Какво е некротизиращ фасциит. Причини, видове, симптоми, методи на лечение. Опасният некротизиращ фасциит е по -лесно да се предотврати, отколкото да се лекува, когато някой потърси медицинска помощ за некротизиращ фасциит

Причинителите са бактерии Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens.

При тази инфекция разрушаването на тъканите става директно под кожата. Може да се развие в газова гангрена.

Болестта е открита от Welch и Netall през 1892 г. Най -често болестта атакува крайниците и перинеалната област, възниква, когато кожата на тези части на тялото е повредена поради травма или гнойни процеси.

Статистиката показва честотата на 4 случая на НФ на 10 000 души, с 33% смъртност.

Някои лекари наричат това заболяване „месоядник“ поради способността му бързо да унищожава всички видове тъкани в засегнатата област.

В други случаи, сред причините, които причиняват некротизиращ фасциит, може да стане вътрешна язва, от която бактериите проникват в подкожната тъкан, със стрептококова инфекция, бактериите често се пренасят през кръвния поток.

В началото NF води до образуване на локална тъканна исхемия (кръвна блокада), след това настъпва некроза на тази област поради размножаването на бактерии в раната. Инфекцията се разпространява през подкожната мастна тъкан.

Фактори, които могат да допринесат за появата на NF:

възраст след 50 години;
излишно телесно тегло;
се наблюдават лезии на периферни съдове;
имунен дефицит;
хроничен алкохолизъм;
имате захарен диабет;
приемате кортикостероидни лекарства;
вие сте наркоман, „седите“ на игла;
следоперативни усложнения.

Симптоми и признаци

ВНИМАНИЕ!

Ортопед Дикул: „Продукт от стотинка номер 1 за възстановяване на нормалното кръвоснабдяване на ставите. Гърбът и ставите ще са като след 18 години, достатъчно е да се маже веднъж на ден ... ""

Снимката показва колко опасен е некротизиращият фасциит.

Изключително трудно е да се диагностицира некротизиращ фасциит в ранните етапи, тъй като единствената му проява е треска и локална болка.

След това кожата се зачервява от кръвта, събираща се под нея и се появява оток, палпацията е болезнена.

Кожата на засегнатата област постепенно потъмнява до тъмночервен цвят, понякога със синкав оттенък, след това се появяват мехурчета, след което започва етапът на некроза на кожата - тя става лилава, по -рядко лилава или черна.

В повърхностните съдове възниква обширна тромбоза, докато засегнатата фасция придобива мръсно кафяв цвят.

От този момент нататък бактериите започват бързо да се разпространяват през кръвта, лимфата и фасциалните обвивки. На този фон температурата на пациента се повишава, има повишаване на сърдечната честота, съзнание от объркване до пълно безсъзнание.

Поради изтичането на течност в засегнатата област може да се наблюдава спад на кръвното налягане.

Съвременната медицина предлага няколко метода на лечение

полиартрит на ръцете

Можете да ги откриете в нашия материал.

Плъзгането на прешлените един спрямо друг се нарича спондилолистеза на шийния отдел на гръбначния стълб. В момента има няколко метода за лечение на патология.

Диагностични методи

Диагнозата се поставя според резултатите от теста - признаци на възпаление - изместване на левкоцитоза вляво, скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава. Също така, съдържанието на блистерите се изследва допълнително, за да се определи чувствителността към антибиотици.

Лечение на болестта

Операция за автодермапластика

Хирургичната интервенция се използва за отстраняване на мъртва тъкан, до ампутация на крайник в тежки случаи.

При превръзката на рани се използва ултразвукова кавитация, заедно с използването на антисептични мехлеми и протеолитични ензими. Активно се използва етиотропно лечение - те определят вида бактерии и след това действат с тесно насочени лекарства.

Освен това се използват широкоспектърни антибиотици за намаляване на риска от увреждане от други микроорганизми.

Усложнения на заболяването

Заболяването трябва да се приема изключително сериозно, тъй като можете да слезете в лек случай с белег по кожата и ако го започнете, тогава всичко може да завърши много тъжно - от ампутация на крайник до смърт.

Честа причина за усложнения е недостатъчното отстраняване на засегнатите тъкани по време на операцията, ако се налага операция, повтаряйте на всеки 1-2 дни.

Предпазни мерки

Цялостно третиране на всички ожулвания и рани, особено тези, замърсени с уличен прах или мръсотия. Ако се появи зачервяване и подуване, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Като цяло си струва да се свържете с лекар, ако получената рана е достатъчно дълбока и замърсена - това ще избегне риска от инфекция с бактерии или ще преодолее инфекцията в ранен стадий.

Хора над 50 години - все пак трябва да внимават за всякакви ожулвания и увреждания на кожата и лигавиците, например пукнатини в ануса с хемороиди.

Лезиите могат дори да бъдат много екзотични-американските лекари в щата Луизиана описват случай на NF, при който 34-годишна жена се е заразила с инфекция, докато е вземала гореща солена баня, чрез пункция в кожата, оставена след инжекция с дебела игла.

Не забравяйте, че колкото по -късно се започне лечение, толкова по -лоша е прогнозата. По -добре е отново да изтичате на лекар и да разберете, че всичко е наред, отколкото да пропуснете наистина опасна инфекция, която може да доведе до житейска катастрофа.

Видео: Некротизиращият фасциит е опасно заболяване

Некротизиращият фасциит е едно от най -трудните заболявания. Колкото и да не бих искал да повярвам, но тази и други ужасни болести наистина съществуват в нашия свят.

OsteoCure.ru

Некротизиращ фасциит- инфекция, причинена от бактерии Streptococcus pyogenes(смесена аеробна и анаеробна микрофлора) или Clostridium perfringensкоито засягат повърхностната и дълбока фасция и подкожната тъкан.

Трудно е да се диагностицира некротизиращ фасциит в ранен стадий, когато единствените симптоми са болка и треска. След това подуването и хиперемията се присъединяват към болката и треската, кожата става плътна и болезнена при палпация. По -късно кожата става тъмночервена или синкава, появяват се мехури и некротични области от лилаво, лилаво или черно. На този етап се развива обширна тромбоза в съдовете на повърхностния сплит. Засегнатата фасция придобива мръсно кафяв оттенък. Инфекцията се разпространява бързо по фасциалните обвивки, вените и лимфните съдове.

В по-късните етапи заболяването е придружено от интоксикация, често се развива инфекциозно-токсичен шок и многоорганна недостатъчност.

Бележки (редактиране)

Некротизиращ фасциит (руски). Сайт "Медицина и биология" (medbiol.ru). Посетен на 7 септември 2011 г. Архивиран на 28 август 2012 г.

ru.wikipedia.org

Изключително неприятно възпалително заболяване, некротизиращ фасциит (снимката е показана по -долу) стана известно през 1871 г. Неговите причинители са клостридии и хемолитични стрептококи. Те могат да атакуват фасцията, като влизат в тях през отворени порязвания или рани. Заболяването се нарича различно: хемолитичен стрептококов, болничен или остра кожна гангрена, гноен фасциит. Международната класификация (МКБ-10) го обозначава като M72.6.

Класификация и причини

Това заболяване прогресира много бързо, в резултат на което настъпва вторична некроза на подкожните тъкани. Това може да е резултат от хирургична процедура или от неподходящи медицински състояния. Днес има 3 форми на фасциит:

първият тип (полимикробни);
вторият тип (стрептококов);
третият тип (мионекроза).

Снимка. Некротизиращ фасциит

Първият тип се нарича още "солен" некротизиращ фасциит. Той получи това име поради факта, че болестта се появява при контакт с мръсна солена вода, в която се намират бактерии. Основните рискови групи:

наркозависими;
хора над 50 години;
пациенти със затлъстяване;
Заразени с ХИВ;
хора със захарен диабет;
пациенти с усложнения след операция;
хронични алкохолици;
пациенти с периферни съдови лезии.

