Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .
Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.
Статистика по преждевременным родам .
Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.
Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.
Причины преждевременных родов
социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);
социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);
клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).
Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :
отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;
уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;
низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;
профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);
внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);
неблагоприятная экологическая обстановка;
юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);
возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);
вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;
низкий рост, инфантильное телосложение беременной;
инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;
предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);
психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);
воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);
экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;
генитальная патология;
патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;
аномалии развития плаценты, пуповины;
экстракорпоральное оплодотворение;
многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);
заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;
промежуток между родами менее 2-ух лет.
социально-экономические :
социально-биологические :
клинические :
Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:
внешнесредовые,
исходящие от матери;
связанные особенностями течения беременности;
со стороны плода.
Классификация недоношенности
В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.
В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):
|
Степени недоношенности |
по гестации |
по массе тела при рождении |
||
|
I степень |
35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня) |
2500−2000 грамм |
низкая |
|
|
II степень |
32−34 недели |
1999−1500 грамм |
||
|
III степень |
глубоко недоношенные |
29−31 недель |
1499−1000 грамм−очень низкая масса тела |
|
|
IV степень |
22−28 недели |
999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса) |
||
Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).
Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.
Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):
кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;
на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;
подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;
длина тела от 25 см до 46 см;
непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);
низкий рост волос на лбу,
череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;
ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;
ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;
низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;
недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).
Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):
со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:
мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,
преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,
несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),
слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,
слабая интенсивность сосания;
со стороны дыхательной системы :
большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,
частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);
гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);
во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);
первичные ателектазы;
цианотичность;
со стороны сердечно-сосудистой системы :
более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;
лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);
феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);
приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);
сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;
симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;
со стороны пищеварительной системы :
сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,
повышенная проницаемость кишечной стенки;
предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;
недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);
со стороны мочевыделительной системы :
низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;
со стороны эндокринной системы :
снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;
со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:
гипопротеинемии,
гипогликемии,
гипокальциемии,
гипербилирубинемии,
метаболическому ацидозу;
со стороны иммунной системы :
низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.
Морфологические признаки недоношенности:
большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),
преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,
открытый малый и боковые роднички и швы черепа,
низкий рост волос на лбу,
мягкие ушные раковины,
обильное лануго,
истончение подкожно-жировой клетчатки,
расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,
недоразвитие ногтей
Функциональные признаки недоношенности:
низкий мышечный тонус (поза лягушки),;
слабость рефлексов, слабый крик;
склонность к гипотермии;
мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;
длительная физиологическая (простая) эритема;
физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;
период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,
период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;
темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;
в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).
Особенности течения периода новорожденности у недоношенных
Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.
Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.
У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).
Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.
Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.
У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).
Профилактика преждевременных родов состоит из:
социально-экономических факторов;
планирования семьи;
лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;
лечение урогенитальной инфекции;
консультация в поликлиниках “брак и семья”;
подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;
культура половой жизни.
НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ - дети, родившиеся в сроки между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с весом (массой) менее 2500 г, ростом менее 45 см.
В зависимости от веса тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:
1-я степень - вес тела 2001-2500 г;
2-я степень - вес 1501-2000 г;
3-я степень - вес 1001 -1500 г;
4-я степень - вес ниже 1000 г.
Наиболее частыми причинами недоношенности являются предшествующие аборты, многоплодная беременность, осложнения беременности (см.), токсикозы беременных (см.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, острые и хрон, болезни матери. Причинами недоношенности могут быть также нек-рые профвредности, физические и психические травмы во время беременности, несовместимость крови матери и плода, вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя) и др. (см. Невынашивание беременности).
Внешние признаки недоношенности
К внешним признакам недоношенности относится почти полное отсутствие подкожной клетчатки (рис.). Для глубоко недоношенных детей (вес до 1500 г) характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая на конечностях, спине, лице густым пушком (lanugo). Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин очень мягкие. У девочек отмечается широко открытая багрово-красная половая щель вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков - пустая, без яичек, очень красная мошонка.
У более зрелых недоношенных детей (1500 г и более) недостаточность развития подкожной клетчатки, морщинистость кожи также резко выражены, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Густой пушок покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей мере лицо. Ногти тонкие, но длиннее, доходят до конца ногтевого ложа. Пупок располагается несколько выше над симфизом. У мальчиков в мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.
Середина длины тела у новорожденных Н. д. находится выше пупка (у доношенных она примерно соответствует расположению пупка). Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от 1/4 до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенных новорожденных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа. Отмечается склонность к отекам подкожной клетчатки, при охлаждении может развиться склередема (см. Склерема, склередема).
Пуповинный остаток отпадает несколько позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни вместо 3-4-го у доношенных), пупочная ранка заживает к 7-10-му дню жизни.
Ни один из указанных внешних признаков в отдельности не может считаться безусловным признаком недоношенности, учитывается только их совокупность.
Функциональные признаки недоношенности
Функциональные признаки недоношенности (физиолого - биохимическая характеристика различных органов и систем). Функциональный уровень органов и систем Н. д. обусловлен их значительной морфол, незрелостью вследствие выпадения определенного периода внутриутробного развития, а также особенностей созревания и развития организма ребенка в неадекватных для него условиях новой окружающей среды.
Н. д. с низким весом тела при рождении (до 1500 г) вялы, сонливы, у них слабо выражены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.
Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма Н. д. первых месяцев жизни, являются низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители, быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболической адаптации. Органы чувств Н. д. способны к функционированию уже с первых дней жизни; в этот период у них можно вызвать почти все рефлексы врожденного автоматизма - сосательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлекс Моро, рефлекс Таланта, рефлекс Пейпера, рефлекс Бауэра И др. (см. Новорождённый).
