Операция на рак на дебелото черво. Обемът на радикалната операция при тумори на дебелото черво Предварителна подготовка за операция

4394 0

Има редица хирургични методи за рак на дебелото черво.

Изборът им е продиктуван от локализацията на тумора, разпространението на туморния процес, особеностите на клиничното протичане и общото състояние на пациента.

A.M. Ганичкин (1970) разделя всички основни методи на операции в 5 групи:

1. Едноетапни резекции с първично възстановяване на чревната приемственост посредством анастомоза.

2. Едновременни резекции с първично възстановяване на чревната непрекъснатост чрез анастомоза с едновременно налагане на освобождаваща фистула.

3. Двустепенни резекции с външно отклоняване на чревното съдържание.

4. Двустепенни резекции с предварително вътрешно отклоняване на чревното съдържание чрез анастомоза.

5. Триетапни операции с предварително външно отклоняване на чревното съдържание.

Едноетапни резекции на дебелото черво с първично възстановяване на непрекъснатостта на червата

Едностепенните резекции на дебелото черво с първично възстановяване на чревната непрекъснатост са методът на избор за неусложнен рак на дебелото черво и също могат да бъдат приемливи за някои усложнения: кървене, възпалителен инфилтрат. В зависимост от локализацията на тумора се извършват операции с различен обем.

При рак на сляпото, възходящо дебело черво се извършва дясна хемиколектомия (фиг. 18.1). Тази операция включва отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, включително проксималната трета на напречното дебело черво.

Ориз. 18.1. Схема на дясната хемиколектомия

Илео-дебелото черво, дясното дебело черво и десните клони на съдовете на средното дебело черво се пресичат. На отстраняване подлежи и дисталната част на илеума с дължина 25-30 см. Заедно с червата, в един блок се отстранява задният лист на париеталната перитонеума с съдовете, лимфните възли и ретроперитонеалната мастна тъкан. Между илеума и напречното дебело черво се прилага анастомоза от край до страна или отстрани отстрани.

При рак на дясното (чернодробно) огъване на дебелото черво и проксималната (дясната) трета на напречното дебело черво трябва да се извърши удължена дясна хемиколектомия (фиг. 18.2).

Ориз. 18.2. Схема на разширена дясна хемиколектомия

Границите на резекция са разширени до средната третина на напречното дебело черво. В този случай се пресичат съдовете на средното дебело черво. Анастомозата се образува между илеума и напречното дебело черво.

В случаите, когато кръвоснабдяването на останалите части на дебелото черво е недостатъчно, може да се наложи отстраняване на дебелото черво до проксималната част на сигмоида (фиг. 18.3). Анастомозата се прилага между илеума и сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.3. Схема на удължена дясна хемиколектомия до проксималната част на сигмоидното дебело черво

При рак на средната трета на напречното дебело черво е възможно да се извършат два варианта на радикални операции. При малко локално разпространение на тумора, без покълване на серозната мембрана и липса на метастази в регионалните лимфни възли, както и при тежко състояние на пациенти в напреднала възраст, е разрешена резекция на напречното дебело черво (фиг. 18.4).

Ориз. 18.4. Напречна резекция на дебелото черво

Обемът на резекцията трябва да бъде 5-6 см участъци от червата от двете страни на ръба на тумора. В този случай средните съдове на дебелото черво се пресичат в основата и мезентерията с лимфни съдове се отстранява. Чревната приемственост се възстановява чрез анастомоза от край до край или отстрани на страна.

Когато се използва последното, е необходимо допълнително да се мобилизират чернодробните и далачните завои на дебелото черво. При малка дължина на напречното дебело черво и късата му мезентерия са възможни технически затруднения при прилагането на такава анастомоза и съществува реална опасност от несъответствие на конците.

В тази връзка може да възникне въпросът за използването на многоетапна операция или налагане на изпускателна фистула, както и за разширяване на обхвата на операцията, което прилага естеството на междинната колектомия (фиг. 18.5) .

Ориз. 18.5. Междинна колектомия

Мнозинството счита, че междинната колектомия е оптималната интервенция за рак на дебелото черво и от гледна точка на радикалността на рака. Известно е, че раковите тумори на средната трета на напречното дебело черво могат да метастазират не само в лимфните възли по средните съдове на дебелото черво, но и в лимфните възли, разположени по десния и левия съдове на дебелото черво и дори в клеоцекалната група на лимфата възли.

При междинната колектомия десният, средният и левият съд на дебелото черво се пресичат в основата. Отстраняват се дисталния илеум, сляпото, възходящото дебело черво, напречното дебело черво и низходящото дебело черво.

В този случай анастомозата се прилага между илеума и сигмоидното дебело черво. Друг вариант на тази операция е приемлив, при който цекума е запазен (фиг. 18.6). Условията за неговото изпълнение са наличието на мезентерията на цекума и липсата на метастази в лимфните възли по протежение на a.ileocolica и нейните клони. Анастомозата в този случай се наслагва между запазения цекум и сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.6. Субтотална колпроктотектомия със запазване на цекума

Субтоталната колектомия се признава от някои като адекватна интервенция за рак на лявата страна (дистална трета от напречното дебело черво, слезката „(ляво) огъване на дебелото черво и низходящото дебело черво). Повечето хирурзи обаче извършват левостранна хемиколектомия в тези случаи.

Ако ракът е локализиран в лявата трета на напречното дебело черво и в областта на огъването на далака, резекцията се извършва в диапазона от средната третина на напречното дебело черво до подвижната част на горната трета на сигмоидното дебело черво ( Фиг. 18.7), с пресичане на съдовете на средното дебело черво и долната част на мезентериалната артерия.

