Въведение
Глава 1. Решаване на основните проблеми в хирургията преди периода на големите открития
1 Основните етапи от развитието на хирургията
2 Асептика и антисептици от древността
3 Анестезиология в древни времена
4 Преливане на кръв (емпирични и анатомични и физиологични периоди на развитие)
Глава 2. Решаване на основните проблеми в хирургията, започвайки от периода на големите открития (XIX-XX век)
1 Асептика и антисептици от 19 век. Съвременна асептика
2 Анестезиология
2.1 Раждането на анестезиологията
3 Преливане на кръв
Заключение
Библиография
Въведение
Актуалността на изследванията.
Актуалността на избраната тема се крие във факта, че историята на хирургията не се ограничава до изучаването само на нейното минало. Развитието на хирургията като наука продължава и до днес, но
историята на основните проблеми на хирургията е отделен най -интересен раздел от нея, който заслужава много внимание. Историята на хирургията може да бъде написана в много томове под формата на интригуващ трилър, където понякога комичните ситуации съжителстват със събития, пълни с трагедия, и със сигурност имаше повече тъжни, трагични факти в развитието на хирургията. Историята на медицината е отделна специалност, която се преподава в университетите. Но е просто невъзможно да се започне запознаване с хирургията и нейните основни проблеми, като асептика и антисептици, анестезиология и кръвопреливане, без да се споменава тяхната история и развитие. Следователно, тази курсова работа се фокусира върху най -важните фундаментални открития и събития, които значително повлияха на по -нататъшното развитие на хирургията и цялата медицина.
Появата на хирургия принадлежи към самия произход на човешкото общество. Започвайки да ловува, да работи, човек е изправен пред необходимостта да лекува рани, да упоява, да отстранява чужди тела, да спира кървенето и други хирургични процедури. Хирургията е най -старата медицинска специалност. В същото време тя е вечно млада, тъй като е немислимо без използването на най -новите постижения на човешката мисъл, напредъка на науката и технологиите.
Цел на работата.
Целта на работата беше да се разгледат основните въпроси в хирургията: асептика и антисептици, анестезиология, кръвопреливане. За да постигнем тази цел, трябваше да решим следните задачи:
запознайте се с вековната история на основните проблеми на хирургията
анализирайте основните проблеми на асептиката и антисептиците от древни времена
разглеждат такива важни въпроси в хирургията като анестезиология и анестезия, както и тяхната история
уверете се, че процес като кръвопреливане е играл важна роля в хирургията от ново време до наши дни.
Глава 1. Решаване на основните проблеми в хирургията преди периода на големите открития
.1 Основните етапи от развитието на хирургията
Развитието на хирургията може да бъде представено под формата на класическа спирала, всяка спирала на която е свързана с определени големи постижения на големите мислители и практикуващи медицина. Историята на операцията се състои от 4 основни периода:
■ Емпиричен период, обхващащ времето от 6-7 хилядолетие преди новата ера до края на 16 век сл. Хр.
■ Анатомичен период - от края на 16 до края на 19 век.
■ Периодът на големите открития в края на 19 - началото на 20 век.
■ Физиологичен период - хирургия на 20 век.
1.2 Асептика и антисептици от древността
Значението на антисептиката и асептиката в развитието на хирургията не може да бъде надценено. Именно те направиха възможно разширяването на обхвата на хирургичните интервенции и проникването на операцията във всички области на човешкото тяло. Преди въвеждането на асептични и антисептични методи, следоперативната смъртност достига 80%: пациентите умират от гнойни, гнилостни и гангренозни процеси
При появата и развитието на асептика и антисептици могат да се разграничат пет етапа:
■ емпиричният период (периодът на прилагане на някои научно необосновани методи),
■ антисептици от долинер от 19 -ти век,
■ Антисептик на Lister,
■ появата на асептика,
■ съвременна асептика и антисептици.
ИМПИРИЧЕН ПЕРИОД
Първият, както сега наричаме "Антисептични методи",може да се намери в много описания на работата на лекарите в древността. Ето само няколко примера. ■ Древните хирурзи считат за задължително премахването на чуждо тяло от рана. ■ История на иврит: Мойсей забрани да докосвате рана с ръце. ■ Хипократ проповядва принципа за чистота на ръцете на лекаря, говори за необходимостта да се подстригват ноктите; използвана дъждовна вода, вино за лечение на рани; избръсна косата от операционното поле; говори за необходимостта от чистота на превръзката. Целенасочени, смислени действия на хирурзите за предотвратяване на гнойни усложнения започват много по -късно - едва в средата на 19 век. 1.3 Анестезиология в древни времена
Хирургията и болката от първите стъпки в развитието на медицината непрекъснато напредваха "един до друг".Според известния хирург А. Велпо е невъзможно да се извърши хирургична операция без болка, общата анестезия се счита за невъзможна. През Средновековието католическата църква напълно отхвърля самата идея за премахване на болката като анти-Бог, представяйки болката като наказание, изпратено от Бог, за да изкупи греховете. До средата на 19 век хирурзите не могат да се справят с болката по време на операцията, което значително възпрепятства развитието на хирургията. Съвременните историци на медицината смятат, че първите методи за анестезия възникват в зората на човешкото развитие. Разбира се, тогава беше обичайно да се действа просто и грубо: например до 18 век пациентът получава обща анестезия под формата на силен удар в главата с палка; след като загуби съзнание, лекарят може да пристъпи към операцията. Дълго време опиумът беше неизвестен в Китай и Индия, но чудодейните свойства на марихуаната бяха открити там доста рано. През II век пр.н.е. известният китайски лекар Хуа Туо по време на операциите дава на пациентите за упойка смес от вино и коноп, смлян на прах, който той изобретява като упойка. Цивилизацията на древен Египет остави най -старите писмени доказателства за опитите да се използва облекчаване на болката при хирургични процедури. В папируса на Еберс (V в. Пр. Н. Е.) Се съобщава за употребата на лекарства преди операцията, които намаляват чувството за болка: мандрагора, беладона, опиум, алкохол. С малки вариации същите тези лекарства са били използвани самостоятелно или в различни комбинации в Древна Гърция, Рим, Китай, Индия. В Египет и Сирия те познаваха зашеметяващото, като стискаха съдовете на шията и го използваха при операции по обрязване. Смел метод за общо облекчаване на болката беше тестван чрез кървене, преди да настъпи дълбоко припадък поради церебрална анемия. Аурелио Саверино от Неапол (1580-1639), чисто емпирично, препоръчва триене със сняг за 15 минути, за да се постигне локална анестезия. преди операцията. Междувременно на територията на Америка, която все още не е открита от Колумб, местните индианци активно използват кокаин от листата на растението кока като упойка. Достоверно е известно, че инките в планинските Анди са използвали кока за локална анестезия: местен лечител дъвче листата и след това капе слюнка, наситена със сок, върху раната на пациента, за да облекчи болката му. Тъй като хората се научиха да произвеждат алкохол, упойката стана по -лесно достъпна. Много армии започнаха да вземат запаси от алкохол със себе си по време на кампанията, за да го дадат като болкоуспокояващо на ранени войници. Не е тайна, че този метод на анестезия все още се използва в критични ситуации (при походи, по време на бедствия), когато не е възможно да се използват съвременни лекарства. В редки случаи лекарите се опитват да използват силата на внушението като анестезия, като например поставяне на пациентите в хипнотичен сън. Лари, главен хирург на армията на Наполеон, (1766-1842) ампутира крайниците на войниците на бойното поле без болка, при температура -29 градуса по Целзий. В началото на 19 век японският лекар Ханаока използва лекарство за облекчаване на болката, състоящо се от смес от билки, съдържащи беладона, хиосциамин и аконитин. Под такава анестезия беше възможно успешно да се ампутират крайниците, млечната жлеза и да се извършат операции на лицето. 19 век е векът на индустриалната революция и превръщането на феодалната формация в капиталистическа. Това беше епохата на големи научни открития. Идеята за облекчаване на болката принадлежи на повече от един човек. Дейви, докато изучаваше азотен оксид, установи, че има някакъв ефект на смях, затова го нарече „смях газ“ и предложи, че може да се използва за облекчаване на болката по време на операция. Той обаче беше химик и лекарите все още не бяха готови за такова откритие. Англичанинът Хенри Хикман (1800-1830) пръв разбира, че задачата на анестезията е не само да облекчи болката, но и да предотврати други вредни ефекти от операцията. В своите експерименти Хикман изучава както аналгетичните свойства на различни вещества, така и ефекта върху дишането, кръвообращението и заздравяването на рани. Той използва изкуствена вентилация на белите дробове (IVL) със специални духалки за възстановяване на дишането и електрически ток за възстановяване на работата на сърцето. Предложенията му обаче бяха отхвърлени от съвременниците му. В състояние на дълбока депресия, Хикман почина на 30 -годишна възраст. Също толкова трагична е съдбата на Хорас Уелс, който през 1844 г. изпитва въздействието на азотния оксид върху себе си. Той извърши 15 успешна анестезия при екстракция на зъби. Липсата на познания за клиниката и механизмите на действие на анестезията, както и обичайният лош късмет доведоха до факта, че официалната демонстрация на този метод беше неуспешна. Анестезията с азотен оксид е дискредитирана в продължение на много години - типичен пример за това как неграмотното и неумело използване на ценен метод носи повече вреда, отколкото полза. Уелс се самоуби през 1848 г. 2 години по -рано от Уелс, Лонг прилага анестезия за отстраняване на тумора на главата, но не оценява важността на откритието си и съобщава за това само 10 години по -късно. Ето защо е справедливо да се счита 16 октомври 1846 г. за деня на откриването на анестезията, когато друг зъболекар от Филаделфия, Томас Мортън, публично демонстрира етерна анестезия при отстраняване на тумор на челюстта и убеждава присъстващите, че е безболезнена операция. Този ден се счита за ден на анестезиолога. 1.4 Преливане на кръв
Историята на кръвопреливането датира от векове. Хората отдавна оценяват значението на кръвта за жизнената дейност на организма и първите мисли за използването на кръв за терапевтични цели се появяват много преди нашата ера. В древни времена кръвта се е разглеждала като източник на жизнена сила и с нейна помощ са търсили изцеление от сериозни заболявания. Значителната загуба на кръв е причината за смъртта, която многократно се потвърждава по време на войни и природни бедствия. Всичко това допринесе за появата на идеята за преместване на кръв от един организъм в друг. Цялата история на кръвопреливане се характеризира с вълнообразно развитие с бързи възходи и падения. Тя може да бъде разделена на три основни периода: ■ емпирични, ■ анатомични и физиологични, ■ научни. ИМПИРИЧЕН ПЕРИОД Емпиричният период в историята на кръвопреливането е най -дългият по продължителност и най -бедният по отношение на фактите, обхващащи историята на употребата на кръв за терапевтични цели. Има информация, че дори по време на древните египетски войни стадата овце са били прогонени след войските, за да използват кръвта си за лечение на ранени войници. В писанията на древногръцки поети има информация за употребата на кръв за лечение на пациенти. Хипократ пише за полезността на смесването на соковете на болни хора с кръвта на здрави хора. Той препоръча да се пие кръвта на здрави хора на пациенти с епилепсия, психично болни. Римските патриции са пили прясната кръв на мъртви гладиатори точно на арените на римския цирк, за да се подмладят. Първото споменаване на кръвопреливането е в писанията на Либавий, публикувани през 1615 г., където той описва процедурата за кръвопреливане от човек на човек чрез свързване на съдовете им със сребърни тръби, но няма доказателства, че такова кръвопреливане е било дадено на никой. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕН ПЕРИОД Началото на анатомичния и физиологичния период в историята на кръвопреливането се свързва с откриването от Уилям Харви през 1628 г. на законите на кръвообращението. От този момент, благодарение на правилното разбиране на принципите на движение на кръвта в жив организъм, вливането на лекарствени разтвори и кръвопреливането получиха анатомично и физиологично обосновка. През 1666 г. изтъкнатият английски анатом и физиолог Р. Лоуър успешно прелива кръв от едно куче на друго с помощта на сребърни тръби, което подтиква използването на тази манипулация при хора. R. Lower принадлежи към приоритета на първите експерименти за интравенозна инфузия на лекарствени разтвори. Той инжектира вино, бира и мляко във вените на кучетата. Добрите резултати, получени от кръвопреливане и въвеждането на определени течности, позволиха на Lower да препоръча използването им при хора. Опитите за кръвопреливане са възобновени едва в края на 18 век. И през 1819 г. английският физиолог и акушер Дж. Блендел прави първото кръвопреливане от човек на човек и предлага устройство за кръвопреливане, което използва за лечение на безкръвни родилки. Общо той и неговите ученици са извършили 11 кръвопреливания, а кръвта за преливането е взета от роднините на пациентите. Още по това време Blendel забеляза, че в някои случаи, по време на кръвопреливане, пациентите изпитват реакции и стигна до заключението, че когато те се появят, преливането трябва да бъде спряно незабавно. При вливане на кръв, Blendel използва подобие на съвременна биологична проба. Матвей Пекен и С. Ф. Хотовицки се считат за пионери на руската медицинска наука в областта на трансфузиологията. В края на 18 - началото на 19 век те подробно описват техниката на кръвопреливане, въздействието на прелятата кръв върху тялото на пациента. През 1830 г. московският химик Герман предлага да се инжектира подкиселена вода интравенозно за лечение на холера. В Англия лекарят Latta през 1832 г., по време на епидемия от холера, прави интравенозна инфузия на разтвор на натриев хлорид. Тези събития бележат началото на използването на кръвозаместващи разтвори. хирургия асептика анестезиология кръвопреливане Глава 2. Решаване на основните проблеми в хирургията, започвайки от периода на големите открития (XIX-XX век)
