Plevranın ampiyemi, ICB kod 10. Yetişkinlerde plevranın ampiyemi. Plevral boşluğun sanitasyonu

Plevral boşlukta daha fazla pürülan kütle birikimi olan tabakalar. Hastalık acil ve kapsamlı tedavi gerektirir, aksi takdirde bir dizi komplikasyon gelişebilir.

Hastalık hakkında kısa bilgi

Plevranın ampiyemi (ICD-10, bu patolojiye J86 kodunu atamıştır), plevral tabakaların iltihaplanmasının eşlik ettiği ciddi bir hastalıktır. Aynı zamanda, anatomik boşluklarda (bu durumda plevral boşluk) pürülan kitleler birikmeye başlar.

İstatistiklere göre, erkekler bu hastalıkla adil cinsiyetten üç kat daha sık karşılaşıyor. Çoğu durumda, ampiyem diğer patolojilerin bir komplikasyonudur.

Hastalığın gelişim nedenleri

Plevral ampiyemin nedenleri farklı olabilir. Hastalığın birincil formundan bahsediyorsak, bu durumda tetikleyici mekanizmalar, patojenik mikroorganizmaların aktivitesi, kanın veya havanın boşluğa nüfuz etmesi ve ayrıca bağışıklıkta önemli bir azalmadır. Primer ampiyem (tıpta hastalık "pürülan plörezi" adı altında da görülür) aşağıdaki durumlarda gelişir:

• travma veya yaralanma arka planına karşı göğsün bütünlüğünün ihlali;
• bronşiyal fistül oluşumuna yol açtıysa önceki cerrahi müdahaleler;
• torakoabdominal göğüs yaralanmaları.

İkincil pürülan plörezi, diğer patolojilerin arka planına karşı gelişir. Listeleri oldukça etkileyici:

• herhangi bir organ sisteminde pürülan süreçler;
• akciğer dokusunun iltihabı;
• akciğer dokularında apse oluşumu;
• solunum sisteminin onkolojik hastalıkları;
• spontan pnömotoraks (plevral boşluğun bütünlüğünün ihlali);
• ek iltihabı;
• mide ve bağırsak yolunun peptik ülseri;
• akciğerlerin kangreni;
• kolesistit;
• peritonit;
• karaciğerde apse oluşumu;
• sepsis;
• osteomiyelit;
• yemek borusunun yırtılması;
• perikard iltihabı;
• pankreasta inflamatuar süreçler;
• solunum sisteminin bulaşıcı hastalıkları;
• tüberküloz.

Hastalığa, özellikle pnömokoklar, streptokoklar, stafilokoklar, tüberkül basilleri, patojenik mantarlar ve anaerobik bakteriler gibi bazı patojenik mikroorganizmaların aktivasyonunun neden olabileceğini belirtmekte fayda var. Patojenler, diğer organlardan kan ve lenf akışıyla birlikte solunum sisteminin dokularına girebilir.

Plevranın ampiyemi: sınıflandırma

Bugün, böyle bir patolojiyi sınıflandırmayı mümkün kılan birçok şema vardır, çünkü çeşitli faktörlerin dikkate alınması gerekir.

Örneğin, kursun özelliklerine ve süresine bağlı olarak akut ve kronik plevral ampiyem ayırt edilir. Bu formların belirtileri farklı olabilir. Örneğin, akut enflamatuar-pürülan bir süreçte, hastalık bir aydan az sürerken, zehirlenme belirtileri öne çıkar. Hastalığın kronik formundan bahsediyorsak, semptomlar daha bulanıktır, ancak hastayı uzun süre (3 aydan fazla) rahatsız ederler.

Eksüdanın doğasına bağlı olarak ampiyem pürülan, spesifik, kokuşmuş ve karışık olabilir. Kapalı (plevral boşlukta pürülan kitleler bulunur ve dışarı çıkmaz) ve hastalığın açık bir formu vardır (plevra ile akciğerler, bronşlar, eksüdanın dolaştığı cilt arasında fistül oluşumu vardır).

Oluşan irin hacmi de dikkate alınır:

• küçük ampiyem - pürülan kütlelerin hacmi 250 ml'yi geçmez;
• eksüda hacminin 500-1000 ml olduğu ortalama;
• büyük ampiyem - çok miktarda irin birikimi var (1 litreden fazla).

Odağın konumuna bağlı olarak, patolojik süreç bir veya iki taraflı olabilir. Elbette tüm bu özellikler, etkili bir tedavi rejiminin tasarlanması için önemlidir.

Hastalığın gelişim aşamaları

Bugüne kadar, bu patolojinin gelişiminde üç aşama vardır.

• İlk aşama serözdür. Plevral boşlukta seröz efüzyon birikmeye başlar. Bu aşamada hastaya uygun yardım sağlanmadıysa, seröz sıvıda piyojenik floranın aktif üremesi başlar.
• İkinci aşama fibro-serözdür. Plevral boşluktaki eksüda, patojenik bakterilerin aktivitesi ile ilişkili olarak bulutlu hale gelir. Parietal ve visseral tabakaların yüzeyinde fibröz plak oluşur. Yavaş yavaş, tabakalar arasında yapışmalar oluşur. Yapraklar arasında kalın irin birikir.
• Üçüncü aşama liflidir. Bu aşamada akciğeri bağlayan yoğun yapışıklıkların oluşumu gözlenir. Akciğer dokusu normal çalışmadığı için fibrotik süreçlerden de geçer.

Patoloji belirtileri

Akciğerlerin akut ampiyem formuna çok karakteristik semptomlar eşlik eder.

• Hastanın vücut ısısı yükselir.
• Özellikle titreme, ağrı ve kas ağrıları, uyuşukluk, halsizlik, terleme gibi başka zehirlenme belirtileri de vardır.
• Ampiyemin yaygın bir belirtisi öksürüktür. İlk başta kurudur, ancak yavaş yavaş üretken hale gelir. Öksürürken, balgam yeşilimsi sarı, gri veya çavdar tonunda salgılanır. Deşarj genellikle son derece hoş olmayan bir kokuya sahiptir.
• Nefes darlığı da semptomlar listesine dahil edilir - ilk başta sadece fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar, ancak daha sonra hastayı istirahatte bile rahatsız eder.
• Patoloji ilerledikçe, sternumda ekshalasyon ve inhalasyonda yoğunlaşan ağrılar ortaya çıkar.
• Solunum sisteminin çalışmasındaki değişiklikler de kalbin işleyişini etkileyerek ritminde bazı rahatsızlıklara neden olur.
• Hastalar sürekli halsizlik, hızlı yorgunluk, düşük performans, halsizlik hissi, iştahsızlıktan şikayet ederler.
• Solunum sistemi bozukluklarına bazen bazı dış semptomlar eşlik eder. Örneğin, hastanın dudaklarındaki ve parmak uçlarındaki cilt mavimsi olur.

İstatistiklere göre, vakaların yaklaşık% 15'inde süreç kronik hale geliyor. Bu durumda, klinik tablo farklı görünüyor. Zehirlenme belirtileri ve sıcaklıkta bir artış yoktur. Öksürük hastayı sürekli rahatsız eder. Hastalar ayrıca tekrarlayan baş ağrılarından şikayet ederler. Tedavi edilmezse çeşitli göğüs deformiteleri ve bazı kompansatuar mekanizmalarla ilişkili skolyoz gelişir.

Olası komplikasyonlar

İstatistiklere göre, doğru seçilmiş tedavi, plevral ampiyem ile başa çıkmaya yardımcı olur. Bununla birlikte, komplikasyonlar mümkündür. Onların listesi aşağıdaki gibidir:

• böbreklerde distrofik değişiklikler;
• miyokard, böbrekler ve diğer bazı organlarda ciddi hasar;
• kan pıhtılarının oluşumu, kan damarlarının tıkanması;
• çoklu organ yetmezliği;
• bronkoplevral fistül oluşumu;
• amiloidoz gelişimi;
• tromboz ile ilişkili pulmoner arter tromboembolizmi (aksi halde yüksek ölüm olasılığı olduğundan acil cerrahi müdahale gerektirir).

Gördüğünüz gibi, hastalığın sonuçları çok tehlikelidir. Bu nedenle hiçbir durumda hastalığın semptomlarını görmezden gelmemeli ve kalifiye bir uzmanın yardımını reddetmemelisiniz.

Teşhis önlemleri

Plevral ampiyemin tanısı son derece önemlidir. Doktor, yalnızca pitoraksın varlığını doğrulamakla kalmaz, aynı zamanda patolojik sürecin doğasını, dağılım derecesini ve ortaya çıkma nedenlerini de belirleme göreviyle karşı karşıyadır.

• Başlamak için, hastanın tıbbi verilerinin incelenmesi olan anamnez toplanır. Göğsün dış muayenesinde, interkostal boşluğun bir veya daha fazla deformasyon derecesi, şişkinliği veya düzleşmesi fark edilebilir. Kronik plevral ampiyemden bahsediyorsak, hastanın skolyozu vardır. Omuzun alçalması ve skapulanın lezyonun yanından çıkması çok karakteristiktir.
• Oskültasyon zorunludur.
• Gelecekte, hasta çeşitli çalışmalara gönderilir. Enflamatuar bir sürecin varlığının belirlenebildiği kan ve idrar laboratuvar testleri zorunludur. Balgam ve aspire edilen sıvının mikroskobik incelemesi yapılır.
• Eksüda örnekleri bakteri kültürü için kullanılır. Bu prosedür, belirli ilaçlara duyarlılığının derecesini kontrol etmek için patojenin cinsini ve türünü belirlemenizi sağlar.
• Akciğerlerin floroskopi ve radyografisi bilgilendiricidir. Resimlerde, etkilenen alanlar karartılmıştır.
• Plörofistülografi, fistüllerin (varsa) tespit edilmesine yardımcı olan bir prosedürdür.
• Plevral boşluğun plevral ponksiyonu ve ultrasonografisi de yapılır.
• Bazen hasta ayrıca manyetik rezonans görüntüleme ve/veya bilgisayarlı tomografi için gönderilir. Bu tür çalışmalar, doktorun akciğerlerin yapısını ve işleyişini değerlendirmesine, eksüda birikimini tespit etmesine ve hacmini değerlendirmesine, belirli komplikasyonların varlığını teşhis etmesine yardımcı olur.

Elde edilen verilere dayanarak doktor uygun ilaçları seçer ve etkili bir tedavi rejimi hazırlar.

terapötik tedavi

Plevral ampiyemin tedavisi öncelikle pürülan kitlelerin çıkarılmasını içerir - bu hem delinme sırasında hem de göğsün tamamen açılmasıyla yapılabilir (bu yöntem yalnızca son çare olarak kullanılır).

Pürülan eksüda oluşumu şu veya bu şekilde patojenik mikroorganizmaların aktivitesi ile ilişkili olduğundan, tedavi rejimine mutlaka tabletler şeklinde çok çeşitli etkilere sahip antibiyotikler eklenir. Aminoglikozitler, sefalosporinler, florokinolonlar grubundan ilaçlar etkili kabul edilir. Ek olarak, bazen antibakteriyel ajanlar, maksimum sonuç için doğrudan plevral boşluğa enjekte edilir.

Bazen hastalara, örneğin özel hidrolizatlar, albümin, saflaştırılmış kan plazması gibi protein ilaçlarının transfüzyonu reçete edilir. Ek olarak, vücudun çalışmasını geri kazanmaya yardımcı olan glikoz ve elektrolit çözeltileri tanıtılır.

İmmünomodülatör tedavi, vitamin komplekslerinin alımının yanı sıra zorunludur - bu, vücudun hızlı iyileşmesine katkıda bulunan bağışıklık sistemini güçlendirmeye yardımcı olur. Gerçekleştirilir ve Örneğin, şiddetli ateş, ateş düşürücü ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar kullanılır.

Ampiyem semptomları daha az belirginleştikten sonra hastalara fizyoterapi önerilir. Özel nefes egzersizleri, interkostal kasları güçlendirmeye, akciğer fonksiyonunu normalleştirmeye ve vücudu oksijenle doyurmaya yardımcı olur. Akciğerleri balgamdan temizlemeye yardımcı olan, vücudun refahını artıran terapötik bir masaj da faydalı olacaktır. Ek olarak, tıbbi jimnastik seansları düzenlenmektedir. Ultrason tedavisi de iyi sonuçlar verir. Rehabilitasyon sırasında doktorlar, hastaların onarıcı kaplıca tedavisi görmesini tavsiye eder.

Ameliyat ne zaman gereklidir?

Ne yazık ki, bazen sadece cerrahi hastalıkla başa çıkmaya yardımcı olur. Kronik bir seyir ve çok miktarda irin birikmesi ile karakterize olan plevranın ampiyemi cerrahi müdahale gerektirir. Bu tür tedavi yöntemleri, zehirlenme semptomlarını hafifletebilir, fistülleri ve boşlukları ortadan kaldırabilir, etkilenen akciğeri düzeltebilir, pürülan eksüdayı çıkarabilir ve plevral boşluğu sterilize edebilir.

Bazen bir torakostomi ve ardından açık drenaj yapılır. Bazen doktor, etkilenen akciğerin daha fazla dekortikasyonu ile plevranın bazı alanlarını çıkarmaya karar verir. Plevra, bronşlar, akciğerler ve cilt dokuları arasında fistüller varsa, cerrah bunları kapatır. Patolojik sürecin akciğerlere yayılmaması durumunda, doktor etkilenen organın kısmen veya tamamen çıkarılmasına karar verebilir.

Geleneksel tıp

Böyle bir hastalık için tedavi mutlaka kapsamlı olmalıdır. Ve bazen çeşitli bitkisel ilaçların kullanımına izin verilir.

• Sıradan bir yay etkili kabul edilir. İlaç hazırlamak kolaydır. Orta boy bir soğanı soyun, durulayın ve doğrayın. Ardından, suyu sıkmanız ve doğal balla (eşit miktarlarda) karıştırmanız gerekir. İlacın bir çorba kaşığı için günde iki kez alınması tavsiye edilir. Çare öksürük için mükemmel olduğuna inanılıyor, balgamın boşalmasını kolaylaştırıyor.
• Evde etkili bir mukolitik koleksiyon hazırlayabilirsiniz. Elecampane köksapı, öksürük otu, nane, ıhlamur çiçeği ve meyan kökünü eşit miktarda karıştırmanız gerekir. 20 g bitki karışımını bir bardak kaynar su ile dökün, ardından demlenmesine izin verin. Filtreleyerek soğuttuktan sonra ürünü üç eşit parçaya bölüyoruz - gün içinde içilmeleri gerekiyor. Her gün taze ilaç hazırlanması gerekir.
• At kuyruğu da etkili kabul edilir. Bir bitkinin 20 gr kuru otu (ezilmiş), 0,5 litre kaynar su dökmeniz gerekir. Kabı kapatın ve sıcak bir yerde dört saat bekletin, ardından infüzyonu süzün. 10-12 gün boyunca günde dört kez 100 ml alınması tavsiye edilir.
• Nefes almayı kolaylaştıran ve nefes darlığı ile baş etmeye yardımcı olan bir tıbbi ürün var. Frenk üzümü yaprakları, solucan otu ve kuş kirazı ile ölü otu, kurutulmuş nergis çiçekleri eşit miktarlarda yer değiştirmek gerekir. Bir bardak kaynar su ile karışımdan bir çorba kaşığı dökün ve ısrar edin. Günde üç kez 2-3 yemek kaşığı almanız gerekir.
• Solunum sisteminin çalışmasıyla ilgili sorunlar varsa, eşit miktarda doğal bal ve taze turp suyunu karıştırmanız gerekir. Bitki uzmanları ilacı günde üç kez bir kaşık (yemek kaşığı) içinde almanızı önerir.

Tabii ki, ev ilaçları sadece bir uzmanın izni ile kullanılabilir.

Ne yazık ki, spesifik bir profilaktik ajan yoktur. Bununla birlikte, doktorlar bazı kurallara uymanızı tavsiye eder:

• tüm enflamatuar hastalıklar (özellikle cerahatli bir süreç eşlik ettiğinde) zamanında tedavi gerektirir;
• bağışıklık sistemini güçlendirmek önemlidir, çünkü bu, bu tür hastalıkların gelişme riskini azaltır (doğru denemeniz, vücudu bıçaklamanız, vitamin almanız, temiz havada zaman geçirmeniz gerekir);
• önleyici muayenelerden kaçınılmamalıdır - hastalık ne kadar erken tespit edilirse, belirli komplikasyonların gelişmesi o kadar az olasıdır.

Çoğu durumda, böyle bir hastalığın tedaviye iyi yanıt verdiğini belirtmekte fayda var. Plevral ampiyem boşuna tehlikeli bir patoloji olarak görülmez - bunu görmezden gelmemelisiniz. İstatistiklere göre, hastaların yaklaşık %20'sinde belirli komplikasyonlar gelişir. Bu hastalıkta ölüm oranı %5 ile %22 arasında değişmektedir.

- Bu, plevral boşlukta pürülan eksüda oluşumunun eşlik ettiği plevral tabakaların iltihaplanmasıdır. Plevranın ampiyemi titreme, sürekli yüksek veya yoğun ateş, aşırı terleme, taşikardi, nefes darlığı, halsizlik ile ilerler. Plevral ampiyemin teşhisi, X-ışını verileri, plevral boşluğun ultrasonu, torakosentez sonuçları, eksüdanın laboratuvar muayenesi, periferik kan analizi temelinde gerçekleştirilir. Akut plevral ampiyemin tedavisi plevral boşluğun drenajını ve sanitasyonunu, yoğun antibiyotik tedavisini, detoksifikasyon tedavisini içerir; kronik ampiyemde torakostomi, torakoplasti, akciğer dekortikasyonu ile plörektomi yapılabilmektedir.

ICD-10

J86 Pyotoraks

Genel bilgi

Tıpta "ampiyem" terimi, doğal anatomik boşluklarda irin birikimini belirtmek için kullanılır. Bu nedenle, pratikte gastroenterologlar, safra kesesi ampiyemi (pürülan kolesistit), romatologlar - eklem ampiyemi (pürülan artrit), kulak burun boğaz uzmanları - paranazal sinüslerin ampiyemi (pürülan sinüzit), nörologlar - subdural ve epidural dura ile uğraşmak zorundadır. mater). Pratik pulmonolojide, plevranın ampiyemi (pitoraks, pürülan plörezi), visseral ve parietal plevra arasında pürülan efüzyon birikimi ile ortaya çıkan bir tür eksüdatif plörezi olarak anlaşılır.

nedenler

Vakaların neredeyse% 90'ında, plevral ampiyem köken olarak ikincildir ve pürülan sürecin akciğer, mediasten, perikard, göğüs duvarı, subfrenik boşluktan doğrudan geçişi ile gelişir.

1. Çoğu zaman, plevral ampiyem akut veya kronik enfeksiyöz pulmoner süreçlerde ortaya çıkar:

• akciğerin iltihaplı kisti,
• eksüdatif plörezi, vb.

Bazı durumlarda, plevral ampiyem mediastinit, perikardit, kaburgaların ve omurganın osteomiyeliti, subfrenik apse, karaciğer apsesi, akut pankreatit seyri ile komplike hale gelir.

