6425 0
Principi liječenja nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda bez Q zuba. Principi liječenja ovih stanja određeni su njihovim glavnim sličnim patogenetskim mehanizmima - ruptura aterosklerotskog plaka, tromboza i narušeno funkcionalno stanje vaskularnog endotela, a uključuju:
... otklanjanje (prevencija) posljedica rupture plaka;
... simptomatska terapija.
Glavni ciljevi liječenja AKS-a u prehospitalnoj fazi su:
1) rano otkrivanje srčanog udara i njegovih komplikacija;
2) ublažavanje bolnog sindroma;
3) antitrombocitna terapija;
3) prevenciju i liječenje šoka i kolapsa;
4) Liječenje ugroženih poremećaja ritma i ventrikularne fibrilacije.
Ublažavanje bolnog napada s bilo kojom manifestacijom ACS-a. Bol kod AKS-a, koji utiče na simpatički nervni sistem, može negativno uticati na rad srca, krvni pritisak i funkciju srca. Stoga je potrebno što prije zaustaviti napad boli. Pacijentu treba dati nitroglicerin pod jezik, najbolje u obliku spreja, to može ublažiti bol, možete ponoviti nakon 5 minuta. Nije indicirano za pacijente sa sistolnim krvnim tlakom ispod 90 mm Hg. Art.
Istovremeno se intravenski ubrizgava frakcijski morfin hidroklorid u dozi od 4 do 8 mg, njegovo ponovno uvođenje od 2 mg može se provoditi svakih 5 minuta dok se bol u prsima potpuno ne ublaži. Maksimalna doza je 2-3 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta. Morfin je posebno indiciran za sindrom uporne boli kod mladih, fizički jakih muškaraca koji piju alkohol i kod pacijenata sa akutnim zatajenjem srca.
Nuspojave morfija (hipotenzija, bradikardija) su izuzetno rijetke i mogu se lako zaustaviti davanjem nogu u povišeni položaj, ubrizgavanjem atropina, a ponekad i tekućine koja zamjenjuje plazmu. Kod starijih osoba često se primjećuje inhibicija respiratornog centra primjenom morfija, stoga im lijek treba davati u smanjenoj (polovinoj) dozi i pažljivo. U tim slučajevima, morfin se može zamijeniti 1% otopinom promedola.
Kada je respiratorni centar inhibiran, treba dati 1-2 ml 0,5% antagonista morfijuma nalorfina. Antipsihotici (fentanil i droperidol) značajno su inferiorni u odnosu na morfijum u pogledu efikasnosti ublažavanja bolova. Promedol u dozi od 10-20 mg (1 ml 1-2% otopine) može se koristiti kod pacijenata starijih od 60 godina, kao iu prisustvu popratnih bolesti s bronhospastičnom komponentom s bradikardijom.
Treba napomenuti da u prehospitalnoj fazi primjene lijekova kod pacijenata sa AKS-om treba izbjegavati intramuskularne i supkutane injekcije, kao i oralnu primjenu lijekova. Intravenski put primjene lijekova je poželjniji i najsvrsishodniji sa stanovišta vremena početka očekivanog efekta i sigurnosti.
Antitrombotička terapija
Aspirin inhibira agregaciju trombocita. Dokazano je da aspirin u dozama od 75 do 325 mg/dan značajno smanjuje incidencu smrti i IM kod pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris. U prehospitalnoj fazi treba što ranije uzimati običan aspirin (ali ne enterički), njegova doza, prema preporukama stručnjaka ACC/AAS, treba biti 325 mg, doza održavanja 75-100 mg/dan . Za brži početak efekta treba ga žvakati. Brzo se apsorbira, pa se njegovo djelovanje na trombocite može manifestirati već 20 minuta nakon uzimanja.Primjena tiklopidina u fazi hitne pomoći treba se smatrati neprikladnom zbog sporog početka dezagregacijskog efekta.
Kada je potrebno, terapija kiseonikom se koristi kroz nazalni kateter.
Pacijenti sa AKS podležu hitnoj i pažljivoj hospitalizaciji na specijalizovanom odeljenju.
Nesterov Yu.I.
Prevalencija kardiovaskularnih bolesti (KVB) u Ukrajini dostigla je izuzetno širok razmjer. Broj oboljelih, prema statistici posljednjih godina, iznosi 47,8% stanovništva zemlje: 43,2% njih su pacijenti sa arterijskom hipertenzijom (AH); 32,1% - sa ishemijskom bolešću srca (CHD) i 12,7% - sa cerebrovaskularnim bolestima (CVD). Uz takvu prevalenciju, KVB uzrokuje 62,5% svih smrtnih slučajeva (IHD - 40,9%, KVB - 13,6%), što je najgori pokazatelj u Evropi.
N.F. Sokolov, Ukrajinski naučni i praktični centar za hitnu medicinu i medicinu katastrofa; T.I. Ganja, A.G. Loboda, Nacionalna medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja imena P.L. Šupika, Kijev
U ovoj situaciji poboljšanje kvaliteta liječenja KVB je jedan od prioritetnih zadataka. Prije svega, to se tiče prehospitalnog stadijuma, jer buduća sudbina pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (AKS), hipertenzijom, poremećajima srčanog ritma u velikoj mjeri ovisi o ispravnim postupcima liječnika u tom periodu.
