Указания за клинична практика за сърдечна недостатъчност. Насоки за клинична практика: Европейски насоки за сърдечна недостатъчност за хронична сърдечна недостатъчност

Препис

3 Дефиницията на СН е клиничен синдром, причинен от структурно и / или функционално сърдечно заболяване, което води до намаляване на сърдечния дебит и / или повишено вътресърдечно налягане в покой или по време на тренировка, характеризиращо се с типични симптоми (задух, периферен оток и умора) и придружени от характерни признаци (повишено налягане в югуларната вена, хрипове в белите дробове, периферен оток).

4 Критерии Класификация Тип HF С намален EF 1 Симптоми и признаци С умерено намален EF Симптоми и признаци Със запазен EF Симптоми и признаци 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Най -малко едно допълнително. критерий: а. значителна структурна патология (LVH и / или DLP) b. диастолична дисфункция 1. BNP> 35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Най -малко едно допълнително. критерий: а. значителна структурна патология (LVH и / или DLP) b. диастолична дисфункция

5 Препоръки за предотвратяване на развитието или прогресията на сърдечна недостатъчност преди появата на симптомите Препоръки Класово ниво Лечение на хипертония за предотвратяване или забавяне развитието на сърдечна недостатъчност и увеличаване на дълголетието Статини при коронарна артериална болест или висок риск, независимо от наличието на систолична дисфункция за предотвратяване или забавяне развитието на сърдечна недостатъчност и увеличаване на продължителността на живота Отказ от тютюнопушене и намаляване на алкохола IC Корекция на други рискови фактори (затлъстяване, дисгликемия) IIa CIIAA Емпаглифлозин трябва да се има предвид при диабет тип II, за да се предотврати или забави появата на СН и да се удължи живота IIa B

6 Диабет и сърдечна недостатъчност Сърдечна недостатъчност: Анализ на подгрупите Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

7 ХБН или ХСН водят до омагьосан кръг, в който участват и двата органа симпатиковата нервна система Активиране на RAAS Възпаление Сърдечна недостатъчност 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005; 26: 11. Сърдечно -съдови лезии

8 Хоспитализация за сърдечна недостатъчност или СС смърт при пациенти с / без изходна сърдечна недостатъчност Пациенти с хоспитализация поради сърдечна недостатъчност или смърт от ССЗ (%) RR 0.63 (95% CI 0.51, 0.78) 7, 1 4.5 RR 0.72 (95% CI 0,50, 1,04) 20,1 Плацебо 16,2 Емпаглифлозин 0 Пациенти без изходна сърдечна недостатъчност Пациенти с изходна сърдечна недостатъчност Регресионен анализ по Кокс. СС, сърдечно -съдови; RR, коефициент на риск; CI, доверителен интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

9 Хоспитализация за сърдечна недостатъчност или CV смърт: анализ на подгрупи Пациенти със събитие / анализиран Empagliflozin Placebo RR (95% CI) Хоспитализация поради сърдечна недостатъчност или CV смърт Всички пациенти 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79) Изходна HF: No 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) Изходна HF: Да 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Хоспитализация поради СН Всички пациенти 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) Начална SN: No 78 / / 2089 0,59 ( 0,43, 0,82) Първоначално SN: Да 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) CV смърт : Да 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Обща смъртност Всички пациенти 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) Базова HF: Не 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) Начална SN: Да 56 / 462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Регресионен анализ на Кокс. HF, сърдечна недостатъчност; СС, сърдечно -съдови; RR, коефициент на риск; CI, доверителен интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine, септември 2015 г., DOI: / NEJMoa В полза на емпаглифлозин В полза на плацебо 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00

10 Пациенти със събития (%) 10 Сърдечносъдова смърт 38% намаляване на риска RR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 Пациенти със събития (%) 11 Хоспитализация поради сърдечна недостатъчност - 35% намаляване на риска RR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p = (след 48 месеца) Плацебо 35% p = Empagliflozin Емпаглифлозин е показал ефект h / w 1 - 2 дни RR месеци, коефициент на опасност Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

12 Честота (%) Значително подобрение в CV резултатите с емпаглифлозин RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49- 0,77) RR: 0,65 (0,50-0,85) RR: 0,66 (0,55- 0,79) -1,6% (стр<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 Jardins ново показание Показано при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок сърдечно -съдов риск * в комбинация със стандартна сърдечно -съдова терапия за намаляване: общата смъртност чрез намаляване на сърдечно -съдовата смъртност; сърдечно -съдова смъртност или хоспитализация за сърдечна недостатъчност. Високият сърдечно -съдов риск се определя като наличие на поне едно от следните заболявания и / или състояния: ИХБ (анамнеза за инфаркт на миокарда, байпас на коронарна артерия, ИБС с единична коронарна артериална болест, ИБС с множествена коронарна артериална болест); анамнеза за исхемичен или хеморагичен инсулт; периферно артериално заболяване (със или без симптоми). Инструкции на JARDINS за медицинска употреба на лекарствения продукт Регистрационен сертификат: LP

14 Препоръки на Европейското кардиологично дружество за превенция на сърдечно -съдовите заболявания, 2016 г. „При липса на данни от проучвания на други лекарства в тази група, резултатите, получени с емпаглифлозин, не могат да се считат за класов ефект“ (във връзка с CV събития) .

15 Препоръки на Европейското кардиологично дружество за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност, 2016 г. В раздел „Захарен диабет“ за първи път се споменават инхибиторът на SGLT2 и единственият представител на този клас, емпаглифлозин. Препоръчва се „ранна употреба на SGLT2 инхибитор при пациенти с диабет тип 2 и сърдечно -съдови заболявания“ (препоръчителен клас IIa и ниво на доказателства В)

16 Препоръки за предотвратяване на развитието или прогресията на сърдечна недостатъчност преди да се развият симптомите Препоръки Ниво на ACE инхибитор на асимптоматична система. LV дисфункция след миокарден инфаркт за предотвратяване или забавяне развитието на сърдечна недостатъчност и увеличаване на продължителността на живота на АСЕ инхибитор в асимптоматична система. LV дисфункция без анамнеза за миокарден инфаркт за предотвратяване или забавяне на развитието на HF ACE инхибитори в HR. Исхемична болест на сърцето без система. LV дисфункция за предотвратяване или забавяне на развитието на HF β-блокери в асимптоматична система. LV дисфункция след инфаркт на миокарда I B I I IIa A B A ICD в асимптоматична сист. LV дисфункция (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 Диуретици за облекчаване на симптомите и признаците на CDI конгестивна терапия с 35% EF въпреки HT, VF / VT CHF с намален EF Лечение с АСЕ инхибитори и β-блокери Симптом и задържане на EF 35% Да Добави AMR Не ACE инхибитор / ARB резистентност Симптом и Задържане на EF 35% Да Синусов ритъм с QRS 130 ms Не Синусов ритъм със сърдечен ритъм 70 / min ARAiN вместо АСЕ инхибитори Ресинхронизираща терапия Ивабрадин Да Дигоксин или G + нитрати, операция Симптоми персистиране Не Няма допълнително лечение. Намаляване на дозата диуретици?

18 Допълнително лечение за FC II-IV и намалена фракция на изтласкване If-канал инхибитори EF 35% при HR и HR 70 / min с непоносимост или противопоказания към β-блокери в допълнение към друга терапия IIa IIa BB

19 Допълнително лечение за FC II-IV и намалена фракция на изтласкване Ангиотензин рецепторни блокери, непрелизин Сакубитрил / валсартан за заместване на АСЕ инхибиторите, докато симптомите продължават въпреки OMT I B

20 Препоръки за ресинхронизираща терапия Препоръки Нивото на PCT клас е посочено за симптоми на СН в синусов ритъм с продължителност на LBBB и QRS повече от 150 ms с EF 35% PCT трябва да се има предвид за симптоми на HF в синусов ритъм и продължителност на QRS повече от 150 ms без признаци на LBBB в EF 35% PCT е показан за HF симптоми в синусов ритъм с продължителност LBBB и QRS ms с EF 35% PCT може да се има предвид за HF симптоми в синусов ритъм и продължителност на QRS ms без LBBB симптоми с 35% EF I IIa I IIb ABBB

21 Препоръки за ресинхронизираща терапия Препоръки Трябва да се вземе предвид нивото на PCT клас за FC III-IV CHF с AF и продължителност на QRS от 130 ms с EF от 35% PCT може да се има предвид при пациенти с имплантирани устройства и продължително време на панкреатична пейсинг. С изключение на пациенти със стабилен ход на ХСН. РСТ е противопоказан с продължителност на QRS по -малка от 130 ms IIa IIb III B B A

22 Превенции за профилактика на SCD Препоръки Клас Ниво на CDI за вторична профилактика с благоприятна прогноза в рамките на 1 година CDI за първична профилактика при CHF II-III FC, EF 35% въпреки 3 месеца. OMT с благоприятна прогноза в рамките на 1 година CDI е противопоказан през първите 40 дни след MI III C CDI е противопоказан при пациенти с FC IV CHF (NYHA) III B CDI може да се разглежда за кратък период с висок риск от SCD или по време на подготвителна фаза преди операция II IIb AA / BC

23 Лечение на пациенти със запазен или умерено намален EF ПРЕПОРЪКИ Класово ниво Преглед на пациента и лечение на свързани сърдечно -съдови и други патологии. Небивалол за възрастни хора? Диуретици за задръствания за облекчаване на симптомите и признаците I I C B

24 Благодаря ви за вниманието!

GBOU VPO "RNIMU им. N.I. Пирогов "на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, катедра" Поликлинична терапия ", Медицински факултет, гл. катедра проф. I.I. Чукаева ЕВРОПЕЙСКО ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГИ (ИСС) ПРЕПОРЪКИ 2016 ЗА ДИАГНОСТИКА

Блок "Атеросклероза, АХ, МС" Урок 4: Национални насоки за диагностика и лечение на АХ 2010: характеристики на четвъртата ревизия www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf д-р. В. Д. Шуригина

ПУМПАНА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С УМЕРЕНА ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА СРЕДСТВО И НАПРЪСТНА СТЕНОКАРДИЯ Ю.Н. Беленков, О. Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, стр. 35-38 Данни от американски и европейски

СТОЙНОСТТА НА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА НА ЕКГ QRS КОМПЛЕКСА В КОНТРОЛА НА ПОСТОЯННОТО АТРИАЛНО ФИБРИЛИРАНЕ Rybalchenko I.Yu. Харковски национален университет V.N. Каразин Медицински факултет, катедра Вътрешни

Практически урок 25 на тема: „КЛИНИЧНИ И ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ КЪМ ИЗБОРА И ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ЛЕКАРСТВА ПРИ ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕПОЛАДКА“ ЗАДАЧИ ЗА САМООБУЧЕНИЕ I. Въпроси за самообучение

Емоционалното благосъстояние, а не засягащо физическото функциониране, и качеството на живот на пациентите със заболявания на кръвоносната система зависи повече от фактори, влияещи върху физическото функциониране,

Диагностика, лечение, оценка на риска и резултати при пациенти с коронарна болест на сърцето в реална амбулаторна практика (според регистъра REKVAZA) Лукянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю.,

Белялов Ф.И. Нови подходи в лечението на предсърдно мъждене Проблеми на дискусията Нови препоръки. Нови лекарства. Оптимално лечение. AF диагноза Пациент С., на 36 години. Пристъпи на неравномерен сърдечен ритъм

Федерална държавна бюджетна институция "Държавен изследователски център по превантивна медицина" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Характеристики на пациенти с предсърдно мъждене в комбинация с артериална

ГАУ ДПО "Институт за повишаване на квалификацията на лекарите" на Министерство на здравеопазването на Чувашия ДЕПЕНСАРЕН НАДЗОР НАСЕЛЕНИЕ НА СЪРЦЕВА НЕПОЛАДА В. Ю. Маленкова Киров 2018 Китай Индия 2 "Така историческата цена на избор

Ролята на местния терапевт в превенцията на сърдечно -съдови заболявания Главен специалист на свободна практика - експерт по кардиология на Министерството на здравеопазването на Република Удмурт Тимонин Дмитрий Викторович

Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛДИНОВНА Кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата по стаж и пребиваване в терапията 1 Казахстански национален медицински университет на името на С. Д. Асфендияров, Алмати, Казахстан

ATLAS ACS 2 TIMI 51 Проучване Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване фаза III с постигане на определен брой клинични събития за оценка на ефективността

МЯСТОТО НА ТОРАЗЕМИД В ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТРАТА ДЕКОМПЕНСИРАНА СЪРДЕЧНА НЕПОЛАДА БАТУШКИН В.В. Киев 18.04.2019 ПЪРВО ОТВОРЕНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА СИНДРОМА НА ОСТРАТА ДЕКОМПЕНСАЦИЯ НА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ И СВЪРЗАНИ

Диагностика, лечение и резултати при пациенти с исхемична болест на сърцето в реална амбулаторна практика (според регистъра REKVAZA) Лукянов М.М. Държавен изследователски център по превантивна медицина на Министерството на здравеопазването на Русия

Нови възможности за лечение на хипертонична криза М. А. Тетерина, И. А. ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Виноградов „DZM 2017. Актуалност на проблема Артериалната хипертония е важен медицински и социален проблем

ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Ефикасността на дабигатран спрямо варфарин при пациенти с предсърдно мъждене и симптоматична сърдечна недостатъчност: субанализа на проучването

Хронична сърдечна недостатъчност: тактика за управление, диспансерно наблюдение на пациенти Максимова Ж.В., д.м.н. Доцент от катедрата по терапия FPK и PP USMU Клинични и патогенетични варианти на ХСН Проблемът за „сивото

Ролята на симпатоадреналовата система в патогенезата на хронична сърдечна недостатъчност.Бардюкова Т.В. ветеринарна клиника "Център", Московска държавна академия на медицинските науки К.И. Скрябина Бажибина Е.Б. ветеринарна клиника "Център" Комолов А.Г. ветеринарна клиника

КАЧЕСТВО на придържане към препоръките на Насоките за спестяване на живот при сърдечна недостатъчност: международен регистър

ЕФЕКТИВНОСТ НА АНТАГОНИСТИТЕ НА АЛДОСТЕРОН В КОМПЛЕКСНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С РЕЗИСТЕНТНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Донецки държавен медицински университет. М. Горки

Клинична ефикасност на еплеренон при пациенти със систолична сърдечна недостатъчност и леки симптоми, когато се дава малко след изписването: анализ на проучването EMPHASIS-HF от Nicolas Girerd.

Професор Ю.А. Карпов, д.м.н. Е.В. Сорокин Институт по кардиология. A.L. Мясникова RKNPK MH RF, Москва Инсулт възниква или поради разкъсване на мозъчните съдове (мозъчен кръвоизлив,

Харковски национален университет V.N. Каразина Медицински факултет Катедра по вътрешни болести ЕТАПИ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ И ПРОМЕНИ В ХЕМОДИНАМИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ИМПЛАНЦИРАНИ ПАЦИЕНТИ

Синдром на слабост на синусовия възел ЧАСТ II: ПОКАЗАНИЯ ЗА ИМПЛАНТИРАНЕ И ИЗБОР НА МОДЕЛ НА ПОСТОЯНЕН ЕЛЕКТРИЧЕН СЪРДЕЧЕН СТИМУЛАТОР ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЛАБОРАТОРИЯ ЗА СЪРДЕЧНИ РИТИМИ.

Тема: „Артериална хипертония. Съвременни принципи за лечение на хипертония »AG ОСНОВЕН РИСКОВ ФАКТОР ПРИ СЪРДЕЧНО -СЪСТОЯНА МЕРТНОСТ Усложненията на хипертонията са причина за 9,4 милиона смъртни случая годишно.

ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ: ВЛАДАНЕ НА НОВА ПАРАДИГМА Н.И. Яблучански, Л.А. Мартимянова, О. Ю. Бичкова, Н.В. Лисенко, Н.В. Макиенко Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, Харков

Научно-практическа конференция „СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ТЕРАПИЯТА НА ПАЦИЕНТ С ДИАБЕТ ТИП 2 ОТ ПОЛОЖЕНИЕТО НА ДОКАЗАТЕЛСКАТА МЕДИЦИНА“. 27 февруари 2017 г., Москва Екип от автори, 2017 ПРОГРАМНИ МАТЕРИАЛИ

Раздел 9: Медицински науки АЛМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДИРОВНА Кандидат на медицинските науки, доцент, професор от катедрата по вътрешни болести 2, Казахски национален медицински университет ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА кандидат на медицинските науки, доцент,

Съвременни възгледи за стратегията за контрол на сърдечната честота при предсърдно мъждене И. Д. Сластникова, Г. Е. Ройтберг. Факултет за повишаване на квалификацията за лекари на Руските национални изследвания

Диспансерно наблюдение в практиката на общопрактикуващ лекар на Федералната държавна бюджетна институция "NMITS PM" на Министерството на здравеопазването на Русия, член -кореспондент на Руската академия на науките, доктор на медицинските науки, професор, главен терапевт на свободна практика в Министерството на здравеопазването на Русия Драпкина

ВИДОВЕ ОРТОСТАТИЧНИ РЕАКЦИИ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ И КОНТРОЛ НА ВЕНТРИКУЛАРНАТА ЧИСТОТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПОСТОЯННО АТРИАЛНО ФИБРИЛИРАНЕ Черная Ю.А. Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор

Реалната практика за преглед и лечение на пациенти със сърдечно -съдови заболявания в амбулаторни условия, възможността за оценка на качеството (според регистъра REKVAZA) Лукянов М.М. Държавен изследователски център за превенция

Харковски национален университет V.N. Каразин Медицински факултет Катедра по вътрешни болести Контрол на артериалната хипертония при пациенти с имплантирани пейсмейкъри

РИСК ОТ СЪРДОВАСКУЛЯРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ C съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология, Европейското дружество по атеросклероза и Националното дружество за изследване на атеросклерозата, разпространение в

Коморбидност в кардиологията Заслужен учен от Руската федерация проф. В.С. Московски държавен университет по медицина и стоматология „Задионченко“ А. И. Евдокимова 13 ноември 2014 г. ХОББ и сърдечно -съдови заболявания: ЕВОЛЮЦИЯ НА ПОЗИЦИИТЕ НА ХХ ВЕК. 50-60 г. HNZL

СТОЙНОСТ НА QRS И Продължителността на QT в терапията за предсърдно фибрилиране Яблучански Н.И. Мартимянова Л.А., Макиенко Н.В., Бурда И. Ю., Кулик В.Л. Харковски национален университет V.N. Каразин 14

Използването на биологични регулатори при пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене (предсърдно мъждене). Горбунов Алексей Едуардович доктор на медицинските науки, професор заместник генерален директор за

Свищенко Е.П., Безродная Л.В. Блокери на рецепторите на ангиотензин II при лечение на артериална хипертония Донецк Издател Заславски А.Ю. 2012 г. УДК 616.12-008.331.1-08 ББК 54.10 С24 С24 Свищенко Е.П., Безродная

НОВОСИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ FGBOU VO NSMU Министерство на здравеопазването на Русия Градска клинична болница 2, Новосибирск Нови възможности за лечение на дяснокамерна недостатъчност при тромбоемболия

Експертиза на качеството на медицинската помощ Главен специалист -кардиолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Оренбургска област, заместник главен лекар по медицинското отделение на Държавното бюджетно здравно заведение „ООКБ“ Шатилов А.П. федералния закон

Моята лична сърдечна недостатъчност Дневник на пациента Име Дата на раждане Адрес Телефон на медицинския център на Вашия кардиолог Вашият лекар

X Национален конгрес на терапевтите за PCI по коронарните артерии История и актуални препоръки Л. Л. Кликов Москва 2014 Предистория 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Основна методология

Сърдечната честота при ИБС и ХСН е често срещан рисков фактор или прогнозен индикатор? Фомин И.В. * Държавна медицинска академия Нижни Новгород, Клинично -епидемиологична Нижни Новгород

ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (ХСН) (етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза) Доцент КОЛОМИЕЦ С.Н. СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, СЪРДЕЧНА ВАСКУЛЯРНА, ОСТРА СЪРДЕЧНА (дясна камера, лява камера)

Световната здравна организация (СЗО) отбелязва Световния ден без тютюн всяка година на 31 май, като подчертава рисковете за здравето, свързани с употребата на тютюн, и насърчава ефективното

Иркутски клон на Програмата на Руското кардиологично дружество за развитие на кардиологичната служба на град Иркутск 2016 Болестите на кръвоносната система (BCS) представляват почти половината (48%) от първоначалните

ОРТОСТАТИЧНИ РЕАКЦИИ НА ВЕНТРИКУЛАРНАТА ЧИСТОТА И НИХИЯ КЛАС НА КОНТРОЛ В ТЕРАПИЯ С БЕТА-АДРЕННО БЛОКАТОРИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПОСТОЯННО АТРИАЛНО ФИБРИЛИРАНЕ А.Н. Фомич Харков Национален

Каква е оптималната продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти, преживели ACS, д -р. I.S. Явелов Лаборатория по клинична кардиология Федерална държавна бюджетна институция Изследователски институт по физическа и химическа медицина FMBA Русия Септември

Руски национален конгрес по кардиология Казан, 25 септември 2014 г. Връзка между сковаността на артериите и резултатите от коронарен байпас при пациенти с коронарна артериална болест Sumin A.N. Изследователски институт за комплекс

Сърдечно-съдов риск и хронично бъбречно заболяване: стратегии за кардио-нефропротекция Преглед на интердисциплинарните препоръки Жана Давидовна Кобалава 12 ноември 2014 г. 2008 ФУНКЦИОНАЛНО СЪСТОЯНИЕ НА БЪБРЕЦИТЕ

ФСБИ Северозападен федерален медицински медицински изследователски център на името на В. А. Алмазов Връзка на консервативните и оперативните методи за лечение на хронична коронарна артериална болест А. В. Панов Тенденции на растеж при реваскуларизация

Харковски национален университет V.N. Каразина Медицински факултет Катедра по вътрешни болести ОСОБЕНОСТИ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕРАПИЯ НА ПАЦИЕНТИ С АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ И ИМПЛАНТИРАН ЕЛЕКТРОКАРДИОстимулатор

УДК 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Указания за лекари от медицински организации на Ханти-Мансийския автономен окръжно-югърски ТЕРАПЕВТИЧНИ И ДИАГНОСТИЧНИ МЕРКИ НА ПОЛИКЛИНИЧНИЯ ЕТАП ПРИ ПАЦИЕНТИ

От клиничен преглед до диспансерно наблюдение Бойцов С.А. Държавен изследователски център за превантивна медицина, Москва Смъртност в Русия, САЩ, Франция и Германия 17 15 15.3

Характеристики на лечението на артериална хипертония в напреднала и старческа възраст Академик на Руската академия на науките Мартинов А.И. Междурегионална научно -практическа конференция на RSMOT, 29 май 2014 г., Саранск Систолична.) Таблица

ДИАГНОСТИКА И КОРЕКЦИЯ НА ЛИПИДНИ МЕТАЛНИ РАЗПОЛОЖЕНИЯ: КАКВО НОВО? Е. Н. Заводчикова, Н. В. Ракова Катедра по кардиология с ФД Волгоградски държавен медицински университет Сърдечносъдови заболявания (ССЗ) запазват водещите си позиции в структурата

Сравнение на клиничната ефикасност при продължително приложение на никорандил и изосорбид-5-мононитрат при пациенти със стабилна коронарна артериална болест Булахова Е. Ю., Кореннова О. Ю. BUZOO "KKD" (Омск) Национални клинични насоки

Диагностика и лечение на дислипидемия при пациенти със сърдечно -съдови заболявания в реална амбулаторна практика (според регистъра REKVAZA) Лукянов М.М. Държавен изследователски център по превантивна медицина

Стратификация и лечение на риска Tarlovskaya E.I. Професор от катедрата по болнична терапия, KSMA остър МИ VT и VF най-често се развиват през първите 6-12 часа от заболяването. Тяхната вероятност не зависи от размера на MI

3. Оценка на риска при пациент с хипертония Определение на понятието риск Рискът е степента на вероятност за настъпване на определено събитие. Разграничете относителния и абсолютния риск. Относителният риск в кардиологията може да бъде

Раздел 9: Медицински науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА Кандидат на медицинските науки, доцент, професор на катедрата по вътрешни болести 2, АЛМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДИРОВНА кандидат на медицинските науки, доцент, професор от катедрата по вътрешни болести 2, ЖАНГЕЛОВА

Помогнете на сърцето си! (Рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания и методи за тяхната корекция) Информираността на всеки пациент за собствените му рискови фактори е необходима не само за определяне на прогнозата

F.I. Belyalov Проблемът със сърдечно-съдовата смъртност в Иркутск Обща смъртност на 100 000 население 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150

ИЗСЛЕДВАЩА КАРТА Име на изследването: Програма за оптимизация на управлението на сърдечната недостатъчност: изглед от Изтока Критерии за включване: лица от двата пола, на възраст от 18 до 85 години, със симптоми на декомпенсация

Професор по хронично бъбречно заболяване Хамитов Р.Ф. Ръководител на отделението по вътрешни болести 2 KSMU Алгоритъм за диагностика на CKD 2 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) Креатининов клирънс (CCr) индикатор, който позволява

Таблица 1 Скалата за оценка на риска от тромбоемболични усложнения CHADS * при пациенти с предсърдно мъждене Рисков фактор Точки Застойна сърдечна недостатъчност 1 Артериална хипертония 1 Възраст 75 години

IX Национален конгрес на лекарите РАЦИОНАЛНА ФАРМАКОТЕРАПИЯ НА ПАЦИЕНТИ СЛЕД PCI I.G. Гордеев ГКБ 15 на името О. М. Филатов Руски национален изследователски медицински университет на името N.I. Пирогова Москва, Препоръки на EOC за 2014 г. - Препоръки на EOC за 2014 г. -

Федералните клинични указания за хронична сърдечна недостатъчност съдържат актуална информация за етиологията, патогенезата, клиниката, класификацията, диагнозата на този синдром. Представени са общи (стратегически) принципи на немедикаментозно, лекарствено и хирургично лечение, като се отчита диференцираният подход към терапията. Препоръките обобщават опита на водещи специалисти на Руската федерация в областта на детската кардиология, съдържат научни и практически данни, които съответстват на съвременните световни тенденции в лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.

Торасемид: препоръки за клинична употреба при хронична сърдечна недостатъчност и артериална хипертония

Карпов Ю.А.

Диуретиците са едни от най -широко използваните сърдечно -съдовинаркотици. Тази популярност се дължи на високата им ефективност при лечението артериална хипертония(AH) и синдром на оток, главно при пациенти с хроничен сърдечен недостатъчност(CHF). Най-широко използваните тиазидни (или тиазидоподобни) диуретици са хидрохлоротиазид в Европа и хлорталидон в САЩ, които се използват за лечение на хипертония от края на 50-те години на миналия век. на миналия век, както и индапамид, който се присъедини към тях през последните години. Според новата препоръкиЕвропейско дружество по хипертония / Европейско дружество по кардиология 2013, диуретици, заедно с лекарства, блокиращи ренин-ангиотензиновата система (RAS), β-блокери (BAB) и блокери на калциевите канали (CCB), са лекарства от първа линия за лечение на хипертония .

В началото на 60 -те години. миналия век през клиничнипрактиката включва бримкови диуретици - фуроземид, а след това етакринова киселина, които са получили името си от мястото на приложение на действие - по дебелата част на възходящото коляно на бримката на Henle. В този сегмент на възходящото коляно на бримката на Henle се абсорбират от 20 до 30% филтриран натриев хлорид, което е 2-3 пъти повече, отколкото след прием на тиазидни диуретици. Тези лекарства са намерили широко приложениепри лечение на оточен синдром при различни заболявания, особено при ХСН. Фуроземидът и етакриновата киселина предизвикват по-изразен диуретичен ефект от тиазидните диуретици, но този ефект е по-краткотраен. След въвеждането или поглъщането на тези циклични диуретици (приблизително в рамките на 2-6 часа след еднократна доза), екскрецията на натриеви йони в урината се увеличава значително, но след прекратяване на диуретичния ефект на лекарствата, скоростта на екскреция на натриевите йони намаляват до ниво под първоначалното ниво. Описаният "феномен на отскок" е причинен от редица вътрешно- и извънбъбречни механизми за поддържане на водно-електролитен баланс при условия недостатъченприем на натриев хлорид в организма и допълнително насърчава активирането на RAS.

Изразената екскреция на натриеви йони (диуретичният ефект на краткодействащите бримкови диуретици), която настъпва в рамките на няколко часа на ден, се компенсира от значително задържане на натриеви йони след края на диуретичното им действие (т.е. през по-голямата част от деня ). "Явлението отскок" е обяснение на факта, че когато се приемат 1 р. / Ден, бримковите диуретици (фуроземид) обикновено не увеличават дневната екскреция на натриеви йони и нямат значителен антихипертензивен ефект. За да се отстранят излишните натриеви йони от тялото, трябва да се предписват циклични диуретици 2-3 пъти на ден. Проучванията показват, че фуроземид и буметанид, когато се дават веднъж или два пъти дневно, обикновено не достатъчноефективни като антихипертензивни лекарства. Намаляването на кръвното налягане при предписване на фуроземид 2 р. / Ден е по -малко от хидрохлоротиазид, когато се приема 1 р. / Ден. Тези данни доведоха до факта, че краткодействащите бримкови диуретици не се препоръчват за широко приложение при пациенти с хипертония и приложениеограничени до случаи във фонов режим хрониченбъбречна недостатъци .

През 80 -те години. XX век v клиничнипрактика, се появи нов цикличен диуретик - торасемид . Торасемидхарактеризиращ се с висока бионаличност и по -дълготраен ефект, което определя редица благоприятни фармакодинамични свойства на лекарството. За разлика от фуроземид, краткодействащ диуретик за торасемид"феноменът на отскок" не е характерен, което се свързва не само с по -продължителната му продължителност на действие, но и с присъщата му антиалдостеронова активност (блокада на алдостероновите рецептори върху мембраните на епителните клетки на бъбречните тубули) и намаляване на секрецията на алдостерон в надбъбречните жлези (експериментални данни).

Подобно на други бримкови диуретици, торасемиддейства върху вътрешната повърхност на дебелия сегмент на възходящото коляно на контура на Henle, където инхибира транспортната система Na + / K + / 2Cl. Лекарството увеличава екскрецията на натрий, хлор и вода, без да влияе значително върху скоростта на гломерулната филтрация, бъбречния кръвен поток или киселинно-алкалния баланс. Установено е, че фуроземид допълнително влияе на проксималните извити тубули на нефрона, където повечето от фосфатите и бикарбонатите се реабсорбират. Торасемидне засяга проксималните тубули, причинява по -малка загуба на фосфати и бикарбонати, както и калий в урината.

Торасемид след перорално приложение се абсорбира бързо с максимална концентрация след 1 час. Бионаличността на лекарството е по -висока от тази на фуроземид (80% срещу 53%) и остава висока при наличието на съпътстващи заболявания и при възрастни и старчески хора . Полуживотът на торасемид при здрави индивиди е 4 часа; на практика не се променя с CHF и хрониченбъбречна недостатъци... В сравнение с фуроземида, натриевият и диуретичният ефект на торасемид настъпва по -късно и продължава много по -дълго. Продължителността на диуретичното действие на фуроземид при интравенозно приложение е средно 2-2,5 часа, а торасемид - около 6 часа; когато се приема перорално, ефектът на фуроземид продължава около 4-6 часа, торасемид - повече от 12 часа. бъбречна функция).