Ранний постнатальный период у Н. д. характеризуется более выраженной морфол, и функц, незрелостью ц. н. с., гл. обр. коры больших полушарий головного мозга, чем у доношенных новорожденных. Имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция к-рых осуществляется, вероятно, на уровне подкорковых структур. К проявлениям незрелости ц. н. с. относится снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, нерезко выраженный атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти изменения обычно бывают кратковременными и держатся на протяжении 2 -3 нед. жизни. Чем меньше степень недоношенности, тем быстрее исчезают эти симптомы. На ЭЭГ регистрируются медленные низкоамплитудные нерегулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн частотой 5-13 гц, а также частыми нерегулярными низкоамплитудными волнами более высокой частоты (до 50 гц). Во многих случаях значительные участки кривой бывают близки к изоэлектрической линии. Только к 1-3 мес. жизни ребенка ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных. В первые месяцы жизни у Н. д. появляется способность осуществлять приспособительные функции: с 3-8-й недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов (см. Условный рефлекс).
Внутричерепное давление у Н. д. первых 3 мес. жизни находится в пределах 70-90 мм вод. ст. (у доношенных - 80-100). Цереброспинальная жидкость в норме прозрачная с нерезко выраженной ксантохромией, что обусловлено высокой проницаемостью стенок сосудов мозга; у детей 3-4-й степени недоношенности ксантохромия выражена более резко, чем у детей 1-й и 2-й степени недоношенности. Концентрация билирубина не превышает 0,1-0,3 мг/100 мл. Цитоз низкий, до 30-33 клеток в 1 мкл, в основном обнаруживают лимфоциты. Реакция Панди положительная (+ или ++); концентрация общего белка в среднем 70 - 90 мг/100 мл (глобулина 12-39 мг/100 мл), альбумина 28-57 мг/100мл, фибриногена 0,10 мг/100 мл, концентрация аммиака до 50 мг/100 мл, а азота аммиака до 32 мг/100 мл. Концентрация натрия колеблется от 296 до 336 мг/100мл, калия - от 10,7 до 14,4 мг/100 мл, кальция - от 3,7 до 8,0 мг/100 мл. Уровень хлоридов составляет в среднем 600-800 мг/100 мл, сахара 40-70 мг/100 мл (в среднем 56,3 мг/100 мл), железа 82,5 мкг/100 мл.
Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена). Потоотделение у новорожденных Н. д. отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Ректальная температура у Н. д. первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,6-37,1°, к месячному возрасту достигает 37,2°. Суточный ритм температуры тела у Н. д. появляется лишь после 3 мес. жизни.
Особенности дыхания Н. д. обусловлены незрелостью ц. н. с. Частота дыхания колеблется в широких пределах (36-82 в 1 мин.) и зависит от степени недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с меньшим весом тела. Дыхание у Н. д. до 11/2-2 мес. жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами. Часто наблюдается переход нерегулярного дыхания в периодическое (см. Дыхание, патология). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 - 7 сек. ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания; нормальный тип реакций - учащение дыхания на мышечную нагрузку устанавливается обычно к 40-му дню жизни. Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3-4-му месяцу жизни.
Функц, особенности сердечно-сосудистой системы у Н. д. выражаются в преобладании симпатического отдела в. н. с.; любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение АД.
Частота пульса Н. д. мало зависит от веса тела при рождении и в первые 3 мес. жизни равняется в среднем 120-150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд!мин. Урежение пульса до цифр, составляющих менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии. АД зависит от веса тела при рождении, степени недоношенности, возраста и функц, состояния организма ребенка; на первом месяце жизни максимальное давление в среднем составляет 65,6 и минимальное - 24,4 мм рт. ст. Н. д. свойственна высокая проницаемость стенок капилляров.
Для ЭКГ Н. д. характерны низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси сердца вправо. Все зубцы хорошо выражены. Интервал P-Q в среднем равен 0,10 сек., интервал Q - R - S колеблется от 0,04 до 0,1 сек., комплекс QRS T - от 0,23 до 0,35 сек. У нек-рых детей наблюдается выраженная аритмия с урежением числа сердечных сокращений в период респираторной паузы.
Пищеварительная система Н. д. также имеет ряд особенностей. Протеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш. тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными. pH желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко. С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в к-рых очень велика вследствие бурного роста Н. д. Жиры усваиваются плохо, тогда как потребность в них как в источнике энергии очень велика. Проницаемость кишечной стенки у Н. д. для веществ как бактериального характера, так и образующихся в процессе переваривания пищи, повышена. У Н. д. наблюдается низкая способность почек к осмотическому концентрированию, что свидетельствует о несовершенстве системы осморегуляции (см. Осмотическое давление). Отмечается низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность к выведению избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев. Это обусловлено морфол, незрелостью почек: преобладание юкстамедулляр-ных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле). У детей с весом тела при рождении выше 1500 г в возрасте до 2 мес. в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 моем/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).
Показатели неспецифической резистентности (титр пропер дина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.) у Н. д. ниже, чем у доношенных. Способность к выработке специфического иммунитета также снижена, содержание IgG в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.
Характер особых физиологических состояний, отражающих период адаптации после рождения, у недоношенных детей. Процессы адаптации у Н. д. в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации. У Н. д. чаще, чем у доношенных, наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз (см.), гипогликемия (см.), гипербилирубинемия (см.), нарушения водно-солевого обмена (см.).
У здоровых Н. д. первых 20 дней жизни чаще всего наблюдается компенсированный метаболический, реже респираторный и смешанный ацидоз. У Н. д. с весом тела при рождении свыше 1500 г показатели кислотно-щелочного состояния нормализуются к концу 1-го мес. жизни, у Н. д. с весом тела ниже 1500 г в этом возрасте и даже в более старшем нередко еще сохраняются признаки компенсированного ацидоза, а иногда и усиление ацидотических сдвигов, что сопровождается накоплением пировиноградной к-ты, снижением содержания глюкозы и повышением активности ферментов гликолиза в сыворотке крови. Это так наз. поздний, по определению Килд-берга (P. Kildeberg), тип ацидоза У Н. д.
