Хемолитична болест на новороденото (GBI). Хемолитична болест на новороденото (HDN): причини, рискове, прояви, лечение Приложение А1. Състав на работната група

При седем от десет родени бебета лекарите в родилните домове разкриват пожълтяване на кожата. Някои бебета вече са родени с жълтеница, докато други пожълтяват часове или дори дни след раждането.

В 90% от случаите всичко завършва добре: диагнозата физиологична жълтеница на новородените се потвърждава. Но в 10% от случаите лекарите са принудени да заявят факта, че бебето има вродено или придобито, често тежко заболяване, което е причинило пожълтяване на кожата и лигавиците. Едно от тези заболявания е хемолитична болест на новороденото.

Препоръчваме ви да прочетете:

КОНЦЕПЦИЯ ЗА ХЕМОЛИТИЧНАТА ЗАБОЛЯВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО (HDN)

Хемолитичната болест на плода и новороденото е вродено заболяване, което може да се прояви както когато бебето е още в утробата, така и когато то вече е родено.

По същество това е имунологична конфронтация между два сродни организма - организма на майката и организма на детето. Причината за този конфликт, парадоксално, е несъвместимостта на кръвта на майката с кръвта на плода, в резултат на което се разрушават червените кръвни клетки на детето.

Механизмът на развитие на HDN

Мембраната на човешкия еритроцит е "населена" с различни антигени (AG), има повече от 100 вида от тях. Учените са групирали всички AH в еритроцитни системи, от които са известни повече от 14 (AB0, Rh, Kid, Kell, Duffy и др.).

Rh системата (Rh) включва AGs, отговорни за кръвната принадлежност на Rh: Rh (+) или Rh (-). В системата AB0 - AG, която определя груповата принадлежност на човешката кръв: B и A. Антигените и на двете системи са способни и готови, при среща със съответните антитела (AT), незабавно да задействат имунен отговор. В кръвта липсват нормални антитела за хипертония на собствените им еритроцити.

Какво се случва с хемолитична болест на плода и новороденото? АТ проникват в кръвта на детето през плацентата от кръвта на майката, които са подходящи, като ключ към ключалка, към антигените на феталните еритроцити. Тяхната среща поражда имунна реакция, резултатът от която е хемолиза (разрушаване) на еритроцитите на детето. Но откъде са дошли антителата към еритроцитната хипертония на детето в кръвта на майката?

ПРИЧИНИ ЗА РАЗВИТИЕТО НА ХЕМОЛИТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Хемолитична болест: причини за конфликт според Rh системата

Тази форма на HDN се развива, когато сенсибилизирана жена с Rh (-) кръв е бременна с плод с Rh (+) кръв.

Какво означава терминът „сенсибилизиран“? Това означава, че Rh (+) еритроцитите вече са навлезли в кръвта на жената поне веднъж, например по време на предишни Rh (+) бременности с плод, завършил с раждане, аборт или спонтанен аборт. Еритроцитите на плода преминават през плацентата в кръвта на майката както по време на бременност (особено активна на 37-40 седмици), така и по време на раждане. Сенсибилизация може да възникне при кръвопреливане, трансплантация на органи.

Таблицата показва вероятността от развитие на резус конфликт между майката и плода.

При първото "запознаване" с еритроцитите на други хора тялото на майката реагира с развитието на подходящи антитела. От този момент антителата циркулират в кръвта на майката и „чакат нова среща“ с чужди Rh (+) еритроцити. И ако първата среща на антитела с антигени можеше да завърши доста добре, то втората и всички следващи ще представляват агресивна, утежняваща опозиция всеки път, засягаща детето.

Хемолитична болест: причини за конфликт според системата AB0

Конфликтът по системата AB0 възниква много по-често от Rh-конфликт, но протича, като правило, по-лесно от последния.

В таблицата: аглутиногените са групови антигени (в еритроцитите), аглутинините са групови антитела (в кръвната плазма). Кръвта на всяка група е определен набор от антигени и антитела. Обърнете внимание, че ако в кръвта присъстват антигени А, то антителата α винаги отсъстват, а ако има В, тогава няма β. Защо? Тъй като тяхната среща предизвиква имунна реакция на аглутинация (залепване) на еритроцитите с последващото им унищожаване. Това е конфликт в системата AB0, при който се развива хемолитична кръвна болест на новородените.

Сенсибилизация на жена според AB0-системата може да възникне както по време на бременност, така и преди нея, например, когато диетата е наситена с животински протеини, по време на ваксинация, по време на инфекциозно заболяване.

Таблицата показва вероятността от конфликт между майката и плода по кръвна група.

ФОРМИ НА HDN И ТЕХНИТЕ КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Според тежестта на протичането в 50% от случаите хемолитичната кръвна болест на новородените е лека, в 25-30% от случаите протичането й се счита за умерено, в 20-30%-като тежко.

По типа на конфликта има HDNs според резус системата, според системата AB0 и според антигени, свързани с други еритроцитни системи. Клиничните форми на хемолитична болест на новородените до голяма степен се определят от вида на възникналия конфликт.

Дропсия на плода

Ако има Rh конфликт и на 20–29 гестационна седмица антителата масово атакуват незрелия плод, се развива фетална воднянка.

С тази форма на хемолитична болест на новородените бебето се ражда без жълтеница, но с подчертан оток на тялото и всички вътрешни органи. Детето има признаци на незрялост, намален мускулен тонус, слаби рефлекси, движи се малко. Кожата е бледа и може да има кръвоизливи. Записват се дихателни нарушения и признаци на остра сърдечна недостатъчност.

Кръвният тест показва тежка анемия и много нисък общ протеин.

Ако антителата започнат да атакуват бебето след 29 -та седмица, тогава клиничната форма на HDN и дали тя ще бъде вродена или придобита зависи от това колко и кога (вътреутробно и (или) по време на раждането) майчините антитела проникват в бебето.

Тази форма е резултат от масивно поглъщане на Rh антитела от майката към детето от 37 -та седмица преди раждането (вродено) и по време на раждане (придобито). Отличителна черта на най -честата (90% от всички случаи) иктерична форма е ранното (в първите часове или дни) настъпване на жълтеница. Той достига своя максимум до 2-4 дни, придружен от лека анемия, някои тъканни отоци, уголемяване на черния дроб и далака. Колкото по -рано се появи жълтеница, толкова по -тежък е ходът на заболяването.

Анемична форма

Диагностицирам тази форма при 10% от всички деца с хемолитична болест, причината за нея е дългосрочният ефект върху плода, започвайки от 29-та седмица, на малки "порции" Rh антитела. Бебето се ражда много бледо, с жълтеница или не, или е много леко. Постепенно се увеличават признаците на интоксикация с билирубин (слабост, летаргия, "лоши" рефлекси).

Едематозна форма

Ако след 29 -та седмица от бременността, Rh антителата започнат масивна атака на плода, се развива оточна форма на HDN. Клиничните му прояви са подобни на тези при фетална воднянка.

HDN според системата AB0: клинични характеристики:

жълтеница се появява късно (2-3 дни);
черният дроб и далакът рядко се увеличават;
вродени иктерични и едематозни форми се развиват изключително рядко;
често се появяват придобити иктерично-анемични форми;
честотата на развитие на страховити усложнения се доближава до нула.

Защо AB0-конфликтът е по-рядък отRh-конфликт, преминава в тежка форма на HDN?

За AB0-сенсибилизация на жена е необходимо в кръвта й да попадне много повече фетална кръв, отколкото при Rh-сенсибилизация.
За разлика от Rh антигените, групата AG, освен в еритроцитите, се открива във всички други тъкани на плода, в плацентата и в околоплодната течност. При среща с майчините антитела имунният „удар” пада не само върху еритроцитите, но се разпределя по всички тези тъкани.
Организмът на майката има собствена група антитела, които могат да се справят с феталните еритроцити, които са влезли в кръвта.

ХЕМОЛИТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ: ПОСЛЕДСТВИЯ И УСЛОВИЯ

Синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация или синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация се развива в резултат на рязко увеличаване на кръвосъсирването. В малки и големи съдове се образуват кръвни съсиреци, възникват инфаркти и некроза на органи, възникват кръвоизливи в органи. Причината е масовото навлизане на тъканния тромбопластин в кръвта от еритроцити, претърпели хемолиза.
Хипогликемията е намаляване на нивата на кръвната захар.
Билирубиновата енцефалопатия е резултат от kernicterus, при който изключително токсичният непряк билирубин „прониква“ в структурите на мозъка, като по този начин унищожава невроните. Това се проявява с неврологични симптоми и последващо образуване на билирубинова енцефалопатия (парализа, глухота и др.).
Синдром на удебеляване на жлъчката, при който жлъчните пътища се запушват с лигавици и жлъчни тапи.
Вторични лезии на сърдечния мускул, черния дроб, бъбреците.
Вторичен имунодефицит - развива се поради увреждане на компонентите на имунната система от непряк билирубин и имунни комплекси.

Пренатална диагностикаима за цел да идентифицира жени с висок риск от развитие на хемолитична болест при плода, чиито последици са не по -малко опасни от самата нея.

