İlaç direnci, biyolojik türlerin çevreye adaptasyonunun ifadesi olan temel biyolojik yasayı yansıtan, ofis değişkenliğinin doğal ve en önemli tezahürlerinden biridir.
En son bilimsel verilere göre, MBT'nin anti-tüberküloz ilaçlara karşı ilaç direncinin gelişmesinin ana mekanizmaları, metabolik süreçlerden sorumlu gendeki mutasyonlar ve belirli bir ilacı inaktive eden bir enzim proteininin sentezidir.
Biyolojik özelliklerin, enzimatik aktivitenin, ilaca dirençli MBT'nin kimyasal bileşiminin ilaca duyarlı, genetik olarak homojen MBT ile karşılaştırıldığında incelenmesi, birkaçını tanımlamayı mümkün kılmıştır. bir bakteri hücresinin bu antibakteriyel maddeye karşı direncinden sorumlu ana mekanizmalar:
Bu ilaçtan etkilenen metabolik süreçleri atlayarak yeni bir metabolik süreç yolunun ortaya çıkması;
Bu ilacı inaktive eden bir enzimin sentezinde bir artış;
Bu ilaç tarafından etkisiz hale getirilen daha zayıf olan değiştirilmiş bir enzimin sentezi;
Bu ilaca göre bakteri hücresinin geçirgenliğini azaltmak.
Tüm bu işlemler bakteri hücresinin içinde ve MBT hücre zarı seviyesinde gerçekleşebilir.
Bugüne kadar, çeşitli anti-tüberküloz ilaçlara dirençli MBT'nin karakteristik özellikleri belirlenmiş ve bu ilaçlara ilaç direncini kontrol eden hemen hemen tüm genler incelenmiştir.
Büyük ve aktif olarak çoğalan bir mikobakteriyel popülasyonda, her zaman az sayıda ilaca dirençli spontan mutant vardır.
Boşluktaki mikobakteriyel popülasyonun büyüklüğünün 10 -8 ... -11 olduğu gerçeği göz önüne alındığında, tüm anti-tüberküloz ilaçları için mutantlar vardır. Çoğu mutasyon ilaca özgü olduğundan, spontan mutantlar yalnızca bir ilaca dirençli olma eğilimindedir. Bu fenomene denir MBT'nin endojen (kendiliğinden) ilaç direnci.
Uygun kemoterapi ile, bu mutantların pratik bir değeri yoktur, ancak, hastalara yetersiz rejimler ve anti-tüberküloz ilaç kombinasyonları reçete edildiğinde ve hastanın vücut ağırlığının mg / kg'ı olarak hesaplandığında optimal dozlar vermediğinde, yanlış tedavinin bir sonucu olarak. , İlaca dirençli ve duyarlı ofis sayısı arasındaki oran. Yetersiz kemoterapiye sahip anti-tüberküloz ilaçları için ilaca dirençli mutantların doğal bir seçimi vardır; bu, uzun süreli maruz kalma durumunda, duyarlılığın tersine çevrilemezliği olmadan mikobakteriyel hücrenin genomunda bir değişikliğe yol açabilir. Bu koşullar altında, esas olarak ilaca dirençli MBT çoğalır, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Bu olgu
olarak tanımlandı eksojen (uyarılmış) ilaç direnci.
Bununla birlikte, var birincil ilaç direnci -
anti-tüberküloz ilaçları almayan tüberküloz hastalarında belirlenen MBT direnci. Bu durumda hasta, anti-tüberküloz ilaçlara dirençli MBT ile enfekte oldu.
Tüberkülozlu bir hastada MBT'nin birincil ilaç direnci, belirli bir bölge veya ülkede dolaşan mikobakteriyel popülasyonun durumu ile karakterize edilir ve göstergeleri, salgın durumun yoğunluğunu değerlendirmek ve bölgesel kemoterapi rejimleri geliştirmek için önemlidir.
İkincil (edinilmiş) ilaç direnci tüberkülozlu belirli bir hastada kemoterapi sırasında gelişen MBT'nin direnci olarak tanımlanır. Tedavinin başlangıcında hassas MBT'si olan hastalarda, 3-6 ay sonra direnç gelişimi ile birlikte kazanılmış ilaç direnci düşünülmelidir.
MBT'nin ikincil ilaç direnci, etkisiz kemoterapi için objektif bir klinik kriterdir. Klinik uygulamada, ofisin ilaç duyarlılığını araştırmak ve bu verilerin sonuçlarına dayanarak uygun bir bireysel kemoterapi rejimi seçmek ve etkinliğini tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak gerekir.
DSÖ epidemiyolojik sınıflandırmasına (2008) göre, Ofis şunlar olabilir:
tek dirençli (MR) - bir anti-tüberküloz ilacı;
polidirençli (PR) - iki veya daha fazla anti-tüberküloz ilaca, ancak izoniazid ve rifampisin kombinasyonuna değil;
çoklu ilaca dirençli (MDR) - en azından izoniazid ve rifampisin kombinasyonuna;
ilaca son derece dirençli (XDR) - en azından izoniazid, rifampisin, florokinolonlar ve enjekte edilebilir maddelerin (kanamisin, amikasin ve kapreomisin) bir kombinasyonu.
Bu sınıflandırma, MBT'nin en etkili üç anti-tüberküloz ilaca - izoniazid, rifampisin ve florokinolonlara, özellikle birleştirildiklerinde bölgesel birincil ve ikincil ilaç direncinin yaygınlığı hakkında bir fikir verir. Bunun nedeni, MDR ve XDR insidansının ülkeden ülkeye farklılık göstermesidir.
Akciğer tüberkülozu, epidemiyolojik sürecin ve hastaların kemoterapisinin gelişiminin, bölgede dolaşan MBT'nin ilaç direncinin sıklığına ve doğasına bağlı olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. bölgesel seçim anti-tüberküloz ilaçlarının en etkili kombinasyonu.
Tüberkülozlu hastaların kemoterapisi için bir anti-tüberküloz ilaç kombinasyonunun bölgesel seçimi, belirli bir bölge ve ülkedeki MDR-MBT prevalans düzeyine karşılık gelmelidir.
Klinik bir ortamda, belirli bir hastada etkili kemoterapi için şunları bilmek gerekir: bireysel spektrum ofisin ilaç duyarlılığı.
Klinik sınıflandırmaya göre V.Yu. Mishin (2002) MBT salgılayan hastalar üç gruba ayrılır:
Tüm antitüberküloz ilaçlarına duyarlı MBT'li hastalar;
Ana anti-tüberküloz ilaçlarına PR ve MDR MBT'si olan hastalar;
PR ve MDR MBT'li hastalar, temel ve rezerv anti-tüberküloz ilaçlarının bir kombinasyonuna.
Bu sınıflandırma, ofisin bireysel direncini belirler. İlaç direncinin bu ayrımı, kemoterapi rejimlerinin yeterliliği açısından klinik öneme sahiptir. dozu ve kombinasyonları kişiselleştirin temel ve rezerv anti-tüberküloz ilaçları belirli bir hasta.
Federal Devlet Kurumu "Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Novosibirsk Tüberküloz Araştırma Enstitüsü"
Konu "Ofisin ilaca direnci"
Yürütücü:
Çalışmanın 1. yılının klinik asistanı
Abasov Tarlan Mamed Rahim oğlu
Novosibirsk2010
MBT'nin ilaç direnci ……………………………………. 3
İlaç direnci oluşumunun mekanizması ve dinamikleri ... 4
İlaç direnci tanı yöntemleri ……………………… 8
Tedavi ………………………………………………………………… 10
İlaç direnci gelişiminin önlenmesi ……………… .. 22
Kaynaklar …………………………………………………… 24
Ofisin ilaç direnci.
Mycobacterium tuberculosis'in çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması, dünyanın birçok ülkesinde anti-tüberküloz programlarının etkinliği için ciddi bir tehdit haline gelmiştir. Rusya Federasyonu'nda, ana tüberküloz ilaçlarına dirençli mikobakterilerin yayılması, tüberküloz hizmetinin ana sorunlarından biridir. 2007 yılında, Rusya Federasyonu'nda yeni teşhis edilen tüberküloz hastalarının %13'üne tedaviden önce mikobakterilerin çoklu ilaç direnci teşhisi konmuştur. Ülkenin bazı bölgelerinde kazanılmış çoklu ilaç direnci, tekrarlayan tüberküloz tedavisi vakalarında %50-60'a ulaşmaktadır. TB hastalarının tedavisi, ulusal TB programının önemli bir bileşenidir. Tüberkülozdan kurtulan bir hasta bulaşma zincirini kırar. Hastaların gerekli tedaviyi almadığı ve Mycobacterium tuberculosis'i dökmeye devam ettiği durumlarda enfeksiyon toplumda birkaç yıl yayılır. Tüberkülozlu hastaların çoğunda, mikobakteri tüberkülozunun (MBT) ilaç direnci, eşlik eden hastalıklar ve ilaç almanın yan etkilerinin gelişmesine rağmen bir tedavi sağlanabilir. Ana anti-tüberküloz ilaçlarına duyarlı olan ve zamanında teşhis edilen MBT hastaları en az 6 ay tedavi görür ve neredeyse her zaman tüberkülozdan kurtulur. En zor durum, ofiste ana tüberküloz ilaçlarına karşı direnç belirlendiğinde ortaya çıkar. Çoklu ilaca dirençli (MDR) mikobakteri tüberkülozu olan hastalar, izoniazid ve rifampisinin etkisine eşzamanlı olarak, diğer herhangi bir anti-tüberküloz ilacına direnç olsun veya olmasın MBT direnci teşhisi konan hastalardır. Çok ilaca dirençli MBT'li hastaların teşhis ve tedavisinin organizasyonu, laboratuvar teşhisinde önemli finansal maliyetler, bu hasta kategorisinin tedavisi için özel bir bölümün organizasyonu, ikinci basamak anti-tüberküloz ilaçlarının ve rahatlatmak için ilaçların satın alınmasını gerektirir. yan etkiler. İlaca dirençli MBT suşları salan tüberkülozlu hastalar, uzun süre bakteri salmaya devam eder ve diğerlerine ilaca dirençli patojenler bulaştırabilir. İlaca dirençli MBT salgılayan hasta sayısı ne kadar fazlaysa, sağlıklı bireyler arasında enfeksiyonun yayılma riski ve birincil ilaca dirençli yeni tüberküloz vakalarının ortaya çıkması o kadar yüksek olur. WHO uzmanlarının tanımına göre ilaca dirençli tüberküloz, bir veya daha fazla anti-tüberküloz ilaca dirençli MBT salınımı ile akciğer tüberkülozu olgusudur. Son yıllarda, salgın durumun kötüleşmesi nedeniyle, ana anti-tüberküloz ilaçlarına dirençli MBT salgılayan hasta sayısı önemli ölçüde artmıştır. 2008 yılında Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü'ne göre. ilaca dirençli MBT, yeni tanı konmuş ve daha önce anti-tüberküloz ilaçlarla tedavi edilmemiş hastaların %50'sinde balgamda tespit edildi, bunların %27.7'si 2 ana anti-tüberküloz ilaca - izoniazid ve rifampisine direnç gösterdi. Kronik fibröz-kavernöz tüberkülozda ilaca dirençli MBT'nin tespit oranı %95,5'e yükselir. MBT ilaç direnci olgusu büyük klinik öneme sahiptir. Mikobakteriyel popülasyondaki kantitatif değişiklikler ile MBT'nin, biri ilaç direnci olan bir dizi biyolojik özelliğindeki değişiklikler arasında yakın bir ilişki vardır. Aktif olarak çoğalan bir bakteri popülasyonunda, her zaman pratik önemi olmayan belirli sayıda ilaca dirençli mutant vardır, ancak bakteri popülasyonu kemoterapinin etkisi altında azaldıkça, ilaca duyarlı ve dirençli MBT sayısı arasındaki oran değişir. . Bu koşullar altında, esas olarak dirençli MBT'nin üremesi meydana gelir, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Klinik uygulamada, akciğerlerdeki tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak için ofisin ilaç duyarlılığını ve bu çalışmanın sonuçlarını incelemek gerekir.
İlaç direnci oluşumunun mekanizması ve dinamikleri.
MBT'de ilaç direncinin gelişimi, rastgele genetik mutasyonların sonucudur. Yeterince büyük herhangi bir MBT popülasyonunda, doğal olarak oluşan mikobakteri mutantları vardır. Bu durumda gram negatif çubukların plazmitlerine benzer mobil direnç faktörü yoktur. Mutasyonlar ilgisizdir ve 106-108 MBT başına 1-2 bölüm içinde düşük ancak tahmin edilebilir bir frekansta meydana gelir. Tablo 1, dört birinci basamak anti-TB ilacına direnç kazandıran mutasyonların oranlarını ve prevalansını göstermektedir.
Tablo 1. Mutasyonların oranları ve yaygınlığı
|
İlaç |
mutasyon oranı |
Mutasyonun yaygınlığı |
|
izoniazid |
||
|
rifampisin |
||
|
Streptomisin |
||
|
etambutol |
Mutasyonlar birbiriyle ilişkili olmadığından, birkaç ilacın aynı anda kullanılması (polikemoterapi) direnç kazanmasını engeller. A ilacına dirençli mutasyona uğramış suşlar (ör. izoniazid) B ilacı (ör. rifampisin) tarafından yok edilecek ve B ilacına dirençli suşlar A ilacı tarafından yok edilecek vb. Şiddetli tüberkülozda çürüme boşlukları 108'den fazla hızla bölünen aktif MBT içerebilir. İzoniazid ve rifampisine direnç kombinasyonuna yol açan mutasyonların kendiliğinden ortaya çıkması nadir bir olay olmalıdır - yaklaşık 1018. Bununla birlikte, yetersiz kemoterapinin arka planında ilaç direnci olasılığı, yüksek içerikli suşlarla ilk enfeksiyonla birlikte çarpıcı biçimde artar. ilaca dirençli MBT. Bu bağlamda, çok sayıda MBT'nin hızlı bir şekilde çoğaldığı akciğerlerde çürüme boşlukları olan hastaların direnç kazanma riski daha yüksektir.
Klinik uygulamada, hemen hemen tüm vakalarda önemli ilaç direncinin gelişmesi, yetersiz tedavinin bir sonucudur. Yetersiz tedavi, sırayla, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir:
Hastaların tedavi rejimine uymaması
Uygun olmayan kemoterapi rejimi
Gerekli çeşit ve miktarda kemoterapi ilacının olmaması
Hem kanda hem de tüberküloz lezyonlarının odaklarında yeterli konsantrasyonlarda kemoterapi ilaçlarının oluşturulmasını önleyen eşlik eden hastalıklar (malabsorpsiyon sendromu, akciğerlerde fiboro-sklerotik süreçler, obstrüktif akciğer hastalıkları ve diğerleri)
Tüberküloz karşıtı programın organizasyonel yanlış hesaplamaları.
Çoğu zaman, hastaların tedavi rejimine uymaması, edinilmiş ilaç direncinin en yaygın nedeni olarak kabul edilir. Gerçek hayatta, MBT'nin kazanılmış ilaç direnci vakalarının çoğunun ortaya çıkması için en olası ön koşullar, birçok anti-tüberküloz programının organizasyonel eksiklikleri, ilaç eksikliği ve tıbbi hatalardır. Bir ilaca direnç geliştiren hastalar, daha fazla direnç kazanmaya daha yatkındır (böylece, birden fazla ilaca dirençli MBT suşu sırayla ortaya çıkabilir). İlaç direnci geliştiren hastalar, MBT'nin dirençli suşlarının yayılmasının bir kaynağı olabilir, bunun sonucunda aşağıdaki hastalarda, sırayla, zaten oluşturulmuş veya "birincil" ilaç direnci ortaya çıkacaktır. Şartlar - Birincil, kazanılmış, tekli, çoklu ve çoklu ilaç direnci Batı literatüründe geleneksel olarak kullanılmaktadır ve tanımları Tablo 2'de sunulmaktadır. Buna rağmen, birçok TB pratisyeni bu tanımları yetersiz bulmaktadır. Örneğin, tedavinin başlangıcında bir ilaca duyarlılık çalışması yapılmadıysa, çoğu durumda fiilen kazanılan direnci birincil olandan ayırt etmek imkansızdır, bu da bu tanımların yararsız olmasına yol açar. Ayrıca, çoklu ilaç direnci ve çoklu ilaç direnci terimleri sıklıkla karıştırılmaktadır.
