Реакция на отхвърляне на присадката: защо възниква и как да се елиминира. Отхвърляне на трансплантация Тежки признаци на отхвърляне на чужда тъкан

РЕАКЦИЯ на отхвърляне на трансплантат - (синоним на „реакция„ гостоприемник срещу присадка ”) - е имунният отговор на тялото на реципиента към трансплантация, кръвопреливане на генетично несъвместима кръв, костен мозък или органи, което води до смърт.

Реакцията на отхвърляне на трансплантата протича по време на трансплантацията на тъкани или органи от един индивид на друг, което е генетично различно от донорската линия, което води до отхвърляне на биологичния материал. Средно реакцията на отхвърляне на присадката настъпва след две седмици. Вторичната присадка претърпява по -бързо отхвърляне, реакцията настъпва на петия и седмия ден. Най -често срещаното е остро отхвърляне на присадката, което може да продължи от няколко дни до няколко месеца. В този случай първите признаци на отхвърляне могат да се появят дори след няколко месеца и бързо да прогресират от момента на появата. Острото отхвърляне се характеризира с клетъчна некроза и дисфункция на различни органи. И хуморалните, и клетъчните механизми участват в острото отхвърляне. За да се предотврати остро отхвърляне на трансплантат, се използват имуносупресивни лекарства.

Съществува обаче друг вид обща реакция на отхвърляне, наречена хронично отхвърляне. Хроничното отхвърляне настъпва в най -голям брой трансплантирани тъкани и причинява прогресивно влошаване на функцията на органите в продължение на месеци или години.

Реакцията на отхвърляне има 2 компонента:

- специфична, която е пряко свързана с активността на цитостатичните Т - клетки.

- неспецифично, което е възпалително.

Реакцията на трансплантационния имунитет се развива по следната схема:

- разпознават се чужди присадени антигени,

- ефекторите на реакцията на отхвърляне на трансплантанта узряват и се натрупват в периферната лимфоидна тъкан, най -близо до присадката

- присадката е унищожена.

По време на образуването на отговора към присадката, активирането на макрофагите се случва в резултат на излагане на цитокини на Т клетки или в резултат на пасивна сорбция на имуноглобулини на повърхността на макрофагите, по аналогия с NK клетките.

Клиничните прояви на реакцията на отхвърляне на присадката са умора, треска, хипотония, повишено централно венозно налягане, шум от триене на перикарда, левкоцитоза, надкамерни аритмии и наличие на галопен ритъм.

Факторите, ограничаващи трансплантацията на тъкан, се считат за имунологични реакции срещу трансплантираните клетки и наличието на съответните донорски органи.

Автотрансплантацията, а именно трансплантацията на собствените тъкани на гостоприемника от едно място на друго, не предизвиква реакция на отхвърляне на присадката. Реакцията на отхвърляне не се наблюдава по време на трансплантация на тъкан или орган при монозиготни близнаци.

Трансплантацията на аваскуларни присадки също не предизвиква реакция на отхвърляне на присадката и се дължи главно на липсата на кръвообращение в присадката, което намалява контакта на имунните клетки с антигени.

Както бе споменато по -горе, реакцията на отхвърляне на трансплантант е имунологичен отговор, докато тежестта на реакцията се увеличава с нарастването на генетичните различия, които се случват между реципиента и донора.

В съвременната медицина всички човешки органи подлежат на трансплантация.

7417 0

Една от основните причини за лошия резултат след трансплантация на роговицата.

Етиология

Симптоми

Замъглено зрение, лек дискомфорт, зачервяване, фотофобия, дразнене на очите, но може да бъде безсимптомно.

Клинични признаци

Перикорнеална инжекция на очната ябълка, признаци на възпалителна реакция в предната камера.

Субепителни инфилтрати (крамерови петна), епителна линия на отхвърляне, утайки, ендотелна линия на отхвърляне (линия Ходадуст) в донорската роговица (фиг. 8-11, A-D).

Оток на епитела или стромата, повърхностна или стромална неоваскуларизация в донорската роговица (фиг. 8-11, Е).

Ориз. 8-11. Реакция на отхвърляне на присадката. А - Тази роговична присадка показва множество субепителни инфилтрати. Обикновено се бъркат с пост-вирусни инфилтрати, те всъщност са проява на лека реакция на отхвърляне на присадката. Въпреки че тези инфилтрати не причиняват значителни увреждания на присадката или увреждане на зрението, те често са предвестник на по -тежки форми на реакции на отхвърляне, като отхвърляне на ендотел, което може да причини значителни щети на присадката; В - повдигната, слабо оцветяваща извита епителна линия по периферията на роговичната присадка по меридианите от 10 до 6 часа, представлява линията на отхвърляне на епитела, „предната линия“ между донора и собствения епител. Този тип отхвърляне също обикновено не застрашава присадката или зрението, но показва активен имунен отговор с повишен риск от по -изразена реакция на отхвърляне.

Ориз. 8-11. Продължение. В - множество пигментирани утайки върху ендотелиума на роговичния трансплантант. Леката непрозрачност показва наличието на лек оток на роговицата. Наличието на пресни утайки е знак за отхвърляне на ендотела. Отокът на роговицата показва увреждане на ендотела. Ендотелното отхвърляне трябва да се лекува активно, за да се запазят възможно най -много здрави ендотелни клетки; D-линия на утайки върху ендотела на присадката, т. Нар. Линия за отхвърляне на ендотелиума (линия Ходадуст), разположена по меридианите за 2-7 часа. Тези линии са склонни да се движат от периферията към центъра й и могат да пресичат целия роговицата. Отбележете оток на роговицата към периферията на тази ендотелна линия на отхвърляне. При наличие на линия на ендотелен отхвърляне е необходима активна терапия.

Ориз. 8-11. Продължение. D - изразен дифузен оток на роговицата с множество утайки върху ендотела (под формата на линия в областта на долния ръб на зеницата) показва развита реакция на ендотелен отхвърляне. Инжектирането на конюнктивата и иритът са често срещани. Лечението се провежда с локална и понякога системна кортикостероидна терапия за запазване на възможно най -много ендотелни клетки.

Диференциална диагноза

Първично отхвърляне на присадката: Отокът на присадката е налице от първия ден след операцията. Няма инфилтрация. Обикновено се свързва с лошо качество на донорска присадка или интраоперативно увреждане на донорската роговица.

Реактивиране на херпетичен кератит: обриви под формата на клон на дърво, стромални инфилтрати, утайки върху ендотелиума на роговицата, не само на донора, но и на реципиента. Може да прогресира само с използването на глюкокортикоидна терапия (локално).

Увеит: Може да се обърка с ранно отхвърляне. Когато се съмнявате, лекувайте по същия начин, както при реакцията на отхвърляне.

Епителен враст: Прогресивна линия със заоблени гребенови ръбове на донора и реципиента на роговичния ендотел, със или без минимален оток на роговицата. Епителът може да расте до повърхността на ириса.

Той прогресира въпреки интензивната кортикостероидна терапия.

Лечение

Спешна терапия с локални глюкокортикоидни лекарства (преднизон 1%, дексаметазон 0,1%) на всеки час в продължение на седмица, с изключение на нощта, и намаляване на дозата до 4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. Допълнителна употреба на глюкокортикоиден мехлем е възможна 4 пъти на ден.

Освен това е възможно да се прилагат 1-2% вливания на циклоспорин на всеки 2-6 часа.

Назначаване на системна глюкокортикоидна терапия (преднизолон 1 mg / kg на ден 4 пъти на ден) в продължение на 2 седмици, след което, постепенно намаляване на дозата в продължение на 1 седмица, трябва да се определи дали има недостатъчен отговор на локалната глюкокортикоидна терапия или това е повтарящо се отхвърляне на присадката.

При наличие на тежък ирит, локални циклоплегици (циклопентолат 1% или скополамин 0,25% два пъти дневно).

Локална антибиотична терапия (еритромицин, бацитрацин, тетрациклинов мехлем 2 до 4 пъти на ден) като превенция на инфекция.

Прогноза

Много добър за ранна диагностика и лечение; неблагоприятно, ако лечението започне след 1-2 седмици от началото.

A.A. Каспаров

(ROT) е имунологичен процес, насочен срещу чужди за тялото тъкани, трансплантиран по време на операцията по трансплантация. Той е придружен от комплекс от локални (оток, възпаление) и общи (интоксикация, треска, слабост) прояви, чиято тежест и скорост на развитие зависят от възможността за реакция. Диагностиката се извършва чрез изучаване на клиничната картина, хистологично изследване на трансплантирани тъкани, редица лабораторни и инструментални методи, в зависимост от вида на трансплантацията. Лечението се свежда до имуносупресивна терапия, използване на цитотоксични лекарства, някои лекарства се предписват за цял живот.

Главна информация

Имунологичните реакции на отхвърляне на трансплантат възникват при използване на алогенни (трансплантирани от човек на човек) или ксеногенни (от животни към хора) тъкани и органи. Аутографтите, като кожа, трансплантирана от бедрото към лицето, имат същата антигенна структура като другите тъкани в тялото, така че не предизвикват реакции. Отхвърлянето е изключително рядко при трансплантация на съдови структури - роговицата, някои хрущяли - тъй като в този случай няма контакт на чужди тъкани с имунокомпетентни клетки. Състоянието е най -честото усложнение в първите дни на трансплантацията, но през последните години става все по -рядко, въпреки увеличаването на броя на операциите от този тип. Това се дължи на успеха при определяне на хистосъвместимостта на донорската и реципиентната тъкан, разработването на по -ефективни методи за имуносупресивна терапия.

Причини за реакция на отхвърляне на присадката

Антигенната съвместимост на тъканите се дължи на комбинация от редица антигени - на първо място, основният комплекс за хистосъвместимост (шест основни антигена и редица незначителни или второстепенни). В допълнение, други протеинови антигенни комплекси (AB0, протеини на съединителната тъкан) също могат да имат ефект. В много отношения реакциите на отхвърляне са подобни на обичайния имунен отговор, когато чужди антигени навлизат в тялото или (в някои случаи) реакции на свръхчувствителност от 2 -ри и 3 -ти тип. В тяхното развитие участват хуморални и клетъчни механизми на имунитет. Скоростта на възникване на патологични промени в присадката зависи от вида на реакцията, активността на имунитета на реципиента, големината на антигенната разлика в тъканите.

Причината за светкавично бързите разновидности на отхвърляне на трансплантат е сенсибилизацията на тялото на реципиента, в резултат на което по време на трансплантацията настъпват процеси, подобни на реакциите на непоносимост с образуване на имунни комплекси и активиране на комплементната система. По -често срещаните остри типове имунологични реакции към трансплантирани тъкани обикновено се развиват поради несъвместимост с МНС антигени; клетъчният имунен отговор участва предимно в патогенезата. Хроничните форми на ROT се причиняват както от клетъчни, така и от хуморални реакции; те често са причинени от неправилна имуносупресивна терапия, предписана след операцията.

Патогенеза

Процесите на патогенезата на реакцията на отхвърляне на присадката се различават при различните форми на това състояние. Свръх остри или светкавични реакции се причиняват от сенсибилизацията на организма към антигените на трансплантирания орган, следователно те протичат като непоносимост или алергия. Когато тъканите на алотрансплантата влизат в контакт с кръвта на реципиента, се стимулира образуването на имунокомплекси, отложени върху вътрешната повърхност на съдовете. Те провокират активирането на системата на комплемента, като сериозно увреждат ендометриума на присадената васкулатура, което води до образуване на множество микротромби и съдова емболизация. Това води до исхемия на трансплантираните тъкани, техния оток, а при липса на терапевтични мерки - до некроза. Скоростта на развитие на патологичните процеси е само няколко часа или дни.

Процесите на клетъчния имунен отговор са в основата на острите и хроничните видове ROT, следователно такива реакции се развиват малко по -бавно - в продължение на няколко седмици. В случай на антигенна несъвместимост на присадената и реципиентната тъкан на фона на адекватна или повишена имунна активност, чуждите клетки се разпознават от макрофаги и Т-лимфоцити (помощници или индуктори). Последните активират Т -клетки убийци, които отделят протеолитични ензими, които разрушават клетъчните мембрани на структурите на алотрансплантата. Резултатът е развитието на възпалителна реакция в трансплантирания орган, чиято тежест зависи от нивото на активност на имунната система. С дългосрочен процес е възможно да се свържат хуморалните фактори на имунитета със синтеза на специфични антитела, насочени срещу присадените антигени.

Класификация

Има няколко форми на реакция на отхвърляне, които се различават една от друга по скоростта на развитие и редица клинични прояви. Причината за тази разлика са различни видове ROT, които имат неравномерна честота на възникване, както и преобладаваща лезия на определени структури на присадката. Знаейки приблизителното време на формиране на определен тип имунен отговор, специалист може да определи естеството му и да предпише оптималното лечение. Общо има три основни клинични форми на реакции на непоносимост към присадена тъкан:

Светкавично бърз или супер остър.Това се случва в първите минути или часове след "свързването" на трансплантирания орган със системния кръвен поток на реципиента, поради сенсибилизацията на тялото на последния към присадените антигени. Характеризира се с масивни микроциркулаторни нарушения с исхемични явления в алотрансплантата и развитие на некроза, докато възпалението е вторично.
Остър.Записва се през първите три седмици след трансплантацията, патогенезата се основава на клетъчния имунен отговор, когато донорът и реципиентът са несъвместими. Основната проява е развитието на възпалителни процеси в трансплантираните тъкани, тяхната тежест зависи от активността на имунната система.
Хронично.Това се случва няколко месеца след трансплантацията, може да има повтарящ се характер и силно зависи от режима на имуносупресивна терапия. Той се развива както чрез клетъчни, така и чрез хуморални механизми на имунния отговор.

Симптоми на реакция на отхвърляне на присадката

Всички прояви на отхвърляне на алотрансплантата са разделени на системни, в зависимост само от патогенезата на процеса и реактивността на имунната система, и локални, свързани директно с трансплантирания орган или тъкан. Сред общите симптоми винаги има повишаване на температурата, втрисане, треска с по -голяма или по -малка степен на тежест. Записват се прояви на обща интоксикация - главоболие, гадене, повръщане, понижено кръвно налягане. Симптомите на интоксикация на тялото рязко се увеличават с развитието на некрозни процеси в присадката; в тежки случаи на този фон може да настъпи токсигенен шок.

Локалните прояви на ROT са свързани с трансплантирания орган и следователно могат да се различават при различните пациенти. Когато се трансплантира цял орган, симптомите, причинени от нарушение на неговата функция, излизат на преден план - например кардиалгия, аритмии, сърдечна недостатъчност при сърдечна трансплантация. Острата бъбречна недостатъчност може да бъде свързана с отхвърляне на трансплантирания бъбрек, чернодробно - черен дроб. При алотрансплантация на кожен клапан се появява подуване, зачервяване до лилав оттенък, евентуално добавяне на вторична бактериална инфекция. Времето за поява на локални и общи симптоми на отхвърляне зависи от неговата форма - фулминантният тип се характеризира с тежка реакция вече 2-3 часа след трансплантацията, докато острите и хроничните видове могат да се появят след няколко седмици или дори месеци.

Усложнения

Най -ранното и най -тежко усложнение на реакцията на отхвърляне на трансплантирани тъкани е развитието на шок, свързан с имунологични процеси или причинен от интоксикация на организма. Некрозата и увреждането на тъканите на трансплантиран орган, чиято работа е жизненоважна за организма (например сърцето), често са фатални. Някои експерти смятат също инфекциозни заболявания, причинени от засилена имуносупресивна терапия, до усложнения от ROT. В дългосрочен план, на фона на изкуствено намаляване на активността на клетъчния имунитет, е възможно развитието на онкологични заболявания.

Диагностика

Характерна особеност на диагнозата реакция на отхвърляне на присадката е необходимостта тя да се извърши възможно най -бързо, което позволява не само да се подобри състоянието на пациента, но и да се запази трансплантираният орган. Някои изследователи приписват на диагнозата ROT редица имунологични проучвания, извършени преди операцията на етапа на подбор на донори - типизиране на спектъра на трансплантирани антигени, определяне на биологичната съвместимост на тъканите. Качественото изпълнение на тези анализи ви позволява да избегнете развитието на свръх остра реакция и значително да намалите вероятността от други форми на отхвърляне. Сред диагностичните процедури, извършени след трансплантацията, най -информативни са следните:

Лабораторни изследвания.По време на процеса на отхвърляне общият кръвен тест ще разкрие признаци на неспецифично възпаление - лимфоцитоза, повишена ESR. Изследването на имунния статус ви позволява да откривате имунни комплекси, повишаване на нивото на комплементните компоненти (с фулминантни форми), имуноглобулини. Под влияние на имуносупресивна терапия резултатите от тестовете могат да бъдат изкривени, което трябва да се вземе предвид при тълкуването им.
Инструментални изследвания.Инструменталните диагностични методи (рентген, ултразвук, ултразвук, КТ, ЯМР) се използват за оценка на функционалната активност и структурата на присадката - бъбрек, черен дроб, сърце, бял дроб. По принцип ROT се проявява с оток на органа, нарушаване на работата му, наличие на нарушения на кръвообращението (исхемия, инфаркти, некроза). При хронични и повтарящи се видове реакции, в структурата на присадката могат да се определят области на склероза.
Хистологични изследвания.Биопсията на алографтни тъкани, последващото им хистологично и хистохимично изследване е златният стандарт при определяне на ROT. При фулминантния тип реакция в биопсичния образец се откриват увредени капиляри, периваскуларен оток, признаци на исхемия и тъканна некроза, биохимичните изследвания определят имунни комплекси на повърхността на ендометриума. При хронични или остри видове отхвърляне се установява лимфоцитна инфилтрация на присадените тъкани, наличие на участъци от исхемия и склероза.

Подходите за диагностициране на реакции на отхвърляне могат да варират в зависимост от конкретния трансплантиран орган. Например при бъбречна трансплантация се показват общ и биохимичен анализ на урината, USDG и други ултразвукови изследвания на органа, с повишено внимание - екскреторна урография. В случай на сърдечна трансплантация са необходими електрокардиография, ехокардиография, коронарна ангиография.

Лечение на отхвърляне на присадката

Лечението на ROT се състои в намаляване на активността на имунния отговор; разработването на най -ефективните методи все още продължава. Режимът на лечение се изготвя от имунолог в сътрудничество с трансплантолог. Обещаваща техника е развитието на имунологична толерантност към антигени на алотрансплантат, но нейните механизми са доста сложни и все още не са достатъчно проучени. Следователно, почти единственият метод за лечение и предотвратяване на отхвърлянето е неспецифична имуносупресивна терапия, провеждана от няколко групи лекарства:

Стероидни лекарства.Тази група включва преднизолон и неговите производни, дексаметазон и други лекарства. Те намаляват скоростта на пролиферация на лимфоцити, антагонисти са на много фактори на възпалението и ефективно намаляват тежестта на имунния отговор. В някои случаи курсовата употреба на тези лекарства след трансплантация се предписва за цял живот.
Аналози на азотни основи.Тези лекарства са в състояние да се интегрират в процеса на синтез на нуклеинова киселина и да го инхибират на определен етап, намалявайки скоростта на образуване на имунокомпетентни клетки и тежестта на процесите на отхвърляне. За профилактични цели те се използват малко след трансплантация на орган.
Алкилиращи агенти.Група лекарства, способни да се прикрепят към ДНК на клетките и да блокират тяхното делене. Лекарствата се използват при остри форми на това състояние поради бързия и надежден цитотоксичен ефект.
Антагонисти на фолиева киселина.Витамин В9 участва в синтеза на някои азотни основи и пролиферацията на лимфоцити; неговите антагонисти забавят развитието на имунния отговор по време на ROT. Средствата се използват за хронични форми на реакция като част от комплексната терапия.
АнтибиотициНякои лекарства от тази група (циклоспорин, хлорамфеникол) блокират синтеза на РНК, инхибирайки както клетъчния, така и хуморалния имунен отговор. Понякога те се използват за цял живот след трансплантация, за да се предотврати отхвърлянето.