Наскоро в клиничнипрактика у нас се появи оригиналният торасемид със забавено освобождаване - Britomar. Продължителната форма на торасемид осигурява постепенно освобождаване на активното вещество, намалявайки колебанията в концентрацията на лекарството в кръвта, в сравнение с обичайната форма на освобождаване на лекарството. Лекарството се освобождава за по-дълго време, поради което диурезата започва около 1 час след приема на лекарството, достигайки максимум след 3-6 часа, ефектът продължава от 8 до 10 часа. Това ви позволява да постигнете допълнителни клиничниползи от лечението. Торасемид с продължително освобождаване за дълго време приложениене предизвиква промени в нивото на калий в кръвта, няма забележим ефект върху нивото на калций и магнезий, показатели за гликемичния и липидния профил. Лекарството с продължително освобождаване не взаимодейства с антикоагуланти (варфарин, фенпрокумон), сърдеченгликозиди или органични нитрати, ВАВ, АСЕ инхибитори (АСЕ инхибитори), блокери на ангиотензиновите рецептори (БРА) II, CCA и спиронолактон. Трябва да се отбележи, че едновременното приложениес диуретици, АСЕ инхибитори и особено антагонисти на минералокортикоидните рецептори (MCR), предотвратява развитието на електролитни нарушения в по -голямата част от случаите.

Хронично сърцепровал

В момента диуретиците заемат едно от водещите места в лечението на ХСН. Въпреки факта, че няма данни за тяхното въздействие върху прогнозата при пациенти с ХСН, ефективността и клиничнинеобходимостта от този клас лекарства за лечение на пациенти с декомпенсация сърдечендейност извън всякакво съмнение. Диуретиците причиняват бързо намаляване на симптомите на ХСН, свързани със задържане на течности (периферен оток, задух, белодробна конгестия), за разлика от други лечения за ХСН. В съответствие с алгоритъма за лечение на систолична ХСН в препоръкиЕвропейското кардиологично дружество 2012 диуретици се предписват независимо от функционалния клас на всички пациенти със съществуващ оток синдром. Рационално приложениедиуретиците могат да подобрят клиничните симптоми и да намалят броя на хоспитализациите или да постигнат две от най -важните от шестте цели при лечението на ХСН.

Само с помощта на диуретици състоянието на водата може да се контролира адекватно при пациенти с ХСН. Адекватността на контрола до голяма степен гарантира успеха на терапията с BAB, ACE инхибитори, ARBs и MCR антагонисти. В случай на относителна хиповолемия, рискът от развитие на намаляване на сърдечния дебит, хипотония и влошаване на бъбречната функция значително се увеличава. За лечение на ХСН диуретиците трябва да се използват само в комбинация с други лекарства (BAB, RAS блокери, MCR антагонисти). Таблица 1 показва диуретици и техните дози за лечение на ХСН.

Според актуалната клинична препоръки... употребата на торасемид в сравнение с други диуретици има редица допълнителни предимства. Трябва да се отбележи, че торасемидът е по -безопасен и поносим от фуроземид. Торасемид е първият цикличен диуретик, който повлиява прогресията на сърдечната недостатъчност и хода на патологичните процеси в миокарда. Експертите идентифицират антиалдостеронов и антифибротичен ефект, доказан в експериментални и клинични проучвания. В проучване на B. Lopes et al. беше показано, че торасемид в сравнение с фуроземид води до намаляване на обемната фракция на колаген и намалява развитието на фиброза. В едно от руските изследвания е доказан ефектът на торасемид върху ремоделирането на лявата камера и способността да се нормализира съотношението на показателите за синтеза на колаген и разграждането.

В проучването TORIC торасемид демонстрира способността да влияе по -добре на прогнозата на пациентите с ХСН. Това проучване анализира резултатите от 9-месечно сравнително лечение с торасемид в дневна доза от 10 mg и фуроземид 40 mg при пациенти с ХСН. В групата пациенти, получаващи терапия с торасемид, функционалният клас на циркулаторната недостатъчност се подобрява значително по -често, сърдечно -съдовата и общата смъртност значително намаляват. Според резултатите от проучването американски експерти стигат до извода, че торасемид е лекарството на избор сред диуретиците при лечението на застойна сърдечна недостатъчност. В руското многоцентрово проучване DUEL торасемид, в сравнение с фуроземид, води до по -бърза компенсация, е по -ефективен и причинява по -малко нежелани ефекти (0,3% срещу 4,2% при фуроземид), включително метаболитни и електролитни.

Наскоро I.V. Жиров и др. провежда едноцентрово, рандомизирано, отворено проучване, за да определи сравнителната ефикасност на дългодействащите торасемид и фуроземид при пациенти с ХСН II-III FC, синдром на оток и повишени нива на натриуретични пептиди (NP) върху степента на намаляване на концентрацията на NT-proBNP. Изследването включва 40 пациенти с CHF II-III FC с исхемична етиология с LVEF под 40%, разделени на две равни групи чрез рандомизация в пликове. Първата група получи дългодействащ торасемид като диуретик (Britomar, фармацевтична компания "Takeda"), втората - фуроземид. Титрирането на дозата се извършва съгласно стандартната схема, в зависимост от тежестта на синдрома на отока. Лечението и наблюдението продължиха 3 месеца. средната доза торасемид с продължително освобождаване е 12,4 mg, фуроземид - 54,2 mg. И в двете групи на фона на лечението се наблюдава значително подобрение на толерантността към упражнения, подобрение в качеството на живот на пациентите и намаляване на концентрацията на натриуретични хормони. В групата с продължително освобождаване на торасемид имаше тенденция за по-значително подобряване на качеството на живот (р = 0,052) и значително по-изразено намаляване на нивата на NT-proBNP (р<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Схема на използване на торасемид при ХСН. При пациенти с ХСН обичайната начална доза на лекарството е 2,5-5 mg 1 r. / Ден, която, ако е необходимо, се увеличава до 20-40 mg, докато се получи адекватен диуретичен отговор.

Както бе отбелязано по-рано, диуретиците са антихипертензивни лекарства от първа линия при лечението на пациенти с хипертония. Според новия американец препоръки... те остават приоритетно лекарство за контрол на кръвното налягане при всички пациенти, ако пациентите нямат клинични ситуации или условия за преференциално приложение на някой от класовете антихипертензивни лекарства. Всичко това показва значителна позиция на диуретиците както при моно-, така и особено при комбинирана терапия на хипертония. Диуретиците като клас са се превърнали в почти идеални средства, когато се изисква второ лекарство, тъй като те потенцират действието на лекарствата от всички други класове. В същото време трябва да се отбележи, че говорим предимно за тиазидни и тиазидоподобни диуретици (хидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид и др.). Тези диуретици са изследвани в мащабни дългосрочни клинични изпитвания, които са показали ефикасност не само при контролиране на кръвното налягане, но и при намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения при използването на повечето от тях. В много проучвания през последните години ефективността на диуретиците се сравнява с ефективността на по-новите групи лекарства-CCBs (INSIGHT, STOP-2 проучвания), ACE инхибитори (CAPPP, STOP-2), CCBs и ACE инхибитори (ALLHAT) . Критиката към тиазидните диуретици се свежда главно до отрицателни метаболитни нарушения (липиден и въглехидратен метаболизъм), което се проявява най -ясно в проучването ASCOT (когато е прикрепен към BAB атенолол), както и до възможни нарушения на електролитния метаболизъм (хипокалиемия).

Обикновено се предписват други диуретици (бримкови диуретици) вместо тиазиди, ако серумният креатинин достигне 1,5 mg / dL при пациент с хипертония или скоростта на гломерулна филтрация<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Антихипертензивна ефикасност

и безопасността на торасемид

Повечето проучвания, оценяващи ефективността на торасемид, са проведени през 90 -те години. XX век. В 12-седмично двойно-сляпо проучване при 147 пациенти с хипертония, торасемид в дози от 2,5-5 mg / ден е значително по-добър в антихипертензивната активност спрямо плацебо. Диастоличното кръвно налягане се нормализира при 46-50% от пациентите, получаващи торасемид, и 28% от пациентите в плацебо групата. Лекарството е сравнено с различни тиазидни и тиазидоподобни диуретици, включително в различни схеми на комбинирана терапия. Според едно от проучванията, натриуретичните, диуретичните и антихипертензивните ефекти на торасемид в дневни дози от 2,5 до 5 mg са сравними с ефектите на 25 mg хидрохлоротиазид, 25 mg хлорталидон и 2,5 mg индапамид на ден и са по -добри от ефектът на фуроземид, предписан в доза от 40 mg 2 рубли / ден Торасемид намалява серумната концентрация на калий в много по -малка степен от хидрохлоротиазид и други тиазидни диуретици и практически не причинява нарушения в метаболизма на въглехидратите и липидите.

В друго плацебо-контролирано проучване, 2,5 mg торасемид и 25 mg хлорталидон на ден в сравнение с плацебо за 8 седмици. лечението причинява същото намаляване на систоличното и диастоличното кръвно налягане. Няма значим ефект на торасемид върху серумните концентрации на калий, магнезий, пикочна киселина, глюкоза и холестерол. В това проучване групата с хлорталидон е имала значително намаляване на нивата на калий в кръвта и значително повишаване на нивата на пикочна киселина, глюкоза и холестерол.

12-седмично рандомизирано, двойно-сляпо проучване сравнява ефектите на 2,5 mg торасемид и 2,5 mg индапамид при 66 пациенти с хипертония с повишаване на кръвното налягане 1 и 2 степен. Дозите на лекарствата се удвояват, ако след 4 седмици DBP остане над 100 mm Hg. Изкуство. И двата диуретика причиняват същото и значително намаляване на DBP, като максималното намаление се наблюдава след 8-12 седмици. след започване на терапията. Удвояването на дозата на диуретиците беше необходимо за 9 (28%) от 32 пациенти, получаващи торасемид, и 10 (29%) от 32 пациенти, приемащи индапамид. DBP намалява<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Извършени са по-дългосрочни наблюдения на ефективността на торасемид. 24-седмично рандомизирано проучване изследва ефектите на 2,5 mg торасемид и 25 mg хидрохлоротиазид в комбинация с 50 mg триамтерен в двойни дози след 10 седмици. с недостатъчно намаляване на DBP при 81 пациенти с хипертония. И в двете групи се получава същото и значително понижение на кръвното налягане, въпреки че антихипертензивният ефект от комбинацията от диуретици е малко по -изразен. Подобни резултати са демонстрирани в друго проучване със същата продължителност със сходен дизайн при 143 пациенти с хипертония. Със същата антихипертензивна ефикасност на торасемид и комбинацията от хидрохлоротиазид с триамтерен (или амилорид) и двата вида терапия не причиняват значителни промени нито в концентрацията на електролити в кръвния серум, нито в параметрите на въглехидратния и липидния метаболизъм.

В работата на О.Н. Ткачева и др. проучва ефекта на торасемид 5-10 mg в комбинация с 10 mg еналаприл и 12-25 mg хидрохлоротиазид в комбинация с 10 mg еналаприл върху електролитния баланс, въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм при жени с неконтролирана хипертония в постменопаузалния период. Наблюдава се значително намаляване на нивата на калий и магнезий след 24 седмици. хидрохлоротиазидна терапия съответно с 11 и 24%(стр<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Следователно, торасемид в дози до 5 mg / ден, които се използват за лечение на хипертония, е сравнима по антихипертензивна ефикасност с тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид), но причинява хипокалиемия много по -рядко. За разлика от другите бримкови и тиазидни диуретици, продължителното лечение с торасемид не изисква контрол върху съдържанието на електролити, пикочна киселина, глюкоза и холестерол. По този начин, торасемид в ниски дози е ефективно антихипертензивно лекарство, което, когато се приема 1 р. / Ден, причинява продължително и равномерно понижаване на кръвното налягане през целия ден. За разлика от всички други бримки и тиазидни диуретици, торасемид рядко причинява хипокалиемия и има малък ефект върху параметрите на пуриновия, въглехидратния и липидния метаболизъм. При лечение с торасемид по -рядко се налага многократно лабораторно проследяване на биохимичните параметри, което намалява общите разходи за лечение на хипертония.

Сравнението на клиничните ефекти на конвенционалния торасемид и формата на лекарството с удължено освобождаване на лекарството показа, че последното има не по -малък ефект върху намаляването на DBP, а степента на намаляване на SBP също е сходна и за двете лекарства.

Схема на използване на торасемид за лечение на хипертония. Лекарството се препоръчва в начална доза от 5 mg 1 r. / Ден. Ако целевият BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с препоръкилекарят може да увеличи дозата до 10 mg 1 p. / ден или да добави антихипертензивно лекарство от друга група към схемата на лечение, за предпочитане от групата на лекарствата, блокиращи RAS (ACE инхибитори или ARBs), или CCBs. Таблетките с продължително освобождаване се предписват перорално по 1 стр. / Ден, обикновено сутрин, независимо от приема на храна.

В проучвания при пациенти с хипертония, продължително действащият торасемид леко намалява нивото на калий след 12 седмици. лечение. Лекарството практически няма ефект върху биохимичните параметри като урея, креатинин и пикочна киселина, а честотата на подаграта е сходна в групата на плацебо. В дългосрочни проучвания назначаването на торасемид с удължено освобождаване в доза от 5 и 20 mg през цялата година не е довело до значителни промени в нивата на липидите в кръвта в сравнение с първоначалните стойности.

Заключение

Торасемид е бримков диуретик, препоръчван за пациенти с ХСН и хипертония. При лечението на пациенти с ХСН лекарството не отстъпва по отношение на диуретичния ефект на фуроземид, освен това има антиалдостеронов и антифибротичен ефект. Лекарството може успешно да се използва при нарушена бъбречна функция и нарушена абсорбция на фуроземид при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. При хипертония торасемид понижава кръвното налягане, когато се прилага 1 р. / Ден в доза 5-10 mg в продължение на 4 седмици; ако е необходимо, може да се използва в комбинация с лекарства, блокиращи ASD. Има доказателства за ефикасност при лечението на жени с хипертония в постменопаузален период в комбинация с АСЕ инхибитор. Терапията с торасемид се понася добре и рядко води до метаболитни и електролитни нарушения.

Литература

1.2013 Насоки за управление на артериалната хипертония: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC) // J. Hypertens. 2013. Т. 31 (7). P. 1281-1357.

2. Blizzard V.I. Ръководство за клинична фармакология на сърдечно -съдовите лекарства, 3 -то изд. М. 2005.1527 стр.

3. Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 г. // Eur. Heart J. 2012. Т. 33. С. 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Клинична фармакология на торасемид, нов цикличен диуретик // Clin. Фармакол. Ther. 1987. Т. 42. С. 187-192.

5. Бритомар. Монография. Ferrer International, 2011, 26 стр.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Ефекти на бримковите диуретици върху миокардната фиброза и оборота на колаж тип I при хронична сърдечна недостатъчност // J. Am. Coll. Кардиол. 2004. Т. 43 (11). П. 2028-2035.

8. Агеев Ф.Т. Жубрина Е.С. Гиляревски С.Р. и др. Сравнителна ефикасност и безопасност при продължителна употреба на торасемид при пациенти с компенсирана сърдечна недостатъчност. Влияние върху маркерите на миокардна фиброза // Сърдечна недостатъчност. 2013. No 14 (2). С. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC следователи. Торасемид при хронична сърдечна недостатъчност: резултати от изследването TORIC // Eur. J. Сърдечна недостатъчност. 2002. Т. 4 (4). С. 507-513.

10. Мареев В.Ю. Вигодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретична терапия Ефективни дози перорални диуретици торасемид (диувер) и фуроземид при лечение на пациенти с обостряне ХроничноСърдечна недостатъчност (DUEL-CHF) // Сърдечна недостатъчност. 2011. No 12 (3). С. 3-10.

11. Жиров И.В. Горюнова Т.В Осмоловская Ю.Ф. и друго място на забавено освобождаване на торасемид при лечението на CHF // BC. 2013.

12. Отиди A.S. Бауман М.А. Sallyann M. et al. Научни консултации на AHA / ACC / CDC Ефективен подход за контрол на високото кръвно налягане // Хипертония. 2013. ноември 21.

