Травми на екстензорните сухожилия в дисталната и средната фаланга на пръста. Пръсти Основа на фалангата

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и терминална (дистална)... На дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима туберкулоза на ноктите. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основни, средни и нокти. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най -дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най -дългите - средните.

Структура

Фалангите на пръстите принадлежат към къси тръбни кости и имат формата на малка удължена кост, под формата на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към задната част на дланта. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на междуфалангови стави. Тези стави са с форма на блок. В тях е възможно да се извършват разширения и огъвания. Ставите са добре укрепени с колатерални връзки.

Появата на фалангите на пръстите и диагностиката на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се модифицират и приемат формата на „бутчета“ (сферично удебеляване на терминалните фаланги), а ноктите започват да наподобяват „очила за часовници“. Такива модификации се наблюдават при хронични белодробни заболявания, муковисцидоза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, чернодробна цироза, дифузна гуша.

Фрактура на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най -често се причиняват от директен удар... Счупването на нокътната плоча на фалангите обикновено винаги е фрагментирано.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, подува се, функцията на увредения пръст става ограничена. Ако фрактурата се измести, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. При фрактури на фалангите на пръстите без изместване понякога се налага погрешно диагностициране на навяхвания или измествания. Следователно, ако фалангата на пръста боли и пострадалият свързва тази болка с нараняване, тогава рентгеновото изследване (флуороскопия или рентген в две проекции) трябва да бъде задължително, което позволява да се постави правилна диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. В продължение на три седмици се нанася алуминиева шина или гипсова отливка. След това се предписва физиотерапевтично лечение, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на ранения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

Когато фалангите на пръстите са счупени с изместване, костните фрагменти се сравняват (преместват) под локална анестезия. След това за един месец се нанася метална шина или гипсова отливка.

В случай на счупване на нокътната фаланга, тя се обездвижва с кръгла мазилка или лепило.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори най -малките стави в човешкото тяло, междуфаланговите стави, могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от непоносима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформация на остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, тогава с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате.... Само лекар, след като е извършил необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Дислокациите на фалангите на пръстите съставляват от 0,5 до 2% от всички наранявания на ръката. Най -често дислокациите се случват в проксималната междуфалангова става - около 60%. Дислокации в метакарпофаланговите и дисталните междуфалангови стави се срещат с приблизително еднаква честота. Дислокации в ставите на пръстите на ръката се наблюдават по -често от дясната ръка при хора в трудоспособна възраст във връзка с домашно нараняване.

Дислокации в проксималните междуфалангови стави. Проксималната междуфалангова става се характеризира с два вида увреждане:

1) дислокация задна, предна, странична;

2) дислокация на фрактура.

Задни изкълчвания възникват по време на свръхекстензия на проксималната междуфалангова става. Това нараняване се характеризира с разкъсване на палмарната плоча или колатералните връзки.

Страничните изкълчвания са следствие от въздействието върху пръста на абдуктивните или аддуктивните сили, когато пръстът е изпънат. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по -често от лакътния лигамент. По правило при това увреждане настъпва спонтанно намаляване. Намаляването на свежи странични и задни изкълчвания често не е трудно и се извършва по затворен начин.

Предната дислокация възниква в резултат на комбинирани сили - водещи или отвличащи - и сила, насочена отпред и изместваща основата на средната фаланга напред. В този случай централният сноп на сухожилието на екстензора се отделя от точката на закрепване към средната фаланга. Палмарните дислокации се появяват много по -рядко от други, тъй като в състава на предната стена на капсулата има плътна влакнеста плоча, която предотвратява появата на това увреждане.

Клинично при този вид нараняване в острия период отокът и болката могат да маскират съществуващата деформация или дислокация. При преглед пациентите с странични дислокации показват болка по време на люлеещия се тест и чувствителност при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.

Рентгенологично, с разкъсване на колатералния лигамент или със силно подуване, малък фрагмент от кост се разкрива в основата на средната фаланга.

При фрактурни дислокации има гръбна сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да покрие до 1/3 от ставната повърхност.

Дислокации в дисталните междуфалангови стави.

Дисталните междуфалангови стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни колатерални спомагателни връзки, свързани с влакнестата плоча от външната страна на дланта. Тук са възможни и дислокации, както отзад, така и от дланта. Намаляването на свежите дислокации не е трудно. Единственото неудобство е късият редукционен лост, представен от нокътната фаланга. Намаляването на хроничните дислокации в междуфаланговите стави е много по -трудно, тъй като контрактурата бързо се развива с рубцови промени в околните тъкани и организиране на кръвоизлив в ставата. Затова трябва да прибягвате до различни методи на хирургично лечение.

Дислокации в метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които освен сгъване и удължаване, се характеризират с странично движение от поне 30 ° с разширена става. Поради формата си тази става е по -стабилна при флексия, когато колатералните връзки са опънати, отколкото в разгъване, което позволява странично движение в ставата. Първият пръст страда по -често.

При стари дислокации на фалангите на пръстите на ръката основният метод на лечение е налагането на устройства за компресия-разсейване. Този метод често се комбинира с отворено намаляване. В други случаи, ако редукцията е невъзможна и ставните повърхности са разрушени, се извършва артродеза на ставата във функционално изгодна позиция. Използва се и артропластика с помощта на биологични и синтетични подложки.

Лечение на метакарпални фрактури

Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворени и затворени репозиции на фрагменти възможно най-скоро след травма, артропластика с помощта на различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с външни фиксиращи устройства с различен дизайн. Напоследък, с развитието на микрохирургичните техники, много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки за пълно и междинно разрушаване на ставните повърхности, като например трансплантация на кръвоснабдена става. Тези операции обаче са продължителни, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е трудно поради продължително обездвижване.

За неоперативно лечение на фрактури и дислокационни фрактури най-често срещаният метод е използването на гипсови отливки, усуквания и устройства с шина. В клиничната практика се използва обездвижване с шини и кръгли гипсови отливки. Напоследък все повече се използват различни видове пластмасови превръзки.

Сроковете за обездвижване с гипсови отливки за фрактури и дислокации на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката е 4-5 седмици.

При извършване на открито редуциране или преместване на фрагменти от фалангите и метакарпалните кости на ръката за остеосинтеза, широко се използват различни извънкостни и вътрекостни фиксатори с различни размери - пръти, щифтове, щифтове, винтове от различни материали.

Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - едновременно с това главата и основата на костите в една и съща става, с множество раздробени фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и сухожилния апарат на ставата резултат от дислокация или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от вмъкване на костни фрагменти със ставна блокада. Авторите предлагат и различни методи на лечение: налагане на външни фиксиращи устройства, първична артродеза на увредената става. Най -ефективното хирургично лечение се състои в открито намаляване и свързване на фрагменти с различни фиксатори.

Има мнение, че в случай на тежко увреждане на ставите на пръстите на ръката, не трябва да се възстановява целостта на ставните повърхности, а да се затвори ставата чрез първична артродеза, тъй като се създава поддържащ пръст при фиксиране на ранения ставата във функционално изгодно положение допринася за по -бърза и пълна рехабилитация на пациент, чиято професия не е свързана с фино диференцирани движения на ръцете. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните междуфалангови стави. Приоритет се дава на тази операция и при хронично увреждане на ставите със значителни увреждания на ставните повърхности.

През последното десетилетие са описани много технически решения, свързани с модернизацията на съществуващите и създаването на нови модели на устройства за компресия-разсейване и панти-разсейване.

М.А. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагментите от фалангата на пръста със структура от игли за плетене, който е монтиран така. През проксималния фрагмент на фалангата, по -близо до основата, напречно се прекарва жица на Киршнер, през същия фрагмент се преминава тънка жица, но по -близо до линията на счупване, а чифт тънки проводници също се преминават през дисталния фрагмент . Изпъкналите краища на жицата на Киршнер, преминали през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на разстояние 3-5 мм от кожата, се огъват в дисталната посока под ъгъл от 90 ° и се поставят по протежение на пръста. На разстояние 1 см от дисталния край на повредената фаланга, краищата на спицата отново се огъват един срещу друг под ъгъл от 90 ° и се усукват заедно. В резултат на това се образува твърда рамка с една равнина. За него се фиксират тънки проводници с ефект на компресия или разсейване на репресираните фрагменти на фалангата. В зависимост от местоположението и естеството на фрактурата, техниката за въвеждане на иглите може да бъде различна. За напречни и близки до тях фрактури използваме фиксирането на фрагменти на кръстовището под формата на ключалка с помощта на L-образни извити игли според E.G. Грязнухин.

За да се елиминира контрактурата на пръстите на ръцете в двете междуфалангови стави, може да се използва външно I.G. устройство. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, направена от спицата на Киршнер, и винтова двойка от горната част на рамката. Външният апарат се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 см, в областта на краищата на дъгата има дупки: 0,7-0,8 мм в диаметър - за носене на иглите и 2,5 мм в диаметър - за резба пръти, свързващи дъгите помежду си. Едната дъга е фиксирана с тел към проксималната фаланга, другата към средната фаланга. Иглата се прекарва през дисталната фаланга на нивото на основата на нокътя, краищата на спицата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към винтовата двойка на външната трапецовидна рамка. В този случай може да се постави пружина между двойката винтове и рамката, която фиксира крайната фаланга за по -нежна и ефективна тяга.

С помощта на винтови двойки се извършва разсейване-удължаване на фалангите със скорост 1 mm / ден през първите 4-5 дни, след това до 2 mm / ден до пълно разширяване и създаване на диастаза в междуфаланговите стави нагоре до 5 мм. Изправянето на пръста се постига в рамките на 1-1 / 2 седмици. Разсейването на междуфаланговите стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по -дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната междуфалангова става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната междуфалангова става. Провеждат се окончателни рехабилитационни мерки.

При използване на хирургично лечение и остеосинтеза съгласно АО техниката се препоръчва да се започнат ранни движения в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши многократна операция за отстраняване на металните конструкции. В същото време, при фиксиране на фрагменти с проводници, отстраняването им не представлява никакви технически трудности.

В отропедо-травматологичната практика се използват широко само някои от устройствата с оригиналност и фундаментално значими разлики: устройства на Илизаров, Гудушаури, съчленени и преместващи устройства на Волков-Оганесян, устройства за „напрежение“ и „твърдост“ на Калнберц, „рамково“ устройство на Ткаченко. Много конструкции са използвани само от авторите и не намират широко приложение в хирургията на ръцете.

Основното предимство на апарата Ilizarov е разнообразието от възможности за оформление, както и простата технология за производство на елементите на апарата. Недостатъците на това устройство включват мулти-предметен набор; трудоемкостта и продължителността на монтажните процеси, налагането и подмяната на елементи върху пациента; възможността за фиксирани премествания в апарата; трудности при премахване на ротационните измествания; ограничени възможности за прецизно контролирано и строго дозирано хардуерно намаляване.

Когато се използват устройства за разсейване, трябва да се вземе предвид доста дългата продължителност на лечението, невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното приложение е ограничен за различни видове наранявания на ставите на пръстите на ръката.

За да се възстанови подвижността на ставите, от 40 -те години на миналия век започнаха широко да се използват метални и пластмасови конструкции, които замениха различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезирането на ставите на пръстите на ръката премина в две основни посоки:

развитие на шарнирни ендопротези;

създаване на ендопротези от еластични материали.

Задължителен компонент в комплекса за реконструктивно и възстановително лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е постоперативната рехабилитация, която включва ЛФК и комплекс от физиотерапевтични мерки. При рехабилитационно лечение се използва комплекс от мерки, напоследък активно се използва фототерапия. Тези процедури спомагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.

Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с възстановяването му продължава да бъде актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.

Първите стъпки в тази посока принадлежат на френските хирурзи. През 1852 г. P. Huguier извършва първата пластична операция на ръката, по -късно наречена фалангизация. Целта на тази операция е да се задълбочи първата празнина от дъска до дъска, без да се увеличава дължината на 1 греда. По този начин само ключовото захващане беше възстановено. През 1886 г. Ouernionprez разработва и извършва операция, основана на напълно нов принцип - превръщането на пръст II в I. Тази операция се нарича опрашване. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом извършва за първи път двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст за трансплантация, считайки го за по -подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс пресажда пръста на противоположната ръка, за да замести изгубения пръст. Методите, основани на принципа на двуетапната трансплантация на временно захранващо стъбло, не са получили широко разпространение поради техническа сложност, ниски функционални резултати и продължително обездвижване в принудително положение.

Методът за реконструкция на кожата и костите на първия пръст на ръката се дължи и на появата на C. Nicoladoni, който разработва и описва подробно техниката на операцията, но за първи път през 1909 г. К. Noesske прилага метода на Nikoladoni. У нас В.Г. Щипачев през 1922 г. извършва фалангизация на метакарпалните кости.

B.V. Парий в своята монография, публикувана през 1944 г., систематизира всички известни по това време методи за реконструкция и предлага класификация въз основа на източника на пластмасовия материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по -модерни методи за реконструкция на първия пръст: удължаване на разсейването на първия лъч с помощта на външни фиксиращи устройства и микрохирургични методи за свободна трансплантация на тъканни комплекси.

С развитието на микрохирургията стана възможно да се пресадят напълно отделени пръсти на ръката. Очевидно реплантацията осигурява най -пълното възстановяване на функцията, в сравнение с всяка операция по реконструкция, дори със скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.

Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени, както следва.

пластмаса с локални тъкани:

пластмаса с изместени клапани;

кръстосана пластмаса;

пластмаса с клапи на съдовия педикул:

пластмаса според Холевич;

Пластмаса Littler;

радиално въртящ се клапан;

2) отдалечена пластмаса:

на крак за временно снабдяване:

остър филатов ствол;

пластмаса според Blokhin-Conyers;

безплатна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургични техники:

клапан на първото междупалцово пространство на стъпалото;

други кръвоснабдени тъканни комплекси.

Методи за възстановяване на дължината на сегмента:

хетеротопна реплантация;

опрашване;

трансплантация на II пръст:

трансплантация на сегмент I на пръста на крака.

Методи, които не увеличават дължината на сегмента:

фалангизация.

Методи за увеличаване на дължината на сегмента:

1) методи, използващи тъкани на ранената ръка:

удължаване на разсейването на сегмента;

опрашване;

костно-дермална реконструкция с радиално въртящ се костно-дермален клапан;

2) дистанционна пластична хирургия, използваща безплатна трансплантация на тъканни комплекси, използвайки микрохирургични техники:

трансплантация на пръст от другата страна;

трансплантация на втори пръст;

трансплантация на сегмент III на пръста на крака;

едновременна реконструкция на кожата и костите с помощта на свободна кожа и костен присадка.

Критерият за първично и вторично възстановяване е времето, изминало след нараняването. Допустимите срокове в този случай са сроковете, през които е възможна презасаждането, т.е. 24 часа.

Основните изисквания за реконструиран пръст I са следните:

достатъчна дължина;

стабилна кожа;

чувствителност;

мобилност;

приемлив външен вид;

способността за растеж при децата.

Изборът на метода за възстановяването му зависи от нивото на загуба, в допълнение, пол, възраст, професия, наличието на наранявания на други пръсти на ръката, здравословното състояние на пациента, както и неговото желание и възможностите на хирургът се взема предвид. Традиционно се смята, че отсъствието на нокътната фаланга на петия пръст е компенсирано увреждане и хирургичното лечение не е показано. Загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см от дължината му и следователно намаляване на функционалната способност на пръста и ръката като цяло, а именно невъзможността за захващане на малки предмети с върховете на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат цялостна четка в естетически план. Единственият приемлив метод за реконструкция в този случай е присаждането на част от първия пръст на крака.

Дължината на пънчето на 1 -ви лъч е решаващ фактор при избора на метод за хирургично лечение.

През 1966 г. в САЩ Н. Бунке извършва първата успешна едноетапна трансплантация на първия пръст на ръката при маймуна с микроваскуларни анастомози, а Кобен през 1967 г. е първият, който извършва такава операция в клиниката. През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, индикации, противопоказания, функционални резултати и последици от заемането на първия пръст от стъпалото бяха подробно проучени от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционален и козметичен план първият пръст е почти идентичен с първия. Що се отнася до функцията на донорското стъпало, тук мненията на хирурзите се различават. N. Buncke et al. и Т. Мау, извършвайки биомеханични изследвания на стъпалата, стигат до извода, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения на походката. Те обаче отбелязват, че дългосрочното заздравяване на донорската рана е възможно поради лошо присаждане на свободна кожна присадка, както и образуването на груби хипертрофични белези по гръбната част на стъпалото. Според авторите тези проблеми могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при извличане на пръст на крака и затваряне на донорски дефект, както и с подходящо следоперативно лечение.

Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в последния етап от стъпка I пръстите на краката спадат до 45% от телесното тегло. След ампутацията му може да възникне странична нестабилност на медиалната част на стъпалото поради нарушена функция на плантарната апоневроза. Така че, когато основната фаланга на първия пръст се измести в позицията на дорсифлексия, телесното тегло се премества към главата на първата метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули през сезамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст на крака и особено основата на неговата проксимална фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварване се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Ето защо, когато вземате първия пръст, е препоръчително или да напуснете основата на проксималната му фаланга, или здраво да зашиете сухожилията на късите мускули и апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.

Трансплантирайте стенания на пръстите на краката от Buncke

Предоперативно планиране.

Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на стъпалото: определяне на артериалната пулсация, доплерография и артериография в две проекции. Ангиографията помага да се документира адекватността на кръвоснабдяването на стъпалото през задната тибиална артерия. Освен това трябва да се извърши ръчна артериография, ако има съмнение относно състоянието на съдовете с потенциален реципиент.

Дорсалната артерия на стъпалото е продължение на предната тибиална артерия, която минава дълбоко под поддържащия лигамент на нивото на глезенната става. Гръбната артерия на стъпалото е разположена между сухожилията на m. extensor hallucis longus медиално и т.н. extensor digitorum longus странично. Артерията е придружена от съпътстващи вени. Дълбокият перонеален нерв се намира странично от артерията. Преминавайки през костите на тарза, дорзалната артерия на стъпалото издава медиалната и страничната тарзална артерия и в областта на основата на метатарзалните кости образува артериална дъга, която тече в странична посока. Втората, третата и четвъртата гръбна метатарзална артерия са клони на артериалната дъга и преминават по гръбната част на съответните гръбни междукостни мускули.

Първата гръбна метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на гръбната част на първия гръбен междукостен мускул и доставя кръв към кожата на гръбната част на стъпалото, I и II метатарзални кости и междукостни мускули. В областта на първото междуцигитално пространство първата гръбначна метатарзална артерия е разделена на поне два клона, единият от които се простира дълбоко до сухожилието на екстензора longus на 1 -ви пръст на крака, доставяйки кръв към медиалната повърхност на 1 -ви пръст, а другият клон захранва съседните страни на 1 -ви и 2 -ри пръсти.

Дълбокият плантарен клон се отклонява от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на първата метатарзална кост и отива към плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия гръбен междукостен мускул. Той се свързва с медиалната плантарна артерия и образува плантарна артериална арка. Дълбоката плантарна артерия също дава клони към медиалната страна на първия пръст. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметатарзално пространство и доставя кръв към съседните страни на I и II пръст от плантарната страна.

Според групата проучвания гръбната артерия на стъпалото отсъства в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се извършва в 81,5% от случаите. От тях 29,6% имат предимно гръбен тип кръвоснабдяване, 22,2% имат предимно плантарно кръвоснабдяване, а 29,6% имат смесено кръвоснабдяване. Така в 40,7% от случаите е имало плантарен тип кръвоснабдяване на I и II пръст.

Венозният отток се осъществява през вените на гръбната част на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, която образува голямата и малката подкожна система. Допълнителен отток възниква през вените, които съпътстват гръбната артерия на стъпалото.

