Анестезиология и реанимация: бележки от лекцията Марина Александровна Колесникова

Лекция номер 16. Инфузионна терапия

Инфузионната терапия е капково или интравенозно или подкожно вливане на лекарства и биологични течности с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма, както и при форсирана диуреза (в комбинация с диуретици).

Показания за инфузионна терапия: всички видове шок, кръвозагуба, хиповолемия, загуба на течности, електролити и протеини в резултат на неукротимо повръщане, интензивна диария, отказ от приема на течности, изгаряния, бъбречни заболявания; нарушения на съдържанието на основни йони (натрий, калий, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и отравяне.

Основните признаци на дехидратация на тялото: прибиране на очните ябълки в орбитите, тъпа роговица, суха кожа, нееластична, характеризираща се със сърцебиене, олигурия, урината става концентрирана и тъмно жълта, общото състояние е потиснато. Противопоказания за инфузионна терапия са остра сърдечно-съдова недостатъчност, белодробен оток и анурия.

Кристалоидните разтвори са в състояние да попълнят недостига на вода и електролити. Прилага се 0,85% разтвор на натриев хлорид, разтвори на Рингер и Рингер-Лок, 5% разтвор на натриев хлорид, 5-40% разтвори на глюкоза и други разтвори. Прилагат се интравенозно и подкожно, струйно (при тежка дехидратация) и капково, в обем от 10-50 ml / kg или повече. Тези разтвори не причиняват усложнения, с изключение на предозиране.

Целите на инфузионната терапия: възстановяване на BCC, елиминиране на хиповолемията, осигуряване на адекватен сърдечен дебит, поддържане и възстановяване на нормалния плазмен осмоларитет, осигуряване на адекватна микроциркулация, предотвратяване на агрегацията на кръвните телца, нормализиране на кислородната транспортна функция на кръвта.

Колоидните разтвори са разтвори на вещества с високо молекулно тегло. Те допринасят за задържането на течности в съдовото легло. Използвайте gemodez, polyglucin, rheopolyglucin, reogluman. При въвеждането им са възможни усложнения, които се проявяват под формата на алергична или пирогенна реакция. Начините на приложение са интравенозни, по-рядко подкожни и капкови. Дневната доза не надвишава 30-40 ml / kg. Те имат качество на детоксикация. Като източник на парентерално хранене те се използват в случай на продължителен отказ от хранене или невъзможност за хранене през устата.

Използват се хидролизини на кръвта и казеин (алвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Те съдържат аминокиселини, липиди и глюкоза. Понякога има алергична реакция към инжектирането.

Скорост и обем на инфузия... Всички инфузии от гледна точка на обемната скорост на инфузия могат да бъдат разделени на две категории: изискващи и не изискващи бърза корекция на дефицита на BCC. Основният проблем може да бъде представен от пациенти, които се нуждаят от бързо елиминиране на хиповолемията. т.е. скоростта на инфузия и нейният обем трябва да гарантират работата на сърцето, за да се осигури правилно регионална перфузия на органи и тъкани без значителна централизация на кръвообращението.

При пациенти с първоначално здраво сърце три клинични ориентира са най-информативни: средно кръвно налягане > 60 mm Hg. Изкуство .; централно венозно налягане - CVP> 2 cm вода. Изкуство .; диуреза 50 мл/ч. В съмнителни случаи се провежда тест с обемно натоварване: 400-500 ml кристалоиден разтвор се налива в рамките на 15-20 минути и се следи динамиката на CVP и диурезата. Значително увеличение на CVP без увеличаване на диурезата може да показва сърдечна недостатъчност, което предполага необходимостта от по-сложни и информативни методи за оценка на хемодинамиката. Поддържането на ниски и двата резултата показва хиповолемия, след което поддържането на висока скорост на инфузия с преоценка. Увеличаването на отделянето на урина показва преренална олигурия (хипоперфузия на бъбреците с хиповолемичен генезис). Инфузионната терапия при пациенти с циркулаторна недостатъчност изисква ясно познаване на хемодинамиката, задълбочено и специализирано наблюдение.

Декстраните са колоидни плазмени заместители, което ги прави високоефективни при бързото възстановяване на BCC. Декстраните имат специфични защитни свойства срещу исхемични заболявания и реперфузия, рискът от които винаги е налице при големи хирургични процедури.

Отрицателните аспекти на декстраните включват риск от кървене поради дезагрегация на тромбоцитите (особено типично за реополиглюкина), когато е необходимо да се използват значителни дози от лекарството (> 20 ml / kg) и временна промяна в антигенните свойства на кръвта . Декстраните са опасни поради способността си да предизвикват "изгаряне" на епитела на бъбречните тубули и поради това са противопоказани при бъбречна исхемия и бъбречна недостатъчност. Те често причиняват анафилактични реакции, които могат да бъдат тежки.

Разтворът на човешки албумин е от особен интерес, тъй като е естествен колоид на плазмен заместител. При много критични състояния, придружени от увреждане на ендотела (предимно при всички видове системни възпалителни заболявания), албуминът е в състояние да премине в екстраваскуларното междуклетъчно пространство, привличайки вода към себе си и влошавайки отока на интерстициалната тъкан, предимно на белите дробове.

Прясно замразената плазма е продукт, взет от един донор. FFP се отделя от цяла кръв и незабавно се замразява в рамките на 6 часа след вземане на кръв. Съхранява се при 30°C в найлонови торбички за 1 година. Като се има предвид лабилността на факторите на съсирване, FFP трябва да се влива в рамките на първите 2 часа след бързото размразяване при 37 °C. Преливането на прясно замразена плазма (FFP) води до висок риск от заразяване с опасни инфекции, като ХИВ, хепатит B и C и др. Честотата на анафилактичните и пирогенните реакции по време на трансфузия на FFP е много висока, поради което трябва да се вземе предвид съвместимостта с ABO сметка. А за младите жени трябва да се има предвид Rh съвместимостта.

Понастоящем единствената абсолютна индикация за употребата на FFP е профилактиката и лечението на коагулопатично кървене. FFP изпълнява две важни функции едновременно - хемостатично и поддържане на онкотичното налягане. FFP се прелива и с хипокоагулация, с предозиране на индиректни антикоагуланти, с терапевтична плазмафереза, с остър синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация и с наследствени заболявания, свързани с дефицит на фактори на кръвосъсирването.

Показателите за адекватна терапия са ясното съзнание на пациента, топла кожа, стабилна хемодинамика, липса на тежка тахикардия и задух, достатъчна диуреза - в рамките на 30-40 ml / h.

Инфузионната терапия е метод на лечение, основаващ се на въвеждането на различни лекарствени разтвори и лекарства интравенозно или подкожно с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма и коригиране на патологичните загуби на тялото или предотвратяването им.

Познаването на правилата на техниката на инфузионната терапия в отделението по анестезиология и реанимация е необходимо за всеки анестезиолог-реаниматор, тъй като принципите на инфузионната терапия за реанимационни пациенти не само се различават от инфузията в други отделения, но и я правят един от основни методи на лечение при тежки състояния.

Какво е инфузионна терапия

Концепцията за инфузионна терапия в интензивното лечение включва не просто парентерално приложение на лекарства за лечение на определена патология, а цяла система от общи ефекти върху тялото.

Инфузионната терапия е интравенозно парентерално приложение на лекарствени разтвори и лекарства. Обемите на инфузия при пациенти в интензивно лечение могат да достигнат няколко литра на ден и зависят от целта на назначаването му.

В допълнение към инфузионната терапия съществува и концепцията за инфузионно-трансфузионна терапия – това е метод за контролиране на телесните функции чрез коригиране на обема и състава на кръвта, междуклетъчната и вътреклетъчната течност.

Инфузията често се прави денонощно, така че е необходим непрекъснат интравенозен достъп. За да направите това, пациентите получават централна венозна катетеризация или венесекция. Освен това пациентите в реанимация винаги имат възможност да развият усложнения, които ще изискват спешни реанимационни мерки, така че е необходим надежден, постоянен достъп.

Цели, задачи

Инфузионна терапия може да се проведе при шок, остър панкреатит, изгаряния, алкохолна интоксикация - причините са различни. Но каква е целта на инфузионната терапия? Основните му цели в интензивното лечение са:

Има и други задачи, които тя си поставя. Това определя какво е включено в инфузионната терапия, кои разтвори се използват във всеки отделен случай.

Показания и противопоказания

Показанията за флуидна терапия включват:

• всички видове шок (алергичен, инфекциозно-токсичен, хиповолемичен);
• загуба на течности от тялото (кървене, дехидратация, изгаряния);
• загуба на минерални елементи и протеини (неукротимо повръщане, диария);
• нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта (бъбречни и чернодробни заболявания);
• отравяне (наркотици, алкохол, наркотици и други вещества).

Няма противопоказания за инфузионно-трансфузионна терапия.

Предотвратяването на усложнения от флуидна терапия включва:

Как се прави

Алгоритъмът за провеждане на инфузионна терапия е както следва:

• преглед и определяне на основните жизнени показатели на пациента, при необходимост - кардиопулмонална реанимация;
• катетеризация на централната вена, по-добре е незабавно да се направи катетеризация на пикочния мехур, за да се наблюдава отстраняването на течността от тялото, както и да се постави стомашна сонда (правилото на три катетъра);
• определяне на количествения и качествения състав и началото на инфузията;
• допълнителни изследвания и анализи, те се правят вече на фона на лечението; резултатите оказват влияние върху нейния качествен и количествен състав.

Обем и препарати

За приложение се използват лекарства и средства за инфузионна терапия, класификацията на разтворите за интравенозно приложение показва целта на тяхното назначаване:

• кристалоидни физиологични разтвори за флуидна терапия; помагат за запълване на дефицита на соли и вода, те включват физиологичен разтвор, разтвор на Рингер-Лок, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на глюкоза и други;
• колоидни разтвори; това са високо и нискомолекулни вещества. Въвеждането им е показано за децентрализация на кръвообращението (Polyglyukin, Reogluman), при нарушение на тъканната микроциркулация (Reopolyglyukin), в случай на отравяне (Gemodez, Neocompensan);
• кръвни продукти (плазма, еритроцитна маса); показан при загуба на кръв, DIC синдром;
• разтвори, които регулират киселинно-алкалния баланс на организма (разтвор на натриев бикарбонат);
• осмотични диуретици (Манитол); се използват за предотвратяване на мозъчен оток при инсулт, черепно-мозъчна травма. Въвеждането се извършва на фона на форсирана диуреза;
• разтвори за парентерално хранене.

Инфузионната терапия в реанимацията е основният метод за лечение на реанимационни пациенти, нейното пълно прилагане. Позволява ви да изведете пациента от тежко състояние, след което той може да продължи по-нататъшно лечение и рехабилитация в други отделения.

Създадох този проект, за да ви разкажа на прост език за анестезията и анестезията. Ако сте получили отговор на въпроса си и сайтът ви е бил полезен, ще се радвам да имам подкрепа, това ще помогне за по-нататъшното развитие на проекта и ще компенсира разходите за поддръжката му.

2 часа лекции.
учител:
Куранова
Людмила
Владимировна

Планирайте
Теоретични основи на инфузията
терапия.
Класификация на инфузионните среди.
Приемливи обеми, скорост и методи на тяхното
Въведение
Проследяване на адекватността на инфузията
терапия.
Усложнения при флуидна терапия.

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Това е метод на лечение, който се състои в
парентерално приложение на различни
решения с цел корекция
нарушения на хомеостазата.

Корекция на хомеостазата

-
-
Корекцията на хомеостазата се състои в:
елиминиране на хиповолемия;
водно-електролитен дисбаланс;
нормализиране на киселинно-алкалното състояние;
възстановяване на реологични и
коагулационни свойства на кръвта;
регулиране на метаболитни нарушения;
осигуряване на ефективен транспорт на кислород
детоксикация.

