başlanır; diğer durumlarda, derece II-III endotoksikoz varlığında.

Programlanmış plazmaferez prosedürü aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. PF'den 4 saat önce pentamin %5 - 0,5 ml kas içine enjekte edilir. ILBI seansı (yukarıda anlatılan yönteme göre) 30 dakikada gerçekleştirilir. plazmaferezden (PF) önce. Ön yükleme, trental (1.5 mg / kg) ile reopoliglusin (5-6 ml / kg) infüzyonu ile gerçekleştirilir. Ön yüklemeden sonra, toplam 25-30 mg dozda 3-5 dakikada bir 5 mg pentamin intravenöz olarak enjekte edilir. Kan örneklemesi, BCC'nin 1/5 oranında sodyum sitratlı şişelerde gerçekleştirilir, ardından proteaz inhibitörleri (karşı 150-300 U / kg) ile% 5 glikoz çözeltisinin (5-7 ml / kg) infüzyonu yapılır. Başladı. Glikoz infüzyonu sırasında, intravenöz olarak uygulanır: CaCl2 çözeltisi - 15 mg / kg, difenhidramin - 0.15 mg / kg, piridoksin hidroklorür çözeltisi (B 6) - 1.5 mg / kg.

Kan numunesi alındıktan sonra flakonlara 600 mg/l konsantrasyonda sodyum hipoklorit enjekte edilir, sodyum hipoklorit/kan oranı 1.0-0.5 ml / 10 ml'dir. Kan 15 dakika santrifüj edilir. 2000 rpm hızında. Daha sonra plazma steril bir şişeye boşaltılır ve eritrositler 1:1 Disol solüsyonu ile seyreltildikten sonra hastaya geri verilir.

Çıkarılan plazma yerine donör plazma (hacimin %70'i) ve albümin (protein) - hacmin %30'u aynı miktarda enjekte edilir.

Sodyum hipoklorit, atılan plazmaya 600 mg / l konsantrasyonda enjekte edilir, sodyum hipoklorit / kan oranı 2.0-1.0 ml / 10 ml'dir (193). Bundan sonra, plazma 2-16 saat maruz kalma süresi olan bir ev buzdolabında +4, +6 0 С'ye soğutulur. Plazma daha sonra 15 dakika boyunca santrifüjlenir. 2000 rpm hızında. Çöken kriyojel çıkarılır, plazma -14 ° C sıcaklıkta bir dondurucuda dondurulur. Bir gün sonra hastaya bir sonraki PF seansı verilir: ekfüzyon plazması çözülmüş otoplazma ile değiştirilir. PF seanslarının sayısı tokseminin klinik ve laboratuvar göstergelerine göre belirlenir ve 1 ile 5 arasında değişir. Pozitif kan kültürlerinin varlığında, ekspire edilen plazmayı hastaya geri vermemek daha iyidir.

Sekonder immün yetmezliği düzeltmek, bakteriyel ve septik komplikasyonları önlemek için yüksek verim gösterir. lökositlerin ekstrakorporeal işleme yöntemi immünofan... Lökositlerin immünofan ile ekstrakorporeal işleme yöntemi aşağıdaki gibidir.

Bağışlanan kan, sabahları merkezi venöz toplayıcıdan 200-400 ml miktarında alınır. Antikoagülan olarak heparin 25 U/ml kan oranında kullanılır. Toplamadan sonra, akıtılan ve heparinize kan bulunan şişeler, 1500 rpm hızında 15 dakika santrifüjlenir, ardından plazma boşaltılır. Buffy coat steril bir şişede toplanır ve %0.9 - 200-250 ml NaCl ve 50-100 ml "Çevre 199" çözeltisi ile seyreltilir. Bu sırada eritrositler hastaya geri döndü (şema No. 1).

1x109 lökosit başına 75-125 μg immünofan, bir lökosit süspansiyonu olan bir şişeye eklenir. Nihai çözelti, bir termostatta t 0 = 37 0 C'de 90 dakika inkübe edilir, daha sonra 1500 rpm'de 15 dakika yeniden santrifüjlenir. Santrifüjden sonra, çözelti şişeden bir buffy coat için çıkarılır, lökositler 200-300 ml steril tuzlu su çözeltisi ile 3 kez yıkanır, yıkanan lökositler %0.9 NaCl 50-100 ml ile seyreltilir ve hastaya transfüze edilir. damardan.

Ayrıca monografın diğer bölümlerinde bağışıklığın düzeltilmesi ve yeni etkili teknikler hakkında daha ayrıntılı bilgi veriyoruz.

Lökositlerin immünofan ile ekstrakorporeal tedavisi

hormon tedavisi

Kortikosteroidler genellikle septik şok riski olduğunda reçete edilir. Bu gibi durumlarda prednizon 30-40 mg günde 4-6 kez reçete edilmelidir. Klinik etki elde edildiğinde, ilacın dozu kademeli olarak azaltılır.

Septik şok durumunda prednizon günde 1000-1500 mg (1-2 gün) dozunda verilmeli ve daha sonra etki elde edildiğinde 2 ila 2 gün süreyle idame dozlarına (200-300 mg) geçilmelidir. 3 gün. Sepsiste etkili olan RES'i rahatlatan progesteron böbrek fonksiyonlarını arttırır.

Vücutta yeterli enerji ve plastik madde alımı olması koşuluyla, anabolik hormonların girişinin endike olduğu düşünülmelidir. En uygun olanı retabolildir (haftada 1 ml intramüsküler I-2 kez).

Sepsis için semptomatik tedavi

Semptomatik tedavi, kardiyak, vasküler, analjezikler, narkotik ilaçlar, antikoagülanların kullanımını içerir.

Sepsiste yüksek düzeyde kininojenler ve mikrosirkülasyon bozukluklarında kininlerin rolü göz önüne alındığında, sepsisin karmaşık tedavisi proteoliz inhibitörlerini içerir: gordox 300-500 bin birim, karşıkal günde 150 bin birim, trasilol 200-250 bin birim, pantrikin 240- 320 ünite (bakım dozları 2-3 kat daha azdır).

Ağrı için - ilaçlar, uykusuzluk veya ajitasyon için - uyku hapları ve sakinleştiriciler.

Sepsis ile, hemostaz sisteminde (hemokoagülasyon) ani değişiklikler gözlenebilir - hiper ve hipokoagülasyon, fibrinoliz, yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC), tüketim koagülopatisi. Artmış intravasküler pıhtılaşma belirtileri tespit edilirse, intravenöz olarak 30-60 bin ünite günlük dozda heparin, günde 2 kez fraxiparin 0.3-0.6 ml, ayrıştırıcı olarak 1-2 g asetilsalisilik asit kullanılması tavsiye edilir.

