Лечение на тялото на малки клони на белодробната артерия. Тромбоемболия на клоните на белодробната артерия: патофизиология, клинична картина, диагностика, лечение Тел на сегментарни клони на двете белодробни артерии

Белодробна емболия или РЕ - остро блокиране (оклузия) от тромб или емболия на която и да е част от белодробната артерия. Това е сериозно заболяване, което в много случаи застрашава човешкия живот. Това е най -честата причина за внезапна смърт при хоспитализирани пациенти. За съжаление, той е по -разпространен, отколкото се смята обикновено - според данните от патологични изследвания около 60% от ПЕ остават неразпознати през живота на пациентите и се диагностицират само посмъртно.

Ще научите за това защо възниква белодробна емболия, какви симптоми съпътства, както и принципите на диагностика и лечение на това заболяване, ще научите от нашата статия.

Източници на кръвни съсиреци или емболи при ПЕ

Един от водещите рискови фактори за РЕ са заболявания на вените на долните крайници.

Най -често ПЕ се развива на фона или на долната куха вена - тромб се откъсва от съдовата стена и навлиза в белодробната артерия с притока на кръв, запушвайки един или повече от нейните клони.

В 3-4% от случаите източникът е тромбоза в дясното предсърдие или вените на горните крайници.

При всеки 10 -и пациент източникът на тромбоемболия не може да бъде открит.

Независимо от локализацията, най -опасни са така наречените плаващи кръвни съсиреци - те са само един ръб, прикрепен към стената на съда, а вторият ръб се намира свободно в лумена му, сякаш той се колебае, плува в него.

Предразполагащи фактори

80% от случаите на ПЕ е вторична патология, която възниква, когато пациентът има един или (по -често) няколко предразполагащи фактора наведнъж. Всички тези фактори са разделени от специалисти на независими от пациента и зависими, тоест такива, които той може да контролира, за да намали риска от развитие на тази страховита патология в себе си.

Независими фактори

Това са:

• или други тръбни кости;
• операция за смяна на тазобедрена или колянна става;
• големи коремни операции;
• всякакви лапароскопски операции;
• тежки, масивни наранявания;
• нараняване на гръбначния мозък;
• наследствен дефицит на антитромбин 3, протеини С или S;
• недостиг на фибриноген в кръвта;
• наличието на централен венозен катетър;
• химиотерапия;
• продължителна почивка на легло (3 дни или повече) или неподвижно положение на тялото (пътуване с автобус или самолет);
• на 60 и повече години.

Фактори, зависими от човека

Списъкът включва:

• (CHF);
• хронична дихателна недостатъчност (DN);
• придружен от парализа;
• злокачествени новообразувания;
• приемане на орални (хормонални) контрацептиви;
• тромбофилия;
• еритремия;
• пароксизмална бъбречна хемоглобинурия;
• период на бременност, раждане;
• предварително пренесена съдова тромбоемболия;
• наднормено тегло;
• или други;
• пушене.

Класификация

В зависимост от това в коя част на белодробната артерия се намира тромбът, се разграничават следните варианти на ПЕ:

• масивна (тромб запушва лумена на основния ствол или основните клони на съда);
• запушване на лобарни или сегментарни клони;
• запушване на малки клони на белодробната артерия.

В зависимост от това колко обем на белодробните съдове е изключен от кръвоносната система, се разграничават 4 форми на заболяването:

• ако са засегнати по -малко от ¼ от белодробните съдове, това е малка форма на ПЕ (проявява се само със задух или протича без симптоми);
• ако са засегнати 30-50% от съдовете на белите дробове, това е субмасивна или субмаксимална форма на ПЕ (пациентът се притеснява от задух, откриват се някои признаци на дяснокамерна недостатъчност);
• ако повече от половината съдове са изключени от кръвния поток, белодробната емболия е масивна (пациентът губи съзнание, пулсът му се ускорява, развива се, кардиогенен шок, остра дяснокамерна недостатъчност);
• ако са засегнати повече от 75% от белодробната артерия, пациентът умира моментално - това е фатална форма на ПЕ.

В зависимост от тежестта на протичането има 3 степени на тромбоемболия - лека, умерена и тежка.

Симптоми, клинична картина

• По -голямата част от белодробната емболия възниква поради дълбока венозна тромбоза на долните крайници.
• Средната възраст на хората с това заболяване е 62 години.
• След операциите максималният риск от тромбоза остава 2 седмици, след това леко намалява, но се очаква тромбоза още 2-3 месеца.
• Тромбоемболията обикновено се развива 3-7 дни след дълбока венозна тромбоза.
• ПЕ често е безсимптомно при хора с дълбока венозна тромбоза.
• ПЕ, придружено със симптоми, в 1 от 10 случая завършва със смъртта на пациента в рамките на първия час.
• Половината от тези, които са имали ПЕ, но не приемат антикоагуланти, ще развият втори епизод на тромбоемболия в рамките на 90 дни.

Основните симптоми на белодробна емболия са представени по -долу:

• задух (това е водещият симптом, който се среща при 80% от пациентите);
• болка в гърдите, утежнена от кашлица, кихане, при движение (показва участие в патологичния процес на плеврата) или от вида ангина пекторис (ретростернална);
• кашлица;
• припадък или замаяност.

Обективно това разкрива повишаване на сърдечната честота (повече от 100 удара в минута), (повече от 20 дихателни движения в минута), намаляване на кръвното налягане, по -рядко - синя кожа (цианоза), повишаване на телесната температура до фебрилна стойности (повече от 38,5 ° C), признаци на дълбока венозна тромбоза на долните крайници или друга локализация.

Диагностични принципи

ЕКГ на PE ще покаже признаци на претоварване на дясната камера.

Диагнозата на белодробната емболия се основава на оплакванията на пациента, анамнеза за живота и заболяването му (наличието на предразполагащи фактори), данни от обективни изследвания (тахипнея, тахикардия, хипотония и други признаци), лабораторни и инструментални методи на изследване.

На пациента може да се назначи:

• анализ на газовия състав на кръвта (намаляване на парциалното налягане на кислорода);
• кръвен тест за нивото на D-димер (това е продукт на разрушаване на фибрина; нивото му в кръвта се увеличава, ако има остър тромб в кръвния поток; нормална концентрация на това вещество опровергава диагнозата белодробна емболия, но повишената концентрация не го потвърждава, а само го прави вероятен, тъй като излишъкът от фибрин и активните процеси на неговото разграждане се извършват и при други заболявания, по-специално при инфекции, неинфекциозни възпалителни процеси, злокачествени новообразувания);
• (определят се патологични промени в изображенията, но те са неспецифични; ателектаза (колапс на част от белия дроб), излив в плевралната кухина и други промени могат да бъдат открити; изследването не потвърждава ПЕ, но позволява да се изключат други причини от симптомите на пациента);
• електрокардиография, или (има признаци на претоварване на дясната камера - инверсия на Т вълната в 1-4 гръдни отвеждания, висока R вълна в 1 гръден отвод, блокада на десния сноп от снопчето му - пълна или непълна);
• (откриват се признаци на нарушение на структурата и функциите на дясната камера);
• компресионна ехография (70% позволява да се диагностицира дълбоко венозен тромб);
• КТ венография (открива венозен тромб в 9 от 10 случая);
• вентилационно-перфузионна сцинтиграфия (предполага въвеждане на радиоактивен технеций в кръвта и последващо рентгеново изследване; надежден метод за изключване на тромбоемболия);
• мултидетекторна КТ (диагностичен стандарт);
• спирална CT ангиография на белодробната артерия (позволява ви да проверите дори малки кръвни съсиреци в белодробната артерия);
• (позволява да се открият 1-2 мм кръвни съсиреци и да се разкрият косвени признаци на РЕ - забавяне на потока на контрастно вещество по клоните на белодробната артерия, намаляване на притока на кръв в отделна област на белия дроб и други); въвеждането на рентгеноконтрастно вещество интравенозно при някои пациенти може да бъде фатално поради възможна алергична реакция към лекарството; методът е много информативен, но се използва строго според показанията, за да се потвърди диагнозата.

Тежест на тромбоемболия

Белодробната емболия е опасна, защото може да причини внезапна смърт на пациента. Рискът от това е най -голям през първите 30 дни и когато пациентът има редица рискови фактори. Те включват:

• шок, систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. Изкуство. или да го намалите с повече от 40 mm Hg. Изкуство. за 15 минути;
• Ехо-КГ или КТ-признаци на дисфункция на дясната камера на сърцето;
• откриване на сърдечни тропонини Т и I в кръвта (признак на увреждане на сърдечния мускул).

Принципи на лечение

Ако се подозира белодробна емболия, лечението трябва да започне незабавно в интензивното отделение. На пациента се предписва:

• строга почивка в леглото;
• в тежки случаи - механична вентилация;
• кислородна терапия (вдишване на кислород);
• инфузионна терапия (инфузия на физиологичен разтвор и други кръвни заместители за намаляване на вискозитета на кръвта и повишаване на кръвното налягане);
• тромболиза (лекарства урокиназа, стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза; засягат кръвни съсиреци, причинявайки тяхното разрушаване; тромболизата е най -ефективна през първите часове и дни на ПЕ, колкото по -нататък, толкова по -ниска е нейната ефективност);
• лекарства против шок (добутамин, допамин, норепинефрин, адреналин и други; повишаване на кръвното налягане);
• (хепарин, фраксипарин, варфарин; може да намали риска от повторно съсирване);
• лекарства, които разширяват кръвоносните съдове (простациклин, левосимендан, силденафил; намаляват налягането в белодробната артерия);
• болкоуспокояващи или аналгетици (фентанил, промедол, морфин; предотвратяват развитието на болезнен шок или го облекчават);
• антибиотици (с развитието на инфаркт пневмония).

При масивна тромбоемболия, както и в случаи на недостатъчна ефективност на тромболизата, пациентът се отстранява хирургично от тромба или се извършва фрагментацията му на катетъра. Ако белодробната емболия се повтори, лицето се нуждае от кава филтър.

Прогноза и превенция

При немасивна тромбоемболия и своевременно предоставяне на адекватна медицинска помощ на пациента прогнозата за живота е благоприятна. Тежка съпътстваща патология, късна медицинска намеса значително влошава прогнозата.

Ако след първата тромбоемболия пациентът не получи антикоагулантна терапия, има висок риск от рецидив през първите 3 месеца. Съответно, правилно приложената антикоагулантна терапия намалява вероятността от повторна тромбоемболия с повече от 2 пъти.

За да се предотврати появата на ПЕ, е необходимо незабавно да се елиминират провокиращите фактори, които се определят при конкретен пациент: разширени вени и други (прочетете по -горе).

Друг метод за предотвратяване на PE е инсталирането на филтър, кава филтър, в долната куха вена. Те са временни (инсталирани за периода на операция, раждане или в други ситуации, които допринасят за образуването на тромби) и постоянни (инсталирани са с вече диагностицирана дълбока венозна тромбоза, придружена от опасност от разкъсване на тромб). Веднъж попаднал във филтъра, тромбът се смачква и след това лесно се разтваря от антикоагулантите, взети от пациента.

Едно от възможните сериозни усложнения на симпатектомията е тромбоза на големи съдове.

Белодробната емболия е една от най -честите причини за внезапна смърт, причинена от патологии на сърдечно -съдовата система. Среща се с честота 1 случай на 100 000 население и се диагностицира in vivo само в 30% от случаите.

Белодробната емболия (или РЕ) е състояние, придружено от пълно или частично запушване на основния ствол или клоните на белодробната артерия от тромб и рязко намаляване на обема на кръвта в съдовото легло на белите дробове.