Определяне на инфузионната среда

Инфузионна среда - обемът на течността,
въведени в тялото с цел проявление
волемичен ефект

Инфузионната терапия засяга
кръвоносната система на първо място, т.н
как инжектираните лекарства осигуряват
пряк ефект върху кръвоносните съдове и кръвта;

Ефектът от инфузионната терапия зависи от:
- прилаганото лекарство;
- обем, скорост и начин на приложение
- от функционалното състояние на организма до
момента на събитието;

колоиди
кристалоиди

Всички инфузионни среди могат да бъдат разделени на:

колоиди:
Polyglyukin;
Реополигюкин;
желатинол;
Gelofusin;
Gemohes;
Stabizol;
Венофундин;
Voluven;
Тетраспан
кристалоиди:
разтвор на Рингер;
лактазол;
Acessol;
Sterofundin;
Plasma-Lit;
Глюкозни разтвори;
Глюкостерил;
Разтваря се;
Quintasol

Класификация на инфузионните среди според V. Hartig, V.D. Малишев

Всички инфузионни среди могат да бъдат разделени на:
I. Насипно заместващи разтвори (Плазмозаместващи
решения):
I.1. Биоколоиди. I.2. Разтвори на синтетични колоиди.
I.3. Кръвни препарати. I.4. Кръвозаместители с функция
пренос на кислород.
II.Основна инфузионна среда. (Разтвори на глюкоза и
електролити за поддържане на нормални нива
водно-електролитен обмен)
: за корекция
водно-електролитен метаболизъм (HEO) и киселинно-алкално състояние (CBS)
.
IV. Диуретични разтвори.
V. Инфузионна среда за парентерално хранене.

I. ОБЕМНИ ЗАМЕСТВАЩИ РЕШЕНИЯ

I. Насипни заместващи разтвори. I.1 Биоколоиди.

1.1. Декстрани
Състав: глюкозен полимер
Представители: Polyglyukin, Macrodeks,
Реополиглюкин, Реоглуман, Реомакродекс

I. Насипни заместващи разтвори. I. 1. Биоколоиди.

1.2. Разтвори на базата на желатин
Състави:
- на базата на оксиполижелатин
Представители: желатинол, хеможел,
неофундол
- разтвори, получени чрез сукциниране
полипептиди от желатин
Представители: гелофузин, гелофудин,
хелоплазма.

Обемно заместващи разтвори I. Биоколоиди.

1.3. Препарати на базата на хидроксиетил нишестета (HES);
Състав: хидроксиетил нишестета по моларна маса:
- голямо молекулно тегло (до 450 000 D)
Представители: Stabizol
- средно молекулно тегло (до 200 000 D)
Представители: Hemochez, HAES-стерил - 6 и 10% разтвори,
Рефортан; Волекам (170 000 D),
- ниско молекулно тегло:
Група 1 - Voluven, Venofundin (130 000 D)
Група 2 - Tetraspan (130 000 D) (отнесена към група 4 на HECs,
тъй като се основава на балансиран полийонен
решение)

л. Решения за заместване на обема

I.2 СИНТЕТИЧНИ КОЛОИДИ
-полиоксидин
- полиоксифумарин

I. Разтвори, заместващи обема I.3 КРЪВНИ ПРЕПАРАТИ

Л
- Албумен
5.10.20% разтвори,
- кръвна плазма,

I. Насипни заместващи разтвори I.4 ПРЕПАРАТИ С ФУНКЦИЯ ЗА ПРЕДАВАНЕ НА КИСЛОРОД:

Флуорокарбонови емулсии: разтвори на хемоглобин:
- перфторан;
- хемолинк (хемозол);
- флуоран-МК,
- соматоген;
- флуор-NK;
- геленпол;
-флуоран-2,5-5;
- хемоксан.
- флуозол;
- кислороден агент;
- адамантан.

II. ОСНОВА ИНФУЗИОННА СРЕДА

II. ОСНОВНА ИНФУЗИОННА СРЕДА

- глюкозни разтвори (5%, 10%);
- електролитни разтвори:
разтвор на Рингер,
лактазол (разтвор на Рингер - лактат),
Решението на Хартиг.

III. Коригираща инфузионна среда (кристалоиди)

III.Коригираща инфузионна среда

0,9% разтвор на натриев хлорид;
5,84% разтвор на натриев хлорид
8, 4% и 7,5% разтвор на калиев хлорид
хлоросал, диссол, трисол;

III.Коригираща инфузионна среда

полийонни разтвори: ацезол, квадразол,
квинтазол;
8,4% разтвор на натриев бикарбонат;
0,3% - THAM (тризамин) разтвор.

IV. Диуретични разтвори

IV. Диуретични разтвори

- Осмодиуретици (10% и 20% разтвори
манитол);
- 40% разтвор на сорбитол.

V. СРЕДСТВА ЗА ХРАНА НА РОДИТЕЛСТВОТО

ХРАНИТЕЛНИ ПРОДУКТИ PARENTER ВКЛЮЧВАТ

енергиен източник:
- въглехидрати (глюкоза 20% и 40% разтвори, глюкостерил 20% и 40% разтвори)
- мастни емулсии ("липофундин" MCT / LCT", липофундин 10% и 20%, омегавен.
протеинови източници:
- разтвори на аминокиселини (аминоплазмен "Е", аминозол "KE", аминостерил 10%,
вамин-18).
Със специално предназначение:
- с чернодробна недостатъчност (aminoplasmal-hepa; aminosteril-hepa).
- с хронична бъбречна недостатъчност (нефрамин).
Витамини и микроелементи:
- Soluvit - водоразтворими витамини.
- Виталипид - мастноразтворими витамини.
- Addamel - микроелементи.

Биоколоиди
Решения
синтетичен
колоиди
Декстрани
(глюкозни полимери)
Полиоксидин
Кръвни препарати
Кръвта и нейните компоненти
Албумин (разтвори 5, 10, 20%)
Производни на желатина:
- базиран
оксиполижелатин
- получен при
сукциниращ
полипептиди от желатин
Препарати с
носеща функция
кислород
Емулсии
флуоровъглеводороди
Перфторан
Флуоран-МК
Флуор - 2,5; 5
Кислород
адамантан
Базиран
хидроксиетил нишесте
Полиоксифумарин
Решения
хемоглобин
Хемолинк (хемозол)
Соматоген
геленпол (хемоксан)

Съвременни биоколоиди, заместващи обема на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 400 000 далтона, група I

Съвременни биоколоиди, заместващи обема на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 200 000 Далтона II група

Съвременни препарати, заместващи обема на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 130 000 Далтона III група

Съвременни биоколоиди, заместващи обема на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 130 000 Далтона IV група

НАЧИН НА ПРИЛАГАНЕ НА ИНФУЗИОННА СРЕДА Съдов достъп

периферна вена:
Подключична вена
изключва въвеждането
концентриран
решения.
ограничен период на престой
катетър във вена;
бърза инфекция;
развитие на флебит;
венозна тромбоза.
възможно въвеждане
решения на всякакви
концентрация;
дълъг престой
катетър във вена;
възможно е измерване на CVP;
въвеждане на ендокард
електроди;
инсталиране на катетър SwanHans

НАЧИНИ НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИНФУЗИОННА СРЕДА

специален съдов достъп:
катетеризация на пъпната вена (интраорганно приложение с
чернодробна патология)
интрааортна инфузия (след феморална катетеризация
артерии) се използват по този начин. за доставка на лекарства
вещества към коремните органи, вероятно също
използване на бедрената артерия за масивна CP.
екстраваскуларни пътища (използвани много рядко):
подкожно приложение - ограничен обем (не повече от 1,5 l / ден) и състав
инжектирани течности (само изотонични разтвори
соли и глюкоза);
вътрекостно приложение.

ДОПУСТИМИ ОБЕМИ НА ИНФУЗИЯ, ОБЕМИ И КОРОТИ НА ВЪВЕЖДАНЕТО им

В зависимост от програмата за инфузионна терапия, приложението на разтвори
извършено:
- струя;
- капково;
- използване на механични и (или) електронни дозиращи системи:
(спринцовки-перфюзери
малък
капацитет,
обемна
дозатори,
инфузионни помпи с прецизно регулиране на скоростта на вливане, инфузионни помпи с
програмен контрол)
Скоростта на инфузия зависи от:
- размерът на CVP;
- диаметърът на катетъра;
- качественият състав на инфузионната среда

КОНТРОЛ НА АДЕКВАТНОСТТА НА ИНФУЗИОННАТА ТЕРАПИЯ

Оценка на общото състояние на пациента;
Хемодинамично наблюдение (HD): пулс, артериален
(BP) и централно венозно налягане (CVP), налягане
заклинване на белодробна артерия (PAWP);
Ежедневна оценка на баланса на течностите: Внимателно записване
всички загуби (диуреза, изпотяване, дренажни загуби,
с повръщане, дефекация, с чревна пареза) и
прием на течности (per os, сонда, парентерално
Въведение);
Лабораторни показатели: (пълна кръвна картина
(хематокрит, хемоглобин) и урина (специфично тегло); общ
протеин, албумин, урея, билирубин, електролити,
плазмен осмоларитет, хемостаза, насищане);

Усложнения, свързани с начина и техниката на инфузията

I. УСЛОЖНЕНИЯ НА АКЦЕНТИ ОТ ВИЕНА (СВЪРЗАНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ):

1. Случайно пробиване на близки органи и тъкани, пункция или
разкъсване на кръвоносни съдове:
- пункция на подклавиалната артерия
- плеврална пункция (увреждане на белите дробове; пневмо-, хемоторакс)
- увреждане на гръдния лимфен канал с лимфорея
- пункция на трахеята с развитие на емфизем на шията, медиастинум
- пункционно увреждане на щитовидната жлеза или тимусната жлеза
- увреждане на нервните стволове и възли (повтарящи се; диафрагмални
нерв; горен звезден възел; брахиалния плексус)
- пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит
2. Външно кървене, хематом
3. Въздушна емболия при изваждане на спринцовката от иглата

1.оток на околните тъкани и компресия на подклавиалната вена;
2. некроза на мястото на паравазално приложение на лекарството;
3. катетеризация на плевралната кухина, хидроторакс;
4. излизане и миграция на катетъра във вената и сърцето;
5. Тромботични усложнения:
- катетърна тромбоза;
- венозна тромбоза;
- тромбоза на горната празна вена с развитие на синдром на SVC (прояви:
задух, кашлица, оток на лицето, разширени вени на шията и горната част
крайници, нарушения на централната нервна система до кома;
- тромбоза на дясното сърце;
- ТЕЛА;
6.Кога
интраартериален
инфузии
Може би
нарушение
кръвоснабдяване поради тромбоза или ангиоспазъм;
7. Травматично увреждане на стените на кръвоносните съдове и сърцето (перфорация
края на катетъра на стената на вената, дясното предсърдие, дясно
вентрикула; перикардна тампонада; вътрешно кървене);

II УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СЛЕДВАЩИЯ ПРЕСТОЙ НА ЛОДКАТА ВЪВ ВИЕНА

8. Инфекциозни и септични усложнения:
-инфекция на катетъра при продължителен престой в съда;
- локални възпалителни процеси (абсцеси, флегмон, тромбофлебит);
- медиастинит;
- катетеризация сепсис;
9. Алергични реакции, анафилактичен шок.


