1 ГБУЗ на Република Мордовия "Републиканска клинична болница No 4"
2 FSBEI HE Саратовски държавен медицински университет на името В И. Разумовски, Министерство на здравеопазването на Русия "
Статията обсъжда резултатите от сонографската диагностика на флеботромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните фактори за развитието на тромбоза при мъжете са политравма, комбинирани хирургични интервенции и сърдечно -съдови заболявания; при жените - сърдечно -съдови заболявания и тумори на матката и яйчниците. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и нивото на флеботромбоза, флотация на тромботични маси, да се оцени ефективността на антикоагулантната терапия и хирургичната профилактика на белодробна емболия. Тактическите проблеми при плаващата тромбоза на системата на долната куха вена трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид както локализацията и дължината на проксималната част на тромба, така и възрастта на пациента и наличието на фактори на флеботромбоза. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за открита операция, инсталирането на кава филтър е мярка за профилактика на ПЕ. При млади пациенти се препоръчва отворена или ендоваскуларна инсталация на временни кава филтри. При 32,0% от пациентите на кава филтър след имплантирането му се открива масивна тромбоза, а при 17,0% - флотация на тромба под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.
сонография
доплерография
венозна тромбоза
kava филтър
вени на долните крайници
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Разпространение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с травма на долните крайници // J. Clin. Orthop. Травма. - 2016. - октомври -декември; 7 (Допълнение 2). - С. 220-224.
2. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Ed. В.П. Куликов. 1 -во издание - М.: LLC Фирма "СТРОМ", 2007. - 512 с.
3. Махров В.В., Давидкин В.И., Милър А.А. Плаваща флеботромбоза на долните крайници: диагностика и профилактика на емболични усложнения // Символ на науката. - 2015. - No 9–2. - С. 212–215.
4. Камалов И.А., Аглулин И.Р., Тухбатулин М.Г., Сафин И.Р. Честота на ултразвуковите изследвания за диагностициране на предразположена към емболия тромбоза при пациенти с рак // Kazan Medical Journal. - 2013. - Т. 94, No 3. - С. 335–339.
5. Пиксин И. Н., Махров В. И., Махров В. В., Табунков С. И., Бякин С. П., Щербаков А. В., Романова Н. В., Аверина А. В. Промени в хемостатичната система при пациенти с дълбоко венозен тромбофлебит на долните крайници по време на озонотерапия // Съвременни технологии в медицината. - 2011. - No 4. - С. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Белодробна емболия като следствие от ултразвуково изследване на крайниците за предполагаема венозна тромбоза: систематичен преглед // Semin. Тромб. Най -висш. - 2016. - Т. 42, № 6. - С. 636–641.
8. Савелиев В.С., Кириеко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.И. Предотвратяване на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руските болници (предварителни резултати от проекта "Територия на безопасността") // Флебология. - 2010. - No 3. - С 3–8.
9. Голдина И.М. Нови подходи към ултразвуковата диагностика на ембологенна венозна тромбоза // Журнал им. Н.В. Склифосовски изследователски институт за спешна медицина. - 2013. - No 4. - С. 20–25.
10. Голдина И. М., Трофимова Е. Ю., Кунгурцев Е. В., Михайлов И. П. Функционални тестове при определяне на дължината на плаващ тромб в илиро-феморалния сегмент чрез ултразвук // Ултразвук и функционална диагностика. - 2014. - No 1. - С. 63–72.
11. Давидкин В. И., Ипатенко В. Т., Яхудина К. Р., Махров В. В., Щапов В. В., Саврасова Т. В. Инструментална диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при плаваща тромбоза на вените на долните крайници // Академично списание за Западен Сибир. - 2015. - Т. 11. - No 4 (59). - С. 76–78.
12. Клецкин А. Е., Кудикин М. Н., Мухин А. С., Дурандин П. Ю. Тактически особености на лечението на остра флеботромбоза на долните крайници // Ангиология и съдова хирургия. - 2014. - Т. 20, No 1. - С. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Белодробна емболия и интракардиален тромб тип А с Неочакван резултат // Дело Реп. Кардиол. - 2017: 9092576.
14. Власова И.В., Пронски И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ултразвукова картина на резултатите от лигирането на бедрената вена при пациенти с плаващи тромби // Политравма. - 2013. - No 2. - С. 61–66.
15. Гавриленко А.В., Вахратян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при пациенти с плаващи дълбоки венозни тромби на инфраезиковата зона // Хирургия. Дневник ги. N.I. Пирогов. - 2011. - No 12. - С. 16-18.
16. Хубулава Г. Г., Гаврилов Е. К., Шишкевич А. Н. Плаваща флеботромбоза на долните крайници - съвременни подходи към хирургичното лечение. I.I. Греков. - 2014. - Т. 173, No 4. - С. 111-115.
17. Хубутия М.Ш., Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблеми на ултразвуковата диагностика на ембологенна тромбоза // Диагностична и интервенционална рентгенология. - 2013. - Т. 7, No 2–2. - С. 29–39.
18. Голдина И. М., Трофимова Е. Ю., Михайлов И. П., Кунгурцев Е. В. Ролята на дължината на плаващ тромб в показанията за тромбектомия // Ултразвук и функционална диагностика. - 2013. - No 6. - С. 71–77.
19. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Барзаева М.А. Дългосрочни резултати от имплантирането на кава филтър: анализ на грешки и усложнения // Ангиология и съдова хирургия. - 2015. - Т. 21, No 2. - С. 53–58.
20. Хрищанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнителен анализ на резултатите от хирургичното лечение на емболична тромбоза в системата на долната куха вена // Спешна медицина. - 2014. - No 3 (11). - С. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Разпространение и клиничен резултат от образуването на свободно плаващ тромб в дълбоките вени на долните крайници // J. Vasc. Surg. Венозен лимфат. Дизорд. - 2015. - Т. 3 (1). - С. 121-122.
22. Ведяшкина О.С., Давидкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Щапов В.В. Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници // Ogarev-Online. - 2014. - No 14 (28). - С. 3.
23. Давидкин В. И., Махров В. И., Московченко А. С., Саврасова Т. В. Диагностика и лечение на плаваща флеботромбоза на долните крайници // Международно изследователско списание. - 2014. - No 11-4 (30). - С. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Резултатите от аспирационната тромбекомия в ендоваскуларното лечение за илиофеморална дълбока венозна тромбоза // J. Korean Surg. Соц. - 2013. - Т. 84, No 5. - С.292-297.
25. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национално лидерство: в 3 тома - М: ГЕОТАР -Медия. - 2010.- Т. 3.- 1008 стр.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Тромб на дясното предсърдие и неговите причини, усложнения и терапия // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Т. 30, № 1. - С. 54–56.
ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПЛАВАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ВЕНА КАВА ИНФЕРИОР
Ипатенко Т.В. 1 Давидкин В.И. 2 Щапов В.В. 1 Саврасов Т.В. 1, 2 Махров В.В. 1 Широков И.И. 21 Държавна бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4"
2 Саратовски държавен медицински университет. В. И. Разумовски
Резюме:
Статията съдържа резултатите от ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните рискови фактори венозна тромбоза при мъжете включват нараняване, комбинирана операция и тежки сърдечно -съдови заболявания; при жените - сърдечно -съдови заболявания и тумори на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и нивото на тромботичния процес, флотация на кръвен съсирек, да се оцени ефективността на лечението и хирургичната профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси с плаващия тромб в долната куха вена трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид както локализацията на проксималната част на тромба, така и неговата степен и възраст на пациента, както и факторите на флеботромбозата. При наличието на това заключение е налице тромбоза на фона на тежка коморбидност, а противопоказанията за открита операция за инсталиране на Vena cava филтър са мярка за превенция на белодробна емболия. При пациенти в млада възраст е подходящо да се инсталират подвижни филтри за вена кава или да се извърши отворена операция с временен филтър за вена кава. От 32,0?% Пациентите са показали тромбоза на филтъра Vena cava след имплантиране, 17,0?% От пациентите, за които е установено, че имат плаващ тромб под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.
Ключови думи:
венозна тромбоза
вени на долните крайници
Флеботромбозата на долните крайници е един от водещите проблеми на практическата флебология по отношение на клиничното и научното значение. Те са широко разпространени сред възрастното население и медикаментозното лечение не е достатъчно ефективно. В същото време остава високо ниво на неработоспособност и инвалидност. Флеботромбозата се отличава с размиването на клиничната картина в първите часове и дни на заболяването, а първият симптом е белодробна тромбоемболия (РЕ), която е водеща причина както за общата, така и за хирургическата смъртност. В тази връзка навременната и точна диагностика на емболична венозна тромбоза с помощта на информативни, достъпни и неинвазивни методи е изключително важна. Доплеровото ултразвуково сканиране (USDS) се превърна в основен метод за диагностициране на тази флеботромбоза, която е потенциален източник на белодробна тромбоемболия.
В литературата има малко публикации, които подробно описват ултразвуковите характеристики на емболия на венозен тромб. Водещите критерии за ембология на тромба са степента на неговата подвижност и дължината и ехогенността на плаващата част, характеристиката на външния контур на тромба (равномерен, неравномерен, неясен), наличието на кръгов кръвен поток около тромба в режимът на цветно дуплексно картографиране, както при надлъжно, така и при напречно сканиране.
Превенцията на PE е неразделна част от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза. За съжаление, използването на непреки антикоагуланти не допринася за предотвратяване на отделянето и миграцията на образуваните кръвни съсиреци в белодробните артерии. Следователно, когато се открие продължителна плаваща и емболична тромбоза, е показана хирургическа интервенция за предотвратяване на тромбоемболична миграция (тромбектомия, пликация или ендоваскуларна имплантация на кава филтър).