При тромбоемболия венозен тромб, който се появява в дълбоките вени (по -често във вените на долните крайници), запушва лумена на белодробната артерия и по -малко кръв тече към определена област на белия дроб (или към целия бял дроб). Сърцето спира да се свива, а засегнатата част на белия дроб не участва в газообмена и пациентът развива хипоксия. Това състояние води до намален коронарен кръвен поток, левокамерна недостатъчност, понижено кръвно налягане или белодробна ателектаза. ПЕ често води до развитие на кардиогенен шок.

Следните фактори могат да причинят тромбоемболия:

• увреждане на стените на венозен съд с флебит и наранявания;
• повишено съсирване на кръвта при наследствени заболявания на кръвната система, прием на лекарства (хормонални контрацептиви и др.), хронични възпалителни заболявания;
• локално забавяне на скоростта на кръвния поток с продължително притискане на тъканите, продължителна почивка в леглото, дълги полети и пътувания.

Рисковата група може да включва следните категории лица:

Симптоми

Клиничната картина на белодробната емболия зависи от мащаба на тромбозата:

• немасивна белодробна емболия: ако 30% от белодробните артерии са засегнати от кръвни съсиреци, няма признаци на лезия при пациента за известно време, след това задух, кашлица с кръв в храчките, болка в гърдите и треска , Рентгеновото изследване разкрива "триъгълна сянка" - място на смърт (инфаркт) на белия дроб;
• субмасивен ПЕ: когато са засегнати 30-50% от белодробните артерии, пациентът развива бледност, задух, учестено дишане, цианоза на ушите, носа, устните и върховете на пръстите, тревожност, сърцебиене, кръвното налягане може да не се понижи, да се появи , които стават по -изразени при опит за лягане;
• масивна ПЕ: ако са засегнати повече от 50% от белодробните артерии, кръвното налягане на пациента рязко намалява, задухът се увеличава и настъпва припадък и може да настъпи бърза смърт.

Най -честите признаци на ПЕ са учестено дишане. По правило те се появяват внезапно и състоянието на пациента се влошава при опит за лягане. Тромбозата на белодробната артерия може да бъде придружена от болка или дискомфорт в областта на гръдния кош и хемоптиза. При масивен и субмасивен PE, цианозата на устните, ушите, носа може да достигне чугунен нюанс.

Диагностика

Диагнозата на PE може да се извърши само в болнични условия. На пациента могат да бъдат назначени следните методи на изследване:

• анализ на D-димери на кръвта;
• рентген на гръдния кош;
• белодробна сцинтиграфия;
• Ехо-КГ;
• Ултразвук на вените на долните крайници;
• КТ с контрастно вещество;
• ангиопулмонография.

Лечение

Лечението на PE включва следните дейности:

• спасяване на живота на пациента;
• възстановяване на кръвообращението;
• предотвратяване на повторна белодробна емболия.

При признаци на белодробна емболия на пациента трябва да се осигури пълна почивка и да се обади на екипа на кардиологичната „Бърза помощ“ за спешна хоспитализация в интензивното отделение.

Комплексът за спешна помощ може да включва следните дейности:

1. Спешна катетеризация на централната вена и инфузия на реополиглюкин или смес глюкоза-новокаин.
2. Интравенозно приложение на хепарин, далтепарин или еноксапарин.
3. Облекчаване на болката с наркотични аналгетици (Морин, Промедол, Фентанил, Дроперидол, Лексир).
4. Кислородна терапия.
5. Приложение на тромболитици (тъканен плазмогенен активатор, стрептокиназа, урокиназа).
6. При признаци на аритмия се прилагат антиаритмични лекарства (дигоксин, магнезиев сулфат, АТФ, нифидипин, панангин, лизиноприл, рамиприл и др.).
7. При шокови реакции на пациента се инжектират Жирокортизон или Преднизолон и спазмолитици (Папаверин, Еуфилин, Но-шпа).

Ако е невъзможно да се елиминира PE по консервативен начин, пациентът се подлага на белодробна емболектомия или вътресъдова ембоектомия чрез специален катетър, който се вкарва в камерите на сърцето и белодробната артерия.

След оказване на спешна помощ, на пациента се предписват лекарства за предотвратяване на вторични кръвни съсиреци:

• хепарини с ниско молекулно тегло: Nadroparin, Dalteparin, Enoxaparin;
• непреки антикоагуланти: варфарин, фениндион, синкумар;
• тромболитици: стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза.

Продължителността на лекарствената терапия зависи от вероятността от рецидивираща ПЕ и се определя индивидуално. Докато приема тези антикоагуланти, пациентът трябва редовно да прави кръвни изследвания за възможно коригиране на дозата на лекарството.

В някои случаи значително подобрение на състоянието на пациента настъпва в рамките на няколко часа след началото на лекарствената терапия, а след 1-2 дни настъпва пълно лизиране (разтваряне) на кръвни съсиреци. Прогнозата за успеха на лечението се определя от броя на запушените белодробни съдове, размера на ембола, наличието на адекватно лечение и тежките съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето, които могат да усложнят хода на ПЕ. При пълно запушване на ствола на белодробната артерия смъртта на пациента настъпва мигновено.

Кратко образователно видео за това как възниква PE:

Първи канал, предаването „Да живееш здравословно“ с Елена Малишева на тема „Белодробна емболия“

При белодробна емболия тромб затваря артерията, пренасяща венозна кръв от сърцето към белите дробове за оксигенация.

Емболията е различна (например газ - когато съдът е запушен с въздушен мехур, бактериален - затварянето на лумена на съда със съсирек от микроорганизми). Обикновено просветът на белодробната артерия се блокира от кръвен съсирек във вените на краката, ръцете, таза или сърцето. С кръвния поток този съсирек (емболия) се прехвърля в белодробната циркулация и блокира белодробната артерия или един от нейните клони. Това нарушава притока на кръв към част от белия дроб, което влияе върху обмена на кислород за въглероден диоксид.

Ако белодробната емболия е тежка, тогава човешкото тяло получава малко кислород, което причинява клиничните симптоми на заболяването. При критична липса на кислород има непосредствена опасност за човешкия живот.

Проблемът с ПЕ се занимава с лекари от различни специалности, включително кардиолози, кардиохирурзи, анестезиолози.

PE причини

Патологията се развива поради дълбока венозна тромбоза (ДВТ) в краката. Кръвен съсирек в тези вени може да се откъсне, да пътува до белодробната артерия и да я блокира. Причините за образуването на тромбоза в съдовете са описани от триадата на Вирхов, към която принадлежат:

1. Нарушаване на притока на кръв.
2. Увреждане на съдовата стена.
3. Повишено съсирване на кръвта.

1. Нарушение на притока на кръв

Основната причина за нарушения на притока на кръв във вените на краката е бездействието на човек, което води до застой на кръвта в тези съдове. Обикновено това не е проблем: веднага щом човек започне да се движи, притока на кръв се увеличава и кръвни съсиреци не се образуват. Продължителното обездвижване обаче води до значително влошаване на кръвообращението и развитие на дълбока венозна тромбоза. Възникват такива ситуации:

• след инсулт;
• след операция или нараняване;
• с други сериозни заболявания, които карат човек да легне;
• при дълги полети със самолет, пътуване с кола или влак.

2. Увреждане на съдовата стена

Ако стената на съда е повредена, просветът му може да бъде стеснен или блокиран, което води до образуване на кръвен съсирек. Кръвоносните съдове могат да бъдат повредени от травма - счупване на кост, по време на операция. Възпалението (васкулит) и някои лекарства (като лекарства за химиотерапия при рак) могат да увредят съдовата стена.

3. Укрепване на съсирването на кръвта

Белодробната емболия много често се развива при хора със заболявания, при които кръвта се съсирва по -лесно от нормалното. Такива заболявания включват:

• Злокачествени новообразувания, използването на химиотерапевтични лекарства, лъчева терапия.
• Сърдечна недостатъчност.
• Тромбофилията е наследствено заболяване, при което кръвта на човек има повишена склонност да образува кръвни съсиреци.
• Антифосфолипидният синдром е заболяване на имунната система, което причинява увеличаване на дебелината на кръвта, което улеснява образуването на кръвни съсиреци.

Други фактори, които увеличават риска от PE

Има и други фактори, които увеличават риска от развитие на PE. Те включват:

1. Възраст над 60 години.
2. Предишна дълбока венозна тромбоза.
3. Наличие на роднина, който е имал дълбока венозна тромбоза в миналото.
4. Наднормено тегло или затлъстяване.
5. Бременност: Рискът от РЕ се увеличава до 6 седмици след раждането.
6. Пушене.
7. Приемане на противозачатъчни хапчета или хормонална терапия.

Типични симптоми

При белодробна емболия симптомите са следните:

• Болка в гърдите, обикновено остра и по -силна с дълбоко дишане.
• Кашлица с кърваво отхрачване (хемоптиза).
• Затруднено дишане - Човек може да има затруднено дишане дори в покой, а при физическо натоварване недостигът на въздух се влошава.
• Повишена телесна температура.

В зависимост от размера на запушената артерия и количеството на белодробната тъкан, в която се нарушава притока на кръв, жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечна честота, насищане с кислород и дихателна честота) могат да бъдат нормални или анормални.

Класическите признаци на PE включват:

• тахикардия - повишена сърдечна честота;
• тахипнея - повишена честота на дишане;
• намаляване на насищането на кръвта с кислород, което води до цианоза (промяна в цвета на кожата и лигавиците до синьо);
• хипотония - спад на кръвното налягане.

По -нататъшно развитие на болестта:

1. Тялото се опитва да компенсира недостига на кислород чрез увеличаване на сърдечната честота и дишането.
2. Това може да причини слабост и замаяност, тъй като органите, особено мозъкът, нямат достатъчно кислород, за да функционират правилно.
3. Голям кръвен съсирек може напълно да блокира притока на кръв в белодробната артерия, което води до незабавна смърт на човека.

Тъй като повечето случаи на белодробна емболия са причинени от съдова тромбоза в краката, лекарите трябва да обърнат специално внимание на симптомите на това заболяване, които включват:

• Болка, подуване и болезненост в един от долните крайници.
• Гореща кожа и зачервяване над мястото на тромбоза.

Диагностика

Диагнозата на тромбоемболия се поставя въз основа на оплаквания от пациенти, медицински преглед и използване на допълнителни методи за изследване. Понякога белодробната емболия е много трудна за диагностициране, тъй като нейната клинична картина може да бъде много разнообразна и подобна на други заболявания.

За да изясните диагнозата, направете:

1. Електрокардиография.
2. Кръвен тест за D-димер е вещество, чието ниво се увеличава при наличие на тромбоза в организма. При нормално ниво на D-димер белодробната тромбоемболия отсъства.
3. Определяне на нивото на кислород и въглероден диоксид в кръвта.
4. Рентгенография на гръдния кош.
5. Вентилационно перфузионно сканиране - използва се за изследване на газообмена и кръвния поток в белите дробове.
6. Белодробна ангиография - рентгеново изследване на белодробните съдове с помощта на контраст. С този преглед можете да идентифицирате емболи в белодробната артерия.
7. Белодробна ангиография с помощта на компютърна или магнитно -резонансна томография.
8. Ултразвуково изследване на вените на долните крайници.
9. Ехокардиоскопията е ултразвуково изследване на сърцето.

Методи за лечение

Изборът на тактика за лечение на белодробна емболия се прави от лекаря въз основа на наличието или отсъствието на непосредствена опасност за живота на пациента.