Според показанията могат да се предписват и други лекарства за подобряване на състоянието на пациента - детоксикиращи лекарства, диуретици, сърдечни стимуланти, противовъзпалителни и антипиретични лекарства. В случай на тежки усложнения (шок, остра сърдечна или бъбречна недостатъчност) са необходими реанимация и хемодиализа. Когато на фона на имуносупресия се присъедини инфекция, е необходимо своевременно предписване на антибиотици, противогъбични или антивирусни (отчитайки естеството на патогена) средства.

Прогноза и превенция

Прогнозата за фулминантните видове отхвърляне на трансплантат е неблагоприятна в почти 100% от случаите - необходима е операция за отстраняване на трансплантирания орган, избор на нов донор и повторна трансплантация. В същото време рискът от развитие на ROT по време на вторична трансплантация се увеличава няколко пъти. Навременното започване на имуносупресия при остри или хронични варианти на състоянието често позволява запазването на алотрансплантата, но увеличава риска от инфекциозни усложнения и вероятността от рак в бъдеще. Ефективната превенция на отхвърлянето е внимателен подбор на донор за трансплантация, проверка на съвместимостта за всички възможни антигенни системи - особено за МНС, поне 4 от 6 основни алела трябва да са съвместими. Наличието на пряка кръвна връзка между донора и реципиента рязко намалява вероятността от развитие на патология.

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г.

Трансплантиран бъбрек (Z94.0), Смърт и отхвърляне на бъбречна трансплантация (T86.1), Бъбречно заболяване в краен стадий (N18.0)

Трансплантология

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет на Републиканското държавно предприятие по РЕМ "Републикански център за развитие на здравето"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан

Отхвърляне на бъбречна трансплантация- комплекс от имунологични и клинични реакции, които възникват в периода след трансплантацията в отговор на взаимодействието на тялото на реципиента и донорския орган, характеризиращо се с дисфункция на присадката.

Дисфункция на присадката- състояние, характеризиращо се с появата на симптомен комплекс, който включва всички патологични прояви на бъбречна недостатъчност.

I. ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Име на протокола:Криза на отхвърляне на бъбречна трансплантация

Код на протокола:

ICD код - 10

N 18.0 Терминална хронична бъбречна недостатъчност

Z 94.0 Наличие на трансплантиран бъбрек

Т 86.1 Смърт и отхвърляне на бъбречна трансплантация

Съкращения, използвани в протокола:

BP - кръвно налягане

ALT / AST - аланин трансфераза / аспартат трансфераза

APTT - активирано частично тромбопластиново време

VAR MS - вродени малформации на отделителната система

EBV - вирус на Епщайн -Бар

GGTP - гама глутамил транспептидаза

DIC - синдром на дисеминирана коагулация

DSA - донор -специфични антитела

IPTG - непокътнат паратиреоиден хормон

ISP - имуносупресивни лекарства

MK - микофенолова киселина

MMF - микофенолатен мофетил

INR - международно нормализирано съотношение

KLA - пълна кръвна картина

OAM - общ анализ на урината

PT - протромбиново време

PTH - паратиреоиден хормон

PCR - полимеразна верижна реакция

OGK рентген-рентгенография на гръдния кош

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ABPM - 24 -часов мониторинг на кръвното налягане

CRP - С -реактивен протеин

ESRD - краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност

Ултразвуков доплеров ултразвук

Ултразвук - ултразвуково изследване

ХБН - хронично бъбречно заболяване

CVP - централно венозно налягане

ALP - алкална фосфатаза

ЕКГ - електрокардиограма

EchoCG - ехокардиография

Дата на разработване на протокола: 2014 година.

Потребители на протокол:нефролози, трансплантолози, анестезиолози-реаниматори, хирурзи, уролози, терапевти, общопрактикуващи лекари, спешни лекари.

Класификация

Клинична класификация

По време на разработка:

Свръхостро отхвърляне - в първите часове след трансплантацията;

Ускорено отхвърляне - 12-72 часа след трансплантацията;

Остро отхвърляне - след 72 часа след трансплантацията;

Хронично отхвърляне (вж. CP Хронична трансплантационна нефропатия).

Банфова класификация, 2007 г .:

I Норма;

II Антитяло-медиирани промени;

III Гранични промени;

IV Т -клетъчно медиирано отхвърляне;

V Интерстициална фиброза и тубулна атрофия;

VI Други промени.

А. Прекалено остро отхвърляне;

Б. Остро отхвърляне на присадката;

1. Остро клетъчно отхвърляне;

А. Тубуло-интерстициален;

Б. Ендоартериит;

В. Гломерулна (остра присадена гломерулопатия);

2. Остро хуморално отхвърляне;

А. Капилярна (перитубуларна +/- гломерулна);

Б. Артериална (фибриноидна некроза).

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:

Пълна кръвна картина (определяне на хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хематокрит, СУЕ);

Биохимичен кръвен тест (определяне на общ протеин, креатинин, урея, калий / натрий, глюкоза, билирубин, ALT, AST);

Определяне на продължителността на кървенето, съсирването на кръвта;

Ултразвук за трансплантация;

Рентгенова снимка на гръдните органи (една проекция).

Допълнителни диагностични мерки, извършвани на амбулаторно ниво:

Биохимичен кръвен тест (определяне на фосфор, желязо, феритин, амилаза, холестерол, липопротеини, алкална фосфатаза, пикочна киселина, албумин, протеинови фракции, С-реактивен протеин, серумно желязо, калций, фосфор, калий, натрий, билирубин);

Определяне на цитомегаловирус, херпес 1 и 2 тип, вирус на Епщайн-Бар, токсоплазма, кандида в кръвта чрез ELISA;

ELISA за HIV;

ELISA за сифилис;

Бактериологично изследване на биоматериали (урина, храчки, тампон от гърлото);

Определяне на количествена PCR за хепатит В, С, D

Определяне на туморни маркери чрез ELISA;

Ехокардиография;

Доплер ултразвук на присадените съдове;

Цистоскопия (диагностична);

Колоноскопия;

Компютърна томография с контрастно усилване;

BP профил;

Ултразвук на коремните органи;

Антропометрия, изчисляване на ИТМ.

Минималният списък от изследвания, необходими за насочване към планирана хоспитализация: не се извършва

Основни (задължителни) диагностични прегледи, провеждани на стационарно ниво:

Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите;

Определяне на кръвната група;

Общ анализ на урината (при наличие на диуреза);

Биохимичен кръвен тест (определяне на общ протеин, албумин, креатинин, урея, калий, натрий, фосфор, калций, глюкоза, билирубин, ALT, AST, С-реактивен протеин);

Коагулограма (APTT, PTT, INR, фибриноген);

Определяне на основната концентрация на имуносупресивното лекарство -С0 (циклоспорин А, такролимус) в кръвта;

Определяне на цитомегаловирус, херпес тип 1 и 2 в кръвта чрез ELISA;

Ултразвук за трансплантация;

Доплеров ултразвук на бъбречни присадени съдове;

Рентгенова снимка на гръдния кош (една проекция);

Определяне на концентрацията на такролимус / циклоспорин А в кръвта.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво:

Изчисление на СКФ;

Изчисляване на BMI;

Биохимичен кръвен тест (определяне на алкална фосфатаза, GGTP, желязо, протеинови фракции, глюкозно -толерантен тест за амилаза, холестерол, пикочна киселина);

Определяне на паратиреоиден хормон, феритин в кръвта чрез ELISA;

Кръвен тест ELISA за вируса на Epstein-Barr, токсоплазма, Candida IgG / IgM;

Кръвен тест ELISA за ХИВ;

Определяне на маркери на хепатит В (HBsAg) и С (анти-HCV) чрез ELISA;

Определяне на количествена PCR към цитомегаловирус, херпес тип 1 и 2, вирус на Epstein-Barr (с положителен Ig M);

Определяне на херпес симплекс вирус тип 6, 8, полиомавирус, парвовирус, пневмоцистис IgG / IgM чрез ELISA;

Определяне на прокалцитонин чрез ELISA;

Имунограма (определяне на имуноглобулини от класове А, М, G, броя на субпопулациите на Т- и В-лимфоцити) чрез ELISA;

Определяне на двучасовата концентрация на имуносупресивното лекарство -С2 (циклоспорин А, такролимус) в кръвта;

Определяне на Dekoi клетки в урината;

Анализ на урина според Нечипоренко;

Ултразвук на коремните органи (бъбреци, черен дроб, жлъчка; пикочен мехур, далак, панкреас) и плеврални кухини, тазови органи при жените, простата, пикочен мехур;

Вокална цистография;

Анкета урография;

Цистоскопия (диагностика и лечение);

Ехокардиография;

Радиоизотопна ренография на присадката;

Остеоденситометрия;

Бактериологично изследване на биоматериали (урина, кръв, храчки, тампон от гърлото, промивна вода, отделена от рана, от катетър);

Проучване на биоматериали (урина, кръв, храчки, тампон от гърлото, промивна вода) за гъбички;

Тромбоеластограма;

Определяне на донор-специфични антитела чрез ELISA и PCR;

ЯМР / КТ на гръдния кош, коремните сегменти, малкия таз (според показанията);

Перкутанна биопсия с хистологично изследване на биопсията;

Фибробронхоскопия;

Плеврална пункция с цитологично изследване на пунктат;

Изследване на храчки (пунктат) за микобактерия туберкулоза.

Определяне на дневната протеинурия;

Определяне на киселинно -алкалния баланс и кръвните газове.

Диагностични мерки, извършени на етапа на спешна спешна помощ:

Събиране на оплаквания и анамнеза;

Физическо изследване.

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза

Оплаквания:

Общо неразположение, слабост;

Намалена производителност;

Намален апетит

Главоболие;

Нарушение на съня;

Намалено количество урина / липса на урина;

Сърбяща кожа;

Повишаване на температурата;

Кашлица;

Задух;

Гадене, повръщане;

Бучки / подуване / болка в областта на присадката.

Анамнеза:

Отложена операция - бъбречна трансплантация;

Наличие на съпътстваща / фонова соматична патология (дългосрочен захарен диабет и / или артериална хипертония, първични и / или вторични бъбречни заболявания (гломерулна, тубулоинтерстициална, VARMS), системни заболявания, коригиращи операции на отделителната система).

Фактор на хипотермия;

Наличието на вирусен хепатит, вирусна, гъбична и / или бактериална инфекция.

Физическо изследване:

Обект на храчки, увеличени лимфни възли, наличие на увеличени сливици, притъпяване на белодробния звук, отслабване на везикуларното дишане, наличие на сухи, крепитантни и / или влажни хрипове, нарушения на сърдечния ритъм, хипертония, хипотония, следи от надраскване по кожата, увеличени граници на сърцето, акцент 2 тона над аортата, белодробна артерия, систоличен шум на върха на сърцето, увеличаване на размера на черния дроб, далака, увеличаване на размера на присадката, уплътняване, болка при палпация, наличие на артериовенозна фистула, субклавиален катетър, следоперативен шев, дренажна тръба.

Лабораторни изследвания:

Общ анализ на кръвта:

Бъбречна анемия (хипохромна) / намалено ниво на хемоглобин:

Под 125 g / l при жените;

Под 135 g / l при мъжете;

Намаляване на нивото на левкоцити, тромбоцити, еритроцити;

Левкоцитоза с изместване наляво;

Нарушаване на способността за съсирване на кръвта;

Повишена ESR;

Ацидоза (рН< 7,37);

Хиперкалиемия (калий> 7 mmol / L);

Хипокалиемия - намаляване на калия под 3,0 mmol / l;

Изчисление на GFR: намаляване на GFR под 90 ml / min.

Химия на кръвта:

Уремия - повишаване на нивата на креатинин над 97 μmol / L при жените, 115 μmol / L при мъжете или увеличаване на динамиката спрямо първоначалното ниво;

Увеличаване на уреята в кръвта с 3-5 mmol / l на ден от първоначалното ниво;

Хиперкалиемия - повишаване на калия в кръвта над 7 mmol / l;

Хипокалиемия - намаляване на калия в кръвта под 3,5 mmol / l;

Нарушаване на фосфорно-калциевия метаболизъм (хипокалциемия, хиперфосфатемия над 1,76, повишени нива на паращитовидния хормон над 300), хипофосфатемия);

Хипопротеинемия - намаляване на общия кръвен протеин под 60 g / l;

Хипоалбуминемия - по -малко от 35 g / l;

Протеинурия - дневна загуба на протеин над 1 g / ден;

Хипостенурия - намаляване на специфичното тегло на урината под 1018;

Бактериурия, патологична уринарна утайка (левкоцитурия, хематурия, цилиндрурия).

Инструментални изследвания

Ултразвук на бъбреците:

Намален размер на бъбреците (с изключение на диабетна нефропатия, бъбречна трансплантация и поликистозна бъбречна болест).

Ултразвук на коремната и плевралната кухина:

Дифузни промени в тъканите на черния дроб и панкреаса, хепатоспленомегалия, асцит, наличие на течност в кухините.

Доплер ултразвук на бъбречни съдове:

Намаляване / отсъствие на линейни скорости на кръвния поток, повишаване на индексите на резистентност над 0,7.

Ултразвук за трансплантация:

Увеличаване на обема на присадката, разширяване на тазово-тазовата система, разширяване на уретера, наличие на излив в периреналното пространство, лимфоцеле, патологични образувания, кухини, фистули, камъни, микролити, фистули на пикочните пътища, разширяване на тазово-тазовата система, оток (хипоехогенност) на бъбречната тъкан, симптом „Открояващи се пирамиди“. Доплер ехография на бъбречни присадени съдове - намаляване / отсъствие на линейни скорости на кръвния поток, повишаване на индексите на резистентност над 0,7, наличие на аваскуларно

Области над 0,3 см, намаляване или липса на артериален кръвен поток в диастолата, поява на обратим кръвен поток в диастола (признак на тежко отхвърляне).

ЕКГ:

Признаци на предсърдна и / или камерна хипертрофия, хиперкалиемия, нарушения на проводимостта, миокардна дистрофия.

Офталмоскопия:

Хипертонична, диабетна ретинопатия, наличие на застой, изобилие, петехии, кръвоизливи.

Ехокардиография:

Признаци на сърдечна недостатъчност (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Повишаване на кръвното налягане, промяна в дневния ритъм на кръвното налягане.

FGDS:

Уремична гастропатия: признаци на езофагит, гастрит, булбит, дуоденит (повърхностен, катарален, ерозивен, язвен).

Колоноскопия:

Уремичен колит, наличие на язви, хемороиди, полипи.

Изследване на сърдечно -съдовата система:

Артериална хипертония, артериална хипотония, аритмии. Рентгенография на белите дробове:

Хидроторакс, конгестивна пневмония, признаци на белодробен оток / мотедема, лобарна / хиларна / междинна / тотална пневмония, бронхит, кухини, образувания.

Денситометрия:

Признаци на остеодистрофия (намалена костна минерална плътност).

Професионална урография: признаци на везикоуретерален рефлукс.

Цистоскопия: признаци на цистит, камъни в пикочния мехур.

Обикновена урография: нефроптоза, наличие на камъни, образувания.

FEGDS:

Уремична гастропатия, дуоденит, язви, ерозия, гастроезофагеална рефлуксна болест, образование.

Радиоизотопна ренография на присадката: намаляване / отсъствие на присаждане на перфузия.

ЯМР / КТ на гръдния кош, коремните сегменти, малкия таз:

Уголемяване на лимфни възли, кухини, патологични образувания, нишки, гъбичен мицел, излив, лимфоцеле, фистули.

Биопсия с хистологично изследване на биопсия: признаци на клетъчно или хуморално отхвърляне, тубулоинтерстициална фиброза, признаци на интоксикация с инхибитори на калциневрин, автоимунни комплекси, имунофлуоресцентна флуоресценция, вирусни включвания, стаза, тромбоза, петехии, тубуларна атрофия, тубулит, артерит, интерстициално възпаление.

Фибробронхоскопия: признаци на бронхит, бронхиектазии.

Показания за консултация със специалист:

Кардиолог - за корекция на персистираща хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии.

Офталмолог - за диагностика на ангиопатия, катаракта.

Невропатолог - за лечение на уремична енцефалопатия.

Психолог - за диагностика и корекция на психологически разстройства (депресия, анорексия и др.).

Анестезиолог - при необходимост централна венозна катетеризация за хемодиализа / подготовка за операция.

Хепатолог - за диагностика и лечение на вирусен хепатит.

Хематолог - за да се изключат хематологични заболявания с развитие на левкемоидна реакция, цитопения и развитие на дисеминирана вътресъдова коагулация.

Торакален хирург - за определяне на показанията и провеждане на плеврална пункция.

Ендокринолог - за диагностика и корекция на лечението на заболявания на ендокринната система (захарен диабет, първичен и вторичен хипералдостеронизъм, хиперпаратиреоидизъм и др.)

Оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпаление на параназалните синуси.

Психиатър - за корекция на остри психични разстройства.

Диференциална диагноза

Други причини за дисфункция на бъбречна трансплантация (съдова, хирургична, урологична) трябва да бъдат изключени.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Възстановяване или подобряване на функцията на присадката;

Трансплантатектомия според показанията.

Тактика на лечение

Тактиките за лечение на криза на отхвърляне на бъбречна трансплантация включват:

Корекция (намаляване / увеличаване) на дозите имуносупресивни лекарства;

Преобразуване (заместване) и / или използване на допълнителни имуносупресивни лекарства (ако е посочено);

Плазмафереза;

Диагностична биопсия на присадката;

Провеждане на пулсова терапия с кортикостроиди / лечение с интравенозен имуноглобулин / анти-лимфоцитни антитела (ATG / OCT3);

Антибактериална, антивирусна, противогъбична и симптоматична терапия;

Трансплантактомия (ако мерките са неефективни и има индикации).

Корекция на дозите имуносупресивни лекарствасе извършва под контрола на концентрацията на нивото на имуносупресорите в кръвта според целевите концентрации (вж. CP Управление на реципиента след бъбречна трансплантация), като се вземат предвид фона и съпътстващата патология. При наличието на активна, животозастрашаваща инфекция е позволено да се намалят дозите инхибитори на калциневрин (циклоспорин / такролимус) и краткосрочно (за 2-3 дни) отмяна на ММФ / МК.

Конверсия и / или използване на допълнителни имуносупресивни лекарстваИзвършва се при наличие на усложнения от приема на ISP, както и при развитие на резистентност към стандартни режими на имуносупресивна терапия, с цел засилване и / или удължаване на имуносупресивния ефект.