.1 Асептика и антисептици
.1.1 Dolister антисептик. Антисептик на Листър. Появата на асептика ДОЛИСТЕР АНТИСЕПТИКА НА ХІХ ВЕК В средата на 19 век, още преди творбите на Дж. Листър, редица хирурзи започват да използват методи за унищожаване на инфекцията в работата си. Специална роля в развитието на антисептиците през този период изиграха I. Semmelweis и N.I. Пирогов. а) I. Semmelweis Унгарският акушер Игназ Семелвайс през 1847 г. предполага възможността за следродилна треска (ендометрит със септични усложнения) при жените поради въвеждането на трупна отрова от студенти и лекари по време на вагинален преглед (студенти и лекари също са ангажирани в анатомичния театър). Semmelweis предложи да се третират ръцете с белина преди вътрешно проучване и постигна феноменални резултати: в началото на 1847 г. следродовата смъртност поради развитието на сепсис е 18,3%, през втората половина на годината тя намалява до 3%, а през следващата година - до 1,3%. Семелвайс обаче не беше подкрепен и преследванията и униженията, които той преживя, доведоха до факта, че акушерката е настанена в психиатрична болница, а след това, по тъжна ирония на съдбата, през 1865 г. умира от сепсис, поради развитието на панариций след като пръст беше ранен по време на изпълнение на една от операциите. б) Н.И. Пирогов N.I. Пирогов не създава интегрални трудове за борба с инфекцията. Но той беше на половин крачка от създаването на учението за антисептиците. Още през 1844 г. Пирогов пише: „Не сме далеч от времето, когато внимателното проучване на травматичните и болничните миазми ще даде на операцията различна посока“ (миазма- замърсяване, Гръцки.).N.I. Пирогов се отнася с уважение към произведенията на I. Semmelweis и дори преди Lister използва антисептични вещества (сребърен нитрат, белина, вино и камфорен алкохол, цинков сулфат) за лечение на рани. Творби на I. Semmelveis, N.I. Пирогов и други не можеха да направят революция в науката. Подобна революция може да бъде извършена само чрез метод, основан на бактериологията. Появата на листериански антисептици несъмнено е насърчена от работата на Луи Пастьор за ролята на микроорганизмите в процесите на ферментация и гниене (1863). ЛИСТЕРНА АНТИСЕПТИКА През 60 -те години. XIX век в Глазгоу английският хирург Джоузеф Листър, запознат с творбите на Луи Пастьор, стига до заключението, че микроорганизмите навлизат в раната от въздуха и от ръцете на хирурга. През 1865 г., след като се убеди в антисептичния ефект на карболовата киселина, който парижкият фармацевт Лемер започна да използва през 1860 г., той наложи превръзка с нейния разтвор за лечение на открита фрактура и напръска карболова киселина във въздуха на операционната. През 1867 г. в списанието "Ланцет"Листър публикува статия „За нов метод за лечение на фрактури и абсцеси с коментари за причините за нагнояване“,които очертаха основите на антисептичния метод, който той предложи. По -късно Листър усъвършенства методологията и в пълния си вид тя включва цял набор от дейности. Антисептични мерки според Lister: ■ пръскане на карболова киселина в операционната зала; ■ обработка на инструменти, конци и превръзки, както и ръцете на хирурга с 2-3% разтвор на карболова киселина; ■ третиране със същото решение на операционното поле; ■ използване на специална превръзка: след операцията раната се затваря с многослойна превръзка, чиито слоеве са импрегнирани с карболова киселина в комбинация с други вещества. По този начин заслугата на J. Lister се състои главно във факта, че той не просто използва антисептичните свойства на карболовата киселина, но създава интегрален начин за борба с инфекцията. Следователно именно Листър влезе в историята на хирургията като основател на антисептици. Методът на Lister беше подкрепен от редица големи хирурзи по онова време. Специална роля в разпространението на антисептици Lister в Русия изигра N.I. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев. N.I. Пирогов използва лечебните свойства на карболовата киселина при лечението на рани, подкрепени, както той пише "Антисептик под формата на инжекции". Павел Петрович Пелехин, след стаж в Европа, където се запознава с творбите на Листър, започва пламенно да проповядва антисептици в Русия. Той стана автор на първата статия за антисептиците в Русия. Трябва да се каже, че подобни произведения са съществували и преди, но те не се появяват дълго време поради консерватизма на редакторите на хирургични списания. Иван Иванович Бурцев е първият хирург в Русия, който публикува резултатите от собственото си използване на антисептичния метод в Русия през 1870 г. и прави предпазливи, но положителни заключения. И. И. Бурцев работи по това време в Оренбургската болница, а по -късно става професор във Военномедицинската академия в Санкт Петербург. Трябва да се отбележи, че антисептикът на Листър, заедно с пламенните привърженици, имаше много непримирими противници. Това се дължи на факта, че J. Lister "Неуспешно"избра антисептик. Токсичността на карболовата киселина, дразнещият ефект върху кожата както на пациента, така и на ръцете на хирурга понякога принуждават хирурзите да се съмняват в стойността на самия метод. Известният хирург Теодор Билрот нарече иронично антисептичния метод "Слушане".Хирурзите започнаха да изоставят този метод на работа, тъй като при използването му не толкова много микроби умряха, колкото живите тъкани. Самият J. Lister пише през 1876 г .: "Антисептик сам по себе си е отрова, така че има вредно въздействие върху тъканите."Листерианските антисептици постепенно бяха заменени с асептика. НАСТАНЯВАНЕТО НА АСЕПТИКАТА Успехите на микробиологията, произведенията на Л. Пастьор и Р. Кох излагат редица нови принципи като основа за предотвратяване на хирургична инфекция. Основният беше да се предотврати замърсяването на ръцете и предметите на хирурга с раната от бактерии. Така операцията включва обработка на ръцете на хирурга, стерилизация на инструменти, превръзки, бельо и др. Развитието на асептичния метод се свързва предимно с имената на двама учени: Е. Бергман и неговия ученик К. Шимелбуш. Името на последния е увековечено от името на bix - кутия, която все още се използва за стерилизация - Schimmelbusch bix. На X Международния конгрес на хирурзите в Берлин през 1890 г. принципите на асептиката при лечението на рани са общопризнати. На този конгрес Е. Бергман демонстрира пациенти, оперирани при асептични условия без използването на антисептици Lister. Тук основният постулат на асептиката беше официално приет: "Всичко, което влиза в контакт с раната, трябва да е стерилно." За стерилизиране на превръзката се използва преди всичко висока температура. R. Koch (1881) и E. Esmarch предлагат метод за стерилизация с течаща пара. В същото време в Русия L.L. Хайденрайх за първи път в света доказва, че най -съвършената стерилизация с пара под високо налягане, и през 1884 г. предлага използването на автоклав за стерилизация. През същата 1884 г. A.P. Доброславин, професор във Военномедицинска академия в Санкт Петербург, предлага солна пещ за стерилизация, в която активният агент е парата на солен разтвор, кипящ при 108 ° С. Стерилният материал изисква специални условия за съхранение и чиста среда. Така постепенно се формира структурата на операционните и съблекалните. Голяма заслуга тук принадлежи на руските хирурзи М. С. Субботин и Л. Л. Левшин, които по същество създадоха прототипа на съвременните операционни зали. Н.В. Склифосовски е първият, който предлага да се разграничат операционните зали за операции с различни инфекциозни замърсявания. След гореизложеното и познавайки настоящото състояние на нещата, твърдението на известния хирург Фолкман (1887) изглежда много странно: „Въоръжен с антисептичния метод, готов съм да извърша операцията в железопътната тоалетна“,но това още веднъж подчертава огромното историческо значение на антисептиците на Листър. Резултатите от асептиката бяха толкова задоволителни, че използването на антисептици се считаше за ненужно, което не съответства на нивото на научните познания. Но тази заблуда скоро беше преодоляна. СЪВРЕМЕННА АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА Високата температура, която е основният метод на асептика, не може да се използва за обработка на живи тъкани или за зарастване на заразени рани. Благодарение на успеха на химията за лечение на гнойни рани и инфекциозни процеси са предложени редица нови антисептични средства, които са много по -малко токсични за тъканите и тялото на пациента от карболовата киселина. Подобни вещества започнаха да се използват за лечение на хирургически инструменти и предмети около пациента. Така постепенно асептиката се преплита тясно с антисептици и сега, без единството на тези две дисциплини, хирургията е просто немислима. В резултат на разпространението на асептични и антисептични методи, същият Теодор Билрот, който наскоро се изсмя на антисептика на Листър, през 1891г. казах: "Сега с чисти ръце и чиста съвест един неопитен хирург може да постигне по -добри резултати от най -известния професор по хирургия преди това."И това не е далеч от истината. Сега най -обикновеният хирург може да помогне на пациент много повече от Пирогов, Билрот и други, именно защото познава методите на асептика и антисептици. Следните цифри са ориентировъчни: преди въвеждането на асептика и антисептици следоперативната смъртност в Русия през 1857 г. е била 25%, а през 1895 г. - 2,1%. В съвременната асептика и антисептици широко се използват методи за термична стерилизация, ултразвук, ултравиолетови и рентгенови лъчи, има цял арсенал от различни химически антисептици, антибиотици от няколко поколения, както и огромен брой други методи за борба с инфекцията. Асептика - Това е метод на хирургическа работа, който предотвратява навлизането на микроби в раната, като ги унищожава върху всички предмети, които влизат в контакт с нея.Основният закон на асептиката е, че „всичко, което влиза в контакт с раната, трябва да е без бактерии, тоест стерилно“. Антисептик - Това е единен терапевтичен и профилактичен комплекс от мерки, насочени към намаляване на броя на микробите в раната, намаляване на тяхната жизнеспособност, опасност от проникване в околните тъкани и други среди на тялото, както и премахване на интоксикацията, повишаване на имунитета. биологична активност на болния организъм и неговата реактивност. Съвременните хирургически антисептици са неразривно свързани с асептиката и са комбинирани с нея в една обща система. В зависимост от принципа на действие се разграничават механични, физични, химични, биологични и смесени антисептици. 2.2 Анестезиология
Анестезията и предотвратяването на нежеланите ефекти от хирургическата интервенция се постигат с помощта на локална анестезия (анестезия със запазване на съзнанието) или анестезия (анестезия с временно изключване на съзнанието и рефлекси). Анестезиология
- Това е науката за облекчаване на болката и методи за защита на тялото на пациента от екстремните последици от хирургическа травма (болка).
