Prilikom proučavanja abdomena pacijenata sa sumnjom na akutnu opstrukciju crijeva, trbušni zid se često ispostavi da je mekan. Dubokom palpacijom može se utvrditi bol u području natečenih crijevnih petlji. U nekim slučajevima, na pozadini asimetrije abdomena, moguće je palpirati crijevnu petlju (Valyin simptom). Iznad nje moguće je perkusijom odrediti bubanj sa metalnom nijansom (Kivulov simptom).U kasnijim stadijumima bolesti, kod jakog istezanja crijeva, trbušni zid može postati krut. Kada se protrese, može se otkriti šum prskanja (Skljarovov simptom). Uzrokuje ga prisustvo tečnosti i gasova u lumenu creva.
U prvim satima bolesti, prilikom auskultacije abdomena, čuju se pojačani šumovi peristaltike. S razvojem peritonitisa peristaltički šumovi se ne mogu odrediti, ali postaju čujni respiratorni i srčani šumovi.
Digitalni pregled rektuma je od velike važnosti u dijagnostici akutne opstrukcije crijeva. U ovom slučaju se ne procjenjuje samo priroda patološkog iscjetka (krv, sluz, gnoj), već se može utvrditi i uzrok opstrukcije: tumor, fekalna „začepljenja“, strano tijelo itd. Proširenje rektalne ampule, zabilježen u akutnoj opstrukciji crijeva, poznat je kao simptom Obuhovske bolnice. Opće stanje bolesnika s akutnom opstrukcijom crijeva mijenja se kako bolest napreduje. Na početku bolesti tjelesna temperatura ostaje normalna ili dostiže samo subfebrilne brojeve. S razvojem peritonitisa, temperatura se značajno povećava. Jezik postaje suh i obložen. U terminalnoj fazi bolesti mogu se uočiti pukotine na jeziku zbog teške intoksikacije i dehidracije.
Kardiovaskularni sistem prvi reaguje na patološki proces u trbušnoj šupljini uzrokovan akutnom opstrukcijom crijeva. Tahikardija često nadmašuje temperaturni odgovor. Sve veća intoksikacija dovodi do respiratorne insuficijencije i neuropsihijatrijskih poremećaja. Dehidracija koja se razvija manifestuje se smanjenjem izlučivanja mokraće, suhoćom kože i sluzokože, žeđom i izoštravanjem crta lica. U kasnijim fazama akutne opstrukcije crijeva uočavaju se fenomeni zatajenja jetre i bubrega.
U vezi s dehidracijom tijela i hemokoncentracijom u proučavanju krvi, otkriva se povećanje broja eritrocita, povećanje razine hemoglobina i visok hematokrit. U vezi s razvojem upale u trbušnoj šupljini pri proučavanju periferne krvi, leukocitoze s pomakom formule leukocita ulijevo, može se primijetiti povećanje ESR. Ozbiljne promjene u metabolizmu mogu biti praćene smanjenjem BCC-a i smanjenjem razine elektrolita u krvi. Kako se trajanje bolesti produžava, razvijaju se hipoproteinemija, bilirubinemija, azotemija, anemija i acidoza.
U kliničkom toku akutne opstrukcije crijeva razlikuju se tri perioda:
- početni (period "ileus cry"), u kojem tijelo pokušava obnoviti kretanje bolusa hrane kroz crijeva. U ovom trenutku kliničkom slikom bolesti dominiraju bol i refleksni poremećaji;
- kompenzacijski pokušaji, kada tijelo pokušava nadoknaditi rastući fenomen endotoksikoze;
- dekompenzacija ili terminalna, povezana s razvojem komplikacija i peritonitisa.
Zbog polietiologije bolesti, klinička dijagnoza akutne opstrukcije crijeva često je teška. Kako bi se razjasnila dijagnoza, utvrdio nivo i uzrok opstrukcije, koriste se posebne metode istraživanja.
Rendgenski pregled je od posebnog značaja u dijagnostici akutne opstrukcije crijeva. Počinje običnim rendgenskim snimkom grudnog koša i abdominalnih organa.
Prilikom rendgenskog snimka prsnog koša, pažnja se obraća na indirektne znakove akutne opstrukcije crijeva: visinu dijafragme, njenu pokretljivost, prisutnost ili odsutnost bazalnog pleuritisa, diskoidnu atelektazu.
Normalno, na običnim rendgenskim snimcima abdomena, gasovi u tankom crijevu se ne otkrivaju. Akutnu opstrukciju crijeva prati crijevna pneumatoza. Najčešće se akumulacija plinova u crijevima opaža iznad nivoa tekućine (Schwarz-Kloyberove „zdjele“). Zbog preklapanja crijevne sluznice, rendgenski se u Schwarz-Kloyberovim posudama često uočava poprečna pruga koja podsjeća na kostur ribe. Po veličini Schwarz-Kloyberovih zdjela, njihovom obliku i lokalizaciji može se relativno precizno suditi o stupnju crijevne opstrukcije. Uz opstrukciju tankog crijeva Schwarz-Kloyberove posude male veličine, širina horizontalnog nivoa tekućine u njima je veća od visine trake plinova iznad nje. Kod opstrukcije debelog crijeva, horizontalni nivoi tekućine češće su locirani na bokovima abdomena, a broj nivoa je manji nego kod opstrukcije tankog crijeva. Visina trake gasova u Schwarz-Kloyber posudama sa opstrukcijom debelog creva prevladava nad nivoom tečnosti u njima. Za razliku od mehaničke akutne opstrukcije crijeva sa svojim dinamičkim oblikom, horizontalni nivoi se uočavaju i u tankom i u debelom crijevu.
Enterografija se koristi kao radionepropusna studija za akutnu opstrukciju crijeva. U ovom slučaju otkriva se širenje lumena crijeva iznad zone prepreke, otkrivaju se defekti suženja i punjenja uzrokovani tumorima i određuje se vrijeme prolaska kontrastnog sredstva kroz crijevo. Kako bi se smanjilo vrijeme istraživanja, ponekad se koristi sondna enterografija, tokom koje se provode i konzervativne terapijske mjere.
