По отношение на разпространението те са безспорни лидери сред другите психични разстройства. Според различни данни те засягат до 30% от посещаващите поликлиники и от 10 до 20% от хората в общата популация (JM Chignon, 1991, W. Rief, W. Hiller, 1998; PSKessler, 1994; BTUstun , N. Sartorius, 1995; HW Wittchen, 2005; A.B.Smulevich, 2003). Икономическата тежест, свързана с тяхното лечение и увреждане, съставлява значителна част от бюджета в здравната система на различните държави (Р. Карсън, Дж. Бъчър, С. Минека, 2000; Е. Б. Любов, Г. Б. Саркисян, 2006; HW Wittchen , 2005). Депресивните, тревожните и соматоформните разстройства са важни рискови фактори за появата на различни форми на химическа зависимост (HW Wittchen, 1988; A.G. Hoffman, 2003) и до голяма степен усложняват хода на съпътстващите соматични заболявания (О. П. Вертоградова, 1988; Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Н. Юшчук, Е. Л. Школник, 2004 г.; В. Н. Краснов, 2000 г.; ЕТ Соколова, В. В. Николаева, 1995 г.)

И накрая, депресивните и тревожните разстройства са основният рисков фактор за самоубийствата, по брой на които страната ни заема едно от първите места (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). На фона на социално-икономическата нестабилност през последните десетилетия в Русия се наблюдава значително увеличение на броя на афективните разстройства и самоубийствата сред младите хора, възрастните хора и трудоспособните мъже (VV Voytsekh, 2006; Yu.I. Polischuk , 2006). Наблюдава се и увеличаване на субклиничните емоционални разстройства, които влизат в границите на разстройствата на афективния спектър (HS Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) и имат изразено негативно влияние върху качество на живот и социална адаптация.

Досега критериите за идентифициране на различни варианти на разстройствата на афективния спектър, границите между тях, факторите за тяхното възникване и хроничност, целите и методите за подпомагане остават противоречиви (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998 ; А. Е. Бобров, 1990; О. П. Вертоградова, 1980, 1985; Н. А. Корнетов, 2000; В. Н. Краснов, 2003; С. Н. Мосолов, 2002; Г. П. Пантелеева, 1998; А. Б. Смулевич, 2003). Повечето изследователи посочват значението на интегрирания подход и ефективността на комбинация от медикаментозна терапия и психотерапия при лечението на тези разстройства (О.П. Вертоградова, 1985; А. Е. Бобров, 1998; А. Ш. Тхостов, 1997; М. Перез, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996 и др.). В същото време в различни области на психотерапията и клиничната психология се анализират различни фактори на споменатите разстройства и се разграничават конкретни цели и задачи на психотерапевтичната работа (BD Karvasarsky, 2000; M. Perre, U.Bauman, 2002; FE Vasilyuk , 2003 г. и др.).

В рамките на теорията на привързаността, системно ориентираната семейна и динамична психотерапия, нарушаването на семейните отношения е посочено като важен фактор за появата и протичането на разстройства на афективния спектър (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980 , 1980; М. Боуен, 2005; Е. Г. Ейдемилер, Юстицкис, 2000; Е. Т. Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-поведенческият подход набляга на дефицита в уменията, нарушенията в обработката на информацията и дисфункционалните лични нагласи (A.T. Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). В рамките на социалната психоанализа и динамично ориентираната междуличностна психотерапия се подчертава значението на междуличностните комуникационни разстройства (К. Хорни, 1993; Г. Клерман и др., 1997). Представители на екзистенциално-хуманистичната традиция подчертават нарушаването на контакта с вътрешното си емоционално преживяване, трудностите при неговото разбиране и изразяване (К. Роджърс, 1997).

Всички горепосочени фактори и целите на психотерапията за разстройства на афективния спектър, които следват от тях, не изключват, а взаимно се допълват, което налага интегрирането на различни подходи при решаване на практически проблеми при предоставяне на психологическа помощ. Въпреки че задачата за интеграция все повече излиза на преден план в съвременната психотерапия, нейното решаване е възпрепятствано от значителни различия в теоретичните подходи (M. Perrez, U.Baumann, 2005; BAAlford, ATBeck, 1997; K. Crave, 1998; AJRush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), което прави актуално разработването на теоретични основи за синтеза на натрупаните знания. Трябва също така да се посочи липсата на цялостни обективни емпирични изследвания, потвърждаващи важността на различни фактори и произтичащите от това цели на помощта (SJ Blatt, 1995; KS Kendler, RS Kessler, 1995; R. Kellner, 1990; TSBrugha, 1995 и др. .). Търсенето на начини за преодоляване на тези пречки е важна независима научна задача, чието решаване включва разработването на методологически средства за интеграция, провеждането на сложни емпирични изследвания на психологическите фактори на афективните спектърни разстройства и разработването на научно обоснована интегративна психотерапевтични методи за тези разстройства.

Цел на изследването.Разработване на теоретични и методологически основи за синтез на знания, натрупани в различни традиции на клиничната психология и психотерапия, цялостно емпирично изследване на системата от психологически фактори на разстройства на афективния спектър с разпределение на цели и разработване на принципите на интегративната психотерапия и психопрофилактика на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства.

Изследователски цели.

1. Теоретичен и методологичен анализ на моделите на възникване и методите за лечение на разстройствата на афективния спектър в основните психологически традиции; обосновка на необходимостта и възможността за тяхното интегриране.
2. Разработване на методологични основи за синтез на знания и интегриране на психотерапевтични методи за разстройства на афективния спектър.
3. Анализ и систематизация на наличните емпирични изследвания на психологическите фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства, базирани на многофакторен психо-социален модел на разстройства на афективния спектър и четири аспектния модел на семейната система.
4. Разработване на методологически комплекс, насочен към системно изследване на макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори на емоционални разстройства и разстройства на афективния спектър.
5. Провеждане на емпирично проучване на пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и контролна група от здрави субекти въз основа на многофакторен психо-социален модел на разстройства на афективния спектър.
6. Провеждане на емпирично проучване на населението, насочено към изучаване на макросоциалните фактори на емоционалните разстройства и идентифициране на високорискови групи сред децата и младежите.
7. Сравнителен анализ на резултатите от изследването на различни популационни и клинични групи, както и здрави лица, анализ на връзките между макросоциални, семейни, личностни и междуличностни фактори.
8. Изолиране и описание на таргетната система на психотерапията при разстройства на афективния спектър, обосновано с данните от теоретико-методологичния анализ и емпирични изследвания.
9. Формулиране на основните принципи, цели и етапи на интегративната психотерапия за нарушения на афективния спектър.
10. Определяне на основните задачи на психопрофилактиката на емоционални разстройства при деца от рискови групи.

Теоретико-методологически основи на работата.Методическата основа на изследването е системният и деятелен подход в психологията (Б.Ф. Ломов, А.Н. Леонтиев, А.В. Петровски, М.Г. Ярошевски), био-психосоциален модел на психични разстройства, според който при възникване и биологични, психологически и социални фактори участват в хода на психичните разстройства (Г. Енгел, HSAkiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Yu. A. Aleksandrovsky, I. Ya. Gurovich, BD Karvasarsky, V. Krasnov), идеи за некласическата наука като фокусирана върху решаването на практически проблеми и интегрирането на знания от гледна точка на тези проблеми (Л.С.Виготски, В.Г. Горохов, В.С.Степин, Е.Г. Юдин, Н.Г. Алексеев, В.К. Зарецки), културно-историческата концепция за развитието на психиката на Л. С. Виготски, концепцията за посредничество от Б. В. Зейгарник, идеи за механизмите на рефлексивната регулация в здравето и болестта (Н. Г. Алексеев, В. В. Зарецки, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, А. Б. Холмогорова), двустепенна модел на когнитивните процеси, разработен в когнитивните психотерапия А. Бек.

Обект на изследване.Модели и фактори на психичната норма и патология и методи на психологическа помощ при разстройства на афективния спектър.

Предмет на изследване.Теоретични и емпирични основи за интегриране на различни модели на възникване и методи на психотерапия за нарушения на афективния спектър.

Изследователски хипотези.

1. Различните модели на възникване и методите на психотерапията за нарушения на афективния спектър се фокусират върху различни фактори; значението на тяхното комплексно разглеждане в психотерапевтичната практика налага разработването на интегративни модели на психотерапията.
2. Разработеният многофакторен психо-социален модел на афективни спектърни разстройства и четири аспектния модел на семейната система ни позволяват да разглеждаме и изучаваме макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори като система и могат да служат като средство за интегриране на различни теоретични модели и емпирични изследвания на разстройства на афективния спектър.
3. Макросоциални фактори като социални норми и ценности (култът към сдържаност, успех и върхови постижения, стереотипи за ролята на пола) влияят върху емоционалното благосъстояние на хората и могат да допринесат за появата на емоционални разстройства.
4. Съществуват общи и специфични психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства, свързани с различни нива (семейни, лични, междуличностни).
5. Разработеният модел на интегративна психотерапия за нарушения на афективния спектър е ефективно средство за психологическа помощ при тези разстройства.

Изследователски методи.

1. Теоретико -методологичен анализ - реконструкция на концептуални схеми за изследване на афективни спектърни разстройства в различни психологически традиции.
2. Клинични и психологически - изучаването на клинични групи с помощта на психологически методи.
3. Население - изследване на групи от общата популация с помощта на психологически методи.
4. Херменевтичен - качествен анализ на данни от интервюта и есета.
5. Статистически -използването на методи за математическа статистика (при сравняване на групи бяха използвани тестът на Ман -Уитни за независими проби и Т -тестът на Уилкоксън за зависими проби; за установяване на корелации беше използван коефициентът на корелация на Спиърман; за валидиране на методите - факторен анализ, тест-повторно тестване, коефициент α - Cronbach, Guttman Split-half коефициент; множествен регресионен анализ беше използван за анализ на ефекта на променливите). За статистически анализ използвахме софтуерния пакет SPSS за Windows, Стандартна версия 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Метод на експертна оценка - независими експертни оценки на данни и есета от интервюта; експертни оценки на характеристиките на семейната система от психотерапевти.
7. Метод за проследяване - събиране на информация за пациенти след лечение.

Разработеният методически комплекс включва следните блокове от техники в съответствие с нивата на изследване:

1) семейно ниво - въпросник за семейни емоционални комуникации (SEC, разработен от А. Б. Холмогорова заедно със С. В. Воликова); структурирани интервюта "Скала на стресови събития в семейната история" (разработена от А. Б. Холмогорова съвместно с Н. Г. Гаранян) и "Родителска критика и очаквания" (RCO, разработена от А. Б. Холмогорова съвместно със С. В. Воликова), тестова семейна система (FAST, разработена от TMGehring ); есе за родители „Моето дете“;

2) лично ниво - въпросникът за забраната за изразяване на чувства (ZVC, разработен от V.K. Zaretsky заедно с A.B. Kholmogorova и N.G. Garanyan), скалата на алекситимията в Торонто (TAS, разработена от GJ Taylor, адаптация от D.B. Eresko, Г. Л. Исурина и др.), Тест за емоционален речник за деца (разработен от JHKrystal), тест за разпознаване на емоции (разработен от AITo, модифициран от Н. С. Курек), тест за емоционален речник за възрастни (разработен от Н. Г. Гаранян), въпросник за перфекционизъм (разработен от Н. Г. Гаранян заедно с А. Б. Холмогорова и Т. Ю. Юдеева); скала на физическия перфекционизъм (разработена от А. Б. Холмогорова заедно с А. А. Дадеко); въпросник за враждебност (разработен от Н. Г. Гаранян заедно с А. Б. Холмогорова);

междуличностно ниво - въпросник за социална подкрепа (F-SOZU-22, разработен от G. Sommer, T. Fydrich); структурирано интервю „Московски интегративен въпросник за социална мрежа” (разработен от А. Б. Холмогорова съвместно с Н. Г. Гаранян и Г. А. Петрова); тест за вида на привързаността в междуличностните отношения (разработен от C. Hazan, P. Shaver).

За изследване на психопатологичните симптоми използвахме въпросника SCL-90-R за тежестта на психопатологичните симптоми (разработен от LRDerogatis, адаптиран от NV Tarabrina), въпросник за депресия (BDI, разработен от ATBeck et al., Адаптиран от NV Tarabrina), въпросник за тревожност (BAI, разработен от ATBeck и RASteer), въпросник за детска депресия (CDI, разработен от M. Kovacs), скала за лична тревожност (разработена от A.M. Prikhozhan). За да се анализират факторите на макросоциалното ниво при изследване на рискови групи от общата популация, горните методи бяха използвани избирателно. Някои от методите са разработени специално за това проучване и са утвърдени в лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския изследователски институт по психиатрия, Росздрав.

Характеристики на изследваните групи.

Клиничната извадка се състои от три експериментални групи пациенти: 97 пациенти с депресивни разстройства , 90 пациенти с тревожни разстройства, 52 пациенти със соматоформни разстройства; две контролни групи от здрави индивиди включваха 90 души; групите родители на пациенти с разстройства на афективния спектър и здрави индивиди включваха 85 души; извадката от субекти от общото население включва 684 ученици, 66 родители на ученици и 650 възрастни субекти; допълнителни групи, включени в проучването за валидиране на въпросника, са 115 души. Бяха изследвани общо 1929 субекта.

В изследването са участвали служители на Лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския научноизследователски институт по психиатрия, Росздрав: д -р. водещ изследовател Н. Г. Гаранян, изследователи С. В. Воликова, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева, както и студенти от едноименната катедра на Факултета по психологическо консултиране на Московския градски психолого-педагогически университет А. М. Галкина, А. А. Дадеко, Д. Ю. Кузнецова. Клиничната оценка на състоянието на пациентите в съответствие с критериите на МКБ-10 е извършена от водещия изследовател на Московския изследователски институт по психиатрия на Федералната служба за обществено здраве, д-р. Т. В. Довженко. Курсът на психотерапия е предписан на пациентите според показанията в комбинация с медикаментозно лечение. Статистическата обработка на данните беше извършена с участието на доктор на педагогическите науки, д.м.н. М. Г. Сорокова и кандидат на химични науки О. Г. Калина.

Надеждност на резултатитеосигурено от голям обем от проучени проби; използването на набор от методи, включително въпросници, интервюта и тестове, които позволяват да се проверят резултатите, получени чрез индивидуални методи; използване на методи, преминали процедурите за валидиране и стандартизация; обработка на получените данни с помощта на методите на математическата статистика.

Основните разпоредби за защита

1. В съществуващите области на психотерапията и клиничната психология се подчертават различни фактори и се подчертават различни цели на работа с нарушения на афективния спектър. Настоящият етап в развитието на психотерапията се характеризира с тенденции към усложняване на моделите на психичната патология и интегрирането на натрупаните знания на базата на системен подход. Теоретичните основи за интегриране на съществуващите подходи и изследвания и изборът на тази основа на целевата система и принципите на психотерапията са мултифакторен психо-социален модел на афективни спектърни разстройства и четириспектен модел за анализ на семейната система.

1.1. Мултивариантният модел за разстройства на афективния спектър включва макросоциални, семейни, личностни и междуличностни нива. На макросоциално ниво се разграничават фактори като патогенни културни ценности и социален стрес; на ниво семейство - дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; на личностно ниво - нарушения на афективно-когнитивната сфера, дисфункционални вярвания и стратегии на поведение; на междуличностно ниво - размерът на социалната мрежа, наличието на близки отношения на доверие, степента на социална интеграция, емоционална и инструментална подкрепа.

1.2. Моделът с четири аспекта за анализ на семейната система включва структурата на семейната система (степен на интимност, йерархия между членовете, граници между поколенията, граници с външния свят); микродинамика на семейната система (ежедневно функциониране на семейството, преди всичко комуникативни процеси); макродинамика (фамилна история в три поколения); идеология (семейни норми, правила, ценности).

2. Комплексът от психологически фактори на тези разстройства, обоснован с резултатите от многостепенно проучване на три клинични, две контролни и десет групи от населението, действа като емпирична основа за психотерапия на разстройства на афективния спектър.

2.1. В съвременната културна ситуация има редица макросоциални фактори на разстройствата на афективния спектър: 1) увеличаване на натоварването върху емоционалната сфера на човек в резултат на високо ниво на стрес в живота (темп, конкуренция, трудности в избор и планиране); 2) култът към сдържаност, сила, успех и съвършенство, водещ до негативно отношение към емоциите, трудности при преодоляване на емоционален стрес и получаване на социална подкрепа; 3) вълна от социално сирачество на фона на алкохолизъм и разпад на семейството.

2.2. В съответствие с нивата на изследване бяха идентифицирани следните психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства: 1) на семейно ниво - нарушения в структурата (симбиоза, коалиции, разединение, затворени граници), микродинамика (високо ниво на родителска критика и домашно насилие), макродинамика (натрупване на стресови събития и възпроизвеждане на семейни дисфункции в три поколения) идеология (перфекционистки стандарти, недоверие към другите, потискане на инициативата) на семейната система; 2) на личностно ниво - дисфункционални убеждения и разстройства на когнитивно -афективната сфера; 3) на междуличностно ниво - изразен дефицит на доверие в междуличностните отношения и емоционална подкрепа. Най-силно изразени дисфункции на семейно и междуличностно ниво се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства. Пациентите със соматоформни разстройства имат изразени нарушения в способността да вербализират и разпознават емоциите.

3. Проведените теоретични и емпирични изследвания са основата за интегриране на психотерапевтичните подходи и идентифициране на целевата система на психотерапията за нарушения на афективния спектър. Разработеният на тези основания модел на интегративна психотерапия синтезира задачите и принципите на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи, както и редица развития във вътрешната психология (концепции за интериоризация, рефлексия, медиация) и системна семейна психотерапия.

3.1. Задачите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаването на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на личностно ниво: развитие на уменията за емоционална саморегулация чрез постепенно формиране на рефлексивна способност под формата на спиране, фиксиране, обективиране (анализиране) и модифициране на дисфункционални автоматични мисли; трансформация на дисфункционални лични нагласи и вярвания (враждебен мироглед, нереалистични перфекционистични стандарти, забрана за изразяване на чувства); 3) на семейно ниво: разработване (разбиране и реагиране) на травматичен житейски опит и събития от семейна история; работа с действителни дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: развитие на дефицитни социални умения, развитие на способността за близки отношения на доверие, разширяване на системата от междуличностни отношения.

3.2. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксиране върху физиологичните прояви на емоции, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разбирането и вербализирането на чувствата, което обуславя определена специфика на интегративната психотерапия на нарушения с изразена соматизация под формата на допълнителна задача за разработване психохигиенни умения на емоционалния живот.

Новостта и теоретичната значимост на изследването.За първи път бяха разработени теоретичните основи за синтеза на знания за разстройствата на афективния спектър, получени в различни традиции на клиничната психология и психотерапията-многофакторен психо-социален модел на разстройства на афективния спектър и модел от четири аспекта за анализ на семейна система.

За първи път на базата на тези модели е извършен теоретичен и методологичен анализ на различни традиции, систематизирани са съществуващите теоретични и емпирични изследвания на разстройствата на афективния спектър и е обоснована необходимостта от тяхното интегриране.

За първи път въз основа на разработените модели е проведено комплексно експериментално психологическо изследване на психологическите фактори на афективните спектърни разстройства, в резултат на което са проучени и описани макросоциални, семейни междуличностни фактори на афективни спектърни разстройства.

За първи път, на базата на цялостно изследване на психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър и теоретико-методологически анализ на различни традиции, е идентифицирана и описана система от психотерапевтични цели и е създаден оригинален модел на интегративна психотерапия за разстройства на афективния спектър. е разработена.

Разработени са оригинални въпросници за изучаване на семейните емоционални комуникации (SEC), забраната за изразяване на чувства (EF) и физическия перфекционизъм. Разработени са структурирани интервюта: скалата на стресовите събития в семейната история и въпросникът за интегративна социална мрежа в Москва, който тества основните параметри на социалната мрежа. За първи път на руски език е адаптиран и утвърден инструмент за изучаване на социалната подкрепа-въпросникът за социална подкрепа на Сомер-Фюдрик (SOZU-22).

Практическото значение на изследването.Открояват се основните психологически фактори на афективните разстройства на спектъра и научно обоснованите цели на психологическата помощ, които трябва да бъдат взети под внимание от специалистите, работещи с пациенти, страдащи от тези разстройства. Диагностичните техники са разработени, стандартизирани и адаптирани, което позволява на специалистите да идентифицират факторите на емоционалните разстройства и да подчертаят целите на психологическата помощ. Разработен е модел на психотерапия за разстройства на афективния спектър, интегриращ знания, натрупани в различни традиции на психотерапията и емпирични изследвания. Формулирани са задачите за психопрофилактика на разстройствата на афективния спектър за деца от рискови групи, техните семейства и специалисти от образователни и възпитателни институции.

Резултатите от изследването се прилагат:

В практиката на клиниките на Московския научноизследователски институт по психиатрия на Росздрав, Научния център за психично здраве на Руската академия на медицинските науки, Държавната клинична болница № 4 на име Ганушкин и ГКПБ № 13 на Москва, в практиката на Регионалния психотерапевтичен център към ОКПБ № 2 в Оренбург и Консултативно-диагностичния център за психично здраве на деца и юноши в Новгород.

Резултатите от изследването се използват в образователния процес на Факултета по психологически консултации и Факултета за напреднали изследвания на Московския градски психолого -педагогически университет, Факултета по психология на Московския държавен университет. М. В. Ломоносов, Факултет по клинична психология, Сибирски държавен медицински университет, Катедра по педагогика и психология, Чеченски държавен университет.

Апробация на изследването.Основните положения и резултати от работата са докладвани от автора на международната конференция "Синтез на психофармакологията и психотерапията" (Йерусалим, 1997 г.); на руските национални симпозиуми "Човек и медицина" (1998, 1999, 2000); на Първата руско-американска конференция по когнитивно-поведенческа психотерапия (Санкт Петербург, 1998); на международни образователни семинари "Депресия в първичната медицинска мрежа" (Новосибирск, 1999 г.; Томск, 1999 г.); на пробивните сесии на XIII и XIV конгрес на Руското дружество на психиатрите (2000, 2005); на руско-американския симпозиум „Идентифициране и лечение на депресия в мрежата за първично здравеопазване“ (2000 г.); на Първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник (Москва, 2001 г.); на пленарното заседание на Управителния съвет на Руското дружество на психиатрите в рамките на руската конференция "Афективни и шизоафективни разстройства" (Москва, 2003 г.); на конференция „Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания”, посветена на паметта на чл.-кор. РАН А. В. Брушлински (Москва, 2002); на руската конференция „Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти“ (Москва, 2004); на конференцията с международно участие „Психотерапия в системата на медицинските науки по време на формирането на доказателствена медицина“ (Санкт Петербург, 2006).

