Хемодиализата на бъбреците е съдова протеза. Съдов достъп за хемодиализа. Хемодиализни катетри

Успешното дългосрочно лечение с програмирана хемодиализа (PGD) при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ESRD) зависи до голяма степен от наличието на адекватен съдов достъп.

Адекватният достъп до съдовете е централният проблем на дългосрочното лечение на пациенти с ESRD, тъй като позволява на пациента да бъде свързан с апарата за изкуствен бъбрек. Кръвният поток през диализатора на апарата трябва да бъде адекватен и за да се осигури ефективна диализа, достъпът до „кръв“ трябва да създаде техническа възможност за провеждане на диализа три пъти седмично, практически до края на живота на пациента или до бъбреците трансплантират присадени в тялото му.

Понастоящем съществуват следните методи за съдов достъп.

Временен съдов достъп:

Артериовенозни шунтове (AVSh);

Централна венозна катетеризация (двулуменни диализни катетри, силиконови интравенозни катетри с маншети (Tesio ª, Permcath ª, пепелно-разделен катетър ª), полиуретанови катетри Cannon ª II Plus и др.).

Постоянен съдов достъп (PSA):

Естествена артериовенозна фистула (AVF);

AVF, използващ автовени;

AVF използва аловен;

AVF с помощта на синтетичен съдов присадка.

За имплантиране на артерио-венозен шънт се използват a.radialis и v.cephalica в долната или средната третина на предмишницата. В следоперативния период, за да се предотврати тромбоза, хепаринът се предписва 2500 единици 4 пъти на ден.

Съдовите усложнения (тромбоза, инфекции и кървене) са много чести при пациенти, лекувани с PGD с външна AVS.

Всички тези усложнения значително влошават състоянието на пациента, удължават периода на лечение, увеличават цената му и намаляват резултатите от диализната терапия и бъбречната трансплантация.

През последните години за остра хемодиализа при ОБН и когато е невъзможно или нецелесъобразно да се образува PSD при определена категория пациенти с ESRD, използването на двулуменни диализни катетри, силиконови интравенозни катетри с маншети (фиг. 19.1.5) е оправдано , и в много случаи единственото приемливо. Само около 30-40% от маншетните катетри остават функционални след 1 година. Само пациенти, при които е невъзможно да се образува PSD или да се подложи на заместителна терапия с перитонеална диализа, могат да се считат за кандидати за поставяне на маншетни интравенозни катетри.

Предимството на използването на тези катетри е фактът, че артериите и вените на крайниците са запазени за по -нататъшното формиране на AVF. Трябва също така да вземете предвид минимално инвазивността на метода за извършване на екстракорпорална детоксикация, елиминиране на артерио-венозния секрет, който влошава симптомите на сърдечна недостатъчност, и лекотата на имплантирането им по метода на Seldinger S.I. (1953). Използването на тези катетри предотвратява развитието на голям брой гнойно-септични усложнения, което прави възможно образуването на AVF при липса на гнойни рани и развита тромбоза на съдовете на крайниците.

Централната венозна катетеризация се извършва, когато е необходима спешна хемодиализа, например с бързо увеличаване на симптомите на уремия, развитие на хиперхидратация, хиперкалиемия и отсъствие на AVF.

Фигура 19.1.5.Стандартно положение на тунелен катетър в дясното предсърдие

И все пак, голям брой различни усложнения (тромбоза, нагнояване и кървене) до смърт, необходимостта от дългосрочно (дългосрочно) лечение на пациенти на хемодиализа изисква по-напреднали форми за създаване на съдов достъп. Един от тях е метод за формиране на различен тип AVF.

Основните условия за формиране на дългосрочно функциониращ AVF са: правилният избор на място и навременност на операцията, висока микрохирургична техника и определяне на периода от време между формирането на AVF и неговото използване (Фигура 19.1.6) .

Фигура 19.1.6.Възможни хирургични места за образуване на AVF

При формиране на естествени AVF се използват недоминантната ръка и същите съдове в долната или средната третина на предмишницата. Под локална анестезия или интравенозна анестезия, a.radialis и v.cephalica се изолират през един наклонен разрез за 3-4 cm, котералите, простиращи се от основния ствол, се легират. Дисталните краища на съдовете се лигират и кръстосват, в проксималния край се инжектира хепаринизиран разтвор, за да се предотврати тромбоза по време на операцията, и с помощта на специални инструменти, като се използва абсорбиращ материал с атравматичен шев No 6.0; 7,0; 8.0 се прилага анастомоза от страна на страна, от край до страна или от край до край (Фигура 19.1.7). В следоперативния период пациентите получават хепарин в продължение на 7-10 дни, а след 1-2 месеца артериализираната вена се пробива със специални диализни игли за свързване към електрическата мрежа на апарата "изкуствен бъбрек".

Фигура 19.1.7.Варианти на образуване на артерио-венозни анастомози и AVF върху съдовете на предмишницата (А. М. Шепетов, 1998).

По този начин броят на усложненията с използването на естествени AVFs в сравнение с използването на AVS е значително по -малък, съответно 20% и 47%. За да се намали броят на усложненията, да се подобрят условията за лечение на хемодиализа, пациентите с ESRD се съветват да образуват ранен AVF на типично място.

Методи за антикоагулация.

По време на хемодиализа кръвта се влива в екстракорпорален кръг, състоящ се от игли, уловени във въздуха кръвни линии и диализатор, което води до активиране на тромбоцитите и факторите на кръвосъсирването. Следователно, антикоагулацията е съществен компонент на диализата. Методите за антикоагулация включват системна хепаринизация, простациклинова инфузия или регионална цитратна антикоагулация.

Основният метод за антикоагулация е системната хепаринизация. Механизмът на антикоагулантното действие на хепарина е да инхибира активността на тромбина, което катализира превръщането на фибриногена във фибрин в хемостатичната система. Хепаринът инхибира образуването на тромби, допринасяйки за инактивирането на тромбина от неговия физиологичен инхибитор антитомбин III. Таблица 19.1.3 дава препоръки за употребата на хепарин, в зависимост от наличието / отсъствието на риск от кървене.

Има 2 метода за прилагане на хепарин:

1) непрекъсната непрекъсната инфузия с минимален болус в началото на диализата,

2) периодичен болус на хепарин.

При наличието на хепаринова помпа в устройството „PI“, непрекъснатата инфузия е по -предпочитана, тъй като това позволява да се постигне адекватно контролирана антикоагулация с по -нисък риск от кървене и по -бързо инактивиране на хепарин в края на диализата. Препоръчителните дози хепарин са представени в таблица 19.1.3.

(Джон Т. Догирдас, Наръчник по диализа, 2001 г.)

Контролът върху адекватността на антикоагулацията се осъществява като клинични методи: визуално изследване на екстракорпоралната верига, разликата в налягането на входа и изхода на диализатора и кръвните линии, както и лабораторна оценка на коагулацията на кръвта (Таблица 19.1.4).

Таблица 19.1.4. Предразполагащи фактори и признаци на тромбоза на кръвта в екстракорпоралната верига

Фактори, допринасящи за съсирването на кръвта в екстракорпоралната верига

- Ниска скорост на кръвния поток - Висок хематокрит - Високо ниво на ултрафилтрация - Рециркулация в достъпа - Инфузия на кръв или кръвни съставки по време на диализа - Вливане на мастни разтвори по време на диализа - Въздушни капани (излагане на въздух, пяна, бурен кръвен поток)

Признаци на съсирване на кръвта в екстракорпоралната верига

- Прекалено тъмна кръв - Тъмни участъци или ивици в диализатора - Образуване на пяна с последващо образуване на тромб във венозния капан - Бързо запълване на линиите на кръвното налягане с кръв - Движение на махалото на кръвта в сегмента между диализатора и венозния капан - Наличие на съсиреци в артериалния край на диализатора

Антидотът на хепарина е протамин сулфат, чиято доза зависи от много фактори (доза и време на хепарин, показатели ABC и APTT и др.).

Страничните ефекти на хепарина включват: повишено кървене, сърбеж, остеопороза, дислипидемия, хепарин-индуцирана тромбоцитопения. Хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH), който включва надропарин калций, еноксипарин, може да служи като алтернатива на хепарина при развитието на такива усложнения.

Процедура на хемодиализа. Мониторинг на адекватността на процедурата.

При провеждане на процедурата на хемодиализа трябва да се вземат предвид следните параметри:

Скорост на кръвния поток. Колкото по -бързо кръвта навлиза в екстракорпоралния кръг, толкова по -бързо се пречиства тялото и по -голям обем кръв влиза в диализатора. Средната препоръчителна скорост на инсталиране на кръвната помпа е 5 ml / kg / min (например тегло 70 kg, кръвен поток 350 ml / min). Така целият BCC на пациента преминава през диализатора около 20 пъти за 1 процедура (4 часа). Тази скорост може да бъде постигната само ако има адекватен съдов достъп - артериовенозна фистула.

