86394 2
Първичен хирургичен дебридмент —хирургична интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широка дисекция на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторична некроза, добра хемостаза и пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологични явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на раневия процес.
Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от момента на постъпване на ранения. При военно полеви условия първичната хирургична обработка на рана може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни индикации. В такива ситуации се използва паравулнарно и парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение на антибиотици, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения.
В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняването; забавеноако се извършва през втория ден; късноако се извършва на третия ден или по-късно.
Първоначалното хирургично отстраняване на раната в идеалния случай трябва да бъде изчерпателна и едноетапна... Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първично хирургично лечение на рани на черепа и мозъка, а първично хирургично лечение на огнестрелни фрактури на костите се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани с OS, RV, замърсяване на почвата и обширни увреждания на меките тъкани.
Първичното хирургично лечение на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.
Първият етап е разрязването на раната(фиг. 1) - се прави със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза отговаря на топографския и анатомичния принцип (по съдовете, нервите, кожните линии на Лангер и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират послойно.Фасцията се дисектира на крайниците (фиг.2) и извън операционната рана по целия сегмент в проксималната и останалата Z-образна посока за декомпресия на фасциалните случаи (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Ориз. 1. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дисекция на рана
Ориз. 2. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи черупки или техните елементи, вторични фрагменти, остатъци от дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които съставляват съдържанието на канала на раната. За да направите това, ефективно измийте раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Отделни чужди тела се намират дълбоко в тъканите и за отстраняването им са необходими специални подходи и методи, използването на които е възможно само на етапа на предоставяне на специализирана грижа.
Третият етап е ексцизия на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), тоест изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена жизненост на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсети.
Ориз. 3. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан
Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, поради което се изрязва пестеливо със скалпел. Изрязването на големи кръгли отвори ("никели") около входния (изходния) отвор на канала на раната трябва да се избягва. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и затова се изрязва с ножица, докато се появят ясни признаци на жизненост. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви, не се свиват, не кървят, когато се отстранят повърхностните слоеве... При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва успоредно с ексцизията.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мишки е мозаечна. Мускулни зони, където ясно преобладават жизнеспособните тъкани, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнища с намалена жизненост не се отстраняват. Тези тъкани представляват зоната на "молекулен шок" и образуването на вторична некроза. От естеството на операцията и последващото лечение зависи ходът на процеса на раната в тази зона: прогресията или регресията на вторичната некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, гърди и корем, кости и тазови органи, големи съдове, кости, периферни нерви, сухожилия и др.
Пети epap - дренаж на рани(фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на изпускане на раната. Дренирането на раната се извършва чрез поставяне на тръби в образувалата се след хирургично лечение раната и отстраняването им през контраотвори на местата, които са най-ниски спрямо увредения участък. При сложен канал за рана всеки джоб трябва да се дренира с отделна тръба.
Ориз. 4. Техника на първична хирургична обработка на огнестрелна рана: дрениране на рани
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивният дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-трудно - пасивно дренаж през двулуменна тръба:през малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява постоянното й функциониране. И двата метода се използват при лечението на незагасени рани и са метод на избор по време на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият метод е захранване и дренаж на потока- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода се състои в инсталиране на входна PVC тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или PVC тръба с по-голям диаметър (10 mm) в раната. В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността измива кухината на раната през входната тръба и свободно тече през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен приливен дренаж, когато изходната тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо отрицателно налягане от 30-50 см воден стълб.
Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелната рана (наличието на зона на вторична некроза) първичният шев след първоначалната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.
Изключение правят повърхностните рани на скалпа, раните на скротума и пениса. Рани на гърдите с открит пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след пълен първичен хирургичен дебридмънт на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзките с мехлем. По време на лапаротомия, от страната на коремната кухина след обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а самите рани на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителен достъп до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия на достъп до главните съдове по дължина, до големи чужди тела и др.
След първоначалното хирургично лечение се образуват една или няколко големи зейнали рани, които трябва да се напълни с материали, които имат дренажна функцияв допълнение към монтираните дренажни тръби. Най-лесният начин е да поставите в раната марлеви салфетки, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на "фитили". По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използвани на етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, завършилите трябва да бъдат инсталирани в раната заедно със салфетки - поливинилхлорид или силиконови "полутръби", т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, нарязани по дължина на две половини.
При липса на инфекциозни усложнения след 2 ~ 3 дни раната се зашива забавен първичен шев.
След първично хирургично лечение, както и след всяка хирургична интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се с пълноводие, оток, ексудация. Въпреки това, тъй като тъканите с намалена жизнеспособност могат да останат в огнестрелната рана, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторичната некроза. В такива условия ефектът върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.
