Характеризира се популационната стратегия за превенция. Ролята на населението и високорисковите стратегии в първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Защо е важна цялостната оценка на риска?

За цитиране: Emberson D., Uinkup P., Morris R., Walker M., Ebraim Sh. Ролята на популационната стратегия и високорисковата стратегия в първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания // BC. 2008. No 20. С. 1320

Въведение

Съществуват две основни стратегии за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ)-така наречената „високорискова стратегия“, в съответствие с която се извършват превантивни интервенции сред хората с висок риск от заболяването, и „популационната стратегия ", което предполага излагане на рискови фактори в цялото население. За лекарите, които се занимават с конкретни случаи на пациенти в своята практика, високорисковата стратегия е по-естествена. Но по -често ССЗ се среща не в малка група от максимален риск, а сред много по -голяма група хора с по -нисък риск и тук стратегията за населението става актуална. След формулирането на двата подхода тяхната потенциална значимост се е променила. И така, високорисковата стратегия позволява, от една страна, да се оцени абсолютният риск от ССЗ (а не единственият рисков фактор, както се приема традиционно) и, от друга страна, да се изберат няколко режима на лечение, всеки от които ще осигури забележимо и (очевидно) независимо намаляване на вероятността от ССЗ в група от високорискови пациенти. Сега обаче е ясно, че преди това ефективността на стратегията за населението е била подценявана. Това е така, защото пристрастието на разреждане при регресия не е взето под внимание (подценяване на значимостта на рисковите фактори, които възникват, когато се използват в изходния анализ), и в резултат на това дори леко намаляване на нивото на ключовите рискови фактори за ССЗ (като напр. кръвен холестерол и стойността на кръвното налягане) в цялата популация може да доведе до неочаквано рязко намаляване на честотата на ССЗ.

Понастоящем в много европейски страни за целите на първичната профилактика на ССЗ по-често се избира високорискова стратегия, отколкото популационна стратегия. Например в Обединеното кралство специален акцент се поставя върху идентифицирането на лица с 10-годишен прогнозен риск от ССЗ от 30% или повече (съгласно формулата за риск от ССЗ, използвана в проучването Framingham). От друга страна, много малко внимание се обръща на понижаването на холестерола в кръвта и кръвното налягане сред населението като цяло. Досега обаче само няколко изследователи са се опитали да оценят потенциалната стойност на различни високорискови и базирани на популацията стратегии, като се имат предвид както ползите от превантивното лечение на ССЗ, така и подценяването на популационната стратегия, свързана с регресия на пристрастията при разреждане. По-долу е даден анализ и сравнение на потенциалната ефективност на високорисковата стратегия (насочена както към контролиране на отделни рискови фактори, по-специално нивото на холестерола в кръвта и кръвното налягане, така и към идентифициране на лица с висок общ риск от ССЗ ) и популационната стратегия (чиято цел е да контролира кръвното налягане и холестерола в кръвта) в представителна извадка от британци на средна възраст. Тъй като акцентът е върху първичната профилактика, пациентите с проверено ССЗ, които почти сигурно са получили фармакотерапия, са изключени от проучването, а рискът от последващи сърдечно -съдови събития е особено висок.

За да изследваме ефекта на популационно-високорисковите стратегии върху честотата на първото голямо сърдечно-съдово събитие (миокарден инфаркт (МИ) или инсулт, със или без фатален изход) при мъже на средна възраст без предшестващо ССЗ и техните симптоми, ние взе данни от проспективно обсервационно проучване на ССЗ (British Regional Heart Study) и мета-анализирани резултати от рандомизирани клинични проучвания, отнасящи се до намаляването на относителния риск от ССЗ.

Стратегии за превенция на ССЗ

Разглеждан няколко високорискови стратегии за превенция: (1) идентифициране и контрол на отделни рискови фактори: а) определяне на праговото ниво на холестерол в кръвта и лечение със статини; б) определяне на праговото ниво на кръвното налягане и лечение с β-блокери или диуретици; (2) определяне на праговата стойност на 10 -годишния индикатор за риск според данните от проучването Framingham (според препоръките във Великобритания е ≥30%, а в Европа - ≥20%) и лечение с (а) статини , (б) β-блокери или диуретици, (в) ацетилсалицилова киселина (ASA) в комбинация с β-блокер или диуретик, АСЕ инхибитор и статин. В хода на спомагателен анализ беше оценена възможната ефективност на схемата за профилактика, според която в зависимост от възрастта се предписва комбинирано лечение с АСК, β-блокер или диуретик, АСЕ инхибитор и статин. И въпреки че все повече учени са склонни да смятат, че изчисленията по формулите на Framingham Study надценяват реалните показатели на риска сред европейците, при провеждането на това проучване тези първоначални формули са били използвани, така че резултатите да са разбираеми от гледна точка на съвременни насоки (коригирането на надценените показатели ще доведе до намаляване на размера на групата с висок риск, а това от своя страна ще намали очакваната ефективност на стратегията за висок риск). Въз основа на данни от най-важните клинични изпитвания и мета-анализ на резултатите от изследванията се стигна до заключението, че понижаването на нивата на холестерола в кръвта със статинова терапия намалява риска от МИ с 31%, и инсулт с 24%. Намаляването на кръвното налягане по време на прием на антихипертензивни лекарства от първа линия (диуретици или β-блокери) намалява риска от МИ с 18%и инсулт с 38%. Сред индивидите с висок риск от Framingham, лечението с ASA намалява риска от инфаркт на миокарда и инсулт съответно с 26 и 22%, а лечението с АСЕ инхибитори - съответно с 20 и 32%. Ако приемем, че съотношението между честотата на първите епизоди на инфаркт на миокарда и инсулт в средна възраст е 4: 1 (през първите 10 години от нашето проучване), тогава чрез изчисляване на среднопретеглената стойност между стойностите на намалението в два различни показателя за относителен риск (т.е. 4/5 намаляване на относителния риск от МИ плюс 1/5 от намаляването на относителния риск от инсулт), може да се изчисли колко намалява относителният риск от комбинираните резултати от ССЗ. Ефективността на лечението се увеличава и в крайна сметка комбинираното намаляване на относителния риск с употребата на ASA, статини, ACE инхибитори и β-блокери / диуретици е 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [статини] x 0,78 [ACE инхибитори] x 0,78 [β-блокери / диуретици]). Намаляването на честотата на основните ССЗ в случай на високорискова стратегия е сравнимо с това в случай на три различни популационни подхода: а) намаляване на средното ниво на холестерол в общата популация; б) намаляване на средната стойност на кръвното налягане сред населението като цяло; в) комбинирано намаляване на средното ниво на холестерола и средното кръвно налягане в общата популация.

Британски регионален
сърдечен преглед

Британско регионално сърдечно проучване ( BRHS) е проспективно проучване за ССЗ, проведено на ниво общопрактикуващ лекар в 24 британски града от 1978 до 1980 г. Проучването включва пациенти на възраст 40-59 години. Бяха наблюдавани показателите за обща смъртност и структурна заболеваемост при ССЗ; по -малко от 1% от участниците отпаднаха от изпитването. Изходните данни от физическия преглед и биохимичните анализи са представени подробно по -рано. В два града (с висока и ниска смъртност от ССЗ) пациентите бяха прегледани отново след 16 и 20 години проследяване, докато беше измерено АД и бяха оценени липидите в кръвта. Това ни позволи да оценим ефекта от вътрешноличностните отклонения (коефициент на отклонение на регресия поради разреждане) върху резултатите от това изследване.

Изходна оценка на историята на ССЗ

По време на първоначалния преглед, субектите бяха помолени за анамнеза за ИМ, инсулт или стенокардия или силна гръдна болка с продължителност най -малко 30 минути, което би предизвикало медицинска помощ. В допълнение, пациентите попълниха въпросника на СЗО (въпросник на Rose) за ангина пекторис, което направи възможно идентифицирането на очевидни или латентни симптоми на ангина пекторис. Лица с анамнеза за миокарден инфаркт, стенокардия или инсулт, силна гръдна болка, явни или латентни симптоми на ангина пекторис бяха изключени от проучването въз основа на резултатите от отговорите на въпросника на Роуз.

Анализ на случаите на ССЗ

Стандартната процедура за „маркиране“, предоставена от регистрите на NHS в Саутпорт (Англия и Уелс) и Единбург (Шотландия), беше използвана за събиране на информация за часа и причината за смъртта. Смъртоносните коронарни събития са определени като смърт поради коронарна болест на сърцето (основната причина), включително внезапни смъртни случаи, вероятно поради сърдечни проблеми (МКБ-9 410-414), и фатални инсулти като смърт поради заболявания с кодове 430-438 според МКБ-9. Данните за честотата на несмъртоносни инфаркти и инсулти са получени от информацията, предоставена от лекуващите лекари и са допълнени с резултатите от системни прегледи на всеки 2 години до края на изпитването. Диагнозата нефатален инфаркт е поставена въз основа на критерии, одобрени от СЗО. Всички мозъчно-съдови събития, придружени от развитието на неврологичен дефицит, който продължава повече от 24 часа, се считат за нефатални инсулти. По отношение на тази работа, групата на големите сърдечно-съдови заболявания включва смъртни случаи поради коронарна болест на сърцето или инсулт, както и MI и нефатални инсулти.