Продължителност. Колкото по -дълго трае диализата, толкова по -добре се почиства тялото от уремични токсини. Бъбреците на здрав човек работят 24 часа на ден, филтрирайки крайните продукти на азотния метаболизъм всяка секунда. Минималната препоръчителна продължителност на процедурата на хемодиализа с адекватна скорост на кръвния поток (най -малко 300 ml / min) е 4 часа. Последните проучвания показват, че 30 -минутното увеличаване на времето за диализа намалява смъртността на пациентите с 15%. Най-добрата преживяемост на пациентите е регистрирана в област Тасин (Франция), където се извършва 8-часова нощна хемодиализа. При 80% от пациентите от този регион нямаше нужда от антихипертензивни и фосфор-свързващи лекарства. В допълнение, при такава продължителност на диализата, колкото и да е странно, е записан най-малкият брой усложнения, свързани със самата диализна процедура (хипо-, хипертония, кървене при синдиализа).

Честота на провеждане. Отново, по аналогия с бъбреците, изчистването се случва ежедневно. Следователно, колкото по -често се извършва хемодиализа, толкова по -добро е прочистването на организма. При ежедневна хемодиализа (6 пъти седмично) продължителността на процедурата може да бъде намалена до 2,5-3 часа. Най-ниската честота на сърдечно-съдови заболявания е регистрирана при пациенти на дневна 8-часова хемодиализа през нощта. Минималната препоръчителна честота на диализа е 3 пъти седмично в продължение на 4 часа при адекватна скорост на кръвния поток.

Ултрафилтрация. С развитието на ХБН на етап 5, особено при пациенти на хемодиализа, постепенно се развива олигоанурия. Самата диализа включва отстраняване на нормално отделяната от бъбреците течност. Основната разлика между хемодиализата и перитонеалната диализа в огледалните резултати в зависимост от обема на ултрафилтрацията. При перитонеалната диализа малко количество ултрафилтрация (по -малко от 750 ml / ден) е свързано с висока смъртност, докато на хемодиализа, напротив, голям обем на ултрафилтрация (повече от 4,8% от телесното тегло на процедура, например, тегло 60 kg, UV-3 l и повече) увеличава смъртността. Важно е постоянно да се води разговор с пациентите за необходимостта от ограничаване на приема на сол и солени храни (пушени меса, консерви, полуфабрикати), както и спазване на водния режим.

Диализата трябва да се извършва най -малко 3 пъти седмично, с обща продължителност на сесията най -малко 12 часа седмично, дори когато има остатъчна бъбречна функция.

Може да се наложи увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите при пациенти с хемодинамична или сърдечно -съдова нестабилност.

Продължителността и / или честотата на диализните сесии трябва да се увеличи, ако пациентът продължава да страда от хипертония, въпреки максималното изтегляне на течности.

Може да се наложи увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите при пациенти с неконтролирано увреждане на фосфорния метаболизъм.

Увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите може да се наложи при пациенти с хранителни разстройства.

Контрол на адекватността на хемодиализата.

Уреята служи като маркер за наблюдение на адекватността на хемодиализата. Карбамидът се произвежда от черния дроб от азота на аминокиселини чрез амоняк, който е основният път за отстраняване на азотните отпадъци от тялото. Генерирането на урея е пропорционално на разграждането на протеините или скоростта, с която протеинът се появява. Освен това се смята, че карбамидът се разпределя в общата телесна вода, както в извънклетъчните, така и в вътреклетъчните течности. Следователно, степента на отстраняване на карбамид дава възможност да се оцени адекватността на диализата. В този случай креатининът не може да служи като надежден маркер, тъй като не е равномерно разпределен в течните пространства на тялото.

Формули за изчисляване на адекватността на диализата.

Най -простата и в същото време ефективна формула за оценка на диализата е изчисляването на дела на намалената урея (URF).

DSM = (карбамид преди HD - урея след HD) / урея преди HD * 100

Диализата се счита за адекватна, ако DSM е равна или по -голяма от 65%.

Можете по -точно да оцените качеството на диализата, като изчислите Kt / V. Тази формула е съотношение, отразяващо клирънса на карбамид, където K е клирънсът на диализатора за урея в кръв, в литри / час; t е продължителността на процедурата, час; V е обемът на разпределение на карбамид, литър. Има няколко начина за изчисляване на стойността Kt / V. Математическият метод използва формулата на Daugirdas:

Kt / V = - ln (R - 0.008 × t) + (4 - 3.5 × R) × UF / W

ln - естествен логаритъм

R - карбамид след HD / урея преди HD

t - продължителност на хемодиализата в часове

UF - обем на ултрафилтрация в литри

W - тегло на пациента след хемодиализа в кг

Проучванията показват по -висока смъртност при пациенти с Kt / V под 1,2. Повечето диализни центрове се опитват да постигнат стойности на Kt / V в диапазона от 1,4-1,6. У нас минимално допустимото ниво е 1,2. Неудобството при математическото изчисление е свързано с необходимостта от вземане на кръвни проби за лабораторен анализ. Човешкият фактор също е важен: изисква се стриктно спазване на техниката, мястото и времето на вземане на кръвни проби в края на хемодиализата за правилното изчисляване на Kt / V, което не винаги е възможно при голямо натоварване на диализния център.

Всички съвременни устройства "IP" измерват Kt / V в реално време (онлайн), което позволява, ако е необходимо, да се извърши корекция по време на хемодиализа. Например, ако действителният Kt / V е нисък, устройството „PI“ ще покаже необходимото допълнително време за диализа, за да достигне зададеното ниво. Това по принцип е невъзможно с математическо изчисление. При сравняване на двата метода разликата е по -малка от 5%, което прави онлайн измерването на Kt / V най -популярния метод за оценка на адекватността на хемодиализата от нефролози.

Съдовият достъп е начинът на живот на пациентите на хемодиализа. Съдовият достъп прави възможно животоспасяващото хемодиализно лечение. Хемодиализата е лечение на бъбречна недостатъчност, при което машина насочва кръвта на пациента през филтър, наречен диализатор извън тялото. Достъпът е венозна операция, направена за отстраняване и възстановяване на кръвта по време на хемодиализа.

Кръвта тече през игли, няколко унции наведнъж. След това кръвта се движи през тръба, която я доставя до диализатора. Вътре в диализатора кръвта тече през фини влакна, които филтрират отпадъците и излишната течност. Машината връща филтрираната кръв в тялото през друга тръба. Съдовият достъп позволява голямо количество непрекъснат кръвен поток по време на процедура на хемодиализа, за да филтрира възможно най -много кръв за всяка процедура. Около 500 мл кръв преминава през машината всяка минута. Съдовият достъп трябва да се извърши няколко седмици или месеци преди първата процедура на хемодиализа.

Два вида съдов достъп за продължителна употреба включват артериовенозна (AV) фистула и AV присадка. Третият вид съдов достъп е краткотрайна катетърна вена.

Какво е артериовенозна фистула?

AV фистулата е връзка, направена от съдов хирург от артерия към вена. Артериите пренасят кръв от сърцето към тялото, докато вените пренасят кръв от тялото обратно към сърцето. Съдовите хирурзи са специализирани в съдова хирургия. Хирургът обикновено поставя AV фистула в ръката или предмишницата. AV фистулата причинява допълнително налягане и допълнителна кръв към вената, така че тя става по -голяма и по -силна. Големите вени осигуряват лесен и надежден достъп до кръвоносните съдове. Без този достъп редовните сесии на хемодиализа няма да са възможни. Нерегулираните вени не могат да издържат на многократно поставяне на игла. Вените ще бъдат повредени като счупена слама поради силната смукателна сила.

осигурете добър кръвен поток за диализа
издържат по -дълго от другите видове достъп
по -малък шанс за инфекция или кръвни съсиреци от други видове достъп

Преди операцията на AV фистула, хирургът може да извърши кръвен тест. Съдовото картографиране използва доплеров ултразвук за оценка на кръвоносните съдове, които хирурзите могат да използват за създаване на AV фистули. Ултразвукът използва устройство, наречено преобразувател, което отразява звуковите вълни в орган, за да създаде образ на структурата на органа. Обучен техник специално извършва процедури в офиса на доставчика на здравни услуги, амбулаторния център или болницата. Радиолог, който е специализиран в интерпретирането на изображения на медицински изображения. Пациентът не е упоен. Доплеровият ултразвук показва колко и колко бързо тече кръвта през артериите и вените, така че хирурзите могат да изберат най -добрите кръвоносни съдове, които да използват.

Хирург извършва операция на фистула в амбулаторен център или болница. Процедурите за съдов достъп могат да изискват пренощуване в болницата; След това обаче много пациенти се прибират. Здравните специалисти използват локална анестезия, за да обезсмислят областта, където хирургът създава фистулата.