U svrhu rane dijagnoze opstrukcije debelog crijeva, razjašnjenja uzroka (a u nekim slučajevima iu terapijske svrhe), koristi se rekto- ili kolonoskopija. Endoskopske manipulacije i klistiri se ne rade prije rendgenskih pregleda, jer od toga ovisi interpretacija rendgenskih i fluoroskopskih podataka.
Ultrazvučni pregled trbušne šupljine kod akutne opstrukcije crijeva manje je važan od rendgenskih metoda. Uz pomoć ultrazvučnog pregleda za akutnu crijevnu opstrukciju utvrđuje se tekućina kako u slobodnoj trbušnoj šupljini tako iu pojedinačnim crijevnim petljama.
Budući da su taktike i metode liječenja mehaničke i dinamičke akutne opstrukcije crijeva različite, diferencijalna dijagnoza ovih oblika crijevne opstrukcije ima posebno značenje.
Za razliku od akutne mehaničke opstrukcije crijeva sa svojim dinamičkim oblikom, bol u trbuhu je slabijeg intenziteta i često ne poprima grčeviti karakter. Kod dinamičke paralitičke opstrukcije u pravilu prevladavaju simptomi bolesti koja je uzrokovala ileus. Ova vrsta akutne crijevne opstrukcije manifestuje se ravnomjernim nadimanjem trbuha, koji ostaje mekan pri palpaciji. Prilikom auskultacije abdomena sa dinamičkom paralitičkom intestinalnom opstrukcijom peristaltički šumovi su oslabljeni ili se uopće ne čuju. Spastični oblik akutne opstrukcije crijeva može se manifestirati grčevitim bolovima, koji nisu praćeni nadimanjem.
Diferencijalna dijagnoza oblika akutne opstrukcije crijeva često zahtijeva dinamičko praćenje bolesnika, dok su ponovljeni rendgenski pregledi trbušnih organa od velikog značaja.
H. Maisterenko, K. Movčan, V. Volkov
"Dijagnostika akutne crijevne opstrukcije" i ostali članci iz rubrike
SEZONA 12
Eksudativni pleuritis
Ovo je bolest koju karakterizira oštećenje pleure, praćeno stvaranjem tečnosti različite prirode u njenoj šupljini. Najčešće, ova bolest djeluje kao sekundarni čimbenik bilo kakvih patoloških promjena.
etiologija:
Većina infektivnih eksudativnih pleuritisa je komplikacija patoloških plućnih procesa. Štoviše, oko 80% slučajeva hidrotoraksa se otkriva kod pacijenata s plućnom tuberkulozom.
-Neinfektivni eksudativni pleuritis se razvija u pozadini širokog spektra plućnih i ekstrapulmonalnih patoloških stanja.
Kronično zatajenje bubrega;
Povreda grudnog koša, u kojoj je krvarenje počelo u pleuralnu šupljinu;
Tumori krvi, pretežno maligne prirode;
Kronično zatajenje cirkulacije;
infarkt pluća;
Ciroza jetre (česti uzrok desnostranog hidrotoraksa);
Bolesti vezivnog tkiva autoimune prirode. To uključuje kolagenoze, reumatizam i tako dalje;
Karcinomatoza, mezoteliom i druge maligne tumorske formacije u plućima;
Uz upalu pankreasa moguć je razvoj lijevostranog hidrotoraksa.
klasifikacija:
Eksudativni pleurisi, prema svojoj etiologiji, dijele se na infektivno i aseptično.
S obzirom na prirodu eksudacije, pleuritis može biti serozni, serozno-fibrinozni, hemoragični, eozinofilni, kolesterolski, čili (hilotoraks), gnojni (empiem pleure), gnojni, mješoviti.
Razlikovati sa tokom akutne, subakutne i kronične eksudativni pleuritis.
Ovisno o lokalizaciji eksudata, može biti pleuritis difuzno ili inkapsulirano (razgraničeno)... Inkapsulirani eksudativni pleuritis, zauzvrat, dijele se na apikalni (apikalni), parijetalni (parakostalni), osteo-dijafragmatični, dijafragmatski (bazalni), interlobarni (interlobarni), paramedijastinalni.
rendgenska semitika:
Rendgenska slika s eksudativnim pleuritisom ovisi o tome koliko je eksudata nastalo i nije podvrgnuto resorpciji (reapsorpciji) pleuralnim listovima. U prisustvu indirektnih manifestacija može se posumnjati na minimalan izliv. Ovo uključuje:
- Visoka pozicija blende.
- Ograničenje ili oštećenje njene pokretljivosti.
- Oštar porast udaljenosti između plućnog polja i mjehurića plina (više od 1,5 cm, dok normalna vrijednost ne prelazi 0,5 cm).
Dvostrani suprafrenični pleuritis
Prvo što treba primijetiti su sinusi. To su neka vrsta džepova koje formira pleura u freničko-kostalnoj regiji. U odsustvu patologije, sinusi su slobodni i predstavljaju uglove usmjerene prema dolje (između rubova rebara bočno i dijafragme medijalno).Ako su kostofreni sinusi zatamnjeni, to ukazuje na uključenost pleure u proces upale. Ili postoji druga bolest praćena povećanom sintezom tečnosti.
Sljedeći mogući rendgenski znak pojave tekućine u pleuralnim fisurama je zamračenje kabanice. Ovaj izraz odražava pojavu sjene koja pokriva cijelu plućnu površinu poput ogrtača. Istovremeno, tamnjenje se može vidjeti sa bočne strane grudnog koša, kao i duž interlobarnog pleuralnog brazde (dijeli pluća na režnjeve). S povećanjem volumena akumulirane tekućine, gornja granica zatamnjenog područja na uzorku difrakcije rendgenskih zraka se izglađuje. Prema nivou ove granice duž rebara određuje se stepen hidrotoraksa - stanja koje karakteriše masivni izliv u pleuralnu fisuru različite etiologije i patogeneze. Ali eksudativni pleuritis rijetko dostiže takve razmjere i ograničen je na sinuse.
Stražnji kostalno-frenički sinus nije praćen
Nakupljanje velike količine pleuralne tekućine, bez obzira na uzrok, dovodi do takvog fenomena kao što je pomicanje medijastinuma (srednja sjena) u smjeru suprotnom od zahvaćenog (ovo se odnosi na jednostrani pleuritis). Obim ove pristranosti zavisi od brojnih faktora:
- Volumen eksudata.