Tablo2: İlaç direnci türleri.
|
Ofisin ilaç direnci türlerinin tanımı |
|
|
Edinilmiş ilaç direnci |
Daha önce en az bir ay süreyle anti-tüberküloz tedavisi almış bir hastada direnç bulunması. |
|
Birincil ilaç direnci |
Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş veya bir aydan fazla ilaç almamış bir hastada dirençli MBT suşlarının belirlenmesi |
|
Kümülatif ilaç direnci |
Belirli bir ülkede (bölgede), belirli bir yılda, önceki tedaviye bakılmaksızın tüm tüberküloz hasta kategorileri arasında ilaç direnci prevalansı. |
|
tek direnç |
Bir anti-tüberküloz ilaca direnç. |
|
çoklu direnç |
İzoniazid ve rifampisine eşzamanlı direnç durumları dışında, iki veya daha fazla anti-TB ilaca direnç. |
|
Çoklu ilaç direnci |
En az izoniazid ve rifampisine dirençlidir. |
Rusya Federasyonu, ölçeği ve derinliği toplumun tüm sektörleri için ciddi sonuçları olan geniş sosyo-ekonomik ve politik değişikliklerden geçmektedir. Nüfusun sağlığına önemli bir darbe vuruldu ve bu da sağlık durumunun ana göstergelerinde keskin bir bozulmaya yol açtı. Kapsamlı sosyo-ekonomik dönüşümler sırasında, tüberkülozla mücadele çalışmaları ciddi şekilde baltalandı ve şimdi Rusya Federasyonu'ndaki tüberkülozla ilgili durum oldukça ciddi.
Rusya Federasyonu kıskanılacak bir TB altyapısına ve uzun bir etkili TB kontrolü geçmişine sahiptir. TB programı, geniş bir kurum ağı ile dikey olarak yapılandırılmıştır. Buna rağmen, sağlık sistemindeki organizasyonel değişiklikler, bütçe kesintileri ile birleştiğinde, sistemin artan sayıdaki TB hastalarıyla başa çıkma kabiliyetini önemli ölçüde azaltmıştır. 1990'larda, tüberküloz ilaçları kıtlığı vardı ve 1990'ların ortalarından beri hasta sayısının iki katına çıkmasıyla durum keskin bir şekilde kötüleşti.
1998-99 yıllarında Rusya Federasyonu'nun iki bölgesinde yapılan araştırmalar, bu bölgelerdeki ÇİD-TB düzeyinin ortalamanın üzerinde olduğunu göstermiştir. Böylece, İvanovo bölgesinde yeni teşhis edilen hastaların %9'u ve daha önce tedavi edilenlerin %25,9'u ÇİD-TB'ye sahipti. ÇİD-TB prevalansına ilişkin benzer göstergeler Tomsk bölgesinde kaydedildi: yeni teşhis edilen hastalar arasında %6,5 ve daha önce tedavi edilenler arasında %26,7.
Rusya Federasyonu ceza infaz kurumlarında TB prevalansı, son 5 yılda önemli bir düşüşe rağmen oldukça yüksek. 1990'ların sonunda, cezaevlerinde veremden ölüm oranı, nüfusun geri kalanındaki ölüm oranından neredeyse 30 kat, morbidite oranı ise 54 kat daha yüksekti. MDR-TB seviyesi endişe verici seviyelere ulaşıyordu. Mahkumların yaklaşık %10'unda aktif tüberküloz vardı ve bunların %20'sine varan oranlarda MDR-TB vardı.
Çok sayıda raporun, MDR-TB ve HIV enfeksiyonu kombinasyonu olan hastaların tedavisinin iç karartıcı sonuçlarını gösterdiğini belirtmekte fayda var. Kombinasyon enfeksiyonu olan bir hasta için hızlı tanı ve tedavinin başlatılması, bu tür salgınlardan kaynaklanan hasarı azaltabilir. Rusya Federasyonu'nda büyüyen HIV salgınının TB ve MDR-TB'nin yayılmasına daha fazla katkıda bulunması beklenebilir. Durumun aciliyeti, DSÖ, Dünya Bankası ve sivil toplum kuruluşları dahil olmak üzere çeşitli uluslararası kuruluşlarla etkin ortaklık içinde acil eylem gerektirir. Mevcut pilot TB kontrol projelerinin deneyimi ve yeni kaynakların çekiciliği dikkate alındığında, Rusya Federasyonu'nun MDR-TB sorunu da dahil olmak üzere ülkenin sağlık hizmetlerinin karşı karşıya olduğu birçok ciddi sorunu çözebileceği umulmaktadır.
Tomsk bölgesinde tam teşekküllü bir DOTS programı 1996'dan beri uygulanmaktadır, ancak Tomsk bölgesinde etkili bir MDR-TB tedavi programı ancak 2000 yılında başlamıştır. Bu zamana kadar, MDR-TB'li sivil sektörde 600'ün üzerinde ve cezaevi sektöründe yaklaşık 200 kişi vardı. 2002 yılı sonu itibarıyla, programa 100'den fazla hasta Tomsk, IK No. 1'deki cezaevinde bulunan 256 hasta dahil edildi. Ön sonuçlar, iyileşme oranının %80'i aşabileceğini gösterdi. Bununla birlikte, tüm hastalar uygun tedavi görse bile, hem TB hem de MDR-TB'de önemli düşüşlerin görülmesinin birkaç yıl alacağı tahmin edilmektedir.
İlaç direnci tanı yöntemleri.
Çoklu ilaç direnci olan hastaların tespiti farklı yöntemlere dayandırılabilir. Kültür ortamında mikobakterilerin TBC karşıtı ilaçlara karşı ilaç duyarlılık testi, tedavi stratejisinin seçiminde önemli bir faktör olmaya devam etmektedir. Kemoterapi rejimi, bir ilaç duyarlılık testinin sonuçlarına dayanmaktadır. Anti-tüberküloz kemoterapisinin zamanında reçete edilmesi, MDR tanısının zamanlamasına bağlıdır. Bu nedenle, bölgesel anti-tüberküloz programı için, ana anti-tüberküloz ilaçlarına direnç teşhisinin doğru ve rasyonel bir şekilde düzenlenmesi önemlidir.Akciğer tüberkülozlu hastaların tedavisine başlamadan önce, doğrudan MBT'de balgam üç kez incelenmelidir. bakteriyoskopi ve kültür yoluyla. Katı ortam için iki kültürü ve sıvı besin ortamı için bir kültürü inceleyebilirsiniz. Bu durumda, ilk basamak ilaç direnç testi sonucu 3-4 hafta içinde hazır olacaktır. Katı ortam üzerinde dolaylı mutlak konsantrasyon yöntemini kullanırken, çoğu durumda 8-12 hafta içinde ilaç direnci belirlenir. Doğrudan yöntem, ilaç duyarlılık testi için elde edilen balgam örneğinin doğrudan kullanımını içerir. Akciğer tüberkülozlu hastalardan mikroskopi ile MBT tanısı konulan hastalardan direkt yöntem için balgam alınırsa, yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü artar ve MDR tüberküloz tanısı 4-8 haftaya kadar hızlanır. birinci basamak ilaç direncini teşhis etmek için bir standart olarak kullanılacaktır. İlaç duyarlılık testi sonuçlarının doğruluğu ilaçlara göre değişir. Bu nedenle, en güvenilir sonuçlar rifampisin ve izoniazid duyarlılığı test edilirken gözlenirken, etambutol ve streptomisine daha az güvenilirdir. Birinci basamak ilaçlara direnç saptanan tüm hastalarda ikinci basamak ilaçlara duyarlılık tayini yapılmalıdır. İkinci basamak ilaçlar için duyarlılık testi, bazı birinci basamak ilaçlardan daha zordur. Şu anda ikinci basamak ilaçlara duyarlılığı belirlemek için harici bir kalite kontrolü yoktur, bu nedenle klinisyenler, testlerin belirli bir ilacın etkili olma veya olmama olasılığını gösterdiğinin farkında olmalıdır. İkinci basamak ilaçlara karşı ortaya çıkan direnç, katı ortam çalışmalarında iki veya daha fazla kez tekrarlanırsa, ilacın tüberküloz tedavisinde etkili olmama olasılığı son derece yüksektir. İkinci basamak ilaçlara direncin belirlenmesi, yaygın ve toplam ilaç direnci teşhisine olanak sağlar. Yaygın ilaç direnci, aynı zamanda florokinolonlar grubundan herhangi bir ilaca ve bir veya daha fazla enjekte edilebilir ilaca (kanamisin, amikasin ve kapreomisin) dirençli olan mikobakteri tüberkülozunun MDR'sidir.Sağlık uygulamalarına hızla tanıtılan moleküler biyolojik tanı yöntemleri henüz izin vermemektedir. dış kalite kontrolünün olmaması ve bazı yüksek özgüllük yöntemleri nedeniyle MDR'nin belirlenmesi için bir standart olarak kullanımları. Moleküler teşhis yöntemlerinin özgüllüğünün geliştirilmesi ve harici kalite kontrolünün tanıtılmasıyla, bu ilaç duyarlılık yöntemleri, MDR MBT'nin hızlı (1-2 gün) teşhisi için ana standart haline gelecektir.
İlaca dirençli MBT'nin neden olduğu tüberküloz tedavisinin etkinliğinde bir artış, MBT'nin ilaç direncini tespit etmek için hızlandırılmış yöntemlerin kullanılmasıyla mümkündür; bu, MBT direncinin olduğu ilaçları iptal ederek kemoterapi rejimini zamanında değiştirmeyi mümkün kılar. belirlenmesi ve duyarlılığın korunduğu anti-tüberküloz ilaçları reçete etmek. Büronun ilaç direncinin dolaylı bir yöntemle incelenmesi, hastadan izole edilmiş, 30 ila 45 gün süren bir Ofis kültürü alındıktan sonra gerçekleştirilir. Bu durumda kemoterapinin düzeltilmesi gecikir ve genellikle kemoterapinin yoğun aşamasının sonunda gerçekleştirilir. MBT'nin ilaç direnci şu anda, genellikle sınırlayıcı olarak adlandırılan standart konsantrasyonlarda anti-tüberküloz ilaçlarının Lowenstein-Jensen'in yoğun bir besin ortamına eklenmesine dayanan mutlak konsantrasyonlar yöntemi ile belirlenir. İzoniazid için 1 μg / ml, rifampisin - 40 μg / ml, streptomisin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamisin - 30 μg / ml, amikasin - 8 μg / ml, protionamid (ethionamid) - 30 μg / ml, ofloksasin (tarivid) - 5 μg / ml, sikloserin - 30 μg / ml ve pirazinamid - 100 μg / ml. MBT'nin pirazinamide karşı ilaç direncinin belirlenmesi, pH değeri 5.5-5.6 olan özel olarak hazırlanmış bir yumurta ortamında gerçekleştirilir. Test tüpünde 20'den fazla koloni büyümüşse MBT kültürü stabil olarak kabul edilir. MBT'nin ilaç direncini belirlemek için doğrudan bir yöntemin kullanılması, büyük bakteri atılımı ile mümkündür ve test materyalinin, MBT kültürünün ön izolasyonu olmadan, anti-tüberküloz ilaçları içeren besin ortamına ekilmesiyle gerçekleştirilir. Sonuçları, kemoterapinin daha erken düzeltilmesine izin veren 21-28. günde dikkate alınır. Son zamanlarda, ilaç direncinin hızlandırılmış tespiti için, otomatik sistem BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) kullanılarak bir radyometrik yöntem kullanıldı. 10 gün.
Tedavi.
Kemoterapi rejiminin seçimi, 21/03/03 tarih ve 109 sayılı Rusya Sağlık Bakanlığı'nın emrine göre gerçekleştirilir. Çoklu ilaca dirençli mikobakterileri olan hastalar için üç tip tedavi stratejisi vardır.
İlk strateji standart tedavidir. Kemoterapi rejimi, bölgedeki farklı hasta gruplarında (yeni vaka, hastalığın nüksetmesi vb.) ilaç direncine ilişkin temsili veriler temelinde geliştirilmiştir. MDR-MBT tüberkülozu için kemoterapi için kişiselleştirilmiş bir strateji, birinci ve ikinci sıra ilaçlar için duyarlılık testinin sonuçlarına ve alınan TBC önleyici ilaçlarla ilgili önceki bilgilere dayanmaktadır. Kemoterapi ilaçlarının seçiminde ampirik tedavi stratejisi, kendi ilaç duyarlılığı sonuçlarını elde etmeden önce MDR MBT'li hasta ile teması dikkate alır. Şu anda, birçok tüberküloz programı, bireyselleştirilmiş tedaviye geçişle birlikte standart veya ampirik tedaviyi kullanmaktadır. MDR MBT'li hastalar için kemoterapi rejimi, iki tedavi aşamasını içerir: yoğun tedavi ve tedavinin devamı. Kemoterapi, ilaca duyarlılığın korunduğu ve ilaçların etkinliğine inanılan en az dört ve çoğu zaman beş ilacın atanmasını içermelidir. İlaçlar, haftada 6 gün tıbbi veya özel eğitim almış bir personelin doğrudan gözetimi altında alınmalıdır. İlaçların dozları hastanın kilosuna göre belirlenir. Aminoglikozitler, polipeptitler, florokinolonlar, etambutol, pirazinamid grubunun müstahzarları günlük bir dozda alınmalıdır. İkinci basamak ilaçlar - protionamid, sikloserin ve PASK - hasta tüm ilaçları aynı anda alabiliyorsa, tedavinin yatarak tedavi aşamasında ve ayakta tedavide bir kez fraksiyonel olarak reçete edilir. Yoğun bakım aşaması, aminoglikozitlerin (kanamisin, amikasin veya streptomisin) veya bir polipeptidin (kapreomisin) en az 6 ay boyunca 4-6 negatif kültüre kadar enjekte edilebilir bir preparatının kullanılmasını içerir ve bu antibiyotiğin kaldırılmasıyla sona erer. "İlaca dirençli tüberkülozun programlı tedavisi için kılavuz ilkeler" (WHO, 2008) tavsiyelerine göre tedavi süresi, doğrudan bakteriyoskopi ile bakteriyel atılımın kesilmesinden sonra 18 ay olmalıdır. MDR MBT'li hastalar için kemoterapi reçete etmenin yukarıdaki ilkelerini dikkate alarak, kemoterapi rejimi için ilaçları aşağıdaki gibi seçmek gerekir:
1. Duyarlılığın korunduğu ilk sıradaki ilaçlar kemoterapi rejimine dahil edilmelidir. Pirazinamide duyarlılığın belirlenmesi, bölgesel referans laboratuvarlarında nadiren kullanılan özel teknikler gerektirir, bu nedenle pirazinamid her zaman kemoterapi rejimine dahil edilir, ancak ilaç duyarlılığı bilinen 5 ilaç arasında değerlendirilmez. MBT ilaç duyarlılığı korunursa, etambutol kemoterapi rejimine dahil edilir.
2. Enjekte edilebilir bir ilacın seçimi, ilacın daha yüksek etkinliğine, yan etkilerine ve maliyetine dayanmaktadır. MBT duyarlılığı korunursa en etkili olanı streptomisindir. Ucuz bir ilaç, amikasin ile çapraz dirençli olan kanamisindir. Diğer enjekte edilebilir ilaçlarla karşılaştırıldığında, bu polipeptide dirençli hastaların düşük yüzdesi ve daha az yan etkinin varlığı nedeniyle kapreomisin atanması tercih edilir. Aynı zamanda, en pahalı ilaçlardan biridir.
3. Levofloksasin etkinlik ve maliyet açısından florokinolonlar arasında en çok tercih edilen antitüberküloz ilaçtır. Şu anda, mikobakterilerin ofloksasine duyarlılığı korunmuş MDR MBT ile tüberküloz tedavisinde, bu florokinolon sıklıkla kullanılmaktadır. Maliyet ve verimlilik parametreleriyle eşleşir.
4. Anti-tüberküloz ilaçların dördüncü grubundan, tedavide iki veya üç bakteriyostatik ilaç kullanılır: protionamid, sikloserin, PASK.
Bu nedenle, çoklu ilaca dirençli hasta için kemoterapi rejimi genellikle standardize edilmiştir. Yoğun bakım aşamasında 6 ilaçtan oluşmaktadır. Devam aşamasında, MDR MBT hastaları en az 12 ay boyunca enjekte edilebilir bir ilaç olmaksızın kemoterapi rejimleri alır, böylece toplam tedavi süresi 24 aydır.
Tedavi süresi boyunca, balgam MBT için aylık olarak incelenir - iki kez doğrudan bakteriyoskopi ve kültür ile. Anti-TB ilaçlarının yan etkilerini izlemek için yoğun bakım aşamasında aylık kreatinin, serum potasyum ve odyometri yapılır. Tüm tedavi süresi, kan, idrar, bilirubin, transaminazlar, ürik asit ve elektrokardiyografinin genel analizinin aylık çalışmaları. Tiroid uyarıcı hormonun ilk çalışması 6 aylık tedaviden sonra yapılır ve daha sonra kemoterapinin sonuna kadar her 3 ayda bir tekrarlanır.
