Емпием на плевралния ICB код 10. Емпием на плеврата: причини, симптоми, класификация, диагностика, лечение, клинични насоки, усложнения. При оказване на помощ на пациенти с плеврален емпием това е невъзможно

Съставено и редактирано от В. В. Лишенко, доцент от катедрата по хирургия и иновативни технологии, ВТСЕРМ им. A.M. Никифорова МЧС на Русия, ръководител на отделението по гнойна белодробна хирургия на клиниката по болнична хирургия на ВМА в периода 1991-1998 г.

Золотарев Д.В., кандидат на медицински науки, ръководител на отделението по гнойна гръдна хирургия, Московска градска клинична болница № 23 на името на Медсантруд, Москва DZ; И. М. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Русия, служител на отделението по гнойна белодробна хирургия на ВМА в периода 1996-1999г.

Скрябин С.А., началник на отделението по гръдна хирургия, Мурманска регионална клинична болница. П.Г. Баландин.

Попов В. И., доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по гнойна белодробна хирургия на ВМА в периода 1998-2005 г.

Кочетков А.В., доктор на медицинските науки, професор, главен хирург на V.I. A.M. Никифорова, служител на гнойното белодробно отделение на клиниката. P.A. Куприянов на ВМА в периода 1982-1986г.

Егоров В. И., кандидат на медицинските науки, ръководител на Центъра за гнойна белодробна хирургия, Санкт Петербург.

Дейнега И.В., Зайцев Д.А., Великоречин А.С.

Консултанти: професор Г. С. Чепчерук Професор А. Л. Акопов

ICD код 10

J86.0 Пиоторакс с фистула

J86.9 Пиоторакс без фистула

Определение

Емпиема на плеврата е гнойно (гнилостно) възпаление, което се развива в плевралната кухина с участието на париеталната и висцералната плевра в патологичния процес.

Етиология и патогенеза

Развитието на гнойно или гнилостно възпаление в плевралната кухина в по-голямата част от случаите се предхожда (с изключение на пробивите в плеврата на абсцеси от белия дроб, медиастинума и др.) От първична небактериална ексудативна плеврална реакция (неинфекциозна) ексудативен плеврит). Това се дължи на повишената пропускливост на кръвта и лимфните капиляри на кортикалните слоеве на белите дробове, участващи в перифокалния възпалителен отговор при различни патологични процеси, предимно в белодробния паренхим, както и при наранявания на белодробната и гръдната стена. Натрупването на ексудат в плевралната кухина се улеснява от оток на мезотелиалния слой, блокиране на смукателните повърхности на плеврата от фибринови отлагания върху нея.

Често предразполагащ фактор за развитието на плеврален емпием е наличието на неинфектиран плеврит от друг генезис - инфекциозно -алергичен (ревматичен, ревматоиден), плеврит с колагеноза (системен лупус еритематозус, периартериит нодоза), с постенболичен белодробен инфаркт и плеврална карцинома . Течността в плевралната кухина може да се натрупа с циркулаторна недостатъчност, хилоторакс. Изразена ексудативна реакция се наблюдава, когато кръвта тече в плевралната кухина (т.нар. Хемоплеврит) със затворени гръдни наранявания.

Проникването на микроорганизми в плевралния ексудат - "инфекция на плеврит" - протича по различни начини. Лимфогенната инфекция на плевралната кухина е свързана с ретрограден поток от тъканна течност по време на възпалителни процеси в белодробния паренхим (пневмония, бронхит, гноен бронхит, базални абсцеси на белите дробове), гнойни процеси в коремната кухина (перитонит, панкреатит, субфреничен абсцес) .

Някои изследователи изолират хематогенния път на инфекция в плевралната кухина (сепсис, септична емболия на съдовете на белодробната циркулация), но в тези случаи е невъзможно надеждно

изключват парапневмоничната природа на плеврит и плеврален емпием поради лимфогенна инфекция на плевралното съдържание. Директното заразяване на плевралната кухина с развитието на плеврален емпием, когато микроорганизми проникват в плевралната кухина от околната среда с въздух, чужди тела, нараняващи снаряди, е характерно за отворени гръдни наранявания, включително хирургични интервенции върху органите на гръдната кухина. В този случай ексудативната реакция се дължи както на травмата на плеврата, така и на дразненето на изливащата й се кръв, и на самия инфекциозен процес. В тези случаи емпиемът на плеврата се нарича първичен от някои автори.

За директния път на инфекция на плевралната кухина се говори, когато в нея пробият подкорковите абсцеси на белодробния паренхим. Попадането на голямо количество съдържание на абсцеса в плевралната кухина предизвиква бурна ексудативна реакция, а резорбцията на микробни токсини от непокътнатата плевра в ранните етапи от развитието на процеса води до развитие на инфекциозно- токсичен шок. Същият механизъм на развитие на инфекциозния процес в плевралната кухина се наблюдава при гангрена на белия дроб, когато големи участъци от белодробния паренхим, заедно с висцералната плевра, претърпяват гниене. Постоянната микробна инвазия и разпространението на процеса (засягане на всички части на плеврата, включително париеталната) определя специфичната тежест на хода на плевралния емпием с такъв механизъм на възникване.

По -нататъшното развитие и естеството на инфекциозния процес в плевралната кухина след проникването на микроорганизми в него зависи от много фактори, но състоянието на локалните

и общ имунитет, вид патоген.

V етиологичната структура на плевралния емпием, според последните проучвания, е доминирана от стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. В повече от една трета от случаите тези микроорганизми са свързани с множество видове неклостридиална анаеробна микрофлора (бактероиди, фузобактерии, пептострептококи). В началните етапи на развитие на заболяването, като правило, се наблюдава увеличаване на ексудативната реакция на плеврата, която наред с инхибирането на резорбцията поради блокирането на тъканни структури в дълбоките слоеве на плеврата като в резултат на възпаление, причинява натрупване на течност в плевралната кухина. Високото съдържание на фибриноген в плевралния ексудат води до образуване на значителни фибринозни слоеве по стените на плевралната кухина, образуване на дебел детрит, главно в долните му части. При изразена реактивност на организма неутрофилни левкоцити, макрофаги мигрират в плевралната кухина, процесите на фагоцитоза се увеличават и ексудатът бързо се трансформира в гноен. С течение на времето ексудативната фаза на възпалението преминава в пролиферативна: върху плевралните листа се образуват гранули, които впоследствие образуват сраствания (акости). Наличие на големи количества

плеврални стави, преобладаването на пролиферативната реакция над ексудативната предизвиква по -благоприятен ход на плеврален емпием. Това се дължи на разграничаването на патологичния процес. При значително намаляване на реактивността на организма, инхибиране на репаративните процеси, разпространение на гноен или гнилостен процес, емпиемът става тотален, което при липса на навременна помощ води до бърза смърт на пациента.

Често развитието на плеврален емпием се случва на фона на умерено намаляване на местния и общ имунитет, което определя изтръпването на процеса: има значително количество фибринозни отлагания върху плевралните листове, срастванията между тях са хлабави, гранулирането е бавно, образуването на зряла съединителна тъкан се забавя. Такива характеристики на възпалителната реакция определят склонността към хроничен ход на процеса, когато се появяват нови огнища на гнойно възпаление в дебелината на организиращите фибринозни маси.

Най -честата причина за преминаване на остър гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличието на нейната комуникация с фокуса на гнойно разрушаване в белия дроб (абсцес, гангрена), в присъствието на гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуване на различен тип фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.

Трябва да се подчертае, че гнойният ексудат от плевралната кухина не се резорбира. Гнойният процес, представен в естествения ход, неизбежно завършва с пробив на абсцеса в бронхиалното дърво или навън с разтопяването на тъканите на гръдната стена (empyema neophoditatis). Рядко, с незначително количество гноен ексудат, е възможно да се разграничи с мощни сраствания и дълго (години) съществуване. Такива резултати, като правило, не водят до възстановяване, тъй като естественото саниране на плевралната кухина в тези случаи е невъзможно и след период на клинично благосъстояние отново се появява рецидив на гнойно възпаление.

Въпреки изброените характеристики на хода на възпалителния процес в плевралната кухина, има общи специфични прояви на заболяването. Те включват преди всичко нарушение на функцията на външното дишане, свързано с изключване от дишането на белодробния паренхим, компресиран с ексудат от засегнатата страна, и с изместване на медиастинума и обратното. Често причината за животозастрашаващи респираторни нарушения е пълният колапс на белия дроб, когато белодробен абсцес пробие в плевралната кухина с образуването на клапан механизъм (напрегнат пиопневмоторакс). В късните периоди от началото на заболяването тежестта на дихателните нарушения се определя от два фактора: степента на колапс на белия дроб (обемът на кухината на емпиемата) и състоянието на белодробния паренхим, тъй като продължителното присъствие на белия дроб в срутено състояние на фона на гнойно увреждане на висцералната плевра води до дълбоки необратими склеротични промени

белодробна тъкан (плеврогенна цироза на белия дроб). Друга характерна обща, системна проява на гнойно-възпалителен процес в плевралната кухина е интоксикацията, свързана с резорбцията на микробни токсини, водеща на високо ниво до тежка полиорганна недостатъчност в острия период (токсичен нефрит, миокардит), а впоследствие води до амилоидоза.

По този начин ключовите връзки в патогенезата на плевралния емпием са:

1. Наличието на течност в плевралната кухина в резултат на развитието на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или нараняване.

2. Инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, особеностите на хода на което се определят от състоянието на устойчивостта на организма, вирулентността на микрофлората.

1. Чрез комуникация с външната среда

Емпиема на плеврата

	Затворено топене			Отворено
				докладвани (докладвани от външни
	не се съобщава съобщено външно			външна среда))
	външна среда)

С плевродермална фистула - с бронхоплеврална фистула

С бронхоплевродермална фистула - с плевроорганична фистула - с бронхоплевроорганична фистула

Решетъчен бял дроб (спорен въпрос)

2. По обем

Емпиема на плеврата

Обща сума		Междинна сума		Разграничени
Когато Rg изследвания		Само дефинирани		При акостиране
белодробната тъкан не е
		върха на белия дроб		ексудат
решен

По локализация

По патогенеза

- парапневмоничен;

Поради гнойно-разрушителни заболявания на белите дробове;

- пост-травматичен;

- следоперативни.

3. Повечето автори разграничават по продължителността на протичането на патологичния процес остър, подостър и хрониченемпием на плеврата. Такова разделяне на плеврален емпием обаче само по продължителността на заболяването, а в някои случаи и по наличието на морфологични признаци на хронично възпаление (образуването на зряла съединителна тъкан) е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности се наблюдава бърза фибротизация на фибринозни слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия дава възможност за „изчистване“ на плевралните пластове дори в дългосрочен план (6- 8 седмици) от началото на заболяването. По този начин, като класификационен признак на остър или хроничен плеврален емпием (в присъствието на бял дроб), морфологичните промени очевидно трябва да се използват не в плеврата, а в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб), които служат като критерий за оценка на резултатите от лечението, определете адекватно обема на операцията. Признак за развитие на хроничен

плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси - бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела - което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна операция. По този начин, за да се излекува хроничен плеврален емпием, е необходима радикална операция; при остър плеврален емпием излекуването може да се постигне без радикални операции (плевректомия с декортикация, в комбинация с резекция на белия дроб, ребрата, гръдната кост и др.).

