Subleukemijska mijeloza odnosi se na leukemije, koje se manifestuju blago povećanom mijeloproliferacijom polimorfnih ćelija kao što su panmijeloza ili mijelomegakariocitna mijeloza, progresivna mijelofibroza i osteomijeloskleroza, splenomegalija, hepatomegalija sa trostrukim rastom mijeloidne metaplazije u ovim organima i, znatno rjeđe u drugim tkivima.
Šta izaziva subleukemijsku mijelozu:
U literaturi nije bilo podataka o strukturi incidencije subleukemične mijeloze.
Patogeneza (šta se dešava?) Tokom subleukemijske mijeloze:
Neki istraživači smatraju da je kod subleukemične mijeloze proces hematopoeze prvenstveno poremećen na nivou matične ćelije mijelopoeze. Njegova pripadnost hemoblastozi i sekundarna priroda mijelofibroze zasnovani su na studijama tipova G-6-PD u krvnim ćelijama i fibroblastima koštane srži i kože kod žena mulatkinje heterozigotnih za ovaj enzim. Prema jednom konceptu, mijelofibrozu u ovom obliku leukemije uzrokuju megakariociti i trombociti, koji proizvode faktor rasta koji pojačava proliferaciju fibroblasta. Topografija mijelofibroze odgovara područjima akumulacije megakariocita. Pobornici subleukemične mijeloze koja pripada leukemiji ukazuju na mijeloičnu metaplaziju u slezeni i drugim organima, konačno pogoršanje procesa kao krizu moći, prisustvo malignog oblika bolesti i osjetljivost takvih pacijenata na citostatsku terapiju.
Simptomi subleukemijske mijeloze:
Kod benigne varijante subleukemijske mijeloze, detaljnoj kliničkoj slici prethodi dugo asimptomatsko razdoblje. Očekivano trajanje života od trenutka postavljanja dijagnoze kreće se od 1,5 do 5 godina, ima slučajeva dužeg toka bolesti (15-20 godina i više).
Maligne oblike subleukemijske mijeloze karakteriziraju akutni (subakutni) ili fulminantni tijek, rani početak krize snage, duboka trombocitopenija i teški hemoragijski sindrom koji dovodi do smrti. Česte su infektivne komplikacije, zatajenje srca i jetre te tromboza. U 10-17% slučajeva dijagnosticira se portalna hipertenzija s proširenim venama jednjaka.
Okvirni tekst dijagnoze:
- Subleukemijska mijeloza; povoljna varijanta sa sporim povećanjem veličine slezene i jetre, povećanjem anemije, broja leukocita, trombocita i razvojem mijelofibroze.
- Subleukemijska mijeloza; akutno protočna varijanta sa izraženim povećanjem slezene i jetre, ranim razvojem krize snage, anemije, duboke trombocitopenije sa hemoragičnim sindromom (krvarenje u mozgu, nosu i gingivi), mijelofibroza.
Subleukemijska mijeloza se češće javlja kod osoba starijih od 40 godina. Ponekad, dugi niz godina, pacijenti ne primećuju nikakve znakove bolesti, odlaze kod lekara sa pritužbama na gubitak težine, ponavljajuću temperaturu, bolove u kostima i u predelu slezene. U pozadini neuspjeha hemostaze i trombocitopenije, pojavljuju se krvarenja u koži, zglobovima, često krvarenja iz vena jednjaka i želuca. Anemija je češće normohromna, rjeđe megaloblastična ili hemolitička. U nekim slučajevima se otkriva eritrocitoza i povećanje eritropoeze u koštanoj srži. U hemogramu je povećan broj leukocita, ponekad smanjen, neutrofilija se bilježi s pomakom ulijevo. Broj trombocita je povećan ili normalan, funkcionalno su neispravni. U mijelogramu - megakariocitoza (nezreli oblici). U koštanoj srži, sužavanje šupljina ispunjenih fibroznim tkivom. U uvećanoj slezeni, jetri i drugim organima i tkivima nalaze se žarišta ekstracerebralne hemopoeze polimorfnog sastava.
Dijagnostika subleukemične mijeloze:
Dijagnoza subleukemične mijeloze postavlja se na osnovu kliničkih podataka i rezultata ispitivanja stanja hematopoeze (hemogram, mijelogram, biopsija koštane srži).
Subleukemijska mijeloza se razlikuje od kronične mijeloične leukemije, koja se javlja sa subleukemijskom leukocitozom. Detekcija Ph" hromozoma snažan je argument u prilog mijeloične leukemije.
Diferencijalnu dijagnozu treba provesti i između subleukemične mijeloze i sekundarne mijelofibroze, koja se može razviti u malignim neoplazmama, produženim infekcijama (tuberkuloza), kao i kod toksičnih učinaka (benzen i njegovi derivati itd.).
