60. Какви анатомични структури преминават през горната орбитална пукнатина?
Всички окуломоторни нерви (окуломоторни, блокови, абдуцентни), 1 клон на тригеминалния нерв (оптичен нерв), горна орбитална вена преминават през горната орбитална пукнатина.
61. Избройте основните клинични признаци на синдрома на горната орбитална фисура.
При увреждане на костите на орбитата, т.нар "Синдром на горната орбитална фисура".В този случай ще се наблюдават симптоми на увреждане на нервите и кръвоносните съдове, преминаващи през горната орбитална фисура (виж по-горе): 1. Пълна парализа на всички мускули на очната ябълка (пълна офталмоплегия) 2. Птоза на горния клепач (птоза ) 3. Мидриаза - разширяване на зениците 4. Нарушение на чувствителността на кожата на клепачите, конюнктивата и роговицата (увреждане на 1 двойка тригеминален нерв) 5. Лек екзофталм (ретробулбарен хематом поради увреждане на горната орбитална вена)
Раздел II. Пречупване.
62. Посочете зрителната острота, ако субектът вижда 10-ия ред на таблицата на Сивцев от разстояние 3,5 m.
Съгласно формулата на Snellen, V = d / D. V - зрителна острота d - разстояние, от което пациентът вижда линия 10 (3,5 m) D - разстояние, от което пациентът трябва да види линия 10 (5 m) Така V = 3,5 /5 = 0,7 Следователно зрителната острота на субекта е 0,7
63. Пациент на 70 години е със зрителна острота 1,0. Възможно ли е да се прецени вида на клиничната рефракция въз основа на тези данни? Ако е така, за какъв вид пречупване говорим?
Да, можеш. Ако зрителната острота на пациента е 1,0, това означава, че неговата рефракция е еметропия или хиперметропия (поради напрежението на акомодацията в млада възраст с хиперметропия, зрителната острота може да бъде нормална). Въпреки това, в този случай (70-годишен пациент) обемът на акомодацията е нулев, следователно единственият възможен вариант е еметропия.
64. Необходими ли са очила за близост на човек на 55 години с 2,5 d далекогледство и на двете очи? Ако е така, напишете рецепта.
Да, ние го правим.
Rp .: Очила за четене.
Ou Sph + 5,0 диоптъра
65. Има ли хирургично лечение на прогресираща миопия? Ако е така, каква е операцията?
Да, така е. При прогресивна миопия се извършва операция, насочени към укрепване на задния сегмент на окото.Консервирани ленти за автофасция или хомосклера се прекарват по задния полюс на склерата и се зашиват на 5-6 mm от лимба. След присаждане на присадки склерата в задния полюс се уплътнява, което предотвратява по-нататъшното й разтягане.
66. При изследването на клиничната рефракция във вертикалния меридиан е установена хиперметропия 1,0 D, а в хоризонталната - хипермегропия 2,5 D. Напишете подробна диагноза на това състояние. Х 1.0 д
Сложен хиперметропичен астигматизъм
H 2.5 D директен тип (вертикално пречупване
меридианът е по-силен).
67. Каква е зрителната острота на пациента, ако различи детайлите на знаците на първия ред на таблицата на Сивцев от разстояние 1,5 m?
V = d / D = 1,5 / 50 = 0.03
68. Напишете близо до очила за 70-годишен пациент, който има 2.0D хиперопия и на двете очи.
Rp .: Очила за четене.
Ou Sph + 5,0 диоптъра
69. О От какви фактори зависи обемът на настаняването?
Основният фактор, определящ размера на настаняването е възрастпациентът. С възрастта в лещата протичат физиологични инволюционни процеси, които се изразяват в уплътняване на нейната тъкан, което води до постепенно намаляване на обема на акомодацията.
Увеличаване на късогледството с 1,0 диоптъра и повече през цялата година.
71. Дайте определение на понятието „астигматизъм“.
астигматизъм -комбинация в едно око на различни видове пречупване или различни степени на един вид пречупване.
72. Ако изследваното лице има зрителна острота 0,01, тогава от какво максимално разстояние може да брои пръстите на ръката ви?
V = d / D, следователно d = V x D V = 0,01 D = 50 m (тъй като дебелината на пръстите приблизително съответства на дебелината на знаците в първия ред на таблицата на Сивцев) Така d = V x D = 0,01 x 50 m = 0,5 m. Субектът ще може да пребройте пръстите му от разстояние 50 см.
73. На колко години е пациент, който има далекогледство от 1,0 D, използва сферични очила от +2,0 D за близо?
В този случай са необходими сферични очила +1,0 D за коригиране на хиперметропията. Необходими са допълнителни +1,0 D за коригиране на пресбиопията. По този начин обемът на акомодацията при този пациент е намален с 1,0 D, което съответства на приблизителната възраст от 40 години.
74. Има ли връзка между възрастта и позицията на по-нататъшната гледна точка?
Не. Позицията на следващата точка на ясно виждане зависи само от вида на клиничната рефракция.
75. Посочете вида на най-приемливата корекция на висока степен на анизометропия.
Корекция на контактите.
76. Каква може да бъде причината за неправилен астигматизъм?
Неправилният астигматизъм се характеризира с локални промени в пречупващата сила на различни сегменти на един и същ меридиан. Причините за неправилен астигматизъм най-често са заболявания на роговицата: травми, белези, кератоконус и др.
77. Необходими ли са близки очила за пациент на 50 години, който има късогледство 2.0 D и на двете очи? Ако е така, напишете рецепта.
Не, не са необходими. За корекция на късогледството са необходими очила -2,0 D, а за корекция на пресбиопията в тази възраст - очила +2,0 D. Следователно очила не са необходими.
78. Избройте показанията за назначаване на бифокални очила.
Умерена до висока миопия и далекогледство при възрастни хора.
79. Какви лекарства могат да увредят зрението наблизо. Защо?
Нарушаването на зрението наблизо е свързано с парализа на акомодацията. Парализата на акомодацията може да бъде причинена от лекарства, подобни на атропин (антихолинергици).
80. На фигурата на кръста дайте пример за смесен астигматизъм.
При смесен астигматизъм има късогледство в единия меридиан, хиперметропия в другия:
M 1.0 D H 2.0 D
81. Сферична положителна леща има основно фокусно разстояние 50 см. Каква е нейната оптична сила?
D = 1 / F = 1 / 0.5 = 2,0 D
82. Може ли човек на 25 години с далекогледство 2,5 D да има зрителна острота равна на 1? Ако е така, какви са факторите?
Да може би. Поради напрежението на акомодацията (увеличаване на кривината на лещата) със слаба степен на далекогледство в млада възраст, лъчите могат да се фокусират върху ретината и зрението в разстояние не страда.
83. Напишете рецепта за близки очила за 60-годишен пациент, който има 1.0D късогледство и на двете очи?
Rp .: Очила отблизо
Ou Sph + 2,0 диоптъра
84. Ако се наложи коригиране на анизометропия със сферични очила, какъв е основният принцип, който трябва да се следва?
Основен принцип: разликата в пречупващата сила между сферични очила за различни очи не трябва да надвишава 2,0 D.
85. Каква е основната разлика между сферичен стек и цилиндричен?
Сферичното стъкло пречупва лъчите на светлината еднакво във всички меридиани (посоки), докато цилиндричното стъкло пречупва лъчите само в равнина, перпендикулярна на оста на цилиндъра. Поради тази характеристика, цилиндричните очила се използват при корекция на астигматизъм.
86. Каква е пречупващата сила на роговицата?
87. Може ли човек на 65 години с далекогледство 2,5 D да има зрителна острота 1? Защо?
Не, не може, тъй като обемът на настаняване след 60 години е нула (тоест практически няма настаняване). Следователно, окото не може чрез увеличаване на кривината на лещата да фокусира светлинните лъчи върху ретината и те се фокусират зад ретината (тъй като пациентът е с далекогледство).
88. Пациент на 72 години има късогледство 2,0 D и на двете очи. Оптичните среди са прозрачни, очното дъно е нормално. Напишете рецепта за очила.
Rp .: Очила за дистанция Rp .: Очила отблизо
Ou Sph -2,0 диоптъра Ou Sph +1,0 диоптъра
Dр = 64 mm Dр = 62 mm
| " |
С хоризонтален размер 40 мм,и вертикално - 32 мм(фиг. 2.1.3).
Най-голямата част от външния ръб (margo lateralis)и външната половина на долния ръб (марго инфраорбиталис)орбитата се образува от зигоматичната кост. Външният ръб на орбитата е доста дебел и може да издържи на тежки механични натоварвания. Когато в тази област настъпи фрактура на костта, тя обикновено протича
Ориз. 2.1.3. Кости, които образуват орбитата:
/ - орбитален израстък на зигоматичната кост; 2 - скула; 3 - челно-клиновиден израстък на зигоматичната кост; 4 - орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидната кост; 5 - голямо крило на клиновидната кост; 6 - страничният израстък на челната кост; 7 - ямка на слъзната жлеза; 8 - челна кост; 9 - визуално отваряне; 10 - супраорбитална изрезка; // - блокова дупка; 12 - етмоидна кост; 13 - носна кост; 14 - фронталният израстък на горната челюст; 15 - слъзната кост; 16 - горна челюст; 17 - инфраорбитално отваряне; 18 - палатинна кост; 19 - долната орбитална бразда; 20 - долна орбитална фисура; 21 - зигоматично-лицево отваряне; 22 -суперорбитална фисура
линии на разпределение на шевовете. В този случай фрактурата се случва както по линията на зигоматично-челюстния шев в посока надолу, така и надолу-навън по линията на зигоматно-челния шев. Посоката на фрактурата зависи от това къде е приложена травмиращата сила.