При белодробна емболия лечението се извършва главно с помощта на антикоагуланти - лекарства, които отслабват съсирването на кръвта. Те предотвратяват увеличаването на съсирека, така че тялото бавно да ги абсорбира. Антикоагулантите също намаляват риска от допълнителни кръвни съсиреци.

В тежки случаи е необходимо лечение за премахване на кръвен съсирек. Това може да стане с тромболитици (лекарства, които разграждат кръвни съсиреци) или хирургично.

Антикоагуланти

Антикоагулантите често се наричат ​​лекарства за разреждане на кръвта, но те всъщност нямат способността да разреждат кръвта. Те влияят върху факторите на кръвосъсирването, като по този начин предотвратяват лесното образуване на кръвни съсиреци.

Основните антикоагуланти, използвани за белодробна емболия, са хепарин и варфарин.

Хепаринът се инжектира в тялото чрез интравенозни или подкожни инжекции. Това лекарство се използва главно в началните етапи на лечение на PE, тъй като действието му се развива много бързо. Хепаринът може да причини следните странични ефекти:

• повишена телесна температура;
• главоболие;
• кървене.

Повечето пациенти с белодробна тромбоемболия се нуждаят от лечение с хепарин в продължение на поне 5 дни. След това им се дават перорални таблетки варфарин. Действието на това лекарство се развива по-бавно, предписва се за продължително приложение след прекратяване на приема на хепарин. Препоръчва се това лекарство да се приема поне 3 месеца, въпреки че някои пациенти се нуждаят от по -продължително лечение.

Тъй като варфарин влияе върху коагулацията на кръвта, пациентите трябва внимателно да наблюдават ефекта му чрез редовно измерване на коагулограма (тест за коагулация на кръвта). Тези тестове се извършват амбулаторно.

В началото на курса на лечение с варфарин може да се наложи да се тествате 2-3 пъти седмично, това помага да се определи подходящата доза от лекарството. След това честотата на определяне на коагулограмата е приблизително 1 път на месец.

Различни фактори влияят върху ефекта на варфарин, включително диета, други лекарства и чернодробна функция.

Понастоящем в клиничната практика са въведени по -нови и по -безопасни перорални антикоагуланти - ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Тези лекарства са по -безопасни от варфарин, така че пациентите, които ги приемат, не трябва да следят отблизо коагулацията на кръвта. Недостатъкът им е много високата им цена.

Лечение, което премахва кръвен съсирек от белодробната артерия

Тежката белодробна емболия е животозастрашаваща. Следователно, в такива случаи лечението е насочено към елиминиране на тромб, който блокира лумена на съда. За това може да се използва тромболиза или хирургия.

Тромболиза

Тромболизата е разграждането на кръвни съсиреци с помощта на определени лекарства. Най -често използваните са алтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Въпреки това, с използването на тромболитици, съществува доста висок риск от развитие на опасно кървене, включително мозъчен кръвоизлив.

Операция

Понякога е възможно хирургично да се отстрани кръвен съсирек от белодробната артерия. Тази операция се нарича емболектомия. Това е сериозна хирургична процедура, извършена в гръдната кухина, близо до сърцето. Извършва се от кардиохирурзи или гръдни хирурзи само в специализирани лечебни заведения. Емболектомията се счита за последна мярка за пациенти с критична белодробна емболия.

Нови методи за лечение на белодробна емболия

• Катетърна насочена тромболиза е прилагането на лекарство, което разтваря кръвни съсиреци директно в запушена белодробна артерия.
• Катетърната емболектомия е отстраняване или фрагментиране на кръвен съсирек с малък катетър, вкаран в белодробната артерия през кръвоносните съдове.

Някои пациенти се подлагат на имплантиране на кава филтри - специални филтри, които се поставят в долната куха вена, за да се предотврати навлизането на нови кръвни съсиреци в белодробната артерия от краката.

Профилактика

Ако човек има повишен риск от образуване на кръвни съсиреци, можете да го намалите по следните начини:

1. Използването на антикоагуланти.
2. Носете компресионни трикотажни изделия, които подобряват притока на кръв в краката.
3. Повишена мобилност и физическа активност.
4. Да се ​​откаже от пушенето.
5. Здравословно хранене.
6. Поддържане на здравословно тегло.

Прогнозата за белодробна емболия

Белодробната емболия е животозастрашаващо заболяване. Прогнозата при пациентите зависи от няколко фактора - наличието на съпътстващи заболявания, навременната диагностика и правилността на лечението.

Приблизително 10% от пациентите с белодробна емболия умират в рамките на един час от началото на заболяването, 30% умират по -късно от повтаряща се белодробна емболия.

Смъртността също зависи от вида на PE. При животозастрашаваща белодробна емболия, която се характеризира с спад на кръвното налягане, смъртността достига 30-60%.

Имам тромбоемболия на белодробната артерия, току -що пия 150 мл продукт за половин година. Сега започнаха главоболия, свалих 20 кг. За тези шест месеца. Направих всички добри изследвания, какво ми се случва, не знам, лекарите от Сергачски свиват рамене, какво да правя и къде да отида не Бях в болницата в Нижни Новгород. Лекарите казаха на Семашко, че ще поставят група, а в Сергач, област Нижни Новгород, те не ги пуснаха на работа.

Елена, лекарите трябваше да установят причината за тромбоемболията и за да бъде лечението ефективно, е необходимо комплексно лечение. За да направите това, трябва да преминете през консултацията на различни специалисти с тесен профил, например кардиохирурзи и кардиолози. Важно е също така да се елиминират фактори, които увеличават риска от РЕ (наднормено тегло, тютюнопушене, прием на хормони и т.н.), а напротив, опитайте се да увеличите малко физическата активност. Развитието на рецидивираща ПЕ се улеснява от наличието на хронични заболявания на сърдечно -съдовата и дихателната системи, както и онкологични патологии, поради което консултацията със специалист трябва да бъде честа, ако е възможно.

Ако е пренесен епизод на белодробна емболия или има рискови фактори, трябва да се повиши бдителността към тази патология.

Лечение на сърцето и кръвоносните съдове © 2016 | Карта на сайта | Контакти | Политика за лични данни | Споразумение с потребителя | При цитиране на документ е необходима връзка към сайта, посочваща източника.

Лечение и профилактика на белодробна емболия

Една от основните причини за внезапна смърт е острото нарушение на притока на кръв към белите дробове. Белодробната емболия се отнася до състояния, които в по -голямата част от случаите водят до неочаквано спиране на живота на тялото. Белодробната тромбоза се лекува изключително трудно, поради което е оптимално да се предотврати смъртоносна ситуация.

Внезапно запушване на артериалните стволове в белите дробове

Белите дробове изпълняват важна задача за насищане на венозната кръв с кислород: основният голям съд, който доставя кръв към малките клони на артериалната мрежа на белите дробове, се отклонява от дясното сърце. Тромбозата на белодробната артерия става причина за прекратяване на нормалното функциониране на белодробната циркулация, чийто резултат ще бъде липсата на кислородна кръв в лявата сърдечна камера и бързо нарастващите симптоми на остра сърдечна недостатъчност.

Вижте как се образува кръвен съсирек и води до белодробна тромбоемболия

Шансовете за оцеляване са по-големи, ако белодробен съсирек се е отделил и е причинил запушване на артериален клон с малък калибър. Много по -лошо е, ако кръвен съсирек в белите дробове се отдели и провокира сърдечна оклузия със синдром на внезапна смърт. Основният провокиращ фактор е всяка хирургична интервенция, следователно е необходимо стриктно да се спазват предписаните лекарски предписания.

Възрастта е от голямо прогностично значение (при хора под 40 години белодробната тромбоемболия по време на операцията е изключително рядка, но за възрастен човек рискът е много висок - до 75% от всички случаи на фатално запушване на белодробната артерия се случват при пациенти в напреднала възраст) .

Неприятна особеност на заболяването е забавянето на диагнозата - в 50-70% от всички случаи на внезапна смърт, наличието на белодробна тромбоемболия е установено само при посмъртно изследване.

Остра запушване на белодробния ствол: каква е причината

Появата на кръвни съсиреци или мастни емболи в белия дроб се обяснява с притока на кръв: най -често основният фокус на образуването на тромботични маси е патологията на сърцето или венозната система на краката. Основните причини за оклузивни лезии на големите съдове на белодробната система:

• всякакви видове хирургични интервенции;
• тежко белодробно заболяване;
• вродени и придобити сърдечни дефекти с различни видове дефекти на клапанния апарат;
• аномалии в структурата на белодробните съдове;
• остра и хронична исхемия на сърцето;
• възпалителна патология вътре в сърдечните камери (ендокардит);
• тежки аритмии;
• сложни варианти на разширени вени (тромбофлебит на вените);
• костни наранявания;
• бременност и раждане.

От голямо значение за възникването на опасна ситуация, когато в белите дробове се образува и се отдели кръвен съсирек, са предразполагащи фактори:

• генетично обусловени нарушения на кръвосъсирването;
• кръвни заболявания, които допринасят за влошаване на течливостта;
• метаболитен синдром със затлъстяване и ендокринни нарушения;
• възраст над 40 години;
• злокачествени новообразувания;
• продължителна неподвижност на фона на нараняване;
• всеки вариант на хормонална терапия с постоянно и дългосрочно приложение на лекарства;
• тютюнопушене.

Тромбозата на белодробната артерия възниква, когато кръвен съсирек навлезе във венозната система (в 90% от случаите кръвни съсиреци в белите дробове се появяват от съдовата система на долната куха вена), поради което всяка форма на атеросклеротична болест не влияе по никакъв начин на риска на запушване на багажника, простиращ се от дясната камера.

Видове животозастрашаваща оклузия: класификация

Венозният съсирек може да наруши кръвообращението навсякъде в белодробната циркулация. В зависимост от местоположението на тромба в белите дробове се разграничават следните форми:

• запушване на основния артериален ствол, при което в повечето случаи настъпва внезапна и неизбежна смърт (60-75%);
• запушване на големи клони, които осигуряват притока на кръв в белодробните лобове (вероятност за смърт 6-10%);
• тромбоемболия на малки клони на белодробната артерия (минимален риск от тъжен изход).

Обемът на лезията е прогностично важен, който е разделен на 3 варианта:

1. Масивна (почти пълно спиране на притока на кръв);
2. Субмасивен (проблеми с кръвообращението и газообмена се срещат при 45% или повече от цялата съдова система на белодробната тъкан);
3. Частична тромбоемболия на клоните на белодробната артерия (изключването от обмен на газ е по -малко от 45% от съдовото легло).

В зависимост от тежестта на симптомите се разграничават 4 вида патологични блокажи:

1. Светкавично (всички симптоми и признаци на белодробна емболия се проявяват за 10 минути);
2. Остър (проявите на оклузия бързо се увеличават, ограничавайки живота на болен човек до първите дни от момента на първите симптоми);
3. Подостри (бавно прогресиращи сърдечно -белодробни нарушения);
4. Хронична (характерни са признаци на сърдечна недостатъчност, при които рискът от внезапно спиране на помпената функция на сърцето е минимален).

Фулминантната тромбоемболия е масивна оклузия на белодробната артерия, при която смъртта настъпва в рамките на минути.

Много е трудно да си представим колко дълго може да живее човек с остра форма на заболяването, когато всички необходими спешни медицински и диагностични процедури трябва да се извършат за 24 часа и да се предотврати летален изход.

Най -добрата преживяемост е при подостри и хронични видове, когато по -голямата част от пациентите, лекувани в болницата, могат да избегнат тъжен резултат.