Liječenje subleukemijske mijeloze:
U ranim fazama subleukemične mijeloze sa umjerenom anemijom i splenomegalijom koja ne uzrokuje nelagodu u trbuhu, ne treba koristiti citostatsko liječenje; možete se ograničiti na opću terapiju jačanja. Indikacije za imenovanje citostatika su splenomegalija sa kompresijskim sindromom i simptomima hipersplenizma, trombocitemija s prijetnjom tromboze, progresivna blastemija, pletora.
Myelobromol propisati 250 mg/dan sa početnim brojem leukocita od najmanje 15-20*10 9/l i normalnim brojem trombocita, kursna doza od 4-10 g. Uz nešto manji broj, glukokortikoidni i anabolički hormoni se propisuju za 7 -14 dana... Lijek se poništava kada leukociti dostignu 6-7 * 10 9 / l, a trombociti - 100-150 * 10 9 / l.
ciklofosfamid, antitumorsko dejstvo koje je manje izraženo od mijelobromola, propisuje se - u slučajevima smanjenog broja leukocita i trombocita - 200-400 mg/dan intravenozno u intervalima od 1-3 dana (kursovna doza 10-12 g) u kombinaciji sa glukokortikoidnim hormonima. U blastnoj krizi koriste se principi liječenja akutne leukemije.
Glavne kliničke, hematološke i radiološke promjene kod subleukemične mijeloze
Veličina slezine, jetre | Splenomegalija, često donji rub slezene doseže do male karlice, hepatomegalija kod 50% pacijenata (ovi simptomi mogu izostati), simptomi nelagode u trbuhu |
Eritropoeza | Anemija, obično normohromne, ponekad megaloblastne ili hemolitičke prirode (smanjen životni vek eritrocita, povećan nivo slobodnog bilirubina u serumu); u nekim slučajevima, eritrocitoza, često anizo- i poikilocitoza, ciljni i kruškoliki oblici eritrocita, eritro- i normoblasti, retikulocitoza; u koštanoj srži, eritropoeza je ponekad pojačana |
Leukopoesis | U hemogramu je povećan broj leukocita, ali ne značajno, rijetko smanjen; neutrofilija sa pomakom ulijevo, ponekad se nalaze mijeloblasti. Broj nezrelih oblika neutrofila je povećan u koštanoj srži |
Trombopoeza | Broj trombocita je povećan kod 50% pacijenata, funkcionalno su defektni (smanjena retrakcija krvnog ugruška, nivo faktora 3, adhezivnost trombocita, produženo vreme krvarenja); broj megakariocita, uključujući i nezrele oblike, povećan je u koštanoj srži |
Ekstra medularna hematopoeza | Karakteristično je prisustvo žarišta trostruke hematopoeze, koja se sastoji od ćelija različitog stepena zrelosti, u slezeni, jetri i drugim organima. |
Histološki pregledi | Masivan rast koštanog tkiva sa smanjenjem volumena aktivne koštane srži i sa sužavanjem njenih šupljina ispunjenih vlaknastim tkivom, masnim stanicama; koštane grede su zadebljane, nepravilnog oblika zbog raslojavanja atipičnog koštanog tkiva, osteoida |
rendgenski podaci | Na rendgenskim snimcima kostiju (karlica, pršljenovi, rebra, lobanja, dugi tubularni) kortikalni sloj je zadebljan, normalna trabekularna struktura je izgubljena, može se otkriti obliteracija šupljina koštane srži |
Radiacijska terapija na području oštro povećane slezene izaziva kratkoročni pozitivan učinak, zaustavljajući pojave nelagode u trbuhu, međutim, moguć je razvoj duboke citopenije.
Splenektomija indicirano uglavnom u slučajevima dubokih hemolitičkih kriza koje nisu podložne terapiji lijekovima, s prijetnjom rupture slezene i rekurentnim srčanim udarima, s teškim hemoragijskim trombocitopenijskim sindromom. Splenektomija je kontraindicirana u terminalnoj fazi, s trombocitozom i hiperkoagulabilnošću.
Glukokortikoidni hormoni propisano za hemolitičku anemiju, citopenije, produženu temperaturu neinfektivnog porijekla, artralgiju. Anabolički hormoni (nerobol, retabolil) su indicirani za anemiju uzrokovanu insuficijencijom eritropoeze, dugotrajno liječenje glukokortikoidnim hormonima. Kod duboke anemije koristi se transfuzija eritrocitne mase; trombocitopenični hemoragični sindrom je indikacija za transfuziju trombocitopenijskog koncentrata. Kod anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa, propisuju se suplementi gvožđa.
Frekvencija. 13,2 slučaja na 100.000 stanovnika među muškarcima i 7,7 slučajeva na 100.000 stanovnika među ženama.