Кислотно-щелочное состояние плазмы крови у здоровых Н. д. характеризуется следующими параметрами: pH - 7,37; pCO 2 - 36,3 мм рт. ст.; ВВ (буферные основания плазмы) - 21,5 мэкв/л крови; ВЕ (излишек оснований)-3,3 мэкв/л (см. Кислотно-щелочное равновесие).
Содержание важнейших электролитов (калия и натрия) в межклеточной жидкости и в эритроцитах у Н. д. подвержено значительным колебаниям. Этим по-видимому, во многом объясняется и широкий диапазон колебаний концентрации осмотически активных веществ в сыворотке крови. Предел колебаний осмолярности крови у Н. д. в обычных условиях выхаживания и вскармливания составляет от 252 до 354 мосм/л, колебания выражены больше у детей, имевших при рождении вес тела до 1500 г.
Физиол, эритема у Н. д. сохраняется длительнее, чем у доношенных. Физиол, желтуха чаще носит также затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов, в частности глюкуронилтрансферазной системы, осуществляющей связывание свободного билирубина. Свободный билирубин накапливается в нервных клетках мозга, богатых липидами, нарушая тем самым процессы фосфорилирования, вследствие чего задерживается образование высокоэргических соединений (см.) - АТФ, что ведет к билирубиновой интоксикации. Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует ряд характерных для Н. д. состояний: 1) гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфо глюконовой к-ты, необходимой для связывания свободного билирубина); 2) гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки); 3) гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина; 4) дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.
Половой криз у Н. д. встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных, молочные железы, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета.
Физическое и нервно-психическое развитие
У Н. д. всех степеней недоношенности отмечается низкая прибавка веса тела за 1-й мес. жизни за счет большей, чем у доношенных, потери первоначального веса тела. У Н. д. потеря первоначального веса составляет 9-14% по отношению к весу тела при рождении (у доношенных 5-6%, реже 8%). Чем больше вес тела недоношенного ребенка при рождении, тем быстрее происходит восстановлен ие первоначального веса. Чем меньше весил ребенок при рождении, тем интенсивнее нарастает вес его тела на первом году жизни (табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у Н. д. всех степеней недоношенности на первом году жизни в среднем составляет 2,5-3 см. Окружность головы в первые 2 мес. жизни в среднем больше окружности груди на 3-4 см; к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43-46 см, окружность груди - 41-46 см.
К 3 годам жизни вес и рост Н. д. в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.
На протяжении первых 1,5 лет жизни темпы нервно-психического развития у практически здоровых Н. д. по сравнению с доношенными задержаны; становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности, выраженной в неделях, т. е. гестационного (внутриутробного) возраста и веса тела при рождении.
У Н. д. на 0.5-2 мес. позже, чем у доношенных, появляется зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять и ходить; на несколько месяцев позже они начинают говорить.
На становление нервно-психических реакций у здоровых Н. д., помимо степени недоношенности и веса тела при рождении, влияют также перинатальные «факторы риска» - Отягощенность акушерского анамнеза матери, гипоксия плода в родах. Достоверно более задержаны на первом году жизни темпы нервно-психического развития у Н.Д., имевших в периоде новорожденности синдром угнетения ц. н. с. (см. Родовая травма).
Особенности течения заболеваний, их лечение и профилактика у недоношенных детей
В силу незрелости ряда органов и систем, и анатомо-физиологических особенностей организма у Н. д. наблюдается более высокая, чем у доношенных, заболеваемость и своеобразное течение ряда заболеваний.
Внутричерепная родовая травма, перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, в патогенезе к-рой, как правило, лежит гипоксия мозга плода и новорожденного, проявляется адинамией, пышечной атонией, арефлексией, грубым и частым тремором конечностей и атетозом. При этом отмечается вертикальный нистагм, симптом «заходящего солнца» (закатывание глазных яблок, достигающее такой степени, когда видна только часть радужки), выраженное стойкое косоглазие, судороги и др. У детей с весом тела при рождении до 1500 г преобладают симптомы угнетения ц. н. с. (гипо- или адинамия, гипо- или арефлексия), у детей с большим весом - признаки возбуждения ц. н. с. (двигательное беспокойство, гипертонус мышц и др.).
Гемолитическая болезнь новорожденных у Н. д. протекает более тяжело, чем у доношенных. Почти полное отсутствие подкожной клетчатки ведет к более позднему клин, проявлению желтухи, что может приводить к несвоевременной терапии данного заболевания.
Изменения в крови не всегда соответствуют тяжести болезни; резко выраженная анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, характерные для гемолитической болезни у доношенных новорожденных, у Н. д. могут отсутствовать. У детей 1-2-й степени недоношенности с гемолитической болезнью изменения в крови сходны с изменениями в крови у больных доношенных новорожденных. Билиру-биновая интоксикация ц. н. с. у детей при недоношенности 3-4-й степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови - 9,0-12,0 мг/100 мл. Прогноз гемолитической болезни новорожденных у Н. д. более тяжелый, чем у доношенных (см. Гемолитическая болезнь новорожденных).
Сепсис у Н. д. с низким весом тела (до 1500 г) при рождении возникает в 3,5 раза чаще, чем у детей с большим весом тела. У Н. д. чаще встречается пупочный сепсис, к-рый характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка и до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням. Первые проявления болезни - вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса. В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, на животе ярко выражена сеть подкожных вен, у части детей наблюдается полиадения, нарастает анемия. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Печень увеличивается, появляется желтуха. У Н. д. сепсис чаще осложняется пневмонией, к-рая характеризуется волнообразным течением со скудными клин, проявлениями. Самое тяжелое осложнение сепсиса - язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита. Сепсис у Н. д. нередко заканчивается летально (см. Сепсис).
