Ахалазията е нарушение на двигателната функция на хранопровода, което се характеризира с комбинация от непълно отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES) с липса на перисталтика на тялото на хранопровода. Това заболяване засяга и двата пола еднакво и се среща в Съединените щати с честота 0,5-1 на 100 000 души. Проучванията предполагат, че много наследствени, дегенеративни, автоимунни и инфекциозни фактори могат да играят роля в развитието на ахалазия, но етиологията на заболяването остава неясна. Патологичното изследване на пациенти с краен стадий на ахалазия показва загуба на инхибиторни неадренергични, нехолинергични ганглионни клетки в езофагеалния плексус, фиброза на нервните елементи в определена степен и възпалителен отговор, състоящ се от Т-лимфоцити, еозинофили и маст. клетки. Загубата на инхибиторни елементи и наличието на латентен градиент допринасят за възникването на последователни контракции, водещи до неадекватно отпускане на сфинктера и аперисталтично състояние на хранопровода.
Класическите клинични признаци на ахалазия на хранопровода са дисфагия в гръдния кош с прогресираща непоносимост към твърди и течни храни. В ранните стадии на заболяването симптомите могат да бъдат преодолени с определени техники, като пиене на вода, седене изправено, вдигане на ръце над главата, изправяне или скачане нагоре-надолу. При пациенти е възможна и регургитация на несмляна храна, особено след хранене или в легнало положение. Много пациенти се оплакват от киселини поради застой на храна в хранопровода, което може допълнително да забави диагнозата ахалазия. След като бъдат изключени други причини за дисфагия и болка в гърдите, лечението на ахалазия се състои в хирургично отстраняване на обструкцията и предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.
ДИСКУСИЯ ПО АНАТОМИЯ
Хранопроводът е мускулна тръба с дължина 25 см, която е лишена от серозен слой и е облицована с плосък епител. Горните 5% от мускулната стена на хранопровода се състоят от набраздени мускули, средните 35-40% от стената са комбинация от набраздена и гладка мускулатура, а долните 50-60% са само гладка мускулатура. Вътрешният мускулен слой на хранопровода е кръгъл, започва от горния езофагеален сфинктер до долния езофагеален сфинктер. Външният мускулен слой е надлъжен, започва под крикофарингеалния мускул, от който върви в една посока през целия хранопровод.
Кръвоснабдяването на хранопровода е сегментарно и има ограничен брой колатерали, което предполага възможност за деваскуларизация и исхемия. За лапароскопския хирург е от голямо значение гръдният хранопровод да се захранва от аортата, междуребрените и бронхиалните артерии, докато късата коремна област се захранва от лявата стомашна, късата стомашна и лявата долна диафрагмална артерия.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И НАЧАЛНИ ЕТАПИ НА ДИАГНОСТИКАТА
Симптомите при пациенти с ахалазия обикновено прогресират с течение на времето, преди да привлекат медицинска помощ. Средната продължителност на симптомите е приблизително 2 години или повече, ако симптомите имитират гастроезофагеална рефлуксна болест или други хранителни разстройства. След като възникне подозрение за ахалазия, е необходимо да се извършат първоначални диагностични мерки, състоящи се от задълбочен физикален преглед и снемане на анамнеза за наличие на симптоми на ахалазия при членове на семейството, тъй като има данни за фамилна предразположеност към ахалазия. "Златният стандарт" в диагнозата на ахалазия е манометрично изследване на хранопровода - други диагностични техники като бариева и фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS) също са важни при оценката на пациент с езофагеална дисфагия.
МЕТОДИ ЗА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Езофагографията с барий при ахалазия може да разкрие минимално отваряне на LPS с характерна картина на птичи клюн и в напреднали случаи дилатация и изкривяване на хранопровода в различна степен. С помощта на флуороскопия е възможно да се установи слабостта или липсата на перисталтични вълни, което е отличителен белег на ахалазия. CT или ултразвукът на хранопровода ще помогне да се разграничи ахалазията от псевдоахалазия и ще помогне да се определи стадия на тумора, но не е необходим в случай на явна ахалазия.
Ендоскопско изследване трябва да се предпише на всички пациенти с ахалазия. Псевдоахалазия, свързана с тумор, се среща в 5% от случаите и може да има клинична картина, идентична с ахалазията. Ендоскопското изследване дава възможност за диференциална диагноза на тези състояния, а също така изключва гъбична инфекция на дисталната част на хранопровода, която изисква лечение преди това. Често срещано е забавяне на хранителните маси, което може да се потвърди и чрез ендоскопско изследване.
Манометрия
Манометрията е най-чувствителният и специфичен метод за диагностициране на ахалазия, тъй като разкрива функционалната патология на хранопровода. Методът също така дава възможност да се разграничи ахалазията от други функционални заболявания на хранопровода, които имат сходни клинични симптоми: склеродермия, доброкачествени и злокачествени тумори и стриктури. Класическата триада от манометрични признаци: слабост или липса на перисталтика, повишено налягане на долния езофагеален сфинктер в покой и неадекватно отпускане на долния езофагеален сфинктер в отговор на преглъщане. Тези три характеристики, по-специално хипертония на долния езофагеален сфинктер, не се откриват при всички пациенти. За ахалазия неспособността на долния езофагеален сфинктер да се отпусне е патогномонична.
Техника на лапароскопската хирургия при лечение на езофагеална ахалазия След получаване на информирано съгласие за миотомия по Гелер с фундопликация, пациентът се отвежда в операционната, където се поставя по гръб на операционната маса. Ако хирургът предпочита да оперира в позиция между краката на пациента, краката се поставят на опори, но авторите на тази публикация предпочитат легнало положение поради лесното поставяне и добрата видимост.
Коремът се обработва и покрива по обичайния начин при стерилни условия, над пъпа при пациент с ахалазия. При ахалазия има липса на пропулсивна перисталтика в тялото на хранопровода (обърнете внимание на едновременните контракции), повишено налягане на долния езофагеален сфинктер в покой и липса на релаксация на долния езофагеален сфинктер. Среден разрез с дължина 1 cm с дисекция на апоневрозата. Портът трябва да бъде инсталиран приблизително 15 см под мечовидния израстък. Фасцията се хваща с скоби на Kocher, коремната кухина се отваря по техниката на Hasson. След това се вкарва 10-12 mm троакар, който се закрепва с държачи и се създава пневмоперитонеум с налягане 15 mm Hg. Като алтернатива може да се използва достъп до игла Veress.
ПОДГОТОВКА
На пациента е позволено да пие само 48 часа преди операцията, за да се сведе до минимум рискът от аспирация. Пациентите не приемат нищо през устата поне 7 часа преди операцията. Ако лигавицата на хранопровода е била повредена по време на процедурата, преди интервенцията се прилагат интравенозно широкоспектърни антибиотици (например цефазолин). За наблюдение се поставя уретрален катетър. Необходимо е да имате инструментите за конвертиране в отворена транзакция.
ОПЕРАЦИЯ
Мобилизирането на гастро-коликовия лигамент улеснява дисекцията на гастроезофагеалната връзка, асистентът премества стомаха надолу и странично, за да подобри визуализацията. След това, внимателно, за да не се увреди блуждаещият нерв или неговите клони, френоезофагеалният лигамент се дисектира. Започването на дисекцията върху мастната подложка на хранопровода помага за идентифициране и защита на блуждаещия нерв. Обикновено няма нужда от мобилизиране на фундуса на стомаха. Минималната задна дисекция има потенциал да предотврати следоперативен рефлукс. Използването на 30- и 45-градусови лапароскопи подобрява визуализацията на всички етапи от операцията. Пациентът се поставя в обратна позиция на Тренделенбург, което подобрява достъпа до хиатуса. След инсталиране на портовете, левият лоб на черния дроб се прибира с помощта на гъвкав прибирач. Тази маневра се извършва за достъп до гастрохепаталния лигамент, който след това се разрязва.
Миотомията започва в средната трета на мобилизирания хранопровод, странично спрямо предния блуждаещ нерв. Електрохирургична кука се използва за идентифициране и разделяне на отделни мускулни влакна. По време на работа са необходими много ниски настройки на електрокоагулатора - между 15 и 25 W. Куката се прекарва внимателно около всеки мускулен сноп с нежни движения напред-назад. Необходимо е внимателно да се работи с коагулацията, да се избягва контакт с повърхността на хранопровода и да не се използва задната повърхност на куката. Започването на дисекцията над гастроезофагеалната връзка улеснява следващите стъпки на процедурата. Надлъжните влакна са разделени върху ⁄3 или 1/2 от предната повърхност на хранопровода. А - разрезът се задълбочава до идентифициране на кръгови мускулни влакна. B - на този етап миотомията се простира нагоре и надолу, също с помощта на електрохирургична кука. Миотомията се простира възможно най-проксимално, преди да започне работа на дисталното място. Пресичането на влакната в стомаха затруднява дисекцията в тази област. Пълната миотомия изисква разрязване на влакната под мастната подложка на хранопровода. Успоредно с това се извършва интраоперативна ендоскопия, за да се оцени незабавно адекватността на миотомията и да се потвърди целостта на лигавицата в края на процедурата. B - миотомията се потвърждава от пресичането на бримковите мускули на гастроезофагеалната връзка и се простира до стомашната стена за най-малко 1,5-2 cm, което се визуализира по време на едновременна ендоскопия. Мускулната мембрана в областта на фундуса на стомаха е много по-тънка и лигавицата тук прилепва по-тясно към мускулния слой, така че при дисекция на тази област вероятността от ятрогенно увреждане значително се увеличава.