KLASIFIKACIJA
FAB klasifikacija(francusko-američki britanski) zasniva se na morfologiji leukemijskih ćelija (struktura jezgra, odnos veličine jezgra i citoplazme). Akutna mijeloblastna (nelimfoblastna) leukemija (AML) .. M0 - bez sazrevanja ćelija, mijelogena diferencijacija se dokazuje samo imunološki.. M1 - bez sazrevanja ćelija .. M2 - AML sa diferencijacijom ćelija, .. M3 - promijelocitna .. M4 - mijelomonocitna .. M5 - monoblastna leukemija .. M6 - eritroleukemija .. M7 - megakarioblastna leukemija. Akutna limfoblastna leukemija (ALL): .. L1 - bez diferencijacije ćelija (morfološki homogene ćelije) .. L2 - sa diferencijacijom ćelija (morfološki heterogena populacija ćelija) .. L3 - leukemija slična burketu. Nediferencirana leukemija - u ovu kategoriju spadaju leukemije, čije ćelije se ne mogu identificirati kao mijeloblastne ili limfoblastne (ni kemijskim niti imunološkim metodama). Mijelopoetska displazija .. Refraktorna anemija bez blastoza (u blastima koštane srži i promijelocitima<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
REAL klasifikacija(Revidirana evropsko-američka klasifikacija limfoidnih neoplazmi), revidirana (evropsko-američka) klasifikacija limfoidnih hematoloških maligniteta. Tumori pre B ćelija .. Pre B limfoblastna leukemija / limfom. Tumori pre T ćelija .. Pre T limfoblastna leukemija / limfom. Tumori perifernih B ćelija .. hronična limfocitna leukemija / limfom iz malih limfocita .. Limfoplazmacitni limfom .. Limfom iz ćelija omotača .. Folikularni limfom .. Limfom iz ćelija marginalne zone. Difuzni limfom iz velikih limfocita .. Burkettov limfom. Tumori perifernih T ćelija i NK ćelija .. T ćelijska kronična limfocitna leukemija .. Leukemija od velikih granularnih limfocita .. Gljivična mikoza i Sesari sindrom T ćelijski limfom .. Angioimunoblastični T ćelijski limfomi .. Angiocentrični limfomi T stanica .. Angiocentrični NK ćelije .. T-ćelijski limfom crijeva .. T-ćelijska leukemija/limfom odraslih .. Anaplastični limfom velikih stanica
AML opcije(Klasifikacija SZO, 1999). AML sa t (8; 21) (q22; q22). AML sa t (15; 17) (q22; q11 12). Akutna mijelomonoblastna leukemija. AML sa patološkom eozinofilijom koštane srži (inv (16) (p13q22) ili t (16; 16) (p13; q11). AML sa defektima 11q23 (MLL). Akutna eritroidna leukemija. Akutna megakariocitna leukemija. AML sa multilinearnom displazijom Sekundarni AML.
Imunohistohemijska studija(određivanje ćelijskog fenotipa) neophodno je za pojašnjenje imunološke varijante leukemije koja utiče na režim liječenja i kliničku prognozu
... Akutna limfoblastna leukemija(247640, , mutacija somatskih ćelija) - 85% svih slučajeva, što čini do 90% svih dječjih leukemija. Kod odraslih se razvija prilično rijetko. Citokemijske reakcije: pozitivne na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Upotreba markera ćelijske membrane omogućila je identifikaciju podvrsta .. B - ćelijski - 75% svih slučajeva .. Uz odsustvo formiranja rozeta .. T - ćelijski .. Ostale opcije (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podvrsta je važna za prognozu, jer T-ćelijske varijante je teško liječiti.
... Akutna mijeloična leukemijačešće se javljaju kod odraslih, podtip zavisi od nivoa diferencijacije ćelija. U većini slučajeva, klon mijeloblasta dolazi iz hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje formiraju kolonije granulocita, eritrocita, makrofaga ili megakariocita, stoga kod većine pacijenata maligni klonovi ne pokazuju znakove limfoidnih ili eritroidnih klica. najčešće se opaža; ima četiri varijante (M0 - M3) .. M0 i M1 - akutna leukemija bez diferencijacije ćelija .. M2 - akutna sa ćelijskom diferencijacijom .. M3 - promijelocitna leukemija, koju karakteriše prisustvo abnormalnih promijelocita sa ogromnim granulama; često u kombinaciji sa DIC-om, zbog tromboplastičnog efekta granula, što dovodi u sumnju preporučljivost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je nepovoljnija nego za M0-M1.. Mijelomonoblastne i monoblastne leukemije (M4 i M5, respektivno) karakterizira dominacija neeritroidnih ćelija monoblastnog tipa. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Čest simptom je stvaranje ekstrakoštanih žarišta hematopoeze u jetri, slezeni, desni i koži, hiperleukocitoza koja prelazi 50-100109/L. Osetljivost na terapiju i stopa preživljavanja su niži nego kod drugih varijanti akutne mijeloične leukemije.. Eritroleukemija (M6). Varijanta akutne mijeloične leukemije, praćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakteristično je prisustvo abnormalnih blastnih eritrocita. Efikasnost lečenja eritroleukemije je slična rezultatima terapije drugih podtipova ili nešto niža Megakarioblastna leukemija (M7) je retka varijanta, u kombinaciji sa fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Slabo podložan terapiji. Prognoza je loša.
Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastazama u različite organe. Supresija normalne hematopoeze povezana je sa dva glavna faktora:. oštećenje i premještanje klice normalne hematopoeze slabo diferenciranim leukemijskim stanicama. proizvodnju inhibitora od strane blast ćelija koji inhibiraju rast normalnih hematopoetskih ćelija.
Faze akutne leukemije... Prvenstveno - aktivna faza. Remisija (u toku lečenja) - kompletna kliničko-hematološka.. Sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5% sa normalnom celularnošću.. U kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma. Relaps (rani i kasni) .. Izolovana koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je više od 25% .. Ekstramedularni ... Neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 ćelija, blasti u likvoru). .. Testikularni (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisustvo blasta je potvrđeno citološkim i histološkim studijama) .. Mješovito. Terminalna faza (u nedostatku liječenja i otpornosti na terapiju)
Simptomi (znakovi)
Klinička slika akutne leukemije određuje se stepenom infiltracije koštane srži blastnim ćelijama i inhibicijom hematopoetskih klica. Ugnjetavanje hematopoeze koštane srži .. Anemični sindrom (mijeloftozna anemija) .. Hemoragijski sindrom (zbog trombocitopenije uočene kožne hemoragije - petehije, ekhimoze; krvarenja iz sluzokože. Unutarnja krvarenja iz nosa. Limfoproliferativni sindrom .. Hepatosplenomegalija .. Otečeni limfni čvorovi. Hiperplastični sindrom.. Bol u kostima.. Lezije kože (leukemidi), meninga (neuroleukemija) i unutrašnjih organa. Sindrom intoksikacije .. Gubitak težine .. Groznica .. Hiperhidroza .. Teška slabost.
Dijagnostika
Dijagnoza akutna leukemija se potvrđuje prisustvom blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podvrste leukemije koriste se histohemijske, imunološke i citogenetske metode istraživanja.
Laboratorijsko istraživanje... U perifernoj krvi nivo leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisustvo blastnih ćelija do totalne blastoze. Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa ćelije. Hipofibrinogenemija i povećan sadržaj produkata razgradnje fibrina zbog istovremene DIC. Uticaj droga. HA ne treba davati dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.
Kompleksni tretman; cilj je postizanje potpune remisije. Trenutno, hematološki centri koriste različite protokole kemoterapije zasnovane na principima polikemoterapije i intenziviranja liječenja.
. Hemoterapija sastoji se od nekoliko faza.. Indukcija remisije... U ALL - jedna od shema: kombinacija intravenskog vinkristina sedmično, oralnog prednizolona dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca u kontinuitetu... Sa AML - kombinacija intravenske citarabin kap po kap ili s/c, daunorubicin IV, ponekad u kombinaciji sa tioguaninom. Intenzivnija post-indukcijska kemoterapija, uništavajući preostale ćelije leukemije, produžava trajanje remisije.. Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije kod ALL (endolumbalna primjena metotreksata kod ALL u kombinaciji sa zračnom terapijom u mozak sa hvatanje kičmene moždine) .. Potporna terapija: periodični kursevi remisije ponovne indukcije.
Kod AML M3 se provodi tretman preparatima retinoične kiseline (tretinoin).
... Transplantacija koštane srži je metoda izbora kod akutne mijeloične leukemije i za recidiv svih akutnih leukemija. Glavni uslov za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsustvo apsolutne limfocitoze). Prije operacije možete provesti kemoterapiju u ultravisokim dozama, samostalno ili u kombinaciji sa terapijom zračenjem (sa ciljem potpunog uništenja leukemijskih stanica).Optimalni donor je identičan blizanac ili sestra; češće se koriste donatori sa 35% podudaranja za Ag HLA. U nedostatku kompatibilnih donora koristi se autotransplantacija koštane srži uzete u periodu remisije.Glavna komplikacija je reakcija graft-versus-host. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T - limfocita, koji prepoznaju primaočev Ag kao stran i izazivaju imuni odgovor na njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena - nakon 6-12 mjeseci... Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis)... Liječenje je dugo, obično ograničeno propisivanje kombinacija prednizolona, ciklosporina i niskih doza azatioprina.. Na tok posttransplantacijskog perioda također utiču pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijske pneumonije i odbacivanje transplantata (rijetko).