2. Metastatik plevral ampiyem, enfeksiyonun uzak pürülan odaklardan (örneğin, akut apandisit, bademcik iltihabı, sepsis, vb.) hematojen veya lenfojen yollarla yayılmasından kaynaklanır.

3. Travma sonrası pürülan plörezi, kural olarak, akciğer yaralanmaları, göğüs yaralanmaları, yemek borusu rüptürü ile ilişkilidir.

4. Postoperatif plevral ampiyem, akciğerlerin, yemek borusunun, kalp cerrahisinin ve göğüs boşluğunun organlarındaki diğer operasyonların rezeksiyonu sonrasında ortaya çıkabilir.

patogenez

Plevral ampiyemin gelişiminde üç aşama ayırt edilir: seröz, fibröz-pürülan ve fibröz organizasyon aşaması.

• seröz sahne plevral boşlukta seröz efüzyon oluşumu ile ilerler. Zamanında başlatılan antibiyotik tedavisi, eksüdatif süreçleri baskılamanıza izin verir ve sıvının kendiliğinden emilimini destekler. Plevral eksüdada yetersiz seçilmiş antimikrobiyal tedavi durumunda, piyojenik floranın büyümesi ve çoğalması başlar, bu da plörezinin bir sonraki aşamaya geçişine yol açar.
• Fibröz-pürülan evre... Plevral ampiyemin bu aşamasında, bakteri, detritus, polimorfonükleer lökositlerin sayısındaki artışa bağlı olarak, eksüda bulanıklaşır ve pürülan bir karakter kazanır. Viseral ve parietal plevranın yüzeyinde fibröz bir plak oluşur, gevşek ve ardından plevral tabakalar arasında yoğun yapışıklıklar ortaya çıkar. Adezyonlar, kalın bir irin birikimi içeren sınırlı intraplevral tıkanıklıklar oluşturur.
• Lifli organizasyon aşaması... Bir kabuk gibi sıkıştırılmış akciğeri bağlayan yoğun plevral demirleme oluşumu meydana gelir. Zamanla, çalışmayan akciğer dokusu, akciğerde plörojenik siroz gelişmesiyle birlikte fibrotik değişikliklere uğrar.

sınıflandırma

Etiyopatogenetik mekanizmalara bağlı olarak, plevral ampiyem ayırt edilir:

• metapnömonik ve parapnömonik (pnömoni ile bağlantılı olarak geliştirildi),
• ameliyat sonrası
• travma sonrası.

Plevral ampiyemin seyrinin süresine göre akut (1 aya kadar), subakut (3 aya kadar) ve kronik (3 aydan fazla) olabilir. Eksüdanın doğası dikkate alındığında, pürülan, çürütücü, spesifik, karışık plevral ampiyem ayırt edilir. Çeşitli plevral ampiyem formlarının etken maddeleri, spesifik olmayan piyojenik mikroorganizmalar (streptokoklar, stafilokoklar, pnömokoklar, anaeroblar), spesifik flora (mikobakteri tüberkülozu, mantarlar), karışık enfeksiyondur.

Plevral ampiyemin lokalizasyonu ve prevalansı kriterine göre:

• tek taraflı ve iki taraflı;
• ara toplam, toplam, sınırlandırılmış: apikal (apikal), parakostal (parietal), bazal (suprafrenik), interlobar, paramediastinal.

Pürülan eksüda hacmine göre:

• küçük - plevral sinüslerde 200-500 ml pürülan eksüda varlığında;
• orta - sınırları skapula açısına ulaşan 500-1000 ml eksüda birikimi ile (VII interkostal boşluk);
• büyük - efüzyon miktarı 1 litreden fazla olduğunda.

Pyothorax kapalı (çevre ile iletişim kurmadan) ve açık (fistüllerin varlığında - bronkoplevral, plörodermal, bronkoplevral, plöropulmoner, vb.) olabilir. Açık plevral ampiyem pyopnömotoraks olarak sınıflandırılır.

Plevral ampiyem belirtileri

Akut piyotoraks, sürekli yüksek (39 ° C'ye kadar) veya telaşlı sıcaklık, aşırı terleme, artan nefes darlığı, taşikardi, dudak siyanozu, akrosiyanoz dahil olmak üzere bir semptom kompleksinin gelişimi ile kendini gösterir. Endojen zehirlenme keskin bir şekilde ifade edilir: baş ağrıları, ilerleyici halsizlik, iştahsızlık, uyuşukluk, ilgisizlik.

Lezyon tarafında yoğun bir ağrı sendromu vardır; göğüste dikiş ağrıları nefes alırken, hareket ederken ve öksürürken daha da kötüleşir. Ağrı skapulaya, üst karına yayılabilir. Kapalı plevral ampiyemde öksürük kuru, bronkoplevral iletişim varlığında - çok miktarda fetid pürülan balgamın ayrılmasıyla. Plevral ampiyemli hastalar için, zorunlu bir pozisyon karakteristiktir - vücudun arkasında bulunan kollara vurgu yaparak yarı oturma.

komplikasyonlar

Protein ve elektrolit kaybı nedeniyle, kas kütlesinde azalma ve kilo kaybı ile birlikte volemik ve su-elektrolit bozuklukları gelişir. Yüz ve göğsün etkilenen yarısı macunsu hale gelir, periferik ödem oluşur. Hipo ve disproteineminin arka planına karşı, karaciğer, miyokard, böbreklerde dejeneratif değişiklikler ve fonksiyonel çoklu organ yetmezliği gelişir. Plevral ampiyem ile tromboz ve pulmoner emboli riski keskin bir şekilde artar ve hastaların ölümüne yol açar. Vakaların %15'inde akut plevral ampiyem kronikleşir.

teşhis

Piotoraksın tanınması kapsamlı bir fiziksel, laboratuvar ve enstrümantal muayene gerektirir. Plevral ampiyemli bir hastanın muayenesi, solunum sırasında göğsün etkilenen tarafında bir gecikme, göğsün asimetrik genişlemesi, interkostal boşluğun genişlemesi, düzleşmesi veya şişkinliğini ortaya çıkarır. Kronik plevral ampiyemli bir hastanın tipik dış belirtileri, omurganın sağlıklı tarafa bükülmesi, alçaltılmış bir omuz ve lezyon tarafında çıkıntılı bir skapula ile skolyozdur.

Pürülan plörezi tarafındaki perküsyon sesi donuktur; Total plevral ampiyem durumunda mutlak perküsyon donukluğu belirlenir. Oskültasyonda, pitotoraks tarafında nefes alma keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur. Enstrümantal teşhis verileri fiziksel resmi tamamlar:

1. Röntgen. Plevral ampiyemli akciğerlerin polipozisyonel radyografisi ve floroskopisi yoğun gölgeleme gösterir. Kapsüllü plevral ampiyemin boyutunu, şeklini, fistüllerin varlığını netleştirmek için plevral boşluğa suda çözünür bir kontrastın sokulmasıyla plörografi yapılır. Akciğerlerdeki yıkıcı süreçleri dışlamak için akciğerlerin BT, MRG'si gösterilir.
2. Sonografi. Plevral ampiyem tanısında, plevral boşluğun ultrasonu çok bilgilendiricidir, bu da plevral ponksiyonun yerini belirlemek için az miktarda eksüdayı bile tespit etmenizi sağlar.
3. Eksüda değerlendirmesi. Plevral ampiyemde belirleyici tanı değeri, eksüdanın pürülan doğasının doğrulandığı plevral boşluğun delinmesidir. Plevral efüzyonun bakteriyolojik ve mikroskobik analizi, plevral ampiyemin etiyolojisini netleştirmemizi sağlar.

Plevral ampiyem tedavisi

Plevral boşluğun sanitasyonu

Herhangi bir etiyolojinin pürülan plörezi ile genel tedavi prensipleri izlenir. Plevral boşluğun pürülan içeriklerden erken ve etkili bir şekilde boşaltılmasına büyük önem verilir. Bu, plevral boşluğun boşaltılması, irin vakum aspirasyonu, plevral lavaj, antibiyotiklerin ve proteolitik enzimlerin uygulanması ve terapötik bronkoskopi ile sağlanır. Pürülan eksüdanın tahliyesi, zehirlenmeyi azaltmaya, akciğeri genişletmeye, plevral tabakaları lehimlemeye ve plevral ampiyem boşluğunu ortadan kaldırmaya yardımcı olur.

sistemik tedavi

Antimikrobiyal ajanların lokal uygulamasıyla eşzamanlı olarak, büyük sistemik antibiyotik tedavisi reçete edilir (sefalosporinler, aminoglikozitler, karbapenemler, florokinolonlar). Detoksifikasyon, immüno-düzeltici tedavi, vitamin tedavisi, protein preparatlarının transfüzyonu (kan plazması, albümin, hidrolizatlar), glikoz çözeltileri, elektrolitler gerçekleştirilir. Homeostazı normalleştirmek, zehirlenmeyi azaltmak ve vücudun bağışıklık direncini arttırmak için kan ultraviyole ışınlaması, plazmasitoferez ve hemosorpsiyon yapılır.

fizyohabilitasyon

Eksüdanın emilimi sırasında, plevral adezyonların oluşumunu önlemek için prosedürler reçete edilir - nefes egzersizleri, egzersiz tedavisi, ultrason, klasik,

Hastalık, zatürree, plevra ve akciğerlerde hasar, apse, kangren, komşu ve uzak enflamatuar odaklardan iltihabın geçişi gibi hastalıkların bir komplikasyonudur.

Çok sık olarak, yavaş yavaş irin şeklini alan plevral boşlukta seröz eksüda oluşumu bozukluğa yol açar. Bu, vücudun zehirlenmesine yol açar ve hastalığın seyrini ağırlaştırır.

Solunum sisteminin çeşitli hastalıkları, tanı ve tedavisi önemli ölçüde karmaşık olan bir dizi patolojik sonuca neden olur. Plevral ampiyemin nedenleri üç gruba ayrılır, onları düşünün:

1. Öncelik
   • Travma sonrası - göğüs yaralanmaları, travma, torakoabdominal yaralanmalar.
   • Ameliyat sonrası - bronş fistülü olan / olmayan patoloji.
2. İkincil
   • Sternum hastalıkları - pnömoni, kangren ve akciğer apsesi, kistler, spontan pnömotoraks, akciğer kanseri, ikincil süpürasyon.
   • Retroperitoneal boşluk ve karın boşluğu hastalıkları - peritonit, kolesistit, apandisit, duodenum ve mide ülseratif lezyonları, apseler.
   • Metastatik piyotoraks, enfeksiyon ve sepsis (flegmon, osteomiyelit) ile komplike olan herhangi bir lokalizasyonun pürülan bir sürecidir.
3. Rafine edilmemiş etiyolojiye sahip kriptojenik ampiyem.

Hastalık, komşu doku ve organlardan (akciğerler, göğüs duvarı, perikard) süpürasyonun yayılmasıyla ilişkilidir. Bu, aşağıdaki gibi hastalıklarla olur:

• Perikardit.
• Diğer iltihap odaklarından (tonsillit, sepsis) lenf ve kan ile enfeksiyonun transferi.
• Karaciğer apsesi.
• Kaburgaların ve omurganın osteomiyeliti.
• kolesistit.
• pankreatit
• Perikardit.
• Mediastinit.
• Pnömotoraks.
• Yaralanmalar, yaralanmalar, ameliyat sonrası komplikasyonlar.
• Zatürre, kangren ve akciğer apsesi, tüberküloz ve diğer solunum yolu enfeksiyonları.

Hastalığın gelişimi için ana faktör, bağışıklık sisteminin koruyucu özelliklerinde, plevral boşluğa kan veya hava girişi ve mikrobiyal florada (piyojenik koklar, tüberkül basilleri, basiller) bir azalmadır. Akut form, akciğerlerdeki enflamatuar süreçler sırasında mikrobiyal enfeksiyon ve efüzyon takviyesi nedeniyle ortaya çıkabilir.

patogenez

Herhangi bir hastalığın belirli semptomların eşlik ettiği bir gelişim mekanizması vardır. Pitoraksın patogenezi, birincil bir inflamatuar hastalık ile ilişkilidir. Hastalığın birincil formunda, iltihaplanma plevral boşluktadır ve ikincil formda, başka bir iltihaplı-pürülan sürecin bir komplikasyonudur.

• Birincil ampiyem, plevral tabakaların bariyer fonksiyonunun ihlali ve zararlı mikrofloranın girmesi nedeniyle ortaya çıkar. Kural olarak, bu açık göğüs yaralanmalarında veya akciğer ameliyatı geçirdikten sonra olur. Birincil cerrahi bakım, patolojinin gelişiminde önemli bir rol oynar. Rahatsızlığın ilk saatlerinde sağlanırsa, hastaların% 25'inde piyotoraks oluşur.
• Vakaların% 80'indeki ikincil form, akciğerlerin, pnömoninin kronik ve akut pürülan lezyonlarının bir sonucudur. Başlangıçta, pnömoni, pürülan plörezi ile aynı anda ortaya çıkabilir. Hastalığın gelişimi için başka bir seçenek, iltihaplanma sürecinin komşu organların dokularından ve göğüs duvarından plevraya yayılmasıdır. Nadir durumlarda, rahatsızlık, karın organlarının cerahatli ve iltihaplı hastalıkları tarafından kışkırtır. Zararlı mikroorganizmalar, karın boşluğundan lenfatik damarlar veya hematojen yoluyla plevraya nüfuz eder.

Aynı zamanda, plevranın akut bir pürülan lezyonunun patogenezi oldukça karmaşıktır ve zararlı mikroorganizmalar nüfuz ettiğinde organizmanın immünobiyolojik reaktivitesindeki bir azalma ile belirlenir. Bu durumda, değişiklikler plörezi (fibröz, fibröz-pürülan, eksüdatif) gelişimi ile kademeli olarak veya akut olarak artabilir. Şiddetli bir cerahatli zehirlenme şekli, tüm organizmanın çalışmasını patolojik olarak etkileyen endokrin organların işlev bozukluklarına neden olur.

Plevral ampiyem belirtileri

Bozukluğun semptomları yavaş yavaş artar ve eksüda birikir, akciğerleri ve kalbi mekanik olarak sıkıştırır. Bu, organların ters yönde yer değiştirmesine neden olur ve solunum ve kalp aktivitesinde bozulmalara neden olur. Zamanında ve uygun tedavi olmadan, pürülan içerikler bronşları ve cildi kırarak dış ve bronşiyal fistüllere neden olur.

Hastalığın klinik tablosu, türüne ve nedenine bağlıdır. Akut ve kronik form örneğini kullanarak plevral ampiyemin semptomlarını düşünün.

Akut inflamasyon:

• Saldırgan balgamla öksürük.
• Sakin nefes almayla daha iyi olan ve derin nefes almayla daha da kötüleşen göğüs ağrıları.
• Siyanoz - dudakların ve ellerin derisinde oksijen eksikliğini gösteren mavi bir renk tonu belirir.
• Nefes darlığı ve genel durumun hızlı bir şekilde şiddetlenmesi.

Kronik ampiyem:

• Subfebril vücut ısısı.
• Açıklanamayan bir karakterin göğsünde ağrı.
• Göğüs deformasyonu.

İlk işaretler

Erken bir aşamada, plevradaki tüm pürülan süreç formları benzer semptomlara sahiptir. İlk belirtiler balgamlı öksürük, nefes darlığı ve göğüste ağrı, ateş ve zehirlenme şeklinde kendini gösterir.

İlk aşamada, göğüs boşluğunda biriken eksüdanın bir kısmı emilir ve plevra duvarlarında sadece fibrin kalır. Daha sonra lenfatik boşluklar fibrin ile tıkanır ve ortaya çıkan şişme ile sıkılır. Bu durumda plevral boşluktan eksüda emilimi durur.

Yani hastalığın ilk ve ana semptomu eksüda birikimi, organların şişmesi ve sıkışmasıdır. Bu, mediastinal organların yer değiştirmesine ve kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin işlevlerinin keskin bir şekilde bozulmasına yol açar. Akut pyotoraks formunda, inflamasyon patolojik olarak ilerler ve vücudun zehirlenmesini arttırır. Bu arka plana karşı, hayati organ ve sistemlerin disfonksiyonu gelişir.

Akut plevral ampiyem

Bir aydan uzun sürmeyen plevradaki iltihaplanma sürecine, irin birikmesi ve septik zehirlenme belirtileri eşlik eder - bu akut ampiyemdir. Hastalık, bronkopulmoner sistemin diğer lezyonları (kangren ve akciğer apsesi, pnömoni, bronşektazi) ile yakından ilişkilidir. Pyothorax'ın geniş bir mikrobiyal spektrumu vardır; plevral hasar birincil veya ikincil olabilir.

Akut plevral ampiyemin belirtileri:

• Göğüste ağrı, nefes alma, öksürük ve vücut pozisyonundaki değişikliklerle daha da kötüleşir.
• Dinlenme sırasında nefes darlığı.
• Dudakların, kulak memelerinin ve ellerin maviliği.
• Artan vücut ısısı.
• Dakikada 90 atımdan fazla taşikardi.

Tedavi kapsamlı olmalıdır. Tedavinin erken aşamalarında, akciğeri düzeltmek ve fistülü tıkamak için plevranın içeriğini çıkarmak gerekir. Ampiyem yaygınsa, içerik torakosentez ile çıkarılır ve ardından boşaltılır. Sanitasyonun en etkili yolu, geniş spektrumlu antibiyotikler ve proteolitik enzimler içeren bir antiseptik solüsyonla plevral boşluğun düzenli olarak yıkanması olarak kabul edilir.

Progresif ampiyem, çeşitli patolojik komplikasyonlar ve etkisiz drenaj ile cerrahi tedavi yapılır. Hastalara geniş bir torakotomi ve açık debridman gösterilir, ardından göğüs boşluğu boşaltılır ve dikilir.

Kronik plevral ampiyem

Göğüs boşluğunda uzun süreli irin birikmesi, tıbbi müdahale gerektiren durgun bir inflamatuar süreci gösterir. Kronik plevral ampiyem iki aydan uzun sürer, enfeksiyöz bir ajanın plevral boşluğa girmesi ile karakterize edilir ve akut formun bir komplikasyonudur. Hastalığın başlıca nedenleri akut pitotoraks tedavisinde yapılan hatalar ve hastalığın diğer özellikleridir.

Belirtiler:

• Subfebril sıcaklığı.
• Pürülan balgamla öksürük.
• İnterkostal boşlukların daralması nedeniyle göğsün lezyon tarafından deformasyonu.

Kronik inflamasyon, pürülan boşluğu koruyan ve akciğeri uykuda tutan kalın sikatrisyel adezyonların oluşumuna yol açar. Eksüdanın kademeli olarak emilmesine, fibrin filamentlerinin plevral tabakalar üzerinde birikmesi eşlik eder, bu da yapışmalarına ve obliterasyonlarına yol açar.

Formlar

Pyothorax hem iki taraflı hem de tek taraflı olabilir, ancak ikinci form daha yaygındır.

Plevrada pek çok inflamatuar değişiklik formu ve türü olduğundan özel bir sınıflandırma geliştirilmiştir. Plevral ampiyem etiyolojiye, komplikasyonların doğasına ve prevalansa göre ayrılır.