Sada je dokazano da je ateroskleroza bolest sa fazama stabilnog toka i egzacerbacija. Period egzacerbacije hronične ishemijske bolesti srca naziva se akutni koronarni sindrom. Ovaj pojam obuhvata klinička stanja kao što su infarkt miokarda (MI), nestabilna angina pektoris (NS) i iznenadna srčana smrt. Pojava pojma ACS je zbog činjenice da iako MI i NA imaju različite kliničke manifestacije, imaju isti patofiziološki mehanizam: ruptura ili erozija aterosklerotskih plakova sa različitim stupnjevima tromboze, vazokonstrikcija i distalna embolizacija koronarnih žila. Prema modernim konceptima, glavni faktori koji dovode do destabilizacije aterosklerotskog plaka su sistemska i lokalna upala. Zauzvrat, agensi koji doprinose nastanku upale su veoma raznoliki: infekcije, oksidativni stres, hemodinamski poremećaji (hipertenzivna kriza), sistemski imunološki odgovori itd. Jezgro plaka ispunjeno lipidima, koje se otvara nakon njegovog pucanja, visoko trombogeni. To dovodi do pokretanja kaskade reakcija: adhezije trombocita na oštećenu površinu, aktivacije trombocita i sistema koagulacije krvi, lučenja serotonina i tromboksana A2, agregacije trombocita. Razvoj akutne tromboze u koronarnoj žili zahvaćenoj aterosklerotskim procesom može biti olakšan ne samo rupturom plaka, već i pojačanim zgrušavanjem krvi, što se češće uočava kod pušača, kod žena koje koriste oralne kontraceptive, kod mladih pacijentica koje su imale infarkt miokarda.
Inhibicija prirodne aktivacije plazminogena izaziva hiperkoagulaciju i može dovesti do razvoja ekstenzivnog infarkta miokarda čak i sa angiografski malo izmijenjenim arterijama. Aktivacija plazminogena je podložna cirkadijalnim ritmovima koji opadaju u ranim jutarnjim satima, kada je vjerovatnoća IM, iznenadne smrti i moždanog udara najveća.
Ako tromb ne blokira u potpunosti lumen žile, razvija se klinička slika NA. U slučaju kada tromb u koronarnom sudu uzrokuje njegovu potpunu okluziju, dolazi do infarkta miokarda, posebno u nedostatku razvijene kolateralne cirkulacije, što je češće kod mladih pacijenata. Ovo se može dogoditi i kod hemodinamski beznačajne koronarne stenoze.
Na osnovu promjena na EKG-u razlikuju se dva glavna oblika ACS: sa elevacijom i bez elevacije ST segmenta.
Kod pacijenata sa elevacijom ST segmenta u pravilu dolazi do transmuralne ishemije miokarda zbog potpune okluzije koronarne arterije trombom, te se razvija opsežna nekroza. Kod pacijenata sa depresijom ST segmenta dolazi do ishemije koja može, ali i ne mora da formira nekrozu, jer je koronarni protok krvi delimično očuvan. Srčani udar kod ovih pacijenata se razvija bez pojave Q talasa na EKG-u (MI bez Q talasa). U slučaju brze normalizacije EKG-a i izostanka povećanja nivoa markera nekroze miokarda, postavlja se dijagnoza NA.
Izolacija dva oblika AKS-a je također povezana sa različitim prognozama i taktikama liječenja kod ovih grupa pacijenata.
ACS obrasci
Akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta ili blokom lijeve grane snopa s akutnim početkom
Perzistentna elevacija ST segmenta ukazuje na akutnu potpunu okluziju koronarne arterije, moguće u proksimalnoj regiji. Budući da je velika površina miokarda lijeve komore u opasnosti od ozljede, prognoza kod ovih pacijenata je najteža. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brzo obnavljanje prohodnosti žile. Za to se koriste trombolitici (u nedostatku kontraindikacija) ili perkutana angioplastika.
Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta
Kod ove varijante promene na EKG-u karakteriše uporna ili prolazna depresija ST segmenta, inverzija, spljoštenje ili pseudo-normalizacija T talasa. U nekim slučajevima, EKG u prvim satima je normalan, te se leči takvim pacijentima je uklanjanje bolova i ishemije miokarda pomoću aspirina, heparina, β-blokatora, nitrata. Trombolitička terapija je neefikasna i može čak pogoršati prognozu pacijenata.
Dijagnoza AKS u prehospitalnom stadijumu zasniva se na kliničkim manifestacijama (anginozni status) i EKG dijagnostici.
Anginozni status
ACS sa elevacijom ST segmenta
Dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva anginoznog bola u grudima u trajanju od 20 minuta ili više, koji se ne zaustavlja nitroglicerinom i širi se u vrat, donju vilicu i lijevu ruku. Kod starijih osoba kliničkom slikom može dominirati ne bol, već slabost, otežano disanje, gubitak svijesti, arterijska hipotenzija, srčane aritmije i akutno zatajenje srca.
ACS bez elevacije ST segmenta
Kliničke manifestacije anginoznog napada kod pacijenata sa ovom varijantom AKS-a mogu biti angina pektoris u mirovanju u trajanju dužem od 20 minuta, novonastala angina pektoris treće funkcionalne klase, progresivna angina pektoris (povećana učestalost napada, produženje njihovog trajanja, smanjenje tolerancije na vježbanje).
Akutni koronarni sindrom može imati atipičan klinički tok. Atipične manifestacije: bol u epigastriju s mučninom i povraćanjem, probadajući bol u grudima, sindrom bola sa znacima karakterističnim za pleuralne lezije, pojačana otežano disanje.
U ovim slučajevima, ispravna dijagnoza je olakšana indikacijama o ishemijskoj bolesti srca i promjenama na EKG-u.
EKG dijagnostika
EKG je glavna metoda za procjenu pacijenata sa AKS, na osnovu koje se gradi prognoza i odabire terapijska taktika.
ACS sa elevacijom ST segmenta
- Elevacija ST segmenta ≥ 0,2 mV u odvodima V1-V3 ili ≥ 0,1 mV u drugim odvodima.