Antikoagülan fibrinolitik sistemin aktivasyon belirtilerinin varlığında, proteaz inhibitörlerinin (kontrykal, trasilol, gordox) kullanımı belirtilir. Contrikal, günde 40 bin ünitenin başında bir koagulogram kontrolü altında intravenöz olarak uygulanır ve daha sonra günde 20 bin ünite olarak uygulanır, tedavi süresi 5 gündür. Trasilol, günde 10-20 bin ünitede 500 ml izotonik solüsyon içinde intravenöz olarak uygulanır. İçeride günde 2-4 kez 0.26 g amben veya günde bir kez kas içine 0.1 atayın. Aminokaproik asit, 100 ml'ye kadar izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde %5'lik bir çözelti halinde kullanılır. Hemostazın düzeltilmesi ile ilgili diğer bilgiler "Hemostaz. Yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu" (v.2) dersinde sunulmaktadır.

Kardiyak aktiviteyi (koroner dolaşımın bozulması ve miyokardiyal beslenmenin yanı sıra endo ve miyokardın septik lezyonlarında), kokarboksilaz, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, izoptin, kardiyak glikozitler (strophanthin %0.05 - 1.0 ml) , korglikon %0.06 -2.0 ml/gün), yüksek dozda vitamin (Günde C vitamini 1000 mg, Vit.B 12 500 mcg günde 2 kez).

Yetersiz pulmoner ventilasyon (ARV) durumunda nazofaringeal kateterler aracılığıyla oksijen inhalasyonu kullanılır ve trakeobronşiyal ağaç sterilize edilir. Akciğer dokusunun havadarlığını ve yüzey aktif maddenin aktivitesini arttırmak için önlemler alınmaktadır: O 2 + hava + fitanitler, mukolitikler karışımı ile yüksek basınç altında nefes alma. Titreşim masajı gösterilir.

ARF fenomeni devam ederse, hasta mekanik ventilasyona aktarılır (VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg ile). Solunumu senkronize etmek için ilaçlar (60 mg'a kadar morfin) kullanılabilir. Pozitif ekspiratuar basınçlı ventilasyon kullanılır, ancak buna geçmeden önce BCC açığını telafi etmek zorunludur, çünkü Bozulmuş venöz dönüş kalp debisini azaltır.

Sepsiste ciddi dikkat, su-elektrolit dengesini, kanın reolojik özelliklerini ve ayrıca bağırsağın farmakolojik uyarımını (antikolinesteraz ilaçları, adrenogangliolitikler, potasyum klorür) normalleştirerek elde edilen bağırsak parezisinin önlenmesini ve tedavisini hak eder. vesaire.). %30 sorbitol çözeltisinin infüzyonu etkilidir, bu da bağırsak hareketliliği üzerindeki uyarıcı etkiye ek olarak BCC'yi arttırır, idrar söktürücü ve vitamin tasarrufu etkisine sahiptir. Serukal 2 ml'nin günde 1-3 kez intramüsküler veya intravenöz olarak verilmesi tavsiye edilir.

Çalışmalarımızın gösterdiği gibi, bağırsak parezisi için etkili bir tedavi, normotoni ile uzun süreli ganglionik blokajdır (pentamin %5 -0.5 ml intramüsküler 5-10 gün boyunca günde 3-4 kez). Sempatolitikler (ornid, britilium tosilat) ve alfa-adrenolitikler (piroksan, butiroksan, fentolamin) benzer bir etkiye sahiptir.

Sepsis için genel hasta bakımı

Sepsisli hastaların tedavisi, resüsitasyon ekipmanı ile donatılmış özel yoğun bakım koğuşlarında veya yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilir. Doktor sepsisli bir hastayı "yönetmez", ancak kural olarak onunla ilgilenir. Derinin ve ağız boşluğunun kapsamlı bakımı, yatak yaralarının önlenmesi, günlük nefes egzersizleri yapılır.

Sepsisli bir kişi 2-3 saatte bir yemek almalıdır. Yiyecekler yüksek kalorili, kolay sindirilebilir, çeşitli, lezzetli ve vitamin bakımından yüksek olmalıdır.

Diyet, sütün yanı sıra çeşitli ürünlerini (taze süzme peynir, ekşi krema, kefir, yoğurt), yumurta, haşlanmış et, taze balık, beyaz ekmek vb.

Dehidrasyon ve zehirlenme ile mücadele etmek için, septik hastalar herhangi bir biçimde çok miktarda (2-3 litreye kadar) sıvı almalıdır: çay, süt, meyve içeceği, kahve, sebze ve meyve suları, maden suyu (narzan, borjomi). Gastrointestinal sistem normal çalışıyorsa enteral beslenme tercih edilmelidir.

Aktif olarak uygulamaya sokulur ve daha yaygın olarak kullanılmalıdır. hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek için bir ölçek... Sepsis ve septik şok tedavisinde prognoz amacıyla, bizce ARACNE II ölçeği pratik kullanım için en uygun olarak kabul edilebilir. Böylece, ARASNE II ölçeği - 22 puan üzerinden değerlendirildiğinde, septik şokta ölüm oranı %50, ARASNE II - 35'in arka planına karşı ise %93'tür.

Kısa bir derste, sepsis gibi geniş bir konunun tüm sorularını sunmak mümkün değildir. Bu sorunun bazı yönleri yukarıda bahsedilen diğer derslerde de verilmektedir. Orada okuyucu ayrıca bu konuyla ilgili bazı literatür kaynakları bulacaktır.

Ana literatür:

1. ACCP /SCCM.Sepsis ve MOF Tanımları Üzerine Konsensüs Konferansı Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. ve diğerleri // Vestn. Yoğun Ter. - 1995.-N 5.-s. 23.

3. Anderson B.O., Bensard D.D., Harken A.N. // Cerrahi. Jinek. Obstet - 1991. - Cilt. 172.- S. 415-424.

4. Zilber A.P. Kritik durumların tıbbı .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Enfekte et. ve Immun 1979 Cilt. 23.- S. 403-411.

6. Ficher E. ve ark. // Ömer. J. Physiol 1991. Cilt. 261.- S. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. et. Al. // Advanlar. Şok Res 1982. Cilt 7.- S. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Tanıla. İmmünol 1985. Cilt. 3.- S. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vasküler Endotel Klinik Sorunların Fizyolojik Temelleri // Ed. J. D. Catrovas. 1991. S. 3-11.

