Пункция на перикарда: жизнени и терапевтични и диагностични показания. Правилна техника на медицинска и диагностична пункция на перикарда Показания за перикардиална пункция

Пункцията на перикарда се извършва в ситуации, когато течността се натрупва в сърдечната торба. Тази ситуация може да доведе до спиране на сърцето, а пункцията е единственият начин за елиминиране на течността навреме.

Манипулацията може да се извърши и с диагностична цел, ако има патологичен процес с постоянен перикарден излив. Има няколко техники на перикардиална пункция, изборът на всяка от тях зависи от конкретната ситуация.

Перикардиална пункция е операция на гръдния кош, която се извършва за отстраняване на течност (ексудат, кръв) от бурсата на сърцето. Обикновено количеството течност между вътрешния и външния перикарден слой е изключително малко - необходимо е да се осигури плъзгането на перикардните слоеве един над друг.

Пункцията на перикарда се случва в определени точки за манипулация

Но излишната течност намалява пространството за свиване, което води до сърдечна недостатъчност и може да причини сърдечен арест.

Показания за пункция на перикарда:

Премахване на перикарден излив
Установяване на етиологията на перикардит (диагностична пункция)
Отстраняване на кръв в случай на увреждане на миокарда, предотвратяване на хемотампонада.

Операцията се извършва под местна анестезия. По същия начин се извършва диагностична и терапевтична пункция.

При извършване на терапевтична пункция е важно да запомните, че е необходимо постепенно да се изпомпва течността от перикарда - рязка промяна в обема му може да причини изместване и спиране на сърцето.

Точки на перикардиална пункция

Пункцията се извършва чрез пункции, които се извършват на строго определени места. Локализацията на пункциите е избрана така, че да не уврежда нервите и кръвоносните съдове. Основната точка, в която се извършва пункцията, е точката на Лари. За да го определите, трябва:

Палпирайте точката на закрепване на лявата реберна дъга към гръдната кост
Палпирайте ъгъла, образуван от лявата реберна дъга и мечовидния отросток на гръдната кост
Горната част на този ъгъл е точката на Лари

Втората точка, където се извършва пункцията, е точката Марфан. Разположен е строго под края на мечовидния отросток по средната линия.

Точката на Марфан е под ксифоидния процес

Мястото на пробиване не е избрано случайно. В този случай няма риск от увреждане на големи и нерви. В този случай иглата попада в областта на перикарда, която не влиза в пряк контакт със сърдечния мускул, така че също няма опасност от увреждане на миокарда. Това позволява безпроблемно поставяне на иглата.

Други точки се използват изключително рядко, ако по някаква причина не е възможно да се пробие перикарда в точката на Лари или Марфан. Операцията трябва да се извършва под ултразвуков контрол.

Позиция на пациента по време на пункция

Пункцията се извършва в седнало положение. Използва се специален стол, под долната част на гърба се поставя възглавница, главата се изхвърля обратно на облегалката за глава.

Самият той се провежда под местна упойка. 20 минути преди началото на манипулацията се инжектира промедол, след което мястото на пункцията се третира с кожни антисептици - най -често с йод и алкохол.

Друга позиция е на гърба с повдигнат край на главата. Избира се, ако пациентът не може да седне, поради което най -често в него се извършва терапевтична пункция, особено с хемоперикард, докато в седнало положение по -често се извършва диагностична пункция.

Разтвор на новокаин се изтегля в спринцовка за пробиване, с която по време на манипулацията зоната на поставяне на иглата се анестезира предварително. За да се уверите, че спринцовката е в перикардната кухина, е необходимо периодично да правите аспирационни движения със спринцовката.

Появата на течност в нея показва, че иглата е в перикардната кухина. Веднага след като в спринцовката се появи течност, напредването на иглата трябва незабавно да се спре, за да се избегне увреждане на сърцето.

Техника на пункция според Лари

За пункция по метода на Лари се използва дълга игла с диаметър 1-1,5 мм. Пациентът е в легнало положение с повдигнат глава. Анестезия с промедол или фентанил се извършва, ако пациентът е в съзнание. Основната упойка е локална.

Преди въвеждането на иглата, кожата се третира с алкохолен разтвор на йод, след което новокаинът се инжектира в кожата до състояние на "лимонова кора". След това се въвежда спринцовка за пункция, като постепенно се въвежда разтвор на новокаин.