Тезата е обсъдена на заседанията на Научния съвет на Московския научноизследователски институт по психиатрия (2006 г.), Проблемната комисия на Научния съвет на Московския научноизследователски институт по психиатрия (2006 г.) и Научния съвет на Факултета по психологически консултации на Московския държавен университет по психиатрия (2006).

Структурата на дипломната работа.Текстът на дипломната работа е представен в 465 стр., Състои се от увод, три части, десет глави, заключения, заключения, списък с литература (450 заглавия, от които 191 на руски и 259 на чужди езици), приложения, включва 74 таблици, 7 фигури.

ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА РАБОТАТА

В администриранобосновава уместността на работата, формулира предмета, целта, задачите и хипотезите на изследването, разкрива методологическите основи на изследването, дава характеристика на изследваната група и използваните методи, научна новост, теоретично и практическо значение, представя основни разпоредби за отбрана.

Първа частсе състои от четири глави и е посветена на разработването на теоретични основи за интегриране на модели на възникване и методи на психотерапия при разстройства на афективния спектър. V първа главапонятието разстройства на афективния спектър се въвежда като област на психичната патология с доминиране на емоционалните разстройства и изразен психо-вегетативен компонент (J. Angst, 1988, 1997; HSAkiskal et al., 1980, 1983; OP Vertogradova, 1992; В. Н. Краснов, 2003 г. и др.). Статията представя информация за епидемиологията, феноменологията и съвременната класификация на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства като най -епидемиологично значими. Регистрира се високо ниво на коморбидност на тези нарушения, анализират се дискусии относно техния статус и обща етиология.

В втора главаанализира теоретични модели на разстройства на афективния спектър в основните психотерапевтични традиции - психодинамична, когнитивно-поведенческа, екзистенциално-хуманистична и разглежда интегративните подходи, съсредоточени върху семейството и междуличностните отношения (системно-ориентирана семейна психотерапия, теория на привързаността от Д. Боулби, Г. Клайрман психотерапия, теорията на отношенията на Г. В. Н. Мясишчев). Особено внимание е отделено на теоретичните разработки на руската психология, посветени на рефлексията, разкриват нейната роля за емоционалната саморегулация.

Показано е, че традиционното противопоставяне на класическите модели на психоанализата, бихевиоризма и екзистенциалната психология в момента се заменя с интегративни тенденции в представите за структурните и динамични характеристики на психиката в здравето и болестта: формиране на уязвимост към разстройства на афективните спектър; 2) механистичните причинно-следствени връзки (травмата е симптом; неадекватното учене е симптом) или пълното отричане на принципа на детерминизма се заменят със сложни системни идеи за вътрешни негативни репрезентации на себе си и света и система от негативни изкривявания на външните и вътрешната реалност като фактори на личната уязвимост към нарушения на афективния спектър.

В резултат на анализа се доказва допълняемостта на съществуващите подходи и се обосновава необходимостта от синтез на знания за решаване на практически проблеми. В когнитивно-поведенческата терапия са натрупани най-ефективните средства за работа с когнитивни изкривявания и дисфункционални вярвания (A. Beck et al., 2003; Alford, Beck, 1997); в психодинамичния подход - с травматичен опит и действителни междуличностни отношения (Z. Freud, 1983; S. Heim, M. G. Owens, 1979; G. Klerman et al., 1997 и др.); в системната семейна психотерапия - с актуални семейни дисфункции и фамилна анамнеза (Е. Г. Ейдемилер, В. Юстикис, 2000; М. Боуен, 2005); в домашната традиция, която развива принципа на дейността на субекта, се развиват идеи за механизмите на посредничество и емоционална саморегулация (B.V. Zeigarnik, A.B. Holmogorova, 1986; B.V. Zeigarnik, A.B. Holmogorova, E.P. Mazur, 1989; ET Sokolova , В. В. Николаева, 1995; Ф. С. Сафуанов, 1985; Тхостов, 2002). Различават се редица общи тенденции в развитието на направленията в психотерапията: от механистични модели до системни в рамките на традициите; от противопоставяне към интеграция в отношенията между традициите; от излагане на сътрудничество във взаимоотношенията с пациентите.

Таблица 1. Представи за структурно-динамичните характеристики на психиката в основните направления на съвременната психотерапия: тенденции към сближаване.

Упътвания психотерапия Характеристика listiki психика	Психодинамична традиция Теория на обекта Връзка	Когнитивно-поведенческа традиция Когнитивна психотерапия на Бек	Екзистенциално-хуманистична традиция Центриран върху клиента Роджърс психотерапия
Структура	Система от представи за себе си и за света (обектни представи)	Система от идеи за себе си и за света (когнитивни схеми: вярвания и вярвания)	Система от представи за себе си и за света (концепция I)
Микродинамика	Отражение на реалността (защитен механизми)	Отражение на реалността (когнитивно изкривяване)	Отражение на реалността (изкривяване на вътрешното преживяване)
Макродинамика	Ранен опит, естество на привързаността (етапи на развитие на обектните отношения)	Ранен опит, модели на привързаност (формиране на когнитивна схема)	Ранен опит, естеството на привързаността (формирането на концепцията за "аз")

Двустепенният когнитивен модел, разработен в когнитивната психотерапия от А. Бек, се предлага като едно от основанията, позволяващи синтеза на подходи, и се доказва високият му интегративен потенциал (BAAlford, AT Beck, 1997; AB Kholmogorova, 2001 ).

Глава третае посветен на разработването на методологически средства за синтез на теоретични и емпирични знания за афективните спектърни разстройства и методите за тяхното лечение. В него се очертава концепцията за некласическата наука, при която необходимостта от синтез на знания се дължи на фокуса върху решаването на практически проблеми и сложността на последните.

Тази концепция, която се връща към трудовете на Л. С. Виготски в областта на дефектологията, е активно разработена от руските методолози въз основа на инженерството и ергономията (Е. Г. Юдин, 1997; В. Г. Горохов, 1987; Н. Г. Алексеев, В. В. К. Зарецки, 1989). Въз основа на тези разработки се обосновава методологическият статус на съвременната психотерапия като некласическа наука, насочена към разработване на научно обосновани методи за психологическа помощ.

Постоянният ръст в обема на научните изследвания и познанията в науките за психичното здраве и патологията изисква разработване на средства за техния синтез. В съвременната наука системният подход действа като обща методология за синтеза на знанието (Л. фон Берталанфи, 1973; Е. Г. Юдин, 1997; В. Г. Горохов, 1987, 2003; Б. Ф. Ломов, 1996; А. В. Петровски, М. Г. Ярошевски, 1994) .

В науките за психичното здраве то се пречупва в системни био-психо-социални модели, отразяващи сложната многофакторна природа на психичната патология, усъвършенствана от все повече и повече нови изследвания (И. Я. Гурович, Я. А. Сторожакова, А. Б. Шмуклер, 2004; V. N. Krasnov, 1990; B. D. Karvasarsky, 2000, A. B. Holmogorova, N. G. Garanyan, 1998; H. Akiskal, G. McKinney, 1975; G. Engel, 1980; J. Lipard1, 219 Gabb8, и др. ).

Като средство за синтезиране на психологически знания за разстройствата на афективния спектър се предлага многофакторен психосоциален модел на тези разстройства, въз основа на който факторите се организират във взаимосвързани блокове, принадлежащи към едно от следните нива: макросоциално, семейно, лично и междуличностно. Таблица 2 показва кои фактори са подчертани от различните училища по психотерапия и клинична психология.

Таблица 2. Многостепенен психосоциален модел на разстройства на афективния спектър като средство за синтез на знания

Нива	Фактори за нарушения на афективния спектър	традиции психотерапия и клинична психология
Макросоциални	Патогенни и противоречиви ценности на съвременната култура	Социална психоанализа
Семейство	Травматично преживяване Несигурна привързаност Дисфункции на семейната система	Психодинамична (З. Фройд) Теория на привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство (С. Минухин, М. Боуен)
Лични	Негативно мислене, дисфункционални вярвания Отрицателно себепредстава, отказ от отговорност Потисната агресия, отрицателно самочувствие, алекситимия Нарушения на рефлексивната регулация на мисленето и поведението	Когнитивно-поведенчески (А. Бек, А. Елис) Екзистенциално-хуманистичен (К. Роджърс, Р. Мей) Психодинамика (К. Абрахам, З. Фройд, Д. Джейкъбсън, П. Сифнеос) Мислещи изследвания в московското училище (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, А. Б. Холмогорова)
Междуличностни	Отказ за сътрудничество Деструктивни междуличностни стратегии Комуникативни дисфункции, дефицит в социалните умения Липса на информираност, активност и избирателност във взаимоотношенията	Индивидуална психология на А. Адлер Социална психоанализа (Г. Съливан, К. Хорни) Междуличностна психотерапия Г. Клерман Психология на отношенията на В. Н. Мясищев, личностно-реконструктивна психотерапия на Б. Д. Карвасарски, Г. Л. Исурина, В. А. Ташликов.

Таблица 3 представя четири аспектния модел на семейната система като средство за систематизиране на концептуалния апарат, разработен в различни училища за системно ориентирана семейна психотерапия. Въз основа на този модел се извършва синтез на знания за фамилните фактори на разстройствата на афективния спектър и тяхното комплексно емпирично изследване.

Таблица 3. Четириаспектен модел на семейната система като средство за синтезиране на знания за семейните фактори

Семейната структура	Семейна микродинамика	Семейна макродинамика	Семейна идеология
1.Комуникация свръхвключване, разединение. автономия, диференциация коалиции 2. Йерархия ниски, високи, умерени. Инверсия на йерархията 3. Подсистеми. родител, дете, баба и дядо. 4.Граници: вътрешни - между поколенията, външни - с външния свят	1. Семейни роли - Смесване на роли. Гъвкавост на ролята. 2. Стереотипи на взаимодействие Честота на конфликти. Степента на контрол. 3. Циркулация на информация в системата. Семейни тайни. 4. Стил на емоционална комуникация в семейството. ниво на критика, негативни емоции, изразяване на чувства, парадоксални комуникации 5. Метакомуникация комуникация за комуникация 6. Триангулация използвайки третия за разрешаване на конфликти между други двама	1 семейна история или еволюция взаимоотношения и събития в 3 поколения 2. Семеен сценарий повтарящи се модели от поколение на поколение 3. Цикълът на семейното развитие. Съвети 4 устойчивост на промяна трудности при преструктурирането 5 ресурса за промяна положителни аспекти на взаимоотношенията 6. Предаване натрупване на отрицателни модели в три поколения 7 травматични събития в семейната история ранна смърт, тежки заболявания, жертви на войни и репресии и др.	1. Семейство правила, норми. Конструктивно-дисфункционални 2. Делегиране на изисквания и очаквания. Последователен, непоследователен. разрушителен, даващ подкрепа 4. Семейство ценности, вярвания и вярвания конструктивно-дисфункционални 5. Традиции, ритуали стабилни модели, които обединяват членовете на семейството 6. Общ културен контекст на семейната система културни ценности, стереотипи, норми

V четвърта главапървата част представя резултатите от систематизирането на емпирични изследвания на психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър на базата на разработените средства.

Макросоциално ниво. Показана е ролята на различни социални стресове (бедност, социално-икономически катаклизми) в нарастването на емоционалните разстройства (материали на СЗО, 2001, 2003, В. М. Волошин, Н. В. Вострокнутов, И. А. Козлова и др., 2001). В същото време е отбелязано безпрецедентно увеличение на социалното сирачество в Русия, която е на първо място в света по брой сираци: само според официалната статистика те са повече от 700 хиляди. Според изследванията сираците са една от основните рискови групи за девиантно поведение и различни психични разстройства, включително разстройства на афективния спектър (D. Bowlby, 1951, 1980; I.A. Korobeinikov, 1997; J. Langmeyer, Z. Mateichik, 1984; VN Oslon , 2002; В. Н. Ослон, А. Б. Холмогорова, 2001; А. М. Прихожан, Н. Н. Толстих, 2005; Ю. А. Пищулина, В. А. Руженков, О. В. Ричкова 2004; Дозорцева, 2006 и др.). Доказано е, че рискът от депресия при жени, които са загубили майка си преди 11 -годишна възраст, се увеличава три пъти (G.W. Brown, T.W. Harris, 1978). Въпреки това, около 90% от сираците в Русия са сираци с живи родители, живеещи в домове за сираци и интернати. Основната причина за разпадането на семействата е алкохолизмът. Семейните форми на живот за сираци в Русия са недостатъчно развити, въпреки че необходимостта от заместваща семейна грижа за психичното здраве на децата е доказана от чуждестранни и местни проучвания (VK Zaretsky et al., 2002, VN Oslon, AB Kholmogorova, 2001). , V. N. Oslon, 2002, I. I. Osipova, 2005, A. Kadushin, 1978, D. Tobis, 1999 и др.).

Макросоциалните фактори водят до стратификация на обществото. Това се изразява, от една страна, в обедняването и деградацията на част от населението, а от друга, в нарастването на броя на богатите семейства с искане за организиране на елитни образователни институции с перфекционистки образователни стандарти. Изразената ориентация към успех и постижения, интензивните тренировъчни натоварвания в тези институции също представляват заплаха за емоционалното благополучие на децата (S.V. Volikova, A.B. Holmogorova, A.M. Galkina, 2006).

Друга проява на култа към успеха и върховите постижения в обществото е широко разпространената пропаганда в медиите на нереалистични перфекционистки стандарти за външен вид (тегло и пропорции на тялото), масовия растеж на клубове за фитнес и културизъм. За някои от посетителите на тези клубове дейностите за оформяне на тялото стават надценени. Както показват западните проучвания, култът към физическото съвършенство води до емоционални разстройства и хранителни разстройства, също принадлежащи към спектъра на афективните разстройства (T.F. Cash, 1997; F. Skerderud, 2003).

Такъв макросоциален фактор като половите стереотипи също оказва значително влияние върху психичното здраве и емоционалното благосъстояние, въпреки че все още остава слабо разбран (J. Angst, C. Ernst, 1990; A.M. Meller-Leimküller, 2004). Епидемиологичните данни показват по-голямо разпространение на депресивни и тревожни разстройства при жените, които са значително по-склонни да търсят помощ за тези състояния. В същото време е известно, че мъжкото население очевидно изпреварва женското по брой извършени самоубийства, алкохолизиране и преждевременна смъртност (К. Хоутън, 2000; В. В. Войцех, 2006; А. В. Немцов, 2001). Тъй като разстройствата на настроението са важни фактори за самоубийството и алкохолизма, става необходимо да се обяснят тези данни. Характеристиките на половите стереотипи на поведение - култът към силата и мъжествеността при мъжете - могат да хвърлят светлина върху този проблем. Трудностите при подаване на оплаквания, търсене на помощ, получаване на лечение и подкрепа увеличават риска от неоткрити емоционални разстройства при мъжете и се изразяват във вторичен алкохолизъм и антивитално поведение (A.M. Meller-Leimküller, 2004).

Семейно ниво. През последните десетилетия се наблюдава засилен фокус на изследователите върху фамилните фактори при разстройствата на афективния спектър. Започвайки с пионерската работа на D. Bowlby и M. Ainsworth (Bowlby, 1972, 1980), проблемът с несигурната привързаност в детството като фактор за депресивни и тревожни разстройства при възрастни е изследван. Най-фундаменталните изследвания в тази област принадлежат на J. Parker (Parker, 1981, 1993), който предложи добре познатия въпросник за инструмента за родителски връзки (PBI) за изследване на привързаността на родителите. Той описва стила родител-дете на депресираните пациенти като „студен контрол“ и тревожен като „емоционална хватка“. Й. Енгел изследва семейните дисфункции при разстройства с тежка соматизация (Г. Енгел, 1959). По -нататъшните изследвания дадоха възможност да се идентифицират цяла поредица от семейни дисфункции, характерни за разстройствата на афективния спектър, които са систематизирани въз основа на четириспектен модел на семейната система: 1) структура - симбиоза и разединение, затворени граници (А. Е. Бобров, М. А. Белянчикова, 1999; Н. В. Самукина, 2000, Е. Г. Ейдемилер, В. Юстицкис, 2000); 2) микродинамика - високо ниво на критика, натиск и контрол (G. Parker, 1981, 1993; M. Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: сериозно заболяване и смърт на роднини, физическо и сексуално насилие в семейната история (BMPayne, Norfleet, 1986; Sh. Declan, 1998; J. Hill, A. Pickles et all, 2001; J. Scott, WABarker, D Eccleston, 1998); 4) идеология - перфекционистични стандарти, стойността на подчинението и успеха (L.V. Kim, 1997; N.G. Garanyan, A.B. Holmogorova, T.Y. Yudeeva, 2001; SJBlatt., E.Homann, 1992) ... Напоследък има все по -голям брой всеобхватни проучвания, доказващи важния принос на психологическите семейни фактори към детската депресия, заедно с биологичните (A. Pike, R. Plomin, 1996), провеждат се системни изследвания на семейните фактори (EG Eidemiller, В. Юстицкис, 2000; А. Б. Холмогорова, С. В. Воликова, Е. В. Полкунова, 2005; С. В. Воликова, 2006).

Лично ниво. Ако в творбите на психиатрите доминират изследвания на различни типове личност (типологичен подход), като фактор на уязвимост към нарушения на афективния спектър (Г. С. Банников, 1998; Д. Ю. Велтищев, Ю. М. Гуревич, 1984; Акискал et al., 1980, 1983; H. Thellenbach, 1975; M. Shimoda, 1941), след това в съвременните изследвания на клиничните психолози преобладава параметричният подход - изследването на индивидуалните черти на личността, нагласите и убежденията, както и изследването на афективно-когнитивния стил на личността (ATBeck, et al., 1979; MWEnns, BJCox, 1997; J. Lipowsky, 1989). В изследванията на депресивните и тревожните разстройства се подчертава ролята на такива личностни черти като перфекционизъм (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; N. G. Garanyan, A.B. Kholmogorova, T. Yu. Yudeeva, 2001, Н. Г. Гаранян, 2006) и враждебност (А. А. Абрамова, Н. В. Дворянчиков, С. Н. Ениколопов и др., 2001; Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогорова, Т. Ю. Юдеева, 2003; М. Фава, 1993). От въвеждането на концепцията за алекситимия (GSNemiah, PESifneos, 1970), изследванията на този афективно-когнитивен стил на личността, като фактор на соматизация, и дискусиите относно неговата роля не спират (J. Lipowsky, 1988, 1989; R. Келнер, 1990; В. Николаева, 1991; А. Ш. Тхостов, 2002; Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогорова, 2002).

Междуличностно ниво. Основният блок от изследвания на това ниво се отнася до ролята на социалната подкрепа в появата и протичането на разстройствата на афективния спектър (M. Greenblatt, MRBecerra, EASerafetinides, 1982; TSBrugha, 1995; A.B. Holmogorova, N.G. Garanyan, G.A. Petrova, 200). Както показват тези проучвания, липсата на близки поддържащи междуличностни отношения, формални, повърхностни контакти са тясно свързани с риска от депресивни, тревожни и соматоформни разстройства.

ЧастIIсе състои от четири глави и е посветена на представянето на резултатите от цялостно емпирично изследване на психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър, основано на многофакторен психо-социален модел и четири-аспектен модел на семейната система. V първа главасе разкрива общият дизайн на изследването, дава се кратко описание на изследваните групи и използваните методи.

Глава вторае посветен на изследването на макросоциалното ниво - идентифицирането на рискови групи за афективни спектърни разстройства в общата популация. За да се избегне стигматизацията, терминът „емоционални разстройства” е използван за описание на проявите на разстройства на афективния спектър под формата на симптоми на депресия и тревожност в общата популация. Представени са данните от проучване на 609 ученици и 270 студенти, демонстриращи разпространението на емоционални разстройства при деца и млади хора (около 20% от подрастващите и 15% от студентите попадат в групата с висок процент симптоми на депресия). Таблица 5 показва изследваните макросоциални фактори на разстройства на афективния спектър.

Таблица 5. Обща организация на изследването на фактори от макросоциално ниво

Макросоциални фактори	Разгледани групи	Методология
Фактор 1.Разпадане и алкохолизиране на семействата, вълна от социално сирачество, увеличаване на броя на децата с травматични семейни преживявания на насилие и загуба	Група 1 - деца -социални сираци Група 2 - деца от социално слаби семейства Група 3 - деца от обикновени семейства Общо - 141 души	Ковак Инвентаризация на детската депресия, Инвентаризация на тревожността на енориашите, Тест за емоционален речник на кристалните деца
Фактор 2.Разрастване на образователни институции (ОУ) с повишено учебно натоварване, перфекционистки стандарти за обучение	Група 1 - деца от учебни заведения с повишено натоварване Гр .. 2 - деца от редовни класове Група 3 - родители на деца от образователни институции с повишено натоварване Група 4 - родители на деца от редовни класове Общо - 197 души	Ковак инвентар за детска депресия, инвентар за тревожност на енориашите, инвентар за перфекционизъм
Фактор 3.Култът към физическото съвършенство под формата на перфекционистични стандарти за тегло и телесни пропорции, тяхната пропаганда в медиите	Група 1 - момичета. оформящи каросерии Група 2 - момичета, които не участват в тази дейност Група 1 - млади мъже, които правят фигури Група 4 - момчета, които не участват в тази дейност Общо - 170 души	Описания на Бек за тревожност и депресия, скала за физически перфекционизъм, инвентар за перфекционизъм
Фактор 4.Секс-ролеви стереотипи на емоционално поведение	Група 1 - съпруг. Етаж Гр. 2 - съпруги етаж Общо - 210 души	Въпросник за инхибиране на изразяване на чувства (FEI)

Изследване на въздействието фактор 1(разпадане и алкохолизиране на семействата, вълна от социално сирачество) за емоционалното благополучие на децата показа, че социалните сираци са най-неравностойната група от трите изследвани.

