Glukokortikoidler, adrenal korteks tarafından sentezlenen steroid hormonlardır. Doğal glukokortikoidler ve bunların sentetik analogları, adrenal yetmezlik için tıpta kullanılmaktadır. Ayrıca bazı hastalıklarda bu ilaçların antiinflamatuar, immünosupresif, antialerjik, anti-şok ve diğer özellikleri kullanılmaktadır.
Glukokortikoidlerin ilaç (ilaç) olarak kullanılmaya başlanması 40'lı yıllara dayanmaktadır. XX yüzyıl. 30'ların sonlarında. geçen yüzyılın, adrenal kortekste steroid yapısındaki hormonal bileşiklerin oluştuğu gösterilmiştir. 1937'de, mineralokortikoid deoksikortikosteron, 40'lı yıllarda adrenal korteksten izole edildi. - glukokortikoidler kortizon ve hidrokortizon. Hidrokortizon ve kortizonun geniş farmakolojik etkileri, ilaç olarak kullanım olasılığını önceden belirlemiştir. Onların sentezi kısa sürede gerçekleştirildi.
İnsan vücudunda oluşan ana ve en aktif glukokortikoid hidrokortizondur (kortizol), diğerleri daha az aktiftir, kortizon, kortikosteron, 11-deoksikortizol, 11-dehidrokortikosteron ile temsil edilir.
Adrenal hormonların üretimi merkezi sinir sistemi tarafından kontrol edilir ve hipofiz bezinin işlevi ile yakından ilişkilidir. Hipofiz adrenokortikotropik hormon (ACTH, kortikotropin), adrenal korteksin fizyolojik bir uyarıcısıdır. Kortikotropin, glukokortikoidlerin oluşumunu ve salınımını arttırır. İkincisi, sırayla, hipofiz bezini etkiler, kortikotropin üretimini engeller ve böylece adrenal bezlerin daha fazla uyarılmasını azaltır (negatif geri besleme ilkesine göre). Vücuda uzun süreli glukokortikoidlerin (kortizon ve analogları) uygulanması, adrenal korteksin baskılanmasına ve atrofisine ve ayrıca sadece ACTH'nin değil, aynı zamanda hipofiz bezinin gonadotropik ve tiroid uyarıcı hormonlarının oluşumunun baskılanmasına da yol açabilir. .
Kortizon ve hidrokortizon, doğal glukokortikoidlerden ilaçlar olarak pratik uygulama bulmuştur. Ancak kortizon, diğer glukokortikoidlerden daha sık yan etkilere neden olur ve daha etkili ve güvenli ilaçların ortaya çıkması nedeniyle şu anda sınırlı kullanımdadır. Tıbbi uygulamada doğal hidrokortizon veya esterleri (hidrokortizon asetat ve hidrokortizon hemisüksinat) kullanılır.
Aralarında florlu olmayan (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) ve florlu (deksametazon, betametazon, triamsinolon, flumetazon, vb.) glukokortikoidler olan bir dizi sentetik glukokortikoid sentezlenmiştir. Bu bileşikler, kural olarak, daha düşük dozlarda etki eden doğal glukokortikoidlerden daha aktiftir. Sentetik steroidlerin etkisi, doğal kortikosteroidlerinkine benzer, ancak farklı bir glukokortikoid ve mineralokortikoid aktivite oranına sahiptirler. Florlu türevler, glukokortikoid / anti-inflamatuar ve mineralokortikoid aktivite arasında daha uygun bir orana sahiptir. Bu nedenle, deksametazonun anti-inflamatuar aktivitesi (hidrokortizonunkine kıyasla) 30 kat daha yüksektir, betametazon - 25-40 kat, triamsinolon - 5 kat, su-tuz metabolizması üzerindeki etkisi ise minimumdur. Florlu türevler, yalnızca yüksek verimlilikle değil, aynı zamanda topikal olarak uygulandığında düşük absorpsiyonla da ayırt edilir, yani. sistemik yan etkiler geliştirme olasılığı daha düşüktür.
Glukokortikoidlerin moleküler düzeydeki etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Glukokortikoidlerin hedef hücreler üzerindeki etkisinin, esas olarak gen transkripsiyonunun düzenlenmesi seviyesinde gerçekleştirildiğine inanılmaktadır. Glukokortikoidlerin spesifik glukokortikoid hücre içi reseptörler (alfa izoformu) ile etkileşimi aracılık eder. Bu nükleer reseptörler DNA'ya bağlanma yeteneğine sahiptir ve liganda duyarlı transkripsiyonel düzenleyiciler ailesine aittir. Glukokortikoid reseptörleri hemen hemen tüm hücrelerde bulunur. Bununla birlikte, farklı hücrelerde reseptör sayısı değişir; ayrıca moleküler ağırlık, hormona afinite ve diğer fizikokimyasal özellikler açısından da farklılık gösterebilirler. Bir hormonun yokluğunda, sitozolik proteinler olan hücre içi reseptörler aktif değildir ve aynı zamanda ısı şoku proteinlerini (Hsp90 ve Hsp70), moleküler ağırlığı 56.000 olan immünofilini vb. içeren heterokomplekslerin bir parçasıdır. Isı şoku proteinleri korunmasına yardımcı olur. reseptörün hormon bağlama alanının optimal konformasyonunu sağlar ve reseptörün hormona yüksek afinitesini sağlar.
Membranın hücreye girmesinden sonra, glukokortikoidler, kompleksin aktivasyonuna yol açan reseptörlere bağlanır. Bu durumda, oligomerik protein kompleksi ayrışır - ısı şoku proteinleri (Hsp90 ve Hsp70) ve immünofilin ayrılır. Sonuç olarak, komplekse bir monomer şeklinde dahil edilen reseptör proteini, dimerleşme yeteneği kazanır. Bunu takiben, oluşan glukokortikoid + reseptör kompleksleri çekirdeğe taşınır ve burada steroide yanıt veren genin promotör fragmanında bulunan DNA bölgeleriyle etkileşime girerler - sözde. glukokortikoid yanıt elemanları (GRE) ve belirli genlerin transkripsiyon sürecini (genomik etki) düzenler (aktive eder veya bastırır). Bu, mRNA oluşumunun uyarılmasına veya baskılanmasına ve hücresel etkilere aracılık eden çeşitli düzenleyici proteinlerin ve enzimlerin sentezinde bir değişikliğe yol açar.
Son çalışmalar, GC reseptörlerinin, GRE'ye ek olarak, aktivatör transkripsiyon proteini (AP-1), nükleer faktör kappa B (NF-kB) vb. gibi çeşitli transkripsiyon faktörleri ile etkileşime girdiğini göstermektedir. Nükleer faktörlerin AP- 1 ve NF-kB, sitokinler, adezyon molekülleri, proteinazlar vb. için genler dahil olmak üzere bağışıklık tepkisi ve iltihaplanma ile ilgili birkaç genin düzenleyicileridir.
Ek olarak, yakın zamanda, NF-kB'nin sitoplazmik inhibitörü IkBa'nın transkripsiyonel aktivasyon üzerindeki etkisiyle bağlantılı olan glukokortikoidlerin başka bir etki mekanizması keşfedilmiştir.
Bununla birlikte, glukokortikoidlerin bir takım etkileri (örneğin, glukokortikoidler tarafından ACTH salgılanmasının hızlı inhibisyonu) çok hızlı gelişir ve gen ekspresyonu (glukokortikoidlerin sözde ekstragenomik etkileri) ile açıklanamaz. Bu özelliklere transkripsiyonel olmayan mekanizmalar aracılık edebilir veya plazma zarındaki bazı hücrelerde bulunan glukokortikoid reseptörleri ile etkileşime girebilir. Ayrıca glukokortikoidlerin etkilerinin doza bağlı olarak farklı seviyelerde gerçekleşebileceğine inanılmaktadır. Örneğin, düşük glukokortikoid konsantrasyonlarında (> 10 -12 mol / l), genomik etkiler ortaya çıkar (gelişmeleri 30 dakikadan fazla sürer), yüksek konsantrasyonlarda - ekstragenomik.
Glukortikoidlerin birçok etkisi vardır çünkü vücuttaki hücrelerin çoğunu etkiler.
Anti-inflamatuar, duyarsızlaştırıcı, anti-alerjik ve immünosupresif etkileri, anti-şok ve antitoksik özellikleri vardır.
Glukokortikoidlerin anti-inflamatuar etkisi, önde gelen fosfolipaz A 2 aktivitesinin baskılanması olan birçok faktörden kaynaklanmaktadır. Bu durumda, glukokortikoidler dolaylı olarak hareket eder: lipokortinlerin (anneksinler) sentezini kodlayan genlerin ekspresyonunu arttırırlar, biri lipomodulin, fosfolipaz A2'nin aktivitesini inhibe eden bu proteinlerin üretimini indüklerler. Bu enzimin inhibisyonu, araşidonik asit salınımının baskılanmasına ve bir dizi inflamatuar mediatör - prostaglandinler, lökotrienler, tromboksan, trombosit aktive edici faktör, vb. oluşumunun inhibisyonuna yol açar. Ek olarak, glukokortikoidler, sentezi kodlayan genin ekspresyonunu azaltır. COX-2, ayrıca proinflamatuar prostaglandinlerin oluşumunu bloke eder.
Ek olarak, glukokortikoidler, iltihaplanma odağındaki mikro dolaşımı iyileştirir, kılcal damarlarda vazokonstriksiyona neden olur ve sıvı eksüdasyonunu azaltır. Glukokortikoidler, dahil olmak üzere hücre zarlarını stabilize eder. lizozom zarları, lizozomal enzimlerin salınımını önler ve böylece iltihaplanma bölgesindeki konsantrasyonlarını azaltır.
Böylece glukokortikoidler, inflamasyonun alteratif ve eksüdatif fazlarını etkiler ve inflamatuar sürecin yayılmasını önler.
Monositlerin inflamasyon odağına göçünün kısıtlanması ve fibroblast proliferasyonunun inhibisyonu, antiproliferatif etkiyi belirler. Glukokortikoidler mukopolisakkaritlerin oluşumunu baskılayarak romatizmal inflamasyonun odağında su ve plazma proteinlerinin bağlanmasını sınırlar. Romatoid artritte kıkırdak ve kemiklerin tahribatını önleyerek kollajenaz aktivitesini inhibe ederler.
Antialerjik etki, alerji aracılarının sentezi ve salgılanmasındaki azalma, duyarlılaştırılmış mast hücreleri ve bazofillerden histamin ve diğer biyolojik olarak aktif maddelerin salınımının inhibisyonu, dolaşımdaki bazofillerin sayısında azalma, proliferasyonun baskılanması sonucu gelişir. lenfoid ve bağ dokusu, T- ve B-lenfosit sayısında azalma, mast hücreleri, efektör hücrelerin alerji aracılarına duyarlılığında azalma, antikor üretiminin inhibisyonu, vücudun bağışıklık tepkisinde değişiklikler.
Glukokortikoidlerin karakteristik bir özelliği immünosupresif aktivitedir. Sitostatiklerin aksine, glukokortikoidlerin immünosupresif özellikleri bir mitostatik etki ile ilişkili değildir, ancak immün yanıtın çeşitli aşamalarının baskılanmasının sonucudur: kemik iliği kök hücrelerinin ve B-lenfositlerinin göçünün inhibisyonu, T aktivitesinin baskılanması. - ve B-lenfositlerin yanı sıra lökositlerden ve makrofajlardan sitokinlerin (IL -1, IL-2, interferon-gamma) salınımının inhibisyonu. Ek olarak, glukokortikoidler, kompleman sisteminin bileşenlerinin oluşumunu azaltır ve parçalanmasını arttırır, immünoglobulinlerin Fc reseptörlerini bloke eder ve lökositlerin ve makrofajların işlevlerini bastırır.
Glukokortikoidlerin anti-şok ve antitoksik etkisi, kan basıncında bir artış (dolaşımdaki katekolaminlerin miktarındaki artış, adrenerjik reseptörlerin katekolaminlere duyarlılığının restorasyonu ve vazokonstriksiyon nedeniyle), metabolizmada yer alan karaciğer enzimlerinin aktivasyonu ile ilişkilidir. endo ve ksenobiyotikler.
Glukokortikoidlerin her tür metabolizma üzerinde belirgin bir etkisi vardır: karbonhidrat, protein, yağ ve mineral. Karbonhidrat metabolizması açısından bu, karaciğerde glukoneogenezi uyarmaları, kan şekeri seviyesini (muhtemelen glukozüri) arttırmaları ve karaciğerde glikojen birikimine katkıda bulunmaları ile kendini gösterir. Protein metabolizması üzerindeki etki, özellikle deride, kas ve kemik dokusunda protein katabolizmasının sentezinin ve hızlanmasının inhibisyonunda ifade edilir. Bu, kas zayıflığı, cilt ve kas atrofisi ve gecikmiş yara iyileşmesi ile kendini gösterir. Bu ilaçlar yağın yeniden dağılımına neden olur: ekstremitelerin dokularında lipolizi arttırırlar, esas olarak yüz (ay yüzü), omuz kuşağı ve karın bölgesinde yağ birikimini teşvik ederler.
Glukokortikoidlerin mineralokortikoid aktivitesi vardır: böbrek tübüllerinde yeniden emilimini artırarak vücutta sodyum ve suyu tutarlar ve potasyum atılımını uyarırlar. Bu etkiler doğal glukokortikoidler (kortizon, hidrokortizon) için daha tipiktir, yarı sentetik olanlar (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) için daha az ölçüdedir. Fludrokortizonda mineralokortikoid aktivite baskındır. Florlu glukokortikoidlerde (triamsinolon, deksametazon, betametazon), mineralokortikoid aktivitesi pratikte yoktur.
Glukokortikoidler, bağırsakta kalsiyum emilimini azaltır, kemiklerden salınmasını teşvik eder ve böbrekler tarafından kalsiyum atılımını artırarak hipokalsemi, hiperkalsiüri, glukokortikoid osteoporoz gelişimine neden olur.
Bir doz glukokortikoid bile aldıktan sonra, kandaki değişiklikler not edilir: periferik kandaki lenfosit, monosit, eozinofil, bazofil sayısında azalma, aynı anda nötrofilik lökositoz gelişimi, eritrosit içeriğinde bir artış.