İlaca dirençli mikobakterilerin yayılmasının ve geniş, toplam MBT direncinin oluşumunun önlenmesini izlemek için MDR-MBT'li hastaların kaydı ve raporlanması için bir sistem gereklidir. Tedavinin etkinliğini izlemek için, MDR tüberkülozunun hangi hasta grubundan teşhis edildiğini, bakteriyel atılımı, her bir MBT kültürünün ilaca duyarlılığının belirlenmesini ve tedavi sonuçlarını kaydeden bir MDR MBT tedavi kartı kullanılır. İlaca dirençli mikobakterileri olan tüm hastaların doğru şekilde kaydedilmesi için bilgi sistemi gereklidir, bu nedenle yeni vakalardan, hastalığın nükslerinden, gruptan - kesintili bir kemoterapi küründen sonra, etkisiz bir ilk kürden sonra tedaviden hastaları kaydetmek önemlidir. kemoterapi ve etkisiz ikinci kemoterapi küründen sonra. HIV koenfeksiyonu ve MDR-MBT'si olan hastaları kaydetmek önemlidir, çünkü bu hasta kategorisi için tedavinin etkinliği son derece düşüktür ve tüberkülozun HIV ile enfekte kişiler arasında yayılmasını önlemek için acil önlemler gereklidir. Tüberkülozlu hastalarda immün yetmezlik virüsü. MDR-MBT'li hastaların tedavisinin sonuçları, 24 aylık tedaviden sonra belirlenir ve 13.02.04 tarih ve 50 sayılı Rusya Sağlık Bakanlığı'nın sırasına göre belirtilen sonuçlara karşılık gelir: mikroskopi ile teyit edilen etkili bir kemoterapi kürü , balgam kültürü ve klinik ve radyolojik yöntemler; mikroskopi, balgam kültürü ve klinik ve radyolojik yöntemlerle doğrulanmış etkisiz bir kemoterapi kürü; kesintiye uğramış bir kemoterapi kürü; tüberkülozdan ölüm; hasta düştü; tüberküloz tanısı geri çekildi.
Çoklu ilaca dirençli tüberkülozun teşhis ve tedavi edilmesi sorununun önemi, sadece yayılmasının önlenmesinden değil, aynı zamanda önümüzdeki yıllarda tedavi stratejisi geliştirilemeyecek yaygın ve toplam ilaç direncine sahip vakaların ortaya çıkmasının önlenmesinden kaynaklanmaktadır. , yeni anti-tüberküloz ilaçları bulunana kadar.
Daha az önemli olmayan bir başka görev de, yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozu hastalarının, ofisin ilaç direnci hakkında veri elde etmeden önce 4-5 temel anti-tüberküloz ilacının bir kombinasyonunu kullanarak doğru tedavisidir. Bu durumlarda, MBT'nin birincil ilaç direncinin varlığında bile bakteriyostatik etkinin duyarlılığın korunduğu 2 veya 3 kemoterapi ilacı tarafından uygulanma olasılığı. Yeni teşhis konulan hastaların tedavisinde phthisiatrics tarafından bilimsel olarak temellendirilmiş kombine kemoterapi rejimlerine uyulmaması ve çoğu durumda onlara sadece 3 kemoterapi ilacı reçete edilmesi, sonuçta MBT'nin ikincil ilaç direncinin oluşumuna yol açan büyük bir tıbbi hatadır. . Akciğer tüberkülozu olan bir hastada ilaca dirençli MBT'nin varlığı, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde azaltır, kronik ve tedavi edilemez formların ortaya çıkmasına ve bazı durumlarda ölüme yol açar. En azından izoniazid ve rifampisine dirençli olan çoklu ilaca dirençli MBT'nin neden olduğu akciğer lezyonları özellikle zordur, yani. ana ve en aktif anti-tüberküloz ilaçlarına. MBT'nin çoklu ilaç direnci, açık ara farkla en şiddetli bakteri direnci şeklidir ve bu tür mikobakterilerin neden olduğu akciğerlerin spesifik lezyonlarına çoklu ilaca dirençli akciğer tüberkülozu denir. MBT'nin ilaç direnci sadece klinik ve epidemiyolojik değil, aynı zamanda ekonomik öneme sahiptir, çünkü bu tür hastaların tedavisi, ana kemoterapi ilaçlarına duyarlı MBT'li hastalardan çok daha pahalıdır. İlaca dirençli akciğer tüberkülozu tedavisinin geliştirilmesi, modern fizyolojinin öncelikli alanlarından biridir. Çoklu ilaç direncine sahip kronik akciğer tüberkülozu formları olan hastaların etkili kemoterapisi için MBT, ikincil ilaç direncinin yavaş ve oldukça nadiren oluştuğu pirazinamid ve etambutol dahil olmak üzere yedek anti-tüberküloz ilaçlarının bir kombinasyonunu kullanır. Tüm yedek ilaçlar oldukça düşük bakteriyostatik aktiviteye sahiptir, bu nedenle kronik fibröz kavernöz akciğer tüberkülozu ve çoklu ilaca dirençli MBT hastalarında toplam kemoterapi süresi en az 21 ay olmalıdır. Rezerv anti-tüberküloz ilaçları ile devam eden kemoterapinin etkisinin yokluğunda, cerrahi tedavi yöntemleri, terapötik yapay pnömotoraks veya pnömoperiton uygulanması mümkündür. Mikroskopi veya balgam kültürü ile belirlenen mikobakteriyel popülasyonda mümkün olan maksimum azalmadan sonra çalıştırın. Ameliyattan sonra aynı kemoterapi rejimine en az 18-20 ay devam edilmelidir. Çoklu ilaca dirençli akciğer tüberkülozu olan hastalarda terapötik yapay pnömotoraks en az 12 ay devam etmelidir. İlaca dirençli akciğer tüberkülozu olan hastaların tedavisinin etkinliğinin arttırılması, büyük ölçüde kemoterapinin zamanında düzeltilmesine ve duyarlılığın korunduğu anti-tüberküloz ilaçlarının kullanımına bağlıdır. İlaca dirençli ve özellikle çoklu ilaca dirençli akciğer tüberkülozu olan hastaların tedavisi için yedek ilaçların kullanılması gerekir: protionamid (ethionamide), amikasin (kanamisin), ofloksasin. Bu ilaçlar, ana ilaçlardan (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, streptomisin) farklı olarak çok daha pahalıdır, daha az etkilidir ve birçok yan etkisi vardır. Yalnızca uzmanlaşmış TB tesislerine sunulmalıdırlar.
Bugün, phthisiatric ortamda, ilaç direncinin yayılmasının, anti-tüberküloz önlemlerinin etkinliğinin ayrılmaz bir özelliği olduğuna dair iyi bir temele dayanan bir anlayış vardır. İlaç direncinin yayılmasının nedenleri, salgın sürecinin farklı seviyelerine aittir ve tedavi ve önleme faaliyetlerinin organizasyonunun farklı seviyelerinde kontrol edilir. Mycobacterium tuberculosis'in ilaç direncini izlemek, bu bulaşıcı hastalığın yayılmasını kontrol etmenin önemli bir parçasıdır. Bu kavram oldukça geniş bir aralıkta yorumlanmaktadır, ancak patojenin ilaç direncine ilişkin toplanan istatistikler mevcut sorunun derinliğini yansıtmamaktadır. Ek olarak, bugün Rusya Federasyonu'nda ilaca dirençli tüberkülozun izlenmesini organize etmek için birleşik ilkelerin olmaması, gerçek resmin bozulmasına ve farklı bölgelerden alınan bilgilerin karşılaştırılamaz olmasına yol açmaktadır. 1999'dan beri, yeni teşhis edilen hastalar arasında çoklu ilaç direnci (MDR) prevalansının bir göstergesi, eyalet istatistiksel raporlamasına dahil edilmiştir. Bununla birlikte, bugüne kadar, bu tür hastaları kaydetme ve kaydetme kuralları oluşturulmamıştır, ilaca dirençli tüberkülozun bölgesel prevalansının göstergelerini hesaplama kuralları ve araştırma sonuçlarının güvenilirliğini sağlamaya yönelik mekanizmalar, gerekli ölçüde. Son 15 yılda, Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerinde ilaca dirençli tüberkülozun yayılması defalarca araştırıldı. Bununla birlikte, tüberküloz patojeninin ilaç direncinin izlenmesini organize etmek için tek tip ilkeler olmadığından, bölgesel veya dinamik olarak verilerin toplanmasının aslında imkansız olduğu ortaya çıktı. Tüberküloza neden olan ajanın ilaç direnci göstergesinin güvenilirliği, üç temel ilkenin gözetilmesine dayanır: kullanılan kavram ve terimlerin birleştirilmesi, bölgesel ilaç direnci göstergelerinin hesaplanması için ilk verilerin temsil edilebilirliğinin sağlanması ve sağlanması. laboratuvar verilerinin güvenilirliği. Enfeksiyöz süreci tanımlamada en önemli kavram, yeni tanı konmuş tüberkülozlu bir hastadan izole edilen patojenin dolaşımdaki suşunun tanı sürecindeki direncidir, yani. tedaviye başlamadan önce. Bir diğer önemli kavram, tedavi sırasında kazanılan patojenin direncidir. Pratikte birincil kararlılık kavramı aktif olarak kullanılmaktadır. Ancak, birincil istikrarı hesaba katacak kuralların yokluğunda bu gösterge etkili değildir. Birincil direnç kavramı toplu hale geldi: hem yeni teşhis edilen hastalarda MBT'nin gerçek birincil direncini hem de kemoterapi sırasında yeni teşhis edilen hastalarda MBT'nin ilaç direncini (aslında, kazanılmış ilaç direncini) içeriyordu. Sıkı kontrolün yokluğunda, daha önce anti-tüberküloz kemoterapi öyküsü olan hastalar genellikle yeni tanı konmuş hastalar olarak kaydedilmiştir. Organizasyonel ve metodolojik departmanlarda toplanan ve bakteriyolojik laboratuvarlarda elde edilen ilaç duyarlılığının bölgesel yaygınlığına ilişkin verilerin, yeni tanı konmuş hastaların farklı kayıtlarından dolayı çoğu zaman önemli ölçüde çakışmadığı ortaya çıktı. Bazen bazı bölgelerde istatistiksel göstergeler paradoksal bir anlam kazandı. Örneğin, ÇİD'li hastaların tedavi etkinliğinin yeni tanı konan hastalara göre daha yüksek olduğu ortaya çıktı; Nükseden hastalarda MDR prevalansı yeni tanı konan hastalardan daha düşüktü. Phthisiatrics ile denetimli ziyaretler ve görüşmeler sırasında, bazen hastanın MDR durumunun epidemiyolojik göstergelerin belirlenmesi için kabul edilemez olan klinik sonuçlar ("klinik" direnç olarak adlandırılan) tarafından belirlendiği ortaya çıktı. Bu nedenle, tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin yayılmasının göstergelerinin oluşumunda, düzenleyici belgelerde açıklanan kavramları kesinlikle kullanmak gerekir. İlaç direncinin yayılmasını tanımlamak için kullanılan üç grup terim vardır. İlk grup, ilaç direnci testleri yapılan hastaları karakterize etmeye yönelik kavramları içerir. Bunlar, kültür yöntemiyle oluşturulan bakteriyel atılımı olan hastaları içerir:
Daha önce tedavi görmemiş hasta - daha önce anti-tüberküloz ilaçları almamış veya bir aydan daha kısa bir süredir almakta olan, tedavi için kayıtlı yeni teşhis edilmiş bir hasta.
Daha önce tedavi görmüş hasta - daha önce bir ayı aşan bir süre boyunca tüberküloz önleyici ilaçlar almış, yeniden tedavi için kayıtlı bir hasta.
Kemoterapi sonuçlarının göstergelerini değerlendirmek için daha önce tedavi görmüş hasta grubu aşağıdakilere ayrılır:
Daha önce tedavi edilen hasta, tekrarlayan tüberküloz ve diğer yeniden tedavi vakaları.
İkinci grup, ilaç duyarlılık testlerinin sonuçlarına göre bir hastadan izole edilen mikobakteri tüberküloz suşlarını karakterize eden kavramları içerir:
MBT'nin ilaç direnci (LU MBT) - izole kültürde ilaca dirençli MBT suşlarının varlığı.
Birincil ilaç direnci, daha önce tedavi görmemiş veya bir aydan daha kısa bir süredir tüberküloz ilaçları alan yeni tanı konmuş bir hastada MBT'nin direncidir (daha önce tedavi görmemiş hastaları ifade eder).
İkincil ilaç direnci - İkinci bir kemoterapi kürünün kaydı sırasında bir ay veya daha uzun süre gerçekleştirilen anti-tüberküloz tedavisinden sonra hastalarda MBT direnci (önceden tedavi edilen hastalara atıfta bulunur).
Kombine ilaç direnci - bir hasta, çoklu ilaç direnci dışında, birden fazla TBC karşıtı ilaca dirençli bir MBT kültürüne sahiptir.
Kapsamlı ilaç direnci (XDR) - en az izoniazid, rifampisin, ofloksosin ve intravenöz anti-tüberküloz ilaçlarından birine (kanomisin veya kapriomisin) dirençli bir hastada MBT kültürünün varlığı.
İlaç direnci spektrumu, birinci ve / veya ikinci sıra anti-tüberküloz ilaçlarının her birine direnç için ofisin bir özelliğidir.
Üçüncü terim grubu, belirli bir bölgede dolaşan Mycobacterium tuberculosis popülasyonunun ilaca duyarlılık göstergelerini içerir. Bunlar şunları içerir:
Birincil ilaç direnci insidansı. Gösterge, birincil ilaca dirençli yeni teşhis edilmiş tüberküloz hastalarının sayısının, ilaca duyarlılık için test edilen yeni teşhis edilmiş tüm hastaların sayısına oranı olarak hesaplanır ve tüberküloza neden olan ajan popülasyonunun epidemiyolojik durumunu karakterize eder.
Daha önce tedavi edilmiş tüberküloz vakaları arasında ilaç direnci sıklığı. Gösterge, başarısız bir kemoterapi kursu veya nüks sonrasında tekrarlanan tedavi için kayıtlı hastalarda dirençli MBT kültürlerinin sayısının ilaç direnci için test edilen suşların sayısına oranı olarak hesaplanır. Aslında, tekrarlanan tedavi için hastaların kaydı sırasında kazanılmış direncin bir göstergesidir.
Çoklu ve yaygın ilaç direnci insidansı, bireysel hasta grupları için benzer şekilde hesaplanır (yeni tanı almış, daha önce tedavi görmüş hastalar ve daha önce tedavi görmüş relapslı hastalar)
Yukarıdaki terimlerin uluslararası uygulamada (Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Tüberküloz ve Akciğer Hastalıklarına Karşı Birlik, Yeşil Işık Komitesi, vb.) Aynı araştırma formatı. Laboratuar tarafından elde edilen tüm ilaç duyarlılığı sonuçları arasında, epidemiyolojik göstergelerin hesaplanmasında, yalnızca hastanın tedaviye kaydolmasından sonraki ilk ayda teşhis materyalinden elde edilen sonuçların dikkate alındığı belirtilmelidir. Genellikle bölge için toplanan tüm verilerin muhasebeleştirilmesinin onların temsil edilebilirliği anlamına geldiği varsayılır, ancak ofisin uyuşturucu duyarlılığı göstergelerinin belirlenmesi durumunda, bu her zaman böyle değildir.
İlk olarak, veri elde etmenin çok aşamalı süreci nedeniyle, gerçek salgın süreçler çarpık bir biçimde yansıtılır (en iyi durumlarda bakteri salan bakterileri tespit etme verimliliği %70 ve genellikle %50'den azdır; ilaç direnç testleri ile kapsam Tüm bakteri salan bakterilerin %70-90'ı; ayrıca bir ilaç duyarlılık testinin sonuçları, genellikle kontrol edilmeyen laboratuvar çalışmalarının kalitesinin bir sonucudur).
İkincisi, pratikte, kural olarak, bakteri atılımı ve ilaca duyarlılık hakkında veri eksikliği, olumsuz araştırma sonuçlarıyla eşittir.