Etiyolojiye göre:

• Bulaşıcı - pnömokok, streptokok, stafilokok.
• Spesifik - aktinomikotik, tüberküloz, sifilitik.

Süreye göre:

• Akut - iki aya kadar.
• Kronik - iki aydan fazla.

Yaygınlığa göre:

• Kapsüllenmiş (sınırlı) - plevral boşluğun sadece bir duvarında iltihaplanma.
  • Diyafram.
  • Mediastinal.
  • Apikal.
  • Kostal.
  • İnterlobar.
• Yaygın - patolojik süreç, plevranın iki veya daha fazla duvarına çarptı.
• Toplam - tüm plevral boşluk etkilenir.

Eksüdanın doğası gereği:

• Pürülan.
• Seröz.
• Seröz lifli.

Kursun ciddiyetine göre:

• Akciğerler.
• Orta şiddette.
• Ağır.

Hastalıklar, iltihaplanma sürecinin nedenine ve doğasına ve hastalığın karakteristik bir dizi başka semptomuna bağlı olarak sınıflandırılabilir.

10. revizyondaki hastalıkların uluslararası sınıflandırmasına göre, plevral ampiyem solunum yolu hastalıklarının J00-J99 kategorisine dahil edilmiştir.

MKB 10'un koduna daha yakından bakalım:

J85-J86 Alt solunum yollarının pürülan ve nekrotik durumları

• J86 Pyotoraks
  • Plevranın ampiyemi
  • Akciğer yıkımı (bakteriyel)
• J86.0 Fistüllü Pitoraks
• J86.9 Fistülsüz Pyotoraks
  • pyopnömotoraks

Pitoraks ikincil bir hastalık olduğundan, kesin tanı koymak için tanıda birincil lezyonun yardımcı kodu kullanılır.

Kronik piyotoraks türleri:

1. Sınırlı
   • Apikal - akciğerin apeks bölgesinde
   • Bazal - diyafram yüzeyinde
   • Mediastinal - mediastene dönük
   • Parietal - organın yan yüzeyini etkiler
2. Sınırsız
   • Küçük
   • Toplam
   • ara toplam

Hastalığın türüne, hastanın yaşına ve vücudunun diğer bireysel özelliklerine bağlı olarak tedavi seçilir. Terapi, solunum sisteminin normal işleyişini düzeltmeyi amaçlar.

kapsüllü plevral ampiyem

Sınırlı bir cerahatli enflamatuar süreç formu, plevral adezyonlarla çevrili plevral boşluğun belirli bir kısmında lokalizasyon ile karakterize edilir. Kapsüllü plevral ampiyem çok odalı ve tek odacıklı olabilir (apikal, interlobar, bazal, parietal).

Kural olarak, bu türün tüberküloz etimolojisi vardır, bu nedenle plevranın lateral kısmında veya suprafragmatik olarak parçalanır. Yerleşik pitoraks eksudatiftir ve efüzyon plevral tabakalar arasındaki yapışıklıklarla sınırlıdır. Patoloji, akuttan kronik inflamasyona geçişi içerir ve aşağıdaki gibi semptomlar eşlik eder:

• Bağışıklık sisteminin koruyucu özelliklerinde keskin bir azalma.
• Bağ dokularının yapısındaki dejeneratif değişiklikler ve masif yapışıklıklar.
• Balgam çıkarma ile şiddetli öksürük.
• Göğüs ağrısı.

Teşhis için, biriken sıvıyı ve bir röntgeni tespit etmek için bir ultrason taraması yapılır. Hastalığın nedenini belirlemek için plevral ponksiyon yapılır. Tedavi hastane ortamında gerçekleşir ve sıkı bir yatak istirahati gerektirir. Tedavi için kortikosteroid hormonları, çeşitli fizyoterapi prosedürleri ve özel bir diyet reçete edilir.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Herhangi bir hastalığın kontrolsüz seyri ciddi komplikasyonlara yol açar. Plevradaki cerahatli bir sürecin sonuçları, tüm organizmanın durumunu patolojik olarak etkiler. Ölümcül sonuç, tüm vakaların yaklaşık %30'udur ve hastalığın şekline ve kök nedenine bağlıdır.

Çoğu zaman, pürülan plörezi, uzun bir seyir ve ağrılı semptomlarla karakterize kronik bir form alır. Göğüs duvarından dışarıya veya akciğerlere irin atılımı, plevral boşluğu akciğerlere veya dış ortama bağlayan bir fistül oluşumuna yol açar. Ancak en tehlikeli sonuç sepsis, yani enfeksiyonun dolaşım sistemine girmesi ve çeşitli organlarda pürülan iltihaplı odakların oluşmasıdır.

Şeklinden bağımsız olarak, pitoraksın bir takım ciddi sonuçları vardır. Komplikasyonlar tüm organ ve sistemlerden kendini gösterir. Ancak çoğu zaman bunlar bronkoplevral fistüller, çoklu organ yetmezliği, bronşektazi, septikopemidir. Hastalık akciğerin delinmesine ve göğüs duvarının yumuşak dokularında irin birikmesine neden olabilir.

Pürülan eksüda kendi kendine çözülmediğinden, irin akciğerlerden bronşlara veya göğüs ve deriye girmesi mümkündür. Pürülan iltihap patlarsa, açık bir pyopnömotoraks şeklini alır. Bu durumda, seyri, tanısal bir delinme veya pansuman sırasında getirilebilen ikincil bir enfeksiyonla karmaşıklaşır. Uzun süreli süpürasyon, pürülan peritonit ve perikardit, sepsis, organların amiloid dejenerasyonu ve ölüme yol açar.

Plevral ampiyemin teşhisi

Pürülan plöreziyi tanımak için birçok yöntem kullanılır. Plevral ampiyemin teşhisi, hastalığın semptomlarına dayanır ve kural olarak zor değildir.

Hastalığı erken evrelerde tespit etmek, prevalansını ve doğasını belirlemek için ana yöntemleri düşünün:

1. Kan ve idrar analizi - lökosit formülünde önemli bir kayma ile belirgin lökositozu gösterir.
2. Plevral sıvının analizi - patojeni tanımlamanıza ve eksüdanın doğasını belirlemenize olanak tanır. Araştırma için malzeme plevral ponksiyon - torakosentez kullanılarak elde edilir.
3. Radyografi - hastalığın karakteristik değişikliklerini tanımlamak için kullanılır. Resim, pürülan içeriklerin yayılmasına ve mediastinal organların sağlıklı tarafa doğru yer değiştirmesine karşılık gelen koyulaşmayı göstermektedir.
4. Ultrason ve BT - pürülan sıvı miktarını belirleyin ve plevral ponksiyonun yerini netleştirmenize izin verin.
5. Pleurophistulography - Pürülan fistüllerin varlığında gerçekleştirilen röntgen. Oluşan deliğe bir X-ışını kontrast maddesi enjekte edilir ve resimler çekilir.

analizler

Enstrümantal tanı yöntemlerine ek olarak, hastalığı tespit etmek için laboratuvar yöntemleri de kullanılır. Patojeni, ampiyemin evresini ve inflamatuar sürecin diğer özelliklerini belirlemek için analizler gereklidir.

Pürülan plörezi tespiti için analizler:

• Genel kan ve idrar analizi.
• Plevral sıvının analizi.
• Aspire edilen sıvının araştırılması.
• Bakteriyolojik araştırma.
• Gram boyama yayma bakteriyoskopisi.
• pH Tayini (7,2'nin altında piyotoraks ile)

Laboratuvar teşhisi, tedavinin tüm aşamalarında gerçekleştirilir ve seçilen tedavinin etkinliğini izlemenizi sağlar.

Enstrümantal teşhis

Bir piyoinflamatuar hastalığın etkili tedavisi için çok sayıda araştırmaya ihtiyaç vardır. Enflamasyonun doğasını, lokalizasyonunu, yayılma aşamasını ve kursun diğer özelliklerini belirlemek için enstrümantal teşhis gereklidir.

Temel enstrümantal yöntemler:

• Polipozisyonel floroskopi - lezyonu lokalize eder, akciğerin çökme derecesini, mediastinal yer değiştirmenin doğasını, eksüda miktarını ve diğer patolojik değişiklikleri belirler.
• Lateroskopi - etkilenen boşluğun dikey boyutlarını belirler ve eksüda ile dolu organın bazal kısımlarının durumunu değerlendirmeyi mümkün kılar.

Tomografi, plevral boşluğun irinden boşaltılmasından sonra gerçekleştirilir. Organ, hacminin ¼'ünden fazlası tarafından çağrılırsa, elde edilen sonuçların yorumlanması zordur. Bu durumda tomografi aparatına bir drenaj ve bir aspiratör bağlanır.

• Plörografi - üç projeksiyonda akciğerlerin anlık görüntüsü. Boşluğun boyutunu, fibröz tabakaların varlığını, sekestreleri ve plevral duvarların durumunu değerlendirmenizi sağlar.
• Bronkoskopi - kanserle komplike olabilen akciğerlerin ve bronş ağacının tümör lezyonlarını tespit eder.
• Fibrobronkoskopi - akut plevral ampiyem şeklinde ortaya çıkan bronş ve trakeadaki iltihaplanma sürecinin doğası hakkında bir fikir verir.

Röntgenogramda plevranın ampiyemi

Solunum sistemi iltihabını teşhis etmek için en bilgilendirici ve mevcut yöntemlerden biri röntgendir. Röntgenogramdaki plevranın ampiyemi, çoğunlukla akciğerin alt kısımlarında bulunan bir gölgeye benziyor. Bu işaret, organda sıvı varlığını gösterir. Akciğerin alt lobunda yoğun infiltrasyon varsa, etkilenen tarafta sırtüstü pozisyonda röntgen çekilir. Böylece eksüda göğüs duvarı boyunca dağılır ve resimde açıkça görülür.

Hastalık bir bronkoplevral fistül ile komplike ise, plevral boşlukta hava birikimi görülür. Görüntü, efüzyonun üst sınırını gösterir ve akciğerin kollapsının derecesini değerlendirir. Radyografiyi önemli ölçüde değiştirir - yapıştırma işlemi. Tanı sırasında, hem akciğerde hem de plevrada olabileceğinden, pürülan bir boşluk belirlemek her zaman mümkün değildir. Pürülan plöreziye solunum sisteminin tahribatı eşlik ederse, röntgenogramda deforme olmuş bir parankim görülür.

Ayırıcı tanı

Plevradaki cerahatli süreç ikincil bir hastalık olduğundan, tanımlanması için ayırıcı tanı son derece önemlidir.

Akut ampiyem sıklıkla pnömoninin bir komplikasyonudur. Çalışma sırasında mediastenin yer değiştirmesi ortaya çıkarsa, bu, pitotoraksı gösterir. Ek olarak, interkostal boşlukların kısmi genişlemesi ve şişmesi, palpasyonda ağrılı duyumlar ve zayıf nefes alma vardır. Tomografi, ponksiyon ve çok eksenli floroskopi kritik öneme sahiptir.

Plevradaki pürülan bir süreç, X-ışını ve klinik tablosunda apseye benzer. Farklılaşma için bronkografi kullanılır. Çalışma sırasında bronş dallarının baskılanması ve deformasyonu belirlenir.

• Akciğer atelektazisi

Tanı, hastalığın obstrüktif formuna plevral boşluğa efüzyon ve akciğerin bir kısmının plevral sıvı ile sıkışması eşlik edebilmesi nedeniyle karmaşıktır. Farklılaşma için bronkoskopi ve plevral boşluğun delinmesi kullanılır.

Onkoloji, pulmoner alanın periferik gölgelenmesi ve göğüs duvarına geçiş ile karakterizedir. Pürülan plörezi saptamak için, akciğer dokusunun transtorasik biyopsisi yapılır.

• Plevranın spesifik lezyonu

Patoloji ampiyemden önce geldiğinde tüberküloz ve mikotik lezyonlardan bahsediyoruz. Doğru tanıyı koymak için eksüda çalışmaları, ponksiyon biyopsisi, torakoskopi ve serolojik testler yapılır.

Yukarıda açıklanan hastalıklara ek olarak, diyafram hernileri ve kistleri ile farklılaşmayı unutmayın.

Plevral ampiyem tedavisi

Akciğerlerdeki pürülan süreci ortadan kaldırmak için sadece modern ve etkili yöntemler kullanılır. Plevral ampiyemin tedavisi, solunum sisteminin ve vücudun normal işleyişini düzeltmeyi amaçlar. Tedavinin ana görevi, plevral boşluğu pürülan içeriklerden boşaltmaktır. Tedavi, yatak istirahatine sıkı sıkıya bağlı kalınan bir hastanede gerçekleştirilir.

Hastalığı durdurmak için algoritma:

• Plevranın drenaj veya delinme yoluyla irinden temizlenmesi. İşlem ne kadar erken yapılırsa, komplikasyon riski o kadar düşük olur.
• Antibiyotik ilaçların kullanımı. İlacın genel seyrine ek olarak, plevral boşluğu yıkamak için antibiyotikler kullanılır.
• Başarısız olarak, hastaya vitamin tedavisi, immün sistemi uyarıcı ve detoksifikasyon tedavisi verilir. Protein müstahzarları, kan ultraviyole ışınımı, hemosorpsiyon kullanmak mümkündür.
• İyileşme sürecinde, vücudun normal iyileşmesi için diyet, iyileştirici jimnastik, fizyoterapi, masajlar ve ultrason tedavisi endikedir.
• Hastalık ileri bir kronik formda ilerlerse, tedavi cerrahi olarak gerçekleştirilir.

Plevral ampiyemin tıbbi tedavisi

Pürülan iltihaplı bir hastalığın tedavisi uzun ve karmaşık bir süreçtir. Tedavinin etkinliği büyük ölçüde kullanılan ilaçlar tarafından belirlenir. İlaçlar, bozukluğun şekline, kursun doğasına, kök nedene ve hastanın vücudunun bireysel özelliklerine göre seçilir.

Tedavi için aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

• Aminoglikozitler - Amikasin, Gentamisin
• Penisilinler - Benzilpenisilin, Piperasilin
• Tetrasiklinler - Doksisiklin
• Sülfonamidler - Ko-trimoksazol
• Sefalosporinler - Sefaleksin, Seftazidim
• Linkozamidler - Klindamisin, Linkomisin
• Kinolonlar / Florokinolonlar - Siprofloksasin
• Makrolidler ve Azalidler - Oleandomisin

Pürülan içeriklerin aspirasyonu için aminoglikozitler, karbapenemler ve monobaktamlar kullanılarak antibiyotik tedavisi yapılır. Antibiyotikler, olası patojenler dikkate alınarak ve bakteriyolojik teşhis sonuçlarına dayanarak mümkün olduğunca rasyonel olarak seçilir.

• Soğan suyunu bal ile 1: 1 oranında karıştırın. Ürünü 1-2 yemek kaşığı yemeklerden sonra günde 2 kez alın. İlaç anti-enfeksiyöz özelliklere sahiptir.
• Taze kirazların çekirdeklerini çıkarın ve eti doğrayın. İlaç yemeklerden sonra günde 2-3 kez ¼ bardak alınmalıdır.
• Zeytinyağını ısıtın ve etkilenen tarafa sürün. Bir yağ kompresi yapabilir ve gece boyunca bırakabilirsiniz.
• Bal ve siyah turp suyunu eşit oranlarda karıştırın. Ürünü günde 3 defa 1-2 yemek kaşığı alın.
• Bir bardak aloe suyu, bir bardak bitkisel yağ, ıhlamur çiçekleri, huş tomurcukları ve bir bardak ıhlamur balı alın. Kuru malzemelerin üzerine kaynar su dökün ve 20-30 dakika su banyosunda demlenmesini sağlayın. Bitmiş infüzyona bal ve aloe ekleyin, iyice karıştırın ve bitkisel yağ ekleyin. İlaç, yemeklerden önce günde 2-3 kez 1-2 yemek kaşığı alınır.

Profesör P.K. Yablonsky (St. Petersburg, Profesör E.G. Sokolovich (St. Petersburg), Doçent V.V. Lishenko (St. Petersburg, Profesör I.Ya. Motus (Yekaterinburg), Tıp Bilimleri Adayı S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Plevranın ampiyemi bağımsız bir hastalık değil, diğer patolojik durumların bir komplikasyonudur. Bununla birlikte, klinik tablonun tekdüzeliği ve terapötik önlemler nedeniyle ayrı bir nozolojik birim olarak seçilmiştir. Bu klinik kılavuzlarda plevral ampiyem, American Thoracic Society (1962) sınıflandırmasına uygun olarak üç aşamalı bir hastalık olarak sunulmaktadır. Bu yaklaşım, ev içi tıbbi uygulamada benimsenen geleneksel ampiyem derecelendirmesinden akut ve kronik olarak farklıdır. Hastalığın tedavisi anlatılırken yabancı ve yerli yaklaşımlar arasındaki çelişkiden kaçınmak mümkün oldu.

Bu klinik kılavuzlar, lobektomi ve pnömonektomi sonrası bronş güdüğündeki akut yetmezliği tedavi etme taktiklerini, daha sonra gelişen plevral ampiyemin nedeni olarak ve ayrıca başarısızlığı önleme yöntemlerini dikkate almamaktadır. Ayrı bir belgenin nedeni budur. Tüberküloz plevral ampiyem (fibrokavernöz tüberkülozun bir komplikasyonu ve cerrahinin bir komplikasyonu olarak) seyrin ve tedavinin özellikleri nedeniyle bu önerilere dahil edilmemiştir.

Plevranın ampiyemi (pürülan plörezi, pitoraks), parietal ve visseral plevranın iltihaplanma sürecine dahil olması ve akciğer dokusunun ikincil sıkışması ile plevral boşlukta biyolojik enfeksiyon belirtileri olan irin veya sıvı birikmesidir. ICD-10 KODLARI: J86.0 Fistüllü Pyotoraks J86.9 Fistülsüz Pyotoraks.

Plevral ampiyemin ortaya çıkma koşulları şunlardır:

1. birincil patolojik sürecin (bakteriyel olmayan plörezi, hidrotoraks) veya yaralanmanın (ameliyathane dahil) gelişmesinin bir sonucu olarak plevral boşlukta sıvının varlığı;
2. plevral boşluğun enfeksiyonu ve seyrinin özellikleri organizmanın direnç durumu, mikrofloranın virülansı ile belirlenen pürülan inflamasyonun gelişimi;
3. çökmüş akciğerin genişlemesi ve plevral boşluğun ortadan kaldırılması için koşulların olmaması (fistüller, pulmoner parankimde sklerotik süreçler).