Въпросът за хирургическа тактика за плаваща дълбока вена тромбоза на крайниците трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид локализацията на проксималната част на тромба, неговата дължина, флотация, наличието на коморбидна и интеркуррентна патология.
При наличие на тежка интеркуррентна патология и противопоказания за открита операция при пациенти с емболична тромбоза на главните вени, инсталирането на кава филтър е показано за абсолютни показания (противопоказания за антикоагулантна терапия, емболична тромбоза, ако хирургичната тромбектомия е невъзможна, рецидивираща ПЕ) . В този случай е важно да се вземе предвид фактът на фиксиране на плаващи тромби (дължината на тромба е не повече от 2 см) и възможността за консервативна тактика на лечение.
Непредсказуемостта на хода на венозна тромбоза в системата на долната куха вена се доказва от диагнозата плаваща тромбоза при пациенти без клинични признаци на венозна патология, откриване на емболична тромбоза при пациенти с хронични венозни заболявания, факти за белодробна емболия при оклузивна форми на дълбока венозна тромбоза.
Цел на изследването:подобряване на сонографската диагностика и резултатите от спешни интервенции при пациенти с остра флеботромбоза.
Материали и методи на изследване
Анализирахме резултатите от физическата и сонографската диагностика на флеботромбоза на долните крайници при 334 пациенти, хоспитализирани в държавното бюджетно лечебно заведение на Република Мордовия „Републиканска клинична болница No 4“. Възрастта на пациентите е 20-81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; 57,0% от тях са трудоспособни, а 19,4% са млади (Таблица 1).
маса 1
Пол и възраст на изследваните пациенти
таблица 2
Разпределение на плаващи кръвни съсиреци в дълбоката венозна система на долните крайници
Най -голяма е групата на пациентите на възраст 61 и повече години (143 души); сред мъжете преобладават лица на възраст от 46 до 60 години - 66 (52,3%) души, сред жените на възраст 61 и повече години - 89 (62, 3%) души.
Флеботромбозата при мъже на възраст под 45 години е по -честа при лица, които злоупотребяват с интравенозни психоактивни вещества. На 60 и повече години броят на пациентките жени започва да преобладава над мъжете, което се обяснява с преобладаването на други рискови фактори при жените: гинекологични заболявания (големи миоми на матката, тумори на яйчниците), исхемична болест на сърцето, затлъстяване, травма, разширени вени и други. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъже на възраст 60 или повече години се обяснява с намаляване на техния дял в съответните възрастови групи, висока смъртност от ПЕ, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттромбофлебитичен синдром.
Ултразвукова диагностика и ехоскопско наблюдение бяха извършени на ултразвукови устройства Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работещи в реално време с помощта на изпъкнали преобразуватели 2-5, 4-6 MHz и линейни преобразуватели с честота от 5 -12 MHz. Изследването започна с проекция на бедрената артерия (в областта на слабините) с оценка на кръвния поток в напречни и надлъжни разрези спрямо надлъжната ос на вената. В този случай се оценява кръвният поток на бедрената артерия. При сканиране диаметърът на вената, нейната свиваемост (чрез компресиране на вената със сензор, докато кръвният поток спре, като същевременно се поддържа притока на кръв в артерията), състоянието на лумена, безопасността на клапанния апарат, наличието на промени по стените се оценява състоянието на паравазалните тъкани. Състоянието на хемодинамиката на вените се оценява с помощта на функционални тестове: тест за дишане и кашлица или тест за напрежение. В същото време се оценява състоянието на бедрените вени, подколенната вена, вените на краката, както и големите и малките подкожни вени. Хемодинамиката на долната куха вена, както и на илиачната, голяма подвесна, бедрена и вени на краката в дисталната част, бяха оценени в легнало положение на пациента. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и по -малката подкожна вена се извършва в легнало положение на пациента с ролка, поставена под областта на глезенната става. За изследване на големите вени и при затруднения в изследването се използваше изпъкнала такава, в противен случай - линейни сензори.
Беше извършено напречно сечение, за да се установи подвижността на главата на тромба, което се вижда от пълния контакт на венозните стени с леко притискане от датчика. По време на изследването беше установено естеството на флеботромбозата: париетална, оклузивна или плаваща.
Списъкът с лабораторни диагностични методи включва определяне на нивото на D-димер, коагулограма и изследване на маркери за тромбофилия. Ако се подозира белодробна емболия, комплексът от изследвания включва и компютърна томография в режим на ангиопулмонография и изследване на коремната кухина и малкия таз.
За целите на хирургическата профилактика на белодробна емболия при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: имплантиране на кава филтър, пликация на венозен сегмент и кроссектомия и / или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика има за цел да оцени състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или усилване на тромботичния процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромба, наличието на флотация, тромбоза на контралатералните вени на крайниците , тромбоза на пликационната зона или кава филтър и се определят линейните и обемни скорости на кръвния поток и колатералния кръвен поток.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуера Statistica. Оценката на различията в резултатите между групите беше извършена съгласно критериите на Пиърсън (извършено според критериите на Пиърсън) и Студент (t). Разликите се считат за статистически значими, чието ниво на значимост е повече от 95% (стр< 0,05).
Резултатите от изследванията и тяхното обсъждане
Водещият признак на флеботромбоза е наличието на ехо-положителни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време клапите на клапаните престанаха да се диференцират, пулсацията на предаване от артерията не беше определена, диаметърът на тромбозираната вена се увеличи с 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд, когато е компресиран от сензора, той е не са компресирани. В началото на заболяването, когато кръвните съсиреци са визуално неразличими от нормалния лумен на вената, считаме за особено важно да се извърши компресионна ехография. На 3-4-ия ден от заболяването се наблюдава удебеляване и удебеляване на венозната стена поради флебит, а перивазалните тъкани се „замъгляват“.
Теменната тромбоза се извършва в присъствието на тромб, свободен кръвен поток при липса на пълен контакт на стените по време на тест за компресия, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова ултрасонография.
Критерии за плаваща тромбоза бяха визуализация на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство и кръвен поток около главата, движение на главата на тромба във времето със сърдечна дейност, по време на тест чрез напрежение или компресия с венозен сензор , липса на контакт на венозните стени по време на тест за компресия, огъване около типа кръвен поток, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрален доплер. За окончателното изясняване на естеството на тромба е използван тестът на Valsalva, който обаче представлява опасност поради допълнителна флотация на тромба.
Така, според данните от цветно дуплексно сканиране, плаващи тромби са открити в 118 (35,3%) случая. Най -често те се откриват в дълбоката венозна система на таза и бедрото (при 45,3% - в дълбоките вени на бедрото, при 66,2% - в илиачните вени), по -рядко в системата на дълбоките вени на крака и голяма подкожна вена на бедрото. Няма разлика в честотата на тромбообразуване при мъже и жени.
Честотата на плаващата флеботромбоза се е увеличила през последните години, което е свързано с цветно дуплексно сканиране при всички пациенти преди операцията, които са в продължителна имобилизация, както и непременно при пациенти с наранявания на крайниците и след операции на остеоартикуларната система. Ние вярваме, че въпреки очевидната клинична картина на наличието на повърхностен варикотромбофлебит, винаги е необходимо CDS да изключва субклиничната плаваща тромбоза както в повърхностните, така и в дълбоките вени.
Както знаете, процесите на коагулация са придружени от активиране на фибринолитичната система и тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важен фактът за установяване както на флотация на тромба, естеството на тромба, разпространяващ се във вена, така и вероятността от фрагментацията му по време на реканализация.
При CDS на долните крайници е важно: неплаващи тромби са открити при 216 (64,7%) пациенти, от които оклузивна тромбоза е установена при 181 (83,8%) пациенти, неоклузивна париетална тромбоза-при 35 ( 16,2%) пациенти.
Теменните тромби са открити като маси, фиксирани към стените на вената в значителна степен. В същото време просветът на вената между тромботичните маси и самата стена се запазва. В процеса на антикоагулантна терапия париеталните тромби са в състояние да се фрагментират, да причинят опасно състояние при емболия и повтаряща се емболия на малки клони на белодробната артерия. С подвижни и плаващи тромби, запоени към венозната стена само в дисталната й част, се създава реален и висок риск от разкъсване на тромба и белодробна емболия.
Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразен тромб, чиито сонографски признаци са широка основа, равна на диаметъра на вената, отсъствие на колебателни движения в кръвния поток и дължината на тромба до 4 см. Рискът от белодробна емболия при този вариант на тромбоза е нисък.
Многократни цветни дуплексни сканирания се извършват при всички пациенти до момента на фиксиране на плаващата опашка на тромба към венозната стена, след това в рамките на 4 до 7 дни от лечението и винаги преди изписването на пациента.
Пациентите с плаващи кръвни съсиреци са подложени на ултразвуково ангиосканиране на вените на долните крайници в деня на операцията, както и 48 часа след имплантирането на кава филтъра или на венозната пластика (фигура). Обикновено, с надлъжно сканиране на долната куха вена, кава филтърът се визуализира като хиперехоична структура, чиято форма зависи от модела на филтъра. Положението на кава филтъра във вената на нивото или леко дистално от отворите на бъбречните вени или на ниво 1-2 лумбални прешлени се счита за типично. При CDS на мястото на филтъра обикновено се отбелязва разширяване на лумена на вената.
Според данните от цветно дуплексно сканиране след имплантиране на кава филтри, при 8 (32,0%) от 25 пациенти върху филтъра са фиксирани масивни тромби. Венозният сегмент в областта на пликация е проходим при 29 (82.9%) от 35 пациенти, при 4 (11.4%) е установена продължаваща тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5.7%) кръвен поток в областта на пликация е изобщо не е възможно да се определи и притока на кръв се осъществява само по страничните пътища.