Наличието на диария, която не спира след намаляване на дозата на MMF, е индикация за превръщане от MMF (Cellsept) в MK (Mayfortic), докато дозата на MK след превръщането трябва да бъде стандартна (1440 mg / ден). В случай на диагностицирана криза на отхвърляне по време на прием на циклоспорин (Sandimmuna-neoral), се разглежда въпросът за превръщането му в такролимус (Prograf) или дългодействащ такролимус (Advagraf). При тежка токсичност на инхибиторите на калциневрин, рискът от развитие на онкопатология, има индикации за превръщане в еверолимус (Certican).

Включването на перорален метилпреднизолон / преднизолон в схемата на лечение с предварително прекратяване на лекарството се счита за допълнителни доставчици на интернет услуги.

За да се получи адекватен имуносупресивен ефект, целеви нива на концентрация на IPI с минимизиране на риска от странични и нежелани ефекти, е за предпочитане да се използва оригиналната форма на IPI.

Плазмаферезапосочено в присъствието на диагностицирано антитяло-медиирано (хуморално) отхвърляне. Предписва се 3-10 пъти. Желателно е да се контролира нивото на донор-специфични антитела.

Диагностична биопсия на присадкасе провежда преди назначаването на агресивна имуносупресивна терапия - пулсова терапия с кортикостроиди / лечение с интравенозен имуноглобулин / анти -лимфоцитни антитела (ATG / OCT3).

Техника на биопсия на присадка.

Биопсията на присадката се извършва от обучен специалист с участието на опитен рентгенолог, под ехографско или компютърно ръководство. Мястото, където се поставя иглата за биопсия, се обезболява с местна упойка. Използването на томография дава възможност да се определи точната локализация на патологичната формация и най -безопасният начин за въвеждане на иглата. След като се открие лезия, точката на въвеждане на иглата се маркира с маркер. Косата се отстранява внимателно от кожата, дезинфекцира се и се поставя стерилен хирургичен лист. На мястото на иглата за биопсия се прави малка пункция на кожата. Под ръководството на образа лекарят вкарва игла през кожата, придвижва я до подозрителната област и премахва тъканна проба. Пълният анализ може да изисква няколко проби. След края на процедурата иглите се отстраняват, кървенето се спира и върху раната се поставя превръзка под налягане, лед. Понякога се налага зашиване. В продължение на няколко часа след биопсията пациентът е под наблюдението на медицински персонал, придържа се към леглото. За контролиране на възможните усложнения се извършва визуална оценка на урината за макрохематурия и лабораторно изследване на ОАМ, на следващия ден - контролен ултразвук на присадката за изключване на хематом.

Пулсова кортикостроидна терапия / IV имуноглобулинова терапия / анти-лимфоцитни антитела (ATG / муромонаб CD3)

Лечение на остро отхвърляне на клетъчно отхвърляне

Схеми на импулсна терапия кортикостероиди:

500-1000 mg, единична доза метилпреднизолон интравенозно капва за 30-60 минути в продължение на 3 последователни дни;

120-250 mg преднизолон през устата за 3-5 дни.

След пулсовата терапия поддържащата доза на кортикостероидите може да се поддържа на същото ниво след завършване на пулсовата терапия или тяхната доза може да бъде увеличена, последвана от бързо намаляване. Профилактиката с котримоксазол също трябва да бъде възобновена за 3 до 6 месеца. За периода на импулсно приложение на кортикостероиди е необходимо временно да се отмени оралните кортикостероиди.

Оценката на ефективността на GCS пулсовата терапия се извършва на 2-3-ия ден от лечението според динамиката на възстановяване на нивото на креатинин. Ако на 5 -ия ден след пулсовата терапия нивото на креатинина не се е върнало към първоначалното ниво от началото на епизод на остро отхвърляне, се извършва втора пункционна биопсия с морфологична оценка. Необходимо е да се контролира концентрацията на инхибитори на калциневрин в рамките на терапевтичния диапазон с коригиране на дозата на ICP. След лечението дозата на MMF не трябва да бъде по -ниска от 2 g / ден, MK - под 1440 mg / ден. Когато се развие епизод на остро отхвърляне в присъствието на адекватна концентрация на циклоспорин, може да се обмисли превръщане в такролимус.

Анти-лимфоцитните антитела могат да арестуват повече от 95% от първите епизоди на отхвърляне.

Интравенозен имуноглобулинприлага се по схемата 0,5-1,5 g / kg / ден за 3-14 дни.

Лечение на многократно и резистентно на стероиди отхвърляне

Методът на избор за лечение на стероидно-резистентно тежко отхвърляне на клетки е прилагането на антитимоцитни антитела (тимоглобулин). Повтарящият се епизод на остро отхвърляне е, като правило, тежко резистентно на стероиди остро клетъчно отхвърляне, изискващо прилагане на препарати от поликлонални антитела. В приблизително 50% от случаите се откриват признаци на остро хуморално отхвърляне. Развитието на многократно отхвърляне е придружено от влошаване на дългосрочната прогноза за оцеляване на присадката.

Повторната пулсова терапия с GCS може да бъде ефективна при лечение на остро отхвърляне, но не трябва да се предписват повече от два курса на пулсова терапия преди използване на антитела. Много протоколи включват лечение с антитела за всички повтарящи се отхвърляния, с изключение на тези, които се появяват

Благоприятства или се развива поне няколко седмици след първия епизод.

Препоръчва се незабавно стартиране на антитела, ако няма незабавен отговор на пулсовата терапия, други протоколи предполагат изчакване за няколко дни. Ако бъбречната функция се влоши бързо въпреки пулсовата терапия, лечението с антитимоцитен имуноглобулин (тимоглобулин) трябва да започне незабавно.

Дозите, при които антитимоцитен глобулин се използва при лечението на отхвърляне, могат да бъдат по-високи в сравнение с индукцията, а продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 5-7 дни. По време на лечението е необходимо да се контролират хематологичните параметри и профилактичната употреба на ганцикловир в продължение на 2-3 седмици. Преминаването от циклоспорин към такролимус или добавянето на микофенолати при пациенти, които преди това не са ги получавали, също може да бъде показано след многократни епизоди на отхвърляне.

Лечение на хуморално (отхвърляне, медиирано от антитела)

Терминът "огнеупорно отхвърляне" се използва за дефиниране на отхвърляне, което продължава въпреки лечението с кортикостероиди и антитела. Най -често е от хуморален характер. Лечението на такива пациенти е изключително трудно. Повтарящите се курсове на лечение с изчерпващи се антитела запазват присадената функция в 40-50%. Когато се вземе решение за започване на втори курс на терапия с антитела, тежестта и потенциалната обратимост на отхвърлянето въз основа на данни от биопсия, рисковете от развитие на инфекциозни усложнения и злокачествени заболявания, които значително се увеличават в резултат на масивна антикризисна терапия, трябва да бъдат оценени, особено ако са предписани два курса с кратък интервал.

Маркер за активиране на системата на комплемента е образуването на C4d комплементния фрагмент, който няма собствена функционална активност, но ковалентно се свързва с тъканите на бъбреците. Показано е, че C4d луминисценцията в стената на перитубуларните капиляри е в тясна корелация с появата на антидонорни антитела в серума на пациента. По този начин острото хуморално отхвърляне може да бъде диагностицирано и считано за надеждно, ако има четири критерия:

Влошаване на бъбречната функция;

Фиксиране на C4d в стената на перитубуларни капиляри;

Хистологични признаци на увреждане на бъбречната тъкан;

Идентифициране на донор-специфични анти-HLA антитела.

Ако са налице само два от изброените критерии, диагнозата се счита за вероятна, но не е надеждна.

Антибактериална, антивирусна, противогъбична и симптоматична терапия- вижте KP Управление на реципиент след бъбречна трансплантация.

Трансплантатектомия

Показания за трансплантатектомия:

Неефективност на текущите дейности;

Инфекциозни усложнения;

Синдром на постоянна болка;

Заплаха за живота на получателя.

Лечение без лекарства:

Режим

Режим 2 - с умерена тежест на състоянието.

Режим 1 - в тежко състояние.

Необходимо е стриктно спазване на правилата на асептиката и антисептиката.

Диета

Целта на диетичната терапия е да коригира недохранването.

Принципи на диетичната терапия:

Калоричното съдържание на дневната диета за периода на лечение трябва да бъде 3000-3500 kcal / ден.

Диетата трябва да бъде възможно най-балансирана по отношение на количеството протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, макро- и микроелементи и течност.

Общото количество въглехидрати в диетата трябва да бъде 45-50%, с ограничение на бързо усвоимите рафинирани захари и увеличаване на диетичните фибри. Предпочитание трябва да се даде на продукти от растителен произход (зърнени храни, зеленчуци, плодове).

Предпочитание трябва да се дава на животински и растителни протеини (постно месо, домашни птици, млечни продукти, бобови растения и др.).

Необходимо е да се консумират хранителни продукти, богати на витамини и микроелементи: фолиева киселина, витамини от група В, С, L-карнитин и др.

Пациентите трябва да бъдат обучени да изчисляват дневните енергийни нужди с помощта на таблици.

В случай на неуспех на независимото хранене и изразен дефицит на ИТМ, вземете предвид храненето чрез назогастрална тръба.

Медикаментозно лечение

Амбулаторно лечение с наркотици: не.

Стационарно лекарствено лечение

. Кортикостероиди и синтетични аналози:

Метилпреднизолон прах за инжекционен разтвор в комплект с разтворител 4 ml във флакон с двоен обем 250 mg;

Метилпреднизолон, прах за инжекционен разтвор във флакон в комплект с разтворител 15,6 ml във флакон от 1000 mg;

Метилпреднизолон, прах за инжекционен разтвор във флакон в комплект с разтворител 7,8 ml във флакон от 500 mg;

Метилпреднизолон, таблетки във флакон 4 mg;

Метилпреднизолон, таблетки в бутилка от 16 mg;

Метилпреднизолон таблетка 4 mg, 16 mg;

Дексаметазон, инжекционен разтвор 0,4%;

Преднизолон, инжекционен разтвор 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Преднизолон, таблетка 0,005 g.

. Имуносупресивни лекарства:

Циклоспорин А, капсули 100 mg;

Циклоспорин А, капсули 50 mg;

Циклоспорин А, 25 mg капсули;

Sandimmun-neoral, разтвор за бутилка 100 mg / 1 ml;

Такролимус 0,5 mg капсули;

Такролимус капсули 1 mg;

Ампула такролимус 5 mg / 1 ml;

Такролимус с продължително освобождаване, 0,5 mg капсули;

Такролимус с продължително освобождаване, 1 mg капсули;

Mofetila mycophenolate капсули 250 mg;

Микофенолова киселина таблетки 180 mg;

Таблетки с микофенолова киселина 360 mg;

Антитимоцитен заешки имуноглобулин, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 25 mg;

Ритуксимаб, концентрат за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия в бутилка от 100 mg / 10 ml;

Ритуксимаб, концентрат за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия в бутилка от 500 mg / 50ml 50ml;

Еверолимус 0,25 mg таблетка

Еверолимус таблетка 0,75 mg.

. Опиоидни аналгетици:

Трамадол; инжекционен разтвор 100 mg / 2ml.

. Лекарства, повлияващи фосфорно-калциевия метаболизъм:
Алфакалцидол капсули 0,25 мкг, 1 мкг;

Sevelamer, таблетки от 180 mg;

Синакалцет, таблетки 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Таблетки калциев карбонат 25 mg прах.

. Лекарства, повлияващи кръвта

. Антианемични лекарства:

Препарати от желязо (III), инжекция 100 mg / 2 ml, 5 ml;

Железни (II) препарати за перорално приложение;

Епоетин бета; инжекционен разтвор 2000ME / 0,3ml., spr / tube;

Епоетин алфа, инжекционен разтвор в готови за употреба спринцовки 1000 IU / 0,5 ml;

Епоетин алфа, инжекционен разтвор в готови за употреба спринцовки 2000 IU / 0,5 ml.

. Антикоагуланти:

Хепарин; инжекционен разтвор 5000 IU / ml, гел 1000 U / g;

Nadroparin; инжекционен разтвор 3800 IU анти-Ха / 0,4 ml;

Nadroparin; инжекционен разтвор 15200 IU antiXa / 0,8 ml;

Еноксапарин; инжекционен разтвор 4000 анти-Ha IU / 0,4 ml;

Еноксапарин; инжекционен разтвор 8000 анти-Ha IU / 0,8 ml;

Варфарин; таблетки 5 mg.

. Антиагреганти

Клопидогрел; филмирани таблетки, 75 mg;

Клопидогрел; филмирани таблетки, 300 mg;

Пентоксифилин, инжекционен разтвор 2% -5ml.

. Антифибринолитични лекарства и хемостатични лекарства

. Лекарства, използвани за заличаване на артериални заболявания:

Алпростадил, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 20 mcg.

Други лекарства

. Плазмени заместители:

. Средства за парентерално хранене

Албумен; инфузионен разтвор 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Мастна емулсия за парентерално хранене; емулсия за инфузия 10% -500 мл.

. Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс

Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене; инфузионен разтвор 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Калий, магнезиев аспарагинат, инфузионен разтвор 250 ml;

Калий, магнезиев аспарагинат, инфузионен разтвор 500 ml;

Таблетки с магнезиев лактат дихидрат;

Натриев глицерофосфат, гранули в 100g флакони.

. Антибактериални средства

В-лактамни лекарства:

Ампицилин прах за инжекционен разтвор 1000 mg;

Бензилпеницилин, прах за инжекционен разтвор 1 милион единици;

Цефазолин, прах за инжекционен разтвор във флакон от 1000 mg;

Цефазолин, прах за инжекционен разтвор в бутилка от 500 mg;

Цефтазидим - прах за инжекционен разтвор във флакон от 1000 mg;

Цефтриаксон прах за инжекционен разтвор 1000 mg;

Цефтриаксон прах за инжекционен разтвор 500 mg;

Цефтриаксон прах за инжекционен разтвор 250 mg;

Цефуроксим, гранули за приготвяне на суспензия за перорално приложение във флакон 125 mg / 5ml - 50ml;

Цефуроксим, прах за приготвяне на разтвор за интравенозни и мускулни инжекции във флакон от 750 mg;

Цефуроксим, прах за инжекционен разтвор във флакон от 1500 mg;

Цефотаксим прах за инжекционен разтвор 1000 mg;

Цефепим прах за инжекционен разтвор 500 mg;

Цефепим прах за инжекционен разтвор 1000 mg;

Цефоперазон прах за инжекционен разтвор 1000 mg.

Карбопенеми:

Дорипенем прах за инфузионен разтвор 500 mg;

Меропенем на прах, лиофилизат за инжекционен разтвор 1000 mg;

Меропенем, прах, лиофилизат за инжекционен разтвор 500 mg;

Ertapenem, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 1000 mg;

Имипенем прах за инфузионен разтвор 500 mg.

Макролиди:

Азитромицин, филмирани таблетки, 500 mg;

Азитромицин, лиофилизиран прах за приготвяне на инфузионен разтвор 500 mg;

Кларитромицин, филмирани таблетки 500 mg;

Гликопептиди:

Ванкомицин; прах, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 1000 mg;

Ванкомицин, прах за приготвяне на инжекционен разтвор в бутилка от 500 mg.

Аминогликозиди:

Амикацин, инжекционен разтвор 500 mg / 2 ml, прах 0,5 g;

Гентамицин, инжекционен разтвор 80 mg / 2 ml.

Тетрациклини:

Доксициклин; таблетки, диспергиращи се таблетки, капсули 100 mg.

Амфениколи:

Хлорамфеникол; прах за инжекционен разтвор 1000 mg; линимент 10%.

Хинолони, флуорохинолони:

Левофлоксацин; инфузионен разтвор 500 mg / 100 ml;

Моксифлоксацин; инфузионен разтвор 450 mg / 250 ml; филмирани таблетки, 400 mg;

Ципрофлоксацин, покрити таблетки 500 mg;

Нитроимидазоли:

Инфузионен разтвор на метронидазол 500 mg / 100 ml; Амфотерицин В + глюкоза, лиофилизат 500000 ED за приготвяне на инфузионен разтвор + 5% глюкоза.

Сулфонамиди и триметоприм:

Ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм), разтвор за интравенозно приложение 480 mg / 5 ml;

Ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм), таблетки 480 mg;

Ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм), суспензия във флакон 120 mg / 5 ml 100 ml;

Ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм), суспензия в бутилка 240 mg / 5 ml 100 ml.

Нитрофурани:

Фуразолидон; таблетки 0,05 g;

Комбинирани антибактериални средства:

Амоксицилин + клавуланова киселина, разтворими таблетки 625 mg;

Амоксицилин + клавуланова киселина, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно и мускулно приложение 1000 mg + 500 mg;

Амоксицилин + сулбактам, прах за инжекционен разтвор 1000 mg + 500 mg;

Имипенем + циластатин; прах за инжекционен разтвор, инфузия 500 mg / 500 mg;

Пиперацилин + Тазабактам, прах за инжекционен разтвор 4 g + 500 mg;

Цефоперазон + сулбактам; прах за инжекционен разтвор 1,5 g.

. Други антибактериални средства:

Изониазид; таблетка 300 mg;

Амикацин; прах за инжекционен разтвор, 0,5 g;

Инфузионен разтвор на метронидазол в бутилка от 0,5% 100 ml.

. Противогъбични лекарства:

Нистатин; таблетки 500 000 IU;

Флуконазол; покрити таблетки 150 mg; инфузионен разтвор 200 mg / 100 ml;

Каспофунгин, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg;

Микафунгин, лиофилизат за инжекционен разтвор, 100 mg; Микафунгин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg.

. Лекарства, използвани за херпес и други вирусни инфекции:

Ацикловир; филмирани таблетки, 200 mg;

Ацикловир, прах за инфузионен разтвор в бутилка от 250 mg;

Валганцикловир; таблетки 450 mg;

Валганцикловир таблетки 450 mg;

Валацикловир таблетки 500 mg;

Ганцикловир, прах във флакони, съдържащ 0,546 g (546 mg) натриев ганцикловир, под формата на лиофилизиран (дехидратиран чрез замразяване във вакуум);

Антисептици:

Йод, алкохолен разтвор 5%;

Водороден пероксид, таблетки 1,5 g;

Водороден пероксид, разтвор 3%;

Повидон - йод, разтвор за външна употреба;

Хлорхексидин, разтвор за външна употреба 0,05%;

Етанол, 70% разтвор;

Етанол, 90% разтвор.

. Нитрати:

Изосорбид динитрат; инжекционен разтвор 0,1%; концентрат за пригот. инфузионен разтвор 1 mg / ml; аерозол, спрей;

Нитроглицерин, сублингвални таблетки 0,5 mg; концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 1 mg / ml; терапевтична трансдермална система, аерозол.

. :

Нифедипин, инфузионен разтвор 0,01% 50 ml;

Нифедипин, филмирани таблетки, 10 mg;

Амлодипин 10 mg таблетка;

Diltiazem, ретард филмирани таблетки, 90 mg;

Лерканидипин 10 mg филмирани таблетки.

Антиаритмични лекарства:

Лидокаин хидрохлорид; инжекционен разтвор 2%, 10%; 10%аерозол;

Амиодарон; инжекционен разтвор 150 mg / 3 ml; таблетки (делими) 200 mg.