- Prisustvo bilo kog Q talasa u elektrodama V1-V3 ili Q talasa ≥ 0,03 s u odvodima I, avL, avF, V4-V6.
- Akutni blok leve grane snopa.
ACS bez elevacije ST segmenta
EKG znaci ove varijante ACS su depresija ST segmenta i promjene talasa T. Vjerovatnoća za ovaj sindrom je najveća kada se klinička slika kombinuje sa depresijom ST segmenta preko 1 mm u dva susjedna odvoda sa dominantnim R talasom ili više. Normalan EKG kod pacijenata sa simptomima karakterističnim za AKS ne isključuje njegovo prisustvo. U tom slučaju potrebno je isključiti druge moguće uzroke tegoba pacijenta.
Liječenje pacijenata sa ACS
Rezultati liječenja AKS-a u velikoj mjeri zavise od ispravnih postupaka ljekara u prehospitalnoj fazi. Glavni zadatak ljekara hitne pomoći je efikasno ublažavanje bolnog sindroma i eventualno rana reperfuzijska terapija.
Algoritam za liječenje pacijenata sa ACS
- Sublingvalni nitroglicerin (0,4 mg) ili aerosol nitroglicerina svakih pet minuta. Nakon uzimanja tri doze sa upornim bolom u grudima i sistoličkim krvnim pritiskom od najmanje 90 mm Hg. Art. potrebno je riješiti pitanje propisivanja nitroglicerina intravenozno u obliku infuzije.
- Lijek izbora za ublažavanje bolnog sindroma je morfin sulfat 10 mg intravenozno u mlazu u fiziološkom rastvoru natrijum hlorida.
- Rano imenovanje acetilsalicilne kiseline u dozi od 160-325 mg (žvakano). Pacijentima koji su prethodno uzimali aspirin može se propisati klopidogrel 300 mg, a zatim 75 mg dnevno.
- Svim pacijentima preporučuje se hitna primjena β-blokatora, ako ne postoje kontraindikacije za njihovu primjenu (atrioventrikularna blokada, bronhijalna astma u anamnezi, akutna insuficijencija lijeve komore). Liječenje treba započeti lijekovima kratkog djelovanja: propranolol u dozi od 20-40 mg ili metroprolol (egilok) u dozi od 25-50 mg oralno ili sublingvalno.
- Uklanjanje faktora koji povećavaju opterećenje miokarda i doprinose povećanju ishemije: hipertenzija, poremećaji srčanog ritma.
Daljnja taktika pružanja njege pacijentima sa ACS, kao što je već spomenuto, određena je karakteristikama EKG slike.
Bolesnici s kliničkim znacima AKS-a s perzistentnom elevacijom ST-segmenta ili akutnim blokom lijeve grane snopa u odsustvu kontraindikacija trebaju obnoviti prohodnost koronarne arterije trombolitičkom terapijom ili primarnom perkutanom angioplastikom.
Ako je moguće, preporučuje se trombolitička terapija (TLT) u prehospitalnoj fazi. Ako se TLT može izvesti u prva 2 sata nakon pojave simptoma (posebno u toku prvog sata), može zaustaviti razvoj IM i značajno smanjiti mortalitet. TLT se ne izvodi ako je prošlo više od 12 sati od napada angine, osim kada se ishemijski napadi nastavljaju (bol, elevacije ST segmenta).
Apsolutne kontraindikacije za TLT
- Bilo kakva anamneza intrakranijalnog krvarenja.
- Ishemijski moždani udar u protekla tri mjeseca.
- Strukturno oštećenje krvnih sudova mozga.
- Maligna neoplazma mozga.
- Zatvorena povreda glave ili povreda lica u posljednja tri mjeseca.
- Aneurizma disecirajuće aorte.
- Gastrointestinalno krvarenje tokom prošlog mjeseca.
- Patologija sistema zgrušavanja krvi sa tendencijom krvarenja.
Relativne kontraindikacije za TLT
- Refraktorna arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak veći od 180 mm Hg).
- Ishemijski moždani udar u anamnezi (stariji od tri mjeseca).
- Traumatska ili produžena (više od 10 minuta) kardiopulmonalna reanimacija.
- Teža operacija (do tri sedmice).
- Punkcija posude koja se ne može pritisnuti.
- Peptički ulkus u akutnoj fazi.
- Antikoagulantna terapija.
U nedostatku uslova za TLT, kao i kod pacijenata sa ACS bez elevacije ST segmenta, EKG pokazuje davanje antikoagulansa: heparin 5000 U intravenozno u mlazu ili heparin niske molekularne težine - enoksaparin 0,3 ml intravenozno u mlazu, praćeno nastavkom liječenja u bolničkim uslovima.
Književnost
- Liječenje infarkta miokarda u bolesnika s nedostatkom ST segmenta u debiju bolesti: vodeće mjesto u preporukama radne grupe Europske kardiološke asocijacije, 2003. // Heart and Judy. - 2003. - br. 2. - S. 16-27.
- Liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta: preporuke Američkog koledža za kardiologiju i Američkog udruženja kardiologa // Heart and Judgment. - 2005. - br. 2 (10). - S. 19-26.
- Dolzhenko M.N. Europske smjernice za dijagnozu i liječenje akutnog koronarnog sindroma // Therapy. - 2006. - br. 2. - S. 5-13.
- Kardijalna smrt Raptova: faktori rizika i prevencije / Preporuke Ukrajinskog naučnog udruženja kardiologa. - K., 2003.-- 75 str.
- Bolest Sertsevo-sudinni: klasifikacija, dijagnostika i dijagnostičke šeme / Uredili profesori V.M. Kovalenka, M.I. Izgubljena. - K., 2003.-- 77 str.
