Пневмония (J18). Класификация на пневмония, причини, лечение Диференциална диагноза на пневмония

Придобита от общността пневмония: диагноза и диференциална диагноза

A.I. Синопалников

Събирателният термин "пневмония" обикновено се използва за обозначаване на група от остри инфекциозни (предимно бактериална природа) фокални лезии на дихателните части на белите дробове с различна степен на етиология, патогенеза, морфологични характеристики на фокални лезии на дихателните части на белите дробове с наличие на интраалвеоларна ексудация, проявена в различна степен на фебрилна реакция, интоксикация и открита по време на физикални и рентгенологични изследвания.

Най -разпространената класификация взема предвид условията, при които заболяването се е развило, особеностите на инфекцията на белодробната тъкан, както и имунологичната реактивност на организма. Правилното отчитане на тези фактори позволява да се предскаже етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност и в крайна сметка да се избере адекватна посока за емпирична антимикробна химиотерапия. В съответствие с тази класификация се разграничават следните видове пневмония:

а) пневмония, придобита в общността (придобита извън лечебно заведение) (синоними: домашна, амбулаторна);

б) вътреболнична (придобита в лечебно заведение) пневмония (синоними: болнична, вътреболнична);

Александър Игоревич Синопалников - професор, ръководител на катедрата по пулмология с курс по фтизиатрия в Държавния институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация.

в) аспирационна пневмония;

г) пневмония при лица с тежка имуносупресия (вродена имунна недостатъчност, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

Най-значимото на практика е разделянето на пневмонията на придобита в общността и вътреболнична. Трябва да се подчертае, че подобно подразделение няма нищо общо с тежестта на хода на заболяването, а основният и единствен критерий за диференциация е средата, в която се е развила пневмония.

Терминът „пневмония, придобита в общността“ описва случаи на остро заболяване, възникнало при придобита в общността

състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица с храчки, евентуално гнойна, болка в гърдите, задух) и рентгенографски данни за „свежи“ фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностика алтернатива.

Диагностика

Диагнозата на пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или комбинация от признаци, на които може да се разчита надеждно, ако се подозира тази диагноза. По-скоро липсата на някой от неспецифичните симптоми или липсата на локален стетоакустичен

Тези промени в белите дробове правят диагнозата пневмония по -малко вероятна.

Като цяло, основните клинични и радиологични признаци на общностна пневмония (CAP) могат да бъдат формулирани, както следва:

Анализът на клиничните характеристики и рентгеновите данни позволява в някои случаи да се направи предположение за конкретен патоген, но тази информация е с относителна стойност;

Внезапна поява, фебрилна треска, огромен втрисане, плеврална болка в гърдите, лобарна инфилтрация са характерни за Streptococcus pneumoniae (често е възможно да се изолира пневмокок от кръвта), отчасти за Legionella spp., По -рядко за други патогени. Напротив, тази картина абсолютно не е типична за Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Класическите“ признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болки в гърдите и т.н.) може да липсват, особено при слаби или възрастни пациенти;

Приблизително 25% от пациентите с ОСП над 65-годишна възраст нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само при 50-70%. В този случай симптомите могат да бъдат представени от слабост, гадене, анорексия, коремна болка, интелектуални и психични разстройства;

Късната диагноза и забавянето на началото на антибиотичната терапия водят до по-лоша прогноза: смъртността при пациенти над 65 години достига 10-25%;

Най-честите рентгенови признаци на пневмония са

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или гръдна болка.

aklftsA, [иishmtyupya за «ischplssh 3 * 2003 7

mm bbavr "FD-pduu

фокални затъмнения се появяват в проекцията на един или повече сегменти;

В случаите на лобарна инфилтрация явлението „въздушна бронхограма“ се визуализира при 33% от пациентите;

Плевралният излив усложнява хода на ОСП в 10-25% от случаите и не е особено важен за прогнозиране на етиологията на заболяването;

Образуването на кухини на разрушаване в белите дробове не е типично за пневмококова, микоплазмена и хламидиална пневмония, а по-скоро свидетелства в полза на стафилококова инфекция, аеробни грам-отрицателни патогени на чревната група и анаероби;

Ретикуло-нодуларната инфилтрация в базалните части на белите дробове е характерна за микоплазмената пневмония (обаче в 20% от случаите може да бъде придружена от фокално-сливаща се инфилтрация в проекцията на няколко сегмента или дори лоб).

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или гръдна болка. Пациентите с пневмония често се оплакват от немотивирана слабост, умора и силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена от физически преглед на пациенти с ОСП, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания. Класическите обективни признаци на пневмония са скъсяването (притъпяването) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално чуваемото бронхиално дишане, фокусът на звучните малки бълбукащи хрипове или инспираторния крепит, повишена бронхофония и гласов тремор. При някои пациенти обаче обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните или да отсъстват напълно (при около 20% от пациентите).

Рентгенография на гръдния кош

Това е най -важният диагностичен тест. Почти винаги диагнозата CAP изисква откриване на фокални инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми. И въпреки че има мнение, че стетоакустичните признаци на фокална инфилтрация обикновено съвпадат с рентгенографските данни, многобройни проучвания показват тяхната ниска чувствителност и специфичност при диагностицирането на пневмония.

Има няколко причини за фалшиво отрицателни рентгенови резултати при пациенти с пневмония. Те включват дехидратация (обаче няма достатъчно данни за тази теория), дълбок неутро-

развитието на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан, ранните стадии на заболяването (смята се, че пневмонията може да бъде разпозната чрез аускултация един ден преди появата на инфилтрация на рентгенографията) и накрая, случаите на пневмония, причинени от Pneumocystis carinii при HIV-инфектирани пациенти (при 10-20% от пациентите няма радиологични промени).

Понякога има диагностични проблеми, свързани с фалшиво положителни рентгенови резултати (вижте по-долу).

Стойността на рентгеновото изследване на гръдния кош не е само в потвърждаването на диагнозата пневмония (обикновено при наличие на подходящи клинични признаци), оценка на динамиката на процеса и пълнотата на възстановяването. Промените на рентгенографията (разпространение на инфилтрация, наличие или липса на плеврален излив, разрушаване) съответстват на тежестта на заболяването и служат като своеобразно „ръководство“ при избора на антибиотична терапия.

Други изследвания

Клиничният кръвен тест е стандартният диагностичен тест. Очевидно нито общият брой на левкоцитите в периферната кръв, нито левкоцитната формула правят възможно да се говори със сигурност за потенциалния причинител на пневмония. Въпреки това, левкоцитозата над 10-12 x 109 / L показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3 x 109 / L или левкоцитозата над 25 x 109 / L са неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичните кръвни тестове, включително чернодробни и бъбречни функционални, и електролитен анализ също са стандартни методи за изследване при пациенти с ОСП, изискващи хоспитализация.

При хоспитализирани пациенти с CAP са задължителни микробиологични изследвания: кръвни култури два пъти (преди да бъдат предписани антибиотици), при наличие на продуктивна кашлица, бактериоскопия на оцветена с грам цитонамазка на храчките и нейната култура (виж по -долу).

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност поради широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на пневмония на фона на хронична обструктивна белодробна болест, е необходимо да се определят артериалните кръвни газове. В този случай хипоксемия с намаляване на нивото на рО_ под 60 mm Hg. Изкуство. прогностично неблагоприятен и показва необходимостта пациентът да бъде настанен в интензивното отделение.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация на латерограма на свободно изместваема течност с дебелина на слоя> 1,0 cm), изследването на плевралната течност трябва да включва преброяване на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на рН, активност на лактат дехидрогеназа, съдържание на протеин, оцветяващи удари по Грам и по

Липсата или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата пневмония неточна / несигурна.

Вероятни причинители на PFS, в зависимост от условията на възникването му

Условия на възникване Възможни патогени

Алкохолизъм Хроничен бронхит / тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Пребиваване в старчески домове Недезинфекцирана устна кухина Грипна епидемия Масивна аспирация Развитие на пневмония на фона на бронхиектазии, муковисцидоза Интравенозна наркомания Локална бронхиална обструкция (например рак на белия дроб) Контакт с климатици , овлажнители Избухване на болестта в екип (ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, анаероби, аеробни ентеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, a P. S. aureus, анаероби Anaerobes Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

не Бартлет J.G. Лечение на инфекции на дихателните пътища. Филаделфия, 1999. Mandell L.A. и др. // Clin. Инфекциозен. Дис. 2000. Т. 31. P 383.

киселинно устойчиви бактерии, засяващи аероби, анаероби и микобактерии.

Диагностициране на CAP

Диагнозата на CAP е категорична, ако пациентът има радиологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробна тъкан и поне два клинични признака измежду следните:

а) остра треска в началото на заболяването (телесна температура> 38,0 ° C);

б) кашлица с храчки;

в) физически признаци (фокус на крепита и / или фини бълбукащи хрипове, трудно бронхиално дишане, скъсяване на перкусионния звук);

г) левкоцитоза> 10 x 109 / l и / или пробиване (> 10%).

Ако е възможно, трябва да се стремите към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. В този случай е необходимо да се вземе предвид вероятността от известни синдромни заболявания / патологични състояния.

Липсата или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата CAP неточна / несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от анамнезата, оплакванията и съответните локални симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и / или гръдна болка, рентгеновото изследване е недостъпно и няма локални стето-акустични симптоми, тогава предположението за PFS става малко вероятно.

Етиологична диагноза

Очевидно установяването на факта на PFS въз основа на резултатите от физически и рентгенови изследвания може да бъде приравнено само към синдромна диагноза, но става нозологично след идентифициране на патогена. Безусловно доказателство за причинната роля на микроорганизма в развитието на пневмония е неговата изолация от белодробната тъкан, но клиницистът трябва да разчита на резултатите от микро-

биологични кръвни изследвания (положителни в 6-10% от случаите), плеврална течност, храчки (възможно замърсяване на бронхиалния секрет при преминаване през орофаринкса) или имуносерологични изследвания, както и анамнестични данни (таблица).

Стандартните методи за изпитване са оцветена по Грам бактериоскопия и дълбоко кашляща култура на храчки. Преди започване на микробиологично изследване е необходимо да се оцвети намазката според Грам. Ако в намазката има по -малко от 25 левкоцити и повече от 10 епителни клетки, по -нататъшното изследване е непрактично (най -вероятно материалът е съдържанието на устната кухина). Откриването в намазка на значителен брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (грам-положителни ланцетни диплококи-S. pneumoniae; клъстери от грам-положителни коки под формата на клъстери-S. aureus, грам- отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като ръководство за

назначаването на антибиотична терапия. Диагностичната стойност на резултатите от теста за храчки може да бъде оценена като висока, когато потенциален патоген е изолиран при концентрация над 105 CFU / ml (CFU - единици, образуващи колонии).

Очевидно интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчките трябва да се основава на клинични данни.

Тежко болни пациенти, включително по -голямата част от хоспитализираните пациенти, трябва да се култивират два пъти преди антибиотичната терапия (кръв се взема от различни места с интервал от поне 10 минути).

При събиране на храчки трябва да се спазват следните правила

1. Храчките се събират преди хранене, ако е възможно преди началото на антибиотичната терапия.

2. Преди да съберете храчки, изплакнете обилно устата с преварена вода.

3. Пациентът се инструктира да получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на оронофаринкса.

4. Събирането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери.

5. Продължителността на съхранение на пробите при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

mm vbavr "re-phju

Въпреки че е важно да се получат лабораторни материали преди предписване на антибиотици, микробиологичните тестове не трябва да забавят лечението с антибиотици. Това е особено вярно за пациенти с тежко протичане на заболяването.

Серологична диагностика

инфекциите на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не се считат за задължителни методи за изследване, тъй като, като се вземе предвид многократното вземане на проби от кръвен серум в острия период и в периода на реконвалесценция (няколко седмици след началото на болестта), това не е клинична, а епидемиологична диагностика.

В момента ензимният имуноанализ за определяне на специфичния разтворим антиген на Legionella pneumophila (1 -ви серотип) в урината с тежка CAP е широко разпространен в чужбина. Od-

У нас обаче използването на този скъп метод за експресна диагностика на инфекция с легионела не е излязло извън рамките на отделните клинични центрове. Определянето на антиген на Streptococcus pneumoniae в урината се счита за обещаващ допълнителен метод, но наличните данни са недостатъчни, за да дадат недвусмислени препоръки.

Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) се развива много бързо и изглежда обещаващ за диагностицирането на такива причинители на CpD като C. pneumoniae и M. pneumoniae. Този метод обаче все още не може да бъде препоръчан за широко разпространена клинична практика.

Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена“ четка биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи за инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална

биопсия и др.) са запазени за отделни случаи: пневмония при пациенти с имуносупресия, съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица, обструктивен пневмонит при рак на белия дроб или аспирация на чуждо тяло и др.

За съжаление, поради субективни и обективни затруднения: неправилно вземане на проби или липса на храчки, грешки при провеждане на микробиологично проучване, широко разпространена практика пациентите да приемат антибактериални лекарства преди да отидат на лекар (например приемането дори на една доза от потенциално ефективен антибиотик прави малко вероятно е да се изолира пневмококова култура) - в голям брой случаи причинителят на пневмония не може да бъде идентифициран.