Статистически методи
обработка на резултатите

Връзката между експозицията на изходния риск и 10-годишния риск от големи сърдечно-съдови заболявания е проучена с помощта на логистична регресия; по време на анализа бяха направени корекции за възрастта, нивото на холестерола в кръвта, кръвното налягане, състоянието на тютюнопушене (сега, в миналото, никога), индекса на телесна маса, нивото на физическа активност (отсъствие, епизодично, незначително, умерено), присъствие / отсъствие на захарен диабет и местоживеене (окръзи юг, средните части и Уелс, северните графства, Шотландия). Асоциативният ефект на нивата на холестерола в кръвта (общ холестерол и съотношение холестерол / HDL), както и систоличен (BP sist.) и диастолично (BP диаст.) BP за прогнозиране на риска от голямо ССЗ беше оценено в напълно коригиран модел по отношение на коефициента на вероятност χ 2 (съдържанието на HDL не беше взето предвид, тъй като беше измерено само в 18 града от 24). Предполага се, че нивото на холестерола и кръвното налягане са измерени с грешка и с течение на времето тези показатели претърпяват вътрешноличностни отклонения. Ефектите от тези отклонения бяха анализирани в продължение на 4 години (използвайки данни от наблюденията след 16 и 20 години), за да се опишат истинските корелации през първите 10 години на наблюдение спрямо емпиричните „базови“ корелации (за изчисляване на обичайното очаквано ниво на експозиция и истинското стойности на коефициентите на регресия, калибрирани).

Като се има предвид най-голямата информативност на нивото на холестерола в кръвта и стойността на кръвното налягане за прогнозиране на риска от ССЗ (и след въвеждане на корекцията на регресионните коефициенти за изместването му поради разреждане), потенциалната информативност на всяка от високорисковите превенции стратегиите бяха предсказани с помощта на логистична регресия (резултатите от измерванията на нивото на холестерола в кръвта и стойностите на АД бяха повторно калибрирани). Ако прогнозата за извадката е направена въз основа на данни, получени от едни и същи лица, може да възникнат грешки в изчисленията на разликата в показателите за риск (а понякога и доста значителни). Следователно рискът беше предвиден с помощта на т.нар. метода "сгъваем нож", който елиминира тези грешки. Средната стойност на прогнозните оценки на риска е очакваният абсолютен 10-годишен риск от ССЗ в популацията преди прилагането на стратегията за превенция (което е точно същото като емпиричната оценка на риска от ССЗ). В случаите, когато емпиричното ниво на експозиция на риск се оказа достатъчно високо, за да се вземе положително решение за започване на превантивно лечение (т.е. в група с висок риск), прогнозните показатели на риска се преизчисляват, като се вземат предвид ефектите от терапията. След това се изчислява средната стойност на прогнозните индикатори за риск след прилагането на стратегията за превенция, което дава възможност да се получи стойността на очакваното намаляване на риска от големи ССЗ поради прилагането на стратегията за високорискова превенция. По отношение на популационните стратегии, очакваното намаляване на честотата на основните ССЗ за 10 години беше анализирано чрез сравняване на прогнозните показатели за риск от ССЗ в изследваната извадка със сходни показатели на субектите от същата проба след абсолютно намаляване на нивата на холестерола в кръвта и кръвно налягане. Когато се прилагат тези стратегии, намаляването на честотата на основните сърдечно -съдови заболявания съответства на прогнозираните намаления, които биха настъпили, ако стойностите на холестерола в кръвта и АД в тази проба останат ниски през целия им живот.

резултати

От 7735 мъже, избрани по време на изходния скрининг, 1186 (15,3%) са имали изходни признаци на ССЗ, а други 210 души първоначално са приемали антихипертензивни или понижаващи липидите лекарства. За 5997 пациенти (от останалите) е наличен пълен набор от данни за рисковите фактори. Изходните характеристики на тези субекти са представени в Таблица 1. При 165 индивида без изходни симптоми на ССЗ, които не са приемали никакви антихипертензивни или понижаващи липидите лекарства по време на изследването след 16 или 20 години, има резултати от многократни измервания на холестерола и кръвно налягане в продължение на 4 години (между 16 и 20 години). Коефициентът на отклонение на регресията на разреждане за общия холестерол е 0,79; за логаритъма на съотношението холестерол / HDL - 0,88; за кръвно налягане sist.- 0,75; за кръвно налягане диаст. - 0,65.

През първите 10 години на наблюдение 450 мъже (7,5%) развиват епизод на голямо ССЗ. "Относителната информативност" на ефекта от различните нива на холестерола и кръвното налягане върху прогнозирания риск от сърдечно -съдови заболявания е оценена с помощта на напълно коригиран модел на логистична регресия по отношение на коефициента на вероятност χ 2. В сравнение с общия холестерол в серума, съотношението HDL / холестерол е 55% по -малко информативни и в сравнение с градината sist.и АДА диаст.- с 67%. Следователно, за прогнозиране на риска от ССЗ, два критерия бяха признати за най -информативни - съдържанието на общия холестерол и кръвното налягане. sist..

Ефективност на стратегията
превенция на висок риск

Таблица 2 представя данни за прогнозната ефикасност на всеки високорисков профилактичен режим в зависимост от специфичните прагове, при които започва лечението, а Фигура 1 показва връзката между тези прагове, ефикасността на лечението и дела на хората в популацията, получаващи лечение в в съответствие с избраната схема. Когато прагът бъде понижен (т.е. делът на лекуваните хора се увеличава), очакваното намаляване на честотата на ССЗ в популацията става по -изразено. Ако говорим за един вид лечение, ефективността на откриването въз основа на риска от заболяването като цяло (изчисляване на показателя, използвайки уравнението на риска от проучването Framingham) е по -висока, отколкото при идентифициране въз основа на един -единствен рисков фактор, и с намаляването на прага тази разлика става все по -изразена. От гледна точка на превенцията, комбинираната терапия носи много повече ползи, отколкото предписването само на антихипертензивни или липидопонижаващи лекарства. Въпреки това, дори когато приемате няколко лекарства, намаляването на честотата на първия епизод на голямо ССЗ, очаквано на фона на прилагането на стратегията за превенция при прагова стойност ≥30% (изчислена с помощта на уравнението на риска от Framingham проучване във Великобритания), не надвишава 11%. Ако 10-годишният праг на риска бъде намален до ≥20% (съгласно препоръките на Съвместния европейски комитет за коронарна превенция), тогава намаляването на честотата на първия епизод на големите ССЗ ще бъде 34% и с намаляване до ≥15% - 49% ... По този начин при тези прагове съответно една четвърт и половина от населението без симптоми на ССЗ би трябвало да получи комбинирано профилактично лечение.

Избор на терапия само въз основа на възрастта

От 450 пациенти, които са имали първия си епизод на ССЗ в продължение на 10 години проследяване, 296 (65,8%) са били на възраст над 55 години към момента на появата на явлението. Ако от 55 -годишна възраст субектите започнат да приемат 4 лекарства за профилактични цели, тогава 201 първи епизод на ССЗ (296x 0,68) може да бъде предотвратен. Следователно приблизително 45% от всички първи епизоди на големи сърдечно-съдови заболявания в рамките на 10 години (201/450) могат да бъдат предотвратени чрез прилагане на тази специфична стратегия за високорискова превенция (при 100% честота на предписване и толкова стриктно спазване на режима, както в клиничните изпитвания) . Ако превантивната терапия се провежда от 50 -годишна възраст, тогава делът на тези лица ще се увеличи до 60% (399x 0,68 / 450).

Ефективност на населението
стратегии за превенция

Фигура 2 и таблица 2 показват прогнозираната ефективност на всеки от подходите, базирани на популацията. 5% намаление на общия серумен холестерол и систоличното кръвно налягане (съответно с 0,3 mmol / L и 7 mm Hg) за дълъг период от време води до 26% намаление на честотата на първия епизод на тежко ССЗ за 10 години и намаляване на стойностите на тези показатели с 10% - с 45%.

Ефект от пристрастието на регресията
поради разреждане

Пристрастието на регресия чрез разреждане няма ефект върху очакваното изпълнение на високорискови стратегии, докато ефектът му върху ефективността на подходите, базирани на населението, е значителен. Коригираните показатели, представени в Таблица 2 и Фигура 2, се оказаха с 20-30% по-високи от некоригираните.

Дискусия

Когато се анализира потенциалната ефикасност на различни високорискови стратегии за първична профилактика на ССЗ и популационни стратегии, е необходимо да се вземат предвид неточностите, възникващи при измерването на холестерола в кръвта и кръвното налягане, както и вътрешноличностните отклонения (отклонение на регресията поради разреждане). Данните, получени в това проучване, показват, че осезаема промяна в честотата на ССЗ се случва само на фона на широкото прилагане на високорискови стратегии за първична превенция, включващи комбинирана терапия (на ниво под 3% от очаквания риск годишно според към препоръките, приети в Обединеното кралство и по -малко от 2% от очаквания риск). риск годишно според препоръките, приети в Европа). Потенциално относително малко намаляване на двата ключови рискови фактора (холестерол в кръвта и кръвно налягане) в популацията може да доведе до значително намаляване на честотата на големите ССЗ.