Пневмония у Н. д. чаще начинается постепенно. Отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации. Очень рано появляются признаки нарушения периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.). Дыхание 20-75 в 1 мин., обычно поверхностное, иногда стонущее, реже - пена у рта. Отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки, крепитирующие хрипы, приступы цианоза (см. Пневмония, у детей).
Рахит развивается у Н. д. раньше, чем у доношенных,- на 1-2-м мес. жизни. Возникновению его способствует ряд факторов, обусловленных незрелостью организма недоношенного ребенка (слабая минерализация костей, сниженная резорбция жира, пониженная реабсорбция фосфатов в почках). Заболевание быстро прогрессирует и течет, как правило, остро. Особенностью рахита у Н. д. является отсутствие периода нервно-вегетативных расстройств (см. Рахит).
Анемия. У здоровых Н. д. в первые 2-3 мес. жизни часто возникает так наз. ранняя анемия (Hb - 50 ед. и ниже), связанная с повышенным гемолизом эритроцитов и относительной недостаточностью системы кроветворения. На 4-м мес. жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются; поэтому ранняя анемия Н. д. не требует специального лечения.
Поздняя анемия недоношенных (возникающая во втором полугодии жизни) носит почти всегда железодефицитный характер, что обусловлено истощением запасов железа, полученных от матери, недостаточной ассимиляцией железа, поступающего с пищей, и увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.
Лечение всех перечне ленных заболеваний аналогично лечению их у доношенных детей, однако при проведении терапии следует учитывать специфику реакций организма Н. д. на те или иные л-еч. мероприятия (быстрое истощение компенсаторно-защитных сил). Следует избегать или осторожно назначать стимулирующую терапию (переливание крови, введение гамма-глобулина и др.), после к-рой может наблюдаться кратковременный эффект с последующей истощаемостью основных физиол, процессов и ухудшением состояния ребенка.
Профилактика
В профилактике всех заболеваний Н. д. имеет значение борьба с невынашиванием беременности, антенатальная охрана плода (см.), правильное ведение родов (см.), профилактика родовой травмы. Для предупреждения анемии Н. д. необходимы правильное питание и меры по борьбе с анемией матери, назначение правильного режима ухода и вскармливания новорожденного. В профилактике пневмоний у Н. д. важно своевременное проведение реанимационных мероприятий при рождении детей в асфиксии. При расстройствах дыхания у Н. д. с большой степенью риска развития воспалительного процесса в легких целесообразно введение антибиотиков в первые дни жизни.
Специфическая профилактика рахита при помощи витамина D 2 у Н. д. должна начинаться не позднее 10-15-го дня жизни. Суточная доза витамина D2 не должна превышать 15 000 ME, общая профилактическая доза - не более 400 000 ME в течение месяца. Проведение общего УФО строго индивидуально в зависимости от сезона года. В профилактике рахита у Н. д. большая роль принадлежит правильному уходу, режиму, рациональному вскармливанию с включением продуктов, содержащих витамин D, назначению комплекса витаминов.
У Н. д. с перенесенной внутричерепной родовой травмой при заболеваниях острыми респираторными инфекциями могут возникать судорожные приступы в период подъема температуры, Таких детей необходимо особенно тщательно оберегать от повторных респираторных заболеваний и проводить оздоровительные мероприятия (строгое соблюдение режима, достаточное пребывание на воздухе, массаж, гимнастика и пр.).
Большую осторожность и предельную внимательность следует проявлять при назначении и проведении Н. д. профилактических прививок. Все прививки следует проводить щадящим методом (см. Вакцинация). Детям, перенесшим при рождении асфиксию или внутричерепную родовую травму, профилактические прививки (АКДС, противокоревую) делают в возрасте 1 года - 1 года 6 мес. и даже позже.
Организация медицинской помощи и особенности ухода за недоношенными детьми в условиях роддома и стационара
Незрелость организма Н. д. (особенно родившихся у больных матерей) и быстрая истощаемость основных физиол, процессов вызывают необходимость организации для них в течение первых 1,5- 2 мес. жизни щадящего режима, предусматривающего резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды, воздействия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей. Основное требование при уходе за Н. д.- строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики.
Для предупреждения явлений вторичной асфиксии первичную обработку всех Н. д. после рождения проводят на специальном пеленаль-ном столике с подогревом. Н. д. с весом тела при рождении св. 2000 г переводят в специальные палаты для недоношенных детского отделения родильного дома (см.). При удовлетворительной прибавке веса и хорошем общем состоянии (сосании, активных движениях и др.) такие дети могут быть выписаны из родильного дома на педиатрический участок при условии активного патронажа на дому (сроки выписки индивидуальны и зависят от состояния ребенка).
Детей с весом тела при рождении 1500 г и ниже, с резко выраженным нарушением терморегуляции, а также детей с большим весом тела, но с какой-либо патологией сразу после первичной обработки помещают в закрытый кувез (см.) с t° 34-32°, к-рая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в заднем проходе она должна составлять от 36,6 до 37,1°). В кувез должен постоянно подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%, к концу 1-й нед. жизни ее снижают до 60-50%. Таких детей следует переводить из родильного отделения в палаты интенсивной терапии или в специальные палаты для Н. д. родильного дома, где их снова помещают в кувез (во избежание переохлаждения и асфиксии детей следует переносить из отделения в отделение с грелками и кислородной подушкой). На 7-8-е сутки жизни Н. д. перевозят в специально оборудованном автомобиле для перевозки недоношенных (оснащенном транспортным кувезом, в к-рый подается подогретый и увлажненный кислород, и обслуживаемом специально обученным средним медперсоналом) в специальное отделение б-цы для Н. д. или в отделение патологии новорожденных детских больниц, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют ок. 45-47 дней). Во избежание перекрестной инфекции больные Н. д. должны находиться в боксированной палате, где необходимо создать оптимальный температурный режим и влажность, т. к. охлаждение или перегревание способствуют заболеванию пневмонией. Сроки перекладывания Н. д. из кувеза в кроватку зависят от их состояния. Первое время Н. д. в кроватке согревают грелками.
