ANCOSIS (narkoza; Grčki, nerke obamrlost, utrnulost + -oza; sin. opšta anestezija) - dubok san vještački izazvan farmakološkim ili električnim putem (reverzibilna inhibicija ćelija centralnog nervnog sistema), praćen gašenjem svesti, analgezijom, opuštanjem skeletnih mišića i inhibicijom refleksne aktivnosti. U svom izvornom značenju, izraz "anestezija" značio je ukočenost.

istorija

Uklanjanje bolova upotrebom raznih opojnih sredstava (mandragora, beladona, opijum, indijska konoplja itd.) bilo je poznato u starom Egiptu, Indiji, Kini, Grčkoj i Rimu. Mnogo kasnije (u 13-15. Stoljeću) otkriveno je analgetsko djelovanje etilnog alkohola, kao i mješavine opijuma sa skopolaminom, u raži, zajedno s upotrebom u medu. kriminalci su imali svrhe prije pogubljenja. Međutim, znanstvena povijest N. počinje tek sredinom 19. stoljeća, kada su nekoliko godina (od 1842. do 1847.) Long (C. W. Long), H. Wells, W. Morton, J. Simpson, FI Inozemtsev i NI Pirogov, nezavisno jedan od drugog, počinju testirati eter i kloroform kao anestetike u raznim operacijama, a zatim bilježe dušik, koristeći ih inhalacijom. U budućnosti je opća anestezija eterom, kloroformom i dušikovim oksidom postala široko rasprostranjena i omogućila izvođenje operacija koje su prije bile nemoguće. Otkriće SP Fedorova i NP Kravkova 1904. narkotiznih svojstava intravenozno primijenjenog hedonala bilo je početak razvoja metoda za neinhalaciju N., koja se široko koristi u modernoj praksi, koristeći barbiturate, steroidne anestetike, natrijum oksibutirat, epontol, itd. Intravenozni N. nadopunjuje inhalaciju, a naširoko se koristi za brzo uvođenje u N. te se uz to nastavlja razvijati kao neovisna metoda. 50-60-e 20ti vijek obilježeni su otkrićem i uvođenjem u klin., praksa novih inhalacijskih anestetika, među to-ryh tvari koje sadrže halogene (trilen, halotan, metoksifluran i etran) zauzimaju centralno mjesto. Upotreba mišićnih relaksansa, analgetika, antipsihotika, kao i kombinacija anestetika različitih svojstava, otvorila je mogućnost za postizanje i pojačavanje željenih efekata anestezije, uz izbjegavanje, ako je moguće, štetnog i toksičnog djelovanja svake od supstanci. polovno. Tako je nastala kombinovana metoda anestezije.

Pharmacol, istraživanje 60 -ih. dovelo je do otkrića i uvođenja u klin, praksa tvari usko ciljanog djelovanja - snažni analgetici, neuroleptici, kao i tvari s multifokalnom vrstom djelovanja, veliki i mali lijekovi za smirenje, sedativi, raž uspješno se koristi u anesteziologiji. Upotreba brojnih sredstava za N. u kombinaciji s razvojem metoda umjetne ventilacije pluća i intenzivne njege pružila je mogućnosti za daljnji razvoj kirurgije.

Teorije anestezije

Kroz naučnu istoriju N. učinjeni su brojni pokušaji stvaranja jedinstvene teorije N., koja na zadovoljavajući način objašnjava mehanizam njenog nastanka. Gotovo sve N. teorije bile su zasnovane na pretpostavci da je mehanizam djelovanja svih poznatih agenasa za N. praktično isti, budući da je učinak koji oni uzrokuju isti. Pokušali su i da se identifikuju zajednička za sva sredstva koja se koriste za N., fizička, fizička i hemijska. ili kemije. svojstva ili strukturne značajke, u vezi s to-rymom mogu izazvati opću anesteziju. Ovi pokušaji nisu bili krunisani uspehom i sada imaju samo istorijski interes. Ipak, rezultati ovih studija i određene ustaljene odredbe istinski su naučni i imaju utjecaj na moderna shvaćanja o mehanizmima N. i njegovoj biti. Jedino što ostaje nepobitno je postulat da je N. rezultat interakcije između agensa za N. i c. n. N stranice, rubovi učestvuju u ovoj interakciji na nivou neurona i interneuronskih sinaptičkih veza.

Razmatranje glavnih N. teorija pokazuje da nijedna od njih nije u stanju da na zadovoljavajući način objasni sve uočene efekte opće anestezije i, shodno tome, mehanizme H. koncepta minimalne alveolarne koncentracije anestetika od drugih.

Teorija koagulacije. Godine 1864. W. Kuhne i 1875. K. Bernard opisali su fenomen koagulacije ćelijske protoplazme pod djelovanjem para etera i kloroforma. K. Bernard je tada sugerirao da je upravo reverzibilna koagulacija protoplazme nervnih ćelija, koja nastaje pod uticajem anestetika, odgovorna za razvoj N. Pokušava da objasni fizičko i hemijsko. mehanizam N., K. Bernard povezao je njegovu pojavu s promjenom površinske napetosti, propusnosti ćelijske membrane, promjenom viskoziteta protoplazme i drugim mogućim efektima uzrokovanim eterom i hloroformom. Međutim, kasnije, osobito PV Makarov, (1938), pokazalo se da je s općom anestezijom koncentracija agensa za N. u stanici toliko mala da ne samo da ne mijenja koloidno stanje njegove protoplazme, ali čak nema značajan utjecaj na unutarstanično provođenje pobude. Time je koloidna teorija u osnovi opovrgnuta.

