Koliko živi sa hroničnom mijeloidnom leukemijom i kako stadijum bolesti utiče na očekivani životni vek. Hronična mijeloična leukemija: patogeneza i liječenje Blastna kriza u životnom vijeku kronične mijeloične leukemije

Postoji mnogo dijagnoza, čiji naziv malo govori običnim građanima. Jedna od ovih bolesti je hronična mijeloična leukemija. Recenzije pacijenata s ovom bolešću ipak mogu privući pažnju, jer ova bolest ne samo da može uzrokovati značajnu štetu zdravlju, već i dovesti do smrtnog ishoda.

Suština bolesti

Ako se mora čuti dijagnoza kao što je "hronična mijeloična leukemija", onda je važno shvatiti da je riječ o ozbiljnoj tumorskoj bolesti hematopoetskog sistema u kojoj su zahvaćene hematopoetske matične ćelije koštane srži. Može se pripisati grupi leukemija, koje karakteriziraju velike formacije granulocita u krvi.

Na samom početku svog razvoja, mijeloidna leukemija se manifestuje povećanjem broja leukocita, dostižući skoro 20.000 / μl. Istovremeno, u progresivnoj fazi, ova se brojka mijenja na 400.000 / μL. Vrijedi napomenuti činjenicu da se i u hemogramu i u mijelogramu bilježi prevlast ćelija različitog stupnja zrelosti. Riječ je o promijelocitima, metamijelocitima, ubodnim i mijelocitima. U slučaju razvoja mijeloične leukemije otkrivaju se promjene na 21. i 22. kromosomu.

Ova bolest u većini slučajeva dovodi do primjetnog povećanja sadržaja bazofila i eozinofila u krvi. Ova činjenica je dokaz da se sa teškim oblikom bolesti treba nositi. Kod pacijenata koji boluju od takve onkološke bolesti razvija se splenomegalija, a veliki broj mijeloblasta se fiksira u koštanoj srži i krvi.

Kako se javlja početak bolesti?

Patogeneza kronične mijeloične leukemije je prilično zanimljiva. U početku se somatska mutacija pluripotentne krvotvorne matične ćelije može odrediti kao okidač za razvoj ove bolesti. Glavnu ulogu u procesu mutacije igra unakrsna translokacija hromozomskog materijala između 22. i 9. hromozoma. U tom slučaju dolazi do formiranja Ph-hromozoma.

Postoje slučajevi (ne više od 5%) kada se Ph hromozom ne može otkriti tokom standardne citogenetske studije. Iako molekularna genetska istraživanja otkrivaju onkogen.

Hronična mijeloična leukemija može se razviti i zbog izlaganja raznim hemijskim jedinjenjima i zračenju. Najčešće se ova bolest dijagnosticira u odrasloj dobi, izuzetno rijetko kod adolescenata i djece. Što se tiče spola, ova vrsta tumora se sa istom učestalošću bilježi i kod muškaraca i žena u dobi od 40 do 70 godina.

Unatoč svim iskustvima liječnika, etiologija razvoja mijeloične leukemije još uvijek nije potpuno jasna. Stručnjaci sugeriraju da se akutna i kronična mijeloična leukemija razvija zbog povrede hromozomskog aparata, što je, zauzvrat, uzrokovano utjecajem mutagena ili nasljednih faktora.

Govoreći o dejstvu hemijskih mutagena, vredi obratiti pažnju na činjenicu da je zabeleženo dovoljno slučajeva kada se kod ljudi koji su bili izloženi benzenu ili uz upotrebu citostatika (Mustargen, Imuran, Sarkozolin, Leukeran itd.) razvila mijeloična leukemija.

Hronična mijeloična leukemija: faze

Uz takvu dijagnozu kao što je "mijeloidna leukemija", postoje tri faze u razvoju ove bolesti:

Inicijal. Karakterizira ga povećanje slezene i stabilno pumpanje leukocita u krv. Stanje pacijenta se ispituje u dinamici, bez primjene radikalnih mjera liječenja. Bolest se, u pravilu, dijagnosticira već u fazi totalne generalizacije tumora u koštanoj srži. Istovremeno, u slezeni, au nekim slučajevima iu jetri dolazi do ekstenzivne proliferacije tumorskih ćelija, što je karakteristično za prošireni stadijum.

Prošireno. Klinički znakovi u ovoj fazi počinju dominirati, a pacijentu se propisuje liječenje specifičnim lijekovima. U ovoj fazi raste mijeloidno tkivo u koštanoj srži, jetri i slezeni, masnoća u ravnim kostima se praktično potpuno zamjenjuje. Također postoji oštra prevlast granulocitne linije i proliferacije tri rasta. Vrijedi napomenuti da su u proširenoj fazi limfni čvorovi izuzetno rijetko zahvaćeni leukemijskim procesom. U nekim slučajevima moguć je razvoj mijelofibroze u koštanoj srži. Postoji mogućnost razvoja pneumoskleroze. Što se tiče infiltracije jetre tumorskim ćelijama, ona je u većini slučajeva izražena prilično jasno.

Terminal. U ovoj fazi razvoja bolesti napreduju trombocitopenija i anemija. Pojavljuju se manifestacije raznih komplikacija (infekcije, krvarenja itd.). Često se opaža razvoj drugog tumora iz nezrelih matičnih ćelija.

Na koji je očekivani životni vijek na koji treba računati?

Ako govorimo o ljudima koji su se suočili s kroničnom mijeloidnom leukemijom, onda je vrijedno napomenuti da su moderne metode liječenja značajno povećale šanse takvih pacijenata za relativno dug život. Zbog činjenice da su napravljena otkrića u području patogenetskih mehanizama razvoja bolesti, koja su omogućila razvoj lijekova koji mogu utjecati na mutirani gen, s takvom dijagnozom kao što je kronična mijeloična leukemija, očekivani životni vijek pacijenata može biti 30-40 godina od trenutka otkrivanja bolesti. Ali to je moguće pod uslovom da je tumor bio benigni (sporo oticanje limfnih čvorova).

U slučaju razvoja progresivne ili klasične forme, prosjek je od 6 do 8 godina od trenutka kada je bolest dijagnostikovana. Ali u svakom pojedinačnom slučaju, na broj godina koje pacijent može da uživa značajno utiču mere koje su preduzete u toku lečenja, kao i oblik bolesti.

U prosjeku, prema statistikama, tokom prve dvije godine nakon otkrivanja bolesti, do 10% pacijenata umre, a 20% u narednim godinama. Mnogi pacijenti sa mijeloidnom leukemijom umiru u roku od 4 godine nakon postavljanja dijagnoze.

Klinička slika

Razvoj bolesti kao što je kronična mijeloična leukemija je postepen. U početku pacijent osjeća pogoršanje općeg zdravlja, brzi zamor, slabost, au nekim slučajevima i umjerenu bol u lijevom hipohondrijumu. Nakon studije često se bilježi povećanje slezene, a krvni test otkriva značajnu neutrofilnu leukocitozu, koju karakterizira prisustvo pomaka u formuli leukocita ulijevo zbog djelovanja mijelocita s povećanim sadržajem bazofila, eozinofili i trombociti. Kada dođe vrijeme za detaljnu sliku bolesti, tada pacijenti doživljavaju invalidnost zbog poremećaja sna, znojenja, stabilnog porasta opšte slabosti, značajnog porasta temperature, bolova u slezeni i kostima. Takođe dolazi do gubitka mase i apetita. U ovoj fazi bolesti slezina i jetra su značajno povećane.

Istovremeno, kronična mijeloična leukemija, čiji se simptomi razlikuju ovisno o stupnju razvoja bolesti, već u početnoj fazi dovodi do činjenice da se u koštanoj srži otkriva prevlast eozinofila, zrnastih leukocita i bazofila. Ovaj rast nastaje zbog smanjenja drugih leukocita, normoblasta i crvenih krvnih zrnaca. Ako se proces tijeka bolesti počne pogoršavati, tada se broj nezrelih mijeloblasta i granulocita značajno povećava, a počinju se pojavljivati hemocitoblasti.

Blastna kriza kod kronične mijeloične leukemije dovodi do metaplazije totalne moći. U ovom slučaju postoji visoka temperatura, tokom koje nema znakova infekcije. Razvija se hemoragični sindrom (crijevna, maternična, sluzna krvarenja itd.), leukemidi u koži, osalgija, povećavaju se limfni čvorovi, bilježi se potpuna rezistencija na terapiju citostaticima i infektivne komplikacije.

Ako se ne bi moglo značajno uticati na tok bolesti (ili takvi pokušaji uopšte nisu činjeni), tada će se stanje bolesnika progresivno pogoršavati, dok će se pojaviti trombocitopenija (osjećaju se pojave hemoragijske dijateze) i teška. anemija. Zbog činjenice da veličina jetre i slezene brzo raste, volumen abdomena se primjetno povećava, stanje dijafragme postaje visoko, trbušni organi su komprimirani, a kao rezultat gore navedenih faktora dolazi do disanja. pluća počinje da se smanjuje. Štaviše, položaj srca se menja.

Kada se kronična mijeloična leukemija razvije do te razine, pojavljuju se vrtoglavica, otežano disanje, lupanje srca i glavobolja na pozadini izražene anemije.

Monocitna kriza kod mijeloične leukemije

Što se tiče monocitne krize, treba napomenuti da je to prilično rijetka pojava, tokom koje se pojavljuju i rastu u koštanoj srži i krvi mladi, atipični i zreli monociti. Zbog činjenice da su barijere koštane srži narušene, u terminalnoj fazi bolesti u krvi se pojavljuju fragmenti jezgara megakariocita. Jedan od najvažnijih elemenata terminalnog stadijuma monocitne krize je supresija normalne hematopoeze (bez obzira na morfološku sliku). Proces bolesti se pogoršava razvojem trombocitopenije, anemije i granulocitopenije.

Kod nekih pacijenata može se zabilježiti brzo povećanje slezine.

Dijagnostika

Činjenicu napredovanja bolesti poput kronične mijeloične leukemije, čija prognoza može biti prilično neugodna, određuje čitav kompleks kliničkih podataka i specifičnih promjena u procesu hematopoeze. U ovom slučaju, histološke studije, histogrami i mijelogrami se uzimaju u obzir bez greške. Ako klinička i hematološka slika izgleda nedovoljno jasna i nema dovoljno podataka za pouzdanu dijagnozu, onda se liječnici fokusiraju na otkrivanje Ph kromosoma u monocitima, megakariocitima, eritrocitima i granulocitima koštane srži.

U nekim slučajevima potrebno je razlikovati kroničnu mijeloidnu leukemiju. Dijagnostika, koja se može definirati kao diferencijalna, usmjerena je na identifikaciju tipične slike bolesti sa hiperleukocitozom i splenomegalijom. Ako je opcija atipična, tada se radi histološki pregled punktata slezene, kao i proučavanje mijelograma.

Određene poteškoće se mogu uočiti kada se pacijenti primaju u bolnicu u stanju blastne krize, čiji su simptomi vrlo slični mijeloidnoj leukemiji. U takvoj situaciji značajno pomažu podaci temeljito prikupljene anamneze, citokemijskih i citogenetskih studija. Često se kronična mijeloična leukemija mora razlikovati od osteomijelofibroze, kod koje se može uočiti intenzivna mijeloična metaplazija u limfnim čvorovima, slezeni, jetri, kao i značajna splenomegalija.