Uzun süreli kullanımda glukokortikoidler, hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemin işlevini baskılar.
Glukokortikoidler aktivite, farmakokinetik parametreler (emilim derecesi, T 1/2, vb.), uygulama yöntemlerinde farklılık gösterir.
Sistemik glukokortikoidler birkaç gruba ayrılabilir.
Kökenlerine göre ayrılırlar:
Doğal (hidrokortizon, kortizon);
Sentetik (prednizolon, metilprednizolon, prednizon, triamsinolon, deksametazon, betametazon).
Etki süresine göre, sistemik kullanım için glukokortikoidler üç gruba ayrılabilir (parantez içinde - biyolojik (dokulardan) yarı ömür (T 1/2 biol.):
Kısa etkili glukokortikoidler (T 1/2 biyol. - 8-12 saat): hidrokortizon, kortizon;
Orta etkili glukokortikoidler (T 1/2 biyol. - 18-36 saat): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;
Uzun etkili glukokortikoidler (T 1/2 biyol. - 36-54 saat): triamsinolon, deksametazon, betametazon.
Glukokortikoidlerin etki süresi, uygulama yoluna/bölgesine, dozaj formunun çözünürlüğüne (mazipredon, prednizolonun suda çözünür bir formudur) ve uygulanan doza bağlıdır. Oral veya intravenöz uygulamadan sonra, etki süresi T 1/2 biyol., Kas içi uygulamada - dozaj formunun çözünürlüğüne ve T 1/2 biyol., Lokal enjeksiyonlardan sonra - dozaj formunun çözünürlüğüne bağlıdır. ve özel yol / site tanıtımı.
Oral olarak alındığında, glukokortikoidler gastrointestinal sistemden hızla ve neredeyse tamamen emilir. Kanda maksimum ile 0.5-1.5 saat sonra not edilir Glukokortikoidler kanda transkortin (kortikosteroid bağlayıcı alfa 1 -globulin) ve albümin ile bağlanır ve doğal glukokortikoidler proteinlere% 90-97, sentetik - 40-60 oranında bağlanır %... Glukokortikoidler, dahil olmak üzere histohematojen bariyerlerden iyi nüfuz eder. BBB aracılığıyla plasentadan geçer. Florlu türevler (deksametazon, betametazon, triamsinolon dahil) histohematojen bariyerlerden daha kötü geçer. Glukokortikoidler, esas olarak böbrekler tarafından atılan inaktif metabolitlerin (glukuronidler veya sülfatlar) oluşumu ile karaciğerde biyotransformasyona uğrar. Doğal ilaçlar sentetik ilaçlara göre daha hızlı metabolize edilir ve yarılanma ömrü daha kısadır.
Modern glukokortikoidler, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan bir grup ilaçtır. romatolojide, pulmonolojide, endokrinolojide, dermatolojide, oftalmolojide, kulak burun boğazda.
Glukokortikoidlerin kullanımının ana endikasyonları kollajenozlar, romatizma, romatoid artrit, bronşiyal astım, akut lenfoblastik ve miyeloid lösemi, bulaşıcı mononükleoz, egzama ve diğer cilt hastalıkları, çeşitli alerjik hastalıklardır. Atopik, otoimmün hastalıkların tedavisi için glukokortikoidler temel patojenetik ajanlardır. Glukokortikoidler ayrıca hemolitik anemi, glomerülonefrit, akut pankreatit, viral hepatit ve solunum yolu hastalıkları (akut fazda KOAH, akut solunum sıkıntısı sendromu vb.) için kullanılır. Anti-şok etkisi ile bağlantılı olarak, şokun (travma sonrası, operasyonel, toksik, anafilaktik, yanık, kardiyojenik vb.) Önlenmesi ve tedavisi için glukokortikoidler reçete edilir.
Glukokortikoidlerin immünosupresif etkisi, organ ve doku transplantasyonunda reddetme reaksiyonunun yanı sıra çeşitli otoimmün hastalıklarda kullanılmalarını sağlar.
Glukokortikoid tedavisinin ana prensibi, minimum dozlarla maksimum terapötik etkiyi elde etmektir. Dozaj rejimi, yaş veya vücut ağırlığından ziyade hastalığın doğasına, hastanın durumuna ve tedaviye verdiği cevaba bağlı olarak kesinlikle bireysel olarak seçilir.
Glukokortikoidleri reçete ederken, eşdeğer dozlarını dikkate almak gerekir: anti-inflamatuar etkiye göre, 5 mg prednizolon 25 mg kortizon, 20 mg hidrokortizon, 4 mg metilprednizolon, 4 mg triamsinolon, 0.75'e karşılık gelir. mg deksametazon, 0.75 mg betametazon.
3 tip glukokortikoid tedavisi vardır: ikame edici, baskılayıcı, farmakodinamik.
ikame tedavisi Adrenal yetmezlik için glukokortikoidler gereklidir. Bu tür terapi ile fizyolojik glukokortikoid dozları kullanılır; stresli durumlarda (örneğin, ameliyat, travma, akut hastalık), dozlar 2-5 kat artırılır. Reçete yazarken, glukokortikoidlerin endojen sekresyonunun sirkadiyen ritmi dikkate alınmalıdır: sabah 6-8'de, dozun çoğu (veya tamamı) reçete edilir. Adrenal korteksin (Addison hastalığı) kronik yetmezliği ile glukokortikoidler yaşam boyu kullanılabilir.
baskılayıcı tedavi glukokortikoidler adrenogenital sendrom için kullanılır - çocuklarda adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu. Bu durumda, glukokortikoidler farmakolojik (suprafizyolojik) dozlarda kullanılır, bu da hipofiz bezi tarafından ACTH sekresyonunun baskılanmasına ve ardından adrenal bezler tarafından artan androjen sekresyonunda bir azalmaya yol açar. Dozun çoğu (2/3), negatif geri besleme ilkesine göre, ACTH salınımında bir zirveyi önlemek için geceleri reçete edilir.
farmakodinamik tedavi en sık kullanılan, dahil. inflamatuar ve alerjik hastalıkların tedavisinde.
Birkaç tür farmakodinamik tedavi vardır: yoğun, sınırlayıcı, uzun süreli.
Yoğun farmakodinamik tedavi: akut, yaşamı tehdit eden koşullarda kullanılan glukokortikoidler, büyük dozlardan (5 mg / kg - gün) başlayarak intravenöz olarak uygulanır; hasta akut durumdan çıktıktan sonra (1-2 gün), aynı anda glukokortikoidler hemen iptal edilir.
Farmakodinamik tedaviyi sınırlamak: subakut ve kronik süreçler için reçete, dahil. inflamatuar (sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma, polimiyalji romatika, şiddetli bronşiyal astım, hemolitik anemi, akut lösemi, vb.). Terapi süresi, kural olarak, birkaç aydır, sirkadiyen ritmi dikkate alarak fizyolojik (2-5 mg / kg / gün) aşan dozlarda glukokortikoidler kullanılır.
Glukokortikoidlerin hipotalamik-hipofiz-adrenal sistem üzerindeki inhibitör etkisini azaltmak için, glukokortikoidlerin aralıklı uygulanması için çeşitli şemalar önerilmiştir:
- alternatif terapi- kısa / orta etki süreli glukokortikoidleri (prednizolon, metilprednizolon), sabahları bir kez (yaklaşık 8 saat), 48 saatte bir kullanın;
- aralıklı devre- glukokortikoidler, kurslar arasında 4 günlük aralarla kısa kurslarda (3-4 gün) reçete edilir;
-nabız tedavisi- ilacın büyük bir dozunun (en az 1 g) hızlı intravenöz uygulaması - acil tedavi için. Nabız tedavisi için tercih edilen ilaç metilprednizolondur (iltihaplı dokulara diğerlerinden daha iyi girer ve daha az yan etkilere neden olur).
Uzun süreli farmakodinamik tedavi: kronik seyirli hastalıkların tedavisinde kullanılır. Glukokortikoidler ağızdan reçete edilir, dozlar fizyolojikten daha yüksektir (2.5-10 mg / gün), tedavi birkaç yıl boyunca reçete edilir, bu tip tedavi ile glukokortikoidlerin kesilmesi çok yavaştır.
Deksametazon ve betametazon uzun süreli tedavi için kullanılmaz, çünkü diğer glukokortikoidlerle karşılaştırıldığında en güçlü ve en uzun süreli anti-inflamatuar etki, ayrıca en belirgin yan etkilere neden olurlar. hipofiz bezinin lenfoid dokusu ve kortikotropik fonksiyonu üzerinde inhibitör etkisi.
Tedavi sırasında bir terapi türünden diğerine geçmek mümkündür.
Glukokortikoidler oral, parenteral, intra ve periartiküler, inhalasyon, intranazal, retro ve parabulbar, göz ve kulak damlaları şeklinde, harici olarak merhemler, kremler, losyonlar vb. şeklinde kullanılır.
Örneğin romatizmal hastalıklarda sistemik, lokal veya lokal (eklem içi, periartiküler, dış) tedavi için glukokortikoidler kullanılır. Bronko-obstrüktif hastalıklarda, inhale glukokortikoidler özellikle önemlidir.
Glukokortikoidler birçok durumda etkili terapötik ajanlardır. Bununla birlikte, Itsenko-Cushing semptom kompleksi (olası ödem görünümü, potasyum kaybı, artan kan basıncı ile vücutta sodyum ve su tutulması), hiperglisemi dahil olmak üzere bir dizi yan etkiye neden olabilecekleri akılda tutulmalıdır. diyabetes mellitusa (steroid diyabet), doku rejenerasyon süreçlerinin yavaşlatılması, mide ülseri ve duodenum ülserinin alevlenmesi, sindirim sisteminin ülserasyonu, tanınmayan bir ülserin perforasyonu, hemorajik pankreatit, vücudun enfeksiyonlara karşı direncinde azalma, hiper pıhtılaşma tromboz, akne görünümü, lunat adet döngüsü, obezite ve diğer bozukluklar riski ile glukokortikoid almak, artan kalsiyum ve osteoporoz atılımı vardır (günde 7.5 mg'dan fazla dozlarda uzun süreli glukokortikoid kullanımı ile - prednizolonun eşdeğeri - uzun kemiklerin osteoporozunun gelişimi mümkündür). Steroid osteoporozunun önlenmesi, glukokortikoid almaya başladığınız andan itibaren kalsiyum ve D vitamini preparatları ile gerçekleştirilir. Kas-iskelet sisteminde en belirgin değişiklikler tedavinin ilk 6 ayında gözlenir. Tehlikeli komplikasyonlardan biri aseptik kemik nekrozudur, bu nedenle hastaları gelişme olasılığı hakkında uyarmak gerekir ve özellikle omuz, kalça ve diz eklemlerinde “yeni” ağrılar ortaya çıktığında, aseptik kemiği dışlamak gerekir. nekroz. Glukokortikoidler kanda değişikliklere neden olur: lenfopeni, monositopeni, eozinopeni, periferik kandaki bazofil sayısında azalma, nötrofilik lökositoz gelişimi, eritrosit içeriğinde artış. Sinir ve zihinsel bozukluklar da mümkündür: uykusuzluk, ajitasyon (bazı durumlarda psikoz gelişmesiyle birlikte), epileptiform nöbetler, öfori.
Glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımı ile, hormonların biyosentezinin baskılanmasıyla adrenal korteks fonksiyonunun olası baskılanması (atrofi hariç tutulmaz) dikkate alınmalıdır. Kortikotropinin glukokortikoidlerle eşzamanlı olarak verilmesi adrenal atrofiyi önler.
Glukokortikoidlerin neden olduğu yan etkilerin sıklığı ve şiddeti değişen derecelerde ifade edilebilir. Yan etkiler, kural olarak, bu ilaçların gerçek glukokortikoid etkisinin bir tezahürüdür, ancak fizyolojik normu aşan bir ölçüde. Dozun doğru seçilmesi, gerekli önlemlerin alınması, tedavi sürecinin sürekli izlenmesi, yan etkilerin sıklığı önemli ölçüde azaltılabilir.
Glukokortikoidlerin kullanımıyla ilişkili istenmeyen etkileri önlemek için, özellikle uzun süreli tedavide, çocuklarda büyüme ve gelişme dinamiklerini dikkatlice izlemek, periyodik olarak oftalmolojik muayene yapmak (glokom, katarakt vb.) hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemlerin işlevini, kandaki ve idrardaki glikozu (özellikle diabetes mellituslu hastalarda) düzenli olarak izleyin, kan basıncını, EKG'yi, kan elektrolit bileşimini izleyin, gastrointestinal sistemin durumunu, kas-iskelet sistemini izleyin, bulaşıcı komplikasyonların gelişimi, vb.
Glukokortikoid tedavisinin komplikasyonlarının çoğu tedavi edilebilir ve ilacın kesilmesinden sonra kaybolur. Glukokortikoidlerin geri dönüşümsüz yan etkileri arasında çocuklarda büyüme geriliği (1,5 yıldan fazla glukokortikoid tedavisi ile ortaya çıkar), subkapsüler katarakt (aile yatkınlığı varlığında gelişir), steroid diyabet bulunur.
Glukokortikoidlerin aniden kesilmesi, özellikle uzun süreli tedavi durdurulduğunda, sürecin alevlenmesine neden olabilir - yoksunluk sendromu. Bu bağlamda, tedavi kademeli bir doz azaltma ile sona ermelidir. Çekilme sendromunun şiddeti, adrenal korteksin işlevinin korunma derecesine bağlıdır. Hafif vakalarda, yoksunluk sendromu vücut sıcaklığındaki artış, miyalji, artralji ve halsizlik ile kendini gösterir. Şiddetli vakalarda, özellikle şiddetli stresle birlikte, bir addison krizi (kusma, çökme, kasılmaların eşlik ettiği) gelişebilir.
Yan etkileri nedeniyle, glukokortikoidler sadece açık endikasyonlar varsa ve yakın tıbbi gözetim altında kullanılır. Glukokortikoid uygulaması için kontrendikasyonlar görecelidir. Acil durumlarda, glukokortikoidlerin kısa süreli sistemik kullanımı için tek kontrendikasyon aşırı duyarlılıktır. Diğer durumlarda, uzun süreli tedavi planlanırken kontrendikasyonlar dikkate alınmalıdır.