Най -често заболяването се проявява на възраст между 38 и 44 години. Такова заболяване при деца се диагностицира изключително рядко и само в страни, където хигиената е на ниско ниво. Ако се появи детски сорт, това е не по -малко трудно от това на възрастен.

Болестта некротизиращ фасциит има остър, тежък характер, изисква консултация с хирург, тъй като при децата всички симптоми ще се усещат по -ясно. Но във всеки случай и детето, и възрастният трябва да бъдат дезинфекцирани.

Болничната гангрена може да бъде предизвикана от много фактори: гъбички или инфекции. Случва се дори ухапване от насекомо да доведе до развитие на инфекция, а 20-45% от пациентите с фасциит страдат едновременно от диабет, който е причина за заболяването. В риск са и алкохолици, хора с рак, цироза.

Ако се диагностицира некротизиращ фасциит, причините за заболяването могат да бъдат следните: бета-хемолитичен стрептокок и пневмокок (по-рядко), хирургични интервенции, при които тъканите са били наранени, и развитие на фасциит.

Преди това това заболяване беше изключително рядко. Трудно е да се диагностицира, тъй като преди началото на заболяването пациентът трябва да има нараняване или да се извърши операция. Всичко започва просто и обикновено: драскотина, ожулване, рана, ухапване, инжекционна пункция. Но след известно време положението се влошава, мястото започва да боли и да се пече. Това означава, че раните са некротични.

Клинична картина

Болката е силна, интензивна, мускулът става нежен и усещането прилича на разтягане или разкъсване. Тези симптоми са придружени от треска, треска, летаргия, втрисане. Болката става по -силна и непоносима, докато пациентът не започне да усеща изтръпване в засегнатата област.

Процесът на развитие на болестта при всеки индивид протича. С напредването на раната тя се увеличава, потъмнява и след това почернява. Ако не се лекува, инфекцията засяга мускулите по -дълбоко, след което може да започне мионекроза. Основните признаци на некроза: потъмняване на кожата, остра болка в областта, гнило отделяне, тя се отличава с гангренозни участъци с възпалителен процес.

За да се диагностицира заболяването, освен външен визуален преглед, трябва да преминете и лабораторни изследвания: подробен кръвен тест, показатели за нивото на газовете в артериалната кръв, анализ на урина и анализ на кръв и тъкани. Тъй като те не могат да дадат точен резултат, е наложително да се вземат проби от заразена тъкан. Хирургическата интервенция е неизбежна.

Въз основа на анализи и визуален преглед лекарят е длъжен незабавно да започне лечение. Мъртвата тъкан се дезинфекцира, докато не бъде напълно отстранена. След операцията шансовете на пациента за оцеляване се увеличават.

По време на манипулацията се правят дълбоки разрези, за да се отстранят зоните на некроза и пространството около нея. По време на тази процедура лекарят трябва да спазва следните условия:

постоянно лечение и превръзка на раната;
цялата некротична тъкан се отстранява;
раната се оставя отворена за поддържане на хомеостазата;
ежедневно лечение и анализ на хода на заболяването.

Когато некротичната тъкан се отстрани, за известно време са необходими превръзка, лечение и антибиотици. Операцията не помага на всички, след нея могат да се развият усложнения от фасциит: сепсис, ампутация на крайниците, бъбречна недостатъчност, синдром на токсичен шок.

Основното нещо е да не започнете и да посетите лекар навреме.

Смъртността е 30-35%, така че пациентът трябва да бъде изключително сериозен по отношение на фасциита, тъй като това е едно от най-сериозните заболявания. Самолечението е неприемливо.

OrtoCure.ru

Некротизиращият фасциит е инфекциозно заболяване, при което бързо разпространяващата се некроза засяга подкожната тъкан, повърхностната и дълбоката фасция (съединителната тъкан). Обикновено се причинява от грам-положителните бактерии Streptococcus pyogenes или смесена аеробна и анаеробна микрофлора.

Главна информация

Първият случай на заболяването е регистриран през 1871 г. в САЩ, а първото описание на болестта, направено през 1892 г., принадлежи на Welch и Netall. Съвременното име на болестта е предложено от Нилсън през 1952 г.

Заболяването е сравнително рядко - от 1883 г. в медицинската литература са записани около 500 случая на некротизиращ фасциит, но напоследък честотата на заболяването се е увеличила. Според статистиката днес разпространението на некротизиращ фасциит е 0,4 случая на 100 000 души.

Средната възраст на пациентите е 38-44 години. Заболяването е два пъти по -често при мъжете, отколкото при жените, и е много рядко при деца (такива случаи са регистрирани в страни, където хигиената е лоша).

Леталният изход е 33% от броя на случаите.

Заболяване, причинено от бета-хемолитични стрептококи от група А (Streptococcus pyogenes). Тази форма понякога се нарича хемолитична стрептококова гангрена.
Болест, причинена от смесена инфекция. Причинителите са едновременно хемолитичен и нехемолитичен стрептокок от група А, Escherichia coli, Enterobacter bacillus, различни ентеробактерии и псевдомонаси, както и Citrobacter Freundi, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и други анаеробни бактерии и факултативни анаеробни бактерии.

На мястото на локализиране на некротизиращ фасциит се разграничава форма, засягаща преди всичко перинеума, скротума и пениса, при която е възможно разпространението на инфекциозния процес към бедрата и предната коремна стена (гангрена на Фурние).

В зависимост от клиничната картина на заболяването, некротизиращият фасциит може да бъде:

Първичен. Започва с лезия на фасцията, болезненост и подуване на мястото на лезията.
Втори. Развитието на болестта протича на фона на пренебрегвани гнойни кожни заболявания. Симптомите на некротизиращ фасциит се наслагват върху клиничната картина на основното заболяване, а некротични прояви се наблюдават на мястото на първичния гноен фокус.

Причини за развитие

Заболяването се развива в резултат на разпространението на инфекцията на стрептококовата група или аеробни и анаеробни бактерии. Инфекцията може да се разпространи във фасцията като усложнение:

с прободни и разкъсващи рани, ожулвания, тъпи травми;
след операция в коремната кухина, стомашно -чревния тракт, пикочните пътища и перинеума;
суперинфекция с варицела;
с подкожни инжекции.

Стрептококът може да се разпространи чрез притока на кръв към отдалечен източник на инфекция.

Гангрена на Фурие се причинява от:

парапроктит;
инфекции на периуретралната жлеза;
ретроперитонеална инфекция с перфорация на вътрешните органи на коремната кухина.

При деца инфекцията обикновено се разпространява във фасцията с омфалит (бактериално възпаление на пъпния пръстен, подкожна мазнина около него и дъното на пъпната рана) и баланит (възпаление на пениса на главичката, което възниква по време на обрязването).

Заболяването се развива при наличието на съпътстващи фактори, които включват:

Отслабване на имунитета (локален или общ). Рисковата група включва хора с диабет, периферни съдови заболявания, злокачествени новообразувания, както и хора, наскоро претърпели кортикостероидна имуносупресивна терапия или операция.
Инжекционна наркомания и хроничен алкохолизъм.
Състояния на имунодефицит.
Възраст над 50 години.
Излишно телесно тегло.

В някои случаи развитието на болестта се провокира от ухапвания от насекоми, използването на нестероидни противовъзпалителни средства и гъбични заболявания.

Патогенеза

Патогенезата на некротизиращия фасциит е свързана с тромбоза на микроваскулатурата на кожата и увреждане на съседни тъкани. Това обяснява бързото прогресиране на некрозата, която не включва отделен участък от фасцията, а обширна област, която съответства на зоната на микроваскуларната циркулация.

Морфологичните промени във фасцията първоначално имат гангренозен характер - засегнатите тъкани не се възпаляват, а отмират.