След приключване на миотомията се извършва фундопликация. Някои хирурзи предпочитат частична задна (Toupe) фундопликация, но образуването на частична предна (Dor) фундопликация избягва постезофагеалната дисекция и осигурява допълнителна защита за миотомията. Фундопликацията на Douro се формира с помощта на ръбовете на миотомията, фундуса на стомаха и краката на диафрагмата с помощта на отделни шевове. Фундопликацията на вратата се извършва с три шева: 1 - левият крак е зашит, лявата долна повърхност и левият ръб на пресичащите се мускули; 2 - дясната долна повърхност и десният крак са зашити; 3 - десният крак, дясната долна повърхност и десният край на кръстосаните мускули са свързани.
СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ И ОБЩИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАПАРОСКОПСКИ ФУНДОПЛИКАЦИИ
След операцията пациентите обикновено остават в клиниката една нощ и се изписват на следващата сутрин, ако следоперативният период на възстановяване е безпроблемен. Пиенето е разрешено веднага след операцията, на сутринта на следващия ден се предписва течна диета. Пациентите са инструктирани да разширят диетата си, когато състоянието позволява. В преглед на случаите на ахалазия, оперирани от главния автор на тази глава, средният престой в болницата е 34 часа.Агресивната терапия за гадене и повръщане е от съществено значение за предотвратяване на потенциалното разкъсване на създадения маншет, въпреки че това е рядко. Пациентите се връщат в клиниката за преглед 2-3 седмици след операцията. Препоръчва се да се подложат на ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт през първата година след операцията и периодично през целия живот, за да се изключат всякакви диспластични промени.
Въпреки че за лечение на ахалазия се използват други нехирургични методи, като бужиенаж на хранопровода, инжекции с ботулинов токсин или нитрати, хирургичното лечение продължава да бъде златен стандарт за тези пациенти. Въпреки това, общопрактикуващите лекари може да са привърженици на нехирургичните методи и много пациенти се насочват към хирург само след такова лечение. Няколко автори са установили, че интра- и следоперативните усложнения са по-чести при пациенти след ендоскопска терапия и че предоперативното лечение може да затрудни миотомията. Освен това, европейско рандомизирано проспективно проучване, сравняващо инжекциите на ботулинов токсин с миотомия на Geller и фундопликация на Dor, установи, че пациентите в хирургичната група се подобряват следоперативно, но няма разлика в налягането на долния езофагеален сфинктер между двете групи. Това кратко последващо проучване също така показа, че симптомите се повтарят по-често при пациенти след инжекции с ботулинов токсин в сравнение с хирургичната група. Друго рандомизирано контролирано проучване, сравняващо бужиране на хранопровода с миотомия по Гелер, показва почти пълно отзвучаване на симптомите в хирургичната група в сравнение с 51% в групата след бужиране (p
Като цяло, разрешаването на дисфагията след хирургично лечение на ахалазия се наблюдава в повече от 90% от случаите, с постоперативна честота на рефлукс от около 10 до 30%. Едно скорошно проучване на пациенти, подложени на миотомия на Гелер за 30-годишен период, показва, че има значително намаляване на налягането в покой в сравнение с предоперативните стойности в рамките на една година след операцията и тези разлики остават стабилни във времето. В това проучване процентът на релаксация преди операцията варира от 20 до 79 спрямо 90 и 100 дълго след операцията. Трима пациенти са диагностицирани с рак на хранопровода 5, 7 и 15 години след операцията. Интраоперативни усложнения като перфорация на хранопровода са докладвани при 5-10% от пациентите. Кървенето, инфекцията на раната и сърдечно-съдовите усложнения са относително редки. По неизвестни причини постоперативните усложнения, често неразпознати в тази популация, са респираторен дистрес. В клиниката на автора до 7% от пациентите страдат от някои видове респираторен дистрес след операция, въпреки че други усложнения са редки. Интраоперативно увреждане на лигавицата в поредица от изследвания, проведени от автора, е регистрирано в по-малко от 2% от случаите.
Въпреки че е общоприето, че лапароскопският подход осигурява отлична визуализация на дисталния хранопровод и стомаха, има несъответствия по отношение на степента на миотомия по Гелер и необходимостта от антирефлуксна хирургия при тези пациенти. Общоприето е, че за най-добри резултати от лапароскопска миотомия, тя трябва да обхваща най-малко 1,5-3 см от стомаха. Тази разширена миотомия ефективно разрушава долния езофагеален сфинктер, подобрявайки резултата от операцията.
Видео: Любими
ФУНДОПЛИКАЦИЯ
Тъй като разрушаването на долния езофагеален сфинктер допринася за рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, обикновено миотомията на Гелер се допълва с фундопликация. Привържениците на задната частична фундопликация на Toupe са съгласни, че тази техника осигурява отлична рефлуксна бариера, като същевременно поддържа разделяне на ръбовете на миотомията. За разлика от това, предната частична фундопликация на Douro предпазва миотомията, като избягва необходимостта от постезофагеална дисекция. Техниката за фундопликация на Douro, предложена от авторите на публикацията, се състои в закрепване на ръбовете на миотомията към краката, като по този начин се запазва и разделянето на ръбовете на миотомията. Малко рандомизирано проучване показва, че следоперативният рефлукс е по-рядко срещан при пациенти с ахалазия след фундопликация на Toupe, отколкото след фундопликация на Douro. Тези данни обаче не бяха потвърдени от други изследователи - те направиха ретроспективен преглед на 51 пациенти след лапароскопска миотомия на Geller с фундопликации на Dor или Tupe. Авторите не отбелязват разлика в следоперативните резултати и в двете групи. По-голямо проучване, сравняващо фундопликации на Dor и Toupe, изследва 78 пациенти за постоперативна дисфагия или симптоми на рефлукс. Проучването показа, че няма разлики между групите в оценката на лекаря на следоперативните симптоми и разрешаването на дисфагията, оценката на пациента за резултата или следоперативната употреба на инхибитори на протонната помпа. Към днешна дата в хирургичната литература няма проспективни рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи двете техники.
Видео: Лапароскопска миотомия на Гелер за ахалазия на хранопровода II стадий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Миотомията на Гелер е терапията на избор за пациенти с ахалазия. Техниката може да се извърши безопасно лапароскопски с добри дългосрочни резултати и относително малко интра- и следоперативни усложнения. Поради факта, че руптурата на долния езофагеален сфинктер предразполага към рефлуксна болест, е необходимо процедурата да се допълни с частична фундопликация. Докато не се получат по-точни данни, изборът на техниката за фундопликация се основава на овладяването на тази техника от хирурга. За оценка на диспластичните промени в хранопровода пациентите в следоперативния период трябва да се подложат на рутинен ендоскопски преглед, който започва една година след операцията.
УДК 616 - 072.1
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е. М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДИКАДИРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б. Е. НАЗАРОВ
СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КАРДИОСАЗЪМА
В най-общ план може да се отбележи, че добри постоперативни незабавни и дългосрочни резултати, според обобщените данни, се постигат при 79-91% от оперираните. Смъртността е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Методът на избор са операции, които премахват усложненията (рефлуксен езофагит, пептични язви, стриктури на хранопровода и повтарящ се кардиоспазъм): лапароскопска екстрамукозна езофагокардиомиотомия с непълна фундопликация, операция на Гелер с фундопликация на Нисен. При (III-IV) стадии на кардиоспазъм - хранопровода е патологично изменен, перисталтиката му е рязко отслабена или липсва - методът на лечение е субтотална резекция или екстирпация на хранопровода с неговата едноетапна пластична стомашна трансплантация.
Ключови думи: езофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлуксна хирургия.
Въведение. Понастоящем редица автори разглеждат кардиоспазма и ахалазия като две различни заболявания.Кардиоспазъмът е упорито спастично стесняване на крайния хранопровод, проявяващо се с дисфагия и в напреднал стадий, придружено от органични изменения в горните му части. При ахалазия на кардията се наблюдава липса на отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES) по време на акта на преглъщане. Липсата на този рефлекс води до нарушаване на тонуса и подвижността на хранопровода, което причинява забавяне на преминаването на хранителния болус. Сред заболяванията на хранопровода, кардиоспазъмът е най-често срещаното доброкачествено заболяване, честотата му е 0,51-1 случая на 100 хиляди население (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Най-често (22,4%) кардиоспазъм се среща на възраст 20-50 години (Тулупов В. И. 1981).