- водна интоксикация с прекомерно въвеждане на течности без електролити;
- прекомерна хемодилуция;

11. Специфични усложнения.
- хипертермия;
- втрисане;



-Предозиране, лекарствена несъвместимост

II УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СЛЕДВАЩИЯ ПРЕСТОЙ НА ЛОДКАТА ВЪВ ВИЕНА

9. Алергични реакции, анафилактичен шок.
10. Ятрогенни нарушения на хомеостазата:
- свръххидратация до белодробен и мозъчен оток;
- водна интоксикация с прекомерно приложение на безелектролити
течности;
- прекомерна хемодилуция;
- метаболитна ацидоза или алкалоза според киселинно-алкалния баланс;
11. Специфични усложнения.
- хипертермия;
- втрисане;
-реакция на въвеждането на студени разтвори;
-Остро волемично натоварване с увеличаване на скоростта на инфузия;
- въвеждане на пирогени, бактериално замърсени среди;

литература

1. „Основи на анестезиологията и реанимацията”, под ред
O.A. долината. Учебник за университети. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2002 г
552 стр.
2. "Циркуляторен шок" под редакцията на Е.И.
Верещагин. Ръководство за лекари. Новосибирск. 2006 г
80 стр.
3. "Интензивна терапия в схеми и таблици." Методичен
помагало за студенти и кадети ФПК и преподавателски състав. Архангелск.
2002 г. 70 стр
4. Анестезиология и реанимация”
Учебник за средните медицински училища (под
под редакцията на проф. A.I. Левшанкова – Санкт Петербург: спец Лит, 2006 - 847
с.
5. „Основи на анестезиологията и реанимацията”, под ред
В. Н. Кохно. Урок. Новосибирск. Сибмедиздат.
НСМУ. 2007 г 435 стр.

литература

6. „Актуални въпроси на анестезиологията и реанимацията” под
под редакцията на проф. Е. И. Верещагин. Лекционен курс. Новосибирск.
Sibmedizdat NSMU. 2006 264 стр.
7. „Анестезия и интензивно лечение при гериартрия” под
под редакцията на V.N.Kokhno, L.A. Solovieva. Новосибирск. ООО
"RIC". 2007 г 298 стр
8. „Основи на анестезиологията и реанимацията”, под ред
В. Н. Кохно. 2-ро издание, преработено и разширено.
Урок. Новосибирск. Сибмедиздат. НСМУ. 2010 г
526 стр.
9. Кохно В. Н. „Рационална тактика за спешно попълване
обема на циркулиращата кръв". Насоки.
В. Н. Кохно, А. Н. Шмаков. Новосибирск, 2000 г. 26 стр.

Благодаря за вниманието!

Фармакологични свойства на синтетичните колоиди
Заместител на кръвта
Волемичен ефект
%
OVK
КОД,
mmHg.
Средно аритметично
молекулярно
тегло, D
Продължителност
часа
Хемостатичен ефект
Основен
хемостаза
Втори
хемостаза
Максимум
ежедневно
доза в ml/kg
Декстрани
Полиглюкин, Интрадекс
120
4-6
2,8 – 4,0
58,8
60 000
Намалява
Намалява
20
Реополиглюкин, Реоглуман
140
3-4
4,0 – 5,5
90
40 000
намалява
Намалява
12
20 000
Не се променя
Няма да се промени
30-40
Не се променя
Не се променя
200
Желатинови препарати
На базата на хидроксиполижелатин
Желатинол (хемогел,
неофундол)
60
1,5 – 2
2,4 – 3,5
16,2 – 21,4
При сукциниране на полипептиди от желатин
Гелофузин, Гелофудин
100
3-4
1,9
33,3
30 000
Препарати на базата на хидроксиетил нишесте
Стабизол
100
6-8
3
18
45 000 – 0,7
Значително намалява
Значително намалява
20
NAES - стерилен 6%
100
3-4
1,4
36
200 000 – 0,5
Намалява
Намалява
33
NAES - стерилен 10%
145
3-4
2,5
68
200 000 – 0.5
Намалява
Намалява
20
Хемохес
100
3-4
1,9
25-30
200 000 – 0,5
Намалява
Намалява
20
рефортан 6%
100
3-4
1,4
28
200 000 – 0,5
Намалява
Намалява
20
Рефортан плюс 10%
145
3-4
2,5
65
200 000 – 0,5
Намалява
Намалява
20
Волекам 6%
100
3-4
3,0 -3,6
41-54
170 000 – 0,6
Намалява
Намалява
33
Voluven 6%
100
3-4
9
36
130 000 – 0, 4
Намалява в
високи дози
Намалява в
високи дози Gizatullin R.Kh.

Анестезиология и реанимация – раздел
проблеми за изучаване на клинична медицина
облекчаване на болката, управление на жизнените
функции на тялото преди, по време и след
операции, както и в критични условия.
Анестезиология и реанимация – обединени
специалност
1995 г. - Катедра по анестезиология и
реанимология БДМУ
2

Ефрем Осипович Мухин 1766 - 1850

Ефрем Осипович Мухин
публикува първата
монография по проблемите
съживяване „Разсъждения за
средства и методи
съживи удавените,
удушен и задушен"
3

Фьодор Иванович Иноземцев 1802 - 1869

1847 г., 7 февруари Федор
Иванович Иноземцев
за първи път на руски
Империите приспиват
болен от етер и
отстрани раковия тумор
гърдата с
метастази в
аксиларна област
4

Николай Иванович Пирогов 1810 -1881

1847, 14 февруари Николай
Иванович Пирогов започна
работят под етер
анестезия
1847 май - публикуван
първата в света монография,
посветена на етерната анестезия,
„Recherches pratiqes et
phsiologiqus sur l'ethrisation",
принадлежащ на перото на Н.И.
Пирогов
5

Владимир Александрович Неговски 1909 - 2003 г

1936 г. - „Лабораторията
експериментална физиология
съживяване на тялото „под
ръководството на В. А. Неговски.
1943 г. - публикувана монография
В. А. Неговски „Възстановяване
жизненоважни функции на тялото,
в агония
или периодът на клинична смърт "
1961 - В. А. Неговски предлага
назовете науката за съживяването
"Реанимация".
6

2. История на руската анестезиология и реанимация

1847 г., юли - първата книга на руски език „О
използването на пари в оперативната медицина
серен етер, написан от лекаря Н. В. Маклаков.
1879 - В.К. Анреп открива локална упойка
действието на кокаина.
1881 - С. К. Кликович използва азотен оксид.
1885 г. - А. И. Лукашевич е описан за първи път
проводна анестезия.
1899 г. - И. Я. Меерович за първи път в Екатеринодар
извършена спинална анестезия.
1902 г. - Н. П. Кравков извършва интравенозна анестезия
хедонал.
7

3. История на руската анестезиология и реанимация

1904 - С.Н. Делицин публикува монография
"Обща и локална анестезия".
1912 г. - С. Ф. Дерюжински обявява първия
успешна реанимация
.
8

4. История на руската анестезиология и реанимация

1946 г. - първата в СССР ендотрахеална анестезия с изкуствена
вентилация на белите дробове (Ленинградска военномедицинска академия,
клиника П. А. Куприянов)
1950 г. - синтез на мускулния релаксант "дитилин" във Всесъюзния научноизследователски химико-фармацевтичен институт на името на V.I.
Орджоникидзе.
1956 г. - открит е цикъл в Ленинградската военномедицинска академия
специализация на лекари по анестезиология.
1959 г. - Министерството на здравеопазването на СССР публикува
"Правилник за лекаря анестезиолог"
1961 г. - първият брой на сп. „Експериментална хирургия и
анестезиология“, която от 1977 г. започва да се нарича „Анестезиология и
реанимация“.
1966 г. - Създава се Всесъюзното научно дружество на анестезиолозите и реаниматорите (разпуснато през 1991 г.).
9

1. История на анестезиологията

Уилям Т. Г. Мортън става известен след 16 октомври 1846 г., когато
в Бостън демонстрира на целия свят, че етерът може
имат анестетичен ефект.
На 30 март 1842 г. Crawford W. Long прилага етер за отстраняване
два малки тумора на шията. До 1849 г. Дългия не го обявява
резултатите от използването на етера.
Джоузеф Пристли е първият, който произвежда азотен оксид.
Пристли също е известен с откриването на чист газ сега
известен като кислород.
Хъмфи Дейви измисли името "газ за смях" за азотен оксид
азот. Той каза, че N2O може да се използва, когато
хирургични операции.
Хорас Уелс, зъболекар от Хартфорд, Кънектикът, беше първият,
който оцени потенциалната стойност на N2O при екстракция на зъб.
Публична демонстрация през януари 1845 г. в Харвард
Медицинското училище се провали, Уелс беше освиркан от публиката.
10

Обща анестезия

Временно изкуствено предизвикано
състояние, при което няма или
намалени реакции към оперативни
интервенция и други
ноцицептивно дразнене.
11

Компоненти за анестезия

1. Инхибиране на психичното възприятие – елиминиране на емоциите и
неприятни преживявания (хипнотици)
2. Аналгезия - премахване на реакцията на болезнено дразнене
(аналгетици)
3. Невровегетативна блокада – профилактика
невроендокринни и автономни реакции към комплекса
стресови фактори (антипсихотици)
4. Мускулна релаксация – премахване на мускулната активност
(мускулни релаксанти)
5. Поддържане на адекватен газообмен - механична вентилация, поддържане
проходимост на дихателните пътища
6. Поддържане на адекватно кръвообращение – поддържане
BCC, MOK, общо периферно съпротивление
(инфузионна терапия, адремиметици)
7. Регулиране на метаболитните процеси, метаболизъм - киселинно-базов баланс, водно-електролитен баланс, корекция на протеини и въглехидрати
обмен (хранителна подкрепа-периоперативен период).
12

1. Етапи на анестезия (на примера на етерната) Класификацията на Gudell, модифицирана от I.S. Жоров

I. Аналгезия 3-8 минути, дезориентация, говор
несвързана, кожата на лицето е хипер, зеници
реагират на светлина, BH, HR, тактилни,
температурна чувствителност и рефлекси
спасен
II. Вълнение 1-5 минути - говор и двигател
възбуждане. Кожата е хиперхиперирана,
клепачите затворени, зениците разширени, реакция на светлина
спасен, сълзене, тризъм, кашлица и
гърчовите рефлекси се засилват от BH, HR, вероятно
респираторна депресия.
13

2. Етапи на анестезия (на примера на етерната) Класификацията на Гудел, модифицирана от I.S. Жоров

III. Хирургически 12-20 минути - загуба от всякакъв вид
чувствителност, мускулна релаксация, потискане на рефлексите,
намаляване на дишането, сърдечната честота намалява.
III1 - мускулен тонус е запазен, ларингофарингеален
рефлекси. Дишането е равномерно, кръвното налягане в началото, лигавиците
влажна, розова кожа
III2 - очните ябълки са фиксирани, роговичният рефлекс
изчезва, зениците се свиват, ларингеални и фарингеални рефлекси
отсъстващ. Дишането е равномерно, пулсът и кръвното налягане в началото
III3 - Ниво на разширяване на зениците - парализа на гладката
мускулатура на ириса, тахипнея, ускоряване на пулса,
BP в началото или намалено.
III4 - нивото на диафрагмално дишане е неприемливо !!!
Предозиране.
IV - събуждане
14

Етапи на обща анестезия

Предоперативна подготовка
пациент и оборудване
Премедикация
Индукция (индукционна анестезия)
Поддържане на анестезия
Отстраняване от анестезия
Следоперативно управление
15

1.Изследване на анамнеза

Изследване на анамнезата
1. семейна анамнеза за вродени състояния,
свързани с анестезия
проблеми (злокачествени
хиперпирексия, хемофилия и др.)
2. Заболявания на CVS и DS
3. Бременност? Тератогенно действие на ранен етап
ефект, късно - риск от регургитация и
синдром на аспирация на киселина.
4. Показания за предишна анестезия
5. Анамнеза за ХИВ инфекция, вирусен хепатит
16

2.Изследване на анамнеза

Изследване на анамнезата
Пушенето е заболяване на патологията на мозъка и
коронарен кръвоток, рак, хроничен бронхит.
Спрете да пушите поне 12 часа преди това
операции, оптимално 6 седмици.
Ефектът на никотина върху симпатиковата нервна система
система - тахикардия, хипертония, повишаване
коронарно съдово съпротивление.
Прекратяване - облекчава ангина
Намаляване на наличния хемоглобин за кислород чрез
25%
17