Teorija lipida. Godine 1866, Hermann (Hermann) je sugerirao da N. može biti rezultat fizičke interakcije anestetika sa intracelularnim lipidima. Utvrđivanje ovog gledišta uvelike je olakšano uspostavom G. Meyera i Overtona (Ch. E. Overton) 1899. i 1901. godine. (nezavisno jedan od drugog) činjenica izravne povezanosti između ozbiljnosti narkotičkog učinka ovog lijeka i njegove topljivosti u mastima. Teorija distribucije agensa za N. u masti i vodi razvijena je prema stepenu njegovog rastvaranja u ovim medijima (tzv. koeficijent raspodjele ulje/voda), prema rezu narkotička jačina supstance je u direktno proporcionalno vrijednosti ovog koeficijenta. Ovu ovisnost su uvjerljivo potvrdili za anestetike topive u mastima Idzher (EI Eger) i sur., 1965. Međutim, pravilnosti postavljene lipidnom teorijom vrijede samo za spojeve jedne homologne serije-neciklične ugljikovodike i inertne plinove i ne primjenjuje se na druga sredstva za N., na primjer, barbiturate, steroidne anestetike itd. U tom smislu, teorija lipida nema univerzalnu vrijednost.

Teorija proteina. Godine 1904-1905. Moore i Roaf (Moore, Roaf) otkrili su da određeni anestetici (na primjer, kloroform, etilen, ciklopropan) tvore nestabilne kemijske tvari sa staničnim proteinima. veze ili fizički sklopovi. Istodobno, stupanj povezanosti ovih spojeva ovisi o parcijalnom pritisku opojnih droga u otopini i stoga određuje izravnu ovisnost dubine N. o koncentraciji anestetika u tijelu. Međutim, tačna uloga anestetičko-proteinskih veza u mehanizmu razvoja anestezije još uvijek nije jasna.

Teorija granične napetosti. Brojne tvari, prvenstveno zasićeni ugljikovodici i alkoholi, imaju sposobnost smanjenja površinske napetosti tekućina, uključujući ćelijske medije, ovisno o jačini njihovog narkotičkog učinka (Traubeova teorija, 1904., 1913.). Nadalje, radovima Clementsa (JA Clements, 1962) ustanovljeno je da inhalacijski anestetici i određeni inertni plinovi mogu smanjiti površinsku napetost lipoproteinskih membrana plućnih alveola, a ovaj efekat se manifestuje u direktnoj zavisnosti od jačine narkotičkog dejstva supstance. Teorija zasnovana na učinku promjene površinske napetosti i povezane promjene u propusnosti kationa kroz staničnu membranu također nema univerzalni značaj, jer je postalo poznato da mnogi inhalacijski anestetici (npr. Halogenirani ugljikovodici) ne utječu na površinu napetost uopšte, dok ostali surfaktanti (npr. jedinjenja silicijuma) nemaju narkotičko dejstvo.

Teorija adsorpcije temelji se na činjenici da je dio anestetika adsorbiran na površini staničnih membrana, a stupanj potiskivanja funkcija, stanična aktivnost, uključujući i živčanu, ovisi o broju molekula agensa za N. adsorbiranog membranom [ S. Loewe, 1912]. DN Nasonov i V. Ya. Aleksandrov (1940) predložili su koncept "adsorpcione blokade", što znači nemogućnost bilo koje ćelije da veže bilo koju supstancu, odnosno da u potpunosti učestvuje u metaboličkim procesima, u prisustvu anestetika. O. Warburg (1914) je sugerirao da je glavni učinak agensa za N., adsorbiran na površini stanične membrane, inhibicija enzimske aktivnosti stanice. Teorija ima mnogo izuzetaka i ne objašnjava procese koji se dešavaju u ćeliji tokom N.

Termodinamička teorija (ili teorija inertnih gasova). 1939. J. To W. Ferguson je formulirao stav da je narkotička sila inertnih plinova i hlapljivih anestetika proporcionalna parcijalnom pritisku njihovih para. Na osnovu toga je zaključeno da je N. rezultat fizičke, a ne hemijske interakcije između nervne ćelije i anestetika, budući da je u toj interakciji ukupna efektivna zapremina molekula anestetika važnija od njihovog broja. Ova teorija ne objašnjava posebne mehanizme promjena funkcija, ćelijske aktivnosti u stanju N.

Teorija vodenih mikrokristala. Pokušaji da se otkrije N. mehanizam izraženi su i u proučavanju fizičkih i hemijskih. interakcije između anestetika i protoplazme ćelije. Na osnovu rendgenske strukturne analize (vidi) ustanovljeno je da atomi i molekuli niza inertnih gasova, kao i etana, ciklopropana, hloroforma itd. formiraju mikrokristale u vodenim rastvorima u obliku različitih poliedara, u koje molekule vode, povezane vodoničnim vezama, prema Claussenu (1951), L. Paulingu (1961), su grupisane molekule različitih inertnih gasova i anestetika koji se drže u centru ovih kristala pomoću van der Waalsovih sila. Jasna je i druga pravilnost - zavisnost ovog efekta od temperature. Budući da je pri tjelesnoj temperaturi mogućnost stvaranja mikrokristala vode praktično isključena, L. Pauling je ukazao na ulogu u ovom procesu druge hemikalije. spojevi, posebno oni koji nose električni naboj bočnih lanaca proteinskih molekula, koji u slučajevima interakcije između anestetika i živčane ćelije na tjelesnoj temperaturi igraju ulogu katalizatora za ovaj proces, ali na nižim temperaturama (25° ) mogu nezavisno formirati vodene mikrokristale u protoplazmi ćelija. U oblastima sinaptičke komunikacije, mikrokristali mogu prekinuti proces provođenja ekscitacije. Ozbiljan nedostatak u teoriji vodenih mikrokristala otkriven je utvrđivanjem sljedeće činjenice: mnogi anestetici (na primjer, eter, fluorotan i metoksifluran) uopće ne stvaraju vodene mikrokristale pri 0 °, normalnom atmosferskom tlaku i njihovom visokom parcijalnom pritisak u smeši (blizu vrednosti parcijalnog pritiska svakog od ovih anestetika pod određenim uslovima). Drugi prigovor ovoj teoriji bio je da se mnogi fluoridni anestetici ne uklapaju u linearni odnos između njihove koncentracije i količine mikrokristala koja postoji za druge anestetike.

