Неходжкинов лимфом - какво е това и как се лекува? Неходжкинов лимфом Неходжкинов злокачествен в клетъчен лимфом

Неходжкиновите лимфоми (НХЛ) са цяла група онкологични заболявания, която обединява 30 патологии. Те се характеризират с образуването на ракови тумори, които засягат лимфната система на човека.

При неходжкинов лимфом прогнозата за оцеляване е много ниска: около 25%. Характеристика на тази патология е, че тя не се влияе от традиционните методи на лечение.

Относно болестта

Какво е неходжкинов лимфом? Това е един от видовете лимфни тумори. Клетките на неоплазмата се различават по своята структура от лимфома на Ходжкин и поради това методите за лечение на последната патология не са подходящи за лечение на въпросното заболяване. Освен това е трудно да се предвиди по -нататъшното развитие на NLZ.

В много случаи неходжкиновите лимфоми нахлуват в органи, които нямат нищо общо с лимфната система. Патологията засяга и лимфните тъкани, които се намират в:

тимус или тимусна жлеза;
далак;
сливици;
тънко черво.

Заболяването засяга предимно възрастни хора поради характеристиките и причините за неговото развитие. При децата NHL се развива много бързо, провокирайки появата на други тежки патологии, което в крайна сметка води до смърт.

Според официалната медицинска статистика неходжкиновите лимфоми се диагностицират при около 4% от хората с рак.

Причини

Причините, провокиращи развитието на разглежданата патология, все още не са напълно изяснени. Повечето неходжкинови лимфоми се образуват от така наречените В-клетки, но редица тумори се образуват от мутиращи Т-клетки. Известно е, че дори след началото на последния процес не всички деца впоследствие развиват злокачествен тумор в лимфната система.

За причините за развитието на тази патология е известно само, че тя се появява поради влиянието на редица фактори:

Инфекция на тялото с вируси с различна етиология (ХИВ и други).
Вродени патологии на имунитета.
Язва на стомаха, чийто дълъг ход провокира появата на Helicobacter pylori. В този случай се появява лимфом в стомашните тъкани.
Възрастови промени в тялото.
Трансплантация на органи, при която имунитетът на човек е потиснат.
Затлъстяване.
Химиотерапия и радиация, използвани при лечението на други ракови заболявания.

Околната среда оказва значително влияние върху състоянието на организма. Отрицателните условия на околната среда и редовният контакт с химикали допринасят за злокачествените клетъчни мутации. В някои случаи неходжкиновите лимфоми се развиват при продължителна употреба на наркотици.

Симптоми на заболяването

Проявлението на симптомите на неходжкинов лимфом зависи от естеството на самото заболяване. Ако патологията се развива агресивно и се характеризира с повишена злокачественост (по -често се наблюдава при деца над 5 години, отколкото при възрастни хора), тогава наличието на неоплазма се показва от подуване на малка площ от кожата, която има възникнали поради увеличаване на размера на лимфните възли.

Те са локализирани главно:

на главата и задната част на главата;
в областта на слабините;
в подмишниците.

Развитието на такива неоплазми в повечето случаи не е придружено от появата на болка. Въпреки факта, че туморът се проявява в тези области, той може да се развие в други части на тялото: гърдите или коремната област.

Постепенно патогенните клетки се разпространяват по цялото тяло, засягайки централната нервна система, черния дроб и далака. Това води до образуване на симптоми, характерни за поражението на тези органи.

Наличието на неходжкинов лимфом се показва от повишаване на телесната температура. По -късно пациентът има рязко намаляване на теглото, което може да се случи на фона на увеличаване на апетита. Също така, злокачественият лимфом се проявява под формата на:

обилно изпотяване през нощта;
обща слабост;
повишена умора;
сърбеж по цялата повърхност на тялото;
треска.

Сред очевидните признаци, които могат да показват образуването на злокачествен тумор в лимфната система, се открояват симптомите на анемия. Те се характеризират с по -чести инфекции на тялото на фона на намаляване на броя на белите кръвни клетки. Следните прояви показват местоположението на неоплазмата:

Болка в корема. Нарушения на червата, изразени под формата на повръщане, диария и запек. Тези признаци показват, че лимфомът се е образувал в корема.
Хронична кашлица и задух. Те съобщават за увреждане на лимфната тъкан в гърдата.
Болки в ставите.
Главоболие, замъглено зрение и повръщане. Тези симптоми означават увреждане на мозъка и други органи на централната нервна система.

Друга специфична особеност на злокачествения лимфом е локалното кожно кървене или петехиите. Те се дължат на намаляване на нивата на тромбоцитите.

Описаните по -горе признаци са типични за други видове заболявания, включително инфекциозни патологии. Въпреки това, в случаите, когато симптомите на заболяването рязко увеличават проявата си в рамките на 2-3 седмици, тогава вероятно говорим за неходжкинов лимфом.

Етапи на развитие на болестта

Подобно на други форми на рак, неходжкиновите лимфоми се развиват на няколко етапа:

Първи етап.
Първият етап на патологията се характеризира с локални лезии на лимфната система, с изключение на гръдната кост и коремната област.
Втори етап.
Засегнатата област се простира до други части на лимфната система. Раковите клетки нахлуват в органите на стомашно -чревния тракт.
Трети етап.
В третия етап се открива лимфом от двете страни на диафрагмата. Впоследствие туморът навлиза в коремната кухина.
Четвърти или краен етап.
Характеризира се с тежко протичане и негативна прогноза за развитие. На този етап раковите клетки са се разпространили по цялото тяло и заразяват органите на централната нервна система, включително костния мозък. Освен това се наблюдават костни метастази.

Класификация на лимфома

Въпросният тип лимфом се класифицира според няколко характеристики. В зависимост от скоростта на развитие на тумора, такива неоплазми се разделят на:

Нахален. Патологията е бавна и има благоприятна прогноза.
Агресивен.
Силно агресивен. В повечето случаи те са фатални.

В зависимост от мястото на локализация, раковите тумори се разделят на:

Нодален. Неоплазмата засяга само лимфните възли.
Екстранодален. Неходжкинов лимфом се среща в органи извън лимфната система.

По -горе бяха основните класификации, приети в медицинската практика. По своята структура лимфомите са както малки, така и големи клетки. Съществуват и други видове тумори, характеризиращи се със собствени характеристики.

Като пример можем да посочим хронична лимфоцитна и В-клетъчна пролимфоцитна левкемия, плазменоклетъчен миелом, екстракостен плазмоцитом. По-горе беше посочено, че в медицината е обичайно да се изолират около 30 вида неходжкинов лимфом.

Някои от тях ще бъдат разгледани по -подробно по -долу.

Лимфобластен тумор

Този вид тумор се характеризира с увреждане на коремната област. В повечето случаи заболяването се развива асимптоматично. Наличието на тумор става известно в последните етапи на развитие или при изследване на посочената област. Във връзка с описаната причина, приблизително 90% от пациентите с лимфобластни тумори умират.

Един от основните признаци на тази форма на рак са активните метастази. Патогенните клетки засягат черния дроб, далака, гръбначния мозък и други органи. Четвъртият етап от развитието на тумора е придружен от парализа на нервната система, което допълнително води до необратими и смъртоносни последици.

Лечението на лимфобластен тумор включва използването на методи, които инхибират развитието на неоплазма. Хирургическата интервенция в тези случаи е неефективна поради факта, че метастазите се разпространяват много бързо в тялото.

Лимфоцитен тумор

Подобно на предишния вид тумор, лимфоцитният тумор се развива асимптоматично за дълго време. Наличието му може да бъде посочено от тумори на повърхността на кожата, които се появяват в резултат на пролиферацията на лимфните възли. Тази неоплазма се развива от мутирали В клетки. Патологията се среща главно от хора на средна и напреднала възраст.

Поради асимптоматичния ход, лимфоцитният тумор обикновено се открива в момента, в който е достигнал четвъртия етап на развитие, а метастазите са засегнали костната структура.

Един от основните признаци, показващи наличието на злокачествена формация в тялото, са разширените вътрешни органи. В началните етапи са чести случаи на увреждане на дихателните органи и далака.

Тумор в червата

Чревният лимфом се среща доста често сред пациенти, които са изправени пред въпросната патология. Такъв тумор обаче се развива главно поради метастази на неоплазмата, възникнали в други органи. Сред характерните признаци, които показват лимфом в червата, могат да се разграничат следните:

диспепсия;
болка в коремната област;
растеж на далака;
метеоризъм;
запек;
гадене;
появата на кръвни съсиреци в изпражненията;
намален апетит.

По правило тази форма на лимфом се развива поради мутации в В клетки, възникващи на фона на имунодефицит.

Подуване в далака

Поражението на далака се наблюдава главно при възрастни хора. По време на началните етапи на развитие туморът не се проявява по никакъв начин, но в бъдеще следните симптоми показват наличието му:

рязка загуба на тегло;
усещане за тежест, възникващо в десния хипохондрий;
повишено изпотяване по време на сън;
анемия;
растежът на тумора води до бързо насищане, дори ако човек е ял малко храна;
хипертермия.

Болезнени усещания възникват, след като туморът започне да расте в съседни тъкани. В бъдеще раковите клетки се откриват в кръвта и костите.

Диагностика

Диагнозата на лимфома има за цел не само да установи наличието на тумор, но и да идентифицира сегашната му форма. За тези цели се извършват много различни изследвания, включително кръвни изследвания, ултразвук, рентгенови лъчи. Необходима е биопсия на засегнатия орган.

Ако се открие тумор в лимфния възел, последният се отстранява.

Освен това течността се взема от коремната кухина, ако се открие тумор в тази област. При изследване на костния мозък се извършва пункция. След установяване на формата на заболяването (въз основа на поточна цитометрия, имунологични и други видове анализи) се предписва ултразвуково сканиране, което ви позволява да установите степента на разпространение на раковите клетки в организма.

В допълнение към тези процедури се извършват ЯМР, КТ и позитронно -емисионна томография (PET). По пътя се правят ЕКГ, за да се открият ясни признаци на влиянието на злокачествената формация върху сърцето, метаболитните процеси. Последният метод също ви позволява да установите наличието на инфекции в тялото.

Лечение и прогноза

Лечението на неходжкинов лимфом включва комплекс от мерки, чието действие е насочено към потискане на активното развитие на тумора и неговото отстраняване. За постигането на тези цели се използват радиация, химиотерапия и хирургия.

Хирургично отстраняване на неоплазмата се прибягва само когато лимфомът се намира в ограничена зона и не е метастазирал. Лъчева терапия се използва и когато заболяването е локализирано. Последният метод се предписва при условие, че химиотерапията не е дала положителни резултати.

Лимфомите обикновено се лекуват с помощта на метод, известен като полихимиотерапия. Тя ви позволява да увеличите продължителността на живота на пациента и да потиснете основните симптоми.

Алтернатива на описаните методи е използването на комбинация от няколко лекарства, които имат имунотерапевтичен ефект. Стволовите клетки, трансплантацията на костен мозък или използването на моноклонални антитела също могат да спрат развитието или напълно да унищожат злокачествено новообразувание.

За прогнозиране на развитието на болестта днес се използва специална скала, според която:

0-2 точки показват благоприятен резултат от лечението. Това обикновено се отнася до тумори, произтичащи от В клетки;
2-3 точки. Прогнозата е несигурна;
3-5 точки. Преживяемостта сред пациентите се стреми към нула, а терапията е насочена към удължаване на продължителността на живота.

Точки се присъждат за всеки неблагоприятен симптом, установен по време на прегледа на пациента.
Когато се появят горните признаци, не се препоръчва да се извършва самодиагностика и да се предписва лечение въз основа на получените данни.

За да се увеличат шансовете за оцеляване и успешно възстановяване, е необходимо да се види лекар. Онкологът по-добре разбира опасностите от неходжкиновите лимфоми, какво представлява и как да се справи с патологията.

- туморни заболявания на лимфната система, представени от злокачествени В- и Т-клетъчни лимфоми. Първичният фокус може да възникне в лимфните възли или други органи и впоследствие да метастазира по лимфогенен или хематогенен път. Клиниката на лимфомите се характеризира с лимфаденопатия, симптоми на увреждане на един или друг орган, синдром на фебрилна интоксикация. Диагностиката се основава на клинични и рентгенологични данни, резултати от изследване на хемограма, биопсия на лимфни възли и костен мозък. Противораковото лечение включва курсове на полихимиотерапия и лъчева терапия.

МКБ-10

C82 C85

Главна информация

Неходжкиновите лимфоми (NHL, лимфосаркоми) са злокачествени лимфопролиферативни тумори с различна морфология, клинични признаци и протичане, които се различават по своите характеристики от лимфома на Ходжкин (лимфогрануломатоза). В зависимост от мястото на произход на първичния фокус, хемобластозите се делят на левкемии (туморни лезии на костния мозък) и лимфоми (тумори на лимфоидна тъкан с първична екстрацеребрална локализация). Въз основа на отличителни морфологични особености, лимфомите от своя страна се подразделят на Ходжкин и Неходжкин; последните в хематологията включват В- и Т-клетъчни лимфоми. Неходжкиновите лимфоми се срещат във всички възрастови групи, но повече от половината от случаите на лимфосаркома се диагностицират при хора над 60-годишна възраст. Средният процент на заболеваемост сред мъжете е 2-7 случая, при жените-1-5 случая на 100 000 души население. През последните години се наблюдава тенденция към прогресивно увеличаване на заболеваемостта.

Причини

Етиологията на лимфосаркома не е известна със сигурност. Освен това причините за лимфоми от различни хистологични видове и локации варират значително. Понастоящем е по -правилно да се говори за рискови фактори, които увеличават вероятността от развитие на лимфом, които в момента са добре разбрани. Влиянието на някои етиологични фактори е значително, приносът на други към етиологията на лимфомите е много незначителен. Тези видове неблагоприятни предпоставки включват:

Инфекции... Най-голям цитопатогенен ефект върху лимфоидните клетки има човешкият имунодефицитен вирус (HIV), хепатит С и Т-лимфотропен вирус тип 1. Доказана е връзката между инфекцията с вируса на Epstein-Barr и развитието на лимфома на Burkitt. Известно е, че инфекцията с Helicobacter pylori, свързана с язва на стомаха, може да причини развитието на лимфом със същата локализация.
Дефекти на имунитета... Рискът от лимфоми се увеличава с вродени и придобити имунодефицити (СПИН, синдром на Уискот-Олдрич, Луис Бар, Х-свързан лимфопролиферативен синдром и др.). При пациенти, получаващи имуносупресивна терапия за трансплантация на костен мозък или орган, вероятността от развитие на NHL се увеличава 30-50 пъти.
Съпътстващи заболявания.Повишен риск от заболеваемост от NHL се наблюдава при пациенти с ревматоиден артрит, лупус еритематозус, което може да се обясни както с имунни нарушения, така и с използването на имуносупресивни лекарства за лечение на тези състояния. Тиреоиден лимфом обикновено се развива при наличие на автоимунен тиреоидит.
Токсични ефекти... Има причинно -следствена връзка между лимфосаркомите и предишния контакт с химически канцерогени (бензол, инсектициди, хербициди), UV радиация, лъчева терапия за рак. Цитостатичните лекарства, използвани за химиотерапия, имат директен цитопатичен ефект.

Патогенеза

Патологичната лимфогенеза се инициира от едно или друго онкогенно събитие, което нарушава нормалния клетъчен цикъл. Това може да включва два механизма - активиране на онкогени или потискане на туморните супресори (анти -онкогени). Туморен клон при NHL в 90% от случаите се образува от В-лимфоцити, много рядко-от Т-лимфоцити, NK-клетки или недиференцирани клетки. Различните видове лимфоми се характеризират с определени хромозомни транслокации, които водят до потискане на апоптозата, загуба на контрол върху пролиферацията и диференциация на лимфоцитите на всеки етап. Това е придружено от появата на клонинг на бластни клетки в лимфните органи. Лимфните възли (периферни, медиастинални, мезентериални и др.) Се увеличават по размер и могат да нарушат функцията на близките органи. С инфилтрация на костния мозък се развива цитопения. Растежът и метастазите на туморната маса са придружени от кахексия.

Класификация

Лимфосаркомите, които се развиват предимно в лимфните възли, се наричат възлови, в други органи (палатинните и фарингеалните сливици, слюнчените жлези, стомаха, далака, червата, мозъка, белите дробове, кожата, щитовидната жлеза и др.) - екстранодални. Според структурата на туморната тъкан, NHL се делят на фоликуларни (нодуларни) и дифузни. Според скоростта на прогресия, лимфомите се класифицират на лениви (с бавен, сравнително благоприятен ход), агресивни и силно агресивни (с бързо развитие и генерализиране). Ако не се лекуват, пациентите с лениви лимфоми живеят средно 7-10 години, с агресивни-от няколко месеца до 1,5-2 години.

Съвременната класификация има над 30 различни типа лимфосаркоми. Повечето тумори (85%) произхождат от В-лимфоцити (В-клетъчни лимфоми), останалите от Т-лимфоцити (Т-клетъчни лимфоми). В рамките на тези групи има различни подтипове неходжкинови лимфоми. Групата на В-клетъчните тумори включва:

дифузен голям В -клетъчен лимфом- най -често срещаният хистологичен тип лимфосаркома (31%). Характеризира се с агресивен растеж, въпреки това в почти половината от случаите може да бъде напълно излекуван.
фоликуларен лимфом- честотата му е 22% от броя на НХЛ. Курсът е бездействащ, но е възможна трансформация в агресивен дифузен лимфом. Прогнозата за 5-годишна преживяемост е 60-70%.
дребноклетъчен лимфоцитен лимфом и хронична лимфоцитна левкемия- близки видове НХЛ, които представляват 7% от техния брой. Курсът е бавен, но слабо подлежи на терапия. Прогнозата е променлива: в някои случаи лимфосаркомата се развива в рамките на 10 години, в други - на определен етап се превръща в бързо растящ лимфом.
мантийно -клетъчен лимфом- в структурата на NHL е 6%. Само 20% от пациентите преодоляват петгодишната граница на оцеляване.
В-клетъчни лимфоми от клетки на маргиналната зона- се делят на екстранодални (могат да се развият в стомаха, щитовидната жлеза, слюнчените, млечните жлези), възлови (развиват се в лимфните възли), далака (локализирани в далака). Характеризират се с бавен местен растеж; в ранните етапи са добре лечими.
В-клетъчен медиастинален лимфом- среща се рядко (в 2% от случаите), но за разлика от други видове, засяга предимно млади жени на възраст 30-40 години. Поради бързия растеж, той причинява компресия на медиастиналните органи; лекува в 50% от случаите.
Макроглобулинемия на Waldenstrom(лимфоплазмоцитен лимфом) - диагностициран при 1% от пациентите с НХЛ. Характеризира се със свръхпроизводство на IgM от туморни клетки, което води до увеличаване на вискозитета на кръвта, съдова тромбоза и разкъсване на капилярите. То може да бъде както относително доброкачествено (с преживяемост до 20 години), така и бързо развитие (със смъртта на пациента в рамките на 1-2 години).
космено -клетъчна левкемияТова е много рядък вид лимфом, който се среща при възрастни хора. Ходът на тумора е бавен, не винаги изисква лечение.
Лимфом на Бъркит- тя представлява около 2% от NHL. В 90% от случаите туморът засяга млади мъже на възраст под 30 години. Растежът на лимфома на Бъркит е агресивен; интензивната химиотерапия позволява да се постигне излекуване на половината от пациентите.
лимфом на централната нервна система- Първичното увреждане на ЦНС може да включва мозъка или гръбначния мозък. По -често се свързва с HIV инфекция. Петгодишната преживяемост е 30%.

Неходжкиновите лимфоми с Т-клетъчен произход са представени от:

Т-лимфобластен лимфом или клетка-предшественик левкемия- среща се с честота 2%. Те се различават по броя на бластните клетки в костния мозък:<25% опухолевых клеток патология расценивается как лимфома, при >25% е като левкемия. Диагностицира се предимно при млади хора, средната възраст на болните е 25 години. Най-лошата прогноза е Т-лимфобластна левкемия, степента на излекуване за която не надвишава 20%.
периферни Т-клетъчни лимфомивключително кожен лимфом (синдром на Сезари, гъбична микоза), ангиоимунобластен лимфом, екстранодален лимфом от естествени клетки убийци, лимфом с ентеропатия, подобен на паникулит лимфом на подкожната тъкан, едроклетъчен анапластичен лимфом. По-голямата част от Т-клетъчните лимфоми са бързи и резултатът е лош.

Симптоми

Вариантите на клиничните прояви на NHL варират значително в зависимост от локализацията на първичния фокус, разпространението на туморния процес, хистологичния тип тумор и пр. Всички прояви на лимфосаркоми се вписват в три синдрома: лимфаденопатия, треска и интоксикация, екстранодални лезии. В повечето случаи първият признак на NHL е увеличаване на периферните лимфни възли. Първоначално те остават еластични и подвижни, а по -късно се сливат в огромни конгломерати. Лимфните възли в една или повече области могат да бъдат засегнати едновременно. С образуването на фистулни проходи е необходимо да се изключат актиномикоза и туберкулоза.

Такива неспецифични симптоми на лимфосаркома като треска без видима причина, нощно изпотяване, загуба на тегло, астения в повечето случаи показват генерализиран характер на заболяването. Сред екстранодалните лезии доминират неходжкиновите лимфоми на пръстена на Пирогов-Валдеер, стомашно-чревния тракт, мозъка, по-рядко са засегнати млечната жлеза, костите, белодробния паренхим и други органи. Ендоскопското изследване на назофарингеалния лимфом има вид на бледорозов тумор с неравни контури. Често максиларният и етмоидният синус, орбитата нараства, причинявайки затруднено дишане през носа, ринофония, загуба на слуха, екзофталм.

Първичната лимфосаркома на тестисите може да има гладка или неравна повърхност, еластична или камениста плътност. В някои случаи се развиват оток на скротума, язва на кожата над тумора и увеличаване на ингвинално-илиачните лимфни възли. Лимфомите на тестисите са склонни към ранно разпространение с увреждане на втория тестис, централната нервна система и др. Лимфомът на гърдата при палпация се определя като ясен туморен възел или дифузна гърда; прибирането на зърното е необичайно. Когато стомахът е засегнат, клиничната картина прилича на рак на стомаха, придружен от болка, гадене, загуба на апетит и загуба на тегло. Коремните лимфосаркоми могат да се проявят като частична или пълна чревна обструкция, перитонит, синдром на малабсорбция, коремна болка, асцит. Лимфомът на кожата се проявява със сърбеж, възли и зачервяване на червеникаво-лилав цвят. Първичната лезия на централната нервна система е по -характерна за пациенти със СПИН - ходът на лимфома на тази локализация е придружен от фокални или менингиални симптоми.

Усложнения

Наличието на значителна туморна маса може да причини компресия на органи с развитие на животозастрашаващи състояния. При увреждане на медиастиналните лимфни възли се развива компресия на хранопровода и трахеята, синдром на компресия на SVC. Увеличените интраабдоминални и ретроперитонеални лимфни възли могат да причинят чревна обструкция, лимфостаза в долната половина на тялото, обструктивна жълтеница и компресия на уретера. Покълването на стените на стомаха или червата е опасно от появата на кървене (в случай на аррозия на кръвоносните съдове) или перитонит (когато съдържанието се изпуска в коремната кухина). Имуносупресията прави пациентите податливи на животозастрашаващи инфекциозни заболявания. Висококачествените лимфоми се характеризират с ранни лимфогенни и хематогенни метастази в мозъка и гръбначния мозък, черния дроб и костите.

Диагностика

Диагностиката на неходжкинови лимфоми е в компетентността на онкохематолозите. Клиничните критерии за лимфосаркома са увеличаване на една или повече групи лимфни възли, интоксикация, екстранодални лезии. За да се потвърди предложената диагноза, е необходимо да се извърши морфологична проверка на тумора и инструментална диагностика:

Проучване на субстрата на туморните клетки... Извършват се диагностични операции: пункция или ексцизионна биопсия на лимфните възли, лапароскопия, торакоскопия, аспирационна пункция на костния мозък с последващи имунохистохимични, цитологични, цитогенетични и други изследвания на диагностичния материал. В допълнение към диагностиката, установяването на структурата на NHL е важно за избора на тактика на лечение и определяне на прогнозата.
Техники за изобразяване... Увеличение на медиастиналните и интраабдоминалните лимфни възли се открива чрез ултразвук на медиастинума, рентген и КТ на гръдния кош, коремната кухина. Според показанията алгоритъмът за изследване включва ултразвук на лимфни възли, черен дроб, далак, млечни жлези, щитовидна жлеза, скротумни органи, гастроскопия. С цел стадиране на тумора се извършва ЯМР на вътрешните органи; лимфосцинтиграфията и костната сцинтиграфия са информативни за откриване на метастази.
Лабораторна диагностика... Насочени към оценка на рисковите фактори и функцията на вътрешните органи при лимфоми с различна локализация. В рисковата група се определя ХИВ антигенът, анти-HCV. Промяна в периферната кръв (лимфоцитоза) е характерна за левкемията. Във всички случаи се изследва биохимичен комплекс, включително чернодробни ензими, LDH, пикочна киселина, креатинин и други показатели. Β2-микроглобулин може да служи като вид туморен маркер на NHL.

Химиотерапия... Най -често лечението на лимфоми започва с курс на полихимиотерапия. Този метод може да бъде самостоятелен или да се комбинира с лъчева терапия. Комбинираната химиорадиотерапия ви позволява да постигнете по -дълги ремисии. Лечението продължава, докато се постигне пълна ремисия, след което е необходимо да се проведат още 2-3 консолидиращи курса. Възможно е да се включи хормонална терапия в цикли на лечение.
Хирургични интервенции... Обикновено се използва за изолирано увреждане на орган, по -често стомашно -чревния тракт. Ако е възможно, операциите имат радикален характер - извършват се разширени и комбинирани резекции. В напреднали случаи, със заплаха от перфорация на кухи органи, кървене, чревна обструкция, могат да се извършат циторедуктивни интервенции. Хирургичното лечение задължително се допълва от химиотерапия.
Лъчетерапия... Като монотерапия, лимфомите се използват само за локализирани форми и ниска степен на злокачественост на тумора. В допълнение, облъчването може да се използва като палиативен метод, ако други възможности за лечение са невъзможни.
Допълнителни схеми на лечение.От алтернативните методи имунохимиотерапията с използването на интерферон и моноклонални антитела се е доказала добре. За да се консолидира ремисия, се използват автоложна или алогенна трансплантация на костен мозък и въвеждане на периферни стволови клетки.

Прогноза и превенция

Прогнозата за неходжкинови лимфоми е различна, в зависимост основно от хистологичния тип тумор и етапа на откриване. При локално напреднали форми дългосрочната преживяемост е средно 50-60%, при генерализирани форми-само 10-15%. Неблагоприятните прогностични фактори са възрастта над 60 години, етапите III-IV на онкологичния процес, засягането на костния мозък и наличието на няколко екстранодални огнища. В същото време съвременните РСТ протоколи в много случаи дават възможност за постигане на дългосрочна ремисия. Превенцията на лимфоми корелира с известни причини: препоръчва се да се избягва инфекция с цитопатогенни вируси, токсични ефекти, прекомерна инсолация. Ако има рискови фактори, е необходимо да се подлагате на редовен преглед.

14.10.2017

Злокачествените неопластични процеси от лимфопролиферативен тип или неходжкинови лимфоми могат да се развият по различни начини и да реагират на лекарствата по непредсказуем начин. Този вид тумор се характеризира с бързо развитие, поради което прогнозата за живота на пациентите с неходжкинов лимфом е неясна.

Злокачествени видове лимфни туморни лезии се образуват в лимфоидни тъкани. Основният симптом, по който се определя неходжкинов лимфом, е липсата на отговор към лечението на лимфома на Ходжкин. Отделен характерен фактор е инвазията в органи, които не са част от лимфната система. В процеса на развитие на патология прогнозирането е невъзможно.

Прогнозата за неходжкинов лимфом за пациента зависи от комбинация от фактори:

резултат от хистологично изследване;
настоящ етап от развитието на тумора;
съответствие на терапевтичните техники.

Самият тумор има морфологично различни свойства от други злокачествени новообразувания, клинични прояви и прогноза за развитие. Наричан е неходжкинов лимфом от 1982 г. в съответствие с приетата класификация, този вид тумор е разделен на три големи групи според степента на агресивност на развитието.

Сравнителното разпространение на NHL е високо - по отношение на всички видове лимфоми, неходжкинови лимфоми се развиват в 88% от случаите. И ако погледнете статистическите данни като цяло, появата на лимфоми в сравнение с общия брой злокачествени новообразувания е около 4%, от които 12% са тези на Ходжкин.

Причини за развитие

Образуването на този тип лимфен тумор се случва от Т клетки, за разлика от останалите. Специалистите не са идентифицирали непосредствените причини за развитието на неходжкинов лимфосаркома, но са посочени някои провокиращи фактори:

радиация и химиотерапия;
трансплантация на органи;
излагане на канцерогени;
автоимунен тиреоидит;
тежки вирусни лезии.

Постепенно тяхното развитие провокира системна недостатъчност и началото на туморния растеж. В първия период процесът може да протече напълно без никакви прояви. При по -нататъшното прогресиране на туморното образуване са възможни определени симптоматични прояви, чието възникване е очевидна причина да се свържете с медицински специалисти.

Симптоми

Основният признак на развиваща се лимфна неоплазма е уголемяване на лимфните възли с тяхната повишена болезненост. Предимно такива прояви стават забележими в областта на слабините, шията, подмишниците. Като вторични симптоми има:

значително намаляване на телесното тегло;
повишено изпотяване по време на сън;
хронична умора;
сърбеж по кожата на цялото тяло;
трескави състояния;
признаци на анемия.

Някои видове неходжкинов лимфом имат различни симптоми.

Лимфобластичен

Лимфобластният лимфом се характеризира с развитие на лезии в коремната кухина. Патологията протича латентно, всички симптоми се изтриват, поради което откриването настъпва на по -късни етапи и не може да се постигне пълно излекуване. Активните метастази на лимфобластния лимфом засягат близките органи:

черен дроб;
далак;
яйчници;
бъбреци;
гръбначен мозък.

В крайния стадий на заболяването настъпва парализа на нервната система, което води до допълнително увреждане на организма. Единственият начин на лечение е инхибиране на развитието на неоплазмата и въвеждане на тумора в стабилна регресия.

Лимфоцитни

Лимфоцитните неоплазми се състоят от напълно узрели клетки от В-тип. Тя може да се характеризира с локализирано или генерализирано подуване на лимфните възли и безболезненост. Най -често се среща при по -възрастни пациенти и може да засегне следните органи:

далак;
черен дроб;
бели дробове;
костни структури.

Най -често диагнозата се появява на етап 4 от развитието на тумора с увреждане на структурите и тъканите на костния мозък.

Чревен лимфом

Нихожкиновият лимфом на стомашно -чревния тракт е по -често екстранодален по отношение на вида развитие, а самият процес се отнася до вторично развитие след метастази. Сред симптомите на патологията се отбелязват:

болка в корема;
метеоризъм;
уголемяване на далака;
повръщане;
чревна обструкция;
намален апетит;
примес на кръв в изпражненията.

Най -често развитието на болестта започва на фона на ХИВ, болест на Crohn или протеинов дефицит на кръвта.

Неходжкинов лимфом на далака

Този вид неоплазма често се среща при възрастни хора и започва в крайната част на далака. В началото на развитието на патологията няма симптоми, но с прогресия те се изразяват като:

повишаване на температурата вечер;
изпотяване по време на сън;
бърза загуба на тегло;
бързо насищане по време на хранене;
тежест в хипохондриума вдясно;
анемия.

Лимфомът на далака се характеризира с екстранодалност, която причинява силен синдром на болка. Постепенно процесът се прехвърля в структурите на костния мозък. Значително увеличение на далака в късните етапи на развитие на неоплазмата е най -характерният признак на този вид патология.

Диагностика на патология

Ако се подозира лимфна неоплазма, е необходимо да се потвърди развитието на туморния процес чрез анализи и инструментални изследвания.
Диагнозата изисква назначаване на процедури:

лапароскопия;
биопсия на лимфни възли;
ултразвукова процедура;
торакоскопия;
лимфосцинтиграфия;
томография (ЯМР или КТ);
пункция на костен мозък.

В зависимост от резултатите, онкохематолозите могат да направят извода за вида на туморната неоплазма. Това позволява приблизителна оценка на степента и стадия на лезията, както и на приемливите възможности за лечение.

Видове лимфосаркома

В лимфната система има няколко типа клетъчни структури и всеки от тях има свои собствени характеристики. Образуването на лимфен тумор може да започне въз основа на всеки от тях и ще има отделни характеристики.
В-клетъчните неоплазми се характеризират с повишена степен на агресивност и бързо екстранодално (с преход към други органи) разпространение. Те са разделени на:

Големи клетки. Те се характеризират с ясно увеличение на аксиларните и шийните възли на лимфната система.
Фоликуларен. Има трайно зачервяване, болезненост и подуване на ингвиналната, шийната и аксиларната зони на лимфната система.
Дифузни големи клетки. Има специфични обриви с форма на плака и кожни язви.
Маргинален лимфосаркома. Характеризира се с увеличаване на болката в зоната на възникване, може да се развие латентно и най -често се намира в перитонеума.

Т-клетъчните видове неоплазми в лимфната система обикновено засягат кожата и лимфните възли. При мъжете този тип NHL се среща по -често. Сред лимфомите от тип т има:

периферна;
кожа;
t-лимфобласт;
т-клетъчен ангиоимунобластен.

T / NK клетъчните неоплазми са класифицирани като агресивни лимфосаркоми. Заболяването се развива бързо и прогресията му е непредсказуема, а способността да се живее 5 години е приблизително 33% от случаите.

Медицинска класификация

Има няколко типа класификация за неходжкинови лимфоми. Всяка от групите трябва да съответства на някакъв параметър. Според степента на патологична прогресия има:

ленив;
агресивен;
силно агресивен.

Според хистологичното изследване се определя следното:

ретикулосаркома;
лимфосаркома;
лимфобластоми от тип т-клетки;
дифузни лимфосаркоми;
първични лимфоми на нервната система;
фоликуларни лимфоми;
нодуларни новообразувания;
Лимфоми на Бъркит и др.

Параметърът за локализация на развитието предполага възлови неоплазми (ограничени до увреждане на лимфната система) и екстранодален (развиващ се тумор се прехвърля в други органи и системи на тялото). Според цитологичните показатели се разграничават дребноклетъчните и едроблетъчните новообразувания.

Лечение, етапи и прогноза

Комбинацията от различни посоки на влияние върху болестта дава най -добри резултати. В случай на анормално развитие, лечението на NHL лимфом позволява използването на полихимиотерапия. Техниката се основава на използването на няколко групи химиотерапевтични лекарства, в резултат на което настъпва стабилна ремисия.

Лечението на възрастни пациенти за неходжкинов лимфом представлява свои собствени предизвикателства. Според статистическите показатели 65% от пълните ремисии се постигат при пациенти на възраст под четиридесет години, в по -старата група тази стойност пада до 37% с увеличаване на броя на смъртните случаи до 30% от случаите. През 1996 г. методът за използване на химиотерапевтични лекарства беше преразгледан - периодът беше увеличен до 8 дни с разделяне на дозите на доксорубицин и циклофосфамид, използвани на първия и осмия ден.

След като определи вида на патологията, идентифицирана при пациента, лекарят трябва да определи степента на увреждане и да предпише схема за въздействие върху неоплазмата. Класическите възможности за лечение на неходжкинов лимфом са:

При стадий 1-2 лимфом се препоръчва да се предпише курс на химиотерапия. Възможно е да се увеличат шансовете за регресия на тумора едновременно с курса на химиотерапия, трансплантация на стволови клетки.
НХЛ етап 3-4 изисква назначаването на химиотерапия. Основната цел на такова лечение е да доведе болестта до състояние на дългосрочна ремисия.
Лъчева терапия може да бъде показана за т-клетъчен неходжкинов лимфом. Началото на ремисия може да продължи няколко години.
Допускат се алтернативни методи на лечение - имунотерапия, хормонална терапия или трансплантация на стволови клетки и костен мозък.

Алтернативните методи доста често помагат за увеличаване на вътрешния потенциал и увеличаване на продължителността на ремисията. Хирургията може да се приложи и при неходжкинов лимфом, но при спазване на редица условия:

туморът е локализиран;
има ниска степен на злокачествено заболяване;
освен това се използват имунни лекарства.

Лъчева терапия се използва при изолирани тумори или в случаите, когато е невъзможно или противопоказано използването на химиотерапевтични лекарства.

Етапи

Когато се разглежда неходжкинов лимфом от гледна точка на етапите на развитие, има 4 основни в съответствие с МКБ (Международната класификация на болестите):

В началния етап на развитие на NHL се отличава ниска тежест на симптомите и неоплазмата е представена от единична лезия, която се локализира в лимфните възли.
Вторият етап от развитието на тумора предполага екстранодален тип множество органни увреждания или едновременно развитие на два или повече тумора в лимфната система.
Третият етап на NHL включва развитието на неоплазми в ретростерналната област и тяхното разпространение в перитонеалните органи.
Четвъртият е крайният етап от развитието на туморния процес. Той включва метастази на лимфом в основните системи на тялото (нервна система, костен мозък и опорно -двигателен апарат).

Трябва да се отбележи, че в терминалния етап първоначалната локализация на заболяването няма значение, за да се определи формата на лечение и степента на рискове.

Прогноза за живота

В класическа ситуация, с развитието на лимфен тумор, продължителността на живота на пациентите се изчислява по специална скала. Всеки от отрицателните признаци за заболяването е равен на 1 точка и след тяхното определяне се извършва общо изчисление:

Благоприятна прогноза се счита, когато НХЛ получи не повече от 2 точки.
Ако има 2 до 3 знака, прогнозата се счита за несигурна.
Когато оценките се повишат до 3-5, се приема, че прогнозата е отрицателна.

Един от факторите, които се вземат предвид при изчислението, е честотата на повторение на патологията. Най-често благоприятна прогноза се дава на пациенти с В-клетъчен тип тумор, а такава рядкост с Т-клетъчен тип.
За приблизителна прогноза за живота с неходжкинов тип лимфом има статистическа таблица за петгодишен период:

Обобщена статистика за определяне на рисковете от 5-годишна преживяемост при неходжкинов лимфом.
Вид лимфом	Средно	Процент пациенти, преживели 5 години
Вид лимфом	Средно	0-1 фактор	4-5 фактора
Фоликуларен	75	83	12
Мантийна зона	29	58	12
Периферна т-клетка	26	64	15
	45	72	22
Маргинална зона	70	90	52
Анапластични големи клетки	77	80	77

За агресивни видове лезии с възраст на пациента до 60 години често се използва отделен метод с изчисления въз основа на наличието на три неблагоприятни фактора:

3-4 етапа на развитие на неоплазма;
повишена лактатдехидрогеназа (LDH);
повишена оценка на WHO-ECOG (от 2 на 4).

Размерът на риска в тази опция се подразделя според следното разпределение:

Нискорискова категория, предполагаща пълното отсъствие на изброените фактори. Оцеляване за период от 5 или повече години в 83% от случаите.
Ниска междинна рискова категория, предполагаща наличието на не повече от един фактор. Преживяемостта е около 69% от случаите.
Високата междинна рискова категория предполага наличието на 2 провокиращи фактора. Средно 5-годишната преживяемост е 46%.
Категория с висок риск, предполагаща наличието на три фактора от списъка на ECOG. Средна преживяемост за 5 или повече години в 32% от случаите.

Положителни прогнози за период от 5 години са прогнози за новообразувания на NHL в зоните на жлезистите тъкани и коремната кухина. Отрицателните прогнози се проявяват по -често, когато туморът е локализиран в жлезистите тъкани на гърдата, яйчниците, нервната тъкан и костната тъкан.

Валери Золотов

Време за четене: 8 минути

А А

Това е онкологично заболяване. С него се увеличават лимфните възли и се засягат различни вътрешни органи, в които се натрупват бели кръвни клетки-лимфоцити.

Такива главни клетки в имунната система се трансмутират и стават злокачествени. Тези клетки започват да се делят и без контрол и придобиват статут на многоядрени. В резултат на това те започват да унищожават всичко наоколо.

Лимфомът се класифицира според неговия размер и степен на развитие в човешкото тяло. Когато поставяте диагноза, е необходимо да знаете този важен параметър. Невъзможно е да се определи пълната картина на заболяването, ако не е установена степента на унищожаване на организма.

Лекарите определят етапите на лимфома по следните начини:

провеждане на микроскопски изследвания;
вземете тестове;
визуализиран и идентифициран.

Техният бизнес е да натрупват и причиняват заболявания заедно със злокачествени новообразувания, докато:

цялата скелетна система започва да боли;
болка се усеща в лявото подребрие, тъй като далакът е увеличен;
става твърд в десния хипохондрий, тъй като е засегната областта на черния дроб. Симптомите се проявяват под формата на жълтеница, киселини в стомаха;
тъпи болки обхващат коремната област. Освен това се появява задух;
възниква воднянка;
течността се натрупва в черния дроб;
лимфните възли започват да болят, поради факта, че няма спиране на растежа на злокачествени клетки;
дишането е затруднено, така че човек започва да кашля. Симптоми, че белите дробове и плеврата са засегнати. Пациентът може да изкашля кръв;
гърдите започват да болят силно;
болестта може да причини парализа. Краката могат да изтръпнат, тъй като метастазите заемат задната част на мозъка;
цианотичният цвят се появява върху издатините, изпъкнали по тялото. Наричат се тюлени - инфилтрати.