Гръбната част на пръстите на краката се инервира от повърхностните клони на перонеалния нерв, а първото междупалково пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв и плантарната повърхност на I -II пръстите - от дигиталните клони на медиалния плантар нерв. Всички тези нерви могат да се използват за възстановяване на трансплантираните комплекси.

Обикновено се използва пръст от страната със същото име, особено ако е необходимо допълнително присаждане на кожа, за да се покрие пръстът на ръката, който може да се вземе от стъпалото заедно с трансплантирания пръст. Проблемът с дефицита на меки тъкани в зоната на реципиента може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като безплатно присаждане на кожа, присаждане с клапан на педикула и безплатна трансплантация на тъкан преди или по време на реконструкция на пръстите на краката.

Откройте крака

Преди операцията се отбелязва хода на голямата подкожна вена и дорзалната артерия на стъпалото. На подбедрицата се поставя турникет. На гръбната част на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват подкожните вени, гръбната артерия на стъпалото и нейното продължение - първата гръбна метатарзална артерия. Ако първата гръбна метатарзална артерия присъства и е разположена повърхностно, тя се проследява дистално и всички странични клони се лигират. Ако плантарната метатарзална артерия е доминиращата артерия, дисекцията започва от първото междупалцово пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез в подметката за по -широк изглед на метатарзалната глава. Разпределението в проксимална посока продължава, докато се получи артерия с достатъчна дължина. Понякога напречният метатарзален лигамент трябва да се пресече, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой от съдовете е доминиращ, тогава селекцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксимална посока. В първото интердигитално пространство артерията се лигира до втория пръст и се проследява първата интерметатарзална артерия, докато стане ясно как да се изолира - от дорзалния или плантарния подход. Съдовият сноп не се прерязва, докато пръстът не се убеди във възможността за кръвоснабдяване през него и подготовката на ръката за трансплантация не приключи.

Проследете дорзалната артерия на стъпалото до късия екстензор на първия пръст, пресечете го, повдигнете и отворете дълбокия перонеален нерв, разположен странично на гръбната артерия на стъпалото. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с нерва -реципиент на ръката. Първата метатарзална артерия е проследена до интердигиталното пространство, като държи всички клони към първия пръст на крака и обвързва останалите. Повърхностните вени се изолират и мобилизират така, че да се получи дълъг венозен педикул. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв се изолира по страничната повърхност на пръста и се отделя от дигиталния нерв, водещ до втория пръст, като внимателно се отделя общият цифров нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира върху медиалната повърхност на първия пръст и се мобилизира колкото е възможно повече. Дължината на секретираните нерви зависи от изискванията на зоната на получателя. Понякога може да се наложи пластична нервна хирургия. Определете приблизителната дължина на сухожилията на ръката. Разгъващото се сухожилие на 1 -ви пръст се прерязва на нивото на поддържащия лигамент или по -проксимално, ако е необходимо. За да се разкрие дългото сухожилие на флексора с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между дългото сухожилие на флексора на първия пръст и сухожилията на флексора на другите пръсти, има мостове, които пречат на отделянето му от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофалангеалната става. Ако трябва да възстановите метакарпофалангеалната става на ръката, можете да вземете ставната капсула с пръст.

Плантарната повърхност на главата на I метатарзалната кост трябва да бъде запазена, но гръбната част на нея може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турникета, хемостазата се извършва внимателно върху стъпалото. След лигиране на присадените съдове и тяхното пресичане, пръстът им се прехвърля върху ръката. Раната на стъпалото се дренира и зашива.

Подготовка на четка.

Операцията започва с нанасяне на турникет на предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви сайта на получателя. Извършва се извит разрез от гръбначно-радиалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст през дланта по тенарната гънка и, ако е необходимо, той се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки канала на китката. Прави се разрез по задната част на ръката в проекцията на анатомичната табакерка, като се продължава до края на пънчето. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългите и късите екстензори на 1 -ви пръст, дългият абдукционен мускул на 1 -ви пръст, вената на главата и нейните клони, радиалната артерия и нейният краен клон, повърхностният радиален нерв и неговите клони.

Разпределете пънчето на първия пръст. От палмарния разрез цифровите нерви се мобилизират към 1 -ви пръст, сухожилието на дългия флексор, аддукторния мускул на 1 -ви пръст и абдукторния къс мускул, ако е възможно, както и палмарните дигитални артерии, ако са подходящи за анастомоза. Сега турникетът се отстранява и се извършва цялостна хемостаза.

Действителната трансплантация на пръст на ръката.

Основата на главната фаланга на пръста и пънът на основната фаланга на пръста са адаптирани, а остеосинтезата се извършва с жици на Киршнер.

Сухожилията на флексора и екстензора се поправят по такъв начин, че да балансират силите върху трансплантирания пръст, доколкото е възможно. T. Mau et al. предложи схема за реконструкция на сухожилия.

Проверете притока през радиалната артерия на реципиента и наложете анастомоза между дорзалната артерия на стъпалото и радиалната артерия.

Анастомозата се прилага върху главната вена и голямата подкожна вена на стъпалото. Обикновено е достатъчна една артериална и една венозна анастомоза. Страничният плантарен нерв на пръста и лакътният дигитален нерв на пръста, както и медиалният плантарен нерв на пръста с радиалния нерв на пръста, са зашити епиневрално. Ако е възможно, повърхностните клони на радиалния нерв могат да бъдат зашити към клон на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без опъване и се дренира с гумени градуирани. Ако е необходимо, използвайте безплатни пластмаси за присаждане на кожа. Имобилизирането се извършва с гипсова надлъжна превръзка, така че да се избегне компресия на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.

Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака

През 1980 г. У. Морисън описва свободен васкуларизиран сложен тъканен комплекс от първия пръст на крака, „увиващ“ традиционната не-кръвоснабдена костна присадка от илиачния гребен за възстановяване на изгубения I пръст.

Този клапан включва нокътната плочка, гръбната страна, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показан за реконструкция на първия пръст в случай на загуба в или отдалечено от метакарпофалангеалната става.

Предимствата на този метод са:

възстановяване на дължината, пълния размер, чувствителността, движението и външния вид на изгубения пръст на крака;

е необходима само една операция;

запазване на скелета на пръста на крака;

минимални смущения в походката и леки повреди на донорското стъпало.

Недостатъците са:

необходимостта от участието на два отбора;

потенциална загуба на целия клапан поради тромбоза;

способности за костна резорбция;

липсата на междуфаланговата става на реконструирания пръст;

възможността за дългосрочно заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободна кожна присадка;

невъзможността да се използва при деца поради липсата на способност за растеж.

Както при всички операции на микроваскуларно стъпало, адекватността на първата гръбна метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. На краката, където той отсъства, може да се наложи плантарен подход за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на първия пръст на здрава ръка. Използвайте пръста на крака от едноименната страна, за да зашиете страничния плантарен нерв към лакътния дигитален нерв на ръката. Два хирургически екипа са включени, за да ускорят операцията. Единият екип изолира комплекса на стъпалото, докато другият подготвя ръката, взема костен присадка от илиачния гребен и го фиксира.

Техника на работа

Кожен мастен клапан се изолира, така че целият I пръст на стъпалото да е скелетован, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плоча. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо за да отговаря на размера на нормален I пръст. Обикновено се оставя лента с ширина 1 см. Клапата не трябва да се простира твърде близо до основата на първия пръст. В интердигиталното пространство се оставя достатъчно кожа, за да може раната да бъде зашита. Отбелязва се посоката на първата гръбна метатарзална артерия. С наведеното стъпало и с помощта на венозен турникет се маркират съответните гръбни вени на стъпалото.

Между I и II метатарзални кости се прави надлъжен разрез. Идентифицирана е гръбната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално от първата гръбна метатарзална артерия. Ако първата гръбна метатарзална артерия е дълбоко в интерметатарзалното пространство или ако плантарната цифрова артерия е доминираща за първия пръст на крака, се прави плантарен разрез в първото междупалцево пространство. Страничната дигитална артерия е изолирана в първото междуцигитално пространство и изолацията й продължава проксимално чрез линеен разрез. Съдовите клони са вързани към II пръст, като държат всички клони към клапата. Клонът на дълбокия перонеален нерв се проследява, минава до страничната цифрова артерия до първия пръст на крака, а нервът е разделен проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на зоната на приемника.

Гръбните вени, водещи до клапата, са изолирани. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдов педикул с необходимата дължина. Ако се използва плантарна метатарзална артерия, може да се наложи пластична операция с венозна присадка, за да се получи съдов педикул с необходимата дължина.

След като се открие нервно -съдовия педикул, се прави напречен разрез в основата на пръста, като се избягва увреждане на вената, източваща клапата. Клапата на пръста е повдигнат, разгънат и е идентифициран страничният плантарен невроваскуларен сноп. Медиалният невроваскуларен сноп се изолира и мобилизира, като запазва връзката си с медиалния кожен клапан.

Отделете клапчето на пръста под нокътната плочка чрез внимателно субпериостално отделяне, като избягвате увреждане на матрицата на нокътната плочка. Отстранете с клапан приблизително 1 см грудкост на нокътната фаланга под нокътната плоча. Паратенонът се задържа на сухожилието на разгъващия се лонгус на първия пръст на крака, за да осигури възможност за извършване на пластична хирургия със свободна разцепена кожна присадка. Плантарната част на клапата се повдига, оставяйки подкожната тъкан по протежение на плантарната повърхност на пръста. Страничният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия цифров нерв на съответното ниво. Ако страничната плантарна цифрова артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тя се коагулира и прерязва.

На този етап клапата запазва връзката си със стъпалото само поради съдовия сноп, състоящ се от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата гръбна метатарзална артерия и вените, които се вливат в системата на голямата подкожна вена на крак. Турникетът се отстранява и се осигурява кръвоснабдяването на клапата. Възстановяването на кръвния поток в клапата може да отнеме от 30 до 60 минути. Увиването със салфетка, потопена в топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за спиране на устойчивия вазоспазъм. Когато клапата стане розова и подготовката на ръката приключи, върху съдовете се нанасят микроклипове, завързват се и се кръстосват. Извършете щателно пластична операция на първия пръст с разцепена кожна присадка. Премахването на 1 см от дисталната фаланга позволява върхът на пръста да бъде увит в медиалния кожен клапан. Свободен разцепен кожен трансплантат се използва за покриване на плантарната, гръбната и страничните повърхности на пръста. W. Morrison предлага използването на кръстосана пластика за покриване на донорския дефект на първия пръст на крака, но обикновено това не се изисква.

Подготовка на четка.

Екипът за подготовка на ръката също трябва да вземе костна трансплантация от илиачния гребен и да я обработи до размера на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката, в допълнение към втория пръст, е на 1 см проксимално спрямо проксималната междуфалангова става на втория пръст. От друга страна, две области изискват подготовка. Това е повърхността на гръбните лъчи, леко дистална от анатомичната табакера и самия ампутационен пън. Под турникета се прави надлъжен разрез в първото междуцигитално пространство. Две или повече гръбни вени на ръката са изолирани и мобилизирани. А се мобилизира между първия гръбен междукостен мускул и мускула на пръста на аддуктора I. radialis. Идентифицира се повърхностният радиален нерв. Артериалният педикул се мобилизира, подчертавайки го проксимално до нивото на предложената анастомоза на нивото на метакарпално-карпалната или метакарпофаланговата става.

Кожата на пънчето на първия пръст се дисектира с прав разрез по върха му от средната медиална до средната странична линия, подчертавайки дорзалната и палмарната субпериостална клапа, с размер около 1 см. Невромата на лакътния дигитален нерв е изолиран и изрязан. Краят на пънчето се освежава за остеосинтеза с присадка. Създава се депресия в пънчето на главната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави в нея костна присадка и след това да се фиксира с жици на Киршнер, винт или мини плоча с винтове. Клапата се увива около костта, така че страничната й страна да лежи върху лакътната страна на костния присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Клапата се фиксира с прекъснати конци, така че да се позиционира нокътната плочка отзад и невроваскуларният сноп в първото междукарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се прилага епиневрален шев върху лакътния дигитален нерв на 1 -ви пръст и страничния плантарен нерв на пръста с нишка 9/0 или 10/0. Собствената дигитална артерия на пръста е зашита към първата гръбна метатарзална артерия на клапата. Артериалният приток се възстановява, а гръбните вени се зашиват. Дълбокият перонеален нерв е зашит с клон на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дренажа близо до анастомозите. След това нанесете хлабава превръзка и гипсова превръзка, за да не притиснете пръста, и оставете края й да следи кръвоснабдяването.

Следоперативното управление се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на стъпалото заздравее, на пациента се позволява да ходи с опора на стъпалото. Не се изискват специални обувки.

Остеопластична реконструкция на пръстите

Композитен изоларен радиален клапан на предмишницата.

Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костна присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантация на островен клапан върху невроваскуларен педикул; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.

Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след отстраняване на капака на предмишницата и възможност за счупване на радиуса в дисталната трета.

Преди операцията се извършва ангиография, за да се определи консистенцията на лакътната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяване на всички пръсти на увредената ръка. Разкриването на преобладаващото кръвоснабдяване поради радиалната артерия или отсъствието на лакътната артерия изключва възможността за извършване на тази операция в авторската версия, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.

Операцията се извършва под турника. Клапата се повдига от палмарната и гръбначно-радиалната повърхност на предмишницата, основата й е разположена на няколко сантиметра проксимално към стилоидната израстък на радиалната кост. Клапата трябва да е с дължина 7-8 см и ширина 6-7 см. След подготовката на дисталната част на пънчето на първия пръст на крака, клапата на базата на радиалната артерия и нейните съпътстващи вени се повдига. Специално трябва да се внимава да не се повредят кожните клони на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на радиалната кост, близо до стилоидния отросток. Идентифицират се малки клонки на радиалната артерия, отиващи към мускула на квадратния пронатор и по -нататък към периоста на радиалната кост. Тези съдове са внимателно мобилизирани и защитени, след което се извършва остеотомия на радиуса и се повдига фрагмент от радиуса с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на първия пръст и планираното удължаване. Костният трансплантант трябва да включва кортико-губчив фрагмент от страничната повърхност на радиуса с ширина най-малко 1,5 cm и трябва да се повдигне така, че съдовите връзки към клапата да се запазят. Радиалните съдове са лигирани проксимално и цялата клапа е мобилизирана като сложен комплекс до нивото на анатомичната табакерка. Сухожилието на дългия абдуктор I пръстен мускул и късият екстензор на I пръста се освобождават проксимално чрез дисекция на дисталната част на първия дорзален поддържащ лигамент. След това под тези сухожилия към гръбната част на дисталната рана на пънчето на първия пръст на крака се извършва сложен присадка от кожа и кост. Костният трансплантант е фиксиран с I метакарпална кост с губестата част в положение на противоположност на II пръст. Фиксирането се извършва надлъжно или наклонено с игли за плетене или с помощта на мини плоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да се придаде гладка форма. След това кожната част на клапата се увива около присадката и останалата част от метакарпалната кост или основната фаланга.

На този етап инсуларен клапан на съдов педикул се повдига от лакътната страна на III или IV пръст и се поставя върху палмарната повърхност на костната присадка, за да се осигури чувствителност. За прикриване на дефекта на донора се използва кожна присадка с пълна дебелина. Разделен или пълен дебел кожен присадка се взема от предната част на бедрото, за да покрие донорската предмишница, след като покрие радиусния дефект с мускулите. След отстраняване на турникета е необходимо да се провери кръвоснабдяването на двата клапи и, ако има някакви проблеми, да се ревизира съдовия педикул.

Нанася се гипсова превръзка и се оставят отворени достатъчно части от клапите, за да се осигури постоянно наблюдение на кръвоснабдяването им. Имобилизацията се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.

Трансплантация на втори пръст.

Първата успешна трансплантация на втория пръст в позицията на втория пръст е извършена от китайските хирурзи Ян Донг-Юе и Чен Джан-Вей през 1966 г. Вторият пръст се снабдява с кръв както от първата, така и от втората гръбна метатарзална артерия, простираща се от гръбната артерия на стъпалото и първата и втората плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Първата гръбна метатарзална артерия протича в първото интерметатарзално пространство. Тук той е разделен на гръбните дигитални артерии, отиващи към пръсти I и II. Дълбокият клон на гръбната артерия на стъпалото минава между I и II метатарзални кости, свързвайки се с страничната плантарна артерия и образува дълбока плантарна арка. Първата и втората плантарна метатарзална артерия се простират от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се раздвоява и образува плантарните цифрови артерии до съседните пръсти. В първото междуцигитално пространство са разположени дигиталните съдове на I и II пръст. Вторият пръст се трансплантира или върху първата гръбна метатарзална артерия, простираща се от дорзалната артерия на стъпалото като захранваща артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Има варианти на анатомията на съдовете на пръстите на краката, при които вторият пръст се захранва с кръв предимно от системата на гръбната артерия на стъпалото и плантарната дъга. Идентификацията на пръстите на краката може да бъде проста или трудна, в зависимост от анатомичните особености. Въз основа на техниката, предложена от S. Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст на стъпалото, който позволява да се изолират всички съдове, захранващи втория пръст от дорзалния подход.

Изолиране на присадката на стъпалото.За трансплантация е за предпочитане пръст от страната със същото име, тъй като обикновено пръстите на краката имат отклонение към страничната страна и следователно трансплантираният пръст е по -лесно да се ориентира към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на гръбната артерия на стъпалото и се отбелязва хода на артерията и голямата подкожна вена. След това на крайника се поставя турникет.

На гърба на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави граничен разрез с изрязване на триъгълни клапи по гърба и плантарната повърхност на стъпалото. Размерът на изрязаните клапи може да бъде различен. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до гръбните структури на стъпалото, вените са внимателно изолирани - от голямата подкожна вена на нивото на глезенната става до основата на триъгълния клапан на втория пръст. Сухожилието на късия екстензор на 1 -ия пръст се прерязва и прибира, след което гръбната артерия на стъпалото се изолира на необходимата дължина проксимално и дистално спрямо основата на 1 -та метатарзална кост. На това ниво дефинирам! наличието на първата гръбна метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата гръбна метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 мм, тя трябва да бъде проследена до основата на втория пръст. След изолирането и пресичането на екстензорните сухожилия на II пръст се извършва субпериостална остеотомия на II метатарзална кост в областта на нейната основа, междукостните мускули се ексфолират, а II метатарзалната кост се повдига чрез сгъване в метатарзофалангеалната става . Това ви позволява да отворите широк достъп до плантарните съдове и да проследите дълбокия клон, свързващ гръбната артерия на стъпалото с плантарната дъга. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, водещи до втория пръст на крака. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст е с голям диаметър и се отклонява от първата плантарна метатарзална артерия в първото интердигитално пространство, перпендикулярно на оста на пръста. При този вариант на анатомията първата плантарна метатарзална артерия, тръгваща от плантарната дъга, отива в първото интерметатарзално пространство и преминава под главата на I метатарзалната кост, където, отдавайки страничните клони, отива към плантарната повърхност на I пръста. Тя може да бъде изолирана само след пресичането на интерметатарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Отделянето се улеснява чрез издърпване на контейнера върху гумената ръкохватка. След мобилизиране на артерията клоните, отиващи към 1 -ви пръст, се коагулират и кръстосват. Ако е необходимо, може да се изолира втора плантарна метатарзална артерия, преминаваща във второто интерметатарзално пространство. След това обикновените пръстовидни плантарни нерви се изолират, сноповете, отиващи към съседните пръсти, се отделят и дигиталните нерви на втория пръст се изрязват. Флексорните сухожилия на II пръст са изолирани и кръстосани. След преминаване на съдовете, водещи към третия пръст, вторият пръст остава свързан със стъпалото само от артерията и вената. Свалете турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на притока на кръв в пръста.

