Статията представя резултатите от проучване на 85 пациенти с неонатални припадъци (НС). Обсъждат се въпросите за патогенезата и терапията на тези състояния, показва се значението на съвременните инструментални методи на изследване и най-честите дългосрочни последици от НС.
Съвременен подход към разбирането и лечението на неонатални припадъци
Статия провежда резултатите от проучването 85 пациенти с неонатални гърчове (NS). Обсъждани са въпросите за патогенезата и лечението на тези състояния, значението на съвременните инструментални методи за изследване и най-честите дългосрочни последици от NA.
Въпреки факта, че неонаталните припадъци (НС) са резултат от много причини, основните според повечето изследователи са исхемично-хипоксична енцефалопатия, вътречерепен кръвоизлив, инфекции и вродени малформации. Всички тези диагнози са много обобщени и не отговарят на изискванията на съвременната класификация на перинаталните лезии на нервната система. Въпреки факта, че неонаталните припадъци се считат достоверно за признак на сериозно неврологично увреждане на мозъка, те предизвикват много научни спорове относно патогенезата. Например, НС следствие от мозъчно увреждане ли е или това, което се нарича гърчове, уврежда мозъка? За съжаление, рисковите фактори за NA все още не са добре разбрани. Неонаталните гърчове са чести и могат да бъдат първите прояви на неврологична дисфункция след различни наранявания. Припадъците при новородени са клинично значими, главно защото много малко са идиопатични. По-нататъшните изследвания, водещи до навременна диагноза на основното състояние, са важни, т.к ранното начало може да подобри прогнозата.
Неонаталните припадъци водят до нефизиологична апоптоза, но не е ясно дали това води до по-нататъшно клинично значимо невронно увреждане при всички видове припадъци, дали е възможно да се предотвратят негативните последици с помощта на продължаваща терапия. Поради това много клиницисти не са сигурни кога да лекуват гърчовете и как да оценят адекватността на лечението.
Незрелият мозък изглежда по-податлив на припадъци; те са по -чести през неонаталния период, отколкото през всеки друг период от живота. Това може да показва по-ранно развитие на възбуждащи синапси, които преобладават над инхибиторните влияния, в ранните етапи на съзряване. Разпространението на клиничните припадъци при бебета, родени на термин, е 0,7-2,7 на 1000 живородени. Честотата е по -висока при недоносени бебета - от 57,5 до 132 на 1000 живородени (тегло при раждане<1500 г).
При 75% от пациентите епилепсията дебютира в детска възраст. Така в бъдеще в повечето случаи невролозите наблюдават еволюцията на епилепсията. Следователно, най-значимото време е началото на епилепсията, нейната адекватна терапия с основна цел да се избегне трансформацията на едни епилептични припадъци в други, като се постигне максималният им контрол.
Неонаталните гърчове са надеждно разпознати като един от основните неврологични синдроми при деца през първите 4 седмици от живота. Днес това е един от най-противоречивите проблеми в неврологията, като се започне с определението. Ако приемем, че НС е генерализирана реакция на неонаталната нервна система към различни неврологични, соматични, ендокринни и метаболитни нарушения, то можем да ги третираме като преходен симптом, който не изисква терапия, която е много широко застъпена в неонатологията. Известни са много други определения за неонатални припадъци. За съжаление нито едно от тях не изисква нито търсене на причините, нито изследване на последствията от НА. Даваме предпочитание на гледната точка на повечето невролози, които смятат NA за първия достоверен признак на тежко мозъчно увреждане при новородено, с изключение на идиопатичните припадъци, които се срещат много по-рядко. Голямо разпръскване в статистиката най -често показва нейното несъвършенство по много обективни причини. Минималната честота на НС е най -характерна за слабо развитите страни, където НС често остават незабелязани нито от неонатолози, нито от родители на новородени, а диагностичните методи са несъвършени. Много е важно за клиницистите и малко известен факт, че латентните гърчове са по-характерни за новородените, наричат се още електрографски припадъци. Повечето електрически припадъци не са придружени от клинични корелати. В същото време не всички клинични припадъци корелират с промените в ЕЕГ. Неонаталните гърчове се различават по клинично описание от гърчовете при възрастни, а припадъците при недоносени бебета се различават от гърчовете при бебета, родени на термин. Организацията на мозъчната кора, синаптогенезата и миелинизацията на еферентните неврони са слабо развити при новородени, което рядко води до бисинхронно разпространение на възбуждането. Следователно фрагментираните гърчове са по-чести при новородени и електрическата активност може да не се разпространи до повърхността на ЕЕГ електродите. Само с помощта на такъв изследователски метод като видео-ЕЕГ мониторинг е възможно да се направи диференциална диагностика на различни видове апнея. Явлението електроклинично прекъсване най -често се определя при новородени с фрагментирани припадъци, генерализирани тонични и фокални миоклонични пароксизми, които може да не са придружени от едновременни ЕЕГ корелати.
Анализът на литературата от последните десетилетия показва, че повечето автори както в Русия, така и в чужбина са склонни към хипоксично-исхемични мозъчни лезии в перинаталния период като основна причина за появата на NA. J.M. Рени (1997) вярва, че припадъците представляват обща реакция на мозъка към инсулт. D. Evans, M. Levene (1998) обръщат специално внимание на значението на хипоксията-исхемия с умерена и тежка степен, когато НС се появяват през първите 24 часа от живота на детето и имат неблагоприятна прогноза. И H. Tekgul, K. Gauvreau et al (2006), след като са провели проучване на 89 деца с НС, показват, че в 82% от случаите при новородени от тази група е открита глобална церебрална хипоксия-исхемия, която е довела до смърт при 7% от децата и при 28% груби неврологични промени на възраст 12-18 месеца. Общоприетият термин в литературата за хипоксично-исхемично увреждане на мозъка понякога се заменя с остарялата концепция за "хипоксично-исхемична енцефалопатия". Така или иначе критериите за това най-често и животозастрашаващо състояние в перинатологията все още не са определени. Това е набор от показатели, които включват оценката по Apgar не само при раждане, но и след 5 минути, тежестта на ацидозата, необходимостта от механична вентилация, конвулсии и други. Причините за НС са множество патологични процеси на майката и детето, включително метаболитни нарушения, вродени кортикални малформации, инфекции, от които най-често се среща бактериалният менингит.
Актуалността на изследването на неонаталните гърчове се определя не само от тяхното недостатъчно познаване, но и в по-голяма степен от тежките им неврологични последици, които включват двигателни увреждания, когнитивни дефицити, социално дезадаптиране и формиране на късна епилепсия. Много научни изследвания са посветени на търсенето на рискови фактори за развитие на НС, които биха могли да допринесат за подобряване на алгоритъма за управление на пациент с НС в зависимост от причината, неврологични симптоми в първите часове от живота, показатели за енергийния баланс на тялото на новороденото и инструментални методи за изследване.
Като се има предвид симптоматичният характер на по-голямата част от неонаталните припадъци, ние си поставихме основната задача - да определим дела на перинаталната мозъчна патология и по-специално интранаталната в развитието на НС. За нас е също толкова важно да оценим съвременните подходи за наблюдение и лечение на пациенти с НС в практическото здравеопазване. Като една от задачите считаме създаването на алгоритъм за управление на новородено с НС.
Материали и методи... Проучването включва 85 деца на възраст от 1 месец до 17 години, които са претърпели неонатални гърчове. Изключение правят новородените с идиопатичен НС. Задълбочена оценка на акушерската и ранната постнатална анамнеза беше комбинирана с неврологичен преглед на детето. Пациенти на възраст 1 месец. до 1 г. са 33 (1-ва група), от 1 до 5 г. - 40 (2-ра група) и от 5 до 17 г. - 12 (3-та група).
В 1-ва възрастова група при 76% от пациентите през първите дни от живота, с изключение на NS, е потвърдена мозъчна исхемия от II-III степен, като при 24% от новородените тя е съчетана с интравентрикуларен кръвоизлив и при 18% - с ЦНС депресивния синдром. Обичайно е да се говори за неврологичните последици от перинаталната мозъчна патология на възраст 12-18 месеца. До 1-годишна възраст 52% от пациентите с НС са диагностицирани с епилепсия, а 71% развиват персистиращ неврологичен дефицит. При всички кърмачета, според резултатите от USDG, нарушенията на кръвния поток са комбинирани с признаци на предходна хипоксия. Невроизобразяването (ЯМР и КТ) е безспорен общоприет алгоритъм за изследване на новородени с НС в света. Нито едно от новородените на изследваните от нас деца от първа група не е имало невроизобразяване през първия месец от живота. При 29% от изследваните деца с повтарящи се епилептични припадъци според ЯМР и КТ са установени груби промени - до 1-годишна възраст преобладава картината на вътрешна камерна хидроцефалия и кистозно-атрофични изменения в мозъчните хемисфери. NSH, като най-достъпен диагностичен метод, е извършен при 60% от пациентите с НС. При 9 изследвани деца преобладават перивентрикуларни кисти, при 4 - интравентрикуларни кръвоизливи, при още 5 - признаци на интравентрикуларен хидроцефалия. Данните от офталмоскопията, извършена при 65% от пациентите, показват частична атрофия на зрителните нерви при 30%, а при 70% - явления на ретинална ангиопатия с различна тежест.
Когато анализирахме данните от анамнезата на пациенти от 2-ра възрастова група (1 година - 5 години), не забелязахме големи статистически разлики в симптомите от първите дни от живота. По-късно 60% от децата развиват детска церебрална парализа, при 22% от пациентите тя е съчетана със симптоматична фокална епилепсия и при 18% - със симптоматичен синдром на Уест. Тоест до 5-годишна възраст повече от една трета (40%) от децата, претърпели НС, страдат от епилепсия. Според данните от ЯМР, извършени при 13 от 40 деца, 13% са имали смесена камерна хидроцефалия, 10% са имали кистозно-атрофични промени, а 7% са имали аномалия в развитието на мозъка, по-специално хипоплазия на corpus callosum. Според резултатите от USDG при 30% от пациентите преобладава асиметрията на кръвния поток през гръбначните артерии, а при 20% от тях се комбинира с тежка венозна дистония, при 7% от пациентите са описани признаците на пренесена хипоксия .