Челната кост образува горния ръб на орбитата (margo supraorbitalis),и неговата външна и вътрешна част участват в образуването съответно на външния и вътрешния ръб на орбитата. При новородените горният ръб е остър. Тя остава остра при жените през целия им живот, а при мъжете става все по-изразена с възрастта. На горния ръб на орбитата от медиалната страна се вижда супраорбиталната изрезка (incisura frontalis),супраорбитален нерв (n. supraorbitalis)и съдове. Пред артерията и нерва и леко навън спрямо супраорбиталната вдлъбнатина има малък супраорбитален отвор (foramen supraorbitalis),през който едноименната артерия прониква във фронталния синус и гъбестата част на костта (arteria supraorbitalis).
Вътрешен ръб на орбитата (margo medialis orbitae)в предните участъци се образува от максиларната кост, която разширява процеса до челната кост.
Конфигурацията на вътрешния ръб на орбитата се усложнява от наличието на слъзни хребети в тази област. Поради тази причина Уитнал предлага да гледате на вътрешния ръб като вълнообразна спирала (Фигура 2.1.3).
Долният ръб на орбитата (margo inferior orbitae)образуван от половината максиларни и половината от зигоматичните кости. Инфраорбиталният нерв преминава през долния ръб на орбитата отвътре. (n. infraorbitalis)и едноименната артерия. Те излизат на повърхността на черепа през инфраорбиталния отвор (форамен инфраорбиталис),разположени малко камшик и под долния ръб на орбитата.
2.1.3. Кости, стени и дупки на орбитата
Както беше посочено по-горе, само седем кости образуват орбитата, които също участват в образуването на лицевия череп.
Медиалните стени на очните кухини са успоредни. Те са разделени един от друг от синусите на етмоидната и клиновидна кост. Страничните стени отделят орбитата от средната черепна ямка отзад и от темпоралната ямка отпред. Орбитата се намира непосредствено под предната черепна ямка и над максиларния синус.
Горната стена на орбитата(Paries superior orbitae)(фиг. 2.1.4).
Горната стена на орбитата е в непосредствена близост до фронталния синус и предната черепна ямка. Образува се от орбиталната част на челната кост, а зад нея от малкото крило на клиновидната кост.
Костни образувания на орбитата
Ориз. 2.1.4. Горната стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
/ - орбитална стена на челната кост; 2 - ямка на слъзната жлеза; 3 - преден решетъчен отвор; 4 - голямо крило на клиновидната кост; 5 - горна орбитална фисура; 6 - страничен орбитален туберкул; 7 - блокова ямка; 8 - заден гребен на слъзната кост; 9 - преден гребен на слъзната кост; 10 - сутура нотра
Между тези кости минава клиновиден челен шев. (sutura sphenofrontalis).
На горната стена на орбитата има голям брой образувания, които играят ролята на "белези", използвани при хирургични интервенции. В предностранната част на челната кост се намира ямката на слъзната жлеза (fossa glandulae lacrimalis).Фосата съдържа не само слъзната жлеза, но и малко количество мастна тъкан, главно в задната част (допълнителна ямка Рох он-Дювиньо).Под ямката е ограничена от зигоматичния шев (s. fronto-zigomatica).
Повърхността на костта в областта на слъзната ямка обикновено е гладка, но понякога се определя грапавост на мястото на закрепване на лигамента на слъзната жлеза.
В предномедиалната част, приблизително на разстояние 5 ммот ръба се намират отвора на блока и гръбнака на блока (fovea trochlearis et spina trochlearis),върху сухожилния пръстен на който е прикрепен горният кос мускул.
Супраорбиталният нерв, който е клон на предния клон на тригеминалния нерв, преминава през супраорбиталния прорез, разположен на горния ръб на челната кост.
На върха на орбитата, непосредствено при малкото крило на клиновидна кост, има оптичен отвор - входът на зрителния канал (canalis opticus).
Горната стена на орбитата е тънка и крехка. Сгъстява до 3 ммна мястото на образуването му от малкото крило на клиновидната кост (ala minor os sphenoidale).
Най-голямо изтъняване на стената се наблюдава в случаите, когато фронталният синус е изключително развит. Понякога с възрастта настъпва костна резорбция на горната стена. В този случай периорбитата контактува с твърдата обвивка на предната черепна ямка.
Тъй като горната стена е тънка, именно в тази област се получава фрактура на костта с образуване на остри костни фрагменти по време на травма. Различни патологични процеси (възпаления, тумори), развиващи се във фронталния синус, се разпространяват в орбитата през горната стена. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че горната стена е на границата с предната черепна ямка. Това обстоятелство е от голямо практическо значение, тъй като нараняванията на горната стена на орбитата често се комбинират с мозъчно увреждане.
Вътрешна стена на орбитата(Paries me-dialis orbitae)(фиг. 2.1.5).
Вътрешната стена на орбитата е най-тънка (0,2-0,4 мм).Образува се от 4 кости: орбиталната плоча на етмоидната кост (lamina orbitalis os ethmoi-dale),фронтален процес на горната челюст (pro-cessus frontalis os zigomaticum),слъзна кост
Ориз. 2.1.5. Вътрешна стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
1 - преден слъзен гребен и челен израстък на горната челюст; 2 - слъзна ямка; 3 - заден слъзен гребен; 4 - lamina papyraceaетмоидна кост; 5 - преден решетъчен отвор; 6 - зрителния отвор и канала, горната орбитална пукнатина и spina recti lateralis; 7- страничният ъглов израстък на челната кост; 8 - долната орбитална граница със зигоматично-лицевия отвор, разположен вдясно
Глава 2. ОЧНА КУТИЯ И ДОПЪЛНИТЕЛНО ОЧНО УСТРОЙСТВО
Tew и страничната орбитална повърхност на клиновидната кост (избледнява орбиталис ос sphe-noidalis),разположени най-дълбоко. В областта на шева между етмоидната и челната кост се виждат предния и задния етмоидни отвори (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius),през които преминават едноименните нерви и съдове (фиг. 2.1.5).
В предната част на вътрешната стена се вижда слъзната бразда (sulcus lacrimalis),продължава в слъзния сак (fossa sacci lacrimalis).В него се намира слъзната торбичка. Слъзният жлеб, като се движи надолу, преминава в слъзно-назалния канал (сап назолакрималис).
Границите на слъзната ямка са очертани от два хребета - предния и задния слъзни хребети (crista lacrimalis anterior et posterior).Предният слъзен гребен продължава надолу и постепенно преминава в долния ръб на орбитата.
Предният слъзен гребен се напипва лесно през кожата и е белег при операции на слъзния сак.
Както беше посочено по-горе, основната част от вътрешната стена на орбитата е представена от етмоидната кост. Тъй като от всички костни образувания на орбитата, тя е най-тънката, именно чрез нея възпалителният процес най-често се разпространява от синусите на етмоидната кост към тъканта на орбитата. Това може да доведе до развитие на целулит, флегмон на орбитата, тромбофлебит на вените на орбитата, токсичен оптичен неврит и др. Децата често изпитват остро развиваща се птоза. Вътрешната стена също е място за разпространение на тумори от синуса към орбитата и обратно. Често се разрушава по време на операция.
Вътрешната стена е малко по-дебела само в задните области, особено в областта на тялото на клиновидната кост, както и в областта на задния слъзен гребен.
Етмоидната кост, участваща в образуването на вътрешната стена, съдържа множество въздушни костни образувания, което може да обясни по-рядката поява на фрактури на медиалната стена на орбитата, отколкото на дебелото дъно на орбитата.
Трябва също така да се спомене, че в областта на решетъчния шев често се появяват аномалии в развитието на костните стени, например вродено "зейне", което значително отслабва стената. В този случай дефектът в костната тъкан е покрит с фиброзна тъкан. Отслабването на вътрешната стена настъпва и с възрастта. Причината за това е атрофията на централните части на костната плоча.
В практически план, особено при извършване на анестезия, е важно да се знае местоположението на предния и задния етмоидни отвори, през които преминават клоните на орбиталната артерия, както и клоните на носния цилиарен нерв.
Предните решетъчни отвори се отварят в предния край на челно-решетъчния шев, а задните - близо до задния край на същия шев (фиг. 2.1.5). По този начин предните отвори са на разстояние 20 ммзад предния слъзен гребен, а задните на разстояние 35 мм
Зрителният канал се намира в дълбочината на орбитата на вътрешната стена. (canalis opti-cus),комуникиране на кухината на орбитата с черепната кухина.
Външна стена на орбитата(Paries laterala-lis orbitae)(фиг. 2.1.6).
Външната стена на орбитата в задната й част разделя съдържанието на орбитата и средната черепна ямка. Отпред граничи с темпоралната ямка (ямка темпоралис),изпълнен темпорален мускул (т.е. temporalis).Тя е ограничена от горната и долната стени от орбиталните пукнатини. Тези граници се простират отпред до клино-фронталната (sutura spheno-frontalis)и зигомаксиларна (сутура zi-gomaticomaxilare)шевове (фиг.2.1.6).
