Противопоказания за хирургична корекция на коронарна артериална болест. Съвременни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания. Техники на непряка реваскуларизация

Всеки метод за хирургично лечение на коронарна артериална болест е много ефективен.

Тежестта на задух намалява, стенокардията намалява или напълно изчезва. Всеки метод на хирургично лечение има свои показания и противопоказания.

За лечение на коронарна артериална болест се използват: байпас на коронарна артерия и коронарна ангиопластика.

  • Цялата информация на сайта е само с информационна цел и НЕ Е Ръководство за действие!
  • Осигурете ТОЧНА ДИАГНОЗА, която можете само ЛЕКАР!
  • Молим ви да НЕ се самолекувате, но уговорете среща със специалист!
  • Здраве на теб и близките ти!

Коронарната артериална болест е водещата причина за преждевременна смърт при хора на средна възраст.

През 1960 г. първата хирургия на коронарен байпас в историята на медицината е извършена в САЩ от хирурга Робърт Ханс Гьотц.

В Русия първата байпасна операция е извършена през 1964 г. от хирург, професор В. И. Колесов.

Операцията е насочена към:

  • намаляване или премахване на клиничните симптоми при пациент;
  • възстановяване на кръвообращението в сърдечния мускул;
  • подобряване на качеството на живот.

Същността на операцията е, че се образува нов нормален кръвен поток на мястото, където са засегнати коронарните артерии. Шунтите се използват за създаване на нови артерии. Това помага да се предотвратят необратими промени в миокарда и подобрява неговата контрактилност.

Шунтът е част от здрава артерия или вена, която се взема от друга част на тялото на пациента. Шунтът може да бъде радиалната артерия, съдовете на гръдния кош. Рядко се използва синтетична протеза.

Ще намерите списък с лекарства за лечение на коронарна болест на сърцето.

Усложнения

  • внезапно затваряне на разширен съд по време на операцията или няколко часа след нея;
  • артериално кървене от бедрената артерия;
  • внезапен сърдечен арест;
  • остър инфаркт;
  • постоперативни инфекциозни усложнения;
  • увреждане на кръвоносните съдове от катетър по време на операция;
  • развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Горните усложнения са редки. Това се дължи на факта, че преди хирургично лечение се извършва задълбочена подготовка на пациента. Високата квалификация на медицинския персонал и съвременното хирургично оборудване също са важни.

Следните са податливи на възможни усложнения:

  • хора на възраст 65 и повече години;
  • Жени;
  • пациенти с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт.

Изборът на метод за хирургично лечение на коронарна артериална болест

Методите за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето са намерили своето място в сърдечната хирургия.

Байпасът на коронарната артерия възстановява нормалния приток на кръв към сърдечния мускул. Сърцето започва да получава кислорода, от който се нуждае. Рискът от миокарден инфаркт намалява, пациентът има шанс да удължи живота.

Операцията с ангиопластика дава същите терапевтични ефекти. Но за разлика от операцията за байпас, тя има по -щадящ метод. Големи кожни разрези не се правят, гръдната кост не се отделя. Пробива се само бедрената артерия.

Но по -малко инвазивен метод на ангиопластика не гарантира пълното възстановяване на пациента. Има много усложнения и рискове.

Според изследвания на американски кардиолози смъртността след байпас на коронарната артерия е по -малка от тази при ангиопластика.

Наблюдава се увеличаване на продължителността на живота при пациенти с нестабилна стенокардия.

През последните 10 години операцията за коронарна болест на сърцето (ИБС) претърпя значителни качествени и количествени промени. На фона на значителен напредък в медицинското лечение на коронарна артериална болест и нейните усложнения, хирургичните методи не само не са загубили своята стойност, но са станали още по -широко използвани в ежедневната клинична практика.

Историята на IHD операцията е на около 100 години. Започва с операции върху симпатиковата нервна система и различни видове непряка миокардна реваскуларизация. През втората половина на 20 век започва периодът на развитие на операциите за директна реваскуларизация на миокарда. Приоритет при създаването на такива методи има В. Демихов, който през 1952 г. предлага анастомоза на вътрешната гръдна артерия с коронарните артерии на сърцето. И през 1964 г. В. Колесов, за първи път в световната практика, успешно извърши млечно-коронарна анастомоза на биещо сърце, като по този начин инициира минимално инвазивна операция на коронарните артерии. През 1969 г. Р. Фаволоро предлага ново направление - операцията на автовенозен байпас на коронарна артерия (CABG).

След широкото въвеждане на коронарна ангиография в клиничната практика, която позволява точна диагностика на лезии на коронарните артерии, методите за директна реваскуларизация на миокарда започнаха да се развиват необичайно широко. В някои страни броят на операциите за директна реваскуларизация на миокарда достига повече от 600 на 1 милион население. Световната здравна организация е установила, че необходимостта от такива операции, като се вземе предвид честотата на смъртността от коронарна артериална болест, трябва да бъде най -малко 400 на 1 милион от населението годишно.

Днес вече не е необходимо да се доказва ефективността на хирургичното лечение на коронарна артериална болест чрез методи за директна миокардна реваскуларизация. В момента операциите са придружени от ниска смъртност (0,8-3,5 процента), водят до подобряване на качеството на живот, предотвратяват появата на миокарден инфаркт (МИ) и увеличават продължителността на живота при много тежко болни пациенти.

Най-важният раздел на операцията при коронарна артериална болест е методът на ендоваскуларно (рентгеново хирургично) лечение на пациенти със стенозиращ процес на коронарните артерии.

През 1977 г. Грюнциг предлага балонен катетър, който чрез пробиване на общата бедрена артерия се вкарва в коронарното легло и при надуване разширява лумена на стеснените участъци на коронарните артерии. Този метод, наречен транслуминална балонна ангиопластика (TLBA), бързо се разпространява при лечението на хронична исхемична болест на сърцето, нестабилна стенокардия, остро разстройство на коронарната циркулация. В допълнение, той се използва широко при заболявания на големите артерии, аортата и нейните клони. През последните години процедурата TLBA се допълва от въвеждането на стент в областта на разширената артерия - рамка, която задържа лумена на артерията в разширено състояние.

Методите на ендоваскуларно лечение и хирургия за коронарна артериална болест не се конкурират, а се допълват. Броят на ангиопластиката на базата на стентове в икономически развитите страни непрекъснато расте. Всеки от тези методи има свои показания и противопоказания. Напредъкът в разработването на нови методи за хирургично лечение на коронарна артериална болест постоянно води до разработването на нови направления и технологии.

Мултифокална атеросклероза

В тази посока се използват едно- и многоетапни операции. Например, преди операцията на директна реваскуларизация на миокарда, може да се извърши балонна дилатация на засегнатата голяма артерия и след това да се извърши CABG.