Faza 1. Procjena težine stanja i rizika od smrti
U ovoj fazi potrebno je prikupiti anamnezu i pritužbe pacijenta. Prikuplja se anamneza sadašnje bolesti, kao i pratećih i ranijih bolesti. Zatim se pacijent pregleda uz procjenu učestalosti respiratornih pokreta, auskultaciju pluća,Provjerava se i prisustvo perifernog edema i drugih znakova dekompenzacije (povećana jetra, hidrotoraks).
Faza 2. Analiza elektrokardiograma
EKG kod akutnog koronarnog sindroma. Varijante pomaka ST segmenta u slučaju povrede. Dolazi do promene ili pomeranja ST segmenta, promene T talasa.
Faza 3. Liječenje akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi
Principi prehospitalnog lečenja:
- Adekvatno ublažavanje bolova
- Inicijalna antitrombotička terapija
- Liječenje komplikacija
- Brz i nežan transport do bolnice
anestezija:
- nitroglicerin pod kontrolom krvnog pritiska
- IV analgin + difenhidramin
- i/v morfijum 1% - 1,0 na 20,0 fiziološki rastvor.
Moguće komplikacije:
-
- akutna srčana insuficijencija
Inicijalna antitrombotička terapija za akutni koronarni sindrom
- Aspirin 1 tab. žvakati (za intoleranciju na klopidogrel 300 mg.)- Heparin 5 hiljada jedinica. (po preporuci ljekara).
Hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege: za trombolitičku terapiju (davanje streptokinaze, streptodekaze), kao i za rješavanje pitanja koronarne angiografije i balon koronarne angioplastike
Za citiranje: Vertkin A.L., Moshina V.A. Liječenje akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi // BC. 2005. br. 2. P. 89
Kliničke manifestacije koronarne bolesti srca su stabilna angina pektoris, bezbolna ishemija miokarda, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca i iznenadna smrt. Dugi niz godina, nestabilna angina pektoris se smatrala nezavisnim sindromom koji zauzima srednju poziciju između kronične stabilne angine pektoris i akutnog infarkta miokarda. Međutim, posljednjih godina pokazalo se da su nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda, uprkos razlikama u kliničkim manifestacijama, posljedica istog patofiziološkog procesa, odnosno rupture ili erozije aterosklerotskog plaka u kombinaciji s pridruženom trombozom i embolizacijom distalnija područja vaskularnog kanala. U tom smislu, nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda u razvoju trenutno se kombinuju terminom akutni koronarni sindrom (ACS).
Uvođenje ovog termina u kliničku praksu diktirano je prvenstveno razmatranjima praktične prirode: prvo, nemogućnošću brzog razlikovanja ovih stanja i, drugo, potrebom za ranim započinjanjem liječenja prije postavljanja konačne dijagnoze. Kao "radna" dijagnoza AKS-a, najprikladnija je za prvi kontakt između pacijenta i doktora u prehospitalnoj fazi.
Relevantnost kreiranja uravnoteženih i pažljivo potkrijepljenih preporuka za ljekare hitne medicinske pomoći o liječenju AKS-a je u velikoj mjeri posljedica prevalencije ove patologije. Kao što znate, ukupno u Ruskoj Federaciji broj poziva u SMP je 130.000 dnevno, uključujući one koji se odnose na ACS od 9.000 do 25.000.
Obim i adekvatnost hitne pomoći u prvim minutama i satima bolesti, tj. u prehospitalnoj fazi, u velikoj mjeri određuju prognozu bolesti. Terapija je usmjerena na ograničavanje zone nekroze ublažavanjem bolova, obnavljanjem koronarnog krvotoka, smanjenjem funkcije srca i potrebe miokarda za kisikom, kao i liječenjem i prevencijom mogućih komplikacija (Tabela 1).
Jedan od glavnih faktora koji određuju prognozu pacijenata sa AKS je adekvatnost medicinske nege u prvim satima bolesti, jer se u tom periodu beleži najveća stopa mortaliteta. Poznato je da što se ranije provodi reperfuziona terapija upotrebom trombolitičkih lijekova, to su veće šanse za povoljan ishod bolesti. Dinamika patomorfoloških promjena miokarda kod AKS-a prikazana je u tabeli 2.
Prema Dracup K. et al. (2003), kašnjenje od pojave simptoma AKS do početka terapije kreće se od 2,5 sata u Engleskoj do 6,4 sata u Australiji. Naravno, ovo kašnjenje je u velikoj mjeri determinisano gustinom naseljenosti, prirodom područja (urbano, ruralno), životnim uslovima itd. Kentsch M. et al. (2002) smatraju da je kašnjenje kod trombolize i zbog doba dana, godine i vremenskih uslova koji utiču na brzinu transporta pacijenata.
U okviru programa Nacionalnog naučnog i praktičnog društva za hitnu medicinsku pomoć (NSPOSMP) za optimizaciju lečenja različitih patoloških stanja u prehospitalnoj fazi, sprovedena je otvorena randomizovana studija „NOKS“ u 13 stanica hitne medicinske pomoći. službi u Rusiji i Kazahstanu, čiji je jedan od zadataka bio procena efikasnosti trombolitičke terapije na prehospitalnom stadijumu. Pokazalo se da se trombolitička terapija kod pacijenata sa ACS sa elevacijom ST segmenta provodi u manje od 20% slučajeva, uključujući u megalopolisu u 13%, u gradovima srednje veličine - u 19%, u ruralnim područjima - u 9 %. Pri tome, učestalost trombolitičke terapije (TLT) ne zavisi od doba dana i godišnjeg doba, a vrijeme za pozivanje hitne pomoći kasni više od 1,5 sata, au ruralnim područjima - 2 sata ili više . Vrijeme od pojave bola do "igle" je u prosjeku 2-4 sata i zavisi od područja, doba dana i godišnjeg doba. Dobitak u vremenu je posebno uočljiv u velikim gradovima i ruralnim područjima, noću i zimi. Zaključci rada ukazuju da prehospitalna tromboliza može smanjiti mortalitet (13% sa prehospitalnom trombolizom, 22,95% sa bolničkom trombolizom), incidencu postinfarktne angine pektoris bez značajnog uticaja na incidencu rekurentnog infarkta miokarda i pojavu znakova zatajenja srca.