Задната част на външната стена на орбитата образува само орбиталната повърхност на по-голямото крило на клиновидната кост, а предната част е орбиталната повърхност на зигоматичната кост. Между тях е клиново-зигоматичният шев (sutura sphenozigomatica).Наличието на този шев значително опростява орбитотомията.
Ориз. 2.1.6. Външна стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
1 - челна кост; 2 - голямо крило на клиновидната кост; 3 - скула; 4 - горна орбитална пукнатина; 5 - spina recti la-teralis; 6- долна орбитална фисура; 7 - дупката, през която клонът преминава от зигоматично-орбиталния нерв към слъзната жлеза; 8 - зигоматично-орбитален отвор
Костни образувания на орбитата
Върху тялото на клиновидната кост, на кръстовището на широката и тесната част на горната орбитална цепнатина, има малка костна издатина (трън) (spina recti lateralis),от който започва външният прав мускул.
Върху зигоматичната кост близо до ръба на орбитата е зигоматно-орбиталният отвор (/. zigomaticoorbitale),през който клонът на зигоматичния нерв напуска орбитата (n. zigomatico-orbitalis),насочвайки се към слъзния нерв. В същата област се открива и орбитално възвишение. (eminentia orbitalis;орбитален туберкул на Витнел). Към него е прикрепен външен лигамент на клепача, външния "рог" на леватора, лигаментът на Локууд (лиг. суспензорий),орбитална преграда (орбитална преграда)и слъзната фасция (/. lacrimalis).
Външната стена на орбитата е мястото на най-простия достъп до съдържанието на орбитата по време на различни хирургични интервенции. Разпространението на патологичния процес към орбитата от тази страна е изключително рядко и обикновено се свързва със заболявания на зигоматичната кост.
При извършване на орбитотомия офталмохирургът трябва да знае, че задният ръб на разреза е на разстояние 12-13 от средната черепна ямка. ммпри мъжете и 7-8 ммсред жените.
Долната стена на орбитата(Paries inferior orbitae)(фиг. 2.1.7).
Дъното на орбитата в същото време е покривът на максиларния синус. Такова съседство е важно от практическа гледна точка, тъй като при заболявания на максиларния синус често се засяга орбитата и обратно.
Долната стена на орбитата е образувана от три кости: орбиталната повърхност на горната челюст (избледнява орбиталис ос максила),заема по-голямата част от дъното на орбитата, зигоматичната кост (os zigomaticus)и орбиталния процес на палатинната кост (processus orbitalis os zigomaticus)(фиг. 2.1.7). Палатинната кост образува малка площ в задната част на орбитата.
Формата на долната стена на орбитата наподобява равностранен триъгълник.
Между долния ръб на орбиталната повърхност на клиновидната кост (избледнява орбиталис os sphenoidalis)и задния ръб на орбиталната повърхност на максиларната кост (избледнява орбитална челюстна челюст)е долната орбитална пукнатина (fissura orbitalis inferior).Линия, която може да бъде начертана през оста на долната орбитална пукнатина, образува външната граница на долната стена. Вътрешната граница може да се определи по протежение на предните и задните етмо-максиларни шевове.
Инфраорбиталната бразда (бразда) започва от страничния ръб на долната повърхност на максиларната кост (сулкус инфраорбиталис),който, докато вървим напред, се превръща в канал (канал инфраорбитален).Те се намират
Ориз. 2.1.7. Долната стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
аз- долен орбитален ръб, максиларна част; 2 - инфраорбитално отваряне; 3 - орбиталната плоча на горната челюст; 4 - долна орбитална бразда; 5 - орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидната кост; 6 - маргиналният израстък на зигоматичната кост; 7 - слъзна ямка; 8 - долна орбитална фисура; 9 - мястото на началото на долния кос мускул
изоставане на инфраорбиталния нерв (n. infraorbitalis).В ембриона инфраорбиталният нерв лежи свободно върху костната повърхност на орбитата, но постепенно потъва в бързо растящата максиларна кост.
Външният отвор на инфраорбиталния канал се намира под долния ръб на орбитата на разстояние 6 мм(фиг. 2.1.3, 2.1.5). При децата това разстояние е много по-малко.
Долната стена на орбитата има различна плътност. Той е по-плътен близо до и малко извън подорбиталния нерв. Вътрешната стена става забележимо по-тънка. Именно на тези места се локализират посттравматичните фрактури. Долната стена е и мястото на разпространение на възпалителни и туморни процеси.
Визуален канал(Canalis opticus)(фиг. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрителният отвор, който е началото на зрителния канал, се намира малко вътре в горната орбитална пукнатина. Секцията на кръстовището на долната стена на малкото крило на клиновидната кост, тялото на клиновидната кост с нейното малко крило, отделя зрителния отвор от горната орбитална цепнатина.
Отворът на оптичния канал, обърнат към орбитата, има размери 6-6,5 ммвъв вертикална равнина и 4,5-5 ммв хоризонтала (фиг. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Оптичният канал води до средната черепна ямка (fossa cranialis media).Дължината му е 8-10 ммОста на зрителния канал е насочена надолу и навън. Отхвърляне на това
Глава 2. ОЧНА КУТИЯ И ДОПЪЛНИТЕЛНО ОЧНО УСТРОЙСТВО
Ориз. 2.1.8. Горната част на очната кухина (според Zide, Jelks, 1985):
1 - долна орбитална фисура; 2 - кръгъл отвор; 3 - горна орбитална пукнатина; 4 - оптичния отвор и оптичния канал
оста от сагиталната равнина, както и надолу, спрямо хоризонталната равнина, е 38 °.
Зрителният нерв преминава през канала (оптика на артикул),очна артерия (a. ophtalmica),потопени в обвивките на зрителния нерв, както и в стволовете на симпатиковите нерви. След като влезе в орбитата, артерията лежи под нерва, а след това пресича нерва и се намира отвън.
Тъй като положението на офталмологичната артерия се променя в ембрионалния период, каналът приема формата на хоризонтален овал в задната част и вертикален овал в предния.
До тригодишна възраст зрителният канал достига обичайния си размер. Диаметърът му е повече от 7 ммвече е необходимо да се счита за отклонение от нормата и да се предположи наличието на патологичен процес. Наблюдава се значително увеличение на зрителния канал с развитието на различни патологични процеси. При малки деца е необходимо да се сравни диаметърът на оптичния канал от двете страни, тъй като той все още не е достигнал окончателния си размер. При откриване на различни диаметри на зрителните канали (поне 1 мм)може съвсем уверено да се предположи, че има аномалия в развитието на зрителния нерв или патологичен процес, локализиран в канала. В този случай най-често се откриват глиоми на зрителния нерв, аневризми в областта на клиновидната кост и интраорбитално разпространение на тумори на зрителната хиазма. Доста трудно е да се диагностицират интратубуларни менингиоми. Всеки дългосрочен оптичен неврит може да показва възможността за развитие на интратубуларен менингиом.
Голям брой други заболявания водят до разширяване на зрителния канал. Това са доброкачествена хиперплазия на арахноидалната мембрана, гъбични лезии (микози), грануломатозна възпалителна реакция (сифилитична гума, туберкулом). Разширяването на канала се среща и при саркоидоза, невро-фиброма, арахноидит, арахноидна киста и хронична хидроцефалия .
Стесняване на канала е възможно при фиброзна дисплазия или фиброма на клиновидна кост.
Горна орбитална пукнатина(Fissura orbitalis superior).
Формата и размерът на орбиталната фисура се различават значително от индивид до индивид. Намира се от външната страна на зрителния отвор на върха на орбитата и има формата на запетая (фиг. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Тя е ограничена от малките и големите крила на клиновидната кост. Горната част на горната орбитална фисура е по-тясна отстрани, отколкото от медиалната страна и отдолу. На кръстопътя на тези две части е гръбнакът на правия мускул (spina recti).
През горната орбитална пукнатина преминават окуломоторните, трохлеарните нерви, I клон на тригеминалния нерв, отвеждащия нерв, горната орбитална вена, рекурентната слъзна артерия, симпатиковия корен на цилиарния ганглий (фиг. 2.1.9).
Обикновен сухожилен пръстен (anulus tendi-neus communis; zinn пръстен) се намира между горната орбитална пукнатина и зрителната
Ориз. 2.1.9. Подреждане на структури в областта на орбиталната фисура и Циновия пръстен (от Зид, Джелкс, / 985):
1 - външен прав мускул; 2 -горните и долните клони на окуломоторния нерв; 3 - челен нерв; 4 - слъзния нерв; 5 - трохлеарен нерв; 6 - горен прав мускул; 7 - назален нерв; 8 - повдигащ горен клепач; 9 - горен кос мускул; 10 - отвеждащ нерв; // - вътрешен прав мускул; 12 - долен прав мускул
Костни образувания на орбитата
канал. През пръстена на Zinn влизат зрителният нерв, орбиталната артерия, горният и долният клон на тригеминалния нерв, носният цилиарен нерв, абдуцентният нерв, симпатичните корени на тригеминалния ганглий и по този начин се намират в мускулната фуния (фиг. 2.1.8, 2.1.9).