Диагностика

За да се потвърди заболяването, се използват три основни метода за диагностика.

Използвайки лабораторна диагностика, пациентът се изпраща до:

По време на инструментално диагностично изследване:

пациентът се изпраща за изследване с помощта на рентгенова снимка, ултразвук на гръдния кош за определяне на терапевтичния обем;
пациентът е изпратен за компютърна томография (за визуализиране на увеличени лимфни възли и оценка на по -нататъшното им състояние);
Магнитно -резонансната терапия измерва състоянието на белите дробове за откриване на злокачествено заболяване на костите и заболяване в централната нервна система.

С лъчева диагностика:

пациентът се изследва за лимфосцинтиграфия, за да се определи състоянието на лимфните съдове и крайниците. Лимфосцинтиграфията предоставя информация благодарение на изображения, които показват лимфните съдове в краката, как преминава периферният лимфен поток и идентифицира патологии, свързани с лимфата в съдовете и възлите;
определят степента на разпространение на раковите клетки чрез позитронно -емисионна томография. В кръвта се инжектира вещество, което се е натрупало в засегнатите органи;
Отокът се диагностицира чрез изобразяване, ако в корема има голямо количество течност. Ако в тази област има малко течност, се използва коремна перкусия (перкусия). Това може да бъде установено чрез изпращане на пациента за ултразвуково сканиране, CT сканиране.

Етап 4 лечение на лимфом

Тук болестта се проявява в занемарена форма. Следователно в този случай няма добра прогноза. Има само малък шанс за възстановяване. Но тя е!

Когато такова заболяване се потвърди, тогава веднага по метода на сплектомия (отстраняване на далака) се започва лечение с помощта на комбинирана химиотерапия и рентгенова терапия. Така се постига частична ремисия (отслабване на лимфома), забавяне на разпространението на болестта.

Предписва се химиотерапия. За по -ефективен метод се използва комбинация, която включва цитостатични лекарства и. В този случай лекарствата се приемат по високоефективни схеми.

Лъчетерапията се използва върху засегнатите области, когато няма сигурност, че след химиотерапевтичните сесии не са останали ракови клетки.

По -новите лечения са радиоимунотерапия. При това лечение се инжектират антитела, които са маркирани с радиация. Такива тела имат способността да се придържат към болни клетки, като ги унищожават.

Ако сесиите на химиотерапия се провеждат с високи дози, които представляват риск от убиване на здрави клетки, тогава се извършват трансплантации на костен мозък или стволови клетки. След курсове по химиотерапия те трябва да бъдат върнати на местата си благодарение на вените.

Операциите по трансплантация могат да се извършват с помощта на донорски клетки, като на този етап се лекува воднянка или асцит.

Парацентеза (пункция) се извършва, за да се източи течността и да се постави катетър.Радиоизотопи, биологични агенти и химиотерапия се инжектират в коремната кухина.

Назначете спомагателно лечение с диуретици.

Когато се занимават с лечение на такова сериозно заболяване, те наблягат преди всичко на психологията на пациента. В крайна сметка, ако се бори за живота си, не се отказва, тялото ще започне да се съпротивлява на болести. И тогава ефективността на терапевтичното лечение ще се увеличи значително. По принцип смъртните случаи се установяват по време на интоксикация, когато вторичните инфекции са барикадирани в тялото, анемия.

Етап четвърти прогнози

Въпреки че прогнозата в този случай не е добра. А колко остава, никой не знае, все още трябва да се надявате и да се борите, защото 60% от 100 имат петгодишна преживяемост. Ако се използват съвременни интензивни методи, те не трябва да се изоставят. С това лечение прогнозата се увеличава до 90% по отношение на преживяемостта. В този случай няма разлика от ранното оцеляване.

Основното е как пациентът ще се чувства. Това е определящият фактор в прогнозите.

Колко живеете с мозъчен тумор?
(Прочетете след 4 минути)

Лимфомна болест: признаци, симптоми и лечение
(Прочетете след 7 минути)

Тази група включва целия спектър; от В-клетъчни новообразувания с ниска степен на злокачественост, които са нелечими, но могат да продължат с години, до лимфоми с висока степен на злокачественост, които бързо водят до смърт без лечение, но когато се лекуват със съвременни методи, доста значителен брой от пациентите се възстановяват.

Какво е неходжкинов лимфом

Неходжкинов лимфом е вторият най-често срещан злокачествен тумор, засягащ пациенти със СПИН.

Костният тумор на неходжкинов лимфом е рядък, представлява 1% от всички неходжкинови лимфоми и често се генерализира в рамките на месеци след откриването. В половината от случаите първичните костни лимфосаркоми се развиват при хора над 50 -годишна възраст.

Причини за неходжкинов лимфом

Хората с ХИВ са 60 до 160 пъти по -склонни да развият лимфом от тези без инфекцията. Честотата на NHL се увеличава с влошаване на имуносупресията. Почти половината от пациентите имат анамнеза за болести, показателни за СПИН. Неходжкиновите лимфоми също са по-чести при хора с други имунодефицити.

Съществува тясна връзка между развитието на NHL при HIV-инфектирани с EBV носител. EBV протеините могат да бъдат открити при повече от 50% от пациентите с лимфом, особено имунобластни и големи клетъчни лимфоми. Предполага се, че инфекцията (приемането на EBV при пациент, заразен с HIV, допринася за тяхната неконтролирана про-1-диферация. Онкогенни мутации също са идентифицирани, например, в гените р53 и С-thye.

Честотата на NHL се увеличава. В Съединените щати той се увеличава с 3–4% годишно от 70 -те години на миналия век и в момента е приблизително 15 случая на 100 000 души население. Патогенезата на повечето НХЛ остава неясна, но са установени някои етиологични фактори.

Дълголетие.
Дългосрочна имуносупресия, например, вродени имунодефицити, HIV инфекция (свързана със СПИН HXL), посттрансплантационна лимфопролиферативна болест.
EBV инфекция с лимфом на Burkitt, лимфом на HIV-инфектирани и пациенти с трансплантирани органи.
Инфекция с Helicobacter pylori с чревни лимфоми.
Хламидиална инфекция с лимфоми от клетки на маргиналната зона на очните придатъци.
HCV при маргинални клетъчни лимфоми.
Систематично боядисване на косата.

При приблизително 80% от заразените с ХИВ случаи на НХЛ се характеризира с висока степен на злокачествено заболяване.

В 90% или повече случаи туморът е представен от имунобластен или подобен на бурлит лимфом.

При имунокомпрометирани пациенти лимфомът не винаги е моноклонален. Понякога се откриват поликлонални лимфоми, което показва високата им склонност към метастази.

Неходжкинов лимфом (костен лимфосаркома) преди това се считаше за ретикулосаркома на костта. По -късно въз основа на клинични, хистологични, имунофенотипни и генетични данни беше установено, че туморните клетки на костния ретикулосаркома и екстраскелетните злокачествени лимфоми имат единичен лимфоиден произход. Всъщност ретикулосаркомата на костта е аналог на лимфома, който се среща екстраскелетно, по -често в лимфните възли. За разлика от лимфогрануломатозата, този тумор започва да се обозначава като неходжкинов лимфом или първичен костен лимфосарком.

Типични локализации са прешлени, плоски кости (таз, ребра, гръдна кост) и метафизи на дълги кости. Често заболяването започва с патологична фрактура.

Морфологично всички костни лимфоми се подразделят на ниски, умерени и силно диференцирани форми. Повечето лимфосаркоми на костта са едроблетъчни или смесени дребноклетъчни дифузни форми (често В-клетъчни, рядко Т-клетъчни и КТ-клетъчни). Лимфосаркомните клетки се отличават с по -изразен полиморфизъм в сравнение с туморите от семейството на саркома Юинг и други малки кръгли клетъчни саркоми и са заобиколени от отчетлива мрежа от ретикулинови аргирофилни влакна. Наличието на реактивни лимфоцити понякога затруднява диагностиката.

Класификация на неходжкинови лимфоми

Имунологичната идентификация на лимфоцитите и молекулярният анализ на имуноглобулина и пренареждането на гена на неговия рецептор в Т-лимфоцитите позволи разработването на по-съвършена класификация на NHL въз основа на биологични, а не на морфологични характеристики на клетките. Повечето неходжкинови лимфоми са В-клетъчни.

Понастоящем се използва класификацията на СЗО. Тя се основава на патологията на NHL, техния произход (Т- или В-лимфоцити) и колективното мнение на опитни специалисти относно принадлежността на този тумор към един или друг вид лимфом.

В ежедневната практика клиничните характеристики на лимфома, по -специално неговият злокачествен потенциал, са най -важният параметър при избора на стратегия за лечение. Те се вземат предвид в класификацията, разделяща тези тумори на две големи групи: ниски ("отпуснати", нискостепенни) лимфоми и високи ("агресивни", почти гранулирани) лимфоми.

Симптоми, признаци и стадии на неходжкинов лимфом

Туморът се проявява клинично в напреднал стадий на HIV инфекция.

Често се откриват екстранодални лезии. При 80% от пациентите туморният процес към момента на поставяне на диагнозата съответства на IV етап и протича със засягане на стомашно -чревния тракт, костния мозък, централната нервна система, черния дроб, както и повтарящ се раков излив в телесните кухини.

Диференциалната диагноза включва туберкулоза и цитомегаловирусна инфекция.

По-голямата част от възрастните пациенти (60-70%) с NHL отиват на лекар с оплаквания от увеличени лимфни възли, докато при децата причината за лечение обикновено са екстранодални лезии. Обикновено се отбелязва безболезнено увеличение на лимфните възли на една или повече анатомични области. При нискостепенна NHL уголемяването на лимфните възли може да продължи или да прогресира бавно, докато при висококачествените лимфоми лимфните възли продължават да растат бързо. Често се отбелязва хепатоспленомегалия. Екстранодалните лезии се характеризират с различни клинични прояви. Тези лезии засягат червата, тестисите, щитовидната жлеза, костите, мускулите и белите дробове. ЦНС, параназални синуси, кожа. Честите симптоми включват нощно изпотяване, загуба на тегло и треска с отрицателни кръвни култури.

За изясняване на диагнозата се извършва биопсия на лимфните възли, ако няма лимфаденопатия, тогава биопсия на екстранодалната лезия. Полученият материал се подлага на имунохистохимични, цитогенетични, молекулярни и морфологични изследвания.

Етапът на туморния процес се определя не въз основа на патоморфологична (включително хирургическа интервенция) оценка, а според резултатите от клинично и лабораторно изследване:

рентген на гръдния кош;
клиничен кръвен тест и изследване на кръвна намазка за откриване на туморна левкемия;
аспирационна биопсия и трепанобиопсия на костен мозък за морфологични и цитогенетични изследвания, както и имунофенотипиране;
определяне на биохимичните параметри на черния дроб, бъбречната функция, съдържанието на калций и пикочна киселина в кръвния серум;
определяне на туморни маркери-LDH активност и количеството на р-2-микроглобулин;
други изследвания - в зависимост от клиничните особености на заболяването (КТ на главата, ЯМР на гръбначния стълб, лумбална пункция, костна сцинтиграфия).

Клиничната класификация на етапите на NHL е модификация на класификацията на стадиите на лимфогрануломатоза на Ann Arbor.

Рентгеновото и компютърното сканиране определят разрушаването на костта под формата на „изтръпване“, „ноздра“ като „топяща се захар“. Понякога сливащите се остеолитични огнища имат неясни контури и създават картина на локално разреждане на костната структура, която при липса на промени в кортикалния слой, периостозата и екстракостния компонент може да бъде пропусната по време на рентгеново изследване. Най -чувствителният метод за определяне на инфилтрация на костен мозък е общопризнат като ЯМР. С нарастването на реактивните промени костта придобива „пъстър“ вид поради смесената картина на малки литични огнища със склерозирани контури и участъци от реактивната кост (фиг. 4.47).

С преобладаването на реактивни промени, костта, засегната от лимфосаркома, става плътна. По -рядко се открива лимфосаркома, която причинява клетъчно преструктуриране на костната структура с дисоциация и фрагментация на кортикалния слой. С напредването на процеса кортикалният слой се разрушава на ограничена площ, появява се слабо изразена периостоза и малък екстракостен компонент. С поражението на параартикуларните части на костите може да се присъедини реактивен синовит.

Диагностика и стадии на заболяването

Клинични и биохимични кръвни тестове, включително определяне на активността на LDH.

Рентгенография на гръдния кош. КТ на главата, корема и таза.

Биопсия на лимфните възли (за предпочитане с тънка игла) и костния мозък.

Лумбална пункция и изследване на CSF, дори ако липсват симптоми.

На етапа на рентгенологичната диагноза първичната костна лимфосаркома трябва да се диференцира от остеомиелит, остеосаркома, хондросаркома, саркома на Юинг, рядка клетъчна форма на този тумор - с кисти, FD и GKO. С обобщаването на процеса по скелетната система, лимфосаркомата трябва да се диференцира от метастазите на рак на гърдата, дребноклетъчен рак на белия дроб и миелом. Всяка от изброените нозологични форми има свои собствени клинично-визуализационни диференциално-диагностични критерии, позволяващи в повечето случаи да се изясни естеството на лезията на скелетната система. Понякога обаче правилната интерпретация на патологичния процес е възможна само след биопсия на засегнатите кости.

На етапа на хистологично изследване се провежда диференциална диагноза с други хемобластози: миелоидна левкемия, анапластичен плазмацитом, PCH, метастази на дребноклетъчен карцином и саркоми на кръгли клетки: саркома на Юинг, рабдомиосаркома.

Лоши прогностични фактори

История на СПИН-определящи заболявания или брой на CD4 лимфоцитите по-малко от 100 клетки на литър.
Резултатът на Карнофски е по -малък от 70%.
Възраст над 35 години.
Екстранодално засягане, включително инфилтрация на костен мозък.
Повишена активност на LDH.
Имунобластен подтип на лимфом.

Лечение на неходжкинов лимфом

В идеалния случай координаторът на лечението в центъра, където пациентът е приет, трябва да бъде специалист с опит в лечението на свързаните със СПИН лимфоми. Едновременното приложение на HAART с противоракова терапия намалява честотата на опортюнистични инфекции и може да подобри преживяемостта. Локалното лечение може да бъде ефективно при стадий I или II лимфом, но при по-голямата част от пациентите със СПИН-асоцииран лимфом заболяването съответства на етап IV, когато е необходимо системно лечение.

Лимфомът се лекува с комбинирана химиотерапия. Най-често използваният CHOP режим е в 3-седмични цикли, въпреки че могат да се използват и други режими. Прекомерното усилване на химиотерапията е трудно за пациентите, отчасти поради имунодефицит и намаляване на функционалния резерв на костния мозък. В случай на увреждане на менингите, химиотерапевтичните лекарства (метотрексат и цитарабин) се прилагат субарахноидно. Профилактичното субарахноидно приложение на химиотерапевтични лекарства е показано, ако рискът от менингеално засягане е висок (например при пациенти с параспинален и параназален лимфом на Burkitt или лимфомна инфилтрация в костния мозък) или ако тестът за CSF е положителен за EBV.

Ефективността на лечението (процент на отговор и продължителност на ремисия) при HIV-инфектирани пациенти е по-ниска, отколкото при пациенти с лимфом с подобна хистологична структура, които не страдат от тази инфекция. Средната преживяемост не надвишава 12 месеца. Смъртта настъпва от повтарящ се лимфом или от опортюнистични инфекции. Процентът на преживяемост на пациентите, които имат по-дълга ремисия след химиотерапия, е 6-20 месеца, докато малка част от пациентите живеят по-дълго.

За лечение на NHL при хора без HIV инфекция се използва ритуксимаб, който е моноклонално антитяло. Мненията за ролята в лечението на NHL при HIV-инфектирани са противоречиви. Няма данни за неговата ефективност, възможно намаляване на броя на CD4 лимфоцитите и увеличаване на вирусното натоварване, потвърдено в клинични проучвания от етап III.

Нискокачествени неходжкинови лимфоми

НХЛ с нисък клас представлява 20-45% от всички НХЛ. Те са склонни към разпространение и докато посетят лекар, пациентите обикновено имат широко разпространена лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и често се променят картината на кръвта и костния мозък.

Фоликуларен лимфом

Фоликуларният лимфом обикновено се развива при възрастни хора, въпреки че се среща и при по -млади хора. Понякога, по време на диагностицирането, туморният процес съответства на етап I, когато е възможна лъчева терапия. Но по -често фоликуларен лимфом се диагностицира на етап III или IV, когато е нелечим. Заболяването има вълнообразен ход и средната преживяемост на пациентите е 6-10 години. Фоликуларният лимфом може да се трансформира във висококачествена NHL.

Лимфомните клетки се характеризират с реципрочна хромозомна транслокация, в резултат на което онкогенът Bcl-2 от хромозома 18 се премества в хромозома 14 и навлиза в зоната на действие на гени, които регулират синтеза на тежки вериги от имуноглобулини (1dH). Свръхекспресията на протеиновия продукт Bcl-2 предотвратява появата на апоптоза (програмирана смърт) на лимфомната клетка, така че неконтролираното натрупване на туморни клетки е в основата на лимфома от фоликулните централни клетки.

Принципи на лечение

При малка част от пациентите, чието заболяване съответства на етап I, те прибягват до облъчване на засегнатата група от лимфни ъгли. Понякога това води до възстановяване, но много пациенти имат латентни туморни огнища, които впоследствие водят до генерализиране на туморния процес или появата на рецидив.

При напреднал стадий на заболяването (II и по -чести етапи) химиотерапията се предписва само с подчертана клинична картина.

За напреднали, но безсимптомни пациенти, пациентите могат да бъдат включени в клинично изпитване в Обединеното кралство, за да се сравни активно очакваното лечение и ефикасността на ритуксимаб с надеждата да се забави химиотерапията.

Симптоматичните пациенти традиционно се лекуват с химиотерапия от първа линия с хлорамбуцил или CVP или CHOP. През последните години рандомизирани проучвания показват, че в степента на отговор и продължителността на ремисията химиотерапията от първа линия с R-CVP превъзхожда CVP, R-CHOP превъзхожда CHOP и R-MCP (процент на отговор 92,4%, рецидив -без оцеляването 82, 2%) превъзхожда MCP (митоксантрон, хлорамбуцил, преднизолон) (процент на отговор 75%, преживяемост без рецидив 50,7%). Дългосрочната естествена история на фоликуларен лимфом и богат избор от схеми на химиотерапия за по-нататъшно лечение на пациенти затрудняват оценката на въздействието на тези режими върху общата преживяемост. Въпреки това, 30-месечната преживяемост след R-MCP химиотерапия е значително по-висока, отколкото след химиотерапия с MCP (89,3% и 75,5% съответно). Възможно е дългосрочното поддържане на ритуксимаб да подобри допълнително резултатите от лечението. Сега е обичайна практика ритуксимаб да се включва във всички изброени по-горе схеми на химиотерапия от първа линия.

Лечението на признаци на туморна прогресия след първата ремисия включва лекарства като:

аналози на пурин: флударабин и 2-CDA;
авто- или алогенна трансплантация на стволови клетки;
маркирани анти-С020 антитела;
IFN алфа;
ритуксимаб (като палиативна мярка без други лекарства);
антисенс олигонуклеотиди за прекъсване на синтеза на протеина Bcl-2.

Каква трябва да бъде оптималната комбинация от изброените методи на лечение, токът е неизвестен. Защото никой от съществуващите методи в крайна сметка не лекува. хората с лимфом обикновено имат време да изпробват всички налични методи през годините на лечение. Интерес представлява името на антитела с авто- или ало-стволови клетки след трансплантационна химиотерапия в даден режим. Тъй като резултатът от лечението (наличието на леко минимално остатъчно заболяване или неговото отсъствие) корелира с продължителността на земисията, тогава такава интензивна терапия може да бъде ефективна, т.е. причиняват дългосрочна ремисия.

Прогноза

Прогностичният индикатор за фоликуларен лимфом дава възможност да се разграничат три категории риск въз основа на клиничните параметри - възраст, етап на завладяване, съдържание на хемоглобин, активност на LDH и броя на засегнатите групи лимфни възли. Десетгодишната преживяемост в тези три прогностични групи дава 76%, 52%и 24%.

Определянето на профила на генна експресия също има прогностична стойност. Трябва да се отбележи, че моделът на генна експресия на Т-лимфоцити и моноцити в инфилтриращия лимфомен възел позволява прогнозиране на оцеляването.

Висококачествени неходжкинови лимфоми

Туморите от тази група включват лимфоми, засягащи изразена способност за включване на централната нервна система, - лимфобластен, лимфом на Бъркит, левкемия / лимфом на възрастни Т -клетки, първични лимфоми на централната нервна система и лимфоми с по -слабо изразена тенденция към метастазиране в централната нервна система система. Честотата на метастази в централната нервна система на лимфоми от последната група се увеличава значително с множество екстранодални лезии, лезии на тестисите, колонозната или параспиналната тъкан. Такива пациенти трябва да преминат клинично и инструментално неврологично изследване и превантивна терапия.

Лимфом на Бъркит

Ендемичен.

Ендемичният лимфом на Бъркит съществува в страни от Екваториална Африка.
90% от случаите са свързани с EBV инфекция.
При деца и млади хора болестта се проявява клинично с увеличаване на шийните лимфни възли.

Неендемични.

Ролята на EBV инфекцията се проследява в приблизително 20% от случаите.
Коремните лезии са по -чести
Свързан с HIV инфекция

Лечение

Кратка интензивна терапия с въвеждането на метотрексат, циклофосфамид и ифосфамид в субарахноидното пространство. Дългосрочна ремисия при 50-70% от пациентите може да се постигне, например, с химиотерапия CODOX-M за нискостепенен лимфом или редуване между CODOX-M и IVAC химиотерапия за висококачествен лимфом.

Лимфобластен лимфом

Лимфобластният лимфом се проявява с левкемия, симптоми на компресия на медиастиналните органи от увеличена лимфоидна тъкан, както и плеврален излив, е по-често при деца и обикновено се състои от Т-лимфоцити. Лечението се състои в спешно премахване на туморната компресия и предотвратяване на синдрома на разрушаване на тумора. Интензивната химиотерапия по схемите, използвани за остра лимфоцитна левкемия, в комбинация с лечение на метастази в централната нервна система, подобри прогнозата при децата, но при възрастните резултатите все още са незадоволителни.

Неблагоприятните прогностични фактори включват включване на костния мозък в процеса, повишаване на LDH активността с повече от 300 IU / L, възраст над 30 години и забавен отговор на терапията. Автогенната или алогенна трансплантация на стволови клетки може да подобри преживяемостта при пациенти с лоша прогноза.

Дифузен голям В -клетъчен лимфом

Този тумор, най -често срещаният от висококачествената NHL, се проявява чрез засягане на лимфните възли или екстранодални лезии. Лъчева терапия или по-често използваната краткосрочна CHOP химиотерапия, последвана от облъчване на засегнатата група от лимфни възли, може да постигне устойчива ремисия при 90% от пациентите със стадий IA. При по-напреднали стадии на заболяването химиотерапията по схемата R-CHOP се приема за стандарт. Възможността за тази терапия е показана в проучването GELA, при което 3-годишната безболезнена и обща преживяемост на пациенти над 60-годишна възраст, получили 8 курса на R-CHOP, е 53% и 62%, а на пациентите, които получи само CHOP - 35% и 51%. Във Великобритания Националният институт за подобряване на качеството на грижите (NICE) одобри R-CHOP като химиотерапия от първа линия за дифузен голям В-клетъчен лимфом. В Германия лечението с CHOP, подкрепено от прилагането на GCSF на всеки 14 дни, показва по -висока честота на постигане на пълна ремисия (съответно 77% и 63,2%) и по -дълъг период преди възстановяването на тумора, когато GCSF се прилага на всеки 21 дни в сравнение с чист CHOP.

Повтарящ се дифузен голям В-клетъчен лимфом

По-нататъшното лечение на пациенти с рецидиви на дифузен голям В-клетъчен лимфом включва химиотерапия с високи дози, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки. Тази тактика се приема за стандарт, ако няма противопоказания за нея.Но резултатите от метаанализа не разкриха предимствата на химиотерапията с високи дози с автотрансплантация на стволови клетки при първата ремисия на лимфом.

Прогноза за дифузен В-клетъчен лимфом

В съответствие с международния прогностичен показател, прогностичните групи се разграничават, като се вземат предвид възрастта, стадият на заболяването, броят на засегнатите групи лимфни възли, LDH активността и функционалната активност. Индикатор, съответстващ на 0 или 1 точка, съответства на нисък -рискова група 2 точки - умерен риск, 3 точки - умерено висок риск и 4-5 точки за лами - висок риск. 5-годишната преживяемост при конвенционална терапия варира от над 70% за групата с нисък риск до 20% за групата с висок риск.

Последните проучвания на генната експресия в лимфомните клетки направиха възможно идентифицирането на варианти на дифузен В-клетъчен лимфом с различни биологични активности, което значително подобри оценката на прогнозата. Прогнозата за лимфом от В-лимфоцити на зародишния център на фоликула е по-благоприятна, отколкото при лимфом от активирани В-лимфоцити