Bu nedenle, plevral boşlukta pürülan inflamasyon oluşumunu önlemek için özel önleyici tedbirler, bu faktörleri önlemek içindir:

1. organizasyon önlemleri:
   1. göğüs cerrahisi bölümlerinde perioperatif ampirik antibiyotik tedavisi için toplum kökenli ve hastane kökenli pnömoninin tedavisi ve önlenmesine yönelik protokollere giriş ve sıkı bağlılık;
   2. pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi, tüberkülozlu hastaların özel pulmonolojik, torasik cerrahi ve phthisiatric bölümlerinde zamanında hastaneye yatırılmasının organizasyonu;
   3. pnömotoraks, özofagus yaralanmaları ve göğüs yaralanmaları için zamanında acil cerrahi ve özel göğüs cerrahisi bakımının organizasyonu;
2. terapötik önlemler:
   1. belirli bir hastanenin yerel mikrobiyolojik izleme verilerini dikkate alarak, de-eskalasyon ilkelerine dayanan süpüratif akciğer hastalıklarının rasyonel ampirik antibakteriyel tedavisi;
   2. süpüratif akciğer hastalıkları olan hastalarda bronşların drenaj fonksiyonunun hızlı restorasyonu;
   3. zorunlu mikrobiyolojik muayene ile pnömonili hastalarda (gerekirse) plevral efüzyonun zamanında delinmesi;
   4. zorunlu mikrobiyolojik inceleme ile, birikimine neden olan koşullarda plevral boşluktan (belirtilmişse) transudatın zamanında delinmesi;
   5. plevral boşlukta transüda ve küçük (klinik olarak önemsiz) eksüdası olan hastalarda iyi bir sebep olmaksızın plevral boşluğun drenajı için endikasyonların kısıtlanması;
   6. "tıkanmış" akciğer apseleri, akciğer kangreni, bronşektazi için cerrahi tedavi endikasyonlarının zamanında gösterilmesi;
   7. sadece bilgisayarlı tomografi verilerini dikkate alarak (serbest plevral boşluktan sınırlayıcı adezyonların varlığında) "bloke edilmiş" bir apsenin (belirtilmişse) harici drenajının yapılması;
   8. göğüs cerrahisinde rasyonel perioperatif antibiyotik profilaksisi;
   9. inatçı akciğer kollapsı ve/veya plevral boşluktan drenaj yoluyla hava deşarjı olan spontan pnömotorakslı hastalarda ameliyat hakkında hızlı karar;
   10. cerrahi müdahaleler sırasında akciğer dokusunun ek aerostasis yöntemlerinin kullanılması ve bronş kütüğünün güçlendirilmesi;
   11. ameliyat sırasında plevral boşluğun rasyonel drenajı;
   12. plevral boşlukta drenajın dikkatli bakımı;
   13. göğüs organlarına yapılan cerrahi müdahalelerden sonra plevral boşluktan drenlerin zamanında çıkarılması;
   14. subfrenik boşlukta (apseler, akut pankreatit), göğüs duvarında patolojik süreçlerin zamanında ve yeterli tedavisi.

Plevral ampiyemin tanımlanması

1. Aşağıdaki hasta gruplarında plevral efüzyonun zamanında tespiti için düzenli düz göğüs röntgeni ve ardından ultrason ve/veya bilgisayarlı tomografi (gerekirse):
   1. pnömoni teşhisi konan tıbbi ve akciğer bölümlerindeki hastalarda - her 7-10 günde bir; tedaviden pozitif dinamiklerin yokluğunda, göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi yapılır ve ardından akciğerlerin radyografileri her 5 günde bir yapılır;
   2. göğüs cerrahisi bölümlerinde "sekestrasyonsuz akciğer apsesi", "sekestrasyonlu akciğer apsesi", "akciğer kangreni" tanısı olan hastalarda - her 7-10 günde bir; tedaviden pozitif dinamiklerin yokluğunda, göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi tekrarlanır;
   3. akciğer dışı hastalıkları olan uzun süreli yatak istirahati olan hastalarda (solunum yetmezliği, solunum yetmezliği, yutma bozukluğu olan yoğun bakım, toksikolojik, nörolojik ve beyin cerrahisi bölümlerinde) - her 7-10 günde bir; belirsiz radyolojik odak veya infiltratif değişikliklerle, göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi yapılır;
   4. pnömoni olmadan yapay akciğer ventilasyonu uygulanan hastalarda - her 10 günde bir; plevral boşlukta akciğer dokusu ve sıvı sızması varlığında - her 5 günde bir;
   5. sepsisli hastalarda (ekstrapulmoner, pnömoni olmadan) - her 7-10 günde bir; plevral boşlukta akciğer dokusu ve sıvı sızması varlığında - her 5 günde bir; belirsiz radyolojik odak veya infiltratif değişikliklerle, göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi yapılır;
   6. 1 haftadan uzun süredir nedeni bilinmeyen uzun süreli ateşi olan hastalarda röntgen muayenesi yapılır; belirsiz radyolojik odak veya infiltratif değişikliklerle, göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi yapılır;
   7. çeşitli kökenlerden trakeobronşiyal ağaca aspirasyondan sonra hastalarda - 1 gün sonra, 5 ve 10 gün sonra radyografi; pulmoner infiltrasyon varlığında, infiltrat tamamen emilene kadar veya 1-1.5 aya kadar radyografi yapılır.
2. Görsel değerlendirme, genel klinik analiz ve mikrobiyolojik kontrol ile yukarıdaki gruplardaki hastalarda klinik olarak anlamlı ve delinme efüzyon birikimi için erişilebilir bir plevral boşluğun delinmesi.
3. Makroskopik kontrol, genel klinik analiz ve mikrobiyolojik muayene ile transüda birikiminin eşlik ettiği koşullarda (klinik endikasyonların varlığında) plevral boşluğun delinmesi.
4. Pnömonektomi sonrası erken dönemde hastalarda plevral boşluğun delinmesi (klinik ve radyolojik endikasyonların varlığında).

Ampiyem sınıflandırması:

Amerikan Toraks Derneği'nin uluslararası kabul görmüş sınıflandırması (1962) hastalığın 3 klinik morfolojik aşamasını tanımlar: eksüdatif, fibröz, organizasyon. Eksüdatif aşama, plevral kılcal damarların geçirgenliğinde lokal bir artışın bir sonucu olarak plevral boşlukta enfekte eksüda birikmesi ile karakterize edilir. Biriken plevral sıvıda glikoz içeriği, pH değeri normal kalır. Fibröz-pürülan aşama, irin kapsüllenmesi ve pürülan ceplerin oluşumu ile gevşek sınırlayıcı adezyonlar oluşturan fibrin kaybı (fibrinolitik aktivitenin baskılanması nedeniyle) ile kendini gösterir. Bakterilerin gelişimine laktik asit konsantrasyonunda bir artış ve pH değerinde bir azalma eşlik eder.

Organizasyon aşaması, plevral yapışıklıkların, cepler oluşturan lifli köprülerin ortaya çıkmasına ve plevral tabakaların esnekliğinde bir azalmaya yol açan fibroblast proliferasyonunun aktivasyonu ile karakterize edilir. Klinik ve radyolojik olarak, bu aşama, iltihaplanma sürecinin nispi rahatlamasından, zaten bir bağ dokusu niteliğinde olan sınırlayıcı adezyonların (bağlanmaların) ilerleyici gelişiminden, akciğerin gömülmesine yol açabilecek plevral boşluğun skarlaşmasından oluşur. ve esas olarak bronkoplevral fistülün korunmasıyla desteklenen bu arka plana karşı izole boşlukların varlığı.

R.U. Light, yukarıdaki sınıflandırmanın her aşamasını belirterek parapnömonik efüzyon ve plevral ampiyem sınıfları önerdi:

• Eksüdatif aşama:
  • Sınıf 1. Minör efüzyon: az miktarda sıvı (<10 мм).
  • Sınıf 2. Tipik parapnömonik efüzyon: sıvı> 10 mm, glukoz> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Sınıf 3. Komplike olmayan sınırda efüzyon: Gram yayma boyamanın negatif sonuçları, LDH> 1000 U / L, glukoz> 0.4 g / L, pH 7.0-7.2.
• Pürülan fibrin aşaması:
  • Sınıf 4. Komplike plevral efüzyon (basit): pozitif Gram yayma, glukoz< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Sınıf 5. Komplike plevral efüzyon (kompleks): pozitif Gram boyama, glukoz< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Sınıf 6. Basit ampiyem: Açık irin, tek pürülan cep veya plevral boşlukta irin serbest yayılması.
• Organizasyon aşaması:
  • Sınıf 7. Kompleks ampiyem: Açık irin, çoklu pürülan tıkanıklıklar, fibröz bağlamalar.

Bu sınıflandırmaların pratik önemi, hastalığın seyrini nesnelleştirmeye ve taktiklerin aşamalarını belirlemeye izin vermeleridir (Strange C., Sahn S.A., 1999). Yerli literatürde, ampiyemi kursun doğasına (ve bir dereceye kadar geçici kriterlere göre) bölmek hala kabul edilmektedir: akut ve kronik (alevlenme evresi, remisyon evresi).

Kronik plevral ampiyem her zaman tedavi edilmeyen akut plevral ampiyemdir (Kupriyanov P.A., 1955). Akut pürülan bir sürecin kronik olana geçişinin en yaygın nedeni, akciğerde pürülan yıkımın odağı (apse, kangren), varlığında plevral boşluğun sürekli enfeksiyonudur. bronkoplevral, plöropulmoner - çeşitli fistüllerin oluşumu ile göğüs ve kaburga dokularında (osteomiyelit, kondrit) pürülan süreç. Geleneksel olarak akut ampiyemin kronik hale geçiş süresinin 2-3 ay olduğu kabul edilir. Ancak, bu bölünme şartlıdır. Onarım yetenekleri belirgin olan bazı hastalarda, plevra üzerinde fibrinöz tabakalarda hızlı bir fibrotizasyon olur, diğerlerinde ise bu süreçler o kadar bastırılır ki, yeterli fibrinolitik tedavi uzun vadede bile plevral tabakaları "temizlemeyi" mümkün kılar (6- 8 hafta) hastalığın başlangıcından itibaren.

Oluşan kronik ampiyem için en güvenilir kriterler (bilgisayarlı tomografi verilerine göre):

1. sert (anatomik olarak geri döndürülemez) kalın duvarlı artık boşluk, bronş fistülleri olsun veya olmasın akciğeri bir dereceye kadar çöker;
2. pulmoner parankimde (akciğer plörojenik sirozu) ve göğüs duvarı dokularında morfolojik değişiklikler.

Pnömonektomi sonrası kronik plevral ampiyem gelişiminin bir işareti, artık boşlukta pürülan süreci ortadan kaldırmayı imkansız kılan patolojik süreçlerin (bronşiyal fistüller, kaburgaların ve sternumun osteomiyelitleri, pürülan kondrit, yabancı cisimler) varlığı olarak düşünülmelidir. ek cerrahi olmadan (plörektomi, dekortikasyon, akciğer rezeksiyonu, kaburgalar, sternum ile birlikte). Zaman faktörünün (3 ay) kullanılması, tanıyı doğrulamak ve uygun bir tedavi programı belirlemek için gereken araştırma aralığının ana hatlarını çizmeye izin verdiği için haklı görünmektedir. Kabaca kronik ampiyem, uluslararası sınıflandırmada organizasyon aşamasına karşılık gelir.

Dış çevre ile iletişime göre, şunlar vardır:

1. "Kapalı", fistülsüz (dış ortamla iletişim kurmaz);
2. "Açık", fistül ile (dış çevre ile plörodermal, bronkoplevral, bronkopleurokutanöz, plöroorganik, bronkopleuroorganik fistül şeklinde bir iletişim vardır).

Plevral boşluk lezyonunun hacmine göre:

• toplam (düz radyografide akciğer dokusu belirlenmez);
• subtotal (düz radyografide sadece akciğerin apeksi belirlenir);
• sınırlandırılmış (eksüdayı kapsüllerken ve demirlerken): apikal, parietal parakostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

Etiyolojik faktörler ayırt edilir:

• parapnömonik ve metapnömonik;
• akciğerlerin pürülan yıkıcı hastalıkları nedeniyle (apse, kangren, bronşektazi);
• travma sonrası (göğüs yaralanması, akciğer yaralanması, pnömotoraks);
• ameliyat sonrası;
• akciğer dışı nedenlere bağlı (akut pankreatit, subfrenik apse, karaciğer apsesi, yumuşak dokuların iltihabı ve göğsün kemik yapısı).

Ampiyem teşhisi

Genel klinik fizik muayene yöntemleri... Spesifik anamnestik ve fiziksel belirtilerin yokluğu, özellikle parapnömonik olmak üzere plevral ampiyem tanısını enstrümantal tanı yöntemleri olmadan belirsiz kılar. Plevral ampiyem tanısının doğrulanması ve tiplerden birine atanması, X-ışını (bilgisayarlı tomografi dahil) araştırma yöntemleri kullanılmadan imkansızdır. Bununla birlikte, bu hastalığın bazı formlarından (en şiddetli ve tehlikeli) klinik olarak bile şüphelenilebilir.

pyopnömotoraks- bir pulmoner apsenin plevral boşluğuna bir atılımdan kaynaklanan akut plevral ampiyem tipi (bronkoplevral iletişim ile açık). Oluştuğunda ana patolojik sendromlar şunlardır: plöropulmoner şok (plevranın geniş reseptör alanının irin ve hava ile tahrişinden dolayı); septik şok (çok miktarda mikrobiyal toksinin plevra tarafından emilmesi nedeniyle); akciğer çökmesi ile valvüler tansiyon pnömotoraks, vena kava sisteminde bozulmuş kan çıkışı ile mediastenin keskin bir yer değiştirmesi. Klinik tabloya kardiyovasküler yetmezlik (kan basıncında düşüş, taşikardi) ve solunum yetmezliği (nefes darlığı, nefes darlığı, siyanoz) belirtileri hakimdir. Bu nedenle, ön tanı olarak "piopnömotoraks" teriminin kullanılması meşrudur, çünkü doktoru hastayı yoğun bir şekilde izlemeye, tanıyı hızlı bir şekilde doğrulamaya ve derhal gerekli yardımı ("boşaltma" delinmesi ve plevral boşluğun drenajı) sağlamaya zorlar. .

Travma sonrası ve postoperatif plevral ampiyem travmanın neden olduğu ciddi değişikliklerin arka planına karşı gelişir (operasyon): göğsün bütünlüğünün ihlali ve buna bağlı solunum bozuklukları, akciğer hasarı, bronkoplevral iletişim oluşumuna yatkınlık, kan kaybı, plevral boşlukta kan ve eksüda varlığı . Aynı zamanda, bu tip plevral ampiyemlerin (artmış vücut ısısı, solunum bozuklukları, zehirlenme) erken belirtileri, zatürree, atelektazi, hemotoraks, pıhtılaşmış hemotoraks gibi göğüs yaralanmalarının sık görülen komplikasyonları ile maskelenir ve bu genellikle nedensiz gecikmelere neden olur- plevral boşluğun teşekküllü rehabilitasyonu.

Kronik plevral ampiyem kronik pürülan zehirlenme belirtileri ile karakterize, plevral boşlukta, kronik pürülan iltihabı destekleyen patolojik değişikliklerin arka planında meydana gelen pürülan sürecin periyodik alevlenmeleri vardır: bronşiyal fistüller, kaburgaların osteomiyeliti, sternum, pürülan kondrit. Kronik plevral ampiyemin vazgeçilmez bir özelliği, kalın yoğun bağ dokusu katmanlarından oluşan kalın duvarlı kalıcı bir plevral boşluktur. Pulmoner parankimin bitişik kısımlarında, akciğerde kronik bir sürecin gelişmesine neden olan sklerotik süreçler gelişir - kendi karakteristik klinik tablolarına sahip olan kronik pnömoni, kronik bronşit, bronşektazi.

Kan ve idrar çalışması için laboratuvar yöntemleri... Genel klinik kan ve idrar testleri, biyokimyasal kan testleri, zehirlenme ve cerahatli iltihaplanma, organ yetmezliği belirtilerini belirlemeyi amaçlar.

1. Hastalığın akut döneminde, lökosit formülünün sola doğru belirgin bir kayması ile lökositoz not edilir, ESR'de önemli bir artış. Şiddetli vakalarda, özellikle önceki bir viral enfeksiyondan sonra ve ayrıca anaerobik yıkıcı süreçlerle birlikte, lökositoz önemsiz olabilir ve bazen özellikle lenfositler nedeniyle lökosit sayısı bile azalır, ancak bu vakalar en dramatik kayma ile karakterize edilir. formül (miyelositlere). Zaten hastalığın ilk günlerinde, kural olarak, anemi, özellikle hastalığın olumsuz seyri ile belirginleşir.
2. Hem balgam hem de pürülan eksüda ile protein kaybı ve zehirlenme nedeniyle karaciğerde bozulmuş protein sentezi ile ilişkili hipoproteinemi gözlenir. C-reaktif protein, laktat dehidrojenaz, kreatin kinaz, transaminazların seviyesi yükselir. Katabolik süreçlerin baskınlığı nedeniyle, kandaki glikoz içeriği arttırılabilir. Akut dönemde, plazma fibrinojen içeriği önemli ölçüde artar, ancak ileri pürülan tükenme ile karaciğerde bu proteinin sentezinin ihlali nedeniyle azalabilir. Hemostazdaki değişiklikler fibrinolizin inhibisyonu şeklinde kendini gösterir. Hastaların yarısından fazlasında dolaşan kan hacmi azalır ve bu esas olarak globüler hacim nedeniyledir. Keskin bir hipoproteinemi (3040 g / l) ödem görünümüne yol açar. İnterstisyel sektörde sıvı tutulması ortalama 1,5 litredir ve en ağır hastalarda 4 litreye ulaşır. Hiperamonyemi ve hiperkreatininemi, böbrek amiloidozuna bağlı kronik böbrek yetmezliği oluşumunu ciddi, ileri kronik pürülan bir süreci gösterir.
3. İdrarda orta derecede albüminüri görülür, bazen hiyalin ve granüler döküntüler bulunur. Amiloid-lipoid nefroz gelişme olasılığını akılda tutarak idrarın özgül ağırlığını kontrol etmek gerekir.
4. Sepsis ve/veya uzun süreli ateşin klinik ve laboratuvar bulgularının varlığında bakteriyolojik kan testi (kısırlık için kan kültürü).

Balgamın laboratuvar muayenesi.

1. Vidalı kapaklı kreşuarda toplanan günlük balgam miktarı okunmalıdır. Balgam miktarında hem artış hem de azalma, hastalığın hem olumlu hem de olumsuz dinamiklerini gösterebilir.
2. Balgamın bakteriyoskopik muayenesi, tahribatın etiyolojisini kabaca yargılamayı mümkün kılar, çünkü yetiştirilmesi zor mikroorganizmalar, özellikle spor olmayan anaeroblar, smearlerde açıkça görülürken, aerobik mikroplar-ağız boşluğu ve nazofarenks kommensalleri, havayı kirletir. malzeme ve standart medya üzerinde iyi büyüyen, neredeyse görünmez.
3. Üst solunum yolu mikroflorasının ve ağız boşluğunun kontaminasyonu nedeniyle, uygun önlemler de dahil olmak üzere (öksürmeden önce ağzın ve farenksin zayıf antiseptiklerle iyice durulanması, vb.) . Balgam kültürlerinin bilgilendirici değeri, nicel araştırma yöntemiyle biraz artar: izole edilen mikroorganizma, balgamdaki konsantrasyonu 1 ml'de 106 mikrobiyal cisim olduğunda etiyolojik olarak önemli kabul edilir. Anaerobik enfeksiyonun bakteriyolojik olarak tanınması, önemli metodolojik zorluklarla ilişkilidir ve hala az sayıda tıbbi kurum tarafından kullanılabilir.