12. // 13. Palmer R.M.J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitrik oksit salınımı, endotelden türetilen gevşetici faktörün biyolojik aktivitesini açıklar // Nature, 1987. - Cilt. 327.-S. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. ve diğerleri // Anest. ve reanimatol - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. ve diğerleri Septik şok: patogenez, tanı ve yoğun bakımın yönleri // Sepsisin gerçek sorunları.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W.A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Nozokomiyal sepsisin antibiyotik tedavisinin optimizasyonu sorunları //Konsilyum

GİRİŞ: Bir antimikrobiyal ajanın bulaşıcı bir hastalığın gelişiminden sorumlu izole edilmiş bir patojene karşı in vitro etkisinin olmaması olarak tanımlanan yetersiz başlangıç ​​antibiyotik tedavisi, nötropenik ateş veya şiddetli sepsisli hastalarda morbidite ve mortalitede artış ile ilişkilidir. Yetersiz antibiyotik tedavisi reçete etme olasılığını azaltmak için, sepsis tedavisine yönelik son uluslararası kılavuzlar, özellikle şüphelenildiğinde gram negatif bakterileri hedef alan ampirik tedavi önermiştir. psödomonas enfeksiyon. Bununla birlikte, bu tavsiyenin yazarları, "bireysel patojenleri olan belirli bir hasta grubunda bir ilaç kombinasyonunun mükemmel bir klinik sonucunu ikna edici bir şekilde gösteren hiçbir çalışma veya meta-analiz olmadığının" farkındadır.

Kombinasyon tedavisi reçete etmenin teorik temeli:

• en az bir ilacın patojene karşı aktif olma olasılığında bir artış;
• kalıcı süperenfeksiyonun önlenmesi;
• ikincil ajanın immünomodülatör antibakteriyel olmayan etkisi;
• sinerjik aktiviteye dayalı antimikrobiyal etkinin arttırılması.

Tekrar tekrar ve iyi çalışılmış ateşli nötropenili hastalardan farklı olarak, artmış kapiller geçirgenlik sendromu ve çoklu organ yetmezliği olan şiddetli septik hastalarda antibiyotiklerin dağılım ve metabolizma mekanizmalarının bozulabileceği randomize çalışmalar yapılmamıştır.

Bu çalışmanın temel amacı, sepsisin neden olduğu çoklu organ yetmezliği için iki geniş spektrumlu antibiyotik moksifloksasin ve meropenem ile meropenem monoterapisi ile kombinasyon tedavisinin etkinliğini karşılaştırmaktı.

YÖNTEMLER: Bu, paralel bir grup, randomize, açık etiketli bir çalışmaydı. Ağır sepsis veya septik şok kriterlerine sahip 600 hasta vardı.

Monoterapi 298 kişi aldı - birinci grup ve kombinasyon tedavisi 302 - ikinci grup. Çalışma, 16 Ekim 2007 - 23 Mart 2010 tarihleri ​​arasında Almanya'da 44 yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirildi. Monoterapi grubunda değerlendirilen hasta sayısı 273, kombinasyon tedavisi grubunda 278 idi.

Birinci grupta hastalara 8 saatte bir 1 g intravenöz meropenem uygulaması, ikinci grupta ise 24 saatte bir meropeneme 400 mg moksifloksasin eklendi. Tedavi süresi, hangisi önce gelirse, çalışmaya kaydolma veya yoğun bakım ünitesinden taburcu olma veya ölüme kadar 7-14 gündü.

Yoğun bakımda yatan septik sendromlu hastalarda bir puan skalası olan SOFA (Sepsis ile ilişkili Organ Yetmezliği) skalasına göre temel değerlendirme kriteri çoklu organ yetmezliğinin derecesiydi. Ölçek, hastalığın sonucunu tahmin etmekten çok bir dizi komplikasyonu hızlı bir şekilde puanlamak ve tanımlamak için tasarlanmıştır. Durum puanı: 0 ila 24 puan arasında, daha yüksek değerler daha belirgin çoklu organ yetmezliğini gösterir. Ayrıca değerlendirme kriteri 28 ve 90. günlerde tüm nedenlerden ölümdü. Hayatta kalanlar 90 gün boyunca takip edildi.

SONUÇLAR: Değerlendirilen 551 hasta arasında, meropenem ve moksifloksasin (%95 GA'da 8.3 puan, 7.8-8.8 puan) ve tek başına meropenem (7.9 puan; %95 CI 7.5 - 8.4) alan gruplar arasında ortalama SOFA skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. puan) ( r = 0,36).

Ayrıca 28 ve 90 gündeki mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

28. günde, monoterapi grubunda 59 hasta (%21.9, %95 GA %17.1 -27, %4) ile karşılaştırıldığında kombinasyon tedavisi grubunda 66 ölüm (%23,9, %95 GA %19.0-%29,4) vardı ( P = 0,58).

90. günde, monoterapi grubunda 84 ölüme (%32.1, %95 GA %26.5 -38, %1) kıyasla kombinasyon tedavisi grubunda 96 ölüm (%35.3, %95 GA %29.6 -%41.3) vardı ( P = 0,43).

SONUÇ:Şiddetli sepsisli erişkin hastalarda, tek başına meropenem ile karşılaştırıldığında meropenem ile moksifloksasin ile kombine tedavi, çoklu organ yetmezliğinin şiddetinde bir azalmaya yol açmaz ve sonucu etkilemez.

Materyal Ilyich E.A.

💡 Ve ayrıca konuyla ilgili:

• Septik şokta ölüm terimleri ve nedenleri Herhangi bir patolojik durumda, her zaman belirli bir ölüm nedeni vardır ve septik şokta çoklu organ yetmezliği, mezenterik iskemi veya hastane kökenli pnömoniden ölürler. Ve burada...
• İnfertilite prevalansında ulusal, bölgesel ve küresel eğilimler Dünyada kaç tane kısır çift var? Sadece çocuksuz değil, aynı zamanda ebeveyn olmak isteyenler, ancak yetenekli olmayanlar. Neredeyse 48,5 milyon, daha fazla bir yerde, daha az bir yerde, ancak yüzde 10 kadın çocuk doğuramıyor ...
• Tüp Bebek Kanseri Tetikleyebilir mi? İlk tüp bebek Louise Brown, bugün doğal yollarla dünyaya gelen iki çocuğun mutlu bir annesi. Son onyılların kısırlığın üstesinden gelmedeki başarıları çok büyük. Dünyada her yıl düzenlenen...
• 📕 Klinik uygulama kılavuzları Yetişkinlerde grip (kısaltılmış versiyon) Önerilerin yazarlarına neden “bu önerilerin yorumlanması ve kullanılması konusundaki kişisel sorumluluğun ilgili hekime ait olduğu” hatırlatılmalıdır? Sorumluluğu kaldırmak için değil miydi...
• Venöz tromboz sonrası uzun süreli sağkalım Klinik standartlara göre en küçüğü bile, venöz tromboz, nüks ve hatta ölüm mümkün olduğundan ve ortalama yaşam beklentisi azaldığından, özgürce nefes almanıza ve rahatlamanıza izin vermez ...