Долната куха вена с инсталиран сензор. Вижда се цветен кръвен поток (син - тече към сензора, червен - тече от сензора). На границата между тях, нормално функциониращ кава филтър
Установено е, че имплантирането на кава филтър насърчава прогресирането на тромботичния процес и увеличава честотата на повторение на тромбозата, което може да се обясни, освен всичко друго, не само с прогресирането на процеса, но и с наличието на чуждо тяло в лумена на вената и забавяне на основния кръвен поток в този сегмент. Честотата на прогресиране на тромбоза при пациенти, подложени на пликация и лекувани само с лекарства, е почти същата, но е значително по -ниска в сравнение със същия показател след ендоваскуларни интервенции.
изводи
1. Основните рискови фактори за флеботромбоза при мъжете включват съпътстваща травма, комбинирани хирургични интервенции и наличие на тежки сърдечно -съдови заболявания; при жените - тежки заболявания на сърдечно -съдовата система и гениталиите.
2. Предимствата на цветното дуплексно сканиране включват способността обективно да се следи наличието и нивото на тромботичния процес, флотацията на тромба, да се оцени ефективността на лекарствената терапия, да се следи хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. Ултрасонографията ви позволява да решавате тактически проблеми с плаващи тромби поотделно, като се вземат предвид както локализацията на проксималната част на тромба, неговата дължина, естеството на тромботичния процес и факторите на флеботромбоза.
3. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за открита операция, инсталирането на кава филтър е мярка за профилактика на ПЕ. При млади пациенти е препоръчително да се инсталират сменяеми кава филтри или да се извършват отворени операции с инсталирането на временен филтър за кава.
4. Масивни тромби върху кава филтъра след ендоваскуларната имплантация са открити при 32,0% от пациентите; плаващи тромби са открити под мястото на венозно приложение в 17,0% от случаите. Тези данни показват ефективността на профилактиката на PE чрез хирургично лечение на плаваща ембологенна тромбоза в системата на долната куха вена.
Библиографска справка
Ипатенко В. Т., Давидкин В. И., Щапов В. В., Саврасова Т. В., Махров В. В., Широков И. И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПЛАВАЩИТЕ ТРОМБОЗИ В СИСТЕМАТА НА ДОЛНАТА КУБИНА // Научен преглед. Медицински науки. - 2017. - No 6. - С. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата на достъп: 27.01. Предлагаме на вашето внимание списанията, публикувани от "Природонаучната академия"
E.A. Д -р МАРУЩАК, А.Р. ЗУБАРЕВ, д.м.н., професор, А.К. ДЕМИДОВА
Руски научноизследователски медицински университет. N.I. Пирогов, Москва
Методика на ултразвуково изследване на венозна тромбоза
Статията представя четиригодишен опит в извършването на ултразвукови изследвания на венозния кръвен поток (12 394 амбулаторни и стационарни пациенти с остра венозна патология на Централната клинична болница на Руската академия на науките). Методологията за извършване на първични и динамични ехографски изследвания при пациенти с консервативно лечение на венозна тромбоза и при извършване на различни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия е описана върху голям клиничен материал. Особено внимание се обръща на тълкуването на резултатите от ултразвуковите изследвания по отношение на вероятността от белодробна емболия. Анализират се резултатите от прилагането на предложената методология за ултразвуково изследване в практиката на мултидисциплинарна болница за линейка и диагностично -лечебен център.
Ключови думи: ултразвуково ангиосканиране, вена, остра венозна тромбоза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, хирургична профилактика на белодробна емболия
За Въведение
Епидемиологията на остра венозна тромбоза (AVT) се характеризира с разочароващи данни: честотата на тази патология в света достига 160 души на 100 хиляди от населението годишно, а в Руската федерация - най -малко 250 хиляди души. Според М.Т. Severinsen (2010) и L.M. Lapie1 (2012), честотата на флеботромбоза (FT) в Европа е 1: 1000 годишно и достига 5: 1000 при пациенти със скелетни травми. Мащабен анализ на честотата на дълбока венозна тромбоза (DVT), извършен в САЩ през 2012 г., показа, че 300-600 хиляди американци се диагностицират с тази патология годишно, а 60-100 хиляди от тях умират от белодробна емболия (PE ). Тези показатели се дължат на факта, че ОБТ се срещат при пациенти с голямо разнообразие от патологии и често са вторични, усложнявайки всякакви заболявания или хирургични интервенции.
Например, честотата на венозни тромбоемболични усложнения (VTEC) при стационарни (включително хирургични) пациенти достига 10-40%. V.E. Баринов и др. цитират данни за честотата на PE сред пътниците във въздуха, равни на 0,5-4,8 случая на 1 милион пътници, а фаталното PE е причина за 18% от смъртните случаи в самолети и летища. PE е причина за смърт при 5-10% от болничните пациенти и тази цифра непрекъснато се увеличава. Масивната и вследствие на това смъртоносна ПЕ при някои пациенти е единствената, първа и последна проява на ОБТ. В проучване на L.A. Laberco et al., Посветени на изследването на ПЕ при хирургични пациенти, предоставя данни за смъртността от VTEC в Европа: техният брой надвишава общата смъртност от рак на гърдата, синдром на придобита имунна недостатъчност и автомобилни катастрофи и е над 25 пъти по -висок от смъртността от инфекции, причинени от Staphylococcus aureus ...
Интересното е, че 27 до 68% от всички смъртни случаи от PE са потенциално предотвратими. Високата стойност на ултразвуковия метод (УЗ) при диагностицирането на ОБТ се дължи на неговата неинвазивност и приближаваща се 100% чувствителност и специфичност. Физическите методи за изследване на пациенти със съмнение за ОБТ позволяват да се постави правилна диагноза само в типични случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. По този начин ултразвуковият диагностик има 50/50 шанс да провери или изключи OVT.
Инструменталната диагностика на ОБТ е една от неотложните задачи по отношение на визуалната оценка на субстрата на заболяването, тъй като дефиницията на ангиохирургичната тактика зависи от получените данни и, ако е необходимо, хирургична профилактика на белодробна емболия, избора на нейния метод. Изпълнение на динамичен
Ултразвукът е необходим както при провеждане на консервативно лечение на ОВТ, за да се оценят възникващите промени в засегнатото венозно легло, така и в следоперативния период.
Лекарите по ултразвук са начело на визуалната оценка на ОБТ. Ултразвукът е методът на избор за тази категория пациенти, който диктува необходимостта не само да се открие ОБТ, но и да се опишат и интерпретират правилно всички възможни характеристики на това патологично състояние. Целта на тази работа беше да се стандартизира методологията за извършване на ултразвуково изследване при ОВТ, насочена към минимизиране на вероятните диагностични грешки и към максимално адаптиране към нуждите на клиницистите, които определят тактиката на лечение.
За материалите
В периода от октомври 2011 г. до октомври 2015 г. в Централната клинична болница на РАН (Централна клинична болница на РАН, Москва) са извършени 12 068 първични ехографски изследвания на кръвния поток на системата на долната куха вена и 326 на системата на горната куха вена са извършени (общо 12 394 ехографски изследвания). Важно е да се подчертае, че Централната клинична болница на РАН умишлено не приема остра венозна патология по канала на линейката. От 12 394 проучвания 3 181 са проведени амбулаторно за пациенти на медицинския диагностичен център, 9 213 - за стационарни пациенти със съмнение за остра венозна патология или за профилактични цели при пациенти с риск от венозни тромбоемболични усложнения, както и за показания като предоперативна подготовка . ОБТ са диагностицирани при 652 стационарни пациенти (7%) и при 86 амбулаторни пациенти (2,7%)
(Общо 738 души, или 6%). От тях локализацията на ОБТ в долната куха вена е открита при 706 (95%), в горната куха вена - при 32 пациенти (5%). Съдов ултразвук беше извършен на следните устройства: Voluson E8 Expert (GE HC, САЩ) с помощта на многочестотни изпъкнали (2.0-5.5 MHz) и линейни (5-13 MHz) преобразуватели в следните режими: B-режим, цветно доплерово картографиране, енергия Доплерово картографиране, режим на пулсови вълни и режим на изобразяване на кръвен поток без доплер (B-поток); Logiq E9 Expert (GE HC, САЩ) с подобен набор от преобразуватели и програми плюс висококачествена ултразвукова еластография.
За методологията
Първата задача по време на ултразвук е да открие субстрата на заболяването - самата венозна тромбоза. OVT се характеризират с индивидуална и често мозаечна анатомична локализация в коритото на кухата вена. Ето защо е необходимо да се проучат подробно и полипозиционно не само повърхностното и дълбокото легло на двата долни (или горни) крайници, но и илеокавалният сегмент, включително тези с бъбречни вени. Преди да се извърши ултразвуково сканиране, е необходимо да се запознаете с наличните данни за медицинската история на пациента, което в някои случаи ще помогне за прецизиране на търсенето и ще предложи нетипични източници на образуване на ОБТ. Винаги трябва да помните за съществуващата вероятност от двустранен и / или мултифокален тромботичен процес по венозното легло. Информативността и стойността на ултразвука за ангиохирурзите се свързват не толкова с факта на проверката на ОБТ, колкото с интерпретацията на получените резултати и с тяхното де-
тализация. И така, въз основа на ултразвуковото заключение, представено като "неоклузивна тромбоза на общата бедрена вена", ангиохирургията, освен че потвърждава факта на ОБТ, не получава никаква друга информация и съответно не може да определи подробно по-нататъшни тактики. Следователно в протокола на ултразвук идентифицираният ОБТ трябва да бъде придружен от всички негови характеристики (граница, природа, източник, дължина, дължина на флотацията, отношение към анатомични ориентири и др.). В заключението на ултразвука трябва да има интерпретация на резултатите, насочени към по -нататъшно определяне на тактиката от клинициста. Термините iliocaval, iliofemoral също са клинични, а не ултразвукови.