Горният клон на долната зрителна вена преминава непосредствено под пръстена в горната орбитална цепнатина. (v. ophthalmica inferior).Извън пръстена, от страничната страна на горната орбитална фисура, има трохлеарен нерв (n. trochlearis),горна очна вена (v. ophthalmica superior),както и слъзните и челните нерви (стр. lacrimalis et frontalis).
Разширяването на горната орбитална фисура може да показва развитието на различни патологични процеси, като аневризма, менингиома, хордома, аденом на хипофизата, доброкачествени и злокачествени орбитални тумори.
Понякога в областта на горната орбитална пукнатина се развива възпалителен процес с неясна природа (синдром на Талас-Хант, болезнена офталмоплегия). Възможно е възпалението да се разпространи до нервните стволове, насочвайки се към външните мускули на окото, което е причината за болката, която възниква при този синдром.
Възпалителният процес в областта на горната орбитална фисура може да доведе до нарушаване на венозния дренаж на орбитата. Последица от това е подуване на клепачите и орбитата. Описани са също туберкулозен енцефален периостит, разпространяващ се в структури, разположени в интраорбиталната цепнатина.
Долна орбитална пукнатина(Fissura orbitalis inferior)(фиг. 2.1.7-2.1.10).
Долната орбитална фисура се намира в задната трета на орбитата между дъното и външната стена. Отвън тя е ограничена от голямото крило на клиновидната кост, а от медиалната страна от палатинната и максиларната кост.
Оста на долната орбитална фисура съответства на предната проекция на оптичния отвор и лежи на ниво, съответстващо на долния ръб на орбитата.
Долната орбитална пукнатина се простира напред повече от горната орбитална пукнатина. Завършва на разстояние 20 ммот ръба на орбитата. Именно тази точка е референтната точка за задната граница по време на субпериостално отстраняване на костта на долната стена на орбитата.
Птеригонебната ямка се намира непосредствено под долната орбитална пукнатина и от външната страна на орбитата. (fossa pterygo-palatina),а отпред - темпоралната ямка (ямка темпоралис),извършва се от темпоралния мускул (фиг. 2.1.10).
Тъпата травма на темпоралния мускул може да доведе до кървене в орбитата в резултат на разрушаването на съдовете на pterygopalatin fossa.
Ориз. 2.1.10. Темпоралната, инфратемпоралната и крилонебната ямка:
/ - темпорална ямка; 2 - крилонебна ямка; 3 - овална дупка; 4 - крилонебно отваряне; 5 - долна орбитална фисура; 6 - очна кухина; 7 - скула; 8 - алвеоларен израстък на горната челюст
Зад долната орбитална фисура в по-голямото крило на основната кост е разположен кръгъл отвор (форамен ротундум),свързваща средната черепна ямка с крилонебната ямка. Клоновете на тригеминалния нерв, по-специално максиларния нерв, проникват през този отвор в орбитата. (n. maxillaris).При излизане от отвора максиларният нерв отделя клон - инфраорбиталния нерв (стр. infraorbi-talis),която заедно с инфраорбиталната артерия (a. infraorbitalis)прониква в орбитата през долната орбитална пукнатина. Освен това, нервът и артерията са разположени под периоста в инфраорбиталната бразда (сулкус инфраорбиталис),и след това преминават в инфраорбиталния канал (форамен инфраорбиталис)и излизат до предната повърхност на максиларната кост на разстояние 4-12 ммпод средата на ръба на орбитата.
През долната орбитална пукнатина от подтемпоралната ямка (fossa infratemporalis)зигоматичният нерв прониква и в очната кухина (n. zigo-maticus),малък клон на птеригопалатинния ганглий (g an g- sphenopalatina)и вени (долни очни), които дренират кръвта от орбитата в птеригоидния плексус (plexus pterygoideus).
В орбитата зигоматичният нерв е разделен на два клона - зигоматично-лицевия (zigomaticofacialis)и зигоматично-временна (n. zigomaticotemporalis).Впоследствие тези клони проникват в едноименните канали в зигоматичната кост на външната стена на орбитата и се разклоняват в кожата на зигоматичната и темпоралната област. От зигоматично-темпоралния нерв към слъзната жлеза,
Глава 2. EYEBOX И ГАЗОВ СПОМАГАТЕЛЕН АПАРТАМЕНТ
Нервният ствол, който носи секреторните влакна, лежи.
Долната орбитална фисура е затворена от гладката мускулатура на Мюлер. При по-ниските гръбначни животни, свивайки се, този мускул води до изпъкване на окото.
Медиалната стена на орбитата, paries medians orbitae, се образува (отпред назад) от слъзната кост, орбиталната плоча на етмоидната кост и страничната повърхност на тялото на клиновидна кост. В предната част на стената има слъзна бразда, sulcus lacrimalis, продължаваща във ямката на слъзния сак, fossa sacci lacrimalis. Последният слиза в назолакрималния канал, canalis nasolacrimalis. По горния ръб на медиалната стена на орбитата има два отвора: преден етмоиден форамен, foramen ethmoidale anterius, в предния край на фронто-етмоидния шев, и заден етмоиден форамен, foramen ethmoidale posterius, близо до задния край от същия шев. Всички стени на орбитата се събират в оптичния канал, който свързва орбитата с черепната кухина. Стените на орбитата са покрити с тънка периоста.
Страничната стена на орбитата, paries lateralis orbitae, се образува в задната част от орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидна кост, в предната част - от орбиталната повърхност на зигоматичната кост. Между тези кости има клиново-зигоматичен шев, sutura sphenozygomatica. Горната и страничната стени са разделени една от друга от горната орбитална цепнатина, fissure orbitalis superior, която се намира между голямото и малкото крило на клиновидната кост. На орбиталната повърхност на зигоматичната кост има зигоматичен орбитален отвор, foramen zygomaticoorbitale.
76. Какви кости образуват горната и долната стена на орбитата?
Горната стена, paries superior, е образувана от орбиталната част на челната кост, а нейната задна част е образувана от малките крила на клиновидната кост. Между тези две кости има клино-челен шев, sutura sphenofrontalis. В основата на всяко по-малко крило се намира зрителният канал, canalis opticus, през който преминават зрителният нерв и очната артерия. В предния ръб на горната стена, по-близо до страничния й ъгъл, има ямка на слъзната жлеза, fossa glandulae lacrimalis, а отпред и отвътре от ръба - блокова ямка, fovea trochlearis и блок гръбначен стълб, spina trochlearis .
Долната стена на орбитата, paries inferior orbitae, се образува главно от орбиталната повърхност на горната челюст, както и част от орбиталната повърхност на зигоматичната кост и орбиталния израстък на палатинната кост. Между долния ръб на орбиталната повърхност на голямото крило и задния ръб на орбиталната повърхност на горната челюст се намира долната орбитална цепнатина, fissura orbitalis inferior, достигаща предния край до зигоматичната кост. Чрез този процеп орбитната кухина комуникира с птериго-палатинната и инфратемпоралната ямка. На страничния ръб на орбиталната повърхност на горната челюст започва инфраорбиталната бразда, sulcus infraorbitalis, която преминава в инфраорбиталния канал, canalis infraorbitalis, която се намира в дебелината на предните части на долната стена на орбитата.
77. С какво е свързана очната кухина?
Дължината на предно-задната ос (дълбочина) на G. при възрастен варира от 4 до 5 см, ширината на входа към нея е около 4 см, височината обикновено не надвишава 3,5-3,75 см. Орбитата има четири стени , от които страничната стена е най-издръжлива. Зигоматичните, челните, клиновидни, етмоидните кости, както и орбиталната повърхност на тялото на горната челюст (фиг.), участват във формирането на стените. В горната стена на Г. е заложен фронталният синус; долната стена отделя Г. от максиларния синус. В горната част на Г. има отвор на зрителния канал, през който преминават зрителния нерв и зрителната артерия. На границата между горната и страничните стени се намира горната орбитална цепнатина, която свързва кухината на G. с черепната кухина, през нея преминават очни, окуломоторни, отвеждащи, блокови нерви и зрителни вени. На границата между страничната и долната стена на G. се намира долната орбитална пукнатина, през която преминава инфраорбиталният нерв заедно с едноименната артерия и вена, зигоматичния нерв и венозните анастомози. На медиалната стена на G. има преден и заден решетъчни отвори, през които от G. до лабиринта на етмоидната кост и носната кухина преминават едноименните нерви, артерии и вени. В дебелината на долната стена има инфраорбитален жлеб, който преминава отпред в едноименния канал, който се отваря на предната повърхност с отвор, в този канал преминава инфраорбиталният нерв със същата артерия и вена. При Г. има вдлъбнатини - ямки на слъзната жлеза и слъзния сак; последният преминава в костния назолакримален канал, който се отваря в долния назален проход. В кухината на G. са очната ябълка, фасцията, мускулите, кръвоносните съдове, нервите, слъзната жлеза и мастната тъкан. Задната част на очната ябълка е заобиколена от влагалището - шиповата фасция, свързана с мускулите, периоста и костите на G. Изтичането на кръв се осъществява през очните вени в кавернозния синус. Чувствителната инервация на тъканите на G. се осъществява от зрителния нерв - 1-ви клон на тригеминалния нерв.