Ориз. 18.7. Левостранна хемиколектомия

Червата се резецират проксимално в областта на кръвоснабдяването на дясната дебела артерия и дистално в средната третина на сигмоидното дебело черво (фиг. 18.8), което съответства на разширена лявостранна хемиколектомия. Анастомозата се поставя между мобилизираното проксимално напречно дебело черво и останалата част от сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.8. Разширена лявостранна хемиколектомия

Ракът на низходящото дебело черво в горната и средната третина позволява левостранна хемиколектомия (фиг. 18.9) с налагане на анастомоза между напречното дебело черво и сигмовидното дебело черво.

Ориз. 18.9. Левостранна хемиколектомия

За рак на долната част на низходящото дебело черво и която и да е част от сигмоидното дебело черво, необходимия обем на радикалната операция е левостранна хемиколектомия. Резекцията се извършва на нивото на границата на средната и лявата трета на напречното дебело черво проксимално и на нивото на сигмоидоректалната област - дистално.

Долните мезентериални съдове се пресичат. Възстановяването на чревните нередности се постига чрез анастомоза на напречното дебело черво с ректума. В този случай е необходимо да се дисектира цялата дължина на стомашно -чревния лигамент и да се мобилизира чернодробното огъване.

В редки случаи, при рак на средната и долната трета на сигмоидното дебело черво с малък размер и при липса на метастази в лимфните възли, разположени в долната мезентериална артерия, резекция на сигмоидното дебело черво с пресичането на сигмоидната и горната ректална артерии е възможно, но със запазване на възходящия клон на долната мезентериална артерия и вена.

Непрекъснатостта на червата се възстановява чрез анастомоза между низходящия и ректума. Във всички останали случаи трябва да се предпочете пълна лявостранна хемиколектомия със задължително отстраняване на лимфните възли в основата на долната мезентериална артерия.

При рак на дисталната трета на сигмоидното дебело черво не трябва да се използва вариантът на неговата резекция, при който сигмоидните ректални артерии се изрязват на мястото на произхода от долната мезентериална артерия, а горната ректална артерия се запазва, тъй като тя не отговаря на изискванията за абразия.

В тези случаи трябва да се извърши резекция на сигмоидното дебело черво по метода на S.A. Холдин (1977). В този случай долната мезентериална артерия се пресича на мястото, където лявата артерия на дебелото черво я напуска. Премахва се цялата мезентерия на сигмоидното дебело черво с съдовете и лимфните възли.

Червата се резецират в дисталната посока на разстояние най -малко 5 см от ръба на тумора, а в проксималната посока - поне на разстояние 8-10 см от тумора. Анастомозата се образува в малкия таз. При възрастни и изтощени пациенти, с технически трудности при налагане на анастомоза, операцията трябва да бъде завършена по метода на Хартман, когато проксималният сегмент на червата се извежда до предната коремна стена под формата на колостома, а дисталният сегмент е зашит плътно.

Ако долната трета на сигмоидното дебело черво е засегната в голяма степен с прехода към ректума, трябва да се приложи коремно-анална резекция на сигмоида и ректума, като се свали останалата част от сигмоидното дебело черво, сфинктера на черепа (фиг. 18.10).

Ориз. 18.10. Обемът на операцията за рак на дисталната част на сигмоидното дебело черво

В случай на множествен първичен синеронен рак на дебелото черво, изборът на метод и обем на радикалната хирургия е трудна задача. В зависимост от местоположението на тумора се извършват различни операции. При множество синхронни тумори в дясната половина на дебелото черво трябва да се извърши едноетапна удължена дясна хемиколектомия. При лявостранна локализация на множество тумори, левостранната хемиколектомия също се извършва в по-разширен обем, отколкото при единичен рак.

Множествен първичен рак на дебелото черво с локализация в дясната и лявата половина, както и рак на фона на тотална полипоза са индикации за тотална колектомия с отстраняване на ректума и сваляне през аналния сфинктер на сляпото черво и част от възходящото дебело черво, или, като краен вариант, тотална колектомия с налагане на илеостома.

Ако ракът на една или друга част на дебелото черво се разпространи в съседни органи и тъкани при липса на отдалечени метастази, тогава е показана комбинирана операция. Извършва се пълно или частично отстраняване на засегнатите органи и тъкани, заедно с резекция на един или друг участък от дебелото черво. Може да се отстрани част от тънките черва, далака, резекция на черния дроб, стомаха, изрязване на предната коремна стена и др. По -внимателно трябва да вземете решение за отстраняване на бъбрека.

При отслабено състояние на пациента, старост, комбинираните операции трябва да се изоставят. Необходимо е също така да се въздържате от операция, когато туморът прерасне в големи съдове: портална или долна куха вена, аорта, общи илиачни артерии и вени.

Едноетапни операции с първично възстановяване на чревната непрекъснатост с налагане на разтоварваща чревна фистула

Разликата между тези операции от предишната група е, че едновременно с резекцията на червата се налага разтоварваща фистула. Така че, след дясно хемиколектомия, е възможно да се наложи фистула на илеума според Вицел или да се извърши суспендирана илеостомия по метода на S.S. Юдин.

Има предположения за налагане на фистула по линията на анастомозата или на пънчето на анастомозирания илеум. В момента тези операции са загубили значението си и практически не се използват при рак на дясната половина на дебелото черво.

Правилно приложената илеотрансверсална анастомоза бързо започва да изпълнява евакуационна функция. Освен това има добре доказан метод за назогастроинтестинален дренаж според Wangensteen. Изпразването на дебелото черво също може да бъде значително подобрено чрез преразтягане на аналния сфинктер.