От хирургичните методи на лечение най-голямо признание и популярност сред хирурзите в много страни са получили различни модификации на пластичната хирургия за екстрамукозна езофагокардиомиотомия според Гелер. Добри постоперативни незабавни и дългосрочни резултати, по обобщени данни, се постигат при 79-91% от оперираните. Смъртността е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Ефективността на всички модификации на операцията, въпреки многото им, се оказа недостатъчна поради развитието в следоперативния период на усложнения като рефлуксен езофагит, пептични язви, стриктури на хранопровода и др.
рецидиви на заболяването (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Всички тези усложнения влошават качеството на живот на преди оперираните пациенти, водят до инвалидизация, честа инвалидизация и понякога изискват многократни сложни операции. По този начин хирургичното лечение на кардиоспазъм запазва своята актуалност, тъй като все още няма общоприето мнение "коя" от "съществуващите операции" "трябва да бъде предпочетена". Хирургия. Показания за хирургично лечение на кардиоспазъм са:
невъзможност за преминаване на кардиодилататор през кардията
несигурност в правилната диагноза с обосновано подозрение за рак на кардиоезофагеалната зона неадекватно възстановяване на проходимостта на кардията след завършен курс на пневматична кардиодилатация, неефективност на три курса кардиодилатация в комбинация с други заболявания, изискващи хирургично лечение
функционална обструкция на кардията на фона на нормалния тонус на долния езофагеален сфинктер, водещото място в лечението на III-IV стадии на заболяването принадлежи на хирургичните методи. Повече от 60 метода за хирургично лечение на нервно-мускулни заболявания на хранопровода са предложени, което показва сложността на този проблем.
Фигура 1 - Езофагокардиомиотомия по Geller
Дисекция на мускулната мембрана на хранопровода и кардията. 1-диафрагма; 2-truncusvagalis anterior; 3-хранопровод (pars abdominalis); 4-вентрикулус; 5-лобушепатис зловещ. След дисекция на мускулната мембрана изпъква лигавицата на хранопровода и стомаха, която трябва внимателно да се изследва, за да не се оставят леки увреждания върху нея.
Най-честите операции при кардиоспазъм са езофагокардиомиотомията (операция на Гелер) и многобройните й модификации.
Въпреки това, технически безупречно производство на операцията на Гелер не винаги е възможно. При значителни склеротични промени в стената на хранопровода е трудно да се извърши пълна миотомия. Съществува висок риск от случайно увреждане на лигавицата, което води до развитие на медиастинит и/или перитонит след операция. В дългосрочен период може да се образува епифренален дивертикул на хранопровода поради пролапс на лигавицата през миотомния отвор. Често има прибиране на разчленената тъкан с допълнителни белези, което води до рецидив на дисфагия. Прекомерната миотомия води до
развитието на тежък рефлуксен езофагит. За да се премахнат недостатъците на оригиналната операция, бяха предложени нейните модификации, които предвиждаха покриване на миотомичния отвор: по метода на B.V. Petrovsky, клапа, изрязана от диафрагмата. V.I. Kolesov - с уплътнение на крака.
Пластична хирургия на кардията с диафрагмен капак на крака по B.V.Petrovsky: Мускулната мембрана на хранопровода и стомаха се дисектира на 8-10 см. Разрезът се прави вертикално по предната повърхност на хранопровода и кардията. Краищата на дисектираната мускулна мембрана се избутват тъпо встрани, оголвайки лигавицата на площ от 8x4 см. След това от външната част на диафрагмата се изрязва триъгълен капак с основата, обърната към гръбначния стълб. Дължината на клапата е 10 см, ширината в основата е 5-6 см. Кървещите съдове на диафрагмата са внимателно лигирани. Клапата на диафрагмата се поставя с върха нагоре върху откритата лигавица и се зашива към ръбовете на дисектираната мускулна мембрана, като напълно се затваря дефектът на хранопровода и стомаха (Фигура 2). Диафрагмата се зашива с прекъснати копринени шевове и се зашива към хранопровода.
Фигура 2 - Пластична хирургия на кардията с диафрагмен капак. Метод Б. В. Петровски. Зашиване на клапата на диафрагмата до ръба на мускулната мембрана на хранопровода и кардията
1 - пулмозин.;2 - хранопровода; 3 - pleuramediastinalis (дисектиран и взет върху дръжки); 4 - клапа на диафрагмата; 5 - диафрагма;6 - вентрикулус (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - перикард.
N.M.Shevchenko затваря дефекта, образуван след дисекция на мускулната мембрана на хранопровода и стомаха с алопластичен капак и го фиксира с отделна
прекъснати шевове. V.I.Kolesov за тази цел използва семеринг на крака.
Въпреки това, дългосрочните резултати от такива операции не са много добри, главно поради грубите белези на изместените клапи. Открити са много по-добри методи за покриване на линията на разрез с оментум и предната стена на фундуса на стомаха, която се завърта на 180 градуса (фигури 3 и 4).
Фигура 3 - Езофагокардиомиотомия с оментопластика според V.P. Kolesov:
A - зашиване на оментума към ръбовете на дисектираните мускули на хранопровода; B - крайният вид операция.
Тази операция ви позволява да направите ъгъла на His по-остър и по този начин да намалите риска от развитие на кардиална недостатъчност и пептичен езофагит в следоперативния период.
Фигура 4 - Езофагокардиомиотомия с частична фундопликация по метода на T. A. Suvorova: A - зашиване на дъното на стомаха до ръбовете на дисектираните мускули на хранопровода; B - крайният вид операция
Много сериозно постижение от последните десетилетия е иновативната разработка на техника за извършване на езофагокардиомиотомия с помощта на ендовидеохирургични техники. В много чуждестранни клиники лапароскопската езофагокардиомиотомия с частична фундопликация понастоящем е „златен стандарт“ за хирургична интервенция при кардиоспазъм. Основният вид видео ендохирургична хирургия е екстрамукозната езофагокардиомиотомия с непълна фундопликация.
Лапароскопският подход е по-малко травматичен, не изисква вентилация на един бял дроб и мерки, свързани с ретракция на белия дроб.
Коремният хранопровод обикновено е достъпен за манипулация, а долната част на гръдния кош може да бъде изолирана от лапароскопския подход дори без използването на диафрагмотомия. Операцията започва с ревизия на коремните органи. Тракцията на стомаха в каудална посока трябва да се извърши с меки щипци, за да се изключи увреждане на серозната мембрана и трябва да се дозира. В този случай хранопровода става по-достъпен за манипулация. Левият лоб на черния дроб се прибира с триделен ретрактор. Левият триъгълен лигамент не трябва да се прерязва, тъй като прекомерно подвижният ляв лоб на черния дроб може да затрудни извършването на операция.
Перитонеумът, покриващ коремния хранопровод и сърдечния стомах, се дисектира. Диафрагмата се ексфолира по остър и тъп начин, докато клетъчните пространства на медиастинума са добре визуализирани. С помощта на електрохирургична кука първо надлъжните и след това кръговите мускулни влакна се разрязват последователно на 6-7 cm по протежение на хранопровода и 1,5-2 cm по протежение на стомаха (Фигура 5).
Този етап от операцията е много важен, всички манипулации трябва да се извършват с добра визуализация на тъканите, за да се изключи увреждане на плевралните листове и перикарда. Увреждането на лигавицата на хранопровода най-често се случва на мястото на най-големите цикатрициални изменения, но обикновено не изисква преобразуване. Дефектът на лигавицата се зашива с отделни прекъснати шевове върху права или ски-образна атравматична игла. След
трябва да се извърши езофагокардиомиотомия за затваряне на мускулния дефект. За целта най-често се използва предната фундопликация на Douro. Фундопликацията на Douro не изисква пресичане на лигаментния апарат и късите съдове на стомаха и се извършва чрез зашиване на стената на фундуса на стомаха към ръбовете на разреза на мускулната мембрана с отделни прекъснати шевове със сонда, предварително поставена в лумена на хранопровода. Коремната кухина се дренира.
Фигура 5 - Лапароскопска езофагокардиомиотомия Антирефлуксната хирургия за кардиоспазъм е операция на Гелер в комбинация с фундопликация на Нисен:
Фигура 6 - Схематично представяне на операцията на Гелер в комбинация с фундопликация на Нисен: 1 - Езофагокардиомиотомия на Гелер; 2 - подготовка на задната и предната стена на стомаха (обозначена със стрелки) за образуване на "маншет"; 3 - началото на образуването на "маншета" чрез зашиване на двете стени на стомаха и хранопровода; 4 - "маншетът" е напълно оформен
Според обобщените данни смъртността след операцията на Гелер е средно 1,5%, понякога достига 4%. Основната причина за смъртта е незабелязано увреждане на лигавицата на хранопровода, което води до медиастинит, плеврит, перитонит. Тези наранявания се наблюдават при 6-12,8% от операциите. На мястото на дисекция на мускулната мембрана след операцията на Гелер се описва развитието на дивертикули, белези, деформиращи кардията. За да се предотвратят рецидиви, Lorta-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) предлага не дисекция, а изрязване на ивица от мускулната мембрана.