Орбитата (орбитата) е сдвоена костна кухина в предната част на черепа, разположена отстрани на корена на носа. Триизмерните реконструкции на орбитата напомнят повече на круша, отколкото на традиционно спомената в учебниците тетраедрична пирамида, която освен това губи един аспект в областта на върха на орбитата.
Осите на орбиталните пирамиди се сближават отзад и съответно се разминават отпред, докато медиалните стени на орбитата са разположени почти успоредно една на друга, а страничните - под прав ъгъл една спрямо друга. Ако приемем зрителните нерви като референтни точки, тогава ъгълът на отклонение на оптичните оси обикновено не надвишава 45º, а зрителният нерв и зрителната ос - 22,5º, което ясно се вижда на аксиалните компютърни томограми.
Ъгълът на дивергенция на зрителните оси определя разстоянието между очните кухини - интерорбиталното разстояние, което се разбира като разстоянието между предните слъзни хребети. Това е най-важният елемент от хармонията на лицето. Обикновено междуорбиталното разстояние при възрастни варира от 18,5 mm до 30,7 mm, в идеалния случай 25 mm. Както намаленото (стенопия), така и увеличеното (евриопия) междуорбитално разстояние показват наличието на сериозна краниофациална патология.
Дължината на предно-задната ос („дълбочина“) на орбитите при възрастен е средно 45 mm. Следователно всички манипулации в орбитата (ретробулбарни инжекции, субпериостално разделяне на тъканите, размерът на имплантите, поставени за заместване на костни дефекти) трябва да бъдат ограничени до 35 милиметра от костния ръб на орбитата, без да достигат поне един сантиметър до оптичния канал (canalis opticus). Трябва да се има предвид, че дълбочината на орбитата може да варира в значителни граници, чиито крайни варианти са „дълбоко тесни“ и „плитки широки“ орбити.
Обемът на кухината на орбитата (cavitas orbitalis) е малко по-малък от общоприетото мнение и е 23-26 cm 3, от които само 6,5-7 cm 3 пада върху очната ябълка. При жените орбиталният обем е с 10% по-малък, отколкото при мъжете. Етническата принадлежност оказва голямо влияние върху параметрите на орбитата.
Краищата на входа на очната кухина
Ръбовете (супраорбитални - margo supraorbitalis, инфраорбитални - margo infraorbitalis, латерални - margo lateralis, медиални - margo medialis) на орбитата образуват така наречената "външна орбитална рамка", която играе важна роля за осигуряване на механичната здравина на цялостен орбитален комплекс и е част от сложна система от лицеви подпори или "Ребра за втвърдяване", гасещи деформации на лицевия скелет при дъвчене, както и при черепно-лицеви наранявания. Освен това профилът на орбиталния ръб играе важна роля при оформянето на контура на горната и средната трета на лицето.
Трябва да се отбележи, че ръбовете на орбитата не лежат в една и съща равнина: страничният ръб е изместен назад спрямо медиалния, а долният в сравнение с горния, образувайки спирала с прави ъгли. Това осигурява широко зрително поле и изглед отдолу навън, но оставя предната половина на очната ябълка незащитена от действието на нараняващ агент, движещ се от същата страна. Спиралата на входа на орбитата е отворена в областта на медиалния ръб, където образува ямката на слъзната торбичка, fossa sacci lacrimalis.
Непрекъснатостта на супраорбиталния ръб на границата между средната и вътрешната му третина е нарушена от надорбиталната вдлъбнатина (incisura supraorbitalis), през която преминават едноименната артерия, вена и нерв (a., V. Et n. Supraorbitalis) се изхвърлят от орбитата към челото и в синуса. Формата на разфасовката е много променлива, ширината му е приблизително 4,6 мм, височината му е 1,8 мм.
В 25% от случаите (и в женската популация - до 40%) вместо костна вдлъбнатина има дупка (foramen supraorbitale) или малък костен канал, през който преминава посоченият невроваскуларен сноп. Размерите на отвора обикновено са по-малки от прорезите и са 3,0 x 0,6 mm.
- Инфраорбитален ръб (margo infraorbitalis) , образувана от горната челюст и зигоматичната кост, има по-малка здравина, следователно при тъпа травма орбитата претърпява преходна вълнообразна деформация, предавана към долната стена и причинявайки нейно изолирано („експлозивно“) счупване с изместване на долния мускулен комплекс и мастната тъкан в максиларния синус. В този случай инфраорбиталният ръб най-често остава непокътнат.
- Медиален ръб на орбитата (margo medialis) в горната си част се образува от носната част на челната кост (pars nasalis ossis frontalis). Долната част на медиалния ръб се състои от задния слъзен гребен на слъзната кост и предния слъзен гребен на горната челюст.
- Най-издръжливите са странични и супраорбитални ръбове (margo lateralis et supraorbitalis)
образуван от удебелените ръбове на зигоматичните и челните кости. Що се отнася до супраорбиталния ръб, той е важен
допълнителен фактор за неговата механична якост е добре развит челен синус, който амортизира удара върху тази област.
Стените на очната кухина
|
Стените на очната кухина |
Структурите, които ги образуват |
Гранични образувания |
|
Медиално |
|
|
|
|
|
|
Странична |
|
|
|
|
Горна стена
Горна стена орбитата се формира главно от челната кост, в дебелината на която, като правило, има синус ( синус фронталис), и частично (в задната част) на дължина от 1,5 см - от по-малкото крило на клиновидната кост;
Подобно на долните и страничните стени, той има триъгълна форма.
Тя граничи с предната черепна ямка и това обстоятелство определя тежестта на възможните усложнения в случай на нейното увреждане. Между тези две кости има клино-челен шев, sutura sphenofrontalis.
В основата на всяко по-малко крило се намира зрителният канал, canalis opticus, през който преминават зрителният нерв и очната артерия.
Отстрани, в основата на зигоматичния израстък на челната кост, непосредствено зад супраорбиталния ръб, има малка вдлъбнатина - ямката на слъзната жлеза (fossa glandulae lacrimalis), където се намира едноименната жлеза.
Медиално, на 4 mm от супраорбиталния ръб, има блокова ямка (fossa trochlearis), до която често има блоков гръбнак (spina trochlearis), който представлява малка костна издатина в близост до прехода на горната стена към медиалната. . Към него е прикрепена сухожилна (или хрущялна) бримка, през която преминава сухожилната част на горния кос мускул на окото, която рязко променя посоката си тук.
Увреждането на блока по време на травма или операция (по-специално по време на операции на фронталния синус) води до развитие на болезнена и постоянна диплопия поради дисфункция на горния кос мускул.
Вътрешна стена
Най-дългият (45 мм) медиална орбитална стена (paries medialis) се образува (в предно-задната посока) от челния израстък на горната челюст, слъзната и етмоидната кости, както и от малко крило на клиновидна кост. Горната му граница е фронтално-етмоидният шев, долната е етмоидно-максиларен шев. За разлика от други стени, той е с правоъгълна форма.
Основата на медиалната стена е орбиталната (която упорито продължава да се нарича "хартиена") плоча на етмоидната кост с размери 3,5-5,0 × 1,5-2,5 cm и дебелина само 0,25 mm. Това е най-големият и най-слабият компонент на медиалната стена. Орбиталната плоча на етмоидната кост е леко вдлъбната, поради което максималната ширина на орбитата се отбелязва не в равнината на влизане в нея, а 1,5 см по-дълбоко. В резултат на това перкутанните и трансконюнктивалните подходи към медиалната стена на орбитата с голяма трудност осигуряват адекватен изглед на цялата й площ.
Орбиталната плоча се състои от приблизително 10 клетки, разделени от прегради (септа) на предна и задна част. Големи и многобройни малки прегради между етмоидните клетки (cellulae ethmoidales) укрепват медиалната стена отстрани на носа, изпълнявайки функцията на подпори. Следователно медиалната стена е по-здрава от долната, особено с разклонена система от решетъчни прегради и относително малък размер на орбиталната плоча.
В 50% от очните кухини етмоидният лабиринт достига до задния слъзен гребен, а в други 40% от случаите до фронталния израстък на горната челюст. Този анатомичен вариант се нарича "представяне на лабиринта с пергола".
На нивото на фронто-етмоидния шев, на 24 и 36 mm зад предния слъзен гребен, в медиалната стена на орбитата има преден и заден решетъчни отвори (foramina ethmoidalia anterior et posterior), водещи до едноименните канали , които служат за преминаване от орбитата в решетъчните клетки и кухината на носа на едноименните клони на офталмологичната артерия и назалния цилиарен нерв. Трябва да се подчертае, че задният етмоиден отвор се намира на границата на горната и медиалната стени на орбитата в дебелината на челната кост само на 6 mm от зрителния отвор (мнемонично правило: 24-12-6, където 24 е разстоянието в mm от предния слъзен гребен до предния етмоиден отвор, 12 е разстоянието от предния решетъчни отвор до задния и накрая, 6 е разстоянието от задния решетъчни отвор до оптичния канал). Излагането на задния решетъчен отвор по време на субпериосталното отделяне на орбиталните тъкани недвусмислено показва необходимостта от спиране на по-нататъшните манипулации в тази област, за да се избегне травма на зрителния нерв.
Най-важната формация на медиалната стена на орбитата се намира най-вече пред тарзо-орбиталната фасция, ямката на слъзния сак, с размери 13 × 7 mm, образувана от предния слъзен хребет на предния израстък на горната част. челюстта и слъзната кост с нейния заден слъзен ръб.
Долната част на ямката плавно преминава в костния назолакримален канал (canalis nasolacrimalis), дълъг 10-12 mm, преминавайки през дебелината на горната челюст и се отваря в долния назален проход на 30-35 mm от външния отвор на носа .
Медиалната стена на орбитата разделя орбитата от носната кухина, етмоидния лабиринт и сфеноидния синус. Това обстоятелство е от голямо клинично значение, тъй като тези кухини често са източник на остро или хронично възпаление, което per contuitatem се разпространява в меките тъкани на орбитата. Това се улеснява не само от незначителната дебелина на медиалната стена, но и от естествените (предни и задни решетъчни) отвори в нея. Освен това в слъзната кост и орбиталната плоча на етмоидната кост често се откриват вродени дехисценции, които са вариант на нормата, но служат като допълнителни порти на инфекция.
Странична стена
Странична стена (paries lateralis) е най-дебелата и силна, образува се в предната си половина от зигоматичната кост, а в задната - от орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидна кост. Дължината на страничната стена от ръба на орбитата до горната орбитална фисура е 40 mm.
Отпред границите на страничната стена са фронто-зигоматични (sutura frontozygomatica) и зигоматично-челюстни (sutura zygomaticomaxillaris) шевове, отзад - горни и долни орбитални фисури.
Централната трета - тригон (триъгълен или клиново-люспест шев, sutura sphenosquamosa) е много издръжлива. Този триъгълник разделя орбитата от средната черепна ямка, като по този начин участва във формирането както на страничната орбитална стена, така и на основата на черепа. Това обстоятелство трябва да се има предвид при извършване на външна орбитотомия, като се има предвид, че разстоянието от страничния ръб на орбитата до средната черепна ямка е средно 31 mm.
Страничната стена на орбитата отделя съдържанието й от темпоралната и птериго-палатинната ямка, а в областта на върха - от средната черепна ямка.
Долна стена
Долната стена на орбитата
който е "покривът" на максиларния синус, образуван главно от орбиталната повърхност на тялото на горната челюст, в предно-външната област - от зигоматичната кост, в задната част - от малък орбитален израстък на перпендикуляра плоча на палатинната кост. Площта на долната орбитална стена е приблизително 6 cm 2, дебелината й не надвишава 0,5 mm, тя е единствената, в чието образуване не участва клиновидната кост.
Долната стена на орбитата има формата на равностранен триъгълник. Това е най-късата (около 20 mm) стена, която не достига върха на орбитата, а завършва с долната орбитална цепнатина и птериго-небната ямка. Линията, минаваща по долната орбитална пукнатина, образува външната граница на орбиталното фундус. Вътрешната граница се определя като продължение отпред и отзад на етмо-максиларния шев.
Най-тънката част на дъното на орбитата е инфраорбиталната бразда, която я пресича приблизително наполовина, преминавайки отпред в едноименния канал. Задната част на вътрешната половина на долната стена е малко по-здрава. Останалите му секции са много устойчиви на механично натоварване. Най-дебелата точка е връзката на медиалната и долната стени на орбитата, поддържана от медиалната стена на максиларния синус.
Долната стена има характерен S-образен профил, който трябва да се има предвид при оформянето на титаниеви импланти за заместване на дефекти в дъното на орбитата. Придаването на реконструираната стена на плосък профил ще доведе до увеличаване на орбиталния обем и запазване на енофталм в следоперативния период.
Петнадесет градуса повдигане на долната орбитална стена към върха на орбитата и нейният сложен профил предотвратяват неволно насочване на разпатора към дълбоките части на орбитата и правят малко вероятно директното увреждане на зрителния нерв по време на реконструкцията на орбиталния фундус.
При наранявания са възможни фрактури на долната стена, които понякога са придружени от увисване на очната ябълка и ограничаване на нейната подвижност нагоре и навън при прищипване на долния кос мускул.
Три от четирите стени на орбитата (с изключение на външната) са оградени от параназалните синуси. Този квартал често служи като първоначална причина за развитието на определени патологични процеси в него, по-често с възпалителен характер. Възможно е и поникването на тумори, произхождащи от етмоидния, фронталния и максиларния синус.
Орбитални шевове
Орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидна кост (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) не е еднаква по дебелина. Преднолатералната трета, която се свързва с орбиталната повърхност на зигоматичната кост чрез клиново-зигоматичния шев (sutura sphenozygomatica), и задномедиалната трета, която образува долната граница на горната орбитална цепнатина, са относително тънки. Следователно зоната на клиново-зигоматичния шев е удобна за външна орбитотомия.
Близо до клино-челна шев (sutura sphenofrontalis) в голямото крило на клиновидна кост в предния ръб на горната орбитална фисура има едноименен непостоянен отвор, съдържащ клон на слъзната артерия - рецидивираща менингеална артерия (анастомоза между .meningea media от басейна на външната каротидна артерия и офталмологичната артерия от басейна на вътрешната каротидна артерия).
Клиново-зигоматичен Шевът, поради своята дължина и триизмерна структура, играе изключително важна роля при репозицията на зигоматичната кост при зигоматично-орбитални фрактури.
Фронто-зигоматичен шев (sutura frontozygomatica) осигурява твърда фиксация на зигоматичната кост към челната.
Фронтален решетъчни шев се счита за важна идентификационна точка, маркираща горната граница на лабиринта с пергола. Съответно, остеотомията над фронтално-етмоидалния шев е изпълнена с увреждане на твърдата обвивка на мозъка (TDM) в областта на челния лоб.
Зигоматично-лицева (canalis zygomaticofacialis) и зигоматичните (canalis zygomaticotemporalis) каналите съдържат едноименни артерии и нерви, излизащи от кухината на орбитата през нейната странична стена и завършващи в зигоматичната и темпоралната област. Тук те могат да се окажат "неочаквана" находка за хирург, който отделя темпоралния мускул по време на външна орбитотомия.
Външното орбитален туберкул (tuberculum orbitale Whitnall) - леко издигане на орбиталния ръб на зигоматичната кост, което се среща при 95% от хората. Към тази важна анатомична точка са прикрепени:
- фиксиращ лигамент на страничния ректус мускул (удължение на сухожилията, lacertus musculi recti lateralis, сентинел лигамент по терминологията на V.V. Vita);
- суспензионен лигамент на долния клепач (долен напречен лигамент на Локууд, Локууд);
- страничен лигамент на клепачите;
- страничният рог на апоневрозата на мускула, повдигащ горния клепач;
- орбитална преграда (тарзо-орбитална фасция);
- фасция на слъзната жлеза.
Комуникация на черепната кухина
Външната, най-издръжлива и най-малко уязвима към заболявания и наранявания, стената на орбитата е образувана от зигоматичната, частично челната кост и голямото крило на клиновидна кост. Тази стена разделя съдържанието на орбитата от темпоралната ямка.
Долната орбитална пукнатина се намира между латералната и долната стени на орбитата и води до птериго-палатинната и инфратемпоралната ямка. Чрез него един от двата клона на долната орбитална вена напуска орбитата (вторият се влива в горната орбитална вена), анастомозиран с птеригоидния венозен плексус и включва също долния орбитален нерв и артерия, зигоматичния нерв и орбиталната клони на птеригопалатинния възел.
Медиалната стена на орбитата, paries medians orbitae, се образува (отпред назад) от слъзната кост, орбиталната плоча на етмоидната кост и страничната повърхност на тялото на клиновидна кост. В предната част на стената има слъзна бразда, sulcus lacrimalis, продължаваща във ямката на слъзния сак, fossa sacci lacrimalis. Последният слиза в назолакрималния канал, canalis nasolacrimalis.
По горния ръб на медиалната стена на орбитата има два отвора: преден етмоиден форамен, foramen ethmoidale anterius, в предния край на фронто-етмоидния шев, и заден етмоиден форамен, foramen ethmoidale posterius, близо до задния край от същия шев. Всички стени на орбитата се събират в оптичния канал, който свързва орбитата с черепната кухина. Стените на орбитата са покрити с тънка периоста.
Окуломоторът ( н. окуломоториус), отклоняване ( н. abducens) и блокова ( н. trochlearis) нерви, както и първия клон на тригеминалния нерв ( r. офталмикус n. тригемини). Тук преминава и горната орбитална вена, която е основният венозен колектор на орбитата.
Надлъжните оси на двете очни кухини, изтеглени от средата на входа към тях до средата на оптичния канал, се сближават в областта на sella turcica.
Отвори и слотове:
- Костен канал оптичен нерв ( canalis opticus) Дължина 5-6 мм. Започва в очната кухина с кръгла дупка ( форамен оптик) с диаметър около 4 мм, свързва кухината си със средната черепна ямка. През този канал зрителният нерв навлиза в очната кухина ( н. opticus) и очната артерия ( а. офталмика).
- Горна орбитална пукнатина (fissura orbitalis superior). Образувана от тялото на клиновидната кост и нейните крила, тя свързва орбитата със средната черепна ямка. Затяга се с огнен съединителнотъканен филм, през който трите основни клона на зрителния нерв преминават в орбитата ( н. офталмикус) - слъзни, носни и челни нерви ( nn laеrimalis, nasociliaris et frontalis), както и стволовете на блоковите, абдуценните и окуломоторните нерви ( nn trochlearis, abducens и oculomolorius). През същия процеп горната очна вена го напуска ( н. ophthalmica superior). При увреждане на тази област се развива характерен симптомокомплекс - "синдром на горната орбитална фисура", но той може да не е напълно изразен, когато не всички са увредени, а само отделни нервни стволове, преминаващи през тази празнина.
- Долна орбитална пукнатина (fissuga orbitalis inferior). Образувана от долния ръб на голямото крило на клиновидната кост и тялото на горната челюст, тя осигурява комуникация на орбитата с pterygopalatine (в задната половина) и темпоралната ямка. Тази празнина също е затворена от съединителнотъканна мембрана, в която влакна на орбиталния мускул ( м. orbitalis), инервиран от симпатиковия нерв. Чрез него единият от двата клона на долната очна вена напуска орбитата (другият се влива в горната очна вена), която след това анастомозира с крилото с видим венозен плексус ( et plexus venosus pterygoideus) и включва долния орбитален нерв и артерия ( н. а. инфраорбиталис), зигоматичен нерв ( n.zygomaticus) и орбитални клони на птеригопалатинния възел ( ganglion pterygopalatinum).
- Кръгла дупка (foramen rotundum) се намира в голямото крило на клиновидната кост. Той свързва средната черепна ямка с pterygopalatine. Вторият клон на тригеминалния нерв ( н. максиларис), от който инфраорбиталният нерв се отклонява в крилонебната ямка ( н. инфраорбиталис), а в долната темпорална - зигоматичният нерв ( н. zygomaticus). След това и двата нерва навлизат в орбиталната кухина (първата субпериостална) през долната орбитална пукнатина.
- Решетъчни отвори на медиалната стена на орбитата ( foramen ethmoidale anterius et posterius), през който преминават едноименните нерви (клони на носния цилиарен нерв), артерии и вени.
- Овална дупка се намира в голямото крило на клиновидната кост, свързвайки средната черепна ямка с инфратемпоралната. Трети клон на тригеминалния нерв ( н. mandibularis), но не участва в инервацията на зрителния орган.
|
Анатомично образование |
Топографско-анатомични характеристики |
Съдържание |
|
Супраорбитален прорез (дупка) |
Разделя медиалната и средната трета на супраорбиталния ръб |
Супраорбитален нерв (клон на предния нерв от зрителния нерв - V1) |
|
Преден отвор за решетка |
24 mm от медиалния ръб на орбитата на нивото на фронто-етмоидния шев |
|
|
Заден отвор за решетка |
12 mm зад предния решетъчни отвор, 6 mm от зрителния отвор |
Едноименният невроваскуларен сноп |
|
Зигоматични костни отвори |
Зигоматико-фациални и зигоматични невроваскуларни снопове |
|
|
Назолакримален канал |
Започва от слъзната ямка и се отваря в долния назален проход под долната носна раковина |
Канал със същото име |
|
Инфраорбитален отвор |
Намира се на 4-10 mm под инфраорбиталния ръб |
Инфраорбитален невроваскуларен сноп (от V2) |
|
Визуален канал |
Диаметър 6,5 мм, дължина 10 мм |
Зрителен нерв, очна артерия, симпатикови влакна |
|
Горна орбитална пукнатина |
Дължина 22 мм. Ограничена е от голямото и малкото крило на клиновидната кост. Разположен отдолу и странично спрямо оптичния отвор. Разделен от крака на страничния ректус мускул на две части: външна и вътрешна |
Външни: горна очна вена, слъзни, фронтални, трохлеарни нерви; Вътрешни: горни и долни клони на окуломоторния нерв, назо-цилиарен нерв, отвеждащ нерв; симпатикови и парасимпатикови влакна |
|
Долна орбитална пукнатина |
Образувана от клиновидна, зигоматична и палатинна кости, горна челюст |
Инфраорбитални и зигоматични нерви (V2), долна очна вена |
|
Клиново-челен отвор (непостоянен) |
Клино-челен шев |
Рецидивираща менингеална артерия, анастомозираща със слъзната артерия |
Анатомични структури на орбитата
Орбитата е костното вместилище за очната ябълка. През неговата кухина, задната (ретробулбарна) част на която е изпълнена с мастно тяло ( corpus adiposum orbitae), преминават зрителният нерв, двигателните и сетивните нерви, окуломоторните мускули, мускулът, който повдига горния клепач, фасциалните образувания, кръвоносните съдове.
Отпред (при затворени клепачи) орбитата е ограничена от тарзоорбиталната фасция, вплетена в хрущяла на клепачите и слята с периоста по ръба на орбитата.
Слъзният сак се намира отпред на тарзо-орбиталната фасция и се намира извън орбиталната кухина.
Зад очната ябълка, на разстояние 18-20 mm от задния й полюс, има цилиарен възел ( ганглий цилиар) с размери 2 х 1 мм. Намира се под външния прав мускул, в непосредствена близост до повърхността на зрителния нерв. Цилиарният възел е периферен нервен ганглий, клетките на който чрез три корена ( radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus) са свързани с влакната на съответните нерви.
Костните стени на орбитата са покрити с тънък, но здрав периост ( периорбита), която е плътно прилепнала към тях в областта на костните шевове и оптичния канал. Отворът на последния е заобиколен от сухожилен пръстен ( annulus tendineus communis Zinni), от който започват всички окуломоторни мускули, с изключение на долната коса. Произхожда от долната костна стена на орбитата, близо до входа на назолакрималния канал.
В допълнение към периоста, фасцията на орбитата, според Международната анатомична номенклатура, включва вагината на очната ябълка, мускулната фасция, орбиталната преграда и мастното тяло на орбитата ( corpus adiposum orbitae).
Вагината на очната ябълка ( вагина булби, предишно име - фасция булби с. Тенони) обхваща почти цялата очна ябълка, с изключение на роговицата и изходното място на зрителния нерв. Най-голямата плътност и дебелина на тази фасция се отбелязва в областта на екватора на окото, където сухожилията на окуломоторните мускули преминават през нея по пътя към местата на закрепване към повърхността на склерата. Когато се приближите до лимба, вагиналната тъкан става по-тънка и в крайна сметка постепенно се губи в субконюнктивалната тъкан. В местата на потискане от екстраокуларните мускули им придава доста плътно съединителнотъканно покритие. Плътните нишки също се отклоняват от същата зона ( мускулна фасция) свързване на вагината на окото с периоста на стените и ръбовете на орбитата. Като цяло тези въжета образуват пръстеновидна мембрана, която е успоредна на екватора на окото и го поддържа в стабилно положение в орбитата.
Субвагинално пространство на окото (по-рано - spatium Tenoni) е система от прорези в рехавата еписклерална тъкан. Осигурява свободно движение на очната ябълка в определен обем. Това пространство често се използва за хирургични и терапевтични цели (извършване на склероукрепващи операции от имплантационен тип, прилагане на лекарства чрез инжектиране).
Орбитална преграда (орбитална преграда) - добре дефинирана структура от фасциален тип, разположена във фронталната равнина. Свързва орбиталните ръбове на хрущяла на клепачите с костните ръбове на орбитата. Заедно те образуват сякаш неговата пета, подвижна стена, която при затваряне на клепачите напълно изолира кухината на орбитата. Важно е да се има предвид, че в областта на медиалната стена на орбитата тази преграда, която се нарича още тарзоорбитална фасция, е прикрепена към задния слъзен гребен на слъзната кост, в резултат на което слъзната торбичка , който лежи по-близо до повърхността, се намира частично в пресепталното пространство, т.е. извън кухините очни кухини.
Кухината на орбитата е изпълнена с мастно тяло ( corpus adiposum orbitae), който е затворен в тънка апоневроза и е пронизан от съединителнотъканни мостове, разделящи го на малки сегменти. Поради своята пластичност мастната тъкан не пречи на свободното движение на преминаващите през нея окуломоторни мускули (когато се свиват) и зрителния нерв (при движение на очната ябълка). Мастното тяло е отделено от надкостницата с пространство, подобно на процеп.
CT и MR анатомия
Костните стени на орбитата са ясно визуализирани на CT-разрези, образуващи формата на пресечен конус, като връхът му е обърнат към основата на черепа. Трябва да се има предвид, че интегрираният в томографа компютър не е в състояние да изгради изображение на костни структури с дебелина под 0,1 мм.
Поради това в някои случаи изображенията на медиалната, долната и горната стена на орбитата са периодични, което може да подведе лекаря. Малкият размер на костния "дефект", отсъствието на ъглови измествания на ръбовете на "фрактурата", изчезването на прекъсването на контура на следните участъци правят възможно разграничаването на такива артефакти от фрактура.
Поради ниското съдържание на водородни протони, костните стени на орбитата се характеризират с изразен хипоинтензивен сигнал върху T1- и T2-претеглени изображения и са слабо различими при ЯМР.
Мастно тяло на очната кухина ясно се визуализира както на КТ (плътност 100 HU), така и на ЯМР, където дава хиперинтензивен сигнал на T2- и нисък - на T1-WI.