Üçüncüsü, Rusya Federasyonu'nun kurucu varlığının topraklarında bakteri salgılayan bakterilerin tanımlanması, kural olarak, tekdüze ilerlemez, bu nedenle, bu tür verilerin ilaca duyarlılığın yaygınlığını hesaba katmak için temsil edilmesi gerçeği yansıtmayabilir. epidemiyolojik süreçler. İlk verilerin temsili ilkesine uyulmaması, geçmiş yıllardaki istatistik raporlarında görülebileceği gibi, Rusya'nın farklı bölgelerinde MDR tüberküloz prevalansının değerlerinde doğal olmayan bir dağılıma yol açmaktadır.
Örneğin, MDR dağılımının 2006'daki dağılımı %3'ten (Smolensk, Kursk, Amur bölgeleri, Krasnodar Bölgesi) %80'e (Evenki Özerk Okrugu) kadardı. Yukarıdakilerin ışığında, bölgesel gösterge hesaplanırken, ayrı bölgelerden hastaların tek tip temsili (bölgelere göre temsiliyet) ilkesine göre, kendiliğinden elde edilen bir hasta örneğinden ikincil bir örnek oluşturmak gerekir. Pratikte bu şu anlama gelir. Öncelikle, her ilçe için (bakteriyolojik çalışmaların yapıldığı) analize dahil edilen hasta sayısı kotalarını ilçelerdeki insidans oranları ve tespit edilen bakteri-ekspresör sayılarına göre hesaplamak gerekir. Yani, ilaç direncinin bölgesel göstergesini hesaplamak için, ilaç direncini belirlemeye yönelik mevcut tüm sonuçlardan ikincil bir örnek oluşturulmalıdır. Bakteri salan bakteri sayısının en az olduğu alanda, tüm çalışmaların kabul edilebilir sonuçları göstergelerin hesaplanmasına dahil edilir. Diğer ilçeler için kontenjanlar tüm ilçelerden hastaların eşit temsili ilkesine göre hesaplanmaktadır. Bu durumda, göstergelerin hesaplanmasına dahil edilen toplam çalışma sayısı, ilaç duyarlılık sonuçları olan mevcut hasta sayısından daha az olacaktır. Bölgesel göstergenin hesaplanması için örnekte, sonuçlar, pozitif sonuçların oranına uygun olarak dahil edilir. Örneğin, bir bölgenin üç ilçesinde tüberkülozlu nüfusun görülme oranı 100 bin nüfusa 50, 70 ve 100 hasta iken, en yüksek insidansa sahip ilçe en küçük ilçedir. Bu alanlarda 70, 50 ve 40 hasta tespit edildiğini varsayalım, bakteri-ekslet sayısı ise 40, 40 ve 20 kişi olsun (Tablo 3).
Tablo 3
Yeni teşhis edilen hastalar arasında ilaç direncinin bölgesel göstergesinin hesaplanmasına bir örnek
|
Morbidite (100 bin nüfus başına) |
|||
|
Tanımlanan hasta sayısı |
|||
|
Salgılanan bakteri sayısı |
|||
|
İlaca dirençli hasta sayısı |
|||
|
Toplam test sayısı |
|||
|
Pozitif test sayısı |
|||
|
LU göstergesi Temsiliyet ilkesine uygun olarak %31.8 Temsiliyet ilkesine uyulmadan %21 |
|||
En az sayıda bakteri salgılayan ajan üçüncü bölgede bulunmuştur, bu nedenle kotaların hesaplanması üçüncü bölge için bulunan oranlara göre yapılacaktır. Bu nedenle, 100'lük bir insidans oranı ile 20 bakteri atıcısı dikkate alınır, daha sonra 50 bir insidans oranı ile 10 bakteri atıcısı ve insidans oranı 70 - 14 bakteri atılımı ile dikkate alınmalıdır. Dikkate alınan ilaç duyarlılık testlerinin sonuçları arasında her bölge için pozitif olanların oranı kalmalıdır. Yani birinci bölgede, pozitif ve negatif test sonuçlarının oranı 1: 7 ise, kota 1 pozitif ve 9 negatif sonucu içerecektir. İkinci bölgede, pozitif ve negatif test sonuçlarının oranı 3:16 ise, kota 3 pozitif ve 11 negatif sonucu içerecektir. Daha sonra, verilerin bölgelere göre temsili ilkesine uygun olarak elde edilen bölgesel uyuşturucu duyarlılık göstergesinin değeri, toplanan tüm test sonuçlarına dayanan tahmininden üçte bir fazla olacaktır. Bu yaklaşım, federal ve bölgesel tüberkülozla mücadele kurumlarının örgütsel ve metodolojik bölümlerinin, tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin yayılmasının göstergelerinin izlenmesini organize etmede lider rolünü sağlar. Yeni tanı konmuş hastalarda göstergeyi değerlendirmek için bölgesel temsiliyet dikkate alınmalıdır. MBT'nin anti-tüberküloz ilaçlara karşı kazanılan direnci, daha önce tedavi edilen hastalarda LN göstergesinin değerlendirilmesinde bölgesel temsiliyetin dikkate alınmasının fizibilitesi, ayrı bir çalışmanın konusu olmalıdır. epidemiyolojik durumun karakteristiği. Bakteriyolojik laboratuvarlar için bu aynı zamanda sonuçların sınıflandırılmasında ek bir adım anlamına gelir. İlaç direncinin bölgesel göstergelerini hesaplamak için ikincil numunedeki organizasyonel ve metodolojik departmanlar tarafından dahil edilebilecek sonuçlar için etiketleme eklenmelidir. Bunlar, yalnızca laboratuvar testlerinin güvenilirliğini sağlamak için gereksinimleri karşılayan sonuçları içerir. Bu, aşağıdaki kurallara uygunluk anlamına gelir:
Birincil aşılama sırasında MBT büyüme hacmi 5 CFU'dan az olduğunda ilaç duyarlılığı sonuçlarını dahil etmeyin, çünkü bu kadar çok sayıda yetiştirilmiş koloni ile direnç sonuçlarının doğruluğu yetersizdir ve çok sayıda vaka (10'dan 30'a kadar) %, ilaca bağlı olarak) tekrarlanan bir ilaç duyarlılık testi ile çakışmaz ...
MBT'nin kritik duyarlılığının kaydedilmesi durumunda (tüberküloz önleyici bir ilaç içeren bir test tüpündeki büyüme 20 CFU'ya yakın olduğunda), ilaç duyarlılığının sonuçlarını dahil etmeyin, bu da tekrarlanan testlerde büyük hatalara yol açar. ilaç duyarlılığı için (%25'e kadar).
Verilerin temsililiği, yalnızca kontrol edilen miktarları değil, aynı zamanda tüm bölgelerde bunları elde etmek için tek tip bir prosedürün gözetilmesi anlamına gelir. Temel verilerin toplanması, hastaların tedavi edildiği bölge tüberküloz dispanserlerinde ve mikrobiyoloji laboratuvarlarında yapılmalıdır. Ofisin hastalar için ilaç duyarlılığının göstergeler oluşturmak için çalışması, esas olarak tüm hastalar için kültürlerin tür tanımlamasının da yapılması gereken merkezi bölgesel (bölgesel) laboratuvarlarda yapılmalıdır.
Laboratuvar verilerinin güvenilirliğini sağlamaya yönelik sistem, organizasyonel, laboratuvar ve istatistiksel yöntemlerin izlenmesi için çok seviyeli koordineli bir sistemdir. Dokümantasyonun kalite kontrolü, araştırmaların dahili laboratuvar kalite kontrolü, araştırmanın dış kalite kontrolü, istatistiksel göstergelerin tahminlerinin kontrolünden oluşur.Ülkemizde, veri kalitesini sağlama uygulaması olmasına rağmen, dokümantasyonun kalite kontrolüne yeterince dikkat edilmemektedir. tüm dünyada kabul edildi. En azından şunları içerir: bölgesel düzeyde organizasyonel ve metodolojik departmanlarda ve bakteriyolojik laboratuvarlarda toplanan muhasebe bilgilerinin düzenli olarak doğrulanması; kural olarak, veri miktarına bağlı olarak her 2-4 haftada bir; MDR ve XDR'li tüm hastaların bölgesel bir kaydının tutulması; Federal ve bölgesel düzeylerde iletilen verilerin seçici kontrolü (MDR ve XDR'li hasta listelerinin ve ayrıca hassas ve dirençli MBT kültürlerine sahip belirli bir hasta örneğinin seçici kontrolü). Laboratuvar testlerinin kalitesi için katı gereksinimlerin olmaması nedeniyle, bazı durumlarda sonuçlarının güvenilirliği objektif olarak değerlendirilemez. Resmi verilere göre, 380'den fazla mikrobiyoloji laboratuvarı, tüberküloza neden olan ajanın anti-tüberküloz ilaçlara duyarlılığı için testler yürütmektedir, ancak aynı zamanda, farklı laboratuvarlar, sonuçları kıyaslanamaz olabilecek yöntemler kullanmaktadır. Çoğu durumda, ofisin ilaca duyarlılığına ilişkin laboratuvar verileri, laboratuvar standartlarına uyulmadan elde edilir.Laboratuvar testlerinin kalitesi için resmi gerekliliklere ek olarak, yapılan testlerin yöntemlerinin özelliklerini de dikkate almak gerekir. , objektif olarak gerekli araştırma doğruluğuna (%95) ulaşılmasına izin vermeyen. Her şeyden önce, bu, ilaç direncinin bölgesel göstergelerinin hesaplanmasından çıkarılması gereken oligobasiller hastaları ilgilendirir. Denetimli ziyaretler ve anketler sırasında laboratuvarlarda yürütülen bir araştırmaya göre, bakteriyolojik laboratuvarlarda ofisin ilaç duyarlılığını belirlemek için kullanılan ilaçların kritik konsantrasyonları, önerilen standartlardan bir ve diğer yönde iki kez farklılık göstermiştir. Çoğu laboratuvarda test için ilaçların seyreltilmesinin hesaplanmasına ilişkin kurallara uyulmadığı ve bunun da çarpık sonuçlara yol açtığı bulundu. Belirtilen ölçüm hatasını aşmamak için gereklidir:
Laboratuvarın dış kaliteye düzenli katılımını sağlamak için gerekli olan izoniazid ve rifampisin test sonuçlarının en az %95, etambutol ve streptomisin test sonuçlarının en az %85 uyumunun ilaç duyarlılık test sonuçlarının doğruluğunun sağlanması sertifikalı kültürler Ofisinin bir test paneline dayalı değerlendirme döngüleri;
MBT LU'nun laboratuvar belirlemesindeki hataların en aza indirilmesi (MDR'li MBT suşları için en fazla %5), kullanılan yöntem ne olursa olsun, hangi MBT LU araştırmasının mümkün olduğu kadar merkezileştirilmesi gerekir. Ancak, tüm laboratuvarlar dış kalite değerlendirme döngülerine katılmalıdır.
Açıkçası, tüm bölgelerde, ofisin uyuşturucu duyarlılığı için laboratuvar testleri, tek bir standart yönteme göre ve esas olarak Federasyonun kurucu kuruluşlarının meslek okullarının ana bölgesel laboratuvarlarında yapılmalıdır. Laboratuvar araştırmasının kalitesi sorununun önemi, ofisin ilaç duyarlılığını belirleme yönteminin karmaşıklığı ile belirlenir. Hastadan balgam alma prosedüründen bakteriyolojik laboratuvarın izole MBT kültürünün duyarlılığı veya stabilitesi hakkındaki sonucuna kadar, bir dizi ayrı sıralı prosedür gerçekleştirilir. Her birinin kendi hata olasılığı vardır. Test sonucu alındığında birikmiş hata şu anda yaklaşık %30'dur. En iyi durumda, laboratuvar çalışmasının kalitesine bağlı hataları ortadan kaldırırken, birikmiş hata %10 olacaktır, aslında farklı tüberküloz ilaçları için hata oranı %12'den %17'ye kadar ulaşılabilir kabul edilebilir (Tablo 4)
Tablo 4
Bir hastadan alınan numunenin ilaç direncini belirlemede birikmiş hatanın oluşumu
|
Prosedürler (ve hata kaynakları) |
Hata olasılığı,% |
||
|
Gerçek durum |
ideal durum |
Ulaşılabilir durum |
|
|
1 Teşhis materyalinin hazırlanması (dekontaminantlar için konsantrasyonların yanlışlığı) |
|||
|
2 Standart olmayan besin ortamının kullanılması (hassas ve dayanıklı ekinlerin farklı ekim oranları) |
|||
|
3 Sıcaklık koşullarına uygunluk (ürün kaybı) |
|||
|
4 Medya ve anti-tüberküloz ilaçları içeren tüplerin hazırlanması (medya ve reaktiflerin kalitesi, konsantrasyonların yanlışlığı) |
|||
|
5 Oligobasiller kültürlerin muhasebesi (tüm kültürler açısından) |
|||
|
6 Kritik duyarlılığa sahip kültürlerin dikkate alınması (tüm testler açısından |
|||
|
Birikmiş hata (%) |
|||
Ele alınan durum, bakteriyoloji laboratuvarlarının çalışmalarının yüksek kalitede olmasını sağlama ve onlar tarafından mikobakterilerin ilaca duyarlılığı için testler oluşturma sorununun önemini vurgulamaktadır. Ülkenin tüm bölgelerinde uyuşturucu duyarlılığına ilişkin laboratuvar verilerinin kalitesini sağlamak için, meslek okullarının bakteriyolojik laboratuvarları için laboratuvar testlerinin sürekli kalite kontrol garantili bir sisteminin oluşturulması gerekmektedir. Araştırmanın kalite kontrolü her düzeyde yapılmalıdır. Tüm bakteriyolojik laboratuvarlar iç ve dış kalite güvence testleri yapmalıdır. Laboratuarlardaki araştırma kalitesinin harici bir değerlendirmesi, hem MBT suşlarının tek bir referans paneli temelinde hem de kültürlerin seçici kontrolü şeklinde yapılmalıdır. Araştırma kalitesinin dış değerlendirmesinin tatmin edici olmayan sonuçlarının varlığında, ortalama Rus göstergelerinin hesaplanması iki kez yapılmalıdır: Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarındaki araştırma sonuçlarını dikkate alarak ve dikkate almadan. sonuçlar bulundu. Federal düzeyde laboratuvar testlerinin kalitesini sağlamak için, tüberküloz laboratuvar teşhisinin uluslararası dış kalite değerlendirmesi sistemine entegre kalıcı bir dış kalite kontrol sistemi gereklidir. FSVOK için MBT kültürlerinin bir test panelinin genel bakteriyologlar tarafından, phthisiobacteriology konusunda yeterli deneyime sahip olmayan bir test panelinin hazırlanmasına yönelik mevcut uygulama, ilaç duyarlılığını belirlemek için diğer yöntemlerin kullanılması, besin ortamı hazırlama kurallarına uyulmamasının bir sonucu olarak belirli sistemik hatalara yol açmaktadır. , MBT kültürlerinin yeniden tohumlanması, vb. ... Ayrıca, denetleyici laboratuvarlar, işin bu bölümünde yardım sağlama fırsatından mahrumdur. Bu nedenle, MBT DR prevalansının tahmininin güvenilirliğini sağlamak için gösterge oluşturma teknolojisine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Bugün, bu, tüberkülozla mücadele hizmetinin organizasyonuna bir takım ilavelere ihtiyaç duyulduğu anlamına geliyor. Hem baş anti-tüberküloz kurumlarında hem de federal uzman araştırma enstitülerinde organizasyonel ve metodolojik bölümler ve bakteriyolojik laboratuvarlar için ek işlevler getirmek gerekir. Temsili veri toplama kuralları, Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının baş tüberküloz kurumlarının örgütsel ve metodolojik bölümleri tarafından kontrol edilmelidir. Bu kuralların geliştirilmesi ve uygulanması, uzman araştırma enstitüleri denetlenerek gerçekleştirilmelidir. Bireysel referans laboratuvarlarının faaliyetlerini koordine etmek için, araştırma kalitesinin dış değerlendirmesi için özel bir birleşik metodolojik merkeze ihtiyaç vardır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nda böyle bir metodolojik merkezin düzenlenmesi tavsiye edilir. Tüberküloz patojeninin ilaç direncinin izlenmesini organize etmek için yukarıdaki ilkelerin uygulanması, ilaca dirençli MBT formlarının yayılması hakkında temsili verilerin elde edilmesini sağlayacak, bu da modern terapötik teknolojilerin uygulanma olasılığını belirleyecek, bir devlet stratejisi geliştirecek. Çoklu ilaca dirençli tüberküloz hastalarının tedavisi, tüberkülozla mücadelede edinilen deneyim ve uluslararası kuruluşların olanaklarından yararlanmanın ön koşullarını oluşturmaktadır.
İlaç direnci gelişiminin önlenmesi.