Ако се установи увреждане на лигавицата, тя трябва да бъде зашита. По-опасно е, ако тази рана остане незабелязана. Поради това са предложени различни методи за покриване на лигавицата: с оментум, предната стена на стомаха и др.
При IV стадий на заболяването, особено при пациенти, които вече са претърпели неуспешни кардиопластични операции, усложнени от развитие на рефлуксен езофагит и пептична стриктура, операцията на избор е субтотална резекция на хранопровода с едновременна езофагопластика. В IV стадий на заболяването, особено при рецидиви след операция, операцията на избор е екстирпация на хранопровода, която може да се извърши от торакоскопския подход.
Въпреки това, в по-късните стадии на заболяването (III-! Y) не трябва да се извършва езофагомиотомия, тъй като при такива пациенти целият хранопровод е патологично променен, а перисталтиката му е рязко отслабена или липсва. Тогава патогенетично обоснованият метод на лечение е субтотална резекция или екстирпация на хранопровода с неговата едноетапна пластична хирургия, като правило, със стомашна трансплантация. След това е показана и резекция
неефективна миотомия и с развитие на пептична стриктура на хранопровода (като усложнение на рефлуксния езофагит). Опитът на хирурзите показва добри незабавни и дългосрочни резултати от подобни операции.
Заключение. Така, както вече беше посочено, най-общо може да се отбележи, че добри постоперативни незабавни и дългосрочни резултати, според обобщените данни, се постигат при 79-91% от оперираните. Смъртността е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Методът за избор е операции
елиминиране на усложнения (рефлуксен езофагит,
пептични язви, стриктури на хранопровода, както и повторна поява на кардиоспазъм): лапароскопски екстрамукозни
езофагокардиомиотомия с непълна фундопликация, операция на Гелер с фундопликация по Нисен, При (III-IV) етапи на кардилоспазъм - хранопровода е патологично изменен, перисталтиката му е рязко отслабена или липсва - методът на лечение е субтотална резекция или екстирпация на езофагуса неговата едноетапна пластмасова стомашна трансплантация.
БИБЛИОГРАФИЯ
1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка на ефективността на фундопликацията по метода RSCH // Бюлетин по хирургична гастроентерология. -2010г. - № 3. - С. 126.
2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургично лечение на кардиоспазъм // Бюлетин по хирургична гастроентерология. -2010г. - № 3. - С. 111.
3 Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия на хранопровода // Ръководство за лекари. - М .: Медицина, 2000.
4 Петровски Б.В., Ванцян Е.Н., Черноусов А.Ф. Състояние на хирургията на хранопровода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Управление на цервикалната езофагогастрална анастомотична стриктура // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Кн. 19. - С. 66-71.
H.X. МУСАБАБЕБ, Е.М. ИМХТАЕБ, М.К. АБДИКАДИРОБ, Д.О. АБЕХОБ, Д.Б. КАЛДИБЕКОБ, Ц.К. МОЛДАБАЕБ, Б.Е.ХАЗАРОБ
KARDIOSPAZMDA OPERATIVT1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% operationga alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 г. Zhylgy Vantsyan E.N. съпругата Chissov V.I. а ^ паратари на бойинша елим-житим ^ рсеткш 0,7-1,5% ^ урайдес. Рефлуксен езофагит, пептична ^ треска, стриктури на etsh, кардиоспазъм, повторна дегенерация ^ вие като ^ ynulardyts aldyn alatyn Operational bolypkelesiler: лапароскопии ^ екстрамукоза на tola ^ emes фундопликационен ^ tabeliophagomyp ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ патологии ^ ezgergen, перисталтика на elas nemese zho ^. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy резекции nemese extirpationasi (protedeumen) bolip tabylady.
Tyndi svzder: Езофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлукспк операция.
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДИКАДИРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е. НАЗАРОВ
НОВИ МЕТОДИ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА КАРДИО Спазъм
Резюме: В най-общи линии може да се отбележи, че добрите постоперативни директни и отдалечени резултати, по обобщени данни, се достигат при 79-91% оперирани. От VancyanE.N. и ChissovV.I от 1974 г. коефициентът на смъртност е около 0,7-1,5%.Метод на избор са операциите, елиминиращи усложнения (рефлукс-езофагит, пептикулцери, стриктури на хранопровода и забавяне на кардиоспазма): са лапароскопска лапароскопска операция с пълна езофагиокардия с фундиостомпликация на нихиокардиокардия. -хранопроводът става патологично променен, перисталтиката му е намалена или неуспешна- в този случай методът на избор е субтотална резекция или екстирпация на хранопровода с едномоментна пластична стомашна трансплантация.Ключови думи: Езофагокардиомна антиотомия, фундоплуксация
УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю. И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЕИЗМОНТ, Ж. М. ТУИГИНОВ, Р. К. САГАДИЕВ
Казахски национален медицински университет. С. Д. Асфендиярова, Отделение по интернатура и ординатура по хирургия No2
ЛАПАРОСКОПСКА ХЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ПОСТОПЕРАТИВНИ ВЕНТРАЛНИ ХЕРНИИ
Инцизионните хернии са едно от най-честите усложнения след коремна хирургия и са от голямо социално-икономическо значение. Поради тази причина при хирургичното лечение на хернии е оправдан принципът на диференциран избор на пластичната техника. Клиничната обосновка за избора на ендопротеза се основава на индивидуалния подбор на присадката, която се основава на свойствата на съединителната тъкан на пациента, метода за възстановяване на херния отвор, както и тенденцията на мрежата да се набръчква в продължителен следоперативен период. Лапароскопската алохерниопластика с алографти е високоефективен метод за лечение на вентрални хернии. Малката тъканна травма, намаляването на дните на легло, добрите козметични резултати и бързото възстановяване на работоспособността ни позволяват да отбележим положителните страни на този вид херниопластика.
Ключови думи: вентрална херния, лапароскопска херниопластика, алопластика
Уместност: Инцизионните хернии са едно от най-честите усложнения след коремна хирургия и са от голямо социално-икономическо значение. Въпреки разнообразието от предложени
методи за пластика на инцизионни вентрални хернии
местни тъкани, честотата на рецидив само след 5 години при малки хернии (до 5 см) не надвишава 10%, а при големи и гигантски хернии рецидивите се появяват от 25% до 60% от случаите. Изключително незадоволителни резултати от лечението на пациенти с големи и
Г.К. Жерлов, А.П. Кошел, Д.В. А. В. Зиков Карпович, Т.Г. Жерлова, Н.С. Рудая
Разработен е метод за хирургично лечение на пациенти със сърдечна ахалазия II-III стадий, който се състои в тотална демускуларизация на стеснения хранопровод, селективна проксимална ваготомия и образуване на инвагинационна клапа от присъщите тъкани на коремния хранопровод и кардията на стомахът. По тази техника са оперирани 39 пациенти на възраст от 23 до 62 години с ахалазия на кардията II (6) и III (33) стадий. Нямаше следоперативни усложнения поради метода на операцията. Периодът на престой на пациента на леглото след операцията е средно 6,5 ± 1,2 дни. Данните от наблюдения от 1,5 месеца до 5 години след операцията показват задоволителни резултати от извършената операция не само в анатомичен, но и във функционален аспект, което се потвърждава от инструментални методи на изследване, както и от изследване на качеството на живот на пациентите използвайки скалата GIQLI.
ВъведениеАхалазия на сърцето (achalasia cardiac; отрицателна представка а + chalasis - релаксация; kardia - вход на стомаха, гръцки) е заболяване на хранопровода, характеризиращо се с нарушено рефлекторно отваряне на сърдечния отвор при преглъщане, нарушена перисталтика и прогресивно намаляване на тонуса на тубулния хранопровод. Понякога терминът "кардиоспазъм" се използва за обозначаване на ахалазия на кардията, което е неточно, тъй като при това заболяване не възниква истински спазъм на долния езофагеален сфинктер. За първи път заболяването е описано от Th. Уилис през 1674 г.
Ахалазията на кардията съставлява от 3 до 20% от всички заболявания на хранопровода и се среща във всички възрастови групи, но най-често засяга мъже и жени на възраст от 20 до 50 години, докато хирургичното лечение се извършва само при 10-15% на пациентите.
По правило първите симптоми на заболяването са преходни признаци на дисфагия, както и болка в гръдния кош или в епигастралната област след акта на преглъщане. Тогава дисфагията при пациентите става постоянна. Симптомите на дисфагия се увеличават или намаляват в зависимост от емоционалното състояние. В следващия стадий на заболяването симптомите на дисфагия и болка намаляват, но в същото време се появява ново страдание - регургитация, която отначало има рефлекторен характер, появява се на върха на затрудненото преглъщане, а по-късно се причинява от самият пациент.