Всички 12 пациенти от 3-та група (5-17 години) са имали церебрална исхемия от II-III степен през неонаталния период; Според нас 100% показател за исхемични разстройства в тази група няма обективни причини, но още веднъж ни позволява да отбележим високата честота на хипоксия-исхемия при новородени с НС. Степента на исхемия преобладава при много недоносени бебета, както и честотата на неврологични последствия. Данните от неврологичното изследване и инструменталните методи на изследване не се различават от двете предишни групи, което ни позволи да направим заключение за формирането на неврологични резултати до 12-18-месечна възраст при деца с НС. Считаме честотата на главоболие (73%) и когнитивни нарушения под формата на намалена памет, възприятие, концентрация на внимание при 62% от пациентите, тествани от психолог, като значителна разлика между 3 -тата възрастова група и първите две. Именно при тази група пациенти може надеждно да се прецени дългосрочните последици от неонаталните гърчове. И най-честите от късните усложнения са цефалгии, всъщност, перинатално причинени, и разстройство с дефицит на вниманието.
Диагнозата на епилепсия днес изисква задължително ЕЕГ мониториране, тоест продължително записване на ЕЕГ. За съжаление установихме, че дори рутинна ЕЕГ не се прави за всички пациенти с НС, нито през първите дни от живота, нито през първата му година. Причината за това проучване е само появата на припадъци, които изискват диференциране от епилептичните припадъци. Препоръчва се непрекъсната ЕЕГ за деца с перинатална патология на ЦНС и NA, за да не пропуснат конвулсии в случай на визуално отсъствие, за определяне на честотата и продължителността на пристъпите. За съжаление, достъпът до мониторинг на ЕЕГ е ограничен в повечето клиники и интерпретацията до голяма степен зависи от специалиста, който извършва ЕЕГ, което изисква значителен опит. Откриването на междупристъпни аномалии в изходната ЕЕГ е полезно за определяне на прогнозата както при доносени, така и при недоносени бебета. Най-лошата прогноза е свързана с модела "потискане на светкавицата" и персистирането на постоянни вълни с ниска амплитуда.
33 пациенти с НС на възраст 3 месеца. до 17 г. в болница е извършено видео-ЕЕГ наблюдение. При наблюдение на будност във фонов запис са регистрирани органични промени на ЕЕГ в 60,6% от случаите (20 души). В по -голямата част - 72,7% от пациентите (24 души), епилептиформна активност е регистрирана по време на проучването. При 15,2% (5 души), хоспитализирани в отделението за кърмачета и малки деца с лезии на централната нервна система и психични разстройства, диагностицирани със симптоматичен синдром на Уест, има електроенцефалографски промени, характерни за различни варианти на модифицирана хипсаритмия.
При симптоматична фокална и мултифокална епилепсия регионални и мултирегионални епилептиформни промени са регистрирани в 51,5% (17 души) от случаите, в 3% от случаите (1 човек) са отбелязани комплекси, наподобяващи доброкачествени епилептиформни модели от детството. При едно дете ЕЕГ регистрира инхибиране на кортикалния ритъм.
Видео-ЕЕГ мониторинг е извършен при 21 пациенти след получаване на резултатите от рутинна ЕЕГ. По време на първоначалната рутинна ЕЕГ, епилептиформни разстройства са открити при 23,8% от децата с анамнеза за неонатални припадъци. Видео-ЕЕГ мониторирането на будност и сън разкрива епилептиформна активност в 85,7% от случаите, а в 61,9% от случаите епилептиформната активност е открита за първи път само по време на ЕЕГ мониторингов преглед, тоест рутинен ЕЕГ метод, използващ стандартна техника за записването на биоелектричната активност на мозъка не разкрива епилептиформни разстройства. В изолация, само в състояние на сън, епилептиформна активност е открита в 28,6% от случаите, което увеличава важността на ЕЕГ мониторинговите изследвания при това физиологично състояние.
Основната цел при терапията на неонаталните гърчове е облекчаване на симптомите на основното заболяване и поддържане на оптимални дихателни параметри, глюкозо-електролитен състав на кръвта и топлинен режим. Най -големият дебат е въпросът - да се лекува или не да се лекува NS? Продължителните или лошо контролирани неонатални припадъци са свързани с по-лоши резултати от редките или лесно контролирани гърчове, но тежестта на основните нарушения може да доведе до лош контрол на припадъците и лош изход. Няма клинични данни, които да показват, че лечението с антиконвулсанти променя неврологичния резултат, като същевременно контролира основните неврологични заболявания. Много от най-често използваните схеми на AED са неефективни за облекчаване на всички припадъци, независимо дали са клинични или електрически. Анормалната ЕЕГ активност се запазва при значителна част от новородените, които показват клинично положителен отговор на AED.
Може да се наложи да се опитате да контролирате чести или продължителни гърчове, особено ако хомеостазата, вентилацията и кръвното налягане са нарушени. Счита се за необходимо да се предпише AED, ако има три пристъпа на час или повече, или ако една атака продължава 3 минути или повече. След клиничен контрол на припадъците, персистиращите ЕЕГ припадъци рядко се лекуват, тъй като обикновено са кратки и фрагментарни - по-нататъшното повишаване на дозата увеличава риска от странични ефекти. Много антиконвулсанти инхибират дишането и увреждат миокардната функция. Продължителността на терапията също предизвиква значителни дебати, но когато гърчовете се овладеят в рамките на една седмица и неврологичният статус е нормален, AED обикновено се отменя.
Лекарството на първи избор в неонаталната практика все още е фенобарбитал (PB) в доза от 20-40 mg / kg / ден в 2 разделени дози. В същото време, последните проучвания показват, че FB облекчава само клиничния компонент на припадъците и не влияе върху честотата и продължителността на "електрическите припадъци", тоест се формира феноменът на електроклинично изключване. Лекарството от втора линия на избор е дифенин в доза 10-20 mg / kg / ден. Последните проучвания показват добър ефект на валпроат при доза от 20 mg/kg/ден. Има доказателства за положителния ефект на топирамат в неонаталната практика. Към днешна дата не са получени надеждни сравнителни данни за предимството на даден AED при лечението на NA.
заключения
1. Неонаталните гърчове в повечето случаи са следствие от перинатално мозъчно увреждане на новороденото, а най-често хипоксия-исхемия.
2. Повечето от НС не се визуализира и се проявява само в латентни, "електрически" атаки.
3. Към днешна дата няма алгоритъм за управление на пациенти с НС. ЕЕГ мониторирането и невроизобразяването са изключително редки в първите дни и месеци от живота на детето.
4. Лечението на NA се обсъжда, но изисква преди всичко отстраняване на причината за развитието на NA, започвайки от първите минути на живота.
5. Последиците от НС са устойчиви неврологични дефицити, когнитивни нарушения, епилепсия.
E.A. Морозова
Казанска държавна медицинска академия
Морозова Елена Александровна - кандидат медицински науки, доцент на катедрата по детска неврология
литература:
1. Arpino C. Пренатални и перинатални предиктори на неонатални гърчове през първата седмица от живота C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - бр. 9. - Р. 17-23.
2. Еванс Д. Неонатални припадъци / Д. Евънс, М. Левене // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - No 78. - С. 70-75.
3. Мъри Д.М. Прогнозиране на гърчове при задушени новородени: корелация с непрекъснато видео-електроенцефалографско наблюдение / Д.М. Мъри, C.A. Райън, C.B. Бойлан // Педиатрия. - 2006. - No 1. - С. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Неонатални припадъци в селска кенийска областна болница: етиология, честота и резултат от хоспитализация / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Медицина. - 2010. - бр. 8. - С. 8-16.
5. Рени Дж.М. Неонатални припадъци / J.M. Рени // Eur. J Педиатър. - 1997. - бр. 156. - С. 83-87.
6. Tekgul H. Текущият етиологичен профил и неврологичният резултат от припадъците при доносени новородени / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Педиатрия. 2006. - No 6. - Р. 1270-1280.
7. Зелник Н., Предсказатели на епилепсия при новородени с мозъчно увреждане / Н. Зелник, М. Конопницки, Т. Кастел-Дойч // Paediatr Neurol. - 2010. - бр. 14. - Р. 67-72.
8. Гузева В.И. Епилепсия и неепилептични пароксизмални състояния при деца / V.I. Гузев. - М., 2007 .-- 568 с.
9. Епилептология в медицината на XXI век / А.А. Холин, Е.С. Илина, К.В. Воронкова, A.S. Петрухин / изд. Е.И. Гусева, А.Б. Hecht. - М., 2009 .-- 572 с.
За определяне на по-нататъшната прогноза етиологичните фактори на гърчовете играят най-голяма роля. Например, при деца, чиито припадъци са се развили на фона на вродени мозъчни аномалии, хипоксия-исхемия или постнатална, прогнозата е по-лоша в сравнение с деца с леки субарахноидни кръвоизливи или преходна хипокалцемия.
ЕЕГ също е ценен прогностичен критерий при новородени с гърчове. Освен това за прогнозата основният фон на биоелектричната активност е по-важен от естеството на епилептиформните промени. Децата с чести и продължителни гърчове обикновено имат по-лоша прогноза от децата с редки гърчове. Има обаче изключения: децата с доброкачествени фамилни неонатални гърчове имат чести гърчове и отлична прогноза. И накрая, децата с нормален неврологичен статус по време на периоди на припадъци имат по-добра прогноза от децата с неврологични разстройства.
Доброкачествени фамилни неонатални гърчове
За разлика от по-големите деца, по-малко епилептични синдроми са описани при новородени, тъй като не всички неонатални припадъци са симптоматични. По-често неонаталните припадъци се развиват в отговор на остър мозъчно-съдов инцидент. Въпреки това, пет епилептични синдрома са известни при новородени и кърмачета, три от които имат добра прогноза и два имат лоша прогноза: доброкачествени фамилни неонатални гърчове (наричани още фамилни неонатални гърчове), доброкачествени неонатални гърчове, доброкачествена парциална епилепсия в ранна детска възраст епилептични припадъци), ранна миоклонична епилептична енцефалопатия (RMEE).
Диагнозата на доброкачествени фамилни неонатални гърчове при новородени с гърчове се основава на пет критерия:
- нормален неврологичен статус;
- липса на други причини за припадъци;
- нормално по-нататъшно развитие и нормална интелигентност;
- положително семейно анамнезапри гърчове при новородени или кърмачета;
- появата на гърчове по време на новородено или кърмаческа възраст.