Броят на пациентите с мултифокална атеросклероза е огромен. Във всеки конкретен случай съвременните диагностични инструменти дават възможност да се идентифицира артериалният басейн, стесняването в което е най -опасно за живота на пациента. Кардиолозите и хирурзите трябва да определят последователността на извършване на хирургическата интервенция във всеки от басейните.

Несъмнено най -важният раздел от проблема с мултифокалната атеросклероза е комбинацията от коронарна артериална болест със стесняване на артериите, захранващи мозъка.

Исхемичният инсулт (IS) е втората водеща причина за смърт в много страни по света. Заедно MI и AI представляват около 50 %. от всички смъртни случаи по света. Така пациентите с увреждане както на коронарните, така и на брахиоцефалните артерии (BCA) имат двойно повишен риск от смърт - от MI и от IS.

Според нашите данни, честотата на хемодинамично значимите BCA лезии при пациенти с коронарна артериална болест е около 16%. Проведохме проучване на повече от 3000 пациенти с коронарна артериална болест, използвайки неинвазивен скрининг. Наред с неврологичния преглед и аускултацията на BCA, програмата включва доплеров ултразвук като основен неинвазивен метод за изследване на BCA лезии. Важно е да се отбележи, че скринингът показва по -висока честота на BCA лезии при асимптоматични групи пациенти.

При откриване на хемодинамично значими стенози на BCA при тези пациенти, включително асимптоматичната група, ангиографското изследване на BCA играе основна роля в диагностиката, заедно с коронарографията. В резултат на изследването установихме, че на първо място е поражението на вътрешната каротидна артерия (ICA) - 73,4%. Доста значителна група се състои от пациенти с коронарна артериална болест с интраторакални лезии на BCA (9,9%).

Увреждането на левия ствол на коронарната артерия (LCCA) или множествените лезии на коронарните артерии при тежък и нестабилен ход на коронарна артериална болест в комбинация с лезии на BCA налага едноетапна операция. За това съществуват следните критерии: единен достъп (стернотомия), от който може да се извърши както възстановяване на BCA, така и байпас на коронарната артерия. Това е първият път, когато прилагаме този подход, тъй като дава възможност да се избегнат страхотните усложнения на МИ и AI.

В случай на ICA лезии при пациенти с коронарна артериална болест с тежка ангина пекторис и множествени коронарни лезии и / или лезии на ICA, първо извършваме реконструкция на ICA, за да се избегне развитието на инсулт, а след това реваскуларизираме миокарда. За да защитим мозъка, ние разработихме хипотермична перфузионна техника в комбинация с други медицински методи. Хипотермичната перфузия с охлаждане на пациента до 30 С защитава не само мозъка, но и миокарда. По време на едноетапна операция е необходимо внимателно проследяване на кръвообращението на мозъка и миокарда. Използването на тази тактика е дало добри резултати за предотвратяване развитието на инсулт.

Друг подход е разделянето на реконструктивните операции на коронарните артерии и BCA на два етапа. Изборът на първия етап зависи от тежестта на увреждането на коронарните и каротидните области. С грубо стесняване на каротидната артерия и умерено увреждане на коронарното легло, първият етап е реконструкция на сънните артерии, а след това след известно време - миокардна реваскуларизация. Този подход към избора на показания открива големи перспективи в лечението на тази трудна група пациенти.

Минимално инвазивна исхемична сърдечна хирургия

Това е нов клон на коронарната хирургия. Тя се основава на извършването на операции върху биещото сърце без използването на изкуствена циркулация (CI) и използването на минимален достъп.

Извършва се ограничена, до 5 см дълга торакотомия или частична стернотомия, за да се поддържа стабилността на гръдната кост. Както в много клиники по света, така и в нашия център, този метод се използва през последните три години. Този метод е въведен в практиката на Научния център на Съюза на художниците, академик на Руската академия на медицинските науки Л. Бокерия. Операцията има безспорни предимства поради ниската степен на травматизъм и използването на минимален достъп. На 2-3-ия ден пациентите напускат клиниката, като са престояли в интензивното отделение за по-малко от ден. Пациентът се екстубира през първите часове след операцията. Показанията за този вид хирургично лечение са все още доста ограничени: във водещите клиники в света методът се използва в 10-20 процента. всички операции за исхемична болест на сърцето. Обикновено вътрешната млечна артерия (IAV) се използва като артериална присадка, главно за заобикаляне на предната низходяща артерия. Стабилизирането на миокарда е необходимо за извършване на операции и по -точно изпълнение на анастомозата върху биещото сърце.

Тези операции са показани при възрастни, изтощени пациенти, които не могат да използват инфрачервена връзка поради наличието на бъбречно заболяване или други паренхимни органи. Минимално инвазивна хирургия може да се извърши на дясната коронарна артерия или два клона на лявата коронарна артерия от ляв или десен подход. След повече от 50 операции, извършени в нашия център с помощта на минимално инвазивни техники, няма усложнения или смърт. Икономическият фактор също е важен, тъй като няма нужда да се използва кислород.

Други методи за минимално инвазивна хирургия включват операции, използващи роботика. Наскоро в нашия център бяха извършени 4 операции на миокардна реваскуларизация с помощта на специалисти от САЩ. Робот, контролиран от хирург, образува анастомоза между коронарната артерия и вътрешната гръдна артерия. Но докато тази техника е на етап развитие.

Трансмиокардна лазерна реваскуларизация на миокарда

Методът се основава на идеята за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда поради притока на кръв директно от кухината на лявата камера. Правени са различни опити за извършване на такава намеса. Но само с използването на лазерна технология стана възможно да се приложи тази идея.

Факт е, че миокардът има гъбеста структура и ако в него се образуват множество отвори, които комуникират с кухината на лявата камера, тогава кръвта ще влезе в миокарда и ще подобри кръвоснабдяването му. В нашия център Л. Бокерия, след експериментална разработка и създаване на домашен лазер, съвместно с институтите на Руската академия на науките, извърши поредица от операции по трансмиокардна лазерна реваскуларизация (TMLR) на миокарда.

Повече от 10-15 процента пациентите с коронарна артериална болест имат толкова тежки лезии на коронарните артерии и особено на дисталните им части, че не е възможно да се извърши реваскуларизация чрез байпас. При тази голяма група пациенти единственият метод за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда е трансмиокардна лазерна реваскуларизация. Няма да се спираме на техническите подробности, но ще посочим, че трансмиокардиалната лазерна реваскуларизация се извършва от странична торакотомия, без да се свързва изкуствено кръвообращение. В областта на миокарда с ниско ниво на кръвоснабдяване се прилагат много пункционни канали, през които кръвта след това навлиза в исхемичната област на миокарда. Тези операции могат да се извършват както независимо, така и в комбинация с байпас присаждане на други коронарни артерии. При голяма група оперирани пациенти са получени добри резултати, позволяващи да се счита, че методът е близък по своята роля за насочване на реваскуларизация на миокарда.