По време на заболяването настъпват определени промени и с хранопровода. Наличието на препятствие в кардиалната зона води до нейното разширяване и удължаване. И ако в началните етапи на заболяването капацитетът на хранопровода е 150-200 ml, тогава той се увеличава до 2-3 литра. Освен това се отбелязва удължаване и много специфична (фузиформна, S-образна, сакуларна) деформация на хранопровода.
И ако по отношение на пациенти с ахалазия на кардията в IV стадий въпросът за радикално хирургично лечение с субтотална резекция на хранопровода и неговата едноетапна пластична хирургия, като правило, не е под съмнение, то по отношение на пациенти със стадий II- III на заболяването, те се опитват да прибягват до по-малко тежки и травматични операции. Най-честата модификация на операцията, предложена от B. Heller (1913), който е първият, който извършва екстрасукозна езофагокардиомиотомия. Същността на операцията се крие във факта, че стеснената част на хранопровода се мобилизира от коремния достъп и се спуска надолу в коремната кухина. След това мускулната мембрана в стеснения сегмент на хранопровода се разрязва надлъжно по предната и задната стени до лигавицата. Операцията на Гелер включва разминаване на ръбовете на дисектираните мускули на хранопровода, пролапс на лигавицата и разширяване на стеснения лумен на хранопровода. За ефективност е необходимо пълно пресичане на всички кръгови мускулни влакна. Ефективността на операцията е доста висока – добри и отлични резултати се постигат в 79-91% от случаите. Смъртността, според обобщените данни, е 0,7-1,5%. Много рецидиви (36-50%) и липса на ефект (9-14%), различни усложнения в непосредствен и дългосрочен период след операцията на Гелер са свързани с непълна дисекция на мускулите на кардията поради опасност от увреждане на хранопровода лигавицата. Рецидивът възниква поради развитието на белег между ръбовете на кръстосаните мускули с възстановяване на техния тонус.
Често след операцията възниква кардийна недостатъчност с последващо развитие на рефлуксен езофагит и пептични стриктури на хранопровода, хранопровода на Барет и рак на хранопровода. Някои автори смятат рефлуксния езофагит за често и тежко усложнение на операцията на Гелер и го откриват при 14-37% от пациентите.
Така и досега проблемът за лечение на пациенти със сърдечна ахалазия II-III стадий остава актуален и изисква допълнителни изследвания. материали и методи
Наблюдавахме 39 пациенти със стадий II-III сърдечна ахалазия (виж таблицата), включително 16 (41,0%) мъже и 23 (59,0%) жени на възраст от 23 до 62 години (средна възраст 34, 1 ± 6,2 години).
Таблица. Разпределение на пациентите, оперирани от ахалазия на сърцето в зависимост от пола и стадия на ахалазия
Павел Ахалазия II
етап Ахалазия III
етапи Общо пациенти Мъже 3 13 16 Жени 3 20 23 Общо 6 33 39
Разпределението в зависимост от стадия на заболяването е извършено въз основа на класификацията на B.V. Петровски (1962):
I етап - периодично краткотрайно затруднение при преминаването на храната през долния сфинктер поради нарушения в процеса на релаксация на последния и промени в перисталтиката на хранопровода;
II стадий – задържането на храна е по-дълго поради стабилен спазъм, което води до умерено разширяване на хранопровода над мястото на стесняване;
III етап - цикатрициално стесняване на сърдечната област със стабилно разширяване на горните области;
IV етап - изразена стеноза на кардията с дилатация на горните участъци, развитие на некротизиращ улцерозен езофагит, периезофагит и фиброзен медиастинит.
Продължителността на заболяването варира от 3 до 25 години (средно 12,4 ± 3,6 години).
Основните симптоми на заболяването са дисфагия, отбелязана при 36 (92,3%) пациенти, регургитация - при 32 (82,1%), болка в гърдите при преглъщане - при 21 (53,8%) пациенти.
Ахалазията е диагностицирана с помощта на клинични и инструментални методи (рентгенова снимка, фиброезофагогастроскопия, ендоскопска и трансабдоминална ехография, манометрия на хранопровода и интрагастрална pH-метрия), качеството на живот е оценено въз основа на изследване на стомашно-чревния индекс - GIQLI.
Всички пациенти са оперирани по оригиналната техника.
Резултати и дискусияПреди операцията всички пациенти са подложени на цялостен преглед, според резултатите от който е изяснен стадият на ахалазия и са определени показанията за хирургично лечение и е избран методът за неговото провеждане.
При ендоскопско изследване при пациенти с ахалазия на кардията II стадий не е променена лигавицата на хранопровода в горната и средната третина. Тонът на стената се запазва чак до стеснения участък, където се забелязва умерено супрастенотично разширение. Кардията е плътно затворена и не се отваря по време на вдишване на въздух. Тръбата на апарата, независимо от диаметъра, свободно преминаваше в стомаха, заобикаляйки стеснения участък, чиято лигавица също беше непокътната.
При III стадий ахалазия е установена значителна дилатация на хранопровода, която съдържа слуз и остатъци от храна на празен стомах. Лигавицата на хранопровода има области на атрофия, в долната трета е едематозна, хиперемирана, на места кървяща контактна. Кардията е затворена, не се отваря по време на вдишване, докато тръбата на апарата с диаметър 11 mm преминава в стомаха без усилие.
Ендоскопският ултразвук установи удебеляване на кръговия мускулен слой на хранопровода в долната му трета (фиг. 1).
Ориз. 1. Ултразвук на хранопровода. Забележка. а е нормалната дебелина на мускулния слой; b - мускулният слой е удебелен до 3,5 mm в областта на стеснението на хранопровода.
Дебелината на мускулния слой корелира със стадия на ахалазия и достига 3-4 mm на етап II и 5-6 mm на етап III. При ахалазия III стадий в повечето случаи се отбелязва дифузна хиперехогенност на мускулния слой на мястото на стесняване, като признак на развитие на съединителна тъкан и цикатрициални промени в мускулния слой.
С манометрия на хранопровода всички пациенти показват повишаване на средното дихателно налягане в долния езофагеален сфинктер с повече от 40 mm Hg, намаляване на амплитудата на перисталтичните вълни в тялото на хранопровода или дисталната му част с по-малко от 35 mm Hg ; отпускането на долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане е по-малко от 60%.
Според данните от краткосрочната интрагастрална рН-метрия при 31 (79,5%) от 39 пациенти е отбелязана хиперацидност на фона на базална секреция.
На фона на стимулация делът на пациентите с хиперацид достига 92,3% (36 пациенти).
По време на флуороскопията е регистрирано трайно стесняване на кардията за 3-4 см. Проксимално до мястото на стесняване се установява цилиндрично разширение на хранопровода по цялата дължина, достигащо 3-5 см на етап II, 5-6,5 см при етап III с намаляване на тонуса на стената (фиг. 2).
Ориз. 2. Рентгенова снимка на хранопровода при ахалазия на кардия III стадий. Забележка. 1 - място на стесняване на хранопровода; 2 - супрастенотична експанзия
Перисталтичните вълни се забавят с усилване над свитата кардия и последващо отслабване. Първичната евакуация от хранопровода настъпва за 5,8 ± 1,3 минути (от 4,5 до 7,5 минути) на малки и редки порции.
След определяне на показанията за оперативна интервенция и провеждане на предоперативна подготовка, пациентите са оперирани.
Показанията за хирургично лечение по предложения метод за ахалазия II стадий са:
Неефективност или ниска ефективност на консервативното лечение (рецидив на заболяването за по-малко от 6 месеца), докато консервативното лечение включва 4-6 сесии на пневматична кардиодилатация на интервали от 4-5 дни и експозиция от 3-5 минути, последвани от назначаването нитросорбид или коринфар (по 1 таблетка преди хранене) и успокоителни; отказ на пациента да извърши кардиодилатация; тежест на клиничните симптоми (дисфагия, болка, регургитация); запазване на перисталтичната активност в стената на хранопровода над стеснението според данните от рентгеново изследване и манометрия на хранопровода.
При ахалазия III стадий операцията е показана за:
Неефективност или ниска ефективност на консервативното лечение (рецидив на заболяването за по-малко от 3 месеца); отказ на пациента да извърши кардиодилатация; признаци на цикатрициални промени в мускулния слой на хранопровода на мястото на стесняване според ендоскопския ултразвук; запазване на перисталтичната активност в стената на хранопровода над стеснението според данните от рентгеново изследване и манометрия на хранопровода.
