Емпиема на плеврата: причини, симптоми, класификация, диагностика, лечение, клинични указания, усложнения. Остър плеврален емпием: какво е това, как да се лекува Остър плеврален емпием

6805 0

Острият гноен плеврит възниква като усложнение на всеки първичен гноен процес (в резултат на заболяване или увреждане), има определени етапи на развитие, характеристики на диагностика и лечение. В клиничната практика най -често приеманият термин е плеврален емпием.

Емпиема на плеврата може да възникне в резултат на разпространението на гноен процес от околните органи и тъкани (пневмония, абсцес и гангрена на белите дробове, медиастинит), както и в резултат на директно пробиване на абсцеси на белия дроб и медиастинум в плевралната кухина.

Лимфогенното разпространение на гнойна инфекция при пациенти с перитонит, холангит, ретроперитонеален флегмон също може да доведе до плеврален емпием.

Смята се, че хематогенен път е възможен и при наличие на далечни гнойни огнища (абсцеси и флегмони на долните крайници, остеомиелит, среден отит).

Ако през последните десетилетия, в по -голямата част от случаите, емпиемът на плеврата е бил според N.R. плеврална кухина за рани и затворена гръдна травма.

Емпиема на плеврата се появява като усложнение след плановите операции на органите на гърдата, което не без основание е свързано с неконтролираната употреба на неефективни антибиотици и дисфункцията на имунния статус на общото население.

В зависимост от причините за появата си, плевралният емпием протича по различни начини (което означава скоростта на развитие, разпространението, степента на интоксикация, прогнозата и т.н.). Относително бавен и доброкачествен гноен процес в плевралната кухина се развива при заразяване на патологично съдържание (хидроторакс и хемоторакс с гръдни наранявания, със спонтанен пневмоторакс, с ексудативен плеврит). Този процес, като правило, има тенденция да бъде разграничен. Когато съдържанието на белодробен абсцес или гангрена (пиопневмоторакс) проникне в плевралната кухина, интоксикацията и дихателната недостатъчност се увеличават толкова бързо, че това състояние в литературата от последните години е определено като плевро-белодробен шок. Най -често това засяга повечето плеврални листа, има тотален емпием на плеврата.

Емпиемата на плеврата се подразделя:

1) по разпространение (общо, ограничено);

2) по локализация - по отношение на ограничен емпием (интерлобарен, базален, апикален, париетален, парамедиастинален);

3) по вид патогени (пневмококови, стафилококови, стрептококови, неклостридиални анаеробни, смесени).

Що се отнася до третия признак, изолацията на неклостридиалната анаеробна форма на плеврален емпием има най-голямо клинично значение.

Емпиемата на плеврата в своето развитие преминава през няколко етапа, продължителността и тежестта на които зависят от механизма на възникването му, микробната флора, първоначалното състояние на плевралната кухина (свободно от сраствания, запечатано), имунния статус и възрастта на пациента, както и наличието на съпътстваща патология (захарен диабет, туберкулоза).

Първоначалният стадий на инфекция се характеризира с появата на фибринозни нишки в серозния ексудат, хиперемия и инфилтрация на плеврални пластове от левкоцити и отлагане на фибрин върху тях. В бъдеще ексудатът става гноен. Неговите по -тежки и плътни елементи се утаяват в задните долни части на плевралната кухина, в горните части ексудатът е по -прозрачен.

Прогресивната загуба на фибрин води до образуването на множество хлабави сраствания помежду си, в резултат на което едно голямо натрупване на гной се превръща в множество, като например пчелна пита, капсулирани кухини с гнойно-фибринозно съдържание с различен вискозитет, плътност и цвят.

Благоприятният ход на плеврален емпием е постепенно увеличаване, а след това преобладаване на репаративни процеси с образуване на гранулационна тъкан и пиогенна мембрана. Пълна евакуация на гной, локално излагане на антисептици в такива случаи води до саниране на кухината и, ако белият дроб не е загубил своята еластичност, кухината се заличава и настъпва възстановяване.

В други случаи продължителното хистолитично действие на гной води до разрушаване на еластичните слоеве на плеврата и процесът излиза извън плевралната кухина. Преходът към гръдната стена се проявява с обширен флегмон на меките тъкани, остеомиелит на ребрата. В миналото хирурзите понякога са наблюдавали спонтанен дренаж на плеврален емпием през гръдната стена в най -тънката му област, която не е покрита с мускулна маса (по мидаксиларната линия). Това явление се нарича "Empyema neophoditatis".

Преходът на гноен процес към белодробната тъкан води до разрушаване на паренхима, бронхиолите и образуване на бронхоплеврални фистули, често множествени (образува се т. Нар. Етмоиден бял дроб). По -нататъшното лимфогенно разпространение на инфекцията води до появата на вторични гнойни огнища в корена на белия дроб и медиастинума.

Неефективният дренаж дори на ограничена кухина причинява след 2-3 месеца образуването на хроничен плеврален емпием с плътна влакнеста стена, чиято дебелина води до чернодробна и бъбречна амилоидоза, чернодробна бъбречна недостатъчност и смърт.

В острия стадий смъртността (но през 1972 г.) е 25% при стафилококов емпием и 40% при емпием, причинен от грам-отрицателна флора. В момента общата смъртност при забавено или неефективно лечение може да достигне 10-15%.

При оцелели пациенти се наблюдават фиброзни промени в гръдната стена, атрофия на междуребрените мускули с деформация на гръдния кош и гръбначния стълб с различна тежест. Тези промени се наричат фиброторакс. Тежкият фиброторакс е придружен от резки нарушения на външното дишане. Такива пациенти са с дълбоки увреждания и често умират от придружаващото остри респираторни заболявания.

Клиничната картина на плевралния емпием като сериозно усложнение на заболявания и наранявания се наслагва върху симптомите на основния патологичен процес. Най -значимите признаци са рязко повишаване на телесната температура и нейния забързан диапазон (над 2 ° C), повишаване на тахикардия, обща слабост, изпотяване, задух.

Физическите данни не са много информативни, тъй като са подобни на основния патологичен процес (отслабено дишане, скъсяване на перкуторния звук и др.).

Рентгеновите данни в най-добрия случай могат да показват увеличаване на количеството свободна течност в плевралната кухина, но на фона на предишен серозен плеврит или коагулиран хемоторакс, тези признаци не са патогномонични. Изключение е пиопневмотораксът, дължащ се на пробив на гноен фокус в плевралната кухина. Това усложнение има не само ярка клинична картина, дадена по -горе, но и характерни рентгенологични признаци: появата в плевралната кухина на патологично съдържание с хоризонтална граница и наличие на газове (фиг. 1).

Ориз. 1. Рентгенова снимка на пациент с плеврален емпием

Ултразвуковото изследване позволява да се определи разпространението на патологичното съдържание, до известна степен неговия обем (от размера на несъответствието между листата на париеталната и висцералната плевра), както и неговия характер (от наличието на ехо-отрицателни включвания, видими фибринови нишки) (фиг. 2).

Ориз. 2. Ехография на пациент с плеврален емпием

Най -информативният от всички методи за радиационна диагностика е CT, който ви позволява точно, до няколко cm³, да определите локализацията, обемите на капсулирани гнойни натрупвания, техния общ обем и плътност на съдържанието (фиг. 3).

Ориз. 3. КТ на пациент с плеврален емпием

Диагностичната пункция на плевралната кухина, която позволява не само да се установи диагнозата на гноен плеврит, но и да се определи естеството на микрофлората, е ненадмината по ефективност и простота. Трябва да се подчертае, че диагностичната стойност на микробиологичната идентификация на патогена се увеличава значително с възможността за вземане на материал за засяване както на обикновена, така и на анаеробна флора.