Postoje situacije, i nisu neuobičajene, kada analiza krvi pomaže u identifikaciji kronične mijeloične leukemije kod pacijenata koji su bili podvrgnuti rutinskom pregledu (u nedostatku pritužbi i asimptomatskom toku bolesti).

Difuzna mijeloskleroza se može isključiti rendgenskim snimkom kostiju, koji pokazuje multiplu sklerozu u ravnim kostima. Još jedna bolest, koja je rijetka, ali se ipak mora razlikovati od mijeloične leukemije, je hemoragijska trombocitemija. Može se karakterizirati leukocitozom sa pomakom ulijevo i povećanjem slezene.

Laboratorijski testovi u dijagnostici mijeloične leukemije

Kako bi se precizno utvrdilo stanje pacijenta sa sumnjom na kroničnu mijeloidnu leukemiju, krvni test se može obaviti u nekoliko smjerova:

Hemija krvi. Koristi se za otkrivanje abnormalnosti u radu jetre i bubrega koje su rezultat upotrebe određenih citostatika ili su izazvane proliferacijom leukemijskih stanica.

- Klinički test krvi (potpun). Potrebno je mjeriti nivo različitih ćelija: trombocita, leukocita i eritrocita. Kod većine pacijenata koji su se suočili s bolešću kao što je kronična mijeloična leukemija, analiza otkriva veliki broj nezrelih bijelih stanica. Ponekad može postojati nizak broj trombocita ili crvenih krvnih zrnaca. Ovakvi rezultati nisu osnova za utvrđivanje leukemije bez dodatnog testa, koji ima za cilj pregled koštane srži.

Mikroskopski pregled koštane srži i uzoraka krvi od strane patologa. U ovom slučaju se proučava oblik i veličina ćelija. Nezrele ćelije se identifikuju kao blasti ili mijeloblasti. Broj hematopoetskih ćelija u koštanoj srži se takođe broji. Termin "ćelijnost" je primjenjiv na ovaj proces. Kod pacijenata sa hroničnom mijeloidnom leukemijom, koštana srž je obično hipercelularna (velika akumulacija hematopoetskih ćelija i visok sadržaj malignih).

Tretman

Kod bolesti kao što je kronična mijeloična leukemija, liječenje se određuje ovisno o stupnju razvoja tumorskih stanica. Ako je riječ o blagim kliničkim i hematološkim manifestacijama u kroničnom stadijumu bolesti, onda kao relevantne terapijske mjere treba smatrati hranljivu ishranu, obogaćenu vitaminima, redovno dispanzersko praćenje i opću terapiju jačanja. "Interferon" može povoljno uticati na tok bolesti.

U slučaju razvoja leukocitoze, liječnici propisuju "Mielosan" (2-4 mg / dan). Ako se morate suočiti s većom leukocitozom, tada se doza "Mielosana" može povećati na 6 ili čak 8 mg / dan. Citopenični učinak treba očekivati ne ranije od 10 dana nakon prve doze lijeka. Smanjenje veličine slezine i citopenični efekat se javlja u proseku tokom 3-6 nedelje lečenja, ako je ukupna doza leka bila od 200 do 300 mg. Dalja terapija podrazumijeva uzimanje jednom sedmično 2-4 mg "Mielosana", koji u ovoj fazi ima potporno djelovanje. Ako se osete prvi znaci egzacerbacije, provodi se mijelosanoterapija.

Moguće je koristiti tehniku kao što je terapija zračenjem, ali samo ako se splenomegalija utvrdi kao glavni klinički simptom. Za liječenje pacijenata čija je bolest u progresivnom stadijumu relevantna je poli- i monokemoterapija. Ako se zabilježi značajna leukocitoza, uz nedovoljno efikasan učinak "Mielosana", propisuje se "Mielobromol" (125-250 mg dnevno). Istovremeno se provodi stroga kontrola parametara periferne krvi.

U slučaju razvoja značajne splenomegalije, propisuje se "Dopan" (jednom 6-10 g / dan). Pacijenti uzimaju lijek jednom u trajanju od 4-10 dana. Intervali između doza određuju se u zavisnosti od stepena i brzine smanjenja broja leukocita, kao i veličine slezene. Čim pad leukocita dostigne prihvatljiv nivo, upotreba "Dopana" se prekida.

Ako pacijent razvije rezistenciju na "Dopan", "Mielosan", terapiju zračenjem i "Myelobromol", za liječenje se propisuje "Heksafosfamid". U cilju efikasnog uticaja na tok bolesti u progresivnom stadijumu koriste se CVAMP i AVAMP programi.

Ako se kod bolesti poput kronične mijeloične leukemije razvije rezistencija na terapiju citostaticima, liječenje u fazi progresije bit će usmjereno na primjenu leukocitofareze u kombinaciji sa specifičnim režimom kemoterapije. Kao hitna indikacija za leukocitofarezu mogu se odrediti klinički znaci zastoja u krvnim žilama mozga (osjećaj težine u glavi, gubitak sluha, glavobolja), koji su uzrokovani hipertrombocitozom i hiperleukocitozom.

U slučaju blastne krize, relevantni se mogu smatrati različiti programi kemoterapije koji se koriste za leukemiju. Indikacije za transfuziju eritrocitne mase, koncentrata trombocita i antibakterijsku terapiju su infektivne komplikacije, razvoj anemije i trombocitopenične hemoragije.

Što se tiče hroničnog stadijuma bolesti, treba napomenuti da je u ovoj fazi razvoja mijeloične leukemije transplantacija koštane srži prilično efikasna. Ova tehnika je u stanju osigurati razvoj kliničke i hematološke remisije u 70% slučajeva.

Hitna indikacija za primjenu splenektomije kod kronične mijeloične leukemije je prijetnja rupture ili rupture same slezene. Relativne indikacije uključuju tešku nelagodu u abdomenu.

Radioterapija je indicirana za one pacijente kod kojih su dijagnosticirane ekstramedularne neoplastične formacije koje predstavljaju prijetnju životu.

Hronična mijeloična leukemija: recenzije

Prema pacijentima, takva dijagnoza je preozbiljna da bi se zanemarila. Ispitujući svjedočanstva raznih pacijenata, postaje očito da postoji realna mogućnost da se bolest pobijedi. Da biste to učinili, morate pravovremeno proći dijagnostiku i tečaj naknadnog liječenja. Samo uz sudjelovanje visokokvalificiranih stručnjaka postoji šansa da se pobijedi kronična mijeloična leukemija uz minimalne gubitke po zdravlje.

Krvni bris bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom

Hronična mijeloična leukemija (CML) je maligna neoplazma hematopoetskog tkiva, praćena progresivnom proliferacijom nezrelih granulocita. Bolest u početku ima spor karakter, postepeno prelazi u fazu egzacerbacije sa izraženim simptomima i formiranjem sistemskih poremećaja. To je jedna od najopasnijih i onesposobljavajućih bolesti.

CML je prva onkološka bolest kod koje je utvrđena veza između razvoja karcinogeneze i mutacije gena. Karakteristična anomalija se zasniva na translokaciji 9. i 22. hromozoma, odnosno sekcije ovih hromozoma menjaju mesta, formirajući aberantni hromozom. Mutirani hromozom identifikovali su istraživači iz Filadelfije, pa je nazvan Philadelphia ili Ph-hromozom.

Proučavanje Ph hromozoma i njegovog utjecaja omogućilo je razvoj novog sredstva za suzbijanje onkoloških procesa, zahvaljujući čemu se životni vijek pacijenata značajno produžio. Međutim, bolest je i dalje neizlječiva. Broj primarne CML dijagnosticira se u 1,5: 100.000 populacije godišnje, vrhunac incidencije se javlja u dobi od 30-50 godina, 30% CML se otkriva kod osoba starijih od 60 godina, kod djece se bolest dijagnosticira u manje od 5% slučajeva.

Razlozi razvoja

Pesticidi negativno utiču na hematopoezu

Bolest je nauci poznata od 1811. godine, ali do sada nisu utvrđeni faktori koji izazivaju mutaciju gena. Postoji niz razloga koji doprinose razvoju patologije:

izlaganje zračenju, uključujući terapiju zračenjem;
kemoterapija za druge onkološke bolesti;
niz genetskih bolesti koje karakterizira hromozomska abnormalnost (na primjer, Downov sindrom);
interakcija sa hemijskim jedinjenjima (naftni proizvodi, pesticidi).

Patogeneza hronične mijeloične leukemije

Hibridni gen BCR-ABL 1, nastao kao rezultat translokacije hromozoma, proizvodi sintezu BCR-ABL proteina. Ovaj protein je tirozin kinaza koja normalno potiče prijenos signalnih impulsa za rast stanica. Tirozin kinaza stvorena mutacijom postaje aktivni faktor u proliferaciji ćelija; one se počinju dijeliti i širiti neovisno o faktorima rasta. Postoji proces stvaranja klonova mutirane ćelije.

Nekontrolisana dioba je praćena poremećenom apoptozom – programiranom smrću stanica. Također, hibridna tirozin kinaza inhibira prirodne funkcije popravke u molekulima DNK, stvarajući preduslove za naknadne mutacije, što pogoršava patološki proces.

Ćelije koje se razmnožavaju su nezrele, blastne prekursore krvnih elemenata visokog kvaliteta. Blast ćelije postepeno istiskuju funkcionalne eritrocite, trombocite i leukocite. Dodaju se abnormalnosti u drugim hromozomima, što pokreće ubrzani proces uništenja organizma u cjelini.

Faze hronične mijeloične leukemije

Blastna kriza je jedan od stadijuma mijeloične leukemije

hronično -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
Progresivna (akceleracija) - 15 - 29% blast ćelija. Ubrzana proliferacija nezrelih stanica skraćuje srednji životni vijek na godinu dana. Razvija se trombocitopenija, povećava se broj leukocita i pojavljuju se znakovi rezistencije na terapiju. U ovoj fazi patologija se otkriva u 10-12% pacijenata. Tumorske stanice počinju potiskivati zdrave, gube kontakt s mikrookruženjem i aktivno se kreću iz koštane srži u krvotok. Naknadne mutacije u hromozomima počinju da se pojavljuju.
Blastna kriza -> 30% blast ćelija. Stadij karakterizira agresivna priroda mutiranih stanica, stanje pacijenta se naglo pogoršava. Dodatne abnormalnosti kako u genu BCR-ABL, tako iu genomu u cjelini izazivaju lanac patoloških reakcija koje više nisu podložne liječenju. U ovoj fazi mogu biti zahvaćena tkiva unutrašnjih organa, kože i sluzokože, mijeloične ćelije se transformišu u sarkom.

Simptomi i znaci

Hemoragijski sindrom

Znaci CML-a postaju uočljivi bliže progresivnom stadijumu.

Simptomi intoksikacije tumora: gubitak težine, umor, valovita groznica, svrab kože, mučnina, bol u zglobovima.
Simptomi proliferacije tumora - povećanje slezene i jetre, bol u lijevom hipohondrijumu, lezije kože.
Anemični sindrom - vrtoglavica, jako bljedilo, lupanje srca, nedostatak daha.
Hemoragijski sindrom - sklonost krvarenju sluzokože, osip u obliku crvenih tačaka, produženo krvarenje s manjim posjekotinama.