Prednosti odlaganja početka trombolitičke terapije na prehospitalnu fazu pokazale su se u multicentričnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima GREAT (1994) i EMIP (1993). Prema podacima dobijenim tokom studije CAPTIM (2003), rezultati ranog početka TLT u prehospitalnoj fazi su uporedivi po efikasnosti sa rezultatima direktne angioplastike i superiorniji su od rezultata terapije započete u bolnici.
To sugerira da se u Rusiji šteta uzrokovana nemogućnošću širenja hirurških metoda revaskularizacije u ACS (razlozi za to su prvenstveno ekonomski) može djelomično nadoknaditi što ranijim početkom TLT-a.
Dostupna baza dokaza tiče se samo mogućnosti prehospitalne upotrebe trombolitika i ne sadrži argumente u korist donora azot-oksida, koji se tradicionalno koriste kod pacijenata sa AKS, uključujući i njihove različite oblike.
Prema preporuci ACA/AHA (2002.), liječenje ACS-a uključuje upotrebu nitroglicerina za ublažavanje boli, smanjenje funkcije srca i potrebe miokarda za kisikom, ograničavanje veličine infarkta miokarda, kao i za liječenje i prevenciju komplikacija miokarda. infarkt (nivo povjerenja B). Uklanjanje bolova kod akutnog infarkta miokarda jedan je od najvažnijih zadataka, a počinje sublingvalnom primjenom nitroglicerina (0,4 mg aerosola ili tableta). Ako nema efekta sublingvalne primjene nitroglicerina (tri puta u intervalima od 5 minuta), treba započeti terapiju narkotičkim analgetikom (slika 1).
Mehanizam djelovanja nitroglicerina, koji se u medicini koristi preko 100 godina, dobro je poznat i niko ne sumnja da je praktično jedini i najefikasniji lijek za zaustavljanje napada angine pektoris.
Međutim, i dalje se raspravlja o pitanju najefikasnijeg doznog oblika za ublažavanje anginoznog bola, uključujući i u prehospitalnoj fazi. Nitroglicerin dolazi u pet glavnih oblika: sublingvalne tablete, oralne tablete, aerosol, transdermalne (bukalne) i intravenske. Za upotrebu u hitnom lečenju koriste se aerosolni oblici (nitroglicerin-sprej), tablete za sublingvalnu upotrebu i rastvor za intravensku infuziju.
Aerosolni oblik nitroglicerina ima niz neospornih prednosti u odnosu na druge oblike:
- brzina ublažavanja napada angine pektoris (odsustvo u sastavu eteričnih ulja koja usporavaju apsorpciju, daje brži učinak);
- tačnost doziranja - kada pritisnete ventil uloška, oslobađa se precizno podešena doza nitroglicerina;
- jednostavnost upotrebe;
- sigurnost i očuvanost lijeka zbog posebnog pakovanja (nitroglicerin je izuzetno isparljiva supstanca);
- dugi rok trajanja (do 3 godine) u odnosu na oblik tableta (do 3 mjeseca nakon otvaranja pakovanja);
- jednaka efikasnost sa manje nuspojava u odnosu na parenteralne oblike;
- mogućnost upotrebe uz otežan kontakt sa pacijentom iu odsustvu svijesti;
- primjena kod starijih pacijenata koji pate od smanjene salivacije i usporene apsorpcije tabletiranih oblika lijeka;
- iz farmakoekonomskih razloga je očigledna prednost spreja, čije jedno pakovanje može biti dovoljno za 40-50 (!) pacijenata u odnosu na tehnički složeniju intravensku infuziju za koju je potreban sistem za infuziju, rastvarač, venski kateter i samu drogu.
U NOCS studiji upoređeno je antianginalni učinak, učinak na glavne parametre hemodinamike, učestalost nuspojava nitroglicerina uz različite oblike njegove primjene - per os u aerosolu ili intravenskoj infuziji.
Metoda istraživanja sastojala se u procjeni kliničkog stanja, procjeni prisustva bolnog sindroma, mjerenju krvnog pritiska, otkucaja srca na početku i 3, 15 i 30 minuta nakon parenteralne ili sublingvalne primjene nitrata, te snimanju EKG-a. Praćeni su i neželjeni efekti lijekova. Pored toga, procijenjena je 30-dnevna prognoza pacijenata: mortalitet, incidencija Q-infarkta miokarda kod pacijenata sa početnim ACS bez elevacije ST segmenta.
Kako proizilazi iz prikazanih podataka (Tabela 3), nije bilo razlika u stopi mortaliteta 30 dana, kao ni značajnih razlika u incidenci razvoja ACS bez elevacije ST kod infarkta miokarda (MI) sa Q talasom, kao i u kombinovanoj krajnjoj tački incidencije (MI ili smrt).
Kao rezultat liječenja kod 54 pacijenta iz grupe 1, upotreba 1 doze aerosola doprinijela je brzom ublažavanju sindroma boli (manje od 3 minute), 78 pacijenata je zahtijevalo dodatnu primjenu 2. doze lijeka s dobrim učinkom u 21, nakon 15 minuta bol je potrajao kod 57 pacijenata, što je (prema protokolu) zahtijevalo uvođenje lijekova. Nakon 30 minuta, sindrom boli je potrajao samo kod 11 pacijenata.