Диференциалната диагностика ще бъде обсъдена в следващия брой на списанието.

Комбинация от hpschocortngosteroid и бронходилататор за основно t & rapia на бромиална астма

БРЖЛОКОЕ ГЛОСТНО0 ВЗЕМЕ ДЕЙСТВИЕТО НА ЮСНПИШПИНОВ И БРАНЖОПИПИНСНИВ.

Национално заявление за „■ -? Вдишване

■ Ефективност на намаляване на DOSE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

пълно свиване със симптом на бронхиална астма

Подобрение в 2d и p * d

Ii Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡към a

УДОБНО И ЕФЕКТИВНО i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

ВЪЗДУШЕН

е и аз! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Шумел 3 * 2003 г.

За цитиране:Ю. К. Новиков Пневмония: сложни и нерешени въпроси на диагностиката и лечението // BC. 2004. No 21. С. 1226

Пневмонията е инфекциозна лезия на алвеолите, придружена от инфилтрация на възпалителни клетки и ексудация на паренхима, като отговор на въвеждането и разпространението на микроорганизми, в стерилни (нормални) части на дихателните пътища. Разделът за пневмония не разглежда белодробни лезии при инфекциозни заболявания, свързани с други нозологични форми: чума, коремен тиф, туларемия и др. Ако следвате горната дефиниция за диагностика на пневмония, тогава нито един от диагностичните критерии не може да бъде обективно доказан. Нито възпаление, нито увреждане на алвеолите. И само чрез косвени данни (определяне на патогена в храчките или увеличаване на титъра на антителата в кръвта), може да се прецени инфекциозната природа на белодробното увреждане. Преки доказателства за възпаление в белодробния паренхим и идентифициране на патогена са възможни само с морфологично изследване на материала, получен от биопсия. Симптомният комплекс, включително кашлица с храчки и / или хемоптиза, болки в гърдите обикновено с кашлица и дълбоко дишане, треска и симптоми на интоксикация, не е характерен само за пневмония, но се открива при редица други белодробни заболявания. Най -често срещаните са: - рак на белия дроб; - тромбоза и белодробна емболия; - белодробна туберкулоза; - ARVI; - остро и инфекциозно обостряне на бронхит; - плеврит; - бронхоектазии; - остри форми на алвеолит; - белодробна микоза; - инфекциозни заболявания (тиф, туларемия, инфекциозен хепатит и др.). Обичайният алгоритъм на клиничното мислене осигурява разрешаването (често безсъзнателно) на следните въпроси при среща с пациент: - болен ли е пациентът; - ако е болен, кои органи и системи са включени в процеса; - ако белите дробове са засегнати, какъв е естеството на лезията; - ако пневмония, тогава каква е етиологията му. Спазването на този алгоритъм ви позволява да постигнете максимална ефективност на лечението. Диференциалната диагностика играе важна роля в това.

Диференциална диагноза за пневмония Клинични и анамнестични критерии

Рак на белите дробове

Принадлежащи към рискова група: - мъже над 40 години; - пушачи; - страдащи от хроничен бронхит; - с анамнеза за рак; - имате фамилна анамнеза за рак. Типична картина на анамнезата, освен че принадлежи към рискова група, включва постепенно начало на заболяването, когато се появяват и се увеличават симптомите на интоксикация, бронхиална обструкция и разпространение на тумора: слабост, нарастваща умора, с течение на времето, загуба на тегло, динамика на синдром на кашлица - от суха хакерска непродуктивна кашлица, кашлица с лигавица или слузно -гнойни храчки, набраздени с кръв до храчки като "малиново желе", кръвохрачене, повтарящо се възпаление в същите области на белия дроб, повтарящ се плеврит, симптоми на компресия на горната празна вена . Извънбелодробни симптоми на рак на белия дроб: неудържим кожен сърбеж, ихтиоза, барабанни пръсти, прогресивна деменция, миопатичен синдром, синдром на Иценко-Кушинг. Трябва да се подчертае, че въпреки задълбочения клиничен преглед, не е възможно да се установи постепенно начало на заболяването и в 65% от случаите началото се счита за остро - под формата на раков пневмонит, параканкротична пневмония и всъщност, ателектаза-пневмония в зоната на запушен бронх.

Белодробна туберкулоза

Контакт с пациент с туберкулоза. По -често, дори с видимо остро начало, се наблюдава постепенно увеличаване на клиничните симптоми. ... Относително лесно поносима интоксикация в сравнение с подобен обем на увреждане на белодробната тъкан от друга етиология. ... Оскъдни физически симптоми, несъвместими със значителни R-логически промени. ... Суха кашлица, по -често лигавица, отколкото гнойна, храчки. ... Изолиран плеврит, особено в млада възраст.

Инфарктна пневмония с белодробна емболия и белодробна тромбозаИстория на лезия на вените на долните крайници и таза. По -често ембологенната тромбоза се локализира в подколенните (20%), илиокавални сегменти. Вените на горните крайници (8%) и сърдечните кухини (2%) са по -малко значими като причини за ПЕ. Трябва да се отбележи, че само в 40% от клиниката венозна тромбоза предхожда белодробната емболия. Развитието на симптомокомплекса на пневмония (кашлица, хемоптиза, интоксикация) се предхожда от задух и гръдна болка, чиято тежест зависи от калибъра на засегнатия белодробен съд. При белодробна емболия не трябва да се бърка наличието на емболия в голям кръг, тъй като през отворен овален прозорец с променена хемодинамика, емболите влизат в големия кръг.

Болка при белодробна емболия:

Ангина пекторис, инфаркт със съпътстващи лезии на коронарните артерии; - спукване с увеличаване на налягането в белодробната артерия; - плеврална с развитието на инфарктна пневмония с плеврит; - в десния хипохондрий (коремен) поради остра циркулаторна недостатъчност и разтягане на капсулата на Glisson на черния дроб.

Задух при PE:

Изведнъж; - не са свързани с физическа активност; - нехарактерна позиция на ортопнея; - плитко дишане.

Хемоптиза с белодробна емболия:

На втория или третия ден след развитието на инфарктна пневмония.

Физически симптоми:

Хрипове, тъпота, треска, интоксикация, акцент на втория тон върху белодробната артерия, подуване на шийните вени - нямат специфични черти, характерни само за ПЕ и са късни признаци. Трябва да се отбележи, че всички симптоми, свързани с повишено налягане в белодробната артерия, се откриват само при масивна ПЕ (50% съдови лезии).

Фиброзиращ алвеолит

Постепенната, но стабилна прогресия на задух, характерна за интерстициалните лезии, не създава трудности по отношение на диференциалната диагноза с пневмония. Острата форма (десквамативна пневмония на Либов, синдром на Хаман-Рич) няма значителни клинични разлики от бактериалната пневмония. Най -често, след неуспешно лечение с антибиотици, назначаването на стероиди с подчертан положителен ефект предполага, а след това използване на обективни методи за изследване, за да се докаже диагнозата алвеолит.

За алергичен екзогенен алвеолит:

Има връзка с алергена; - отбелязва се елиминиращия ефект; - положителният ефект от лечението с кортикостероиди.

С токсичен фиброзиращ алвеолит:

Комуникация с токсичен агент (лекарства, професионално излагане на токсични вещества).

Грип и ARVI

Основната разлика от пневмонията е липсата на увреждане на белодробния паренхим и съответно липсата на локални физически симптоми. Симптомите на кашлица и интоксикация не са специфични. Трябва да се има предвид, че ARVI, грипът се усложнява от асоциирана пневмония. Физическите симптоми в този случай зависят от размера на пневмоничния фокус и дълбочината на местоположението му от повърхността на гръдния кош. Често само лабораторни и рентгенови методи могат да открият пневмония (левкоцитоза, изместване на формулата наляво, повишена СУЕ, инфилтративна сянка, бактериологично изследване на храчки).

Бронхит и бронхиектазии

При бронхит няма симптоми на локално белодробно увреждане (мокро хрипове, тъпота, повишен гласов тремор). В по -малка степен, отколкото при пневмония, се изразяват симптоми на интоксикация. Задухът при обструктивен бронхит е неспецифичен симптом, тъй като до 80% от случаите на пневмония са придружени от обструктивни промени в FVD. Окончателната диагноза се установява след лабораторно и инструментално изследване. При дизонтогенетични бронхиектазии анамнезата се проследява по -често от детството. С придобита - анамнеза на пневмония, туберкулоза. Различни физически симптоми (хрипове, влажни, звучни, малки груби мехури, тъпота и т.н.) зависят от разпространението на процеса и фазата на възпалението. Кашлица, количеството на храчките не може да служи като обективни симптоми на диагнозата.

Наследствено обусловени белодробни заболявания

Нарушаването на основните защитни механизми (мукоцилиарен транспорт при муковисцидоза и цилиарна недостатъчност, имунна защита в случай на дефицит на имуноглобулин, особено имуноглобулин А, дефицит на Т-клетки, патология от макрофаги) води до увреждане на белите дробове и бронхите, проявяващо се главно с клиниката на повтарящо се възпаление в бронхопулмоналната система (бронхит, придобита бронхиектазия, пневмония). И само лабораторно и инструментално изследване може да разкрие първопричината за неспецифичните клинични симптоми.

Обективни данни от проучването

Белодробна туберкулоза

Рентгенов В зависимост от формата на туберкулоза - фокална сянка, инфилтрат, инфилтрат с гниене, кавернозна туберкулоза - път към корена и увеличаване на кореновите лимфни възли, стари огнища (вкамененост), с локализация по -често в I -III и VI сегменти, са характерни. Томография, включително компютърно Изясняване на броя, размера на кухините, техните стени, проходимостта на бронхите, състоянието на лимфните възли на корена и медиастинума. Анализ на храчки - лимфоцити, еритроцити (с хемоптиза) Микроскопия - туберкулозни бацили Култура на храчки - туберкулозни бацили FBS - белези, фистули, туберкули с увреждане на бронхите Биопсия - туберкулозен (казеозен) гранулом Кръвен тест Анемия - тежки форми, левкоцитоза, лимфоцитоза, повишена СУЕ Биохимичен кръвен тест Диспротеинемия, хипоалбуминемия в тежки форми, хипопротеинемия Анализ на урината Неспецифични промени - протеин, левкоцити При бъбречно увреждане, засяване на туберкулозен бацил. Рак на белите дробовеРентгенов Намаляване на ефирността на белодробната тъкан, ателектаза, инфилтрати, фокални образувания. Томография, включително компютърна Стесняване на бронха или пълното му запушване, уголемяване на лимфните възли на корена. FBS - стесняване на бронха, плюс тъкан Промиване - атипични клетки Биопсия - туморна тъкан, клетки Ултразвук - търсене на метастази или основния тумор, ако има метастази в белите дробове (черен дроб, бъбреци, панкреас) Изотопни изследвания - търсене на метастази (чернодробна кост) или тумори, ако има метастази в белите дробове. Фиброзиращи аулвеолитиРентгенов Разпространение в средните и долните участъци, "матирано стъкло", интерстициална фиброза, "клетъчен бял дроб" CT сканиране - изясняване на патологията FBS - неспецифични възпалителни промени Промиване - неутрофилия - ELISA, лимфоцитоза - EAA Биопсия - десквамация, ексудация (алвеолит), бронхиолит, артерит - ELISA, грануломи с EAA, артериит с TFA, удебеляване на базалната мембрана, телесен тест - рестриктивни промени, нарушена дифузия. Имунология Увеличение на IgG - ELISA, увеличаване на ревматоиден фактор - ELISA, увеличаване на антибелодробните антитела - ELISA, повишаване на IgE - EAA, повишаване на муциновия антиген.

Вродена патология

Рентгенов вижте бронхит Имунология IgA или друг Ig дефицит, дефицит на Т клетки, дефицит на макрофаги Анализ на потта - увеличаване на хлоридите Генетични изследвания - идентифициране на гена за муковисцидоза.

ТОРС и грип

Рентгенов - УНГ норма - ларингит, фарингит, ринит Анализ на храчки - неутрофили, колонен епител Кръвен тест - лимфоцитоза.

Бронхиектазии

Рентгенов Укрепване, деформация на белодробния модел, в зависимост от разпространението. Клетъчност на белодробния модел в по -късните етапи. Томография Разширяване и деформация на бронхите (сакулни, цилиндрични) FBS - косвени признаци на бронхиектазия и бронхит Промиване - макрофаги, неутрофили, бактерии Храчка - същата култура на храчки - пневмотропни патогени, по -често Gr + и Gr - флора, в кредити> 10 CFU / ml Бронхография - сакулна бронхиектазия, цилиндрична Кръвен тест - неспецифично възпаление Химия на кръвта - в зависимост от тежестта и продължителността: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дисгаммаглобулинемия. Анализ на урината - неспецифични промени При продължителен курс - промени за амилоидоза на нефротичния синдром.