В същото време пункцията на плевралната кухина не принадлежи към ефективна процедура за лечение в присъствието на гъста ронлива гной, съдържаща голямо количество фибрин и продукти от разпадане на тъканите. В допълнение, пълноценна, но еднократна евакуация на течен гной от плевралната кухина в условия на протичащ възпалителен процес не може да доведе до обратното му развитие дори при локално приложение на силни антибактериални средства.

В такива случаи е необходимо да се извърши многократна (ежедневна или след няколко дни) пункция на плевралната кухина. Недостатъците на този метод включват, първо, възможността за развитие на флегмон на меките тъкани на гръдната стена и, второ, по -продължително лечение с изхода на процеса в хронична форма.

Най-разумният метод за лечение на плеврален емпием е дренирането на фокуса на натрупване на гной с двулуменни TMMC тръби за измиване на плевралната кухина с разтвори и антисептици и постоянна аспирация на съдържанието.

Аспирацията на съдържанието на гнойната кухина под въздействието на дразнене, създадено изкуствено в системата за събиране и дренажи, е активен метод за дрениране. В такива случаи течната част от съдържанието се евакуира принудително от гнойната кухина, а вакуумът, предаван към стените на кухината, допринася за тяхното намаляване.

Досега методът е добре разработен, широко известен и очевидно няма нужда от подробно представяне на неговите подробности.

Тук си струва само да се отбележи, че методите на пасивен дренаж, когато съдържанието изтича от гнойната кухина под въздействието на гравитацията (спонтанно), капилярността (тампониране с хигроскопичен материал) или под въздействието на изтласкващи дихателни движения (при използване на Bulau дренажни или други вентилни устройства), са по -малко ефективни в сравнение с активните дренажни системи.

С тенденция на гнойния процес да се капсулира, въвеждането на протеолитични ензими в плевралната кухина с експозицията им не повече от 1-2 часа и последващо задълбочено отваряне на продукта на протеолизата (измиване със струя с антисептичен разтвор три до четири пъти) запълване и изпразване на плевралната кухина) може да се използва успешно.

В резултат на такова лечение плевралната кухина бързо се освобождава от фибринозни отлагания, аспирираният от кухината разтвор става прозрачен, плевралните листа престават да бъдат твърди, кухината се срутва и белодробната тъкан се изправя. Цялата тази последователност на обратното развитие на процеса може да се визуализира чрез периодично извършване на фистулография: запълване на кухината през плевралния дренаж с водоразтворимо рентгеноконтрастно вещество и извършване на рентгенови лъчи поне два пъти.

Първата рентгенова снимка се извършва с максимално запълване на кухината, което дава възможност да се разкрие нейният обем, конфигурация, естеството на контурите (ясни, неясни), както и наличието на бронхоплеврални фистули. Втората рентгенова снимка се извършва след свързване на аспирационната система и евакуиране на съдържанието, което дава възможност да се оцени полезността на евакуацията, адекватността на стоянето на дренажите, както и необходимостта от коригиране на тяхното положение.

Използването на активния дренажен метод позволява в по -голямата част от случаите да се постигне възстановяване. Преходът към хроничен стадий, изискващ използването на травматично хирургично лечение, се наблюдава много по -рядко, отколкото при използване на пункционен метод.

Много ефективен терапевтичен и диагностичен метод е торакоскопията, която беше високо оценена от Г. И. Лукомски (1976). В монографията си "Неспецифичен плеврален емпием" той пише за торакоскопията: отговорът на въпроса дали белите дробове могат или не могат да се изправят.

Визуалният преглед и отстраняването на плевралната кухина наистина е много желана процедура. Но тази процедура е еднократна и използването на торакоскопия все още предполага наличието на пълен и дългосрочен дренаж на плевралната кухина. Информация за динамиката на процеса и ефективността на лечението в момента може да бъде получена чрез използването на неинвазивни методи на лъчева диагностика (ултразвук, КТ, фистулография).

В същото време трябва да се признае, че торакоскопията е един от най -ефективните терапевтични и диагностични методи при пациенти с бронхоплеврални фистули, които поддържат гноен възпалителен процес в плевралната кухина. Идентифицирането на малки фистули, тяхната електрическа или лазерна коагулация по време на торакоскопия, лазерно лечение на кухината на емпиема може да ускори репаративните процеси и да насърчи възстановяването.

В заключение трябва да се подчертае, че тоталният плеврален емпием, като тежка форма на генерализирана гнойна инфекция, заедно с широко разпространен перитонит, тотален медиастинит, изисква използването на същия комплекс от интензивна терапия, който се провежда съгласно общите принципи на тези обобщени форми. Подробно описание на този комплекс е дадено в съответните раздели на ръководството.

Листове с по -нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, тъй като в противен случай може да се развие множество усложнения.

Кратка информация за болестта

Емпиемът на плеврата (ICD-10 приписва код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плевралните слоеве. В същото време гнойните маси започват да се натрупват в анатомичните кухини (в този случай плевралната кухина).

Според статистиката мъжете се сблъскват с това заболяване три пъти по -често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причините за развитието на болестта

Причините за плеврален емпием могат да бъдат различни. Ако говорим за първичната форма на заболяването, тогава задействащите механизми в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината болестта се появява и под името "гноен плеврит") се развива, когато:

нарушение на целостта на гръдния кош на фона на травма или нараняване;
предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуване на бронхиални фистули;
гръдно -коремни наранявания на гръдния кош.

Вторичен гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът им е доста впечатляващ:

гнойни процеси във всяка система на органите;
възпаление на белодробната тъкан;
образуването на абсцес в белодробните тъкани;
онкологични заболявания на дихателната система;
спонтанен пневмоторакс (нарушение на целостта на плевралната кухина);
възпаление на апендикса;
пептична язва на стомаха и чревния тракт;
белодробна гангрена;
холецистит;
перитонит;
образуването на абсцеси в черния дроб;
сепсис;
остеомиелит;
разкъсване на хранопровода;
възпаление на перикарда;
възпалителни процеси в панкреаса;
инфекциозни заболявания на дихателната система;
туберкулоза.

Заслужава да се отбележи, че болестта може да бъде причинена от активирането на някои патогенни микроорганизми, по -специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозен бацил, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с притока на кръв и лимфа от други органи.

Емпиема на плеврата: класификация

Днес има много схеми, които позволяват да се класифицира такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на тези форми могат да бъдат различни. Например при остър възпалително-гноен процес на преден план излизат признаци на интоксикация, докато болестта продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по -неясни, но те притесняват пациента дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата, емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гниещ и смесен. Има затворена (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат) и отворена форма на заболяването (има образуване на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите, кожата, през която циркулира ексудат).

Обемът на образувания гной също се взема предвид:

малък емпием - обемът на гнойни маси не надвишава 250 ml;
средно, при което обемът на ексудата е 500-1000 ml;
голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на фокуса, патологичният процес може да бъде едностранен или двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за разработването на ефективен режим на лечение.

Етапи на развитие на болестта

Към днешна дата има три етапа в развитието на тази патология.

Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е оказана подходяща помощ, тогава в серозната течност започва активното размножаване на пиогенната флора.
Вторият етап е фибро-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътна, което е свързано с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталните и висцералните листа се образува фибринова плака. Постепенно между листата се образуват сраствания. Между листата се натрупва гъста гной.
Третият етап е влакнест. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които ограничават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също претърпява фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на емпием на белите дробове е придружена от много характерни симптоми.