При много деца гърчовете ще дебютират през първата седмица от живота и само в малък брой случаи по -късно. Това състояние е един от няколкото наследствени неонатални епилептични синдрома. Анализът на връзката в големи семейства на пациенти с доброкачествени неонатални гърчове разкрива два локуса на заболяването, разположени върху хромозоми 20ql3.3 и 8q24. Тези гени кодират зависими от напрежението калиеви канали, експресирани в мозъка (KCNQ2 и KCNQ3). Пристъпите, обикновено чести в първите дни от живота, след това спират. Децата обикновено са напълно здрави между пристъпите. Най-честият тип припадъци са клоничните гърчове, фокални или мултифокални, но има и генерализирани припадъци. Генерализираните припадъци са кратки, траят не повече от 1-2 минути, но могат да се развият често, до 20-30 пъти на ден.
Интерикталната ЕЕГ не помага при диагностицирането на доброкачествени фамилни неонатални гърчове, тъй като може да бъде нормална или патологична. На ЕЕГ не са открити специфични диагностични промени. Ако се открият някакви аномалии на ЕЕГ, те обикновено са преходни. Икталната ЕЕГ се характеризира със сплескване на основния ритъм, а след това настъпват двустранни промени под формата на шипове и остри вълни. Тези промени могат да бъдат свързани с генерализиран припадък.
Най-често причина за неонатални гърчове, хипоксично-исхемична енцефалопатия. Много други заболявания могат да причинят припадъци при новородени, включително метаболитни заболявания, инфекции, травми, аномалии в мозъчната структура, кръвоизлив, емболия и болест на майката. Тъй като припадъците в неонаталния период могат да показват сериозно, потенциално опасно и потенциално обратимо състояние, е необходимо да се организира навременен и компетентен подход към изследването на новородени с гърчове.
Подробно проучванеНеврологичният статус на новороденото може да разкрие причината за гърчовете. Изследването на фундуса може да разкрие признаци на хориоретинит, което предполага вътрематочна инфекция. В този случай е показано определянето на титри на антитела срещу патогени на вродени инфекции (TORCH) при майката и детето. Синдромът на Екарди, който се диагностицира само при момичета, включва редица характеристики: колобома на ириса, лакуни на ретината, рефрактерни гърчове и липса на corpus callosum. При преглед на кожата могат да се видят хипопигментирани петна, характерни за туберозната склероза, или типични везикуларни обриви с коричка със синдром на пигментна инконтиненция. И двата неврокожни синдрома са свързани с генерализирани миоклонични гърчове, които се появяват в ранна възраст. Необичайната телесна миризма предполага вродено метаболитно нарушение.
Необходими анализикръв за определяне на концентрацията на глюкоза, калций, магнезий, електролити и карбамиден азот. Ако се подозира хипогликемия, е показано серумно изследване с тест лента Dextrostix, за да може лечението да започне незабавно. Хипокалциемията може да се появи изолирано или в комбинация с хипомагнезиемия. Намалените нива на серумния калций често са свързани с нараняване при раждане или инсулт (хипоксично-исхемична енцефалопатия) по време на перинаталния период. Други причини за неонатални гърчове включват диабет на майката, недоносеност, синдром на DiGeorge и високо съдържание на фосфор в храната. хипомагнезиемия (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Проучване електролитиизвивката на серума може да разкрие тежка хипонатриемия (серумно ниво на натрий< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol / L), което може да причини гърчове при новородени.
LPпоказан за почти всички новородени с гърчове, ако причината за гърчовете не е свързана с метаболитни нарушения, като например гипсова гликемия или вторична хипокалцемия поради високо съдържание на фосфати в храната; в последния случай, в междупристъпния период, състоянието на детето е нормално и се наблюдава бърз ефект при адекватна терапия. Резултатите от LP могат да показват бактериален менингит или асептичен енцефалит. Бързата диагноза и адекватната терапия подобряват прогнозата при тези деца.
Кръв в CSFпоказва травма на хороидния сплит по време на пункция или субарахноидален / интравентрикуларен кръвоизлив. Изследването на цереброспиналната течност след центрофугиране може да помогне при диференциалната диагноза на други състояния. Прозрачната супернатанта показва съдово увреждане (кръв по пътя), докато ксантохромният цвят позволява диагностицирането на субарахноиден кръвоизлив. Въпреки това, здрави бебета с умерена физиологична жълтеница може да имат жълтеникав оттенък на CSF, което прави супернатантния тест по-малко надежден в неонаталния период.
Многобройни вроденаметаболитните нарушения могат да причинят гърчове при новородени. Тъй като тези състояния често се унаследяват по автозомно-рецесивен или Х-свързан рецесивен модел, трябва да се вземе подробна фамилна анамнеза, за да се определи дали е имало ранни припадъци или смъртни случаи сред братята и сестрите на пациента и близките роднини. Определянето на серумните нива на амоний е важно за откриване на аномалии в цикъла на урея (цикъл на Кребс), като дефицит на орнитин транскарбамилаза, аргининосукцинат лиаза и карбамоил фосфат синтетаза. В допълнение към генерализираните клонични гърчове, през първите дни от живота, новородените с тези заболявания имат летаргия, прогресираща до кома, анорексия, повръщане и изпъкнала фонтанела. Ако при изследването на газовия състав на кръвта се открият анионен дефицит и метаболитна ацидоза с хиперамонемия, е необходимо спешно да се определи нивото на органични киселини в урината, за да се изключи метилмалонова или пропионова ацидемия.
Болест от кленов сироптрябва да се подозира урина, ако метаболитната ацидоза е свързана с генерализирани клонични гърчове, повръщане и повишен мускулен тонус (мускулна ригидност) през първата седмица от живота.
Резултат скринингтест, използващ 2,4-динитрофенилхидразин, който открива кето производни в урината, е положителен за това заболяване. Други метаболитни заболявания, които могат да причинят гърчове при новородени, включват некетотична хипергликемия (тежко фатално заболяване, изразени повишени нива на плазма и глицин в CSF, персистиращи генерализирани гърчове и летаргия, която бързо прогресира до кома), кетотична хипергликемия (при която се свързват с гърчове , електролитни нарушения и метаболитна ацидоза), болест на Лий (която може да се предположи с повишаване на нивата на лактат в кръвта и CSF или повишаване на съотношението лактат/пируват). Дефицитът на биотинидаза също трябва да се изключи.
В случай на нарушение техницилокална анестезия по време на раждане, възможно е случайно да се инжектира локален анестетик в плода, което може да провокира тежки тонични конвулсии. Състоянието на новородените в тези случаи често се разглежда като следствие от травматично раждане; при раждане се отбелязват мускулна хипотония, нарушени стволови рефлекси, признаци на дихателни нарушения, понякога изискващи механична вентилация. При преглед можете да видите мястото на пункция на кожата и разкъсването на меките тъкани на главата. Повишаването на плазменото ниво на анестетика при новородените потвърждава диагнозата. Лечението включва поддържаща грижа и форсирана диуреза чрез интравенозно приложение на течности, съчетано с наблюдение за предотвратяване на излишния прием на течности.
Доброкачествено фамилноновородените се характеризират с автозомно доминантен начин на унаследяване; припадъците дебютират на 2-3-ия ден от живота, честотата достига 10-20 припадъци на ден. В междинния период патологията не се открива. Конвулсиите спонтанно спират на 1-6 месеца от живота. Така наречените гърчове на петия ден се появяват на 5-ия (4-6-ия) ден от живота при здрави новородени без неврологични нарушения. Припадъците имат мултифокален характер. Те продължават само през деня (24 часа), прогнозата е благоприятна.
Зависимост от пиридоксин- рядко заболяване, което трябва да се изключи при новородени с признаци на фетален дистрес (патологично състояние на плода по време на вътрематочна хипоксия, асфиксия), ако генерализираните клонични припадъци се появяват скоро след раждането. Припадъците са устойчиви на традиционни антиконвулсанти като фенобарбитал и фенитоин. При събиране на анамнеза е възможно да се предположи, че гърчове от такова естество са възникнали вътреутробно. В някои случаи симптомите на зависимост от пиридоксин се появяват по -късно - в ранна детска възраст или в ранна детска възраст. Заболяването се унаследява по автозомно рецесивен начин. Въпреки че точният биохимичен дефект при това заболяване е неизвестен, пиридоксинът е необходим за синтеза на глутамат декарбоксилаза, която участва в синтеза на GABA. Бебетата с това състояние се нуждаят от високи дози пиридоксин, за да поддържат адекватни нива на синтеза на GABA.
В подозрениепри пиридоксин-зависими конвулсии се препоръчва интравенозно приложение на пиридоксин в доза от 100-200 mg по време на записа на ЕЕГ. Ако диагнозата на зависимостта от пиридоксин е правилна, гърчовете спират малко след прилагането на пиридоксин и ЕЕГ се връща към нормалното си ниво в рамките на няколко часа. Този ефект от първото интравенозно приложение на пиридоксин обаче не се наблюдава при всички случаи на зависимост от пиридоксин. Перорално приложение на пиридоксин в доза от 10-20 mg / ден в продължение на 6 седмици. препоръчва се за новородени в случаите, когато подозрението за пиридоксинова зависимост продължава след липса на ефект от интравенозно приложение на пиридоксин. В бъдеще изследването на нивото на пиридоксал-5-фосфат в кръвта и CSF може да бъде по-точен диагностичен метод за потвърждаване на зависимостта от пиридоксин. Пациентите с пиридоксинова зависимост се нуждаят от доживотна заместителна терапия с пиридоксин (перорално в доза от 10 mg / ден). Като цяло, колкото по-рано се постави диагнозата и се започне терапия с пиридоксин, толкова по-добра е прогнозата. Децата, които не получават терапия, имат постоянни, рефрактерни припадъци и неизбежно развиват умствена изостаналост.
Конвулсиикато проява на лекарствена зависимост може да се появи в първите дни от живота, но понякога се развива само след няколко седмици поради удължаването на периода на елиминиране (екскреция) на лекарството при новородени. Причината за припадъци може да бъде приемът на майката на барбитурати, бензодиазепинови лекарства, хероин и метадон по време на бременност. Бебетата могат да получат раздразнителност, летаргия, миоклонус или клонични припадъци. Майката на детето може да откаже да приема тези лекарства, но изследването на кръв или урина може да помогне за идентифициране на лекарството, което причинява гърчовете на детето.