Бронхит

Рентгенов Укрепване на белодробния модел Томография - също FBS - хиперемия, подуване на лигавицата, храчки. Дифузна лезия. Промиване - неутрофили, макрофаги Биопсия - метаплазия при хроничен бронхит Култура на храчки -неспецифично преброяване CFU / ml неспецифична флора Анализ на храчки - макрофаги, неутрофили Серология - повишени титри на антитела към пневмотропни патогени FVD - обструктивен тип Имунология - различни варианти на имунологична, вторична недостатъчност.

ТЕЛА

Рентгенов Неспецифични инфилтративни сенки Томограма Не предоставя допълнителна информация за диагностика на ПЕ FBS - противопоказан ЕКГ - симптоми на претоварване с масивен PE (повече от 50% от съдовете) SI QIII (негр.) T в V 1 V 2 Перфузионно белодробно сканиране Фокално намаляване на натрупването на изотопи - 100% надеждност на диагнозата при липса на промени в R -грамата. 15% от грешките при рак, туберкулоза, абсцес. Ангиопулмонография Дефектното запълване на кръвоносните съдове, счупването или изтощаването на кръвоносните съдове, забавянето на фазите на пълнене са признаци на Westermark. Доплер ултразвук на вените Търсене на ембологенна тромбоза Флебография - същото Кръвен тест Анемия с масивни лезии, левкоцитоза, изместване наляво, повишена ESR Химия на кръвта Билирубинемия с масивна лезия Анализ на урината Неспецифични промени, протеин, левкоцити, олиго -анурия - в шок.

Клинични критерии за пневмония

Пациентите се оплакват от: - суха или храчки кашлица, хемоптиза, гръдна болка; - треска над 38 °, интоксикация. Физически данни Крепитация, малки бълбукащи хрипове, притъпяване на перкусионния звук, повишен вокален тремор. Обективни диагностични критерии За да се определи диагнозата, се предписват следните изследвания: - рентгенова снимка на гръдните органи в две проекции е показана с непълен набор от клинични симптоми; - микробиологично изследване: оцветяване на грам -цитонамазка, култура на храчки с количествено определяне на CFU / ml и чувствителност към антибиотици; - клиничен кръвен тест. Изброените методи са достатъчни за диагностициране на пневмония на амбулаторен етап и с неусложнен типичен ход на пневмония в болница.

Допълнителни методи за изследване

Рентгенова томография, компютърна томография се предписват в случай на увреждане на горните дялове, лимфните възли, медиастинума, намаляване на обема на лоба, съмнение за образуване на абсцес с неефективност на адекватна антибиотична терапия. Микробиологично изследване на храчки, плеврална течност, урина и кръв, включително микологично изследване, е препоръчително в случай на продължаващо фебрилно състояние, съмнение за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН. Серологични изследвания - определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия и легионела, цитомегаловирус - е показано за атипично протичане на пневмония в рисковата група при алкохолици, наркомани, с имунодефицит (включително СПИН), при възрастни хора. Биохимичен кръвен тест се предписва за тежка пневмония с прояви на бъбречна, чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсация на захарен диабет. Провеждат се цито- и хистологични проучвания в рисковата група за рак на белия дроб при пушачи след 40 години, при пациенти с хроничен бронхит и фамилна анамнеза за рак. Бронхологично изследване: диагностична бронхоскопия се извършва при липса на ефект на адекватна терапия за пневмония, със съмнение за рак на белия дроб в рисковата група, наличие на чуждо тяло, включително аспирация при пациенти със загуба на съзнание, ако е необходимо, биопсия . Терапевтична бронхоскопия се извършва по време на образуване на абсцес, за да се осигури дренаж. Ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи се извършва със съмнение за сепсис, бактериален ендокардит. Белодробно изотопно сканиране и белодробна ангиография са показани при съмнение за белодробна емболия (РЕ). Допълнителните методи, включени в плана за изследване, всъщност позволяват диференциална диагноза и се провеждат в болница, където пациентът е хоспитализиран в зависимост от тежестта на състоянието и / или с нетипичен ход на заболяването, изискващ диагностично търсене.

Определяне на тежестта на пневмония е един от ключовите моменти в диагнозата и е на първо място пред лекаря след определяне на нозологичната форма. Последващите действия (определяне на индикации за хоспитализация, в кой отдел) зависят от тежестта на състоянието.

Критерии за хоспитализация

Хоспитализацията на пациенти с пневмония е показана при наличието на следните фактори: - възраст над 70 години; - съпътстващи хронични заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен хепатит, хроничен нефрит, захарен диабет, алкохолизъм или злоупотреба с вещества, имунодефицит); - неефективно амбулаторно лечение в продължение на три дни; - объркване или намалено съзнание; - възможна аспирация; - броят на вдишванията е повече от 30 в минута; - нестабилна хемодинамика; - септичен шок; - инфекциозни метастази; - многолопастна лезия; - ексудативен плеврит; - образуване на абсцес; - левкопения по -малка от 4000 / ml или левкоцитоза повече от 20 000; - анемия: хемоглобин под 9 g / ml; - бъбречна недостатъчност (урея над 7 mmol); - социално свидетелство.

Показания за интензивно лечение- Дихателна недостатъчност - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактериална терапия

Лактамни антибиотици

Повечето? -концентрацията на лактамни лекарства в белодробния паренхим е по -малка, отколкото в кръвта. Почти всички лекарства влизат в храчките в концентрация много по -ниска, отколкото в бронхиалната лигавица. Освен това много причинители на респираторни заболявания ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) се намират точно в лумена на бронхите или в лигавицата, поради което са необходими големи дози лекарства за успешно лечение. А? -лактамни лекарства, концентрацията в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, е по -голяма, отколкото в храчките, бронхиален секрет. Въпреки това, след концентрация? β-лактамното лекарство ще надвишава MIC на патогена, по-нататъшното увеличаване на концентрацията е безсмислено, тъй като ефективността на тези лекарства зависи главно от времето, през което концентрацията на антибиотика надвишава MIC. ? β-лактамните лекарства във високи дози запазват своята ефективност срещу пневмококи с междинна чувствителност, за разлика от макролидите и флуорохинолоните.

Макролиди Макролидите са силно липофилни, което гарантира тяхната висока концентрация в тъканите и течностите на дихателните пътища. Поради високата си дифузионна способност, те се натрупват по -добре в белодробната тъкан, достигайки по -високи концентрации там, отколкото в плазмата.

Азитромицин (хемомицин) има приблизително същите свойства, докато концентрацията му в серума обикновено е трудна за определяне, а в белодробната тъкан остава на много високо ниво в продължение на 48-96 часа след еднократно приложение. По принцип концентрацията на нови макролиди в бронхиалната лигавица е 5-30 пъти по-висока от серумната концентрация. Макролидите проникват по -добре в епителните клетки, отколкото в течността на повърхността на епитела. Азитромицин след еднократно перорално приложение в доза от 500 mg достига концентрация в течността на лигавицата на епитела, която е 17,5 пъти по -висока от MIC90 за S. Pneumoniae... За борба с вътреклетъчните патогени ( Legionella spp., C. pneumoniae) от особено значение е концентрацията, която антибактериалните агенти достигат в алвеоларните макрофаги. Докато силно йонизиран? β-лактамните лекарства практически не проникват вътреклетъчно, макролидите могат да се натрупват в макрофаги при концентрация, която е многократно по-висока от концентрацията им в извънклетъчното пространство.

Флуорохинолони Флуорохинолоните се натрупват в бронхиалната лигавица с приблизително същата концентрация като в плазмата. Концентрацията на флуорохинолони в епителната течност е много висока. Ефективността на лекарствата в тази група се определя както от продължителността на действие, така и от концентрацията. От средата на 90-те години респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) заемат твърдо място в алгоритмите за подбор на антибиотици (АБП), основани на принципите на основаната на доказателства медицина (препоръки на Обществото за инфекциозни болести, САЩ, 1998; насоки на Американско торакално общество, 2001; препоръки на Британското гръдно общество, 2001) Но наред с това трябва да се посочи, че цената на респираторните флуорохинолони е значително по -висока от цената на АБП, използвани в рутинната практика. Освен това остава забраната за употребата на лекарства от тази група за лечение на деца и бременни жени.

Аминогликозиди Аминогликозидите показват приблизително еднакви тъканни и плазмени концентрации. При сравняване на концентрацията на гентамицин в бронхиални секрети по биологичен модел с интрамускулно многократно, интрамускулно единично и интравенозно болусно приложение, концентрацията на гентамицин в бронхите достига нивото на MIC само при интравенозно болусно приложение. Аминогликозидите бавно се натрупват в макрофаги (рибозоми), но в същото време губят своята активност. При изследването на ванкомицин е показано, че този антибиотик в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, достига стойността MIC90 за по -голямата част от Gy + - причинители на респираторни инфекции. При провеждане на емпирична антибиотична терапия изглежда рационално да се използват комбинации от лекарства, което засилва антимикробния ефект и ви позволява да се борите с по -широк кръг от потенциални патогени. Трябва да се отбележи, че съществуващото становище за недопустимостта на комбиниране на лекарства с бактериостатично и бактерицидно действие е преразгледано във връзка с комбинации от макролиди с цефалоспорини. Таблици 1-3 показват подхода към избора на антибиотик в различни клинични ситуации, в зависимост от възрастта и състоянието на пациента, тежестта на пневмония.

Литература
1. Чучалин А.Г. Пневмония. - М., 2002.
2. Прагматични насоки за управление на придобитата общност
пневмония при възрастни (в Process Citation). Clin. Inf. Дис. - 2000 г.
- Т. 31. - P.347.
3. Бартлет Дж. Управление на инфекции на дихателните пътища. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001 г.
4. Brevis R.A.L. Бележки за лекциите за респираторни заболявания. - Блекуел
научни публикации, 1985 г.
5. Емпирично лечение на придобита от Общността пневмония: ATS и IDSA
Указания American Thorac. Соц. - 2001 г.
6. Fein A. et al. Диагностика и лечение на пневмония и други
респираторни инфекции. - Professional Communications inc., 1999 г.
7. Inglis T.J.J. Клинична микробиология. - Чърчил Ливингстън, 1997.
8. Управление на придобити от общността долни дихателни пътища
инфекции. Проучване на Erohtan за придобита от общността пневмония (ESOCAP)
комисия / председатели: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Мандел Л.А. Придобита от общността пневмония. Етиология, епидемиология
и лечение. Гръден кош. - 1995. - Т. 81. - С. 357.
10. Пневмония. Ed. от А. Торес и М. Уудхед. - Еропско дихателно
Монография, 1997
11. Белодробна диференциална диагноза. Харолд Заскон. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Бактериология и лечение
първичен белодробен абсцес. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Grey WR, et al. Фарингеална аспирация в
нормални възрастни и пациенти с потиснато съзнание. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Болнична пневмония при
интубирани пациенти на сукралфат в сравнение с антиациди или хистамин
блокери тип 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Риск от остро стресово кървене и вътреболнична пневмония
при пациенти с вентилирани интензивни отделения: Сукралфат срещу
антиациди. Am J Med. 1987; 83 (Допълнение 3В): 117-124.
16. Бартлет JG, Finegold SM. Анаеробни инфекции на белия дроб и
плеврално пространство. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Анаеробни бактерии при човешки болести. Ню Йорк:
Академична преса; 1977 г.
18. Бартлет JG, Finegold SM. Анаеробни плевропулмонални инфекции.
Медицина (Балтимор). 1972; 51: 413-450.

Придобита от общността пневмония: диагноза и диференциална диагноза

A.I. Синопалников

а) пневмония, придобита в общността (придобита извън лечебно заведение) (синоними: домашна, амбулаторна);

б) вътреболнична (придобита в лечебно заведение) пневмония (синоними: болнична, вътреболнична);

в) аспирационна пневмония;

Диагностика

Тези промени в белите дробове правят диагнозата пневмония по -малко вероятна.

Най-честите рентгенови признаци на пневмония са

aklftsA, [иishmtyupya за «ischplssh 3 * 2003 7

mm bbavr "FD-pduu

фокални затъмнения се появяват в проекцията на един или повече сегменти;

В случаите на лобарна инфилтрация явлението „въздушна бронхограма“ се визуализира при 33% от пациентите;

Рентгенография на гръдния кош

Понякога има диагностични проблеми, свързани с фалшиво положителни рентгенови резултати (вижте по-долу).

Други изследвания

Вероятни причинители на PFS, в зависимост от условията на възникването му

Условия на възникване Възможни патогени

киселинно устойчиви бактерии, засяващи аероби, анаероби и микобактерии.

Диагностициране на CAP

а) остра треска в началото на заболяването (телесна температура> 38,0 ° C);

б) кашлица с храчки;

г) левкоцитоза> 10 x 109 / l и / или пробиване (> 10%).

Етиологична диагноза

При събиране на храчки трябва да се спазват следните правила

1. Храчките се събират преди хранене, ако е възможно преди началото на антибиотичната терапия.

2. Преди да съберете храчки, изплакнете обилно устата с преварена вода.

3. Пациентът се инструктира да получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на оронофаринкса.

4. Събирането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери.

5. Продължителността на съхранение на пробите при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

mm vbavr "re-phju

Серологична диагностика

Диференциалната диагностика ще бъде обсъдена в следващия брой на списанието.