Bir antimikrobiyal ajanın bulaşıcı bir hastalığın gelişiminden sorumlu izole edilmiş bir patojene karşı in vitro etkisinin olmaması olarak tanımlanan yetersiz başlangıç ​​antibiyotik tedavisi, nötropenik ateş veya şiddetli sepsisli hastalarda morbidite ve mortalitede artış ile ilişkilidir. Uygun olmayan antibiyotik tedavisinin reçete edilme olasılığını azaltmak için, sepsis tedavisine yönelik son uluslararası kılavuzlar, özellikle psödomonas enfeksiyonundan şüphelenildiğinde, gram negatif bakterileri hedef alan ampirik tedavi önermiştir. Bununla birlikte, bu tavsiyenin yazarları, "bireysel patojenleri olan belirli bir hasta grubunda bir ilaç kombinasyonunun mükemmel bir klinik sonucunu ikna edici bir şekilde gösteren hiçbir çalışma veya meta-analiz olmadığının" farkındadır.

Kombinasyon tedavisi reçete etmenin teorik temeli:

• en az bir ilacın patojene karşı aktif olma olasılığında bir artış;
• kalıcı süperenfeksiyonun önlenmesi;
• ikincil ajanın immünomodülatör antibakteriyel olmayan etkisi;
• sinerjik aktiviteye dayalı antimikrobiyal etkinin arttırılması.

Tekrar tekrar ve iyi çalışılmış ateşli nötropenili hastalardan farklı olarak, artmış kapiller geçirgenlik sendromu ve çoklu organ yetmezliği olan şiddetli septik hastalarda antibiyotiklerin dağılım ve metabolizma mekanizmalarının bozulabileceği randomize çalışmalar yapılmamıştır.

Sepsisin ampirik tedavisi üzerine araştırmanın özü

Bu çalışmanın temel amacı, sepsisin neden olduğu çoklu organ yetmezliği için iki geniş spektrumlu antibiyotik moksifloksasin ve meropenem ile meropenem monoterapisi ile kombinasyon tedavisinin etkinliğini karşılaştırmaktı.

YÖNTEMLER: Randomize, açık etiketli, paralel grup çalışması yapıldı. Ağır sepsis veya septik şok kriterlerine sahip 600 hasta vardı.

Monoterapi 298 kişi aldı - birinci grup ve kombinasyon tedavisi 302 - ikinci grup. Çalışma, 16 Ekim 2007 - 23 Mart 2010 tarihleri ​​arasında Almanya'da 44 yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirildi. Monoterapi grubunda değerlendirilen hasta sayısı 273, kombinasyon tedavisi grubunda 278 idi.

Birinci grupta hastalara 8 saatte bir 1 g intravenöz meropenem uygulaması, ikinci grupta ise 24 saatte bir meropeneme 400 mg moksifloksasin eklendi. Tedavi süresi, hangisi önce olursa, çalışmaya kaydolma veya yoğun bakım ünitesinden taburcu olma veya ölüme kadar 7-14 gündü.

Septik sendromlu hastalarda bir puan ölçeği olan SOFA skalasına göre değerlendirmede ana kriter çoklu organ yetmezliğinin derecesiydi. Durum puanı: 0 ila 24 puan arasında, daha yüksek değerler daha belirgin çoklu organ yetmezliğini gösterir. Ayrıca değerlendirme kriteri 28 ve 90. günlerde tüm nedenlerden ölümdü. Hayatta kalanlar 90 gün boyunca takip edildi.

BULGULAR: Değerlendirilen 551 hasta arasında, meropenem ve moksifloksasin (%95 GA'da 8,3 puan, 7,8-8,8 puan) ve tek başına meropenem (7,9 puan - %95 GA) alan gruplar arasında ortalama SOFA skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. , 5 - 8,4 puan) (P = 0,36).

Ayrıca 28 ve 90 gündeki mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

28. günde, monoterapi grubunda 59 hasta (%21.9, %95 GA %17.1 -27, %4) ile karşılaştırıldığında kombinasyon tedavisi grubunda 66 ölüm (%23,9, %95 GA %19.0-%29,4) vardı ( P = 0,58).

90. günde, monoterapi grubunda 84 ölüme (%32.1, %95 GA %26.5 -38, %1) kıyasla kombinasyon tedavisi grubunda 96 ölüm (%35.3, %95 GA %29.6 -%41.3) vardı (P = 0.43).

SONUÇLAR: Şiddetli sepsisli erişkin hastalarda, meropenem ile moksifloksasin ile kombine tedavi, tek başına meropenem ile karşılaştırıldığında, çoklu organ yetmezliğinin şiddetinde bir azalmaya yol açmaz ve sonucu etkilemez.

Video:

7378 0

Sepsisin sınıflandırılması ve tanımı ile ilgili problemin kendisi kadar, sepsisin antibiyotik tedavisine de çok sayıda literatür ayrılmıştır. Yeni geliştirilen antibiyotiklerin çoğu kesinlikle sepsis tedavisinde kullanılması tavsiye edilmektedir. Öneriler, kural olarak, antibiyotik tedavisi rejimlerinde ek karışıklığa neden olan en genel (endikasyon septisemidir !?) verilir. Durum, genel olarak kabul edilen birleşik bir sepsis sınıflandırmasının olmaması ve buna bağlı olarak karşılaştırılabilir tedavi sonuçları ile daha da kötüleşir.

Uygulamada yaygınlaşan Uzlaşı Konferansı'nın nihai belgelerinin klinik uygulamaya girmesiyle bağlantılı olarak son 10 yılda durum çarpıcı biçimde değişti. Sistemik inflamatuar yanıt (SVR), sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok gibi terimlerin kullanılması, tedavileri için farklı yaklaşımlar gerektiren belirli durum gruplarının (tabii ki oldukça şartlı, ancak yine de kesin!) ana hatlarını çizmeyi mümkün kılmıştır. antibiyotik tedavisi rejimlerinin farklılaştırılmış kullanımı dahil. Araştırmacılar, formları / fazları (SVR, sepsis, şiddetli sepsis, septik şok) ile ilgili olarak genelleştirilmiş inflamatuar reaksiyonlar için az çok genel antibiyotik tedavisi ilkeleri geliştirebildiler, farklı antibiyotik rejimleri kullanarak tedavinin etkinliğini karşılaştırdılar, değerlendirmek için tedavi sonuçları.

Kanıta dayalı tıp ilkelerinin gelişimi ve bunların günlük klinik uygulamaya yaygın şekilde girmesi, genelleştirilmiş inflamatuar süreçleri tedavi etmek için kullanılan çeşitli yöntemlerin değerlendirilmesi ihtiyacına yol açmıştır. Yapılan çalışmalar, sepsis tedavisinde antibiyotik kullanımının I (en güvenilir) düzeyine ilişkin kanıtlara dayandığını göstermektedir. Bu, etkinliği sorgulanmayan sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok tedavisinde antibiyotik kullanımını gerekli bir bileşen olarak görmemizi sağlar.