13. Achhammer I. Metz P. Нискодозови бримкови диуретици при есенциална хипертония. Опит с торасемид // Лекарства. 1991. Т. 41 (Доп. 3). С. 80-91.

14. Baumgart P. Torasemide в сравнение с тиазидите при лечението на хипертония // Кардиоваск. Лекарства Ther. 1993. Т. 7 (Доп. 1). С. 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Сравнително проучване за хипертоничната ефикасност на торасемид и индапамид при пациенти с есенциална хипертония // Лекарства. Res. 1988. Т. 38 (1). С. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Сравнение на серумните нива на калий по време на продължително лечение на пациенти с хипертония с 2,5 mg torasemide o.d. или 50 mg триамтерен / 25 mg хидрохлоротиазид o.d. // Prog. Фармакол. Clin. Фармакол. 1990. Кн. 8. С. 211-220.

17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова И.М. и др. Използването на бримков диуретик торасемид при комбинирано лечение на хипертония при жени в менопауза // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.

в Международната федерация по клинична химия:

аналитични проблеми при определяне на биохимични маркери на остри коронарни синдроми

„Този ​​документ е преведен с разрешение на Националната академия по клинична биохимия, Вашингтон, САЩ, САЩ.

NACB не носи отговорност за точността на превода. Представените виждания са на авторите, а не непременно на НАКБ. Copyright © 2008 Американска асоциация по клинична химия и Terra Medica

W. G. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

Членове на комитета на НАКБ

Председател... Робърт Г. Кристенсън

Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu

Пълните взаимоотношения на членовете на Комитета с индустрията могат да бъдат намерени на http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/ OnlineGuide/ PublishedGuidelines/ ACSHeart/ heartpdf.htm. Материалите в тази публикация изразяват мнението на авторите и членовете на Комитета и не представляват официалната позиция на Националната академия по клинична биохимия (NACB). Националната академия по клинична биохимия е академията на Американската асоциация по клинична химия.

А. Условия за определяне на маркери при сърдечна недостатъчност.

Б. История и дефиниция на термините.

Б. Превръщане и определяне на натриуретичен пептид от мозъчен тип (NPMT) и амино-краен прекурсор на натриуретичен пептид от мозъчен тип (про-NPMT).

II. ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИ МАРКЕРИ

ЗА ПРЕДВАРИТЕЛНА ОЦЕНКА НА СЪРДЕЧНА НЕПОЛАГА

А. Диагностика на сърдечна недостатъчност.

1. NPMT или pro-NPMT при диагностицирането на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

III. ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИ МАРКЕРИ ПРИ ПРЕГЛЕД НА СЪРЦЕВА ДИСФУНКЦИЯ

А. NPMT или pro-NPMT при скрининг за сърдечна недостатъчност и сърдечна дисфункция.

Б. Подходи за скрининг за сърдечна дисфункция.

IV. ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИ МАРКЕРИ ПРИ КОНТРОЛ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА СЪРДЕЧНИ СРЕДСТВА

А. Терапевтично наблюдение под контрола на резултатите от определяне на NPMT или pro-NPMT.

Литература

I. Общ преглед на аналитичните проблеми при определяне на лабораторните маркери на сърдечна недостатъчност

А. Условия за определяне на лабораторни маркери при сърдечна недостатъчност

Последното десетилетие направи революция в дефиницията на редица лабораторни маркери и подходи за диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност. Медицинската общност се надява, че значителният напредък в разбирането на наличните в момента сърдечни маркери ще подобри идентифицирането на възможностите за сърдечна недостатъчност и индивидуализацията на лечението за тези състояния и др. Въпреки това, както при повечето нови диагностични методи, въпреки обещаващите резултати от ключови проучвания, в клиничната среда има много предизвикателства.

Материалът, обсъден в тази насока, се отнася до дефиницията на NPMT, pro-NPMT и сърдечен тропонин във връзка с идентифицирането, стратифицирането на риска и лечението на сърдечна недостатъчност, включително терапевтични показания за възрастни (над 18 години). Заедно с придружаващия документ " Практически насоки на Националната академия по клинична биохимия и Комитета за стандартизация на маркерите за сърдечно увреждане към Международната федерация по клинична химия: Аналитични проблеми при определяне на биохимичната сърдечна недостатъчност "Тези препоръки са насочени към правилното използване на резултатите от тези тестове от лекари и лабораторен персонал. Комитетът смята, че разпространението на тези насоки сред клиницистите и лабораторния персонал трябва да подобри разбирането им и в крайна сметка грижите за пациентите и резултатите от лечението на сърдечна недостатъчност. Въпреки че е трудно да се посочи в такава ситуация, ръководството е замислено като кратко ръководство, което може да бъде полезно в конкретни ситуации. Комитетът счита, че придобиването и разпространението на знания за определянето на натриуретични пептиди е голямо предизвикателство при прилагането на резултатите от тези анализи. Поради тази причина има планове за широко разпространение на тези насоки. Комитетът смята, че това ще помогне на потребителите да се запознаят с предимствата и недостатъците на дефинирането на NPMT и pro-NPMT. Например, по отношение на разходите, преките разходи за анализ на NPMT или pro-NPMT са приблизително 50 щатски долара (валутен курс от 2007 г.). Има доказателства, макар и донякъде противоречиви, че използването на дефиницията на NPMT обикновено намалява разходите за лечение на сърдечна недостатъчност, без да увеличава риска за пациентите. Разходите бяха разгледани от комитета при разработването на препоръките, но се считат за умерени по отношение на общите разходи за лечение на сърдечна недостатъчност и този възглед е добре документиран.

Важно е да се подчертае, че стойността на резултатите от анализа е, че те допълват клиничните наблюдения за хода на заболяването. По този начин идентифицирането на биохимични маркери (като NPMT или pro-NPMT) не е важно само по себе си и трябва да се използва и интерпретира в по-широкия клиничен контекст, като се вземат предвид съпътстващите фактори. Когато се използва правилно, ползите за здравето от тестването значително ще надвишат страничните ефекти и рисковете, свързани с получаването на информация за нивата на NPMT и pro-NPMT. Използването на сърдечни тропонинови резултати във връзка с популационни проучвания на сърдечна недостатъчност също се обсъжда, главно във връзка с тяхната роля в стратификацията на риска.

Б. История и дефиниция на термините

Сърдечната недостатъчност е сложен клиничен синдром, който може да бъде резултат от всяко структурно или функционално нарушение в сърцето, което води до нарушаване на способността на вентрикулите да запълват или изхвърлят кръв. Значението на този проблем, който засяга 2–3% от населението на САЩ, непрекъснато нараства заедно със свързаните с това разходи. Според някои автори само 50% от тези пациенти живеят повече от 4 години. Нарастващото разпространение на сърдечна недостатъчност е следствие от застаряването на населението, както и от забележимо увеличаване на броя на хората, преживели миокарден инфаркт. Според най -консервативните оценки 50% от случаите на сърдечна недостатъчност са с исхемичен произход, в 75% от случаите хипертонията е основният етиологичен фактор. Цената на сърдечната недостатъчност се оценява на 100 милиарда долара в Европа и САЩ, като 70% от разходите в САЩ са хоспитализирани.

Диагнозата на сърдечна недостатъчност до леглото на пациента се основава на клинични признаци и симптоми, а не въз основа на резултати от тестове. Значителна част от пациентите обаче се обръщат към кардиолог, след като общопрактикуващият лекар погрешно е поставил диагноза, различна от сърдечна недостатъчност. В тази връзка определянето на биомаркери при сърдечна недостатъчност има три важни цели: 1) да се установят възможните (и вероятно, обратими) причини за сърдечна недостатъчност; 2) потвърждава наличието или отсъствието на синдром на сърдечна недостатъчност и 3) оценява тежестта на сърдечната недостатъчност и риска от нейното прогресиране.

През последните десет години беше показано, че натриуретичните пептиди, особено NPMT и неговият амино-терминален пропетид pro-NPMT, са много информативни при потвърждаване или опровергаване на диагнозата сърдечна недостатъчност, както и при определяне на забавения риск. В допълнение, няколко нови сърдечни, възпалителни и метаболитни биомаркера започнаха да се споменават в литературата, като натриуретичен пептид тип С, ендотелин-1, С-реактивен протеин, сърдечен тропонин, апелин, миотрофин, уротензин-II, адреномедулин и среден фрагмент от проадреномедулин, кардиотропин -1, урокортин, разтворим ST2 рецептор, миелопероксидаза (MPO), копептин, фактор на растежна диференциация-15 (GDF-15), лимфоцитни кинази на рецептори, свързани с G-протеин (GRK-2), галектин-3 , среден фрагмент и други циркулиращи форми на натриуретичен пропептид тип А и много други. Тяхното клинично значение остава да бъде установено и потвърдено (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Избрани лабораторни маркери, познати или изследвани за клинична диагностика, лечение и стратификация на риска от сърдечна недостатъчност

Стандартни лабораторни маркери

Диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност (съгласно препоръките на Европейското кардиологично дружество за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2016 г.)

^ V.N. Ларина, И.И. Чукаева

Катедра „Поликлинична терапия“, Факултет по обща медицина, Руски национален изследователски медицински университет „Пирогов“, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Статията е посветена на диагностиката и лечението на хронична сърдечна недостатъчност въз основа на препоръките на Европейското кардиологично дружество от 2016 г. за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност.

Ключови думи: хронична сърдечна недостатъчност, фракция на изтласкване на лявата камера, систолична дисфункция, диастолична дисфункция, BNP, NT-proBNP.

Сред най -важните проблеми на медицината сърдечната недостатъчност (HF) играе водеща роля поради високото си разпространение и лошата прогноза. Хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) се открива при 2% (1-3%) от населението на развитите страни, достигайки 10% или повече сред хората над 70 години. Всеки 6 -ти пациент на възраст над 65 години, който потърси помощ от лекар за първична медицинска помощ за диспнея при натоварване, има неидентифицирана СН, главно със запазена фракция на изтласкване на лявата камера (LV) (EF). ВЧ е като айсберг. Видимата част на айсберга представлява идентифицираните случаи на СН: повечето от тези пациенти се проследяват и лекуват амбулаторно от общопрактикуващи лекари и кардиолози. Огромна невидима част от айсберга са недиагностицираните случаи на СН; повечето от тези пациенти имат асимптоматична LV дисфункция.

Всеки трети пациент, постъпил в терапевтичното отделение на мултидисциплинарна болнична бележка

Информация за контакт: Вера Николаевна Ларина, [защитен имейл]

Xia CHF от различни функционални класове. В значителен брой случаи хоспитализацията се дължи на прогресията на сърдечната недостатъчност поради ниското придържане към лечението, наличието на неконтролирана артериална хипертония (АХ), нарушения на сърдечната проводимост и ритъм, белодробни инфекции и др. Сред пациентите с ХСН 5-годишната преживяемост е приблизително 50%, а 10-годишната преживяемост е приблизително 10%. До 70% от пациентите умират в рамките на 5 години след първата хоспитализация за ХСН, а наличието на дисфункция на ЛК е свързано с повишен риск от внезапна смърт.

Днес остават редица въпроси, които изискват многостранен анализ, въпреки известния напредък в изследването на епидемиологията и патогенезата, медикаментозното и хирургичното лечение, както и превенцията на сърдечната недостатъчност. В тази връзка обновеното издание на препоръките на ESC (Европейско дружество по кардиология) и HFA (Heart Failure Association) за диагностика и лечение на остри СН и ХСН, предложено от група експерти през май 2016 г., представлява голям практически интерес .......

Класиране Определение Формулировка за използване

I Доказателства и / или общо съгласие, че определено лечение или процедура е полезна, ефективна или полезна Препоръчва се / посочва се (трябва да бъде предписано)

II Противоречиви данни и / или разнопосочни мнения относно ползите / ефикасността на определено лечение или процедура

IIa Повечето доказателства / становища са от полза / ефикасност, но са необходими повече изследвания. Трябва да се обмисли употребата (подходящо за предписване)

IIb Данните / мненията не са толкова силни, колкото доказателствата за полза / ефективност. За да се изясни целесъобразността на назначаването, са необходими допълнителни изследвания. Може да се обмисли приложение (може да бъде предписано)

III Доказателства и / или общо съгласие, че определено лечение или процедура не е полезна или ефективна и в някои случаи може да бъде вредна Не се препоръчва (не може да бъде предписана)

Таблица 2. Нива на доверие

Ниво на доверие Източник на данни

Данни, получени от многоцентрови рандомизирани клинични изпитвания или мета-анализи

Б Данни, получени от единични рандомизирани клинични изпитвания или няколко големи нерандомизирани проучвания

C Общо мнение на експерта и / или малки проучвания, ретроспективни проучвания, данни от регистъра

Клиничните насоки отразяват актуалните въпроси, свързани с етиологията, класификацията, диагностиката, лечението и профилактиката на сърдечна недостатъчност, базирани на стандартно класифициране на доказателства (Таблици 1, 2), което ще помогне на практикуващите и други здравни специалисти при избора на правилната тактика за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност ...

1) е въведен терминът "HF с леко намаляване на LVEF" (40-49%);

3) е представен алгоритъм за диагностициране на остра сърдечна недостатъчност;

4) е разработен алгоритъм, който комбинира диагностиката и лечението на остра сърдечна недостатъчност, въз основа на наличието / отсъствието на застой / хипоперфузия;

5) са преразгледани данните за предотвратяване на прогресирането на сърдечната недостатъчност и удължаването на живота на пациентите;

6) бяха определени показанията за предписване на комбиниран препарат, съдържащ инхибитора на неприлизин сакубитрил и инхибитора на ангиотензин рецептор-неприлизин инхибитор (ARNI) на рецепторите на ангиотензин II;

7) показанията за сърдечна ресинхронизираща терапия при сърдечна недостатъчност са променени;

8) предложи концепцията за ранна терапия, едновременно с диагностицирането на остра сърдечна недостатъчност, подобна на съществуващата концепция при остър коронарен синдром.

Препоръките се състоят от 12 раздела, които съдържат дефиницията, епидемиологията, превенцията, прогнозата и диагностиката на СН, фармакологичното лечение на СН с намалена и запазена LVEF, нехирургични интервенции за HF с намалена LVEF, съпътстващи състояния.

Хронична сърдечна недостатъчност

Критерии за тип MV

С намалени симптоми ± признаци *

EF EF LV<40%

С леки симптоми ± признаци * намаляване на EF LV EF 40-49%

Повишаване нивото на LLP **

б) диастолична дисфункция със запазени симптоми ± признаци *

EF LVEF> 50%

Повишаване нивото на LLP **

Най -малко един допълнителен критерий:

а) структурно сърдечно заболяване: хипертрофия на ЛК и / или уголемяване на лявото предсърдие;

б) диастолична дисфункция

* Симптомите може да липсват в ранните стадии на СН и при лечение с диуретици. ** BNP (мозъчен натриуретичен пептид -

мозъчен NP)> 35 pg / ml и / или NT-proBNP (N-терминален фрагмент от предшественика NP)> 125 pg / ml. Легенда: NP - натриуретичен пептид.

сърдечна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, сърдечна трансплантация, мултидисциплинарно лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност, включително палиативни грижи. Препоръките са достъпни в пълна версия на уебсайта на ESC.

Определение на CH

Сърдечната недостатъчност е клиничен синдром с типични симптоми (задух, подуване на глезените, умора), който може да бъде придружен от признаци, причинени от структурни и / или функционални промени в сърцето (повишено налягане в шийните вени, хрипове в белите дробове, периферен оток), което води до намаляване на сърдечната функция и / или повишаване на вътресърдечното налягане в покой или по време на тренировка.

Определението на СН фокусира вниманието на лекаря върху необходимостта и важността на откриването на СН точно на предклиничния етап - етап на асимптоматични структурни и / или функционални промени в сърцето (LV систолична или диастолична дисфункция), които се считат за предшественици на HF.