За първичен ултразвук
Основната техника за проверка на ОБТ по време на ултразвук е компресирането на зоната на интерес (фрагмент от визуализирания съд) от сензора. Трябва да се отбележи, че силата на компресия трябва да бъде достатъчна, особено при изследване на дълбоко легло, за да се избегне получаването на фалшиво положителна информация за наличието на тромботични маси там, където те отсъстват. Чист съд, който няма патологични интравенозни включвания, съдържащ само течна кръв, претърпява пълна компресия при изстискване, просветът му „изчезва“. При наличие на тромботични маси в лумена (последните могат да бъдат с различна структура и плътност), няма да е възможно напълно да се компресира лумена, което може да се потвърди чрез компресия на непроменената контралатерална вена на подобно ниво. Тромбозираният съд има по -голям диаметър в сравнение със свободния контралатерален и оцветяването му в цветен режим
Доплеровото изобразяване (CDM) ще бъде поне неравномерно или отсъства изобщо.
Изследването на илеокавалния сегмент се извършва с изпъкнал преобразувател с ниска честота, но в някои случаи високочестотни линейни преобразуватели могат да се използват при пациенти с ниско телесно тегло. При пациенти със затлъстяване с тежък метеоризъм, както и при наличие на адхезивно заболяване след операция, визуализацията на илеокавалния сегмент ще бъде рязко затруднена. Използването на лекарства, които потискат и намаляват проявите на образуване на газове, както и почистващи клизми, само леко подобрява условията на изобразяване и освен това изисква допълнително време или дори може да бъде противопоказано при пациенти със съмнение за неоклузивен ОБТ. Използването на спомагателни режими, като CDC, в тези случаи не намалява риска от диагностични грешки. Например, в случай на неоклузивна локална тромбоза на външната илиачна вена при пациент със затлъстяване, луменът на съда в режим CDC може напълно да се оцвети и не е възможно да се компресира вената. За изследване на тазовите вени и някои фрагменти от илиачните вени в случай на лоша визуализация от трансабдоминалния подход е възможно да се използват интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При изследване на дълбокото венозно легло на долните крайници при пациенти със затлъстяване, както и при наличие на лимфостаза, когато дълбочината на проникване на ултразвуковия лъч от линейния високочестотен преобразувател е недостатъчна, е необходимо да се използва ниско- честота изпъкнала. В този случай можете да дефинирате
границата на тромбозата, но качеството на визуализация на действителния връх на тромба в В-режим ще бъде незначително. При лоша визуализация на горната граница и естеството на тромбозата или венозния сегмент като такъв, не е необходимо да се дават тези характеристики в заключение, като се помни основното правило на лекаря по ултразвукова диагностика: не описвайте това, което не сте виждали или виждали зле. В този случай си струва да се отбележи, че получаването на тази информация по ултразвуковия метод по време на изследването не е възможно поради технически причини. Трябва да се разбере, че ултразвукът като техника има своите ограничения и липсата на ясна визуализация на горната граница и естеството на тромбозата е причина да се използват други методи на изследване.
В редица случаи визуализацията на горната граница и естеството на тромбозата се подпомага от теста Val-salvi (напрежение на пациента за създаване на ретрограден кръвен поток в изследвания съд, при който диаметърът на вената ще се увеличи и евентуално , ще бъде видима флотация на тромб) и тест за дистална компресия (затягане на лумена на вената над нивото на тромбоза, при което диаметърът на съда също ще се увеличи, което ще подобри визуалната оценка). Фигура 1 показва момента на ретрограден кръвен поток в OBV по време на теста на Valsalvi, в резултат на което плаващият тромб, измит от всички страни от кръвния поток, заема централно положение спрямо оста на съда. Тестът на Valsalvi, подобно на теста с дистална компресия, трябва да се използва с повишено внимание, тъй като в случай на емболична тромбоза те могат да провокират PE. По отношение на OVT, именно B-режимът има най-голяма диагностична стойност. С добра визуализация, един се-
за подробно описание на всички характеристики на OVT. Останалите режими (CDM, картографиране на енергия (EC), B-A ^, еластография) са спомагателни. В допълнение, допълнителните режими имат някои присъщи артефакти, които могат да подведат лекаря. Тези артефакти включват явлението "наводняване" на лумена в режим CDC с неоклузивна тромбоза или, обратно, пълната липса на оцветяване на лумена на известен проходим съд. Има малък шанс да се диагностицира тромбоза, която не се разпознава в В-режим, като се използват само спомагателни. Също така, когато съставяте ултразвуково заключение, не трябва да разчитате напълно на данни, получени само чрез допълнителни режими.
Беше споменато по -горе, че за компетентното изграждане на ултразвуково заключение, един факт за откриване на тромботични маси в лумена на вената не е достатъчен. Заключението трябва да съдържа информация за естеството на тромбозата, нейния източник, граница във връзка с ултразвук и анатомични ориентири, и - в случай на плаваща тромбоза - индивидуална характеристика на нейната потенциална емболия. Подробната оценка на горните параметри дава възможност да се определят показанията за консервативно лечение или за хирургична профилактика на ПЕ, включително с избора на неговия вид.
Оклузивният ОБТ и неоклузивният ОБТ с париетален характер, фиксирани съответно изцяло или от едната страна към съдовите стени, имат ниска степен на емболия и като правило се лекуват консервативно. Плаващ тромб е тромб, който има една точка на фиксиране и е рационализиран от кръвния поток от всички страни. то
ФИГУРА 1. Приложение на теста на Valsalvi за подобряване на визуализацията на плаващата глава на тромба в B-режим (обща бедрена вена в проекцията на сафенофеморалната връзка)
1 - ретрограден кръвен поток в общата бедрена вена по време на напрежение с ефекта на "спонтанен контраст"; 2 - луменът на общата бедрена вена; 3 - плаващ тромб; 4 - сафено -феморална анастомоза
ФИГУРА 2. Плаващи тромби с различна степен на емболия (отгоре - тромб с ниска заплаха от PE, отдолу - тромб с висока заплаха от PE)
класическо определение на FT. Въпреки това, при различни пациенти с плаваща тромбоза, дори с еднаква дължина на флотация, степента на емболия ще бъде различна и следователно трябва да се определя индивидуално в реално време. Така че, при плаващ тромб с къса дължина на тялото и локализация в повърхностната бедрена вена, емболията ще бъде доста ниска. При дълъг плаващ тромб, който прилича на "червей" и се намира в лумена на общата бедрена вена и по -горе, емболията е по -голяма (фиг. 2). По -долу ще разгледаме по -подробно характеристиките на плаващата глава на тромб от гледна точка на определяне на неговата емболия.
Необходимостта от измерване на дължината на флотацията, като правило, не се съмнява, както и фактът, че колкото по -висока е получената стойност, толкова по -лоша е прогнозата по отношение на евентуална фрагментация на тромба. Дебелината на шийката на тромба и нейното съотношение към дължината на плаващата глава, както и амплитудата и вида на вибрационните (всъщност плаващи) движения на главата в лумена на вената характеризират силите на еластична деформация, действащи върху тромба, водещи до раздяла. Ехо-
генетичността и структурата на тромба също предоставят информация за вероятността от фрагментация: колкото по -ниска ехогенността и по -малко хомогенната структура на тромба, толкова по -голяма е вероятността от фрагментацията му. В допълнение към характеристиките на върха на плаващ тромб, горната граница на тромба (зоната, където съдът започва да се компресира напълно и вече не съдържа тромботични маси) и неговият източник са важни за определяне на степента на потенциална емболия. Колкото по -висока е границата на тромбозата, толкова по -висока е скоростта на кръвния поток. Колкото повече венозният сегмент има анастомоза, толкова повече има „измиване“ на турбулентни потоци. Колкото по -близо е локализирането на главата на тромба до естествените завои на крайника (слабините, коляното), толкова по -голяма е вероятността от трайно притискане на лумена, съдържащ тромба. Когато се характеризира източникът на тромбоза, трябва да се помни, че типичен ОБТ "произхожда" от малки мускулни клони, пораждащи медиалната група на суралните вени, и напредва отдолу нагоре, разпространявайки се към подколенната (PV), след това към повърхностна бедрена кост (PBV), обща бедрена вена (OBV) и по -висока. Типично
образува се тромбофлебит в разширените големи подкожни (GSV) и малки подкожни (SSV) вени.
Определянето и описването на типичен OBT при ултразвук е лесно. Тромб с атипичен източник в редица случаи остава изобщо недиагностициран, а именно, атипичната тромбоза е най -ембологичната. Източници на атипичен ОБТ могат да бъдат: дълбоки бедрени вени (HDV), тазови вени, места на инжектиране на наркотични вещества (т. Нар. Кожно-съдова фистула), зона за въвеждане на венозен катетър и самия катетър, бъбречни вени, туморна инвазия, гонадни вени , чернодробни вени, както и прехода на тромбоза към дълбоки вени през фистулите и комуникаторите на засегнатите подкожни вени (фиг. 3). Най -често атипичната тромбоза е с плаващ характер със слаба фиксация в шията и се намира в бедрените и илиокавалните сегменти. Интервенционални ОБТ (след инжектиране и пост-катетър) се образуват в точката на увреждане (промяна) на съда, това е и единствената точка на фиксиране на тромба. Интервенционалната тромбоза често е локализирана
nye, или сегментарно, тоест те се определят само в един венозен сегмент (обикновено OBV), докато дълбоките вени над и под тромба са проходими. Друга група атипични ОБТ са комбинирана дълбока и повърхностна венозна тромбоза. Сред тях, според ултразвуковата картина, могат да се разграничат 3 варианта: 1. Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и тромбоза на медиалната група (най -често) на суралните вени (възниква чрез преминаването на тромб от повърхностните вени през тромбозирани перфориращи вени).