3.Изследване на анамнеза

Алкохол - редовна консумация
алкохолът води до индукция
чернодробни ензими и толерантност
към анестетици. Злоупотреба
алкохолът причинява щети
черен дроб и сърце. Алкохолиците в
следоперативен период
може да се наблюдава възстановяване
отнемане на делириум тременс
лекарство.
18

4. Изследване на анамнеза

Медицинска история - много
лекарства взаимодействат с агенти,
използва се за анестезия (адреналин,
антибиотици, антиконвулсанти). Някои
лекарствата се спират преди операцията.
Инхибиторите на моноаминоксидазата се отменят за
2-3 седмици Преди операцията. - консултация
психиатър. Орални контрацептиви
трябва да се отмени 6 седмици преди планираното
хирургия - риск от венозна тромбоза.
19

Обективно изследване

Изследват се всички органи и системи! Строго
документирайте всички констатации.
Оценка на предполагаемата трахея
интубация. Преглед на зъбите: идентификация
кариес, корони, липсващи зъби,
наличието на изпъкнали зъби. Степен
отварянето на устата се оценява заедно с
степента на флексия на шийните прешлени
гръбначен стълб и екстензия
атлантоокципитална става.
20

Специални изследвания

1. Анализ на урината
2. Пълна кръвна картина
3. Екг
4. Кръв за HIV инфекция, вирусен хепатит
5. Концентрация на плазмена урея и електролити
6. Чернодробни функционални тестове
7. Рентгенова снимка на гръдния кош, други рентгенови снимки
8. Концентрация на кръвната глюкоза
9. Белодробни функционални изследвания
10 кръвен газов анализ
11.Коагулационни тестове
21

Оценка на риска

Смъртност поради операция
0,6%
Смъртност поради анестезия 1 на 10 000)
В много мащабни проучвания
смъртността са често срещани фактори, които
разглежда като допринасящ
смъртността при анестезия включва
неадекватна оценка на пациентите в
предоперативен период, недостатъчен
надзор и контрол по време на операцията и
неподходящо проследяване и проследяване
операции.
22

1.ASA скала

Първоначално беше въведена системата за оценяване ASA
като просто описание на физическото състояние
пациентът. Въпреки привидната простота, това
остава едно от малкото обещаващи описания
пациента, които корелират с риска от анестезия и
операции. Оценката обаче не отразява всички аспекти
риск от анестезия, тъй като не е така
взема предвид много критерии, като възраст или
затруднена интубация. Тя обаче е изключително
полезен и трябва да се прави при всички пациенти
преди операцията
23

1 ASA Скала за физическо състояние

Оценка
аз
Здрави пациенти
Пациенти с вторични системни заболявания
II
III
IV
V
Е
земно притегляне
Пациенти с тежки системни
некомпенсирано заболяване
Пациенти с некомпенсирана системна
заболяване, което представлява постоянна заплаха
живот
Умиращи пациенти, които не се очакват
преживяемост в рамките на 24 часа (със или без операция
тя)
Добавен като суфикс за спешни операции
24

Смъртност след анестезия и операция за всяко физическо състояние според ASA (спешно и планирано)

ASA клас
аз
II
III
IV
V
Смъртност, %
0,1
0,2
1,8
7,8
9,4
25

премедикация

Премедикация означава психологическа
и фармакологично обучение
пациенти преди операцията. V
в идеалния случай всички пациенти
трябва да влезе в предоперативната
период без безпокойство, успокоен,
но лесно достъпни за контакт и
напълно готов за сътрудничество
лекар.
26

Лекарства, използвани за премедикация

Бензодиазепини
Опиоидни аналгетици
Бутирофенони (антипсихотици)
Антихолинергични средства (атропин,
хиосцин)
Опция за премедикация: 30 минути преди
хирургия интравенозно седуксен 10 mg + атропин
1 mg
27

План за разговор с пациента по време на предоперативния преглед

Обсъждане на медицинска история
Съпътстващи заболявания
Постоянно приемани наркотици
Анамнеза за анестезия
Описание на техниката на анестезия и свързаните с нея
риск
Обсъждане на планираната премедикация и начален час
операции
Разказ за това какво да очаквате при приемане в
операционна
Съобщението за прогнозната продължителност на операцията
Описание на методи за премахване на следоперативна болка
28

Целите на фармакологичната премедикация

Премахване на тревожността
Успокояване
амнезия
Аналгезия
Потискане на секрецията в дихателните пътища
Предотвратяване на реакции на вегетативната нервна система
Намален обем и повишено pH на стомашното съдържимо
Антиеметично действие
Намаляване на нуждата от анестетици
Улесняване на въвеждането на анестезия
Профилактика на алергични заболявания
29

Въвеждаща анестезия

Въвеждаща анестезия - началото на анестезията,
обикновено започва с въведение
лекарства, които изключват съзнанието
интравенозно (пропофол, тиопентал Na)
или вдишване (флуоротан, азотен
азот, севоран)
30

Поддържане на анестезия

Най-често се извършва
комбинация от лекарства може
прилага се интравенозно или
вдишване.
31

Отстраняване от анестезия

Протичането на този период се дължи на
чрез анестезия и се използва
наркотици
32

1. Усложнения и трудности

Усложнения
Горна обструкция
респираторен тракт
Ларингоспазъм
Средства за защита
вярно
позициониране
пациент, механична вентилация
Прекратяване на договора
стимулация на ларинкса,
задълбочаване
анестезия, 100% O2,
мускулни релаксанти,
интубация на трахеята,
Механична вентилация.
33

се отваря с отрицателно налягане
36

Трябва да се отбележи, че по произход тази форма на обструкция не е анатомична, а физиологична

Окончателни прототипи, използвани от Нън в своето изследване *

* Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. Дихателните пътища на ларингеалната маска
- Изследване на 100 пациенти по време на спонтанно дишане.
Анесте 1989; 44: 238-241
38

Ниво
анатомичен
препятствие -
ЗАЩИТЕНИ
Ниво
физиологичен
та обструкция
ЗАЩИТЕНИ
39

Класификация на стратегиите за запечатване с помощта на супраглотични канали:

Мнозинство
епиглотис
въздуховоди
към LM
Тип COPA
Тип Combitube
Тип ларингеална тръба
Тип LMA
40

2. Усложнения и трудности

Бронхоспазъм
Злокачествени
хипертермия
Повишен ICP
Същото като за
ларингоспазъм
дендрален,
прекратяване на договора
операции и анестезия.
Адекватен
вентилация
търпелив,
поддържане
адекватен
хемодинамика
41

3. Усложнения и трудности

Замърсяване
атмосфера
Използване
прочистване
оборудване.
Поддържане
проходимост
респираторен тракт
е един от
критични задачи
анестезиолог.
Средства за вдишване
може да се подаде чрез
маска за лице или
трахеална тръба.
42

1.Мониторинг по време на анестезия

Мониторингът е процес в
през което анестезиологът разпознава и
оценява потенциалните физиологични
проблеми и прогностични тенденции в
в реално време. Ефективно
наблюдението помага за разпознаване
битки, преди да доведат до
сериозни или необратими щети
което намалява вероятността от усложнения.
Мониторите повишават точността и
специфичност на клиничната оценка.
43

2.Мониторинг по време на анестезия

Записване на анестезия
(използвани лекарства и
дози, BP, HR, IVL, RR, FiO2,
вентилационни данни, обем
загуба на кръв, някакви проблеми или
трудности, инструкции за
следоперативно лечение на пациента)
44

3.Мониторинг по време на анестезия

ЕКГ - наблюдение
Мониторинг на циркулацията (периферен пулс,
периферно кислородно насищане,
периферна циркулация, диуреза, кръвно налягане
Клиничен контрол на вентилацията
Измерване на налягането в дихателните пътища
Измерване на вдишвани и издишани обеми
Мониторинг на доставката и отстраняването на газ
Доставка на анестетични пари
Лабораторна оценка на кръвните показатели
45

Следоперативно управление

Преместване на пациента от операционната в отделенията
събуждане, профилен отдел,
интензивно отделение
Позициониране на пациента
Мониторинг на хемодинамиката и дишането
Адекватна следоперативна
анестезия
Лечение на основното заболяване, хранене
поддържа

Харитонова Т.В. (Санкт Петербург, Мариински болница)
Мамонтов С.Е. (Санкт Петербург, Медицински блок № 18)

Инфузионната терапия е сериозно средство за анестезиолог-реаниматор и може да даде оптимален терапевтичен ефект само ако са изпълнени две незаменими условия. Лекарят трябва ясно да знае целта на употребата на лекарството и да има представа за неговия механизъм на действие.

Рационалната флуидна терапия е най-важният аспект за поддържане на хемодинамичната функция по време на операция. Въпреки че по време на операцията със сигурност е необходимо да се поддържа киселинно-алкалното състояние и електролитния баланс, транспорта на кислород и нормалното състояние на коагулацията на кръвта, нормалният вътресъдов обем е основният параметър за поддържане на живота.

Интраоперативната терапия с течности трябва да се основава на оценка на нуждите от физиологични течности, съпътстващи заболявания, ефекта на лекарствата, използвани за анестезия, техниката на анестезия и загубата на течности по време на операцията.

Основната цел на инфузионната терапия в критични ситуации е поддържането на адекватен сърдечен дебит, за да се осигури тъканна перфузия при най-ниското хидростатично налягане в лумена на капилярите. Това е за предотвратяване на изтичане на течност в интерстициума.

Фигура 1. Криви на Франк-Старлинг при различни състояния (отдолу - хипокинезия, в средата - норма, отгоре - хиперкинезия).

Хемодинамика

Поддържането на оптимален вътресъдов обем (ICV) и вентрикуларно предварително натоварване е от основно значение за нормалното функциониране на сърцето. Принципите, изразени от Е. Г. Старлинг и О. Франк в началото на ХХ век, все още формират нашето разбиране за физиологията на кръвообращението, патофизиологичните механизми и методите за тяхното коригиране (фиг. 1).

Състоянието на контрактилитета на миокарда при различни условия, като хипокинезия - циркулаторна недостатъчност при хеморагичен шок, или хиперкинезия - ранната фаза на септичен шок, са примери за ситуации, в които силите на Старлинг действат относително безупречно.

Въпреки това, има много ситуации, които поставят под съмнение универсалността на закона на Франк-Старлинг за всички критични условия.

Поддържането на предварително натоварване (характеризира се с крайния диастолен обем на вентрикула - EDV) е основата за коригиране на нестабилната хемодинамика. Предварителното натоварване се влияе от огромен брой фактори. Разбирането, че EDV е определящият фактор за преднатоварването, е ключов момент в изучаването на патофизиологията на хиповолемията и острата циркулаторна недостатъчност, тъй като налягането в кухината на вентрикула по време на критични състояния не винаги е надежден индикатор за предварително натоварване.

Фигура 2. Сравнение на промените в CVP и DZLK в зависимост от динамиката на предварителното натоварване.

Съотношението на EDV към крайното диастолно налягане за двете вентрикули, в зависимост от степента на тяхното разтягане, тоест предварително натоварване, винаги е наклонено в полза на обема.

Понастоящем мониторингът често е ограничен само до централно венозно налягане (CVP), въпреки че измерването на крайното диастолично налягане на дясната камера или налягането на белодробната капиляра (PWC) понякога се използва за оценка на предварителното натоварване. Сравнението на CVP, крайно диастолно налягане и предварително натоварване може да помогне да се разбере колко различни са параметрите за наблюдение (фиг. 2).

Много е важно да се разбере защо такова наблюдение е несъвършено. Но също толкова важно е да знаете как правилно да интерпретирате резултатите, за да осигурите поддържане на адекватна хемодинамична функция.