При кърмачета децас фокални гърчове със съмнение за инсулт или вътречерепен кръвоизлив и тежки аномалии в структурата на мозъка, включително лизенцефалия и шизенцефалия (без клинични прояви или проявени под формата на микроцефалия), е показан ЯМР или КТ. Невроизобразяването се препоръчва при новородени и в случаите, когато припадъците не могат да се обяснят с промени в глюкозата, калция и електролитите в кръвните изследвания. Новородените с хромозомни аномалии и ALD са изложени на висок риск от развитие на гърчове. Тези пациенти трябва да бъдат изследвани съответно за серумен кариотип и серумни дълговерижни мастни киселини.
Лечение на неонатални гърчове... Антиепилептична терапия трябва да се прилага на новородени с гърчове в резултат на хипоксично-исхемична енцефалопатия или остър вътречерепен кръвоизлив. Дози и препоръки за прием на фенобарбитал, диазепам и други лекарства, използвани при лечението на неонатални гърчове. Антиконвулсивната активност на фенитоин и фенобарбитал е еквивалентна, но не е достатъчно висока при новородени и позволява да се постигне контрол върху гърчовете в по-малко от 50% от случаите. Широкото използване на ЕЕГ при новородени с атипични неонатални гърчове разкри много пациенти с патологична двигателна активност от неепилептичен характер.
Те принадлежат към редки форми на епилепсия, към днешна дата са описани по-малко от 200 случая. Също толкова често при момчета и момичета, в 100% от случаите - наследствена тежест с подобни атаки през неонаталния период.
Какво причинява доброкачествени фамилни идиопатични неонатални гърчове:
Доказано е автозомно доминантно унаследяване. Генът е картографиран на дългото рамо на хромозома 20, локус 20q13.2, вторият ген на дългото рамо на хромозома 8, локус 8q24.
Симптоми на доброкачествени фамилни идиопатични неонатални гърчове:
Възрастта на начало е 1-7-ия ден от живота, най-често 2-3-ия ден.
Атаките достигат честота до 3-6 на ден, с продължителност 1-8 минути. Конвулсиите са свързани с ритъма сън-будност, по-често по време на сън. Припадъците са по-често фокални: леко протичащи краткотрайни припадъци като апнея или клонинги, тонични прояви, характерни са очни симптоми (фиксация на погледа на широко отворени очи, отклонение на очите, нагоре, нистагмоидни потрепвания, мигане на клепачите, разширяване на зениците), ороавтоматика (орофациална), ороалиментарна. Периодът на персистиране на гърчовете е до няколко седмици.
Психиката е незабележима.
Неврологията беше нормална.
Диагностика на доброкачествени фамилни идиопатични неонатални гърчове:
Основата за диагностика е естеството на припадъците, посочените етиологични фактори и ЕЕГ данни, въпреки че те, разбира се, са недостатъчно проучени. Много ниската амплитуда на активност на тази възраст е сравнима с нивото на "шум" на самия енцефалограф. Междинната ЕЕГ не съдържа специфични явления. По време на атака - двустранно симетрично потискане на амплитудата за 5-19 s (тонична фаза с апнея), след това - ритмични изблици на "стръмни" бавни вълни, прекъснати от високоамплитудни полиспайкове и остри вълни (клонична фаза).
Диференциална диагноза
Извършва се при метаболитни нарушения, перинатални наранявания и мозъчни аномалии, доброкачествени идиопатични припадъци на новородени („припадъци на петия ден“), инфекции, дефицит на холекалциферол.
Прогноза
Пристъпите спират спонтанно след няколко седмици от живота (68% - през първите 6 седмици), без последствия. При някои деца конвулсиите се повтарят на 3-4 месеца. живота, 10-15% се трансформират в епилепсия.
Лечение на доброкачествени фамилни идиопатични неонатални гърчове:
Фенобарбитал 5 mg / kg / ден
5. Жулев, Е. Н. Металокерамични протези: ръководство / Е. Н. Жулев. - Н. Новгород: НГМА, 2005 .-- 288 с.
6. Дентална технология: учебник / изд. М. М. Расулова, Т. И. Ибрагимова, И. Ю. Лебеденко. - М.: Агенция за медицинска информация, 2005. - 448 с.
7. Ипатова, Е. В. Характеристики на ефективността на използването на билкови препарати в комплексното лечение на хроничен пародонтит по микробиологични показатели / Е. В. Ипатова, О. Н. Ипатов, О. В. Лебедева // Рехабилитация на пациенти с лицево-челюстна патология: Материали IV междурегион. научно-практически Конф., посветена на 60-годишнината на Рязанската държава. пчелен мед. Университет (Рязан, 20-21 май 2004 г.). - Рязан, 2004 .-- С. 89-93.
8. Krasshnshov, AP Наръчник по антисептици / AP Krasilnikov. - Минск: Висше училище, 1995 .-- 367 с.
9. Кулски, Л. А. Сребърна вода / Л. А. Кулски, Л. И. Таранов // Наукова думка журн. - 1978. - No5.
10. Кулски, Л. А. Сребърна вода / Л. А. Кулски. - 9-то изд. -Киев: Наукова дума, 1987 .-- 134 с.
11. Курляндски, В. Ю. Актуални въпроси на ортопедичната стоматология / В. Ю. Курляндский [и др.]. - М., 1968 .-- С. 140.
12. Лебеденко, И. Ю. Използването на домашни сплави от благородни метали в ортопедичната стоматология / И. Ю. Лебеденко, В. А. Парунов, С. В. Анисимова // Стоматология. - 2006. -№ 5. - С. 52-55.
13. Николаев, В. А. Лабораторно-експериментално обосноваване на използването на нова безкадмиева дентална сплав-спойка на основата на злато: авт. дис ..... канд. пчелен мед. Науки /
Б. А. Николаев. - М., 2001 .-- 20 с.
14. Нови методи за диагностика на терапевтичните заболявания в медицината. - 2000.- С. 194-195.
15. Попков, В. А. Стоматологични материалознание: учебник. надбавка / В. А. Попков [и др.]. -М .: МЕДпрес -информ, 2006. -384 с.
16. Рузуддинов, С. Влияние на протезните материали върху активността на ензимите на смесената слюнка: дис. ... Канд. пчелен мед. Науки /
Ч. Рузуддинов. - М., 1974.
17. Стоматология. - 1976. - No 5. - С. 57-60.
18. Ткаченко, ТБ Нарушения на пародонталната микроциркулация при гингивит и лек пародонтит и тяхната фармакологична корекция: автор. дис. ... Канд. пчелен мед. Науки / T.B. Tkachenko. - СПб., 1999. - 16 с.
19. Трезубое, В. Н. Ортопедична стоматология / В. Н. Тре-зъби [и др.] // Пропедевтика и основи на частния курс: учебник. за мед. университети; изд. проф. В. Н. Трезубова. - 3-то изд., преп. и добавете. - М.: МЕДпрес-информ, 2008 .-- 416 с.
20. Тризъбец, В. Н. Ортопедична стоматология / В. Н. Трезубов [и др.] // Технология на лечебни и профилактични средства: учебник. за мед. университети / изд. проф. В. Н. Трезубова. - 2-ро изд., преп. и добавете. - М.: МЕДпрес-информ, 2008 .-- 320 с.
21. Trident, VN Ортопедична стоматология. Приложна материалознание: учебник. за мед. университети / В. Н. Трезубов [и др.]; изд. проф. В. Н. Трезубова. - 4-то изд., Rev. и добавете. -М. : МЕДпрес-информ, 2008 .-- 384 с.
22. Тризъбец, В. Н. Ортопедично лечение с металокерамични протези: учебник. надбавка / В. Н. Трезубов [и др.]; изд. В. Н. Трезубова. - М .: Агенция за медицинска информация, 2007.- 200 стр.
23. Trident, VN Приложение на антисептичния биоразградим състав "Аргакол" при лечение на протезни лезии на устната лигавица / В. Н. Трезубов [и др.] // Материали за научни и практически изследвания. конф. "Стоматология на XXI век". -Н. Новгород, 2008.-С. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Остър перитонит / A. A. Shalimov. -Киев, 1981г.
25. Shcherbakoe, AS Ортопедична стоматология: учебник. за мед. университети / А. С. Щербаков [и др.]. - 5-то изд., Доп. и рев. - SPb. : Фолио, 1999 .-- 516 с.
26. Saxen, L. Научната основа на пародонталното лечение / L. Saxen // Int. Вдлъбнатина. Й. - 1985. - Кн. 35. - No 4. - С. 291-296.
27. Seymour, R. A. Фармакологичен контрол на пародонталната болест / R. A. Seymour, I. Heasman // Антимикробни средства // J. Dent. - 1995. - Кн. 23. - No 1. - С. 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
В. Н. Березин, В. Л. Паршина
ОБЪРКВАНЕ НА НОВОРОДЕНИТЕ. УСТАНОВЕНИ, СПОРНИ И НЕРЕШЕНИ ВЪПРОСИ
Катедра по психоневрология FPK и PP на Санкт Петербургската държавна педиатрична медицинска академия; Детска градска болница Света Олга, Санкт Петербург
Усложнение, а понякога и единствена клинична проява на редица неврологични заболявания и патологични състояния при новородени, са "неонаталните припадъци" (НС), чието развитие е надеждно свързано с неблагоприятни резултати. При новородени има ограничен
репертоар от неврологични симптоми, докато припадъците са най-очертаното клинично явление, което показва остра мозъчна дисфункция, тоест всъщност НС са неспецифичен отговор на „незрял” мозък на увреждащ ефект. Само в редки случаи неонаталните конвулсии могат да бъдат свързани с появата на епилепсия като нозологично независимо заболяване. Има три зависими от възрастта епилептични синдрома на неонаталния период, включени в международната класификация на епилепсиите (1989, 2001) - "доброкачествена фамилна НС", "ранна миоклонична" и "ранна инфантилна" епилептична енцефалопатия. Определението на "епилепсия" до "идиопатична нефамилна НС" ("конвулсии на 5-ия ден"), според J. Engel (2006), е по избор.