Вскармливание
Н. д., особенно в первые недели жизни, должны получать материнское грудное молоко или сцеженное донорское грудное молоко. Естественное вскармливание обеспечивает максимальный успех в выхаживании этих детей. Женское молоко способствует преобладанию в кишечнике грудных детей бифидобактерий (см.), препятствующих росту гнилостной флоры кишечника, и содержит вещества, способствующие становлению у новорожденного физиол, иммунитета (см. Грудное молоко , Молозиво).
Для Н. д., родившихся в сравнительно удовлетворительном состоянии и с весом тела выше 2000 г, первое кормление целесообразно назначать через 8-12 час. после рождения. При весе тела ребенка до 2000 г при условии нахождения его в кувезе, где поддерживается необходимая температура и влажность, его не прикладывают к груди в течение всего времени пребывания в родильном доме (5 - 7 дней), а вскармливают при помощи зонда или соски (в зависимости от состояния ребенка и наличия сосательного рефлекса); первое кормление назначают также через 8-12 час. после рождения.
При выборе метода кормления руководствуются в основном степенью функц, зрелости недоношенного ребенка, его общим состоянием, активностью сосания, глотания и показателями веса тела. При слабом сосательном и отсутствии глотательного рефлекса вскармливание производят при помощи тонкого полиэтиленового зонда. Как правило, детей с весом тела менее 1300 г в течение первых 1,5-2 нед. жизни кормят через зонд, т. к. при этом они меньше утомляются. Когда состояние ребенка улучшается и сосательные движения делаются активнее, часть кормлений через зонд постепенно заменяют кормлением из соски. Таким комбинированным методом обычно вскармливают детей с весом тела 1300-1500 г в первые 2-3 недели жизни. В дальнейшем постепенно кормление через зонд исключают и переходят на кормление из соски.
Вопрос о кормлении Н. д. грудью решается строго индивидуально. Если состояние ребенка удовлетворительное и он хорошо высасывает из соски, не утомляясь, назначенное ему количество пищи, прибавляет в весе, его прикладывают к груди. Примерно это соответствует 3-й нед. жизни.
Ребенка следует держать у груди не более 15-20 мин. Так как Н. д. при сосании быстро утомляются, глубокий сон, в к-рый они впадают через нек-рое время после начала сосания, не является признаком насыщения.
Проверив количество высасываемого молока путем взвешивания ребенка до и после кормления грудью, его нужно докормить до нормы сцеженным грудным молоком из соски. Если у матери плоские или большие соски и ребенок не берет грудь, следует кормить его из груди через специальную накладку. Сам акт сосания играет большую физиол, роль, увеличивая секрецию пищеварительных желез у ребенка и стимулируя лактацию у матери.
Для расчета количества молока, необходимого Н. д., пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня жизни калорийность пищи для Н. д. составляет от 40 до 60 ккал на 1 кг веса тела в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 г; к 7-8-му дню жизни - 70- 80 и к 10-14-му дню - 100- 120 ккал на 1 кг веса тела в сутки.
Для удобства вычисления количества молока, требуемого ребенку в первые 10 дней жизни, пользуются формулой Роммеля, по к-рой на каждые 100 г веса ребенка назначается столько граммов молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Калорийность пищи, рассчитываемой по этой формуле, несколько выше.
К месячному возрасту Н. д. должны получать (на 1 кг веса тела в сутки): 135 - 140 ккал; примерно с 2-месячного возраста детям, родившимся с весом тела более 1500 г, калорийность снижают до 130- 135 ккал; дети, родившиеся с весом тела до 1500 г, до 3 мес. должны получать 140 ккал; в 4-5 мес. -130 ккал.
Как повышение, так и понижение калорийности пищи должно производиться не только в зависимости от возраста ребенка, но обязательно с учетом его состояния, переносимости пищи и интенсивности нарастания веса тела. При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть на 10-15 ккал выше, чем при естественном вскармливании.
Недоношенные дети должны получать в сутки 200 мл жидкости на 1 кг веса тела, поэтому дополнительно к суточному количеству молока необходимо вводить жидкость. Исключая из суточного количества жидкости, потребляемой ребенком, то, к-рое он получает с молоком (87,5 мл в каждых 100 мл полученного молока), получают объем жидкости, к-рый необходимо ввести в виде питья (используют 5% р-р глюкозы или разбавленный водой р-р Рингера с добавлением 5 или 10% р-ров глюкозы). Жидкость вводят небольшими порциями между кормлениями, либо во время ночного перерыва, либо добавляют к порции молока.
В первые дни жизни Н. д. необходимо кормить чаще: вначале назначают 12-10-разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-часовым перерывом между кормлениями и ночным перерывом на 6 час. Обычно переход к кормлению с 3-часовыми перерывами осуществляют к 5-8-му дню жизни, вое учетом состояния ребенка. Со 2-й нед. жизни принято, как правило, 7-разовое кормление.
При естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей следующего количества белка: в возрасте до 2 нед.- 2 - 2,5 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 2,5-3 г на 1 кг, старше 1 мес. 3-3,5 г на 1 кг веса тела в сутки. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей, напр. «Малютка», количество белка, необходимого для Н. д. в возрасте до 2 нед., составляет 2,5-3 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 3-3,5 г на 1 кг и старше 1 мес.- 3,5-4 г на 1 кг веса тела в сутки.