Düz göğüs röntgeni. Plevral ampiyemden şüphelenilen tüm hastalarda ve özellikle pyopnömotoraks için hemen yapılmalıdır. Patolojik sürecin lokalizasyonunu belirlemenize, eksüda sınırlama derecesini (serbest veya kapsüllenmiş) belirlemenize ve ayrıca hacmini nispeten doğru bir şekilde belirlemenize olanak tanır. Radyografiyi analiz ederken (bir radyolog tarafından yapılmadıysa), akciğer dokusunun veya tüm hemitoraksın kararmasına ek olarak, akciğerde sıvı seviyesi olan bir boşluğun varlığına dikkat etmek gerekir. mediastenin sağlıklı tarafa doğru yer değiştirmesi (özellikle total piyotoraks veya gergin pyopnömotoraks ile), plevral boşlukta hava bulunması ve/veya mediastinal amfizem, drenajın ayakta durmasının yeterliliği (önceki aşamada yerleştirildiyse). Kronik ampiyemin boşluğunun boyutunu, konfigürasyonunu, duvarların durumunu (kalınlık, fibröz tabakaların varlığı) doğru bir şekilde belirlemek ve ayrıca bronkoplevral iletişimin lokalizasyonunu doğrulamak ve netleştirmek için, polipozisyonel plörografi de dahil olmak üzere gerçekleştirilebilir. lateral pozisyon. Uygulanması için, drenaj yoluyla plevral boşluğa 20-40 ml suda çözünür bir kontrast madde enjekte edilir.

Göğüs bilgisayarlı tomografisi... Plevral ampiyeme neden olan akciğer lezyonunun doğasını, bronşiyal güdük fistülünün varlığını belirlemek için tıkanıklıkların lokalizasyonunu (drenaj yönteminin sonraki seçimi için) belirlemek için ikna edici bir şekilde belirlemenizi sağlar. Multispiral bilgisayarlı tomografi, kronik plevral ampiyemi doğrulamak için en güvenilir yöntemdir. Kronik ampiyemli hastalarda plörodermal fistül varlığında, bazı durumlarda bilgisayarlı tomografi sırasında fistülografi yapılması önerilir.

Plevral boşlukların ultrason muayenesi... Muhafazaların varlığında plevral boşluğun güvenli ve yeterli drenaj noktasının belirlenmesi gereklidir.

Plevral boşluğun tanısal delinmesi... Teşhisi doğrulamak için son yöntemdir. Plevral boşluğun pürülan içeriğinin elde edilmesi, plevral ampiyemin olası tanısını kesinlikle güvenilir olarak düşünmemizi sağlar. Pitoraks ve pyopnömotoraksın klinik ve radyolojik belirtilerinin varlığında gerçekleştirilir. Eksüda sitolojik, bakteriyoskopik ve bakteriyolojik inceleme için gönderilir (floranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi ile). Parapnömonik eksüda takviyesi belirtileri şunlardır: bakteri üzerinde pozitif efüzyon izleri, plevral efüzyon glikozu 3,33 mmol / l'den az (0,4 g / l'den az), bakteri kültüründe efüzyon ekimi pozitif, efüzyon pH'ı daha az 7.20'den fazla, Efüzyonun LDH'si, normun üst sınırının 3 katından fazladır. Bazı durumlarda, eksüda aşamasında, transüda ve eksüda arasında ayırıcı tanı gereklidir. Bunu yapmak için plevral sıvıdaki protein içeriğini ölçmek gerekir. Hastanın kan protein düzeyi normalse ve plevral sıvıdaki protein içeriği 25 g/l'den (transüda) veya 35 g/l'den (eksüdadan) fazlaysa bu yeterlidir. Diğer durumlarda, Light kriterleri kullanılır.

Aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlası mevcutsa plevral sıvı eksüdadır:

• plevral sıvı proteininin serum proteinine oranı 0,5'ten fazladır;
• plevral sıvının laktat dehidrojenazının ve kan serumunun laktat dehidrojenazının oranı 0,6'dan fazladır;
• plevral sıvının laktat dehidrojenazı, normal serum laktat dehidrojenazın üst sınırının 2/3'ünü aşıyor.

fibrobronkoskopi... Birkaç amacı vardır: Ampiyemin nedeni bir akciğer apsesi ise drenaj bronşunu belirlemek; eksüda enfekte olduğunda plevral ampiyeme dönüşen, sıklıkla plevral karsinomatozise (kanserli plörezi) neden olan merkezi akciğer kanserini hariç tutun; bir mikrobiyolojik ajan oluşturmak ve rasyonel bir antibakteriyel tedavi seçmek için bronşiyal yıkamaları araştırmak; akciğerlerde yıkıcı bir süreç varlığında trakeobronşiyal ağacı sterilize etmek. Bronkoskopi sırasında elde edilen bronş ağacından elde edilen yıkamaların neredeyse her zaman kontamine olduğu akılda tutulmalıdır. Bronkoskopi ile elde edilen materyalin aşılanmasının bilgi içeriği, nicel araştırma yöntemiyle hafifçe artar: izole edilen mikroorganizma, bronşiyal lavajdaki konsantrasyonu 1 ml'de 104 mikrobiyal cisim olduğunda etiyolojik olarak önemli kabul edilir.

Bronkoskopi ile %3'lük bir hidrojen peroksit solüsyonu (retrograd kromobronkoskopi) ile birlikte drenaj yoluyla plevral boşluğa hayati bir boya solüsyonunun verilmesi ile birleştirerek değerli bilgiler elde edilebilir. Köpüren boyanın subsegmental ve segmental bronşların lümenine girdiği yerden, bronkoplevral mesajın lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemek mümkündür. Bazı durumlarda, zonal bronşa yerleştirilmiş fibrobronkoskopun kanalından eşzamanlı floroskopik inceleme ile suda çözünür bir kontrast madde sokularak selektif bronkografi ile bronkoplevral fistülün lokalizasyonu hakkında bilgi elde edilebilir. Bronkoözofageal fistül şüphesi varsa, yemek borusunun kontrastlı floroskopisi ve fibroözofagoskopi yapılmalıdır.

Dış solunum fonksiyonunun incelenmesi... Sınırlı bağımsız pratik değere sahiptir. Akciğerlerin fonksiyonel rezervlerini ve operasyonun toleransını belirlemek için cerrahi endikasyonların ve hastalığın kronik evresindeki hacminin belirlenmesinde faydalı olabilir.

videotorakoskopi... Plevral ampiyemin tanı ve tedavisi yöntemidir ancak ilk aşama değildir. Akciğerlerde ve plevrada pürülan-yıkıcı bir sürecin doğasını ve prevalansını, iltihaplanma sürecinin evresini, bronkoplevral fistüllerin lokalizasyonunu ve boyutunu belirlemek ve ayrıca çok önemli olan, yeterince boşaltmak için değerlendirmenizi sağlar. özellikle bronkoplevral fistüllerin varlığında görsel kontrol altında plevral boşluk. Plevral boşluğun basit drenajının etkisizliği ile eksüdatif ve fibröz-pürülan aşamada kullanılır (sedimantasyon ve irrasyonel çalışma drenajlarının varlığında). Videotorakoskopi işlemin unsurları (debridman) ile desteklenebilir.

Plevral ampiyem tedavisi

Plevral ampiyem teşhisi konulurken, hastanın özel bir göğüs cerrahisi bölümünde hastaneye yatırılması gerekir (tüberküloz etiyolojisi belirlenmiş hastalar hariç). Aynı zamanda pyopnömotoraks, sepsis, hipovolemi, kardiyovasküler ve solunum yetmezliği olan hastalar hemen yoğun bakım ünitesine yatırılır. Plevral ampiyemin tedavisinde tedavinin erken döneminden başlayarak hem konservatif hem de cerrahi yöntemler birbirine paralel olarak uygulanmaktadır.

Cerrahi tedavi doğada palyatif olabilir (plevral boşluğun drenajı, videotorakoskopik sanitasyon ve plevral boşluğun drenajı) ve doğada radikal (pleurektomi, dekortikasyon, akciğer rezeksiyonu) olabilir. Bir veya başka bir cerrahi müdahalenin seçimi, plevral ampiyemin evresi (eksüdatif, fibrinöz-pürülan, organize), hastanın durumunun ciddiyeti, akciğerdeki ana patolojik süreç, ampiyem ve önceki akciğer müdahaleleri ile belirlenir.

Plevral ampiyemi tedavi etmenin amacı, dış solunum fonksiyonunu bozmayan sınırlı plörodez (fibrotoraks) oluşumunun bir sonucu olarak ampiyem boşluğunun kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır. Bu, bir dizi taktik görevin eşzamanlı çözümünü gerektirir:

• irin çıkarılması ve ampiyem boşluğunun sanitasyonu;
• akciğerin genişlemesi (ampiyem boşluğunun ortadan kaldırılması);
• bulaşıcı sürecin patojenlerinin baskılanması;
• pürülan inflamasyonun gelişmesinin neden olduğu homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi;
• akciğer, kaburgalar, sternum ve plevral boşluğun enfeksiyonuna neden olan diğer organlardaki patolojik süreçlerin tedavisi.

Hastalığın evresine bağlı olarak (eksüdatif, fibrinojenik, organizasyon), her sorunun çözümü farklı olacaktır (Klopp M. Et al., 2008). Aynı zamanda, kanıta dayalı tıbbi uygulama açısından evre II ve III'ün tedavisine ilişkin yabancı literatürde herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Prospektif ve randomize çalışmalardan elde edilen sonuçlar beklemededir.

Eksüdatif aşamada plevral ampiyemin tedavisi.

Bu olay, bazı vakalarda ("kapalı" plevral ampiyem, önemsiz miktarda bronkoplevral iletişim içeren plevral ampiyem) hem tek hem de nihai tedavi yöntemi olabilir ve kaçınılmaz cerrahi müdahale için bir hazırlık aşaması olabilir. Püy ve plevral boşluğun sanitasyonu iki şekilde elde edilebilir - plevral boşluğun delinmesi ve "kapalı" drenaj (torakosentez). Delinmelerin yardımıyla, kapalı plevral ampiyemin tedavisi, küçük bir hacim (300 ml'den az) veya plevral tabakalarda önemli sayıda fibröz tabaka ve plevral adezyon oluşumu olmadan pürülan dönüşmeye başlayan eksüdatif plörezi. haklı. Bazen delinme yöntemi, hemitoraksın "ulaşılması zor" kısımlarında lokalize olan ampiyemin tedavisinde en haklı olanıdır - apikal, paramediastinal, suprafrenik, interlobar.

Boşluğun sanitasyonu için delinme yöntemi ile gereklidir:

• her bir delikte boşluğun içeriğini tamamen aspire edin;
• kaviteyi antiseptik bir solüsyonla temiz bir yıkama solüsyonuyla yıkayın. Bu durumda, bir kez enjekte edilen çözeltinin hacmi, boşaltılan irin hacmini geçmemelidir (yapışıklıkların tabakalaşmasının ve plevral boşluğun diğer bölümlerinin enfeksiyonunun önlenmesi);
• boşluğu duruladıktan sonra, içinde maksimum vakum oluşturun;
• iğneyi çıkarmadan önce, küçük bir antiseptik solüsyon hacminde (boşluğun hacminden 10 kat daha az) günlük bir dozda etkili bir antibiyotik (bakteriyolojik araştırma sonuçları elde edilene kadar bakterisidal, geniş spektrumlu) enjekte edin.
• eksüdada aspirasyonu önleyen fibrin pulları veya demetlerinin varlığında, boşlukta "sol" olan çözeltinin bileşimi bir fibrinolitik preparasyon ile desteklenir.

Delinme sanitasyonu 7-10 günden fazla sürmez; ponksiyonlar günlük olarak yapılır. Boşluğun delinme sanitasyonunun etkinliği için kriter, zehirlenme belirtilerinin hızlı bir şekilde ortadan kaldırılması, boşluğun hacminde bir azalma (akciğer genişlemesi), eksüda birikim oranında bir azalma ve seröze dönüşmesidir. lifli ve ardından seröz. Aynı zamanda, içindeki lökosit içeriğinde bir azalma vardır (periferik kandan daha fazla değil, lenfosit içeriğinde% 5-15'e kadar bir artış) ve bakteriyolojik inceleme mikrofloranın büyümesini ortaya çıkarmaz.

Delme yöntemine bir kontrendikasyonönemli bir hacimde (1-1,5 l) plevra ampiyemi ve ayrıca bronşiyal güdüğün fistülü de dahil olmak üzere bronkoplevral iletişimin varlığı (plevral boşluğun içeriğini tamamen aspire etmek imkansızdır, bir vakum oluşturmak imkansızdır). içinde akciğeri genişletmek için).

Çoğu durumda, plevral ampiyem ile, kapalı drenaj (torakosentez) olarak adlandırılan, irin çıkarılması ve plevral boşluğu sterilize etmenin bir yolu olarak kullanılır. Bu manipülasyon, acil bakımın doğasında olabilir (gergin pyopnömotoraks, mediastinal organların yer değiştirmesi ile birlikte toplam plevral ampiyem). "Kapalı" plevral ampiyemde, drenaj debridmanı genellikle kesin tedavidir.

Parapnömonik plevral efüzyonun mantıksız drenajının kendisinin ampiyemin nedeni olabileceği gerçeğinden dolayı, Amerikan Doktorlar Koleji - Amerikan İç Hastalıkları ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Manuel Porcel) tarafından önerilen plevral boşluğun drenaj endikasyonları J. ve diğerleri, 2006):

• bakteriyel pnömoni ve plevral efüzyon semptomları;
• 380 С üzerinde sıcaklık;
• 11x109 / l'den fazla lökositoz;
• pürülan balgam;
• plörezi göğüs ağrısı;
• X-ışını infiltrasyonu;
• kapsüllü plevral efüzyon;
• plevral efüzyon pH'ı 7,2'den az;
• plevral boşlukta irin;
• pozitif efüzyon kültürü.

Kapalı plevral ampiyemde kavite sanitasyonu ilkeleri, ponksiyon tedavisi için açıklananlardan farklı değildir. Çift lümenli tüpler kullanmak ve bunların yokluğunda bunları mevcut malzemelerden yapmak daha uygundur ("ana" tüpün lümenine ince uzun bir kateter sokulması). Bu, drenaj tüpünü sürekli olarak yıkamanıza ve detritus, fibrin demetleri ile tıkanmayı önlemenize izin verecektir. Plevral boşlukta bir vakum oluşturmak için, 40-60 cm'lik su plevral boşluğunda sabit bir vakum ile çeşitli aspirasyon cihazları (pleuroaspiratörler) kullanılır. Sanat. Plevral boşluktan pasif bir irin çıkışı ile akciğerin hızlı ve tam bir genişlemesini umamazsınız.

Plevral boşluğun durulanması, günde 2 kez kesirli bir şekilde yapılmalıdır: geniş kapalı olan ince bir drenaj lümeninden, antiseptik bir çözelti (artık boşluğun hacmine karşılık gelen) enjekte edilir, ardından geniş bir drenaj lümeni açılır, durulama solüsyonu boşaltılır. Genellikle 500-1000 ml'ye kadar antiseptik solüsyon kullanılır. Her gün soyunma odasında Janet şırıngası yardımıyla kavite yıkanırken, drenajın geçirgenliği, plevral boşluktaki vakumun stabilitesi, drenajın çevresindeki yumuşak dokuların durumu belirlenir. Kavitenin durulanmasının sonunda içine bir antibiyotik çözeltisi enjekte edilir, drenaj 1-1.5 saat kapatılır.

Plevranın açık (bronkoplevral iletişim ile) ampiyemi ile plevral boşluğun rehabilitasyonu bir takım özelliklere sahiptir. Drenajın yerini (polipozisyonel floroskopi veya ultrason) ve drenaj girişinin derinliğini belirlemek son derece sorumludur. Kalan sıvı her zaman drenaj tüpünün altında biriktiğinden (ampiyem kapatıldığında, boşluktan gelen sıvı drenaja "sıkılır"), drenaj tüpü boşluğun en alt kısmına yerleştirilmelidir.

Solüsyon akciğer dokusuna girdiğinde (lezyon tarafında ve karşı tarafta) aspirasyon pnömonisine neden olmayacak şekilde kavite lavaj yapılmalıdır. Bunun için durulama solüsyonunun hacmi kişiye özel seçilmeli (öksürüğe neden olmayacak şekilde) ve hasta lezyona doğru yatırıldığında durulama yapılmalıdır. Tedavinin ilk döneminde plevral boşluktaki vakum seviyesi minimum (5-10 cm su sütunu), boşluktan sıvının boşaltılmasını sağlamalı ve yeterli sanitasyon ile pasif drenaja geçilmesi tavsiye edilir. Bulau'ya ("eldiven" sifon drenajı) ... Bu, küçük subkortikal apselerin plevral boşluğuna girmesinden sonra veya delinme, drenaj (iyatrojenik pyopnömotoraks) sırasında akciğere verilen hasardan sonra mevcut olan akciğer dokusunun kusurlarını kapatmaya yardımcı olur.

Drenajın etkinliği, röntgen muayenesi sırasında gözlemlenen akciğerin hızlı genişlemesi ile kanıtlanır (drenajdan hemen sonra, ertesi gün ve daha sonra haftada 1-2 kez). Büyük miktarda fibrin pullarının drenajı, intraplevral fibrinolitik tedavinin kullanılmasının temelidir (Şahin A. ve ark., 2012). Resmi bir bakış açısından, fibrinolitik tedavinin uygulama alanının fibrinli-pürülan aşama olmasına rağmen, irin ortaya çıkmasından önce, yani daha önce reçete edilmesi tavsiye edilir. eksüdatif aşama, plevrada zaten bir fibrin filmi olduğunda. Fibrinolitik tedavi, plevral drenaj süresini kısaltabilir, vücut ısısını daha hızlı normalleştirebilir, hastaların %86,5'inde ilk 3 gün içinde tedavi başarısı elde edebilir ve buna bağlı olarak cerrahi müdahale sıklığını (VATS) %13,5'e indirebilir. İntraplevral olarak, 100 ml salin başına 250.000 IU streptokinaz veya 100.000 IU ürokinaz enjekte edilir. İki ilacın karşılaştırmalı bir değerlendirmesi, ürokinaz kullanıldığında daha düşük komplikasyon oranı ve streptokinaz kullanıldığında daha düşük ekonomik maliyet ile aynı etkinliği (%92) ortaya çıkardı (Bouros D. ve diğerleri, 1997). Deoksiribonükleaz kullanımına ilişkin bir rapor bulunmaktadır (Simpson G. ve ark., 2003).

Eksüda miktarında bir azalma ile (günde 30-50 ml'ye kadar), boşluğa verilen yıkama çözeltisinin hacmi de azalır. Drenaj, plörografi (enjekte edilen kontrast madde plevral boşluğa yayılmaz) ile doğrulanan eksüdasyonun tamamen kesilmesinden sonra ve bazı durumlarda drenajın basıncı azaldığında (akciğer çökmez) çıkarılır. Bu genellikle 1-1.5 haftalık tedaviden sonra ortaya çıkar. Drenajın çıkarılmasından sonra zorunlu röntgen ve ultrason kontrolü (genellikle yatak eksüdasında birikir, bu da nüks ve "kapsüllenmiş" ampiyem veya drenaj kanalının takviyesi oluşumuna neden olur). Sıvı varsa plevral ponksiyon yapılmalıdır.