Традиционно, "неонатални гърчове" се определят като патологични, независими от стимул, повтарящи се, относително краткотрайни клинични явления, които проявяват пароксизмални промени в основните
неврологични функции на новороденото и са резултат от прекомерно изхвърляне на неврони в кората на главния мозък. В този случай НС могат да бъдат придружени от нарушено съзнание и се проявяват не само с конвулсивни контракции на мускулите на крайниците, но често и с необичайни двигателни, поведенчески автоматизми, очни и вегетативни реакции. Понастоящем се препоръчва терминът „конвулсии“ да се използва с повишено внимание и да се използва дефиницията на „епилептични припадъци“ по-широко, тъй като това по-точно отразява клиничните и електрографски прояви при новородени. В много отделения за интензивно лечение се приема тактика за диагностициране на НС, базирана единствено на клинични критерии, т.е. без ЕЕГ потвърждение. Въпреки това, данните, разкрити през последните десетилетия, показват, че често при пароксизмални явления, които традиционно се считат за НС, няма иктални (атакуващи) електрографски корелати. От друга страна, при критично болни новородени понякога ЕЕГ регистрира "припадъчна" активност без наличието на пароксизмални прояви в този момент. Установените факти затрудняват правилното диагностициране на епилептичните пароксизми, интерпретацията на електрографските промени, избора на оптимална тактика на лечение и прогнозата на изхода.
Известно е, че гърчовете при новородени са по-чести, отколкото в популацията на по-големи деца, и тяхната диагноза често е трудна, тъй като епилептичните припадъци при кърмачетата са феноменологично не толкова добре оформени и структурно организирани. Подценяването на тежестта на състоянието на новородените може да бъде причина за недостатъчна диагноза на конвулсивен синдром, късно започване на лечението и съответно повишаване на риска от развитие на персистиращ неврологичен дефицит.
Необходимостта от ранна диагностика на NA се определя от следните аспекти:
1) гърчовете при новородени обикновено са причинени от сериозни вътречерепни нарушения, а в някои случаи - животозастрашаващи състояния, чиято навременна диагноза изисква специфично лечение;
2) статусът на гърчовете изисква осигуряване на адекватна подкрепа за функционирането на вътрешните органи и системи на детето;
3) предполага се, че припадъците „само по себе си” могат да причинят увреждане на мозъка на детето;
4) диагнозата НА в комбинация с установяване на етиологията е важен клиничен критерий за прогнозиране на развитието на децата.
Често се случва обратният процес - свръхдиагностика на конвулсивен синдром, последвана от неразумно предписване на антиконвулсанти, което теоретично може да доведе до неблагоприятни последици.
Въпреки големия брой изследвания, посветени на изучаването на НС, и до днес има
Има много неидентифицирани, противоречиви и често противоречиви възгледи за почти всички аспекти на проблема.
Етиология на неонаталните конвулсии и неонаталните епилепсии
Припадъците при новородени като клиничен симптом са неспецифичен отговор на незрелия мозък на дете към неблагоприятни фактори. В повече от 90% от случаите гърчовете при новородени всъщност са симптоматични и само 5-7% отговарят на критериите за идиопатичен, тоест генетично обусловен или с неизвестна етиология. Почти цялото разнообразие от патологични вътречерепни процеси, редица соматични, ендокринни и метаболитни нарушения, възникващи при малки деца, могат да доведат до развитие на конвулсивен синдром. Много от тях са уникални и значими само през неонаталния период. Неонаталните гърчове по-често са симптом на остър преходен мозъчен инсулт, например асфитна енцефалопатия, вътречерепни кръвоизливи и др., но могат да бъдат и клиничен дебют на редица статични неврологични заболявания - церебрална дисгенеза, факоматоза и някои генетични и хромозомни синдроми. Хипоксично-исхемичната енцефалопатия е основната (50-60%) причина за симптоматични гърчове при зрели новородени, докато при недоносени това са интравентрикуларни кръвоизливи. Хипогликемичните състояния и електролитният дисбаланс са често срещани при новородени, но са относително редки като единствената първопричина за гърчове.
"Доброкачествени семейни неонатални припадъци" е форма на неонатална епилепсия, предавана по автозомно доминиращ начин. Това е генетично обусловено заболяване, което е ярък пример, един вид клиничен модел на "каналопатии". Гените, кодиращи синтеза на протеини, необходими за функционирането на зависими от напрежението невронални калиеви канали, са разположени на дългото рамо на 20d (KSKr2 ген) и 8d (KSKr3 ген) хромозоми. Съответните генни мутации водят до развитие на характерна клинична картина. Етиологията на „доброкачествени несемейни припадъци при новородени“ е неизвестна. Има факти, които показват ниско ниво на цинк в цереброспиналната течност. Предполага се, че развитието на заболяването е свързано с ротавирусна инфекция. Описани са случаи на спорадични мутации в гена KSKr2 при деца с „доброкачествена НС” без фамилна анамнеза, които могат да обединят етиопатогенетичните механизми на доброкачествените „фамилни” и „нефамилни” форми на неонатална епилепсия.
"Ранна инфантилна епилептична енцефалопатия" (синдром на Отахар) е полиетиологично заболяване, чието развитие е свързано в 90-95% от случаите
с церебрални структурни и морфологични нарушения от различен произход, например с кортикални малформации, с кистозно-атрофични промени в мозъка и с факоматоза. При деца с криптогенен вариант на синдрома е описана мутация на гена BTXVR1, кодираща функцията на синаптично освобождаване и транспорт на възбуждащи невротрансмитери. Етиологията на ранната миоклонична енцефалопатия (ЕМЕ) често е неясна. През последните години се появиха доклади, които показват връзката между развитието на заболяването и вродените метаболитни дефекти (некетонна хиперглицинемия, пропионова ацидурия, пиридоксин-зависими състояния и др.). При редица деца с RME е изолирана генна мутация в хромозомата 11p15.5, кодираща функцията на освобождаване и транспорт на митохондриален глутамат.
Клинично обоснованото използване на невроизобразяващи методи, биохимични, имунологични, цереброспинална течност и, ако е необходимо, генетични и хистологични изследвания може да диагностицира повечето от неврологичните заболявания при новородени. Въпреки това, дори в съвременните условия в 3-10% от случаите не е възможно да се установи причината за неонаталните припадъци.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА НЕОНАТАЛНИ КОНСУЗИИ И НЕОНАТАЛНИ ЕПИЛЕПТИЧНИ СИНДРОМИ
Патогенезата на неонаталните припадъци, както и епилепсията като цяло, е сложна и не е напълно разбрана. Смята се, че физиологичната основа за развитието на гърчове е прекомерната деполяризация на мембраните на нервните клетки, което води до появата на хиперсинхронен електрически разряд в пула от неврони в кората на главния мозък. Обикновено динамичните процеси на деполяризация и реполяризация осигуряват стабилен мембранен потенциал на неврона.
Клиницистите отдавна знаят, че гърчовете са по-чести при новородени, отколкото при по-големи деца и възрастни. Фините молекулярно-мембранни възрастово-зависими (преходни) механизми на функционирането на клетъчната мембрана на "незрял" неврон, открити през последните години, отчасти доближиха до разбирането на феномена на повишена тенденция на "развиващия се" мозък към гърчове. Следните зависими от възрастта характеристики могат да допринесат за дисбаланс на йонното равновесие в клетъчната мембрана:
1) разпространението на хлоридния котранспортер KKSS1 над KSS2 при новородени, което води до повишаване, в сравнение със "зрелия" неврон, на вътреклетъчната концентрация на C1- йони. При тези условия активирането на GABA-ергичните мембранни рецептори не предизвиква C1-влизане в клетката (хиперполяризация), както се случва в „зрелия мозък“, а напротив, по градиента на концентрацията, освобождаването на C1-в извънклетъчно пространство (деполяризация). Съответно, "инхибиторният" невро-
GABA медиаторът през първите седмици/месеци от живота на децата има парадоксален, „вълнуващ“ ефект;
2) значителна експресия в сравнение със зрелия мозък на "възбуждащи" глутаматергични мембранни рецептори - NMDA и AMPA;
3) забавено съзряване в неонаталния мозък на антиконвулсантната GABA система в черната субстанция. При тези условия излагането на провокиращи фактори (хипоксия-исхемия, метаболитни нарушения и т.н.) може да доведе до прекомерна деполяризация на "незрелия" неврон.
Патогенезата на "доброкачествените фамилни неонатални гърчове" се свързва с калиева "каналопатия". Генните мутации KCNQ2-Q3 водят до дисфункция на невронните калиеви канали, в резултат на което транспортът на К + йони към извънклетъчното пространство намалява, което води до прекомерна деполяризация на невронната мембрана. Калиевите канали са дифузно и неравномерно представени в мозъчната кора, което може да е едно от обясненията за преобладаването на мултифокални епилептични припадъци при DSS. Остава не напълно ясно защо клиничните прояви на заболяването са ограничени до строго определен, относително кратък период от живота на детето. Разглеждат се две хипотези. Предполага се, че дисфункцията на невронните калиеви канали сама по себе си не може да причини гърчове при дете. За развитието на епилептични припадъци е необходимо да се комбинира "каналопатия" с дисбаланс между възбуждащи и инхибиторни невротрансмитери, което е физиологичната "норма" при малките деца. В рамките на седмици / месеци се забелязва изчезването на невродиаторния дисбаланс, което се изразява клинично чрез самоограничаване на епилептичния синдром. Друго обяснение за този факт е свързано с различна експресия на калиеви канали в различни периоди на ранна кортикална онтогенеза.
Понастоящем няма убедителни експериментални модели за изследване на патогенезата на неонаталната епилептична енцефалопатия – „ранна миоклонична енцефалопатия” и „ранна инфантилна епилептична енцефалопатия”.
