Микоплазмоза при новородени симптоми. Белодробна микоплазмоза: симптоми, диагностика, лечение. Обща характеристика на заболяването

Микоплазмата при деца се диагностицира доста често. Микоплазмозата е инфекциозна патология, причинена от бактерията Mycoplasma. Има четири вида опасни микроорганизми от този вид, но децата най -често се разболяват от респираторна микоплазмоза, която се предава по въздушно -капков път. При респираторна микоплазмоза първоначално се атакуват горните дихателни органи и след това патогенът може да се разпространи по -нататък. Микоплазмата понякога се предава на бебе, докато е в утробата или по време на раждане.

Обща характеристика на заболяването

Дихателната микоплазмоза при деца започва на фона на намален имунитет. Най -често това се случва през студения сезон на годината. Това заболяване се повлиява добре от терапията. В повечето случаи е допустимо използването на традиционни методи на лечение. Такива лечения имат добри антибактериални и противовъзпалителни ефекти. Освен това имунитетът на детето се укрепва и самото тяло започва да се бори срещу опасните патогени.

Микоплазмата силно засяга лигавицата на гениталиите или дихателните органи... При бебетата респираторната форма на заболяването се проявява дори ако бебето е заразено по време на раждане.

Патогените се характеризират с малкия си размер и пълното отсъствие на собствена клетъчна мембрана. Тъй като повечето от антибактериалните лекарства разрушават клетъчната мембрана на патогенни микроорганизми, микоплазмата изобщо не е чувствителна към такива лекарства.

Причини

Микоплазмозата при деца е инфекция, която във всички случаи се предава от болен на здрав човек. Микоплазмата е много чувствителна към всякакви фактори, следователно, когато попадне във всяка среда, умира много бързо.

Има три основни пътя на инфекция с микоплазмена инфекция на дихателните пътища при деца:

  1. От майката, по време на преминаването на бебето през родовия канал. Ако една жена е била диагностицирана с микоплазма по време на бременност, тогава тя може да се предаде на детето по време на раждането. По този начин може да се предаде не само микоплазмоза. По подобен начин могат да се предадат микоплазма, хламидия, гъбички и някои вируси. Урогениталните инфекции често водят до появата на респираторна микоплазмоза, както и до възпаление на очите. В изключителни случаи микоплазмата при бъдещата майка причинява вътрематочна инфекция при плода. При вътрематочна инфекция детето изостава в развитието и съществува риск от тежки вродени патологии. Засягат се предимно сърцето, нервната система и черният дроб.
  2. Чрез въздушни капчици. В този случай патогенът се предава от болни хора на здрави хора. Най -често това се случва през студения сезон на годината с избухване на настинка. Децата се заразяват в детски групи, както и при различни развлекателни дейности. Силно намаленият имунитет се превръща в предразполагащ фактор.
  3. Всекидневен начин. В семейни условия болестта може да се предаде на дете от болен възрастен. Това е възможно при използване на една кърпа или спално бельо. В този случай детето започва урогениталната форма на заболяването. Патогенът засяга гениталиите и отделителната система.

Микоплазмените микроби са много малки по размер. Те не могат да бъдат открити с конвенционален или електронен микроскоп. Те не реагират на антибиотично лечение и диагнозата е много трудна.

Микоплазмата при деца рядко е спонтанна. Доста често се развива заедно с уреаплазма и хламидия.

Симптоми

Заболяването има сравнително кратък инкубационен период, той може да варира от няколко дни до няколко седмици. Микоплазмата при дете се проявява чрез специфични признаци на респираторна патология. Първоначално патогенните бактерии се размножават по лигавичните стени на горните дихателни органи, а след това преминават към бронхите и белите дробове. Ако патогенът е засегнал белите дробове, има голяма вероятност от развитие на микоплазмена пневмония при дете.

Основните симптоми на тази респираторна патология при дете са:

  • Дългосрочна субфебрилна температура, която не преминава. Маркировката на термометъра не се издига над 37,5 градуса.
  • Появяват се ярки симптоми на интоксикация - това са чести главоболия, необичайна летаргия, сънливост и диспептични симптоми.
  • Носът е постоянно запушен.
  • Гърлото боли или гъделичка редовно.
  • Лигавицата на горните дихателни органи е хиперемирана.
  • Ако микоплазмата е засегнала лигавицата на окото, тогава се развива конюнктивит. Болно дете страда от спазми в очите и тежко сълзене.
  • Ако патогенът е навлязъл в бронхите, тогава пациентът кашля през цялото време.

Ако болестта е лекувана неправилно или изобщо не е лекувана, тогава се развива пневмония. Симптомите на микоплазмена пневмония при деца са почти същите като класическата проява на пневмония.

  • Температурата се повишава. Най -често марката надвишава 39 градуса.
  • Първоначално кашлицата е суха, но с напредването на болестта може да се появи малко бистра или белезникава храчка.
  • Всеки ден кашлицата става все по -интензивна.
  • Състоянието на детето се влошава значително. Оплаква се от главоболие и силна слабост. Малките деца стават капризни и плачещи.

Симптомите на респираторна микоплазмоза са много подобни на тези при обикновена настинка. Преди започване на лечението е необходимо правилно да се диагностицира.

Микоплазмозата е особено трудна при новородени. В някои случаи заболяването провокира менингит или сепсис. Това може да доведе до смърт на новороденото.

Диагностика

В началото на заболяването микоплазмата е много подобна на настинка. Много родители смятат, че бебето им има типична настинка, затова не бързат да отидат на лекар. За да се постави точна диагноза, са необходими няколко вида изследвания. Първо, лекарят преглежда пациента и слуша добре белите дробове със стетоскоп. Това ви позволява да идентифицирате хрипове в белите дробове и да идентифицирате лезии. Трябва да се прегледа гърлото.

Според резултатите от прегледа на пациента може само да се предположи болестта. Лабораторните тестове ще помогнат за установяване на точна диагноза:

  • Подробна кръвна картина. Позволява ви да определите степента на възпаление в тялото.
  • Изследване на биологичен материал. Помага за идентифициране на микоплазма в клетките.
  • Бактериална инокулация на пробата. Този тип изследвания помага не само за идентифициране на патогена, но и за определяне на неговата чувствителност към антибиотици.
  • Имунологично изследване. Антителата към микоплазма се определят в плазмата.
  • Най -точният тест за микоплазма при деца е PCR анализ. Той помага да се идентифицират гените на патогена в биологична проба.