Ofiste ilaç direnci oluşumuna yol açan doğal mutasyonları önleme yöntemleri bilinmemektedir. Bununla birlikte, tüberküloz hastalarının dikkatli ve yeterli tedavisi, hem tedaviye ilk başlandığında hem de daha önce tedavi görmüş hastalarda MBT'nin dirençli suşlarının seçimini en aza indirebilir. Doğru kemoterapi rejimini seçmenin yanı sıra, tedavi rejimine uyumu sağlamak kesinlikle zorunludur. Son olarak, ÇİD-TB hastalarıyla teması olanlar (veya böyle bir temas olasılığı) arasında ÇİD-TB'nin yayılmasını önlemek çok önemlidir.
Çoklu ilaca dirençli tüberküloz teşhisi. MDR-TB tanısını doğrulamanın tek yolu, hastadan izole edilen mikobakteri kültürünün ilaca duyarlılığını incelemek ve en azından izoniazid ve rifampisine direncini kanıtlamaktır.Tüm hastalarda duyarlılığın araştırılması önerilir. tedaviye başlamadan önce MBT'nin izoniazid, rifampisin, etambutol ve streptomisine Bu, tüm MDR-TB hastalarının tanımlanmasını sağlayacaktır. Mümkünse, kanamisin, ofloksasin ve etionamid gibi diğer ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi birincil taramaya dahil edilebilir. MDR-TB saptanırsa, tüm ikinci basamak ilaçlar için duyarlılık testi istenebilir. Hasta tedavi sırasında bakteri dökmeye devam ederse (mikroskopi veya balgam kültürü sonuçlarına göre) veya tüberküloz sürecinde klinik ve radyolojik ilerleme varsa, MBT'nin ilaç duyarlılığının yeniden incelenmesi gerekir. Belirli bir bölgede ilaç duyarlılık testi kaynakları sınırlıysa, bireysel endikasyonlara dayalı olarak ilaç duyarlılık testlerine seçici olarak yaklaşmak daha pratiktir. Bu gibi durumlarda, yalnızca MDR-TB şüphesi olan hastalardan alınan balgam örnekleri kültür ve müteakip direnç testi için gönderilir. Bu yaklaşımın yararlı olabileceği hasta grupları:
Daha önce tüberküloz tedavisi gören hastalar
MDR-TB tanısı doğrulanmış bir hastayla temas halinde olan hastalar.
Doğrudan gözlemlenen tedavi (DOT) sırasında ölen verem hastalarıyla temas halinde olan hastalar.
Sağlık çalışanları.
HIV bulaşmış hastalar
4 aylık tedaviden sonra balgam mikroskopisi sonuçları pozitif kalan (veya tekrar pozitif olan) hastalar.
Özgürlükten yoksun bırakılan yerlerde bulunan hastalar
MBT ilaca duyarlılık çalışmalarının güvenilir sonuçları, optimal ÇİD-TB tedavisinin temelidir. Birçok bölgesel laboratuvar, yalnızca birinci basamak ilaçlara (H, R, E, S) karşı ilaç duyarlılığını test etme yeteneğine sahiptir. İkinci basamak ilaç duyarlılık testleri genellikle uzmanlaşmış merkezlerde veya uluslararası referans laboratuvarlarında yapılır. Tüm laboratuvarlar, sonuçların düzenli kalite kontrolünü gerektirir.
Bibliyografya.
Tüberküloz (9)
Sınav >> Tıp, sağlıkHastaların izolasyonunu bile organize edin tıbbi olarak sürdürülebilir formlar tüberküloz ", - baş sıhhi doktoru belirtti ... çeşitli önleme, teşhis yöntemleri, tedavi ve rehabilitasyon NS tüberküloz hangi bir uygulama geliştirmeyi içerir ...
Tüberküloz bağırsaklar ve Tüberküloz mezenterik lenf düğümleri
Özet >> Tıp, sağlıkBunun nedeni varlığı tıbbi olarak-sürdürülebilir mikobakterilerin mutantları. Uzun kemoterapi kürleri için. Tedavi tüberküloz bağırsaklar en etkili rejimlerde yapılmalıdır tedavi tüberküloz bağırsak günlük resepsiyon izoniazid ve ...
Tıbbi saponin içeren bitkisel hammaddeler
Özet >> Tarih... tıbbiİşlenmemiş içerikler. Uygulama sorunu tıbbiüretimdeki bitkiler tıbbi ... NS su ile çalkalama, triterpen saponinlerin varlığında olduğu gibi, oluşur sürdürülebilir... kullanılmış NS tedavi kalp ... NS bazı formlar tüberküloz ...
Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Shirozhkova MV, Erok, Dorozhkova IR VV, Drobnevsky F. Rusya'nın Samara bölgesinde sivil ve cezaevi sektörleri olan hastalarda ilaç direnci için risk faktörlerinin analizi // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2005. - No. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Tüberkülozun dört idari bölgesinde birincil ilaç direncinin yayılması Rusya Federasyonu'nun Kuzeybatı Federal Bölgesi // Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Sorunları. - 2006. - No. 12. - S. 9-12.
Belyakov V.D. Salgın süreci (teori ve çalışma yöntemi) .- Leningrad: Tıp, 1964.- 238 s.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tüberküloz için epidemiyolojik göstergelerin oluşum sorunları // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2008. - No. 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Epidemiyolojinin Temelleri. KİM. Cenevre, 1994.- s. 1-16.
Vishnevsky B.I. Tüberküloz mikrobiyoloji laboratuvarının ana çalışma yönleri // Tüberküloz: tanı, tedavi ve korunma sorunları. - SPb., 2003 .-- S. 34-38.
Vlasov V.V. Modern Rusya'da Epidemiyoloji // Uluslararası Tıbbi Uygulama Dergisi. - 2001, sayı 2:. - S.27-29.
Vlasov V.V. Teşhis testlerinin etkinliği. M: Tıp 1988 .-- 245 s.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Rusya'da 1979-1998'de tüberküloza neden olan ajanın ilaç direncinin izlenmesi. // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları - 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Nüfusa yönelik ulusal anti-tüberküloz yardım programının etkinliğini değerlendirmek için tüberküloz patojeninin ilaç direncini izleme bileşenleri // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2001. - No. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Anti-tüberküloz kurumlarının bölgesel bakteriyolojik laboratuvarlarının temel sorunları // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları. - 2008. - No. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Rusya Federasyonu bölgelerinde mikobakteri tüberkülozunun ilaç direncinin izlenmesi // Bilgi mektubu (18 Mayıs 2007 Roszdrav 2008 tarih ve 10-11 / 06-6013 numaralı konulara gönderildi). - 8p.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Tüberkülozun laboratuvar tanısını optimize etmenin yolları. // CDL başkanının el kitabı, 2008, No. 12, S.17-28.
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 21 Mart 2003 tarihli, No. 109 "Rusya Federasyonu'nda tüberküloz önleyici tedbirlerin iyileştirilmesi hakkında" emri
Bulaşıcı Hastalıkların Epidemiyoloji Rehberi. - T. 1. Ed. VE. Pokrovski. - M.: Tıp, 1993 .-- 373 s.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Mari El Cumhuriyeti'nde mikobakteri tüberkülozunun ilaç direncinin izlenmesi // Tüberküloz ve akciğer hastalıkları sorunları - 2008. - No. 9. –S.13-26.
tüberküloz, çoklu ilaç direncindeki artış dönüş tehdit ediyor tüberküloz tedavi edilemez hale...
Birincil ve kazanılmış ilaç direncini ayırt edin. Primer dirençli mikroorganizmalar, bir ay veya daha kısa bir süre boyunca spesifik tedavi almamış veya ilaç almamış hastalardan izole edilen suşları içerir. Tüberküloz önleyici ilaçların kullanımı gerçeğini açıklığa kavuşturmak mümkün değilse, "ilk direnç" terimi kullanılır.
Birincil ilaç direnci büyük klinik ve epidemiyolojik öneme sahiptir, bu nedenle doğru değerlendirilmesi için yeni teşhis edilmiş bir tüberküloz hastasına teşhis materyalinin mikrobiyolojik incelemesinden önce kemoterapi uygulanmaması gerekir. Birincil ilaç direnci sıklığı, yeni tanı konmuş birincil direnç gösteren tüberküloz hastalarının sayısının, yıl içinde ilaç duyarlılık testi yapılan yeni tanı almış tüm hastaların sayısına oranı olarak hesaplanmaktadır. Bir ay veya daha uzun süre boyunca yürütülen anti-tüberküloz tedavisinin arka planına karşı bir hastadan dirençli bir suş izole edilirse, direnç kazanılmış olarak kabul edilir. Birincil ilaç direncinin sıklığı, tüberküloza neden olan ajan popülasyonunun epidemiyolojik durumunu karakterize eder.
Yeni tanı konulan hastalarda ilaç direnci, başarısız tedavinin (yanlış ilaç seçimi, rejime uyumsuzluk, ilaç dozunun azaltılması, tutarsız tedarik ve düşük kaliteli ilaç) sonucudur. Bu faktörler, kandaki sistemik ilaç konsantrasyonunda ve etkinliklerinde bir azalmaya yol açarken, aynı zamanda mikobakteri hücrelerinde savunma mekanizmalarını tetikler.
Epidemiyolojik amaçlar için, daha önce tedavi edilmiş vakaların insidansı hesaplanır. Bunun için başarısız bir kemoterapi küründen veya nükslerden sonra tekrarlanan tedavi için kayıtlı hastalar dikkate alınır. Kayıt sırasında bu gruptaki hastalar arasında yıl boyunca ilaç direnci için test edilen tüm suşların sayısına dirençli mikobakteri tüberküloz kültürlerinin sayısını hesaplayın.
Mikobakteri tüberkülozunun ilaç direncinin yapısı ayırt edilir:
Çapraz direnç - bir ilaca karşı direncin ortaya çıkması, diğer ilaçlara direnç gerektirdiğinde. M. tuberculosis'te, kural olarak, dirençle ilişkili mutasyonlar birbiriyle ilişkili değildir. Çapraz direnç gelişimi, bazı anti-tüberküloz ilaçlarının kimyasal yapısının benzerliğinden kaynaklanmaktadır. Özellikle sıklıkla, aminoglikozitler gibi bir ilaç grubu içinde çapraz direnç tespit edilir (Tablo 5-3). Çapraz direnci tahmin etmek için, mikrobiyolojik direnç çalışmaları ile birlikte genetik düzeyde mikobakteri kültürü çalışmaları gereklidir.
a) tüm anti-tüberküloz ilaçlara duyarlı
orada
b) tek dirençli MBT;
c) çoklu ilaca dirençli MBT;
d) tek ilaca dirençli M BT;
e) çoklu ilaca dirençli M BT, dirençli
ana ve yedek anti-tüberküloz kombinasyonuna
ilaçlar.
56. Ofisin birincil ilaç direnci şunları gösterir:
a) endojen yeniden etkinleştirme hakkında;
b) eksojen süperenfeksiyon hakkında;
c) hematojen yayılım hakkında;
d) lenfojen yayılma hakkında;
e) bronkojenik tohumlama hakkında.
57. Toksik advers reaksiyonlar aşağıdakilerle ilişkilidir:
a) anti-tüberküloz ön almanın dozu ve süresi ile
paratha;
b) bir anti-tüberküloz ilacının antijenik etkisi ile;
e) yukarıdakilerin tümü ile.
58. Alerjik yan reaksiyonlar ilişkilidir:
a) hastanın vücudunun bireysel duyarlılığı ile;
b) anti-tüberküloz ön almanın dozu ve süresi ile
paratha;
c) tüberküloz süreci şeklinde;
d) hastanın ikamet yeri ile;
e) yukarıdakilerin tümü ile.
59. İlk kez reçete edilen standart kemoterapi rejimi nedir?
tüberkülozlu bir hastaya açıklandı:
d) III;
E) IV.
60. Hastalığı olan bir hasta için reçete edilen standart kemoterapi rejimi nedir?
ilaca dirençli gelişme riski yüksek berküloz
SİSTEM:
61. İlk kez hangi standart kemoterapi rejimi alınmalıdır?
fibrozisli bir hastayla uzun süreli temasta bulunan bir hasta tarafından tanımlanır
ama-kavernöz tüberküloz:
63. İlaç direncinin belirlenmesinde tedavinin düzeltilmesi durumunda
kemoterapi rejiminde izoniazid veya rifampisine direnç
fii şunu eklemelidir:
a) ana hattan bir ilaç;
b) rezerv hattının bir ilacı;
c) duyarlılığın korunduğu bir ilaç
Ofis;
d) MBT direncinin belirlendiği bir ilaç;
e) duyarlılığın korunduğu iki veya daha fazla ilaç
ofisin ofisi.
64. Kemoterapi ilacının ana kürünün toplam süresi
Dirençli tüberküloz aylardır:
65. Tüberkülozlu hastalarda kortikosteroidlerin atanması için endikasyonlar
Bıçak:
a) kaslı pnömoni;
b) bronşiyal tüberküloz;
c) eksüdatif plörezi;
d) menenjit;
e) yukarıdakilerin tümü.
66. Tüberkülozda immünomodülatörlerin kullanımı şunlardan kaynaklanmaktadır:
a) zayıf;
b) hızlandırılmış ESR;
c) eozinofili;
d) immün yetmezlik;
e) zehirlenme.
67. Yapay pnömotoraks ile tedavi aşağıdakiler için endikedir:
a) fokal tüberküloz;
b) kavernöz tüberküloz;
c) kaslı pnömoni;
d) eksüdatif plörezi;
e) sirotik tüberküloz.
68. Pnömoperitoneum aşağıdakiler için endikedir:
a) akciğerin üst lobunda bir boşluk;
b) akciğerin alt lobundaki odaklar;
c) akciğerin alt lobunda bir boşluk;
d) eksüdatif plörezi;
e) akciğer sirozu.
69. 3-4 antitüberküloza karşı MBT duyarlılığını korurken
ilaçlar ana cerrahi müdahale türü
bir:
a) torakoplasti;
b) ekstraplevral pnömoliz;
c) kavernotomi;
d) etkilenen alanların rezeksiyonu;
e) plevral ponksiyon.
70. Aşılama sonrası anti-tüberküloz bağışıklama süresi
BCG aşısının piyasaya sürülmesi nedeniyle teta:
a) 1-2 yıl;
b) 3 - yıl;
d) 5-7 yıl;
e)
71. 1 doz (0,1 ml çözelti) BCG aşısının içerdiği miktar
mg cinsinden ilaç:
72. BCG aşısının uygulama yöntemi:
a) sözlü;
b) intradermal;
c) deri;
d) deri altı;
e) kas içi.
73. İkinci BCG yeniden aşılaması şu yaşta gerçekleştirilir:
b) 10-11 yaşında;
74. Chi- için ana anti-tüberküloz ilacı
miyoprofilaksi:
a) izoniazid;
b) etambutol;
c) pirazinamid;
d) rifampisin;
e) streptomisin.
75. Kemoprofilaksi kursunun süresi:
a) 1-2 hafta;
b) 2-4 hafta;
c) 4-8 hafta;
d) 3-6 ay;
e) 9 ay.
76. Temaslı kişilerde kemoprofilaksi için en çok
bilmek önemlidir:
a) kaynağın kararlılığı çalışmasının sonuçları;
b) kaynağın tüberküloz sürecinin aşaması;
c) kaynak hastalığın süresi;
d) konutun sıhhi ve hijyenik durumu;
e) hastalar için tedavi rejimine uyum;
f) tüberküline karşı artan hassasiyet.
77. Şehirde ilk tüberküloz dispanseri açıldı:
a) Edinburg;
d) Moskova;
e) Kazan.
78. Tüberkülozla Mücadele Günü şu gün olarak adlandırılır:
a) Beyaz papatya;
b) Mavi papatya;
c) Mavi papatya;
d) lotus;
e) bağımsızlık.
79. Tüberküloz kaynağı ile temas halinde olan sağlıklı kişiler
Dispanser kayıt grubunda Noah enfeksiyonları görülmektedir:
80. Şüpheli tüberküloz aktivitesi olan yeni tanı konmuş hastalar
Berküloz sürecinin dispanser kayıt grubunda gözlenir:
81. Sıhhi ve epidemiyolojik kontrol organlarında, tüberkülozlu ilk tanımlanan hasta hakkında bilgi, form numarası şeklinde belgeler gönderilir:
82. Hasta Y., 20 yaşında. Meslek olarak bir çilingir. Daha önce, tüberküloz
hastaydı. Son röntgen muayenesi iki yıldır
geri. Tüberküloz hastalarıyla teması reddediyor. Tarihçesi
nic viral hepatit B. Sıcaklık artışı ile akut olarak hastalandı
38 ° C'ye kadar vücut Göğsün sağ tarafında ağrı şikayetleri
derin bir nefesle, balgamla öksürük, halsizlik, terleme. Sen-
göğüs boşluğu organlarının anket radyografileri tamamlandı,
tüberküloz dozu verilir. İkamet yerindeki PDD'ye gönderilir. yöntem
balgamda lüminesans mikroskobu evi MBT bulundu. Sonrasında
muayenesinde hastaya infil-
çürüme aşamasında sağ akciğerin üst lobunun çekici tüberkülozu,
MBT +. Biyokimyasal parametrelerde: artan ALT aktivitesi
ve ACT üç kat, timol testinde hafif bir artış.