За разлика от възрастните и по-големите деца, гърчовете при новородени рядко имат подробна клинична картина и по-често са представени от абортивни или фокални гърчове. Смята се, че феноменологичната "незрялост" на НС е свързана с онтогенетичните особености на мозъка на плода - това е преди всичко незавършеност към момента на раждането на кортикално-невронната организация, синаптогенезата и миелинизацията на мозъчните структури; недостатъчно развити комисурални междуполушарни връзки; лимбичната система на мозъка и връзките й със стволовите структури са относително добре оформени; неравномерно представяне на йонните канали в кората. Отбелязаните анатомични и физиологични особености на незрелия мозък отчасти обясняват преобладаването на фокалните
гърчове, тенденция към развитие на фрагментирани припадъци, липса на появата на първични генерализирани тонично-клонични припадъци и отсъствие в някои случаи на регистриране на епилептиформни разряди на ЕЕГ по време на клиничен пароксизъм. От друга страна, общоприето е, че всеки пароксизмален клиничен феномен всъщност е епилептичен, ако се развие в резултат на хиперсинхронно изхвърляне на голям брой неврони в кората на главния мозък. Това определение предполага, че епилептичната активност се инициира в мозъчната кора и съответно трябва да бъде записана на конвекситалната ЕЕГ по време на клиничния пароксизъм. Въпреки това, използването на видео ЕЕГ мониторинг показа, че при новородени в 2/3 от случаите няма строга корелация между клиничните явления, традиционно считани за гърчове, и регистрирането на пристъпна епилептиформна активност. Това състояние е описано като "клинични" или "електрографски непотвърдени гърчове". Доста често се получава обратната ситуация, когато на ЕЕГ на дете в критично състояние се регистрира начало на епилептиформна активност при липса в този момент на каквито и да било клинични пароксизмални прояви („електрографски конвулсии“). Тези състояния се определят от термина "клинично-електрографска дисоциация (QED)". Във връзка с откриването на феномена QED през последните години през последните години се обсъжда въпросът какво общо се счита за припадъци при новородени и каква трябва да бъде тактиката за управление на деца с „клинични“ и „електрографски“ припадъци.
Предлагат се следните обяснения за развитието на "клинични припадъци" при новородени, тоест припадъци без съответствие с ЕЕГ:
1) тези явления са епилептични, но генерирането на пароксизмална активност идва от ядрата на мозъчния ствол, субкортикалните образувания и / или дълбоките участъци на темпоралните лобове и поради непълна миелинизация, епилептичната активност не се простира до повърхността и не се записва на ЕЕГ;
2) алтернативна гледна точка предполага, че неепилептичните механизми лежат в основата на някои от пароксизмалните явления, които преди са били считани за априорни припадъци. Всъщност това са примитивни рефлекси, които се проявяват в резултат на функционална депресия на мозъчната кора и "освобождаване" на стволови структури от нейното инхибиращо влияние, т.е. реализиране на "феномена на освобождаване на ствола".
"Електрографски припадъци", т.е. случаи, когато ЕЕГ регистрира гърчова активност без клинични прояви, също представлява нерешен проблем за интерпретация и избор на оптимална тактика на лечение. Този електрографски феномен се среща: 1) при деца, които използват мускулни релаксанти, за да синхронизират дишането си с вентилатор; 2) при новородено с първоначален епилептик
ступи, получаващи антиконвулсивна терапия; 3) при деца с дифузни мозъчни инсулти, които са в пред- или коматозно състояние. По този начин се приема, че „електрографските припадъци“ са отражение на функционално или медикаментозно потискане на клиничните прояви и тяхното развитие се основава на същите фундаментални патофизиологични процеси, както при истинските епилептични припадъци. Честотата на неонаталните "електрографски припадъци" е неизвестна. M. Scher et al. (2002) отбелязват този ЕЕГ феномен при новородени значително по-често от случаите на пълно клинично и електрографско съвпадение. Според някои автори тези електрографски явления трябва да се разглеждат като вид „епилептични припадъци1“ с подходяща тактика на лечение и прогнозиране на резултатите. Диагнозата им обаче е възможна само при регистриране на ЕЕГ в неонаталния период.
Досега остава нерешен въпросът колко голяма е ролята на самите гърчове при увреждане на мозъка на новородените и съответно доколко е препоръчително продължителното профилактично лечение на конвулсивния синдром. Експерименталните проучвания показват, че повтарящи се припадъци с тенденция към продължително протичане в резултат на системни хемодинамични и метаболитни нарушения могат да доведат до промени в мозъчния кръвоток, намаляване на нивата на АТФ, активиране на глутаматергичните механизми и иницииране на процеси на апоптоза и в крайна сметка , до невронална смърт. По-късни експерименти оспориха тази теория. Доказано е, че "незрелият мозък" поддържа достатъчно "енергийни нива" по време на епилептичен статус. Предполага се, че новородените са относително устойчиви на вредните ефекти от изолираните припадъци. От друга страна, проучвания, завършени през последните години, показват, че конвулсиите при новородени, ако не водят директно до смъртта на невроните, могат в резултат на активиране на сложни молекулярно-биохимични процеси да причинят намаляване на протеиновия синтез, а нарушение на глиалната пролиферация, клетъчна миграция, променена невронна синаптогенеза и забавена церебрална миелинизация. Експериментално предизвиканите конвулсии при новородени плъхове достоверно корелират с последващите трудности в тяхното учене.
Прилагането на антиепилептични лекарства при новородени с пароксизмални клинични явления без ЕЕГ потвърждение на епилептичния им генезис повдига въпроса как това може да повлияе на последващото развитие на децата. При клинични наблюдения е доказано, че страничните ефекти на традиционните антиконвулсанти могат да бъдат причина за последващо развитие на когнитивни и поведенчески разстройства при децата. Освен това при експериментални условия беше показано, че
фенобарбитал, фенитоин, клоназепам, валпроат са способни да активират механизмите на апоптоза, за разлика от топирамат. Така неблагоприятните неврологични последици при новородени с гърчове се дължат на първично мозъчно увреждане при кърмачета в резултат на излагане на етиологични фактори; медиирани увреждащи ефекти на припадъци върху мозъка на новородени; странични ефекти при продължителна употреба на антиконвулсанти.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинската честота на поява на НС не е установена, което е свързано с клиничен полиморфизъм, трудности и противоречиви концепции на електроклиничната диагностика, различни методологични подходи за включване на деца с гърчове в анализа, както и с промяна в спектъра. на церебрална патология при новородени, настъпила през последните десетилетия. Липсата на точна и изчерпателна дефиниция на неонаталните гърчове усложнява епидемиологичните изследвания и правилното сравнение на получените резултати.
В проучвания, базирани на клинични диагностични критерии, е посочено, че припадъците се срещат при 0,5-0,8% от доносените новородени, достигайки 22,7% при деца с изключително кратка гестационна възраст. По-новите епидемиологични проучвания показват, че "клинични припадъци", т.е. без ЕЕГ потвърждение, се срещат при 0,2% от доносените и 1,1% от недоносените бебета. В развиващите се страни честотата на "клиничните припадъци" сред неонаталната популация може да достигне 12%.
Електрографски потвърдените конвулсии се отбелязват много по-рядко - в 0,7-2,7 случая на 1000 деца, родени живи. В популационно проучване, M. Carrascosa et al. (1996) в групата на доносените бебета, ЕЕГ-потвърдени гърчове са диагностицирани в 0,14% от случаите. В същото време при новородени от 3236 гестационна седмица честотата на конвулсивен синдром е 1,3%, а при деца с изключително кратък гестационен период е установена пълна клинична и електрографска корелация в 2,8% от случаите.
Така, въпреки различните подходи за диагностика на ХК, представените данни отразяват обща тенденция към намаляване на честотата на пристъпите, в зависимост от увеличаването на гестационната възраст на новородените.
КЛАСИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА
Фенотипове на неонатални конвулсии
Въпреки разнообразието от клинични прояви, има четири основни типа гърчове, които се срещат при новородени – фрагментирани, клонични, тонични и миоклонични. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) предлагат да се разпределят "епилептични спазми". Понастоящем няма общоприета класификация на NS. В много неонатални центрове
Популярната класификация, предложена от I. Walpe (1989), която включва клинични явления, традиционно считани за "неонатални припадъци", тоест авторът априори ги счита за "епилептични" по отношение на генезиса.
Съществуват значителни феноменологични разлики между NA и видовете припадъци, които се срещат при по-големи деца. Новородените нямат генерализирани тонично-клонични припадъци, отсъствия, психомоторни припадъци. В същото време авторът идентифицира редица клинични явления, които са уникални по свой начин и характерни за малките деца.
Фрагментираните припадъци (AF) са най-честите припадъци при новородени. В същото време те често причиняват трудности при диагностицирането, тъй като са маскирани като неепилептични явления. Пароксизмалните състояния, които въз основа на клиничните прояви не могат да бъдат ясно класифицирани като клонични, тонични или миоклонични гърчове, се наричат фрагментарни припадъци. ПМ по-често се наблюдава при новородени в началото на обширни интравентрикуларни кръвоизливи или при дифузни мозъчни инсулти. Съответно, ПМ често се свързва с лоши резултати. При диагностицирането и диференцирането на ПМ с неепилептични явления актуално става видео ЕЕГ мониторирането. Доказано е обаче, че в случай на фрагментарни припадъци в 7585% от случаите не е възможно да се регистрира "атакуваща" дейност върху ЕЕГ. Според редица автори липсата на иктална корелация е критерий за изключване на епилептичния генезис на пароксизма.
Клоничните припадъци (CS) са ритмични, продължителни контракции на крайниците и/или лицевите мускули със средна честота 1-4 в секунда. Феноменологично образуваните КС се откриват при новородени на възраст над 34-36 гестационна седмица. Недостатъчно развитата кортикално-невронна организация при деца под 28-30 гестационна седмица обяснява ниската честота на КС при недоносени бебета. Има фокални CS, които корелират с едностранна мозъчна патология, и мултифокални CS, които се появяват при дифузни инсулти. Първична генерализирана КС при новородени не се среща. В преобладаващото мнозинство от случаите с КС има иктална електрографска корелация - регистриране в момента на атака на фокална или мултифокална ритмична "пикова вълна" активност.
Тоничните конвулсии (TS) се проявяват чрез краткотрайно, симетрично напрежение на крайниците (генерализирано TS) или напрежение на един от крайниците и/или отклонение на главата и очите (фокално TS). Първични генерализирани тонично-клонични припадъци, започващи от тоничната фаза и преминаващи в клонични, не се срещат при новородени и деца през първите месеци от живота, което е свързано с анатомични и функционални
незрялост на мозъка на бебето. На ЕЕГ в началния период на фокална TS почти постоянно се регистрират регионални, продължаващи проблясъци на ритмични тета/делта вълни или комплекси "пик-вълна". При генерализиран TS в повечето случаи няма иктален модел на ЕЕГ, докато фоновата активност често е рязко потисната. Някои автори разглеждат HCS като проява на примитивни рефлекси в структурата на феномена "освобождаване на ствола", докато прогнозата се счита за изключително неблагоприятна.