Бета-блокери:

Бисопролол, филмирани таблетки, 10 mg;

Метопролол, разтвор за интравенозно приложение, 5 ml;

Таблетки бисопролол, 10 mg;

Небиволол 5 mg таблетки.

Клонидин; таблетки 0,15 mg;

Алфа блокери:

Урапидил; разтвор за интравенозно приложение 5 mg / ml; капсули с удължено освобождаване 30 mg;

Доксазозин; таблетки 4 mg.

Диуретици:

Манитол, инфузионен разтвор в бутилка 15% 200ml;

Инфузионен разтвор на манитол в бутилка от 15% 400ml;

Фуроземид; инжекционен разтвор 1% -20 mg / 2ml;

Хидрохлоротиазид; таблетки 100 mg;

Индапамид; таблетки 2,5 mg.

. Кардиотонични лекарства:

. Антиациди и други противоязвени лекарства:

Фамотидин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 20 mg;

Омепразол ентерични капсули 20 mg;

Омепразол, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 40 mg;

Ентерично покрити таблетки пантопразол 40 mg; Пантопразол, прах, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 40 mg;

Езомепразол таблетки 20 mg.

. :

. Слабителни:

Лактулоза; сироп, перорален разтвор;

Макрогол 4000; прах за приготвяне на перорален разтвор 10 g;

Бисакодил; таблетки, 5 mg; ректални супозитории 10 mg.

. Витамини и минерали:

Витамин Ц; драже 50 mg; инжекционен разтвор 5%;

Никотинова киселина; инжекционен разтвор 1%;

Пиридоксин; инжекционен разтвор 5%; таблетки 2 mg;

Тиамин; инжекционен разтвор 5%;

Токоферол; капсули 100 mg;

Цианокобаламин; инжекционен разтвор 200 μg / ml;

Цианокобаламин; инжекционен разтвор 500 mcg / ml;

Етилови естери на омега-3 киселина 90; капсула 1000 mg.

. :

Октагам, концентрат за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия в бутилка от 500 mg / 50ml 50ml;

Дифенхидрамин, инжекционен разтвор в ампула 1% 1 ml;

Дневно действие на човешки инсулин (средно), суспензия 100 U / ml 10,0 ml;

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна помощ на линейка:

Списък на основните лекарства:

. Антифибринолитични лекарства и хемостатични лекарства:

Местни хемостатични средства; естествена плазма от човешка донорска кръв или суха плазма; гъба, тампони в различни форми и размери; стиптичен спрей; хемостатичен разтвор;

Аминокапронова киселина; инфузионен разтвор 5% -100ml;

Апротинин; инфузионен разтвор 10 000 KIE / ml, 20 000 KIE; лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 15 ЕДИНИЦИ, 10 000 ATRE; инжекционен разтвор 20 000 KIE;

Етамзилат; инжекционен разтвор 12,5% -2 ml.

Лекарства, получени от кръв, плазмени заместители и продукти за парентерално хранене:

. Плазмени заместители:

Декстроза, инфузионен разтвор 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Декстроза, инжекционен разтвор 40% -10ml.

. Средства за парентерално хранене:

Хидроксиетил нишесте (пентастарбяла); инфузионен разтвор 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Решения, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс:

Натриев хлорид; инфузионен разтвор 0,9%, 3%, 4,5%, 10%-200ml, 400 ml;

Натриев ацетат; инфузионен разтвор 200 ml;

Калциев хлорид; инфузионен разтвор 1% -200 ml;

Калциев хлорид; инфузионен разтвор 10% -5 ml;

Калциев глюконат, инфузионен разтвор 10% -5 ml;

Калиев хлорид; инфузионен разтвор 4% -10ml;

Калиев хлорид; инфузионен разтвор 7,5% -100ml;

Магнезиев хлорид; инфузионен разтвор 25% -5 ml;

Сода бикарбонат; инфузионен разтвор 4% -200 ml;

. Антисептици:

Йод, алкохолен разтвор 5%;

Етанол, 70% разтвор;

Етанол, 90% разтвор.

. Сърдечно -съдови лекарства

. Нитрати:

Изосорбид динитрат; инжекционен разтвор 0,1%; концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 1 mg / ml; аерозол, спрей;

Изосорбид-5-мононитрат; таблетки, 40 mg;

Нитроглицерин, сублингвални таблетки 0,5 mg; концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 1 mg / ml; терапевтична трансдермална система,

Спрей.

. Антихипертензивни лекарства:

Антагонисти на калциевите канали:

Нифедипин, филмирани таблетки, 10 mg.

Антиаритмични лекарства:

Верапамил хидрохлорид; инжекционен разтвор 0,25% -2 ml;

Лидокаин хидрохлорид; инжекционен разтвор 2%, 10%; 10%аерозол.

Средства за централно действие:

Клонидин, инжекционен разтвор 0,01% - 2ml;

Диуретици:

Фуроземид; инжекционен разтвор 1% -20 mg / 2ml.

. Кардиотонични лекарства:

Допамин; концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 0,5%, 4%.

. Спазмолитични лекарства:

Дротаверин; таблетки 40 mg, инжекционен разтвор 40 mg / 2 ml;

Платифилин; инжекционен разтвор 0,2%;

Папаверин хидрохлорид; инжекционен разтвор 2%;

Бускопан, инжекционен разтвор, 20 mg / ml.

. Други лекарства:

Човешки инсулин с кратко действие, разтвор 100 U / ml, 3,0 ml;

Метоклопрамид (церулин), инжекционен разтвор в ампула 0,5% / 2ml.

Други лечения- Лечебна гимнастика, дихателни упражнения, физиотерапия.

Екстракорпорални лечения (остра PD, интермитентна дневна бикарбонатна HD, постоянна венозно-венозна HD, терапевтична плазмафереза и плазмосорбция, албуминова диализа / модифицирана хемодиафилтрация с обогатен с албумин диализат при остра чернодробна бъбречна недостатъчност и хепаторенален сепсис.). Показания за използването на тези методи на заместителна бъбречна терапия - съгласно параграфи. 37, 38, 41 от стандарта за организиране на предоставянето на нефрологични грижи на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан № 765 от 30 декември 2014 г.

Хирургическа интервенция- трансплантактомия.

Превантивни действия

Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения, включително вирусни, бактериални, гъбични, противоязвени лекарства, уросептици, антиагреганти и включва приемане на лекарства, поддържане на лична хигиена, избягване на контакт с инфекциозен агент или алерген, своевременно саниране на огнища на инфекция, изключваща самолечение и стриктно спазване на предписанията на лекаря.

Превенцията на гъбични инфекции включва назначаването на нистатин 10 000 U / kg 3-4 пъти дневно през устата дневно в продължение на 4 седмици или флуконазол 3-6 mg / kg / ден през първия ден, след това 3 mg / kg / ден през ден (максимална доза 100 mg / ден) - 4 седмици. Намаляването на GFR ≤50 ml / min изисква двукратно намаляване на дозата на флуконазол. При предписване на антибиотична терапия или увеличаване на дозите имуносупресори може да има повторни курсове.

Профилактиката на пневмоцистната пневмония включва назначаването на триметоприм-сулфаметоксазол (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / ден чрез триметоприм 1 път на ден през устата в продължение на 3-6 месеца след трансплантацията. Намаляването на GFR ≤30ml / min изисква намаляване на дозата наполовина, GFR ≤15ml / min не се препоръчва. По време и след лечението на остро отхвърляне е необходим втори курс на триметоприм-сулфаметоксазол за най-малко 6 седмици.

Превенцията на цитомегаловирусна инфекция включва назначаването на валганцикловир (таблетки 450 mg) - 450-900 mg / ден / валацикловир 2000 mg / ден. Продължителността на приема е 100 дни при серопозитивен реципиент и 200 дни при серонегативен реципиент, при условие на серопозитивен донор. В случай на откриване на Ig M и / или при наличие на клинични признаци на цитомегаловирусна инфекция и / или положителен резултат за CMV чрез количествена PCR след курс на лечение, допълнително приложение на валганцикловир до постигане на серонегативност.

По -нататъшно управление

След изписване от болницата пациентът се наблюдава доживотно амбулаторно според списъка с прегледи на реципиента на ниво ПМСП, докато след изписването пациентът трябва да води дневник за самонаблюдение (Приложения 12-16 към Стандартът за организиране на предоставянето на нефрологични грижи на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан № 765 от 30 декември 2014 г.).

В случай на предишна операция, трансплантатектомия - лечение с амбулаторно програмирана хемодиализа или непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа.

Показатели за ефективност на лечението:

Възстановяване или подобряване на присадената функция (намаляване или нормализиране на нивата на креатинин, увеличаване на отделянето на урина);

Нормализиране или подобряване на показателите според клинични, лабораторни, инструментални методи на изследване (изчезване на болката в зоната на присадката, намаляване на обема на присадката според ултразвукови данни, възстановяване на индекса RI според ултразвуковото сканиране на съдовете на присадката, нормализиране на OAC , OAM, биохимични изследвания, отрицателни резултати от кръвен ELISA IgM към цитомегаловирус);

Връщане към амбулаторно програмирана хемодиализа или продължителна амбулаторна перитонеална диализа след трансплантатектомия.

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин (азитромицин)
Алпростадил
Човешки албумин
Алфакалцидол (Alfakaltsidol)
Амикацин (Амикацин)
Аминокапронова киселина
Амиодарон (Amiodarone)
Амлодипин (амлодипин)
Амоксицилин
Ампицилин
Апротинин (Апротинин)
Аскорбинова киселина
Ацикловир
Бензилпеницилин (Benzylpenicillin)
Бисакодил
Бисопролол (бисопролол)
Валганцикловир
Ванкомицин (Vancomycin)
Варфарин
Верапамил
Водороден пероксид (водороден пероксид)
Ганцикловир
Гентамицин
Натриев хепарин
Хидроксиетил нишесте
Хидрохлоротиазид
Хиосцин бутилбромид
Дексаметазон
Декстроза
Дилтиазем
Дифенхидрамин
Доксазозин (Doxazosin)
Доксициклин
Допамин
Дорипенем
Дротаверин (Drotaverinum)
Мастна емулсия за парентерално хранене
Изониазид (Изониазид)
Изосорбид мононитрат
Изосорбид динитрат
Имипенем
Имуноглобулинов антитимоцит (Имуноглобулинов антитимоцит)
Човешки нормален имуноглобулин
Индапамид
Краткодействащ човешки инсулин
Инсулинови човешки ежедневни действия
Йод
Калиев аспартат
Калиев хлорид
Калциев глюконат
Калциев карбонат
Калциев хлорид
Каспофунгин
Клавуланова киселина
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клонидин
Клопидогрел
Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене
Лактулоза (лактулоза)
Левофлоксацин
Лерканидипин
Лидокаин
Магнезиев аспартат
Магнезиев лактат
Магнезиев хлорид
Макрогол 4000 (Macrogol 4000)
Манитол (Mannitol)
Меропенем
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метоклопрамид
Метопролол (Метопролол)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин
Микофенолова киселина (микофенолатен мофетил)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Калций надропарин
Натриев ацетат
Натриев хидрокарбонат
Натриев хлорид
Небиволол
Никотинова киселина
Нистатин
Нитроглицерин (нитроглицерин)
Нифедипин
Етилови естери на Омега-3 киселина 90
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Папаверин
Пентоксифилин
Пиперацилин (Piperacillin)
Пиридоксин
Платифилин
Повидон - йод (Повидон - йод)
Преднизолон
Ритуксимаб
Севеламер
Сулбактам
Сулфаметоксазол (сулфаметоксазол)
Тазобактам (тазобактам)
Такролимус (такролимус)
Тиамин
Токоферол
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм
Урапидил
Фамотидин
Флуконазол (Fluconazole)
Фуразолидон (Furazolidone)
Фуроземид (Furosemide)
Хлорамфеникол
Хлорхексидин
Цефазолин
Цефепим
Цефоперазон
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефуроксим
Цианокобаламин
Циклоспорин
Циластатин
Синакалцет
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Еверолимус
Езомепразол
Еноксапарин натрий
Епоетин алфа
Епоетин бета
Ертапенем
Етамзилат
Етанол

Групи лекарства съгласно ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:не се извършва.

Показания за спешна хоспитализация:

Дисфункция на присадката;

Липса или намаляване на отделянето на урина;

Подуване, болка / напрежение / подуване в областта на бъбречната присадка;

Повишено кръвно налягане;

Слабост;

Дизурия;

Хипертермия.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Експертния съвет на РЦЗОЗ МЗРР РК, 2014 г.
1. 1. Имуносупресия при трансплантация на твърди органи / Под ред. С. Готие. - М. - Твер: Издателство „Триада”, 2011. - 382 с. 2. Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Бъбречна трансплантационна болест / Нефрология: национални насоки // изд. НА. Мухина. - М .: ГЕОТАР-Медия, 2009.- 588 стр. (Поредица "Национални пътеводители"). 3. Бъбречна трансплантация: принципи и практика. 6 -то изд. / Ред. от сър Питър Дж. Морис и Стюарт Дж. Кнехтъл // Филаделфия: Elsevier Saunders, 2008. 4. Насоки за клинична практика на KDIGO за грижата за реципиентите на бъбречна трансплантация. Am J Transplant, 2009.9 Допълнение 3: стр. S1-155. 5. Т. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal бъбречна трансплантация: Клинични насоки на Европейската асоциация по урология, 2010 г. / Превод от Изд. На английски ... Д.В. Перлин. - М.: ABV-Press, 2010.2010. - 100 стр. 6. Данович Габриел М. Бъбречна трансплантация / Пер. от английски изд. Я. Г. Мойсюк. - M: GEOTAR-Media, 2013.- 848 стр. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Сравнение на смъртността при всички пациенти на диализа, пациенти на диализа в очакване на трансплантация и реципиенти на първа трупна трансплантация. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Ефект на индукционната терапия с анти-лимфоцити върху преживяемостта на бъбречния алографт: Мета-анализ. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Предимство на индуцирането на антитимоцитен глобулин при сенсибилизирани реципиенти на бъбреци: Рандомизирано проспективно проучване, сравняващо индукцията със и без антитимоцитен глобулин. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Заешки антитимоцитен глобулин срещу базиликсимаб при бъбречна трансплантация. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. Рандомизирано проучване на три индуцирани антитела за бъбречна трансплантация: Ранно сравнение на такролимус, микофенолат мофетил и дозиране на стероиди и по-ново имунно наблюдение. Трансплантация 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Затлъстяване и резултат след бъбречна трансплантация. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Остро отхвърляне и късна бъбречна трансплантационна недостатъчност: Рискови фактори и прогноза. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Допълнение 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Забавената функция на присадката влияе върху бъбречната функция, но не и върху оцеляването. Бъбречна Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Такролимус срещу циклоспорин като първична имуносупресия за реципиенти на бъбречна трансплантация: Мета-анализ и мета-регресия на данни от рандомизирано изпитване. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Намалена експозиция на инхибитори на калциневрин при бъбречна трансплантация. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Имуносупресия без кортикостероиди с такролимус, микофенолат мофетил и индукция на даклизумаб при бъбречна трансплантация. Трансплантация 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Пестене на циклоспорин с микофенолат мофетил, даклизумаб и кортикостероиди при реципиенти на бъбречен алографт: Изследването CAESAR. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Микофенолат мофетил намалява острото отхвърляне и може да подобри преживяемостта на присадката при реципиенти на бъбречна трансплантация в сравнение с азатиоприн: Систематичен преглед. Трансплантация 2009; 87: 785-794. 20. Сляпо, рандомизирано клинично изпитване на микофенолат мофетил за предотвратяване на остро отхвърляне при трупна бъбречна трансплантация. Група за изследване на бъбречна трансплантация на триконтинентален микофенолат мофетил. Трансплантация 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Микофенолат мофетил намалява късната загуба на бъбречен алографт независимо от острото отхвърляне. Трансплантация 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Влияние на имуносупресивните режими върху преживяемостта на присадката и вторичните резултати след бъбречна трансплантация. Трансплантация 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. Мета-анализ на опити за отнемане на имуносупресия при бъбречна трансплантация. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Оттегляне на стероиди при пациенти с бъбречна трансплантация на тройна терапия с инхибитор на калциневрин и микофенолатмофетил: Мета-анализ на рандомизирани, контролирани проучвания. Трансплантация 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM et al.Мишена на бозайници на дислипидемия на инхибитор на рапамицин при реципиенти на бъбречна трансплантация Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Честота, терапия и последици от лимфоцеле след имуносупресия на сиролимус-циклоспорин-преднизон при реципиенти на бъбречна трансплантация. Трансплантация 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. По-висок процент на усложнения от хирургична рана със имуносупресия на сиролимус след бъбречна трансплантация: Пилотно проучване за съвпадащи двойки. Трансплантация 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Тежка диария при пациенти с бъбречна трансплантация: Резултати от проучването DIDACT. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Ранно проследяване на циклоспорин С0 и С2 при пациенти с нова трансплантация на бъбреци: Проспективно рандомизирано едноцентрово пилотно проучване. Трансплантация 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. Нивата на C2 (2-h) не превъзхождат най-ниските нива като оценки на площта под кривата при пациенти, лекувани с такролимус с бъбречна трансплантация. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Дали доказателствата подкрепят използването на микофенолат мофетил терапевтичен мониторинг на лекарства в клиничната практика? Систематичен преглед. Трансплантация 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Преглед на инхибитора на пролиферацията еверолимус. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Банф 07 класификация на патология на бъбречния алографт: Актуализации и бъдещи насоки. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Полезни ефекти от лечението на ранно субклинично отхвърляне: Рандомизирано проучване. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. Полезността на 1- и 3-месечните протоколни биопсии върху функцията на бъбречния алографт: Рандомизирано контролирано проучване. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Терапия с моноклонални и поликлонални антитела за лечение на остро отхвърляне при реципиенти на бъбречна трансплантация: Систематичен преглед на данните от рандомизирано изпитване. Трансплантация 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. Рандомизирано, проспективно проучване на ритуксимаб за остро отхвърляне при педиатрична бъбречна трансплантация. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Доклад от срещата на Banff '05: Диференциална диагноза на хронично увреждане на алотрансплантата и елиминиране на хронична нефропатия на алографт („CAN“). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Риск от загуба на бъбречен алографт от рецидивиращ гломерулонефрит. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Естествената история на хроничната алотрансплантационна нефропатия. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Хронична алотрансплантационна нефропатия: Съвременни концепции и бъдещи насоки. Трансплантация 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Протеинурията след бъбречна трансплантация засяга не само преживяемостта на присадката, но и преживяемостта на пациента. Трансплантация 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-положително хронично отхвърляне: Често образувание с лош резултат. Трансплантация 2007; 84: 1391-1398. 44. Препоръки за клинична практика на Американската асоциация по диабет 2001 г. Diabetes Care 2001; 24 (Допълнение 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. Насоки за клинична практика K / DOQI на Националната бъбречна фондация за хронично бъбречно заболяване при деца и юноши: оценка, класификация и стратификация. Педиатрия 2003; 111: 1416-1421. 46. Насоки за клинична практика K / DOQI за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Допълнение 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Измерване на скоростта на гломерулна филтрация. Бъбрек Int 1997; (Допълнение 63): S151-154. 48. Холенбек М. Нови диагностични техники в клиничната нефрология. Цветно кодирана дуплексна сонография за оценка на бъбречни трансплантации - инструмент или играчка за нефролога? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Естествена история, рискови фактори и въздействие на субклиничното отхвърляне при бъбречна трансплантация. Трансплантация 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Усложнения на протоколната бъбречна биопсия. Трансплантация 2004; 77: 1475-1476.
- Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
- Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: Ръководство на терапевт" не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата доза, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарското предписание.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

НАЧАЛО >>> НАРЪЧНИК ЗА ХИРУРГИЯ

Глава 10
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Човешкото тяло обикновено не умира внезапно, като експлодиращ балон - орган по орган постепенно губи функциите си. Разработват се методи за клинична трансплантация на органи, които да заменят необратимо загубени органи. Тъй като има имунологична бариера по пътя на присаждане в тялото на генетично чужда тъкан, която се проявява в реакцията на отхвърляне на трансплантата, имунолозите и хирурзите работят заедно от Втората световна война, за да намерят решение на този проблем.