В същото време използването на продължителността на заболяването като ориентиран критерий (до 1 месец - остър, до 3 месеца - подостър, над 3 месеца - хроничен) при формулиране на предварителна диагноза изглежда оправдано, тъй като позволява очертайте обхвата на необходимите изследвания за потвърждаване на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.

Като се вземат предвид горните обстоятелства, патологичен процес, наречен "етмоиден бял дроб", също може да бъде приписан на хроничен плеврален емпием. Този термин обозначава състояние, което се развива след наранявания (операции) на гръдния кош и белия дроб, когато белодробната тъкан с много малки бронхиални фистули се "споява" към обширен дефект в гръдния кош.

Клинични прояви и диагноза

Клиничните прояви на плеврален емпием са много разнообразни, което се дължи на различни механизми на развитие на патологични промени в плевралната кухина, особеностите на протичането на инфекциозния процес при всеки конкретен пациент и обема на предишното лечение. Те зависят главно от разпространението и местоположението. Въпреки това, в по -голямата част от случаите симптомите се проявяват ясно.

- обща гнойна интоксикация

- дихателни нарушения

- различна степен на тежест на "локалните" прояви.

Въпреки общия характер на основните клинични прояви на плеврален емпием, е необходимо да се знаят характеристиките, които имат някои отделни видове това заболяване.

Пиопневмотораксът е вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация, протичащ на фона на остър гноен деструктивен процес в белия дроб), в резултат на пробив в плевралната кухина на белодробен абсцес. Този термин е въведен от С. И. Спасокукоцки (1935), за да обозначи тежко, "... остро състояние, което възниква по време, както и непосредствено след изливането на гной и освобождаването на въздух в плевралната кухина от абсцеса на бял дроб ... “, когато„ ... понякога се наблюдава повече или по -малко ясно изразено шоково състояние

или във всеки случай значително влошаване на състоянието на пациента. " Тези промени в пиопневмоторакс са свързани по време на неговото

появата с развитието на плевропулмонален шок, причинен от дразнене на обширното рецепторно поле на плеврата с гной и въздух, септичен шок поради резорбция на голямо количество микробни токсини от плеврата. Най -голямата опасност за живота на пациента обаче е появата на клапанен механизъм, водещ до развитието на напрегнат пневмоторакс, характеризиращ се със значително повишаване на налягането в плевралната кухина, колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушено изтичане на кръв в системата на вената кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно -съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, диспнея, цианоза). Забавянето в предоставянето на спешна помощ ("разтоварваща" пункция и дрениране на плевралната кухина) може да бъде фатално за пациента. Следователно използването на термина „пиопневмоторакс“ като предварителна диагноза е законосъобразно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да провери диагнозата и целия медицински персонал незабавно да окаже необходимата помощ.

Характерна особеност на клиничните прояви на посттравматичен, включително следоперативен плеврален емпием, е развитието на инфекциозен процес на фона на тежки промени, причинени от травма (операция): нарушение на целостта на гръдния кош и свързаните с него дихателни нарушения, белодробно увреждане , предразполагащи към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на снопове кръв и ексудат в плевралната кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (повишена телесна температура, дихателни нарушения, интоксикация) се маскират от такива чести усложнения на гръдни наранявания като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдани забавяния в пълно саниране на плевралната кухина.

В клиничната картина на хроничен плеврален емпием преобладават признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, възникващи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от дебели слоеве плътна съединителна тъкан. В съседните части на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, предизвикващи развитието на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.

На съвременното ниво на диагностика проверката на диагнозата плеврален емпием, както и приписването й към един от видовете, е невъзможна без

прилагане на радиационни методи за изследване. Най-информативният метод за рентгеново изследване с ЕР е CT сканиране, съвременните възможности за получаване на 3D изображение, позволява директно по време на изследването да се получат данни за формулиране на диагноза за всички класификационни категории. По-прост метод за рентгеново изследване е

полипозиционна флуороскопия... Тя ви позволява точно да установите локализацията на патологичния процес, да определите степента на разграничаване на ексудата (свободен или капсулиран), както и да определите точно неговия обем.

За да се определи точно размерът на емпиемната кухина, нейната конфигурация, състоянието на стените (дебелина, наличие на фибринозни слоеве), както и за да се провери и изясни локализацията на бронхоплевралното съобщение, трябва да се извърши полипозиционна плеврография, включително в латеропозиция... За да се извърши, 20-40 ml водоразтворим контрастен агент се инжектира в плевралната кухина през дренажа (по-рядко-пункция).

Много информативно изследване е ултразвукът на плевралната кухина.

Този метод позволява по -подробна оценка на естеството на съдържанието на плевралната кухина (броя и естеството на фибринозните слоеве, дебелината на течния слой непосредствено преди началото на пункцията и т.н.).

При наличието на плевродермална фистула може да се получи ценна информация от фистулографията, извършена с рентгеново или компютърно сканиране.

Ендоскопски методи ( бронхоскопия, торакоскопия), и ултразвуково сканираневи позволяват да получите по -подробно разбиране за естеството на морфологичните промени в плевралните листа, в плевралната кухина и в белодробната тъкан.

Бронхоскопията, извършена при пациенти с плеврален емпием, има за цел да изключи централния рак на белия дроб, който често причинява плеврална карциноматоза (раков плеврит), който се трансформира в плеврален емпием при заразяване на ексудат; да се дезинфекцира трахеобронхиалното дърво при наличие на разрушителен процес в белите дробове, да се изследват промивките на бронхите (сеитба и др.), за да се установи микробиологичен агент и да се избере рационална антибактериална терапия. Ценна информация може да бъде получена чрез комбиниране на бронхоскопия с въвеждане на жизненоважен разтвор на багрило в плевралната кухина (ретроградна хромобронхоскопия). По начина, по който багрилото навлиза в лумена на подсегментарните и сегментните бронхи, е възможно точно да се определи не само локализацията, но и разпространението на бронхоплевралната комуникация. В някои случаи информация за локализацията на бронхоплевралната фистула може да бъде получена чрез селективна бронхография чрез въвеждане на водоразтворим контрастен агент през канала на фибробронхоскопа, инсталиран в зоналния бронх, с

Емпиема на плеврата- натрупване на гноен ексудат в плевралната кухина с вторично компресиране на белодробната тъкан при плеврит.

Код за международната класификация на болестите МКБ-10:

Класификация... По локализация .. Едностранна или двустранна .. Ограничена (локализирана във всяка част на плевралната кухина, заобиколена от плеврални сраствания); субтотален (емпиемът е ограничен до две или три анатомични стени на плевралната кухина, като ребрена и диафрагмална, или медиастинална, диафрагмална и реберна; обща (гноен ексудат запълва цялата плеврална кухина) .. Базална или парамедиастинална. Поради .. Метапневмонична , развита пневмония. Парапневмонична, възникваща едновременно с пневмония .. Следоперативна, възникнала като усложнение на хирургическа операция върху органите на гръдната или горната част на коремната кухина. Надолу по течението .. Остра (продължителност на заболяването - до 8 седмици) .. Хроничен (продължителност - повече от 8 седмици). Количеството на излив се отличава с малък пиоторакс - натрупване на ексудат в плевралните синуси (количество 200-500 ml); среден пиоторакс - натрупване на ексудат до ъгъла на лопатката в VII междуребрено пространство (количество 500-1000 ml); голям пиоторакс - натрупване на ексудат над ъгъла на лопатката (количество над 1 литър).

Честота- около 320 на 100 000 население в индустриалните страни.

Причини

Етиология... Патогени: .. стафилококи .. пневмококи .. факултативни и облигатни анаероби. Директен път на инфекция .. Белодробна травма .. Гръдни рани .. Разкъсване на хранопровода .. Пробивен абсцес, белодробна гангрена, кухини .. Пневмония .. Туберкулоза .. Прогресия на бактериално увреждане на белите дробове (абсцес или бактериално унищожаване) .. Бронхиектазии .. Резекция на белите дробове и други операции на органите на гръдния кош .. Пневмоторакс .. Остър медиастинит .. Остеомиелит на ребрата и прешлените. Индиректен път на инфекция .. Подфреничен абсцес .. Остър панкреатит .. Чернодробни абсцеси .. Възпаление на меките тъкани и костната рамка на гръдната стена. Идиопатичен емпием.

Патогенеза... Остра (серозна) фаза (до 7 дни). Първично образуване на плеврален излив. Фибринозно - гнойна фаза (7-21 дни). Течността заема долните части на плевралната кухина. При липса на адекватен дренаж се образува многокамерен емпием. Хронична фаза (след 21 дни). В резултат на отлагането на фибрин, плеврата се удебелява по границата на плевралния излив. Абсцеси се появяват в съседни зони.

Патоморфология... Хиперемия и левкоцитна инфилтрация на плеврата. Отлагане на фибрин. Натрупване на течност в плевралната кухина. Удебеляване на плеврата, образуване на акости. Организация на емпием, образуване на съединителна тъкан.

Симптоми (признаци)

Клинична картина

Остър плеврален емпием. Кашлица с отхрачване. Продължителните и чести пристъпи на кашлица с голямо количество храчки са показателни за наличието на бронхоплеврална фистула .. Болката в гърдите е минимално изразена със спокойно дишане, рязко се усилва при пълно дълбоко вдишване .. Затруднено дишане .. Нарушаване на вокални трепети или отчетлива егофония .. Тъп или тъп перкусионен звук от засегнатата страна, горната граница на притъпяване съответства на линията Елис-Дамоазо-Соколов .. Отслабване или липса на дишане по време на аускултация над зоната на излив .. Бронхиално дишане над компресиран бял дроб в съседство с излива .. Зачервяване на кожата се появява само когато гнойта излезе от кухината на емпиема под кожата .. Общото състояние прогресивно се влошава: слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, забързана телесна температура, ускорен пулс.

Хроничен плеврален емпием .. Температурата на тялото може да бъде субфебрилна или нормална, ако изтичането на гной е нарушено, тя става забързана .. Кашлица с отделяне на гнойна храчка .. Деформация на гръдния кош отстрани на лезията поради стесняване на междуребрието пространства. Сколиозата се развива при деца.Ударните данни зависят от степента на запълване на кухината с гной, дихателните шумове над кухината не се чуват.

Диагностика

Лабораторни изследвания... Левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, хипо- и диспротеинемия, повишена СУЕ. Анализ на плеврална течност - ексудат (относителна плътност над 1.015, протеин над 30 g / l, съотношение албумин / глобулин - 0.5-2.0, тестът на Rivalta е положителен, левкоцити над 15).