Hangi anti-tüberküloz ilacı kullanılmamalıdır?
a) Streptomisin.
b) İzoniazid.
c) Rifampisin.
d) Etambutol.
e) Ftivazid.
83. Hasta V., 45 yaşında. Alkolizmden muzdarip. Tüberkülozdan muzdarip
1997 Son yıllarda, hastane ortamında periyodik olarak kısa kemoterapi kürleri,
hastane rejiminin ihlali nedeniyle bir hasta. Ofisin ilaç duyarlılığı hakkında veri yoktur. Bölüm orta şiddette, zayıflamış, 38 ° C'ye kadar sıcaklık, öksürük, eforla nefes darlığı, göğsün sol tarafında ağrı durumunda hastaneye kaldırıldı. Karaciğer kaburga kemerinin altından 4 cm çıkıntı yapar Ziehl-Nelsen'e göre mikroskopi yöntemi ve balgamda kültür ile izoniazid, rifampisin ve streptomisine dirençli MBT bulundu. Kan testi: Hb. - 143; E. - 4.5; Renk s. - 0.95; s. - %11; ile birlikte. - %57; NS. - %4; ben. - yirmi%; m - %18; ESR - saatte 34 mm. Hastaya infiltrasyon fazında M BT+ sol akciğer üst lob fibröz-kavernöz tüberküloz tanısı konuldu. İzoniazid, rifampisin ve streptomisine karşı ilaç direnci. Hastaya hangi kemoterapi rejimi reçete edilmelidir?
d) III;
E) IV
84. 7 yaşında bir çocuk, okuldaki ilk yeniden aşılamadan önce, 2 TU PPD-L ile bir Mantoux testine tabi tutuldu. Sonuç, 10 mm'lik bir papüldür. Sol omuzdaki kaburga - 3 mm. Bu verilere dayanarak hangi sonuca varılabilir:
a) mikobakteri tüberkülozu ile enfeksiyon;
b) çocuk aşılama sonrası bağışıklığını korur;
c) mikobakteri tüberkülozu ile birincil enfeksiyon;
d) tüberküline hipererjik duyarlılık.
CEVAPLAR VE AÇIKLAMALAR
1. Doğru cevap b'dir.
Sadece insanlarda tüm hastalıkların %10-15'ine neden olan bir sığır türü olan M. tuberculosis sığırları, pirazinamide karşı bir başlangıç direncine sahiptir.
2. Doğru cevap a'dır.
İnsanlarda tüberkülozun etken maddeleri vakaların %92'sinde M. tuberculosis humanus'tur ve M. tuberculosis bovis ve M. tuberculosis africanum vakaların yaklaşık %5'inde ve %3'ünde insanlarda tüberküloz gelişimine neden olur.
3. Doğru cevap c'dir.
MBT'nin asitlere, alkalilere ve alkole karşı direnci, hücre duvarındaki yüksek mikolik asit içeriğinden kaynaklanmaktadır.
4. Doğru cevap c'dir.
Asitler, alkaliler ve alkol ile yoğun renk değişikliği ile bile rengi koruma yeteneklerinde kendini gösteren, mikolik asit, lipidler vb. hücre duvarlarındaki yüksek mikobakteri içeriğinden kaynaklanmaktadır.
5. Doğru cevap c'dir.
Ana hücrenin iki kıza basit bölünme döngüsü
13-14 saatten 18-24 saate kadar sürer. Mikroskobik olarak görülen
sıvı ortamdaki mikrokolonilerin büyümesi şu anda tespit edilebilir:
gün, bir katının yüzeyinde kolonilerin görünür büyümesi
dy - bir günlüğüne.
6. Doğru cevap d'dir.
M BT'nin karakteristik özelliklerinden biri, dış faktörlerin etkisi altında değişebilmeleridir. Patojenin polimorfizmi, filamentli aktinomiset, kokoid ve L-formlarının oluşumunda kendini gösterir. Bu yeniden yapılanma ile bağlantılı olarak, sadece MBT'nin morfolojisi değil, aynı zamanda insanlar ve hayvanlar için antijenik bileşim ve patojenite de değişir.
7. Doğru cevap d'dir.
MBT'nin karakteristik özelliklerinden biri, polimorfizmi ve olumsuz çevresel faktörlerin etkisi altında değişebilme yeteneğidir.
8. Doğru cevap c'dir.
Kordon faktörü veya virülans faktörü, tek tabaka şeklinde bulunur ve %30 trehalaz ve %70 mikolik asitten oluşur; MBT'nin asit, alkali ve alkol çözeltilerine karşı direnci ile ilişkilidir.
9. Doğru cevap Mr.
MBT genomu, neredeyse %70'i guanin ve sitozin ile temsil edilen 4.411.529 baz çifti uzunluğundadır. nükleotid içerir
60'ı PH K bileşenlerini kodlayan 4000 gen. MBT için
benzersiz genler vardır, özellikle mtp40 ve mpb70 genleri,
çavdar yeniden tanımlamak için kullanılır
paylaşımları (PCR).
10. Doğru cevap Mr.
Kuru balgamda MBT 10-12 aya kadar (bir yerleşim bölgesinde) kalabilir.
11. Doğru cevap Mr.
Çiğ sütte MBT 14-18 gün hayatta kalır, ekşi süt ölümlerine yol açmaz. Sütü ısıtırken, 55-60 ° C'de 60 dakika, 70 ° C'de 20 dakika ısıtmaya dayanır, kaynatma MBT'yi birkaç dakika içinde öldürür.
12. Doğru cevap b'dir.
Akciğerde çürüme boşlukları olan hastalarda, MBT iki yöntemle tespit edilebilir - balgam mikroskopisi ve besleyici ortamdaki kültürü. Şu anda toplumda tüberküloz enfeksiyonunun ana rezervuarını oluşturan bu hasta kategorisidir. WHO'ya göre, böyle bir hasta günde 7 milyar MBT'ye kadar tahsis edebilir.
14. Doğru cevap a'dır.
Öksürürken ve hapşırırken, hatta bir tüberküloz hastasından bahsederken bile,
hangi havada her zaman içeren parçacıklar vardır
Bu durumda enfeksiyon 80-100 cm mesafeye kadar dağılır.
hapşırma, çapı bir milyondan fazla parçacık oluşturabilir.
100 mikrondur (ortalama olarak yaklaşık 10 mikron).
14. Doğru cevap d'dir.
Enfeksiyona yol açan enfeksiyöz partiküllerin solunum yollarında solunmasını ve tutulmasını en üst düzeye çıkaran kritik bir partikül boyutu aralığı vardır. Bu kritik aralık yaklaşık 1 ila 5 mikrondur. Deneysel verilere göre, aspirasyon enfeksiyonu sırasında akciğerlerde tüberküloz granülom oluşumu için sadece
15. Doğru cevap Mr.
Aktif tüberkülozun gelişimi çeşitli faktörler tarafından belirlenir: enfeksiyonun yoğunluğu, enfeksiyon kaynağı ile temas süresi, enfeksiyonun giriş yolları ve insan vücudunun direnç durumu. Bu dört faktörden en büyük önemi insan vücudunun direnç düzeyine verilmektedir. Tüberkülozun genel ve akut ilerleyen formlarının, zayıf kişilerde, açlık veya yetersiz beslenme koşullarında, doğal afetler ve silahlı çatışmalar sırasında geliştiği, bu bağlamda tüberkülozun hem biyolojik hem de sosyal faktörler tarafından belirlendiği ve tüberkülozun dikkate alınmasını sağladığı tespit edilmiştir. tıbbi, biyolojik ve sosyal bir sorun. ...
16. Doğru cevap c'dir.
Tedavi edilmezse, bakteri salan bir ajan, ortalama olarak bir yıldan bir yıla kadar çevresinden bir kişiye bulaşabilir.
17. Doğru cevap Mr.
Makrofajlar hücre zarına sabitlenir, daha sonra oksijen patlaması sırasında hidrojen peroksit üretiminin arttırıldığı ve L- aracılığıyla nitrik oksitin oluşturulduğu fagozomal-lizozomal komplekslerin oluşumu ile hücrenin sitoplazmasına daldırılır (invajine edilir). arginin bağımlı sitotoksik yol.
18. Doğru cevap c'dir.
Makrofajlara giren MBT, fagozomlarda kalabilir ve hatta çoğalmaya devam edebilir. Bu durumda fagositoz tamamlanmamış olabilir. MBT'nin, bir yandan fagozomun lizozomla kaynaşmasını engelleyebilen ve diğer yandan enzimatik aktivitesini azaltmak için lizozomun içeriğini alkalize ederek amonyak üretebildiği tespit edilmiştir.
18. Doğru cevap c'dir.
MBT'nin artan virülansı, patojenin hücre içi hayatta kalmasını artıran ve onu makrofajdaki lizis mekanizmalarından koruyan katalaz / peroksidazın aktivitesi ile ilişkilidir.
20. Doğru cevap d'dir.
Hücresel anti-tüberküloz bağışıklığının oluşumunda ana mekanizma olan gecikmiş tip aşırı duyarlılık (PCHT), enfekte organizmada tüberküloz iltihabını lokalize etmeye yönelik hücresel bağışıklığın gelişmesine ve yok etmeyi amaçlayan kazanılmış bağışıklığın oluşturulmasına aracılık eder.
21. Doğru cevap b'dir.
Önemli miktarda CD4 + lenfositleri, tüberküloza karşı direncin ana aracısı olan, makrofajların MBT'yi yok etme sindirim yeteneğini artırarak üretir.
22. Doğru cevap d'dir.
Vücudun tüberküloz enfeksiyonuna karşı koruyucu hücresel reaksiyonlarının morfolojik eşdeğeri spesifik bir granülomdur. Aynı zamanda granülomda dört tip hücresel element vardır. Merkezi ve ana kütlesi epiteloid hücrelerdir. Çevrede, nötrofilik lökositlerin yanı sıra lenfositler ve plazma hücreleri vardır. Dördüncü element olarak çok çekirdekli dev hücreler (Pirogov-Langhansa gibi) vardır.
23. Doğru cevap c'dir.
İkincil immün yetmezlik, fotositlerin enfeksiyona karşı yeterli direnci sağlayamadığı ve çok sayıda öldüğü (apoptoz) durumlarda oluşur, bu da mikobakteri popülasyonunun hızlı ve yoğun çoğalmasına ve tüberküloz sürecinin ilerlemesine yol açar. T-lenfosit sayısında bir azalmaya yol açan artan apoptoz, interlökin-2 ve interferon-g sentezinde önemli bir azalmaya eşlik eder.
24. Doğru cevap d'dir.
Birincil tüberkülozda, MBT vücutta kan ve lenf akışı ile taşınır, sözde birincil veya zorunlu (zorunlu) mikobakteri oluşur. Ofis, mikro dolaşım kılcal ağının en belirgin olduğu çeşitli organların dokularında biriktirilir ve sabitlenir. Bunlar lenf düğümlerinin kılcal damarları, böbreklerin kortikal tabakasının glomerülleri, tübüler kemiklerin epimetafiz bölümleri, fallop tüpünün ampullar-fimbryonik kısmı, gözlerin uveal yolu, vb. Ekstrapulmoner tüberküloz formları geliştirme olasılığı.
25. Doğru cevap d'dir.
Sekonder tüberküloz gelişiminde, bir ön koşul, atılımı çoğalan mikobakteriyel popülasyon üzerinde yeterli kontrol sağlamayan, spesifik olanı da dahil olmak üzere bağışıklıkta bir azalmadır. Ayrıca, bir kural olarak, hastaların% 90'ı hastalığın klinik belirtilerini geliştirir ve pratik olarak, birincil tüberkülozun özelliği olan spontan iyileşme eğilimi yoktur.
26. Doğru cevap c'dir.
Akciğer dokusunun peynir nekrozu, akciğer dokusunun birincil nekroz odaklarından oluşan, akciğer dokusunun geniş lober ve lober lezyonlarının oluşumu ile karakterize edilir ve çok yetersiz spesifik bir hücresel reaksiyonla birleşir. Bu tip spesifik enflamasyon ile, önce kuru ve sonra sıvılaştırılmış nekrotik kütlelerin oluşumuyla birlikte, enflamatuvar eksüdanın sıvı ve hücresel elemanlarının pıhtılaşmış bir dejenerasyonu hızla devreye girer.
27. Doğru cevap d'dir.
En belirgin klinik semptomlar, akut ilerleyici ve yaygın yıkıcı tüberküloz formları olan hastalardadır. Küçük formlarda, hastalığın düşük semptomatik seyri genellikle not edilir.
28. Doğru cevap d'dir.
Tüberkülozlu hastalar ateş, terleme veya gece terlemesi, titreme, yorgunluk, halsizlik, iştah azalması veya yokluğu, kilo kaybı, taşikardiden şikayet ederler. Sıcaklık reaksiyonu, ölçülmesi en kolay olanıdır ve hastaların %40-80'inde ateş görülür.
29. Doğru cevap e. Bronkopulmoner şikayetler akciğer tüberkülozu için kesin spesifik değildir ve pnömoni, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi diğer inflamatuar hastalıklarda ortaya çıkabilir.
30. Doğru cevap b'dir. Mikroskobik inceleme sırasında bulunan MBT sayısı, hastanın salgın tehlikesinin derecesini ve hastalığın ciddiyetini karakterize ettiği için çok önemli bir bilgi göstergesidir.
31. Doğru cevap a'dır. 2 TE PPD akciğeri ile bir Mantoux testi yapıldığında, sadece lokal bir reaksiyon gelişir, yani tüberkülinin enjeksiyon bölgesinde (enjeksiyon), bir reaksiyon. Bu reaksiyon kantitatif olarak değerlendirilir ve merkezi sertleşme alanı, yani papüller milimetre cinsinden ölçülerek kaydedilir.
32. Doğru cevap e Tüberkülin testi immünolojik bir testtir. Bağışıklık tepkisini ortaya çıkarır - gecikmeli tip aşırı duyarlılık, bu nedenle 72 saat sonra kaydedilir.
33. Doğru cevap c'dir. Papül boyutu 5 mm veya daha fazlaysa, 2 TE PPD akciğeri ile Mantoux testi pozitif olarak kabul edilir. Tepki ölçümünün doğruluğu çok önemlidir. "Gözle" sonucu dikkate alındığında dikkatsiz ölçümler kabul edilemez.
34. Doğru cevap a'dır. 2 TE'li Mantoux testi, bir yaşından büyük çocuklara ve ergenlere yılda bir kez, tercihen yılın aynı zamanında verilir.
35. Doğru cevap c'dir. Tüberkülozda, lenfositoz (% 25-60) ile birlikte, esas olarak aktif spesifik bir sürecin ikincil formlarında (fibröz-kavernöz ve tüberküloz) nötrofil sayısında bir artış vardır. Primer tüberkülozda
yenilgi ile işaretlenir
36. Doğru cevap b'dir.
Çocuğun aşılama sonrası bağışıklığa bağlı olarak pozitif bir tüberkülin duyarlılığı vardır. Çocuğun M BT ile doğal olarak enfekte olmaması durumunda, aşının uygulanmasından 3-4 yıl sonra şüpheli ve negatif hale gelecek olan testin sonucunda bir azalma eğilimi vardır.
37. Doğru cevap d'dir.
Ultrason ve - plörezi teşhis etmek ve subplevral yerleşimli yuvarlak oluşumları tanımlamak için kullanılan invaziv olmayan bir ek muayene yöntemi.
38. Doğru cevap c'dir.
M BT'nin tespiti, çok fazla zorluk çekmeden etiyolojik bir tanı koymanıza izin verir.
39. Doğru cevap a'dır.
Spesifik tüberküloz iltihabının çeşitli radyolojik belirtileri vardır - tek veya çoklu birleşik odaklar, yuvarlak infiltratlar ve peresissuritten lober tüberküloz pnömonisine kadar. Bununla birlikte, çoğunluk, işlemin akciğerlerin 1-2 ve 6 segmentlerinde lokalizasyonu ile karakterizedir.