Трансплантацията на цели органи или дори клетъчни суспензии за лечение на последния етап от органна недостатъчност, генетични и метаболитни заболявания е едно от най -големите постижения на имунобиологията и хирургията на този век. След описанието на техниката на съдови анастомози, трансплантацията на васкуларизирани органи стана технически възможна. Реакцията на отхвърляне, която се развива срещу всички присадки, с изключение на присадките, получени от еднояйчни близнаци, води до разбирането, че всеки индивид има вродени индивидуални антигенни различия в хистосъвместимостта.

Алотрансплантационна имунобиология

Като цяло, колкото по -значими са генетичните различия между присадката и реципиента, толкова по -изразена е реакцията на отхвърляне. Тежестта на тази реакция по време на трансплантация на тъкан или орган при индивиди от същия биологичен вид (алотрансплантати или хомотрансплантати) е пропорционална на степента на генетична разлика между тях. Когато се трансплантират трансплантации от индивиди от друг вид (ксенотрансплантати или хетеротрансплантати), реакцията на отхвърляне се развива още по -бързо. Присадките от еднояйчни близнаци (изотранспланти, изогенни или сингенни, присадени) или присадени в същия организъм, се вкореняват без усложнения след възстановяването на нормалното им кръвоснабдяване.

ТРАНСПЛАНТАЦИОННИ АНТИГЕНИ (АНТИГЕНИ НА ХИСТОКОМПАТИВНОСТ)

Реакцията на отхвърляне на присадката се причинява от чужди антигени за хистосъвместимост на повърхността на присадените клетки. По същия начин ксенотрансплантатите от други видове бързо се отхвърлят, тъй като тъканната несъвместимост между повечето видове е толкова дълбока, че съответните 4 антитела могат да циркулират в серума на гостоприемника дори преди трансплантацията. Алоантигенната несъвместимост между индивидите от същия вид е променлива, но силните антигени могат да доведат до отхвърляне на присадката след 8 дни, докато по -слабите различия позволяват на присадката да оцелее повече от 100 дни.

Гените на големия комплекс за хистосъвместимост (MHC) са разделени на три класа: клас I, клас II, клас III. Само молекули от I и C класове играят съществена роля в трансплантацията. Въпреки че някога детерминантите от клас I и клас II са били считани за антигени, сега е известно, че те играят ключова роля в активирането на Т и В лимфоцитите в допълнение към разпознаването на хистосъвместимостта. Молекулите на човешки левкоцитен антиген (HLA) клас I могат да бъдат открити на повърхността на почти всички ядрени клетки. Обратно, HLA молекулите от клас II се намират само на повърхността на клетките на имунната система-макрофаги, дендритни клетки, В-лимфоцити и активирани Т-лимфоцити. Тежките вериги от клас I (37-45 kDa) са силно полиморфни и нековалентно свързани на клетъчната повърхност с леката верига на В2-микроглобулин (В 2 М), която е изненадващо стабилна. Гените от клас I, известни също като гени за имунен отговор, са кодирани с генетичния материал за имунен отговор. Те осигуряват имунен отговор на много антигени. Те също така кодират редица антигени, експресирани от лимфоцити. Локусите от клас II при хора включват HLA DR, DQ, DP. Експресията на антигени от клас II обикновено присъства в клетки, получени от стволови клетки от костен мозък.

ИЗБОР ПО ХИСТОКОМПАТИВНОСТ

За да се демонстрира антигенното сходство на донорската и реципиентната тъкан преди трансплантацията, са разработени различни методи, така че да могат да бъдат избрани относително хистосъвместими двойки донор и реципиент. Най -доброто от съвременните методи се нарича серологично или левкоцитно типизиране. Антигените на HLA системата, експресирани от циркулиращи лимфоцити, могат да бъдат определени с помощта на серуми, получени от пациенти, претърпели многократно кръвопреливане, или от жени, които са имали многоплодна бременност. Използвайки левкоцитите на пациента и редица стандартни серуми, могат да се характеризират най -мощните антигени както в донора, така и в реципиента.

Няколко точки, свързани с хистосъвместимостта, заслужават специално внимание.

1. Реципиентите, които получават трансплантации, дори от донори с идентични условия на HLA, ще развият отхвърляне на трансплантат, докато не бъдат използвани имуносупресивни лекарства. Само еднояйчен близнак е идеален донор. ; ... "

2. Дори при лоша селекция на донорска хистосъвместимост Сред роднините на получателя резултатите често са добри.

3. Дори при добро съвпадение за хистосъвместимост, присадката няма да се утвърди, ако реципиентът вече има антитела срещу донорската тъкан, според цитотоксичния тест.

4. Наличието на АВО-изохемагглутининини ще доведе до бързо отхвърляне на повечето трансплантирани органи, носещи вещества, несъвместими с кръвната група.

5. Типизирането на тъкани на трупни тъкани на лица, които не са роднини на получателя, не е успешно.

ИМУНЕН АПАРАТ

При раждането човешкото тяло вече е имунокомпетентно и преминава през сложен процес на развитие. Понастоящем е общоприето, че в екстраембрионалната жълтъчна торбичка има единична плурипотентна хематопоетична стволова клетка. Дъщерните стволови клетки мигрират към различни органи за по -нататъшна диференциация.

Онтогенез на имунния отговор.Първите незрели клетъчни линии, които се създават, са лимфоидни и миелоидни. Лимфоидните прогениторни клетки мигрират в тимусната жлеза (Т клетки) или еквивалента на торбата на Fabritius (В клетки), за да се диференцират в зрели Т и В лимфоцити. Двата основни типа лимфоидни клетки, В и Т лимфоцити, играят важна роля в отхвърлянето на трансплантата. В-лимфоцитите осигуряват хуморален отговор или отговор на антитяло към антиген, докато Т-лимфоцитите са отговорни за свързаните с клетките функции на имунната система. Има два основни типа Т -лимфоцити. CD8 + зрелите Т лимфоцити допринасят за ефекторните клетъчни функции като директна цитотроксична атака за отхвърляне на присадката, докато CD4 + Т лимфоцитите играят ролята на имунорегулатори (помощници) чрез секрецията на цитокини, които имат паракринен ефект, насочен към активиране или потискане на почти всички механизми на имунния отговор.

Т-лимфоцитите са популация от имунокомпетентни клетки, отговорни за клетъчния, а не хуморалния имунитет. Отговорите на Т-лимфоцитите включват реакции на свръхчувствителност със забавен тип, антивирусна активност и много от ранните реакции, свързани с отхвърлянето на трансплантата.

В-лимфоцитите се развиват от стволовите клетки на костния мозък и стават отговорни за производството на циркулиращи имуноглобулини и по този начин за хуморален имунитет.

Лимфоцити -това са клетки, които специфично реагират на отхвърляне на трансплантат.Прогениторните клетки на Т-лимфоцитите възникват от плурипотентна стволова клетка от костен мозък чрез образуването на редица междинни форми. След това тези клетки мигрират към тимусната жлеза и там узряват, претърпявайки поредица от генетично определени промени, което води до придобиване на специфични мембранни рецептори.

CD антигените определят функцията на Т-лимфоцитите: CD8 + цитотоксична / супресорна група лизира клетките-мишени и унищожава клетки, заразени с вируса, а CD4 + Т-лимфоцитите функционират като имунорегулаторни клетки (помощници / индуктори), чиято посредническа роля е да организират взаимодействието на Т-лимфоцити, В-лимфоцити, макрофаги и други клетки чрез освобождаването на цитокини.

Обобщена представа за реакцията на отхвърляне на трансплантирания орган.След трансплантация на органи се развива типична верига от събития. Първата откриваема промяна е появата на локални клетъчни инфилтрати в периваскуларен кръг. Натрупва се комплекс от клетки: виждат се клетки, наподобяващи малки лимфоцити, както и големи трансформирани лимфоцити. Големите хистиоцити или макрофаги също започват да навлизат тук в значителни количества.

Антителата и комплементът се натрупват в областта на капилярите и някои от лимфоидните клетки на инфилтрата произвеждат антитела до 3 -ия ден.

Сенсибилизирани лимфоидни клетки, когато разпознават чужда тъкан, отделят различни медиатори на възпаление и клетъчно увреждане. Освободените цитотоксични вещества директно увреждат мембраните на близките клетки. Митогенните продукти стимулират деленето на лимфоидни клетки, като по този начин евентуално увеличават популацията на имунокомпетентни клетки. Активираните фагоцитни макрофаги са концентрирани в тази зона поради фактора на инхибиране на миграцията, други хемотактични фактори и цитокини, секретирани от активираните клетки. Освен това се отделят вещества, които увеличават съдовата пропускливост.

Междувременно тук се фиксира комплемент, поради което се отделят хематрактанти, анафилатоксини и накрая, когато се активират крайните фракции от комплементарната каскада, настъпва клетъчно увреждане. Поради анафилатоксините, които са фракции от каскадата на комплемента, и вероятно поради кинините, капилярната пропускливост се увеличава. Интерстициалният оток става ясно изразен. В същото време различни допълнителни фактори влияят върху инфилтрацията. Като част от каскадата на комплемента се генерират фракции с адхезивни и хематрактантни свойства. Повредените клетки допълнително произвеждат вещества, които насърчават тъканната инфилтрация от полиморфноядрени левкоцити (PMNL), както и други клетки. PMNL от своя страна отделят вазоактивни амини (включително хистамин или серотонин, в зависимост от вида) и допълнителни фактори, които увеличават съдовата пропускливост. PMNL проникват в разширените междуендотелни прорези на капилярите и отделят протеолитични вещества - катепсини D и E, които причиняват увреждане на мембраните на основата.

До 7-ия ден се отлагат фибрин и а-макроглобулини, чието значение в реакцията на отхвърляне на присадката не е ясно. По това време лимфоидните клетки продължават да се натрупват и заедно с плазмените клетки и PMNL променят картината на нормалната структура на присадената тъкан. На това място инфилтратът съдържа много макрофаги и други имунологично неспецифични клетки. Повишеният брой митози в инфилтрата може да показва пролиферацията на имунокомпетентни клетки в присадката.

Малките съдове се блокират от фибрин и тромбоцити, което влошава перфузията и функцията на присадката. В тази сравнително бързо развиваща се верига от събития трансплантираният орган има малък шанс за отговор, а патологичният процес е доминиран от отговора на тялото на реципиента.

Увреждането на ендотелните клетки също причинява процес, който традиционно се нарича ускорена атеросклероза. Агрегатите на тромбоцитите в горния слой се разтварят и лизисът на тромба се придружава от инфилтрация на съдовата стена от макрофаги и клетки от пяна. В резултат на това има удебеляване на интимния слой със загуба на гладка ендотелна обвивка и наличие на вакуолизирани клетки.

Въпреки че увреждането на ендотелните клетки и отчетливата пролиферация на гладкомускулните клетки предполагат, че те са важни целеви клетки в имунния отговор, има доказателства, че базалните и еластичните мембрани на съдовете поемат основната имунна атака.

Тромбоцитите могат да играят по -голяма роля в причиняването на щети от PMNL. Имунните комплекси (които активират комплемента) водят до адхезия на тромбоцитите и освобождаване на вазоактивни вещества. Агрегацията на тромбоцитите е придружена от освобождаването на хистамин, серотонин и други фактори, които увеличават пропускливостта на капилярите, които в по -голяма степен засягат базовите мембрани. Изложените колагенови влакна на тези мембрани допълнително подобряват агрегацията на тромбоцитите.

Предотвратяване на отхвърлянето на присадката

ИМУНОСУПРЕСИЯ НА НАРКОТИКИТЕ

Развитието на имуносупресивни лекарства революционизира трансплантацията. В повечето случаи отхвърлянето на присадката се случва, когато тези лекарства се преустановят.

Теоретично има няколко начина за потискане на реакцията на отхвърляне: 1) унищожаване на имунокомпетентни клетки преди трансплантацията; 2) правят реактивните лимфоцитни клетки неспособни да разпознават антигени или дори да развият токсична реакция срещу тях; 3) влияе върху реакцията на клетките реципиенти с антигени; 4) инхибират трансформацията и пролиферацията на лимфоцитите; 5) ограничаване на диференциацията на лимфоцитите до Т-убийци или до плазмени клетки, синтезиращи антитела; 6) активира достатъчен брой супресорни лимфоцити; 7) потиска разрушаването на трансплантираните клетки от Т -клетки убийци; 8) влияят върху взаимодействието на имуноглобулини с целеви антигени; 9) предотвратяване на увреждане на тъканите от неспецифични клетки или имунни комплекси; 10) предизвикват истинска специфична имунологична поносимост към присадени антигени.

АНТИПРОЛИФЕРАТИВНИ ЛЕКАРСТВА

Повечето традиционни имуносупресивни лекарства действат като вещества, които увреждат пролиферацията на лимфоцити. Тези лекарства включват антиметаболити, алкилиращи агенти, токсични антибиотици и радиоизотопи. Те потискат целия имунен отговор, като предотвратяват диференциацията и разделянето на имунокомпетентните клетки, след като срещнат антиген. Всички те обаче попадат в една от двете широки категории. Или те структурно приличат на необходимите метаболити, или образуват комбинации с определени компоненти на клетката, като ДНК, и по този начин пречат на функционирането на клетката.

Аналози на пурин.Пуриновият аналог азатиоприн (имуран) е най -широко използваното лекарство при трансплантация на органи. Азатиоприн е b-меркаптопурин + странична верига, която защитава лабилната сулфхидрилна група. В черния дроб страничната верига се отцепва и се образува активното вещество - 6 -меркаптопурин. Основният му токсичен ефект е инхибирането на хемопоезата, което води до левкопения. Характерен е и хепатотоксичен ефект, вероятно поради високото ниво на синтез на РНК от тези клетки.

Циклоспорини.Циклоспорините са напълно нов клас имуносупресивни лекарства. Това са циклични пептиди, произведени от гъбички (Фигура 10.1). Много от техните потискащи ефекти са специфични за Т лимфоцитите. Ефектът на циклоспорин върху лимфоцитите води до инхибиране на синтеза им на IL-2. Въпреки това, ако Т клетките са активирани, циклоспоринът не е в състояние да потисне имунния отговор (Фигура 10.2).

Ориз. 10.1. Молекулярна структура (нагоре)и аминокиселинна последователност (на дъното)в циклоспорин. Уникална структура в позиция 1; е MeBmt, нова ненаситена В-хидрокси-9-карбоксилна аминокиселина: (4Н-4-[(Е) -2-бутенил)]-4, N-диметил-L-треонин. Легенда: Абу -а-аминомаслена киселина, Сар -саркозин, MeLeu - N-Меран-L-Левцин, Вал -валин, Ala -L-аланин * Д-Ала- аланин и MeVal -М-метил-Ь-валин. (От- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R. L././ Атлас за трансплантация на органи. - Ню Йорк: Gower Med. Pub!., 1992. - С. 1.24)

Ориз. 10.2. Фармакодинамика на циклоспорин (CA).Лекарството се абсорбира в стомашно -чревния тракт и навлиза в съдовете, където значителна част от него се свързва с клетките, а най -голямата с липопротеините, докато само малка част от него остава „свободна“. Влизането на лекарството в тъканите причинява имуносупресия на лимфоидни клетки, от една страна, и токсично увреждане на ектодермални и мезодермални структури, от друга. След като лекарството се улавя от хепатоцити, то се метаболизира в тях с участието на цитохром Р-450, което е придружено от производството на метаболити, които се екскретират главно с жлъчката и в по-малка степен се екскретират с урината . Легенда: ЦНС -Централна нервна система. (От: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R. L// Атлас на трансплантация на органи. - N. Y.: Gower Med. Публ., 1992. - С. 1.26.)

Страничните ефекти на циклоспорина са хирзутизъм, невротоксичност, хиперкалиемия, нефро- и хепатотоксичност. Най -честите токсични ефекти са увреждане на бъбреците, хипертония и треперене. Клиничните изпитвания с трансплантации на бъбрек, черен дроб, бял дроб, сърце и тънки черва показват, че циклоспоринът осигурява потенциална имуносупресия без потискане на хемопоезата, характерна за антиметаболичните лекарства.

FK506.Антибиотик от групата на макролидите, който, подобно на циклоспорина, е с гъбичен произход. Подобно на циклоспорина, FK506 инхибира активирането на клетките, но не пречи на функционирането на предварително активирани Т лимфоцити. Механизмът му на действие е свързан с инхибирането на производството на IL-2. Въпреки че инхибира производството на интерлевкин-3 (IL-3) и интерферон-y (IFN-y), той не потиска хематопоезата. ^ Предварителните клинични изпитвания са установили два основни странични ефекта: 1) анорексия и загуба на тегло и 2) нефротоксичност, свързана със съдови промени, включително фибриноидна некроза на малки артерии и артериоли. Тежестта на тези ефекти зависи от дозата на лекарството.

ИМУНОСУПРЕСИЯ ЧЕ НАМАЛЯВА БРОЯ ЛИМФОЦИТИ

Кортикостероиди. Стероидите проникват в клетъчната мембрана и се свързват със специфични рецептори в цитоплазмата на повечето клетки. След това стероидно-рецепторният комплекс влиза в ядрото и взаимодейства с ДНК чрез неизвестен механизъм. Инхибира се синтеза на ДНК, РНК и протеини, както и транспорта на глюкоза и аминокиселини. При значителни дози стероиди настъпват дегенеративни и некротични промени в лимфоцитите. Цитолизата може лесно да се предизвика in vivo, като Т -лимфоцитите са най -податливи. Основният анти-лимфоцитен ефект на стероидите може да бъде изчерпването на пула от малки лимфоцити, преди те да бъдат активирани от антигена. Стероидите също инхибират повечето от спомагателните функции на макрофагите, включително способността им да отделят IL-1. Въпреки че стероидите нямат относително ефект върху активността на В-лимфоцитите и производството на антитела, те увреждат много други видове клетки, участващи в отхвърлянето на трансплантата. Инхибират се хемотаксисът и фагоцитозата както на макрофагите, така и на неутрофилите. Натрупването на неутрофили, макрофаги и лимфоцити в областта на имунната и възпалителната активност намалява. Самото приложение на стероиди не може да предотврати клиничните прояви на отхвърляне на присадката, но в комбинация с други лекарства те могат както да предотвратят, така и да потиснат реакциите на отхвърляне. Типични проблеми, произтичащи от стероидната терапия, са хипертония, затлъстяване, язви и кървене от стомашно -чревния тракт, еуфорични промени в личността, образуване на катаракта, шергликемия до стероиден диабет и остеопороза с аваскуларна костна некроза.