Симптоми на опасна оклузия: какви са проявите

Белодробната емболия, чиито симптоми най -често са свързани с венозни заболявания на долните крайници, може да протече под формата на 3 клинични варианта:

1. Първоначалното наличие на усложнени разширени вени в областта на венозната мрежа на краката;
2. Първите прояви на тромбофлебит или флеботромбоза се появяват по време на остро нарушение на кръвния поток в белите дробове;
3. Няма външни промени и симптоми, показващи венозна патология в краката.

Голям брой различни симптоми на белодробна емболия са разделени на 5 основни комплекса от симптоми:

Най -опасните ситуации са, когато белодробен тромб се е отделил и напълно е блокирал лумена на съда, който осигурява жизненоважните органи на човешкото тяло. В този случай вероятността за оцеляване е минимална, дори ако медицинската помощ се предоставя своевременно в болница.

Симптоми на мозъчни нарушения

Основните прояви на мозъчни нарушения при оклузивни лезии на основния ствол, простиращи се от дясната камера, са следните симптоми:

• силно главоболие;
• замаяност с припадък и загуба на съзнание;
• конвулсивен синдром;
• частична пареза или парализа от едната страна на тялото.

Психо-емоционалните проблеми често възникват под формата на страх от смъртта, паника, неспокойно поведение с неподходящи действия.

Сърдечни симптоми

Внезапните и опасни симптоми на белодробна емболия включват следните признаци на сърдечна недостатъчност:

• силна болка в гърдите;
• ускорен пулс;
• рязко спадане на кръвното налягане;
• подути вени на шията;
• замаяност.

Често силната болка в лявата част на гръдния кош е причинена от миокарден инфаркт, който се е превърнал в основна причина за белодробна тромбоемболия.

Дихателни нарушения

Белодробните нарушения в тромбоемболично състояние се проявяват със следните симптоми:

• увеличаване на задух;
• чувство на задушаване с появата на страх и паника;
• силна гръдна болка в момента на вдишване;
• кашлица с хемоптиза;
• цианотични промени в кожата.

Същността на всички прояви при тромбоемболия на малки клони на белодробната артерия е частичен белодробен инфаркт, при който дихателната функция е задължително нарушена.

При абдоминален и бъбречен синдром на преден план излизат нарушения, свързани с вътрешните органи. Типичните оплаквания ще бъдат следните:

• силна болка в корема;
• преференциална локализация на болката в дясното подребрие;
• нарушаване на червата (пареза) под формата на запек и спиране на газовото изхвърляне;
• откриване на признаци, характерни за перитонит;
• временно спиране на уринирането (анурия).

Независимо от тежестта и съвместимостта на симптомите на белодробна емболия, е необходимо терапията да се започне с използването на техники за реанимация възможно най -рано и бързо.

Диагноза: възможно ли е да се идентифицира рано

Често белодробна тромбоемболия се появява след операция или хирургична манипулация, така че лекарят ще обърне внимание на следните прояви, които са нетипични за нормалния следоперативен период:

• повтарящи се епизоди на пневмония или липса на отговор на стандартно лечение за пневмония;
• необосновани припадъци;
• пристъпи на ангина пекторис на фона на сърдечна терапия;
• висока температура с неизвестен произход;
• внезапна поява на симптоми на cor pulmonale.

Диагнозата на остро състояние, свързано с блокиране на багажника, простиращ се от дясната камера на сърцето, включва следните изследвания:

• общи клинични анализи
• оценка на системата за коагулация на кръвта (коагулограма);
• електрокардиография;
• обзорна рентгенова снимка на гръдния кош;
• дуплекс ехография;
• белодробна сцинтиграфия;
• ангиография на съдовете на гръдния кош;
• флебография на венозните съдове на долните крайници;
• томографско изследване с помощта на контраст.

Нито един от методите за изследване не може да постави точна диагноза, следователно само сложното прилагане на техниките ще помогне за идентифициране на признаци на белодробна емболия.

Спешно лечение

Спешната помощ на етапа на екипа на линейката включва решаването на следните задачи:

1. Предотвратяване на смърт от остра сърдечно -белодробна недостатъчност;
2. Корекция на притока на кръв в белодробната циркулация;
3. Превантивни мерки за предотвратяване на повтарящи се епизоди на белодробна съдова оклузия.

Лекарят ще използва всички лекарства, които ще помогнат за премахване на фаталния риск, и ще се опита да стигне до болницата възможно най -бързо. Само в болнични условия можете да се опитате да спасите живота на човек с белодробна тромбоемболия.

Основата на успешната терапия е прилагането на следните методи на лечение в първите часове след появата на опасни симптоми:

• въвеждането на тромболитични лекарства;
• използване при лечение на антикоагуланти;
• подобряване на кръвообращението в съдовете на белите дробове;
• дихателна подкрепа;
• симптоматична терапия.

Хирургичното лечение е показано в следните случаи:

• запушване на основния белодробен ствол;
• рязко влошаване на състоянието на пациента с понижение на кръвното налягане;
• липса на ефект от лекарствената терапия.

Основният метод на хирургично лечение е тромбектомия. Използват се два вида хирургична интервенция - с използване на сърдечно -белодробна машина и с временно затваряне на кръвния поток през съдовете на долната куха вена. В първия случай лекарят ще премахне препятствието в съда, използвайки специална техника. Във втория, специалистът ще прекъсне притока на кръв в долната част на тялото по време на операцията и ще извърши тромбектомия възможно най -бързо (времето за операцията е ограничено до 3 минути).

Независимо от избраната терапевтична тактика, не може да се даде пълна гаранция за възстановяване: до 80% от всички пациенти с оклузия на главния белодробен ствол умират по време или след операцията.

Превенция: как да се предотврати смъртта

В случай на тромбоемболични усложнения, оптималният вариант на лечение е използването на неспецифични и специфични превантивни мерки на всички етапи на изследване и лечение. От неспецифичните дейности най-добрият ефект ще бъде при използване на следните препоръки:

• използването на компресионни трикотажни изделия (чорапи, чорапогащи) за всякакви медицински процедури;
• ранно активиране след каквито и да е диагностични и терапевтични манипулации и операции (не можете да лежите дълго или да приемате принудителна поза за дълго време в следоперативния период);
• постоянно наблюдение от кардиолог с курсове на лечение за сърдечна патология;
• пълно спиране на тютюнопушенето;
• своевременно лечение на усложнения от разширени вени;
• загуба на тегло при затлъстяване;
• корекция на ендокринни проблеми;

Специфичните мерки за превенция са:

• постоянен прием на лекарства, предписани от Вашия лекар, които намаляват риска от тромбоза;
• използването на кава филтър с висок риск от тромбоемболични усложнения;
• използване на специални физиотерапевтични техники (периодична пневмокомпресия, електрическа мускулна стимулация).

Основата за успешна профилактика е точното и стриктно изпълнение на препоръките на лекаря на предоперативния етап: често игнорирането на елементарни методи (отказ от компресионни трикотажни изделия) става причина за образуването и отделянето на кръвен съсирек с развитието на смъртоносно усложнение.

Прогноза: какви са шансовете за живот

Отрицателните резултати с блокиране на белодробния ствол се дължат на фулминантна форма на усложнение: в този случай прогнозата за живота е най -лоша. При други варианти на патология има шансове за оцеляване, особено ако диагнозата се постави навреме и лечението започне възможно най -бързо. Въпреки това, дори при благоприятен изход, след остро запушване на белодробните съдове, могат да се образуват неприятни последици под формата на хронична белодробна хипертония с тежък задух и сърдечна недостатъчност.

Пълната или частична запушване на голямата артерия от дясната камера е една от основните причини за внезапна смърт след всяка медицинска намеса. По -добре е да предотвратите тъжен изход, като използвате съветите на специалист на етапа на подготовка за медицински и диагностични процедури.

Тромбоемболия на белодробната артерия и нейните клони. Лечение

Лечението на ПЕ е предизвикателство. Заболяването възниква неочаквано, бързо прогресира, в резултат на което лекарят има на разположение минимум време, за да определи тактиката и метода на лечение на пациента. Първо, не може да има стандартни схеми на лечение за PE. Изборът на метода се определя от локализацията на ембола, степента на нарушена белодробна перфузия, характера и тежестта на хемодинамичните нарушения в голямото и белодробното кръвообращение. Второ, лечението на ПЕ не може да бъде ограничено само до елиминирането на ембола в белодробната артерия. Не трябва да се пренебрегва и източникът на емболизация.

Неотложна помощ

Спешните мерки за белодробна емболия могат да бъдат грубо разделени на три групи:

1) поддържане на живота на пациента в първите минути на ПЕ;

2) премахване на фатални рефлекторни реакции;

3) елиминиране на ембола.

Поддържането на живот в случаи на клинична смърт на пациенти се извършва предимно чрез реанимация. Основните мерки включват борба с колапса с пресорни амини, корекция на киселинно-алкалното състояние и ефективна кислородна баротерапия. В същото време е необходимо да се започне тромболитична терапия с препарати от нативна стрептокиназа (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, целаза и др.).

Емболът, разположен в артерията, предизвиква рефлекторни реакции, поради което често възникват тежки хемодинамични нарушения при немасивна ПЕ. За да се премахне болковият синдром, се инжектират интравенозно 4-5 ml от 50% разтвор на аналгин и 2 ml дроперидол или седуксен. Лекарствата се използват при необходимост. При силен синдром на болка аналгезията започва с въвеждането на лекарства в комбинация с дроперидол или седуксен. В допълнение към аналгетичния ефект, това потиска чувството на страх от смъртта, намалява катехоламинемията, миокардната нужда от кислород и електрическата нестабилност на сърцето, подобрява реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията. За да се намали артериолоспазмът и бронхоспазмът, аминофилин, папаверин, но-шпа, преднизолон се използват в обичайни дози. Елиминирането на ембола (основата на патогенетичното лечение) се постига чрез тромболитична терапия, започнала веднага след диагностицирането на ПЕ. Относителните противопоказания за тромболитичната терапия, налични при много пациенти, не са пречка за нейното използване. Високата вероятност от смърт оправдава риска от лечение.

При липса на тромболитични лекарства е показано постоянно интравенозно приложение на хепарин в доза 1000 U на час. Дневната доза ще бъде ED. При този метод на приложение рецидивите на белодробната емболия се появяват много по-рядко и повторната тромбоза е по-надеждно предотвратена.

При изясняване на диагнозата белодробна емболия се избира степента на запушване на белодробния кръвен поток, локализацията на ембола, се избира консервативен или хирургичен метод на лечение.

Консервативно лечение

Консервативният метод за лечение на белодробна емболия в момента е основният и включва следните мерки:

1. Осигуряване на тромболиза и спиране на по -нататъшното образуване на тромби.

2. Намаляване на белодробната артериална хипертония.

3. Компенсация на белодробна и дясна сърдечна недостатъчност.

4. Премахване на артериалната хипотония и отстраняване на пациента от колапса.

5. Лечение на белодробен инфаркт и неговите усложнения.

Схемата за консервативно лечение на белодробна емболия в най -типичната форма може да бъде представена, както следва:

1. Пълна почивка на пациента, легнало положение на пациента с повдигнат глава в отсъствие на колапс.

2. При болки в гърдите и тежка кашлица прилагането на аналгетици и спазмолитици.

3. Вдишване на кислород.

4. При колапс се провежда целият комплекс от терапевтични мерки за остра съдова недостатъчност.

5. При сърдечна слабост се предписват гликозиди (строфантин, коргликон).