Деструктивният и бърз ход на заболяването е свързан с полимикробна инфекция - с некротизиращ фасциит повечето некротични тъкани съдържат:

Анаеробни бактерии, които се размножават в тъканите, които са лишени от достатъчно кислород в резултат на нараняване, операция или друго разстройство.
Аеробни бактерии, които се размножават в тъканите поради намаляване на функцията на полиморфноядрени неутрофили (полиморфноядрените неутрофили играят ключова роля за осигуряване на вродения имунитет, а функциите им намаляват с хипоксия на раната). Размножаването на аеробни бактерии допълнително намалява редокс потенциала и това ускорява разпространението на инфекцията.

Крайните продукти от метаболизма на аеробните организми са водата и въглеродният диоксид. При смесена инфекция азот, водород, метан и сероводород се натрупват в меките тъкани, които са слабо разтворими във вода.

Микроорганизмите се разпространяват по фасцията от засегнатата подкожна тъкан. Дълбоката инфекция причинява запушване (запушване) на кръвоносните съдове, исхемия и некроза на дълбоки тъкани. Наблюдава се и увреждане на повърхностните нерви, което се проявява с характерно локално изтръпване.

Ако не се лекува, се развива сепсис.

Симптоми

Отличителна черта на некротизиращия фасциит е локален оток, еритем, повишена температура на кожата и силна болка, която не съответства на локални кожни промени (често напомнящи мускулни увреждания или разкъсвания).

Първичната форма на некротизиращ фасциит веднага започва с лезия на фасцията и се проявява:

подуване на кожата в изолирана зона;
болезнени усещания на мястото на лезията;
хиперемия.

При стрептококови инфекции бързо се появяват следните:

тъмни петна с образуване на мехурчета, които са пълни с тъмна течност;
участъци от повърхностна некроза на кожата, които могат да се слеят.

При нестрептококова инфекция болестта се развива по-бавно, симптомите са по-слабо изразени. На мястото на лезията има наличие:

подпухналост и дървесни уплътнения на кожата;
еритематозни и бледи петна на мястото на индурацията.

На мястото на раната се наблюдава мръсно сив оттенък на фасцията, има мътна, често кафеникава ексудат и подкожната тъкан може лесно да се отдели от фасцията по време на инструментален преглед.

Некротизиращият фасциит е придружен от:

висока температура, при която са възможни резки покачвания и падения с 3-5 С;
тахикардия;
левкоцитоза;
обща слабост.

Мускулният слой обикновено не е засегнат, но ако не се лекува, може да се развие миозит или мионекроза.

В някои случаи симптомите се появяват в зона, която е отдалечена от мястото на нараняване.

Описани са и случаи на светкавично прогресиране на некротизиращ фасциит и смърт при липса на промени в цвета и температурата на засегнатите области.

Диагностика

Диагнозата се основава на:

Медицинска история. Изясняват се оплакванията на пациента, наличието на травма и други провокиращи фактори.
Обща проверка. В началния етап външният вид на пациента може да не съответства на степента на неговия дискомфорт, но интоксикацията се развива достатъчно бързо.
Лабораторни анализи. Основният признак на възпаление е повишена скорост на утаяване на еритроцитите и левкоцитоза с изместване на левкограмата наляво, които се откриват при подробен кръвен тест. Измерват се и нивата на артериална кръв в кръвта.

За изясняване на диагнозата се използва инцизионна биопсия, при която се изследват участъци от тъкани, получени по време на отстраняването на некротични участъци. Изследванията се извършват върху замразяващ микротом, който позволява да се получат резултати за кратък период от време.

За определяне на причинителя се използва микроскопия на участък, оцветен по Грам.

В допълнение, ексудатът се изследва, за да се определи чувствителността към антибиотици.

Единственото ефективно лечение за некротизиращ фасциит е операцията, която се състои в извършване на некректомия (отстраняване на засегнатата тъкан). В процеса на хирургическа интервенция:

определят границите на некроза;
оцени естеството на засегнатите тъкани (миризма, газове и т.н.);
засегнатата тъкан се изрязва.

При обширни лезии и размити граници се извършват поетапни некректомии.

Механичното отстраняване на тъкани е придружено от:

ултразвукова кавитация;
химическа некректомия (използват се натриев хипохлорит, протеолитични ензими).

Предписва се и антибактериална терапия:

бензилпеницилин на всеки 4 часа за стрептококова инфекция;
широкоспектърни антибиотици и антибактериални бактерицидни лекарства, активни срещу анаеробна микрофлора (диоксидин, метрогил).

Детоксикационната терапия се провежда съгласно общите принципи на лечение на гнойно-възпалителни заболявания.

ПРАКТИЧЕСКИ ВЪПРОСИ ЗА ЗДРАВЕТО

УДК 616.75 - 092 - 07 - 089

НЕКРОТИЧЕН ФАСИЦИТ: РАННА ДИАГНОСТИКА И

ХИРУРГИЯ

Г. Г. Шагинян, М. Н. Чеканов, С. Г. Штофин

Новосибирски държавен медицински университет, ректор - доктор на медицинските науки, проф. И. О. Маринкин; Отделение по обща хирургия, гл. - доктор на медицинските науки, проф.

S.G. Штофин

Резюме. За да се подобрят методите за ранна диагностика на некротизиращ фасциит, беше извършен анализ на резултатите от клинични и лабораторни изследвания при 17 пациенти. В резултат на проведените проучвания беше установено, че при фасциална некроза винаги има реакция на подлежащите мускули, което причинява повишаване на нивото

креатин фосфокиназа (CPK). Средно, превишаването на горната граница на нормата е 77,4 U / L. След 10 дни след лечението (некректомия и антибиотична терапия) показателите не надхвърлят нормалната стойност на CPK активността (195 U / L).

Ключови думи: некротизиращ фасциит, ранна диагностика,

креатин фосфокиназа.

Шахинян Грачия Генрикович - аспирант на катедрата. патологична физиология и клинична патофизиология на НСМУ; електронна поща: Dr. Шагинян911 @ yandex.ru.

Чеканов Михаил Николаевич - доктор на медицинските науки, проф. отдел обща хирургия на НСМУ; електронна поща: [защитен имейл] gmail .com.

Штофин Сергей Григориевич - заслужен доктор на Руската федерация, доктор на медицинските науки, проф., Ръководител. Отделение по обща хирургия, НСМУ; e-shaP: Rg. 8haetryan911 @ vaneex.gy.

Некротизиращите инфекции на кожата и меките тъкани са тежки, бързо или бързо прогресиращи инфекции, придружени от тежка интоксикация, засягаща главно фасцията, мастната тъкан, протичащи без образуване на гноен ексудат или с неговото несъразмерно малко количество. Смъртността по време на развитието на такива инфекции варира от 13,9% до 30%. ...

Традиционно анаеробните микроорганизми играят водеща роля в патогенезата на некротизиращи инфекции на меките тъкани.

Като фактори, предразполагащи към появата на некротизиращ фасциит, редица автори разграничават следните състояния: захарен диабет, състояния на имунодефицит, наранявания на меките тъкани, инжекции с лекарства, употребата на кортикостероиди, инфекциозни усложнения в следоперативния период, наличие на наднормено тегло, възраст над петдесет години, лезии на периферни съдове.

Хистологичните проучвания показват, че водещият фактор за появата на некроза на фасциалните структури е патологичното образуване на съдови тромби, които нарушават перфузията на фасциите и драстично намаляват транспорта на кислород до тъканите.

В резултат на факта, че патологичният процес започва дълбоко в тъканите, в началните етапи от развитието на болестта клиничните прояви са много оскъдни и се проявяват с напредването на инфекцията. Ето защо първоначалните симптоми се различават малко от тези с флегмон и абсцеси. Сред другите, най -често се срещат следните симптоми: еритем, интензивен оток, обезцветяване на кожата до сиво със синкав оттенък, наличие на були с хеморагично съдържание, наличие на язви и некроза на кожата.

Сред предложените методи за ранна диагностика на фасциална некроза са ултразвук и ЯМР на меките тъкани, криобиопсия на тъканите с последващо морфологично изследване.

При наличие на фасциална некроза почти винаги има реакция на подлежащата мускулна тъкан, която определя повишаване на нивото на активност на креатин фосфокиназата (CPK).