Следователно акушер-гинеколог внимателно и точно по отношение на HDN пита пациента, установява необходимите подробности от анамнезата (аборти, броя на бременностите и т.н.). По време на бременността при жени, изложени на риск от HDN, лекарите следят титъра на антителата в кръвта и околоплодната течност, извършват ултразвук на плода и плацентата, CTG на плода и доплерометрия.

Постнатална диагнозавключва идентифициране сред новородените на такива, които имат висок риск от развитие на HDN и тези, които вече имат HDN. За да направи това, неонатологът редовно преглежда всички новородени за жълтеница, оток и други признаци на заболяването.

Лабораторните тестове следят нивото на билирубин и глюкоза в кръвта на детето с течение на времето, определят кръвната група и резус фактора, имунологични изследвания за наличие на антитела в кръвта на детето, в кръвта и млякото на майката.

ХЕМОЛИТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА НОРОЖДЕНЕТО: ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕВЕНЦИЯ

При хемолитична болест при новородени лечението може да бъде бързо и консервативно. При избора на тактика на лечение лекарите се ръководят от тежестта на състоянието на бебето и нивото на хипербилирубинемия.

Хирургичното лечение е операция на заместваща кръвопреливане. Предписва се, ако новороденото има признаци на тежък HDN, обременена анамнеза и се появят симптоми на билирубинова интоксикация. Използват се хемосорбция и плазмафереза.

Консервативното лечение е преди всичко фототерапия, облъчване със специална лампа, чиито лъчи правят токсичния билирубин нетоксичен.

Предписаната инфузионна терапия (албумин, физиологичен разтвор, разтвор на глюкоза) е насочена към премахване на билирубиновата интоксикация и бързото елиминиране на билирубина от тялото.

Използват се лекарства (зиксорин и др.), Които активират ензимната система на черния дроб. Използвани адсорбенти (карболен, агар-агар и др.), Холеретични (чрез електрофореза), витамини (Е, АТФ, А), стабилизиращи клетъчни мембрани, хепатопротектори (Essentiale и др.), Антихеморагични средства (Adroxon и др.).

Залужанская Елена, педиатър

Хемолитична болест на новороденото (HDN) - патологично състояние на новороденото, придружено от масивно разграждане на червените кръвни клетки, е една от основните причини за развитието на жълтеница при новородени.

Хемолитична болест на новороденото се диагностицира при 0,6% от новородените. Хемолитичната болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, оточна.

ХЕМОЛИТИЧНА ЗАБОЛЯВАНЕ НА НОВОРОДЕНОТО

Хемолитична болест на новороденото(morbus haemoliticus neonatorum) - хемолитична анемия при новородени, причинена от несъвместимостта на кръвта на майката и плода с Rh фактора, кръвната група и други кръвни фактори. Заболяването се наблюдава при деца от момента на раждането или се открива в първите часове и дни от живота.

Хемолитичната болест на новороденото или феталната еритробластоза е едно от най -сериозните заболявания на децата в неонаталния период. Възникнала в пренаталния период, това заболяване може да бъде една от причините за спонтанни аборти и мъртвородени. Според СЗО (1970 г.) хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,5% от новородените, смъртността от нея е 0,3 на 1000 деца, родени живи.

Етиология, причини за хемолитична болест на новороденото.

Причината за хемолитична болест на новородените стана известна едва в края на 40 -те години на XX век. във връзка с развитието на учението за Rh фактора. Този фактор е открит от Ландщайнер и Винер през 1940 г. при маймуни резус. По -късно същите тези изследователи установяват, че Rh фактор присъства в еритроцитите на 85% от хората.

По -нататъшни проучвания показват, че хемолитичната болест на новородените може да бъде причинена от несъвместимостта на кръвта на майката и плода, както по отношение на Rh фактора, така и в кръвната група. В редки случаи заболяването възниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода с други кръвни фактори (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Резус факторът се намира в стромата на червените кръвни клетки. Той няма връзка с пола, възрастта и принадлежността към системите ABO и MN. Има шест основни антигена на резус системата, наследени от три двойки гени и обозначени или C, c, D, d, E, e (според Фишер), или rh ", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (според Winner). При появата на хемолитична болест на новороденото най-важен е D-антигенът, който отсъства при майката и присъства в плода в резултат на наследяването му от бащата.

Хемолитичната болест на новороденото, причинена от несъвместимост в системата ABO, е по -честа при деца с кръвни групи A (II) или B (III). Майките на тези деца имат 0 (I) кръвна група, която съдържа аглутинини α и β. Последните могат да блокират феталните червени кръвни клетки.

Установено е, че майките, чиито деца са родени с прояви на хемолитична болест, в повечето случаи, дори преди началото на тази бременност, са били сенсибилизирани към еритроцитни антигени на този плод поради предишни кръвопреливания, както и бременности с Rh-положителен плода.

Понастоящем са известни три вида Rh антитела, които се образуват в сенсибилизираното тяло на хора с Rh отрицателна кръв: 1) пълни антитела или аглутинини, 2) непълни или блокиращи, 3) латентни.

Пълните антитела са антитела, способни да причинят аглутинация на специфични за даден серум еритроцити чрез нормален контакт; тази реакция не зависи от солта или колоидното състояние на средата. Непълните антитела могат да причинят аглутинация на еритроцитите само в среда, съдържаща вещества с високо молекулно тегло (серум, албумин, желатин). Латентните Rh антитела се откриват в много високи концентрации в човешки серум с Rh-отрицателна кръв.

При появата на хемолитична болест при новородени най -важната роля принадлежи на непълните Rh антитела, които лесно могат да проникнат през плацентата в плода поради малкия си размер на молекулата.

Патогенеза. Развитие на хемолитична болест при новородени

Нормалното протичане на бременността предвижда синтеза на антитела от жена към генетично чужди антигени на плода от бащин произход, идващи при нея. Установено е, че в плацентата и околоплодната течност майчините антитела се свързват с фетални антигени. При предишна сенсибилизация, с патологично протичане на бременността, бариерните функции на плацентата се намаляват, а майчините антитела могат да достигнат до плода. Това се случва най -интензивно по време на раждането. Следователно хемолитичната болест на новороденото обикновено започва след раждането.

В патогенезата на хемолитичната болест появата на хемолиза на еритроцити при плод или новородено дете поради увреждане на мембраната на червените кръвни клетки от майчините антитела е от първостепенно значение. Това води до преждевременна екстраваскуларна хемолиза. По време на разграждането на хемоглобина се образува билирубин (от всеки грам хемоглобин се образува 35 mg билирубин).

Интензивната хемолиза на еритроцитите и ензимната незрялост на черния дроб на плода и новороденото дете водят до натрупване на свободен (непряк) билирубин в кръвта, който има токсични свойства. Той е неразтворим във вода, не се екскретира с урината, но лесно прониква в богатите на липиди тъкани: мозъка, надбъбречните жлези, черния дроб, нарушавайки процесите на клетъчното дишане, окислителното фосфорилиране и транспортирането на определени електролити.

Сериозно усложнение на хемолитичната болест е ядрената жълтеница (kernicterus), причинена от токсичния ефект на индиректния билирубин върху ядрата на основата на мозъка (субталамичен, хипокампус, стриатално тяло, малък мозък, черепни нерви). Появата на това усложнение се улеснява от недоносеност, ацидоза, хипоалбуминемия, инфекциозни заболявания, както и високо ниво на непряк билирубин в кръвта (повече от 342 μmol / l). Известно е, че при ниво на серумен билирубин от 342-428 μmol / l, ядрена жълтеница се среща при 30% от децата.

В патогенезата на хемолитична болест при новородени определена роля играе дисфункцията на черния дроб, белите дробове и сърдечно -съдовата система.

Симптоми Поток. Клиничната картина на хемолитичната болест на новороденото.

Клинично има три форми на хемолитична болест при новородени: оточна, иктерична и анемична.

Отокната форма е най -тежката. Характеризира се с изразен оток с натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна), бледност на кожата и лигавиците, значително увеличаване на размера на черния дроб и далака. Някои новородени имат леки синини и петехии.

Наблюдават се големи промени в състава на периферната кръв. При такива пациенти количеството на хемоглобина се намалява до 30-60 g / l, броят на еритроцитите често не надвишава 1x10 12 / l, изразени са анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазия, нормо- и еритробластоза; общият брой на левкоцитите се увеличава, отбелязва се неутрофилия с рязко изместване наляво. Анемията при такива деца е толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия и увреждане на капилярната стена води до развитие на сърдечна недостатъчност, която се счита за основна причина за смъртта преди раждането на дете или малко след него.

Иктеричната форма е най -честата клинична форма на хемолитична болест на новороденото. Първият симптом на заболяването е жълтеница, която се проявява на 1-2-ия ден от живота. Интензивността и сянката на жълтеницата постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонно и накрая цветът на неузрелия лимон. Има иктерично оцветяване на лигавиците, склерата. Увеличава се размерът на черния дроб и далака. В долната част на корема тъканта е пастообразна. Децата стават летаргични, адинамични, смучат лошо, рефлексите им на новородени са намалени.