2 Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и / или SSV с преход към системата на дълбоките вени на мястото на анастомозата на стволовете (сафено-феморална, сафено-подколенна флеботромбоза).
3 Различни комбинации от горните опции, до тромбоза на OBV с няколко плаващи глави. Например, възходящ тромбофлебит в басейна на GSV с преход към OBV на мястото на сафенофеморалната анастомоза (SPS) плюс OBV тромбоза в прогресията на тромбозата от дълбоките вени на крака през преминаването на тромб от повърхностните вени през тромбозирани перфоратори (фиг. 4). Вероятността от комбинирано развитие
тромбоза на повърхностните и дълбоки венозни системи и двустранна ПТ за пореден път потвърждава необходимостта от извършване на пълен ултразвук на венозния кръвен поток от системата на долната куха вена както в първичните, така и в динамичните изследвания.
Атипичната тромбоза включва и ОВТ, усложняваща протичането на онкологични заболявания (тромбозата на бъбречните вени с преход към долната куха вена не е необичайна). Друг нетипичен източник са дълбоките бедрени вени, които най -често се засягат по време на операции на тазобедрената става, както и тазовите вени, при които възниква тромбоза с редица заболявания на органите на този регион. Най -коварният вариант на атипична тромбоза е in situ тромбоза. Това е вариант на локална сегментарна тромбоза без видим източник. Като правило, мястото на образуване на тромб в тези случаи са клапните синуси с ниска скорост на кръвния поток в тази област. Често тромби in situ се появяват във илиачните вени или OBV и в повечето случаи те се диагностицират след PE, като се използват образни техники от втори ред (компютърна томография).
флебография, ангиография) или изобщо не се диагностицират, като по този начин са източникът на „РЕ без източник“, напълно се отделят от съдовата стена, не оставяйки субстрат в лумена на вената.
Описанието на мозайка или двустранна ОБТ трябва да съдържа подробна информация както за долните крайници, така и за всички сегменти на лезията поотделно. Оценката на потенциалната опасност от емболия на плаващ тромб се извършва чрез агрегиран анализ на получените му характеристики. За да се улесни този процес, на всеки от критериите за плаваща глава на тромб се присвояват 1 или 0 условни точки съгласно схемата, описана по -долу (Таблица 1). Полученият общ резултат дава по -точна картина на потенциалния PE. Работата по тази схема ви позволява да избегнете пропуски в оценката на един или няколко критерия и по този начин не само да стандартизирате ултразвуковата техника, но и да подобрите нейната ефективност. Когато се диагностицира ОБТ с висока заплаха от ПЕ, е необходимо да се разбере, че вероятно ще му бъде показано да извърши един или друг вид хирургична профилактика на това усложнение. Основната операция за OBT е включена
ФИГУРА 3. Различни източници на атипична тромбоза (проекция на сафено-феморалната анастомоза на общата бедрена вена)
1 - източник - бедрен катетър; 2 - източник - кожно -съдова фистула (наркомани); 3 - източник - голяма подкожна вена; 4 - източник - дълбока бедрена вена; 5 - източник - повърхностна бедрена вена
ТАБЛИЦА 1. Определяне на потенциалната степен на емболия на плаваща флеботромбоза
Ултразвукови критерии Тълкуване на ултразвукови критерии Точки
Флебохемодинамика в областта на локализация на плаващата глава Active 1
Зона „изтичане на тромб“ Атипична тромбоза 1
Типична тромбоза 0
Съотношение ширина на шията към дължината на флотацията (мм, коефициент) По -малко от 1,0 1
По -голямо или равно на 1,0 0
Дишане спокойна флотация Да 1
Пружинен ефект с тест на Valsalva Да 1
Дължина на флотацията повече от 30 mm 1
По -малко от 30 mm 0
Плаваща структура на главата Хетерогенна, намалена ехогенност, с контурни дефекти или разкъсана върха 1
Хомогенна, повишена ехогенност 0
Динамика на растежа на тромбозата Отрицателен 1
Отсъства или минимално 0
Забележка. Оценка на получените данни. 0-1 точка - ниска степен на потенциална емболия. 2 точки - средната степен на потенциална емболия. 3-4 точки - висока степен на потенциална емболия. Повече от 4 точки - изключително висока степен на потенциална емболия.
правилното ниво на долните крайници е лигирането на PMB. Предпоставка за тази интервенция е констатацията на факта на проходимост на GBV, както и горната граница на тромбозата. Така че, ако плаващата глава напусне PBV в OBV, тогава ще е необходимо да се извърши тромбоектомия от OBV. В този случай информацията за дължината на флотацията и анатомичната забележителност на местоположението на върха на тромба (например по отношение на ингвиналната гънка, SPS, анастомоза на PBV с дистален GBV) ще бъдат много важни. В случай на преход на тромбоза значително над нивото на ингвиналната гънка, вероятно ще се извърши лигиране на външната илиачна вена (NarPV), за което също е необходимо да се получи информация за анатомичната забележителност на горната граница
тромбоза (например връзката й с анастомозата с вътрешната илиачна вена (SVV) или нейното разстояние от ингвиналната гънка) и за проходимостта на SVC. Цялата тази информация трябва да се съдържа в описателната част на протокола за ултразвук.
В случай на локализация на емболичен ОБТ в илиокавалния сегмент, най -често се извършва имплантиране на кава филтър или пликация на долната куха вена (IVC). Кава филтърът или зоната на приложение трябва да бъдат разположени под бъбречните отвори
ФИГУРА 5. Горна граница на възходящия тромбофлебит на голямата подкожна вена
1 - лумен на общата бедрена кост
2 - тромб в лумена на голямата подкожна вена; стрелка-разстояние до безопасна без феморална анастомоза
вени за изключване на нарушения на венозния отток през бъбречните вени в случай на затваряне на лумена на IVC дистално от това място. Освен това е необходимо да се оцени проходимостта на действителните бъбречни вени, както и дълбокото корито на контралатералната страна и вените на системата на горната куха вена, тъй като през тези вени, ако са патентовани, достъпът за интервенция ще бъде бъдат предоставени. Необходимо е също така да се посочи разстоянието от върха на тромба до най -близката до него бъбречна вена, тъй като кава филтрите са от различни видове и се различават един от друг поне по своя размер. За същите цели е необходимо да се посочи диаметърът на IVC по време на вдишване и издишване. Когато плаващата глава на тромб се намира над устието на бъбречните вени, е необходимо да се посочи къде точно по отношение на устията на бъбречните вени тромбозата променя характера си от оклузивна или париетална до действително плаваща и да се измери дължина на флотацията. Ако флотацията започне под отворите на бъбречните вени, е възможно да се извърши ендоваскуларна тромбектомия от IVC. При възходящ тромбофлебит е необходимо да се посочи горната граница на тромбозата по отношение на анатомичните ориентири (например разстоянието до SPS, фиг. 5), както и наличието и диаметъра на горните притоци на GSV (в някои случаи, с изразена варикозна трансформация на горните притоци, техният диаметър е по -голям от диаметъра на ствола GSV, което може да доведе до лигиране на грешен съд). Важно е също така да се посочи фактът на непокътнатост на лумена на съдовете с дълбоко легло (OBV, HBV, PBV), като се изключи вариантът на комбинирана тромбоза. По правило показанията за хирургическа интервенция се определят при прехода на тромбоза към бедрото. Трябва да се помни, че с възходящ тромбофлебит истинската граница на тромбозата е практически
винаги над клиничната зона на хиперемия! В случай на GSV тромбофлебит с преминаване на тромб в лумена на OBV (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), е необходимо да се помни за необходимостта от венотомия и тромбектомия от OBV, което ще изисква информация за дължината на плаващия тромб главата в лумена на OBV и анатомичната забележителност на локализацията на върха му в дълбокото легло ... В някои случаи, при наличие на съпътстваща тромбоза, ще е необходимо да се извърши едновременно лигиране на PBV и лигиране на GSV, вероятно в комбинация с тромбектомия. В тези случаи трябва да се дава подробна информация за дълбокото и повърхностното легло отделно: за тромбофлебит (тромбоза на повърхностни вени с или без преход към дълбоко легло и във връзка с анатомични ориентири) и флеботромбоза (дълбока венозна тромбоза, също във връзка до анатомични ориентири) съгласно описаните по -горе алгоритми.
За многократните ултразвуци
Ултразвуковата динамика на ОБТ при консервативно лечение се интерпретира като положителна с намаляване на дължината на флотация и / или нивото на тромбоза, както и с появата на признаци на реканализация. Също така положителен момент е увеличаването на ехогенността и хомогенността на тромботичните маси, липсата на плаващи движения. Регистрацията на обратни процеси е негативна тенденция. Ултразвуковата динамика на ОБТ в следоперативния период се интерпретира като положителна при липса на наличие на тромботични маси над нивото на дълбоко венозно лигиране и при наличие на признаци на реканализация на тромботични маси под мястото на лигиране; с непокътната кръв
тече през вените над нивото на превръзката. Ултразвуковата динамика се интерпретира като отрицателна в случай на наличие на тромботични маси над мястото на дълбоко венозно лигиране, в случай на HBV лезия или поява на двустранна флеботромбоза.
Според динамичния ултразвук, включително степента на реканализация на тромботичните маси в следоперативния период (както и при консервативно лечение), се оценява ефективността на антикоагулантната терапия и се коригират дозите на лекарството. Когато извършвате ултразвуково сканиране след операция, трябва да помните за възможността за прогресиране на тромбоза. Най -големият риск от това усложнение възниква в ситуация, когато в допълнение към лигирането на PMV е извършена и тромбектомия от OBV. С прогресирането на тромбозата „свежи“ тромботични маси се намират над мястото на лигиране на вените. Източникът може да бъде GBV, действителната превръзка или мястото на тромбектомия. Причината за прогресирането на тромбозата може да бъде неадекватна антикоагулантна терапия и / или технически грешки при хирургическа интервенция (например при лигиране на вена над анастомозата с GBV - тази ситуация се тълкува не като лигиране на PBV, а като лигиране на OBV).
В случай на възходящ тромбофлебит на GSV, може да се извърши лигиране на GSV в анастомозата с OBV или периостиум резекция на GSV. Възможна констатация в случай на технически грешки при извършване на операцията може да бъде остатъчен GSV пън, често с отваряне на горни притоци в него или наличие на тромбоза на пън. При наличие на остатъчен пън, т.нар. "Второто ухо на Мики Маус", тоест по време на напречно сканиране в слабинната проекция се определят 3 лумена
ТАБЛИЦА 2. Намаляване на смъртността от белодробна емболия
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Третирани 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Умира 119 132 110 128 128 143 105 61
Умира от PE b 12 11 0 4 3 3
съдове: обща бедрена артерия, OBV и отворът на GSV пън в нея. GSV пънът, особено ако горните притоци, вливащи се в него, може да служи като източник на прогресия на тромбоза с прехода към OBV. Друга констатация може да бъде констатацията за действителното неизпълнение на операцията. Това е възможно в случай на лигиране или резекция не на самия ствол на GSV, а на един от големите му варикозно трансформирани притоци. Тази ултразвукова картина трябва да се диференцира от горния приток, който се влива отделно в OBV или от удвояването на ствола на BPV. При едновременното извършване на периорална резекция на GSV и лигиране на PMV (със или без тромбектомия от OBV) за съпътстваща тромбоза по време на следоперативен ултразвук, кръвният поток през OBV, произхождащ само от GBV, се локализира. Наличието на допълнителни потоци в този случай може да показва технически грешки в операцията.
Кава филтърът е разположен под формата на ясни хиперехоични сигнали, различни по форма, в зависимост от вида на филтъра: като чадър или спирала. Наличието на чист кръвен поток в проекцията на кава филтъра, който заема целия лумен на вената в CDC, показва пълната му проходимост. В В-режим пълната пропускливост на филтъра се характеризира с липсата на тромботични маси в него, които приличат на ехо-положителни фрагменти.
Има 3 вида тромботични лезии на кава филтъра. 1. Емболия на филтъра поради отделяне на плаващата глава на тромба (в зависимост от размера на главата, която го запушва, може да бъде пълна или непълна, с пълно припокриване на лумена или с наличие на париетален кръвен поток) .
2. Покълване на филтъра поради прогресията на илиофеморалната тромбоза. В този случай е необходимо също да се оцени безопасността или липсата на кръвен поток в долната куха вена.
3. Филтърна тромбоза като нов източник на образуване на тромби (кава филтърът е чуждо тяло и сам по себе си може да служи като интравенозна матрица за образуване на тромб).
Изключително редки, изолирани наблюдения са случаите на миграция на кухия филтър над установената позиция и прогресиране на тромбоза над нивото на бъбречните вени през филтъра (последният предотвратява притока на кръв от бъбречните вени). Във втория случай е необходимо да се установят анатомичните ориентири на горната граница на тромбоза вече над нивото на филтъра, да се установи неговата природа, наличието или отсъствието на флотация и да се измери дължината му, т.е. да се опишат всички тези характеристики, които са описани по време на първоначалния преглед.
При пациенти с имплантиран кава филтър или IVC пликация трябва да се обърне внимание на наличието или отсъствието на ретроперитонеален хематом и свободна течност в коремната кухина.
Ако на пациент е имплантиран сменяем кава филтър, тогава необходимо условие за отстраняването му ще бъде комбинация от два фактора, определени чрез ултразвук: отсъствието на фрагменти от тромботични маси във филтъра и отсъствие на емболично опасни тромби в долно кава легло. Може да ме има-
сто варианта на хода на плаващия FT, когато емболия не възниква във филтъра: главата не се откъсва, но в продължение на няколко дни продължава да остава на нивото си, поддържайки заплахата от отделяне; в същото време, с течение на времето, под въздействието на антикоагулантната терапия, нейният лизис настъпва „на място“. Това е самият случай, когато филтърът kava се отстранява, без да изпълнява предназначението си.
0 Ултразвук за ОБТ на системата за превъзходна куха вена
В повечето случаи ОБТ на горните крайници са с оклузивен характер и не са емболистични. Авторите не са срещнали плаващия характер на FT на горното легло на вената при никой пациент. Леглото на горната куха вена е добре достъпно за ултразвук; трудности могат да възникнат само при визуализиране на някои фрагменти от субклавиалните вени. Тук, както при изследването на илеокавалния сегмент, е възможно да се използва изпъкнал нискочестотен сензор, както и използването на спомагателни режими. Основната информация, която се изисква от лекаря по ултразвукова диагностика, е да се провери ОБТ на повърхностното или дълбокото легло или тяхната комбинирана лезия, както и да се опише оклузивната или париеталната природа на тромбозата, тъй като тромбозата на повърхностното и дълбокото легло има различно консервативно лечение. Ултразвукът става особено важен
в случай на съмнение за ОБТ на горната куха вена при пациенти с интравенозни катетри (кубитални, субклавиални). В случай на оклузивна тромбоза на венозния сегмент, носещ катетъра, е показано нейното отстраняване, а при атипична неоклузивна тромбоза на катетъра, когато тромботични маси, локализирани върху катетъра, плуват в лумена, венотомия с тромбектомия и отстраняване на катетъра е вероятно. Самият факт на диагностициране на катетърна тромбоза като възможен източник на ангиосепсис може да предостави допълнителна информация във връзка с
носещи тежестта на състоянието на пациента и по -нататъшни тактики за неговото лечение.
Относно заключението
Ултразвукът на венозния кръвен поток е задължително изследване както за първичната диагностика на ОБТ, така и през целия болничен етап на лечение на пациента. По-широкото прилагане на ултразвук с превантивна цел, като се вземат предвид рисковете от венозни тромбоемболични усложнения при съответните категории пациенти, свежда до минимум появата на двете самостоятелни
моята TELA и съответно смърт от нея. Представената в статията методология за извършване на ултразвук на венозен кръвен поток в комбинация с висока честота на предписване на самото изследване, както и с активното въвеждане на ендоваскуларни методи за хирургична профилактика на ПЕ (използвани в Централната клинична болница на Руската федерация) Академия на науките от 2012 г.) доведе до значително намаляване на смъртността от PE, което е отразено в таблица 2. (2015 г. - данни към момента на изпращане на статията в редакцията към началото на октомври).
ИЗТОЧНИЦИ
1. Щеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Остра тромбоза на големите вени. Насоки. М.: РГМУ, 2005.23 стр.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Разлики в телесната височина и пол, свързани с честотата на венозна тромбоемболия: Датско последващо проучване. Евро. J. Стажант. Med 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматична вътреболнична дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия след артропластика на тазобедрената и колянната става при пациенти, получаващи препоръчителна профилактика: систематичен преглед. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Дълбока венозна тромбоза / белодробна емболия (DVT / PE). Центрове за контрол и превенция на заболяванията. 8 юни 2012 г. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоза на пътници във въздуха: рискови фактори, характеристики на лезията и подходи за превенция. Флебология, 2011, 1: 7-12.
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиология на венозна тромбоемболия при високорискови хирургични пациенти и ролята на суралния синус при започване на тромботичния процес. Хирургия, 2013, 6: 38-43.
7. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на интервенционална флеботромбоза на системата на долната куха вена. Ултразвукова и функционална диагностика, 2011, 4: 26-36.
8. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Характеристики на ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза в мултидисциплинарна болница. Ултразвукова и функционална диагностика, 2010, 5: 64-72.
9. Покровски А.В. Клинична ангиология. М.: Медицина. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Съответствие с насоките за профилактика на венозна тромбоемболия: пилотно проучване на диаграми с увеличени лекарства. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозна тромбоза като независим предиктор на смъртта. Материали на 5 -ия Петербургски венозен форум. Санкт Петербург, 7 декември 2012 г .: 3-6.
12. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Съвременни методи за ултразвукова диагностика на венозна тромбоза на системата на долната куха вена. Амбулаторна хирургия, 2014, 3-4: 38-47.
13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Щастливцев И.В. Предсказатели за развитието на венозни тромбоемболични усложнения при оперирани високорискови пациенти. Флебология, 2014, 1: 21-30.
14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна профилактика на белодробна емболия. Авторефератна дисертация. Канд. пчелен мед. науки. Санкт Петербург, Военномедицинска академия. СМ. Киров, 2006: 21.
15. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Москва: Стром, 2007.512 стр.
16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. Москва: Еники, 2005.176 стр.