Plevral boşluğun kapalı drenajından (toksikasyonun klinik ve laboratuvar belirtilerinin korunması, ateş, plevral boşluktan azalmayan pürülan akıntı) etkisinin olmaması, 2-3 gün içinde vitorakoskopik sanitasyonun kullanılmasının nedeni olmalıdır. plevral boşluk (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Akciğerin genişlemesi, sıvının bir şırıngayla "tamamen" çıkarılması veya drenaj boyunca sürekli vakum aspirasyonu ile ilk görevin yerine getirilmesiyle aynı anda elde edilir. Bronkoplevral iletişim bir lob içinde lokalize olduğunda, onu ortadan kaldırmanın çok etkili bir yöntemi, lober veya segmental bronşların geçici olarak tıkanmasıdır (geçici kapak bronkoblokajı). Özel köpük-kauçuk bronş tıkayıcıları ve valf bronkoblokerleri, fiberoptik bronkoskop kullanılarak veya rijit subanestetik bronkoskopi ile kurulum alanına iletilir. Tıkanma alanındaki akciğerin havadarlığının azalmasına rağmen, bronkoplevral iletişimin sızdırmazlığı, diyaframı kaldırarak havalandırılmış bölümler nedeniyle akciğerin genişlemesini sağlar. Bazı durumlarda, bir pnömoperiton uygulanması tavsiye edilir.

Ampiyem boşluğunun sıkılığı 2-4 gün sonra düzelirse, valf bronkoblokeri 2-4 hafta (akciğeri göğüs duvarına sabitleyen bağların gelişmesi için gereken süre) bırakılabilir. Bu süre zarfında, akciğerin tıkalı kısmında da pürülan endobronşit gelişir (sözde tıkayıcı sendrom). Ancak, bronkobloker çıkarıldıktan sonra hızla durur. "Engelli" pulmoner parankimin havadarlığını geri kazandıktan sonra drenler çıkarılabilir. Geçici endobronşiyal tıkanıklığın bir hafta içinde etkisiz kaldığı durumlarda (bronkoplevral fistüllerin komşu loblarda lokalizasyonu ile) devam edilmesi uygun değildir.

Ana bronşun tıkanması mümkündür, ancak ciddi solunum bozuklukları geliştirme riski ve asfiksi gelişimi ile köpük kauçuk tıkayıcının migrasyon riski vardır. "Tüm akciğeri kapatmanın" alternatif bir yolu, lober bronşlara 2-3 tıkayıcı yerleştirmek olabilir. Pnömonektomiden sonra ana bronş kütüğünün fistülü ile bir valf bronkoblokerinin takılması, güdüğün kendisinin küçük boyutu nedeniyle neredeyse her zaman imkansızdır. Plevranın "açık" ampiyemi durumunda plevral boşluğun yeterli drenajı ve sanitasyonu, genel cerrahi hastanelerinde hastaların tedavisini sınırlamalıdır, çünkü bu tür ampiyemlerle boşluğu ortadan kaldırmak için özel cerrahi yöntemler sadece özel olarak gerçekleştirilebilir. kurumlar (bronşiyal fistüllerin "doldurulması", geçici endobronşiyal tıkanma veya valvüler bronşiyal blokaj, terapötik pnömoperiton ile boşluğun torakoskopik sanitasyonu).

Ampirik tedavi için antibakteriyel ilaç seçimi, hastalığın başlangıcının özelliklerine bağlı olan ampiyemin etiyolojik yapısı ile belirlenir. Pnömoni ile ilişkili ampiyem (akciğer apsesi olan veya olmayan); aspirasyon oluşumunun apseleri ile ilişkili ampiyem. Ana mikroorganizmalar anaeroblardır (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), genellikle orofarenks içeriğinin aspirasyonu nedeniyle enterobakteriler (Enterobacteriaceae) ile kombinasyon halinde ve ayrıca Staph. aureus. Bu durumda tercih edilen ilaçlar şunlardır: III kuşak aminoglikozidler (amikasin) ve/veya metronidazol ile kombinasyon halinde inhibitör korumalı penisilinler (amoksisilin / klavulanat, ampisilin / sulbaktam); III kuşak sefalosporinler, III kuşak aminoglikozidlerle kombinasyon halinde. Alternatif ilaçlar şunları içerir: metronidazol ile kombinasyon halinde korunan üçüncü kuşak sefalosporinler (sefoperazon / sulbaktam); Metronidazol ile kombinasyon halinde IV kuşak sefalosporinler (sefepim); metronidazol ile kombinasyon halinde solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin); karbapenemler; vancomyin, linezolid (yalnızca MRSA riski oldukça yüksekse).

Akciğer kangreni ile ilişkili ampiyem... Ana mikroorganizmalar anaeroblardır (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Bu durumda tercih edilen ilaçlar şunlardır: III kuşak aminoglikozidler ve metronidazol ile kombinasyon halinde III kuşak sefalosporinler; III kuşak aminoglikozitler ve metronidazol ile kombinasyon halinde solunum florokinolonları. Alternatif ilaçlar şunları içerir: IV kuşak sefalosporinler, vankomisin (veya linezolid) ile kombinasyon halinde; karbapenemler.

Septik apselerle ilişkili ampiyem... Ana patojenler, MRSA (intravenöz sepsis için), Enterobacteriaceae, Str. pnömoni, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Bu durumda tercih edilen ilaçlar şunlardır: Metronidazol ile kombinasyon halinde III-IV kuşak sefalosporinler; metronidazol ile kombinasyon halinde solunum florokinolonları. Alternatif ilaçlar şunları içerir: karbapenemlerle kombinasyon halinde vankomisin; sefoperazon / sulbaktam ile kombinasyon halinde linezolid.

Ampiyem travma sonrası ve ameliyat sonrası... Ana patojenler Staph'tır. aureus, Str. Pnömoni, H. influenza. Bu durumda tercih edilen ilaçlar şunlardır: inhibitör korumalı penisilinler; III-IV neslinin sefalosporinleri. Alternatif ilaçlar arasında vankomisin (monoterapi) bulunur.

Putrefaktif ampiyemin yanı sıra ekim sırasında bakteriyoskopik sonuçların olmaması ve mikroflora büyümesi... Bu durumlarda anaerobların ve/veya gram negatif enterobakterilerin etiyolojik rolünden şüphelenilmelidir. Tercih edilen ilaçlar şunlardır: inhibitör korumalı penisilinler (ampisilin / sulbaktam, amoksisilin / klavulanat); üçüncü neslin inhibitör korumalı sefalosporinleri (sefoperazon / sulbaktam). Alternatif ilaçlar şunlardır: metronidazol ile kombinasyon halinde III-IV kuşak sefalosporinler; üçüncü nesil aminoglikozitler ile kombinasyon halinde linkozamidler (klindamisin).

Gelecekte, ilacın seçimi, izole edilen patojenin tipine ve duyarlılığına göre ayrı ayrı yapılır. Terapi süresi bireysel olarak belirlenir (3-4 haftaya kadar olabilir). Antibiyotik uygulama yolları: intramüsküler, intravenöz. Şu anda, bölgesel uygulama yolunun (anjiyopulmonografi yaparak pulmoner artere veya aortografi ve selektif bronşiyal arteriyografi yaparak bronşiyal arterlere) avantajı konusunda ikna edici bir veri elde edilmemiştir.

Pürülan inflamasyonun gelişmesinin neden olduğu homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi.

• Dikkatli hasta bakımı; kötü kokulu balgam çıktığında hastanın izole edilmesi tavsiye edilir.
• Yiyecekler çeşitli, yüksek kalorili olmalı, yeterli miktarda tam hayvansal protein ve vitamin içermelidir. Yetersiz beslenme durumunda ek gıda (dengeli beslenme karışımları) reçete edilmesi gerekir.
• Temel hemodinamik parametrelerin restorasyonu (BCC'nin vasküler yatak kapasitesine indirgenmesi), hemodinamiğin stabilizasyonu. Bu amaçla, en şiddetli hastalarda uzun süreli ve masif infüzyon tedavisi için bir subklavyen kateter takılması zorunludur ("sağlıklı" tarafta pnömotoraksı önlemek için etkilenen akciğerin yanına yerleştirilmesi tercih edilir). Tromboflebit ve anjiyojenik sepsisi önlemek için dikkatli kateter bakımı gereklidir.
• Enerji dengesinin korunması: zorunlu insülin ilavesiyle (4 g glikoz başına 1 birim) konsantre glikoz çözeltilerinin (% 25-40) eklenmesi.
• Elektrolit dengesinin düzeltilmesi: potasyum, magnezyum, kalsiyum vb. içeren poliiyonik çözeltiler. Bu solüsyonlar hastanın durumuna göre günde 1-3 litre olarak uygulanır.
• Amino asit çözeltileri (poliamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamin vb.) kullanarak protein dengesini (günlük ihtiyacın en az %40-50'si oranında) geri kazandırmak. Şiddetli hipoalbüminemi durumunda haftada 2 kez 200 ml albümin enjekte edilmesi önerilir. Ek parenteral beslenme vücuda en az 7-10 g azot ve 1500-2000 kcal/gün sağlamalıdır. Girilen nitrojenin asimilasyonu, anabolik hormonların ve vitaminlerin aynı anda eklenmesiyle arttırılır. Beslenme desteği reçete etme kriterleri: vücut ağırlığı eksikliği% 10'dan fazla, vücut kitle indeksi 20 kg / m2'den az, hipoproteinemi (toplam protein içeriği 60 g / l'den az) veya hipoalbüminemi (plazma albümini 30 g / l'den az).
• Kan serumunun yüksek proteolitik aktivitesinde azalma (özellikle kangren ve elverişsiz apselerde): proteaz inhibitörleri (günde 100.000 üniteye kadar kontrikal).
• Anti-inflamatuar tedavi: intravenöz olarak% 1 kalsiyum klorür çözeltisi, haftada 2 kez 200-300 ml.
• Akut dönemde hastanın immünolojik reaktivitesinin restorasyonu: tekrarlanan antistafilokok plazma transfüzyonları, antistafilokokal gama globulin, immünoglobulin G preparasyonu, en önemli immünoglobulin sınıflarını (IgG, IgM, IgA) içeren zenginleştirilmiş immünoglobulin şeklinde replasman (pasif) immünoterapi ).
• Enflamatuar odak alanındaki mikro dolaşımın iyileştirilmesi: trental, heparinler (fraksiyone edilmemiş, düşük moleküler ağırlıklı), E. ATseimakh ve Ya.N'ye göre kriyoplazma antienzim kompleksi. Shoikhetu (2006): taze donmuş plazma 800-1000 ml, kontrikal 80.000 - 100.000 IU günde 3 kez, heparin 5000 IU günde 4 kez veya terapötik dozlarda düşük moleküler ağırlıklı heparinler.
• Hipokseminin düzeltilmesi: oksijen tedavisi.
• Aneminin düzeltilmesi (endikasyonlara göre): eritrosit kütlesinin transfüzyonu, yıkanmış çözülmüş eritrositler.
• Ekstrakorporeal detoksifikasyon: plazmaferez, düşük akışlı hemodiafiltrasyon (bakteriyel-toksik şoku önlemek için sadece plevral boşluğun ve tüm muhafazaların yeterli drenajı ile).
• Organizmanın spesifik olmayan direncinin artması: ekstrakorporeal ultraviyole kan ışınlaması, ozon tedavisi.
• Kalp yetmezliğinin tedavisi: kardiyak glikozitler, aminofilin, kordiamin.
• Solunum desteği: dozlu, kontrollü oksijen tedavisi; CPAP tedavisi (spontan solunum ile sürekli pozitif hava yolu basıncı); non-invaziv maske ventilasyonu; invaziv ventilasyon: zorlamalı, kontrollü, kontrollü (Hacim Kontrolü ve Basınç Kontrolü ile kontrol edilir); akciğerlerin yardımlı invaziv ventilasyonu modları (VIVL); spontan solunum: T-tüpü, oksijen tedavisi, atmosferik hava ile solunum.

Akciğer, kaburgalar, sternum ve plevral boşluğun enfeksiyonuna neden olan diğer organlardaki patolojik süreçlerin tedavisi. Pnömoni ve akciğer apsesinin etiyolojik olarak en büyük önemi göz önüne alındığında, akciğerdeki yıkım odaklarının bronş ağacı yoluyla optimal drenajını sağlamaya yönelik önlemler öne çıkmalıdır. Önlemlerin ve tedavi yöntemlerinin listesi ilgili Ulusal Klinik Kılavuzlarda verilmiştir.

Fibröz-pürülan aşamada plevral ampiyemin tedavisi.

Pusun çıkarılması ve ampiyemin debridmanı... "Kapalı" drenaj ile kalıcı bir ampiyem tedavisi olasılığı, "kapalı" ampiyemde bile önceki aşamaya göre çok daha azdır. Sadece fibröz-pürülan evrenin en başında etkili olacaktır (Ferguson M.K., 1999). Plevral boşluğun boşaltılması, daha sonra ampiyemin videotorakoskopik debridmanı amacıyla hemitoraksın dekompresyonu için acil bir önlem olarak daha sık düşünülür. Özellikle bronkoplevral fistül varlığında, körü körüne kurulmuş bir drenaj yoluyla uzun süreli sanitasyon girişimleri haksızdır. Akan sulama için hedeflenen bir drenaj kurulumu ile mümkün olduğunca erken videotorakoskopik sanitasyon endikasyonlarının belirlenmesi gereklidir (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopik sanitasyon ancak bu aşamada mümkün olduğu kadar erken uygulanırsa etkili olacaktır (Wait M.A. ve diğerleri, 1997; Klopp M. ve diğerleri, 2008).

Çoklu tıkanıklıklara sahip fibrinli-pürülan evre, video yardımlı göğüs cerrahisi (VATS, video yardımlı göğüs cerrahisi) kullanımını gerektirir. Fibrinojenik aşamanın erken aşamalarında alındığında, sözde "debridman" (potansiyel olarak sağlıklı dokuların iyileşmesini iyileştirmek için cansız, hasarlı ve enfekte dokuların ve doku döküntülerinin yara yüzeyinden cerrahi olarak çıkarılması) sağlar. bazı durumlarda kısmi dekortikasyon (Cham CW ve diğerleri, 1993; Landreneau RJ ve diğerleri, 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. ve diğerleri, 2008).

Bazı hastalarda, yerleşik drenler, altta yatan hastalığın seyrinin özellikleri nedeniyle işlevleriyle baş etmemektedir. Bunlar şunları içerir: akciğerin kangreni ve sekestrasyonlu bir akciğer apsesinin atılımı (büyük sekestrelerin varlığı ve hala kırılmamış akciğer nekrozu odakları, paslandırıcı ampiyem), göğüs duvarının yumuşak dokularının geniş kusurları, şiddetli anaerobik balgam gelişimi ateşli silah yaralanmalarından sonra travma sonrası plevral ampiyemin pürülan intoksikasyonunun ilerlemesi ile belirgin bronkoplevral iletişimin varlığı. Bu gibi durumlarda, ampiyemin sözde "açık" drenajı tercih edilmelidir. Minitorakotomi, cildin kenarlarının parietal plevraya dikilmesiyle 1-2 kaburganın rezeksiyonu ile gerçekleştirilir (göğüs duvarı fenestasyonu, torakostomi, torakoabsesostomi).

Bu işlemi gerçekleştirmek için önemli bir koşul, yıkım bölgesindeki visseral ve parietal plevra arasında sınırlayıcı adezyonların (bağlanmaların) varlığıdır. Genellikle, bu tür demirlemeler, hastalığın başlangıcından itibaren 1-2 hafta içinde (yani, fibröz-pürülan aşamanın başlangıcı için tam zamanında) oluşur ve bilgisayarlı tomografi ile açıkça tespit edilir. Aksi takdirde, torakotomi yapılırken, ciddi solunum bozuklukları ile akciğerin tamamen çökmesi meydana gelebilir ve bunların ortadan kaldırılması için boşluğun kapatılması ihtiyacı, plevral boşluğun açık drenajının sterilize edici etkisini ortadan kaldırır.

Hastalığın bu evresinde torakotomi (pleurektomi, dekortikasyon, lobektomi, pnömonektomi dahil) yoluyla yapılan radikal cerrahi müdahaleler çok katı endikasyonlara göre kullanılmalıdır: artan zehirlenme ile sepsis ve tıkalı akciğer apsesi veya kangren ile akciğerin boşaltılmasına rağmen çoklu organ yetmezliği. ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri de dahil olmak üzere plevral boşluk ve yoğun tedavi. Bu tür operasyonların tehlikesi, bakteriyel-toksik şok, akciğer kökünün sızmasından kaynaklanan teknik komplikasyonlar, cüruflu bir süreçte bronş kütüğünün başarısız olma riski ile ilişkilidir. Bu nedenle, bronkoplevral fistül nedeniyle uyuşuk bir ampiyem seyri durumunda, yerel ve genel bağışıklığın azalması durumunda, video yardımlı minitorakotomi dahil sanitasyon videotorakoskopik müdahaleler tercih edilmelidir (Mackinlay T.A. ve diğerleri, 1996).

Akciğerin genişlemesi (ampiyem boşluğunun ortadan kaldırılması)... Eksüdatif aşamadaki tedavide olduğu gibi akciğerin genişlemesi, drenaj boyunca sürekli vakum aspirasyonu yoluyla ilk görevin yerine getirilmesiyle aynı anda sağlanır. Bronkoplevral iletişimin bir lob içinde lokalizasyonu ile kapak bronkoblokajı endikasyonları çok kalıcı hale gelir. Tıkanma alanındaki akciğerin havadarlığının azalmasına rağmen, bronkoplevral iletişimin sızdırmazlığı, diyaframı kaldırarak havalandırılmış bölümler nedeniyle akciğerin genişlemesini sağlar. Bronkoplevral iletişimin ortadan kaldırılması, plevral boşluğun daha güçlü bir şekilde sanitizasyonunu sağlar (durulama solüsyonunun aspire edilmesi tehlikesi yoktur).

Enfeksiyöz sürecin patojenlerinin baskılanması... Fibröz-pürülan aşamada, bir mikrobiyolojik çalışmanın sonuçlarını aldıktan sonra zaten etiyotropik bir karaktere (belirli bir patojene yönelik) sahip olacak olan antibakteriyel tedavi devam eder. Mikrobiyal direnç veya doz ayarlaması nedeniyle antibakteriyel ilacın değiştirilmesi gerekebilir.

Yukarıdaki ilkelere uygun olarak yürütülür. İnfüzyon tedavisinin hacmini ve bileşimini hem yukarı doğru (artan zehirlenme ile) hem de aşağı doğru (anabolizmanın katabolizma üzerindeki baskınlığı ile) düzeltmek mümkündür.

Akciğer, kaburgalar, sternum ve plevral boşluğun enfeksiyonuna neden olan diğer organlardaki patolojik süreçlerin tedavisi. Ana patolojik sürece göre devam eder.

Plevral ampiyemin organizasyon aşamasında tedavisi.