Изследването на периферната кръв разкрива анемия с различна тежест, псевдо-левкоцитоза, която възниква поради увеличаване на младите ядрени червени клетки, които се възприемат в камерата на Горяев като левкоцити. Броят на ретикулоцитите се увеличава значително.

Увеличаването на нивото на индиректен билирубин в кръвта е характерно за иктеричната форма на хемолитична болест на новородените. Вече в кръвта от пъпната връв нивото му може да е по-високо от 60 μmol / L, а по-късно достига 265-342 μmol / L и повече. Обикновено няма ясна връзка между степента на пожълтяване на кожата, тежестта на анемията и тежестта на хипербилирубинемията, но се смята, че пожълтяването на дланите показва ниво на билирубин от 257 μmol / L и по -високо.

Тежки усложнения на иктеричната форма на хемолитична болест на новородените са увреждане на нервната система и развитие на ядрена жълтеница. Когато възникнат тези усложнения, детето първоначално има нарастваща летаргия, намаляване на мускулния тонус, отсъствие или инхибиране на рефлекса на Моро, регургитация, повръщане и патологично прозяване. Тогава се появяват класическите признаци на ядрена жълтеница: мускулна хипертония, схванати мускули на врата, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници, ръце, стиснати в юмрук, остър „мозъчен“ вик, хиперстезия, изпъкнала фонтанела, потрепване на лицевите мускули , гърчове, симптом "Залязващо слънце", нистагъм, симптом на Graefe; периодично се появява апнея.

Друго относително често усложнение е синдромът на удебеляване на жлъчката. Неговите признаци са обезцветени изпражнения, наситен цвят на урината, увеличен черен дроб. При изследване на кръвта се установява повишаване на нивото на директен билирубин.

Анемичната форма се наблюдава при 10-15% от пациентите с хемолитична болест на новородени. Неговите ранни и постоянни симптоми трябва да се считат за обща изразена вялост и бледност на кожата и лигавиците. Бледността се открива ясно на 5-8-ия ден след раждането, тъй като първоначално е маскирана от лека жълтеникава жълтеникавост. Наблюдава се увеличение на размера на черния дроб и далака.

В периферната кръв с тази форма съдържанието на хемоглобин е намалено до 60-100 g / l, броят на еритроцитите е в диапазона 2.5x10 12 / l-3.5x10 12 / l, наблюдават се нормобластоза и ретикулоцитоза. Нивата на билирубин са нормални или умерено повишени.

Диагнозата хемолитична болест на новородените се основава на данни от анамнезата (сенсибилизация на майката поради предишни кръвопреливания; раждане на деца в това семейство с жълтеница, смъртта им в неонаталния период; указания на майката за късни спонтанни аборти, мъртвородени, които тя е имала по -рано), относно оценката на клиничните симптоми и лабораторните данни. Последните имат водещо значение при диагностицирането на заболяването.

На първо място се определя кръвната група и Rh-принадлежността на майката и детето, изследва се съдържанието на ретикулоцити в периферната кръв и нивото на билирубин във венозната кръв на детето.

В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антитела в кръвта и млякото на майката, извършва се директен тест на Coombs с еритроцитите на детето и индиректно с кръвния серум на майката. В случай на несъвместимост съгласно системата ABO в кръвта и млякото на майката се определя титърът на а- или р-аглутинини в солни и протеинови среди. Имунните антитела в протеинова среда имат титър четири пъти по -висок, отколкото в солена среда. Тези антитела принадлежат към клас G имуноглобулини и преминават през плацентата, причинявайки развитието на хемолитична болест на новороденото. Директната реакция на Кумбс при несъвместимост с ABO обикновено е отрицателна.

Ако клиничните и лабораторните данни ясно показват хемолиза и кръвта на майката и детето е съвместима по Rh фактора и системата ABO, тогава е препоръчително да се постави реакцията на Coombs, да се направи тест за индивидуалната съвместимост на майката кръв и еритроцитите на детето, потърсете антитела към антигени, рядко причинявайки хемолитична болест на новородените: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

За антенатална диагностика определянето на билирубин в околоплодната течност на гестационна възраст от 32-38 седмици е от прогностично значение: с оптична спектрофотометрична плътност на околоплодната течност (с филтър 450 nm) 0,15-0,22 единици. се развива лека форма на хемолитична болест на новородените, над 0,35 единици. - тежка форма. Едемна форма на хемолитична болест на новородени в антенаталния период може да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Определянето на титъра на Rh антитела в кръвта на бременни жени допринася за идентифицирането на жени, чувствителни към Rh антигени. Въпреки това, степента на увеличаване на титъра на ресус антитела в кръвта на бременна жена не винаги съответства на тежестта на хемолитичната болест. Скачащ титър на Rh антитела на бременна жена се счита за прогностично неблагоприятен.

Диагностика. Диференциална диагноза на хемолитична болест на новороденото.

Хемолитичната болест на новородените трябва да се диференцира от редица заболявания и физиологични състояния. На първо място е необходимо да се установи хемолитичната природа на заболяването и да се изключи хипербилирубинемия с чернодробен и механичен произход.

Сред причините, които причиняват появата на жълтеница от втората група при новородени, най -важни са вродени заболявания с инфекциозен характер: вирусен хепатит, сифилис, туберкулоза, листериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, както и сепсис, придобит не само вътреутробно , но и след раждането.

Честите признаци на жълтеница в тази група са следните: липса на признаци на хемолиза (анемия, признаци на дразнене на червената линия на хематопоезата, повишаване на нивото на индиректен билирубин, увеличаване на далака) и увеличаване на ниво на директен билирубин.

Трябва също така да се помни, че при новородените може да се появи обструктивна жълтеница, която обикновено се появява поради аномалия в развитието на жлъчните пътища - агенезия, атрезия, стеноза и кисти на интрахепаталните жлъчни пътища. В тези случаи жълтеницата обикновено се появява до края на 1 -вата седмица, въпреки че може да се появи в първите дни от живота. Прогресивно се засилва и кожата придобива тъмнозелен, а в някои случаи и кафеникав оттенък. Изпражненията могат да бъдат леко оцветени. При аномалии в развитието на жлъчните пътища количеството на билирубина в кръвния серум е много високо, може да достигне 510-680 μmol / l поради повишаване на директния билирубин. В тежки и напреднали случаи индиректният билирубин също може да се увеличи поради невъзможността да се конюгира поради препълването на чернодробните клетки с билирубин с жлъчка. Урината е тъмна и оцветява памперсите в жълто. Холестеролът и алкалната фосфатаза обикновено са повишени. Черният дроб и далакът са увеличени и удебелени с повишена жълтеница. Постепенно децата развиват дистрофия, има признаци на хиповитаминоза К, D и А. Развива се билиарна цироза на черния дроб, от която децата умират преди да навършат 1 -годишна възраст.

При високо ниво на индиректен билирубин в кръвта и при липса на други признаци на повишена хемолиза на еритроцитите възниква съмнение за конюгативния характер на жълтеница. В такива случаи е препоръчително да се изследва активността на лактат дехидрогеназата и първата й фракция, хидроксибутират дехидрогеназа, в кръвния серум на детето. При хемолитична болест на новородените нивото на тези ензими рязко се повишава, а при конюгирана жълтеница съответства на възрастовата норма.

Не трябва да забравяме за съществуването на доста рядко заболяване, известно като синдром на Krigler-Najar (Krigler и Najar). Това е нехемолитична хипербилирубинемия, придружена от развитието на керниктериус. Болестта се наследява по автозомно -рецесивен начин. Момчетата боледуват по -често от момичетата.

В основата на синдрома на Crigler-Nayyar е рязкото нарушаване на образуването на билирубиндиглюкоронид (директен билирубин) поради пълното отсъствие на UDP-глюкоронил трансфераза, която конюгира билирубина. Основният симптом на заболяването е жълтеница, която се появява в първия ден след раждането и расте интензивно, задържайки се през целия живот на детето. Жълтеницата е свързана с рязко повишаване на кръвта на индиректния билирубин, чието количество много бързо достига 340-850 μmol / l. На фона на рязко повишаване на кръвта на индиректния билирубин се развиват симптоми на ядрена жълтеница. Не се наблюдава анемия. Броят на младите форми на еритроцити не се увеличава. Количеството уробилин в урината е в нормални граници. Жлъчката е лишена от директен, конюгиран билирубин. Поражението на централната нервна система води до смъртта на детето в първите месеци от живота. Децата рядко доживяват до 3 години.

Наследствените хемолитични анемии се диагностицират въз основа на (специфични морфологични признаци на еритроцитите, измервания на техния диаметър, осмотична резистентност, изследвания на активността на ензимите на еритроцитите (предимно глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), Видове хемоглобин.

Лечение на хемолитична болест на новороденото.

Лечението на хемолитична болест при новородени с високо ниво на индиректен билирубин може да бъде консервативно или оперативно (заместителна операция за кръвопреливане).

Адекватното хранене е от съществено значение за новородените с хемолитична болест.