6. Антихистамини: дифенхидрамин, пиполфен, супрастин и др.

7. Тромболитична и антикоагулантна терапия. Активният принцип на тромболитичните лекарства (стрептаза, авелизин, стрептодеказа) е метаболитният продукт на хемолитичния стрептокок - стрептокиназа, която, активирайки плазминогена, образува с него комплекс, който насърчава появата на плазмин, който разтваря фибрина директно в тромба. Тромболитичните лекарства обикновено се инжектират в една от периферните вени на горните крайници или в субклавиалната вена. Но при масивни и субмасивни тромбоемболии най-оптималното е тяхното въвеждане директно в областта на тромба, запушваща белодробната артерия, което се постига чрез сондиране на белодробната артерия и поставяне на катетъра под контрола на рентгеновия апарат тромб. Въвеждането на тромболитични лекарства директно в белодробната артерия бързо създава тяхната оптимална концентрация в тромбоемболичната област. В допълнение, при сондирането се прави опит за едновременно фрагментиране или тунелиране на тромбоемболи, за да се възстанови белодробния кръвен поток възможно най -бързо. Преди прилагане на стрептаза, следните кръвни параметри се определят като изходни данни: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиново време, време на коагулация на кръвта, продължителност на кървенето. Последователността на прилагане на лекарството:

1. Интравенозен поток инжектира 5000 IU хепарин и 120 mg преднизолон.

2. ЕД на стрептаза (тестова доза), разредена в 150 ml физиологичен разтвор, се инжектира интравенозно в продължение на 30 минути, след което кръвните параметри, изброени по-горе, се преглеждат отново.

3. При липса на алергична реакция, която показва добра поносимост на лекарството и умерена промяна в контролните параметри, прилагането на терапевтична доза стрептаза започва със скорост 0,000 U / h, хепарин 1000 U / h , нитроглицерин 30 μg / min. Приблизителният състав на инфузионния разтвор:

1% разтвор на нитроглицерин

0,9% разтвор на натриев хлорид

Разтворът се инжектира интравенозно със скорост 20 ml / h.

4. По време на прилагането на стрептаза, 120 mg преднизолон се инжектират интравенозно на всеки 6 часа. Продължителността на прилагане на стрептаза (24-96 часа) се определя индивидуално.

Мониторингът на изброените параметри на кръвта се извършва на всеки четири часа. По време на лечението намаление на фибриногена под 0,5 g / l, протромбинов индекс под%, промени в тромбиновото време над шесткратно увеличение в сравнение с изходното ниво, промени в времето на съсирване и продължителността на кървенето над трикратно увеличение в сравнение с първоначалните данни не се допускат. Всеки ден се извършва общ кръвен тест или според показанията, тромбоцитите се определят на всеки 48 часа и в рамките на пет дни след началото на тромболитичната терапия, общ анализ на урината - ежедневно, ЕКГ - ежедневно, перфузионна белодробна сцинтиграфия - според показанията. Терапевтичната доза стрептаза варира от ED и повече.

Лечението със стрептодеказа включва едновременно приложение на терапевтична доза от лекарството, която е ED на лекарството. Проследяват се същите параметри на коагулационната система, както при лечението със стрептаза.

В края на лечението с тромболитици, пациентът се прехвърля на лечение с поддържащи дози хепарин, 000 U на ден, интравенозно или подкожно за 3-5 дни под контрола на времето на съсирване и продължителността на кървенето.

В последния ден на приложение на хепарин се предписват непреки антикоагуланти (пелентан, варфарин), чиято дневна доза се подбира така, че протромбиновият индекс да се поддържа в рамките (40-60%), международното нормализирано съотношение (MHO) е 2,5. Лечението с непреки антикоагуланти може, ако е необходимо, да продължи дълго време (до три до шест месеца или повече).

Абсолютни противопоказания за тромболитична терапия:

1. Нарушено съзнание.

2. Вътречерепни и гръбначни образувания, артериовенозни аневризми.

3. Тежки форми на артериална хипертония със симптоми на мозъчно -съдов инцидент.

4. Кървене от всяка локализация, с изключение на хемоптиза поради белодробен инфаркт.

6. Наличието на потенциални източници на кървене (язва на стомаха или червата, операция в рамките на 5 до 7 дни, състояние след аортография).

7. Наскоро пренесени стрептококови инфекции (остър ревматизъм, остър гломерулонефрит, сепсис, продължителен ендокардит).

8. Скорошно травматично мозъчно увреждане.

9. Предишен хеморагичен инсулт.

10. Известни нарушения на системата за коагулация на кръвта.

11. Необяснимо главоболие или замъглено зрение през последните 6 седмици.

12. Черепно -мозъчни или гръбначни операции през последните два месеца.

13. Остър панкреатит.

14. Активна туберкулоза.

15. Съмнение за аортна дисекционна аневризма.

16. Остри инфекциозни заболявания към момента на постъпване.

Относителни противопоказания за тромболитична терапия:

1. Обостряне на язва на стомаха и 12 язва на дванадесетопръстника.

2. История на исхемичен или емболичен инсулт.

3. Прием на непреки антикоагуланти по време на приема.

4. Тежко нараняване или операция преди повече от две седмици, но не повече от два месеца;

5. Хронична неконтролирана артериална хипертония (диастолично кръвно налягане над 100 mm Hg. Чл.).

6. Тежко бъбречно или чернодробно увреждане.

7. Катетеризация на подключичната или вътрешната югуларна вена.

8. Интракардиални тромби или клапна растителност.

За жизнени показания трябва да се направи избор между риска от заболяване и риска от терапия.

Най -честите усложнения при употребата на тромболитични и антикоагулантни лекарства са кървене и алергични реакции. Тяхната превенция се свежда до внимателно прилагане на правилата за използване на тези лекарства. Ако има признаци на кървене, свързани с употребата на тромболитици, се прилага интравенозно капково:

• епсилон-аминокапронова киселина ml от 50% разтвор;
• фибриноген на 200 ml физиологичен разтвор;
• калциев хлорид - 10 ml 10% разтвор;
• прясно замразена плазма. Интрамускулно инжектирано:
• хемофобин ml;
• vikasolml 1% разтвор.

При необходимост е показана трансфузия на прясна цитратна кръв. В случай на алергична реакция се прилагат преднизолон, промедол, дифенхидрамин. Антидотът на хепарина е протамин сулфат, който се прилага в количество от 5-10 ml 10% разтвор.

Сред лекарствата от последно поколение е необходимо да се отбележи група тъканни активатори на плазминоген (алтеплаза, актилиза, ретаваза), които се активират чрез свързване с фибрин и допринасят за прехода на плазминогена към плазмин. Когато се използват тези лекарства, фибринолизата се увеличава само в тромба. Алтеплаза се прилага в доза 100 mg по схемата: болусно приложение на 10 mg за 1-2 минути, след това през първия час - 50 mg, през следващите два часа - останалите 40 mg. Retavase, който се използва в клиничната практика от края на 90 -те години, има още по -изразен литичен ефект. Максималният литичен ефект по време на приложението му се постига през първите 30 минути след приложението (10 IU + 10 IU интравенозно). Честотата на кървене при използване на тъканни плазминогенови активатори е значително по -малка, отколкото при използване на тромболитици.

Консервативното лечение е възможно само когато пациентът запази способността си да осигурява относително стабилно кръвообращение в продължение на няколко часа или дни (субмасивна емболия или емболия на малки клони). При емболия на багажника и големи клони на белодробната артерия ефективността на консервативното лечение е само 20-25%. В тези случаи методът на избор е хирургично лечение - белодробна емболотромбектомия.

Хирургия

Първата успешна операция за белодробна емболия е извършена от ученика на F. Trendelenburg М. Кирхнер през 1924 г. Много хирурзи се опитват да направят емболотромбектомия от белодробната артерия, но броят на пациентите, които са починали по време на операцията, е много по -голям от тези, които са я претърпели. През 1959 г. К. Восшулте и Н. Стилър предлагат да се извърши тази операция в условия на временна запушване на кухите вени чрез транстернален достъп. Техниката осигурява широк свободен достъп, бърз подход към сърцето и премахване на опасното разширение на дясната камера. Търсенето на по -безопасни методи за емболектомия доведе до използването на обща хипотермия (P. Allison et al., 1960), а след това и изкуствена циркулация (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). Общата хипотермия не се е разпространила поради липсата на време, но използването на изкуствена циркулация отвори нови хоризонти в лечението на това заболяване.

У нас техниката на емболектомия в условия на оклузия на кухата вена е разработена и успешно използвана от B.C. Савелиев и др. (1979). Авторите смятат, че белодробната емболектомия е показана за тези, които са изложени на риск от смърт от остра сърдечно -белодробна недостатъчност или от развитие на тежка постемболична хипертония на белодробната циркулация.

Понастоящем оптималните методи за емболектомия за масивна белодробна емболия са:

1 Операция при условия на временна оклузия на кухата вена.

2. Емболектомия през главния клон на белодробната артерия.

3. Хирургическа интервенция в условията на изкуствена циркулация.

Първата техника е показана при масивна емболия на багажника или на двата клона на белодробната артерия. В случай на преобладаваща едностранна лезия, по -оправдана е емболектомията през съответния клон на белодробната артерия. Основната индикация за операция при изкуствена циркулация в случай на масивна белодробна емболия е широко разпространена дистална оклузия на съдовото легло на белите дробове.

Пр.н.е. Савелиев и др. (1979 и 1990) разграничават абсолютни и относителни индикации за емболотромбектомия. Те се отнасят до абсолютни индикации:

• тромбоемболия на багажника и основните клони на белодробната артерия;
• тромбоемболия на основните клони на белодробната артерия с персистираща хипотония (с налягане в белодробната артерия под 50 mm Hg)

Относителни индикации са тромбоемболия на основните клони на белодробната артерия със стабилна хемодинамика и тежка хипертония в белодробната артерия и дясното сърце.

Те считат противопоказания за емболектомия:

• тежки съпътстващи заболявания с лоша прогноза, като рак;
• заболявания на сърдечно -съдовата система, при които успехът на операцията е съмнителен, а рискът му не е оправдан.

Ретроспективен анализ на възможностите за емболектомия при пациенти, починали от масивна емболия, показа, че успех може да се очаква само в 10-11% от случаите, а дори и при успешно извършена емболектомия не се изключва възможността за повторна емболия. Следователно превенцията трябва да бъде основният фокус при решаването на проблема. TELA не е фатално състояние. Съвременните методи за диагностициране на венозна тромбоза позволяват да се предскаже рискът от тромбоемболия и да се извърши неговата профилактика.

Методът за ендоваскуларна ротационна деструкция на белодробната артерия (ERDLA), предложен от Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) и използван при доста голям брой пациенти от B.Yu. Бобров (2004). Ендоваскуларна ротационна деструкция на главните и лобарните клони на белодробната артерия е показана при пациенти с масивна тромбоемболия, особено в оклузивната й форма. ERDLA се извършва по време на ангиопулмонография с помощта на специално устройство, разработено от Т. Schmitz-Rode (1998). Принципът на метода е механичното разрушаване на масивни тромбоемболи в белодробните артерии. Тя може да бъде независим метод на лечение в случай на противопоказания или неефективност на тромболитичната терапия или да предхожда тромболиза, което значително повишава нейната ефективност, съкращава времето на нейното прилагане, намалява дозата на тромболитичните лекарства и помага за намаляване на броя на усложненията. ERDLA е противопоказан при наличие на емболия на ездача в белодробния ствол поради риск от запушване на основните клони на белодробната артерия поради миграция на фрагменти, както и при пациенти с неоклузивна и периферна форма на емболия на клоните на белодробната артерия.