Разработеният хирургичен метод включва тотална демускуларизация на стеснения хранопровод със селективна проксимална ваготомия (SPV) и образуване на инвагинационна клапа в кардиоезофагеалната зона и се извършва по следния начин. Горна средна лапаротомия се извършва под ендотрахеална анестезия. След ревизия се извършва SPV, мобилизиране на коремни, интрахиатусни части на хранопровода. В зоната на кардиоезофагеалния преход се извършва тотална демускуларизация на хранопровода и сърдечната част на стомаха в цялата стеснена зона със задължителното запазване на блуждаещите нерви. За това се извършват напречни кръгови миотомични разрези: единият 10 mm проксимално от мястото на стесняване, а другият 10 mm дистално от кардиоезофагеалната връзка, серозната мембрана и мускулните влакна се дисектират до субмукозния слой. Говорейки за посоката на миотомичните разрези, трябва да се изясни, че за разлика от дисталния разрез, който традиционно повтаря контура на кардиоезофагеалната връзка, разположен на 10 mm под него, проксималния кръгов разрез е разположен под ъгъл от 60-70 ° в фронталната равнина (фиг. 3, а) ...
Ориз. 3. Схема на операцията. Забележка. а - посока на миотомичните разрези: 1 - кръгов миотомичен разрез на хранопровода, 2 - горният ръб на стесняващата се зона, 3 - кардиоезофагеален разрез, 4 - серозомиотомичен разрез на стомаха; б - при завързване на възлови шевове се образува инвагинационна клапа
При тази посока на разрезите се образува остър ъгъл на His (близък до анатомичния) при съпоставяне на тъкани по време на зашиване, което е друг компонент на антирефлуксния механизъм. Без отваряне на лумена на хранопровода се извършва пълно кръгово отстраняване на мускулната покривка, серозните и адвентивните мембрани на хранопровода и стомаха; след това върху долния ръб на мускулната мембрана на хранопровода и серозно-мускулната мембрана на стомаха се прилагат прекъснати шевове;
Образуването на инвагинираща рефлуксна клапа и възстановяването на анатомичния ъгъл на His е необходимо, за да се предотврати появата на усложнения, свързани с рефлукс на киселинно стомашно съдържимо в хранопровода.
Всички 39 пациенти показват благоприятно протичане на ранния следоперативен период. Средната продължителност на болничния престой след операцията е 6,5 ± 1,2 дни.
В ранния следоперативен период 1 (2,6%) пациент развива пареза на гласните струни като реакция на трахеална интубация, която е напълно спряна през първите 3 дни след операцията с помощта на ноотропни лекарства, витамини от група В. Други усложнения, свързани с техниката на извършване на операцията не сме наблюдавали. Ентералното хранене при всички пациенти започва на 3-ия ден след операцията, няма признаци на дисфагия в отговор на приема на течна или твърда храна.
Всички пациенти са изследвани в рамките на 1,5 месеца до 5 години след операцията.
Не са докладвани рецидиви. Всички пациенти в трудоспособна възраст се връщат към предишната си работа в рамките на 12 до 16 дни. Продължителността на инвалидността е средно 14,2 ± 1,3 дни.
Фиброезофагогастроскопия на 6-ия ден след операцията: хранопровода е свободно проходим, на нивото на езофагеалния отвор на диафрагмата има инвагинационна клапа, която е затворена, свободно проходима, няма дефекти на лигавицата. В стомаха има малко количество течност. При изследване на сърдечната част не се открива характерна инвагинационна кръгова гънка с височина до 11-15 mm с умерена хиперемия, оток и дефекти на лигавицата.
Данни от прегледа 3 години и 5 години след операцията: лигавицата на хранопровода не е променена навсякъде, сърдечният участък е затворен, при ретроградното му изследване се вижда характерна инвагинационна кръгла гънка с височина до 15 mm под формата на конус, плътно покриваща тръбата на ендоскопа - бледорозова, лъскава, без видими дефекти. Гастроезофагеални рефлукси не са регистрирани при никакви наблюдения (фиг. 4).
Ориз. 4. Арефлукс клапан (обозначен със стрелки). Забележка. Ендофотография (ретроградна инспекция)
Дългосрочна флуороскопия (от 1 година до 5 години): приемането на контрастната маса в стомаха през езофагеално-сърдечната връзка се извършва порционно. Няма разширение на хранопровода. Кардията се отваря до 15-17 mm, като се затваря напълно при всички изследвани пациенти.
Газовият мехур в стомаха е добре изразен при всички пациенти. При преглед на пациенти в положение на Тренделенбург не е отбелязано изхвърляне на контрастната маса в хранопровода (фиг. 5).
Ориз. 5. Рентгенография 5 години след операция в позиция Тренделенбург на стомаха. Забележка. Гастроезофагеален рефлукс липсва. Стрелките показват контура на клапана
Изследването на качеството на живот преди и след операцията по скалата GIQLI показа значително подобрение в състоянието на пациентите, особено в дългосрочен план. Така че, ако преди операцията средният GIQLI резултат е бил 89,6 ± 6,9, то година след корекцията е 121,9 ± 5,2. В същото време е отбелязан положителен резултат от операцията и по петте скали: общо субективно възприятие за здравето; психическо и физическо състояние; социално и ролево функциониране (фиг. 6).
Ориз. 6. Динамика на качеството на живот след оперативно лечение на сърдечна ахалазия II-III стадий
По този начин разработеният метод за хирургично лечение на ахалазия на кардията II-III етап, който се състои в пълна демускуларизация на стеснената част на хранопровода без отваряне на лумена на органа, изключва възможността за едно от най-тежките усложнения - анастомотична недостатъчност ; образуваната инвагинационна клапа запазва своята органична и функционална консистенция, осигурявайки предотвратяване на рецидив и високо ниво на качество на живот на пациентите в дългосрочния следоперативен период.
литератураАнищенко В.В., Мосунов А.И., Шмакова Е.А., Шахтарин И.Ю. Метод за хирургично лечение на ахалазия на хранопровода. RF патент № 2236181, публикуван. от 20.09.94г. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия на кардията. М: Медицина 1976; 280. Жерлов Г.К., Кошел А.П., Раиш Д.В. Хирургично лечение на ахалазия на кардията IV стадий. Хирургия 2005 г.; 11: 42-46. Оноприев V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Съвременни хирургични технологии за създаване на арефлуксна кардия при различни форми на езофагеална ахалазия. Проблеми с реконструкцията и слой. хирургия. 2005 г.; 1: 25-31. Полубояринова Л.Т., Григориев П.С. Случаи на късно диагностициране на ахалазия на кардията. Кремълска медицина. Wedge vestn 1998; 2: 34-36. Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия на хранопровода: Ръководство за лекари. М: Медицина 2000; 352. Черноусов А.Ф. и други Хирургично лечение на кардиоспазъм. Хирургия 1986; 12: 14-19.Дневник ги. Н.И. Пирогов. - 2007. - бр.9.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до хирургията, и може да бъде приложимо за хирургично лечение на езофагеална ахалазия. Коремните, интрахиатусните части на хранопровода, кардията, малката кривина и фундуса на стомаха се мобилизират, като се запазват стволовете и основните клонове на блуждаещите нерви. Хранопроводът се вкарва в коремната кухина. Гастротомията се извършва по голямата кривина. В отвора се въвежда телбод с дисектиращо острие. Клоните на апарата се отглеждат. Един клон се прекарва в хранопровода. Оставете другия клон във фундуса на стомаха. С апарата се прави разрез с едновременно зашиване по двата ръба на разреза, като линията на тъканна дисекция е разположена във фронталната равнина, а линията на шева е в сагиталната равнина. Методът позволява да се намали разрушаването на гладката мускулатура, да се подобрят функционалните резултати от операцията. 7 болен.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до методи за извършване на операции, и може да се използва в хирургичната гастроентерология при лечение на езофагеална ахалазия.
Ахалазията на хранопровода е хронично невромускулно заболяване на цялата гладка мускулатура на хранопровода, причинено от редица причини. Обичайно е да се прави разлика между поетапен рецидивиращ ход, проявяващ се с липса на рефлексно отваряне на кардията по време на преглъщане, както и разширяване, промени във формата на горните части на хранопровода, нарушение на неговия тонус и перисталтична активност, развитието на периезофагит.
Съществува значително разнообразие от хирургични и терапевтични лечения за езофагеална ахалазия. Хирургичното лечение се извършва или чрез торакотомия или лапаротомичен достъп и се разделя на три групи – различни видове кардиомиотомии, езофагогастростомии над мястото на стеноза и различни методи за резекция на кардията. Напоследък почти всички техники бяха допълнени с различни антирефлуксни конструкции.
Ефективността на всички хирургични интервенции, въпреки множеството предложени модификации (около 50), остава недостатъчно висока по отношение на развитието на усложнения в следоперативния период (рефлуксен езофагит, пептична язва на хранопровода, стриктури), както и рецидив на заболяване. Всички тези усложнения силно нарушават качеството на живот на оперираните пациенти, водят до инвалидизация, честа инвалидизация и изискват многократни сложни операции. По този начин разработването и широкото въвеждане на нови методи за хирургично лечение на езофагеална ахалазия е актуален проблем на съвременната гастооентерология.