Нивото на CVP традиционно се оценява по количеството венозно връщане и обема на вътресъдовата течност. Въпреки това, с развитието на много критични състояния се наблюдава десинхронизация на работата на лявото и дясното сърце (бивентрикуларен феномен). Този феномен не може да бъде открит при тривиално изследване на CVP. Независимо от това, ехокардиографията или други инвазивни методи могат точно да оценят контрактилитета на миокарда и да определят по-нататъшните тактики на инфузия и медикаментозна подкрепа. Ако все пак вече е идентифициран бивентрикуларен феномен, тогава той трябва да се разглежда като знак, който не дава големи надежди за успех. Ще е необходим деликатен баланс между терапията с течности, инотропните средства и вазодилататорите, за да се постигне положителен резултат.

Когато деснокамерната недостатъчност се развие след недостатъчност на левокамерния миокард (например с митрални дефекти), тогава CVP ще отразява условията на работа на лявата половина на сърцето. В повечето други ситуации (септичен шок, аспирационен синдром, кардиогенен шок и др.), фокусирайки се върху цифрите на CVP, винаги закъсняваме както с диагнозата, така и с интензивното лечение.

Хипотонията в резултат на намалено венозно връщане е удобна схема за обяснение на клиничната физиология на шока, но в много отношения тези концепции са механистични.

Английският физиолог Ърнест Хенри Старлинг формулира възгледите си по тези въпроси в известния доклад от 1918 г. В този доклад той се позовава на работата на Ото Франк (1895) и някои данни от собственото си изследване на кардиопулмонален медикамент. За първи път формулиран и прокламиран законът казва, че „дължината на мускулното влакно определя работата на мускула“.

Проучванията на Франк са проведени върху изолиран мускул на жаба с помощта на кимограф, който току-що се е появил във физиологичните лаборатории. Пристрастяването към Франк-Старлинг получава името „закон на сърцето“ с леката ръка на Y. Хендерсън, много талантлив и изобретателен експериментатор, който по това време съсредоточава цялото си внимание върху интравиталното изследване на човешката сърдечна дейност.

Трябва да се отбележи, че законът на Франк-Старлинг игнорира разликата между дължината на влакното и обема на сърдечния мускул. Твърди се, че законът трябва да измерва връзката между налягането на вентрикуларно пълнене и камерната ефективност.

Създава се впечатление, че всички сякаш само чакаха появата на такъв „удобен“ закон, тъй като през следващите десетилетия в началото на миналия век последва буквално цяла вълна от различни клинични и физиологични обяснения на всички промени в патология на кръвообращението от гледна точка на "закона на сърцето".

Така законът на Франк-Старлинг отразява състоянието на сърдечната помпа и кръвоносните съдове като цялостна система, но не отразява състоянието на миокарда.

Конвенционалните показатели за адекватен вътресъдов обем и перфузия, като CVP, могат успешно да се използват при наблюдение на пациенти без значителна съдова патология и волемични разстройства, подложени на планова хирургия. Въпреки това, в по-сложни случаи, например при пациенти със съпътстваща сърдечна патология, тежки видове шок, е необходимо внимателно наблюдение - катетеризация на белодробната артерия, както и трансезофагеална ехокардиография. В критични ситуации само тези методи за наблюдение могат да помогнат за адекватна оценка на преднатоварването, следнатоварването и контрактилитета на миокарда.

Транспорт на кислород

Доставката на кислород до тъканите се определя от стойността на сърдечния дебит и стойността на обемното съдържание на кислород в артериалната кръв.

Съдържанието на кислород в артериалната кръв зависи от количеството хемоглобин, насищането му с кислород и в малка степен от количеството кислород, разтворен в плазмата. По този начин, достатъчен брой червени кръвни клетки е необходимо условие за поддържане на нормално съдържание на кислород в артериалната кръв и съответно за доставянето му. В същото време в почти всички случаи на загуба на кръв кислородният глад на тъканите възниква не поради хемична хипоксия, а поради циркулаторна хипоксия. По този начин лекарят е изправен пред задачата преди всичко да увеличи обема на циркулиращата кръв и да нормализира микроциркулацията, а след това да възстанови функциите на кръвта (транспортни, имунни и др.). Възможни алтернативи на еритроцитите са лекарства на модифициран хемоглобин и перфлуорани.

Обем на водните сектори на тялото
сряда	обем, ml / kg телесно тегло
Жени	мъже
Обща вода
Вътреклетъчна течност
Извънклетъчна течност
Интраваскуларна вода
Кръвна плазма
Еритроцити
Пълна кръв
Обем на циркулираща кръв

Въпреки че скринингът на донорите значително намалява риска от трансфузионно предаване на хепатит и вируса на човешкия имунодефицит, все още съществуват многобройни трансфузионни усложнения и ограничения на срока на годност. Като алтернативи на кръвопреливането може да се има предвид увеличаване на сърдечния дебит, увеличаване на използването на кислород от тъканите и поддържане на високо ниво на насищане на артериалния кръвен хемоглобин с кислород. Не трябва обаче да забравяме, че след операцията рязко нараства консумацията на кислород – така нареченото следоперативно хиперметаболно състояние.

Електролитен баланс и киселинно-алкално състояние

Въпреки голямото значение в управлението на пациента на оценката и корекцията на концентрациите на калций, магнезий и фосфат, основните електролити в интраоперативния период са натрий, калий и хлориди. Тяхната концентрация се влияе най-много от вливането на кристалоидни разтвори.

Солевите разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид и лактат на Рингер) влияят върху концентрацията на натриев хлорид извън клетката и киселинно-алкалното състояние. По време на операцията и в следоперативния период концентрацията на алдостерон в кръвта се повишава рязко, което води до увеличаване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. Това изисква равновесна реабсорбция на отрицателен анион (т.е. хлорид) или секреция на водороден или калиев йон за поддържане на електронеутралитета на бъбречните тубули. При използване на физиологичен разтвор на натриев хлорид секрецията на калиеви и водородни йони рязко намалява, в резултат на което може да се развие хиперхлоремична метаболитна ацидоза.

Кратко време на престой в лумена на съда и относително ниско съдържание на натрий са аргументи срещу използването на физиологичен разтвор на натриев хлорид за лечение на хирургична загуба на кръв. Най-често в практиката се използват физиологичен разтвор на натриев хлорид и балансирани солеви разтвори, например лактатен разтвор на Рингер. Най-добрите физиологични разтвори съдържат калий, но трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хиперкалиемия, особено тези с бъбречна недостатъчност. Също така трябва да имате предвид, че лактатният разтвор на Рингер съдържа калций. Поради това лактатният разтвор на Рингер не трябва да се използва в случаите, когато се планира инфузия на цитратна кръв.

Използването на лактатен разтвор на Рингер е по-физиологично, тъй като съотношението натрий/хлор се поддържа и не се развива ацидоза. Инфузията на лактатен разтвор на Рингер в големи количества в следоперативния период може да доведе до алкалоза, тъй като в резултат на лактатния метаболизъм се образува много бикарбонат. В тази ситуация е препоръчително към тези стандартни разтвори да се добавят калий и калций.

глюкоза

Включването на глюкоза в програма за интраоперативна течна терапия се обсъжда от дълго време. Традиционно глюкоза се прилага по време на операция за предотвратяване на хипогликемия и за ограничаване на катаболизма на протеини. Профилактиката на хипо- и хипергликемия е особено важна при пациенти със захарен диабет и чернодробни заболявания. При липса на заболявания, които силно влияят върху метаболизма на въглехидратите, е възможно да се направи без разтвори на глюкоза.

Хипергликемията, придружена от хиперосмоларност, осмотична диуреза и ацидоза на мозъчните тъкани, са последствията от прекомерното увличане с глюкозни разтвори. Тъй като мозъкът функционира само на глюкоза, анаеробният глюкозен метаболизъм започва в условия на хипоксия и се развива ацидоза. Колкото по-дълга е продължителността на ацидозата, толкова по-вероятна е смърт или трайно увреждане на нервните клетки. В тези ситуации разтворите на глюкоза са абсолютно противопоказани. Единствената индикация за интраоперативна употреба на глюкозни разтвори е предотвратяването и лечението на хипогликемия.

Фактори на съсирване

Дефицитът на фактори на кръвосъсирването може да доведе до кървене и следователно е индикация за предписване на кръвни продукти, включително прясно замразена плазма, тромбоцити или криопреципитат. Причините за дефицита на коагулационни фактори могат да бъдат: хемодилуция, дисеминирана интраваскуларна коагулация, инхибиране на хематопоезата, хиперспленизъм и дефицит в синтеза на коагулационни фактори. Освен това може да се наблюдава тромбоцитна дисфункция, както ендогенна (например с уремия), така и екзогенна (приемане на салицилати и нестероидни противовъзпалителни средства). Независимо от причината, преди преливане на кръвни съставки е строго необходимо да се определят и потвърждават нарушенията на съсирването.

Най-честата коагулопатия по време на операцията е дилуционната тромбоцитопения, която често се проявява при масивни трансфузии на червени кръвни клетки, колоидни и кристалоидни разтвори.

Дефицитът на коагулационни фактори при липса на чернодробна дисфункция е рядък, но трябва да се помни, че само 20-30% от лабилните коагулационни фактори (фактор VII и VIII) се задържат в запазената кръв. Показанието за трансфузия на тромбоцити при хирургичен пациент е тежка тромбоцитопения (50 000 до 75 000). Удължаването на стандартното време на съсирване с 2-4 пъти е индикация за инфузия на прясно замразена плазма, а ниво на фибриноген по-малко от 1 g / L при наличие на кървене показва необходимостта от криопреципитат.

Инфузионна терапия

Количествени аспекти

Обемът на инфузионната терапия по време на операцията се влияе от много различни фактори (Таблица 1). В никакъв случай не трябва да пренебрегвате резултатите от оценката на състоянието на вътресъдовия обем (IVS) на течността преди операцията.

Хиповолемията често се комбинира с хронична артериална хипертония, което води до повишаване на общото съдово съпротивление. Обемът на съдовото легло се влияе и от различни медикаменти, които пациентът е приемал дълго време преди операцията или които са били използвани като предоперативна подготовка.

Ако пациентът има такива нарушения като гадене, повръщане, хиперосмоларитет, полиурия, кървене, изгаряния или недохранване, тогава трябва да се очаква предоперативна хиповолемия. Често остава неразпознат поради преразпределение на IUS течност, хронична загуба на кръв, както и непроменена и понякога дори нарастваща телесна маса. Причините за волемични разстройства в такава ситуация могат да бъдат: чревна дисфункция, сепсис, синдром на остро белодробно увреждане, асцит, плеврален излив и освобождаване на хормонални медиатори. Всички тези процеси често са придружени от увеличаване на пропускливостта на капилярите, което води до загуба на обема на вътресъдовата течност в интерстициалните и други пространства.

Корекцията на предоперативния дефицит на течности е крайъгълен камък в превенцията на тежка артериална хипотония и хипоперфузионен синдром по време на въвеждане в анестезия.

При компенсиране на дефицита трябва да се помни, че при липса на хиповолемичен шок, максимално допустимата скорост на приложение на течности е 20 ml / kg / час (или по отношение на телесна повърхност 600 ml / m2 / час). Хемодинамичната стабилизация, необходима за започване на анестезия и операция, се характеризира със следните показатели:

BP не е по-ниско от 100 mm Hg. Изкуство.

CVP в рамките на 8 - 12 cm вода. Изкуство.

диуреза 0,7 - 1 ml / kg / час

Въпреки всички предпазни мерки, индукцията във всеки случай е придружена от намаляване на венозното връщане. Интравенозните анестетици, използвани за индуциране на анестезия, включително натриев тиопентал и пропофол, значително намаляват общото съдово съпротивление и могат също да намалят контрактилитета на миокарда. За поддържане на анестезията се използват и други лекарства - например етомидат, бритал, дормикум или опиати във високи дози също могат да провокират артериална хипотония поради инхибиране на симпато-надбъбречната система. Мускулните релаксанти могат да доведат до освобождаване на хистамин (кураре и атракуриум) и да намалят общото съдово съпротивление или да увеличат обема на венозните депа поради изразена мускулна релаксация. Всички инхалационни анестетици намаляват съдовото съпротивление и инхибират контрактилната функция на миокарда.