Те показват най-високи резултати по скалите за депресия и тревожност, както и стеснен емоционален речник. Децата, живеещи в социално слаби семейства, заемат междинна позиция между деца-социални сираци, загубили семействата си, и ученици от обикновени семейства.

Проучване фактор 2(увеличаване на броя на образователните институции с повишено академично натоварване) показа, че сред учениците в класове с повишено натоварване процентът на подрастващите с емоционални разстройства е по -висок в сравнение с учениците от обикновените класове.

Родителите на деца с повече от нормалните симптоми на депресия и тревожност демонстрират значително по-висок процент на перфекционизъм в сравнение с родителите на емоционално заможни деца; разкрива значителни връзки между показателите на родителския перфекционизъм и симптомите на детска депресия и тревожност.

Проучване фактор 3(култът към физическото съвършенство) показа, че сред младите хора, занимаващи се с оформяне на тялото във фитнес и културистки клубове, показателите за депресивни и тревожни симптоми са значително по -високи, отколкото в групи, които не участват в тази дейност.

Таблица 6. Показатели за депресия, тревожност, общ и физически перфекционизъм във фитнес, културизъм и контролни групи.

Групи Въпросници	Жени		Мъже
	Фитнесн=60 М (SD)	Брояч. н=60 М (SD)	Бодибилдинг. н=25 М (SD)	Брояч. н=25 М (SD)
Депресия на Бек	15** (9)	8 (7)	21* (12)	13 (12)
Безпокойството на Бек	14* (8)	10 (6)	19** (11)	10 (8)
Общ резултат по въпросника за перфекционизъм	43* (10)	41 (12)	50** (9)	44 (14)
Скала за физически перфекционизъм	26,5 **(6)	17 (8)	23** (7)	19 (5)

* на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

** на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Както се вижда от таблицата, групите момчета и момичета, участващи в дейности по оформяне на тялото, се различават от контролните групи със значително по-високи показатели на общ и физически перфекционизъм. Индикаторите за нивото на физически перфекционизъм се свързват с показатели за емоционален дистрес чрез директни значими корелации.

Проучване фактор 4(полово-ролеви стереотипи на емоционално поведение) показват, че мъжете имат по-висока степен на инхибиране на изразяването на астенични емоции на тъга и страх, отколкото жените. Този резултат изяснява някои от важните несъответствия в епидемиологичните данни, обсъдени по -горе. Получените резултати показват изразените трудности при подаване на оплаквания и търсене на помощ при мъжете, което предотвратява идентифицирането на афективни спектърни разстройства и повишава нивото на суициден риск при мъжката популация. Тези трудности са свързани с такива полово-ролеви стереотипи на мъжкото поведение като култът към мъжествеността, силата и сдържаността.

Трета и четвърта главивтората част е посветена на изучаването на клинични групи, осъществено въз основа на многофакторен психо-социален модел на разстройства на афективния спектър. Бяха изследвани три клинични групи: пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства. Сред пациентите и от трите групи преобладават жените (съответно 87,6%; 76,7%; 87,2%). Основният възрастов диапазон в групите пациенти с депресивни и тревожни разстройства е на възраст 21-40 години (съответно 67%и 68,8%), повече от половината с висше образование (съответно 54,6 и 52,2%). Сред пациентите със соматоформни разстройства преобладават пациенти на възраст 31-40 години (42,3%) и със средно образование (57%). При наличие на коморбидни нарушения на афективния спектър основната диагноза е поставена от психиатър въз основа на доминиращата симптоматика към момента на прегледа. При някои пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства са открити коморбидни нарушения на зрялата личност (14,4%; 27,8%; 13,5%съответно). Курсът на психотерапията е предписан по показания в комбинация с медикаментозно лечение, проведено от психиатър.

Таблица 7. Диагностични характеристики на пациенти с депресия нарушения

Код по МКБ-10		Диагностика	Пациенти с депресивни разстройства н=97
			н	%
	F32	Депресивен епизод	29	29,9
	F32 + F34.1	Комбинация от депресивен епизод и дистимия	16	16,5
	F32 + F45	Комбинация от депресивен епизод и соматоформен разтвор	4	4,1
F33	F33	Рецидивиращо депресивно решение	34	35,1
F34.0	F34.0	Циклотимия	3	3,1
F34.1	F34.1	дистимия	11	11,3
Обща сума:			97	100

Таблицата показва, че преобладаващите диагнози в групата на депресивните разстройства са повтарящо се депресивно разстройство и депресивен епизод.

Таблица 8. Диагностични характеристики на пациенти с тревожни разстройства

Код по МКБ-10		Диагностика	Пациенти с тревожни разстройства н=90
			н	%
	F40.01	Агорафобия с паническо разстройство	7	7,8
	F40.01 + F32	Комбинация от агорафобия с паника p-vom и депресивен епизод	5	5,6
	F40.1	Социални фобии	9	10
	F40.1 + F32	Комбинация от социална фобия и депресивен епизод	4	4,4
	F41.0	Паническо разстройство	6	6,7
	F41.0 + F32	Комбинация от паническо разстройство и депресивен епизод	8	8,8
	F41.1	Обобщен тревожен район	4	4,4
	F41.1 + F32	Комбинация от обобщено тревожно решение и депресивен епизод	7	7,8
	F41.2	Смесени тревожни и депресивни	24	26,7
	F41.2 + F41.0	Комбинация от смесена тревожна и депресивна r-va и паника r-va	7	7,8
F42	F42	Обсесивно-компулсивно решение	9	10
Обща сума:			90	100

Таблицата показва, че преобладаващите диагнози в групата на тревожните разстройства са паническо разстройство с различни комбинации и смесено тревожно-депресивно разстройство.

Таблица 9.Диагностични характеристики на пациенти със соматоформни разстройства

Код по МКБ-10		Диагностика	Пациенти със соматоформни заболявания н=52
			н	%
	F 45.0	Соматизиращо разстройство	24	46,2
	F 45.3	Соматоформна автономна дисфункция	28	53,8
Обща сума			52	100

Както се вижда от таблицата, групата на соматоформните разстройства включва две основни диагнози по МКБ-10. Пациентите с диагноза разстройство на соматизация се оплакват от множество, повтарящи се и често локализирани соматични симптоми. Оплаквания на пациенти с диагноза "соматоформна автономна дисфункция", свързани с отделен орган или система на тялото, най -често - със сърдечно -съдовата, стомашно -чревната или дихателната система.

Както се вижда от графиката, в групата на депресивните хора има отчетлив пик според школата на депресията, в групата на тревожните - според скалата на тревожност, а в групата на соматоформите - най-високи стойности по скалата за соматизация, която е в съответствие с техните диагнози според критериите на МКБ-10. Пациентите с депресия се отличават със значително по-високи проценти в повечето скали на симптоматичния въпросник.

В съответствие с многофакторен психо-социален модел, психологическите фактори на соматоформните, депресивни и тревожни разстройства бяха изследвани на семейно, личностно и междуличностно ниво. Въз основа на данните от теоретични и емпирични изследвания, както и от нашия собствен трудов опит, се излагат редица хипотези. На ниво семейство, на базата на четириаспектен модел, бяха изтъкнати хипотези за дисфункции на семейната система: 1) структури (нарушаване на връзките под формата на симбиоза, разединение и коалиции, затворени външни граници); 2) микродинамика (високо ниво на критика, предизвикващо недоверие у хората); 3) макродинамика (високо ниво на стрес в семейната история); 4) идеологии (перфекционистки стандарти, враждебност и недоверие към хората). На лично ниво бяха изтъкнати хипотези: 1) за високо ниво на алекситимия и лошо формирани умения за изразяване и разпознаване на емоции при пациенти със соматоформни разстройства; 2) за високото ниво на перфекционизъм и враждебност при пациенти с депресивни и тревожни разстройства. На междуличностно ниво са изказани хипотези за стесняване на социалната мрежа и ниско ниво на емоционална подкрепа и социална интеграция.

В съответствие с изложените хипотези блоковете от техники бяха малко по -различни за пациенти със соматоформни разстройства от другите две клинични групи; за тях бяха избрани и различни контролни групи, като се вземат предвид различията в социодемографските характеристики.

Депресивните и тревожни пациенти бяха изследвани по общ набор от методи, освен това, за да се проверят данните от проучването на семейно ниво, бяха изследвани две допълнителни групи: родители на пациенти с депресивни и тревожни разстройства, както и родители на здрави индивиди .

Таблица 10 показва изследваните групи и блокове от методи в съответствие с нивата на изследване.

Таблица 10. Проучените групи и блокове от методи в съответствие с нивата на изследване

Групи Нива	Соматоформни пациенти r-ти, здрави субекти Общо 82 души	Пациенти с депресия тревожно. r-ти, здрави субекти Общо 247 души	Родители на болните депресиран тревожно. r-ти, здрав исп. Общо 85 души
Семейство	Въпросник за семейни емоционални комуникации (SEC), скала на стресови събития в семейната история, FAST тест на семейната система	Въпросник на SEC, мащаб на стресови събития от семейната история, метод на експертни оценки, интервю „Родителска критика и очаквания“	Въпросници за SEC, ZVCh, враждебност, перфекционизъм, интервюта „Род. критика и очаквания "есе" Моето дете "
Лични	ESP въпросник, скала за алекситимия, тест за разпознаване на емоции, тест за емоционален речник	Въпросници за инхибиране на изразяване на чувства (FEF), перфекционизъм и враждебност
Междуличностни	Въпросник за социална подкрепа, въпросник за интегративна социална мрежа в Москва.	Въпросник за социална подкрепа, московски интегративен въпросник за социални мрежи, тест за тип привързаност

Резултатите от изследването на пациенти с тревожни и депресивни разстройства разкриха редица дисфункции на семейно, личностно и междуличностно ниво.

Таблица 11. Общи показатели за дисфункции на семейството, личността и междуличностните нива при пациенти с депресивни и тревожни разстройства (въпросници)

Групи Въпросници	Депресивно М (SD)	Притеснително М (SD)	Здрави М (SD)
Семейно ниво Семейни емоционални комуникации (SEC)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Лично ниво Забрана за изразяване на чувства Въпросник за перфекционизъм Въпросник за враждебност
Междуличностно ниво Въпросник за социална подкрепа

* на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

** на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

*** на стр<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както се вижда от таблицата, пациентите се отличават от здравите индивиди с по-изразени дисфункции в семейната комуникация, по-високи нива на инхибиране на изразяване на чувства, перфекционизъм и враждебност, както и по-ниско ниво на социална подкрепа.

Анализът на отделните показатели от подскалата на въпросника SEC показва, че най -голям брой дисфункции се срещат в родителските семейства на пациенти с депресивни разстройства; те се отличават значително от здравите субекти с високи показатели за нивото на родителска критика, предизвикване на тревожност, премахване на емоциите, значението на външното благосъстояние, предизвикване на недоверие у хората и семеен перфекционизъм. Тревожните пациенти се различават значително от здравите индивиди по три подскали: родителска критика, предизвикване на тревожност и недоверие към хората.

И двете групи се различават значително от групата на здравите субекти по отношение на всички подскали на въпросниците за перфекционизъм и враждебност. Те се отличават с тенденция да виждат другите хора като злонамерени, безразлични и презрящи слабост, високи стандарти на изпълнение, преувеличени изисквания към себе си и другите, страх да не отговорят на очакванията на другите, фиксиране върху неуспехите, поляризирано мислене на принципа „ всичко или нищо."

Всички показатели на скалите на въпросника за социална подкрепа се различават при пациенти с депресивни и тревожни разстройства от показателите на здрави индивиди на високо ниво на значимост. Те изпитват дълбоко недоволство от социалните си контакти, липса на инструментална и емоционална подкрепа, доверчиви връзки с други хора, липсва им чувство за принадлежност към каквато и да е референтна група.

Корелационният анализ показва, че семейните, личностните и междуличностните дисфункции са свързани помежду си и с показатели за психопатологични симптоми.

Таблица 12. Значителни корелации на общите показатели на въпросниците, тестващи дисфункциите на семейството, личността, междуличностните нива и тежестта на психопатологичните симптоми

** - на стр<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както може да се види от таблицата, общите показатели за семейни дисфункции, перфекционизъм и индексът на общата тежест на психопатологичните симптоми са свързани чрез директни корелации на високо ниво на значимост. Общият показател за социална подкрепа има обратни корелации с всички останали въпросници, т.е. нарушените взаимоотношения в родителското семейство и високите нива на перфекционизъм са свързани с намаляване на способността за установяване на конструктивни и доверчиви отношения с други хора.

Беше извършен регресионен анализ, който показа (стр<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Изследване на фактори на семейно ниво с помощта на структурирано интервю „Скала на стресови събития в семейната история“ разкрива значително натрупване на стресови събития от живота в три поколения роднини на пациенти с депресивни и тревожни разстройства. Техните близки и значително по-често от роднините на здрави хора са страдали от тежки заболявания, житейски трудности, насилие под формата на битки и жестоко отношение, случаи на алкохолизъм до семейни сценарии, когато например баща, брат и други роднини пият по-често в техните семейства. Самите пациенти са по -склонни да станат свидетели на сериозно заболяване или смърт на роднини, алкохолизиране на близки членове на семейството, насилие и бой.

Според структурираните интервюта „Родителска критика и очаквания“ (проведени както с пациентите, така и с техните родители), пациентите с депресивни разстройства по -често отбелязват преобладаването на критиките пред похвалите от майката (54%), докато по -голямата част от пациентите с тревожност - преобладаването на похвалите над критиките от нея (52%). По -голямата част от пациентите и в двете групи оценяват бащата като критичен (24 и 26%) или изобщо не участва във възпитанието (44% и в двете групи). Пациентите с депресивни разстройства се сблъскват с противоречиви искания и комуникативни парадокси от страна на майката (тя се караше за упоритост, но изискваше инициативност, твърдост, категоричност; тя твърдеше, че хвали много и изброява предимно отрицателни характеристики); биха могли да спечелят похвала от нея за послушание и пациенти с тревога за постижения. Като цяло пациентите с тревожни разстройства получават повече подкрепа от майките си. Родителите на пациентите и в двете групи се отличават от здравите индивиди с по -високо ниво на перфекционизъм и враждебност. Според експертни оценки за структурата на семейната система от психотерапевти, разединението е еднакво застъпено в семействата на пациентите от двете групи (33%); симбиотичните отношения преобладават при тревожни (40%), но доста често и при депресивни (30%). Една трета от семействата и в двете групи са имали хронични конфликти.

Изследването на факторите на междуличностно ниво с помощта на структурирано интервю, въпросник за интегрираща социална мрежа в Москва и в двете групи разкри стесняване на социалните връзки - значително по-малък брой хора в социалната мрежа и нейното ядро ​​(основен източник на емоционална подкрепа) в сравнение със здрави хора . Тестът за типа привързаност на Хезен и Шейвър в междуличностните отношения разкри преобладаването на тревожно-амбивалентна привързаност при депресирани (47%), избягваща привързаност при тревожни (55%), надеждна привързаност при здрави хора (85%). Данните от теста са в добро съответствие с данните от изследването на родителското семейство - парадоксите на разединението и общуването в родителските семейства на депресирани са в съответствие с постоянни съмнения в искреността на партньора (амбивалентна привързаност), симбиотични взаимоотношения при пациенти с тревожност разстройствата са в съответствие с изразено желание за дистанциране от хората (избягване на привързаност).

Изследване на група пациенти със соматоформни разстройства разкрива и редица дисфункции на семейството, личността и междуличностните нива.

Таблица 13. Общи показатели за дисфункции на семейството, личността и междуличностните нива при пациенти със соматоформни разстройства (анкетни техники)

* на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

** на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

*** на П.<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както се вижда от таблицата, пациентите със соматоформни разстройства, в сравнение със здрави индивиди, имат по-изразени комуникативни дисфункции в родителското семейство, по-високи нива на инхибиране на изразяването на чувства, емоционалният им речник е стеснен, способност за разпознаване на емоции чрез изражението на лицето се намалява, нивото на алекситимия е по -високо и нивото е по -ниско. социална подкрепа.

По -подробният анализ на отделните подскали на въпросниците показва, че пациентите със соматоформни разстройства, в сравнение със здрави индивиди, имат повишено ниво на родителска критика, предизвикване на негативни преживявания и недоверие към хората и по -ниски показатели за емоционална подкрепа и социална интеграция. В същото време те имат по-малък брой дисфункции на родителското семейство в сравнение с пациентите с депресия, а индексите на инструментална подкрепа не се различават съществено от тези на здрави индивиди, което показва способността им да получават достатъчна техническа помощ от други, в за разлика от пациентите с депресивни и тревожни разстройства. Може да се предположи, че различните соматични симптоми, характерни за тези пациенти, са важна причина за получаването му.

Разкрити са значителни корелации между редица общи показатели на въпросниците и скалите на соматизация и алекситимия, чиито високи стойности отличават тези пациенти.

Таблица 14. Съотношения на общите показатели на въпросници и тестове със скалата на соматизация на въпросника SCL-90-R и скалата за алекситимия в Торонто

* - на стр<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** - на стр<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както се вижда от таблицата, индикаторът на скалата на соматизация на високо ниво на значимост корелира с индикатора за алекситимия; и двата показателя от своя страна имат пряка значима връзка с общия индекс на тежестта на психопатологичните симптоми и забраната за изразяване на чувства, както и обратна връзка с богатството на емоционалния речник. Това означава, че соматизацията, чиито високи стойности отличават групата на соматоформите от депресирани и тревожни пациенти, е свързана с намалена способност да се фокусира върху вътрешния свят, отворено изразяване на чувства и тесен речник за изразяване на емоции.

Проучване, използващо структурирано интервю „Скала на стресови събития в семейната история“, разкрива натрупването на стресови житейски събития в три поколения роднини на пациенти със соматоформни разстройства. В родителските семейства на пациентите ранните смъртни случаи, както и насилието под формата на малтретиране и бой, са по -вероятни, отколкото при здрави индивиди, освен това те са по -склонни да присъстват, когато член на семейството е тежко болен или починал. При изследването на соматоформни пациенти на семейно ниво е използван и тестът за семейството FAST на Hering. Структурните дисфункции под формата на коалиции и инверсия на йерархията, както и хронични конфликти, бяха значително по -чести в семействата на пациентите, отколкото при здрави индивиди.

Проучване, използващо структурирано интервю „Московски интегративен тест за социална мрежа“, разкри стесняване на социалната мрежа в сравнение със здрави субекти и липса на близки доверчиви връзки, чийто източник е ядрото на социалната мрежа.

ЧастIIIе посветена на описанието на модела на интегративната психотерапия, както и на обсъждането на някои от организационните въпроси на психотерапията и психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър.

В първата главаНа базата на обобщаването на резултатите от емпиричните изследвания на популационни и клинични групи, както и тяхната корелация с наличните теоретични модели и емпирични данни, са формулирани емпирично и теоретично обосновани таргетни системи за интегративна психотерапия на разстройствата от афективния спектър.

Таблица 15. Многофакторен психосоциален модел на разстройства от афективния спектър като средство за синтезиране на данни и идентифициране на целевата система на психотерапията

Целеви фактори традиции Нива Изследвания	Фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и цели на психотерапията	традиции Психотерапия и клинична психология
Макросоциални	Социален стрес, социално сирачество, патогенни културни ценности (култ към сила, сдържаност, успех, съвършенство)	Социална психоанализа Изследване на D. Bowlby et al.
Семейство	1.структура (симбиоза, разединение, коалиции, нарушения на йерархията, затворени граници, слаба родителска подсистема, периферен баща) 2.микродинамика (висока критика, ниска топлина и подкрепа, противоречиви изисквания и комуникации, двойна връзка, висок контрол) 3. макродинамика (натрупване на остър и хроничен стрес, семейни дисфункционални сценарии) 4. идеология (култът към успеха и външното благосъстояние, перфекционизъм, недоверие към хората, забрана за открито изразяване на чувства, потискане на инициативата)	Теория на привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство Психодинамичен
Лични	Перфекционистки стандарти, враждебен светоглед забрана за изразяване на чувства, липса на умения за емоционална саморегулация	Когнитивно-поведенчески Екзистенциално-хуманистичен Психодинамичен Идеи за рефлексията като основа на саморегулацията (московско училище)
Междуличностни	Тесни социални връзки, ниско ниво на социална интеграция, емоционална подкрепа, несигурна привързаност във връзка с партньор	социална психоанализа, Теорията на отношенията на В. Н. Мясищев Междуличностна психотерапия Г. Клерман, Психодинамична група

В втора главапредставя етапите и задачите на психотерапията при разстройства на афективния спектър . Интегративната психотерапия за депресивни и тревожни разстройства започва с етапа на психодиагностиката, на който на базата на многофакторен модел, с помощта на специално разработени интервюта и диагностични инструменти, се идентифицират конкретни цели за работа и ресурси за промяна. Има групи пациенти, които изискват различни тактики на управление. При пациенти с високи нива на перфекционизъм и враждебност, тези контратерапевтични фактори трябва да бъдат разгледани първо, тъй като възпрепятстват създаването на работен съюз и могат да доведат до преждевременно оттегляне от психотерапията. Работата с останалите пациенти е разделена на два големи етапа: 1) развитие на умения за емоционална саморегулация и формиране на рефлексивни способности въз основа на техниките на когнитивната психотерапия на А. Бек и идеите за рефлексивната регулация на руски език психология; 2) работа със семейния контекст и междуличностните отношения, базирани на техниките на психодинамичната и системно ориентирана семейна психотерапия, както и на представите за рефлексията като основа на саморегулацията и активна житейска позиция. Моделът на психотерапията за пациенти с изразена соматизация е описан отделно, във връзка със специфични задачи, за решаването на които е разработено оригинално обучение за развитие на емоционални психохигиенни умения.

Таблица 16... Концептуална схема на етапите на интегративната психотерапия на разстройства от афективния спектър с изразена соматизация.