Известен е метод за хирургично лечение на езофагеална ахалазия, по време на който Heller B (1913) (journal Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, стр. 141) за първи път извършва екстрамукозна езофагокардиомиотомия. Същността на операцията е, че стеснената област на хранопровода се мобилизира от коремния достъп и се сваля в коремната кухина. След това мускулната мембрана в стеснения сегмент на хранопровода се разрязва надлъжно по предната и задната стени до лигавицата.
Холандският хирург De Bruin-Groeneveldt (1918), като леко модифицира операцията на Geller, предлага да се дисектира само предната стена на хранопровода и кардията. В тази форма той започна да се използва от хирурзи от различни страни, и то не само чрез коремен достъп, но и трансторакално. Операцията на Гелер включва разминаване на ръбовете на дисектираните мускули на хранопровода, пролапс на лигавицата и разширяване на стеснения лумен на хранопровода. За ефективност е необходимо пълно пресичане на всички кръгови мускулни влакна. Ефективността на операцията е доста висока - добри и отлични резултати се постигат в 79-91%. Смъртността, според обобщените данни, е 0,7-1,5%. Много рецидиви (36-50%) и липса на ефект при 9-14%, различни усложнения в непосредствен и дългосрочен период след операцията на Гелер са свързани с непълна дисекция на мускулите на кардията поради опасност от увреждане на лигавицата на хранопровода. Рецидивът възниква поради развитието на белег между ръбовете на кръстосаните мускули с възстановяване на техния тонус.
Често след операцията се появява кардийна недостатъчност с последващо развитие на рефлуксен езофагит и пептични стриктури на хранопровода. Някои автори смятат рефлуксния езофагит за често и тежко усложнение на операцията на Гелер и го откриват при 14-37% от пациентите. Срещат се и други усложнения - перитонит поради зрително увреждане на лигавицата на хранопровода, образуване на дивертикули, кървене от пептични язви на хранопровода и неговата цикатрициална стеноза.
С развитието на ендовидеоскопските технологии се дава предпочитание на кардиомиотомията (операция на Гелер) торакоскопска или лапароскопска с фундопликация. При наличие на 1-3 степен на заболяването тази технология има явно предимство поради минималната инвазивност на интервенцията, но при ахалазия 4 степен лапароскопското изпълнение на фундоезофагоанастомоза или резекция на кардията е изключително проблематично.
Известна операция, предложена от Chernousov AF et al. (Хирургия, 1986, N 12, стр. 14-19), което е антирефлуксна кардиопластична операция: кардиомиотомия в комбинация със селективна проксимална ваготомия (SPV) и корекция на кардията. В този случай се извършва послойно скелетиране на по-малката кривина на стомаха, започвайки леко проксимално от мястото на влизане в антрума на последния клон на предния нерв на Laterger. След вземане на хранопровода върху държача, неговите коремни и интрахиатусни сегменти се мобилизират. След това кардията и фундусът на стомаха се мобилизират към далака. В този случай блуждаещите нерви се отделят внимателно от хранопровода. В някои случаи се лигират 1-2 къси артерии, за да се създаде по-голяма подвижност на фундуса на стомаха. След извършване на SPV и кардиомиотомия, мускулният дефект на хранопровода се покрива по цялата дължина с предната стена на фундуса на стомаха, като се налагат отделни прекъснати шевове. Перитонизирайте малката кривина на стомаха. След това, чрез налагане на 2-3 шева между предната и задната стени на стомаха с улавяне на мускулната мембрана на хранопровода, се образува фундопликационен маншет за 2 см (не повече) от коремния хранопровод. Задната стена на фундуса на стомаха допълнително се фиксира с два прекъснати шева към задната дясна стена на хранопровода, така че цялата мобилизирана част на хранопровода да е половин обиколка "увита" в стените на фундуса на стомаха разминаващи се под формата на конус.
Въз основа на тази операция Оноприев V.I. предложи метод за хирургично лечение на езофагеална ахалазия (патент на РФ № 2128950, публикуван 20.04.99 г.), включващ мобилизиране на коремните и интрахиатусните части на хранопровода, кардията, малката кривина и фундуса на стомаха, докато запазване на стволовете и основните клонове на блуждаещите нерви, образуване на анатомично интегрална кардия, извършване на надлъжна езофагокардиотомия и езофагокардиопластика със зашиване до десния ръб на миотомичния разрез на задната стена на фундуса на стомаха и към лявото - предната стена на фундуса на стомаха, а дефектът в мускулния слой на хранопровода е покрит с подвижна предна стена на фундуса на стомаха. Този дизайн допринася за постоянното намиране на разчленените мускулни ръбове в състояние на диастаза поради еластичното сцепление на двете стени на фундуса на стомаха, насочени в противоположни посоки. Този дизайн предотвратява контакт, сливане и белези на ръбовете на миотомния разрез. Този метод на хирургично лечение на ахалазия се приема като прототип.
Недостатъци на известните операции, включително прототипа: висока инвазивност на хирургическия достъп; значителна техническа трудност при извършване на тези операции при използване на лапароскопска технология; пълно напречно разрушаване на гладката мускулатура на "Хелветичната бримка" на мястото на преплитане в предната стена на стомаха и кардията, т.е. пълно разрушаване на механизма на тонално задържане на ъгъла на His; с ахалаза 4 степен и изразен езофагит, цикатрициалният процес засяга както субмукозата, така и лигавицата, което може да бъде пречка за достатъчно разширяване на лумена на хранопровода след миотомия.
Целта на изобретението е да се разработи метод за хирургично лечение на ахалазия, който да осигури възможност за запазване на естественото и максимално възстановяване на нарушените функции на хранопровода и кардията и подобряване на непосредствените и дългосрочните функционални резултати от хирургичното лечение. на ахалазия на хранопровода.
Проблемът се решава от факта, че в метода за хирургично лечение на ахалазия на хранопровода, включващ мобилизиране на коремните и интрахиатусните части на хранопровода, кардията, малката кривина и фундуса на стомаха чрез запазване на основните клонове на хранопровода. блуждаещи нерви, спускане на хранопровода в коремната кухина, образуване на анатомично интегрална кардия, извършване на надлъжна езофагиокардия, езофагокардиопластика се извършва с лапароскопски инструмент във фронталната равнина от лумена на стомаха след изравняване на долната стена на стомаха и процеса на долната стена на стомаха стената на фундуса на стомаха с едновременни шевове по двата ръба на разреза, като шевовете се поставят в сагиталната равнина.
Същността на метода.
След висока мобилизация на коремните и интрахиаталните сегменти на хранопровода, кардията, по-малката кривина и фундуса на стомаха при запазване на стволовете и основните клонове на блуждаещите нерви, телбодът се вкарва в лумена на стомаха, последвано от дисекция и едновременно зашиване на стените на хранопровода и фундуса на стомаха във фронталната равнина по ъгъла на His отвътре. След това се извършва фундопликация тип предна врата.
Изпълнението на метода в динамика е показано на фиг. 1-5. 6 показва рентгенови снимки на хранопровода преди и след операцията. Фигура 7 показва езофагоманограми преди и след операцията.
Заявената операция се извършва по следния начин.
Налага се пневмоперитонеум. След това се поставят 5 торакопорта: параумбилично 10 мм вляво на 3-4 см, 10 мм странично в хипохондриума вдясно за ретрактора, два 5 мм в епигастриума по средноключичните линии, странично в хипохондриума вляво 12 мм за скобата Babcock, след това за въвеждането на телбода ... Операцията започва с дисекция на левия триъгълен лигамент на черния дроб, левият лоб на черния дроб се отстранява медиално, което рязко подобрява достъпа до коремния хранопровод и кардията. След това се извършва скелетизиране на езофагеалния отвор на диафрагмата и двата й крака чрез пресичане на езофагеално-диафрагмален 1, диафрагмално-сърдечен 2 и диафрагмално-фундален 3 лигамент. Кардия и коремният хранопровод 4 се редуцират заедно с влакното, лигаментния апарат, стволовете на блуждаещите нерви 5, 6 и техните главни клонове. След това пресичете проксималната част на гастро-далачната връзка с 1-2 къси стомашни съда 7 (фиг. 1). Мобилизираното дъно на стомаха е обърнато отпред и надолу, задната стена на фундуса на стомаха се отваря, което дава широк достъп до лявата кора на диафрагмата и стомашно-панкреатичния лигамент, който постепенно се отделя от стените на фундуса на стомаха от портата на далака до кардията. Стените на хранопровода, кардията и проксималната част на стомаха се мобилизират отзад с пресечната точка на първия заден напречен съдов клон. За 5-6 см се мобилизират коремните и интрахиатусните сегменти на хранопровода. В този случай се разрязват съединителнотъканните мостове, разположени между блуждаещите нерви и хранопровода, което придава на нервите най-голяма подвижност. Скелетирайте проксималната част на малката кривина на тялото на стомаха с пресечната точка на 1-2 напречни съда 8 (фиг. 1).