В допълнение към изолирания TMLR, комбинацията от TMLR с CABG съществува и привлича все повече внимание. При значителна част от пациентите с коронарна артериална болест не е възможно да се извърши пълна реваскуларизация поради наличието на дифузни лезии на една от коронарните артерии. В тези случаи може да се използва комбиниран подход - байпасно присаждане на съдове с проходимо дистално легло и лазерно излагане в миокардната зона, която се захранва с кръв от дифузно изменен съд. Този подход става все по -популярен, тъй като позволява най -пълната реваскуларизация на миокарда.

Дългосрочните резултати от TMLR все още трябва да бъдат проучени.

Автоартериална реваскуларизация на миокарда

Автоартериалните присадки са широко използвани в коронарната хирургия от началото на 80-те години, когато е показано, че далечната проходимост на млечно-коронарната анастомоза е значително по-висока от проходимостта на автовенозните шънти. В момента млечно-коронарната анастомоза се използва както в световната практика, така и в нашия център за почти всички операции по реваскуларизация на миокарда. Напоследък хирурзите проявяват нарастващ интерес към други артериални присадки, като дясната вътрешна гръдна артерия, дяснокамерната оментална артерия и радиалната артерия. Разработени са редица възможности за пълна автоартериална реваскуларизация, много от които се използват в нашата клиника.

Трябва да се подчертае, че в момента няма оптимална схема за пълна автоартериална реваскуларизация. Всяка от процедурите има свои показания и противопоказания, а в света се извършва сравнителна оценка на резултатите от реваскуларизацията с помощта на различни автоартерии. Общата тенденция днес е да се увеличи делът на пълната артериална реваскуларизация.

Исхемична дисфункция на миокарда

Сред пациентите с коронарна артериална болест има доста голяма група пациенти с рязко намалена контрактилитет на миокарда. Намалената фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF) традиционно се счита за основен рисков фактор за CABG операция. В същото време адекватната реваскуларизация може да доведе до обръщане на миокардната дисфункция, когато е причинена от исхемия. Това е основата за все по -широкото използване на операциите за директна реваскуларизация на миокарда при пациенти с депресия на контрактилната му функция. Най -важният момент при подбора на пациенти за операция е диференцирането на рубцова и исхемична дисфункция. За тази цел се използват редица техники, включително радиоизотопни методи, но днес методът на стресова ехокардиография се счита за най -информативен. Тъй като натрупаният опит от хирургично лечение на пациенти с рязко намалена миокардна контрактилност (а такива операции вече са извършени в нашия център над 300), с правилно установени показания, рискът от CABG в тази група не надвишава значително риска от операция в групата на обикновените пациенти с коронарна артериална болест. Важно е да се отбележи, че при успешно хирургично лечение на тези пациенти дългосрочната преживяемост значително надвишава степента на преживяемост при консервативно лечение.

Трансмуминална балонна ангиопластика и стентиране

Ендоваскуларните методи на лечение са отделна огромна част от проблема с лечението на ИБС. Резултатите от ендоваскуларните методи са по -малко стабилни от резултатите от CABG, но предимството им е, че не изискват торакотомия и изкуствена циркулация. Ендоваскуларните методи непрекъснато се усъвършенстват, появяват се все повече нови видове стентове, разработена е техника на т. Нар. Атеректомия, която дава възможност за разширяване на лумена на съда преди имплантирането на стент чрез резекция на част от атеросклеротичната плака. Всички тези методи несъмнено ще се развият.

Едно от новите направления е комбинацията от хирургична и ендоваскуларна миокардна реваскуларизация. Този подход стана особено актуален във връзка с развитието на минимално инвазивната хирургия. При интервенции без изкуствено кръвообращение не винаги е възможно да се заобиколи съдовете, разположени на задната повърхност на сърцето. В такива случаи, в допълнение към CABG, впоследствие се извършва транслуминална ангиопластика и стентиране на други засегнати коронарни артерии. Методът със сигурност има добри перспективи.

Необходимо е да се привлече вниманието на широк кръг лекари към новите възможности на коронарната хирургия, превърнала се в мощен социален фактор в живота на всяко общество. Той има голям потенциал и води до предотвратяване на миокарден инфаркт и неговите усложнения. В бъдеще перспективите му са очевидни и ролята на нашия център като водеща институция в Русия неизменно ще нараства при условие на ясна организация, финансиране и своевременно насочване на пациентите за хирургично лечение.

Професор Владимир РАБОТНИКОВ,
Научен център за сърдечно -съдови заболявания
да ги оперират. А. Н. Бакулева RAMS.

Атеросклеротична коронарна артериална болестводи до развитие на коронарна недостатъчност. Характерна особеност на коронарната склероза е наличието на стенотично стесняване в проксималната част на главните коронарни артерии и техните големи клони. В резултат на препятствието, притока на кръв към миокарда в зоната на разпределение на засегнатата артерия намалява и възниква миокардна исхемия. В резултат на това възниква несъответствие между нуждата от кислород в сърдечния мускул и способността да го доставя до сърцето.

Клиничнотова несъответствие се проявява със симптомокомплекс на стенокардит, чиято характерна черта е синдромът на болката. Болката възниква по време на физическо натоварване (ангина при натоварване) или в покой (стенокардия в покой) и се локализира зад гръдната кост или в областта на сърцето. Клиничните прояви на коронарна недостатъчност са много разнообразни и зависят главно от тежестта и характера на разпространението на коронарната склероза и степента на стесняване на коронарните артерии. В момента, наред с консервативната терапия за коронарна болест на сърцето, която е описана подробно в хода на вътрешните заболявания, хирургичните методи за лечение на това заболяване са широко използвани.
За реваскуларизация на миокарда са предложени непреки и директни операции.

Сред косвените интервенцииДълго време операцията на Вайнберг е широко разпространена: имплантиране на вътрешната гръдна артерия в миокарда в областта на засегнатата коронарна артерия. Поради структурните особености на миокарда се развива мрежа от колатерали между имплантираните и коронарните артерии, по които кръвта се влива в басейна на стенотичната коронарна артерия и по този начин миокардната исхемия намалява. В последните цели тази операция е изоставена поради етиката на нараняване и сравнително ниската ефективност.

В момента най -разпространено е операция на байпас на коронарна артерия: Свързване на засегнатата коронарна артерия под мястото на стесняване с възходящата аорта с помощта на съдова присадка. В същото време има незабавно възстановяване на коронарната циркулация в зоната на миокардна исхемия, симптомите на ангина пекторис изчезват до голяма степен, предотвратява се развитието на миокарден инфаркт, а в много случаи и работоспособността на пациентите също възстановен. Индикацията за байпас на коронарна артерия е тежка стенокардия, причинена от изолирани стенозиращи атеросклеротични лезии на една или повече основни коронарни артерии със стесняване на лумена на съда със 70% или повече.