Pusun çıkarılması ve ampiyemin debridmanı... Ampiyemin tedavinin arka planına karşı organizasyon aşamasına geçişi sırasında, pürülan boşluk saflaştırılma eğilimindedir, bronkoplevral fistülün varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın drenaj deşarjı azalır. Sürecin başarılı bir seyri ile ampiyem boşluğunun obliterasyonunun başlaması mümkündür. Bu durumda, boşluğun sanitasyonu için önlemler, boşluk tamamen temizlenene ve drenaj kaldırılana kadar drenaj yoluyla sulu bir antiseptik çözeltisi ile durulamaya devam etmekten oluşur. Drenaj, plörografi ile doğrulanan eksüdasyonun tamamen kesilmesinden sonra çıkarılır (enjekte edilen kontrast madde plevral boşluğa yayılmaz). Bu genellikle 2-3 haftalık tedaviden sonra ortaya çıkar. Drenajın çıkarılmasından sonra zorunlu röntgen ve ultrason kontrolü, sıklıkla yatak eksüdasında birikir, bu da nüks ve "kapsüllü" ampiyem veya drenaj kanalının takviyesinin oluşumuna neden olur. Sıvı varsa plevral ponksiyon yapılmalıdır.

Bronkoplevral fistülün varlığı ile ilişkili uzun süreli, uyuşuk bir akış, yerel ve genel bağışıklığın azalması, boşluğun tıkanması meydana gelmez, sürekli bir hava deşarjı vardır ve drenaj kaldırılamaz. Zaman açısından bu yaklaşık 1-1.5 aya tekabül etmektedir. Aslında, kronik ampiyemin oluşumundan bahsediyoruz (geleneksel anlamda yerli tıp için). Bu tür hastalar, 2-3 ay içinde torakotomi ile radikal bir operasyon yapabilmek için, daha önce kendi kendini yıkamayı öğrettikten sonra, genellikle bir süre drenaj ile eve taburcu edilmek zorundadır.

Ayrı bir grup, planlı radikal cerrahi için önceden oluşturulmuş kronik plevral ampiyem ile yeniden kabul edilen hastalar tarafından temsil edilir. Sistemik bir inflamatuar reaksiyon sendromu belirtileri ile birlikte kapalı veya işleyen (drenaj dahil) plörodermal fistülü olan bir kronik ampiyem boşluğuna sahiplerse, ilk aşama pürülan süreci durdurmaktır. Bu, bilgisayarlı tomografi veya ultrason muayenesi verilerine odaklanarak, kavitenin önceden kurulmuş bir drenaj veya yeni kurulmuş bir drenaj yoluyla yıkanmasıyla elde edilir. Ortaya çıkan akıntı, ameliyattan sonra antibakteriyel bir ilaç seçerken sonuçları önemli olacak olan bakteriyolojik inceleme için gönderilir. Kısa bir hazırlıktan sonra torakotomi ile radikal bir cerrahi müdahale yapılmasına karar verilir.

Akciğerin genişlemesi (ampiyem boşluğunun ortadan kaldırılması)... Sıkı bağlamalar ve akciğerin tehlikeye giren kısmındaki sklerotik süreç (pnömofibroz, pnömosirroz, fibroatelektazi) nedeniyle akciğerin genişlemesini sağlamak imkansızdır. Hastalara torakotomi endikedir.

Enfeksiyöz sürecin patojenlerinin baskılanması... Düzenleme aşamasında, ampiyem boşluğundaki enfeksiyöz süreç ya durdurulur ya da mikrobiyal cisimlerin konsantrasyonu, boşluğun fibröz bir kapsül ile sınırlandırılması nedeniyle klinik tabloyu belirlemez. Bu nedenle sistemik antibiyotik tedavisi kesilebilir. Kronik ampiyemli bir hasta planlı bir radikal cerrahi için kabul edildiğinde, ameliyat öncesi hazırlık sırasında kısa bir süre içinde sadece sistemik bir inflamatuar reaksiyon sendromu varlığında cerrahi öncesi ampirik antibiyotik tedavisi önerilir.

Pürülan inflamasyonun gelişmesinin neden olduğu homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi... Hastalığın olumlu seyri ile organizasyon aşamasına geçişi, homeostaz üzerindeki patolojik etkide bir azalmaya işaret eder. Bu nedenle sadece bozulmuş fonksiyonların ve yaşam destek sistemlerinin düzeltilmesini ertelemek mümkündür. Elektif radikal cerrahi için başvuran hastalarda preoperatif dönemde homeostazın düzeltilmesi hipoproteinemi, anemi, hipokalemi, hiperamonyemi, hiperkreatininemi, kardiyovasküler ve solunum yetmezliği, trombofiliyi ortadan kaldırmayı amaçlamalıdır.

Akciğer, kaburgalar, sternum ve plevral boşluğun enfeksiyonuna neden olan diğer organlardaki patolojik süreçlerin tedavisi. Radikal müdahalenin (genişletilmiş radikal cerrahi) miktarı seçilirken, risk altındaki organlara (akciğerler, kaburgalar, göğüs kafesi) verilen hasarın niteliği ve kapsamı dikkate alınmalıdır.

Planlı bir şekilde organizasyon aşamasında plevra ampiyemi için operasyon yönteminin seçimi... Organizasyon aşamasında hastalarda planlı radikal cerrahinin ana görevleri şunlardır: bronkoplevral iletişimin sona ermesi, kalan boşluğun ortadan kaldırılması. Radikal cerrahinin hacmi, ampiyemin etiyolojisine, akciğer ve göğüste önceki müdahalenin doğasına, ampiyem boşluğunun hacmine, pulmoner parankimin durumuna, bronkoplevral fistülün varlığına, yetersizliğin varlığına bağlı olacaktır. ana veya lober bronşun güdüğü, hastanın durumunun ciddiyeti (yaşam destek sistemlerinin dekompanse eşlik eden hastalıkları). Bu aşamaya operasyonel erişim sadece torakotomidir.

Parapnömonik ampiyemin yanı sıra akciğer apsesi ve kangrenine bağlı ampiyem, iltihaplı plörezi ve hemotrax olan hastalar. Ameliyat edilmemiş hastalarda (bronkoplevral fistülü olanlar dahil) ve korunmuş pulmoner parankimde sınırlı ampiyem ile akciğer dekortikasyonu kullanılır (visseral plevradan demirlemelerin çıkarılması). Bu operasyonun olumsuz yönü, parietal demirlemelerin korunmasıdır - plevral boşluğun gerçek bir yeniden enfeksiyon kaynağı. Subtotal ve total ampiyem, önemli ölçüde çökmüş akciğer, ancak nispeten sağlam pulmoner parankim ile, plörektomi endikedir - tek bir ampiyem kesesi şeklinde visseral ve parietal bağlamaların çıkarılması. Bronkoplevral fistüller ve yeniden genişleme yeteneğine sahip olmayan tehlikeye girmiş bir akciğer (kronik apse, fibroatelektazi, pnömokiroz) varlığında ve ayrıca geniş intraoperatif akciğer hasarı ile bağlantılı olarak, operasyonun kapsamını genişletmek için gereklidir. plörobektomi veya plöropnömonektomi.

Büyük bir bronşun kütüğünün fistülü nedeniyle kronik postoperatif ampiyemi olan hastalar. Bu gibi durumlarda operasyonun kapsamı bronşiyal fistülün lokalizasyonuna bağlıdır. Önceki bir lobektomiden sonra bir lober bronş kütüğünün fistülü ile, planlı bir radikal operasyonun her iki görevi de aynı anda çözülür - plörektomi ile "artık" bir pnömonektomi yapılır. Pnömonektomi sonrası ana bronş kütüğünün fistülünün varlığında, müdahale yönteminin seçimi güdüğün kalan kısmının uzunluğuna göre belirlenir, bu nedenle tedavi seçenekleri mümkündür. Bilgisayarlı tomografi verilerine göre güdüğün uzunluğu 1,5 cm'den fazla ise, güdüğün transsternal transperikardiyal rezeksiyonu tercih edilmelidir. Güdük uzunluğu 1,5 cm'den azsa, böyle bir güdüğe zımba uygulanması olası değildir. Bu bağlamda, latissimus dorsi kasının rotasyonel flepleri kullanılarak transtorasik (torakotomi yoluyla) miyobronkoplasti veya korunmuş aksiyel kan akışı ile daha büyük bir omentum kullanılarak omentobronkoplasti yapmak mümkündür (Grigoriev E.G., 1989). Daha büyük bir omentum kullanmanın avantajı, torakotomi sırasında akciğerin kangreni için önceki bir pnömonektominin bir sonucu olarak, latissimus dorsi damarlarının ve sinirlerinin kesişmesi ve bu da hipotrofilerine yol açmasından kaynaklanmaktadır.

Fibrobronkoskopi sırasında fistül açıklığının enjekte edilmesiyle otolog kök mezenkimal hücrelerin kullanıldığına dair raporlar vardır (Gomez-de-Antonio D. ve ark., 2010; Petrella F. ve ark., 2015). Her durumda, bronkoplevral fistülün kapatılması, ampiyemin nihai eradikasyonundan önce gelmelidir (Ferguson M.K., 1999). Ana bronşun kütüğünün fistülünü ortadan kaldırmak için tüm başarılı önlemlerin bir sonucu olarak, artık bir boşluk kalırsa, ikinci aşama (gecikmeli) torakoplasti türlerinden biridir.

torakoplasti türleri... Torakoplasti, kaburgaların bir kısmının çıkarıldığı ve böylece göğüs duvarının mobilizasyonunu ve geri çekilmesini sağlayan cerrahi bir işlemdir. Ameliyatın amacı, çoğunlukla pnömonektomiden sonra veya akciğerin yeniden ekspansiyonu mümkün değilse veya dekortikasyon veya plörektomi yapılamıyorsa, kalıcı rezidü ampiyem boşluğunu ortadan kaldırmaktır. Tüm torakoplasti yöntemleri 2 gruba ayrılır - interplevral ve ekstraplevral. İnterplevral torakoplasti ile, plevradaki pürülan boşluk, interkostal boşluklar ve parietal plevral skarlarla kaburgaların tam eksizyonu ile geniş bir şekilde açılır (Shede torakoplasti). Limberg'e göre en sık kullanılan torakoplasti merdiveni. Pürülan boşluğun üstünde, kaburgalar kemiğin altında kesilir ve yataklarından birbirine paralel uzunlamasına kesimler yapılır. Rezeke edilen kaburga yatağının diseksiyonundan sonra oluşan yumuşak doku şeritleri, ön ve arkadan (dönüşümlü olarak) kesilir ve arka veya ön bacağı besleyen gövdelere dönüştürülür. Bu saplar ampiyem boşluğunun dibine yerleştirilir ve orada bir tamponad ile tutulur. Böylece boşluk ortadan kalkar.

Torakoplastiye ek olarak omentoplasti de kullanılabilir. Ekstraplevral torakoplasti ile kaburgaların subperiostal rezeksiyonu yapılır, ancak plevral boşluk açılmaz ve düşen göğüs duvarı akciğer dokusunun sıkışmasını ve çökmesini sağlar. Kronik plevral ampiyemde kalıcı rezidüel boşluğu ortadan kaldırmak için kapsamlı torakoplastik operasyonlar, günümüzde nadiren kullanılmaktadır, çünkü 8-10 kaburga rezeksiyonu, travma ve uzun vadeli sonuçlar (akciğer sirozu gelişimi, oluşumu) açısından pnömonektomiden daha düşük değildir. pulmoner kalp, ilerleyici solunum yetmezliği) şiddetlidir. Sınırlı torakomyoplastik operasyonlar (üç, beş nervürlü) günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Operasyonun özü, ampiyem boşluğu üzerinde 3-5 kaburga rezeksiyonu ve sterilize edilmiş boşluğun bacakta bir kas flebi (göğüs duvarının büyük kaslarından biri) ile tamponadından oluşur.

Kronik ampiyem için palyatif cerrahi... Bazen kronik ampiyemli hastalar palyatif cerrahiye başvurmak zorundadır - açık plevral boşluklu torakostomi. Bu müdahale kronik plevral ampiyemi olan hastalarda lobektomi ve pnömonektomi sonrası travmatik radikal cerrahinin (fistül çıkarılması, torakoplasti, torakomyoplasti) faydasız olması durumunda tümör nüksü, akciğer, kalp ve böbrek fonksiyonlarının çok düşük olması durumunda ve palyatif olarak yapılır. kavite bakımını kolaylaştıran önlem.

Plevral ampiyemli hastalara yardım sağlarken aşağıdakiler imkansızdır:

• enfeksiyon ve ampiyem gelişimini önlemek için iyi bir neden olmaksızın plevral boşlukta transüda ve küçük (klinik olarak önemsiz) eksüdası olan hastalarda plevral boşlukta bir drenaj oluşturmak;
• drenaj boyunca zehirlenme ve pürülan akıntı azalmazsa, basit drenaj şartlarını (drenaj "kör olarak" teslim edilir) 3 günden fazla geciktirin;
• plevral boşluktan pasif bir irin çıkışı ile akciğerin hızlı ve tam bir genişlemesi için umut;
• bu süre zarfında etkisiz olduğu ortaya çıkarsa, bronkoplevral fistülün geçici endobronşiyal tıkanıklığına bir haftadan fazla devam edin;
• boşluğun röntgen ve ultrason izlemesi ve akciğerin genişlemesi olmadan plevral boşluktan drenajı (hastalığın uygun bir seyri ile) çıkarın;
• bilgisayarlı tomografiye göre yıkım bölgesinde visseral ve parietal plevra arasında sınırlayıcı yapışıklıklar (bağlar) olduğundan emin olmadan ampiyemin "açık" drenajını (göğüs duvarı fenestrasyonu, torakostomi, torakoabsesostomi) gerçekleştirin;
• bakteri-toksik şok riski nedeniyle eksüdatif aşamada ve organizasyon aşamasında planlı bir radikal operasyonun performansını ertelemek, akciğer kökünün infiltrasyonuna bağlı intraoperatif teknik komplikasyonlar, bronşiyal güdüğün erken postoperatif başarısızlık riski pürülan bir süreç;
• genel cerrahi hastanelerinde "açık" ampiyem ile boşluğu ortadan kaldırmak için özel cerrahi yöntemler (bronşiyal fistüllerin "doldurulması" ile boşluğun torakoskopik sanitasyonu, geçici endobronşiyal tıkanıklık veya valf bronkoblokajı, terapötik pnömoperitoneum).
• süreci "kronize etmek" için oluşturulmuş artık boşlukların tüm vakalarında çaba gösterin (plevral boşlukta 5-8 cm'den fazla artık boşlukları olan hastalar, plevral drenajlar ve aktif pulmoner-plevral fistüller).

Tahmin etmek

Patolojik sürecin olası sonuçları açıkça temsil edilmelidir. Plevrada herhangi bir uzun süreli pürülan sürecin varlığına her zaman plevranın mezotelyal tabakasının ölümü ve sikatrisyel dejenerasyonu eşlik eder, bu nedenle plevral ampiyemin bir sonucu olarak "restitutio ad integrum" (tam iyileşme), hatta en uygun koşullar altında imkansızdır. Bu nedenle, plevral ampiyem ile iyileşme, plevral boşlukta pürülan inflamatuar sürecin durdurulması ve göğüs duvarı ile pulmoner yüzey arasında sikatrisyel adezyon oluşumu nedeniyle ortadan kaldırılması anlamına gelir.

Bununla birlikte, boşluğun bu şekilde ortadan kaldırılması, her zaman hastalığın tamamen olumlu bir sonucu olarak kabul edilemez. Tıkanmış boşlukta pürülan iltihabın tekrarı için koşulların olmamasına rağmen, parietal ve visseral plevra bölgesinde aşırı kalın bir yoğun fibröz doku tabakasının oluşumu sıklıkla gözlenir ve bu da hacminde önemli bir azalmaya yol açar. hemitoraks, interkostal boşlukların daralması ve mediastenin lezyona doğru yer değiştirmesi. Bu, hem ventilasyondaki bozuklukların hem de pulmoner kan akışında belirgin bir azalmanın bir sonucu olarak dış solunum fonksiyonunun göstergelerinde önemli bir azalmaya neden olur. Dış solunumun aynı işlev bozuklukları, kaburgaların rezeksiyonu sonrası göğüs duvarının yumuşak dokularının "tampon" ile kalan boşluğunu ortadan kaldırmak için kapsamlı torakoplastik operasyonlardan sonra da gözlenir. Aynı zamanda, komplike olmayan bir postoperatif dönemde bile, büyük bir kozmetik kusura, uzun vadede omurganın keskin bir deformasyonu eşlik eder.

Bu nedenle, modern bakış açısından, plevral ampiyem tedavisinin en çok arzu edilen sonucu, dış solunum fonksiyonunu bozmayan sınırlı plörodez (fibrotoraks) oluşumunun bir sonucu olarak ampiyem boşluğunun kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır. Hastalığın olumsuz bir sonucu, kronik plevral ampiyem oluşumudur, çünkü sonuçları nadiren iyi olan çok travmatik, bazen çok aşamalı bir operasyon olmadan ortadan kaldırılması imkansızdır.

Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta yönetimi aşağıdaki alanlarda gerçekleştirilir:

• çalışma programının ve yaşam tarzının düzeltilmesi;
• Sigarayı bırakmak;
• iyi beslenme;
• solunum bozukluklarının önlenmesi;
• nefes egzersizleri dahil iyileştirici fiziksel kültür;
• bronkodilatörler, mukolitikler;
• Kaplıca tedavisi.

Tıbbi ve sosyal uzmanlık... Geçici sakatlık süreleri 2-4 aya ve cerrahi tedavi durumunda - 4-6 aya ulaşabilir. Hastanın hastaneden taburcu olma kriteri, klinik iyileşmenin sağlanması ve sürecin kronik olması durumunda klinik ve radyolojik remisyonun sağlanmasıdır. Hasta, tozlu ve gazla kirlenmiş bir odada çalışmak, olumsuz meteorolojik koşullarda (sıcaklıkta keskin bir değişiklik, yüksek nem), önemli fiziksel stres ile çalışmakla ilgili iş türlerinde kontrendikedir. Erişilebilir çalışma türleri ve koşulları ile hastalar çalışabilir. Gerekirse taburcu olduktan sonra hasta klinik bilirkişi komisyonu aracılığıyla "hafif iş"e nakledilmeli veya işin niteliği değiştirilmelidir.

Akciğerlerin ve plevranın süpüratif hastalıkları olan hastalar, klinik belirtilerin (zehirlenme) ciddiyeti ve mevcut meslek yelpazesinin daralması nedeniyle engelli olarak kabul edilebilir. Kronik plevral ampiyemde II özürlü grubu kurulur. Akciğer ameliyatı geçiren hastalar sakatlığa transfer edilir. Lobektomi ameliyatından sonra akciğer yetmezliğinin derecesine göre herhangi bir sakatlık grubu oluşturulabilir (veya bazı durumlarda sakatlığa geçmeden klinik uzman komisyonu aracılığıyla istihdam mümkündür). Plörektomi ve dekortikasyon operasyonlarından sonra hastalar 1 yıl süreyle (akciğer yetmezliğinin derecesine göre) tekrar muayene ile III veya II engellilik grubuna transfer edilir. Pnömonektomi ameliyatından sonra II ve hatta I grup maluliyet kurulur.