Glukokortikoidlerin terapötik ve toksik etkileri, mikrozomal karaciğer enzimlerinin indükleyicilerini, östrojenleri ve oral kontraseptifleri azaltır. Digitalis glikozitler, diüretikler (potasyum eksikliğine neden olur), amfoterisin B, karbonik anhidraz inhibitörleri aritmi ve hipokalemi olasılığını artırır. Alkol ve NSAID'ler ülseratif lezyonlar veya gastrointestinal kanama riskini artırır. İmmünosupresanlar enfeksiyon geliştirme olasılığını artırır. Glukokortikoidler, antidiyabetik ajanların ve insülin, natriüretik ve diüretik - diüretikler, antikoagülan ve fibrinolitik - kumarin ve indandion türevlerinin, heparin, streptokinaz ve ürokinazın hipoglisemik aktivitesini, aşı aktivitesini (antikor üretimindeki azalma nedeniyle), konsantrasyonunu azaltır kanda salisiletin. Prednizolon ve parasetamol kullanımı ile hepatotoksisite riski artar.
Adrenal korteks tarafından kortikosteroidlerin salgılanmasını baskılayan bilinen beş ilaç vardır. (kortikosteroidlerin sentezi ve etkisinin inhibitörleri): mitotan, metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, trilostan. Aminoglutetimid, metirapon ve ketokonazol, biyosentezde yer alan hidroksilazların (sitokrom P450 izoenzimleri) inhibisyonu nedeniyle steroid hormonlarının sentezini baskılar. Her üç ilaç da spesifiktir çünkü farklı hidroksilazlar üzerinde etkilidir. Bu ilaçlar akut adrenal yetmezliğe neden olabilir, bu nedenle kesin olarak tanımlanmış dozlarda ve hastanın hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemi dikkatle izlenerek kullanılmalıdır.
Aminoglutetimid, steroidogenezin ilk (sınırlayıcı) aşamasını - kolesterolün pregnenolon'a dönüştürülmesini katalize eden 20,22-desmolazı inhibe eder. Sonuç olarak, tüm steroid hormonlarının üretimi bozulur. Ek olarak, aminoglutetimid, aromatazın yanı sıra 11-beta-hidroksilazı da inhibe eder. Aminoglutetimid, adrenal korteks tümörleri veya ektopik ACTH üretimi tarafından düzensiz aşırı kortizol salgılanmasının neden olduğu Cushing sendromunda kullanılır. Aminoglutetimidin aromatazı inhibe etme yeteneği, prostat kanseri ve meme kanseri gibi hormona bağımlı tümörlerin tedavisinde kullanılır.
Ketokonazol, esas olarak bir antifungal ajan olarak kullanılır. Bununla birlikte, daha yüksek dozlarda, steroidogenezde yer alan birkaç sitokrom P450 enzimini inhibe eder. 17-alfa-hidroksilazın yanı sıra 20,22-desmolaz ve böylece tüm dokularda steroidogenezi bloke eder. Bazı raporlara göre, ketokonazol, Cushing hastalığında steroidogenezin en etkili inhibitörüdür. Bununla birlikte, aşırı steroid hormon üretimi durumunda ketokonazol kullanmanın fizibilitesi daha fazla araştırma gerektirmektedir.
Aminoglutetimid, ketokonazol ve metirapon adrenal hiperplaziyi teşhis etmek ve tedavi etmek için kullanılır.
İLE glukokortikoid reseptörlerinin antagonistleri mifepriston anlamına gelir. Mifepriston, progesteron reseptörlerinin bir antagonistidir, yüksek dozlarda glukokortikoid reseptörlerini bloke eder, hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin baskılanmasını önler (negatif geri besleme mekanizması ile) ve ACTH ve kortizol salgılanmasında ikincil bir artışa yol açar.
Glukokortikoidlerin klinik kullanımının en önemli alanlarından biri, solunum yollarının çeşitli bölümlerinin patolojisidir.
Randevu için endikasyonlar sistemik glukokortikoidler solunum sistemi hastalıklarında bronşiyal astım, akut fazda KOAH, şiddetli pnömoni, interstisyel akciğer hastalığı, akut solunum sıkıntısı sendromu vardır.
XX yüzyılın 40'lı yıllarının sonunda sistemik glukokortikoidler (oral ve enjekte edilebilir formlar) sentezlendikten sonra, şiddetli bronşiyal astımı tedavi etmek için hemen kullanılmaya başlandı. İyi terapötik etkiye rağmen, bronşiyal astımda glukokortikoidlerin kullanımı, komplikasyonların gelişimi ile sınırlıydı - steroid vaskülit, sistemik osteoporoz, diabetes mellitus (steroid diyabet). Lokal glukokortikoid formları, klinik uygulamada ancak bir süre sonra - 70'lerde kullanılmaya başlandı. XX yüzyıl. Alerjik rinit tedavisi için ilk topikal glukokortikoid - beklometazon (beklometazon dipropionat) - başarılı kullanımına ilişkin yayın 1971 yılına kadar uzanır. 1972'de bronşiyal astım tedavisi için topikal beklometazon formunun kullanımı hakkında bir rapor ortaya çıktı. .
inhale glukokortikoidler kalıcı bronşiyal astımın tüm patogenetik varyantlarının tedavisinde temel ilaçlardır, orta ve şiddetli KOAH için kullanılır (tedaviye spirografik olarak doğrulanmış yanıt ile).
İnhale glukokortikoidler arasında beklometazon, budesonid, flutikazon, mometazon, triamsinolon bulunur. Solunan glukokortikoidler farmakolojik özelliklerde sistemik olanlardan farklıdır: HA reseptörlerine yüksek afinite (minimum dozlarda etki), güçlü lokal anti-inflamatuar etki, düşük sistemik biyoyararlanım (oral, pulmoner), hızlı inaktivasyon, kandan kısa T 1/2. Solunan glukokortikoidler, bronşlardaki iltihaplanmanın tüm aşamalarını inhibe eder ve artan reaktivitelerini azaltır. Bronşiyal sekresyonu azaltma (trakeobronşiyal sekresyon hacmini azaltma) ve beta 2 -adrenomimetiklerin etkisini güçlendirme yetenekleri çok önemlidir. İnhale glukokortikoid formlarının kullanımı, tabletlenmiş glukokortikoidlere olan ihtiyacı azaltır. Solunan glukokortikoidlerin önemli bir özelliği, terapötik indekstir - lokal anti-inflamatuar aktivite ve sistemik etki oranı. İnhale glukokortikoidler arasında budesonid en uygun terapötik indekse sahiptir.
İnhale glukokortikoidlerin etkinliğini ve güvenliğini belirleyen faktörlerden biri de solunum yollarına verilme sistemleridir. Günümüzde bu amaçla ölçülü doz ve toz inhalerler (turbuhaler vb.), nebulizatörler kullanılmaktadır.
Doğru sistem seçimi ve inhalasyon tekniği ile inhale glukokortikoidlerin sistemik yan etkileri, bu ilaçların karaciğerde düşük biyoyararlanımı ve hızlı metabolik aktivasyonu nedeniyle önemsizdir. Mevcut tüm inhale glukokortikoidlerin akciğerlerde bir dereceye kadar emildiği akılda tutulmalıdır. İnhale glukokortikoidlerin lokal yan etkileri, özellikle uzun süreli kullanımda, orofaringeal kandidiyazis (hastaların %5-25'inde), daha az sıklıkla - özofagus kandidiyazisi, disfoni (hastaların %30-58'inde), öksürüktür.
İnhale glukokortikoidlerin ve uzun etkili beta-adrenerjik agonistlerin (salmeterol, formoterol) sinerjik bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Bunun nedeni, beta 2 -adrenerjik reseptörlerin biyosentezinin uyarılması ve glukokortikoidlerin etkisi altında agonistlere karşı duyarlılıklarının artmasıdır. Bu bağlamda, bronşiyal astım tedavisinde, kombine ilaçlar uzun süreli tedavi için etkilidir, ancak atakların hafifletilmesi için değildir - örneğin, sabit bir salmeterol / flutikazon veya formoterol / budesonid kombinasyonu.
Glukokortikoidlerle soluma, solunum yolu mantar enfeksiyonları, tüberküloz, hamilelik için kontrendikedir.
Şu anda için burun içi klinik uygulamalarda beklometazon dipropionat, budesonid, flutikazon, mometazon furoat kullanılır. Ek olarak, flunisolid ve triamsinolon için nazal aerosoller şeklinde dozaj formları mevcuttur, ancak bunlar şu anda Rusya'da kullanılmamaktadır.
Nazal glukokortikoid formları, burun boşluğu, rinit, dahil olmak üzere bulaşıcı olmayan enflamatuar süreçlerin tedavisinde etkilidir. ilaç, profesyonel, mevsimsel (aralıklı) ve yıl boyunca (kalıcı) alerjik rinit, çıkarıldıktan sonra burun boşluğunda polip oluşumunun tekrarını önlemek için. Topikal glukokortikoidler, nispeten geç bir etki başlangıcı (12-24 saat), etkinin yavaş gelişmesi ile karakterize edilir - 3. günde kendini gösterir, 5-7. günde, bazen birkaç hafta sonra maksimuma ulaşır. Mometazon en hızlı etki etmeye başlar (12 saat).
Modern intranazal glukokortikoidler iyi tolere edilir; önerilen dozlarda, sistemik dozlarda kullanıldığında (dozun bir kısmı nazal mukozadan emilir ve sistemik dolaşıma girer), etkileri minimaldir. Tedavi başlangıcında hastaların %2-10'unda lokal yan etkiler arasında burun kanaması, burunda kuruluk ve yanma hissi, hapşırma ve kaşıntı yer almaktadır. Bu yan etkilerin itici gazın tahriş edici etkisinden kaynaklanması mümkündür. Nazal septumun intranazal glukokortikoidlerin kullanımı ile izole edilmiş perforasyonu vakaları açıklanmaktadır.
Glukokortikoidlerin intranazal kullanımı, hemorajik diyatezi ve ayrıca tekrarlayan burun kanaması öyküsü olanlarda kontrendikedir.
Bu nedenle glukokortikoidler (sistemik, inhalasyon, nazal) pulmonoloji ve kulak burun boğazda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun nedeni, glukokortikoidlerin KBB organlarının ve solunum organlarının hastalıklarının ana semptomlarını durdurma ve sürecin kalıcı bir seyri ile interiktal süreyi önemli ölçüde uzatma yeteneğidir. Glukokortikoidlerin topikal dozaj formlarının kullanımının bariz bir avantajı, sistemik yan etkileri en aza indirme ve böylece tedavinin etkinliğini ve güvenliğini artırma yeteneğidir.
1952'de Sulzberger ve Witten, kutanöz dermatozun topikal tedavisi için %2.5 hidrokortizon merheminin başarılı kullanımını ilk kez bildirdiler. Doğal hidrokortizon, tarihsel olarak dermatolojik uygulamada kullanılan ilk glukokortikoiddir, daha sonra farklı glukokortikoidlerin gücünü karşılaştırmak için standart haline geldi. Bununla birlikte hidrokortizon, deri hücrelerinin steroid reseptörlerine nispeten zayıf bağlanması ve epidermise yavaş nüfuz etmesi nedeniyle özellikle şiddetli dermatozlarda yeterince etkili değildir.
Daha sonra, glukokortikoidler yaygın olarak kullanıldı. dermatoloji bulaşıcı olmayan nitelikteki çeşitli cilt hastalıklarının tedavisi için: atopik dermatit, sedef hastalığı, egzama, liken planus ve diğer dermatozlar. Lokal bir anti-enflamatuar, anti-alerjik etkiye sahiptirler, kaşıntıyı ortadan kaldırırlar (kaşıntı için kullanım, yalnızca iltihaplanma sürecinden kaynaklanıyorsa haklıdır).
Topikal glukokortikoidler, kimyasal yapıda ve ayrıca lokal anti-inflamatuar etkinin gücünde birbirinden farklıdır.
Halojenli bileşiklerin oluşturulması (halojen molekülüne flor veya klorin dahil edilmesi), ilaçların daha düşük emilimi nedeniyle topikal olarak uygulandığında anti-inflamatuar etkiyi arttırmayı ve sistemik yan etkileri azaltmayı mümkün kılmıştır. Yapılarında iki flor atomu içeren bileşikler - flumetazon, fluosinolon asetonid, vb., cilde uygulandığında en düşük absorpsiyon ile karakterize edilir.
Avrupa sınıflandırmasına göre (Niedner, Schopf, 1993), lokal steroidlerin potansiyel aktivitesine göre 4 sınıf ayırt edilir:
Zayıf (sınıf I) - hidrokortizon %0.1-1, prednizolon %0.5, fluosinolon asetonid %0.0025;
Orta kuvvette (sınıf II) - %0.05 alklometazon, %0.025 betametazon valerat, %0.02 triamsinolon asetonid, %0.05, fluosinolon asetonid %0.00625, vb.;
Güçlü (sınıf III) - betametazon valerat %0.1, betametazon dipropionat %0.025, %0.05, hidrokortizon butirat %0.1, metilprednizolon aseponat %0.1, mometazon furoat %0.1, triamsinolon asetonid %0.025, %0 , %1, flutikazon %0.05, fluosinolon ase %0.025, vb.
Çok güçlü (sınıf III) - klobetasol propiyonat %0,05, vb.
Florlu glukokortikoidler kullanıldığında terapötik etkideki artışın yanı sıra yan etkilerin görülme sıklığı da artar. Güçlü glukokortikoidler kullanıldığında en yaygın lokal yan etkiler cilt atrofisi, telenjiektaziler, steroid akne, stria ve cilt enfeksiyonlarıdır. Geniş yüzeylere uygulama ve uzun süreli glukokortikoid kullanımı ile hem lokal hem de sistemik yan etkilerin gelişme olasılığı artar. Yan etkilerin gelişmesi nedeniyle, pediatrik pratikte olduğu gibi, uzun süreli kullanım gerekiyorsa flor içeren glukokortikoidlerin kullanımı sınırlıdır.