Предположения

Валидността на предположенията за високорискови стратегии се определя от хипотетичната ефективност на лечението и целесъобразността на тези стратегии. Ефективността на статини, ASA и антихипертензивни лекарства от първа линия може да се прецени въз основа на мета-анализ на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания и ACE инхибитори-специфично мащабно контролирано изпитване на лекарства от този клас. Изследването използва тези изчисления по-често от изчисленията, направени по време на кохортния анализ, тъй като кохортният анализ ни позволява да оценим въздействието на разликата между оценките на риска, която произтича от дългосрочни промени в нивото на експозиция на риск, докато клиничните изпитвания предоставят възможност да се разкрие колко подобни епидемиологични корелации са обратими по време на терапията. Освен това, в хода на клиничните изпитвания, неспазването на плана за лечение също се взема предвид при изчисляването, тъй като тези резултати се получават в съответствие с т.нар. „Принципът на предписаното лечение“ (въпреки че в ежедневната медицинска практика реалната ефективност на лекарствата може да бъде надценена, тъй като често субектите, които не са спазвали лекарствения режим, са били изключвани по време на подготвителната фаза на проучването, а пациентите са били наблюдавани по -внимателно) . По правило ефективността на терапията се изследва в група от високорискови индивиди (включително пациенти с анамнеза за ССЗ) и следователно екстраполирането на тези данни върху лица без предишно ССЗ също води до надценяване на ефективността на високорискова стратегия. Това важи по -специално за ACE инхибиторите, чиято ефективност се основава главно на резултатите от проучвания, проведени при пациенти с проверена диагноза ССЗ. При предписване на статини и АСК това предположение изглежда по -разумно, т.к показателите за относителен риск намаляват доста стабилно при широк кръг пациенти. Освен това, ако приемем, че лечението има многофакторен ефект, тогава има възможност да се надценят комбинираните ефекти от приема на четирите лекарства (например, ACE инхибиторите могат да бъдат по -малко ефективни в комбинация с ASA). Използвайки различни комбинации от лекарства (включително няколко лекарства с ниски дози), можете да очаквате по-осезаемо намаляване на риска от ССЗ в сравнение с данните, представени в тази статия, но дори и да е така, това предположение е малко вероятно да повлияе сериозно резултатите от нашето проучване (например, ако, докато приемате комбинирано хапче, намаляването на истинския относителен риск е 85%, тогава лечението на пациенти с риск ≥30% според формулата на Framingham проучване ще намали честотата на основните ССЗ с 14% в сравнение със стойността от 11%, дадена в таблица 2).

Ефективността на превантивните стратегии, базирани на населението, зависи преди всичко от тежестта на промените в населението, които действително могат да бъдат постигнати на практика. Намаляването на средното ниво на общия холестерол и кръвното налягане в диапазона от 5 до 15% в скалата на цялото население (Таблица 2) е много незначително; със същото количество стойностите на тези показатели могат да намалят, ако се спазва определена диета. Ако говорим за съдържанието на общия холестерол, тогава в хода на проучване на остров Мавриций беше установено, че след преминаване към консумация на соево (а не на палмово) масло и въвеждане на програми, насочени към насърчаване на здравословното състояние начин на живот, за 5 години нивото на общия холестерол в населението като цяло намалява с 15%. Мета-анализ на резултатите от изследванията, проведени в т.нар. метаболитната камера, показва, че ако 60% от консумираните наситени мазнини се заменят с други мазнини и количеството на холестерола, доставено с храната, се намали с 60%, тогава може да се постигне същото намаляване на стойностите на показателите. Ограничаването на приема на сол води до намаляване на кръвното налягане в населението с около 10%, въпреки че в клиничната практика този подход е по-малко ефективен. И въпреки че в сравнение с разликата в нивата на холестерола и кръвното налягане в различните популации, се оказва, че стойностите на тези показатели в популацията като цяло не намаляват значително, нашата оценка за потенциалната ефективност на популационните стратегии е доста безопасно. Дългосрочните тенденции в кръвното налягане също са обект на изразени колебания за сравнително кратки периоди от време; Така в периода от 1948 г. до 1968 г. средната стойност на систоличното кръвно налягане при студентите в Глазгоу намалява с 9 mm Hg. , и независимо от антихипертензивната терапия, същите данни са получени от резултатите от клиничния преглед в Англия. И накрая, прилагането на профилактични схеми, насочени към намаляване на съдържанието на холестерол и кръвното налягане в популацията, има допълнителен положителен ефект върху други фактори на сърдечно -съдовия риск, като индекс на телесна маса и ниво на физическа активност.

В настоящото изследване става дума основно за съдържанието на холестерол, нивото на кръвното налягане и съответните методи за фармакологична корекция на тези показатели, а въпросите относно ефекта от тютюнопушенето върху риска от сърдечно -съдови заболявания не са повдигнати. Ако се вземе предвид и този аспект, тогава ефективността както на високорисковите, така и на популационните стратегии става още по-очевидна (например, намаляването на броя на смъртните случаи, свързани с ССЗ през последните две десетилетия с около една трета е свързани със спиране на тютюнопушенето). Но дори и като се вземе предвид тютюнопушенето, съотношението на потенциалната ефективност и на двете превантивни стратегии остава непроменено.

Ефект от пристрастието на регресията
поради разреждане

В анализа бяха направени корекции за отклонение на регресията поради разреждане (подценяване на корелацията между нивото на общите рискови фактори и риска от заболяване поради вътрешноличностни отклонения). В случай на прилагане на високорисковата стратегия, това явление не се отрази на ефективността на подхода (тъй като данните за ефективността на лечението са взети от резултатите от клиничните изпитвания), но при прилагането на популационната стратегия, този ефект беше забележим. Тази разлика се обяснява с факта, че истинската промяна в разпределението на стойностите на експозицията спрямо колебанията в нейното ниво се оказва по -висока в сравнение със ситуацията, когато не се вземат предвид вътрешноличностните отклонения. Следователно, когато се анализира ефективността на популационните стратегии, е изключително важно да се коригира отклонението на регресията поради разреждането. В противен случай е много вероятно ефективността на подхода да бъде подценена до голяма степен.

Практичен
прилагане на резултатите

Получените резултати показват това въздействието върху всеки един рисков фактор има ограничен ефект върху честотата на ССЗв населението. Когато се вземат предвид множество фактори, оценката на риска от проучването Framingham обикновено предоставя по -точна оценка на схемата на лечение, от която се взема предвид един -единствен рисков фактор, като общия холестерол или кръвното налягане (въпреки че тези разлики се появяват само в случай, когато терапията се провежда в достатъчен размер на пробата; Таблица 2). Тези факти не противоречат на публикуваните по-рано данни относно ефекта на антихипертензивното и липидопонижаващото лечение върху риска от ССЗ. Но дори ако лекарствата се предписват в комбинация за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания, въздействието на високорисковата стратегия за първична фармакологична превенция ще бъде ограничено, докато тези стратегии не бъдат въведени много по-активно от сега (според например приетите препоръки във Великобритания). За да се получат ползи, сравними с тези на 10% намаление на холестерола и кръвното налягане в цялата популация, повече от една трета от мъжете на средна възраст без клинични симптоми на ССЗ трябва да бъдат лекувани с всичките 4 лекарства. Същото се обсъжда в преработения доклад на Третия съвместен комитет по превенция на ССЗ, съгласно разпоредбите на който ключовото внимание трябва да се обърне на пациенти с 10-годишен риск от ССЗ с фатален изход от най-малко 5% (въз основа на за резултатите от проекта SCORE); с тази стойност на този критерий 36% от участниците в изследването на BHRS първоначално попадат в групата с висок риск. Лечението при толкова голяма група клинично здрави индивиди е много скъпо и в резултат на това рентабилността на фармакотерапията, като неразделна част от стратегията за високорискова превенция, намалява, тъй като абсолютният праг на риска намалява. В същото време стратегиите за населението са високоефективни в икономическо отношение и освен това (което е още по -важно), те са фокусирани не само върху премахването на влиянието на рисковите фактори, но и върху идентифицирането на определящите фактори за тяхното разпределение. Популационните подходи са по-способни да спрат прогресията на атеросклерозата, докато високорисковите стратегии осигуряват удължаване на лечението при пациенти на средна възраст, изискващи фармакотерапия.

Представените данни показват осезаемо хипотетично предимство на базирани на населението високорискови стратегии за превенция. В сравнение с международните стандарти, средното ниво на общия холестерол и кръвното налягане сред жителите на Обединеното кралство остава високо и през последното десетилетие стойностите на тези показатели са намалели много малко. Настоящата национална здравна политика на Обединеното кралство относно превенцията на ССЗ отчита необходимостта от намаляване на общия холестерол и кръвното налягане сред населението само незначително и не подчертава действията на правителството като ключов инструмент за въздействие върху тези промени (което може да бъде изразено например , при приемането на закон за ограничаване на съдържанието на сол и мазнини в хранителните стоки). Очевидно, ако дадем приоритет на популационните подходи за понижаване на холестерола и кръвното налягане, ще бъде възможно да се запазят забележимите успехи, постигнати в превенцията на ССЗ през последните две десетилетия, особено предвид рязко увеличената честота на затлъстяване и захарен диабет, както и заседнал начин на живот.