По-често разтоварващи фистули се използват след едноетапни резекции за рак на лявата половина на дебелото черво. При най -малкото съмнение относно надеждността на кръвоснабдяването и анастомозните конци, операцията се препоръчва да завърши с налагане на освобождаваща фистула. Тази фистула може да се приложи към всяка част от напречното дебело черво, проксимално към анастомозата, както и към слепото черво. В момента повечето хирурзи рядко използват тези фистули. Особено това се отнася за налагането на цекостомия, която според мнозина не е в състояние да облекчи адекватно червата.

Предложени са двустепенни резекции на дебелото черво с външно отклоняване на чревното съдържание за профилактика на следоперативен перитонит. Опасността му е особено голяма, ако операцията се предприеме при сложни форми на рак на дебелото черво. За първи път обосновката на принципа на двумоментните операции е формулирана от Й. Микулич. По -късно бяха предложени различни модификации на тези операции (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция I.I. Греков (1928) съчетава принципите на външно и вътрешно отклоняване на чревното съдържание. След мобилизиране на засегнатата от тумора част на червата и зашиване на листа на перитонеума и мезентериума, се прилага странична анастомоза между адукторите и отделящите се части на червата. В случай на симптоми на чревна непроходимост в близост до тумора, червата се отварят и разтоварват наложената анастомоза.

При липса на запушване след 2-4 дни може да се извърши резекция на участъка на червата с тумор. След отрязването му краищата на червата се зашиват и постепенно, докато раната заздравее, те постепенно се вкарват в коремната стена. Тази операция сега рядко се използва при тумори на сигмоидното дебело черво, усложнени от запушване, некроза, перфорация.

За рак на дясната половина на червата, Lahey (1946) предложи своя собствена модификация на операцията. Напречното дебело черво и част от илеума се изваждат в раната и се зашиват с кетгутов шев. Линията на шева е увита в омент и е зашита в коремната стена. В илеума се вкарва дренажна тръба за изпразване. След 4-5 дни се отрязва специално оставен участък на илеума. Преградата между илеума и дебелото черво се разделя с помощта на ентеротриба. След няколко месеца фистулата се елиминира чрез изрязване и зашиване на ръбовете на червата.

Друго подобрение на двустепенната операция е предложено през 1942 г. от F.W. Ранкин. Първо, засегнатият от тумора сегмент на червата се отстранява от коремната кухина и се поставя скоба както за проксималните, така и за дисталните сегменти на червата, разположени паралелно от тумора. Оттегленият контур е прекъснат. Скобата се оставя за няколко дни. След това шпората се смачква със скоба. Фистулата се затваря на втория етап.

По -широко разпространена от описаните е операцията на Х. Хартман (1922). Той заема междинна позиция между едноетапни и двуетапни интервенции с външно отклоняване на чревното съдържание. Операцията е предложена за лечение на рак на сигмоидното дебело черво и ректосигмоидната област. Неговото предимство е, че резекцията на засегнатата от тумор област на червата се извършва в съответствие с описаните по-горе онкологични принципи.

Операцията завършва не с налагане на анастомоза, а с плътно зашиване на дисталния участък и извеждането му под формата на проксимална колостомия. Възстановяването на чревната приемственост може изобщо да не се извърши или да се извърши след определено време, когато състоянието на пациента се подобри и има увереност в отсъствието на туморен рецидив или метастази.

Използването на операцията Хартман е оправдано при изтощени възрастни и старчески пациенти, с усложнения като чревна обструкция, перфорация или възпаление с развитие на перитонит. В същото време туморът се отстранява радикално, създават се условия за външно отклоняване на чревното съдържание и се изравняват опасностите, свързани с налагането на анастомоза.

Сериозен недостатък на тази операция е намаляване на качеството на живот и възможни усложнения поради наличието на колостомия. Възстановяването на непрекъснатостта на червата изисква многократна лапаротомия и често се свързва с определени технически трудности при мобилизирането на отделите на червата за анастомоза и нейното налагане.

Реконструктивните и възстановителни операции при пациенти с колостомия след двуетапни операции обаче са показани и ефективни при повечето пациенти. Те ви позволяват да възстановите работата на червата, да подобрите качеството на живот и да възстановите работоспособността и да осигурите физическа и социална рехабилитация.

Възстановяване на непрекъснатостта на червата с дължина на конституирания участък над 10 cm е препоръчително да се извърши с помощта на интраперитонеални колоректални анастомози. Ако дължината е по -малка от 10 cm и аналният сфинктер е запазен, трябва да се препоръчат екстраперитонеални колоректални и колоанални анастомози с понижаване на дебелото черво по страничната стена на таза, без да се мобилизира останалата част от ректума.

Двустепенните резекции с външно отклоняване на чревното съдържание сега рядко се използват при лечението на пациенти с неусложнени форми на рак на дебелото черво. Тяхната осъществимост и ефективност в сложни форми ще бъдат оценени в следващия раздел.

Двустепенна резекция на дебелото черво с вътрешно отклоняване на чревното съдържание

Двустепенната резекция на дебелото черво с вътрешно отклоняване на чревното съдържание може да се използва за всяка локализация на рак, усложнена от чревна обструкция или параканкротично възпаление. Първият етап от тези операции е извършването на междучревна анастомоза, заобикаляйки зоната, засегната от тумора. Вторият етап включва отстраняване на тумора. За първи път тази идея е реализирана от Х. Хоченег (1895).

Двустепенната резекция за рак на дясната половина се състои от предварителна илеотрансверсална анастомоза с едностранно или двустранно изключване (фиг. 18.11).