40. Doğru cevap c'dir.
Tüberküloz değişikliklerinin şüpheli aktivitesi durumunda. Bu durumda, kemoterapi 4 ilaçla reçete edilir - izoniazid, rifampisin pirazinamid, etambutol. 2 ay sonra röntgen muayenesini tekrarlayın. Tüberküloz etiyoloji hastalığı ile, inflamatuar değişikliklerin kısmi bir emilimi vardır.
41. Doğru cevap Mr.
Kemoterapi 4 anti-TB ilaçla (izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol) verilir. Bu gibi durumlarda 2 ay sonra ikinci bir röntgen muayenesi gereklidir. Tüberküloz etiyoloji hastalığı ile inflamatuar değişikliklerin kısmi veya tam emilimi not edilir.
42. Doğru cevap c'dir.
Tüberküloz tanısında ek bir araştırma yöntemi bronkoskopidir, çünkü biyopsi örneğinde spesifik bir tüberküloz granülomunun kazeöz kitlelerinin ve hücresel elemanlarının tespiti, akciğer tüberkülozunun morfolojik doğrulanmasına izin verir.
43. Doğru cevap c'dir.
Bir biyopsi örneğinde (kazeoz, epiteloid ve çok çekirdekli hücreler) tüberküloz granülomunun spesifik elemanlarının tespiti, akciğer tüberkülozunun morfolojik doğrulamasını ve anti-tüberküloz tedavisinin zamanında başlatılmasını sağlar.
44. Doğru cevap a'dır.
Tüberkülozlu hastaların tespiti, tıbbi yardım için başvuran hastaların muayenesi sırasında ve ayrıca nüfusun belirli gruplarının rutin önleyici muayeneleri sırasında genel tıbbi ağın (LU CHS) sağlık personeli tarafından gerçekleştirilir.
45. Doğru cevap a'dır.
1-2 yılda 1 kez popülasyonun periyodik florografik muayeneleri, solunum tüberkülozunu gelişimin nispeten erken aşamalarında tespit etmeyi mümkün kılar, bu da tam klinik iyileşme olasılığını büyük ölçüde artırır.
46. Doğru cevap Sn.
Tüberkülozlu hastalarla temas halinde olan kişiler. Özellikle tehlikeli olan, bir bakteri salgılayıcı ile aile teması veya endüstriyel temastır.
47. Doğru cevap d'dir.
Arama gruplarındaki hastalarda, vücut direncindeki azalma nedeniyle tüberküloz çok hızlı gelişebilir (muhtemelen haftalar içinde, ancak kesinlikle aylar içinde), bu nedenle, florografik incelemelerin sıklığı için optimal süre 6 ayı geçmemelidir.
48. Cevap - Bay.
Koruyucu bir rejimle, her durumda, sabah hijyen egzersizleri ve gerekliyse, zayıf bir yüke sahip bir tekniğe göre fizyoterapi egzersizleri önerilir. Yatarak tedavide süresi 1 - 1.5 ayı geçmemelidir.
49. Doğru cevap b'dir.
Eğitim modunda - 2700-2900 kcal / gün (11.3-12.2 MJ).
50. Doğru cevap d'dir.
GINK grubunun en etkili ilaçları izoniazid ve fenoziddir.
51. Doğru cevap Mr.
Günlük rifampisin dozu 10 mg/kg hastanın vücut ağırlığıdır.
günlük ve tıbbi ürünlerin alımı için tek tiptir.
karstvo (haftada 3 kez).
52. Doğru cevap Mr.
Yaşlı bir hastada günlük streptomisin dozu, çok sayıda nöro-toksik, vasküler ve hepatotoksik etkilerle ilişkili olan standart günlük dozdan iki kat daha az olan 8 mg / kg vücut ağırlığıdır.
53. Doğru cevap c'dir.
Rifampisin dozunun artırılması veya ri-fabutin ile değiştirilmesi gerekir.
54. Doğru cevap Mr.
Florokinolonlar, 1980'lerden beri tüberküloz önleyici ilaçlar olarak kullanılmaktadır.
55. Doğru cevap. - NS.
Tek ilaca dirençli MBT'li, bazik ve rezerv anti-tüberküloz ilaçlarının bir kombinasyonuna dirençli hastalar, tedavileri için spesifik bir ilaç olmaması nedeniyle olumsuz bir prognoza ve yüksek mortaliteye sahiptir.
56. Doğru cevap b'dir.
1 aydan daha az süredir tüberküloz ilacı kullanan hastalarda birincil ilaç direnci belirlenir. Bu durumda hastanın bu MBT suşuna yakalandığı varsayılır. Rusya'da şu anda, bireysel bölgelerde birincil çoklu ilaç direnci sıklığı
57. Doğru cevap a'dır.
Toksik reaksiyonlar, ilacın kullanım dozuna ve süresine, inaktivasyonunun ve eliminasyonunun doğasına ve ayrıca vücuttaki diğer ilaçlarla etkileşimin özelliklerine, vücudun detoksifikasyon sisteminin ana bağlantılarının işlevsel durumuna bağlıdır ( yaşın etkisi, eşlik eden hastalıklar, önceki ilaç tedavisi).
58. Doğru cevap a'dır.
Alerjik reaksiyonlar, hastanın vücudunun bir antijen ilacına veya katabolizmanın ürünlerine verdiği bireysel tepkidir. İlaçların ilk uygulamasından sonra alerjik bir durum gelişebilir, ancak genellikle tekrarlanan uygulamalarla kademeli duyarlılaşmadan kaynaklanır. Reaksiyonun ortaya çıkması ilacın dozuna bağlı değildir, ancak derecesi arttıkça artar. Tüm anti-tüberküloz ilaçları vücudun duyarlılaşmasına neden olabilir, ancak antibiyotikler bu özelliklere büyük ölçüde sahiptir.
59. Doğru cevap a'dır.
İlk kemoterapi rejimi, balgam mikroskopisi ile saptanan MBT sekresyonu olan akciğer tüberkülozu olan yeni teşhis edilmiş hastalar ve yaygın (2'den fazla segment) akciğer tüberkülozu formları (yayılmış tüberküloz, yaygın eksüdatif veya bilateral plörezi) olan yeni teşhis edilmiş hastalar için reçete edilir, ancak negatif balgam mikroskopisi verileriyle ...
60. Doğru cevap c'dir.
Pb rejimi, epidemiyolojik (MBT'nin bölgesel birincil çoklu ilaç direnci seviyesi,% 5'i aşan), anamnestik (çok ilaca dirençli MBT salgılayan dispanser tarafından bilinen hastalarla temas), sosyal (cezaevinden serbest bırakılan evsiz kişiler) hastalara reçete edilir. ) ve klinik (hem yeni teşhis edilmiş hem de nüksetmiş akciğer tüberkülozu olan yaygın tüberküloz formları olan, tedavi kesintileri olan kemoterapi rejimi I, HA, III'e göre etkisiz tedavi gören hastalar) endikasyonları.
Doğru cevap b'dir. Fibro-kavernöz tüberkülozlu bir hasta, kural olarak, çoklu ilaca dirençli MBT salgılar, bu nedenle, böyle bir hastayla temas halinde olan hastalar, ilaç direnci riski yüksek olan hastalar için bir kemoterapi rejiminde tedavi edilmelidir.
62. Doğru cevap d'dir.
Kemoterapiye başlamadan önce, muayenehanenin ilaç duyarlılığını önceki çalışmaların verilerine göre ve ayrıca tedaviye başlamadan önce hastanın muayenesi sırasında netleştirmek zorunludur. Bu nedenle, sistemin kullanılması da dahil olmak üzere, elde edilen materyalin hızlandırılmış bakteriyolojik inceleme yöntemlerinin ve ilaç duyarlılığını belirlemek için hızlandırılmış yöntemlerin kullanılması arzu edilir.
63. Doğru cevap d'dir.
İzoniazid veya rifampisine MBT ilaç direnci saptanırsa, çoklu ilaç direnci gelişme riski nedeniyle kemoterapi rejimine asla 1 anti-tüberküloz ilacı eklenmemelidir.
64. Doğru cevap d'dir.
Rezerv anti-tüberküloz ilaçlarının uzun süreli reçetesi, düşük aktiviteleri ve bakteriyostatik etkisinden kaynaklanmaktadır.
65. Doğru cevap d'dir.
Kortikosteroidlerin atanması için endikasyonlar, belirgin bir eksüdatif reaksiyona sahip tüberküloz formlarıdır - akut mylar tüberküloz, lobit tipi infiltratif tüberküloz, kaslı pnömoni, tüberküloz menenjit, eksüdatif plörezi, peritonit, perikardit, poliserozit, tüberküloz lezyonları. Karaciğer, böbrek ve cilt lezyonları ile toksik ve alerjik reaksiyonlarla ilişkili anti-tüberküloz ilaçların yan etkileri durumunda da kullanılabilirler.
66. Doğru cevap Mr.
Son yıllarda tüberkülozlu hastalarda, özellikle hastalığın ciddi formlarının gelişmesiyle tanımlanan immün yetmezlik belirtileri ile bağlantılı olarak, immünomodülatörler (taktivin, timalin, leva-mizol, diucifon, vb.) Patogenetik ajan olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.
V. Yu. Mishin, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi,
MGMSU, Moskova
İlaç tedavisine bağlı olarak akciğer tüberkülozu için olası seçenekler nelerdir?
Akciğer tüberkülozu tedavisinde florokinolonların rolü nedir?
| İlaç | Konsantrasyon, μg / ml |
| izoniazid | 1 |
| rifampisin | 40 |
| Streptomisin | 10 |
| etambutol | 2 |
| kanamisin | 30 |
| Amikasin | 8 |
| protionamid | 30 |
| Ofloksasin | 5 |
| sikloserin | 30 |
| pirazinamid | 100 |
İlk aşama, 2-3 ay boyunca dört ila beş anti-TB ilacı ile yoğun yoğun kemoterapi ile karakterize edilir, bu da çoğalan mikobakteriyel popülasyonun baskılanmasına, sayısında bir azalmaya ve ilaç direncinin gelişmesinin önlenmesine yol açar. İlk aşamada izoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin ve/veya etambutolden oluşan bir ilaç kombinasyonu kullanılır.
İkinci aşama - daha az yoğun kemoterapi - genellikle iki veya üç TBC önleyici ilaçla gerçekleştirilir. İkinci aşamanın amacı, çoğu hücre içinde kalıcı mikobakteri formları biçiminde olan kalan bakteri popülasyonunu etkilemektir. Burada asıl görev, kalan mikobakterilerin üremesini önlemek ve ayrıca çeşitli patojenetik ajanlar ve tedavi yöntemleri yardımıyla akciğerlerdeki onarıcı süreçleri uyarmaktır.
LCPT tedavisine yönelik böyle bir metodolojik yaklaşım, doğrudan tıbbi gözetim altında kombine kemoterapinin ilk aşamasının sonunda %100'ü geri kazanmayı ve yeni teşhis edilmiş ve tekrarlayan pulmoner hastalığı olan hastaların %80'inden fazlasında akciğerlerdeki boşlukları kapatmayı sağlar. tüm tedavi sürecinin sonunda tüberküloz.
Çok daha karmaşık olan, ilaca dirençli (DR) MBT'nin neden olduğu LUTL'yi bir veya daha fazla TBC karşıtı ilaca ve / veya bunların kombinasyonuna bağladığımız ikinci seçeneğin etiyotropik tedavisini gerçekleştirme sorunudur. LUTL, izoniazid ve rifampisine, yani ana ve en etkili TBC karşıtı ilaçlara karşı çoklu RL MBT'si olan hastalarda özellikle zordur. Bu nedenle, LUTL tedavisinin etkinliğini artırmak için yeni kavramsal yolların araştırılması ve MBT'nin RL'si üzerinde belirli bir etki için modern bir metodolojinin geliştirilmesi, modern fiziyolojinin en önemli ve öncelikli alanlarından biridir.
MBT'de LH'nin anti-TB ilaçlara gelişimi, yetersiz etkili etiyotropik kemoterapinin ana nedenlerinden biridir. MBT'nin LH suşlarını salgılayan tüberkülozlu hastalar uzun süre bakteri salgılar ve çevredeki LH patojenini enfekte edebilirler. MBT DR salgılayan hasta sayısı ne kadar fazla olursa, enfeksiyonun sağlıklı bireyler arasında yayılma riski ve yalnızca ana değil, aynı zamanda tüberküloz önleyici ilaçlara da birincil direnç gösteren yeni tüberküloz vakalarının ortaya çıkması o kadar yüksek olur.
LR MBT fenomeni büyük klinik öneme sahiptir. Mikobakteriyel popülasyondaki kantitatif değişiklikler ile biri LR olan MBT'nin bir dizi biyolojik özelliğindeki değişiklikler arasında yakın bir ilişki vardır. Aktif olarak çoğalan bir bakteri popülasyonunda, pratik önemi olmayan az sayıda LH mutantı her zaman vardır, ancak bakteri popülasyonu kemoterapinin etkisi altında azaldıkça, LH sayısı ile dirençli MBT arasındaki oran değişir. Bu koşullar altında, esas olarak dirençli MBT'nin üremesi meydana gelir, bakteri popülasyonunun bu kısmı artar. Bu nedenle, klinik uygulamada, MBT'nin LR'sini araştırmak ve bu çalışmanın sonuçlarını akciğerlerdeki tüberküloz sürecinin dinamikleri ile karşılaştırmak gerekir.
WHO uzmanlarına göre LUTL, bir veya daha fazla anti-TB ilaca dirençli MBT salınımı ile bir akciğer tüberkülozu olgusudur. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tüberküloz Merkez Araştırma Enstitüsü'ne göre, yeni tanı konan ve daha önce balgamda anti-tüberküloz ilaçları ile tedavi edilmemiş her iki hastada LR ila MBT anti-TB ilaçları bulunurken, bunların %27.7'si izoniazid ve rifampisin - iki ana anti-tüberküloz ilaca direnç gösterdi. Kronik fibrokavernöz tüberkülozda sekonder LR MBT insidansı %95,5'e yükselir.
LR MBT'nin neden olduğu tüberküloz tedavisinin etkinliğini artırmak için, konseptimizin temeli olan ve bizim görüşümüze göre, her şeyden önce, LR MBT'yi saptamayı mümkün kılan hızlandırılmış yöntemlerin kullanılması gereklidir. Kemoterapi rejimini zamanında değiştirin.
Ofisin ilaç direnci çalışması şu anda doğrudan ve dolaylı yöntemlerle mümkündür.
MBT'nin LR'sini belirlemek için doğrudan yöntem, belirli konsantrasyonlarda PTP ilavesiyle balgamın katı besin ortamına doğrudan aşılanmasıyla gerçekleştirilir (tabloya bakınız). Ofisin ilaç direncini belirlemek için doğrudan mikrobiyolojik yöntemin sonuçları 21. - 28. günlerde dikkate alınır, bu da bu dönemde kemoterapiyi düzeltmeyi mümkün kılar.
Ofisin ilaca duyarlılığını belirlemek için dolaylı yöntem, ilk balgamın katı besin ortamına ekilmesi ve yalnızca MBT kültürü alındıktan sonra yeniden aşılanması nedeniyle 30 ila 60 ve bazen 90 güne kadar gerektirir. anti-TB ilaçların eklenmesiyle medyaya. Bu durumda, kemoterapinin düzeltilmesi, kural olarak, kemoterapinin yoğun aşamasının son aşamasında zaten ertelenir.
Son zamanlarda, ilaç direncinin hızlandırılmış tespiti için, 6'dan sonra sıvı bir Middlebrook 7H10 ortamında MBT'nin ilaç direncinin tespit edilmesini sağlayan otomatik bir sistem VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) kullanan bir radyometrik yöntem kullandık. 8 gün.
Aynı derecede önemli olan, yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozlu hastaların doğru tedavisi ve tedavinin başlangıcında MBT ilaç direnci sonuçları alınana kadar dört ila beş ana anti-tüberküloz ilacının bir kombinasyonu kullanılarak modern kemoterapi rejimlerinin kullanılmasıdır. Bu durumlarda, MBT'nin birincil LR'sinin varlığında bile bakteriyostatik etkinin, duyarlılığın korunduğu iki veya üç kemoterapi ilacı tarafından uygulanma olasılığı. Yeni tanı konmuş ve nüksetmiş hastaların tedavisinde phthisiatrics tarafından bilimsel olarak temellendirilmiş kombine kemoterapi rejimlerine uyulmaması ve bunlar tarafından sadece üç TBC ilacı reçete edilmesi büyük bir tıbbi hatadır ve sonuçta en zor olanın oluşumuna yol açar. ikincil LR MBT'yi tedavi edin.