Резюмето е изготвено от E.B. Третяк
въз основа на статията
Дж. Ембърсън, П. Уинкъп, Р. Морис,
М. Уокър, С. Ебрахим
„Оценка на въздействието на населението
и високорискови стратегии
за първична профилактика
от сърдечно -съдови заболявания "
European Heart Journal 2004, 25: стр. 484-491

Литература
1. Роуз Г. Стратегията на превантивната медицина. Оксфорд: Oxford University Press; 1992 г.
2. Роуз Г. Болни индивиди и болни популации. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Роуз Г. Стратегия за превенция: уроци от сърдечно -съдови заболявания. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Преразгледани стратегии за превенция: ефекти от неточното измерване на рисковите фактори върху оценката на „високорисковите“ и „населените“ подходи за превенция на сърдечно-съдовите заболявания. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Профили на риска от сърдечно -съдови заболявания. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Юсуф С. Две десетилетия напредък в предотвратяването на съдови заболявания. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Национална рамка за услуги за коронарна болест на сърцето: съвременни стандарти и модели на обслужване. Лондон: Министерство на здравеопазването; 2000 г.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Превенция на коронарна болест на сърцето в клиничната практика: препоръки на Втората съвместна работна група на европейските и други общества за коронарна профилактика. Атеросклероза 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Актуализиран профил на коронарен риск. Изявление за здравни специалисти. Тираж 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Стратегия за намаляване на сърдечно -съдовите заболявания с повече от 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Рисковата функция на Framingham надценява риска от коронарна болест на сърцето при мъже и жени от Германия - резултати от кохортите MONICA Augsburg и PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Прогнозна точност на оценката на коронарния риск на Framingham при британски мъже: проспективно кохортно проучване. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Ефект на статините върху риска от коронарна болест: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Диференциални ефекти на терапиите за намаляване на липидите върху превенцията на инсулт: мета-анализ на рандомизирани проучвания. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Ефект на антихипертензивното лекарствено лечение върху сърдечносъдовите резултати при жените и мъжете. Метаанализ на индивидуални данни за пациенти от рандомизирани, контролирани проучвания. Разследващите от INDANA. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Изследователите на оценката на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при високорискови пациенти. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Британско регионално сърдечно проучване: сърдечно-съдови рискови фактори при мъже на средна възраст в 24 града. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Двадесетгодишно проследяване на кохорта, базирана на общи практики в 24 британски града. J Pub Health Med 2000; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Преоценка на приноса на общия серумен холестерол, кръвното налягане и пушенето на цигари за етиологията на коронарната болест на сърцето: въздействие на пристрастието на разреждане при регресия. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Кръвно налягане, инсулт и коронарна болест на сърцето. Част 1, Продължителни разлики в кръвното налягане: проспективни обсервационни проучвания, коригирани за пристрастието на разреждане на регресията. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Валидиране на припомнянето на пациента за диагностициран от лекар сърдечен удар и инсулт: пощенски въпросник и сравнение на прегледа на записите. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Рискови фактори за инсулт при британски мъже на средна възраст. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, WC на Willett. Корекция на оценките на относителния риск на логистичната регресия и доверителните интервали за грешка при измерване: случай на множество ковариати, измерени с грешка. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Оценки на риска от логистична регресия: безпристрастни оценки на относителния и приписвания риск. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Ефрон Б. Ножът, бутстрапът и други планове за повторно вземане на проби. Филаделфия: Общество за индустриална и приложна математика; 1982 г.
27. Група за сътрудничество по проучване на сърдечната защита. MRC / BHF Защита на сърцето Проучване за понижаване на холестерола със симвастатин при 20 536 високорискови индивида: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Ефекти от продължителното лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим в присъствието или отсъствието на аспирин: систематичен преглед. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Стойност на комбинирано лечение с ниски дози с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Понижаване на кръвното налягане: систематичен преглед на устойчивите ефекти от нефармакологични интервенции. J Pub Health Med 1998; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Систематичен преглед на диетични интервенционни проучвания за понижаване на общия холестерол в кръвта при свободно живеещи субекти * Коментар: промяна в диетата, намаляване на холестерола и общественото здраве-какво добавя мета-анализът? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Промени в концентрациите на холестерол в населението и нивата на други сърдечно-съдови рискови фактори след пет години от програмата за интервенция срещу незаразни болести в Мавриций. Група за изследване на незаразните болести на Мавриций. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Диетични липиди и холестерол в кръвта: количествен мета-анализ на метаболитни отделения. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. С колко понижаването на солта в храната понижава кръвното налягане? III - Анализ на данни от опити за намаляване на солта. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Систематичен преглед на дългосрочните ефекти на съветите за намаляване на хранителната сол при възрастни. BMJ 2002; 325: 628.
36. Интерсол: международно изследване на екскрецията на електролити и кръвното налягане. Резултати за 24 -часова екскреция на натрий и калий в урината. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Екологичен анализ на връзката между смъртността и основните рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания. Проектът на Световната здравна организация MONICA. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Промени в кръвното налягане сред студенти, посещаващи университета в Глазгоу между 1948 и 1968 г.: анализи на проучвания на напречното сечение. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания. Здравно проучване за Англия, Лондон: Службата за канцеларски материали; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Принос на съвременното сърдечно -съдово лечение. Сърце 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Ефективност и разходи за интервенции за понижаване на систоличното кръвно налягане и холестерола: глобален и регионален анализ за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Европейски насоки за превенция на сърдечно -съдови заболявания в клиничната практика: Трета съвместна работна група на европейските и други общества по превенция на сърдечно -съдовите заболявания в клиничната практика (съставена от представители на осем общества и от поканени експерти). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Оценка на десетгодишния риск от фатално сърдечно-съдово заболяване в Европа: проектът SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Оганов Р.Г.

Арутюнов Григорий Павлович,Доктор на медицинските науки, професор:

На дневен ред имаме удоволствието да дадем думата на водещия кардиолог на страната ни, председател на Всеруското научно дружество по кардиолози, академик на Руската академия на медицинските науки, професор Оганов Рафаел Гегамович.

Оганов Рафаел Гегамович, Президент на Всеруското научно дружество по кардиология, академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор:

Скъпи колеги.

Днес ще говорим за основните стратегии за превенция на сърдечно -съдовите заболявания. Трябва да кажа, че, разбира се, резултатите от превенцията не са толкова ярки и емоционални, колкото резултатите от хирургичното лечение. Хирургът, след успешно извършена операция, често вижда резултатите веднага. Това не се случва в превенцията. Но все още не можем без превенция.

Едно от постиженията на 20 -ти век е да се получат научни доказателства, че епидемията от сърдечно -съдови заболявания се дължи главно на особеностите на начина на живот и свързаните с тях рискови фактори. Промените в начина на живот и понижаването на нивата на рискови фактори могат да забавят прогресията на заболяването както преди, така и след появата на клиничните симптоми.

Това не означава, че генетичните фактори не играят никаква роля. Несъмнено те играят роля. Но основният е начинът на живот. Това е добре доказано от наблюденията на мигрантите. Знаем добре, че разпространението на атеросклероза и свързаните с нея заболявания в Япония не е голямо. Това се дължи на начина на живот, който водят японците. Когато японците се преместват в САЩ, след известно време започват да се разболяват и умират като истински американци.

Такива примери могат да бъдат цитирани и с други диаспори. Но мисля, че този пример съвсем ясно показва, че генетиката, разбира се, играе роля, но основното все пак е начин на живот.

Някъде през 60 -те години на миналия век стана очевидно, че само чрез подобряване на методите за диагностициране на лечението няма да можем да се справим с проблема със сърдечно -съдовите заболявания.

Беше изразена обосновка за необходимостта от превенция на сърдечно -съдовите заболявания. Първо, патологията обикновено се основава на атеросклероза, която протича тайно в продължение на много години и като правило вече е силно изразена, когато се появят симптоми.

Сега е добре известно от епидемиологичните проучвания, че дори при юноши, починали от някои злополуки, вече се откриват първите прояви на атеросклероза.

Второто е смърт, инфаркт на миокарда, инсулт. Те често се развиват внезапно, когато няма медицинска помощ, така че много интервенции за лечение са неподходящи. От време на време чуваме речи в медиите, че човек, който изглежда пълен със здраве, изведнъж умира. Както винаги, лекарите се обвиняват за това. Те нямат абсолютно нищо общо, защото едно от трагичните прояви на миокардна исхемия е внезапната смърт. Лекарите в такава ситуация често са безсилни.

Трето, съвременните методи на лечение (медикаментозно, ендоваскуларно, хирургично) не премахват причината за сърдечно -съдови заболявания. В крайна сметка ние действаме тук върху ефекта, а не върху причината, следователно рискът от съдови катастрофи при тези пациенти остава висок, въпреки че субективно може да се чувстват абсолютно здрави.

Какви са необходимите условия за успешни действия за предотвратяване на сърдечно -съдови заболявания. Първо, трябва да има концепция за превенция, основана на доказателства. След това създаването на инфраструктура за изпълнение на действия за насърчаване на здравето и предотвратяване на сърдечно -съдови заболявания. Укомплектоването на тази структура с професионален персонал и осигуряването на материални, технически и финансови ресурси.

По принцип имаме всичко това, но не работи с пълна сила, докато остава да се желае най -добрият ефект.

Имаме ли научна основа? Да, има. Това е концепцията за рисковите фактори, която, между другото, също е разработена през миналия век. Той се превърна в научна основа за профилактика на сърдечно -съдови заболявания. Всички успешни проекти, осъществени в света през последните 30-40 години, са използвали точно тази концепция.

Същността му е съвсем проста. Не знаем първопричините за сериозни сърдечно -съдови заболявания. Но с помощта на епидемиологични проучвания са идентифицирани фактори, допринасящи за тяхното развитие и прогресиране, които се наричат „рискови фактори“, което е добре известно.

Разбира се, ние се интересуваме преди всичко от променящи се рискови фактори, тоест от тези фактори, на които можем да повлияем, променим, намалим. Те условно са разделени на три подгрупи. Това са поведенчески и социални, биологични и екологични.

Това не означава, че немодифицираните фактори не представляват интерес за нас. Ако вземем два известни немодифицирани фактора: възраст и пол, тогава, за щастие или за съжаление, все още не можем да ги променим. Но ние ги използваме добре, когато разработваме прогнозни таблици или инструменти.

Още един момент, на който искам да ви обърна внимание. Класическите рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания водят не само до развитието на сърдечно-съдови заболявания, но и до редица други хронични незаразни заболявания. На тази основа се изграждат интегрирани програми за превенция на незаразните болести.