Задачи Етапи	КОГНИТИВНО	ПСИХОДИНАМИЧЕН
СТЪПКАМ	РАЗВИТИЕ НА ЕМОЦИОНАЛНИ УМЕНИЯ ЗА САМОРЕГУЛИРАНЕ
Етап 1 Информация и мотивиране Новообразувания Намиране на смисъла на психологическата работа, самоопределяне - съзнателен избор на позиция по отношение на заболяване и лечение	1. Информиране за връзката между емоциите и физиологичните състояния; общи "закони" на емоционалния живот; последиците от нарушение на емоционалната психохигиена за психическото и физическото здраве. 2. Проблематизиране и представяне на метода на груповата психотерапия.	1. Създаване на атмосфера на доверие и откритост.
Етап 2 Осъзнаване и изразяване на чувства Новообразувания Способност за фокусиране върху вътрешния свят Средства за символизиране на емоционално преживяване	1. Промяна на негативното отношение към емоциите. 2. Осъзнаване на трудностите при разбирането на собствения и чужд емоционален живот: 3. Развитие на умения за самонаблюдение и емоционално самоизразяване: 4. Развитие на умения за диференциация на отделните емоции в обхвата на чувствата.	1. Създаване на атмосфера доверие и откритост. 2. Създаване на работен съюз. 3. Обучение за обратна връзка. 4. Диагностика на методи на резистентност, трансферни реакции и групови теми.
Етап 3 Обучение за управление на емоциите Новообразувания Рефлексивна способност да спира, фиксира и обективира автоматичните мисли	1. Представяне на когнитивни и психодинамични методи за справяне: 2. Практикуване на познавателни умения за справяне 3. Подготовка за работа с убеждения	1. Етикетиране на съпротива, реакции на пренасяне и групови теми. 2. Насърчаване на изразяването и отговора на негативни емоции.
II СТЪПКА	РАБОТА С ФАМИЛЕН КОНТЕКСТ И ВЗАИМООТНОШЕНИ ОТНОШЕНИЯ
Етап 4 Рефлексивно-позиционен анализ Новообразувания Способността да се анализира собствената позиция, да се съпоставя с позицията на другите, самоопределение - съзнателен избор на позиция в група, придобиване на опит в доверителни отношения	1. Формулиране на вярвания, свързани с груповата позиция 2. Справяне с психични изкривявания	1. Определяне на позицията на всеки от участниците 2.Сравняване на собствената си позиция с позициите на другите членове на групата 3. Работа с резистентност, обсъждане на "условната полза" от болестта. 4. Анализ на последиците от позицията и свързаните с нея убеждения за живота и процеса на психотерапията 5. Съставяне на "касички" на индивидуални и групови проблеми и теми 6. Промяна на позицията на лидерите в по -пасивна
Етап 5 Разработване на семейния контекст Новообразувания освобождаване от натрупани негативни чувства, самоопределение - съзнателен избор на позиция в живота	Изследване на източниците на вярвания и тяхното по-пълно формулиране	1. Анализ на семейния контекст (роли, правила, норми) в три поколения. 2. Разкриване на родителското програмиране (изисквания и очаквания, семейни митове и ценности). 3. Идентифициране, реагиране и работа през детските травматични преживявания и реакции на прехвърляне
Етап 6 Анализ и разработване на лични проблеми и идентификация на ресурси. Новообразувания Нови средства за решаване на проблеми, активна позиция по отношение на тях, освобождаване от властта на миналото	Развиване на нови вярвания и практикуване на нови поведенчески стратегии и умения	Установяване на връзка между текущите проблеми и семейния контекст

В съответствие с нормите на некласическата наука, една от основите за интегриране на подходите е идеята за последователността от задачи, решени в хода на терапията за разстройства на афективния спектър и тези неоплазми, които са необходимата основа за преход от една задача към друга (Таблица 16).

Статията предоставя информация за ефективността на психотерапията според последващите данни. При 76% от пациентите, преминали курс на интегративна психотерапия в комбинация с медикаментозно лечение, настъпват стабилни ремисии. Пациентите съобщават за повишаване на устойчивостта на стрес, подобрени семейни отношения и социално функциониране и повечето свързват този ефект с преминаването на курс на психотерапия.

Особено внимание се отделя на организационните въпроси на психотерапията и психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър. Обсъдено е мястото на психотерапията в комплексното лечение на разстройства от афективния спектър от специалисти от полипрофесионалния екип и са разгледани и обосновани значимите възможности на психотерапията за подобряване на комплайънса при медикаментозно лечение.

В последния параграф са формулирани задачите за психопрофилактика на разстройствата на афективния спектър при работа с рискови групи - сираци и деца от училища с повишено образователно натоварване. Като важни задачи на психопрофилактиката на нарушения на афективния спектър при деца-социални сираци се обосновава необходимостта от подреждането на семейния им живот с последваща психологическа подкрепа на детето и семейството. За успешното интегриране на сираче в нова семейна система е необходима професионална работа за избор на ефективно професионално семейство, работа с травматичния опит на детето в кръвно семейство, както и за подпомагане на новото семейство в сложното структурно и динамично преструктуриране свързани с пристигането на нов член. Трябва да се помни, че отхвърлянето на дете и връщането му в сиропиталище е тежка повторна травма, увеличава риска от развитие на разстройства на афективния спектър и може да повлияе негативно на способността му да развива връзки с привързаност по-късно.

За деца, обучаващи се в образователни институции с повишено натоварване, психологическата работа в следните области действа като задачи на психопрофилактиката: 1) с родителите - образователна работа, обяснение на психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър, намаляване на перфекционистичните стандарти , промяна в изискванията към детето, по -спокойно отношение към оценките, освобождаващи време за почивка и общуване с други деца, използвайки похвала вместо критика като стимул; 2) с учители - образователна работа, изясняване на психологическите фактори на афективните спектърни разстройства, намаляване на конкурентната среда в класната стая, отказ от рейтинги и унизителни сравнения на децата помежду си, помощ при преживяване на неуспех, положителни грешки като неизбежни компонент от дейности при научаване на нови неща, похвала за успех с дете със симптоми на емоционален дистрес, насърчаване на взаимопомощ и подкрепа между децата; 3) с деца - образователна работа, развитие на психохигиенни умения на емоционален живот, култура на преживяване на неуспех, по -спокойно отношение към оценките и грешките, способност за сътрудничество, приятелство и помощ на другите.

V заключениеобсъжда се проблемът за приноса на психологическите и социални фактори към комплексната многофакторна био-психо-социална детерминация на разстройствата от афективния спектър; разглеждат се перспективите за по -нататъшни изследвания, по -специално задачата е да се проучи влиянието на идентифицираните психологически фактори върху естеството на протичането и процеса на лечение на нарушения на афективния спектър и техния принос към проблема с резистентността.

ИЗВОДИ

1. В различни традиции на клиничната психология и психотерапия са разработени теоретични концепции и са натрупани емпирични данни за факторите на психичната патология, включително разстройства на афективния спектър, които взаимно се допълват, което налага синтеза на знания и тенденцията към тяхната интеграция на съвременния етап.

2. Методологическите основи на синтеза на знания в съвременната психотерапия са системен подход и идеи за некласически научни дисциплини, които включват организиране на различни фактори в блокове и нива, както и интегриране на знанията въз основа на практическите задачи за оказване на психологическа помощ. Ефективни средства за синтезиране на знания за психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър са мултифакторен психо-социален модел на разстройства на афективния спектър, който включва макросоциални, семейни, личностни и междуличностни нива и четири аспектен модел на семейната система, включително структура, микродинамика , макродинамика и идеология.

3. На макросоциално ниво в живота на съвременния човек има две противоположни тенденции: нарастването на стреса в живота и стреса върху емоционалната сфера на човек, от една страна, дезадаптивните ценности под формата на култ към успех, сила, благополучие и съвършенство, които затрудняват обработката на негативни емоции, от друга. Тези тенденции намират израз в редица макросоциални процеси, водещи до значително разпространение на разстройства на афективния спектър и появата на рискови групи в общата популация.

3.1. Вълната на социалното сираче на фона на алкохолизацията и разпадането на семейството води до изразени емоционални разстройства при деца от семейства в неравностойно положение и деца-социални сираци, като нивото на нарушения е по-високо при последните;

3.2. Увеличаването на броя на образователните институции с повишени натоварвания и перфекционистки образователни стандарти води до увеличаване на броя на емоционалните разстройства при учениците (в тези институции тяхната честота е по -висока, отколкото в обикновените училища)

3.3. Популяризираните в медиите перфекционистки стандарти за външен вид (намалено тегло и специфични стандарти за пропорции и форми на тялото) водят до физически перфекционизъм и емоционални смущения при младите хора.

3.4. Сексуално-ролевите стереотипи на емоционално поведение под формата на забрана за изразяване на астенични емоции (тревожност и тъга) при мъжете водят до трудности при търсене на помощ и получаване на социална подкрепа, което може да е една от причините за вторичен алкохолизъм и високи нива на завършени самоубийства при мъже.

4. Общите и специфични психологически фактори на депресивните, тревожните и соматоформните разстройства могат да бъдат систематизирани на базата на мултифакторен модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектен модел на семейната система.

4.1. Семейно ниво. 1) структура: всички групи се характеризират с дисфункции на родителската подсистема и периферната позиция на бащата; за депресираните - разединение, за тревожно - симбиотичните отношения с майката, за соматоформните - симбиотични отношения и коалиции; 2) микродинамика: всички групи се характеризират с високо ниво на конфликти, родителска критика и други форми на предизвикване на негативни емоции; за депресираните - превес на критиката над похвалите от двамата родители и комуникативни парадокси от майката, за тревожните - по-малко критика и повече подкрепа от майката; за семейства на пациенти със соматоформни разстройства - премахване на емоциите; 3) макродинамика: всички групи се характеризират с натрупване на стресови събития в семейната история под формата на тежки трудности в живота на родителите, алкохолизъм и тежки заболявания на близки роднини, наличие на тяхното заболяване или смърт, злоупотреба и битки; при пациенти със соматоформни разстройства, ранната смърт на роднини се добавя към увеличената честота на тези събития. 4) идеология: всички групи се характеризират със семейната стойност на външното благополучие и враждебната картина на света, за депресираните и тревожните - култът към постиженията и перфекционистичните стандарти. Най-силно изразени фамилни дисфункции се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства.

4.2. Лично ниво. Пациентите с разстройства на афективния спектър имат високи нива на инхибиране на изразяването на чувства. Пациентите със соматоформни разстройства се характеризират с високо ниво на алекситимия, стеснен емоционален речник и трудно разпознаване на емоциите. За пациенти с тревожност и депресивни разстройства има високо ниво на перфекционизъм и враждебност.

4.3. Междуличностно ниво. Междуличностните отношения на пациенти с разстройства на афективния спектър се характеризират със стесняване на социалната мрежа, липса на тесни доверчиви връзки, ниско ниво на емоционална подкрепа и социална интеграция под формата на позоваване на определена референтна група. При пациенти със соматоформни разстройства, за разлика от тревожните и депресивните, не се наблюдава значително намаляване на нивото на инструментална подкрепа, най-ниските показатели за социална подкрепа при пациенти с депресивни разстройства.

4.4. Данните от корелационния и регресионния анализ показват взаимното влияние и системните връзки на дисфункциите на семейството, личността и междуличностното ниво, както и тежестта на психопатологичните симптоми, което показва необходимостта от тяхното цялостно разглеждане в процеса на психотерапията. Моделът на елиминиране на емоциите в родителското семейство, съчетан с предизвикване на тревожност и недоверие у хората, има най-разрушителен ефект върху междуличностните отношения на възрастните.

5. Въпросник за социална подкрепа с доказани чужди методи (F-SOZU-22 G. Sommer, T. Fydrich), тест на семейната система (FAST, T. Gering) и разработени оригинални въпросници „Семейни емоционални комуникации“ (SEC), „Забрана на изразяване Чувства “(HSP), структурирани интервюта„ Мащаб на стресови събития в семейната история “,„ Родителска критика и очаквания “(PSC) и„ Въпросник за интегративна социална мрежа в Москва “са ефективни средства за диагностициране на дисфункции на семейното, личното и междуличностното ниво, както и идентифициране на целите на психотерапията...

6. Задачите за предоставяне на психологическа помощ на пациенти с афективни спектърни разстройства, обосновани с проведения теоретичен анализ и емпирични изследвания, включват работа на различни нива - макросоциално, семейно, лично, междуличностно. В съответствие със средствата, натрупани за решаване на тези проблеми в различни подходи, интеграцията се осъществява въз основа на когнитивно-поведенческите и психодинамични подходи, както и редица разработки в руската психология (концепции за интериоризация, размисъл, медиация) и системно семейство психотерапия. Основата за интегриране на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи е когнитивният модел на две нива, разработен в когнитивната терапия от А. Бек.

6.1. В съответствие с различни задачи има два етапа на интегративната психотерапия: 1) развитие на умения за емоционална саморегулация; 2) работа със семеен контекст и междуличностни отношения. На първия етап когнитивните задачи доминират, на втория - динамичните. Преходът от един етап към друг предполага развитие на рефлексивна регулация под формата на способност за спиране, фиксиране и обективиране на автоматичните си мисли. Така се формира нова организация на мисленето, което значително улеснява и ускорява работата на втория етап.

6.2. Задачите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаването на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на личностно ниво: развитие на умения за емоционална саморегулация чрез постепенно формиране на рефлексивна способност; трансформация на нефункционални лични нагласи и убеждения - враждебна картина на света, нереалистични перфекционистки стандарти, забрана за изразяване на чувства; 3) на семейно ниво: разработване (разбиране и реагиране) на травматичен житейски опит и събития от семейна история; работа с действителни дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: обучение на дефицитни социални умения, развиване на способност за близки доверчиви отношения, разширяване на междуличностните отношения.

6.3. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксиране върху физиологичните прояви на емоции, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разбирането и вербализирането на чувствата, което определя спецификата на интегративната психотерапия на разстройства с изразена соматизация под формата на допълнителна задача за развитие психохигиенни умения за емоционален живот.

6.4. Анализът на проследяващите данни на пациенти с афективни спектърни разстройства доказва ефективността на разработения модел на интегративна психотерапия (значително подобрение в социалното функциониране и липсата на многократни посещения при лекар се отбелязва при 76% от пациентите, преминали курс на интегративна психотерапия в комбинация с медикаментозно лечение).

7. Рисковите групи за възникване на разстройства от афективния спектър в детската популация включват деца от социално слаби семейства, сираци и деца, обучаващи се в образователни институции с повишена учебна натовареност. Психопрофилактиката в тези групи включва решаване на редица проблеми.

7.1. За деца от семейства в неравностойно положение - социална и психологическа работа за рехабилитация на семейството и развиване на емоционални психохигиенни умения.

7.2. За сираци - социална и психологическа работа по организацията на семейния живот със задължителната психологическа подкрепа на семейството и детето с цел преработване на травмиращия му опит в кръвното семейство и успешна интеграция в нова семейна система;

7.3. За деца от образователни институции с повишена учебна натовареност - образователна и консултативна работа с родители, учители и деца, насочена към коригиране на перфекционистични убеждения, високи изисквания и конкурентни нагласи, освобождаване на време за общуване и установяване на приятелски отношения на подкрепа и сътрудничество с връстници.