Dijagnoza bolesti

Jedna od metoda za dijagnosticiranje bolesti je rendgenski snimak

CML dijagnostika uključuje:

Početni pregled pacijenta sa proučavanjem anamneze, pritužbi, kao i ispitivanjem palpacije veličine slezene i jetre.
Opći test krvi otkriva broj i karakteristike formiranih elemenata krvi.
Biohemijska analiza se radi za određivanje nivoa bilirubina, elektrolita, glukoze, LDH, AST, ALT.
Histološkim pregledom koštane srži utvrđuje se nakupljanje blast ćelija.
Citogenetska analiza otkriva translokaciju hromozoma.
U 3. fazi se provodi imunofenotipizacija radi identifikacije blast ćelija.
Gensko sekvenciranje se koristi za otkrivanje genskih mutacija.
Radi se ultrazvučni pregled unutrašnjih organa, prvenstveno slezine i jetre.
Dodatno se propisuje rendgen grudnog koša, EKG, ehokardiografija, ELISA za markere raznih bolesti, koagulogram i druge studije.

Tretman

Osnova liječenja su inhibitori tirozin kinaze

CML terapija se trenutno bazira na upotrebi inhibitora tirozin kinaze. Sredstvo I-generacije imatinib blokira aktivnost hibridne tirozin kinaze, penetrirajući u "džep" BCR-ABL proteina. Razvoj imatiniba napravio je iskorak u liječenju CML-a zbog njegove efikasnosti. Međutim, nije neuobičajeno da pacijenti razviju rezistenciju na lijek, što je dovelo do stvaranja inhibitora druge generacije. Kombinacija sa drugim metodama liječenja omogućava postizanje visokih stopa u poboljšanju kvalitete i trajanja života.

Izbor lijeka i doze određuju se ovisno o stadijumu CML-a i riziku od nuspojava. Tipično, liječenje počinje s 400 mg/dan imatiniba u početnoj fazi, 600 mg/dan u kasnijim fazama, zatim se doza može povećati ili smanjiti. Različite aberacije u genima uzrokuju nisku osjetljivost na lijekove, pa pacijent može mijenjati jedan inhibitor drugim.

Transplantacija koštane srži

Terapija interferonom se obično propisuje u 1. stadijumu CML-a, jer u narednim fazama nije efikasna.

Da bi se smanjila masa tumora i ako nema rezultata u liječenju inhibitorima, provodi se kemoterapija. U stadijumu blastne krize, polikemoterapija se koristi slično kao i u liječenju akutne leukemije.

Radioterapija se može propisati za tešku splenomegaliju. U slučaju opasnosti od rupture slezene, radi se splenektomija.

Do danas se nastavljaju istraživanja kako bi se stvorio još savršeniji lijek. Uz pomoć fondacije Skolkovo, ruski naučnici sprovode klinička ispitivanja inhibitora treće generacije, koji bi po svojoj efikasnosti trebalo da nadmaši prethodne.

Prevencija i prognoza

Prognozu bolesti određuje ljekar

Razlog za nastanak CML-a nije utvrđen, stoga se preduzimaju preventivne mjere kako bi se izbjegao kontakt sa kancerogenim supstancama, izlaganje zračenju.

Prognoza je određena stadijumom i težinom bolesti. Jedan od prediktivnih modela (Kantarjian H.M.) uključuje faktore:

poodmakloj dobi pacijenta pri postavljanju dijagnoze;
koncentracija blastnih ćelija u krvi ≥ 3%, u koštanoj srži ≥ 5%;
koncentracija bazofila ≥ 7%;
koncentracija trombocita ≥ 700 * 10 9 / l;
teška splenomegalija.

Ovaj model je dizajniran za početnu fazu CML-a, ako ima ≥ 3 znaka, prognoza je loša, naredne faze se smatraju „uvijek nepovoljnim“. Međutim, svaki slučaj CML-a je individualan; poznati su pacijenti s očekivanim životnim vijekom dužim od 30 godina u hroničnoj fazi. U prosjeku, uz blagovremeno započinjanje liječenja inhibitorima tirozin kinaze, 70-80% pacijenata živi duže od 10 godina. Prelaskom bolesti u progresivnu fazu, stopa preživljavanja se smanjuje za 3-4 puta, a kod blastne krize i dalje je do 6 mjeseci.

Mijeloidna leukemija nije samostalna bolest, već označava stanje koje karakterizira pojačan i nekontrolirani rast mijeloidnih stanica u crvenoj koštanoj srži i njihovo nakupljanje u krvotoku.

U narodu se leukemija naziva i rakom krvi, ali izraz nije tačan. Nozološki, uobičajeno je razlikovati dvije bolesti povezane s ovim stanjem - kroničnu (CML) i akutnu mijeloidnu leukemiju (AML).

U AML-u postoji masivna podjela mijelopoetskih progenitornih ćelija (blasta), koje se ne mogu diferencirati u zrele. Prema statistikama SZO, AML čini oko 80% svih drugih vrsta leukemije. Prema podacima nadzora, bolest najčešće pogađa pacijente mlađe od 15 i nakon 60 godina. AML je rjeđi u odnosu polova kod žena.

Za razliku od AML-a, kod CML-a, maligne ćelije zadržavaju sposobnost diferencijacije do zrelih oblika. CML čini oko 15% svih slučajeva leukemije. Godišnja incidencija je oko 1,6 na 100.000 stanovnika. Najčešće bolest pogađa pacijente u starosnoj grupi 20-50 godina. U omjeru spolova muškarci češće obolijevaju od žena, oko 1,5:1.

Klasifikacija

Osim klasičnog ICD-a, postoji nekoliko klasifikacija koje omogućuju dobivanje točnog opisa patološkog procesa. Za akutnu mijeloičnu leukemiju najrelevantnija je francusko-američko-britanska (FAB) klasifikacija zasnovana na vrsti i zrelosti ćelija iz kojih se leukemija razvija.

Prema hematološkoj klasifikaciji, kronična mijeloična leukemija ima oko 5 glavnih podtipova.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije (ICD-10), svakom podtipu bolesti treba dodijeliti posebnu šifru:

C92.0 - Akutna mijeloična leukemija.

C92.1 - Hronična mijeloična leukemija.

C92.2 - Atipična hronična mijeloična leukemija.

C92.4 - Akutna promijelocitna leukemija

C92.5 - Akutna mijelomonocitna leukemija.

C92.7 - Druga mijeloična leukemija.

C92.9 - Nespecificirana mijeloična leukemija.

C93.1 - Hronična mijelomonocitna leukemija

Uzroci i faktori rizika za AML

Akutna mijeloična leukemija je uzrokovana oštećenjem DNK stanica u razvoju mijeloidne loze koštane srži, što dodatno provocira abnormalnu proizvodnju krvnih komponenti. Kod AML-a, koštana srž sintetizira nezrele stanice zvane mijeloblasti. Ove abnormalne ćelije ne mogu pravilno funkcionisati i, uz obilnu deobu i rast, počinju da istiskuju zdrave elemente koštane srži.

U većini slučajeva, nejasno je šta uzrokuje mutaciju DNK, ali je identificirano nekoliko faktora koji doprinose AML-u, uključujući prethodne hematološke poremećaje, nasljedne uzroke, izloženost okolišu i efekte lijekova. Međutim, većina pacijenata s novonastalom AML-om nema prepoznatljiv uzrok.

Prethodni hematološki poremećaji. Najčešći uzrok razvoja smatra se mijelodisplastični sindrom (MDS). To je poremećaj koštane srži nepoznate etiologije koji se najčešće javlja kod starijih pacijenata i manifestuje se progresivnom citopenijom koja se razvija tokom nekoliko mjeseci ili godina. Postoje i gradacije rizika kod pacijenata sa ovim sindromom. Na primjer, kod refraktorne anemije s prstenastim sideroblastima, rizik od razvoja AML je značajno manji nego kod pacijenata sa MDS-om s povećanim brojem blast ćelija.

Kongenitalni poremećaji. Kongenitalne bolesti koje predisponiraju pacijente na AML uključuju: Bloomov sindrom, Downov sindrom, kongenitalnu neutropeniju, Fanconijevu anemiju i neurofibromatozu. Obično se kod ovih pacijenata akutna mijeloična leukemija razvija od djetinjstva, ali se može pojaviti i u zrelijoj dobi.

U kliničkim studijama zapaženo je da je rizik od širenja AML-a značajno povećan redovnim kontaktom s benzenom. Ova hemikalija se koristi kao rastvarač u raznim industrijama (hemijske fabrike, rafinerije, guma i obuća). Benzen se nalazi u ljepilima, proizvodima za čišćenje, bojama i dimu cigareta. Izloženost formaldehidu je također povezana s AML, ali tačan učinak još nije poznat.

Hemoterapija. AML je češći kod pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti kemoterapiji. Neki lijekovi imaju blisku vezu sa razvojem sekundarne leukemije („Mekloretamin“, „Prokarbazin“, „Chlorambucil“, „Melphalan“, „Etoposide“, „Teniposide“ i „Cyclophosphamide“).

Rizik se povećava ako pacijent prima terapiju zračenjem istovremeno s ovim lijekovima za kemoterapiju. Sekundarne leukemije se javljaju oko 10 godina nakon liječenja Hodgkinove bolesti, ne-Hodgkinovog limfoma ili akutne limfocitne leukemije u djetinjstvu. Sekundarne leukemije se također mogu pojaviti nakon liječenja raka dojke, jajnika ili drugih karcinoma.

Izloženost zračenju. Efekat visoke izloženosti zračenju je poznati faktor rizika za AML, kao i za akutnu limfoblastnu leukemiju. Ovo je prvi put zabilježeno među preživjelim Japancima nakon atomskog bombardiranja Hirošime i Nagasakija. U roku od 6-8 godina nakon tragičnih događaja, mnogi Japanci su pokazali znakove akutne mijeloične leukemije.

Štetna izloženost zračenju može se uočiti tokom terapije zračenjem za liječenje karcinoma, kao i kod nekih vrsta dijagnostičkih testova (rentgen, fluoroskopija, kompjuterska tomografija).

Uzroci su nepoznati, ali je uočeno da muškarci češće pate od AML-a nego žene. Takođe, bolest je češća kod belaca. Nedokazani faktori rizika uključuju život u području visokog elektromagnetnog zračenja, izloženost pesticidima, izbjeljivačima i farbama za kosu.

Uzroci i faktori rizika za razvoj CML-a

U zdravoj osobi, ćelije tela sadrže 23 para hromozoma u svom jezgru. Kod ljudi koji pate od CML-a, u stanicama koštane srži dolazi do kršenja strukture hromozoma, koja se sastoji u pomicanju mjesta od 22. kromosoma do 9. Ultrakratki hromozom 22, koji se naziva i Filadelfija (po gradu u kojem je prvi put otkriven), prisutan je u krvi 90% ljudi sa CML-om.

Na pozadini ovih kromosomskih promjena formiraju se novi geni koji počinju pretjerano proizvoditi enzim tirozin kinazu. Nakon toga, velika količina tirozin kinaze dovodi do abnormalne diobe stanica koštane srži, što doprinosi razvoju kronične mijeloične leukemije. Abnormalna bela krvna zrnca se ne razvijaju niti umiru kao normalno, ali se dijele u velikom broju, istiskuju zdrava krvna zrnca i oštećuju koštanu srž.