Teorija kršenja oksidativnih procesa. M. Vervorn je 1912. godine sugerirao da je djelovanje anestetika povezano s kršenjem redoks procesa u ćeliji, što dovodi do dovoljno visokih koncentracija anestetika u tijelu do funkcioniranja, njegovog neuspjeha. U eksperimentima in vitro Brody, Bain (TM Brody, J. A. Bain, 1951) je otkrio da brojne tvari s anestetičkim djelovanjem smanjuju potrošnju kisika u moždanom tkivu bez povećanja koncentracije međuprodukata metabolizma - laktata, piruvata itd .; da barbiturati odvajaju procese oksidacije i fosforilacije i smanjuju stvaranje ATP -a, ali ne utječu na ukupnu potrošnju kisika u mozgu. Proizvodnja ATP -a smanjuje se pod utjecajem barbiturata prvenstveno kao posljedica usporavanja brzine oksidacije u mitohondrijima. Istodobno je također utvrđeno da promjene u staničnom metabolizmu nisu paralelne sa stupnjem potiskivanja funkcija, aktivnošću pojedinih staničnih struktura i, posebno, potiskivanjem provođenja pobude kroz simpatički ganglij. To se prvenstveno odnosi na eter, ciklopropan i dušikov oksid, u raži u koncentracijama koje blokiraju provođenje pobude duž aksona, nemaju vidljiv učinak na potrošnju kisika. Poznato je da praktički svi opći anestetici uzrokuju jedno ili drugo kršenje metaboličkih funkcija, međutim, ti poremećaji nisu paralelni s ozbiljnošću narkotičkog učinka i ne mogu u potpunosti objasniti mehanizme nastanka i održavanja opojnog stanja. Štoviše, postalo je poznato da, unatoč poremećajima u pojedinim čvorovima metaboličkog lanca, koji nastaju djelovanjem općih anestetika, neki od njih, na primjer, barbiturati i fluorotan, mogu povećati stabilnost c. n. sa. do hipoksije i anoksije.

Teorija membrane. 70-ih godina. oživio interes za ideju objašnjenja N. -ovih mehanizama sa stajališta utjecaja općih anestetika na svojstva stanične membrane. Ideja da djeluju na staničnu membranu, mijenjajući njen fiziol, propusnost, izražena je početkom 20. stoljeća. Heber (Heber, 1907), Winterstein (H. Winterstein, 1916). Međutim, nakon rada Engleza. naučnici A. Hodgkin, E. Huxley, teorijski su potkrijepili i eksperimentalno potvrdili doktrinu o fiziologiji ćelijske membrane 1949-1952. i za koje je 1963. dobio Nobelovu nagradu, teorija membrane N. dobija ozbiljnu naučnu osnovu. Pod utjecajem općih i lokalnih anestetika i niza drugih supstanci mijenja se propusnost stanične membrane za natrij, kalij i klor. To uzrokuje promjenu polarizacije stanične membrane i onemogućava stvaranje akcionih potencijala koji su sposobni za neovisnu propagaciju kroz živčanu ćeliju i glavni su supstrat za specifičnu funkciju stanice. Osim općih i lokalnih anestetika, smanjenje propusnosti membrane, njezinu stabilizaciju i naknadno smanjenje akcionog potencijala mogu uzrokovati steroidne tvari koje nemaju specifično hormonsko djelovanje, na primjer, viadril. Postoji i gledište, prema rezanju, opća anestezija uzrokuje dugotrajnu i upornu depolarizaciju stanične membrane, što rezultira nemogućnošću ponovnog stvaranja akcijskog potencijala. Međutim, u oba slučaja početni trenutak učinka razmatranih tvari je inhibicija membranske propusnosti za ione pod njihovim utjecajem. Budući da se gotovo svi anestetici ponašaju u tijelu, sa stanovišta biohemičara, oni su prilično inertni, odnosno ne ulaze aktivno u kemikaliju. spojeva, predloženo je da interakcija općih anestetika s molekulima stanične membrane nije kemijske, već fizičke prirode. Iako nisu svi fiziološki, fenomeni koji proizlaze iz djelovanja anestetičkih tvari, mogu se objasniti sa stajališta membranske teorije. Unatoč činjenici da je opći učinak svih anestetika, kao što je već dokazano, kršenje propusnosti ionske membrane (vidi), mehanizam inhibicije funkcija živčanih stanica nije isti za sve anestetike. Kao jedan od argumenata za ovo stajalište možete navesti različite fizičke i kemijske. tropizam različitih anestetika prema tvarima lipidne i proteinske prirode. Proučavanje N. mehanizama u okviru interakcije anestetika sa staničnom membranom, ćelijskim organelama i drugim elementima ćelije tek je u početnoj fazi, u SSSR -u ih je poduzeo T. M. Darbinyan i dr. (1972).

Vrste anestezije

Inhalaciona anestezija se izvodi udisanjem jednog ili dva (mešovita N.) gasovita ili tečna isparljiva anestetika kroz masku anestetičkog aparata ili kroz endotrahealnu cev (videti Inhalaciona anestezija).

Neinhalaciona anestezija se izvodi uvođenjem jednog ili više rastvora anestetika i analgetika u venu (vidi Neinhalaciona anestezija). Neinhalacijske metode N. također uključuju metode kada se anestetik ubrizgava intramuskularno (ketamin), rektalno (narcolan). N. rektalnu metodu prvi je predložio N.I. Pirogov; najčešće se koristi u pedijatrijskoj praksi.