Обща анестезия или анестезия , - състояние, характеризиращо се с временно спиране на съзнанието, всички видове чувствителност (включително болка), някои рефлекси и отпускане на скелетните мускули поради ефекта на лекарствата върху централната нервна система. В зависимост от начините на въвеждане на наркотични вещества в организма се отделя инхалационна и неинхалационна анестезия. Теории на анестезията. Понастоящем няма теория за анестезията, която да дефинира ясно механизма на наркотичното действие на анестетиците. Сред съществуващите теории следните са от най -голямо значение. Липиднитеорията е предложена от G. Meyer (1899) и C. Overton (1901), които свързват действието на наркотичните вещества с тяхната способност да разтварят подобни на мазнини вещества от мембраните на нервните клетки и по този начин да нарушават тяхната активност, което води до наркотик ефект. Наркотичната сила на анестетиците е в пряка зависимост от способността им да разтварят мазнините. Според адсорбциятеорията на Траубе (1904) и О. Варбург (1914), наркотичното вещество се натрупва на повърхността на клетъчните мембрани в централната нервна система, като по този начин се променят физико -химичните свойства на клетките, а парите стопяват тяхната функция, което води до състояние на анестезия, Според теорията инхибиране на окислителните процесиVervorn (1912), лекарството блокира ензимите, които регулират окислително -възстановителните процеси в клетките на мозъчната тъкан. Според коагулациятеорията на Бернар (1875), Банкрофт и Рихтер (1931), наркотичните вещества предизвикват обратима коагулация на протоплазмата на нервните клетки, които губят способността си да се възбуждат, което води до настъпване на наркотичен сън. Същността физиологичнитеория на анестезията пр.н.е. Галкин (1953), въз основа на учението на I.M. Сеченов, И.П. Павлова, Н.Е. Введенски, се свежда до обяснение на наркотичния сън от гледна точка на инхибирането на централната нервна система, което се случва под въздействието на наркотични вещества. Ретикуларната формация на мозъка (П. А. Анохин) е най -чувствителна към действието на упойката. Задачи на анестезиологията През годините на своето съществуване анестезията е изминала дълъг път от приложни умения за осигуряване на безболезнени операции до наука, която контролира и регулира жизнените функции на тялото по време на оперативния и следоперативния период. В съвременните условия анестезиологът е едновременно лекар консултант и лекар на първичната помощ. Работата на анестезиолог може да се счита за консултативна, тъй като обикновено се отделя много малко време (минути или часове) за постигане на основната цел на анестезията - да се гарантира безопасността на комфорта на пациента по време на операцията. Тъй като анестезиологът е отговорен за всички "нехирургични" аспекти на състоянието на пациента през периоперативния период, той е и лекар на първичната помощ. Концепцията за „капитан на кораба“, според която хирургът е отговорен за всеки аспект от управлението на пациента в периоперативния период, включително анестезия, вече не е валидна. Хирургът и анестезиологът трябва да действат съвместно и ефективно и двамата са отговорни пред пациента, а не един към друг. Пациентите могат да избират свои собствени анестезиолози, но техният избор обикновено е ограничен от медицинския персонал на институцията, предпочитанията на хирурга (ако има такъв) или дежурните анестезиолози в определен ден по график. 2.2.1 Раждането на анестезиологията а) Дата на раждане на анестезиологията През 1846 г. американският химик Джаксън и зъболекарят Мортън показаха, че вдишването на етерни пари изключва съзнанието и води до загуба на чувствителност към болка и предложиха да се използва етер за екстракция на зъби. Октомври 1846 г. в болницата в Бостън на 20-годишен пациент Гилбърт Абот, професор от Харвардския университет Джон Уорън отстранява тумор на субмандибуларната област под анестезия (!). Пациентът е анестезиран с етер от зъболекаря Уилям Мортън. Този ден се счита за дата на раждане на съвременната анестезиология, а 16 октомври ежегодно се отбелязва като ден на анестезиолога. б) Първата анестезия в Русия През февруари 1847 г. първата операция в Русия под етерна анестезия е извършена от професора на Московския университет Ф.И. Иноземцев. A.M. Филамофицки и Н.И. Пирогов. N.I. Пирогов използва анестезия на бойното поле, изучава различни методи за въвеждане на етер (в трахеята, в кръвта, в стомашно -чревния тракт) и става автор на ректална анестезия. Той притежава думите: "Етеричните пари са наистина страхотен инструмент, който в определено отношение може да даде напълно нова посока за развитието на цялата хирургия."(1847). РАЗВИТИЕ НА АНЕСТЕЗИЯ а) Въвеждане на нови вещества за инхалационна анестезия През 1947 г. д -р Симпсън, професор в университета в Единбург, прилага анестезия с хлороформ. През 1895 г. започва да се използва хлоретил анестезия. През 1922 г. се появяват етилен и ацетилен. През 1956 г. флуоротанът влиза в анестезиологичната практика, през 1959 г. - метоксифлуран. В момента халотан, изофлуран, енфлуран се използват широко за инхалационна анестезия. б) Откриване на лекарства за интравенозна анестезия През 1902 г. В. К. Кравков е първият, който използва интравенозна анестезия с хедонал. През 1926 г. хедонал е заменен с авертин. През 1927 г. за първи път за интравенозна анестезия е използван pernoc -tone - първото наркотично лекарство от серията barbituric. През 1934 г. е открит тиопентал натрий - барбитурат, който все още се използва широко в анестезиологията. През 60 -те години. се появиха натриев оксибутират и кетамин, които се използват и до днес. През последните години се появиха голям брой нови лекарства за интравенозна анестезия (бриетал, пропанидид, диприван). в) Появата на ендотрахеална анестезия Важно постижение в анестезиологията е използването на курариформени вещества за отпускане (отпускане) на мускулите, което се свързва с името на G. Griffiths (1942). По време на операции започва да се използва изкуствено контролирано дишане, в което основната заслуга принадлежи на Р. Макинтош. Той също така става организатор на първия отдел по анестезиология в Оксфордския университет през 1937 г. Създаването на вентилатори и въвеждането на мускулни релаксанти на практика допринасят за широкото използване на ендотрахеална анестезия, основният съвременен метод за облекчаване на болката при големи травматични операции. От 1946 г. ендотрахеалната анестезия започва успешно да се прилага в Русия и вече през 1948 г. M.S. Григориева и М.Н. Аничкова „Интратрахеална анестезия в гръдната хирургия“. ИСТОРИЯ НА МЕСТНАТА АНЕСТЕЗИЯ Откритието на руския учен В.К. Anrep през 1879 г. местните анестетични свойства на кокаина и въвеждането в практиката на по -малко токсичен новокаин (A. Eingorn, 1905) послужиха като начало на развитието на локална анестезия. Огромен принос към теорията за локалната анестезия направи руският хирург A.V. Вишневски (1874-1948). Анестезиологията е претърпяла толкова бързо развитие за малко повече от сто години. 2.3 Преливане на кръв
Дарение Цялата история на кръвопреливане е неразривно свързана с развитието на донорството. Дарената кръв е основният източник за производството на кръвни съставки и продукти.Донор (от лат. Dono-donate) може да бъде всеки здрав човек на възраст между 18 и 60 години, който доброволно се е съгласил да дари кръв. Физиологичната доза кръв се счита за 400 ml, но за деца на възраст от 18 до 20 години, както и тези, които дават кръв за първи път, те обикновено приемат половината от тази доза. Обяснява се терминът "физиологична доза": без да се засягат здравето. Този обем кръв се възстановява в тялото в рамките на 30-35 дни. Здравният статус на донорите се установява по време на прегледа. Пълната безопасност за донора е основният закон на трансфузиологията. Преди даване на кръв се определя съдържанието на хемоглобин в нея. Стойността на хемоглобина под 130 g / l при мъжете и 120 g / l при жените е противопоказание за вземане на кръвни проби. Вземането на кръв се извършва в кръвопреливни станции (BTC) и в отделения за кръвопреливане (BDU) на лечебни заведения. Научният период в историята на кръвопреливането и кръвозаместващите лекарства е свързан с по-нататъшното развитие на медицинската наука, появата на учението за имунитета, появата на имунохематология, чийто предмет е антигенната структура на човешката кръв и значението му във физиологията и клиничната практика. Най -важните събития от този период: ■ 1901 г. - откриване от виенския бактериолог Карл Ландщайнер на три човешки кръвни групи (А, В, С). Той раздели всички хора на три групи според способността на серума и еритроцитите на кръвта им да предизвикат явлението изохемаглутинация (адхезия на еритроцитите). ■ 1902 г. - Служителите на Landsteiner A. Decastello и A. Sturli откриват хора, чиято кръвна група се различава от еритроцитите и серумите на трите споменати групи. Те разглеждат тази група като отклонение от схемата на Ландщайнер. Г. - Чешкият учен Й. Янски доказа, че новата кръвна група е независима и всички хора са разделени на четири групи, а не на три, по имунологичните свойства на кръвта, и ги обозначи с римски цифри (I, II, III и IV) . ■ 1910-1915 - откриването на начин за стабилизиране на кръвта. В творбите на В.А. Юревич и Н.К. Rosengart (1910), Yusten (1914), Levison (1915), Agote (1915) разработиха метод за стабилизиране на кръвта с натриев цитрат, който свързва калциевите йони и по този начин предотвратява съсирването на кръвта. Това беше най -важното събитие в историята на кръвопреливането, тъй като направи възможно запазването и съхранението на дарена кръв. ■ 1919 г. - В.Н. Шамов, Н.Н. Елански и И.Р. Петров получава първите стандартни серуми за определяне на кръвната група и прави първата кръвопреливане, като взема предвид изохемаглугтиниращите свойства на донора и реципиента. ■ 1926 г. - в Москва е създаден първият в света Институт по кръвопреливане (сега Централен институт по хематология и кръвопреливане). След това в много градове започнаха да се отварят подобни институции, появиха се кръвопреливни станции и беше създадена хармонична система от кръвни услуги и система за даряване, осигуряваща създаването на банка (запас) от кръв, нейния задълбочен медицински преглед и гаранция безопасност както за донора, така и за реципиента. ■ 1940 г. - откриването от К. Ландщайнер и А. Винер на Rh фактора, втората по важност антигенна система, която играе важна роля в имунохематологията. Почти от този момент във всички страни започна интензивно проучване на антигенния състав на човешката кръв. В допълнение към вече известните еритроцитни антигени, през 1953 г. са открити тромбоцитни антигени, през 1954 г. левкоцитни антигени, а през 1956 г. са открити антигенни различия в кръвните глобулини. През втората половина на 20 век започнаха да се разработват методи за съхраняване на кръвта, на практика бяха въведени целеви лекарства, получени чрез фракциониране на кръв и плазма. В същото време започва интензивна работа по създаването на кръвни заместители. Получените лекарства са високоефективни в заместващите си функции и нямат антигенни свойства. Благодарение на успехите на химическата наука стана възможно да се синтезират съединения, които симулират отделни компоненти от плазма и кръвни клетки, възникна въпросът за създаване на изкуствена кръв и плазма. С развитието на трансфузиологията в клиниката се разработват и прилагат нови методи за регулиране на телесните функции по време на операция, шок, загуба на кръв, в следоперативния период. Съвременната трансфузиология има много ефективни методи за коригиране на състава и функцията на кръвта и е способна да повлияе върху функциите на различни органи и системи на пациента. Заключение
След като обмислихме основните проблеми на операцията, се запознахме с: ) Историята на асептиката и антисептиците, анестезиологията и кръвопреливането от древни времена до 20 век ) С термини като "асептични" и "антисептични". Наистина, без да се знае значението на тези думи, е изключително трудно да се разгледа историята. Разгледахме също: ) Решаване на основните въпроси на анестезиологията и анестезията по различно време И също така научих: ) Че цялата история на кръвопреливане е неразривно свързана с развитието на донорството, а дарената кръв е основният източник за производството на кръвни съставки и продукти И анализирахме какво: ) Историята на кръводаряването и кръвопреливането започва с такива важни открития като кръвни групи резус фактор кръв начини за предотвратяване на съсирването на кръвта В заключение можем да заключим, че: Асептиката и антисептиците, анестезиологията и учението за кръвопреливане се превърнаха в трите стълба, върху които хирургията вече се е развила с ново качество. Знаейки същността на патологичните процеси, хирурзите започнаха да коригират увредените функции на различни органи. В същото време рискът от развитие на фатални усложнения значително намалява, но най -важното - смъртността. Библиография:
1. Обща хирургия. В. К. Гостищев (2002) Обща хирургия. Петров С.В. (1999) Обща хирургия. Редактирано от G.P. Ричагова, П.В. Гарелик, Ю.Б. Мартова (2002) Асептика и антисептици. Методическо развитие на учениците. Тюменска държавна медицинска академия (2007) Доцент Горбачов В.Н., ас. Чернов И.А., д -р Цирятьева С.Б. 5. Клинична анестезиология. Дж. Едуард Морган. Преведено от английски под редакцията на академик ПАМХ А.А. Бунятян, канд. пчелен мед. Науки A.M. Zeitlin (2003) 6. Списание "Буд Здорова". Статия "История на анестезията: опиум, водка, кокаин." (16.10.2008) Автор - Алексей МихайловскиПодобни произведения на - Решаване на основните проблеми в хирургията, започвайки от периода на големите открития (XIX -XX век)
Световната статистика показва, че броят на пластичните операции, извършвани годишно, се увеличава с около 15. Така по примера от предходните години е установено, че около 20 милиона души се обръщат към естетичната хирургия годишно, тоест около 55 000 операции се извършват на всеки ден по целия свят. Днес хората коригират различни „дефекти“: сплескват носа си, намаляват и увеличават ушите си, изпомпват мазнините с лазери и го използват като подмладяващ материал. Те си инжектират различни витаминни коктейли за бързо и безопасно подмладяване. Пластичната хирургия помага на жените да възвърнат красивите гърди, да ги направят по -пълни, някои дори да ги намалят, когато на фона на теглото имат многобройни здравословни проблеми.