Uzlaştırma Konferansında kabul edilen sepsis tanımlarına dayanarak, sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) iki veya daha fazla semptomunun ortaya çıkmasının, SIRR'nin niteliksel doğası sorusunu gündeme getirmek için iyi bir neden olarak hizmet etmesi gerektiğini söyleyebiliriz ve , sonuç olarak, bulaşıcı bir süreç varsa antibiyotik tedavisinin olası başlangıcı hakkında. ... Her şeyden önce, sistemik inflamatuar yanıtın enfeksiyöz doğasını kanıtlamak (veya hariç tutmak) gereklidir. Bu genellikle kolay bir iş değildir. Sistemik bir inflamatuar yanıtın klinik belirtilerinin gelişmesine yol açabilecek ana durumların tam olmaktan uzak yaklaşık bir listesi aşağıda verilmiştir.

• akut pankreatit
• omurilik yaralanması
• Kanama
• Akciğer embolisi
• Diyabetik ketoasidoz
• Miyokardiyal enfarktüs
• sistemik vaskülit
• Sistemik lupus eritematoz
• büyük aspirasyon

SSVR'nin niteliksel doğasını doğrulamak için ayırıcı tanı, endikasyonlara göre olmayan antibiyotiklerin reçete edilmesi önemli, bazen onarılamaz hasarlara neden olabileceğinden, akademik anlamda hiç de önemli değil. Sonunda sistemik inflamatuar reaksiyon sendromunun gelişiminin nedenini belirlemek için, kan testinin dinamik bir değerlendirmesi (lökositozda bir artış, formülün kaymasında bir artış) dahil olmak üzere mevcut tüm teşhis önlemlerini almak gerekir. sola"), enstrümantal teşhis yöntemlerinin kullanımı (X-ışını ve ultrason çalışmaları, vb.). Bazı durumlarda, radyonüklid çalışmalarının etkili olduğu ortaya çıktı, ayrıca yerli tıpta henüz geniş klinik kullanım almamış yeni bir yöntem - kan serumundaki prokalsitonin konsantrasyonunun belirlenmesi.

Uzlaşma Konferansı kararlarına göre sistemik inflamatuar reaksiyonun bulaşıcı doğasının doğrulanması, buna göre antibiyotik tedavisinin atanmasını gerektiren bir "sepsis" tanısı formüle etmeyi mümkün kılar.

Bir doktor antibiyotik tedavisi rejimlerini seçerken hangi ilkeleri izlemelidir?

"Sepsis" tanısı (1991 Uzlaşma Konferansı tarafından yorumlandığı şekliyle), bulaşıcı bir sürecin sistemik belirtilerinin ortaya çıkması, ampirik tedavi durumunda ve doğrulanmış bir patojen ile "birinci" satırın çeşitli ilaçlarını yeterli olarak görmemizi sağlar. "Şiddetli sepsis" anlamına gelen organ yetmezliği belirtilerinin (SOFA ölçeğinde 2 veya daha fazla puan) tanımlanması, doktorun "yedek" olarak adlandırılan modern "de-eskalasyon tedavisi" ilkelerinin antibiyotiklerini hatırlamasını sağlamalıdır.

Çoklu organ yetmezliğinin gelişimi, uygun bir antibakteriyel ilaç seçerken dikkate alınması gereken organ fonksiyonlarının ve vücut savunma faktörlerinin son derece ciddi bir şekilde ihlal edildiğini gösterir. Bazı organlar (aminoglikozitler - böbrekler, rifamisin - karaciğer vb.) üzerinde doğrudan doğrudan toksik etkiye ek olarak, bu, bakteri duvarının yapısal elemanları olan mediatoz indükleyicilerin salınması gerçeğiyle doğrudan ilgilidir. bakteri hücresinin çürümesi. Bunlara lipopolisakkarit (endotoksin) gram negatif ve teikoik asit - gram pozitif mikroorganizmalar dahildir. Mikroorganizmaların çürümesi veya parçalanması sırasında salınmaları, dikkate alınması gereken organ işlev bozukluğunu (öncelikle kardiyovasküler sistemi etkileyerek) önemli ölçüde artırabilir.

Tabii ki, bu açıklama bakterisit etkisi olan ilaçlar için geçerlidir. Farklı antibakteriyel ilaçların lipopolisakkarit salınımı üzerinde farklı etkileri olduğu da unutulmamalıdır. Bir ilaç seçerken bu da dikkate alınmalıdır (Tablo 1).

tablo 1

Endotoksin salınımını arttırmak veya zayıflatmak için antibiyotik özellikleri

Septik şok tedavisinde ilaç (lar) seçimi ile ilgili olarak, "şiddetli sepsis" hakkında daha önce söylenmiş olan her şey akılda tutulmalıdır. Sadece "de-eskalasyon tedavisi" ile hemen başlama ihtiyacını ve ayrıca minimum endotoksin salınımı olan ilaçları seçme ihtiyacını daha da fazla hesaba katmak gerekir. Şu anda bu gereksinimi karşılayan tek ilaç grubunun sadece karbapenemler (imipenem, meropenem) olarak kabul edilebileceği düşünülebilir.

Bu nedenle, sepsis için antibiyotik tedavisinin ana ve en önemli ilkelerinden birinin şu şekilde olduğunu söyleyebiliriz: genel inflamatuar yanıt (SIRR, sepsis, şiddetli sepsis, septik şok) ne kadar şiddetli ve belirginse, o kadar etkili ve güvenlidir. antibiyotik kullanılmalı...

Sepsis için antibiyotik tedavisi, özellikle tedavinin başlangıcında, ezici bir çoğunlukla ampiriktir. Mikrobiyolojik araştırma için materyal numunesinin (smearlerin gram boyaması, çeşitli biyolojik sıvılar ve drenlerden akıntı vb.) antibakteriyel tedaviye başlamadan önce yapılması gerektiği hemen vurgulanmalıdır. Ne yazık ki, özellikle hastalar bir hastaneden diğerine transfer edildiğinde bu her zaman mümkün değildir. Bununla birlikte, önceki tedavi ve hastanın durumu ne olursa olsun, mikrobiyolojik durumun değerlendirilmesi ile yeni bir tedavi aşaması başlamalıdır.

Ampirik tedavi için bir ilacın seçimi, organ yaklaşımına (bulaşıcı sürecin hangi organ veya sistemde lokalize olduğu), klinik muayeneye göre en olası nedensel ajanın yanı sıra etkilenen organda bulunan olağan yerleşik floraya dayanır. . İlk prensibe dayanarak, bulaşıcı sürece dahil olan dokular için en yüksek tropizme sahip olan bir ilaç seçilir - osteomiyelit için osteotropik ilaçlar, merkezi sinir sistemindeki bulaşıcı süreçler sırasında kan-beyin bariyerine nüfuz eden, vb. neden olan patojen Genellemeyle karmaşıklaşan bulaşıcı süreç, önde gelen belirleyici faktördür. Spesifik bir patojene etki eden ilaç grubunu belirledikten sonra, genelleştirilmiş inflamatuar reaksiyonun ciddiyetine bağlı olarak müteakip bir ilaç seçimi yapılır.