Комбинация от hpschocortngosteroid и бронходилататор за основно t & rapia на бромиална астма

БРЖЛОКОЕ ГЛОСТНО0 ВЗЕМЕ ДЕЙСТВИЕТО НА ЮСНПИШПИНОВ И БРАНЖОПИПИНСНИВ.

Национално заявление за „■ -? Вдишване

■ Ефективност на намаляване на DOSE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

пълно свиване със симптом на бронхиална астма

Подобрение в 2d и p * d

Ii Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡към a

УДОБНО И ЕФЕКТИВНО i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

ВЪЗДУШЕН

е и аз! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Шумел 3 * 2003 г.

Пневмония

Версия: Наръчник на болестта MedElement

Пневмония без уточняване на причинителя (J18)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Пневмония(пневмония) - името на група остри локални инфекциозни заболявания на белите дробове, различни по етиология, патогенеза и морфологични характеристики, с преобладаваща лезия на дихателните части (алвеоли Алвеолата е образуване на мехурчета в белите дробове, преплетено с мрежа от капиляри. Газообменът се осъществява през стените на алвеолите (има над 700 милиона от тях в белите дробове на човека).
, бронхиоли Бронхиолите са крайните клони на бронхиалното дърво, които не съдържат хрущяли и преминават в алвеоларните проходи на белите дробове
) и интраалвеоларна ексудация.

Забележка.Изключени от тази позиция и всички подпозиции (J18 -):

Други интерстициални белодробни заболявания с споменаване на фиброза (J84.1);
- Интерстициална белодробна болест неуточнена (J84.9);
- Белодробен абсцес с пневмония (J85.1);
- Белодробни заболявания, причинени от външни агенти (J60-J70), включително:
- Пневмонит, дължащ се на твърди частици и течности (J69 -);
- Остри интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарства (J70.2);
- Хронични интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарства (J70.3);
- неуточнено белодробно интерстициално разстройство, причинено от лекарства (J70.4);

Белодробни усложнения при анестезия по време на бременност (O29.0);
- Аспирационен пневмонит, дължащ се на упойка по време на раждане и раждане (O74.0);
- Белодробни усложнения, дължащи се на употребата на анестезия в пуерпериума (O89.0);
Вродена пневмония, неуточнена (P23.9)
- Неопределен неонатален аспирационен синдром (P24.9)

Класификация

Пневматичните средства се подразделят на следните видове:
- крупозен (плевропневмония, с увреждане на лоба на белия дроб);
- фокална (бронхопневмония, с увреждане на алвеолите, съседни на бронхите);
- интерстициална;
- остър;
- хронична.

Забележка. Трябва да се има предвид, че крупозната пневмония е само една от формите на пневмококова пневмония и не се среща при пневмония с различно естество, а интерстициалното възпаление на белодробната тъкан, според съвременната класификация, се нарича алвеолит.

Разделянето на пневмония на остри и хронични не се използва във всички източници, тъй като се смята, че в случай на т. Нар. Хронична пневмония обикновено става въпрос за повтарящи се остри инфекциозни процеси в белите дробове със същата локализация.

В зависимост от патогена:
- пневмококова;
- стрептококов;
- стафилококов;
- хламидия;
- микоплазма;
- Фридландер.

В клиничната практика далеч не винаги е възможно да се идентифицира патогенът, поради което е обичайно да се разграничават:

1. Придобита от общността пневмония(други имена - домакинство, домашно амбулаторно лечение) - закупени извън болницата.

2. NSболнични невронии(нозокомиална, нозокомиална) - развиват се след 2 или повече дни от престоя на пациента в болницата при липса на клинични и радиологични признаци на белодробно увреждане при постъпване.

3. NSнемония при лица с имунодефицитни състояния.

4. Атипична пневмония.

По механизма на развитие:
- първичен;
- вторичен - развит във връзка с друг патологичен процес (аспирационен, застоял, посттравматичен, имунодефицитен, инфаркт, ателектатичен).

Етиология и патогенеза

Появата на пневмония в по -голямата част от случаите е свързана с аспирация Аспирация (лат. Aspiratio) - ефектът на "засмукване", произтичащ от създаването на намалено налягане
микроби (по -често - сапрофити) от орофаринкса; по-рядко инфекцията възниква по хемато- и лимфогенния път или от съседни огнища на инфекция.

Като причинителпневмо-пневмония, stafi-lo- и strep-to-coccus, пръчка на Pfeiffer, понякога чревна пръчка, kleb-si-el-la пневмония, pro-tei, ha-mophil-naya и blue-noy-naya stick-ki, леги-о-нел-ла, чума-ка, кой-бу-ди-тел Ку-ли-хо-рад-ки-рик-кет-сиа Бер-не-та, не-това-ръж ви-ру-си , vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-sociecies, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no- bak-te-ri, aspergillus и aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie и fi-zi-ch-skie агенти: въздействие върху белите дробове на химични вещества, термични фактори (изгаряне или охлаждане), радиоактивен из- лъч-ч-ния. Chi-mi-ch-sk и физическите агенти като етиологични фактори обикновено съвпадат с инфекциозните.

Пневмонията може да възникне в резултат на алергични реакции в белите дробове или да бъде проява на си-с-тъмна болест-ва-ния (ин-тер-стици-ал-ние пневмония с свръх-ле-ва-ни-я така -e-di-ni-tel-noy тъкан-ni).

Voz-bu-di-te-li проникват в белодробната тъкан по пътища брон-хо-ген, хемато-ген и-лимфо-ген от горните пътища dy-ha-tel-като правило, при наличие на остри или хронични огнища на инфекция в тях, и от инфекциозни огнища в бронхите (хроничен бронхит, брон-хо-ак-та-зи). Вирусна инфекция допринася за активирането на бактериална инфекция и появата на бактериална фокална или предлевна пневмония.

Хронична пневмонияможе да бъде резултат от неразрешена остра пневмония по време на забавяне и прекратяване на резорбцията Резорбция - резорбция на некротични маси, ексудат чрез абсорбиране на вещества в кръвни или лимфни съдове
ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, отделяна от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесните кухини по време на възпаление.
при alve-o-lakh и form-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, точни за възпалителни клетки промени в in-ter-stitsi-al-noy тъкан, нито е рядкост с имунологичен характер (лимфоцитен и плазмен- клетъчна инфилтрация).

Пе-ре-го-ду остра пневмония в хронична форма или тяхната прекалено тежка te-th-ni са в състояние да бъдат подпомогнати от имунологични нарушения на кожата, обучени-с-lo-in-lan-ny-in-tore- spi-r-spi-tory vi-rus-ny инфекция, хронична che-sk инфекция на топ-ni-x-dy-ha-tel-пътеките (chro-ni-ts-tons-zil-li-you, si -nu-si-you и други) и bron -khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami със sa-khar-n dia-be-te, chron-ni- ch-al-lysm и други неща.

Придобита от общността пневмонияразвиват се, като правило, на фона на нарушение на защитните механизми на бронхопулмоналната система (често след грип). Типичните им патогени са пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други.

По произход болнична пневмонияпотискането на кашличния рефлекс и увреждането на трахео-бронхиалното дърво по време на изкуствена вентилация, трахеостомия, бронхоскопия са важни; хуморално нарушение Хуморален - отнасящ се до течните вътрешни среди на тялото.
и тъканния имунитет поради тежки заболявания на вътрешните органи, както и самият факт, че пациентите са в болница. В този случай ролята на причинителя обикновено е грам-отрицателна флора (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и др.

Болничната пневмония често е по-тежка от придобитата в общността, има по-голяма вероятност да развие усложнения и по-висока смъртност. При хора с имунодефицитни състояния (с рак, поради химиотерапия, с HIV инфекция) грам-отрицателни микроорганизми като стафилокок, гъбички, пневмоцисти, цитомегаловирус и други могат да станат причинители на пневмония.

Атипична пневмонияпо -често се срещат при млади хора, както и при пътуващи, често са с епидемичен характер, възможни патогени са хламидия, легионела, микоплазма.

Епидемиология

Пневмонията е едно от най -често срещаните остри инфекциозни заболявания. Честотата на придобита в общността пневмония при възрастни варира от 1 до 11,6 ‰ - млада и средна възраст, 25-44 ‰ - по -възрастна възрастова група.

Фактори и рискови групи

Рискови фактори за продължителна пневмония:
- възраст над 55 години;
- алкохолизъм;
- пушене;
- наличието на съпътстващи увреждащи заболявания на вътрешните органи (застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е независимо заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища
захарен диабет и други);

Вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии);
- многолопарна инфилтрация;
- тежко протичане на пневмония, придобита в общността;
- клинична неефективност на лечението (левкоцитоза и треска продължават);
- вторична бактериемия Бактериемията е наличието на бактерии в циркулиращата кръв; често се среща при инфекциозни заболявания в резултат на проникването на патогени в кръвта през естествените бариери на макроорганизма
.

Клинична картина

Критерии за клинична диагностика

Треска над 4 дни, тахипнея, задух, физически признаци на пневмония.

Симптоми, разбира се

Симптомите и протичането на пневмония зависят от етиологията, естеството и фазата на протичане, морфологичния субстрат на заболяването и разпространението му в белите дробове, както и наличието на усложнения (плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозната мембрана, която покрива белите дробове и облицова стените на гръдната кухина)
, белодробна нагнояване и други).

Крупозна пневмония
Като правило той има рязко начало, което често се предхожда от охлаждане.
Болезнено преживяване-wa-et oz-nob; тялото temp-ra-tu-ra се издига до 39-40 o C, по-рядко до 38 o C или 41 o C; болка с dy-ha-nii на страничен ро-не-засегнат бял дроб-кой-ако-wa-th-Xia при кашляне. Кашлица вна-ча-ле су-хой, след това с гной или "ръждясал" вискозен мо-то-ро-той с примес от кръв. Аналогична или не толкова бурна он-ча-ло болест е възможна в резултат на остра ре-спи-ра-торозна фор-бо-ле-ва-ния или на фона на хро-ни-че-небе бронз -хи-та.

Състоянието на пациента обикновено е тежко. Skin-nye-cut-you се сблъсква с hype-remi-ro-va-ny и tsi-a-no-tich-ny. От самото на-ча-ла бо-лез-но се чува бързо дишане с върха на носа, с едно-ду-ва-без крила на но-са. Често се отбелязва херпесна инфекция.
В резултат на въздействието на препарати срещу бак-те-ри-ал се наблюдава топло (литий-ти) спад на температурата ...

Гръдният кош оставя в ак-тези ди-ха-ния отстрани на засегнатия бял дроб. Поради морфологичния стадий на заболяването, перкусията на засегнатия бял дроб разкрива тъп тимпаничен (стадий на VA), скъсяване (при тъпо-лениво) на белодробния звук (етапи на червена и сива грижа) и белодробен звук (етапи на разрешаване).

При аускултация Аускултацията е метод за физическа диагностика в медицината, който се състои в слушане на звуци, генерирани по време на функционирането на органите.
в зависимост от етапа на морфологичните промени so-o-t-vet-но те разкриват засилено ve-zi-cool dy-ha-nie и crepitatio indux Crepitatio indux или Laenek мърмори - хрущящи или хрущящи хрипове в началния стадий на крупозна пневмония.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nye и ve-zi-ku-lyar-noe или магаре-b-лен-ny ve-zi-ku-lar-noe dy-ha-nie, на фона на ko- then-rogo listen-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
Във фазата на операцията се наблюдава засилено треперене на главата и бронхофобия. Поради неравномерността на развитието на морфологичните промени в белите дробове на per-ku-tor-naya и auscult-tive card ty-nes могат да бъдат едно-жито.
Поради поражението на плеврата (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy grey-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) чуйте-shi-wa-et-Xia шум от плеврално триене.
В разгара на болестта пулсът се ускорява, мек, ко-о-т-ветеринарно-сту-е понижено кръвно налягане. Не рядко затихването на I тон и акцентът на II тон върху белодробната ар-теория. Po-vysha-et-Xia ESR.
Когато рентгенологичната логика изследва-до-ва-ний, се определя-де-ла-ет-ся хомо-ген-не-присъствие на всички засегнати от това дали или части от него, особено на големия X -лъчи. Рентгеновото сканиране може да се окаже не до сто точни в първите часове на заболяването. При хора, страдащи от алкохолизъм, по -често се наблюдава нетипичен ход на заболяването.

Пневмококова крупозна пневмония
Характеризира се с остро начало с рязко покачване на температурата до 39-40 ° C, придружено от втрисане и изпотяване. Появяват се и главоболие, значителна слабост, летаргия. При тежка хипертермия и интоксикация могат да се наблюдават мозъчни симптоми като силно главоболие, повръщане, глухота на пациента или объркване и дори миненгелни симптоми.

Болката се появява рано в гърдите отстрани на възпалението. Често при пневмония плевралната реакция е много изразена, така че болката в гърдите е основното оплакване и изисква спешна помощ. Отличителна черта на плевралната болка при пневмония се крие във връзката й с дишането и кашлицата: има рязко увеличаване на болката по време на вдишване и кашлица. В първите дни може да се появи кашлица с отделяне на ръждясала храчка от примес от еритроцити, понякога обилна хемоптиза.