При искусственном вскармливании без применения адаптированных молочных смесей (используют разведение коровьего молока, кефир) количество белка на 1 кг веса тела должно составлять 4,0-4,5 г в сутки. Белки в рационе Н. д. обычно рассчитывают на долженствующий вес.
Потребность в жире у недоношенного ребенка составляет от 5,0 до 6,5 г на 1 кг веса тела в сутки и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе производится по существующему весу ребенка. Проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей его усвояемости и переносимости организмом недоношенного ребенка.
Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка должно составлять от 13 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки при любом виде вскармливания.
При недостаточной прибавке в весе необходимо проводить коррекцию питания по белковому компоненту.
С этой целью можно осторожно вводить творог (обычно к месячному возрасту), начиная с */2 чайной ложки в день, хорошо растерев его с грудным молоком. Можно добавлять к грудному молоку также кефир.
При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока у матери Н. д. вскармливают сухими адаптированными смесями «Малютка», «Виталакт», «Биолакт», состав к-рых приближен к грудному молоку. Смесь «Малютка» назначают в первые 2 мес. жизни, в дальнейшем переходят на смесь «Малыш». Однако предпочтение отдают кисломолочным смесям - «Биолакт», «На-ринэ», «Болдырган» и др. (см. Молочнокислые продукты , Молочные смеси).
На 1-м мес. жизни вводят аскорбиновую к-ту по 0,01 г 3 раза в день. Витамины Вь В2, В6 назначают по 0,001 г 2 раза в день. Сроки введения фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма назначают с 4,5-5 мес. по общим правилам вскармливания грудных детей (см. Вскармливание детей).
Отлучение от груди проводят по общепринятым правилам на 11 - 12-м мес. жизни ребенка.
Особенности режима недоношенного ребенка и ухода за ним на педиатрическом участке
Для обеспечения преемственности в работе между детской поликлиникой, роддомом и детскими стационарами при выписке Н. д. в эпикризе отражаются особенности течения неонатального периода у ребенка, клин, диагноз, проводившееся лечение, а также даются рекомендации по дальнейшему мед. наблюдению на педиатрическом участке.
Все Н. д. составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. В группу высокой степени риска входят дети с весом тела при рождении менее 1500 г, а также Н. д., перенесшие в периоде новорожденности инфекционные заболевания, в частности сепсис, пневмонию и др., а также дети с внутричерепной родовой травмой. Особого внимания требуют Н. д., рано переведенные на искусственное вскармливание.
Врач-педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара. На 1-м мес. жизни ребенка врач-педиатр должен осматривать его 1 раз в неделю, в возрасте от 1 до 6 мес.- 1 раз в 2 нед., во втором полугодии жизни - 1 раз в месяц.
Дети, вес тела к-рых при рождении составлял менее 1750 г, до 7 мес. жизни находятся под сестринским патронажем, осуществляемым 2 раза в месяц. Более зрелых Н. д. медсестра посещает 2 раза в месяц до 4 мес. жизни, после 4 мес. жизни (при удовлетворительном состоянии ребенка) - 1 раз в месяц (см. Патронаж).
Врачебное наблюдение за Н. д. включает оценку физического и нервно-психического развития, контроль за вскармливанием и его коррекцию.
На втором году жизни и в последующем число профилактических врачебных наблюдений зависит от состояния здоровья, физического и нервно-психического развития ребенка. Следует помнить о сохраняющейся на втором году жизни склонности к развитию анемии у Н. д.. в связи с чем 1 раз в квартал им рекомендуется делать анализ крови. Специалисты различных профилей (хирург-ортопед, невропатолог и окулист) должны осматривать ребенка на 1-м мес. жизни, а затем повторно не менее 2 раз в год. Все Н. д. с выявленной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением у специалистов соответствующего профиля.
При нахождении Н. д. в домашних условиях прежде всего следует поддерживать необходимую температуру в помещении (в пределах 22-24°). Комнату, где находится ребенок, следует как можно чаще проветривать.
Дети с недоношенностью 1-2-й степени не нуждаются в очень теплом укутывании, одевают их так же. как доношенных, однако под одеяло кладут теплую, но не горячую грелку. Детей с недоношенностью 3-4-н степени одевают теплее (кофточка с капюшоном и зашитыми на концах рукавами, подгузник, пеленка из байки, байковое одеяло и конверт из бумазейной материи с простеганным ватником или сложенным байковым одеялом). С трех сторон кладут грелки, температура воды в к-рых должна быть не выше 60°, и поверх всего укутывают ребенка байковым либо фланелевым или тонким шерстяным одеялом. Температура воздуха под нижним одеялом должна быть 28- 33е. Если у ребенка во время прогулки ное и лоб становятся холодными, то в чепчик или капюшон подкладывают тонкий слой ваты.
Нельзя стеснять дыхание ребенка тугим пеленанием. Чтобы равномерно дышали все участки легких, его следует периодически переворачивать с одного бока на другой. К концу 1-го мес. жизни большинство Н. д. обычно перестает нуждаться в специальном согревании. Если у ребенка нормальная температура тела, а он потеет, следовательно, ему жарко и его нужно меньше кутать.
Н. д. выносят гулять после разрешения врача, положив в одеяло грелку. Зимой при температуре воздуха - 7-10° детей выносят на улицу в возрасте не ранее 3 мес. жизни.
При отсутствии противопоказаний, начиная с возраста 3 нед.- 1 мес., Н. д. следует класть на живот на 1-2 мин. 3-4 раза в день. В возрасте 1 - 1,5 мес. в режим дня включают поглаживающий массаж, с 3 - 6 мес.- другие приемы массажа, пассивные упражнения с постоянным их усложнением. Во втором полугодии в комплекс физических упражнений включают в возрастающем объеме активные упражнения (см. Гимнастика для детей раннего возраста).