Повишава се телесната температура на пациента.
Има и други симптоми на интоксикация, по -специално втрисане, болка и мускулни болки, сънливост, слабост, изпотяване.
Често срещан симптом на емпием е кашлицата. Първоначално е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашлица се отделя храчка, която е зеленикаво-жълта, сива или ръжена. Изхвърлянето често има изключително неприятна миризма.
Задухът също е включен в списъка със симптоми - първоначално се проявява само по време на физическа активност, но след това притеснява пациента дори в покой.
С напредването на патологията се появяват болки в гръдната кост, които се усилват при издишване и вдишване.
Промените в работата на дихателната система засягат и функционирането на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
Пациентите се оплакват от постоянна слабост, бърза умора, намалена работоспособност, чувство на слабост, липса на апетит.
Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в около 15% от случаите процесът става хроничен. В този случай клиничната картина изглежда различно. Няма симптоми на интоксикация, както и повишаване на температурата. Кашлицата притеснява пациента постоянно. Пациентите също се оплакват от повтарящи се главоболия. Ако не се лекува, се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с някои компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Според статистиката, правилно подбраното лечение помага за справяне с плевралния емпием. Усложнения обаче са възможни. Списъкът им е следният:

дистрофични промени в бъбреците;
сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
образуването на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносните съдове;
множествена органна недостатъчност;
образуването на бронхоплеврални фистули;
развитието на амилоидоза;
тромбоемболия на белодробната артерия, свързана с тромбоза (изисква спешна хирургична намеса, тъй като в противен случай има голяма вероятност от смърт).

Както можете да видите, последиците от болестта са много опасни. Ето защо в никакъв случай не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагнозата на плеврален емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на неговото разпространение и причините за неговото възникване.

Като начало се събира анамнеза, изследване на медицинските данни на пациента. При външно изследване на гръдния кош може да се забележи една или друга степен на деформация, издуване или изглаждане на междуребреното пространство. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Спускането на рамото и изпъкването на лопатката от страната на лезията са много характерни.
Аускултацията е задължителна.
В бъдеще пациентът се изпраща на различни изследвания. Задължителни са лабораторни изследвания на кръв и урина, по време на които може да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите рода и вида на патогена, да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
Флуороскопията и рентгенографията на белите дробове са информативни. На снимките засегнатите области са потъмнели.
Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
Извършва се и плеврална пункция и ултразвуково изследване на плевралната кухина.
Понякога пациентът допълнително се изпраща за ядрено -магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени обема му, да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящите лекарства и съставя ефективна схема на лечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да стане както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се използва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат по един или друг начин е свързано с активността на патогенни микроорганизми, тогава в схемата на лечение задължително се въвеждат антибиотици с широк спектър от ефекти под формата на таблетки. Лекарствата от групата на аминогликозидите, цефалоспорините, флуорохинолоните се считат за ефективни. В допълнение, понякога антибактериални средства се инжектират директно в плевралната кухина за максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписва преливане на протеинови лекарства, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Освен това се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на работата на организма.

Имуномодулиращата терапия е задължителна, както и приемът на витаминни комплекси - това помага за укрепване на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на организма. Извършва се и например при тежка треска се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпием станат по -слабо изразени, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализират белодробната функция и насищат организма с кислород. Ще бъде полезен и терапевтичен масаж, който също помага да се изчистят белите дробове от храчки, да се подобри благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат сесии по медицинска гимнастика. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да се подложат на възстановително балнеолечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага за справяне с болестта. Емпиема на плеврата, която се характеризира с хроничен ход и натрупване на голямо количество гной, изисква хирургическа намеса. Такива методи на терапия могат да облекчат симптомите на интоксикация, да премахнат фистулите и кухините, да изправят засегнатия бял дроб, да отстранят гнойния ексудат и да дезинфекцират плевралната кухина.

Понякога се прави торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да премахне някои области на плеврата с по -нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, тогава хирургът ги затваря. В случай, че патологичният процес не се е разпространил в белите дробове, тогава лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване задължително трябва да бъде цялостна. И понякога е разрешено използването на различни билкови лекарства.

Един обикновен лък се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е просто. Обелете средно голям лук, изплакнете и нарежете. След това трябва да изцедите сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Лекарството се препоръчва да се приема два пъти дневно по супена лъжица. Смята се, че лекарството е отлично за кашлица, улеснява отделянето на храчки.
У дома можете да приготвите ефективна муколитична колекция. Трябва да смесите равни количества коренище от елекампан, билка подбел, мента, липови цветя и корен от женско биле. Залейте 20 г от билковата смес с чаша вряла вода, след което я оставете да се запари. След охлаждане чрез филтриране разделяме продукта на три равни порции - те трябва да се пият през деня. Прясно лекарство трябва да се приготвя всеки ден.
Хвощът също се счита за ефективен. 20 г суха билка от растение (натрошена) трябва да се излее с 0,5 литра вряла вода. Покрийте контейнера и оставете за четири часа на топло място, след което прецедете инфузията. Препоръчва се прием по 100 мл четири пъти дневно в продължение на 10-12 дни.
Има лекарствен продукт, който улеснява дишането и помага за справяне с недостиг на въздух. Необходимо е да се изместят в равни количества билката от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и череша. Изсипете супена лъжица от сместа с чаша вряща вода и настоявайте. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
Ако има проблеми с работата на дихателната система, тогава трябва да смесите равни количества естествен мед и сок от прясна ряпа. Билкарите препоръчват приемането на лекарството по лъжица (супена лъжица) три пъти на ден.

Разбира се, домашните средства могат да се използват само с разрешение на специалист.

За съжаление няма специфични профилактични средства. Въпреки това лекарите съветват да се придържат към някои правила:

всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да намушкате тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
не трябва да се избягват профилактичните прегледи - колкото по -рано се открие заболяването, толкова по -малка е вероятността от развитие на определени усложнения.

Струва си да се отбележи, че в повечето случаи такова заболяване се повлиява добре от терапията. Емпиемът на плеврата не е за нищо считан за опасна патология - не трябва да го пренебрегвате. Според статистиката около 20% от пациентите развиват някакъв вид усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

Възпалителни процеси, различни по произход и характеристики на протичането

плевра, обединена от едно име - плеврит (плеврит). Известни са четири

основните видове плеврални реакции в отговор на действието на увреждащи агенти: развитие

фибринозен, серозен, хеморагичен и гноен плеврит.

В хирургичната клиника се лекуват предимно пациенти с гноен плеврит.

Тъй като при гноен плеврит, натрупването на гной се извършва анатомично

подготвена кухина, тя се нарича плеврален емпием.

Етиология Водещият етиологичен фактор за плевралния емпием е проникването

в плеврата на микробната флора и наличието на благоприятни условия за нейното развитие

(наличието на ексудат, намаляване на реактивността на организма и т.н.) В зависимост от

източникът на инфекция се разграничава - а) първичен емпием на плеврата, когато има

мястото на първична инфекция на плеврата при проникване на рани или

трансплеврални операции, както и бактерии и б) вторични, при които

източникът на инфекция е вече съществуващ гноен инфекциозен фокус в

Има следните начини за разпространение на инфекциозния агент по дължината

(парапневмоничен - развиващ се шанс с пневмония и

метапневмоничен - плеврален емпием, развиващ се след пневмония, емпием с

гнойни заболявания на медиастинума и гръдната стена), хематогенни и лимфогенни

дрейф на инфекция в случай на гнойни заболявания на отдалечени органи.

Най -честият източник на вторичен емпием е белия дроб или

гнойна бронхиектазия, пробила в плевралната кухина, както и пневмония

Тези процеси причиняват развитието на болестта при повече от 90% от пациентите.

Хематогенен пренос на инфекция в плеврата (с мастит, остеомиелит, карбункули и

други) се наблюдава при около 5% от пациентите.

Видът на патогена при остър плеврален емпием се определя до голяма степен

естеството на основното заболяване.

При първичен емпием, причинен от проникваща рана в гърдите,

микробната флора може да бъде разнообразна, емпиемът е особено тежък,

причинени от анаеробна флора. При вторичен емпием, най -често от гной

сеят стафилококи, грам-отрицателни бацили, стрептококи както във формата

монокултури и в различни комбинации.