Необходимостта от откриване на СН на предклиничния етап се дължи на съществуващите доказателства за връзката на предшествениците на СН с лоша прогноза и намаляване на смъртността, особено

сред пациентите с асимптоматична LV систолична дисфункция, с навременно започване на лечението.

ВЧ терминология и класификация

Експертите по HFA предложиха да се разгледа HF в зависимост от стойността на LVEF, както следва (Таблица 3):

HF със запазен LVEF (> 50%);

HF с леко понижение на LVEF (40-49%);

Съгласно препоръките, пациентите с LVEF от 40-49% са били включени в т. Нар. „Сива зона“, а в настоящата версия се предлага да се разглеждат като пациенти с HF със „средна“ LVEF: „Средно дете в семейство на сърдечна недостатъчност: HF с EF 40-49 % ... ". Експертите смятат, че разпределението на пациентите с леко намаляване на LVEF в отделна група ще послужи като стимул за подробно проучване на особеностите на клиничната картина, хемодинамичния и неврохуморалния статус, както и на терапията.

Терминът "сърдечна недостатъчност" се използва в настоящите насоки, когато са налице клинични симптоми според класификацията на NYHA (Нюйоркската сърдечна асоциация), дори ако пациентът има

Таблица 4. Клинични симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност

Симптоми Признаци

Типичен По -конкретен

Задух Повишено налягане в шийните вени

Ортопнея Хепатоюгуларен рефлукс

Пароксизмална нощна диспнея III сърдечен звук (галопен ритъм)

Намалена толерантност към упражнения Изместване на апикалния импулс вляво

Умора, умора, увеличено време Систоличен шум

възстановяване след тренировка

Подуване на глезените

По -малко типично По -малко специфично

Нощна кашлица Наддаване на тегло (> 2 kg / wk)

Хрипове дишане Отслабване (с прогресираща сърдечна недостатъчност)

Усещане за подуване на корема Сърдечен шум

Наддаване на тегло (> 2 kg / wk) Периферен оток

Депресия Хрипове в белите дробове

Объркване (особено при възрастни хора) Затъпяване на звука в долната част на белите дробове

Загуба на апетит (плеврален излив)

Припадък (особено при възрастни хора) Тахикардия

Замаяност Тахипнея

Сърдечен ритъм Неравномерен пулс

Bendopnea * дъх на Cheyne-Stokes

Хепатомегалия

Кахексия

Олигурия

Студени крайници

Ниско пулсово налягане

* Бендопнея (диспнея при огъване напред) е нов симптом на СН, описан от T. tyloeau e! а1. през 2014 г. Забележка. Добавките за 2016 г. са удебелени, докато курсивът е симптоми, които липсват в настоящите насоки в сравнение с версията за 2012 г.

има симптоми в случай на ефективно лечение. При липса на симптоми или признаци на сърдечна недостатъчност, включително анамнеза, но при наличие на намален LVEF, се счита, че пациентът има асимптоматична LV систолична дисфункция.

Пациентите, които са имали сърдечна недостатъчност за определен период, се считат за сърдечни. Ако в резултат на лечение на симптоматична СН, състоянието на пациента остава стабилно в продължение на поне 1 месец, той се счита за стабилен СН. При обостряне на ХСН трябва да се говори за декомпенсация на СН, която може да настъпи както внезапно, така и постепенно, което често води до хоспитализации. Новопоявилата се (de novo) HF може да се прояви остро или постепенно. Терминът "застойна сърдечна недостатъчност" е предложен да се използва за описание на остра сърдечна недостатъчност или сърдечна недостатъчност с признаци на обемно претоварване. Определени състояния

в повечето случаи те могат да се появят при един и същ пациент в различни периоди, в зависимост от хода на сърдечната недостатъчност.

HF диагностика

Експертите посочват необходимостта от определяне на причината за сърдечния произход, което е от решаващо значение за поставяне на диагнозата на СН и избор на оптимална терапия.

По правило увреждането на миокарда е водещата причина за нарушена систолична и / или диастолична вентрикуларна функция. Патологията на клапанния апарат, перикарда, нарушения на проводимостта и ритъма на сърцето, хипертония и други причини също допринасят за развитието на сърдечна недостатъчност (обикновено има няколко причини). Етиологията на сърдечната недостатъчност в последната версия на препоръките е описана достатъчно подробно и включва последиците от миокардни заболявания, обемно претоварване и аритмии.

Хронична сърдечна недостатъчност

Диагнозата изисква наличието на симптоми и клинични признаци, характерни за СН. Експертите на ESC са променили списъка със симптоми и признаци, необходими за диагностицирането на СН, за да улеснят работата на лекаря в ежедневната практика. Клиничните симптоми и признаци, характерни за СН, са дадени в таблица. 4.

Препоръките предоставят прост и подробен алгоритъм за диагностициране на сърдечна недостатъчност. Ако се подозира HF, е необходимо да се оцени историята на заболяването, клиничните симптоми, данните от физическия преглед и електрокардиографията (ЕКГ). Сърдечна недостатъчност е малко вероятна при липса на подходяща анамнеза, симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност и при съществено непроменена ЕКГ. Аномалиите на ЕКГ увеличават вероятността от СН, но имат ниска специфичност, затова се препоръчва използването на ЕКГ данни за изключване на СН, а не за потвърждаване. При наличие на поне един от горните параметри (анамнеза, симптоми, промени в ЕКГ) се препоръчва да се определи концентрацията на натриуретични пептиди (NP), особено в случай на CHF.

Пациентите, чиито стойности на NPL са по -ниски от препоръчаните, не се нуждаят от ехокардиография (EchoCG), за да се изключат възможните сърдечно -съдови заболявания от този произход. Повишеното ниво на проблемни кредити помага за установяване на първоначална работна диагноза, идентифициране на пациенти, нуждаещи се от допълнителни изследвания.

Ако нормалните стойности на NPP (BNP (мозъчен натриуретичен пептид)> 35 pg / ml; NT-proBNP (N-терминален фрагмент на предшественика NPP)> 125 pg / ml) са превишени, е показана ехокардиография, която помага лекар да разработи допълнителен план за лечение на пациент със сърдечна недостатъчност, да следи неговата ефективност, да оцени прогнозата за живота. Ако е невъзможно да се определи LLP в рутинна практика за потвърждение

Таблица 5. Причини за повишаване нивото на LLP

Причини за произход

Сърдечна ВЧ

Остър коронарен синдром

Белодробна емболия

Миокардит

LV хипертрофия

Хипертрофичен или

рестриктивна кардиомиопатия

Патология на сърдечната клапа

Вродени сърдечни дефекти

Предсърдно и вентрикуларно

тахиаритмия

Натъртено сърце

Кардиоверсия

Хирургични манипулации

със засягане на сърцето

Белодробна хипертония

Несърдечен По-възрастен

Исхемичен инсулт

Субарахноид

кръвоизлив

Бъбречна недостатъчност

Чернодробна дисфункция

(главно цироза

черен дроб с асцит)

Паранеопластичен синдром

Хронична обструктивна

болест на дробовете

Тежка инфекция, включително

пневмония и сепсис

Тежки изгаряния

Изразен метаболизъм

и хормонални нарушения

(например тиреотоксикоза,

диабетна кетоацидоза и др.)

При тълкуването на стойностите на LLP е необходимо да се помни за други причини, водещи до увеличаване на нивото му (Таблица 5).

Алгоритъмът за диагностициране на HF с намален и запазен LVEF е същият. Средно серумната NP концентрация е по -ниска при HF със запазен LVEF, отколкото при HF с намален LVEF. Отрицателната прогнозна стойност както за постепенното, така и за острото начало на сърдечна недостатъчност е еднаква и възлиза на 0,94-0,98. Положителната прогнозна стойност на нивото на LLP обаче е по -ниска, както при постепенното

Ако диагнозата HF се потвърди (въз основа на всички налични данни): определете етиологията и започнете лечението

Ориз. 1. Алгоритъм за диагностика на ХСН. * Типични симптоми на СН. ** Нормална функция и обеми на вентрикули и предсърдия; следва да се посочат други причини за увеличаването на LLP. Исхемична болест на сърцето; MI - инфаркт на миокарда.

Признаци (± симптоми) на СН

Ориз. 2. Алгоритъм за ВЧ диагностика със запазен LVEF. LVMI - индексирана маса на миокарда на LV; IOLP - индексиран обем на лявото предсърдие; m - мъже; w - жени; E е скоростта на ранно диастолично запълване на LV на трансмитерния поток, Eav е средната скорост на ранно диастолично изместване на страничните и преградни сегменти на митралния пръстен според тъканната миокардна доплерова сонография.

HF със запазен LVEF (> 50%) HF с леко намаляване на LVEF (40-49%)

Структурни промени:

> 115 g / m2 (m)> 95 g / m2 (w)

Функционални промени:

E "<9 см/с

Хронична сърдечна недостатъчност

Препоръчва се имплантиране на кардиовертерен дефибрилатор за предотвратяване на внезапна смърт и удължаване на живота при пациенти: а) с асимптоматична LV систолична дисфункция (EF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

Препоръчва се лечение на други рискови фактори за СН (затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс), за да се предотврати развитието на HF IIa C

Съкращения: АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим; Исхемична болест на сърцето - исхемична болест на сърцето.

(0,44-0,57) и с остро (0,66-0,67) начало на сърдечна недостатъчност. В тази връзка експертите подчертават, че дефиницията на LLP е необходима не толкова за потвърждение, колкото за изключване на HF.

По този начин, като първоначални диагностични изследвания при диагностициране на СН, експертите предложиха определяне на концентрацията на NP, провеждане на ЕКГ и EchoCG, за разлика от предишните препоръки, при които EchoCG беше на първо място, ЕКГ беше на второ, а лабораторните параметри бяха на трето място.

Алгоритъмът за диагностициране на ХСН е показан на фиг. 1.

За диагностициране на ХСН със запазен LVEF и с леко понижение в него се предлага да се вземат предвид следните 4 критерия:

1) клинични симптоми и / или признаци, характерни за СН;

2) запазен LVEF (> 50%), леко намаляване на LVEF (40-49%);

3) повишаване на нивото на BNP> 35 pg / ml, NT-proBNP> 125 pg / ml;

4) обективно доказателство за функционални и / или структурни промени в сърцето според ехокардиография (фиг. 2).

HF профилактика

В настоящите насоки специално внимание се обръща на мерки за предотвратяване развитието и прогресията на клинично значима сърдечна недостатъчност. Към днешна дата е доказано, че появата на СН, както и нейното прогресиране, могат да бъдат предотвратени с помощта на набор от мерки, насочени към промяна на начина на живот на пациента като водещ фактор, който определя здравословното състояние и рисковите фактори за развитието на HF (Таблица 6).

Ориз. 3. Алгоритъм за лечение на ХСН с намален LVEF. CRT - сърдечна ресинхронизираща терапия; HR е сърдечната честота. Тук и на фиг. 4: AMKR - антагонисти на минералокортикоидните рецептори; ARA - антагонисти на рецепторите на ангиотензин II; BAB - R -блокери; АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим.

Навременното, основано на доказателства, лечение на асимптоматична LV систолична дисфункция, хипертония, предписване на статини на пациенти с висок и много висок риск от коронарна болест на сърцето (ИБС), редовна физическа активност и спиране на тютюнопушенето са от особено значение за предотвратяване на СН и удължаване на живота на пациентите.

HF лечение

Патогенетично базираното фармакологично лечение е водещо

подход към лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност и е насочен към подобряване на клиничното състояние и функционалната активност, качеството на живот, предотвратяване на хоспитализации и намаляване на смъртността. Тактиката на лечение и групите фармакологични лекарства, препоръчани за СН с намален LVEF, са показани на фиг. 3 и 4.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), антагонистите на минералокортикоидните рецептори (AMCR) и β-блокерите (BAB) (клас I, ниво А) остават лекарствата от първия избор за лечение на всички пациенти със сърдечна недостатъчност.

Ориз. 4. Фармакологично лечение на ХСН с намален LVEF (ESC 2016). BMCC - бавни блокери на калциевите канали; НСПВС са нестероидни противовъзпалителни средства.

тъй като има значителни доказателства за техния благоприятен ефект върху прогнозата. Със съвместното назначаване на АСЕ инхибитор и ВАВ, те имат допълващ ефект в началото на лечението при пациенти с ХСН с намалена LVEF (клас I, ниво А). Диуретиците са показани за пациенти с СН при наличие на оточен синдром, за да се намали тежестта на клиничните симптоми и признаци (клас I, ниво В), докато лекарството и неговата доза се определят от лекуващия лекар (Таблица 7).

Целта на диуретичната терапия е да се постигне и поддържа еуволемично състояние, като се използва най -ниската налична доза от диуретик, която се избира постепенно според индивидуалните характеристики на пациента. Диуретиците винаги трябва да се дават в комбинация с АСЕ инхибитор (или антагонист)

ангиотензин II рецептори (ARA)), BAB и AMKR при пациенти с намален LVEF при наличие на признаци на застой на течности. При някои безсимптомни пациенти с еуволемия / хиповолемия може временно да се прекрати диуретичната терапия. Пациентите могат самостоятелно да коригират дозите на диуретиците, като следят симптомите / признаците на задръстване и ги претеглят ежедневно.

Антагонистите на рецепторите на ангиотензин II се предписват на всички пациенти с персистиращи симптоми (функционален клас P-GU според OTNA) и LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

При запазване на клиничните симптоми на СН и LVEF<35% у амбулаторных

Таблица 7. Дози диуретици (в mg), използвани при пациенти със сърдечна недостатъчност

Диуретици Начална доза Дневна доза

Циклични диуретици *

Фуроземид 20- -40 40-240

Буметанид 0,5-1,0 1-5

Торасемид 5-10 10-20

Тиазидни диуретици **

Бендрофлуметиазид 2,5 2,5-10,0

Хидрохлоротиазид 25,0 12,5 - 100,0

Метолазон 2,5 2,5 - 10,0

Индапамид 2,5 2,5-5,0

Калий-съхраняващи диуретици ***

Спиронолактон / Еплеренон 25,0 50 50 200

Амилорид 2,5 5 10 20

Триамтерен 25,0 50 100 200

* Перорално или интравенозно, дозата трябва да се коригира според обемното претоварване / телесно тегло, високите дози могат да доведат до бъбречно увреждане и ототоксичност. ** Тиазидните диуретици не се предписват при скорост на гломерулна филтрация<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

при пациенти, приемащи АСЕ инхибитор / ARB + ​​BAB + AMKR в оптимална доза, се препоръчва да се замени АСЕ инхибитора с лекарството сакубитрил / валсартан, за да се намали рискът от хоспитализации за сърдечна недостатъчност и смърт (клас I, ниво В).

Това допълнение към насоките за 2016 г. се основава на изследването PARADIGM-HF, което включва 8442 пациенти със СН. При приемане на сакубитрил / валсартан е имало статистически значимо намаляване на риска от смърт от сърдечно-съдова недостатъчност или хоспитализация за сърдечна недостатъчност, както и подобрение на общата преживяемост в сравнение с приема на енал-прил. Сакубитрил / валсартан принадлежи към група лекарства с едновременна блокада на неприлизин (неутрална ендопептидаза) и AT1 рецепторите на ангиотензин II, което увеличава неговия антипролиферативен ефект върху сърдечно -съдовата система.

хоспитализации за сърдечна недостатъчност и сърдечно -съдова смърт (клас I, ниво В).

Предлага се ивабрадин да се счита за лекарство по избор при пациенти със сърдечна недостатъчност с LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 за 1 минута и наличието на хоспитализации през последната година поради декомпенсация на сърдечна недостатъчност с цел намаляване на смъртността и хоспитализацията при сърдечна недостатъчност (клас IIа, ниво В). Европейската агенция по лекарствата одобри ивабрадин за употреба в европейските страни при пациенти с ХСН, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 за 1 минута, тъй като е доказано, че има положителен ефект върху прогнозата при тази категория пациенти.

