Ректум. Топография на ректума. Стени, отношение към перитонеума на ректума. Каква е структурата на ректума при жените и мъжете? Ректални гънки

Ректумът е „прав“ орган при по -ниските бозайници - оттук и латинското му име. Въпреки това, при хората тя се огъва, в непосредствена близост до сакралната кухина, като започва от носа на сакрума и завършва под опашната кост. Връзката на ректума с аналния канал е от първостепенно значение, тъй като работата на сфинктерния апарат, който контролира евакуацията на изпражненията, се осигурява от нерви, разположени в опасната зона, които могат да бъдат повредени по време на хирургични интервенции в дълбочина таза. Ректумът е разположен дълбоко в таза, в близък контакт е с много жизненоважни органи и поради това операциите върху него са изключително трудни. Особено големи трудности възникват, когато е необходимо да се възстанови непрекъснатостта на червата, тъй като операцията се извършва в затворено пространство.

Ректумът се простира от сигмоидното дебело черво до ануса и има дължина 12-16 см. Има два основни участъка на ректума: тазов и перинеален. Първият лежи над тазовата диафрагма, вторият по -долу. В тазовата област е изолирана ампула и малка площ над нея - над -ампуларната част. Перинеумът на ректума се нарича още анален канал.

Надампуларната част на червата е покрита от перитонеума от всички страни. Освен това червата започват да губят перитонеалната обвивка, първо отзад, като са покрити от перитонеума само отпред и отстрани, а още по -ниско, на нивото на 4 -тия сакрален прешлен (и отчасти на 5 -ти), перитонеумът покрива само предната повърхност на червата и преминава към задната повърхност при мъжете Пикочен мехур. Долната част на ректалната ампула лежи под перитонеума.

Лигавицата на ректума има надлъжни гънки, които често се наричат ​​морганови колони. Между тях са аналните (Morgan) синуси, ограничени отдолу с полумесечните анални клапи. Напречните гънки на лигавицата, които не изчезват при запълване на ректума, се намират в различни части от него. Едно от тях съответства на позиция n. sphincter tertius и се намира на границата между ампуларната и надампуларната част на червата. Чревната лигавица образува гънки: по -близо до ануса - надлъжно, а отгоре - напречно. В ампулната част има една гънка на дясната стена, две на лявата. На границата на ампуларната и аналната част на ректума, в зависимост от положението на вътрешния сфинктер, има добре изразена гънка, особено на задната стена на червата, - клапа на Houstoni. Когато червата са пълни, тези гънки могат да се разширят и да увеличат обема си.

На разстояние 3-4 см от ануса пръстеновидните мускулни влакна, удебеляващи, образуват вътрешен сфинктер, а на разстояние около 10 см от ануса има още едно удебеляване на пръстеновидните мускулни влакна, известно като мускул на Хепнер (m.sphincter tertius). Външната преса на ректума се намира в обиколката на ануса и се състои от набраздени мускулни влакна (фиг. 193).

Кръвоснабдяването на ректума се осъществява от 5 артерии: една неспарена - a. rectales superior (терминален клон на долната мезентериална артерия) и две сдвоени - a. rectales media (клон a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (клон a.pudenda interna) (фиг. 194).

Вените на ректума (фиг. 195) принадлежат към системите на долната куха вена и порталните вени и образуват сплит, който се намира в различни слоеве на чревната стена. Има външни и вътрешни хемороидални сплитания. Външният сплит се намира под кожата на ануса, в обиколката и на повърхността на външната преса на ректума. Подмукозният сплит, най -развит, се намира в субмукозата; може да се раздели на три секции: горна, средна, долна. В последния участък на ректума вените на субмукозния сплит имат специална - кавернозна структура. Субфасциалният сплит лежи между надлъжния мускулен слой и фасцията на ректума. В областта на ректума между надлъжните гънки и ануса - zona hemmoroidalis (венозен пръстен) - субмукозният сплит се състои от плетеници от вени, проникващи между сноповете кръгови. Изтичането на венозна кръв от ректума се осъществява през ректалните вени, от които горната е началото на долната мезентериална и принадлежи към системата на порталната вена, а средната и долната принадлежат към долната кухинна система: средните се вливат във вътрешните илиачни вени, а долните - във вътрешните пудендални вени (фиг. 195).

Ориз. 193. Анатомия на ректума. 1 - средна напречна гънка (клапа на Houstoni); 2 - горна напречна гънка (клапа на Houstoni); 3 - мускул, повдигащ ануса (m. Levator ani); 4 - долна напречна гънка (клапа на Houstoni); 5 - анални (анални) колони (Morgani); 6 - назъбена линия; 7 - вътрешен хемороидален сплит; 8 - анална жлеза; 9 - вътрешен анален сфинктер; 10 - външен хемороидален сплит; 11 - анални крипти; 12 - външен анален сфинктер

Ориз. 194. Кръвоснабдяване на ректума. 1 - долна мезентериална артерия; 2 - сигмоидни артерии; 3 - мезентерия на сигмоидното дебело черво; 4 - горна ректална артерия; 5 - горна ректална артерия (разклоняване); 6 - вътрешна генитална артерия; 7 - долна ректална артерия; 8 - вътрешна илиачна артерия; 9 - запушваща артерия; 10 - средна сакрална артерия; 11 - горна кистозна артерия; 12 - долна кистозна артерия; 13 - средна ректална артерия; 14 - горна ректална артерия

Ориз. 195. Ректални вени. 1 - долна куха вена; 2 - общи илиачни вени; 3 - средна сакрална вена; 4 - долна мезентериална вена; 5 - сигмовидни вени; 6 - горна ректална вена; 7 - външна илиачна вена; 8 - вътрешна илиачна вена; 9 - обтурационна вена; 10 - жлъчен мехур (горна) и маточни вени; 11 - средна ректална вена; 12 - вътрешна генитална вена; 13 - портокавални анастомози; 14 - долни вени на жлъчния мехур; 15 - вътрешна генитална вена; 16 - долна ректална вена; 17 - венозен сплит на ректума; 18 - външен хемороидален сплит; 19 - вътрешен хемороидален сплит

Инервацията на ректума се осъществява от симпатикови, парасимпатикови и сензорни влакна. Лимфните съдове придружават артериалните. Лимфният дренаж се извършва от горните и средните участъци на ректума до долните мезентериални възли и от долния участък до долните мезентериални и / или илиачни и периаортални възли. Под зъбната линия се появява лимфен дренаж в илиачните възли.

За успешното извършване на тазова хирургия е от съществено значение познаването на подробната анатомия на мезоректума и неговото съдържание при възрастни.

Мезоректум (колекция от тъкани, разположени между стената на ректума и неговата висцерална фасция)не се описва като идентифицируема структура в повечето трудове по анатомия на човека, въпреки че се споменава от много ембриолози.

Мезоректумът произхожда от дорзалната мезентерия, общата висцерална мезентерия, която заобикаля ректума, и е покрита със слой от висцерална фасция, която осигурява относително безкръвен слой, така наречената „свещена плоскост“, спомената от Хийлд. Целта на хирургическата интервенция е да се получи достъп, докато се остане в този фасциален слой. Зад този слой преминава между висцералната фасция, заобикаляща мезоректума, и париеталната предсакрална фасция (фиг. 196). Последният слой обикновено се нарича фасция на Валдеер. По -долу, на ниво S4, тези фасциални слоеве (мезоректален и Waldeyer) се комбинират, за да образуват ректозакрален лигамент, който трябва да бъде разделен, когато ректумът е мобилизиран.

Наскоро се появи по -точно разбиране за ректума, мезоректума, инервацията и васкуларизацията на тях и околните структури. Новите разработки в техники за изобразяване като ендоректален ултразвук (ERUS) и ядрено -магнитен резонанс (ЯМР) несъмнено ще хвърлят светлина върху „нормалната“ анатомия на тези структури.