Емпиемът се подразделя на A. Остър (продължителност на заболяването до 8 седмици) и B.

Хронична (продължителността на заболяването е повече от 8 седмици).

Както острият, така и хроничният емпием са разделени на следните групи

I По естеството на ексудата: а) гноен; б) гниещ.

II По естеството на микрофлората: а) специфична (туберкулоза, актиномикотична

и т.н); б) неспецифични (стафилококи, диплококи, анаеробни и др.),

в) причинени от смесена флора

III По произход: а) първичен; б) вторични.

IV По естеството на комуникацията с външната среда: а) не във връзка с външната среда

(собствен емпием), б) комуникация с външната среда (пиопневмоторакс).

V По разпространението на процеса: а) свободен емпием (тогава,

междинни, малки); б) ограничен (капсулиран) емпием: париетален,

базален (между диафрагмата и над белия дроб), междулопастен (в

interlobar sulcus), апикална (над върха на белия дроб), медиастинална

(в съседство с медиастинума) и многокамерни (когато гнойни натрупвания в

плеврална кухина, разделена от сраствания)

Патологична анатомия пиогенна бактериална инфекция, уловена

плеврална кухина, предизвиква реакция. Започва десквамация на мезотелия

от повърхността на плеврата, смъртта на нейните клетъчни елементи, повърхността на плеврата сто

развива се груб, тъп В отговор на увреждане се развива хиперемия,

нарушения на микроциркулацията (капилярна атония, застой на кръв в капилярите,

повишена пропускливост на стените им, ексудация), в зоната на възпаление се появява в

голямо количество ексудат На мястото на десквамирания ендотел, влакнест

наслагване, а в дебелината на плеврата има типичен възпалителен левкоцит

В началния стадий на възпаление значителна част от ексудата се абсорбира. На

само фибрин остава на повърхността на плеврата. Lim слотове, "засмукващи" люкове

париетална плевра, сякаш запушена с коагулиран фибрин, притиснат в

поради оток Абсорбцията от плевралната кухина рязко намалява. Във връзка с

това натрупва в него ексудат, който притиска белия дроб и измества органите

медиастинум.

На тези места, където ексудатът не отделя плевралните листове и ги оставя

контакт, залепването на плевралните повърхности възниква поради

паднал фибрин Скоро съединителната тъкан започва да се развива в сраствания

елементи Така възниква образуването на капсулирани и многокамерни емпиеи

До края на 1 -ва - началото на 2 -ра седмица, процесите на продуктивно възпаление в плеврата

расте, колагенизацията на влакната на младата съединителна тъкан се увеличава,

покълващи фибринови филми.

Тези процеси се разпространяват в гръдната стена и белодробната тъкан - тя се образува

вид пиогенна мембрана, която ограничава възпалителния фокус в плеврата.

Ако натрупването на ексудат се случи бързо, срастванията може да не се образуват и

гноен ексудат запълва голяма част от плевралната кухина.

На 3 -тата седмица образуването на гранулационна тъкан започва да бъде интензивно

развитието на колагенови влакна в повърхностните и дълбоки слоеве на плеврата,

архитектониката на нейните слоеве е нарушена. Влакнестите цикатрициални наслагвания са удебелени,

притискане на белия дроб, ограничаване на дихателните движения. Интерстициална белодробна тъкан

също се сгъстява В този период острият емпием преминава в хроничен В

рубцова плевра в късния стадий на заболяването, се появява отлагане на сол.

Гнойно-разрушителен процес в плеврата (нелекуван своевременно) причинява

развитие в организма на редица тежки промени в сърцето, черния дроб, бъбреците,

типично за дълготрайна интоксикация.

Когато пиогенната мембрана се разруши чрез бактериална ферментация, гнойът може да излезе отвъд

границите на плевралната кухина, образуващи абсцеси между мускулите на гръдния кош, под

кожата или се отваря навън (empyema neophoditatis). Вероятно и спонтанно

пробив на гнойно натрупване в перикардната кухина, хранопровода, през диафрагмата.

Патогенеза: развитието на плеврален емпием е придружено от дисфункция

сърдечно -съдови, дихателни, чернодробни, бъбречни и ендокринни органи. Тези

нарушенията могат да се развият остро или постепенно. Особено тежки нарушения

носител с пробив в плевралната кухина на абсцес на белия дроб, който има широк

комуникация с дихателните пътища. СЗО с пиопневмоторакс

придружени от тежки нарушения, които могат да се характеризират като

шок. Причините за шока са дразнене на плевралните рецептори в атмосферата

въздух, бактериални токсини, компресия на горната куха вена, нарушения

дишане. Постъпването на токсини в кухината на химена и последващото им усвояване

причинява обща тежка токсицемия с увреждане на миокарда, черния дроб, бъбреците. Токсеми

води до освобождаване на катехоламини, директно стимулиране на симпатико-надбъбречната

система, това се улеснява и от хиповолус, който се развива в резултат на ексудация

в плевралната кухина.

Под въздействието на продуктите на бактериалната автолиза, абсорбцията на плазма

кинини, което причинява нарушения на микрона, хемодинамични

нарушения, от които основата е увеличаване на периферните

съпротивление, намаляване на сърдечния дебит. Влошаване на кръвообращението в бъбреците и

коремната кухина бързо води до метаболизъм

декомпенсирана ацидоза.

При напрежение се развива остра компресия на горната куха вена

пневмотаракс, което е възможно, ако стената на кухината на отворения абсцес

белите дробове образуват подобие на клапан, който пропуска въздух само в плеврата

кухина. Увеличаването на налягането в плевралната кухина води до изместване на медиастинума и

компресия на съдовете му и на първо място най -съвместимата горна куха вена.

В резултат на това притока на кръв от съдовете на горната половина на тялото вдясно

атриум, рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв. Намалете или

липса на вентилация, изцедена от ексудат и въздухът на белия дроб се нарушава

доставка на кислород и отстраняване на въглероден диоксид от алвеоларния въздух. Освен това,

в резултат на компресия на белите дробове кръвта се изхвърля от артериолите във венули,

заобикаляне на капилярното легло, което също намалява съдържанието на кислород в кръвта,

изтичащи от белия дроб.

Големи нарушения възникват в обема на протеина и хидроион. Загуба на протеини и в

предимно албумин с ексудат намаляват онкотичното кръвно налягане, което

води до загуба на течности и увеличава хиповолемията. Загубата на течности е свързана с

загуба на натрий. В резултат на това бъбрекът започва да задържа натрий и вместо това

той се екскретира в урината на калий, което води до хипокалиемия. Процесът е нарушен

мускулна контракция, включително контрактилитет на сърдечния мускул.

По този начин при плеврален емпием настъпва тежко увреждане на функцията на определен брой

телесни системи, които оказват голямо влияние върху хода на заболяването.

Клинична картина и диагноза: всички форми на остър плеврален емпием имат общи черти - за тях

интоксикация, кашлица, нередовно отделяне на храчки, задух, болка в

гърди, треска. Оплакванията на пациента не винаги могат да бъдат свързани

началото на възпалителния процес в плеврата. Те могат да бъдат признак на медицинско състояние,

усложнението на което е плеврата.

Болката при първичен емпием се дължи главно на увреждане на меките

гръдни тъкани. При вторичен емпием болка в засегнатата половина на гръдния кош

клетките са постоянни, усилват се с дишане, кашляне, промяна

положение на тялото.

Обикновено пациентите отстраняват малко количество храчки. Дълги и чести

кашлицата обикновено пристъпва със значително количество храчки

показват наличието на бронхоплеврална фистула. Освен това особено голям

количеството на храчките се отделя от пациента в позиция от здравата страна.