Специални проучвания... Торакоцентеза - плевралната течност е мътна, гъста, постепенно се превръща в истински гной, има специфична неприятна миризма. Лабораторно изследване на аспирирана течност .. Бактериоскопия на намазка с оцветяване по Грам .. Бактериологично изследване (често резултатите от тези методи се различават) .. Определяне на рН - когато рН на емпиема е по -малко от 7,2 .. Концентрацията на глюкоза е по -ниска от концентрацията глюкоза в кръвта. Рентгеново изследване .. Медиастинумът се измества на страната, противоположна на страната на натрупването на излив .. Базално потъмняване с хоризонтално ниво в случай на гниеща инфекция или бронхоплеврална фистула. CT ви позволява най -точно да определите наличието на течност в плевралната кухина и да локализирате интраплевралната капсулация. Плеврофистулографията е контрастно изследване на плевралната кухина чрез фистули. Ултразвукът ви позволява да определите количеството на излив, да локализирате мястото на пункция и дренаж на плевралната кухина.

Диференциална диагноза... Счупване на ребро. Костален хондрит. Белодробна гангрена. Казеозна пневмония. Плеврален мезотелиом. Компресия на междуребрения нерв. Херпес зостер. Остър бронхит. Патология на CVS и хранопровода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Основни принципи... Лечение на основното заболяване. Ранно пълно отстраняване на ексудат от плевралната кухина чрез пункция или дренаж. Разширяване на белия дроб с използване на постоянна аспирация, терапия с упражнения. Рационална антибиотична терапия.

Консервативна терапия... Ранен остър емпием - повтарящи се плеврални пункции с аспирация на гноен ексудат и адекватна антибиотична терапия (клиндамицин, цефтриаксон в комбинация с метронидазол; могат да се предписват аминогликозиди, монобактами, карбапенеми) .. Изплакване на плевралната кухина с въвеждането на антибиотици, протеолитични ензими .. кръв. Инфузионна терапия и частично парентерално хранене. Образуваният емпием с плътен гноен ексудат е индикация за продължителен затворен дренаж.

Хирургия

Остър емпием .. Свободен емпием на плеврата - постоянно зачервяване на плевралната кухина през две тръби, след 2-3 дни съдържанието се изсмуква през двете тръби и се постига пълно разширяване на белия дроб .. Широка торакотомия с резекция на ребрата, тоалетна на плевралната кухина и последващ дренаж е показан при наличието на големи секвестри и съсиреци в плевралната кухина .. При наличие на бронхиална фистула - тампонада на съответния бронх .. Ако горните мерки са неефективни, ранната декортикация на белия дроб е посочено.

Хроничен емпием .. Рехабилитация на емпием чрез дренаж с активна аспирация .. При наличие на бронхиална фистула: същата + бронхиална тампонада .. При неефективност - хирургично лечение: пневмолиза, декортикация на белия дроб, кюретаж на пиогенния слой към фиброзната капсула, зашиване на бронхиалната фистула или резекция на засегнатата област на белия дроб .. При туберкулозен емпием обемът на операцията се увеличава - извършва се тотална париетална плевректомия.

Усложнения. Перфорация .. В белодробния паренхим с образуване на бронхоплеврални фистули .. През гръдния кош с натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена. Септикопиемия. Вторична бронхоектазия. Амилоидоза.

Прогнозата при навременно лечение е благоприятна, при хроничен емпием може да бъде неблагоприятна.

Синоними... Гноен плеврит. Пьоторакс.

МКБ-10... J86 Pyothorax

Листове с по -нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, тъй като в противен случай може да се развие множество усложнения.

Кратка информация за болестта

Емпиемът на плеврата (ICD-10 приписва код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плевралните слоеве. В същото време гнойните маси започват да се натрупват в анатомичните кухини (в този случай плевралната кухина).

Според статистиката мъжете се сблъскват с това заболяване три пъти по -често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причините за развитието на болестта

Причините за плеврален емпием могат да бъдат различни. Ако говорим за първичната форма на заболяването, тогава задействащите механизми в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината болестта се появява и под името "гноен плеврит") се развива, когато:

• нарушение на целостта на гръдния кош на фона на травма или нараняване;
• предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуване на бронхиални фистули;
• гръдно -коремни наранявания на гръдния кош.

Вторичен гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът им е доста впечатляващ:

• гнойни процеси във всяка система на органите;
• възпаление на белодробната тъкан;
• образуването на абсцес в белодробните тъкани;
• онкологични заболявания на дихателната система;
• спонтанен пневмоторакс (нарушение на целостта на плевралната кухина);
• възпаление на апендикса;
• пептична язва на стомаха и чревния тракт;
• белодробна гангрена;
• холецистит;
• перитонит;
• образуването на абсцеси в черния дроб;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разкъсване на хранопровода;
• възпаление на перикарда;
• възпалителни процеси в панкреаса;
• инфекциозни заболявания на дихателната система;
• туберкулоза.

Заслужава да се отбележи, че болестта може да бъде причинена от активирането на някои патогенни микроорганизми, по -специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозен бацил, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с притока на кръв и лимфа от други органи.

Емпиема на плеврата: класификация

Днес има много схеми, които позволяват да се класифицира такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на тези форми могат да бъдат различни. Например при остър възпалително-гноен процес на преден план излизат признаци на интоксикация, докато болестта продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по -неясни, но те притесняват пациента дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата, емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гниещ и смесен. Има затворена (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат) и отворена форма на заболяването (има образуване на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите, кожата, през която циркулира ексудат).

Обемът на образувания гной също се взема предвид:

• малък емпием - обемът на гнойни маси не надвишава 250 ml;
• средно, при което обемът на ексудата е 500-1000 ml;
• голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на фокуса, патологичният процес може да бъде едностранен или двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за разработването на ефективен режим на лечение.

Етапи на развитие на болестта

Към днешна дата има три етапа в развитието на тази патология.

• Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е оказана подходяща помощ, тогава в серозната течност започва активното размножаване на пиогенната флора.
• Вторият етап е фибро-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътна, което е свързано с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталните и висцералните листа се образува фибринова плака. Постепенно между листата се образуват сраствания. Между листата се натрупва гъста гной.
• Третият етап е влакнест. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които ограничават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също претърпява фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на емпием на белите дробове е придружена от много характерни симптоми.

• Повишава се телесната температура на пациента.
• Има и други симптоми на интоксикация, по -специално втрисане, болка и мускулни болки, сънливост, слабост, изпотяване.
• Често срещан симптом на емпием е кашлицата. Първоначално е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашлица се отделя храчка, която е зеленикаво-жълта, сива или ръжена. Изхвърлянето често има изключително неприятна миризма.
• Задухът също е включен в списъка със симптоми - първоначално се проявява само по време на физическа активност, но след това притеснява пациента дори в покой.
• С напредването на патологията се появяват болки в гръдната кост, които се усилват при издишване и вдишване.
• Промените в работата на дихателната система засягат и функционирането на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
• Пациентите се оплакват от постоянна слабост, бърза умора, намалена работоспособност, чувство на слабост, липса на апетит.
• Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в около 15% от случаите процесът става хроничен. В този случай клиничната картина изглежда различно. Няма симптоми на интоксикация, както и повишаване на температурата. Кашлицата притеснява пациента постоянно. Пациентите също се оплакват от повтарящи се главоболия. Ако не се лекува, се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с някои компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Според статистиката, правилно подбраното лечение помага за справяне с плевралния емпием. Усложнения обаче са възможни. Списъкът им е следният:

• дистрофични промени в бъбреците;
• сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
• образуването на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносните съдове;
• множествена органна недостатъчност;
• образуването на бронхоплеврални фистули;
• развитието на амилоидоза;
• тромбоемболия на белодробната артерия, свързана с тромбоза (изисква спешна хирургична намеса, тъй като в противен случай има голяма вероятност от смърт).

Както можете да видите, последиците от болестта са много опасни. Ето защо в никакъв случай не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагнозата на плеврален емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на неговото разпространение и причините за неговото възникване.

• Като начало се събира анамнеза, изследване на медицинските данни на пациента. При външно изследване на гръдния кош може да се забележи една или друга степен на деформация, издуване или изглаждане на междуребреното пространство. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Спускането на рамото и изпъкването на лопатката от страната на лезията са много характерни.
• Аускултацията е задължителна.
• В бъдеще пациентът се изпраща на различни изследвания. Задължителни са лабораторни изследвания на кръв и урина, по време на които може да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
• Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите рода и вида на патогена, да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
• Флуороскопията и рентгенографията на белите дробове са информативни. На снимките засегнатите области са потъмнели.
• Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
• Извършва се и плеврална пункция и ултразвуково изследване на плевралната кухина.
• Понякога пациентът допълнително се изпраща за ядрено -магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени обема му, да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящите лекарства и съставя ефективна схема на лечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да стане както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се използва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат по един или друг начин е свързано с активността на патогенни микроорганизми, тогава в схемата на лечение задължително се въвеждат антибиотици с широк спектър от ефекти под формата на таблетки. Лекарствата от групата на аминогликозидите, цефалоспорините, флуорохинолоните се считат за ефективни. В допълнение, понякога антибактериални средства се инжектират директно в плевралната кухина за максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписва преливане на протеинови лекарства, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Освен това се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на работата на организма.

Имуномодулиращата терапия е задължителна, както и приемът на витаминни комплекси - това помага за укрепване на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на организма. Извършва се и например при тежка треска се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпием станат по -слабо изразени, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализират белодробната функция и насищат организма с кислород. Ще бъде полезен и терапевтичен масаж, който също помага да се изчистят белите дробове от храчки, да се подобри благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат сесии по медицинска гимнастика. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да се подложат на възстановително балнеолечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага за справяне с болестта. Емпиема на плеврата, която се характеризира с хроничен ход и натрупване на голямо количество гной, изисква хирургическа намеса. Такива методи на терапия могат да облекчат симптомите на интоксикация, да премахнат фистулите и кухините, да изправят засегнатия бял дроб, да отстранят гнойния ексудат и да дезинфекцират плевралната кухина.

Понякога се прави торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да премахне някои области на плеврата с по -нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, тогава хирургът ги затваря. В случай, че патологичният процес не се е разпространил в белите дробове, тогава лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване задължително трябва да бъде цялостна. И понякога е разрешено използването на различни билкови лекарства.

• Един обикновен лък се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е просто. Обелете средно голям лук, изплакнете и нарежете. След това трябва да изцедите сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Лекарството се препоръчва да се приема два пъти дневно по супена лъжица. Смята се, че лекарството е отлично за кашлица, улеснява отделянето на храчки.
• У дома можете да приготвите ефективна муколитична колекция. Трябва да смесите равни количества коренище от елекампан, билка подбел, мента, липови цветя и корен от женско биле. Залейте 20 г от билковата смес с чаша вряла вода, след което я оставете да се запари. След охлаждане чрез филтриране разделяме продукта на три равни порции - те трябва да се пият през деня. Прясно лекарство трябва да се приготвя всеки ден.
• Хвощът също се счита за ефективен. 20 г суха билка от растение (натрошена) трябва да се излее с 0,5 литра вряла вода. Покрийте контейнера и оставете за четири часа на топло място, след което прецедете инфузията. Препоръчва се прием по 100 мл четири пъти дневно в продължение на 10-12 дни.
• Има лекарствен продукт, който улеснява дишането и помага за справяне с недостиг на въздух. Необходимо е да се изместят в равни количества билката от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и череша. Изсипете супена лъжица от сместа с чаша вряща вода и настоявайте. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
• Ако има проблеми с работата на дихателната система, тогава трябва да смесите равни количества естествен мед и сок от прясна ряпа. Билкарите препоръчват приемането на лекарството по лъжица (супена лъжица) три пъти на ден.