Консервативното лечение на хемолитична болест на новороденото включва следните мерки:

мерки, насочени към намаляване на хемолизата чрез стабилизиране на мембраната на еритроцитите (интравенозна инфузия на 5% разтвор на глюкоза, назначаване на АТФ, еревита);
терапия, която ускорява метаболизма и екскрецията на билирубин от организма (приемане на фенобарбитал със скорост до 10 mg / kg на ден, разделена на три дози, през устата);
назначаването на вещества, които адсорбират билирубина в червата и ускоряват екскрецията му с изпражнения (агар-агар, 0,1 g три пъти дневно през устата; 12,5% разтвор на ксилитол или магнезиев сулфат през устата, 1 чаена лъжичка три пъти на ден или алохол на "/ 2 натрошени хапчета също три пъти на ден вътре);
използването на средства и мерки за намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фототерапия); Напоследък има съобщения за ефективността в борбата с токсичния ефект на индиректния билирубин на малки дози ултравиолетова радиация.

Течностната терапия е полезна. Обемът на инфузионната терапия е следният: на първия ден - 50 ml / kg и след това добавете 20 ml / kg на ден, като до 7 -ия ден достигнете 150 ml / kg.

Съставът на инфузионния разтвор: 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 1 ml 10% разтвор на калций на всеки 100 ml, от втория ден от живота - 1 mmol натрий и хлор, от третия ден - 1 mmol калий . Скоростта на инфузия е 3-5 капки в минута. Добавянето на 5% разтвор на албумин е показано само при деца с инфекциозни заболявания, недоносени бебета, когато се открие хипопротеинемия (под 50 g / l). Инфузиите на хемодез и реополиглюкин при хемолитична болест на новородени не са показани.

Заместващото кръвопреливане се извършва според определени показания. Абсолютна индикация за заместваща кръвопреливане е хипербилирубинемия над 342 μmol / L, както и скоростта на повишаване на билирубина над 6 μmol / L за 1 час, нивото му в кръвта на пъпната връв е над 60 μmol / L.

Показания за заместващо кръвопреливане през първия ден от живота са анемия (хемоглобин под 150 g / l), нормобластоза и доказана несъвместимост на кръвта между майката и детето по група или резус фактор.

В случай на Rh-конфликт, за заместващо кръвопреливане се използва кръв от същата група като при детето, Rh-отрицателна не повече от 2-3 дни консервация, в количество 150-180 ml / kg (с непряко ниво на билирубин над 400 μmol / l - в обем 250-300 ml / kg). В случай на АВО-конфликт, кръвопреливане от група 0 (I) с нисък титър на а- и ß-аглутинини, но в количество от 250-400 мл; в този случай, като правило, на следващия ден е необходимо да се направи многократна заместваща трансфузия в същия обем. Ако детето има едновременна несъвместимост с ресуз- и АВО-антигени, тогава детето трябва да се прелее с кръв от група 0 (I).

При извършване на заместваща кръвопреливане се въвежда катетър в пъпната вена на дължина не повече от 7 см. Кръвта трябва да се затопли до температура най -малко 28 ° С. Стомашното съдържание се аспирира преди операцията . Процедурата започва с отстраняване на 40-50 ml от кръвта на детето, като количеството инжектирана кръв трябва да бъде с 50 ml повече от това, което е отстранено. Операцията се извършва бавно (3-4 ml за 1 min), изтеглянето и прилагането на 20 ml кръв се редуват. Продължителността на цялата операция е най -малко 2 часа. Трябва да се помни, че на всеки 100 ml инжектирана кръв трябва да се инжектира 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Това се прави, за да се предотврати цитратният шок. Един до три часа след заместващата кръвопреливане трябва да се определи нивото на кръвната захар.

Усложненията при заместващото кръвопреливане включват: остра сърдечна недостатъчност с бързото въвеждане на големи количества кръв, сърдечни аритмии, усложнения при трансфузия с неправилен подбор на донор, електролитни и метаболитни нарушения (хиперкалиемия, хипокалциемия, ацидоза, хипогликемия), синдром на хемороиди -хигия, тромбоза и емболия, инфекциозни усложнения (хепатит и др.), некротизиращ ентероколит.

След заместващо кръвопреливане се предписва консервативна терапия. Показание за многократно заместващо кръвопреливане е скоростта на нарастване на индиректния билирубин (заместващата кръвопреливане е показана, когато скоростта на повишаване на билирубина е повече от 6 μmol / L на час).

За да извършите заместващо кръвопреливане, трябва да имате следния набор от инструменти: стерилни полиетиленови катетри № 8, 10, сонда с копчета, ножици, две хирургически пинсети, държач за игла, коприна, четири до шест спринцовки с вместимост 20 ml и две или три спринцовки с вместимост 5 ml, две чаши по 100-200 ml.

Техниката на катетеризация на пъпната вена е следната: след обработка на операционното поле, краят на пъпната връв се прерязва напречно на разстояние 3 см от пъпния пръстен; катетърът се вкарва с внимателни ротационни движения, насочвайки го след преминаване на пъпния пръстен нагоре по коремната стена, към черния дроб. Ако катетърът е поставен правилно, през него се отделя кръв.

Профилактика на хемолитична болест на новороденото.

Основните принципи за превенция на хемолитична болест при новородени са следните. Първо, предвид голямото значение на предишната сенсибилизация в патогенезата на хемолитичната болест на новородените, всяко момиче трябва да се третира като бъдеща майка и затова момичетата трябва да извършват кръвопреливане само по здравословни причини. На второ място, важно място в превенцията на хемолитичната болест на новородените се отделя на работата по обучението на жените за вредата от аборта. За да се предотврати раждането на дете с хемолитична болест на новороденото, на всички жени с резус-отрицателен кръвен фактор се препоръчва да прилагат анти-О-глобулин в количество от 250-300 μg в първия ден след аборт (или след раждане). ), който насърчава бързото елиминиране на еритроцитите на детето от кръвта на майката, предотвратявайки синтеза на Rh антитела от майката. Трето, бременните жени с висок титър на анти-резус антитела са хоспитализирани за 12-14 дни в предродилни отделения на 8, 16, 24, 32 седмици, където получават неспецифично лечение: интравенозна инфузия на глюкоза с аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, предписват рутин, витамин Е, калциев глюконат, кислородна терапия; с развитието на заплахата от прекъсване на бременността се предписва прогестерон, ендоназална електрофореза на витамини В 1, С. 7-10 дни преди раждането е показано назначаването на фенобарбитал 100 mg три пъти дневно. Четвърто, с увеличаване на титрите на анти-резус антитела при бременна жена, раждането се извършва предсрочно на 37-39 седмици чрез цезарово сечение.

Последици и прогноза при хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новороденото: последствията могат да бъдат опасни, до смъртта на детето, функцията на черния дроб и бъбреците на детето може да бъде нарушена. Лечението трябва да започне незабавно.

Прогнозата за хемолитична болест на новородените зависи от формата на заболяването и адекватността на предприетите превантивни и терапевтични мерки. Пациентите с оточна форма не са жизнеспособни. Прогнозата за иктерична форма е благоприятна, при условие че се провежда адекватно лечение; прогностично неблагоприятното развитие на билирубинова ен-цефалопатия и керниктер, тъй като процентът на увреждане е много висок в групата на такива пациенти. Анемичната форма на хемолитична болест на новородените е прогностично благоприятна; при пациенти с тази форма се наблюдава самолечение.

Съвременното ниво на развитие на медицината, правилната диагностична и терапевтична тактика позволяват да се избегнат изразените последици от хемолитичната болест на новородените.

Доктор на медицинските науки, Николай Алексеевич Тюрин и др., Москва (изменено от уебсайта на MP)

Запазете в социалните мрежи:

Клиничните симптоми зависят от формата на заболяването.