Задухът се причинява от редица фактори (вижте "Патогенеза"). трябва да бъде отбелязано че

тя може да бъде изразена и с малко количество гной в плеврата

кухина, какъвто е случаят например при базален плеврит, когато е дълбок

дишането е невъзможно поради остри болки.

Обективно проучване обръща внимание на положението на пациента. В първите дни

заболявания преди началото на терапевтични пункции на плеврата, ако има тотален емпием,

пациентите поради остри болки не могат да легнат и да заемат полуседнало положение.

Често в този случай може да се отбележи, че пациентът опира ръцете си в леглото с цел

фиксирайте раменния пояс и по този начин включете спомагателен

мускули. При разграничен емпием болковият синдром е по -слабо изразен, пациентите не го правят

заемат принудително положение и често лежат върху засегнатата половина на гърдите

клетки, което рязко ограничава дихателните й екскурзии и с това

намалява болката. Въпреки приема на кислород, повечето пациенти имат задух

в покой, цианоза на устните и ръцете, показваща кислороден глад и

ацидоза. Понякога пациентът е блед, покрит с лепкава пот, която също е

признак на ацидоза.

Сърдечната честота обикновено се увеличава до 110-120 в минута. Температурите обикновено са високи и

понякога, особено при гнилостни инфекции, има забързан характер.

Липсата на температура re обикновено показва липса на реакция.

тялото, обаче, може да бъде и с развитието на емпием на фона на лечение на пневмония

антибиотици.

При изследване на гръдния кош се забелязва изоставането на неговата половина, когато

дишане. Междуребрените пространства са подредени и изгладени поради натиск

ексудат и отпуснете междуребрените мускули. Чувството ви позволява да се допълвате

даден, получен при преглед. При сравняване на две гънки на кожата, взети

симетрични места на двете половини на гърдите, може да се отбележи, че на

към засегнатата страна, кожната гънка не е по -дебела, а изследването е повече

болезнено.

С empyema neophoditatis и образуването на субпекторен флегмон, меки тъкани

става гръдният кош в областта на началния пробив на гной от плеврата

плътна, палпацията в тази област е болезнена. Впоследствие се появява симптом

между ограничени форми на гноен плеврит и пневмония. Отслабване или

Чрез перкусия, плеврален излив може да се определи с пълна увереност

кухина показва само ексудат, горната граница на тъпота съответства на линията

Елис - Дамуазо - Соколова Много големи натрупвания на гной в плеврата водят до

изместване на медиастинума към здравата страна. Следователно, в долната част на гръбначния стълб на

незасегнатата страна на триъгълната секция за скъсяване на opre

перкусионен звук (триъгълник Grokko - Rauchfuss). Докато се натрупвате в

плевралната кухина, течността постепенно изтласква въздуха навън и нагоре

белия дроб, частично срутвайки кортикалните му части. Такова компресиране на белия дроб

изразено от появата на над дали Damoiso с перкусия на тимпаничния звук

(Феномен Skoda). Когато отворите уста, този звук се усилва и придобива

характерният звук на счупен съд.

С малък ограничен емпием натрупвания на гной, понякога перкусия

много трудно. При пневмоторакс са характерни перкуторните данни - притъпяване с горната част

хоризонтална граница и тимпаничен звук над нея според клъстера

Аускултацията разкрива отслабване или почти пълно отсъствие на дишащи звуци

на места с най -голямо натрупване на ексудат. При пациенти с плеврален емпием с

наличието на бронхоплеврална фистула, ако кухината е добре дренирана през бронха,

може да се отбележи засилено бронхиално дишане от амфорен тип, което

поради резонанса, който се създава в голяма кухина при преминаване

въздух през бронхиалната фистула.

Кръвните промени с плеврален емпием са типични за остър гноен процес;

броят на левкоцитите обикновено надвишава 10 109 (10000), има рязко изместване

левкоцитна форма вляво, повишен ESR. Често пациентите имат

начин поради албуминовата фракция; броят на a1- и

а2-глобулини.

Имунореактивността често се променя. Намалена фагоцитна активност

левкоцити, намаляване на броя на лимфоцитите, трансформирани в бласти,

показват намаляване, докато увеличение на тези показатели

е знак за доста активна мобилизация на защитните сили на организма.

Наред със симптомите, характерни за всички емпиеми на плеврата, определени форми от нея

имат свои собствени характеристики.

Пиопневмоторакс. Има три форми на пиопневмоторакс: остър, мек и износен.

Острата форма настъпва при голям

абсцес, който има съобщение с голям бронх. В същото време често се развива шок

поради образуването на клапанния механизъм - напрежен пневмоторакс с

типична картина за него.

Лека форма на пиопневмоторакс възниква, когато пробие малък абсцес, а не

съобщения с голям бронх. Клиничната картина в тези случаи не е такава

придружен от явлението шок и тежък дихателен дистрес. Болен

притеснени от засилен задух и болки в гърдите. Обективно проучване разкрива

зоната на скъсяване на ударния звук с тимпаничната част над него.

Изтритата форма на пиопневмоторакс обикновено се наблюдава при възрастни хора, които са претърпели

по -ранно белодробно заболяване. Това се дължи на аутопсия, ограничена от шипове

отдел на плевралната кухина на малък субплеврален абсцес.

Ограничен емпием. В допълнение към общите симптоми, те се характеризират с наличието

болезненост и скъсяване на звуковата перкусия в областта на натрупване на гной. При

апикалната ем често се характеризира с подуване на ръката и надключичната област,

феноменът на плексит, в хронични случаи - синдром на Хорнер. С базален плеврит

болките са локализирани в долната част на гръдния кош и хипохондриума, често

излъчват към лопатката, рамото. Дълбокото дишане е невъзможно.

Емпием след рана. С широко отворен пневмоторакс, след ранен емпием

има турбулентен ток. Гнойният процес често преминава към гръдната стена,

се развива флегмон. Интоксикация поради рана

sepsi, от което пациентът умира.

В по -благоприятни случаи, когато е възможно да се затвори широко

пневмоторакс, след ранен емпием по своя симптом е подобен на свободния

пиопневмоторакс от друг произход.

Диагностика: основният диагностичен метод е рентгеново изследване. За

получаване на пълна информация за закона и разпространението на процеса, той трябва

да се извършва в най -малко две проекции в изправено положение, както и върху

латероскоп. В това изследване хомогенна сянка, дължаща се на ексудат,

се движи надолу и образува хоризонтално ниво, което помага за провеждането

диференциална диагноза с пнеум.

В зависимост от локализацията на гной и наличието на въздух, рентгеновата картина

гърдите с емпием са различни.

При свободен емпием се определя наличието на ексудат в плевралната кухина

формата на потъмняване с дъгообразна (коса) горна граница Голям клъстер дава

интензивно, хомогенно потъмняване, чиято горна граница е почти

права; сянката на медиастинума се измества към здравата страна, диафрагмата се изтласква назад

надолу и куполът му не е диференциран.

С париетален ограничен емпием, които често се намират в задната или

външните части на гърдите, сянката на ексудата често има

полу-вретенообразна с широка основа при гръдната стена, вътрешна

контурът му е изпъкнал и сякаш притиснат в белия дроб.

Ограниченият емпием в други части на плевралната кухина може да даде сянка

различни форми (триъгълни, полусферични и др.)

Както при ограничен, така и при свободен пневмоторакс, рентгенографски

картината се характеризира с затъмняване с хоризонтално горно ниво и

просветление над него в резултат на натрупване на въздух, това е особено добро

излиза наяве в латерална позиция.