Ориз. 196. Месоректум. 1 - мезоректум; 2 - лимфни възли; 3 - висцерална фасция; 4 - ректален лумен. Т - тумор, растящ в мезоректума

Какво е хемороиди

Хемороиди - патологично уголемяване на кавернозния съдов сплит с образуване на хемороиди, изпадането им от аналния канал с периодично кървене и често възпаление. Според различни автори това заболяване засяга до 10-15% от възрастното население. Делът на хемороидите в структурата на колопроктологичните заболявания е 35-40%. От 10 до 60% от пациентите с това заболяване търсят медицинска помощ. Много пациенти се самолекуват дълго време и търсят помощ само с развитието на различни усложнения, с които не могат да се справят сами.

В превод от гръцки думата „хемороиди“ означава кървене и това е основният симптом на това заболяване. Хемороидите са едно от най -древните човешки заболявания. Още на 2 хиляди години пр. Н. Е. В Египет хемороидите са били известни и изолирани като отделно заболяване. Лекарите от онова време дори се опитаха да оперират пациенти с хемороиди, премахвайки хемороиди, които паднаха от ануса. Симптомите на това заболяване се споменават в творбите на Хипократ, който пише, че хемороидите са свързани с чести запек, така че хората, които консумират много силни напитки и пикантни храни, са по -податливи на това заболяване.

Едва през 18 век са открити кавернозни образувания в дисталната част на ректума. Механизмите на патогенезата на хемороидите са проучени много по -късно, след сто години, голям принос за това са направили известните руски хирурзи Н. В. Склифосовски, А. В. Старков, П. А. Бутковски и А. Н. Рижих.

През 30 -те години на ХХ век за лечение на хемороиди Милиган и Морган предлагат операция - хемороидектомия. Различните му модификации все още се използват.

Етиология и патогенеза

Хемороидите не са нищо повече от увеличаване на размера на кавернозните субмукозни сплетения на ректума. Тези плексуси са артериовенозни анастомози и са разположени на типични места - съответно на 3, 7 и 11 часа (в легнало положение на пациента) към трите терминални клона на разделението на горната ректална артерия (фиг. 197).

Ориз. 197. Локализация на хемороиди. 1 - на задната странична стена (в 7 часа на циферблата); 2 - на предния борд (в 11 часа); 3 - на страничната стена (в 3 часа); 4 - горна ректална артерия

Кавернозният сплит не е патология, а нормални кавернозни съдови образувания, които се образуват по време на нормална ембриогенеза и присъстват при хора на всяка възраст, включително ембриони и деца. При децата кавернозните образувания на ректума са слабо развити, размерите им са малки, кавернозните кухини (синусите) са неясни. С възрастта размерът на синусите и отделните кавернозни сплитания се увеличават и това е анатомичният субстрат на бъдещите основни вътрешни хемороиди. Хемороидалният сплит е важна анатомична структура, която играе решаваща роля в т. Нар. "Тънко" задържане на аналното изпражнение. Поради тяхната еластична консистенция, има забавяне във венозния отток на кръв под напрежение m. сфинктер ani internus. Всичко това прави възможно задържането на твърди компоненти на изпражненията, въздуха и течността в ампулата на ректума. Релаксацията на сфинктера по време на дефекация води до изтичане на кръв от хемороидалния сплит и изпразване на ректалната ампула. Трябва да се отбележи, че този физиологичен механизъм се осъществява по време на образуването на нормални изпражнения. Твърде твърдите маси на изпражненията инхибират желанието за дефекация, докато хемороидалният сплит е изпълнен с кръв много по -дълго. Впоследствие настъпва тяхното патологично разширяване и по -нататъшно превръщане в хемороиди. От друга страна, течните изпражнения също стимулират твърде често изпразване на ректума, което обикновено се случва на фона на непълно отпуснат сфинктер и все още претъпкани хемороидални сплитки. Възниква тяхната постоянна травма, която в крайна сметка води до вторични промени, тоест до образуване на хемороиди. От голямо значение за развитието на хемороиди е нарушената връзка между притока и изтичането на кръв от кавернозните тела. Фактори като бременност и раждане, затлъстяване, прекомерна злоупотреба с алкохол и кафе, хронична диария, заседнал, заседнал начин на живот, напрежение по време на движение на червата, тютюнопушене, тежко повдигане, продължителна кашлица водят до повишено вътрекоремно налягане и застой на кръв в малкия таз. Хемороидите се увеличават по размер. Развитието на дистрофични процеси в общия надлъжен мускул на подмукозния слой на ректума и връзката на Паркс, които държат кавернозните тела в аналния канал, води до постепенно, но необратимо изместване на хемороидите в дисталната посока и последващата им загуба от аналния канал.

Класификация

По етиология:

1) вродени (или наследствени);

2) придобити: първични или вторични (симптоматични). По локализация (фиг. 198):

1) външни хемороиди (подкожно);

2) вътрешни хемороиди (субмукозни);

3) комбиниран.

Според клиничния ход:

1) остър;

2) хроничен.

Разпределете 4 стадия на хронични хемороиди:

Етап I.проявява се с кървене, хемороидите не изпадат.

Етап II- хемороидите изпадат при натоварване и се настройват сами.

Етап III- Хемороидите изпадат и се настройват само ръчно. Освен това първите възли изпадат само по време на изхождане, след това с повишаване на вътрекоремното налягане.

Етап IV- хемороидите изпадат и в покой, не се коригират или изпадат отново веднага след намаляване.

Освен това има три тежестостри хемороиди:

I степен- външни хемороиди с малък размер, плътно еластична консистенция, болезнени при палпация, перианалната кожа е леко хиперемирана, пациентите изпитват усещане за парене и сърбеж, утежнени от дефекацията.

II степен- Характеризира се с изразен оток на по -голямата част от перианалната област и нейната хиперемия, болка при палпация и дигитално изследване на ректума, силна болка в ануса, особено при ходене и седене.

Ориз. 198. Локализация на хемороиди. 1 - вътрешен; 2 - външен

III степен- цялата обиколка на ануса е включена във възпалителен инфилтрат, палпацията е рязко болезнена, в областта на ануса се виждат лилави или синкаво-лилави вътрешни хемороиди, покрити с фибрин. Ако не се лекува, може да възникне нодуларна некроза. Клинична картина и данни от обективно изследване

Оплаквания.Пациентът има оплаквания, като правило, когато възникнат усложнения от хемороиди - тромбоза на хемороиди или кървене от тези възли. В този случай пациентите се притесняват от пролапса или издатината от ануса на плътен, болезнен възел (с тромбоза), наличието на алена кръв в изпражненията (с кървене) - от малки капки и вени до обилно кървене. Тези оплаквания, като правило, са свързани с акта на дефекация и са придружени от чувство на дискомфорт, подуване или дори болка в ануса, анален сърбеж - последното често предхожда епизоди на кървене. Изброените симптоми се влошават особено след прием на обилна пикантна храна, причинена от задръствания на кръв в тазовата област.

При външни хемороиди хемороидалните сплитания са разположени дистално от зъбната линия, в аналния канал, облицован с анодерма. Заедно със съседната кожа, тя се инервира от соматични сензорни нерви, които имат ноцицепция (физиологичната способност да възприема и предава болка), което е причина за силна болка в ануса при обостряне на външни хемороиди и интервенции в тази област. При вътрешни хемороиди възлите са разположени проксимално на зъбната линия на аналния канал, под лигавицата, която се инервира от автономни нерви и е относително нечувствителна към болка. Всичко това обяснява безболезненото протичане на вътрешните хемороиди.

Когато събирате анамнеза, можете да проследите определена последователност от оплаквания. Един от първите симптоми е анален сърбеж. Обикновено кървенето настъпва по -късно. Полученото кървене често е продължително, продължително и интензивно, понякога води до тежка анемия. Впоследствие пациентите започват да забелязват изпъкналост и загуба на възли, често с тенденция към възпаление или нарушение.