Akciğer tüberkülozu LR'li bir hastada MBT'nin varlığı, tedavinin etkinliğini önemli ölçüde azaltır, kronik ve tedavi edilemez formların ortaya çıkmasına ve bazı durumlarda ölümlere yol açar. Akciğerlerin spesifik lezyonları, en azından izoniazid ve rifampisine, yani ana ve en aktif anti-tüberküloz ilaçlarına, çoklu RL'si olan çoklu ilaca dirençli MBT'li hastalarda özellikle zordur. LR MBT'nin yalnızca klinik ve epidemiyolojik değil, aynı zamanda ekonomik önemi de vardır, çünkü bu tür hastaların rezerv anti-TB ilaçları ile tedavisi, ana kemoterapi ilaçlarına duyarlı MBT'li hastalardan çok daha pahalıdır.
Bu koşullar altında, MBT RL'yi etkileyen rezerv TBC karşıtı ilaçlar listesinin genişletilmesi, AÜÜH'li hastaların tedavisinin etkinliğinin artırılması açısından önemlidir ve son derece önemlidir. Ek olarak, LUTL'ye spesifik olmayan bir bronkopulmoner enfeksiyonun eklenmesi, akciğerlerdeki spesifik bir sürecin gidişatını önemli ölçüde ağırlaştırır ve ek geniş spektrumlu antibiyotiklerin reçete edilmesini gerektirir. Bu bağlamda, hem MBT'yi hem de spesifik olmayan patojenik bronkopulmoner mikroflorayı etkileyen antibiyotiklerin kullanımı bilimsel olarak temellendirilmiştir ve amaca uygundur.
Bu bağlamda, ofloksasin (tarivid) gibi florokinolon grubundan böyle bir ilaç, Rusya'da kendini kanıtlamıştır. Lomefloksasini, tüberküloz tedavisinde henüz çok yaygın olarak kullanılmayan ve mevcut verilere göre pratik olarak hiçbir yan etki tespit edilmeyen ve bulaşıcı hastalık patojenlerinin RL'sinin çok nadiren oluştuğu bir ilaç olarak seçtik.
Lomefloksasin (Maxaquin), florokinolonlar grubundan antibakteriyel bir ilaçtır. Hidroksikinolon karboksilik asit türevlerinin tüm temsilcileri gibi, maxaquin, çeşitli Micobacterium tuberculosis türleri dahil olmak üzere gram pozitif (metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis suşları dahil) ve gram negatif (Pseudomonas dahil) mikroorganizmalara karşı oldukça aktiftir.
Maxaquine'nin etki mekanizması, mikrobiyal DNA'nın uzaysal yapısının stabilitesinden sorumlu bir enzim olan kromozomal ve plazmid DNA girazını inhibe etmektir. Bir mikrobiyal hücrenin DNA'sının despirilizasyonuna neden olarak, maxaquin ikincisinin ölümüne yol açar.
Maxaquin diğer antibakteriyel ajanlardan farklı bir etki mekanizmasına sahiptir, bu nedenle diğer antibiyotikler ve kemoterapötik ilaçlarla çapraz direnç yoktur.
Bu çalışmanın temel amacı, izoniazid, rifampisin ve diğer anti-TB ilaçlara MBT LR salgılayan yıkıcı LUTL'li hastaların yanı sıra tüberkülozun spesifik olmayan bronkopulmoner ile kombinasyonunda maxaquine'nin klinik ve mikrobiyolojik etkinliğini incelemekti. enfeksiyon.
Çalışma, balgamla LR MBT'yi izoniazid, rifampisin ve bir dizi başka anti-TB ilaca salgılayan yıkıcı LUTL'si olan 50 hastayı içeriyordu. 20 ile 60 yaş arasındaki bu kişiler ana grubu oluşturuyordu.
Kontrol grubu ayrıca, aynı yaş grubunda, izoniazid, rifampisin ve diğer anti-TB ilaçlara MBT RL salgılayan akciğerlerinde yıkıcı LUTL'si olan 50 hastayı içermiştir. Bu hastalar sadece protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile tedavi edilmiştir.
Ana gruptaki 47 hastada ve kontrol grubundaki 49 hastada, mikrobiyolojik yöntemler nonspesifik bronkopulmoner enfeksiyona neden olan çeşitli ajanları ortaya çıkardı.
Ana grubun hastaları arasında 5 kişiye yayılmış tüberküloz, infiltratif - 12, kaslı pnömoni - 7, kavernöz - 7 ve fibröz-kavernöz tüberküloz - 17 kişide teşhis edildi. Hastaların çoğunda (45 hasta) iki lobdan fazla lezyonlu yaygın akciğer tüberkülozu vardı, 34 hastada bilateral süreç vardı. Ana grubun tüm hastalarında, hem Ziehl-Nielsen'e göre mikroskopi yöntemiyle hem de besin ortamına aşılama yöntemiyle balgamda MBT bulundu. Aynı zamanda, MBT'leri en azından izoniazid ve rifampisine dirençliydi. Tüm hastaların daha önce ana TBC önleyici ilaçlarla tekrar tekrar ve etkisiz bir şekilde tedavi edildiği ve spesifik süreçlerinin tekrarlayan ve kronik hale geldiği unutulmamalıdır.
Klinik tabloya, yüksek vücut ısısı, terleme, adinami, inflamatuar nitelikteki kandaki değişiklikler, lenfopeni, saatte 40-50 mm'ye kadar artan ESR ile zehirlenme semptomları hakimdi. Hastalığın göğüs belirtilerinin varlığına dikkat edilmelidir - balgamlı öksürük, bazen önemli miktarda, mukopürülan ve hastaların yarısında - hoş olmayan bir koku ile pürülan. Akciğerlerde, küçük, orta ve bazen büyük kabarcıklı ıslak raller tipinde bol nezle fenomeni duyuldu.
Hastaların çoğunda, spesifik olmayan bronkopulmoner lezyonların (bronşit, akut pnömoni, apse oluşumu) tablosuna daha çok sık ve pratik olarak azalmayan alevlenmelerle uyan klinik belirtiler hakim olmuştur.
Spesifik olmayan enfeksiyonun ana etken maddesi, hastaların %15.3'ünde Streptococcus hemoliticus ve hastaların %15'inde Staphilococcus aureus idi. Gram negatif mikroflora arasında, vakaların %7,6'sında Enterobacter cloacae baskındı. Spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyona neden olan ajanların yüksek oranda birliktelik gösterdiğine dikkat edilmelidir.
50 hastanın hepsinde MBT bulundu. 42 kişide bol bakteri atılımı tespit edildi. Tüm hastalarda izole MBT suşları izoniazid ve rifampisine dirençliydi. Aynı zamanda, 31 hastada, izoniazid ve rifampisine MBT ilaç direnci, diğer anti-TB ilaçlarla kombine edildi.
Maxaquine'in minimum inhibitör konsantrasyonunun (MIC) belirlenmesi, laboratuvar suşları H37Rv ve Academia'nın yanı sıra 30 hastadan izole edilen klinik suşlar (izolatlar) üzerinde gerçekleştirilmiştir. izoniazid, rifampisin ve streptomisin. İn vitro deneylerde, 57.6 ± 0.04 ila 61.8 ± 0.02 μN / ml bölgesinde MBT'nin laboratuvar suşlarının büyümesinin baskılanması gözlendi; bu, diğer TBC ilaçları için tipik olan göstergelerden neredeyse yedi kat daha fazladır.
Böylece, mikrobiyolojik çalışmalar sırasında, maksakinin MBT üzerinde belirgin bir bakteriyolojik etkisi belirlenirken, ilaca duyarlı suşlara ve izolatlara maruz kaldığında daha belirgin bir etki gözlendi. Bununla birlikte, artan maxaquine konsantrasyonlarında, etki, ana PPT'ye dirençli, çoklu ilaca dirençli MBT'ye maruz kaldığında da fark edilir.
Prothionamide, amikacin, pyrazinamide ve etambutol gibi diğer rezerv ilaçlarla geliştirdiğimiz kombinasyonda ana gruptaki 50 hastanın tümünde maxaquin ile tedavi uygulandı.
Maxaquin, kanda ve lezyonlarda maksimum toplam bakteriyostatik konsantrasyonu oluşturmak için hemen diğer anti-tüberküloz ilaçlarla birlikte sabahları bir kez oral olarak günde 800 mg'lık bir dozda reçete edildi. Maxaquine dozu, mikrobiyolojik çalışmalar dikkate alınarak seçildi ve MBT büyümesinin önemli bir inhibisyonunun olduğu MIC'e karşılık geldi. Terapötik etki, bir ay sonra - spesifik olmayan patojenik bronkopulmoner mikroflora üzerindeki etkisini değerlendirmek için ve iki ay sonra - çoklu ilaca dirençli MBT üzerindeki etkiyi değerlendirmek için belirlendi. Maxaquin ile kombinasyon halinde rezerv kemoterapi ile tedavi süresi iki aydı.
Bir aylık karmaşık tedaviden sonra, akciğerlerde balgam, öksürük ve nezle fenomeni miktarında bir azalma, vücut ısısında bir azalma ile kendini gösteren ana grubun hastalarının durumunda önemli bir iyileşme kaydedildi. hastaların üçte ikisinden fazlası - normal değerlere.
Bu zamana kadar tüm hastalarda, balgamda ikincil patojenik bronkopulmoner mikrofloranın büyümesi belirlenmeyi bıraktı. Ayrıca 34 hastada Mycobacterium tuberculosis izolasyonunun kitleselliği önemli ölçüde azaldı. Hemen hemen tüm hastalarda kan sayımı normalleşmiştir.
Protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde maxaquin ile bir aylık tedaviden sonra, 28 hastanın akciğerlerde spesifik infiltratif değişikliklerin kısmi rezorpsiyonunun yanı sıra perikaviter inflamatuar yanıtta önemli bir azalma gösterdiğine dikkat edilmelidir. Bu, AÜSS tedavisinde zorunlu bir yöntem olan ve çoklu ilaç yayan yıkıcı akciğer tüberkülozu hastalarının tedavisinin etkinliğini artırma konseptimizin ikinci ve daha az önemli olmayan bir parçası olan yapay pnömotoraksın bu aşamada uygulanmasını mümkün kılmıştır. dayanıklı MBT.
Ana grubun 50 hastasının tedavisinde multi-dirençli MBT üzerinde maxaquin ile kombinasyon halinde rezerv anti-tüberküloz ilaçlarının bir kombinasyonunun spesifik etkisinin etkinliğini analiz ederken, her ikisi de bakteriyel atılımın durma göstergesine odaklandık. Kemoterapiden iki ay sonra Ziehl-Nielsen'e göre ve besleyici ortam üzerinde kültüre göre balgam mikroskopisi.
İki aylık tedaviden sonra ana ve kontrol gruplarındaki hastalarda bakteriyel atılımın durma sıklığının analizi, protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde maksakin alan hastalarda bakteri atılımının sonlandırılmasının %56'sında sağlandığını göstermiştir. vakaların. Maxaquine almayan hastaların kontrol grubunda, vakaların sadece %30'undaydı.
Bu süre zarfında ana grubun geri kalan hastalarında, MBT atılımının kitleselliğinin önemli ölçüde azaldığı belirtilmelidir.
Kontrol grubundaki 50 hastada akciğerlerde lokal değişikliklerin involüsyonu da daha yavaş ilerlemiştir ve sadece 25 hastada ikinci ayın sonunda perikaviter infiltrasyonun kısmi rezorpsiyonunu sağlamak ve yapay pnömotoraks uygulamak mümkün olmuştur. onlara. Ana gruptaki 50 hastanın 39'una 1.5-2 ay süreyle suni pnömotoraks uygulandı ve bunların 17'si akciğerlerdeki boşlukları kapatmayı başardı. Yapay pnömotoraks için kontrendikasyonları olan kalan 11 hasta bu dönemde planlı cerrahiye hazırlandı.
Ana gruptaki hastalarda iki aylık tedaviden sonra MBT'nin maxaquine ilaç direncini belirlerken, iki aylık kemoterapi sürecinde oluşan ve sonuçta iptalini gerektiren vakaların sadece% 4'ünde ikincil ilaç direnci elde edildi. ve MBT'nin duyarlılığını koruduğu başka bir kemoterapi ilacıyla değiştirme.
İlaç iyi tolere edildi. Bir aylık kullanımdan sonra sadece bir hastada, karaciğer hasarının klinik belirtilerinin yokluğunda "hepatik" transaminazlarda geçici bir artış olduğu bulundu. Hepatoprotektörler reçete edildiğinde, ilacın kesilmesine gerek kalmadan karaciğer testleri normale döndü.
İkinci ayın sonunda, hastaların% 4'ü, ilacın tamamen kesilmesine yol açan disbiyoz, alerjik cilt belirtileri ve% 32'ye kadar eozinofili ile ilişkili dispeptik semptomlar ve diyare şeklinde maxaquine intoleransı semptomları gösterdi. . Diğer tüm vakalarda, günlük 800 mg'lık bir dozda iki aylık günlük maxaquine kullanımı ile hiçbir yan etki gözlenmedi.
Maksaquin ile tedavinin bitiminden sonra rezerv ilaçlarla kombine kemoterapi ve aynı hastaların dinamik gözlemi, balgam abasilasyonunda ikinci ayda elde edilen olumlu sonucun, hastaların nihai kür sonucunu olumlu etkilediğini göstermiştir. LUTL ile.
Bu nedenle, destrüktif LUTL ile birlikte nonspesifik bronkopulmoner enfeksiyonu olan hastalarda protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde günde 800 mg maksakin kullanımı, gram-negatif ve gramı etkileyen geniş spektrumlu bir antibiyotik olarak yeterli etkinliğini göstermiştir. -pozitif mikroflora ve tüberküloz iltihabı için hareket eden bir ilaç.
Maksaquin, rezerv TBC önleyici ilaçlar grubunda tam bir güvenle sınıflandırılabilir. Sadece tüm TBC karşıtı ilaçlara duyarlı olan MBT üzerinde değil, aynı zamanda izoniazid ve rifampisine karşı MBT DR'leri üzerinde de etkili bir şekilde etki eder, bu da bu tür hastalara reçete edilmesini tavsiye eder. Bununla birlikte, yeni tanı konmuş akciğer tüberkülozu hastalarının tedavi rejimlerinde maksakin ana ilaç olarak düşünülmemeli, rezervde kalmalı ve sadece AÜSS ve eşlik eden nonspesifik bronkopulmoner enfeksiyon için kullanılmalıdır.
İzoniazid için bu 1 μg / ml, rifampisin için - 40 μg / ml, streptomisin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamisin - 30 μg / ml, amikasin - 8 μg / ml, protionamid (ethionamid) - 30 μg / ml, ofloksasin (tarivid) - 5 μg / ml, sikloserin - 30 μg / ml ve pirazinamid için - 100 μg / ml.
Edebiyat
1.
Tüberküloz tedavisi. Ulusal programlar için öneriler. KİM. 1998.77 s.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Solunum tüberkülozu tedavisinde florokinolonlar // Rus tıp dergisi. 1999. No. 5. S. 234-236.
3.
Dirençli tüberküloz formlarının tedavisi için öneriler. KİM. 1998.47 s.
4.
Khomenko A.G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. ve diğerleri Spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyon ile komplike olan pulmoner tüberkülozlu hastaların karmaşık tedavisinde ofloksasin kullanımının etkinliği // Yeni ilaçlar. 1995. Sayı. 11, sayfa 13-20.
5.
Khomenko A.G. Tüberkülozun modern kemoterapisi // Klinik farmakoloji ve tedavi. 1998. Sayı 4. S. 16-20.
Not!
- Şu anda, ilaca duyarlı ve ilaca dirençli akciğer tüberkülozu izole edilmiştir.
- Anti-tüberküloz ilaçlara karşı MBT ilaç direncinin gelişmesi, anti-tüberküloz tedavisinin etkisizliğinin ana nedenlerinden biridir.
- Florokinolonlar (maxaquin) diğer antibakteriyel ilaçlardan farklı bir etki mekanizmasına sahiptir, bu nedenle diğer antibiyotiklerle çapraz direnç yoktur.
- Protionamid, amikasin, pirazinamid ve etambutol ile kombinasyon halinde kompleks tedaviye maxaquine'nin eklenmesi, etiyotropik tedavinin etkinliğini önemli ölçüde arttırır.
- Maxaquin yedekte kalmalı ve sadece ilaca dirençli akciğer tüberkülozu ve eşlik eden spesifik olmayan bronkopulmoner enfeksiyon için kullanılmalıdır.
Yükleniyor ...