Методи за рентгеново изследване, особено томография, и ако се подозира

бронхоплевралната фистула бронхографията помага да се изясни естеството на промените в

белите дробове (абсцес, бронхиектазии, пневмония), което е необходимо за избор на метод

Ценен метод за допълване на рентгеновото изследване е

радиоизотопно белодробно сканиране, което дава възможност да се определи степента

нарушения на кръвообращението в белите дробове.

Най -накрая диагнозата се потвърждава чрез плеврална пункция. Exu, получена при

пункция, трябва да се изследва бактериологично (за да се определи вида на флората и

неговата чувствителност към антибиотици), както и цитологично (може да бъде

намерени ракови клетки, актиномицет друзен, скохикс на ехинококи при разкъсване

гнойни кисти и др.).

При тотален емпием се извършва пункция по задната аксиларна линия в шестата -

седмо междуребрено пространство, с ограничен емпием (на мястото на най -голямо скъсяване

перкусионен звук и рентгеново определено потъмняване.

Мястото на пункцията се анестезира с 0,5% разтвор на новокаин и пункцията се прави стерилна

игла по горния ръб на подлежащото ребро, за да не се наранят междуребрените съдове,

разположени в долния ръб на горното ребро. За пункция се използва игла

със спринцовка или поставена върху игла и затегната с гумена тръба,

за да не пропуска въздух в плевралната кухина. Произвежда се изпомпване на течността

вакуумно засмукване или спринцовка на Джанет.

1500 мл течност. Когато се появи глава, сърдечната честота се увеличава, изпомпвайки се

плевралното съдържание трябва да бъде прекратено.

Лечение: независимо от етиологията и формата на остър плеврален емпием при лечението му

е необходимо да се осигурят следните условия: 1) преждевременно пълно отстраняване

ексудат от плевралната кухина чрез пункция или дренаж. Изтриване

ексудатът бързо намалява интоксикацията, прави възможно лесното изправяне

и премахване на кухината на емпиема; 2) извършване на дейности, насочени към

най -бързото разширяване на белия дроб (вакуумно засмукване, принудително дишане, терапевтично

физическо възпитание), отколкото достигане на контакта на висцералното и париеталното

плеврални листа, тяхното залепване и елиминиране на емпиемната кухина; 3) дирижиране

рационална антибиотична терапия, насочена към потискане на инфекцията

в плевралната кухина (локално), и за лечение на възпалителния процес

(пневмония, абсцес, остеомия и др.), което е причинило развитието

емпием; 4) провежда възстановителна и поддържаща терапия (рационално)

храна, кръвопреливане и кръвни заместители, възстановяват загубата на протеин;

сърдечни лекарства), 5) повишаване на защитните сили на организма (лекарствени серуми и

Най -простият и достъпен метод за отстраняване на ексудат от плевралната кухина

се повтарят възможно най -много със засмукване

ексудат и въвеждане на антибиотик в кухината в съответствие с чувствителността

флора. Ако флората е неизвестна, препоръчително е да се въведе

канамицин, гентамицин и други широкоспектърни антибиотици, или

антисептици (диоксидин - до 100 mg в 100-150 ml разтвор и др.).

За да се предизвика лизис на гнойни съсиреци и да се увеличи ефектът на антибиотика до

към разтвора на последния се добавя един от протеолитичните ензими. Гной след

това става по -течно и по -лесно се изсмуква. Пункциите се повтарят ежедневно

докато ексудатът спре да се натрупва и белият дроб е напълно

ще се оправя

При наличие на напрегнат пиопневмоторакс, както и при свръххемоторакс,

фибринови тела, белодробни секвестри в плевралната кухина, лечение с пункция

неефективни. В тези случаи затворен (без достъп до атмосферни

въздух) Дренаж на плевралната кухина Дренажът се извършва с помощта на троакар,

които правят пункция на гръдната стена на мястото на натрупване на ексудат. Най-доброто

резултатите се получават от такъв дренаж, докато се използва активен

аспирация с помощта на вакуумно засмукване.

Можете да изсмучете гной от плеврата и да използвате сифон-дренаж заедно

Булау. За въвеждането му в плевралната кухина е необходимо субпериостално

резецират реброто над 5-6 см (обикновено VII или VIII) и го дисектират с 1,5

вижте задната стена на леглото му след въвеждането на дренажната тръба в плевралната кухина

раната е плътно зашита на слоеве около дренажа; диаметърът й е достатъчно голям

осигурява добри дренажни условия

С свободен емпием на плеврата, методът на перманент

промиване на плевралната кухина през две тръби, вкарани в нея (плеврална

промиване) През задната долна гола тръба (в седмото-осмото междуребрено пространство)

антисептична течност се инжектира през горната предна част (инсталирана във втората

междуребрено пространство) се изсмуква След 2-3 дни и двете тръби се поставят на засмукване и се постига

пълно разширяване на белите дробове Използвайки тази техника, често е възможно бързо

за справяне с инфекцията в плеврата, обаче, ако има бронхиална фистула, методът

противопоказан поради възможността течността да попадне в бронхиалното дърво.

Широка торактомия с резекция на ребро, плеврална тоалетна и последваща

дренажът е показан само при наличие на големи белодробни секвестри и съсиреци

кръв в плевралната кухина, както и с анаеробен емпием

Емпиема на плеврата - сред специалистите в областта на пулмологията това заболяване е известно още като пиоторакс и гноен плеврит. Патологията се характеризира с възпаление и натрупване на големи обеми гноен ексудат в плевралната кухина. В почти всички случаи заболяването е вторично, тоест се формира на фона на остри или хронични процеси, които влияят негативно на белите дробове или бронхите. В някои случаи възпалението се развива след нараняване на гръдния кош.

Пиотораксът няма специфична клинична картина - той е характерен за голям брой заболявания, които засягат белите дробове. Най -ярките симптоми се считат за постоянно повишаване на температурните показатели, обилно изпотяване, втрисане и задух.

Клиницистът ще може да постави правилната диагноза само след като проучи данните от инструменталните прегледи на пациента. В допълнение, диагностичният процес включва и лабораторни изследвания и редица манипулации, извършени лично от лекаря.

Тактиката на терапията ще бъде продиктувана от варианта на протичане на възпалителния процес, например в острата форма консервативните методи излизат на преден план, а в хроничната форма често се обръщат към хирургическа интервенция.

В международната класификация на болестите от десетата ревизия такава патология няма отделен код, а принадлежи към категорията „други плеврални лезии“. Така кодът на МКБ-10 ще бъде J94.

Етиология

Тъй като възпалението с фокус в плевралната кухина може да бъде първично и вторично, обичайно е да се разделят предразполагащите фактори на няколко категории. Най -често в около 80% от ситуациите патологията се развива на фона на други патологични процеси, които включват:

образуване;
онкология в тази област;
или ;
бял дроб;
гнойни процеси, независимо от локализацията;
и абсцеси в черния дроб;
разкъсване на хранопровода;
инфекции на дихателната система;
прехвърляне на патогенни бактерии с потока на лимфа или кръв от други огнища. Най -честите причинители на заболяването са гъбички, туберкулозен бацил и анаеробни бактерии.

Първичният плеврален емпием в по -голямата част от ситуациите се развива поради:

рана или травматично нарушение на структурната цялост на гръдния кош;
гръдно -коремни наранявания на гръдната кост;
предишни операции, които могат да причинят образуването на бронхиални фистули.

От всичко гореизложено следва, че задействащите механизми на заболяването са намаляване на съпротивлението на имунната система, проникване на въздух или кръв в плевралната кухина, както и патогенни микроорганизми.

Класификация

Въз основа на горните етиологични фактори е обичайно да се разграничават следните видове заболяване:

парапневмоничен;
следоперативни;
пост-травматичен;
метапневмоничен.

Разделяне на патологичния процес в зависимост от продължителността на курса:

остър плеврален емпием - е такъв, ако симптомите продължават по -малко от месец;
подостър плеврален емпием - клиничните признаци на заболяването смущават човек от 1 до 3 месеца;
хроничен плеврален емпием - клиничната картина не избледнява повече от 3 месеца.

Като се има предвид естеството на възпалителния ексудат, пиотораксът е:

гноен;
гнило;
специфичен;
смесен.

Класификацията според местоположението на фокуса и разпространението на възпалението предполага съществуването на:

едностранна и двустранна плеврална емпиема;
тотален и междинен плеврален емпием;
разграничен плеврален емпием, който от своя страна се разделя на апикални или апикални, паракостални или париетални, базални или супрафренични, интерлобарни и парамедиастинални.

По количеството отделен гной те се разграничават:

малък емпием - от 200 до 250 милилитра;
среден емпием - от 500 до 1000 милилитра;
голям емпием - повече от 1 литър.

Освен това патологията е:

затворен - това означава, че гнойно -възпалителната течност не излиза;
отворен - в такива ситуации се образуват фистули по тялото на пациента, например бронхоплеврални, плевродермални, бронхоплеврални и плевропулмонални.

С напредването си емпиемът на плеврата преминава през няколко етапа на развитие:

серозен - протича с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Своевременно започналата терапия допринася за пълно възстановяване без развитие на усложнения. В случаите на неадекватно подбрани антибактериални вещества болестта преминава в следната форма;
влакнесто -гнойни - на фона на увеличаване на броя на патогенните бактерии, възпалителната течност става мътна, тоест гнойна. Освен това се образуват влакнести плаки и сраствания;
влакнеста организация - осъществява се образуването на плътни плеврални щифтове - те покриват болния бял дроб като черупка.

Симптоми

Клиничната картина при острия и хроничния вариант на протичане на заболяването ще бъде малко по -различна. Например, симптоми на плеврален емпием в остра форма са представени:

силна суха кашлица, която след известно време става продуктивна, тоест с отделяне на храчки - може да има сив, зеленикав, жълтеникав или ръждясал оттенък. Често храчките са придружени от зловонна миризма;
задух, който възниква както на фона на физическа активност, така и в покой;
повишаване на температурните показатели;
болка в гръдната кост, появяваща се при вдишване и издишване;
организъм;
намаляване на ефективността;
чувство на претоварване;
слабост и умора;
намален апетит;
посиняване на устните и върховете на пръстите;
нарушение на сърдечния ритъм.

В около 15% от случаите острият ход преминава в хроничен, който се характеризира със слабо проявление на горните симптоми, но наличие на гръдни деформации и главоболие.

Диагностика

За да се постави правилната диагноза, е необходимо да се извърши цял набор от мерки - от физикален преглед до инструментални процедури.

Първият етап на диагностика е насочен към извършване на следните манипулации от клинициста:

изучаването на историята на заболяването - за търсене на патологичен фактор, послужил като източник на развитие на възпалителния процес в плевралната кухина;
събиране и анализ на житейска история - за установяване на факта на нараняване на гръдната кост или операция в тази област;
задълбочен преглед на гръдния кош, слушане с фонендоскоп със задължителна перкусия;
подробно изследване на пациента - за да се установи първият път от появата на симптомите и да се определи степента на неговата тежест. Такава информация ще помогне да се изясни естеството и формата на патологията.

Вторият етап на диагностика включва провеждането на такива лабораторни тестове:

общ клиничен кръвен тест;
бактериална инокулация на възпалителен ексудат;
биохимия на кръвта;
бактериоскопия на намазка;
микроскопско изследване на аспирирана течност и храчки;
общ анализ на урината.

Последният етап от диагностицирането на плеврален емпием са инструменталните процедури. Те включват:

рентгенова снимка на гръдната кост;
плеврофистулография - ще покаже наличието на фистули;
плеврална ехография;
CT и MRI на белите дробове;
плеврална пункция.

Подобно заболяване трябва да се разграничава от:

възпалителни лезии на белия дроб;
и белодробен абсцес;
специфични лезии на плеврата;
злокачествени или доброкачествени белодробни тумори.

Лечение

Премахването на такова заболяване включва както консервативни, така и хирургични терапевтични техники. Неоперативните терапевтични тактики включват:

въвеждането на антимикробни средства;
перорален прием на антибактериални вещества;
детоксикационно лечение;
използването на витаминни комплекси;
преливане на протеинови препарати, разтвори с глюкоза и електролити;
плазмафереза и плазмацитофереза;
хемосорбция и ултравиолетово облъчване на кръвта;
дихателни упражнения и ЛФК;
ултразвук;
терапевтичен масаж на гръдния кош, който може да бъде вибрационен, перкусионен и класически.

Консервативната терапия включва и използването на традиционната медицина, но алтернативното лечение трябва да бъде съгласувано и одобрено от лекуващия лекар. Тази опция за премахване на болестта е насочена към приготвяне на отвари, които могат да включват следните лечебни билки и растения:

анасон и женско биле;
зефир и градински чай;
полски хвощ и сушена кокошка;
липови цветя и брезови пъпки;
майка и мащеха и корен от елекампан.

Освен това традиционната медицина не забранява използването на:

напитка от сок от лук и мед;
смеси от черешова каша и зехтин;
лекарства от сок от алое и липов мед;
сок от черна ряпа, смесен с мед.

Хирургичното лечение на плеврален емпием позволява:

евакуиране на гноен ексудат;
намаляване на интоксикацията;
изправете белия дроб;
премахване на кухините на емпиема.

Операцията може да се извърши по няколко начина:

терапевтична бронхоскопия;
плевректомия, последвана от декортикация на болния бял дроб;
торакостомията е отворен дренаж;
интерплеврална торакопластика;
затваряне на бронхоплевралната фистула;
резекция на белия дроб.

Медицинската намеса се използва най -често при хронично протичане на заболяването.

Въпреки факта, че терапията на плеврален емпием е дълъг, труден и сложен процес, почти винаги е възможно да се постигне пълно възстановяване.

Възможни усложнения

Възпалението на плевралните листа може да доведе до следните последици:

дистрофични промени в черния дроб, бъбреците и миокарда;
образуването на кръвни съсиреци;
септикопиемия;
бронхоплеврални фистули;

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на плеврален емпием, се използват общи превантивни мерки, включително:

повишаване на устойчивостта на имунната система;
избягване на нараняване и нараняване на гръдния кош;
ако е необходимо да се извърши операция на гръдната кост, дайте предпочитание на минимално инвазивни техники;
своевременно откриване и цялостно лечение на всякакви инфекциозни процеси в организма, както и заболявания, които могат да доведат до възпалителни лезии на плеврата;
редовни посещения в лечебно заведение за пълен профилактичен преглед.

Прогнозата за такова заболяване често е благоприятна - благодарение на сложната терапия е възможно да се постигне пълно възстановяване. Трябва обаче да се отбележи, че около 20% от пациентите изпитват усложнения. Смъртността при диагностицирането на плеврален емпием е 15%.

Острият плеврален емпием е ограничен или дифузен възпалителен процес в париеталната и висцералната плевра, продължаващ до 8 седмици, протичащ с натрупване на гнойно съдържание в плевралната кухина и придружен от прояви на интоксикация.

Причини

Емпиема на плеврата може да бъде следствие от гръдна травма, когато инфекцията от лезията се разпространи в близките тъкани, по -специално в плеврата.

Тази патология може да бъде първична или вторична. Последният вариант е по-често срещан, при който поражението на плеврата е следствие от гнойно-възпалителен процес в други органи или тъкани. Емпиемът може да усложни следните патологични състояния:

Също така, тази патология може да бъде свързана с някои терапевтични и диагностични грешки:

първично хирургично лечение на гръдна рана, извършено не изцяло или в нарушение на правилата на асептиката;
късно отваряне на абсцеси на меките тъкани на гръдния кош;
неадекватно лечение;
използване на тънки тръби за дренаж и липса на контрол върху процедурата;
бактериално засяване на плевралната кухина при отваряне на абсцес на белодробната тъкан.