17. Eftychiou V. ClinicaL Диагностика и лечение на пациента с дълбока венозна тромбоемболия и остра белодробна емболия. Медицинска сестра. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Оптимизиране на диагностичната стратегия за съмнение за дълбока венозна тромбоза в първичната помощ. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Марущак Е. А., Щеголев А. А., Зубарев А. Р., Комраков В. Е., Жданова О. А., Горбенко М. Ю. Ултразвуково изследване като основа за определяне на ангиохирургичната тактика в спешната флебология. Амбулаторна хирургия, материали от IV конгрес на амбулаторните хирурзи на Руската федерация (24-25 ноември 2011 г., Москва), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Марущак Е. А., Щеголев А. А., Зубарев А. Р., Папоян С. А., Мутаев М. М., Жданова О. А. Ултразвуково наблюдение на състоянието на венозния кръвен поток по време на хирургична профилактика на белодробна емболия. Обща медицина, 2013, 4: 61-68.
21. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Горовая Н.С. Ултразвукова динамика по време на остра венозна тромбоза на системата на долната куха вена. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвукова диагностика на дълбока венозна тромбоза. Флебология, 2007, 1: 18-27.
23. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза в системата на долната куха вена като един от методите за диференциална диагностика на белодробна емболия от неясен източник. Руски медицински вестник, 2013, 3: 33-36.
Тромботичната лезия на венозното легло на долните крайници, особено дълбоките вени, е остро състояние, което се развива в резултат на комплексното действие на редица фактори. Според статистическите доклади на Министерството на здравеопазването на Руската федерация у нас всяка година се регистрират 80 000 нови случая на това заболяване. В напреднала и старческа възраст честотата на дълбока венозна тромбоза се увеличава няколко пъти. В Западна Европа тази патология се среща при 3,13% от населението. Венозната тромбоза е основната причина за белодробна емболия. Масивна тромбоемболия на белодробните артерии се развива при 32-45% от пациентите с остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници и се нарежда на трето място в общата структура на внезапната смъртност.
Дълбока венозна тромбоза - Това е образуването на кръвен съсирек вътре в съда. Когато се образуват кръвни съсиреци, има пречка за изтичането на кръв. Венозна тромбоза може да възникне при нарушено кръвообращение (застой на кръвта), увреждане на вътрешната стена на съда, повишена способност на кръвта да образува тромб или комбинация от тези причини. Образуването на тромби може да започне навсякъде във венозната система, но най -често в дълбоките вени на крака.
Ултразвуковото компресионно дуплексно ангиосканиране е основният метод за изследване за съмнение за венозна тромбоза. Основните задачи са идентифицирането на тромб, описание на неговата плътност (този знак е важен за диагностициране на времето на тромбозата), фиксиране към стените на вената, дължина, наличието на плаващи области (способни да се отделят от съдовата стена и се движат с кръвния поток), степента на запушване.
Също така, ултразвуковото изследване позволява динамично проследяване на състоянието на тромба в хода на лечението. Активното търсене на дълбока венозна тромбоза с помощта на дуплексно сканиране изглежда подходящо в предоперативния период, както и при пациенти с рак. Значението на ултразвуковите методи при диагностицирането на тромбоза се счита за доста високо: чувствителността варира от 64-93%, а специфичността-83-95%.
Ултразвуковото изследване на вените на долните крайници се извършва с помощта на линейни преобразуватели 7 и 3,5 MHz. Изследването започва с слабините в напречния и надлъжния участък спрямо съдовия сноп. Задължителният обхват на изследването включва изследване на подкожната и дълбоката вена на двата долни крайника. При получаване на изображение на вените се оценяват следните параметри: диаметър, компресируемост (компресиране от сензора, докато притока на кръв във вената спира, като същевременно се поддържа притока на кръв в артерията), характеристики на хода на съда, състоянието на вътрешната лумен, безопасността на клапанния апарат, промени в стените, състоянието на околните тъкани. Кръвният поток в съседната артерия задължително се оценява. Състоянието на венозната хемодинамика също се оценява с помощта на специални функционални тестове: дихателен и кашличен тест или тест за напрежение (тест на Valsalva). Те се използват предимно за оценка на състоянието на клапите на дълбоките и подкожни вени. В допълнение, използването на функционални тестове улеснява визуализацията и оценката на венозната проходимост в области с ниска скорост на кръвния поток. Някои от функционалните тестове могат да бъдат полезни за изясняване на проксималната граница на венозна тромбоза. Основните признаци на тромбоза включват наличието на ехо-положителни тромботични маси в лумена на съда, чиято ехо плътност се увеличава с възрастта на тромба. В същото време клапите на клапаните престават да се диференцират, излъчващата артериална пулсация изчезва, диаметърът на тромбозираната вена се увеличава с 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд, когато тя е компресирана от сензора, не е компресиран.
Има 3 вида венозна тромбоза: плаваща тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (неоклузивна) тромбоза.
Оклузивната тромбоза се характеризира с пълно фиксиране на тромбовите маси към венозния слой, което предотвратява превръщането на тромба в емболия. Признаците на париетална тромбоза включват наличието на кръвен съсирек със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на венозните стени по време на тест за компресия. Критериите за плаващ тромб са визуализация на тромб в лумена на вена със свободно пространство, колебателни движения на главата на тромба, липса на контакт на венозните стени по време на компресия със сензор и наличие на свободно пространство при провеждане на дихателни тестове. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва специален тест на Valsalva, който трябва да се извършва с повишено внимание с оглед на допълнителната флотация на тромба.
Ултразвукът е диагностичен метод от първа линия за съмнение за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Това се улеснява от относително ниската цена, наличността и безопасността на техниката. В ГБУЗ „Тамбовска регионална клинична болница на името на В.Д. Бабенко "ултразвуково дуплексно ангиосканиране на периферни вени се извършва от 2010 г. Около 2000 проучвания се извършват годишно. Висококачествената диагностика може да спаси живота на голям брой хора. Нашата институция е единствената в региона, в която има отделение по съдова хирургия, което дава възможност да се определи тактиката на лечение веднага след поставянето на диагнозата. Висококвалифицираните лекари успешно използват съвременни методи за лечение на венозна тромбоза.
М. И. ПАРКИНА, В. В. Махров, В. В. Щапов, О. С. Ведяшкина
УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРИ ВЕНОВИ ТРОМБОЗИ
ДОЛНИ КРАЙНИ Резюме. В статията се обсъждат резултатите от ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. При 32% от пациентите бяха открити масивни тромби върху кава филтъра след имплантирането им, при 17% от пациентите плаващите тромби бяха открити под мястото на венознатапликация, което потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробната емболия и нейната висока ефективност.
Ключови думи: сонография, доплерография, венозна тромбоза, тромб, кава филтър, вени на долните крайници.
ПАРКИН М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.
УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОЗА НА ОСТРО ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА НА ДОЛНИТЕ ЕКСТРЕМИЦИ
Резюме. Статията разглежда резултатите от ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. 32% от пациентите показват масивни кръвни съсиреци на кава филтъра след имплантирането. 17% от пациентите са показали плаващи съсиреци под вената. Ултразвуковата диагностика потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробна емболия и нейната висока ефективност.
Ключови думи: ултразвук, доплер, кръвен съсирек, венозна тромбоза, кава-филтър, вени на долните крайници.
Въведение. Острата венозна тромбоза на долните крайници е един от най -важните проблеми на клиничната флебология по отношение на практическото и научното значение. Флеботромбозата е изключително разпространена сред населението, консервативното лечение не е достатъчно ефективно, нивото на временна и трайна инвалидност е високо. Често клиниката се изтрива и първият симптом на венозна тромбоза е белодробна емболия (РЕ), която е една от водещите причини за следоперативната смъртност. В тази връзка навременната диагностика на ембологенни състояния с помощта на достъпни и неинвазивни методи е много важна. Тези критерии са изпълнени от CDS на долните крайници, въпреки че няма много трудове, посветени на изследването на екзосемиотиката на плаващите тромби. Досега няма единна гледна точка при определяне на ехографските критерии за ембологенни тромби. Недостатъчната информация за ембологенните свойства на плаващите тромби обяснява липсата им
Целта на изследването е да се подобрят диагнозата и резултатите от лечението при пациенти с остра венозна тромбоза на долните крайници.
Материали и методи на изследване. Анализира резултатите от клиничната и ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти през 2011-2012 г., хоспитализирани в отделението по съдова хирургия на държавната бюджетна институция по здравеопазване на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4 ".
Възрастта на пациентите варира от 20 до 81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; 57% от тях са трудоспособни, а 19,5% са млади. Основна информация за разпределението на пациентите по пол и възраст е представена в Таблица 1.
маса 1
Разпределение на пациентите по пол и възраст_
До 45 години 45-60 години 60 години и повече
Коремни мускули. брой% Abs. брой% Abs. брой% Abs. брой %
Мъже 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Жени 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Общо 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Най -многобройната група пациенти е групата на 60 и повече години (143 души), сред мъжете преобладават лица на възраст от 45 до 60 години - 66 души (52,3%), сред жените - тези на възраст 60 и повече години - 89 (62, 3%) хора.
Острата венозна тромбоза се среща преди 45 -годишна възраст по -често при мъжете, което е свързано със злоупотреба с интравенозно приложение на психоактивни вещества, а на 60 -годишна възраст или повече, броят на пациентите от женски пол започва да преобладава над мъжете. Това може да се обясни с факта, че жените започват да доминират други рискови фактори: гинекологични заболявания, коронарна артериална болест, затлъстяване, травми, разширени вени и др. Намаляването на честотата в общата популация на мъжете на възраст 60 и повече години е се обяснява с намаляване на техния дял в съответните възрастови групи, кратка продължителност на живота, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и пост-трофлебитен синдром.