1. Саморегулация в норма и патология // Психологическо списание. - 1989. - No2. - стр. 121-132. (Съавтори B.V. Zeigarnik, E.A. Mazur).
2. Психологически модели на отражение при анализ и корекция на дейностите. Методически указания. - Новосибирск. - 1991.36 стр. (Съавтори И. С. Ладенко, С. Ю. Степанов).
3. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 1. Теоретично и експериментално обосноваване на подхода. // Московско психотерапевтично списание. - 1994. - No2. - С.29-50. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
4. Емоциите и психичното здраве в съвременната култура // Тези от Първата всеруска конференция на Руското общество на психолозите - 1996. - С.81. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
5. Механизми на семейната емоционална комуникация при тревожно-депресивни разстройства // Резюмета на първата Всеруска конференция на Руското дружество психолози. - 1996 .-- С. 86.
6. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 2. Цели, етапи и техники на психотерапия на неврози със соматични маски // Московско психотерапевтично списание. - 1996. - No1. - С. 59-73. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
7. Предоставяне на психологическа помощ на деца и юноши в условията на детска клиника. Основни принципи, насоки. - .М.: Московско здравно управление, 1996. - 32 с. (Съавтори И. А. Лешкевич, И. П. Каткова, Л. П. Чичерин).
8. Образование и здраве // Възможности за рехабилитация на деца с умствени и физически увреждания чрез образователни средства / Изд. В. И. Слободчиков. - М.: IPI RAO. - 1995. - С.288-296.
9. Принципи и умения на психохигиената на емоционалния живот // Бюлетин за психосоциална и корекционна и рехабилитационна работа. - 1996. - N 1.S. 48-56. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
10. Философски и методологически аспекти на когнитивната психотерапия // Московско психотерапевтично списание. - 1996. - N3. С.7-28.
11. Комбинацията от когнитивни и психодинамични подходи на примера на психотерапията на соматоформни разстройства // Московско психотерапевтично списание. - 1996. - N3. - С. 112-140. (Съавтор Н. Г. Гаранян)
12. Интегративна психотерапия на тревожно-депресивни разстройства // Московско психотерапевтично списание. - 1996. - N3. - С. 141-163. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
13. Влиянието на механизмите на емоционалната комуникация в семейството върху развитието и здравето // Подходи към рехабилитацията на деца със затруднения в развитието чрез образователни средства / Изд. V.I.Slobodchikov. - М.: IPI RAO. - 1996. - С. 148-153.
14. Интегриране на когнитивни и психодинамични подходи в психотерапията на соматоформни разстройства // Journal of Russian and East European Psychology, ноември-декември, 1997, кн. 35, Т6, стр. 29-54. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
15. Мултифакторен модел на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 1998. - N 1. - С.94-102. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
16. Структурата на перфекционизма като личен фактор на депресията // Материали на международната конференция на психиатрите. - Москва, 16-18 февруари. - 1998. - С.26. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. Ю. Юдеева).
17. Използването на саморегулация при разстройства на афективния спектър. Методически препоръки No 97/151. - М: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. - 1998.- 22 стр. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
18. Familiarer kontext bei Depression und Angstoerungen // Европейска психиатрия, Вестник на асоциацията на еврипските психиатри, Стандарти на психиатрията. - Копенхаген 20-24 септември. - 1998. - с. 273. (Съавтор С. В. Воликов).
19. Интегрирането на когнитивни и динамични подходи в психотерапията на емоционални разстройства // Вестник на асоциацията на европейските психиатри, Стандарти на психиатрията. - Копенхаген, 20-24 септември, 1998 г. - стр. 272. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
20. Комбинирана терапия за тревожни разстройства // Конференция „Синтезът между психофармакология и психотерапия“, Йерусалим, 16-21 ноември. - 1997 .-- С.66. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко).
21. Култура, емоции и психично здраве // Въпроси на психологията, 1999, N 2, с. 61-74. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
22. Емоционални разстройства в съвременната култура // Московско психотерапевтично списание. - 1999. - N 2. - c.19-42. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
23. Здравето и семейството: модел за анализ на семейството като система // Развитие и възпитание на специални деца / Изд. V.I.Slobodchikov. - М .: ИПИ РАО. - 1999.- стр. 49-54.
24. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother Psychosom med Psychol. - 2000. - 51. - С.212-218. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
25. Когнитивно-поведенческа психотерапия // Основните направления на съвременната психотерапия. Учебник / Под ред. А. М. Боковиков. М. - 2000 .-- С. 224-267. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
26. Соматизация: историята на концепцията, културни и семейни аспекти, обяснителни и психотерапевтични модели // Московско психотерапевтично списание. - 2000. - N 2. - С. 5-36. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
27. Концепции за соматизация: история и съвременно състояние // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - N 4. - С. 81-97. (Съавтори N.G. Garanyan, T.V. Dovhenko, S.V. Volikova, G.A. Petrova, T.Yu. Yudeeva).
28. Емоционални комуникации в семейства на пациенти със соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - No 4. - С.5-9. (Съавтор С. В. Воликова).
29. Използването на скалата на Дерогатис (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформните разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2000 .-- С.10-15. (Съавтори Т. Ю. Юдеев, Г. А. Петрова, Т. В. Довженко).
30. Ефективността на интегративен когнитивно-динамичен модел на разстройства на афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. - 2000. - бр.4. - S.45-50. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
31. Методологически аспекти на съвременната психотерапия // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000. -S.306.
32. Приложение на скалата на Дерогатис в психодиагностиката на соматоформните разстройства // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. Материали на конгреса. - М. - 2000. - С. 309. (Съавтори Т. Ю. Юдеев, Г. А. Петров, Т. В. Довженко).
33. Краткосрочна когнитивно-поведенческа психотерапия на депресия в първичната медицинска мрежа // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000, - стр. 292. (Съавтори Н.Г.Гаранян, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева).
34. Характеристики на семействата на соматоформни пациенти // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. - М. - 2000, - стр. 291. (Съавтор С. В. Воликова).
35. Методологически проблеми на съвременната психотерапия // Бюлетин по психоанализа. - 2000. - No2. - С.83-89.
36. Организационен модел на подпомагане на лица, страдащи от депресия в условията на териториалната поликлиника. Методически препоръки No 2000/107. - М.: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. - 2000 .-- 20 с. (Съавтори В. Н. Краснов, Т. В. Довженко, А. Г. Салтиков, Д. Ю. Велтишев, Н. Г. Гаранян).
37. Когнитивна психотерапия и перспективите за нейното развитие в Русия // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N 4.S. 6-17.
38. Когнитивна психотерапия и домашна психология на мисленето // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N 4.S. 165-181.
39. Работа с убеждения: основни принципи (от А. Бек) // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N4. - С.87-109.
40. Перфекционизъм, депресия и тревожност // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N4. -.С.18-48 (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. Ю. Юдеева).
41. Семейни източници на негативна когнитивна схема при емоционални разстройства (на примера на тревожност, депресивни и соматоформни разстройства) // Московски психотерапевтичен вестник. - 2001. - N 4.С.49-60 (Съавтор С.В. Воликова).
42. Взаимодействие на специалисти в комплексното лечение на психични разстройства // Московско психотерапевтично списание. - 2001. - N 4. - С. 144-153. (Съавтори T.V. Dovhenko, N.G. Garanyan, S.V. Volikova, G.A. Petrova, T.Yu. Yudeeva).
43. Семейният контекст на соматоформните разстройства // Сб.: Семейни психотерапевти и семейни психолози: кои сме ние? Материали на международната конференция „Психология и психотерапия на семейството”. 14-16 декември 1999 г. Санкт Петербург / Изд. Eidemiller E.G., Shapiro A.B. - S-Pb. - Иматон. - 2001. - С.106-111. (Съавтор С. В. Воликова).
44. Вътрешна психология на мисленето и когнитивна психотерапия // Клинична психология. Материали на първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник. 12-13 октомври 2001 г. сб. теза. / Респ. изд. А.Ш.Тхостов. - М.: Медиен център на Московския държавен университет. - 2001. - S.279-282.
45. Проблемът за сирачеството в Русия: социално-исторически и психологически аспекти // Семейна психология и психотерапия. - 2001. - No1. - С. 5-37. (Съавтор V. N. Oslon).
46. ​​Професионалното семейство като система // Семейна психология и психотерапия. - 2001. - No2. - С. 7-39. (Съавтор V. N. Oslon).
47. Заместващо професионално семейство като един от най -обещаващите модели за решаване на проблема с сирачеството в Русия // Въпроси на психологията. - 2001. - бр.3. - С.64-77. (Съавтор V. N. Oslon).
48. Психологическа подкрепа на заместващо професионално семейство // Въпроси на психологията. - 2001. - No 4. - С.39-52. (Съавтор В. Н. Ослон).
49. Използването на скалата на Дерогатис (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформните разстройства // Социални и психологически аспекти на семейството. - Владивосток. - 2001 - С. 66-71. (Съавтори Т. Ю. Юдеев, Г. А. Петрова, Т. В. Довженко).
50. Депресията – болест на нашето време // Клинични и организационни насоки за оказване на помощ на пациенти с депресия от лекари от първичната медицинска помощ / Отв. изд. В. Н. Краснов. - Русия - САЩ. - 2002. - С.61-84. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко).
51. Био-психо-социален модел като методологична основа за изследване на психичните разстройства // Социална и клинична психиатрия. - 2002. - N3. - С.97-114.
52. Взаимодействие на екипните специалисти в комплексното лечение на психични разстройства //. Социална и клинична психиатрия. - 2002. - N4. - С.61-65. (Съавтори Т. В. Довженко, Н. Г. Гаранян, С. В. Воликова, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева).
53. Начини за решаване на проблема с сирачеството в Русия // Въпроси на психологията (приложение). - М.- 2002.- 208 с. (Съавтори В. К. Зарецки, М. О. Дубровская, В. Н. Ослон).
54. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия // Московско психотерапевтично списание. - 2002. - No 1. - С.93-119.
55. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия (продължение) // Московско психотерапевтично списание. - 2002. - бр. 2. С. 65-86.
56. Принципи и умения за психохигиена на емоционалния живот // Психология на мотивацията и емоциите. (Поредица: Четец по психология) / Под ред. Ю. Б. Гипенрайтер и М. В. Фаликман. - М. - 2002. - С. 548-556. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
57. Концепцията за алекситимия (преглед на чуждестранни изследвания) // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - N 1. - С. 128-145. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
58. Клинична психология и психиатрия: съотношението на предметите и общите методологични модели на изследване // Психология: съвременни направления на интердисциплинарни изследвания. Материали на научната конференция, посветена на паметта на чл. -кор. RAS A.V. Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Otv. изд. А. Л. Журавлев, Н. В. Тарабрина. - М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. - 2003.S. 80-92.
59. Враждебността като личен фактор на депресията и тревожността // Психология: съвременни направления на интердисциплинарни изследвания. Материали от научната конференция, посветена на паметта на чл.-кор. РАН А. В. Брушлински, 8 септември 2002 г. / Изд. А. Л. Журавлев, Н. В. Тарабрина. - М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. - 2003, с. 100-114. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. Ю. Юдеева).
60. Социална подкрепа и психично здраве // Психология: съвременни направления на интердисциплинарни изследвания. Материали от научната конференция, посветена на паметта на чл.-кор. РАН А. В. Брушлински, 8 септември 2002 г. / Отв. изд. А. Л. Журавлев, Н. В. Тарабрина. - М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. - 2003. - С. 139-163. (Съавтори Г.А. Петров, Н. Г. Гаранян).
61. Социалната подкрепа като предмет на научно изследване и нейното нарушение при пациенти с разстройства на афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. - 2003. - No2. - S.15-23. (Съавтори Г.А. Петров, Н. Г. Гаранян).
62. Емоционални разстройства при пациенти с психосоматична патология // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали на руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003 г. - С. 170 (съавтори О. С. Ворон, Н. Г. Гаранян, И. П. Островски).
63. Ролята на психотерапията в комплексното лечение на депресия в първичната медицинска мрежа // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали на руската конференция. - М.- 1-3 октомври 2003.- С. 171. (Съавтори Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко, В. Н. Краснов).
64. Родителски представи при пациенти с депресия // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали на руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003. - С.179 (Съавтор Е. В. Полкунова).
65. Семейни фактори на разстройствата на афективния спектър // // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали на руската конференция. - М. - 1-3 октомври 2003. - С. 183.
66. Семейният контекст на разстройствата на афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. - 2004. - No 4. - с. 11-20. (Съавтор С. В. Воликова).
67. Афективни разстройства и личностни черти при юноши с психосоматични разстройства // Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Под ред. Blokhina S.I., Glotova G.A. - Екатеринбург. - 2004. - С. 330-341. (Съавтор A.G. Литвинов).
68. Родителски представи при пациенти с депресивни разстройства / / Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Изд. Blokhina S.I., Glotova G.A. - Екатеринбург. - 2004. - С.342-356. (Съавтор Е. В. Полкунова).
69. Нарцисизъм, перфекционизъм и депресия // Московско психотерапевтично списание - 2004. - №1. - С. 18-35. (Съавтор Н.Г.Гаранян).
70. Значението на клиничната психология за развитието на основана на доказателства психотерапия // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали на руската конференция. - М. - 5-7 октомври 2004 г. - стр. 175
71. Образи на родители при пациенти с депресия // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали на руската конференция. - М.- 5-7 октомври 2004 г.- стр. 159. (Съавтор Е. В. Полкунова).
72. Семейни фактори на депресията // Въпроси на психологията - 2005 - № 6. - С.63-71 (Съавтори С. В. Воликова, Е. В. Полкунова).
73. Мултифакторен психосоциален модел като основа за интегративна психотерапия на разстройства на афективния спектър // XIV конгрес на руските психиатри. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - с. 429.
74. Суицидно поведение в студентското население // XIV конгрес на руските психиатри. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - с. 396. (Съавтор С. Г. Дроздов).
75. Полови фактори на депресивните разстройства // XIV конгрес на руските психиатри. 15-18 ноември 2005 г. (Материали на конгреса). - М. - 2005. - С. 389. (Съавтор А. В. Бочкарева).
76. Проблемът за ефективността в съвременната психотерапия // Психотерапия в системата на медицинските науки по време на формирането на доказателствена медицина. сб. резюмета на конференцията с международно участие на 15-17 февруари 2006 г. - Санкт Петербург. - 2006. - С.65.
77. Особености на емоционалната и личностна сфера на пациенти с терапевтично резистентна депресия // Психотерапията в системата на медицинските науки по време на формирането на доказателствената медицина. сб. резюмета на конференцията с международно участие на 15-17 февруари 2006 г. - Санкт Петербург. - 2006 .-- с. 239. (Съавтор О. Д. Пуговкин).
78. Психологическа помощ на хора, преживели травматичен стрес. - М.: ЮНЕСКО. MGPPU. - 2006.112 с. (Съавтор Н. Г. Гаранян).
79. Родителският перфекционизъм е фактор за развитието на емоционални разстройства при деца, записани в сложни програми. Проблеми с психологията. - 2006. - бр.5. - С.23-31. (Съавтори S.V. Volikov, A.M. Galkina).

Резюме на тема "Теоретични и емпирични основи на интегративната психотерапия на разстройства на афективния спектър"актуализирано: 13 март 2018 г. от: Научни статии.Ru

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

Все още няма HTML версия на произведението.
Можете да изтеглите архива на произведението, като кликнете върху връзката по -долу.

Подобни документи

Депресивни и тревожни състояния, биологични механизми на депресия и тревожност, причиняващи различни соматични разстройства. Анализ на гамата от билкови лекарства, използвани за лечение на депресия. Фактори на търсенето на фармацевтични антидепресанти.

курсова работа, добавена на 20.02.2017


Депресия в психиатрична и соматична клиника. Основните признаци на депресивни разстройства, диагноза. Теоретични модели на структурата на депресията. Биологични, поведенчески, психоаналитични теории. Клинични примери за депресия.

курсова работа, добавена на 23.05.2012


История на изследването на депресивните състояния в психиатрията. Етиологични теории за разстройствата на настроението, техните биологични и психосоциални аспекти. Клинични признаци на депресия. Сестрински процес и особености на грижите за пациенти с афективни синдроми.

тест, добавен на 21.08.2009


Анализ на риска през целия живот на различни форми на разстройства на настроението. Наследяване, разпространение и протичане на афективни разстройства. Описание на характеристиките на маниакално-депресивната психоза. Биполярно разстройство. Основни принципи на лечение.

Презентацията е добавена на 30.11.2014 г


Механизми на жажда за алкохол и наркотици, патогенеза и биологично лечение. Афективни разстройства при пациенти в различни стадии на заболяването. Фармакотерапия: критерии за избор на психотропни лекарства за облекчаване на депресивни синдроми.

резюме, добавено на 25.11.2010 г.


Основните видове остри храносмилателни разстройства при деца. Причините за проста, токсична и парентерална диспепсия, особено тяхното лечение. Форми на стоматит, тяхната патогенеза. Хронични хранителни и храносмилателни разстройства, техните симптоми и лечение.

презентация, добавена на 10.10.2015 г.


Причини за соматоформни разстройства, при които несъзнателните мотивации водят до нарушена чувствителност. Зависимост на конверсионните разстройства от емоционална реакция към соматични заболявания. Клинични особености на заболяването.

Етиология на афективните разстройства

Има много различни подходи към етиологията на разстройствата на настроението. Този раздел обсъжда преди всичко ролята на генетичните фактори и детския опит в развитието на предразположеност към развитието на афективно разстройство в зряла възраст. След това изследва стресовите фактори, които могат да предизвикат разстройства на настроението. Следва преглед на психологическите и биохимичните фактори, чрез които предразполагащите фактори и стресовите фактори могат да доведат до развитие на разстройства на настроението. Във всички тези аспекти изследователите се фокусират върху депресивни разстройства, с много по -малко фокус върху манията. В сравнение с повечето други глави в тази книга, етиологията е особено забележима тук; целта е да се покаже как няколко различни вида изследвания могат да се използват за решаване на един и същ клиничен проблем.

ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Наследствените фактори се изследват основно при умерени до тежки случаи на афективно разстройство – в по-голяма степен, отколкото в по-леките случаи (тези, за които някои изследователи използват термина „невротична депресия“). Повечето семейни проучвания установяват, че родителите, братята и сестрите и децата с тежка депресия имат 10-15% риск от развитие на афективно разстройство, в сравнение с 1-2% в общата популация. Също така е общоприето, че няма повишена честота на шизофрения сред роднини на пробанди с депресия.

Резултатите от изследването на близнаци ясно показват, че толкова високи нива в семействата се дължат главно на генетични фактори. По този начин, въз основа на преглед на седем проучвания на близнаци (Price 1968), се стигна до заключението, че при маниакално-депресивна психоза при монозиготни близнаци, отглеждани заедно (97 двойки) и поотделно (12 двойки), съответствието е 68% и 67 %, съответно, и при двуяйчни близнаци (119 двойки) - 23%. Подобни проценти са открити в проучвания, проведени в Дания (Bertelsen et al. 1977).

Проучванията при приемни деца също сочат генетична етиология. Така Кадорет (1978а) изучава осем деца, осиновени (малко след раждането) от здрави семейни двойки, всяко от които има един от биологичните родители, страдащи от афективно разстройство. Три от осем са развили афективно разстройство - срещу само осем от 118 приемни деца, чиито биологични родители или са страдали от други психични разстройства, или са здрави. В проучване на 29 осиновени деца с биполярно разстройство, Mendelwicz и Rainer (1977) откриват психиатрични разстройства (главно, макар и не изключително, афективни разстройства) при 31% от техните биологични родители срещу само 12% от осиновителите. В Дания Wender et al. (1986) провеждат проучване на приемни деца, лекувани преди това за тежко афективно разстройство. На материала от 71 случая е установена значително повишена честота на такива разстройства сред биологичните роднини, докато по отношение на осиновителното семейство не се наблюдава подобна картина (всяка група роднини е сравнена със съответната група роднини на здрави осиновени деца).

Досега не е правена разлика между случаи само с депресия (униполярно разстройство) и случаи с анамнеза за мания (биполярно разстройство). Leonhard et al. (1962) са първите, които представят данни, доказващи, че биполярните разстройства са по-чести в семействата на пробанди с биполярни, отколкото с монополярни форми на заболяването. По-късно тези заключения бяха потвърдени от резултатите от няколко проучвания (виж: Nurnberger, Gershon 1982 – преглед). Тези проучвания обаче също така показват, че монополярните случаи са често срещани в семейства както на "монополярни", така и на "биполярни" пробанди; изглежда, че монополярните разстройства, за разлика от биполярните, не се „предават в такава чиста форма” на потомството (виж, например, Angst 1966). Bertelsen et al. (1977) съобщават за по -високи нива на съгласуваност в двойки монозиготни близнаци с биполярно разстройство в сравнение с монополярните (74% срещу 43%), което също показва по -силен генетичен ефект в случаите на биполярно разстройство.

Няколко генетични изследвания на "невротична депресия" (те представляват малцинство в общия обем на такива произведения) разкриват повишени нива на депресивни разстройства, както невротични, така и други видове, в семействата на пробандите. Въпреки това, при изследването на близнаци, подобни нива на съгласуваност са получени при монозиготни и дизиготни двойки, което трябва да се счита за откритие, независимо дали съгласуваността е определена от наличието на втория близнак също „невротична депресия“ или, в по -широка интерпретация, депресивно разстройство от всякакъв вид. Подобни данни предполагат, че генетичните фактори не са основната причина за повишената честота на депресивни състояния в семейства на пациенти с „невротична депресия“ (виж: McGuffin, Katz 1986).

Има противоречиви теории относно вид наследствено предаване, тъй като разпределението на честотата на случаите, наблюдавани при членове на семейството, които са свързани с пробанда с различна степен на родство, не съответства достатъчно на нито един от основните генетични модели. Повечето семейни проучвания на депресивни разстройства показват, че жените преобладават сред засегнатите от тези заболявания, което предполага наследяване, свързано с пола, вероятно от доминиращия ген, но с непълна проникване. В същото време, срещу такъв модел се доказва наличието на значителен брой съобщения за наследствено предаване от баща на син (виж например Gershon et al. 1975): в крайна сметка синовете трябва да получават X хромозомата от майката, тъй като само бащата предава Y хромозомата ...

Опитите за идентифициране генетични маркеритъй като афективното разстройство е неуспешно. Има съобщения за връзка между афективно разстройство и цветна слепота, кръвна група Xg и някои HLA антигени, но няма доказателства за това (виж: Gershon, Bunney 1976; също Nurnberger, Gershon 1982). Напоследък бяха използвани молекулярно-генетични техники за намиране на връзката между идентифицируемите гени и маниакално-депресивното разстройство в големи семейства. Проучване на родство в Северна Америка на амишите от стария ред предполага връзка с два маркера на късата ръка на хромозома 11, а именно инсулиновия ген и клетъчния онкоген Ха-рас-1(Egeland et al. 1987). Тази позиция е интересна с това, че е близка до локализацията на гена, който контролира ензима тирозин хидроксилаза, който участва в синтеза на катехоламини - вещества, участващи в етиологията на афективното разстройство (вж.). Въпреки това, връзката с горните два маркера не се подкрепя от констатации от семейно проучване в Исландия (Hodgkinson et al. 1987) или от проучване на три семейства в Северна Америка (Detera-Wadleigh et al. 1987). Изследванията от този тип предлагат големи обещания, но ще е необходима много работа, за да може общата значимост на констатациите да бъде обективно оценена. Вече днес обаче съвременните изследвания категорично показват, че клиничната картина на тежко депресивно разстройство може да се формира в резултат на действието на повече от един генетичен механизъм и това изглежда изключително важно.

Някои проучвания в семейства на пробанди с афективно разстройство показват повишена честота на други психични разстройства. Това предполага, че тези психични разстройства могат да бъдат етиологично свързани с афективно разстройство - идея, изразена в заглавието Болест на депресивен спектър... Досега тази хипотеза не е потвърдена. Helzer и Winokur (1974) съобщават за увеличаване на разпространението на алкохолизма сред роднини на маниакални мъжки пробанди, но Morrison (1975) установява тази връзка само в случаите, когато алкохолизмът се наблюдава и при пробандите заедно с депресивното разстройство. По същия начин, Winokur et al. (1971) съобщават за повишено разпространение на антисоциално личностно разстройство ("социопатия") сред мъжки роднини на пробанди с депресивно разстройство, започващо преди 40-годишна възраст, но това наблюдение не е потвърдено от Gershon et al. (1975).

ТЯЛО И ЛИЧНОСТ

Кречмер представи идеята, че хората с пикник физика(набит, плътен, със заоблена фигура) са особено предразположени към афективни заболявания (Kretschmer 1936). Но по-късно, при проучвания, използващи обективни методи за измерване, не беше възможно да се идентифицира някаква стабилна връзка от този вид (von Zerssen 1976).

Kraepelin предложи хората с циклотимичен тип личност(т.е. с постоянно повтарящи се промени в настроението за дълго време) са по-склонни да развият маниакално-депресивно разстройство (Kraepelin 1921). Впоследствие се съобщава, че тази връзка изглежда е по-изразена при биполярни разстройства, отколкото при монополярни разстройства (Leonhard et al. 1962). Въпреки това, ако оценката на личността е извършена при липса на информация за вида на заболяването, тогава при биполярни пациенти не е имало преобладаване на циклотимични личностни черти (Tellenbach 1975).

Никой тип личност не предразполага към монополярни депресивни разстройства; по -специално, при депресивно разстройство на личността такава асоциация не е очевидна. Клиничният опит показва, че в това отношение от най-голямо значение са личностните черти като обсесивни черти и готовност за проява на тревожност. Предполага се, че тези черти са важни, защото до голяма степен определят естеството и интензивността на реакцията на човек към стреса. За съжаление, данните, получени при изследването на личността на пациенти с депресия, често не са от голяма стойност, тъй като проучванията са проведени през периода, когато пациентът е бил в състояние на депресия, и в този случай резултатите от оценката не може да даде адекватна представа за преморбидната личност.

РАННА СРЕДА

Лишаване от майката

Психоаналитиците твърдят, че лишаването от майчина любов в детството поради раздяла или загуба на майката предразполага към депресивни разстройства в зряла възраст. Епидемиолозите се опитаха да установят какъв дял от общия брой възрастни с депресивно разстройство са хората, преживели загуба на родители или раздяла с тях в детството. В почти всички подобни проучвания бяха допуснати значителни методологични грешки. Резултатите са противоречиви; Така при изучаването на материалите от 14 изследвания (Paykel 1981) се оказа, че седем от тях потвърждават разглежданата хипотеза, а седем не. Други проучвания показват, че смъртта на един от родителите е свързана не с депресивни разстройства, а с други разстройства, които впоследствие се развиват у детето, например психоневроза, алкохолизъм и антисоциално разстройство на личността (виж: Paykel 1981). Следователно връзката между загубата на родители през детството и по -късното начало на депресивното разстройство изглежда несигурна. Ако изобщо съществува, то е слабо и очевидно неспецифично.

Връзка с родителите

При преглед на пациент с депресия е трудно да се установи ретроспективно каква връзка е имал с родителите си в детството; в крайна сметка спомените му могат да бъдат изкривени от много фактори, включително от самото депресивно разстройство. Във връзка с подобни проблеми е трудно да се стигне до категорични изводи относно етиологичното значение на някои от характеристиките на отношенията с родителите, отбелязани в редица публикации по този въпрос. Това засяга по -специално докладите, че пациентите с леки депресивни разстройства (невротична депресия) - за разлика от здрави хора (контролна група) или пациенти с тежки депресивни разстройства - обикновено си спомнят, че родителите им не са били толкова загрижени колко прекалено защитни (Parker 1979) .

ПРЕДВАРИТЕЛНИ ("ПРОИЗВЕДЕНИ") ФАКТОРИ

Последни житейски (стресови) събития

Според ежедневното клинично наблюдение депресивното разстройство често следва стресови събития. Въпреки това, преди да се заключи, че стресовите събития са причина за по -късните прояви на депресивни разстройства, трябва да се изключат няколко други възможности. Първо, посочената последователност във времето може да не е проява на причинно -следствена връзка, а резултат от случайно съвпадение. Второ, връзката може да е неспецифична: приблизително същият брой стресови събития може да се случи през седмиците, предхождащи появата на някои заболявания от друг тип. Трето, връзката може да се окаже въображаема; понякога пациентът е склонен да разглежда събитията като стресиращи само в ретроспекция, опитвайки се да намери обяснение за заболяването си, или би могъл да ги възприеме като стресиращи, тъй като по това време вече е бил в състояние на депресия.

Правени са опити да се намерят начини за преодоляване на изброените трудности чрез разработване на подходящи изследователски методи. За да се намери отговор на първите два въпроса - временната последователност на събитията е обяснена със случайно съвпадение и ако има наистина съществуваща връзка, такава връзка е неспецифична - е необходимо да се използват контролни групи, подходящо избрани от населението като цяло и сред хора, страдащи от други заболявания. Третият проблем - дали връзката е въображаема - изисква два други подхода. Първият подход (Браун и др. 1973б) е да се отделят събития, които със сигурност не биха могли да бъдат повлияни от болестта (като загуба на работа поради ликвидация на цял бизнес) от тези, които биха могли да бъдат вторични за него (например пациентът остана без работа, докато никой от колегите му вече не беше уволнен). При прилагането на втория подход (Холмс, Рахе 1967) на всяко събитие от гледна точка на неговата „стресираност“ се присвоява определена оценка, която отразява общото мнение на здравите хора.