- Nivo otvora blende.
- Stepen pokretljivosti medijastinalnih struktura.
- Funkcionalno stanje plućnih formacija
Kada se pacijent pregleda u horizontalnom položaju, intenzivnija senka se pojavljuje već u bočnim predjelima grudnog koša. Ovaj simptom nosi ime autora - fenomen Lenka. Igra se u horizontalnom položaju ili u Trendelenburg poziciji. Tipično za ovu situaciju je i smanjenje takvog pokazatelja kao što je transparentnost plućnog tkiva. Homogena je i difuzna.
Slobodna tečnost se širi duž zida grudnog koša u sloju od 3,2 cm
Pleuritis koji zahvaća medijastinalnu (medijastinalnu) pleuru je rjeđi. Njegove karakteristike:
- Dodatno zatamnjenje u području srednje sjene.
- Jasnoća kontura ovih formacija.
- Raznolikost oblika sjene: trokutaste, vretenaste ili prugaste (poput trake).
Kada se izliv nalazi u interlobarnoj pleuri, rendgenska slika ima svoju posebnost. Leži u činjenici da se zamračenja nalaze duž granice između režnjeva pluća. U isto vrijeme, sjene podsjećaju na sočiva: imaju oblik simetričnih formacija s bikonkavnim ili bikonveksnim obrisima. Medijastinum se obično ne pomiče netaknuto kod ovog oblika pleuritisa.
. 
interlobarni pleuritis
Uz nepravodobnu resorpciju eksudata, povećava se rizik od takvog ishoda kao što su pleuralne adhezije, privezne linije, koje će ograničiti respiratorni izlet pluća.
Inkapsulirani pleuritis male interlobarne fisure.
Rendgenski simptomi crijevne opstrukcije
Dijagnoza crijevne opstrukcije obično je usmjerena na određivanje, razjašnjavanje njene prirode, razlikovanje mehaničke opstrukcije od paralitičke, utvrđivanje razine opstrukcije, stanja opskrbe krvlju zahvaćenog područja.
Razlikovati mehaničku i dinamičku opstrukciju crijeva.
Dinamička (funkcionalna ili paralitička) opstrukcija Refleksno se razvija u raznim kritičnim stanjima: peritonitis, pankreatitis, apscesi trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, perforacije šupljih organa, napadi urolitijaze, poremećena mezenterična cirkulacija, trovanja raznim lijekovima, nakon hirurške traume.
Vodeći znak paralitičke opstrukcije je smanjenje tonusa, oticanje tankog i debelog crijeva. Kloyberove čašice obično nema u slučaju paralitičke opstrukcije.
Kod paralitičke opstrukcije crijeva mogu se koristiti kontrastna sredstva topiva u vodi, jer oni, koji imaju laksativna svojstva, mogu ubrzati kretanje crijevnog sadržaja, pružajući tako terapeutski učinak.
Mehanička opstrukcija tankog crijeva. Uzrok mehaničke opstrukcije tankog crijeva najčešće je davljenja (volvulus, nodulacija), zastoj, intususcepcija, rjeđe - opstrukcija.
Klasični radiološki znaci mehaničke opstrukcije tankog crijeva, otkriveni običnom radiografijom abdomena, su:
1) prenategnute petlje tankog creva iznad mesta opstrukcije sa prisustvom poprečne pruge usled kerkring nabora;
2) prisustvo nivoa tečnosti i gasa u lumenu tankog creva (Kloyberova posuda);
3) vazdušni lukovi;
4) nedostatak gasova u debelom crevu.
Normalno, tanko crijevo, za razliku od debelog crijeva, ne sadrži plinove. Međutim, kod visoke opstrukcije crijeva, plinovi iz debelog crijeva izlaze prirodno i stoga se ne mogu otkriti na radiografiji. Odsustvo plinova u debelom crijevu ukazuje na potpunu opstrukciju tankog crijeva. Kod visoke opstrukcije tankog crijeva, mala količina plina se otkriva u jejunumu, jer se sadržaj jejunuma, koji se nalazi proksimalno od mjesta opstrukcije, izbacuje u želudac.
Relativno rani znak opstrukcije tankog crijeva je izolirana distenzija tankog crijeva bez nivoa tekućine (simptom "izolovane petlje"). U vertikalnom položaju pacijenta, lučno zakrivljena plinom napuhana petlja tankog crijeva ima oblik luka. Zatim se pojavljuju nivoi tečnosti, koji u početku imaju oblik slova "J" sa mehurićem gasa iznad dva nivoa tečnosti koji se nalaze na različitim visinama. Ponekad možete vidjeti prijenos tekućine iz jedne petlje u drugu. Kako se tečnost akumulira, oba nivoa su povezana, usled čega se formira slika obrnute posude (Kloyberova posuda).
Kloyberove zdjelice su najkarakterističniji radiološki znak opstrukcije tankog crijeva. Predstavljaju tečne nivoe sa poluovalnim akumulacijama gasa koje se nalaze iznad njih.
S povećanjem opstrukcije s povećanjem količine tekućine, lukovi se mogu pretvoriti u zdjele, a sa smanjenjem količine tekućine nastaje suprotna slika - zdjele se pretvaraju u lukove.
U tipičnim slučajevima, Kloyberove posude za tanko crijevo razlikuju se od onih na debelom crijevu po tome što je širina nivoa tekućine u ovoj posudi veća od visine mjehurića plina iznad nje. U slučaju opstrukcije debelog crijeva, odnos je suprotan – visina mjehurića plina je veća od širine nivoa tekućine.
Opstrukciju tankog crijeva karakterizira prisustvo više zdjelica u centru trbušne šupljine, gdje se nalaze petlje tankog crijeva. Kako opstrukcija napreduje, širina nivoa tečnosti se povećava, a visina vazdušnog stuba se smanjuje.
Prilikom opturacije u udaljenijim dijelovima tankog crijeva, njegove proširene petlje se nalaze paralelno jedna s drugom, formirajući karakterističnu sliku "ljestve" na rendgenskim snimcima. Ispružene petlje tankog crijeva obično su orijentirane koso od donjeg desnog prema gornjem lijevom kvadrantu abdomena. U ovom slučaju, područje blokade se obično nalazi ispod najnižeg nivoa tečnosti. Umjereno rastegnute petlje tankog crijeva na rendgenskim snimcima mogu se lako razlikovati od petlji debelog crijeva koje sadrže plin.