Отокната форма (или водянката на плода) е рядка.
- Счита се за най -тежката форма сред другите.
- По правило тя започва да се развива дори вътреутробно.
- Спонтанните аборти са често срещани в ранна бременност.
- Понякога плодът умира късно или се ражда в много тежко състояние с широко разпространен оток, тежка анемия (намален хемоглобин (кръвна боя, която пренася кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв), недостиг на кислород, сърдечна недостатъчност.
- Кожата на такова новородено е бледа, восъчна. Лицето е закръглено. Мускулният тонус рязко намалява, рефлексите са потиснати.
- Черният дроб и далакът са значително увеличени (хепатоспленомегалия). Коремът е голям, с формата на бъчви.
- Характеризира се с широко разпространен оток на тъканите, понякога с излив (натрупване на течност, излязла от малки съдове) в коремната кухина, кухини около сърцето (перикардиална) и белите дробове (плеврална). Това се дължи на повишена пропускливост на капилярите (най -тънките съдове в тялото) и намаляване на общия протеин в кръвта (хипопротеинемия).
Анемичната форма е най -благоприятната форма надолу по течението.
- Клиничните симптоми се проявяват в първите дни от живота на детето.
- Постепенно прогресира анемия, бледност на кожата и лигавиците, уголемяване на черния дроб и далака.
- Общото състояние страда леко.
Иктеричната форма е най -разпространената. Основните му симптоми са:
- жълтеница (жълто оцветяване на телесните тъкани поради прекомерно натрупване на билирубин (жлъчен пигмент) и неговите метаболитни продукти в кръвта);
- анемия (намален хемоглобин (багрило за кръв, пренасящо кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв);
- хепатоспленомегалия (уголемяване на черния дроб и далака).
Жълтеницата се развива през първите 24 часа след раждането на дете, по -рядко на втория ден, има прогресивен ход.
- Кожата на такъв пациент има жълт цвят с оранжев оттенък.
- Видимите лигавици и склерата пожълтяват.
- Колкото по -рано се появи жълтеница, толкова по -тежко протича болестта.
- С повишаване на нивото на билирубин в кръвта децата стават летаргични, сънливи; те имат намалени рефлекси и мускулен тонус.
- На 3-4-ия ден нивото на индиректен билирубин (жлъчен пигмент, образуван в резултат на разграждането на хемоглобина и не е имал време да премине през черния дроб) достига критична стойност (повече от 300 μmol / l).
- Появяват се симптоми на ядрена жълтеница (увреждане на подкорковите ядра на мозъка с непряк билирубин):
  - двигателно безпокойство;
  - сковани мускули на врата (рязко повишаване на мускулния тонус);
  - опистотонус (конвулсивна поза с рязко извиване на гърба, с наклонена глава назад (прилича на дъга с опора само на тила и петите), разтягане на краката, огъване на ръцете, ръцете, краката и пръстите);
  - симптом на „залязващото слънце“ (движението на очните ябълки е насочено надолу, докато ирисът е покрит от долния клепач). Всичко това е придружено от скърцане и силен плач („церебрален“ пронизителен вик).
- До края на седмицата, на фона на масивен разпад на червените кръвни клетки, отделянето на жлъчка в червата намалява (синдром на удебеляване на жлъчката) и се появяват признаци на холестаза (застой на жлъчката): кожата става зеленикаво-мръсна, изпражненията се обезцветява, урината потъмнява, нивото на директния билирубин (билирубин, който премина през черния дроб и е обезвреден).

Форми

В зависимост от вида на имунологичния конфликт се разграничават следните форми:

хемолитична болест на новороденото (HDN) поради конфликт на Rh фактора;
хемолитична болест на новороденото (HDN) поради конфликт в кръвната група (ABO несъвместимост);
редки фактори (конфликт за други антигенни системи).

Клинични форми:

оточен;
иктеричен;
анемичен.

Според тежестта се разграничават следните форми на заболяването.

Лека форма: диагностицирана при наличие на умерено изразени клинични и лабораторни или само лабораторни данни.
Умерена форма: има повишаване на нивото на билирубин в кръвта, но все още няма билирубинова интоксикация и усложнения. Тази форма на заболяването се характеризира с жълтеница, която се е появила през първите 5-11 часа от живота на детето (в зависимост от Rh-конфликта или AB0-конфликта), нивото на хемоглобина през първия час от живота е по-малко от 140 g / l, нивото на билирубин в кръвта от пъпната връв е повече от 60 μmol / l, увеличен черен дроб и далак.
Тежка форма: включва едематозната форма на заболяването, наличието на симптоми на увреждане на мозъчните ядра с билирубин, дихателен дистрес и сърдечна функция.

Причини

Причината за хемолитична болест на новородените е несъвместимостта на кръвта на майката и плода, най -често за резус фактора, по -рядко за груповите антигени (системи АВО) и само в малък процент от случаите за други антигени.

Rh-конфликт възниква, когато развиващ се плод при Rh-отрицателна жена има Rh-положителна кръв.
Имунен конфликт според системата ABO се развива с О (I) кръвна група при майката и А (II) или В (III) при плода.
Дете се ражда болно само ако преди това майката е била сенсибилизирана (вече има повишена чувствителност към кръвни съставки, с която се е сблъсквала по -рано).
Rh-отрицателна жена може да бъде сенсибилизирана чрез преливане на Rh-положителна кръв дори в ранна детска възраст; със спонтанен аборт, особено с предизвикан аборт.
Най -честата причина за сенсибилизация (повишаване на чувствителността на организма към въздействието на който и да е фактор в околната среда или вътрешната среда) е раждането. Следователно първото дете е в много по -благоприятно положение от следващите.
Когато се развива конфликт съгласно системата ABO, броят на предишните бременности няма значение, тъй като в обикновения живот сенсибилизацията (свръхчувствителност към чужди за организма агенти) към антигени А и В се среща много често (например с храна, по време на ваксинация) , някои инфекции).
Значителна роля в развитието на хемолитична болест играе плацентата (специален орган, който комуникира между тялото на майката и детето по време на бременност). Ако неговата бариерна функция е нарушена, преминаването на червените кръвни клетки на плода в кръвообращението на майката и майчините антитела към плода се улеснява.
Заедно с еритроцитите, чуждите протеини (Rh фактор, антигени А и В) влизат в тялото на майката.
- Те причиняват образуването на Rh антитела или имунни антитела (анти-А или анти-В), които преминават през плацентата в кръвообращението на плода.
- Антигените и антителата се комбинират на повърхността на еритроцитите, образуват комплекси, които ги разрушават (хемолиза на еритроцитите на плода и новороденото).
В резултат на патологичното разграждане на червените кръвни клетки в кръвта на плода се повишава нивото на индиректен (неконюгиран) билирубин и се развива анемия.
Неконюгираният билирубин има токсичен ефект върху мозъчните клетки, причинявайки значителни промени в тях, до некроза.
При определена концентрация (над 340 μmol / L при недоносени бебета и над 200 μmol / L при дълбоко недоносени), той може да проникне през кръвно-мозъчната бариера (физиологична бариера между кръвоносната система и централната нервна система) и да увреди подкорковата ядра на мозъка и кората, което води до развитие на ядрена жълтеница.
Този процес се влошава от намаляване на нивото на албумин (кръвен протеин), глюкоза, с използването на някои лекарства, като стероидни хормони, антибиотици, салицилати, сулфонамиди.
В резултат на токсично увреждане на чернодробните клетки в кръвта се появява директен билирубин (обезвреден от черния дроб).
В жлъчните пътища се появява холестаза (застой на жлъчката), секрецията на жлъчката в червата е нарушена.
При анемия (намаляване на хемоглобина (кръвно багрило, което пренася кислород) и червените кръвни клетки на единица обем кръв) възникват нови огнища на хематопоеза, дължащи се на хемолиза на еритроцитите.
В кръвта се появяват еритробласти (млади форми на еритроцити).

Диагностика

Изисква се пренатална (пренатална) диагностика на възможен имунен конфликт.

Акушерско-гинекологична и соматична анамнеза: наличие на спонтанни аборти, мъртвородени, смърт на деца в първия ден след раждането от жълтеница, кръвопреливане без да се отчита резус фактор.
Определяне на резус и кръвна група на майка и баща. Ако плодът е Rh-положителен, а жената е Rh-отрицателна, тогава тя е изложена на риск. В случай на брак на мъж, който е хомозиготен (в наследствения набор от които двойки хромозоми носят една и съща форма на даден ген) за резус фактор и резус отрицателна жена, всички деца ще бъдат носители на положителен Rh фактор. Въпреки това, при хетерогенен (тоест с хетерогенен генотип (наследствена основа)) баща, половината от потомството наследява отрицателен Rh фактор. В риск са и жените с кръвна група I.
Определяне на титъра на анти-Rh антитела в динамика при Rh-отрицателна жена (поне три пъти по време на бременност).
Трасабдоминална амниоцентеза на 34 гестационна седмица (пункция на феталния мехур през коремната стена за извличане на околоплодна течност за диагностични цели) в случай на установяване на риск от имунен конфликт. Определете оптичната плътност на билирубин, антитела в околоплодната течност.
Ултразвук по време на бременност. С развиващото се хемолитично заболяване на плода се наблюдава удебеляване на плацентата, ускорения й растеж поради оток, полихидрамнион (прекомерно натрупване на околоплодна течност), увеличаване на размера на корема на плода поради увеличен черен дроб и далак.
Постнаталната (следродилна) диагноза на хемолитична болест на новороденото се основава на:
- клинични прояви на заболяването при раждането или малко след това:
  - жълтеница: кожата и видимите лигавици са жълти, изпражненията са обезцветени, урината е тъмна;
  - анемия: бледност на кожата;
  - уголемяване на черния дроб и далака (хепатоспленомегалия);
  - признаци на kernicterus: сковани мускули на врата (рязко повишаване на мускулния тонус), опистотонус (конвулсивна поза с рязко извиване на гърба, изхвърляне на главата назад (прилича на дъга с опора само на задната част на главата и петите), разтягане краката, огъване на ръцете, ръцете, краката и пръстите);
  - симптом на „залязващото слънце“ (движението на очните ябълки е насочено надолу, докато ирисът е покрит от долния клепач);
- лабораторни данни:
  - намаляване на нивата на хемоглобина под 150 g / l;
  - намаляване на броя на червените кръвни клетки;
  - увеличаване на броя на еритробластите и ретикулоцитите (млади предшественици на еритроцитите);
  - повишаване на нивото на билирубин в кръвта на пъпната връв е повече от 70 μmol / l, в останалата кръв - 310-340 μmol / l. Повишаване на билирубина в кръвта на новородено с хемолитична болест на всеки час с 18 μmol / l;
  - урината е тъмна на цвят, дава положителна реакция към билирубина;
  - важно е да се изследват непълни антитела с помощта на теста на Кумбс.