Има много рискови фактори. Имаше повече от 30 - 40 от тях, така че винаги трябва да избирате приоритет, тоест на кои рискови фактори трябва да се даде приоритет. На какви рискови фактори преди всичко трябва да обърнем внимание.

Първият е факторите, за които е доказано, че са свързани с болести. Второ, тази връзка трябва да е силна. Разпространението на рисковите фактори трябва да бъде високо. Фактори, влияещи върху няколко заболявания, а не само върху едно. Те ни интересуват от практическа гледна точка. Например пушенето. Ако успеем в борбата с тютюнопушенето, това ще доведе не само до намаляване на сърдечно -съдовите заболявания, но и до много повече заболявания. Такива фактори са от особен интерес за нас от практическа гледна точка.

Най-важното нещо. Когато се дава приоритет на определен рисков фактор, човек трябва ясно да разбере, че съществуват ефективни методи за предотвратяване и коригиране на този рисков фактор.

Ако говорим за общи рискови фактори, за които има научно обосновани и достъпни методи за откриване и коригиране за здравеопазване, то те са добре познати на всички. Това са тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, дислипидемия, артериална хипертония, психо-социални фактори, затлъстяване и физическа неактивност.

Това не означава, че други фактори не играят роля. Но това са често срещани рискови фактори. Тяхното коригиране ще доведе не само до намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания, но и от редица други хронични незаразни заболявания.

Епидемия от два рискови фактора, които бяха известни преди, но сега те са практически епидемия, се приближава към нас (не само ние, но като цяло в света). Това е наднормено тегло, затлъстяване. Нарушена толерантност към въглехидрати, захарен диабет. Метаболитният синдром, тъй като тези два фактора - затлъстяване и диабет - са компоненти на метаболитния синдром.

Интересно е да се проучи до каква степен рисковите фактори действително могат да предскажат смъртността от исхемична болест или от хронични незаразни заболявания.

В нашия център такъв анализ беше извършен от професор А. Калинина, която взе дългосрочно перспективно 10-годишно наблюдение и изчисли риска въз основа на първоначалното ниво на рисковите фактори. Тя го нарече „предвиден риск“. След това проверих какво наистина се е случило, тоест какъв е наблюдаваният риск. Ако погледнете слайда "Смъртност от коронарна болест на сърцето", тогава там двете "криви" на практика се сливат. Дори е изненадващо колко е точна.

Ако погледнете слайда „Смъртност от хронични незаразни болести“ („предвиден риск“ и „наблюдаван риск“), въпреки че „кривите“ се различават донякъде, те протичат много успоредно.

Днес сме се научили много добре да предвиждаме риска при определени групи хора. Но един от тези (не бих го нарекъл недостатък) неблагоприятни моменти за нас е така наречената анонимност на превенцията. Можем да кажем, че от сто души с такова ниво на рискови фактори 50% ще умрат след 10 години. Но кои ще бъдат тези 50%, не можем да посочим лично днес.

Рискови фактори, които не отговарят на очакванията. Какво имам предвид, когато говоря за рискови фактори, които не оправдаха очакванията. Това е оксидативен стрес. Те говорят за него безкрайно, особено когато говорят за хранителни добавки. Това е хиперхомоцистеинемия. В Съединените щати и Канада витамини от група В и фолиева киселина дори са добавени към храни, за да се намали хиперхомоцистеинемията сред тяхното население.

Това е възпаление. На произхода на атеросклерозата се придава голямо значение. Това са инфекции. Те дори се опитаха да лекуват с широкоспектърни антибиотици. Остър коронарен синдром, миокарден инфаркт. Това е дефицит на женски полови хормони. В скоби е посочено кои клинични изпитвания са били, кои лекарства. Тези клинични проучвания, за съжаление, или не дадоха никакъв резултат (те бяха нулеви), или дори се оказаха отрицателни.

Означава ли това, че тези фактори не играят роля в развитието и прогресията на болестите? Разбира се, че не е така. Най -вероятно правим нещо нередно по отношение на нашата намеса. Това е добре показано от ситуацията с женските полови хормони, с хормонозаместителната терапия. Има няколко метаанализа, които показват, че хормонозаместителната терапия след менопаузата води до повишен риск от съдови катастрофи. Това доведе до заключението, че те могат да се използват много внимателно.

Когато се анализира по -отблизо, се оказа, че ако тази хормонозаместителна терапия е започнала веднага или малко след менопаузата, резултатът е положителен. Ако се предписва на пациенти, преминали 10-15 години след менопаузата, тези резултати са лоши.

Действия на структури, осигуряващи превантивни грижи. Какво трябва да направите, за да осигурите превантивни грижи. Има само три много прости неща. Това е идентифициране на рискови фактори (скрининг). Оценка на риска с помощта на таблици или използване на някаква компютърна програма.

Корекция на риска. Тук може да има три действия: превантивно консултиране, превенция без лекарства (някаква програма за упражнения или диетична програма) или превенция на наркотици (когато се опитваме да нормализираме някакъв фактор като хипертония с помощта на лекарства).

Колкото по -висок е рискът, толкова повече се движим към превенция на наркотиците.

Има два вида скрининг. Избирателно и опортюнистично. Опортюнистичният скрининг е много политическо име. В англоезичната литература те наричат. Превеждаме го буквално. Това е преглед на всеки, който потърси лекар. Или правим някакъв профилактичен преглед, изследваме всички подред - това се нарича опортюнистичен скрининг.

Има селективен скрининг. Вземаме някаква целева група, в която очакваме по -голямо разпространение на болестта или някакъв рисков фактор. Например, ние искаме да идентифицираме хора с диабет. Естествено, ако вземем хора с наднормено тегло, затлъстяване или хора, които имат диетично предразположение към захарен диабет, тогава там ще идентифицираме значително повече от тези пациенти.

Тези два вида скрининг се основават на това. В зависимост от задачата се използва едно или друго.

Диагностичните методи, които се подобряват много бързо, днес ни позволяват да идентифицираме така наречените субклинични маркери на повишен риск. По -специално, поражението на атеросклероза или артериална хипертония.

Можем да определим дебелината на интимните среди (ултразвук) с помощта на неинвазивни методи. Калцификация на коронарните артерии (компютърна томография). Хипертрофия на лявата камера (ултразвук, ЕКГ). Индекс: глезен - рамо, тоест съотношението на систоличното налягане върху глезена и рамото (има специални устройства или просто можете да направите това с помощта на маншета за фонендоскоп). Плака в каротидната или периферните артерии (ултразвук).

Това е каротидно-бедрената скорост на разпространение на пулсовата вълна. Метод, който е известен от много дълго време, но сега се появиха устройства, които позволяват да се определи много точно и лесно. Скорост на гломерулна филтрация. Микроалбуминурия, протеинурия. Мисля, че този списък може да бъде продължен, но същността е достатъчно ясна. Тези маркери са разликата между рисковите фактори и болестта. Но те имат по -добра сила на предсказване, предсказуемо качество, отколкото прогнозната стойност на такива скали като скалата Framingham или SCORE.

В допълнение, използването на тези субклинични маркери дава възможност за изолиране и прекласифициране на пациенти. Тези пациенти, които са съгласни и са били изложени на риск или междинен риск по скалата, могат да се преместят в друга група. В крайна сметка образната атеросклероза може да подобри придържането на пациента към превантивните мерки. Това не е лесно, защото неспазването е основният проблем.

Стратегия за превенция на сърдечно -съдови заболявания. Сега стигаме до точката, за която изнасям тази лекция днес. Всичко зависи от това каква задача си поставяме. Дългосрочната цел е стратегията за населението. Влиянието върху тези фактори на начина на живот и околната среда увеличава риска от развитие на сърдечно -съдови заболявания при цялото население. Казано по -просто, това е, което наричаме „здравословен начин на живот“.

Тази стратегия до голяма степен се намира извън здравния сектор. Това обаче е една от основните стратегии, която има редица предимства. Този положителен ефект ще достигне до голяма част от населението, включително тези с висок риск или страдащи от незаразни болести.

Разходите за изпълнение са много ниски. Няма нужда от широко укрепване на здравната система, тъй като тази стратегия до голяма степен е извън системата на здравеопазването. Вече е добре установено, че добре планираните програми за превенция могат да окажат значително влияние върху начина на живот и разпространението на рисковите фактори. Промените в начина на живот и по -ниските нива на рискови фактори водят до намаляване на сърдечно -съдовите и други хронични незаразни заболявания.

Извършен е систематичен анализ, който изследва възможността за намаляване на смъртността чрез промени в начина на живот и диетата при пациенти с коронарна болест на сърцето и в общата популация.

(Слайд демонстрация).

Лентата вляво е намаляването на смъртността при пациентите. Вдясно е намаляването на смъртността сред населението. Отказът от тютюнопушене дава 35 - 50%. Увеличаването на физическата активност с 25 - 30% намалява смъртността. Разумната употреба на алкохол също намалява смъртността. Промени в диетата. С помощта на начин на живот можете да постигнете резултати, които не са по -лоши, отколкото с помощта на лекарства.

През цялото време говоря за стратегията за населението и подчертавам, че тази стратегия се намира главно извън системата на здравеопазването, но въпреки това ролята на лекарите е доста висока. Лекарите трябва да бъдат инициатори, ако мога да кажа, катализатори, анализатори, информатори на процеси, които допринасят за превенцията на сърдечно -съдовите заболявания.

Лекарите трябва да инициират тези процеси. Те трябва да вълнуват обществото и нашите политически лица, да анализират и информират както населението, така и властите за случващото се. Не е съвсем правилно, когато казват, че тази стратегия е извън границите на здравеопазването, че лекарите нямат какво да правят там.