Ориз. 18.11. Двуетапни операции при рак на дясната половина на дебелото черво. Етап I: налагане на предварителна илеотрансверсална анастомоза в различни варианти (а) с едностранно (б) или двустранно (в) изключване

След отстраняване на чревната непроходимост в рамките на две до три седмици се извършва дясна хемиколектомия (фиг. 18.12). Най -често срещаните са обичайната илеотрансверсална анастомоза или едностранно изключване. Двустранното изключване поради сложността и наличието на външна фистула почти никога не се използва.

Ориз. 18.12. Опции за дясна хемиколектомия

Триетапни операции с предварително външно отклоняване на чревното съдържание

Най-често срещаният тип тези интервенции е операцията на Zeidler-Schlofer. В същото време трябва да се изясни, че авторите, на които операцията е кръстена, са предложили два различни, макар и сходни по концепция варианти.

Шлофер (1903) предлага да се извърши лапаротомия в първия стадий на рак на лявата половина на дебелото черво, при който се изяснява възможността за радикална операция в бъдеще и се прилага външна фистула върху сигмоидното или напречното дебело черво.

Във втория етап засегнатата област се резецира с възстановяване на чревната непрекъснатост с помощта на анастомоза, а в третия етап колостомата се елиминира. G.F. Зейдлер (1897) предлага първия етап за налагане на разтоварваща фистула на цекума (цекостомия), вторият - за резекция на дебелото черво, а третият - за затваряне на фистулата.

Напоследък повечето хирурзи оспорват възможността за добро изхождане с помощта на цекостомия. Освен това недостатъкът е многоетапната операция, но при редица пациенти с рак на лявата половина на дебелото черво, протичащи с усложнения, тази операция може да бъде полезна.

При рак на илеоцекалния ъгъл, усложнен от чревна обструкция, A.M. Ганичкин предложи оригинална тристепенна операция. Първият етап е налагане на двуцевна илеостомия на разстояние 20-25 см от илеоцекалния ъгъл. Вторият етап се състои от дясна хемиколектомия, а третият етап включва прилагане на клеотрансверсална анастомоза.

Яицки Н.А., Седов В.М.

16357 0

При рак на дебелото черво обемът на резекцията, в зависимост от местоположението на тумора, варира от дистална резекция на сигмоидното дебело черво до колектомия, т.е. отстраняване на цялото дебело черво. Най-често се извършват дистална резекция на сигмоидното дебело черво, сегментарна резекция на сигмоидното дебело черво, лявостранна хемиколектомия, резекция на напречното дебело черво, дясна хемиколектомия (фиг. 1), субтотална резекция на дебелото черво. Тези операции се различават помежду си по обема на резекцията на дебелото черво, анатомията на съдовете, които се прерязват и съответно зоната на лимфогенни метастази се отстранява.

Ориз. 1. Схема на резекция на дебелото черво при рак с различна локализация: а - резекция на сигмоидното дебело черво; б - лявостранна хемиколектомия; в - дясна хемиколектомия; d - резекция на напречното дебело черво.

Дистална сигмоидна резекциясе състои в резекция на дисталните две трети от сигмоидното дебело черво и горната третина на ректума с лигиране на сигмоидните и горните ректални съдове. Възстановяването на дебелото черво се извършва чрез образуване на сигмоидоректална анастомоза.

Сегментарна резекция на сигмоидното дебело черво- резекция на средната част на сигмоидното дебело черво с лигиране на сигмовидните съдове и образуване на анастомоза.

Левостранна хемиколектомиявключва отстраняване на лявата половина на дебелото черво (сигмоидна, низходяща и дистална половина на напречното дебело черво) с лигиране и пресичане на долните мезентериални съдове и образуване на трансверзоректална анастомоза.

Напречна резекция на дебелото червовключва лигиране и прерязване на артерията на средното дебело черво в основата й и образуване на анастомоза.

Дясностранна хемиколектомиясе състои в отстраняване на сляпото черво с дисталната част на илеума (10-15 см), възходящото дебело черво и проксималната трета на напречното дебело черво с лигиране и прерязване на съдовете на илео-дебелото черво, дясната артерия на дебелото черво и десния клон на артерия на средното дебело черво. Възстановяването на непрекъснатостта на червата се осъществява чрез образуване на илеопреходна анастомоза.

Междинна резекция на дебелото черво- отстраняване на цялото дебело черво, с изключение на най -дисталната част на сигмоидното дебело черво, с образуване на илеосигмоидна анастомоза. В този случай се пресичат всички основни съдове, доставящи дебелото черво.

Ако лимфните възли са засегнати, трябва да се извърши увеличен обем на резекция. Така че, за рак на сигмоидното дебело черво с всяка локализация в тези случаи е показана лявостранна хемиколектомия с лигиране на долните мезентериални артерии и вени и образуване на трансверзоректална анастомоза. При рак на низходящата част или лявото огъване е показана дистална субтотална резекция на дебелото черво с лигиране на багажника не само на долните мезентериални съдове, но и на средната дебела артерия с по -нататъшно образуване на асцендоректалната анастомоза.

В същата ситуация, но с дясностранна туморна локализация, е показана проксимална субтотална резекция на дебелото черво с лигиране на илео-дебелото черво, дясното и средното дебело черво и образуването на илеосигмоидна анастомоза. Ако туморът е локализиран в средната трета на напречното дебело черво и има налични лимфогенни метастази, резекционният обем трябва да варира от междинна резекция до колектомия с илеоректална анастомоза. Ако туморът се намира в дясното или лявото огъване на дебелото черво, се извършва типична дясна или лява хемиколектомия. Ако лимфните възли са засегнати, се показва проксимална или дистална междинна резекция на дебелото черво, съответно.

Когато туморът на дебелото черво прераства в съседни органи (пикочен мехур, тънки черва, стомах и др.), Трябва да се използват комбинирани операции. Съвременната техника на операцията, особеностите на анестезията и интензивното лечение позволяват едновременна резекция на всеки орган на коремната кухина и ретроперитонеално пространство. Използването на интраоперативен ултразвук помага за по -добро разграничаване на истинския туморен растеж от перифокално възпаление на съседни органи.

През последните години, наред с резекцията на червата, все по-често се използва отстраняването на отдалечени метастази, по-специално чернодробни резекции с различен обем и техника (т.нар. Пълна циторедукция). Палиативни резекции (непълна циторедукция) също трябва да се използват при липса на противопоказания, като се опитва да се избегне симптоматична операция (колостомия или байпас анастомози), ако е възможно.

Резекциите на дебелото черво трябва да завършат с образуване на анастомоза с възстановяване на естествения чревен пасаж. Това е възможно, ако са изпълнени следните условия: добра подготовка на червата, добро кръвоснабдяване на анастомозираните участъци, липса на напрежение в червата в областта на предложената анастомоза.

При образуването на анастомоза най-разпространен е двуредов прекъснат шев с атравматична игла. Възможно е да се използват и други опции: механичен телбод, механичен шев, изработен от абсорбиращ материал или метал с памет на формата, едноредов ръчен шев и др. да се формира.

В случай на усложнения на тумора по време на спешни операции на неподготвената черва, трябва да се даде предпочитание на многоетапно лечение. На първия етап е препоръчително не само да се премахнат възникналите усложнения, но и да се отстрани самият тумор, на втория - да се възстанови естествения чревен пасаж. Такива методи на хирургично лечение включват операцията на фон Микулич-Радецки с образуването на двуцевна колостомия и операцията на Хартман-образуването на едноцевична колостома и зашиването на дисталния участък на дебелото черво плътно. Възстановяването на естествените чревни сажди се извършва след 2-6 месеца за нормализиране на състоянието на пациента.

Савелиев В.С.

Хирургични заболявания

Често чревните заболявания са придружени от усложнения, които изискват хирургично лечение. Терминът "резекция" се отнася до изрязването на засегнатата област на червата, в този случай напречното дебело черво. Подобни операции в клиниката GMS се извършват от опитни хирурзи с дългогодишен опит в областта на коремната хирургия.

Резекцията на напречното дебело черво може да се извърши както лапаротомично (отворено), така и лапароскопски. В нашата клиника повечето от тези интервенции се извършват с помощта на ендоскопско и лапароскопско оборудване, което осигурява следните предимства:

• максимална точност на намесата;
• ниска травма на органи и тъкани;
• синдром на слаба болка;
• минимален риск от следоперативни усложнения;
• бързо възстановяване на пълната функционалност на храносмилателния тракт;
• намаляване на периода на рехабилитация;
• минимален болничен престой.

При множество лезии, обширна чревна травма, перитонит, широко разпространен туморен процес, операцията се извършва с отворен достъп, в най -щадящ режим.

Защо трябва да се оперирате

Всички патологични състояния на напречното дебело черво, придружени от увреждане на тъканите или промени в структурата на клетките на органите, изискват хирургично лечение. Чревна обструкция, дивертикули, тумори - такива патологии не отшумяват сами и консервативната терапия или народните средства не са помощници в тези случаи. Без хирургическа намеса тези състояния са изпълнени с опасни усложнения, включително до смърт.

При извършване на такива операции нашите хирурзи използват модерно лапароскопско оборудване, най-новите електрокоагулатори, телбод, висококачествени консумативи и конци. Алгоритъмът на операцията се разработва индивидуално във всеки клиничен случай.

Разходи за напречна резекция на дебелото черво

Цените, посочени в ценоразписа, може да се различават от действителните. Моля, проверете действителната цена, като се обадите на +7 495 104 8605 (денонощно) или в клиниката на болница GMS на адрес: Москва, ул. Каланчевская, 45.

Име	Обща цена	Цена с отстъпка 30%
	600 000 рубли	420 000 рубли

Ценовата листа не е публична оферта. Услугите се предоставят само въз основа на подписан договор.

Нашата клиника приема пластмасови карти MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Назначаване Ще се радваме да отговорим
някакви въпроси Координатор Оксана

Какви индикации за лечение

Операцията за резекция на напречното дебело черво е показана за:

• наличието на туморна формация;
• механична чревна обструкция от всякаква етиология;
• покълване на стомашен тумор в червата;

• инвагинация (навлизане на една част от червата в друга);
• различни наранявания на дебелото черво;
• чревна некроза и други патологични процеси, локализирани в напречното дебело черво (колит, дивертикули).

Размерът на хирургическата интервенция зависи от стадия на заболяването, разпространението на патологичния процес и други фактори.

Подготовка, диагностика

Цялостният диагностичен предоперативен преглед включва:

• лабораторни изследвания, включително кръвни изследвания за туморни маркери, за оценка на общото здравословно състояние и липсата на противопоказания за операция;
• инструментални изследвания за определяне на локализацията на патологичната област на червата и оценка на състоянието на близките органи (колоноскопия с биопсия, ултразвук на коремната кухина, иригоскопия, КТ, ЯМР и др.);
• консултация с хирург и сродни специалисти - анестезиолог, кардиолог, проктолог, гастроентеролог, терапевт.

Можете да преминете предоперативен преглед в клиниката на GMS само за един ден.

Избор на операциязависи от много фактори, от които най -важни са общото състояние на пациента, локализацията на тумора, неговия размер и наличието на усложнения (чревна непроходимост, възпаление, перфорация и др.). Операциите при рак на дебелото черво се делят на радикални и палиативни. Първият се състои в отстраняване на сегмента на червата, носещ тумора в здравите тъкани, заедно с мезентерията и лимфните възли. Последните се извършват в случай на неотстраним рак на дебелото черво и се състоят в налагане на байпасна анастомоза или създаване на фекална фистула и изкуствен анус. Рационалният достъп е важен елемент от хирургичната процедура.

Медиана (долна средна линия) лапаротомиянай -често се извършва при рак на напречното дебело черво, сигмоидното и ректосигмоидното дебело черво, както и в случаите, когато локализацията на тумора не е точно установена или има усложнения (перитонит, чревна непроходимост). Туморите на дясното и лявото дебело черво се излагат с двойка ректални или транректални разрези. Окончателната преценка за естеството на операцията може да се направи едва след задълбочена ревизия на коремните органи.

При вземане на решение за характера операцииобикновено изхождат от следните принципи. При неусложнен рак на слепите и възходящите черва, чернодробния ъгъл и дясната половина на напречното дебело черво се извършва десностранна хемиколектомия с налагане на илеопреходна анастомоза от край до страна или отстрани отстрани. В този случай слепият, възходящ, чернодробен ъгъл, дясната половина на напречното дебело черво и малък сегмент от илеума трябва да бъдат резецирани в един блок с мезентерията, а. ileocolica, a. colica, dextra, десен клон a. colica media и голям маслен уплътнител. При рак на средната трета на напречното дебело черво се извършва сегментарна резекция с анастомоза на конете до края или отстрани заедно с по -големия омент и а. colica media.

С рак на лявата половина напречно дебело черво, ъгъл на далака. низходящите и проксималните части на сигмоидното дебело черво показват лявостранна хемнколектомия. Лявата половина на напречното дебело черво, низходящата и по -голямата част от сигмоида с включването на мезентериума в препарата подлежи на мобилизация и отстраняване. colica sinistra. Операцията завършва с налагане на трансверсосигмо- или трансвззоректоанастомоза от край до край. При рак на средната трета на сигмоидното дебело черво се резецира участък с анастомоза от край до край. Раков тумор на дисталната сигмоидна лумбална област. Ректосигмоидният ъгъл и горната ампуларна ректума се резецират с налагане на сигмоидоректоанастомоза от край до край (долна предна резекция).

Тактиката на хирурга със сложен рак на дебелото червоима свои характеристики. При тумор, засягащ слепите, възходящите черва и чернодробния ъгъл, поради наличието на течно съдържание, по -честата екзофитна природа на тумора и големия диаметър на червата, рядко се развива пълна чревна обструкция. Поради тази причина на по-голямата част от пациентите с частична обструкция и отстраним тумор е показана десностранна хемнколектомия. Ситуацията е малко по -различна с рак на лявата половина на дебелото черво, усложнен от чревна обструкция.

При тези условия едновременна туморна резекцияе свързан с много висок риск поради честата недостатъчност на анастомотични конци и перитонит, който се развива в резултат на тежки патологични промени в аферентната бримка на дебелото черво (над тумора) и препълването му с чревно съдържание с изключително вирулентна бактерия флора. В такива случаи е по-целесъобразно да се използват две или много по-рядко триизмерни операции. Първо, след изследване на тумора и установяване на оперативност, той се резецира със зашиване на дисталния край и отстраняване на проксималния под формата на едноцевен анус или налагане на двуцевен изкуствен анус. Вторият EGAP - възстановяване на чревната приемственост - се извършва след подобряване на състоянието на пациента (след 2-6 месеца).

С перфорация на раков тумордебелото черво, ако състоянието на пациента позволява, то се резецира с налагане на единичен или двуцевен анус. Лечението на перитонит се извършва по общоприетия метод. При тежки и изтощени пациенти те се ограничават до зашиване на перфорирания отвор с широк дренаж на коремната кухина и създаване на проксимална разтоварваща колостомия.

Ако по време на лапаротомиясе установява пренебрегван тумор на дебелото черво, който расте в други органи, или тумор с отдалечени метастази, се извършват палиативни операции. В повечето случаи те се сливат за премахване или предотвратяване на чревна обструкция. Ако пациентът е в задоволително състояние, ако туморът е отстраним, но има отдалечени метастази, в някои случаи може да се извърши палиативна резекция. Освобождаването на пациента от тумора, който служи като основен фокус на интоксикация и инфекция, често има положителен ефект върху хода на заболяването, въпреки че не влияе забележимо на продължителността на живота.

С неотстраними тумори на дясната половинадебелото черво предпочитат налагането на байпасна илеотрансверсална анастомоза. В случай на неоперабилни тумори от ъгъла на далака и низходящото черво, създаването на байпасна трансверсосигмоанастомоза е оправдано. Туморното засягане в дисталното дебело черво може да изисква проксимална колостомия, едно- или двуцево неестествено анус.

Прогноза за рак на дебелото червосериозно. Петгодишната преживяемост за тумор, който не нахлува във всички слоеве на чревната стена при липса на метастази, е 81%, при наличие на метастази в лимфните възли - 32%.

Всички материали на сайта са подготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не могат да бъдат приложени без консултация с Вашия лекар.

Хемиколектомия- Това е операция за отстраняване на дясната или лявата половина на дебелото черво.Това е най -често срещаната операция за рак на дебелото черво. В допълнение към онкологичните индикации, хемиколектомия може да се направи и за други заболявания: улцерозен колит с кървене, болест на Crohn, широко разпространена полипоза, дивертикулоза с усложнения, чревна обструкция.

Когато патологичният фокус е локализиран в крайния илеум, в слепото черво, във възходящото дебело черво, в дясната половина на напречното дебело черво, дясна хемиколектомия.

Когато патологията се намира в левия сегмент на напречното дебело черво, в низходящата част на дебелото черво, в горната част на сигмоидното дебело черво, левостранна хемиколектомия.

Защо точно половината от червата се отстранява?

Защо дори при малък злокачествен тумор, разположен далеч от средната линия на дебелото черво, е обичайно да се отстранява цялата половина на червата? Защо не е достатъчно да се резектира само мястото на тумора?

Има няколко причини за това:

Предварителна подготовка за операция

Хемиколектомията за рак на червата се отнася до радикални операции, извършени по здравословни причини. Не се препоръчва за пациенти с множество отдалечени метастази. Абсолютните противопоказания също са:

1. Общо тежко състояние.
2. Декомпенсация на сърдечна недостатъчност.
3. Тежка форма на захарен диабет с множество усложнения.
4. Бъбречно и чернодробно увреждане.
5. Остра инфекциозна болест.

При подготовката за операцията определено обхват на изпитаАз съм:

• Общи и биохимични кръвни изследвания.
• Анализ на урината.
• Проучване на коагулационната система.
• Изследване на електролитния баланс.
• Маркери на инфекциозни заболявания (ХИВ, хепатит, сифилис).
• Рентгенография на гръдния кош.
• Ултразвук или КТ на коремните органи.
• Преглед от терапевт и специалисти в областта при наличие на хронично заболяване.

Анемия, изтощение, нарушен водно-солеви метаболизъм често придружават онкопатологията. Тези състояния обаче не са противопоказание за хемиколектомия. Те могат да бъдат коригирани по време на предоперативната подготовка. Това донякъде ще забави операцията, но ще ви позволи да се приближите до нея с минимален риск от следоперативни усложнения.

Такива пациенти могат да се преливат с кръв или еритроцитна маса за анемия, преливане на физиологични разтвори за електролитен дисбаланс, плазмени и аминокиселинни разтвори за изчерпване и хипоалбуминемия. Метаболитни лекарства също се предписват за подобряване на метаболитните процеси в тъканите.

Ако има признаци на нарушение на сърдечната дейност, се провежда лечение за подобряване на хемодинамиката (сърдечни гликозиди се предписват при сърдечна недостатъчност, антиаритмични лекарства за коригиране на аритмии, антихипертензивни лекарства за нормализиране на кръвното налягане).

Пациентите със захарен диабет се изследват от ендокринолог, подбират се схеми на инсулинова терапия, които са най -удобни за коригиране на нивата на захарта в следоперативния период.

Изисква се и максималната възможна компенсация за дихателна недостатъчност при пациенти с ХОББ. Прекратяването на тютюнопушенето е силно препоръчително.

Мъжете с аденом на простатата се преглеждат от уролог.

Ако имате анамнеза за разширени вени или тромбофлебит, е необходимо еластично превръзване на крайниците преди операцията.

Храненето на пациентите преди хемиколектомия трябва да бъде пълноценно и да се състои от продукти, съдържащи лесно смилаеми протеини и витамини (варено месо, супи на пюре, извара, яйца, плодови и зеленчукови пюрета, сокове). Не се допускат храни с високо съдържание на фибри (сурови зеленчуци и плодове, бобови растения, кафяв хляб, ядки).

Изисква се и психологическа подготовка, на пациента се обяснява същността на операцията, възможните усложнения, правилата на поведение в следоперативния период. Пациентът също трябва да практикува изпращането на физиологичните си нужди в легнало положение.

В навечерието на операцията

Много важен момент при подготовката на всякакви операции върху червата е да го почистите от съдържанието в навечерието на операцията, както и да потиснете патогенните микроби.

Различните клиники използват различни предоперативни режими за подготовка на червата. Обикновено два дни преди планираната операция се назначава физиологичен разтвор на слабително (разтвор на магнезиев сулфат) няколко пъти на ден, само течна храна, вечер - почистваща клизма.

В деня преди операцията се допуска само лека закуска, слабително физиологичен разтвор 2 пъти или промиване на червата. Промиването е по -модерен метод за почистване на червата, доста ефективен и удобен. Същността му се състои в приемането на 3-4 литра специален балансиран осмотичен разтвор в навечерието на операцията. Основата за решението е такива лекарства като Macrogol, Fortrans, Kolite, Golitel. Предлагат се във водоразтворени торбички.

Освен това, в навечерието на операцията, на пациента се дава веднъж или няколко пъти на ден не абсорбиращ се антибиотик за потискане на чревната микрофлора - неомицин, канамицин, еритромицин.

Някои клиники практикуват интравенозно приложение на антибиотик 1 час преди операцията (цефокситин или метронидазол).

Не яжте и не пийте в деня на операцията.

Напредък на операцията

Операцията с хемиколектомия се извършва под обща анестезия. Обикновено това е интубационна анестезия с използване на мускулни релаксанти.

1. Раздел.Извършва се разрез по средна линия или страничен параректален разрез вдясно или вляво. Разрезът трябва да осигурява максимален достъп до мястото на операцията и, ако е възможно, да не пречи на функцията на коремната преса.

2. Ревизия на коремната кухина.Определя се оперативността, наличието на друга патология в коремната кухина, наличието на метастази, обема на резекцията.

3. Мобилизиране на червата.

С дясна хемиколектомиячаст от илеума (с дължина 10-15 см), слепите, възходящото дебело черво и напречното дебело черво (дясната му половина) се мобилизират. Да се ​​мобилизира червата означава да се изключи от кръвоснабдяването чрез лигиране на съдовете и да се придаде подвижност чрез изрязване на мезентериума и тъпо отделяне от ретроперитонеалната тъкан на места, които не са покрити от перитонеума.

на снимката вляво: дясна хемиколектомия, на снимката вдясно: лява хемиколектомия

С лявостранна хемиколектомияподобна операция се извършва с напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмовидното дебело черво. Десният чревно-френичен лигамент също се прерязва за безпрепятствено спускане на дясната половина на дебелото черво и създаване на анастомоза.

4. Директно резекция.На напречното дебело черво се поставят две скоби, между които се прерязва червата. Резецираната част на дебелото черво се отстранява в раната и се отстранява като единичен блок с мезентерията, част от големия омент, ретроперитонеална тъкан и регионални лимфни възли. Пресечените краища на червата се третират с антисептик.

5. Създаване на анастомоза.При дясната хемиколектомия се прилага анастомоза от страна на страна или от край на страна между илеума и напречното дебело черво. Когато се отстрани лявата половина на червата, се прави анастомоза от край до край между напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво. В същото време чревните стени се зашиват с двуредов или триредов шев или със специален апарат за телбод.

6. Дренаж е инсталиран на мястото на анастомозата. Раната се зашива.

Не винаги е възможно да се извърши операцията наведнъж. При тежки и изтощени пациенти, особено по време на лявостранна хемиколектомия, често се прилага разтоварваща цекостомия (изкуствена фистула на сигмоидното дебело черво) или колостомия. Това е необходимо, за да се отклони чревното съдържание навън, за да се намали натоварването на анастомозата. След като анастомозата е излекувана, колостомата се зашива.

При рак, усложнен от чревна обструкция, се извършва триетапна операция: етап 1 - налагане на разтоварваща колостомия, етап 2 - хемиколектомия след подготовка, етап 3 - зашиване на колостомията.

Следоперативен период

След операцията пациентът е в интензивно отделение под постоянно наблюдение в продължение на няколко дни. Храненето през този период е само парентерално. Сонда се поставя през носа в червата над анастомозата, през която се аспирира чревното съдържание.

На 2 -рия ден на пациента е позволено да стане и да ходи, за да предотврати сраствания. Пиенето е разрешено по едно и също време.

Течна храна е разрешена от 3 днибез токсини - зеленчукови бульони, бульони, пюрирани супи, течен грис. Пациентът остава на тази диета 6-7 дни. За втечняване на изпражненията се използват дуфалак, рициново масло в капсули и течен парафин.

Диетата постепенно се разширява. Пациентът с благоприятен ход се изписва на 14-16-ия ден. Ограниченията в храненето обаче остават за дълго време. Периодът на ранна адаптация и изразени функционални нарушения на червата след операцията продължава до 2 месеца, периодът на пълна адаптация - до 4-6 месеца, понякога до година.

Лапароскопска хемиколектомия

Лапароскопска хемиколектомия- Това е аналог на отворена операция, но извършена с помощта на съвременна ендоскопска апаратура, без големи разрези в коремната стена.

Предимството на лапароскопската хирургия е, че протича с по -малко травми на тъканите, след което периодът на възстановяване преминава по -бързо. Този метод е предпочитан при изтощени пациенти.

След 4-5 пункции в коремната кухина се вкарва лапароскоп и троакари с инструменти. Основните етапи на операцията не се различават от тези с отворения метод. При лапароскопския метод зашиването с помощта на специални телбоди, които също се вкарват чрез пробиви в коремната стена, е по -често срещано.

В случай на лявостранна хемиколектомия за създаване на анастомоза от край до край, една част от апарата се вкарва в лумена на пъна на дебелото черво, втората част се вкарва през ануса в пънчето на сигмоидното дебело черво. Създава се кръгов шев, след което устройството се отстранява перианално.

Отстраненият сегмент на червата се отстранява от коремната кухина чрез разрез с дължина 3-4 см.

Понякога чисто лапароскопска операция се проваля. В случай на големи тумори или невъзможност по някаква причина да се извърши анастомоза вътре в коремната кухина, хирурзите разширяват лапароскопския разрез, червата се отстраняват в раната и анастомозата се извършва по отворен начин. Този метод на намеса се счита за комбиниран.

Постоперативни усложнения

Ранни усложнения:

1. Кървене.
2. Анастомозно изтичане.
3. Перитонит.
4. Чревна пареза с развитие на паралитична чревна обструкция.
5. Тромбоемболични усложнения.

Късни усложнения:

• Адхезивно заболяване.
• Следоперативна херния.
• Анастомозни язви.
• Рубрикално стесняване на червата.
• Дисфункции при изпразване на червата.

Тъй като пациентите с рак често влизат в операцията вече отслабени, периодът на възстановяване е доста труден за тях. Често се усложнява допълнително от необходимостта от химиотерапия. Затова грижите и психологическата подкрепа на роднини и приятели са много важни тук.

В ранния период на адаптация обикновено има загуба на телесно тегло, анемия, нарушена функция на червата (запек, диария или тяхното редуване), диспептични разстройства, прояви на дефицит на витамини, астено-невротични разстройства. Всички тези нарушения обаче могат да бъдат коригирани както с нелекарствени, така и с лекарствени методи. Редовният медицински контрол е важен тук.

Обикновено шест месеца по -късно започва период на стабилна адаптация: тялото се адаптира към новите храносмилателни условия, пациентът се успокоява психологически, напълно свиква с новата диета и диета. Има увеличение на телесното тегло, физиологичните показатели се нормализират.

При липса на отдалечени метастази в рамките на пет години пациентът се счита за радикално излекуван.