Необходимо е също така да се имат предвид болестите, които причиняват вторични хемороиди (портална хипертония, тазови тумори и др.).

Обективният преглед на пациента започва с оглед на аналната област. В този случай можете да видите уголемени, свити или уплътнени и възпалени хемороиди на 3, 7 и 11 часа (фиг. 199). При някои пациенти възлите не са ясно групирани на посочените места, което показва хлабавия характер на кавернозните тела на ректума. Вътрешните възли могат да наподобяват „черница“ и лесно да кървят при контакт. При напрежение на пациента възлите могат да изпъкнат навън. С дигитален преглед могат да се идентифицират хемороиди, които стават плътни и рязко болезнени по време на обостряне. Следователно, при очевидна тромбоза на хемороиди, дигиталното изследване трябва да се извършва с изключително внимание или дори да се въздържа от него. При продължителни хемороиди може да се развие дори намаляване на тонуса на ректалния затварящ апарат.

Изпълнението е задължително сигмоидоскопия,позволяваща да се оцени формата и стадия на патологичния процес. Освен това е необходимо да се изследват горните участъци на ректума и да се изключат други заболявания, по -специално туморния процес.

За тази цел трябва да се извърши иригоскопия и / или фиброколоноскопия. Диференциална диагноза

На първо място е необходимо да се изключат тумори на дебелото черво, както и възпалителни заболявания или дивертикулоза на дебелото черво, при които има изпускане на кръв от ректума. В този случай трябва да се обърне специално внимание на наличието на такива тревожни симптоми при пациента като наличието на редуващ се запек и диария, подуване на корема, повтарящи се болки в корема, появата на патологични примеси (слуз, кръв) в изпражненията , загуба на тегло, треска, анемия и др. Освен това ректалното кървене може да бъде причинено и от аденоматозни полипи, язви и пукнатини в ануса.

Сърбеж в ануса може да възникне и при хелминтоза, контактен дерматит и недостатъчна хигиена на аноректалната област. Болката по време на дефекация или палпация на хемороиди може да бъде признак не само на тромбоза на външни хемороиди, но и на пукнатини в ануса (може да бъде съпътстващо заболяване при 20% от хората с хемороиди) или перианален (интерсфинктеричен) абсцес.

Освен това, както вече беше посочено, порталната хипертония може да бъде причина за разширени вени на ректума.

Усложнения

1. Кървене.Това се случва с изтъняване на лигавицата над хемороидалния възел, докато кръвта се излива от ерозия или дифузно. Той е свеж и течен. Кръв се появява върху тоалетна хартия или капе от ануса след изхождане. Пациентите отбелязват такова кървене периодично, по -често се наблюдава при запек. При рак на ректума или улцерозен колит, кръвта в изпражненията се наблюдава във всяко изпражнения (не непременно плътно), в тенезмите се смесва с изпражненията, а при хемороиди кръвта покрива изпражненията. Многократното, дори незначително, хемороидално кървене, както вече беше отбелязано, може да доведе до анемия.

2. Възпаление.При възпаление вътрешните хемороиди са червени, уголемени, болезнени, кървящи от повърхностни ерозии. Появяват се рефлексни спазми на ануса, дигиталният преглед е болезнен.

3. Тромбоза на вътрешни хемороидивъзниква внезапно: един от възлите става значително увеличен, лилав, много болезнен при палпация и дефекация. Острото състояние продължава 3-5 дни, след което възелът претърпява промени в съединителната тъкан. След това, по време на ректално изследване, се палпира под формата на плътен възел.

4. Пролапс на хемороиди.Ако вътрешните хемороиди достигнат големи размери, те излизат извън аноректалната линия и се появяват пред ануса, или само при напрежение (низходящи хемороиди), или постоянно (падащи хемороиди).

Лечението на хемороиди може да бъде консервативно и хирургично.

Диета.При хемороиди е необходимо да се яде редовно, в същото време, да се ядат повече растителни фибри на фона на повишената консумация на вода (1,5-2 литра на ден). Необходимо е да се ограничат продуктите от бяло рафинирано брашно, пълномаслено мляко, докато ферментиралите млечни продукти могат и трябва да се консумират ежедневно, особено тези, обогатени с бифидобактерии и лактобацили. Укрепва чревната подвижност чрез пиене на минерални води. Препоръчват се силно и умерено солени води, както и води, съдържащи магнезиеви йони и сулфати, като "Есентуки", "Московская". Необходимо е да се изключат алкохолни напитки, както и пикантни, пикантни, пържени, пушени храни, тъй като употребата на тези продукти води до увеличаване на притока на кръв в перианалната област и застой на кръвта в тазовата област.

Задачите, които лекарствената терапия трябва да реши, са следните: облекчаване на синдрома на болката, хемороидална тромбоза, премахване на възпалителния процес и предотвратяване на многократно обостряне на хемороиди. При избора на локално лечение за остри хемороиди е необходимо да се вземе предвид разпространението на някой от симптомите. В случай на кървене трябва да се оцени количеството на кръвозагубата, нейната интензивност и тежест на постхеморагичната анемия. Трябва да се отбележи, че предотвратяването на обостряне на първо място се състои в нормализиране на дейността на храносмилателния тракт, лечение на запек, което се среща при повече от 75% от пациентите с хемороиди. Повишеният прием на фибри и течности води до омекотяване на изпражненията, предотвратяване на запек и намаляване на продължителността и интензивността на напрежението по време на дефекация. Оптималната доза неразтворими фибри е 25-30 g на ден. Можете да го получите, като ядете храни, богати на фибри, като зърнени закуски, пълнозърнест хляб, кафяв ориз и пълнозърнеста паста, плодове, зеленчуци и салати (зеленчуци и плодове - поне три порции дневно) и бобови растения (леща, боб, грах и др.). Ако диетичната терапия е неефективна, трябва да се използват слабителни средства (например фибодел, регулан, нормакол, нормакол-плюс, метилцелулоза).

Показанието за консервативно лечение е началният стадий на хронични хемороиди. Състои се от обща и локална употреба на обезболяващи и противовъзпалителни лекарства, почистващи клизми, превръзки с мехлеми и физиотерапия.

За елиминиране на синдрома на болката е показано използването на ненаркотични аналгетици и локални комбинирани анестетици под формата на гелове, мехлеми и супозитории. За локална терапия се използват лекарства като ауробин, ултрапрокт, проктогливенол и др. Освен това са ефективни нови анестезиращи лекарства нефлуан и емла, които имат висока концентрация на лидокаин и неомицин.

Комбинирани препарати, съдържащи болкоуспокояващи, тромболитични и противовъзпалителни компоненти, са показани за тромбоза на хемороиди, усложнена от възпалението им. Тази група лекарства включва проктоседил и хепатотромбин G, произведени под формата на мехлем, гелови основи и супозитории. Фармакокинетиката на последното лекарство е, че хепаринът и алантоинът, свързващи плазмените коагулационни фактори и оказващи инхибиращ ефект върху хемостазата, предизвикват тромболитичен ефект, а пантенолът стимулира метаболитните процеси, гранулирането и епителизацията на тъканите. Полидоканолът, който е част от него, осигурява аналгетичен ефект. За облекчаване на възпалението, в допълнение към локалното лечение, се използват нестероидни противовъзпалителни средства, които имат комбиниран ефект, включително аналгетици (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).

Основата на общото лечение е използването на флеботропни лекарства, които повлияват повишаването на венозния тонус, подобряват микроциркулацията в кавернозните тела и нормализират притока на кръв в тях. Тази група включва лекарства като есцин, трибенозид, троксерутин, както и лекарства от ново поколение: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endothelon и др.

Ако консервативното лечение е неефективно, особено в по -късните етапи на заболяването, трябва да се проведе комбинирано лечение, включително консервативни и минимално инвазивни методи или консервативни и хирургични методи.