В момента смъртността от това заболяване остава висока (21,9%), което изисква бърза, навременна диагностика и спешно радикално хирургично лечение.

Некротизиращият фасциит е получил малко внимание в съвременната медицинска литература и терминологията остава неясна.

Като се има предвид клиничната прилика в началните етапи на NF с други инфекции на меките тъкани, въпросът за ранната диагностика е изключително актуален.

Целта на изследването е да се разработи метод за ранна диагностика на некротизиращ фасциит, за да се оптимизират сроковете за започване на хирургичното лечение.

Материали и методи

В основата на тази работа е анализ на лечението на 17 пациенти с некротизиращ фасциит за периода от 2006 до 2010 година. в клиниката по обща хирургия на Новосибирския държавен медицински университет. Средната възраст в основната проучвана група е 57 години (от 36 до 78 години). Съотношението между половете е: жени - 6, мъже - 11. Средната продължителност от началото на заболяването до хоспитализация в хирургична болница е 7,5 (от 2 до 13) дни.

Сред предразполагащите фактори при 14 пациенти са били възраст над 50 години, пет пациенти са злоупотребявали с алкохол, един пациент е страдал от пристрастяване към опиум, двама пациенти са имали атеросклеротични лезии на долните крайници, трима пациенти са били със затлъстяване, а един пациент е приемал кортикостероиди дълго време.

За сравнение е извършен анализът на прегледа и лечението на 20 пациенти с абсцеси и 20 пациенти с флегмони с различни локализации. В сравнителната група бяха използвани подобни критерии за оценка на състоянието на пациентите.

За целите на диференциалната диагноза, в първите часове след постъпване, се взема кръв от всички пациенти, за да се определи активността на CPK. За да се избегнат фалшиво положителни резултати (възможно е повишаване на активността на CPK при остра коронарна патология и миокардна исхемия, както и при травматично увреждане на голяма мускулна маса), след запис на ЕКГ пациентите бяха прегледани от кардиолог непременно. Повтарящи се кръвни проби и определяне на активността на CPK се извършват 10 дни след извършване на некректомия и започване на антибактериално лечение.

Резултати и дискусия

Изчисленията и графичното представяне на резултатите бяха извършени с програмите за статистическа обработка на данни Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel от пакетите MS Office 2003 и 2007.

Отличителна черта на описаните промени е техният бърз растеж. И така, при 4 пациенти са минали по -малко от 24 часа от момента на първоначалното увреждане на кожата до появата на описаните симптоми.

От специфичните признаци на некротизиращ фасциит пациентите най -често са имали различни промени в цвета на кожата. Отбелязахме характерни цианотични или кафеникави петна в 14 наблюдения. Равномерна цианоза на кожата с участъци от черна или тъмно лилава некроза - при 5 пациенти. Отлепване на епидермиса под формата на синкаво -сиви бикове, пълни с тъмна мътна течност - при 8 пациенти.

По отношение на площта, кожните промени са значително по-малки от границите на възпаление на подкожната тъкан, чийто оток от своя страна не позволява палпация на дълбоко разположени мускулни образувания. В същото време локализацията на кожните промени, като правило, беше доста ясно проектирана върху интраоперативно разкритата област на най -голямата

лезии на повърхностната фасция. Като правило, колебанията в некротизиращия фасциит не са открити в нашите наблюдения. Само 2 пациенти, при които некротизиращият фасциит се е развил на фона на гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани (главно слединжекционни абсцеси и флегмони), които не са били подложени на своевременно хирургично лечение, са имали колебания.

Crepitus при палпация е отбелязан в 4 случая. Трябва да се отбележи, че този знак често се определяше далеч отвъд некротично променените тъкани, понякога дори без да има общи граници с тях, а при извършване на диагностични разрези над области с характерен палпационен хруск, често откривахме визуално жизнеспособни тъкани с единични газови мехурчета.

При 9 пациенти телесната температура остава нормална, 5 имат субфебрилна треска, един има повишаване на температурата над 39,2 ° C, при 2 - телесната температура е в рамките на 38,0-39,1 ° C. Един пациент е получил хипотермия. При 2 пациенти се наблюдава повишаване на температурата през първите часове, а при 2 - през първия ден от началото на заболяването.

При хирургичното лечение на некротизиращ фасциит при всички пациенти подкожната тъкан е оточна, оцветена с мръсно сив цвят, наситена с мътен, често зловонен ексудат, понякога с газови мехурчета. Фасциите са подути, сиви или черни, често лигавични, импрегнирани с подобен ексудат. Мускулите имаха тъп, отпуснат, "сварен" вид, импрегниран със серозно-хеморагичен ексудат.

В 8 случая хиперемия и уплътняване на подлежащите тъкани се разпространяват в съседни области - слабините, задните части, долните крайници, както и коремната стена.

В същото време при 3 пациенти за продължително време (3-5 дни) единственият локален симптом на некротизиращ фасциит е болка в засегнатия сегмент без други физически признаци на инфекция.

Наблюдава се локализация на процеса: в горните крайници при 5 пациенти, в долните крайници при 10 пациенти, в областта на главата и шията при един пациент, в перинеалната област при един пациент.

Средната площ на лезии на меките тъкани е 5% (2 до 8%).

По време на микробиологично изследване на отстранената рана са проверени следните щамове: S. aureus - 7, S. pyogenes - 3, E. coli - 1, P. aeruginosa - 4.

Всички пациенти при постъпване в болница са имали левкоцитоза - средно 18,3x109 / l (от 13,6 до 23,1x109 / l). Освен това те са имали относителна лимфопения - средно 10% (от 4 до 16%).

Във всички наблюдения морфологичната картина в препарати от кожа, подкожна мастна тъкан, скелетни мускули и фасция, получена от огнището на възпалението, се характеризира с широко разпространени некротични тъканни промени. Ексудатът съдържа незначително количество полиморфонуклеарни левкоцити (явлението "полет на левкоцити"), стратифицирани некротични тъкани. Нарушенията на кръвообращението се проявяват под формата на изобилие, застой и утайка в съдовете на микроваскулатурата. При фибриноидна некроза на артериалните стени се отбелязват периваскуларни фокални кръвоизливи. Винаги е имало изразен интерстициален оток на околните тъкани.

Всички пациенти са имали повишено ниво на креатинин фосфокиназна активност по време на хоспитализация. Средно, превишаването на горната граница на нормата е 77,4 U / L. След 10 дни след лечението (некректомия и антибактериално лечение), показателите не надхвърлят нормалната стойност на CPK активността (195 U / L).

Данните, получени в резултат на изследването, са представени на фиг. 1, където "KFK-1" е активността на изследвания ензим при приемане на пациента в болницата, "KFK-2" е активността на ензима след 10 дни, хоризонталната линия е горната граница на нормалната стойност на дейността на KFK = 195 U / L.

На фиг. Фигури 2 и 3 показват резултатите от изследването на пациенти с абсцеси и флегмон, съответно. В същото време, както при постъпване, така и след проведеното хирургично лечение, индексите на CPK не надхвърлят нормалните граници.

Всички пациенти бяха оперирани в първия ден след хоспитализацията. Смъртността в основната проучвана група е 11,8% (2 пациенти, на 78 години и на 7b години, са починали от феномена на множествена органна недостатъчност).

Средната продължителност на болничния престой при пациенти с НФ е 41 ± 3 дни. Всички пациенти, преди да получат резултатите от бактериологичен анализ и естеството на чувствителността на микрофлората, са преминали комбинирано емпирично антибактериално лечение с лекарства с широк спектър на действие. Броят на некректомиите, извършени при един пациент, не надвишава три. Ампутация на крайниците е извършена при един пациент. Всички пациенти се нуждаят от автодермопластика.

По този начин в ранните стадии на заболяването диагнозата некротизиращ фасциит не винаги може да бъде установена въз основа на оценка на клиничната картина на заболяването. Анализът на основните клинични симптоми не разкрива патогномонични признаци за некротизиращ фасциит.