Най -голям ефекттази операция дава при пациенти със запазен и жизнеспособен миокард. Селективната коронарна ангиография и вентрикулография заемат специално място при подбора на пациенти за операция. С помощта на тези методи се изучават анатомията на коронарната циркулация, степента на разпространение на коронарната склероза, естеството на увреждането на коронарните артерии, зоната на увреждане на сърдечния мускул, начините и механизмите на компенсация за нарушение на коронарната циркулация се определят.

Байпас на коронарна артерияизвършена от средна надлъжна стернотомия в условия на екстракорпорална циркулация и кардиоплегия с активен дренаж на кухината на лявата камера. Могат да се шунтират дясната коронарна, предна интервентрикуларна, лява обиколна артерия, както и най -големите им клони. До четири коронарни артерии се шунтират едновременно. Когато коронарната недостатъчност се комбинира с аневризма на сърцето, дефект на интервентрикуларната преграда или лезия на клапанния апарат на сърцето, се извършва едновременна операция за заобикаляне на коронарната артерия и корекция на вътресърдечната патология.

Като съдова присадкав повечето случаи се използват сегменти на голямата подкожна вена на бедрото. Заедно с тях вътрешните млечни артерии могат да се използват за байпас. Първите успешни операции по създаване на млечно-роговична анастомоза у нас са извършени през 1964 г. от В. И. Колесов. В допълнение, сегменти от дълбоката артерия на бедрото или радиалната артерия могат да служат като съдова присадка.

Адекватност на възстановяването на кръвообращениетов засегнатата коронарна артерия зависи от количеството на кръвния поток през шънта. Средният кръвен поток през шънта е 65 ml / min. Възстановяването на кръвообращението в исхемичния миокард значително подобрява неговата съкратителна способност: крайното диастолично налягане в лявата камера намалява, диастоличният обем на лявата камера намалява и фракцията на изтласкване. След операцията пациентите напълно изчезват или значително намаляват симптомите на ангина пекторис, толерантността към физическа активност се увеличава, пациентите се връщат на работа.

Хирургично лечение на остра коронарна недостатъчност(миокарден инфаркт) е насочен главно към бързото възстановяване на кръвния поток в запушена коронарна артерия с помощта на байпас на коронарната артерия. Най-ефективната операция се извършва през първите 4-6 часа след началото на развитието на инфаркт. В случаите, когато остър миокарден инфаркт е придружен от кардиогенен шок, може да се извърши спомагателна циркулация с помощта на контрапулсатор. Използването на поддръжка на кръвообращението дава възможност да се извърши диагностична селективна коронарна ангиография и да се определи възможността за хирургическа интервенция, както и да се подготви за операцията и самата операция с по -ниска степен на риск.

1

Исхемична болест на сърцето (ИБС) е патологично състояние, характеризиращо се с относително или абсолютно нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии. Хирургичното лечение на коронарна болест на сърцето е един от основните феномени на медицината през 20 век. В групата пациенти с исхемична миокардна дисфункция операцията по реваскуларизация води до подобряване на хемодинамичните параметри: намаляване на крайното диастолично налягане в лявата камера, увеличаване на сърдечните и шокови емисии, както и фракцията на изтласкване на лявата камера. Резултатите от повечето проучвания показват, че значително подобрение на състоянието или пълно изчезване на ангина пекторис се наблюдава при 75-95% от оперираните пациенти.

сърдечна исхемия

реваскуларизация на миокарда

2. Лекции по сърдечно -съдова хирургия. Ed. Локация Бокерия. В 2 тома. Т. 2. -М.: Издателство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.- 194с.

3. Мишка Г.Д., Непомнящих Л.М. Миокардна исхемия и сърдечна реваскуларизация. - Новосибирск: Наука, 1980.- 296с.

4. Пътеводител по кардиология: Учебник в 3 тома / Под ред. G.I. Сторожакова, А.А. Горбаченков. - 2008.- 672 стр.

5. Сърдечно -съдова хирургия: лидерство / В. И. Бураковски, Л. А. Бокерия и др .; Ed. акад. Академия за медицински науки на СССР В. И. Бураковски, проф. L.A. Bockeria.- М.: Медицина, 1989.-752 стр.

6. Топографска анатомия и оперативна хирургия: учебник: в 2в. / изд. I.I. Каган, И. Д. Кирпатовски. - М .: ГЕОТАР -Медия, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техника на байпас на коронарна артерия на 3-5 коронарни артерии на сърцето. // Операция на гърдата. / Ред. В. С. Работников, Г. П. Власова, Е. Н. Казаков, Е. Н. Керцман. - 1985 г.

8. Хирургично лечение на недостатъчност на коронарната циркулация. // Сборник от Всесъюзната сесия на Академията на медицинските науки съвместно с Томския медицински институт; / Ред. Д. П. Демихова. - 1953 г.

Показанията за операция на реваскуларизация на миокарда, както и индикации за операция във всяка област на хирургията, се основават на три „кита“: клиничната картина на заболяването, анатомията на лезията и функцията на органа.

Класическата клинична индикация за хирургично лечение на пациент е тежка ангина пекторис, резистентна към медикаментозна терапия. Тежестта на клиничните прояви не винаги корелира с тежестта на коронарните лезии. В допълнение, съвременната лекарствена терапия е високоефективна поради рязкото намаляване на консумацията на миокарден кислород и въздействието върху редица патогенетични връзки при формирането на синдром на стенокардия.

Следователно през последните години на преден план излязоха анатомични индикации за операция, а именно локализация, степен на стесняване на коронарните артерии и броя на засегнатите съдове.

Основните анатомични показания са:

  1. Значителна стеноза на лявата коронарна артерия;
  2. Значителна (повече от 70%) проксимална стеноза на предния интервентрикуларен клон (LAD) и проксимална стеноза на циркумфлексния клон;
  3. Трисъдова лезия;
  4. Двустранна лезия в присъствието на значителна проксимална LAD стеноза в комбинация с фракция на изтласкване на лявата камера по-малка от 50% или с исхемия, потвърдена от неинвазивно изследване;
  5. Лезия с един или два съда със стеноза на проксималната LAD, изразена картина на исхемична болест на сърцето;

Видове операции за исхемична болест на сърцето

А. Техники на непряка реваскуларизация

  • симпатектомия
  • кардиопексия
    • оментокардиопексия
    • пневмокардиопексия
    • перикардиопексия
  • Операцията на Фиески
  • Операция на Вайнберг

Б. Техники за директна реваскуларизация

  • байпас на коронарна артерия
  • байпас на коронарната артерия на млечната жлеза
  • анастомоза на гастроепиплоидна артерия
  • автопластика на коронарните артерии
  • стентиране на коронарна артерия
  • балонна дилатация на коронарните артерии
  • ендартеректомия

Техники на непряка реваскуларизация

Те възникнаха в зората на коронарната хирургия и бяха свързани с липсата на изкуствена циркулация, която можеше да защити тялото и миокарда от исхемия. В същото време все още се използват редица техники, когато е невъзможно по някаква причина да се извърши директна реваскуларизация. [2, стр.55]

Първите операции бяха насочени към премахване на синдрома на болката, намаляване на основния метаболизъм или фиксиране на органи и тъкани, богати на кръвоносни съдове и колатерали към миокарда.