Opstrukciju tankog crijeva karakterizira poprečna ispruganost crijeva, zbog prikaza kružno lociranih kerkring nabora koji se prostiru cijelim promjerom crijeva. Ovo stvara sliku koja podsjeća na rastegnutu oprugu. Poprečna prugastost je vidljiva samo u jejunumu, u ileumu je nema, jer su tu kerkrižni nabori manje izraženi. Kako se tanko crijevo rasteže, uzorak nabora postaje zamagljen i može biti teško razlikovati petlje tankog crijeva od debelog crijeva.
Reljef debelog crijeva kada je otečeno predstavljen je debljim i rjeđim polumjesečnim naborima koji razdvajaju gaustru, a koji ne prelaze cijeli promjer crijeva.
Kod opstrukcije davljenja može se prepoznati simptom "otisaka prstiju".
Mehanička opstrukcija debelog crijeva obično se javlja zbog opstrukcije lumena tumorom; Kolorektalni karcinom je najčešći uzrok opstrukcije debelog crijeva. Vodeći klinički znaci opstrukcije debelog crijeva su zadržavanje stolice, nadimanje i nadimanje. Klinički simptomi se javljaju kasnije nego kod opstrukcije tankog crijeva.
Sa opstrukcijom debelog crijeva, Kloyberove zdjele se rjeđe opažaju; češće dolazi do oštrog suprastenotskog nadimanja crijeva.
Retrogradnim uvođenjem vodeno-barijumske suspenzije ili zraka moguće je utvrditi nivo prepreke, kao i odrediti prirodu opstruktivnog tumora, često defekta punjenja neravnih kontura ili njegove sjene na pozadini detektuje se ubrizgani vazduh.
Intususcepcija naziva se uvođenje proksimalnog dijela crijeva u distalni. Razlikovati intestinalnu, tanko crijevo-kolon (ileocekalnu) i intususcepciju debelog crijeva. Najčešća je ileocekalna intususcepcija.
Na običnim rendgenskim snimcima abdomena u akutnoj fazi proksimalne ili distalne opstrukcije tankog crijeva nalaze se otečene petlje s nivoom tekućine. Kod ileocekalne intususcepcije nema plinova u cekumu i uzlaznom debelom crijevu. Vrijedan metod za dijagnosticiranje intususcepcije debelog crijeva je kontrastni klistir, koji može biti i terapijski postupak.Nakon uvođenja kontrastnog sredstva, intususcepcija se može proširiti. Prilikom irigoskopije mogu se otkriti sljedeći znakovi: defekt punjenja polukružnog oblika čiji je morfološki prikaz invaginirano crijevo, simptom bidenta i trozuba, simptom 
kokarde.
Volvulus.
Tokom volvulusa, segment crijeva (tanko, slijepo ili sigmoidno) rotira oko svoje ose, čime se ometa cirkulacija krvi u crijevu. Potpuni prestanak dotoka krvi u crijevo brzo dovodi do razvoja gangrene, praćene perforacijom i razvojem peritonitisa. Najčešći uzrok nadimanja je konzumiranje velikih količina teško probavljive hrane nakon posta. Predisponirajući faktor koji dovodi do volvulusa je dugačak mezenterij sa uskim korijenom. Rana dijagnoza nadimanja je ključna za prognozu. Opšta slika zavisi od nivoa volvulusa: volvulus tankog creva se manifestuje visokom slikom, a ileocekalni volvulus slikom niske opstrukcije.
Sa visokim volvulusom na običnom rendgenskom snimku, postoji otok želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Tanko crijevo sadrži puno tekućine i malo plinova. Slike snimljene u uspravnom položaju pacijenta iu lateropoziciji pokazuju nivoe tečnosti. Za subakutni razvoj opstrukcije koristi se kontrastno sredstvo rastvorljivo u vodi za određivanje nivoa opstrukcije. Kontrastna masa se zaustavlja na nivou opstrukcije crijeva. Međutim, prema podacima kontrastne studije, razina opstrukcije može se odrediti u najviše 50% slučajeva.
Kod volvulusa cekuma dolazi do značajnog proširenja segmenta iznad torzije. U ovom slučaju, rastegnuti segment se pomiče u lijevu mezogastričnu i epigastričnu regiju.
Za volvulus sigmoidnog kolona karakterističan je simptom "automobilske gume". Pojavljuje se sa značajnim proširenjem crijevnih petlji iznad torzije. Istovremeno, crijevo nabubri, poprimajući izgled otečene komore, podijeljene središnjim septumom. Neki istraživači upoređuju ovu sliku sa oblikom zrna kafe, podeljenog pregradom na dva režnja. Kod retrogradnog punjenja crijeva uz pomoć kontrastne klistire, dio crijeva ispod opstrukcije poprima izgled ptičjeg kljuna. Kada se okreće u smjeru kazaljke na satu, kljun je usmjeren udesno, kada se crijevo okreće suprotno od kazaljke na satu, usmjereno je ulijevo.
MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI I STOMATOLOŠKI UNIVERZITET
Zavod za bolničku hirurgiju
Glava Predsjedavajući, dopisni član. RAMS, poštovani naučnik,
profesor Yarema I.V.
METODOLOŠKA IZRADA NA TEMU:
"AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA"
(za nastavnike)
Sastavio: asistent M. I. Filčev
Svrha lekcije:
Na osnovu poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutne opstrukcije crijeva, posebnosti kliničkih manifestacija bolesti u nastavi, studente treba podučavati metodi ciljanog prikupljanja kliničkih podataka, podučavati metodama pregleda bolesnika, podučavati sposobnost izrade plana ispitivanja i načina prikupljanja informacija, te dešifriranja dobijenih podataka,
Tokom lekcije potrebno je obratiti pažnju na diferencijalnu dijagnozu, posebnosti medicinske taktike, izbor metoda konzervativnog i hirurškog liječenja. Obratite pažnju na posebnosti preoperativne pripreme i vođenja, postoperativnog perioda.
LOKACIJA ODRŽAVANJA ČASA: Sala za obuku, hirurška odeljenja, dijagnostičke sale, operacione sale, svlačionice, jedinica intenzivne nege,
VRIJEME ČASA: 4 akademska sata.
Plan lekcije:
Uvodni govor nastavnika (5 min);
Osnovna kontrola. Pisani lični odgovori na postavljena pitanja (15 min);
Formiranje sposobnosti samostalnog vođenja slobodnim stilom: uzimanje anamneze, objektivni pregled, izgradnja detaljne dijagnoze. Propisivanje terapije lijekovima (20 min);
Formiranje sposobnosti primjene metoda kliničkog pregleda pacijenata, objedinjavanje dobijenih informacija, diferencijalna dijagnoza, razvoj kliničkog mišljenja (60 min);
Demonstracija glavnih metoda pregleda pacijenata, konsolidacija naučenih simptoma bolesti (ako je potrebno);
Indikacije za hirurške metode liječenja. Ovladavanje osnovnim principima izvođenja primijenjenih operacija. Analiza taktike liječenja (20 min);
Završna kontrola (20 min);
Zaključak. Postavljanje teme za sljedeću lekciju.
METODOLOŠKI KOMENTAR
Uvodna riječ nastavnika
Pod akutnom opstrukcijom crijeva podrazumijeva se (AIO) sindrom koji se razvija kao rezultat kršenja prolaza crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalni trakt (GIT).
Bolesnici sa AIO čine 1,2% od broja primljenih na hirurška odeljenja, a 9,4% pacijenata sa akutnim hirurškim oboljenjima trbušnih organa.
Sličnost kliničke manifestacije crijevne opstrukcije s mnogim bolestima drugih organa - kao posljedica nekih akutnih upalnih bolesti trbušnih organa, složenost dijagnoze, veća je vjerovatnoća da će pacijent oboljeti od ove bolesti otići liječniku bilo kojeg specijalnost, težina pacijentovog stanja i potreba u nekim specifičnim slučajevima hitne pomoći - razlog je za proučavanje ove patologije u toku hirurških bolesti.
Primarni štetni faktori crijevne opstrukcije su lokalne promjene u crijevu koje se tiču njegovog metabolizma, funkcije i strukture. Ovi poremećaji se zasnivaju na zastoju crevnog sadržaja sa povećanim pritiskom i rastezanjem creva pri njegovoj opstrukciji, kao i narušavanju mezenteričnih sudova i, u manjoj meri, zastoju sadržaja pri davljenju creva. S razvojem crijevne opstrukcije, intraintestinalni tlak može doseći 5-18 mm Hg, a s aktivnim mišićnim kontrakcijama crijeva povećava se na 20-45 mm Hg.
Poremećaj regionalne cirkulacije krvi u crijevima i značajan rast crijevne flore (povećanje aeroba za 105 odnosno 106 puta za opstrukciju tankog i debelog crijeva) smatraju se glavnim lokalnim faktorima u patogenezi crijevne opstrukcije. U ovom slučaju, povećanje se javlja uglavnom zbog gram-negativnih mikroorganizama.
Progresivni hiperosmolaritet određen, s jedne strane, djelovanjem probavnih enzima, as druge strane, smanjenjem iskorištavanja probavljenih sastojaka hrane, dovodi do smanjenja reapsorpcije vode, kada je apsorpcijski kapacitet sluznice je izuzetno smanjena. Faktor osmolarnosti igra važnu ulogu u procesu sekvestracije tečnosti u crevima sa intestinalnom opstrukcijom.
Vrhunac promjena u crijevu s njegovom opstrukcijom zbog hipoksije, hipoksičnim oštećenjem crijevne stijenke i djelovanjem bakterijskog faktora su narušavanje njegovog integriteta i razvoj peritonitisa.
Brz i čest razvoj višeorganske insuficijencije kod opstrukcije crijeva prvenstveno je posljedica Volemičnih poremećaja, centralizacije cirkulacije krvi, depresije mikrocirkulacije i hipoksije tkiva.
M. F. Otterson
Intestinalna opstrukcija je kršenje prolaza crijevnog sadržaja.
I. Etiologija
Razlikovati mehaničke i funkcionalne uzroke crijevne opstrukcije (Tablica 1). Mehanička opstrukcija je češća i obično zahtijeva operaciju. U 70-80/6 slučajeva to je zbog opstrukcije tankog crijeva, u 20-3096 - debelog crijeva. U starijoj dobi, s porastom incidencije neoplastičnih bolesti i divertikuloze debelog crijeva, povećava se i učestalost opstrukcije debelog crijeva.
A. Patologija peritoneuma, trbušnih organa i trbušnih zidova.
Najčešći uzrok opstrukcije tankog crijeva su adhezije koje nastaju nakon zahvata kile i operacija na trbušnim organima. Adhezivna opstrukcija često otežava hirurške intervencije na donjem dijelu abdomena. U zemljama u razvoju, među uzrocima opstrukcije, prvo mjesto zauzima povreda vanjske trbušne kile. Volvulus je patološka torzija crijevne petlje. Najčešći volvulus sigmoida (70-80% slučajeva) i cekuma (10-20%). Volvulus sigmoidnog kolona se opaža s pretjerano dugim mezenterijem (dolichosigma); zatvor je često provocirajući faktor. Volvulus cekuma je moguć uz urođenu povredu njegove fiksacije (pokretni cekum). Psihički poremećaji, starost i sjedilački način života predisponiraju nastanku volvulusa debelog crijeva. Petlja tankog crijeva može se uvijati oko peritonealne adhezije ili kongenitalne vrpce. Kada se tanko crijevo stegne na dvije točke odjednom (adhezije ili hernijalni otvori), formira se “isključena” crijevna petlja. Ponekad je uzrok opstrukcije velika masa koja istiskuje debelo ili tanko crijevo izvana.
B. Patologija crijeva.
Među bolestima crijeva koje uzrokuju njegovu opstrukciju, najčešći su tumori. Tumori debelog crijeva su češći od tumora tankog crijeva. U 50-70% slučajeva opstrukcija debelog crijeva je posljedica raka; kod 20% bolesnika s karcinomom debelog crijeva najprije se manifestira akutna opstrukcija crijeva. Intestinalna opstrukcija je karakteristična za lokalizaciju tumora u lijevoj polovini debelog crijeva. Volvulus i divertikulitis također češće pogađaju lijevo debelo crijevo i drugi su najčešći uzrok opstrukcije debelog crijeva.
Tabela 1. Uzroci crijevne opstrukcije
|
Mehanički
Patologija peritoneuma, trbušnih organa i trbušnih zidova |
Funkcionalni Spastična opstrukcija Hirschsprungova bolest Pseudo-opstrukcija crijeva |
U novorođenčadi, crijevna opstrukcija u većini slučajeva je posljedica atrezije. Atrezija jednjaka, anusa i rektuma je češća od atrezije tankog crijeva. Ostali uzroci opstrukcije kod novorođenčadi u opadajućem redoslijedu učestalosti su: Hirschsprungova bolest, nepotpuno okretanje crijeva (Ladd-ov sindrom) i opstrukcija mekonija.
B. Obturacija crijeva.
Intestinalna opstrukcija može biti uzrokovana stranim tijelom koje je progutano ili ubačeno u anus. Manje uobičajena je blokada debelog crijeva fekalnim kamenjem i suspenzijom barija; još rjeđe - opstrukcija žučnih kamenaca. Žučni kamen koji je prošao u lumen crijeva obično se zaglavi u području ileocekalne valvule.
D. Paralitička intestinalna opstrukcija se razvija kod gotovo svakog pacijenta koji je podvrgnut operaciji abdomena. Ostali uzroci uključuju pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, upalu pluća, frakture torakalnog i lumbalnog dijela kičme, te poremećaje elektrolita. Lista uzroka paralitičke opstrukcije crijeva prikazana je u Tabeli 2.
D. Spastična opstrukcija je izuzetno rijetka - kod trovanja solima teških metala, uremije, porfirije.
E. Hirschsprungova bolest (kongenitalna aganglioza debelog crijeva) kod novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života može biti komplikovana crijevnom opstrukcijom.
G. Pseudoopstrukcija crijeva je kronična bolest koju karakteriziraju poremećaji motiliteta gastrointestinalnog trakta (najčešće tankog crijeva, rjeđe debelog crijeva i jednjaka). Napadi bolesti javljaju se uz svijetlu kliniku mehaničke opstrukcije, koja nije potvrđena ni rendgenskim snimkom ni tijekom operacije. Ponekad je bolest porodična, ponekad u kombinaciji sa autonomnom neuropatijom ili miopatijom. Međutim, u većini slučajeva uzrok se ne može utvrditi. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je osloniti se na rendgenske podatke, ponekad je neophodna dijagnostička laparotomija. Pravovremena diferencijalna dijagnoza može smanjiti smrtnost i težinu komplikacija mehaničke opstrukcije crijeva.
Tabela 2. Uzroci paralitičke opstrukcije crijeva
|
Bolesti peritoneuma i trbušnih organa: Upala, infekcija (upala slijepog crijeva, holecistitis, pankreatitis) Peritonitis: bakterijski (perforacija crijeva), aseptični (žuč, sok pankreasa, želudačni sok) Nepodudarnost operativne rane Embolija mezenterične arterije Tromboza mezenterične vene* ili arterije Intestinalna ishemija: šok*, zatajenje srca, upotreba vazokonstriktora Tupa trauma abdomena* Akutna dilatacija želuca Hirschsprungova bolest Aortoarteritis (Takayasuova bolest) koji pogađa mezenterične arterije Bolesti retroperitonealnog prostora i male karlice Infekcije: pijelonefritis, paranefritis Ureteralni kamenac, opstrukcija uretera Retroperitonealni hematom: traume, hemofilija, antikoagulantna terapija Tumor: primarni (sarkom, limfom) ili metastaze Zadržavanje urina Povreda spermatične vrpce, torzija testisa Prijelom karlice Bolesti centralnog nervnog sistema Prijelom kičme: lumbalni ili torakalni Trauma, tumor mozga ili kičmene moždine Meningitis Bolesti pluća i kardiovaskularnog sistema Plućne embolije Upala pluća, posebno donjeg režnja Empijem pleure Emfizem pluća Intoksikacija i metabolički poremećaji
Nedostatak kalijuma Nedostatak natrijuma Lijekovi: blokatori ganglija, antiholinergici Napomena: * Moguća nekroza crijeva. |
H. Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije.
Okluzija mezenterične arterije može biti rezultat embolije ili progresivne ateroskleroze; čini 75% slučajeva opstrukcije uzrokovane akutnim poremećajima cirkulacije. Udio tromboze mezenterične vene čini preostalih 25%. Mezenterična venska tromboza se često razvija u pozadini smanjene perfuzije. Sve vrste akutnih poremećaja cirkulacije mogu dovesti do nekroze crijeva i praćene su visokim mortalitetom, posebno kod starijih osoba.
II. Patogeneza
A. Nakupljanje plinova u crijevima je vodeći simptom crijevne opstrukcije. Kršenje prolaza crijevnog sadržaja praćeno je intenzivnim rastom aerobnih i anaerobnih bakterija koje stvaraju metan i vodik. Međutim, najveći dio crijevnih plinova je progutani zrak, čije je kretanje kroz crijeva također otežano.
Normalno, žlijezde gastrointestinalnog trakta luče oko 6 litara tečnosti u toku dana, od kojih se većina apsorbira u tankom i debelom crijevu. Istezanje crijevnih petlji sa opstrukcijom dodatno stimulira sekreciju, ali inhibira apsorpciju. Rezultat je povraćanje, što dovodi do gubitka tekućine i elektrolita. Razvijaju se hipokalemija i metabolička alkaloza.
B. Mehanička opstrukcija crijeva, u kojoj je poremećena cirkulacija krvi u crijevnom zidu, naziva se davljenjem. To se može dogoditi kada je crijevo ili njegov mezenterij stegnut, kao i kada pritisak u lumenu crijeva premašuje intravaskularni pritisak. Kao rezultat, razvijaju se ishemija, nekroza i perforacija crijeva. Rana dijagnoza zadavljene opstrukcije i hitna hirurška intervencija mogu spriječiti perforaciju crijeva, smanjiti težinu bolesti i smanjiti smrtnost. Preoperativna priprema treba da bude brza i da uključuje korekciju vodno-elektrolitnih poremećaja.
B. Opstruktivna opstrukcija debelog crijeva kod karcinoma i divertikulitisa rijetko je praćena poremećajima cirkulacije. Izuzetak su slučajevi kada je funkcija ileocekalne valvule očuvana. U tom slučaju, debelo crijevo nastavlja da se rasteže sve dok ne dođe do perforacije. Prema Laplaceovom zakonu, napetost stijenke cijevi je direktno proporcionalna njenom polumjeru i unutrašnjem pritisku. Perforacija se češće javlja u cekumu, koji ima najveći radijus i samim tim je jače rastegnut od ostalih dijelova debelog crijeva. Ako promjer cekuma prelazi 10-12 cm, vjerovatnoća perforacije je posebno velika.
III. Klinička slika
Klinička slika zavisi od vrste crevne opstrukcije i od nivoa prepreke (tabela 3). Glavni simptomi su mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice i plinova. Simptomi peritonealne iritacije su znaci nekroze ili perforacije crijeva. Leukocitoza (ili leukopenija), groznica, tahikardija, lokalizovana osetljivost pri palpaciji abdomena ukazuju na izuzetno ozbiljno stanje pacijenta (naročito ako su prisutna sva četiri znaka).
Prilikom fizičkog pregleda pažnja se obraća na postoperativne ožiljke i zadavljene kile, što ponekad omogućava trenutnu dijagnozu. Obavezno obavite rektalni pregled (kamenje u fecesu) i analizu izmeta na skrivenu krv. Krvava stolica može biti posljedica Crohnove bolesti, raka, nekroze crijeva ili divertikulitisa. Ako je povećana jetra sa kvrgavom površinom palpabilna, može se pretpostaviti da ima metastatski tumor. Auskultacijom pluća otkriva se upala pluća – jedan od uzroka paralitičke opstrukcije crijeva.
IV. rendgenski pregled
Ako postoji sumnja na crijevnu opstrukciju, prije svega se radi pregledni rendgenski snimak trbušne šupljine (u stojećem položaju i ležeći na leđima) i grudnog koša (u stražnjoj, neprednjoj i bočnoj projekciji). Rendgen grudnog koša može isključiti upalu pluća. CT abdomena može odrediti nivo i uzrok crijevne opstrukcije.
Tabela 3. Klinička slika za različite vrste crijevne opstrukcije
|
Vrsta opstrukcije |
Nadimanje, povraćanje |
Intestinalni šumovi |
Osetljivost na palpaciju |
||
|
Nema poremećaja cirkulacije Visoko tanko crijevo |
Grčevi, u srednjoj i gornjoj trećini abdomena |
Rani početak, pomešan sa žuči, tvrdoglav |
Slabo, prosuto |
||
|
Nisko tanko crijevo |
Grčevi, u srednjoj trećini abdomena |
Pojavljuje se u ranoj fazi |
Pojavljuje se u kasnijim fazama s mirisom fekalija |
Ojačani, dižu se i spuštaju u talasima |
Slabo, prosuto |
|
Colonic |
Grčevi, u srednjoj i donjoj trećini abdomena |
Pojavljuje se u kasnijim fazama |
Pojavljuje se vrlo kasno sa fekalnim mirisom |
Obično ojačana |
Slabo, prosuto |
|
Davljenja |
Konstantno, snažno, ponekad lokalizovano |
Tvrdoglava |
Obično oslabljen, ali nema jasnog uzorka |
Jaka, lokalizovana |
|
|
Paralitički |
Lagano, prosuto |
Pojavljuje se vrlo rano |
Oslabljena |
Slabo, prosuto |
|
|
Opstrukcija zbog akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije |
Perzistentna, u srednjoj trećini stomaka ili leđa, može biti veoma teška |
Pojavljuje se u ranoj fazi |
Oslabljena ili odsutna |
Jaka, prolivena ili lokalizovana |
|
|
Broj križeva odražava ozbiljnost simptoma |
|||||
Tabela 4. Rendgenski znaci crijevne opstrukcije
|
Paralitička opstrukcija |
Mehanička opstrukcija |
|
|
Gas u stomaku |
||
|
Gas u lumenu creva |
Rasprostranjeno po debelom i tankom crijevu |
Samo blizu prepreke |
|
Tečnost u lumenu creva |
||
|
Kloyberove zdjele (rendgenski snimak u ležećem položaju) |
||
|
Kloyberove zdjele (rendgenski snimak u stojećem položaju) |
||
|
Nivoi tekućine u susjednim kolenima petlje (rendgenski snimak u stojećem položaju) |
Približno su iste visine - lukovi, slični obrnutom U, zauzimaju uglavnom srednju trećinu trbuha |
Različite su visine - lukovi koji izgledaju kao obrnuti Js Broj križeva odražava težinu simptoma |
|
Broj križeva odražava ozbiljnost simptoma |
||
A. Rendgenski snimci trbušne duplje otkrivaju nakupljanje velike količine gasa u lumenu creva (slika 1). Obično je iz slika moguće utvrditi koje su petlje kojeg crijeva - tankog, debelog ili oba - rastegnute plinom. U prisustvu gasova u tankom crevu jasno su vidljivi spiralni nabori sluzokože, koji zauzimaju čitav prečnik creva (slika 2). Kada se gasovi akumuliraju u debelom crevu, vidljive su gaustre koje zauzimaju samo deo crevnog prečnika (slika 3).
B. Sa mehaničkom opstrukcijom tankog crijeva u debelom crijevu, malo ili nimalo plinova. Uz opstrukciju debelog crijeva i netaknutu funkciju ileocekalne valvule, primjećuje se značajno oticanje debelog crijeva, plinovi mogu izostati u tankom crijevu. Insuficijencija ileocekalne valvule dovodi do istezanja i tankog i debelog crijeva.
C. Radiografije napravljene stojeći ili ležeći na boku obično pokazuju horizontalne nivoe tečnosti i gasa. Crijevne petlje ispunjene plinom izgledaju kao obrnute posude (Kloyberove zdjele) ili lukovi, slično obrnutim slovima J i U. Razlikovanje paralitičke opstrukcije crijeva od mehaničke opstrukcije tankog crijeva pomoću obične fluoroskopije može biti prilično teško (Tabela 4). Ovo zahtijeva radionepropusnu studiju tankog crijeva (sa brzim uvođenjem barija ili kontrasta rastvorljivog u vodi u jejunum kroz pazogastričnu sondu). Ako sumnjate na opstrukciju debelog crijeva, rendgenske kontrastne studije su kontraindicirane.