Хидралазин и изосорбид динитрат могат да бъдат препоръчани при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалени LVEF и ACE инхибитори или непоносимост към ARB (или противопоказания за тяхното използване) за намаляване на риска от смърт (клас IIb, ниво В).

Хронична сърдечна недостатъчност

предимно клиничните изпитвания са представени в табл. осем.

Сърдечните гликозиди, по-специално ди-гоксин, са показани, когато клиничните симптоми на СН и синусовия ритъм продължават, въпреки лечението с АСЕ инхибитори / ARB, BAB и AMCR, за да се намали рискът от хоспитализации както по СН, така и по други причини (клас IIb , ниво V). Дигоксин може да се препоръча и при пациенти със сърдечна недостатъчност и намален LVEF, в комбинация с предсърдно мъждене, за да се забави камерния ритъм, когато няма други методи на лечение.

О3-полиненаситените мастни киселини могат да бъдат разгледани при клинично значими HF в допълнение към основните терапии за намаляване на риска от хоспитализация и сърдечно-съдова смърт (клас IIb, ниво В).

Не е подходящо да се започва терапия със статини при по -голямата част от пациентите със СН, тъй като не е установен техният благоприятен ефект върху прогнозата на пациентите със СН и понижен LVEF. Ако пациентът вече приема статини за коронарна артериална болест и / или хиперлипидемия, лечението е показано.

Оралните антикоагуланти не се препоръчват поради липсата на доказателства за техния ефект върху заболеваемостта / смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност без предсърдно мъждене. Ако пациентът приема антикоагуланти за предсърдно мъждене или висок риск от венозна тромбоза, препоръчително е да продължите приема на тези лекарства.

Антиагрегантните лекарства, включително ацетилсалициловата киселина, не се препоръчват за употреба при пациенти със сърдечна недостатъчност без съпътстваща коронарна артериална болест поради липсата на силни доказателства за положителен ефект върху прогнозата.

Тиазолидини (клас III, ниво А) и нестероидни противовъзпалителни средства (клас III, ниво В) не се препоръчват

Таблица 8. Дози лекарства (в mg) при пациенти със сърдечна недостатъчност с намален LVEF

Лекарства Начална доза Целева доза

Captoril1 6.25 *** 50 ***

Еналаприл 2.5 ** 20 **

Лизиноприл 2 2,5-5,0 * 20-35 *

Рамиприл 2,5 * 10 *

Трандолаприл 1 0,5 * 4 *

Бисопролол 1,25 * 10 *

Карведилол 3.125 ** 25 **, 4

Метопролол сукцинат 12,5-25 * 200 *

Небиволол 1,25 * 10 *

Кандесартан 4-8 * 32 *

Валсартан 40 ** 160 **

Лосартан2, 3 50 * 150 *

Еплеренон 25 * 50 *

Спиронолактон 25 * 50 *

Сакубитрил/валсартан 49/51 ** 97/103 **

Инхибитори на If-канали на синусовия възел

Ивабрадин 5 ** 7,5 **

* 1 на ден. ** 2 пъти на ден. *** 3 пъти на ден. 1 Посочени са целеви терапевтични дози, получени при проучвания при пациенти с миокарден инфаркт. 2 Посочени са лекарства, при които по-високите дози имат предимство пред по-ниските дози по отношение на намаляване на смъртността / заболеваемостта, но няма еднозначни данни за оптималната доза на лекарството въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания. 3 Не е наблюдаван ефект от това лечение върху сърдечно -съдовата или друга смъртност при пациенти със СН. 4 50 mg 2 пъти дневно се препоръчват за пациенти с тегло над 85 kg.

поради повишения риск от прогресия на сърдечна недостатъчност и хоспитализация.

При избора на тактика за управление на пациенти със сърдечна недостатъчност със запазен LVEF голямо значение се придава на навременния скрининг

и лечението на съпътстваща патология както от сърдечно -съдови, така и от друг произход (клас I, ниво С), тъй като понастоящем няма окончателна дефиниция на лекарствена терапия, която може да повлияе както на заболеваемостта, така и на смъртността при този тип сърдечна недостатъчност. Основната цел на лечението на такива пациенти е да се подобри клиничното състояние и качеството на живот, тъй като в повечето случаи тази категория пациенти се състои от лица от по -възрастната възрастова група.

Значението на наличието на коморбидност не се съмнява, тъй като съпътстващата болест може да усложни диагнозата на сърдечна недостатъчност, да влоши нейния ход и да намали качеството на живот на пациентите, да промени ефекта на лекарствата и да намали придържането на пациентите към лечението. В тази връзка препоръките обръщат сериозно внимание на ранното откриване на съпътстващи заболявания и отчитат някои особености на лечението на пациенти с коронарна артериална болест, кахексия и саркопения, рак, депресия, инсулт, захарен диабет, еректилна дисфункция, подагра, патология на мускулно-скелетната система, хипо- и хиперкалиемия, хипертония, анемия, заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, затлъстяване, обструктивни нарушения на дишането при сън.

Препоръките разглеждат организацията на цялостен мултидисциплинарен подход към пациенти със СН, включително план за изписване на пациента от болницата след декомпенсация на СН под по -нататъшното наблюдение на лекуващия лекар, препоръки за промени в начина на живот, физическа подготовка и други аспекти.

Експертите силно препоръчват да се идентифицират пациенти с гериатрични състояния, по -специално със синдром на старческа астения, за да се осигури навременна медицинска и психологическа и социална подкрепа на пациента и неговото близко обкръжение. Сенилната астения е свързана с възрастта и е свързана с намаляване на физиологичния резерв и функциите на много телесни системи, което може да доведе до увреждане и неблагоприятна прогноза за живота.

Настоящите насоки се фокусират върху палиативните грижи. Традиционно палиативните грижи в последния период от живота се предоставят главно на пациенти с рак, но в момента принципите на предоставяне на този вид грижи започнаха да се разширяват и върху други дългосрочно прогресиращи заболявания. Палиативните грижи се основават на интердисциплинарен подход; самият пациент, неговото семейство и обществото са включени в процеса на предоставяне на грижи.

Основната концепция за палиативни грижи е да отговори на нуждите на пациента, където и да получава такава помощ, у дома или в болницата. Постоянно прогресиращият спад на физическите и когнитивните функции, зависимостта от външна помощ в ежедневието, честите хоспитализации, лошото качество на живот, кахексията, клиничното състояние, близко до смъртта, са приоритетните индикации за предоставянето на палиативни грижи за пациенти със сърдечна недостатъчност.

Списъкът с препратки може да бъде намерен на нашия уебсайт www.atmosphere-ph.ru

Диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност

(въз основа на Насоки на ESC от 2016 г. за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност) V.N. Ларина и И. Чукаева

Статията се занимава с диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност въз основа на Насоките на ESC от 2016 г. за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност.

Ключови думи: хронична сърдечна недостатъчност, фракция на изтласкване на лявата камера, систолична дисфункция, диастолична дисфункция, BNP, NT-proBNP.

3,1,1 Основните цели на лечението на пациент с хронична сърдечна недостатъчност.

При лечението на всеки пациент с ХСН е важно да се постигне не само елиминиране на симптомите на ХСН (задух, оток и т.н.), но и да се намали броят на хоспитализациите и да се подобри прогнозата. Намаляването на смъртността и хоспитализациите са основните критерии за ефективността на терапевтичните интервенции. По правило това е придружено от обръщане на ремоделирането на LV и намаляване на концентрациите на натриуретичен пептид (NP).
За всеки пациент също е изключително важно лечението да му позволи да постигне премахване на симптомите на заболяването, да подобри качеството на живот и да увеличи функционалността си, което обаче не винаги е придружено от подобрение в прогнозата на пациентът с ХСН. Въпреки това отличителният белег на съвременната ефективна фармакотерапия е постигането на всички посочени цели на лечение.

3,1,2 Препоръчва се терапия за всички пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на лявата камера.

Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), бета-блокерите (β-AB) и алдостероновите антагонисти (антагонисти на минералокортикоидните рецептори, AMCR) се препоръчват за лечение на всички пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност (FC II-IV) и намалена фракция на изтласкване на ЛК.

Две големи рандомизирани проучвания (CONSENSUS и SOLVD-Терапевтичен клон), както и мета-анализ на по-малки проучвания, убедително доказаха, че АСЕ инхибиторите увеличават преживяемостта, намаляват броя на хоспитализациите, подобряват ФК и качеството на живот на пациенти с ХСН, независимо от тежестта на клиничните прояви на заболяването. Резултатите от три други големи рандомизирани проучвания (SAVE, AIRE, TRACE) демонстрират допълнителна ефикасност на АСЕ инхибиторите и намалена смъртност при пациенти със симптоми на LV систолична дисфункция / CHF след остър миокарден инфаркт (AMI). От своя страна проучването ATLAS показа, че лечението на пациенти с високи дози ACE инхибитори има предимство пред нискодозовата терапия и намалява риска от смърт / хоспитализация при продължителна употреба при пациенти с ХСН. В допълнение, в клиничното изпитване SOLVD-профилактичен клон, беше показано, че АСЕ инхибиторите могат да забавят или да предотвратят развитието на симптоми на ХСН при пациенти с асимптоматична дисфункция на ЛК.
АСЕ инхибиторите в допълнение към β-AB се препоръчват за всички пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на ЛК, за да се намали рискът от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и смърт.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
АСЕ инхибиторите се препоръчват при пациенти с асимптоматична LV систолична дисфункция и анамнеза за миокарден инфаркт, за да се предотврати развитието на симптоми на СН.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
АСЕ инхибиторите се препоръчват при пациенти с асимптоматична LV систолна дисфункция без анамнеза за миокарден инфаркт, за да се предотврати развитието на симптоми на СН.

Следните АСЕ инхибитори са регистрирани за употреба в Русия: зофеноприл, каптоприл **, квинаприл, лизиноприл **, периндоприл **, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, еналаприл **.
Препоръчва се за използване на АСЕ инхибитори, които имат най -значимата доказателствена база при ХСН.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Таблица 9 показва дозите на АСЕ инхибитори, които имат най -значимата доказателна база при ХСН.
Таблица 9.Препоръчителни лекарства и дози.
Практическите аспекти на използването на АСЕ инхибитори при пациенти с ХСН-sEFV са описани в Приложение D1.
Резултатите от няколко големи рандомизирани контролирани проучвания (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедително доказаха, че бета-блокерите увеличават преживяемостта, намаляват броя на хоспитализациите, подобряват функционалния клас на ХСН и качеството на живот, когато се добавят към стандартните терапия (диуретици, дигоксин ** и АСЕ инхибитори) при пациенти със стабилна лека и умерена ХСН, както и при пациенти с тежка ХСН. В проучването SENIORS, което значително се различава по дизайн от гореспоменатите проучвания (пациенти в напреднала възраст, някои от тях със запазена систолична функция на лявата камера, по-дълъг период на проследяване), ефектът на небиволол е малко по-слабо изразен, отколкото в предишните протоколи, обаче невъзможно е да се сравнят директно. Друго голямо клинично изпитване, COMET, показва значително предимство на карведилол ** в сравнение с краткодействащия метопролол тартарат ** при намаляване на риска от смърт при пациенти с ХСН (метопролол сукцинат ** с продължително действие с продължително освобождаване на лекарството е използвани в проучването MERIT-HF).
Бета-блокерите в допълнение към АСЕ инхибиторите се препоръчват за всички пациенти със стабилна симптоматична сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на ЛК за намаляване на риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и смърт.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Днес е общоприето, че АСЕ инхибиторите и β-АБ, по силата на механизма си на действие, се допълват взаимно, и терапията с тези групи лекарства трябва да започне възможно най-рано при пациенти с ХСН и намален LVEF. Допълвайки положителните ефекти на ACE инхибиторите, β-ABs имат много по-изразен ефект върху LM ремоделирането и LVEF. β-ABs също имат антиисхемичен ефект, по-ефективни са за намаляване на риска от внезапна смърт и тяхното използване води до бързо намаляване на смъртността при пациенти с ХСН по някаква причина.
β-ABs се препоръчват за пациенти след инфаркт на миокарда и с LV систолична дисфункция, за да се намали рискът от смърт и да се предотврати развитието на симптоми на СН.
Сила на препоръка I (Доказателство ниво В).
Назначаването на β-AB не се препоръчва при наличие на симптоми на декомпенсация (персистиране на признаци на застой на течности, повишено налягане в югуларната вена, асцит, периферен оток). Ако β-ABs вече са предписани преди появата на симптомите на декомпенсация, се препоръчва продължаване на терапията, ако е необходимо, в намалена доза.
Сила на препоръка IIA (ниво на доказателства А).
Коментари.При наличие на симптоми на тежка хипоперфузия е възможно пълно отмяна на β-AB терапията, последвано от задължителното й възобновяване, когато състоянието се стабилизира преди изписването от болницата.
Бета-блокерите, препоръчани за ХСН, и техните дози са представени в Таблица 10.
Таблица 10.Препарати и дози.
Практическите аспекти на употребата на бета-блокери при пациенти с CHF-cEF са изложени в Приложение D2.
Изследванията на RALES показват, че употребата на спиронолактон ** към стандартната терапия (АСЕ инхибитори, β-АВ, диуретици, дигоксин **) намалява броя на хоспитализациите и подобрява клиничното състояние на пациенти с ХСН (III-IV FC), при През 2010 г. резултатите от проучването EMPHASIS-HF са убедителни, че добавянето на еплеренон към стандартната терапия на пациенти с ХСН II и по-висока от всякакъв генезис намалява броя на хоспитализациите, намалява общата смъртност и смъртност поради ХСН. Преди това данните от тези клинични изпитвания бяха потвърдени от резултатите от проучването EPHESUS (еплеренон) при пациенти с ОМИ, усложнена от развитието на ХСН и систолна дисфункция на ЛК.
AMKR се препоръчва за всички пациенти с CHF II-IV FC и LVEF ≤ 35%, които остават симптоми на сърдечна недостатъчност, въпреки лечението с АСЕ инхибитори и бета-блокери за намаляване на риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и смърт.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Когато AMCR се използва в комбинация с АСЕ инхибитор / ARB и бета-блокери, развитието на тежка хиперкалиемия ≥ 6,0 mmol / L е най-опасно, което се среща в ежедневната клинична практика много по-често, отколкото в проведените проучвания.
AMKR трябва да се предписва както по време на стационарно лечение, така и амбулаторно, ако не е предписано преди това.
Препоръчителни дози:
Начална доза Целева доза.
Спиронолактон ** 25 mg еднократна доза 25-50 mg еднократна доза.
Еплеренон 25 mg еднократна доза 50 mg еднократна доза.
Практическите аспекти на използването на AMCR при пациенти с CHF-cEF са изложени в Приложение D3.

3,1,3 Препоръчва се терапия за отделни групи пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на лявата камера.

За разлика от други терапии, ефектът на диуретиците върху заболеваемостта и смъртността на пациенти с ХСН не е проучен в дългосрочни проучвания. Въпреки това, използването на диуретици премахва симптомите, свързани със задържане на течности (периферен оток, диспнея, белодробна конгестия), което оправдава употребата им при пациенти с ХСН независимо от LVEF.
Препоръчват се диуретици за подобряване на симптомите на СН и повишаване на физическата активност при пациенти с признаци на задържане на течности.

Препоръчват се диуретици за намаляване на риска от хоспитализация за СН при пациенти със симптоми на задържане на течности.