Таблица. Фактори, влияещи върху обема на интраоперативната течна терапия

Изкуствената вентилация на белите дробове (ALV), започната веднага след въвеждане в анестезия, е особено опасна за пациент с хиповолемия, тъй като положителното налягане при вдишване рязко намалява преднатоварването. Използването на регионални методи за анестезия, например епидурална и спинална анестезия, може да бъде реална алтернатива на общата анестезия, ако има условия и време за попълване на дефицита на течности. Всички тези методи обаче са придружени от симпатичен блок, който се простира на два до четири сегмента над сензорния блок и това може да бъде фатално за пациент с хиповолемия поради отлагането на кръв в долните крайници.

На практика се използват две превантивни мерки, доказали се добре за предотвратяване на артериална хипотония при извършване на епидурална и спинална анестезия: плътно превързване на долните крайници с еластични бинтове и предварително вливане на 6% разтвор на хидроксиетилирано нишесте (Refortan).

В допълнение към ефектите от анестезията, ефектите от самата операция не могат да бъдат отхвърлени. Кървене, отстраняване на асцитичен или плеврален излив, използването на голямо количество течност за измиване на хирургичната рана (особено в случаите, когато е възможна масивна абсорбция на тази течност, като например при резекция на аденом на простатата) - всичко това влияе върху обема на вътресъдовата течност.

Положението на пациента, самата хирургична техника и температурните промени оказват значително влияние върху венозния връщане и съдовия тонус. Много общи анестетици са вазодилататори и употребата им увеличава загубата на топлина през кожата с около 5%. Анестезията също така намалява производството на топлина с около 20-30%. Всички тези фактори допринасят за увеличаване на хиповолемията. Също така трябва да се вземе предвид преразпределението на течността и нейното изпарение от операционното поле (независимо от какъв вид операция е).

През последните 40 години бяха публикувани огромен брой гледни точки относно терапията с течности по време на коремни и гръдни операции. Преди да се появи съвременната теория за преразпределение на обема на вътресъдовата течност, се смяташе, че задържането на сол и вода по време на операцията диктува изискванията за ограничаване на инжектираната течност, за да се избегне обемно претоварване. Тази гледна точка се основава на регистрирането на повишени концентрации на алдостерон и антидиуретичен хормон по време на операция. Фактът, че освобождаването на алдостерон е отговор на оперативния стрес, е дълъг и безусловно доказан факт. Освен това вентилацията в режим на непрекъснато положително налягане допълнително допринася за олигурията.

По-късно се появиха данни за загубата на течност в "третото пространство" и повечето клиницисти се съгласиха, че по време на операцията има обемен дефицит както на извънклетъчната, така и на вътресъдовата течност.

В продължение на много години, особено преди появата на инвазивни методи за наблюдение на предварително натоварване и сърдечен дебит, клиницистите са били в състояние да изчисляват само емпирична инфузионна терапия въз основа на местоположението на хирургичната интервенция и нейната продължителност. В този случай при коремни интервенции скоростта на инфузия е около 10 до 15 ml / kg / h кристалоидни разтвори, плюс разтворите, необходими за компенсиране на загубата на кръв и прилагане на лекарства.

За гръдни интервенции скоростта на инфузия е 5 до 7,5 ml / kg / час. Въпреки че сега те не се придържат към такава строга рамка, трябва да се каже, че такива скорости на инфузия осигуряват известна увереност в адекватността на замяната на дефицита на извънклетъчната течност. С въвеждането в клиничната практика на съвременния хемодинамичен мониторинг и новите методи за хирургични интервенции лекарите вече не използват схеми, а осигуряват индивидуален подход към всеки пациент въз основа на познаване на патофизиологията на дадено заболяване, метода на оперативна интервенция и фармакологичните свойства на използваните анестетици.

По време на операцията обемът на течността се добавя към обема на инфузионната терапия, която е необходима за попълване на загубата на кръв и прилагане на лекарства. Загубата на кръв винаги е придружена от преразпределение на течности и загуба на обем на извънклетъчната и вътреклетъчната течност. Трябва да се помни, че основната заплаха за пациента не е загубата на еритроцити, а хемодинамичните нарушения, следователно основната задача на инфузионната терапия е да компенсира BCC. Загубата на кръв се попълва така, че обемът на инжектираната течност да е по-голям от обема на изгубената кръв. Запазената кръв не е оптимална трансфузионна среда за тази цел: тя е ацидотична, има нисък кислороден капацитет, до 30% от еритроцитите й са под формата на агрегати, които блокират капилярите на белите дробове. При заместване на кръвозагуба с кристалоидни разтвори са необходими три пъти повече кристалоидни разтвори за поддържане на адекватен обем вътресъдова течност, отколкото е била загубена кръв.

Също така е необходимо да се вземе предвид загубата на течност по време на коремни операции, но такива загуби могат да бъдат много трудни за оценка. По-рано се смяташе, че след големи интервенции в коремната кухина е необходимо ограничаване на приема на течности, за да се предотврати развитието на белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност. Това наистина може да се случи, тъй като в следоперативния период може да настъпи изместване на течността към интерстициалното пространство. Трябва да се приеме, че това преразпределение се основава на промяна в съдовата пропускливост. Причината за тази промяна в пропускливостта може да бъде освобождаването на провъзпалителни цитокини, включително интерлевкини 6 и 8, както и тумор некрозис фактор (TNFa) в резултат на стресов отговор на операцията. Въпреки че има малко възпроизводими изследвания по този резултат, възможен източник на ендотоксемия е исхемична или травмирана лигавица.

Въпреки всички тези механизми, в продължение на 25 години се формира стабилна представа, че по време на операцията е необходима адекватна течна терапия за поддържане на предварително натоварване и сърдечен дебит. В случаи на влошаване на контрактилитета на миокарда, инфузионната терапия се провежда в такъв обем, за да се поддържа минимално крайно диастолично налягане (тоест DZLK трябва да бъде в диапазона от 12 до 15 mm Hg), което позволява използването на лекарства за инотропна подкрепа на този фон. Необходимостта от ограничаване на течностите в следоперативния период и контрол на диурезата се диктува от патофизиологията на основното заболяване.

Таблица 3. Критерии за избор на разтвори за инфузионна терапия в интраоперативния период

• Ендотелна пропускливост
• Транспорт на кислород
• Фактори на съсирване
• Колоидно-онкотично налягане
• Тъканен оток. Електролитен баланс
• Киселинно-алкално състояние
• Глюкозен метаболизъм
• Мозъчни нарушения

Качествени аспекти

Основните аргументи в полза на избора на конкретно решение трябва да се основават на правилното тълкуване на различни показатели, характеризиращи дадена клинична ситуация и съпоставимостта на физикохимичните свойства на лекарството с нея (вижте Приложението).

Колоидните разтвори имат високо онкотично налягане, в резултат на което се разпределят предимно във вътресъдовия сектор и преместват водата от интерстициалното си пространство там. Колкото по-голяма е молекулата на разтвореното вещество, толкова по-силен е онкотичният ефект и толкова по-ниска е способността му да напуска съдовото легло чрез навлизане в интерстициума или филтрация в гломерулите на бъбреците. В същото време, ценно качество на средномолекулярните колоиди е способността им да подобряват реологичните свойства на кръвта, което води до намаляване на следнатоварването и увеличаване на обема на тъканния кръвен поток. Дезагрегантните свойства на декстраните позволяват тези лекарства да се използват за „отпушване“ на капилярното легло (но при доза над 20 ml / kg / ден има реална опасност от развитие на коагулопатия).

Кристалоидните разтвори се разпределят в приблизителна пропорция: 25% - в интраваскуларното, 75% - в интерстициалното пространство.

Разтворите на глюкоза стоят отделно: обемно разпределение - 12% във вътресъдовия сектор, 33% - в интерстициума, 55% - във вътреклетъчния сектор.

По-долу представяме (Таблица 3) ефекта на различни разтвори върху VCP, обема на интерстициалната течност и обема на извънклетъчната течност на 250 ml от инжектирания разтвор.

Таблица 3. Промени в обема на течните сектори с въвеждането на 250 ml разтвори

		L интерстициална	D Вътреклетъчен
(мл)	обем (мл)	обем (мл)
5% разтвор на глюкоза
Рипгер лактат
5% албумин
25% албумин

Попълването на липсата на транспорт на кислород и коагулационната система изисква преливане на кръвни съставки. Изборът все още остава при кристалоидни разтвори, ако основните смущения са свързани с електролитно равновесие или киселинно-алкално състояние. Понастоящем не се препоръчва използването на глюкозни разтвори, особено при мозъчно-съдови инциденти и хирургични интервенции, тъй като те влошават ацидозата в мозъчните тъкани.

Най-голям брой противоречия през последните 30 години възникват сред привържениците на колоидите и кристалоидите като средство за компенсиране на хирургичната загуба на кръв. Ърнест Хенри Старлинг (1866-1927) - основател на доктрината за влиянието на колоидни сили върху транспорта на течност през мембраните. Принципите, залегнали в основата на прочутото уравнение на Старлинг през 1896 г., остават актуални и днес. Балансът на силите, включен в добре познатото уравнение на Старлинг, е най-удобният модел, за да обясни не само повечето проблеми, наблюдавани при състояния на нарушена съдова ендотелна пропускливост, но и да предскаже ефектите, които възникват при предписване на различни инфузионни лекарства ( Фиг. 3).

Фигура 3. Баланс на силите на Старлинг на ниво белодробни капиляри

Известно е, че приблизително 90% от общото колоидно-онкотично плазмено налягане (COPP) се създава от албумин. Освен това, това е основната сила, която е в състояние да задържи течността вътре в капиляра. Спорът започна откакто се появиха проучвания, които обявиха, че когато CODp намалява, водата започва да се натрупва в белите дробове. Противниците на тези автори пишат, че увеличаването на пропускливостта на капилярите позволява на колоидните частици да преминават свободно през мембраните, което неутрализира изместването на колоидно-онкотичното налягане. Доказано е също, че колоидите могат да причинят много неприятности - техните големи частици "запушват" лимфните капиляри, като по този начин привличат вода в белодробния интерстициум (този аргумент за колоидите с ниско и средно молекулно тегло остава напълно валиден и днес).

Интересни данни от мета-анализ на осем рандомизирани клинични проучвания, сравняващи iifusion терапия с помощта на колоиди или кристалоиди. Разликата в смъртността при пациенти с травма е) 2,3% (повече в групата, където са използвани колоидни разтвори) и 7,8% (повече в групата, където са използвани кристалоиди) при пациенти без наранявания. Направено е заключение, че при пациенти със съзнателно повишена капилярна пропускливост приложението на колоиди може да бъде опасно, във всички останали случаи е ефективно. При голям брой експериментални модели и при клинични проучвания не е получена ясна връзка между колоидно-онкотичното налягане, вида на инжектирания разтвор и количеството екстраваскуларна вода в белите дробове.

Таблица 4. Предимства и недостатъци на колоидите и кристалоидите

Лекарство	Предимства	недостатъци
Колоиди	По-малък обем на инфузия	Висока цена
Продължително повишаване на VCP	Коагулопатия (декстрани> HES)
По-малко периферен оток	Белодробен оток
По-високо системно доставяне на кислород	Намаляване на Ca ++ ( албумин) Намалена CF осмотична диуреза (декстрани с ниско молекулно тегло)
Кристалоиди	По-малко разходи	Временно подобрение на хемодинамиката
	По-голяма диуреза	Периферен оток
Замяна на секвестирана интерстициална течност	Белодробен оток

Така в интраоперативния период програмата за инфузионна терапия трябва да се основава на рационална комбинация от два вида разтвори. Друг е въпросът какви решения да се използват при критични състояния, придружени от синдрома на мултисистемна дисфункция и следователно, възникващи на фона на генерализирано увреждане на ендотела.