В тази връзка е препоръчително да се изследва нивото на активност на креатин фосфокиназата като маркер за некроза на мускулната тъкан, което може да осигури значителна подкрепа при диагностицирането на некротизиращ фасциит.

Трябва да се отбележи, че резултатите от хирургичното лечение на пациенти с некротизиращ фасциит пряко зависят от навременността на диагнозата.

НЕКРОТИЧЕН ФАСИЦИТ: РАННА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ

Г.Г. Шагинян, М.Н. Чеканов, С.Г. Новосибирски държавен медицински университет „Штофин“

Резюме. Клинично анализирахме и лабораторни резултати на 17 пациенти с некротичен фасциит за ранно диагностично подобрение. Беше разкрито, че некротичният фасциит е придружен от повишаване на креатинфосфокиназата (CPK) и реакция на близките мускули. При средно ниво на CPK превишаване на нормата до 77,4 U / L. Нормална CPK активност (195U / L) се наблюдава след 10 дни лечение (некректомия и антибактериална терапия).

Ключови думи: некротичен фасциит, ранна диагностика, креатинфосфокиназа.

Литература

1. Гринев М.В., Будко О.А., Гринев К.М. Некротизиращ фасциит: патофизиологични и клинични аспекти на проблема // Хирургия. - 2006. -№5. - S.31-37.

2. Шляпников С. А. Хирургични инфекции на меките тъкани - стар проблем в нова светлина // Инфекции в хирургията. - 2007. - Т. 1, No 1. - С.14-22.

3. Серажим О. А. Комплексно лечение на анаеробна не-клостридиална инфекция на меките тъкани: автор. dis. ... канд. пчелен мед. науки. - М., 2004.- 120 стр.

4. Французов В. Н. Сепсис при пациенти с анаеробна не-клостридиална инфекция на меките тъкани, диагностика, лечение и организация на специализирана медицинска помощ: авт. dis. Д -р мед. науки. - М., 2008.- 145 с.

5. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаеробни инфекции в хирургията // Медицина. - 2002. - No 3. - S.31-35.

6. Адриен Дж., Хедли М.Д. Некротизиращи инфекции на меките тъкани: преглед на първичната медицинска помощ // Американски семеен лекар. - 2008. - Т. 68, №2. - P.323-328.

7. McHenry C. R., Malangoni M. A., Petrinic D. Некротизиращ фасциит // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Т. 11, No 1 - С.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Некротизиращ фасциит: диагностично предизвикателство // Am. Fam. Лекар. - 1997. - Т. 56. - P.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. и др. Подобрени резултати от стандартизиран подход при лечение на пациенти с некротизиращ фасциит // Ann. Surg.-1987. - Т. 206. - P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ултразвуков скрининг на клинично предполагаем некротизиращ фасциит // Acad Emerg Med. - 2002. -Том 9, No12. - P.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. и др. Некротизиращ фасциит // RadioGraphics. - 2004. - Т. 24, No 5. - P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Некротизиращ фасциит: подобрена преживяемост с ранно разпознаване чрез тъканна биопсия и агресивно хирургично лечение // Southern Med. J. -2001. - Т. 90, No 11. - С. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. Значението на нивото на серумната креатинфосфокиназа в ранната диагностика и микробиологичната оценка на некротизиращия фасциит // JEADV. - 2006. - Т. 18. - P.687-690.

Некротизиращ фасциит- бързо прогресираща възпалителна инфекция на фасцията, с вторична некроза на подкожната тъкан. Скоростта на разпръскване е правопропорционална на дебелината на подкожния слой. Некротизиращият фасциит се движи по фасцията. Некротизиращият фасциит се нарича още хемолитична стрептококова гангрена, остра кожна гангрена, болнична гангрена, гноен фасциит и синергичен некротизиращ целулит. е форма на некротизиращ фасциит, който се локализира в скротума и перинеума.

Некротизиращият фасциит може да възникне като усложнение на различни хирургични процедури и медицински състояния, включително сърдечна катетеризация, венозна склеротерапия и диагностична лапароскопия. Той може да бъде и идопатичен, като некротизиращ фасциит на скротума и пениса.

Причинните бактерии могат да бъдат аеробни, анаеробни или смесени. Днес се признават трите най -важни форми на некротизиращ фасциит:

Тип I или полимикробен
Тип II или стрептококов (група А)
Тип III, газова гангрена или мионекроза

Некротизиращият фасциит тип I се нарича още физиологичен некротизиращ фасциит, тъй като много често незначителни кожни рани трябва само да влизат в контакт със замърсена солена вода, съдържаща някои видове Vibrio, за да може човек да развие тази форма на фасциит. Поради наличието на газообразни организми, много хора с този вид фасциит могат да започнат да натрупват подкожен въздух.

Много често некротизиращ фасциит може да се наблюдава при имунокомпрометирани индивиди със захарен диабет, рак, алкохолизъм, съдова недостатъчност, HIV инфекция или неутропения. От 1883 г. в медицинската литература са описани повече от 500 случая на некротизиращ фасциит.

Средната възраст на пациентите с некротизиращ фасциит е от 38 до 44 години. Това състояние е рядко при деца. Съобщавани са случаи на детство в страни с ниски нива на хигиена. Съотношението мъже към жени е 2-3: 1.

Инфекциите прогресират бързо и изискват агресивно лечение.

Некротизиращ фасциит. Причини

Хирургичните процедури могат да доведат до тъканна травма и бактериална инвазия, което води до некротизиращ фасциит. Интрамускулните инжекции и интравенозните течности също могат да доведат до некротизиращ фасциит.
Малките ухапвания от насекоми могат да поставят началото на развитието на некротична инфекция.
Някои заболявания, като диабет или рак, са съобщени в над 90% от случаите на прогресираща бактериална гангрена.
От всички пациенти с некротизиращ фасциит 20-40% са диабетици. До 80% от случаите на гангрена на Фурние се срещат при хора с диабет. 35% от пациентите са били алкохолици. Въпреки това, в около половината от случаите стрептококов некротизиращ фасциит се среща при млади и по -рано здрави индивиди.
Цирозата на черния дроб също е независим рисков фактор за развитието на некротизиращ фасциит.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като ибупроф.
Група бета-хемолитични стрептококи.
Синергични инфекции.
Пневмококът също е рядка причина за некротизиращ фасциит.
Гъбички
И необичайни причини, като бактерии от антракс.

Некротизиращ фасциит. Патофизиология

Некротизиращият фасциит се характеризира с развитие на некроза в подкожната тъкан и фасцията. Някога се е смятало за рядко клинично състояние. През 90 -те години медиите популяризираха идеята, че състоянието е причинено от „месоядни бактерии“. Въпреки че патогенезата на некротизиращия фасциит остава отворена за спекулации, смята се, че бързият и опустошителен клиничен ход на некротизиращия фасциит е свързан с мултибактериална симбиоза.

В исторически план група бета-хемолитични стрептококи са идентифицирани като една от основните причини за тази инфекция. Тази мономикробна инфекция обикновено се свързва с основна причина като диабет, атеросклеротично съдово заболяване или венозна недостатъчност с оток.

През последните 2 десетилетия изследователите са установили, че некротизиращият фасциит обикновено е полимикробно, а не мономикробно състояние. Анаеробните бактерии присъстват в повечето некротични меки тъкани и обикновено са свързани с аеробни грам-отрицателни микроорганизми. Анаеробните организми се размножават в локална среда на тъканна хипоксия при пациенти с травма, скорошна операция или медицинско разстройство.

Тези аеробни организми растат в тъканите, тъй като функцията на полиморфонуклеарните неутрофили ще намалее при условия на хипоксия на раната. Този растеж допълнително ще намали окислително / редукционния потенциал, това само ще ускори болестния процес.