V. Tretman
A. Mehanička opstrukcija crijeva, po pravilu, zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Trajanje operacije je određeno težinom metaboličkih poremećaja, trajanjem početka i vrstom opstrukcije (ako postoji sumnja na opstrukciju davljenja, operacija se ne može odlagati). U preoperativnom periodu provodi se infuzijska terapija i korekcija vodno-elektrolitnih poremećaja, a počinje i dekompresija crijeva kroz nazogastričnu ili dugu crijevnu sondu. Antibiotici se propisuju, posebno ako se sumnja na opstrukciju davljenja.
B. Operacija može biti odložena u sljedećim slučajevima:
1. Ako se crijevna opstrukcija razvije u ranom postoperativnom periodu, vrši se dekompresija crijeva pomoću nazogastrične ili dugačke crijevne sonde. Nakon nekog vremena, adhezije se mogu otopiti, a crijevna propusnost se vraća.
2. U slučaju peritonealne karcinomatoze pokušavaju izbjeći operaciju i izvršiti dekompresiju crijeva kroz nazogastričnu sondu. Obično se crijevna prohodnost obnavlja u roku od tri dana. Ako crijevna opstrukcija kod takvih pacijenata nije zbog tumora, već iz nekog drugog razloga, operacija može značajno poboljšati stanje.
3. Opstrukcija crijeva tokom egzacerbacije Crohnove bolesti može se riješiti lijekovima i dekompresijom crijeva putem nazogastrične ili duge crijevne sonde.
4. Kod invaginacije crijeva kod djece moguće je konzervativno liječenje: posmatranje i pažljivi pokušaji ispravljanja intususcepcije hidrostatskim pritiskom (klistiranje barijumom). Kod odraslih ova metoda je neprimjenjiva, jer ne eliminira osnovnu bolest koja je izazvala intususcepciju; indikovana je hitna hirurška intervencija.
5. U slučaju kronične parcijalne opstrukcije crijeva i radijacijskog enteritisa, operacija se može odgoditi samo ako ne postoji sumnja na opstrukciju davljenja.
B. Vrsta operacije je određena uzrokom opstrukcije, stanjem crijeva i drugim operativnim nalazima. Koristi se disekcija adhezija, sanacija kile plastičnim hernijalnim otvorom (za unutrašnje i vanjske trbušne kile). Kod masa koje zatvaraju crijevni lumen, može biti potrebno napraviti premosnu interintestinalnu anastomozu, nametnuti kolostomu proksimalno od prepreke ili resektirati crijevo s naknadnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta.
Još uvijek nema konsenzusa oko optimalne taktike za liječenje rekurentne mehaničke opstrukcije tankog crijeva. Predložene su dvije metode: “šivanje” tankog crijeva dugom crijevnom sondom i enteroplikacija.
Iz uredništva
Rice. 1. Dijagram nakupljanja plinova u lumenu crijeva kod različitih vrsta crijevne opstrukcije.
Znakovi crijevne opstrukcije na rendgenskom snimku omogućuju dijagnosticiranje patologije u najranijim fazama njenog toka. U ovom slučaju radiolog snima trbušnu šupljinu, kako u formatu pregledne projekcije, tako iu njenim bočnim, obavezno zadnjim projekcijama. O tome će biti riječi u nastavku.
Znakovi crijevne opstrukcije
Govoreći o tome koji medicinski znaci crijevne opstrukcije na rendgenskom snimku postoje, a koji se manifestiraju na dobivenom rendgenskom snimku, sve ovisi o njegovoj klasifikaciji i vrsti - mehanički ili paralitički:
1. Na rendgenskom snimku peritoneuma i njegove šupljine radiolozi otkrivaju određenu akumulaciju plinova. U pravilu, slika vam omogućava da precizno pokažete da li se petlja debelog ili tankog crijeva, ili oboje istovremeno rastežu pod utjecajem nagomilanih plinova. Dakle, prilikom dijagnosticiranja plinova u tankom crijevu, na rendgenskom snimku će biti jasno vidljivi nabori koji se formiraju na sluznici u obliku spirale, koji zauzimaju cijeli prostor promjera crijeva. Ukoliko dođe do nakupljanja u debelom crijevu, na slici će se jasno vidjeti haustre koje zauzimaju samo dio u prečniku ispitivanog crijeva.2. U slučaju dijagnoze mehaničkog tipa crijevne opstrukcije, malo ili nimalo plinova će se akumulirati u samom debelom crijevu. Kada ileocekalni zalistak pokvari, slika će jasno pokazati nadimanje, neprirodno rastezanje akumuliranih plinova i debelog i tankog crijeva.
3. Ako se rendgenski snimak radi u ležećem položaju, na boku ili u stojećem položaju pacijenta, tada će se prilikom dijagnosticiranja patologije znakovi crijevne opstrukcije na RTG snimku manifestirati u vidu horizontalnih nivoa plinova i tečnost. U ovom slučaju crijevne petlje ispunjene plinovima izgledat će kao obrnute posude - u medicini se to naziva Kloyberova zdjela, lukovi koji će nalikovati na obrnuta slova engleske abecede. Može biti obrnuti engleski J ili U i zauzimat će srednji dio trbuha, oko trećine površine.
Kao rezultat toga, moguće je sumirati što razlikovati među sobom, precizno dijagnosticirati paralitičku opstrukciju u crijevu od mehaničke opstrukcije uz pomoć anketne fluoroskopije je vrlo problematično. U ovom slučaju, liječnici propisuju rendgensku studiju pomoću kontrastnog sredstva - takvo rješenje je ubrizgani barij ili kontrastna sredstva topiva u vodi koja se ubrizgavaju u crijevo koje se proučava pomoću sonde. Ali sve se to odnosi samo na metodu proučavanja zatvora i blokade tankog crijeva, jer je prilikom pregleda debelog crijeva i dijagnosticiranja razvoja opstrukcije u njemu takva studija kontraindicirana.
Učitavanje ...