Do sada nisu razjašnjeni tačni razlozi pojave AML-a. Danas je općenito prihvaćeno da se akutna mijeloična leukemija razvija u pozadini nakupljanja mutacija u progenitornim stanicama mijelopoeze. Osim nekoliko razlika, faktori koji povećavaju rizik od razvoja CML-a su slični AML-u.

Oslabljen imunitet. Kliničke studije su pokazale da osobe sa imunosupresijom, kao što je AIDS, imaju 3 puta veću vjerovatnoću da će razviti CML u odnosu na opću populaciju. Uočeno je i štetno dejstvo citostatika kod osoba koje su bile prisiljene da ih uzimaju nakon transplantacije organa. U ovom slučaju rizik se udvostručuje.

Razlozi nisu u potpunosti razjašnjeni, ali se nakon statističke analize pokazalo da pacijenti sa upalnim bolestima crijeva, poput ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti, imaju veće šanse za razvoj CML-a u odnosu na opću populaciju.

Pesticidi. Nekoliko studija je pokazalo da muškarci koji su svakodnevno u kontaktu sa pesticidima (farmeri, poljoprivredni radnici) imaju povećan rizik od razvoja kronične mijeloične leukemije. U poređenju sa opštom populacijom, rizik se povećava za oko 40%.

Pol, godine i drugi faktori rizika. Kao i kod AML-a, češće je da CML zarazi evropske muškarce. Postoje 4 studije koje su prijavile štetne efekte gojaznosti. Prekomjerna težina povećava vjerovatnoću da ćete se razboljeti za oko 25%.

Simptomi

Većina kliničkih manifestacija i znakova mijeloične leukemije za akutnu i kroničnu povezanu je sa pomicanjem zdravih izraslina koštane srži abnormalnim stanicama. Iz tog razloga razlikuju se 4 glavna sindroma u toku bolesti:

Anemična. Smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca uzrokuje umor, ubrzan rad srca, bljedilo i kratak dah.
Imunodeficijentni. Nedostatak normalne proizvodnje bijelih krvnih zrnaca čini pacijente podložnijim infekcijama, jer abnormalne stanice nemaju mehanizme koji doprinose potpunom imunološkom odgovoru.
Opojno. Rani znaci mijeloične leukemije su često nespecifični i mogu oponašati simptome gripa ili drugih prehlada. Uobičajeni simptomi uključuju groznicu, umor, gubitak težine, loš apetit, otežano disanje, anemiju, petehije (krvareće mrlje na koži), bolove u kostima i zglobovima.
Hemoragični. Smanjenje sinteze trombocita dovodi do blagih modrica ili krvarenja uz manju traumu.

Osim toga, kod CML-a, slezina je povećana u više od 50% slučajeva. Može dostići tako veliku veličinu da počinje stiskati trbušne organe. Povećana slezena je ponekad povezana sa AML, ali ovaj proces je obično spor i bezbolan.

Zbog infiltracije leukocita kod nekih pacijenata dolazi do oticanja desni. U rijetkim slučajevima, primarni simptom AML-a je formiranje guste leukemične mase ili tumora (kloroma) izvan koštane srži. Povećanje limfnih čvorova i paraneoplastična upala kože vrlo su rijetki kod AML-a.

Faze

Podjela toka kronične limfocitne leukemije u faze omogućava ljekarima da bolje planiraju liječenje i predvide ishod bolesti.

Hronična faza	Krv i koštana srž sadrže manje od 10% blastnih ćelija. Faza može trajati nekoliko godina, ali bez adekvatnog liječenja bolest će napredovati i preći u sljedeće faze razvoja. Kod oko 90% pacijenata CML se dijagnosticira u hroničnoj fazi. Kliničke manifestacije mogu biti prisutne. Obično se izražavaju kao opšta slabost i blagi gubitak težine, a stomak se može povećati zbog splenomegalije.
Faza ubrzanja (ubrzanja).	Jedinstvena definicija za ovu fazu još nije razvijena, ali povećanje broja blasta sa 10 na 19% ili više od 20% bazofila u perifernoj krvi smatra se glavnim kriterijem za prijelaz. Bazofili ponekad sadrže citogenetske promjene uz Philadelphia hromozom.
Eksplozivna kriza	Po svom toku podseća na akutnu mijeloidnu leukemiju. U ovoj fazi, broj blasta koje sadrže dodatne genetske promjene povećava se na 20 posto ili više. U 25% slučajeva, blasti mogu izgledati kao nezrele ćelije kod akutne limfocitne leukemije ili akutne mijeloične leukemije. Kliničke manifestacije u ovoj fazi su groznica, povećanje slezine i gubitak težine.

Do sada nisu razvijeni standardi za određivanje stadija akutne mijeloične leukemije, ali je uobičajeno razlikovati 3 ključne faze na osnovu opšteg toka bolesti.

Novodijagnostikovana AML	Faza odgovara novodijagnostikovanoj leukemiji, koja ranije nije bila namjerno liječena. Moguće je da su pacijentu prethodno propisani lijekovi za simptome bolesti (groznica, krvarenje), ali ne i za suzbijanje rasta abnormalnih stanica. U ovoj fazi kursa nalazi se do 20% blast ćelija.
Remisija	Faza znači da je pacijent primio odgovarajući tretman, u odnosu na koji se krvna slika vratila na normalu. Glavni kriterijum za remisiju je prisustvo manje od 5% blast ćelija u aspiratu i njihovo odsustvo u perifernoj krvi i cerebrospinalnoj tečnosti.
Relaps	Kliničke manifestacije i patološke promjene u perifernoj krvi i aspiratu su se vratile nakon liječenja.

Najčešći tipovi mijeloične leukemije

Akutna mijeloična leukemija sa sazrevanjem (M2) čini oko 25% svih slučajeva AML. Podtip karakteriše pomeranje dela 8. hromozoma na 21. hromozom. Na obje strane spajanja, novi skup DNK se formira od fragmenata koji su prethodno kodirali RUNX1 i ETO proteine. Zatim se ove dvije sekvence kombinuju i počinju da kodiraju jedan veliki protein nazvan M2 AML, koji omogućava ćeliji da se nesmetano dijeli.

Hronična granulocitna leukemija je najčešća kod CML-a. Odnosno, svaki patološki faktor koji izaziva promjene u hromozomskom setu utječe na blastne stanice, iz kojih se zatim formiraju granulociti. Ovaj oblik CML-a javlja se u oko 95% slučajeva.

Dijagnostika

Može se naručiti nekoliko studija kako bi se potvrdila dijagnoza leukemije. Dijagnostika vam također omogućava da odredite vrstu bolesti i na osnovu dobijenih podataka odaberete najbolju metodu liječenja. Osnovu dijagnostičkog procesa prilikom potvrđivanja dijagnoze akutne ili kronične mijeloične leukemije čine laboratorijske metode istraživanja.

Kompletna krvna slika (CBC). Kod većine pacijenata, preliminarna dijagnoza mijeloične leukemije postavlja se nakon CBC-a. Suština testa je brojanje krvnih zrnaca (eritrociti, leukociti, trombociti). UAC se često izvodi kao dio redovnog medicinskog pregleda. Osobe s CML-om će imati značajno povećanje broja leukocita (obično zbog granulocita), u kombinaciji s trombocitozom i bazofilijom. Osim toga, u formuli krvi uočavaju se elementi nezrele leukopoeze. Kada se kod pacijenata inhibiraju drugi rastovi koštane srži, smanjuje se broj eritrocita. Zbog povećanja ukupnog broja leukocita, leukemija se ponekad naziva leukemijom.

Aspiracija i biopsija. Nisu pronađeni specifični tumorski markeri za određivanje mijeloične leukemije, pa se u većini slučajeva dijagnosticiraju kombinacijom biopsije i aspiracije. Ovo je jedini siguran način da se potvrdi dijagnoza. Aspiracija je postupak koji omogućava tankom iglom da ukloni tekući dio koštane srži, a biopsijom se uzima čvrsti uzorak. Ove 2 procedure su vrlo slične i često se izvode u isto vrijeme kako bi se dobile preciznije informacije o stanju koštane srži.

Tipično mjesto za aspiraciju i biopsiju je ilijačni greben zdjelične kosti. Nakon prikupljanja biološkog materijala, specijalista iz oblasti patološke anatomije vrši detaljan pregled dobijenih uzoraka. Jedan od glavnih kriterijuma koji ukazuje na AML kod pacijenta je prisustvo više od 20% blasta u krvi i aspiratu.

Analiza se sastoji u ispitivanju leukemijskih ćelija na sadržaj određenih gena, proteina i drugih faktora koji ukazuju na njihovu malignost. Na osnovu ovog istraživanja može se dalje razvijati individualizirana ciljana terapija.

Genetsko istraživanje. Omogućuje vam da odredite genotip AML-a i odaberete optimalnu opciju liječenja za pacijenta. Osim toga, rezultati testa se mogu koristiti u budućnosti za praćenje procesa liječenja.

Citogenetsko istraživanje. Vrsta genetskog testiranja koja se koristi za analizu ćelijskih hromozoma. Ponekad se ova studija može izvesti na stanicama periferne krvi, ali su za postavljanje tačne dijagnoze potrebni uzorci tkiva dobijeni iz koštane srži.

Nakon početka liječenja CML-a, citogenetsko i/ili molekularno testiranje se ponavlja na drugom uzorku koštane srži kako bi se ponovno izračunao broj ćelija koje sadrže Philadelphia hromozom i procijenila efikasnost kemoterapije.

Za većinu pacijenata, prisustvo filadelfijskog hromozoma i fuzionog gena BCR-ABL je glavni marker za prisustvo CML. Kod malog broja pacijenata, Philadelphia hromozom se ne može detektirati rutinskim testovima, uprkos prisustvu fuzionog gena BCR-ABL i povećanju broja krvnih zrnaca. Međutim, taktika liječenja u ovom slučaju bit će ista kao kod pacijenata s detektivnim Philadelphia kromosomom.

Metode slikovnog istraživanja. Prepisuju se za procjenu uticaja leukemije na druge dijelove tijela. Na primjer, kompjuterska tomografija i ultrazvuk se ponekad koriste za pregled i mjerenje veličine slezene kod pacijenata sa leukemijom.

Koliko brzo se razvija?

Nisu razvijene posebne metode za predviđanje trajanja hronične faze i početka blastne krize u CML-u. Međutim, uobičajeno je da se nagli porast nivoa leukocita, hepatosplenomegalija i povećanje procenta blasta u crvenoj koštanoj srži smatraju nepovoljnim faktorima. Isto važi i za AML.

Karakteristike tečaja i liječenja u posebnim kategorijama pacijenata

Tok bolesti, ovisno o dobi i spolu, nije mnogo različit. Jedini faktor koji treba uzeti u obzir je težina i starost pacijenata, jer ove karakteristike utiču na doziranje lijekova.

Trudnoća. Tokom trudnoće, dijagnoza mijeloične leukemije je vrlo rijetka, oko 1 na 300.000 slučajeva. Štoviše, ako ne započnete pravovremeno liječenje, postoji velika vjerojatnost razvoja spontanog pobačaja. Osim toga, povećani nivo blast ćelija u krvi može uzrokovati intrauterino usporavanje rasta, provocirati prijevremeni porođaj ili dovesti do intrauterine smrti fetusa.