Elektronska anestezija provodi se pomoću posebnih uređaja koji stvaraju slabe struje sinusoidnog, pravokutnog ili trokutastog oblika, a raž utječe na mozak pacijenta pomoću elektroda nametnutih na glavu (vidi. Elektroanestezija).

U modernoj anesteziologiji se u ogromnoj većini slučajeva koriste kombinirani tipovi anestezije, nastojeći umanjiti štetne učinke svakog pojedinačnog lijeka i poboljšati njihova pozitivna svojstva (kombinovana ili mješovita, N.). Za razliku od kombinirane N., koju provodi bilo koji lijek, naziva se mononarkoza.

Oni govore o bazičnoj anesteziji u slučaju kombinacije lijekova za N., kada se prvo koristi neinhalacijski agens, a zatim plinoviti ili hlapljivi anestetik. U brojnim slučajevima istovremena upotreba nekoliko lijekova za N. u značajno smanjenim koncentracijama osigurava odgovarajuću opću anesteziju zbog međusobnog poboljšanja djelovanja lijekova (pojačana anestezija).

Proizvodi za anesteziju

Inhalacijski anestetici

Neinhalacijski anestetici

Održavanje odgovarajuće razmjene plina(vidi izmjenu plinova) postiže se i spontanim disanjem pacijenta tokom PI perioda, i umjetnom ventilacijom pluća. Da biste to učinili, upotrijebite metodu potpomognutog disanja (s nedovoljno pravilnog disanja), odaberite mješavine za disanje koje sadrže optimalnu količinu kisika i odaberite način ventilacije koji osigurava ne samo maksimalnu oksigenaciju krvi, već i optimalno uklanjanje ugljičnog dioksida .

Održavanje odgovarajuće cirkulacije krvi(vidi. Cirkulacija krvi) ima za cilj da osigura optimalan sistemski i organski protok krvi i transport kiseonika. Tijekom N. koristiti opće metode regulacije hemodinamike održavanjem dovoljnog volumena cirkulirajuće krvi, nadoknadom gubitka krvi transfuzijom krvi davatelja, plazme i različitih nadomjestaka krvi, provođenjem kontrolirane hemodilucije (vidi). Izuzetno je važno održavati stabilnost kontraktilnosti miokarda i održavati odgovarajući minutni volumen srca. Jedna od učinkovitih tehnika je regulacija ukupnog perifernog otpora pomoću vazopresora ili vazodilatatora. Važan element održavanja adekvatne cirkulacije krvi je obezbjeđivanje dovoljnog venskog povrata, koji se u nekim slučajevima (kod velikih operacija i kod pacijenata u teškom stanju) kontroliše vrijednošću centralnog venskog tlaka. Adekvatna diureza tijekom N. (ne manje od 50 ml / sat) odražava zadovoljavajući volumen bubrežnog i posljedično ukupnog protoka krvi.

Regulacija metabolizma je jedna od najtežih komponenti anestezije. U ogromnoj većini slučajeva to se postiže regulacijom već opisanih komponenti (adekvatnost izmjene plinova i cirkulacije krvi) i osigurava se pravovremenom kompenzacijom promjena kiselinsko-bazne i elektrolitne ravnoteže. Kako bi se osigurao normalan tijek metabolizma proteina i energije, tijelo ima dovoljne rezerve koje u potpunosti zadovoljavaju metaboličke funkcije tijekom operacije i H. Izvan anestetičkog i operacijskog razdoblja, postaje potrebno dodatno unijeti u tijelo otopine ugljikohidrata i proteinskih pripravaka ( uglavnom aminokiseline). Važan element u regulaciji metabolizma je sprječavanje gubitka topline od strane tijela tokom N. i nakon njega. U određenoj mjeri, ovaj problem se rješava aktivnim zagrijavanjem pacijenta nakon N. dok je još na operacijskom stolu. U nizu slučajeva, za smanjenje intenziteta metaboličkih procesa tokom operacije, koristi se metoda umjerene hipotermije, pri čemu se rezom tjelesna temperatura umjetno smanjuje vanjskim hlađenjem u uslovima N. i potpunim opuštanjem mišića čime se osigurava gašenje. termoregulatorne aktivnosti tela i mogućnosti efikasnog hlađenja (vidi. Veštačka hipotermija).

Pri odvojenim operacijama često se javlja potreba za osiguravanjem posebnih stanja N. Tako su, na primjer, kod operacija na plućima jedno plućna N. i ponekad blokada jednog od bronha; u neurokirurškoj praksi često je potrebno provesti preliminarnu dehidraciju mozga uz pomoć osmodiuretika (urea, manitol) ili ukloniti cerebrospinalnu tekućinu iz ventrikula mozga; kod pacijenata sa bolestima provodnog sistema srca tokom N. perioda, ponekad je neophodna kardiostimulacija.

Indikacije za anesteziju

Pri odabiru između lokalne anestezije i N. treba se voditi načelom: što je stanje pacijenta teže, to ima više indikacija za P., koji omogućuje najpotpunije održavanje homeostaze osiguravajući opojni san, analgeziju, neurovegetativnu blokadu i hiorefleksiju , opuštanje mišića i sposobnost kontrole funkcija cirkulacije i disanja. Dakle, ako su hemodinamski poremećaji posljedica narušavanja kontraktilne funkcije srca (infarkt miokarda), najbolja metoda anestezije pri operacijama na vitalne indikacije je N., a ne lokalna anestezija, jer samo N. u uvjetima vještačkog ventilacija pluća pruža mogućnost kontrole funkcija tijela. U traumatskom šoku N. se prikazuje i kao sredstvo za ublažavanje boli i kao način za stabilizaciju niza drugih funkcija - hemodinamike, metabolizma i disanja.

Kod pacijenata u teškom stanju, pravilno odabrana i sprovedena N. obično dovodi do poboljšanja stanja i samim tim stvara povoljne uslove za operaciju. Za operacije malog volumena, niskotraumatske operacije koje ne zahtijevaju kontrolu tjelesnih funkcija, lokalna ili epiduralna anestezija može biti poželjna.

Tehnika anestezije

Priprema za anesteziju. Razlikovati opštu pripremu za N. i specijalnu farmakolu, preparat – premedikaciju. Opća priprema uključuje preliminarnu sanaciju usne šupljine, pražnjenje crijeva i želuca (ukoliko ima sadržaja), normalizaciju ravnoteže vode i elektrolita, otklanjanje manjka komponenti zapremine krvi i normalizaciju cirkulacije krvi.

Stanje bolesnika prije N. procjenjuje se prema sljedećim pokazateljima: arterijski i centralni venski tlak, učestalost i priroda disanja, EKG, volumen cirkulirajuće krvi, sastav krvi i urina, biohemija, sastav krvi, sadržaj elektrolita u krvi i urinu, kiselina. -bazni balans i gasni sastav krvi i dr. U slučaju teških hemodinamskih poremećaja preduzimaju se mjere za njihovo otklanjanje. Hipovolemija) se eliminira transfuzijom krvi ili infuzijom dekstrana srednje molekularne težine (poliglucina) ili koloidnih otopina. Tijekom dehidracije, pacijentu se više puta ubrizgavaju otopine soli i izotonične otopine glukoze, s metaboličkom alkalozom nekoliko dana prije N. i operacija - otopine kalijevog klorida i glukoze s inzulinom. Unošenje natrijuma u tijelo u bilo kojem obliku s metaboličkom alkalozom je kontraindicirano.

Premedikacija ima glavnu svrhu uklanjanja psiho-emocionalnog stresa prije operacije, olakšavanja uvođenja u N., održavanja stabilnosti N. i lakšeg izlaska iz nje. Dovoljna premedikacija otklanja anksioznost pacijenta, ublažava njegovu unutrašnju napetost koja izaziva pospanost i suzbija lučenje bronhijalnog sadržaja i pljuvačke. Važna svrha premedikacije je sprečavanje patola, refleksa, hl. dol. srčane aritmije, do-raž mogu nastati tijekom N. u vezi s izravnim učinkom hlapljivih anestetika i relaksanata mišića, a također mogu biti posljedica aferentnih utjecaja iz gornjih dišnih putova i visceralnih organa, na kojima se operacija trenutno izvodi. Narkotički analgetici koji se koriste za premedikaciju, pored glavnog analitičkog efekta, smanjuju tahipneju uzrokovanu, na primjer, trihloretilenom, a također suzbijaju moguću motoričku aktivnost pacijenta, koja je rezultat ekscitacije ekstrapiramidnog sistema povezanog s upotrebom barbiturata. , na primjer, tiopental-natrij. Uključivanje fenotiazinskih lijekova (aminazina) u sastav premedikacije smanjuje razinu proizvodnje topline u tijelu.

Za premedikaciju koristite: a) sedative - barbiturate (fenobarbital, natrijum amital, itd.), Fenotiazinske lijekove (klorpromazin, diprazin); diazepam (seduxen) se koristi sve češće, to-ri ne samo da daje dobar umirujući učinak, već ima i širok raspon terapijskog djelovanja i stoga je prilično siguran; b) narkotički analgetici - morfij, sintetički lijekovi promedol i fentanil; c) neuroleptički lijekovi - dehidro -benzperidol (droperidol); d) parasimpatolitici - atropin i skopolamin.

Najčešće jednostavne opcije za premedikaciju: 1) amital natrij 0,2 g noću, promedol 10-20 mg i atropin 0,7 mg intramuskularno 40-50 minuta. prije početka N.; 2) noću 10-15 mg diazepama oralno, 1 sat prije početka anestezije 5-10 mg otopine diazepama intramuskularno i 30 minuta. 1,5-2 ml talamonala i 0,5-0,7 mg atropina intramuskularno. Nakon premedikacije, pacijentu se ne dozvoljava da ustane iz kreveta i na kolicima se odvodi u operacionu salu.

Indukcijska anestezija (indukcija anestezije)- metodu pokretanja anestezije, kojom se osigurava brzo, sigurno i efikasno isključivanje svijesti, gubitak osjetljivosti na bol i opuštanje mišića bez faze uzbuđenja pacijenta i potrebne dubine anestezije, omogućavajući prijelaz na održavanje anestezije na konstantno unaprijed određenom nivou. Tijekom razvoja maske esencijalne i kloroform N. široko se koristila metoda tzv. raush-anestezije, kada je pacijentu davano kratkotrajno udisanje anestetika u velikoj koncentraciji, to-ri je izliven na gazu jednostavne maske za anesteziju (vidi). Sa savremenih pozicija ova metoda se smatra "hipoksičnom davljenjem", izuzetno opasnom, antifiziološkom; je samo od istorijskog interesa.

Uvodni N. počinje u operacionoj sali ili posebnoj predoperativnoj sali nakon odgovarajuće pripreme anestetičke opreme i anestetičkog stola (slika 1). Prije široke uporabe klasične metode indukcijske anestezije uz upotrebu otopina barbiturata, neuroleptanalgetika, propanidida itd., U kombinaciji s relaksantima mišića, dugo se koristio uvodni N., koji je pacijentu postupno uvodio inhalacijski anestetik - eter, ciklopropan, kloroform, fluorotan kroz aparat za anestetičku masku do nivoa koji osigurava ne samo gubitak svijesti i isključivanje osjetljivosti na bol, već i opuštanje mišića, što omogućava intubaciju dušnika (vidi Intubacija). Ova metoda indukcije nalazi primenu u pedijatrijskoj anesteziologiji, budući da je tehnički jednostavnija kod deteta i lakša za podnošljivost od intravenske injekcije N. natrijuma, heksenala), neuroleggtanalgetikova (talamonala, ili odvojena primena fentanila i dehidrobenzperidola) u kombinaciji sa diazepamom ili dr. sredstva za smirenje, kao i intravenska primjena tropanidida. Opuštanje mišića postiže se intravenoznom primjenom sukcinil-holina ili pavulona (pancuronium bromide). U kratkom razdoblju od trenutka gubitka svijesti do razvoja potpunog opuštanja mišića, provodi se umjetna ventilacija pluća anestetičkim aparatom kroz masku sa mješavinom 50% kisika i 50% dušikovog oksida. Uvodni N. i cijeli daljnji period N. dokumentirani su u posebnoj anestetičkoj kartici, koja odražava dinamiku otkucaja srca, krvni tlak i druge podatke promatranja pacijentovog stanja i glavne mjere za liječenje N. u različitim fazama . Uvodni N. je najopasniji period anestezije, jer se u to vrijeme događa brzi prijelaz tijela iz jednog fiziološkog stanja u drugo, a živost refleksnih odgovora još uvijek nije izumrla. Glavne komplikacije su refleksni poremećaji hemodinamike i srčanog ritma, opstrukcija dišnih puteva (bronhiolospazam, laringospazam), povraćanje i regurgitacija. Važnu ulogu u razvoju hipotenzije (vidi. Arterijska hipotenzija) tijekom uvodnog N. uz pomoć barbiturata igra kardio-depresivni učinak potonjeg. S tim u vezi, preporučljivo je barbiturate unijeti u koncentracijama koje ne prelaze 1-2%. Čak i uz povoljan tok uvođenja anestezije nakon intubacije dušnika, često se primjećuje kratko razdoblje hipertenzije (vidi. Arterijska hipertenzija), porijeklo posjekotine najvjerovatnije može biti povezano s refleksom koji je rezultat iritacije traheje endotrahealnom cijevi. Lokalna anestezija trahealne sluznice u vrijeme intubacije značajno smanjuje njenu refleksnu ekscitabilnost, ali je ne eliminira u potpunosti. Rjeđe je uzrok hipertenzije hipoksija (vidi) i hiperkapnija (vidi) tijekom uvodne N., koje se razvijaju u vezi s neadekvatnom ventilacijom pluća, koja prethodi trahealnoj intubaciji. Najčešći razlog za razvoj bronhiolospazma pri uvodnoj N. (vidi. Bronhospazam) je nedovoljna dubina anestezije. Predisponirajući faktori za razvoj bronhiolospazma su nedovoljna blokada parasimpatičkog dijela c. n. N stranice, upotreba barbiturata koji sadrže sumpor, ciklopropana, kao i iritacija respiratornog trakta endotrahealnom cijevi u uvjetima nedovoljno duboke anestezije. Bronhiolospazam se očituje naglim smanjenjem popuštanja pluća, malim plimnim volumenom, konvulzivnim pokretima cijelog tijela, otežanim disanjem i disanjem, piskanjem. Da bi se to uklonilo, koristi se inhalacija fluorotana u niskim koncentracijama, ponekad trilena ili etera, novokain, aminofilin, sukcinil-holin, promedol se injektiraju intravenozno. Primjena izadrina također daje zadovoljavajući rezultat. Ventilacija pluća tijekom bronhiolospazma vrši se ručno vrećicom anesteziološkog aparata, dok je 100% kisika insuflirano. Metoda masaže pluća za liječenje bronhiolospazma širokog je klina, nije pronašla primjenu. Povraćanje (vidi) i Ch. dol. regurgitacija želudačnog sadržaja (vidi Refluks) može se javiti u bilo kom periodu N., međutim, najčešće se dešava tokom indukcije. Ova komplikacija postaje posebno opasna ako prođe nezapaženo. Kiseli sadržaj želuca, pH to-rogo je ispod 2,5, ulazeći u dušnik, bronhije i bronhiole, uzrokuje kemikalije. opekotina sluzokože respiratornog trakta s naknadnim razvojem tzv. aspiracija) pneumonitis, eksudativni i gnojni traheobronhitis, difuzna ili žarišna upala pluća. Ovaj kompleks fenomena poznat je kao Mendelssohnov sindrom. Glavna mjera za sprječavanje povraćanja i regurgitacije tijekom N. je pražnjenje želuca ispred N., položaj pacijenta s podignutom glavom (Fowlerov položaj), preklapanje lumena jednjaka pritiskom na krikoid hrskavice grkljana tokom čitavog perioda uvodne N. i intubacije dušnika (prijem Ćelije i Ka). Jedna od mjera za sprječavanje regurgitacije i curenja želučanog sadržaja u dušnik je želučano sondiranje (vidi. ) za period N., odbijanje korištenja endotrahealnih cijevi bez manžeta i potpuno odbijanje metode tamponiranja ždrijelne šupljine. Ako je do aspiracije želučanog sadržaja ipak došlo, bez obzira na to da li je bolesnik imao povraćanje ili regurgitaciju, provesti sljedeće polaganje. mjere: 1) pacijentu odmah intubirati dušnik (ako intubacija nije izvršena ranije); 2) sadržaj je aspiriran iz dušnika i bronhija; 3) u intervalima između perioda usisavanja vrši se veštačka ventilacija pluća kako bi se potpuno eliminisala hipoksija; 4) kroz endotrahealnu cevčicu dušnik i bronhi se više puta ispiru sa 4% rastvorom bikarbonata, to-ri se injektira u 15-20 ml i odmah se isisa (ispiranje pluća); 5) nakon svakog ispiranja, kao i na kraju N. prije ekstubacije, 100-200 mg hidrokortizona u otopini se ubrizgava u dušnik i bronhije; u postoperativnom periodu, intramuskularni hidrokortizon se propisuje nekoliko dana; b) aminofilin se ubrizgava intravenozno za prevenciju i liječenje bronhospazma; 7) nakon ekstubacije (ili u prisustvu endotrahealne cijevi u dušniku), radi se rentgenol, prati se grudni koš kako bi se otkrila atelektaza pluća; 8) ako postoji sumnja na prisustvo masnih namirnica i drugih konglomerata u bronhima, koji se ne mogu ukloniti jednostavnim usisavanjem, vrši se bronhoskopija (po mogućnosti injekcijskim bronhoskopom), s rezom, čitavog kompleksa navedenih mjere se provode.

Tijekom uvođenja u anesteziju, i inhalacijom i intravenskom metodom, moguć je kašalj (posebno često kod pušača). Njegova pojava može biti povezana s iritacijom grkljana tijekom udisanja anestetika (osobito etera) u visokim koncentracijama, kao i s nadražujućim djelovanjem na grkljan želučanog sadržaja ili sline. Prevencija je postupno povećanje koncentracije inhalacijskog anestetika, kao i uklanjanje istjecanja tekućine u grkljan. Kašalj se također može prekinuti brzom imobilizacijom pacijenta uvođenjem mišićnih relaksanata.

Period održavanja anestezije vremenski se poklapa sa trajanjem operacije. Za kratkotrajne intervencije koriste se anestetici i relaksanti mišića s kratkim razdobljem djelovanja (propanidid, barbiturati, dušikov oksid, fluorotan, sukcinilholin), za dugotrajne operacije lijekovi za neuroleptanalgeziju, fluorotan ili eter djeluju se u kombinaciji s dušikov oksid, natrijum oksiburatirat ili tubulonokurat. Osnovni cilj N. tokom perioda održavanja je da zaštiti pacijenta od hirurške traume i obezbedi najbolje uslove za rad hirurga. Za to anesteziolog mora kontinuirano pratiti dubinu anestezije, njenu adekvatnost prirodi i fazi intervencije, održavati optimalnu izmjenu plinova, procijeniti i nadoknaditi gubitak krvi, spriječiti neželjene neurovegetativne reakcije i ispraviti hemodinamski SHIFT.

Uklanjanje iz anestezije započinje prestankom uvođenja anestetika u organizam. Iako se povratak svijesti poklapa sa obnavljanjem kompenzatorno-prilagodljivih mehanizama, izlazak iz N. se tu ne završava. Čak i uz vraćanje svijesti kod bolesnika u trajanju od nekoliko minuta, pa čak i sati (ovisno o vrsti i trajanju N.), ostaje inhibicija respiratorne funkcije, slabost i slabost mišića.

Istodobno, u tom se razdoblju obnavljaju centralni termoregulacijski mehanizmi, pacijent počinje hladiti, što sa stajališta kompenzacije funkcija doprinosi obnavljanju normalne temperature homeostaze. U vezi s aktiviranjem funkcija, pacijentu je potrebna povećana količina kisika, rez se može pružiti samo u uvjetima vraćanja disanja.

Trajanje N. određeno je specifičnostima operacije, dubinom anestezije i vremenom uklanjanja anestetika iz tijela. Kod eterskog i metoksifluranskog N., proces izlaska iz N. počinje ranije nego kod fluorotanika. Kod neuroleptanalgezije, fentanil se zaustavlja za 20-30 minuta. prije kraja operacije. Povoljan i brz izlaz iz N. uvelike ovisi o umijeću anesteziologa. Potrebno je da se, čak i na operacijskom stolu, obnove pacijentovi elementi svijesti (sposobnost da odgovori na najjednostavnija pitanja i slijedi elementarna uputstva), odgovarajuće disanje i osnovni zaštitni refleksi (kašalj i ždrijelo). Kriterij za adekvatnost disanja je volumen pluća od najmanje 400-500 ml, kao i zadovoljavajući nivo pO 2, pCO 2 i pH krvi. Glavni razlozi za odloženo obnavljanje adekvatnog spontanog disanja: 1) veštačka ventilacija tokom N. u režimu hiperventilacije, kada se nivo CO 2 u krvi smanjuje i do kraja N. ne dostiže prag neophodan za normalnu ekscitaciju respiratornog centra; 2) pomak kiselinsko-bazne ravnoteže krvi prema acidozi, što usporava hidrolizu depolarizirajućih relaksansa i inhibira izlučnu funkciju bubrega; 3) suzbijanje neuromuskularne provodljivosti anestetikom koji još nije imao vremena napustiti tijelo; 4) produbljivanje neuromuskularne blokade nakon primjene antibiotika tokom operacije; 5) predoziranje ili prekomjerno nakupljanje mišićnih relaksanata u tijelu.

Nakon primjene nedepolarizirajućih relaksanata mišića provodi se dekurarizacija. Njegovo značenje je da se uvođenjem antiholinesteraznih lijekova (proserin) stvaraju povoljni uvjeti za nakupljanje posrednika acetilholina u zoni mioneuralne sinapse, koji osigurava izravan prijenos impulsa od živca do mišića. Dekuarizacija se provodi samo kada pacijent ima elemente spontanog disanja. Obično se 0,04-0,05 mg/kg proserina polako ubrizgava intravenozno (ponekad frakciono) nakon preliminarne primjene atropina kako bi se uklonio parasimpatomimetički učinak, spriječila bradikardija i asistola. U nekim slučajevima, pacijentovo buđenje je prisilno (i kontrolira se adekvatnost njegovog disanja) intravenoznom primjenom 2-3 ml otopine kordiamina ili kamfora topivog u vodi. Ovi lijekovi su prvenstveno snažni respiratorni analeptici, iako njihov učinak nije dugotrajan. Nakon neuroleptanalgezije, fortral (pentazocin) se često koristi kao respiratorni analeptik, koristeći, pored analgetskog efekta, i svoje antagonističko djelovanje u odnosu na fentanil. U iste svrhe koristi se nalorphpn - lijek s izraženim antagonističkim učinkom u odnosu na morfij i lijekove slične morfiju.