Иглата се вкарва вертикално надолу с 1-15 см, след което се завърта по посока на сърцето успоредно на гръдната кост. Иглата се води напред, докато има усещане за празно пространство - това е индикатор за удара на иглата в перикардната кухина.

За потвърждение направете аспирационно движение със спринцовка. При високо налягане на течността в перикардната кухина, изливът влиза сам в спринцовката.

Хемоперикард, опасно състояние, причинено от увреждане на сърдечната тъкан или кръвоносните съдове

Течността се отстранява бавно от перикардната кухина с помощта на спринцовка или чрез гравитация. Необходимо е да се гарантира, че отделянето на течности не е прекалено бързо - в противен случай съществува риск от сърдечна недостатъчност, включително до спиране.

Ако се извършва с диагностична цел, тогава се взема необходимото количество течност, след което иглата се отстранява.

След отстраняване на иглата се поставя превръзка върху мястото на пробиване и се фиксира с лепило. По време на манипулацията съществува риск от увреждане на белите дробове, стомаха и миокарда.

За да се избегнат усложнения, е необходимо стриктно да се спазва техниката на пункция на миокарда.

Техника на пункция според Марфан

Спринцовката и иглата за пункция според Марфан се използват по същия начин, както при извършване на манипулация според Лари. Позицията на пациента е полуседнала с възглавница под кръста и отхвърлена глава. Анестезия - новокаин, анестезия с промедол практически не се използва.

Пункцията се извършва в точка Марфан. Иглата се движи вертикално надолу с 4 см, след това спринцовката се отклонява назад и бавно продължава да движи иглата към перикарда, като периодично прави аспирационни движения.

Усещането за празно пространство и появата на течност показва, че тя е навлязла в перикарда. След това се извършват същите манипулации, както при пункцията на Лари.

При извършване на пункция според Марфан съществува опасност от нараняване на стомаха, сърцето и белите дробове.

От това видео можете да научите за пункцията:

Самата концепция за "въвеждане на игла в перикардната торбичка" дава представа за сложността и опасността на манипулацията. Все пак, в края на краищата, когато се извършва, иглата се намира в непосредствена близост до миокарда, както и такива важни структури като белите дробове, големите съдове на перикардната област и медиастиналните органи. Понастоящем има някои точки от предната част на гръдния кош, които са най -безопасни при извършване на техниката на перикардиална пункция; тези точки са мястото на пункция, през което пункционната игла се вкарва директно.

1 Техника от Лари

Ксифоидният процес е анатомичен ориентир за много хирургични интервенции, пункцията на перикардната кухина не прави изключение. Точката на Лари се намира в областта на мечовидния отросток на гръдната кост вляво, където са прикрепени отростът и хрущялните участъци на ребрата от осмо до десето. За разлика от точката на Марфан, която също е точка за достъп до пункция, разположена директно под мечовидния отросток строго в средата, точката на Лари се намира от лявата страна на права линия, изтеглена от центъра на процеса.

Тази точка е указание за лекаря къде трябва да се постави иглата при извършване на пункция според Лари. Тази техника е добра, защото е една от най -безопасните при пункция на перикарда; ако се извърши правилно, рискът от увреждане на жизненоважни органи и кръвоносни съдове е минимален. При извършване на тази техника процентът на усложненията от манипулацията е нисък. Пункцията на перикарда в този момент все още е добра, тъй като засяга върха на сърцето и задната му повърхност и именно в тази област течността започва да се натрупва в случай на перикардна патология, проникването в тези места ви позволява да извличате течност в първите етапи.

Лекарят трябва ясно да спазва следните точки:

ЕхоКГ, рентгенография, ЕКГ са "застраховани" за правилността на действията на лекаря. Те ви позволяват да наблюдавате иглата, състоянието на сърдечната дейност, да оценявате съдържанието на перикардната торбичка.

2 Кога се използва?

Показания за перикардна пункция според Лари:

Хемоперикард, пневмоперикард. Натрупване на кръв или въздух може да възникне при проникващи рани в гръдния кош, разкъсвания на плевралната кухина;
Перикардит, придружен от прекомерен ексудат или гной.