Ако всички изследвания потвърдят по -ранната диагноза, лекарят предписва комплексно лечение. Той включва антибиотици, към които патогенът е чувствителен, и алтернативни методи.

При диагностициране на микоплазмоза може да се предпише рентгенова снимка на гръдния кош. Това е необходимо, ако има съмнение за пневмония.

Лечение

За лечение на микоплазмоза при деца се използват антибактериални лекарства от различни групи. Те се предписват, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизмите. Макролидите са най -ефективните в борбата с тази инфекция. В допълнение към тях могат да се предписват следните лекарства:

  • Кларитромицин.
  • Азитромицин.
  • Еритромицин.
  • Джозамицин.

Микоплазмата не се повлиява от лекарства от серията пеницилини, цефалоспорини и сулфати.

Трябва да се има предвид, че при лечение с антибиотици при деца се нарушава микрофлората на храносмилателния тракт и намалява имунитета. Освен това може да се развие резистентност на патогенни микроби към антибиотици и лечението ще бъде неефективно.

При лечението се използват такива народни рецепти:

  • Две чаени лъжички нарязан жълт кантарион и 4 чаени лъжички медоносна билка се запарват в две чаши вода, настояват се за 10 минути и се прецеждат. Давайте на децата по 50 мл бульон преди всяко хранене.
  • Вземете непълна чаена лъжичка натрошена билка от безсмъртниче, водорасли, мечо грозде, живовляк и листа от бреза. Изсипете две чаши вряла вода и оставете да заври. Настоявайте в термос за 8 часа. След това филтрират и пият. Болно дете трябва да пие по 50 мл бульон три пъти на ден.
  • Сварете листата и плодовете на боровинките. Такава отвара се дава на детето вместо чай, като към нея се добавя малко мед.

При лечението на респираторна микоплазмоза трябва да се правят инхалации с пара с лечебни билки... За варене вземете градински чай, жълт кантарион, елекампан, лайка, евкалипт и други билки.

Прогнозата зависи изцяло от формата на заболяването. При вътрематочна и вродена форма на заболяването прогнозата е лоша, тъй като може да има тежки усложнения на заболяването. При дихателната форма прогнозата е добра, пълно възстановяване се наблюдава след две седмици. Ако пневмонията се е присъединила, тя протича лесно и се повлиява добре от лечението.

Как да идентифицираме микоплазмоза при деца и да предпишем правилното лечение?

Микоплазмите са едноклетъчни организми, които не са нито бактерии, нито гъбички. Достъпвайки до здрави клетки, те ги улавят и се хранят с тяхната енергия, причинявайки симптомите на едноименната болест.

Засегнати са вътрешните органи, имунитетът отслабва - именно по тези признаци най -често се диагностицира заболяването. В хода си заболяването има сходни черти с гонорея, хламидия или трихомониаза и може да се появи при деца в най -ранна възраст.

Видове микоплазмоза

Обичайно е да се разграничават различни форми на заболяването, в зависимост от това коя система от органи е засегната от микроорганизми:

  1. дихателни(увреждане на горните дихателни пътища);
  2. пневмоничен(патологията засяга долните дихателни пътища);
  3. урогенитален(пикочните пътища страдат);
  4. обобщено(няколко органа / системи страдат от болестта едновременно);
  5. перинатален(инфекция на плода по време на бременност или раждане).

Симптоми

По -долу са основните симптоми на микоплазмоза, в зависимост от формата на заболяването:

Формата

Прояви

Дихателни

Температурата на детето се повишава, започва суха кашлица, постепенно се превръща в мокра. Гърлото е червено, носът е запушен. Хрема.

На повърхността на епидермиса често се появява малък петнист обрив, който има розов цвят.

Пневмоника

Заедно с повишаването на температурата апетитът изчезва. Детето се оплаква от главоболие, иска да спи много. Наблюдава се задух, кашлица. При движение се усеща болка в ставите.

Урогенитален

Болка и сърбеж по време на уриниране, дискомфорт засяга и долната част на корема. Изхвърляне от гениталиите. Изключително рядко се среща при деца.

Перинатален

Плодът изостава в развитието, има твърде ниско тегло. Новороденото има проблеми с дишането, пъпът не се лекува добре. Мозъчните функции страдат. Дълготрайна жълтеница на кожата, млечница, обрив от пелени по повърхността на епидермиса.

Обобщено

Проявява се чрез намален имунитет, проблеми с функционирането на много системи на тялото.

Най -често при децата се диагностицира респираторен тип заболяване (по -лесно се понася от посочените по -горе). Ако имунитетът е отслабнал поради влиянието на микоплазмата, тогава тялото често е заразено с различни инфекциозни заболявания на дихателната система. Най -високата честота на микоплазмоза е през студения сезон.

Общи симптоми на наличието на микоплазма в тялото на детето:

  1. Носът на детето спира да диша нормално, състоянието е придружено от хрема и кашлица. Продължителността на симптомите е приблизително 14 дни.
  2. Трескаво състояние при деца на възраст 7-14 години. Температурата се повишава до 39-40 ° C. Тази температура е трудна за сваляне и обикновено продължава до 3 дни. Главата боли силно.
  3. Желанието на детето да яде намалява или напълно изчезва и се появява желание за повръщане. Състоянието е придружено от обща слабост и болезненост на стомаха. Появяват се стомашни спазми.
  4. Усеща се болка в мускулите и костите.
  5. Синкав тон на кожата показва, че заболяването е станало тежко.
  6. Ако детето има пневмония, се наблюдава силно увеличаване на сърдечната честота.

Причини

Детето може да получи микоплазмоза по две причини:

  1. Вътрематочна инфекция/предаване на инфекция по време на раждане(по време на бременност инфекцията на плода възниква при поглъщане на околоплодната течност, а по време на раждането - през родовия канал). Микроорганизмите започват да се размножават в епитела, като постепенно се разпространяват в лигавиците на очите. Освен това инфекцията засяга дихателните пътища и стомашно -чревния тракт на детето, като паралелно засяга и гениталиите.
  2. Поглъщането на микоплазма в тялото чрез въздушни капчици(болен човек пренася микроорганизми на дете на обществени места - училище, детска градина, на улицата или в семейството).

Как протича инфекцията?