За целта непосредствено след първоначалната хирургична обработка на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгласно И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор от следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 IU контрикала) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Показанията за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Повторно дебридиране на раната (според първичните показания)извършва се при идентифициране върху превръзката за прогресиране на вторична некроза в раната (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне некрозата на диатостиката и да се премахне причината за нейното развитие. При нарушаване на основния кръвен поток големи мускулни маси, мускулни групи са некротизирани - при некрактомия те са обширни, но се вземат мерки за възстановяване или подобряване на основния кръвоток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватно разрязване и изрязване на раната, неизвършване на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, налагане на първичен шев и др.) .
Е. К. Хуманенко
Военно-полева хирургия
В основата на лечението на рани е тяхното хирургично лечение. В зависимост от времето на хирургичното лечение, то може да бъде ранно (през първите 24 часа след нараняването), забавено (24-48 часа) и късно (над 48 часа).
В зависимост от показанията се прави разлика между първично (извършва се при преки и непосредствени последици от увреждане) и вторично хирургично лечение (извършва се при усложнения, обикновено инфекциозни, които са косвена последица от увреждане).
Първично хирургично лечение (PST).
За правилното й изпълнение е необходима пълна анестезия (регионална анестезия или анестезия; само при третиране на малки повърхностни рани е допустимо използването на локална анестезия) и участието на поне двама лекари (хирург и асистент) в операцията.
Основните задачи на PHOса:
Дисекция на раната и отваряне на всички нейни слепи кухини със създаване на възможност за визуална ревизия на всички участъци от раната и добър достъп до тях, както и осигуряване на пълна аерация;
Отстраняване на всички нежизнеспособни тъкани, свободно лежащи костни фрагменти и чужди тела, както и междумускулни, интерстициални и субфасциални хематоми;
Пълна хемостаза;
Създаване на оптимални условия за дренаж на всички участъци на раневия канал.
Операцията на PHO рани се разделя на 3 последователно изпълнени етапа:дисекция на тъкани, тяхното изрязване и реконструкция.
1. Дисекция на тъкани... По правило разрезът се прави през стената на раната.
Разрезът се прави по протежение на мускулните влакна, като се вземе предвид топографията на невроваскуларните образувания. Ако има няколко рани, разположени близо една до друга на сегмент, те могат да бъдат свързани с един разрез. Започнете с дисекция на кожата и подкожната тъкан, така че всички слепи джобове на раната да могат да бъдат добре изследвани. Фасцията се дисектира по-често в Z-образна форма. Такава дисекция на фасцията позволява не само добра ревизия на подлежащите участъци, но и осигуряване на необходимата декомпресия на мускулите, за да се предотврати тяхното компресиране чрез увеличаване на отока. Кървенето, възникващо по протежение на разрезите, се спира чрез налагане на хемостатични скоби. В дълбините на раната се отварят всички слепи джобове. Раната се измива обилно с антисептични разтвори, след което се евакуира (съдържанието на кухината на раната се отстранява с електрическо смукателно устройство).
П. Изрязване на тъкани.Кожата обикновено се изрязва пестеливо, докато се появи характерният белезникав цвят на разреза и капилярното кървене. Изключение е областта на лицето и палмарната повърхност на ръката, когато се изрязват само очевидно нежизнеспособни участъци от кожата. При лечение на незамърсени порезни рани с гладки, незапечатани ръбове, в някои случаи е допустимо да се откаже ексцизия на кожата, ако няма съмнение относно жизнеспособността на нейните ръбове.
Подкожната мастна тъкан е широко изрязана, не само в рамките на видимото замърсяване, но също така включва области на кръвоизлив и отделяне. Това се дължи на факта, че подкожната мастна тъкан е най-малко устойчива на хипоксия, а в случай на увреждане е силно податлива на некротизация.
Свободните, замърсени области на фасцията също подлежат на икономично изрязване.
Хирургичното лечение на мускулите е един от решаващите етапи на операцията.
Първо се отстраняват кръвни съсиреци, малки чужди тела, разположени на повърхността и в дебелината на мускулите. След това раната се измива допълнително с антисептични разтвори. Изрязването на мускулите е необходимо в рамките на здравите тъкани, до появата на фибриларни потрепвания, появата на нормалния им цвят и блясък и капилярно кървене. Нежизнеспособният мускул губи характерния си блясък, цветът му се променя в тъмнокафяв; не кърви, не се свива в отговор на дразнене. В повечето случаи, особено при натъртвания и огнестрелни рани, има мускулна попиване с кръв в значителна степен. При необходимост се извършва внимателна хемостаза.
Краищата на увредените сухожилия се изрязват пестеливо в границите на видимо замърсяване и маргинално отделяне на влакната.
III. Реконструкция на рана... При увреждане на големите съдове се извършва съдов шев или се извършва шунтиране.
Повредените нервни стволове, при липса на дефект, се зашиват от край до край за периневриума.