. Supstituciona terapija.. Transfuzija eritrocitne mase za održavanje nivoa Hb ne niže od 100 g/l. Uslovi transfuzije: nesrodni donor, upotreba leukocitnih filtera.. Transfuzija sveže trombocitne mase (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa brojem trombocita manjim od 50109/l.
. Prevencija infekcija- glavni uslov za preživljavanje pacijenata sa neutropenijom kao rezultat kemoterapije.. Potpuna izolacija pacijenta.. Strogi sanitarni i dezinfekcioni režim - često mokro čišćenje (do 4-5 r / dan), ventilacija i kvarcovanje odjeljenja; upotreba jednokratnih instrumenata, sterilne odeće medicinskog osoblja.. Profilaktička upotreba antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/L, indikovana je profilaksa Pneumocistis pneumonije)... Kada je telesna temperatura porasta, provode se kliničke i bakteriološke studije i odmah počinje liječenje kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporina, aminoglikozida i polusintetičkih penicilina... Kod sekundarnog porasta tjelesne temperature nakon liječenja antibioticima širokog spektra, antifungalnim sredstvima (amfotericin B Za prevenciju i liječenje faktora neutropenije (npr. molgramostim) mogu se propisati sredstva za stimulaciju kolonija.
Prognoza. Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više ima potpunu remisiju. 70-80% pacijenata nema nikakvih manifestacija bolesti u roku od 5 godina, smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Pacijenti sa drugom remisijom su kandidati za transplantaciju koštane srži sa dugotrajnom stopom preživljavanja od 35-65%. Prognoza kod pacijenata sa akutnom mijeloidnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji se adekvatno leče savremenim režimima hemioterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 meseci). Postoje izvještaji o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivnog liječenja nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML-a se poboljšava liječenjem preparatima retinoične kiseline. Pacijenti mlađi od 30 godina nakon postizanja prve potpune remisije mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži. Dugotrajna remisija se razvija kod 50% mladih pacijenata koji su podvrgnuti alogenskoj transplantaciji. Ohrabrujući rezultati postignuti su i autolognim transplantacijama koštane srži.
Dobne karakteristike
. Djeca.. 80% svih akutnih leukemija su SVE .. Nepovoljni prognostički faktori u SVE ... Uzrast djeteta ispod 1 godine i preko 10 godina ... Muški spol ... T - ćelijska varijanta ALL ... Broj leukocita u trenutku postavljanja dijagnoze više 20109 / L ... Nedostatak kliničke i hematološke remisije na pozadini indukcije.. Prognoza i tok. 80% izlaza u kliničko-hematološku remisiju. 5-godišnja stopa preživljavanja - 40-50%.
. Starije osobe... Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna starost za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija se može izvesti kod pacijenata starijih od 50 godina bez oštećenja organa i opšteg somatskog blagostanja.
Skraćenice... MDS - mijelodisplastični sindrom. ALL - akutna limfoblastna leukemija. AML - akutna mijeloična leukemija.
ICD-10. C91.0 Akutna limfoblastna leukemija C92 Mijeloidna leukemija [mijeloična leukemija] .. C93.0 Akutna monocitna leukemija
Bolest je često asimptomatska i otkriva se rutinskim kliničkim analizama krvi. CML se može manifestirati slabošću, slabom temperaturom, gihtom, povećanom osjetljivošću na infekcije, anemijom, trombocitopenijom s krvarenjem (iako broj trombocita može biti i povišen). Takođe je primećena splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na osnovu kliničkih karakteristika i laboratorijskih nalaza. U nedostatku liječenja, CML obično počinje u kroničnoj fazi, napreduje kroz nekoliko godina do faze ubrzanja i na kraju razvija blastnu krizu. Blastna kriza je terminalna faza CML-a, klinički slična akutnoj leukemiji. Jedan od faktora progresije iz hronične faze u blastnu krizu je sticanje novih hromozomskih abnormalnosti (pored Philadelphia hromozoma). Neki pacijenti, u vrijeme postavljanja dijagnoze, mogu već biti u fazi akceleracije ili u blastnoj krizi.
Oko 85% pacijenata sa CML je u hroničnoj fazi u trenutku postavljanja dijagnoze. Tokom ove faze kliničke manifestacije obično izostaju ili postoje „blagi“ simptomi kao što su malaksalost ili osjećaj punoće u abdomenu. Trajanje hronične faze je različito i zavisi od toga koliko je rano dijagnostikovana bolest, kao i od sprovedenog lečenja. Na kraju, u nedostatku efikasnog liječenja, bolest ulazi u fazu ubrzanja.
Faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji za ulazak u fazu ubrzanja mogu varirati: najčešće korišteni kriteriji su oni koje su ustanovili istraživači Andersonovog centra za rak na Univerzitetu Teksas, Sokal et al., i Svjetske zdravstvene organizacije. Kriterijumi SZO su verovatno najčešće korišćeni i razlikuju fazu ubrzanja na sledeći način:
10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži.
> 20% bazofila u krvi ili koštanoj srži.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1.000.000 bez obzira na terapiju.
Citogenetska evolucija s razvojem novih abnormalnosti uz Philadelphia hromozom.
Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, bez obzira na terapiju.
Faza ubrzanja se pretpostavlja ako je ispunjen bilo koji od gore navedenih kriterija. Faza ubrzanja ukazuje na napredovanje bolesti i očekivanu blastnu krizu.
Eksplozivna kriza.
Blastna kriza je završna faza razvoja CML-a, koja se odvija kao akutna leukemija, sa brzim napredovanjem i kratkim preživljavanjem. Blasna kriza se dijagnosticira na osnovu jednog od sljedećih znakova kod pacijenta sa CML-om:
> 20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži.
Velike grupe blasta u koštanoj srži na biopsiji.
Razvoj hloroma (čvrsto žarište leukemije izvan koštane srži).
LEUKEMIJA
Akutna leukemija.
Hronična limfocitna leukemija.
Hronična mijeloična leukemija.
Polycythemia vera.
AKUTNA LEUKEMIJA
Definicija.
Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor, čiji su supstrat blasti, koji su lišeni sposobnosti da se diferenciraju u zrela krvna zrnca.
ICD10: C91.0 - Akutna limfoblastna leukemija.
C92.0 - Akutna mijeloična leukemija.
C93.0 - Akutna monocitna leukemija.
Etiologija.
Latentna virusna infekcija, predisponirajuća nasljednost, izlaganje jonizujućem zračenju mogu uzrokovati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutiranim pluripotentnim ćelijama u blizini matične ćelije može se formirati klon koji je neosetljiv na imunoregulatorne uticaje. Mutantni klon formira intenzivno proliferirajući i metastatski tumor izvan koštane srži, koji se sastoji od blasta istog tipa. Karakteristična karakteristika tumorskih blasta je nemogućnost dalje diferencijacije u zrele krvne ćelije.
Patogeneza.
Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je kompetitivna metabolička supresija abnormalnim eksplozijama funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovog istiskivanja iz koštane srži. Kao rezultat toga, javlja se aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija s karakterističnim hemoragičnim sindromom, teške infektivne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim vezama imuniteta, duboki distrofični pomaci u tkivima unutarnjih organa.
Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990) postoje:
Akutne limfoblastne (limfoidne) leukemije.
Akutne nelimfoblastne (mijeloidne) leukemije.
Akutne limfoblastne leukemije dijele se u 3 tipa:
L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Markeri blastnog antigena odgovaraju nultim ("ni T, ni B") ili timus-ovisnim (T) linijama limfopoeze. Javlja se uglavnom kod djece.
L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigeni markeri isti kao kod akutne leukemije tipa L1. Češće kod odraslih.
L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B-limfocita, morfološki slične ćelijama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima veoma lošu prognozu.
Akutne nelimfoblastne (mijeloidne) leukemije dijele se na 6 tipova:
M0 - akutna nediferencirana leukemija.
M1 - akutna mijeloična leukemija bez sazrevanja ćelija.
M2 - akutna mijeloična leukemija sa znacima sazrevanja ćelija.
M3 - akutna promijelocitna leukemija.
M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.
M5 - akutna monoblastna leukemija.
M6 - akutna eritromijeloza.
Klinička slika.
U kliničkom toku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:
Početni period (primarni aktivni stadijum).
U većini slučajeva počinje akutno, često u obliku "gripa". Naglo raste tjelesna temperatura, pojavljuje se zimica, grlobolja, artralgija, izražena opća slabost. Rjeđe se bolest može prvo manifestirati trombocitopenijskom purpurom, ponovljenim krvarenjem iz nosa, maternice i želuca. Ponekad OB počinje postupnim pogoršanjem stanja pacijenta, pojavom blagih artralgija, bolova u kostima, krvarenja. U izolovanim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.
Kod mnogih bolesnika u početnom periodu OB otkriva se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.
Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napad).
Karakterizira ga naglo pogoršanje općeg stanja pacijenata. Tipične tegobe su jaka opšta slabost, visoka temperatura, bol u kostima, u levom hipohondrijumu u predelu slezene, krvarenje. U ovoj fazi formiraju se klinički sindromi tipični za OB:
Hiperplastični (infiltrativni) sindrom.
Otečeni limfni čvorovi i slezena je jedna od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, srčani udar i rupture slezene.
Jetra i bubrezi su također povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri, medijastinalnim limfnim čvorovima manifestuju se simptomima pneumonije, eksudativnim pleuritisom.