Избор на четки.На предмишницата се поставя турникет. Прави се разрез през края на пънчето на 1 -ви лъч с продължение към задната част и дланта на ръката. Всички структури за възстановяване са маркирани:

дорзални подкожни вени;

екстензори на първия пръст;

сухожилието на дългия флексор на първия пръст;

палмарни цифрови нерви;

приемна артерия;

премахнете белезите и крайната плоча на пънчето на I лъч.

След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през артерията на получателя.

Трансплантация на ръчна присадка... Присадката е подготвена за остеосинтеза. Този момент на операцията зависи от нивото на дефекта в първия пръст на ръката. Ако първата метакарпофалангеална става е непокътната, се отстранява втората метатарзална кост и се отстраняват хрущялът и кортикалната плоча на основата на основната фаланга на втория пръст. При наличие на пън на нивото на метакарпофалангеалната става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза присадката се приготвя, както е описано по -горе. При възстановяване на ставата се извършва коса остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на закрепване на метатарзофалангеалната ставна капсула под ъгъл 130 °, отворена към плантарната страна. Това елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантация на пръст към ръката, тъй като метатарзофаланговата става анатомично е екстензорна става. В допълнение, такава остеотомия може да увеличи размера на флексия в ставата.

При наличие на пън на първия пръст на нивото на метакарпалната кост, необходимата дължина на метатарзалната кост се оставя в присадката. След подготовката на присадката се извършва остеосинтеза с жици на Киршнер. Освен това фиксираме дисталната междуфалангова става на втория пръст в състояние на удължаване с тел, за да изключим възможността за развитие на флексиална контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира върху съществуващите дълги пръсти на ръката, за да може да се извърши прихващане със щипка. След това екстензорните сухожилия се зашиват, докато предпоставка е позицията на пълно разгъване на пръста. След това сухожилията на сгъвачите се зашиват. Конците се нанасят с леко напрежение върху централния край на дългото сухожилие на флексора, за да се избегне развитието на флексийна контрактура на пръста. След това артериите и вените се анастомозират и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на рана е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се изключи възможността за съдова компресия. При трансплантация на пръст на крака с метатарзофалангеална става най -често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластмаса с безплатна кожна присадка с пълна дебелина. Ролките не са фиксирани към тези присадки.

Ако има рубцова деформация в областта на пънчето на 1 -ви лъч на ръката, или ако се планира трансплантация на пръст с метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнително присаждане на кожа, което може да се извърши или преди пръста трансплантация или по време на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова отливка.

Зашиване на донорската рана на стъпалото.След внимателна хемостаза се възстановява интертарзалната връзка и пресичаните мускули се зашиват към 1 -ви пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с жици на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Пространството между I и II метатарзални кости се дренира. Обездвижването се извършва с гипсова надлъжна превръзка на задната повърхност на крака и стъпалото.

Следоперативното управление се извършва както при всяка микрохирургична операция.

Имобилизацията на ръцете се поддържа, докато настъпи консолидация, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете внимателно активни движения на трансплантирания пръст в превръзката под наблюдението на лекар. След 3 седмици жицата се отстранява, за да се фиксира дисталната междуфалангеална става. Обездвижването на стъпалото се извършва в продължение на 3 седмици, след което иглите се отстраняват, мазилката се отстранява. В рамките на 3 месеца. след операцията на пациента не се препоръчва да натоварва напълно крака. В рамките на 6 месеца. след операцията се препоръчва превръзка на стъпалото, за да се предотврати изравняването на предните стъпала.

Политизация

Операцията по транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на ранената ръка в пръст I, има повече от век история.

Първият доклад за истинското опрашване на втория пръст с изолацията на невроваскуларния сноп и описанието на техниката на трансплантация принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полизация е отделянето на съответните общи палмарни цифрови артерии от повърхностната артериална дъга.

Анатомичните изследвания са установили, че в 4,5% от случаите някои или всички от общите дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална арка. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, към който общите палмарни дигитални артерии се простират от повърхностната артериална дъга. Ако всички обичайни палмарни дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална арка, тогава хирургът може да транспонира втория пръст, който за разлика от другите пръсти в този случай може да бъде преместен.

Опрашване на II пръст... Под турникета се планират клапи около основата на втория пръст и над втората метакарпална кост. Около основата на II пръст се прави разрез във формата на ракета, започващ с дланта на нивото на проксималната гънка на пръста и продължаващ около пръста, свързвайки се с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с огъване, простиращо се до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пънчето I метакарпална кост.

Кожните клапи се изолират внимателно и се отстраняват остатъците от втората метакарпална кост. В дланта на ръката, нервно -съдовите снопове са изолирани към втория пръст и сухожилията на флексора. Дигиталната артерия към радиалната страна на третия пръст се идентифицира и прерязва зад раздвояването на общата цифрова артерия. Извършва се внимателно разделяне на сноповете на общия цифров нерв на II и III пръст.

На гърба няколко гръбни вени са изолирани към II пръст, мобилизирани чрез превръзка на всички странични клони, които пречат на движението му. Напречният интерметакарпален лигамент се прерязва и междукостните мускули се разделят. Разгъващите се сухожилия на втория пръст се мобилизират. Освен това ходът на операцията се променя в зависимост от дължината на пънчето на първия лъч. Ако седловидната става е запазена, тогава вторият пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на главната фаланга се резецира, като по този начин основната фаланга на втория пръст ще изпълнява функцията на I метакарпалната кост. Ако седловидната става липсва, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост се резецира под главата, като по този начин II метакарпофалангеалната става ще изпълнява функцията на седловидната става. Вторият пръст сега остава върху съдовите снопове и сухожилия и е готов за трансплантация.

Подгответе първата метакарпална кост или, ако е малка или липсва, многоъгълна кост за остеосинтеза. Костно -мозъчният канал на пънчето на първата метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен нокът, взет от отстранената част на втората метакарпална кост, се вкарва в основата на проксималната фаланга на втория пръст, веднага щом се прехвърля на нова позиция и се фиксира с проводници на Киршнер. Важно е пръстът да се премести в позиция на достатъчно отвличане, противопоставяне и пронация. Ако е възможно, екстензорните сухожилия на втория пръст се зашиват с мобилизирания пън на дългия екстензор на първия пръст. Тъй като вторият пръст е забележимо скъсен, понякога може да се наложи да се съкратят сухожилията на флексорите до втория пръст. Турникетът се отстранява, оценява се жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничния клапан на интердигиталното пространство в нова цепка между преместения пръст и третия пръст.

Имобилизирането на първия лъч се поддържа в продължение на 6-8 седмици, докато настъпи сливане. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включително скъсяване на флексорните сухожилия, екстензорна тенолиза, опонопластика, ако се загуби функцията на тенарните мускули и се запазят задоволителни ротационни движения в седловидната става.

Полизиране на IV пръст.

Под турникета палмарен разрез започва на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на IV пръста през интердигиталните пространства и се свързва дистално над IV метакарпалната кост приблизително на нивото на средата му. След това разрезът продължава до основата на IV метакарпалната кост.

Клапите се отделят и повдигат и идентифицират чрез палмарния разрез, невроваскуларните снопове се мобилизират. Лигирането на лакътния дигитален артериален клон към третия пръст и радиалния артериален клон на петия пръст се извършва леко дистално от бифуркацията на общата цифрова артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп общите дигитални нерви са внимателно разделени на III и IV пръст и на IV и V пръст, което е необходимо за придвижване на пръста през дланта без напрежение на дигиталните нерви или увреждане на нервите към III и V пръсти.

Напречните интерметакарпални връзки се дисектират от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, за да могат двата лигамента да бъдат свързани след трансплантация на IV пръст. Екстензорното сухожилие на IV пръста се прерязва на нивото на основата на IV метакарпалната кост и се мобилизира дистално до основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от прикрепените към нея междукостни мускули, а сухожилията на късите мускули до 4 -тия пръст се разрязват дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпалната кост на базовото ниво и се отстранява. Сухожилията на сгъвачите се мобилизират към средата на дланта, а всички останали меки тъкани, прикрепени към четвъртия пръст, се прерязват в подготовка за преминаването му през подкожния тунел в дланта на ръката.

Подгответе първата метакарпална кост за трансплантация на четвъртия пръст и ако тя е къса или липсва, след това отстранете ставната повърхност на многоъгълната кост до гъбесто вещество. Възможно е да се направи канал в I метакарпалната кост или в трапецовидната кост за въвеждане на костния нокът при фиксиране на трансплантирания пръст. На задната част на I метакарпалната кост се прави разрез в проксимална посока, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на разтегателния лонгус на I пръста. Белезите в областта на пънчето на първия пръст се отстраняват, оставяйки добре перфузираната кожа да покрие саламурата след трансплантация на пръст.

Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел за придържане на 4 -ти пръст към пънчето на 1 -ви лъч. Пръстът внимателно се прекарва през тунела. В новото си положение пръстът се завърта на 100 ° по надлъжната ос, за да се постигне задоволително положение с минимално напрежение на нервно -съдовите снопове. Ставната повърхност на проксималната фаланга на IV пръста се отстранява и костта се моделира, за да се получи необходимата дължина на пръста. Фиксирането се извършва с игли на Kirschner. Използването на костен интрамедуларен пирон през костния контакт не е необходимо.

Операцията завършва чрез зашиване на екстензорното сухожилие на 4 -ти пръст с дисталния пън на дългия екстензор на 1 -ви пръст. Шевът на сухожилията се извършва с достатъчно напрежение, докато се получи пълно разширение на IV пръста в проксималните и дисталните междуфалангови стави. Остатъкът от сухожилието на късия абдуктор I пръстен мускул е свързан с останалата част от сухожилията на междукостните мускули на IV пръста от радиалната страна. Понякога е възможно зашиването на остатъка от аддукторното сухожилие към пънчетата на сухожилието на късата мускулатура по лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се осъществява главно през гръбните вени и когато пръстът се отстрани и премине през тунела, те трябва да бъдат пресечени, често е необходимо да се възстанови венозният изток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вените на гръбната част на ръката в ново положение. След това турникетът се отстранява, за да се контролира притока на кръв и хемостазата.

Донорската рана се зашива след възстановяване на напречната междукарпална връзка на III и V пръст.

В първото междупалцево пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на раната в основата на трансплантирания пръст на крака, може да се наложи извършване на множество Z-пластики, за да се предотврати образуването на кръгов компресионен белег, който пречи на кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.

Имобилизирането се поддържа до сливане на костите, приблизително 6-8 седмици. Движенията на четвъртия пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че при фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.

Двустепенен метод на полизиране.

Той се основава на метода "предварително производство", който се състои в поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабден комплекс от тъкани, включително съдов сноп с околната му фасция, в предложената донорска област, за да се създадат нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещия тъканен комплекс. Фасцията, обграждаща съдовия сноп, съдържа голям брой малки съдове, които вече 5-6 дни след трансплантацията израстват в околните тъкани и образуват връзки с васкулатурата на реципиентния регион. Методът "сглобяване" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.

Двустепенна полизация може да бъде посочена при наличие на наранявания на ръцете, които изключват възможността за класическа полизация поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии.

Техника на работа... Първият етап е образуването на съдовия педикул на избрания донорски пръст. Подготовка на четка... Белезите по дланта се изрязват. Прави се разрез по дланта на главната фаланга на донорския пръст, който е свързан с разреза в дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на основната фаланга на донорския пръст. Внимателно отлепете кожата по страничните повърхности на основната фаланга на пръста, за да образувате легло за фасцията на клапата. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите съдове -реципиенти в зоната на „анатомичната табакерка“. Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.

Образуване на фасциална клапа... Радиален фасциален кожен клапан се използва от другия крайник, за да се замени дефектът в палмарната повърхност на ръката, в допълнение към образуването на съдовия педикул на донорския пръст. Може да се използва всяка фасциална клапа с аксиален тип кръвоснабдяване. Подробностите за операцията са известни. Дължината на съдовия педикул на клапата се определя във всеки случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на донорския пръст, ако няма дефект, тогава до съдовете -реципиенти.

Образуване на съдовия педикул на донорския пръст... Клапата се поставя върху дланта на ранената ръка, така че дисталната фасциална част на клапата да се държи под кожата на основната фаланга на донорския пръст в предварително оформен тунел, увит около главната фаланга и зашит към себе си в палмарен разрез. Ако има дефект на кожата на ръката, тогава кожната част на клапата я замества. Съдовият педикул на клапата се извежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се прилагат анастомози върху артерията и вените на клапата и съдовете -реципиенти. Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 3 седмици.

Втора фаза... Всъщност опрашване на донорския пръст до позицията на 1 -ви пръст. Подготовка на пъна. Белезите в края на пънчето се изрязват, те се освежават, за да се подготвят за остеосинтеза, и кожата се мобилизира. Разграничават се екстензорните сухожилия на първия пръст и гръбните вени.

На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.

Изолиране на донорски пръст върху педикула... Първоначално на палмарната повърхност, преди да се постави турникетът, ходът на съдовия педикул се маркира с пулсация. В основата на донорския пръст се прави кожен разрез, с триъгълни клапи, изрязани на гръбната и палмарната повърхност. На гръбната страна на пръста се изолират подкожни вени и след маркиране се пресичат. Сухожилието на разгъващия пръст е пресечено. Прави се разрез по дланта на повърхността от върха на триъгълната клапа по маркирания съдов педикул. Самите дигитални нерви са внимателно изолирани. Дезартикулация на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и изрязване на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху новия съдов педикул, като се изважда внимателно по посока на пънчето на първия пръст.

Изолирането на съдовия педикул продължава, докато се разпредели достатъчна дължина за въртене без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и се следи кръвоснабдяването на пръста. Разрезът по палмарната повърхност на пънчето на 1 -ви лъч е свързан с разреза в дланта в областта на избрания съдов педикул.

Съдовият педикул се развива и се поставя в разреза.

Фиксиране на донорския пръст в позицияАзпръст на ръката... Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на основната фаланга на донорския пръст. Пръстът се завърта на 100-110 ° в палмарната посока, за да се постави ладонната повърхност на донорския пръст в позиция на противоположност на останалите дълги пръсти.

Остеосинтезата се извършва с жици на Киршнер, като се опитва да не ограничава движението в междуфаланговите стави на трансплантирания пръст. Екстензорните и флексорните сухожилия се възстановяват, а самите дигитални нерви се зашиват епиневрално. При наличие на признаци на венозна недостатъчност под микроскоп се прилагат анастомози върху 1-2 вени на донорския пръст и вените на дорзалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст.

На гърба на пънчето се прави кожен разрез, за да се постави триъгълен клапан, за да се избегне кръгов компресионен белег.

Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с надлъжна гипсова отливка преди началото на уплътняването.

Този раздел разглежда всеки пръст на свой ред, като анализира фактори като дължина, ширина, белези и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с определена планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различен аспект на човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите между ставите. Всеки пръст има три фаланги: основната, средната и началната. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени черти на личността.

Първият, или показалеца, пръст. В древноримския пантеон Юпитер е върховното божество и владетел на света - еквивалент на древногръцкия бог Зевс. В пълно съответствие с това пръстът, носещ името на този бог, се свързва с егото, способността да води, амбицията и статуса в света.

Втори или среден пръст. Сатурн се счита за бащата на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, бог на времето. Пръстът на Сатурн е свързан с мъдрост, чувство за отговорност и общо отношение в живота, например дали човек е щастлив или не.

Трето, или безименният пръст. Аполон, бог на Слънцето и младостта в древноримската митология; в древна Гърция се свързва с божество със същото име. Тъй като бог Аполон е свързан с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява творчеството на човека и чувството му за благополучие.

Четвъртият пръст, или малкият пръст. Меркурий, при гърците, бог Хермес, пратеник на боговете, и този пръст е пръстът на полов акт; той изразява колко ясен е човек, тоест дали наистина е толкова честен, колкото казва за това.

Определение на фаланги

Дължина.За да определи фалангите, палмистът взема предвид фактори като дължината му в сравнение с други фаланги и общата дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко изразителен е човек в определена област. Недостатъчната дължина показва липса на интелигентност.

Ширина.Ширината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в тази област. Колкото по -широк е пръстът, толкова по -активно човек използва специалните функции, ръководени от тази фаланга.

Белези

Това са вертикални линии. Това като цяло са добри признаци, тъй като насочват енергията на фалангата, но твърде много канали могат да показват стрес.

Ивициса хоризонтални линии през фалангата, които имат обратен ефект от жлебовете: смята се, че те блокират енергията, отделяна от фалангата.

Дистални фалангови фрактуриразделени на извънставни (надлъжни, напречни и натрошени) и вътреставни. Познаването на анатомията на дисталната фаланга е от съществено значение за диагностиката и лечението на тези видове наранявания. Както е показано на фигурата, влакнестите мостове са опънати между костта и кожата, помагайки за стабилизиране на фрактурата на дисталната фаланга.

В пространството между тези мостове, a травматичен хематомпричинявайки силна болка поради повишено налягане в това затворено пространство.
ДА СЕ дистални фаланги на II-V пръстиса прикрепени две сухожилия. Както е показано на фигурата, дълбокият флексор е прикрепен към палмарната повърхност, а крайната част на екстензорното сухожилие е прикрепена към гръбната повърхност. С прекомерна сила тези сухожилия могат да се скъсат. Клинично има загуба на функция и рентгеновото изследване може да разкрие незначителни счупвания на авулсия в основата на фалангата. Тези фрактури се считат за вътреставни.

Механизмът на уврежданевъв всички случаи има директен удар в дисталния край. Силата на удара определя тежестта на фрактурата. Най -типичната раздробена фрактура.
При инспекцияобикновено разкрива нежност и подуване на дисталната фаланга на пръста. Често се наблюдават подезични хематоми, което показва разкъсване на нокътното легло.

V диагностикафрактурата и възможното изместване са еднакво информативни картини както в челната, така и в страничната проекция.
Както бе споменато по -рано, често има субунгвални хематомии сълзи на нокътното легло. Често в комбинация с напречна фрактура на дисталната фаланга се отбелязва непълно отделяне на нокътя.

Шина тип фиби, използвана при фрактури на дисталната фаланга

Лечение на извънставни фрактури на дисталните фаланги на пръстите

Клас А: Тип I (надлъжен), Тип II (напречен), Тип III (раздробен)... Тези фрактури се лекуват със защитна шина, повдигаща крайника за намаляване на отока и аналгетици. Препоръчва се обикновена шина за длан или шина тип фиби. И двете позволяват известна степен на разширяване на тъканите поради оток.

Подезичен хематомитрябва да се източи, като разточите нокътната плоча с гореща кламер. Тези фрактури изискват защитно шиниране за 3-4 седмици. Раздробените фрактури могат да останат болезнени в продължение на няколко месеца.

Изцеждане на субунгвален хематом с кламер

Клас А: IV тип (с отместване)... Напречните фрактури с ъглова деформация или изместване по ширина могат да бъдат трудни за преместване, тъй като е възможно да се постави мека тъкан между фрагментите. При липса на корекция тази фрактура може да се усложни от несрастване.

Често преместване изпълняватчрез издърпване в гръбната посока за дисталния фрагмент, последвано от обездвижване с палмарна шина и контролна рентгенова снимка, за да се потвърди правилността на редукцията. В случай на неуспех се посочва посоката на пациента към ортопед за хирургично лечение.