Основой правильного выхаживания и воспитания Н. д. является четкий физиологически обоснованный режим. При назначении режима учитывают вес тела при рождении, возраст, состояние ребенка (табл. 2).
Таблицы
Таблица 1. СРЕДНЯЯ МЕСЯЧНАЯ ПРИБАВКА ВЕСА ТЕЛА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ (по данным В. Е. Ладыгиной)
|
Возраст, мес |
Вес тела при рождении, г |
|||
|
Средняя месячная прибавка веса, г |
||||
Таблица 2. РЕЖИМЫ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И ВОЗРАСТА (в домашних условиях)
|
Возраст, мес. |
Режим (число кормлений и сон) в зависимости от веса тела ребенка при рождении |
|
|
вес тела при рождении 1550-1750 г |
вес тела при рождении 1751 - 2500 г |
|
|
7 кормлений через каждые 3 часа; дневной сон - по 2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 15- 20 мин.; ночной сон - 6-7 час. |
До 2-2,5 мес. 7 кормлений через каждые 3 часа, затем 6 кормлений через 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин.; ночной сон - 6-7 час. |
|
|
От 3-4 до 6-7 |
6 кормлений через каждые 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин. (после 5 мес. - сон по 2 часа 15 мин. 4 раза, каждое бодрствование - до 1 часа); ночной сон - 6-7 час. |
До 5 мес. 6 кормлений через каждые 3,5 часа, затем 5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 1,5 часов; ночной сон - 6-7 час. |
|
От 6-7 до 9 - 10 |
5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 15 мин.- 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - 1,5- 2 часа; ночной сон- 6-8 час. |
5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 2 час.; ночной сон - 6-8 час. |
|
От 9-10 до 1 года |
5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза; каждое бодрствование - 2-2 часа 15 мин.; ночной сон - 6-8 час. |
5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон по 1,5-2 часа 3 раза, каждое бодрствование - 2,5 часа; ночной сон - 6-8 час. |
|
Примечание. Дети, имеющие вес при рождении 1000-1500 г, редко попадают на педиатрический участок раньше З-4-ro месяца жизни; в этом возрасте они, как правило, нуждаются в режиме, сходном с режимом для Н. д. с весом тела при рождении 155 0 -175 0 г. |
||
Библиография: Афонина Л. Г. и Дауранов И. Г. Иммунологические сдвиги у недоношенных детей с внутричерепной травмой, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № б, с. 42, 1975; Афонина Л. Г., Михайлова 3. М. и T а г и-е в Н. А. Состояние иммунологической реактивности больных сепсисом недоношенных детей, там ше, т. 19, № 8, с. 21, 1974; Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции, Минск, 1966, библиогр.; Игнатьева Р. К. Вопросы статистики недоношенности, М., 1973;
Новикова Е. Ч. и Полякова Г. п. Инфекционная патология плода и новорожденного, М., 1979, библиогр.; Новикова Е. Ч. и ТагиевН.А. Сепсис у недоношенных детей, М., 1976, библиогр.; Новикова Е. Ч. и др. Недоношенные дети, София, 1971; Плод и новорожденный, под ред. Л. С. Персианинова, с. 199, М., 1974; Стефани Д. В. и Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста, Л., 1977, библиогр.; X а з а н о в А. И. Недоношенные дети, Л., 1977, библиогр.; Божков Л. К. Физиология и патология на недоносеното дете, София, 1977; A handbook of pre-natal paediatrics for obstetricians and paediatricians, ed. by G. F. Bats-tone a. o., Philadelphia, 1971.
Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.
Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь данные об исходах у недоношенных детей в зависимости от сроков их внутриутробного развития.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 гг. Дожило до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% - инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Одним из общих важных факторов, влияющих на состояние и дальнейшее развитие нервной системы, является качество перинатального интенсивного ухода до родов, а также быстрое начало и непрерывное проведение неонатального наблюдения и интенсивного ухода. Дальнейшее улучшение исходов зависит от выбора стратегии, направленной на устранение неблагоприятных влияний перинатальных факторов (дыхательная недостаточность, гипоксия, гипотермия и др.).
Многие исследования разных лет показали, что к повышенной частоте случаев нарушения со стороны нервной системы у недоношенных детей приводят пери- и интравентрикулярные кровоизлияния тяжелой степени, перивентрикулярная лейкомаляция, судорожные приступы, гипербилирубинемия, дородовое кровотечение у матери, задержка в восстановлении первоначальной массы тела после физиологической убыли и постнатальное замедление роста ребенка.
По поводу детского церебрального паралича у недоношенных детей имеются следующие данные. Сообщения о числе случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 гг. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНМТ в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около
15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед.). Сравнивались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах.
Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и , обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте - заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания у детей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.
В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии (в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.
Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:
- в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
- в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
- в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
- в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).
Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.
Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.
Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки - 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.
После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.
Результаты
Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. - 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 2\3 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.
Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 2\3 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 1\3 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).
Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом
Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей - 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей - в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% - соответствует норме, 82% - значительной задержке и 7.8% - средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.
Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% - в группу значительной задержки, а 11.1% - в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки - 2.6%, а 7.7% - в группу опережающего развития.
Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает - у 13.1%; на втором обследовании: соответствует - у 46.2% и отстает - у 53%; на третьем обследовании: соответствует - у 12.5%, отстает - у 37.5% и опережает - у 50% детей.
Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста - 25%, опережает - 25%. На втором обследовании - уже 70% детей соответствует возрасту, 10% - отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании - 37.5% соответствует возрасту, 37.5% - отстает и 25% - опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.
Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом
Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.
Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития - 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).
Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни
Выводы
- Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
- Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
- Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
- Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
- Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
- Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
- Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.
Большинство молодых родителей впадают в панику, если их малыш родился недоношенным. Они переживают не только за здоровье и физическое состояние своего ребенка, но и за его дальнейшее психическое и умственное развитие. Поэтому в этой статье мы рассмотрим, чем особенны новорожденные, появившиеся на свет раньше срока.
Какие дети считаются недоношенными
Врачи называют недоношенными детей, которые родились в период с 28-й по 37-ю неделю беременности. В большинстве случае рост такого ребенка колеблется в пределах 35-46 см, а вес – 1-2,5 кг.
Физиологические признаки
Недоношенные дети внешне отличаются от родившихся вовремя малышей не только своей миниатюрностью, но и другими особенностями:
- теменные и лобные бугры увеличены;
- лицевой череп намного меньше чем мозговой;
- передний родничок большого размера;
- подкожный жировой слой отсутствует;
- ушные раковины мягкие и легко поддаются деформации;
- на теле наблюдается рост пушковых волос;
- ноги более короткие.
Функциональные признаки
У детей, появившихся на свет раньше срока, все системы и органы еще недоразвиты, особенно это касается центральной нервной системы. Часто у таких детей имеется аритмия дыхания, которая может привести к остановке дыхания и летальному исходу. У доношенного ребенка легкие расправляются с первым криком и остаются в таком состоянии, а у недоношенного малыша расправившиеся легкие могут снова опасть. Из-за недоразвитости пищеварительной системы и нехватки ферментов, необходимых для переваривания пищи, у ребенка часто бывают боли в животе, запоры, срыгивание и рвота. Несформированная система терморегуляции приводит к тому, что недоношенные дети очень быстро и легко перегреваются или переохлаждаются.
Развитие
Если малыш появился на свет раньше срока, но в целом он здоров, то он будет развиваться быстрыми темпами, стараясь догнать по показателям своих ровесников. Согласно статистическим данным дети, родившиеся с весом от 1,5 до 2 кг, к трем месяцам удваивают свой вес, а к году увеличивают его в 4-6 раз. Также интенсивно происходит и рост ребенка, за первый год жизни недоношенный малыш вырастает на 27-38 см, и к годовалому возрасту достигает 70-77 см. Окружность головы к полугоду увеличивается на 1-4 см, а к 12 месяцам еще на 0,5-1 см.
Психика . Если при рождении ребенок весил менее 2 кг, то у него будет наблюдаться отставание в психомоторном развитии. Причем если малыш не будет получать надлежащего ухода или будет часто болеть, то отставание будет усугубляться.
Активность и напряжение . В первые два месяца своей жизни недоношенные дети почти все время спят, они быстро устают и мало двигаются. По прошествии этого времени активность малыша усиливается, а вместе с ней увеличивается и напряжение конечностей. Пальчики грудничка почти всегда сжаты в кулак, их с трудом можно разжать. Для снятия напряжения необходимо проводить с ребенком специальные упражнения.
Здоровье . Малыши, появившиеся на свет раньше срока и отстающие от сверстников в развитии, имеют слабый иммунитет и часто болеют. Особенно они предрасположены к отиту, кишечным расстройствам, респираторным инфекциям.
Недоразвитость нервной системы отражается на поведении ребенка: порой он долго спит, а порой внезапно просыпается с криками, вздрагивает и пугается при включении света или резких звуках, громком разговоре окружающих.
Уход
Недоношенные дети сразу после рождения помещаются в специальную палату, в которой созданы оптимальные для них условия. Особо тяжелые малыши находятся в кювезах. В первые дни молодые мамы могут только наблюдать за своими крохами через стеклянную стену палаты. Если состояние новорожденного удовлетворительное, то через несколько дней врачи разрешают женщине брать ребенка на руки, и рекомендуют, как можно больше с ним общаться: разговаривать, петь песни, поглаживать спинку, ручки, ножки. Такой эмоциональный контакт способствует более быстрому психическому и физическому развитию ребенка. Даже если грудничок особо не реагирует на мамины действия – это не значит, что он ничего не чувствует и не замечает, просто у него еще недостаточно сил, чтобы показать свою реакцию. Через 3-5 недель постоянного общения с ребенком женщина увидит первый результат своих стараний.
Недоношенный малыш будет развиваться быстрее, если его стимулировать. Для этого можно повесить над его кроваткой яркие игрушки, дать послушать запись голосов его родных или негромкую спокойную музыку.
Норма поведения
Поведение недоношенных детей не такое как у их сверстников. Они быстро утомляются и тяжело концентрируются, поэтому занимаясь с таким малышом надо чередовать упражнения, требующие умственной нагрузки, с физическими занятиями или подвижными играми. Каждое задание стоит разбивать на несколько этапов, и последовательно контролировать их выполнение. Если ребенок, появившийся на свет раньше времени, отстает от сверстников в развитии, то он нуждается в регулярном наблюдении у психолога.
Тревожные симптомы
Родителям не стоит впадать в панику, если их малыш часто капризничает, у него наблюдаются признаки апатии и вялости. Недоношенные дети таким образом могут реагировать на какие-либо перемены в окружающем их мире, например, на изменение погоды.
Однако существуют признаки того, что с ребенком не все в порядке:
- болезненная реакция, плач, крики, судороги при звуке или прикосновении взрослого у малыша старше 1,5-2 месяцев;
- отсутствие ответного взгляда у грудничка старше 2-х месяцев, если он имеет нормальное зрение.
Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о таком психическом заболевании как ранний детский аутизм. Многие глубоко недоношенные дети находятся в группе риска. Поэтому если вы заметили у своего малыша признаки болезни, немедленно обратитесь к врачу, психиатру или психологу за консультацией.
Loading...