U grupi 2, antianginalni efekat intravenske infuzije nitroglicerina uočen je značajno kasnije. Naime, do 3. minute bol je nestala samo kod 2 pacijenta, do 15. minute - bol je potrajala kod 71 pacijenta, od kojih je 64 primilo narkotičku analgeziju. Do 30. minute bolni sindrom se zadržao kod 10 pacijenata. Veoma je važno da je učestalost ponavljanja sindroma bola bila podjednako mala u obe grupe.
Upotreba nitroglicerina u obe grupe dovela je do značajnog smanjenja nivoa SBP, a kod pacijenata koji su primali nitroglicerin per os - beznačajnog smanjenja nivoa DBP. Kod pacijenata koji su primali infuziju nitroglicerina, zabilježeno je statistički značajno smanjenje DBP-a. Nije bilo statistički značajnih promjena u srčanom ritmu. Kao što se i očekivalo, infuzija nitroglicerina je bila praćena značajno većom incidencom nuspojava povezanih sa smanjenjem krvnog tlaka (8 epizoda klinički značajne hipotenzije), ali su sve ove epizode bile prolazne i nisu zahtijevale primjenu vazopresora. U svim slučajevima hipotenzije bilo je dovoljno obustaviti infuziju - i nakon 10-15 minuta krvni pritisak se vratio na prihvatljiv nivo. U dva slučaja, nastavak infuzije sporijom brzinom opet je doveo do razvoja hipotenzije, što je zahtijevalo konačno povlačenje nitroglicerina. Uz sublingvalnu primjenu nitroglicerina, trajna hipotenzija je postignuta u samo dva slučaja.
Na pozadini terapije nitratima, nuspojave u obliku hipotenzije zabilježene su pri upotrebi aerosola u 1,3%, kada se koristi intravenski oblik - u 12%; hiperemija lica - u 10,7% i 12%, respektivno; tahikardija u 2,8%, odnosno 11% slučajeva, glavobolja uz sublingvalnu primjenu lijeka zabilježena je u 29,9%, a pri intravenskoj primjeni u 24% slučajeva (Tabela 4).
Dakle, kod pacijenata sa ACS bez ST elevacije, sublingvalni oblici nitroglicerina nisu inferiorni u odnosu na parenteralne oblike u pogledu analgetskog efekta; nuspojave u vidu hipotenzije i tahikardije kod intravenske primjene nitroglicerina javljaju se češće nego kod sublingvalne primjene, a crvenilo lica i glavobolja se javljaju kod intravenske primjene sa istom učestalošću kao i kod sublingvalne primjene.
Zaključci rada ukazuju da je aerosol nitroglicerina lijek izbora kao antianginalni agens u prehospitalnoj fazi.
Dakle, u pružanju terapijskih koristi uspjeh urgentne terapije u velikoj mjeri zavisi od pravilnog izbora oblika lijeka, doze, načina primjene i mogućnosti adekvatne kontrole njegove djelotvornosti. U međuvremenu, kvalitet liječenja u ovoj fazi često određuje ishod bolesti u cjelini.
Književnost
1. Efikasnost nitroglicerina kod akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi. // Kardiologija – 2003. – №2. - P.73–76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totskiy A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Soltseva AG, Kireeeeva Powary K.B. OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Upotreba različitih oblika nitrata u akutnom koronarnom sindromu u prehospitalnoj fazi. // Ruski časopis za kardiologiju – 2002.– P. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A.).
3. Klinička ispitivanja lijekova za urgentna srčana stanja u prehospitalnoj fazi // Zbornik materijala II kongresa kardiologa Južnog federalnog okruga "Savremeni problemi kardiovaskularne patologije". Rostov-na-Donu.-2002- P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Nove tehnologije biohemijske ekspresne dijagnostike akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi.
Hitna terapija.-2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).
Akutni koronarni sindrom (ACS)- bilo koju grupu kliničkih znakova ili simptoma koji ukazuju na infarkt miokarda ili nestabilnu anginu pektoris.
Elevacija ST segmenta- u pravilu je posljedica transmuralne ishemije miokarda i javlja se razvojem potpune okluzije glavne koronarne arterije.
U slučaju kada je ST elevacija kratkotrajne, prolazne prirode, možemo govoriti o vazospastičnoj angini ( Prinzmetalova angina).
Takvi pacijenti takođe zahtevaju hitnu hospitalizaciju, ali potpadaju pod taktiku zbrinjavanja ACS bez uporne ST elevacije. Posebno se ne provodi trombolitička terapija.
Perzistentna elevacija ST segmenta koja traje duže od 20 minuta povezana je sa akutnom potpunom trombotičnom okluzijom koronarne arterije.
OKC sa ST porastom dijagnosticira se kod pacijenata sa anginoznim napadom ili nelagodom u grudima i promjenama u vidu uporne elevacije ST segmenta ili „nove“, tj. po prvi put (ili vjerovatno po prvi put) na kompletnom bloku lijeve grane snopa (LBBB).
ACS je funkcionalna dijagnoza, koji se koristi u prvim satima i danima bolesti, dok se termini infarkt miokarda (MI) i nestabilna angina pektoris (NS) koriste za formulisanje konačne dijagnoze, u zavisnosti od toga da li su otkriveni znaci nekroze miokarda.
MI se dijagnosticira na osnovu sljedećih kriterija:
- 1. Značajno povećanje biomarkera nekroze kardiomiocita u kombinaciji sa najmanje jednim od sljedećih:
- ishemijski simptomi,
- epizode elevacije ST segmenta ili novonastali kompletni blok lijeve grane snopa,
- pojava patološkog Q talasa na,
- pojava novih zona poremećene lokalne kontraktilnosti miokarda,
- identifikacija intrakoronarne tromboze na, ili identifikacija tromboze na obdukciji.