Unatoč prisutnosti hematoplacentarne barijere koja štiti fetus od djelovanja kemoterapije, prekid trudnoće se može preporučiti u ranim fazama. Ako je dijagnoza postavljena u 2-3 trimestru, tada se, u pravilu, ostatak trudnoće provodi pod krinkom kemoterapije. Pored toga, tokom hemoterapije treba izbegavati dojenje.

Tretman

U liječenju mijeloične leukemije potrebna je suradnja više stručnjaka kako bi se stvorile optimalne terapijske taktike. Posebno je važno da pacijent bude pod nadzorom onkologa i/ili hematologa.

Opcije liječenja zavise od nekoliko faktora, uključujući fazu bolesti, očekivane nuspojave, preferencije pacijenta i opće stanje organizma.

Ciljana terapija. Ovo je vrsta tretmana koji cilja na gene malignih ćelija, njihove proteine i okruženje tkiva koje potiče rast i preživljavanje leukemije. Ciljana terapija blokira rast i širenje malignih ćelija dok ograničava oštećenje zdravog tkiva.

Propisivanje ciljanih lijekova za AML direktno ovisi o specifičnosti mutacija koje su nastale u malignim stanicama. Na primjer, "Midostaurin" (Rydapt) je indiciran za pacijente s mutacijom gena FLT3 (25-30% slučajeva). Enasidenib (IDHIFA) se preporučuje osobama s rekurentnom ili refraktornom AML-om s mutacijom IDH2.

Kod CML-a, meta aktivnih supstanci je enzim tirozin kinaza BCR-ABL. Postoji 5 glavnih lijekova koji se nazivaju inhibitori tirozin kinaze (TKI): Imatinib (Gleevec), Dasatinib (Sprycel), Nilotinib (Tasigna), Bosutinib (Bosulif) i Pontinib (Iclusig). Svih 5 lijekova može zaustaviti enzim BCR-ABL, uzrokujući brzo umiranje CML ćelija.

Važno je napomenuti da dok uzimaju TKI, muškarci i žene trebaju izbjegavati začeće djeteta. U suprotnom, postoji visok rizik od spontanog pobačaja, intrauterine smrti fetusa ili rođenja djeteta s teškim malformacijama. Osim toga, pacijenti mogu razviti idiopatsku mijelofibrozu kao nuspojavu terapije CML-om.

Hemoterapija. Lijekovi iz ove grupe propisuju se za uništavanje malignih stanica tako što suzbijaju njihovu sposobnost rasta i dijeljenja. Oblik primjene lijekova može biti u obliku intravenskih, potkožnih injekcija ili u obliku tableta. Režim kemoterapije obično se sastoji od određenog broja ciklusa datih u datom vremenskom periodu. Pacijent može uzeti 1 lijek ili više njih u isto vrijeme.

To je glavni tretman za AML. Zbog čestog razvoja komplikacija, proces liječenja je prilično težak, stoga bi se tečajevi kemoterapije trebali provoditi u specijaliziranim bolnicama. U liječenju pacijenata uobičajeno je razlikovati 4 faze:

Indukcija remisije.
Sidrenje.
Intenziviranje.
Potporna terapija (2-5 godina).

Najčešće korištena kombinacija je Cytarabin (Cytosar-U) i antraciklinski lijek kao što je Daunorubicin (Cerubidin) ili Idarubicin (idamycin). Neki stariji ljudi ne mogu da uzimaju ove lekove, a umesto njih se mogu koristiti Decitabin (Dacogen), Azacitidin (Vidaza) i/ili niske doze Cytarabina.

U pravilu, za postizanje remisije potrebno je 2-5 ciklusa kemoterapije, nakon čega pacijent ulazi u fazu konsolidacije, a propisuje mu se još nekoliko postupaka. Potporna terapija počinje otprilike nedelju dana nakon završetka perioda očvršćavanja. Ako se poštuju savremeni protokoli, stabilna remisija se može postići u 60%, a oporavak kod 30% pacijenata.

U pravilu se kod CML-a propisuju preparati hidroksiureje (Droxia, Hydrea) koji dobro smanjuju broj leukocita. Hemoterapija može pomoći da se vaša krvna slika vrati na normalu u roku od nekoliko dana ili sedmica, dok istovremeno smanjuje veličinu vaše slezene. Međutim, preparati hidroksiureje ne smanjuju sadržaj ćelija sa filadelfijskim hromozomom i nemaju tako izražen efekat u fazi blastne krize. Unatoč činjenici da hidroksiurea ima malo nuspojava, većini pacijenata s novodijagnostikovanim CML-om se savjetuje uzimanje Imatiniba ili nekog drugog TKI. To znači da pacijentima nije potrebna hidroksiurea ili je koriste samo kratko.

Transplantacija matičnih ćelija / koštane srži. Ovo je medicinska procedura u kojoj se zahvaćena koštana srž zamjenjuje hematopoetskim matičnim stanicama zdravog donora. Metoda se smatra najefikasnijim tretmanom za oba tipa leukemije. Postoje 2 vrste transplantacije matičnih ćelija:

alogena - transplantacija od kompatibilnog donora (obično rođaka);
autologna - vlastita transplantacija koštane srži.

Na uspjeh transplantacije utječu faza bolesti, rezultati prethodnog liječenja, starost pacijenta i opće stanje. Iako je transplantacija jedina metoda koja može garantirati potpuni oporavak od CML-a, koristi se rjeđe od TKI zbog visokog rizika od nuspojava.

Imunoterapija. Metoda povećava prirodne odbrambene mehanizme tijela kako bi ih aktivirala u borbi protiv mijeloične leukemije. Imunoterapija podrazumeva upotrebu lekova na bazi imunokomponenti, proizvedenih u laboratorijskim ili prirodnim uslovima. Interferon (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) je efikasna grupa lijekova koji mogu smanjiti broj leukocita, au nekim slučajevima čak i smanjiti broj ćelija koje sadrže Philadelphia hromozom.

Prije nego što je Imatinib postao dostupan, terapija interferonom bila je glavni oslonac u liječenju hronične faze CML-a. Trenutno se Interferon ne preporučuje kao lijek prve linije, jer su brojne studije pokazale da TKI djeluju bolje i izazivaju manje nuspojava. Istovremeno, za razliku od ITK, "Interferon" je siguran za uzimanje tokom trudnoće.

Novi tretmani. Većina velikih centara za hematologiju i rak aktivno je uključena u klinička ispitivanja čiji je cilj povećanje stope uspješnog oporavka od mijeloične leukemije. U konsultaciji sa lekarom potrebno je razjasniti mogućnost učešća u istraživačkim projektima za dobijanje eksperimentalnog lečenja.

Obećavajuće tehnike koje se trenutno testiraju uključuju:

kombinacije "Imatiniba" s drugim lijekovima;
razvoj novih šema za korištenje ITC-a;
razvoj vakcina protiv BCR-ABL;
razvoj novih metoda transplantacije matičnih ćelija u cilju smanjenja nuspojava.

Alternativno liječenje. Mijeloične leukemije su veoma ozbiljne bolesti koje karakteriše visok mortalitet i velike poteškoće u liječenju. Zbog toga će upotreba narodnih lijekova biti neučinkovita ili čak štetna za pacijenta. Pacijenti, po želji, mogu uzimati odvare od bundeve, borovnice ili pupoljaka breze, ali samo kao dodatak glavnom tretmanu.

Rehabilitacija

Protokoli ne predviđaju poseban program rehabilitacije, ali se mogu preporučiti kursevi fizioterapije, terapeutske kupke, oksiterapija, psihološka podrška i uravnotežena ishrana za poboljšanje dobrobiti pacijenata. Važno je da pacijent u periodu rehabilitacije bude pod nadzorom specijaliste koji će razumjeti stanje pacijenta i moći otkloniti nuspojave terapije.

Relaps

U većini slučajeva, pacijenti s akutnom mijeloidnom leukemijom razvijaju recidiv nakon kemoterapije. U takvim slučajevima preporučuje se autologna transplantacija matičnih ćelija. Brojni hematološki centri koji se pridržavaju ove taktike liječenja u drugoj remisiji ili na početku prvog relapsa postižu oporavak pacijenata u 25-50% slučajeva.

Tako visoki rezultati postignuti su jer su mnogi pacijenti zadržali svoje matične ćelije tokom prve remisije, nakon čega su bili podvrgnuti uspješnoj transplantaciji. Sakupljanje matičnih ćelija nakon relapsa nije tako efikasno jer će manje od polovine pacijenata koji primaju kemoterapiju postići drugu remisiju. Najoptimalnije rješenje za pacijente koji nemaju prethodno sačuvane matične stanice je alogenska transplantacija.

Ako pacijent nema priliku izvršiti transplantaciju matičnih stanica, tada će u takvim slučajevima glavna terapijska taktika biti imenovanje visoke doze kemoterapije.

Otporan protok

Većina pacijenata postiže remisiju (bez znakova i simptoma) nakon početnog liječenja AML-a. Ali kod nekih pacijenata, mali dijelovi mutiranih stanica ostaju u tijelu čak i nakon punog ciklusa kemoterapije. S vremenom će se broj oštećenih stanica povećavati dok se ne pronađu na testovima ili dok se simptomi ne vrate. Ovo stanje se naziva rezistentna leukemija.

Nakon završetka liječenja, ljekar mora pacijentu dati lične podatke o mogućem riziku od razvoja rezistentne mijeloične leukemije.

Komplikacije

Mijeloidna leukemija ima ogroman broj komplikacija koje se razvijaju kako na pozadini tijeka osnovne bolesti, tako i kao rezultat uzimanja lijekova za kemoterapiju. Ipak, najveću zabrinutost ljekara, zbog povećanog rizika od smrti i smanjene kvalitete života, izazivaju sljedeća tri:

Zbog patološkog povećanja broja nezrelih blastnih stanica, normalne krvne izrasline se istiskuju, što dovodi do kršenja imunoloških mehanizama tijela.

Krvarenje. U pozadini patoloških promjena u sistemu koagulacije krvi, osobe s AML-om su podložnije iznenadnom unutrašnjem krvarenju.
Neplodnost. Mnogi lijekovi koji se koriste u liječenju AML-a uzrokuju sterilitet kao nuspojavu. U pravilu je privremena, ali u nekim slučajevima može biti i trajna.

Prognoza (očekivano trajanje života)

Kod AML-a, prognoza je određena vrstom ćelija uključenih u patološki proces, dobi pacijenta i adekvatnošću liječenja. Standardne moderne terapijske tehnike povećavaju preživljavanje kod odraslih pacijenata (do 60 godina), ali kod starijih pacijenata ova brojka je znatno niža.

Očekivani životni vijek pacijenata koji boluju od CML-a ne prelazi 3,5 godine od datuma dijagnoze. Faza eksplozije je posebno opasna po život. To čini 85% svih smrtnih slučajeva od CML-a. Pravovremeni i odgovarajući tretman omogućava pacijentu da poveća stopu preživljavanja u prosjeku za 5-6 godina od trenutka otkrivanja bolesti.