Лекарите играят много голяма роля в тази стратегия. Неговото прилагане обаче наистина е главно извън здравеопазването.

Средносрочната перспектива е така наречената стратегия с висок риск. Същността му е да идентифицира и намали нивата на рискови фактори при хора с висок или повишен риск от развитие на заболявания. Тук трябва да сме много ясни, че има латентен период между въздействието върху факторите и резултата. Ако утре всички се откажат от тютюнопушенето, това не означава, че смъртността от коронарна болест на сърцето или рак на белия дроб ще намалее след 2-3 месеца. Ще отнеме известно време, докато рискът изчезне.

Приносът на рисковите фактори е добре разбран. Приносът на седемте водещи рискови фактора за загубените години на здравословен живот за Русия. Рисковите фактори, които познаваме, са: хипертония, алкохол, пушене, хиперхолестеролемия, наднормено тегло, хранене и физическа неактивност.

Принос на седемте водещи рискови фактора за преждевременната смърт на руското население. Отново същите рискови фактори, но имаше известно прегрупиране. Артериалната хипертония отново е на първо място. Хиперхолестеролемия, пушене и така нататък.

Таблицата SCORE, която вече споменах, която определя риска от смърт. Но трябва да се има предвид, че при хора, които все още нямат прояви на сърдечно -съдови заболявания, това понякога се забравя. Ако има клинични прояви, това вече са лица с висок риск. Не е необходимо да използвате никаква таблица. Това са лица с висок и много висок риск.

Ако не, тогава тази таблица може да се използва. Това е доста опростено, разбира се. Сега обаче той се използва широко за такъв масов скрининг. Има малко показатели. Това са: по възраст, холестерол, пушене и кръвно налягане. Въз основа на тези фактори като процент, рискът може да бъде предвиден. Съответно наблюдавайте ефективността на текущите дейности.

Специфична особеност за Русия е, че на фона на високи нива на традиционни рискови фактори (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, хипертония и други), психо-социалните фактори оказват значително влияние (особено след разпадането на Съветския съюз) върху здравето на населението.

От психо-социалните фактори, за които е доказано тяхното влияние върху развитието на прогресията на заболяването, могат да се посочат следните:

Депресия и тревожност;

Стрес, свързан с работата: ниска работа с високи изисквания, безработица;

Нисък социален статус;

Ниска или никаква социална подкрепа;

Поведение тип А;

Общо страдание и хронични негативни емоции.

Това са психо-социалните фактори, които са добре проучени и влияят върху развитието и прогресията на болестите.

Ако говорим за психофармакотерапия, тогава тук могат да се разграничат три групи. Това са билкови лекарства. Това са транквиланти, които засягат главно състоянието на тревожност. Антидепресанти, които засягат както депресията, така и тревожността.

Сред лекарствата без рецепта Афобазол е най-популярен-това е оригиналният домашен анксиолитик от серията не-бензодиазепини. Той намалява тревожността, нарушенията на съня и различни автономни нарушения. Това, което е много важно - не е пристрастяващо, не предизвиква успокояване.

Въпреки факта, че това е лекарство без рецепта, разбира се, съветвам, преди да го закупите в аптека, да се консултирате с лекар за това колко е полезно в тази ситуация.

Имаше доста голямо проучване, което показа, че наистина неговият анксиолитичен ефект, тоест ефектът върху тревожността, е бил при 85% от пациентите. Това е ефективно лекарство, което може да се използва след консултация с лекар (подчертайте).

Трета стратегия. Това е краткосрочна задача, стратегия, която има бърз ефект. Това е вторична превенция - ранно откриване и предотвратяване на прогресията на заболяването.

Систематичен анализ, който показва какво може да се постигне със сложното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето или други съдови заболявания. Ацетилсалицилова киселина - до 30%. Бета -блокери - до 35%. АСЕ инхибитори - 25%, статини - 42%. Прекратяването на тютюнопушенето е доста ефективно - 35%, не е по -лошо от всички лекарства и няма нужда да харчите пари особено.

Целите на лечението на пациенти с коронарна артериална болест. Защо спрях на исхемична болест на сърцето. Това е една от основните форми на сърдечно -съдови заболявания. Лекарства, които се използват за подобряване на прогнозата, за предотвратяване на усложнения. Това са антитромбоцитни средства Аспирин, Клопидогрел. Сега се появяват нови антитромбоцитни средства. Но досега тези две лекарства заемат водеща позиция. Липидопонижаваща терапия, тук статините побеждават всички други лекарства. Въпреки че може би това не е съвсем правилно. Това са бета -блокери (особено след миокарден инфаркт). АСЕ инхибитори. Най -голямата база данни има периндоприл, рамиприл.

Интересът към омега-3 полиненаситени мастни киселини отново нараства след появата на определени клинични проучвания. Най-популярните при нас са Omacor и Vitrum кардио омега-3. Тези лекарства не само понижават нивата на триглицерол, които познавахме преди, но изглежда имат антиаритмични ефекти. Поради това е възможно да се постигнат добри резултати при вторичната профилактика.

Ивабрадин (Coraxan) е лекарство, което влияе на сърдечната честота. Естествено, реваскуларизация на миокарда.

Втората група се състои от лекарства, които подобряват качеството на живот, намаляват пристъпите на стенокардия, миокардна исхемия. Антиангинални / антиисхемични лекарства:

Нитрати;

Бета -блокери;

Калциеви антагонисти;

Метаболитни лекарства;

Ивабрадин (Кораксан).

Бих искал да кажа няколко думи за метаболитните лекарства. Те са много популярни у нас. Лекарите ги обичат много. Очевидно една от причините за такава любов е, че те имат много малко или никакви странични ефекти. В същото време това са лекарства, които са постоянно в състояние на дискусия. Има много дискусии за тях, колко са ефективни.

Имаме две най -популярни лекарства - Preductal и Mildronate. Защо се водят тези дискусии. Първо, тези лекарства обикновено се използват в комбинация с други антиангинални лекарства. Често е трудно да се изолира степента, до която този ефект е свързан с метаболитни лекарства. Тогава ефектът им все още не е толкова силен, колкото от други антиангинални лекарства. За да го идентифицираме и докажем, са необходими много изследвания.

Трето. Няма ясни сурогатни точки. За хипертония - нивото на кръвното налягане или хиперхолестеролемията - нивото на холестерола. Тук няма такива точки, така че такава дискусия се води непрекъснато.

Наскоро приключи голямо проучване за мелдронатите. Международни изследвания. Голям брой пациенти. Неговата задача беше да оцени ефекта на милдронат в доза от 1000 mg (тоест две капсули) върху симптомите на коронарна болест на сърцето, като използва индикатори за толерантност към упражнения при пациенти със стабилна стенокардия на фона на стандартна терапия в продължение на 12 месеца .

Резултатите от това проучване показват, че общото време за упражнения се е увеличило. Милдронат, плацебо - много малки промени. Времето преди началото на депресията на ST сегмента, което обикновено показва, че лекарството наистина има антиисхемични ефекти и може да се използва в комбинирана терапия.

Има доста страни, които са постигнали 50% или повече намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето през последните 20-30 години. Те анализираха как това се случи. Чрез промяна на нивата на рискови фактори или чрез лечение.

(Слайд демонстрация).

Резултатите бяха следните. Оранжеви ленти - поради рискови фактори. Зелените се дължат на лечение. Бях по -изумен от доста високия принос на лечението за намаляване на смъртността. 46%, 47%, 38%, 35%. Често чуваме, че лечението не е много ефективно за здравето. Но тези анализи показват, че превенцията предстои. Не можете без него, но лечението също е доста ефективно. Не е необходимо да им се противопоставяте, а да ги използвате заедно.

Друг по -ясен анализ е в Англия и Уелс. Отново виждаме 58% намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето чрез намаляване на нивата на рисковите фактори и 42% чрез лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето. Необходимо е да се комбинират тези два вида намеса, а не да се противопоставят един на друг.

Независимо от напредъка на медицинските технологии, основното намаляване на смъртността и инвалидността от незаразни болести ще бъде постигнато чрез превенция.

Препоръките за превенция на сърдечно-съдовите заболявания и насърчаване на здравето, както и тяхното прилагане, трябва да се основават на принципите на доказателствената медицина, а не на становищата на отделни, дори видни, учени и общественици. За съжаление тук често е така.

В клиничната медицина има „профилактична доза“. В превантивната медицина съществува и такава „превантивна доза“. За да бъде ефективна превенцията, „профилактичната доза“ трябва да бъде оптимална, което означава да правите правилното нещо, да се насочвате към правилния брой хора, в правилния период от време, с правилния интензитет.

Лозунгът на Световната здравна организация, който е много актуален за нас. Причините са известни, какво да се прави по -нататък - ясно е, сега е ваш ред да действате. За съжаление, ние говорим много и действаме много по -малко.

Благодаря ви за вниманието.

(0)

Превенцията на заболяванията е система от медицински и немедицински мерки, насочени към предотвратяване, намаляване на риска от развитие на аномалии в здравето и болестите, предотвратяване или забавяне на тяхното прогресиране и намаляване на техните неблагоприятни последици.

Предоставяне на първична здравна помощ, специализирана медицинска помощ в рамките на гарантирания обем от медицинска помощ на населението, включително превантивни, диагностични и терапевтични услуги.

1. Подобряване работата на институцията за предоставяне на първична здравна помощ на населението, подобряване на материално -техническата база.
2. Подобряване на качеството на медицинската помощ, повишаване на квалификационното ниво на лекари и медицински сестри.
3. Увеличаване на здравния индекс на деца, жени в фертилна възраст, висококачествено поведение, изпълнение на плана за профилактични медицински прегледи.
4. Провеждане на работа за стабилизиране и намаляване на социално значимите заболявания.