На прегледЧесто се обръща внимание на принудителната позиция на пациента: често той лежи точно отстрани на възпалението. Лицето обикновено е хиперемирано, понякога фебрилен руж е по -изразен по бузата, съответстваща на страната на лезията. Типичният задух (до 30-40 вдишвания в минута) се комбинира с цианоза на устните и подуване на крилата на носа.
В ранния период на заболяването често се появяват балонни обриви по устните (herpes labialis).
При преглед на гръдния кош обикновено се установява изоставане на засегнатата страна по време на дишане - пациентът изглежда съжалява за страната на възпалението поради силна плеврална болка.
В областта на възпалението на перкусияна белите дробове се определя ускорението на перкусионния звук, дишането придобива бронхиален оттенък и рано се появяват влажни крепитантни хрипове с малки мехурчета. Характеризира се с тахикардия - до 10 удара в минута - и леко понижение на кръвното налягане. Заглушаването на I и подчертаването на II тон върху белодробната артерия не са необичайни. Изразена плеврална реакция понякога се комбинира с рефлекторна болка в съответната половина на корема, болка при палпация в горните й части.
Icterus Icterus, иначе - пожълтяване
лигавиците и кожата могат да се появят поради разрушаване на еритроцитите в засегнатия лоб на белия дроб и евентуално образуване на фокална некроза в черния дроб.
Характеризира се с неутрофилна левкоцитоза; липсата му (особено левкопения Левкопения - понижено съдържание на левкоцити в периферната кръв
) може да бъде прогностично неблагоприятен знак. ESR се повишава. Рентгеновото изследване разкрива хомогенно потъмняване на целия засегнат лоб и неговата част, което е особено забележимо при страничните рентгенови снимки. В първите часове на заболяването флуороскопията може да бъде неинформативна.

При фокална пневмококова пневмониясимптомите обикновено са по -слабо изразени. Има повишаване на температурата до 38-38,5 ° C, кашлица е суха или с отделяне на слузно-гнойни храчки, болката е вероятно да се появи при кашлица и дълбоко дишане, признаци на възпаление на белодробната тъкан са обективно разкрити, изразени в една или друга степен, в зависимост от степента и местоположението (повърхностно или дълбоко) огнище на възпаление; най -често се разкрива фокусът на крепитантните хрипове.

Стафилококова пневмония
Може про-те-кат подобно-логично-но пневмо-кок-ко-вой. По-често обаче има по-тежко протичане, придружаващо деструктурирането на белите дробове със сенчести въздушни po-lo-s-tei, абсцес-sov бели дробове. С проявите на изразена ин-ток-си-кация про-те-ка-е стафи-ло-кок-ко-вая (обикновено много-о-чаго-вая) пневмония, а-лежи vi-rus -коя инфекция на бронхо-белодробната si-s-тема (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya пневмония). По време на епидемии от грип често се случва, че vi-rus-no-bak-te-ri-al-ny пневмония е значителна.
За такъв вид пневмония, изразено in-tok-si-katsi-on-синдром, което се проявява с хипер-термин, oz-no-bom, хиперемия Хиперемия - повишено кръвоснабдяване във всяка част на периферната съдова система.
кожа до кожа и лигаво ob-lo-check, болка в главата, глава в дантела, ta-hi-kar-di-ei, изразен недостиг на въздух, tosh-but-that, повръщане, кръв в хар-ка-нийм.
В случай на тежка инфекция, on-but-to-si-che-si-sho-ke развива-va-wa-em-sya so-su-di-flock не-до-сто-точност (АД 90- 80; 60-50 mm Hg, бледност на кожата, студени крайници, поява на лепкава по-та).
Тъй като прогресът-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-on-nogo-sin-drom-ma се появява-tse-re-brah-nye разочарования, na-състезания-тогава сърце-сърце не- до сто-точност-сти, нарушение на сърдечния ритъм, развитие на шо-ков бял дроб, хепа-тогава-уринарен синдром, дисеминирана вътресъдова коагулация Консумационна коагулопатия (DIC синдром) - нарушено съсирване на кръвта поради масово освобождаване на тромбопластични вещества от тъканите
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Такава пневмония може да доведе до бърз летален изход.

Стрептококова пневмониясе развива рязко, в някои случаи - във връзка с пренесената възпалено гърло или със сепсис. Заболяването е придружено от треска, кашлица, болки в гърдите, задух. Често се открива значителен плеврален излив; с торакоцентеза се получава серозна, серозно-хеморагична или гнойна течност.

Пневмония, причинена от пневмония Klebsiella (пръчка на Фридландер)
Сравнително рядко (по -често с алкохолизъм, при изтощени пациенти, на фона на намаляване на имунитета). Има тежък ход; смъртността достига 50%.
Той протича с изразени симптоми на интоксикация, бързото развитие на дихателна недостатъчност. Храчките често са желеобразни, вискозни, с неприятна миризма на изгоряло месо, но могат да бъдат гнойни или ръждясали на цвят.
Оскъдни аускултативни симптоми, полилобарно разпространение с по -често, в сравнение с пневмококова пневмония, е характерно засягане на горните лобове. Типично образуване на абсцес и усложнение на емпиема Емпием - значително натрупване на гной във всяка телесна кухина или в кух орган
.

Легионела пневмония
Развива се по-често при хора, живеещи в климатизирани помещения, както и при ангажирани със земни работи. Характеризира се с остро начало с висока температура, задух, брадикардия. Заболяването има тежко протичане, често придружено от такива усложнения като увреждане на червата (появява се болка, диария). Анализите разкриват значително увеличение на СУЕ, левкоцитоза, неутрофилия.

Микоплазмена пневмония
Заболяването е по-вероятно да засегне млади хора в тясно взаимодействащи групи, по-често през есенно-зимния период. Има постепенно начало, с катарални симптоми. Характерно е несъответствието между тежка интоксикация (треска, тежко неразположение, главоболие и мускулни болки) и липсата или слаба тежест на симптомите на дихателни увреждания (локално сухо хрипове, затруднено дишане). Често се наблюдават кожни обриви, хемолитична анемия. Рентгенографиите често показват интерстициални промени и увеличен белодробен модел. Микоплазмената пневмония, като правило, не е придружена от левкоцитоза, има умерено увеличение на ESR.

Вирусна пневмония
При вирусна пневмония могат да се наблюдават субфебрилни състояния, втрисане, ринофарингит, пресипналост, признаци на миокардит Миокардит - възпаление на миокарда (средният слой на сърдечната стена, образуван от свиваеми мускулни влакна и атипични влакна, които изграждат сърдечната проводима система.); се проявява като признаци на нарушение на неговата свиваемост, възбудимост и проводимост
, конюнктивит. В случай на тежка грипна пневмония се появява тежка токсичност, токсичен белодробен оток и хемоптиза. По време на изследването левкопенията често се открива с нормален или повишен ESR. Рентгеновото изследване определя деформацията и окото на белодробния модел. Въпросът за наличието на чисто вирусна пневмония е спорен и не е признат от всички автори.

Диагностика

Пневмонията обикновено се разпознава въз основа на характерна клинична картина на заболяването - комбинация от белодробните и извънбелодробните му прояви, както и рентгенова картина.

Диагнозата се поставя въз основа на следното клинични признаци:
1. Белодробна- кашлица, задух, отделяне на храчки (може да бъде лигавично, мукопурулентно и други), болка при дишане, наличие на локални клинични признаци (бронхиално дишане, притъпяване на перкуторния звук, крепитантно хрипове, шум от плеврално триене);
2. Vнебелодробна- остра треска, клинични и лабораторни признаци на интоксикация.

Рентгеново изследванеоргани на гръдния кош в две проекции се извършва за изясняване на диагнозата. Разкрива инфилтрация в белите дробове. При пневмония има увеличение на ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nia, понякога с огнища на bron-chi-al-nogo, крепитация, малки и средни не-pu-zyr-cha-ty хрипове , фокално следтъмно-ниа на рентгенограми.

Фибробронхоскопияили се извършват други инвазивни диагностични методи при съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица; с „обструктивна пневмония“, дължаща се на бронхогенен карцином, аспирирано чуждо тяло на бронха и др.

Vi-rus-ny или rick-ket-si-oz-ny етиологията на for-bo-le-va-nia може да се предположи от non-co-o-t-vet-stv между острова -no-ni-ni- ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti с не-средно изследване (рентгенологично изследване разкрива фокални или in-ter-stiitsi-al-ni в белите дробове).
Трябва да се има предвид, че пневмония може да възникне атипично при пациенти в напреднала възраст, страдащи от тежки соматични заболявания или тежък имунодефицит. При такива пациенти може да липсва треска, докато преобладават извънбелодробните симптоми (нарушения на централната нервна система и др.), А физическите признаци на белодробно възпаление са слаби или липсват, трудно е да се определи причинителят на пневмония.
Съмнение за пневмония при възрастни и изтощени пациенти трябва да се появи, когато активността на пациента е значително намалена без видима причина. Пациентът отслабва, той лежи през цялото време и спира да се движи, става безразличен и сънлив, отказва да яде. При внимателно изследване винаги се открива значителен задух и тахикардия, понякога има едностранно зачервяване на бузата, сух език. Аускултацията на белите дробове обикновено разкрива фокус на звънещи влажни хрипове.

Лабораторна диагностика

1. Клиничен кръвен тест.Данните от анализа не позволяват да се направи заключение за потенциалния причинител на пневмония. Левкоцитозата над 10-12x10 9 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3x10 9 / l или левкоцитозата над 25x10 9 / l са неблагоприятни прогностични признаци.

2. Биохимични кръвни тестовене дават конкретна информация, но те могат да показват увреждане на редица органи (системи) с помощта на открити аномалии.

3. Определяне на газовия състав на артериалната кръвнеобходими за пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност.

4. Микробиологични изследваниясе извършват e-ed at-cha-lom-ch-niya за установяване на етиологичната диагноза. Провежда се проучване на mo-to-ro-you или намазки от гърлото, gor-ta-no, bron-khov на теорията на резервоара, включително vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -riy tu-ber-ku-le-za, my-coplasm на пневмония и rick-ket-sii; използвайте и имунологични методи. Препоръчва себактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчки, получена при дълбока кашлица.

5. Изследване на плеврална течност... Извършва се в присъствието на плеврален излив Изливът е натрупване на течност (ексудат или транссудат) в серозната кухина.
и условията за безопасно пробиване (визуализация на латерограмата на свободно изместваема течност с дебелина на слоя по -голяма от 1 cm).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се извършва със следните заболявания и патологични състояния:

1. Туберкулоза на белите дробове.

2. Новообразувания: първичен рак на белия дроб (особено т.нар. Пневмонична форма на бронхиолоалвеоларен рак), ендобронхиални метастази, бронхиален аденом, лимфом.

3. Белодробна емболия и белодробен инфаркт.

4. Имунопатологични заболявания: системен васкулит, лупусен пневмонит, алергична бронхопулмонална аспергилоза, бронходилататорни облитериращи с организираща пневмония, идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза.

5. Други заболявания и патологични състояния: застойна сърдечна недостатъчност, лекарствена (токсична) пневмопатия, аспирация на чуждо тяло, саркоидоза, белодробна алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония, закръглена ателектаза.

При диференциалната диагноза на пневмония най -голямо значение се отделя на внимателно събраната анамнеза.

С остър брон-чи-те и обостряне на хроничния брон-чи-тав сравнение с пневмония, тя е по-слабо изразена в in-tok-sy-катион. Когато рентгеново-нелогично изследване не разкрива огнища на прекалено потъмняване.

Туберкулозен ексудативен плевритможе да започне остро като пневмония: скъсяване на първия звук и брон-хи-ал-ное ди-ха-ние над зоната на графа би-ро-ван-крак до корена на белия дроб-кой може да им -ty-ro-vat to-le-vu пневмония. Грешките ще бъдат избегнати чрез внимателна перкусия, разкриваща надолу от тъпотата на звука tu-poi и магарето-b-flaxy dy-ha-nie (с empi-em-donkey-b-flax-nye bron-khi-al -ное ди-ха-ние). Плевралната пункция с последващо изследване на ex-su-da-ta и рентгенография в страничната проекция помагат да се извърши диференциация (сива сянка в десетте в подмускулната област).

За разлика неутрофилна левкоцитозас предварително лява (по-рядко фокална) пневмония, хемограма с екс-су-да-тивна плев-ри-те ту-бер-ку-лез-ноя етиология, като правило, не се променя.

В разликата от to-le-s и seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te или focal tu-ber-ku-le-zeобикновено има по -малко остро начало на заболяването. Pneu-mony се разрешава през следващите 1,5 седмици под въздействието на неспециални-fi-chi-ch-te-rapy, докато tu-ber-ku-мързеливият процес не поддържа такъв бърз ефект дори с tu-ber -ку-ло-сто-ти-ти-тик терапия.

За mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na тежко лаене in-tok-si-kation с you-so-ho-rad-coy със слабо изразени физически симптоми, следователно е необходимо неговото диференциране с малка до chago-расова пневмония.