Клас А (отворени фрактури с разкъсване на нокътното легло)... Фрактурите на дисталните фаланги в комбинация с разкъсване на нокътната плочка трябва да се разглеждат като открити фрактури и да се лекуват в операционната. Лечението на тези фрактури е описано по -долу.
1. За анестезия трябва да се използва регионална китка или метакарпален блок. След това четката се обработва и покрива със стерилен материал.
2. Нокътната плочка е тъпо отделена от леглото (с помощта на лъжица или сонда) и матрицата.
3. След отстраняване на нокътната плочка можете да повдигнете нокътното легло и да направите намаление. След това нокътното легло се зашива с лигатура на Dexon No 5-0, като се прилага минимален брой шевове.
4. Ксероформната марля се поставя под покрива на матрицата, отделяйки я от корена. Това предотвратява развитието на синехии, което може да доведе до деформация на нокътната плочка.
5. Целият пръст е превързан и шиниран за защита. Външната превръзка се променя, ако е необходимо, но адаптационният слой, отделящ корена от матричния покрив, трябва да остане на място в продължение на 10 дни.
6. За да се потвърди правилността на намалението, се показват контролни рентгенови снимки. Ако костните фрагменти останат несравними, може да се извърши остеосинтеза с тел.

А. Техника за лечение на открита фрактура на дисталната фаланга.
Б. Отстранете нокътя и зашийте нокътното легло с абсорбиращ шев.
Б. Простото зашиване на нокътното легло води до добро подравняване на костните фрагменти на фалангата.
Г. Нокътното легло е покрито с малка лента от марля, импрегнирана с ксероформ, която се поставя над нокътното легло и под епонихиевата гънка.

Усложнения на извънставни фрактури на дисталните фаланги на пръстите

Фрактури на дисталните фалангимогат да придружат няколко сериозни усложнения.
1. Отворените фрактури често се усложняват от остеомиелит. Отворените фрактури включват фрактури, свързани с разкъсване на нокътното легло и фрактури с дрениран субунгвален хематом.
2. Несрастването обикновено е следствие от разместването на нокътното легло между фрагментите.
3. При раздробени фрактури като правило се наблюдава бавно съединяване.

Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основни, средни и нокти. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най -дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най -дългите - средните.

Структура

Появата на фалангите на пръстите и диагностиката на заболявания

Фрактура на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най -често се причиняват от директен удар. Счупването на нокътната плоча на фалангите обикновено винаги е фрагментирано.

В случай на счупване на нокътната фаланга, тя се обездвижва с кръгла мазилка или лепило.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори най -малките стави в човешкото тяло, междуфаланговите стави, могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от непоносима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформация на остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, тогава с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате. Само лекар, след като е извършил необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Кости на пръстите (фаланги)

Костите на пръстите (фаланги), ossa digitorum (фаланги) (виж фиг. 127, 149, 150, 151, 163), са представени от фаланги, фаланги, свързани по форма с дълги кости. Първият, палец, пръст има две фаланги: проксималната, phalanx proximalis и дисталната, phalanx distalis. Останалите пръсти също имат средна фаланга, фалангова среда. Във всяка фаланга се разграничават тяло и две епифизи - проксимална и дистална.

Горният, проксимален, край на фалангата или основата, основата phalangis, е удебелен и има ставни повърхности. Проксималните фаланги са съчленени с костите на метакарпуса, а средната и дисталната фаланги са свързани помежду си.

Долният, дистален, край на I и II фаланга има глава на фаланга, caput phalangis.

В областта на метакарпофалангеалните стави на 1 -ви, 2 -ри и 4 -ти пръст и междуфаланговата става на 1 -ви пръст на палмарната повърхност, в дебелината на мускулните сухожилия, има сезамоидни кости, ossa sesamoidea.

Характеристики на анатомията и структурата на фалангите на пръстите при хората

Фалангата на човешкия пръст има 3 части: проксимална, основна (средна) и терминална (дистална). На дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима туберкулоза на ноктите. Всички пръсти са образувани от 3 фаланги, наречени основни, средни и нокти. Единственото изключение са палците, те се състоят от 2 фаланги. Най -дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най -дългите - средните.

Човешката ръка и крак в резултат на еволюцията

Нашите далечни предци са били вегетарианци. Месото не е включено в диетата им. Храната беше с ниско съдържание на калории, така че те прекарваха цялото време на дърветата, получавайки храна под формата на листа, млади издънки, цветя и плодове. Пръстите на ръцете и краката бяха дълги, с добре развит хващащ рефлекс, благодарение на който се държаха на клоните и сръчно се изкачваха по стволовете. Пръстите обаче останаха неактивни в хоризонталната проекция. Дланите и стъпалата бяха слабо разкрити в равнина с широко разперени пръсти. Ъгълът на отваряне не надвишава 10-12 °.

На определен етап един от приматите е опитал месото и е установил, че тази храна е много по -питателна. Изведнъж имаше време да изследва света около себе си. Той сподели откритието си с братята си. Нашите предци станаха месоядни и слязоха от дървета на земята и се издигнаха на крака.

Месото обаче трябваше да бъде избито. Тогава човекът измисли брадвата. Човекът активно използва модифицирани версии на хака дори и днес. В процеса на изработване на този инструмент и работа с него хората започнаха да сменят пръстите си. На ръцете те стават подвижни, активни и силни, а на краката се скъсяват и губят подвижност.

До праисторическите времена човешките пръсти на ръцете и краката са придобили почти модерен вид. Ъгълът на отваряне на пръстите в дланта и на стъпалото е достигнал 90 °. Хората са се научили да извършват сложни манипулации, да свирят на музикални инструменти, да рисуват, да рисуват, да се занимават с циркови изкуства и спорт. Всички тези дейности бяха отразени във формирането на скелетната основа на пръстите.

Развитието стана възможно благодарение на специалната структура на човешката ръка и крак. Тя, от техническа гледна точка, е "въртяща се". Малките кости са свързани чрез стави в единна и хармонична форма.

Краката и дланите са станали подвижни, те не се счупват при въртене и изкривяване, огъване и усукване. С пръстите на ръцете и краката съвременният човек може да натиска, отваря, разкъсва, реже и извършва други сложни манипулации.

Анатомия и структура на пръста

Анатомията е фундаментална наука. Структурата на ръката и китката е тема, която интересува не само лекарите. Познаването на това е необходимо за спортисти, студенти и други категории лица.

При хората пръстите на ръцете и краката, въпреки забележимите външни различия, имат една и съща структура на фаланга. В основата на всеки пръст има дълги, тръбни кости, наречени фаланги.

Пръстите и ръцете са еднакви по структура. Състоят се от 2 или 3 фаланги. Средната му част се нарича тяло, долната част се нарича основа или проксимален край, а горната част се нарича блок или дистален край.

Всеки пръст (с изключение на палеца) се състои от 3 фаланги:

проксимална (основна);
среден;
дистално (нокът).

Палецът се състои от 2 фаланги (проксимална и нокътна).

Тялото на всяка фаланга на пръстите има сплескана горна част на гърба и малки странични гребени. В тялото има захранващ отвор, който преминава в канал, насочен от проксималния край към дисталния край. Проксималният край е удебелен. Той е разработил ставни повърхности, които осигуряват връзка с други фаланги и с костите на метакарпуса и стъпалото.

Дисталният край на 1 -ва и 2 -ра фаланга има глава. На третата фаланга изглежда различно: краят е заострен и има неравна, грапава повърхност на гърба. Ставата с костите на метакарпуса и стъпалото се образува от проксималните фаланги. Останалите фаланги на пръстите осигуряват надеждна връзка на костите на пръста помежду си.

Фалангови деформации и техните причини

Понякога деформирана фаланга на пръста става резултат от патологични процеси, протичащи в човешкото тяло.

Ако на фалангите на пръстите се появят кръгли удебеления и пръстите станат като бутчета, а ноктите се превърнат в остри нокти, тогава човекът вероятно има заболявания на вътрешните органи, които могат да включват:

сърдечни дефекти;
белодробни дисфункции;
инфекциозен ендокардит;
дифузна гуша, болест на Crohn (тежко заболяване на стомашно -чревния тракт);
лимфом;
цироза на черния дроб;
езофагит;
миелоидна левкемия.

Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар, тъй като в пренебрегвано състояние тези заболявания могат да се превърнат в сериозна заплаха за вашето здраве и дори живота. Случва се деформацията на фалангите на пръстите на ръцете и краката да е придружена от мъчителни, дърпащи болки и усещане за скованост в ръката и крака. Тези симптоми показват, че междуфаланговите стави са засегнати.

Заболяванията, засягащи тези стави, включват:

деформиращ остеоартрит;
подагрозен артрит;
ревматоиден артрит;
псориатичен артрит.

В никакъв случай не трябва да се самолекувате, защото поради неграмотната терапия можете напълно да загубите подвижността на пръстите си, а това значително ще намали качеството на живот. Лекарят ще предпише прегледи, които ще установят причините за заболяването.

Определянето на причините ще направи възможно поставянето на точна диагноза и предписване на схема на лечение. В случай на стриктно спазване на всички препоръки на лекаря при такива заболявания, прогнозата ще стане положителна.

Ако по фалангите на пръстите се появят болезнени подутини, значи активно развивате подагра, артрит, артроза или са се натрупали натрупани соли. Характерна особеност на тези заболявания е втвърдяването в областта на шишарките. Много обезпокоителен симптом, защото това е такова уплътнение, което води до обездвижване на пръстите. С такава клиника трябва да отидете на лекар, така че той да предпише терапевтичен режим, да състави набор от гимнастически упражнения, да предпише масаж, приложения и други физиотерапевтични процедури.

Травми на ставите и костните структури

Кой от нас не е натиснал пръстите си с врати, не е ударил ноктите си с чук или е изпуснал някакъв тежък предмет на краката ни? Често подобни инциденти завършват с фрактури. Тези наранявания са много болезнени. Те почти винаги се усложняват от факта, че крехкото тяло на фалангата се разпада на много фрагменти. Понякога причината за фрактурата може да бъде хронично заболяване, което разрушава костната структура на фалангата. Такива заболявания включват остеопороза, остеомиелит и други тежки увреждания на тъканите. Ако имате висок риск от получаване на такава фрактура, тогава трябва да се погрижите за ръцете и краката си, тъй като лечението на такива фалангови фрактури е обезпокоително и скъпо начинание.

Травматичните фрактури по естеството на увреждането могат да бъдат затворени и отворени (с травматични разкъсвания и увреждане на тъканите). След подробен преглед и рентгенова снимка, травматологът определя дали фрагментите са се преместили. Въз основа на получените резултати лекуващият лекар определя как ще лекува това нараняване. Жертвите с открити фрактури винаги отиват на лекар. В края на краищата гледката на такава фрактура е много грозна и плаши човек. Но затворените фрактури на фалангите често се опитват да издържат. Имате затворена фрактура, ако след нараняване имате:

болка при палпация (докосване);
подуване на пръста;
ограничаване на движението;
подкожен кръвоизлив;
деформация на пръста.

Незабавно отидете на травматолог и се лекувайте! Дислокации на фалангите, увреждане на сухожилията, връзките могат да се комбинират със затворени фрактури на пръстите, така че не можете да се справите без помощта на специалист.

Правила за първа помощ

Ако фалангата е повредена, дори и да е само синина, си струва незабавно да се приложи шина или стегната полимерна превръзка. Всяка твърда плоча (дървена или пластмасова) може да се използва като гума. В аптеките днес се продават латексни шини, които са добри за фиксиране на разцепена кост. Можете да използвате съседния здрав пръст заедно. За да направите това, ги превържете плътно заедно или ги залепете с гипс. Това ще обездвижи увредената фаланга и ще ви позволи спокойно да работите с ръка. Това също ще помогне да се предотврати движението на счупените кости.

Консервативното лечение (носене на стегнати превръзки и гипсова превръзка) на фрактури продължава около 3-4 седмици. През това време травматологът извършва рентгеново изследване два пъти (на 10 и 21 ден). След отстраняване на мазилката, пръстите и ставите се развиват активно в продължение на шест месеца.

Красотата на ръцете и краката се определя от правилността на формата на фалангите на пръстите. Трябва редовно да се грижите за ръцете и краката си.

Травми на екстензорните сухожилия в дисталната и средната фаланга на пръста

Ориз. 27.2.40. Най -честите видове разкъсване на екстензорните сухожилия на нивото на дисталната междуфалангова става на пръста.

а - извън ставната капсула; б - в капсулата на ставата; в - отделяне от мястото на прикрепване към дисталната фаланга; г - отделяне с фрагмент от дисталната фаланга.

Консервативното лечение е много ефективно при затворени лезии. Основният проблем при лечението е да се поддържат ставите на пръста в положение, което осигурява максимално сближаване на края на сухожилието и дисталната фаланга (фиг. 27.2.41, г). За да направите това, пръстът трябва да бъде огънат в проксималната междуфалангова става и напълно изпънат (преразтегнат) в дисталната става.

Ориз. 27.2.41. Използването на шина при консервативно лечение на затворени разкъсвания на сухожилия на екстензора в областта на дисталната междуфалангова става.

a, b - опции за нанасяне на гуми; в - появата на пръст с обикновена шина; d - позицията на пръста, при която страничните снопове на сухожилието се разтягат максимално (обяснение в текста).

Задачата на пациента (и хирурга) е значително опростена с допълнително трансартикуларно фиксиране на дисталната междуфалангова става с тел за целия период на обездвижване. Техниката за изпълнение на тази техника се състои в това, че след преминаване на спицата през ставата, дисталната фаланга е прекалено удължена, като по този начин се постига огъване на спицата (фиг. 27.2.42). В този случай свръхекстензията на ставата не трябва да бъде прекомерна, тъй като това може да доведе до силен синдром на болка поради напрежение на тъканите.

Ориз. 27.2.42. Етапи на фиксиране на дисталната фаланга на пръста в положение на свръхекстензия с помощта на трансартикулярно задържан проводник.

а - нанасяне на перфорационен отвор на върха на пръста; б - захапване на вмъкнатата спица; в - преекстензия на фалангата върху спицата.

Хирургично лечение. Хирургичното лечение за първични индикации е препоръчително, когато значителен костен фрагмент се откъсне заедно с екстензорното сухожилие. В този случай се извършва или трансосален CP шев с фиксиране на костния фрагмент, или (ако костният фрагмент е достатъчно голям), към това се добавя остеосинтеза с тел.

Ориз. 27.2.43. Трансосално фиксиране на екстензорното сухожилие към дисталната фаланга на пръста в случай на хронично увреждане.

Може да се приложи и кожен сухожилен шев (фиг. 27.2.44). Премахва се след 2 седмици. Във всички случаи обездвижването на пръстите продължава до 6-8 седмици.

Ориз. 27.2.44. Използване на подвижни конско-сухожилни конци за открити наранявания на екстензорното сухожилие в областта на дисталната междуфалангова става (а).

б - 8 -образен шев; in - обгръщащ непрекъснат шев.

Стари повреди. 2 седмици след затворено CP увреждане, консервативното лечение вече не е ефективно. В тези случаи на сухожилието се налага трансосален или потапящ шев. В същото време се обръща внимание на следните технически подробности за операцията:

1) достъпът се осъществява, за да не се повреди зоната на растеж на нокътя;

2) белегната тъкан между краищата на сухожилието се изрязва;

3) налага се сухожилен шев с напълно удължена (преразширена) нокътна фаланга.

1) извършване на артродеза на дисталната междуфалангова става;

2) пластмасово сухожилие според Иселин (фиг. 27.2.45).

Ориз. 27.2.45. Схема на тендопластика за хронично увреждане на екстензорното сухожилие в областта на дисталната междуфалангова става (според Iselin)

Травмите на екстензорните сухожилия на нивото на средната фаланга на пръста са само отворени и предполагат нараняване на единия или двата странични крака на екстензорното сухожилие. Ако само един крак е повреден, функцията за разширяване на дисталната фаланга може да бъде запазена. Общоприетата тактика на лечение е зашиване на увредените елементи на удължаването на сухожилието, последвано от обездвижване на пръста в продължение на 6-8 седмици в положение на флексия в проксималното и разгъване в дисталните междуфалангови стави.

Дистална фаланга

Кости на стъпалото (ossa pcdis).

5-туберкулоза на V метатарзална кост;

8-странична повърхност на малеола;

10-страничен процес на калканеуса;

11-туберкул на калканеуса;

12-заден отросток на таранната кост;

13-блок талус;

14-опора на талуса,

15-шийка на талуса;

17-странична сфеноидна кост;

18-междинна сфеноидна кост;

19-медиална сфеноидна кост;

4-туберкулоза на I метатарзална кост;

5-странична сфеноидна кост;

6-междинна сфеноидна кост;

7-медиална сфеноидна кост;

8-туберкулоза на V метатарзална кост;

9-жлеб на сухожилието на дългия перонеален мускул;

12-главата на талуса;

13-опора на талуса;

15-туберкул на калканеуса.

Атлас на човешката анатомия. Academic.ru. 2011 г.

Вижте какво представлява „Дистална фаланга“ в други речници:

Фаланга (анатомия) - Този термин има други значения, вижте Фаланга. Костите на лявата ръка на човек, гръбната (гръбната) повърхност ... Уикипедия

Фаланга на пръстите - Фаланги на пръстите на дясната ръка на човек Фаланги на пръстите на левия крак на човек Фалангите (гръцки φάλαγξ) са къси тръбни кости, които образуват скелета на пръстите на крайниците ... Уикипедия

Скелетът на свободната част на горния крайник - (pars libera membri superioris) се състои от раменната кост (раменната кост), радиуса (радиуса) и лакътната кост (лакътната кост) на предмишницата и костите на ръката (костите на китката, метакарпалите и фалангите) на пръстите). Раменната кост (фиг. 25) е дълга тръбна кост; нейният ... ... Атлас на човешката анатомия

Стъпало - I Стъпалото (pes) е дисталната част на долния крайник, чиято граница е линия, изтеглена през върховете на глезените. Основата на С. е нейният скелет, състоящ се от 26 кости (фиг. 1 3). Разграничете задната, средната и предната част на S., както и ... ... Медицинска енциклопедия

Списък на костите на човешки скелет - Скелетът на възрастен човек се състои от 206 кости. Латинските имена са дадени в скоби, числото в скоби показва броя на еднакви кости ... Уикипедия

Човешки кости - Скелетът на възрастен човек се състои от 206 кости. Латинските имена са дадени в скоби, числото в скоби показва броя на еднакви кости. Съдържание 1 Кости на главата 2 Кости на тялото ... Уикипедия

Скелет - I Скелет (скелет) е система от костни и хрущялни образувания в тялото на животни и хора, изпълняващи поддържащи, защитни и редица биологични функции, свързани с метаболизма. Костта е в състояние бързо да освободи съединенията, които съставляват нейния състав, в кръвта ... Медицинска енциклопедия

Крак - Този термин има други значения, вижте Крак (многозначност). Искането за крака се пренасочва тук; вижте и други значения. Кракът (долният крайник свободен, лат. Mémbrum inférius liberum) е сдвоен орган на опора и движение на човек ... Уикипедия

Долен крайник - Кракът (долният свободен крайник, лат. Mémbrum inférius liberum) е сдвоен орган на опора и движение на човек. Частта от долния крайник, разположена дистално от тазобедрената става. Филогенетично човешкият крак идва от задните крайници ... Уикипедия

Човешки крак - Този термин има други значения, вижте Крак (многозначно). Искането за крака се пренасочва тук; вижте и други значения. Може би тази статия съдържа оригинални изследвания. Добавете ... Уикипедия

Дистални фаланги на пръстите

Фрактурите на дисталните фаланги се делят на извънставни (надлъжни, напречни и натрошени) и вътреставни. Познаването на анатомията на дисталната фаланга е от съществено значение за диагностиката и лечението на тези видове наранявания. Както е показано на фигурата, влакнестите мостове са опънати между костта и кожата, помагайки за стабилизиране на фрактурата на дисталната фаланга.

В пространството между тези мостове може да се образува травматичен хематом, причинявайки силна болка поради увеличаването на налягането в това затворено пространство.

Две сухожилия са прикрепени към дисталните фаланги на II-V пръстите. Както е показано на фигурата, дълбокият флексор е прикрепен към палмарната повърхност, а крайната част на екстензорното сухожилие е прикрепена към гръбната повърхност. С прекомерна сила тези сухожилия могат да се скъсат. Клинично има загуба на функция и рентгеновото изследване може да разкрие незначителни счупвания на авулсия в основата на фалангата. Тези фрактури се считат за вътреставни.

Механизмът на увреждане във всички случаи е директен удар в дисталната фаланга. Силата на удара определя тежестта на фрактурата. Най -типичната раздробена фрактура.

Прегледът обикновено разкрива нежност и подуване на дисталната фаланга на пръста. Често се наблюдават подезични хематоми, което показва разкъсване на нокътното легло.

При диагностицирането на фрактура и евентуално изместване изображенията са еднакво информативни както във фронталната, така и в страничната проекция.

Както бе споменато по -рано, субунгвалните хематоми и разкъсванията на нокътното легло са чести. Често в комбинация с напречна фрактура на дисталната фаланга се отбелязва непълно отделяне на нокътя.

Шина тип фиби, използвана при фрактури на дисталната фаланга

Лечение на извънставни фрактури на дисталните фаланги на пръстите

Клас А: Тип I (надлъжен), Тип II (напречен), Тип III (раздробен). Тези фрактури се лекуват със защитна шина, повдигаща крайника за намаляване на отока и аналгетици. Препоръчва се обикновена шина за длан или шина тип фиби. И двете позволяват известна степен на разширяване на тъканите поради оток.

Подногтевите хематоми трябва да се дренират чрез разточване на нокътната плоча с гореща кламер. Тези фрактури изискват защитно шиниране за 3-4 седмици. Раздробените фрактури могат да останат болезнени в продължение на няколко месеца.

Изцеждане на субунгвален хематом с кламер

Клас А: IV тип (с отместване). Напречните фрактури с ъглова деформация или изместване по ширина могат да бъдат трудни за преместване, тъй като е възможно да се постави мека тъкан между фрагментите. При липса на корекция тази фрактура може да се усложни от несрастване.

Репозицията често се извършва чрез гръбна тракция за дисталния фрагмент, последвана от обездвижване с палмарна шина и контролна рентгенова снимка, за да се потвърди правилното намаляване. В случай на неуспех се посочва посоката на пациента към ортопед за хирургично лечение.

Клас А (отворени фрактури с разкъсване на нокътното легло). Фрактурите на дисталните фаланги в комбинация с разкъсване на нокътната плочка трябва да се разглеждат като открити фрактури и да се лекуват в операционната. Лечението на тези фрактури е описано по -долу.

1. За анестезия трябва да се използва регионална китка или метакарпален блок. След това четката се обработва и покрива със стерилен материал.

2. Нокътната плочка е тъпо отделена от леглото (с помощта на лъжица или сонда) и матрицата.

3. След отстраняване на нокътната плочка можете да повдигнете нокътното легло и да направите намаление. След това нокътното легло се зашива с лигатура на Dexon No 5-0, като се прилага минимален брой шевове.

4. Ксероформната марля се поставя под покрива на матрицата, отделяйки я от корена. Това предотвратява развитието на синехии, което може да доведе до деформация на нокътната плочка.

5. Целият пръст е превързан и шиниран за защита. Външната превръзка се променя, ако е необходимо, но адаптационният слой, отделящ корена от матричния покрив, трябва да остане на място в продължение на 10 дни.

6. За да се потвърди правилността на намалението, се показват контролни рентгенови снимки. Ако костните фрагменти останат несравними, може да се извърши остеосинтеза с тел.

А. Техника за лечение на открита фрактура на дисталната фаланга.

Б. Отстранете нокътя и зашийте нокътното легло с абсорбиращ шев.

Б. Простото зашиване на нокътното легло води до добро подравняване на костните фрагменти на фалангата.

Г. Нокътното легло е покрито с малка лента от марля, импрегнирана с ксероформ, която се поставя над нокътното легло и под епонихиевата гънка.

Усложнения на извънставни фрактури на дисталните фаланги на пръстите

Няколко сериозни усложнения могат да съпътстват фрактури на дисталните фаланги.

1. Отворените фрактури често се усложняват от остеомиелит. Отворените фрактури включват фрактури, свързани с разкъсване на нокътното легло и фрактури с дрениран субунгвален хематом.

2. Несрастването обикновено е следствие от разместването на нокътното легло между фрагментите.

3. При раздробени фрактури като правило се наблюдава бавно съединяване.

Кости на пръстите (фаланги).

Костите на пръстите (фаланги), ossa digitorum (фаланги), са представени от фаланги, фаланги, свързани по форма с дълги кости. Първият, палец, пръст има две фаланги: проксималната, phalanx proximalis. и дистално, phalanx distalis. Останалите пръсти също имат средна фаланга, фалангова среда. Във всяка фаланга се разграничават тяло и две епифизи - проксимална и дистална.

Тялото, корпусът на всяка фаланга е сплескано от предната (палмарна) страна. Повърхността на тялото на фалангата е ограничена странично от малки гребени. На него има захранващ отвор, който продължава в дистално насочения захранващ канал.

Горният, проксимален, край на фалангата или основата, basin phalangis, е удебелен и има ставни повърхности. Проксималните фаланги са съчленени с костите на метакарпуса, а средната и дисталната фаланги са свързани помежду си.

Долният, дистален, край на 1 -ва и 2 -ра фаланга има глава на фаланга, caput phalangis.

В долния край на дисталната фаланга, от задната страна, има лека грапавост - туберкулозата на дисталната фаланга, tuberositas phalangis distalis.

В областта на метакарпофалангеалните стави на 1 -ви, 2 -ри и 5 -ти пръст и междуфаланговата става на 1 -ви пръст на палмарната повърхност, в дебелината на мускулните сухожилия, има сезамоидни кости, ossa sesamoidea.

Ще ви бъде интересно да прочетете това:

Пантелеева А.С .: Болести и наранявания на ръката (Монография 2008)

Човешката ръка има сложна структура и изпълнява различни фини движения. Той е работещ орган и в резултат на това е по -вероятно да бъде повреден, отколкото други части на тялото.

В структурата на нараняванията преобладават индустриалните (63.2%), битовите (35%) и уличните (1.8%) видове наранявания. Травмите, свързани с работата, обикновено са отворени и представляват 78% от всички открити наранявания на горните крайници. Травмите на дясната ръка и пръстите представляват 49%, а нараняванията на лявата - 51%. Отворените наранявания на ръката в 16,3% от случаите са придружени от комбинирано увреждане на сухожилията и нервите поради тяхното близко анатомично разположение. Травмите и заболяванията на ръката и пръстите водят до увреждане на тяхната функция, временно увреждане и често до увреждане на жертвата. Последиците от наранявания на ръцете и пръстите представляват повече от 30% в структурата на инвалидността поради наранявания на опорно -двигателния апарат. Загубата на един или повече пръсти води до професионални и психологически затруднения. Високият процент на увреждане в резултат на наранявания на ръката и пръстите се обяснява не само с тежестта на нараняванията, но и с неправилна или ненавременна диагноза и избор на тактика за лечение. При лечението на тази група пациенти трябва да се стремим да възстановим не само анатомичната цялост на органа, но и неговата функция. Хирургичното лечение на наранявания се извършва по индивидуален план и в съответствие с принципите, изложени по -долу.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

Адекватното облекчаване на болката е основната предпоставка за фина намеса на ръцете. Локалната инфилтрационна анестезия може да се използва само при повърхностни дефекти, нейната употреба е ограничена върху палмарната повърхност на ръката поради ниска подвижност на кожата.

В повечето случаи по време на операции на ръката се извършва проводима анестезия. Блокирането на основните нервни стволове на ръката може да се извърши на нивото на китката, лакътя, аксиларната и шийната област. За операция с пръст е достатъчна анестезия според Оберст-Лукашевич или блок на нивото на междукарпалните пространства (виж фиг. 1)

Фиг. 1 Анестетични инжекционни точки по време на проводима анестезия на горния крайник.

На нивото на пръстите и китката е необходимо да се избягва употребата на продължителни анестетици (лидокаин, маркаин), тъй като поради продължителната резорбция на лекарството, компресията на нервно -съдовите снопове и появата на тунелни синдроми, а при някои случаи, може да възникне некроза на пръстите. При тежки наранявания на ръката трябва да се използва анестезия.

Обезкървяване на оперативното поле.

Сред тъканите, напоени с кръв, е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката, а използването на тампони за отстраняване на кръв от операционното поле уврежда плъзгащия апарат. Следователно обезкървяването е задължително не само за големи интервенции на ръката, но и за лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката, върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет, в който се инжектира налягането на domHg, което е по -предпочитано, тъй като намалява риска от парализа на нервите . Преди да ги използвате, препоръчително е да приложите еластична гумена превръзка към предварително повдигната ръка, която помага да се измести значителна част от кръвта от ръката. За операция с пръст е достатъчно да се постави гумена лента в основата. Ако операцията продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да се освободи въздух от маншета за няколко минути с повдигнатото положение на крайника и след това да се напълни отново.

Епидермисът на ръката образува сложна мрежа от линии, чиято посока се дължи на разнообразни движения на пръстите. На палмарната повърхност на кожата на ръката има много бразди, бръчки и гънки, чийто брой е променлив. Някои от тях, които имат определена функция и са ориентири на дълбоко залегнали анатомични образувания, се наричат първични кожни образувания (фиг. 2).

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

1-дистален палмарен жлеб, 2-проксимален палмарен жлеб. 3-междуфалангови канали, 4-палмарни канали на китката, 5-интердигални гънки, 6-интерфалангови гънки

Сноповете на съединителната тъкан се простират вертикално от основата на основните бразди до палмарната апоневроза и до сухожилните обвивки. Тези канали са "ставите" на кожата на ръката. Жлебът играе ролята на ставна ос, а съседните зони извършват движения около тази ос: приближавайки се един към друг - огъване, разстояние - удължаване. Бръчките и гънките са резервоари за движение и допринасят за разширяването на повърхността на кожата.

Рационалният разрез на кожата трябва да бъде подложен на най -малкото разтягане по време на движение. Поради постоянното разтягане на ръбовете на раната възниква хиперплазия на съединителната тъкан, образуването на груби белези, набръчкването им и в резултат на това дерматогенна контрактура. Перпендикулярните разрези са най -засегнати от движението, докато разрезите, успоредни на жлебовете, зарастват с минимални белези. Има области на кожата на ръката, които са неутрални по отношение на разтягане. Тази област е средно-страничната линия (фиг. 3), по която се неутрализира разтягането в противоположни посоки.

Фиг. 3 Средно-странична линия на пръста.

По този начин оптималните разрези на ръката са разрези, успоредни на първичните кожни лезии. Ако е невъзможно да се осигури такъв достъп до повредени конструкции, е необходимо да се избере най -правилният приемлив тип сечение (фиг. 4):

1. Разрез, успореден на каналите, се допълва от прав или дъгообразен в грешна посока,

2. разрезът е направен по неутралната линия,

3. Разрезът, перпендикулярен на жлебовете, се допълва от Z-образна пластмаса,

4. разрезът, пресичащ първичните кожни лезии, трябва да бъде дъгообразен или Z-образен, за да преразпредели силите на опън.

За оптимално първично хирургично лечение на наранявания на ръцете е необходимо да се разширят раните чрез допълнителни и удължаващи се разрези в правилната посока. (Фиг. 5)

Фиг. 5 Допълнителни и удължаващи разфасовки на четката.

Техника на травматична хирургия.

Хирургията на ръката е операция на плъзгаща се повърхност. Хирургът трябва да е наясно с две опасности: инфекция и нараняване, които в крайна сметка водят до фиброза. За да се избегне това, се използва специална техника, която Бънел нарече атравматична. За да се приложи тази техника, е необходимо да се спазва най -строгата асептика, използването само на остри инструменти и тънък шев материал, постоянно овлажняване на тъканите. Нараняването на тъканите с пинсети и скоби трябва да се избягва, тъй като на мястото на притискане се образува микронекроза, водеща до белези, както и оставяне на чужди тела в раната под формата на дълги краища на лигатури, големи възли. Важно е да се изключи използването на сухи тампони за спиране на кръвта и дисекция на тъканите и да се избегне ненужното дрениране на раната. Свързването на ръбовете на кожата трябва да се извършва с минимално напрежение и кръвоснабдяването на клапата не трябва да бъде възпрепятствано. Така нареченият "фактор на времето" играе огромна роля в развитието на инфекциозни усложнения, тъй като твърде дългите операции водят до "умора" на тъканите, намаляване на тяхната устойчивост към инфекции.

След атравматична интервенция тъканите запазват характерния си блясък и структура и по време на лечебния процес възниква само минимална тъканна реакция.

Обездвижване на ръката и пръстите.

Човешката ръка е в постоянно движение. Състоянието на неподвижност е неестествено за ръката и има сериозни последици. Неработещата ръка заема позиция на покой: леко разтягане в ставата на китката и огъване в ставите на пръстите, отвличане на палеца. Ръката заема положение на почивка, легнала върху хоризонтална повърхност и висяща (фиг. 6)

Фиг. 6 Ръка в покой

Във функционалното положение (позиция на действие), разширението в китката е 20, абдукцията на лакътя е 10, флексията в метакарпофалангеалните стави е 45, в проксималните междуфалангови стави - 70, в дисталните междуфалангови стави - 30, първата метакарпална костта е в опозиция, а големият пръст образува непълна буква „О“ с показалеца и средата, а предмишницата заема междинно положение между пронацията и супинацията. Предимството на функционалната позиция е, че създава най -благоприятната изходна позиция за действието на всяка мускулна група. Положението на ставите на пръстите зависи от положението на ставата на китката. Огъването в ставата на китката причинява разтягане на пръстите, а разгъването - огъване (Фигура 7).

Фиг. 7 Функционално положение на ръката.

Във всички случаи, при липса на принудителни обстоятелства, е необходимо да се обездвижи ръката във функционално положение. Имобилизирането на пръста в изправено положение е непоправима грешка и води до скованост в ставите на пръста за кратко време. Този факт се обяснява със специалната структура на колатералните връзки. Те бягат дистално и палмарно от точките на завъртане. Така при изправеното положение на пръста връзките се отпускат, а в огънато положение се разтягат (фиг. 8).

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Следователно, когато пръстът е фиксиран в разгънато положение, лигаментът се свива. Ако само един пръст е повреден, останалите трябва да се оставят свободни.

Фрактури на дисталната фаланга.

Съединително -тъканните прегради, простиращи се от кост до кожа, образуват клетъчна структура и участват в стабилизирането на фрактурата и минимизиране на изместването на фрагментите. (Фиг. 9)

Фиг. 9 Анатомична структура на нокътната фаланга: 1-прикрепване на колатерални връзки, 2 съединително-тъканни прегради, 3-страничен междукостен лигамент.

От друга страна, хематом, който се появява в затворени пространства на съединителната тъкан, е причина за синдрома на разкъсваща болка, който придружава увреждането на нокътната фаланга.

Разгъващите и дълбоки флексорни сухожилия, които се прикрепят към основата на дисталната фаланга, не играят роля в изместването на фрагментите.

Има три основни типа фрактури (според Kaplan L.): надлъжни, напречни и натрошени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактури на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-раздробена.

Надлъжните фрактури в повечето случаи не са придружени от изместване на фрагменти. Напречните фрактури на основата на дисталната фаланга са придружени от ъглово изместване. Комбинираните фрактури включват дисталната фаланга и често са свързани с наранявания на меките тъкани.

Фрактурите без изместване и раздробените фрактури се лекуват консервативно. За обездвижване се използват палмарни или задни шини за 3-4 седмици. При поставянето на шина е необходимо проксималната междуфалангова става да се остави свободна (фиг. 11).

Фиг. 11 Шини, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Напречните фрактури с ъглово изместване могат да бъдат лекувани както консервативно, така и оперативно - затворена редукция и остеосинтеза с тънка жица на Киршнер (фиг. 12).

Фиг. 12 Остеосинтеза на нокътната фаланга с тънка жица на Киршнер: A, B - етапи на операцията, C - Краен тип остеосинтеза.

Фрактури на главната и средната фаланга.

Изместването на фрагменти от фалангите се определя преди всичко от мускулната тяга. При нестабилни фрактури на главната фаланга фрагментите се изместват под ъгъл, отворен към задната част. Проксималният фрагмент заема огъната позиция поради сцеплението на междукостните мускули, които се прикрепят към основата на фалангата. Дисталният фрагмент не служи като място за закрепване на сухожилията и хиперекстензията му възниква поради издърпването на централната част на сухожилието на екстензора на пръста, което е прикрепено към основата на средната фаланга (фиг. 13).

Фиг. 13 Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на главната фаланга

При фрактури на средната фаланга е необходимо да се вземат предвид две основни структури, които влияят на изместването на фрагментите: средната част на екстензорното сухожилие, което е прикрепено към основата на фалангата отзад, и повърхностното сухожилие на флексора , който е прикрепен към палмарната повърхност на фалангата (фиг. 14)

Фиг. 14 Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Особено внимание трябва да се обърне на счупвания с ротационно изместване, които трябва да бъдат отстранени с особено внимание. В огънато положение пръстите не са успоредни един на друг. Надлъжните оси на пръстите са насочени към скафоидната кост (фиг. 15)

При изместени фрактури на фалангата пръстите се пресичат, което затруднява функционирането. При пациенти с фрактури на фалангата, огъването на пръстите често е невъзможно поради болка, поради което ротационното изместване може да се установи по местоположението на нокътните плочи в огънато положение на пръстите (фиг. 16)

Фиг. 16 Определяне на посоката на надлъжната ос на пръстите с фрактури на фалангите

Изключително важно е фрактурата да се лекува без трайна деформация. Сухожилните обвивки на флексорите преминават в палмарния жлеб на фалангите и всяка неравномерност предотвратява плъзгането на сухожилията.

Неизместените фрактури или фрактурите могат да бъдат лекувани с това, което е известно като динамично шиниране. Повреденият пръст се фиксира към съседния и започват ранните активни движения, което предотвратява развитието на скованост в ставите. Преместените фрактури изискват затворено намаляване и фиксиране с гипсова отливка (фиг. 17)

Фиг. 17 използването на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Ако след редукция фрактурата не е стабилна, фрагментите не могат да се задържат с помощта на шина, тогава е необходимо перкутанно фиксиране с тънки жици на Киршнер (фиг. 18)

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с жици на Киршнер

В случай на невъзможност за затворена редукция, се показва отворена редукция с последваща остеосинтеза на фалангата с проводници, винтове, плочи. (Фигура 19)

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и пластина

В случай на вътреставни фрактури, както и фрактури с много отломки, най-добрият резултат от лечението се осигурява от използването на външни фиксиращи устройства.

Метакарпалните кости не са разположени в една и съща равнина, а образуват свода на ръката. Арката на китката преминава в свода на ръката, образувайки полукръг, който е завършен до пълен кръг с първия пръст. Така върховете на пръстите се докосват в една точка. Ако дъгата на ръката, поради увреждане на костите или мускулите, се изравнява, тогава се образува травматично плоска ръка.

В зависимост от анатомичната локализация на увреждането се различават: фрактури на главата, шията, диафизата и основата на метакарпалната кост.

Метакарпалните фрактури на главата изискват открито намаляване и фиксиране с тънки жици или винтове на Киршнер, особено в случай на вътреставна фрактура.

Счупванията на метакарпалната шия са често срещано нараняване. Фрактура на шията на петата метакарпална кост, като най -често срещаната, се нарича "фрактура на боксьора" или "фрактура на боец".

Фиг. 20 Фрактура на метакарпалната шийка с разрушаване на палмарната плоча на кортикалния слой

При консервативно лечение чрез обездвижване с гипсова мазилка обикновено не е възможно елиминирането на изместването. Деформацията на костта не влияе значително върху функцията на ръката, остава само малък козметичен дефект. За ефективно премахване на изместването на фрагменти се използват затворена редукция и остеосинтеза с две пресичащи се жици на Киршнер или трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост. Този метод ви позволява да започнете ранни движения и да избегнете скованост в ставите на ръката. Щифтовете могат да бъдат отстранени 4 седмици след операцията.

Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости са придружени от значително изместване на фрагменти и са нестабилни. При директното действие на силата по правило се получават напречни счупвания, при непрякото действие - косо. Изместването на фрагментите води до следните деформации: образуването на ъгъл, отворен към дланта (фиг. 21)

Фиг. 21 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактура на метакарпалната кост.

Съкращаване на метакарпалната кост, хиперекстензия в метакарпофалангеалната става поради действието на екстензорните сухожилия, огъване в междуфаланговите стави, причинено от изместване на междукостните мускули, които поради скъсяването на метакарпалните кости вече не могат да извършват функцията за разширение. Консервативното лечение в гипсова отливка не винаги елиминира изместването на фрагментите. За напречни фрактури най -ефективната трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост или интрамедуларно отстраняване с щифт (Фигура 22)

Фиг. 22 Видове метакарпална костна остеосинтеза: 1- с проводници, 2- с плоча и винтове

При коси фрактури се извършва остеосинтеза с AO мини плочи. При тези методи на остеосинтеза не е необходимо допълнително обездвижване. Активни движения на пръстите на ръката са възможни от първите дни след операцията след отшумяване на отока и намаляване на болковия синдром.

Фрактурите на метакарпалната основа са стабилни и лесни за лечение. Имобилизацията с гръбна шина, достигаща нивото на главите на метакарпалните кости, за три седмици е достатъчна, за да заздравее фрактурата.

Фрактури на първата метакарпална кост.

Особеността на функцията на първия пръст обяснява неговото специално положение. Повечето фрактури на първата метакарпална кост са основни фрактури. От Green D.P. тези фрактури могат да бъдат разделени на 4 типа и само два от тях (фрактура-дислокация на Бенет и фрактура на Роландо) са вътреставни (фиг. 23)

Ориз. 23 Класификация на фрактури на основата на първата метакарпална кост: 1- фрактура на Бенет, 2- фрактура на Роландо, 3,4- извънставни фрактури на основата на първата метакарпална кост.

За да се разбере механизмът на нараняване, е необходимо да се разгледа анатомията на първата карпометакарпална става. Първата карпометакарпална става е седловидната става, образувана от основата на първата метакарпална кост и трапецовидната кост. Четири основни връзки участват в стабилизирането на ставата: предна коса, задна коса, междукарпална и гръбначно-радиална. (Фиг. 24)

Фиг. 24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Палмарната част на основата на първата метакарпална кост е донякъде удължена и е мястото на закрепване на предната коса връзка, която е ключът към стабилността на ставата.

За най-добра визуализация на ставата е необходима рентгенова снимка в т. Нар. "Истинска" предно-задна проекция (проекция Робърт), когато ръката е в положение на максимална пронация (фиг. 25)

Фиг. 25 Проекцията на Робърт

Дислокацията на счупване на Бенет е резултат от директна травма, насочена към огънатата метакарпална кост. В същото време тя

дислокация, а малък палмарен костен фрагмент с триъгълна форма остава на място поради здравината на предния наклонен лигамент. Метакарпалната кост е изместена към радиалната страна и отзад поради издърпването на дългия абдукционен мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизмът на дислокация на счупване на Бенет

Най -надеждният метод на лечение е затворена редукция и перкутанна фиксация с жици на Киршнер към втората метакарпална или към трапецовидната или трапецовидната кост (фиг. 27)

Фиг. 27 Остеосинтеза с жици на Киршнер.

За редукция се извършва тракция на пръста, отвличане и противопоставяне на първата метакарпална кост, в момента на която се прилага натиск върху основата на костта и редукция. В това положение иглите се поставят. След операцията се извършва обездвижване в гипсова превръзка за период от 4 седмици, след което шината и спиците се отстраняват и започва рехабилитация. В случай на невъзможност за затваряне, те прибягват до отворено намаляване, след което е възможна остеосинтеза както на проводниците на Киршнен, така и на тънките 2 мм AO винтове.

Фрактура на Роландо е Т-или Y-образна вътреставна фрактура и може да се нарече фрактура с много отломки. Прогнозата за възстановяване на функциите при този вид увреждане обикновено е лоша. При наличие на големи фрагменти са показани отворена редукция и остеосинтеза с винтове или спици. За да се поддържа дължината на метакарпалната кост в комбинация с вътрешна фиксация, се използват устройства за външна фиксация или трансфиксация към втората метакарпална кост. В случай на компресия на основата на метакарпалната кост е необходимо първично костно присаждане. При невъзможност за хирургично възстановяване на конгруенцията на ставните повърхности, както и при пациенти в напреднала възраст е показан функционален метод на лечение: обездвижване за минимален период, за да отшуми болката, а след това и ранни активни движения.

Извънставни фрактури от трети тип са най-редките фрактури на първата метакарпална кост. Такива фрактури реагират добре на консервативно лечение - обездвижване в гипсова превръзка в положение на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става за 4 седмици. Косите фрактури с дължина на фрактурната линия могат да бъдат нестабилни и да изискват перкутанна остеосинтеза с жици. Намаляването на отварянето с тези фрактури се използва изключително рядко.

Скафоидни фрактури

Скафоидните фрактури представляват до 70% от всички фрактури на китката. Те идват при падане върху протегната ръка от свръхразтягане. Според Русе се разграничават хоризонтални, напречни и коси фрактури на скафоида. (фиг.28)

Тези фрактури могат да бъдат трудни за разпознаване. От голямо значение е локалната болка при натискане в областта на анатомичната табакерка, болка при дорсифлексия на ръката, както и рентгенография в директна проекция с известна супинация и отвличане на лакътя на ръката.

Показан е за фрактури без изместване на фрагменти. Имобилизация на гипс в превръзка, покриваща палеца за 3-6 месеца. Гипсовите отливки се сменят на всеки 4-5 седмици. За да се оцени консолидацията, е необходимо да се проведат поетапни рентгенографски изследвания, а в някои случаи и ЯМР (фиг. 29).

Фиг. 29 1- ЯМР картина на фрактура на скафоида, 2- имобилизация в случай на фрактури на скафоида

Отворена редукция и фиксиране с винт.

Скафоидната кост се отваря от достъп по дланта. След това през него се преминава водещ щифт, по който се вкарва винтът. Най -често използваният винт е Herbert, Acutrak, AO. След остеосинтеза, имобилизация на гипс за 7 дни (фиг. 30)

Фиг. 30 Остеосинтеза на скафоида с винт

Несъединения на скафоида.

За несраствания на скафоидната костна кост се използва присаждане по Matti-Russe. Използвайки тази техника, в фрагментите се образува жлеб, в който се взема гъбната кост от илиачния гребен или от дисталния радиус (D.P. Green) (фиг. 31). Имобилизация на гипс за 4-6 месеца.

Фиг. 31 Костно присаждане с несрастване на скафоида.

Може да се използва и фиксиране с винт със или без присаждане на кост.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната междуфалангова става.

Дислокациите на нокътната фаланга са доста редки и обикновено се появяват в гръбната част. По -често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на дълбоките флексори или екстензорни сухожилия на пръста. В свежи случаи се извършва открито намаляване. След редукцията се проверяват страничната стабилност и тестът за свръхекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност, трансартикуларното фиксиране на нокътната фаланга се извършва с тел за период от 3 седмици, след което телта се отстранява; в противен случай се посочва обездвижването на дисталната междуфалангова става в гипсова шина или специална шина. за ден. В случаите, когато са изминали повече от три седмици след нараняването, е необходимо да се прибегне до открито намаляване, последвано от трансартикуларно фиксиране с тел.

Увреждане на проксималната междуфалангова става.

Проксималната междуфалангеална става заема специално място сред малките стави на ръката. Дори при липса на движения в останалите стави на пръста, при запазени движения в проксималната междуфалангова става, функцията на ръката остава задоволителна. При лечение на пациенти трябва да се има предвид, че проксималната междуфалангова става е склонна към скованост не само при травма, но и при продължително обездвижване дори на здрава става.

Проксималните междуфалангови стави са с блокова форма и са подсилени от колатерални връзки и палмарен лигамент.

Увреждане на колатерални връзки.

Увреждането на колатералния лигамент възниква в резултат на странична сила, приложена към изправен пръст, което най -често се наблюдава в спорта. Радиалният лигамент се наранява по -често от лакътния. Уврежданията на колатералните връзки, диагностицирани 6 седмици след нараняването, трябва да се считат за хронични. За да се постави диагноза, е важно да се провери страничната стабилност и да се извърши стрес рентгенова снимка. При оценката на резултатите от тези тестове е необходимо да се съсредоточи върху обема на страничните движения на здрави пръсти. За лечение на този вид нараняване се използва методът на еластично шиниране: раненият пръст се фиксира към съседния за 3 седмици с частично разкъсване на лигамента и за 4-6 седмици с пълно, след това, за още 3 седмици се препоръчва щадящи пръсти (например изключване на спортни натоварвания) (фиг. 32)

Фиг. 32 Еластична шина за травми на колатерални връзки

През периода на обездвижване активните движения в ставите на ранения пръст не само не са противопоказани, но са абсолютно необходими. При лечението на тази група пациенти е необходимо да се вземат предвид следните факти: пълният обхват на движение се възстановява в по -голямата част от случаите, докато болката продължава много месеци и увеличаването на обема на ставата при редица пациенти и през целия живот.

Дислокации на средната фаланга.

Има три основни типа дислокации на средната фаланга: дорзална, палмарна и ротационна (ротационна). За диагностика е важно да се направи рентгенова снимка на всеки ранен пръст поотделно във фронтална и строго странична проекция, тъй като косите проекции са по-малко информативни (фиг. 33)

Фиг. 33 Рентгенография с гръбни дислокации на средната фаланга.

Най -често срещаният вид нараняване е гръбна дислокация. Лесно се елиминира, често се прави от самите пациенти. За лечение еластичното шиниране е достатъчно за 3-6 седмици.

При палмарна дислокация е възможно увреждане на централната част на екстензорното сухожилие, което може да доведе до образуване на деформация "бутониера" (фиг. 34)

Фиг. 34 Бутониерска деформация на пръста

За да се предотврати това усложнение, се използва гръбна шина, която фиксира само проксималната междуфалангова става за 6 седмици. По време на периода на обездвижване се извършват пасивни движения в дисталната междуфалангова става (фиг. 35)

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация на бутониерата

Ротационната сублуксация лесно се бърка с палмарната сублуксация. На строго странична рентгенография на пръста можете да видите странична проекция само на една от фалангите и наклонена проекция на другата (фиг. 36)

Фиг. 36 Ротационно разместване на средната фаланга.

Причината за това увреждане е, че кондилът на главата на главната фаланга попада в бримката, образувана от централната и страничната част на екстензорното сухожилие, което е непокътнато (фиг. 37).

Фиг. 37 Механизъм на ротационна дислокация

Корекциите се извършват съгласно метода на Eaton: след анестезия пръстът се огъва в метакарпофаланговата и проксималната междуфалангова става и след това внимателно завъртане на главната фаланга (фиг. 38)

Фиг. 38 Намаляване на изместването на ротатора според Eaton

В повечето случаи затвореното намаляване е неефективно и трябва да се използва отворено намаляване. След намаляване се извършва еластично шиниране и ранни активни движения.

Фрактура-дислокация на средната фаланга.

По правило се получава фрактура на палмарния фрагмент на ставната повърхност. Това увреждане на ставата може успешно да се лекува с ранна диагностика. Най-простият, неинвазивен и ефективен метод за лечение е използването на шина, блокираща гръбния екстензор (фиг. 39), която се прилага след разместване на дислокацията и позволява активно огъване на пръста. Пълното намаляване изисква огъване на пръста в проксималната междуфалангова става. Оценката на редукцията се извършва чрез странична рентгенография: адекватността на редукцията се оценява чрез съвпадението на непокътнатата гръб на ставната повърхност на средната фаланга и главата на проксималната фаланга. Така нареченият V-знак, предложен от Terri Light, помага при оценката на рентгенографията (фиг. 40)

Фиг. 39 Шина, блокираща гръбния екстензор.

Фиг. 40 V-характеристика за оценка на конгруенцията на ставната повърхност.

Шината се прилага за 4 седмици и се удължава седмично за награди.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които позволяват, заедно с огъване и разгъване, аддукция, отвличане и кръгови движения. Стабилната стабилност се осигурява от колатерални връзки и палмарната плоча, които заедно образуват капсулна форма (Фигура 41)

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Колатералните връзки се състоят от два снопа - собствен и допълнителен. Колатералните връзки са по -опънати при огъване, отколкото при удължаване. Палмарните плочи с 2-5 пръста са свързани помежду си чрез дълбок напречен метакарпален лигамент

Има два вида дислокация на пръстите: прости и сложни (несводими). За диференциалната диагноза на дислокациите трябва да се помнят следните признаци на сложна дислокация: на рентгенограмата оста на главната фаланга и метакарпалната кост са успоредни, възможно е разположението на сезамоидните кости в ставата и има задълбочаване на кожата на палмарната повърхност на ръката в основата на пръста. Простото разместване може лесно да бъде коригирано чрез леко натискане върху основната фаланга, без да е необходимо сцепление. Елиминирането на сложна дислокация е възможно само чрез операция.

Увреждане на нокътното легло.

Нокътът придава на дисталната фаланга здраво захващане, предпазва върха на пръста от нараняване, играе важна роля във функцията на допир и във възприемането на естетическия вид на човек. Травмите на ноктите са сред най -често срещаните наранявания на ръцете и придружават открити фрактури на дисталната фаланга и наранявания на меките тъкани на пръстите.

Нокътното легло е слоят на дермата, който се намира под нокътната плоча.

Ориз. 42 Анатомична структура на нокътното легло

Има три основни области от тъкан, разположени около нокътната плоча. Нокътната гънка (покривът на матрицата), покрита с епителна обвивка - eponychium, предотвратява неконтролирания растеж на нокътя нагоре и отстрани, насочвайки го дистално. В проксималната трета на нокътното легло е разположена т. Нар. Ембрионална матрица, която осигурява растежа на нокътя. Нарастващата част на нокътя е ограничена от бял полумесец - дупка. Ако тази зона е повредена, растежът и формата на нокътната плоча са значително нарушени. Стерилна матрица е разположена дистално от отвора, плътно прилепнала към периоста на дисталната фаланга, което осигурява напредването на нокътната плочка по време на нейния растеж и по този начин играе роля при формирането на формата и размера на пирон. Увреждането на стерилната матрица е придружено от деформация на нокътната плоча.

Нокътът расте със средна скорост от 3-4 мм на месец. След нараняване напредването на нокътя в дисталната посока се спира за 3 седмици и след това растежът на нокътя продължава със същата скорост. В резултат на забавянето, близко до мястото на нараняване, се образува удебеляване, което продължава 2 месеца и постепенно изтънява. Отнема около 4 месеца, за да се образува нормална нокътна плоча след нараняване.

Най -често срещаното нараняване е субунгвален хематом, който клинично се проявява чрез натрупване на кръв под нокътната плочка и често е придружен от силен болков синдром с пулсиращ характер. Методът на лечение е перфорация на нокътната плочка на мястото на хематома с остър инструмент или края на кламер, горещ на огън. Тази манипулация е безболезнена и незабавно облекчава стреса и в резултат на това синдрома на болката. След евакуацията на хематома се прилага асептична превръзка на пръста.

Когато част или цялата нокътна плочка се откъсне, без да се повреди нокътното легло, отделената плоча се обработва и поставя на място, фиксирайки с шев. (Фигура 43)

Фиг. 43 Рефиксация на нокътната плоча

Нокътната плоча е естествена шина за дисталната фаланга, проводник за растежа на нов нокът и осигурява заздравяването на нокътното легло с образуването на гладка повърхност. Ако нокътната плочка се загуби, тогава тя може да бъде заменена с изкуствен нокът, изработен от тънка полимерна плоча, която ще осигури безболезнени превръзки в бъдеще.

Раните на нокътното легло са най -сложните наранявания, водещи в дългосрочен план до значителна деформация на нокътната плочка. Такива рани подлежат на задълбочено първично хирургично лечение с минимално изрязване на меките тъкани, точно съвпадение на фрагментите от нокътното легло и зашиване на тънкия му (7 \ 0, 8 \ 0) шев материал. Отстранената нокътна плоча се фиксира отново след третиране. В следоперативния период е необходимо обездвижване на фаланга за 3-4 седмици, за да се предотврати травмата му.

Изборът на метода за реконструкция на сухожилието се прави, като се вземе предвид времето, изминало от момента на нараняване, разпространението на рубцовите промени по сухожилията, състоянието на кожата на мястото на операцията. Шевът на сухожилията се показва, когато е възможно свързването на увреденото сухожилие от край до край, нормалното състояние на меките тъкани в зоната на операция. Изолира се първичен сухожилен шев, който се извършва в рамките на 24 часа след нараняване при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния разрез, и забавен шев, който се налага в рамките на 12 дни до 6 седмици след нараняване при по -неблагоприятни условия (разкъсани рани). В много случаи, в по -късен период, зашиването е невъзможно поради мускулно прибиране и появата на значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни конци могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопени (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни конци (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - налагане на вътрешно -стволови конци, e, f - адаптивно налагане на конци. Етапи на зашиване в критичната зона.

Подвижните конци, предложени през 1944 г. от Bunnell S., се използват за фиксиране на сухожилието към костта и в области, където ранното движение не е толкова необходимо. Конците се отстраняват, след като сухожилието е здраво прикрепено към тъканта в точката на фиксиране. Потапящите шевове остават в тъканта, понасяйки механично напрежение. В някои случаи се използват допълнителни конци, за да се осигури по -перфектно подравняване на краищата на сухожилията. В стари случаи, както и при първичен дефект, е показана сухожилна пластика (тендопластика). Източникът на сухожилния автотрансплантат са сухожилията, чието отстраняване не причинява значителни функционални и козметични нарушения, например сухожилието на дланта на дланта, повърхностни флексори на пръстите, дълги разгъвачи на пръстите на краката, плантарни мускули.

Травми на сухожилията на сгъвачите на пръстите.

Сгъването на 2-5 пръста се осъществява поради две дълги сухожилия - повърхностни, прикрепени към основата на средната фаланга и дълбоки, прикрепени към основата на дисталната фаланга. Сгъването на 1 пръст се извършва от сухожилието на дългия флексор на 1 пръст. Сгъваемите сухожилия са разположени в тесни, сложно оформени костно-влакнести канали, които променят формата си в зависимост от положението на пръста (фиг. 45)

Фиг. 45 Промяна на формата на остео-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката по време на тяхното огъване

На места с най -голямо триене между палмарната стена на каналите и повърхността на сухожилията, последните са заобиколени от синовиалната мембрана, която образува вагината. Дълбоките сухожилия на сгъвачите на пръстите са свързани чрез червеобразни мускули с апарата на екстензора на сухожилията.

При увреждане на сухожилието на дълбокия флексор на пръста с фиксирана средна фаланга, огъването на нокътя е невъзможно, при комбинирано увреждане на двете сухожилия, огъването на средната фаланга също е невъзможно.

Ориз. 46 Диагностика на увреждане на флексорните сухожилия (1, 3 - дълбоко, 2, 4 - и двете)

Огъването на главната фаланга е възможно поради свиването на междукостните и червеобразни мускули.

Има пет зони на ръката, в рамките на които анатомичните особености влияят върху техниката и резултатите от първичния сухожилен шев.

В зона 1 в остео-фиброзния канал преминава само дълбокото сухожилие на флексора, така че увреждането му винаги е изолирано. Сухожилието има малък обхват на движение, централният край често се държи от мезотенона и може лесно да бъде отстранен, без значително да разширява зоната на увреждане. Всички тези фактори определят добрия резултат от поставянето на първичния сухожилен шев. Най -често използваният транссезонен подвижен сухожилен шев. Възможно е използването на потопени фуги.

По време на зона 2 сухожилията на повърхностните и дълбоки флексори на пръстите се кръстосват, сухожилията са плътно прилежащи една към друга и имат голям обхват на движение. Резултатите от сухожилията често са незадоволителни поради сливането на белега между плъзгащите се повърхности. Тази зона се нарича критична или „ничия“.

Поради стеснеността на остеофиброзните канали, зашиването на двете сухожилия не винаги е възможно; в някои случаи е необходимо изрязване на сухожилието на повърхностния флексор на пръста и зашиване само на сухожилието на дълбокия флексор. В повечето случаи това избягва контрактурите на пръстите и не влияе значително върху функцията на огъване.

В зона 3, флексорните сухожилия на съседните пръсти са разделени от невроваскуларни снопове и червеобразни мускули. Следователно увреждането на сухожилията в тази област често е придружено от увреждане на тези структури. След сухожилния шев е необходим дигитален нервен шев.

В рамките на зона 4, сухожилията на флексора са разположени в карпалния тунел заедно със средния нерв, който е разположен повърхностно. Травмите на сухожилията в тази област са доста редки и почти винаги са свързани с увреждане на средния нерв. Операцията включва дисекция на напречната връзка на китката, шев на дълбоките флексорни сухожилия на пръстите, сухожилията на повърхностните флексори се изрязват.

В цялата 5 -та зона синовиалните обвивки завършват, сухожилията на съседните пръсти преминават плътно един до друг и когато ръката се стисне в юмрук, те се движат заедно. Следователно, рубцовото сливане на сухожилията помежду си практически не влияе върху обема на огъване на пръстите. Резултатите от сухожилията в тази област като цяло са добри.

Пръстът се обездвижва с помощта на задна гипсова шина за период от 3 седмици. От втората седмица след затихване на отока и намаляване на болковия синдром в раната се извършва пасивно огъване на пръста. След отстраняване на гипсовата шина започват активни движения.

Травми на екстензорните сухожилия на пръстите.

При образуването на екстензорния апарат, сухожилието на общия екстензор на пръста и сухожилията на междукостните и червеобразни мускули, свързани с множество странични връзки, образуващи сухожилно-апоневротично разтягане (фиг. 48,49)

Фиг. 48 Структурата на екстензорния апарат на ръката: 1 - триъгълният лигамент, 2 - мястото на закрепване на екстензорното сухожилие, 3 - страничната връзка на колатералния лигамент, 4 - дискът над средната става, 5 - спираловидни влакна, 5 - средният сноп на сухожилието на дългия екстензор, 7 - страничен сноп на сухожилието на дългия екстензор, 8 - прикрепването на сухожилието на дългия разтегател към главната фаланга, 9 - дискът над основната става, 10 и 12 - дългото разтягащо сухожилие, 11 - червеобразни мускули, 13 - междукостни мускули.

Ориз. 49 Удължители на пръстите и ръцете.

Трябва да се помни, че показалецът и малкият пръст, освен общия, имат и собствено разтягащо сухожилие. Средните снопове на екстензорното сухожилие на пръстите са прикрепени към основата на средната фаланга, разгъвайки я, а страничните снопчета са свързани с сухожилията на малките мускули на ръката, прикрепени са към основата на нокътната фаланга и изпълняват функцията за разширяване на последната. Екстензорната апоневроза на нивото на метакарпофалангеалните и проксималните междуфалангови стави образува фибро -хрущялен диск, подобен на пателата. Функцията на малките мускули на ръката зависи от стабилизирането на главната фаланга от екстензора на пръста. Когато основната фаланга е огъната, те действат като флексори, а когато се разгънат, заедно с екстензора на пръстите, стават екстензори на дисталната и средната фаланга.

По този начин може да се говори за перфектна екстензорно-флексийна функция на пръста само с целостта на всички анатомични структури. Наличието на такава сложна взаимовръзка на елементи до известна степен благоприятства спонтанното излекуване на частични наранявания на разтегателния апарат. В допълнение, наличието на странични връзки на екстензорната повърхност на пръста предотвратява свиването на сухожилието в случай на нараняване.

Характерното положение, което пръстът заема в зависимост от нивото на увреждане, позволява бърза диагностика (фиг. 50).

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на екстензорните сухожилия

екстензори на нивото на дисталната фаланга, пръстът заема флексийна позиция в дисталната междуфалангова става. Тази деформация се нарича пръст на чука. В повечето случаи на свежи лезии консервативното лечение е ефективно. За да направите това, пръстът трябва да бъде фиксиран в прекалено изпънато положение в дисталната междуфалангова става чрез използване на специална шина. Размерът на хиперекстензия зависи от нивото на подвижност на ставите на пациента и не трябва да причинява дискомфорт. Останалите стави на пръста и ръката трябва да бъдат оставени свободни. Периодът на обездвижване е 6-8 седмици. Използването на шини обаче изисква постоянно наблюдение на положението на пръста, състоянието на елементите на шината, както и разбирането на пациента за задачата пред него, поради което в някои случаи трансартикуларно фиксиране на нокътната фаланга с тел за същия период е възможно. Хирургичното лечение е показано, когато сухожилието се откъсне от мястото на поставяне със значителен костен фрагмент. В този случай се прави презкостен шев на екстензорното сухожилие с фиксиране на костния фрагмент.

Когато екстензорните сухожилия са повредени на нивото на средната фаланга, триъгълният лигамент се уврежда едновременно, а страничните сухожилни снопове се разминават в дланта. Така те не се разгъват, а огъват средната фаланга. В този случай главата на главната фаланга се измества напред през процепа в разтегателния апарат, подобно на бутон, преминаващ в контур. Пръстът заема огъната позиция в проксималната междуфалангова става и прекалено разгъната позиция в дисталната междуфалангова става. Тази деформация се нарича "бутониер". При този вид нараняване е необходимо хирургично лечение - зашиване на повредените елементи с последващо обездвижване за 6-8 седмици.

Лечението на наранявания на нивото на основната фаланга, метакарпофалангеалните стави, метакарпуса и китката е само хирургично - първичният сухожилен шев, последван от обездвижване на ръката в положение на удължаване в китката и метакарпофаланговите стави и леко огъване в междуфаланговите стави за период от 4 седмици, последван от последващо развитие на движенията.

Инервацията на ръката се осигурява от три основни нерва - средната, лакътната и радиалната. В повечето случаи основният сензорен нерв на ръката е медианата, а основният двигателен нерв е улната, която инервира мускулите на извисяването на малкия пръст, междукостните, 3 и 4 червеобразни мускули и мускула на палеца на адуктора. Двигателният клон на средния нерв, простиращ се от страничния му кожен разклонение веднага след излизане от карпалния тунел, има голямо клинично значение. Този клон инервира късия флексор на 1 пръст, както и късия абдуктор и противоположните мускули на много. мускулите на ръката имат двойна инервация, която запазва в една или друга степен функцията на тези мускули, когато един от нервните стволове е повреден. Повърхностният клон на радиалния нерв е най -малко значим, осигуряващ чувствителност на гръбната част на ръката. Ако и двата дигитални нерва са повредени поради загуба на чувствителност, пациентът не може да използва пръстите, настъпва тяхната атрофия.

Диагнозата на увреждане на нервите трябва да се направи преди операцията, тъй като това не е възможно след анестезия.

Зашиването на нервите на ръката изисква използването на микрохирургични техники и подходящ материал за зашиване (конец 6 \ 0-8 \ 0). В случай на свежи лезии, меките и костните тъкани първо се обработват, след което преминават към нервния шев (фиг. 51)

Фиг. 51 Епиневрален нервен шев

Крайникът е фиксиран в положение, което осигурява най-малко напрежение в линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Нормалната функция на ръката е възможна само при целостта на нейната кожа. Всеки белег създава пречка за неговото изпълнение. Кожата в областта на белега има намалена чувствителност и лесно се уврежда. Следователно, една от най -важните задачи на хирургията на ръцете е да се предотврати образуването на белези. Това се постига чрез нанасяне на първичен шев върху кожата. Ако поради кожен дефект налагането на първичен шев е невъзможно, тогава е необходима неговата пластична подмяна.

При повърхностни дефекти дъното на раната е представено от добре снабдени тъкани - подкожна мастна тъкан, мускул или фасция. В тези случаи добри резултати се постигат чрез трансплантация на не-кръвоснабдени кожни присадки. В зависимост от размера и локализацията на дефекта се използват разделени или пълни с дебелина клапи. Необходимите условия за успешно присаждане на клапата са: добро кръвоснабдяване на дъното на раната, липса на инфекция и плътен контакт на присадката с приемното легло, което се осигурява от налагането на превръзка под налягане (фиг. 52)

Фиг.52 Етапи на поставяне на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява за 10 дни.

За разлика от повърхностните дефекти, с дълбоко дъно на раната, има тъкани със сравнително ниско ниво на кръвоснабдяване - сухожилия, кости, капсулата на ставите. Поради тази причина използването на клапи без кръвоснабдяване е неефективно в тези случаи.

Най -честото увреждане са тъканни дефекти в нокътната фаланга. Има много методи за затварянето им с клапани, доставяни от кръв. Когато дисталната половина на нокътната фаланга се отдели, пластмасата е ефективна с триъгълни плъзгащи се клапи, които се образуват върху дланта или страничните повърхности на пръста (фиг. 53)

Фиг. 53 Пластична хирургия с триъгълен плъзгащ се клапан в случай на дефект в кожата на нокътната фаланга

Фиг. 54 Пластична хирургия с плъзгащ се клапан на палмарен пръст

Триъгълните участъци от кожата са свързани с пръста на крака, изработен от мастна тъкан. Ако дефектът на меките тъкани е по -обширен, се използва плъзгащ се клапан на палмарен пръст (фиг. 54)

В случай на дефекти в пулпата на нокътната фаланга, широко се използват кръстосани клапи от съседния по-дълъг пръст (фиг. 55), както и мастна обвивка на кожата на палмарната повърхност на ръката.

Фиг. 55 Пластична хирургия с помощта на кожен и мастен клапан от палмарната повърхност на ръката.

Най -тежкият вид дефект на тъканта на ръката възниква, когато кожата се отлепи от пръстите като ръкавица. В този случай скелетният и сухожилен апарат могат да бъдат напълно запазени. За ранения пръст на крака се образува тръбен клапан (остър стрък на Филатов); при скелетонизиране на цялата ръка се извършва пластика с кожни и мастни клапи от предната коремна стена (фиг. 56).

Фиг. 56 Пластика на скалпирана рана на средната фаланга с "острия" ствол на Филатов

Стенози на сухожилните канали.

Патогенезата на дегенеративно-възпалителни заболявания на сухожилните канали не е напълно изяснена. Жените боледуват по -често. Статичните и динамични претоварвания на четките са допринасящ фактор.

Болест на De Quervain

Засегнати са 1 остеофиброзен канал и сухожилията на дългия абдукционен палец мускул и неговия къс екстензор.

Заболяването се характеризира с болка в стилоидния процес, наличието на болезнено уплътняване върху него, положителен симптом на Финкелщайн: остра болка в областта на стилоидния отросток на лъчевата кост, възникваща при улнарното отвличане на ръката, с предварително огънат и фиксиран пръст (фиг. 57)

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Рентгеновото изследване дава възможност за изключване на други заболявания на ставата на китката, както и за разкриване на локална остеопороза на върха на стилоидния отросток и уплътняване на меките тъкани над него.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1 -ви канал чрез дисекция на покрива му.

След анестезия се прави кожен разрез над болезнената бучка. Гръбният клон на радиалния нерв се намира непосредствено под кожата и трябва внимателно да се изтегли назад. Изследват се пасивни движения с палец, един канал и мястото на стеноза. По -нататък по протежение на сондата, гръбният лигамент е внимателно разчленен и частично изрязан. След това сухожилията се разкриват и изследват, като се уверите, че нищо не пречи на тяхното плъзгане. Операцията завършва с цялостна хемостаза и затваряне на рани.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Пръстеновидните връзки на сухожилните обвивки на флексорите на пръстите се образуват от удебеляване на влакнестата мембрана и са разположени на нивото на диафизата на проксималната и средната фаланга, както и над метакарпофаланговите стави.

Все още не е ясно какво е засегнато преди всичко - пръстеновидният лигамент или сухожилието, преминаващо през него. Във всеки случай става трудно за сухожилието да се плъзне през пръстеновидния лигамент, което води до „щракване“ на пръста.

Диагностиката е проста. Самите пациенти показват „щракване на пръст“, болезнено уплътнение се опипва на нивото на нарушение.

Хирургичното лечение дава бърз и добър ефект.

Разрезът се прави съгласно правилата, описани в раздела „Достъп с четка“. Удебеленият пръстеновиден лигамент се открива. Последният е разчленен по набраздена сонда, а удебелената му част е изрязана. Сгъването и разгъването на пръста оценява свободата на плъзгане на сухожилието. В случай на стари процеси може да се наложи допълнително отваряне на сухожилната обвивка.

Контрактурата (болестта) на Дюпюитрен се развива в резултат на рубцова дегенерация на палмарната апоневроза с образуване на плътни подкожни връзки.

Засегнати са предимно възрастни мъже (5% от населението).

Диагностиката, като правило, не създава трудности. Заболяването обикновено се развива в продължение на няколко години. Образуват се връзки, които са безболезнени, плътни при палпация и причиняват ограничаване на активното и пасивното разгъване на пръстите. Най -често са засегнати четвъртият и петият пръст и често са засегнати и двете ръце. (фиг. 58)

Фиг. 58 Контрактура на Дюпюитрен 4 пръста на дясната ръка.

Не е точно известно. Основните теории са травматични, наследствени. Има връзка с пролиферацията на ендотелни клетки на съдовете на палмарната апоневроза и намаляване на съдържанието на кислород, което води до активиране на фибропластични процеси.

Често се комбинира с болест на Ledderhose (рубцови промени в плантарната апоневроза) и фибропластична индукция на пениса (болест на Peyronie).

1.м. palmaris brevis. 2. м. palmaris longus. 3. воларен карпален лигамент комунис. 4. воларен карпален лигамент proprius. 5. Палмарна апоневроза. 6. Сухожилие на палмарната апоневроза. 7. Напречен палмарен лигамент. 8. вагини и връзки от mm. флексорни мускули. 9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris. 10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Палмарната апоневроза има формата на триъгълник, чийто връх е насочен проксимално, в него е вплетено сухожилието на дългия палмарен мускул. Основата на триъгълника се разделя на снопове, отиващи към всеки пръст, които се пресичат с напречни снопове. Палмарната апоневроза е тясно свързана със скелета на ръката; тя е отделена от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничават 4 степени на контрактура на Дюпюитрен:

Степен 1 - характеризира се с наличието на удебеляване под кожата, което не ограничава разгъването на пръстите. При тази степен пациентите са склонни да объркат тази бучка с „намин“ и рядко посещават лекар.

2 -ра степен. При тази степен има ограничено удължаване на пръста до 30 0

3 степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0.

4 степен. Дефицитът на разширение надхвърля 90 0.

Консервативната терапия е неефективна и може да се препоръча само на първа степен и като етап от предоперативната подготовка.

Основният метод за лечение на контрактурата на Дюпюитрен е оперативен.

Предлагат се голям брой операции за това заболяване. Следните са от първостепенно значение:

Апоневректомия - изрязване на белег -изменена палмарна апоневроза. Изработен е от няколко напречни разфасовки, които са направени съгласно правилата, описани в раздел „разфасовки на четката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. В този случай общите дигитални нерви могат да бъдат повредени, така че този етап трябва да се извършва с изключително внимание. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от флексията. Кожата се зашива без напрежение и се поставя превръзка, която предотвратява образуването на хематом. Няколко дни след операцията, пръстите се преместват в положение на удължаване с помощта на динамични шини.

Апоневротомия - пресичането на кордите на палмарната апоневроза. Палиативна хирургия. Шнуровете се прерязват без изрязване.

Дермоапонеуректомия. При тежки степени на контрактура на Дюпюитрен, палмарната апоневроза е плътно слета с изтънена кожа, която също претърпява белези. В такива случаи, след изрязване на апоневрозата и участъци от променена кожа над нея, операцията завършва с помощта на методи за присаждане на кожа.

Въведение.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

Анестезия.

Фиг. 1 Анестетични инжекционни точки по време на проводима анестезия на горния крайник.

Обезкървяване на оперативното поле.

Сред тъканите, напоени с кръв, е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката, а използването на тампони за отстраняване на кръв от операционното поле уврежда плъзгащия апарат. Следователно обезкървяването е задължително не само за големи интервенции на ръката, но и за лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото, при която налягането се изпомпва до 280-300 mm Hg, което е по-предпочитано, тъй като намалява риск от парализа на нервите. Преди да ги използвате, препоръчително е да приложите еластична гумена превръзка към предварително повдигната ръка, която помага да се измести значителна част от кръвта от ръката. За операция с пръст е достатъчно да се постави гумена лента в основата. Ако операцията продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да се освободи въздух от маншета за няколко минути с повдигнатото положение на крайника и след това да се напълни отново.

Кожни разрези на ръката.

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

Фиг. 3 Средно-странична линия на пръста.

1. Разрез, успореден на каналите, се допълва от прав или дъгообразен в грешна посока,

2. разрезът е направен по неутралната линия,

3. Разрезът, перпендикулярен на жлебовете, се допълва от Z-образна пластмаса,

Ориз. 4A-Оптимални ръчни разфасовки,B-Z-пластмаси

Фиг. 5 Допълнителни и удължаващи разфасовки на четката.

Техника на травматична хирургия.

Обездвижване на ръката и пръстите.

Фиг. 6 Ръка в покой

Фиг. 7 Функционално положение на ръката.

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Фрактури на дисталната фаланга.

Анатомия.

R Фиг. 9 Анатомична структура на нокътната фаланга:1-прикрепване на колатерални връзки,2- прегради от съединителна тъкан,3-страничен междукостен лигамент.

Класификация.

Има три основни типа фрактури (според Kaplan L.): надлъжни, напречни и натрошени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактури на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-раздробена.

Лечение.

Фиг. 11 Шини, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Фрактури на главната и средната фаланга.

Фиг. 13 Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на главната фаланга

Фиг. 14 Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Фиг. 16 Определяне на посоката на надлъжната ос на пръстите с фрактури на фалангите

Лечение.

Фиг. 17 използването на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с жици на Киршнер

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и пластина

Фрактури на метакарпалните кости.

Анатомия.

Класификация.

Лечение.

Фиг. 20 Фрактура на метакарпалната шийка с разрушаване на палмарната плоча на кортикалния слой

Фиг. 21 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактура на метакарпалната кост.

Фиг. 22 Видове метакарпална костна остеосинтеза: 1- с проводници, 2- с плоча и винтове

Фрактури на първата метакарпална кост.

Фиг. 24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Фиг. 25 Проекцията на Робърт

Лечение.

Дислокацията на счупване на Бенет е резултат от директна травма, насочена към огънатата метакарпална кост. В същото време тя
дислокация, а малък палмарен костен фрагмент с триъгълна форма остава на място поради здравината на предния наклонен лигамент. Метакарпалната кост е изместена към радиалната страна и отзад поради издърпването на дългия абдукционен мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизмът на дислокация на счупване на Бенет

Фиг. 27 Остеосинтеза с жици на Киршнер.

Скафоидни фрактури

Консервативно лечение.

Фиг. 29 1- ЯМР картина на скафоидна фрактура,2- обездвижване при фрактури на скафоида

Хирургично лечение.

Отворена редукция и фиксиране с винт.

Фиг. 30 Остеосинтеза на скафоида с винт

Несъединения на скафоида.

Фиг. 31 Костно присаждане с несрастване на скафоида.

Може да се използва и фиксиране с винт със или без присаждане на кост.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната междуфалангова става.