Превенция на белодробна емболия

Превенцията на белодробна емболия трябва да се извършва в две посоки:

1) предотвратяване на появата на периферна венозна тромбоза в следоперативния период;

2) при вече образувана венозна тромбоза е необходимо да се проведе лечение, за да се предотврати отделянето на тромботичните маси и изхвърлянето им в белодробната артерия.

За предотвратяване на следоперативна тромбоза на вените на долните крайници и таза се използват два вида превантивни мерки: неспецифична и специфична профилактика. Неспецифичната профилактика включва борба с хиподинамията в леглото и подобряване на венозната циркулация в системата на долната куха вена. Специфичната профилактика на периферна венозна тромбоза включва използването на антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Специфична профилактика е показана за пациенти с тромбоза, неспецифична - за всички без изключение. Превенцията на венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения е описана подробно в следващата лекция.

При вече образувана венозна тромбоза се използват хирургични методи за антиемболична профилактика: тромбектомия от илеокавалния сегмент, пликация на долната куха вена, лигиране на големите вени и имплантиране на кава филтър. Най -ефективната превантивна мярка, която се използва широко в клиничната практика през последните три десетилетия, е имплантирането на кава филтър. Най-разпространен е чадърният филтър, предложен от К. Мобин-Уддин през 1967 г. През всички години на използване на филтъра се предлагат различни модификации на последния: „пясъчен часовник“, нитинолов филтър на Саймън, „птиче гнездо“, Greenfield стоманен филтър. Всеки от филтрите има своите предимства и недостатъци, но никой от тях не отговаря напълно на всички изисквания към тях, което обуславя необходимостта от по -нататъшно търсене. Предимството на филтъра "пясъчен часовник", който се използва в клиничната практика от 1994 г., е неговата висока емболологична активност и ниска перфорационна способност на долната куха вена. Основните индикации за имплантирането на кава филтър:

• емболични (плаващи) тромби в долната куха вена, илиачната и бедрената вена, усложнена или неусложнена ПЕ;
• масивна белодробна емболия;
• повтаряща се белодробна емболия, чийто източник не е установен.

В много случаи имплантирането на кава филтър е за предпочитане пред операцията на вените:

• при възрастни и старчески пациенти с тежки съпътстващи заболявания и висока степен на риск от операция;
• при пациенти, наскоро претърпели операция на органите на коремната кухина, малкия таз и ретроперитонеалното пространство;
• с рецидивираща тромбоза след тромбектомия от илиокавалния и илио-феморалния сегменти;
• при пациенти с гнойни процеси в коремната кухина и в коремното пространство;
• с изразено затлъстяване;
• по време на бременност над 3 месеца;
• със стари неоклузивни тромбози на илиокавалните и илио-феморалните сегменти, усложнени от ПЕ;
• при наличие на усложнения от предварително инсталирания кава филтър (слабо фиксиране, заплаха от миграция, неправилен избор на размер).

Най-сериозното усложнение при инсталирането на кава филтри е тромбозата на долната куха вена с развитието на хронична венозна недостатъчност на долните крайници, която се наблюдава, според различни автори, в 10-15% от случаите. Това обаче е малка цена за заплащане на риска от евентуално PE. Самият кава филтър може да причини тромбоза на долната куха вена (IVC), когато свойствата на кръвосъсирването са нарушени. Появата на тромбоза късно след имплантирането на филтъра (след 3 месеца) може да се дължи на улавянето на емболи и тромбогенния ефект на филтъра върху съдовата стена и течащата кръв. Ето защо в момента в редица случаи се предвижда инсталиране на временен филтър за кава. Имплантирането на постоянен кава филтър е препоръчително при откриване на нарушения в системата за коагулация на кръвта, които създават риск от рецидив на ПЕ през живота на пациента. В други случаи е възможно да се инсталира временен филтър за кава до 3 месеца.

Имплантирането на кава филтър не решава напълно процеса на образуване на тромби и тромбоемболични усложнения, поради което трябва да се извършва постоянна лекарствена профилактика през целия живот на пациента.

Сериозна последица от отложената белодробна емболия, въпреки продължаващото лечение, е хроничната оклузия или стеноза на основния ствол или основните клони на белодробната артерия с развитие на тежка хипертония на белодробната циркулация. Това състояние се нарича хронична постемболична белодробна хипертония (CPEPH). Честотата на това състояние след тромбоемболия на големи артерии е 17%. Водещият симптом на CPEPH е недостиг на въздух, който може да се появи дори в покой. Пациентите често се притесняват от суха кашлица, кръвохрачене, болки в сърцето. В резултат на хемодинамична недостатъчност на дясното сърце се наблюдават уголемяване на черния дроб, разширяване и пулсиране на шийните вени, асцит и жълтеница. Според повечето клиницисти прогнозата за CPEPH е изключително лоша. Продължителността на живота на такива пациенти, като правило, не надвишава три до четири години. При изразена клинична картина на постемболични лезии на белодробните артерии е показана операция - интимотромбектомия. Резултатът от интервенцията се определя от продължителността на заболяването (периодът на оклузия не е повече от 3 години), нивото на хипертония в малкия кръг (систолично налягане до 100 mm Hg) и състоянието на дисталния белодробен артериално легло. Регресията на тежкия CPEPH може да бъде постигната с адекватна хирургична интервенция.

Белодробната емболия е един от най -важните проблеми в медицинската наука и практическото здравеопазване. В момента има всички възможности за намаляване на смъртността от това заболяване. Човек не може да се примири с мнението, че TELA е нещо фатално и неизбежно. Натрупаният опит подсказва обратното. Съвременните диагностични методи позволяват да се предскаже резултатът, а навременното и адекватно лечение дава успешни резултати.

Необходимо е да се подобрят методите за диагностика и лечение на флеботромбоза като основен източник на емболия, да се повиши нивото на активна профилактика и лечение на пациенти с хронична венозна недостатъчност, да се идентифицират пациенти с рискови фактори и да се дезинфекцират своевременно .

Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Препоръчително е да се обмисли клиниката на дълбока венозна тромбоза на крайника по сегменти от лезията, тъй като всеки случай има свои собствени особености на венозни хемодинамични нарушения, които определят клиничната картина на заболяването.

Съдовият шев е гръбнакът на съдовата хирургия. N.N. Бурденко пише: „Ако оценим всички наши хирургични операции от физиологична гледна точка, тогава операцията на съдовия шев по право принадлежи на едно от първите места“. Шев, поставен върху стената на съда, се нарича съдов конец. Това може да бъде c.

Използването на съвременни инструментални методи значително разшири диагностичните възможности на лекаря, позволявайки по -задълбочен анализ и оценка на естеството и хода на патологичния процес, и най -важното, за идентифициране на съдови нарушения в ранен стадий на заболяването, когато клиничните симптомите не са изразени.

Видео за санаториум Егле, Друскининкай, Литва

Само лекар поставя диагноза и предписва лечение в консултация лице в лице.

Научни и медицински новини за лечението и профилактиката на заболявания при възрастни и деца.

Чуждестранни клиники, болници и курорти - преглед и рехабилитация в чужбина.

При използване на материали от сайта активната справка е задължителна.

БЕЛОДРОБНА ЕМБОЛИЯ

Белодробна емболия(PE) е едно от най -тежките и катастрофални остри съдови заболявания, придружено от висока смъртност.
PE - запушване на артериалното легло на белия дроб от тромб, образуван във венозната система на системната циркулация, в дясното предсърдие или в дясната камера на сърцето.

Епидемиология.Няма вътрешна статистика за PE. В Съединените щати се диагностицира годишно при 630 000 пациенти, от които 200 000 умират; тя е на трето място сред причините за смъртността.
Дори масивни емболични лезии на белодробните артерии не се диагностицират in vivo при 40-70% от пациентите.

Етиология.Причината за РЕ е отделянето на венозен тромб и блокирането му на част или цялото легло на белодробната артерия.
В повечето случаи източникът на емболия се намира в долната куха вена или във вените на долните крайници и таза, по -рядко в десните камери на сърцето и вените на горните крайници.
Понякога тромбоемболизмът може да доведе до тромбоза на дясното предсърдие, която се развива на фона на предсърдно мъждене и разширена кардиомиопатия.
Емболизацията на белодробното съдово легло е възможна и при трикуспидален ендокардит и ендокардиална крачка, усложнена от тромбоза на дясното сърце.

Патогенеза.Условия, благоприятстващи появата на флеботромбоза, настъпват със сърдечна недостатъчност, наранявания (включително оперативни), онкологични, гнойно-септични, неврологични и други заболявания, особено в леглото.
Обикновено ПЕ възниква с плаващи (плаващи) тромби, които са свободно разположени в лумена на съда и имат една единствена точка на фиксиране в дисталната си част.
С притока на кръв такъв тромб може лесно да се отмие и да се въведе в белодробната циркулация.
Оклузивна тромботична лезия, при която кръвните съсиреци са плътно прилепнали към стената на вената за значителна дължина, не се усложнява от емболия. По принцип тромбозата на всяка локализация може да причини тромбоемболия, междувременно източникът на масивна ПЕ, която се разбира като емболично увреждане на белодробния ствол и / или основните белодробни артерии, е тромбоза на илеокавалния сегмент в 65% от случаите, тромбоза на подколенно-бедреният сегмент в 35%.
Промените в белодробния паренхим в засегнатата област могат да се проявят като проста преходна исхемия с бързо възстановяване на кръвния поток.
При по-масивна или продължителна оклузия може да се развие хеморагичен белодробен инфаркт, последван от асептична възпалителна реакция (инфаркт-пневмония).

Плеврален отговор на РЕ може да бъде фибринозен плеврит, хеморагичен плеврит или транссудативен плеврален излив.
Белодробната артериална оклузия частично или напълно блокира притока на кръв в малкия кръг, причинява генерализиран спазъм на съдовете на малкия кръг и бронхоспазъм. В резултат на това се развиват остри ПАХ, претоварване на дясното сърце, аритмии.
Рязкото влошаване на вентилацията и белодробната перфузия води до маневриране отдясно наляво на недостатъчно кислородна кръв.
Рязък спад на CO и хипоксемия в комбинация с вазоспастични реакции водят до исхемия на миокарда, мозъка, бъбреците и други органи. Причината за смъртта при масивна остра ПЕ може да бъде VF, която се развива в резултат на остро претоварване на дясната камера и миокардна исхемия.

Клинични проявленияразнообразни, могат да бъдат представени с различни комбинации от симптоми от следните пет синдрома: белодробно-плеврален, сърдечен, коремен, церебрален и бъбречен.

Белодробно-плеврален синдром се проявява с бронхоспазъм, задух, кашлица, хемоптиза, плеврално триене, симптоми на плеврален излив, промени в рентгенография на гръдния кош.

Сърдечният синдром включва гръдна болка, тахикардия, хипотония, повишен CVP, подуване на цервикалните вени, цианоза, акцент II тон и шумове (систоличен и диастоличен) над белодробната артерия, шум от триене на перикарда, промени в ЕКГ.
Ортопнеята е необичайна и пациентите обикновено остават в хоризонтално положение.

Коремният синдром (болка в десния горен квадрант на корема) се причинява от дразнене на десния купол на диафрагмата с реактивен плеврит и (или) разтягане на чернодробната капсула, което се развива при остра дяснокамерна недостатъчност.

Церебралните (загуба на съзнание, конвулсии, парези) и бъбречните (анурия) синдроми са проява на органна исхемия и хипоксия.