Antibiyotik tedavisi şemasını belirlerken ve uygun antibiyotik seçimini yaparken, her zaman ne seçeceğimiz, geniş spektrumlu bir ilaçla monoterapi seçeneği (daha ucuz, daha az toksik vb.) veya kombinasyon tedavisi ( daha dar spektrum, daha az dirençli suş, vb.)? Bu bağlamda şunlara dikkat edilmelidir. Şimdiye kadar, belirli bir tedavi yönteminin faydalarına dair güvenilir bir kanıt yoktur. Bu nedenle, bir veya başka bir terapi rejimi (mono veya kombine) seçiminin, doktorun deneyimi ve zevkinin büyük kısmı olarak kalması muhtemeldir.

Böylece terapi için ilaç seçimi yapılır. Antibiyotik tedavisi için endikasyonlar formüle edildikten sonra ilaç seçiminin en önemli an olduğunu söyleyebiliriz. Bu aşama aşırı dikkatle tedavi edilmelidir. Sadece antibiyotik tedavisinin seyrini ve etkinliğini etkileyen tüm faktörlerin dikkate alınması yan etkilerini en aza indirecek ve başarısızlık riskini azaltacaktır.

Bulaşıcı sürecin ilerlemesinin gelişen belirtileri (kalıcı sıcaklık, lökosit formülünde bir değişiklik vb.) Her şeyden önce teşhis sürecini şu soruya bir cevap bulmaya yönlendirmelidir: bulaşıcı süreç nerede, hangi aşamada başladı tahmin edilen yanlış yönde gelişmek ve neden mümkün olabilir? Sorunu böyle bir düzlemde ortaya koymak yerine, vakaların ezici çoğunluğunda, başka bir görevin ortaya konduğuna dikkat edilmelidir - birincisinin etkisizliği nedeniyle bir antibiyotiğin diğeriyle değiştirilmesi. Ve bu tür değiştirmeler bazen günde birkaç kez bile gerçekleşir.

Bir kez daha hatırlatmak isterim ki, enfeksiyöz sürecin gelişimi (ilerlemesi), bu süreci etkileyen tüm faktörler ezici bir çoğunlukla dikkate alınarak seçilen antibiyotik tedavi rejiminin arka planına karşı yetersiz cerrahi yardım veya bir hastalığın gelişimini gösterir. teşhis edilmemiş komplikasyon ve antibiyotiğin etkisizliği değil. Aksine, antibiyotik tedavisindeki bir değişiklik olumlu bir sonuca yol açıyorsa, bu her şeyden önce başlangıçta bir hata yapıldığını gösterir. Bunlar, her antibiyotik terapistinin akılda tutması gereken önemli genel ilkelerdir.

Sepsis için spesifik bir tedavi olmadığından, tüm hastalar için tedavi benzer temel unsurları içerir: çoklu organ yetmezliği için replasman tedavisi, kapalı enfekte kavitelerin drenajı ve uygun antibiyotik tedavisi.

ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ

En başından itibaren mikrobiyolojik analiz için kan, idrar ve balgam göndermek gerekir. Tarihe ve klinik verilere dayanarak, yaralardan, asit, plevral ve beyin omurilik sıvısından akıntı ekimi gereklidir. Örnekler antibiyotik verilmeden önce alınırsa tanıyı netleştirmek için mikrobiyolojik testlerin önemi artar, ancak bazı durumlarda bu neredeyse imkansızdır. Örneğin, sepsis, menenjit şüphesi ve fokal nörolojik anormallikleri olan bir hastada, lomber ponksiyondan önce BT taraması yapılması arzu edilir, ancak tarama sonuçlarını beklerken antibiyotik tedavisini geciktirmeyin. Böyle bir durumda mikrobiyolojik tanıyı geciktirebilir veya zorlaştırsa bile ampirik tedaviye başlamak daha iyidir. Aynı zamanda, diğer birçok durumda, kritik bir durum dışında antibiyotiklerin zamanında verilmesi tavsiye edilir. Aslında, antibiyotiklerin sepsis insidansı veya hastalığın ilk birkaç gününde ortaya çıkan mortalite üzerinde bir etkisi olduğunu gösteren çok az şey vardır. Ancak nihayetinde, yeterli antibiyotik kapsamının sağlanması önemlidir: yeterli mikrobiyolojik tedavi görmemiş sepsisli hastalarda mortalite, spesifik tedavi görenlere göre %10-20 daha yüksektir. Antibiyotik tedavisindeki başarısızlık, enfeksiyonun drene edilmemiş, kapalı bir boşlukta (örneğin plevral ampiyem, karın boşluğunda apse ile) enfeksiyonun lokalizasyonunun sonucu olabilir, burada patojenin direnci nedeniyle antibiyotiğin nüfuz etmemesi, yetersiz konsantrasyonda antibiyotik oluşması veya tedavinin başlamasından sonra reaksiyon için yetersiz zaman. Açıkça, kapalı, enfekte boşluklardan drenaj iyileşme için kritik öneme sahiptir.

Antibiyotikler, hastanın bireysel özelliklerine (örneğin, immün yetmezlik, alerjiler ve büyük kronik hastalıklar dikkate alınarak), beklenen "enfeksiyon geçidi", yerel (nozokomiyal) floranın direncinin doğası temelinde seçilmelidir. antibiyotiklere ve vücut ortamlarının incelenmesine. Enfeksiyon bölgesindeki ortamın pH'ı çok önemlidir. Patojen kesin olarak tanımlanmazsa, mikrobiyolojik çalışmanın sonuçları beklenirken geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilmelidir. Ne yazık ki, antibiyotiklerin geçmişte asemptomatik ve yaygın kullanımı, mikroorganizmaların reçete edilen ilaçlara direncinde bir artışa yol açmıştır, bu nedenle günümüzde ampirik antimikrobiyal tedavi rejimi sıklıkla iki ila üç, hatta bazen dört antibiyotik atanmasını gerektirmektedir.

Açık bir enfeksiyon kaynağı bulunamadığında, aminoglikozidlerle kombinasyon halinde üçüncü kuşak sefalosporinler ile tedavi muhtemelen garanti edilir. Çoğu durumda, bu başlangıç ​​tedavisine vankomisin de eklenmelidir (bölgede penisiline dirençli Streptococci pneumoniae veya Staphylococci gibi patojenler, özellikle metisiline dirençli patojenler yaygınsa).