AV фистулите често отнемат 2 до 3 месеца за образуване или могат да бъдат използвани преди пациентът да може да ги използва за хемодиализа. Ако AV фистулата се провали след операцията, хирургът трябва да повтори процедурата.

Какво е артериовенозна присадка?

AV трансплантатът е затворена пластмасова тръба, която свързва артериите с вените. Съдовият хирург извършва операция за AV трансплантация, като операция за фистула, в амбулаторен център или болница. Както при операцията с AV фистула, може да се наложи пациентите да останат в болницата, въпреки че много пациенти може да се върнат у дома след процедурата. Медицинският специалист използва локална анестезия, за да обезвреди областта, където хирургът създава AV присадка.

Обикновено пациентът може да използва АВ присадка 2-3 седмици след операцията. AV присадките са по -склонни от AV фистулите да имат проблеми с инфекцията и съсирването. Кръвните съсиреци могат да блокират притока на кръв през увредена сперма. Една добра трансплантация обаче може да отнеме няколко години.

Какво е венозен катетър?

Венозният катетър е тръба, която се вкарва във вена на шията, гръдния кош или крака близо до слабините, обикновено само за краткосрочна хемодиализа. Тръбата е разделена на две епруветки от тялото. Двете тръби имат връх, предназначен да се свърже с канала, през който кръвта влиза в диализатора, и канала, през който кръвта от диализатора се връща обратно в тялото. Лицето трябва да затвори скобата, когато катетърът е свързан и изваден от тръбата.

Ако бъбречното заболяване прогресира бързо, пациентите може да нямат време да поставят AV фистула или AV присадка, преди да започнат лечение на хемодиализа.

Нефролог, лекар, специалист по бъбречни проблеми, или рентгенолог, използва медицинско изображение, за да извърши операция за поставяне на венозен катетър в болница или амбулаторен център. Пациентът получава локална анестезия и седация, за да остане спокоен и отпуснат по време на процедурата.

Венозните катетри не са идеални за продължителна употреба. С венозен катетър пациентите могат да получат кръвни съсиреци, инфекции или травми на вените, което води до стесняване на кръвоносните съдове. Ако обаче пациентът трябва да започне директно хемодиализа, венозният катетър ще работи в продължение на няколко седмици или месеци, докато хирургът не може да извърши операция за дългосрочен достъп и може да се използва AV фистула или AV присадка.

Ако операцията на фистула или присадка е неуспешна, пациентът ще се нуждае от достъп до дългосрочен венозен катетър. Когато пациентът се нуждае от венозен катетър за повече от 3 седмици, хирургът ще „тунелира“ катетъра под кожата, вместо да го вкарва директно във вената. Тунелът на катетъра е по -удобен и има по -малко проблеми. Но тунелен катетър също може да се зарази.

Какви проблеми могат да бъдат причинени от съдовия достъп?

И трите вида съдов достъп (AV фистула, AV присадка и венозен катетър) могат да причинят проблеми, които изискват по -нататъшно лечение или операция. Най -честите проблеми включват инфекция на достъпа и нисък кръвен поток поради достъп до кръвни съсиреци.

Инфекцията и лошият кръвен поток са по-рядко срещани при добре оформени AV фистули, отколкото при AV присадки и венозни катетри. Наличието на AV фистула обаче не гарантира безпроблемен достъп.

AV присадката е по -вероятно да изпита лош кръвен поток, признаци на съсирване или стесняване на достъпа. Повредената AV може да изисква ангиопластика, процедура за увеличаване на тясна област. Друг вариант включва операция на AV трансплантата, която е да се замени тясната част.

Венозният катетър най -често причинява инфекции и проблеми със съсирването. Ако този проблем се развие, използването на лекарства може да помогне. Антибиотиците са лекарства, които се борят с бактерии, които могат да причинят инфекция. Разредители на кръвта като варфарин помагат да се предотврати съсирването на кръвта. Ако това лечение не помогне, катетърът трябва да бъде заменен от нефролог или рентгенолог.

Съдов достъп за хемодиализа

Ключови думи

ВЪСКЪЛЕН ДОСТЪП/ ХЕМОДИАЛИЗ / ДИАБЕТНА ЗАХАР УЛТРАЗВУКОВА ПРОЦЕДУРА / ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ПОДХОД/ ВЪЗДУШЕН ДОСТЪП / ХЕМОДИАЛИЗ / ДИАБЕТ -МЕЛИТ / УЛТРАЗОНОГРАФИЯ / ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа е Конър К.

След публикуването на първите препоръки, експертите на NKF-DOQI придават голямо значение на артериовенозната (AV) фистула като най-добрият избор за създаване на първоначална съдов достъппри пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност, преди започване на хемодиализна терапия. Предпочитано допълнително съдов достъпПредлагат се разтегателни AV протези от политетрафлуороетилен (PTFE) и централни венозни катетри. Множеството проблеми, причинени от бързото увеличаване на броя на възрастните пациенти, както и тези с диабет и хипертония, възпрепятстват задачата да се осигури адекватно съдов достъп... По този начин нарушенията на съдовата анатомия и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до забавено създаване на първата AV фистула или друг подходящ тип съдов достъп, увеличаване на честотата на използване на временни и / или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Независимо от това, има средства и методи за преодоляване на тези проблеми: в случай на ранно лечение, целостта на вените е гарантирана, тъй като има време да се избере страната, мястото и вида на първоначалното съдов достъп... При наличност ултразвуково изследването е задължително по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното легло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни е необходима скрупулна хирургична техника. Мониторингът на фистулата и селективното преразглеждане на избледняваща AV фистула намаляват вероятността от усложнения и разходите за лечение. Дългосрочно функциониране съдов достъпе достойна награда за всички положени усилия. По -добри резултати по отношение на осигуряването на адекватни съдов достъппостигнато чрез интердисциплинарен подход.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научната работа е Конър К.

Постоянен съдов достъп за хемодиализа: съвременни концепции
2013 / Алферов С.В., Карпов С.А., Гринев К.М., Василиев А.Н.
Примери за нестандартни реконструкции на постоянен съдов достъп при пациенти на диализа
2017 / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Медведева О.В.
Нетромботични усложнения при постоянен съдов достъп по време на програмирана хемодиализа и методи за тяхната хирургична корекция
2017 г. / Гринев Константин Михайлович, Карпов Сергей Александрович, Алферов Сергей Владимирович
Метод за формиране на постоянен съдов достъп за програмирана хемодиализа
2016 г. / Григориев Едуард Николаевич, Карсакбаев Утеш Ганиевич, Тарасенко Валери Семенович, Ким Валери Иргюнович
Пропедевтика на съдовия достъп за хемодиализа
2016 г. / Василиев Александър Николаевич, Михеева Юлия Сергеевна, Смирнов Алексей Владимирович
Патофизиология на артериовенозна фистула
2015 г. / Василиев А.Н., Михеева Ю.С., Смирнов А.В.
Рамно -югуларен байпас - постоянен съдов достъп за запушване на субклавиалните вени
2017 г. / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А.
Функционално оцеляване и усложнения от постоянен съдов достъп при пациенти, приети спешно за програмирана хемодиализа
2018 г. / Григориев Едуард Николаевич, Тарасенко Валери Семенович
Анатомия на съдов достъп за хемодиализа
2015 г. / Михеева Ю.С., Василиев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л.
Съдов достъп за хемодиализа - вчера, днес, утре
2016 г. / Калинин Роман Евгениевич, Сучков Игор Александрович, Пшеников Александър Сергеевич, Мжаванадзе Нина Джансуговна, Егоров Андрей Александрович

Съдов достъп за хемодиализа

След публикуването на първия брой, Насоките на NKF-DOQI подчертават нарастващия консенсус, че артериовенозните (AV) фистули са най-добрият избор за създаване на първоначален съдов достъп при пациенти, страдащи от хронична бъбречна недостатъчност (CRI) или краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) ) наближаваща или започваща хемодиализна (HD) терапия. Допълнителни видове съдов достъп са AV присадки, за предпочитане направени от ePTFE (експандиран политетрафлуороетилен) и катетри, поставени в централните вени. За да се постигне тази цел, възникват няколко проблема от бързо нарастващата популация от пациенти с диабет, възраст и хипертония. Тук вече съществуващото увреждане на съдовата анатомия и високата сърдечносъдова коморбидност затрудняват изграждането на добре функционираща артериовенозна фистула. Късното насочване към нефролога причинява забавяне на навременното поставяне на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, като по този начин се увеличава използването на временни и / или тунелни катетри с маншети с всичките им потенциални рискове. Независимо от това, има стратегии и инструменти за преодоляване на тези проблеми: Ранното насочване води до запазване на вените въз основа на ранен избор на страна, място и тип първоначален съдов достъп. Ултразвуковите находки, ако има такива, са показани като съществен компонент на предоперативните изследвания. Специално внимание се обръща на качеството на артериалната васкулатура, включително измервания на потока на брахиалната артерия и описание на калцирани артериални сегменти. Специална, щателна операция е задължителна. Мониторингът на фистулата и избирателното преразглеждане на неуспешната AV фистула ще намалят заболеваемостта и разходите. Функционалността и дълготрайността на достъпа до циркулация са приветстваният резултат от всички тези усилия. Най -добрите резултати ще бъдат получени чрез интердисциплинарен подход.