Има строги индикации за пункция на перикарда. Всякакви интервенции в областта на сърцето са рискови, поради което такава процедура се извършва при животозастрашаващи състояния. Медицината познава както терапевтичните, така и диагностичните цели на пункцията на перикардната торбичка.

Човешкото сърце непрекъснато поддържа движението на кръвта през артериите и вените. Основната роля в изпълнението на тази функция играе сърдечният мускул (миокард), който извършва ритмични контракции.

Сърцето е фибромускулен кух орган, който осигурява чрез многократни ритмични контракции притока на кръв през кръвоносните съдове

Чрез тези контракции кръвта се транспортира от белите дробове за кислород и до всички тъкани на тялото. Освен това сърцето, подобно на помпа, непрекъснато изпомпва вече използваната кръв от органите и я изпраща обратно в алвеолите на белите дробове.

Дясната и лявата част на сърцето са функционално различни - едната част участва в оксигенацията на кръвта, другата доставя кръв с кислород до всички части на тялото.

Сърцето не е просто свободно разположено сред другите органи на гръдната кухина - то е покрито със съединителнотъканна торбичка, перикарда. Перикардът образува кухина между своята серозна мембрана и мускулната мембрана на сърцето, където произвежда малко количество течност, за да предотврати триенето на тъканите.

Някои заболявания водят до възпаление на слоевете на перикарда, поради което серозните клетки започват да отделят много повече течност. Подобен процес възниква поради гръдна травма с увреждане на перикардната торбичка, но перикардната кухина е пълна с кръв. Всичко това води до нарушаване на съкратителната способност на сърцето.

Жизненоважни индикации за перикардиална пункция

Жизнените показатели са определени критични състояния на тялото, които изискват незабавна медицинска помощ. Единствената жизненоважна индикация за перикардна пункция е сърдечната тампонада.

При извършване на пункция на перикарда е необходимо да се вземат предвид показанията и противопоказанията

Сърдечната тампонада е нарушение на контрактилната функция на сърцето поради натрупването на излишна течност в перикардната торбичка.

Такова състояние може да доведе до смърт, ако на лицето не се окаже медицинска помощ своевременно.

Със сърдечна тампонада, излив, ексудат, гной или се натрупва в перикарда. Натрупването на кръв в перикардната торбичка се нарича хемоперикард от лекарите. Ако течността се е образувала без участието на възпаление, това е така нареченият хидроперикард.

Сърдечна тампонада възниква в редица случаи:

Огнестрелни или прободни рани в гърдите.
Тъпа травма на гърдите при автомобилна катастрофа.
Случайна перикардиална перфорация по време на диагностични и лечебни процедури.
Пункции, направени с централна венозна катетеризация.
Рак, който се е разпространил в тъканта на торбичката.
Нарушаване на целостта на аортната аневризма.
Перикардит.
Системният лупус еритематозус е автоимунно заболяване.
Излагане на радиация на високо ниво.
Хипотиреоидизъм
Сърдечна недостатъчност.
Бъбречна недостатъчност
Инфекции, засягащи сърцето.

Във всички тези случаи перикардиалната пункция има характер на спешна помощ. Често процедурата трябва да се извърши в първите минути след началото на тампонадата, само за да се приведе пациентът жив в болницата.

Терапевтични и диагностични показания за пункция на перикарда

В много случаи перикардната пункция изпълнява двойна функция - премахва физическата пречка за свиването на сърцето и диагностицира заболяването. Честа индикация в този случай е перикардит.

Перикардит е възпаление на слоевете на перикарда. Патологията е придружена от излишна секреция на течност в перикардната кухина, което може да доведе до гореописаната сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е заболяване на перикарда, което се характеризира с натрупване на излив (течност) между съединителната тъкан на външната обвивка на сърцето, наречена перикард.

Всъщност тампонадата е терапевтична индикация за пункция на перикарда. Диагностичната индикация е свързана с необходимостта от лабораторно изследване на ексудата (течността). Често той има както терапевтичен, така и диагностичен характер.

Причини за перикардит:

Идиопатични заболявания.
Вирусни и бактериални инфекции.
Системни автоимунни и възпалителни нарушения.
Метаболитни нарушения - бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм.
Сърдечно -съдови нарушения - последици от сърдечен удар, синдром на Dressler и аортна дисекция.
Други причини са ятрогенни, онкологични, наркотични.