Хранопроводът е максимално спуснат в коремната кухина.
Следващият етап е турникет-конец около хранопровода, при тракция надолу се проверява подвижността на фундуса на стомаха и възможността за съвпадение на фундуса и хранопровода над стеснението за извършване на основния етап на операцията (фиг. 2).
Следващата основна стъпка е показана на фиг. 3:
Гастротомията по по-голямата кривина до 1 см се извършва с каутерна кука 9. Ендоскопичен линеен телбод с дисектиращо острие (производство на Auto Suture или ETHICON), за предпочитане с 60 мм касета, или шевът се извършва два пъти с 35 мм касети 10.
Клоновете на апарата се отглеждат във фронталната равнина, след което по време на тегленето с държача на конеца 11, тънък метален клон се прекарва в хранопровода 12, пластмасовият клон 13 остава в фундуса на стомаха. Така между клоните 11 и 13 е стената на хранопровода в мястото на стесняване и стената на фундуса на стомаха 14. При налагането на хардуерния шев апаратът се държи така, че равнината на шева да е сагитална, а линията на тъканна дисекция е фронтална.
На фиг. 4 пунктирана линия показва линия на разрязване 15 вътре в лумена на стомаха и в същото време зашиване на стомаха и хранопровода 12. След това отворът за гастротомия 16 се зашива.
Крайната форма на фундокардиоезофагопластика е показана на фиг.5.
Методът е тестван при 3 пациенти с ахалазия 4 степен в клиничните условия на ДКБ, чл. Новосибирск.
Пациент Т, 45 г., история на заболяването No218.
Дата на получаване 10.12.01
Диагноза: ахалазия на хранопровода 4-та степен.
Оплаквания: невъзможност за поглъщане на твърда и дори течна храна в стомаха, болка и усещане за пълнота зад гръдната кост, сърцебиене, загуба на тегло със 17 кг през изминалата година, обща слабост, постоянно оригване и повръщане на наскоро изядена храна.
Болезнена анамнеза: Болен от около 10 години, когато след претърпял нервен стрес за първи път усети затруднения при преглъщане. Многократно е бил лекуван в хирургичното отделение по местоживеене, провеждани са курсове на бужинаж и кардиодилатация с незначителни периоди на подобрение. Наскоро усетих рязко нарушение на преминаването на дори течна храна в стомаха, появиха се силни болки в гърдите, обща слабост. Насочен към Държавна клинична болница за хирургично лечение.
Anamnesis vitae: Отрича туберкулозата, болестта на Боткин, венозните заболявания. Алергичната анамнеза не е обременена.
Status praesaents: Състоянието е задоволително. Пациент с правилно телосложение, намалено хранене. Кожата е чиста, периферните лимфни възли не са увеличени, безболезнени. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. Сърдечните тонове са ясни, ритмични. Пулс 80 удара в минута, A / D 120/80 mm Hg. Езикът е влажен, коремът е мек, безболезнен във всички части. Черният дроб и далакът не са увеличени. Симптомът на Щеткин е отрицателен. Физиологичните функции са нормални.
Резултати от инструменталните изследвания:
FGDS - съдържанието на хранопровода на празен стомах: слуз и течност, смесени с храна в големи количества. Луменът на хранопровода е значително разширен, диаметърът е до 4-5 см. Лигавицата е оточна, има единични ерозии. Кардията не се отваря с въздух, трудно е проходима за ендоскопа, намира се на разстояние 45 см от резците, на нивото на диафрагмата. Стомашна лигавица със симптоми на повърхностно възпаление на фона на фокална атрофия.
Заключение: Ахалазия на хранопровода. Ерозивен езофагит. Фокален атрофичен гастрит.
Рентгенова снимка на хранопровода: формата на хранопровода е S-образна. Диаметърът е 6-7 см, контурите са неясни, неравни, с дефекти на пълнежа, липсва перисталтика. Формата на стеснението на дисталната част е под формата на миша опашка. Диаметърът на кардията е 0,3-0,4 см, дължината на стеснението е до 3 см, по време на акта на преглъщане кардията не се отваря. Бариевата суспензия преминава в стомаха по тънък път под собственото си тегло, като изпразването с 1/3 става за 10 минути, когато хранопровода се напълни до входа. Наддиафрагмалната ампула и газовото мехурче на стомаха липсват, водно-сифонният тест е отрицателен (фиг. 6, рентгенова картина 1).
Заключение: Ахалазия на хранопровода 4-та степен.
Резултатите от лабораторните изследвания не показват никакви промени.
Многоканално манометрично изследване разкри пълната липса на перисталтична вълна със „сух” и „мокър” фаринкс, не е възможно да се влезе в зоната на ахалазия (фиг. 5, манограма 1).
На 26.12.01 е извършена операцията - лапароскопска езофагокардиофундопластика по описания метод.
Следоперативният период е без усложнения, ентералното хранене на пациента е възстановено до края на първия ден и е изписан в задоволително състояние на 04.01.02.
Изследването приключи за 3 месеца.
Състоянието на пациента е задоволително. Няма оплаквания по време на прегледа. Преминаването на течна и твърда храна през хранопровода в стомаха е свободно. Няма болка в гърдите. Качи 9,5 кг тегло.
При ЕГД: хранопровода на празен стомах не съдържа остатъци от течности и храна Лигавицата е розова, няма застоял езофагит. Няма признаци на гастроезофагеален рефлукс.
Рентгенография на хранопровода: диаметърът е значително намален (3 см), релефът на гънките не е променен, има изразена пропулсивна първична перисталтика на хранопровода. Кардия се отваря по време на акта на преглъщане, като диаметърът му е 1,2 см. Бариевата суспензия преминава на порции в стомаха, пълното й евакуиране става за 0,5 минути. Няма гастроезофагеален рефлукс с позиция Тренделенбург и напрежение на мускулите на предната коремна стена. Оформя се ъгълът на His, има газово мехурче на стомаха (фиг. 6, рентгенова снимка 2).
С многоканална езофагоманометрия, възстановяване на перисталтиката на тялото на хранопровода, също така нормализиране на налягането в предната фундопликационна зона, възстановяване на перисталтичната вълна по тялото на хранопровода по време на глътка вода (фиг. 7, манограма 2).
Този метод за лечение на ахалазия на хранопровода може да се използва в късните стадии на заболяването, ви позволява да запазите стволовете и основните клони на блуждаещите нерви, не нарушава секреторната и моторно-евакуационната функция на стомаха, предотвратява появата на рефлукс на киселинното стомашно съдържимо в хранопровода и свързаните с него усложнения, предотвратява развитието на рецидив на заболяването, намалява сроковете на рехабилитация и значително подобрява качеството на живот на оперираните пациенти.
ИСК
Метод за хирургично лечение на ахалазия на хранопровода, включващ мобилизиране на коремните, интрахиатусните части на хранопровода, кардията, по-малката кривина и фундуса на стомаха при запазване на стволовете и основните клонове на блуждаещите нерви, спускане на хранопровода в хранопровода коремна кухина, образуваща анатомично интегрална кардия, извършване на надлъжна езофагокардиотомия и езофаглас, че се извършва гастротомия по по-голямата кривина, в отвора се вкарва телбод с дисектиращо острие, клоните на апарата се размножават, единият клон се прекарва в отвора , другият се оставя в фундуса на стомаха, с апарата се прави разрез с едновременно зашиване по двата ръба на разреза, като линията на тъканна дисекция е разположена във фронталната равнина, а линията на шева е в сагиталната равнина .
След операция на кардиоспазъм пациентът се премества в интензивното отделение, където е под 24-часово медицинско наблюдение. Провежда се комплекс от терапевтични мерки, насочени към възстановяване на метаболизма, облекчаване на стресовата реакция на организма към нараняване и облекчаване на болката. В болницата на нашата клиника пациентът прекарва 1-2 дни с неусложнен ход на следоперативния етап.
За избягване на белодробни и съдови усложнения и за подобряване на перисталтиката се практикува ранна физическа активност – пациентът сяда в леглото, става и се движи из отделението. През целия му престой в болницата на нашия Хирургичен център му се осигуряват комфорт и отлични грижи. След изписването е необходимо да продължите диспансерното наблюдение от хирург и гастроентеролог. Оперираният пациент трябва да спазва препоръките за диетата и общия режим, дадени от лекаря до края на живота си.
Високата квалификация и напредналият опит в провеждането на тези операции позволяват на лекарите от нашия Хирургичен център „CM-Clinic” да връщат качеството на живот на стотици пациенти всяка година. Не започвайте болестта. Обадете ни се и нашите лекари ще направят всичко възможно, за да помогнат на Вас или Вашите близки.
Зареждане ...