Повредените сухожилия, особено в дисталните части на предмишницата и подбедрицата, трябва да бъдат зашити, тъй като в противен случай краищата им впоследствие ще бъдат отдалечени един от друг и вече няма да е възможно да ги възстановите. При наличие на дефекти централните краища на сухожилията могат да бъдат зашити в останалите сухожилия на други мускули.
Мускулите се зашиват, като се възстановява анатомичната им цялост. Въпреки това, при натрошени и огнестрелни рани от PCO, когато няма абсолютна увереност в полезността на извършеното лечение и жизнеспособността на мускулите е съмнителна, върху тях се прилагат само редки конци, за да се покрият костни фрагменти, открити съдове и нерви .
Операцията завършва с инфилтрация на тъкани около третираната рана с антибиотични разтвори и поставяне на дренажи.
Дренажът е задължителен при извършване на първоначалното хирургично отстраняване на всяка рана.
За дренаж използвайте тръби с един и два лумена с диаметър от 5 до 10 mm с множество перфорации в края. Дренажите се извеждат през отделно направени контраотвори. През дренажите в раната започват да се инжектират разтвори на антибиотици или (което е за предпочитане) антисептици.
Абсцес. Концепция. клиника. Фелдшерска тактика на ФАП при гнойно-възпалителни заболявания.
Абсцес- Това е ограничена форма на гнойно възпаление, което се характеризира с образуването на кухина, пълна с гной в тъканите и различни органи.
Абсцеси върху етиологиятамогат да бъдат неспецифични и анаеробни.
Причинителят на инфекциятае стрептокок, стафилокок, гноен бацил и др. Причините за образуване са, както усложнения от горните гнойни възпалителни заболявания, така и различни рани, микротравми, чужди тела. Особено забележителни са абсцесите, които се появяват след инжекции, извършени без спазване на правилата за асептика и антисептика, или с въвеждане на лекарствени вещества, без да се вземат предвид анатомичните показания, например въвеждането на метамизол в подкожната тъкан, а не интрамускулно, тези абсцеси - асептичен.
В клиникатаабсцесите отделят локални симптоми на възпаление, които са по-изразени, когато абсцесът е локализиран в повърхностни тъкани.
Основната характеристикаабсцесът е симптом на флуктуация. Когато абсцесът се намира дълбоко в подлежащите тъкани, тези симптоми не винаги се проявяват, признаците на интоксикация са по-изразени: ремитиращ Т, с диапазон 1,5-2 С, втрисане, болка; при внимателно палпиране се определя ограничено уплътняване в тъканите, болезненост, оток.
За точна диагнозаизползвайте диагностична пункция.
лечение:абсцесът е абсолютна индикация за операция: отворете абсцеса, почистете - изплакнете, дренирайте и направете допълнителни превръзки в зависимост от стадия на възпалителния процес. Показана е рационална антибиотична терапия, детоксикация, симптоматично лечение.
FAP фелдшерска тактика: диагностициране на процеса. Настинка на мястото на възпаление. Симптоматична терапия, например, въвеждане на литична смес в / м (метамизол 50% -2 мл. + Дифенхидрамин-1 мл.).
Организирайте квалифициран транспорт на пациента до хирургичното отделение.
PHO рани, цели, етапи, срокове.
PHO (първично хирургично лечение) е хирургична интервенция, извършена с цел предотвратяване на инфекция на раната и създаване на условия за най-перфектно зарастване на рани в най-кратки срокове.
PHO етапи:
Ø преглед на раната;
Ø тоалетни рани;
Ø дисекция на раната;
Ø изрязване на раната;
Ø хемостаза (спиране на кървенето);
Ø затваряне или дрениране на раната
Времето на PHO е 6-8 часа от момента на нараняване, но не по-късно от 12 часа.
При изследване на раната се разкриват степента на увреждане, видът на раната, нейното замърсяване и се съставя план за действие.
Тоалетът на рани се извършва по обичайния начин, като самостоятелна мярка се извършва с леки повърхностни порезни рани, особено по лицето и пръстите. Кожата около раната трябва да се почисти от замърсяване и да се третира с йодонат или 5% йоден разтвор. На раната се поставя асептична превръзка.
Дисекцията на раната е показана, ако е невъзможно да се извърши задълбочена ревизия. Извършва се под местна или обща анестезия, в зависимост от тежестта на нараняването. Раната се измива с разтвор на водороден прекис.
Изрязването на раната може да бъде пълно (в рамките на здрави тъкани) и частично (изрязване на нежизнеспособна или натрошена тъкан). Противопоказания за ексцизия са рани на ръката, лицето и порезни рани.
След това се извършва щателна хемостаза със зашиване. По показания раната е дренирана.
Има рани, които не подлежат на PHO: множествени, непроникващи, фино нацепени, неусложнени точковидни, през рани от куршум.