Identifikacija ishemijskih promjena na elektrokardiogramu omogućava izbjegavanje pogrešaka u izboru medicinske taktike.
2.2. Astmatična varijanta je manifestacija akutnog zatajenja lijeve komore u obliku napada srčane astme ili plućnog edema i obično se opaža kod starijih pacijenata, obično s prethodnom organskom bolešću srca.
Nelagoda u grudima ne odgovara klasičnim karakteristikama ili može biti praktički odsutna.
2.3. Aritmička varijanta razlikuje se po dominantnim manifestacijama poremećaja ritma i provodljivosti, dok je sindrom boli odsutan ili je blago izražen. Identifikacija ishemijskih elektrokardiografskih promjena je od odlučujućeg značaja.
2.4. Cerebrovaskularna varijanta javlja se kod starijih pacijenata, s anamnezom moždanog udara ili teškim kroničnim poremećajima cerebralne cirkulacije.
Prisutnost intelektualno-mnestičkih poremećaja ili akutne neurološke patologije često ne dopušta procjenu prirode sindroma boli u prsima.
Klinički se bolest manifestira kao neurološki simptomi u vidu vrtoglavice s mučninom, povraćanjem, nesvjesticom ili poremećenom cerebralnom cirkulacijom.
S obzirom da teški moždani udar, čak i bez razvoja infarkta miokarda, može biti praćen promjenama sličnim infarktu, odluku o uvođenju trombolitika ili antitrombotičkih lijekova treba odgoditi dok se ne dobiju rezultati slikovnih studija.
U drugim slučajevima, algoritam upravljanja pacijentom određen je prirodom elektrokardiografskih promjena.
2.5. Bezbolna forma infarkt miokarda češće se opaža kod pacijenata sa šećernom bolešću, kod starijih osoba, nakon prethodnog kršenja srčanog i moždanog udara.
Bolest se otkriva kao slučajni nalaz pri snimanju ili ehokardiografskoj studiji, ponekad samo na obdukciji.
Neki pacijenti, kada ih pitaju, ne opisuju nelagodu u grudima kao bol, ili ne pridaju značaj povećanju kratkotrajnih napada angine pektoris, dok to može biti manifestacija srčanog udara.
Percepcija anginoznog bola može biti poremećena depresijom svijesti i uvođenjem lijekova protiv bolova za moždane udare, ozljede i hirurške intervencije.
U svakom slučaju, čak i sumnja na AKS kod takvih pacijenata treba da bude osnova za hitnu hospitalizaciju.
Treba imati na umu da normalan ili neznatno izmijenjen ne isključuje prisutnost AKS-a i stoga, u prisustvu kliničkih znakova ishemije, pacijentu je potrebna hitna hospitalizacija.
Tokom dinamičkog posmatranja (nadgledanje ili ponovna registracija), tipične promjene se mogu kasnije zabilježiti.
Kombinacija sindroma jakog bola i trajno normalnog uzroka diferencijalne dijagnoze s drugim, ponekad po život opasnim stanjima.
Uloga brzog određivanja troponina se povećava kada je klinika nejasna i inicijalno promijenjena.
Istovremeno, negativan rezultat ne bi trebao biti razlog za odbijanje hitne hospitalizacije sa sumnjom na AKS.
Ehokardiografija može pomoći u postavljanju dijagnoze u određenim situacijama, ali ne bi trebalo odgoditi hospitalizaciju. (IIb, C). Ovu studiju praktički ne izvodi tim hitne pomoći, stoga se ne može preporučiti za rutinsku upotrebu.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Diferencijalnu dijagnozu STEMI treba obaviti sa PE, disekcijom aorte, akutnim perikarditisom, pleuropneumonijom, pneumotoraksom, interkostalnom neuralgijom, bolestima jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva 12 (peptički ulkus), drugim organima gornjeg abdomena, žučnim kamenjem trbušne šupljine bolest, akutni holecistitis, akutni pankreatitis).
TELA - u klinici prevladava iznenadna dispneja, koja se ne pogoršava u horizontalnom položaju, praćena bljedilom ili difuznom cijanozom.
Bolni sindrom može ličiti na anginozni bol. U mnogim slučajevima postoje faktori rizika za vensku tromboemboliju.
At grč jednjaka Retrosternalni bol može ličiti na ishemijski bol, koji se često ublažava nitratima, ali također može nestati nakon gutljaja vode. Ovo se ne mijenja.
Bolesti gornjih trbušnih organa obično praćeno različitim manifestacijama dispepsije (mučnina, povraćanje) i osjetljivošću abdomena pri palpaciji.
Srčani udar može simulirati perforirani čir, stoga je prilikom pregleda potrebno obaviti palpaciju abdomena, obraćajući posebnu pažnju na prisustvo simptoma peritonealne iritacije.
Treba naglasiti da je u diferencijalnoj dijagnozi ovih bolesti od najveće važnosti.
Izbor taktike liječenja
Kada se postavi dijagnoza STEACS-a, potrebno je hitno odrediti taktiku reperfuzijske terapije, tj. obnavljanje prohodnosti začepljene koronarne arterije.
Reperfuzijska terapija (PCI ili tromboliza) je indicirana za sve pacijente s bolom u grudima / nelagodom koja traje<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,A).
- Ako ishemija perzistira ili se bol i promjene ponavljaju, provodi se reperfuzijska terapija (poželjno PCI) čak i ako se simptomi razviju unutar > 12 sati (I, C).
- Ako je prošlo više od 24 sata od pojave simptoma i stanje je stabilno, rutinski PCI se ne planira (III, A).