ULUSAL KLİNİK TAVSİYELER

"PLEVRA EMPIEMA"

Klinik kılavuz metninin hazırlanması için çalışma grubu:

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör E.A. Korymasov (Samara) - yönetici editör.

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör P.K. Yablonsky (St. Petersburg).

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör E.G. Sokolovich (St. Petersburg).

Tıp Bilimleri Adayı, Doçent V.V. Lishenko (St. Petersburg).

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör I. Ya. Motus (Yekaterinburg).

Tıp Bilimleri Adayı S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Tanım

3. Kodlar ICD-10

4. Önleme

5. Tarama

6. Sınıflandırma

7. Teşhis

8. Ayırıcı tanı

9. Tedavi:

10. Ne yapılamaz?

11. Tahmin

12. Hastaların ileri yönetimi, eğitimi ve rehabilitasyonu

13. Bibliyografik dizin

1. METODOLOJİ
Plevranın ampiyemi bağımsız bir hastalık değil, diğer patolojik durumların bir komplikasyonudur. Bununla birlikte, klinik tablonun tekdüzeliği ve terapötik önlemler nedeniyle ayrı bir nozolojik birim olarak seçilmiştir.

Bu klinik kılavuzlarda plevral ampiyem, American Thoracic Society (1962) sınıflandırmasına uygun olarak üç aşamalı bir hastalık olarak sunulmaktadır. Bu yaklaşım, ev içi tıbbi uygulamada benimsenen geleneksel ampiyem derecelendirmesinden akut ve kronik olarak farklıdır. Hastalığın tedavisi anlatılırken yabancı ve yerli yaklaşımlar arasındaki çelişkiden kaçınmak mümkün oldu.

Bu klinik kılavuzlar, lobektomi ve pnömonektomi sonrası bronş güdüğündeki akut yetmezliği tedavi etme taktiklerini, daha sonra gelişen plevral ampiyemin nedeni olarak ve ayrıca başarısızlığı önleme yöntemlerini dikkate almamaktadır. Ayrı bir belgenin nedeni budur.

Tüberküloz plevral ampiyem (fibrokavernöz tüberkülozun bir komplikasyonu ve cerrahinin bir komplikasyonu olarak) seyrin ve tedavinin özellikleri nedeniyle bu önerilere dahil edilmemiştir.

2. TANIM
Plevranın ampiyemi (pürülan plörezi, pitoraks), parietal ve visseral plevranın iltihaplanma sürecine dahil olması ve akciğer dokusunun ikincil sıkışması ile plevral boşlukta biyolojik enfeksiyon belirtileri olan irin veya sıvı birikmesidir.

3. KODLAR ICD-10
J86.0 Fistüllü Pitoraks

J86.9 Fistülsüz Pyotoraks

4. ÖNLEME
Plevral ampiyemin ortaya çıkma koşulları şunlardır:

a) birincil patolojik sürecin (bakteriyel olmayan plörezi, hidrotoraks) veya yaralanmanın (ameliyathane dahil) gelişmesinin bir sonucu olarak plevral boşlukta sıvının varlığı;

b) plevral boşluğun enfeksiyonu ve seyrinin özellikleri organizmanın direnç durumu, mikrofloranın virülansı ile belirlenen pürülan inflamasyonun gelişimi;

c) çökmüş akciğerin genişlemesi ve plevral boşluğun ortadan kaldırılması için koşulların olmaması (fistüller, pulmoner parankimdeki sklerotik süreçler).

Bu nedenle, plevral boşlukta pürülan inflamasyon oluşumunu önlemek için özel önleyici tedbirler, bu faktörleri önlemek içindir:

Göğüs cerrahisi bölümlerinde perioperatif ampirik antibiyotik tedavisi için toplum kökenli ve hastane kökenli pnömoninin tedavisi ve önlenmesine yönelik protokollerin uygulanması ve bunlara sıkı sıkıya bağlı kalınması;

Özel pulmonolojik, torasik cerrahi ve ftiziyatrik bölümlerde pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi, tüberkülozlu hastaların zamanında hastaneye yatırılmasının organizasyonu;

Pnömotoraks, özofagus yaralanmaları ve göğüs yaralanmaları için zamanında acil cerrahi ve özel göğüs cerrahisi bakımının organizasyonu;

b) terapötik önlemler:

Belirli bir hastanenin yerel mikrobiyolojik izleme verilerini dikkate alarak, de-eskalasyon ilkelerine dayanan süpüratif akciğer hastalıklarının rasyonel ampirik antibakteriyel tedavisi;

süpüratif akciğer hastalıkları olan hastalarda bronşların drenaj fonksiyonunun hızlı restorasyonu;

Zorunlu mikrobiyolojik muayene ile pnömonili hastalarda (gerekirse) plevral efüzyonun zamanında delinmesi;

Zorunlu mikrobiyolojik muayene ile, birikimine neden olan koşullarda plevral boşluktan (belirtilmişse) transudatın zamanında delinmesi;

Plevral boşlukta transüda ve küçük (klinik olarak önemsiz) eksüdası olan hastalarda iyi bir sebep olmaksızın plevral boşluğun drenajı için endikasyonların sınırlandırılması;

"Bloke" akciğer apseleri, akciğer kangreni, bronşektazi için cerrahi tedavi endikasyonlarının zamanında gösterilmesi;

Yalnızca bilgisayarlı tomografi verilerini (serbest plevral boşluktan sınırlayıcı adezyonların varlığında) dikkate alarak "tıkanmış" bir apsenin (belirtilmişse) harici drenajının yapılması;

- göğüs cerrahisinde rasyonel perioperatif antibiyotik profilaksisi;

Sürekli akciğer çökmesi ve/veya plevral boşluktan drenaj yoluyla hava çıkışı olan spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahi hakkında hızlı karar verme;

Cerrahi müdahaleler sırasında akciğer dokusunun ek aerostasis yöntemlerinin uygulanması ve bronş kütüğünün güçlendirilmesi;

Ameliyat sırasında plevral boşluğun rasyonel drenajı;

Plevral boşluktaki drenajın dikkatli bakımı;

Göğüs organlarına yapılan cerrahi müdahalelerden sonra plevral boşluktan drenlerin zamanında çıkarılması;

Subfrenik boşlukta (apseler, akut pankreatit), göğüs duvarındaki patolojik süreçlerin zamanında ve yeterli tedavisi.
5. TARAMA
1. Aşağıdaki hasta gruplarında plevral efüzyonun zamanında tespiti için düzenli düz göğüs röntgeni ve ardından ultrason ve/veya bilgisayarlı tomografi (gerekirse):

3. Makroskopik kontrol, genel klinik analiz ve mikrobiyolojik muayene ile transüda birikiminin eşlik ettiği koşullarda (klinik endikasyonların varlığında) plevral boşluğun delinmesi.

4. Pnömonektomi sonrası erken dönemde hastalarda plevral boşluğun delinmesi (klinik ve radyolojik endikasyonların varlığında).

6. SINIFLANDIRMA
6.1. Amerikan Toraks Derneği'nin (1962) uluslararası kabul görmüş sınıflandırması, hastalığın 3 klinik ve morfolojik aşamasını tanımlar: eksüdatif, fibröz-pürülan, organizasyon.

Sahne eksüdatif plevra kılcal damarlarının geçirgenliğinde lokal bir artışın bir sonucu olarak plevral boşlukta enfekte eksüda birikmesi ile karakterizedir. Biriken plevral sıvıda glikoz içeriği, pH değeri normal kalır.

Fibröz-pürülan evre irin kapsüllenmesi ve pürülan ceplerin oluşumu ile gevşek sınırlayıcı adezyonlar oluşturan fibrin kaybı (fibrinolitik aktivitenin baskılanması nedeniyle) ile kendini gösterir. Bakterilerin gelişimine laktik asit konsantrasyonunda bir artış ve pH değerinde bir azalma eşlik eder.

Organizasyon aşaması plevral yapışıklıkların, cepleri oluşturan fibröz köprülerin ve plevral tabakaların elastikiyetinde bir azalmanın ortaya çıkmasına neden olan fibroblast proliferasyonunun aktivasyonu ile karakterize edilir. Klinik ve radyolojik olarak, bu aşama, iltihaplanma sürecinin nispi rahatlamasından, zaten bir bağ dokusu niteliğinde olan sınırlayıcı adezyonların (bağlanmaların) ilerleyici gelişiminden, akciğerin gömülmesine yol açabilecek plevral boşluğun skarlaşmasından oluşur. ve esas olarak bronkoplevral fistülün korunmasıyla desteklenen bu arka plana karşı izole boşlukların varlığı.

R.U. Light, yukarıdaki sınıflandırmanın her aşamasını belirterek parapnömonik efüzyon ve plevral ampiyem sınıfları önerdi:

Eksüdatif aşama:

1. sınıf. Küçük efüzyon:

az miktarda sıvı (

Sınıf 2. Tipik parapnömonik efüzyon:

sıvı miktarı> 10 mm, glikoz> 0.4 g/l, pH> 7.2.

3. sınıf Komplike olmayan sınırda efüzyon:

Gram'a göre smear boyamanın olumsuz sonuçları,

LDH> 1000 U/L, glikoz> 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Pürülan fibrin aşaması:

4. Sınıf. Karmaşık plevral efüzyon (basit):

Gram smear boyamanın olumlu sonuçları,

glikoz
5. sınıf Karmaşık plevral efüzyon (karmaşık):

pozitif Gram boyama sonuçları,

glikoz
6. sınıf Basit ampiyem:

Açık irin, soliter pürülan cep veya gevşek

plevral boşlukta irin yayılması.

Organizasyon aşaması:

7. sınıf Karmaşık ampiyem:

Açık irin, çoklu cerahatli engeller,

lifli demirlemeler.
Bu sınıflandırmaların pratik önemi, hastalığın seyrini nesnelleştirmeye ve taktiklerin aşamalarını belirlemeye izin vermeleridir (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Yerli literatürde, ampiyemin kursun doğasına (ve bir dereceye kadar geçici kriterlere göre) bölünmesi hala kabul edilmektedir: akut ve kronik(alevlenme evresi, remisyon evresi).

Kronik plevral ampiyem her zaman tedavi edilmeyen akut plevral ampiyemdir (Kupriyanov P.A., 1955).

Akut pürülan bir sürecin kronik olana geçişinin en yaygın nedeni, akciğerde pürülan yıkımın odağı (apse, kangren), varlığında plevral boşluğun sürekli enfeksiyonudur. bronkoplevral, plöropulmoner - çeşitli fistüllerin oluşumu ile göğüs ve kaburga dokularında (osteomiyelit, kondrit) pürülan süreç.

Geleneksel olarak akut ampiyemin kronik hale geçiş süresinin 2-3 ay olduğu kabul edilir. Ancak, bu bölünme şartlıdır. Onarım yetenekleri belirgin olan bazı hastalarda, plevra üzerinde fibrinöz tabakalarda hızlı bir fibrotizasyon olur, diğerlerinde ise bu süreçler o kadar bastırılır ki, yeterli fibrinolitik tedavi uzun vadede bile plevral tabakaları "temizlemeyi" mümkün kılar (6- 8 hafta) hastalığın başlangıcından itibaren.

Bu nedenle, oluşan kronik ampiyem için (bilgisayarlı tomografiye göre) en güvenilir kriterler şunlardır: a) bronş fistülü olsun veya olmasın, sert (anatomik olarak geri dönüşü olmayan) kalın duvarlı, bir dereceye kadar akciğeri çökerten artık boşluk; b) pulmoner parankimdeki (akciğer plörojenik sirozu) ve göğüs duvarı dokularındaki morfolojik değişiklikler.

Pnömonektomi sonrası kronik plevral ampiyem gelişiminin bir işareti, artık boşlukta pürülan süreci ortadan kaldırmayı imkansız kılan patolojik süreçlerin (bronşiyal fistüller, kaburgaların ve sternumun osteomiyelitleri, pürülan kondrit, yabancı cisimler) varlığı olarak düşünülmelidir. ek cerrahi olmadan (plörektomi, dekortikasyon, akciğer rezeksiyonu, kaburgalar, sternum ile birlikte).

Zaman faktörünün (3 ay) kullanılması, tanıyı doğrulamak ve uygun bir tedavi programı belirlemek için gereken araştırma aralığının ana hatlarını çizmeye izin verdiği için haklı görünmektedir.

Kabaca kronik ampiyem, uluslararası sınıflandırmada organizasyon aşamasına karşılık gelir.

6.3. Dış çevre ile iletişime göre, şunlar vardır:

- "Kapalı" , fistülsüz (dış ortamla iletişim kurmaz);

- "Açık" , fistül ile (dış çevre ile plörodermal, bronkoplevral, bronkoplevral, plöroorganik, bronkopleuroorganik fistül şeklinde bir iletişim vardır).
6.4. Plevral boşluk lezyonunun hacmine göre:

- Toplam (düz bir radyografide akciğer dokusu tespit edilmez);

- ara toplam (düz radyografide sadece akciğerin apeksi belirlenir);

- sınırlandırılmış (eksüdayı kapsüllerken ve demirlerken): apikal, parietal parakostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Etiyolojik faktörler ayırt edilir:

- para- ve metapnömonik ;

- pürülan yıkıcı akciğer hastalıkları nedeniyle (apse, kangren, bronşektazi);

- travma sonrası (göğüs yaralanması, akciğer yaralanması, pnömotoraks);

- ameliyat sonrası;

- ekstrapulmoner nedenlere bağlı(akut pankreatit, subfrenik apse, karaciğer apsesi, yumuşak dokuların iltihabı ve göğsün kemik yapısı).

7. TEŞHİS
7.1. Genel klinik fizik muayene yöntemleri.

Spesifik anamnestik ve fiziksel belirtilerin yokluğu, özellikle parapnömonik olmak üzere plevral ampiyem tanısını enstrümantal tanı yöntemleri olmadan belirsiz kılar.

X-ışını (bilgisayarlı tomografi dahil) araştırma yöntemleri kullanılmadan plevral ampiyem tanısının doğrulanması ve türlerden birine atanması imkansızdır.

Bununla birlikte, bu hastalığın bazı formlarından (en şiddetli ve tehlikeli) klinik olarak bile şüphelenilebilir.

pyopnömotoraks- bir pulmoner apsenin plevral boşluğuna bir atılımdan kaynaklanan akut plevral ampiyem tipi (bronkoplevral iletişim ile açık). Oluştuğunda ana patolojik sendromlar şunlardır: plöropulmoner şok (plevranın geniş reseptör alanının irin ve hava ile tahrişinden dolayı); septik şok (çok miktarda mikrobiyal toksinin plevra tarafından emilmesi nedeniyle); akciğer çökmesi ile valvüler tansiyon pnömotoraks, vena kava sisteminde bozulmuş kan çıkışı ile mediastenin keskin bir yer değiştirmesi. Klinik tabloya kardiyovasküler yetmezlik (kan basıncında düşüş, taşikardi) ve solunum yetmezliği (nefes darlığı, nefes darlığı, siyanoz) belirtileri hakimdir. Bu nedenle, ön tanı olarak "piopnömotoraks" teriminin kullanılması meşrudur, çünkü doktoru hastayı yoğun bir şekilde izlemeye, tanıyı hızlı bir şekilde doğrulamaya ve derhal gerekli yardımı ("boşaltma" delinmesi ve plevral boşluğun drenajı) sağlamaya zorlar. .

Travma sonrası ve postoperatif plevral ampiyem travmanın neden olduğu ciddi değişikliklerin arka planına karşı gelişir (operasyon): göğsün bütünlüğünün ihlali ve buna bağlı solunum bozuklukları, akciğer hasarı, bronkoplevral iletişim oluşumuna yatkınlık, kan kaybı, plevral boşlukta kan ve eksüda varlığı . Aynı zamanda, bu tip plevral ampiyemlerin (artmış vücut ısısı, solunum bozuklukları, zehirlenme) erken belirtileri, zatürree, atelektazi, hemotoraks, pıhtılaşmış hemotoraks gibi göğüs yaralanmalarının sık görülen komplikasyonları ile maskelenir ve bu da sıklıkla nedensiz gecikmelere yol açar. plevral boşluğun tam sanitasyonu.

Kronik plevral ampiyem kronik pürülan zehirlenme belirtileri ile karakterize, plevral boşlukta, kronik pürülan iltihabı destekleyen patolojik değişikliklerin arka planında meydana gelen pürülan sürecin periyodik alevlenmeleri vardır: bronşiyal fistüller, kaburgaların osteomiyeliti, sternum, pürülan kondrit. Kronik plevral ampiyemin vazgeçilmez bir özelliği, kalın yoğun bağ dokusu katmanlarından oluşan kalın duvarlı kalıcı bir plevral boşluktur. Pulmoner parankimin bitişik kısımlarında, akciğerde kronik bir sürecin gelişmesine neden olan sklerotik süreçler gelişir - kendi karakteristik klinik tablolarına sahip olan kronik pnömoni, kronik bronşit, bronşektazi.
7.2. Kan ve idrar çalışması için laboratuvar yöntemleri.

Genel klinik kan ve idrar testleri, biyokimyasal kan testleri, zehirlenme ve cerahatli iltihaplanma, organ yetmezliği belirtilerini belirlemeyi amaçlar.

a) Hastalığın akut döneminde, lökosit formülünün sola doğru belirgin bir kayması ile lökositoz not edilir, ESR'de önemli bir artış. Şiddetli vakalarda, özellikle önceki bir viral enfeksiyondan sonra ve ayrıca anaerobik yıkıcı süreçlerle birlikte, lökositoz önemsiz olabilir ve bazen özellikle lenfositler nedeniyle lökosit sayısı bile azalır, ancak bu vakalar en dramatik kayma ile karakterize edilir. formül (miyelositlere). Zaten hastalığın ilk günlerinde, kural olarak, anemi, özellikle hastalığın olumsuz seyri ile belirginleşir.

b) Hem balgam hem de pürülan eksüda ile protein kaybı ve zehirlenme nedeniyle karaciğerde protein sentezinin ihlali ile ilişkili hipoproteinemi gözlenir. C-reaktif protein, laktat dehidrojenaz, kreatin kinaz, transaminazların seviyesi yükselir. Katabolik süreçlerin baskınlığı nedeniyle, kandaki glikoz içeriği arttırılabilir. Akut dönemde, plazma fibrinojen içeriği önemli ölçüde artar, ancak ileri pürülan tükenme ile karaciğerde bu proteinin sentezinin ihlali nedeniyle azalabilir. Hemostazdaki değişiklikler fibrinolizin inhibisyonu şeklinde kendini gösterir. Hastaların yarısından fazlasında dolaşan kan hacmi azalır ve bu esas olarak globüler hacim nedeniyledir. Keskin bir hipoproteinemi (30-40 g / l) ödem görünümüne yol açar. İnterstisyel sektörde sıvı tutulması ortalama 1,5 litredir ve en ağır hastalarda 4 litreye ulaşır. Hiperamonyemi ve hiperkreatininemi, böbrek amiloidozuna bağlı kronik böbrek yetmezliği oluşumunu ciddi, ileri kronik pürülan bir süreci gösterir.