В момента наличните в търговската мрежа колоидни препарати са декстрани, желатинови разтвори, плазма, албумин и разтвори на хидроксиетил нишесте.

Декстранът е колоиден разтвор с ниско молекулно тегло, използван за подобряване на периферния кръвен поток и попълване на циркулиращия плазмен обем.

Разтворите на декстран са колоиди, които се състоят от глюкозни полимери със средно молекулно тегло от 40 000 и 70 000 D. Първият колоид, използван клинично за заместване на BCC, е смесен полизахарид, получен от акация. Това се случи по време на Първата световна война. След това в клиничната практика бяха въведени желатинови разтвори, декстрани и синтетични полипептиди. Всички те обаче дават доста висока честота на анафилактоидни реакции, както и отрицателен ефект върху хемокоагулационната система. Недостатъците на декстраните, които правят употребата им опасна при пациенти с мултисистемна недостатъчност и генерализирано ендотелно увреждане, включват преди всичко способността им да провокират и засилват фибринолизата, да променят активността на фактор VIII. Освен това разтворите на декстран са способни да провокират декстранов синдром (увреждане на белите дробове, бъбреците и хипокоагулация) (фиг. 4).

Желатиновите разтвори при тежко болни пациенти също трябва да се използват с изключително внимание. Желатинът причинява увеличаване на освобождаването на интерлевкин-1b, който стимулира възпалителните промени в ендотела. При условия на обща възпалителна реакция и генерализирано увреждане на ендотела тази опасност рязко нараства. Вливането на желатинови препарати води до намаляване на концентрацията на фибронектин, което може допълнително да увеличи пропускливостта на ендотела. Приемането на тези лекарства увеличава освобождаването на хистамин, с добре известни неприятни последици. Изразяват се мнения, че желатиновите препарати могат да увеличат времето на кървене, да влошат образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите, което се дължи на повишеното съдържание на калциеви йони в разтворите.

Специална ситуация по отношение на безопасността на използването на желатинови разтвори се е развила във връзка със заплахата от разпространение на патогена на трансмисивна спонгиоформна енцефалопатия при говеда („кравешки бяс“), който не се инактивира от конвенционалните режими на стерилизация. В тази връзка има информация за опасността от инфекция чрез желатинови препарати [I].

Неусложненият хеморагичен шок може да се лекува както с колоиди, така и с кристалоиди. При липса на ендотелиално увреждане има малка или никаква значителна разлика в белодробната функция както след прилагане на колоиди, така и след прилагане на кристалоиди. Подобни противоречия съществуват по отношение на способността на изотоничните разтвори на кристалоиди и колоиди да повишават вътречерепното налягане.

Мозъкът, за разлика от периферните тъкани, е отделен от съдовия лумен чрез кръвно-мозъчната бариера, която се състои от ендотелни клетки, които ефективно предотвратяват преминаването не само на плазмени протеини, но и на нискомолекулни йони, като натрий, калий и хлориди. Натрият, който не преминава свободно през кръвно-мозъчната бариера, създава осмотичен градиент по тази бариера. Намаляването на плазмената концентрация на натрий ще намали драстично плазмения осмоларитет и по този начин ще увеличи съдържанието на вода в мозъчната тъкан. Обратно, рязкото повишаване на концентрацията на натрий в кръвта ще увеличи осмоларността на плазмата и ще доведе до преминаване на вода от мозъчната тъкан в лумена на съдовете. Тъй като кръвно-мозъчната бариера е практически непроницаема за протеините, традиционно се смята, че колоидни разтвори повишават вътречерепното налягане по-малко от кристалоидите.

Алергичните реакции при използване на декстрани със средно и голямо молекулно тегло се развиват доста често. Те възникват поради факта, че в тялото на почти всички хора има антитела срещу бактериални полизахариди. Тези антитела взаимодействат с инжектираните декстрани и активират системата на комплемента, което от своя страна води до освобождаване на вазоактивни медиатори.

плазма

Прясно замразената плазма (FFP) е смес от три основни протеина: албумин, глобулин и фибриноген. Концентрацията на албумин в плазмата е 2 пъти по-висока от концентрацията на глобулин и 15 пъти по-висока от концентрацията на фибриноген. Онкотичното налягане се определя в по-голяма степен от броя на колоидните молекули, отколкото от техния размер. Това се потвърждава от факта, че повече от 75% от КОД образува албумин. Останалата част от плазменото онкотично налягане се определя от глобулиновата фракция. Фибриногенът играе второстепенна роля в този процес.

Въпреки че цялата плазма се подлага на строги скринингови процедури, съществува известен риск от предаване: например хепатит C - 1 случай на 3300 преляти дози, хепатит B - 1 случай на 200 000 и HIV инфекция - 1 случай на 225 000 дози.

Трансфузионният белодробен оток е изключително опасно усложнение, което, за щастие, се среща рядко (1 на 5000 трансфузии), но въпреки това може сериозно да засенчи процеса на интензивно лечение. И дори ако не се появят усложнения от плазмена трансфузия под формата на алвеоларен белодробен оток, тогава шансът за значително влошаване на състоянието на дихателната система и удължаване на механичната вентилация е много висок. Причината за това усложнение е реакцията на левкоаглутинация на антитела, идващи от донорната плазма. FFP съдържа донорни левкоцити. В единична доза те могат да присъстват в количество от 0,1 до I x 10. „Чужди левкоцити, подобно на техните собствени, при критично болни пациенти са мощен фактор за развитието на системен възпалителен отговор с последващо генерализирано увреждане на ендотелиум Процесът може да бъде предизвикан от активирането на неутрофилите, тяхната адхезия към съдовия ендотел (на първо място, това са съдовете на белодробната циркулация.) Всички последващи събития са свързани с освобождаването на биологично активни вещества, които увреждат клетъчните мембрани и променят чувствителността на съдовия ендотел към вазопресори и активират коагулационните фактори на кръвта (фиг. 5).

В тази връзка FFP трябва да се използва според най-строгите показания. Тези показания трябва да бъдат ограничени само от необходимостта от възстановяване на коагулационните фактори.

Хидроксиетилираното нишесте е синтетично производно на амилопектин, получено от царевично нишесте или сорго. Състои се от D-глюкозни единици, свързани, за да образуват разклонена структура. Реакцията между етиленов оксид и амилонектин в присъствието на алкален катализатор добавя хидроксиетил към веригите на глюкозните молекули. Тези хидроксиетилни групи предотвратяват хидролизата на образуваното вещество от амилаза, като по този начин удължават времето му на престой в кръвния поток. Степента на заместване (изразена като число от 0 до 1) отразява броя на глюкозните вериги, заети от хидроксиетил молекули. Степента на заместване може да се контролира чрез промяна на продължителността на реакцията, а размерът на получените молекули се контролира чрез киселинна хидролиза на изходния продукт.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са полидисперсни и съдържат молекули с различно тегло. Колкото по-високо е молекулното тегло, например 200 000-450 000, и степента на заместване (от 0,5 до 0,7), толкова по-дълго лекарството ще остане в лумена на съда. Лекарства със средно молекулно тегло от 200 000 D и степен на заместване 0,5 бяха причислени към фармакологичната група Pentastarch, а лекарствата с високо молекулно тегло от 450 000 D и степен на заместване 0,7 бяха причислени към фармакологичната група Hetastarch.

Средното тегловно молекулно тегло (Mw) се изчислява от тегловната част на отделните видове молекули и техните молекулни тегла.

Колкото по-ниско е молекулното тегло и по-нискомолекулните фракции в полидисперсния препарат, толкова по-високо е колоидно-онкотичното налягане (COP).

По този начин при ефективни стойности на COP тези разтвори имат високо молекулно тегло, което предопределя предимствата на тяхното използване пред албумин, плазма и декстрани при условия на повишена ендотелна пропускливост.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са в състояние да "запечатат" порите в ендотела, които се появяват в различни форми на увреждане.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте обикновено засягат обема на вътресъдовата течност в рамките на 24 часа. Основният път на елиминиране е бъбречната екскреция. HES полимерите с молекулно тегло по-малко от 59 килодалтона се отстраняват почти незабавно от кръвта чрез гломерулна филтрация. Бъбречното елиминиране чрез филтрация продължава след хидролиза на по-големи фрагменти в по-малки.

Предполага се, че по-големите молекули не навлизат в интерстициалното пространство, докато по-малките, напротив, лесно се филтрират и повишават онкотичното налягане в интерстициалното пространство. Въпреки това, трудовете на R.L. Conheim et al. пораждат някои съмнения относно това твърдение. Авторите предполагат, че капилярите съдържат както малки пори (с коефициент на отражение 1), така и големи (с коефициент на отражение 0), а при пациенти със синдром на "капилярно изтичане" не се променя размерът, а броят на порите .

Онкотичното налягане, създадено от HES разтворите, не влияе на тока през големите пори, а засяга главно тока през малките пори, които са по-голямата част в капилярите.

Въпреки това, V.A. Zikria et al. и други изследователи са показали, че разпределението на молекулното тегло и степента на заместване на разтворите на HES нишесте значително влияят на "капилярното изтичане" и тъканния оток. Тези автори предполагат, че хидроксиетилирани молекули нишесте с определен размер и триизмерна конфигурация физически "запечатват" дефектни капиляри. Изкушаващо, но как можете да проверите дали такъв интригуващ модел работи?

Очевидно разтворите на HES, за разлика от прясно замразените плазмени и кристалоидни разтвори, могат да намалят "капилярното изтичане" и тъканния оток. При състояния на исхемично-реперфузионно увреждане, HES разтворите намаляват степента на увреждане на белите дробове и вътрешните органи, както и освобождаването на ксантин оксидаза. Освен това, в тези проучвания при животни, които са били инжектирани с разтвори на хидроксиетилирано нишесте, рН на стомашната лигавица е значително по-високо, отколкото при тези, които са инжектирани с разтвор на лактат на Рингер.

Чернодробната функция и рН на лигавицата при пациенти със сепсис значително се подобряват след употребата на хидроксиетилирано нишесте, докато тези функции не се променят при инфузия на албумин.

При хиповолемичен шок инфузионната терапия с разтвори на HES намалява честотата на белодробен оток в сравнение с употребата на албумин и физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Инфузионната терапия, която включва разтвори на HES, води до намаляване на нивото на циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с тежка травма или сепсис. Намаляването на нивото на циркулиращите адхезионни молекули може да показва намаляване на увреждането или активиране на ендотела.

В експеримент in vitro, R.E. Collis et al. показват, че разтворите на HES, за разлика от албумина, инхибират освобождаването на фактор на von Willebrand от ендотелните клетки. Това предполага, че HES е способен да инхибира експресията на P-селектин и активирането на ендотелните клетки. Тъй като взаимодействията на левкоцити и ендотелиум определят трансендотелния изход и тъканната инфилтрация от левкоцити, повлияването на този патогенетичен механизъм може да намали тежестта на увреждането на тъканите при много критични състояния.

От всички тези експериментални и клинични наблюдения следва, че молекулите на хидроксиетилираното нишесте се свързват с повърхностните рецептори и влияят върху скоростта на синтеза на адхезионните молекули. Очевидно може да настъпи и намаляване на скоростта на синтез на адхезионни молекули поради инактивирането на свободните радикали от хидроксиетилирано нишесте и вероятно намаляване на освобождаването на цитокини. Нито един от тези ефекти не се установява при изследване на действието на разтворите на декстран и албумин.

Какво друго можете да кажете за разтворите на хидроксиетилирано нишесте? Те имат и друг терапевтичен ефект: намаляват концентрацията на циркулиращия фактор VIII и фактора на фон Вилебранд. Това изглежда е по-свързано с Refortan и може да играе важна роля при пациенти с първоначално ниски концентрации на фактори на кръвосъсирването или при пациенти, подложени на такива хирургични интервенции, при които надеждната хемостаза е абсолютно необходима.