В ред на намаляваща честота на поява, основните симптоми на ПЕ са разположени в следната последователност:
1) тахикардия;
2) гръдна болка;
3) задух;
4) хемоптиза;
5) повишена телесна температура;
6) мокро хрипове;
7) цианоза;
8) кашлица;
9) шум от плеврално триене;
10) срив.

Диагностика.При преглед на пациент със съмнение за белодробна емболия, лекарят трябва да реши следните задачи:
1) потвърждават наличието на белодробна емболия, тъй като методите за лечение на това заболяване са доста агресивни и не трябва да се използват без строги обективни основания;
2) за оценка на обема на емболичните лезии на белодробното съдово легло и тежестта на хемодинамичните нарушения в белодробната и системната циркулация;
3) определя локализацията на тромбоемболи, особено когато става въпрос за възможна хирургична интервенция;
4) да се установи източникът на емболизация, което е изключително важно за избора на метод за предотвратяване на повторна поява на емболия.

Лабораторните диагностични методи позволяват да се установи наличието на сидерофаги в храчките, в кръвта - умерена хиперкоагулация.

На ЕКГ с масивна ПЕ можете да видите признаци на остър LS: Me синдром на Ginn-White (S1 Q3 T3), изместване на преходната зона (дълбоко S във V5-6 в комбинация с отрицателен Т във V5-6), дължащо се на до увеличаване на налягането в циркулацията на малкия кръг над 50 mm Hg. Изкуство. Трудности при тълкуването на ЕКГ промените възникват при възрастни пациенти с органични лезии на коронарните артерии.
В същото време, липсата на ЕКГ прояви не изключва наличието на ПЕ.

Рентгеновите снимки на гръдния кош могат да покажат уголемяване на белодробния корен,
признаци на дифузна или локална олигемия и високо положение на купола на диафрагмата отстрани на лезията, както и белодробен инфаркт, плеврален излив, базална ателектаза, разширяване на сянката на сърцето.

Обикновената рентгенова снимка на гръдния кош ви позволява да изключите освен емболия, белодробна патология, подобна на нея по симптоматика. Разширяването на дясното сърце с разширяване на венозните приточни пътища, високото положение на диафрагмата от страната на запушването и изчерпването на белодробния съдов модел показват масивния характер на емболичната лезия.
Една трета от пациентите изобщо нямат рентгенографски признаци на емболия.

Класическата триъгълна сянка на белодробен инфаркт се открива изключително рядко (по -малко от 2%), много по -често има голям полиморфизъм.
Ултразвуковите и радионуклидни методи за изследване са по -информативни.

Ехокардиографията ви позволява да откриете появата на остри лекарства, да изключите патологията на клапанния апарат и миокарда на лявата камера.
С негова помощ е възможно да се определи тежестта на хипертонията на белодробната циркулация, да се оцени структурното и функционалното състояние на дясната камера, да се открият тромбоемболи в сърдечните кухини и главните белодробни артерии, да се визуализира отвореният овален прозорец, който може да повлияе тежестта на хемодинамичните нарушения и причиняват парадоксална емболия.

Отрицателната ехокардиограма обаче по никакъв начин не изключва диагнозата белодробна емболия. Ултразвуковото ангиосканиране на вените на долните крайници дава възможност да се открие източникът на емболизация.
В същото време е възможно да се получи изчерпателна информация за локализацията, продължителността и естеството на тромботичната оклузия, наличието или отсъствието на заплахата от повторна емболия.
Възникват трудности при визуализирането на илеокавалния сегмент, който може да бъде възпрепятстван от чревния газ.

Перфузионното белодробно сканиране, извършено след интравенозно приложение на белязани с 997C албуминови макросфери, е признато за най-адекватния метод за скрининг на PE.

При стабилно състояние на пациента този метод трябва да изпревари другите инструментални изследвания.

Липсата на нарушен белодробен кръвен поток върху сцинтиграми, извършени в поне две проекции (предна и задна), напълно изключва диагнозата тромбоемболия.
Наличието на перфузионни дефекти се тълкува нееднозначно.
Много вероятен критерий за емболия е сегментарно отсъствие на притока на кръв в белите дробове, което не е придружено от промени на обикновената рентгенова снимка на гръдния кош.
Ако няма строга сегментация и множество перфузионни дефекти на сцинтиграми, диагнозата ПЕ е малко вероятна (нарушенията могат да бъдат причинени от бактериална пневмония, ателектаза, тумор, туберкулоза и други причини), но е възможно да се наложи ангиографска проверка.

Цялостно рентгеноконтрастно изследване, включващо сондиране на дясното сърце, ангиогулмонография и ретроградна илеокаваграфия, остава "златният стандарт" и позволява недвусмислено решаване на всички диагностични проблеми в случай на съмнение за белодробна емболия.

Ангиографията е абсолютно показана във всички случаи, когато не е изключена масивна емболична лезия на белодробните съдове (включително със съмнителни сканиращи данни) и се взема решение за избора на метод на лечение. По-добре е да се извърши рентгеново контрастно изследване, ако състоянието на пациента позволява, на последния етап от диагностиката, след задълбочен анализ на информацията, получена с помощта на неинвазивни методи. Ако действията на лекаря са ограничени във времето от влошаваща се клинична и хемодинамична ситуация, трябва незабавно да се прибегне до най -надеждната ангиографска диагноза.

За съжаление засега спешната ангиография е възможна само в специализирани центрове по съдова хирургия.

Потокостър, с внезапна поява на симптоми и винаги, дори с бързото им изчезване в случай на благоприятен изход, заплашващ фатална тромбоемболия.
Повтарящият се курс е често срещан.
Прогнозавинаги сериозно.

Лечение.Основното нещо е да се предотврати смъртта на пациента в острия стадий на заболяването и развитието на хронична сърдечна белодробна болест в дългосрочен план.
Задачите на лечението включват:
1) нормализиране на хемодинамиката;
2) възстановяване на проходимостта на белодробните артерии;
3) предотвратяване на рецидив на заболяването.

Лечение на остра белодробна емболиямогат условно да се разделят на три етапа.
Етап 1. При първото подозрение за белодробна емболия е необходимо незабавно да се инжектират 10-15 хиляди единици хепарин във / в и едва след това се пристъпва към по-подробно изследване.Единственото изключение от това правило могат да бъдат случаите, когато има или се подозира външно или вътрешно кървене.
Според показанията се предписват успокоителни, кислород, аналгетици, след което се пристъпва към по -подробен преглед и лечение.
Препоръчително е широко да се използват нискомолекулни хепарини (далтепарин натрий, надропарин натрий, еноксипарин натрий), които са по-лесни за дозиране в сравнение с конвенционалния нефракциониран хепарин, по-малко вероятно да причинят хеморагични усложнения и имат по-малък ефект върху функцията на тромбоцитите.
Те имат по -дълго действие и висока бионаличност, когато се инжектират подкожно, поради което нискомолекулни хепарини за терапевтични цели се инжектират 2 пъти на ден под кожата на корема.
Използването им не изисква често лабораторно наблюдение на състоянието на системата за хемостаза. Продължителността на терапията с хепарин е 5-10 дни.
Преди да се намали дозата на хепарин, се предписват индиректни антикоагуланти, които след избора на адекватна доза на пациента трябва да отнеме поне 6 месеца, за да се предотврати повторната поява на флеботромбоза и РЕ.

Етап 2. Когато диагнозата се потвърди, се предписват фибринолитични средства (интравенозно капене на стрептокиназа или нейните производни при 100 000 U / h), вазоактивни лекарства (верапамил -2-4 ml 0,25% разтвор интравенозно капково за намаляване на налягането в белодробната артерия), антиацидотично средство терапия (100-200 ml 3-5% разтвор на натриев бикарбонат IV капелно), с развитието на астматичен синдром-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин и 3-4 ml 3% разтвор на преднизолон IV. Продължете въвеждането на хепарин 5-10 хиляди единици 4 пъти на ден, под контрола на времето на коагулация на кръвта.

Използването на тромболитици при периферна локализация на емболична оклузия в повечето случаи не е оправдано по отношение на съотношението риск / полза.
Величината на белодробното им кръвно налягане не се доближава до опасно ниво, благоприятният резултат обикновено не се съмнява.
В същото време рискът от хеморагични и алергични усложнения е изключително висок, а цената на тромболитичните лекарства е доста висока.

При масивна ПЕ тромболитичната терапия е показана в повечето клинични ситуации.
Това е абсолютно необходимо за пациенти с тежки белодробни перфузионни нарушения, придружени от значителна хипертония в белодробната циркулационна система (повече от 50 mm Hg).
Тромболитичната терапия е оправдана и в случаите, когато обемът на лезията е относително малък, но белодробната хипертония е изразена. Подобно разминаване може да се дължи на предишната сърдечно-белодробна патология и свързаните с възрастта характеристики, което води до ограничаване на адаптивните възможности на организма.

В клиничната практика най -често се използват стрептокиназни препарати въпреки честата поява на тежки алергични реакции.
Предписва се в доза от 100 000 единици на час.
Продължителността на терапевтичната тромболиза обикновено е 2-3 дни. Под влияние на стрептокиназа се наблюдава значително ускоряване на процеса на възстановяване на белодробния кръвен поток, което намалява времето на опасно хемодинамично претоварване на дясната камера.

В същото време понастоящем няма строги доказателства за намаляване на смъртността при пациенти с масивна ПЕ по време на тромболитична терапия, въпреки че редица наши наблюдения показват животоспасяващия ефект на активаторите на ендогенната фибринолиза.

Урокиназата няма антигенни свойства, но рядко се използва поради високата си цена. Клиницистите възлагат големи надежди на използването на тъканен плазминогенен активатор, получен чрез методи за генно инженерство (алтеплаза).
Смятало се е, че тези лекарства ще могат да лизират тромбоемболи дори с организационни явления без риск от хеморагични усложнения, които са доста чести по време на терапия със стрептокиназа.
За съжаление очакванията не бяха напълно оправдани.
Тези лекарства се характеризират с доста тесен "терапевтичен прозорец".
Препоръчителните дози често не са достатъчно ефективни, но тяхното увеличаване е изпълнено със значително увеличаване на броя на хеморагичните усложнения.

Етап 3. При липса на ефекта от етапи I и II се поставя въпросът за емболектомия (не по -късно от 2 часа от началото на заболяването) - с остра ПЕ, лигиране на главната вена или инсталиране на „чадър“ филтър в долната куха вена - с нейната повтаряща се форма.

Прогресивното влошаване на състоянието на пациенти с масивна ПЕ може също да наложи спешна хирургическа интервенция. Емболектомията е показана при пациенти с тромбоемболия на белодробния ствол или на двата му основни клона с изключително тежка степен на увреждане на белодробната перфузия, придружено от изразени хемодинамични нарушения.
Те включват упорита системна хипотония, рефрактерна на въвеждането на вазопресори или нивото на систоличното налягане в дясната камера над 60 mm Hg. Изкуство.
с голям брой крайно диастолично налягане. При такива състояния пациентът има много малък шанс да оцелее дори с тромболитична терапия.
Рискът от операция е оправдан предимно при млади хора.

В момента се използват три различни техники на белодробна емболектомия.
Емболектомията при условия на временна оклузия на кухата вена не изисква сложна техническа поддръжка и в случай на спешност може да се извърши успешно от опитен общ хирург.

Един от най -опасните етапи на такава интервенция е индукционната анестезия, когато може да настъпи брадикардия, хипотония и асистолия. Влошаването на хемодинамичните нарушения се дължи на факта, че рязко разширеното дясно сърце е изключително чувствително към значителни колебания в интраплевралното налягане, които възникват по време на механична вентилация.