Непълните антитела са майчините антитела, които проникват през плацентата, които, макар и прикрепени (адсорбирани) към повърхността на феталните еритроцити, не залепват еритроцитите един към друг (аглутинация). Ако такива еритроцити се комбинират със серума на Coombs, който съдържа антитела, тогава настъпва аглутинация (адхезия на спектроцитите и тяхното утаяване). Това е положителен директен тест на Coombs.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

В тежки случаи на хемолитична болест на новороденото, прибягвайте до:
- заместващо кръвопреливане (кръвопускане, последвано от кръвопреливане на донорска кръв);
- хемосорбция (преминаване на кръв в специален апарат през сорбенти (активен въглен или йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества));
- плазмафереза (вземане на определено количество кръв с помощта на специален апарат и отстраняване на течната част от него - плазма, която съдържа токсични вещества).
Заместващото кръвопреливане ви позволява да премахнете индиректния (токсичен билирубин, който не е преминал през черния дроб) билирубин и антителата на майката от кръвта на детето, както и да попълните дефицита на червени кръвни клетки. Използвайте Rh-отрицателна кръв от същата група като кръвта на детето.
Понастоящем, поради опасността от предаване на ХИВ, хепатитът не се прелива с цяла кръв, а с Rh-отрицателна еритроцитна маса (това са еритроцити, останали след отстраняване на по-голямата част от плазмата от консервирана кръв) с прясно замразена плазма (течен кръвен компонент).
Ако хемолитичната болест на новородените е причинена от групова несъвместимост, тогава се използва еритроцитната маса от група 0 (I), а плазмата е или група AB (IV), или единична група в обем 180-200 ml / kg. Това е достатъчно, за да замени около 95% от кръвта на новороденото.
Показания за заместваща кръвопреливане през първия ден от живота при доносени новородени са, както следва:
- концентрацията на индиректен билирубин в кръвта от пъпната връв е повече от 60 μmol / l;
- повишаване на концентрацията на индиректен (несвързан) билирубин на час повече от 6-10 μmol / l;
- концентрацията на неконюгиран билирубин в периферната кръв е повече от 340 μmol / l;
- хемоглобин под 100 g / l.
Новородените, родени в критично състояние, незабавно получават глюкокортикоиди в рамките на една седмица.
При лека форма на това заболяване или след хирургично лечение се използват консервативни методи:
- интравенозна инфузия на протеинови лекарства, глюкоза;
- назначаването на индуктори на микрозомални чернодробни ензими;
- витамини С, Е, група В, кокарбоксилаза, които подобряват чернодробната функция и нормализират метаболитните процеси в организма.
Със синдрома на удебеляване на жлъчката, жлъчегонни лекарства се предписват вътрешно. При тежка анемия се извършва трансфузия (трансфузия) на еритроцитна маса или измити еритроцити.
В същото време се предписва фототерапия (облъчване на тялото на новороденото с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина). Настъпва фотоокисление на непряк билирубин, който се намира в кожата, с образуването на водоразтворими вещества, които се екскретират с урината и изпражненията.

Усложнения и последствия

В тежки случаи на това заболяване прогнозата е лоша. Често се случва:

перинатална (от 28 гестационна седмица до 7 дни след раждането) смърт на плода;
инвалидност;
церебрална парализа е симптомен комплекс от двигателни нарушения, придружен от промяна в мускулния тонус (по -често повишаване на тонуса);
пълна загуба на слуха (загуба на слуха);
слепота;
забавено психомоторно развитие;
реактивен хепатит (възпаление на черния дроб) на фона на застой на жлъчката;
психовегетативен синдром - психично разстройство (тревожност, появява се депресия) на фона на това заболяване.

Профилактика на хемолитична болест на новороденото

Превенцията е разделена на специфична и неспецифична.

Неспецифично е правилното кръвопреливане със задължително отчитане на кръвната група и резус фактора и запазването на бременността.
Специфичната превенция се състои в въвеждането на анти-D имуноглобулин през първите 24-48 часа след раждането (в случай, че майката е Rh отрицателна, а плодът е Rh положителен) или аборт.
Ако титърът на антителата се повиши по време на бременност, тогава прибягвайте до:
- методи за детоксикация, използващи хемосорбция (преминаване на кръв в специален апарат през сорбенти (активен въглен или йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества);
- 3-4 пъти вътрематочна заместителна кръвопреливане на 27 гестационна седмица с измити еритроцити от 0 (I) група Rh-отрицателна кръв, последвано от раждане, започвайки от 29-та седмица на бременността.

Допълнително

Червените кръвни клетки на плода могат да се различават по своите свойства от червените кръвни клетки на майката.

Ако такива еритроцити проникнат през плацентата (основният орган, който свързва тялото на майката с плода), те стават чужди агенти (антигени) и в отговор на тях тялото на майката произвежда антитела (кръвни протеини, които се образуват в резултат на въвеждане на други вещества в организма, включително бактерии, вируси, токсини).
Проникването на тези антитела в плода може да причини:
- хемолиза (разграждане на червените кръвни клетки);
- анемия (намален хемоглобин (багрило за кръв, пренасящо кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв);
- изключително опасна жълтеница (жълто оцветяване на телесните тъкани поради прекомерно натрупване на билирубин (жлъчен пигмент) и неговите метаболитни продукти в кръвта).

Това е вътрешен конфликт между организмите на майката и плода. В основата на тази несъвместимост е разликата в техния Rh фактор в кръвта. Приемайки антигените на вътрематочното развитие на плода като чужди, кръвта на жената започва да намалява антителата, за да изгони непознати микроорганизми в себе си. В 98% от случаите хемолитичната болест на плода се развива при майката и плода, които имат Rh-конфликт. В 2% от случаите това може да се дължи на несъвместимостта на кръвта на плода и бъдещата майка. Започвайки от 8 -та седмица на бременността, вече е възможно да се диагностицира какъв резус има плодът. Вътре в утробата тялото на плода произвежда антигени към кръвта на майката, което прави възможно диференцирането на умирането на червените кръвни клетки в тялото на жената.

Как се проявява хемолитичната болест на плода?

Специфичните особености на проявата на хемолитична болест на плода в ранен стадий не могат да бъдат определени. За една жена бременността протича естествено без никакви външни прояви на болестта. Тъй като плодът се развива вътреутробно, майката може да изпита редица индивидуални комплекси от симптоми.

Проявлението на болестта може да се състои в следните характеристики:

вътрематочна смърт на плода, която може да настъпи от 20 седмици на развитие до 30 седмици включително. Една жена може да ходи с мъртъв плод вътре до 10-14 дни, ако не се извърши своевременно ултразвук или не се предприемат други диагностични мерки (дари кръв). Без кървене и със задоволително общо състояние на бременната, тя може да не усети нищо. В бъдеще това може да доведе до по -лоши последици, включително сепсис (отравяне на кръвта).
оточна проява на болестта - тази категория болест се проявява в увеличаване на телесното тегло на плода. Това се дължи на натрупването на фибри в тялото на плода в утробата. При оточна форма на хемолитична болест се наблюдава увеличение на няколко пъти на всички вътрешни органи на плода: черен дроб, далак, бъбреци, сърце. В допълнение, плацентата също се увеличава по размер. Плодът може да бъде диагностициран с тежка анемия, която може да доведе до смърт на тялото. Отокната форма на фетално заболяване е един от най -тежките симптоми на проявление, при който има само един резултат - смърт на плода. Това може да се случи вътреутробно, а може и по време на раждане (естествено или изкуствено предизвикано). Във всеки случай тази форма на заболяването е несъвместима с живота на плода и детето не може да се роди живо.
иктеричната разновидност на заболяването е форма на хемолитична болест на плода, при която тялото на жената може да носи плода до необходимата гестационна възраст и независимо да провокира естествено раждане. Дете с иктерична хемолитична болест се ражда с нормално тегло, навреме, без видими външни прояви на заболяването. По -нататъшното протичане на заболяването може да се наблюдава в рамките на няколко часа. Кожата на новороденото променя цвета си, придобивайки жълт цвят. Вътрешните му органи, като: сърце, бъбреци, черен дроб, далак, ще бъдат увеличени няколко пъти от нормата. При иктеричната форма на хемолитична болест на плода признаците се появяват след няколко часа при контакт с въздуха, по -рядко плодът вече има признаци на заболяването при раждането. Също така, едно дете може да наблюдава билирубин в кръвта. Това е една от най -тежките форми на проява на иктерична хемолитична болест на плода.

Непряк билирубин в кръвта на новородено или хипербилирубинемия е необратим процес в плода с последващо увреждане на централната нервна система, мозъчните неврони и енцефалопатия. Иктеричната форма на фетална хемолитична болест с последващо отравяне с билирубин на тялото на новороденото е придружена от следните прояви:

детето отказва да яде (смуче кърма или пие адаптирано мляко от шише);
новороденото постоянно плюе;
освобождаване на повръщане, независимо от приема на храна;
детето има постоянни гърчове;
общото състояние е вяло.