Миоклоничните припадъци (МС) са последователни тремори на крайниците и тялото с участието на лицевите мускули. Разграничаване на фокални, мултифокални и генерализирани миоклонични припадъци. Миоклоничните гърчове трябва да се разграничават от патологичната хиперкинеза ("гръбначен", "субкортикален" миоклонус), както и от "доброкачествен миоклонус на неонаталния сън". Най-честите причини за МС при малки деца са мозъчни малформации, метаболитни дефекти и генетични синдроми. Миоклонии често се отбелязват в структурата на неонаталните симптоми на отнемане. Не винаги обаче е възможно да се установи епилептичната им генеза. МС е задължителен клиничен симптом на възрастово зависима форма на епилепсия - „Ранна миоклонична енцефалопатия“. Проспективните наблюдения показват в повечето случаи лоша прогноза при деца с МС в ранна възраст. При мултифокална МС на ЕЕГ, икталната картина не се записва във всички случаи. При генерализирана МС на ЕЕГ се записват дифузни разряди с висока амплитуда на остра активност.
Епилептичните спазми (ES) са рядък тип епилептични припадъци при деца в неонаталния период, който е представен от серийни пароксизми под формата на краткосрочни (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Описанието на феномена "клинична и електрографска дисоциация" повдигна редица въпроси и по-специално какво трябва да се счита за неонатални конвулсии, въз основа на какви критерии да се диагностицира NA - само клинични или само електрографски? Като се вземат предвид съвременните концепции за произхода на „неонатални припадъци“ (епилептичен и неепилептичен генезис на някои клинични явления, които се считат за априорни „припадъци“), Е. Мизрахи, Р. Келауей (1987), в зависимост от регистрацията на ЕЕГ на "припадъчна" епилептиформна активност в сравнение с клиничната
бяха предложени клинични прояви на неонатални гърчове.
1. "Клинични конвулсии." Клиничните явления, често без иктално електрографско потвърждение, са основната част от ПМ, генерализирана TS и фокална и мултифокална МС.
2. "Електроклинични конвулсии". Клинични явления с непрекъснато ЕЕГ потвърждение. Това са всички видове КС, фокална TS, генерализирана МС, епилептични спазми, гърчове, проявени с отклонение на очните ябълки, и изолирана апнея.
3. "Електрографски конвулсии". Случаи, когато детето има „припадъчна” епилептиформна активност при липса на пароксизмални клинични прояви в този момент.
Според авторите е от основно значение да се диагностицират и разграничават тези състояния, тъй като това определя тактиката на лечение в острия период (назначаването на антиконвулсанти за "електроклинични" и "електрографски припадъци" и нецелесъобразността на лечението за "клинични ") и прогнозата за развитието на детето (най-неблагоприятните резултати при деца с "клинични" и "електрографски конвулсии").
ДИАГНОСТИЧНО ЕЕГ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ НОВОРОДЕНИ ДЕЦА С КОНСУЛИ
ЕЕГ и неговите модификации остават основни, обективни методи за диагностика и диференциация на епилептични и неепилептични пароксизми при деца, включително новородени. Различни нарушения във фоновата активност са неспецифични маркери за мозъчна дисфункция на бебето и надеждни предиктори за прогнозата на психомоторното развитие. Редица електрографски модели на фоновата ЕЕГ на новородени с гърчове, например "постоянна амплитуда депресия", "флаш-депресия" и други, често са свързани с неблагоприятни дългосрочни резултати от развитието на децата.
Морфологично епилептиформните остри вълни на неонаталната ЕЕГ са, от една страна, характерна и честа находка, а от друга страна, най-трудният проблем за интерпретация, особено при деца с конвулсии в периода между пристъпите. Острите вълни на неонаталната ЕЕГ могат да бъдат проява както на нормална ("фронтални остри вълни", "спорадични сраствания" и т.н.), така и на патологична, но неепилептична активност (например "положителни роландски сраствания"). Регистрирането на остри вълни на ЕЕГ при по-големи деца и възрастни с епилепсия често е критерий за потвърждаване на диагнозата в междупристъпния период. Въпреки това, патологични единични остри вълни често се откриват при новородени, които никога не са имали припадъци. В допълнение, патологичната "остра" активност често има фокална / мултифокална локализация, която не съвпада с фокуса на "начало" епилептиформна активност при новородени.
с конвулсии. Според E. Mizrahi et al. (2005), единични, неправилни остри вълни, както и кратки (по-малко от 10 s) "пробеги" на фокални ритмични остри вълни, регистрирани при новородени в интеректалния период на припадъци, не трябва да се разглеждат в контекста на епилептиформната активност. В този случай диагностичната стойност на патологичната активност се счита за неспецифичен маркер за паренхимно увреждане. Съответно, според авторите, само откриването на модел на припадъци е безусловен електрографски критерий за диагностика и потвърждение на конвулсивен синдром при новородени.
Икталната активност при неонатална ЕЕГ е значително различна от тази при по-големите деца. Първично генерализираната епилептиформна активност е изключително рядка, ако изобщо, при новородени. Най-често електрографският пароксизъм има (мултифокално) начало в централните или темпоралните области и се разпространява по мозъчните полукълба, променяйки морфологията и други характеристики с развитието на клиничната картина. Често има две или повече независими огнища на патологична активност. Морфологията и локализацията на "атаковата" активност могат значително да се различават при едно дете със същия тип клинични пароксизмални явления. Икталната активност при неонатална ЕЕГ най-често се представя чрез (многофокален) модел в локализация, който се различава от фоновата активност по морфология, амплитуда и честота под формата на ритмичен изблик на активност с продължителност повече от 10 секунди с ясно начало и край.
M. Scher (2002) идентифицира четири иктални модела на неонаталната ЕЕГ: фокална ритмична "остра" активност на променен и непроменен фон; мултифокална ритмична активност; фокален / мултифокален ритмичен модел в диапазона от основни ритми (псевдо-алфа / бета / тета / делта активност). Първично генерализирани огнища на епилептиформни комплекси се срещат само при генерализирани миоклонични припадъци. Малко по-често на неонаталната ЕЕГ се забелязва феноменът на "вторична двустранна синхронизация", тоест последователно дифузно разпространение на епилептиформната активност от първичния фокус.
Икталната активност може да корелира с клиничен пароксизмален феномен, но по-често се записва без клинична кореспонденция ("електрографски конвулсии"). Средната продължителност на един изолиран "електрографски епилептичен припадък" при новородени, като правило, не надвишава 2-3 минути, но тяхната кумулативна продължителност може да бъде значителна. "Епилептичен статус на новородени електрографски" обикновено се дефинира, ако продължителната епилептиформна активност е регистрирана за повече от 20-30 минути или нейната обща продължителност
е повече от 50% от общото време за запис на ЕЕГ. Смята се, че прогнозата за психомоторното развитие на детето до голяма степен зависи не толкова от регистрирането на "припадък" епилептиформна активност, а по-скоро корелира със степента на нарушения във фоновата ЕЕГ.
Техническите и организационни затруднения по време на дългосрочно ЕЕГ наблюдение на новородени изискват подбор на група деца в риск за развитие на „електроклинична“ и „електрографска“ НС с цел оптимизиране на по-нататъшното изследване и потвърждаване на диагнозата. Изследвания на N. barola e! а1. (1998) показват, че при регистриране на значителни промени във фоновата активност на рутинна ЕЕГ при новородени през първите часове от живота, рискът от развитие на "електрографски припадъци" през следващите 24 часа достига 80-90%. Е. В. Гуменник (2007) идентифицира 3 групи новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия, които имат висок риск от развитие на „електрографски припадъци“, които се нуждаят от ЕЕГ мониторинг. Това са деца: 1) с груби нарушения на фоновата дейност на краткосрочната ЕЕГ; 2) при регистриране на епилептиформна активност на рутинна ЕЕГ; 3) деца с тежка асфиксия или в пре-/кома.
Поради факта, че спешното проследяване на ЕЕГ често е затруднено поради технически затруднения, през последните години в интензивните отделения на новородени стана популярна техниката на "мониторинг на мозъчната функция" или амплитудно-интегративната ЕЕГ (aEEG). Тълкуването и оценката на данните от аЕЕГ е доста проста и възможна от практикуващите неонатолози. Използването на малък брой електроди позволява много часове или дори ежедневни наблюдения. Показана е висока корелация между резултатите от стандартна ЕЕГ и аЕЕГ, особено при оценка на нормална и грубо патологична фонова активност. Ефективността на aEEG техниката при диагностицирането на "електрографски припадъци" е малко по -ниска в сравнение със стандартната ЕЕГ. Поради малкия брой използвани електроди и електрографската картина значително "компресирана" във времето, фокални гърчове, различни от Роланд (води C3-C4), локализация, както и ниска амплитуда (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Според I. Walpe (2001), визуалното наблюдение и оценката на пароксизмалния феномен са достатъчни за диагностицирането на NA, последвано от незабавно започване на лечението. В момента тактиките стават популярни преди началото на въвеждането на антиконвулсанти.
значително ЕЕГ потвърждение на епилептичния генезис на пароксизмалния феномен, т.е. само регистриране на иктална активност. Това е единственото и необходимо условие за диагностициране на "неонатални припадъци". Повечето автори са съгласни, че непосредствената и дългосрочна прогноза за деца с NA се определя до голяма степен от етиологията. В това отношение има известен скептицизъм относно перспективата за подобряване на резултатите въпреки успешното лечение на припадъците. От друга страна, е показано вредното действие на припадъците „само по себе си“ върху развиващия се мозък на бебето. Съответно, лечението на НС трябва да започне веднага след правилната им електроклинична диагноза.
Фенобарбитал, фенитоин и бензодиазепини все още са лекарствата от първа линия за лечение на гърчов синдром при новородени. Неотдавнашно наблюдателно и аналитично проучване показа, че понастоящем няма убедителни данни, доказващи по -голяма ефикасност при лечението на НС на други лекарства, освен традиционните антиконвулсанти.
Стандартните схеми на лечение могат да спрат клиничните прояви в 70-90% от случаите. Техниката за видео ЕЕГ мониторинг обаче показа, че пълен клиничен и електрографски контрол върху НС с използването на традиционни лекарства се постига само в 20-40% от случаите. Установено е, че запазването на епилептична активност върху ЕЕГ дори при липса на клинични прояви има не по-малко увреждащо въздействие върху мозъка на новородените. Съответно, в контекста на медицинската практика, оценката, базирана само на клиничните резултати, може да създаде погрешно впечатление за ефективността на лечението на неонатални припадъци. R. Sancar, M. Painter (2005) правят риторична забележка в заглавието на статията: „След толкова години на използване на традиционни антиконвулсанти, ние все още обичаме това, което всъщност не работи!“ ...