Симпатектомия... Това е хирургична операция, чиято задача е да спре предаването на нервните импулси по симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на съдовата стена. Тази идея е изразена преди 100 години от френския физиолог Франсоа-Франк, който предполага, че резекцията на цервикоторакалните симпатикови ганглии може да доведе до премахване на ангина пекторис. На практика тази идея е реализирана през 1916 г. от Т. Йоннеско.

По -късно бяха предложени и други техники, насочени към елиминиране на ангина пекторис чрез прекъсване на аферентните импулси на болка - задна ризотомия (пресичане на задните корени на гръбначния мозък), различни видове симпатикови блокади. Тези операции бяха остро критикувани, защото премахнаха болковите пристъпи, предупреждавайки пациента за опасност. От друга страна, според редица изследователи, подобни неврохирургични интервенции доведоха до намаляване на консумацията на кислород от миокарда, което се отрази благоприятно върху хода на заболяването.

Кардиопексия... Най -широко разпространени са операциите на непряка миокардна реваскуларизация, насочени към създаване на допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето. За първи път Л. Мориц и С. Хъдсън през 1932 г. предлагат използването на перикарда за тази цел. Бек С. през 1935 г. извършва скарификация на епикарда, вярвайки, че в резултат на образуването на сраствания между перикарда и епикарда, перикардните съдове ще израснат в миокарда. Най -разпространеният метод е S. Thompson, който се състои в пръскане на талк на прах в перикардната кухина с цел образуване на сраствания. Тези интервенции се наричат ​​кардиоперикардиопексия. Този вид хирургичен метод за лечение на коронарна артериална болест обаче не е широко разпространен.

През 1937 г. L. O'Shaughnessy за първи път използва тъканна присадка за миокардна реваскуларизация. Той заши клапата на педикулата към епикарда. Тази операция, наречена оментокардиопексия, доведе до разработването на редица подобни методи. За да създадат допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето, хирурзите използват белодробна тъкан, гръдни мускули, медиастинална мазнина, кожен клапан и дори част от тънките черва.

Операция Fieschi... Това е операция на двустранно лигиране на вътрешните гръдни артерии (IAD), предложена от италианския хирург D. Fieschi през 1939 г. Според автора, лигирането на IAD непосредствено под разтоварването на перикардио-диафрагмения клон увеличава притока на кръв през тази артерия, която има анастомози с клоните на коронарните артерии.

Операция на Вайнберг... Той заема междинно място между индиректните и директните методи за реваскуларизация на миокарда и се състои в имплантиране на кървящия дистален край на вътрешната гръдна артерия в миокарда, което първо води до образуване на интрамиокарден хематом, а впоследствие до развитие на анастомози между IAV и клоните на коронарните артерии. Основният недостатък на метода на Weinberg е липсата на незабавен ефект от реваскуларизацията.

Техники на директна реваскуларизация

От средата на 50-те години за коронарна болест на сърцето хирурзите започват да използват методи за директна реваскуларизация. Операциите за директна реваскуларизация на миокарда обикновено се разбират като директни интервенции върху коронарните артерии. Първата такава интервенция беше коронарна ендартеректомия (EAE).

Коронарна ендартеректомия... Негов пионер е американският хирург С. Бейли. Той е разработил три метода на ЕАЕ: директен, антеграден и ретрограден - през отворите на коронарните артерии при условия на изкуствена циркулация. С. Бейли също е разработил специални инструменти за тази процедура, включително микрокурети за коронарни артерии.

Ендартеректомията се състои в отстраняване на вътрешния слой на стената на артериалния съд, включително атеросклеротични промени в интимата и част от средата и е разработена върху периферните артерии през 1948 г. от Дос Сантос. Ендартеректомията често се усложнява от тромбоза на коронарните артерии с развитието на миокарден инфаркт и смъртността по време на тези интервенции е много висока. Тази процедура е запазила известното си значение и до днес. При дифузна коронарна артериална болест понякога е необходимо да се извърши ЕАЕ в комбинация с CABG.

Присаждане на коронарен байпас на млечната жлеза... През 1964 г. руският хирург В. И. Колесов извърши първата в света успешна операция на млечно-коронарна анастомоза (MCA). В момента V.I. Колесов е признат по целия свят, а известният американски хирург Д. Еггър го нарече пионер в коронарната хирургия. Колесов В.И. прилага MCA без използване на изкуствено кръвообращение, на биещо сърце. (Фиг. 1)

Ориз. 1. Гръдна анастомоза според Колесов

Основните етапи на операцията:

1) достъп до сърцето, обикновено се осъществява чрез средна стернотомия;

2) разпределение на HAV; събиране на автовенозни присадки, извършвано от друг екип от хирурзи едновременно с производството на стернотомия;

3) канюлация на възходящата част на аортата и кухата вена и свързване на IC;

4) притискане на възходящата част на аортата с кардиоплегичен сърдечен арест;

5) налагане на дистални анастомози с коронарните артерии;

6) отстраняване на скобата от възходящата част на аортата;

7) предотвратяване на въздушна емболия;

8) възстановяване на сърдечната дейност;

9) налагане на проксимални анастомози;

10) деактивирайте IR;

12) зашиване на стернотомичния разрез с дрениране на перикардната кухина.

Вътрешната гръдна артерия е изолирана на клапа или скелетонизирана. (Фиг. 2) Предимството на скелетната HAV е по -голямата й дължина. В същото време, когато HAV е изолиран на клапата, рискът от травма на съдовата стена намалява. За удобство се използва специален прибиращ механизъм за HAV изолация. За да се облекчи съдовият спазъм, разтвор на папаверин се инжектира в лумена на HAV и HAV се увива в салфетка, напоена със същия разтвор на папаверин. Операцията се извършва при условия на умерено хипотермична IC (28-30 ° C).

Предимствата на метода:

По -голямо съответствие между диаметрите на вътрешните гръдни и коронарни артерии;

Анастомоза се прилага между хомогенни тъкани;

Поради малкия диаметър на вътрешната гръдна артерия, обемният кръвен поток през нея е по -малък, отколкото през автовенозния шънт, но линейната скорост е по -висока, което теоретично трябва да намали честотата на тромбоза;

Необходимо е да се приложи само една анастомоза, което съкращава времето за операция;

Вътрешната млечна артерия рядко е засегната от атеросклероза.