Текстът на научната работа по темата "Съдов достъп за хемодиализа"

УДК 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

К. Конър1

ВЪЗДУШЕН ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗ

ВЪЗКЪСЕН ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗ

1 Интердисциплинарен център за съдова хигиена, Катедра по вътрешни болести IV (нефрология), Университетска болница Кьолн, Германия

След публикуването на първите препоръки, експертите на NKF-DOQI поставят голям акцент върху артериовенозната (AV) фистула като най-добрия избор за установяване на първоначален съдов достъп при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване преди започване на хемодиализна терапия. Разширяеми политетрафлуороетиленови (PTFE) AV присадки и централни венозни катетри са предпочитан спомагателен съдов достъп. Много проблеми, причинени от бързото увеличаване на броя на възрастните пациенти, както и тези с диабет и хипертония, възпрепятстват задачата за осигуряване на адекватен съдов достъп. По този начин нарушенията на съдовата анатомия и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до ненавременно създаване на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, увеличавайки използването на временни и / или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Въпреки това, има средства и методи за преодоляване на тези проблеми: в случай на ранно лечение, целостта на вените се осигурява, тъй като има време за избор на страната, мястото и вида на първоначалния съдов достъп. Ако е наличен ултразвук, той е задължителен по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното легло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни е необходима скрупулна хирургична техника. Мониторингът на фистулата и селективното преразглеждане на избледняваща AV фистула намаляват вероятността от усложнения и разходите за лечение. Дългосрочното функциониране на съдовия достъп е достойна награда за всички положени усилия. Най -добрите резултати по отношение на осигуряването на адекватен съдов достъп се постигат чрез интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ултразвуково изследване, интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ултразвук, интердисциплинарен екип.

ВЪВЕДЕНИЕ

През 1997 г. Националната инициатива за качество на резултатите от диализата на Националната фондация за бъбреци (NKF-DOQI) силно препоръчва да се намали използването на синтетични протези при създаване на съдов достъп и да се даде предпочитание на естествената AV фистула при 50% от пациентите, започващи хемодиализна терапия.

Д -р Клаус Коннер, имейл: [защитен имейл]

След това бяха публикувани няколко статии, отчитащи значително увеличаване на образуването на AV фистули, следвайки задачата, поставена в препоръките. През 2002 г. M. A11op и съад. анализира поредица от публикации и идентифицира

високата честота на ранна фистулна недостатъчност (до 53%) дори при предоперативна употреба на ултразвук. Разочароващи резултати от AV фистула на китката при пациенти с диабет са публикувани през 1986 г. от M.B. Adams et al. ; те са получили по -добри резултати, когато фистулата е разположена антекубитално, което по -късно е потвърдено от други изследователи.

Данните за продължителността на оцеляване на AV фистулата в общата популация, както и подробна информация за резултатите от ревизията на фистулата, не са известни. За съжаление, проспективните рандомизирани контролирани проучвания в тази област са редки.

Настоящата работа е опит да се направи преглед, въпреки че, за съжаление, в литературата са представени само ограничени количества доказателства. От друга страна, ние имаме 30 години собствен и активен и всеобхватен опит в работата с AV фистула: хирургия, диагностика, включително интервенционална рентгенология, нефрологични аспекти. По този начин частното мнение, изградено на десетилетия, дава възможност за предложения и подходи. Въпреки това следва да се даде приоритет на по -нататъшните изследвания на AV фистулите.

ПАЦИЕНТИ

Преди десетилетия, малко след публикуването на M.J. Бреша и J.E. Cimino, които представиха своята гениална идея за хирургично създаване на AV фистула на предмишницата, бяха избрани за лечение и приети за диализа само млади хора. В онези дни захарният диабет е противопоказание за бъбречна заместителна терапия. Днес, в началото на XXI век. Пациентите в напреднала възраст със захарен диабет тип II в световен мащаб съставляват доминиращата група сред всички пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. В допълнение, сред останалите, процентът на пациентите с диагноза хипертонична нефропатия също се увеличава. Тази очевидна сърдечносъдова коморбидност се определя от комбинация от възраст, диабет и хипертония като независими рискови фактори.

ОСНОВНИ ВИДОВЕ АРТЕРИОВЕН

ВЪСКЪЛЕН ДОСТЪП

Образуването на AV фистула предполага създаване на анастомоза между артерия и вена, т.е. съдови връзки с висок и нисък кръвен поток, което е доста нефизиологична процедура дори при хора с интакт

най съдове. Налагането на AV фистула на възрастен диабет или пациент с хипертония означава стартиране на антифизиологичен висок кръвен поток в патологично измененото съдово легло.

Подходящ, индивидуално пригоден съдов достъп за всеки отделен пациент трябва да започне с избор на място въз основа на клинични и сонографски данни. Допълнителен задължителен параметър при извършване на тази процедура е определянето на прогнозната максимална продължителност на живота на пациента. През 1984 г. К.Р. Wedgwood et al. съобщава за увеличаване на скоростта на кръвния поток в радиалната артерия, което е 20-30 ml / min преди операцията и се увеличава до 200-300 ml / min веднага след създаването на AV фистула и до 600-1200 ml / min след узряването му.

AV анастомозата води до намаляване на периферното съдово съпротивление, което е предпоставка за увеличаване на скоростта на кръвния поток. Разширената вена с висок кръвен поток и ниско вътресъдово налягане е невероятно хемодинамично явление.

Нефролозите изискват разширената вена да бъде лесно пробита за адекватна диализа. Разширяването на вената възниква директно поради високата обемна скорост на кръвния поток във фистулата, която може да бъде осигурена от разширяването и разширяването на довеждащата артерия.

Очевидно твърдите атеросклеротични или атеросклеротични артерии не могат да се разширят достатъчно. Артериите с установено намаляване на разтегливостта, еластичността и податливостта могат да бъдат хирургично зашити към вената, но няма да се постигне адекватна функция на фистулата, което води до ранна тромбоза или недостатъчен приток на кръв в съда, което затруднява узряването. За да се образува първата AV фистула, е необходимо да се избере „здрава“ артерия и „здрава“ вена.

По този начин същността на проблема не е само в диаметъра на артерията, но и в качеството на нейната стена. Според клинични, но все още необясними наблюдения, артериалната калцификация е по -изразена в периферията, отколкото в централните артерии.

Предоперативен преглед

Нашата клиника е приела стандартна схема за осигуряване на съдов достъп, която отговаря на практическите препоръки на NKF-K / DOQI. Тя включва подробна история и клиничен преглед. Препоръчват се всички подробности

NKF / K-DOQI трябва да бъдат задължителни и напълно спазени.

В много условия предоперативният ултразвуков преглед на венозните и артериалните съдове е задължителен. Трябва да се използват строги сонографски съдови критерии. Функционалните характеристики на артериите, наблюдавани от промяната на формата на доплерографската вълна след разтиснатия юмрук за 2 минути, могат да предоставят допълнителна информация. Използвайки общ подход, ние рутинно измерваме обемния кръвен поток по брахиалната артерия в дисталния горен крайник; периферният артериален кръвен поток се описва като ортограден, слаб и несъществен. Измерването на кръвния поток в лакътните и / или радиалните артерии е трудоемко и е малко вероятно да предостави достатъчно информация; обаче е полезно да се знае посоката на артериалния кръвен поток в периферните артерии на предмишницата.

М.Б. Силва и др. идентифицира следните критерии за артериалния кръвен поток: няма разлика в налягането на различни ръце, достъпна палмарна дъга и артериален лумен 2 mm или повече; критериите, необходими за задоволителен венозен отток, са просветът на вената, по -голям или равен на 2,5 mm за AV фистула и по -голям или равен на 4 mm за синтетична протеза, както и наличието на повърхностно продължение на вената.

В наши дни ултразвукът е заменил ангиографията като предоперативен диагностичен тест навсякъде; този метод не е инвазивен и не изисква въвеждане на контраст, което е нежелателно при пациенти на диализа. Венографията се използва в случаи на централна венозна стеноза или запушване при пациенти със съмнителни клинични симптоми и анамнеза за централна венозна катетеризация. Ако ултразвукът не е наличен, тривиалната рентгенова снимка на ръката може да бъде полезна за откриване на артериална калцификация при хора с диабет и съдови проблеми. Днес артериографията на горните крайници е изключителен метод, използван при пациенти със сериозно подозрение за стеноза на субклавиалната или аксиларна артерия, но в бъдеще тя може да стане по -актуална, предвид нарастващия брой пациенти в напреднала възраст, диабетици; ангиографията се предпочита за избор на феморален артериален достъп, например при пациенти със синдром на кражба.

Ранното обжалване при нефролог във всеки случай означава своевременно обжалване при съдов хирург за адекватен избор на вида

първичен съдов достъп. В нашата практика се опитваме да поддържаме вените на двете ръце. Безсмислено е да се запазват вените в недоминиращата ръка без внимателно изследване и да се унищожи, както се наблюдава в много случаи, най-удобно разположената вена в ръката за писане. Според нашата тактика качеството на засегнатите съдове е решаващо, а не сляпото използване на съдовете върху доминиращата ръка. Колко хора например пишат писма на ръка? 1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА СЪЗДАВАНЕ

ВСЕКИ ТИП АРТЕРИОВЕН

Сред многобройните съпътстващи заболявания при пациенти с диабет и възрастни хора сърдечната декомпенсация, причинена от наличието на AV фистула с нормален кръвен поток, не е често срещана. Изключение правят случаите с наличие на предварително съществуващи сърдечни заболявания. В нашето проучване например основанията за отказ от прилагане на AV фистула, главно поради сърдечно -съдова патология, са открити при 9 от 153 пациенти (8/100 - недиабетни; 1/53 - диабетици). При тези пациенти е инсталиран тунелен централен венозен катетър, който в изолирани случаи, 3-5 месеца по-късно, е заменен с успешно оформена AV фистула.

Колкото повече признаци на калцификация и атеросклероза при пациенти с диабет (оклузивни заболявания на периферните артерии на долните крайници, ампутация на крайниците, хирургични интервенции на каротидната, коронарните артерии и аортата, некроза на крайните фаланги на пръстите, незарастващи трофични язви ), толкова повече причини да откажете образуването на каквито и да е AV - фистули или поставяне на протези. Алтернативи са непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) или използването на тунелен централен венозен катетър в предсърдието. Въпреки това, ако според ултразвуковото изследване се запазва притока на кръв по палмарната дъга, има смисъл дори при такива пациенти да се опита да се образува AV фистула, за предпочитане в лакътната област. По този начин сонографията играе ключова роля за получаване на необходимата информация за качеството на артериалната система на горните крайници.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА НА ПЪРВИЧЕН АРТЕРИОВЕН ДОСТЪП

1 От редактора. За съжаление Русия все още не е станала страна на пълна компютъризация. Следователно броят на хората, особено представители на по -старото и средното поколение, които пишат писма „на ръка“, е доста голям.

Локализация на първичен артериовенозен достъп

Локализация на китката / предмишницата

Според постигнатия консенсус първата анастомоза трябва да се формира възможно най -отдалечено, като се използва „здрава“ артерия и „здрава“ вена. В случаите на периферна исхемия и / или калцификация на артериите на предмишницата, трябва да се избере по -висока локализация в проксималната част на предмишницата (в антекубиталната ямка) или дори на рамото. Колкото по-близо е разположен първият съдов достъп, толкова повече е необходимо да се намали диаметърът на анастомозата (до 3-5 мм), като по този начин се балансира с диаметъра на захранващата брахиална артерия. Това може да доведе до намаляване на периферната исхемия и / или синдром на кражба. В допълнение, всяка „здрава“ част от радиалната или лакътната артерия може да се използва за изграждане на артериовенозна анастомоза, в зависимост от наличието на най -близката вена. Тази стратегия се използва от нас при създаването на повече от 2500 AV-fi стола от 1985 г. насам.

Много автори първоначално налагат фистула на китката, а след това веднага „скачат“ до базилично-брахиалната или брахиоцефалната фистула на рамото. В същото време се губят големи възможности, свързани с радиалните и брахиалните артерии на предмишницата и проксималната област на предмишницата (субкубитална зона), разширявайки творческия диапазон на подходи за създаване на AV фистула.

Проксимална предмишница / лакът / рамо

Ако v. cephalica в антекубиталната ямка е недостъпна поради заличаване, част от страничната антебрахиална цефална вена може да бъде мобилизирана от страничната част на лакътната област и зашита към брахиалната артерия. Техниката за създаване на брахиоцефална фистула, свързана с протеза, описана от J.R. Polo et al. ; те използваха къса (6 мм) тефлонова дилатационна протеза за свързване на цефалната вена и брахиалната артерия.

Проблеми възникват, когато v. cephalica не е наличен. При много пациенти първият повърхностен участък на медиалната подкожна вена от вътрешната страна на лакътната област е твърде кратък, за да създаде анастомоза. Повърхностното разположение на медиалната подкожна вена по вътрешната страна на горния крайник влияе върху добрата дългосрочна прогноза. Трябва да се отбележи, че проксималната трета на медиалната подкожна

вените не трябва да бъдат засегнати, за да се поддържа венозен отток, например за поставяне на тефлонова протеза, ако е необходимо в бъдеще. Според нашата техника базилично-брахиалната AV фистула, последвана от подкожна суперфизиализация на вената, е за предпочитане в сравнение с поставянето на синтетична протеза. По-специално се препоръчва двуетапна процедура за създаване на първичен съдов достъп. Въпреки това, в случай на добре обучена медиална подкожна вена с предварително съществуваща AV фистула на предмишницата, е за предпочитане едноетапна интервенция.

При пациенти с много тесни артерии и вени на горния крайник избягваме поставянето на синтетична протеза като първичен достъп. В този случай AV анастомозата може лесно да бъде конструирана, след като дилатацията на артерията и вената се постигне в рамките на следващите 3-6 седмици. Успешното съзряване се потвърждава чрез сонографско измерване на увеличения кръвен поток в брахиалната артерия и увеличаването на диаметъра на артериите и вените. След това може допълнително да се монтира "мостова" протеза, както е предложено от Б.Я. Keoghane et al. ... Друг вариант е подкожна суперфизиализация на медиалната подкожна вена или дори на една брахиална вена, която също може да се извърши успешно. Ние разработваме тази техника повече от 30 години.

Фистула с помощта на перфорираща вена (Ogas2 AV фистула, модифицирана от Coppég)

През 1977 г. К.С. vgas7 и др. предложи създаването на анастомоза в антекубиталната ямка между брахиалната артерия и перфориращата вена, която се влива в различни места на венозния триъгълник в областта на лакътя. Д -р Vgas7 дисектира участък от дълбоката брахиална вена, в която навлиза перфориращата вена, причинявайки прекъсване на дълбокия съд.

Ние внедрихме модифицирана технология: брахиалната вена не се дисектира, както е описано в оригиналната техника Vgas7. Прерязаната дълбока вена не може да играе необходимата роля във венозния отток след артериализация на повърхностната венозна мрежа. Изрязваме перфориращата вена, преди да влезем в дълбоката вена, като по този начин запазваме дължината на дълбоката вена. Пънчето на перфориращата вена се зашива към брахиалната или лакътната артерия по начин от край до страна. В този случай диаметърът на анастомозата няма да надвишава 35 mm. Използването на тази техника не може напълно да предотврати периферна исхемия или синдром на кражба, но значително ги намалява. Анастомоза дълбоко в кубиталната ямка

защитени от случайно нараняване на артерията по време на диализна пункция. В допълнение, цялата повърхностна венозна система артеризира и остава достъпна за пункция. Този тип AV фистула в нашата клиника се счита за предпочитан при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет.

ИЗБОР НА ВРЕМЕ ЗА ФОРМИРАНЕ

ПЪРВИ АВТОДОСТЪП, ПЪРВА ОПЦИЯ

Определящи фактори са влошаване на бъбречната функция, контрол на хипертонията, хранителен и възпалителен статус.

Сега знаем, че добре функциониращият съдов достъп в началото на хемодиализната терапия намалява разходите за хоспитализация и избягва поставянето на централен венозен катетър с голям отвор като временен достъп с всичките му потенциални усложнения, както наскоро демонстрира C. Combe и др. Те открили, че относителният риск от проникване на инфекция с тунелен срещу нетунелиран катетър в сравнение с AV фистула се е увеличил 5,0 и 7,8 пъти. В Европа 31% от пациентите с ХБН в краен стадий започват хемодиализна терапия с централен венозен катетър (CVC), в Съединените американски щати-60%.

Трябва да се приеме дълъг период на съзряване в случаите на двустепенна суперформализация на артериализираната медиална подкожна вена или принудително поставяне на протезата във втория етап. Изборът на първична фистула на лакътя или рамото значително намалява времето до първата пункция, при много пациенти до 1 седмица, както често наблюдаваме при нашите пациенти. Причината е първоначално високият кръвен поток във фистулата, причинявайки увеличаване на диаметъра на захранващата артерия и изходящата вена.

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА ЗА ПЕРВИЧНИ

ВЪСКЪЛЕН ДОСТЪП

Създаването на AV фистула е щателна работа, която изисква творчество, опит, умения и търпение. При повечето пациенти първата фистула на лакътя или рамото е по -лесна и по -бърза за изпълнение от периферната анастомоза. Според мен така наречената „проста“ AV фистула на китката и предмишницата е всичко друго, но не и проста.

След публикуването на M.J. Brescia et al. са разработени много техники за тяхната анастомоза от край до край. Опериращият хирург трябва да притежава умения и опит за формиране на всякакъв вид анастомоза, като странична, странична артерия до вена и дори от край до край.

Една проста и безопасна техника за образуване на анастомози от страна на страна или странична артерия към вена е описана от W.A. TeSh8 et al. през 1971 г.: шевовете започват от центъра на задната стена на артерията и вената и след това продължават около ъглите, което дава отличен резултат дори при много малки съдове при деца. Понастоящем използването на първична анастомоза от край в край трябва да се избягва при пациенти с оклузивно периферно артериално заболяване. Прекъсването на дължината на калцираната радиална артерия може да доведе до исхемия на ръката, изискваща ампутация. Само при много малък брой пациенти лакътната артерия е в състояние да осигури достатъчно артериално кръвоснабдяване на ръката през палмарната дъга.

Дисекцията на артерията и вената трябва да бъде сведена до абсолютен минимум главно за намаляване на риска от инфекция и белези; Преди всичко трябва да имате добър изглед и пространство, за да се справите с неочакваното кървене. С нарастващия опит техническите грешки като продължително напрежение, усукване и постоянен вазоспазъм са по -редки.

Първоначалното венозно транспониране в нашата практика се ограничава само до необичайни случаи, когато няма друг изход. Колкото повече вени се мобилизират, толкова по -голям е рискът това действие да доведе до белези и удължено стесняване. Това означава продължително или неуспешно съзряване, необходимост от централен венозен катетър, неадекватна хемодиализна терапия, повишен риск от инфекции и септични усложнения и ще доведе до хирургическа или интервенционална рентгенологична ревизия.

Кървенето трябва да бъде напълно спряно преди зашиване на кожата, което за предпочитане се постига с малък брой абсорбиращи се конци под кожата и завършено със стерилна лепяща превръзка.

ИНТРАОПЕРАТИВНИ МОМЕНТИ

Повечето интервенции за достъп, дори при пациенти в напреднала възраст и диабетици, се извършват под местна анестезия. При трудни и продължителни операции регионалната анестезия трябва да бъде методът на избор. Обща анестезия се налага при все по -голям брой критично болни и пациенти с диабет. Антибиотиците не се използват в рутинната практика, но тяхното назначаване може да се обсъди при пациенти, получаващи

при имуносупресивна терапия и при високорискови пациенти в напреднала възраст.

Няма данни за рутинната употреба на антикоагуланти или подобни лекарства.

За съжаление, неточностите в хирургичната техника не могат да бъдат поправени фармакологично.

Ролята на протезите за създаване на първичен съдов достъп

Творческото и висококачествено използване на естествени съдове, основано на стриктно клинично и ултразвуково изследване, значително намалява нуждата от синтетични протези за първичен съдов достъп. Тревожни данни при сравняване на инфекциозни усложнения при AV фистула и протеза са публикувани от Ya.K. Dhingra et al. ... Те открили, че относителният риск от смърт поради инфекция е 2,47 пъти по -висок при наличието на съпътстващи фактори, например захарен диабет при пациенти с AV фистула в сравнение с AV присадки.

Честа грешка е мнението, че протезата трябва да бъде зашита поради съдовете, които не са подходящи за създаване на AV фистула. Използването на синтетичен материал за първичен съдов достъп, според нашите данни, е ограничено при изолирани пациенти.

Усложнения - ревизия

При много пациенти ревизията е технически по -лесна от първичния подход в резултат на разширяване на захранващата артерия и засегнатата вена.

Избягването на усложнения трябва да бъде основната грижа на нефролозите и медицинските сестри; тоест е необходим строг надзор и водене на записи. Ранното диагностициране на дисфункция на AV фистула е клинична диагноза и може да се постави много лесно и надеждно. Нашата задача е ранна селективна ревизия на неизправността на фистулата преди нейната тромбоза.

Мониторинг - наблюдение - пункция

Всяка пункция е придружена едновременно с палпация на артериализираната вена; в случай на сегментарно повишено вътресъдово налягане, може да се открие стеноза; с аускултация може да се открие високочестотен шум. Намален кръвен поток може да възникне при пациенти със стеноза на преанастомозна артерия; клиничният симптом е срутването на вената при повдигане на ръката над нивото на сърцето.

Обикновено пункцията се извършва от медицински персонал, медицински сестри. След публикуването в. Kgopi ^ знаем за ролята на избора на техника

пункция: в областта на пункцията могат да се развият аневризми със стеноза между тях. Предпочитаният метод на пункция е пункция с въжена стълба, при която местата на пробиване се променят от диализа на диализа, което води до достатъчно, но равно разширяване на вената.

Известно е, че тромбозата е най -честото усложнение на AV фистулата, както и на AV протезата. С последния, както Дж. Дж. Сандс и C.L. Miranda, с помощта на редовен ултразвуков преглед е възможно да се постигне намаляване на честотата на тромбоза от 3,6 на 1,1 на пациент годишно и намаляване на броя на интервенциите в това отношение от 3,7 на 1,8 на пациент годишно. Подобни благоприятни резултати са получени за AV фистула.

Постанастомотичната венозна стеноза, която често се наблюдава при AV фистула на предмишницата, може да бъде селективно поправена чрез създаване на нова анастомоза на няколко сантиметра проксимално, използвайки различни техники, често амбулаторно.

По света има друг важен проблем: високата честота на прекратяване на AV фистулата след първата интервенция, въпреки стандартизираните предоперативни клинични и ултразвукови изследвания. Причината за това все още се обсъжда и все още няма нова литературна информация по този въпрос.

В много страни интраваскуларните интервенции се използват за лечение на стеноза и тромбоза на AV фистула и частично AV протези, но дългосрочните резултати не са обнадеждаващи. Няма съмнение, че абсолютната индикация за вътресъдова интервенция е стеноза на централната вена или съпътстваща тежка патология, при която не може да се извърши операция с отворен достъп. В допълнение, стенозата в басейна на горните крайници е индикация за ангиопластика и, ако е необходимо, поставяне на стент.

Не трябва да забравяме, че адекватната и навременно извършена хирургична процедура възстановява добре вътрешната функционираща повърхност на артериализираната вена в сравнение с ангиопластиката, при която честотата на рестенозата е висока.

Синдром на кражба

Преди много години синдромът на кражба беше резерв на пациенти с висок кръвен поток в AV фистулата.

Тези дни, предупреждение за периферни

исхемия и / или синдром на кражба след създаване на AV фистула е нерешен проблем при диабетици и пациенти в напреднала възраст със заплашително увеличение на честотата през последните години. При тази категория пациенти се наблюдава синдром на кражба с обемен кръвен поток във фистулата от около 400 ml / min; превръзката ще доведе до тромбоза. При такива пациенти е парадоксално да се създаде AV фистула с висок кръвен поток, което засилва вече съществуващото критично намаляване на периферната артериална циркулация. При много пациенти клиничните данни потвърждават окончателната диагноза. Освен това използваме „динамичен“ ултразвуков анализ по време на компресирането на различни вени; едновременното наблюдение на ултразвуковия сигнал по периферната радиална артерия ще помогне да се определи къде да се лигира една или две вени или да се затвори фистулата. Допълнително може да се извърши трансфеморална артериография с визуализация на артериалното съдово дърво на горния крайник и компресия на AV анастомозата; ако няма възстановяване на кръвния поток в радиалната и / или лакътната артерия, могат да се опитат две различни хирургични техники.

Първо, при пациенти с функционираща палмарна мрежа може да се обсъди дистална реваскуларизационно-интервална лигация (DRIL). С тази хирургична техника брахиалната артерия се лигира с артерио-артериален шънт, който е почти забравен поради предимствата на проксималната артериовенозна анастомоза (PAVA) или проксималния артериален приток (PAI), както е предложено от J. Zanow et al. Et al. през 2006 г.

Идеята е да се осигури достъп до артериалната система в по -централен сегмент на проксималната брахиална артерия, аксиларна или дори субклавиална артерия. Според оригиналната техника са необходими 4- или 5-мм протези за привеждане на артериалния кръвен поток в областта на лакътя чрез анастомоза с v. цефалика или друга вена, в зависимост от индивидуалните анатомични особености. Наскоро успяхме да интегрираме предварително разширена медиална подкожна вена вместо протеза в тази техника, която има няколко предимства и ползи: по-ниска цена и по-ниска честота на инфекциозни усложнения. Нашите предварителни резултати са обнадеждаващи, въпреки че все още не са публикувани.

Исхемичната едностранна невропатия е усложнение на съдовия достъп, наблюдавано почти изключително при пациенти с диабет с предшестваща периферна невропатия и / или периферно съдово засягане, както е описано подробно от J.E. Riggs et al. през 1989 г.

Остра болка, слабост, парализа на мускулите на предмишницата и ръката се развиват незабавно, в рамките на минути и часове след създаване на достъп главно в лакътната зона и използване на брахиалната артерия като захранваща артерия. Внезапното спиране на кръвоснабдяването на нервите на предмишницата и ръката води до увреждане на нервните влакна без некротични промени в други тъкани.

Диагнозата на исхемична едностранна невропатия е клинична и включва слабост или парализа на всички или по -голямата част от мускулите на предмишницата и ръката, както и парестезия и загуба на чувствителност и в трите нерва. Ръката обикновено е топла, без диагностични промени в качеството на радиалния пулс. Електромиографията разкрива остра, предимно дистална денервация на нервите на целия горен крайник. Включването в процеса само на един нерв на горния крайник изключва диагностиката на исхемична едностранна невропатия и определя локално притискане на нерва, например при хематом в резултат на операция или пункция.

За да се предотвратят сериозни и непоправими неврологични нарушения, е необходимо спешно да се затвори достъпът. Когато правите това, резултатът е непредсказуем. Забавянето на диагнозата и лечението ще намали шансовете за възстановяване. Нефролозите и съдовите хирурзи трябва да са запознати с това усложнение, а персоналът по диализа трябва да се обучава постоянно, тъй като първата възможност за откриване е в техните ръце. Освен това не трябва да забравяме, че при повечето пациенти съществуващото оклузивно артериално заболяване може да прогресира по време на диализна терапия, като по този начин води до значително намаляване на продължителността на живота при тази група пациенти на диализа.

Централен венозен катетър

Могат да се направят няколко коментара относно централните венозни катетри.

Катетеризацията на подключичната вена през 2009 г. е в миналото поради високия риск от стеноза дори след екстракция. Временен катетър служи като краткосрочен съдов достъп. Ако постоянен достъп, като AV фистула, не е наличен или отнема няколко седмици, за да узрее, постоянен катетър трябва

замени временния достъп. Голяма грешка е да преувеличавате уменията, грижите и опита, необходими за избягване на технически усложнения при поставянето на катетър. Първичната пункция, като например вътрешната югуларна вена, е по -безопасна и по -малко рискова, когато се извършва под ултразвуково ръководство. Всеки епизод на катетърна дисфункция е отделен проблем, който изисква не само познаване на съответните препоръки, но и значителен личен опит.

Както и да е, имаме нужда от протези, имаме нужда от катетри. Изкуството е да се намали тяхното приложение, като се използват всички възможни методи и начини за създаване на AV фистула.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

През 2009 г. съдовият достъп при пациенти с ХБН е неизбежно свързан с различни състояния. Необходимостта от запазване на вените, като се вземат предвид резултатите от задълбочен предоперативен преглед, включително задължителен ултразвук, допринася за избора на оптималната страна и място за създаване на първичната AV фистула. Качеството на артерията е частично засегнато. Нещо повече, хирургическите умения и креативността намаляват ранното нарушаване на функцията на фистулата, което от своя страна води до намалено използване на централни венозни катетри и синтетични протези, както и честота на ревизии, хоспитализации и разходи. Необходима е компетентна оценка на състоянието на съдовото легло при конкретен индивид, както и съвместен, интердисциплинарен подход за създаване и използване на съдов достъп.

БИБЛИОГРАФСКИ СПИСЪК

1. Насоки за клинична практика на NKF-DOQI за съдов достъп. Ню Йорк, Национална бъбречна фондация, 1997; стр.69, Насока 29

2. Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на KDOQI и препоръки за клинична практика за актуализации за 2006 г.: Съдов достъп. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (доп. 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Преживяемост на съдовия достъп при хемодиализа: нативна артериовенозна фистула на горната част на ръката. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Промени в практиката на ангиодостъпна хирургия: Въздействие на диализния резултат и препоръки за качествена инициатива. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92

5. Алон М, Робин М.Л. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: Проблеми и решения. Бъбрек Int 2002; 62: 1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Диабетно -съдов достъп. Dial Transplant 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Предиктори на адекватността на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа. Бъбреци Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Шивачество

първоначален съдов достъп за пациенти на диализа. Бъбрек Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Хронична хемодиализа с помощта на венепункция и хирургично създадена артериовенозна фистула. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Тъжната истина за хемодиализата при диабетна нефропатия. JAMA 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Преживяемост на съдовия достъп сред инцидентни пациенти на хемодиализа в Съединените щати. Am J Kidney Dis 199; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Изследването на резултатите и моделите на диализа (DOPPS): Международно изследване на хемодиализата. Бъбрек Int 2000; 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Връзка между пола и усложненията на съдовия достъп при пациенти на хемодиализа. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard GA. Подобряване на диализния съдов достъп. Dial Transplant 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Проспективно проучване от край до страна vs. странични артериовенозни фистули за хемодиализа. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Среда с ниско налягане и ремоделиране на вената на предмишницата при достъп на хемодиализа Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Коннер К. Когато недостатъчният артериален приток се превърне в ахилесовата пета на ав -фистулата - какви са хирургическите подходи? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Ефект на предоперативното сонографско картографиране върху съдовите резултати при пациенти на хемодиализа. Бъбреци Int 2001; 60: 2013-2020

19. Маловърх М. Родна артериовенозна фистула: Предоперативна оценка. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Стратегия за увеличаване на използването на процедури за достъп до автогенна хемодиализа: Въздействие на предоперативната неинвазивна оценка. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Сърдечно -съдова функция при пациенти на хемодиализа. В: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Напредък в нефрологията, Св. Луи: Мобилна годишна книга, 1991; 20: 249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Сравнение на транспонирани брахиобазилични фистули с присадките на рамото и брахиоцефални фистули. Бъбрек Int 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Предиктори на адекватността на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа. Бъбреци Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Брахиоцефална скокова присадена фистула: Алтернатива за диализа. Използване на лакътни вени. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Рутинна употреба на конструкция на артериовенозна фистула за разширяване на венозния изтичане преди поставяне на експандирана присадка от политетрафлуоро-етилен (PTFE) за диализа. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Проксимална фистула на предмишницата за поддържаща хемодиализа. Бъбреци Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Резултати от диализата и изследване на модела на практиката: данни за използването на централни венозни катетри при хронична хемодиализа) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Статия на френски език

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Използване на съдов достъп в Европа и САЩ: Резултати от DOPPS. Бъбреци Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Вътрешна артериовенозна фистула за хемодиализа. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Групиране на епидурални абсцеси при пациенти с хронична хемодиализа; Риск от спасяване на катетри за достъп в случай на инфекция. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Анестезия за съдов достъп и перитонеален достъп за диализа. В: Съдов и перитонеален достъп за диализа. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Порт FK Тип съдов достъп и смъртност в САЩ пациенти на хемодиализа. Бъбреци Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Постоянен съдов достъп: Поглед на нефролози. Am J Kidney Dis 199; 21: 457-471

34. Kronung G. Пластична деформация на фистулата Cimino чрез многократна пункция. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Удължаване на преживяемостта при достъп на хемодиализа с избирателна ревизия. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Алон М, Робин М.Л. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: Проблеми и решения. Бъбрек Int 2002; 62: 1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Дистална реваскуларизационно-интервална лигатура: Трайно и ефективно лечение за синдром на исхемична кражба след достъп на хемодиализа. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Проксимализация на артериалния приток: нова техника за лечение на свързана с достъпа исхемия. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Исхемична монолемична невропатия на горните крайници: усложнение на процедурите за съдов достъп при пациенти с уремичен диабет. Неврология 1989; 39: 997-998

40. Майлс АМ. Синдром на съдова кражба и исхемична монолемична невропатия: два варианта на исхемия на горните крайници след операция за достъп на хемодиализа. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Коннер К. Първичен съдов достъп при пациенти с диабет: одит. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Хемодиализата е процедура за пречистване на кръвта при пациенти, чиито бъбреци не могат да се справят с тази функция. Фистулата е естествена или изкуствено създадена фистула, тоест канал, който свързва всяка телесна кухина или кухина с външната среда. Артериовенозна фистула за хемодиализа е изкуствена фистула, необходима за достъп до кръвната система. Същността на операцията се свежда до факта, че артерията е свързана директно с вената, поради което съдът се удебелява и става по -лесно свързването му с пречиствател на кръвта („изкуствен бъбрек“).