Оптичен нерв при CT има плътност 42–48 HU. На ултразвук се визуализира като хипоехогенна ивица. ЯМР ви позволява да проследите зрителния нерв чак до хиазмата. Аксиалните и сагиталните равнини с потискане на мазнините са особено ефективни за визуализирането му по цялата дължина. Субарахноидалното пространство около зрителния нерв се визуализира по-добре на T2-WI с потискане на мазнините във фронталната равнина.
Дебелината на зрителния нерв в аксиалния участък варира от 4,2 ± 0,6 до 5,5 ± 0,8 mm, което се дължи на S-образния му огъване и видимо (!) Удебеляване при влизане в сканиращата равнина и "изтъняване" при излизане от нея.
Обвивката на очната ябълка с ултразвук и КТ те се визуализират като едно цяло. Плътността е 50-60 HU. С ЯМР те могат да бъдат разграничени по интензитета на MR сигнала. Склерата има хипоинтензивен сигнал на T1- и T2-WI и изглежда като ясна тъмна ивица; хороидеята и ретината са хиперинтензивни на T1-WI и на томограми с претеглена протонна плътност.
Екстраокуларни мускули на томограмите с ЯМР интензитетът на сигнала значително се различава от ретробулбарната тъкан, в резултат на което те се визуализират ясно навсякъде. При CT имат плътност 68-75 HU. Дебелината на горния ректус мускул е 3,8 ± 0,7 mm, горния кос - 2,4 ± 0,4 mm, латералния прав - 2,9 ± 0,6 mm, медиалния прав - 4,1 ± 0,5 mm, долната права линия е 4,9 ± 0,8 mm.
Редица патологични състояния са придружени от удебеляване на окуломоторните мускули
- Причините, свързани с травмата, включват:
- контузионен оток,
- интрамускулен хематом,
- орбитален целулит също
- каротидно-кавернозен и
- дурално-кавернозна фистула.
- Между другото -
- ендокринна офталмопатия,
- псевдотумор на орбитата,
- лимфом,
- амилоидоза,
- саркоидоза,
- метастатични тумори и др.
Горна очна вена на аксиални разрези има диаметър 1,8 ± 0,5 mm, коронални срезове - 2,7 ± 1 mm. Разширяването на горната очна вена, установено при КТ, може да показва редица патологични процеси - затруднен изтичане от орбитата (каротидно-кавернозна или дурал-кавернозна анастомоза), повишен приток (артерио-венозни малформации на орбитата, съдови или метастатични тумори), разширение на горната очна вена и накрая ендокринна офталмопатия.
Кръвта в околоносните синуси е с плътност 35-80 HU в зависимост от продължителността на кръвоизлива. Възпалителните процеси често водят до ограничено натрупване на течност и изглеждат като париетално или полипозно удебеляване на лигавицата с плътност 10-25 HU. Чести рентгенологични симптоми на фрактура на стените на орбитата, граничещи с параназалните синуси, са емфизем на орбитата и параорбиталните тъкани, както и пневмоцефалия.
Синдромът на горната орбитална фисура е патология, характеризираща се с пълна парализа на вътрешните и външните мускули на окото и загуба на чувствителност на горния клепач, роговицата и част от челото. Симптомите могат да бъдат причинени от увреждане на черепните нерви. Болезнените състояния възникват като усложнения от тумори, менингит и арахноидит. Синдромът е типичен за хора в напреднала и средна възраст, такава патология рядко се диагностицира при дете.
Анатомия на върха на орбитата
Орбитата или орбитата е сдвоен костен прорез в черепа, който е изпълнен с очната ябълка и нейните придатъци. Съдържа структури като връзки, кръвоносни съдове, мускули, нерви, слъзни жлези. Върхът на кухината се нарича нейната дълбока зона, ограничена от клиновидната кост, която заема около една пета от цялата орбита. Границите на дълбоката орбита се очертават от крилото на основната кост, както и от орбиталния израстък на палатинната плоча, инфраорбиталния нерв и долната орбитална фисура.
Структура на орбитата
Очната кухина е представена от три зони, всяка от които е ограничена от близки структури.
- На открито. Образувана от зигоматичната кост отдолу, горната челюст (нейния фронтален израстък), челната, слъзната, носната и етмоидната кости.
- Вътрешна зона. Произхожда от предния край на долната орбитална фисура.
- Дълбока зона или горната част на орбитата. Тя е ограничена до така наречената основна кост.
Дупки и прорези
Върхът на орбитата е свързан със следните структури:
- клиновиден челен шев;
- външно колено тяло;
- клиново-зигоматичен шев;
- малки и големи крила на основната кост;
- клиновиден решетъчни шев;
- основна кост;
- палатинна кост;
- фронталният израстък на горната челюст.
Дълбоката орбита има такива дупки:
- визуално отваряне;
- решетъчни отвори;
- кръгъл отвор;
- инфраорбитален жлеб.
Слотове за дълбока орбита:
- долна орбитала;
- горна орбитална пукнатина.
Големите нерви и кръвоносни съдове преминават през дупките и през пукнатините в кухината на орбитата.
Причини за синдрома
Синдромът на супраорбиталната фисура може да бъде причинен от следните фактори:
- Механични повреди, нараняване на очите.
- Тумори, локализирани в мозъка.
- Възпаление на арахноидалната мембрана на мозъка.
- Менингит.
- Контакт с чуждо тяло в областта на очите.
Началото на симптомокомплекса на синдрома на горната палпебрална фисура е свързано с увреждане на нервите: окуломоторни, абдукторни, блокови, очни.
Рисковите фактори за патогенезата на заболяването включват живот в екологично замърсени райони, ядене на храни, съдържащи канцерогенни вещества, продължително излагане на ултравиолетови лъчи върху очите.
Основните признаци
Основните прояви и симптоми на патологията са:
- Птоза на горния клепач с невъзможност за повдигането му, в резултат на което се получава стесняване на палпебралната фисура на едното око. Причината за аномалията е увреждането на нерва.
- Парализа на вътрешните и външните очни мускули (офталмоплегия). Загубена двигателна активност на очната ябълка.
- Загуба на чувствителност на кожата на клепачите.
- Възпалителни процеси в роговицата.
- Разширяване на зениците.
- Изместване напред на очната ябълка (т.нар. изпъкналост).
- Разширяване на вените на ретината.
Някои от симптомите причиняват значителен дискомфорт и се записват от пациента, други се откриват при преглед от офталмолог и по-нататъшен преглед. Заболяването се характеризира с едностранна лезия със запазване на функциите на второто, здраво око.
Комбинация от няколко признака или някои от тях показват патологичен синдром, докато долната орбитална фисура остава непроменена.
На снимката пациентите показват асиметрия на очите, птоза на засегнатия орган.
Диагностика
Диагнозата на заболяването се усложнява от факта, че други офталмологични проблеми имат подобни симптоми. Синдромът се проявява по същия начин като следните състояния:
- миастенични синдроми;
- аневризма на каротидната артерия;
- множествена склероза;
- периостит;
- темпорален артериит;
- остеомиелит;
- параселарни тумори;
- неоплазми в хипофизната жлеза;
- туморни образувания в орбитата.
За да се разграничи патологията от други заболявания със сходни прояви, е необходимо да се проведат диагностични изследвания по отношение на офталмологията и неврологията:
- Събиране на анамнеза с изясняване на естеството на болезнените усещания и определяне на патогенезата на заболяването.
- Определяне на зрителните полета и неговата острота.
- Диафаноскопия на орбитата (метод на осветяване).
- Офталмоскопия.
- Радиоизотопно сканиране (за идентифициране на туморни образувания).
- Ултразвуково изследване.
- Биопсия (при съмнение за тумор).
- Компютърна томография на части от мозъка, нарушения в които могат да провокират комплекс от симптоми на синдрома.
- Магнитен резонанс.
- Ангиография (рентгеново изследване с контрастно вещество).
След откриване на първите прояви на синдрома е необходима спешна консултация със специалисти: офталмолог и невролог. Тъй като патологията се причинява от увреждане на структури, които се намират близо до орбиталната пукнатина, терапията включва излагане на тях, за да се елиминира основната причина. Самолечението може да доведе до влошаване на състоянието и невъзможност за оказване на ефективна медицинска помощ.
Основният метод в лечението на синдрома е имуносупресивната терапия, която спира защитната реакция на организма в случай на автоимунна природа на заболяването. Ниското разпространение на патологията не позволява мащабни изследвания, но анализът на наличните данни ни позволява да заключим, че използването на кортикостероиди е рационално. Лекуващият лекар може да назначи:
- "преднизолон"
- "Медрол",
- други аналози.
Лекарствата се прилагат интравенозно или се приемат през устата под формата на таблетки. Ефектът от такова лечение се проявява още на третия или четвъртия ден. Ако няма подобрение, има голяма вероятност болестта да е диагностицирана погрешно.
По-нататъшното проследяване на състоянието на пациента е важно, тъй като използваните стероиди също помагат за премахване на симптомите на заболявания и състояния като карцином, лимфом, аневризма, хордома, пахименингит.
В допълнение към имуносупресивната терапия има лечение на комплекса от симптоми, който е предназначен да облекчи състоянието на пациента. Аналгетиците се предписват под формата на капки и таблетки, антиконвулсанти.
Витаминните комплекси са показани като укрепващи средства. Има прием на метаболитни лекарства за регулиране на метаболитните процеси в засегнатите структури на окото.
Зареждане ...