Диагностични показания

Диагностичните показания се свеждат до необходимостта да се потвърди наличието на течност или кръв в перикарда, както и да се вземе проба от ексудат за лабораторни изследвания. В такива случаи перикардната пункция се извършва по метода на Лари или Марфан, тъй като това са най -безопасните и по -малко травматични методи.

По този начин пункцията на перикарда позволява на лекарите едновременно да потвърдят заболяването и да облекчат състоянието на човека.

От това видео можете да научите повече за перикардиална пункция:

Това означава поставяне на игла в перикардната кухина, за да се отстрани излишната натрупана течност или да се събере ексудат за диагностично изследване. Пункцията на перикарда се извършва според показанията за гноен перикардит, за да се изясни причината за повишеното производство на плеврален излив, с натрупване на кръв в перикардната кухина, въздух в случай на увреждане на плевралната кухина или гръдната стена по време на травма .

Спешна индикация за перикардна пункция е животозастрашаващо състояние - сърдечна тампонада. В случай на развитие на тампонада - пълно блокиране на сърдечната дейност поради компресия на сърцето от съдържанието на перикардната торбичка, лекарят трябва да действа много бързо, което означава, че той трябва перфектно да овладее техниката на перикардиална пункция. В съвременната медицина техниката на перикардиална пункция според Марфан се използва активно.

1 Техника на манипулация

При извършване на пункция според Марфан лекарят извършва пункция в специална точка - под мечовидния отросток. Необходимо е ясно да се разбере, че мястото на пробиване е направено строго в средата на тази анатомична забележителност, нито от лявата страна, нито отдясно на нея. Средното положение на поставената пункционна игла осигурява проникването й в перикардната кухина в областта на дясната камера. Стерилната пункционна игла трябва да се придвижва бавно и плавно под ъгъл 30-45. Иглата е насочена първо косо нагоре, след това леко назад.

При приближаване към областта на сърцето лекарят може да усети предадената пулсация, както и усещането за преодоляване на някакво препятствие при пробиване директно от външния перикарден лист. Когато попадне в перикардната кухина, съществуващото съдържание се отстранява чрез аспирационни движения на спринцовката, прикрепена към иглата. Често катетър се вкарва през игла в перикардната кухина, фиксиран за определено време (до 72 часа), за да се осигури дрениране на кухината и отстраняване на ексудат.

В случай на тежко състояние на пациента, по време на пробиване и въвеждане на катетър, могат да се правят интраперикардиални инфузии на лекарства: преднизолон, хидрокортизон, антибиотици.

2 Подготовка на пациента

Такава сложна, доста опасна манипулация като перикардиална пункция изисква подготовка на пациента. Преди манипулация пациентът трябва да направи ЕхоКГ, рентгенография на ОГК, ЕКГ. Ако ситуацията е спешна, списъкът с диагностични изследвания се свежда до рентгенография или други методи, налични в арсенала на лекаря. Пациентът се поставя на гърба, повдигайки леглото в областта на главата. Половин час преди пункцията, на пациента се инжектира 1 ml 2% промедол и 0,1% 0,5 ml атропин с цел анестезия и успокояване.

Кожата на гръдния кош е изложена, съществуващата коса е избръсната, операционното поле се третира с антисептик и се извършва локална анестезия с 1% лидокаин подкожно. Тъй като иглата се придвижва навътре, постоянно се инжектира анестетик, така че процедурата да е щадяща за пациента по отношение на болката. През цялото време от началото на пункцията до нейното завършване се извършва ЕКГ наблюдение; по промяната на комплексите на ЕКГ може да се прецени правилната техника за извършване на манипулацията или относно възможните й нарушения.

Например, появата на издигане на ST сегмента на кардиограмата показва, че иглата е влязла в контакт с миокарда, а увреждането на сърдечния мускул по време на пункция на перикарда е опасно усложнение. Процедурата може да се извърши и под ултразвуков контрол. Ултразвуковата машина ви позволява да контролирате хода на пункционната игла, както и да идентифицирате местата, където се намират максималните натрупвания на перикардна течност. Също така, позицията на катетъра или иглата се следи при извършване на пункция с рентгенов метод с контраст.

3 Усложнения

Точката за достъп до перикарда според Марфан е относително безопасна: този достъп, с правилната техника, свежда до минимум възможността за увреждане на органите на медиастинума, плеврата и големите съдове. Въпреки инструменталните методи за наблюдение на изпълнението на техника по пункцията според Марфан, по време на нейното изпълнение възникват усложнения. Възможните усложнения по време на пункция на перикарда включват:

увреждане на големите съдове, миокарда, медиастиналните органи с неправилно определена точка на Марфан и грубо нарушение на технологията, което е медицинска грешка;
развитието на аритмии;
дрейф на инфекцията по време на пробиване.

Периферният венозен достъп е предварително инсталиран и се проверява цялото оборудване за реанимация. Манипулацията може да се извърши с помощта на готови комплекти за перикардиална пункция. Обикновено се изисква следното оборудване.
Таблица, подготвена за катетеризация на централни вени, с йод или хлорхексидин за лечение на кожата, превръзка, със стерилно бельо за ограничаване на пробивното поле, с местна упойка (лидокаин 2%), спринцовки (включително 50 ml), игли (размер 25G и 22G ), със скалпел # 11 и копринени връзки.
Игла за перикардиоцентеза (15 cm, 18G) или подобен интравенозен „катетър на игла“ [например Wallace].
J-проводник (> 80 см, диаметър 0,09 мм).
Разширители (до 7 Fr).
Катетър с пигтейл (по-дълъг от 60 см с много отвори отстрани; ако не е наличен, може да се използва голям катетър за централно венозно налягане от тип Seldinger).
Дренажен пакет и адаптери.
Оборудване за флуороскопски или ехокардиографски контрол.

Показания

Показания за пункция на перикардната кухина се установяват от кардиолози. По правило показанието е рискът от сърдечна тампонада поради голямо количество течност (кръв или ексудат) в торбата на сърцето.

Методология

Достъпът се избира в точката на максимална дебелина на течността, където има постоянно добра визуализация и най -правият и най -кратък канал. Най -често най -удобният достъп е в петото междуребрено пространство на нивото на лявата средна ключична линия.

При пробиване на перикарда, за да избегнете нараняване на сърдечния мускул, трябва да се въздържате от използване на пункционна игла. Пробиването се извършва със комплекс стилет-катетър с диаметър 6-8 Fr, който се отстранява след пълна или частична евакуация на течността. Присъствието на кардиолог е задължително за манипулации.

На пациента се дава полулегнало положение (около 30 °), в резултат на което натрупванията на излив се преместват в долната част на перикардната кухина.
Ако е необходимо, се извършва лека седация с мидазолам (2,5-7,5 mg IV) и фентанил (50-200 mcg IV). Използва се с повишено внимание, тъй като пациентите вече имат аномалии поради излив и е възможно понижаване на кръвното налягане.
Сложете стерилна рокля и ръкавици, третирайте кожата от средната трета на гърдите до средната третина на корема, ограничете пробивното поле със стерилно бельо.
Локален анестетик инфилтрира кожата и подкожната тъкан, започвайки 1-1,5 см под мечовидния израстък на гръдната кост, като се движи леко вляво от средната линия към левия раменния пояс, като в същото време остава възможно най-близо до долния ръб на реберния хрущял.
Иглата за перикардиоцентеза се вкарва между мечовидния израстък на гръдната кост и левия ръб на реберната дъга под ъгъл приблизително 30 °. Те се придвижват бавно към левия рамен пояс, като леко придърпват буталото към себе си и инжектират лидокаин на всеки няколко милиметра.
След проникване в перикардната кухина може да се появи усещане за "падане в празнотата" и да се аспирира течност. Спринцовката се изключва, през иглата се прекарва водач.
Положението на проводника се проверява с помощта на флуороскопия или ехокардиография. Проводникът може само да образува контур около сянката на сърцето, но не трябва да се движи в горната куха вена или белодробната артерия.
Иглата се отстранява и водачът се оставя на място. Кожата се врязва със скалпел, дупката се опъва със спекулум.
Катетърът под формата на „свинска опашка“ се вкарва в перикардната кухина по проводника, който след това се отстранява.
Съберете проби от течности за микроскопия, микробиологично изследване (включително култура за кръвна култура), цитологично изследване и определяне на хематокрит, ако изливът е оцветен с кръв (в епруветка за разширен общ кръвен тест; хематолозите се молят бързо да определят хемоглобина концентрация с помощта на електронен анализатор).
Изливът се аспирира напълно и пациентът се наблюдава внимателно в същото време. Симптомите и хемодинамиката (тахикардия) често започват да се подобряват дори след отстраняване само на 100 ml течност.
Ако течността е силно оцветена с кръв, аспирацията трябва да се извършва с повишено внимание. Ако катетърът е в дясната камера, елиминирането на кръвта може да доведе до сърдечно -съдов колапс. При спешни случаи се определя нивото на хемоглобин / хематокрит.
Прикрепете дренажната система и дренажния пакет.
Пигтейл катетърът е плътно фиксиран към кожата и покрит със стерилна, запечатана превръзка.