Направена е ултразвукова диагностика и динамична ехоскопия
ултразвукови устройства SonoAce Pico (Корея), Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Япония), работещ в реално време с помощта на 7 и 3,5 MHz сензори. Изследването започва с слабините в напречните и надлъжните разрези по отношение на съдовия сноп. Оценява се кръвният поток на съседната артерия. При получаване на изображение на вените се оценяват следните параметри: диаметър, компресируемост (компресия от сензора, докато притока на кръв във вената не бъде спрян при поддържане на притока на кръв в артерията), характеристики на хода, състоянието на вътрешната лумен, беше оценена безопасността на клапанния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани и кръвният поток на съседната артерия. Състоянието на венозната хемодинамика също беше оценено с помощта на функционални тестове: дихателен тест и тест за кашлица или тест за напрежение. В същото време се оценява състоянието на бедрените вени, подколенната вена, вените на краката, както и големите и малките подкожни вени. При сканиране на IVC, илиачни вени, голяма подкожна вена, бедрени вени и вени на подбедрицата в дисталната част на долните крайници, пациентът е бил в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и по -малката подкожна вена се извършва в легнало положение на пациента с ролка, поставена под областта на глезенната става. За изследване на големите вени и при затруднения в изследването са използвани изпъкнали, иначе линейни преобразуватели.
Сканирането е започнало в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълен контакт на венозните стени по време на лека компресия с датчика. По време на изследването е установено естеството на венозния тромб: париетални, оклузивни и плаващи тромби.
За целите на хирургическата профилактика на белодробна емболия при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: инсталиране на кава филтър, пликация на венозен сегмент и кроссектомия и / или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика има за цел да оцени състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или усилване на тромботичния процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромба, наличието на флотация, тромбоза на контралатералните вени на крайниците , тромбоза на пликационната зона или кава филтър и се определят линейните и обемни скорости на кръвния поток и колатералния кръвен поток. Статистическата обработка на получените цифрови данни беше извършена с помощта на софтуерния пакет Microsoft Office 2007.
Резултати от изследванията. Основните признаци на тромбоза включват наличието на ехо-положителни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехото се увеличава с увеличаване на продължителността на тромба. В същото време листовите клапани престават да се диференцират, предаващата артериална пулсация изчезва и диаметърът се увеличава.
тромбозираната вена е 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд; когато се компресира от датчик, тя не се компресира. В първите дни на заболяването считаме за особено важно компресирането на ултразвук, когато тромбът визуално не се различава от нормалния лумен на вената. На 3-4-ия ден от заболяването имаше удебеляване и удебеляване на стените на вените поради флебит, перивазалните структури станаха „замъглени“.
Признаци на париетална тромбоза са наличието на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен срутване на стените по време на компресионна ултрасонография, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова ехография.
Критерии за плаващ тромб бяха визуализация на тромб в лумена на вена със свободно пространство, трептящи движения на главата на тромба, липса на контакт на венозните стени по време на компресия със сензор, наличие на свободно пространство при извършване на дихателни тестове, огъване около вида на кръвния поток, наличието на спонтанен кръвен поток в спектралната доплерова ехография. За окончателното изясняване на естеството на тромба е използван тестът на Valsalva, който е опасен поради допълнителната флотация на тромба.
Така, според данните от ултразвуковата диагностика, плаващи тромби са открити при 118 (35,3%) пациенти (фиг. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Фигура 1. Честота на плаващите кръвни съсиреци в системата от повърхностни и дълбоки вени на крайниците
Установено е, че според цветното дуплексно сканиране, плаващите тромби най -често се откриват в системата на дълбоките вени (особено в илеофеморалния сегмент - 42,0%), по -рядко в системата на дълбоките вени на крака и
илеофеморален сегмент
дълбоки вени на бедрото
подколенни вени и вени на краката
подкожна вена на бедрото
подкожна вена на бедрото. Няма разлика в честотата на плаващите кръвни съсиреци в дълбоката система при мъжете и жените.
През 2011 г. честотата на плаващата тромбоза е 29,1% от всички изследвани, което е 1,5 пъти по -малко в сравнение с 2012 г. (Таблица 2). Това се дължи на ултразвуковата диагностика при всички пациенти, приети в клиниката, както и при наличие на съмнение за остра патология на венозната система. Този факт се потвърждава от факта, че през 2012 г. се наблюдава значително увеличение на дела на пациентите, при които плаващи тромби в повърхностната система са открити само по данни на CDS. В тази връзка наличието на повърхностен варикотромбофлебит, въпреки ясната клинична картина, диктува необходимостта CDS да открива субклинична плаваща тромбоза както на повърхностни, така и на дълбоки вени.
Таблица 2
Разпределение на плаващи кръвни съсиреци в дълбоката венозна система на долните крайници
Локализация 2011 2012 г. Общо
Ако плувам, плувам, плувам,
тромби тромби тромби тромби
Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Дълбоки вени на бедрото 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Подколенна вена и 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
вени на краката
Подкожни вени на бедрото 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Общо 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Както знаете, процесите на коагулация са придружени от активиране на фибринолитичната система, тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важно да се установи не само флотация на тромб, но и естеството на разпространението на тромб във вена, възможността за фрагментацията му в процеса на реканализация.
При CDS на долните крайници, неплаващи тромби са открити при 216 пациенти (64,7%): оклузивна тромбоза е установена при 183 пациенти (54,8%), неоклузивна париетална тромбоза-при 33 (9,9%).
Теменните тромби са най -често фиксирани към венозните стени и се характеризират със запазване на празнината между тромботичните маси и венозната стена. Те обаче могат да се фрагментират и да мигрират в белодробната циркулация. С плаващи тромби, прилепнали към съдовата стена само в дисталната част на засегнатата вена, се създава реален висок риск от белодробна емболия.
Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразна форма
тромб, чиито морфологични характеристики са широка основа, равна на
диаметърът на вената, липсата на колебателни движения в кръвния поток и дължината до 4 cm.
Контролно цветно дуплексно сканиране се извършва при всички пациенти до момента на фиксиране на плаващата опашка на тромба към венозната стена и след това в рамките на 4 до 7 дни от лечението и преди изписването на пациента.
При пациенти с плаващи тромби безотказно е извършено ултразвуково ангиосканиране на вените на долните крайници преди операцията, както и 48 часа след имплантирането на кава филтър или венозна пликация (фиг. 2). Обикновено при надлъжно сканиране кава филтърът се визуализира в лумена на долната куха вена като хиперехоична структура, чиято форма зависи от модификацията на филтъра. Най-типичното положение на кава филтъра във вена е на нивото или непосредствено дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-2 лумбални прешлена. Обикновено се отбелязва разширяване на лумена на вената в областта на филтъра.
Фигура 2. Долна куха вена с инсталиран сензор. Вижда се цветен кръвен поток (синьо тече към сензора, червено - тече от сензора). На границата между тях има нормално функциониращ кава филтър.
Според данните от цветно дуплексно сканиране, след инсталирането на кава филтри, фиксирането на масивни тромби върху филтъра се наблюдава при 8 (32%) от 25 пациенти. Венозният сегмент след пликация е бил проходим при 29 (82.9%) от 35 пациенти, при 4 (11.4%) - е открита възходяща тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5.7%) - притокът на кръв в областта на пликацията изобщо не е бил възможно визуализиране.
Трябва да се отбележи, че скоростта на прогресиране на тромботичния процес и рецидив на тромбоза е най -висока при пациенти, на които е направена имплантация на KAV.
филтър, което може да се обясни с наличието на чуждо тяло в лумена на IVC, което променя характера на кръвния поток в сегмента. Честотата на рецидив на тромбоза при пациенти, подложени на пликация или лекувани само консервативно, е практически същата и в същото време е значително по -ниска в сравнение със същия показател след ендоваскуларни интервенции.
Изводи. Водещите рискови фактори за образуване на тромби при мъжете включват травма и комбинирани хирургични интервенции, тежки сърдечно -съдови заболявания; при жените - сърдечно -съдови заболявания и заболявания на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране позволява да се установи наличието и нивото на тромботичен процес във вена, флотация на тромб, да се оцени ефективността на лекарствената терапия, да се следи хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на ПЕ. След ендоваскуларна имплантация, при 32% от пациентите са открити масивни тромби върху кава филтъра, след пликация на вените, плаващи тромби под мястото на операцията са открити при 17% от пациентите, което потвърждава осъществимостта и високата ефективност на спешната хирургична профилактика на фатален изход белодробна емболия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митков В. В. Ултразвукова диагностика на заболявания на вените на долните крайници. - М: Видар, 1999.- 256 с.
2. Куликов В. П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания / Под ред. В. П. Куликов. - 1 -во изд. - М.: ООО СТРОМ, 2007.- 512 стр.
4. Савелиев В. С., Гологорски В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология. Ръководство за лекари / Под ред. В. С. Савелиева. - М: Медицина, 2001.- 664 стр.
5. Савелиев В. С., Кириеко А. И., Золотухин И. А., Андрияшкин А. И. Профилактика на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руските болници (предварителни резултати от проекта „Територия на сигурността“) // Флебология. - 2010. - No 3. - С. 3-8.
6. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национално лидерство: в 3 тома - Т 3. - М: ГЕОТАР -Медия. - 2010.- 1008 стр.
7. Шулгина Л. Е., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ю. Г. Ултразвукови критерии за емболия на венозна тромбоза // Ангиолна и съдова хирургия. -2005 г. - No 1. - С. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Нови антикоагуланти // Semin. Тромб. Най -висш. - 2003. - Т. 6. - стр. 619-623.
9. Michiels C. et al. Роля на ендотелиума и застой на кръв при появата на разширени вени // Int. Ангиол. - 2006. - Т. 21. - стр. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Управление на венозна тромбоемболия: ръководство за клинична практика от Американския колеж на лекарите и Американската академия на семейните лекари // Ann. Fam. Med. - 2007. - стр. 74-80.
Зареждане ...