клиничен преглед здраве възрастно население

5. Намаляване на преждевременната смъртност на възрастното население, детската смъртност; превенция на детската, майчината смъртност.
6. Намаляване на нивото на първичен достъп до увреждания.
7. Насърчаване на здравословния начин на живот като стратегическо изпълнение.

Медицинската превенция е система от превантивни мерки, прилагани чрез здравната система.

Медицинската превенция по отношение на населението се определя като:

индивидуални - превантивни мерки, извършвани с отделни лица;

групово - превантивни мерки, извършвани с групи хора; със сходни симптоми и рискови фактори (целеви групи);

население (маса) - превантивни мерки, обхващащи големи групи от населението (населението) или цялото население като цяло. Популационното ниво на превенция, като правило, не се ограничава до медицински интервенции - това са местни програми за превенция или масови кампании, насочени към насърчаване на здравето и предотвратяване на болести.

Първичната профилактика е комплекс от медицински и немедицински мерки, насочени към предотвратяване развитието на здравни аномалии и заболявания, общи за цялото население, отделни регионални, социални, възрастови, професионални и други групи и индивиди.

Първичната профилактика включва:

1. Мерки за намаляване на влиянието на вредните фактори върху човешкото тяло (подобряване качеството на атмосферния въздух, питейната вода, структурата и качеството на храната, условията на труд, живота и почивката, нивото на психосоциален стрес и други, влияещи върху качеството на живот), околната среда и санитарно -хигиенния контрол ...
2. Мерки за популяризиране на здравословен начин на живот, включително:

а) създаване на информационно -пропагандна система за повишаване нивото на познания на всички категории население за негативното въздействие на рисковите фактори върху здравето, възможностите за неговото намаляване;

б) здравно образование - хигиенно образование;

в) мерки за намаляване разпространението на тютюнопушенето и тютюневите изделия, намаляване на консумацията на алкохол, предотвратяване на употребата на наркотици и наркотични вещества;

г) насърчаване на населението към физически активен начин на живот, физическо възпитание, туризъм и спорт, увеличаване на наличността на тези видове подобряване на здравето.

3. Мерки за предотвратяване развитието на соматични и психични заболявания и наранявания, включително професионално причинени, злополуки, инвалидност и смърт от неестествени причини, пътнотранспортни травми и др.

Разкриване, по време на профилактични медицински прегледи, фактори, вредни за здравето, включително поведенчески, за предприемане на мерки за тяхното отстраняване, с цел намаляване на нивото на действие, рискови фактори. Член 46. Медицинските прегледи, клиничните прегледи предвиждат :.

1) Медицинският преглед е комплекс от медицински интервенции, насочени към идентифициране на патологични състояния, заболявания и рискови фактори за тяхното развитие.
2) Видовете медицински прегледи са:
1. Профилактичен медицински преглед, провеждан с цел ранно (навременно) откриване на патологични състояния, заболявания и рискови фактори за тяхното развитие, немедицинска консумация на наркотични вещества и психотропни вещества, както и с цел формиране на здравни групи състояние и разработване на препоръки за пациентите;
2. Предварителен медицински преглед, провеждан при постъпване на работа или обучение, с цел установяване съответствието на здравословното състояние на служителя с възложената му работа, съответствието на студента с изискванията за обучение;
3. Периодичен медицински преглед, провеждан с определена честота, с цел динамично проследяване на здравословното състояние на работниците, учениците, за своевременно идентифициране на началните форми на професионални заболявания, ранните признаци на въздействието на вредното и (или) опасното производство фактори на работната среда, труда, образователния процес върху състоянието на здравните работници, студентите, с цел формиране на рискови групи за развитие на професионални заболявания, за идентифициране на медицински противопоказания за изпълнение на определени видове работа, за продължаване на обучението;
4. Предсменен медицински преглед преди пътуване, проведен преди началото на работния ден (смяна, полет) с цел установяване на признаци на излагане на вредни (или) опасни производствени фактори, състояния и заболявания, които възпрепятстват изпълнението на работните задължения , включително алкохолна, наркотична или друга токсична интоксикация и остатъчни ефекти от такава интоксикация;
5. Медицински прегледи след смяна, след пътуване, извършени в края на работния ден (смяна, полет) с цел идентифициране на признаци на въздействието на вредни и (или) опасни производствени фактори върху работната среда и трудовия процес върху здравето на работниците, остро професионално заболяване или отравяне, признаци на алкохол, наркотична или друга токсична интоксикация.
3) В случаите, предвидени от законодателството на Руската федерация, по отношение на определени категории граждани могат да се извършват задълбочени медицински прегледи, които са периодични медицински прегледи с разширен списък от лекари специалисти и методи на изследване, участващи в тях.
4) Провеждане на имунопрофилактика на различни групи от населението.
5) Рехабилитация на индивиди и групи от населението под влияние на неблагоприятни за здравето фактори с използване на медицински и немедицински мерки
6) Клиничен преглед на населението с цел идентифициране на рисковете от развитие на хронични соматични заболявания и подобряване на здравето на индивиди и популации под въздействието на неблагоприятни фактори с използването на медицински и немедицински мерки.

Чл. 46. Медицински прегледи, клиничен преглед.

7) Провеждане на профилактичен медицински преглед на населението за установяване на рисковете от развитие на хронични соматични заболявания и подобряване на здравето на индивидите и населението под въздействието на неблагоприятни за здравето фактори с използването на медицински и немедицински мерки.

Вторичната превенция (вторична превенция) е комплекс от медицински, социални, санитарно-хигиенни, психологически и други мерки, насочени към ранно откриване и предотвратяване на обостряния, усложнения и хроничност на заболявания, увреждания, които причиняват неправилна адаптация на пациентите в обществото, намалена работоспособност, включително инвалидност и преждевременна смъртност.

Вторичната профилактика включва:

1. Целенасочено санитарно -хигиенно образование, включително индивидуално и групово консултиране, обучение на пациентите и членовете на техните семейства на знания и умения, свързани с конкретно заболяване или група заболявания.
2. Провеждане на диспансерни медицински прегледи с цел оценка на динамиката на здравословното състояние, развитието на болести с цел определяне и извършване на подходящи оздравителни и терапевтични мерки.
3. Провеждане на курсове за превантивно лечение и целенасочено подобряване на здравето, включително лечебно хранене, физиотерапевтични упражнения, медицински масаж и други терапевтични и профилактични методи за подобряване на здравето, балнеолечение.
4. Извършване на медицинска и психологическа адаптация към промените в ситуацията в здравословното състояние, формиране на правилно възприятие и отношение към променените способности и нужди на организма.
5. Извършване на мерки от държавен, икономически, медицински и социален характер, насочени към намаляване нивото на влияние на модифицираните рискови фактори, поддържане на остатъчната работоспособност и способността за адаптиране в социална среда, създаване на условия за оптимално поддържане на живота на пациентите и хора с увреждания (например: производство на медицинска храна, внедряване на архитектурни и планиращи решения и създаване на подходящи условия за хора с увреждания и др.).

Третична профилактика - рехабилитация (син. Възстановяване на здравето) (Рехабилитация) - комплекс от медицински, психологически, педагогически, социални мерки, насочени към премахване или компенсиране на увреждания, загубени функции с цел максимално пълно възстановяване на социалния и професионалния статус, предотвратяване на рецидиви и хронично заболяване ...

Третичната превенция се отнася до действия, насочени към предотвратяване на влошаване на хода или развитие на усложнения. ... Третичната превенция включва:

1. Преподаване на пациентите и членовете на техните семейства на знания и умения, свързани с конкретно заболяване или група заболявания.
2. Провеждане на клиничен преглед на пациенти с хронични заболявания и инвалиди, включително диспансерни медицински прегледи с цел оценка на динамиката на здравословното състояние и хода на заболяванията, осъществяване на постоянен мониторинг върху тях и прилагане на адекватни мерки за лечение и рехабилитация .
3. Извършване на медицинска и психологическа адаптация към промените в ситуацията в здравословното състояние, формиране на правилно възприятие и отношение към променените способности и нужди на организма.
4. Извършване на мерки от държавен, икономически, медико-социален характер, насочени към намаляване нивото на влияние на модифицираните рискови фактори; запазване на остатъчната работоспособност и способността за адаптация в социалната среда; създаване на условия за оптимална поддръжка на живота на пациентите и хората с увреждания (например производството на лечебно хранене, внедряването на архитектурни и планиращи решения, създаването на подходящи условия за хората с увреждания и др.).

Дейностите по превенция могат да се прилагат, като се използват три стратегии - популационна стратегия, стратегия с висок риск и индивидуални стратегии за превенция.

1. Стратегия за населението - идентифициране на неблагоприятни начин на живот и фактори на околната среда, които увеличават риска от развитие на заболявания сред цялото население на държава или регион и предприемане на мерки за намаляване на тяхното въздействие.

Стратегията за населението е свързана с промяна на начина на живот и факторите на околната среда, свързани с болестите, както и техните социални и икономически фактори. Основните области на дейност са мониторинг на HNIZ и техните рискови фактори, политика, законодателство и регулация, междусекторно сътрудничество и партньорство, обществено образование, участие на медиите и формиране на здравословен начин на живот. Изпълнението на тази стратегия е преди всичко задача на правителството и законодателните органи на федерално, регионално и общинско ниво. Ролята на лекарите се свежда главно до започване на тези действия и анализиране на протичащите процеси.