Остра пневмония и ob-структурна пневмония с бронхогенен ракте могат да започнат рязко на фона на видимо благополучие, не рядко ин-с-ле охлаждане-де-ниа се отбелязват ли-хо-рад-ка, озноб, гръдна болка. Въпреки това, с ob-структурна пневматична-ni-тези кашлици са по-често сухи, глупави-ob-различни, впоследствие с малко количество Th-st-va mo-to-ro-you и кръв-in-har-ka- nyem. В неясни случаи изясняването на нишката на ди-аг-носовете представлява само бронхоскопия.

Когато участват във възпалителния процес на плеврата, се дразнят окончанията на десния диафрагмален и долния междуребрени нерви, които участват и при инервацията на горните части на предната коремна стена и коремните органи. Това води до разпространение на болката в горната част на корема.
При опипването им се усеща болка, особено в областта на десния горен квадрант на корема; при потупване по дясната реберна дъга болката се усилва. Пациентите с пневмония често се насочват към хирургични отделения с диагностика на апендицит, остър холецистит, перфорирана стомашна язва... В тези ситуации диагнозата се подпомага от липсата на симптоми на дразнене на перитонеума и напрежение на коремните мускули при повечето пациенти. Трябва обаче да се има предвид, че тази характеристика не е абсолютна.

Усложнения

Възможни усложнения от пневмония:
1. Белодробна: ексудативен плеврит, пиопневмоторакс Пиопневмоторакс - натрупване на гной и газ (въздух) в плевралната кухина; възниква при наличие на пневмоторакс (наличието на въздух или газ в плевралната кухина) или при гниещ плеврит (възпаление на плеврата, причинено от гнилостна микрофлора с образуване на зловонен ексудат)
, образуване на абсцес, белодробен оток;
2. Извънбелодробни: инфекциозен токсичен шок, перикардит, миокардит, психоза, сепсис и други.

Ексудативен плевритпроявява се с изразена тъпота и отслабване на дишането от засегнатата страна, изоставане на долната част на гръдния кош от засегнатата страна по време на дишане.

Абсцесиращхарактеризиращ се с нарастваща интоксикация, появяват се обилни нощни изпотявания, температурата придобива забързан характер с дневни граници до 2 ° C и повече. Диагнозата на белодробен абсцес става очевидна в резултат на пробиването на абсцеса в бронха и отделянето на голямо количество гнойни зловонни храчки. Пробив на абсцес в плевралната кухина и усложнение на пневмония от развитието на пиопневмоторакс може да се посочи с рязко влошаване на състоянието, увеличаване на болката отстрани при дишане, значително увеличаване на задух и тахикардия, спад на кръвното налягане.

Във външния вид белодробен отокпри пневмония важна роля играе токсичното увреждане на белодробните капиляри с увеличаване на съдовата пропускливост. Появата на сухо и особено влажно хриптене над здрав бял дроб на фона на повишен задух и влошаване на състоянието на пациента показва заплаха от белодробен оток.

Признак за възникване инфекциозно токсичен шоктрябва да се счита за появата на персистираща тахикардия, особено над 120 удара в минута. Развитието на шок се характеризира със силно влошаване на състоянието, поява на остра слабост, в някои случаи - намаляване на температурата. Чертите на лицето на пациента се изострят, кожата става сива, цианозата се усилва, диспнеята се увеличава значително, пулсът става чест и малък, кръвното налягане пада под 90/60 mm Hg, уринирането спира.

По -вероятно е злоупотребяващите с алкохол психозана фона на пневмония. Той е придружен от зрителни и слухови халюцинации, двигателна и умствена възбуда, дезориентация във времето и пространството.

Перикардит, ендокардит, менингитв момента са редки усложнения.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

С неидентифициран патогенлечението се определя:
1. Условията за възникване на пневмония (придобита в общността / вътреболнична / аспирационна / конгестивна).
2. До възрастта на пациента (над / под 65 години), за деца (под една година / след една година).
3. Тежестта на заболяването.
4. Мястото на лечение (амбулатория / общо отделение / интензивно отделение).
5. Морфология (бронхопневмония / фокална пневмония).
За подробности вижте подзаглавие Бактериална пневмония, неуточнена (J15.9).

Пневмония при ХОББ, бронхиална астма, бронхиектазиии т.н. се разглеждат в други подзаглавия и изискват отделен подход.

В разгара на заболяване, пациентите се нуждаят от режим на s-tel-ny, добро сърце (me-ha-ni-che-ski и he-mi-che-ski) di-e-ta, включително ogre -no- che-no-e-варена сол и до стоточков брой витамини, особено А и С. Постепенно с изчезването или значително намаляване на явленията на интоксикация, режимът се разширява, при липса на противопоказания (сърце заболяване, храносмилателни органи), пациентът се прехвърля на диета No 15, която предвижда увеличаване на източниците на витамини и калций, ферментирали млечни напитки (особено при лечение с антибиотици), изключване на мазни и трудно смилаеми храни и съдове.

Лекарствена терапия
For-tank-the-rio-logic-research-to-va-niya pro-from-to-dit-Xia вземайки mo-to-ro-you, намазва, измива. След това се започва етиотропна терапия, която се провежда под контрола на клиничната ефикасност, като се вземат предвид засетата микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

При леко протичане на пневмония при амбулаторни пациенти се предпочитат антибиотици за перорално приложение, в тежки случаи антибиотиците се прилагат интрамускулно или интравенозно (възможно е преминаване към перорален начин на приложение, когато състоянието се подобри).

Ако пневмония се появи при млади пациенти без хронични заболявания, лечението може да започне с пеницилин (6-12 милиона единици на ден). При пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания е за предпочитане да се използват аминопеницилини (ампицилин 0,5 g 4 пъти на ден през устата, 0,5-1 g 4 пъти на ден парентерално, амоксицилин 0,25-0,5 g 3 пъти на ден). При непоносимост към пеницилини в леки случаи се използват макролиди - еритромицин (0,5 g перорално 4 пъти на ден), азитромицин (сумамед - 5 g на ден), рокситромицин (рулид - 150 mg 2 пъти дневно) и др. Пневмония при пациенти с хроничен алкохолизъм и тежки соматични заболявания, както и при пациенти в напреднала възраст, се лекуват с цефалоспорини от II-III поколение, комбинация от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори.

При двустранна пневмония, както и пневмония, придружена от тежко протичане с изразени симптоми на интоксикация, и с неизвестен патоген се използва комбинация от антибиотици (ампиокс или цефалоспорини от поколение II -III в комбинация с аминогликозиди - например гентамицин или нетромицин), използват се флуорохинолони, карбапенеми.

При нозокомиална пневмония се използват цефалоспорини от III поколение (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиди (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенеми, а също и патогени, които се използват при определяне на гъбичките. При лица с имунодефицитни състояния, по време на емпирична терапия на пневмония, изборът на лекарства се определя от патогена. При атипична пневмония (микоплазма, легионелоза, хламидия) се използват макролиди, тетрациклини (тетрациклин 0,3-0,5 g 4 пъти на ден, доксициклин 0,2 g на ден в 1-2 дози).

Ефективността на лечението с антибиотици с пневмония се разкрива главно до края на първите дни, но не по-късно от три дни от тяхното отбелязване. След този период, при липса на терапевтичен ефект, предписаното лекарство трябва да се замени с друго. Показателите за ефективността на терапията се считат за нормализиране на телесната температура, изчезване или намаляване на признаците на интоксикация. При неусложнена общностна пневмония антибиотичната терапия се провежда до стабилно нормализиране на телесната температура (обикновено около 10 дни), при усложнен ход на заболяването и вътреболнична пневмония, продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

С тежък vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-ni-ni-y, by-ka-za-but въвеждане на специален норвежки анти-грипен гама-гло-бу-лин 3-6 ml , без поток, на всеки 4-6 часа, през първите 2 дни болен-не.

В допълнение към антибиотичната терапия, симптоматично и патогенетично лечениепневмония. При дихателна недостатъчност се използва кислородна терапия При висока, тежко поносима треска, както и при тежка плеврална болка са показани нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, волтарен и др.); за коригиране на микроциркулаторните нарушения се използва хепарин (до 20 000 единици на ден).

Пациентите се поставят на па-ла-ти ин-ten-siv-noy терапия за тежка остра и обостряне на хронична пневмония, остра-фалшива-n-nnyh остра или хро-но-че-ди-ха-тел-ной не- на сто-точност. Тя може да бъде pro-ve-den bron-ho-scopic dre-naz, с ar-te-ri-al-hyper-cap-nia-спомагателна изкуствена вентилация на белите дробове. В случай на развитие на белодробен оток, инфекциозен-на-не-ток-си-ч-чи-ч-ш-ка и други тежки асп-ложи, не-лечение на пациенти пневмо-мо-не-то се провежда заедно с re-a-nima-to-log.

Пациентите, които са имали пневмония и са били изписани от болницата през периода на клинично възстановяване или ремисия, трябва да бъдат взети под диспансерно наблюдение. За рехабилитация те могат да бъдат изпратени в санаториум.

Прогноза

В по-голямата част от случаите на пневмония, придобита в общността, при имунокомпетентни млади и пациенти на средна възраст, на 2-4-ия ден от лечението, телесната температура се нормализира и рентгеновото „възстановяване“ настъпва в рамките на 4 седмици.

Прогнозата за пневмония става по-благоприятна в края на 20-ти век, но остава сериозна за пневмония, причинена от пневмония stafi-lo-kok-m и Klebsiella (пръчка на Фридландер), с често повтаряща се хронична пневмония, оси-фалшиви-ob -структурен процес, ди-ха-тел-шум и белодробно-сърце-сърце-без до 100 точност, а също и с развитието на пневмония при хора с тежко сърдечно заболяване -со-су-ди-престой и други си-с-това. В тези случаи смъртността от пневмония остава силна.

PORT скала

При всички пациенти с придобита извън общността пневмония без изключение се препоръчва първоначално да се определи дали има повишен риск от усложнения и смърт при пациента (клас II-V) или не (клас I).

Стъпка 1. Стратификация на пациентите в рисков клас I и рискови класове II-V

По време на проверката
Възраст> 50 години	Ами не
Нарушения на съзнанието	Ами не
Сърдечна честота> = 125 удара в минута	Ами не
Дихателна честота> 30 / мин.	Ами не
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт.ст.	Ами не
Телесна температура< 35 о С или >= 40 o C	Ами не
История
	Ами не
	Ами не
	Ами не
Заболяване на бъбреците	Ами не
Чернодробно заболяване	Ами не

Забележка... Ако има поне едно „Да“, трябва да преминете към следващата стъпка. Ако всички отговори са „Не“, пациентът се класифицира като рисков клас I.

Стъпка 2. Оценяване на степента на риск

Характеристики на пациента	Резултат в точки
Демографски фактори
Възраст, мъже	Възраст (години)
Възрастта, жените	Възраст (години) - 10
Останете в старчески домове
Съпътстващи заболявания
Злокачествено новообразувание
Чернодробно заболяване
Застойна сърдечна недостатъчност
Цереброваскуларно заболяване
Заболяване на бъбреците
Данни от физически преглед
Нарушено съзнание
Сърдечна честота> = 125 / мин.
Дихателна честота> 30 / мин.
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт.ст.
Телесна температура< 35 о С или >= 40 o C
Данни от лабораторни и инструментални изследвания
рН артериална кръв
Ниво на азот на карбамид> = 9 mmol / L
Ниво на натрий< 130 ммоль/л
Ниво на глюкоза> = 14 mmol / L
Хематокрит< 30%
PaO 2< 60 mmHg Изкуство.
Наличие на плеврален излив

Забележка.Графата „Злокачествени новообразувания“ отчита случаите на неопластични заболявания, проявяващи се в активно протичане или диагностицирани през последната година, с изключение на базално -клетъчен и плоскоклетъчен рак на кожата.

Графата "Чернодробни заболявания" включва случаи на клинично и / или хистологично диагностицирана чернодробна цироза и активен хроничен хепатит.

Графата "Хронична сърдечна недостатъчност" отчита случаите на сърдечна недостатъчност поради систолична или диастолична дисфункция на лявата камера, потвърдена от анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, сцинтиграфия на миокарда или вентрикулография.

Графата "Цереброваскуларни заболявания" включва случаи на скорошен инсулт, преходна исхемична атака и остатъчни ефекти след остър мозъчно -съдов инцидент, потвърдени от КТ или ЯМР на мозъка.

Графата "Болести на бъбреците" отчита случаи на анамнестично потвърдено хронично бъбречно заболяване и повишаване на концентрацията на азот креатинин / карбамид в кръвния серум.

Стъпка 3. Оценка на риска и избор на място за лечение на пациентите

Общо точки	Клас риск	Степен риск	30-дневна смъртност 1%	Място за лечение 2
< 51>		Ниско	0,1	Амбулаторно
51-70		Ниско	0,6	Амбулаторно
71-90	III	Ниско	0,9-2,8	Внимателно наблюдаван амбулаторен или кратък престой в болница 3
91-130		Средно аритметично	8,2-9,3	Хоспитализация
> 130		Високо	27,0-29,2	Хоспитализация (интензивно отделение)

Забележка.
1 Въз основа на Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 Е. А. Халм, А. С. Тейрщайн (2002)
3 Хоспитализация е показана, когато състоянието на пациента е нестабилно, няма отговор на орална терапия, наличието на социални фактори

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Възраст над 70 години, изразен инфекциозно-токсичен синдром (дихателната честота е повече от 30 за 1 мин., АД е под 90/60 mm Hg, телесната температура е над 38,5 o C).
2. Наличието на тежки съпътстващи заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, тежко чернодробно и бъбречно заболяване, хроничен алкохолизъм, злоупотреба с вещества и други).
3. Подозрение за вторична пневмония (застойна сърдечна недостатъчност, възможна белодробна емболия, аспирация и други).
4. Развитие на усложнения като плеврит, инфекциозно-токсичен шок, образуване на абсцес, нарушено съзнание.
5. Социални индикации (не е възможно да се организират необходимите грижи и лечение у дома).
6. Неефективност на амбулаторната терапия в рамките на 3 дни.

При леко протичане и благоприятни условия на живот, лечението на пневмония може да се извършва у дома, но по-голямата част от пациентите с пневмония се нуждаят от стационарно лечение.
Пациентите с пред-лев и друга пневмония и изразена инфекция-върху-но-ток-си-чи-чи-дрома са последвани от спешна ли-зи-зат. Изборът на мястото на лечение и (частично) прогнозата могат да се направят според скали за оценка на състоянието CURB-65 / CRB-65.

Везни CURB-65 и CRB-65 за пневмония, придобита в общността

Фактор	Точки
Объркване на съзнанието
Азот в урея в кръвта> = 19 mg / dL
Дихателна честота> = 30 / мин.
Систолично кръвно налягане< 90 мм рт. ст Диастолично кръвно налягане< = 60 мм рт. ст.
Възраст > = 50
Обща сума

CURB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,6	Възможно е нискорисково, амбулаторно лечение
	2,7	Възможно е нискорисково, амбулаторно лечение
	6,8	Кратко хоспитализиране или близко амбулаторно проследяване
		Тежка пневмония, хоспитализация или проследяване на интензивно отделение
4 или 5	27,8

CRB-65 (точки)	Смъртност (%)
	0,9	Много нисък риск от смъртност, обикновено не изисква хоспитализация
	5,2	Несигурен риск, изисква хоспитализация
		Несигурен риск, изисква хоспитализация
3 или 4	31,2	Висок риск от смърт, спешна хоспитализация

Предотвратяване

За да се предотврати придобита в обществото пневмония, се използват пневмококови и грипни ваксини.
Пневмококова ваксина трябва да се постави, когато съществува висок риск от развитие на пневмококови инфекции (както е препоръчано от Комитета на съветниците по имунизационните практики):
- лица над 65 години;
- лица на възраст от 2 до 64 години със заболявания на вътрешните органи (хронични заболявания на сърдечно -съдовата система, хронични бронхопулмонални заболявания, захарен диабет, алкохолизъм, хронични чернодробни заболявания);
- лица на възраст от 2 до 64 години с функционална или органична аспления Аспления - аномалия в развитието: липса на далака
(със сърповидно -клетъчна анемия, след спленектомия);
- лица на възраст над 2 години с имунодефицитни състояния.
Прилагането на ваксина срещу грип е ефективно за предотвратяване развитието на грип и неговите усложнения (включително пневмония) при здрави индивиди под 65 години. Ваксинацията е умерено ефективна при хора на възраст 65 и повече години.

Информация

Източници и литература

Пълно ръководство за практикуващия лекар / под редакцията на А. И. Воробьов, 10 -то издание, 2010 г.
1. стр. 183-187
Руски терапевтичен справочник / под редакцията на академик РАМН А. Г. Чучалин, 2007 г.
1. стр. 96-100
www.monomed.ru
1. Електронен медицински справочник

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: Ръководство на терапевт" не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата доза, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарското предписание.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Придобитата в обществото пневмония е една от най-честите респираторни инфекции. Най -често това заболяване е причина за смърт от различни инфекции. Това се случва в резултат на намаляване на имунитета на хората и бързото пристрастяване на патогени към антибиотици.

Какво е придобита в обществото пневмония?

Това е инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища. Придобитата в общността пневмония при деца и възрастни се развива в повечето случаи като усложнение на предишна вирусна инфекция. Името на пневмония характеризира условията за нейното възникване. Човек се разболява у дома, без никакъв контакт с лечебно заведение.

Пневмония при възрастни

Възрастните най -често получават пневмония в резултат на навлизане на бактерии в организма, които са причинители на заболяването. Придобитата от общността пневмония при възрастни е независима от географските райони и социално-икономическите взаимоотношения.

Какво е пневмония?

Това заболяване условно се разделя на три вида:

Леката пневмония е най -голямата група. Лекува се амбулаторно у дома.
Заболяването е със средна тежест. Този вид пневмония се лекува в болница. Особеността на тази група е, че повечето пациенти имат хронични заболявания.
Тежка форма на пневмония. Тя се лекува само в болницата, в интензивното отделение.

Придобитата в обществото пневмония е:

Фокален. Малка област на белите дробове е възпалена.
Сегментарен. Характеризира се с поражение на една или няколко части на органа наведнъж.
Собствен капитал. Част от органа е повредена.
Обща сума. Засегнат е целият бял дроб.

Придобитата в общността пневмония е едностранна и двустранна, дясна и лява.

Симптоми

Повишава се телесната температура.
Появяват се студени тръпки и слабост.
Намалена ефективност и апетит.
Появява се изпотяване, особено през нощта.
Главоболие, стави и мускули.
Съзнанието е объркано и дезориентацията се нарушава, ако заболяването е тежко.
Болка в областта на гърдите.
Може да се появи херпес.

Коремна болка, диария и повръщане.
Задух, който възниква по време на тренировка. Когато човек е в покой, това не се случва.

Причини

Придобитата от общността пневмония се развива, когато микробите попаднат в отслабено човешко тяло, което причинява възпаление. Причините за заболяването са следните:

Хипотермия на тялото.
Вирусни инфекции.
Съпътстващи заболявания: захарен диабет, сърце, бели дробове и други.
Отслабен имунитет.
Прекомерна консумация на алкохолни напитки.
Продължителна почивка в леглото.
Прехвърлени операции.
Възрастна възраст.

Причинители на болестта

Пневмококи (най -често причината за заболяването).
Стафилококи.
Нетипични патогени: микоплазма и хламидия.
Клебсиела.
Вируси.
Пневмоцисти.
Ешерихия коли.
Haemophilus influenzae.

Диагностика

По време на прегледа е много важно да се идентифицират и оценят клиничните симптоми на заболяването, като треска, гръдна болка, кашлица с храчки. Следователно, ако човек има пневмония, придобита в общността, задължително се започва медицинска история за всеки пациент. В него лекарят записва всички оплаквания и назначения на пациента. За потвърждаване на диагнозата се извършва радиационно изследване: рентгенография на гръдния кош. Клиничните прояви при придобита в обществото пневмония са:

Кашлица с отделяне на слузно -гнойни храчки, при които има кръвни ивици.
Болка в гърдите по време на дишане и кашлица.
Треска и задух.
Треперещ глас.
Хрипове.

Понякога симптомите се различават от характерните за заболяването, което затруднява поставянето на правилна диагноза и определянето на метода на лечение.

Радиационно изследване

На пациента се назначава рентгенова снимка, ако има придобита в обществото пневмония. Диагностиката чрез лъчевия метод включва изследване на органите на гръдната кухина в предната й част. Снимката се прави в челна и странична проекция. Пациентът се подлага на рентгеново изследване веднага щом потърси лекар, а след това половин месец след началото на лечението с антибактериални средства. Но тази процедура може да се извърши по -рано, ако по време на лечението са възникнали усложнения или клиничната картина на заболяването се е променила значително.

Основният симптом на придобита в общността пневмония по време на рентгеново изследване е уплътняването на белодробната тъкан, на картината се определя потъмняване. Ако няма признаци на уплътняване, няма и пневмония.

Дясната пневмония на долния лоб

Много пациенти отиват в болницата, когато се притесняват от симптоми като задух, кашлица, придружена от лигавицата на храчките, повишена температура до 39 градуса, болка с изтръпване от дясната страна под реброто. След като изслуша оплакванията на пациента, лекарят го преглежда, изслушва и сондира, където е необходимо. Ако има съмнение, че пациентът има придобита в общността десностранна пневмония, която по правило се среща много по-често (поради което му обръщаме специално внимание), му се назначава пълен преглед:

Лабораторни изследвания: общи, клинични и биохимични кръвни изследвания, анализ на урина и храчки.
Инструментални изследвания, които включват рентгенография на гръдния кош, фиброептична бронхоскопия и електрокардиограма. Формата на потъмняване на рентгеновото изображение ви позволява да изясните диагнозата, а фиброскопията - да разкрие участието на бронхите и трахеята в процеса на възпаление.

Ако резултатите от всички тестове потвърдят, че пациентът има дясностранна пневмония, придобита в общността, медицинската история се допълва. Преди започване на терапията резултатите от проучванията за всички показатели се записват в картата на пациента. Това е необходимо, за да се направят необходимите корекции по време на лечението.

Лабораторни и инструментални изследвания могат да покажат възпаление на долния десен лоб на белия дроб. Това е друга история на случая. Придобита от общността пневмония на долния лоб - това ще бъде диагнозата. Когато е точно установено, лекарят предписва индивидуално лечение за всеки пациент.

Как се лекува придобита в обществото пневмония?

Пациентите с такава диагноза могат да бъдат лекувани както в болница, така и у дома. Ако пациентът има пневмония, придобита в общността, трябва да се започне историята на заболяването, независимо от мястото на лечение. Пациентите на амбулаторно лечение условно се разделят на две групи. Първата група включва хора под 60 години, които нямат съпътстващи заболявания. Вторият - над 60 или хора със съпътстващи заболявания (на всяка възраст). Когато човек има пневмония, придобита в общността, лечението се извършва с антибактериални лекарства.

За пациенти от първата група се предписват следните:

"Амоксицилин" в доза от 0,5-1 g или "Амоксицилин / клавуланат" - 0,625 g наведнъж. Приема се 3 пъти през деня.
Алтернатива на тези лекарства може да бъде: "Кларитромицин" или "Рокситромицин" с дозировка съответно 0,5 g и 0,15 g. Вземете два пъти на ден. Може да се предпише "Азитромицин", който се приема веднъж дневно в количество от 0,5 g.
Ако има подозрение, че заболяването е причинено от атипичен патоген, лекарят може да предпише съответно "Levofloxacin" или "Moxifloxacin" 0,5 g и 0,4 g. И двете лекарства се приемат веднъж дневно.

Ако пациентите от втората група имат пневмония, придобита в общността, лечението се провежда с помощта на следните лекарства:

"Амоксицилин / клавуланат" се предписва три пъти дневно по 0,625 g или два пъти дневно по 1 g, "Cefuroxime" трябва да се приема в количество от 0,5 g еднократно два пъти дневно.
Могат да се предписват алтернативни лекарства: "Левофлоксацин" или "Моксифлоксацин" съответно 0,5 g и 0,4 g веднъж дневно през устата. "Ceftriaxone" се предписва и 1-2 g интрамускулно, веднъж дневно.

Лечение на заболяването при деца

Придобитата в общността пневмония при деца с неусложнена форма на развитие на заболяването, в зависимост от възрастта, се лекува със следните лекарства:

Деца под 6 месеца се предписват: "Josamycin" два пъти дневно в продължение на седмица в размер на 20 mg на килограм телесно тегло. Може би "Азитромицин" - дневната норма не трябва да надвишава 5 mg на килограм телесно тегло, продължителността на лечението е 5 дни.
На деца под 5 години се предписва "Амоксицилин" през устата 25 mg / kg два пъти дневно, продължителността на лечението е 5 дни. Те могат да предписват "Амоксицилин / клавуланат" по отношение на 40-50 mg на килограм телесно тегло или Cefuroxin Axetil в доза съответно 20-40 mg / kg. И двете лекарства се приемат два пъти дневно, продължителността на лечението е 5 дни.
На деца над 5 години се предписва "Амоксицилин" в доза от 25 mg / kg сутрин и вечер. Ако има съмнение за атипична пневмония, назначете "Josamycin" вътре, увеличавайки дозата до 40 mg / kg на ден в продължение на една седмица или "Azithromycin" съгласно схемата: 1 ден - 10 mg / kg, след това 5 mg / kg за 5 дни. Ако няма положителен резултат от лечението, можете да замените "Амоксицилин" в размер на 50 mg / kg веднъж дневно.

Превантивни мерки за предотвратяване на заболяването

Превенцията на пневмония, придобита в общността, се извършва с помощта на пневмококови и грипни ваксини. Ако е необходимо, те се прилагат едновременно, само в различни ръце. За тази цел се използва 23-валентна неконюгирана ваксина. Въвежда се:

Хората над 50 години.
Лица, живеещи в старчески домове.
Възрастни и деца с хронични заболявания на белите дробове, сърцето и кръвоносните съдове или под постоянно лекарско наблюдение.
Деца и юноши (от шест месеца до пълнолетие), приемащи аспирин продължително време.
Бременни жени от 2-3 триместър.
Лекари, медицински сестри и друг болничен и диспансерен персонал.
Сестрински персонал.
Членовете на семейството на тези хора, които са изложени на риск.
Доставчици на грижи за дома.