Коментари.Диуретиците предизвикват бързо подобрение на симптомите на ХСН, за разлика от други лечения за ХСН.
Само диуретиците могат да контролират адекватно състоянието на водата при пациенти с ХСН. Адекватността на контрола (оптимално "сухо" тегло на пациента - еуволемично състояние) до голяма степен гарантира успеха / неуспеха на терапията с β -AB, ACE инхибитори / ARBs и AMCR. В случай на относителна хиповолемия, рискът от развитие на намаляване на сърдечния дебит, хипотония и влошаване на бъбречната функция значително се увеличава.
Оптималната доза на диуретик е най -ниската доза, която поддържа пациента в състояние на еуволемия и т.н. когато ежедневният прием на диуретик осигурява балансирана диуреза и постоянно телесно тегло.
При пациенти с ХСН диуретиците трябва да се използват само в комбинация с β-AB, ACE инхибитори / ARBs, AMKR.
Диуретиците, препоръчани за лечение на ХСН, са представени в Таблица 11.
Таблица 11.Дози диуретици, най -често използвани при лечението на пациенти с ХСН.

Диуретик	Начална доза		Обичайна дневна доза
Циклични диуретици
Фуроземид **	20-40 mg		40-240 mg
Торасемид	5-10 mg		10-20 mg
Буметанид *	0,5-1 mg		1-5 mg
Етакринова киселина	25-50 mg		50-250 mg
Тиазидни диуретици
Бендрофлуметиазид *	2,5 mg		2,5-10 mg
Хидрохлоротиазид **	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Метолазон *	2,5 mg		2,5-10 mg
Индапамид **	2,5 mg		2,5-5 mg
Диуретици, задържащи калий
	+ АСЕ инхибитори / БРА	- АСЕ инхибитори / БРА	+ АСЕ инхибитори / БРА	- АСЕ инхибитори / БРА
Амилорид *	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Триамтерен ^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Забележка: * - лекарството не е регистрирано и не се използва в Руската федерация; ^ - използва се само в комбинация с хидрохлоротиазид 12,5 mg.
Практическите аспекти на употребата на диуретици при пациенти с CHF-cEF са изложени в Приложение D4.
Нов клас терапевтични средства, които едновременно влияят както върху активността на RAAS, така и върху активността на системата на натриуретичен пептид (NP). Първото лекарство от този клас е LCZ696, в което е възможно да се комбинират 2 субединици, състоящи се от молекули валсартан (блокер на ангиотензиновия рецептор) и сакубитрил (инхибитор на неприлизин). Съответно, блокадата на ангиотензиновите рецептори намалява активността на RAS, а инхибирането на неприлизин забавя разграждането на NP и брадикинин. В резултат на този двоен механизъм на действие системната вазоконстрикция намалява, фиброзата и хипертрофията на сърцето и кръвоносните съдове намаляват, диурезата и натриурезата се увеличават и преобладават вазодилататорните ефекти, насочени срещу развитието на дезадаптивно LM ремоделиране.
Към днешна дата има едно голямо рандомизирано проучване (PARADIGM-HF), оценяващо дългосрочните ефекти на сакубитрил / валсартан спрямо АСЕ инхибитора еналаприл ** върху заболеваемостта и смъртността на амбулаторни пациенти със симптоматична СН (FC II-IV) и намалява LVEF ≤ 40% (в хода на проучването корекцията е извършена до ≤35%), които са имали повишени концентрации на NP и хоспитализация поради сърдечна недостатъчност през годината. Важен критерий за включване в проучването е въвеждащият период, в който се тества способността на пациентите да понасят необходимите дози от изследваните лекарства (еналаприл ** 10 mg 2 пъти дневно, LCZ696 200 mg 2 пъти дневно). Проучването е прекратено рано (средният период на проследяване е 27 месеца), а намаляването на риска от смърт поради сърдечно-съдови причини / хоспитализации поради сърдечна недостатъчност (основна крайна точка на проучването) е 20% в групата пациенти, приемащи сакубитрил / валсартан (97 /103 mg 2 пъти на ден) в сравнение с еналаприл ** (10 mg 2 пъти / ден), което направи възможно включването на тази група лекарствени препарати в съвременните препоръки за лечение на пациенти с СН с намален LVEF.
Валсартан + Сакубитрил се препоръчва вместо АСЕ инхибитор при амбулаторни пациенти с намален LVEF и персистиращи симптоми на СН, въпреки оптималната терапия с АСЕ инхибитори, бета-блокери и AMCR за намаляване на риска от хоспитализации поради СН и смърт.
Сила на препоръка I (Доказателство ниво В).
Коментари.Въпреки превъзходството на сакубитрил / валсартан над еналаприл ** в проучването PARADIGM-HF, остават въпроси относно профила на безопасност на новия клас лекарства, които са особено важни, когато се използват в клиничната практика. Един от най -важните е рискът от хипотония в началото на лечението, особено при пациенти в напреднала възраст над 75 години (развитието на хипотония при 18% в групата на сакубитрил / валсартан спрямо 12% в групата на еналаприл **), въпреки че това не доведе до увеличаване на процента на оттегляне на пациента от изследванията. Развитието на ангиоедем е рядко (съответно 0,4% и 0,2%), което отчасти може да се дължи на наличието на уводен период. Също така, въпросът с влиянието на валсартан + сакубитрил върху разграждането на бета-амилоида не е напълно решен, което изисква продължителен мониторинг и оценка на безопасността за дълъг период.
Препоръчителната начална доза е Валсартан + Сакубитрил 49 /51 mg 2 пъти дневно, целевата доза е 97 /103 mg 2 пъти дневно.
Към днешна дата употребата на АРБ се препоръчва при пациенти с ХСН и намален LVEF ≤ 40% само в случай на непоносимост към АСЕ инхибитори (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT).
Сила на препоръка I (Доказателство ниво В).
ARB не се препоръчват при пациенти със симптоми на СН (FC II-IV) въпреки лечението с АСЕ инхибитори и β-блокери.

Коментари.В този случай, в допълнение към ACE инхибиторите и β-ABs, се препоръчва да се добави антагонист на MCR еплеренон или спиронолактон. Този алгоритъм за предписване се ръководи от резултатите от клиничното изпитване EMPHASIS-HF, което показва много по-изразено намаляване на заболеваемостта / смъртността при употребата на еплеренон в сравнение със сходния ефект на ARBs в проучванията Val-HeFT и CHARM-Added, както и протоколите RALES и EMPHASIS-HF., в които и двата AMCR са били в състояние да намалят смъртността по някаква причина при пациенти с ХСН, за разлика от ARBs (проучвания с добавяне на „най-добрите“ АСЕ инхибитори на ARBs и β-AB) . Допълнителното назначаване на АРБ е възможно само ако пациентът с ХСН по някаква причина има непоносимост към AMCR и симптомите на СН продължават на фона на избрана терапия с АСЕ инхибитори и β-АВ, което ще изисква последваща строга клинична и лабораторен контрол.
Препоръчват се ARBs, за да се намали рискът от хоспитализации със сърдечна недостатъчност и смърт от сърдечно-съдови заболявания при симптоматични пациенти с HF, които не могат да понасят ACE инхибитори (пациентите също трябва да приемат бета-блокери и AMCR).
Сила на препоръка I (Доказателство ниво В).
Коментари.Под "непоносимост" трябва да се разбира АСЕ инхибиторите - наличието на индивидуална непоносимост (алергии), развитието на ангиоедем, кашлица. Бъбречна дисфункция, развитие на хиперкалиемия и хипотония при лечението на АСЕ инхибитори не е включено в понятието „непоносимост“ и може да се наблюдава при пациенти с ХСН със същата честота както при употребата на АСЕ инхибитори, така и на АРБ.
ARB се препоръчват при избрани пациенти със СН, които приемат бета-блокери и които не понасят AMCR.
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).
"Тройната" блокада на RAAS (комбинация от АСЕ инхибитор + антагонист на MCR + ARB) не се препоръчва за употреба при пациенти с ХСН поради високия риск от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и хипотония.

ARB, препоръчани за употреба при пациенти с ХСН, са представени в таблица. 12.
Таблица 12.Блокери на ангиотензиновите рецептори:
Практическите аспекти на използването на ARBs при пациенти с CHF-sEFV са описани в допълнение D5.
Използването на ивабрадин ** се препоръчва само за пациенти със синусов ритъм, EF ≤ 35%, симптоми на CHF II-IV FC и сърдечна честота ≥ 70 на минута. , непременно на избраната терапия с препоръчаните (или максимално поносими) дози β-AB, ACE инхибитори / ARBs и MCR антагонисти.
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
Коментари.Механизмът на действие на ивабрадин ** е да намали сърдечната честота поради селективното инхибиране на йонния ток в If-каналите на синусовия възел без никакъв ефект върху инотропната функция на сърцето. Лекарството действа само при пациенти със синусов ритъм. Доказано е, че при пациенти със синусов ритъм, EF ≤ 35%, симптоми на CHF II-IV FC и сърдечна честота ≥ 70 за 1 минута. въпреки терапията с препоръчаните (или максимално поносими) дози β-AB, ACE инхибитори / ARBs и MCR антагонисти, придържането към лечението с ивабрадин ** намалява броя на хоспитализациите и смъртността поради CHF. Освен това, в случай на непоносимост към β-AB, при същата категория пациенти, употребата на ивабрадин ** като стандартна терапия намалява риска от хоспитализации поради ХСН.
Използването на ивабрадин ** се препоръчва за намаляване на риска от хоспитализации поради СН и смъртност поради сърдечно -съдови причини при пациенти със симптоми на СН и LVEF ≤35%, синусов ритъм, пулс в покой ≥ 70 удара / мин, които са на АСЕ инхибитори (ARBs) и AMCR терапия, които не могат да понасят или имат противопоказания за назначаването на бета-блокери 120].
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
Коментари.Препоръчителната начална доза ивабрадин ** е 5 mg x 2 пъти на ден, с последващо увеличаване за 2 седмици до 7,5 mg x 2 пъти на ден. При пациенти в напреднала възраст е възможно да се коригира дозата на ивабрадин ** към нейното намаляване.
Към днешна дата употребата на сърдечни гликозиди (CG) при пациенти с ХСН е ограничена. От съществуващите лекарства се препоръчва дигоксин **, ефикасността и безопасността на други СГ (например дигитоксин **) при ХСН не е проучена достатъчно. Предписването на дигоксин ** на пациенти с ХСН не подобрява прогнозата им, но намалява броя на хоспитализациите поради ХСН, подобрява симптомите на ХСН и качеството на живот [121-126]. Употребата на дигоксин ** в някои случаи може да допълни терапията само с β-AB, ACE инхибитори / ARBs, MCR антагонисти и диуретици.
Дигоксин ** се препоръчва за лечение на пациенти с ХСН II-IV FC и намален LVEF ≤ 40% (DIG проучване, данни от мета-анализ) със синусов ритъм, с персистиращи симптоми на СН въпреки терапията с АСЕ инхибитори, бета-блокери и AMCR за намаляване на риска от хоспитализации поради СН и по някаква причина.

Коментари.При такива пациенти е необходимо внимателно да се подходи към назначаването му и е за предпочитане да се използва, ако пациентът има тежка сърдечна недостатъчност III-IV FC, нисък LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Използването на дигоксин ** за контрол на сърдечната честота при пациенти със симптоми на ХСН и наличие на тахиформа на предсърдно мъждене (AF) (вж. Глава 3,1,7).
Използването на омега-3 PUFA естери се препоръчва при някои пациенти с CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, които са на стандартна терапия с β-AB, ACE инхибитори / ARBs, MCR антагонисти и диуретици за намаляване на риска от смърт и хоспитализации по сърдечно -съдови причини.
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).
Коментари.Доказателствената база за CHF не е значима. Беше показан малък допълнителен ефект на омега-3 полиненаситените мастни киселини (PUFA) по отношение на намаляване на риска от смърт и хоспитализация по сърдечно-съдови (CV) причини при пациенти с ХСН II-IV FC, LVEF ≤ 40%, които са на стандартна β-AB терапия, ACE инхибитори / ARBs, MCR антагонисти и диуретици в проучването GISSI-HF. Не е установен ефект върху хоспитализацията поради ХСН. Ефектът се потвърждава от резултатите от протокола GISSI-Prevenzione при пациенти след инфаркт на миокарда, но не и от данните от клиничното изпитване OMEGA.
Поради липсата на доказателствена база, периферните вазодилататори понастоящем не са показани за лечение на пациенти с ХСН. Изключение е комбинацията от нитрат и хидралазин, която може да подобри прогнозата, но само когато се използва при афро-американци (V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT проучвания).
Препоръчва се терапия с хидралазин и изосорбид динитрат за намаляване на риска от смърт и хоспитализация поради ХСН при афроамерикански пациенти с LVEF ≤35% или LVEF ≤45% в присъствието на разширени LV и FC III-IV HF въпреки терапията с ACE инхибитори , бета-блокери и AMCR ...
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
Лечението с хидралазин и изорбид динитрат рядко се препоръчва за намаляване на риска от смърт при симптоматични пациенти с HF с намалена LVEF, които не могат да понасят ACE инхибитор или ARB (или са противопоказани).
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).

3,1,4 Не се препоръчва терапия (няма доказан положителен ефект) при симптоматични пациенти със сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване на лявата камера.

Статиновата терапия не се препоръчва при пациенти с ХСН.

Коментари.Ползите от статини при пациенти с ХСН не са доказани. Проучванията CORONA и GISSI-HF, при които пациенти с CHFII-IV FC, исхемична и неисхемична етиология, с LVEF ≤ 40%, които са били на стандартна терапия с β-AB, ACE инхибитори / ARBs и MCR антагонисти, не са разкриват допълнителен ефект на розувастатин върху прогнозата ... В същото време лечението с розувастатин при пациенти с ХСН е относително безопасно. Следователно, в случай че лечението със статини е предписано на пациент с коронарна артериална болест преди развитието на симптоми на ХСН, терапията със статини може да продължи.
Не се препоръчва използването на индиректни антикоагуланти при пациенти с ХСН и синусов ритъм.

Коментари.Според резултатите от проучването, използването на непреки антикоагуланти в WARCEF не влияе на прогнозата и заболеваемостта при пациенти с ХСН със синусов ритъм в сравнение с плацебо и аспирин, за разлика от пациентите с ФП.
Директните ренинови инхибитори (като допълнителна терапия към АСЕ инхибитори / ARBs, β-ABs и MCR антагонисти) не се препоръчват за лечение на никоя от групите пациенти с ХСН.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).
Коментари.Резултатите от завършените проучвания с алискирен (ASTRONAUT - пациенти след декомпенсация на ХСН, висок риск; ALTITUDE - пациенти със захарен диабет, спрени рано) показват липсата на допълнителен положителен ефект от директните ренинови инхибитори върху прогнозата и хоспитализацията на пациенти с ХСН , както и повишен риск от хипотония, хиперкалиемия и нарушена бъбречна функция, особено при пациенти със захарен диабет.

3,1,5 Терапия, чиято употреба може да бъде опасна, и не се препоръчва при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност II-IV функционален клас и намалена фракция на изтласкване на лявата камера.

Тиазолидиндиони (глитазоните не се препоръчват при пациенти с ХСН), тъй като причиняват задържане на течности и следователно увеличават риска от декомпенсация.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).
Повечето BMCC (дилитиазем, верапамил **, краткодействащи дихидропиридини) не се препоръчват за употреба при СН поради наличието на отрицателен инотропен ефект, който допринася за развитието на декомпенсация при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).
Коментари.Изключение правят фелодипин и амлодипин **, които не оказват влияние върху прогнозата на пациентите с ХСН (проучвания PRAISE I и II; V - HeFT III).
Използването на НСПВС и инхибитори на COX-2 не се препоръчва при ХСН, тъй като НСПВС и инхибиторите на СОХ-2 провокират задържане на натрий и течности, което увеличава риска от декомпенсация при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).
"Тройна" блокада на RAAS във всяка комбинация: АСЕ инхибиторите + AMKR + ARBs (или директен ренин инхибитор) не се препоръчват при лечението на пациенти с ХСН поради високия риск от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и хипотония.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).
Антиаритмиците от клас I не се препоръчват при пациенти с ХСН, тъй като увеличават риска от внезапна смърт при пациенти с LV систолична дисфункция.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).

3,1,6 Характеристики на лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и камерни аритмии.