Въглеродният диоксид и водата са крайните продукти на аеробния метаболизъм. А водородът, азотът, сероводородът, метанът ще се произвеждат от комбинация от аеробни и анаеробни бактерии в меките тъкани. Тези газове, с изключение на въглеродния диоксид, се натрупват в тъканите поради тяхната намалена разтворимост във вода.

След това тези организми ще започнат да се разпространяват от подкожната тъкан по повърхностната и дълбока фасция. Тази дълбока инфекция скоро ще доведе до съдова оклузия, исхемия и дълбока тъканна некроза. Повърхностните нерви ще бъдат повредени, което ще се прояви като характерно локално изтръпване. И ако лечението на тази инфекция се забави, това може да доведе до развитие на сепсис.

Некротизиращ фасциит. Снимка

Некротизиращ фасциит. Симптоми и прояви

Диагностицирането на некротизиращ фасциит може да бъде трудно. В много случаи некротизиращият фасциит се предхожда от травма или операция. Изненадващо, първоначалните лезии често са тривиални, като ухапване от малко насекомо, незначителна драскотина или място на инжектиране. Идиопатичните случаи обаче също не са рядкост.

Отличителен белег на некротизиращ фасциит е силната болка и нежност в засегнатата кожа и подлежащите мускули. Интензивността на болката често поражда съмнение за разкъсване или нараняване на мускулите. Тази силна болка често присъства при пациенти с треска, неразположение и миалгии.

В някои случаи симптомите могат да започнат в област, далечна от първоначалния травматичен инсулт. През следващите няколко часа до няколко дни болката прогресира до изтръпване в областта.

Други показателни аспекти включват оток извън областта на еритема, кожни везикули и крепита.

Физическо изследване

Външните физически прояви не могат да бъдат съизмерими със степента на дискомфорт на пациента. В началото на заболяването пациентът може да изглежда измамно добре. За съжаление, това може да попречи на ранната диагностика, което е ключът към добрия резултат. Скоро обаче пациентът ще започне да развива тежка токсичност.

Обикновено инфекцията започва с еритема, която се разпространява бързо и този процес може да отнеме от няколко часа до няколко дни. С напредването на инфекцията близките области или ще потъмнеят, или ще се обезцветят.

Но може да има изключения. В медицинската литература е намерен доклад, описващ трима пациенти. И двама от трима пациенти, които не показват признаци на възпаление, като зачервяване и топлина, развиват светкавично прогресиране на некротизиращ фасциит и смърт.

Ако има рана по кожата, лекарят може лесно да вкара пръст в раната и да я избута през двата слоя, след което е вероятно да се открие жълтеникаво-зелена некротична фасция. Струва си да се обърне голямо внимание на факта, че фасциалната некроза, като правило, винаги е по -тежка от външния си вид.

Анестезията в областта на некрозата се причинява от тромбоза на подкожните кръвоносни съдове, което води до некроза на нервните влакна.

Ако не се лекува, некротичният процес може да премине в по -дълбоките слоеве на мускула, което да доведе до миозит или мионекроза. Обикновено обаче мускулният слой остава здрав с нормално кървене.

Обикновено най -важните признаци на тъканна некроза са гнилостното отделяне, булите, силната болка, метеоризма и отсъствието на класическите признаци на тъканно възпаление. Други често срещани симптоми могат да включват треска и тежки системни реакции.

Гангрена на Фурние може да се разгледа накратко като пример. И така, гангрена на Фурние се развива почти винаги при мъжете и започва с локална нежност, сърбеж, оток, еритем в скротума. За кратко време това състояние може да прогресира до некроза на скроталната фасция. След това скротумът се увеличава няколко пъти от нормалния си диаметър. Ако процесът продължи, той може да надхвърли пениса-скротума до корема или горната част на краката. При мъжете подкожният слой на скротума е толкова тънък, че повечето пациенти могат да покажат признаци на некроза в ранен стадий. След 2-7 дни кожата става некротична, а в някои случаи напълно черна. На ранен етап тази инфекция може да прилича на остър орхит, епидидимит или дори на удушена херния.

При жените гангрена на Фурние се развива по -скоро като некротизиращ фасциит поради дебелите подкожни слоеве в срамните устни и перинеума.

Некротизиращ фасциит. Диагностика

Лабораторните тестове, заедно с подходящи образни тестове, могат да помогнат за поставяне на правилна диагноза. Лабораторните анализи трябва да включват:

Пълна кръвна картина
Измерване на газ в артериалната кръв
Анализ на урината
Анализ на кръв и тъкан

Анализът на кожни и повърхностни кожни култури може да е неточен, тъй като пробите може да не съдържат заразена тъкан. За анализ трябва да се вземат по -дълбоки тъканни проби, получени по време на хирургично отстраняване. И дори тогава, когато клиницистите получат необходимите копия, те могат да започнат да прилагат широк спектър от техники за определяне на причините за некрозата. Те могат да използват бързи стрептококови диагностични комплекти и тестове за полимеразна верижна реакция (PCR), специални тестове за откриване на стрептококови пирогенни екзотоксинови гени и други техники.

Не забравяйте обаче, че некротизиращият фасциит е много сериозно състояние с висока смъртност. По този начин при тежко болни хора лабораторните изследвания и други изследвания не трябва да забавят операцията.

Некротизиращ фасциит. Лечение

След като некротизиращият фасциит бъде потвърден, лекарите и хирурзите трябва да започнат да го лекуват незабавно. Поради сложността на това заболяване, екипният подход би бил най -добрият избор. Хемодинамичните параметри трябва да бъдат внимателно проследявани и, ако е необходимо, незабавно да се започне агресивна реанимация за поддържане на хемодинамиката.

Тъй като некротизиращият фасциит е много сериозен проблем, който е по -скоро в компетентността на хирурзите, пациентът трябва незабавно да бъде преместен в хирургичното отделение. Също така би било много добре пациентът да бъде изпратен, например, в регионален център за изгаряния или в спешно отделение, където хирурзите по правило имат по -голям опит в извършването на обширно хирургично отстраняване на рани и възстановителни операции. Тези регионални центрове за изгаряне са идеални за грижи за тези пациенти, тъй като често имат и камери за налягане.

Хирургът трябва да извърши хирургично отстраняване до отстраняване на цялата некротична тъкан. Ако крайникът е сериозно повреден от некроза, хирургът може да реши да ампутира. Във всеки случай операцията осигурява по -голям шанс за оцеляване.

Хирургичните разрези трябва да са дълбоки и да надхвърлят зоната на некроза. Разрезът трябва да се направи, докато раната кърви.

Всички некротични тъкани трябва да бъдат отстранени
Раната трябва постоянно да се почиства и превързва.
Хемостазата трябва да се поддържа и раната трябва да бъде отворена
Хирургичното отстраняване и анализ на текущата ситуация трябва да се извършват почти ежедневно.

След всяко отстраняване на некротична тъкан се препоръчва ежедневно извършване на превръзки с антибиотици. Сребърният сулфадиазин остава най -популярният антимикробен крем. Този агент обхваща широк спектър от бактерии. Други възможни схеми включват комбинация от пеницилин G и аминогликозид (ако бъбреците позволяват), и клиндамицин (за покриване на стрептококи, стафилококи, грам-отрицателни бацили, анаероби).

Като поддържаща мярка лекарите могат да използват хипербарна кислородна терапия. Всички поддържащи мерки обаче не трябва да забавят спешната операция.

Некротизиращ фасциит. Усложнения

Усложненията могат да включват:

Бъбречна недостатъчност
Септичен шок със сърдечно -съдова недостатъчност
Белези с козметична деформация
Загуба на крайници
Сепсис
Синдром на токсичен шок

Некротизиращ фасциит. Прогноза

Смъртността при пациенти с некротизиращ фасциит варира от 20% до 80%. Патогените, характеристиките на пациента, мястото на инфекцията и скоростта на лечение влияят върху преживяемостта. Средната възраст на починалите пациенти е 49 години. Преживелите могат да имат по -кратък живот поради инфекциозни причини като пневмония, холецистит, инфекции на пикочните пътища и сепсис.