Дислокациите на нокътната фаланга са доста редки и обикновено се появяват в гръбната част. По -често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на дълбоките флексори или екстензорни сухожилия на пръста. В свежи случаи се извършва открито намаляване. След редукцията се проверяват страничната стабилност и тестът за свръхекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност, трансартикуларното фиксиране на нокътната фаланга се извършва с тел за период от 3 седмици, след което жицата се отстранява; в противен случай се посочва обездвижването на дисталната междуфалангова става в гипсова шина или специална шина. за 10-12 дни. В случаите, когато са изминали повече от три седмици след нараняването, е необходимо да се прибегне до открито намаляване, последвано от трансартикуларно фиксиране с тел.

Увреждане на проксималната междуфалангова става.

Анатомия.

Лечение.

Увреждане на колатерални връзки.

Фиг. 32 Еластична шина за травми на колатерални връзки

Дислокации на средната фаланга.

Фиг. 33 Рентгенография с гръбни дислокации на средната фаланга.

Фиг. 34 Бутониерска деформация на пръста

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация на бутониерата

Фиг. 36 Ротационно разместване на средната фаланга.

Фиг. 37 Механизъм на ротационна дислокация

Фиг. 38 Намаляване на изместването на ротатора според Eaton

Фрактура-дислокация на средната фаланга.

Фиг. 39 Шина, блокираща гръбния екстензор.

Фиг. 40 V-характеристика за оценка на конгруенцията на ставната повърхност.

Шината се прилага за 4 седмици и се удължава с 10-15 градуса седмично.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Анатомия.

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Лечение.

Увреждане на нокътното легло.

Анатомия.

Нокътното легло е слоят на дермата, който се намира под нокътната плоча.

Ориз. 42 Анатомична структура на нокътното легло

Лечение.

Фиг. 43 Рефиксация на нокътната плоча

Увреждане на сухожилията.

Изборът на метода за реконструкция на сухожилието се прави, като се вземе предвид времето, изминало от момента на нараняване, разпространението на рубцовите промени по сухожилията, състоянието на кожата на мястото на операцията. Шевът на сухожилията се показва, когато е възможно свързването на увреденото сухожилие от край до край, нормалното състояние на меките тъкани в зоната на операция. Изолира се първичен сухожилен шев, който се извършва в рамките на 10-12 дни след нараняване при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния разрез, и забавен шев, който се налага в рамките на 12 дни до 6 седмици след нараняване при по-неблагоприятни условия (разкъсани рани с натъртвания). В много случаи, в по -късен период, зашиването е невъзможно поради мускулно прибиране и появата на значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни конци могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопени (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни конци (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - налагане на вътрешно -стволови конци, e, f - адаптивно налагане на конци. Етапи на зашиване в критичната зона.

Травми на сухожилията на сгъвачите на пръстите.

Анатомия.

Фиг. 45 Промяна на формата на остео-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката по време на тяхното огъване

Диагностика.

Ориз. 46 Диагностика на увреждане на флексорните сухожилия (1, 3 - дълбоко, 2, 4 - и двете)

Огъването на главната фаланга е възможно поради свиването на междукостните и червеобразни мускули.

Лечение.

Фиг. 47 Зона на четка

Следоперативно управление.

Травми на екстензорните сухожилия на пръстите.

Анатомия.

Ориз. 49 Удължители на пръстите и ръцете.

Диагностика.

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на екстензорните сухожилия

Увреждане на нервите на ръката.

Фиг. 51 Епиневрален нервен шев

Крайникът е фиксиран в положение, което осигурява най-малко напрежение в линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Фиг.52 Етапи на поставяне на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява за 10 дни.

Фиг. 53 Пластична хирургия с триъгълен плъзгащ се клапан в случай на дефект в кожата на нокътната фаланга

Фиг. 54 Пластична хирургия с плъзгащ се клапан на палмарен пръст

Фиг. 55 Пластична хирургия с помощта на кожни и мастни клапи от палмарната повърхност на ръката.

Фиг. 56 Пластика на скалпирана рана на средната фаланга с "острия" ствол на Филатов

Стенози на сухожилните канали.

Патогенезата на дегенеративно-възпалителни заболявания на сухожилните канали не е напълно изяснена. По-често боледуват жени на възраст 30-50 години. Статичните и динамични претоварвания на четките са допринасящ фактор.

Болест на De Quervain

Засегнати са 1 остеофиброзен канал и сухожилията на дългия абдукционен палец мускул и неговия къс екстензор.

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Лечение.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1 -ви канал чрез дисекция на покрива му.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Хирургичното лечение дава бърз и добър ефект.

Контрактура на Дюпюитрен.

Засегнати са предимно възрастни мъже (5% от населението).

Фиг. 58 Контрактура на Дюпюитрен 4 пръста на дясната ръка.

Етиология и патогенеза.

Анатомия на палмарната апоневроза.

1.м. palmaris brevis.2. м. palmaris longus.3. воларен карпален лигамент комунис.4. воларен карпален лигамент proprius.5. Палмарна апоневроза.6. Сухожилие на палмарната апоневроза.7. Напречен палмарен лигамент.8. вагини и връзки от mm. флексорни мускули.9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris.10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Класификация.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничават 4 степени на контрактура на Дюпюитрен:

2 -ра степен. При тази степен има ограничено удължаване на пръста до 30 0

3 степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0.

4 степен. Дефицитът на разширение надхвърля 90 0.

Лечение.

Основният метод за лечение на контрактурата на Дюпюитрен е оперативен.

Предлагат се голям брой операции за това заболяване. Следните са от първостепенно значение:

Апоневректомия- изрязване на белег-променената палмарна апоневроза. Изработен е от няколко напречни разфасовки, които са направени съгласно правилата, описани в раздел „разфасовки на четката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. В този случай общите дигитални нерви могат да бъдат повредени, така че този етап трябва да се извършва с изключително внимание. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от флексията. Кожата се зашива без напрежение и се поставя превръзка, която предотвратява образуването на хематом. Няколко дни след операцията, пръстите се преместват в положение на удължаване с помощта на динамични шини.

Оценка на нестабилността на бедрената съставка на ендопротезата на тазобедрената става чрез CT изследване (образна диагностика)

Zagorodny N.V., Seyidov I.I., Khadzhikharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Захарян ...

Zagorodny N.V., Seyidov I.I., Khadzhikharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Захарян N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S.

23475 0

От фалангите най -често се уврежда нокътят, след това проксималният и средният, по -често без изместване на фрагментите. В случай на маргинални фрактури, обездвижването с гипс продължава 1-1 1/2 седмици, при фрактури на нокътната фаланга нокътът действа като шина.

Фрагментите се преместват чрез разтягане по оста на пръста, като същевременно му се придава функционално изгодна позиция. Имобилизацията се извършва с две гипсови шини (палмарна и задна) от върха на пръста до горната трета на предмишницата (фиг. 1). При вътреставни фрактури са необходими по -кратки периоди (до 2 седмици), при периартикуларни фрактури - до 3 седмици, при диафизарни фрактури - до 4-5 седмици. Фрактурите на проксималната фаланга зарастват по -бързо от фрактурите на средата.

Ориз. 1.Терапевтична имобилизация при фрактури на фалангите на пръстите на ръката: а - гипсова шина; б - автобусът на Boehler; c - задна симулирана гума

Рехабилитация - 1-3 седмици.

Оперативно лечениее показан за фрактури на метакарпалните кости и фаланги с тенденция към вторично изместване. Фрагментите се сравняват и фиксират с жици перкутанно (фиг. 2). Имобилизирането се извършва с гипсова отливка върху палмарната повърхност в продължение на 4 седмици. Иглите се отстраняват след 3-4 седмици. За вътреставни и периартикуларни фрактури на фалангите с изместване на фрагменти се използва апарат за разсейване.

Ориз. 2.Трансосално фиксиране с жици на фрактури и дислокации на фалангите на пръстите на ръката: а - с проводници (опции); б - външен апарат за разсейване

Травми на връзките на ставите на пръстите

Причини.Увреждане на страничните връзки възниква в резултат на рязко отклонение на пръста на нивото на ставата (удар, падане, "отчупване"). По -често връзките са частично разкъсани, пълно разкъсване води до нестабилност на ставите. Лигаментите на проксималните междуфалангови стави и I метакарпофалангеалните стави са главно увредени.

Признаци:болка и подуване в ставната област, ограничаване на движението, странична подвижност. Изяснете диагнозата чрез точна палпация със сонда с формата на камбана или края на кибрит. За да се изключи отделянето на костния фрагмент, е необходимо да се направят рентгенови снимки в две проекции. При разкъсване на лакътния страничен лигамент на метакарпофалангеалната става на първия пръст, подуването може да бъде незначително. Характеризира се с болезненост при преместване на пръста в радиалната страна, намаляване на силата на захващане. Увреждането на лигамента може да приключи или да се отдели от мястото на прикрепване към проксималната фаланга.

Лечение.Локално охлаждане, обездвижване на пръста в огънато положение върху ролка от памучна марля. Налагането на симулирана гипсова шина върху палмарната повърхност на пръста до средната третина на предмишницата. Огъване в ставата до ъгъл 150 °. UHF терапията се предписва като деконгестант.

Периодът на обездвижване е 10-14 дни, след това - леки термични процедури и ЛФК.

Имобилизирането на първия пръст се извършва в положение на леко огъване и прилепване на лакътя, за период от 3-4 седмици. С явленията на пълно разкъсване на лигамента или неговото отделяне, ранното хирургично лечение (шев, пластмаса) е показано в специализирано медицинско заведение. След операцията - обездвижване с гипсова превръзка също за 3-4 седмици. Рехабилитация - 2-3 седмици.

Работоспособността се възстановява след 1-1 1/2 месеца.

Травма на екстензорните сухожилия на пръстите

Характеристиките на анатомията са показани на фиг. 3.

Ориз. 3.Диаграма на строежа на дорзалната апоневроза: а - общо сухожилие на екстензора; б - сухожилието на междукостните мускули; в - сухожилие на червеобразни мускули; d - спирални влакна; д - ретинакуларни връзки; д - триъгълни връзки; g - централна лента; h - странични ленти; и - част от апоневрозата до основата на проксималната фаланга; k - медиални ивици на сухожилия на междукостни и червеобразни мускули; l - средната част на апоневрозата; m - странични ивици на сухожилията на междукостните и червеобразни мускули; n - странични части на апоневрозата; o - крайната част на сухожилно -апоневротичното разширение; n - напречни междукарпални връзки; р - напречна част на ретикуларния лигамент

Травмите на екстензорните сухожилия на пръстите и ръцете представляват 0,6-0,8% от всички свежи наранявания. От 9 до 11,5% от пациентите са хоспитализирани. Откритите наранявания представляват 80,7%, затворените - 19,3%.

Причини за открити наранявания на екстензорните сухожилия:

нарязани рани (54,4%);
сини рани (23%);
разкъсани рани (19,5%);
огнестрелни рани и термични наранявания (5%).

Причини за затворени наранявания на екстензорните сухожилия:

травматичен - в резултат на косвен механизъм на нараняване;
спонтанни - възникват в резултат на дегенеративно -дистрофични промени в сухожилията и необичайно натоварване на пръстите.

Подкожното разкъсване на дългото разгъващо сухожилие на първия пръст е описано през 1891 г. от Сандер под името „парализа на барабаниста“. При армейските барабанисти, при продължително натоварване на ръката в позиция на дорсифлексия, се развива хроничен тендовагинит, причинявайки дегенерация на сухожилието и в резултат на това спонтанен разкъсване. Друга причина за подкожното разкъсване на сухожилието на екстензора longus на първия пръст е микротравматизация след фрактура на радиуса на типично място.

Диагностикасвежи отворени лезии на екстензорните сухожилия не са особено трудни. Локализирането на рани по гръбната част на пръстите и ръката трябва да предупреди лекаря, който ще обърне специално внимание на изследването на двигателната функция. Увреждането на екстензорните сухожилия, в зависимост от зоната на увреждане, е придружено от характерни дисфункции (фиг. 4).

Ориз. 4.

1 -ва зона - зоната на дисталната междуфалангова става до горната трета на средната фаланга - загуба на функцията на удължаване на дисталната фаланга на пръста.

Лечениеоперативно - зашиване на екстензорното сухожилие. В случай на увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на прикрепването му към дисталната фаланга, се използва трансостен шев. След операцията дисталната фаланга се фиксира в удължено положение с проводник, преминаващ през дисталната междуфалангова става за 5 седмици.

2 -ра зона - зоната на основата на средната фаланга, проксималната междуфалангова става и главната фаланга - загуба на разгъващата функция на средната фаланга на II -V пръстите. Ако централният сноп на екстензора е повреден, страничните му снопове се изместват към палмарната страна и започват да разгъват дисталната фаланга, средната фаланга заема флексия, а дисталната - разширение.

Лечениеоперативна - зашиване на централния сноп на екстензорното сухожилие, възстановяване на връзката на страничните снопове с централния. Ако и трите греди на удължителния апарат са повредени, се нанася първичен шев с отделно възстановяване на всеки лъч.

След операция - обездвижване за 4 седмици. След зашиване на сухожилието и обездвижване за периода на сливане, се развива екстензорна контрактура на ставите, което изисква продължителна реадипитация.

3 -та зона - зона на метакарпофаланговите стави и метакарпуса - загуба на функцията на удължаване на главната фаланга (фиг. 5).

Ориз. 5.

Лечениеоперативна - зашиване на сухожилието на екстензора, обездвижване с гипсова превръзка от върховете на пръстите до средната третина на предмишницата за 4-5 седмици.

4 -та зона - зоната от ставата на китката до прехода на сухожилията в мускулите на предмишницата - загуба на функцията за разтягане на пръстите и ръката.

Лечениеоперативна. При ревизиране на раната за мобилизиране на екстензорните сухожилия в близост до ставата на китката е необходимо да се дисектират гръбните връзки на китката и фиброзните канали на сухожилията, които са повредени. Всяко сухожилие се зашива отделно. Лигаментът на гръбната китка се реконструира с удължаване. Влакнестите канали не се възстановяват. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 4 седмици.

Диагностика, клинично представяне и лечение на прясно затворени наранявания на екстензорните сухожилия на пръстите.Подкожно (затворено) увреждане на екстензорните сухожилия на пръстите се наблюдава при типични локализации - дългият екстензор на първия пръст на нивото на третия фиброзен канал на китката; трифалангови пръсти - на нивото на дисталните и проксималните междуфалангови стави.

При прясно подкожно разкъсване на дългото разгъващо сухожилие на 1-ви пръст на нивото на китката става функцията на удължаване на дисталната фаланга се губи, разширението в метакарпофаланговите и метакарпално-карпалните стави е ограничено. Функцията за стабилизиране на тези стави се губи: пръстът провисва и губи функцията си на захващане.

Лечениеоперативна. Най -ефективният метод е транспонирането на сухожилието на собствения екстензор на втория пръст към екстензора I.

Пресни подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия на II-V пръстите на нивото на дисталната фаланга с отделяне на костния фрагмент и на нивото на дисталната междуфалангова става са придружени от загуба на екстензионната функция на нокътната фаланга. Поради издърпването на сухожилието на дълбокия флексор, нокътната фаланга е в позиция принудително огъване.

Лечението на свежи подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия на II-V пръстите е консервативно. За затворено сливане на сухожилието, дисталната фаланга се фиксира в положение на удължаване или преразтягане с помощта на различни шини за 5 седмици. или се извършва фиксиране с проводник на Киршнер през дисталната междуфалангова става.

При свежи подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия с костен фрагмент със значителна диастаза е показано хирургично лечение.

Прясно подкожно разкъсване на централната част на екстензорния апарат на нивото на проксималната междуфалангова става е придружено от ограничено разширение на средната фаланга и умерен оток. При правилна диагноза в свежи случаи пръстът се фиксира в положение на удължаване на средната фаланга и умерено огъване на дисталната. В това положение на пръста червеобразните и междукостни мускули са най -отпуснати, а страничните снопове са изместени към централния сноп на разтегателния апарат. Обездвижването продължава 5 седмици. (фиг. 6).

Ориз. 6.

Стари увреждания на екстензорните сухожилия на пръстите.Голямо разнообразие от вторични деформации на ръката с хронични наранявания на екстензорните сухожилия се дължи на нарушение на сложната биомеханика на флексорно-екстензорния апарат на пръстите.

Увреждането в 1 -ва зона се проявява в два вида деформация на пръста.

1. При пълно увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на дисталната междуфалангова става, функцията на удължаване на дисталната фаланга се губи. Под влияние на напрежението на сухожилието на дълбокия флексор се образува устойчива флексиална контрактура на дисталната фаланга. Тази деформация се нарича "чук на пръста". Подобна деформация възниква, когато екстензорното сухожилие се откъсне с фрагмент от дисталната фаланга.

2. В случай на увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на средната фаланга, проксимално към дисталната междуфалангова става, страничните снопове, загубили връзка със средната фаланга, се разминават и изместват в дланта. В същото време се губи активното разгъване на дисталната фаланга, тя заема флексия. Във връзка с нарушаването на точката на фиксиране на страничните греди с течение на времето функцията на централната греда, която удължава средната фаланга, започва да надделява. Последният заема позицията на хиперекстензия. Тази деформация се нарича "лебедова шия".

Лечението на хронично увреждане на екстензорните сухожилия в 1 -ва зона е оперативно. Най -важното условие е пълното възстановяване на пасивните движения в ставата.

Най -честата операция е образуването на дублиране на белега със или без дисекция и фиксиране на дисталната междуфалангова става с тел. След отстраняване на иглата след 5 седмици. след операцията се провежда курс на рехабилитационно лечение. При стари наранявания и персистираща флексиална контрактура е възможна артродеза на дисталната междуфалангова става в функционално изгодно положение.

Старото нараняване на сухожилно-апоневротично разширение във 2-ра зона на нивото на проксималната междуфалангова става е придружено от два основни типа деформация.

1. При увреждане на централния сноп на екстензорното сухожилие се губи функцията на удължаване на средната фаланга. Страничните снопове под напрежението на червеобразните мускули се изместват в проксимална и палмарна посока, допринасяйки за огъването на средната фаланга и разширяването на дисталната фаланга на пръста. В пролуката, образувана в екстензорната апоневроза, главата на проксималната фаланга се движи като бутон, преминаващ в контур.

Има типична деформация на флексия-хиперекстензия, която е получила няколко имена: разкъсване под формата на контур, явление на цип на бутон, тройна контрактура и двойна контрактура на Вайнщайн.

2. При хронично увреждане на трите снопчета на апарата за разтягане на сухожилията настъпва флексийна инсталация на средната фаланга. В този случай не се получава свръхекстензия на дисталната фаланга поради увреждане на страничните снопове.

Лечението на хронично увреждане на разтегателния сухожилен апарат на нивото на проксималната междуфалангова става е оперативно. В предоперативния период, за да се премахнат контрактурите и да се възстанови обемът на пасивните движения, се провежда курс на рехабилитационно лечение.

Операция на Weinstein:след мобилизиране на страничните снопове на сухожилно-апоневротично разтягане, те се събират и зашиват "отстрани на страна" над проксималната междуфалангова става. В този случай възниква прекомерно напрежение на страничните снопове, което може да доведе до ограничаване на огъването на пръста (фиг. 7).

Ориз. 7.

При хронични лезии на екстензорните сухожилия с дисфункция на пръстите е показано хирургично лечение. Изборът на метод за хирургично лечение зависи от състоянието на кожата, наличието на белези, деформации и контрактури. Един от най -често срещаните методи е образуването на дублиращ се белег.

В следоперативния период обездвижването продължава 4-5 седмици, след което се провежда курс на рехабилитационно лечение - прилагане на озокерит, електрофореза на лидаза, масаж, ЛФК на пръсти и ръка.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов