Catad_tema Пептична язва - статии

Catad_tema Коагулопатия и кървене - статии

Стомашно -чревно кървене

Публикувано в списанието:
"Доктор", N2, 2002 г. Овчинников А., доктор на медицинските науки, професор, ВМА на име И. М. Сеченов

Стомашно -чревното кървене (GKB) е една от най -честите причини за спешна хоспитализация в хирургични болници. Терапевтичната задача за кървене от стомашно -чревния тракт (GIT) е проста и логична: състоянието на пациента трябва да се стабилизира, кървенето да се спре и да се проведе лечение, чиято цел е впоследствие да се предотвратят епизоди на GCC. За да направите това, е необходимо да установите източника на кървене и неговата локализация. Сред най -сериозните грешки, които могат да имат много сериозни последици, са подценяването на тежестта на състоянието на пациента и началото на диагностични и терапевтични манипулации без достатъчна подготовка на пациента. За да се оцени правилно обема на кръвозагубата и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви промени настъпват в организма с тази патология.

Патофизиологични нарушения

Острата загуба на кръв в GCC, както при всяка форма на достатъчно масивно кървене, е придружена от развитие на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад в общото периферно съпротивление (OPS ), намаляване на ударния обем на сърцето (VOC) и минутния обем на кръвообращението (IOC), спадане на кръвното налягане. Така че има нарушения на централната хемодинамика. В резултат на спад на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, увеличаване на вискозитета на кръвта и образуването на еритроцитни агрегати в нея, нарушава се микроциркулацията и се променя транскапиларният метаболизъм. От това на първо място страдат протеинообразуващите и антитоксичните функции на черния дроб, нарушава се производството на фактори на хемостаза - фибриноген и протромбин, повишава се фибринолитичната активност на кръвта. Нарушенията на микроциркулацията водят до бъбречна, белодробна и мозъчна дисфункция.

Защитните реакции на организма са насочени преди всичко към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези реагират на хиповолемия и исхемия чрез освобождаване на катехоламини, които причиняват генерализиран вазоспазъм. Тази реакция премахва дефицита при запълване на съдовото легло и възстановява OPS и UOS, което допринася за нормализиране на кръвното налягане. Получената тахикардия повишава МОК. Освен това се развива реакцията на автохемодилуция, в резултат на което течността навлиза в кръвта от интерстициалните депа, което компенсира дефицита в обема на циркулиращата кръв (BCC) и разрежда застоялата, удебелена кръв. Централната хемодинамика се стабилизира, реологичните свойства на кръвта се възстановяват, микроциркулацията и транскапиларният метаболизъм се нормализират.

Определяне на обема на кръвозагубата и тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента зависи от размера на кръвозагубата, но при кървене в лумена на стомаха или червата не е възможно да се прецени истинското количество кръв, изтичаща. Следователно размерът на кръвозагубата се определя косвено, според степента на напрежение на компенсаторно-защитните реакции на организма, като се използват редица показатели. Най -надеждният и надежден от тях е разликата в BCC преди и след кръвоизлив. Оригиналният BCC се изчислява от номограмата.

Хемоглобинкосвено отразява размера на загубата на кръв, но е доста променлив.

Хематокритчислото съвсем точно съответства на загубата на кръв, но не веднага, тъй като през първите часове след кървенето обемите както на формираните елементи, така и на кръвната плазма пропорционално намаляват. И едва след като извънсъдовата течност започне да прониква в кръвта, възстановявайки BCC, хематокритът пада.

Кръвно налягане.Загубата на 10-15% от кръвната маса не причинява тежки хемодинамични нарушения, тъй като може да бъде напълно компенсирана. При частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай налягането се поддържа близо до нормалното, докато пациентът лежи, но може да падне катастрофално, когато пациентът седне. При по -масивна загуба на кръв, придружена от тежки хиповолемични нарушения, адаптивните механизми не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. В легнало положение се появява хипотония и се развива съдов колапс. Пациентът изпада в шок (пребледняване, преминаващо в сиво-шистов цвят, пот, изтощение).

Сърдечен ритъм... Тахикардията е първата реакция на намаляване на IOS за поддържане на МОК, но самата тахикардия не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

Индекс на шока... През 1976 г. М. Алговър и Бури предлагат формула за изчисляване на т. Нар. Шоков индекс (индекс на Алговер), който характеризира тежестта на кръвозагубата: съотношението на сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. При липса на BCC дефицит, шоковият индекс е 0,5. Увеличаването му до 1,0 съответства на BCC дефицит от 30%, а на 1,5-50% съответства на BCC дефицит.

Тези показатели трябва да се оценяват заедно с клиничните прояви на загуба на кръв. Въз основа на оценката на някои от тези показатели и състоянието на пациентите, В. Стручков и др. (1977) разработи класификация, която разграничава 4 степени на тежест на кръвозагубата:

I степен- общото състояние е задоволително; умерена тахикардия; BP не се променя; Нb над 100 g / l; BCC дефицит - не повече от 5% от дължимото;
II степен:общо състояние - умерено, летаргия, замаяност, припадък, бледност на кожата, значителна тахикардия, понижение на кръвното налягане до 90 mm Hg; Hb - 80 г / л; BCC дефицит - 15% от дължимото;
III степен- общото състояние е тежко; бледа кожа, студена, лепкава пот; пациентът се прозява, иска питие (жажда); пулсът е бърз, подобен на нишки; BP се намалява до 60 mm Hg; Hb - 50 g / l; BCC дефицит - 30% от дължимото;
IV степен- общото състояние е изключително тежко, граничещо с агонално; продължителна загуба на съзнание; пулсът и кръвното налягане не се определят; BCC дефицит - повече от 30% от дължимото.

Пациентите с II-IV степен на тежест на кръвозагубата се нуждаят от инфузионна терапия преди започване на диагностични и терапевтични процедури.

Инфузионна терапия

При загуба на кръв не повече от 10% от BCC не се налага кръвопреливане и кръвни заместители. Тялото е в състояние напълно да компенсира този обем кръв, изтичаща сама. Трябва обаче да се помни за възможността за повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента на фона на компенсационен стрес.

Пациентите със значителен остър GIQ, особено тези в нестабилно състояние, трябва да бъдат приети в интензивно отделение или интензивно отделение. Изисква се постоянен достъп до вена (желателна е катетеризация на една от централните вени). Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на непрекъснато проследяване на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (количество урина) и допълнително оксигенация.

За възстановяване на централната хемодинамика се използва трансфузия на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и основен разтвор. Средномолекулен полиглукин може да се използва като колоиден кръвен заместител. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с помощта на колоидни разтвори с ниско молекулно тегло (реополиглюкин, хемодез, желатинол). Кръвта се прелива за подобряване на оксигенацията (червени кръвни клетки) и съсирването (плазма, тромбоцити). Така че, с активен FSK, и двете са необходими, препоръчително е да се прелива цяла кръв. При спрян GCC, когато дефицитът на BCC се попълни с физиологични разтвори, за възстановяване на кислородния капацитет на кръвта и спиране на високата степен на хемодилуция, е препоръчително да се прелее еритроцитната маса. Директните кръвопреливания са от първостепенно значение за хемостазата. Ако съсирването е нарушено, което се случва при повечето пациенти с чернодробна цироза, препоръчително е да се прелее прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Пациентът трябва да получи флуидна терапия, докато състоянието му се стабилизира; в този случай е необходим броят на еритроцитите, което осигурява нормална оксигенация. При продължаващ или нововъзникващ GCC инфузионната терапия продължава, докато кървенето спре напълно и хемодинамичните параметри се стабилизират.

Диагностика на причините за кървене

На първо място е необходимо да се установи дали източникът на кървене е в горните или долните части на стомашно -чревния тракт. Кървавото повръщане (хемотемеза) показва локализацията на кървене в горните участъци (над лигамента на чертата).

Повръщането може да е прясна, яркочервена кръв, тъмно съсирена кръв или така наречената "утайка от кафе". Червената кръв с различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. Белодробното кървене трябва да се разграничава от стомашното. Кръвта от белите дробове е по -алена, пенлива, не се коагулира, отделя се при кашлица. Пациентът обаче може да поглъща кръв от белите дробове или от носа. В тези случаи е възможно типично кърваво повръщане и дори повръщане на "утайка от кафе". Кафявите лепкави фетилни изпражнения (meleno), получени в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, преминаването на хемоглобина към хематин на солната киселина и разграждането на кръвта под действието на чревните ензими, са признак на кървене в горните части на стомашно -чревния тракт. Възможно е обаче да има изключения. Кървенето от тънкото и дори от дебелото черво също може да бъде придружено от мелена, но при наличие на 3 условия: 1) достатъчно количество променена кръв, за да стане изпражненията черна; 2) не много кървене; 3) забавена чревна перисталтика, така че да има достатъчно време за образуването на хематин. Кървавите изпражнения (хематохезия), като правило, показват локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части на кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да бъде пуснат в леко променена форма (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични прояви на стомашно -чревно кървене

Характерът на кървенето	Възможна причина
Повръщане на непроменена кръв със съсиреци	Разкъсване на разширени вени на хранопровода; масивно кървене от стомашна язва; Синдром на Mallory-Weiss
Повръщане на "утайка от кафе"	Кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника; други причини за стомашно кървене
Катранени изпражнения (мелена)	Източникът на кървене е най -вероятно в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника; източникът на кървене може да е в тънките черва
Тъмночервена кръв, равномерно смесена с изпражненията	Източникът на кървене е най -вероятно в слепото черво или възходящото дебело черво
Ивици или съсиреци от алена кръв в изпражненията с нормален цвят	Източникът на кървене е в низходящото или сигмоидното дебело черво
Алена кръв под формата на капки в края на изхождането	Хемороидално кървене; кървене от анална фисура

Когато възникне въпросът за локализацията на GCC, на първо място се препоръчва да се въведе пациентът с тръба в стомаха. Кръвта, аспирирана през епруветка, потвърждава локализацията на източника на кървене в горната част на стомашно -чревния тракт. Но отрицателният резултат от аспирация не винаги показва липсата на кървене в горния храносмилателен тракт. Кървенето от луковична язва може да не е придружено от кръв в стомаха. В такива случаи за високата локализация на източника може да се прецени по други признаци: наличието на хиперреактивни чревни шумове и увеличаване на съдържанието на азотни съединения в кръвта (предимно креатинин и карбамид). Независимо от това, диагнозата GCC често е много трудна, особено в първите часове след началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние и няма кърваво повръщане и кафяви изпражнения все още не са се появили. Ако няма ясна представа за наличието и локализацията на източника му, се извършва ендоскопско изследване.

Кървене от горната част на стомашно -чревния тракт

Те представляват около 85% от всички жилищни и комунални услуги. В Москва, според A. Greenberg et al. (2000), кървене от язвена етиология през 1988-1992 г. са наблюдавани при 10 083 пациенти, а през 1993-1998 г. - при 14 700, т.е. честотата им се е увеличила 1,5 пъти. В същото време смъртността на готвачите у нас и в чужбина практически не се различава от сегашната норма преди 40 години; от 10 до 14% от пациентите умират въпреки лечението (A. Greenberg et al., 1999; Y. Pantsyrev и D. Fedorov, 1999). Причината за това е увеличаване на дела на възрастните и старещите пациенти от 30 на 50%. Сред тях по-голямата част са възрастни пациенти, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за ставна патология (Е. Луцевич и И. Белов, 1999). Смъртността при пациенти над 60 -годишна възраст е няколко пъти по -висока, отколкото при младите хора. Най -висок е с кървене от разширени вени на хранопровода - 60% (средно - 40%).

Особено високи цифри се постигат от смъртността по време на спешни операции в разгара на кървенето - тя е 3 пъти по -висока от текущата по време на операции, извършени след нейното спиране. По този начин първата задача за лечение на остри GI е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Решаването му може да бъде улеснено чрез емпирично лечение, което не изисква точна диагноза, която изисква достатъчно инвазивни манипулации. Емпиричното лечение започва веднага след постъпването на пациента в интензивното отделение на фона на инфузионна терапия. Той придобива особено значение, когато е невъзможно спешно да се извърши ендоскопско изследване поради различни причини.

Емпирична терапиясе състои в измиване на стомаха с ледена вода от хладилника и парентерално приложение на лекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стената на стомаха и спирането на кървенето, поне временно, се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промиването улеснява изпразването на стомаха от кръвни съсиреци, което значително улеснява последващата гастроскопия. Парентералното приложение на блокери на хистаминовите рецептори и инхибитори на протонната помпа е обосновано, тъй като според статистиката пептичните язви са най -честата причина за кървене от горната част на стомашно -чревния тракт. В допълнение, пепсинът, който насърчава дезагрегацията на тромбоцитите, се инактивира при високо стомашно рН, което увеличава съсирването на кръвта, като същевременно намалява стомашната киселинност. Успешно проведената емпирична терапия ви позволява да спечелите време и адекватно да подготвите пациента за ендоскопско изследване и операция.

Диагностика на причините за кървене от горния стомашно -чревен тракт

Ключът към правилната диагноза още преди ендоскопското изследване може да бъде даден чрез добре събрана анамнеза. Имал ли е пациент предишни епизоди на GCC? Имал ли е предварително диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Представя ли оплаквания, специфични за пептична язва? Опериран ли е преди това от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които биха могли да доведат до кървене, като цироза на черния дроб или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол, редовно ли приема аспирин или НСПВС? Има ли кървене от носа? Желателно е да се получи отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и в достатъчно контакт, например, не е в състояние на алкохолно опиянение.

При изследване на кожата и видимите лигавици се откриват стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиларотоксикоза, паранеопластични прояви. Палпацията на корема може да разкрие нежност (пептична язва), спленомегалия (цироза на черния дроб или тромбоза на вените на далака) и подуване на стомаха. Интраперитонеално кървене (например в случай на нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобни на тези при GCC. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерно за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако коремната аускултация разкрие повишена перисталтика, има основание да се предположи, че тя е причинена от кръв, постъпваща в червата от горния стомашно -чревен тракт.

Най -важната информация се дава чрез езофагогастродуоденоскопия (EGDS); тя позволява не само да се установи с висока степен на точност локализацията на източника на кървене и неговия характер, но и да се извършат хемостатични мерки, които в значителен брой случаи дават възможност за спиране на кървенето. Радиоизотопното сканиране (99 Tc-белязана колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в някои ситуации, но те не са от голямо практическо значение, тъй като рядко могат да бъдат извършени за спешни индикации.

Основните причини за кървене от горния стомашно -чревен тракт и тяхната специфична терапия

Разкъсване на разширени вени на хранопровода (БВП)

Причината за БВП е порталната хипертония в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатална блокада. Диагностицирането на БВП не е трудно; разширените и извити вени със синкав оттенък, като правило, са доста ясно видими по време на езофагоскопията, която трябва да се извършва много внимателно, ако има съмнение за БВП, за да не се причинят допълнителни травми на изтънените венозни стени. Лечението на пациенти с БВП е най -важният фактор за намаляване на смъртността при GCC. Първата помощ се състои в продължителна (1-2 дни) тампониране на вените с балонна сонда и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (препарат на хипофизната жлеза). Това дава възможност временно да спре кървенето при около 60-80% от пациентите. Ако тази мярка е неефективна или съществува заплаха от повтарящо се кървене, може да се направи опит за ендоскопска склеротерапия с интравенозно или паравозално (което е по -безопасно) приложение на склерозанти - 2% разтвор на тромбовар или варикоцид, 1-3% разтвор на етоксисклерол (полидоканол), цианоакрилати (historyl, хистоакрил, цианоакрилати), фибринкер в смес с йодолипол в съотношение 1: 1. При тяхно отсъствие се използва 96% етилов алкохол.

Ендоскопското лечение на БВП е показано при пациенти на възраст над 60 години, преди това оперирани многократно, с тежка съпътстваща патология. Условията за относително безопасното провеждане на медицинска езофагоскопия са стабилна хемодинамика и липса на тежки чернодробни дисфункции. Усложненията на склеротерапията с БВП не са необичайни. Те включват язва на лигавицата на хранопровода с кървене, гноен тромбофлебит, некроза на лигавицата на хранопровода и перфорация на хранопровода. Смъртността след спешна склеротерапия на вени на фона на продължаващо кървене достига 25%, след планираната склеротерапия е значително по -ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от БВП е ендоваскуларната емболизация на вените на хранопровода. В комбинация с ендоскопска склеротерапия, тя може да намали смъртността при спешни случаи до 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Байпасната операция (портокавална, спленоренална, мезокавална и други анастомози) се извършва за насочване на кръвта от езофагеални вени с високо налягане към системни вени с ниско налягане. Въпреки това, в разгара на кървенето, те са много рискови. След маневрови операции честотата на кръвоизливи в хранопровода намалява, но смъртността остава висока - пациентите умират не от кървене, а от чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, причинена от хиперамонемия. Препоръчва се декомпресиране само на хранопровода и стомашните вени чрез прилагане на селективен дистален спленоренален шънт.

Разкъсване на лигавицата на сърдечния стомах (синдром на Mallory-Weiss)наблюдавани при силно повръщане. Появата на прясна кръв при многократно повръщане предполага тази патология. Диагнозата се основава на данните от EGDS. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира самостоятелно с почивка и хемостатична терапия. При продължително кървене опитът за електрокоагулация на кървящите съдове по време на ендоскопия е оправдан. Понякога има индикации за операция (гастротомия и зашиване на съдове в областта на разкъсване).

Ерозивен езофагитвъзниква при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е много честа. Често основата на заболяването е хиатална херния. Ерозията в сърдечния хранопровод понякога може да причини кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се прояви, в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини в стомаха, гръдна болка), повръщане, смесено с кръв.

Дуоденална, стомашна или маргинална (след стомашна резекция) язваса причина за кървене при 40-50% от пациентите. Язвите по задната стена на дуоденалната луковица са особено опасни, тъй като могат да причинят масивно артериално кървене в резултат на аррозия на клоните на голяма стомашно-дуоденална артерия, преминаваща в тази зона.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на язвено кървене според Форест има:
I. Продължително кървене: А) обилно (струйно); Б) кървене.
II. Минало кървене: А) висок риск от рецидив (видим е тромбозиран съд); Б) нисък риск от рецидив (наличие на хематин върху дефекта).
III. Клинични признаци на завършено кървене (мелена) при липса на ендоскопски признаци на кървене от открития източник.

Тази класификация ви позволява да определите терапевтичната тактика за кървене от язвена етиология. При обилно кървене (IA) е показана спешна операция, тъй като използването на консервативни методи води до загуба на време и влошава прогнозата. Когато кръвта изтича от язва (IB), се опитва да спре кървенето през ендоскоп чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с помощта на високочестотен ток, фотокоагулация с аргонов или YAG-неодимов лазер, чрез аргон-плазмена коагулация с йонизиран газ или инжектиране язва с етилов алкохол е оправдана. кървяща язва през катетър с разтвор на капрофер - карбонилен комплекс от железен хлорид и епсилон -аминокапронова киселина. Понякога върху кървящия съд се прилагат специални ендоклипове. Използвайки целия набор от ендоскопски техники, изброени по -горе, според Y. Pantsyrev и E. Fedorov (1999), персистираща хемостоза е постигната при 187 (95%) от 206 пациенти. При 9 (4,6%) хора хемостазата е неефективна, пациентите са спешно оперирани. Спешната операция е показана и при повтарящо се кървене, което се случва в следващите няколко часа след предварителната хемостаза.

Ако кървенето е спряло с висок риск от рецидив (IIA според Форест), спешна операция е показана на следващия ден, като правило, сутринта на следващия ден. Най -оправданата хирургическа тактика за кървяща стомашна язва е нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на язва злокачествено заболяване), а за язва на дванадесетопръстника - икономична гастректомия (антрумлектомия) или (при пациенти с висока степен на операционен риск) - зашиване на язви с пилоропластика и селективна ваготомия (Ю. Панцирев, 1986, Ю. Панцирев и Е. Федоров, 1999).

Повтарящи се пептични язви след стомашна резекциясравнително рядко са причина за HCC. Обикновено те се намират на мястото на стомашно-чревната анастомоза или близо до нея, те възникват, като правило, поради неправилен избор на метода на операцията и технически грешки при нейното изпълнение (Ю. Панцирев, 1986). Кървенето е особено продължително и интензивно при рецидивиращи язви, причинени от хипергастринемия със синдром на Zollinger-Ellison, недиагностициран преди операцията, ако част от антралната част на стомаха е оставена по време на резекция. Повторната операция при пациенти с резециран стомах е много трудна, затова те предпочитат консервативната терапия и ендоскопските методи за хемостаза. По принцип изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето; принципите на лечение не се различават от тези при неоперирани пациенти.

Понякога ерозивно-язвено кървене възниква в резултат на единична язва, описана от Dielafoy. Това са малки повърхностни язви, на дъното на които има доста голяма артерия. Арозията на последния води до обилно, понякога фатално стомашно кървене. В основата на заболяването, според много автори, са аневризмите на малки артерии на подмукозния слой на стомаха. Не е изключено заболяването да е причинено от вродена малформация на кръвоносните съдове. Не на последно място ролята му в патогенезата играят пептичният фактор, механичното увреждане на лигавицата, пулсирането на подлежащите артерии, хипертонията и атеросклерозата. Единичната улцерация на Dielafoy (SID) обикновено се намира в сърдечната част на стомаха успоредно на по-малката кривина, отстъпвайки с 3-4 cm.

Заболяването обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативната терапия за SID най -често е неуспешна, почти всички пациенти умират от загуба на кръв (А. Пономарев и А. Куригин, 1987). Хирургичното лечение се състои в зашиване на стомашната стена към мускулния слой с лигиране на кървяща артерия или в изрязване на патологични области на стомашната стена в здрави тъкани. Съдовата емболизация може да бъде ефективна.

Остър хеморагичен гастритобикновено се свързва с лекарства (аспирин, НСПВС) и алкохол. Хеморагичният гастрит често е с ерозивен характер и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка съпътстваща травма, перитонит, остра дихателна недостатъчност, инфаркт на миокарда, както и след тежки хирургични интервенции в ранния следоперативен период. Диференциална диагноза на остра кървяща стомашна язва с хеморагичен гастрит е възможна само с помощта на ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като по правило големи участъци от стомашната лигавица кървят интензивно. Важна е превантивната и терапевтичната парентерална употреба на антиациди и Н-блокери, промиване на стомаха с ледени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с разтвор на капрофер, интравенозно приложение на хемостатични средства, инхибитори на фибринолизата и вазопресин, преливане на прясна кръв и тромбоцитна маса.

Причината от 3 до 20% от всички жилищни комплекси се разлага тумори на стомаха.В повечето случаи такова кървене се характеризира с умерена загуба на кръв, често спира сама, но след това може да се възобнови отново. Кървавото повръщане и класическата мелена не са толкова чести, колкото при кървящи язви, но изпражненията могат да потъмнеят. Диагнозата се установява или изяснява с EGDS. При напреднали ракови заболявания са възможни изтрити, нетипични симптоми. При диагностицирането на сложни случаи, освен ендоскопското изследване, ролята на коремната рентгенография е важна.

Спешната помощ се състои в ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, изгаряне на концентриран разтвор на капрофер. Впоследствие, както и с неефективността на хемостатичната терапия, е показана хирургическа интервенция, чийто обем зависи от локализацията на тумора и етапа на раковия процес.

Стомашни полипирядко причиняват остро кървене. Масивното кървене е по -често при такива доброкачествени тумори като лейомиома, неврофиброма и др. Освен това те могат да бъдат тяхната първа проява (Ю. Панцирев, 1986).

Хемобилия, хематобилия- освобождаване на кръв от жлъчните пътища. Артериобилиарните фистули се образуват поради травма, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак, аневризма на чернодробната артерия. Често има комбинация от признаци на стомашно -чревния тракт с чернодробни колики и жълтеница. При EGDS се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и освобождаването й от зърното на Vater. Като терапевтична мярка може да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия и ако неефективна - нейното лигиране.

Стомашно -чревна ендометриозае доста рядко. Диагнозата може да бъде поставена чрез повтарящи се GCC, които възникват синхронно с менструацията. Появата на мелена или тъмни изпражнения или хематохезия се предхожда от коремна болка. Ендоскопското изследване трябва да се извърши в разгара на кървенето, но дори в същото време е изключително рядко да се открие кървяща област на стомашната или чревната лигавица по време на EGDS или колоноскопия. С възрастта такова кървене намалява и спира в менопаузата.

Аневризми на аортата и клони на целиакияможе да даде масивно, често фатално кървене при разкъсване. Обикновено те се предхождат от малки продромални кръвоизливи - „предвестници“. Описани са дуоденални кръвоизливи в резултат на аорто -чревна фистула в случай на анастомозно изтичане след аортна смяна поради нейната атеросклеротична лезия и синдром на Leriche.

Кървене от долната част на стомашно -чревния тракт

В 15% от случаите GCC се среща под връзката на тракта, в 1% от случаите - в тънките черва, в 14% - в дебелото черво и ректума.

Диагностика.Внимателното разпитване на пациента и добре събраната анамнеза могат да предоставят важна информация (Таблица 2). Ако има кръв в изпражненията, важно е да се установи дали кръвта се смесва с изпражненията (източникът е разположен високо) или се освобождава в относително непроменена форма в края на дефекацията, което е по-характерно за ниско разположените кървящи тумори и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойност на синдрома на болката в случай на кървене от долния стомашно -чревен тракт (A. Sheptulin, 2000)

Палпация на коремната кухина и дигитално изследване на ануса са необходими при всички пациенти. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, може да разкрие до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоскопия, чиято ефективност при рак на дебелото черво е 60%. При наличие на катранени изпражнения, които могат да бъдат резултат както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеума и дясното дебело черво, се препоръчва назогастрална аспирация през тръба и ЕГД за изключване на патологията на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най -информативният метод за диагностициране на патология на дебелото черво, но при тежко кървене е доста трудно да се извърши. Ако кървенето спре поне за известно време, тогава с помощта на тази процедура може да се диагностицира голямо разнообразие от патологии, включително съдови.

Мезентериалната артериография при чревно кървене позволява да се идентифицира екстравазацията на контраста и да се определи страничната и приблизителната локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностициране на кървене в тънките черва, който позволява да се инжектира вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори и при липса на признаци, артериогрофията може да открие съдова патология, която е причина за кървене. Сцинтиграфията с 99 Tc-белязани еритроцити или радиоактивни In-белязани тромбоцити е по-чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията отнема много време и поради това едва ли може да се счита за метод за спешна диагностика. Контрастните методи за рентгеново изследване (иригоскопия и иригография) не са в състояние да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долния стомашно -чревен тракт и тяхната специфична терапия

Една от най -честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст е дивертикулозата на дебелото черво. Честотата на тази патология се увеличава с възрастта; след 70 години, дивертикули се откриват по време на колоноскопия при всеки 10 -ти пациент. Образуването на дивертикули се улеснява от заседналия начин на живот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбиоза, Кървене, често масивно, усложнява протичането на дивертикулозата в 10-30% от случаите. Смята се, че дивертикулите са по -често локализирани в низходящото и сигмоидното дебело черво, но се срещат и в напречното дебело черво и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето при дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често започва внезапно и не е болезнена. Кървенето може да спре самостоятелно и да се повтори след няколко часа или дни. В почти половината от случаите кървенето се случва веднъж.

Консервативната терапия (преливане на прясна кръв, тромбоцитна маса, прилагане на а-аминокапронова киселина, децинон, прилагане на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография) е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники транскатетерната емболизация се използва след ангиография (А. Шептулин, 2000 г.) Ако по време на колоноскопия се открие източник на кървене, което е доста рядко, може да се разчита и на ефекта от локалните хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофер) ). При продължаващо или повтарящо се кървене е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция (резекция на дебелото черво, чийто обем е по -малък, толкова по -точна е локалната диагноза).

При полипи на дебелото червоот време на време се появява кървене в случаите на спонтанно отлепване на крака на полипа или - много по -често - с възпаление и язва на повърхността му.

Масово кървене от разлагане рак на дебелото червое много рядко. По -често има хронично прекъсващо кървене под формата на малки "изплитания" кръв, понякога смесени със слуз или - с високо местоположение на тумора - с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Кървене със средна или ниска интензивност е възможно при неспецифичен колит(улцерозен колит и болест на Crohn), чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с коремна болка, предшестваща появата на кръв, която обикновено се смесва със слуз. В диагностиката и диференциалната диагноза на колит кървене важна роля играе колоноскопията, която дава възможност да се идентифицират разликите в ендоскопските прояви на определени заболявания. Морфологичното изследване на биопсии на чревната стена помага за изясняване на диагнозата.

Емболия и тромбоза на мезентериални съдовес тяхната отеросклеротична лезия при възрастни хора, ендартериит и системен васкулит при по -млади пациенти, емболия от сърдечните кухини (с инфаркт на миокарда, сърдечни дефекти) или от аортата (с нейната атеросклеротична лезия) може да причини остри нарушения на мезентериалното кръвообращение, исхемични лезии и хеморагичен инфаркт на червата, проявяващ се с отделянето на доста голямо количество променена кръв. Такова кървене се характеризира с предишен силен синдром на болка, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние и с напредването на болестта, увеличаване на симптомите на интоксикация, перитонеални явления.

В случай на хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, колоноскопията разкрива големи участъци от оточна, цианотична или напоена с кръв лигавица с повишено кървене, множество субмукозни кръвоизливи. По -късно се появяват повърхностни кървящи язви, могат да възникнат участъци от некроза, последвани от разпадане на тъканите и перфорация. При висока оклузия на горната мезентериална артерия са възможни инфаркт и некроза на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво; с тромбоза на долната мезентериална артерия поради наличието на мощни съдови колотерали, инфарктът обикновено е ограничен до сигмоидното дебело черво.

В трудни диагностични ситуации ангиографията е много полезна - естеството на нарушението на кръвния поток, локализацията и продължителността на оклузията и наличието на колатерали са точно установени. Ако се подозира чревен инфаркт, лапароскопията предоставя важна диагностична информация.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалната циркулация обикновено е оперативно. Тъй като кръвта в лумена на червата обикновено се появява на етапа на чревен инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалната циркулация, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва с намеса върху мезентериалните съдове с цел възстановяване на кръвообращението в жизнеспособните останали раздели (В. Савелиев и И. Спиридонов, 1986 г.) ...

Доста рядка причина за чревно кървене - хеморагична ангиоматозадебелото черво и тънките черва, което причинява ангиодисплазия, известна като болест (синдром) Randu-Osler-Weber.Диагностиката се улеснява от съвременната видеоколоноскопия с висока разделителна способност, която позволява да се открият дори незначителни промени в съдовия модел на лигавицата.

Капилярни и кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на тънките и дебелите черва(артериовенозни малформации), според A. Sheptulin (2000), са причина за масивно чревно кървене в 30% от случаите. Клинично заболяването се проявява главно с кървене от ректума по време на дефекация и независимо от това. При кавернозни хемангиоми е възможно масивно кървене, придружено от колапс. Понякога има болка в долната част на корема, по -силна преди кървене. При ангиоми на ректума възниква фалшиво желание за дефекация, усещане за непълно изпразване, понякога се появява запек. Диференциалната диагноза с други причини за хематохезия, особено кървящ неспецифичен колит, чревна туберкулоза, хемороиди, е много трудна.

Основната роля при диагностицирането на хемониоми на дебелото черво играят ректосигмоскопията и колоноскопията. Ендоскопското изследване разкрива синкаво-лилав цвят на чревната лигавица в ограничена зона, липса на типични сгънати, разширени, извити, изпъкнали съдове, които образуват неправилен сплит, ясно разграничени от непроменените участъци на лигавицата. Биопсията на такива образувания може да доведе до масивно кървене, което може да бъде много трудно да се спре. Основният и най -радикален метод за лечение на чревни хемангиоми е хирургическият, въпреки че според В. Федоров тактиката на лечение изисква диференциран подход. С развитието на масивно кървене от ниско разположени хемангиоми, M. Anichkin et al. (1981) извършва емболизация и лигиране на горната ректална артерия, която спира кървенето, макар и временно. При незначително и периодично повтарящо се кървене, което не се отразява на общото състояние на пациента, са допустими очакващи тактики. След спиране на притока на кръв малки ангиоми на дисталното дебело черво могат да бъдат отстранени чрез електроексцизия или склеротерапия.

Най -честата причина за ректално кървене е хемороиди.Повече от 10% от възрастното население страда от хемороиди; отделянето на прясна кръв от ректума е един от основните му симптоми. Червената кръв с хемороиди обикновено става забележима в края на акта на дефекация. Изпражненията запазват нормалния си цвят. Кървенето може да бъде придружено от болка и усещане за парене в ануса, което се усилва по време и след изхождане. Често хемороидите изпадат при напрежение. При масивно хемороидално кървене е необходима активна хемостатична терапия. В случай на многократно кървене се препоръчва перорален гливенол (1 капсула 4 пъти на ден) и супозитории с тромбин или адреналин. Възможно е да се използват инжекции на склерозиращи лекарства. Различните видове хемороидектомия са радикален метод за лечение. Подобна клинична картина дава и пукнатина в ануса.За диференциална диагноза с хемороидално кървене обикновено са достатъчни дигитален ректален преглед и аноскопия.

Значително кървене в детска възраст може да бъде причинено от язва на лигавицата Дивертикулумът на Мекел.Клиничната картина е много подобна на проявите на остър апендицит, диагнозата при повечето пациенти се установява по време на апендектомия. При деца на първите 2 години от живота отделянето от ануса на част от кръв със слуз (с вид на малиново желе), съчетано с тревожност и писъци, е основният симптом на инвагинация на дебелото черво, остър заболяване, което е много често срещано в тази възраст. За нейната диагностика, а понякога и за лечение, се използва въздушна иригоскопия (дозирано въвеждане на въздух в дебелото черво под контрола на рентгенов екран).

- изтичането на кръв от долните части на храносмилателния тракт. Тя се проявява като симптоми на основното заболяване, както и наличието на прясна кръв по време на дефекация (смесена с изпражнения или разположена под формата на съсиреци върху изпражненията). За диагностика се използват ректално дигитално изследване, ендоскопия на тънките и дебелите черва, ангиография на мезентериални съдове, сцинтиграфия с белязани еритроцити, клинични и биохимични кръвни изследвания. Лечението обикновено е консервативно, включително терапия за основното заболяване и заместване на загуба на кръв. Хирургично лечение е необходимо при тежки чревни увреждания (тромбоза, съдова исхемия, некроза).

Главна информация

Чревното кървене е кървене, което се появява в лумена на тънките или дебелите черва. Чревното кървене представлява около 10-15% от цялото кървене от храносмилателния тракт. Обикновено те нямат очевидни клинични симптоми, не водят до хеморагичен шок. Най -често фактът на чревно кървене се разкрива случайно по време на преглед за други заболявания. Нивото на кървене може да се определи по цвета и консистенцията на изпражненията: чревното кървене от тънките черва се проявява с течни, черни, зловонни изпражнения; кръвта от горното дебело черво е тъмна, равномерно смесена с изпражненията. При наличие на чревно кървене от долните части на дебелото черво, алената кръв обгръща изпражненията отгоре. Лекото кървене може да не се прояви клинично по никакъв начин; те могат да бъдат открити само чрез извършване на анализ на изпражненията за окултна кръв.

Причини за чревно кървене

Различни заболявания на червата и мезентериалните съдове могат да бъдат причина за кървене. Ангиодисплазията на съдовете на тънките и дебелите черва може да се прояви само с кървене и да няма други клинични признаци. Дивертикулозата на червата е най -честата причина за кървене. Също така, чревното кървене често е придружено от хронично (болест на Crohn, улцерозен колит) и остри възпалителни заболявания на червата (псевдомембранозен колит); специфична патология на тънките или дебелите черва (туберкулозен колит).

Също така, чревното кървене може да бъде причинено от лезии на мезентериалните съдове - чревна исхемия поради спазъм или тромбоза на мезентериалните артерии. Туморната патология (рак, чревни полипи) завършва с масивно кървене. Източникът на чревно кървене може да бъде хемороиди, анални пукнатини. При децата честа причина за чревно кървене са чужди тела в храносмилателния тракт.

По-редки фактори, които провокират чревно кървене, включват радиационен колит след лъчева терапия, аорто-чревни фистули, анкилостомиаза, чревен сифилис, амилоидоза, дълги маратонни състезания при спортисти. В по -малко от 10% от случаите не е възможно да се установи причината за чревно кървене.

Симптоми на чревно кървене

Чревното кървене рядко е масивно, причинявайки очевидна клиника на хиповолемия, хеморагичен шок. Доста често пациентите споменават периодичното появяване на кръв в изпражненията само след задълбочена анамнеза. Най -честото оплакване при чревно кървене е отделянето на кръв в изпражненията. При кървене от тънките черва кръвта е в контакт с храносмилателните ензими за дълго време, което води до окисляване на хемоглобина и придава на кръвта черен цвят. Ако има много кръв, това дразни чревните стени и води до увеличаване на преминаването на съдържанието през храносмилателната тръба. Това се проявява с наличието на течна, черна, зловонна изпражнения - мелена.

Ако източникът на кървене е в горните части на дебелото черво, кръвта участва активно в процеса на образуване на фекални маси, има време да се окисли. В такива ситуации се открива примес от тъмна кръв, равномерно смесена с изпражненията. При наличие на чревно кървене от сигмоидната ректума, кръвта няма време да се смеси с изпражненията, поради което се намира върху външно непроменените изпражнения под формата на капки или съсиреци. Цветът на кръвта в този случай е червен.

Ако източникът на кървене е дивертикула на дебелото черво или ангиодисплазия, може да възникне кървене на фона на пълно здраве, което не е придружено от болка. Ако чревното кървене се е развило на фона на възпалителна, инфекциозна чревна патология, появата на кръв в изпражненията може да бъде предшествана от коремна болка. Болката в перинеума по време на дефекация или непосредствено след нея, съчетана с появата на алена кръв в изпражненията или върху тоалетна хартия, е характерна за хемороиди и пукнатини в ануса.

Инфекциозната патология на дебелото черво, довела до развитие на чревно кървене, може да бъде придружена от треска, диария и постоянно желание за дефекация (тенезми). Ако чревното кървене е възникнало на фона на дългосрочно субфебрилно състояние, значителна загуба на тегло, хронична диария и интоксикация, трябва да помислите за чревна туберкулоза. Чревното кървене, съчетано с признаци на системно увреждане на кожата, ставите, очите и други органи, обикновено е симптом на неспецифично възпалително заболяване на червата. При наличие на оцветени изпражнения и пълна липса на клиники за кървене е необходимо да се установи дали пациентът е консумирал ястия с багрила за храна, които биха могли да доведат до обезцветяване на изпражненията.

Диагностика на чревно кървене

За точно установяване на факта на чревно кървене е необходима не само консултацията с гастроентеролог, но и ендоскопист. За да се установи тежестта и риска от неблагоприятен изход в случай на чревно кървене, се извършва клиничен кръвен тест при спешни случаи (определя се нивото на хемоглобина, еритроцитите, нормоцитите, хематокрита), анализ на изпражненията за окултна кръв, коагулограма. По време на прегледа гастроентерологът обръща внимание на пулса, нивото на кръвното налягане. Наложително е да се установи дали пациентът има анамнеза за епизоди на загуба на съзнание.

Ако в изпражненията има алена кръв, се извършва дигитално изследване на ректума за наличие на хемороиди, полипи. Трябва обаче да се помни, че потвърждаването на диагнозата хемороидно разширение на ректалните вени не изключва чревно кървене от други части на храносмилателната тръба.

Най -простият и достъпен метод за идентифициране на източника на чревно кървене е ендоскопският. За да се установи диагноза, може да се извърши колоноскопия (изследване на горната част на дебелото черво), сигмоидоскопия (визуализация на сигмоида и ректума). Ендоскопското изследване позволява да се идентифицира причината за чревно кървене в 90% от случаите, да се извърши едновременно ендоскопско лечение (полипектомия, електрокоагулация на кървящ съд). Особено внимание се обръща на описанието на кървенето (спряно или продължаващо, наличието на кръвен съсирек и неговите характеристики).

Ако кървенето продължава и неговият източник не може да бъде идентифициран, се извършва мезентерикография, сцинтиграфия на мезентериални съдове с помощта на белязани еритроцити. Мезентерикографията позволява да се идентифицира източникът на чревно кървене в 85% от случаите, но само когато интензитетът му е повече от 0,5 ml / min. Инжектиран в мезентериалните съдове, контрастът излиза с притока на кръв в чревния лумен, което може да се види на рентгенова снимка. В този случай може да се използва катетър, разположен в мезентериалните съдове, за да се втвърди или да се приложи вазопресин (това ще предизвика вазоконстрикция и ще спре кървенето). Този метод е най -подходящ за идентифициране на чревно кървене на фона на чревна дивертикулоза, ангиодисплазия.

Ако интензивността на чревното кървене е ниска (0,1 ml / min.), Сцинтиграфията с белязани еритроцити ще помогне за идентифициране на източника. Тази техника изисква определено време и подготовка, но с висока точност дава възможност да се диагностицира чревно кървене с ниска интензивност. За разлика от мезентерикографията, сцинтиграфията може да идентифицира източника на кървене, но не и причината.

Прогнозиране и предотвратяване на чревно кървене

Много е трудно да се предскаже резултатът от чревното кървене, тъй като това зависи от много фактори. Смъртността от чревно кървене варира в различните страни, но остава доста висока. В Съединените щати в продължение на 8 години, започвайки от 2000 г., чревното кървене като причина за смъртта е регистрирано в почти 70 000 случая. Превенцията на чревно кървене включва своевременно откриване и лечение на заболявания, които могат да доведат до това усложнение.

В тази статия ще научите: какво е чревно кървене. Причини и лечение.

Дата на публикуване на статията: 22.05.2017

Дата на актуализиране на статията: 29.05.2019

Чревното кървене е изпускане на кръв в лумена на тънките или дебелите черва. Кръвта се освобождава от увредената чревна стена и рано или късно напуска тялото по естествен път по време на изхождане. Освен това естеството на кръвта в изпражненията ще бъде много различно в зависимост от или локализацията или "височината" на мястото на увреждане на лигавицата. Колкото по -висока секреция на кръв започва в стомашно -чревния тракт, толкова повече кръв ще бъде в изпражненията.По необичайния външен вид и цвят на изпражненията пациентът може да подозира, че нещо не е наред с червата.

Чревното кървене е само симптом или проява на заболяване, някои от които са смъртоносни. Ето защо най -малкото подозрение за освобождаване на кръв от червата трябва да бъде причина за отиване на лекар. Първичната връзка в диагностиката най -често е терапевтът, който при необходимост насочва пациента към хирург, проктолог, гастроентеролог или онколог.

Прогнозата на заболяването зависи изцяло от масивността на кървенето, както и от непосредствената причина за това състояние. В някои случаи болестта може да премине без следа, а понякога застрашава живота на пациента. Приблизително 60-70% от причината за стомашно -чревно кървене е язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника - без незабавна помощ такива състояния могат да отнемат живота на пациента за няколко часа.

Причини за чревно кървене

Основните причини за притока на кръв от червата:

1. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника е най -честата причина за появата на променена кръв в изпражненията.
2. Заболявания на ректума: анална фисура, хемороиди.
3. Травма на червата: Ректумът може да бъде наранен при падане или от чужд предмет. Останалата част от стомашно -чревния тракт може да бъде повредена от чужди предмети, случайно или умишлено погълнати от пациента: игли, фиби, остриета и т.н.
4. Специална група възпалителни заболявания на червата: болест на Crohn, улцерозен колит, цьолиакия и други.
5. Чревни инфекции, причинени от специална група чревни микроби: дизентерия, шигелоза, коремен тиф.
6. Онкологични заболявания на червата: рак на червата с различна локализация.

Полипите (анормално свръхрастеж на тъканите) също могат да причинят чревно кървене.

Симптоми на чревно кървене

При масивно кървене картината на заболяването е толкова ярка, че диагностицирането на такова състояние не е трудно. По -лошо е положението с диагностика за редки и незначителни кръвоизливи.

Изброяваме какви са симптомите на чревно кървене.

Директно откриване на кръв в изпражненията

Лекарите наричат ​​тази кръв прясна, тъй като външният й вид не се е променил. Прясна кръв обикновено покрива повърхността на изпражненията или се екскретира едновременно с изпражненията. Този симптом е характерен за заболявания на най -долните части на дебелото черво на ректума. Хемороиди, фисурен анус, рак на ректума и ректално възпаление - проктит - много често са придружени от появата на свежа кръв в изпражненията.

Кръвни ивици в изпражненията

Кръвта запазва вида си, но вече се смесва с изпражненията или има вид на ивици. Този симптом е характерен и за заболявания на дебелото черво, но в същото време са засегнати и "по -високите" части на дебелото черво: сляпото и сигмоидното дебело черво.

Причината може да бъде рак на дебелото черво и специална група възпалителни заболявания на дебелото черво - колит, включително болестта на Crohn или улцерозен колит (NUC). Също така, кръвта в изпражненията може да възникне на фона на някои инфекциозни заболявания - дизентерия и шигелоза.

Промени в цвета, миризмата и консистенцията на изпражненията

Изпражненията придобиват течна или кашаста консистенция, черен цвят, "лакирана" повърхност и много характерен зловонен мирис. Лекарите наричат ​​това изпражнения катранени изпражнения или тебешир. Такова изпражнения се появява поради факта, че ензимните системи на стомаха и червата "усвояват" кръвта, отделяйки желязо от нея, което определя същия черен цвят като катрана. Това е един от най -характерните симптоми на стомашно или тънкочревно кървене, придружаващо язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и злокачествени новообразувания на тези части на стомашно -чревния тракт.

Има малък нюанс - мелена може да съпътства не само стомашно -чревно кървене, но и изтичането на кръв от устната кухина, хранопровода, назофаринкса и горните дихателни пътища. В този случай пациентът просто поглъща кръв, която претърпява същите ензимни реакции в стомаха и червата.

Второто предупреждение е, че фекалните маси могат да придобият тъмен оттенък, когато приемат определени храни и лекарства: сурово месо, активен въглен, бисмут и препарати от желязо. Тази функция е описана в раздела „Странични ефекти“ на всяко лекарство, но все пак плаши пациентите. Всъщност такива изпражнения са коренно различни от истинската мелена, предимно в отсъствието на миризма и лакиран блясък.

Стомашни болки

Коремната болка често придружава началния период на състоянието. Болковият синдром има свои характеристики в зависимост от първопричината и локализацията на кървенето:

• при кървящи дуоденални язви болката е много силна и остра;
• с онкологични заболявания на червата - скучни и непостоянни;
• с улцерозен колит - мигриращ, спазми;
• с дизентерия, придружаващо желание за дефекация.

Отслабване

Отслабването също е много характерен симптом, който съпътства чревното кървене. Това се дължи на постоянната загуба на желязо и хранителни вещества в кръвта, както и на нарушаване на увреденото черво. Унищожаването на чревната лигавица пречи на усвояването на хранителните вещества от храната.

Анемични състояния

Анемията или анемията е намаляване на нивото на червените кръвни клетки, еритроцитите и хемоглобина. Поради загуба на кръв, тялото няма време да възстанови запасите от желязо и да синтезира нов хемоглобин и червени кръвни клетки. При масивен отток на кръв анемията се проявява остро и води до нарушение във всички органи и тъкани. При периодични загуби на малки количества кръв анемията се развива бавно. Такива латентни анемии също увреждат здравето на човека, намаляват неговата работоспособност и се противопоставят на други заболявания.

Анемията може да се диагностицира чрез общ кръвен тест, но може да се предположи по непреки признаци: бледност на кожата и лигавиците, слабост, сънливост, замаяност, суха кожа и коса, чупливи нокти, задух и сърцебиене - тахикардия.

Лошо храносмилане

Храносмилателните разстройства не са преки признаци на чревно кървене, но те често ги придружават. Това може да включва диария, запек, подуване на корема, газове, гадене и повръщане.

Треска

Повишаването на температурата е характерно за някои заболявания, които съпътстват чревното кървене: дизентерия, шигелоза, NUC, болест на Crohn и други възпалителни заболявания на червата.

Паранеопластичен синдром

При рак на червата може да се развие специален комплекс от симптоми - паранеопластичен синдром, тоест списък от симптоми, придружаващи всеки злокачествен процес: слабост, замаяност, липса или изкривяване на апетита, нарушения на съня и паметта, сърбеж и неясни обриви, специфични промени в картината на кръвния тест.

Диагностични мерки за чревно кървене

Много е важно да разпознаете това състояние навреме, тъй като дори малка загуба на кръв значително влошава работоспособността и качеството на живот на пациента. Изброяваме задължителния минимум изследвания за чревно кървене.

Ендоскопска диагностика

Колоноскопията - изолирана или в комбинация с фиброгастроскопия - е изследване на вътрешната повърхност на стомашно -чревния тракт с помощта на ендоскоп. Ендоскопът е дълга, тънка и гъвкава тръба, оборудвана с оптични влакна и свързана към монитор. Тръбата може да се вкара през устата или през ануса на пациента. По време на ендоскопията можете не само да идентифицирате източника на кървене, но и да „изгорите“ това място или да поставите върху него метални скоби със специални приставки, а също така да вземете подозрителна кървяща зона на лигавицата за биопсия и последващо изследване под микроскоп.

Колоноскопия

Рентгенови методи

Рентгеновото изследване на червата се извършва с преминаване на барий. Този доста стар метод на изследване е частично заменен с ендоскопия. Въпреки това, рентгеновото изследване остава информативно, особено в случаите, когато ендоскопията е невъзможна поради технически и физиологични причини.

Методът се състои в това, че пациентът получава разтвор на бариева сол под формата на напитка или клизма. Бариевият разтвор е ясно видим на рентгенови лъчи. Плътно запълва чревния просвет, повтаряйки вътрешния си релеф. По този начин можете да видите характерните промени в лигавицата на храносмилателния тракт и да предложите причината за кървенето.

Микроскопско изследване

Хистологично или микроскопско изследване на получените фрагменти от лигавицата. С помощта на биопсия можете да потвърдите или отречете злокачествени тумори, както и различни възпалителни заболявания на червата. Хистологията е златният стандарт за диагностика на болестта на Crohn и улцерозен колит.

Ректоскопия

Това е изследване на ректума с помощта на дигитален метод или специален ректален спекулум. Това е бърз и лесен начин за откриване на анормални хемороидални вени, фисури и тумори на ректума.

Ректоскоп - инструмент, с който лекарят изследва ректума

Лабораторна диагностика

• Кръвен тест за проследяване на нивото на хемоглобина, еритроцитите и тромбоцитите. Първите два показателя предоставят информация за естеството и тежестта на загубата на кръв, а нивото на тромбоцитите ще показва индивидуалните проблеми на пациента със съсирването на кръвта.
• Анализ на изпражненията за различни показатели: микробен състав при чревни инфекции, остатъци от неразградени влакна, както и анализ на изпражнения за окултна кръв. Последният анализ е изключително важен за диагностицирането на редки и незначителни кръвоизливи, когато тези малки количества загубена кръв по никакъв начин не променят външния вид на изпражненията. Такъв анализ се извършва за клинични симптоми на чревно кървене и за всяка неясна анемия.
• Специални кръвни изследвания за антитела към различни инфекциозни и неспецифични чревни заболявания.

Лечение на чревно кървене

Скоростта, продължителността и агресивността на терапията пряко зависят от тежестта на кървенето, както и от неговата основна причина.

1. Масовото кървене от всяка част на червата, което застрашава живота на пациента, подлежи на незабавно хирургично лечение. На първо място, те се опитват да спрат кръвта чрез ендоскопски методи: чрез каутеризация или налагане на скоби или щипки върху кървящ съд. Ако такова нежно лечение е невъзможно или неефективно, лекарите отиват на открита операция. Такова хирургично лечение е спешно.
2. Попълване на кръвния обем чрез преливане на донорски кръвни съставки или кръвозаместващи разтвори. Такива действия са абсолютно необходими за стабилизиране на състоянието на пациента след масивно кървене.
3. Планираното хирургично лечение включва определено количество хирургическа намеса в предварителната подготовка на пациента. Такива планирани операции включват хирургично лечение на хемороиди, отстраняване на чревни полипи или тумори, пластика на стомашни или дуоденални язви.
4. Лекарствено спиране на кървенето с хемостатични или хемостатични лекарства: транексам, етамзилат, аминокапронова киселина, калциев глюконат и други. Това лечение се използва само при леко кървене.
5. Лечение на непосредствената причина за кървене: Това включва строга диета и противоязвена терапия, специфично лечение на улцерозен колит и антибиотична терапия за чревни инфекции. В тези случаи излекуването или поне стабилизирането на причината за кървене напълно елиминира загубата на кръв.
6. Приемът на железни препарати за възстановяване на нивата на хемоглобина и лечение на анемия е показан за всички пациенти след чревно кървене.

Хемостатично лекарство Tranexam

Прогноза на заболяването

Прогнозата при правилно и навременно лечение на чревно кървене е успешна.

Най -високата смъртност и тежки последици за здравето са причинени от чревно кървене от язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Също така, прогнозата за живота на пациента е изключително неблагоприятна с кървене от разпадащ се рак на червата. Такъв рак често се оказва пренебрегнат и не може да бъде излекуван радикално.

От тази статия ще научите за причините, проявите, методите за откриване и лечение на страхотно усложнение на различни патологични състояния на стомашно -чревния тракт - кървене. В зависимост от локализацията има стомашно, чревно, хранопроводно кървене.

Дата на публикуване на статията: 11.02.2017г

Дата на актуализиране на статията: 29.05.2019

Стомашното кървене е изтичане на кръв в лумена на стомаха. Точният източник на кърваво отделяне може да се установи само с помощта на специални методи за изследване, поради което се използва терминът "стомашно -чревно кървене".

Стомашно -чревният тракт условно е разделен на две части: горна и долна. Горната част включва: хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника.

Тази статия се фокусира върху кървенето в стомаха, тъй като 80-90% от всички кръвоизливи в храносмилателната система се появяват тук. Стомахът представлява половината от тях.

Кървенето започва поради разрушаване на повърхността на лигавицата на органа, или разкъсване, или разяждане (ерозия на тъканите) на съдовата стена. Понякога причината за кървене може да бъде елиминирана напълно, понякога - само за да се поддържа пациентът в задоволително състояние.

Към кой лекар да се обърнете:

• Острото обилно кървене изисква спешна хоспитализация и лечение в хирургична болница. Също така, хирургът се консултира с кърваво отделяне от ректума.
• За симптоми на заболявания на храносмилателната система те се лекуват от терапевт или гастроентеролог.
• Наличието на кървене, синини, петехии (петна по кожата, причинени от капилярен кръвоизлив) е повод да се консултирате с хематолог (кръвен специалист).
• Появата на общи онкологични признаци - силно изтощение, болка, промени в апетита - изисква преглед от онколог.

Всичко е опасно. Липсата или забавеното лечение могат да бъдат фатални.

Видове стомашно кървене

Причини, водещи до стомашно кървене

Има повече от 100 възможни процеси и патологии, водещи до разрушаване на стените на кръвоносните съдове.

Основните 4 групи:

1. Болести на стомашно -чревния тракт

2. Кървене поради портална хипертония

• Хроничен хепатит;
• цироза на черния дроб;
• запушване на порталната или чернодробната вена;
• намаляване на участъка на вените поради действието на тумори, белези.

3. Увреждане на кръвоносните съдове

4. Патология на кръвта и хематопоезата

• Апластична анемия;
• хемофилия;
• тромбоцитопения;
• левкемия;
• хеморагична диатеза.

Кликнете върху снимката, за да я увеличите

Често се наблюдава комбинация от два или повече фактора.

Симптоми на стомашно кървене

Видът на признаците, които се появяват при наличие на отворен кръвен поток в стомаха, и силата на тяхното проявление се определят от размера на отворената рана и продължителността на процеса.

Честите симптоми на стомашно кървене са свързани с намалено кръвоснабдяване на органите. Неспецифични признаци, характерни за вътрешен кръвоизлив във всяка кухина на тялото:

1. слабост, бавен отговор на случващото се, до припадък с масивно кървене;
2. бледност на кожата, цианоза (посиняване) на пръстите, носа, назолабиалния триъгълник;
3. прекомерно изпотяване - хиперхидроза;
4. замаяност, нестабилност на походката;
5. мигащи "мухи", шум в ушите.

Скоростта на пулса се увеличава, пълненето и напрежението спадат, тонометърът записва намаляването на налягането.

Повръщането с кръв, подобно на промените в изпражненията, са най -характерните външни прояви на описаното травматично състояние на кръвоносната система на стомашно -чревния тракт.

Повръщане често със съсирена кръв - "утайка от кафе", тъй като е засегната от солната киселина на стомаха. Появата на алена кръв може да показва или кървене от хранопровода, или обилно (изобилно) от стомаха.

Изпражненията при пациенти стават черни или много тъмни - мелена, поради коагулирана и частично смилана кръв.

В допълнение към изброените симптоми, има прояви на заболяване или състояние, довело до появата на загуба на кръв.

Диагностични методи

Прегледът на пациент със съмнение или ясни признаци на кървене от стомашно -чревния тракт започва със събиране на оплаквания и анамнеза.

Предоставянето на предварителна диагноза се влияе от приема на човек от лекарства, храна и съпътстващи заболявания.

Лабораторните тестове помагат да се оцени степента на загуба на кръв:

• общ клиничен кръвен тест - броят на корпускулите, наличието на анемия;
• биохимичен кръвен тест - оценка на чернодробната и бъбречната функция;
• анализ на изпражнения за скрита кръв;
• коагулограма - показатели на системата за коагулация на кръвта.

Най -информативни са инструменталните методи за изследване:

При преглед на пациент със симптоми на вътрешно кървене е необходимо да се изключи друга патология: инфаркт на миокарда, извънматочна бременност при жени, кървене от носа и хемоптиза.

Лечение на стомашно кървене

Медицинската тактика, размерът на манипулациите зависи от интензивността на кървенето и състоянието, довело до него.

Малката хронична загуба на кръв може да бъде лекувана консервативно от специалиста, който е отговорен за заболяването, причинило това състояние.

Обилното повръщане на кръв, объркването и загубата на съзнание изискват незабавно спешно повикване и хоспитализация на пациента.

Консервативен

• На човек се предписва строга почивка на легло, студена в епигастралната област (пакет с лед).
• Прилага се стомашна промивка със студена вода, последвано от въвеждане през епинефринова тръба. Това насърчава вазоспазъм и спира кървенето.
• Едновременно с това се започва интравенозно приложение на хемостатични (хемостатични) средства и инфузия на разтвори за поддържане обема на циркулиращата кръв.
• Предписват се железни препарати за коригиране на анемията.
• При масивна кръвозагуба се използва преливане на кръвни съставки - прясно замразена плазма, еритроцитна маса.
• Симптоматичното лечение се провежда според показанията.

Ендоскопски

Благоприятен метод за минимално инвазивна интервенция са ендоскопските манипулации. Те могат да служат като диагностична процедура и в същото време да осигуряват терапевтичен ефект.

• При провеждане на FEGDS и откриване на кървяща язва, последният се инжектира с разтвори на адреналин или норепинефрин.
• Малки увредени участъци от стомашната лигавица се каутеризират с помощта на лазер или електрокоагулация.
• По -обширни лезии се зашиват с хирургически конци или метални скоби.

Такива манипулации се понасят по -лесно от пациентите, предотвратяват допълнителна загуба на кръв по време на отворени операции, но могат да се използват само при незначително кървене.

Хирургически

Хирургът избира отворен или лапароскопски подход въз основа на целите на операцията и общото състояние на пациента.

След оперативно лечение, на пациента се предписва щадяща диета, която постепенно се разширява.

Първа помощ

Ако се появят симптоми на стомашно -чревно кървене, е необходима спешна медицинска помощ. Трябва да се има предвид, че при латентна загуба на кръв в стомашно -чревния тракт болката в областта на стомаха не се появява в 90% от случаите.

Преди пристигането на екипа на линейката трябва да се предприемат следните действия за облекчаване на състоянието на пациента:

1. Поставете пациента обратно върху твърда или относително твърда повърхност. Когато пациентът е на пода, оставете го на място, не го премествайте на леглото.
2. Когато повръщате, контролирайте завъртането на главата настрани, за да предотвратите наводняване с повръщане.
3. Осигурете студ на стомашната област (леден мехур или, като удобен инструмент, замразена храна, бутилка студена вода). Когато използвате лед или замразена храна, контролирайте температурата на хладилната зона, за да предотвратите измръзване.
4. Категорично изключете приема на храна и течности. В случай на силна жажда, предлагайте кубче лед
5. Ако имате тонометър, проверете показанията за налягане. Спад на кръвното налягане под 100 mm Hg. Изкуството може да показва прехода на кръвозагубата от задоволителна към по -тежка фаза, изискваща първоначална инфузионна терапия.

При пристигане линейката трябва да информира за проявените симптоми, за показанията на кръвното налягане и да предостави списък с лекарства, които пациентът е взел да контролира за наличието на антикоагуланти и нестероидни противовъзпалителни средства, предписани за лечение на ставите.

При необходимост екип от лекари на място ще извърши всички необходими манипулации за стабилизиране на състоянието на пациента и ще го транспортира в хоризонтално положение до лечебно заведение, където ще бъде оказана цялата необходима помощ, съответстваща на състоянието на пациента и предварителната диагноза .

Усложнения при стомашно кървене

Прекомерното кървене в стомаха може да наруши функционирането на цялото тяло като цяло.

Честите усложнения включват:

1. развитието на хеморагичен шок;
2. тежка анемия;
3. остра бъбречна недостатъчност;
4. множествена органна недостатъчност.

Навременното търсене на медицинска помощ може да предотврати развитието на усложнения. Забавянето в някои случаи струва живота на пациента.

Прогноза за кървене от стомашно -чревния тракт

Прогнозата се определя от размера на загубата на кръв и причините за това състояние.

• При незначителни промени и корекция на основното заболяване прогнозата е благоприятна.
• Обилен кръвен поток, злокачествен процес имат неблагоприятна прогноза.

Има само една превенция на стомашно кървене: адекватно лечение на основното заболяване и спазване на препоръките на лекуващия лекар.

Стомашно -чревно кървене - е изтичането на кръв от увредени съдове в кухината на органите, съставляващи храносмилателната система. Основната рискова група за това разстройство са възрастните хора - от четиридесет и пет до шестдесет години, но понякога се диагностицира при деца. Прави впечатление, че се среща няколко пъти по -често при мъжете, отколкото при жените.

• Етиология
• Класификация
• Симптоми
• Диагностика
• Лечение
• Усложнения
• Предотвратяване

Известни са повече от сто заболявания, срещу които може да се развие такъв симптом. Това могат да бъдат стомашно -чревни патологии, различни увреждания на кръвоносните съдове, широк спектър от кръвни заболявания или портална хипертония.

Характерът на проявата на симптомите на клиничната картина директно зависи от степента и вида на кръвоизлив. Най -специфичните прояви могат да се считат за появата на кръвни примеси в повръщаното и изпражненията, бледност и слабост, както и силно замаяност и припадък.

Търсенето на фокус на кръвоизлив в стомашно -чревния тракт се извършва чрез извършване на широк спектър от инструментални диагностични методи. За да се спре GCC, ще са необходими консервативни методи или операция.

Защо има кръв от стомаха

Кървенето в червата, стомаха или други храносмилателни органи може да се развие по следните причини:

Най -честите причини за стомашно -чревно кървене са язва на дванадесетопръстника и стомаха. Те представляват до 35% от цялото стомашно -чревно кървене. Рискови фактори за развитието на язвени заболявания са честият стрес, пиенето и пушенето.

Важна информация: Как да спрем кървенето в разрез (кървящи рани) и първа помощ при наранявания и кървене

При децата най -честите причини за кървене са волвулус (за кърмачета) и чревна полипоза (за деца в предучилищна възраст).

Някои причини за чревно кървене (например хемороиди, анални пукнатини или полипи) провокират само оскъдно зацапване или малки количества кръв в изпражненията. При язви, съдови патологии, тумори и разкъсвания на стените на стомашно -чревния тракт кръвта тече обилно, смесвайки се със секрети (повръщане, изпражнения) в променена или непроменена форма.

Диагностични методи

По отношение на диференциалната диагноза на стомашно -чревно кървене, той предлага пълен преглед, който започва с анамнеза, оценка на изпражненията и повръщането, извършване на ректален дигитален преглед. Цветът на кожата трябва да се вземе предвид.Коремната област се палпира леко, за да се избегне засилване на GIQ. Необходимо е да се прегледа коагулограмата, да се определи нивото на урея и креатин, бъбречен тест.

Рентгеновите методи са полезни:

• иригоскопия;
• целиакография;
• Рентген и ангиография.

Най -ефективният и точен диагностичен метод е ендоскопията (ЕГД, гастроскопия и колоноскопия, както и езофагоскопия). Тези анализи ще помогнат да се установи наличието на повърхностен дефект върху лигавицата, както и източника на мастната тъкан.

Класификация

Кървенето от храносмилателния тракт е разделено на групи в зависимост от етиологията, източника на кръвоизлив и тежестта. Според етиологията на кървенето те се делят на:

• върху, причинени от заболявания на стомашно-чревния тракт (язвен и неязвен генезис);
• при провокирана от нарушено кръвообращение в порталната вена (портална хипертония);
• за кървене при съдови заболявания;
• върху хематопоетичната система, причинена от патологии, вкл. хеморагична диатеза.

В съответствие с класификацията на кървенето по локализация се разграничават следните видове това разстройство:

• кървене от горния храносмилателен тракт (стомах, хранопровод, дванадесетопръстник 12);
• кървене от долните храносмилателни органи (тънки и дебели черва, ректум, хемороиди).

Изпускането на кръв от горните части на стомашно -чревния тракт се развива най -често. Езофагеално, дуоденално и стомашно кървене се диагностицира при 8-9 от 10 пациенти с кръвоизливи в храносмилателния тракт.

Класификация на кървенето по тежест

Тежестта на патологията	Намален обем на циркулиращата кръв	Външни прояви	Систолично кръвно налягане и пулс	Кръвни показатели
Лесно	По -малко от 20%	Състоянието на пациента е задоволително: пациентът има нормално отделяне на урина (диуреза), възможна е лека слабост и замаяност. Пациентът е буден.	BP - 110 mm Hg Сърдечна честота - не повече от 80 удара в минута	Концентрацията на еритроцитите е над 3,5 * 1012, нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, хематокритът е най -малко 30%.
Средно аритметично	20-30%	Кожата на пациента побледнява, има силно изпотяване (студена пот), отделянето на урина е умерено намалено. Пациентът е в съзнание.	BP - 100-110 mm Hg Сърдечна честота - 80-100 удара в минута	Концентрацията на еритроцитите е над 2,5 * 1012, нивото на хемоглобина е 80-100 g / l, хематокритът е 25-30%.
Тежка	Над 30%	Състоянието на пациента е тежко: той има срив, замаяност, тежка мускулна слабост, силна бледност на кожата, изпотяване, намаляване на обема на отделената урина (до пълна анурия). Реакциите на пациента се инхибират, може да настъпи загуба на съзнание.	АД е под 100 mm Hg. Сърдечна честота - повече от 100 удара в минута	Концентрацията на еритроцитите е под 2,5 * 1012, нивото на хемоглобина е по -малко от 80 g / l, хематокритът е по -малък от 25%.

Някои експерти идентифицират и четвъртия, най -тежък етап на кървене. Характеризира се с пълна загуба на съзнание при пациента и развитие на кома.

Масовото вътрешно кървене, придружено от тежка кръвозагуба, се нарича обилно.

Освен това кървенето в стомашно -чревния тракт може да се класифицира по следните критерии:

• продължителност на кървене (остро или хронично кървене);
• наличието на външни прояви на патология (латентна или явна);
• честотата и броя на случаите на загуба на кръв (единични или повтарящи се, повтарящи се).

Лечение на чревно кървене

След транспортирането на пациента в болницата се започват процедури. Ако загубата на биологична течност е значителна, се предписва капково приложение на плазма или кръв.

Обеми на трансфузия:

• Плазма: 50-10 ml, рядко 400 ml.
• Кръв: 90-150 мл.
• Ако кървенето е обилно: 300-1000 ml.

В допълнение към капковото преливане се използва интрамускулно инжектиране на кръвен протеин, индикация за такива процедури е артериалната хипертония. При високо ниво на кръвно налягане кръвопреливането по капещ начин е непрактично.

• пациентът се нуждае от пълна почивка;
• спазване на почивка в леглото.

Пациентът трябва да е в леглото, да не изпитва емоционален или физически стрес, който би могъл да влоши състоянието му.

Практикува се и въвеждането на хомеостатични лекарства, които могат да спрат или забавят загубата на биологична течност:

• Атропин сулфат.
• Бензохексониев разтвор.
• Рутин, Викасол.

Разтвор на бензохексоний се прилага само ако нивото на кръвното налягане не е понижено, то помага за намаляване на чревната подвижност, намаляване на съдовия тонус и спиране на кръвозагубата.

Заедно с лекарства, на човек е позволено да погълне кръвоспираща гъба, натрошена на парчета.

Ако кръвното налягане е спаднало рязко, се използват лекарства за повишаване на нивото му: Кофеин, Кордиамин. Ако налягането е под 50 mm, тогава кръвопреливането се спира, докато нивото на налягането се стабилизира.

Какви са признаците и симптомите

Ранните симптоми на стомашно -чревно кървене включват:

• обща слабост, слабост;
• замаяност, припадък, обърканост и загуба на съзнание;
• шум в ушите, трептене на мухи в очите;
• гадене, повръщане;
• обезцветяване на стомашни и чревни секрети (повръщане и изпражнения);
• изпотяване;
• силна жажда;
• повишена сърдечна честота;
• бледност на кожата, цианоза на устните, синьо оцветяване и понижена температура на върховете на пръстите.

Тежестта на симптомите на патологията зависи от интензивността на кървенето, BCC и количеството на загубената кръв. Поради по -големия първоначален обем циркулираща кръв, симптомите на кървене при възрастни могат да се проявят по -късно и по -слабо ярко, отколкото при деца. Дори незначителна загуба на кръв при малко дете може да изисква незабавна реанимация.

Симптомите на вътрешно кървене в стомаха често се проявяват едновременно с признаци на масивна загуба на кръв и намаляване на обема на циркулиращата кръв. На фона на прояви на загуба на кръв, болка в засегнатия стомашно -чревен тракт, увеличаване на обема на корема поради натрупване на течност (асцит), треска, причинена от интоксикация, загуба на тегло, рязка промяна или загуба на вкус и могат да се наблюдават и други патологични явления, показващи причината за стомашно -чревния тракт.

Основният симптом на стомашно кървене е кървавото повръщане, чийто характер може да показва причината за патологията и продължителността на кървенето.

Повръщане с различни патологии на горния стомашно -чревен тракт, които водят до загуба на кръв:

"Утайка от кафе" е продукт от обработката на кръв от стомаха със солна киселина.

При язвени лезии по време на повръщане стомашните болки намаляват. Кървенето не е придружено от дразнене на перитонеума и мускулно напрежение в предната коремна стена. При масивна загуба на кръв и рак на стомаха цветът на изпражненията също се променя.

Повтарящото се повръщане с кръв 1-2 часа след първия епизод показва продължаване на кървенето, а повръщането след 4-6 часа-за неговия рецидив.

При стомашно кървене симптомите на загуба на кръв в повечето случаи са по -изразени, отколкото при кървене в червата. Това се дължи на факта, че чести причини за увреждане на стените на малкия, дебелото черво и ректума са хемороидална травма, полипоза и малки пукнатини в лигавицата. Те могат да провокират продължителна, но незначителна загуба на кръв, която е придружена от леко понижаване на концентрацията на хемоглобин и развитие на компенсаторна тахикардия при поддържане на нормалното кръвно налягане и благосъстоянието на пациента.

Симптомите на чревно кървене, придружено от масивна загуба на кръв, могат да включват:

• черни изпражнения;
• отделяне на мелена (хлабави катранени изпражнения със силна неприятна миризма);
• слабост, загуба на съзнание, бледност на кожата и други прояви на остра загуба на кръв.

Визуални промени в цвета и структурата на изпражненията са видими само при загуба на кръв над 100 ml / ден и увреждане на ректума и дебелото черво (пукнатини, полипи, кървящи хемороиди). При еднократно изтичане на кръв (със стомашни язви и патологии на долните части на храносмилателния тракт) кръвта се екскретира непроменена в изпражненията. При продължително масивно кървене, катранено изпражнения (тъмни изпражнения с малки съсиреци) се отделя няколко часа след началото му.

Характерът на промените в изпражненията при различни чревни патологии:

При хронично протичане на патологията могат да се появят симптоми на анемия:

• слабост, умора;
• намалена производителност;
• често замайване;
• възпаление на устата и езика;
• бледност на лигавиците и кожата.

Видове вътрешно кървене от храносмилателната система

Интрагастрално кървенеможе да се случи веднъж и повече да не безпокои човека, или да се повтаря от време на време. Във втория случай можем да говорим за рецидивиращо състояние. В този случай пациентът се нуждае от задълбочен преглед, който ще помогне да се идентифицира целият комплекс от причини, които всеки път водят до загуба на кръв.

Острият се развива внезапно и бързо, води до загуба на големи обеми кръв и рязко влошаване на общото състояние. Лицето се нуждае от спешна медицинска помощ, тъй като съществува риск от загуба на голям обем кръв. Признаците включват повръщане на алена кръв, объркване, ниско кръвно налягане (горната стойност е под 100) и загуба на съзнание.

Хроничните симптоми могат да продължат дни или дори седмици.За пациента това често остава незабелязано, но с течение на времето се развива желязодефицитна анемия. Не се надявайте, че след известно време това състояние ще премине от само себе си: за стабилизиране на състоянието са необходими преглед и медицинска помощ.

В зависимост от размера на загубата на кръв, тя може да бъде:

1. Светлина - практически не се появява. Човек може да забележи малко количество кръв в изпражненията или повръща. Обикновено са засегнати малките съдове и загубата на кръв е незначителна.
2. Вторично леко замайване и леко понижение на кръвното налягане.
3. Тежка, при която човек може да загуби съзнание, да не реагира на околната среда.

На пациент с чревно кървене трябва да се осигури почивка и медицински съвет. Колкото по -тежко е състоянието, толкова по -бързо е необходима помощта на лекарите. Ако здравословното състояние е задоволително, все пак е необходимо да се консултирате с терапевт или гастроентеролог.

Диагностика

Изясняването на причината за синдрома на стомашно -чревно кървене изисква задълбочен клиничен преглед, лабораторни изследвания и използване на хардуерни и инструментални диагностични методи.

Клиничен преглед

При първоначалната диагноза на вътрешно кървене в стомаха или червата се извършва клиничен преглед на пациента, по време на който се анализират следните данни:

• анамнеза за пациента;
• списък на приеманите лекарства;
• цвета и консистенцията на изхвърлянето;
• цвят на кожата (бледност, жълтеникавост);
• наличието на съдови "звездички", хеморагични прояви и други съдови патологии по кожата.

Ако има съмнение за чревно или стомашно кървене, палпацията на болезнения корем и ректалното изследване се извършват с повишено внимание. Неточната процедура може значително да увеличи загубата на кръв.

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове, които се извършват за кървене в стомаха, хранопровода и долния стомашно -чревен тракт, включват:

• общ анализ на кръвта;
• биохимия на кръвта (чернодробни и бъбречни тестове, маркери на възпалителни процеси и др.);
• коагулограма;
• копрограма;
• анализ на антитела към двуверижна ДНК и др.

Инструментални методи

Най -информативните хардуерни диагностични методи, които се използват, когато се подозира интрагастрален и интраинтестинален кръвоизлив, са:

• Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха;
• целиакография;
• МР-ангиография на съдовете на стомашно-чревния тракт;
• статична и динамична сцинтиграфия на храносмилателния тракт;
• КТ на коремните органи;
• Рентгенография на назофаринкса, бронхите и белите дробове.

Най -бързо кървенето в стомаха може да бъде диагностицирано с помощта на ендоскопия на горния стомашно -чревен тракт. За патологии на долните части на тракта се използват иригоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия.

Ако е невъзможно да се установи източника на кръвоизлив с помощта на ендоскопия и хардуерни методи, се извършва диагностична лапаротомия.

Факторите за развитието на болестта са множество. Необходимо е да се идентифицира провокаторът възможно най -бързо. Дори ако е възможно напълно да се елиминира патологичният процес, никой не може да гарантира, че няма да се случи рецидив. Най -вероятно ще е така.

Сред основните фактори:

Язва на стомаха

Според проучвания преди 2010 г. този момент се счита за ключов момент в етиологията. Както се оказа по -късно, не всичко е толкова просто. Рисковете наистина нарастват, което е съвсем очевидно.

Причината за стомашно кървене е следната: нормалната цялост на лигавицата е нарушена, тъканите на органа са богато снабдени с кръв, поради което всякакви разрушителни, структурни промени с голяма вероятност ще доведат до нарушаване на състоянието локална съдова (съдова) мрежа.

Въпреки това, въпреки възможността за висококачествено лечение и пробиви в медицината, статистиката за стомашно кървене не се променя. Лекарите предполагат, че има група нарушения. Сред които язвата играе важна роля, но това не е единствената и не изключителната причина за кръвоизлив в стомаха.

Нарушения на рака

Тумори. Често говорим за напълно доброкачествени структури. Това са така наречените полипи. Всъщност доброто им качество в широк смисъл е доста произволно.

Те растат доста дълбоко в тъканта, като в крайна сметка причиняват нарушаване на локалната кръвоносна мрежа. Също така не забравяйте за възможността за ракова трансформация.

Злокачествените тумори причиняват кървене в стомашно -чревния тракт почти от първите етапи. Но критично остри състояния се наблюдават по -близо до крайната фаза на заболяването. Когато започва активно разпадане и инфилтративно покълване през всички стени и слоеве на стомаха.

Наранявания на храносмилателния тракт

Наблюдава се в резултат на влиянието на механичен фактор. Най -вече. Говорим за консумация на неядливи предмети, остри предмети с перфорация на стената на кух орган, също за удар, ефект на директна кинетична сила. Например по време на инцидент, борба, при падане от голяма височина.

На фона на това нарушение са възможни директни разкъсвания на стомаха, което води до изтичане на кръв в кухината на органа или в перитонеума.

Инвазивни интервенции

Включително диагностични. Има ятрогенен ефект. В този случай лекарите са виновни. Медицинските процедури могат да провокират проблеми от този вид, дори ако са извършени правилно и технически правилно.

Въпросът се крие в индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Медицинските грешки не могат да бъдат изключени, това също се случва.

Чернодробна патология

Хепатит, цироза, туморни процеси. Основно в суб- и декомпенсация. В този орган се произвеждат редица коагулационни фактори. Без нормална функционална активност няма начин да се осигури адекватна коагулация. Затова започват нарушения. Колкото по -значителен е проблемът, толкова по -опасни са самите патологични процеси.

Нарушения от самата хематопоетична система

От хемофилия до други. Целият списък с диагнози, разположен в класификатора в съответния раздел, по един или друг начин, може да провокира стомашно кървене.

Хипокоагулация

Обобщеното име на процесите, по време на които има намаляване на коагулацията. Обикновено това не е независима диагноза, а просто синдром, клинична находка. Прочетете повече за причините за лошото съсирване на кръвта в тази статия.

Това са основните причини за вътре стомашно кървене. Има и други. Списъкът е непълен.

Как да спрем кървенето

Спирането на кървенето трябва да се извършва от лекари на медицинско заведение или екип за спешна медицинска помощ. Дори преди да се предостави спешна помощ, е необходимо да се извика линейка, очертавайки състоянието на пациента и естеството на изхвърлянето.

Алгоритъмът за предоставяне на спешна първа помощ при съмнение за кървене включва следните действия:

• поставете пациента по гръб, повдигайки краката му с навити дрехи или възглавница;
• не давайте на жертвата да пие и яде;
• поставете компрес от лед, увит в кърпа, върху болезнената зона;
• по време на оказването на първа помощ следете естеството на дишането и сърдечната честота;
• в случай на загуба на съзнание, оживете пациента с памучен тампон, напоен с амоняк;
• когато чакате линейка за дълго време, пренесете пациента на носилка към медицинския екип.

По време на предоставянето на спешна помощ за стомашно кървене е забранено измиването на стомаха. Ако подозирате чревна патология, не можете да поставите на пациента клизма.

Опитът да се спре кръвта без помощта на лекари може да доведе до смърт на пациента.

Спешно кървене от стомаха

Какво е спешното лечение за стомашно кървене? Всички необходими действия са изброени по -долу:

• Осигуряване на почивка в леглото, което помага за намаляване на скоростта на кървене.
• Настройване на студен компрес (алгоритъмът ще бъде разгледан по -долу).
• Измивайки стомаха с ледена вода, същността се крие в спазма на кървящите съдове и последващото спиране или забавяне на притока на кръв.
• Предписване на лекарства с епинефрин или норепинефрин чрез стомашна сонда. Тази група хормони се отнася до стресови фактори, които причиняват компенсаторно стесняване на съдовия лумен.
• Попълване на резервите от общия обем циркулираща кръв (BCC) чрез въвеждане на хемостатични разтвори интравенозно.
• Използвайте като заместител на загубена донорска кръв, кръвни заместители и замразена плазма.

Друга терапия се провежда, когато е показано.

Как да се лекува

При стомашно -чревно кървене лечението е насочено към спирането му, премахване на първопричината за патологията, възстановяване на хемостазата на тялото и нормалния обем на кръвта.

Опасността за пациента е не само загубата на еритроцити, които пренасят кислород, но и рязко намаляване на BCC, което води до масивна тромбоза на малките съдове и развитие на дисеминирана вътресъдова коагулация.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на стомашно кървене и загуба на кръв в червата се извършва като допълнение към операцията. Като основен метод на терапия, той се използва за следните показания:

• хеморагични синдроми;
• сърдечно -съдови заболявания;
• неоперабилни злокачествени тумори;
• вродени патологии на хемопоетичната система.

В терапията могат да се използват хемостатични средства, цитостатици, противовъзпалителни и други лекарства.

Ако се загуби голям обем кръв, на пациента се предписват капкомери с физиологични разтвори и преливане на кръвни съставки.

Хирургия

Ако има съмнение за кървене в стомашно -чревния тракт, пациентът се отвежда в хирургичното отделение на клиники, където се извършва диагностика и определяне на тактиката на терапията.

В зависимост от диагнозата пациентът може да се подложи на следните операции:

• ендоскопска склероза, електрокоагулация и лигиране на разширени съдове на червата, хранопровода и др .;
• зашиване на язвата и частична резекция на стомаха;
• зашиване на язва на дванадесетопръстника;
• междинна резекция на дебелото черво със стома.

Диета

Тактиката на лечение с диета терапия зависи от основното заболяване. При патологии на стомаха на пациента се определя таблица No1, No1a (веднага след спиране на кървенето), No1b или No2. При заболявания на червата се препоръчва диета № 3 или № 4.

Ако изхвърлянето на кръв е усложнение на чернодробната патология, на пациента се определя таблица номер 5 и нейните вариации.

Предотвратяване

Специфични превантивни мерки за такова разстройство не са разработени; за да се избегнат проблеми с кръвоизливи в стомашно -чревния тракт, е необходимо:

• своевременно лечение на заболявания, които могат да доведат до появата на такова усложнение;
• подлагайте се на редовен преглед на възрастен и дете от гастроентеролог.

Прогнозата директно зависи от предразполагащите фактори, степента на загуба на кръв, тежестта на съпътстващите заболявания и възрастовата категория на пациента. Рискът от усложнения и смъртност винаги е изключително висок.

Как да предотвратим явлението

За да се предотврати развитието на тази опасна патология, е необходимо да се подлагат на редовни медицински прегледи, да спазват правилата за прием на лекарства и да водят здравословен начин на живот.

Свързването с гастроентеролог при първите прояви на язвени и съдови заболявания (неразположение, гадене, болки в стомаха и т.н.) увеличава вероятността от благоприятна прогноза за ефективността на терапията.

За проследяване на чревно кървене в ранните етапи се препоръчва редовно да се прави фекален тест за окултна кръв.

Студен компрес

Трябва да се установят отношения на доверие с пациента. Той трябва да разбере целта и хода на студения компрес. Алгоритъмът на действията, извършени с негово съгласие, е следният:

Период на възстановяване: начин на живот и диета

След преминаване на курс на лечение с лекарства, специалистът силно препоръчва на пациента да промени начина си на живот и диетата. Трябва да изключите интензивната физическа активност поне 4 седмици, да избягвате хипотермия, стрес, да не ходите на сауни и бани и да си осигурите пълноценен сън.

Струва си да изключите от диетата:

• тлъсто месо,
• осолена и пушена риба,
• консервирани зеленчуци, плодове, маринати,
• подправки,
• алкохол,
• силно кафе,
• Газирани напитки,
• бързо хранене,
• сладкарски изделия, тестени изделия.

Порциите трябва да са малки, храната е с ниско съдържание на мазнини, пюрирана, а храненията трябва да са поне 5 пъти на ден на редовни интервали. След 4-6 седмици спазване на диетата е позволено да се направи по-малко строга, но само след консултация с лекар.

Менюто на пациента трябва да включва следните продукти:

• бъркани яйца;
• бисквити бисквити, крекери;
• слаб черен чай;
• зърнени храни;
• малко количество картофи;
• домашни птици на пара, риба;
• супи на пюре;
• малко масло, млечни продукти.

Ако пациентът е претърпял операция за зашиване на стомаха, първия ден след манипулацията той не използва нищо. На втория ден и през следващата седмица бульон от пилешки гърди без кожа, както и компот от сушени плодове, се изсипват в носната му сонда. Дневната норма е 1 литър от всяка от тези течности. На 7-10-ия ден им се позволява да започнат постепенно да приемат храна: картофено пюре без масло, меко сварено яйце, настъргана супа без пържене.

Начинът на живот на пациента след операцията играе важна роля. Първите 10 дни е строго забранено да ставате, след като специалистът премахне една или всички епруветки, на пациента е позволено да стане за кратко. Периодът на възстановяване продължава най -малко 6 седмици.Препоръките са подобни на тези, дадени на пациентите след консервативно лечение.

Показания за хирургично лечение

Острото стомашно кървене е индикация за операция, когато:

• липса на положителни резултати от проведени по -рано консервативни и ендоскопски мерки;
• нестабилно състояние на пациента или тежко, което може да се усложни в близко бъдеще (например исхемична болест или инсулт);
• повтарящо се кървене.

Първа помощ

При тежко и продължително кървене пациентът може да почувства сини устни. Често пациентът има чувство на липса на въздух. Зрението може да бъде сериозно нарушено. Човешкото състояние се влошава драстично. Такива симптоми ясно показват остро стомашно кървене. Трябва незабавно да се повика „спешна помощ“. Всяко забавяне във времето е изпълнено със сериозни последици. Статистиката показва, че повече от 17% от пациентите умират от загуба на кръв в стомаха.

Какво да направите преди пристигането на медицинския екип? Първата помощ при стомашно кървене е да се осигури на пациента пълна почивка. Препоръчва се пациентът да се постави хоризонтално. Категорично е забранено да му се дава храна или вода. Ако е възможно, поставете студ на стомаха, в горната част. Това може да бъде балон или торба с лед. Правенето на клизми, изплакването на стомаха е невъзможно в никакъв случай!

Необходимо е внимателно да се следи общото състояние на пациента. Ако загуби съзнание, не забравяйте да го съживите. За такива цели използвайте памучен тампон, напоен с амоняк.

А. Спешна колоноскопия

Б. Спешна сигмоидоскопия

Б. Иригоскопия

Г. Обикновена флуороскопия на коремните органи

Д. Контрол на преминаването през стомашно -чревния тракт на барий, прилаган per os

Характеристики на курса при възрастни и деца

Симптомите на заболяването при възрастен и дете са почти еднакви. Но в първите болестта често се развива постепенно, те не обръщат внимание на първите признаци, поради което често се развиват усложнения. При децата GCC винаги е остър, но поради бързото възстановяване на кръвоносните съдове и стомашната лигавица, симптомите могат да се появят за кратко и да изчезнат. Детето отново става активно, играе и иска храна. Не трябва да отлагате посещението при лекар, дори ако през деня нямаше повтарящи се прояви.

Рехабилитация

Загубата на кръв води до промяна в структурата на засегнатите тъкани и отнема време за тяхното заздравяване. Първите 2-3 дни хранителните вещества се прилагат интравенозно на жертвата и постепенно се прехвърлят към стандартна диета в съответствие със строга диета.

Лезиите лекуват поне шест месеца и през цялото това време на диетата на пациента трябва да се обърне най -голямо внимание. След 6 месеца пациентът се преглежда отново от гастроентеролог.

Рехабилитационни мерки след операция

• Първи ден - можете да движите ръцете и краката си.
• Втори ден - началото на въвеждането на дихателни упражнения.
• Ден трети - можете да опитате да се изправите на крака.
• Осми ден - отстраняват се следоперативни шевове.
• Четиринадесети ден - изписване от отделението с препоръки за ограничаване на физическата активност за един месец и необходимостта от извършване на комплекс от физиотерапевтични упражнения.

Необходимостта от хирургическа интервенция

Хирургичното лечение на пациентите може да бъде разделено на 2 начина - активна и очакваща тактика. В първия случай лекарите извършват операция на нивото на кръвоизлив.

Очакваната тактика на лечение включва спиране на притока на кръв с помощта на консервативни средства. Тогава хирурзите извършват планирана операция.

Хирургичното лечение се провежда при диагностициране на обилно кървене, язви в проекцията на големите съдове, с неблагоприятен ендоскопски преглед.

Подготовката на пациента отнема около 2 часа и зависи от интензивността на кръвоизлива. За да се спре гастродуоденалното кървене, е подходящо използването на ендотрахеална анестезия.

Ако пациентът няма язва или други патологични лезии на стените на стомаха, тогава може да се извърши надлъжна гастротомия.

Всички кървящи съдове се зашиват, лигират и диатермокоагулират.

Продължителността на операцията зависи от състоянието на пациента и възможните усложнения. Ако пациентите са в трудна ситуация, тогава спешно е необходима палиативна хирургия.

Лекарите внимателно зашиват кървящите съдове и извършват клиновидна ексцизия на язвата. Може да се наложи зашиване на стомашните стени и поставяне на серомускулния възел.

Възможни усложнения

Основните усложнения са:

• появата на хеморагичен шок от загуба на кръв;
• развитието на остра желязодефицитна анемия;
• остра чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Застрашаваща живота ситуация е развитието на множествена органна недостатъчност, когато страда функцията на няколко жизненоважни органа и системи. В такава ситуация пациентите се нуждаят от мерки за реанимация, за да спасят живота. Всички опити за самолечение или липса на навременна хоспитализация често водят до смърт на пациента.