Историческа справка
- Болестта е описана за първи път от Хипократ през V век пр.н.е. Пр.н.е., първият случай, описан в САЩ, датира от 1871 г.
- Терминът "некротизиращ фасциит" е използван за първи път през 1952 г.
Разпространението при възрастни е 0,4 случая на 100 000 души.
Разпространението сред децата е 0,08 случая на 100 000 души.

Общата честота се е увеличила пет пъти през последното десетилетие.
Некротизиращият фасциит тип 1 е най -честата форма на некротизиращ фасциит.

Рискови фактори за некротизиращ фасциит тип I:
- Диабет.

- Затлъстяване.
- Алкохолизъм и цироза.
- Интравенозно приложение на лекарства. - Пролежни. - Недохранване.
- Пациент след операция или с проникваща рана. - Абсцес на женските полови органи.

Рискови фактори за некротизиращ фасциит тип II:
- Диабет.
- Тежка периферна съдова болест.
- Скорошно раждане.
- Травма.
- Увреждане на мускулите.
- Варицела.
-Има противоречива информация относно значението на употребата на нестероидни противовъзпалителни средства.

Причини и механизми за развитие на некротизиращ фасциит

Некротизиращ фасциит тип I:
- Полимикробна инфекция, причинена от аеробни и анаеробни бактерии.
В една рана се откриват до 15 патогена.
Средно има пет различни патогенни щама на рана.

Най -често срещаните микроорганизми:
Стрептококи, които не принадлежат към група А.
Enterobacteriaceae организми.
Бактериоди.
Пептострептококи.

При излагане на солена вода:
Проникваща рана или отворена рана, замърсена със солена вода.
Причинява се от морски грам-отрицателни организми от рода Vibrio, най-вирулентният от които е Vibrio vulnificus.

Некротизиращ тип II:
- Обикновено мономикробна инфекция със Streptococcus pyogenes:
Среща се в комбинация със Staphylococcus aureus.
Устойчивият на метицилин Staphylococcus aureus е много рядък.
-Щамовете на Streptococcus pyogenes могат да отделят пирогенни екзотоксини, които действат като суперантигени, стимулиращи производството на TNF-a, TNF-b, IL-1, IL-6 и IL-24.
За навременна диагноза и започване на лечение решаваща роля играе прегледът на пациента от опитен хирург.

Клинична картина и диагностика на некротизиращ фасциит

Бързо прогресиране на еритема към пикочния мехур, екхимоза и некроза или гангрена.
Оток на "твърди" подкожни тъкани, простиращи се извън границите на еритема.
Липса на отговор на емпирична антимикробна терапия.
Висока телесна температура и тежка системна токсичност.

Неумолима силна болка, непропорционална на кожните прояви.
С напредването на болестта болката прогресира до кожна анестезия.
Крепитация при некротизиращ фасциит тип I.
Може да се появи навсякъде по тялото.

Най -често се наблюдава на долните крайници
Често се среща по коремната стена и перинеума.
Рутинните лабораторни тестове са неспецифични.
За анализ на културата е най -добре да се извърши дълбока биопсия.

Стандартната рентгенография не дава необходимата информация, освен ако няма въздух в тъканите.
ЯМР може да помогне за определяне на степента на лезията, но не трябва да отлагате консултацията с хирурга.
Макроскопското изследване разкрива подута, тъпа, сива фасция с дълги и тънки участъци от некроза.

Некрозата на повърхностната фасция и мастната тъкан води до образуване на водна гной с неприятна миризма.
Хистологичното изследване разкрива некроза на подкожната мазнина, васкулит и локални кръвоизливи.

Диференциална диагноза на некротизиращ фасциит

Целулитът е остра, широко разпространена инфекция на кожата и меките тъкани, характеризираща се с еритем, оток, болка и локално повишаване на тъканната температура. Въпреки антибиотичната терапия, болестта прогресира бързо, със системна токсичност, силна болка и некроза, предполагаща некротизиращ фасциит, а не целулит.

Пиомиозитът е гнойно възпаление на скелетните мускули. Нулата е локализирана в отделните мускули, липсата на системна токсичност показва по -скоро пиомиозит, отколкото некротизиращ фасциит. Диагнозата се потвърждава от допълнителни методи на изследване.

Еритема индуративна - болезнени еритематозни подкожни възли по краката (особено в мускулите на прасеца). Липсата на треска, системна токсичност и некроза на кожата предполага индуративен еритем, а не некротизиращ фасциит. Индуктивният еритем може да стане хроничен, повтарящ се и пациентът често има анамнеза за туберкулоза или положителен туберкулинов кожен тест.

Клостридиалната мионекроза е остра некротизираща инфекция на мускулната тъкан, причинена от клостридиални микроорганизми. За да се разграничи това заболяване от некротизиращ фасциит, са необходими хирургичен преглед и анализ на културата.

Синдромът на стрептококов или стафилококов токсичен шок е системен възпалителен отговор на токсини, произвеждани от бактерии, характеризиращ се с повишена температура, хипотония, генерализирана еритродермия, миалгия и увреждане на многосистемни органи. Некротизиращият фасциит може да се развие поради токсичен ток. Най -важната роля се играе от консултация със специалист по инфекциозни болести и хирург.

- Това е гнойно възпаление на фасцията и подкожната тъкан със стрептококова или полимикробна етиология. Местните симптоми включват оток, обезцветяване на кожата, характерно удебеляване на подлежащите тъкани, синдром на болка, който впоследствие се заменя с липса на чувствителност в засегнатата област. Има изразена обща интоксикация, има голяма вероятност от развитие на сепсис. Некротизиращият фасциит се диагностицира въз основа на обективни данни и лабораторни резултати. Лечение - отваряне, дрениране на абсцеса на фона на антибиотична терапия.

МКБ-10

M72.6

Главна информация

Некротизиращият фасциит е вид некротична лезия на меките тъкани, при която има некроза на повърхностната фасция, мастна подкожна тъкан, без да се включва подлежащата мускулна маса. Различава се с бързината на развитие, тежестта на протичането, голям брой усложнения и висока смъртност. В литературата има информация, че първото описание на тази патология принадлежи на писалката на Хипократ, но повечето изследователи съобщават, че първата клинична картина на това заболяване през 1871 г. е описана подробно от американския хирург Джоузеф Джоунс, наричайки го „ болнична гангрена ". Сегашното име на болестта се използва от 1952 г. Честотата при възрастни е 0,4, при деца - 0,08 случая на 100 хиляди население. През последното десетилетие разпространението на некротизиращ фасциит се е увеличило 5 пъти.

Причини

Некротизиращият фасциит тип 1 се причинява от полимикробни асоциации, тип 2 - от монокултура на пиогенен стрептокок. При полимикробно увреждане обикновено се открива комбинация от аеробни и анаеробни бактерии. Най -значимата роля сред аеробите играят ентеробактериите и Staphylococcus aureus, а сред анаеробите - бактероидите. Входната врата на инфекцията може да бъде всяко място на нарушение на целостта на кожата: ухапвания от животни и насекоми, ожулвания, ожулвания, рани от залежаване, пробиви с инжекционна игла, рани в резултат на наранявания или хирургични процедури. В литературата са описани случаи на развитие на болестта след лапароскопия, торакотомия и гастроскопия. В момента гнойните хирурзи отбелязват увеличаване на некрозата на повърхностната фасция след пластична операция. Понякога фасциитът възниква на фона на други гнойни процеси. При около 20% от пациентите няма видими кожни лезии.

Вероятността от развитие на некротизиращ фасциит се увеличава с състояния, които имат отрицателен ефект върху способността на организма да устои на въздействието на инфекциозни агенти, включително условно -патогенни. Списъкът на рисковите фактори включва възраст над 60 години, захарен диабет, отпадналост, злокачествени новообразувания, травми, алкохолизъм, имуносупресивни състояния, продължителна употреба на глюкокортикоидни лекарства, затлъстяване, период на възстановяване след наранявания и операции, периферни съдови заболявания, субкомпенсирани хронични соматични заболявания, интравенозно приложение на дразнещи лекарства (главно лекарства). Експертите посочват, че причините за увеличаването на заболеваемостта през последните години са увеличаване на продължителността на живота, увеличаване на броя на случаите на захарен диабет и появата на силно вирулентни щамове на пиогенен стрептокок.