- U nedostatku kontraindikacija i nemogućnosti izvođenja PCI u preporučenom roku, radi se tromboliza (I, A), po mogućnosti u prehospitalnoj fazi.
- Trombolitička terapija se izvodi ako se PCI ne može izvesti u roku od 120 minuta od trenutka prvog kontakta sa zdravstvenim radnikom (I, A).
- Ako je prošlo manje od 2 sata od pojave simptoma, a PCI se ne može izvesti u roku od 90 minuta, potrebno je primijeniti trombolitičku terapiju za veliki srčani udar i mali rizik od krvarenja (I, A).
- Nakon trombolitičke terapije pacijent se šalje u centar sa mogućnošću PCI (I, A).
Apsolutne kontraindikacije za trombolitičku terapiju:
- Hemoragijski moždani udar ili moždani udar nepoznatog porijekla na bilo koji recept
- Ishemijski moždani udar u prethodnih 6 mjeseci
- Trauma ili tumori mozga, arteriovenske malformacije
- Velika trauma/operacija/trauma lobanje u prethodne 3 sedmice
- Gastrointestinalno krvarenje tokom prethodnog mjeseca
- Identifikovani hemoragijski poremećaji (isključujući menstruaciju)
- Disekcija aorte
- Punkcija nekomprimovanog područja (uključujući biopsiju jetre, lumbalnu punkciju) u prethodna 24 sata
Relativne kontraindikacije:
- Tranzitorni ishemijski napad u prethodnih 6 meseci
- Oralna antikoagulantna terapija
- Trudnoća ili stanje nakon porođaja u roku od 1 sedmice
- Rezistentna hipertenzija (sistolički krvni pritisak > 180 mmHg i/ili dijastolički krvni pritisak > 110 mmHg)
- Teška bolest jetre
- Infektivni endokarditis
- Pogoršanje peptičkog ulkusa
- Produžena ili traumatska reanimacija
Lijekovi za trombolizu:
- Alteplaza (aktivator tkivnog plazminogena) 15 mg IV kao bolus od 0,75 mg/kg tokom 30 minuta, zatim 0,5 mg/kg tokom 60 minuta IV. Ukupna doza ne smije prelaziti 100 mg
- Tenekteplaza- jednom u/u obliku bolusa, u zavisnosti od telesne težine:
30 mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg - ≥90 kg
Svim pacijentima sa ACS u nedostatku kontraindikacija prikazana je dvostruka antiagregirana terapija ( I , A ):
Ako je planiran primarni PCI:
- Aspirin unutar 150-300 mg ili intravenski 80-150 mg, ako oralna primjena nije moguća
- Clopidogrel unutar 600 mg (I, C). (Ako je moguće, Prasugrel je poželjniji kod pacijenata koji ne koriste klopidogrel mlađih od 75 godina starosti 60 mg (I, B) ili Ticagrelor 180 mg (I, B)).
Ako se planira tromboliza:
- Aspirin oralno 150-500 mg ili IV 250 mg ako oralna primjena nije moguća
- Clopidogrel oralno u udarnoj dozi od 300 mg ako je starost ≤75 godina
Ako se ne planira ni tromboliza ni PCI:
- Aspirin unutra 150-500 mg
- Clopidogrel unutra 75 mg
Druga terapija lijekovima
- Intravenski opioidi (morfij 4-10 mg), kod starijih pacijenata, moraju se razrijediti u 10 ml fiziološkog rastvora i primijeniti u frakcijama od 2-3 ml.
Ako je potrebno, daju se dodatne doze od 2 mg u intervalima od 5-15 minuta dok se bol potpuno ne ublaži). Moguć je razvoj nuspojava: mučnina i povraćanje, arterijska hipotenzija s bradikardijom i respiratorna depresija.
Antiemetici (na primjer, metoklopramid 5-10 mg intravenozno) mogu se davati istovremeno s opioidima.
Hipotenzija i bradikardija se obično kontrolišu atropinom u dozi od 0,5-1 mg (ukupna doza do 2 mg) intravenozno;
- Sredstvo za smirenje (diazepam 2,5-10 mg IV) za tešku anksioznost
- Beta-blokatori u nedostatku kontraindikacija (bradikardija, hipotenzija, zatajenje srca, itd.):
Metoprolol - sa teškom tahikardijom, poželjno intravenozno - 5 mg svakih 5 minuta 3 injekcije, zatim nakon 15 minuta 25-50 mg pod kontrolom krvnog pritiska i brzine otkucaja srca.
Ubuduće se obično propisuju tablete.
- Nitrati za bol sublingvalno: Nitroglicerin 0,5-1 mg tablete ili Nitrospray (0,4-0,8 mg). Za rekurentnu anginu pektoris i zatajenje srca
Nitroglicerin se daje intravenozno pod kontrolom krvnog pritiska: 10 ml 0,1% rastvora se razblaži u 100 ml fiziološkog rastvora.
Neophodno je stalno praćenje otkucaja srca i krvnog pritiska, ne ulazite sa smanjenjem sistolnog krvnog pritiska<90 мм рт. ст.
Udisanje kiseonika (2-4 l/min) u prisustvu kratkoće daha i drugih znakova zatajenja srca
PRUŽANJE HITNE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZE U NAPATENTNOM ODJELU HITNE POMOĆI (STOSMP)
Pacijente sa ACS sa pST treba odmah uputiti na intenzivnu negu.
U predstavljanju materijala korišćene su klase preporuka i nivoi dokaza koje je predložio ACC/AHA i koji se koriste u ruskim preporukama.
KlasaIIa- Dostupni dokazi više ukazuju na korisnost i efikasnost dijagnostičke ili metode liječenja
Učitavanje ...