Ако ранната етиологична диагноза на пневмония е невъзможна (в половината от случаите, използвайки най-сложните техники, не е възможно да се идентифицира причинителят на патогена), тогава извършете емпирична терапия за пневмония... Предписва се широкоспектърен антибиотик (за предпочитане макролиди), който действа както на извънклетъчни, така и на вътреклетъчни патогени. Дневната доза на антибиотика зависи от степента на интоксикация.
Въз основа на данните от анамнезата, клиничната картина (като се вземат предвид рисковите фактори за развитие на усложнения) и рентгеновата снимка на гръдния кош, те вземат решение за необходимост от хоспитализацияи провеждане на емпирично лечение. Бета-лактамните антибиотици обикновено се предписват на амбулаторни пациенти, тъй като пневмонията най-често се причинява от пневмококи. Ако пневмонията не е тежка и е атипична (вътреклетъчен патоген), тогава на млади пациенти и преди здрави пациенти се дават макролиди.
В зависимост от тежестта на пневмонията лечението се провежда диференцирано и поетапно... Така че, в леки случаи, антибиотикът се предписва перорално (или интрамускулно), с умерена пневмония - парентерално. В тежки случаи лечението се провежда на 2 етапа: първо се прилагат бактерицидни антибиотици интравенозно (например цефалоспорини), а след това се предписват бактериостатични антибиотици (тетрациклини, еритромицин) във фазата на последваща грижа. Използва се и следната поетапна монотерапия с антибиотици: постепенен преход (3 дни след получаване на ефекта) от инжекции към перорално приложение на антибиотик. По тази схема могат да се предписват амоксиклав, клиндамицин, ципрофлоксацин и еритромицин.
Ако пациентът не понася антибиотици и сулфонамиди, тогава лечението е насочено към физиотерапия и НСПВС... При наличие на рискови фактори при пациенти с амбулаторна пневмония е за предпочитане те да предписват комбинирани лекарства (с лактамазен инхибитор) - амоксиклав, уназин или цефалоспорин 2-ро поколение.
Недостатъчни дози антибиотици, неспазването на интервалите между въвеждането им допринася за появата на резистентни щамове на патогена и алергизацията на пациента. Използването на малки, субтерапевтични дози антибиотици (особено скъпи, внесени такива с цел погрешно разбрана „икономия“) или неспазване на интервалите между прилагането на антибиотик в амбулаторни условия води до неефективно лечение, алергизация на пациента, избор на резистентни форми на микроби.
При лечение на пациенти с пневмонияизползвайте етиотропни лекарства (антибиотици и при непоносимост - сулфонамиди), патогенетични и симптоматични средства (НСПВС, муколитици и отхрачващи средства, физиотерапевтично лечение), ако е необходимо, провеждайте инфузионна и детоксикационна терапия.
Антибиотично лечение на пневмония не винаги ефективно, тъй като често се извършва не етиотропно, "на сляпо", като се използват субтерапевтични или прекомерно големи дози. Физиотерапевтичното лечение и НСПВС не се предписват навреме. Ако възстановяването се забави, това може да се дължи на различни причини (Таблица 9).
Ако състоянието на пациента се подобри по време на лечението (телесната температура се нормализира, интоксикацията и левкоцитозата намаляват, кашлицата и болката в гърдите изчезнат), но в същото време продължават умерено повишаване на ESR и лека инфилтрация на рентгеновите снимки, тогава антибиотикът трябва да се отмени и физиотерапевтичното лечение трябва да продължи, така че как вече не е болен, а се чувства здрав възстановяващ се... Всичко това честа еволюция на пневмония, а запазването на слаба инфилтрация не е основа за преценка за неефективността на антибиотика при положителни клинични резултати. Всеки антибиотик, както вече беше отбелязано, действа само върху патогена, но не влияе директно върху морфологията на възпалението (разрешаване на инфилтрацията в белия дроб) и неспецифичните показатели на възпалението - повишена СУЕ, откриване на С -реактивен протеин.
Като цяло, антибиотична терапия за пневмония неусложнено, ако патогенът е идентифициран(виж Таблица 10). В този случай се предписва подходящ антибиотик, към който микробът е чувствителен in vitro. Но лечението е сложно, ако няма бактериологичен анализ или не може да се извърши, или анализът на храчките не позволява идентифициране на причинителя на пневмония. Следователно в половината от случаите пневмонията се лекува емпирично.
обикновено преоценка на ефективността на първоначално използвания антибиотикможе да се направи само след анализ (след 2-3 дни) на неговата клинична ефективност. Така че, ако в началото на лечението на пневмония (докато причинителят му е неизвестен) често се използва комбинация от антибиотици (за разширяване на техния спектър на действие), тогава спектърът на действие на антибиотиците трябва да се стесни, особено ако те са токсични. Ако има усложнения от пневмония (например емпием), тогава антибиотиците се дават в по -агресивен режим. Ако се получи адекватен отговор на лечението с тесноспектърни антибиотици (бензилпеницилин), тогава лечението не трябва да се променя.
В дерматовенерологията подобни по локализация и клинични прояви синдроми често причиняват трудности при диференциалната диагноза. Предмет на това изследване е комплекс от симптоми на лезии на големи кожни гънки, който включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, подуване, лющене, пукнатини, ерозия и някои други прояви, чиято специфика ще позволи на опитен специалист да идентифицирайте ги като специфично заболяване. Въпреки наличието на изследвания за етиологията на такива лезии, клиничната картина на лезиите има сходни симптоми при различни заболявания, което прави възможни диагностични грешки, включително поради неяснотата при определяне на първичния или вторичния характер на откритите промени. Статията разглежда аспектите на използването на синдромния подход и емпирична терапия на група заболявания с кожни лезии на големи гънки, чиято клинична картина създава трудности за визуална диференциална диагноза. Оценени са възможностите за използване на фиксирани локални комбинации от глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик за такъв подход към лечението. Представени са данните от изследването и се правят заключения за възможността за използване на Triderm за емпирична терапия на синдрома на лезии на големи кожни гънки.
Ключови думи:емпирична терапия, синдромен поход, големи кожни гънки, заболявания на кожните гънки, Triderm.
за цитиране:Устинов М.В. Емпирична терапия на възпалителни лезии на кожата на големи гънки // пр.н.е. 2016. No 14. С. 945–948.
за цитиране:Устинов MVMV .. Емпирична терапия на възпалителни лезии на кожата на големи гънки // BC. 2016. бр.14. С. 945-948
Емпирична терапия на възпалителни лезии на големи кожни гънки
Устинов М.В.