С тези методи се наблюдава повишена честота на стресови събития през месеците, водещи до началото на депресивното разстройство (Paykel et al. 1969; Brown and Harris 1978). Наред с това беше показано, че излишъкът от подобни събития предхожда и опитите за самоубийство, появата на невроза и шизофрения. За да се оцени относителното значение на житейските събития за всяко от тези състояния, Paykel (1978) прилага модифицирана форма на епидемиологични измервания на относителния риск. Той установи, че рискът от развитие на депресия в рамките на шест месеца след преживяването на житейски събития с явно застрашаващ характер се увеличава шест пъти. Рискът от шизофрения при тези условия се увеличава два до четири пъти, а рискът от опит за самоубийство - седем пъти. Изследователи, които са приложили друг метод за оценка – „последващо наблюдение“ (Brown et al. 1973a) – стигат до подобни заключения.

Има ли специфични събития, които са по-склонни да предизвикат депресивно разстройство? Тъй като симптомите на депресия се появяват като част от нормалния отговор на загубата, се предполага, че загубата от раздяла или смъртта може да бъде от особено значение. Изследванията обаче показват, че не всички хора с депресивни симптоми съобщават за загуба. Например, преглед на единадесет проучвания (Paykel 1982), които подчертават скорошните раздели, установи следното. В шест от тези проучвания депресираните хора съобщават повече за разделяне, отколкото за контроли, което предполага известна специфичност; в пет други проучвания обаче депресираните пациенти не споменават значението на разделянето. От друга страна, сред тези, които са преживели събития със загуба, само 10% са развили депресивно разстройство (Paykel 1974). По този начин наличните данни все още не показват изразена специфичност на събитията, които могат да причинят депресивно разстройство.

Има още по -малка сигурност дали житейските събития са предизвикани от мания. Преди се смяташе, че това се дължи изцяло на ендогенни причини. Въпреки това, клиничният опит показва, че в някои случаи заболяването се провокира, а понякога - от събития, които могат да причинят депресия при други (например загуба).

Предразполагащи събития от живота

Клиницистите често имат впечатлението, че събития, непосредствено предшестващи депресивното разстройство, действат като „последната капка“ за човек, който е бил изложен на неблагоприятни обстоятелства за дълго време, като нещастен брак, проблеми на работното място, незадоволителни жилищни условия. Браун и Харис (1978) категоризират предразполагащите фактори в два типа. Първият тип включва продължителни стресови ситуации, които сами по себе си могат да причинят депресия, както и да влошат последствията от краткотрайни житейски събития. Горните автори посочиха такива фактори дългосрочни трудности.Предразполагащите фактори от втория тип сами по себе си не са в състояние да доведат до развитие на депресия, тяхната роля се свежда до факта, че те засилват ефекта от краткотрайни житейски събития. Във връзка с подобни обстоятелства те обикновено използват термин като фактор на уязвимост.Всъщност няма остра, добре дефинирана граница между тези два вида фактори. Така дългосрочните проблеми в брачния живот (дългосрочни трудности) вероятно са свързани с липса на доверие, а Браун определя последното като фактор на уязвимост.

Браун и Харис в своето проучване на група жени от работническата класа, живеещи в Камберуел, Лондон, откриха три фактора, действащи като фактори на уязвимост: необходимостта да се грижат за малки деца, липсата на работа извън дома и липсата на доверено лице, на което да разчитате. Освен това е установено, че уязвимостта се увеличава от определени събития в миналото, като например загуба на майка до смърт или раздяла преди 11 -годишна възраст.

При по-нататъшни изследвания заключенията за четирите изброени фактора не получиха убедителна подкрепа. Изучавайки селското население на Хебридските острови, Браун успя да потвърди надеждно само един от четирите си фактора, а именно фактора да има три деца на възраст под 14 години в семейство (Brown and Prudo 1981). Що се отнася до други проучвания, резултатите от едно от тях (Campbell et al. 1983) подкрепят последното наблюдение, но три проучвания (Solomon, Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) не откриват доказателства в негова полза. Друг фактор на уязвимост получи повече признание - липсата на човек, на когото да се довери (липса на „интимност“); Браун и Харис (1986) цитират осем проучвания, които го подкрепят, и споменават две, които не го подкрепят. По този начин досегашните доказателства не подкрепят напълно интересната идея на Браун, че определени житейски обстоятелства увеличават уязвимостта. Въпреки че многократно се съобщава, че липсата на интимни отношения изглежда увеличава уязвимостта към депресивно разстройство, тази информация може да се тълкува по три начина. Първо, подобни данни могат да показват, че ако човек е лишен от всякаква възможност да се довери на някого, това го прави по-уязвим. Второ, това може да показва, че през периода на депресия възприятието на пациента за степента на интимност, постигната преди развитието на това състояние, се изкривява. Трето, възможно е някаква скрита основна причина да се дължи на факта, че на човек е трудно да се довери на другите и на неговата уязвимост към депресия.

Напоследък фокусът се измести от тези външни фактори към интрапсихичните – ниско самочувствие. Браун предполага, че уязвимостите частично се реализират чрез намаляване на самочувствието и, както предполага интуицията, този момент вероятно ще има наистина значение. Самочувствието обаче е трудно измеримо и ролята му като предразполагащ фактор все още не е доказана от изследванията.

Преглед на доказателствата, подкрепящи и противопоставящи модела на уязвимост, може да се намери в Браун и Харис (1986) и Тенант (1985).

Влияние на соматичните заболявания

Връзките между соматичните заболявания и депресивните разстройства са описани в гл. 11. Тук трябва да се отбележи, че някои състояния са значително по -често придружени от депресия, отколкото други; те включват, например, грип, инфекциозна мононуклеоза, паркинсонизъм, някои ендокринни заболявания. Смята се, че депресивното разстройство също се появява по-често след определени операции, особено хистеректомия и стерилизация, отколкото може да се обясни със съвпадение. Тези клинични впечатления обаче не се подкрепят от проспективни проучвания (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Вероятно много соматични заболявания могат да действат като провокиращи депресивни разстройства като неспецифични стресори, а само някои от тях - като специфични. От време на време има съобщения за развитие на мания във връзка със соматични заболявания (например с мозъчен тумор, вирусни инфекции), лекарствена терапия (особено при прием на стероиди) и хирургия (виж: Krauthammer, Klerman 1978 - данни преглед). Въз основа на тази противоречива информация обаче не може да се направи категоричен извод относно етиологичната роля на изброените фактори.

Тук също трябва да се спомене, че следродилният период (въпреки че раждането не е заболяване) е свързано с повишен риск от развитие на афективно разстройство (вж. Съответния подраздел на глава 12).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ТЕОРИИ НА ЕТИОЛОГИЯТА

Тези теории разглеждат психологическите механизми, чрез които скорошният и далечен житейски опит може да доведе до депресивни разстройства. Литературата по темата като цяло не прави правилна разлика между един симптом на депресия и синдром на депресивно разстройство.

Психоанализа

Психоаналитичната теория за депресията започва със статия на Ейбрахам през 1911 г.; той е доразвит в работата на Фройд „Тъга и меланхолия” (Freud 1917). Отбелязвайки приликите между проявите на тъга и симптомите на депресивните разстройства, Фройд предполага, че причините за тях могат да бъдат сходни. Важно е да се отбележи това: Фройд не вярва, че причината за всички тежки депресивни разстройства е непременно една и съща. По този начин той обяснява, че някои нарушения "предполагат наличието на соматични, а не психогенни лезии", и посочва, че идеите му трябва да се прилагат само по отношение на онези случаи, в които "психогенната природа не се съмнява" (1917, стр. 243). Фройд предполага, че точно както тъгата възниква от загуба, свързана със смъртта, меланхолията се развива в резултат на загуба поради други причини. Тъй като е очевидно, че не всеки депресиран човек е претърпял истинска загуба, е било необходимо да се постулира загубата на „някаква абстракция“, или вътрешно представяне, или, по терминологията на Фройд, загубата на „обект“.

Отбелязвайки, че депресираните пациенти често изглеждат критични към себе си, Фройд предполага, че подобно самообвинение всъщност е прикрито обвинение срещу някой друг - човек, към когото пациентът „има привързаност“. С други думи, се е смятало, че депресията възниква, когато човек изпитва едновременно чувство на любов и враждебност (т.е. амбивалентност). Ако любимият „обект” се загуби, пациентът изпада в отчаяние; в същото време всички враждебни чувства, свързани с този „обект“, се пренасочват към самия пациент под формата на самообвинение.

Наред с тези реакционни механизми, Фройд идентифицира и предразполагащи фактори. Според него депресираният пациент регресира, връщайки се към ранен етап на развитие - орален стадий, при който садистичните чувства са силни. Клайн (1934) развива тази идея, като внушава, че бебето трябва да има увереността, че когато майката го напусне, тя ще се върне, дори и да е ядосан. Този хипотетичен етап на познание се нарича „депресивна позиция“. Клайн предположи, че децата, които не преминат успешно през този етап, са по-склонни да развият депресия в зряла възраст.

Впоследствие важни модификации на теорията на Фройд са представени от Bibring (1953) и Jacobson (1953). Те предполагат, че загубата на самочувствие играе водеща роля при депресивните разстройства и освен това предполагат, че самочувствието се влияе не само от опита в устната фаза, но и от неуспеха в по-късните етапи на развитие. Независимо от това, трябва да се има предвид, че въпреки че ниското самочувствие със сигурност е включено като един от компонентите на синдрома на депресивното разстройство, все още няма ясни данни за честотата на възникването му преди началото на заболяването. Също така не е доказано, че ниското самочувствие е по-често сред тези, които впоследствие развиват депресивни разстройства, отколкото тези, които не го правят.

Според психодинамичната теория манията възниква като защита срещу депресия; в повечето случаи това обяснение не може да се счита за убедително.

За преглед на психоаналитичната литература за депресията вижте Менделсън (1982).

Научени на безпомощност

Това обяснение за депресивните разстройства се основава на експериментална работа с животни. Селигман (1975) първоначално предполага, че депресията се развива, когато наградата или наказанието вече не зависят ясно от действията на индивида. Проучванията показват, че животните в специални експериментални ситуации, в които не могат да контролират стимулите, които водят до наказание, развиват поведенчески синдром, известен като „научена безпомощност“. Характерните черти на този синдром имат някои прилики със симптомите на депресивни разстройства при хората; особено характерно е намаляването на волевата активност и приема на храна. Първоначалната хипотеза впоследствие беше разширена с твърдението, че депресията възниква, когато „постигането на най-желаните резултати изглежда почти нереалистично или силно нежелан резултат изглежда много вероятен и индивидът вярва, че никаква реакция (от негова страна) няма да промени тази вероятност“ (Abrahamson et al. ал. 1978, стр. 68). Тази работа на Абрахамсън, Селигман и Тийсдейл (1978) привлече значително внимание, може би повече поради заглавието си („научена безпомощност“), отколкото заради научните си достойнства.

Експерименти за отделяне на животни

Предположението, че загубата на близък човек може да е причина за депресивни разстройства, е подтикнало множество експерименти върху примати да изследват последствията от раздялата. В повечето случаи при такива експерименти се обмисляше отделянето на малките от техните майки, много по -рядко - отделянето на възрастни примати. Получените в този случай данни по същество нямат безусловна връзка с дадено лице, тъй като депресивните разстройства никога не могат да възникнат при малки деца (вж. Глава 20). Въпреки това подобни изследвания представляват известен интерес, задълбочавайки разбирането за последствията от отделянето на човешките бебета от техните майки. В една особено сложна серия от експерименти, Хинд и неговите колеги изследват ефектите от отделянето на маймуна резус от майка му (виж: Hinde 1977). Тези експерименти потвърдиха по -ранни наблюдения, че раздялата причинява дистрес както при телето, така и при майката. След първоначалния период на обаждане и търсене, малките стават по -малко активни, ядат и пият по -малко, отдалечават се от контакта с други маймуни и на външен вид приличат на тъжно човешко същество. Хинде и неговият екип са установили, че този отговор на разделяне зависи от много други променливи, включително „връзката“ на двойката преди раздялата.

В сравнение с описаните по -горе последици от отделянето на малките бебета от майките им, пубертетни маймуни, отделени от групата си връстници, не показват изразен стадий на „отчаяние“, а вместо това показват по -активно изследователско поведение (McKinney et al. 1972). Освен това, когато петгодишните маймуни бяха отстранени от семейните си групи, реакцията се наблюдаваше само когато бяха настанени сами и не се появи, ако бяха настанени с други маймуни, сред които вече бяха познати индивиди (Suomi et al. 1975 г.).

По този начин, макар че има много какво да се научи от изследването на ефектите от разделянето при приматите, би било неразумно да се използват констатациите в подкрепа на една или друга етиологична теория за депресивните разстройства при хората.

Когнитивни теории

Повечето психиатри смятат, че тъмните мисли на депресирани пациенти са вторични за първичното разстройство на настроението. Бек (1967) обаче предполага, че това "депресивно мислене" може да бъде основното разстройство или поне мощен обострящ и поддържащ фактор. Бек категоризира депресивното мислене в три компонента. Първият компонент е поток от „негативни мисли“ (например „Аз съм неспособна като майка“); второто е известна промяна в идеите, например пациентът е убеден, че човек може да бъде щастлив само когато е буквално обичан от всички. Третият компонент е поредица от „когнитивни пристрастия“, които могат да бъдат илюстрирани с четири примера: „произволен извод“ се изразява във факта, че изводите се правят без никаква причина или дори въпреки наличието на доказателства за противното; при „селективна абстракция“ вниманието е съсредоточено върху някои детайли, докато по -съществените характеристики на ситуацията се пренебрегват; "Свръхгенерализираното" се характеризира с факта, че далечни мащабни изводи се правят въз основа на един-единствен случай; „Персонализация“ се проявява във факта, че човек е склонен да възприема външните събития като пряко свързани с него, установявайки въображаема връзка между тях и неговата личност по някакъв начин, който няма реална основа.

Бек вярва, че тези, които са склонни да мислят по този начин, са по-склонни да развият депресия, когато се сблъскат с незначителни проблеми. Например, остър отказ е по -вероятно да причини депресия у човек, който счита за необходимо за себе си да бъде обичан от всички, стига до произволен извод, че отказът показва враждебност към него, фокусира вниманието върху това събитие, въпреки наличието на много факти, свидетелстващи, напротив, за неговата популярност, и прави общи заключения въз основа на този единствен случай. (В този пример можете да видите, че разновидностите на изкривяване на мисълта не са съвсем ясно разграничени един от друг.)

Досега не е доказано, че описаните механизми присъстват при човек преди появата на депресивно разстройство или че са по -чести сред тези, които впоследствие развиват депресивно разстройство, отколкото сред тези, които не го правят.

БИОХИМИЧЕСКИ ТЕОРИИ

Моноаминова хипотеза

Според тази хипотеза депресивното разстройство е следствие от аномалии в моноаминовата невротрансмитерна система в една или повече области на мозъка. В ранен етап от своето развитие хипотезата приема нарушение на синтеза на моноамини; Според по -късните разработки се постулират промени както в моноаминовите рецептори, така и в концентрацията или оборота на амини (виж например Garver, Davis 1979). Три моноаминови медиатори участват в патогенезата на депресията: 5-хидрокситриптамин (5-НТ) (серотонин), норепинефрин и допамин. Тази хипотеза е тествана чрез изучаване на три типа явления: метаболизъм на невротрансмитерите при пациенти с разстройства на настроението; въздействието на моноаминови прекурсори и антагонисти върху измерими показатели за функцията на моноаминергичните системи (обикновено невроендокринни показатели); фармакологични свойства, присъщи на антидепресантите. Сега се разглеждат изследователски материали от тези три вида във връзка с тези три предаватели: 5-НТ, норепинефрин и допамин.

Правени са опити за получаване на косвени данни за 5-HT функциив активността на мозъка на пациенти с депресия чрез изследване на цереброспиналната течност (CSF). В крайна сметка е доказано намаляване на концентрацията на 5-хидроксииндолуцетна киселина (5-HIAA), основният продукт на метаболизма на 5-НТ в мозъка (виж например Van Praag, Korf 1971). Директната интерпретация на тези данни би довела до заключението, че функцията на 5-НТ в мозъка също намалява. Това тълкуване обаче е изпълнено с някои трудности. Първо, при получаване на CSF чрез лумбална пункция, не е ясно коя част от 5-HT метаболитите се е образувала в мозъка и коя в гръбначния мозък. Второ, промените в концентрацията могат просто да отразят промените в клирънса на метаболитите на CSF. Тази възможност може да бъде частично изключена чрез предписване на големи дози пробенецид, който пречи на транспорта на метаболитите от ликвора; резултатите, получени чрез този метод, противоречат на версията за просто прекъсване на транспорта. Изглежда, че тълкуването също би трябвало да е трудно във връзка с откриването на ниска или нормална концентрация на 5-HT при мания, докато в този случай би било логично да се очаква увеличение на този показател, като се има предвид, че манията е обратното на депресията . Съществуването на смесено афективно разстройство (виж) обаче предполага, че това първоначално допускане е твърде опростено. По-сериозен аргумент срещу първоначалната хипотеза е, че ниските концентрации на 5-HIAA се запазват след клинично възстановяване (виж: Coppen 1972). Такива данни могат да показват, че намалената активност на 5-НТ трябва да се разглежда като "отличителна черта" на хората, склонни към развитие на депресивни разстройства, а не просто като "състояние", което се среща само по време на пристъпи на заболяване.

Направени са измервания на концентрацията на 5-НТ в мозъка на пациенти с депресия, повечето от които са починали в резултат на самоубийство. Въпреки че това е по-пряк тест на хипотезата за моноамин, резултатите са трудни за интерпретиране по две причини. Първо, наблюдаваните промени биха могли да настъпят след смъртта; второ, те биха могли да бъдат причинени дори през живота, но не от депресивно разстройство, а от други фактори, например хипоксия или лекарства, използвани при лечението или взети за самоубийство. Тези ограничения могат да обяснят факта, че някои изследователи (например Lloyd et al. 1974) съобщават за намаляване на концентрацията на 5-HT в мозъчния ствол на пациенти с депресия, докато други (напр. Cochran et al. 1976) не споменете това. Наскоро бяха открити повече от един тип 5-НТ рецептор и има съобщения (виж: Mann et al. 1986), че в кората на челния дял на жертвите на самоубийства има концентрация на един вид серотонинов рецептор, 5-HT .2 - увеличено (увеличаването на броя на рецепторите може да е реакция на намаляване на броя на предавателите).

Функционалната активност на 5-НТ системите в мозъка се оценява чрез прилагане на вещество, което стимулира 5-НТ функцията и измерване на невроендокринния отговор, контролиран от 5-НТ пътищата, обикновено освобождаване на пролактин. Функцията на 5-НТ се засилва чрез интравенозна инфузия на L-триптофан, предшественик на 5-НТ, или перорални дози фенфлурамин, който освобождава 5-НТ и блокира обратното му захващане. Отговорът на пролактин към двете от тези средства е намален при пациенти с депресия (виж: Cowen, Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Това предполага намаляване на 5-НТ функцията, ако други механизми, участващи в секрецията на пролактин, работят нормално (което все още не е напълно установено).

Ако при депресивни разстройства функцията на 5-НТ намалява, тогава L-триптофанът трябва да има терапевтичен ефект, а антидепресантите-свойството да повишава функцията на 5-НТ. Както съобщават някои учени (например Coppen, Wood 1978), L-триптофанът има антидепресивен ефект, но този ефект не е особено изразен. Антидепресантите влияят върху 5-НТ функцията; всъщност именно това откритие формира основата за хипотезата, че 5-НТ играе важна роля в етиологията на депресивното разстройство. В същото време трябва да се отбележи, че този ефект е сложен: повечето от тези лекарства намаляват броя на местата на свързване за 5-НТ2 и този факт не е напълно съгласен с хипотезата, че при депресивни разстройства функцията на 5- HT е намален и следователно антидепресантите трябва да го увеличат, а не да намаляват. Въпреки това, когато животните бяха подложени на многократни токови удари по такъв начин, че имитираха използването на ЕСТ при лечението на пациенти, резултатът беше увеличаване на броя на местата на свързване на 5-НТ2 (виж: Green, Goodwin 1986 ).

Трябва да се заключи, че доказателствата в подкрепа на серотониновата хипотеза за патогенезата на депресията са фрагментарни и противоречиви.

Какви са доказателствата за нарушение норадренергична функция? Резултатите от проучванията на норепинефриновия метаболит 3-метокси-4-хидроксифенилетилен гликол (MHPG) в CSF при пациенти с депресия са противоречиви, но има някои доказателства за намаляване на нивата на метаболитите (вж. Van Praag 1982). При посмъртни изследвания на мозъка измерванията не разкриват устойчиви отклонения в концентрацията на норепинефрин (виж: Cooper et al. 1986). Отговорът на растежния хормон към клонидин се използва като невроендокринен тест за норадренергична функция. Няколко проучвания показват намален отговор при пациенти с депресия, което предполага дефект в постсиналтичните норадренергични рецептори (вж.: Checkley et al. 1986). Антидепресантите имат сложен ефект върху норадренергичните рецептори, а трицикличните лекарства също имат способността да инхибират обратното поемане на норепинефрин от пресинаптичните неврони. Един от ефектите, причинени от тези антидепресанти, е намаляване на броя на бета-норадренергичните свързващи места в мозъчната кора (същото се наблюдава и при ECT) - резултат, който може да бъде първичен или вторичен, свързан с компенсация за повишен оборот на норепинефрин (виж: Green, Goodwin 1986). Като цяло е трудно да се оцени ефекта на тези лекарства върху норадренергичните синапси. При здрави доброволци бяха открити някои доказателства, че първо предаването се увеличава (вероятно чрез инхибиране на обратното поемане) и след това се връща към нормалното, вероятно поради ефекти върху постсинаптичните рецептори (Cowen and Anderson 1986). Ако този факт се потвърди, ще бъде трудно да се примири с идеята, че антидепресантите действат чрез увеличаване на норадренергичната функция, която е намалена при депресивни заболявания.