Dijeta

Bolesnicima koji boluju od bolesti krvi propisuje se tabela broj 11. Naglasak u ishrani treba staviti na meso, kokošja jaja, mlijeko, sir i kefir. Takođe, da bi se nadoknadio gubitak vitamina, neophodna je redovna konzumacija povrća i voća. Ukupni dnevni sadržaj kalorija mora biti najmanje 4500 kcal.

Profilaksa

Ne postoji specifična profilaksa za mijeloičnu leukemiju. Može se samo savjetovati ugroženim osobama da isključe kontakt s benzenom, pesticidima i radioaktivnim elementima. Jedan od ciljeva naknadne profilakse nakon tretmana je da se redovno provjerava ima li relapsa. Stoga se preporučuje da se jednom godišnje podvrgne preventivnom pregledu, koji obavezno uključuje opći test krvi.

Liječenje mijeloične leukemije u Izraelu

Prema statistikama o liječenju akutne mijeloične leukemije u Izraelu, u 90% slučajeva pacijenti postižu stabilnu remisiju, a više od polovice njih završava potpunim oporavkom.

U izraelskim klinikama liječenje hematoloških bolesti zasniva se na naprednim medicinskim tehnologijama, ogromnom praktičnom iskustvu specijalista i modernim protokolima za povećanje preživljavanja pacijenata.

Testovi na mijeloičnu leukemiju rade se na hematološkim odeljenjima klinika ili specijalizovanih medicinskih centara. Dijagnostika uključuje sljedeće:

Inicijalni pregled pacijenta i prikupljanje podataka o istoriji bolesti, dinamici njenog razvoja i simptomima.
Laboratorijske metode istraživanja, uključujući hemogram i biohemijski test krvi. Citogenetsko testiranje se također provodi radi otkrivanja genetskih promjena i mikroskopske procjene stanja hromozoma u krvnim stanicama, koštanoj srži i limfnim čvorovima.
Lumbalna punkcija uključuje uzimanje uzoraka koštane srži i pomaže u otkrivanju prisutnosti abnormalnih stanica. U pravilu se ograda izrađuje iz lumbalnog dijela pod lokalnom anestezijom pomoću posebne igle za ubijanje.
Biopsija koštane srži je glavna metoda za dijagnosticiranje leukemije. On potvrđuje dijagnozu i određuje vrstu bolesti. Liječnik uzima tkivo pod lokalnom anestezijom ili se može koristiti intravenska sedacija ako pacijent želi.
Ultrazvuk ukazuje na povećane limfne čvorove u abdominalnoj regiji, a takođe omogućava procjenu strukture i veličine jetre, slezine i bubrega.

Uz ovaj dijagnostički standard, liječnik može propisati dodatne metode istraživanja, kao i uputiti na konsultacije drugim specijalistima.

Među modernim metodama liječenja u Izraelu koriste se sljedeće:

Kemoterapija usmjerena na suzbijanje rasta i diobe malignih stanica. Tehnika se zasniva na principima povećanja efikasnosti i smanjenja rizika od neželjenih efekata.
Metoda monoklonske terapije bazirana na upotrebi posebnih antitijela koja selektivno napadaju atipične stanice.
Transplantacija matičnih stanica je najradikalnija metoda liječenja, u većini slučajeva omogućava potpuno eliminaciju bolesti.
Ciljana terapija zasnovana na principu ciljanog djelovanja direktno na malignu ćeliju bez oštećenja zdravih tkiva tijela.

Individualni pristup svakom pacijentu i korištenje najnovijih tehnologija glavni su principi liječenja koji se koriste u izraelskim klinikama. Takva taktika može značajno povećati pacijentove šanse za oporavak, kao i poboljšati prognozu za daljnji kvalitet života.

Najbolje bolnice u Izraelu

Medicinski centar "Herclija". Iskusni hematolozi garantuju svojim pacijentima efikasan tretman leukemije. Privatna bolnica Herzliya je vodeća medicinska ustanova u Izraelu koja svojim pacijentima pruža prvoklasnu medicinsku njegu i najbolje standarde liječenja koji se mogu pronaći. Liječenje hematoloških bolesti u Herzliya Medical Centru temelji se na najnovijim naučnim dostignućima koji vam omogućavaju postizanje impresivnih rezultata u svim fazama bolesti i ispunjavanje najstrožih standarda sigurnosti pacijenata. Privatna bolnica Medicinskog centra Herzliya ima sve uslove za dijagnostiku i liječenje bilo kojeg nivoa složenosti.

Specijalisti svojim pacijentima nude savremene protokole kemoterapije, transplantacije koštane srži, kao i druge terapijske metode za postizanje maksimalnih rezultata u liječenju leukemije. Osnovni cilj ljekara je poboljšanje preživljavanja i kvaliteta života pacijenata. U klinici Assuta pacijenti dobijaju individualizovan tretman na osnovu genetskih podataka o vrsti hematološke patologije. Bolnica ima tim stručnjaka koji stalno testiraju nove načine borbe protiv leukemije. To znači da pacijenti bolnice Assuta mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima novih protokola liječenja koji nisu dostupni u drugim bolnicama.

Definicija. Hronična mijeloična leukemija je mijeloproliferativna bolest sa formiranjem tumorskog klona progenitornih ćelija u koštanoj srži sposobnih da se diferenciraju u zrele granulocite pretežno neutrofilne serije.

ICD10: C92.1 - Hronična mijeloična leukemija.

Etiologija. Etiološki faktor bolesti može biti infekcija latentnim virusom. Pokretački faktor koji otkriva antigene latentnog virusa može biti jonizujuće zračenje, toksični efekti. Pojavljuje se hromozomska aberacija - takozvani Philadelphia hromozom. To je rezultat recipročne translokacije dijela dugog kraka hromozoma 22 u hromozom 9. Kromosom 9 sadrži abl protoonkogen, a kromosom 22 sadrži c-sis protoonkogen, koji je ćelijski homolog virusa sarkoma majmuna (gen za transformaciju virusa), kao i bcr gen. Philadelphia kromosom se pojavljuje u svim krvnim stanicama s izuzetkom makrofaga i T limfocita.

Patogeneza. Kao rezultat utjecaja etioloških i pokretačkih faktora, u koštanoj srži se pojavljuje tumorski klon iz matične stanice, koji je sposoban diferencirati do zrelih neutrofila. Klon tumora se širi u koštanoj srži, istiskujući normalne hematopoetske izrasline.

U krvi se pojavljuje ogroman broj neutrofila, uporediv s brojem eritrocita - leukemija. Jedan od uzroka hiperleukocitoze je gašenje bcr i abl gena vezanih za Philadelphia hromozom, što uzrokuje kašnjenje u konačnom završetku razvoja neutrofila sa ekspresijom antigena apoptoze (prirodne smrti) na njihovoj membrani. Fiksni makrofagi slezene moraju prepoznati ove antigene i ukloniti stare, istrošene ćelije iz krvi.

Slezena se ne može nositi sa brzinom uništavanja neutrofila iz tumorskog klona, zbog čega se u početku formira kompenzacijska splenomegalija.

U vezi s metastazama pojavljuju se žarišta tumorske hematopoeze u koži, drugim tkivima i organima. Leukemijska infiltracija slezene doprinosi njenom daljem povećanju. U ogromnoj slezeni intenzivno se uništavaju i normalni eritrociti, leukociti, trombociti. Jedan je od vodećih uzroka hemolitičke anemije i trombocitopenične purpure.

Mijeloproliferativni tumor, u procesu svog razvoja i metastaziranja, podliježe mutacijama i pretvara se iz monoklonskog u multiklonalni. O tome svjedoči pojava u krvi stanica s drugim, osim Philadelphia hromozoma, aberacijama u kariotipu. Kao rezultat, formira se nekontrolirani tumorski klon blastnih stanica. Javlja se akutna leukemija. Leukemijska infiltracija srca, pluća, jetre, bubrega, progresivna anemija, trombocitopenija su nespojive sa životom i pacijent umire.

Klinička slika. Hronična mijeloična leukemija u svom kliničkom razvoju prolazi kroz 3 faze: početni, ekstenzivni benigni (monoklonalni) i terminalni maligni (poliklonalni).

početna faza odgovara mijeloidnoj hiperplaziji koštane srži u kombinaciji s malim promjenama u perifernoj krvi bez znakova intoksikacije. Bolest u ovoj fazi ne pokazuje nikakve kliničke simptome i često prolazi nezapaženo. Samo u izolovanim slučajevima pacijenti mogu osjetiti tupe, bolne bolove u kostima, a ponekad i u lijevom hipohondrijumu. Hronična mijeloična leukemija u početnoj fazi može se prepoznati slučajnim otkrivanjem "asimptomatske" leukocitoze, nakon čega slijedi punkcija sternule.

Objektivni pregled u početnoj fazi može otkriti blago povećanje slezene.

Proširena faza odgovara periodu monoklonalne proliferacije tumora sa umjerenim metastazama (leukemijska infiltracija) izvan koštane srži. Karakteriziraju ga pritužbe pacijenata na progresivnu opću slabost, znojenje. Gubi se tjelesna težina. Postoji sklonost dugotrajnim prehladama. Uznemiren bolovima u kostima, na lijevoj strani u predjelu slezene, povećanje koje pacijenti sami primjećuju. U nekim slučajevima moguće je produženo subfebrilno stanje.

Objektivni pregled otkriva tešku splenomegaliju. Organ može zauzeti do polovine volumena trbušne šupljine. Slezena je gusta, bezbolna, sa izrazito izraženom splenomegalijom, osetljiva. Kod infarkta slezene naglo se javlja intenzivan bol u lijevoj polovini trbuha, šum trljanja peritoneuma nad zoni infarkta i porast tjelesne temperature.

Prilikom pritiska ruke na prsnu kost, pacijent može osjetiti jak bol.

U većini slučajeva, umjerena hepatomegalija se nalazi zbog infiltracije leukemijskih organa.

Mogu se pojaviti simptomi oštećenja drugih organa: čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, distrofija miokarda, pleuritis, upala pluća, leukemijska infiltracija i/ili krvarenja u retini, menstrualne nepravilnosti kod žena.

Prekomjerna proizvodnja mokraćne kiseline tokom raspada neutrofilnih jezgara često dovodi do stvaranja uratnih kamenaca u urinarnom traktu.

Terminalna faza odgovara periodu poliklonalne hiperplazije koštane srži sa višestrukim metastazama različitih tumorskih klonova u druge organe i tkiva. Dijeli se na fazu mijeloproliferativne akceleracije i blastnu krizu.

Faza mijeloproliferativno ubrzanje može se okarakterisati kao izražena egzacerbacija hronične mijeloične leukemije. Svi subjektivni i objektivni simptomi bolesti su pogoršani. Stalno zabrinuti zbog jakih bolova u kostima, zglobovima, u kičmi.

U vezi sa leukemoidnom infiltracijom dolazi do teških oštećenja srca, pluća, jetre, bubrega.

Povećana slezena može zauzeti do 2/3 zapremine trbušne duplje. Na koži se pojavljuju leukemidi - mrlje ružičaste ili smeđe boje, blago se uzdižu iznad površine kože, guste, bezbolne. To su tumorski infiltrati koji se sastoje od blast ćelija i zrelih granulocita.