Показания за операция

Най -честата индикация за хемодиализа е хроничната бъбречна недостатъчност. Необходимо е и при отравяне с токсини или отрови. При здрав човек бъбреците действат като своеобразен филтър, контролират количеството вода в организма и пречистват кръвта от токсините. За 5 минути абсолютно цялата кръв преминава през бъбреците, която циркулира през съдовото легло. През деня бъбреците успяват да филтрират повече от 180 литра кръв, докато токсините се отделят с урината.

При хронична бъбречна недостатъчност кръвта трябва да се филтрира изкуствено, тъй като тялото на пациента не може да се справи с тази задача. За тази цел са разработени специални устройства. При хронична диализа, тоест пациентът е редовно свързан с устройството, е необходимо да има постоянен достъп до съдовото легло. За това се извършват прости операции за създаване на фистула, която ще ви позволи да получите максимално количество кръв за почистване.

Техника на работа

Преди операцията пациентът трябва да премине пълен медицински преглед. Лекарите обръщат внимание не само на състоянието на бъбреците и пикочната система, но също така вземат кръв за анализ, изследват сърцето и кръвоносните съдове. Фистулата за хемодиализа се намира на предмишницата, а самата операция протича на няколко етапа.

Процедурата се извършва под местна анестезия. След това мястото на оперативен достъп се дезинфекцира.
След това се прави разрез на кожата на предмишницата, артерията се открива, лигира и всички нейни странични клони се блокират.
След това хирургът работи с вената на разстояние 4-5 см от артерията. С него трябва да направите същите манипулации, както с артерията.
След това тези два съда трябва да бъдат зашити заедно. За да направите това, направете малък надлъжен разрез (2-2,5 см), така че да може да се приложи шев върху ръбовете на съдовете.
В края на операцията раната се зашива на слоеве, покрита с превръзка.

След процедурата трябва да мине време, докато се образува фистулата. През първата седмица пациентът трябва да бъде в болницата, за да могат лекарите постоянно да го наблюдават. Изписването обикновено се случва на 7-10 ден, но след това пациентът идва в болницата за преглед. Хемодиализата с помощта на фистула може да се извърши не по -рано от един месец след операцията.

Следоперативни грижи

Възрастната артериовенозна фистула прилича на абсцес на предмишницата. Ако се третира правилно, той може да продължи много години и дори десетилетия без усложнения. За да направи това, пациентът трябва да свикне и да спазва някои от предписанията:

не стискайте ръката, на която се намира фистулата (не спите върху нея, не носете бижута или дрехи с тесни ръкави);
изключете физическата активност (в ежедневието можете да използвате ръката си, но спортът ще бъде противопоказан);
не измервайте натиска върху тази ръка;
слушайте шума ─ той трябва да е един и същ през цялото време;
ако е възможно, не предизвиквайте скокове в кръвното налягане.

Трябва да разберете, че при всяка патология трябва да посетите лекар. Ако естеството на кръвния шум във фистулата се е променило или кървенето не спре за дълго време след диализа, пациентът трябва да бъде изследван. Повишаването на локалната температура също трябва да бъде причина за безпокойство - този факт показва наличието на възпаление. Тази ситуация може да възникне, ако не се поддържа хигиена, особено след диализа.

Пациентът трябва непрекъснато да привежда ръка към ухото си и да слуша шума. Тя трябва да бъде разтегната, постоянна и ритмична. Този звук наподобява работата на механизмите и се образува, когато кръвта тече по вените. Всяко смущение в този звук е причина да посетите лекар. Намалената чуваемост или пълното отсъствие на звуци показва образуването на кръвни съсиреци, които трябва да бъдат отстранени хирургично.

Отначало много пациенти се страхуват да докоснат фистулата и да използват ръката, но след това свикват с новия начин на живот. Можете и трябва да го докоснете ─ това е единственият начин да усетите движението на кръвта през свързаните съдове и да контролирате локалната температура.

Не се страхувайте, че леките битови товари ще бъдат вредни. Напротив, умерените движения ще предотвратят застоя на кръвта и ще поддържат фистулата в работно състояние за дълго време.

Предимства на артериовенозна фистула пред други методи

Артериовенозната фистула не е единственият начин за достъп до съдовото легло за хемодиализа. Те също така използват изкуствени фистули, субклавиални или бедрени катетри. Съществува и метод за перитонеална диализа, който не изисква достъп до съдовете. Стерилна течност се излива през специална тръба-катетър директно в коремната кухина и в този случай перитонеумът действа като филтър. След това разтворът се декантира.

Независимо от това, артериовенозна фистула се счита за най -добрия вариант за пациента и, ако има няколко варианта, тя се избира. Има няколко причини за това:

За да се създаде фистула, се вземат собствените тъкани на пациента, които не могат да причинят отхвърляне или алергии, за разлика от изкуствените материали.
Фистулата се намира точно под кожата и е лесна за използване за достъп до кръв.
Рискът от инфекция, както и образуването на кръвни съсиреци, при този метод е минимален.
Същата фистула може да продължи много години, ако се грижи правилно.

Резултатът от лечението зависи не само от хемодиализата, но и от отговорността на самия пациент. Артериовенозната фистула е един от най -щадящите и достъпни варианти за хронична бъбречна недостатъчност. В сравнение с други методи за пречистване на кръвта и операция за трансплантация на бъбрек, тази процедура е най -безопасната.

Недостатъци и възможни усложнения

За съжаление този метод не е подходящ за всички пациенти. Ако пациентът има ниско кръвно налягане или анемия, след зашиване на съдовете фистулата може да не се образува. В този случай ще бъде невъзможно да се получи достъп до плавателния съд чрез неработеща фистула. Сред недостатъците може да се открои и продължителността на узряване на фистулата. Първата хемодиализа може да се извърши само един месец след операцията.

Усложненията са редки. Сред тях са възможни:

образуването на аневризма (разширяване на стените на кръвоносните съдове с опасност от разкъсване);
намаляване или загуба на чувствителност на ръцете;
недостатъчно снабдяване с кислород на миокарда;
компресия на карпалния (карпален) нерв, което може да доведе до по -лоша функция на ръката.

Усложненията се появяват в единични случаи. Трябва да разберете, че хроничната бъбречна недостатъчност е заболяване, с което пациентът ще трябва да се бори цял живот. В този случай човек трябва да свикне с нов начин на живот, постоянни процедури, забрани и диета. Хемодиализната фистула позволява редовно почистване на кръвта без особена опасност за тялото.

Изданието от Journal of Vascular Surgery за август 2018 г. публикува статия: „Проспективно рандомизирано проучване на употребата на стентове след балонна ангиопластика срещу изолирана балонна ангиопластика при лечение на стеноза на присадка при пациенти на хемодиализа“.

Представеното проучване, проведено в Тайван, включва 98 възрастни пациенти (средна възраст 64 години, 72% жени) с клинично значима стеноза на съдова присадка (направена от политетрафлуороетилен: ePTFE) за хемодиализа. Очаква се протезата на ePTFE да покаже> 50% стеноза при изходна ангиография, където степента на стеноза се определя като най -тясната част на венозния изток в сравнение с диаметъра на най -близката нормална вена.

Всички пациенти бяха разделени на 2 групи:

Тестова група от 49 пациенти получи вмъкване на стент след процедурата с балонна ангиопластика.

Контролна група от 49 пациенти е получила само балонна ангиопластика.

Съдовият достъп се извършва с помощта на ангиопластичен катетър в протезата (6 F за контролната група и 8 F за тестовата група) без системна хепаринизация. След това беше извършена диагностична ангиография, за да се определи мястото на лезията.

В контролната група беше използван ангиопластичен балон с подходящ размер за разширяване на засегнатата област в рамките на 1 минута. След това дилатацията се повтаря на интервали от 1 минута (но не повече от 3 пъти), ако се наблюдава по -нататъшна стеноза.

В тестовата група първоначално засегнатата област се разширява с ангиопластичен балон (по същата схема като в контролната група). След това на мястото на лезията се поставя покрит стент в съответствие с размера на съседната нормална изходяща вена. След това беше извършена една дилатация с току -що използван балон.

Катетърът за достъп е отстранен след ангиография и е приложен хемостатичен конци. След процедурата и в двете групи не са използвани допълнителни антибиотици, антитромбоцитни лекарства или антикоагуланти.

Според резултатите от изследването:

Повторна стеноза се развива след 3 месеца при 9% от пациентите в тестовата група, в сравнение с 69% в контролната група.

Повторна стеноза се развива след 6 месеца при 29% от пациентите в тестовата група, в сравнение със 72% в контролната група.

Авторите заключават, че използването на стент след балонна ангиопластика при пациенти, подложени на хемодиализа и със стеноза на изходящата част на протезата, дава по -добри резултати в сравнение с изолираната употреба на балонна ангиопластика.

За повече подробности вижте прикачения файл.