Всички манипулации за отстраняване на емболи след затягане на кухата вена трябва да продължат не повече от 3 минути, тъй като този интервал е критичен за пациенти, оперирани при условия на тежка начална хипоксия.
За съжаление, такава операция е придружена от много висока смъртност (до 90%).

Оптимално е да се извърши емболектомия под кардиопулмонарен байпас с използване на транстерионален достъп.
Спомагателната веноартериална перфузия трябва да започне на първия етап от операцията (преди въвеждане на анестезия!) Чрез канюлиране на бедрените съдове.

Сърдечно -белодробният байпас позволява до голяма степен да се осигури емболектомия при пациенти с тежки хемодинамични нарушения.
Въпреки това смъртността след такива интервенции достига 50%.
Ако си спомним, че всяка секунда от безнадеждните пациенти успява да спаси живота си, този резултат не може да се нарече незадоволителен.
Според относителни индикации, при едностранна лезия е възможно да се извърши хирургична деструкция на съдовото легло от страничния торакотомичен подход, при условия на затягане на съответната белодробна артерия. Сега няколко думи за използването на варфарин в терапията на белодробна емболия.

Пациентите, на които предстои операция, трябва да започнат лечение с варфарин 2-3 дни преди операцията.
В случай на остра тромбоза, лечението с варфарин трябва да бъде допълнено с назначаването на хепарин, докато ефектът от пероралната антикоагулантна терапия се прояви напълно (не по-рано от 3-5 дни от лечението). Началните дози варфарин са 2,5-5 mg на ден. Дневната доза варфарин трябва да се приема веднъж дневно и по едно и също време.
Лекарството се приема през устата.
Ако е необходимо, таблетката или част от нея може да се дъвче и да се измие с вода.
Допълнителният режим на дозиране се определя индивидуално, в зависимост от определянето на протромбиновото време или международното нормализирано съотношение (MHO).
Протромбиновото време трябва да се увеличи 2-4 пъти спрямо първоначалното, а INR да достигне 2,2-4,4, в зависимост от заболяването, риска от тромбоза, риска от кървене и индивидуалните характеристики на пациента.

Превантивното лечение на венозна тромбоза и белодробна емболия изисква INR от 2-3.
Преди започване на терапията се определя индикаторът INR (съответстващ на протромбиновото време, като се вземе предвид коефициентът на чувствителност към тромбопластин).
В бъдеще се провежда редовен, на всеки 4-8 седмици, лабораторен контрол.
Продължителността на лечението зависи от клиничното състояние на пациента. Лечението може да бъде отменено незабавно.

Предотвратяване.Първичната профилактика на ПЕ е набор от мерки за предотвратяване на венозна тромбоза в системата на долната куха вена. Неспецифичните (физически) мерки са приложими за всички стационарни пациенти без изключение.
Те се състоят в еластично компресиране на долните крайници, намаляване на продължителността на легло и възможно най -ранно активиране на пациентите.
При лица, принудени да останат в леглото за дълго време, е препоръчително да се използват най -простите симулатори, които симулират ходене, лечебни упражнения, както и периодична пневмокомпресия на долните крайници.
В такава превенция трябва да бъдат включени лекари от всички специалности.
Профилактичната употреба на еноксапарин натрий в доза 40 mg 1 път на ден при пациенти с висок риск от постоперативна венозна тромбоза е 2 пъти по -ефективна от нефракционирания хепарин.
Можете също така да използвате полиглуцин или реополиглюкин 400 ml IV инфузия 1 път на ден.
Антиагреганти и антикоагуланти (дипиридамол, тиклопедин 0,25 2 пъти на ден, метил 0,075 g веднъж дневно, ацетилсалицилова киселина 0,025 g 1-2 пъти на ден) и лекарства, стимулиращи фибринолизата (никотинова киселина според 0,05-OD g 3 пъти на ден и неговите производни).

Вторичната профилактика на белодробна емболия се извършва с развита флеботромбоза или белодробна емболия.
Той е неразделна част от лечението на ПЕ, тъй като пациентите често умират от рецидив на заболяването.
За тази цел се предписват директни антикоагуланти в терапевтични дози.
Те обаче предотвратяват само разпространението на тромбоза и не са в състояние да предотвратят отделянето на вече образуван плаващ тромб.

В такива случаи е необходимо да се прибегне до хирургични методи за предотвратяване на белодробна емболия.
Оптималният метод е непряка трансвенозна имплантация на кавафилтри с различен дизайн непосредствено под отворите на бъбречните вени.
В зависимост от клиничната ситуация за същата цел е възможно да се извърши прилагането на долната куха вена с механичен шев, тромбектомия и лигиране на големите вени.
Такива операции, подлежащи на адекватна диагноза, са възможни в общохирургичните болници.

TELA е съкращение за медицински термин. Това е името на белодробната емболия. Това е запушване на белодробната артерия на нейния ствол и разклонения от емболия (тромб), която се появява внезапно. В камерата от дясната страна или в предсърдието се образува тромб. Може да се образува и във вените на голям кръг на притока на кръв. Кръвният съсирек се внася с кръвния поток. В резултат на запушването кръвта спира да тече към белодробната тъкан. Белодробната емболия, клиничната картина, диагностика, лечение, чиято профилактика е описана по -долу е много сериозно заболяване. В резултат на бързо развиващо се заболяване може да настъпи смърт.

TELA: причини за

Най -честите причини за развитието на болестта могат да бъдат:

• тромбоза на притоците и долната куха вена;
• обобщен процес, който има септичен характер;
• сърдечно-съдови заболявания, които водят до образуване на емболия и кръвни съсиреци в съдовете, включително белодробната артерия, например исхемична болест на сърцето, ревматизъм в активната му фаза с митрална стеноза, предсърдно мъждене, ендокардит с инфекциозна етиология, кардиомиопатия, не- ревматичен миокардит);
• онкологични заболявания (например рак на белите дробове, стомаха, панкреаса);
• DVT (дълбока венозна тромбоза), разположена в подбедрицата, често придружена от тромбофлебит; често развива венозна тромбоза (повърхностна и дълбока);
• тромбофилия, тоест вътресъдова тромбоза, която възниква, когато има нарушения в системата за хемостаза);
• антифосфолипиден синдром, когато се образуват антитела към фосфолипидите на тромбоцитите, нервната тъкан и ендотелните клетки.

: клиника

Заболяването се случва:

1. Светкавично (най -рязко). В този случай тромбът моментално и напълно запушва основния ствол на артерията и двата й клона. Дишането незабавно спира, колапс и настъпва камерна фибрилация. Смъртта може да настъпи за минути.
2. Остър. В този случай запушването на клоните на артерията бързо се увеличава. Пристъпът идва неочаквано, симптомите прогресират бързо. Развива се сърдечна, дихателна и мозъчна недостатъчност. Процесът може да продължи до 5 дни, може да има усложнения под формата на белодробен инфаркт.
3. Продължителни (подостри). В този случай се образува тромбоза в средните и големите клони на белодробната артерия и настъпва множествен белодробен инфаркт. Процесът отнема до няколко седмици. Той прогресира доста бавно и е придружен от дяснокамерна и дихателна недостатъчност. Често се появява вторична тромбоемболия и симптомите в този случай са по -влошени. Често атаката завършва със смърт.
4. Повтарящи се (хронични). В този случай се проявява повтаряща се тромбоза на лобарните клони на артерията. Може да се развият повтарящи се белодробни инфаркти и плеврит, които често са двустранни. Постепенно хипертонията на малкия кръг на притока на кръв се увеличава и се развива дяснокамерна недостатъчност. Това се случва, като правило, след операции при наличие на онкологични заболявания и патологии на сърцето и кръвоносните съдове.

Тромбоемболия: диагностика

При поставянето на диагноза основното е да се определи местоположението на кръвни съсиреци в съдовете на белите дробове и да се оцени степента на тяхното увреждане. В същото време, за да се предотвратят рецидиви, все още е необходимо да се идентифицира основната причина за развитието на тромбоемболия.

Много е трудно да се диагностицира белодробна емболия, поради което пациентите трябва да бъдат в болницата под наблюдението на лекар. Тези, за които се подозира, че развиват ПЕ, се изследват, както следва:

• Събира се анамнеза, степента на развитие на PE или DVT, оценяват се клиничните симптоми,
• Правете биохимични и общи анализи на урина и кръв, изследвайте газовия състав на кръвта, D-димер в плазмата (диагностика на венозни тромби), коагулограма,
• За да се изключи миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и перикардит, се извършва ЕКГ (в динамика),
• За да се изключи пневмоторакс, първична пневмония, тумори, плеврит и фрактури на ребрата, се извършва рентгенова снимка на гръдната област,
• За откриване на повишено кръвно налягане в белодробната артерия, наличие на тромбоза в сърдечните кухини и претоварване в дясната част на сърдечния мускул се прави ехокардиография,
• Ако кръвопреливането през белодробната тъкан е нарушено, това означава, че поради РЕ, притока на кръв се намалява или изобщо не се извършва, следователно се извършва белодробна сцинтиграфия,
• За да се определи размерът на тромба и неговото местоположение, се прави ангиопулмонография, а за идентифициране на причината за развитието на тромбоемболия се прави контрастна флебография и ултразвук на вените (периферни).

Белодробна емболия: лечение

Тези, които се подозират за развитие на белодробна емболия, се приемат в болница в интензивно отделение.

Ако състоянието на пациента е спешно, тогава се извършват всички мерки от плана за реанимация.

Последващото лечение на заболяването има за цел да нормализира белодробната циркулация, за да се предотврати развитието на хронична хипертония в белите дробове.

Трябва да се спазва строг режим на легло. С цел намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане се извършва масивна инфузионна терапия.

В началния етап се предписва тромболитична терапия, за да се разтвори тромбът възможно най -скоро и да се възстанови притока на кръв. След това, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия, се извършва хепаринова терапия. Ако възникне инфарктна пневмония, се предписва антибиотична терапия.

С развитието на масивен ПЕ и ако тромболизата е неефективна, се извършва хирургична тромбоемболектомия, тоест тромбът се отстранява. Като алтернатива на емболектомията се извършва тромбоемболична фрагментация на катетъра.

TELA: рецидиви

За да се предотврати PE, в долната куха вена се поставя специален филтър.

Ако пациентът бъде подпомогнат навреме и са предприети всички необходими терапевтични мерки, тогава прогнозата е благоприятна. Ако сърдечно -съдовите и дихателните нарушения са изразени на фона на белодробна емболия, тогава в тези случаи смъртността е над тридесет процента.

Повече от половината от рецидивите на заболяването се случват при тези, които не са приемали антикоагуланти. Ако антикоагулантната терапия е проведена правилно и навреме, рискът от рецидив се намалява наполовина. За да се предотврати развитието на тромбоемболия, е необходимо да се диагностицира и започне лечение на тромбофлебит навреме.

TELA: превенция

Той се състои в бързо разширяване на леглото след операция, диагностика и лечение на развиващ се тромбофлебит на краката. Тези, които страдат от сърдечна недостатъчност, затлъстяване, тези, които са открили злокачествени тумори и са претърпели операция на органи в малкия таз и ретроперитонеалното пространство, както и тези, които са обездвижени, трябва да се подложат на въвеждане на нискомолекулен хепарин, за да се предотврати то. Ако тромбоемболизмът има свойствата на рецидив, е необходимо да се постави филтър във вената.