Анти-лимфоцитен глобулин.Хетероложни анти-лимфоцитни глобулини (ALGs) се произвеждат, когато лимфоцити от гръдния канал, периферната кръв, лимфните възли, тимуса или далака се инжектират в кръвния поток на други видове. За клинична трансплантация обикновено се използват зайци и коне за тази цел. Антителата, произведени по такъв груб начин, са поликлонални и следователно реагират с разнообразие от въведени епитопи от различни видове лимфоцити.

Действието на хетероложния поликлонален ALG се проявява главно срещу Т-лимфоцитите. Следователно ALH пречи на повечето клетъчно-медиирани реакции-отхвърляне на присадката, туберкулин и присадка срещу гостоприемника.

Въпреки че тези лекарства, прилагани в пречистена интравенозна форма, се използват широко в клиничната трансплантация както за предотвратяване, така и за контрол на отхвърлянето на трансплантат, моноклонални антитела с по -предвидима реактивност вече са на разположение на клиницистите.

Моноклоналните антитела се използват в клиничната практика за контролиране на реакцията на отхвърляне и проследяване на промените в субпопулациите на лимфоцитите по време на имуносупресивна терапия. Техният прототип е OKTZ. OCTZ-моноклонални антитела срещу CD3 антигена, които се свързват с рецепторния комплекс (CD3) на Т-лимфоцитите, който присъства на повърхността на всички зрели Т-лимфоцити. Тъй като CD3 рецепторът, към който е свързан OCTZ, е сигналната част на рецепторния комплекс на Т-лимфоцитите, функцията на тези лимфоцити се инхибира.

Токсичността на всички хетероложни антитела, повдигнати срещу човешката тъкан, зависи отчасти от тяхната кръстосана реактивност с други тъканни антигени и отчасти от способността на организма да произвежда антитела срещу чужди протеини. Поликлоналната ALH може да причини анемия и тромбоцитопения, въпреки предварителното им усвояване от тромбоцитите и еритроцитите. Моноклоналните антитела показват незначителни кръстосани реакции, но висока температура, втрисане, гадене, диария и асептичен менингит често се наблюдават през първите няколко серумни дози. Всички хетероложни глобулини могат да бъдат придружени от алергични реакции към тях. Тези реакции обикновено са леки и редки, но моноклоналните антитела са силни антигени, така че след седмица или две антителата срещу тях стават по -малко ефективни в резултат на образуването на антитела срещу тях.

Облъчване. Общото облъчване на тялото е с ограничена употреба в клиничната трансплантология, тъй като токсичният ефект е твърде изразен. Изследва се възможността за използване на облъчване с фракционни дози лимфоидни тъкани (общо лимфоидно облъчване), подобно на използваното при лечението на болестта на Ходжкин (Hqdgkin).

УСЛОВИЯ НА ИМУНОСУПРЕСИЯТА

Инфекциите, тежкото токсично увреждане на органите и появата на злокачествени тумори са най -честите усложнения, свързани с употребата на неспецифични имуносупресори. Понякога реакцията на отхвърляне не може да бъде контролирана и може да настъпи въпреки сложната терапия.

Инфекциозни усложнения.Имуносупресията, поради неспецифичния си механизъм на действие, увеличава риска от инфекциозни усложнения, причинени от вирусни, гъбични и бактериални патогени. В момента използването на по -ефективни антибиотици и имуносупресори е изместило спектъра на микробите към опортюнистични патогени, които обикновено са слабо патогенни или изобщо не са патогенни.

Вирусни инфекции.Сред пациентите с бъбречни трансплантации са широко разпространени вирусни инфекции.Групата на херпесните ДНК вируси е един от най-честите етиологични фактори.Инфекцията или наличието на антитела срещу цитомегаловирус (CMV) се открива при 50-90% от пациентите с бъбречни трансплантации. Вирусната инфекция на Epstein-Barr (Epstein-Barr), придружена от посттрансплантационни злокачествени тумори, обаче е рядкост. Профилактичната употреба на антивирусните лекарства ацикловир и ганцикловир е довела до значително намаляване на вирусните усложнения.

Наличието на антигени на вируса на хепатит В след трансплантация на органи може да се установи при много пациенти, а хепатит, който не е А, не-В, е вероятно да бъде причина за чернодробна недостатъчност при някои дълготрайни пациенти.

CMV е най-важното инфекциозно усложнение на имуносупресията в периода след трансплантацията. CMV инфекцията може да причини спектър от болезнени симптоми като треска, неутропения, артралгия, слабост, миокардит, панкреатит или стомашно -чревни язви. Най -високата рискова група се състои от реципиенти, които нямат антитела срещу CMV и които са получили органи от донори, които са имали такива антитела.

Злокачествени тумори.Тези тумори са изненадващо често срещани при трансплантации на органи. Честотата на злокачествени тумори не е толкова висока, но е известно противопоказание за трансплантация на органи. При трансплантирани пациенти се развиват два основни типа тумори: лимфоми и рак на кожата. Неволната трансплантация на злокачествен тумор от трупен донор, за който не се подозира, че го има, е рядка причина.

Най -честите злокачествени тумори са първични тумори при реципиенти, получаващи имуносупресивна терапия. 75% от злокачествените тумори са от епителен или лимфоиден произход. Ракът на шийката на матката, ракът на устните и плоскоклетъчният карцином и базално-клетъчният кожен карцином представляват около половината от тази гърда, докато другата половина са В-клетъчни лимфоми. Смята се, че при трансплантирани пациенти рискът от развитие на рак на шийката на матката, рак на кожата или лимфом се увеличава съответно с 4, 40 и 350 пъти. Установено е, че лимфомите са необичайни не само по своята честота, но и по биологично поведение.

Последните проучвания показват, че не всички лимфоми са истински тумори. Имунологичният анализ показа, че тези тумори секретират различни видове имуноглобулини, тоест не са моноклонални, както би трябвало да бъде при злокачествени лимфоми. Повечето доказателства показват, че някои от тях могат да представляват неконтролирана В-клетъчна пролиферация в отговор на вируса на Epstein-Barr при серонегативни пациенти. На този етап антивирусната терапия с ацикловир изглежда обещаваща.

Синдром на Иценко-Кушинг.Повечето пациенти, получаващи стероидна терапия след трансплантация на орган, развиват синдром на Иценко-Кушинг.

Стомашно -чревно кървене.Такова кървене в резултат на обостряне на съществуваща хронична язва или дифузни остри язви на стомаха и червата може да бъде фатално.

Други чревни усложнения.Имуносупресивната терапия е свързана с различни чревни усложнения, включително дивертикулит, чревно кървене или язва. Синдромът на остра кървяща цекална язва е проява на CMV инфекция. Последното също е в основата на появата на остри язви в други части на червата.

Катаракта.Често се среща при пациенти, получаващи стероидна терапия. Катарактата, която се развива бавно, изглежда не зависи от дозата на преднизон.

Хипертония.Много от пациентите, които се нуждаят от бъбречна трансплантация, вече имат високо кръвно налягане. Очевидно хипертонията е свързана не само с преднизон, но и с недостатъчно регулиране на водно-натриевия метаболизъм в ранния период след трансплантацията и с секрецията на ренин от бъбреците. Хипертонията също е добре известен страничен ефект на циклоспорин.

Нарушения на калциевия метаболизъм.Бъбречната остеодистрофия е често срещана при пациенти, изискващи бъбречна трансплантация. Понякога е необходима паратиреоидектомия, за да се спре прогресията на костните лезии, но само хиперкалциемията след трансплантацията не е индикация за тази операция.

Усложнения от опорно -двигателния апарат.Аваскуларната некроза на главата на бедрената кост и други кости е страхотно усложнение от хроничната употреба на неспецифични имунни супресори. Честотата му е силно свързана с дозата на стероидни лекарства.

"Панкреатит.При пациенти, които са претърпели трансплантация на органи, болестта може да се появи внезапно и неочаквано, а нейното повторение може да бъде фатално. Появата на панкреатит е свързана с кортикостероидна терапия, действието на азатиоприн, CMV инфекция или инфекция с вируси на хепатит.

Височина.Степента на растеж при деца след успешна трансплантация варира значително и може да бъде повлияна от възрастта, предишния темп на растеж, бъбречната функция и употребата на имуносупресивни лекарства. Много деца се връщат към нормалния си темп на растеж; за съжаление, липсата на растеж по време на болестта не се компенсира.

Бременност.Много бебета от жени с бъбречни трансплантации се раждат нормални, въпреки че майките приемат имуносупресори. Бременността при жени с бъбречни трансплантации обаче често се усложнява от токсикоза, бактериални и вирусни инфекции, особено инфекции на пикочните пътища.

Трансплантация на костен мозък

Автотрансплантацията на костен мозък и трансплантацията на костен мозък от еднояйчни близнаци са много успешни. Тези методи се използват за лечение на лъчева болест, апластична анемия и левкемия. Тъй като клетките на донорския костен мозък са идентични с тези на реципиента, трансплантираният костен мозък се приема добре от тялото му и не се получава реакция присадка срещу гостоприемник (виж по-долу). Автоложната (от себе си -. За себе си) трансплантация на костен мозък дава възможност за химиотерапия на злокачествени тумори в много по -високи дози без неволно увреждане на костния мозък, което обикновено се наблюдава като страничен ефект от противоракови лекарства, свързани с бързото разделяне на костите мозъчни клетки.

Алогенната трансплантация се използва успешно при редица заболявания. Тялото на реципиента трябва да бъде подготвено за възприемане на донорския костен мозък чрез използване на фармакологични лекарства или радиация за унищожаване на стволови клетки в костния му мозък. Обикновено това се прави при левкемия, при която желаният резултат е пълното заместване на костния мозък (и следователно пула от туморни клетки) на реципиента с донора. За разлика от други видове трансплантация, ако донорският костен мозък е присаден в реципиента, „не се изисква постоянна имуносупресия в: по -нататък. Такава трансплантация води до химерно състояние, когато тъканите (реципиент и донор) съществуват съвместно в тялото от генетично различни организми. Наистина, трансплантацията е костен мозък предоставя уникална възможност да се даде на организма толерантност под формата на постоянна податливост към присадки, за последваща трансплантация на тъкани и органи. Тялото на реципиента става толерантно към донорските тъкани и ги възприема като свои лимфоцити, те могат да атакуват организма на реципиента, който им е антигенно чужд, което води до развитие на реакцията присадка срещу гостоприемник (GRT) .В този случай целевите клетки за донорските Т-лимфоцити са и епителните клетки на реципиента, в т.ч. епитела на кожата и черния дроб и стомашно -чревния тракт такъв, който е придружен от появата на генерализиран обрив, чернодробна недостатъчност, диария и отпадналост. Колкото по -значими са генетичните различия между реципиента и донора, толкова по -изразена е GVHD реакцията.

Въпреки че по -рано се смяташе, че GVHD реакция не може да възникне при липса на донорен костен мозък, сега стана ясно, че това не е така. Три фактора са от съществено значение за развитието на GVHD реакцията: 1) разпознаваеми антигенни различия между донбром и реципиента, 2) имунокомпетентност на донорските Т-лимфоцити и 3) относителен имунен дефицит при реципиента.

Използването на трансплантация на костен мозък за създаване на толерантност към други трансплантирани органи, като черен дроб, сърце и бъбреци, се разглежда като потенциален метод за гарантиране, че пациентът има дългосрочно отсъствие на отговор към трансплантирания орган без трайно неспецифично експеримент с различни видове животни и понастоящем е постигнат известен напредък към клиничното прилагане на метода.

Трансплантация на органи

ПАНКРЕА

Сега е установено, че захарният диабет тип I е истинско автоимунно заболяване, при което се губи имунологична поносимост към собствените тъкани, което е придружено от имунна атака върху тези тъкани. Пациентите със захарен диабет са 17 пъти по -склонни да имат бъбречно увреждане, 5 пъти по -често - гангрена на крайниците, около 2 пъти по -често - сърдечни заболявания. Диабетът е причина номер едно за бъбречна недостатъчност в Съединените щати днес, която изисква хемодиализа или бъбречна трансплантация.

Различни наблюдения подкрепят хипотезата, че ангиопатиите отчасти са свързани със захарен диабет и метаболитни нарушения.

1. Нефропатия и ретинопатия се наблюдават при пациенти, които са развили захарен диабет в резултат на други болезнени състояния.

2. Многобройни дългосрочни клинични проучвания показват връзка между продължителността на заболяването, плазмения глюкозен контрол и развитието на лезията.

3. Животните с експериментален захарен диабет развиват нефропатия и ретинопатия.

4. Проучванията при животни показват, че намаляването на hcPerglycemia чрез инсулинова терапия, панкреатична трансплантация или островчетата на Лангерханс само предотвратява или минимизира диабетното увреждане на очите, бъбреците и нервите.

5. Когато бъбреците се трансплантират от нормални плъхове на плъхове с експериментален захарен диабет, в тези бъбреци се развиват характерни за диабета хистологични промени, докато трансплантацията на бъбреци от здрави плъхове от животни с диабет е придружена от изчезването или инхибирането на прогреса на заболяването.

Съвременната техника за изолиране на островчетата на Лангерханс от панкреаса се състои в неговото механично разрушаване, ензимна обработка и разделяне по градиента на плътността. Инфузията в порталната вена на изолираните островчета при възрастни е придружена от дългосрочно проследяване на нивото на кръвната захар при плъхове със захарен диабет. Тази техника също се използва успешно за автотрансплантация на островчета при хора, претърпели тотална панкреатектомия за хроничен панкреатит.

Повече от 100 пресичания на островчетата Лангерханс са завършени. Сега е доказано, че трансплантацията на острови, произвеждащи инсулин, е достатъчна, за да се осигури нормален метаболизъм на глюкозата. Клиничната употреба на островния алотрансплантат е ограничена от ясно повишаване на чувствителността към островни антигени с развитието на реакция на отхвърляне на присадката. Трудно е да се постигне дългосрочно оцеляване на присадката, дори с използването на имуносупресия, която осигурява дългосрочно функциониране на кожни, бъбречни или сърдечни присадки.

До октомври 1990 г. са извършени над 3800 клинични трансплантации на панкреаса. Обикновено се използват трупни органи и повечето реципиенти вече имат краен стадий на бъбречна недостатъчност. Бъбреците и панкреасът се трансплантират едновременно. Все по -често обаче с напредването на успеха се извършва трансплантация на панкреас, преди да настъпи тежко бъбречно увреждане. Всъщност при 25% от всички пациенти, на които е извършена трансплантация на панкреас през 1986-1990 г., не е извършена едновременна бъбречна трансплантация.

Успешната трансплантация на целия панкреас или неговите сегменти е придружена от нормализиране на нивата на инсулин и кръвната захар.

Отхвърлянето на присадката е толкова трудно да се контролира, колкото и да се диагностицира. Когато нивата на глюкозата станат необичайни, отхвърлянето обикновено е мащабно и необратимо. Активността на ензимите в кръвния серум не се увеличава и следователно не може да се използва за диагностициране на начално отхвърляне. Въпреки това, когато се създаде анастомоза между панкреатичния канал и пикочния мехур, нивата на амилаза в урината могат да бъдат наблюдавани. Когато присадката се отхвърли, тя намалява рано. По този начин най -успешното техническо решение дава възможност и за подобряване на имунната система.< логический контроль за реакцией отторжения.

Опитът с трансплантация на панкреас при хора показва, че васкуларизираният алографт коригира метаболитните нарушения при захарен диабет. Оцеляването на присадката непрекъснато се увеличава; при пациенти, претърпели трансплантация в периода 1988-1990 г., малко повече от 60% от присадките функционират в продължение на 36 месеца, докато при тези, които са претърпели операция през 1978-1982 г. - само 18%.

СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ

С С нарастващ успех се трансплантират няколко коремни органа, включително черен дроб - дванадесетопръстник - панкреас, черен дроб - стомах - дванадесетопръстник - панкреас или черен дроб и черва в един блок. "Клъстерни" трансплантации се извършват след отстраняване на черния дроб, панкреаса, стомаха, далака, дванадесетопръстника и проксималната йеюнума от реципиента. Повечето от тези операции се извършват при обширни, но локализирани интраабдоминални туморни лезии, засягащи черния дроб или панкреаса. :

В момента клиниката извършва алотрансплантация на тънките черва. Има редица доклади за успешни транзакции. Въпреки че успехът се противодейства на реакцията на GVH поради голямото количество лимфоидна тъкан в червата, това не ограничава значително възможността за операция. Най -често получателите са деца, при които червата са резецирани поради волвулуса или некротизиращия ентероколит.

ЧЕРЕН ДРОБ

Чернодробната трансплантация е успешно решение на проблем, свързан с хиляди пациенти с редица вродени или придобити лезии. Трансплантираният черен дроб обикновено се поставя на нормалното му анатомично място (ортотопична трансплантация) след тотална хепатектомия при реципиента.

Ориз. 10.3. Извършване на ортотопична чернодробна трансплантация при възрастен (А)и детето (Б).Показани са два от най -предпочитаните методи за реконструкция на жлъчните пътища. (От: Ашър Н./., Najarian J. S. et. в.Ръководство за съдов достъп, даряване на органи и трансплантация / Eds R. L. Simmons et al. - Ню Йорк: Springer Verlag, 1984)

Показания.На теория чернодробната трансплантация е показана за всяко заболяване, водещо до чернодробна недостатъчност. При децата най -честата индикация за трансплантация е атрезия на екстрахепаталния жлъчен тракт. Трансплантацията е противопоказана при следните пациенти: 1) с лошо лечими „инфекциозни заболявания, 2) с обширни туморни лезии, 3) с конкурираща се патология (например сърдечна недостатъчност, старост), която значително влошава преживяемостта, 4) с висок риск от рецидив на заболяването при Тъй като активният хепатит обикновено се повтаря, наличието на HBs и HBe антигени в кръвта може да бъде относително противопоказание. При децата размерът на органа е основна пречка за чернодробната трансплантация и ограничава броя на възможните донорски органи .Малките чернодробни трансплантации осигуряват решение на този проблем.

Методология.Чернодробната трансплантация е сравнително проста процедура, въпреки че прекомерното кървене, свързано с широко разширяване на венозните колатерали в резултат на портална хипертония, прави отстраняването на собствения черен дроб на реципиента най -трудната част от операцията. Ако техническите затруднения пречат на чернодробната трансплантация да завърши, пациентът обикновено умира.

При деца донорският черен дроб може да бъде с 20% по -малък; JHO може да бъде само минимално по -голям от необходимия.

Анастомозите на алотрансплантата са показани на фиг. 10.3. Най -трудна за изпълнение е супрахепаталната кавална анастомоза. Втората анастомоза обикновено е анастомоза на порталната вена, за да се сведе до минимум венозната конгестия в червата. След зашиване на порталната вена, скобите трябва да бъдат отстранени за кратко от подпеченочната куха вена, оставяйки я притисната в надхепаталната зона. Скобата се отстранява от порталната вена, за да се осигури топла кръвопреливане на органа. Тази последователност се използва за отстраняване на студен перфузат от черния дроб и предотвратяване на системна хипотермия и хепаринизация. Веднага след като перфузатът се изплакне от черния дроб и той стане удебелен и розов, се поставя скоба върху подпеченочната част на кухата вена и се отстранява от надпеченочната скоба. След това се извършват анастомози между останалите (чернодробна артерия, долна куха вена) съдове.