Когато билирубинът в кръвта на плода достигне 306-340 μmol / l, настъпва критичен момент, който е несъвместим с живота на новородено. Тези цифри се отнасят за деца, родени навреме. По -нататъшното развитие на хемолитична болест на плода може да има няколко възможности: смърт на новородено или патологични аномалии на невроните в кората на главния мозък с последващо забавяне на развитието.

Показателите за билирубин 170-204 μmol / l в кръвта имат същите характеристики за новородени, родени по-рано от определения срок (недоносени).

Анемична хемолитична болест - тази форма на заболяването е най -малко опасна за детето. Децата, родени преждевременно (преждевременно), имат по -голям риск от негативни последици с развитието на анемична категория на заболяването. Доносените бебета имат следните симптоми, характерни за това заболяване:

бледност;
цианоза;
летаргия;
наличието на съдова мрежа в тялото на новородено.

Причини за появата на болестта при плода

Признаци, които могат да провокират проявата на фетална хемолитична болест:

аборт;
спонтанен аборт;
развитие на вътрематочна бременност;
преливане на несъвместима кръв: жена с Rh (+) Rh (-) Rh фактор.

Тези фактори са първите причини, които могат да провокират усложнения по време на бременност до вътрематочна смърт на плода. Струва си да се отбележат и всички мерки, насочени към кръвопреливане, независимо от състоянието на организма (бременност), които са основните рискови фактори за запазване на живота на плода, както и за адекватното му вътрематочно развитие. Кислородно гладуване на плода, забавяне на развитието, лош отток на кръв - всичко това може да причини развитието на неизлечима патология при раждането на дете.

Диагностика на хемолитичната болест на плода

Да се диагностицира несъвместимостта на два организма (майка и плод) днес е задължителна мярка по време на бременност. При регистрацията гинеколог задава списък с въпроси на всяка жена, събира пълна анамнеза с последващи клинични заключения. Рисковата група включва бременни жени, които в миналото са имали:

вътрематочна смърт на плода;
спонтанен аборт;
постоянен спонтанен аборт на плода;
вече наличието на деца с хемолитична болест.

Диагнозата на бременна жена ще се състои в вземане на кръвен тест, където ще бъде възможно точно да се идентифицира Rh фактор и кръвна група на бременната жена. При Rh (-) е необходимо постоянно наблюдение на наличието на антитела в кръвта на бременна жена.

Необходимо е също така да се проведат следните диагностични изследвания, насочени към идентифициране на спецификата на развитието на детето вътреутробно:

Доплер ултразвук на маточно -плацентарния кръвен поток на плода;
Ултразвук на плода;
фетална кардиотокография - изследване на сърцето с преброяване на ударите в минута.

С развитието на хемолитична болест при плода се отбелязва кислороден глад и е възможно също забавяне на развитието. За диагностика е необходимо постоянно да се провежда доплеров ултразвук на фона на контролен ултразвук.

Диагностичните мерки за евентуално хемолитично заболяване на плода изискват кръвни изследвания за идентифициране на Rh фактора и кръвната група, както и наличието на билирубин.

Лечение на хемолитична болест на плода

Ако плодът е диагностициран с хемолитична болест по -рано от 36 седмици, се препоръчва бременната жена да се подложи на цезарово сечение. С оценка, достигаща 36 седмици и повече, с цялостна задоволителна оценка на цялото тяло на жената, както и с зрялост на цялата система, отговорна за естественото раждане, бременната жена може да предпочете самостоятелно раждане. При тежко състояние на плода, с присъща хипоксия, както и с разминаване в размера на плода, не се препоръчва самостоятелно раждане.

Лечението на хемолитична болест на плода е както следва:

фототерапия - процесът, при който настъпва разграждането на билирубина в кръвта на детето. За това бебето се поставя в специално затворено пространство, където денонощно работят флуоресцентни или сини лампи;
ежедневно се извършва мониторинг на билирубина при новородено;
с изразена анемия, тялото се коригира с помощта на еритроцитна маса;
при тежки форми на заболяването се използва кръвопреливане, както и въвеждане на течност в стомаха;
ако детето има затруднено дишане, се извършва механична вентилация.

Профилактика на хемолитична болест на плода

Превантивните мерки, насочени към избягване на хемолитична болест на плода, се състоят в правилното провеждане на интимен живот, както и в необходимия контрол върху тялото още преди началото на бременността. Жените, които имат отрицателен кръвен резус фактор, трябва да са наясно и да разбират всички последващи действия, възможни възможности за развитие.

Ако имате Rh (-):

строго е забранено прекъсването на първата бременност (аборт);
е необходимо да се приложи имуноглобулиновият препарат още преди настъпването на желаната бременност (препоръчително е да започнете курса една година предварително);
контролират наличието на антигени в кръвта чрез вземане на тестове;
нежелателно е да се подложи тялото на кръвопреливане;
ако е необходимо преливане, внимателно следете Rh на инфузираната кръв;
инжектирайте лекарствения имуноглобулин в случай, че сте родили дете с резус-положителна кръв, както и след спонтанен аборт, аборт, извънматочна бременност.

Ако имате Rh (+):

контрол на кръвта за антитела преди и по време на бременност;
настъпването на бременността е нежелателно за двойка, при която жена и мъж имат различен резус. Необходимо е да се планира бременност под строг надзор и надзор на лекар.

Отделно бих искал да отбележа факта, че хемолитичната болест на плода е широко разпространена по целия свят. Последиците, които можем да наблюдаваме: забавяне на развитието, енцефалопатия - всичко това показва не само, че медицината е небрежна по отношение на пациентите си, но и самите ние сме невнимателни към здравето си, както и към живота, който произхожда от нас. Бъдете внимателни към себе си и здравето си винаги, а не само когато видите заветните 2 ленти на теста.

Пренатална диагностикавключва следните точки:

идентифициране на жени, изложени на риск от развитие на HDN-наличието на Rh-отрицателна кръв при майката и Rh-положителна при бащата, индикация в историята на предишни кръвопреливания, без да се отчита Rh фактор

събиране на акушерска анамнеза при такива жени - наличие на мъртвородени, спонтанни аборти, раждане на предишни деца с HDN или умствена изостаналост

всички жени с Rh-отрицателна кръвна принадлежност поне 3 пъти се изследват за наличие на титри на анти-Rh антитела (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 седмици). Ако титърът на Rh антителата е 1:16-1:32 или повече, тогава се препоръчва амниоцентеза на 26-28 седмица за определяне на билирубиноподобни вещества в околоплодната течност. Според специални номограми, оптичната плътност на билирубина (протеин, захар, урокиназна активност) се оценява, за да се определи тежестта на хемолизата в плода: ако оптичната плътност е повече от 0,18, тогава е необходима вътрематочна PAD. Ако плодът е по -стар от 32 гестационна седмица, тогава вътрематочната PPC не се прави.

ултразвуково изследване на плода, разкриване на оток на феталните тъкани и удебеляване на плацентата с дефицит на нивото на хемоглобина от 70-100 g / l. В този случай се извършва кордоцентеза с помощта на фетоскопия за определяне на нивото на феталния хемоглобин и според показанията се прави ZPK.

След ражданетоако подозирате HDN, се вземат следните мерки:

определяне на кръвна група и Rh-принадлежност на майката и детето

анализ на периферната кръв на детето (нивото на хемоглобина, броя на ретикулоцитите)

определяне на концентрацията на билирубин в кръвния серум на детето в динамика с изчисляване на часовия му растеж

определяне на титъра на Rh антитела в кръвта и млякото на майката, както и стадиране на реакцията на Coombs в модификацията на L.I. Idelson's (директна реакция с еритроцитите на детето и непряка реакция на Coombs с кръвния серум на майката), при която се забелязва изразена аглутинация в рамките на минута

с АВО несъвместимост се определя титърът на алохемаглутинини (към еритроцитния антиген, присъстващ при детето и отсъстващ при майката) в кръвта и млякото на майката. Реакцията се провежда в протеинова и физиологична среда, за да се разграничат естествените аглутинини (имат голямо молекулно тегло, принадлежат към Ig M клас, не проникват през плацентата) от имунните (ниско молекулно тегло, Ig G клас, лесно проникват плацентата). В присъствието на имунни антитела, титърът на алохемаглутинините в протеиновата среда е с 2 стъпки по -висок (т.е. 4 пъти), отколкото в солта

допълнителен лабораторен преглед на детето включва редовно определяне на нивото на NB (поне 2-3 пъти на ден до началото на понижаване на нивото на NB), глюкоза (най-малко 3-4 пъти на ден през първите 3 -4 дни от живота), нивото на хемоглобина, броя на тромбоцитите, трансаминазната активност (в зависимост от характеристиките на клиничната картина)

За предродилна диагностика оточен HDNот 1963 г. се извършва вътрематочна интраперитонеална трансфузия на еритроцитна маса (A.U. Lily), а от 1981 г. - заместителна трансфузия на кръв или еритромаса във вената на пъпната връв след кордоцентеза (S. Rodick). Смъртността при тази форма на HDN при деца след вътрематочна ПАД е 20-70%. След раждането на такива деца, пъпната връв се захваща незабавно, за да се избегне хиперволемия, се извършва защита от температура и допълнително снабдяване с кислород. През първия час 10 ml Rh-отрицателна еритромаса, суспендирана в прясно замразена плазма, се прелива, така че хематокритът е 0,7. След това първият PPC се извършва много бавно в намален обем (75-80 ml / kg), а вторият PPC се извършва в пълен обем (170 ml / kg) и се отделя 50 ml повече кръв, отколкото се инжектира. Симптоматичната терапия включва преливане на прясно замразена плазма, тромбоцитна маса, разтвор на албумин, въвеждане на дигоксин и от 2-3 дни назначаването на диуретици (фуроземид). След ZPC започва инфузионната терапия съгласно общите правила.