Разбира се, домашните средства могат да се използват само с разрешение на специалист.

За съжаление няма специфични профилактични средства. Въпреки това лекарите съветват да се придържат към някои правила:

• всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
• важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да намушкате тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
• не трябва да се избягват профилактичните прегледи - колкото по -рано се открие заболяването, толкова по -малка е вероятността от развитие на определени усложнения.

Струва си да се отбележи, че в повечето случаи такова заболяване се повлиява добре от терапията. Емпиемът на плеврата не е за нищо считан за опасна патология - не трябва да го пренебрегвате. Според статистиката около 20% от пациентите развиват някакъв вид усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

Заболяването е усложнение на такива заболявания като: пневмония, увреждане на плеврата и белите дробове, абсцес, гангрена, преход на възпаление от съседни и далечни възпалителни огнища.

Много често образуването на серозен ексудат в плевралната кухина, което постепенно приема формата на гной, води до разстройство. Това води до интоксикация на организма и влошава хода на заболяването.

Различни заболявания на дихателната система причиняват редица патологични последици, чиято диагностика и лечение са значително усложнени. Причините за плеврален емпием са разделени на три групи, разгледайте ги:

1. Първичен
   • Посттравматични - гръдни травми, травми, гръдно -коремни наранявания.
   • Следоперативни - патология с / без бронхиална фистула.
2. Втори
   • Болести на гръдната кост - пневмония, гангрена и белодробен абсцес, кисти, спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, вторично нагряване.
   • Болести на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина - перитонит, холецистит, апендицит, язвени лезии на дванадесетопръстника и стомаха, абсцеси.
   • Метастатичният пиоторакс е гноен процес от всяка локализация, усложнен от инфекция и сепсис (флегмон, остеомиелит).
3. Криптогенен емпием с нерафинирана етиология.

Заболяването се свързва с разпространението на нагнояване от съседни тъкани и органи (бели дробове, гръдна стена, перикард). Това се случва със заболявания като:

• Перикардит.
• Прехвърляне на инфекция с лимфа и кръв от други огнища на възпаление (тонзилит, сепсис).
• Абсцес на черния дроб.
• Остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб.
• Холецистит.
• Панкреатит
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Травми, наранявания, усложнения след операция.
• Пневмония, гангрена и белодробен абсцес, туберкулоза и други респираторни инфекции.

Основният фактор за развитието на болестта е намаляване на защитните свойства на имунната система, проникването на кръв или въздух в плевралната кухина и микробната флора (пиогенни коки, туберкулозни бацили, бацили). Острата форма може да възникне поради микробна инфекция и нагряване на излив по време на възпалителни процеси в белите дробове.

Патогенеза

Всяко заболяване има механизъм за развитие, който е придружен от определени симптоми. Патогенезата на пиоторакс е свързана с първично възпалително заболяване. При първичната форма на заболяването възпалението е в плевралната кухина, а при вторичната форма е усложнение на друг възпалително-гноен процес.

• Първичният емпием се появява поради нарушаване на бариерната функция на плевралните листове и въвеждане на вредна микрофлора. По правило това се случва с отворени гръдни травми или след претърпяна белодробна операция. Първичната хирургична помощ играе важна роля в развитието на патологията. Ако се осигури в първите часове на неразположение, тогава пиоторакс се среща при 25% от пациентите.
• Вторичната форма в 80% от случаите е следствие от хронични и остри гнойни лезии на белите дробове, пневмония. Първоначално пневмония може да възникне едновременно с гноен плеврит. Друг вариант за развитие на болестта е разпространението на възпалителния процес към плеврата от тъканите на съседните органи и гръдната стена. В редки случаи разстройството се провокира от гнойни и възпалителни заболявания на коремните органи. Вредните микроорганизми проникват от коремната кухина в плеврата през лимфните съдове или хематогенни.

В същото време патогенезата на остра форма на гнойна лезия на плеврата е доста сложна и се определя от намаляване на имунобиологичната реактивност на организма при проникване на вредни микроорганизми. В този случай промените могат да се увеличат постепенно с развитието на плеврит (фибринозен, фибринозно-гноен, ексудативен) или остро. Тежка форма на гнойна интоксикация причинява дисфункции на ендокринните органи, което патологично влияе върху работата на целия организъм.

Симптоми на плеврален емпием

Симптомите на разстройството постепенно се увеличават и ексудатът се натрупва, механично компресирайки белите дробове и сърцето. Това причинява изместване на органите в обратна посока и причинява смущения в дихателната и сърдечната дейност. Без навременно и правилно лечение гнойното съдържание прониква през бронхите и кожата, причинявайки външни и бронхиални фистули.

Клиничната картина на заболяването зависи от неговия вид и причина. Помислете за симптомите на плеврален емпием, като използвате примера за остри и хронични форми.

Остро възпаление:

• Кашлица с обидна храчка.
• Болки в гърдите, които са по -добри при спокойно дишане и по -лоши при дълбоко вдъхновение.
• Цианоза - на кожата на устните и ръцете се появява син оттенък, показващ липса на кислород.
• Задух и бързо влошаване на общото състояние.

Хроничен емпием:

• Субфебрилна телесна температура.
• Болка в гърдите, неизразена.
• Деформация на гръдния кош.

Първи признаци

На ранен етап всички форми на гноен процес в плеврата имат сходни симптоми. Първите признаци се проявяват под формата на кашлица с храчки, задух и болка в гърдите, повишена температура и интоксикация.

В началния етап част от натрупания в гръдната кухина ексудат се абсорбира и по стените на плеврата остава само фибрин. По -късно лимфните празнини се запушват с фибрин и се притискат от полученото подуване. В този случай абсорбцията на ексудат от плевралната кухина спира.

Тоест, първият и основен симптом на заболяването е натрупването на ексудат, подуване и притискане на органи. Това води до изместване на медиастиналните органи и рязко нарушаване на функциите на сърдечно -съдовата и дихателната система. При острата форма на пиоторакс възпалението патологично прогресира, увеличавайки интоксикацията на организма. На този фон се развива дисфункция на жизненоважни органи и системи.

Остър плеврален емпием

Възпалителният процес в плеврата, който продължава не повече от един месец, е придружен от натрупване на гной и симптоми на септична интоксикация - това е остър емпием. Заболяването е тясно свързано с други лезии на бронхопулмоналната система (гангрена и белодробен абсцес, пневмония, бронхиектазии). Pyothorax има широк микробен спектър; плевралното увреждане може да бъде първично или вторично.

Симптоми на остър плеврален емпием:

• Болка в гърдите, влошена при вдъхновение, кашлица и промени в положението на тялото.
• Задух в покой.
• Синкав цвят на устните, ушните миди и ръцете.
• Повишена телесна температура.
• Тахикардия над 90 удара в минута.

Лечението трябва да бъде цялостно. В ранните етапи на терапията е необходимо да се отстрани съдържанието на плеврата за изправяне на белия дроб и запушване на фистулата. Ако емпиемът е често срещан, тогава съдържанието се отстранява чрез торакоцентеза и след това се дренира. Най-ефективният начин за саниране се счита за редовно промиване на плевралната кухина с антисептичен разтвор с широкоспектърни антибиотици и протеолитични ензими.

При прогресиращ емпием, различни патологични усложнения и неефективен дренаж се извършва хирургично лечение. На пациентите се показва широка торакотомия и отворен дебридмент, след което гръдната кухина се дренира и зашива.

Хроничен плеврален емпием

Продължителното натрупване на гной в гръдната кухина показва застоял възпалителен процес, който изисква медицинска намеса. Хроничният плеврален емпием продължава по -дълго от два месеца, характеризира се с проникване на инфекциозен агент в плевралната кухина и е усложнение на острата форма. Основните причини за заболяването са грешки, допуснати при лечението на остър пиоторакс и други особености на заболяването.

Симптоми:

• Субфебрилна температура.
• Кашлица с гнойно отхрачване.
• Деформация на гръдния кош от страната на лезията поради стесняване на междуребрените пространства.

Хроничното възпаление води до образуване на дебели рубцови сраствания, които запазват гнойната кухина и поддържат белия дроб в покой. Постепенната резорбция на ексудата е придружена от отлагане на фибринови нишки върху плевралните листове, което води до тяхното сцепление и заличаване.

Форми

Пиотораксът може да бъде както двустранен, така и едностранен, но последната форма е по -често срещана.

Тъй като има много форми и видове възпалителни промени в плеврата, е разработена специална класификация. Емпиемът на плеврата се разделя според етиологията, естеството на усложненията и разпространението.

По етиология:

• Инфекциозни - пневмококови, стрептококови, стафилококови.
• Специфични - актиномикотични, туберкулозни, сифилитични.

По продължителност:

• Остър - до два месеца.
• Хронична - повече от два месеца.

По разпространение:

• Инкапсулиран (ограничен) - възпаление само на едната стена на плевралната кухина.
  • Диафрагмен.
  • Медиастинал.
  • Апикални.
  • Костал.
  • Интерлобар.
• Чести - патологичният процес е ударил две или повече стени на плеврата.
• Общо - засегната е цялата плеврална кухина.

По естеството на ексудата:

• Гнойни.
• Серозен.
• Серозен влакнест.

Според тежестта на курса:

• Бели дробове.
• Средна тежест.
• Тежка.

Болестите могат да бъдат класифицирани в зависимост от причината и естеството на възпалителния процес и редица други симптоми, характерни за заболяването.

Според международната класификация на болестите от 10-та ревизия, емпиемът на плеврата е включен в категория J00-J99 на респираторни заболявания.

Нека разгледаме по -отблизо кода за MKB 10:

J85-J86 Гнойни и некротични състояния на долните дихателни пътища

• J86 Pyothorax
  • Емпиема на плеврата
  • Унищожаване на белия дроб (бактериално)
• J86.0 Пиоторакс с фистула
• J86.9 Пиоторакс без фистула
  • Пиопневмоторакс

Тъй като пиотораксът е вторично заболяване, за поставяне на окончателна диагноза се използва спомагателен код на първичната лезия.

Видове хроничен пиоторакс:

1. Ограничено
   • Апикална - в областта на върха на белия дроб
   • Базална - върху диафрагмалната повърхност
   • Медиастинал - обърнат към медиастинума
   • Теменни - засягат страничната повърхност на органа
2. Неограничен
   • Малка
   • Обща сума
   • Междинна сума

В зависимост от вида на заболяването, възрастта на пациента и други индивидуални характеристики на тялото му се избира лечение. Терапията е насочена към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система.

Инкапсулиран плеврален емпием

Ограничена форма на гнойно-възпалителен процес се характеризира с локализация в определена част от плевралната кухина, заобиколена от плеврални сраствания. Капсулираният плеврален емпием може да бъде многокамерен и еднокамерен (апикален, междулопарен, базален, париетален).

По правило този вид има туберкулозна етимология, поради което се разпада в страничната част на плеврата или надфрагматично. Утаеният пиоторакс е ексудативен и изливът е ограничен до сраствания между плевралните пластове. Патологията включва преминаване на остро към хронично възпаление и е придружена от симптоми като:

• Рязко намаляване на защитните свойства на имунната система.
• Дегенеративни промени в структурата на съединителната тъкан и масивни сраствания.
• Силна кашлица с отхрачване.
• Болка в гърдите.

За диагностика се извършва ултразвуково сканиране за откриване на натрупаната течност и рентгенова снимка. За да се определи причината за заболяването, се прави плеврална пункция. Лечението се провежда в болнични условия и изисква строга почивка в леглото. За терапия се предписват кортикостероидни хормони, различни физиотерапевтични процедури и специална диета.

Усложнения и последствия

Неконтролираният ход на всяко заболяване води до сериозни усложнения. Последиците от гноен процес в плеврата патологично засягат състоянието на целия организъм. Леталният изход е около 30% от всички случаи и зависи от формата на заболяването и неговата първопричина.

Много често гнойният плеврит придобива хронична форма, която се характеризира с дълъг ход и болезнени симптоми. Пробив на гной през гръдната стена навън или в белите дробове води до образуване на фистула, която свързва плевралната кухина с белите дробове или външната среда. Но най-опасното последствие е сепсисът, тоест проникването на инфекция в кръвоносната система и образуването на гнойно-възпалителни огнища в различни органи.

Независимо от формата си, пиотораксът има редица сериозни последици. Усложнения се появяват от всички органи и системи. Но най -често това са бронхоплеврални фистули, полиорганна недостатъчност, бронхиектазии, септикопиемия. Заболяването може да доведе до перфорация на белия дроб и натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена.

Тъй като гнойният ексудат не се разтваря сам, е възможно гной да проникне през белите дробове в бронхите или през гърдите и кожата. Ако избухне гнойното възпаление, то то е под формата на отворен пиопневмоторакс. В този случай протичането му се усложнява от вторична инфекция, която може да бъде внесена по време на диагностична пункция или по време на превръзки. Продължителното нагряване води до гноен перитонит и перикардит, сепсис, амилоидна дегенерация на органи и смърт.

Диагностика на плевралния емпием

Използват се много методи за разпознаване на гноен плеврит. Диагнозата на плеврален емпием се основава на симптомите на заболяването и като правило не е трудна.

Помислете за основните методи за откриване на болестта в ранните стадии, определяне на нейното разпространение и характер:

1. Анализ на кръв и урина - показват изразена левкоцитоза със значително изместване на левкоцитната формула.
2. Анализ на плевралната течност - позволява ви да идентифицирате патогена и да определите естеството на ексудата. Материал за изследване се получава с помощта на плеврална пункция - торакоцентеза.
3. Рентгенография - използва се за идентифициране на промени, характерни за заболяването. Картината показва потъмняване, което съответства на разпространението на гнойно съдържание и изместване на медиастиналните органи към здравата страна.
4. Ултразвук и КТ - определят количеството гнойна течност и ви позволяват да изясните мястото за плеврална пункция.
5. Плеврофистулография - рентгенова снимка, която се извършва при наличие на гнойни фистули. В получената дупка се инжектира рентгеново контрастно вещество и се правят снимки.

Анализи

Освен инструментални диагностични методи за откриване на болестта се използват и лабораторни. Необходими са анализи за определяне на патогена, стадия на емпием и други характеристики на възпалителния процес.

Анализи за откриване на гноен плеврит:

• Общ анализ на кръв и урина.
• Анализ на плеврална течност.
• Изследване на аспирирана течност.
• Бактериологични изследвания.
• Бактериоскопия на петна по грам.
• Определяне на рН (с пиоторакс под 7,2)

Лабораторната диагностика се извършва на всички етапи от лечението и ви позволява да проследявате ефективността на избраната терапия.

Инструментална диагностика

За ефективно лечение на гнойно -възпалително заболяване са необходими много изследвания. Инструменталната диагностика е необходима, за да се определи естеството на възпалението, неговата локализация, етап на разпространение и други характеристики на хода.

Основни инструментални методи:

• Полипозиционна флуороскопия - локализира лезията, определя степента на колапс на белия дроб, естеството на изместването на медиастинала, количеството на ексудата и други патологични промени.
• Латероскопия - определя вертикалните размери на засегнатата кухина и дава възможност да се оцени състоянието на базалните части на органа, пълни с ексудат.

Томографията се извършва след източване на плевралната кухина от гной. Ако органът е извикан с повече от ¼ от обема си, тогава интерпретацията на получените резултати е трудна. В този случай към томографския апарат са свързани дренаж и аспиратор.

• Плеврографията е снимка на белите дробове в три проекции. Позволява ви да оцените размера на кухината, наличието на фибринозни слоеве, секвестри и състоянието на плевралните стени.
• Бронхоскопия - открива туморни лезии на белите дробове и бронхиалното дърво, които могат да бъдат усложнени от рак.
• Фибробронхоскопия - дава представа за естеството на възпалителния процес в бронхите и трахеята, които протичат при острата форма на плеврален емпием.

Емпиема на плеврата на рентгенограмата

Един от най-информативните и достъпни методи за диагностициране на възпаление на дихателната система е рентгеновото изследване. Емпиема на плеврата на рентгенограмата изглежда като сянка, която най -често се намира в долните части на белия дроб. Този знак показва наличието на течност в органа. Ако има масивна инфилтрация на долния лоб на белия дроб, тогава рентгеновата снимка се прави в легнало положение на засегнатата страна. По този начин ексудатът се разпределя по гръдната стена и е ясно видим на снимката.

Ако заболяването се усложнява от бронхоплеврална фистула, тогава се наблюдава натрупване на въздух в плевралната кухина. Изображението може да покаже горната граница на излива и да оцени степента на колапс на белия дроб. Значително променя рентгенографията - адхезивния процес. По време на диагностиката не винаги е възможно да се идентифицира гнойна кухина, тъй като тя може да бъде както в белия дроб, така и в плеврата. Ако гнойният плеврит е придружен от разрушаване на дихателната система, тогава на рентгенограмата се вижда деформиран паренхим.

Диференциална диагноза

Тъй като гнойният процес в плеврата е вторично заболяване, диференциалната диагноза е изключително важна за нейното идентифициране.

Острият емпием е много често усложнение на пневмония. Ако по време на изследването се установи изместване на медиастинума, това показва пиоторакс. Освен това има частично разширяване и изпъкналост на междуребрените пространства, болезнени усещания при палпация и отслабено дишане. Томографията, пункцията и многоосната флуороскопия са критични.

Гноен процес в плеврата е подобен по своята рентгенова и клинична картина с абсцес. Бронхографията се използва за диференциация. По време на изследването се определя репресията на бронхиалните клони и тяхната деформация.

• Белодробна ателектаза

Диагнозата се усложнява от факта, че обструктивната форма на заболяването може да бъде придружена от излив в плевралната кухина и компресия на част от белия дроб с плеврална течност. За диференциация се използва бронхоскопия и пункция на плевралната кухина.

Онкологията се характеризира с периферно засенчване на белодробното поле и преход към гръдната стена. За откриване на гноен плеврит се извършва трансторакална биопсия на белодробната тъкан.

• Специфична лезия на плеврата

Говорим за туберкулозни и микотични лезии, когато патологията предхожда емпиема. За да се постави правилната диагноза, се извършват изследвания на ексудат, пункционна биопсия, торакоскопия и серологични тестове.

В допълнение към описаните по -горе заболявания, не забравяйте за диференциацията с диафрагмални хернии и кисти.

Лечение на плеврален емпием

За премахване на гнойния процес в белите дробове се използват само съвременни и ефективни методи. Лечението на плеврален емпием е насочено към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система и тялото. Основната задача на терапията е да изпразни плевралната кухина от гнойно съдържание. Лечението се провежда в болница със стриктно спазване на почивката в леглото.

Алгоритъм за спиране на болестта:

• Почистване на плеврата от гной чрез дренаж или пункция. Колкото по -рано е извършена процедурата, толкова по -малък е рискът от усложнения.
• Използването на антибиотични лекарства. В допълнение към общия курс на приемане на лекарства, антибиотиците се използват за промиване на плевралната кухина.
• В крайна сметка на пациента се предписва витаминна терапия, имуностимулиращо и детоксикиращо лечение. Възможно е да се използват протеинови препарати, ултравиолетово облъчване на кръвта, хемосорбция.
• В процеса на възстановяване са показани диета, лечебна гимнастика, физиотерапия, масажи и ултразвукова терапия за нормалното възстановяване на организма.
• Ако заболяването протича в напреднала хронична форма, тогава лечението се извършва хирургично.

Медикаментозно лечение на плеврален емпием

Лечението на гнойно-възпалително заболяване е дълъг и сложен процес. Ефективността на терапията до голяма степен се определя от използваните лекарства. Лекарствата се избират въз основа на формата на нарушението, естеството на хода, първопричината и индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

За лечение се предписват следните лекарства:

• Аминогликозиди - Амикацин, Гентамицин
• Пеницилини - бензилпеницилин, пиперацилин
• Тетрациклини - доксициклин
• Сулфонамиди - ко -тримоксазол
• Цефалоспорини - Цефалексин, Цефтазидим
• Линкозамиди - Клиндамицин, Линкомицин
• Хинолони / флуорохинолони - ципрофлоксацин
• Макролиди и азалиди - Олеандомицин

За аспирация на гнойно съдържание се провежда антибиотична терапия с аминогликозиди, карбапенеми и монобактами. Антибиотиците се избират възможно най -рационално, като се вземат предвид вероятните патогени и въз основа на резултатите от бактериологичната диагностика.

• Смесете сока от лука с мед в съотношение 1: 1. Вземете продукта 1-2 супени лъжици 2 пъти на ден след хранене. Лекарството има противоинфекциозни свойства.
• Извадете костилките от пресни череши и нарежете месото. Лекарството трябва да се приема по ¼ чаша 2-3 пъти на ден след хранене.
• Загрейте зехтина и го разтрийте върху засегнатата страна. Можете да направите маслен компрес и да го оставите за една нощ.
• Смесете равни пропорции мед и сок от черна ряпа. Вземете агента 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден.
• Вземете чаша сок от алое, чаша растително масло, липови цветя, брезови пъпки и чаша липов мед. Сухите съставки се заливат с вряла вода и се оставят да се варят на водна баня за 20-30 минути. Добавете мед и алое към готовата инфузия, разбъркайте добре и добавете растително масло. Лекарството се приема по 1-2 супени лъжици 2-3 пъти на ден преди хранене.

Гноен плеврит

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г.

Pyothorax без фистула (J86.9), Pyothorax с фистула (J86.0)

Пулмология, гръдна хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет
RSE на REM "Републикански център
развитие на здравето "
Министерство на здравеопазването
и социалното развитие
Република Казахстан
от 10 декември 2015 г.
Протокол No19

Име на протокола:Емпиема на плеврата при възрастни

Емпиема на плеврата (гноен плеврит)- ограничено или дифузно възпаление на висцералния или париеталния плеврален слой, възникващо с натрупването на гноен ексудат в плевралната (физиологична, анатомична) кухина и придружено от признаци на гнойна интоксикация, тежка хипертермия и често дихателна недостатъчност.

Хроничен плеврален емпием- гнойно-разрушителен процес в остатъчната плеврална кухина с груби и устойчиви морфологични промени, характеризиращ се с дълъг ход с периодични обостряния.

Код на протокола:

Код по МКБ 10:
J86.0 - Пьоторакс с фистула
J86.9 - Пьоторакс без фистула

Съкращения, използвани в протокола:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспартат аминотрансфераза
APTT - активирано частично тромбопластиново време
ХИВ - СПИН вирус
К - калий
Na - натрий
Са - калций
DN - дихателен дистрес
ITSh - инфекциозно токсичен шок
ELISA - свързан имуносорбентен анализ
CT - CT сканиране
INR - международно нормализирано съотношение
ЯМР - Магнитен резонанс
UAC - общ анализ на кръвта
OAM - общ анализ на урината
OEP - остър плеврален емпием
ТТ - торакотомия
TS - торакоскопия
СУЕ скорост на утаяване на еритроцитите
Ултразвук - ултразвукова процедура
FBS - фибробронхоскопия
FEGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия
HEP - хроничен плеврален емпием
ЕКГ - електрокардиография
EP - плеврален емпием
EFFGS - ендоскопска езофагогастроскопия
EchoCG - Ехокардиография

Дата на разработване на протокола: 2015 година.

Потребители на протокол:гръдни хирурзи, общи хирурзи, терапевти, инфекциозни болести, пулмолози, анестезиолози-реаниматори, лекари и спешни медицински асистенти, общопрактикуващи лекари.

Ниво I.	Доказателства от поне едно правилно проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ
Ниво II	Доказателства, получени от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитично кохортно или контролно проучване (за предпочитане от един център) или от драматични резултати от неконтролирани проучвания
Ниво III	Доказателства, получени от мненията на реномирани изследователи въз основа на клиничен опит
Клас А	Препоръки, одобрени със съгласие на най -малко 75% процента от многосекторната експертна група
Клас В	Препоръки, които бяха донякъде противоречиви и не намериха съгласие
Клас В.	Препоръки, които предизвикаха истински противоречия сред членовете на групата

Класификация

1. Клинична класификация:

Има няколко класификации на плеврален емпием.

По етиологична основа	На патогенетична основа	По естеството на увреждането на белодробната тъкан	По естеството на комуникацията на емпиемната кухина с външната среда и бронхиалното дърво	Според локализацията на кухината,	По разпространение
неспецифичен	пара- и метапневмонични	емпием без разрушаване на белодробната тъкан (неусложнен)	затворен емпием	апикален	обща сума
специфичен	следоперативни	емпием с разрушаване на белодробната тъкан (усложнено)	емпием с бронхоплеврална, бронхоплевроторакална и плевроторакална фистула	интерлобар	често срещани (дифузни)
смесен	травматично			парамедиастинален;	ограничен
	метастатичен			теменна
	контакт * (преходно)			базални и техните комбинации
	симпатичен ** (симпатичен, колатерален) плеврален емпием

* Контактът включва:
- емпием, дължащ се на пробив на медиастинални абсцеси;
** За съчувствие:
- емпием с подфренични абсцеси
При ограничен емпием една стена на плевралната кухина е включена в процеса, с широко разпространена (дифузна) емпиема, две или повече стени на плевралната кухина са включени в процеса, с тотален емпием, цялата плеврална кухина е покрита от патология процес - от диафрагмата до купола на плеврата.

Според степента на белодробна компресия се разграничават три степени на белодробен колапс:

Според клиничния тип има :

остър

подостър

септичен

хроничен емпием

Разграничаването на тези форми е препоръчително, но много трудно поради липсата на ясни признаци за преминаване на острия емпием в хроничен стадий.
Видове плеврален емпием:
· Остър (продължителност на заболяването до 8 седмици);
· Хронична (продължителността на заболяването е повече от 8 седмици).
Остър и хроничен плеврален емпием са разделени на групи:
По естеството на ексудата:
- гнойни;
- гнилост;
- анаеробни.
По естеството на микрофлората:
- специфични (туберкулозни, актиномикотични, сифилитични и др.);
- неспецифични (стафилококови, стрептококови, пневмококови, анаеробни и др.);
- причинени от смесена флора.
По произход:
- първичен;
- втори.
По естеството на комуникацията с външната среда:
- не комуникира с външната среда (собствен емпием);
- комуникация с външната среда (пиопневмоторакс).
Според разпространението на процеса:
- свободен емпием (общо, междинно, малко);
- ограничен (капсулиран) емпием:
- париетален (паракостален)
- базален (между диафрагмата и повърхността на белия дроб)
- интерлобар или интерлобар (в междулопастната бразда)
- апикална или апикална (над върха на белия дроб)
- медиастинал (в съседство с медиастинума)
По броя на кухините:
- еднокамерен;
- многокамерни (гнойни натрупвания в плевралната кухина са разделени от сраствания).
По наличието на усложнения:
- не е сложно;
- сложно;
- флегмон на гръдната стена;
- аспирационна пневмония на противоположния бял дроб;
- гноен перикардит;
- миокардит;
- сепсис;
- остър остеомиелит на ребрата;
- ерозивно кървене от междуребрената артерия и други съдове на гръдната стена;
- хипоксични стомашни язви с кървене;
- тромбоемболия на клоните на белодробната артерия;
- хипопротеинемия с анасарка;
- контралатерален спонтанен пневмоторакс;
- хемоптиза или белодробен кръвоизлив.
Според клиничния ход:
- протичане с тежка интоксикация, дължаща се на силно гнойно възпаление на кухината на емпиема или / и обостряне на възпалителния процес в белите дробове;
- протичане с умерена интоксикация;
- "с изтрита" клинична картина и компенсирано състояние на пациента.

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза:по правило ЕП се наслагва върху клиничните прояви на първичното заболяване (пневмония, белодробен абсцес, плеврит), от което е било усложнение.

Оплаквания:
Тежка, пронизваща болка встрани (локализацията на болката зависи от анатомичните особености на местоположението на патологичния (гноен) ексудат и образуването на адхезивния (влакнести въжета) процес (супрафреничен, интерлобар, ребро-медиастинал и др.) , влошава се при дишане и кашлица;
Изтръпване;
· загуба на апетит;
· слабост;
• честа суха, обсесивна, болезнена кашлица, в някои случаи (при наличие на бронхоплеврална фистула) има отделяне на храчки или гной;
Повтаряща се треска;
· Симптоми на тежка интоксикация: суха кашлица, телесна температура 39-40 0, тахикардия;
· Често, непълно (плитко) дишане;
Задух;
Гнойно отделяне от фистулата на гръдната стена (ако има такава);
Повръщане с продължителна и нарастваща интоксикация.

Анамнеза:
В анамнезата на пациентите има индикация за пренесен остър ексудативен плеврит. В някои случаи плевритът е бил „излекуван“ по консервативен начин, в други е била извършена една от приетите операции, след което е останала незарастваща фистула на гръдната стена, отделяща малко количество гной.
Ако се подозира ЕР, заболяването започва с тежки пробождащи болки в едната или другата половина на гръдния кош, утежнени от дишането и кашлицата (Ниво на доказателство III, сила на препоръка А).

Физическо изследване:
· Прибиране на гръдния кош, стесняване на междуребреното пространство, кифосколиоза, ограничаване на дихателната екскурзия на съответната половина на гръдния кош;
Тъпотата се определя от перкусия, дихателните звуци рязко отслабват или не се извършват;
Удебеляване на нокътните фаланги на пръстите (с дълъг, бавен процес);
· Увеличаване на черния дроб и далака;
· Кожата и подкожните слоеве на меките тъкани могат да бъдат хиперемирани, отбелязват се оток и локална болезненост;
Принудително положение поради болка и задух;
При продължителен и протичащ процес могат да се наблюдават симптоми на мозъчна интоксикация: психични разстройства, главоболие, раздразнителност;
При продължителна и нарастваща интоксикация настъпва цианоза, DN, шок;
Спирография - помага за оценка на дихателния капацитет, степента на дихателна недостатъчност, кръвоснабдяване, чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
· UAC;
OAM;
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, урея, креатинин, общ билирубин, ALT, AST, глюкоза);


· ЕКГ за изключване на сърдечна патология;
· Обикновен рентген на гръдния кош (UD-V);
· Контрастна рентгенография (флуороскопия) на хранопровода и стомаха с барий (в изправено положение);
EFFGS (UD-V).

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
· КТ на гръдния кош;
· Ултразвук на коремната кухина.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при позоваване на планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните разпоредби на болницата, като се вземе предвид настоящият ред на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво(в случай на спешна хоспитализация се извършват диагностични прегледи, които не се извършват на амбулаторно ниво):
· UAC;
OAM;
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, урея, креатинин, билирубин, ALT, AST, глюкоза, K, Na, Ca);
· Коагулология (APTT, PT, PTI, INR, фибриноген А, фибриноген В, време на кръвосъсирване);
· Пункция на плевралната кухина с цел евакуиране на съдържанието;
· Клиничен и цитологичен анализ на пунктат;
· Сеитба пунктат за определяне на флората;
Микробиологично изследване на храчки (или тампон от гърлото);
· Определяне на чувствителност към антибиотици;
· Определяне на кръвната група по системата AB0;
· Определяне на резус фактора на кръвта;
· Кръвен тест за ХИВ;
· Кръвен тест за сифилис;
· Определяне на HBsAg в кръвния серум;
· Определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С (HCV) в кръвния серум;
ЕКГ;
· Бронхоскопия;
Фистулография;
· TS;
· Обзорна рентгенография на гръдните органи в две проекции (UD-V);
· Спирография за оценка на дихателния капацитет.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво(в случай на спешна хоспитализация диагностичните прегледи не се извършват на амбулаторно ниво):
· CT сканиране на гръдните органи с цел изясняване на разпространението на процеса, комуникация с околните органи и външната среда, ограничена (степен на препоръка - А);
· Диагностична ТС в случаи на колапс или ателектаза на белия дроб с увеличаване на дихателната недостатъчност, както и за дрениране на плевралната кухина, прилагане на антибактериални лекарства, затваряне на фистулата;
· Ултразвук на коремната кухина и малкия таз (в случаите на свободна течност в малкия таз, излив, промени в картината с полисерозит);
· Ултразвук на плевралните кухини (UD-V);
EFGDS в присъствието на трахеоезофагеална или плевро-стомашна фистула (UD-V);
· Обзорна рентгенография на коремните органи (за изключване на свободен газ и патологичен излив в коремната кухина и малкия таз);
ЕКГ;
EchoCG (като се вземе предвид локализацията на лезията и изключването на патологичен излив в медиастиналното пространство и откриването на перикардиално-плеврална фистула);
· ЯМР на коремните органи (в случаите на наличие на фистула между плевралната и коремната кухина или кухия орган на коремната кухина, както и при съмнение за перитонит).

Диагностични мерки, извършени на етапа на спешна спешна помощ:не се извършват.

Инструментални изследвания:
· Обикновена рентгенова снимка на гръдните органи: когато е полупрозрачен, притиснатият белодроб от болната страна с удебелена повърхност, кухина, пълна с въздух, с хоризонтално ниво на течност на дъното. При хронично капсулиран плеврален емпием без фистула има хомогенно интензивно париетално потъмняване с ясни плътни ръбове;
По време на фистулографията се определят границите, положението на кухината, наличието на фистула, анализира се локализацията на кухината и се решават допълнителни тактики;
CT сканиране на гръдния кош : наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместването на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличието на нишки, швартови линии и мостове с клетъчна структура ви позволява да точно определя локализацията, нивото на увреждане и степента на дихателна недостатъчност при пациента, както и дава възможност да се определи нивото и обема на планираната хирургична интервенция;
По време на бронхографията се определя локализацията на патологичния процес, връзката с околните тъкани и кухини, оценява се състоянието на бронхиалното дърво;
· Плеврална пункция в междуребреното пространство 7-8 по средната линия на лопатката по апикалния ръб на подлежащото ребро ви позволява да оцените естеството на съдържанието на кухината на лезията;
· Бронхоскопията ви позволява да определите точната локализация на натрупването на гной, да дезинфекцирате кухината и да направите биопсия на засегнатата област;
· TS помага да се оцени кухината на емпиема, естеството на плевралните сраствания, да се идентифицира устието на плевробронхиалната фистула и да се насочи дренаж.

Показания за консултация със специалист:
· Консултация с пулмолог: с цел определяне на степента на ДН, белодробна функционалност, както и предоперативна антибиотична терапия.
· Консултация с анестезиолог-реаниматор: за решаване на въпроса за хирургично лечение, предоперативна подготовка, избор на метод за анестезия.
· Консултация с кардиолог: да се изключи лезията на медиастинума, да се изключи наличието на фистула и противопоказания за операцията или да се предпишат кардиотрофни и стимулиращи лекарства при избор на консервативен метод на лечение.
· Консултация с коремен хирург: при наличие на фистулен проход в кухината на коремните органи или самата кухина, за паралелна консервативна терапия или саниране на коремната кухина.
· Консултация с клиничен фармаколог: за да се подбере адекватна терапия с антибактериални и поддържащи, придружаващи лекарства преди, по време и след операцията и през цялото лечение.
· Консултация с терапевт: при наличие на подходяща съпътстваща патология.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
UAC: левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, ESR до 40-70 mm / h;
· Биохимичен кръвен тест: хипопротеинемия поради намаляване на нивото на албумин, хипохолестеролемия, намаляване на нивото на протромбин, трансаминази и фибриноген;
Общ анализ на урината: наблюдават се микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия, бактериурия, хипо-изостенурия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Таблица 1 Диференциална диагноза на ЕР

Нозология	Типични синдроми / симптоми	Диференциален тест
Емпиема на плеврата	Шиеща болка, тежест отстрани на лезията, принудително положение на тялото, суха кашлица, фибрилна треска, отделяне на гной от фистула по гръдната стена.	КТ - наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместване на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличие на нишки, швартови линии и мостове с клетъчна структура.
Серозен плеврит	Ниска температура на фибрили, затруднено дишане, тъпа болка в гърдите, акроцианоза.	Обикновена рентгенография на белите дробове - неизразени плеврални лезии, стягане на белия дроб в здравословна посока, прозрачност и интензивност на ексудата, липса на груби деформиращи промени от плевралната кухина.
Казеозна пневмония	Изразени са синдром на интоксикация и бронхопулмонални прояви на заболяването. телесна температура до 39-40 ° C, постоянна. Отбелязват се и загуба на апетит до анорексия, диспептични симптоми и загуба на тегло. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, задух, кашлица с храчки, понякога оцветени с ръждясал цвят или гноен характер. Обилна пот, цианотична кожа.	Рентгенова картина: засяга целия лоб или целия бял дроб и процесът е двустранен, с наличието на голям брой кухини, разрушаване на белия дроб, високо разположение на купола на диафрагмата
Белодробна гангрена	висока температура, болка в гърдите, задух, бледност и цианоза на кожата, изпотяване, прогресивна загуба на тегло, обилна миризма на храчки	Рентгенография на белите дробове - обширно замъгляване (разпадаща се кухина с хетерогенна плътност) в рамките на лоба с тенденция да се разпространява в съседните дялове или целия бял дроб. CT - в големи кухини се определят тъканни секвеститори с различни размери. Микроскопско изследване на храчки: Dietrich тапи, некротични елементи на белодробната тъкан, липса на еластични влакна.
Счупване на ребро или междуребрена невралгия	Остри болки, утежнени от дишането, физически нормално здравословно състояние, липса на изразена клиника.	Рентгенография на ОГК - наличие на промяна в структурата на реброто (ребра); При предписване на аналгетици няма друга симптоматика.
Патология на хранопровода, CVS	Нарушаване на сърдечния ритъм, ритъм, пулс, студена пот, тахикардия, съдов спазъм, скокове на кръвното налягане. При патология на хранопровода - дисфагия, регургитация или повръщане, болка със спазматичен характер, локализирана повече в мезогастриума или в медиастинума.	ЕКГ, миография, изследване на хранопровода с рентгеноконтрастна сонда или бариева суспензия, EFGDS. EchoCG.
Подфреничен абсцес	Болката е по-често в дясното подребрие, облекчава се, може да отсъства треска, левкоцитозата е умерена, без промяна на формулата.	Обикновена рентгенова снимка на гръдните органи с улавяне на коремната кухина. КТ - показва точната локализация на патологичния процес по отношение на диафрагмата и връзката между двете кухини.
Тумори на медиастинума, гръдната кухина (саркома на Юинг, PNET, мезотелиом, MTS в плеврата)	Болката може да е рядка, летлива и да се облекчава от аналгетици. Периодично се наблюдава DN с голям туморен обем с запушване на органите. Туморна интоксикация. Неконтролирана треска.	Биопсия - откриване на туморни клетки по време на торакоскопия. Наличието на патологични клетки в UAC, B / xAC - промени в нивото на феритин, LDH, ALP.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Цели на лечението:
· Премахване на източника на възпаление (ексудат, плеврални листа, фистула);
· Нормализиране на кръвната картина.

Тактика на лечение:
· Основният метод за лечение на ЕН е локално лечение (отстраняване на плевралната кухина) (ниво на доказателство II, сила на препоръката - А);
Когато диагнозата ЕП се потвърди, спешното лечение е показано в болнична обстановка с началото на комплексно лечение;
· Плеврална пункция с вземане на проби от материал за бактериологично изследване и евакуация на съдържанието на кухината;
· Предоперативна подготовка във всички случаи, като се отчита рискът от генерализиране на процеса, за изключване на усложнения и минимизиране на увреждането на околните органи и тъкани, както и за улесняване на анестезията.

Хирургическа интервенция:

Амбулаторна хирургия- плеврална пункция.

стационарна хирургия:
· Плевректомия с белодробна декортикация;
· Саниране на плевралната кухина;
· Предварителна интубация на противоположния главен бронх при тотална или междинна едностранна лезия.
Показания за операция:
Ранна ТС от момента на диагностициране, което намалява риска от развитие на инфекциозни усложнения, генерализиране на процеса, включване на околните структури в гнойния процес (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - В);
TT за по -задълбочено изследване на кухината, декортикация и радикално елиминиране на фокуса, последвано от саниране на плевралната кухина в присъствието на:
- протичащ процес или сраствания и груби деформиращи промени в гръдния кош;
- свищни ​​пасажи.
Противопоказания за операция:
· Усложнения под формата на разпространение и обобщаване на процеса;
Сепсис;
· ИТШ;
· Двустранно поражение;
· DV по -висока от III степен.
Възможности за хирургично лечение:
· Торакоскопия;
· Торакотомия.
Отворен метод (TT)извършва се с широк разрез по междуребрените пространства в 6-8 междуребреното пространство (понякога с резекция на 2-3 ребра) от засегнатата страна. Този вид операция е за предпочитане за междинни или тотални лезии, за по -лесен достъп, максимална активност на хирурзите, бързина на изпълнение и пълно пресъздаване на половината от гръдния кош.
Затворен метод (TS)Използва се за по -ограничени процеси, капсулирани и стартирани, чрез пробиване на 10 mm от 2 до 5 троакара. В сравнение с отворения подход, TS осигурява по -добри козметични резултати, намалява продължителността на болничния престой, намалява следоперативната болка и ускорява възстановяването, като същевременно намалява риска от следоперативни усложнения. (препоръчителна сила - B);
Използването на телбод дава по -надеждно затваряне на пънчето на лоба на белия дроб или пънчето на хилума на белия дроб, отколкото при използването на традиционния метод. (препоръчителна сила - C);
Завършването на операцията с първично зашиване е показано във всички случаи, ако се извърши некректомия, няма риск от образуване на фистула, а също и като се вземе предвид налягането в гръдната кухина. (ниво на доказателства - II, сила на препоръката - В).
Дренаж на плевралната кухина с цел възстановяване на налягането в кухината, евакуация на излишния секрет (хеморагичен серозен, гноен), за възможност за достъп и прилагане на лекарства, евакуацията на въздух се препоръчва във всички случаи.
Реторакотомия с многократна ревизия и отстраняване се препоръчва в случай на влошаване в следоперативния период, поява на спешни усложнения.

Лечение без лекарства:
Режим:режим 1 (легло);
Диета:диета 7 (богата на калории).

Медикаментозно лечение
Антибактериална терапия.За възпаление на следоперативната рана и за предотвратяване на следоперативни възпалителни процеси се използват антибактериални лекарства. За тази цел се използват цефазолин или гентамицин в случай на алергия към b-лактами или ванкомицин в случай на откриване / висок риск от резистентен към метицилин Staphylococcus aureus. Съгласно препоръките на Шотландските междуколегиални насоки и други, антибиотичната профилактика за този вид операция е силно препоръчителна. В случаите на ендоскопско отстраняване на ITT с цел антибиотична профилактика се предписва едно от следните лекарства ... В случай на гнойно-възпалителни усложнения трябва да се даде предпочитание на комбинации (2-3) от антибиотици от различни групи. Промяната в списъка с антибиотици за периоперативна профилактика трябва да се извърши, като се вземе предвид микробиологичното наблюдение в болницата.

Аналгетична терапия.Ненаркотични и наркотични аналгетици (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НСПВС се прилагат перорално за облекчаване на болката. НСПВС за следоперативно облекчаване на болката трябва да се започнат 30-60 минути преди очаквания край на операцията интравенозно. Интрамускулното приложение на НСПВС за следоперативно облекчаване на болката не е показано поради променливостта на лекарствените концентрации в кръвния серум и болката, причинена от инжектиране, с изключение на кеторолак (евентуално интрамускулно приложение). НСПВС са противопоказани при пациенти с анамнеза за язвени лезии и кървене от стомашно -чревния тракт. В тази ситуация избраното лекарство ще бъде парацетамол, който не засяга лигавицата на стомашно -чревния тракт. Не трябва да комбинирате НСПВС помежду си. Комбинацията от трамадол и парацетамол е ефективна.

Амбулаторно лечение с лекарства:не се извършва.

Стационарно лекарствено лечение:

N / a	Име на INN	доза	множественост	начин на приложение	продължителност на лечението	Забележка	UD
1	Морфин хидрохлорид	1% -1 мл	на всеки 6 часа	в / м	1-2 дни		V
2	Тримеперидин	2% - 1 мл	на всеки 4-6 часа	в / м	1-2 дни	Наркотичен аналгетик за облекчаване на болката в следоперативния период	V
3	Кетопрофен	300 mg, поддържаща - 150-200 mg / ден 100 mg 100-200 mg в 100-150 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид	2-3 пъти	вътре в / м	2-3 дни	Ненаркотичен аналгетик	А
4	Кеторолак	10-30 mg,	4 пъти на ден (на всеки 6-8 часа)	i / m, i / v, вътре	не повече от 5 дни, 2 дни за деца, вътре не повече от 5-7 дни.	Ненаркотичен аналгетик за лечение на остра и силна болка	А
5	Трамадол	100 mg - 2 ml	2-3 пъти	в / м	в рамките на 2-3 дни	Аналгетик със смесен тип действие в следоперативния период	А
6	Ампицилин	0,25-0,5 g (възрастни), 0,25-0,5 g	4-6 пъти на ден на всеки 6-8 часа	вътре, в / м	от 5-10 дни до 2-3 седмици или повече	Антибиотик от групата на полусинтетичните широкоспектърни пеницилини	А
7	Цефтазидим	0,5-2 g	2-3 пъти на ден	i / m, i / v	7-14 дни	Цефалоспорини от трето поколение	А
8	Цефтриаксон	1-2 г или 0,5-1 g	1 път / ден 2 пъти на ден	i / m, i / v	7-14 дни	Цефалоспорини от трето поколение	А
9	Цефотаксим	1 гр 1g в тежки случаи	2 пъти на ден 3-4 пъти	i / m, i / v	7-14 дни	Цефалоспорини от трето поколение	А
10	Цефепим	0,5-1 g до 2 g (за тежки инфекции	2-3 пъти	i / m, i / v	7-10 дни или повече	4 -то поколение цефалоспорини	А
11	Цефоперазон	2-4 g (възрастен), с тежки инфекции: 8g (възрастен); 50-200 mg / kg (деца)	2 пъти на ден	i / m, i / v	7-10 дни	Цефалоспорини от трето поколение	А
12	Амикацин	10-15 mg / kg.	2-3 пъти	i / v, i / m	с интравенозно приложение - 3-7 дни, с интрамускулно инжектиране - 7-10 дни.	Антибиотик - аминогликозиди	А
13	Гентамицин	0,4 mg / kg, 0,8-1 mg / kg за тежки инфекции	2-3 пъти	i / v, i / m	7-8 дни	Антибиотик - аминогликозиди	V
14	Ципрофлоксацин	250 mg-500 mg	2 пъти	вътре	7-10 дни		V
15	Левофлоксацин	250-750 mg 250-750 mg	Веднъж дневно	вътре, интравенозно, бавно на всеки 24 часа (доза от 250-500 mg се прилага в рамките на 60 минути, 750 mg - в рамките на 90 минути).	7-10 дни	В случай на нарушена бъбречна функция е необходимо коригиране на режима на приложение	А
16	Меропенем	500 mg, за вътреболнични инфекции - 1 g	На всеки 8 часа	i / v	7-10 дни	Антибиотици - карбапенеми	А
17	Азитромицин	500 mg / ден	Веднъж дневно	вътре	3 дни	Антибиотици - азалиди	А
18	Кларитромицин	250-500 mg всеки	2 пъти на ден	вътре	10 дни	Макролидни антибиотици	А
19	Метронидазол	500 mg,	На всеки 8 часа	вътре в / непрекъснато (струйно) или капково инжектиране - 5 ml / min.	7-10 дни	Антибактериално средство, производно на нитроимидазол	V
20	Флуконазол	150 mg	Веднъж дневно	вътре	веднъж	Противогъбично средство за профилактика и лечение на микози	А
21	Надропарин	0,3 мл	Веднъж дневно	i / v, s / c	7 дни	Антикоагулант с директно действие (за предотвратяване на тромбоза). Трябва да се усили с комбинация или втори антибиотик след операцията	А
22	Повидон - йод	10% разтвор	ежедневно	Външно	Колкото е необходимо	Антисептик, за третиране на неразреден кожен разтвор, дренажни системи, разредени 10 или 100 пъти	V
23	Хлорхексидин	0,05% воден разтвор		външно	веднъж		А
24	Етанол	разтвор 70%;		Външно	веднъж	Антисептик за лечение на операционното поле, ръцете на хирурга	А
25	Водороден пероксид	3% разтвор		външно	Колкото е необходимо	Антисептик за лечение	V
26	Натриев хлорид	0,9% - 400 мл	1-2 пъти	IV капково	в зависимост от показанието	Инфузионни разтвори, регулатори на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс	А
27	Декстроза	5%, 10% - 400 мл, 500 мл; разтвор 40% в ампула 5 ml, 10 ml	1 път	IV капково	в зависимост от показанието	Инфузионен разтвор, с хипогликемия, хиповолемия, интоксикация, дехидратация	А
28	Аминоплазмен	10% (5%) разтвор - до 20 (40) ml / kg / ден	1 път	IV капково	в зависимост от състоянието на пациента	Средства за парентерално хранене	Б
29	Инфезол	инфузионен разтвор, 10-25ml / kg телесно тегло	1 път	IV капково	Според показанията	Продукти за парентерално хранене, протеини и аминокиселини	V

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ: не се изпълнява.

Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:
· UHF;
· Магнитотерапия;
· Електрофореза;
· Биоптрон.

Показатели за ефективност на лечението:
· Липса на ЕП клиника (с консервативно лечение);
· Заздравяване на хирургическата рана по първично намерение, без признаци на възпаление на следоперативната рана в ранния следоперативен период и фистула в по -късния период;
· Липса на треска, болка и други симптоми, показващи усложнен ход на следоперативния период.

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин (азитромицин)

Амикацин (Амикацин)

Аминокиселини за парентерално хранене + други лекарства (мултиминерални)

Ампицилин

Водороден пероксид (водороден пероксид)

Гентамицин

Декстроза

Кетопрофен (кетопрофен)

Кеторолак

Кларитромицин

Левофлоксацин

Меропенем

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин

Калций надропарин

Натриев хлорид

Повидон - йод (Повидон - йод)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин

Флуконазол (Fluconazole)

Хлорхексидин

Цефепим

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Етанол

Хоспитализация

Показания за хоспитализация с указание за вида на хоспитализацията.

Показания за спешна хоспитализация:
· Установена диагноза: остър плеврален емпием;
· Разумно предположение за наличието на електронен подпис.

Показания за планирана хоспитализация:
· Състояние след неуспешна консервативна терапия на плеврит, крупозна пневмония, хидро-, пневмоторакс (2 седмици след "възстановяване" на рентгеновата картина на белите дробове).

Предотвратяване

Превантивни действия

Вторична профилактика:ранна диагностика, навременна хоспитализация и хирургично лечение.

Допълнително управление:
· Ранно активиране в деня на операцията или в първия ден.
· Ентерално хранене - пиене от първия ден, течна храна - с поява на чревна перисталтика и преминаване на газове. Подобряване на дихателната активност, деинтубация.
· Отстраняване на назогастралната тръба (ако е инсталирана) - в деня на операцията.
· Провеждане на инфузионна терапия, антибиотична терапия, лечение на съпътстващи заболявания по показания.
· Превенция на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията с нискомолекулни хепарини.
· Премахване на контролен дренаж - за 2-4 дни при липса на изпускане или намаляване на количеството и серозното съдържание.
· Премахване на шевове от постоперативна рана след TS - на 5 -ия ден, след TT - на 10-12 дни.
· Изписването при неусложнен ход на следоперативния период се извършва в рамките на 1-2 седмици след изписването от болницата, за този период се освобождава от работа и посещения в образователни институции.
· Обърнете внимание на появата на симптоми - треска, задух, слабост, кашлица, болка, отделяне на храчки.
· Преглед на раната за отделяне и възпаление.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на РЦЗОЗ МЗРР РК, 2015 г.
   1. Списък на използваната литература: 1) Ю.Ф. Исаков, Е. Л. Степанов, В. И. Гераскин - Ръководство за гръдна хирургия при деца, С 164 - 167, Москва 1978. 2) Справочник за лекари „Клинична хирургия“ под редакцията на Ю. М. Панцирева, С 125-128, Москва 1988 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер-хирургични заболявания, 142-147, Москва 1976 4) Оперативна хирургия и топографска анатомия, под редакцията на В. В. Кованов, S 312-318. Москва 1978 г. 5) Бисенков Л. Н. - Гръдна хирургия, 2004. 6) Pods V.I., Pugachev A.G. - Детска гръдна хирургия, 1975. 7) Колесников И. С. - Гангрена на белия дроб и пиопневмоторакс, 1983 г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников - Хирургично лечение на гнойни белодробни заболявания, 1961 г. 9) В. К. Гостищев - Оперативна гнойна хирургия, 1996. 10) Спасокукоцки С.И. 1938; Колесов В. И. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I. 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985.11) www.http: //free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http: //diseases.academic.ru/1168

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат на медицинските науки, АД „Национален научен център по хирургия на име A.N. Syzganov "Заместник -председател на УС.
2) Жарилкапов Нурлан Серикович - кандидат на медицинските науки, АД „Национален научен център по хирургия на име A.N. Сизганова ”, лекар на отделението по гръдна хирургия.
3) Колос Анатолий Иванович - доктор на медицинските науки, професор, АД "Национален научен медицински център", главен изследовател.
4) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, АД „Национален научен център по хирургия им. A.N. Сизганов “, заместник -председател на съвета по научна и клинична работа.
5) Сатбаева Елмира Маратовна - кандидат на медицинските науки, Републиканско държавно предприятие в РЕМ „Казахски национален медицински университет на името на С.Д. Асфендияров “Началник на катедрата по клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Пищик Вадим Григориевич - доктор на медицинските науки, професор, главен гръден хирург в Санкт Петербург, ръководител на службата по гръдна хирургия KB122 на името на Л.Г. Соколов.
2) Туганбеков Турлибек Умиджанович - доктор на медицинските науки, професор, АД „Мед. Университет в Астана „Ръководител на катедрата по хирургични заболявания No2.

Условия за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и / или при наличието на нови методи с високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: Ръководство на терапевт" не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата доза, като се вземе предвид болестта и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.