Непосредствената причина за инфекциозния процес в плеврата е смесена микрофлора, която може да включва:

грам-положителни пиогенни коки;
грам-отрицателни бактерии;
неспорообразуващи анаеробни микроорганизми;
микобактерия туберкулоза.

Механизми за развитие

Инфекциозните агенти могат да проникнат в плевралната кухина по следните начини:

контакт (в контакт с гноен фокус);
хематогенен (с приток на кръв);
лимфогенен (през лимфните съдове).

Характерът на морфологичните промени в белодробната тъкан зависи от тежестта на гнойния процес и реактивността на организма.

В началото на заболяването пропускливостта на съдовото легло се нарушава, отокът и инфилтрацията на плеврата от левкоцити се увеличават. Това допринася за натрупването на гноен ексудат в плевралната кухина. Под действието на бактериални токсини клетките на мезотелия се увреждат и повърхността му е покрита с фибринови нишки със съсиреци. Последните могат да разделят плевралната кухина на няколко отделни камери. В тази връзка се разграничава обширен и ограничен плеврален емпием.

В бъдеще процесите на продуктивно възпаление преобладават в плеврата с образуването на гранулационна тъкан, тъй като тя узрява, се образуват връзки на съединителната тъкан и остатъчната плеврална кухина. В този случай белият дроб губи способността си да се разширява нормално, биомеханиката на дишането и газовият състав на кръвта се нарушават.

Клиника

Клиничната картина на плевралния емпием е най -ясно изразена в обширен патологичен процес. Основните са:

остро начало с повишаване на телесната температура до фебрилни числа;
тежка слабост и прекомерно изпотяване;
втрисане;
болка в гърдите, влошена при дишане;
(суха или с отделяне на гнойна храчка при наличие на бронхоплеврална фистула);
загуба на апетит.

При физически преглед лекарят разкрива:

бледност на кожата с лека цианоза;
принудително положение на пациента - на болната страна;
промяна във формата на гръдния кош с гладкост на междуребрените пространства отстрани на лезията;
над патологичния фокус - притъпяване на перкусионния звук и рязко отслабване или липса на дихателни звуци.

Трябва да се отбележи, че тежестта на симптомите на плеврално засягане зависи от:

вирулентност на микроорганизми;
състоянието на имунната система;
разпространението на гноен процес;
степента на разрушаване на белодробната тъкан;
своевременност и полезност на терапевтичните мерки.

Времето за развитие и проява на болестта може да бъде доста разнообразно. Възпалителният процес може да има както насилствен ход от първия ден на заболяването, така и изтрит, бавно прогресиращ ход, открит само 2-3 седмици след началото му. В повечето случаи емпиемът на плеврата има тежко протичане с висока температура и интоксикация.

Диагностика

Диагнозата на плеврален емпием не винаги е лесна. Диагностичният процес може да включва такива изследвания като рентгенография на гръдния кош, плеврография, ултразвук, компютърна томография и други.

Диагностицирането на плеврален емпием е доста трудна задача за лекаря поради различните форми на заболяването и характеристиките на хода на всяка от тях. Трудности могат да възникнат при ограничени лезии, особено в началото на заболяването, когато клиничните данни са оскъдни. Интерлобарните и парамедиастиналните капсулирани гнойни процеси са най -трудни за разпознаване, тъй като не се откриват по време на обективно изследване.

За да потвърди диагнозата плеврален емпием, специалистът се нуждае от резултатите от допълнителни методи на изследване:

Пълна кръвна картина (повишен брой на левкоцитите с изместване на броя на белите кръвни клетки наляво, анемия, ускорена СУЕ).
Биохимичен кръвен тест (хипопротеинемия).
(извършва се в челна и странична проекция, в легнало положение; установява наличието на течност в плевралната кухина).
Плеврография с въвеждане на контраст (използва се с ограничен емпием за определяне на размера, формата и локализацията на гноен фокус).
Ултразвук (има способността да открива дори малки количества течност в плевралната кухина и капсулирани гнойни процеси).
Компютърна томография (има по -висока разделителна способност от предишните методи, разкрива минимални натрупвания на течности и ви позволява да определите оптималното място за пункция).
(с негова помощ е възможно да се установи естеството на съдържанието на плевралната кухина и да се извърши неговото бактериологично изследване с определяне на чувствителността към антибиотици).
Торакоскопия (оценява промените във вътрешната повърхност на абсцесната кухина и нейните граници, определя локализацията на бронхоплеврални фистули).
Електрокардиография (необходима за оценка на функционирането на сърдечно -съдовата система).
(извършва се за изследване на параметрите на външното дишане).

Лечение

Лечението на плеврален емпием трябва да започне възможно най -рано. Основните му области са:

ранно и пълно дрениране на плевралната кухина за отстраняване на гнойно съдържание;
бързо разширяване на белия дроб;
потискане на инфекциозния процес;
корекция на нарушения на хомеостазата;
повишен имунитет;
поддържащо лечение.

За да се получат добри резултати, тя трябва да включва общи мерки и локално директно въздействие върху патологичния фокус. Това се постига чрез консервативни и хирургични методи.

Тактиката на лечение на пациенти зависи от тежестта на тяхното състояние, степента на увреждане на плеврата и белия дроб, както и от съпътстваща патология. Обикновено включва следните дейности:

диета с високо съдържание на протеини и витамини;
антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на патогенни микроорганизми (аминопеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, метронидазол и техните комбинации);
инфузионна терапия в количество 3-3,5 литра на ден (изотоничен разтвор на натриев хлорид, глюкоза, нискомолекулни декстрани);
парентерално хранене (протеинови хидролизати и аминокиселинни смеси);
корекция на имунни нарушения (Т-активин, натриев нуклеинат, метилурацил);
детоксикация (хемосорбция, плазмафереза);
саниране на трахеобронхиалното дърво;
дихателни упражнения и часове по физиотерапия (допринасят за повишаване на вътребелодробното налягане и ранно разширяване на белия дроб).

Изборът на хирургичен метод зависи от много фактори:

разпространението и локализацията на плеврален емпием;
вирулентност на патогена;
наличието на съобщение за бронхоплеврална фистула;
особености на клиничния ход на заболяването и др.

Понастоящем се използват следните методи за отстраняване на гной от плевралната кухина:

систематична херметична пункция на плевралната кухина с въвеждането на антибиотици;
затворен дренаж на плевралната кухина със или без активна аспирация;
отворен дренаж с въвеждане на дренажи и тампони в плевралната кухина.

Първият метод рядко води до пълно излекуване. В повечето случаи не е възможно да се отстрани напълно гнойта и фибриновите съсиреци или тъканният детрит, останали на дъното на кухината, подпомагат инфекциозния процес.

Затвореният дренаж позволява непрекъсната и по -пълна аспирация на съдържанието на плевралната кухина и създава условия за разширяване на белия дроб и премахване на остатъчните ефекти. Добри резултати се получават и при непрекъснато изплакване на кухината в комбинация с активна аспирация.

При някои пациенти възпалителният процес не може да се лекува с горните методи. В такива случаи прибягвайте до широка торакотомия. Хирургията в такива ситуации е най -ефективното лечение. Обемът му се определя от състоянието на белодробната тъкан и може да варира от отстраняване на акости, чужди тела до челото и пневмонектомия.

Заключение

Прогнозата за остър плеврален емпием зависи от навременността на откриване на тази патология, от времето на започване на лечението и от тактиката на управление на пациента. Изборът на правилния метод на лечение помага да се избегне преминаването на болестта в хронична форма и други нежелани последици, включително смърт.