Препоръчва се коригиране на фактори, провокиращи вентрикуларни аритмии (коригиране на електролитни нарушения, отнемане на лекарства, провокиращи камерни аритмии, реваскуларизация при камерна тахикардия, причинена от исхемия).

Препоръчва се да се оптимизират дозите на ACE инхибитори (или ARBs), бета-блокери, AMKR и Valsartan + Sakubitril за пациенти с CHF-sPV.

Имплантирането на ICD (имплантируем кардиоверторен дефибрилатор) или CPT-D (сърдечна ресинхронизираща терапия-дефибрилатор) се препоръчва за специфична група пациенти с ХСН-sPF (вж. Глава 6).
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Препоръчва се да се вземат предвид няколко варианта при вземане на решение за лечение на повтарящи се епизоди на VA при пациенти с CDI (или тези, които не могат да имат имплантиране на ICD), включително корекция на рисковия фактор, оптимизиране на CHF терапия, амиодарон **, катетърна аблация и CRT ( сърдечна ресинхронизираща терапия) ...
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
Рутинното приложение на антиаритмични лекарства не се препоръчва при пациенти с ХСН и безсимптомна ВА от съображения за безопасност (декомпенсация на ХСН, проаритмогенен ефект или смърт).
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).
Използването на антиаритмични лекарства IA, IC класове и дронедарон не се препоръчва при пациенти със систолична ХСН за предотвратяване на пароксизми на камерна тахикардия.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).
Коментари.Амиодарон ** (обикновено в комбинация с бета-блокери) може да се използва за предотвратяване на симптоматична VA, но трябва да се има предвид, че такава терапия може да има обратен ефект върху прогнозата, особено при тежки пациенти с CHF-CFV.

3,1,7 Особености на лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене.

Независимо от LVEF, всички пациенти с ХСН и предсърдно мъждене (AF), особено в случай на новоотчитан епизод на AF или пароксизмална форма на AF, трябва да извършат:
идентифициране на потенциално коригируеми причини (хипо- или хипертиреоидизъм, електролитни нарушения, неконтролирана хипертония, дефекти на митралната клапа) и провокиращи фактори (операция, инфекция на дихателните пътища, обостряне на астма / хронична обструктивна белодробна болест, остра миокардна исхемия, злоупотреба с алкохол), които определят основните тактика управление на пациента;
прецени риска от инсулт и необходимостта от антикоагулантна терапия;
оценяват честотата на вентрикуларните контракции и необходимостта от тяхното контролиране;
оценете симптомите на AF и CHF.
За повече информация вижте Насоките за управление на пациенти с AF.
Терапията с АСЕ инхибитори, ARBs, бета-блокери и MCR антагонисти може да намали честотата на AF, за разлика от ивабрадин **. CRT няма значителен ефект върху честотата на AF.
Амиодарон ** намалява честотата на ФП, използва се за фармакологична кардиоверсия, при повечето пациенти помага за поддържане на синусовия ритъм след кардиоверсия и може да се използва за контролиране на симптомите при пациенти с пароксизмален ФП, ако терапията с бета-блокери е неефективна.
Препоръки за първоначално лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене с висока камерна честота в остра или хронична ситуация.
Препоръчва се спешна електрическа кардиоверзия, ако AF доведе до хемодинамична нестабилност за подобряване на клиничното състояние на пациента.
Сила на препоръка I (Доказателство ниво С).
За пациенти с CHF IV FC, в допълнение към лечението на AHF, се препоръчва интравенозно болусно приложение на амиодарон ** или дигоксин ** при повечето пациенти за намаляване на камерната честота (VFR).

За пациенти с CHF I-III FC оралното приложение на бета-блокери е безопасно и се препоръчва като първа линия на терапия за контрол на PSR, при условие че пациентът е в състояние на еуволемия.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
За пациенти с CHF I-III FC клас, дигоксин ** се препоръчва в случай на висок RR, въпреки приема на бета-блокери, или в случаите, когато назначаването на бета-блокери е невъзможно или противопоказано.
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
АВ нодалната катетърна аблация се препоръчва в избрани случаи за контрол на сърдечната честота и подобряване на симптомите при пациенти, които са рефрактерни или не реагират на интензивна фармакологична терапия за контрол на ритъма или сърдечната честота, като се има предвид, че тези пациенти стават зависими от пейсмейкър.

Лечението с дронедарон не се препоръчва за контрол на сърдечната честота при пациенти с ХСН. Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).
Електрическа кардиоверсия или лекарствена кардиоверсия с амиодарон ** се препоръчва при пациенти с персистиращи симптоми на ХСН, въпреки оптималното лекарствено лечение и адекватен контрол на сърдечната честота, за подобряване на симптомите / клиничния статус на пациента.
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).
Радиочестотната аблация на ФП се препоръчва за възстановяване на синусовия ритъм и подобряване на симптомите при пациенти с персистиращи симптоми и / или признаци на ХСН, въпреки оптималното медицинско лечение и адекватен контрол на сърдечната честота, за подобряване на симптомите / клиничния статус.
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).
Амиодарон ** се препоръчва преди (и след) успешна електрическа кардиоверсия за поддържане на синусовия ритъм.
Сила на препоръка IIb (ниво на доказателства В).
Дронедарон не се препоръчва за контрол на ритъма, тъй като увеличава риска от сърдечно-съдови хоспитализации и смърт при пациенти с FC III-IV.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).
Антиаритмичните лекарства от клас I не се препоръчват при пациенти с ХСН, тъй като увеличават риска от смърт.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства А).

3,1,8 Характеристики на профилактика и лечение на тромбоемболични усложнения при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Прегледът на пациент с ХСН трябва да включва мерки за идентифициране на възможни източници и рискови фактори за развитието на тромбоемболични усложнения (ТЕО). Също така е задължително да се оцени бъбречната функция (креатининов клирънс или скорост на гломерулна филтрация), чието нарушение е допълнителен рисков фактор за проучвания за осъществимост и изисква коригиране на дозата на редица антитромботични лекарства.
Превенцията на венозни проучвания за осъществимост се препоръчва при пациенти, хоспитализирани с остра СН или тежка декомпенсирана ХСН (III или IV FC), както и ако CHF се комбинира с допълнителни рискови фактори (вж. Таблица 13), които не получават антикоагуланти за други показания.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.При липса на противопоказания, средствата за избор включват подкожно приложение на антикоагуланти - нефракциониран хепарин (5000 U 2-3 пъти дневно; не се изисква контрол на АЧТТ), еноксапарин (40 mg 1 път / ден).
Продължителността на лекарствената профилактика за венозни проучвания за осъществимост трябва да бъде от 6 до 21 дни (до възстановяване на пълната двигателна активност или до изписване, което настъпи първо). При пациенти с кървене, висок риск от кървене или други противопоказания за употребата на антикоагуланти трябва да се използват механични методи за предотвратяване на венозен ТЕО (компресиращ трикотаж или периодична пневматична компресия на долните крайници). Не се препоръчва широкото използване на обективни методи за диагностициране на дълбока венозна тромбоза (компресионна ехография на вените на долните крайници и други) при пациенти без симптоми на венозно проучване на осъществимостта.
Таблица 13.Оценка на риска и определяне на индикации за профилактика на венозни проучвания за осъществимост при хоспитализирани нехирургични пациенти - профилактиката е препоръчителна с резултат ≥4.

Рисков фактор	Резултат
Активен рак (метастази и / или химиотерапия или лъчетерапия< 6 месяцев назад)	3
История на венозни проучвания за осъществимост (с изключение на повърхностна венозна тромбоза)	3
Ограничена подвижност (почивка в леглото с ходене до тоалетна за ≥ 3 дни) поради ограничения на пациента или според указанията на лекар	3
Известна тромбофилия (антитромбин, протеини С или S дефекти, фактор V Leiden, мутация на протромбин G20210A, антифосфолипиден синдром)	3
Травма и / или операция преди ≤ 1 месец	2
Възраст ≥70 години	1
Сърдечна и / или дихателна недостатъчност	1
Миокарден инфаркт или исхемичен инсулт	1
Остра инфекция и / или ревматологично заболяване	1
Затлъстяване (BMI ≥30 kg / m2)	1
Продължаваща употреба на хормонозаместителна терапия или орални контрацептиви	1

ИТМ-индекс на телесна маса.
Протези на сърдечна клапа.
При наличие на механична протеза на сърдечна клапа при пациент с ХСН се препоръчва да се използва антагонист на витамин К за неопределен период (за цял живот) под контрола на Международното нормализирано съотношение (INR), като монотерапия или при комбинация с ниски дози ацетилсалицилова киселина ** (75-100 mg / ден) ...
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Целевият INR зависи от вида на протезата, нейната позиция, наличието на допълнителни рискови фактори за проучвания за осъществимост и съпътстващата употреба на ацетилсалицилова киселина. Неопределено дълго (доживотно) използване на антагонист на витамин К под INR контрол е показано и при наличие на биологична протеза на сърдечни клапи при пациенти с намален LVEF (.
Не се препоръчва използването на нови перорални антикоагуланти (апиксабан, ривароксабан **, дабигатран **, едоксабан (не е регистриран и не се използва в Руската федерация)).

Сърдечни дефекти.
Пациентите с хемодинамично значим дефект на митралната клапа и наличието на тромб в лявото предсърдие, предхождащ артериалната ТЕК или предсърдно мъждене, се препоръчват да получават антагонист на витамин К с целеви INR 2-3 за неопределен период (за цял живот).
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Подобен подход може да се използва с изразено увеличение на диаметъра на лявото предсърдие (55 мм).
Предсърдно мъждене.
Пациентите с предсърдно мъждене, които имат ревматични лезии на клапния апарат на сърцето (предимно митрална стеноза), се препоръчват да получават антагонист на витамин К с целеви INR 2-3 за неопределен период (за цял живот).
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Не се препоръчва употребата на нови перорални антикоагуланти (апиксабан, ривароксабан **, дабигатран **, едоксабан (не е регистриран и не се използва в Руската федерация)) при пациенти с поне умерена митрална стеноза.
Сила на препоръка II I (Доказателство ниво В).
За да се установи рискът от тромбоемболични усложнения и рискът от развитие на хеморагични усложнения, се препоръчва да се използват съответно скалите CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.
Сила на препоръка I (Доказателство ниво В).
Коментари.Необходимостта от проучвания за предотвратяване на инсулт и артериална осъществимост при неклапанно предсърдно мъждене се определя от сумата от CHA2DS2-VASc резултатите.
Скала C H A 2 DS 2. VASc - застойна сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст (над 75 години), захарен диабет, инсулт (анамнеза за инсулт / TIA / системна емболия), съдово заболяване), възраст (65-74 години), категория пол - (жени ).
HAS скала. BLED - хипертония, анормална чернодробна функция (нарушена бъбречна и / или чернодробна функция), инсулт (инсулт), анамнеза за кървене или предразположеност (анамнеза за кървене или предразположение), лабилно международно нормализирано съотношение), възрастни хора (65 години) (над 65 години) години), наркотици или алкохол едновременно (обогатяване на определени лекарства или алкохол).
Пероралната антикоагулантна терапия за предотвратяване на тромбоемболични усложнения се препоръчва за всички пациенти с пароксизмална или персистираща / постоянна ПМ, които имат 2 или повече точки по скалата CHA2DS2-VASc, при липса на противопоказания и независимо от избраната стратегия за управление на пациента (сърдечна честота контрол и контрол на ритъма).
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.В същото време, в зависимост от характеристиките на конкретен пациент, могат да бъдат избрани антагонисти на витамин К с таргетно INR, а в случай на неклапанно предсърдно мъждене, липсата на тежка бъбречна недостатъчност и други противопоказания, нови перорални антикоагуланти - апиксабан в доза от 5 mg 2 пъти дневно (ако има поне два от трите фактора - възраст 80 ≥ години, телесно тегло ≤ 60 kg, креатинин ≥ 133 μmol / l, креатининов клирънс 15-29 ml / min - дозата трябва да се намали до 2,5 mg 2 пъти дневно); дабигатран етексилат ** [199] в доза 110 или 150 mg 2 пъти дневно (с повишено внимание, когато креатининовият клирънс е 30-49 ml / min, противопоказан при креатининов клирънс под 30 ml / min), възраст ≥80 години, умерено намаляване на бъбречната функция (CC 30-50 ml / min), едновременната употреба на инхибитори на P-гликопротеин или индикация за анамнеза за стомашно-чревно кървене може да увеличи риска от кървене, следователно при пациенти с един или повече от тях рискови фактори, по преценка на лекаря, може да бъде възможно намаляване на дневната доза до 110 mg 2 пъти дневно; ривароксабан ** [200] в доза от 20 mg 1 път / ден (с креатининов клирънс)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
При пациенти с ХСН и неклапна ФП, които имат индикации за антикоагулантна терапия въз основа на скалата CHA2DS2-VASc, се препоръчва да се предписват нови перорални антикоагуланти, но не и варфарин, поради по-ниския риск от инсулт, хеморагични интракраниални усложнения и смърт, въпреки по -големия риск от стомашно -чревно кървене.
Сила на препоръката I Ia (ниво на доказателства В).

3,1,9 Управление на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и съпътстваща патология.

Наличието на съпътстваща патология при пациент с ХСН може да повлияе на характеристиките на неговото лечение. Има няколко причини за това. Първо, наличието на други органни лезии при пациент с ХСН може да бъде значителен неблагоприятен прогностичен фактор. На второ място, необходимата лекарствена терапия може да повлияе неблагоприятно както на хода на ХСН, така и на съпътстващи заболявания. И накрая, когато няколко групи лекарства се вземат заедно, могат да се открият сериозни лекарствени взаимодействия между лекарствата. Сериозен аргумент е и фактът, че много често в рандомизирани клинични проучвания комбинацията от ХСН и заболявания на други органи и системи не е специално проучвана. Това води до липса на доказателствена информация за лечението на такива пациенти и много често алгоритмите за лечение се основават само на мнението на експерти по този въпрос. Трябва да се отбележи, че за управление на такива групи пациенти се използват всички общи подходи за диагностика и лечение, с изключение на специални ситуации, описани по -долу.
Артериална хипертония.
Артериалната хипертония в момента е един от основните етиологични фактори на ХСН. Доказано е, че антихипертензивната терапия значително подобрява резултатите и симптомите на ХСН.
АСЕ инхибиторите (в случай на непоносимост - ARBs), бета -блокери или AMKR (или комбинация) се препоръчват за понижаване на кръвното налягане съответно на първата, втората и третата линия на терапия, поради тяхната доказана ефикасност при пациенти с намален LVEF (намаляване на риска от смърт и хоспитализация поради СН).
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Коментари.Тази терапия е безопасна и при пациенти с ХСН със запазен LVEF.
Тиазидни диуретици (или циклични диуретици, ако пациентът вече приема тиазидни диуретици) се препоръчват за подобряване на антихипертензивната терапия с недостатъчна антихипертензивна ефикасност на АСЕ инхибиторите (ARB вместо АСЕ инхибитори, но не заедно!), Бета-блокери и AMCR при пациенти с CHF.
Сила на препоръка I (Доказателство ниво С).
Назначаването на амлодипин ** се препоръчва за подобряване на антихипертензивната терапия с недостатъчна антихипертензивна ефикасност на АСЕ инхибиторите (БРА вместо АСЕ инхибитори, но не заедно!), Бета-блокерите, АМКР и диуретиците при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка I (доказателствено ниво А).
Назначаването на фелодипин се препоръчва за подобряване на антихипертензивната терапия с недостатъчна антихипертензивна ефикасност на АСЕ инхибиторите (ARB вместо АСЕ инхибитори, но не заедно!), Бета-блокери, AMCR и диуретици при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка IIa (ниво на доказателства В).
Повечето BMCC (дилитиазем, верапамил **, краткодействащи дихидропиридини) не се препоръчват при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).
Коментари. BMCCs имат отрицателен инотропен ефект, което допринася за развитието на CHF декомпенсация.
Моксонидин не се препоръчва при пациенти с ХСН.
Сила на препоръка III (ниво на доказателства В).