Son yıllarda, steroid molekülü modifiye edilerek, flor atomları içermeyen, ancak aynı zamanda yüksek etkinlik ve iyi bir güvenlik profili ile karakterize edilen yeni nesil lokal glukokortikoidler elde edilmiştir (örneğin, furoat formunda mometazon, ABD'de 1987'den beri üretilen sentetik bir steroid, 1994'ten beri pratikte kullanılan metilprednizolon aseponat).
Topikal glukokortikoidlerin terapötik etkisi ayrıca kullanılan dozaj formuna da bağlıdır. Dermatolojide topikal kullanım için glukokortikoidler merhemler, kremler, jeller, emülsiyonlar, losyonlar vb. şeklinde üretilir. Cilde nüfuz etme kabiliyeti (penetrasyon derinliği) şu sırayla azalır: yağlı merhem> merhem> krem> losyon (emülsiyon) ). Kronik kuru cilt ile, glukokortikoidlerin epidermise ve dermise nüfuz etmesi zordur, bu nedenle, dermatozlarda, artan kuruluk ve cildin soyulmasının eşlik ettiği likenizasyon, merhemlerin kullanılması daha tavsiye edilir, çünkü epidermisin stratum korneumunu birkaç kez bir merhem bazıyla nemlendirmek, ilaçların cilde nüfuzunu arttırır. Belirgin ağlama ile akut süreçlerde, losyonlar, emülsiyonlar reçete edilmesi daha tavsiye edilir.
Topikal kullanım için glukokortikoidler, ikincil enfeksiyon durumunda süperenfeksiyon gelişimine yol açabilecek cilt ve mukoza zarlarının direncini azalttığından, bir glukokortikoidin bir antibiyotik ile bir dozaj formunda, örneğin Diprogen kreminde birleştirilmesi tavsiye edilir. ve merhem (betametazon + gentamisin), Oxycort aerosolleri (hidrokortizon + oksitetrasiklin) ve Polcortolone TS (triamsinolon + tetrasiklin), vb. veya bir antibakteriyel ve antifungal ajanla, örneğin Akriderm GK (betametazon + klotrimazol + gentamisin).
Topikal glukokortikoidler, trofik cilt bozuklukları, varisli egzama, hemosideroz, kontakt dermatit gibi kronik venöz yetmezliğin (CVI) komplikasyonlarının tedavisinde kullanılır. Kullanımları, yumuşak dokulardaki inflamatuar ve toksik-alerjik reaksiyonların baskılanmasından kaynaklanır. şiddetli CVI'da ortaya çıkar. Bazı durumlarda, fleboskleroz tedavisi sırasında meydana gelen vasküler reaksiyonları baskılamak için lokal glukokortikoidler kullanılır. Çoğu zaman, hidrokortizon, prednizolon, betametazon, triamsinolon, fluosinolon asetonid, mometazon furoat vb. içeren merhemler ve jeller bunun için kullanılır.
Glukokortikoidlerin kullanımı oftalmoloji yerel anti-inflamatuar, anti-alerjik, antipruritik etkilerine dayanarak. Glukokortikoidlerin atanması için endikasyonlar, dahil olmak üzere bulaşıcı olmayan etiyolojinin enflamatuar göz hastalıklarıdır. yaralanmalardan ve ameliyatlardan sonra - iritis, iridosiklit, sklerit, keratit, üveit, vb. Bu amaçla kullanılır: hidrokortizon, betametazon, desonid, triamsinolon, vb. Lokal formların en çok tercih edilen kullanımı (göz damlası veya süspansiyon, merhemler), ağır vakalarda - subkonjonktival enjeksiyonlar. Oftalmolojide sistemik (parenteral, oral) glukokortikoid kullanımı ile, 15 mg'dan fazla bir dozda birkaç ay prednizolon için günlük kullanımda steroid katarakt geliştirme olasılığının yüksek (% 75) olduğu unutulmamalıdır (ayrıca diğer ilaçların eşdeğer dozları gibi), tedavi süresi arttıkça risk artar.
Glukokortikoidler akut enfeksiyöz göz hastalıklarında kontrendikedir. Gerekirse örneğin bakteriyel enfeksiyonlar için göz/kulak damlası Garazon (betametazon + gentamisin) veya Sofradex (deksametazon + framisetin + gramisidin) vb. antibiyotik içeren kombine preparatlar kullanılır ve antibiyotikler yaygın olarak oftalmik ve göz hastalıklarında kullanılır. kulak burun boğaz uygulama. Oftalmolojide - ameliyat sonrası dönemde, örneğin bazı konjonktivit türlerinde, eşlik eden veya şüpheli bakteriyel enfeksiyon varlığında enflamatuar ve alerjik göz hastalıklarının tedavisi için. Kulak Burun Boğaz - otitis eksterna ile; sekonder bir enfeksiyonla komplike olan rinit, vb. Enfeksiyonun yayılmasını önlemek için aynı ilaç şişesinin orta kulak iltihabı, rinit ve göz hastalıklarının tedavisi için tavsiye edilmediği akılda tutulmalıdır.
İlaçlar
Hazırlıklar - 2564 ; Ticari isimler - 209 ; Aktif içerik - 27
| aktif madde | Ticari isimler |
| Bilgi yok | |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
ICS, bronşiyal astım tedavisi için ana ilaç grubudur. Aşağıda kimyasal yapılarına bağlı olarak inhale glukokortikosteroidlerin bir sınıflandırması yer almaktadır:
Halojenlenmemiş: budesonid (Pulmicort, Benacort), siklesonid (Alvesco)
Klorlu: beklometazon dipropionat (Becotide, Beklodget, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath), mometazon furoat (Asmonex)
Florlu: flunisolid (Ingacort) triamsenolon asetonidazmokort, flutikazon propiyonat (Flixotide)
Sistemik glukokortikosteroidler
Sistemik kullanım için glukokortikosteroidler veya sistemik-prednizolon glukokortikosteroidler (SGCS), astım alevlenmeleri için intravenöz olarak küçük dozlarda, kısa süreli veya uzun süreli oral olarak kullanılabilir. Büyük dozlarda CGS'nin intravenöz uygulaması (nabız tedavisi) çok daha az sıklıkla kullanılır.
antilökotrien ilaçlar
Şu anda, aşağıdaki lökotrien antagonistleri bilinmektedir: zafirlukast (Akolat) montelukast (Singular) pranlukast
Bu grubun ilaçları, 5-lipoksijenaz enzim sisteminin kronik aktivasyonu sonucu lökotrienlerin oluşturduğu bazal hava yolu tonusunu hızla ortadan kaldırır. Bu nedenle, bu ilaç grubu, patogenezinde 5-lipoksijenaz sisteminin artan aktivasyonu ve reseptörlerin lökotrienlere karşı artan duyarlılığı olan aspirin bronşiyal astımında yaygın olarak kullanılmaktadır. Lökotrien antagonistleri, genellikle yönetilmesi zor olan bu astım formunda özellikle etkilidir.
Zafirlukast, ICS'ye eklendiğinde FEV1, PSV ve semptom eliminasyonunda plaseboya kıyasla önemli bir iyileşmeye katkıda bulunur.
Montelukast'ın ICS ve uzun süreli β2-agonistleri ile kombinasyon halinde, özellikle alerjik rinit varlığında kullanılması, hastalık üzerindeki kontrolü hızla iyileştirmenize, ICS dozunu azaltmanıza olanak tanır.
uzun etkili β2-adrenerjik agonistler
Uzun etkili β2-adrenerjik agonistler şu anda şunları içerir: formoterol (Oxis, Foradil) salmeterol (Serevent) indakaterol
uzun etkili metilksantinler - teofilin (teopec, theotard)
Nöbetlerin giderilmesi
kısa etkili β2-adrenerjik agonistler
Kısa etkili β2-adrenerjik agonistlerin aralığı aşağıdaki ilaçlarla temsil edilir: fenoterol (berotek) salbutamol (ventolin)
terbutalin (bricanil)
antikolinerjik ilaçlar
- ipratropium bromür (atrovent)
Kısa etkili metilksantinler
eufilin IV
Sistemik GCS
Bilet 29
9. Gastroözofageal reflü hastalığı. Tanım. sınıflandırma Ekstraözofageal ve özofagus belirtileri. Teşhis.
GÖRH (gastroözofageal reflü hastalığı), gastroözofageal reflü hastalığından kaynaklanan üst sindirim sisteminin en sık görülen kronik hastalıklarından biridir. Reflü, mide ve oniki parmak bağırsağı içeriğinin yemek borusuna geri kaçışıdır. Mide suyu, enzimler mukoza zarına ve bazen de üstteki organlara (trakea, bronşlar, farinks, gırtlak) zarar verir.
GÖRH'nin en yaygın nedenleri şunlardır: alt özofagus sfinkterinin azalmış tonu; karın boşluğunda artan basınç (hamilelik, obezite, asit); Diyafragma hernisi; büyük miktarda havanın yutulduğu aşırı yeme veya acele yeme; mide ve duodenumun peptik ülseri; sindirimi daha uzun süren yiyecekler yemek ve sonuç olarak midede oyalanmak.
GÖRH'nin seyri için iki seçenek vardır: eroziv olmayan reflü hastalığı ve eroziv özofajit.
Eroziv olmayan reflü hastalığı, mide içeriğinin yemek borusuna sık sık geri akışının neden olduğu bir hastalıktır, ancak gastroskopi (FGDS) sırasında yemek borusu mukozasında değişiklik olmaz. Yani hastanın 3 aydır sadece mide ekşimesi şeklinde semptomları var, ancak yemek borusu duvarında henüz önemli değişiklikler olmadı.
Eroziv özofajit - bu seçenekle, mide içeriği de yemek borusuna atılır, ancak burada zaten FGDS ile özofagus mukozasında aşındırıcı veya ülseratif hasar vardır, mukozal kusurlar bulunur, mecazi olarak sıyrıklar olarak gösterilebilir.
Buna karşılık, eroziv özofajit aşağıdaki aşamalara ayrılır:
Evre A: Özofagus mukozasının 5 mm'yi geçmeyen ve mukoza zarının birden fazla katını içermeyen bir veya daha fazla lezyonu.
Evre B: Özofagus mukozasının 5 mm'yi aşan ve birden fazla katı içermeyen bir veya daha fazla lezyonu.
Evre C: özofagus mukozasının bir veya daha fazla lezyonu, özofagusun çevresinin %75'inden fazla olmayan, ancak bir kattan fazlasını içeren.
Evre D: özofagus çevresinin %75'inden fazlasını etkileyen özofagus mukozasının lezyonları.
GÖRH belirtileri
Mide ekşimesi, yemekten 1-1.5 saat sonra veya geceleri ortaya çıkan göğüs kemiğinin arkasında yanma hissidir. Yanma hissi epigastrik bölgeye yükselebilir, boyunda ve interskapular bölgede verebilir. Egzersiz, aşırı yeme, gazlı içecekler, sert kahve sonrası rahatsızlık artabilir. Geğirme, mide içeriğinin alt özofagus sfinkteri yoluyla doğrudan yemek borusuna ve ardından ağız boşluğuna girmesinin neden olduğu bir olgudur. Geğirme sonucunda ağızda ekşi bir tat oluşur. Geğirme genellikle yatay konumda görünür, gövde eğilir. Ağrı ve yiyecekleri yutmada zorluk. Bu semptomlar daha sık hastalığın komplikasyonlarının (yemek borusunun daralması veya tümörü) gelişmesiyle ortaya çıkar ve yemek borusunun hasarlı mukoza zarında kalıcı iltihabın varlığından kaynaklanır. Özofagus kusması, komplikasyonların gelişmesiyle de ortaya çıkan bir GÖRH belirtisidir. Kusma, kusmanın başlamasından kısa bir süre önce yenen sindirilmemiş gıdadır. Hıçkırık, gelişimi frenik sinirin tahrişinden kaynaklanan ve diyaframın sık sık kasılmasına neden olan bir hastalığın belirtisidir.
GÖRH, vücudun yatay pozisyonunda, öne eğilmeler ve fiziksel efor ile yukarıda açıklanan özofagus semptomlarında bir artış ile karakterizedir. Bu belirtiler alkali maden sularının veya sütün içilmesiyle azaltılabilir. Bazı hastalarda hastalığın ekstraözofageal semptomları da gözlenir. Hastalar, kalp hastalığı (akut koroner sendrom) belirtileri olarak kabul edilebilecek göğüs ağrısından endişe duyabilirler. Mide içeriği gırtlak içine girdiğinde, özellikle geceleri, hastalar kuru öksürük, boğaz ağrısı, ses kısıklığından rahatsız olmaya başlar. Mide içeriği trakea ve bronşlara atılarak obstrüktif bronşit ve aspirasyon pnömonisi gelişmesine neden olabilir. Kesinlikle sağlıklı insanlarda gastroözofageal reflü belirtileri de görülebilir, bu durumda reflü yemek borusu ve diğer organların mukoza zarında patolojik değişikliklerin gelişmesine neden olmaz.
GÖRH teşhisi
Teşhisi netleştirmek için aşağıdaki çalışmalar yapılır: Günlük intraözofageal pH izleme, bir hastada GÖRH'yi doğrulayan ana araştırma yöntemidir. Bu çalışma, gün içindeki geri akışların sayısını ve süresini ve ayrıca pH seviyesinin 4'ün altına düştüğü süreyi belirler. Bir proton pompası inhibitörü ile test edin. Hastaya 2 hafta boyunca standart bir dozda proton pompası inhibitörleri grubundan (omez, nexium) bir ilaç reçete edilir. Terapinin etkinliği, hastalığın bir teyididir. Bu tanı yöntemlerine ek olarak, hastaya başka çalışmalar da verilebilir. Genellikle yemek borusunun ve sindirim sisteminin diğer organlarının durumunu değerlendirmek, eşlik eden hastalıkları belirlemek ve benzer klinik tabloya sahip hastalıkları dışlamak için gereklidir: Üreaz testi ile FEGDS (fibroözofagogastroduodenoskopi); yemek borusunun kromendoskopisi; Kontrast kullanarak yemek borusu ve midenin röntgen çalışmaları; EKG ve 24 saatlik EKG izleme; karın organlarının ultrason muayenesi.