Aynı şekilde, pnömoniye neden olan "atipik" bir organizmanın varlığından şüpheleniliyorsa, doksisiklin veya eritromisin eklemek ihtiyatlı olur. Son olarak, anaerobik enfeksiyon varlığına dair güçlü bir şüphe varsa, metronidazol veya klindamisin eklenmelidir. Ciddi durumdaki bir hasta için tedaviye en geniş etki spektrumuna sahip antibiyotiklerle başlanması ve ardından yeni klinik veriler elde edildiğinde tedavide değişiklik yapılması tavsiye edilir. Aynı nedenlerle, randevular günlük olarak yeniden analiz edilmeli ve gereksiz hale gelenler derhal iptal edilmelidir. Sanılanın aksine antibiyotik tedavisi zararsız değildir. Aşırı kullanım maliyetlidir, hastayı alerjik reaksiyonlara ve ilaç toksisitesine maruz bırakır ve belki de daha da önemlisi, oldukça dirençli patojen suşlarının ortaya çıkmasına neden olur.

Tanısal klinik verilerin yokluğunda, varsayılan enfeksiyon geçidinin antibiyotik seçimi için en yararlı bilgiyi sağlaması muhtemeldir. Uygun ampirik tedaviye ilişkin ayrıntılı bir tartışma için bkz. Bölüm 26 Yoğun Bakım Ünitesinde Enfeksiyon. Antibiyotiklerin etki spektrumu, bireysel hastanın geçmişine uygun olmalıdır. Sepsisli hastaların %50-60'ında akciğerler birincil enfeksiyon kaynağı olarak tanımlanır. Bunları intraabdominal veya pelvik lokalizasyon kaynakları (hastaların %25-30'u) takip eder ve aynı sıklıkla "enfeksiyon kapısı" kurulamaz. İdrar yolu, deri ve merkezi sinir sisteminin birincil lokalizasyon bölgeleri olarak hizmet etme olasılığı biraz daha düşüktür. Açıkçası, antibiyotikler seçildiğinde, dozajları da böbreklerin ve karaciğerin değişen koşullarına uyacak şekilde ayarlanmalıdır.

SOLUNUM DESTEĞİ

Hipoksemik solunum yetmezliği insidansının yüksek olması nedeniyle, sepsisli bir hasta genellikle trakeal entübasyon, ek oksijen ve mekanik ventilasyon gerektirir. Hava yolu açıklığını korumanın belirli özellikleri, mekanik ventilasyonun ilkeleri ve sorunları 6-9. bölümlerde ayrıntılı olarak tartışılmaktadır; bununla birlikte, sepsis kaynaklı akciğer hasarının bazı benzersiz özelliklerinden daha fazla bahsetmeyi hak ediyor. Hastaların %80'inden fazlası sonunda solunum yetmezliği geliştirir ve mekanik ventilasyon gerektirir ve hemen hemen tüm hastalar ek oksijene ihtiyaç duyar. Bu nedenle sepsis, takipne (solunum hızı 30/dk'nın üzerinde) ve yetersiz oksijenasyonu olan hastalarda entübasyon planlanmalıdır. Hızlı takipne ve desatürasyonun kendiliğinden düzelmesi beklenmemelidir. Bu tür taktikler genellikle apnesi olan bir hastanın acil entübasyonu ile sonuçlanır ve çok azı 30 / dakikadan fazla bir solunum hızını koruyabilir.

Sepsisli bir hasta için hangi ventilasyon yönteminin optimal olduğunu belirlemek imkansızdır, ancak stabil olmayan bir durumun başlangıç ​​döneminde, yeterli sıklıkta tam destek (yardımcı, kontrollü veya aralıklı zorunlu ventilasyon [PPVL]) sağlamak mantıklıdır. gerekli dakika ventilasyonunun %75'inden fazlasını sağlar) 1

Özellikle şoktaki hastalar için tam destek, kalp debisini solunum kaslarından vücudun diğer bölgelerine yeniden dağıtan mekanik yardım sağlar. Ventilasyon desteğinin sonucu önemli olabilir ve birçok durumda sistemik oksijen dağıtımını ihtiyaca göre %20 oranında artırır.

Bazen solunum merkezi o kadar aktiftir ki, kişinin ve cihazın solunum çabalarını koordine etmek için sedasyon uygulanması gerekir. Neyse ki, yeterli sedasyon sağlanırsa ve solunum cihazı dikkatli bir şekilde ayarlanırsa kas gevşeticilere nadiren ihtiyaç duyulur. En iyi senkronizasyonu ve hasta konforunu sağlamak için, inspiratuar gaz akışının ve tidal hacmin doğası ve hızındaki değişikliklere özel dikkat gösterilmelidir.

Mekanik ventilasyon sırasında barotravma sıklığını belirleyen tek bir parametre yoktur, ancak barotravma ile 30-35 cm'yi geçen su transalveolar basıncı arasında belirgin bir ilişki vardır. Sanat. Göğüs duvarı çok sert değilse, solunum döngüsünün maksimuma yakın alveolar basıncı en iyi klinik olarak plato basıncı ile değerlendirilir. Şu anda, plato basıncının 35 cmH2O ile sınırlandırılmasını haklı çıkarmak için yeterli veri bulunmaktadır. Sanat. akciğerlerin aşırı gerilme riskini ve barotravma oluşumunu azaltmak için. Bu genellikle gelgit hacminde 5-6 ml / kg'a bir azalma gerektirir, bu da genellikle bir miktar hiperkapni ile sonuçlanır.

1 Bu, bu modların özelliklerinin operatör tarafından ayarlanarak gerekli dakika ventilasyonunun %75-80'inin ventilatör tarafından sağlanacağı anlamına gelir.

Kabul edilebilir arteriyel oksijen satürasyonunu sürdürmek için (çoğu durumda SaO2 %88'in üzerinde), solunan gazdaki içeriği arttırılmalıdır. Gerçek ani hipoksemi riski, gelecekteki potansiyel oksijen toksisitesi riskinden çok daha ağır basar. Daha düşük satürasyon değerleri genç, aksi takdirde sağlıklı bir hasta için kabul edilebilirken, kritik organ perfüzyon eksiklikleri olan hastalarda (örn. miyokard iskemisi veya yakın zamanda inme) daha yüksek satürasyon değerleri gerekebilir. Oksijenin potansiyel toksisitesi sorunu hakkında pek çok şey belirsizdir, ancak çoğu zaman amaç, yeterli SaO2 sağlarken F, O2'yi 0,6 veya daha düşük bir düzeye indirmektir. Daha fazla F, O2 gerekiyorsa, PEEP genellikle kademeli olarak artırılır. Görünüşe göre, en iyi PEEP değerinin, ventilasyona akciğerlerin tam katılımını sürdürmenize izin veren ve F'de, O2'nin 0,6'nın altında kabul edilebilir bir O2 iletimi sağlayan en düşük değer olduğu doğrudur. Akciğerlerin FRU'sunu artıran ve > alveollerin tekrarlayan faz açılıp kapanmasının neden olduğu hasarı en aza indiren bir miktar minimum PEEP seviyesi, muhtemelen ventile edilen tüm hastalar için faydalıdır. Çoğu durumda, PEEP 5-10 cm sudur. Sanat. yukarıdakileri elde etmek için yeterlidir, ancak alveollerin yeniden açılmasını ve çökmesini önlemek için optimal seviye bilinmemektedir. (Son kanıtlar, 5 cm H2O'nun üzerindeki PEEP'nin ARDS'li hastalar için daha iyi koruma sağlayabileceğini göstermektedir - bkz. Bölüm 8 ve 9.) F, O2 %40 ile %60 arasında ve PEEP 7-15 cm H2O. Sanat.