Има изолирани проучвания, проведени върху малък контингент от новородени, които показват ефективността на валпроат, карбамазепин, топирамат. Тези факти изискват допълнително проучване и потвърждение.
Експерименталните проучвания показват, че "инхибиторният" невротрансмитер GABA в първите седмици от постнаталния живот има парадоксален, вълнуващ ефект. Това отчасти обяснява ниската ефикасност на фенобарбитал и бензодиазепини при лечението на НС, тъй като тези лекарства стимулират ГАМКергичните рецептори. През последните години се повдига въпросът за необходимостта от търсене на принципно нови антиконвулсанти при лечението на неонатални гърчове. Например, в момента се провежда активно изследване на ефективността на лекарството буметанид, което се използва в САЩ като диуретик. Буметанид блокира навлизането на Cl-йони във вътреклетъчното пространство
състояние на "незрелия" неврон, като намалява и изравнява неговата вътреклетъчна концентрация, като по този начин намалява парадоксалния, зависим от възрастта, "вълнуващ" ефект на GABA. Ранните експерименти с животински модели показват обещаващи резултати.
Въпросът за продължителността на профилактичното лечение на НС остава нерешен. Предлага се да се използват антиепилептични лекарства в продължение на няколко дни в случаите, когато гърчовете не се повтарят и няма промени в неврологичния статус на детето. При поддържане на депресивно състояние, продължителността на терапията продължава един месец от живота и в редки случаи до тримесечна възраст. От друга страна е показан нисък риск (8%) от рецидив на епилептични припадъци при новородени след ранно спиране на антиконвулсантите. Има също съобщения, че рискът от развитие на епилепсия при деца с НС през следващите две до три години не корелира статистически с продължителността на лечението на конвулсивен синдром в неонаталния период. Трябва да се има предвид, че продължителната употреба на антиконвулсанти, по-специално фенобарбитал, също има вредно въздействие върху развиващия се мозък на бебето.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guzeea, VI Използването на топирамат в комбинираната терапия на злокачествена епилептична енцефалопатия с дебют в неонаталния период / VI Гузева [и др.] // Рус. журн. детска неврология. - 2006. - No 1. - С. 10-13.
2. Гузея, В. И. Епилепсия и неепилептични пароксизмални състояния при деца / В. И. Гузева. - М .: МВР, 2007.- 563 стр.
3. Гуменик, Е.В. Постхипоксични припадъци при доносени новородени (диагностика, лечение, прогноза): автор. дис. ... Канд. пчелен мед. Науки / Е.В.Гуменик. - СПб., 2007 .-- 22 с.
4. Мухин, К. Ю. Епилепсия. Атлас по електроклинична диагностика / К. Ю. Мухин, А. С. Петрухин. - М .: Алварес Пабли-шинг, 2004.- 439 с.
5. Finger, A. B. Хипоксично-исхемична енцефалопатия на новородени / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - М.: МЕДпрес-информ, 2009 .-- 253 с.
6. Ponyatishin, AE Електроенцефалография в неонаталната неврология / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : СОТИС, 2010 .-- 172 с.
7. Бен-Ари, Ю. Ефекти на припадъците върху процесите на развитие в незрелия мозък / Ю. Бен-Ари, Г. Холмс // Lancet Neurol. - 2006. -No 5. - R.1055-1063.
8. Bergman, I. Резултат при новородени с конвулсии, лекувани в интензивно отделение / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -No 14. - Р. 642-647.
9. Booth, D. Anticonvulsants за новородени с гърчове / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004 г.
10. Бойлан, Г. Фенобарбитон, неонатални припадъци и видео- ЕЕГ./ Г. Бойлан, Г. Арх. Dis. Детски плод. Неонат. Изд. - 2002. -No 86. - С. F165 -F170.
11. Clansy, R. Точната иктална и интерктална продължителност на електроенцефалографа “; неонатални припадъци / R. Clansy, A. Ledigo // Епилепсия. -1987 г. - No 28. - С. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -No 140. - С. 248-252.
13. Engel, J. Доклад на основната група за класификация на ILAE / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - бр. 47. - С. 1558-1568.
14. Евънс, Д. Неонатални припадъци / Д. Евънс, М. Левене // Арх. Dis. Детски плод. Новородени. Изд. - 1998. - No 78. - С. F70 -F75.
15. Ferriero, D. Неонатална мозъчна травма / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - бр. 351. - С. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Нисък риск от рецидив след ранно прекратяване на антиепилептично лечение в неонаталния период / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Дете фетален. Новородени. Изд. - 1995. - бр. 72. -С. F97-F101.
17. Holmes, G. Последици от неонатални припадъци при плъхове: морфологични и поведенчески ефекти / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998г. - бр. 44. - С. 845-857.
18. Холмс, Г. Нови концепции при неонатални припадъци / Г. Холмс // Неврорепортаж. - 2002. - бр. 13. - С. 3-8.
19. Гал, П. Ефикасност, токсичност и фармакокинетика на валпроевата киселина при новородени с непреодолими припадъци / П. Гал // Неврология. - 1988. - No 38. - С. 467-471.
20. Gilman, J. Бързо последователно фенобарбитално лечение на неонатални припадъци / J. Gilman // Педиатрия. - 1989. - бр. 83. - С. 674-678.
21. Kahle, K. Чувствителният към буметанид Na-K-2Cl котранспортер NKCC1 като потенциална цел на нова стратегия за лечение, базирана на механизми за неонатални припадъци / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008г. - бр. 25. - С. 1-8.
22. Като, М. Клиничен спектър на синдрома на Охтахара, причинен от мутация на STXBP1 / М. Като, Х. Саицу // 28 Международен конгрес по епилепсия. – Будапеща, 2009. – С. 124.
23. Кьонигсбергер, Р. Неонатални припадъци / Р. Кьонигсбергер // Международна педиатрия. - 1999. - бр. 14. - С. 204-207.
24. Laroia, N. Текущи противоречия в диагностиката и лечението на неонатални припадъци / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - бр. 37. -С. 367-372.
25. Латини, Г. Епилептичен статус и изход от невроразвитието на 2-годишна възраст при бебе с изключително ниско тегло / Г. Латини // Биол. Новородено. - 2004. - бр. 85. - С. 68-72.
26. Lombroso, C. Неонатални припадъци: пропуски между лабораторията и клиниката / C. Lombroso // Епилепсия. - 2007. - бр. 48. -С. 83-106.
27. Макбрайд, М. Електрографските припадъци при новородени корелират с лош изход от невроразвитието / М. Макбрайд, Н. Лароя, Р. Гийе // Неврология. - 2000. - бр. 55. - С. 506-513.
28. Mizrahi, E. Характеристика и класификация на неонаталните припадъци / E. Mizrahi, P. Kellaway // Неврология. - 1987. - бр. 37. -П. 1837-1844.
29. Мизрахи, Е. Неонатални гърчове: синдроми с ранно начало на припадъци и техните последствия за развитието / Е. Мизрахи, Р. Кланси // Мент. Ретард. Разв. Рез. Rev. - 2000. - бр. 6. - С. 220-241.
30. Мизрахи, Е. Атлас на неонаталната ЕЕГ / Е. Мизрахи, Р. Храчови, П. Келауей. - 3-г изд. - Липинкот Уилямс и Уилкинс, 2005.
31. Mizrahi, E. Симптоматични неонатални припадъци / E. Mizrahi, K. Watanabe // Епилептични синдроми в ранна детска възраст, детска и юношеска възраст. - 4 -то изд. / редакции от J. Roger. - Un. Кралство: John Libbey & Co Ltd, 2005. - С. 17-38.
32. Ohtahara, S. Епилептични енцефалопатии в ранна детска възраст с потискане-избухване / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003г. - бр. 20. - С. 398-407.
33. Patrizi, S. Неонатални припадъци: характеристика на ЕЕГ икталната активност при недоносени и доносени бебета / S. Patrizi // Мозък. Разв. - 2003. -No 25. - С. 427-437.
34. Perlman, J. Припадъци при недоносени бебета: ефекти върху скоростта на мозъчния кръвен поток, вътречерепното налягане и артериалното кръвно налягане / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - бр. 102. - С. 288-293.
35. Rennie, J. Неонатални припадъци / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997г. - бр. 156. - С. 83-87.
36. Ronen, G. Дългосрочна прогноза при деца с неонатални гърчове / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Неврология. - 2007. -№ 69. - С. 1816-1822.
37. Sancar, R. Неонатални припадъци: след всички тези години все още обичаме това, което не работи / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -No 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Противоречия относно разпознаването на пристъпи при новородени / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - No 4. - С. 139-158.
39. Шер, М. Пренатален принос към епилепсията: уроци от леглото / М. Шер // Epileptic Dis. - 2003. - бр. 5. - С. 77-91.
40. Sheth, R. Електроенцефалограма потвърждаваща честота при неонатални припадъци / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - No 20. - С. 27-30.
41. Силвърщайн, Ф. Неонатални припадъци / Ф. Силвърщайн, Ф. Йенсен // Ан. Неврол. - 2007. - бр. 62. - С. 112-120.
42. Stafstrom, C. Невробиологични механизми на епилепсия в развитието: превръщане на експерименталните находки в клинично приложение / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - бр. 14. - С. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Късни когнитивни ефекти от ранно лечение с Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - бр. 38. -С. 387-394.
44. Туранли, Г. Доброкачествен неонатален сън миоклонус, имитиращ епилептичен статус / Г. Туранли // Дж. Дете. Neurol. - 2004. - бр. 19. - С. 62-63.
45. Удани, В. Дългосрочна прогноза на неонаталните припадъци – къде сме? / В. Удани // Indian Pediatr. - 2008. - бр. 45. - С. 739-741.
46. Verroti, A. Нови тенденции в неонаталните припадъци / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - No 2. - С. 191-197.
47. Волпе, Дж. Неонатални припадъци: съвременни концепции и преработена класификация / Дж. Волпе // Педиатрия. - 1989. - бр. 84. - С. 422-428.
48. Volpe, J. Неврология на новороденото / J. Volpe. - 5-то. изд. - Филаделфия: WB Saunders Co, 2007 г.
49. Weiner, S. Неонатални припадъци, електроклинична дисоциация / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - No 7. - С. 363-368.
Зареждане ...