GÖRH tedavisi
Her şeyden önce hastanın yaşam tarzını değiştirmesi, yani sigara gibi kötü bir alışkanlığı bırakması ve alkollü içki içmesi gerekir. Bu faktörler reflünün başlamasına katkıda bulunur. Obez kişilerin özel olarak seçilmiş bir diyet ve egzersiz programı ile vücut ağırlıklarını normalleştirmeleri gerekir. Diyet ve diyete uyum. Yiyecekler günde 5-6 kez küçük porsiyonlarda alınmalı, aşırı yemekten kaçınılmalıdır. Yemekten sonra, birkaç saat boyunca fiziksel aktiviteden ve yatay vücut pozisyonundan kaçınılması önerilir. Sert kahve ve çay, gazlı içecekler, çikolata, narenciye, baharatlı yemekler ve baharatların yanı sıra gaz oluşumuna katkıda bulunan yiyecekler (baklagiller, lahana, taze siyah ekmek) diyetten çıkarılmalıdır. İlaç tedavisi, hastalığın semptomlarını hafifletmeyi ve komplikasyonları önlemeyi amaçlar. Hastalara proton pompa inhibitörleri (omez, nexium), H2-histamin reseptör blokerleri (ranitidin, famotidin) reçete edilir. Safra reflüsü için ursodeoksikolik asit (ursofalk) ve prokinetik (trimedat) reçete edilir. Bazen mide ekşimesinden kurtulmak için antasitler (almagel, fosfalugel, gaviscon) kullanılabilir.
Makale, Rusya pazarı için yeni olan yeni inhalasyon glukokortikosteroid siklesonid de dahil olmak üzere modern inhale glukokortikosteroidlerin etkinlik ve güvenlik derecesini, farmakodinamik ve farmakokinetiğinin özelliklerini etkileyen faktörleri tartışmaktadır.
Bronşiyal astım (BA), solunum yollarının geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Enflamasyonla birlikte ve muhtemelen hava yollarındaki restoratif süreçlerin bir sonucu olarak, goblet hücrelerinin hiperplazisini ve submukozadaki goblet bezlerinin hiperplazisini içeren bronşiyal yeniden şekillenme (geri dönüşümsüz dönüşüm) süreci olarak kabul edilen yapısal değişiklikler oluşur. ve düz kas hipertrofisi, submukoza tabakasının vaskülarizasyonunda artış, bazal membranın altında bulunan alanlarda kollajen birikimi ve subepitelyal fibrozis.
Uluslararası (Global Initiative for Asthma - "Küresel strateji, bronşiyal astım tedavisi ve önlenmesi için küresel strateji", revizyon 2011) ve ulusal konsensüs belgelerine göre, anti-inflamatuar etkiye sahip inhale glukokortikosteroidler (ICS) birinci basamak ajanlardır. orta ve şiddetli bronşiyal astım tedavisinde.
İnhale glukokortikosteroidler, uzun süreli kullanımları ile akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir, tepe ekspiratuar akış hızındaki günlük dalgalanmaları azaltır ve ayrıca tamamen iptal edilene kadar sistemik glukokortikosteroidlere (GCS) olan ihtiyacı azaltır. Uzun süreli ilaç kullanımı ile antijen kaynaklı bronkospazm ve geri dönüşü olmayan hava yolu tıkanıklığı gelişimi önlenir, hastalığın alevlenme sıklığı, hastaneye yatış sayısı ve hastaların mortalitesi azalır.
İnhale glukokortikosteroidlerin etki mekanizması, antialerjik ve anti-inflamatuar etkiye yöneliktir; bu etki, iki aşamalı bir GCS etki modelinin (genomik ve ekstragenomik etkiler) moleküler mekanizmalarına dayanmaktadır. Glukokortikosteroidlerin (GCS) terapötik etkisi, hücrelerde proinflamatuar proteinlerin (sitokinler, nitrik oksit, fosfolipaz A2, lökosit yapışma molekülleri, vb.) oluşumunu inhibe etme ve bir anti- ile protein oluşumunu aktive etme yetenekleriyle ilişkilidir. inflamatuar etki (lipokortin-1, nötr endopeptidaz, vb.). ).
İnhale glukokortikosteroidlerin (ICS) lokal etkisi, bronşların düz kas hücreleri üzerindeki beta-2-adrenerjik reseptörlerin sayısındaki artışla kendini gösterir; damar geçirgenliğinde azalma, bronşlarda ödem ve mukus salgısında azalma, bronş mukozasında mast hücre sayısında azalma ve eozinofil apoptozunda artış; T-lenfositler, makrofajlar ve epitel hücreleri tarafından inflamatuar sitokinlerin salınımında bir azalma; subepitelyal membranın hipertrofisinde bir azalma ve dokuya özgü ve spesifik olmayan hiperreaktivitenin baskılanması. Solunan kortikosteroidler, fibroblastların çoğalmasını engeller ve bronş duvarlarında sklerotik sürecin gelişme hızını yavaşlatan kollajen sentezini azaltır.
İnhale glukokortikosteroidler (ICS), sistemik olanların aksine, yüksek seçiciliğe, belirgin anti-inflamatuar ve minimal mineralokortikoid aktiviteye sahiptir. İlaçların inhalasyon yoluyla uygulama yolu ile nominal dozun yaklaşık %10-50'si akciğerlerde birikir. Birikme yüzdesi, ICS molekülünün özelliklerine, ilacın solunum yoluna iletim sistemine (inhaler tipi) ve inhalasyon tekniğine bağlıdır. ICS dozunun çoğu yutulur, gastrointestinal sistemden (GIT) emilir ve karaciğerde hızla metabolize edilir, bu da yüksek bir ICS terapötik indeksi sağlar.
İnhale glukokortikosteroidler (ICS), bu gruptaki farklı ilaçlarda klinik etkinlik ve yan etkilerin şiddetinde bir miktar değişkenlik sağlayan aktivite ve biyoyararlanım açısından farklılık gösterir. Modern inhale glukokortikosteroidler (ICS) yüksek lipofilikliğe (hücre zarının daha iyi penetrasyonu için), optimal lokal anti-inflamatuar aktivite sağlayan glukokortikoid reseptörüne (GCR) yüksek derecede afiniteye ve düşük sistemik biyoyararlanıma sahiptir ve bu nedenle düşük sistemik etkiler geliştirme olasılığı.
Farklı inhaler türleri kullanıldığında, bazı ilaçların etkinliği değişir. İKS dozunun artmasıyla antiinflamatuar etki artar, ancak belirli bir dozdan başlayarak doz-etki eğrisi bir plato şeklini alır, yani. tedavinin etkisi artmaz ve sistemik glukokortikosteroidlerin (GCS) karakteristik yan etkilerinin gelişme olasılığı artar. GCS'nin istenmeyen başlıca metabolik etkileri şunlardır:
- glukoneogenez üzerinde uyarıcı etki (hiperglisemi ve glukozüri ile sonuçlanır);
- negatif nitrojen dengesi (kilo kaybı, kas zayıflığı, cilt ve kasların atrofisi, stria, kanamalar, çocuklarda büyüme geriliği) ile kendini gösteren protein sentezinde bir azalma ve parçalanmasında bir artış;
- yağın yeniden dağılımı, yağ asitlerinin ve trigliseritlerin artan sentezi (hiperkolesterolemi);
- mineralokortikoid aktivite (dolaşan kan hacminde bir artışa ve kan basıncında bir artışa yol açar);
- negatif kalsiyum dengesi (osteoporoz);
- hipotalamik-hipofiz sisteminin baskılanması, bunun sonucunda adrenokortikotropik hormon ve kortizol üretiminin azalması (adrenal yetmezlik).
İnhale glukokortikosteroidlerle (ICS) tedavinin genellikle uzun süreli (ve bazı durumlarda kalıcı) olması nedeniyle, doktorların ve hastaların inhale glukokortikosteroidlerin sistemik yan etkilere neden olma yeteneği konusundaki endişeleri doğal olarak artmaktadır.
İnhale glukokortikosteroidler içeren müstahzarlar
Rusya Federasyonu topraklarında, aşağıdaki inhale glukokortikosteroidler kullanım için kayıtlı ve onaylanmıştır: ilaç budesonid (6 aydan itibaren bir toz inhaler şeklinde - 6 yaşından itibaren bir nebülizör için bir süspansiyon kullanılır), flutikazon propiyonat (1 yaşından itibaren kullanılır), beklometazon dipropionat (6 yaşından itibaren kullanılır), mometazon furoat (Rusya Federasyonu topraklarında 12 yaşından büyük çocuklara izin verilir) ve siklesonid (6 yaşından büyük çocuklara izin verilir). Tüm ilaçların kanıtlanmış etkinliği vardır, ancak kimyasal yapıdaki farklılıklar, ICS'nin farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerine ve dolayısıyla ilacın etkinlik ve güvenlik derecesine yansır.İnhale glukokortikosteroidlerin (ICS) etkinliği öncelikle yüksek afinite (glukokortikoid reseptörüne (GCR) afinite), yüksek seçicilik ve dokularda kalıcılık süresi ile belirlenen lokal aktiviteye bağlıdır. Bilinen tüm modern ICS'ler yüksek lokal glukokortikoid aktiviteye sahiptir, bu da ICS'nin HCR'ye afinitesi (genellikle aktivitesi 100 olarak alınan deksametazon ile karşılaştırıldığında) ve değiştirilmiş farmakokinetik özellikleri ile belirlenir.
Siklesonid (afinite 12) ve beklometazon dipropionat (afinite 53) ilk farmakolojik aktiviteye sahip değildir ve sadece solunduktan, hedef organlara girdikten ve esterazlara maruz kaldıktan sonra aktif metabolitlerine dönüşürler - dessiklsonid ve beklometazon 17-monopropionat - ve farmakolojik olarak aktif hale gelir. Glukokortikoid reseptörüne (GCR) olan afinite, aktif metabolitlerde daha yüksektir (sırasıyla 1200 ve 1345).
Yüksek lipofiliklik ve solunum epiteline aktif bağlanma ve ayrıca SCR ile ilişki süresi, ilacın etkisinin süresini belirler. Lipofiliklik, solunum yollarındaki inhale glukokortikosteroidlerin (ICS) konsantrasyonunu arttırır, dokulardan salınımlarını yavaşlatır, afiniteyi arttırır ve ICS'nin optimal lipofilitesinin sınırı henüz belirlenmemiş olmasına rağmen SCR ile ilişkiyi uzatır.
Lipofilisite en çok siklesonid, mometazon furoat ve flutikazon propiyonatta belirgindir. Siklesonid ve budesonid için, akciğer dokularında hücre içi olarak esterleşme meydana gelir ve dessilsonid ve budesonidin yağ asitleri ile geri dönüşümlü konjugatlarının oluşumu. Konjugatların lipofilisitesi, solunum yolu dokularında kalış sürelerini belirleyen intakt dessilsonid ve budesonidin lipofilikliğinden onlarca kat daha yüksektir.
İnhale glukokortikosteroidlerin solunum yolu üzerindeki etkisi ve sistemik etkileri büyük ölçüde kullanılan inhalasyon cihazına bağlıdır. Enflamasyon ve yeniden şekillenme süreçlerinin, distal ve periferik bronşiyoller de dahil olmak üzere solunum yolunun tüm bölümlerinde meydana geldiği göz önüne alındığında, bronş açıklığının durumu ve solunum yolu ile uyumdan bağımsız olarak ilacı akciğerlere iletmenin en uygun yolu hakkında soru ortaya çıkar. inhalasyon tekniği. Geniş ve distal bronşlarda homojen dağılımını sağlayan inhalasyon preparasyonunun tercih edilen partikül boyutu, yetişkinler için 1.0-5.0 mikron ve çocuklar için 1.1-3.0 mikrondur.
Tedavinin etkinliğinde bir azalmaya ve yan etkilerin sıklığında ve şiddetinde bir artışa neden olan inhalasyon tekniği ile ilişkili hataların sayısını azaltmak için, ilaç verme yöntemleri sürekli olarak geliştirilmektedir. Bir aralayıcı ile bir ölçülü doz inhaler (MDI) kullanılabilir. Bir nebulizatör kullanımı, ayakta tedavi bazında bronşiyal astımın (BA) alevlenmesini etkili bir şekilde durdurmayı mümkün kılar, infüzyon tedavisi ihtiyacını azaltır veya ortadan kaldırır.
Dünyanın ozon tabakasının korunmasına ilişkin uluslararası anlaşmaya göre (Montreal, 1987), tüm solunan ilaç üreticileri, CFC içermeyen ölçülü doz soluma cihazlarına (MDI'ler) geçmiştir. Yeni itici gaz norfluran (hidrofloroalkan, HFA 134a), bazı inhale glukokortikosteroidlerin (ICS), özellikle siklesonidin partikül boyutunu önemli ölçüde etkiledi: ilacın partiküllerinin önemli bir kısmı 1.1 ila 2.1 mikron (ekstrafin partiküller) boyutuna sahiptir. Bu bağlamda, HFA 134a'lı MDI formundaki ICS, en yüksek pulmoner birikim yüzdesine sahiptir, örneğin siklesonid için %52 ve akciğerlerin periferik kısımlarında birikmesi %55'tir.
İnhale glukokortikosteroidlerin güvenliği ve sistemik etkiler geliştirme olasılığı, sistemik biyoyararlanımları (gastrointestinal mukozadan emilim ve pulmoner emilim), ilacın kan plazmasındaki serbest fraksiyonunun seviyesi (plazma proteinlerine bağlanma) ve Karaciğerden birincil geçiş sırasında GCS inaktivasyon seviyesi (aktif metabolitlerin varlığı/yokluğu).
İnhale glukokortikosteroidler, gastrointestinal kanalda ve solunum yolunda hızla emilir. Glukokortikosteroidlerin (GCS) akciğerlerden absorpsiyonu, solunan partiküllerin boyutundan etkilenebilir, çünkü 0,3 μm'den küçük partiküller alveollerde biriktirilir ve pulmoner kan dolaşımına emilir.