KARDİYOVASKÜLER DESTEK

Genelleştirilmiş enfeksiyonda septik şok, genellikle sistolik kan basıncının 90 mm Hg'nin altına düşmesi olarak tanımlanır. Sanat. veya normal sistolik kan basıncında 40 mm Hg'den fazla azalma. Sanat., sıvı infüzyonuna rağmen. Septik şok sendromunun başlangıcında, çoğu hasta, değişen derecelerde periferik vasküler dilatasyon ve miyokardiyal disfonksiyon ile birlikte BCC'de önemli bir azalma gösterir. Sol ventrikül dolum basıncı genellikle düşüktür, çünkü sepsisli hastalar bir süredir gıdadan yoksundurlar, artan sıvı kaybı (terleme, nefes darlığı, kusma veya ishal nedeniyle), vazodilatasyon ve artmış endotel geçirgenliği vardır. Ortalama bir sepsisli hastada sol ventrikülün dolumunu optimize etmek için, BCC'yi artıran 4 ila 6 litre plazma ikameli kristaloid veya karşılaştırılabilir miktarda kolloid enjekte etmek gerekir. Verimlilik açısından, bu durumda kristaloidler ve kolloidler aynıdır. Açıkça, daha az kolloid gereklidir, ancak sepsiste ne kolloidler ne de kristaloidler vasküler boşlukta tamamen tutulmaz. Düşük kolloid tüketimi ile BCC'de bir artış, daha önemli bir maliyetle elde edilir; alerjik reaksiyonlara neden olurlar ve fiyatı bazen eşdeğer bir kristaloid dozunun maliyetinden 20-100 kat daha yüksektir. Sıvı genellikle başlangıçta ampirik olarak verilir, ancak hacimler 2-3 L'yi aştığında, izleme için genellikle pulmoner artere bir kateter yerleştirilir. Yeterli sol ventrikül ön yükünü sağlamanın tek yolu, doğrudan kama basıncını ölçmektir. (Daha az tercih edilen bir alternatif, pulmoner ödem gelişene kadar sıvı vermektir.) Miyokardiyal kompliyans ve transmural basınç oldukça değişken olduğundan, her hasta için optimal sol ventrikül dolum basıncı ampirik olarak belirlenmeli ve sıklıkla yeniden değerlendirilmelidir. Kural olarak, bunun için hemodinamik parametreler günde birkaç kez ölçülür ve sıralı sıvı uygulamasına yanıtı belirler.

Kardiyovasküler destek konusu Bölüm 3'te (Dolaşım Yetmezliğinin Tedavisi) ayrıntılı olarak tartışılmıştır, ancak birkaç nokta ek kapsamı hak etmektedir. Kural olarak, BCC'nin restore edildiği hastalar için vazopressör veya kalp uyarıcı ajanlar endikedir. Yetersiz hacmi olan hastalarda vazopresörler genellikle etkisizdir ve hayati organların perfüzyonunu tehlikeye atacak dozlarda kullanıldığında zararlı olabilir. Uygulamada, çoğu klinisyen dolaşım ilacına düşük dozda (5 mcg/kg/dk'dan az) dopamin ile başlar ve ardından istenen klinik sonuca ulaşılana kadar infüzyonu kademeli olarak artırır. Bu tekniğin arkasındaki mantık, dopaminin farmakodinamiğine dayanmaktadır. Düşük doz dopaminin, kalp debisini artıran P-adrenerjik uyarıcı etkisi olması muhtemeldir. Ek olarak, muhtemelen böbrek kan akışını iyileştiren bir miktar dopaminerjik etki elde edilir.

Dozlar artırıldığında dopaminerjik etki devam eder ve aynı zamanda a-adrenerjik etki klinik olarak kendini gösterir. Böylece dopamin, miyokardın septik baskılanmasına karşı koyabilir ve çok düşük sistemik vasküler direnci artırabilir.

Bazı klinisyenler, mevcut bir vazopresör rejimine ampirik olarak dobutamin ekler veya kalp debisi kabul edilemez derecede düşük görünüyorsa, bunu dopamin ile değiştirir. Hipotansiyon ve şoktan sistemik vasküler dirençte derin bir düşüş sorumlu olduğunda, ilaç rejimine bir a-adrenerjik uyarıcı (neozinefrin veya norepinefrin) eklemek de yaygın bir uygulamadır. Güçlü a-adrenerjik ilaçların kullanımının olumsuz bir sonucu "garanti ettiği" yönündeki yaygın inanışın aksine, bazen sadece norepinefrin uygulamasının başlamasından sonra, genel periferik vasküler direnç (OPSR) artar, buna karşılık ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonu artar. Bazı durumlarda (örneğin kor pulmonale), sistemik kan basıncını yükseltememe, kalbi pompalama işlevi için gerekli olan perfüzyon gradyanından mahrum bırakır.

Doktorlar ve hemşireler, bir hasta geçmiş deneyimlerinde kullanılandan daha yüksek dozda belirli bir vazoaktif ilaca ihtiyaç duyduğunda bazen endişe duyar.

Bununla birlikte, vazopresörlere karşı bireysel duyarlılığın büyük ölçüde değiştiği (muhtemelen logaritmik bir ölçekte), bu nedenle şokta mutlak doz kısıtlaması olmadığı, ancak çok fazla sayıda vazoaktif ajan gerektiğinde, birkaç spesifik Kalıcı hipotansiyonun nedenleri, özellikle BCC'de bir azalma, adrenal yetmezlik, derin asidoz, konstriktif perikardit veya kardiyak tamponad ve tansiyon pnömotoraks düşünülmelidir. Belirli bir kan basıncı düzeyine ulaşmak için belirli bir hasta için normal kan basıncını, organların perfüzyon için özel ihtiyaçlarını ve tedaviye verilen klinik yanıtı hesaba katmak önemlidir.

Şok tedavisi, normal beyin aktivitesini, yeterli idrar çıkışını (0,5 ml / kg / s'den fazla), cilde ve parmaklara yeterli kan akışını ve makul bir oksijenlenme seviyesini sağlamayı amaçlamalı ve belirli oksijen iletimi göstergelerini elde etmemelidir, nöbet basıncı, arter basıncı veya kalp debisi. Bu klinik hedeflere genellikle, kalp debisi 7 ila 10 litre arasında olduğunda, arteriyel kandaki laktat konsantrasyonu azaldığında ve oksijen taşıma oranları, istirahat halindeki sağlıklı bir hastaya göre biraz daha yüksek olduğunda ulaşılır.