Централна военна клинична болница на името на П.В. Мандрика, Москва
Дерматологичните синдроми със сходна локализация и клинични прояви често причиняват трудности при диференциалната диагноза. Настоящото изследване разглежда проблема с поражението на големи кожни гънки, който включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, оток, лющене, пукнатини, ерозия и други симптоми. Лекар с добър опит може да установи диагнозата въз основа на тяхната специфика. Клиничната картина на лезиите е доста сходна при различни заболявания, което води до диагностични грешки. Първичният или вторичният характер на откриваемите промени не винаги са очевидни. Разглеждат се аспекти от прилагането на синдромния подход и емпиричното лечение на заболявания с увреждане на големи кожни гънки, създаващи затруднения за визуална диференциална диагноза. Преглеждат се фиксирани комбинации от локални глюкокортикостероиди, антибиотици и антимикотици. Представени са резултатите от изследването, както и заключения за възможността за приложение на Triderm за емпирична терапия на синдром с големи лезии на кожни гънки.
Ключови думи:емпирична терапия, синдромен подход, големи кожни гънки, заболявания на кожните гънки, Тридерм.
за цитиране:Устинов М.В. Емпирична терапия на възпалителна лезия на големи кожни гънки // RMJ. 2016. No 14. С. 945-948.
Статията е посветена на емпиричната терапия на възпалителни лезии на кожата на големи гънки.
Емпиричната терапия е методът, който най-често се използва във връзка с бактериални лезии, когато етиологичният агент е неизвестен, идентифицирането на вида му е трудно или продължително и началото на лечението не може да бъде отложено, често поради здравословни причини. Въпреки това, в широк смисъл, емпиричната терапия може да бъде нещо повече от антибактериална. В различни клонове на медицината има заболявания, които са изключително сходни не само по симптоми, но и по подходи към терапията, като същевременно са отделни нозологични единици. Емпиричната терапия обикновено предхожда етиотропната (ако е възможно), състои се от етиологични агенти с припокриващ се спектър на действие и често съдържа патогенетични и/или симптоматични компоненти. Често терапията, започната като емпирична, води до възстановяване и дори усложнява окончателната диагноза.
Ориентирането към определени комплекси от симптоми - синдроми - доведе до появата на така наречения синдромен подход в терапията, който всъщност е един вид емпирична терапия. Синдромът е група от субективни и обективни симптоми, тоест оплаквания на пациента и симптоми, които лекарят наблюдава при прегледа на пациента. Синдромният подход предвижда лечение на един симптомокомплекс на различни заболявания с лекарство с максимална терапевтична широта за тази група заболявания. Обикновено не се използва синдромен подход, а понякога е неприемливо, ако има лабораторно-инструментален или друг бърз начин за установяване на етиологична диагноза. Но дори експертите на СЗО, в случаите, когато етиологичната диагноза не е възможна в определен момент от време, е позволено да се използва синдромен подход към лечението, по-специално синдромният подход при лечението на полово предавани инфекции е широко известен с блок-схеми. Освен това има допълнителни аргументи в полза на този подход:
спешност на лечението, тъй като медицинската помощ може да се предоставя в лечебните заведения от първично ниво; следователно пациентите могат да започнат лечение при първото си посещение в здравно заведение;
по-широка достъпност на лечението поради възможността за предоставянето му в повече институции.
Има ситуации, когато синдромният подход е особено търсен, например: когато не е налична специализирана медицинска помощ, по време на ваканция, при спешни случаи или военна ситуация и др.
В дерматовенерологията подобни по локализация и клинични прояви синдроми често причиняват трудности при диференциалната диагноза. Предмет на това изследване е симптомокомплексът от лезии на големи кожни гънки, който включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, подуване, лющене, пукнатини, ерозия и някои други нарушения, чиято специфичност ще позволи на опитен специалист да идентифицирайте ги като специфично заболяване. Лезиите на големи гънки на кожата не са необичайни и показват известна сезонност, по-често се срещат през топлия сезон. Въпреки наличието на изследвания за етиологията на такива лезии, клиничната картина на лезиите има сходни симптоми за различни заболявания, което прави възможни диагностични грешки, включително поради неяснотата при определяне на първичния или вторичния характер на откритите промени.
Големите гънки на кожата традиционно включват: подмишници, лакътни гънки, ингвинални области (ингвинално-феморални, ингвинално-скротални при мъжете), интерглутеални, феморално-скротални при мъжете, бедрено-глутеални, самия перинеум, подколенни и гънки под млечните жлези при жените ... Освен това хората с наднормено тегло имат големи гънки на кожата, образувани от гънки на подкожна мастна тъкан извън посочените анатомични зони, докато самото наднормено телесно тегло също служи като рисков фактор за кожни заболявания в големи гънки.
Синдромът може да има възпалителна, гъбична или бактериална етиология, хронична дерматоза, триене или дразнене. Най-честите лезии (класификация според МКБ-10):
1) инфекции на кожата и подкожната тъкан: еритразма, бактериално интертриго;
2) други бактериални заболявания: актиномикоза, нокардиоза;
3) микози: дерматофитоза на големи гънки, кандидоза на големи гънки, маласезиоза;
4) дерматит и екзема: еритематозен обрив на пелена, дразнещ дерматит, инфекциозен дерматит, атопичен дерматит, по-рядко - себореен дерматит (в гънките на кожата зад ушите);
5) папулосквамозни нарушения: обратен псориазис;
6) булозни нарушения: семеен доброкачествен хроничен пемфигус (болест на Хейли-Хейли);
7) заболявания на кожните придатъци: обратно акне, хидраденит.
В кожните гънки могат да се диагностицират и други заболявания: витилиго, кожни тумори, кожна хемобластоза и др. Но те, подобно на изброените бактериални заболявания и заболявания на кожните придатъци, не отговарят на критерия за изолация по сходство на клиничните симптоми и синдром подходът не може да се приложи към тях, предложен по-долу.
Анатомичните и физиологични особености на кожата на големите гънки я правят по-чувствителна към външни влияния, а също така създават условия за образуване на специална микробиоценоза на повърхността. Както може да се види на картата на микрофлората на човешката кожа (фиг. 1), флората на големите гънки обикновено е по-разнообразна, отколкото на гладката кожа и често включва опортюнистични щамове на бактерии и гъбички под формата на носител. Патогенните щамове на микроорганизми често временно се присъединяват към преобладаващите резидентни видове бактерии и гъби (фиг. 2).
В резултат на това на практика често виждаме, че възпалителните неинфекциозни дерматози в големи гънки са податливи на вторична инфекция, а дерматозите с инфекциозна етиология често водят до изразена фокална възпалителна реакция. Освен това възпалителните и инфекциозните процеси в гънките на кожата са в динамично взаимодействие, поддържайки се взаимно и образувайки порочен кръг в патогенезата на заболяванията.
Разглеждат се основният и допълнителните сценарии, според които това взаимодействие се осъществява основно, а именно:
а) основни сценарии:
вторичната инфекция усложнява хода на съществуващата първична неинфекциозна дерматоза,
първична отпусната кожна инфекция причинява неадекватен и непълен имунен отговор, проявяващ се със сенсибилизация, а клинично - с екзематизация;
б) допълнителни сценарии:
инфекцията може да бъде отключващ фактор за хронична имунна дерматоза,
върху първичната отпусната продължително съществуваща кожна инфекция с отпуснат възпалителен отговор се наслоява по-агресивна инфекция, провокираща изразена възпалителна реакция, екзематизация.
Описаните сценарии са класическата концепция за група дерматози с комбинирана етиология, което позволява да се отнасят към нея повечето заболявания със синдром на големи гънки. Както знаете, при дерматози с комбинирана етиология максималната терапевтична широта ще бъде притежавана от комплекс от лекарства или комплексно лекарство, насочено едновременно към основните общи етиопатогенетични механизми. За да се избегнат лекарствени взаимодействия и странични ефекти при емпирично лечение на кожни лезии, трябва да се предписва само локално лечение. Като се има предвид диапазонът от възможни заболявания в големи гънки на кожата, при синдромния подход на емпиричната терапия се предпочитат комбинации от лекарства със следните ефекти:
противовъзпалително;
антиалергични;
антипруритичен;
антипролиферативна;
деконгестант;
стабилизиране на мембраната;
антибактериален;
противогъбичен.
Тези ефекти се постигат само чрез използване на локални глюкокортикостероиди в комбинация с локални форми на антибиотици и антимикотици. Приложеното значение на синдромния подход на емпиричната терапия е, че механизмите на заболяванията се разграничават (в нашия случай с една локализация) и се предписва лекарство, като се отчита спектърът от възможни окончателни диагнози. Предпочитание трябва да се даде на фиксирани официални локални трикомпонентни комбинации, всяка от които трябва да се получава от пациента под формата на единична опаковка - това значително увеличава комплайънса и съответно крайната ефективност на терапията.
Локално лекарство за повишаване на придържането към предписаното лечение трябва да отговаря на следните критерии:
мощен, сравнително бърз терапевтичен ефект;
продължително действие (честота на приложение - не повече от 2 пъти на ден);
добра козметична поносимост;
минимален риск от развитие на системни нежелани реакции.
Удовлетворяваща всичко по-горе и като следствие, най-търсената от самия момент на появата си на пазара и следователно най-изучавана, остава актуална оригинална комбинация, включваща: глюкокортикостероид бетаметазон дипропионат, антибиотик гентамицин и антимикотичен клотримазол (Triderm ®, Байер). Популярността на този локален агент е толкова голяма, че името му се е превърнало в нарицателно за голямо направление от външни комбинирани средства, които съдържат кортикостероид и антимикробни компоненти. Лекарството се превърна в еталон за оценка на други трикомпонентни лекарства. При стриктно спазване на инструкциите за употреба, лекарството е не само много ефективно, но и безопасно. Дерматолозите често използват тази комбинация за пробно или първоначално лечение, когато възникнат трудности с диференциалната диагноза на възпалителни и инфектирани дерматози, независимо от локализацията, което всъщност е емпирична терапия. Но именно лезиите на големи кожни гънки, според нас, са една от онези локализации, при които тази тактика наистина може да бъде оправдана.
За да се демонстрира възможността за емпирична терапия в рамките на кратък период от време при амбулаторен прием, бяха избрани последователно 20 пациенти с лезии на големи кожни гънки, отговарящи на следните критерии:
остро начало на заболяването или обостряне на заболяването на фона на пълна ремисия;
наличието на субективни синдроми: локален сърбеж, болка, парене, дискомфорт, засягащи качеството на живот на пациентите;
клинични прояви под формата на: хиперемия, инфилтрация, оток, пилинг, пукнатини, ерозия;
възраст над 2 години;
без предходна терапия от началото на остро заболяване и поне 1 месец. с обостряне на хронично;
стриктно изпълнение на назначенията.
Тази извадка не може да се нарече прецизирана; в процеса на набиране на пациенти с лезии на гънки, 2 пациенти, идентифицирани през периода на проучването, не отговарят на неговите критерии. Възрастта в извадката варира от 18 до 64 години. Разпределението на пациентите по пол и преференциална локализация на лезиите е показано в Таблица 1.
Въпреки анамнестично и клинично очевидните диагнози при някои пациенти, на нито един от тях не са дадени допълнителни лекарства и системната терапия е напълно изключена. На пациентите се препоръчва рационален хигиенен режим и грижа за кожата на засегнатите области, монотерапия на една от формите на лекарството (крем или мехлем, в зависимост от преобладаващите симптоми) на оригиналната фиксирана комбинация от бетаметазон дипропионат, гентамицин и клотримазол, приложена 2 пъти на ден до пълното изчезване на клиничната картина, плюс 1-3 дни, но не повече от 14 дни.
Без да се вземат предвид входящите предварителни диагнози, в резултат на лечението 18 от 20 пациенти са постигнали ремисия в рамките на посочения срок, а 2 - значително подобрение. Средното време за постигане на ремисия е 8-10 дни, облекчаването на субективните симптоми е 1-3 дни от началото на лечението. Посочено е високо придържане на пациентите към терапията, което се обяснява с изразен ефект още в началото. Поносимостта на оригиналната фиксирана комбинация от бетаметазон дипропионат, гентамицин и клотримазол както под формата на мехлем, така и под формата на крем не предизвиква коментари при пациентите, не са отбелязани нежелани реакции.
Получените резултати ни позволяват да заключим, че при лечението на дерматози с комбинирана етиология, локализирани в големи гънки на кожата, Triderm крем / мехлем е ефективно лекарство за емпирична терапия. Дългосрочен положителен опит при употреба, висока степен на безопасност, добри козметични и органолептични свойства, доверие в производителя повишават съответствието, което е необходимо за постигане на стабилен ефект и постигане на стабилна ремисия при заболявания с различни етиопатогенетични механизми, но с подобни клинични симптоми и локализация. С тази демонстрация ние не призоваваме за широкото въвеждане на синдромния подход и емпиричната терапия с трикомпонентни локални лекарства в практиката на дерматовенеролозите, но в същото време всеки специалист трябва да знае за наличието на такава възможност в случай, че на кожни лезии на големи гънки (и не само).
литература
1. Гладко В.В., Шегай М.М. Синдромен подход при лечение на пациенти с полово предавани инфекции (наръчник за лекари). М .: GIUV MO RF, 2005.32 стр. ...
2. Биджал Триведи. Микробиом: Повърхностната бригада // Nature 492. 2012. S60 – S61.
3. Рудаев В. И., Куприенко О. А., Микробен пейзаж на рани от изгаряне: принципи на лечение и профилактика на гнойно-септични усложнения при изгорени пациенти на етапите на лечение // Презентация. Слайд номер 4. 2015 г.
4. Котрехова Л.П. Диагностика и рационална терапия на дерматози с комбинирана етиология // Consilium medicum (допълнение "Дерматология"). 2010. No 4. С. 6–11.
5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Алгоритъм за външна терапия на дерматози с комбинирана етиология // Бюлетин на Dermatol. 2011. No 5. С. 138–144.
6. Устинов М.В. Изборът на локално лекарство за лечение на комбинирани дерматози с предимно гъбична етиология // Напредък в медицинската микология. Т. XIV: матер. III Междунар. микологичен форум. Москва: Национална академия по микология, 2015.
7. Dikovitskaya NG, Korsunskaya IM, Dordzhieva OV, Nevozinskaya Z. Терапия на вторични кожни инфекции при хронични дерматози // Ефективна фармакотерапия. дерматология. 2014. No 2. С. 10-11.
8. Коляденко В.Г., Чернишов П.В. Комбинирани препарати от групата на бетаметазон при лечение на алергични дерматози // Украинско списание за дерматология, венерология, козметология. 2007. No 1. С. 31–34.
9. Тамразова О.Б., Молочков А.В. Комбинирани локални кортикостероиди в педиатричната практика: индикации за употреба и грешки при външна терапия // Consilium medicum (допълнение "Дерматология"). 2013. No4.
Изпратете добрата си работа в базата от знания е лесно. Използвайте формата по -долу
Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО
Ивановска академия на името на академик Д.К. Беляева
по вирусология и биотехнологии
Емпирично и етиотропно предписване на антибиотици
Завършено:
Колчанов Николай Александрович
Иваново, 2015 г.
Антибиотиците (от други гръцки? NfYa - против + vYapt - живот) са вещества с естествен или полусинтетичен произход, които потискат растежа на живи клетки, най-често прокариотни или протозои. Някои антибиотици имат силен потискащ ефект върху растежа и размножаването на бактериите и в същото време относително малко или никакво увреждане на клетките на макроорганизма, поради което се използват като лекарства. Някои антибиотици се използват като цитостатици при лечението на рак. Антибиотиците обикновено не повлияват вирусите и следователно не са полезни при лечение на заболявания, причинени от вируси (напр. грип, хепатит A, B, C, варицела, херпес, рубеола, морбили). Въпреки това, редица антибиотици, предимно тетрациклини, също действат върху големи вируси. Понастоящем в клиничната практика има три принципа за предписване на антибактериални лекарства:
1. Етиотропна терапия;
2. Емпирична терапия;
3. Превантивна употреба на AMP.
Етиотропната терапия е целенасочена употреба на антимикробни лекарства, основана на изолирането на причинителя на инфекцията от огнището на инфекцията и определянето на неговата чувствителност към антибиотици. Получаването на точни данни е възможно само ако всички етапи на бактериологичните изследвания са извършени правилно: от вземането на клиничен материал, транспортирането му до бактериологична лаборатория, идентифициране на патогена до определяне на неговата чувствителност към антибиотици и интерпретиране на получените резултати.
Втората причина за необходимостта от определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства е получаването на епидемиологични/епизоотични данни за структурата и резистентността на инфекциозните агенти. На практика тези данни се използват за емпирично предписване на антибиотици, както и за формиране на болнични досиета. Емпиричната терапия е използването на антимикробни лекарства до получаване на познания за патогена и неговата чувствителност към тези лекарства. Емпиричното предписване на антибиотици се основава на познаване на естествената чувствителност на бактериите, епидемиологични данни за резистентността на микроорганизмите в региона или болницата, както и на резултатите от контролирани клинични проучвания. Безспорното предимство на емпиричното предписване на антибиотици е възможността за бърз старт на терапията. Освен това този подход елиминира разходите за допълнителни изследвания. Въпреки това, с неефективността на антибиотичната терапия, инфекциите, когато е трудно да се предположи патогенът и неговата чувствителност към антибиотици, те се стремят да проведат етиотропна терапия. Най-често на амбулаторния етап на медицинската помощ, поради липсата на бактериологични лаборатории, се използва емпирична антибиотична терапия, която изисква от лекаря да предприеме цял набор от мерки и всяко негово решение определя ефективността на предписаното лечение.
Има класически принципи на рационалната емпирична антибиотична терапия:
1. Патогенът трябва да е чувствителен към антибиотика;
2. Антибиотикът трябва да създава терапевтични концентрации на мястото на инфекцията;
3. Невъзможно е да се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици;
4. Не споделяйте антибиотици със сходни странични ефекти.
Алгоритъмът за предписване на антибиотици е поредица от стъпки, които ви позволяват да изберете един или два от хилядите регистрирани антимикробни средства, които отговарят на критериите за ефективност:
Първата стъпка е съставянето на списък с най-вероятните патогени.
На този етап се излага само хипотеза кои бактерии биха могли да причинят заболяването при конкретен пациент. Общите изисквания за "идеалния" метод за идентифициране на патогени са бързина и лекота на използване, висока чувствителност и специфичност и ниска цена. Все още обаче не е възможно да се разработи метод, който да отговаря на всички тези условия. В момента оцветяването по Грам, разработено в края на 19 век, в по-голяма степен отговаря на горните изисквания и се използва широко като бърз метод за предварителна идентификация на бактерии и някои гъбички. Оцветяването по Грам ви позволява да определите тинкториалните свойства на микроорганизмите (т.е. способността да възприемат багрилото) и да определите тяхната морфология (форма).
Втората стъпка е съставянето на списък с антибиотици, които са активни срещу патогените, за които се подозира на първия етап. За това микроорганизмите се избират от генерирания паспорт на резистентност в съответствие с патологията, която най-пълно отговаря на характеристиките, представени в първата стъпка.
Третата стъпка - за антибиотици, активни срещу вероятните патогени, се оценява способността да се създават терапевтични концентрации на мястото на инфекцията. Локализирането на инфекцията е изключително важен момент при вземането на решение не само за избора на конкретен AMP. За да се гарантира ефективността на терапията, концентрацията на AMP във фокуса на инфекцията трябва да достигне адекватно ниво (в повечето случаи поне равно на MIC (минимална инхибираща концентрация) по отношение на патогена). Концентрации на антибиотици, които са няколко пъти по-високи от MIC, като правило, осигуряват по-висока клинична ефикасност, но често са трудни за постигане в редица огнища. В същото време невъзможността за създаване на концентрации, равни на минималната инхибираща концентрация, не винаги води до клинична неефективност, тъй като субинхибиторните концентрации на AMP могат да причинят морфологични промени, резистентност към опсонизация на микроорганизми, а също така да доведат до повишена фагоцитоза и вътреклетъчен лизис на бактерии в полиморфонуклеарни левкоцити. Въпреки това повечето специалисти в областта на инфекциозната патология смятат, че оптималната антимикробна терапия трябва да доведе до създаване на концентрации на AMP в огнища на инфекция, надвишаващи MIC за патогена. Например, не всички лекарства проникват в органи, защитени от хистохематогенни бариери (мозък, вътреочна област, тестиси).
Четвъртата стъпка е да се вземат предвид факторите, свързани с пациента – възраст, чернодробна и бъбречна функция, физиологично състояние. Възрастта на пациента, видът на животното е един от съществените фактори при избора на AMP. Това например причинява при пациенти с висока концентрация на стомашен сок, по -специално увеличаване на усвояването на перорални пеницилини. Друг пример е намалената бъбречна функция. В резултат на това дозите на лекарствата, чийто основен път на екскреция е бъбречен (аминогликозиди и др.), трябва да подлежат на подходяща корекция. Освен това редица лекарства не са одобрени за употреба в определени възрастови групи (например тетрациклини при деца под 8-годишна възраст и др.). Генетичните и метаболитните характеристики също могат да имат значително влияние върху употребата или токсичността на някои AMP. Например скоростта на конюгиране и биологична инактивация на изониазид е генетично детерминирана. Така наречените „бързи ацетилатори” са най-разпространени в азиатското население, „бавните” – в САЩ и Северна Европа.
Сулфонамидите, хлорамфениколът и някои други лекарства могат да причинят хемолиза при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Изборът на лекарства при бременни и кърмещи животни също представлява известни трудности. Смята се, че всички AMPs са способни да преминават през плацентата, но степента на проникване сред тях варира значително. В резултат на това използването на AMP при бременни жени осигурява техния директен ефект върху плода. Въпреки почти пълната липса на клинично потвърдени данни за тератогенния потенциал на антибиотиците при хора, опитът показва, че повечето пеницилини, цефалоспорини и еритромицин са безопасни за употреба при бременни жени. В същото време, например, метронидазолът имаше тератогенен ефект при гризачи.
Почти всички AMP преминават в кърмата. Количеството на лекарството, което прониква в млякото, зависи от степента на неговата йонизация, молекулно тегло, разтворимост във вода и липиди. В повечето случаи концентрацията на AMP в кърмата е доста ниска. Въпреки това, дори ниските концентрации на някои лекарства могат да доведат до неблагоприятни ефекти върху бебето. Така например, дори малки концентрации на сулфонамиди в млякото могат да доведат до повишаване на нивото на несвързания билирубин в кръвта (измествайки го от връзката му с албумина. Способността на черния дроб и бъбреците на пациента да метаболизират и елиминират използвания AMP е един от най-важните фактори при вземането на решение за тяхното назначаване, особено ако високите серумни или тъканни концентрации на лекарството са потенциално токсични. В случай на нарушена бъбречна функция повечето лекарства изискват коригиране на дозата. За други лекарства (напр. еритромицин), коригиране на дозата са необходими за нарушена чернодробна функция.Изключения от горните правила са лекарствата, които имат двоен път на екскреция (например цефоперазон), чието коригиране на дозата се налага само в случай на комбинирано увреждане на чернодробната и бъбречната функция.
Петата стъпка е изборът на AMP въз основа на тежестта на хода на инфекциозния процес. Антимикробните средства могат да имат бактерициден или бактериостатичен ефект по отношение на дълбочината на тяхното въздействие върху микроорганизма. Бактерицидният ефект води до смъртта на микроорганизма, като например действат бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди. Бактериостатичният ефект е временно потискане на растежа и размножаването на микроорганизми (тетрациклини, сулфонамиди). Клиничната ефективност на бактериостатичните агенти зависи от активното участие в унищожаването на микроорганизми от собствените защитни механизми на гостоприемника.
Освен това бактериостатичният ефект може да бъде обратим: когато лекарството се отмени, микроорганизмите възобновяват растежа си, инфекцията отново дава клинични прояви. Следователно бактериостатичните средства трябва да се използват по-дълго, за да се осигури постоянно терапевтично ниво на концентрация на лекарството в кръвта. Бактериостатичните лекарства не трябва да се комбинират с бактерицидни лекарства. Това се дължи на факта, че бактерицидните агенти са ефективни срещу активно развиващите се микроорганизми, а забавянето на техния растеж и размножаване от статични агенти създава устойчивост на микроорганизмите към бактерицидни агенти. От друга страна, комбинацията от два бактерицидни агента като цяло е много ефективна. Въз основа на гореизложеното при тежки инфекциозни процеси се предпочитат лекарства, които имат бактерициден механизъм на действие и съответно имат по-бърз фармакологичен ефект. При по -леки форми могат да се използват бактериостатични AMP, за които фармакологичният ефект ще се забави, което изисква по -късна оценка на клиничната ефикасност и по -дълги курсове на фармакотерапия.
Шеста стъпка - от списъка с антибиотици, съставен във втората, третата, четвъртата и петата стъпка, изберете лекарства, които отговарят на изискванията за безопасност. Нежеланите нежелани реакции (НЛР) се развиват средно при 5% от пациентите, приемали антибиотици, което в някои случаи води до удължаване на периода на лечение, увеличаване на цената на лечението и дори смърт. Например, употребата на еритромицин при бременни жени през третия триместър предизвиква развитие на пилороспазъм при новородено бебе, което допълнително изисква инвазивни методи за изследване и корекция на възникващия NRD. Ако NCD се развият при използване на комбинация от AMPs, е изключително трудно да се определи кое лекарство ги причинява.
Седма стъпка - сред лекарствата, които са подходящи по отношение на ефективност и безопасност, предпочитание се дава на лекарства с по-тесен антимикробен спектър. Това намалява риска от резистентност към патогени.
Осма стъпка - от останалите антибиотици се избира AMP с най-оптималния начин на приложение. Пероралното приложение на лекарството е приемливо за умерени инфекции. Парентералното приложение често е необходимо при остри инфекциозни състояния, изискващи спешна терапия. Поражението на някои органи изисква специални начини на приложение, например в гръбначния канал с менингит. Съответно, за лечението на конкретна инфекция, лекарят е изправен пред задачата да определи най-оптималния път на приложението му за конкретен пациент. В случай на избор на конкретен начин на приложение, лекарят трябва да е сигурен, че AMP се приема в стриктно съответствие с предписанията. Така, например, абсорбцията на някои лекарства (например ампицилин) е значително намалена, когато се приема с храна, докато за феноксиметилпеницилин такава зависимост не се наблюдава. В допълнение, едновременната употреба на антиациди или лекарства, съдържащи желязо, значително намалява абсорбцията на флуорохинолони и тетрациклини поради образуването на неразтворими съединения - хелати. Въпреки това, не всички AMP могат да се използват перорално (напр. цефтриаксон). Освен това, за лечение на пациенти с тежки инфекции, по-често се използва парентерално приложение на лекарства, което позволява да се постигнат по-високи концентрации. Така че натриевата сол на цефотаксим може ефективно да се използва интрамускулно, тъй като този начин на приложение постига своите терапевтични концентрации в кръвта. В изключително редки случаи е възможно интратекално или интравентрикуларно приложение на някои AMP (например аминогликозиди, полимиксини), които слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера, при лечението на менингит, причинен от мултирезистентни щамове. В същото време интрамускулното и интравенозното приложение на антибиотици дава възможност за постигане на терапевтични концентрации в плевралната, перикардната, перитонеалната или синовиалната кухина. Вследствие на това не се препоръчва прилагането на лекарства директно в горните области.
Деветата стъпка е изборът на AMPs, за които е допустима възможността за използване на поетапна антибиотична терапия. Най-лесният начин да постигнете гарантирано прилагане на желания антибиотик на пациент е парентералното приложение от съвестен лекар. По-добре е да използвате лекарства, които са ефективни, когато се прилагат веднъж или два пъти. Въпреки това, парентералният начин на приложение е по-скъп от пероралното приложение, изпълнен е с усложнения след инжектиране и е неудобен за пациентите. Такива проблеми могат да бъдат заобиколени, ако съществуват перорални антибиотици, които отговарят на предишните изисквания. В тази връзка използването на поетапна терапия е особено актуално-двуетапно приложение на противоинфекциозни лекарства с преход от парентерален към, като правило, орален начин на приложение възможно най-скоро, като се вземе предвид клиничното състояние на пациентът. Основната идея на поетапната терапия е да се съкрати продължителността на парентералното приложение на антиинфекциозно лекарство, което може да доведе до значително намаляване на разходите за лечение, намаляване на продължителността на болничния престой, като същевременно се поддържа висока клинична ефикасност на терапията. Има 4 варианта за поетапна терапия:
I - опция. Парентерално и перорално приложение на един и същ антибиотик, пероралният антибиотик има добра бионаличност;
II - Парентерално и перорално приложение на един и същ антибиотик - пероралното лекарство има ниска бионаличност;
III - Предписват се различни антибиотици за парентерално и перорално приложение - пероралният антибиотик има добра бионаличност;
IV - Предписват се различни антибиотици за парентерално и перорално приложение - пероралното лекарство има ниска бионаличност.
От теоретична гледна точка първият вариант е идеален. Вторият вариант на поетапна терапия е приемлив за инфекции с лека до умерена тежест, когато патогенът е силно чувствителен към използвания перорален антибиотик и пациентът няма имунодефицит. На практика най -често се използва третият вариант, тъй като не всички парентерални антибиотици са орални. Оправдано е да се използва на втория етап на поетапна терапия перорален антибиотик поне от същия клас като парентералното лекарство, тъй като използването на антибиотик от различен клас може да причини клинична неефективност поради резистентността на патогена към него, нееквивалентна доза или нови нежелани реакции. Важен фактор при поетапната терапия е времето на преминаване на пациента към перорален път на приложение на антибиотика; стадият на инфекция може да служи като референтна точка. Има три етапа на инфекциозния процес при лечението:
I етап продължава 2-3 дни и се характеризира с нестабилна клинична картина, патогенът и неговата чувствителност към антибиотика, като правило, не са известни, антибиотичната терапия е емпирична, най-често се предписва широкоспектърно лекарство;
На етап II клиничната картина се стабилизира или подобрява, може да се установи патогенът и неговата чувствителност, което прави възможно коригиране на терапията;
На етап III настъпва възстановяване и антибиотичната терапия може да бъде завършена.
Съществуват клинични, микробиологични и фармакологични критерии за преминаване на пациента към втория етап на поетапна терапия.
Изборът на оптимален антибиотик за поетапна терапия не е лесна задача. Има определени характеристики на "идеалния" перорален антибиотик за втория етап от постепенната терапия:
Пероралният антибиотик е същият като парентералния антибиотик;
Доказана клинична ефикасност при лечението на това заболяване;
Наличието на различни перорални форми (таблетки, разтвори и др.);
Висока бионаличност;
Липса на лекарствени взаимодействия на ниво абсорбция;
Добра орална поносимост;
Дълъг интервал на дозиране;
Ниска цена.
При избора на перорален антибиотик е необходимо да се вземе предвид неговият спектър на действие, фармакокинетични характеристики, взаимодействие с други лекарства, толерантност, както и надеждни данни за неговата клинична ефикасност при лечението на конкретно заболяване. Един антибиотик е бионаличност.
Трябва да се даде предпочитание на лекарството с най-висока бионаличност, което трябва да се вземе предвид при определяне на дозата. Когато предписва антибиотик, лекарят трябва да е сигурен, че концентрацията му на мястото на инфекцията ще надвиши минималната инхибиторна концентрация (MIC) за патогена. Заедно с това трябва да се вземат предвид фармакодинамичните параметри като времето на задържане на концентрацията над MIC, площта под фармакокинетичната крива, площта под фармакокинетичната крива над MIC и други. След избор на перорален антибиотик и прехвърляне на пациента към втория етап на поетапна терапия е необходимо да продължи динамично проследяване на клиничното му състояние, антибиотична поносимост и придържане към терапията. Етапната терапия осигурява клинични и икономически ползи както за пациента, така и за болницата. Ползите за пациента са свързани с намаляване на броя на инжекциите, което прави лечението по-комфортно и намалява риска от усложнения след инжектиране – флебит, абсцеси след инжектиране, инфекции, свързани с катетъра. По този начин поетапната терапия може да се използва във всяка медицинска институция, тя не води до допълнителни инвестиции и разходи, а само изисква промяна в обичайните подходи на лекарите към антибиотичната терапия.
Десетата стъпка е да изберете най-евтиния от останалите антибиотици. С изключение на бензилпеницилин, сулфонамиди и тетрациклини, AMPs са скъпи лекарства. В резултат на това нерационалното използване на комбинации може да доведе до значително и неоправдано увеличение на разходите за терапия на пациента.
Единадесетата стъпка е да се уверите, че правилното лекарство е налично. Ако предишните и следващите стъпки са свързани с медицински проблеми, тогава често възникват организационни проблеми. Следователно, ако лекарят не положи усилия да убеди хората, от които зависи наличието на необходимите лекарства, тогава всички стъпки, описани по-рано, са ненужни.
Дванадесетата стъпка е да се определи ефективността на антибиотичната терапия. Основният метод за оценка на ефективността на антимикробната терапия при конкретен пациент е проследяването на клиничните симптоми и признаци на заболяването на 3-ия ден („правилото на 3-ия ден“). Същността му е да се прецени на втория или третия ден дали пациентът има положителна тенденция. Например, можете да оцените как се държи температурната крива. За някои антибиотици (например аминогликозиди) се препоръчва проследяване на серумните концентрации, за да се предотврати развитието на токсични ефекти, особено при пациенти с увредена бъбречна функция.
Тринадесетата стъпка е необходимостта от комбинирана антимикробна терапия. Въпреки факта, че повечето инфекциозни заболявания могат успешно да се лекуват с едно лекарство, има определени индикации за предписване на комбинирана терапия.
При комбиниране на няколко AMP е възможно да се получат in vitro различни ефекти по отношение на конкретен микроорганизъм:
Допълнителен (безразличен) ефект;
Синергизъм;
Антагонизъм.