Причинителите на болестта проникват в тялото на детето през устата или носа. Те се прикрепят към лигавицата и започват да отделят адхезини - вещества с токсични ефекти. Често отнема от 1 седмица до месец, докато родителите забележат първите симптоми на заболяването - естеството на проявите и тяхната сила зависят от състоянието на детския организъм и най -вече от имунната система. Ако микоплазмозата се развива бързо, тогава по правило е по -лесно да се понася.

Диагностика


Дори опитни лекари имат проблеми с поставянето на точна диагноза: проявите на микоплазмоза могат да бъдат сбъркани със симптоми на други вирусни инфекции. Кашлицата и високата температура могат да бъдат сбъркани от родителя за обикновена настинка или безобидна инфекция.

Окончателната диагноза може да се определи само след задълбочен преглед на тялото на детето. Трябва да се консултират лекари като педиатър, невролог и специалист по инфекциозни заболявания.

Препоръчително е да се провери за наличие на микоплазма по време на бременност - за тази цел се правят тестове за ППБ.

Следните методи ще помогнат да се определи дали детето е болно от микоплазмоза:

  1. Клиничен кръвен тест.
  2. Рентгенов... Ако детето има пневмония от тип микоплазма, ще бъде установено ретикуларно преструктуриране на белодробния модел. Разкриват се голям брой малки фокусни сенки, както и лъчи (те са насочени към основата на белия дроб от корена му). Лезията обикновено е едностранна и се диагностицира в долните лобове.
  3. Микробиологичен метод.
  4. Директна и индиректна имунофлуоресценция... Директен тип - изпитваният материал се оцветява с белязани с флуорохром моноклонални антитела. Ако има микоплазма, тя се открива във флуоресцентен микроскоп чрез съответното сияние. Индиректният тип има големи предимства при откриване на патогена: характеризира се с по -голяма чувствителност и наличност, става възможно определянето на антигени, антитела. Използването само на един белязан антиглобулинов серум дава подробна картина на вирусни антигени, бактерии.
  5. Полимеразна верижна реакция... В резултат на подбора на биологичен материал за изследване, качествено се идентифицира ДНК фрагмент от патогена.
  6. Серологичен метод... Микоплазмозата се показва от антитела към микоплазма гениталий. По лабораторен начин се провежда реакцията на свързване на комплимент и хемаглутинация на непряка форма (залепване на еритроцити, тяхното утаяване).
  7. Свързан имуносорбентен анализ... Кръвта се дарява за анализ, за ​​да се определи нивото на IgA (антитела). В зависимост от възрастта на детето този показател се различава (например при новородени - от 0,02 до 0,5 g / l, докато при дете на 3 години - до 1,5 g / l).
  8. Културен и бактериологичен метод... Материалът се избира за изследване и се поставя в хранителна среда, инкубирана, за да се изследва естеството на растежа му.

След като бъде поставена окончателната диагноза, се решава въпросът къде ще се лекува детето - у дома или в болница. Струва си да се отбележи, че генерализираната форма на заболяването изисква да бъдете в медицинско заведение, докато е напълно възможно да се справите с дихателната форма у дома.

Лечение

Лечението с лекарства за микоплазмена инфекция в повечето случаи е симптоматично:

  1. Антипиретик... Когато температурата се повиши, вземете Ибуфен, Ибупрофен.
  2. Отхрачващи средства... В случай на кашлица при дете, Mukaltin, Bronchicum, таксите за гърди ще помогнат на отделението за храчки.
  3. Антибактериален... Използва се при тежки състояния (еритромицин, тетрациклин и др.). Sumamed ще помогне да се спре възпроизвеждането на анормални клетки.
  4. За укрепване на имунната системаизползват се мултивитамини - Азбука, Супрадин.
  5. С лезии на нервната система- Бенемицин, тетраолеан. Често, успоредно с антибиотиците, лекарят може да предпише хормонални лекарства (Преднизолон).
  6. Средства за предотвратяване на интоксикация, сорбенти - Рехидрон, активен въглен.
  7. За засилване на кръвообращението, неговото втечняване - хепарин.

За бързо възстановяване трябва да следвате здравословна диета, която осигурява на организма всички необходими витамини. Пържените и мазни храни, както и други нездравословни храни трябва да бъдат изключени. Ограничаването на приема на сол ще бъде от полза. Диетата трябва да е богата на ферментирали млечни продукти, пресни плодове и зеленчуци. За да може тялото да се бори с инфекцията, трябва да го снабдите с течност - пиейки достатъчно чиста питейна вода на ден.

Внимание!В никакъв случай не трябва да се самолекувате, тъй като това е изпълнено с опасни последици за тялото! Необходима е консултация с квалифициран специалист!

Ефекти

Всички усложнения, причинени от това заболяване, могат да бъдат грубо разделени на 2 групи:

Инфекцията с микоплазми може да причини смущения във вътреутробното развитие на плода и дори да доведе до неговата смърт. Тези микроорганизми са способни да причинят необратими промени в хромозомния клетъчен апарат. Смъртта на дете може да настъпи и по време на майчински труд.

Профилактика

За да намалите вероятността от микоплазмоза при дете до минимум, трябва да се подложите на изследване на тялото дори при планиране на бременност. В риск са тези, които са имали спонтанен аборт, преждевременно раждане, хроничен салпингоофорит, както и пиелонефрит.

Трябва да се помни, че възстановеното дете все още може да бъде носител на инфекцията, следователно, за да се защитят другите, най -добре е да оставите детето у дома за още една седмица.

Допълнителни мерки, за да помогнете на детето си да избегне микоплазмоза:

  • Балансирана диета.
  • Втвърдяване на тялото.
  • Физическа дейност.
  • Укрепване на имунната система.
  • Хигиена.
  • Редовни медицински прегледи.
  • Спазване на ежедневието, достатъчно време за почивка.

Също така, ако е възможно, е необходимо да се изключи контактът на детето със заразени хора. Всички членове на семейството трябва да бъдат изследвани за микоплазми.

В заключение трябва да се каже, че е по -лесно да се предотврати микоплазмозата с помощта на горните превантивни мерки, отколкото да се борим с нея по -късно. Навременното и адекватно лечение дава добра прогноза за пълно възстановяване на детето - не бива да се колебаете, когато се открият първите симптоми на заболяването!