Истината за пластичната хирургия в чужбина
И, за разлика от постсъветското пространство, пластичната хирургия в чужбина отдавна е станала абсолютно ежедневие. Например в Съединените щати подобни интервенции се покриват от застраховка, защото там почти на всяка секунда до трийсетгодишна възраст те поне веднъж са минали под ножа. А в Бразилия като цяло "подаръчен сертификат" за естетическа корекция е най -добрият подарък от родителите за мнозинството на дъщеря им.
Истината за пластичната хирургия - обикновено не е прието да се говори за това на глас
И само у нас дори обсъждането на подобни интервенции все още е лошо възпитание и ако има подозрения за такова, се приема, че има урина, която да се отрече. В потвърждение: нашите пациенти, за разлика от европейските, избирайки пътищата на „проникване“, предпочитат тези, макар и по -опасни и травматични, но по -малко забележими. В същото време на Запад пациентът ще избере „по -опростен“ вариант на интервенция, без дори да се притеснява за бъдещи следи. Той ще мисли по -скоро за безопасността и здравето, отколкото за естетиката. Така например, ако нашият пациент, вземайки решение за вида на достъпа за инсталиране на гръдна протеза, избере подмишницата (там белегът ще бъде напълно невидим), дори въпреки големия брой възможни усложнения и висока травма, тогава европейката дори няма да се поколебае да предпочете разреза под ареолата, тъй като такава операция се извършва много по -бързо и включва по -малко рискове. 
Проблемите с пластичната хирургия са преувеличени
На фона на такава мистерия сред хората започнаха да се формират безброй стереотипи, митове и предположения, които в по -голямата си част нямат нищо общо с реалността. А нашите медии, може би без да осъзнават това, само доливат масло в огъня през цялото това време, отразявайки само нещастни случаи. Всъщност няма повече от тях, отколкото при конвенционалната хирургия - някъде около 9. И проблемът често е липсата на професионализъм на пластичния хирург, а тук за съжаление има доста.
Некомпетентност на специалисти - проблемът с пластичната хирургия
Следователно, ако сте засилили намерението си да извършите този вид операция, тогава трябва да изберете клиника и хирург с цялата ви присъща отговорност.
За да ви помогнем да избегнете проблемите с пластичната хирургия, свързани с некомпетентността на хирурга, по -долу е даден списък с въпроси, които ще ви помогнат да оцените събеседника си по време на първата ви консултация:
- дали специалистът има съответното образование и най -високата категория (да поиска да представи сертификати, дипломи, дипломи и др.);
- посочете опита в пластичната хирургия (професионален хирург трябва да го има повече от 10 години, но бъдете внимателни: малко вероятно е през този период той физически да има време да извърши 10-30 хиляди интервенции);
- поискайте портфолио (можете дори да вземете номера на бивши пациенти);
- разберете за всички възможни рискове, усложнения след операцията, оставете хирурга да направи предварителни прогнози (той може да направи такива прогнози), за да можете да разберете дали неговият подход ви подхожда;
- не забравяйте да разберете, първо, как е съставено правното споразумение на страните, и второ, кой носи отговорност в случай на странични ефекти.
Ако нито тонът, нито поведението, нито представените документи не предизвикват у вас подозрение, тогава рискът от проблеми с пластичната хирургия се намалява значително. Остават само онези рискове, които са характерни за всяка хирургия, и те са свързани преди всичко с недостатъчно познаване на човешкото тяло на този етап от развитието на медицината.
Съвременната пластична хирургия: проблемът с безопасността беше решен с прехода към високи технологии
Като цяло съвременната естетична хирургия вече се е отдалечила от тези предишни консервативни техники с техните дълбоки разрези, дългосрочна рехабилитация, непредсказуеми резултати и видими белези. Днес пластичната хирургия е минимално инвазивна. За да извърши манипулация в подкожното пространство, сега хирургът дори няма да погледне към скалпела. В случай, че е професионалист, той ще има свръхтънки инструменти в арсенала си, гъвкави и оборудвани с микроскопични камери, които проникват в горните тъкани почти без да оставят следи, и излъчват супер точни изображения на персонала на екрани с висока разделителна способност онлайн . Така те могат да наблюдават поведението на тъканите по време на операцията. Освен това, както показва практиката, с въвеждането на такива техники, друг често срещан проблем на пластичната хирургия е намалял значително - рискът от увреждане на тъканите по време на операцията.
Днес също не се изисква дългосрочна рехабилитация - след повечето интервенции пациентът се връща у дома след 2 дни и може да се появи на публично място 5 дни след изписването. И още един важен момент: днешните интервенции дори не изискват обща анестезия, те се ограничават само до локална анестезия, което също намалява риска от предишни проблеми с пластичната хирургия.
Като цяло, технологичността и минимално инвазивността са отличителните черти на съвременната пластична хирургия, а проблемите, срещани тук по време на класическите интервенции, в по -голямата си част са загубили своята актуалност с прехода към високи технологии.
Нерешен проблем с пластичната хирургия - наличието на множество противопоказания
Единственото нещо, днес, както и преди, пластичната хирургия все още е противопоказана за:
- захарен диабет;
- по време на бременност и кърмене;
- по време на обостряне на хронични заболявания;
- в нарушение на съсирването на кръвта;
- с инфекциозни заболявания;
- със заболявания на сърдечно -съдовата система;
- онкологични заболявания.
Между другото, всички тези фактори се разкриват много преди самата операция. При първата консултация хирургът трябва да изпрати пациента за преглед, който включва следните тестове:
- общ анализ на кръвта;
- биохимичен анализ;
- кръв за коагулограма;
- тестове за ХИВ и други инфекции;
- заключението на кардиолога въз основа на ЕКГ;
- заключението на гинеколога.
И само въз основа на резултатите от тези анализи, хирургът взема решение дали да проведе или да откаже операцията.
В.В. Ключевски, К.А. Горал
СЪВРЕМЕННИ ПРОБЛЕМИ НА ХИРУРГИЯТА НА ТРАВМАТА
Ярославска държавна медицинска академия (Ярославъл) Томски медицински университет (Томск)
Социално-политическите кризи поради влошаване на социалните условия, икономическа рецесия и миграция на населението обикновено са придружени от увеличаване на броя на жертвите. Продължаващите локални войни и конфликти в различни региони на бившата ОНД доведоха до неконтролирано движение на населението по политически, национални и други причини. Освен това мащабните природни бедствия, техногенни бедствия, урбанизацията и увеличаването на броя на превозните средства изострят този проблем. Ярославъл остро преживява всички горепосочени социални фактори, тъй като заема благоприятно географско положение. Ярославъл, като инвестиционно привлекателен регион, голям туристически и индустриален център, възел на железопътен, воден, автомобилен и въздушен транспорт, като огледало отразява цялата гама от проблеми, възникнали през последните десетилетия.
Град Ярославл с население от 680 хиляди души има 470 ортопедични и травматологични легла, 400 от които са разположени в МУЗ КБ СМП им.
Н.В. Соловьов. Всъщност това е единствен клиничен ортопедичен и травматологичен център за града и региона, осигуряващ цялата необходима помощ на пострадалите денонощно и всеки ден. Населението на други градове и области на региона (700 хиляди) се обслужва в 5 междурайонни травматични и 9 общохирургични отделения на регионални болници, две от които с 20 легла за травми. В Ярославъл, въз основа на теоретични изследвания и практически опит на катедрата по травматология, ортопедия и военно -полева хирургия на Ярославската държавна медицинска академия (ръководител на катедрата, доктор на медицинските науки, професор В. В. Здравен отдел на град Ярославл е разработила и функционира система от медицински маршрути - предоставянето на многоетапна централизирана помощ за пациенти с травми. Медицинският път на пациент с травма е динамична оценка на състоянието на пострадалия и ефективността на медицинската помощ, която му се предоставя на етапите на евакуация по отношение на лечебните заведения и услуги със списък от диагностични и терапевтични мерки.