Leukemijska infiltracija desni sa otokom, hiperemijom i ulceracijom česta je kod akutne monocitne leukemije.
Lokalizovane tumorske mase (leukemidi) u koži, očnim jabučicama i na drugim mestima javljaju se kod nelimfoblastnih (mijeloidnih) oblika leukemije u kasnim stadijumima bolesti. Kod nekih mijeloidnih leukemija, leukemidi mogu imati zelenkastu boju („hlorom“) zbog prisustva mijeloperoksidaze u blastnim ćelijama tumora.
Anemični sindrom.
Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalnih rasta hematopoeze koštane srži dovode do pojave aplastične anemije. Obično normohromna anemija. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperhromni megaloblastoidni karakter sa umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Kod teške splenomegalije može doći do hemolitičke anemije.
Hemoragijski sindrom.
Uzrokuje ga trombocitopenija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Manifestuje se potkožnim krvarenjima (trombocitopenična purpura), krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa, materice. Moguća gastrointestinalna, plućna krvarenja, velika hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi hiperkoagulacijski poremećaji uzrokovani diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutne promijelocitne i mijelomonoblastne leukemije.
Sindrom imunodeficijencije.
Formiranje stanja imunodeficijencije uzrokovano je izmeštanjem normalnih klonova imunokompetentnih ćelija iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se manifestuje groznicom, često hektičnog tipa. Postoje žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Karakteriše ga pojava nekrotizirajućih ulkusa, peritonzilarnih apscesa, nekrotizirajućeg gingivitisa, stomatitisa, pioderme, perrektalnih apscesa, upale pluća, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije sa razvojem sepse, višestruki apscesi u jetri, bubrezi, hemolitička žutica, DIC često je uzrok smrti pacijenta.
Sindrom neuroleukemije.
Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta blastne proliferacije u moždane ovojnice, tvar mozga, strukture kičmene moždine i nervne stabla. Očituje se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, oštećenje vida, ukočenost mišića vrata. Formiranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu praćeno je žarišnim simptomima, paralizom kranijalnih živaca.
Remisija postignuta kao rezultat tretmana.
Pod uticajem tretmana sve kliničke manifestacije bolesti nestaju (nepotpuna remisija) ili čak potpuno nestaju (potpuna remisija).
Relaps (drugi i naredni napadi).
Kao rezultat tekućih mutacija, pojavljuje se klon tumorskih blasta koji može "izbjeći" efekte citostatičkih lijekova koji se koriste za liječenje održavanja. Do pogoršanja bolesti dolazi s povratkom svih sindroma tipičnih za faze uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OB.
Pod uticajem antirelapsne terapije može se ponovo postići remisija. Optimalne taktike liječenja mogu dovesti do oporavka. U slučaju neosjetljivosti na tretman, OB prelazi u terminalnu fazu.
Oporavak.
Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje duže od 5 godina.
Terminalna faza.
Karakterizira ga nedovoljna ili potpuna odsutnost terapijske kontrole nad rastom i metastazama leukemijskog klona tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži, unutrašnjih organa leukemijskim blastima, potpuno je potisnut sistem normalne hematopoeze, nestaje infektivni imunitet i nastaju duboki poremećaji u sistemu hemostaze. Smrt nastaje od diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja, teške intoksikacije.
Kliničke karakteristike morfoloških tipova akutne leukemije.
Akutna nediferencirana leukemija (M0). Rijetko. Vrlo brzo napreduje uz pogoršanje teške aplastične anemije, izraženog hemoragijskog sindroma. Remisije su rijetke. Prosječan životni vijek je manji od 1 godine.
Akutna mijeloična leukemija (M1-M2). Najčešća varijanta akutne nelimfoblastne leukemije. Odrasli imaju veću vjerovatnoću da se razbole. Razlikuje se po teškom, tvrdoglavo progresivnom toku s teškim anemijskim, hemoragičnim, imunosupresivnim sindromima. Karakteriziraju ga ulcerozne nekrotične lezije kože, sluzokože. Remisiju je moguće postići kod 60-80% pacijenata. Prosječan životni vijek je oko 1 godine.
Akutna promijelocitna leukemija (M3). Jedna od najzloćudnijih varijanti. Odlikuje se izraženim hemoragijskim sindromom, koji bolesnika najčešće dovodi do smrti. Snažne hemoragijske manifestacije povezane su s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, koja je uzrokovana povećanjem tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže 10-15 puta više tromboplastina od normalnih stanica. Pravovremeno liječenje omogućava postizanje remisije gotovo kod svakog drugog pacijenta. Prosječan životni vijek dostiže 2 godine.
Akutna mijelomonoblastna leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti su slični akutnoj mijeloidnoj leukemiji. Razlike su u većoj sklonosti nekrozi. DIC sindrom se javlja češće. Svaki deseti pacijent ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju ozbiljne infektivne komplikacije. Prosječni životni vijek i učestalost stabilnih remisija su dva puta manji nego kod akutne mijeloične leukemije.
Akutna monoblastna leukemija (M5). Rijetka forma. U pogledu kliničkih manifestacija, malo se razlikuje od mijelomonoblastne leukemije. Razlikuje se po većoj sklonosti brzom i upornom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek pacijenata sa ovim oblikom leukemije još kraći - oko 9 mjeseci.
Akutna eritromijeloza (M6). Rijetke forme. Posebnost ovog oblika je trajna, duboka anemija. Hiperhromna anemija sa simptomima blage hemolize. Kod leukemijskih eritroblasta otkrivaju se megaloblastoidne abnormalnosti. Većina slučajeva akutne eritromijeloze je otporna na terapiju. Očekivano trajanje života pacijenata rijetko prelazi 7 mjeseci.
Akutna limfoblastna leukemija (L1, L2, L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivan tok. Prati ga povećanje perifernih limfnih čvorova, slezene, jetre. Hemoragijski sindrom, nekrotične ulcerativne komplikacije su rijetke. Očekivano trajanje života kod akutne limfoblastne leukemije je od 1,5 do 3 godine.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA IRKUTSKE REGIJE
ORDER
O ODOBRAVANJU AMBULATORNOG STANDARDA ZA PRUŽANJE MEDICINSKOG ZDRAVLJA U SUBLEUKEMIČNOJ MIJELOZI
U cilju poboljšanja kvaliteta medicinske zaštite stanovništvu Irkutske regije, u skladu sa Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana Ruske Federacije, vođene stavom 9. Uredbe o Ministarstvo zdravlja Irkutske regije, odobreno od strane Vlade Irkutske regije od 7. oktobra 2008. N 13-pp, naređujem:
1. Odobreti priloženi standard ambulantnog zbrinjavanja subleukemične mijeloze.
2. Ova naredba podliježe službenoj objavi u novinama Oblastnaya.
3. Kontrola nad izvršenjem naloga povjerava se šefu odjela za organizaciju medicinske pomoći Ministarstva zdravlja Irkutske regije, LL Gavrilovoj.
Ministar
G.M. Gaidarov
Aplikacija. AMBULATORNI STANDARD ZA PRUŽANJE MEDICINSKE NJEGE ZA SUBLEUKEMIČNU MIJELOZU
Dodatak naredbi
ministarstva zdravlja
Irkutsk region
1. MODEL PACIJENTA
Nozološki oblik: subleukemijska mijeloza.
Kod ICD-10: D47.1
Faza: bilo koja.
Faza: bilo koja.
Komplikacije: bez obzira na komplikacije.
Uslovi pružanja: ambulantna i poliklinička njega.
1.1. DIJAGNOSTIKA
Ime | Frekvencija | Prosječna |
|
Prikupljanje anamneze i pritužbi u slučaju bolesti | |||
Vizuelni pregled u | |||
Palpacija za bolesti organa | |||
Proučavanje nivoa eritrocita | |||
Proučavanje nivoa leukocita | |||
Proučavanje nivoa trombocita | |||
Odnos leukocita u krvi | |||
Pregled krvnog brisa radi analize | |||
Proučavanje nivoa retikulocita | |||
Određivanje indeksa boja | |||
Studija nivoa općeg | |||
Istraživanje alkalnog nivoa | |||
Proučavanje nivoa ukupnog proteina u | |||
Istraživanje nivoa | |||
Istraživanje nivoa | |||
Studija nivoa natrijuma | |||
Test kalijuma u serumu | |||
Studija kalcijuma | |||
Proučavanje nivoa kreatinina | |||
Studija nivoa mokraćne kiseline | |||
Proučavanje nivoa gvožđa | |||
Istraživanje nivoa | |||
Proučavanje nivoa uree | |||
Serološke reakcije na razne | |||
Identifikacija tumorskih gena | |||
Dobijanje citološkog preparata | |||
Izračunavanje formule koštane srži | |||
Proučavanje hromozomskog aparata | |||
Dobivanje histološke | |||
Histološki pregled | |||
Ultrazvučni pregled jetre | |||
Ultrazvučna procedura | |||
Citokemijska istraživanja | |||
Imunofenotipizacija ćelija |
2.1. 365 DAN TRETMAN
Pjevačka grupa Pharmacotera | ATX grupa * | Međunarodni nevlasnički naziv | Učestalost dodjele | ||
Antineoplastični, imunosupresivni i prateći lijekovi Hidroksikarbamid | |||||
Interferon alfa-2 | 548 miliona IU |
||||
Prednisone | |||||
Antianemični agensi: | 40.000 jedinica | 2080000 UNITS |
|||
disagreganti: | |||||
Učitavanje ...