До 20 процента от възпалителните заболявания в белодробната област при хората са причинени от микоплазмена инфекция. Това е едноклетъчен организъм, различен от бактерии, вируси и гъбички. Жизнената активност на микоплазмите се осъществява за сметка на здравите клетки. Така микроорганизмите ги унищожават и в бъдеще се засягат различни вътрешни органи и имунната система като цяло. От гледна точка на хода си, болестта е подобна на хламидия. На свой ред, микоплазмите могат да се „разбират“ с всякакви други инфекции.

Причини

Какво може да причини микоплазмоза при деца? Първо, това е наследствен фактор. Инфекцията на плода е възможна дори в утробата. В този случай болестта се проявява или по време на бременност, или след раждането на бебето. Вътрематочната инфекция може да причини поглъщане на околоплодни течности директно през слоевете на плацентата. Има инфекция и при преодоляване на естествения родов канал, ако микоплазмозата е с урогенитален характер.

Децата в училищна възраст се заразяват с микоплазмоза от въздушни капчици. В този случай инфекцията навлиза в тялото на детето през устата и носа. Микроорганизмите "улавят" по повърхността на лигавиците и отделят адхезини.

Как се проявява вродената микоплазмоза зависи от нейния вид. И така, урогениталният характер на заболяването при майката води до инфекция с хомини или гениталии. Патологии в присъствието на микоплазмена инфекция рядко се появяват сами. По правило микроорганизмите се активират "в комбинация" с други инфекции.

Симптоми

Ако носител на микоплазмоза е дете в начална училищна възраст, тогава проявите на болестта често са незначителни и не причиняват дискомфорт. Сред подрастващите признаците на заболяването са придружени от усложнения. Диагнозата микоплазмоза е свързана с чести остри респираторни инфекции. Детето става по -податливо на пневмония. Причинен от активността на микроорганизмите, ОРЗ започва с възпалено гърло. Кашлицата е продължителна, подобна на тази при магарешка кашлица. Дихателната микоплазмоза се характеризира с хрема и треска. Първите признаци се появяват в деня на заболяването и продължават 7-14 дни.

В случай на "свързване" на аденовирусни инфекции и хламидии, микоплазмите причиняват симптоми на бронхит, като евентуално показват признаци на пневмония. Заболяването е придружено от треска. Детето се оплаква от болка в областта на гърдите. Разпознаването на микоплазмозата не винаги е лесно, тъй като се проявява по подобен начин на типичните вирусни инфекции.

В зависимост от формата на микоплазмоза първите признаци могат да изглеждат така:

  • Висока температура, суха кашлица, превръщане във влажно, "червено" гърло, отделяне от носа и запушване на носа са типични симптоми на дихателната форма.
  • Интензивна треска, липса на апетит, главоболие, умора, болки в ставите, тежка кашлица с задух показват пневматична микоплазмоза.
  • Ако говорим за урогенитално заболяване, тогава има отделяне от външните полови органи, усещане за сърбеж, болезнено уриниране и дърпаща болка в долната част на корема.

Диагностика на микоплазма при дете

Трудно е да се диагностицират микоплазмите поради прикриването на болестта като настинка. В същото време микроскопията не позволява откриване на микроорганизми поради малкия им размер. Наличието на инфекция може да се установи чрез вземане на намазка и последващо изследване. Използва се и имунофлуоресценция. Анализите на венозна кръв помагат да се определят проявите на микоплазмоза, при които лекарите ще трябва да открият антитела. Освен това рентгеновите изследвания могат да помогнат за диагностициране на заболяването.

Усложнения

Родителите, които искат да разберат каква е опасността от микоплазмоза при дете, трябва да запомните, че той е склонен да се влее в хронично заболяване. Липсата на адекватно лечение може да доведе до увреждане на бъбреците, черния дроб и нервната система.

Лечение

Какво можеш да направиш

Възможно е да се излекува заболяване, характеризиращо се изключително със симптомите на остри респираторни инфекции, без да се използва антибиотична терапия. По правило е достатъчно да използвате вазоконстрикторни капки, да лекувате назофаринкса и да приемате хапчета за по -добро отхрачване. Терапията може да бъде допълнена с антихистамини. В случай на съмнение за пневмония, детето се препоръчва да бъде хоспитализирано и да продължи лечението в болницата.

Родителите трябва да знаят какво да правят, ако болестта на детето показва микоплазмоза и как да окажат първа помощ на малък пациент. Така че, предпоставка е незабавно посещение при лекар за всякакви отклонения от нормата. Важно е да запомните, че високата температура, хремата и кашлицата не винаги са безобидни симптоми на обикновена настинка.

Какво прави лекарят

За да излекуват дете от микоплазмоза, лекарите използват методи, които съответстват на формата на заболяването. Ако заболяването е генерализирано, лечението се провежда в стационарен режим. Респираторните микоплазми могат да се лекуват у дома.

Лекарствената терапия включва използването на предимно симптоматични средства, а именно лекарства за:

  • понижаване на температурата,
  • облекчаване на отхрачването,
  • премахване на инфекцията.

В някои случаи е необходима рехабилитация с физиотерапия и физиотерапевтични упражнения.

Профилактика

Възможно е да се предотврати инфекцията на детето, като се ограничи контактът му с хора, които са носители на микоплазма. Редовните медицински прегледи за всички членове на семейството са силно препоръчителни. Ранното откриване на болестта увеличава шансовете за бързо и безболезнено унищожаване на микроорганизми. Комплексът от превантивни мерки за респираторна микоплазмоза е подобен на този, препоръчан за профилактика на вирусни заболявания. Няма методи за минимизиране на риска от инфекция с урогениталната форма на микоплазмоза при деца.

Респираторната микоплазмоза е група от антропонозни инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателната система, причинени от патогенни микроорганизми от рода Mycoplasma. Основната етиологична роля играе Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae). Значението на други патогени на микоплазмата в генезиса на респираторни инфекции при деца остава предмет на дискусия и до днес. Следователно терминът "респираторна микоплазмоза" се свързва главно с инфекция на дихателните пътища M. pneumoniae.

Респираторната микоплазмоза е широко разпространена в човешката популация и представлява 10-16% от всички случаи на остри респираторни инфекции. В същото време е установено, че по време на епидемични огнища делът на М. пневмония в етиологичната структура на острите респираторни инфекции може да достигне 30–40%. Отбелязано е също, че респираторната микоплазмоза се характеризира с определени възрастови характеристики. Най -честите остри респираторни инфекции M. pneumoniae - етиология се срещат при деца, юноши и млади хора. Така при деца на възраст 5–14 години M. pneumoniae е етиологичен причинител на респираторни инфекции в 21–35%, а при юноши и хора на възраст 19–23 години - в 16–20% от случаите. Етиология M. pneumoniae е представител на рода Mycoplasma (семейство Mycoplasmatac e ae, клас Mollicutes). Причинителите на респираторна микоплазмоза са много малки, свободно живеещи, грам-отрицателни, факултативни анаеробни бактерии, лишени от истинска клетъчна стена и характеризиращи се с подчертан полиморфизъм. Функциите на клетъчната стена се изпълняват от трислойна цитоплазмена мембрана. В същото време M. pneumoniae не е в състояние да синтезира стероли, необходими за образуването на липидни слоеве на тази мембрана. В резултат на това патогенът задоволява нуждата от холестерол и други стероли само като ги използва от заразените тъкани на макроорганизма. Липсата на клетъчна стена и особеностите на метаболизма на M. pneumoniae определят ниската му преживяемост извън организма гостоприемник и повишената чувствителност към факторите на околната среда.

Установено е, че ултразвукът, ултравиолетовото лъчение, колебанията в рН на околната среда и температурата, както и традиционните дезинфектанти имат подчертан инхибиращ ефект върху M. pneumoniae.

Епидемиология

Източник на инфекция са пациенти с явни и субклинични форми на заболяването. Ролята на носителите на M. pneumoniae (както преходни, така и реконвалесцентни) като източници на инфекция не се признава от всички. Предаването на инфекцията се извършва главно от въздушни капчици. В този случай инфекцията възниква само при близък контакт между хората, което се дължи на нестабилността на патогена в околната среда. Следователно семейните огнища на инфекция са типични за M. pneumoniae и най -високата честота се наблюдава в организирани групи, особено от затворен тип. Описани са и случаи на вътреболнично разпространение на инфекцията. Дихателната микоплазмоза се регистрира навсякъде (по -често в страни с умерен климат). Освен това на всеки 4–8 години се наблюдава епидемично нарастване на заболеваемостта. Установено е, че инфекцията с M. pneumoniae може да се появи при хора на всяка възраст, но най -често при ученици, юноши и млади хора. Явни форми на заболяването също се регистрират предимно в посочените възрастови групи. Така че, ако при деца на първите 5 години от живота микоплазмената пневмония е доста рядка, то при деца в юношеска възраст, юноши и млади възрастни M. pneumoniae е един от основните етиологични фактори на придобитата в общността пневмония. Инкубационният период на заболяването е от 1 до 4 седмици. Периодът, когато е възможна инфекция с M. pneumoniae лезии на горните дихателни пътища, е 5-7 дни, с M. pneumoniae-пневмония-до 2-3 седмици.

Патогенеза и патоморфология

Входната врата за инфекция с M. pneumoniae е лигавицата на дихателните пътища. Изразеният тропизъм на M. pneumoniae към лигавиците на дихателните пътища се дължи на структурните особености на повърхностните антигени на патогена. Последните съдържат адхезини, които осигуряват свързването на лиганд-рецептор на M. pneumoniae с епителните клетки на дихателните пътища. В този случай ензимите, синтезирани от микоплазма, имат неблагоприятен ефект върху епитела. Увреждането на клетъчната стена на епителните клетки е придружено от нарушаване на междуклетъчните връзки, инхибиране на мукоцилиарния клирънс и в крайна сметка води до смъртта на епителните клетки. Възпалителните процеси често се ограничават до лигавиците на горните дихателни пътища и бронхите. Въпреки това, често (особено при ученици и млади хора) инфекциозният процес се разпространява в крайните участъци на дихателните пътища, което води до развитие на пневмония. В същото време се отбелязват дистрофия, разрушаване и метаплазия на част от клетките на алвеоларния епител, както и удебеляване на интералвеоларните прегради.

В ранните стадии на заболяването епителните клетки запазват връзката си със стената на алвеолите, но по -късно се отлепват и претърпяват лизис. При малки деца е възможно развитието на хиалинови мембрани. В същото време в белодробния интерстициум се отбелязват ограничени инфилтрати, главно перибронхиални и периваскуларни, които са представени от лимфоцити, плазмени клетки, хистиоцити, моноцити и единични неутрофили. Отбелязано е, че хронична интерстициална белодробна фиброза може да се развие в резултат на тежка респираторна микоплазмоза. Описани са случаи на развитие на генерализирана инфекция с M. pneumoniae с включване във възпалителния процес на кръвоносната система, нервната система, ставите, както и увреждане на кожата, лигавиците и кръвните клетки. През последните години ролята на M. pneumoniae в развитието на различни имунопатологични състояния (бронхиална астма, ревматоиден артрит, синдром на Stevens-Johnson, имунни цитопении и др.) Се изследва активно.

Имунитет

M. pneumoniae - инфекцията е придружена от образуването на специфични хуморални и клетъчни имунни отговори, насочени към елиминиране на патогена. Имунитетът, който се развива в този случай, е краткотраен, в резултат на което е възможно повторно заразяване.

Тежестта на клиничните прояви на инфекция с M. pneumoniae е много променлива и може да се характеризира както с субклиничен, така и с явен ход (схема 1). Явните форми на респираторна микоплазмоза при деца най -често се проявяват с остри възпалителни промени в горните дихателни пътища (URT). Фарингитът е водещият клиничен вариант на инфекция. По -рядко се развиват микоплазмен ринит, синузит, среден отит, мирингит (възпаление на тъпанчевата преграда), който може да бъде булозен и да се развие ларингит. Трябва да се отбележи, че симптоматиката на M. pneumoniae-фарингит и други микоплазмени лезии на горните дихателни пътища има малко специфични характеристики и практически не се различава от подобни заболявания с различна етиология. Инфекцията започва остро, с повишаване на телесната температура до фебрилно ниво и неразположение, в някои случаи се наблюдават главоболие и други симптоми на интоксикация. Има болки в гърлото и болки в гърлото, усещане за "запушване на носа". По -рядко има хрема, болка в ушите и прояви на конюнктивит (по -често - "сух"). Треската, като правило, спира в рамките на 3-5 дни, но субфебрилното състояние може да продължи още 1-2 седмици.

Катаралните симптоми на заболяването в по -голямата част от случаите регресират в рамките на 7-10 дни, но освобождаването на патогена с назофарингеална секреция може да се отбележи за дълго време - до няколко седмици. M. pneumoniae - инфекцията на долните дихателни пътища е придружена от развитие на възпаление на бронхите (микоплазмен бронхит) и белите дробове (микоплазмена пневмония). Освен това най -честата клинична форма на заболяването е бронхитът. Въпреки това, с епидемично нарастване на заболеваемостта, честотата на микоплазмена пневмония нараства значително. Установено е, че през този период до 40-60% от всички пневмонии при деца в училищна възраст имат М. pneumoniae-етиология. Клиничният дебют на микоплазмена пневмония прилича на развитието на M. pneumoniae - инфекция на горните дихателни пътища (виж по -горе). Фебрилната треска обаче продължава по -дълго. В този случай симптомите на интоксикация обикновено са леки, което е един от малкото специфични признаци на микоплазмена пневмония.

Освен това няколко дни след началото на заболяването се появява суха, обсесивна и / или пароксизмална кашлица, която продължава дълго време - от няколко седмици до няколко месеца. При по -големи деца и юноши кашлицата постепенно става продуктивна. В белите дробове едновременно могат да се чуят разпръснати сухи и разнообразни влажни хрипове. Рентгеновото изследване в белите дробове разкрива двустранни огнища на нехомогенна инфилтрация. Приблизително 10% от децата с микоплазмена пневмония имат преходен макулопапулозен обрив. В по -голямата част от случаите заболяването е леко, характеризиращо се с гладко протичане и липса на дихателна недостатъчност или слабата й тежест. В същото време децата с имунодефицити, сърповидно-клетъчна анемия, с тежки сърдечно-белодробни заболявания, както и при пациенти със синдром на Даун, имат риск от развитие на усложнени форми на микоплазмена пневмония. Лабораторна диагностика Предвид липсата на специфични клинични признаци на инфекция с M. pneumoniae, заболяването се проверява въз основа на резултатите от лабораторните изследвания. Класическите микробиологични методи са малко полезни за откриване на M. pneumoniae. Така че светлинната микроскопия за тази инфекция се характеризира с изключително ниската им чувствителност, която е свързана с много малкия размер на патогена. Сеитбата и отглеждането на специално обогатени среди изискват значителна продължителност на изследването - от 1 до 3-6 седмици.

Следователно тези лабораторни методи не трябва да се използват за заболявания, в генезиса на които е включена микоплазма. Понастоящем за бърза и надеждна идентификация на M. pneumoniae се използват методи за идентифициране на неговите антигени с помощта на имунофлуоресценция (IF) или неговия геном чрез полимеразна верижна реакция (PCR). В този случай PCR се характеризира с най -висока специфичност и чувствителност.

Сред серологичните (имунологични) методи за диагностициране на инфекция с M. pneumoniae най-често на настоящия етап се използва ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). В този случай откриването на IgM антитела срещу M. pneumoniae в ELISA показва текуща или скорошна инфекция. Наличието на специфичен инфекциозен процес се потвърждава и от 4-кратно или повече увеличение на концентрацията на IgG антитела срещу M. pneumoniae при изследването на „сдвоени серуми“ на пациента. Трябва да се отбележи особено, че в някои случаи положителните резултати от ELISA за инфекция с M. pneumoniae могат да бъдат свързани с кръстосана реакция към микоплазми от други видове (фалшиво положителен резултат). Не могат да бъдат изключени фалшиво отрицателни резултати от ELISA. Следователно лабораторната диагностика на респираторна микоплазмоза се счита за оптимална, ако се използва комбинация от методи за идентифициране в тестовите материали (назофарингеална слуз, храчки, плеврален ексудат и др.) На патогените антигени по метода IF или неговия геном с помощта на PCR, като както и характеризиране на имунния отговор на пациента върху M. pneumoniae, откриване на специфични антитела от класовете IgM и IgG при провеждане на ELISA (Схема 2).

Лечение

Етиотропната терапия на респираторна микоплазмоза е показана при пневмония, тежък бронхит, както и за URT увреждане при деца в риск (пациенти със синдром на Даун, състояния на имунодефицит, сърповидноклетъчна анемия, тежки кардио-респираторни заболявания). Има мнение, че антибиотици не са необходими за M. pneumoniae - URT инфекция при „първоначално здрави деца“. Трябва да се подчертае, че M. pneumoniae е устойчив на естествени и полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, карбопенеми, ко-тримоксазол. Следователно назначаването им при инфекция с M. pneumoniae е неприемливо. Макролидите са лекарствата на избор за етиотропна терапия на респираторна микоплазмоза при деца на възраст от първите 8 години от живота. При деца над 8 години и при юноши, освен макролиди, могат да се използват и тетрациклини. В педиатричната практика М.

пневмонии инфекции най -често се провеждат с макролидни антибиотици. Макролидите са група бактериостатични антибиотици, чиято химична структура е представена от макроцикличен лактонов пръстен. В зависимост от броя на въглеродните атоми в лактоновия пръстен има 3 основни подкласа макролиди-14–, 15– и 16-членни макролидни антибиотици, а в зависимост от произхода се изолират естествени и полусинтетични лекарства.

Установено е, че микробиологичната ефективност на различни макролиди по отношение на М. пневмония е практически еднаква. При избора на лекарство обаче е необходимо да се обърне внимание не само на спектъра на антибактериално действие, но и на профила му на безопасност, както и на взаимодействията с други лекарства (Таблица 2). По този начин само подробен анализ на анамнестичните данни на пациента, клиничната картина на заболяването и съпътстващата терапия, проведена едновременно, дава възможност да се направи адекватен избор на антибактериално средство. Така че, ако микоплазмен бронхит или пневмония възникнат с обструктивен синдром и е необходим теофилин, тогава е необходимо да се обърне внимание на съвместимостта на макролиди и производни на теофилин. Това се дължи на факта, че метаболизмът на тези лекарства се осъществява с участието на същите чернодробни ензими - оксидазата на системата цитохром Р450. Едновременната им употреба води до инхибиране на активността на цитохром Р450. В резултат на това биотрансформацията на теофилина се нарушава, което води до увеличаване на серумната му концентрация. В същото време, като се има предвид изключително малката ширина на диапазона от терапевтични концентрации на теофилин, съществува реална заплаха от развитието на предозирането му (тревожност, възбуда, нарушение на съня, мускулен тремор, гадене, повръщане, тахикардия, артериална хипотония, сърдечна аритмия; в тежки случаи - халюцинации, конвулсии, сърдечна недостатъчност). Не всички макролидни антибиотици обаче инхибират еднакво силно чернодробните оксидазни системи.

Установено е, че максималният ефект върху цитохром Р450 оказват 14-членните макролиди, както естествени (еритромицин, олеандомицин), така и полусинтетични (рокситромицин, кларитромицин). Следователно комбинираната им употреба с производни на метилксантини (теофилин) трябва да се признае за нецелесъобразна (Таблица 2). В този случай трябва да се даде предпочитание на 16-членни макролиди (Macropen® и др.) И азалиди, които имат най-малко инхибиращ ефект върху цитохром Р450.

Еритромицинът и кларитромицинът са неподходящи за употреба в тези клинични ситуации, когато деца с респираторна микоплазмоза получават едновременно карбамазепин (епилепсия, есенциална невралгия на тригеминалните и лингвофарингеалните нерви) поради факта, че 14-членните макролиди намаляват метаболизма на карбамазепин. В резултат на това може да възникне предозиране на карбамазепин с развитието на неговите токсични ефекти (нарушено съзнание, конвулсии, миоклонус, хипотермия, кардио-респираторни промени и др.). Трябва също така да се отбележи, че макролидите са нежелателни за употреба заедно с антихистамини поради високия риск от развитие на камерни аритмии в този случай. Следователно рутинното назначаване на H1-хистаминови блокери за предотвратяване на евентуална алергия към антибиотици (т. Нар. „Корица“) е неприемливо. Освен това алергичните реакции при използване на макролидни антибиотици не са чести. И като цяло макролидите се считат надеждно за един от най -безопасните антибиотици. При използване на макролидни антибиотици сериозните нежелани реакции са изключително редки. От нежеланите прояви по -често се отбелязват гадене, повръщане, коремна болка, по -рядко диария. По правило тези странични ефекти са по-чести при използването на 14-членни макролиди, както естествени, така и полусинтетични. Установено е също, че продължителната употреба на естествени 14-членни макролиди може да бъде придружена от развитие на холестатичен хепатит, включително поради синтеза на хепатотоксични антибиотични метаболити (нитрозоалканови форми).

В същото време беше отбелязано, че рискът от развитие на чернодробно увреждане е значително по-нисък при използване на 16-членни макролиди, тъй като по време на техния метаболизъм метаболитите на нитрозоалкан не се образуват. Като се има предвид, че децата често имат случаи на асоцииране на микоплазма и типични пневмотропни инфекции (M. pneumoniae + S. pyogenes или M. pneumoniae + S. pneumoniae), изглежда важно да се обърне внимание на необходимостта от избор на адекватна етиотропна терапия. Установено е, че макролидните антибиотици са силно активни както срещу пиогенен стрептокок, така и срещу пневмокок. В същото време беше отбелязано, че почти всички макролиди показват сравнително високо ниво на активност срещу S. pyogenes. Активността на макролидите срещу щамовете на S. pneumoniae, чувствителни към пеницилин, изглежда сходна, докато само 16-членните макролиди са активни срещу резистентни на пеницилин и еритромицин-u1088 щамове на S. pneumoniae.

В същото време трябва да се отбележи, че през последните години резистентността на типичната пневмотропна микрофлора към макролидни антибиотици се е увеличила, което в по-голямата част от случаите е кръстосано сред всички 14- и 15-членни лекарства. В същото време беше отбелязано, че резистентни на пеницилин и еритромицин пневмококи, както и резистентни на еритромицин пиогенни стрептококи, запазват чувствителността си към 16-членни макролиди. Очевидно това се дължи на факта, че 16-членните макролидни антибиотици не индуцират метилиране на аденин в 23S-рибозомна РНК на бактерии и следователно не са в състояние да стимулират бактериалната резистентност чрез MLS. В допълнение, има доказателства, че 16-членните макролиди са по-малко характерни за такива механизми на резистентност като инактивиране на антибиотика и промени в пропускливостта на клетъчната стена. Следователно, бактериалните патогени, резистентни към 14- и 15-членни макролиди, могат да останат чувствителни към 16-членни макролидни антибиотици. По този начин избраните лекарства за етиотропна терапия на респираторна микоплазмоза при деца през първите 8 години от живота са 16-членни макролидни антибиотици (Macropen® и др.) И азалиди (Схема 2). В същото време нашият собствен опит свидетелства за високата клинична ефикасност и добрата поносимост на Macropen® при деца, започвайки от първите седмици от живота. При деца с тегло под 30 кг, Macropen® се предписва като суспензия. Режимът на дозиране зависи от тежестта на заболяването. Така при пневмония Macropen ® е препоръчително да се използва в доза от 50 mg / kg / ден (в 2-3 дози), докато при бронхит и заболявания на горните дихателни пътища, дневната доза е 20-40 mg / kg (в 2 дози). При деца с тегло над 30 kg Macropen® се предписва по 400 mg 3 пъти на ден. Подобно на други макролиди, Macropen ® е противопоказан при тежки чернодробни заболявания. При лечението на респираторна микоплазмоза при деца над 8 години, в допълнение към макролидите, могат да се използват тетрациклинови антибиотици. В този случай най -често се използват доксициклин и неговите аналози. Режим на дозиране на лекарството: на първия ден - 4 mg / kg, с преход към 2 mg / kg / ден - през следващите дни.

При използване на доксициклин могат да се развият диспептични разстройства, глосит, езофагит, анемия, неутро- и тромбоцитопения, фотосенсибилизация и други патологични състояния. Едновременната употреба на доксициклин с барбитурати, карбамазепин, антиациди, рифампицин води до намаляване на неговия терапевтичен ефект.

В допълнение към възрастовите ограничения (до 8 години), лекарството е противопоказано и при тежки чернодробни заболявания, левкопения, порфирия. Продължителността на етиотропната терапия за респираторна микоплазмоза, независимо от използваните антибиотици, не трябва да се ръководи от екскрецията на патогена от тялото и нивата на специфични антитела. Трябва да се помни, че M. pneumoniae, дори след лечение, може да се задържи в организма в продължение на няколко седмици. IgM антителата, специфични за M. pneumoniae, могат да бъдат открити в рамките на няколко месеца, а IgG антителата - дори няколко години след инфекцията. Следователно продължителността на антибиотичното лечение трябва да се определя по клинични, а не по лабораторни критерии. При адекватно подбрана етиотропна терапия, курсът на употреба на антибиотици в по-голямата част от случаите не надвишава 10-14 дни. В наличната литература не намерихме убедителни данни за ефективността на имуномодулиращата терапия за респираторна микоплазмоза. Освен това, като се имат предвид сложните имунни реакции, които възникват по време на микоплазмоза, включително задействане на автоимунни механизми в определени ситуации, човек трябва да бъде много внимателен относно неконтролираната употреба на имунотропни лекарства при тази инфекция. Според показанията, в зависимост от клиничната тежест, се провежда симптоматично лечение (антипиретици, кашлица, хрема и др.). В този случай тактиката за избор на лекарства и техният режим на дозиране се основават на общоприети правила.

Профилактика

Мерки за специфична имунопрофилактика на инфекция с M.pneumoniae все още не са разработени, но такава работа е в ход. Профилактиката на експозиция включва традиционни мерки за превенция на респираторни инфекции (изолация на пациенти по време на клиничната проява на заболяването, наблюдение на хора, които са в контакт с нас, своевременно откриване на нови пациенти в огнища на инфекция и др.) . Въпросите за необходимостта от специфична химиопрофилактика (макролиди, доксициклин) се обсъждат, ако е регистриран семеен фокус на инфекция с M. pneumoniae или има случаи на заболяването в затворен екип (детски домове, детски градини с денонощен престой) , интернати и др.). Освен това се обсъжда възможността за антибиотична профилактика в случаите, когато децата със синдром на Даун, имунодефицити, сърповидно -клетъчна анемия, тежки респираторни и кръвоносни заболявания имат близък контакт с пациенти с респираторна микоплазмоза.

Литература

1. Антибиотична терапия / Под ред. Л. С. Страчунски, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлова. - М.: Farmedinfo, 2000.- 190 с.

2. Държавен регистър на лекарствата: Министерство на здравеопазването на Руската федерация, 2000 г.

3. Клембовски А.И. Микоплазмена пневмония / Морфологични характеристики и особености на патогенезата на остра пневмония при деца / В кн. Пневмония при деца / Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Велтищева. - М.: Медицина, 1985. - С. 83–85

4. Лисин В.В., Кореняко И.Е. Дихателна микоплазмоза. - М., 1988.- 90 стр.

5. Медицинска микробиология / Под ред. В. И. Покровски, О. К. Поздеева. - М: ГЕОТАРСКА МЕДИЦИНА, 1999.

6. Остри респираторни заболявания при деца: лечение и профилактика / Научно -практическа програма на Съюза на педиатрите на Русия. - М.: Международен фонд за здраве на майката и детето, 2002. - 69 с.

7. Покровски В.И., Прозоровски С.В. Нови аспекти на инфекциозната пулмология / Епидемиология и инфекциозна патология. - М., 1989. - С. 12-13.

8. Прозоровски С.В., Раковская И.В., Вулфович Ю.В. Медицинска микоплазмология. - М., 1995.- 287 с.

9. Профилактика на вътреболнични инфекции. Ръководство за лекари / Под ред. Е. П. Ковалева и Н. А. Семина. - М., 1993.

10. Савенкова М.С. Микоплазмоза при деца: разрешени и нерешени проблеми. - Въпрос. Модерни Педиатър. - 2001. - Т. 1. - No 5. - С. 38–46.

11. Страчунски Л.С., Козлов С.Н. Макролиди в съвременната клинична практика. - Смоленск: Русич, 1998.- 304 с.

12. Таточенко В.К. Практическа детска пулмология. - М., 2001.- 268 с.

13. Таточенко В.К. Антибиотици за остри респираторни заболявания при деца. - Consilium medicum. - 2004, Приложение No 1. - С. 3–6.

14. Цинсерлинг А.В. Болести, причинени от микроорганизми от семейство Mycoplasmatiaceae. / В книгата. Съвременни инфекции. Патологична анатомия и въпроси на патогенезата. - S - Pb.: Сотис, 1993. - С. 222–228.

15. Учайкин В.Ф. Ръководство за инфекциозни заболявания при деца. - М.: Geotar Medicine, 1998.

16. Чешик С.Г., Линкова С.А., Афанасьева В.А. и други Клинични и радиологични характеристики на бронхопулмонална микоплазмоза при деца. - Педиатрия. - 1987. - No 1. - С. 34–39.

17. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. и др. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae в педиатрична общност - придобита пневмония. - Педиатър. Инфекциозен. Дис. J., 1995; 14: 471-477.

18. Denny F.W., Clyde W.A., Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae болест: Клиничен спектър, патофизиология, епидемиология и контрол. - Дж. Инфекция. Dis.1971, 123: 74.

19. Esposito S., Principi N. Астма при деца: има ли хламидия или микоплазма. - Педиатър. Наркотици., 2001, 3: 159-168.

20. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I "enfant: etiologie et traitement. - Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278-288.

21. Michelow I. C., Olsen K., Lozano J. et al. Епидемиология и клинични характеристики на пневмония при хоспитализирани деца. - Педиатрия, 2004, 113 (4): 701–707.

22. Микробиология и инфекциозни болести / 3 -то издание. Вирела Г. Балтимор: Уилямс и Уилкинс, 1997

23. Nicolson G. L., Marwan Ph.D., Nasralla Y. et al. Микоплазмени инфекции при хронични заболявания. - Мед. Изпратено, 1999, номер 5 (том 4): 172-175.

24. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Роля на Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при деца с общностни инфекции на долните дихателни пътища. - Клин. Инфекциозен. Dis 2001, 32: 1281-1289.

25. Червена книга: 2000. Доклад на комисията по инфекциозни болести. 25 -ти: Американска академия по педиатрия, 2000, 855 стр.

26. Tablan O., Reyes M.P. Хронична чревна белодробна фиброза след Mycoplasma pneumoniae пневмония. - Амер. J. Med. 1985 79: 268-270.

27. Williams J.D., Sefton A.M. Сравнение на макролидни антибиотици. - J. Антимикроб. Chemother. - 1991, 31 (доп. С): 11–26.

Зареждане ...Зареждане ...