Допълнителен ефект се казва, ако активността на AMP в комбинация е еквивалентна на тяхната обща активност. Потенциран синергизъм означава, че активността на лекарствата в комбинация е по-висока от тяхната обща активност. Ако две лекарства са антагонисти, тогава тяхната активност в комбинация е по-ниска, отколкото когато се използват поотделно. Възможни варианти на фармакологичния ефект при комбинирана употреба на антимикробни лекарства. В зависимост от механизма на действие, всички AMP могат да бъдат разделени на три групи:
Група I - антибиотици, които нарушават синтеза на микробната стена по време на митоза. (Пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми (тиенам, меропенем), монобактами (азтреонам), ристомицин, гликопептидни лекарства (ванкомицин, тейкопланин));
II група - антибиотици, които нарушават функцията на цитоплазмената мембрана (полимиксини, полиенови препарати (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиди (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиди);
Група III - антибиотици, които нарушават синтеза на протеини и нуклеинови киселини (хлорамфеникол, тетрациклин, линкозамиди, макролиди, рифампицин, фузидин, гризеофулвин, аминогликозиди).
При съвместното назначаване на антибиотици от група I се получава синергизъм по вида на сумиране (1 + 1 = 2).
Антибиотиците от група I могат да се комбинират с лекарства от група II, докато техните ефекти са потенцирани (1 + 1 = 3), но не могат да се комбинират с лекарства от група III, които нарушават деленето на микробните клетки. Антибиотиците от група II могат да се комбинират един с друг и с лекарства от група I и III. Въпреки това, всички тези комбинации са потенциално токсични и сумирането на терапевтичния ефект ще доведе до сумирането на токсичния ефект. Антибиотиците от III група могат да се комбинират един с друг, ако засягат различни рибозомни субединици и ефектите се сумират.
Рибозомни субединици:
Левомицетин - 50 S субединица;
Линкомицин - 50 S субединица;
Еритромицин - 50 S субединица;
Азитромицин - 50 S субединица;
Рокситромицин - 50 S субединица;
Fusidin - 50 S субединица;
Гентамицин - 30 S субединица;
Тетрациклин - 30 S субединица.
В противен случай, ако два AMP действат върху една и съща рибозомна субединица, тогава има безразличие (1 + 1 = 1) или антагонизъм (1 + 1 = 0,75).
Четиринадесетата стъпка е да продължите терапията или, ако е необходимо, да я коригирате. Ако положителната динамика се разкрие на предишната стъпка, лечението продължава. Ако не, тогава антибиотиците трябва да се сменят.
Замяната на един AMP с друг е оправдана в следните случаи:
Ако лечението е неефективно;
С развитието на нежелани реакции, които застрашават здравето или живота на пациента, които са причинени от антибиотик;
При използване на лекарства, които имат ограничения за продължителността на употреба, например за аминогликозиди.
В някои случаи е необходимо да се преразгледа цялата тактика за управление на пациентите, включително изясняване на диагнозата. Ако трябва да изберете ново лекарство, трябва да се върнете към стъпка номер едно и да изброите отново микробите, за които има подозрение. По това време микробиологичните резултати могат да пристигнат навреме. Те ще помогнат, ако лабораторията е успяла да идентифицира патогени и има увереност в качеството на анализите. Въпреки това, дори една добра лаборатория далеч не винаги е в състояние да изолира патогени и тогава съставянето на списък с вероятни патогени отново е спекулативно. След това всички останали стъпки се повтарят, от първата до дванадесетата. Тоест алгоритъмът за избор на антибиотици работи в затворен цикъл, стига да има нужда от предписване на антимикробни средства. Бих искал да ви напомня, че най-лесното нещо при смяната на AMP е да го промените, а най-трудното е да разберете защо е необходимо да смените AMP (значителни взаимодействия на AMP с други лекарства, неадекватен избор, нисък комплайънс на пациентите, ниски концентрации в увредени органи и др.).
Заключение
На хартия алгоритъмът изглежда много тромав, но всъщност, с малко практика, цялата тази верига от мисли преминава през ума бързо и почти автоматично. антибиотик за бактериална терапия
Естествено, някои от стъпките при предписване на антибиотици не се случват в мисълта, а изискват реално взаимодействие между няколко души, например между лекар и гостоприемник.
Но навременният, правилен план за лечение помага да се намалят материалните разходи и да се ускори възстановяването на пациента с минимални странични ефекти от употребата на тези лекарства.
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Антибиотиците като вещества от естествен, полусинтетичен произход, които инхибират растежа на живите клетки. Механизъм на действие и токсични ефекти на широкоспектърни актериостатични лекарства. Използването на противогъбични средства и антивирусни лекарства.
Презентацията е добавена на 16.09.2014
Антимикробна химиотерапия. Групи и класове антимикробни лекарства. Етиотропна, емпирична терапия. Превантивна употреба на антибактериални лекарства. Алгоритъм за предписване на антибиотици. Определяне на антибиотична чувствителност.
презентация добавена на 23.11.2015 г
Оптимизиране на фармакодинамиката на антибактериалните лекарства. Фармакокинетика на полусинтетични пеницилини, цефалоспорини от III и IV поколение, аминогликозидни антибиотици. Определяне на антибиотици в кръвен серум и смесена нестимулирана слюнка.
курсова работа, добавена на 28.01.2011
Характеризиране на хроматографските методи за идентифициране на антибиотици и тяхното причисляване към една или друга група антибактериални лекарства. Анализ на изследванията на учени от света в областта на откриването и класификацията на антибиотици в различни лекарствени продукти.
курсова работа, добавена на 20.03.2010 г.
Спектърът на действие на антимикробните средства. Принципът на действие на антибактериални, противогъбични и антипротозойни лекарства. Методи за получаване на антибиотици. Клетъчни структури, които служат като мишени за антибактериални лекарства за химиотерапия.
Презентацията е добавена на 27.09.2014
Концепцията за антибиотици - химикали с биологичен произход, които потискат дейността на микроорганизмите. Функции на цитоплазмените мембрани и въздействието на антибиотиците върху тях. Характеризиране на групи антибиотици, които нарушават структурата и функцията на CPM.
резюме, добавен на 12/05/2011
Откриватели на антибиотици. Разпространение на антибиотици в природата. Ролята на антибиотиците в естествените микробиоценози. Действието на бактериостатичните антибиотици. Антибиотична резистентност на бактериите. Физични свойства на антибиотиците, тяхната класификация.
презентация, добавена на 18.03.2012 г.
Характеристики на групи антибактериални лекарства по отношение на основните причинители на урогенитални инфекции: бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, макролиди и хинолони. Предписване на антибактериални лекарства за цистит, пиелонефрит и уретрит.
резюме, добавен на 10.06.2009
Характеристики на използването на антибактериални средства за лечение и профилактика на инфекциозни заболявания, причинени от бактерии. Класификация на антибиотиците според спектъра на антимикробно действие. Описания на отрицателните ефекти от употребата на антибиотици.
презентация добавена на 24.02.2013г
Историята на откриването на антибиотиците. Фармакологично описание на антибактериалните средства със селективно и неселективно действие като лекарствени форми. Принципи на рационалната химиотерапия и свойства на антимикробните химиотерапевтични средства.
Емпиричната терапия се провежда до получаване на резултат от микробиологично изследване от гнойно огнище и играе една от основните роли в комплексната терапия при пациенти с гнойно-некротични лезии на краката при захарен диабет.
Адекватната емпирична терапия се основава на следните принципи:
Антимикробният спектър на лекарството трябва да обхваща всички потенциални патогени при тази патология;
Схемата на антибиотична терапия отчита съвременните тенденции в антибиотичната резистентност и вероятността от наличието на мултирезистентни патогени;
Режимът на антибиотична терапия не трябва да допринася за подбора на резистентни патогенни щамове.
Като лекарства по избор е препоръчително да се използват флуорохинолони от III-IV поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорини от III-IV поколение (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), гликопептиди (ванкомицин), защитени от инхибитори пеницилини). В комбинация с метронидазол се предписват редица лекарства за емпирична терапия, които нямат спектър на действие върху анаеробната микрофлора. В особено тежки случаи (при септично състояние) назначаването на група карбапенеми (имипенем, меропенем) като емпирична терапия се счита за оправдано. Лекарствата от тези групи се характеризират с ниска токсичност, добра поносимост от пациентите, дългосрочно запазване на високи концентрации в кръвта и тъканите на гнойния фокус, което позволява да се предотврати развитието на резистентност на микроорганизмите към тях. Използват се предимно комбинации от антибактериални лекарства: левофлоксацин + метронидазол; левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); цефалоспорини III-IV поколение (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол. Схемата за избор на антибактериални лекарства е показана на фиг. 1.
След получаване на резултатите от бактериологичните изследвания се извършва корекция на антибиотичната терапия, като се вземат предвид изолираните микроорганизми и тяхната чувствителност към антимикробни лекарства. По този начин своевременно започнатата и адекватна емпирична антибиотична терапия позволява да се спре прогресията на гнойно-некротичния процес върху засегнатото стъпало, като се даде време, особено при невроисхемичната форма на лезии на стъпалото, за възстановяване на нарушената макро- и микрохемодинамика на долния крайник и извършва адекватно хирургично лечение на гнойния фокус и невропатичната форма на лезия след ранно хирургично отстраняване на гнойно огнище, за да се предотврати разпространението на инфекцията и по този начин да се избегнат повторни хирургични интервенции и да се запази опорната функция на стъпалото.
Емпирична терапия на вътреболнични инфекции: желания и възможности
С. В. Сидоренко
Държавен научен център по антибиотици
Необходимостта от формиране на рационална политика на етиотропна терапия на вътреболнични инфекции се определя от високата честота на тяхното възникване и широкото разпространение на антибиотична резистентност на патогените. Болничните инфекции са от най-голямо значение за отделенията за интензивно лечение и реанимация, където значително усложняват хода на основното заболяване, а в някои случаи представляват пряка заплаха за живота на пациентите. Доста трудно е да се прецени честотата на нозокомиалните инфекции в Руската федерация поради липсата на единна система за тяхната регистрация, както и известна условност на диагностичните критерии. Най-надеждно е, че честотата на нозокомиалните инфекции в интензивните отделения и отделенията за реанимация отразява резултатите от многоцентрово проучване (EPIC), проведено в Западна Европа. Сред около 10 000 пациенти в повече от 1400 интензивни отделения (проучването е проведено в рамките на един ден), болнични инфекции са докладвани в 20% от случаите. Локализираните инфекции най-често засягат долните дихателни и пикочни пътища; в значителна част от случаите са регистрирани и генерализирани инфекции.
Обща тенденция, ясно видима във всички области на съвременната медицина, е желанието за стандартизиране на лечебния процес, изразено в разработването на различни стандарти, протоколи, препоръки. Съвсем естествени изглеждат и опитите за стандартизиране на емпиричната терапия на нозокомиалните инфекции. Но за да не се доведе една разумна идея до абсурд, е необходимо ясно да се дефинират възможностите и преразпределенията на стандартизацията.
Основното изискване за схемата на емпирична терапия е наличието на активност срещу най-вероятните патогени, включително тези с резистентни детерминанти. Въз основа на какви данни може да се предскаже вероятната етиология на инфекцията на процеса и нивото на чувствителност на патогена към антибиотици? С известна степен на вероятност, дори при нозокомиална инфекция, данните за локализацията на процеса предполагат възможна етиология поне на нивото на грам-положителен или грам-отрицателен микроорганизъм. По -подробно обсъждане на въпроса за прогнозиране на етиологията на инфекцията е извън обхвата на темата. Прогнозирането на нивото на устойчивост е много по-трудно. Общи и местни данни за разпространението и механизмите на резистентност в болничните условия могат да послужат като ориентир.
Какво се знае за антибиотичната резистентност днес? На първо място, доста добре е доказано, че антибиотичната резистентност е свързана с тяхното използване. Зависимостта на появата и разпространението на нови детерминанти на резистентност от тактиката на антибактериалната терапия, както и възможността за преодоляване на резистентността при използване на лекарства от същия клас или алтернатива са описани в табл. 12.
ТАБЛИЦА 1. Разпределение на резистентните детерминанти, кодирани главно от плазмиди
|
Наркотици |
Избираеми детерминанти на резистентност |
Лекарства от същия клас, които преодоляват резистентността, или алтернативни лекарства |
|
Естествени пеницилини |
Стафилококова бета-лактамаза |
Възможни са защитени пеницилини, цефалоспорини, алтернативни лекарства |
|
Полусинтетични пеницилини, цефалоспорини 1-во поколение |
Широкоспектърни бета-лактамази на грам (-) бактерии TEM-1,2, SHV-1 |
Цефалоспорини II-IV поколение, карбапенеми, защитени пеницилини, възможни алтернативни лекарства |
|
Цефалоспорини II-III поколение |
Бета-лактамази с разширен спектър на грам (-) бактерии TEM-3-29, SHV-2-5 |
Карбапенеми, частично защитени пеницилини, възможни алтернативни лекарства |
|
Аминогликозиди |
Модифициращи ензими с различна субстратна специфичност |
Употребата на други аминогликозиди не е предвидима; възможни са алтернативни лекарства |
|
Гликопептиди |
Резистентни на ванкомицин ентерококи |
Не, възможни са "нови" хинолони, синерциди, експериментални лекарства |
ТАБЛИЦА 2. Разпределение на резистентни клонинги
|
Наркотици |
Избираеми микроорганизми |
Ефективни антибиотици |
|
Бета-лактами |
Устойчиви на метицилин стафилококи |
Гликопептиди |
|
Цефалоспорини от I-III поколения |
Ентерококи |
Гликопептиди |
|
Цефалоспорини II-III поколения |
Грам (-) бактерии, произвеждащи хромозомни бета-лактамази от клас С |
Цефалоспорини от IV поколение, карбапенеми, лекарства от други класове |
|
Флуорохинолони |
Грам (+) и (-) бактерии (мутации на топоизомераза) |
Лекарства от други класове |
|
карбапенеми |
Естествено устойчиви бактерии (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Ограничени алтернативи, понякога ко-тримоксазол |
Зареждане ...