С иктерична формахраненето се извършва 2-6 часа след раждането с донорско мляко в количество, съответстващо на възрастта в рамките на 2 седмици (до изчезването на изоантителата в майчиното мляко). Медикаментозното лечение е насочено към бързо отстраняване на токсичните NB и антитела, които насърчават хемолизата от тялото на детето, както и нормализиране на функциите на жизненоважни органи. В случай на висока хипербилирубинемия, най -ефективният метод е заместваща кръвопреливане (BCT). Показания за ZPC, хемосорбция, плазмафереза са критичните нива на NB, в зависимост от възрастта (оценени по диаграмата на Polachek).

Показания за ЗПКв първия ден са:

наличието на тежко и изключително тежко състояние през първите часове от живота (появата на жълтеница или тежка бледност на кожата при дете с увеличаване на размера на черния дроб, далака, наличието на оток)

наличието на симптоми на интоксикация с билирубин

почасово увеличение на билирубина 6 μmol / l / час (при здрави деца през първите дни от живота е 1,7-2,6)

наличие на тежка анемия - хемоглобин под 100 g / l на фона на нормобластоза и ретикулоцитоза

Вземат се предвид и висок титър на антитела в кръвта на майката (1:16 и по -високи) и обременена акушерска или трансфузионна анамнеза. Следните критични нива на NB са абсолютните индикации за доносени бебета за PPC:

на първия ден - 171 μmol / l

втори ден - 255 μmol / l

от края на 3 -ия ден - 291-342 μmol / l.

Неантигенна кръв се използва за заместваща кръвопреливане:

в случай на Rh-конфликт се използва Rh-отрицателна кръв, със същия размер като кръвта на дете (не повече от 2-3 дни консервация)

при ABO-конфликт, детето се прелива с кръв от група 0 (I) с нисък титър на а- и b-аглутинини в съответствие с Rh-принадлежността на кръвта на детето: плазма на групата AB (IV) и еритроцити от група 0 (I) се смесват

с едновременна несъвместимост с Rh и ABO антигени, кръвопреливане на Rh-отрицателна 0 (I) група

в случай на конфликт по отношение на редки фактори, се използва единична голяма, единична резус кръв, както при дете, което няма фактор "конфликт" (тоест след индивидуален подбор).

Обемът на кръвта за ZPC е 170-180 ml / kg, тоест е равен на 2 BCC (средният BCC при новородено е 85 ml / kg), което осигурява заместване на 85% от кръвта, циркулираща в детето. При прекомерна концентрация на NB (повече от 400 μmol / l) обемът на прелятата кръв се увеличава и е 250-300 ml / kg, тоест в обема на 3 BCC.

Операцията се извършва с най -строго спазване на асептиката и антисептиците. Прелитата кръв трябва да се затопли до 35-37 ° C. Операцията се извършва бавно 3-4 ml на минута чрез редуване на изтегляне и инжектиране на 20 ml кръв с продължителност на цялата операция най-малко 2 часа. Количеството инжектирана кръв трябва да бъде с 50 ml повече от извадената. Нивото на билирубин се определя в кръвния серум на детето преди PPC и непосредствено след него. Ампицилин се предписва 2-3 дни след НПК.

След ZPC задължително се предписва консервативна терапия, включваща фототерапия, инфузионна терапия и други методи на лечение.

Фототерапияе най-безопасният и ефективен метод на лечение и започва през първите 24-48 часа от живота при доносени новородени с ниво на NB в кръвта от 205 μmol / L или повече и при недоносени 171 μmol / L или повече . Положителният ефект от фототерапията е да се намали токсичността на индиректния билирубин (фотоокисление) чрез превръщането му във водоразтворим изомер и конфигурационни и структурни промени в молекулата на NB. Това увеличава отделянето на билирубин от тялото в изпражненията и урината. Обикновено източникът на светлина се поставя на 45-50 см над детето и облъчването трябва да бъде не по-малко от 5-6 μW / cm 2 / nm. Счита се за необходимо да се покрият очите и гениталиите със защитна превръзка. Страничните ефекти на фототерапията могат да включват следното:

по-голяма от нормалната незабележима загуба на вода, следователно децата трябва допълнително да получават течност със скорост 10-15 ml / kg / ден

диария със зелени изпражнения (поради фото производни на NB), която не изисква лечение

преходен кожен обрив, подуване на корема, известна летаргия, която не изисква лечение

бронзов детски синдром, тромбоцитопения, преходен дефицит на рибофлавин

Продължителността на фототерапията се определя от нейната ефективност - скоростта на намаляване на нивото на NB в кръвта. Обичайната продължителност е 72-96 часа.

Ефективността на фототерапията се увеличава, когато се комбинира с инфузионна терапия, предизвиквайки стимулиране на диурезата и ускоряване на екскрецията на водоразтворими фотоизомери на билирубин. В първия ден обикновено се инжектират 50-60 ml / kg 5% разтвор на глюкоза, като се добавят 20 ml / kg всеки следващ ден и обемът се увеличава до 150 ml / kg за 5-7 дни. От втория ден за всеки 100 ml 5% разтвор на глюкоза се добавят 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат, 2 mmol натрий и хлор (13 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) и 1 mmol калий (1 ml 7 % разтвор на калиев хлорид). Скоростта на инфузия е 3-4 капки в минута. Добавянето на разтвор на албумин е показано за доказана хипопротеинемия. Инфузията на хемодез и реополиглюкин при хипербилирубинемия е противопоказана.

Назначаване на индуктори на микрозомални чернодробни ензими ( фенобарбитал, зиксорин) при деца с HDN насърчава активирането на глюкуронилтрансферазната функция на черния дроб, активирането на образуването на билирубин диглюкуронид (DHB) и подобряването на изтичането на жлъчката. Ефектът настъпва на 4-5-ия ден от лечението. За да се постигне терапевтична доза фенобарбитал в кръвта (15 mg / l), той се предписва на първия ден в размер на 20 mg / kg за 3 дози и след това 3,5-4 mg / kg / ден на следващите дни. Ако рискът от неонатална жълтеница е висок, се прилага и пренатално лечение с фенобарбитал. Предписва се на майки в доза от 100 mg на ден за 3 дози 3-5 дни преди раждането, което рязко намалява тежестта на хипербилирубинемията и необходимостта от PPC. Страничните ефекти от употребата на фенобарбитал включват повишена честота на хеморагичен синдром, депресия на дихателния център и свръхвъзбудимост при деца. Основното ограничение обаче е, че перинаталната терапия с фенобарбитал може да доведе до дефицит на неврони, нарушено развитие на репродуктивната система, особено при недоносени бебета, както и до промени в метаболизма на витамин D (причиняващи хипокалциемия).

Други методи на лечение включват лекарства, които адсорбират NB в червата или ускоряват екскрецията му. Те включват почистваща клизма през първите 2 часа от живота, прием на магнезиев сулфат (12,5% разтвор от 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден), сорбитол, ксилитол, алохол (1/4 маса 3 пъти на ден). Холестирамин (1,5 g / kg / ден), агар-агар (0,3 g / kg / ден), предписани през първите дни от живота, намаляват вероятността от развитие на висока хипербилирубинемия, увеличават ефективността на фототерапията и намаляват нейната продължителност.

Предотвратяване.

Важно място в неспецифичната превенция се отделя на работата по обясняване на жените вредата от аборта, при прилагането на широк спектър от социални мерки за опазване здравето на жените, както и при назначаването на кръвопреливане само по здравословни причини . За да се предотврати раждането на дете с HDN, всички Rh-отрицателни жени в първия ден след раждането или аборта трябва да получат анти-D-имуноглобулин (200-250 μg), което насърчава бързото елиминиране на еритроцитите на детето от кръвообращението на майката и предотвратява синтеза на Rh антитела от майката. Смята се, че 100 μg от лекарството разрушава червените кръвни клетки на 5 ml фетална кръв, които са влезли в кръвта на майката през плацентата. При голяма плацентарна трансфузия дозата на имуноглобулин се увеличава пропорционално.

За профилактика на HDN, жените с висок титър на Rh антитела в кръвта по време на бременност се подлагат на неспецифично лечение (интравенозно приложение на глюкоза с аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, предписват рутин, витамини Е, В 6, калциев глюконат, кислород, антихистамини и антианемични средства терапия), ендоназална електрофореза витамин В 1, кожата на съпруга се трансплантира (капачка 2х2 см в аксиларната област за фиксиране на антитела върху присадените антигени), Rh антитела и въвеждане на червени кръвни клетки обратно). Раждането на такива жени се извършва предсрочно, на 37-39 седмица от бременността чрез цезарово сечение.