Ограничения на метода:

Има само две вътрешни млечни артерии, което ограничава възможността за реваскуларизация на множество артерии;

Изолирането на вътрешната млечна артерия е по -сложна процедура.

Ориз. 2. присаждане на коронарен байпас на млечната жлеза

Байпас на коронарна артерия... Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата или системната артерия и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклерозата, е клинично реализирана от Рене Фавалоро през 1967 г. По -рано, през 1962 г., Дейвид Сабистън (Университет Дюк), използвайки голяма подкожна повърхност вена като съдова протеза, поставен шънт между аортата и коронарната артерия. Съобщението за тази операция обаче се появява през 1973 г., тоест след 9 години.

Байпас на коронарна артерия (фиг. 3) принадлежи към категорията на ефективните операции при хирургичното лечение на коронарна болест на сърцето. Операцията на байпас на коронарна артерия със сегмент от голямата подкожна вена на бедрото се извършва под изкуствена циркулация. Хирургичен подход: обикновено средна надлъжна стернотомия, която позволява приближаване към низходящите клони на дясната и лявата коронарна артерия. Операцията започва с изолиране на коронарната артерия, лигиране над мястото на запушване. Прилага се дистална артериовенозна анастомоза. Следващият етап от операцията включва налагане на проксимална аортовенозна анастомоза чрез странично изстискване на възходящата аорта, при което се изрязва овален отвор с диаметър 1 * 0,3 cm и се прилага анастомоза от страна на страна. В допълнение към голямата подкожна вена на бедрото, използвайте вътрешната гръдна, радиална, долна епигастрална автоартерия. При множество лезии на коронарните артерии се извършват няколко шънта (от 2 до 6). [6, стр.179]

Ориз. 3. Байпас на коронарна артерия

Има няколко технически опции за байпас на коронарна артерия (фиг. 4, 5):

1. "Серпентин" или последователен шунт

Това е името на шънт с последователни анастомози, тоест с помощта на една присадка, няколко коронарни артерии или коронарна артерия се шунтират на две нива. В този случай се прилагат последователни странични анастомози между присадката и реваскуларизирания съд и една дистална анастомоза от край до страна. Описани са случаи на шунтиране с един автовенозен присаден до 5 коронарни артерии. Най -добрият вариант е да се заобиколят два, максимум три клона с една присадка.

2. U-образен шунт

Създава се чрез зашиване на проксималната анастомоза на един от шунтите отстрани на другия. Използва се за значително изтъняване на стената на възходящата част на аортата или с малка площ на аортата и голям брой реваскуларизирани съдове.

Ориз. 4 Y-образен шунт

Фиг. 5 "Серпентина" или последователен шунт

Коронно стентиране... Това е операция, която ви позволява да възстановите притока на кръв в коронарните артерии чрез имплантиране на стентове на мястото на стесняване на коронарната артерия. Стентът е вътресъдова протеза за поддържане на стената на засегнатия съд и поддържане на диаметъра на лумена му. Дизайнът на стента е тънка мрежеста рамка, изработена от инертна метална сплав с най -високо качество, която се разширява с балон вътре в съда до необходимия диаметър.

Видове стентове:

· Метален стент (Bare Metal Stent) - вътресъдова протеза, изработена от неръждаема стомана или сплав кобалт -хром. Използването на метални стентове е свързано с риск от тромбоза през първите 30 дни и изисква двойна антитромбоцитна терапия за 1 месец, както и 20-30% риск от рестеноза (повторно стесняване на съда) в рамките на 6-9 месеца след имплантиране.

Антипролиферативен лекарствен елуиращ стент-Вътресъдова протеза с покритие от кобалт-хромова сплав, която освобождава лекарство, което предотвратява повторното стесняване на съда. Лекарственият слой впоследствие се разтваря.

Техника на стентиране на коронарна артерия. (Фиг. 6)

На етапа на коронарографията се определя естеството, местоположението и степента на стесняване на коронарните артерии, след което се пристъпва към операцията.

Под флуороскопски контрол стентът се довежда до стенозата, след което хирургът надува балона, върху който се носи стентът със спринцовка с манометър (дефлатор) до определено налягане. Балонът се надува, стентът се разширява и притиска към вътрешната стена, като по този начин образува твърда рамка. За да сте сигурни, че стентът е напълно удължен, балонът се надува няколко пъти. След това балонът се издухва и се отстранява от артерията заедно с проводник и катетър. Стентът остава и запазва лумена на съда. Един или повече стентове могат да бъдат използвани в зависимост от дължината на артериалната лезия.

Ориз. 6. Етапи на стентиране на артериите

Въпреки ниската степен на усложнения, коронарното стентиране носи определен риск.

Основните усложнения, възникнали по време на стентиране, са мозъчно -съдови (0,22%), съдови (от 2%) и смърт (1,27%). Основният фактор, ограничаващ ефективността на коронарното стентиране, е процесът на рестеноза. Рестеноза - многократно стесняване на лумена на съда, водещо до намаляване на притока на кръв. Рестеноза в стент-повторно стесняване на лумена на коронарния съд вътре в стента.

Рискови фактори за рестеноза са:

- генетично предразположение към повишена пролиферация на неоинтима;

- диабет;

- параметри на засегнатия сегмент: диаметър на съда, дължина на нараняване, вид стеноза;

- характеристики на хода на процедурата: дължината на увреждането на съда, остатъчната дисекция, броят на имплантираните стентове, диаметърът на стента и съотношението на неговата площ към повърхността на съда.

Балонна ангиопластика на коронарна артерия... През последните 10-15 години при лечението на коронарна артериална болест се използва реваскуларизация на миокарда чрез трансламинална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от А. Грунциг. Показанието за ангиопластика на коронарните артерии при пациенти с коронарна артериална болест е хемодинамично значимо увреждане на коронарната артерия в нейните проксимални части, при условие че няма изразена калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия.

За извършване на ангиопластика на коронарните артерии се използва система от два катетъра: водещ катетър и дилатационен катетър. След извършване на коронарна ангиография по обичайния метод, ангиографският катетър се заменя с направляващ катетър, през който дилатационен катетър се преминава в стенотичната коронарна артерия. Максималният диаметър на кутията е 3–3,7 мм, когато е напълнен; в сгънато състояние диаметърът му е 1,2–1,3 мм. Катетърът се предава в стенотичната артерия. Дистално от зоната на стеноза, антеградното налягане в артерията спада и по този начин перфузионното налягане се фиксира дистално от стенозата (поради колатерален кръвен поток). Когато балонът достигне стенотичния сегмент, последният е под налягане от 5 атм. напълнете с 30% разтвор на контрастно вещество. Балонът е в това състояние в продължение на 5-60 s, след което се изпразва и отново се измерва перфузионното налягане под стенозата. Ако е необходимо, консервата може да се напълни няколко пъти. Намаляването на градиента на налягането служи като основно ръководство за прекратяване на процедурата. Повторният ангиографски контрол ви позволява да определите степента на остатъчна стеноза.

