Reakcija odbacivanja grafta: zašto se javlja i kako je eliminirati. Odbacivanje transplantata Teški znakovi odbacivanja stranog tkiva

REAKCIJA odbacivanja transplantata - (sinonim za reakciju „domaćin protiv transplantata“) - je imunološki odgovor tijela primatelja na transplantaciju, transfuziju krvi genetski nekompatibilne krvi, koštane srži ili organa, što dovodi do smrti.

Reakcija odbacivanja transplantata odvija se tokom transplantacije tkiva ili organa s jedne jedinke na drugu, koja se genetski razlikuje od donorske linije, što dovodi do odbacivanja biološkog materijala. U prosjeku, reakcija odbacivanja grafta se javlja nakon dvije sedmice. Sekundarni transplantat se brže odbacuje, reakcija se javlja peti i sedmi dan. Najčešće je akutno odbacivanje transplantata, koje može trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. U ovom slučaju, prvi znaci odbacivanja mogu se pojaviti i nakon nekoliko mjeseci i brzo napredovati od trenutka pojave. Akutno odbacivanje karakterizira nekroza stanica i disfunkcija različitih organa. U akutno odbacivanje uključeni su i humoralni i ćelijski mehanizmi. Kako bi se spriječilo akutno odbacivanje transplantata, koriste se imunosupresivni lijekovi.

Međutim, postoji još jedna vrsta uobičajene reakcije odbijanja koja se naziva kronično odbacivanje. Kronično odbacivanje javlja se u najvećem broju transplantiranih tkiva i uzrokuje progresivno pogoršanje funkcije organa tijekom mjeseci ili godina.

Reakcija odbijanja ima 2 komponente:

- specifična, koja je direktno povezana sa aktivnošću citostatskih T - ćelija.

- nespecifična, koja je upalna.

Reakcija imuniteta na transplantaciju razvija se prema sljedećoj shemi:

- prepoznaju se strani antigeni transplantata,

- efekti reakcije odbacivanja transplantata sazrijevaju i akumuliraju se u perifernom limfoidnom tkivu najbližem transplantatu

- graft je uništen.

U toku formiranja odgovora na transplantaciju dolazi do aktivacije makrofaga kao rezultat izlaganja citokinima T ćelija ili kao rezultat pasivne sorpcije imunoglobulina na površini makrofaga, po analogiji sa NK ćelijama.

Kliničke manifestacije reakcije odbacivanja transplantata su umor, groznica, hipotenzija, povišen centralni venski pritisak, šum perikardnog trenja, leukocitoza, supraventrikularne aritmije i prisustvo galopskog ritma.

Čimbenici koji ograničavaju transplantaciju tkiva smatraju se imunološkim reakcijama na transplantirane stanice i prisutnošću odgovarajućih donorskih organa.

Autotransplantacija, odnosno transplantacija vlastitog tkiva domaćina s jednog mjesta na drugo, ne uzrokuje reakciju odbacivanja grafta. Reakcija odbacivanja nije primećena tokom transplantacije tkiva ili organa kod monozigotnih blizanaca.

Transplantacija avaskularnih graftova također ne uzrokuje reakciju odbacivanja grafta i prvenstveno je posljedica nedostatka cirkulacije krvi u graftu, što smanjuje kontakt imunih stanica sa antigenima.

Kao što je već spomenuto, reakcija odbacivanja transplantata je imunološki odgovor, dok se težina reakcije povećava s porastom genetskih razlika koje se javljaju između primaoca i donora.

U modernoj medicini svi ljudski organi podliježu transplantaciji.

7417 0

Jedan od glavnih razloga lošeg ishoda nakon transplantacije rožnice.

Etiologija

Simptomi

Zamagljen vid, lagana nelagoda, crvenilo, fotofobija, iritacija oka, ali može biti asimptomatski.

Klinički znakovi

Perikornealna injekcija očne jabučice, znakovi upalne reakcije u prednjoj komori.

Subepitelni infiltrati (Cramerove mrlje), epitelna linija odbacivanja, precipitati, linija odbacivanja endotela (Khodadoustova linija) u rožnjači donora (Sl. 8-11, A-D).

Edem epitela ili strome, površinska ili stromalna neovaskularizacija u rožnjaču donora (sl. 8-11, E).

Rice. 8-11. Reakcija odbacivanja transplantata. A - Ovaj transplantat rožnice pokazuje višestruke subepitelne infiltrate. Obično se pogrešno smatraju postvirusnim infiltratima, oni su u stvari manifestacija umjerene reakcije odbacivanja transplantata. Iako ti infiltrati ne uzrokuju značajna oštećenja transplantata ili oštećenje vida, često su preteča težih oblika reakcija odbacivanja, poput endotelnog odbacivanja, koje mogu uzrokovati značajna oštećenja transplantata; B - podignuta, slabo obojena zakrivljena epitelna linija na periferiji kornealnog transplantata duž meridijana od 10 do 6 sati, predstavlja liniju odbacivanja epitela, "prednju liniju" između davatelja i vlastitog epitela. Ova vrsta odbacivanja također obično ne ugrožava graft ili vid, ali ukazuje na aktivan imunološki odgovor s povećanim rizikom od izraženije reakcije odbacivanja.

Rice. 8-11. Nastavak. B - višestruki pigmentirani precipitati na endotelu transplantata rožnice. Blaga zamućenost ukazuje na prisustvo blagog edema rožnjače. Prisustvo svježih taloga je znak odbacivanja endotela. Edem rožnice ukazuje na oštećenje endotela. Odbacivanje endotela treba aktivno tretirati kako bi se sačuvalo što više zdravih endotelnih ćelija; D-linija taloga na endotelu transplantata, takozvana linija odbacivanja endotela (Khodadoustova linija), koja se nalazi duž meridijana od 2-7 sati. Ove linije imaju tendenciju da se kreću od periferije do njenog središta i mogu prelaziti cijelu rožnjače. Obratite pažnju na edem rožnjače prema periferiji ove linije odbacivanja endotela. U prisustvu linije odbacivanja endotela potrebna je aktivna terapija.

Rice. 8-11. Nastavak. D - izražen difuzni edem rožnice sa višestrukim precipitatima na endotelu (u obliku linije u predjelu donjeg ruba zjenice) ukazuje na razvijenu reakciju odbacivanja endotela. Injekcije konjunktive i iritis su česti. Liječenje se provodi lokalnom i povremeno sistemskom kortikosteroidnom terapijom kako bi se sačuvao što veći broj endotelnih stanica.

Diferencijalna dijagnoza

Primarno odbacivanje transplantata: Edem transplantata prisutan je od prvog dana nakon operacije. Nema infiltracije. Obično je povezan sa donorskim transplantatom lošeg kvaliteta ili intraoperativnim oštećenjem rožnjače donora.

Reaktivacija herpetičnog keratitisa: osip u obliku grane drveta, stromalni infiltrati, precipitati na endotelu rožnjače, ne samo donora, već i primaoca. Može napredovati samo primjenom glukokortikoidne terapije (topikalno).

Uveitis: Može se zamijeniti s ranim odbijanjem. Kada ste u nedoumici, tretirajte na isti način kao i reakciju odbijanja.

Urastanje epitela: progresivna linija sa zaobljenim ošiljenim rubovima na endotelu rožnice davatelja i primatelja, s minimalnim ili bez edema rožnice. Epitel može narasti do površine šarenice.

Napreduje unatoč intenzivnoj terapiji kortikosteroidima.

Tretman

Hitna terapija lokalnim glukokortikoidima (prednizon 1%, deksametazon 0,1%) na svakih sat vremena tokom nedelju dana, osim noću, i smanjenje doze do 4 puta dnevno tokom 3-4 nedelje. Dodatna upotreba glukokortikoidne masti moguća je 4 puta dnevno.

Dodatno, moguće je primijeniti 1-2% instilacije ciklosporina svakih 2-6 sati.

Imenovanje sistemske terapije glukokortikoidima (prednizolon 1 mg/kg dnevno 4 puta dnevno) u trajanju od 2 nedelje, zatim, postupnim smanjenjem doze tokom 1 nedelje, potrebno je utvrditi da li postoji nedovoljan odgovor na lokalnu terapiju glukokortikoidima ili je ponavljano odbacivanje transplantata.

U prisustvu teškog iritisa, lokalni cikloplegici (ciklopentolat 1% ili skopolamin 0,25% dva puta dnevno).

Lokalna antibiotska terapija (eritromicin, bacitracin, tetraciklinska mast 2 do 4 puta dnevno) kao prevencija infekcije.

Prognoza

Vrlo dobro za ranu dijagnozu i liječenje; nepovoljno ako se liječenje započne nakon 1-2 sedmice od početka.

AA. Kasparov

(ROT) je imunološki proces usmjeren protiv tkiva stranih tijelu, transplantiranih tokom operacije transplantacije. Prati ga kompleks lokalnih (edem, upala) i općih (otrovanje, groznica, slabost) manifestacija, čija težina i brzina razvoja ovise o mogućnosti reakcije. Dijagnostika se provodi proučavanjem kliničke slike, histološkim pregledom transplantiranih tkiva, nizom laboratorijskih i instrumentalnih metoda, ovisno o vrsti transplantacije. Liječenje se svodi na imunosupresivnu terapiju, primjenu citotoksičnih lijekova, neki lijekovi se propisuju doživotno.

Opće informacije

Imunološke reakcije odbacivanja transplantata nastaju kada se koriste alogena (transplantirana s osobe na osobu) ili ksenogena (sa životinje na čovjeka) tkiva i organi. Autotransplantati, kao što je koža presađena sa bedra na lice, imaju istu antigenu strukturu kao i ostala tkiva u tijelu, tako da ne izazivaju reakcije. Odbacivanje je izuzetno rijetko kod transplantacije avaskularnih struktura - rožnice, dijela hrskavice - jer u ovom slučaju nema kontakta stranih tkiva sa imunokompetentnim stanicama. Stanje je bilo najčešća komplikacija u prvim danima transplantacije, ali je posljednjih godina sve rjeđe, uprkos povećanju broja operacija ovog tipa. To je zbog uspjeha u određivanju histokompatibilnosti tkiva donora i primaoca, razvoja efikasnijih metoda imunosupresivne terapije.

Uzroci reakcije odbacivanja transplantata

Antigenska kompatibilnost tkiva je posljedica kombinacije niza antigena - prije svega, glavnog kompleksa histokompatibilnosti (šest glavnih antigena i nekoliko manjih ili minornih). Osim toga, drugi proteinski antigeni kompleksi (AB0, proteini vezivnog tkiva) također mogu imati učinak. Reakcije odbacivanja su na mnogo načina slične uobičajenom imunološkom odgovoru kada strani antigeni uđu u tijelo ili (u nekim slučajevima) reakcijama preosjetljivosti 2. i 3. tipa. U njihov razvoj uključeni su humoralni i ćelijski mehanizmi imuniteta. Stopa pojave patoloških promjena u transplantatu ovisi o vrsti reakcije, aktivnosti imuniteta primatelja, veličini antigenske razlike u tkivima.

Razlog munjevitih varijanti odbijanja transplantata je senzibilizacija tijela primatelja, uslijed čega se tijekom transplantacije javljaju procesi slični reakcijama netolerancije s stvaranjem imunoloških kompleksa i aktivacijom komplementnog sustava. Uobičajeni akutni tipovi imunoloških reakcija na transplantirano tkivo obično se razvijaju zbog nekompatibilnosti s MHC antigenima; stanični imunološki odgovor je pretežno uključen u patogenezu. Hronični oblici ROT-a su uzrokovani i ćelijskim i humoralnim reakcijama, a često su uzrokovani nepravilnom imunosupresivnom terapijom propisanom nakon operacije.

Patogeneza

Procesi patogeneze reakcije odbacivanja transplantata razlikuju se u različitim oblicima ovog stanja. Hiperakutne ili munjevito brze reakcije uzrokovane su senzibilizacijom organizma na antigene presađenog organa, pa se odvijaju kao intolerancija ili alergija. Kada tkiva alografta dođu u kontakt s krvlju primatelja, stimulira se stvaranje imunokompleksa koji se talože na unutrašnjoj površini krvnih žila. Oni izazivaju aktivaciju sistema komplementa, ozbiljno oštećujući endometrijum vaskulature grafta, što dovodi do stvaranja višestrukih mikrotromba i vaskularne embolizacije. To dovodi do ishemije transplantiranog tkiva, njihovog edema, a u nedostatku terapijskih mjera - do nekroze. Brzina razvoja patoloških procesa je samo nekoliko sati ili dana.

Procesi ćelijskog imunološkog odgovora su u srcu akutnih i kroničnih tipova ROT-a, pa se takve reakcije razvijaju nešto sporije - kroz nekoliko sedmica. U slučaju antigenske nekompatibilnosti tkiva transplantata i primatelja na pozadini odgovarajuće ili povećane imunološke aktivnosti, strane stanice prepoznaju makrofagi i T-limfociti (pomagači ili induktori). Potonji aktiviraju T ćelije ubice, koje luče proteolitičke enzime koji uništavaju ćelijske membrane struktura alografta. Rezultat je razvoj upalne reakcije u transplantiranom organu, čija težina ovisi o nivou aktivnosti imunološkog sistema. Dugotrajnim procesom moguće je povezati faktore humoralnog imuniteta sa sintezom specifičnih antitijela usmjerenih protiv kalemljenih antigena.

Klasifikacija

Postoji nekoliko oblika reakcije odbacivanja, koji se međusobno razlikuju po brzini razvoja i nizu kliničkih manifestacija. Razlog za ovu razliku su različite vrste ROT -a, koje imaju nejednaku stopu pojavljivanja, kao i dominantnu leziju određenih struktura transplantata. Poznavajući približno vrijeme formiranja određene vrste imunološkog odgovora, stručnjak može odrediti njegovu prirodu i propisati optimalno liječenje. Ukupno, postoje tri glavna klinička oblika reakcija intolerancije na tkivo grafta:

Munjevito ili super oštro. Javlja se u prvim minutama ili satima nakon "povezivanja" transplantiranog organa sa sistemskim protokom krvi primatelja, zbog senzibilizacije njegovog posljednjeg tijela na kalemljene antigene. Karakteriziraju ga masivni poremećaji mikrocirkulacije sa ishemijskim pojavama u alograftu i razvojem nekroze, dok je upala sekundarna.
Sharp. Bilježi se u prve tri sedmice nakon transplantacije, patogeneza se zasniva na ćelijskom imunološkom odgovoru kada su donor i primalac nekompatibilni. Glavna manifestacija je razvoj upalnih procesa u transplantiranim tkivima, njihova težina ovisi o aktivnosti imunološkog sistema.
Hronični. Javlja se nekoliko mjeseci nakon transplantacije, može imati rekurentnu prirodu i jako ovisi o režimu imunosupresivne terapije. Razvija se putem ćelijskih i humoralnih mehanizama imunološkog odgovora.

Simptomi reakcije odbacivanja transplantata

Sve manifestacije odbacivanja alografta dijele se na sistemske, ovisno samo o patogenezi procesa i reaktivnosti imunološkog sistema, i lokalne, povezane direktno sa transplantiranim organom ili tkivom. Među općim simptomima, uvijek postoji povećanje temperature, zimica, groznica većeg ili manjeg stepena težine. Bilježe se manifestacije opće intoksikacije - glavobolja, mučnina, povraćanje, sniženje krvnog tlaka. Simptomi intoksikacije tijela naglo se povećavaju s razvojem procesa nekroze u transplantatu; u teškim slučajevima, na toj pozadini, može doći do toksigenog šoka.

Lokalne manifestacije ROT-a povezane su sa transplantiranim organom i stoga se mogu razlikovati kod različitih pacijenata. Kada se presađuje cijeli organ, do izražaja dolaze simptomi uzrokovani kršenjem njegove funkcije - na primjer, kardialgija, aritmije, zatajenje srca kod transplantacije srca. Akutno zatajenje bubrega može biti povezano s odbacivanjem transplantiranog bubrega, zatajenje jetre i jetre. Kod alotransplantacije kožnog režnja dolazi do njegovog oticanja, crvenila do ljubičaste nijanse, moguće je dodavanje sekundarne bakterijske infekcije. Vrijeme pojave lokalnih i općih simptoma odbacivanja ovisi o njegovom obliku - fulminantni tip karakterizira teška reakcija unutar 2-3 sata nakon transplantacije, dok se akutni i kronični tipovi mogu pojaviti nakon nekoliko tjedana ili čak mjeseci.

Komplikacije

Najranija i najteža komplikacija reakcije odbacivanja transplantiranih tkiva je razvoj šoka povezanog s imunološkim procesima ili uzrokovanog intoksikacijom tijela. Nekroza i oštećenje tkiva presađenog organa, čiji je rad vitalan za tijelo (na primjer, srce), često je fatalan. Neki stručnjaci također smatraju zarazne bolesti uzrokovane pojačanom imunosupresivnom terapijom komplikacijama OOT-a. Dugoročno, na pozadini umjetnog smanjenja aktivnosti staničnog imuniteta, moguć je razvoj onkoloških bolesti.

Dijagnostika

Značajka dijagnoze reakcije odbacivanja transplantata je potreba da se ona izvede što je brže moguće, što omogućuje ne samo poboljšanje stanja pacijenta, već i očuvanje transplantiranog organa. Neki istraživači dijagnozi ROT pripisuju brojne imunološke studije provedene prije operacije u fazi odabira davatelja - tipiziranje spektra transplantacijskih antigena, određivanje biološke kompatibilnosti tkiva. Kvalitativni učinak ovih analiza omogućuje vam da izbjegnete razvoj hiperakutne reakcije i značajno smanjite vjerojatnost drugih oblika odbacivanja. Među dijagnostičkim procedurama koje se rade nakon transplantacije, najinformativnije su sljedeće:

Laboratorijsko istraživanje. Tokom procesa odbacivanja, općim testom krvi će se otkriti znakovi nespecifične upale - limfocitoza, povećana ESR. Proučavanje imunološkog statusa omogućava vam otkrivanje imunoloških kompleksa, povećanje razine komponenata komplementa (s fulminantnim oblicima), imunoglobulina. Pod utjecajem imunosupresivne terapije rezultati testa mogu biti iskrivljeni, što se mora uzeti u obzir pri njihovom tumačenju.
Instrumentalno istraživanje. Instrumentalne dijagnostičke metode (RTG, ultrazvuk, ultrazvuk, CT, MRI) koriste se za procjenu funkcionalne aktivnosti i strukture grafta - bubrega, jetre, srca, pluća. Generalno, ROT se manifestuje edemom organa, poremećajem njegovog rada, prisustvom poremećaja cirkulacije (ishemija, srčani udar, nekroza). Kod kroničnih i rekurentnih tipova reakcija, područja skleroze mogu se odrediti u strukturi grafta.
Histološki pregledi. Biopsija tkiva alografta, njihova kasnija histološka i histohemijska studija je zlatni standard u određivanju ROT-a. Kod fulminantnog tipa reakcije, u biopsijskom uzorku se otkrivaju oštećeni kapilari, perivaskularni edem, znaci ishemije i nekroze tkiva, biohemijske studije određuju imunološke komplekse na površini endometrija. Kod kroničnih ili akutnih tipova odbacivanja, utvrđena je limfocitna infiltracija tkiva transplantata, prisutnost područja ishemije i skleroze.

Pristupi dijagnosticiranju reakcija odbacivanja mogu varirati ovisno o specifičnom presađenom organu. Na primjer, kod transplantacije bubrega, prikazana je opšta i biohemijska analiza urina, USDG i drugi ultrazvučni pregledi organa, uz oprez - ekskretorna urografija. U slučaju transplantacije srca neophodna je elektrokardiografija, ehokardiografija i koronarna angiografija.

Tretman odbacivanja grafta

Liječenje ROT-a se sastoji u smanjenju aktivnosti imunološkog odgovora, a razvoj najefikasnijih metoda još uvijek traje. Režim liječenja sastavlja imunolog u saradnji sa transplantologom. Tehnika koja obećava je razvoj imunološke tolerancije na antigene alografta, ali njeni mehanizmi su prilično složeni i još nisu dovoljno proučeni. Stoga je gotovo jedina metoda liječenja i sprječavanja odbacivanja nespecifična imunosupresivna terapija, koju provodi nekoliko skupina lijekova:

Steroidni lijekovi. Ova grupa uključuje prednizolon i njegove derivate, deksametazon i druge lijekove. Smanjuju brzinu proliferacije limfocita, antagonisti su mnogih upalnih faktora i učinkovito smanjuju ozbiljnost imunološkog odgovora. U nekim slučajevima, tečajna upotreba ovih lijekova nakon transplantacije propisana je doživotno.
Analozi dušikovih baza. Ovi lijekovi mogu se integrirati u proces sinteze nukleinske kiseline i inhibirati ga u određenoj fazi, smanjujući brzinu stvaranja imunokompetentnih stanica i ozbiljnost procesa odbacivanja. U svrhu prevencije, koriste se ubrzo nakon transplantacije organa.
Alkilacijska sredstva. Grupa lijekova sposobnih da se vežu za DNK stanica i blokiraju njihovu diobu. Lijekovi se koriste u akutnim oblicima ovog stanja zbog brzog i pouzdanog citotoksičnog djelovanja.
Antagonisti folne kiseline. Vitamin B9 je uključen u sintezu nekih azotnih baza i proliferaciju limfocita; njegovi antagonisti usporavaju razvoj imunološkog odgovora tokom ROT-a. Sredstva se koriste za kronične oblike reakcije kao dio kompleksne terapije.
Antibiotici Određeni lijekovi ove grupe (ciklosporin, hloramfenikol) blokiraju sintezu RNK, inhibirajući i ćelijski i humoralni imuni odgovor. Ponekad se koriste doživotno nakon transplantacije kako bi se spriječilo odbacivanje.

Prema indikacijama, za poboljšanje stanja pacijenta mogu se prepisati i drugi lijekovi - lijekovi za detoksikaciju, diuretici, srčani stimulansi, protuupalni i antipiretici. U slučaju teških komplikacija (šok, akutno zatajenje srca ili bubrega) neophodna je reanimacija i hemodijaliza. Kada se infekcija pridruži u pozadini imunosupresije, potrebno je pravovremeno propisivanje antibiotika, antifungalnih ili antivirusnih (uzimajući u obzir prirodu patogena) sredstava.

Prognoza i prevencija

Prognoza za fulminantne tipove odbacivanja transplantata je u gotovo 100% slučajeva nepovoljna - potrebna je operacija uklanjanja presađenog organa, odabir novog donora i ponovna transplantacija. Istovremeno, rizik od razvoja ROT-a tokom sekundarne transplantacije se povećava nekoliko puta. Pravovremeno započeta imunosupresija u akutnim ili kroničnim varijantama stanja često omogućava očuvanje alografta, ali povećava rizik od infektivnih komplikacija i vjerovatnoću raka u budućnosti. Efikasna prevencija odbacivanja je pažljiv odabir donora za transplantaciju, provjera kompatibilnosti za sve moguće antigene sisteme – posebno za MHC, najmanje 4 od 6 glavnih alela moraju biti kompatibilni. Prisutnost izravnog krvnog odnosa između davatelja i primatelja naglo smanjuje vjerojatnost razvoja patologije.

RCHRH (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014

Transplantirani bubreg (Z94.0), smrt i odbacivanje presađenog bubrega (T86.1), završni stadijum bubrežne bolesti (N18.0)

Transplantologija

opće informacije

Kratki opis

Stručno veće Republičkog državnog preduzeća za REM „Republički centar za razvoj zdravstva“

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan

Odbacivanje transplantata bubrega- kompleks imunoloških i kliničkih reakcija koje se javljaju u posttransplantacijskom periodu kao odgovor na interakciju organizma primatelja i organa donora, karakteriziranih disfunkcijom grafta.

Disfunkcija grafta- stanje koje karakterizira pojava kompleksa simptoma, koji uključuje sve patološke manifestacije zatajenja bubrega.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Kriza odbacivanja transplantata bubrega

Šifra protokola:

Kod MKB - 10

N 18.0 Terminalno hronično zatajenje bubrega

Z 94.0 Prisutnost transplantiranog bubrega

T 86.1 Smrt i odbacivanje transplantacije bubrega

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

BP - krvni pritisak

ALT / AST - alanin transferaza / aspartat transferaza

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

VAR MS - urođene malformacije urinarnog sistema

EBV - Epstein-Barr virus

GGTP - gama glutamil transpeptidaza

DIC - sindrom diseminirane koagulacije

DSA - donorska specifična antitijela

IPTG - intaktni paratiroidni hormon

ISP - imunosupresivni lijekovi

MK - mikofenolna kiselina

MMF - mikofenolat mofetil

INR - Međunarodni normalizovani odnos

OVK - kompletna krvna slika

OAM - opšta analiza urina

PT - protrombinsko vrijeme

PTH - paratiroidni hormon

PCR - lančana reakcija polimeraze

OGK rendgenski snimak - rendgenski snimak grudnog koša

GFR - brzina glomerularne filtracije

ABPM - 24-satno praćenje krvnog pritiska

CRP - C-reaktivni protein

ESRD - završni stadijum hronične bubrežne insuficijencije

Dopler ultrazvučni ultrazvuk

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

CKD - Hronična bolest bubrega

CVP - centralni venski pritisak

ALP - alkalna fosfataza

EKG - elektrokardiogram

EhoCG - ehokardiografija

Datum izrade protokola: 2014 godina.

Korisnici protokola: nefrolozi, transplantolozi, anesteziolozi-reanimatolozi, hirurzi, urolozi, terapeuti, lekari opšte prakse, lekari hitne pomoći.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Po vremenu razvoja:

Hiperakutno odbacivanje - u prvim satima nakon transplantacije;

Ubrzano odbacivanje - 12-72 sata nakon transplantacije;

Akutno odbacivanje - nakon 72 sata nakon transplantacije;

Kronično odbacivanje (vidjeti CP Hronična transplant nefropatija).

Banff klasifikacija, 2007:

I Norm;

II Promjene posredovane antitijelima;

III Granične promjene;

IV T ćelija posredovano odbacivanje;

V Intersticijska fibroza i tubularna atrofija;

VI Ostale promjene.

A. Preoštro odbacivanje;

B. Akutno odbacivanje transplantata;

1. Akutno ćelijsko odbacivanje;

A. Tubulo-intersticijalni;

B. Endoarteritis;

C. Glomerularna (akutna glomerulopatija grafta);

2. Akutno humoralno odbacivanje;

A. Kapilara (peritubularna +/- glomerularna);

B. Arterijska (fibrinoidna nekroza).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou:

Kompletna krvna slika (određivanje hemoglobina, eritrocita, leukocita, trombocita, hematokrita, ESR);

Biohemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, kreatinina, uree, kalijuma/natrijuma, glukoze, bilirubina, ALT, AST);

Određivanje trajanja krvarenja, zgrušavanja krvi;

Transplantacijski ultrazvuk;

Običan rendgenski snimak grudnog koša (jedna projekcija).

Dodatne dijagnostičke mjere koje se provode na ambulantnom nivou:

Biohemijski test krvi (određivanje fosfora, gvožđa, feritina, amilaze, holesterola, lipoproteina, alkalne fosfataze, mokraćne kiseline, albumina, proteinskih frakcija, C-reaktivnog proteina, serumskog gvožđa, kalcijuma, fosfora, kalijuma, natrijuma, bilirubina);

Određivanje citomegalovirusa, herpesa tip 1 i 2, Epstein-Barr virusa, toksoplazme, kandide u krvi ELISA-om;

ELISA za HIV;

ELISA za sifilis;

Bakteriološki pregled biomaterijala (urin, sputum, bris grla);

Određivanje kvantitativne PCR za hepatitis B, C, D

Određivanje tumorskih markera ELISA-om;

Ehokardiografija;

Dopler ultrazvuk žila grafta;

Cistoskopija (dijagnostika);

kolonoskopija;

Kompjuterska tomografija sa poboljšanjem kontrasta;

BP profil;

Ultrazvuk trbušnih organa;

Antropometrija, izračunavanje BMI.

Minimalna lista pregleda potrebnih za upućivanje na planiranu hospitalizaciju: nije obavljena

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou:

Kompletna krvna slika sa brojem trombocita;

Određivanje krvne grupe;

Opća analiza urina (u prisustvu diureze);

Biohemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, albumina, kreatinina, uree, kalijuma, natrijuma, fosfora, kalcijuma, glukoze, bilirubina, ALT, AST, C-reaktivnog proteina);

Koagulogram (APTT, PTT, INR, fibrinogen);

Određivanje bazne koncentracije imunosupresivnog lijeka -C0 (ciklosporin A, takrolimus) u krvi;

Određivanje citomegalovirusa, tipova herpesa 1 i 2 u krvi ELISA-om;

Transplantacijski ultrazvuk;

Dopler ultrazvuk krvnih sudova bubrežnog grafta;

Običan rendgenski snimak grudnog koša (jedna projekcija);

Određivanje koncentracije takrolimusa/ciklosporina A u krvi.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou:

proračun GFR;

Izračun BMI;

Biohemijski test krvi (određivanje alkalne fosfataze, GGTP, gvožđa, proteinskih frakcija, test tolerancije glukoze na amilazu, holesterol, mokraćnu kiselinu);

Određivanje paratiroidnog hormona, feritina u krvi ELISA-om;

ELISA test krvi na Epstein-Barr virus, toksoplazmu, Candida IgG / IgM;

ELISA test krvi za HIV;

Određivanje markera hepatitisa B (HBsAg) i C (anti-HCV) ELISA-om;

Određivanje kvantitativnog PCR-a na citomegalovirus, herpes tipove 1 i 2, Epstein-Barr virus (sa pozitivnim Ig M);

Određivanje herpes simplex virusa tip 6, 8, polioma virusa, parvovirusa, pneumocistisa IgG/IgM metodom ELISA;

Određivanje prokalcitonina ELISA-om;

Imunogram (određivanje imunoglobulina klasa A, M, G, broja subpopulacija T- i B-limfocita) ELISA-om;

Određivanje dvosatne koncentracije imunosupresivnog lijeka -C2 (ciklosporin A, takrolimus) u krvi;

Određivanje Dekoi ćelija u urinu;

Analiza urina prema Nechiporenko;

Ultrazvuk trbušnih organa (bubrezi, jetra, žuč; mjehur, slezena, gušterača) i pleuralnih šupljina, karličnih organa kod žena, prostate, mokraćne bešike;

Vokalna cistografija;

Pregledna urografija;

Cistoskopija (dijagnostika i liječenje);

Ehokardiografija;

Radioizotopna renografija grafta;

Osteodensitometrija;

Bakteriološki pregled biomaterijala (urin, krv, sputum, bris grla, voda za pranje, odvojeno od rane, iz katetera);

Proučavanje biomaterijala (urina, krvi, sputuma, razmaza iz grla, vode za pranje) za gljivice;

Tromboelastogram;

Određivanje donorskih specifičnih antitijela ELISA i PCR;

MRI / CT snimanje grudnog koša, trbušnih segmenata, male karlice (prema indikacijama);

Perkutana biopsija sa histološkim pregledom biopsije;

Fibrobronhoskopija;

Pleuralna punkcija sa citološkim pregledom punktata;

Pregled sputuma (punktat) na mikobakteriju tuberkulozu.

Određivanje dnevne proteinurije;

Određivanje acidobazne ravnoteže i plinova u krvi.

Dijagnostičke mjere provedene u fazi hitne pomoći:

Prikupljanje pritužbi i anamneza;

Pregled.

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza

Pritužbe:

Opća slabost, slabost;

Smanjene performanse;

Smanjen apetit

Glavobolja;

Poremećaj spavanja;

Smanjena količina urina / nedostatak urina;

Svrab kože;

Porast temperature;

Kašalj;

Dispneja;

Mučnina, povraćanje;

Kvržice / otekline / bol u području grafta.

Anamneza:

Odgođena operacija - transplantacija bubrega;

Prisutnost popratne/pozadinske somatske patologije (dugotrajni dijabetes melitus i/ili arterijska hipertenzija, primarne i/ili sekundarne bolesti bubrega (glomerularne, tubulointersticijalne, VARMS), sistemske bolesti, korektivne operacije na mokraćnom sistemu).

Faktor hipotermije;

Prisutnost virusnog hepatitisa, virusne, gljivične i/ili bakterijske infekcije.

Pregled:

Objektivno: umjereno ili teško opće stanje, bljedilo kože i sluzokože, kožni osipi, herpes na usnama, papilomi na koži, krvarenja, petehije, hipertermija, edem, nagli gubitak težine, otežano disanje, groznica, suva ili suva kašalj ispljuvak, povećani limfni čvorovi, prisustvo uvećanih krajnika, tupost plućnog zvuka, slabljenje vezikularnog disanja, prisustvo suhih, krepitirajućih i/ili vlažnih hripanja, poremećaji srčanog ritma, hipertenzija, hipotenzija, tragovi ogrebotina na koži, povećane granice srca, akcenat 2 tona iznad aorte, plućne arterije, sistolni šum na vrhu srca, povećanje veličine jetre, slezine, povećanje veličine grafta, induracija, osjetljivost pri palpaciji, prisustvo arteriovenske fistule, subklavijski kateter, postoperativni šav, drenažna cijev.

Laboratorijsko istraživanje:

Opća analiza krvi:

Bubrežna anemija (hipohromna) / smanjen nivo hemoglobina:

Ispod 125 g/l kod žena;

Ispod 135 g / l kod muškaraca;

Smanjenje nivoa leukocita, trombocita, eritrocita;

Leukocitoza sa pomakom ulijevo;

Kršenje sposobnosti zgrušavanja krvi;

Povećana ESR;

Acidoza (pH< 7,37);

Hiperkalijemija (kalijum> 7 mmol/L);

Hipokalemija - smanjenje kalija ispod 3,0 mmol / l;

Kalkulacija GFR: smanjenje GFR ispod 90 ml/min.

Hemija krvi:

Uremija - povećanje nivoa kreatinina iznad 97 μmol / L kod žena, 115 μmol / L kod muškaraca ili povećanje dinamike u odnosu na početni nivo;

Povećanje uree u krvi za 3-5 mmol / l dnevno od početnog nivoa;

Hiperkalijemija - povećanje kalija u krvi iznad 7 mmol / l;

Hipokalemija - smanjenje kalija u krvi ispod 3,5 mmol / l;

Poremećaj metabolizma fosfora i kalcijuma (hipokalcemija, hiperfosfatemija iznad 1,76, povišen nivo paratiroidnog hormona iznad 300), hipofosfatemija);

Hipoproteinemija - smanjenje ukupnog proteina u krvi ispod 60 g / l;

Hipoalbuminemija - manje od 35 g / l;

Proteinurija - dnevni gubitak proteina iznad 1 g / dan;

Hipostenurija - smanjenje specifične težine urina ispod 1018;

Bakteriurija, patološki urinarni sediment (leukociturija, hematurija, cilindrurija).

Instrumentalno istraživanje

Ultrazvuk bubrega:

Smanjena veličina bubrega (osim dijabetičke nefropatije, transplantacije bubrega i policistične bolesti bubrega).

Ultrazvuk abdominalne i pleuralne šupljine:

Difuzne promjene u tkivu jetre i pankreasa, hepatosplenomegalija, ascites, prisustvo tečnosti u šupljinama.

Dopler ultrazvuk bubrežnih sudova:

Smanjenje/odsustvo linearnih brzina protoka krvi, povećanje indeksa otpora više od 0,7.

Transplantacijski ultrazvuk:

Povećanje zapremine grafta, proširenje karlično-pelvičnog sistema, proširenje uretera, prisustvo izliva u perirenalnom prostoru, limfokela, patološke formacije, šupljine, fistule, kamenci, mikroliti, fistule urinarnog trakta, ekspanzija pelvic-pelvis sistem, edem (hipoehogenost) bubrežnog tkiva, simptom "Istaknite se piramide". Dopler ultrazvuk bubrežnih transplantatnih sudova - smanjenje/odsustvo linearnih brzina protoka krvi, povećanje indeksa rezistencije preko 0,7, prisustvo avaskularnih

Površine veće od 0,3 cm, smanjenje ili izostanak arterijskog krvotoka u dijastoli, pojava reverzibilnog krvotoka u dijastoli (znak ozbiljnog odbacivanja).

EKG:

Znakovi atrijalne i/ili ventrikularne hipertrofije, hiperkalemije, poremećaja provodljivosti, distrofije miokarda.

Oftalmoskopija:

Hipertenzija, dijabetička retinopatija, prisustvo zastoja, pletora, petehije, krvarenja.

Ehokardiografija:

Znaci zatajenja srca (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Porast krvnog pritiska, promena dnevnog ritma krvnog pritiska.

FGDS:

Uremička gastropatija: znaci ezofagitisa, gastritisa, bulbitisa, duodenitisa (površinski, kataralni, erozivni, ulcerativni).

Kolonoskopija:

Uremijski kolitis, prisutnost čireva, hemoroida, polipa.

Istraživanje kardiovaskularnog sistema:

Arterijska hipertenzija, arterijska hipotenzija, aritmije. Radiografija pluća:

Hidrotoraks, kongestivna upala pluća, znakovi plućnog edema / motedeme, lobarna / radikalna / subtotalna / totalna upala pluća, bronhitis, šupljine, formacije.

Densitometrija:

Znakovi osteodistrofije (smanjenje mineralne gustine kostiju).

Profesionalna urografija: znaci vezikoureteralnog refluksa.

Cistoskopija: znaci cistitisa, kamenci u bešici.

Obična urografija: nefroptoza, prisustvo kamenaca, formacije.

FEGDS:

Uremična gastropatija, duodenitis, čirevi, erozija, gastroezofagealna refluksna bolest, obrazovanje.

Radioizotopna renografija grafta: smanjenje / odsustvo perfuzije grafta.

MRI/CT skeniranje grudnog koša, trbušnih segmenata, male karlice:

Povećanje limfnih čvorova, šupljina, patoloških formacija, filamenata, gljivičnog micelija, izljeva, limfokela, fistula.

Biopsija sa histološkim pregledom biopsije: znaci ćelijskog ili humoralnog odbacivanja, tubulointersticijalna fibroza, znaci intoksikacije inhibitorima kalcineurina, autoimuni kompleksi, imunofluorescentna fluorescencija, virusne inkluzije, staza, tromboza, petehije, tubularna atrofija, tubulitis, arteritis in intersticija.

Fibrobronhoskopija: znaci bronhitisa, bronhiektazije.

Indikacije za specijalističke konsultacije:

Kardiolog - za korekciju trajne hipertenzije, kronične srčane insuficijencije, srčanih aritmija.

Oftalmolog - za dijagnozu angiopatije, katarakte.

Neuropatolog - za liječenje uremičke encefalopatije.

Psiholog - za dijagnostiku i korekciju psiholoških poremećaja (depresija, anoreksija itd.).

Anesteziolog - ako je potrebno, kateterizacija središnje vene za hemodijalizu / priprema za operaciju.

Hepatolog - za dijagnostiku i liječenje virusnog hepatitisa.

Hematolog - kako bi se isključile hematološke bolesti s razvojem leukemoidne reakcije, citopenije i razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije.

Torakalni hirurg - za određivanje indikacija i provođenje pleuralne punkcije.

Endokrinolog - za dijagnostiku i korekciju liječenja bolesti endokrinog sistema (dijabetes melitus, primarni i sekundarni hiperaldosteronizam, hiperparatiroidizam itd.)

Otorinolaringolog - za dijagnostiku i liječenje upale paranazalnih sinusa.

Psihijatar - za korekciju akutnih mentalnih poremećaja.

Diferencijalna dijagnoza

Ostali uzroci disfunkcije transplantacije bubrega (vaskularni, kirurški, urološki) moraju se isključiti.

Liječenje u inostranstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD -u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

Obnova ili poboljšanje funkcije grafta;

Transplantatektomija prema indikacijama.

Taktike liječenja

Taktike za liječenje krize odbacivanja transplantacije bubrega uključuju:

Korekcija (smanjenje / povećanje) doza imunosupresivnih lijekova;

Konverzija (zamjena) i / ili upotreba dodatnih imunosupresivnih lijekova (ako je naznačeno);

plazmafereza;

Dijagnostička biopsija grafta;

Provođenje pulsne terapije kortikosteroidima / liječenje intravenskim imunoglobulinom / antilimfocitnim antitijelima (ATG / OCT3);

Antibakterijska, antivirusna, antifungalna i simptomatska terapija;

Transplantatektomija (ako su mjere neefikasne i postoje indikacije).

Korekcija doza imunosupresivnih lijekova provodi se pod kontrolom koncentracije nivoa imunosupresiva u krvi prema ciljnim koncentracijama (vidi CP Upravljanje primatelja nakon transplantacije bubrega), uzimajući u obzir pozadinu i prateću patologiju. U prisutnosti aktivne, po život opasne infekcije, dopušteno je smanjiti doze inhibitora kalcineurina (ciklosporin / takrolimus) i kratkoročno (2-3 dana) otkazivanje MMF / MK.

Konverzija i/ili upotreba dodatnih imunosupresivnih lijekova Izvodi se u prisutnosti komplikacija zbog uzimanja ISP -a, kao i u razvoju rezistencije na standardne režime imunosupresivne terapije, kako bi se pojačao i / ili produžio imunosupresivni učinak.

Prisustvo dijareje koja ne prestaje nakon smanjenja doze MMF indikacija je za prelazak sa MMF (Cellsept) na MK (Mayfortic), dok doza MK nakon konverzije treba biti standardna (1440 mg/dan). U slučaju dijagnostikovane krize odbacivanja tokom uzimanja ciklosporina (Sandimmuna-neoral), razmatra se pitanje prelaska na takrolimus (Prograf) ili takrolimus dugog djelovanja (Advagraf). Uz ozbiljnu toksičnost inhibitora kalcineurina, rizik od razvoja onkopatologije, postoje indikacije za prelazak na everolimus (Certican).

Uključivanje oralnog metilprednizolona/prednizolona u režim liječenja uz prethodni prekid uzimanja lijeka smatra se dodatnim ISP-ovima.

Da bi se postigao adekvatan imunosupresivni efekat, ciljne koncentracije IPI uz minimiziranje rizika od nuspojava i neželjenih efekata, poželjno je koristiti originalni oblik IPI.

Plazmafereza indicirano u prisustvu dijagnostikovanog (humoralnog) odbacivanja posredovanog antitijelima. Prepisuje se 3-10 puta. Poželjno je kontrolisati nivo antitela specifičnih za davaoce.

Dijagnostička biopsija grafta provodi se prije imenovanja agresivne imunosupresivne terapije - pulsne terapije kortikostroidima / liječenja intravenoznim imunoglobulinom / anti -limfocitnih antitijela (ATG / OCT3).

Tehnika biopsije grafta.

Biopsiju transplantata izvodi obučeni specijalist uz učešće iskusnog radiologa, pod nadzorom ultrazvuka ili CT -a. Područje u koje je umetnuta igla za biopsiju utrnulo se lokalnim anestetikom. Korištenje tomografije omogućuje vam da odredite točnu lokalizaciju patološke formacije i najsigurniji način umetanja igle. Kada se pronađe lezija, točka igle je označena markerom. Dlaka se pažljivo uklanja s kože, dezinficira i nanosi se sterilna hirurška posteljina. Na mjestu uboda igle za biopsiju dolazi do manjeg uboda kože. Pod nadzorom snimanja, doktor ubacuje iglu kroz kožu, pomera je do sumnjivog područja i uklanja uzorak tkiva. Kompletna analiza može zahtijevati nekoliko uzoraka. Nakon završetka postupka, igle se uklanjaju, krvarenje se zaustavlja, a na ranu se stavlja pritisni zavoj, led. Ponekad je potrebno šivanje. Nekoliko sati nakon biopsije pacijent je pod nadzorom medicinskog osoblja, pridržava se kreveta. Za kontrolu mogućih komplikacija vrši se vizualna procjena urina na makrohematuriju i laboratorijska studija OAM-a, sljedeći dan - kontrolni ultrazvuk transplantata za isključivanje hematoma.

Pulsna kortikostroidna terapija / IV imunoglobulinska terapija / anti-limfocitna antitijela (ATG / muromonab CD3)

Liječenje akutnog staničnog odbacivanja

Sheme pulsne terapije kortikosteroidima:

500-1000 mg, pojedinačna doza metilprednizolona intravenozno kap po kap 30-60 minuta 3 uzastopna dana;

120-250 mg prednizolona oralno tokom 3-5 dana.

Nakon pulsne terapije, doza održavanja kortikosteroida se može održavati na istoj razini nakon završetka pulsne terapije, ili se njihova doza može povećati, nakon čega slijedi brzo smanjenje. Profilaksu ko-trimoksazola također treba nastaviti 3 do 6 mjeseci. Za vrijeme pulsne primjene kortikosteroida potrebno je privremeno ukinuti oralne kortikosteroide.

Procjena efikasnosti GCS pulsne terapije vrši se 2-3 dana liječenja prema dinamici oporavka nivoa kreatinina. Ako se 5. dana nakon pulsne terapije nivo kreatinina nije vratio na početni nivo od početka epizode akutnog odbacivanja, radi se druga punkciona biopsija sa morfološkom procjenom. Neophodno je kontrolisati koncentraciju inhibitora kalcineurina unutar terapijskog raspona uz prilagođavanje doze ICP-a. Nakon liječenja, doza MMF -a ne smije biti niža od 2 g / dan, MK - ispod 1440 mg / dan. Kada se razvije epizoda akutnog odbacivanja u prisutnosti odgovarajuće koncentracije ciklosporina, može se razmotriti konverzija u takrolimus.

Antilimfocitna antitijela mogu zaustaviti više od 95% prvih epizoda odbacivanja.

Intravenski imunoglobulin primjenjuje se prema shemi 0,5-1,5 g / kg / dan 3-14 dana.

Liječenje ponovljenog odbacivanja i odbacivanja otpornog na steroide

Metoda izbora za liječenje teškog odbacivanja ćelija rezistentnih na steroide je primjena antitimocitnih antitijela (Thymoglobulin). Ponovljena epizoda akutnog odbacivanja je, u pravilu, teško akutno ćelijsko odbacivanje otporno na steroide, koje zahtijeva primjenu preparata poliklonskih antitijela. U približno 50% slučajeva nalaze se znakovi akutnog humoralnog odbacivanja. Razvoj ponovljenog odbacivanja praćen je pogoršanjem dugoročne prognoze za preživljavanje grafta.

Ponovljena pulsna terapija GCS -om može biti učinkovita u liječenju akutnog odbacivanja, međutim prije upotrebe antitijela ne bi trebalo propisivati više od dva ciklusa pulsne terapije. Mnogi protokoli uključuju liječenje antitijelima za sva ponovljena odbacivanja, osim onih koja se javljaju

Pogoduje ili se razvija najmanje nekoliko sedmica nakon prve epizode.

Preporuča se odmah započeti s antitijelima ako nema trenutnog odgovora na pulsnu terapiju, drugi protokoli predlažu čekanje nekoliko dana. Ako se bubrežna funkcija brzo pogorša uprkos pulsnoj terapiji, treba odmah započeti liječenje antitimocitnim imunoglobulinom (timoglobulinom).

Doze u kojima se antitimocitni globulin koristi u liječenju odbacivanja mogu biti veće u odnosu na indukciju, a trajanje liječenja treba biti najmanje 5-7 dana. U toku lečenja potrebno je kontrolisati hematološke parametre i profilaktičku upotrebu ganciklovira tokom 2-3 nedelje. Prelazak s ciklosporina na takrolimus ili dodavanje mikofenolata kod pacijenata koji ih ranije nisu primali također može biti indicirano nakon ponovljenih epizoda odbacivanja.

Liječenje humoralnog (odbacivanje posredovano antitijelima)

Termin "refraktorno odbacivanje" koristi se za definiranje odbacivanja koje se nastavlja uprkos liječenju kortikosteroidima i antitijelima. Najčešće je humoralne prirode. Liječenje takvih pacijenata izuzetno je teško. Ponovljeni kursevi tretmana sa antitijelima koji iscrpljuju očuvaju funkciju grafta u 40-50%. Kada se donese odluka o započinjanju drugog ciklusa terapije antitijelima, treba da se utvrdi težina i potencijalna reverzibilnost odbacivanja prema podacima biopsije, rizici od razvoja infektivnih komplikacija i maligniteta, koji su značajno povećani kao rezultat masovne antikrizne terapije. biti procijenjen, posebno ako su propisana dva kursa sa kratkim intervalom.

Marker aktivacije sistema komplementa je formiranje C4d fragmenta komplementa, koji nema sopstvenu funkcionalnu aktivnost, ali se kovalentno vezuje za tkiva bubrega. Pokazano je da luminiscencija C4d u zidu peritubularnih kapilara usko korelira sa pojavom anti-donorskih antitijela u serumu pacijenta. Stoga se akutno humoralno odbacivanje može dijagnosticirati i smatrati pouzdanim ako postoje četiri kriterija:

Pogoršanje funkcije bubrega;

Fiksacija C4d u zid peritubularnih kapilara;

Histološki znaci oštećenja bubrežnog tkiva;

Identifikacija donora specifičnih anti-HLA antitijela.

Ako su prisutna samo dva od navedenih kriterija, dijagnoza se smatra vjerojatnom, ali ne i pouzdanom.

Antibakterijska, antivirusna, antifungalna i simptomatska terapija- videti KP Menadžment primaoca nakon transplantacije bubrega.

Transplantatectomy

Indikacije za transplantatektomiju:

Neefikasnost tekućih aktivnosti;

Infektivne komplikacije;

Sindrom stalne boli;

Opasnost po život primaoca.

Tretman bez lijekova:

Mode

Način 2 - sa umjerenom težinom stanja.

Režim 1 - u teškom stanju.

Neophodno je strogo pridržavanje pravila asepse i antisepse.

Dijeta

Cilj dijetetske terapije je ispravljanje pothranjenosti.

Principi dijetetske terapije:

Kalorijski sadržaj dnevne prehrane za vrijeme liječenja trebao bi biti 3000-3500 kcal / dan.

Ishrana treba da bude što uravnoteženija u pogledu količine proteina, masti, ugljenih hidrata, vitamina, makro- i mikroelemenata i tečnosti.

Ukupna količina ugljikohidrata u ishrani treba biti 45-50%, uz ograničenje brzo apsorbiranih rafiniranih šećera i povećanje dijetetskih vlakana. Prednost treba dati proizvodima biljnog porijekla (žitarice, povrće, voće).

Prednost treba dati životinjskim i biljnim proteinima (masno meso, perad, mliječni proizvodi, mahunarke itd.).

Potrebno je konzumirati namirnice bogate vitaminima i mikroelementima: folnu kiselinu, vitamine grupe B, C, L-karnitin itd.

Pacijente treba obučiti da izračunavaju dnevnu potrebu za energijom koristeći tabele.

U slučaju neuspjeha samostalne prehrane i izraženog nedostatka BMI, uzeti u obzir ishranu putem nazogastrične sonde.

Tretman lijekovima

Ambulantno liječenje lijekovima: ne.

Stacionarno liječenje drogom

. Kortikosteroidi i sintetički analozi:

Metilprednizolon prašak za otopinu za injekciju zajedno sa rastvaračem 4ml u bočici dvostrukog volumena 250mg;

Metilprednizolon, prašak za rastvor za injekciju u bočici zajedno sa rastvaračem 15,6 ml u bočici od 1000 mg;

Metilprednizolon, prašak za rastvor za injekciju u bočici zajedno sa rastvaračem 7,8 ml u bočici od 500 mg;

Metilprednizolon, tablete u bočici 4 mg;

Metilprednizolon, tablete u bočici od 16 mg;

Metilprednizolon tableta 4 mg, 16 mg;

Deksametazon, rastvor za injekcije 0,4%;

Injekcija prednizolona 25 mg/ml, 30 mg/ml;

Prednizolon, tableta 0,005 g.

. Imunosupresivni lijekovi:

Ciklosporin A, kapsule 100 mg;

Ciklosporin A, kapsule 50 mg;

Ciklosporin A, 25 mg kapsule;

Sandimmun-neoral, rastvor u bočici 100 mg / 1 ml;

Takrolimus 0,5 mg kapsule;

Takrolimus kapsule 1 mg;

Takrolimus ampula 5 mg / 1 ml;

takrolimus sa produženim oslobađanjem, kapsule od 0,5 mg;

takrolimus sa produženim oslobađanjem, kapsule od 1 mg;

Mofetila mikofenolat kapsule 250 mg;

Tablete mikofenolne kiseline 180 mg;

Tablete mikofenolne kiseline 360 mg;

Antitimocitni zečji imunoglobulin, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju 25 mg;

Rituksimab, koncentrat za pripremu otopine za intravenoznu infuziju u bočici od 100 mg / 10 ml;

Rituksimab, koncentrat za pripremu rastvora za intravensku infuziju u bočici od 500mg / 50ml 50ml;

Everolimus 0,25 mg tableta

Everolimus tableta 0,75 mg

. Opioidni analgetici:

Tramadol; rastvor za injekcije 100 mg / 2ml.

. Lijekovi koji utiču na metabolizam fosfora i kalcijuma:
Alfakalcidol kapsule 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, tablete od 180 mg;

Cinakalcet, tablete 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalcijum karbonat tablete 25 mg prah.

. Lijekovi koji utiču na krv

. Antianemični lijekovi:

Preparati gvožđa (III), injekcije 100mg/2ml, 5ml;

Pripravci željeza (II) za oralnu primjenu;

Epoetin beta; rastvor za injekcije 2000ME / 0,3ml., spr / tuba;

Epoetin alfa, rastvor za injekciju u špricevima spremnim za upotrebu 1000 IU / 0,5 ml;

Epoetin alfa, rastvor za injekciju u špricevima spremnim za upotrebu 2000 IU / 0,5 ml.

. Antikoagulansi:

Heparin; rastvor za injekcije 5000 IU / ml, gel 1000 U / g;

Nadroparin; rastvor za injekcije 3800 IU anti-Xa / 0,4 ml;

Nadroparin; rastvor za injekciju 15200 IU antiXa / 0,8 ml;

Enoxaparin; rastvor za injekcije 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml;

Enoxaparin; rastvor za injekcije 8000 anti-Ha IU / 0,8 ml;

Varfarin; tablete 5 mg.

. Antiagregacijski agensi

Clopidogrel; filmom obložene tablete, 75 mg;

Clopidogrel; filmom obložene tablete, 300 mg;

Pentoksifilin, rastvor za injekcije 2% -5ml.

. Antifibrinolitici i hemostatici

. Lijekovi koji se koriste za uklanjanje arterijskih bolesti:

Alprostadil, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju 20 mcg.

Ostali lijekovi

. Zamjene za plazmu:

. Sredstva za parenteralnu ishranu

Albumen; rastvor za infuziju 10%, 20% -100ml, 200ml;

Emulzija masti za parenteralnu prehranu; emulzija za infuziju 10% -500 ml.

. Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja ravnoteže vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže

Kompleks aminokiselina za parenteralnu prehranu; rastvor za infuziju 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kalijum, magnezijum asparaginat, rastvor za infuziju 250 ml;

Kalijum, magnezijum asparaginat, rastvor za infuziju 500 ml;

Magnezijev laktat dihidrat tablete;

Natrijum glicerofosfat, granule u bočicama od 100 g.

. Antibakterijska sredstva

B-laktamski lijekovi:

Ampicilin prašak za otopinu za injekciju 1000 mg;

Benzilpenicilin, prašak za rastvor za injekcije 1 milion jedinica;

Cefazolin, prašak za rastvor za injekciju u bočici od 1000 mg;

Cefazolin, prašak za rastvor za injekciju u bočici od 500mg;

Ceftazidim - prašak za rastvor za injekciju u bočici od 1000mg;

Ceftriakson prašak za rastvor za injekcije 1000mg;

Ceftriakson u prahu za otopinu za injekcije 500 mg;

Ceftriakson prašak za otopinu za injekcije 250 mg;

Cefuroksim, granule za pripremu suspenzije za oralnu primjenu u bočici 125mg / 5ml - 50ml;

Cefuroksim, prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu injekciju u bočici od 750 mg;

Cefuroksim, prašak za rastvor za injekciju u bočici od 1500 mg;

Cefotaksim prašak za rastvor za injekcije 1000 mg;

Cefepim prašak za otopinu za injekciju 500 mg;

Cefepim prašak za otopinu za injekciju 1000 mg;

Cefoperazon prašak za rastvor za injekcije 1000 mg.

Carbopenems:

Doripenem prašak za otopinu za infuziju 500 mg;

Meropenem prašak, liofilizat za rastvor za injekcije 1000mg;

Meropenem, prašak, liofilizat za rastvor za injekcije 500mg;

Ertapenem, liofilizat za pripremu rastvora za injekcije 1000 mg;

Imipenem prašak za rastvor za infuziju 500 mg.

Makrolidi:

Azitromicin, filmom obložene tablete, 500 mg;

Azitromicin, liofilizirani prašak za pripremu otopine za infuziju 500 mg;

Klaritromicin, filmom obložene tablete 500 mg;

glikopeptidi:

Vancomycin; prašak, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju 1000 mg;

Vankomicin, prašak za pripremu rastvora za injekcije u bočici od 500mg.

Aminoglikozidi:

Amikacin, rastvor za injekcije 500 mg / 2 ml, prah 0,5 g;

Gentamicin, rastvor za injekcije 80 mg / 2 ml.

Tetraciklini:

doksiciklin; tablete, disperzibilne tablete, kapsule 100 mg.

Amfenikoli:

kloramfenikol; prašak za otopinu za injekcije 1000 mg; liniment 10%.

Kinoloni, fluorokinoloni:

Levofloxacin; rastvor za infuziju 500mg/100ml;

moksifloksacin; rastvor za infuziju 450 mg / 250 ml; filmom obložene tablete, 400 mg;

Ciprofloksacin, obložene tablete 500 mg;

Nitroimidazoli:

Metronidazol, rastvor za infuziju 500 mg / 100 ml; Amfotericin B + glukoza, liofilizat 500000 ED za pripremu infuzione otopine + 5% glukoze.

Sulfonamidi i trimetoprim:

Ko-trimoksazol (Sulfametoksazol + Trimetoprim), rastvor za intravenoznu primjenu 480 mg / 5 ml;

Ko-trimoksazol (Sulfametoksazol + Trimetoprim), tablete od 480 mg;

Ko-trimoksazol (Sulfametoksazol + Trimetoprim), suspenzija u bočici 120mg / 5ml 100ml;

Ko-trimoksazol (Sulfametoksazol + Trimetoprim), suspenzija u bočici 240mg / 5ml 100ml.

Nitrofurani:

Furazolidon; tablete 0,05 g;

Kombinovani antibakterijski agensi:

Amoksicilin + klavulanska kiselina, topljive tablete 625 mg;

Amoksicilin + klavulanska kiselina, prašak za pripremu rastvora za intravensku i intramuskularnu primenu 1000 mg + 500 mg;

Amoksicilin + Sulbaktam, prašak za rastvor za injekcije 1000mg + 500mg;

Imipenem + Cilastatin; prašak za pripremu otopine za injekcije, infuzija 500 mg / 500 mg;

Piperacillin + Tazabactam, prašak za rastvor za injekcije 4 g + 500 mg;

Cefoperazon + Sulbactam; prašak za rastvor za injekcije 1,5 g.

. Ostala antibakterijska sredstva:

Isoniazid; tableta 300 mg;

Amikacin; prašak za otopinu za injekcije, 0,5 g;

Metronidazol rastvor za infuziju u bočici od 0,5% 100ml.

. Antifungalni lijekovi:

nistatin; tablete 500.000 IU;

Flukonazol; obložene tablete 150 mg; rastvor za infuziju 200 mg / 100 ml;

Caspofungin, liofilizat za pripremu otopine za infuziju 50 mg;

Mikafungin, liofilizat za rastvor za injekcije, 100 mg; Micafungin, liofilizat za pripremu otopine za injekcije 50 mg.

. Lijekovi koji se koriste za herpes i druge virusne infekcije:

Acyclovir; filmom obložene tablete, 200 mg;

Aciklovir, prašak za rastvor za infuziju u bočici od 250mg;

Valganciklovir; tablete 450 mg;

Valganciklovir tablete 450mg;

Valaciklovir tablete od 500 mg;

Ganciklovir, prašak u bočicama koje sadrže 0,546 g (546 mg) natrijum ganciklovira, u obliku liofiliziranog (dehidriran smrzavanjem u vakuumu);

Antiseptici:

Jod, rastvor alkohola 5%;

Vodikov peroksid, tablete 1,5 g;

Vodikov peroksid, rastvor 3%;

Povidon - jod, rastvor za spoljnu upotrebu;

Hlorheksidin, rastvor za spoljnu upotrebu 0,05%;

Etanol, 70% rastvor;

Etanol, 90% rastvor.

. Nitrati:

Izosorbid dinitrat; rastvor za injekcije 0,1%; koncentrat za prigot. otopina za infuziju 1 mg/ml; aerosol, sprej;

Nitroglicerin, sublingvalne tablete 0,5 mg; koncentrat za pripremu otopine za infuziju 1 mg/ml; terapeutski transdermalni sistem, aerosol.

. :

Nifedipin, rastvor za infuziju 0,01% 50 ml;

Nifedipin, filmom obložene tablete, 10 mg;

Amlodipin 10 mg tableta;

Diltiazem, retard filmom obložene tablete, 90 mg;

Lerkanidipin 10 mg filmom obložene tablete.

Antiaritmički lijekovi:

lidokain hidroklorid; rastvor za injekciju 2%, 10%; aerosol 10%;

Amiodaron; rastvor za injekcije 150 mg / 3 ml; tablete (djeljive) 200 mg.

Beta-blokatori:

Bisoprolol, filmom obložene tablete, 10 mg;

Metoprolol, rastvor za intravensku primenu, 5 ml;

Bisoprolol tablete, 10 mg;

Nebivolol tablete od 5 mg.

klonidin; tablete 0,15 mg;

Alfa blokatori:

Urapidil; rastvor za intravenoznu primenu 5 mg / ml; kapsule s produženim oslobađanjem 30 mg;

doksazosin; tablete 4 mg.

Diuretici:

Manitol, rastvor za infuziju u bočici od 15% 200ml;

Manitol rastvor za infuziju u bočici od 15% 400ml;

furosemid; rastvor za injekcije 1% -20 mg/2ml;

Hidroklorotiazid; tablete 100 mg;

Indapamid; tablete 2,5 mg.

. Kardiotonični lijekovi:

. Antacidi i drugi lijekovi protiv čira:

Famotidin, liofilizirani prašak za pripremu otopine za injekcije 20 mg;

Omeprazol enteričke kapsule 20 mg;

Omeprazol, liofilizirani prašak za pripremu otopine za injekcije 40 mg;

Pantoprazol, enterički obložene tablete, 40 mg; Pantoprazol, prašak, liofilizat za pripremu rastvora za injekcije 40 mg;

Esomeprazol tablete 20 mg.

. :

. Laksativi:

Laktuloza; sirup, oralna otopina;

Macrogol 4000; prašak za pripremu oralne otopine 10 g;

Bisacodyl; tablete, 5mg; rektalne supozitorije 10 mg.

. Vitamini i minerali:

Vitamin C; dražeje 50 mg; rastvor za injekciju 5%;

Nikotinska kiselina; rastvor za injekcije 1%;

piridoksin; rastvor za injekcije 5%; tablete 2 mg;

tiamin; rastvor za injekcije 5%;

Tocopherol; kapsule 100 mg;

cijanokobalamin; rastvor za injekcije 200 μg / ml;

cijanokobalamin; rastvor za injekcije 500 mcg / ml;

Etil esteri omega-3 kiselina 90; kapsula 1000 mg.

. :

Octagam, koncentrat za pripremu rastvora za intravensku infuziju u bočici od 500mg / 50ml 50ml;

Difenhidramin, rastvor za injekcije u ampulama 1% 1ml;

Humani insulin dnevno dejstvo (prosečno), suspenzija 100 U/ml 10,0 ml;

Medicinski tretman koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći:

Lista esencijalnih lijekova:

. Antifibrinolitici i hemostatici:

Lokalni hemostatici; nativna plazma iz krvi ljudskog donora ili suha plazma; spužva, tamponi različitih oblika i veličina; styptic sprej; hemostatski rastvor;

Aminokaproična kiselina; rastvor za infuziju 5% -100ml;

Aprotinin; rastvor za infuziju 10.000 KIE / ml, 20.000 KIE; liofilizirani prašak za pripremu otopine za injekcije 15 JEDINICA, 10.000 ATRE; rastvor za injekcije 20.000 KIE;

Etamsilat; rastvor za injekcije 12,5% -2 ml.

Lijekovi iz krvi, nadomjesci plazme i proizvodi za parenteralnu prehranu:

. Zamjene za plazmu:

Dekstroza, rastvor za infuziju 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dekstroza, rastvor za injekcije 40% -10ml.

. Sredstva za parenteralnu ishranu:

Hidroksietil škrob (pentaskrob); rastvor za infuziju 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja ravnoteže vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže:

Natrijum hlorida; rastvor za infuziju 0,9%, 3%, 4,5%, 10% -200ml, 400ml;

Natrijum acetat; rastvor za infuziju 200 ml;

Kalcijum hlorid; rastvor za infuziju 1% -200 ml;

Kalcijev klorid; rastvor za infuziju 10% -5 ml;

Kalcijum glukonat, rastvor za infuziju 10% -5 ml;

Kalijum hlorid; rastvor za infuziju 4% -10ml;

Kalijum hlorid; rastvor za infuziju 7,5% -100ml;

Magnezijum hlorid; rastvor za infuziju 25% -5 ml;

Soda bikarbona; rastvor za infuziju 4% -200 ml;

. Antiseptici:

Jod, rastvor alkohola 5%;

Etanol, 70% rastvor;

Etanol, 90% rastvor.

. Kardiovaskularni lijekovi

. Nitrati:

Izosorbid dinitrat; rastvor za injekcije 0,1%; koncentrat za pripremu otopine za infuziju 1 mg/ml; aerosol, sprej;

Izosorbid-5-mononitrat; tablete, 40 mg;

Nitroglicerin, sublingvalne tablete 0,5 mg; koncentrat za pripremu otopine za infuziju 1 mg / ml; terapijski transdermalni sistem,

Sprej.

. Antihipertenzivni lijekovi:

Antagonisti kalcijumskih kanala:

Nifedipin, filmom obložene tablete, 10 mg.

Antiaritmički lijekovi:

Verapamil hidroklorid; rastvor za injekcije 0,25% -2 ml;

Lidokain hidroklorid; rastvor za injekciju 2%, 10%; aerosol 10%.

Središnja akcija:

Klonidin, rastvor za injekcije 0,01% - 2ml;

Diuretici:

furosemid; rastvor za injekcije 1% -20 mg / 2ml.

. Kardiotonični lijekovi:

Dopamin; koncentrat za pripremu rastvora za infuziju 0,5%, 4%.

. Antispazmodični lijekovi:

Drotaverin; tablete 40 mg, rastvor za injekcije 40 mg / 2 ml;

Platyphyllin; rastvor za injekciju 0,2%;

Papaverin hidroklorid; rastvor za injekcije 2%;

Buscopan, rastvor za injekcije, 20 mg / ml.

. Ostali lijekovi:

Humani insulin kratkog dejstva, rastvor 100 U/ml, 3,0 ml;

Metoklopramid (cerulin), rastvor za injekciju u ampulama 0,5%/2ml.

Ostali tretmani- Popravna gimnastika, vježbe disanja, fizioterapija.

Ekstrakorporalni tretmani (akutna PD, intermitentna dnevna bikarbonatna HD, trajna veno-venska HD, terapijska plazmafereza i plazmasorpcija, albuminska dijaliza / modificirana hemodijafiltracija sa dijalizatom obogaćenim albuminom u akutnom hepato-renalnom zatajenju i hepatorenalnoj sepsi). Indikacije za primjenu ovih metoda bubrežne zamjenske terapije - prema st. 37, 38, 41 Standarda za organizovanje pružanja nefrološke nege stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenog naredbom ministra zdravlja Republike Kazahstan br. 765 od 30. decembra 2014. godine.

Hirurška intervencija- transplantatektomija.

Preventivne radnje

Primarna prevencija je usmjerena na sprječavanje razvoja infektivnih komplikacija, uključujući virusne, bakterijske, gljivične, antiulkusne lijekove, uroseptike, antiagregacijske agense, a uključuje uzimanje lijekova, održavanje lične higijene, izbjegavanje kontakta sa infektivnim agensom ili alergenom, pravovremenu sanaciju žarišta infekcije, isključujući samoliječenje i strogo pridržavanje liječničkih recepata.

Prevencija gljivičnih infekcija uključuje imenovanje nistatina 10.000 U/kg 3-4 puta dnevno na usta dnevno tokom 4 nedelje ili flukonazola 3-6 mg/kg/dan prvog dana, zatim 3 mg/kg/dan svaki drugi dan (maksimalna doza 100 mg / dan) - 4 sedmice. Za smanjenje GFR ≤50 ml / min potrebno je dvostruko smanjenje doze flukonazola. Prilikom propisivanja antibiotske terapije ili povećanja doza imunosupresiva, mogu se ponoviti kursevi.

Prevencija Pneumocystis pneumonije uključuje imenovanje trimetoprim-sulfametoksazola (400mg/80mg) 12mg/kg/dan po trimetoprimu 1 put dnevno dnevno na usta 3-6 mjeseci nakon transplantacije. Smanjenje GFR ≤30ml/min zahtijeva prepolovljenje doze, GFR ≤15ml/min se ne preporučuje. Tokom i nakon tretmana akutnog odbacivanja, potreban je drugi kurs trimetoprim-sulfametoksazola u trajanju od najmanje 6 sedmica.

Prevencija infekcije citomegalovirusom uključuje imenovanje valganciklovira (tablete 450 mg) - 450 -900 mg / dan / valaciklovir 2000 mg / dan. Trajanje prijema je 100 dana kod seropozitivnog primaoca i 200 dana kod seronegativnog primaoca, pod uslovom da je seropozitivan donor. U slučaju otkrivanja Ig M i / ili u prisustvu kliničkih znakova infekcije citomegalovirusom i / ili pozitivnog rezultata na CMV kvantitativnom PCR nakon tijeka liječenja, dodatna primjena valganciklovira do postizanja seronegativnosti.

Dalje upravljanje

Nakon otpusta iz bolnice, pacijent se doživotno posmatra ambulantno prema listi pregleda primaoca na nivou PZZ, dok pacijent nakon otpusta mora voditi dnevnik samoopažanja (Prilozi 12-16 Standarda za organizovanje pružanja nefrološke nege stanovništvu Republike Kazahstan, odobreno naredbom ministra zdravlja Republike Kazahstan br. 765 od 30. decembra 2014. godine).

U slučaju prethodne operacije, transplantatektomija - liječenje ambulantno programiranom hemodijalizom ili kontinuiranom ambulantnom peritonealnom dijalizom.

Indikatori efikasnosti tretmana:

Obnavljanje ili poboljšanje funkcije grafta (smanjenje ili normalizacija nivoa kreatinina, povećanje izlučivanja urina);

Normalizacija ili poboljšanje pokazatelja prema kliničkim, laboratorijskim, instrumentalnim metodama istraživanja (nestanak bola u području grafta, smanjenje volumena grafta prema ultrazvučnim podacima, restauracija RI indeksa prema USG podacima krvnih sudova grafta, normalizacija OAC-a , OAM, biohemijske studije, negativni rezultati ELISA krvi IgM na citomegalovirus);

Vratite se na ambulantno programiranu hemodijalizu ili kontinuiranu ambulantnu peritonealnu dijalizu nakon transplantaktomije.

Preparati (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Azitromicin (Azitromicin)
Alprostadil
Albumin ljudski
Alfakalcidol (Alfakaltsidol)
amikacin (amikacin)
Aminokaproična kiselina
amiodaron (amiodaron)
Amlodipin (amlodipin)
Amoksicilin
ampicilin
Aprotinin (Aprotinin)
Askorbinska kiselina
Acyclovir
benzilpenicilin (benzilpenicilin)
Bisacodyl
bisoprolol (bisoprolol)
Valganciclovir
vankomicin (vankomicin)
Varfarin
Verapamil
Vodikov peroksid
Ganciclovir
Gentamicin
Heparin natrijum
Hidroksietil škrob
Hidroklorotiazid
Hioscin butilbromid
Deksametazon
Dekstroza
Diltiazem
Difenhidramin
Doksazosin (doksazosin)
Doksiciklin
Dopamin
Doripenem
Drotaverin (Drotaverinum)
Masna emulzija za parenteralnu ishranu
izoniazid (izoniazid)
Izosorbid mononitrat
Izosorbid dinitrat
Imipenem
Imunoglobulinski antitimocit (Imunoglobulinski antitimocit)
Ljudski normalni imunoglobulin
Indapamid
Humani inzulin kratkog djelovanja
Insulin svakodnevno djelovanje ljudi
Jod
Kalijev aspartat
Kalijum hlorid
Kalcijum glukonat
Kalcijum karbonat
Kalcijum hlorid
Kaspofungin
Klavulanska kiselina
Klaritromicin (klaritromicin)
Klonidin
Klopidogrel
Kompleks aminokiselina za parenteralnu prehranu
laktuloza (laktuloza)
Levofloxacin
Lerkanidipin
Lidokain
Magnezijum aspartat
Magnezijum laktat
Magnezijum hlorid
Macrogol 4000 (Macrogol 4000)
manitol (manitol)
Meropenem
metilprednizolon (metilprednizolon)
Metoklopramid
Metoprolol (Metoprolol)
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin
mikofenolna kiselina (mofetilmikofenolat)
moksifloksacin (moksifloksacin)
Nadroparin kalcijum
Natrijum acetat
Natrijum hidrokarbonat
Natrijum hlorida
Nebivolol
Nikotinska kiselina
Nistatin
Nitroglicerin (Nitroglicerin)
Nifedipin
Etil estri omega-3 kiselina 90
omeprazol (omeprazol)
pantoprazol (pantoprazol)
Papaverin
Pentoksifilin
piperacilin (piperacilin)
piridoksin
Platifillin
Povidon - jod (Povidon - jod)
Prednizolon
rituksimab (rituksimab)
Sevelamer
Sulbaktam
Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)
tazobaktam (tazobaktam)
takrolimus (takrolimus)
Tiamin
Tocopherol
tramadol (tramadol)
Trimethoprim
Urapidil
Famotidin
Flukonazol (Flukonazol)
Furazolidon (Furazolidon)
furosemid (furosemid)
kloramfenikol
hlorheksidin
Cefazolin (Cefazolin)
Cefepime
Cefoperazon
Cefotaxime
Ceftazidim
Ceftriakson
Cefuroksim
Cijanokobalamin
Ciklosporin
Cilastatin
Cinacalcet
Ciprofloksacin (Ciprofloksacin)
Everolimus
Esomeprazole
Enoksaparin natrijum
Epoetin alfa
Epoetin Beta
Ertapenem
Etamsylate
Etanol

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije sprovedeno.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:

Disfunkcija grafta;

Odsustvo ili smanjenje izlučivanja urina;

Otok, bol/napetost/otok u predjelu bubrežnog grafta;

Povišen krvni pritisak;

slabost;

Disurija;

Hipertermija.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHRH MHSD RK, 2014.
1. 1. Imunosupresija pri transplantaciji čvrstih organa / Ed. S. Gauthier. - M. - Tver: Izdavačka kuća Triada, 2011. - 382 str. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Bolest transplantacije bubrega / Nefrologija: nacionalne smjernice // ur. ON. Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.-- 588 str. (Serija "Nacionalni vodiči"). 3. Transplantacija bubrega: principi i praksa. 6. izd. / Ed. autori Sir Peter J. Morris i Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO smjernice za kliničku praksu za njegu primatelja transplantiranih bubrega. Am J Transplant, 2009.9 Suppl 3: str. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Transplantacija bubrega: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010. / Prevod sa engleska izd.... D.V. Perlin. - M.: ABV-Press, 2010.2010. - 100 str. 6. Danovich Gabriel M. Transplantacija bubrega / Per. sa engleskog ed. Ya.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013.- 848 str. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Poređenje mortaliteta svih pacijenata na dijalizi, pacijenata na dijalizi koji čekaju transplantaciju i primatelja prve kadaverične transplantacije. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Učinak terapije indukcije antilimfocita na preživljavanje bubrežnog alografta: meta-analiza. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Prednost indukcije antitimocitnog globulina kod senzibiliziranih primatelja bubrega: randomizirana prospektivna studija koja uspoređuje indukciju sa i bez antitimocitnog globulina. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Zečji antitimocitni globulin u odnosu na baziliksimab u transplantaciji bubrega. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. Nasumično ispitivanje tri antitijela za indukciju bubrežne transplantacije: Rano poređenje takrolimusa, mikofenolat mofetila i doziranja steroida, te noviji imunološki nadzor. Transplantation 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Gojaznost i ishod nakon transplantacije bubrega. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Akutno odbacivanje i kasno zatajenje bubrežne transplantacije: faktori rizika i prognoza. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl. 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Odgođena funkcija transplantata utječe na funkciju bubrega, ali ne i na preživljavanje. Kidney Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Takrolimus u odnosu na ciklosporin kao primarna imunosupresija kod primalaca transplantiranog bubrega: Meta-analiza i meta-regresija podataka randomiziranih ispitivanja. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Smanjena izloženost inhibitorima kalcineurina u transplantaciji bubrega. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G i dr. Imunosupresija bez kortikosteroida s takrolimusom, mikofenolat mofetil i daklizumabom indukcijom u transplantaciji bubrega. Transplantacija 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Ušteda ciklosporina sa mikofenolat mofetil, daklizumabom i kortikosteroidima kod primaoca bubrežnog alografta: CAESAR studija. Am J Transplant 2007, 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mofetilmikofenolat smanjuje akutno odbacivanje i može poboljšati preživljavanje grafta kod primalaca transplantacije bubrega u poređenju sa azatioprinom: sistematski pregled. Transplantacija 2009; 87: 785-794. 20. Zaslijepljeno, randomizirano kliničko ispitivanje mikofenolat mofetil za prevenciju akutnog odbacivanja kod kadaverične transplantacije bubrega. Studijska grupa za trikontinentalni mofetil -mikofenolat -transplantaciju bubrega. Transplantacija 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA i dr. Mofetilmikofenolat smanjuje kasni gubitak bubrežnog alografta nezavisno od akutnog odbacivanja. Transplantacija 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Utjecaj imunosupresivnih režima na preživljavanje transplantata i sekundarne ishode nakon transplantacije bubrega. Transplantacija 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA i dr. Meta-analiza ispitivanja povlačenja imunosupresije u transplantaciji bubrega. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Prestanak steroida kod pacijenata sa transplantacijom bubrega na trostrukoj terapiji inhibitorom kalcineurina i mikofenolatmofetilom: meta-analiza randomiziranih, kontroliranih studija. Transplantation 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM i dr. Meta sisara dislipidemije inhibitora rapamicina kod primaoca transplantacije bubrega Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Incidencija, terapija i posljedice limfocele nakon imunosupresije sirolimus-ciklosporin-prednizon kod primatelja bubrežnog transplantacije. Transplantation 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Veće stope komplikacija na hirurškim ranama sa imunosupresijom sirolimusa nakon transplantacije bubrega: pilot studija podudarnih parova. Transplantacija 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B i dr. Teška dijareja kod pacijenata sa transplantiranim bubregom: Rezultati studije DIDACT. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Rano praćenje C0 i C2 ciklosporina kod pacijenata sa de novo transplantiranim bubregom: prospektivna randomizirana pilot studija u jednom centru. Transplantacija 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. Nivoi C2 (2-h) nisu superiorniji od najnižih nivoa kao procene površine ispod krive kod pacijenata sa transplantacijom bubrega liječenih takrolimusom. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Da li dokazi podržavaju upotrebu terapijskog praćenja lijeka mikofenolat mofetil u kliničkoj praksi? Sistematski pregled. Transplantation 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Pregled inhibitora proliferacije everolimusa. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff 07 klasifikacija patologije bubrežnog alografta: ažuriranje i budući smjerovi. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Povoljni efekti liječenja ranog subkliničkog odbacivanja: randomizirana studija. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K i dr. Korisnost 1- i 3-mjesečne protokolarne biopsije na funkciju bubrežnog alografta: randomizirana kontrolirana studija. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Terapija monoklonskim i poliklonskim antitijelima za liječenje akutnog odbacivanja kod primalaca transplantiranih bubrega: sistematski pregled podataka randomiziranog ispitivanja. Transplantacija 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. Nasumično, prospektivno ispitivanje rituksimaba za akutno odbacivanje u pedijatrijskoj transplantaciji bubrega. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Izvještaj sa sastanka Banff ‘05: Diferencijalna dijagnoza kronične ozljede alografta i eliminacija kronične nefropatije alografta („CAN“). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Rizik od gubitka bubrežnog alografta zbog rekurentnog glomerulonefritisa. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Prirodna istorija hronične nefropatije alografta. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Hronična alografta nefropatija: trenutni koncepti i budući pravci. Transplantacija 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinurija nakon transplantacije bubrega ne utječe samo na preživljavanje transplantata već i na preživljavanje pacijenata. Transplantacija 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-pozitivno hronično odbacivanje: Čest entitet sa lošim ishodom. Transplantation 2007; 84: 1391-1398. 44. Preporuke kliničke prakse American Diabetes Association 2001. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. Smjernice za kliničku praksu K/DOQI Nacionalne fondacije za bubrege za kroničnu bolest bubrega kod djece i adolescenata: Evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Pediatrics 2003; 111: 1416-1421. 46. K/DOQI smjernice kliničke prakse za kroničnu bolest bubrega: Evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Mjerenje brzine glomerularne filtracije. Kidney Int 1997; (Suppl 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Nove dijagnostičke tehnike u kliničkoj nefrologiji. Dupleksna sonografija u boji za procjenu transplantacije bubrega – alat ili igračka za nefrologa? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Prirodna istorija, faktori rizika i uticaj subkliničkog odbacivanja kod transplantacije bubrega. Transplantation 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Komplikacije protokolarne biopsije bubrega. Transplantation 2004; 77: 1475-1476.
- Samoliječenje može uzrokovati nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite ljekaru ako imate bilo kakva medicinska stanja ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene u ljekarskom receptu.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

POČETNA >>> HIRURGIJSKI PRIRUČNIK

Poglavlje 10
TRANSPLANTOLOGIJA

Ljudsko tijelo obično ne umire iznenada, poput balona koji eksplodira - organ po organ postepeno gubi svoje funkcije. Razvijaju se kliničke metode transplantacije organa za zamjenu organa koji su nepovratno izgubljeni. Budući da postoji imunološka barijera na putu usađivanja u organizam genetski stranog tkiva, koja se manifestuje u reakciji odbacivanja transplantata, imunolozi i hirurzi zajedno od Drugog svetskog rata rade na pronalaženju rešenja za ovaj problem.

Transplantacija celih organa ili čak ćelijskih suspenzija za lečenje završnog stadijuma zatajenja organa, genetskih i metaboličkih bolesti jedno je od najvećih dostignuća imunobiologije i hirurgije ovog veka. Nakon opisa tehnike vaskularnih anastomoza, transplantacija vaskulariziranih organa postala je tehnički moguća. Reakcija odbacivanja koja se razvija protiv svih transplantata, s izuzetkom transplantata dobivenih od jednojajčanih blizanaca, dovodi do shvaćanja da svaki pojedinac ima urođene individualne antigene razlike u histokompatibilnosti.

Allograft immunobiology

Generalno, što su genetske razlike između transplantata i primaoca značajnije, to je reakcija odbacivanja izraženija. Ozbiljnost ove reakcije tokom transplantacije tkiva ili organa kod jedinki iste biološke vrste (alografti, ili homotransplanti) proporcionalna je stepenu genetske razlike među njima. Kod presađivanja transplantata od jedinki druge vrste (ksenotransplantati ili heterografti), reakcija odbacivanja se razvija još brže. Graftovi od identičnih blizanaca (izogeni, izogeni ili singeni transplantati) ili transplantirani unutar istog organizma ukorijenjuju se bez komplikacija nakon uspostavljanja normalne opskrbe krvlju.

ANTIGENI TRANSPLANTACIJE (ANTIGENI HISTOKOMPATIBILNOSTI)

Reakcija odbacivanja grafta uzrokovana je stranim antigenima histokompatibilnosti na površini stanica grafta. Isto tako, ksenotransplantati drugih vrsta se brzo odbacuju, budući da je nekompatibilnost tkiva između većine vrsta toliko duboka da odgovarajuća 4 tijela mogu cirkulirati u serumu domaćina čak i prije transplantacije. Aloantigena nekompatibilnost između jedinki iste vrste je promjenjiva, međutim, jaki antigeni mogu dovesti do odbacivanja transplantata nakon 8 dana, dok slabije razlike omogućavaju da transplant preživi više od 100 dana.

Geni glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC) podijeljeni su u tri klase: klasa I, klasa II, klasa III. Samo molekuli I i C klase igraju bitnu ulogu u transplantaciji. Iako su se determinante klase I i klase II nekada smatrale antigenima, sada je poznato da one igraju ključnu ulogu u aktivaciji T i B limfocita osim što osiguravaju prepoznavanje histokompatibilnosti. Molekule humanog leukocitnog antigena (HLA) klase I mogu se naći na površini gotovo svih jezgrivih stanica. Nasuprot tome, molekuli HLA klase II nalaze se samo na površini ćelija imunog sistema - makrofaga, dendritskih ćelija, B-limfocita i aktiviranih T-limfocita. Teški lanci klase I (37-45 kDa) su visoko polimorfni i nekovalentno vezani na površini ćelije za laki lanac B2-mikroglobulina (B 2 M), koji je iznenađujuće stabilan. Geni klase I, takođe poznati kao geni imunološkog odgovora, kodirani su genetskim materijalom za imunološki odgovor. Oni pružaju imuni odgovor na mnoge antigene. Oni su također kodirali brojne antigene koje eksprimiraju limfociti. Lokusi klase II kod ljudi uključuju HLA DR, DQ, DP. Ekspresija antigena klase II je normalno prisutna u ćelijama koje potiču iz matične ćelije koštane srži.

ODABIR PREMA KOMPATIBILNOSTI HISTOR

Da bi se demonstrirala antigenska sličnost tkiva donora i primaoca prije transplantacije, razvijene su različite metode tako da se mogu odabrati relativno histokompatibilni parovi donora i primaoca. Najbolja od modernih metoda naziva se serološka, ili leukocitna, tipizacija. Antigeni HLA sistema eksprimirani cirkulirajućim limfocitima mogu se odrediti korištenjem seruma dobijenih od pacijenata koji su bili podvrgnuti višestrukim transfuzijama krvi ili od žena koje su imale višestruke trudnoće. Koristeći pacijentove leukocite i niz standardnih seruma, mogu se okarakterizirati najmoćniji antigeni i kod donora i kod primatelja.

Nekoliko točaka u vezi histokompatibilnosti odgovara zaslužuju posebnu pažnju.

1. Primatelji koji dobiju transplantaciju, čak i od davatelja s istim HLA terminima, razvit će odbacivanje transplantata sve dok se ne upotrijebe imunosupresivni lijekovi. Samo jednojajčani blizanac je idealan donor. ; ... "

2. Čak i uz lošu selekciju histokompatibilnosti donora Od rodbine primaoca, rezultati su često dobri.

3. Čak i sa dobrim podudaranjem za histokompatibilnost, transplantat se neće ukorijeniti ako primalac već ima antitijela protiv tkiva donora, prema citotoksičnom testu.

4. Prisustvo ABO-izohemaglutinina dovešće do brzog odbacivanja većine transplantiranih organa koji nose supstance nekompatibilne sa krvnom grupom.

5. Tipizacija kadaveričnih tkiva osoba koje nisu bile u rodbini primaoca nije uspješna.

IMUNSKI APARAT

Po rođenju, ljudsko tijelo je već imunokompetentno i prolazi kroz složen razvojni proces. Danas je opšte prihvaćeno da postoji jedna pluripotentna hematopoetska matična ćelija koja se nalazi u ekstraembrionalnoj žumančanoj vrećici. Matične ćelije kćeri migriraju u različite organe radi dalje diferencijacije.

Ontogeneza imunološkog odgovora. Prve nezrele ćelijske linije koje se stvaraju su limfoidne i mijeloične. Limfoidne progenitorne ćelije migriraju u timusnu žlijezdu (T ćelije) ili ekvivalent Fabritiusove vrećice (B ćelije) kako bi se diferencirale u zrele T i B limfocite. Dvije glavne vrste limfoidnih stanica, B i T limfociti, igraju glavnu ulogu u odbacivanju transplantata. B-limfociti daju humoralni odgovor, ili odgovor antitela na antigen, dok su T-limfociti odgovorni za funkcije imunog sistema povezane sa ćelijama. Postoje dvije glavne vrste T limfocita. CD8 + zreli T limfociti doprinose funkcijama efektorskih ćelija, kao što je direktan citotroksični napad za odbacivanje transplantata, dok CD4 + T limfociti igraju ulogu imunoregulatora (pomagača) kroz lučenje citokina, koji imaju parakrini efekat usmeren na aktivaciju ili suzbijanje gotovo svih mehanizama imunološkog odgovora.

T-limfociti su populacija imunokompetentnih ćelija odgovornih za ćelijski, a ne za humoralni imunitet. Odgovori T-limfocita uključuju reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa, antivirusnu aktivnost i mnoge rane reakcije uključene u odbacivanje transplantata.

B-limfociti se razvijaju iz matičnih ćelija koštane srži i postaju odgovorni za proizvodnju cirkulirajućih imunoglobulina, a time i za humoralni imunitet.

Limfociti -to su ćelije koje specifično reaguju na odbacivanje transplantata. Progenitorske ćelije T-limfocita nastaju iz pluripotentne matične ćelije koštane srži kroz formiranje niza međuformi. Ove ćelije zatim migriraju u timusnu žlijezdu i tamo sazrijevaju, podvrgavajući se nizu genetski određenih promjena, što dovodi do stjecanja specifičnih membranskih receptora.

CD antigeni određuju funkciju T-limfocita: CD8 + citotoksična/supresorska grupa lizira ciljne ćelije i uništava ćelije inficirane virusom, a CD4 + T-limfociti funkcionišu kao imunoregulatorne ćelije (pomagači/induktori), čija je posrednička uloga da organiziraju interakciju T-limfocita, B-limfocita, makrofaga i drugih stanica kroz oslobađanje citokina.

Generalizirana ideja o reakciji odbacivanja presađenog organa. Nakon transplantacije organa razvija se tipičan lanac događaja. Prva promjena koja se može otkriti je pojava perivaskularnih kružnih infiltrata lokalnih stanica. Akumulira se kompleks ćelija: vidljive su ćelije nalik malim limfocitima, kao i veliki transformisani limfociti. Veliki histiociti ili makrofagi također počinju ulaziti ovdje u značajnim količinama.

Antitijela i komplement se nakupljaju u području kapilara, a neke od limfoidnih ćelija infiltrata do 3. dana proizvode antitijela.

Senzibilizirane limfoidne stanice pri prepoznavanju stranog tkiva luče različite medijatore upale i oštećenja stanica. Oslobođene citotoksične tvari izravno oštećuju membrane susjednih stanica. Mitogeni proizvodi stimulišu deobu limfoidnih ćelija, čime se može povećati populacija imunokompetentnih ćelija. Aktivirani fagocitni makrofagi su koncentrisani u ovoj zoni zbog faktora inhibicije migracije, drugih hemotaktičkih faktora i citokina koje luče aktivirane ćelije. Osim toga, oslobađaju se tvari koje povećavaju vaskularnu permeabilnost.

U međuvremenu se ovdje fiksira komplement, zbog čega se oslobađaju hematraktanti, anafilatoksini, a na kraju, kada se aktiviraju finalne frakcije kaskade komplementa, dolazi do oštećenja stanica. Zbog anafilatoksina, koji su frakcije kaskade komplementa, a vjerovatno i zbog kinina, povećava se propusnost kapilara. Intersticijski edem postaje izražen. Istovremeno, različiti dodatni faktori utiču na infiltraciju. Kao dio kaskade komplementa, stvaraju se frakcije s adhezivnim i hematraktantnim svojstvima. Oštećene ćelije dodatno proizvode supstance koje potiču infiltraciju tkiva polimorfonuklearnim leukocitima (PMNL), kao i drugim ćelijama. PMNL, zauzvrat, oslobađaju vazoaktivne amine (uključujući histamin ili serotonin, ovisno o vrsti) i dodatne faktore koji povećavaju vaskularnu permeabilnost. PMNL prodiru u proširene interendotelne proreze kapilara i luče proteolitičke tvari - katepsine D i E, koji uzrokuju oštećenje bazalnih membrana.

Do 7. dana talože se fibrin i a-makroglobulini čiji značaj u reakciji odbacivanja transplantata nije jasan. U ovom trenutku limfoidne ćelije nastavljaju da se akumuliraju i zajedno sa plazma ćelijama i PMNL menjaju sliku normalne strukture tkiva grafta. Na ovom mjestu infiltrat sadrži mnogo makrofaga i drugih imunološki nespecifičnih stanica. Povećani broj mitoza u infiltratu može ukazivati na proliferaciju imunokompetentnih ćelija u transplantatu.

Male žile blokiraju fibrin i trombociti, što narušava perfuziju i funkciju transplantata. U ovom relativno brzom lancu događaja, transplantirani organ ima male šanse za odgovor, a patološkim procesom dominira odgovor primateljevog tijela.

Oštećenje endotelnih stanica također uzrokuje proces koji se tradicionalno naziva ubrzana ateroskleroza. Agregati trombocita u gornjem sloju se rastvaraju, a liza tromba je praćena infiltracijom vaskularnog zida makrofagima i pjenastim stanicama. Kao rezultat, dolazi do zadebljanja intimnog sloja uz gubitak glatke endotelne obloge i prisustvo vakuoliranih ćelija.

Iako oštećenje endotelnih stanica i izrazita proliferacija glatkih mišićnih stanica sugeriraju da su one važne ciljne stanice u imunološkom odgovoru, postoje dokazi da bazalne i elastične membrane krvnih žila preuzimaju glavni imunološki napad.

Trombociti mogu igrati veću ulogu u nanošenju oštećenja nego PMNL. Imunološki kompleksi (koji aktiviraju komplement) dovode do adhezije trombocita i oslobađanja vazoaktivnih supstanci od njih. Agregaciju trombocita prati oslobađanje histamina, serotonina i drugih faktora koji povećavaju propusnost kapilara, koji u većoj mjeri utječu na bazalne membrane. Izložena kolagena vlakna ovih membrana dodatno pojačavaju agregaciju trombocita.

Prevencija odbacivanja grafta

IMUNOSUPRESIJA LEKOVIMA

Razvoj imunosupresivnih lijekova napravio je revoluciju u transplantaciji. U većini slučajeva, ako se ovi lijekovi prekinu, dolazi do reakcije odbacivanja transplantata.

Teoretski, postoji nekoliko načina za suzbijanje reakcije odbacivanja: 1) uništavanje imunokompetentnih ćelija prije transplantacije; 2) čine reaktivne limfocitne ćelije nesposobnim da prepoznaju antigene ili čak razviju toksičnu reakciju protiv njih; 3) utiče na reakciju ćelija primaoca sa antigenima; 4) inhibiraju transformaciju i proliferaciju limfocita; 5) ograničiti diferencijaciju limfocita na T-ubice ili na plazma ćelije koje sintetiziraju antitijela; 6) aktiviraju dovoljan broj supresorskih limfocita; 7) suzbijanje uništavanja transplantiranih ćelija T ćelijama ubica; 8) utiče na interakciju imunoglobulina sa ciljnim antigenima; 9) spreči oštećenje tkiva nespecifičnim ćelijama ili imunološkim kompleksima; 10) induciraju pravu specifičnu imunološku toleranciju na kalemljene antigene.

ANTIPROLIFERATIVNI LIJEKOVI

Većina tradicionalnih imunosupresivnih lijekova djeluje kao tvari koje ometaju proliferaciju limfocita. Ovi lijekovi uključuju antimetabolite, alkilirajuće agense, toksične antibiotike i radioizotope. Oni potiskuju cjelokupni imunološki odgovor sprječavajući diferencijaciju i diobu imunokompetentnih stanica nakon što naiđu na antigen. Svi oni, međutim, spadaju u jednu od dvije široke kategorije. Ili strukturno podsjećaju na potrebne metabolite, ili stvaraju kombinacije s određenim komponentama stanice, kao što je DNK, i na taj način ometaju funkcioniranje stanice.

Analozi purina. Analog purina azatioprin (imuran) je lijek koji se najčešće koristi u transplantaciji organa. Azatioprin je b-merkaptopurin + bočni lanac koji štiti labilnu sulfhidrilnu grupu. U jetri se odvaja bočni lanac i stvara aktivna tvar - 6 -merkaptopurin. Njegov glavni toksični učinak je inhibicija hematopoeze, što dovodi do leukopenije. Karakterističan je i hepatotoksični učinak, vjerovatno zbog visokog nivoa sinteze RNK u ovim stanicama.

Ciklosporini. Ciklosporini su potpuno nova klasa imunosupresivnih lijekova. To su ciklični peptidi koje proizvode gljive (slika 10.1). Mnogi od njihovih supresivnih efekata su specifični za T limfocite. Efekat ciklosporina na limfocite dovodi do inhibicije njihove sinteze IL-2. Međutim, ako su T ćelije aktivirane, ciklosporin nije u stanju da potisne imuni odgovor (slika 10.2).

Rice. 10.1. Molekularna struktura (gore) i sekvencu aminokiselina (na dnu) u ciklosporinu. Jedinstvena struktura na poziciji 1; je MeBmt, nova nezasićena B-hidroksi-9-karboksilna aminokiselina: (4H-4-[(E) -2-butenil)]-4, N-dimetil-L-treonin. Legenda: Abu - a-aminobuterna kiselina, Sar - sarkozin, MeLeu - N-Meran-L-Leucin, Val - valin, Ala -L-alanin * D-Ala- alanin i MeVal - M-metil-b-valin. (Po- Starzl T.E., Shapiro R., Simmons R. L././ Atlas transplantacije organa. - N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - str. 1.24)

Rice. 10.2. Farmakodinamika ciklosporina (CA). Lijek se apsorbira u gastrointestinalnom traktu i ulazi u krvne žile, gdje se značajan dio veže za ćelije, a najveći za lipoproteine, dok samo mali dio ostaje "slobodan". Ulazak lijeka u tkiva uzrokuje imunosupresiju limfoidnih stanica, s jedne strane, i toksično oštećenje ektodermalnih i mezodermalnih struktura, s druge strane. Nakon što se lijek zarobi hepatocitima, u njima se metabolizira uz sudjelovanje citokroma P-450, što je praćeno proizvodnjom metabolita, koji se izlučuju uglavnom žučom i u manjoj mjeri urinom. Legenda: CNS - centralnog nervnog sistema. (Autor: Starzi T.E., Shapiro R., Simmons R. L.// Atlas transplantacije organa. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. - P. 1.26)

Nuspojave ciklosporina su hirzutizam, neurotoksičnost, hiperkalijemija, nefro- i hepatotoksičnost. Najčešći toksični efekti su oštećenje bubrega, hipertenzija i tremor. Klinička ispitivanja s transplantacijama bubrega, jetre, pluća, srca i tankog crijeva pokazala su da ciklosporin pruža potencijalnu imunosupresiju bez supresije hematopoeze karakteristične za antimetaboličke lijekove.

FK506. Antibiotik iz grupe makrolida, koji je, kao i ciklosporin, gljivičnog porijekla. Kao i ciklosporin, FK506 inhibira aktivaciju ćelija, ali ne sprečava funkcionisanje prethodno aktiviranih T limfocita. Njegov mehanizam djelovanja povezan je sa inhibicijom proizvodnje IL-2. Iako inhibira proizvodnju interleukin-3 (IL-3) i interferona-y (IFN-y), ne potiskuje hematopoezu. ^ Preliminarna klinička ispitivanja su identificirala dvije glavne nuspojave: 1) anoreksija i gubitak težine i 2) nefrotoksičnost povezana sa vaskularnim promjenama, uključujući fibrinoidnu nekrozu malih arterija i arteriola. Ozbiljnost ovih efekata zavisi od doze leka.

IMUNOSUPRESIJA SMANJENJEM BROJA LIMFOCITA

Kortikosteroidi. Steroidi prodiru kroz ćelijsku membranu i vezuju se za specifične receptore u citoplazmi većine ćelija. Kompleks steroid-receptor tada ulazi u jezgro i stupa u interakciju sa DNK kroz nepoznat mehanizam. Sinteza DNK, RNK i proteina je inhibirana, kao i transport glukoze i aminokiselina. Uz značajne doze steroida dolazi do degenerativnih i nekrotičnih promjena u limfocitima. Citoliza se može lako inducirati in vivo, pri čemu su T limfociti najosjetljiviji. Glavni antilimfocitni učinak steroida može biti iscrpljivanje bazena malih limfocita prije nego što ih antigen aktivira. Steroidi također inhibiraju većinu pomoćnih funkcija makrofaga, uključujući njihovu sposobnost da luče IL-1. Iako steroidi nemaju relativno nikakav učinak na aktivnost B-limfocita i proizvodnju antitijela, oni oštećuju mnoge druge tipove stanica uključene u odbacivanje transplantata. Hemotaksa i fagocitoza i makrofaga i neutrofila su inhibirane. Smanjuje se nakupljanje neutrofila, makrofaga i limfocita u području imunološke i upalne aktivnosti. Sama primjena steroida ne može spriječiti kliničke manifestacije odbacivanja transplantata, ali u kombinaciji s drugim lijekovima mogu spriječiti i potisnuti reakcije odbacivanja. Tipični problemi povezani sa steroidnom terapijom su hipertenzija, gojaznost, ulceracije i krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, euforične promjene ličnosti, katarakta, sherglikemija do steroidnog dijabetesa i osteoporoza s avaskularnom nekrozom kostiju.

Anti-limfocitni globulin. Heterologni antilimfocitni globulini (ALG) nastaju kada se limfociti iz torakalnog kanala, periferne krvi, limfnih čvorova, timusa ili slezene ubrizgavaju u krvotok drugih vrsta. Za kliničku transplantaciju u tu se svrhu obično koriste zečevi i konji. Antitijela proizvedena na tako grub način su poliklonska i stoga reagiraju s različitim epitopima različitih vrsta unesenih limfocita.

Djelovanje heterolognog poliklonskog ALG manifestira se uglavnom na T-limfocite. ALH stoga ometa većinu reakcija posredovanih ćelijama - odbacivanje transplantata, tuberkulin i graft protiv domaćina.

Iako se ovi lijekovi, koji se primjenjuju u pročišćenom intravenskom obliku, široko koriste u kliničkoj transplantaciji kako za prevenciju tako i za kontrolu odbacivanja transplantata, kliničarima su sada dostupna monoklonska antitijela s predvidljivijom reaktivnošću.

Monoklonska antitijela se koriste u kliničkoj praksi za kontrolu reakcije odbacivanja i praćenje promjena u subpopulacijama limfocita tokom imunosupresivne terapije. Njihov prototip je OKTZ. OCTZ - monoklonska antitela protiv CD3 antigena, koja se vezuju za receptorski kompleks (CD3) T-limfocita, koji je prisutan na površini svih zrelih T-limfocita. Budući da je receptor CD3, na koji je vezan OCTZ, signalni dio kompleksa receptora T-limfocita, funkcija ovih limfocita je inhibirana.

Toksičnost bilo kojih heterolognih antitijela podignutih protiv ljudskog tkiva dijelom ovisi o njihovoj unakrsnoj reaktivnosti s drugim tkivnim antigenima, a dijelom o sposobnosti tijela da proizvodi antitijela protiv stranih proteina. Poliklonalni ALH može uzrokovati anemiju i trombocitopeniju, uprkos njihovoj preliminarnoj apsorpciji od strane trombocita i eritrocita. Monoklonska antitijela pokazuju manje unakrsne reakcije, ali groznica, zimica, mučnina, dijareja i aseptični meningitis često se vide tokom prvih nekoliko doza seruma. Svi heterologni globulini mogu biti praćeni alergijskim reakcijama na njih. Ove reakcije su obično blage i retke, ali monoklonska antitela su jaki antigeni, pa posle nedelju ili dve antitela protiv njih postaju manje efikasna kao rezultat stvaranja antitela protiv njih.

Zračenje. Opće zračenje tijela ima ograničenu primjenu u kliničkoj transplantologiji, jer je toksični učinak previše izražen. Istražuje se mogućnost primjene zračenja frakcijskim dozama limfoidnog tkiva (totalno limfoidno zračenje), slično onom koji se koristi u liječenju Hodgkinove bolesti (Hqdgkin).

KOMPLIKACIJE IMUNOSUPRESIJE

Infekcije, teška toksična oštećenja organa i pojava malignih tumora najčešće su komplikacije povezane s primjenom nespecifičnih imunosupresiva. Ponekad se reakcija odbacivanja ne može kontrolisati i može se javiti uprkos kompleksnoj terapiji.

Infektivne komplikacije. Imunosupresija, zbog svog nespecifičnog mehanizma djelovanja, povećava rizik od infektivnih komplikacija uzrokovanih virusnim, gljivičnim i bakterijskim patogenima. Trenutno, upotreba efikasnijih antibiotika i imunosupresiva pomjerila je spektar mikroba prema oportunističkim patogenima, koji su normalno slabo patogeni ili uopće nisu patogeni.

Virusne infekcije. Među pacijentima sa transplantiranim bubregom, virusne infekcije su široko rasprostranjene.Grupa herpetičnih DNK virusa je jedan od najčešćih etioloških faktora.Infekcija ili prisustvo antitela na citomegalovirus (CMV) detektuje se kod 50-90% pacijenata sa transplantiranim bubregom. Infekcija Epstein-Barr virusom (Epstein-Barr), praćena posttransplantacijskim malignim tumorima, međutim, je rijetka. Profilaktička upotreba antivirusnih lijekova aciklovir i ganciklovir dovela je do značajnog smanjenja virusnih komplikacija.

Prisutnost antigena virusa hepatitisa B nakon transplantacije organa može se naći kod mnogih pacijenata, a ne-A, ne-B hepatitis vjerojatno će biti uzrok zatajenja jetre kod nekih dugovječnih pacijenata.

CMV je najvažnija infektivna komplikacija imunosupresije u periodu nakon transplantacije. CMV infekcija može uzrokovati niz karakterističnih bolnih događaja u obliku groznice, neutropenije, artralgije, slabosti, miokarditisa, pankreatitisa ili gastrointestinalnih ulkusa. Grupa s najvećim rizikom su primatelji koji nemaju antitijela protiv CMV -a i koji su organe primili od donatora koji su imali takva antitijela.

Maligni tumori. Ovi tumori su iznenađujuće česti kod transplantacija organa. Incidencija malignih tumora nije tako visoka, ali je poznata kontraindikacija za transplantaciju organa. Kod transplantiranih pacijenata postoje dvije glavne vrste tumora: limfomi i karcinomi kože. Rijedak je uzrok nenamjerna transplantacija malignog tumora od kadaveričnog donora za kojeg se nije sumnjalo da ima.

Najčešći maligni tumori su primarni tumori kod pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju. 75% malignih tumora je epitelnog ili limfoidnog porijekla. Karcinom grlića maternice, karcinom usne i karcinom skvamoznih ćelija i karcinom kože bazalnih ćelija čine otprilike polovinu ove dojke, dok drugu polovinu čine limfomi B-ćelija. Procjenjuje se da se kod transplantiranih pacijenata rizik od razvoja raka grlića materice, raka kože ili limfoma povećava za 4, 40 i 350 puta, respektivno. Limfomi su neobični ne samo po učestalosti, već i po biološkom ponašanju.

Nedavne studije sugeriraju da nisu svi limfomi pravi tumori. Imunološka analiza je pokazala da ovi tumori luče različite vrste imunoglobulina, odnosno da nisu monoklonski, kao što bi to trebalo biti kod malignih limfoma. Većina dokaza sugerira da neki od njih mogu predstavljati nekontroliranu proliferaciju B-ćelija kao odgovor na Epstein-Barr virus kod seronegativnih pacijenata. U ovoj fazi, antivirusna terapija aciklovirom se čini obećavajućom.

Itsenko-Cushingov sindrom. Većina pacijenata koji primaju steroidnu terapiju nakon transplantacije organa razviju Itsenko-Cushingov sindrom.

Gastrointestinalno krvarenje. Takvo krvarenje kao posljedica pogoršanja već postojećeg kroničnog ulkusa ili difuznih akutnih čireva želuca i crijeva može biti fatalno.

Druge crijevne komplikacije. Imunosupresivna terapija povezana je s raznim crijevnim komplikacijama, uključujući divertikulitis, crijevna krvarenja ili ulceracije. Sindrom akutnog krvarenja čireva slepog crijeva je manifestacija CMV infekcije. Ovo posljednje također je u osnovi pojave akutnih ulkusa u drugim dijelovima crijeva.

Katarakta.Često se javlja kod pacijenata koji primaju terapiju steroidima. Čini se da su katarakte koje se sporo razvijaju neovisne o dozi prednizona.

Hipertenzija. Mnogi pacijenti kojima je potrebna transplantacija bubrega već imaju visok krvni pritisak. Hipertenzija je očigledno povezana ne samo sa prednizonom, već i sa nedovoljnom regulacijom metabolizma vode i natrijuma u ranom posttransplantacionom periodu i sa lučenjem renina u bubrezima. Hipertenzija je takođe dobro poznata nuspojava ciklosporina.

Poremećaji metabolizma kalcijuma. Bubrežna osteodistrofija je česta kod pacijenata kojima je potrebna transplantacija bubrega. Ponekad je potrebna paratireoidektomija kako bi se zaustavila progresija koštanih lezija, ali samo hiperkalcemija nakon transplantacije nije indikacija za ovu operaciju.

Komplikacije na mišićno-koštanom sistemu. Avaskularna nekroza glave femura i drugih kostiju je velika komplikacija kronične upotrebe nespecifičnih imunosupresora. Njegova učestalost je u velikoj korelaciji s dozom steroidnih lijekova.

„Pankreatitis. U pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji organa bolest se može pojaviti iznenada i neočekivano, a njeno ponavljanje može biti fatalno. Pojava pankreatitisa povezana je s terapijom kortikosteroidima, djelovanjem azatioprina, CMV infekcijom ili infekcijom virusima hepatitisa.

Visina. Stope rasta kod djece nakon uspješne transplantacije značajno variraju i mogu biti pod utjecajem dobi, prethodne stope rasta, funkcije bubrega i upotrebe imunosupresivnih lijekova. Mnoga djeca se vraćaju svojoj normalnoj stopi rasta; nažalost, nedostatak rasta tokom bolesti nije nadoknađen.

Trudnoća. Mnoge bebe žena sa presađenim bubregom rađaju se normalne uprkos majkama koje uzimaju imunosupresive. Trudnoća kod žena sa transplantiranim bubregom je, međutim, često komplicirana toksikozom, bakterijskim i virusnim infekcijama, posebno infekcijama urinarnog trakta.

Transplantacija koštane srži

Autotransplantacija koštane srži i transplantacija koštane srži od jednojajčanih blizanaca su vrlo uspješne. Ove metode se koriste za liječenje radijacijske bolesti, aplastične anemije i leukemije. Budući da su ćelije donorske koštane srži identične ćelijama primatelja, transplantirana koštana srž je dobro prihvaćena u njegovu tijelu, pa se reakcija transplantata protiv domaćina (vidi dolje) ne događa. Autologna (od samog sebe -sebi. ćelije srži.

Alogena transplantacija uspješno se koristi u brojnim bolestima. Tijelo primatelja mora biti pripremljeno za percepciju koštane srži donora korištenjem farmakoloških lijekova ili zračenja za uništavanje matičnih stanica u njegovoj koštanoj srži. To se obično radi kod leukemije, u kojoj je željeni rezultat potpuna zamjena koštane srži (a samim tim i pula tumorskih ćelija) primatelja sa donorom. Za razliku od drugih tipova transplantacije, ako je koštana srž donora usađena u primaoca, "nije potrebna trajna imunosupresija u: daljem. Takva transplantacija dovodi do himernog stanja kada tkiva (primalac i donor) koegzistiraju u tijelu iz genetski različitih organizama. Zaista, transplantacija koštane srži pruža jedinstvenu priliku da se organizmu pruži tolerancija u vidu stalne podložnosti transplantaciji, za naknadnu transplantaciju tkiva i organa.Tijelo primaoca postaje tolerantno na tkiva donora i doživljava ih kao svoja.limfociti, oni mogu da napadnu organizam primaoca, koji im je antigenski stran, što dovodi do razvoja reakcije transplantata protiv domaćina (GRT).U ovom slučaju ciljne ćelije za donorske T-limfocite su i epitelne ćelije primaoca, uključujući epitel kože i jetre i gastrointestinalnog trakta onaj koji je praćen pojavom generaliziranog osipa, zatajenja jetre, proljeva i iscrpljenosti. Što su genetske razlike između primaoca i donora značajnije, to je GVHD reakcija izraženija.

Iako se ranije smatralo da GVHD reakcija ne može nastupiti u nedostatku koštane srži donora, sada je postalo jasno da to nije slučaj. Tri su faktora bitna za razvoj GVHD reakcije: 1) prepoznatljive antigenske razlike između donroma i primatelja, 2) imunokompetentnost donorskih T-limfocita i 3) relativni imunološki nedostatak u primatelja.

Upotreba transplantacije koštane srži za stvaranje tolerancije za dalje presađene organe, kao što su jetra, srce i bubrezi, smatra se potencijalnom metodom da se osigura da pacijent ima dugotrajno odsustvo odgovora na presađeni organ bez trajnih nespecifičnih imunosupresija, eksperimentisanje sa različitim vrstama životinja, i trenutno je postignut određeni napredak u kliničkoj implementaciji metode.

Transplantacija organa

PANKREASA

Sada je otkriveno da je dijabetes melitus tip I prava autoimuna bolest u kojoj se gubi imunološka tolerancija na vlastita tkiva, što je popraćeno imunološkim napadom na ta tkiva. Kod pacijenata sa šećernom bolešću, oštećenje bubrega je 17 puta veće, gangrena ekstremiteta 5 puta veća, a srčana oboljenja oko 2 puta veća. Dijabetes je danas glavni uzrok zatajenja bubrega u Sjedinjenim Državama koji zahtijeva hemodijalizu ili transplantaciju bubrega.

Različita zapažanja podupiru hipotezu da su angiopatije dijelom povezane sa dijabetes melitusom i metaboličkim poremećajima.

1. Nefropatija i retinopatija se zapažaju kod pacijenata koji su razvili dijabetes melitus kao rezultat drugih bolnih stanja.

2. Brojne dugoročne kliničke studije pokazale su vezu između trajanja bolesti, kontrole glukoze u plazmi i razvoja lezija.

3. Životinje s eksperimentalnim dijabetes melitusom razvijaju nefropatiju i retinopatiju.

4. Studije na životinjama su pokazale da smanjenje hcPerglikemije samo kroz terapiju inzulinom, transplantaciju pankreasa ili Langerhansovih otočića sprječava ili minimizira dijabetičko oštećenje očiju, bubrega i nerava.

5. Prilikom transplantacije bubrega sa normalnih pacova na pacove sa eksperimentalnim dijabetes melitusom, na tim bubrezima se razvijaju histološke promjene karakteristične za dijabetes, dok je presađivanje bubrega od zdravih pacova sa dijabetičkih životinja praćeno nestankom ili inhibicijom napredovanja bolesti.

Moderna tehnika izolacije Langerhansovih otočića iz pankreasa sastoji se u njihovom mehaničkom uništavanju, enzimskoj obradi i razdvajanju duž gradijenta gustoće. Infuzija u portalnu venu izolovanih otočića odraslih je praćena dugotrajnim praćenjem razine glukoze u krvi kod pacova sa dijabetes melitusom. Ova tehnika se također uspješno koristi za autotransplantaciju otočića kod ljudi koji su bili podvrgnuti totalnoj pankreatektomiji zbog kroničnog pankreatitisa.

Završeno je više od 100 prelazaka Langerhansovih otočića. Sada je dokazano da je transplantacija otočića koji proizvode inzulin dovoljna za normalan metabolizam glukoze. Klinička primjena otočnog alografta ograničena je jasnim povećanjem osjetljivosti na antigene otočića s razvojem reakcije odbacivanja transplantata. Dugotrajno preživljavanje grafta teško je postići, čak i uz primjenu imunosupresije, koja osigurava dugotrajno funkcioniranje transplantata kože, bubrega ili srca.

Do oktobra 1990. godine izvršeno je više od 3.800 kliničkih transplantacija pankreasa. Kadaverični organi se obično koriste, a većina primatelja već ima zatajenje bubrega u završnoj fazi. Istovremeno se presađuju bubrezi i pankreas. Međutim, kako uspjeh napreduje, transplantacija gušterače se izvodi prije nego što dođe do ozbiljnog oštećenja bubrega. Zaista, kod 25% svih pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji pankreasa u periodu 1986-1990, nije izvršena istovremena transplantacija bubrega.

Uspješnu transplantaciju cijelog pankreasa ili njegovih segmenata prati normalizacija inzulina i razine glukoze u krvi.

Odbacivanje grafta je teško kontrolisati kao i dijagnosticirati. Do trenutka kada nivoi glukoze postanu abnormalni, odbacivanje je obično dalekosežno i nepovratno. Aktivnost enzima u krvnom serumu se ne povećava i stoga se ne može koristiti za dijagnosticiranje početnog odbacivanja. Međutim, kada se stvori anastomoza između kanala pankreasa i mokraćne bešike, nivoi amilaze u urinu mogu se pratiti. Kada se graft odbaci, on se rano smanjuje. Dakle, najuspješnije tehničko rješenje omogućava i poboljšanje imunološkog sistema.< логический контроль за реакцией отторжения.

Iskustvo transplantacije pankreasa kod ljudi pokazalo je da vaskularizirani alograft koriguje metaboličke poremećaje kod dijabetes melitusa. Preživljavanje transplantata se stalno povećava; kod pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji u periodu 1988-1990, nešto više od 60% graftova je funkcionisalo 36 meseci, dok je kod onih koji su operisani 1978-1982. - samo 18%.

GASTROINTESTINALNI TRAKT

WITH Sa sve većim uspjehom, transplantira se nekoliko trbušnih organa, uključujući jetru - dvanaestopalačno crijevo - gušterača, jetra - želudac - dvanaestopalačno crijevo - gušterača ili jetra i crijeva u jednom bloku. "Cluster" transplantacije se rade nakon odstranjivanja jetre, pankreasa, želuca, slezine, dvanaestopalačnog creva i proksimalnog jejunuma od primaoca. Većina ovih operacija izvodi se za opsežnu, ali lokaliziranu intraabdominalnu tumorsku leziju koja uključuje jetru ili gušteraču. :

Na klinici se sada radi alotransplantacija tankog crijeva. Postoji niz izvještaja o uspješnim transakcijama. Iako se uspjehu suprotstavlja GVH reakcija zbog velike količine limfoidnog tkiva u crijevima, to ne ograničava značajno mogućnost operacije. Najčešće su primatelji djeca kod kojih je crijevo resecirano zbog volvulusa ili nekrotizirajućeg enterokolitisa.

JETRA

Transplantacija jetre poslužila je kao uspješno rješenje za problem povezan sa hiljadama pacijenata sa brojnim urođenim ili stečenim lezijama. Transplantirana jetra se obično postavlja na svoju normalnu anatomsku lokaciju (ortotopska transplantacija) nakon totalne hepatektomije kod primaoca.

Rice. 10.3. Izvođenje ortotopske transplantacije jetre kod odrasle osobe (A) i dijete (B). Prikazane su dvije najpoželjnije metode rekonstrukcije bilijarnog trakta. (Autor: Ascher N./., Najarian J. S. et. at. Priručnik za vaskularni pristup, donaciju organa i transplantaciju / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

Indikacije. U teoriji, transplantacija jetre indicirana je za bilo koju bolest koja dovodi do zatajenja jetre. Kod djece, najčešća indikacija za transplantaciju je atrezija ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Transplantacija je kontraindikovana kod sledećih pacijenata: 1) sa slabo izlečivim "zaraznim bolestima", 2) sa opsežnim tumorskim lezijama, 3) sa konkurentnom patologijom (na primer, srčana insuficijencija, starost), koja značajno narušava preživljavanje, 4) sa visok rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti u S obzirom da se aktivni hepatitis obično ponavlja, prisustvo HBs i HBe antigena u krvi može biti relativna kontraindikacija. Kod djece je veličina organa glavna prepreka za transplantaciju jetre i ograničava broj mogućih donatorskih organa .Male transplantacije jetre pružaju rješenje za ovaj problem.

Metodologija. Transplantacija jetre je relativno jednostavan postupak, iako prekomjerno krvarenje povezano s ekstenzivnom ekspanzijom venskih kolaterala koje je rezultat portalne hipertenzije čini uklanjanje vlastite jetre primaocu najtežim dijelom operacije. Ako tehničke poteškoće spriječe da se transplantacija jetre završi, pacijent obično umire.

Kod djece donorska jetra može biti 20% manja; JHO može biti samo minimalno veći od potrebnog.

Anastomoze alografta prikazane su na Sl. 10.3. Najteže je izvesti suprahepatičnu kavalnu anastomozu. Druga anastomoza je obično anastomoza portalne vene kako bi se minimizirala venska kongestija u crijevu. Nakon šivanja portalne vene, kleme treba nakratko ukloniti iz subhepatične šuplje vene, ostavljajući je stegnutu u suprahepatičnoj zoni. Stezaljka se uklanja iz portalne vene kako bi se osigurala topla prokrvljenost organa. Ova sekvenca se koristi za uklanjanje hladnog perfuzata iz jetre i sprečavanje sistemske hipotermije i heparinizacije. Čim se perfuzat ispere iz jetre i postane zadebljan i ružičast, na subhepatični dio šuplje vene stavlja se stezaljka i uklanja se iz suprahepatične stezaljke. Nakon toga se izvode anastomoze između ostalih (arterija jetre, donja šuplja vena) žila.

Nakon stvaranja anastomoze između krvnih žila, mora se osigurati odljev žuči. Kod odraslih je poželjno direktno šivanje dijelova žučnih kanala. Kod djece se preferira holedohojejunostomija.

Postoperativno liječenje. Liječenje pacijenata u ranom razdoblju nakon transplantacije toliko je složeno da zahtijeva razvoj posebnih protokola kako bi se osiguralo da se ključni detalji ne previde. Ako je bubrežna funkcija zadovoljavajuća, imunosupresija se poželjno provodi ciklosporinom i prednizonom. Ako je bubrežna funkcija loša, onda se ne koristi ciklosporin, već se koristi antilimfoblastični serum dok se stanje bolesnika ne stabilizira u ranom postoperativnom periodu. Obavezno praćenje funkcionisanja transplantata jetre provodi se biohemijskim određivanjem parametara koagulacije (posebno protrombinskog vremena, nivoa faktora V, bilirubina u serumu, aktivnosti transaminaza i alkalne fosfataze). Promjene u ovim pokazateljima mogu signalizirati reakciju odbacivanja transplantata, ishemiju, virusnu infekciju, holangi ili mehaničku opstrukciju.

Tokom reakcije odbacivanja, limfociti se infiltriraju u portalne trakte i centralne vene sa različitim stepenom oštećenja epitela žučnih kanala; stoga su perkutana biopsija i mikrobiološki pregled jedini način da se napravi razlika između odbacivanja, ishemije, virusne infekcije i holangitisa. Za odbacivanje transplantata prvo se intravenozno koriste steroidi, OCTZ ili antilimfoblastični globulini. Prisustvo PMNL-a u portalnim traktovima ukazuje na holangitis. Pacijentima se daju antibiotici i testiraju se na mehaničku opstrukciju kao mogući uzrok holangitisa. CMV hepatitis se liječi ganciklovirom.

Nedavni protokoli u kojima se ovaj lijek koristi profilaktički pokazali su manju učestalost životno opasnih infektivnih komplikacija.

Postoperativne komplikacije. Najozbiljnija komplikacija "je primarni nefunkcionalni organ, u kojem je funkcija transplantirane jetre nedovoljna za održavanje života tijela. To može biti posljedica ishemije, tehničkih faktora ili ubrzane reakcije odbacivanja. 8 Primarno ^ funkcionisanje treba posumnjati prije svega kada je nivo faktora V u krvi nepovratno smanjen.

Intraoperativno krvarenje se javlja iz više razloga; gotovo uvijek se javlja izraženo portokavalno ranžiranje, a gotovo uvijek poremećaji koagulacije. Čak i kada se tijekom operacije postigne odgovarajuća hemostaza, uvijek postoji poseban rizik od krvarenja u neposrednom postoperativnom razdoblju. Prilikom šivanja trbušne šupljine potrebno je izmjeriti parametre koagulacije, uključujući broj trombocita i nivo kalcijuma, kako bi se po potrebi izvršila odgovarajuća podešavanja.

Tromboza jetrene arterije ili portalne vene uzrokuje iznenadnu disfunkciju jetre. Pokazatelji razine bilirubina i aktivnosti transaminaza naglo se povećavaju, postoje znakovi poremećenog zgrušavanja krvi, hiperkalijemija i hipoglikemija, a pri skeniranju se pokazuje da jetra ne apsorbira izotop.

Profilaktička oralna primjena Bactrima, kao i kod transplantacije bubrega, smanjuje učestalost postoperativnih infekcija uzrokovanih Pneumocistis carinii i Nocardia.

Virusne infekcije su veliki problem. Najozbiljnija je CMV infekcija, koja se liječi aciklovirom ili ganciklovirom.

Subklinički reverzibilne epizode odbacivanja koje se javljaju obično se otkrivaju biopsijom punkcije jetre, ako se izvode tjedno. Odbacivanje transplantata može se dogoditi u bilo koje vrijeme nakon operacije, uključujući i prva 24 sata, ali u većini slučajeva to se događa najmanje nekoliko tjedana nakon transplantacije.

Rezultati transplantacije. Iako prvi transplantacija jetre obavljena je već 1963. godine, operacije su bile uspješne tek 1967. godine. Od tada do 1978. rezultati operacije su bili loši, sa 25-30% jednogodišnje preživljavanje. Suplementacija ciklosporinom s prednizonom ili prednizonom plus azatioprin rezultirala je značajnim poboljšanjem ishoda, s jednogodišnjim preživljavanjem koji se povećao na 80%. Transplantacija jetre se trenutno smatra tretmanom izbora u liječenju završnog stadija zatajenja jetre bilo koje geneze.

TRANSPLANT SRCA

Istorija. Nakon što je Christiaan Barnard 1967. godine obavila prvu transplantaciju ljudskog srca, širom svijeta učinjeni su brojni pokušaji. Rani rezultati koji su razočarali doveli su do slabljenja interesa za operaciju.

Indikacije. Većina slučajeva koji zahtijevaju transplantaciju srca spadaju u kategoriju kongestivne kardiomiopatije, koja je grupa bolesti različitog porijekla. i "Idiopatske" kardiomiopatije su heterogena grupa bolesti koje čine značajan dio uzroka završnog stadijuma patologije, karakteriziranog proširenjem srčanih komora, distrofičnim promjenama na miokardu i kardiosklerozom. Virusne infekcije se smatraju etiološkim faktorom većine "idiopatskih" kardiomiopatija.

Ishemijska kardiomiopatija krajnja je manifestacija koronarne ateroskleroze. U poređenju s pacijentima s idiopatskom kardiomiopatijom, pacijenti s ishemijskom kardiomiopatijom općenito su stariji i vjerojatnije je da će imati povezane probleme kao što su dijabetes melitus i periferna vaskularna bolest. 90% pacijenata sa transplantiranim srcem pati od idiopatske (49%) ili ishemijske (41%) kardiomiopatije. 10% ima završnu fazu ventrikularnog zatajenja povezanog s oštećenjem zalistaka, ili urođenom srčanom bolešću koja se ne može rekonstruirati. Kod djece su ove proporcije različite: 93% svih bolesti općenito su idiopatska kardiomiopatija (49%) i urođene srčane mane (44%).

Odabir primalaca. Primaoci se biraju između pacijenata sa završnom stadijumom III-IV ventrikularne insuficijencije III-IV klase prema kliničkoj klasifikaciji New York Heart Association, za koje je malo vjerovatno da će preživjeti više od godinu dana bez operacije i za koje ne postoje alternativne metode tretmana.

Kontraindikacije uključuju sistemske bolesti koje mogu negativno utjecati na preživljavanje, kao što su maligni tumori, teška periferna vaskularna bolest ili autoimuni vaskulitis, te disfunkcija bubrega ili jetre, a za koje je malo vjerovatno da će "nestati s poboljšanim minutnim volumenom".

Procjena donatora. Vrijeme ishemije (vrijeme između zaustavljanja koronarne cirkulacije i njenog obnavljanja u već transplantiranom srcu) bi idealno trebalo biti manje od 4 sata. Određivanje veličine se vrši kako bi se izbjegle ozbiljne nedosljednosti pri stvaranju atrijalnih i vaskularnih anastomoza i hemodinamskih poremećaja. Izuzetno važna metoda istraživanja je ehokardiografija, koja omogućava procjenu kontraktilnosti srca i identifikaciju fokalnih kršenja kontraktilne funkcije.

Operacija kod primaoca. Kako bi se smanjilo vrijeme ishemije, održava se bliski kontakt sa hirurškim timom kako bi se osiguralo da se donorsko srce prikupi tako da implantacija počne što je prije moguće nakon što se donorsko srce dostavi u operacijsku salu. Aorta primatelja se stisne preko puta prije nego što brahiocefalno deblo izađe iz nje, srce se uklanja rezanjem velikih žila na njihovoj komisuri i odvajanjem atrija od ventrikula uz atrioventrikularni žlijeb. Implantacija se vrši uzastopnim šivanjem transplantata do lijevu pretkomoru, desnu pretkomoru, plućni trup i aortu. Poprečna stezaljka se uklanja i spontani ritam se obnavlja Sinusni čvor srca donora postaje vodeći pejsmejker. neprovodne kontrakcije tkiva vlastite pretklijetke i nezavisni val R na elektrokardiogramu nakon transplantacije.

Imunosupresija Najčešće korištena kombinacija lijekova je dnevna oralna primjena ciklosporina, azatioprina i prednizona. Doza ciklosporina se prilagođava kako bi se održao odgovarajući nivo u serumu. Nuspojave ciklosporina su značajne i uključuju nefrotoksičnost, hipertenziju, hirzutizam i hipertrofiju gingive. Proučava se mogućnost korištenja FK506, RS61443 i rapamicina kao zamjene za ciklosporin.

Odbacivanje transplantata. Kontrola reakcije odbacivanja transplantata vrši se endomiokardijalnim biopsijama desne komore, koje se rade najmanje 1 put sedmično tokom 1 mjeseca, a zatim najmanje kako je navedeno u kontrolnoj tabeli. Tokom svake biopsije desno srce se kateterizira. Većinu epizoda odbacivanja karakterizira normalna hemodinamika, ali smanjen minutni volumen, venska oksigenacija i povećan pritisak u desnoj pretkomori ili klinasti pritisak izazivaju sumnju na početno odbacivanje. Biopsija se izvodi tokom iste venepunkcije pomoću fleksibilnih biopsijskih pinceta umetnutih u desnu komoru. Histološki znaci nekroze kardiomiocita (stepen 2 ili više) smatraju se dijagnostičkim znakovima teške reakcije odbacivanja. Upalna infiltracija 1. stupnja smatra se patologijom, ali u nedostatku nekroze kardiomiocita ne provodi se liječenje reakcije odbacivanja grafta. Sve epizode sumnjive na reakciju odbacivanja razmatraju se u kliničkom kontekstu, posebno ako su rezultati histološkog pregleda dvosmisleni.

\ Otprilike 95% slučajeva odbacivanja u početku se liječi steroidima, bilo kao trodnevni oralni dodatak prednizonu nakon čega slijedi smanjenje doze 7-10 dana, ili kao 1 g intravenski metilprednizona dnevno tijekom tri dana. Oralni ili intravenski tretman steroidima je efikasan u 95% svih reakcija odbacivanja, a hitno liječenje je potrebno u polovini preostalih slučajeva. Pacijenti koji inicijalno razviju hemodinamsku nestabilnost su pod visokim rizikom i trebaju dobiti intenzivan početni tretman intravenskim steroidima i citoliticima.

Rezultati. Stopa jednogodišnjeg preživljavanja nakon transplantacije srca u posljednjih 5 godina iznosi 80%, u usporedbi sa 73% u prethodnih 5 godina. Drugim riječima, stopa petogodišnjeg preživljavanja danas je u osnovi ista kao na početku prošle decenije. Rezultati ispitivanja funkcionalnog stanja pacijenata 2 godine nakon transplantacije srca pokazali su da 85% njih ima zatajenje srca I klase, a 13% srčanu insuficijenciju klase II prema klasifikaciji New York Heart Association.

Jednogodišnja stopa preživljavanja trenutno kod pacijenata mlađih od 18 godina prelazi 80%, a kod pacijenata mlađih od 1 godine porasla je na 70%.

Mortalitet u prvih 30 dana je stabilan na 9-10%. Povezana je sa odbacivanjem transplantata ili infektivnim komplikacijama kod 40% pacijenata, kao i sa „srčanim“ i drugim ranim uzrocima smrti, kao što su loše podudaranje donora, loše očuvanje srca donora i plućna hipertenzija kod primaoca koja ometa. sa uspehom. Mali broj pacijenata sa ranom disfunkcijom srca donora može se podržati pomoću pomagala lijeve komore. Ciklosporin i citolitici značajno smanjuju učestalost ranih smrti povezanih s odbacivanjem transplantata, ali ne utječu značajno na druge uzroke smrti.

TRANSPLANTACIJA PLUĆA I SRCA-PLUĆA

Istorija. Prva transplantacija pluća bila je transplantacija jednog pluća koju je izvršio Hardy 1963. godine, koja je završila fatalno u neposrednom postoperativnom periodu. Nakon ovog pokušaja, u narednih 20 godina urađeno je 46 pojedinačnih transplantacija pluća, kod kojih je stopa mortaliteta u prvih 18 dana bila veća od 80%, prosječni životni vijek nakon operacije bio je 10 dana, a jednogodišnja stopa preživljavanja iznosio 20%. Gotovo sve smrti bile su povezane s neuspjehom bronhijalnih anastomoza.

Izbor primalaca. primaoci, kojima je potrebna transplantacija pluća, radi se o pacijentima sa završnom fazom oštećenja pluća, koja značajno ograničava normalan život, i sa lošom prognozom za naredne 1-2 godine. Opstruktivne/fibrozne bolesti pluća kao što su kronični emfizem, cistična fibroza i idiopatska plućna fibroza su najčešći primjeri takvih plućnih lezija. Nasuprot tome, bolesti plućnih žila, kao što je primarna plućna hipertenzija ili Eisenmengerov sindrom, karakteriziraju zatajenje srca desne komore s gotovo normalnom bronhoalveolarnom funkcijom.

Pacijenti s nekorigiranom srčanom bolešću i završnom fazom Eisenmengerovog sindroma trebaju se podvrgnuti transplantaciji srca i pluća.

Primatelji koji primaju dva pluća podvrgavaju se složenoj operaciji, ali se ona ne radi na starijim pacijentima (do 60 godina). Trenutna iskustva pokazuju da se pacijenti s kroničnim emfizemom dobro osjećaju nakon jedne transplantacije pluća. U različitim transplantacijskim centrima postoji uvjerenje da pacijentima s primarnom ili sekundarnom plućnom hipertenzijom treba transplantirati dva pluća kako bi se izbjegli akutni ili kronični problemi povezani s ispuštanjem krvi u žile transplantiranog pluća.

Jednostruka transplantacija pluća tehnički je lakša od dvoplućnog ili srčano-plućnog kompleksa, a stariji pacijenti (do 65 godina) mogu biti uključeni u izbor kandidata za takvu operaciju.

Postoperativno liječenje. Poseban problem (u odnosu na transplantaciju drugih organa) predstavlja transplantacija pluća u vidu češćih i težih komplikacija, na koje uvijek treba obratiti pažnju kada promjene na rendgenskoj slici ili u sastavu krvnih plinova ukazuju na reakciju odbacivanja grafta. Prema Registru Međunarodnog društva za transplantaciju srca i pluća, infektivne komplikacije bile su neposredni uzrok smrti u 34% transplantacija srca i pluća i u 55% transplantacija jednog pluća. Glavna poteškoća je diferencijalna dijagnoza odbacivanja transplantata i virusne pneumonije. Često se ispravna dijagnoza CMV oštećenja pluća u potpunosti zasniva na otkrivanju intracelularnih tijela u plućnom tkivu dobivenih transbronhijalnom biopsijom.

Većina centara koristi imunosupresiju sa tri lijeka. Među stručnjacima preovlađuje mišljenje da se odbacivanje plućne transplantacije događa češće, teže je i teže se preokrene od odbacivanja presađenog srca, te da bi imunosupresija kod transplantacije pluća trebala biti shodno tome agresivnija. ... , ..; ...

Jedna transplantacija pluća predstavlja jedinstven problem s obzirom da primalac ima drugo plućno krilo.

Kod primatelja s kroničnim emfizemom, veća usklađenost vlastitog pluća praćena je njegovim prenaprezanjem pri ventilaciji pozitivnim tlakom, što može uzrokovati značajno pomicanje medijastinalnih organa, što može negativno utjecati na vraćanje venske krvi i razmjenu plinova.

Pacijentima sa transplantiranim srce-plućnim kompleksom u ranom postoperativnom periodu potrebna je inotropna i kronotropna podrška denerviranog srca i, pored rizika od odbacivanja plućnog transplantata, još uvijek su u riziku od odbacivanja transplantiranog srca. Odbacivanje srca i pluća može se razviti nezavisno jedno od drugog.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Rezultati. Do kraja 1991. godine, tokom 10 godina, obavljeno je 1.212 transplantacija srca i pluća. Jednogodišnja stopa preživljavanja nakon takve operacije je razočaravajuća i prema Registru iznosi 64%. Jednogodišnja stopa preživljavanja za sve varijante transplantacije pluća je 68%, kod transplantacije jednog ili dva pluća, statistika je skoro identična - 69 odnosno 68%, sa lošijim rezultatom u slučaju transplantacije dva pluća sa jedan blok - 57%.

Dalji izgledi. Kod transplantacije pluća problem dijagnostike kod potencijalnog donora se rješava nezadovoljavajuće. Ograničeni broj donora je snažan argument za davanje prioriteta operaciji transplantacije jednog pluća kada je to indicirano; život se može produžiti za tri pacijenta ako se organi kompleksa srce-pluća presađuju odvojeno. Nema sumnje da pacijenti s kroničnim emfizemom prolaze dobro s jednom transplantacijom pluća. Transplantacija dva pluća nedvosmisleno uzrokuje uočljivije poboljšanje funkcije, uprkos činjenici da je stopa mortaliteta u prvih 30 dana nakon transplantacije usporediva s onom nakon transplantacije jednog pluća, a osim toga, omogućava izbjegavanje ventilacijsko-perfuzijskih poremećaja koji se javljaju prilikom transplantacije jednog pluća. Transplantacija kompleksa "srce-pluća" i dalje se smatra rezervom kod pacijenata sa srčanom patologijom koja se ne može ispraviti.

Bubreg

Tehnički koncepti neophodni za izvođenje transplantacije bubrega datiraju još od prijelaza stoljeća, kada je razvijena tehnika vaskularnog šava. Transplantacija bubrega danas je tretman izbora za mnoge pacijente sa zatajenjem bubrega, iako hemodijaliza i peritonealna dijaliza je adekvatna zamjena za ovo; operacije za većinu pacijenata.

Indikacije i kontraindikacije. U principu, ireverzibilna bubrežna insuficijencija je jedina indikacija za transplantaciju bubrega kod pacijenata bez poremećaja urinarnog odljeva, aktivne infekcije, teških poremećaja trofičkog statusa ili metastatskih tumorskih lezija. Dijabetes melitus je danas najčešći uzrok zatajenja bubrega u Sjedinjenim Američkim Državama, s približno 30% svih transplantacija bubrega koji se obavljaju zbog zatajenja bubrega povezanog s dijabetičkom nefropatijom kod dijabetesa tipa I.

Transplantacija bubrega, ako se uspješno izvede, prati značajno veći rehabilitacijski učinak kod pacijenata s uremijom nego hemodijaliza ili peritonealna dijaliza. Čini se da dijabetičari imaju manje problema s transplantacijom bubrega nego s dijalizom. Većina pacijenata sa transplantacijom bubrega, čak i ako su neuspješni, radije žive s transplantacijom bubrega nego s kroničnom dijalizom.

Kod transplantacije bubrega mogu se javiti recidivi nekoliko bolesti, ali su ove bolesti samo relativna kontraindikacija. Među njima su fokalna glomeruloskleroza, hemolitičko-uremijski sindrom, membransko-proliferativni glomerulonefritis sa elektron-gustim naslagama i dijabetička nefropatija. Brojne metaboličke bolesti (giht, oksaloza, cistinoza, hiperoksidurija, nefrokalcinoza i amiloidoza) igraju neznatnu ulogu, s izuzetkom nagomilavanja patoloških naslaga u bubrezima povezanih sa zatajenjem bubrega. Transplantacija bubrega može biti uspješna u većini ovih stanja, iako se u transplantiranom bubregu može razviti oksaloza.

Priprema za transplantaciju. Urinarni trakt treba pregledati zbog opstrukcije protoka urina i odsustva ureterovezikalnog refluksa. Obično je dovoljno izvesti cistoureterografiju tokom mokrenja.

Tipizacija tkiva i odabir donora. Zbog ograničenog broja bubrega donora, mnogi centri ne koriste rutinsko HLA usklađivanje bubrega kadaveričnih donora. Pored HLA podudaranja, važno je utvrditi da li potencijalni primalac ima antitijela na tkivo donora u tijelu. Pacijenti koji su nekada bili senzibilizirani transfuzijom krvi, trudnoćom ili prethodnom transplantacijom mogu se identificirati postavljanjem reakcije njihovog seruma sa skupom normalnih leukocita s poznatim HLA svojstvima.

S obzirom da mnogi pacijenti i prije transplantacije imaju antitijela na tkiva potencijalnog bubrega donora u krvi mnogih pacijenata, neposredno prije transplantacije, radi se test na prisustvo antitijela protiv leukocita donora u serumu pacijenta. Ako se kasnije otkrije da su takva već postojeća antitijela prisutna, često se razvija trenutna (hiperakutna) ili ubrzana reakcija odbacivanja transplantata. NS

Odabir i pregled davalaca iz reda živih ljudi. Sa stanovišta primaoca, općenito je poželjnije da je davatelj krvni srodnik. Čak i bez podudaranja antigena, bubrezi donora koji su braća i sestre ili roditelji primaoca čekaju i funkcionišu bolje i duže nakon transplantacije od pažljivo odabranih kadaveričnih bubrega. Budući da je genetski određena ekapreza antigena histokompatibilnosti definirana na jednom (kompleksnom) lokusu, uvijek će postojati jedna velika alelna razlika između roditelja i djeteta. Dok je jedna četvrtina braće i sestara identična, polovina će se razlikovati u jednom haplotipu, a jedna četvrtina će se razlikovati u oba haplotipa. Tipizacija tkiva | Obično je u stanju identificirati braću ili sestre (ako ih ima) koji imaju isti skup svih serološki detektabilnih antigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti. Takve transplantacije od braće i sestara imaju više od 95% šanse za dugotrajno funkcioniranje.

Glavni antigeni koji određuju pripadnost osobe određenoj krvnoj grupi (A, B, 0) su jaki transplantacijski antigeni. Iako je obavljen niz uspješnih alotransplantacija, unatoč grupnoj antigenskoj razlici između davatelja i primatelja, općenito je nerazumno transplantirati bubreg s davatelja s drugom krvnom grupom na primatelja. Kod kliničke transplantacije važi isto pravilo kao i za transfuziju krvi, odnosno osobe sa krvnim grupama A, B su univerzalni primaoci, a oni sa grupom 0 su univerzalni davaoci. Kad se suoče s takvim grupnim preprekama, može se razviti najteži tip hiperakutnog odbacivanja transplantata.

Etička pitanja. Postoji praksa obaveznog informisanja primaoca o rizicima i prednostima dobijanja bubrega od rođaka. Rizik po život inače savršeno zdravog primatelja je 0,05%. Statistički gledano, dugoročni rizik jednak je riziku kojem je izložena osoba koja svaki radni dan vozi 29 km kao vozač automobila. S druge strane, utvrđeno je da život s jednim bubregom nije praćen nikakvim udaljenim štetnim posljedicama.

Odabir bubrega kadaveričnih donora. U idealnom slučaju, osoba sa čijeg će se leš izvaditi radi transplantacije bubrega treba da bude: 1) dovoljno mlada, 2) u periodu neposredno prije smrti, da ima normalnu tjelesnu temperaturu, 3) da ne boluje od zarazne zarazne bolesti ili malignog tumora i 4) prije smrti u bolnici mora biti pregledan u roku od nekoliko sati, pri čemu će se odrediti krvna grupa, tipizacija tkivnog antigena i studija urinarne funkcije. U ovim idealnim uslovima, bubrezi za transplantaciju mogu se ukloniti za nekoliko minuta kako bi se minimizirala topla ishemija. Često je, međutim, potrebno napraviti kompromis u pogledu navedenih idealnih principa. Starost donora ne igra presudnu ulogu, iako bubrezi dobijeni od male djece lošije preživljavaju u tijelu primatelja. Donirani bubrezi, dok su još u tijelu davaoca, mogu tolerirati produženi šok i anuriju, koji se mogu javiti prije smrti davaoca, ali vrijeme tople ishemije – odnosno između smrti i prikupljanja bubrega – ne bi trebalo da bude duže od jednog sata.

Moguće je prikupiti bubrege u trenutku smrti i čuvati ih u ledenom rastvoru duže od 48 sati dok se primaoci ne pripreme. Trenutno se bubrezi mogu sačuvati hipotermičnom perfuzijom duže od 48 sati.Upotrebom posebnih uređaja za ove svrhe povećana je dostupnost kadaveričnih bubrega za transplantaciju, jer se mogu transportovati na velike udaljenosti.

Kriterijumi moždane smrti. Prvi problem je utvrđivanje činjenice smrti. Budući da se zaključak o smrti donosi na osnovu kliničkih znakova od strane ljekara u interesu pacijenta (potencijalnog donora), treba ga zasnivati prvenstveno na kliničkim znacima ireverzibilnih promjena na dijelu moždanog stabla: fiksirane proširene zjenice, nedostatak refleksa i odgovora na vanjske podražaje, nemogućnost samostalnog održavanja vitalnih funkcija kao što su disanje, otkucaji srca i krvni tlak, bez vještačkog održavanja ovih funkcija. Zaključak o moždanoj smrti moraju donijeti liječnici koji nemaju nikakve veze s potencijalnim primaocem.

Priprema operacije. Većini pacijenata nije potrebno vađenje vlastitih bubrega prije transplantacije: tokom pripreme za transplantaciju, primatelj mora biti isključen iz bilo kojeg izvora sepse putem skrupuloznog pregleda. Uobičajeni izvori sepse uključuju: 1) kateteri za hemodijalizu, ako su dostupni, 2) bešiku kod pacijenata sa već postojećom infekcijom urinarnog trakta, 3) kožu sa uremičnim dermatitisom i 4) karijesne zube. Mokraćni mjehur kod anuričnih pacijenata je često inficiran i stoga ga treba isprati odgovarajućom količinom antimikrobnih sredstava.

Dijalizu treba provoditi često i intenzivno neposredno prije transplantacije. Primatelji koji će dobiti transplantaciju bubrega s leša imaju malo vremena za pripremu za transplantaciju.

Transplantacija. Hirurška tehnika transplantacije bubrega postala je standardna. Retroperitonealni pristup se koristi za pristup ilijačnim sudovima, a stvara se anastomoza između bubrežnih i ilijačnih sudova. Nakon nanošenja anastomoze, ne bi trebalo biti manjka u volumenu cirkulirajuće krvi. Hipovolemija negativno utječe na brzo obnavljanje funkcije bubrežnog grafta. Urin se obično pojavljuje nakon završetka vaskularnih anastomoza; Muschtol i furosemid mogu biti od pomoći u ubrzavanju proizvodnje urina, što je dobar pokazatelj da nema većih tehničkih nedostataka.

Liječenje nakon transplantacije. Liječenje pacijenata s transplantiranim bubregom u ranom posttransplantacijskom razdoblju ne razlikuje se značajno od liječenja drugih pacijenata s postoperativnim razdobljem. Urinarni kateter je ostavljen u mjehuru, koji nije ispran; sve dok se ne posumnja da je začepljen krvnim ugrušcima. Di urez se mjeri svakog sata. Volumen urina se mora dopuniti: h! Yy dvostrukom količinom tečnosti. Tipična zamjenska otopina sastoji se od polu normalne fiziološke otopine s 5% dekstroze i vode s 10 mmol / L natrijevog bikarbonata. Dijabetičari bi trebali primati kontinuiranu intravensku infuziju inzulina kako bi se održali nivoi glukoze u krvi na blagim nivoima hiperglikemije (1,5 * 2 g/L). ;

Diureza u ranom postoperativnom periodu može biti povećana dijelom zbog disfunkcije tubularnog epitela, ali prvenstveno zbog stanja hiperhidracije organizma, čak i nakon dobre dijalize.

Određivanje sadržaja dušika uree u krvi, serumskog kreatinina, njegov klirens je izuzetno važan za procjenu dnevne bubrežne funkcije. Povremeno je potrebno ispitati broj leukocita i trombocita u krvi kako bi se procijenilo stanje hematopoeze tokom imunosupresije. Rijetko se hiperglikemija i hiperkalcemija javljaju kao komplikacije, pa je potrebno s vremena na vrijeme procijeniti razinu glukoze i kalcija u krvi. Bolesnici sa dijabetes melitusom zahtijevaju češće mjerenje glukoze i prilagođavanje doza inzulina.

Profilaktička imunosupresija. Standardna imunosupresija danas se sastoji od ciklosporina, azatioprina i prednizona. Zbog nefrotoksičnih svojstava ciklosporina, anti-limfocitni globulini (ALH) ili azatioprin, ili oboje, koriste se zajedno sve dok se bubrežna funkcija ne normalizira. Kada se ova funkcija stabilizuje, ALG se poništava i daje se ciklosporin. U većini centara, kombinacija ova četiri lijeka trenutno se daje svakom pacijentu pojedinačno. Kombinirana terapija lijekovima s višesmjernim djelovanjem omogućuje postizanje maksimalne imunosupresije uz minimalne nuspojave koje prate primjenu svakog lijeka posebno u visokim koncentracijama. Za epizode odbijanja koriste se veće doze prednizona ili metilprednizona. Većina centara koristi monoklonska anti-limfocitna antitijela; koristi se za suzbijanje reakcija odbacivanja u slučajevima rezistencije na steroide.

Komplikacije. Zatajenje bubrega Nedostatak bubrežne funkcije najbolje se procjenjuje u odnosu na proteklo vrijeme

nakon njene transplantacije. Bubreg može: 1) da ne počne da funkcioniše uopšte, 2) da počne da funkcioniše sa zakašnjenjem, 3) da prestane da funkcioniše nakon kratkog ili dužeg vremena, 4) da postepeno gubi svoju funkciju tokom meseci ili godina. U svakom slučaju u dijagnostičkom planu treba razmišljati o: 1) ishemijskom oštećenju bubrega,

2) odbacivanje bubrega usled reakcije usmerene na njegove antigene histokompatibilnosti, 3) tehničke komplikacije i 4) razvoj bolnog oštećenja bubrega - nova bolest ili recidiv ranije postojeće.

Rana anurija i oligurija. Rana anurija i oligurija predstavljaju glavni dijagnostički problem. Njihovi mogući uzroci mogu biti: 1) hipovolemija, 2) tromboza bubrežne arterije ili vene
3) hiperakutno odbacivanje, 4) ishemijska povreda bubrega,
5) kompresija bubrega (hematom, edematozna tečnost ili limfa),
6) opstrukcija urinarnog trakta.

Ako oligurija nije povezana s blokadom katetera, potrebno je isključiti krvarenje i hipovolemiju u kombinaciji sa kompresijom i pomicanjem bubrega hematomom. Ako se razvije anurija ili teška oligurija, obnavljanje volumena krvi rijetko pomaže u obnavljanju bubrežne funkcije, čak i ako se koriste furosemid ili drugi diuretici. Mnogi pacijenti zahtijevaju ponovnu operaciju kako bi zaustavili krvarenje.

Tehničke komplikacije. Tromboza anastomoze bubrežnih arterija je rijetka. Mnogo češće dolazi do djelomične opstrukcije kao posljedica torzije ili pomaka krvnih žila, što zahtijeva hitnu eliminaciju. Intrahanterično krvarenje je ozbiljna komplikacija koja može dovesti do infekcije. Zahteva hitnu ponovnu operaciju.

Reakcija prekomjernog odbacivanja. Prekomjerno odbacivanje transplantacije bubrega gotovo uvijek uključuje antitijela. Klasična hiperakutna reakcija se danas rijetko opaža, budući da se laboratorijskim metodama mogu otkriti antitijela usmjerena protiv antigena histokompatibilnosti donora. Ponekad se javlja hiperaktivna reakcija u odsustvu citotoksičnih antitijela. Zaista, citotoksična antitijela kod pacijenata koji čekaju transplantaciju se periodično otkrivaju, a zatim ne otkrivaju. U klasičnoj hiperakutnoj reakciji, bubreg ne vraća normalni turgor i zdravu ružičastu boju nakon primjene vaskularnih anastomoza. Prilikom histološkog pregleda nefrobiopsije u ovom trenutku mogu se otkriti leukociti u kapilarama glomerula, a zatim - vaskularna tromboza.

Akutna tubularna epitelna nekroza. Ako se isključe svi drugi uzroci zatajenja bubrežne funkcije u ranom posttransplantacijskom periodu, treba razmišljati o akutnoj nekrozi tubularnog epitela (ONEC). Termin "akutna nekroza tubularnog epitela" u kliničkoj praksi koristi se za označavanje promjena na bubrezima čija je funkcija poremećena zbog ishemije ili niza drugih razloga. Ako se u ovom slučaju radi nefrobiopsija, najčešće se otkriva samo hidropična distrofija epitela.

ONEC se javlja u transplantiranom kadaveričnom bubregu kada je stres ili hipotenzija zabilježen na dnu tokom dužeg vremenskog perioda. Drugi uzrok ONEC-a može biti produžena topla ishemija koja prethodi transplantaciji. Bubrezi s toplim ishemijskim vremenskim intervalom dužim od 1 sata ne smiju se koristiti za transplantaciju, jer se njihova funkcija rijetko vraća u normalu. Hladna ishemija se mnogo bolje podnosi i čuvanje grafta do 48 sati daje dobre rezultate.

Liječenje pacijenata sa ONEC-om je jednostavno. Protok mokraće se u gotovo svim slučajevima obnavlja nakon 2-3 sedmice, ali postoje slučajevi anurije koja traje i do 6 sedmica, a završava se potpunim obnavljanjem funkcije.

Odbacivanje transplantata. Većina pacijenata doživi barem jednu epizodu akutnog odbacivanja tokom prva 3-4 mjeseca nakon transplantacije bubrega. Klinički je odbacivanje rijetko sve ili ništa, a prva epizoda rijetko napreduje do potpunog uništenja transplantata. Funkcionalne promjene povezane s odbacivanjem u velikoj su mjeri reverzibilne. Stoga je bitno prepoznati i liječiti početak reakcije odbacivanja prije teške "povrede bubrega".

Klinička slika reakcije odbacivanja može biti izuzetno slična nizu drugih: istjecanje iz uretera ili njegova opstrukcija, krvarenje s naknadnim ONEC -om, infekcija, stenoza ili torzija bubrežne arterije ili vene. Klasična reakcija odbacivanja bubrega karakterizira oligurija, povećanje i osjetljivost grafta pri palpaciji, slabost, groznica, leukocitoza, hipertenzija, povećanje tjelesne težine i periferni edem. U pretragama urina otkrivena je limfociturija, odljevci eritrocita, proteina, fragmenata imunoglobulina i fibrina, smanjenje izlučivanja natrija, acidoza bubrežnih tubula i povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze u urinu. Povećava se nivo azota ureje u krvi, kao i kreatinina u serumu. Klirens kreatinina je obično smanjen; renogrami pokazuju usporavanje bubrežne percepcije hipurana i usporavanje izlučivanja urina. Ehografija može otkriti oticanje bubrežnih papila.

Većina institucija razvila je standardnu šemu za vođenje pacijenata nakon transplantacije bubrega. Ovaj obrazac se može ponoviti do tri puta tokom 2 mjeseci kod pacijenata kod kojih nakon razvoja reakcije odbacivanja nije moguće postići remisiju.

Rezultati. Rezultati nakon transplantacije bubrega su odlični (Slika 10.4).

Rice. 10.4. A - stopa preživljavanja (%) transplantiranih kadaveričnih bubrega u UNOS-u 1987-1990. u odnosu na drugi i treći transfer. B - preživljavanje transplantata bubrega dobijenih od živih donora, a - braća i sestre identični u HLA (466), o - djeca (15,1), v - braća (sestre) sa sličnim haplotipom (385), G - roditelji (1230), d - supružnici (43). V - efekat, ako se zanemari pri odabiru HLA A, B, Cu DR, na stopu preživljavanja transplantiranog primarnog kadaveričnog bubrega pri njegovoj prvoj transplantaciji. Brojevi znači broj zanemarenih slučajeva, NS - broj pacijenata. (Autor: Terasaki P. I. Clinical transplants, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - P. 2, 8, 590.)

Transplantacija kod djece. Mali kalibar krvnih žila i aktivno društveno ponašanje djece izuzetno otežava njihovo liječenje hemodijalizom. Općenito je prihvaćeno da produžena supresija imuniteta također ometa brzinu razvoja djeteta. Hronična hemodijaliza rijetko daje zadovoljavajuće rezultate, a roditelji su gotovo uvijek spremni donirati bubreg. Većina djece sa transplantiranim bubregom) - raste nešto sporije od norme; kao rezultat toga, njihov rast je znatno veći nego kod kronične hemodijalize.

Ponovljene transplantacije. Brojna istraživanja su pokazala da su druga i treća transplantacija bubrega manje uspješna od prve. Ovo je posebno tačno ako se graft odbaci ubrzo nakon transplantacije. Odbijanje jednog transplantata može dovesti do senzibilizacije pacijenta na niz antigena slabije histokompatibilnosti koji se ne mogu lako identificirati uparivanjem antigena.

Tehnike očuvanja organa za transplantaciju

Kada se organ ukloni, gubi normalnu oksigenaciju. ! Dva glavna pristupa očuvanju organa mogu se nazvati metodom inhibicije metabolizma i metodom održavanja metabolizma.

At metabolička depresija pokušava se spriječiti teško oštećenje tkiva inhibiranjem normalnih kataboličkih procesa. To se trenutno najbolje postiže hipotermijom koja štiti organ usporavanjem metaboličkih procesa i smanjenjem potrebe za kisikom. Trenutno se koriste dvije tehnike hlađenja: 1) jednostavno hlađenje bubrega potapanjem ili irigacijom hladnim rastvorom i 2) perfuzijsko hlađenje koje omogućava duži period skladištenja.

At metabolička podrška, Drugi pristup očuvanju organa je pokušaj održavanja metaboličke aktivnosti na što bližem fiziološkom nivou. To se obično postiže perfuzijom organa in vitro pažljivo formuliranom tekućinom, iako se može pokušati oksigenacija. U praksi se metabolička podrška uvijek kombinira sa perfuzijskim hlađenjem. Najbolji sistemi trenutno koriste pulsirajuću pumpu i poseban kontejner napunjen homolognom plazmom propuštenom kroz membranski oksigenator. Ovim pristupom ne mogu se svi organi dovoljno dobro prokrčiti. Postoji nekoliko upozorenja. Period između prestanka protoka krvi kroz organ i njegovog smještanja u novu sredinu (vrijeme tople ishemije) kritičan je za očuvanje bubrega. Temperatura je takođe važna. Najnoviji perfuzijski sistemi uključuju uređaj za hipotermiju za smanjenje potrebe organa za kisikom i hranjivim tvarima. Oksigenacija također igra važnu ulogu. Kiseonik se bolje otapa u vodenom rastvoru na nižim temperaturama; membranski oksigenator ugrađen u sistem.

Ripple je još jedan faktor. Perfuziju prati manje oštećenje organa kada se tečnost pumpa u njegove sudove pulsirajući, obično na normalnoj temperaturi. Potreba za pulsirajućim načinom isporuke perfuzata u hipotermiji nije sa sigurnošću dokumentirana. Sastav perfuzata je nesumnjivo važan. Cijela plazma je vjerojatno najfiziološkija kao perfuzat i sadrži najveću količinu hranjivih tvari, uključujući masne kiseline, koje su potrebne za metabolizam organa. Upotreba nedavno razvijene kompozicije UW (University of Wisconsin) za perfuziju je praćena poboljšanjem rezultata transplantacije kadaveričnih organa, uključujući jetru i bubrege, te dužim vremenom dozvoljene ishemije organa.

Postoje dokazi da transplantacija i preživljavanje organa nakon transplantacije u velikoj mjeri zavise od adekvatne perfuzije tokom skladištenja prije transplantacije.

Drugi važan faktor koji uzrokuje poremećaj protoka krvi i transplantiranog organa je mikrovaskularna blokada. Opisani su mnogi razlozi za ovu blokadu, uključujući stvaranje mjehurića u perfuzijskom sistemu, precipitaciju fibrina, aglutinaciju crvenih krvnih stanica, adheziju trombocita i leukocita na endotelne stanice, oštećenje stanica zbog tehnički nesavršene perfuzije, formiranje kristala, pa čak i aglutinaciju bakterija . Lipoproteini su opisani kao agregatni materijal. Srećom, ove se tvari mogu lako ukloniti iz plazme zamrzavanjem, uzrokujući flokulaciju (flokulaciju) lipoproteina, koja se kasnije može ukloniti filtriranjem i / ili ultracentrifugiranjem.

Reakcija odbacivanja grafta: zašto se javlja i kako je eliminirati. Odbacivanje transplantata Teški znakovi odbacivanja stranog tkiva

Etiologija

Simptomi

Klinički znakovi

Diferencijalna dijagnoza

Tretman

Prognoza

Opće informacije

Uzroci reakcije odbacivanja transplantata

Patogeneza

Klasifikacija

Simptomi reakcije odbacivanja transplantata

Komplikacije

Dijagnostika

Tretman odbacivanja grafta

Prognoza i prevencija

opće informacije

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD -u

Tretman

Preparati (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Informacije

Izvori i literatura

Priloženi fajlovi

Pažnja!