Описвайки системата за грижи за пациенти с травми, трябва да се отбележат следните етапи:
1. Етапът на самопомощ и взаимопомощ. На този етап медицинската помощ се предоставя самостоятелно
жертвата и / или от силите на другите на местопроизшествието. Обхватът на помощта включва осигуряване на почивка на жертвата и / или крайник, извършване на обездвижване с импровизирани средства; приемане на аналгетици; налагане на асептична, притискаща, сдържаща превръзка или турникет; обадете се на линейка. По правило не е възможно да се вземе предвид броят на жертвите, но редица жертви идват в центъра във връзка с развитието на късни усложнения след "светлинния интервал". Обикновено тази ситуация се развива в случай на първоначална положителна динамика. Характеристиките на увреждането се проявяват след известно време, развитите усложнения, по -често с възпалителен характер. Такива жертви се изпращат в травматологичния център от етапа на рехабилитация, за да им се предостави специализирана помощ. Резултатите от лечението се вземат предвид и анализират чрез връзките на контролния етап.
Пример. Пациент Г., на 42 години. I.B. № 12970.
12.07.2001 г. той се обърна към травматологичния център за гнойна рана на предната повърхност на гръдния кош в проекцията на VI ребро по гръдната линия вляво. При постъпване състоянието е задоволително. Кожата с обичайния цвят, лигавиците, бледи, розови. Пс - 92 удара в минута BP - 140 / 75mm Hg. Чл., NPV - 20 за 1 мин., Т - 37,3 ° С. На предната повърхност на гръдния кош в проекцията на VI ребро по линията на гръдната кост вляво, нарязана рана 2,5 x 0,8 cm с хиперемия на кожата наоколо, плака от фибрин и серозно-фибринозен секрет от раната себе си. Аускултативно: дишането се извършва симетрично от двете страни, трудно. Сърдечните тонове са заглушени, ритъмът е запазен. Апикалният импулс не се открива. Има увеличение на обема на повърхностните вени на шията. Направена е компютърна томография на органите на гърдата - определена е течна кръв и съсиреци в перикардната кухина. Извършена е левостранна торакотомия и ревизия на перикарда. След отстраняване на съсиреци - кървене от раната на дясната камера. Сърдечната рана се зашива и плевралната кухина се дренира. Конците се нанасят на слоеве. Следоперативният период се усложнява от лявостранна пневмония и плеврит. 22 дни след операцията той е изписан за амбулаторно лечение в задоволително състояние.
2. Етап на оказване на първа помощ. На този етап (без да се засягат въпросите за диагностиката, които трябва да бъдат възможно най -бързи и точни и насочени към подчертаване на доминиращите наранявания), жертвата обикновено се преглежда от лекар или фелдшер от пристигналата линейна бригада на местопроизшествието
линейка или специализирана - реанимация, по -рядко от фелдшери на ФАП или здравни центрове на заводи, лекар от поликлиника или спешно отделение, а в ЦРБ - от дежурен хирург или травматолог.
На етапа на първа помощ се извършват наличните терапевтични мерки - правилното налагане на превръзка, ако е възможно, временно спиране на кървенето; налагането или изместването на сбруята (посочване на часа на прилагане на сбруята в придружаващата бележка); придаване на физиологично благоприятно положение и извършване на транспортна имобилизация на повредения сегмент със сервизни гуми; въвеждането на аналгетици, аналептици, глюкокортикоиди, пункция или катетеризация на вената и установяване на инфузионно приложение на кръвни заместители и транспортиране до етапа на квалифицирана или специализирана медицинска помощ.
3. Етапът на квалифицирана помощ се осъществява в региона от силите на 5 междурайонни травматологични и 9 общохирургични отделения на областните болници. В града - дежурната служба на МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, който при необходимост предоставя специализирана помощ. Под квалифицирана помощ имаме предвид целия обхват от реанимационни и противошокови мерки. Обхватът на помощта на този етап включва консервативни и хирургични техники (окончателно спиране на външно и вътрешно кървене; елиминиране на сърдечна тампонада, хемо- и пневмоторакс; налагане на временни съдови шунтове за спасяване на крайника, ако е невъзможно да се направи конци; първична стабилизация на фрактури на дълги кости и тазови кости с пръчкови апарати, декомпресионна мозъчна операция).
Важна отличителна черта в условията на град Ярославъл и региона е подкрепата от персонала на МУЗ КБ СМП на име Н.В. Соловьов на медицинския персонал на етапа на първа помощ и квалифицирана помощ в лечебни заведения на града и региона. Тази подкрепа се предоставя под формата на консултации, телефонно или радиотелефонно обсъждане на клиничния случай между болногледача и травматолози или реаниматори на травматологичния център. В допълнение към дискусията за консултация, в трудни случаи се добавя и медицинска консултация. Навременността на медицинските консултативни посещения се осигурява от службата за въздушна линейка. Същността на това събитие е следната: в резултат на консултативна дискусия от лекар на етапа на квалифицирана помощ и травматолог на МУЗ КБ СМП на име Н.В. Соловьов, се взема решение за необходимостта от преглед на място на пострадалия и медицински и диагностични мерки от лекаря на травматологичния център за определяне на по-нататъшната програма за действие.
Специалист по травматологичен център (по правило травматолог), който дежури вкъщи в системата на въздушната линейка, отива на етапа на квалифицирана помощ в лечебното заведение, където се намира жертвата. След преглед на пациента и изясняване на диагнозата се разработват последващите терапевтични и хирургични тактики. При наличие на спешни показания пациентът се лекува на място. В сложни клинични случаи (трохантерни фрактури, фрактури на гръбначния стълб, ацетабулум, стави, стъпало) се договарят лечебните мерки и се определят сроковете и медицинската и техническата поддръжка за прехвърлянето на пострадалия в един от отделите на МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, където ще получи специализирана помощ. Подобряването на качеството на операциите, извършвани от хирурзи и травматолози на етапа на квалифицирана помощ, се улеснява от редовното и системно обучение на специалисти от всички лечебни заведения в региона, осигуряващи спешна травматологична помощ в циклите PDO FUV, провеждани в отделението по Травматология, ортопедия и военно полева хирургия на YSMA.
4. Етап на специализирана помощ. В условията на град Ярославъл съдействието на етапа на квалифицирана и специализирана помощ се осъществява от дежурната служба и служители на девет травматологични отделения на МУЗ КБ СМП на име Н.В. Соловьов (наричан по -долу травматологичен център). За да осигури специализирана помощ, лечебното заведение разполага с всички необходими функционални звена (3 операционни блока за спешни, планирани и микрохирургични интервенции; рентгеново отделение; лабораторно отделение, включително лаборатория за експресна диагностика; отделение за функционална диагностика; кабинети за ултразвук, ендоскопия, компютърна томография), позволяваща бързо определяне на водещото нараняване, формулиране на диагноза, разработване на тактика и извършване на целия обем на спешна хирургична помощ за пострадали, независимо от наличието и естеството на нараняванията. В травматологичния център ежедневно се предоставя спешна помощ от дежурния екип, състоящ се от ръководител на екипа, 2 травматолози, 1 неврохирург, 1 анестезиолог, 1 реаниматор, 1 терапевт и 1 кардиолог. Микрохирургичната помощ се извършва ежедневно от 8 до 15 часа от персонала на отделението. След това от 15:00 до 21:00 часа се назначава дежурен, който е в отделението по микрохирургия, а от 21:00 до 8:00 часа на следващия ден вкъщи дежури друг лекар на отделението (време за доставка 20 минути). Особеност е, че ръководителят на травматологичния екип е "поливалентен" хирург. Той е назначен измежду най -опитните лекари в травматологичния център. По правило това е общ хирург, завършил специализация по травматология и има достатъчен опит в грижите за пациентите.
дадени с политравма, или травматолог със специализация и опит като общ хирург. В допълнение, ръководителят на травматологичния екип трябва да може да извършва операции по декомпресия на мозъка и гръбначния мозък и да овладее техниката на съдов шев. В случай на едновременен прием на няколко жертви, всички дежурни травматолози и хирурзи за други услуги се включват под наблюдението на ръководителя на травматологичния екип под надзора на ръководителя на травматологичния екип. Освен това за укрепване на екипа, ако е необходимо, той има възможност да привлече служители на болницата, отделението по травматология, ортопедия и военно -полева хирургия на YSMA и болниците в града.
5. Етап на рехабилитация. Пациентите, лекувани в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, както и в други здравни заведения в града и региона, не остават без подкрепата на травматолозите на етапа на рехабилитация. Рехабилитационна терапия и рехабилитационни курсове се провеждат на базата на градския рехабилитационен център и санаториум „Големи соли“. Въпреки това, повечето от пациентите с травма преминават рехабилитационно лечение в поликлиники по местоживеене. Въпреки това, всеки пациент може да получи съвет от травматолог, един от лекарите на травматологичния център, който провежда ежедневна амбулаторна среща. Освен това всеки пациент може да получи съвет от персонала на отделението по травматология, ортопедия и военно полева хирургия на YSMA и водещите специалисти на травматологичния център през всеки ден от седмицата, с изключение на неделя.
6. Етап на управление. Контролът върху качеството на лечението и правилността на медицинските досиета се извършва, както следва: първо, началникът на отделението извършва първоначалната вътрешна проверка на медицинските досиета след приключване на курса на лечение. След това медицинската документация се проверява от заместник -главния лекар за хирургическа работа и преглед. В допълнение, на ежедневните сутрешни медицински конференции се провежда дискусия за обема и ефективността на помощта, предоставяна на пострадали, които са били приети през изминалия ден, и дискусия за пациенти с реанимация. Провежда се седмично обсъждане и планиране на оперативни помощни средства, които трябва да се извършват от нуждаещите се пациенти на болницата. Седмично се обсъждат изписаните пациенти със задължителен анализ на извършените хирургични процедури и при усложнения. В случай на неефективност на лечението и смърт, задължително е травматолозите, оказали помощ на пациента, да присъстват на съдебно -медицинската експертиза на трупа. На секционната маса те участват в оценката на обема и естеството на нараняванията, в посмъртна диагностика и в определяне на причините за смъртта, в определяне на ефективността на
помогне. Клинични и анатомични конференции се провеждат въз основа на медицинската документация от предходните етапи и на материалите на съдебно-медицинските изследвания, чиято цел е да преоценят фактите, съпътстващи случая, който ще бъде анализиран. Извършва се преоценка на механизма на увреждане, клинична картина, обем и характер на диагностичните и терапевтични мерки, извършвани на всеки етап; анализ на възникналите трудности, възможни грешки и усложнения; и след разкриване на причините за лошия резултат се обсъждат предложения за подобряване качеството на грижите за жертвите. Второ, експертните отдели на застрахователните компании (след прехода на страната ни към пазарна икономика) проверяват медицинските досиета, след като пациентът завърши стационарен курс на лечение, правят коментари, а понякога се налагат и санкции, ако се открият дефекти. Трето, контролът се осъществява от службата на главните специалисти на града и региона. Четвърто, от службата за съдебномедицинска експертиза. Всички загинали жертви са изпратени в регионалното бюро за съдебно -медицинска експертиза. Въз основа на материалите на съдебно -медицинските изследвания се решават клинични, анатомични и процедурни въпроси.
Пример. Пациент Т., на 43 години. I.B. № 11162. Приет е в травматологичния център за неуспешна артродеза на лявата колянна става една година след резекция на колянната става за гноен артрит и извършване на артродеза по Илизаров. При изясняване на причините за несъединението е установено, че след 2 месеца. след артродеза, KDA е отстранен от лекар от поликлиника (ранно отстраняване). Случаят е разгледан на медицинска конференция.
Използването на системата за предоставяне на многоетапна централизирана грижа за пациенти с травми ни позволява да предоставим специализирана помощ на всички пациенти с травма, нуждаещи се от град Ярославл. Опитът от такава организация на лечение на травми, която съществува от 36 години, потвърди нейната осъществимост и разкри нейните недостатъци.
НЕРЕШЕНИ ПРОБЛЕМИ
Промените в икономическите формации, промените в условията на живот и труд, разслояването на обществото разкриха социално незащитени групи от населението и декласирани елементи. Ниската социална адаптация на населението доведе до немотивирана жестокост и до изясняване на отношенията с причиняване на травма (често в състояние на алкохолно опиянение). В състояние на алкохолно опиянение в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, Ярославъл през 2001 г., 14704 души са били доставени от 19589 г., през 2002 г. - 12862 от 19772 г. и през 2003 г. - 13102 от 19679 г. (Таблица 1).
Ръстът на спешната хоспитализация на пациенти с травми продължава, като леко намалява броят на посещенията в болницата за спешна помощ.
Следва да се отбележат действията на лекари и санитари на етапа на оказване на първа помощ, включително травматологичния център на МУЗ КБ СМП на име Н.В. Соловьов, които без подходящо специализирано обучение по травматология или опит изпращат пациенти, които не се нуждаят от хоспитализация, в травматологичния център, което е отразено в таблица 2.
Както се вижда от представените данни, голямо количество извънболнична помощ остава на етапите на квалифицирана и специализирана помощ, което при новите икономически условия е неприемлив лукс.
Основната причина за откази при болнично лечение според нас е невъзможността в ранните етапи на медицинските пътища да се постави ясна диагноза поради недостатъчна подготовка на медицинския персонал за екстремни ситуации и тежка алкохолна интоксикация на жертвите, което ги принуждава да да бъдат изследвани и динамично наблюдавани на етапите на квалифицирана и специализирана помощ. Второ, неадекватността на състоянието на пациентите, свързана с интоксикация, води до факта, че голям брой жертви отказват хоспитализация и получават допълнителна помощ по местоживеене или произволно
напуснете и отидете в болницата само в случай на усложнения.
Следващият проблем при оказване на първа помощ на ранени хора с травми в града и региона е, че често диагнозата лек шок не се поставя с нормално или леко повишено систолично налягане при фрактури на трохантерната зона при възрастни и стари хора; с фрактури на крака, с политравма, особено в комбинация с TBI; с наранявания и наранявания на гръдния кош, както и фрактури на тазовите кости.
Пример. Пациент Е., 54 години. I.B. № 12480. Приет е в травматологичния център на 26 декември 2001 г., 40 минути след инцидента (тя е ударена от камион). Диагноза: Пътна политравма. CCMT. Сътресение на мозъка. Отворена фрактура на дясното бедро. Разкъсване на дясното бедро. Разкъсване на акромиоклавикуларната става. Алкохолна интоксикация (не е направена шокова диагноза!). При постъпване съзнанието е запазено, общото състояние е оценено като умерено - тежко. В същото време кръвното налягане остава на 130/80 mm Hg. Art., Ps-88 bpm При постъпване, на фона на реанимация при спинална анестезия, раната е извършена с PCO, а върху бедрото е приложена пръчка CDA. На 10.01.02 г., след заздравяването на раната в задоволително състояние, беше извършена костната остеосинтеза на дясното бедро с костна автопластика.
маса 1
Обжалване в MUZ KB SMP им. Н.В. Соловьов, Ярославъл
2001 2002 2003
Общ брой хоспитализирани пациенти 19205 19772 19744
Хоспитализиран под въздействието на алкохол (общо) 14704 (76,6%) 12862 (80,2%) 13102 (66,4%)
Хоспитализиран за спешни показания при травма (общо) 15729 15609 15499
Спешно хоспитализиран при травма 5118 5143 5372
Посетил травматологични отделения, но не бил хоспитализиран (извънболнична помощ) 10611 10464 10127
таблица 2
Някои резултати от действията на лекарите и санитарите от етапа на първа помощ
2001 2002 2003
Не е хоспитализиран 10611 10464 10127
От тях изпратени с линейка 5725 5750 5745
От тях те са изпратени в травматологичния център 2098 1851 1876
От тях изпратени в други здравни заведения 1703 1679 1698
Без посока 1085 1184 878
Таблица 3
Основните причини за откази за хоспитализация
2001 2002 2003
Извънболнична помощ 10611 10464 10127
Няма индикация 6581 6396 6122
Отказал хоспитализация или оставил неоторизиран 3754 3690 3764
Посочено към други здравни заведения 276 378 241
Изписана е в задоволително състояние за последващо лечение на 23 януари 2002 г.
Пример. Пациент Е., на 18 години. I.B. № 13944. Приет е в травматологичния център на 18.12.01 г. с диагноза Комбинирана травма (политравма). TBI. Сътресение на мозъка. Контузирана рана на главата. Прободни рани от двете страни на гърдите. Дяснопътен пневмоторакс. Изрежете рани както в раменете, така и в бедрата. Пламъчни изгаряния на лицето, шията, гърдите от I-III степен, с обща площ от 7%. (Не е направена шокова диагноза!) При постъпване общото състояние беше оценено като тежко. В същото време кръвното налягане остава на ниво 150/100 mm Hg. Арт., Пс -98 удара в минута На 18.12.02 г., на фона на интензивна терапия, се извършва ПХО за рани на главата, гърдите, двете бедра, раменете, торакоцентеза вдясно във 2 -ро междуребрено пространство, дрениране на плевралната кухина. След лечението тя е изписана в задоволително състояние на 30.12.2002 г.
За съжаление, транспортната имобилизация все още се извършва неправилно в случай на фрактури на бедрото, което несъмнено влошава състоянието на пациентите по време на транспортирането. От 675 такива пациенти, доставени в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, Ярославъл през последните 12 години, автобусът Dieterichs е бил използван само в 3,5% от случаите. Както на етапите на първа медицинска и квалифицирана помощ, така и на етапа на специализирана помощ, не се обръща необходимото внимание на диагностиката и лечението на "лек шок" и значителна загуба на кръв при политравма, открити и затворени фрактури. Всички пациенти с политравма трябва да бъдат изложени на лек шок; с фрактури на бедрената кост, а при възрастни и стари хора и трохантерни фрактури; с фрактури на костите на краката, ако няма адекватна транспортна имобилизация; с фрактури на таза и гръбначния стълб; с възможна загуба на кръв над 1 литър. Всички тези пациенти трябва да се подложат на ранно стабилизиране на фрактурите и антишокова терапия за 2 до 4 дни. В травматологичните болници CRH все още не е намерил подходяща употреба за периода на възстановяване от шок, първично терапевтично обездвижване (пръчкови устройства) и минимално инвазивна потопяема остеосинтеза при фрактури на бедрото, таза и особено при политравми. Смятаме, че използването на традиционната скелетна тяга за тези цели не е оправдано, тъй като не обездвижва костни фрагменти, допринасяйки за развитието на усложнения от острия период.
Пример. Пациент Б., И. Б. № 13408. Приет е в травматологичния център с прехвърляне от Централната районна болница в Переславл
04.12.2002 г., в 20 ч. С диагноза: Пътна политравма. CCMT. Сътресение на мозъка. Фрактура на средната трета на дясното бедро. Състояние след скелетната тяга. От анамнезата: травма на пътя на 03.12.02, около 8 часа 30 минути, не помни обстоятелствата - заспа зад волана. Доставен в Централната районна болница в Переславъл около 2 часа след нараняването (кракът му е бил заловен в осакатена кола). При постъпване състоянието е оценено като задоволително, в съзнание, адекватно. BP 140/90 mm Hg. Арт., Пс - 96 удара в минута При постъпване е извършена новокаинова блокада на мястото на фрактурата,
Приложена е амортисьорна скелетна тракция, проведена е инфузионна терапия в обем от 800 ml. 12 часа след постъпването, задухът се появи до 30 за 1 мин., Температурата се повиши до 38,5 ° C, пулсът се увеличи до 130 удара / мин., АД - 100/70 mm Hg. Чл., Уриниране през катетъра според обема на инфузията. Направена е лапароскопия на кръвта, чревното съдържание не е разкрито. Не са открити травматични промени при рентгенография на костите на черепа и гръдните органи. Няма данни за ЕКГ за контузия на сърцето. Въпреки започналата и продължаваща интензивна терапия, състоянието на пациента продължава да се влошава. Появи се объркване на съзнанието, летаргия. След консултация по телефона, специалистите от травматологичния център на реанимобила отидоха на мястото. При оценка на ситуацията след преглед на пострадалия и при липса на необходимата материална база за по -нататъшна терапия, пациентът е преместен в травматологичния център в Ярославъл на фона на интензивна терапия и адекватна транспортна имобилизация (автобус Dieterichs). Времето за пътуване е 2 часа.
При постъпване в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьов, 36 часа след нараняването, състоянието на пациента е тежко, Ps - 108 удара / мин., BP - 110/70 mm Hg. Чл., Задух до 28 за 1 мин. Извършено е преинсталиране на DSV. Извършено на фона на реанимация и дихателна подкрепа (в режим BiPAP, апарат Dreiger) CT сканиране на мозъка (умерен дифузен мозъчен оток), гръдни органи (отбелязано е умерено разширяване на големи белодробни съдове, не са открити области на хиповентилация). Пълна кръвна картина: Er - 2,49 x 106; Hb - 64; Ht 0,2; L -18,0 x 103; Н - 2; П - 14; С - 68; L - 16; СУЕ - 57; време на коагулация на кръвта по Сухарев - 5 "25"; рН
7,352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2 I mmHg; HCO3a
27,7 мм / л; HCO3s - 24,7 mm / L; tCO2 - 29,2 мм / л; BE (vt) - 1,6 mm / L; BE (vv) - 0,6 mm / L; PO2 -
29,2 mmHgi; O2SAT - 51,6%; Na - 161,6T mm / L; К
4,2 мм / л; Ca - 1,09 mm / L.
На 05.12.02 възникна психомоторна възбуда. След консултация, ръководена от проф. В.В. Ключевски на 05.12.02 г. е извършена операцията: отворена ретроградна вътрекостна остеосинтеза на дясното бедро с пръчка с правоъгълен разрез. ЕКГ -
05.12.02, EOS стандарти. Синусова тахикардия -109 удара в минута Натоварването на лявата камера е увеличено (вероятна е хипертрофия). Недохранване на миокарда на лявата камера. Синдром на ранна реполяризация. Въртене на сърцето обратно на часовниковата стрелка около надлъжната ос. 06.12.02 в сравнение с
05.12.02, признаците на недохранване на миокарда на предните участъци на лявата камера са малко по -изразени. В противен случай състоянието е същото;
06.12.02 г. е извършена трахеостомия. В бъдеще, на фона на интензивна терапия, състоянието на пациента постепенно се подобрява, на 21.12.02 той е прехвърлен напълно на спонтанно дишане. На 30.12.02 г. пациентът е изписан в задоволително състояние за амбулаторно проследяване.
Този пример показва неефективността на скелетната тракция при политравма и
възможността за ранна остеосинтеза на фона на развития синдром на мастна емболия. Но само в специализирана болница! Ние вярваме, че ранната вътрекостна остеосинтеза при пациенти с лек шок (при поддържане на високи и стабилни хемодинамични параметри) е обещаваща посока за предотвратяване на ранни усложнения.
Пример. Пациент М., на 32 години. I.B. № 2920. Приет е в травматологичния център на 13.03.03 г., 25 минути по -късно. след професионална травма с диагноза: Затворена неусложнена фрактура на дясното бедро на границата на горната и средната третина. Изтриване на кожата на челото вдясно. Контузирана рана на десния подбедрица в средната третина. Шок. При постъпване състоянието е задоволително. Ps - 72 удара / мин., BP - 140/90 mm Hg. Изкуство. На фона на антишокова терапия, пациентът е претърпял вътрекостна остеосинтеза с правоъгълна лента 2 часа след постъпването. В задоволително състояние е изписан на 24.03.03 за амбулаторно лечение.
Пример. Пациент Е., на 19 години. I.B. No 6516. Доставено в травматологичния център на 12.06.02 г., след 1 час 30 минути. след нараняване в задоволително състояние. При прием: Ps - 81 удара в минута; BP - 120/80 mm Hg. Изкуство. Диагностициран със Затворена фрактура на тазовите кости. Фрактура на срамните и седалищните кости на таза от двете страни. Фрактура на страничните маси на сакрума вдясно. Разкъсване на вагиналната лигавица. Шок. Домашна травма. При постъпване, на фона на интензивна антишокова терапия, се прилага CDA върху тазовите кости, колпоскопия. 18.06.02, след стабилизиране на състоянието на пациента, е извършена операцията: Демонтаж на KDA. Външна остеосинтеза на срамните кости. 03.07.02 г., в задоволително състояние, пациентът е изписан за амбулаторно проследяване.
Както може да се види от горните примери, ранното стабилизиране на фрактурите помага да се избегнат усложнения от острия период на травматично заболяване. При нормално налягане беше диагностициран шок. Смятаме, че периодът на първично стабилизиране на хемодинамичните параметри след нараняване е проява на шок в етапа на латентна декомпенсация.
НАЧИНИ ЗА РЕШЕНИЕ НА ПРОБЛЕМИТЕ
Вярваме, че за ефективна борба с негативните явления, спешната хирургия е необходимо по-задълбочено проучване на проблема с лекия шок в хирургията при спешни състояния, което несъмнено включва травматология. За да се осъществи приемственост в лечението на пациенти с травми и особено тези с политравма, хирурзите за CRH трябва да се обучават чрез двугодишен стаж, като една година трябва да се даде на обучение в болница и обща хирургия, а едва след това втората - при травма и неврохирургия. Такава система за обучение на специалисти ще помогне за изграждането на логическа верига от грижи при остра травма.
Ние разглеждаме травматичния шок като поетапен и фазов процес, характеризиращ се с дисфункция на всички органи и системи на тялото в отговор на тежка травма. Въз основа на това определение, за да оптимизираме предоставянето на спешна помощ на пострадали в мултидисциплинарна болница, използваме следната класификация на острия период на травматично заболяване - травматичен шок по време на триажа. Според класификацията, с известна степен на конвенционалност, ние разграничаваме 4 степени и фаза на латентна декомпенсация на торпидната фаза на травматичен шок.
Тежест на травматичен шок:
А) Етап на компенсация на жизнените функции (екстремно състояние). Екстремни състояния - „състояния на тялото, които възникват под въздействието на силни (извънредни) патогенни влияния и се характеризират с изключително напрежение на защитните реакции на организма“.
Лек шок
а) TSh 0 - фазата на латентна декомпенсация - (вероятно - периодът на първична стабилизация или латентен шок или предшок) - когато има локални първични нарушения, няма клинични прояви, но вече е имало частично развитие на орган извън зоната на първичния фокус на хипо-циркулаторен и хипоперфузионен синдром
BP е повече от 100 mm Hg. Чл., Пулс по -малък от 100 удара / мин., Общото състояние е задоволително; при елиминиране на първичния фокус (стабилизиране на фрактурата) и адекватна терапия не се получава задълбочаване на HS.
б) ХС от 1 -ва степен - периодът на компенсиран обратим шок - всъщност лек шок - когато има тенденция към потискане на централната хемодинамика, няма изразени клинични прояви - систоличното кръвно налягане е по -малко или равно на 100, но повече над 90 mm Hg. Чл., Пулсът е по -малък от 100, но вече е настъпило развитието на орган, извън засегнатата област, хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром и се развива общ хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром; след елиминирането на първичния фокус (стабилизиране на фрактурата) и адекватна инфузионна терапия не се получава задълбочаване на HS. Назначаването на адекватна терапия във фазата на латентна декомпенсация и периода на компенсиран обратим шок е предотвратяване развитието на възможни ранни усложнения на травматично заболяване. Може да се извърши цялата гама от костни операции.
в) Етап на декомпенсация на жизнените функции (критично състояние) - крайна степен - нарушение на „авторегулацията на функциите и компенсаторните механизми, което изисква изкуствена подмяна или поддръжка на жизнените функции“.
Умерен шок
HS втора степен - период на декомпенсиран обратим шок - когато клиничните нарушения на централната хемодинамика се влошават (локални първични нарушения, които не са елиминирани, и /
или неефективността на лечението допринесе за развитието на общ хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром, но развитието на локален ациркулаторен и аперфузионен синдром с развитието на тъканна некроза не се случи) - АД е по -малко от 90, но повече от 70 mm Hg. Чл., Пулсът е повече от 100, с елиминирането на първичния фокус и адекватна терапия, не се получава задълбочаване на ХС. Възможно е да се извърши цялата гама от операции за стабилизиране на костите с адекватна терапия.
Тежък шок
HS III степен - период на декомпенсиран условно обратим шок, има по -изразени клинични разстройства (локални неразрешени първични разстройства и / или неефективност на лечението позволиха развитието на общ хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром, имаше развитие на ациркулаторен синдром при един орган с развитие на некробиотични процеси на фона на хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром на орган и тяло), когато кръвното налягане е по -малко от 70, но повече от 50 mm Hg. Изкуство, пулсът е повече от 120 удара / мин., На фона на инфузионната терапия, хемодинамиката може да се стабилизира в рамките на 12 часа. От този период се развива многоорганна недостатъчност. Стабилизирането на фрактурите се извършва като помощ за реанимация - минимално инвазивни методи (стабилизиране на тазовите кости, големи кости с пръчкови устройства), на фона на адекватна терапия.
г) Етапът на загуба на жизненоважни функции (терминално състояние), което се определя като състояние, което заема междинно положение между живота и смъртта.
Терминален шок
HS IV степен - декомпенсиран необратим шок. Има по -изразени клинични нарушения. Локалните неразрешени първични нарушения и / или неефективността на лечението (в по -късните етапи на травматично заболяване - усложнения) позволиха развитието на общ хипоциркулаторен и хипоперфузионен синдром, развитието на локален ациркулаторен и перфузионен синдром в повече от един орган), когато кръвното налягане е по -малко от 50, пулс повече от 120 в сънните артерии, плитко или прекъсващо дишане, без съзнание или сънлив. На фона на инфузионната терапия хемодинамиката не може да се стабилизира. Стабилизирането на фрактурите се извършва с помощта на минимално инвазивни методи, или пострадалият остава в условия на транспортна имобилизация.
Пример. Пациент А., на 19 години. I.B. № 3226. Приет в терминално състояние на 07.07.01 г. с диагноза Пътна политравма. TBI. Фрактура на основата на черепа през предната черепна ямка. Контузия на мозъка. Фрактура на долната челюст. Раздробена фрактура на лявата бедрена кост в средната третина. Шок IV степен. Пациент на кабината на бригадата на линейката беше вкаран в предоперативната стая. BP не се определя. Пс - 130 за 1 мин по каротидните артерии.
Дишането е периодично. На фона на мерки за реанимация и механична вентилация, стабилизиране на фрактурата на тазобедрената става с пръчков апарат (10 минути след хоспитализация), след което пострадалият е прехвърлен в болничната кабина. След 15 дни
Остеосинтеза на бедрената кост с плоча, след 23 дни - остеосинтеза на долната челюст. 07.09.01 (62 дни след нараняването) е изписан в задоволително състояние.
HS от V степен - агония - пулсът и кръвното налягане не се определят, дишането е агонално, изразена обща хипоциркулация, органна циркулация или хипоперфузия, но клетъчният метаболизъм се запазва.
Степен VI HS - клинична смърт - клетъчният метаболизъм продължава за един или друг момент.
Вярваме, че по-широкото прилагане на горната класификация ще позволи по-ранното използване на антишокова терапия с комплекс от мерки за реанимация, което ще намали броя на усложненията от острия период на травматично заболяване.
Всичко по -горе показва необходимостта от създаване на система от алгоритми за лечение на пациенти с травми на всички етапи на грижите с тяхната икономическа обосновка. За ефективна борба с шока е необходимо да се монтират линейки с вакуумни костюми и гуми на Dieterichs. Въвеждане на по -интегрирани системи за диагностика на екстремни състояния в клиничната практика. Необходимо е да се очертае обемът на помощта в зависимост от етапа, въз основа на квалификацията на персонала и да се извърши финансиране в зависимост от обема на предоставената помощ. За да се контролира работата на тази система, се изискват стандарти за качество за предоставяне на медицински услуги, въз основа на които хирургът може да се ориентира на кой етап от лечението съответства конкретна жертва.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ключевски В.В. Травматичен шок. Синдром на продължително смачкване. Мастна емболия / В.В. Ключевски, К.А. Гурал // В книгата: Хирургия на наранявания: Ръководство за фелдшери, хирурзи и травматолози на регионални болници / В.В. Ключевски. - Ед. 2 -ри. - Рибинск: Издателство на АД "Печатница Рибинск", 2004. -
2. В. В. Ключевски Съвременни проблеми на руската травматология / В.В. Ключевски, К.А. Гурал, Ю.А. Филимендиков // Съвременни проблеми на руската травматология и ортопедия: сб. научни. tr. - Воронеж, 2004.- С. 26-28.
3. Саркисов Д.С. Обща човешка патология / D.S. Саркисов, М.А. Палцев, Н.К. Хитров. - М., 1997.- С. 269.
4. Зилбер А.П. Медицина на критичните състояния / А.П. Зилбер. - Петрозаводск: Издателство на Петрозаводския университет, 1995. - Кн. 1.- 358 стр.
9884 0
Днес светът, а с него и хирургията, стъпиха в III хилядолетие, където само писатели на научна фантастика се осмелиха да погледнат съвсем наскоро. Натрупан е огромен запас от знания, опит, умения и умения. Перспективите, които се отварят, са наистина безкрайни. Но те ще станат реалност едва когато можем не само да оценим победите и постиженията на хирурзите, но и да разберем проблемите, трудностите и препятствията, наследени както от миналото хилядолетие, така и тези, които са създадени от бързо летящото време. Определянето на основните начини за тяхното преодоляване, навременното решаване на нови, понякога неочаквани и много сложни проблеми, които възникват пред хирурзите, поради нелинейното развитие на обществото и науката, са условията, без които по -нататъшното развитие на нашата специалност е невъзможно.
Съвременната хирургия е достигнала безпрецедентни висоти и в много отношения това е улеснено от бързата специализация. Неслучайно най -добрите резултати от най -сложните операции на сърцето, кръвоносните съдове, белите дробове и черния дроб са постигнати в големи, високоспециализирани центрове. Междувременно общото ниво на хирургията се определя не от индивидуални, най -значими постижения на специализирани академични институции, а от качеството на работата в областните и регионалните болници на практикуващи хирурзи, които са били и остават универсални хирурзи.
Друга причина за постигнатия пробив в лечението на сложни заболявания е активното широко разпространение на съвременните технологии, които бързо променят лицето на операцията. Това се отнася както за диагностика, така и за лечение на пациенти. Революцията в компютърните технологии и проектирането на видео системи, която се случи през последните 20 години на миналия век, направи възможно създаването на високо информативни диагностични методи и фундаментално подобряване на технологията за извършване на много операции. Стандартните рентгенови, ендоскопски изследвания и ултразвук са включени в категорията рутинни техники. Те бяха заменени от компютърни технологии, които позволяват получаване на обемни, триизмерни, така наречени 3D изображения на органи и тъкани. Стана възможно да се извърши интраоперативна оптична биопсия на тъкан с резолюция, която се доближава до хистологичната. Появата на нови диагностични техники върви ръка за ръка с интегрирането на съществуващи, увеличавайки тяхното информационно съдържание с порядък.
Общата тенденция към неинвазивни методи на изследване е изключително ценна. На първо място, това се отнася за ултразвукова диагностика, с помощта на която е възможно да се изследват почти всички органи на пациента амбулаторно. Ако по -рано "златният" стандарт при диагностицирането на съдови лезии се считаше за ангиография, сега това място е здраво заето чрез ултразвуково ангиосканиране.
Съвременните ултразвукови, ендоскопски, ангиографски, радионуклидни диагностични методи, компютърна томография (КТ) и томография с магнитен резонанс (ЯМР) и други съвременни диагностични технологии често предоставят безценна информация. Разчитането на компютърни технологии, числа и графики обаче не трябва да изтласква клиничното мислене. Трудно е да се спори с незабравимия Козма Прутков, който твърди, че всеки тесен специалист, дори и най -блестящият, се превръща „като флейол“. Само широко скроен клиницист, който познава силните и слабите страни на всички съществуващи диагностични техники, може правилно да оцени и интегрира констатациите.
Съчетаването на силните страни на специализацията и интеграцията в медицината като цяло и в хирургията в частност е едно от основните предизвикателства на нашето време и значението му ще се увеличи само с появата на нови диагностични технологии.
Освен това много изследователски методи, поне в момента, се основават на използването на много скъпи традиции и перспективите за развитие на апарати и оборудване за хирургия и дълго време ще бъдат прерогатива на малък брой големи хирургични центрове. Следователно, както в близко бъдеще, така и в далечното бъдеще, е необходима ясна система от приоритети в обучението и практическите дейности както на хирурзи, така и на лекари от други специалности: на първо място е клиничната картина, човек, пациент, с всичките му физически и психически характеристики, и чак тогава - дори най -ценните данни от инструментални и лабораторни методи. В противен случай лекарят неизбежно ще бъде погребан под Монблан на числа и показатели, които ще затворят същността на патологичния процес и перспективите за лечение.
Правилното и навременно диагностициране на пациента е важно, но все пак само първият етап от работата на хирурга. Основното, разбира се, е да спаси човек от това страдание. Последното десетилетие е период на бързо въвеждане на нови технологии в лечението на пациенти. На първо място, това е мини-инвазивна хирургия, която даде възможност да се комбинира това, за което са мечтали много поколения хирурзи: радикализъм, козметология, ниска травматичност и бърза рехабилитация. В много случаи достъпът, а не обемът на намесата, определя общата поносимост на операцията, скоростта на възстановяване и периода на възстановяване. Миниинвазивната хирургия е широко понятие. Той съчетава ендоскопски интервенции, извършвани чрез естествени анатомични отвори, ендохирургични интервенции чрез пункции в гръдния кош или коремната стена, и отворени операции чрез малки хирургични подходи. Миниинвазивни интервенции за тумори на белите дробове, медиастинума, хранопровода, червата, жлъчните пътища, стомаха и херниите днес се извършват в стотици клиники.
Предимствата на подобни интервенции пред традиционните са очевидни в много случаи. Най -важният въпрос обаче остава изявлението на индикациите за ендохирургични операции. Опасно е, когато ендохирургическият достъп се превърне в самоцел. Хирургът не трябва да пристъпва към придържане към методите и да следва модните тенденции. Изборът на метода на лечение, а това е фундаментално важно, винаги трябва да е адекватен на съществуващата клинична ситуация.
Рентгеновата ендоваскуларна хирургия има големи перспективи. Вече е способна да възстанови проходимостта на артериите и вените, да лекува сърдечни дефекти, портална хипертония и аневризми, да спре кървенето, да предотврати белодробна емболия и много други. Лазерите са дошли в рентгеновата ендоваскуларна хирургия и се използват активно. Възможностите и делът на ендовазалните интервенции, извършени „без разрез и анестезия“, ще се увеличат значително в бъдеще.
Какво се очаква в близко бъдеще? Така наречената интелигентна хирургия, която се основава на използването на роботи, микророботи и телеоперативни системи, вече се е преместила от областта на научната фантастика в областта на експерименталното изпълнение. Това дава възможност за дистанционно извършване на голямо разнообразие от операции с минимален онлайн достъп. Хирургията се извършва с прецизност от микро-робот, контролиран от хирург, използващ телеоперативна система, която генерира 3D компютърно изображение, което позволява на лекаря да усети вътре в гърдите или коремната кухина. Много операции, използващи роботика, вече са успешно извършени в кардиохирургията, ортопедията и урологията. В същото време най -широкото разширяване на технологичните възможности също така значително увеличава стойността на интелигентността, знанията и опита на хирурга.
Очевидно в по -далечното бъдеще лицето на операцията и много хирургични операции ще се променят напълно и ще има нужда от оборудване на операционни зали за тъканно инженерство, генетични и биохимични интервенции. Вече сега те експериментално използват трансплантацията на стволови клетки, автоложни скелетни миобласти в зоната на слединфарктния белег, за да подобрят функционалното състояние на тази зона.
Обикновено най -модерните, революционни диагностични и лечебни технологии се използват в рутинната хирургична помощ. Това обаче не означава, че ролята на спешната хирургия намалява. Спешната хирургия е била и остава най -трудната част от нашата професия. Хирурзите ще трябва да се справят с остър апендицит, чревна обструкция, удушени хернии, наранявания на всяко ниво на развитие на обществото, науката и технологиите. При спешна хирургия рядко има време за сложни диагностични изследвания и най -отговорните тактически решения трябва да се вземат в условия на липса на информация и време. В същото време сложността на „обикновените“ хирургични интервенции при разрушителни процеси, перитонит, кървене може значително да надхвърли техническите проблеми на планираните реконструктивни операции. Излизането от пациент с дифузен перитонит често е много по -трудно от извършването на протезиране на аортата или пластична хирургия на хранопровода.
Какво може да подобри резултатите от лечението за тази категория пациенти? Съдбата на огромен брой пациенти е в ръцете на поликлинични лекари. С навременното откриване и адекватно лечение на пациенти с тумори, холелитиаза (камъни в жлъчката) и пептична язва, неусложнени хернии, броят на напредналите форми и тежките усложнения на тези заболявания значително ще намалеят. За да се използва изцяло този резерв за подобряване на резултатите от лечението, е необходимо да се върнем към превенцията, която многократно се подиграваше за формализъм, към планираните масови медицински прегледи, за активно популяризиране на медицинските познания и възможностите за хирургия в медиите при нова ниво на знания, организация и материална подкрепа.
В началото на хилядолетието стана необходимо да се погледне отначало на такива общи хирургични проблеми като кървене, инфекция, венозни тромбоемболични усложнения и онкологични заболявания. Каква е причината за това? Развитието на човечеството не върви строго в положителна, прогресивна посока. Епидемиите от инфекциозни заболявания, които застрашават самото съществуване на живот на Земята, за съжаление, не останаха в далечното минало. Освен това се появяват все повече нови, неизвестни досега и смъртоносни вирусни заболявания. Тяхната отличителна черта е възможността за заразяване чрез кръв. В тази връзка борбата с такъв основен, общ за операцията проблем като кървенето поема съвсем различна посока.
Днес преливането на кръв и нейните компоненти представлява голяма опасност за пациента, тъй като кръвта може да бъде заразена с вируси на хепатит и човешки имунодефицит. Съществуващите тестови системи не позволяват да се открие наличието на вирус в ранните стадии на заболяването. Днес знаем, че няма абсолютно безопасно преливане. Преливането на кръв се превръща в „руска рулетка“, когато всяка доза от плазма или еритроцитна маса може да отнеме живота на човек. Дори преливането на желатинови разтвори, традиционно широко използвани като колоиден кръвен заместител, е изпълнено с нарастващата заплаха от разпространението на патогена на трансмисивна спонгиоформна енцефалопатия, известна в медиите като „болест на лудата крава“, която не се изкоренява от често срещаните използвани режими на стерилизация.
При тези условия рязко се увеличава нуждата от създаване на ефективни и безопасни кръвни заместители с функция за транспортиране на газ и способни да изпълняват други функции на кръвта. Наред с това се разработват редица алтернативни начини, свързани по -специално с използването на собствената кръв на пациента, създаването на отделни кръвни банки. И, разбира се, ефективните физически методи за спиране на кървенето (с помощта на микровълнова и ултразвуков нож, лазерен аргонов коагулатор), както и съвременните локални и системни хемостатични средства ще играят огромна роля в програмите за безкръвна хирургия.
Преосмислянето и закономерностите на взаимоотношенията микроорганизъм-човек изискват преосмисляне, на първо място, на решаването на концептуални въпроси, свързани с такъв проблем като сепсис. Великият Н.И. Пирогов полага големи усилия за решаване на проблемите с инфекцията на рани и "кръвно отравяне". Въпреки всички постижения на клиницистите и фармаколозите, дори сега, в началото на 21 -ви век, със значително намаляване на общия брой на ранените инфекциозни усложнения, смъртността при сепсис е около 40%. Причината за това е подборът на изключително резистентни микроорганизми, настъпил под влиянието на неконтролираното предписване на антибиотици, широкото използване на инвазивни методи за диагностика и лечение, влиянието на различни фактори, които причиняват понижаване на имунитета. Увеличава се честотата на изолиране на микроорганизми, чиито имена преди това изобщо не са били известни на клиницистите.
Друг сериозен проблем, също толкова обезпокоителен заедно с хирурзите, травматолозите, ортопедите, гинеколозите, уролозите, са следоперативните венозни тромбоемболични усложнения. Сега, когато уменията на хирурзите са се увеличили, на фона на общо намаляване на следоперативната смъртност, има тревожно увеличение на дела на фаталната белодробна емболия. Нарастващото разпространение на остра венозна тромбоза, която е техният източник, се дължи на общо увеличаване на възрастта на населението, физическа неактивност, затлъстяване, разпространение на предишни хронични венозни заболявания, вродени и придобити нарушения на системата за коагулация на кръвта, онкологични заболявания и нарастващата честота на сложни хирургични интервенции.
Решението на този проблем трябва да върви по пътя на първичната профилактика, предотвратяване на тромботични лезии на вените. За тази цел, наред с профилактичното използване на съвременни фармакологични средства, най -ефективните от които са нискомолекулни хепарини, е наложително постоянно да се прилагат неспецифични методи, преди всичко еластична компресия и ранно активиране на пациентите.
Нарастването на онкологичната патология, причинено от екологични и демографски проблеми, е много тревожно. Лечението на туморния процес има свои собствени принципи, много характеристики и детайли. Междувременно значителен брой от тези пациенти се приемат спешно в несъществени институции с тежки усложнения в късните стадии на заболяването. Познаването на основните принципи на онкологията, способността за правилна навигация в клинична ситуация сега е необходимо за хирург от всякакъв профил.
Процесът на специализация в медицината не може да бъде спрян. Повечето от бъдещите лекари обаче няма да идват да работят в големи специализирани центрове, а в спешни и регионални болници, където ще трябва да овладеят широк спектър от интервенции и да станат универсални хирурзи. Следователно, наред с тясната специализация, ролята на основното медицинско образование, широката клинична перспектива само ще се увеличи. За да се помогне на пациента, не е достатъчно само желание и най -искрено състрадание. Чувството и интуицията, уменията и професионализмът винаги се основават на знания, които могат да бъдат получени само с упорита работа.
Хирургията навлиза в новото хилядолетие с ценен запас от знания, опит, умения и има огромен потенциал за развитие. Доколко този потенциал ще бъде реализиран зависи от вас и мен.
Савелиев В.С.
Хирургични заболявания
Зареждане ...