Bir ölçülü doz aerosol inhaler (ÖDİ) kullanırken, solunan dozun sadece %10-20'si solunum yoluna verilirken, dozun %90'a kadarı orofaringeal bölgede birikir ve yutulur. Ayrıca, gastrointestinal sistemden emilen inhale glukokortikosteroidlerin (ICS) bu kısmı, ilacın çoğunun (%80'e kadar veya daha fazla) etkisiz hale getirildiği hepatik kan dolaşımına girer. ICS, sistemik dolaşıma esas olarak inaktif metabolitler şeklinde girer. Bu nedenle, çoğu inhale glukokortikosteroidin (siklesonid, mometazon furoat, flutikazon propiyonat) sistemik oral biyoyararlanımı çok düşüktür, neredeyse sıfıra eşittir.
ICS dozunun bir kısmının (nominal olarak kabul edilenin yaklaşık% 20'si ve beklometazon dipropionat (beklometazon 17-monopropionat) durumunda -% 36'ya kadar), solunum yoluna girdiği ve hızla emildiği akılda tutulmalıdır, sistemik dolaşıma girer. Ayrıca, dozun bu kısmı, özellikle yüksek doz ICS reçete edildiğinde, ekstrapulmoner sistemik istenmeyen etkilere neden olabilir. Kullanılan ICS'li inhaler tipine bu açıdan küçük bir önem verilmemektedir, çünkü Turbuhaler yoluyla kuru budesonid tozu solunduğunda, ilacın pulmoner birikimi AIM'den inhalasyon göstergesine kıyasla 2 kat veya daha fazla artar.
Yüksek inhalasyon biyoyararlanımına (budesonid, flutikazon propiyonat, beklometazon 17-monopropionat) sahip inhale glukokortikosteroidler (ICS) için, bronş ağacının mukoza zarında inflamatuar süreçlerin varlığında sistemik biyoyararlanım artabilir. Bu, sağlıklı sigara içenlerde ve sigara içmeyenlerde 22 saatte 2 mg'lık bir dozda tek bir budesonid ve beklometazon propiyonat kullanımından sonra kan plazmasındaki kortizoldeki azalma düzeyi üzerindeki sistemik etkilerin karşılaştırmalı bir çalışmasında kurulmuştur. Budesonid inhalasyonundan sonra, sigara içenlerde kortizol seviyesinin sigara içmeyenlere göre %28 daha düşük olduğuna dikkat edilmelidir.
İnhale glukokortikosteroidler (ICS) kan plazma proteinleri ile oldukça yüksek bir bağlantıya sahiptir; siklesonid ve mometazon furoatta bu ilişki flutikazon propiyonat, budesonid ve beklometazon dipropionattan (sırasıyla %90, 88 ve %87) biraz daha yüksektir (%98-99). İnhale glukokortikosteroidler (ICS) hızlı bir klirense sahiptir, değeri yaklaşık olarak hepatik kan akışıyla aynıdır ve bu, sistemik yan etkilerin minimal tezahürlerinin nedenlerinden biridir. Öte yandan, hızlı temizleme, ICS'ye yüksek bir terapötik indeks sağlar. Hepatik kan akış hızını aşan en hızlı klirens, ilacın yüksek güvenlik profilini belirleyen descylesonide'de bulundu.
Böylece, özellikle uzun süreli tedavi ile, etkinliklerinin ve güvenliğinin esas olarak bağlı olduğu inhale glukokortikosteroidlerin (ICS) ana özelliklerini vurgulayabiliriz:
- akciğerlerin uzak kısımlarında ilacın yüksek oranda birikmesini sağlayan büyük oranda ince parçacıklar;
- yüksek yerel aktivite;
- yüksek lipofiliklik veya yağlı konjugatlar oluşturma yeteneği;
- sistemik dolaşıma düşük derecede absorpsiyon, plazma proteinlerine yüksek bağlanma ve GCS'nin HCR ile etkileşimini önlemek için yüksek hepatik klirens;
- düşük mineralokortikoid aktivite;
- yüksek uyumluluk ve dağıtım kolaylığı.
Siklesonid (Alvesco)
Siklesonid (Alvesco) halojensiz inhale glukokortikosteroiddir (ICS), bir ön ilaçtır ve akciğer dokusundaki esterazların etkisi altında farmakolojik olarak aktif bir forma - descylesonide dönüştürülür. Descyclesonid, glukokortikoid reseptörüne (GCR) siklesonidden 100 kat daha fazla afiniteye sahiptir.Descyclesonid'in yüksek oranda lipofilik yağ asitleri ile geri dönüşümlü konjugasyonu, akciğer dokusunda ilacın bir deposunun oluşmasını sağlar ve Alvesco'nun günde bir kez kullanılmasına izin veren 24 saat boyunca etkili bir konsantrasyon sağlar. Aktif metabolitin molekülü, glukokortikoid reseptörü (GCR) ile yüksek afinite, hızlı birleşme ve yavaş ayrışma ile karakterize edilir. 
Bir itici gaz olarak norfluranın (HFA 134a) varlığı, ilacın ekstra ince partiküllerinin önemli bir oranını (1.1 ila 2.1 mikron arası) ve aktif maddenin küçük solunum yollarında yüksek oranda birikmesini sağlar. Enflamasyon ve yeniden şekillenme süreçlerinin, distal ve periferik bronşiyoller de dahil olmak üzere solunum yolunun tüm bölümlerinde meydana geldiği göz önüne alındığında, bronşiyal açıklığın durumundan bağımsız olarak ilacı akciğerlere iletmenin en uygun yolu hakkında soru ortaya çıkar.
T.W. tarafından yapılan bir çalışmada de Vries ve ark. lazer kırınım analizi ve farklı inspiratuar akışlar yöntemi kullanılarak, çeşitli inhale glukokortikosteroidler ICS'nin verilen dozu ve partikül boyutu arasında bir karşılaştırma yapıldı: flutikazon propiyonat 125 μg, budesonid 200 μg, beklometazon (HFA) 100 μg ve siklesonid 160 μg.
Budesonidin ortalama aerodinamik parçacık boyutu 3.5 mikron, flutikazon propiyonat - 2.8 mikron, beklometazon ve siklesonid - 1.9 mikron idi. Ortam hava nemi ve inspiratuar akış hızı partikül boyutunu önemli ölçüde etkilemedi. Siklesonid ve beklometazon (HFA), boyutları 1,1 ila 3,1 um arasında değişen en büyük ince parçacık fraksiyonuna sahipti.
Siklesonidin inaktif bir metabolit olması nedeniyle, oral biyoyararlanımı sıfır olma eğilimindedir ve bu aynı zamanda bir dizi çalışmada gösterilen orofaringeal kandidiyazis ve disfoni gibi lokal istenmeyen etkilerin önlenmesine de olanak tanır.
Siklesonid ve aktif metaboliti dessilsonid, sistemik dolaşıma girerken kan plazma proteinlerine neredeyse tamamen bağlanır (%98-99). Karaciğerde, dessilsonid, sitokrom P450 sisteminin CYP3A4 enzimi tarafından hidroksillenmiş inaktif metabolitlere inaktive edilir. Siklesonid ve dessilsonid, inhale glukokortikosteroidler (ICS) (sırasıyla 152 ve 228 l / s) arasında en hızlı temizliğe sahiptir, değerleri hepatik kan akış hızını önemli ölçüde aşar ve yüksek bir güvenlik profili sağlar. 
İnhale glukokortikosteroidlerin (ICS) güvenlik sorunları, en çok pediatrik pratikle ilgilidir. Bir dizi uluslararası çalışma, siklesonidin yüksek klinik etkinliğini ve iyi bir güvenlik profilini ortaya koymuştur. Alvesco'nun (siklesonid) güvenliğini ve etkinliğini inceleyen iki özdeş çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, 4-11 yaşları arasındaki 1031 çocuk yer almıştır. 12 hafta boyunca günde bir kez 40, 80 veya 160 mcg siklesonid kullanımı, hipotalamik-hipofiz-adrenal sistem fonksiyonunun baskılanmasına ve günlük idrardaki kortizol seviyesinde bir değişikliğe (plaseboya kıyasla) yol açmamıştır. Başka bir çalışmada, 6 ay boyunca siklesonid ile tedavi, aktif tedavi grubundaki ve plasebo grubundaki çocuklarda doğrusal büyüme oranında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklara yol açmamıştır.
Bir yandan ekstra dağılmış partikül boyutu, yüksek pulmoner siklesonid birikimi ve 24 saat boyunca etkili bir konsantrasyonun korunması, diğer yandan düşük oral biyoyararlanım, ilacın kan plazmasındaki düşük serbest fraksiyonu ve hızlı klirens, Alvesco için yüksek bir terapötik indeks ve iyi bir güvenlik profili sağlar. Siklesonidin dokularda kalma süresi, uzun etki süresini ve günde tek bir kullanım olasılığını belirler, bu da hastanın bu ilaca uyumunu önemli ölçüde artırır.
© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova
Şu anda bronşiyal astım, bronşlarda hiperreaktiviteye ve bronşların tıkanmasına yol açan kronik bir inflamatuar süreç olarak kabul edilmektedir. Bu bağlamda, bronşiyal astım tedavisinde ana yön, anti-inflamatuar (temel) tedavidir. Bronşiyal astım tedavisinde kullanılan anti-inflamatuar ilaçlar arasında glukokortikoidler (inhalasyon formları) ve mast hücre stabilizatörleri (intal, lomudal, nedokromil, kiremitli, ditek) bulunur.
Orta ve şiddetli bronşiyal astım tedavisinin birincil aşaması olarak inhale glukokortikoidlerin kullanıldığı anti-inflamatuar tedavi, gerekirse R3-adrenomimetiklerin eklenmesi önerilir.
Hafif kalıcı bronşiyal astımı olan hastaların tedavisinde, β-adrenerjik agonistlerin epizodik kullanımının bir etkisinin olmadığı durumlarda, glukokortikoidlerin inhalasyonunun düzenli olarak kullanılması önerilir.
Şiddetli kortikosteroid astımında oral glukokortikoidlerle remisyon sağlandıktan sonra yüksek dozlarda glukokortikoid inhalasyonuna geçilmesi önerilir (Salmeron, 1989).
İnhalasyon yoluyla glukokortikoidlerin alınması bronşiyal astım tedavisinde en önemli adımdır, çünkü inhale glukokortikoidler aktif bir lokal antiinflamatuar etkiye sahiptir ve pratik olarak sistemik yan etkiler gelişmez (Utigev, 1993).
mekanizma inhale glukokortikoidlerin anti-inflamatuar etkisi:
İlaçlar, iltihaplanmaya karışan hücrelerin glukokortikoid reseptörleri için yüksek bir afiniteye sahiptir ve bu reseptörlerle etkileşime girer;
Ortaya çıkan kompleks, bir DNA molekülü ile etkileşim yoluyla gen transkripsiyonunu doğrudan etkiler. Aynı zamanda, inflamatuar proteinlerin sentezinden sorumlu mRNA'nın işlevi inhibe edilir ve anti-inflamatuar proteinlerin (lipokortin veya lipomodulin, nötral) sentezinden sorumlu yeni bir mRNA molekülü oluşur.
peptidaz, vb.). Yeni sentezlenen peptitler, anti-inflamatuar prostaglandinler, lökotrienler ve trombosit agregasyon faktörünün üretiminden sorumlu olan fosfolipaz Ar'ı doğrudan inhibe eder.
İki nesil inhale glukokortikoid vardır:
1. nesil ilaçlar: becotide, beclomet, bekodisk;
II kuşak ilaçlar: budesonid, flunisolid, flutikazon dipropionat.
1. nesil inhale glukokortikoidler
Beklometazon dipropionat(beklomet, bekotid) 9<х-хлор-16-р-метилпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:
Tek dozda 50-100 mcg içeren dağıtılan mikroaerosol;
Bir nebulizatörde kullanım için süspansiyon (1 ml 50 μg'de);
Disk formları (100 ve 200 mcg bekodiskler), inhale ile
disk tipi inhaler "Discheiler" in gücüyle.
Beklometazon dipropionat bir "ön ilaçtır". Dahil olmak üzere birçok dokuda daha aktif metabolit beklometazon monopropiyonata metabolize edilir. akciğerlerde ve karaciğerde.
Beklometazon dipropiyonat solunduğunda, miktarının %30'u akciğerlere girer ve akciğerlerde metabolize olur, yaklaşık %70'i ağız boşluğunda, farenkste birikir, yutulur ve karaciğerde aktive edilerek beklometazon monopropionata dönüşür. Büyük dozlarda beklometazon kullanımı ile sistemik yan etkiler mümkündür.
İnhalasyon aerosolleri formundaki becotide (beklomet), uzun süreli düzenli kullanım için tasarlanmıştır. İlaç bronşiyal astım ataklarını hafifletmek için kullanılmaz, terapötik etkisi tedavinin başlamasından sadece birkaç gün sonra ortaya çıkar. Daha önce sistemik kortikosteroid tedavisi alan hastalar, becotid kullanımına başladıktan sonra 1 hafta daha devam etmelidir, ardından dozunu kademeli olarak düşürmeyi deneyebilirsiniz.
Bekotid'in olağan terapötik dozu günde 400 mcg'dir ve 2-4 tek doza (2-4 puf) bölünmelidir. Şiddetli bronşiyal astımda günlük doz 1000-1500 mcg ve hatta 2000 mcg'ye kadar yükseltilebilir. Bu doz etkilidir ve sistemik yan etkilere neden olmaz, adrenal korteksi inhibe etmez. Büyük dozlarda bekotid kullanılması gerekiyorsa, bekotid-250 (günde 2-3 kez 1-2 nefes) ilacının kullanılması tavsiye edilir.
İlacın idame dozu, iki doz (sabah ve akşam) ile günde 200-400 mcg'dir. Doz kademeli olarak idame dozuna düşürülür (3-7 günde bir 1 inhalasyon).
Bekotid (beklomet) ile tedavi edildiğinde, ilaç, kandidomikoz ve farenjit gelişimine katkıda bulunan oral mukoza üzerinde birikebilir. Ağız boşluğunun kandidomikozunun önlenmesi için, Becotide'nin solunması, inhalere yerleştirilen özel bir dağıtıcı-aralayıcı kullanılarak gerçekleştirilir, bunun sonucunda ağız boşluğuna yerleşmiş olan ilacın partikülleri ağızda tutulur. oda ayırıcı. Bekotidin solunmasından sonra ağzınızı çalkalamanız tavsiye edilir. Bir ayırıcı-dağıtıcı kullanıldığında, akciğerlere ulaşan ilaç miktarı artar.