47. Принципи и правила за първично хирургично лечение на рани. Видове шевове.
Първичен хирургичен дебридмънт (PCO) на рани - основният компонент на хирургичното лечение при тях. Целта му е да създаде условия за бързо заздравяване на рани и да предотврати развитието на инфекция на рани.
Разграничаване ранен PHO, извършено през първите 24 часа след нараняване, забавено - през втория ден и късно - след 48 часа.
Задачата при провеждането на PHO на раната е да се отстранят от раната нежизнеспособни тъкани и микрофлората в тях. PHO, в зависимост от вида и естеството на раната, се състои или в пълно изрязване на раната, или в нейната дисекция с ексцизия.
Пълното изрязване е възможно, при условие че са минали не повече от 24 часа от момента на нараняване и ако раната има проста конфигурация с малка площ на увреждане. В този случай PHO на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в рамките на здрави тъкани, с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.
Дисекция с ексцизия се извършва за рани със сложна конфигурация с голяма площ на увреждане. В тези случаи първичната обработка на рани се състои от следните точки;
1) широка дисекция на раната;
2) ексцизия на лишена храна и замърсена мека тъкан в раната;
4) отстраняване на свободно лежащи чужди тела и костни фрагменти, лишени от периоста;
5) дрениране на раната;
6) обездвижване на увредения крайник.
PHO раните започват с обработка на операционното поле и ограничаването му със стерилно бельо. Ако раната е на скалпа, тогава предварително обръснете косата с 4-5 см обиколка. При малки рани обикновено се използва локална анестезия.
Лечението започва с това, че в единия ъгъл на раната с пинсети или щипки на Kocher хващат кожата, леко я повдигат и оттук се извършва постепенно изрязване на кожата по цялата обиколка на раната. След изрязване на смачканите ръбове на кожата и подкожната тъкан, раната се разширява с кукички, оглежда се кухината и се отстраняват нежизнеспособни участъци на апоневрозата.С допълнителни разрези се отварят съществуващите джобове в меките тъкани. При първоначалната хирургична обработка на раната е необходимо периодично да се сменят скалпелите, пинсети и ножици по време на операцията. PHO се произвежда в следния ред: първо се изрязват увредените ръбове на раната, след това стените й и накрая дъното на раната. Ако в раната има малки костни фрагменти, е необходимо да се отстранят тези, които са загубили връзката си с периоста. При PCO на открити фрактури на костите е необходимо да се отстранят с костни щипци острите краища на фрагменти, изпъкнали в раната, което може да причини вторично нараняване на меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите.
Последният стадий на PHO рани, в зависимост от времето от момента на нараняване и естеството на раната, може да бъде шев върху нейните краища или нейния дренаж. Шевовете възстановяват непрекъснатостта на анатомичната тъкан, предотвратяват вторична инфекция и създават условия за заздравяване чрез първично намерение.
Заедно с първичните разграничават вторична хирургична лечение на рани, което се предприема при вторични показания поради усложнения и недостатъчна радикализация на първичното лечение с цел лечение на инфекция на раната.
Има следните видове шевове.
Първичен шев - прилага се върху раната в рамките на 24 часа след нараняване. Първичният шев завършва хирургичните интервенции по време на асептични операции, в някои случаи и след отваряне на абсцеси, флегмони (гнойни рани), ако в следоперативния период са осигурени добри условия за дренаж на раната (използване на тръбни дренажи). Ако са минали повече от 24 часа след нараняването, след PST, раните не се прилагат, раната се дренира (с тампони с 10% разтвор на натриев хлорид, Левоми-Кол маз и др., и след 4-7 дни преди появата на гранулации, при условие, че отложените шевове могат да се поставят под формата на временни конци - непосредствено след PST - и да се завържат след 3-5 дни, ако няма признаци на инфекция на раната.
Вторичен шев наложете върху гранулираща рана, при условие, че е отминала опасността от нагнояване на раната. Има ранен вторичен шев, който се налага върху гранулиращия PSU.
Късен вторичен шев налагат в срок повече от 15 дни от датата на експлоатация. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи не винаги е възможно, освен това нарастването на белези по ръбовете на раната предотвратява заздравяването след съпоставянето им. Затова преди налагането на късни вторични конци се извършва ексцизия и мобилизиране на ръбовете на раната и се отстранява хипергранулацията.
Първичното хирургично лечение не трябва да се извършва, когато:
1) малки повърхностни рани и ожулвания;
2) малки прободни рани, включително слепи рани, без увреждане на нервите;
3) с множество слепи рани, когато тъканите съдържат голям брой малки метални фрагменти (изстрел, фрагменти от гранати);
4) през куршумни рани с гладки входни и изходни отвори при липса на значително увреждане на тъканите, кръвоносните съдове и нервите.
| " |
Зареждане ...