Otkrivaju se uvećani limfni čvorovi u kojima se razvijaju solidni tumori poput sarkoma. Fokusi sarkomatoznog rasta mogu se pojaviti ne samo u limfnim čvorovima već iu bilo kojem drugom organu, kostima, što je praćeno odgovarajućim kliničkim simptomima.

Postoji sklonost ka potkožnom krvarenju - trombocitopenična purpura. Pojavljuju se znaci hemolitičke anemije.

U vezi sa naglim povećanjem sadržaja leukocita u krvi, često prelazi nivo od 1000 * 10 9 / l (istinska "leukemija"), klinički sindrom hiperleukocitoze sa kratkim dahom, cijanozom, oštećenjem centralnog nervnog sistema sistema, koji se manifestuje psihičkim poremećajima, oštećenjem vida kao posledica edema optičkog živca.

Eksplozivna kriza je najoštrija egzacerbacija kronične mijeloične leukemije i, prema kliničkim i laboratorijskim podacima, akutna leukemija.

Pacijenti su u teškom stanju, iscrpljeni, teško se okreću u krevetu. Brine ih najjači bolovi u kostima, kičmi, iscrpljujuća temperatura, bujično znojenje. Koža je blijedo plavkasta s višebojnim modricama (trombocitopenična purpura), ružičastim ili smeđim leukemidnim lezijama. Uočljiv je ikterus sklere. Sweet sindrom: akutna neutrofilna dermatoza sa visokom temperaturom. Dermatozu karakteriziraju bolni kvržice, ponekad veliki čvorovi na koži lica, ruku, trupa.

Periferni limfni čvorovi su uvećani, kamene gustine. Slezena i jetra su uvećane do najveće moguće veličine.

Kao posljedica leukemijske infiltracije dolazi do teškog oštećenja srca, bubrega, pluća sa simptomima srčane, bubrežne, plućne insuficijencije, što dovodi do smrti pacijenta.

Dijagnostika.

U početnoj fazi bolesti:

Kompletna krvna slika: broj eritrocita i hemoglobina je normalan ili blago smanjen. Leukocitoza do 15-30 * 10 9 / l sa pomakom formule leukocita ulijevo na mijelocite i promijelocite. Primjećuje se bazofilija, eozinofilija, umjerena trombocitoza.

Biohemijski test krvi: povećan nivo mokraćne kiseline.

Sternalni punktat: povećan sadržaj ćelija granulocitne linije sa prevlašću mladih formi. Broj eksplozija ne prelazi gornju granicu norme. Povećan je broj megakariocita.

U proširenom stadijumu bolesti:

Opći test krvi: sadržaj eritrocita, hemoglobin je umjereno smanjen, indikator boje je oko jedan. Otkrivaju se retikulociti, pojedinačni eritrokariociti. Leukocitoza od 30 do 300 * 10 9 / l i više. Oštar pomak formule leukocita ulijevo na mijelocite i mijeloblaste. Povećan je broj eozinofila i bazofila (eozinofilno-bazofilna asocijacija). Smanjen apsolutni sadržaj limfocita. Trombocitoza, dostižući 600-1000 * 10 9 / l.

Histohemijska studija leukocita: u neutrofilima, sadržaj alkalne fosfataze je naglo smanjen.

Biohemijski test krvi: povećan nivo mokraćne kiseline, kalcijuma, smanjen holesterol, povećana aktivnost LDH. Nivo bilirubina se može povećati zbog hemolize crvenih krvnih zrnaca u slezeni.

Sternalni punktat: mozak je bogat ćelijama. Broj ćelija granulocitnih linija je značajno povećan. Eksplozija ne više od 10%. Mnogi megakariociti. Broj eritrokariocita je umjereno smanjen.

Citogenetska analiza: Philadelphia hromozom se otkriva u mijeloidnim ćelijama krvi, koštane srži, slezene. Ovaj marker je odsutan u T-limfocitima i makrofagima.

U terminalnoj fazi bolesti u fazi mijeloproliferativnog ubrzanja:

Kompletna krvna slika: značajno smanjenje sadržaja hemoglobina i eritrocita u kombinaciji s anizohromijom, anizocitozom, poikilocitozom. Mogu se otkriti pojedinačni retikulociti. Neutrofilna leukocitoza, koja doseže 500-1000 * 10 9 / l. Oštar pomak formule leukocita ulijevo do blasta. Broj eksplozija može doseći 15%, ali nema leukemijskog jaza. Sadržaj bazofila (do 20%) i eozinofila je naglo povećan. Smanjen broj trombocita. Otkrivaju se funkcionalno defektni megatrombociti, fragmenti jezgara megakariocita.

Sternalni punktat: klica eritrocita je potisnuta značajnije nego u ekspandiranoj fazi, povećan je sadržaj mijeloblastnih ćelija, eozinofila i bazofila. Smanjen broj megakariocita.

Citogenetska analiza: specifični marker kronične mijeloične leukemije, Philadelphia hromozom, detektovan je u mijeloidnim ćelijama. Pojavljuju se i druge hromozomske aberacije, što ukazuje na pojavu novih klonova tumorskih ćelija.

Rezultati histohemijskog pregleda granulocita, biohemijski parametri krvi su isti kao u uznapredovalom stadijumu bolesti.

U terminalnoj fazi bolesti u fazi blastne krize:

Kompletna krvna slika: dubok pad sadržaja eritrocita i hemoglobina uz potpuni nedostatak retikulocita. Manja leukocitoza ili leukopenija. Neutropenija. Ponekad bazofilija. Ima mnogo eksplozija (preko 30%). Leukemijska neuspjeh: u razmazu postoje zreli neutrofili i blasti, a nema srednje zrelih oblika. Trombocitopenija.

Sternalni punktat: smanjen broj zrelih granulocita, ćelija eritrocita i megakariocitnih linija. Broj blastnih ćelija je povećan, uključujući i abnormalne sa uvećanim, deformisanim jezgrama.

U histološkim preparatima leukemida kože otkrivaju se blastne ćelije.

Generalizirani kriteriji za kliničku i laboratorijsku dijagnozu kronične mijeloične leukemije:

Neutrofilna leukocitoza u perifernoj krvi preko 20 * 10 9 / l.

Prisutnost u formuli leukocita proliferirajućih (mijelociti, promijelociti) i sazrijevanja (mijelociti, metamijelociti) granulocita.

Eozinofilno-bazofilna asocijacija.

Mijeloidna hiperplazija koštane srži.

Smanjena aktivnost alkalne fosfataze neutrofila.

Detekcija Philadelphia hromozoma u krvnim stanicama.

Splenomegalija.

Kaliniko-laboratorijski kriteriji za procjenu rizičnih grupa neophodnih za izbor optimalne taktike liječenja uznapredovale faze kronične mijeloične leukemije.

U perifernoj krvi: leukocitoza preko 200*109/l, blasti manje od 3%, zbir blasta i promijelocita je veći od 20%, bazofili više od 10%.

Trombocitoza je veća od 500 * 10 9 / l ili trombocitopenija manja od 100 * 10 9 / l.

Hemoglobin je manji od 90 g/l.

Splenomegalija - donji pol slezene 10 cm ispod lijevog rebarnog luka.

Hepatomegalija - prednji rub jetre ispod desnog obalnog luka za 5 cm ili više.

Nizak rizik - jedan od znakova. Srednji rizik - 2-3 znaka. Visok rizik - 4-5 znakova.

Diferencijalna dijagnoza. Provodi se kod leukemoidnih reakcija, akutne leukemije. Osnovna razlika između kronične mijeloične leukemije i sličnih bolesti je otkrivanje u krvnim stanicama Philadelphia kromosoma, smanjen sadržaj alkalne fosfataze u neutrofilima i eozinofilno-bazofilna povezanost.

Plan istraživanja.

Opća analiza krvi.

Histohemijska studija sadržaja alkalne fosfataze u neutrofilima.

Citogenetska analiza kariotipa krvnih stanica.

Biohemijski test krvi: mokraćna kiselina, holesterol, kalcijum, LDH, bilirubin.

Sternalna punkcija i/ili trepanobiopsija ilijačnog krila.

Tretman. U liječenju bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom koriste se sljedeće metode:

Citostatska terapija.

Uvođenje alfa-2-interferona.

Citofereza.

Radiacijska terapija.

Splenektomija.

Transplantacija koštane srži.

Citostatska terapija počinje u uznapredovalom stadijumu bolesti. Kod niskog i srednjeg rizika koristi se monoterapija sa jednim citostatikom. Kod visokog rizika iu terminalnoj fazi bolesti propisuje se polikemoterapija s nekoliko citostatika.

Lijek prvog izbora u liječenju kronične mijeloične leukemije je hidroksiurea, koja ima sposobnost suzbijanja mitoze u leukemijskim stanicama. Počnite sa 20-30 mg/kg/dan per os u jednoj dozi. Doza se prilagođava sedmično u zavisnosti od promjena u krvnoj slici.

U nedostatku efekta, mielosan se koristi u dozi od 2-4 mg dnevno. Ako se nivo leukocita u perifernoj krvi smanji za polovicu, doza lijeka se također prepolovi. Kada leukocitoza padne na 20 * 10 ^ 9 / L, mijelosan se privremeno ukida. Zatim prelaze na dozu održavanja od 2 mg 1-2 puta sedmično.

Pored mijelosana, mijelobromol se može koristiti u dozi od 0,125-0,25 jednom dnevno tokom 3 nedelje, a zatim tretman održavanja u dozi od 0,125-0,25 jednom u 5-7-10 dana.

Polikemoterapija se može provoditi prema AVAMP programu koji uključuje uvođenje citozara, metotreksata, vinkristina, 6-merkaptopurina, prednizolona. Postoje i druge sheme za višekomponentnu terapiju citostaticima.

Upotreba alfa-interferona (reaferon, intron A) opravdana je njegovom sposobnošću da stimulira antitumorski i antivirusni imunitet. Iako lijek nema citostatsko djelovanje, ipak doprinosi leukopeniji i trombocitopeniji. Alfa-interferon se propisuje u obliku supkutanih injekcija od 3-4 miliona U / m 2 2 puta tjedno tokom šest mjeseci.

Citofereza vam omogućava da smanjite sadržaj leukocita u perifernoj krvi. Direktna indikacija za ovu metodu je otpornost na kemoterapiju. Hitna citofereza potrebna je u bolesnika s hiperleukocitozom i hipertrombocitoznim sindromom s dominantnim oštećenjem mozga i retine. Sesije citofereze se provode od 4-5 puta sedmično do 4-5 puta mjesečno.

Indikacija za lokalnu terapiju zračenjem je džinovska splenomegalija sa perisplenitisom, tumorolik leukemide. Doza izlaganja gama zracima na slezinu je oko 1 Grej.

Splenektomija se koristi kod prijeteće rupture slezene, duboke trombocitopenije, teške hemolize eritrocita.

Transplantacija koštane srži daje dobre rezultate. Potpuna remisija se postiže kod 60% pacijenata koji su podvrgnuti ovom zahvatu.

Prognoza. Prosječan životni vijek bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom u prirodnom toku bez liječenja je 2-3,5 godine. Upotreba citostatika produžava životni vijek na 3,8-4,5 godina. Značajnije produženje životnog vijeka pacijenata moguće je nakon transplantacije koštane srži.