Доказателство за нарушение допаминергична функцияс депресивни разстройства, малко. Съответното намаляване на концентрацията на основния допаминов метаболит, хомованиловата киселина (HVA), също не е доказано; няма съобщения за идентифициране на значими промени в концентрацията на допамин в мозъка на пациенти с депресия по време на следсмъртния преглед. Невроендокринните тестове не разкриват промени, които биха дали основание да се предположи нарушение на допаминергичната функция, а фактът, че предшественикът на допамина - L-DOPA (леводопа) - няма специфичен антидепресивен ефект, е общоприет.

Трябва да се заключи, че все още не сме успели да стигнем до разбиране за биохимичните нарушения при пациенти с депресия; също не е ясно как те се коригират с ефективни лекарства. Във всеки случай би било неразумно да се правят далечни и далечни заключения относно биохимичната основа на болестта въз основа на действието на лекарствата. Антихолинергичните лекарства облекчават симптомите на паркинсонизъм, но основното разстройство не е повишена холинергична активност, а допаминергичен дефицит. Този пример припомня, че медиаторните системи взаимодействат в централната нервна система и че моноаминовите хипотези за етиологията на депресивното разстройство се основават на значително опростяване на процесите, протичащи в синапсите в централната нервна система.

Ендокринни нарушения

В етиологията на афективните разстройства ендокринните нарушения играят важна роля по три причини. Първо, някои нарушения на ендокринната функция са придружени от депресивни разстройства по-често, отколкото може да се обясни със съвпадение, и следователно възниква идеята за причинно-следствена връзка. Второ, ендокринните промени, открити при депресивни разстройства, предполагат нарушение на хипоталамичните центрове, които контролират ендокринната система. Трето, ендокринните промени се регулират от хипоталамични механизми, които от своя страна частично се контролират от моноаминергични системи и следователно ендокринните промени могат да отразяват смущения в моноаминергичните системи. Тези три области на изследване ще бъдат разгледани на свой ред.

Синдромът на Кушинг понякога е придружен от депресия или еуфория, а болестта на Адисън и хиперпаратиреоидизмът са придружени от депресия. Ендокринните промени могат да обяснят появата на депресивни разстройства в предменструалния период, по време на менопаузата и след раждането. Тези клинични връзки са обсъдени допълнително в Ch. 12. Тук е необходимо само да се отбележи, че нито един от тях досега не е довел до по-добро разбиране на причините за афективното разстройство.

Извършена е много изследователска работа за изследване на регулацията на секрецията на кортизол при депресивни разстройства. При почти половината от пациентите с тежко или умерено депресивно разстройство количеството на кортизол в кръвната плазма се увеличава. Въпреки това те не показват клинични признаци на прекомерно производство на кортизол, вероятно поради намаляване на броя на глюкокортикоидните рецептори (Whalley et al. 1986). Във всеки случай, излишното производство на кортизол не е специфично за пациенти с депресия, тъй като подобни промени се наблюдават при пациенти с мания, които не получават лечение и при пациенти с шизофрения (Christie et al. 1986). По -важен е фактът, че моделът на ежедневна секреция на този хормон се променя при пациенти с депресия. Повишената секреция на кортизол може да се дължи на факта, че човек се чувства болен и това му действа като стресор; в този случай обаче такова обяснение изглежда малко вероятно, тъй като стресорите не променят характерния циркаден ритъм на секреция.

Нарушаването на секрецията на кортизол при пациенти с депресия се проявява във факта, че нивото му остава високо следобед и вечер, докато нормално през този период има значително понижение. Данните от изследванията показват също, че 20-40% от пациентите с депресия не изпитват нормално потискане на секрецията на кортизол след прием на силен синтетичен кортикостероид, дексаметазон, около полунощ. Не всички пациенти с повишена секреция на кортизол обаче са имунизирани срещу действието на дексаметазон. Тези отклонения се откриват главно при депресивни разстройства с "биологични" симптоми, но не във всички такива случаи; изглежда не са свързани с нито един специфичен клиничен признак. В допълнение, аномалии в теста за потискане на дексаметазон се откриват не само при афективни разстройства, но и при мания, хронична шизофрения и деменция, както има съответните доклади (виж: Braddock 1986).

Други невроендокринни функции също са изследвани при пациенти с депресия. Отговорите на лутеинизиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон към гонадотропния хормон обикновено са нормални. Отговорът на пролактина и отговора на тироид-стимулиращия хормон (тиротропин) към тиреотропин-стимулиращия хормон е анормален при почти половината от пациентите с депресия-това съотношение варира в зависимост от изследваната група и използваните методи за оценка (вж .: Амстердам и др. 1983).

Водно-солеви обмен

От книгата Велика съветска енциклопедия (ET) на автора TSB
От книгата Наръчник на семейния лекар автор От книгата Философски речник автора Граф Спонвил Андре

Клинични признаци на личностни разстройства Този раздел съдържа информация за личностните разстройства, представена в Международната класификация на болестите. Това е последвано от кратък преглед на допълнителни или алтернативни категории, използвани в DSM-IIIR. Въпреки че

От книгата на автора

Етиология Тъй като малко се знае за факторите, които определят формирането на нормални личностни типове, не е изненадващо, че познанията за причините за личностните разстройства са непълни. Изследванията са затруднени от значително разделяне на времевия интервал

От книгата на автора

ОБЩИ ПРИЧИНИ НА ЛИЧНИ РАЗПОЛОЖЕНИЯ ГЕНЕТИЧНИ ПРИЧИНИ Въпреки че има някои доказателства, че нормалната личност е частично наследена, все още има малко данни за ролята на генетичния принос в развитието на личностни разстройства. Shields (1962) предвижда

От книгата на автора

Прогноза за личностни разстройства Точно както се появяват малки промени в характеристиките на нормалната личност с възрастта, така и в случай на патологична личност, отклоненията от нормата могат да намалят с напредването на възрастта.

От книгата на автора

Етиология на неврозите Този раздел е посветен на анализа на общите причини за неврозите. Факторите, специфични за етиологията на някои невротични синдроми, са разгледани в следващата глава.

От книгата на автора

Класификация на депресивните разстройства Няма консенсус относно най -добрия метод за класифициране на депресивните разстройства. Тези опити могат да бъдат обобщени като цяло в три посоки. В съответствие с първия от тях класификацията трябва

От книгата на автора

Епидемиология на разстройствата на настроението Определянето на разпространението на депресивни разстройства е трудно, отчасти защото различните изследователи използват различни диагностични определения. По този начин в процеса на много изследвания, проведени в Съединените щати

От книгата на автора

Етиология Преди да разгледаме доказателствата за причините за шизофренията, е полезно да се очертаят основните области на изследване.Сред предразполагащите причини генетичните фактори са най-силно подкрепени от доказателства, но е ясно, че важна роля играят и

От книгата на автора

Етиология на сексуалната дисфункция ФАКТОРИ, ТИПИЧНИ ЗА МНОГО ФОРМИ НА СЕКСУАЛНА ДИСФУНКЦИЯ Сексуалната дисфункция обикновено възниква, когато лошите общи отношения между партньорите се комбинират (в различни комбинации) с ниско сексуално влечение, непознаване на сексуалността

От книгата на автора

Етиология При обсъждането на причините за детските психични разстройства се прилагат почти същите принципи, описани в главата за етиологията на разстройствата при възрастни. В детската психиатрия по-малко очертани психични заболявания и повече

От книгата на автора

Етиология на умствената изостаналост ВЪВЕДЕНИЕ Люис (1929) разграничава два вида умствена изостаналост: субкултурна (долната граница на кривата на нормалното разпределение на умствените способности сред населението) и патологична (причинена от специфични болестни процеси). V

• Тема 1.1 Понятия за норма и патология в психодинамичната традиция.
• Тема 1.2 Понятия за норма и патология в когнитивно-поведенческата традиция.
• Тема 1.3 Понятия за норма и патология в екзистенциално-хуманистичната традиция.
• * Ждан А.Н. История на психологията. М., 1999. Гл. Описателна психология. С.355-361.
• Тема 1.4 Понятия за норма и патология в руската психология.
• Тема 1.5. Семейно ориентирани системни концепции за норма и патология.
• Раздел 2. Теоретични модели и емпирични изследвания на основните психични разстройства
• Тема 2.1. Многовариантни модели и съвременна класификация на психичните разстройства.
• Тема 2.2. Шизофрения: история на изследванията, основни теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.3. Личностни разстройства: история на изследванията, основни теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.4. Депресивни и тревожни разстройства: история на изследванията, основни теоретични модели и емпирични изследвания.
• 4. Списък с примерни контролни въпроси и задачи за самостоятелна работа.
• Раздел 1. Основни психологически понятия за норма и патология.
• Тема 1.1 Понятия за норма и патология в психодинамичната традиция.
• Тема 1.2 Понятия за норма и патология в когнитивно-поведенческата традиция.
• Тема 1.3 Понятия за норма и патология в екзистенциално-хуманистичната традиция.
• Тема 1.4 Понятия за норма и патология в руската психология.
• Тема 1.5. Семейно ориентирани системни концепции за норма и патология.
• Раздел 2. Теоретични модели и емпирични изследвания на основните психични разстройства
• Тема 2.1. Многовариантни модели и съвременна класификация на психичните разстройства
• Тема 2.1. Шизофрения: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.3. Личностни разстройства: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.3. Афективни разстройства на спектъра: История на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• 5. Приблизителни теми на резюмета и доклади
• Раздел 1. Основни психологически понятия за норма и патология.
• Тема 1.1 Понятия за норма и патология в психодинамичната традиция.
• Тема 1.2 Понятия за норма и патология в когнитивно-поведенческата традиция.
• Тема 1.3 Понятия за норма и патология в екзистенциално-хуманистичната традиция.
• Тема 2.3. Личностни разстройства: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.4. Нарушения на афективния спектър: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• 6. Показателен списък с въпроси за оценка на качеството на усвояване на дисциплината
• III. Форми на контрол
• Указания за кандидатстване за студенти
• Раздел 1. Основни психологически понятия за норма и патология.
• Тема 1.1 Понятия за норма и патология в психодинамичната традиция.
• Тема 1.2 Понятия за норма и патология в когнитивно-поведенческата традиция.
• Тема 1.3 Понятието за норма и патология в екзистенциално -хуманистичната традиция -6 часа.
• Тема 1.4 Понятия за норма и патология в руската психология.
• Тема 1.5. Семейно ориентирани системни концепции за норма и патология.
• Раздел 2. Теоретични модели и емпирични изследвания на основните психични разстройства
• Тема 2.1. Многовариантни модели и съвременна класификация на психичните разстройства.
• Тема 2.2. Шизофрения: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.
• Тема 2.3. Личностни разстройства: история на изследване, теоретични модели, емпирични изследвания.
• Тема 2.4. Афективни разстройства на спектъра: История на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.

Тема 2.3. Личностни разстройства: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.

Характеристики на примитивната лична защита.

Характеристики на граничната структура на личността според N. McWilliams.

Етапи на развитие на обектните отношения според Х. Хартман и М. Малер.

Структурни характеристики на здрав човек според О. Кернберг.

Основните диагностични заглавия, съдържащи се в клъстера „Личностни разстройства“ съгласно МКБ-10 и DSM-4.

Здрав и патологичен нарцисизъм.

Преподаване за героите на Е. Кречмер.

Параметричен модел на личната патология от К. Юнг.

Когнитивно-поведенчески модел на личностни разстройства.

Тема 2.4. Нарушения на афективния спектър: история на изследванията, теоретични модели и емпирични изследвания.

Когнитивен модел на паническо разстройство.

Етапи в развитието на възгледите на З. Фройд за тревожното разстройство. Случаят със селското момиче и случаят с малкия Ханс.

Механизми на формиране на тревожност в психодинамичните (З. Фройд) и поведенческите (Дж. Уотсън, Д. Волпе) подходи.

Био-психо-социален модел на тревожни разстройства.

Екзистенциалното значение на тревожността (Л. Бинсвангер, Р. Мей)

6. Показателен списък с въпроси за оценка на качеството на усвояване на дисциплината

Диатеза-стрес-буферен модел на психични разстройства. Видове стресови фактори. Фактори на уязвимост и буферни фактори.

Моделиране на идеи за детерминантите на нормалното развитие в психодинамичната традиция.

Моделиране на идеи за структурните и динамични характеристики на психиката в психодинамичната традиция.

Моделиращи концепции за психична патология в класическата психоанализа: модел на травма, модел на конфликт, модел на фиксиране на различни етапи от психо-сексуалното развитие.

Моделиране на идеи за психична норма и патология в неофройдизма (индивидуална психология на А. Адлер, аналитична психология на К. Юнг, социална психоанализа на Г. Съливен, К. Хорни и Е. Фром).

Моделиране на идеи за психическа норма и патология в посткласическата психоанализа (психология на „аз“, теория на обектните отношения, психология на аз-а на Х. Кохут).

Кратка история на формирането и основните теоретико -методологически принципи на психодинамичната традиция.

Основни правила и процедури за изследване и тяхното преобразуване в психодинамичната традиция.

Моделиране на идеи за нормалното психическо развитие и механизмите на отклонение от него в радикалния бихевиоризъм. Характеристика на основните модели на обучение в радикалния бихевиоризъм.

Изследване на психичната патология при радикален бихевиоризъм.

Характеризиране на основните изследователски правила и процедури в когнитивно-поведенческата традиция.

Изследователски правила и процедури в психоанализата и бихевиоризма. Херменевтика и операционализъм.

Изследователски правила и процедури в бихейвиоризма и екзистенциално-хуманистичните традиции. Операционализъм и феноменологичен метод.

Моделиране на идеи за нормално психическо развитие и механизми на отклонение от него в методологичен бихевиоризъм и информационен подход (концепции на А. Бандура, Д. Ротер, А. Лазарус, концепцията за атрибутивен стил).

Характеризиране на основните модели на психичната патология в рамките на интегративно ориентиран когнитивен подход (А. Елис; А. Бек).

Моделиране на идеи за нормално психично развитие и механизми на психичната патология в концепцията на К. Роджърс.

Моделиране на идеи за нормално психическо развитие и механизми на психична патология в концепциите на W. Frankl и L. Binswanger.

Феноменологичен метод и два подхода към неговото разбиране в екзистенциално-хуманистичната традиция.

Кратка история на формирането и основните теоретико-методологически принципи на екзистенциално-хуманистичната традиция.

Основни принципи на съвременната класификация на болестите

Кратка история на изследването на шизофренията. Изгледи на Е.Крепелин. Основните нарушения при шизофрения според Е. Bleuler.

Аналитични модели на шизофрения. Класическият психоаналитичен подход е моделът на М. Сеше. Модел на шизофрения в рамките на междуличностния подход и в рамките на теорията на обектните отношения.

Екзистенциален подход към шизофренията (R. Lang, G. Benedetti).

Модели на мисловни разстройства при шизофрения К. Голдщайн и Н. Камерън. Концепцията за централен психологически дефицит при шизофрения в рамките на когнитивния подход.

Вътрешни изследвания на разстройства на мисленето при шизофрения. Нарушаване на мотивационната и динамичната страна на мисленето.

Концепцията на С. Радо за анхедонията и домашните изследвания на анхедонията.

Изследване на семейния контекст на шизофренията. Концепцията за "двойна връзка" от Г. Бейтсън.

Изследване на емоционалната изразителност. Характеристики на социалните мрежи на пациенти с шизофрения.

Общи критерии и основни видове разстройства на личността в съвременните класификации.

Историята на изследването на личностните разстройства в рамките на психиатрията и психоанализата.

Разбиране на термина "граничен" в руската психиатрия и съвременната психоанализа.

Три нива на организация на личността в съвременната психоанализа.

Характеристики на примитивните защитни механизми в съвременната психоанализа.

Характеристики на параметрични и типологични модели на личностни разстройства.

Основните параметрични модели на личностни разстройства в клиничната психология (Е. Кречмер, К. Юнг, Г. Айзенк, Т. Лири, „Голямата петорка“).

Изучаване на личностните разстройства в рамките на теорията на обектните отношения.

Представяне на обекти: дефиниция и основни характеристики.

Теорията на Х. Когут за нормалния и патологичен нарцисизъм.

Био-психо-социален модел на личностни разстройства.

Нарушения на настроението под формата на депресия съгласно МКБ-10. Основни критерии за лек депресивен епизод.

Лични фактори на депресията и техните изследвания (перфекционизъм, враждебност, невротизъм, пристрастяване).

Аналитични модели на депресия.

Когнитивен модел на депресия.

Поведенчески модел на депресия (теорията на Салигман за "научена безпомощност").

Био-психо-социален модел на депресия.

Тревожност, тревожност и тревожни разстройства. Видове тревожни разстройства според МКБ-10.

Аналитични модели на тревожност.

Когнитивният модел на тревожност. Когнитивни механизми на паническа атака.

Био-психо-социален модел на тревожност.

Министерство на здравеопазването на Руската федерация Далекоизточен държавен медицински университет

Отделение по психиатрия, наркология и неврология FPKiPPS

Тестова работа по курса: "Сестрински грижи в психиатрията"

Тема: "Афективни синдроми"

Хабаровск, 2008 г.

План

ВЪВЕДЕНИЕ

1. История

2. Епидемиология

3. Етиология

4. Клинични признаци и симптоми

5. Сестрински процес и особености на грижите за пациенти с афективни синдроми

Заключение

Библиография

BBхраня се

Настроението характеризира вътрешното емоционално състояние на субекта; афектът е негов външен израз. Съществуват редица патологични нарушения на настроението и афекта, най -сериозните от които са разстройства на настроението, депресия и мания. В класификацията DSM-111 депресията и манията са определени като разстройства на настроението. В DSM-111-R те се наричат ​​колективно разстройства на настроението.

Настроението може да бъде нормално, приповдигнато или потиснато. Диапазонът от промени в настроението обикновено е много голям. Здравият човек има широк спектър от начини да изрази ефекта и чувства, че контролира настроението и афектите си. Нарушенията на настроението са група клинични състояния, характеризиращи се с нарушения на настроението, загуба на способност за контролиране на афектите и субективно усещане за тежък дистрес.

1. История

Информацията за депресията е запазена от древни времена и описания на случаи, които днес се наричат ​​афективни разстройства, могат да бъдат намерени в много древни документи. Историята на цар Саул в Стария завет съдържа описание на депресивния синдром, както и историята на самоубийството на Аякс в „Илиада” на Омир. Около 450 г. пр. Н. Е. Хипократ използва термините мания и меланхолия, за да опише психични разстройства. Корнелий Целз, в своята работа „Медицина“, около 100 г. сл. Хр. пише, че меланхолията е депресия, причинена от черна жлъчка. Терминът продължава да се използва от други автори, включително Аратеус (120-18 г. сл. Н. Е.), Гален (129-199 г. сл. Н. Е.). През Средновековието медицината е съществувала в мюсюлманските страни, Авицена и еврейският лекар Маймонид вярвали, че меланхолията е болезнена същност. През 1686 г. Бонет описва психично заболяване, което той нарича мания-меланхоликус.

През 1854 г. Жул Фалр описва състояние, наречено Folie circulaire, при което пациентът страда от редуваща се депресия и мания. Приблизително по същото време друг френски психиатър, Жул Баярже, описва състоянието на Фоли като двойник, при което пациентът изпада в дълбока депресия и след това в състояние на ступор, от което в крайна сметка трудно се измъква. През 1882 г. немският психиатър Карл Калбаум, използвайки термина циклотимия, описва манията и депресията като етапи на едно и също заболяване.

Емил Крепелин през 1896 г., въз основа на познанията на френски и немски психиатри от миналото, създава концепцията за маниакално-депресивна психоза, която включва критерии, повечето от които днес се използват от психиатрите за определяне на диагнозата. Отсъствието на деменция и злокачествени заболявания в хода на маниакално-депресивните психози направи възможно разграничаването им от шизофренията. Краепелин също описва вида на депресията, която се проявява при жените след менопаузата и при мъжете в зряла възраст, която се нарича инволюционна меланхолия.

2. Епидемиология

Нарушенията на настроението, особено депресията, са най -честите психични разстройства при възрастни. Шансът за развитие на депресия през целия живот е 20% при жените и 10% при мъжете. Въпреки факта, че по-голямата част от пациентите с разстройства на настроението рано или късно отиват на лекар, е установено, че само 20-25% от пациентите с депресия в основната й форма, която отговаря на критериите за това заболяване, получават лечение.

Депресията се среща при жените два пъти по-често, отколкото при мъжете. Въпреки че причините за тази разлика са неизвестни, тя не е резултат от специфични фактори, които влияят върху работата на лекаря. Причините могат да включват стрес, раждане, безпомощност и хормонални влияния.

Депресията може да започне на всяка възраст, но при 50% от пациентите започва на възраст между 20 и 50 години; средната възраст на начало е около 40 години.

Разпространението на разстройствата на настроението не е свързано с расата.

По-често депресията се среща при хора, които нямат близки междуличностни отношения, при разведени или живеещи отделно съпрузи.

3. Етиология

Етиологичните теории за разстройствата на настроението включват биологични (включително генетични) и психосоциални хипотези.

Биологични аспекти.

Биогенни амини. Норадреналин и серотонин са двата невротрансмитери, които са най -отговорни за патофизиологичните прояви на разстройства на настроението. При животински модели е показано, че ефективното биологично лечение с антидепресанти винаги е свързано с инхибиране на чувствителността на постсинаптичните β-адренергични и 5 НТ-2 рецептори след дълъг курс на лечение. Тези забавени рецепторни промени при животни корелират с 1-3 седмици клинично подобрение, което обикновено се наблюдава при пациенти. Това може да съответства на намаляване на функцията на серотониновите рецептори след хронично излагане на антидепресанти, което намалява броя на зоните за обратно усвояване на серотонина и увеличаване на концентрацията на серотонин в мозъка на пациенти със самоубийство. Описано е също, че при някои хора с депресия, свързването на 3H-имипрамин с кръвните тромбоцити е намалено. Има доказателства, че допаминергичната активност може да бъде намалена при депресия и повишена при мания. Има и доказателства в подкрепа на нарушената регулация на ацетилхолина при разстройства на настроението. Едно проучване описва увеличаване на броя на мускариновите рецептори в тъканната култура на фибриногени (напр. 5-HIAA, HVA, MHPG) на кръв, урина и цереброспинална течност при пациенти с разстройства на настроението. Описаните данни са най-съвместими с хипотезата, че разстройствата на настроението са свързани с хетерогенна дисрегулация на биогенната аминна система.