Превенцията на пневмония, придобита в общността, е:

Правилният начин на живот, който включва физически упражнения, редовни дълги разходки на чист въздух, активна почивка.
Балансирана здравословна диета с нормализирано съдържание на протеини, витамини и микроелементи.
Годишна ваксинация срещу грип за деца и възрастни, която се прави преди началото на студения сезон. Грипът много често е усложнение. Човек се разболява от пневмония, което е трудно.
Живот без хипотермия и течения.
Ежедневно почистване и проветряване на стаята.
Често измиване на ръцете и изплакване на носните проходи.
Ограничаване на контактите с пациенти с ARVI.
По време на масовото разпространение на инфекцията, като мед и чесън. Те са отлични имуностимулиращи средства.
Ако вие или вашето дете сте болни от грип, не се самолекувайте, а се обадете на лекар.

Придобита от общността пневмония

Относно статията

За цитиране: Новиков Ю.К. Придобита от общността пневмония // пр. Н. Е. 1999. No 17. Стр. 825

Катедра по пулмология, ФУВ РСМУ

Има много възможности за определяне на пневмония като нозологична форма. Независимо от стила на авторите, в повечето случаи определението съдържа ключовите думи: възпаление, инфекция, алвеоли, възпалителни клетки и ексудат. По този начин определението за пневмония може да бъде представено по следния начин: пневмония е инфекция на алвеолите, придружена от инфилтрация на паренхима с възпалителни клетки и ексудация в отговор на въвеждането на микроорганизми в стерилните (нормални) части на дихателните пътища. Пневмонията не включва белодробно увреждане при инфекциозни заболявания (чума, коремен тиф, туларемия и др.). Това са други нозологични форми.

Традиционно класификацията (Н. В. Молчанов, 1964; Е. В. Гембицки и О. В. Коровина, 1968, В. П. Силвестров, 1982) подразделя пневмония по етиология (на първо място) поради значението на микробния фактор в генезиса на заболяването, морфологията и потока . Локализацията и усложненията са описани подробно в различни класификации. Като фокусираха вниманието на лекаря върху тези аспекти, авторите не взеха предвид хода на неговото клинично мислене: лекарят видя пред себе си дете, възрастен или млад човек, страдащ от съпътстващи заболявания или първоначално здрав, и мястото, където развитата пневмония - у дома или в болница - се игнорира. Следователно, още преди приемането на съвременната класификация на пневмония, бяха направени опити за обобщаване на клинични данни за евентуалната идентификация на микроорганизми, причинители на пневмония (фиг. 1). Всъщност това е прототипът на класификацията, в която, на първо място, болнична и придобита в обществото пневмония... Изолиране на пневмония при пациенти с имунодефицит, но отделно разглеждане на атипична пневмония е неподходящо, тъй като по същество това са пневмония, придобита от общността. Разпределянето на аспирационна пневмония в независима рубрика също поражда съмнения, тъй като аспирацията присъства в генезиса както на болнична, така и на придобита в общността пневмония. Като оставим настрана объркването на критериите, дадени в една класификация: от една страна - анамнестичен (придобит в общността и болничен), от друга - патогенетичен (аспирация и при хора с имунен дефицит), може да си представим класификация в следната форма:

придобита в обществото пневмония (включително атипична);

вътреболнична (болнична, вътреболнична) пневмония;

пневмония при лица с имунен дефицит (вродени или придобити).

Локализацията и разпространението на процеса, наличието на усложнения все още са посочени в диагнозата.

Пример за формулировка на диагнозата:

Придобита от общността лобарна (пневмококова) пневмония на долния лоб на десния бял дроб. Тежък ток. Десностранен ексудативен плеврит. Инфекциозно токсичен бъбрек. Дихателна недостатъчност от II степен.

При придобита в обществото пневмония най-честите патогени са:

Болнична пневмония

Болнична пневмония- белодробна инфекция, развила се два или повече дни след постъпването на пациента в болницата, при липса на признаци на заболяването по време на хоспитализацията. Проявите на вътреболнична пневмония са подобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица с храчки, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни промени в белите дробове и др., Но могат да бъдат леки, заличени. Диагнозата се основава на клинични, физически, рентгенографски и лабораторни критерии. Лечението на вътреболнична пневмония включва адекватна антибиотична терапия, саниране на дихателните пътища (промиване, инхалация, физиотерапия), флуидна терапия.

Болнична пневмония

Нозокомиалната (вътреболнична, болнична) пневмония е болнична инфекция на долните дихателни пътища, чиито признаци се развиват не по-рано от 48 часа след постъпването на пациента в болница. Болничната пневмония е една от трите най -често срещани вътреболнични инфекции, на второ място след инфекции на рани и инфекции на пикочните пътища по разпространение. Болничната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, лекувани в болници, а при пациенти в интензивни отделения и интензивни отделения се среща 5-10 пъти по-често. Смъртността при вътреболнична пневмония е изключително висока-от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на фоновото състояние на пациента).

Класификация на вътреболнична пневмония

В зависимост от времето на възникване, вътреболничната инфекция се разделя на ранна и късна. Болничната пневмония се счита за ранна, ако се появи през първите 5 дни след постъпването в болница. По правило тя се причинява от патогени, които са присъствали в тялото на пациента още преди хоспитализация (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени са чувствителни към традиционните антибиотици, а самата пневмония е по -благоприятна.

Късната вътреболнична пневмония се проявява след 5 или повече дни стационарно лечение. Развитието му се дължи на действителните болнични щамове (устойчив на метицилин St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), Проявяващи силно вирулентни свойства и мултирезистентност към антимикробни лекарства. Протичането и прогнозата на късната вътреболнична пневмония са много сериозни.

Като се вземат предвид причинните фактори, има 3 форми на вътреболнична инфекция на дихателните пътища: свързана с вентилатор, следоперативна и аспирационна пневмония. В същото време доста често различни форми се наслагват една върху друга, което допълнително утежнява хода на вътреболничната пневмония и увеличава риска от смърт.

Причини за вътреболнична пневмония

Основната роля в етиологията на вътреболничната пневмония принадлежи на грам-отрицателната флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration и др.)-тези бактерии се откриват в секретите на дихателните пътища в 50-70% от случаите . При 15-30% от пациентите резистентният към метицилин Staphylococcus aureus е водещият патоген. Поради различни адаптивни механизми, тези бактерии развиват резистентност към повечето от известните антибактериални агенти. Анаеробите (бактериоди, фузобактерии и др.) Са етиологичните агенти на 10-30% от вътреболничната пневмония. Легионела пневмония се развива при около 4% от пациентите - като правило протича като масови огнища в болници, причината за които е замърсяването на климатичните и водоснабдителните системи с легионела.

Значително по -рядко от бактериалната пневмония се диагностицират вътреболнични инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси. Сред причинителите на вътреболничната вирусна пневмония водещата роля принадлежи на вирусите на грип А и В, вируса RS, при пациенти с отслабен имунитет - на цитомегаловирус.

Продължителната хоспитализация, хипокинезията, неконтролираната антибиотична терапия, старата и старческа възраст са често срещани рискови фактори за инфекциозни усложнения от дихателните пътища. Тежестта на състоянието на пациента, причинена от съпътстваща ХОББ, следоперативен период, травма, загуба на кръв, шок, имуносупресия, кома и т.н. реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхоскопия.Основните пътища за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища са аспирацията на секрета на оронозофаринкса или стомашното съдържание, хематогенно разпространение на инфекция от далечни огнища.

При вентилирани пациенти възниква пневмония, свързана с вентилатора; в същото време всеки ден, прекаран в апаратно дишане, увеличава риска от развитие на вътреболнична пневмония с 1%. Следоперативна или конгестивна пневмония се развива при обездвижени пациенти, претърпели тежки хирургични интервенции, главно върху гръдния кош и коремната кухина. В този случай фонът за развитието на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилация. Аспирационният механизъм на вътреболничната пневмония е характерен за пациенти с цереброваскуларни нарушения, при които има нарушения на кашлицата и преглъщащите рефлекси; в този случай патогенният ефект се упражнява не само от инфекциозни агенти, но и от агресивния характер на стомашния аспират.

Симптоми на вътреболнична пневмония

Характерна особеност на хода на вътреболничната пневмония е замъгляването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се дължи на общата тежест на състоянието на пациента, свързана с основното заболяване, операция, старост, кома и т.н.

Диференциална диагноза на пневмония: таблица с основните диагностични критерии

Пневмонията е възпалително белодробно заболяване, което възниква, когато орган е повреден от бактерия, вирус или гъбична инфекция. За да се избере адекватно лечение, е необходимо правилно и своевременно да се постави диагноза. В някои случаи симптомите на пневмония могат да се припокриват с други респираторни заболявания, но методите на лечение ще се различават. В този случай лекарят трябва да извърши диференциална диагноза, за да изясни правилната диагноза. За да се получи висококачествена диагноза, се препоръчва да се подложи на преглед в болницата в Юсупов.

Диференциална диагноза на придобита в общността пневмония под формата на таблица

Придобитата от общността пневмония (т.е. пневмония, възникнала извън болницата; синоним: амбулаторна, домашна) е много сериозно заболяване и може да бъде фатално, затова е важно лечението да започне възможно най-рано. Ефективността на лечението ще зависи от правилната диагноза. Диференциалната диагноза е насочена към сравняване на болести според определени критерии (симптоми, резултати от изследванията) и изключване на неподходящи заболявания за получаване на единствената правилна диагноза. При пневмония диференциалната диагноза ще помогне да се изключат следните заболявания:

Те имат подобна клинична картина в началото на заболяването.

Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза

Най -често грешките при диагностицирането се правят при сравняване на пневмония и туберкулоза. Важно е да се прави разлика между тези две заболявания, тъй като терапевтичните схеми за тяхното лечение се различават значително. Терапиите, които работят за пневмония, няма да работят за туберкулоза. Също така, повечето физиотерапевтични методи за пневмония не могат да се използват за туберкулоза (възможно е само да влоши състоянието).

Диференциална диагноза на пневмония и обструктивен бронхит

И двете патологии най -често започват с остри респираторни инфекции. При обструктивен бронхит и пневмония основният симптом е кашлица с отделяне на храчки. Пневмонията обаче обикновено е по -трудна: пациентът има тежка интоксикация, висока телесна температура. В някои случаи пневмонията при пациент, който пуши, ще има същата клинична картина като хроничния бронхит на пушач. При обструктивен бронхит температурата може да се повиши в рамките на два до три дни и след това да не надвишава субфебрилните стойности. По време на диференциалната диагноза се взема предвид естеството на произхода на заболяването: при пневмония - предимно бактериална, при обструктивен бронхит - белодробна.

Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Първоначалните прояви на пневмония и развитието на онкологичния процес не се различават. Ако се подозира пневмония, на пациента се предписва курс на антибиотици. Ако след седмица не покажат резултат, пациентът се изпраща за изследване за потвърждаване или изключване на злокачествено новообразувание. Диференциалният анализ се провежда в ранен стадий на рак, тъй като характерни симптоми ще се появят в бъдеще. При метастази и растеж на тумора в плевралната тъкан, заболяването има изразена клинична картина. Има силни болки при кашлица, кръв има в храчките. Появява се болка в ставите.

Dif. диагностика на пневмония: таблица с патогени на пневмония

Диференциалната диагноза на пневмония ви позволява точно да диагностицирате за назначаването на необходимата терапия. Важно е обаче да се разгледа причината за пневмония, за да се използват ефективни лекарства. По -долу е дадена таблица с основните причинители на пневмония и как те се проявяват:

Лечение на пневмония

Навременната и точна диагноза се извършва в болницата в Юсупов. Клиниката извършва всички необходими диагностични мерки за откриване на пневмония: преглед от терапевт, лабораторни изследвания, рентген. Висококачествената диагностика ви позволява да определите вида на пневмония, което е важно при предписване на терапия.

Възпалението на белите дробове се лекува с медикаменти с антибиотична терапия. Изборът на лекарство ще зависи от причинителя на заболяването. Освен това се използват лекарства за премахване на симптомите: антипиретик, аналгетик, отхрачващо средство. След получаване на първите положителни резултати от лечението и стабилизиране на нормалната температура се предписват специални масажи и дихателни упражнения. Пациент с пневмония трябва да остане в леглото, да се храни добре, да приема витамини и да пие достатъчно течности.

Болница Юсупов предлага на своите пациенти стационарно лечение с удобни отделения. Пациентът получава денонощна медицинска помощ от опитни терапевти и квалифициран медицински персонал. Отделенията разполагат с всички необходими хигиенни предмети; специална вентилационна система осигурява пречистване на въздуха във всяка стая на болницата. На пациентите се осигурява балансирана диета, която се избира от диетолог, като се вземат предвид желанията на пациента.

Болница Юсупов се намира близо до центъра на Москва и денонощно приема пациенти. Можете да се обадите за помощ, да уговорите среща и да получите експертен съвет по телефона.