Патогенеза

Водещата роля в патогенезата на некротизиращия фасциит играе тромбозата на съдовете, захранващи кожата, фасцията и подкожната мастна тъкан. В резултат на образуването на кръвни съсиреци, настъпва нарушение на перфузията, количеството кислород, подаван към меките тъкани, рязко намалява и се образуват области на некроза. Поради доста дълбокото разположение на първичния възпалителен фокус, патогномоничните клинични прояви в началните етапи отсъстват или са незначителни, което причинява закъсняла диагноза на патологията. В този случай некрозата се разпространява по фасциалната кутия с висока скорост: според наблюденията на специалисти, около 2,5 см от фасцията претърпява некроза в рамките на един час. Подлежащите мускули не участват в процеса.

Симптоми на некротизиращ фасциит

Топографията на патологичния процес е много променлива. Всяка област на тялото може да бъде засегната, но най -често некротични промени се откриват в крайниците, предната коремна стена, задните части и гениталиите. Началото е внезапно. Първият симптом е усилване на болката в засегнатата област. Нараства подуването на меките тъкани. Образува се фокус на лека еритема, в областта на която впоследствие се появява хеморагичен обрив, образуват се були със серозно или хеморагично съдържание, редуващи се с участъци от некроза.

Отначало палпацията на засегнатата област е болезнена, по -късно, поради смъртта на нервните окончания, чувствителността се губи. Чрез усещане се определя дървесната плътност на тъканта. Често се открива крепитация поради натрупването на газови мехурчета. Флуктуацията е нетипична, обикновено се открива само с развитието на некротизиращ фасциит на фона на гноен възпалителен процес. Засегнатата област на подлежащите тъкани в областта значително надвишава размера на фокуса на кожните промени. Регионален лимфангит и лимфангит липсват.

Има обща хипертермия до 39-40 градуса по Целзий или повече. Характерни са значителни дневни колебания в телесната температура. Синдромът на интоксикация включва обща слабост, силно главоболие, безсъние, летаргия, липса на апетит, гадене, повръщане. Отбелязват се тахикардия, хипотония, повишено дишане, хематурия, олигурия, тежка дехидратация, чревна пареза. Съществува възможност за остри язви в стомаха и червата, последвани от кървене.

Отделна форма на некротизиращ фасциит е гангрена на Фурие, локализирана в гениталната област и засягаща предимно мъже (98% от общия брой пациенти с този вид патология). Симптомите се появяват на фона на заболявания на гениталните органи (пукнатини, фимоза, парафимоза) и общи процеси (например тежък захарен диабет) или протичат без предишни промени. Скротумът набъбва, става болезнен, хиперемиран. На кожата се образува черна зона на некроза, която бързо се разпространява в перинеума, предната коремна стена и бедрата. В противен случай гангрена на Фурие протича със същите симптоми като некротизиращия фасциит на други локализации.

Усложнения

Усложненията включват бързо развиващ се сепсис и септицемия с появата на инфекциозно-токсичен шок, груби нарушения на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс, множествена органна недостатъчност. Дори при своевременното започване на лечението съществува риск от смърт. В следоперативния период е възможна декомпенсация на съществуващи хронични заболявания, развитие на интеркурентни инфекции, тромбоза, застойна пневмония и други усложнения, свързани с общо тежко състояние, рязко отслабване на организма, нарушаване на дейността на всички органи и системи.

Диагностика

Поради неспецифичността на получените данни, трудностите при провеждането или продължителността на подготовката на резултатите от повечето допълнителни изследвания, основната роля в диагностиката играят характерните клинични симптоми. Патогномоничните прояви на некротизиращ фасциит се считат за бързото преобразуване на еритемния фокус в мехури или зони на некроза, дървесната плътност на подлежащите тъкани както в областта на кожните промени, така и извън нея, крепитат и силен синдром на болка, редуващи се с кожна анестезия. Програмата за изследване включва следните допълнителни техники:

Техники за визуализация... Рентгенографията в ранните етапи е непроменена; по -късно на изображенията се вижда свободен газ. CT и MRI показват наличието на свободен газ и неравномерно удебеляване на фасцията, позволяват ви да изясните границите на засегнатата област.
Общи лабораторни изследвания... Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза, тромбоцитопения и намаляване на нивата на хемоглобина. При биохимичен кръвен тест се определят хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хипокалциемия, хипонатриемия, повишени нива на урея, креатинин, пикочна киселина, голямо количество С-реактивен протеин.
Хистологични и микробиологични изследвания.Тъканната проба разкрива некротични промени в мастната тъкан и фасциите, признаци на васкулит, локални кръвоизливи. При сеитба върху хранителни среди обикновено се наблюдава растеж на стрептококи. Възможно е да се открият бактероиди, ентеробактерии и някои други микроорганизми като част от микробни асоциации.

Диференциалната диагноза се провежда с други инфекциозни процеси, засягащи меките тъкани. Целулитът и индуративният еритем се характеризират с липсата на системна токсичност, интензивна болка и тъканна некроза. С индуративен еритем в анамнезата пациентите често имат туберкулоза. При клостридиална мионекроза огнища на некроза се срещат и в меките тъкани, но мускулите, а не фасцията, са засегнати. Диференцирането на мионекроза и фасциит се основава на резултатите от микробиологични изследвания и данни, получени по време на операцията. При синдром на токсичен шок с различна етиология няма патогномонични симптоми за некротични лезии на фасцията.

Лечение на некротизиращ фасциит

Лечението на заболяването се извършва от специалисти в областта на гнойната хирургия. Ако се открият симптоми на тази патология, се посочва спешна хоспитализация с възможност за реанимация. Инфузионната терапия започва по време на фазата на транспортиране. Изливат се водно-солеви разтвори, инжектират се хормонални препарати. Дихателният дистрес изисква спешна интубация на трахеята с подкрепа на изкуствено дишане. Планът за лечение включва:

Хирургия.По здравословни причини, възможно най -скоро след като пациентът бъде доставен в хирургичното отделение, се извършва некректомия. Некротичните участъци се изрязват до непроменени тъкани, раната се оставя отворена. Повторната ревизия се извършва в рамките на 24 часа. С напредването на патологичния процес може да се наложи ампутация.
Антибиотична терапия.Въвеждането на антибактериални средства започва от момента на постъпване. Първо се използват антибиотици с широк спектър на действие, след определяне на чувствителността на патогените, предписанията се коригират.
Системна терапия.По време на операцията и престоя в отделението продължава инфузионната терапия за коригиране на киселинно-алкалния и водно-солевия баланс. Предписват се витамини и минерали. За стимулиране на имунитета се прилага донорска плазма. За ускоряване на зарастването на рани, неутрализиране на ендотоксините, премахване на тъканната хипоксия, се извършва хипербарна оксигенация.

Прогноза и превенция

Прогнозата за некротизиращ фасциит винаги е сериозна. Според различни източници от 20 до 47% от случаите на заболяването завършват със смъртта на пациента. В други случаи, резултатът може да се наблюдава нарушения от различни органи, причинени от сепсис и остра полиедрална недостатъчност по време на периода на заболяването. След отстраняване на огнищата на некроза се образуват обширни ранени повърхности, които изискват затваряне чрез пластична хирургия. Белезите са възможни с появата на груби козметични дефекти, ограничаване на функцията на крайниците. Превенцията включва мерки за предотвратяване на имунни нарушения, изключване или минимизиране на други рискови фактори. Ако се подозира некротизиращ фасциит, незабавно при постъпването се налага спешно транспортиране до хирургична болница и спешни медицински мерки.