Основен критерий за успех се счита за намаляване на степента на стеноза след ангиопластика с повече от 20%. Според обобщените данни на Националния институт по сърце, бели дробове и кръв (САЩ) общият положителен резултат от балонна дилатация на коронарните артерии се постига при около 65% от пациентите. Вероятността за успех с тази процедура се увеличава при млади пациенти с кратка анамнеза за ангина пекторис и при проксимални артериални лезии.

Основните усложнения на коронарната ангиопластика са

Остър миокарден инфаркт (5,3%)

Оклузия на коронарната артерия (4,6%)

Спазъм на коронарната артерия (4,5%)

Вентрикуларна фибрилация (1,8%)

Клиничният ефект от ангиопластиката на коронарните артерии е изчезването или значителното намаляване на пристъпите на стенокардия при около 80% от пациентите с успешна процедура, увеличаване на толерантността към упражненията при повече от 90% и подобряване на миокардната контрактилност и перфузия.

Библиографска справка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧНО СЪРДЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ // Международен студентски научен бюлетин. - 2015. - No 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата на достъп: 13.12.2019). Предлагаме на вашето внимание списанията, публикувани от "Природонаучната академия"

Хирургичното лечение на исхемична болест на сърцето се състои в реваскуларизация на миокарда - възстановяване на нарушеното кръвоснабдяване на миокарда, както и в лечението на усложнения от коронарна артериална болест: сърдечни аневризми, тромбоза, клапна недостатъчност и др. сърдечно заболяване, има три основни цели: подобряване на прогнозата на заболяването, намаляване на симптомите на заболяването и подобряване качеството на живот на пациента.

Методи за реваскуларизация на миокарда:

директна (директна реваскуларизация) - възстановяване на притока на кръв по естествени, вече съществуващи пътища (тоест коронарни артерии);

индиректна (непряка реваскуларизация) - създаване на допълнителни пътища на кръвен поток, заобикаляйки засегнатите артерии.

Най -често срещаният метод за директна реваскуларизация е перкутанната интервенция на коронарната артерия, а непряката е байпас на коронарната артерия. Всеки метод на реваскуларизация има своите предимства и недостатъци, както и индикации и противопоказания. Основните фактори, определящи избора на един или друг метод, са тежестта на симптомите, естеството на лезията и индивидуалният сърдечно -съдов риск. От хирургическа гледна точка важен фактор е техническата възможност за извършване на интервенцията, която предполага не само необходимото оборудване, но и естеството на увреждането на коронарните артерии. Освен това при избора на метод за реваскуларизация се вземат предвид съпътстващите заболявания, както и желанието на пациента. Решението за необходимостта и метода на хирургично лечение на коронарна артериална болест обикновено се взема съвместно от кардиолози и кардиохирурзи.

Основните индикации за миокардна реваскуларизация:

еквивалент на стеноза на ствола на лявата коронарна артерия - хемодинамично значима стеноза на предната интервентрикуларна артерия и циркумфлексната артерия;

хемодинамично значима стеноза на големите съдове.

Основните противопоказания за реваскуларизация на миокарда:

стеноза на една или две коронарни артерии без изразено проксимално стесняване на предната интервентрикуларна артерия, при наличие на леки симптоми на стенокардия или при липса на адекватна медикаментозна терапия;

гранична стеноза на коронарните артерии (с изключение на левия ствол на коронарната артерия) и липсата на признаци на миокардна исхемия при неинвазивно изследване;

хемодинамично незначителна стеноза; висок риск от периоперативни усложнения и смърт;

онкологични заболявания (противопоказанията се оценяват индивидуално, като се вземе предвид избраният метод за реваскуларизация).

Забележка

Горните противопоказания се вземат предвид, като правило, за перкутанни интервенции на коронарните артерии и за байпас на коронарната артерия. Но за други методи за реваскуларизация, например лазер, някои от противопоказанията, напротив, стават индикации.

Перкутанни интервенции на коронарните артерии

Въвеждането в практиката на перкутанни интервенции на коронарните артерии откри нов клон на медицината - инвазивна кардиология. От 1977 г., когато A. Gruentzig за първи път извърши катетърна дилатация на коронарните артерии, броят на такива операции нараства, достигайки според последните данни над 1 милион годишно. Този метод за лечение на коронарна артериална болест не изисква продължителна хоспитализация, провежда се под местна анестезия, което значително намалява разходите за лечение и време за рехабилитация.

Развитието на нови технологии в тази област направи възможно извършването на манипулации на коронарните артерии под контрола на интраваскуларен ултразвук, което значително подобрява качеството на интервенцията и намалява възможността за периоперативни усложнения.

Перкутанните интервенции на коронарните артерии включват следните основни манипулации за възстановяване на кръвния поток през засегнатите артерии:

балонна ангиопластика на коронарните артерии;

ендопротезиране (стентиране) на коронарните артерии;

директен интраваскуларен ефект върху атеросклеротичната плака.

Балонна ангиопластика на коронарна артерия

Методът се състои в надуване на балонен катетър в областта на стеноза на коронарната артерия.

Ендопротезиране (стентиране) на коронарните артерии

След ангиопластика на засегнатата област на артерията в тази област се инсталира ендопротеза - стент, който представлява метална перфорирана тръба (цилиндър), вмъкната в лумена на съда в сгъната форма и разгърната на целевото място . Стентът дължи името си на английския зъболекар C. Stent, който пръв го създава и прилага на практика.

Стентът е механично препятствие за стенозата, притиска интимата на артерията, която е била разчленена по време на ангиопластика, разширявайки лумена на артерията повече, отколкото по време на ангиопластиката.

Използването на стентове значително подобрява резултатите от лечението, намалява риска от неблагоприятни резултати от операцията: рестенозата на коронарните артерии се наблюдава 30% по -рядко, отколкото при ангиопластиката, следователно, необходимостта от повторна реваскуларизация на целевата артерия намалява.

Директен ефект върху атеросклеротичната плака

За директен ефект върху атеросклеротичната плака се използват различни вътресъдови методи: изгаряне с лазер, разрушаване със специални бормашини, отрязване на плаката с катетър за атеротомия и др.

Показания за перкутанни интервенции на коронарните артерии:

хемодинамично значими стенози в една или повече коронарни артерии, достъпни за катетърна технология;

краткотрайна оклузия на коронарните артерии (до 3-6 месеца);

нарушение на проходимостта на коронарните шунтове;

остър коронарен синдром (след или вместо неуспешна тромболиза).

Противопоказания за перкутанни интервенции:

лезия на ствола на лявата коронарна артерия, при която е за предпочитане байпас на коронарната артерия (обаче в редица клинични ситуации са възможни ангиопластика и стентиране на багажника);

ограничени технически възможности, например липса на стентове с потенциална необходимост от тяхното използване;

анатомични особености на лезията - удължени оклузии, тежка калцификация, дифузно увреждане на коронарните артерии;

аневризма на лявата камера, изискваща хирургично лечение, особено в комбинация с интракардиална тромбоза; наличието на противопоказания за коронарография.

Ползите от перкутанните интервенции на коронарните артерии

По -кратък период на рехабилитация в сравнение с коронарен байпас, поради липсата на коремна операция и необходимостта от използване на изкуствено кръвообращение, в резултат на свързаните с тях усложнения.

При успешни интервенции тяхната непосредствена клинична ефикасност е висока: честотата на пристъпите намалява, до пълното им изчезване, функционалният клас на ангина пекторис намалява, контрактилната функция на миокарда се подобрява, което заедно води до намаляване на обема на лекарството лечение, повишаване на толерантността към упражнения и подобряване на качеството на живот на пациентите. ...

Недостатъци на перкутанните интервенции на коронарните артерии

Въпросът за предотвратяване на рецидив на коронарна артериална болест след перкутанни интервенции остава нерешен в момента. Според различни източници честотата на рецидивите варира от 32 до 40% в рамките на 6 месеца след операцията. Рестенозата възниква поради пролиферацията на гладкомускулни клетки в областта на ангиопластиката и / или съдовата тромбоза. Честотата на рецидивите (рестеноза и повторно запушване на целевите коронарни артерии) се намалява значително от ендопротезирането (стентиране) на коронарните артерии, особено стентове за елуиране на лекарства (паклитаксел, сиролимус, еверолимус и др.), Което предотвратява пролиферацията и образуването на кръвни съсиреци .

Остава необходимостта от доста продължителна антитромбоцитна терапия.

Дългосрочни резултати от перкутанни интервенции на коронарните артерии: перкутанните интервенции имат предимство пред фармакотерапията на коронарна артериална болест в продължение на няколко години след интервенцията. С увеличаване на времето разликите изчезват.

Байпас на коронарна артерия

Методът се състои в създаване на нови пътища на кръвен поток (шънти), заобикалящи стенотичната част на коронарната артерия. Дисталният край на шунта се зашива към коронарната артерия под стенотичното място (дистална анастомоза), проксималният край се зашива директно към аортата (проксимална анастомоза).

За маневриране се използват венозни присадки (автовени) и артериални (вътрешни млечни артерии, радиални артерии, гастроепиплоични артерии, долна епигастрална). В същото време за някои артериални присадки (например вътрешната млечна артерия) най -често не се изисква създаване на проксимална анастомоза - притока на кръв се осъществява директно от артериалното легло. Артериалните присадки имат предимства пред венозните: те практически не са изложени на риск от дисфункция в продължение на много години след операцията.

Обемът на байпас на коронарната артерия се определя от броя на засегнатите артерии, доставящи кръв към жизнеспособния миокард. Всяка исхемична област трябва да бъде реваскуларизирана. Основните артерии и техните големи клони от първи ред с диаметър най -малко 1,5 mm подлежат на байпасно присаждане. Възстановяването на кръвоснабдяването в областта на постинфарктна кардиосклероза в повечето случаи се счита за неподходящо.

В момента байпасната коронарна артерия може да се извърши както в условия на изкуствена циркулация, така и без нея - на биещо сърце. През последните години така наречената миниинвазивна байпасна хирургия, използваща малки подходи и специални хирургични техники, става все по-разпространена, което може значително да намали времето за рехабилитация на пациента и да намали броя на усложненията.

Показания за байпас на коронарна артерия:

с ангина FC I - II

стеноза на левия ствол на коронарната артерия;

еквивалентна стеноза на лявата коронарна артерия: хемодинамично значима стеноза на предната интервентрикуларна артерия и циркумфлексната артерия;

лезия с три съда;

проксимална стеноза на предната интервентрикуларна артерия над 70%, изолирана или в комбинация със стеноза на някой голям клон (дясна коронарна артерия или циркумфлекс клон на лявата коронарна артерия);

с ангина FC III-IV

стеноза на левия ствол на коронарната артерия;

еквивалентна стеноза на лявата коронарна артерия - хемодинамично значима стеноза на предната интервентрикуларна артерия и циркумфлексната артерия;

лезия с три съда;

лезия с два съда с фракция на изтласкване по-малка от 50% или очевидна миокардна исхемия;

едносъдова лезия с голяма площ от исхемичен миокард;

ангина пекторис, неустойчива на медикаментозно лечение;

допълнителни индикации

лекарствената терапия не контролира ангина пекторис;

неинвазивните методи демонстрират широко разпространение на исхемичната зона;

висока вероятност за успех с приемлив риск от периоперативни усложнения;

съгласието на пациента (ако е медицинско указано) за този метод на реваскуларизация след получаване на изчерпателна информация за риска от усложнения.

Противопоказания за байпас на коронарна артерия:

дифузна коронарна артериална болест;

социални и психологически фактори;

отказ на пациента да се намеси.

Бележки (редактиране)

1. Старостта на пациента не е противопоказание, но рискът от периоперативни усложнения при тази категория пациенти е по -висок поради съпътстващи заболявания.

2. Значително увреждане на функцията на лявата камера (PI по -малко от 35%, LV CDP над 25 mm Hg) не е противопоказание, но влошава прогнозата на операцията.

3. Отложен миокарден инфаркт не е противопоказание.

Основните причини за повтаряща се коронарна артериална болест след байпас на коронарната артерия: прогресирането на атеросклероза с увреждане на нови (несъхранявани) коронарни артерии, както и коронарното легло, разположено дистално от функциониращия байпас; дисфункция на шунтите (обикновено венозни).

Резултати от байпас на коронарна артерия

Байпасът на коронарната артерия подобрява прогнозата на заболяването само в следните клинични ситуации:

наличие на стеноза на багажника на лявата коронарна артерия;

проксимална стеноза на трите основни коронарни артерии;

стеноза на две основни артерии, едната от които е предната интервентрикуларна артерия;

дисфункция на лявата камера.

В други клинични ситуации байпасът на коронарната артерия няма предимства пред фармакотерапията при повлияване на прогнозата на заболяването, но има значителни предимства за подобряване на качеството на живот.

Показания за хирургично лечение при наличие на аневризма на лявата камера: всички горепосочени фактори за ангина пекторис в комбинация с тежки камерни аритмии; тромбоза на лявата камера; сърдечна недостатъчност от втора степен или по -висока (според NYHA).


| |
Зареждане ...Зареждане ...