След създаването на анастомози между съдовете трябва да се осигури изтичането на жлъчка. При възрастни е за предпочитане директно зашиване на участъци от жлъчните пътища. При деца се предпочита холедохоеюностомия.

Следоперативно лечение.Лечението на пациенти в ранния период след трансплантацията е толкова сложно, че изисква разработването на специфични протоколи, за да се гарантира, че ключовите подробности не се пренебрегват. Ако бъбречната функция е задоволителна, имуносупресията за предпочитане се извършва с циклоспорин и преднизон. Ако бъбречната функция е лоша, тогава не се използва циклоспорин, а се използва анти-лимфобластен серум, докато състоянието на пациента се стабилизира в ранния следоперативен период. Задължителното наблюдение на функционирането на чернодробната трансплантация се извършва чрез биохимично определяне на параметрите на коагулация (особено протромбиново време, ниво на фактор V, серумен билирубин, трансаминаза и активност на алкална фосфатаза). Промените в тези показатели могат да сигнализират за реакция на отхвърляне на присадката, исхемия, вирусна инфекция, холанги или механична обструкция.

По време на реакцията на отхвърляне лимфоцитите инфилтрират порталните пътища и централните вени с различна степен на увреждане на епитела на жлъчните пътища; следователно, перкутанната биопсия и микробиологичното изследване са единственият начин да се направи разлика между отхвърляне, исхемия, вирусна инфекция и холангит. За отхвърляне на трансплантат първо се използват интравенозно стероиди, OCTZ или анти-лимфобластни глобулини. Наличието на PMNLs в порталните пътища показва холангит. На пациентите се дават антибиотици и се тестват за механична обструкция като възможна причина за холангит. CMV хепатитът се лекува с ганцикловир.

Последните протоколи, в които това лекарство се използва профилактично, показват по-ниска честота на животозастрашаващи инфекциозни усложнения.

Постоперативни усложнения.Най-сериозното усложнение "е първичен нефункциониращ орган, при който функцията на трансплантирания черен дроб е недостатъчна за поддържането на живота на тялото. Това може да се дължи на исхемия, технически фактори или ускорена реакция на отхвърляне. 8 Първично ^ функциониране трябва да се подозира преди всичко, когато нивото на фактор V в кръвта е необратимо намалено.

Интраоперативното кървене възниква по много причини; изразено портокавално маневриране се случва почти винаги, а нарушения на коагулацията почти винаги. Дори когато по време на операцията се постигне адекватна хемостаза, винаги съществува особен риск от кървене в непосредствения следоперативен период. При зашиване на коремната кухина е необходимо да се измерват параметрите на коагулацията, включително броя на тромбоцитите и нивото на калций, така че, ако е необходимо, да се направят подходящи корекции.

Тромбозата на чернодробната артерия или порталната вена причинява внезапна чернодробна дисфункция. Показателите за нивото на билирубин и активността на трансаминазите рязко се увеличават, появяват се признаци на нарушения на кръвосъсирването, хиперкалиемия и хипогликемия, а при сканиране се оказва, че черният дроб не абсорбира изотопа.

Профилактичното перорално приложение на Bactrim, както при бъбречната трансплантация, намалява честотата на следоперативни инфекции, причинени от Pneumocistis cariniiи Нокардия.

Вирусните инфекции са основен проблем. Най -сериозната е CMV инфекцията, която се лекува с ацикловир или ганцикловир.

Субклинично обратимите епизоди на отхвърляне, които се появяват, обикновено се откриват при биопсия на чернодробна пункция, ако се извършват седмично. Отхвърлянето на присадката може да се случи по всяко време след операцията, включително през първите 24 часа, но в повечето случаи това се случва поне няколко седмици след трансплантацията.

Резултати от трансплантацията. Въпреки че първоточернодробната трансплантация е извършена още през 1963 г., операциите са успешни едва през 1967 г. От това време до 1978 г. резултатите от операцията са лоши, с 25-30% едногодишна преживяемост. Добавянето на циклоспорин с преднизон или преднизон плюс азатиоприн доведе до значително подобрение на резултатите, като едногодишната преживяемост се повиши до 80%. Понастоящем чернодробната трансплантация се счита за лечение на избор при лечението на чернодробна недостатъчност в краен стадий от всякаква генеза.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СЪРЦЕ

История.След като първата трансплантация на човешко сърце е извършена от Кристиан Барнард през 1967 г., по света са направени множество опити. Разочароващите ранни резултати доведоха до отслабване на интереса към операцията.

Показания. Повечето случаи, изискващи сърдечна трансплантация, попадат в категорията на застойна кардиомиопатия, която е група от заболявания с различен произход. i "Идиопатичните" кардиомиопатии са хетерогенна група заболявания, които съставляват значителна част от причините за крайния стадий на патологията, характеризиращи се с разширяване на сърдечните камери, дистрофични промени в миокарда и кардиосклероза. Вирусните инфекции се считат за етиологичен фактор за повечето "идиопатични" кардиомиопатии.

Исхемичната кардиомиопатия е крайната проява на коронарна атеросклероза. В сравнение с пациентите с идиопатична кардиомиопатия, пациентите с исхемична кардиомиопатия обикновено са по -възрастни и е по -вероятно да имат свързани проблеми като захарен диабет и периферно съдово заболяване. 90%от пациентите със сърдечна трансплантация страдат или от идиопатична (49%), или от исхемична (41%) кардиомиопатия. 10% имат крайния стадий на камерна недостатъчност, свързана с увреждане на клапана или вродено сърдечно заболяване, което не може да бъде възстановено. При децата тези пропорции са различни: 93%от всички заболявания като цяло са идиопатична кардиомиопатия (49%) и вродени сърдечни дефекти (44%).

Избор на получатели.Получателите се избират измежду пациентите с краен етап III-IV клас III-IV камерна недостатъчност според клиничната класификация на Нюйоркската сърдечна асоциация, които е малко вероятно да оцелеят повече от година без операция и за които няма алтернативни методи на лечение.

Противопоказанията включват системни заболявания, които могат да повлияят неблагоприятно на преживяемостта, като злокачествени тумори, тежко периферно съдово заболяване или автоимунен васкулит и бъбречна или чернодробна дисфункция и които е малко вероятно да „изчезнат с подобрен сърдечен дебит“.

Донорска оценка.Времето за исхемия (времето между спирането на коронарната циркулация и възстановяването й във вече трансплантираното сърце) в идеалния случай трябва да бъде по -малко от 4 часа. Оразмеряването се извършва, за да се избегнат сериозни несъответствия при създаване на предсърдни и съдови анастомози и хемодинамични смущения. Изключително важен изследователски метод е ехокардиографията, която дава възможност за оценка на контрактилитета на сърцето и идентифициране на фокални нарушения на контрактилната функция.

Операция при получателя.За да се сведе до минимум времето на исхемия, се поддържа близък контакт с хирургическия екип, като се гарантира събирането на донорското сърце, така че имплантирането да започне възможно най -скоро след доставката на донорското сърце в операционната. Аортата на реципиента се притиска точно преди брахиоцефалният ствол да го напусне, сърцето се отстранява чрез изрязване на големите съдове в комисурите им и отделяне на предсърдията от вентрикулите по атриовентрикуларния жлеб. Имплантацията се извършва чрез последователно зашиване на присадката до лявото предсърдие, към дясното предсърдие, към белодробния ствол и към аортата. Напречната скоба се отстранява и спонтанният ритъм се възстановява. Синусовият възел на донорското сърце става водещ пейсмейкър Собственият ритъм на реципиента често продължава, което води до непроводими контракции на тъканта на собствените предсърдия и независима вълна Rна електрокардиограмата след трансплантация.

ИмуносупресияНай -често използваната комбинация от лекарства е ежедневното перорално приложение на циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Дозата на циклоспорин се коригира, за да се поддържа подходящо серумно ниво. Страничните ефекти на циклоспорин са значителни и включват нефротоксичност, хипертония, хирзутизъм и гингивална хипертрофия. Изследва се възможността за използване на FK506, RS61443 и рапамицин като заместители на циклоспорин.

Отхвърляне на присадката.Контролът върху реакцията на отхвърляне на присадката се осъществява чрез ендомиокардиални биопсии на дясната камера, извършвани поне 1 път седмично в продължение на 1 месец и след това поне както е посочено в контролната таблица. По време на всяка биопсия дясното сърце се катетеризира. Повечето епизоди на отхвърляне се характеризират с нормална хемодинамика, но намаляването на сърдечния дебит, венозната оксигенация и повишаването на налягането в дясното предсърдие или клиновото налягане пораждат съмнения за начално отхвърляне. По време на същата венепункция се извършва биопсия с помощта на гъвкави щипци за биопсия, вкарани в дясната камера. Хистологичните признаци на кардиомиоцитна некроза (степен 2 или повече) се считат за диагностични признаци на тежка реакция на отхвърляне. Възпалителната инфилтрация от 1 -ва степен се счита за патология, но при липса на некроза на кардиомиоцитите не се извършва лечение за реакция на отхвърляне на присадката. Всички епизоди, подозрителни за реакция на отхвърляне, се разглеждат в клиничния контекст, особено ако резултатите от хистологичното изследване са двусмислени.

\ Приблизително 95% от случаите на отхвърляне първоначално се лекуват със стероиди, или като тридневна перорална добавка на преднизон, последвана от намаляване на дозата до дни 7-10, или като 1 g интравенозно метилпреднизон на ден в продължение на три дни. Пероралното или интравенозното лечение със стероиди е ефективно в 95% от всички случаи на отхвърляне, а спешно лечение е необходимо в половината от останалите случаи. Пациентите, които първоначално развиват хемодинамична нестабилност, са изложени на висок риск и трябва да получат интензивно първоначално лечение с интравенозни стероиди и цитолитици.

Резултати.Едногодишната преживяемост след сърдечни трансплантации през последните 5 години е 80%, в сравнение със 73% през предходните 5 години. С други думи, петгодишната преживяемост днес е по същество същата като в началото на последното десетилетие. Резултатите от изследването на функционалното състояние на пациентите 2 години след сърдечна трансплантация показват, че 85% от тях имат сърдечна недостатъчност клас I, а 13% имат сърдечна недостатъчност клас II според класификацията на Нюйоркската сърдечна асоциация.

Едногодишната преживяемост в момента при пациенти на възраст под 18 години надвишава 80%, а при пациенти на възраст под 1 година се е увеличила до 70%.

Смъртността през първите 30 дни е стабилна на 9-10%. Той е свързан с отхвърляне на трансплантация или инфекциозни усложнения при 40% от пациентите, както и със „сърдечни“ и други ранни причини за смърт, като лошо съвпадение на донорите, лошо запазване на донорското сърце и белодробна хипертония, което пречи на успеха при получателя. Малък брой пациенти с ранна донорска сърдечна дисфункция могат да бъдат подпомогнати със помощни средства за лявата камера. Циклоспоринът и цитолитичните лекарства значително намаляват честотата на ранните смъртни случаи, свързани с отхвърлянето на присадката, но не влияят значително върху други причини за смъртта.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА БЯЛОТО И СЪРЦЕТО

История.Първата белодробна трансплантация е единична белодробна трансплантация, извършена през 1963 г. от Харди, която завършва фатално в непосредствения следоперативен период. След този опит през следващите 20 години са извършени 46 единични белодробни трансплантации, при които смъртността през първите 18 дни е повече от 80%, средната продължителност на живота след операцията е 10 дни и едногодишната преживяемост беше 20%. Почти всички смъртни случаи са свързани с неуспех на бронхиалните анастомози.

Избор на получатели. Получатели,които се нуждаят от белодробна трансплантация, това са пациенти с крайния стадий на белодробно увреждане, което значително ограничава нормалната жизнена активност, и с лоша прогноза за следващите 1-2 години. Обструктивните / фиброзни белодробни заболявания като хроничен емфизем, муковисцидоза и идиопатична белодробна фиброза са най -честите примери за такива белодробни лезии. За разлика от това, заболявания на белодробните съдове, като първична белодробна хипертония или синдром на Айзенменгер, се характеризират с дяснокамерна сърдечна недостатъчност с почти нормална бронхоалвеоларна функция.

Пациентите с некоригирано сърдечно заболяване и последният стадий на синдрома на Айзенменгер трябва да се подложат на сърдечно-белодробна трансплантация.

Реципиентите, които получават два бели дроба, се подлагат на сложна операция, но тя не се извършва на възрастни пациенти (до 60 години). Настоящият опит показва, че пациентите с хроничен емфизем се справят добре след единична белодробна трансплантация. В различни центрове за трансплантация съществува убеждение, че пациентите с първична или вторична белодробна хипертония трябва да имат трансплантирани два бели дроба, за да се избегнат остри или хронични проблеми, свързани с изпускането на кръв в съдовете на трансплантирания бял дроб.

Единична белодробна трансплантация е технически по-лесна от комплекс с два бели дроба или сърце-белодробен дроб и по-възрастните пациенти (до 65 години) могат да бъдат включени в подбора на кандидати за такава операция.

Следоперативно лечение.Белодробната трансплантация представлява специален проблем (в сравнение с трансплантацията на други органи) под формата на по -чести и по -сериозни усложнения, които винаги трябва да се имат предвид, когато промените в рентгенографската картина или в състава на кръвните газове показват реакция на отхвърляне на присадката. Според регистъра на Международното дружество по трансплантация на сърце и бели дробове инфекциозните усложнения са непосредствената причина за смърт при 34% от сърдечно-белите дробове и при 55% от единичните белодробни трансплантации. Основната трудност е диференциалната диагноза отхвърляне на присадката и вирусна пневмония. Често правилната диагноза на CMV белодробно увреждане се основава изцяло на откриването на вътреклетъчни тела в белодробната тъкан, получени чрез трансбронхиална биопсия.

Повечето центрове използват имуносупресия с три лекарства. Преобладаващото мнение сред специалистите е, че отхвърлянето на белодробна трансплантация се случва по -често, е по -тежко и по -трудно да се обърне, отколкото отхвърлянето на трансплантирано сърце и имуносупресията при белодробната трансплантация трябва съответно да бъде по -агресивна. ... , ...; ...

Единична белодробна трансплантация представлява уникален проблем, тъй като реципиентът има втори собствен бял дроб.

При реципиентите с хроничен емфизем по -голямото съответствие на собствения им бял дроб е придружено от преразтягането му по време на вентилация с положително налягане, което може да причини значително изместване на медиастиналните органи, което може да повлияе отрицателно на връщането на венозна кръв и газообмен.

Пациентите с трансплантиран сърдечно-белодробен комплекс в ранния следоперативен период се нуждаят от инотропна и хронотропна подкрепа на денервирано сърце и в допълнение към риска от отхвърляне на белодробна трансплантация, все още са изложени на риск от отхвърляне на трансплантираното сърце. Отхвърлянето на сърцето и белите дробове може да се развие независимо един от друг.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Резултати.До края на 1991 г., в продължение на 10 години, са извършени 1 222 трансплантации на сърце-бял дроб. Едногодишната преживяемост след такава операция е разочароваща и според регистъра е 64%. Едногодишната преживяемост за всички варианти на белодробна трансплантация е 68%, при трансплантация на един или два бели дроба, статистиката е почти идентична - съответно 69 и 68%, с по -лош резултат в случай на трансплантация на два бели дроба с един блок - 57%.

По -нататъшни перспективи.При белодробната трансплантация проблемът с диагностиката при потенциален донор се решава незадоволително. Ограниченият брой донори е силен аргумент за приоритизиране на операцията за единична белодробна трансплантация, когато е показана; животът може да бъде удължен за трима пациенти, ако органите на сърдечно-белодробния комплекс се трансплантират отделно. Няма съмнение, че пациентите с хроничен емфизем се справят добре с единична белодробна трансплантация. Трансплантацията на два бели дроба недвусмислено води до по-забележимо подобрение във функцията, въпреки факта, че смъртността през първите 30 дни след трансплантацията е сравнима с тази след трансплантацията на един бял дроб, а освен това позволява да се избегнат възникналите нарушения на вентилацията и перфузията по време на трансплантация на един бял дроб. Трансплантацията на комплекса "сърце-бели дробове" продължава да се разглежда като резерв при пациенти със сърдечна патология, която не може да бъде коригирана.

Бъбреци

Техническите концепции, необходими за извършване на бъбречни трансплантации, датират от началото на века, когато е разработена техниката на съдовия шев. Бъбречната трансплантация е лечението на избор за много пациенти с бъбречна недостатъчност днес, въпреки че хемодиализата и перитонеалната диализата е подходящ заместител на това; операция при повечето пациенти.

Показания и противопоказания.По принцип необратимата бъбречна недостатъчност е единствената индикация за бъбречна трансплантация при пациенти, които нямат нарушения на изтичането на урина, активна инфекция, тежки нарушения на трофичен статус или метастатични туморни лезии. Захарният диабет днес е най -честата причина за бъбречна недостатъчност в Съединените щати, като приблизително 30% от всички бъбречни трансплантации се извършват за бъбречна недостатъчност, свързана с диабетна нефропатия тип I.

Бъбречната трансплантация, ако се проведе успешно, е придружена от значително по -голям рехабилитационен ефект при пациенти с уремия, отколкото хемодиализа или перитонеална диализа. Изглежда, че диабетиците имат по -малко проблеми с бъбречната трансплантация, отколкото с диализата. Повечето пациенти с бъбречна трансплантация, дори и да са неуспешни, избират да живеят с бъбречни трансплантации на хронична диализа.

При бъбречна трансплантация могат да възникнат рецидиви на няколко заболявания, но тези заболявания са само относително противопоказание. Сред тях са фокална гломерулосклероза, хемолитично-уремичен синдром, мембранно-пролиферативен гломерулонефрит с плътни електронни отлагания и диабетна нефропатия. Редица метаболитни заболявания (подагра, оксалоза, цистиноза, хипероксалурия, нефрокалциноза и амилоидоза) играят незначителна роля, с изключение на натрупването на патологични отлагания в бъбреците, свързани с бъбречна недостатъчност. Бъбречната трансплантация може да бъде успешна при повечето от тези състояния, въпреки че в трансплантирания бъбрек може да се развие оксалоза.

Подготовка за трансплантация.Трябва да се изследват пикочните пътища за препятствие на урината и липса на уретеровезикален рефлукс. Обикновено е достатъчно да се извърши цистоуретерография по време на уриниране.

Въвеждане на тъкани и избор на донор.Поради ограничения брой донорски бъбреци, много центрове не използват рутинно HLA съвпадение на трупове бъбреци -донори. В допълнение към HLA съвпадението, важно е да се определи дали потенциалният реципиент има антитела към донорската тъкан в тялото. Пациентите, които някога са били сенсибилизирани от кръвопреливане, бременност или предишна трансплантация, могат да бъдат идентифицирани чрез поставяне на реакцията на техния серум с набор от нормални левкоцити с известни свойства на HLA.