Ефектът на HES върху процесите на коагулация на кръвта в микроваскулатурата може да бъде благоприятен при пациенти със сепсис. Невъзможно е да не споменем употребата на хидроксиетилирано нишесте при донори на бъбреци (диагностицирани с мозъчна смърт) и последващия ефект на лекарството върху бъбречната функция при реципиентите. Някои автори, които са изследвали този проблем, отбелязват влошаване на бъбречната функция след употреба на лекарството. HES може да причини увреждане, подобно на осмотична нефроза в проксималните и дисталните тубули на донорния бъбрек. Същото увреждане на тубулите се наблюдава и при използването на други колоиди, чието вливане се извършва при различни критични условия. Значението на такова увреждане за донори, от които е взет един бъбрек (тоест здрави хора с нормална мозъчна функция), остава неясно. Струва ни се обаче, че при възникване на такова увреждане много по-голяма роля играе състоянието на хемодинамиката, а не назначаването на колоидни разтвори.

Дозата на разтворите на хидроксиетилирано нишесте не трябва да надвишава 20 ml / kg поради възможна дисфункция на тромбоцитите и ретикулоендотелната система.

Заключение

Интраоперативната течна терапия е сериозен инструмент за намаляване на смъртността и процента на усложнения. Поддържането на адекватна хемодинамика в интраоперативния период, особено преднатоварване и сърдечен дебит, е абсолютно необходимо за предотвратяване на тежки сърдечно-съдови усложнения както по време на индукция, така и по време на основна анестезия. Познаване на фармакологията на анестетиците, правилното положение на пациента на операционната маса, спазването на температурния режим, дихателната подкрепа, избора на хирургична техника, площта и продължителността на операцията, степента на кръвозагуба и травма на тъканите са фактори, които трябва да се вземат предвид при определяне на обема на инфузията.

Поддържането на адекватен обем на вътресъдовата течност и предварително натоварване е важно за поддържане на нормална тъканна перфузия. Въпреки че количеството на инжектираната течност несъмнено е основното, трябва да се вземат предвид и качествените характеристики на инжектираната течност: способността за увеличаване на доставянето на кислород, ефекта върху съсирването на кръвта, електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. В родната литература се появяват авторитетни и подробни проучвания, които също доказват пряк и косвен икономически ефект при използване на разтвори на хидроксиетилирано нишесте.

При критични състояния, които са придружени от генерализирано увреждане на ендотела и понижаване на плазменото онкотично налягане, лекарствата на избор в програмата за инфузионна терапия са разтвори на хидроксиетилирано нишесте с различни концентрации и молекулни тегла (Refortan, Stabizol и други).

име	Характеристика	свидетелство	противопоказания
полиглюкин доза 1,5-2 g / kg / ден	Действие, заместващо обема максимално действие 5-7ч екскретира се от бъбреците (на 1-вия ден 50%)	остра хиповолемия (професионално и лечение), хиповолемичен шок	внимателно - с NK, AMI, GB
	хиперосмотичен разтвор 1)" разширител "d-e (1g свързва 20-25 ml течност) 2) реологични e максимално действие 90 мин екскретира се от бъбреците, главно на 1-вия ден	хиповолемия нарушения на микроциркулацията (тромбоемболизъм, шок на белия дроб, интоксикация)	хеморагична диатеза, анурия НК /усложнение: "декстранов" бъбрек/
желатинол до 2 л/ден	протеинов разтвор; по-малко ефективен плазмен заместител (възстановява за кратко плазмения обем) продължителност на действие 4-5 часа бързо се екскретира от бъбреците	остра хиповолемия интоксикация	остро бъбречно заболяване мастна емболия
албумин 20% -не повече от 100 ml скорост на инфузия 40-60 капки / мин	поддържа колоидно осмотично налягане	хиповолемия, дехидратация, намален плазмен обем хипопротеинемия продължителни гнойни заболявания	тромбоза тежка хипертония продължаващо вътрешно кървене
250-1000 мл	осмотично активна смес от протеини увеличава BCC, MOS намалява OPS (подобрява реологията на кръвта) 290 mOsm / L	хиповолемия детоксикация хемостаза	сенсибилизация хиперкоагулация
кръв		О. загуба на кръв
лактазол 4-8 mg / kg / h, до 2-4 l / ден	изотоничен разтвор, близко до плазменото pH = 6,5; Na-136, K-4, Ca-1.5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 мосм / л	хиповолемия загуба на течности метаболитна ацидоза
rr Звънец	изотоничен, с високо съдържание на хлор, ниско съдържание на калий и вода рН 5,5-7,0; Na-138, K-1.3, Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2; 281 мосм / л	изо/хипотонична дехидратация дефицит на натрий, хлор хипохлоремична алкалоза	излишък на хлор, натрий изо/хипертонична хиперхидратация метаболитна ацидоза
р-р Рингер-Лок	изотоничен, излишен хлор, глюкоза, малко калий, свободна вода рН = 6.0-7.0; Na-156, K-2.7, Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2.4, глюкоза 5.5; 329 мосм / л	дехидратация с електролитен дефицит хипохлоремия + алкалоза	изо/хипертонична хиперхидратация метаболитна ацидоза
5% разтвор на глюкоза	изотоничен 1 л ® 200 ккал рН 3,0-5,5; 278 мосм / л	хипертонична дехидратация липса на безплатна вода	хипотонична дисхидрия хипергликемия отравяне с метанол
10% разтвор на глюкоза	хипертония, много вода 1 л ® 400 ккал рН = 3,5-5,5; 555 мосм / л	хипертонична дехидратация недостиг на вода	Същото
изотоничен разтвор NaCl ( изключването на електролитите причинява хиперхлоремия, метаболитна ацидоза)	изотоничен, малко вода, много хлор рН 5,5-7,0; натрий 154, хлор 154 308 мосм/л	хипохлоремия + метаболитна алкалоза хипонатриемия олигурия	метаболитна ацидоза излишък на натрий, хлор повишена хипокалиемия
хлоросал	изотоничен, много калий pH 6-7; натрий 124, калий 23, хлор 105, ацетат 42; 294 мосм / л	загуба на електролити хиповолемия метаболитна ацидоза (ацетат)	хипер / изо-хиперхидратация хиперкалиемия анурия, олигурия метаболитна алкалоза
дизол	натриев хлорид + натриев ацетат (концентрацията на хлор е еквивалентна на плазмената) рН 6-7; натрий 126, хлор 103, ацетат 23 252 мосм / л	хиповолемичен шок	метаболитна алкалоза
тризол	изотоничен (NaCl + KCl + NaHCO3) рН 6-7; натрий 133, калий 13, хлор 99, хидрогенкарбонат 47; 292 мосм / л	дехидратация метаболитна ацидоза	хиперкалиемия хипер/изотонична хиперхидратация метаболитна алкалоза
ацезол	алкална рН 6-7; натрий 109, калий 13, хлор 99, ацетат 23; 244 мосм / л	хипо/изотонична дехидратация хиповолемия, шок метаболитна ацидоза	хипертонична дисхидрия хиперкалиемия метаболитна алкалоза
манитол	хиперосмоларни (10%, 20%) разтвори 20% разтвор - 1372 mosm / l	предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност лечение на анурия след шок, мозъчен оток, токсичен белодробен оток	О. сърдечна недостатъчност хиперволемия внимателни - с анурия
HES решения доза до 1 литър на ден (до 20 ml / kg / 24)	високо молекулно тегло: M = 200 000 - 450 000 колоидно осмотично налягане 18 - 28 torr натрий 154, хлор 154 mmol / l осмоларност 308 mosm / l	хиповолемия всякакви шокове хемодилуция	свръхчувствителност хиперволемия тежка сърдечна недостатъчност олигурия, анурия възраст под 10 години

литература

1. Голдина О.А., Горбачовски Ю.В. Предимството на съвременните препарати от хидроксиетилирано нишесте в серия от плазмозаместващи инфузионни разтвори // Бюлетин на кръвната служба. - 1998.-№3. - С. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Акушерство през очите на анестезиолог. „Епохите на критичната медицина“, Г.З. -Петрозаводск: Издателство PetrSU. -1997г. - С. 67-68.

Молчанов И.В., Михслсон В.А., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Съвременни тенденции в развитието и използването на колоидни разтвори в интензивното лечение // Бюлетин на кръвната служба на Русия. - 1999. -№3. - С. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М., Баранов И.И., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Основна инфузионно-трансфузионна терапия. Фармако-икономически аспекти // Бюлетин за интензивно лечение. - 2000. -No 1.-С. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клинична фармакология и съвременни принципи на интензивно лечение на остра циркулаторна недостатъчност // Актуални проблеми на медицината при критични състояния. - Петрозаводск: Издателство PetrSU. - 1994 .-- С. 51-63.
5. Шифман Е.М. Съвременни принципи и методи на инфузионна терапия на критични състояния в акушерството // Актуални проблеми на медицината на критичните състояния. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 - 54.
6. Axon RN, Baird MS, Lang JD, el "al. PentaLyte намалява нараняването на белите дробове след аортна оклузия-реперфузия. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998.-V. 157.-P. 1982-1990 .
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. Влиянието на обемната терапия и инфузия на пентоксифилин върху циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с травма // Анестезия. - 1996. - Т. 5 И. - С. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Влияние на различни режими на обемна терапия върху регулаторите на кръвообращението при критично болни // Бр. J. Anaesth. - 1996. - Т. 77. - С. 480-487.

Cittanova M. L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Ефект на хидроксиетилнишесте при мозъчно мъртви бъбречни донори върху бъбречната функция при реципиенти на бъбречна трансплантация // Lancet. - 1996. - Т. 348. - С. 1620-1622.

Колис Р.Е., Колинс П.У., Гутеридж К.Н. Ефектът на хидроксиетилнишестето и други заместители на плазмения обем върху активирането на ендохелиалните клетки; Проучване in vitro // Интензивно лечение Med. -1994.-V.20.-С. 37-41.

Конхайм Р.Л., Хармс Б.А. Опростен модел на филтриране с две пори обяснява ефектите на хипопротеинемията върху белите дробове и лимфния поток на меките тъкани при будни овце // Microvasc. Рез. - 1992. - Т. 44. -С. 14-26.

8. Дод Р.Ю. Рискът от инфекция, предавана чрез трансфузия // N.Engl.J. Мед. - 1992. - Т. 327. -С. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Анурична остра бъбречна недостатъчност, причинена от приложение на декстран 40 // Ren. Провал.-1997.-В. 19.-С. 303-306.

Fink M. P., Kaups K. L., Wang H., et al. Поддържането на превъзходна мезентериална артериална перфузия предотвратява повишената пропускливост на чревната лигавица при ендотоксични прасета // Хирургия. - 1991. - Т. 110. -С. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (разтвор на хетаскорбяла) намалява множественото увреждане на органите и освобождаването на ксантин оксидаза след хепатоентерална исхемия-реперфузия при зайци // Crit. Медицински грижи - 1997.-V.25.-С. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Използване на хипертонични физиологични разтвори при лечение на мозъчен оток и вътречерепна хипертония // Crit. Care Med. - 2000.- Т. 28. - С. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Реанимация на течности при циркулаторен шок: Сравнение на кардиореспираторните ефекти на албумин, хетаскорб и физиологичен разтвор при пациенти с хиповолемичен и септичен шок // Crit Care Med. - 1983. - Т. 11. - С. 839-848.
10. Розентал М.Х. Интраоперативно управление на течности – какво и колко? // Гръден кош. -1999.-V.115. -П. 106-112.
11. Веланович В. Реанимация с кристалоид срещу колоидна течност: мета-анализ на смъртността // Хирургия.- 1989.-V. 105. - С. 65-71.
12. Zikria B.A., King T.C., Stanford J. Биофизичен подход към капилярната пропускливост // Хирургия. - 1989. - Т. 105. - С. 625-631.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите