Хроничен гноен отит на средното ухо. Хроничен отит на средното ухо: лечение. Остър и хроничен гноен среден отит

Това е дългосрочно гнойно възпаление на средното ухо, характеризиращо се с наличието на персистираща перфорация (дефект, отваряне) на тъпанчевата мембрана, периодично или постоянно изпускане от ухото, обикновено с мукопурулен характер, и постепенна прогресивна загуба на слуха .

Хроничният гноен отит на средното ухо е много често заболяване; до 1% от населението страда от него. Болестта представлява сериозна опасност за слуха и ако възникнат вътречерепни усложнения, тя може да се превърне в заплаха за човешкия живот. В тази връзка познаването на основните принципи на диагностика и лечение на хроничен гноен отит на средното ухо е от съществено значение за всеки практикуващ лекар.

Причини за хроничен гноен отит на средното ухо

Хроничният гноен отит на средното ухо обикновено е резултат от остър гноен отит или разкъсване на тъпанчевата мембрана, причинено от травма. Повече от 50% от хроничния среден отит се появява през детството.

Микроорганизмите, засяти при хроничен гноен среден отит, са предимно асоциации от патогени, между които в по -голямата си част се откриват аероби като Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

През последните години изследванията показаха значителна роля за анаеробите; когато се използват съвременни микробиологични технологии, те се откриват при хроничен гноен среден отит при почти всички пациенти. С продължителното протичане на хроничен среден отит, както и с употребата на антибиотици и кортикостероиди, гъбичките се срещат все по-често.

Острият среден отит става хроничен поради влиянието на редица неблагоприятни причини:

Значителна роля в появата на хроничен среден отит има патологичното състояние на горните дихателни пътища, по -специално аденоидите, изкривяването на носната преграда, хроничния синузит, хипертрофичния ринит.

В резултат на това влошаването на дренажните и вентилационните функции на слуховата тръба води до трудности при евакуацията на съдържанието на тъпанчевата кухина и проветряването на кухините на средното ухо.

Това пречи на нормалното възстановяване на перфорацията на тъпанчевата мембрана след остър гноен отит на средното ухо, което от своя страна води до появата на персистираща перфорация.

Понякога възпалението на средното ухо има черти на хроничен процес, по -специално с некротични форми на среден отит, лек среден отит с перфорация в хлабавия компонент на тъпанчевата мембрана, туберкулоза, диабет, при възрастни хора.

Симптоми на хроничен гноен отит на средното ухо

Според вида на патологичния процес в средното ухо, според характеристиките на клиничното протичане и сложността на заболяването се определят две форми на хроничен гноен среден отит: мезотимпанит и епитимпанит.

Тези форми се различават по това, че мезотимпанитът има относително благоприятен ход, тъй като лигавицата участва във възпалителния процес, а епитимпанитът винаги има лошо качество, тъй като е придружен от кариес на костната тъкан.

Основната разлика е, че при мезотимпанита перфорацията се намира в опънатия компонент на тъпанчевата мембрана. Епимпанитът се характеризира с перфорация в отпуснатия компонент на тъпанчевата мембрана.

Описания на симптомите на хроничен гноен отит на средното ухо

Към кои лекари трябва да се обърна за хроничен гноен отит

Диагностика на хроничен гноен отит на средното ухо

Диагнозата се поставя от УНГ лекар въз основа на преглед на ухото. Освен това се провежда слухов тест, проверява се функцията на слуховата тръба. Инспекцията на носната кухина е важна, тъй като свободното назално дишане е важен фактор за нормалното функциониране на средното ухо.

Лечение на хроничен гноен отит на средното ухо

Хроничният гноен среден отит без разрушаване на костите и усложнения може да се лекува с медикаменти под амбулаторно наблюдение на отоларинголог. Такава лекарствена терапия е насочена към облекчаване на възпалителния процес.

В случаите, когато хроничен гноен среден отит възниква с разрушаване на костите, това е по същество предоперативна подготовка на пациента.

Ако хроничният гноен отит на средното ухо е придружен от пареза на лицевия нерв, главоболие, неврологични нарушения и / или вестибуларни нарушения, това показва наличието на деструктивен процес в костта и развитието на усложнения. В такава ситуация е необходимо незабавно да хоспитализирате пациента в болница и да разгледате въпроса за неговото хирургично лечение.

Като се има предвид, че хроничният гноен отит е придружен от перфорация в тъпанчевата мембрана, ототоксичните аминогликозидни антибиотици не могат да се използват като капки за уши. Можете да използвате ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, както и тяхната комбинация с глюкокортикостероиди.

За целите на пълно саниране и функционално възстановяване, хроничният гноен отит на средното ухо с разрушаване на костите изисква хирургично лечение.

В зависимост от разпространението на гнойния процес, хроничният гноен отит на средното ухо е индикация за саниране на операция с мастоидопластика или тимпанопластика, атикоантротомия, мастоидотомия, лабиринтотомия и пластика на лабиринтната фистула, отстраняване на холестеатом.

Ако хроничният гноен среден отит е придружен от дифузно възпаление със заплаха от усложнения, тогава се извършва обща кухина на ухото.

Прогноза за хоничен гноен среден отит

Навременната рехабилитация на хроничен гноен фокус в ухото осигурява благоприятен изход от заболяването. Колкото по -рано се проведе лечението, толкова по -големи са шансовете за възстановяване и запазване на слуха. В напреднали случаи, когато хроничният гноен отит води до значително разрушаване на костите и / или развитието на усложнения, са необходими реконструктивни операции за възстановяване на слуха. В някои случаи с най -неблагоприятен изход пациентите се нуждаят от слухови апарати.

Профилактика на хоничен гноен среден отит

Превенцията на хроничен гноен отит на средното ухо се състои в своевременното и рационално лечение на остър среден отит.

Хроничното гнойно възпаление на средното ухо причинява устойчиви патологични промени в лигавицата и костната тъкан, което води до нарушаване на механизма му на трансформация. Изразена загуба на слуха в ранна детска възраст води до нарушаване на говора, усложнява възпитанието и образованието на дете. Това условие може да ограничи годността за военна служба и избора на определени професии. Хроничният гноен отит на средното ухо може да причини тежки вътречерепни усложнения. За да се премахне възпалителния процес и да се възстанови слуха, е необходимо да се предприемат сложни операции с помощта на микрохирургични техники.

Хроничният гноен отит на средното ухо се характеризира с три основни характеристики: наличието на персистираща перфорация на тъпанчевата мембрана, периодично или постоянно нагряване от ухото и увреждане на слуха.

Етиология. При хроничен гноен среден отит в 50-65% от случаите се засяват стафилококи (главно патогенни), в 20-30%-Pseudomonas aeruginosa и в 15-20%-Escherichia coli. Често при нерационална употреба на антибиотици се откриват гъбички, сред които Aspergillus niger е по -често срещан.

Патогенеза. Общоприето е, че хроничният гноен среден отит най -често се развива на базата на продължителен остър среден отит. Факторите, допринасящи за това, включват хронични инфекции, патология на горните дихателни пътища с нарушено носно дишане, вентилационни и дренажни функции на слуховата тръба, неправилно и недостатъчно лечение на остър среден отит.

Понякога възпалителният процес в средното ухо може да бъде толкова бавен и неизразен, че не е необходимо да се говори за преминаване на остро възпаление в хронично, но трябва да се има предвид, че то е имало хронични черти от самото начало. Този ход на среден отит може да възникне при пациенти, страдащи от заболявания на кръвоносната система, диабет, туберкулоза, тумори, хиповитаминоза, имунодефицит.

Понякога остър отит на средното ухо, пренесен в детска възраст с морбили и скарлатина, дифтерия, тиф, води до некроза на костните структури на средното ухо и образуване на междинен дефект на тъпанчевата мембрана.

Ако новороденото има остър среден отит поради аномалия в структурата на слуховата тръба и невъзможността за вентилация на тъпанчевата кухина, тогава възпалителният процес незабавно става хроничен. Понякога се образува устойчива суха перфорация на тъпанчевата мембрана, която играе ролята на неестествена вентилационна пътека на тъпанчевата кухина и антрума и нагнояването не се повтаря. Други пациенти изпитват дискомфорт, тъй като тъпанчевата кухина се комуникира директно с външната среда. Те се притесняват от постоянна болка и шум в ухото, които се увеличават значително по време на обостряния.

Клиника. По естеството на патологичния процес в средното ухо и свързания с него клиничен ход се разграничават две форми на хроничен гноен среден отит: мезотимпанит и епитимпанит.

Хроничният гноен мезотимпанит се характеризира с увреждане само на лигавицата на средното ухо.

Мезотимпанитът има благоприятен ход. Неговите обостряния най -често са причинени от въздействието върху лигавицата на тъпанчевата кухина на външни неблагоприятни фактори (проникване на вода, студен въздух) и настинки. При обостряне възпалението може да възникне във всички етажи на тъпанчевата кухина на антралната и слуховата тръба, но поради лекото подуване на лигавицата и запазването на вентилацията на джобовете на тавана и антрума, както и достатъчно изтичане на секрети от тях, не се създават условия за преминаване на възпалението към костта.

Перфорацията на тъпанчевата мембрана е локализирана в разтегнатата й част. Тя може да бъде с различни размери и често заема по-голямата част от нейната площ, придобивайки форма, подобна на боб (фиг. 1.7.1). Отличителна черта на перфорацията с мезотимпанит е наличието на ръб по целия периметър на остатъците от тъпанчевата мембрана, поради което се нарича ръб.

Този вид перфорация е от решаващо значение за поставянето на диагнозата. Основният критерий за разграничаване на мезотипанита от епитимпанита е ограничаването на патологичния процес от лигавицата на средното ухо.

Има периоди на ремисия и обостряне на заболяването. С обостряне на оплакванията на пациентите се свеждат до загуба на слуха и нагнояване от ухото. Изпускане на обилна лигавица или лигавично -гнойни, леки, без мирис. Лигавицата на медиалната стена на тъпанчевата кухина е удебелена. Сложният ход на мезотимпанита се характеризира с появата на гранули и полипи на лигавицата, което допринася за увеличаване на количеството на отделянето. Слухът се намалява от вида на нарушението на звуковата проводимост, а след това и от смесения тип. По време на периода на ремисия, нагнояването от ухото спира. Слухът остава нарушен и продължава перфорацията на тъпанчевата мембрана, тъй като ръбовете му са белези и нямат регенерация.

В резултат на хронично повтарящо се възпаление на лигавицата на тъпанчевата кухина могат да възникнат сраствания, които ограничават подвижността на слуховите костилки и влошават загубата на слуха.

Хроничният гноен епитимпанит се характеризира с неблагоприятно протичане. Това се дължи на прехода на възпалението към костната тъкан с появата на бавен ограничен остеомиелит. Този ход на патологичния процес се дължи на повишена склонност към подуване, инфилтрация и ексудация на лигавицата на средното ухо, както и на неблагоприятен вариант на анатомичната структура на тавана и входа на пещерата. Тежестта на гънките и джобовете на тавана и тесния aditus ad antrum допринасят за нарушена вентилация на кухините на средното ухо и забавяне на патологичното отделяне по време на възпаление. Засегнати са костни стени на тавана и антрума, чук и инкуз. По -рядко се включва стремето.

Възможно е да има разграничение на тавана от средния етаж на тъпанчевата кухина. Тогава се създава впечатление за нормална отоскопска картина, тъй като опънатата част на тъпанчевата мембрана не се променя. Мезотиманът обикновено се вентилира през слуховата тръба и всички точки за идентифициране на тъпанчевата мембрана са добре изразени. Но ако се вгледате внимателно, можете да видите перфорация или коричка, покриваща го над краткия процес на чука. След отстраняване на тази кора, към очите на лекаря често се отваря дефект в неразтегнатата част на тимпаничната мембрана. Това е маргиналната перфорация, характерна за епитимпанита (фиг. 1.7.2).

В този участък перфорацията не може да бъде с ръб, тъй като няма хрущялен пръстен, който да отделя мембраната от костта в опънатата част. Тимпаничната мембрана е прикрепена директно към костния ръб на прореза на ривиния. Заедно с поражението на костните структури на тавана, костният ръб на този прорез е засегнат и възниква маргинална перфорация.

Изхвърлянето е плътно, гнойно, не изобилно и обикновено може да бъде изключително оскъдно, изсъхвайки в коричка, покриваща перфорацията. Липсата на изхвърляне не свидетелства в полза на благоприятния ход на заболяването. Напротив, разрушаването на костните структури в дълбочината на ухото е изразено. Характерен признак на костен остеомиелит е острата неприятна миризма на секрета, причинена от отделянето на индол и скатол и активността на анаеробна инфекция. В областта на кариес на костта се забелязват гранулиране, полипи и често разрушаване на веригата на слуховите костилки.

В допълнение към нагъването, пациентите често се притесняват и от главоболие. При разрушаване на стената на страничния полукръгъл канал се появява световъртеж. Наличието на фистула се потвърждава от положителен синдром на трагус (появата на пресорен нистагъм към болното ухо, когато трагусът е запушен във външния слухов канал).

Слухът понякога е влошен в по -голяма степен, отколкото при мезотимпанит, макар че с точковидна перфорация и безопасността на слуховата верига на костите, той страда малко. По-често, отколкото при мезотимпанит, в ухото има шум с нискочестотен характер. Загубата на слух първо е проводима, след това смесена и накрая сензоневрална по своята същност в резултат на токсичния ефект на възпалителните продукти върху рецепторните образувания на кохлеята.

При пациенти с епитимпанит често се открива вторичен холестеатом - натрупване на слоеве от епидермални маси и техните продукти на разпадане, богати на холестерол. Основната теория за образуването на холестеатом е врастването на многослойния плосък кератинизиращ епител на външния слухов канал в средното ухо през маргиналната перфорация на тъпанчевата мембрана. Епидермалните маси са затворени в обвивка от съединителна тъкан - матрица, покрита с епител, плътно прикрепена към костта и израстваща в нея. Постоянно произвежданите епидермални маси увеличават обема на холестеатома, който упражнява разрушителен ефект върху костта с нейното налягане. В допълнение, химичните компоненти, секретирани от холестеатома (ензим - колагеназа) и продуктите от разграждането на костната тъкан допринасят за разрушаването на костите. Най -често холестеатомът се локализира в тавана и антрума.

Усложненията, произтичащи от епитимпанит, са свързани главно с разрушаването на костта, въпреки че при мезотимпанит се наблюдават и гранулации и полипи. При наличие на холестеатом костното разграждане настъпва по -активно, така че усложненията са много по -чести. В допълнение към фистулата на хоризонталния полукръгъл канал, може да възникне пареза на лицевия нерв, лабиринтит и различни вътречерепни усложнения.

Диагнозата на епитимпанит се подпомага от Рантгенографията на темпоралните кости според Schüller и Mayer. При пациенти, страдащи от това заболяване от детството, се отбелязва склеротичният тип структура на мастоидния процес. На този фон с епитимпанит може да се определи разрушаване на костите.

Лечение. Тактиката за лечение на хроничен гноен отит зависи от неговата форма. Задачата включва премахване на възпалителния процес в средното ухо и възстановяване на слуха, следователно пълноценното лечение на хроничен среден отит със загуба на слуха трябва да завърши с операция за възстановяване на слуха.

При мезотимпанит се провежда предимно консервативна локална противовъзпалителна терапия. Прекратяването на остеомиелита на костта с епитимпанит и отстраняването на холестеатома може да се извърши само хирургично. В този случай консервативното лечение се използва в процеса на диференциална диагноза на епитимпанит и мезотимпанит и при подготовката на пациента за операция. Появата на лабиринтит, пареза на лицевия нерв и вътречерепни усложнения изисква спешна хирургична намеса, обикновено в разширен обем.

Военнослужещите с хроничен гноен среден отит подлежат на динамично наблюдение от лекар на отделението и гарнизонен отоларинголог.

Консервативното лечение започва с отстраняване на гранули и полипи на лигавицата, които поддържат възпалението. Малки гранули или силно подута лигавица се каутеризират с 10-20% разтвор на сребърен нитрат. Хирургично се отстраняват по -големи гранули и полипи.

Както при острия гноен среден отит, от голямо значение е внимателно и редовно да се извършва тоалетната на ухото.

След ушната тоалетна се използват различни лекарствени вещества под формата на капки, мехлеми и прах. Начинът на приложение зависи от фазата на възпалението и съответства на дерматологичния принцип (мокро - мокро, сухо - сухо), поради което първо се използват разтвори, а в последната фаза на лечението се преминава към мехлеми или инсуфлация на прах.

Те използват течни лекарствени вещества на водна основа (20-30% разтвор на натриев сулфацил, 30-50% разтвор на димексид, 0,1-0,2% разтвор на натриева сол на мефенамин, 1% разтвор на диоксидин и др.). На по-ранна дата, отколкото при остър среден отит, те могат да бъдат заменени с алкохолни разтвори (3% алкохолен разтвор на борна киселина, 1-5% алкохолен разтвор на салицилова киселина и натриев сулфацил, 1-3% алкохолен разтвор на резорцин, 1% формалинов разтвор и сребърен нитрат). В случай на непоносимост към алкохолни разтвори от страна на пациента (силна болка, усещане за парене в ухото), използването на водни разтвори е ограничено.

Антибиотиците се прилагат локално, като се отчита чувствителността на микрофлората. При продължителна употреба може да нарасне гранулационна тъкан и да възникне дисбиоза. Трябва да се избягва употребата на ототоксични антибиотици.

Глюкокортикоидите (хидрокортизонова емулсия, преднизолон, флуцинар, синалар и др.) Имат мощен противовъзпалителен и хипосенсибилизиращ ефект. По -добре е да използвате хидрокортизонова емулсия в самото начало на лечението, за да облекчите тежкото подуване на лигавицата. В последната фаза на лечението се използват кортикостероидни мехлеми.

Ензимни препарати (трипсин, химотрипсин) се използват за разреждане на вискозната секреция и подобряване на усвояването на лекарствените вещества.

Положителни резултати бяха отбелязани при използване на биогенни лекарства (солкосерил под формата на мехлем и желе, 10-30% алкохолен разтвор на прополис), антибактериални лекарства от естествен произход (новоиманин, хлорофилипт, сангвиритрин, ектерицид, лизозим)

За да се възстанови проходимостта на слуховата тръба, вазоконстрикторните лекарства се предписват в носа на основата на мехлем. По метода на трагусно инжектиране през барабанната кухина лекарствата се прилагат върху лигавицата на слуховата тръба. След като вкарате лекарството в ухото в хоризонтално положение на пациента на негова страна, натиснете трагуса няколко пъти. Лекарствата могат да се инжектират в слуховата тръба през назофарингеалния отвор с помощта на ушен метален катетър.

Диагностичният и терапевтичният подход за епитимпанит е измиване през маргиналната перфорация на тавана с помощта на канюла на Хартман. Така се измиват люспите на холестеатом и гной, което спомага за облекчаване на напрежението в тавана и намаляване на болката. За измиване на тавана се използват само алкохолни разтвори, тъй като холестеатомните маси имат повишена хидрофилност и подуването на холестеатома може да увеличи болката в ухото и понякога да провокира развитието на усложнения.

Физиотерапевтичните методи на въздействие служат като добро допълнение към лечението: oeuo? Aoeieaoiaia iaeo? Aiea yiaao? Aeuii, (ooaoniue eaa? O), yeaeo? Ioi? Ac eaea? Noaaiiuo aauanoa, OA? е а?.

Локалното лечение трябва да се комбинира с назначаването на лекарства, които повишават реактивността на организма. Предпоставка е балансираното хранене с достатъчно съдържание на витамини и ограничаване на въглехидратите.

Пациент с хроничен гноен среден отит е предупреден за необходимостта от предпазване на ухото от въздействието на студен вятър и проникване на вода. По време на водни процедури, къпане, външният слухов канал се затваря с памучна вата, навлажнена с вазелин или растително масло. За тази цел се използват и козметични кремове и кортикостероидни мехлеми. През останалото време ухото се държи отворено, тъй като съдържащият се във въздуха кислород има бактерициден ефект, а запушването на външния слухов канал създава термостатични условия, които насърчават растежа на микроорганизмите.

Хирургичното лечение на хроничен гноен среден отит е насочено към премахване на патологичния фокус на остеомиелит и холестеатом от слепоочната кост и подобряване на слуха чрез възстановяване на звукопроводящия апарат на средното ухо.

Задачите на хирургичните интервенции в различни ситуации са:

* спешно отстраняване на отогенната причина за вътречерепни усложнения, лабиринтит и парализа на лицевия нерв;

* елиминиране на огнището на инфекцията във темпоралната кост по планов начин с цел предотвратяване на усложнения;

* пластични дефекти на звукоизолиращия апарат в дългосрочен план след операцията за дезинфекция;

* едновременно отстраняване на патология в средното ухо с пластични дефекти на звукопроводящия апарат;

* премахване на срастванията в тъпанчевата кухина с пластична перфорация на тъпанчевата мембрана;

* пластмасова перфорация на тъпанчевата мембрана.

През 1899 г. Кюстер и Бергман предлагат радикална (обща кухина) ушна хирургия, която се състои в създаване на единна следоперативна кухина, свързваща таванската, антрумната и мастоидната клетки с външния слухов проход (фиг. 1.7.3). Операцията е извършена зад ухото с отстраняване на всички слухови костилки, страничната стена на тавана, част от задната стена на слуховия канал и патологичното съдържание на средното ухо с изстъргване на цялата лигавица.

Такава хирургична интервенция спасява живота на пациента в случай на вътречерепни усложнения, но е придружена от голямо разрушаване в средното ухо, тежка загуба на слуха и често вестибуларни нарушения. Затова В. И. Воячек предложи така наречената консервативна радикална хирургия на ухото. Той предвижда отстраняване само на патологично променената костна тъкан и лигавица, като същевременно запазва непокътнатите части на слуховите костилки и тъпанчевата мембрана. Тъй като тази операция беше ограничена до свързването на тавана и антрума в една кухина с ушния канал, тя се нарича атико-антротомия.

При спешни интервенции за отогенни интракраниални усложнения все още се извършва радикална операция с широко експониране на сигмоидния синус и твърдата мозъчна обвивка, но, ако е възможно, те се опитват да запазят елементите на звукопроводящия апарат. Операцията завършва с присаждане на следоперативната кухина с меатомпанична клапа. Тази операция съчетава принципа на радикализъм по отношение на отварянето на клетъчната система на съсцевидния отросток и щадящо отношение към звукопредаващите структури на тимпаничната кухина.

Впоследствие атико-антротомията започва да се извършва с отделен подход към антрума и тавана, запазвайки вътрешната част на задната стена на външния слухов канал. Антрумът се отваря чрез мастоидния отросток, а таванът през слуховия проход. Тази операция се нарича отделна атико-антротомия. В антралната кухина се въвежда дренаж, през който се промива с различни лекарствени разтвори. В момента се опитват да запазят или възстановят пластично и страничната стена на тавана. Спестяването на задната стена на ушния канал и страничната стена на тавана ви позволява да поддържате по -голям обем на барабанната кухина и нормалното положение на тъпанчевата мембрана, което значително подобрява функционалния резултат от операцията.

Пластична хирургия на следоперативната кухина е предприета още при първия обширен вариант на радикална хирургия на ухото. Предвиждаше се да се постави несвободен метален клапан в задните участъци на следоперативната кухина (фиг. 1.7.3) Той е източник на епителизация на кухината. По време на атико-антротомия според Воячек се създава меато-тимпанична клапа, която служи едновременно като източник на епителизация и затваряне на перфорацията на тъпанчевата мембрана.

Понастоящем тимпанопластиката включва използването на запазените елементи от звукопроводящия апарат на средното ухо, а в случай на тяхна частична или пълна загуба, реконструкция на трансформационния механизъм с помощта на различни материали (кост, хрущял, фасция, вена, мазнини, роговица, склера, керамика, пластмаса и др.) Костната верига и тъпанчето подлежат на възстановяване.

Тимпанопластиката е показана при хроничен гноен отит, по -рядко при адхезивен среден отит, травма и аномалии в развитието на ухото. Ухото трябва да е сухо шест месеца преди операцията. Преди тимпанопластика се извършва аудиологично изследване, определя се видът на загуба на слуха, кохлеарен резерв и вентилационната функция на слуховата тръба. При изразено увреждане на възприемането на звука и функцията на слуховата тръба, тимпанопластиката не е много ефективна. С помощта на прогностичен тест - проба с памучна вата според Кобрак, се установява евентуално повишаване на остротата на слуха след операцията (слуха се изследва за шепотна реч преди и след нанасянето на памучна вата, напоена с вазелиново масло върху перфорация на тъпанчевата мембрана или в ушния канал срещу нея).

Тимпанопластиката понякога се извършва едновременно със саниране на отделна атикоантротомия, когато хирургът е уверен в достатъчно елиминиране на огнището на инфекцията. Ако увреждането на костта е обширно, тогава операцията по възстановяване на слуха се извършва във втория етап няколко месеца след атикоантротомия.

Съществуват 5 вида свободни пластмаси според Wullstein H.L., 1955 (? En. 1.7.4).

Тип I - ендоурална мирингопластика с перфорация на тъпанчевата мембрана или реконструкция на мембраната с нейния дефект.

II oei - мобилизирана тъпанчева мембрана или не -барабанна мембрана се поставя върху запазената инкузация с дефект в главата, шията или дръжката на малеуса.

Тип III - мирингостапедопексия. При липса на чук и инкуз, присадката се поставя върху главата на стапеса. "Columella - ефект" ii oeio на звуковата проводимост се създава при птици, които имат една слухова кост - columella. Оказва се малка тимпанична кухина, състояща се от хипотимпанума, тимпаничния отвор на слуховата тръба и двата лабиринтни прозореца.

Тип IV - адаптация на прозореца на охлюва. При липса на всички слухови костилки, с изключение на основата на stapes, присадката се поставя върху промонтиума с образуване на редуцирана тимпанична кухина, състояща се от хипотимпанум, кохлеарен прозорец и тимпаничен отвор на слуховата тръба. Слухът се подобрява чрез увеличаване на разликата в налягането през лабиринтните прозорци.

Тип V - фенестрация на хоризонталния полукръгъл канал по Lempert (Lempert D., 1938). Провеждането на звук се осъществява чрез присадка, покриваща операционния прозорец на полукръглия канал. Този тип тимпанопластика се използва при липса на всички елементи на звукопроводящия апарат на средното ухо и неподвижно стреме.

Тимпанопластиката включва и възстановяване на целостта на тъпанчевата мембрана - мирингопластика. Тя може да бъде ограничена до затваряне на перфорацията на мембраната с различни пластмасови материали или създаване на нетимпанична мембрана.

Малките устойчиви перфорации на ръба на тъпанчевата мембрана често се елиминират след освежаване на ръбовете и залепване с фибриново лепило към мембраната на яйчния амнион, тънък найлон, стерилна хартия, по която се разпространяват регенериращият епител и епидермиса. За тази цел можете да използвате и лепило BF-6 и лепило на Колоколцев.

Крайните перфорации се затварят с метални или метотимпанични несвободни клапи по време на радикална операция на ухото (Крилов Б.С., 1959; Хилов К.Л., 1960).

В заключение на обхвата на принципите на лечение на хроничен гноен отит на средното ухо, отново трябва да се обърне внимание на факта, че необходимостта от операция както с цел дезинфекция на огнището на инфекцията, така и възстановяване на слуха изисква разширяване на показанията за хирургическа интервенция. Когато е посочено, планирана операция трябва да се извърши едновременно и да се състои от три етапа: ревизия, саниране и пластмаси.

Консервативното лечение на пациенти с мезотимпанит, неусложнени гранули и полипи се провежда във военно поделение по предписание на отоларинголог, а в случай на обостряне на процеса - в болница. Санитарните операции се извършват в отоларингологичното отделение на гарнизонните болници. Сложни възстановяващи слуха хирургични интервенции се извършват в областните, централните военни болници и УНГ клиниката на ВМА.

Всички пациенти с хроничен гноен среден отит, включително тези след операция на ухото, са под динамичното наблюдение на лекар от отделението и гарнизонен отоларинголог. Прегледът на военнослужещите се извършва в съответствие с чл. 38 от заповедта на Министерството на отбраната на Руската федерация N 315 1995 г.

Гноен възпалителен процес в кухината на средното ухо с хроничен ход. Хроничният гноен отит се характеризира с проводима или смесена загуба на слуха, нагряване от ушния канал, болка и шум в ухото, понякога замаяност и главоболие. Хроничният гноен отит на средното ухо се диагностицира според данните от отоскопия, изследвания на слуха, бактериологична култура на ушни секрети, рентгенови и томографски изследвания на слепоочната кост, анализ на вестибуларната функция и неврологичния статус на пациента. Пациентите с хроничен гноен отит на средното ухо се лекуват както с консервативни, така и с хирургични методи (саниране на хирургия, мастоидотомия, антротомия, затваряне на лабиринтната фистула и др.).

Главна информация

Хроничният гноен отит е среден отит за повече от 14 дни, придружен от постоянно нагряване от ухото. Въпреки това, много експерти в областта на отоларингологията посочват, че отитът на средното ухо с нагнояване, продължаващ повече от 4 седмици, трябва да се счита за хроничен. Според СЗО хроничният гноен отит се наблюдава при 1-2% от населението и в 60% от случаите води до трайна загуба на слуха. В повече от 50% от случаите хроничният гноен отит на средното ухо започва да се развива преди 18 -годишна възраст. Хроничният гноен отит на средното ухо може да причини гнойни вътречерепни усложнения, които от своя страна да доведат до смърт на пациента.

Причини

Причинителите на хроничен гноен отит на средното ухо обикновено са няколко патогенни микроорганизми. Най -често това са стафилококи, протеи, клебсиели, псевдомонии; в редки случаи - стрептококи. При пациенти с продължителен курс на хроничен гноен среден отит, заедно с бактериалната флора, често се засяват причинителите на отомикоза - дрожди и плесени. Незабавни причини:

Остър отит на средното ухо.В по -голямата част от случаите хроничният гноен среден отит е резултат от прехода към хронична форма на остър среден отит или развитието на адхезивен среден отит.
Травми на ухото.Развитието на заболяването е възможно и при инфекция на тъпанчевата кухина в резултат на травма на ухото, придружена от увреждане на тъпанчевата мембрана.
Други заболявания на УНГ органите.Появата на хроничен гноен отит на средното ухо е причинена от дисфункция на слуховата тръба при евстахит, аероотит, аденоиди, хроничен синузит;

Допринасят за развитието на хроничен гноен среден отит от остри различни състояния на имунодефицит (HIV инфекция, страничен ефект от лечението с цитостатици или рентгенова терапия), ендокринопатии (хипотиреоидизъм, затлъстяване, захарен диабет), неподходяща антибиотична терапия или неоправдано скъсяване на времето за лечение на остър гноен среден отит.

Класификация

Хроничният гноен отит има 2 клинични форми:

Мезотимпанит(туботимпаничен среден отит). Тя е около 55% и се характеризира с развитието на възпалителния процес в лигавицата на тъпанчевата кухина без участието на нейните костни образувания.
Епитимпанит(епитимпанично-антрален среден отит) Епимпанитът представлява останалите 45% от случаите на хроничен гноен среден отит. Той е придружен от разрушителни процеси в костната тъкан и в много случаи води до образуване на ушен холестеатом.

Симптоми

Основните клинични признаци на хроничен гноен отит са нагнояване от ухото, загуба на слуха (глухота), шум в ушите, болка в ухото и замаяност. Нагряването може да бъде постоянно или периодично. По време на обостряне на заболяването, количеството на изхвърлянето, като правило, се увеличава. Ако гранулационната тъкан расте в тъпанчевата кухина или има полипи, тогава отделянето от ухото може да е кърваво.

Хроничният гноен отит се характеризира с проводим тип загуба на слуха, причинен от нарушена подвижност на слуховите костилки. Въпреки това, дългосрочният хроничен гноен отит е придружен от смесена загуба на слуха. Получените смущения в работата на звукоприемащата част на слуховия анализатор са причинени от намалено кръвообращение в кохлеята в резултат на продължително възпаление и увреждане на космените клетки на лабиринта от възпалителни медиатори и токсични вещества, образувани по време на възпалението реакция. Вредните вещества проникват от тъпанчевата кухина във вътрешното ухо през прозорците на лабиринта, чиято пропускливост се увеличава.

Болковият синдром обикновено е умерено изразен и се проявява само през периоди, когато хроничният гноен отит преминава във фаза на обостряне. Обострянето може да бъде предизвикано от ARVI, фарингит, ринит, ларингит, възпалено гърло, течност в ухото. По време на периода на обостряне също се наблюдава повишаване на телесната температура и появата на усещане за пулсация в ухото.

Усложнения

Епитимпанитът има по -тежко протичане от мезотимпанита. Този хроничен гноен отит на средното ухо е придружен от разрушаване на костите, в резултат на което се образуват скатол, индол и други химикали, които придават на ухото мирис. Когато разрушителният процес се разпространи в страничните полукръгли тубули на вътрешното ухо, пациентът изпитва системно замаяност. С разрушаването на стената на костния лицев канал се отбелязва пареза на лицевия нерв. Епимпанитът често води до развитие на гнойни усложнения: мастоидит, лабиринтит, менингит, мозъчен абсцес, арахноидит и др.

Диагностика

Хроничният гноен отит на средното ухо може да бъде диагностициран с данни от ендоскопия, изследвания на слуховия анализатор, бактериологична култура на отделяне от ухото, рентгенова снимка на черепа, CT и MSCT на черепа с прицелно изследване на слепоочната кост.

Ушен преглед.Отоскопията и микроотоскопията се извършват след тоалетната на външното ухо с цялостно почистване на външния слухов проход. Те разкриват наличието на перфорация в тъпанчето. Нещо повече, хроничният гноен отит на средното ухо, протичащ като мезотимпанит, се характеризира с наличието на перфорация в опънатата област на тимпаничната мембрана, докато за епитимпанита е характерно местоположението на перфорацията в неопънатата област.
Изследване на слуховата функция.Хроничният гноен отит се характеризира със загуба на слуха според аудиометрията, проводима или смесена загуба на слуха според праговата аудиометрия, нарушена подвижност на слуховите костилки според измерване на акустичния импеданс. Също така се извършва оценка на проходимостта на Евстахиевата тръба, електрокохлеография, отоакустична емисия.
Изследвания на вестибуларния анализатор.Хроничният гноен отит на средното ухо, придружен от вестибуларни нарушения, е индикация за електронистагмография, стабилография, видеоокулография, пресорен тест, непряка отолитометрия.

При наличие на неврологични нарушения в клиниката са необходими консултации на невролог и ЯМР на мозъка.

Лечение на хроничен гноен отит на средното ухо

Гнойният среден отит без разрушаване на костите и усложнения може да се лекува с медикаменти под амбулаторно наблюдение на отоларинголог. Такава лекарствена терапия е насочена към облекчаване на възпалителния процес. В случаите, когато хроничен гноен среден отит възниква с разрушаване на костите, това е по същество предоперативна подготовка на пациента. Ако хроничният гноен отит на средното ухо е придружен от пареза на лицевия нерв, главоболие, неврологични нарушения и / или вестибуларни нарушения, това показва наличието на деструктивен процес в костта и развитието на усложнения. В такава ситуация е необходимо незабавно да хоспитализирате пациента в болница и да разгледате въпроса за неговото хирургично лечение.

Консервативна терапия

Хроничният гноен отит на средното ухо обикновено подлежи на консервативно или предоперативно лечение в рамките на 7-10 дни. През този период ежедневно се извършва ушна тоалетна, последвана от измиване на тъпанчевата кухина с антибиотични разтвори и вкарване на антибактериални капки в ухото. Като се има предвид, че хроничният гноен отит е придружен от перфорация в тъпанчевата мембрана, ототоксичните аминогликозидни антибиотици не могат да се използват като капки за уши. Можете да използвате ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, както и тяхната комбинация с глюкокортикостероиди.

Хирургия

За целите на пълно саниране и функционално възстановяване, хроничният гноен отит на средното ухо с разрушаване на костите изисква хирургично лечение. В зависимост от разпространението на гнойния процес, хроничният гноен отит на средното ухо е индикация за саниране на операция с мастоидопластика или тимпанопластика, атикоантротомия, мастоидотомия, лабиринтотомия и пластика на лабиринтната фистула, отстраняване на холестеатом. Ако хроничният гноен среден отит е придружен от дифузно възпаление със заплаха от усложнения, тогава се извършва обща кухина на ухото.

Прогноза

Навременната рехабилитация на хроничен гноен фокус в ухото осигурява благоприятен изход от заболяването. Колкото по -рано се проведе лечението, толкова по -големи са шансовете за възстановяване и запазване на слуха. В напреднали случаи, когато хроничният гноен отит води до значително разрушаване на костите и / или развитието на усложнения, са необходими реконструктивни операции за възстановяване на слуха. В някои случаи, с най -неблагоприятен изход, пациентите се нуждаят

Хроничният гноен отит е хроничен гноен възпалителен процес, разположен в кухината на средното ухо. Хроничното гнойно възпаление на средното ухо се характеризира с наличието на два постоянни признака: непрекъснатото отделяне на гной от средното ухо и незарастващ отвор в тъпанчето.

Причини за възникване

Причините за преминаването на гноен процес в средното ухо в хронична форма са разнообразни. Някои форми на остър среден отит от самото начало имат всички шансове да станат хронични. Това са некротизиращ среден отит със скарлатина, дифтерия и морбили. Този преход обаче не винаги се наблюдава и е по избор. И тук е възможно излекуване обаче с оставяне на трайни дефекти в тъпанчевата мембрана или с образуване на значителни белези. При хронични инфекциозни заболявания средният отит, който има специфичен характер, също преминава в хроничен ход от самото начало.

От голямо значение е общото състояние на организма, което определя възможността за повече или по -малко успешна реакция на инвазивна инфекция. Следователно при анемични, изтощени субекти или при лица с лимфна диатеза се наблюдава чест преход на остър среден отит в хронична форма. Микробиалната вирулентност играе много важна роля в това.

Фактът, че естеството на бактериалната флора наистина може да повлияе в неблагоприятен смисъл на хода на средния отит, следва най -малкото от факта, че хроничният среден отит често е резултат от небрежно или недостатъчно лечение на остри процеси, които допринасят за появата на брой микроби в ухото.

Локализацията на процеса в средното ухо също е от определено значение, например: нагряването на тавана е по -вероятно да се превърне в хронична форма, отколкото същият процес при тимпанична кухина... Това се улеснява от близките пространствени взаимоотношения и многокамерния характер на тавана.

Несъмнено характеристиките на анатомичната структура на темпоралната кост са от голямо значение. Появата на хроничен гноен среден отит трябва да бъде предшествана от хиперпластична промяна в лигавицата на средното ухо, като това последно се наблюдава дори в ранна детска възраст, в резултат на навлизането на околоплодна течност в тъпанчевата кухина. Състоянието на горните дихателни пътища също играе важна роля, например: аденоиди, хроничен катар на носа и заболявания на параназалните му кухини.

Лошите условия на живот са от голямо значение в това отношение, тъй като особено вирулентните микроби се гнездят в лоши помещения, причинявайки тежко протичане на различни заболявания, включително отит. Но все пак има редица случаи, при които причината за преминаването на остър процес в хроничен остава неясна.

При хроничен среден отит се откриват същите патогени като при остри форми, но освен това има и много сапрофити. Последното причинява неприятна миризма на отделяне, което често се наблюдава при хроничен среден отит, особено в напреднали случаи.

Хроничен среден отит с централна (тимпанична) перфорация

Под централна перфорация имаме предвид такава дупка в тъпанчевата мембрана, която е заобиколена от всички страни от запазения ръб на тимпаничната мембрана, въпреки че този ръб е много тесен и едва забележим. От казаното става ясно, че централната перфорация изобщо не трябва да бъде в геометричния център на тъпанчевата мембрана; може да бъде във всяка част от него. Името "тимпаничен" има малко по -различно значение. Това показва, че перфорацията съответства на долните части на тъпанчевата кухина, за разлика от тези перфорации, които отговарят на горните части на тимпаничната кухина - таванското помещение и антриума. Тимпаничният отвор обаче не трябва да е централен, тоест е заобиколен от всички страни с ръба на запазената тимпанична мембрана.

Отличителна черта на средния отит с централни (тимпанични) перфорации е тяхната безопасност за живота, тъй като процесът в такива случаи се основава само на възпаление на лигавицата, без никакво засягане на подлежащата или околната кост.

Формата и разположението на перфорациите са изключително разнообразни. Те наблюдават закръглени, овални, бъбрекови и др. Форми, могат да заемат някой от квадратите на тъпанчевата мембрана, а понякога два или повече едновременно. Бъбречна форма се получава, когато долният край на дръжката на чука излиза отгоре в ръба на перфорацията. Въпреки това, краят на дръжката на чука не винаги виси свободно, понякога се привлича издатина в тъпанчевата кухина на средното ухои се сплита с него. Понякога има и сливане на ръбовете на перфорацията с вътрешната стена на тимпаничната кухина в по -голяма или по -малка степен. В този случай е възможен растежът на епидермиса на тъпанчевата мембрана по медиалната стена на тъпанчевата кухина, което води до епидермизация на последната. Въпреки това, растежът на епидермиса в такива случаи никога не отива високо нагоре, в областта барабанен жлеб... Размерът на отворите също може да бъде различен: от щифтова глава до почти пълно разрушаване на мембраната. Ръбовете на перфорацията изглеждат удебелени и заоблени или заострени. Запазената област на тъпанчевата мембрана е в по -голямата си част удебелена, тъпочервена или червена, понякога има отлагане на варовити плаки в нея.

Симптоми

Симптомите, причинени от хроничен гноен отит с централна перфорация, са леки. Пациентите се оплакват главно от нагнояване от ухото и в по -малка степен от загуба на слуха. Шумът или напълно липсва, или е незначителен. По същия начин няма явления от вестибуларния апарат: замаяност, нарушения на равновесието, нистагъм и др. Пациентите не изпитват болка. Появата на последния показва или обостряне на процеса, или появата на усложнения от външния слухов проход (фурункулоза, дифузно възпаление). По същия начин няма главоболие и треска. При малките деца поради постоянното поглъщане на гной през евстахиевите тръби в стомашно -чревния канал могат да се наблюдават нарушения на храносмилателните органи.

По време на функционалното изследване се установява типична картина на заболяването на звукопроводящия апарат: латерализация на Вебер в болното ухо, отрицателен Рине и удължен Швабах. Долната граница на слуха е увеличена, а горната остава непроменена. Появата на скъсяване на костната проводимост и загуба на слуха при високи тонове показва засягането на вътрешното ухо. Остротата на слуха за говор винаги е намалена, но степента на това последно може да варира. Освен това са възможни резки колебания в слуха при един и същ пациент, в зависимост от повече или по -малко подуване на лигавицата, повече или по -малко натрупване на секрети, степен на проходимост на евстахиевата тръба, натиск върху основата на стъпалото и т.н. в зависимост от състоянието на барометричното налягане и влажността на въздуха. Ниското налягане и прекалено влажният въздух ще намалят остротата на слуха.

Като цяло обаче при чисто страдание на средното ухо слуховите способности са повече или по -малко задоволителни, острите степени на загуба на слуха показват, както и съответната камертон, участието на вътрешното ухо.

Поток

Хроничният гноен отит на средното ухо с централна (тимпанична) перфорация може да продължи безкрайно. Понякога се поддържа от нагряване при евстахиева тръба или заболяване на горните дихателни пътища. Състоянието на лигавицата на тъпанчевата кухина също е важно в това отношение. Гранули и полипи върху лигавицата подпомагат нагряване. Има обаче случаи на спонтанно изцеление с постоянна дупка в тъпанчето или неговите белези. Възможни са и обостряния на процеса. В такива случаи хроничният гноен среден отит започва да протича като остър, дава болка, повишена температура и пр. Има случаи, когато хроничният среден отит продължава десетилетия и не се лекува. Въпреки това, с адекватна грижа за ушите и подходящо лечение, все още е възможно да се постигне излекуване в такива случаи.

Патологична анатомия

Лигавицата на средното ухо е удебелена, хиперемирана, понякога полипозна дегенерация. На някои места може да се наблюдава ограничено удебеляване като израз на неговите регресивни промени. Понякога изглежда, че лигавицата е кистозна. В мастоидния процес се откриват явленията на т. Нар. Остеосклероза, тоест уплътняване на костта и изчезване на пневматични клетки.

По време на отоскопията, в допълнение към перфорацията на тази или онази форма, размер и локализация, могат да се видят и отделни части на средното ухо, тъй като те изглеждат голи, както и повече или по -малко натрупване на гной. Последният понякога се отделя в значителни количества, но понякога нагъването е толкова оскъдно, че пациентът не го забелязва. В такива случаи гнойът изсъхва на кори, които могат да наподобяват сярни отлагания. Характерна особеност на отделянето от средното ухо е примес от слуз, която, разбира се, може да се отдели само от области, покрити с лигавици. При лоша грижа за ушите, когато отделянето се задържа дълго време в ушния канал, има, както беше казано, лоша миризма, причинена от активността на сапрофитите.

Диагностика

Разпознаването на хроничен гноен среден отит никога не трябва да се основава само на анамнезата. Често има случаи, когато пациентите дори не подозират, че имат постоянно изтичане от ухото. Много често по време на отоскопията лекарите не обръщат подходящо внимание на малки корички, лежащи по стените на ушния канал близо до тъпанчето, като ги бъркат с бучки сяра. Това се случва с оскъдно нагряване и малки перфорации. В повечето случаи обаче перфорацията е поразителна.

Понякога изглежда доста трудно да се реши въпросът за какво става дума: хлътнал белег или перфорация? В такива случаи изследването с лупа е много полезно. Ако в ушния канал има много гной, първо трябва да се отстрани. Това е необходимо, за да се определи естеството на перфорацията, тъй като терапията зависи от това. Отстраняването на гной от ухото става чрез изплакване или подсушаване. Изсушените кори трябва първо да бъдат преместени от мястото си с помощта на тънка, луковична сонда и след това да се отстранят с пинсета. От страната, обърната към стената на ушния канал, такава кора винаги е покрита с течна гной.

Лечение

Предвид факта, че хроничният гноен среден отит с централна (тимпанична) перфорация не е животозастрашаващ, лечението трябва да бъде чисто консервативно, с изключение на малки хирургични процедури, които са необходими за отстраняване на гранулации и полипи от ухото.

При липса на гранули или полипи, лечението на хроничен гноен отит се намалява до три основни метода:

1) за пълно отстраняване на гной от ухото;

2) за въздействие върху болната лигавица на някои лекарствени вещества;

3) за провеждане на общо антибиотично лечение.

Отстраняването на гной от ухото става или чрез измиване, или подсушаване. Освен това за отстраняване на гной от евстахиевата тръба те също използват издухване по един от съществуващите методи, най -лесният начин е по метода на Полицер.

Изплакването се извършва или със стерилна топла вода, или със слаб разтвор на борна киселина (2-4%).

Изборът на антибиотици зависи от патогена.

В случаите, когато има гранулации, е показан хирургичен метод за тяхното отстраняване.

Полипите, излъчвани от средното ухо, могат да достигнат значителен размер, като понякога запълват целия лумен на ушния канал и дори стърчат от външния отвор на последния. В такива случаи те се наричат оклузивни или оклузивни. Те са съединителнотъканни тумори (фиброми), покрити с колонен епител. Те се отстраняват с помощта на специални инструменти.

Хроничен гноен отит на средното ухо с маргинална перфорация

Тази група хроничен среден отит включва заболявания, при които перфорацията в тъпанчевата мембрана достига до самия ръб барабанен пръстени са разположени в горната част на мембраната, тоест в съседство с барабанен жлебм и пещера. Следователно, това включва случаи с пълен дефект на тъпанчевата мембрана или с дефекти в задно-горния, предния-горния сегмент или в мембраната на шрапнела.

Поради факта, че при отити от този вид не само лигавицата участва в процеса, но и околната костна тъкан, те се класифицират като опасни, тъй като оставени сами за себе си, в повечето случаи те водят до сериозни усложнения от лабиринта или съдържанието на черепната кухина ... Усложнения възникват или само поради кариес, или поради добавяне на т. Нар. Холестеатом към гнойния процес.

Последният се разбира не като вроден тумор, който е много рядък в областта на слепоочната кост, а като образуване, което възниква вторично в резултат на врастването на епидермиса в кухината на средното ухо при хронична оторея. Ето защо е по-правилно да се говори за фалшив холестеатом или псевдохолестеатом.

Образуването на псевдохолестеатом се осъществява чрез врастване в кухината на средното ухо на епидермиса от страната на слуховия канал. Това е възможно при две условия: с маргинално разположение на дупката в тъпанчевата мембрана и при наличие на гранулираща повърхност в тъпанчевата кухина, лишена от епителната обвивка. Разрастването на епидермиса върху гранулиращата повърхност на лигавицата на тъпанчевата кухина е предимно лечебен процес, а в случаите, когато не надхвърля границите, необходими за определената цел, всъщност води до епидермизация на тимпаничната кухина и прекратяването на нагряване в резултат на това. Въпреки това, в повечето случаи врастването на епидермиса се случва безкрайно, тоест в по -голяма степен, отколкото е необходимо за лечение на болестта. Едновременно с непрекъснатото нарастване на епидермиса се наблюдава и повишената му десквамация. По този начин слоят, лежащ директно върху костните стени, така наречената матрица, се променя постоянно.

Поради малките пространствени взаимоотношения в кухините на средното ухо, в резултат на непрекъснатия растеж на епидермиса и постоянното му лющене се получават концентрични слоеве, наподобяващи слоеве люспи от лук. Тъй като слоевете на врастналия епидермис се намират в заразената и циментирана област, те започват да се подуват и разлагат. Следователно наличието на холестеатом в ухото води до неприятна миризма, която не се поддава на конвенционални терапевтични манипулации.

Под въздействието на непрекъснатия растеж на холестеатом в тясно пространство се случва не само разпространението му на тавана, антрума и клетките на мастоидния отросток, но и бавно и постоянно узуризиране на костта, поради постоянното налягане на холестеатомни маси върху подлежащата кост.

В допълнение, холестеатомът причинява кариес на околните кости поради разпространението на възпалителния процес върху тях и врастването в хаверсианските канали, което допълнително допринася за разрушаването на костните стени, отделящи кухината на средното ухо от ушния лабиринт и черепа. Веднага след като настъпи нарушение на целостта на разделителните стени, гнойният процес преминава в лабиринта и съдържанието на черепната кухина, което е придружено от появата на сериозни и животозастрашаващи усложнения. Това е опасността от хроничен гноен среден отит с маргинални перфорации в горната част на тъпанчевата кухина.

Що се отнася до независимите процеси в костта - кариес, като такъв, са възможни промени в слуховите костилки, страничната стена на тавана, задната -горната стена на слуховия канал и т. Н. В повечето случаи обаче говорим за вече излекувани процеси. Костната некроза и секвестри се появяват само под влияние на продължително задържане на гной.

Тотални дефекти на тъпанчевата мембрана възникват при некротизиращ среден отит (скарлатина). Образуването на маргинални перфорации в горно-задния сегмент се обяснява със заболяването на околната кост. В резултат на гнойния процес при последния, ръбът на тимпаничната мембрана се отделя от костния пръстен и по този начин се получава маргинална перфорация. Появата на перфорации в областта на шрапнеловата мембрана се обяснява с предишното дългосрочно затваряне на евстахиевата тръба. Поради постоянното преобладаване на налягането в ушния канал на шрапнелата, мембраната първо потъва и след това се разкъсва. Възможно е обаче изолирано нарушение на целостта на шрапнеловата мембрана поради преминаването към нея на възпалителни процеси от страната на ушния канал или от страната на тъпанчевата кухина.

Симптоми

Субективните симптоми при хронична оторея с маргинални перфорации могат да бъдат същите като при оторея с централни перфорации, много слабо изразени. Обикновено шумът липсва или е много слаб. Понякога пациентите се оплакват от тъпо усещане за пълнене. По -често има оплаквания за загуба на слуха и нагряване от ушите. И двете обаче са изразени в различна степен. Слухът се запазва най -добре при ограничени заболявания на тавана с перфорация на мембраната на шрапнелите, тъй като в този случай веригата на слуховите костилки може да бъде сравнително малко променена. В други случаи слухът може да бъде сведен до способността да се различава шепнеща или говорима реч в самото ухо или да се наблюдава пълна глухота. Последното често зависи от наличието на холестеатом и след това се нарича "холестеатомична глухота".

При маргинални перфорации в тъпанчевата мембрана особено често се наблюдава образуване на корички в зависимост от изсушаването на слабо секретираната секреция. Това е особено вярно за перфорации в мембраната на шрапнелите. Колкото и да е различно количеството на отделянето от средното ухо, гнойът почти винаги с маргинални перфорации излъчва зловонна миризма, в зависимост от разлагането на холестеатомните маси. Прилепването на гнилостни микроби причинява дифузно възпаление на стените на ушния канал и дори язви, които са придружени от болка. Язвените стени на ушния канал впоследствие белези, което води до образуване на стриктури в ушния канал и дори до пълното му разрастване. Такива стриктури понякога се състоят не само от една белезна тъкан, но и от костна основа. Премахването им е изпълнено с големи трудности.

Болката при хронична оторея, без съответни явления от ушния канал, показва или обостряне на процеса, или забавяне на секрецията, което обикновено се причинява от холестеатомични маси, особено с внезапното им подуване или гранулиране и полипи в близкото таванско помещение.

Внезапно подуване на холестеатома може да възникне, когато водата попадне в ухото по време на къпане или измиване или когато в ухото се изсипят някои капки. В такива случаи понякога едновременно с появата на болка се наблюдава и парализа на лицевия нерв, причинена от натиска на холестеатомни маси върху канала му. Но, разбира се, може да се наблюдава парализа на лицевия нерв без внезапно подуване на холестеатома в процеса на бавния му растеж и уголемяване. В такива случаи парализата на лицевия нерв е една от индикациите за радикална намеса.

В допълнение към лицевия нерв, с холестеатом, може да бъде засегнат и смесеният клон на лицевия нерв, който се намира в тъпанчевата кухина между дръжката на малеуса и дългия процес на инкуза. Последицата от поражението на смесения клон е загубата на вкус в предните две трети от езика от съответната страна. Появата на замаяност показва узурия на външния полукръгъл канал върху медиалната стена на мастоидния отросток или процеси в областта на лабиринтните прозорци. Кървенето от вътрешната сънна артерия е рядко усложнение при хронична оторея.

Гнойният процес в костта, придружаващ холестеатом, както и периодичното задържане на гной, може да доведе до частична некроза на костта и изхвърляне на последната под формата на секвестри. Понякога това се наблюдава в областта на външната стена на тавана, която се срутва и по този начин отделя холестеатомните маси, което от своя страна може да доведе до самолечение. Понякога процесът на некроза и секвестиране на костта се простира и до медиалната част на задната стена на ушния канал и прилежащите части на мастоидния процес, в резултат на което крайният резултат е кухина, която доста напомня на кухината на изкуствено извършена радикална операция, т.е. отново се получава естествено излекуване на процеса. Това явление обаче е изключително рядко при холестеатом. Обикновено холестеатом, оставен сам за себе си, води до образуване на фистула върху мастоидния процес след предварително натрупване на гной под периоста. В редки случаи в тази област се наблюдава газова гангрена.

Диагностика

При поставянето на диагноза хроничен гноен среден отит се обръща внимание преди всичко на естеството и местоположението на перфорацията и евентуалното наличие на холестеатом. Не винаги е лесно да се определи местоположението на перфорацията. Понякога е толкова незначителен, че може да бъде разпознат само с лупа и с многократно изследване. Също така е трудно да се разпознаят маргиналните перфорации в горно-задния сегмент, ако вътрешната стена на тъпанчевата кухина на това място е епидермализирана и по този начин се различава малко от тъпанчевата мембрана, покрита с епидермис. Въпреки това, дългосрочното наблюдение, сондиране и неприятна миризма, която не изчезва въпреки терапията, помага да се разпознае.

Установяването на маргинална перфорация в тъпанчевата мембрана почти сигурно показва наличието на холестеатом. Във всеки отделен случай обаче е желателно по -точно определение на това усложнение.

Определено значение се придава и на кръвната картина. За сложен хроничен среден гноен среден отит е характерна неутрофилия, докато простата лимфоцитоза няма значение.

На рентгенограмата холестеатомът и дефектите в костите влияят върху образуването на гнезда на просветление и прекъсването на линията тимпанични покривипоказва нарушение на целостта на костта в тази област. Наличието на мастоидна фистула, парализа на лицето, замаяност, фистуларен симптом или признаци на вътречерепни усложнения също предполагат холестеатом.

Ако е възможно, се прави КТ, за да се потвърди диагнозата.

Лечение

Лечението на хроничен гноен отит на средното ухо с маргинална перфорация може да бъде консервативно и хирургично.

А. Консервативно лечение

Консервативното лечение е допустимо само в случаите, когато има основание да се предположи, че изобщо няма холестеатом или е толкова малък, че може да бъде отстранен чрез съществуващата перфорация в тъпанчевата мембрана. Тъй като обаче такава диагноза винаги е свързана с големи трудности, а понякога дори и невъзможна, консервативната терапия за това заболяване винаги е свързана с определен риск. Но дори и в благоприятни случаи, рецидивите винаги са възможни и пациентът трябва да бъде постоянно под лекарско наблюдение.

При гноен характер на възпаление са показани антибиотици. Мерките, използвани за отит на средното ухо с централни перфорации - измиване на ухото с обикновена спринцовка или спринцовка, накапване на капки или издухване - са невалидни тук, тъй като засегнатите кухини на тъпанчето са малко достъпни за терапевтични манипулации. За да се даде възможност на лекарствените вещества да проникнат в тавана или антрума, е необходимо да се използва специално извита канюла.

От различните модели е най -добре да използвате байонетна канюла, която може да се постави плътно върху спринцовка Record.

Понякога на тавана и в антриума, в допълнение към холестеатома, има малки гранули, които може да не се виждат, криейки се зад ръба на marginis tympanici. Това може да се прецени само защото невидимите по -рано гранули са откъснати от струя изплакваща течност и попадат в тава, поставена под ухото. В други случаи може да се подозира наличието на гранулиране на тавана, когато кръвта се показва от тавана след избърсване с извита сонда. И накрая, понякога се вижда малък ръб на гранулиране. Премахването на гранулациите, седнали на тавана, е възможно само с помощта на съответно извит пръстеновиден нож, тъй като въвеждането на полипна верига в тавана е невъзможно.

Описаният метод за отстраняване на гранули от тавана всъщност не е консервативен, а хирургичен метод на лечение, който обаче условно се отнася към тази група, за разлика от големите хирургични интервенции, практикувани за лечение на хронична оторея.

Б. Хирургично лечение

Хирургичната интервенция е показана в случай на неефективност на консервативните методи за лечение на хроничен гноен отит на средното ухо с маргинална перфорация. Техниката на радикалната хирургия не е еднаква в зависимост от използвания метод. В това отношение се прави разлика между типична радикална операция отвън, типична радикална операция отвътре, радикална операция от ушния канал и така наречената консервативна радикална операция.

Информацията, предоставена в тази статия, е само с информационна цел и не може да замени професионални съвети и квалифицирана медицинска помощ. При най -малкото съмнение за наличието на това заболяване, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар!

Хроничен гноен отит на средното ухо (H66.1-H66.3) е хронично гнойно възпаление на средното ухо, което се характеризира с триада от симптоми: персистираща перфорация на тъпанчевата мембрана, нагнояване от ухото, прогресивна загуба на слуха и циклична поток с редуващи се периоди на обостряне и ремисия, продължаващи повече от 3 месеца.

Това е широко разпространено заболяване - 0,8-1% от населението на света. Тази патология представлява голяма опасност за слуха, с развитието на вътречерепни усложнения - за човешкия живот.

Етиология: микробна флора, полифлора (поне 2 патогена), наличие на анаеробна флора, наличие на резистентна към антибиотици флора, гъбички, вируси.

Маршрути на проникване:

Тубогенен (през слуховата тръба).
Контакт (чрез перфорация в тъпанчевата мембрана).
Хематогенен.

Фактори, допринасящи за хронизирането на процеса:

Намален имунитет (СПИН).
Болести на ендокринната система (захарен диабет).
Интоксикация.
Тумори.
Хронични инфекции.

2. Местни:

Болести на УНГ органи: синузит, ринит, тонзилит, аденоидит, деформация на носната преграда. Кариозни зъби.
Неправилно лечение на остър среден отит.
Некротични форми на среден отит (морбили, скарлатина, дифтерия).
Анатомични особености на структурата на средното ухо.

Класификация надолу по веригата:

Мезотимпанит (хроничен туботимпаничен среден отит). Лигавицата е възпалена, костта е непокътната, ходът е доброкачествен.
Епитимпанит (хроничен епитимпано-антрален отит на средното ухо). Възпалението засяга костните елементи на средното ухо (стените на тъпанчевата кухина, веригата на слуховите костилки с последващото им разрушаване, фалопиевия канал, полукръгли канали, с развитието на лабиринта, фистулата на лабиринта), холестеатом се развива, характеризира се с неблагоприятен ход.

Симптоми на хроничен гноен отит на средното ухо

Тъпа болка в ухото.
Устойчива загуба на слуха.
Ненормално отделяне от ухото с неприятна миризма.
Хипертермия, слабост, летаргия.
Шум в ушите.

Обострянето се провокира от хипотермия, влага в ушите, възпалителни заболявания на УНГ органи.

При преглед:

Перфорация на тъпанчевата мембрана в мезотимпаничните / епитимпаничните части.
Загуба на слуха (възприемане на шепот и говорене).
Мукопурулен секрет в ушния канал.
Хиперемия на остатъците от мембраната, лигавицата на тъпанчевата кухина.
Кариес на костните стени на тъпанчевата кухина, слухови костилки. Холестеатомни маси с белезникаво-лилав цвят, гранулиращи полипозни маси (с епитимпанит).
Симптом на фистула (при натискане на трагуса се развива замаяност, дисбаланс).
По време на издухването на слуховата тръба - освобождаване на въздух и патологични секрети през перфорацията в мембраната.

Диагностика на хроничен гноен отит на средното ухо

Консултация с оториноларинголог.
Изследване на слуха при шепот и разговорна реч.
Камертони.
Вестибулометрия.
Тестове за фистула.
Тампон на ухото и култура.
Тонална аудиометрия.
Тимпанометрия.
Рентгенова снимка на темпоралните кости по Schüller.
КТ, ЯМР на мозъка.

Диференциална диагноза:

Лечение на хроничен гноен отит на средното ухо

Лечението се предписва само след потвърждаване на диагнозата от лекар специалист.

1. Лечение с лекарства:

Вазоконстрикторни капки за нос.
Антибактериални капки в ухото ("Кандибиотик", "Софрадекс", "Нормакс", "Албуцид" 20%, "Диоксидин", "Полидекс" и др.). Алкохолните капки за уши са противопоказани.
Изплакване на ушите с антисептични разтвори.
Полуалкохолен компрес върху ушите.
Антихистамини.
Антибиотична терапия.
Физиотерапия.

2. Хирургични методи на лечение (показания: епитимпанит; усложнения).

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.

(локално противогъбично, антибактериално, противовъзпалително). Режим на дозиране: 4-5 капки във външния слухов проход, 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е 7-10 дни.
(лекарство с антибактериални и противовъзпалителни ефекти). Режим на дозиране: 2-3 капки 3-4 пъти на ден се вкарват във външния слухов проход. Прилагайте не повече от 7 дни.
(локален антибактериален агент). Режим на дозиране: 2 капки се капват във външния слухов проход 4 пъти на ден. Прилагайте не повече от 10 дни.
(антихистамин). Режим на дозиране: вътре, по време на хранене, в доза от 25 mg 3-4 пъти на ден.