Тъй като много пациенти имат антитела срещу тъканите на потенциален донорски бъбрек в кръвта на много пациенти още преди трансплантацията, непосредствено преди трансплантацията се прави тест за наличие на антитела срещу донорски левкоцити в серума на пациента. Ако по -късно се установи наличието на такива съществуващи антитела, често се развива незабавна (хиперакутна) или ускорена реакция на отхвърляне на присадката. NS

Подбор и изследване на донори измежду живи хора.От гледна точка на реципиента обикновено е за предпочитане донорът да е кръвен роднина. Дори и без съвпадение на антигени, бъбреците от донори, които са братя и сестри или родители на реципиента, чакат и функционират по -добре и по -дълго след трансплантацията, отколкото внимателно подбраните трупни бъбреци. Тъй като генетично обусловената екапреза на антигени на хистосъвместимост се определя в един (сложен) локус, винаги ще има една голяма алелна разлика между родител и дете. Докато една четвърт от братята и сестрите на храста са идентични, половината ще се различава в един хаплотип, а една четвърт ще се различава и в двата хаплотипа. Въвеждане на тъкани | Обикновено е в състояние да идентифицира такива братя или сестри (ако има такива), които имат еднакъв набор от всички серологично откриваеми основни антигени на комплекс за хистосъвместимост. Такива трансплантации от братя и сестри имат повече от 95% шанс за дългосрочно функциониране.

Основните антигени, които определят принадлежността на човек към определена кръвна група (А, В, 0), са силни трансплантирани антигени. Въпреки че са извършени редица успешни алотрансплантации, въпреки груповата антигенна разлика между донор и реципиент, като цяло е неразумно да се трансплантира бъбрек от донор с различна кръвна група на реципиент. При клиничната трансплантация важи същото правило като при кръвопреливане, т.е. индивиди с кръвни групи А, В са универсални реципиенти, а тези с група 0 са универсални донори. Когато се сблъскат с такива групови бариери, може да се развие най -тежкият тип хиперакутно отхвърляне на присадката.

Етични въпроси.Съществува практика на задължително информиране на получателя за рисковете и ползите от получаване на бъбрек от роднина. Рискът за живота на иначе напълно здрав реципиент е 0,05%. Статистически дългосрочният риск е равен на този, на който човек е изложен, шофирайки 29 км всеки работен ден като шофьор на автомобил. От друга страна, е установено, че животът с един бъбрек не е придружен от някакви далечни неблагоприятни последици.

Избор на трупни донорски бъбреци.В идеалния случай лицето, от чийто труп ще бъде изваден за бъбречна трансплантация, трябва да бъде: 1) достатъчно млад, 2) през периода непосредствено преди смъртта, да има нормална телесна температура, 3) да не страда от заразно инфекциозно заболяване или злокачествен тумор, и 4) преди смъртта в болница той трябва да бъде прегледан в рамките на няколко часа, през които ще се определи кръвната група, ще се извърши типизиране на тъканни антигени и изследване на функцията на урината. При тези идеални условия бъбреците за трансплантация могат да бъдат отстранени за минути, за да се сведе до минимум топлата исхемия. Често обаче е необходимо да се прави компромис по отношение на споменатите идеални принципи. Възрастта на донора не играе решаваща роля, въпреки че бъбреците, получени от малки деца, оцеляват по -лошо в тялото на реципиента. Дарените бъбреци, докато са все още в тялото на донора, могат да понасят продължителен шок и анурия, които могат да настъпят преди смъртта на донора, но времето на топла исхемия - тоест между смъртта и събирането на бъбреците - не трябва да надвишава един час.

Възможно е да се съберат бъбреците по време на смъртта и да се съхраняват в леден разтвор за повече от 48 часа, докато получателите се подготвят. Понастоящем бъбреците могат да бъдат консервирани чрез хипотермична перфузия за повече от 48 ч. Използването на специални устройства за тези цели е увеличило наличността на трупни бъбреци за трансплантация, тъй като те могат да се транспортират на големи разстояния.

Критерии за мозъчна смърт.Първият проблем е установяването на факта на смъртта. Тъй като заключението за смъртта се прави въз основа на клинични признаци от лекар в интерес на пациента (потенциален донор), то следва да се основава предимно на клинични признаци на необратими промени от страна на мозъчния ствол: фиксирани разширени зеници, липса на рефлекси и реакции на външни стимули, невъзможност за независимо поддържане на жизненоважни функции като дишане, сърдечни контракции и кръвно налягане, без изкуствено поддържане на тези функции. Изводът за мозъчната смърт трябва да бъде направен от лекари, които нямат връзка с потенциалния реципиент.

Подготовка на операцията.Повечето пациенти не трябва да отстраняват собствените си бъбреци преди трансплантацията: По време на подготовката за трансплантация реципиентът трябва да бъде изключен от всеки източник на сепсис чрез задълбочен преглед. Честите източници на сепсис включват: 1) хемодиализни катетри, ако има такива, 2) пикочен мехур при пациенти с предшестваща инфекция на пикочните пътища, 3) кожа с уремичен дерматит и 4) кариозни зъби. Пикочният мехур при пациенти с анурия често е заразен и затова трябва да се промие с подходящо количество антимикробни средства.

Диализата трябва да се извършва често и интензивно непосредствено преди трансплантацията. Получателите, които ще получат бъбречна трансплантация от труп, имат малко време да се подготвят за трансплантацията.

Трансплантация.Хирургичната техника за бъбречна трансплантация стана стандартна. За приближаване на илиачните съдове се използва ретро-перитонеален подход и се създава анастомоза между бъбречните и илиачните съдове. След прилагането на анастомозите не трябва да има недостиг на обем на циркулиращата кръв. Хиповолемията влияе неблагоприятно върху бързото възобновяване на бъбречната присадена функция. Урината обикновено се появява след завършване на съдовите анастомози; Мущол и фуроземид могат да бъдат полезни за ускоряване на производството на урина, което е добър показател, че няма големи технически недостатъци.

Лечение след трансплантация.Лечението на пациенти с бъбречни трансплантации в ранния посттрансплантационен период не се различава значително от лечението на други с пациенти в следоперативния период. Уринарният катетър се оставя в пикочния мехур, който не се промива; докато има съмнение, че е запушен с кръвни съсиреци. Di urez се измерва на всеки час. Обемът на урината трябва да се попълни: h! Yy с двойно количество течност. Типичен заместващ разтвор се състои от половин нормален физиологичен разтвор с 5% декстроза и вода с 10 mmol / L натриев бикарбонат. Пациентите с диабет трябва да получават непрекъсната интравенозна инфузия на инсулин, за да поддържат нивата на кръвната захар при леки нива на хипергликемия (1,5 * 2 g / L). ;

Диурезата в ранния следоперативен период може да се увеличи отчасти поради дисфункция на тубуларния епител, но предимно поради състоянието на хиперхидратация на тялото, дори след добра диализа.

Определяне съдържанието на карбамиден азот в кръвта, серумния креатинин, неговият клирънс е изключително важен за оценка на дневната бъбречна функция. Периодично е необходимо да се изследва броят на левкоцитите и тромбоцитите в кръвта, за да се оцени състоянието на хематопоезата по време на имуносупресия. Рядко хипергликемията и хиперкалциемията се появяват като усложнения, така че нивата на кръвната захар и калция трябва да се оценяват от време на време. Пациентите със захарен диабет се нуждаят от по -чести измервания на глюкозата и корекции в дозите на инсулина.

Профилактична имуносупресия.Стандартната имуносупресия днес се състои от циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Поради нефротоксичните свойства на циклоспорин се използват анти-лимфоцитни глобулини (ALH) или азатиоприн, или и двете, докато бъбречната функция се доближи до нормална. Когато тази функция се стабилизира, ALG се анулира и се дава циклоспорин. В повечето центрове комбинация от тези четири лекарства в момента се прилага на всеки пациент поотделно. Комплексната терапия с лекарства с многопосочно действие ви позволява да постигнете максимална имуносупресия с минимални странични ефекти, придружаващи употребата на всяко лекарство поотделно във високи концентрации. За епизоди на отхвърляне се използват по -високи дози преднизон или метилпреднизон. Повечето центрове използват моноклонални анти-лимфоцитни антитела; използвани за борба с реакциите на отхвърляне в случаи на стероидна резистентност.

Усложнения. Бъбречна недостатъчностЛипсата на бъбречна функция се оценява най -добре във връзка с изминалото време

след нейната трансплантация. Бъбрекът може: 1) да не започне да функционира изобщо, 2) да започне да функционира със закъснение, 3) да спре да функционира след кратко или дълго време, 4) постепенно да загуби своята функция в продължение на месеци или години. Във всеки случай в диагностичния план трябва да се мисли за: 1) исхемично увреждане на бъбрека,

2) отхвърляне на бъбрек поради реакция, насочена срещу неговите антигени на хистосъвместимост, 3) технически усложнения и 4) развитие на болезнено увреждане на бъбреците - ново заболяване или рецидив на вече съществуващо.

Ранна анурия и олигурия.Ранната анурия и олигурия представляват основния диагностичен проблем. Възможните им причини могат да бъдат: 1) хиповолемия, 2) тромбоза на бъбречната артерия или вена
3) свръхостро отхвърляне, 4) исхемично бъбречно увреждане,
5) компресия на бъбрека (хематом, оточна течност или лимфа),
6) запушване на пикочните пътища.

Ако олигурията не е свързана с блокиране на катетъра, кървенето и хиповолемията в комбинация с компресия и изместване на бъбрека чрез хематом трябва да бъдат изключени. Ако се развие анурия или тежка олигурия, възстановяването на обема на кръвта рядко помага за възстановяване на бъбречната функция, дори ако се използват фуроземид или други диуретици. Много пациенти се нуждаят от повторна операция, за да спрат кървенето.

Технически усложнения.Тромбозата на анастомозата на бъбречната артерия е рядка. Много по -често има частично запушване в резултат на усукване или изместване на кръвоносните съдове, което изисква незабавно отстраняване. Интрахантерното кървене е сериозно усложнение, което може да доведе до инфекция. Изисква спешна повторна операция.

Реакция на свръх остър отхвърляне.Хиперакутното отхвърляне на бъбречна трансплантация почти винаги включва антитела. Класическата хиперакутна реакция сега се наблюдава рядко, тъй като лабораторните методи могат да открият антитела, насочени срещу донорските хистосъвместими антигени. Понякога възниква хиперактивна реакция при липса на цитотоксични антитела. Всъщност цитотоксичните антитела при пациенти, които очакват трансплантация, се откриват периодично и понякога не се откриват. При класическа хиперактурна реакция бъбрекът не възстановява нормалния си тургор и здрав розов цвят след прилагане на съдови анастомози. С хистологично изследване на нефробиопсията по това време могат да се открият левкоцити в капилярите на гломерулите и след това - съдова тромбоза.

Остра тръбна епителна некроза.Ако се изключат всички други причини за нарушаване на бъбречната функция в ранния посттрансплантационен период, трябва да се помисли за остра некроза на тубуларния епител (ONEC). Терминът "остра некроза на тубуларен епител" в клиничната практика се използва за обозначаване на промени в бъбреците, чиято функция е нарушена поради исхемия или редица други причини. Ако в този случай се извърши нефробиопсия, най -често се открива само хидропична дистрофия на епитела.

ONEC се появява в трансплантиран трупен бъбрек, когато стрес или хипотония са били забелязани на дъното за дълъг период от време. Продължителната топла исхемия, предшестваща трансплантацията, може да бъде друга причина за ONEC. Бъбреците с топъл исхемичен интервал от време над 1 час не трябва да се използват за трансплантация, тъй като тяхната функция рядко се възстановява до нормалното. Студената исхемия се понася много по -добре и съхранението на присадката до 48 часа дава добри резултати.

Лечението на пациенти с ONEC е просто. Потокът на урината се възстановява в почти всички случаи след 2 или 3 седмици, но има случаи на анурия с продължителност до 6 седмици, завършваща с пълно възстановяване на функцията.

Отхвърляне на присадката.Повечето пациенти изпитват поне един епизод на остро отхвърляне през първите 3-4 месеца след бъбречна трансплантация. Клинично отхвърлянето рядко е всичко или нищо, а първият епизод рядко прогресира до пълно унищожаване на присадката. Функционалните промени, свързани с отхвърлянето, са до голяма степен обратими. Следователно, разпознаването и лечението на началото на реакция на отхвърляне преди развитието на тежко „увреждане на бъбреците.“ Обикновено реакцията на отхвърляне се потиска чрез увеличаване на дозата преднизон и локално облъчване.

Клиничната картина на реакция на отхвърляне може да бъде изключително подобна на редица други: изтичане от уретера или неговото запушване, кървене с последващ ONEC, инфекция, стеноза или усукване на бъбречната артерия или вена. Класическата реакция на отхвърляне на бъбреците се характеризира с олигурия, уголемяване и чувствителност на присадката при палпация, слабост, треска, левкоцитоза, хипертония, наддаване на тегло и периферен оток. При изследванията на урината се откриват лимфоцитурия, отливки от еритроцити, протеин, фрагменти от имуноглобулин и фибрин, има намаляване на екскрецията на натрий, бъбречна тубулна ацидоза и повишаване на активността на лактатдехидрогеназата в урината. Нивото на урея азот в кръвта, както и серумния креатинин, се увеличава. Креатининовият клирънс обикновено е намален; ренограмите показват забавяне на бъбречното възприятие за хипуран и забавяне на отделянето на урина. Ехографията може да разкрие подуване на бъбречните папили.

Повечето институции са разработили стандартна схема за управление на пациенти след бъбречна трансплантация. Този модел може да се повтори до три пъти по време на 2 месеци при пациенти, при които след развитието на реакция на отхвърляне не е възможно да се постигне ремисия.

Резултати.Резултатите след бъбречна трансплантация са отлични (Фигура 10.4).

Ориз. 10.4. А -преживяемост (%) на трансплантирани трупни бъбреци в UNOS през 1987-1990 г. в сравнение с втория и третия трансфер. Б -оцеляване на бъбречни трансплантации, получени от живи донори, а - братя и сестри, идентични по HLA (466), о - деца (15.1), v -братя (сестри) с подобен хаплотип (385), G -родители (1230), д -съпрузи (43). V -ефектът, ако бъде пренебрегнат при селекцията на HLA A, B, Cu DR, върху степента на преживяемост на трансплантирания първичен трупен бъбрек при първата му трансплантация. Числаозначава броя на игнорираните случаи, NS -броя на пациентите. (От: Терасаки П. И.Клинични трансплантации, 1990. - Лос Анджелис, Лаборатория за въвеждане на тъкани в UCLA, 1991. - С. 2, 8, 590.)

Трансплантация при деца.Малкият калибър на кръвоносните съдове и активното социално поведение на децата правят лечението им с хемодиализа изключително трудно. Общоприето е, че продължителното потискане на имунитета също пречи на скоростта на развитие на детето. Хроничната хемодиализа рядко дава задоволителни резултати и родителите почти винаги са склонни да дарят своя бъбрек като донор. Повечето деца с трансплантиран бъбрек) -растат малко по -бавно от нормата; в резултат на това растежът им е значително по -висок, отколкото при хронична хемодиализа.

Повтарящи се трансплантации.Няколко проучвания показват, че втората и третата бъбречна трансплантация са по -малко успешни от първата. Това е особено вярно, ако присадката се отхвърли малко след трансплантацията. Отхвърлянето на единична присадка може да сенсибилизира пациента към редица по -слаби антигени на хистосъвместимост, които не могат лесно да бъдат идентифицирани чрез съвпадение на антигени.

Техники за запазване на органи за трансплантация

Когато органът бъде изваден, той губи нормално насищане с кислород. ! Двата основни подхода за запазване на органите могат да бъдат посочени като метод за инхибиране на метаболизма и метод за поддържане на метаболизма.

При метаболитна депресияправи се опит да се предотврати тежко увреждане на тъканите чрез инхибиране на нормалните катаболни процеси. Това в момента се постига най -добре чрез хипотермия, която защитава органа, като забавя метаболитните процеси и намалява нуждата от кислород. В момента се използват две охлаждащи техники: 1) просто охлаждане на бъбрека чрез потапяне или напояване със студен разтвор и 2) перфузионно охлаждане, което осигурява по -дълъг период на съхранение.

При метаболитна подкрепа,Вторият подход към опазването на органите се опитва да поддържа метаболитната активност на възможно най -близко до физиологично ниво. Това обикновено се постига чрез перфузия на органа in vitro с внимателно формулирана течност, въпреки че може да се опита оксигениране. На практика метаболитната подкрепа винаги се комбинира с перфузионно охлаждане. Най -добрите системи в момента използват пулсираща помпа и специален контейнер, напълнен с хомоложна плазма, преминаваща през мембранен оксигенатор. Не всички органи могат да бъдат перфузирани достатъчно добре с този подход. Трябва да се направят няколко предупреждения. Периодът от време между спирането на притока на кръв през органа и поставянето му в нова среда (топло време на исхемия) е от решаващо значение за запазването на бъбрека. Температурата също е важна. Най -новите перфузионни системи включват устройство за хипотермия, което намалява нуждата на органа от кислород и хранителни вещества. Оксигенацията също играе важна роля. Кислородът се разтваря по -добре във воден разтвор при по -ниски температури; мембранният оксигенатор е вграден в системата.

Пулсацията е друг фактор. Перфузията е придружена от по -малко увреждане на органа, когато течността се изпомпва в съдовете му в пулсиращ режим, обикновено при нормална температура. Необходимостта от пулсиращ режим на подаване на перфузат при хипотермия не е документирана със сигурност. Съставът на перфузата е от несъмнено значение. Цялата плазма е може би най -физиологичната като перфузат и съдържа най -голямото количество хранителни вещества, включително мастни киселини, които може да са необходими за метаболизма на органите. Използването на наскоро разработения състав UW (Университет на Уисконсин) за перфузия е придружено от подобряване на резултатите от трансплантацията на трупни органи, включително черен дроб и бъбреци, и по -дълго време на допустима исхемия на органите.

Има доказателства, че трансплантацията и оцеляването на органите след трансплантацията до голяма степен зависят от адекватната перфузия по време на съхранение преди трансплантацията.

Друг важен фактор, причиняващ нарушен кръвен поток и трансплантиран орган, е микроваскуларната блокада. Описани са много причини за това блокиране, включително образуване на мехурчета в перфузионната система, утаяване на фибрин, аглутинация на червените кръвни клетки, адхезия на тромбоцити и левкоцити към ендотелните клетки, увреждане на клетките поради технически несъвършена перфузия, образуване на кристали и дори бактериална аглутинация . Липопротеините са описани като материал за образуване на агрегат. За щастие, тези вещества могат лесно да бъдат отстранени от плазмата чрез замразяване, причинявайки флокулация (флокулация) на липопротеини, които след това могат да бъдат отстранени чрез филтриране и / или ултрацентрофугиране.

Реакция на отхвърляне на присадката: защо възниква и как да се елиминира. Отхвърляне на трансплантация Тежки признаци на отхвърляне на чужда тъкан

Етиология

Симптоми

Клинични признаци

Диференциална диагноза

Лечение

Прогноза

Главна информация

Причини за реакция на отхвърляне на присадката

Патогенеза

Класификация

Симптоми на реакция на отхвърляне на присадката

Усложнения

Диагностика

Лечение на отхвърляне на присадката

Прогноза и превенция

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Диагностика

Диференциална диагноза

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства съгласно ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Информация

Източници и литература

Прикачени файлове

Внимание!