Съществуват следните основни видове минимално инвазивни интервенции при хемороиди: инжекционна склеротерапия, инфрачервена коагулация, лигиране на латексов пръстен, криотерапия, диатермична коагулация, биполярна коагулация.

На първия етап от хемороиди склеротерапията се оказа доста ефективна. Склерозиращо лекарство (етоксисклерол, тромбовар, фибровеин) се инжектира кръгово подкожно точно над зъбната линия. Като правило е достатъчно 1 ml склерозиращ агент, процедурата се повтаря 2-3 пъти в рамките на две седмици. За склерозиране според Blanchard (фиг. 200), разтвор на склерозант се инжектира директно в областта на съдовия педикул на хемороида на типични места (3, 7, 11 часа).

Ориз. 200. Инжектиране на склерозант в областта на съдовия педикул на хемороида (според Blanchard)

Терапевтичният ефект не е в нарушение на кръвоснабдяването на хемороиди, както се предполагаше по -рано, а в тяхното фиксиране над зъбната линия. Предимството на склеротерапията е в доста ниско ниво на следоперативни усложнения. Основният недостатък, ограничаващ използването на тази минимално инвазивна техника, е високата честота на рецидиви - до 70% три години след терапията. Ефективен метод, особено показан при кървящи хемороиди в етап I, е инфрачервената коагулация на хемороиди. Терапевтичният ефект се основава на стимулиране на лигавичната некроза чрез термокоагулация.

Техниката за лигиране на разширени хемороиди (оптимално проведена на етап II на заболяването) с помощта на гумен пръстен, водеща до тяхната некроза и отхвърляне, е предложена през 1958 г. от Р. С. Блейздел, а по -късно просто подобрена и опростена от Дж. Барон (1963) ... В момента този метод за лечение на хемороиди се използва ефективно от много проктолози (фиг. 201).

Оперативно лечениесе извършва при пациенти със стадий III и IV на заболяването.

Ориз. 201. Лигиране на вътрешни хемороиди.А - изземване на хемороида със скоба; B - изхвърляне на латексовия пръстен върху шийката на възела; B - кракът на възела е лигиран. 1 - вътрешен хемороидален възел; 2 - лигатор; 3 - пръстен от латекс; 4 - скоба

Най-често срещаният метод в момента е хемороидектомията на Milligan-Morgan, която дава добри резултати. Същността на операцията се състои в изрязване на хемороиди отвън навътре с лигиране на съдовия педикул на възела, отрязване на възела. По правило три външни и три съответни вътрешни възела се изрязват на 3, 7, 11 часа, като задължително оставят джъмперите на лигавицата между тях, за да се избегне стесняване на аналния канал. Прилагат се три модификации на операцията:

Затворена хемороидектомия с възстановяване на аналната лигавица с конци (фиг. 202);

Отворена - оставяйки незашита рана (в случай на опасност от стесняване на аналния канал и с усложнения като анална фисура, парапроктит) (фиг. 203);

Под лигавицата хемороидектомия (изпод лигавичния слой с високочестотен коагулатор, възелът се отстранява по остър начин, оставяйки пънчето на възела в подмукозния слой под зашитата лигавица. Италианецът Антонио Лонго е разработил принципно нов подход до хирургическа интервенция за хемороиди. Същността на операцията е да се извърши кръгова резекция и зашиване на пропаднала лигавица с хемороиди. По време на операцията Лонго се отстранява само част от ректалната лигавица, която се намира над назъбената линия.

Ориз. 202. Затворена хемороидектомия.А - изрязване на хемороида;

В - рана на аналния канал след отстраняване на възела;

В - зашиване на раната на аналния канал с непрекъснат шев

Ориз. 203. Отворена хемороидектомия.Раната на аналния канал остава отворена

Дефектът на лигавицата се зашива с помощта на кръгъл телбод по начин от край до край. В резултат на това хемороидите не се отстраняват, а се издърпват нагоре и рязко намаляват обема поради намаляване на притока на кръв към кавернозните тела. Поради изрязването на кръговата лента на лигавицата се създават условия, при които кръвоснабдяването на възлите намалява, което води до тяхното постепенно запустяване и обезличаване.

Ориз. 204. Операция Лонго.А - налагане на кръгъл шев от конци на ректалната лигавица над хемороида; B - затягане на шева на връвта между главата и основата на телбода; В - появата на аналния канал след зашиване на лигавицата, хемороидални съдове и стягане на хемороидите

Прогнозата за хемороиди обикновено е благоприятна. Използването на консервативна терапия, минимално инвазивни методи, както независимо, така и в комбинация помежду си или с хирургични методи, може да постигне добри резултати при 85–90% от пациентите.

Остър парапроктит

Остър парапроктит е остро гнойно възпаление на периректалната чревна тъкан. В този случай инфекцията прониква в тъканите на почти ректалната област от лумена на ректума, по-специално от аналните крипти и аналните жлези.

Парапроктитът е на четвърто място по честота след хемороиди, анални фисури и колит (до 40% от всички ректални заболявания). Мъжете страдат от парапроктит по -често от жените. Това съотношение варира от 1,5: 1 до 4,7: 1.

Етиология и патогенеза

Както вече беше отбелязано, остър парапроктит възниква в резултат на инфекция в параректалната тъкан. Причинителите на заболяването са ешерихия коли, стафилокок ауреус, грам-отрицателни и грам-положителни бацили. Най -често се открива полимикробна флора. Възпалението, причинено от анаероби, е придружено от особено тежки прояви на заболяването - газов флегмон на тазовата тъкан, гниещ парапроктит, анаеробен сепсис. Причинителите на туберкулоза, сифилис, актиномикоза много рядко са причина за специфичен парапроктит.

Пътищата на заразяване са разнообразни. Микробите навлизат в параректалната тъкан от аналните жлези, които се отварят в аналните крипти. В резултат на възпалителния процес в аналната жлеза неговият канал е запушен, в междусфинктерното пространство се образува абсцес, който пробива в перианалното или параректалното пространство. Преходът на процеса от възпалената жлеза към параректалното влакно е възможен и по лимфогенния път. В развитието на парапроктит определена роля може да играе травма на ректалната лигавица от чужди тела, съдържащи се в изпражненията, хемороиди, анални фисури, улцерозен колит, болест на Crohn. Парапроктитът може да бъде вторичен. В този случай възпалителният процес преминава към параректалната тъкан от простатната жлеза, уретрата и женските полови органи. Ректалната травма е рядка причина за посттравматичен парапроктит. Разпространението на гной по параректалните клетъчни пространства може да върви в различни посоки, което води до образуването на различни форми на парапроктит.

Класификация

На етиологична основа парапроктитът се разделя на банално, специфичнои пост-травматичен.

По активността на възпалителния процес - на остър, инфилтративени хронични (ректални фистули).

Според локализацията на абсцеси, инфилтрати, течове-върху подкожната, подмукозната, междумускулната (когато абсцесът е разположен между вътрешния и външния сфинктер), седалищно-ректалната (исхиоректалната), тазово-ректалната (пелвиоректалната), задната ректална (една от видовете ориз. 205).

Може да се разграничи 4 степени на трудностостър парапроктит.

Парапроктитът от първа степен на сложност включва подкожни, субмукозни, ишиоректални форми с интрасфинктерна комуникация с ректалния лумен, междумускулен (интерсфинктеричен) парапроктит.

До II степен на сложност - исхио-, ретроректални форми на парапроктит с транссфинктерична комуникация през повърхностната част на аналната пулпа (по -малко от 1/2 част, т.е. по -малко от 1,5 cm).

Парапроктитът от III степен на сложност включва формите както при II степен, но с течове, пелвиоректален парапроктит с улавяне на 1/2 част от аналната пулпа (с дебелина над 1,5 см), повтарящи се форми.

Парапроктит IV степен на сложност включва всички форми (исхио-, ретро-, пелвиоректален) с екстрасфинктеричен ход, с множество течове, анаеробен парапроктит.

Ориз. 205. Опции за локализация на абсцеси: 1 - подкожно; 2 - междумускулно;

3 - ишиоректален; 4 - пелвиоректален.

Разграничават се подкожен, исхеоректален и пелвиоректален парапроктит (повече за това по -долу). Клинична картина и данни от обективно изследване

Началото на заболяването обикновено е остро. В този случай има нарастваща болка в ректума, перинеума или в таза, придружена от повишаване на телесната температура и втрисане. Тежестта на симптомите на остър парапроктит зависи от локализацията на възпалителния процес, неговото разпространение, естеството на патогена и реактивността на организма.

Когато абсцесът се локализира в подкожната тъкан, има болезнена инфилтрация в ануса и кожна хиперемия, придружена от повишаване на телесната температура. Повишаваща се болка, влошаваща се при ходене и седене, при кашляне, при изхождане. При палпация, освен болка, има омекотяване и колебания в центъра на инфилтрата.

Клиниката на исхиоректален абсцес започва с общи симптоми: неразположение, охлаждане. След това има тъпи болки в таза и ректума, утежнени от изхождането. Локалните промени - асиметрия на задните части, инфилтрация, зачервяване на кожата - се присъединяват в късен етап (на 5-6 -ия ден).

Най -труден е пелвиоректалният парапроктит, при който абсцесът се намира дълбоко в таза. В първите дни на заболяването преобладават общите симптоми на възпаление: треска, унция

Ректумът е крайният (краен) участък на храносмилателния тракт. Той е пряко продължение на дебелото черво, но се различава от него както по структура, така и по функции.

Структура на ректума

Ректумът се намира в тазовата кухина. Дължината му при възрастен е приблизително 15 см. Завършва с ануса (ануса), разположен върху кожата на перинеума.

Ректумът се състои от три слоя: лигавичен, субмукозен и мускулен. Отвън е покрита с доста здрава фасция. Между мускулния слой и самата фасция има тънък слой мастна тъкан. В допълнение към ректума, този слой обгражда шийката на матката при жените, а при мъжете - простатната жлеза и семенните мехурчета.

Малко над ануса лигавицата образува множество вертикални гънки - колоните на Morgagni. Между колоните има гънки, в които малки частици изпражнения, чужди тела могат да се задържат, което от своя страна може да причини развитието на възпалителен процес. Запекът, възпалението могат да доведат до появата на папилални гънки на повърхността (повдигане на обичайната лигавица), които понякога се бъркат с ректални полипи.

Функции на ректума

В ректума изпражненията се натрупват и втвърдяват преди процеса на дефекация. Тази евакуационна функция до голяма степен се контролира от съзнанието и волята на човек.

Заболявания на ректума

Всички патологии на ректума оказват огромно влияние върху качеството и стандарта на живот на всеки човек. Затова съвременната медицина обръща голямо внимание на превенцията на заболявания и лечението на ректума. За диагностициране на заболявания се използват различни инструментални и неинструментални диагностични методи: физиологични, радиологични, лабораторни методи на изследване. Най -информативният метод обаче е колоноскопията, която може да открие много, включително предракови заболявания и рак на ректума.

Най -честите заболявания на ректума са:

  • Проктитът е възпалителен процес в ректума;
  • Ректален пролапс - основната причина за тази патология най -често е отслабването на мускулите, които образуват тазовото дъно;
  • Пукнатини (пукнатини) - малки разкъсвания в ректалната лигавица;
  • Ректални полипи - обикновено не причиняват никакъв дискомфорт на пациентите. С течение на времето обаче те могат да се изродят в злокачествен тумор;
  • Ракът на ректума е доста страховито и опасно заболяване. Лечението му е бързо и се състои в отстраняване на ректума (частично или пълно с ануса). Ако пациент с рак на ректума потърси медицинска помощ късно и вече не е възможно да се извърши радикална операция, тогава му се предписва палиативно лечение (радиация, химиотерапия), чиято цел е да удължи живота на пациента и да подобри качеството му. За да се диагностицира своевременно рак на ректума, трябва редовно да се подлагате на медицински прегледи, особено за хора, страдащи от ректални полипи.

Ректумът се лекува от проктолози. Много заболявания се лекуват консервативно и само ако терапията е неуспешна, има индикации за хирургическа интервенция. След отстраняване на ректума се прилага неестествен анален отвор (колоностомия) или, ако състоянието на пациента позволява, се извършват реконструктивни операции (от дебелото черво се създава изкуствен ректум).

Анусът е последната част на червата, през която тялото изхвърля изпражненията (тоест остатъците от отпадъчна храна).

Структурата на човешкия анус

Аналният отвор е ограничен от сфинктери, които се образуват от мускули. Тези мускулни пръстени са необходими за контрол на отварянето и затварянето на ануса. В човешкото тяло има два аноректални сфинктера:

  • Вътрешно, състоящо се от удебеляване на гладката мускулатура на ректума и неподвластно на съзнанието. Дължината му варира от един и половина до три и половина сантиметра.
  • Външен, състоящ се от набраздени мускули и контролиран от съзнанието. Дължината му варира от два и половина до пет сантиметра.

Завършва с ръб, който представлява остър преход на люспестата лигавица на дисталната част на аноректалния канал в кожната обвивка на перинеума. Кожата около ануса има тенденция да бъде по -пигментирана (тоест по -тъмна на цвят) и набръчкана поради наличието на външен сфинктер.

В детството анусът е разположен по -гръбно, отколкото при възрастни, на около двадесет милиметра от опашната кост. Диаметърът на ануса обикновено е от три до шест сантиметра, а дължината на канала варира от три до пет сантиметра. В допълнение към сфинктерите, ректалният обтуратор включва мускули, които повдигат ануса и мускулите на тазовата диафрагма.

В структурата на ануса могат да се разграничат три секции:

  1. Лигавицата в този участък е снабдена с надлъжни гънки, между които се откриват крипти (анални синуси), където излизат отворите на аналните жлези.
  2. Областта, покрита от плосък многослоен епител.
  3. Този участък е покрит със стратифициран кератинизиран плосък епител и е снабден с множество мастни и потни жлези, както и косми.

Областта на ануса и ректума има развита кръвоносна мрежа, както и много нервни окончания, което ви позволява умишлено да забавите акта на дефекация и често е причина за неврогенен запек.

Топография на ануса

Структури, които взаимодействат директно с аналния канал, са ректалната ампула и сигмоидното дебело черво. Аналният канал се намира в перинеума. Отпред ректумът е в непосредствена близост до семенните мехурчета, ампулите на семепровода, пикочния мехур и при мъжете. При жените вагината и матката са разположени отпред. Каналът завършва с ануса. Отзад външният сфинктер е прикрепен към опашната кост с помощта на анално-опашната връзка.

В областта на перинеума, зад и отстрани на ануса, има сдвоени седалищно-ректални ямки, които имат формата на призма и са изпълнени с мастна тъкан, в която преминават нервите и кръвоносните съдове. В челен участък ямките са под формата на триъгълници. Страничната стена на ямката се образува от запушващия мускул и седалищния туберкул (вътрешна повърхност), медиалната стена от външния сфинктер и мускула, който повдига ануса. Задната стена на ямката се образува от опашната мускулатура и задните й снопове, които повдигат ануса, а предната стена се формира от напречните мускули на перинеума. Мастната тъкан, която се намира в кухината на исхио-ректалната ямка, изпълнява функцията на еластична еластична възглавница.

Структурата на женския анус

В женското тяло ректумът е в непосредствена близост до предната част на влагалището и е отделен от последния с тънък слой Denovilier-Salishchev. Поради тази особеност на структурата на ануса и ректума при жените, както инфекциозните, така и туморните агенти лесно проникват от една кухина в друга, което води до образуване на ректовагинални фистули в резултат на различни наранявания или разкъсвания на перинеума по време на раждането.

Структурата на ануса при жените определя неговата форма под формата на плоска или леко изпъкнала формация. Това се дължи на факта, че в процеса на раждане мускулите на перинеума се отпускат, а мускулите, които повдигат ануса, губят способността си да се свиват.

Характеристики на ануса при мъжете

Структурата на мъжкия анус има някои различия. При мъжете (особено мускулестите) анусът изглежда като фуния. Предната стена на аналния канал е в непосредствена близост до луковицата и върха на простатната жлеза. Освен това вътрешният сфинктер на мъжете е по -дебел от този на жените.

Функции на ануса и ректума

Ректумът е отговорен за отстраняването на отпадъчните материали от тялото. Освен това в него се абсорбира течност. Така че, при дехидратация и притискане на изпражненията, около четири литра течност на ден се връщат в тялото. Микроелементите се абсорбират заедно с течността. Ректалната ампула е резервоар за изпражнения, чието натрупване води до преразтягане на чревните стени, образуване на нервен импулс и в резултат на това желание за дефекация (дефекация).

И сега за функциите на ануса. Намирайки се в постоянно напрежение, неговите сфинктери контролират освобождаването на изпражнения (дефекация) и отделянето на газове от червата (метеоризъм).

Патология на ануса

  • Тумори.
  • Хемороиди.
  • Херния.
  • Различни дефекти на лигавицата (кисти, анални пукнатини, язви).
  • Възпалителни процеси (абсцеси, парапроктит, проктит, фистули).
  • Вродени състояния (атрезия на ануса).

Спазъм на сфинктера

В съответствие със структурата на ануса, характерни са и проявите на патологии на тази част на червата. Най -честият симптом е спазъм на сфинктера (външен или вътрешен), който е болка и дискомфорт в ануса.

Причините за появата на това състояние са:

  • психични проблеми;
  • продължителен запек;
  • хронично възпаление в областта на вътрешния или външния сфинктер;
  • излишна инервация.

Съответно се разграничава продължителността:

  • Продължителен спазъм, характеризиращ се с силна болка, която не се отстранява чрез прием на обикновени аналгетици.
  • Краткосрочен спазъм-остра краткотрайна остра болка в ануса, излъчваща се към тазовите стави или опашната кост.

В зависимост от причината спазмът може да бъде:

  • първичен (поради неврологични проблеми);
  • вторичен (поради проблеми в самото черво).

Проявите на този симптом са:

  • появата на болка поради стрес;
  • болезнените усещания по време на движение на червата се спират или с помощта на топла вода;
  • болката е остра, локализирана в ануса и излъчваща опашната кост, таза (перинеума) или корема.

Диагностика на патологични процеси

  • Компютърната томография може да открие полипи и други патологични образувания.
  • Биопсията се използва за определяне на злокачественост
  • Аноскопията (ректоманоскопия) се използва за оценка на състоянието на лигавицата на ануса, както и за вземане на материал за биопсия.
  • Аноректална манометрия. В съответствие със структурата на ануса (вижте снимката по -горе) се диагностицира мускулният апарат (сфинктери) на ануса. През повечето време аналните мускули са напрегнати максимално, за да контролират движенията на червата и метеоризма. До осемдесет и пет процента от базалния анален тон се осигурява от вътрешния анален сфинктер. При недостатъчна или отсъстваща координация между мускулите на тазовото дъно и сфинктерите на ануса се развива дисхезия, която се проявява със затруднена дефекация и запек.
  • Този метод ви позволява да идентифицирате херния, пролапс на червата, матката, хемороиди, фистули, пукнатини и други патологии на ануса и ректума.
  • Ултразвук на ануса. Въз основа на това изследване може да се предположи наличието на неоплазми, да се определи тяхното местоположение и размер, да се открие и т.н.

Дискомфорт в аноректалната област

Анатомичната структура на ануса е такава, че кожата в тази област е особено чувствителна и патогенните бактерии могат да се заселят в гънките й, ако не се спазва хигиена, чести запек или диария, което води до дискомфорт, дразнене, сърбеж, неприятна миризма и болка.

За да намалите тези прояви и да ги предотвратите, трябва:

  • Измийте ануса и кожата около него с вода без сапун (последният може да изсуши кожата и в резултат да доведе до още по -голям дискомфорт). Предпочитание трябва да се даде на спрея Cavilon или използването на безалкохолни мокри кърпички (тъй като тоалетната хартия дразни кожата).
  • Кожата около ануса трябва да е суха.
  • Необходимо е да се създаде бариера за проникване на влага. Например, препоръчително е да използвате крема "Диметикон", който създава защитен филм върху кожата около ануса.
  • Използването на аптечни прахове (например талк или царевично нишесте). Те трябва да се прилагат върху предварително почистена и подсушена кожа.
  • Използване на бельо за еднократна употреба или абсорбиращи влагата подложки.
  • Използването на „дишащо“ бельо и дрехи, изработени от естествени материали със свободна кройка, която не ограничава движението.
  • В случай на фекална инконтиненция, незабавно сменете бельото си.

Лечение

Назначаването на определена терапия зависи от естеството на заболяването. На първо място, причините, които ги причиняват, се елиминират. Освен това се предписват слабителни, антибактериални, аналгетични и спазмолитични средства под формата на мехлеми / супозитории, както и физиотерапия, електросън, приложения, масаж, микроклизми. Ако консервативното лечение е неефективно, се извършват хирургични операции.

Хемороидите се лекуват със специални супозитории и мехлеми, както и с хирургични методи. Вродените аномалии (анус анус) изискват незабавна операция. Туморите на ануса се лекуват с комбинация от радиация и химиотерапия, както и хирургично отстраняване на тумора. Пукнатините в ануса могат да бъдат перфектно лекувани със специални вани, диета, лечебни супозитории и кремове, а също и хирургично. Хернията се елиминира чрез операция.

Съдържание на темата "Анатомия на дебелото черво":

Ректум. Топография на ректума. Стени, отношение към перитонеума на ректума.

Ректум, ректум,служи за натрупване на изпражнения. Започвайки от нивото на носа, той се спуска в малкия таз пред сакрума, образувайки две завои в предно -задната посока: една, горната, обърната към издатината отзад, съответно вдлъбнатината на сакрума - flexura sacralis; втората, долна, обърната в областта на опашната кост с изпъкналост напред - перинеал - flexura perinealis.

Горен ректум,съответстващи flexura sacralis, се поставя в тазовата кухина и се нарича pars pelvina; към flexura perinealisтя се разширява до форма ампула - ampulla recti, с диаметър 8 - 16 cm, но може да се увеличи с преливане или атония до 30 - 40 cm.

Крайното парче ректи,връщане назад и надолу, продължава вътре анален канал, canalis analis,който, преминавайки през тазовото дъно, завършва с анален отвор, анус (пръстен - гръцки proktos; оттук и името на възпалението - проктит).
Обиколката на този участък е по-стабилна, тя е 5-9 см. Дължината на червата е 13-16 см, от които 10-13 см падат върху тазовата част, а 2,5-3 см-върху аналната. По отношение на перитонеума в ректума се разграничават три части: горната, където е обхваната от перитонеума интраперитонеално, с къса мезентерия - мезоректум, средна, разположена мезоперитонеално, а долна - екстраперитонеална.

С развитието на ректалната хирургия сега е по-удобно да се използва разделянето му на пет секции: над-ампуларна (или ректосигмоидна), горна ампуларна, средна ампуларна, долна ампуларна и перинеална (или canalis analis).

Ректалната стена се състои от лигавица и мускулна мембрана и се намира между тях мускулна плоча на лигавицата, lamina muscularis mucosae,и субмукоза, теле субмукоза.

Лигавица, туника лигавица,поради развития слой на субмукозата, тя се събира в множество надлъжни гънки, които лесно се изглаждат при разтягане на чревните стени. V canalis analisнадлъжни гънки в размер на 8 - 10 остават постоянни под формата на т.нар columnnae анали... Жлебовете между тях са кръстени анални синуси, анални синуси,които са особено изразени при децата. Натрупването на слуз в аналните синуси улеснява преминаването на изпражненията през тесния канал analis.

Аналните синуси или, както ги наричат ​​клиницистите, анални крипти, са най -честите входни врати за патогенни микроорганизми.

В дебелината на тъканите между синусите и ануса е венозният сплит; болезненото, кървящо уголемяване се нарича хемороиди.

В допълнение към надлъжните гънки, в горните части на ректума има напречни гънки на лигавицата, plicae transversdles recti,подобни на лунатни гънки на сигмоидното дебело черво. Те обаче се различават от последните в малък брой (3 - 7) и спираловиден ход, допринасяйки за движението на изпражненията напред. Подмукоза, тела субмукоза,силно развита, която предразполага към пролапс на лигавицата навън през ануса.

Мускулна мембрана, tunica muscularis,се състои от два слоя: вътрешен - кръгов и външен - надлъжен. Вътрешният се удебелява в горната част на перинеалната област до 5 - 6 mm и образува вътрешен сфинктер тук, т.е. sphincter ani internus, висок 2 - 3 cm, завършващ в кръстовището на аналния канал с кожата. (Непосредствено под кожата се намира пръстен от произволно набраздени мускулни влакна - м. сфинктер ani externus, който е част от мускулите на перинеума).
Надлъжният мускулен слой не е групиран в тениите, както в дебелото черво, а е разпределен равномерно по предната и задната стена на червата. В долната част надлъжните влакна са преплетени с влакната на леватора на ануса, m. levator ani (мускул на перинеума) и частично с външния сфинктер.

От горното описание може да се види, че крайният сегмент на червата - ректумът - придобива чертите на проводимия участък на храносмилателната тръба, както и началната му част - хранопровода. В двата сегмента на храносмилателния канал лигавицата има надлъжни гънки, мускулатурата е разположена в два непрекъснати слоя (вътрешен - кръгов, стесняващ и външен - надлъжен, разширяващ се), а към отвора, който се отваря навън, миоцитите се допълват с произволно набраздени влакна.
Има сходство в развитието: в двата края на първичното черво, по време на ембриогенезата, слепите краища на тръбата пробиват - фарингеалната мембрана при образуването на хранопровода и клоачната мембрана - по време на образуването на ректума. По този начин сходството в развитието и функцията (осъществяване на съдържанието) на хранопровода и ректума определя добре познатото сходство на тяхната структура.

При тези характеристики на прилика с хранопровода крайната част на ректума се различава от останалата част, която се развива от ендодермата и съдържа гладки мускули.

Топография на ректума

Зад ректума са сакрумът и опашната кост, а пред мъжете той се придържа със своя участък, лишен от перитонеума, към семенните мехурчета и семепровода, както и към частта на пикочния мехур, която не е покрита от него, и още по -ниско до простатната жлеза.
При жените ректумът отпред е ограден от матката и задната стена на влагалището по цялата й дължина, отделени от нея от слой съединителна тъкан, преграда rectovaginale. Няма силни фасциални мостове между вътрешната фасция на ректума и предната повърхност на сакрума и опашната кост, което улеснява по време на операциите отделянето и отстраняването на червата заедно с фасцията, която покрива кръвоносните и лимфните съдове.

Видео с уроци по ректална анатомия

Анатомия на ректума върху трупен образец от доцент Т.П. Хайрулина разбира

Ректумът е последната част от храносмилателния тракт на човека.

Анатомията и физиологията на ректума са различни от тези на дебелото черво. Ректумът има средна дължина 13-15 см, диаметърът на червата варира от 2,5 до 7,5 см. Ректумът е условно разделен на две части: ампулата на червата и аналния канал (анален). Първата част на червата се намира в тазовата кухина. Зад ампулата е сакрумът и опашната кост. Перинеалната част на червата има формата на надлъжно разположена цепка, която преминава през дебелината на перинеума. При мъжете пред ректума е простатната жлеза, семенните мехурчета, пикочния мехур и ампулата на семепровода. При жените вагината и матката. В клиниката е удобно да се използва условното разделяне на ректума на следните части:

  1. надамплуларен или ректосигмоиден;
  2. горна ампуларна;
  3. средно ампуларен;
  4. долна ампулна част;
  5. чатална част.

Клинична анатомия на органите

Ректумът има завои: челен (не винаги наличен, променлив), сагитален (постоянен). Едно от сагиталните завои (проксимално) съответства на вдлъбнатата форма на сакрума, която се нарича сакрален завой на червата. Вторият сагитален завой се нарича перинеален завой, той се проектира на нивото на опашната кост, в дебелината на перинеума (виж снимката). Ректумът от проксималната страна е напълно покрит от перитонеума, т.е. разположени интраперитонеално. Средната част на червата е разположена мезоперитонеално, т.е. покрита с перитонеум от три страни. Крайната или дисталната част на червата не е покрита от перитонеума (разположен екстраперитонеално).

Анатомия на ректалния сфинктер

На границата между сигмоидното дебело черво и ректума е сигмоидоректалният сфинктер, или според автора О'Берн-Пирогов-Мутие. Основата на сфинктера се състои от гладкомускулни влакна, разположени в кръг, а спомагателен елемент е гънка на лигавицата, която заема цялата обиколка на червата, разположена кръгообразно. Още три мускулни спазми са разположени по протежение на червата.

  1. Третият сфинктер, или проксималният (според автора Нелатон), има приблизително същата структура като първия сфинктер: кръглите гладкомускулни влакна са в сърцето, а допълнителен елемент е кръгова лигавична гънка, която заема цялата обиколка на червата .
  2. Вътрешен сфинктер на ректума или неволен. Той се намира в областта на перинеалния завой на червата, завършва на границата, където повърхностният слой на външния сфинктер на ануса се съединява с подкожния му слой. Основата на сфинктера се състои от удебелени снопчета от гладки мускули, които се движат в три посоки (кръгова, надлъжна и напречна). Дължината на сфинктера е от 1,5 до 3,5 см. Надлъжните влакна на мускулния слой са вплетени в дисталния сфинктер и във външния сфинктер на ануса, свързващ се с кожата на последния. Дебелината на този сфинктер е по -голяма при мъжете, постепенно се увеличава с възрастта или с някои заболявания (придружени от запек).
  3. Произволен външен сфинктер. Основата на сфинктера е набразденият мускул, който е продължение на срамно-ректалния мускул. Самият сфинктер се намира в областта на тазовото дъно. Дължината му варира от 2,5 до 5 см. Мускулната част на сфинктера е представена от три слоя влакна: подкожната част на кръговите мускулни влакна, натрупването на повърхностни мускулни влакна (комбинирани и прикрепени към костите на опашната кост отзад ), слоят от дълбоки мускулни влакна е свързан с влакната на пубисно-ректалния мускул ... Външният доброволен сфинктер има спомагателни структури: кавернозна тъкан, артерио-венуларни образувания, слой от съединителна тъкан.

Всички ректални сфинктери осигуряват физиологичния процес на акта на дефекация.

Структура на стената

Стените на ректума се състоят от три слоя: серозен, мускулен и лигавичен (вижте снимката). Горната част на червата е покрита със серозна мембрана отпред и отстрани. В най -горната част на червата серозата обхваща задната част на червата, преминава в мезентерията на мезоректума. Лигавицата на човешкия ректум образува множество надлъжни гънки, които лесно се изправят. 8 до 10 надлъжни лигавични гънки на аналния канал са постоянни. Те са под формата на колони, а между тях има вдлъбнатини, наречени анални синуси и завършващи с полумесечни клапани. Клапите от своя страна образуват леко изпъкнала зигзагообразна линия (наречена аноректална, зъбна или гребена), която е условната граница между плоския епител на ректалния анален канал и жлезистия епител на ампулната част на червата. Между аналния отвор и аналните синуси има пръстеновидна област, наречена хемороидална област. Подмукозата осигурява лесно придвижване и разтягане на лигавицата поради нейната хлабава структура на съединителната тъкан. Мускулният слой се формира от два вида мускулни влакна: външният слой е с надлъжна посока, а вътрешният е кръгъл. Кръговите влакна се удебеляват до 6 mm в горната половина на перинеалната част на червата, като по този начин образуват вътрешния сфинктер. Мускулните влакна с надлъжна посока са частично преплетени във външната пулпа. Те също се свързват с мускула, който повдига ануса. Външният сфинктер, висок до 2 см и дебел до 8 мм, включва произволни мускули, обхваща перинеалната област, а червата също завършва с нея. Мукозният слой на ректалната стена е покрит с епител: аналните колони са облицовани с плосък некератинизиращ епител, синусите са облицовани с многослоен епител. Епителът съдържа чревни крипти, простиращи се само до чревните стълбове. В ректума няма вили. Малък брой лимфни фоликули се намират в субмукозата. Под синусите е границата между кожата и лигавицата на ануса, която се нарича анус-кожна линия. Кожата на ануса има плосък некератинизиращ многослоен пигментиран епител, в него са изразени папили, а аналните жлези са разположени в дебелината.

Кръвоснабдяване

Артериалната кръв се приближава до ректума през несдвоените горни ректални и ректални артерии (средна и долна). Горната ректална артерия е последният и най -големият клон на долната мезентериална артерия. Горната ректална артерия осигурява основното кръвоснабдяване на ректума до аналната му област. От клоните на вътрешната илиачна артерия се отклоняват средните ректални артерии. Понякога те отсъстват или не са еднакво развити. Клоните на долните ректални артерии се простират от вътрешните пудендални артерии. Те осигуряват подхранване на външния сфинктер и кожата на аналната област. В слоевете на ректалната стена има венозни сплитания, които се наричат: подфасциални, подкожни и субмукозни. Подмукозният, или вътрешен, сплит е свързан с останалата част и е разположен под формата на пръстен в субмукозата. Състои се от разширени венозни стволове и кухини. Венозна кръв тече през горната ректална вена в системата на порталната вена, по средната и долната ректална вена в системата на долната куха вена. Между тези съдове има голяма мрежа от анастомози. В горната ректална вена няма клапи, така че вените в дисталния ректум често се разширяват и развиват симптоми на венозна конгестия.

Лимфна система

Лимфните съдове и възли играят важна роля в разпространението на инфекции и туморни метастази. В дебелината на ректалната лигавица се намира мрежа от лимфни капиляри, състояща се от един слой. В субмукозния слой има сплетения от лимфни съдове от три порядъка. В кръговите и надлъжните слоеве на ректума лежат мрежи от лимфни капиляри. Серозната мембрана също е богата на лимфни образувания: има повърхностна тънка и дълбока мрежа с лимфни капиляри и съдове. Лимфните съдове на органа са разделени на три типа: екстрамурални горна, средна и долна. От стените на ректума лимфата се събира от горните лимфни съдове, те текат успоредно на клоните на горната ректална артерия и се вливат в лимфните възли на Gerota. Лимфата от страничните стени на органа се събира в средните лимфни съдове на ректума. Те са насочени под фасцията на мускула levator ani. От тях лимфата навлиза в лимфните възли, разположени по стените на таза. От долните ректални лимфни съдове лимфата отива в ингвиналните лимфни възли. Съдовете започват от кожата на ануса. Те са свързани с лимфни съдове от ампулата на червата и от лигавицата на аналния канал.

Инервация

Различните части на червата имат отделни клони на инервация. Ректосигмоидната и ампуларната част на ректума се инервират главно от парасимпатиковата и симпатиковата нервна система. Перинеалната част на червата - поради клоните на гръбначните нерви. Това може да обясни ниската болезнена чувствителност на ампуларния ректум и ниския праг на болка на аналния канал. Симпатичните влакна осигуряват инервация на вътрешния сфинктер, клоните на пудендалните нерви - външния сфинктер. Клоните се разклоняват от 3 -ти и 4 -ти сакрални нерви, които осигуряват инервация на мускула, който повдига ануса.

Функции

Основната функция на тази част на червата е да евакуира изпражненията. Тази функция до голяма степен се контролира от съзнанието и волята на човек. Нови проучвания са установили, че съществува неврорефлексна връзка между ректума и вътрешните органи и системи на тялото, осъществявана през кората на главния мозък и долните нива на нервната система. Храната започва да се евакуира от стомаха в рамките на няколко минути след хранене. Средно стомахът се изпразва от съдържанието си след 2 часа. По това време първите порции химус са достигнали клапата на баухиния. През него през деня преминават до 4 литра течност. Дебелото черво на човека осигурява усвояване на около 3,7 литра от течната част на химуса на ден. Под формата на изпражнения, до 250-300 грама се евакуират от тялото. Лигавицата на ректума на човека осигурява усвояването на такива вещества: натриев хлорид, вода, глюкоза, декстроза, алкохол и много лекарства. Около 40% от общата маса на изпражненията са несмлени хранителни остатъци, микроорганизми и отпадъчни продукти от храносмилателния тракт. Ампуларната част на червата действа като резервоар. В него се натрупват изпражнения и газове, разтягат го, дразнят интероцептивния апарат на червата. Импулсът от по -високите части на централната нервна система достига до набраздените мускули на тазовото дъно, гладките мускули на червата и набраздените влакна на коремната преса. Ректумът се свива, анусът е повдигнат, мускулите на предната коремна стена, диафрагмата на тазовото дъно се свиват, а сфинктерите се отпускат. Това са физиологични механизми, които осигуряват акта на дефекация.

Измерване на температурата в ректума

Ректумът е затворена кухина, така че температурата в него е относително постоянна и стабилна. Следователно резултатите от термометрията в ректума са най -надеждни. Температурата на ректума е почти равна на температурата на човешките органи. Този метод на термометрия се използва при определена категория пациенти:

  1. пациенти с тежко изтощение и слабост;
  2. деца под 4-5 години;
  3. пациенти с термоневрози.

Противопоказания са ректални заболявания (хемороиди, проктит), задържане на изпражненията, когато ампуларната част на червата е пълна с изпражнения, диария. Преди да започнете да измервате температурата, трябва да смажете края на термометъра с вазелин. Възрастен пациент може да лежи настрани, по -удобно е децата да лежат по корем. Термометърът се въвежда не повече от 2-3 см. Възрастен пациент може да го направи сам. По време на измерването пациентът продължава да лежи, термометърът се държи за пръстите на ръката, която лежи на задните части. Изключва се рязкото въвеждане на термометъра, твърдото му фиксиране или движение на пациента по време на измерването. Времето за измерване ще бъде 1-2 минути, ако използвате живачен термометър.

Нормалната температура в ректума е 37,3 - 37,7 градуса.

След измерване поставете термометъра в дезинфекционен разтвор, съхранявайте на отделно място. Следните симптоми могат да показват заболявания на ректума.

  • Запек. За да определите причината за запек, трябва да се консултирате със специалист и да се подложите на необходимите изследвания. Запекът може да бъде признак на сериозни заболявания: чревна непроходимост, неопластични заболявания, чревна дивертикулоза.
  • Симптоми, показващи наличието на хронична анална фисура: зацапване с алена кръв след акта на дефекация, болка преди и след дефекация. Проктологът ще открие това заболяване по време на рутинен визуален преглед.
  • Острата силна болка в ректалната област, нарушаване на общото благосъстояние и повишена температура с признаци на интоксикация са индикации за повикване на специалист на линейка. Изброените симптоми могат да показват възпалителен процес на подкожната мастна тъкан - парапроктит.
  • Причината за контакт със специалист са неспецифичните симптоми, характерни за много заболявания на ректума (рак, полипи, хемороиди): рязка загуба на тегло, има примес от кръв, слуз в изпражненията, пациентът е обезпокоен от силна болка преди и след акта на дефекация.
Зареждане ...Зареждане ...