Формирането на здравословен начин на живот, което предполага добре организирано популяризиране на медицински и хигиенни знания в комбинация с някои организационни мерки, е високоефективна мярка, която дава възможност да се намали нивото на заболеваемост и свързаните с това загуби на труд и спомага за увеличаване устойчивостта на организма към различни неблагоприятни ефекти.

Едно от водещите направления при формирането на здравословен начин на живот е борбата с тютюнопушенето. Пушачите боледуват по -често и за по -дълго време, сред тях нивото на временна и трайна неработоспособност е значително по -високо, те използват по -интензивно стационарно и извънболнично лечение. Необходимо е да се обърне голямо внимание на такива проблеми като употребата на алкохол и наркотици. Следователно мерките за насърчаване на психичното и сексуалното здраве са важни компоненти за насърчаване на здравословния начин на живот. Хроничната умора също е спешен проблем в нашето общество, хората трябва да се подлагат на редовни медицински прегледи и лечение на хронична умора.

Незаменимо условие за здравословния начин на живот е правилното балансирано хранене. Трябва да се спазват основните принципи на доброто хранене:

енергиен баланс на диетата (съответствие на консумацията на енергия с консумацията на енергия);

баланс на диетата за основните компоненти (протеини, мазнини, въглехидрати, микроелементи, витамини);

режим и условия на прием на храна.

Препоръчително е също така да се прилагат програми за здравно образование за подобряване на структурата и качеството на храненето, правилното хранително поведение и регулирането на теглото.

Опазването и укрепването на здравето на населението чрез насърчаване на здравословен начин на живот е най -високият приоритет при разработването на национални стратегии за превенция и изисква разработването и прилагането на първо място на организационни, информационни, образователни технологии, включително на ниво най - масивна - първична здравна помощ за населението.

Успехът на стратегията за намаляване на тютюнопушенето, прекомерната консумация на алкохол и пътнотранспортните произшествия може да бъде постигнат с подобрения и стриктно спазване на съответните закони и разпоредби.

2. Стратегия с висок риск - идентифициране и намаляване на нивата на рискови фактори при различни групи от населението на хора с висок риск от развитие на болестта (работа в различни трудни и неблагоприятни условия на труд, престой в екстремни условия и др.)

Стратегията с висок риск се състои в идентифициране на хора с висок риск от заболяване чрез първичните здравни услуги, оценка на степента на риск и коригиране на този риск чрез препоръки за подобряване на начина на живот или използване на лекарства и нелекарства.

3. Индивидуална стратегия - идентифициране на специфични, най -често сложни и комбинирани рискове от развитие и прогресиране на заболявания за всеки пациент и прилагане на индивидуални мерки за превенция и възстановяване.

Индивидуална стратегия се прилага на ниво лечебно -профилактични и здравни институции и е насочена към предотвратяване на заболявания във всеки конкретен случай, като се вземат предвид индивидуалните рискове.

Човешкото здраве до голяма степен се определя от неговите поведенчески навици и реакцията на обществото към личностното поведение във връзка със здравето. Интервенцията за промяна на поведението може да мобилизира огромни ресурси и е един от най -ефективните начини за подобряване на здравето.

Намаляването на заболеваемостта може да се постигне чрез използване на няколко подхода. Медицински подходе насочена към пациента, нейната цел е да предотврати обострянето на заболяването (например спешна помощ за пациенти с коронарна артериална болест). Подход, насочен към групата висок риск , идентифицира лица с висок риск и осигурява интензивна профилактика в тази група (например скрининг за хипертония и последващо лечение). Първична профилактикае опит за намаляване на заболеваемостта чрез насочване към голям брой хора със сравнително ниско ниво на риск (например популяризиране на диета с ниско съдържание на мазнини). Индивидуален подход се осъществява чрез директен контакт с пациента по въпроси на начина на живот и обхваща целия спектър от проблеми (хранене, физическа активност и др.).

Използване на комплекта стратегииповишава ефективността на програмите за превенция. Необходими са различни подходи, за да се гарантират системни и индивидуални промени. Използването само на една стратегия не е достатъчно, тъй като много фактори влияят върху здравето.

Основното стратегиив областта на превенцията на болестите и насърчаването на здравето са:

- променящи се условияи социални норми (участие на пресата, местни организации, лидери);

Печалба политики за насърчаване на здравето(забрана на тютюнопушенето, осигуряване на безопасност на работното място и др.);

- икономически стимули(данъци върху цигарите, глоби за нарушаване на правилата за безопасност на работното място и др.);

- повишаване нивото на знания и умения(образователни кампании, скрининг и последващи действия);

Здравна система ( образование на населениетопо здравни въпроси, използвайки разработените препоръки);

- образователни институции, работни места (образователни програми за деца и възрастни за здравословен начин на живот);

- обществени организации(организиране на срещи, събирания, изяви за медиите за опазване и популяризиране на здравето);

Други възможности.

Използването на различни програми не е пълно без участие в тях медицински специалисти, така че в медицински сестри / фелдшеритрябва да се формира основно разбиране за възможния обхват на програмите и ролята на здравните работници в тях. Медицинските сестри / фелдшери за участие в програми трябва да бъдат обучени за насърчаване и защита на здравето, психология, комуникация, специално внимание се обръща на такива въпроси като планиране, комуникативни умения.

Опитът от прилагането на много програми в различни страни демонстрира ефективността на превенциятаза намаляване на заболеваемостта и подобряване на здравето на населението.

Разработен е документ за Русия " За здрава Русия:Политика и стратегия за превенция на незаразните болести ”(М., 1994), която представя анализ на здравното състояние на населението според официалната статистика, представя препоръки за профилактика на болести за различни групи от населението. В документа се посочва, че обучение на населението за здравословен начин на животследва да се осъществява с помощта на диференцирани информационни програми, адресирани и адаптирани към определени групи от населението, като се вземат предвид възрастта, образованието, социалния статус и други характеристики.

Международна група експерти разработи и адаптира насока за Русия „Превенция чрез първична здравна помощ“,който представя материал за различни изследвания в областта на факторите, влияещи върху здравето, а също така съдържа препоръки, които трябва да се имат предвид при работа с населението. Тези препоръки са публикувани в списание "Превенция на заболяванията и насърчаване на здравето" (научно и практическо списание).

Рискови фактори

РИСКОВ ФАКТОР(рисков фактор) - характерна особеност, като навик на човек (например пушене) или излагане на вредни вещества, присъстващи в околната среда, в резултат на което се увеличава вероятността човек да развие заболяване. Тази връзка е само една от възможните причини за развитието на болестта, следователно тя трябва да се разграничава от причинителя. (Голям обяснителен медицински речник. 2001 г.)

Причина

1) причина, претекст за някакво действие

Пример: Сериозната причина; Смейте се без причина; Поради тази причина ..; поради причината, ...съюз (кн.) - поради факта, че.

2) явление, което причинява, предизвиква появата на друго явление

Пример: Причина за пожар; Причината за бързането е, че няма достатъчно време.

Концепцията за рисковите фактори е един от най -важните принципи, лежащи в основата на съвременните представи за възможностите и насоките на превантивната медицина. Очевидно такива фактори, които са свързани с висока честота на определени заболявания, трябва да се наричат рискови фактори. Това са фактори, борбата срещу които е насочена към намаляване на заболеваемостта, намаляване на тежестта или премахване на определени болестни процеси. От огромния брой фактори изглежда целесъобразно да се отделят две основни групи рискови фактори, които са важни за прилагането на превантивните мерки.

Първата група социално-културни рискови фактори включват:

заседнал (неактивен) начин на живот, включително през свободното време от работа;
условия на съвременния живот, наситени със стрес и конфликти;
лошо хранене;
екологичен дисбаланс;
нездравословен начин на живот, включително лоши навици.

Втората група - вътрешни рискови фактори представляват определени физиологични и биохимични промени в човешкото тяло (затлъстяване, високо кръвно налягане, повишен холестерол в кръвта и др.). Проявлението на много от тези присъщи фактори може да бъде свързано с генетични характеристики (наследствена предразположеност).

Някои характеристики на рисковите фактори:

ефектът им върху човешкото тяло зависи от степента, тежестта и продължителността на действието на всеки от тях и от реактивността на самия организъм;
някои от рисковите фактори са в причинно -следствени връзки при формирането на заболявания. Например, лошото хранене, като рисков фактор, допринася за появата на друг рисков фактор - затлъстяването;
много рискови фактори започват да влияят в детството. Следователно превантивните мерки трябва да се извършват възможно най -рано;
вероятността от развитие на болестта се увеличава значително с комбинираните ефекти на рисковите фактори. Пример: ако пушенето увеличава вероятността от онкологични заболявания с 1,5 пъти, а злоупотребата с алкохол - с 1,2, тогава техният комбиниран ефект - с 5,7 пъти;
идентифицирането на рискови фактори е една от основните задачи на превантивната медицина, чиято цел е да премахне съществуващия рисков фактор или да отслаби ефекта му върху човешкото тяло;
обикновено едно и също лице има не един, а комбинация от рискови фактори, във връзка с които често говорим за многофакторна превенция.

Има доста рискови фактори. Някои от тях са специфични за развитието на определени заболявания, например излишък от готварска сол с хипертония или излишък от висококалорична храна, богата на холестерол, с атеросклероза. Най -значимите практически практически рискови фактори включват:

наследственост;
стресови влияния;
лошо хранене;
ниска физическа активност;
екологичен дисбаланс;
Нездравословен начин на живот;
лоши навици;
затлъстяване.

Рискови фактори за заболяване -това са фактори, които увеличават вероятността от определено заболяване. Основните рискови фактори са дадени в табл. 1.