- maligna mijeloproliferativna bolest, koju karakterizira dominantna lezija granulocitne loze. Može biti asimptomatsko dugo vremena. Manifestuje se sklonošću ka subfebrilnom stanju, osjećajem punoće u abdomenu, čestim infekcijama i povećanom slezinom. Uočavaju se anemija i promjene u nivou trombocita, praćene slabošću, bljedilom i pojačanim krvarenjem. U završnoj fazi razvijaju se groznica, limfadenopatija i kožni osip. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir anamnezu, kliničku sliku i laboratorijske podatke. Liječenje - kemoterapija, radioterapija, transplantacija koštane srži.

Opće informacije

Hronična mijeloična leukemija je onkološka bolest koja je rezultat kromosomske mutacije s oštećenjem pluripotentnih matičnih stanica i naknadnom nekontroliranom proliferacijom zrelih granulocita. Čini 15% od ukupnog broja hematoloških maligniteta kod odraslih i 9% od ukupnog broja leukemija u svim starosnim grupama. Obično se razvija nakon 30 godina, a vrhunac incidencije kronične mijeloične leukemije javlja se u dobi od 45-55 godina. Djeca mlađa od 10 godina pate izuzetno rijetko.

Hronična mijeloična leukemija podjednako je česta kod žena i muškaraca. Zbog asimptomatskog ili asimptomatskog toka može postati slučajan nalaz pri pregledu krvi uzete u vezi sa nekom drugom bolešću ili tokom rutinskog pregleda. Kod nekih pacijenata kronična mijeloična leukemija se otkriva u završnim fazama, što ograničava mogućnosti terapije i pogoršava stope preživljavanja. Liječenje sprovode stručnjaci iz oblasti onkologije i hematologije.

Etiologija i patogeneza kronične mijeloične leukemije

Hronična mijeloična leukemija smatra se prvom bolešću kod koje je pouzdano utvrđena veza između razvoja patologije i određenog genetskog poremećaja. U 95% slučajeva, potvrđeni uzrok kronične mijeloične leukemije je hromozomska translokacija poznata kao "filadelfijski hromozom". Suština translokacije je zamjena regiona 9 i 22 hromozoma. Kao rezultat ove zamjene formira se stabilan otvoreni okvir za čitanje. Formiranje okvira ubrzava diobu stanica i inhibira popravak DNK, što povećava vjerovatnoću drugih genetskih abnormalnosti.

Među mogućim faktorima koji doprinose pojavi Philadelphia hromozoma kod pacijenata s kroničnom mijeloičnom leukemijom nazivaju se jonizujuće zračenje i kontakt s određenim kemijskim spojevima. Rezultat mutacije je povećana proliferacija pluripotentnih matičnih stanica. Kod kronične mijeloične leukemije proliferiraju uglavnom zreli granulociti, ali abnormalni klon uključuje i druge krvne ćelije: eritrocite, monocite, megakariocite, rjeđe B- i T-limfocite. U tom slučaju normalne hematopoetske stanice ne nestaju i, nakon supresije abnormalnog klona, mogu poslužiti kao osnova za normalnu proliferaciju krvnih stanica.

Hronična mijeloidna leukemija se karakteriše stepenastim tokom. U prvoj, hroničnoj (neaktivnoj) fazi dolazi do postepenog pogoršanja patoloških promena uz održavanje zadovoljavajućeg opšteg stanja. U drugoj fazi kronične mijeloične leukemije - faza akceleracije, promjene postaju vidljive, razvija se progresivna anemija i trombocitopenija. Posljednja faza kronične mijeloične leukemije je blastna kriza, praćena brzom ekstramedularnom proliferacijom blastnih stanica. Izvor blasta su limfni čvorovi, kosti, koža, centralni nervni sistem itd. U fazi blastne krize stanje bolesnika sa hroničnom mijeloidnom leukemijom naglo se pogoršava, razvijaju se teške komplikacije koje završavaju smrću pacijenta. . Kod nekih pacijenata faza akceleracije izostaje, kroničnu fazu odmah zamjenjuje blastna kriza.

Simptomi kronične mijeloične leukemije

Klinička slika je određena stadijumom bolesti. Hronična faza traje u prosjeku 2-3 godine, u nekim slučajevima - do 10 godina. Ovu fazu kronične mijeloične leukemije karakterizira asimptomatski tok ili postupna pojava "blagih" simptoma: slabost, mala slabost, smanjena radna sposobnost i osjećaj punoće u abdomenu. Objektivni pregled bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom može otkriti povećanje slezene. Prema testovima krvi, otkriva se povećanje broja granulocita do 50-200 tisuća / μl s asimptomatskim tijekom bolesti i do 200-1000 tisuća / μl s "blagim" simptomima.

U početnim fazama kronične mijeloične leukemije moguće je blago smanjenje razine hemoglobina. Nakon toga se razvija normohromna normocitna anemija. Prilikom pregleda krvnog razmaza pacijenata s kroničnom mijeloidnom leukemijom, uočava se prevlast mladih oblika granulocita: mijelocita, promijelocita, mijeloblasta. Postoje odstupanja od normalnog nivoa zrna u jednom ili drugom pravcu (obilna ili vrlo oskudna). Citoplazma ćelija je nezrela, bazofilna. Određuje se anizocitoza. Ako se ne liječi, kronična faza ulazi u fazu ubrzanja.

O početku faze ubrzanja kronične mijeloične leukemije može svjedočiti i promjena laboratorijskih parametara i pogoršanje stanja pacijenta. Moguće povećanje slabosti, povećanje jetre i progresivno povećanje slezene. Kod bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom otkrivaju se klinički znaci anemije i trombocitopenije ili trobocitoze: bljedilo, umor, vrtoglavica, petehije, krvarenja, pojačano krvarenje. Unatoč liječenju koje je u toku, broj leukocita u krvi bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom se postepeno povećava. Istovremeno, dolazi do povećanja nivoa metamijelocita i mijelocita, moguća je pojava pojedinačnih blastnih ćelija.

Blastnu krizu prati naglo pogoršanje stanja pacijenta s kroničnom mijeloidnom leukemijom. Pojavljuju se nove hromozomske abnormalnosti, monoklonska neoplazma se transformiše u poliklonsku. Povećanje staničnog atipizma bilježi se supresijom normalnih klica hematopoeze. Uočava se izražena anemija i trombocitopenija. Ukupan broj blasta i promijelocita u perifernoj krvi je više od 30%, u koštanoj srži - više od 50%. Bolesnici s kroničnom mijeloičnom leukemijom gube na težini i apetit. Pojavljuju se ekstramedularna žarišta nezrelih ćelija (kloromi). Razvija se krvarenje i teške infektivne komplikacije.

Dijagnostika kronične mijeloične leukemije

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i rezultata laboratorijskih pretraga. Prva sumnja na hroničnu mijeloidnu leukemiju često se javlja kada se poveća nivo granulocita u opštem testu krvi, propisan kao rutinski pregled ili pregled u vezi sa nekom drugom bolešću. Za pojašnjenje dijagnoze mogu se koristiti podaci histološkog pregleda materijala dobivenog sternalnom punkcijom koštane srži, međutim, konačna dijagnoza kronične mijeloične leukemije postavlja se kada se Philadelphia kromosom otkrije PCR-om, fluorescentnom hibridizacijom ili citogenetskim istraživanjem. .

Pitanje mogućnosti dijagnosticiranja kronične mijeloične leukemije u odsustvu Philadelphia kromosoma ostaje kontroverzno. Mnogi istraživači vjeruju da se takvi slučajevi mogu objasniti složenim hromozomskim abnormalnostima, zbog kojih identifikacija ove translokacije postaje teška. U nekim slučajevima, Philadelphia hromozom se može otkriti pomoću PCR reverzne transkripcije. Uz negativne rezultate istraživanja i atipičan tok bolesti, obično ne govore o kroničnoj mijeloidnoj leukemiji, već o nediferenciranom mijeloproliferativnom/mijelodisplastičnom poremećaju.

Liječenje kronične mijeloične leukemije

Taktike liječenja određuju se ovisno o fazi bolesti i ozbiljnosti kliničkih manifestacija. U hroničnoj fazi, sa asimptomatskim tokom i slabo izraženim laboratorijskim promenama, ograničeni su na opšte mere jačanja. Bolesnicima sa hroničnom mijeloidnom leukemijom savetuje se da se pridržavaju režima rada i odmora, da jedu hranu bogatu vitaminima i dr. Kada se poveća nivo leukocita koristi se busulfan. Nakon normalizacije laboratorijskih parametara i redukcije slezene, pacijentima s kroničnom mijeloidnom leukemijom propisuje se suportivna terapija ili tretman busulfanom. Radioterapija se obično koristi za leukocitozu u kombinaciji sa splenomegalijom. Sa smanjenjem nivoa leukocita, pravi se pauza od najmanje mjesec dana, a zatim se prelazi na terapiju održavanja busulfanom.

U progresivnoj fazi kronične mijeloične leukemije moguća je primjena jednog kemoterapijskog lijeka ili polikemoterapije. Nanesite mitobronitol, heksafosfamid ili hloretilaminouracil. Kao iu kroničnoj fazi, intenzivna terapija se provodi dok se laboratorijski parametri ne stabiliziraju, a zatim se prelaze na doze održavanja. Kursevi polihemoterapije kod kronične mijeloične leukemije ponavljaju se 3-4 puta godišnje. Kod blastnih kriza provodi se liječenje hidroksikarbamidom. Ako je terapija neefikasna, koristi se leukocitafereza. Kod teške trombocitopenije, anemije, provode se transfuzije trombokoncentrata i eritrocitne mase. Kod hloroma je propisana radioterapija.

Transplantacija koštane srži radi se u prvoj fazi hronične mijeloične leukemije. Dugotrajna remisija se može postići kod 70% pacijenata. Ako je indikovano, radi se splenektomija. Hitna splenektomija je indicirana u slučaju rupture ili prijetnje rupture slezene, planirano - s hemolitičkim krizama, "lutajućom" slezinom, rekurentnim perisplenitisom i teškom splenomegalijom, praćenom disfunkcijom trbušnih organa.

Prognoza hronične mijeloične leukemije

Prognoza hronične mijeloične leukemije zavisi od mnogih faktora, od kojih je odlučujući trenutak početka lečenja (u hroničnoj fazi, fazi aktivacije ili tokom blastne krize). Kao nepovoljne prognostičke znakove kronične mijeloične leukemije smatrajte značajno povećanje jetre i slezene (jetra strši ispod ruba obalnog luka za 6 cm ili više, slezena - za 15 cm ili više), leukocitozu preko 100x10 9 / l, trombocitopenija manja od 150x10 9 / l, trombocitoza veća od 500x10 9 / l, povećanje nivoa blastnih ćelija u perifernoj krvi do 1% ili više, povećanje ukupnog nivoa promijelocita i blastnih ćelija u periferne krvi do 30% ili više.

Vjerojatnost nepovoljnog ishoda kod kronične mijeloične leukemije raste kako se broj simptoma povećava. Infektivne komplikacije ili teška krvarenja postaju uzrok smrti. Prosječni životni vijek pacijenata s kroničnom mijeloidnom leukemijom je 2,5 godine, međutim, uz pravodobno započinjanje terapije i povoljan tijek bolesti, ovaj pokazatelj može se povećati na nekoliko desetljeća.