Последващи тактики на управление

Внимателно следете състоянието на пациента, тъй като е възможен рецидив на тампонада (запушване на дренажа), ехокардиографията се повтаря.
Спрете приема на антикоагуланти.
Изтичането се отстранява след 24 часа или след спиране на изтичането.
Помислете за хирургично лечение (дренажна биопсия или перикардиален отвор) или специфична терапия (химиотерапия за злокачествен излив, антимикробни средства за бактериални инфекции, хемодиализа за бъбречна недостатъчност и др.).

Ако иглата докосне епикардиалната повърхност, може да се усети ритмично предаване на трептене. В този случай иглата трябва да се издърпа няколко милиметра под ъгъл, внимателно да се насочи отново по -повърхностно, като дърпате буталото на спринцовката към вас, докато се движите.

Ако иглата не влезе в басейна на излив и не докосне сърцето:

Издърпайте иглата малко и отново изтеглете малко по -дълбоко, но по посока на левия рамен пояс.
Ако не успеете, опитайте се да напреднете по -медиално (до средата на ключицата или дори до югуларния прорез).
Помислете за апикален достъп (започвайки странично от върха на сърцето и към десния рамен пояс, ако ехографията потвърди достатъчно количество течност в областта на предложената пункция).

Ако е възможно, интраторакална ЕКГ понякога се наблюдава чрез прикрепване на електроден проводник към иглата, докато тя напредва. Според опита на авторите, методът рядко е клинично полезен. В резултат на проникване в миокарда, ST сегментът се издига, което показва прекомерно насочване на иглата.

Трудности при поставянето на катетър с пигтейл:

Недостатъчно разтягане на създадения канал (изисква по -голям разширител).
Докато напредвате катетъра, направляващият проводник трябва да се държи в положение (използвайки леко сцепление), но в същото време не трябва да се издърпва от перикарда.

Разлики между хеморагичен ексудат и кръв:

Сравнете нивата на хемоглобина в перикарден излив и венозна кръв.
Течността се поставя в чист съд; кръвта ще се коагулира, за разлика от хеморагичния ексудат, тъй като вибрациите на сърцето помагат за отстраняването на фибрина.
За да се провери положението на иглата, течността първо се отстранява, а след това се инжектират 10-20 ml рентгеноконтрастно вещество; с помощта на флуороскопия се определя наличието на контраст на фона на сянката на сърцето.
Алтернативно, когато се използва ехография, 5-10 ml физиологичен разтвор се инжектират с игла. В кухината, където се намира върхът на иглата, се наблюдава „контрастиране на микромехурчета“. След бързо инжектиране на 20 ml физиологичен разтвор в периферната вена, дясното предсърдие и камерата се „контрастират“, за да се различат от перикардната кухина.
Когато датчик за налягане е свързан към игла, появата на характерна вълнообразна крива потвърждава перфорацията на дясната камера.

Усложнения при пункция на перикардната кухина

Перфорация на сърдечната камера (обикновено дясната камера).
Разкъсване на епикардиални съдове.
Аритмия (предсърдни аритмии по време на напредването на проводника, камерни аритмии - в случай на перфорация на дясната камера). Пневмоторакс.
Перфорация на коремните органи (черен дроб, стомах, дебело черво).
Възходяща инфекция.