Bekotidin solunması, oral glukokortikoid dozunun kısmen yerini alabilir ve kortikosteroid bağımlılığını azaltabilir (400 mcg bekotid, 6 mg prednizolona eşdeğerdir).
bekodisk- Bir dozda 100 ve 200 mcg bekotid içerir, kuru madde halinde özel bir inhaler ile günlük 800-1200 mcg dozda (yani günde 4 defa 1-2 nefes) inhale edilir.
Beklometazon dipropionat bir ilaç olarak mevcuttur geri saha 2 formda: akar ve forte. Beklokortmit, Becotide ile aynı dozlarda kullanılır. 1 dozu 250 mcg beklometazon dipropionat içeren Beklokort-forte, beklokortmitten daha uzun süreli etkiye sahiptir, günde 2-3 defa 1-2 inhalasyon kullanılmalıdır.
Beklometazon dipropiyonat da bir ilaç olarak mevcuttur. aldecin. Bronşiyal astımın vazomotor alerjik rinit, nazal polipozis ile birleştiği hastaların tedavisinde endikedir. Paket, belometazon nazal inhalasyonları için değiştirilebilir bir ağızlığın yanı sıra ağızdan inhalasyon için bir ağızlık içerir. Aldecin, her burun geçişinde günde 4 kez 1 inhalasyon (50 μg) veya bir ağızdan inhale edilir. ağız (günde 4 kez 1-2 nefes)
havalandırma- bir glukokortikoid ve bir p2-adrenomimetik (ventolin) içeren bir kombine ölçülü doz aerosol Solunarak günde 3-4 kez 1-2 nefes
2. nesil inhale glukokortikoidler
2. nesil inhale glukokortikoidler, bronkopulmoner sistemdeki glukokortikoid reseptörleri için daha yüksek bir afiniteye sahiptir. Bu nesil ilaçların bekotidden daha etkili olduğuna ve daha uzun süreli bir etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır.
budesonid(gorakort) - aerosol (200 doz 160 mcg) - kapsüllerde uzun süreli etkili bir ilaç, yaklaşık 12 saat etki eder, 2 kez 200 mcg solunur, şiddetli bronşiyal astımda günlük doz 1600 mcg'ye yükselir
Flunisolid(ingacort) inhalasyon için aerosol şeklinde üretilir Bir aerosol dozu 250 mcg flunisolid içerir İlacın başlangıç dozu sabah ve akşam 2 puf olup 1000 mcg flunisolide tekabül eder.Gerekirse doz günde 2 kez 4 inhalasyona yükseltilebilir (günde 2000 mcg)
Flunisolid inhalasyonundan sonra, uygulanan dozun sadece %39'u genel kan dolaşımına girer. Aynı zamanda, akciğerlerde emilen ilacın %90'ından fazlası karaciğerde neredeyse inaktif bir metabolite - 6p-hidroksiflunisolide dönüştürülür. Aktivitesi orijinal ilaca göre 100 kat daha düşüktür.
Flunisolid beklometazon dipropiyonattan farklı olarak başlangıçta biyolojik olarak aktiftir, akciğerlerde metabolizmaya uğramaz, günde 2000 mcg dozunda hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni inhibe etmez ve sistemik yan etkisi yoktur.Daha etkili ve derin bir akış sağlar. İlacın bronşlara girmesi, ağız boşluğunda birikmesini ve dolayısıyla ağız, farenks (kandidiyazis, ses kısıklığı, ağızda acı, öksürük) komplikasyonlarının sıklığını azaltır.
flutjazon propiyonat(flixomid) - 1 dozda 25, 50, 125 veya 250 mcg ilaç içeren ölçülü aerosol şeklinde üretilir. durum Bakım dozu - günde bir kez 100-500 mcg İlaç pratik olarak sistemik yan etkiler vermez, en etkili ve güvenli inhalasyon glukokortikoiddir
Flutikazon yüksek lokal aktiviteye sahiptir, glukokortikoid reseptörlerine afinitesi deksametazondan 18 kat ve budesonidden 3 kat daha fazladır.
Flutikazon solunduğunda, ilacın %70-80'i yutulur, ancak% 1'den fazla emilmez.Karaciğerden ilk geçişte, ilacın neredeyse tam biyotransformasyonu, inaktif bir metabolitin oluşumu ile gerçekleşir - bir türevidir. 17-karboksilik asit
Her üç ilaç da (beklometazon dipropionat, flunisolid, flutikazon propiyonat) gündüz ve gece bronşiyal astım ataklarının sayısını, sempatomimetik ihtiyacını ve relaps sıklığını azaltır. Ancak bu olumlu etkiler flutikazon kullanıldığında daha belirgindir ve daha hızlı gerçekleşir. , pratikte sistemik yan etki riski yokken glukokortikoidlerin etkileri
Hafif ve orta dereceli bronşiyal astım formları için, herhangi bir inhale glukokortikoidi 400-800 mcg / gün dozlarında kullanabilirsiniz. ), flutikazon propiyonat tercih edilmelidir)
İnhale glukokortikoid tedavisinin yan etkileri
1 Farenjit gelişimi, gırtlak kaslarının atrofisine bağlı disfoni, ağız mukozasının kandidomikozisi İnhalasyon sırasında ağız mukozasında glukokortikoid partiküllerinin birikmesinden kaynaklanan bu yan etkiyi önlemek için, inhalasyondan sonra ağzınızı çalkalayın ve ayrıca aralayıcı (yukarıya bakın)
2 Sistemik yan etkiler Sistemik yan etkilerin gelişmesi, solunan glukokortikoidlerin bronkopulmoner sistemin mukoza zarı, gastrointestinal sistem (ilacın bir kısmı hasta tarafından yutulur) ve kan dolaşımına girmesi tarafından kısmen emilmesinden kaynaklanır.
Solunan bir glukokortikoidin bronkopulmoner sistem yoluyla emilimi, bronş iltihabının derecesine, solunum yolundaki glukokortikoid metabolizmasının yoğunluğuna ve inhalasyon sırasında solunum yoluna giren ilacın miktarına bağlıdır.
Sistemik yan etkiler, yüksek dozlarda inhale glukokortikoidler kullanıldığında (günde 2000 μg'dan fazla bekotid) ortaya çıkar ve kendilerini cushingoid sendromunun gelişimi, hipofiz-adrenal sistemin inhibisyonu, kemik oluşum süreçlerinin yoğunluğunda bir azalma olarak gösterebilir. , osteoporoz gelişimi İnhale glukokortikoidlerin geleneksel terapötik dozları sistemik yan etkilere neden olmaz
Flunisolid (ingokort) ve flukazon dipropionat, bekotide kıyasla çok nadiren sistemik yan etkiler gösterir.
Bu nedenle, solunan glukokortikoid formlarının kullanımı, bronşiyal astımı tedavi etmek için modern ve aktif bir yöntemdir; bu, oral glukokortikoidlerin yanı sıra β-adrenerjik agonistlere (Woolcock) olan ihtiyacı azaltmayı mümkün kılar.
Şemaya göre glukokortikoidlerin ve bronkodilatörlerin inhalasyonunu, ilk önce bir sempatomimetik inhalasyonu (beroteca, salbutamol) ve 15-20 dakika sonra - glukokortikoid inhalasyonu İnhale bir glukokortikoidin başka bir inhale anti-inflamatuar ajan ile kombine kullanımı ( intal, kiremitli) birçok hastada terapötik glukokortikoid dozunun azaltılmasına izin verir
Oral veya parenteral glukokortikoid kullanımı (sistemik glukokortikoid tedavisi)
Sistemik glukokortikoid tedavisi sadece katı kurallara göre gerçekleştirilir. tanıklık
Diğer tüm tedavi yöntemlerinin etkisinin yokluğunda çok şiddetli bronşiyal astım seyri,
Kortikosteroid bronşiyal astım (yani hasta uzun süredir glukokortikoidlerle tedavi edildiğinde ve şu anda bunları iptal etmek imkansız olduğunda);
Status astmatikus (glukokortikoidler parenteral olarak uygulanır);
Bronşiyal astımda koma (glukokortikoidler parenteral olarak kullanılır);
Sistemik glukokortikoid tedavisi aşağıdaki etki mekanizmalarına sahiptir:
Mast hücrelerini stabilize eder, degranülasyonlarını ve alerji ve iltihaplanma aracılarının salınmasını önler;
IgE (reajenler) oluşumunu bloke edin;
Lenfositlerin ve monositlerin yeniden dağılımına bağlı hücresel inflamatuar reaksiyonun baskılanmasından, nötrofillerin vasküler yataktan göç etme yeteneğinin baskılanmasından ve eozinofillerin yeniden dağılımından kaynaklanan geç astım reaksiyonunu baskılarlar. Geç astım reaksiyonu, alerjene maruz kaldıktan 3-4 saat sonra başlar, maksimumu 12 saat sonra görülür, 12 saatten fazla sürer; bronşiyal astımın ilerleme mekanizmalarını yansıtır. Uzun süreli bronşiyal hiperreaktivite
(haftalar ve aylar boyunca), geç astım reaksiyonu ile ilişkili;
Lizozomal membranları stabilize eder ve bronkopulmoner sisteme zarar veren lizozomal enzimlerin salınımını azaltır;
Histaminin vazodilatör etkisini bastırın;
Adrenerjik agonistlerin bronkodilatör etkilerine karşı bronşların β-adrenerjik reseptörlerinin sayısını ve duyarlılığını artırmak;
Bronşiyal mukozanın şişmesini azaltın; endojen katekolaminlerin aktivitesini arttırmak;
Hücreye girdikten sonra, glukokortikoidler spesifik sitoplazmik reseptörlere bağlanır ve hücre çekirdeğindeki kromatin ile etkileşime giren bir hormon-reseptör kompleksi oluşturur. Sonuç olarak, glukokortikoidlerin etkilerine aracılık eden proteinlerin sentezi aktive edilir. Tüm süreç yaklaşık 6 saat sürer, bu nedenle glukokortikoidler bronşiyal astımın alevlenmesi sırasında astım ataklarını durdurmaz, uygulamadan en geç 6 saat sonra hareket ederler.
Kullanılan 3 grup glukokortikoid vardır:
Prednizolon grubu: prednizolon (0,005 g tabletler; 30 mg ilaç içeren 1 ml ampuller); metilprednizolon (metipred, urbazone - 0.004 g tabletler);
Triamsinolon grubu: triamsinolon, kenacort, polcortolone, berlikort (0,004 g'lık tabletler);
Deksametazon grubu: deksametazon, dekson, deksazon (tabletler
0,0005 gr; intravenöz ve intramüsküler uygulama için ampuller
Sırasıyla 4 ve 8 mg ilaç içeriğine sahip 1 ve 2 ml% 0.4'lük bir çözelti).
Bronşiyal astımlı hastaların tedavisi için prednizolon ve triamsinolon gruplarının ilaçları en kabul edilebilir.
Çok şiddetli bronşiyal astım seyri ile ve diğer tedavi yöntemlerinin etkisinin olmadığı durumlarda kısa etkili ilaçların (prednizolon, prednizolon, metilprednizolon) kullanılması önerilir.
M.E. Gershwin'e (1984) göre tedavi yöntemi:
Alevlenmeler için yüksek dozlarla başlayın (örneğin, günlük 40-80 mg prednizon);
Semptomlar azaldıktan sonra - dozu yavaşça (5-7 gün içinde) bir bakım dozuna, örneğin her gün %50 oranında azaltın;
Kronik (uzun süreli) tedavi için günlük doz kullanın.
10 mg'ın altında prednizolon;
Sabahları ilacı alın;
Tedavinin başlangıcında günlük dozu 2-3 doza bölün;
Günde 7,5 mg'dan fazla prednizolon gerekiyorsa, aralıklı tedaviyi deneyin (örneğin, günde 7,5 mg yerine iki günde bir 15 mg prednizolon);
Günlük oral prednizolon dozunu azaltmak için, 6 mg prednizolonun aktivitede 400 mg bekotide eşit olduğu gerçeğine dayanarak, ağızdan alınan ilacın bir kısmını bekotidin inhalasyonu ile değiştirebilirsiniz.
V.I. Trofimov (1996), tedaviye günlük 20-40 mg prednizolon veya 16-32 mg metipred, triamsinolon ile tabletlenmiş glukokortikoidlerle başlamayı önermektedir. Hasta, günlük dozun 2/3 - 3/4'ünü sabah kahvaltıdan sonra, geri kalanını öğleden sonra (15.00'e kadar) glukokortikoid üretiminin sirkadiyen ritmine ve vücudun doku ve hücrelerinin duyarlılığına göre almalıdır. onlara. Hastanın durumunda önemli bir iyileşmeden sonra (7-10 gün boyunca astım krizi yok), glukokortikoid dozu 3 günde "/ 2 tablet ve 10 mg / gün prednizolon dozu veya eşdeğer bir doz olduğunda azaltılabilir. idame dozunun tamamen iptal edilmesinden veya sürdürülmesinden önce 3 günde bir "/4 tablet" ile başka bir ilaca ulaşılır (genellikle "/ g" 2 tablet). Hasta uzun süre glukokortikoid aldıysa (6 aydan fazla), doz daha yavaş azaltılmalıdır: 7-14 veya daha fazla gün boyunca "/ V" A tabletleri.
Şiddetli astımı kontrol etmek için uzun süreli glukokortikoid kullanımı gerekliyse, adrenal baskılanma ve gelişme riskini azaltan alternatif bir rejim (günde iki kez iki kez, sabahları günde 1 kez) kullanılması tavsiye edilir. sistemik yan etkilerdendir. Prednizolon ve triamsinolon gruplarının oral glukokortikoidlerinin kısa yarı ömrü, alternatif bir rejime izin verir. Alternatif glukokortikoid rejiminin, günlük alımlarının yardımıyla, astım seyrini iyileştirmek ve günlük prednizolon dozunu 5-7.5 mg / gün'e düşürmek zaten mümkün olduğunda genellikle kabul edilebilir olduğu vurgulanmalıdır; ancak durum kötüleşirse, ilacın günlük alımına geri dönülmesi gerekir. Çok şiddetli astımda, alternatif rejim etkisizdir, glukokortikoidleri günlük ve hatta günde 2 kez kullanmanız gerekir.
Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (ABD) ve WHO'nun ortak raporuna göre "Bronşiyal Astım Küresel Stratejisi" - oral glukokortikoidlerle (5-7 gün) kısa bir tedavi, "maksimum tedavi" olarak kullanılabilir. Bir hastada astım kontrolü. Bu kurs, kontrolsüz astımı olan bir hasta için tedavinin başlangıcında veya hastanın durumunda kademeli bir bozulma kaydettiği dönemde kullanılabilir. Kural olarak, kısa süreli (10 günden az) yan etkiler gözlenmez. , glukokortikoidler kısa kurslardan hemen sonra iptal edilebilir
İçeride glukokortikoid ilaçları almak için kontrendikasyonlar varsa (aşındırıcı gastrit, mide ülseri ve duodenum ülseri), başvurabilirsiniz. kenalog-40(uzun etkili triamsinolon ilacı) 4 haftada 1 kez 1-2 ml (40-80 mg) dozunda kas içinden.
Tedavi kürü başına enjeksiyon sayısı ve enjeksiyonlar arasındaki aralıklar bireysel olarak belirlenir, ancak ne yazık ki uzun süreli tedavi ile etki süresi azalır ve daha sık enjeksiyonlara ihtiyaç vardır.
Belirgin alevlenmeler, astımlı bir durumun gelişimini tehdit eden şiddetli bronşiyal astım atakları ile, genellikle kısa aralıklarla intravenöz olarak büyük dozlarda glukokortikoid kullanmak gerekir 4-6 saatlik aralıklarla 1-2 mg / kg. Glukokortikoidler, hastanın durumuna bağlı olarak günde 1-4 kez uygulanabilen daha etkilidir. Genellikle, optimal bir etki elde edilene kadar intravenöz damla glukokortikoid infüzyonları ile tedavi süresi 3-7 gündür, bundan sonra glukokortikoidler iptal edilir, dozu kademeli olarak ilk günlük dozun "D" kadar azaltır, inhale glukokortikoidler ekler.
Glukokortikoid bağımlı bronşiyal astım ile glukokortikoidleri tamamen iptal etmek imkansızdır, günlük 5-10 mg prednizolon dozu oldukça aktiftir.
Yan etkiler sistemik glukokortikoid tedavisi:
Obezite, esas olarak göğüste, karında, servikal omurgada, ay hiperemik yüzünün görünümü;
Psikozlar, duygusal kararsızlık;
İncelme, kuru cilt, mor çizgiler;
Akne, hirsutizm;
amyotrofi;
Osteoporoz, dahil. omurga (olası omurga kırıkları);
Mide suyunun aşırı salgılanması ve artan asitliği, gelişme
mide ve oniki parmak bağırsağı ülserleri;
Hiperglisemi (steroidal diabetes mellitus);
Arteriyel hipertansiyon;
Sodyum tutulması, ödem;
Arka subkapsüler katarakt;
Tüberküloz sürecinin aktivasyonu;
Adrenal fonksiyonun baskılanması.
Glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımından sonra, özellikle yüksek dozlarda ani kesilmesi, hızlı bir başlangıca yol açar. yoksunluk sendromu hangi kendini gösterir:
Bronşiyal astım seyrinin kötüleşmesi, atakların yeniden başlaması
boğulma, status astmatikusun olası gelişimi;
Kan basıncında önemli bir düşüş;
Keskin zayıflık;
Bulantı kusma;
Artralji, miyalji;
Karın ağrısı;
Baş ağrısı.
Glukokortikoid tedavisinin yan etkilerinin gelişimini azaltmak ve kortikosteroid bağımlılığını azaltmak için aşağıdakiler önerilir:
İlacın daha küçük dozlarıyla idare etmeye çalışın;
Tedaviyi Intal inhalasyon ile birleştirin;
Kısa etkili ilaçlar (prednizolon, urbazone, polkortolon) reçete edin ve uzun etkili glukokortikoidler (kenalog, deksazon, vb.) kullanmayın;
Günün ilk yarısında bir glukokortikoid reçete edin, sabahları günlük dozun en büyük bölümünü verin, böylece ilacın kandaki konsantrasyonu en büyük endojen kortizol salınımı ile çakışır;
İlacın idame dozunun (1.5-2 tablet) aralıklı olarak verilmesi tavsiye edilir (yani, sabahları bir kez, ancak iki günde bir çift idame dozu alın). Bu teknik ile böbrek üstü bezlerinin baskılanma ve yan etkilerin gelişme olasılığı azalır;
Prednizolon dozunun azaltılması ve idame dozlarına geçiş sırasında kortikosteroid bağımlılığını azaltmak için, etimizol Günde 3 defa 0.1 gr (tansiyon kontrolünde), glisiram Günde 2-3 kez 0.05 g. Bu ilaçlar adrenal bezleri uyarır. Kortikosteroid bağımlılığını azaltmak için şunları da kullanabilirsiniz: Kafkas dioscorea tentürü Günde 3 defa 30 damla;
Akupunktur ile birlikte RDT uygulayın;
· Oral glukokortikoid tedavisinin yan etkilerini önlemek veya azaltmak için, dozun bir kısmının glukokortikoid inhalasyonu ile değiştirilmesi tavsiye edilir;
· Plazmaferez, hemosorpsiyon uygulayın.
Sistemik glukokortikoid tedavisinin en ciddi komplikasyonlarından biri osteoporozdur. Önlenmesi ve tedavisi için tiroid C-hücre hormonu kalsitonin içeren ilaçlar kullanılır - kalsitrin, miacalcik. Kalsitrin, her 7 günde bir (25 enjeksiyonluk) veya gün aşırı 3 U (15 enjeksiyonluk) kesintilerle bir ay boyunca her gün subkutan veya intramüsküler olarak reçete edilir. Miacalcic (somon kalsitonin) deri altına veya kas içine 50 ünite (4 haftalık kurs) olarak enjekte edilir. Miacalcic sprey şeklinde 2 ay boyunca gün aşırı 50 ünite, ardından iki ay ara ile intranazal olarak da uygulayabilirsiniz. Kalsitonin preparatları ile tedavi, günde 3-4 g'da ağızdan kalsiyum glukonat alımı ile kombinasyon halinde yapılmalıdır. Kalsitonin preparatları, kalsiyumun kemik dokusuna akışını teşvik eder, osteoporoz fenomenini azaltır, anti-inflamatuar etkiye sahiptir, mast hücrelerinin degranülasyonunu ve kortikoid bağımlılığını azaltır.
Bronşiyal astımdan muzdarip hamile kadınların glukokortikoidleri ile tedavi
Göğüs hastalıkları uzmanlarının çoğu, yüksek fetal malformasyon riski nedeniyle sistemik oral glukokortikoid tedavisinin gebeliğin ilk trimesterinde kontrendike olduğunu düşünmektedir. İnhale glukokortikoidler, tüm hamilelik dönemi boyunca bronşiyal astımı (günde 1000 mcg'yi aşmayan bir dozda) tedavi etmek için kullanılabilir, çünkü sistemik yan etkileri önemsizdir ve astım ataklarında hipoksiye bağlı fetal ölüm riski yüksektir.
Gerekirse, küçük dozlarda glukokortikoidler, inhale glukokortikoidlerle kombinasyon halinde P-III trimesterleri sırasında oral yoldan uygulanabilir. Şiddetli astım ataklarında ve status astmatikusta intravenöz glukokortikoidler endikedir.
Sitostatiklerle tedavi (immünosupresanlar)
Sitostatiklerle tedavi şu anda nadiren kullanılmaktadır.
Sitostatiklerin etki mekanizması, reaktiflerin üretimini ve bir anti-inflamatuar etkiyi engellemektir. Glukokortikoidlerin aksine, adrenal bezleri inhibe etmezler.
Belirteçler
Atopik bronşiyal astımın şiddetli formu, uygun olmayan
geleneksel yöntemlerle tedavi, dahil. glukokortikoidler;
Kortikosteroid kortikosteroid bronşiyal astım - kortikosteroid bağımlılığını azaltmak için;
Otoimmün bronşiyal astım.
Sitostatiklerle tedavi yöntemi "Otoimmün bronşiyal astımın tedavisi" bölümünde anlatılmıştır.
immünomodülatör tedavi
immünomodülatör tedavi bağışıklık sistemini normalleştirir. Özellikle atopik form bronkopulmoner sistemdeki bir enfeksiyon ile birleştirildiğinde, geleneksel tedaviye dirençli uzun süreli bronşiyal astım için reçete edilir.
Astım için, sistemik steroidlerin yan etkilerinin çoğu ile karakterize edilmeyen inhale glukokortikosteroidler kullanılır. İnhale kortikosteroidler etkisiz ise, sistemik kullanım için glukokortikosteroidler eklenir. ICS, bronşiyal astım tedavisi için ana ilaç grubudur.
sınıflandırma kimyasal yapıya bağlı olarak inhale glukokortikosteroidler:
halojensiz
Budesonid (Pulmicort, Benacort)
Siklesonid (Alvesco)
Klorlu
Beklometazon dipropionat (Becotide, Beklojet, Clenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath)
Mometazon furoat (Asmonex)
Florlanmış
Flunisolid (Ingacort)
triamsenolon asetonid
Azmokort
Flutikazon Propionat (Flixotide)
ICS'nin anti-inflamatuar etkisi, inflamatuar hücrelerin aktivitesinin baskılanması, sitokin üretiminde bir azalma, araşidonik asit metabolizmasına müdahale ve prostaglandinlerin ve lökotrienlerin sentezi, mikrovaskülatürdeki vasküler geçirgenlikte bir azalma ile ilişkilidir, doğrudan göçün önlenmesi ve inflamatuar hücrelerin aktivasyonu, düz kasların β-reseptörlerinin duyarlılığında bir artış. ICS ayrıca interlökin-5'i inhibe ederek antiinflamatuar protein lipokortin-1'in sentezini arttırır, eozinofillerin apoptozunu arttırır, böylece sayılarını azaltır ve hücre zarlarının stabilizasyonuna yol açar. Sistemik glukokortikosteroidlerin aksine, ICS lipofiliktir, kısa bir yarı ömre sahiptir, hızlı bir şekilde inaktive edilir, minimal sistemik belirtilere sahip oldukları için lokal (topikal) bir etkiye sahiptir. En önemli özelliği, ICS'nin solunum yollarında biriktiği, dokulardan salınımının yavaşladığı ve glukokortikoid reseptörüne olan afinitelerinin arttığı lipofilikliktir. ICS'nin pulmoner biyoyararlanımı, akciğerlere giren ilacın yüzdesine (kullanılan inhalerin tipine ve doğru inhalasyon tekniğine göre belirlenir), taşıyıcının varlığına veya yokluğuna (en iyi göstergeler freonsuz inhalatörlere sahiptir) ve ilacın solunum yolunda emilimi.
Yakın zamana kadar, ICS reçetelemede baskın kavram, hastalığın daha şiddetli formları için daha yüksek dozlarda ICS reçete edildiği anlamına gelen aşamalı bir yaklaşım kavramıydı. Eşdeğer ICS dozları (μg):
Uluslararası isim Düşük dozlar Orta dozlar Yüksek dozlar
Beklometazon dipropionat 200-500 500-1000 1000
Budesonid 200-400 400-800 800
Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000
Flutikazon propiyonat 100-250 250-500 500
Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 2000
Enflamatuar sürecin uzun süreli kontrolü için tedavinin temeli, herhangi bir şiddette kalıcı bronşiyal astım için kullanılan ve bugüne kadar bronşiyal astım için birinci basamak tedavi olmaya devam eden ICS'dir. Kademeli bir yaklaşım kavramına göre: "Astımın şiddeti ne kadar yüksekse, inhale steroidlerin daha yüksek dozları kullanılmalıdır." Bir dizi çalışma, hastalığın başlangıcından en geç 2 yıl sonra ICS tedavisine başlayan hastaların, bu tür bir tedaviye 5 yıl veya daha uzun süre sonra başlayanlara kıyasla, astım semptomları üzerindeki kontrolü iyileştirmede önemli avantajlar gösterdiğini göstermiştir.
ICS ve uzun süreli β2-adrenerjik agonistlerin kombinasyonları
Symbicort Turbuhaler
Temel bir tedaviyi ve semptomatik bir ajanı birleştiren sabit ICS ve uzun süreli β2-adrenerjik agonist kombinasyonları vardır. GINA'nın küresel stratejisine göre, sabit kombinasyonlar, bir atağı hafifletmeye izin verdikleri ve aynı zamanda terapötik bir ajan oldukları için bronşiyal astım için en etkili temel tedavi yöntemidir. En popüler iki sabit kombinasyon:
salmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 ve 25/250 mcg/doz, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 ve 50/500 mcg/doz)
formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler 4.5/80 ve 4.5/160 mcg/doz)
Seretid. "Çoklu disk"
Seretide, ölçülü aerosol inhaler içinde 25 μg/doz dozunda ve Multidisk aparatında 50 mg/doz dozunda salmeterol içerir. İzin verilen maksimum günlük salmeterol dozu 100 mcg'dir, yani Seretide'in maksimum uygulama sıklığı, ölçülü doz inhaler için 2 kez 2 soluk ve Multidisk cihazı için 2 kez 1 soluktur. Bu, ICS dozunun arttırılması gerektiğinde Symbicort'a bir avantaj sağlar. Symbicort, izin verilen maksimum günlük dozu 24 μg olan ve Symbicort'u günde 8 defaya kadar solumayı mümkün kılan formoterol içerir. SMART çalışması, plaseboya karşı salmeterol ile ilişkili bir risk tanımladı. Ayrıca formoterolün tartışılmaz avantajı, salmeterol gibi 2 saat sonra değil, inhalasyondan hemen sonra etki etmeye başlamasıdır.
Yükleniyor ...