Други неврохимични характеристики. Има някои доказателства за участието на невротрансмитери (особено GABA0 и невроактивни пептиди (особено вазопресин и ендогенни опиоиди) в патофизиологичните механизми на някои депресивни разстройства, въпреки че този въпрос не може да се счита за напълно решен днес. Някои изследователи предполагат, че системите за вторична регулация, като напр. аденилатциклаза, фосфатидил инозитол или калциевата регулаторна система също могат да бъдат етиологичен фактор.

Невроендокринна регулация. Описани са редица нарушения на невроендокринната регулация при пациенти с разстройства на настроението. Въпреки че тези нарушения могат да бъдат един от основните етиологични фактори за мозъчните нарушения, днес невроендокринните изследвания се разглеждат най -добре като „прозорец“ към мозъка. Най -вероятно отклоненията в невроендокринната сфера отразяват нарушена регулация на навлизането на биогенни амини в хипоталамуса.

Нарушение на съня. Разстройството на съня е един от най -мощните маркери на депресията. Основните нарушения са намаляване на латентния период на REM сън (REM) (времето между заспиване и първия период на REM сън), което се наблюдава при 2/3 от депресираните пациенти, увеличаване на продължителността на първия период на REM сън и увеличаване на обема на REM сън в първата фаза на съня. Наблюдава се и увеличаване на ранното сутрешно събуждане и прекъсвания на съня с множество събуждания посред нощ.

Други биологични данни. Нарушенията в имунологичната функция се отбелязват както при депресия, така и при мания. Предполага се също, че депресията е нарушение на хронобиологичната регулация.

Изследванията с образи на мозъка на живо дадоха скромни резултати днес. Компютърната томография показва, че някои пациенти с мания или депресия имат увеличени мозъчни вентрикули; Позитронно-емисионната томография показва намаляване на мозъчния метаболизъм, а други проучвания установяват намаляване на мозъчния кръвоток при депресия, особено към базалните ганглии.

Психосоциални хипотези.

Житейски събития и стрес. Повечето американски клиницисти предполагат връзка между житейския стрес и клиничната депресия. Често при преглед на медицинските досиета е възможно да се идентифицират стресовете, особено тези, свързани със събития, предшестващи появата на депресивни епизоди. Предполага се, че събитията, които се случват в живота, играят важна роля в появата на депресия, което е отразено в такива формулировки като „Депресията започна във връзка с ...“ и "Депресията се засили поради ..." Някои клиницисти смятат, че житейските събития играят основна или основна роля в депресията, докато други са по-консервативни, вярвайки, че връзката между депресията и житейските събития се изразява само във факта, че те определят времето на възникване и определят продължителността на вече съществуващ епизод. В същото време данните на изследователите, цитирани в подкрепа на тази връзка, са неубедителни. Най -силното доказателство за връзката на тази връзка е между загубата на родител на 11 -годишна възраст и загубата на съпруг в началото на заболяването и развитието на тежка депресия.

Преморбидни личностни фактори. Не е възможно да се установи някоя от чертите на характера или някакъв конкретен тип личност, които биха били признаци, които показват предразположеност към депресия. Всички хора, независимо от личността, могат и могат да изпаднат в депресия при определени обстоятелства; обаче различните личности имат различни характеристики на заболяването: предложените индивиди стават импулсивно-компулсивни, истеричните личности са изложени на по-голям риск от депресия, отколкото антисоциални, параноични и други от тези, които използват проекция и други външни защитни механизми.

Психоаналитични фактори. Карл Абрахам вярва, че периодите на проявление на болестта се ускоряват със загубата на обекта на либидото, което води до регресивен процес, при който той преминава от естественото си функционално състояние в състояние, в което инфантилната травма на орално-садистичния стадий на развитието на либидото доминира поради фиксирането на процеса в ранна детска възраст.

Според структурната теория на Фройд, амбивалентното въвеждане на изгубен обект в егото води до развитие на типични депресивни симптоми, оценени като загуба на енергия, с която разполага егото. Суперегото, неспособно да отговори на загубата на енергия във външния израз, удря психическото представяне на изгубения субект, което сега е интернализирано в егото като интроект. Когато това завладее или се слее в суперегото, има освобождаване на енергия, свързана преди това със симптоми на депресия, което води до мания с типичните за нея симптоми на излишък.

Развито чувство на безпомощност. При експерименти, при които животните многократно са били изложени на електрически удари и не могат да бъдат елиминирани, те в крайна сметка се „отказват“ и изобщо не правят опити да избегнат по-нататъшни удари. Подобно състояние на безпомощност може да се открие при хора, които са депресирани. Теорията на обучението предполага, че депресията може да бъде облекчена, ако лекарят може да внуши на пациента чувство за контрол и справяне със ситуацията. В тези начинания се използват поведенчески техники, включващи възнаграждение и положително подсилване.

Когнитивни теории. Според тази теория негативно оцветените житейски събития, негативното самочувствие, песимизмът и безпомощността допринасят за неразбирането на ситуацията.

4. Клинични признаци и симптоми

Най-честият афективен синдром е лека депресия, която наподобява невротични реакции в своя неясни емоционален дискомфорт. При този вид депресия пациентите се оплакват от известно чувство на дискомфорт, липса на енергия, скука и желание да сменят мястото си. Любими думи на пациентите: мързел, безсилие, летаргия, безцветност, безпокойство, усещане за бавно протичане на времето, липса на интереси и др.

Ако тези прояви се присъединят към някои соматични заболявания, например главоболие, загуба на апетит, безсъние, тогава синдромът става подобен на невротични състояния от психогенен характер. Това сходство се засилва, когато пациентите имат склонност към мании от кататимичен тип. Идеята, че здравето е заплашително разклатено, че започнатата работа едва ли ще бъде завършена, че няма достатъчно време за отглеждане на дете, засилва сходството на тази лека депресия с невротичната депресия. Усещането за копнеж и безпокойство тук все още не заема водещо място в структурата; те възникват само като незначителни потъмняващи епизоди. „Изведнъж стана меланхолия“, „стана тъжно в душата ми“, „облак от тревожност премина през“ - така пациентите обикновено характеризират тези преходни афективни състояния.

Обикновено този вид депресия е с вълнообразен характер. Те, изведнъж се появяват, също толкова изведнъж изчезват. Прави впечатление, че пациентите могат до известна степен да се справят с тях, да продължат да работят и да живеят в семейство.

Някои успешно крият депресивното си състояние, като търсят помощ от общопрактикуващи лекари за главоболие и безсъние.

Разграничаването на лека ендогенна депресия от невротична депресия или невротичен астеничен отговор не е лесно. Основното, на което трябва да се обърне внимание, е наличието на структурни елементи на аксиален ендоформен синдром - намаляване на нивото на личността, които съставляват фона на тази депресия. Без да се идентифицират тези структурни елементи, този вид депресия трябва да се тълкува като циклотимна или психогенна.

Трябва също да се отбележи, че психогенната депресия често се появява във връзка с всякакви неблагоприятни ситуации, нарушаващи обичайния стереотип. Въпреки че подобна ситуация с разглежданата ендоформна депресия не може да бъде изключена, именно липсата на психогенеза, не съвсем яснота, невъзможността за оттегляне от житейската ситуация служи като основен диагностичен фактор при клиничната оценка. Усложняването на диагнозата е симптом на скука, която е най -често срещаният тип субпсихични състояния на нашите съвременници. В ежедневието източниците на скука са ситостта, безработицата, невъзможността да се използва рационално свободното време и неадекватността на културното ниво, което поражда болезнено чувство на скука с присъщото му преживяване за бавното преминаване на времето.

Тревожната депресия е един от най -тежките регистри на афективни разстройства. При този тип депресивни синдроми тревожното или меланхоличното настроение служи като общ емоционален фон. Пациентите се оплакват от болезнено, болезнено здравословно състояние. Преживяната от тях меланхолия е от жизненоважен характер, локализирана в областта на сърцето, засилва се сутрин, намалява вечер. При този тип депресия пациентите се оказват на милостта на кататимни мисли. Струва им се, че са виновни за нещо, че физическото им здраве е застрашено от болест, че умствената сила и психиката са на ръба на бедствието. Загрижеността за здравето и моралният дискомфорт създават теми за хипохондрични фиксации върху телесните усещания и идеи за самообвинение. По правило при този тип депресия има усещане за забавяне на течението на времето, усещане за обща тежест и толкова дълбок фокус върху собствения вътрешен свят, че всичко наоколо започва да играе ролята на някакъв неутрален аморфен фон. Пациентите стават неспокойни.

В някои случаи тревожността се превръща в доминиращ ефект при тези депресии. Отначало това е неясно чувство, но постепенно придобива черти на обективност. В същото време пациентите показват страх за съдбата на близките, изразяват мисли, че семейството е в опасност. В същото време те се оплакват от загуба на любов и обич към близките. Често тревожността придобива хипохондрична ориентация и тогава пациентите твърдят, че развиват сериозно физическо заболяване (рак, хипертония, склероза, инфаркт), че опасността от смърт е неизбежна.

Отслабване на жизнените импулси, меланхолия и тревожност, апатия и хипохондрия, усещане за общо изтръпване или тъпота за известно време не помрачават критичното отношение към тяхното състояние. В същото време способността да се сравнява с това, което е било преди заболяването, все още е запазена. В същото време в крайна сметка тази способност се губи и тогава се появяват преживявания на страх и ужас. Формират се и заблудни идеи за преследване, които се разпространяват дори сред роднини и приятели.

В картината на тревожните депресии са възможни и феномени на деперсонализация. Пациентите твърдят, например, че тялото им придобива смъртоносен оттенък, сенилна отпуснатост, че умствените им способности са се притъпили и никога няма да се възстановят. Някои показват деперсонализация от различен вид: те страдат от факта, че цветовете на света около тях са избледнели, лицата на хората са придобили мистериозни плашещи изражения, движещите се хора и коли сякаш правят много странни тревожни движения.

Има два вида тревожна депресия. Един вид е придружен от двигателна активност. В същото време пациентите са в непрекъснато движение, въздъхват силно и дълбоко, къртят ръце, скубят косите си, бъркат се в гънките на дрехите си и от време на време се обръщат към персонала с тревожни молби. Друг вид е инхибираната депресия. В същото време има бедност на двигателните умения, замръзнало изражение на страдание на лицето, бавна и тиха реч, значителни паузи в отговорите на въпроси. В някои случаи летаргията може да достигне ступор.

С по -малка честота, но не по -малка тежест има афективни разстройства от противоположния тип - манийни синдроми.

Хипоманичният синдром е по -често срещан. В някои случаи това е остро възникнало състояние на необузданост, повишена пъргавина, игривост, невъздържаност, дезинхибиране на влеченията. Вариант на патологична игривост или петуленция се наблюдава по -често в случаи на ядрена шизофрения, както бавно протичаща, така и характеризираща се с насилствен ход (психопатична форма. Хебефрения). Друг вариант на хипоманичния синдром е състоянието на летиция, което се проявява в епизоди на патологично веселие, безпричинно веселие, неукротимо желание да доставят радост на другите, да се хвалят, да се хвалят. Летиция обикновено е придружена от идеи за преоценка на собствената личност. Например, една жена започва да се хвали с тънкостта на краката си, твърди, че има най -модерния бюст в света, че толкова много благородни мъже са луди по нея, че е поканена на снимките, в моделни къщи и т.н. Мъжете често започват да твърдят, че са способни на велики дела, могат да поставят световни рекорди в спорта, да организират голям бизнес; те също се хвалят със своите физически характеристики, сексуална активност и други подобни. Пациентите ясно дават да се разбере, че имат прилични и мощни връзки, че са включени в „сферите“, радват се на завиден успех с колеги, с жени, че биха могли, ако искат, да направят бизнес, писане, научна кариера и т.н. NS.

По -сериозно разстройство е простият маниакален синдром. Повишеното настроение с експанзивност и раздразнителност е критерият за това състояние. Повишеното настроение се характеризира с еуфория и често е заразно по природа; това понякога затруднява неопитен лекар да диагностицира правилно прехода на болестта към обратната фаза. Въпреки че хората, които са в контакт с болния човек, може да не разпознаят необичайната природа на неговото настроение, хората, които добре познават човека, могат лесно да разграничат необичайните за него промени в настроението му. Настроението на пациента понякога може да бъде раздразнително, особено ако пречат на изпълнението на изключително амбициозните му планове. Често се наблюдава промяна в доминантното настроение - от еуфория в началото на заболяването до раздразнителност, която се наблюдава в по-нататъшния период на неговото развитие.

Поддържането на маниакални пациенти на стационарна база се затруднява от факта, че те нарушават болничните правила, стремят се да прехвърлят отговорността за неправомерното си поведение на други, да се възползват от слабостта на другите и да се опитват да карат персонала. Страдащите от мания често консумират прекомерни количества алкохол, може би в опит да си помогнат. Липсата на инхибиране, характерна за тези пациенти, се проявява в многобройни телефонни разговори, особено в обаждания към хора, живеещи далеч, рано сутрин. Анормалните хазартни тенденции, необходимостта да сте голи на обществени места, да носите дрехи и бижута в ярки цветове и неочаквани комбинации и невнимание към малки детайли (например забравят да върнат телефона на място) също са типични прояви на това разстройство . Импулсивният характер на много от действията на пациентите се съчетава с чувство за вътрешна убеденост и целенасоченост. Страдащият често е обхванат от религиозни, политически, финансови, сексуални или преследващи идеи, които могат да станат част от заблуден комплекс.

В някои случаи простият маниакален синдром съдържа в състава си и такива разстройства, които принадлежат към категорията натрапчиви, насилствени и надценени идеи. Пример за обсебване е умишлената изтънченост, характерна за редица пациенти. Тя се проявява както в желанието да придаде на речта му дълбок, афористичен характер, така и в безсмисления, резонансен характер на размисъл. Така например някои пациенти непрекъснато се обръщаха към други с въпроси от наивен и премислен характер: какво ще стане, ако слънцето изгрее не от изток, а от запад, какво ще се случи, ако феноменът магнетизъм изчезне при Северния полюс, как можеш да научиш пиле да плува и т.н. ... въпреки факта, че такива пациенти разбират безсмислеността на тези въпроси, тяхната без значение, те все пак се обръщат към лекари и пациенти с тях в най -неподходящия момент.

Като правило има надценени идеи, които са в природата на необуздано самохвалство, самохвалство и отвъд разума.

5. Процес на кърменеи функциигрижи за пациенти с афективниисиндромии

В обществото се е развило негативно пристрастие към психиатрията. Има големи разлики между психичните и соматичните заболявания. Поради това пациентите и техните близки често се срамуват от болестта, крият факта, че отиват на психиатър. Често хората наоколо, дори здравните работници, се отнасят неестествено към хората с психични разстройства: с прекомерна тревога (дори страх), с подчертано съжаление или снизходителност. Това отношение може да затрудни процеса на кърмене на всички етапи.

Най-добрата помощ за психично болните се оказва, когато състоянието им се възприема от другите само като болест. Това помага на страдащите да поддържат самосъзнанието, необходимо за тяхното изцеление.

Болногледачът не трябва да възприема личността на пациента, с неговите нужди, желания и страхове, само по отношение на диагнозата на заболяването. Холистичната грижа обхваща индивида, болест, професия, семейство, взаимоотношения и т. н. Психично болният човек не е само обект на грижа. Активното включване на пациента в решаването на здравословните му проблеми е основната задача на обгрижващия персонал. В този смисъл грижата за пациента не означава само извършване на необходимите медицински процедури, това означава много повече: съпровод, обяснение, мотивация за действие и внимание към проблемите на пациента.

Процесът на грижа се извършва на етапи, както следва: събиране на информация, поставяне на медицинска диагноза, идентифициране на проблемите на пациента (в случай на афективни състояния, проблемите ще бъдат следните: в случай на депресия: депресивно настроение - хипотимия, намалена волева активност - хипобулия, двигателно инхибиране, забавяне на мисловния процес, мания: повишено настроение - еуфория, повишена волева и двигателна активност, ускоряване на мисловния процес, бодрост, безгрижие и др.), определяне на цели за грижа, планиране на грижи, грижа за и оценка на резултатите. Оценката на ефективността на грижите се основава на резултатите от многократно събиране на информация за състоянието на пациента и дава възможност за наблюдение и извършване на необходимите корекции по време на процеса на грижа.

Качествената грижа е възможна чрез партньорство между пациент и болногледач. Това взаимодействие може да бъде постигнато само чрез установяване на доверителни отношения между пациента и болногледача. Следователно медицинската сестра трябва да притежава комуникативни умения, познания по медицинска психология и определени лични качества: уважение към индивида, способност за съпричастност, издръжливост и т.н.

В отношенията с психични пациенти не трябва да се повишава глас, да се нарежда нищо, да се пренебрегват техните искания, да се игнорират техните жалби и оплаквания. Всяко грубо, неуважително отношение към пациентите може да предизвика възбуда, агресивни действия, опити за бягство и самоубийство. Трябва да се въздържате от обсъждане с пациентите на състоянието и поведението на други пациенти, да изразявате своята гледна точка за правилността на лечението, режима. Необходимо е много правилно да се регулира поведението на пациентите, ако възникне такава необходимост. Разговорът с пациентите трябва да засяга само въпросите на лечението, да е насочен към намаляване на тяхната тревожност, тревожност.

Дежурните медицински сестри, младши медицински персонал трябва да носят строга медицинска рокля и медицинска шапка. Неподходящи са лъскавите бижута, демонстративните прически, яркият грим и всичко, което може да привлече повишено внимание на пациентите. В джобовете на роклята не трябва да има остри предмети, ключове от отделението, шкафове с лекарства. Загубата на ключовете изисква спешни мерки за намирането им, тъй като това може да доведе до бягство на пациенти от отделението.

Медицинските манипулации (разпространение на лекарства, инжекции и други процедури) се извършват според предписанията на лекаря в рамките на посочените срокове. Необходимо е да се следи дали пациентите приемат хапчета. Разпространението на лекарства без наблюдение на техния прием не е позволено, поради което лекарствата се приемат от пациенти само в присъствието на медицинска сестра.

Има три вида надзор, необходим за психично болните. Строг надзорназначени на пациенти с депресия със склонност към самоубийство. В отделението, където се намират такива пациенти, денонощно има медицински пункт, отделението е постоянно осветено, в него не трябва да има нищо освен легла. Пациентите могат да напускат отделението само с придружаващи лица. Всяка промяна в поведението на пациентите се съобщава незабавно на лекаря. Засилено наблюдениесе предписва в случаите, когато се изисква да се изяснят характеристиките на болезнените прояви (естеството на съня, настроението). Общо наблюдениевъзложени на онези пациенти, които не представляват опасност за себе си и околните. Те могат да се движат свободно в отделението, да се разхождат, активно участват в трудовите процеси (което е характерно за маниакалните пациенти).

Депресивните пациенти могат да извършат опити за самоубийство, така че медицинската сестра трябва да следи опитите им да получат въжета, дантели, режещи предмети, лекарства. Такива пациенти не трябва да се оставят без надзор. Ако опитът все пак бъде реализиран, е необходимо да се вземат мерки за оказване на спешна медицинска помощ и да се уведоми лекарят. Също така, депресираните пациенти могат да откажат да ядат. Медицинската сестра трябва да разбере причините да откаже да яде. В някои случаи психотерапевтичните методи, убеждаването, обяснението са ефективни. За стимулиране на апетита е възможно да се предписват малки дози инсулин (4-8 U) подкожно. Ако опитите за хранене на пациента са неуспешни в продължение на 3-4 дни, може да се прибегне до изкуствено хранене чрез епруветка или до парентерално хранене чрез интравенозно приложение на хранителни разтвори.

Пациентите с маниакален синдром често не желаят да се включат доброволно за лечение в клиниката, затова трябва да бъдат принудени. Те нямат толкова дълбоко разбиране за болестта си и лечението в болница им се струва чист абсурд. Медицинската сестра трябва да може да убеди пациента в необходимостта да остане в болницата и да приема лекарства. Пациентите с мания често са агресивни, конфликтни, медицинският персонал трябва да помни това и да се опита да не влиза в конфликт с такива пациенти.

Заключение

Афективните синдроми включват полярните емоционални разстройства на депресия и мания. Депресивният синдром се характеризира с болезнено ниско настроение, меланхолия, които понякога са придружени от физически болезнено усещане за натиск или тежест в областта на гръдния кош, интелектуално и двигателно забавяне (затруднено движение на мисли, загуба на интерес към професионална дейност, забавяне надолу на движенията до пълно обездвижване-депресивен ступор). Песимистичната перспектива при депресията е придружена от тревожност, вина, идеи с малка стойност, които в тежки случаи придобиват характер на делириум от самообвинение или греховност, суицидни идеи и склонности.

Маниакалният синдром се характеризира с болезнено повишено настроение, съчетано с неоснователен оптимизъм, ускорено мислене и прекомерна активност. Пациентите се характеризират с преживявания на радост, щастие, надценяване на собствените им възможности, понякога достигащи нивото на идеи за величие. Много се говори, има желание постоянно да се разширява обхватът на дейности и контакти. В същото време често се откриват повишена раздразнителност, конфликт (ядосана мания).

Грижейки се за такива пациенти, е необходимо да се следят промените в състоянието и незабавно да се докладват тези промени на лекаря. Сестрата трябва да е наясно с всички депресирани пациенти със суицидни намерения, да внимава към изявленията на пациентите, да следи опитите им да получат предмети, които могат да навредят на пациента. С маниакалните пациенти не трябва да влизате в конфликтна ситуация, не трябва да повишавате глас към тях, да поръчвате нещо, да пренебрегвате техните искания, да игнорирате техните апели, оплаквания.

Списъкизползвана литература

1. Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Б., Психиатрия (учебник за студенти от медицински институти). М., 1998 г.

2. Каплан Г.И., Садок Б.Д. Клинична психиатрия в 2 тома. Т. 1. 1998, - М.: Медицина.

3. Портнов А.А. Обща психопатология: учебник. надбавка. - М.: Медицина, 2004

4. Ritter S. Насоки за медицинска сестра в психиатрична клиника. Принципи и техники. - Издателство „Сфера“, Киев, 1997 г.