Ekstubacija dušnika izvodi se tek nakon obnove svijesti, refleksa i početnog volumena plućne ventilacije. Prije ekstubacije, sadržaj se aspirira iz dušnika i usne šupljine.

Glavni znaci potpunog buđenja nakon N., prestanka kurarizacije i obnavljanja spontanog disanja su sljedeći: pacijent priča, na zahtjev slobodnog pokreta udova, može otkinuti potiljak od naslona za glavu; u stanju da pročisti grlo; može nekoliko puta duboko udahnuti. smer anesteziologa; pacijent nema cijanozu; pokreti dijafragme i grudnog koša su sinhroni (nema paradoksalnog disanja); minutni volumen plućne ventilacije nije manji od početnog.

U prisustvu svih ovih znakova pacijent može biti prebačen na postoperativno odjeljenje intenzivne njege. Prije transfera, anesteziolog mora još jednom procijeniti gubitak krvi i efikasnost zamjene krvi, slušati srčane tonove, izmjeriti krvni tlak i procijeniti perifernu cirkulaciju, izlučivanje urina i pobrinuti se da usna šupljina nema sadržaja. U jedinici intenzivne njege mora se napraviti rendgenski snimak pluća kako bi se identificirala moguća atelektaza i druge komplikacije.

Klinička slika anestezije

N. bilo kojim anestetikom razvija se prema određenim obrascima (stadijima), specifičnim za svaki anestetik ili njihovu kombinaciju. U vezi s uvođenjem u raširenu praksu relaksanata mišića, što je omogućilo provođenje anestezije u površinskim fazama, kao i u vezi s upotrebom ne jednog, već nekoliko anestetika s višesmjernom vrstom djelovanja, koji se međusobno nadopunjuju tijekom N., klasični koncept klinike za anesteziju izgubio je svoje ranije značenje. To je pak otežalo procjenu dubine anestezije i njenu adekvatnost, povećalo zahtjeve za kvalifikaciju anesteziologa i dovelo do stvaranja novih objektivnih metoda za procjenu anestezije (elektroencefalografija, miografija). Klinička slika i stadij razvoja N. može se najpotpunije pratiti na primjeru eteričnog N. Postoji Guedelova klasifikacija (A. E. Guedel), koja predviđa četiri faze eteričnog N.:

I - analgezija;

II - uzbuđenje;

III - hirurški stadijum (tolerantan);

IV - agonalno.

Mašin (W. W. Mushin) razlikuje tri nivoa u hirurškoj fazi N. (površinski, srednji i duboki), a I. S. Zhorov, umjesto agonalne faze, predlaže izdvajanje faze buđenja. Faza I (analgezija) nastupa za 3-8 minuta. udisanje etera u koncentraciji od 0,18-0,35 g / l u krvi. Pacijent gubi orijentaciju u okruženju, postaje pričljiv, zatim postupno pada u pospano stanje iz kojeg se lako može povući glasnim obraćanjem. Na kraju stadijuma I, svijest se gasi i nastupa analgezija. Fazu II (uzbuđenje) karakterizira aktivacija svih fiziola, procesa i manifestacija - pacijent je uznemiren, disanje je bučno, puls se ubrzava, krvni tlak raste, pojačavaju se sve vrste refleksne aktivnosti. U III (kirurškom) stadiju uzbuđenje prestaje i fiziol, funkcije se stabiliziraju. Raspon kirurške faze je velik - od površinskih N. uz očuvanje većine refleksa do dubokih, kada je potisnuta aktivnost respiratornih i vazomotornih centralnih regulatornih mehanizama. U stadiju III 1 (površinski, prvi, nivo hirurške faze) dolazi do mirnog, ujednačenog sna uz očuvanje kornealnih i faringealno-laringealnih refleksa i tonusa mišića. U ovoj fazi može se izvesti samo kratkotrajna i niskotraumatična operacija. Operacije na organima trbušne, prsne šupljine i nekih drugih mogući su samo uz uvođenje mišićnih relaksansa. U stadijumu III2 (prosječni nivo hirurške faze), s nestankom refleksne aktivnosti i mišićnog tonusa na pozadini zadovoljavajuće hemodinamike i disanja, postaje moguće izvođenje operacija na trbušnim organima bez upotrebe mišićnih relaksansa. U stadijumu III3 (duboki nivo) počinje da se manifestuje toksični efekat etra na organizam, postepenim širenjem zenica, njihova reakcija na svetlost bledi, poremećen je ritam i dubina disanja, tahikardija se povećava, krvni pritisak smanjuje, razvija se potpuna atonija mišića. Produbljivanje N. do III3 stadijuma (sa mononarkozom) dozvoljeno je samo u kratkom vremenskom periodu kod somatski zdravih osoba sa obaveznim potpomognutim disanjem. Fazu III4 (označio Gödel) karakterizira ekstremna inhibicija fiziola, funkcije s paralizom interkostalnih mišića, potiskivanjem kontraktilnosti dijafragme, hipotenzijom, paralizom sfinktera. Manje-više dugoročno održavanje N. na ovom nivou je nemoguće, jer uskoro prelazi u agonalnu fazu s dubokim respiratornim tegobama, nestankom pulsa i kasnijim prestankom cirkulacije krvi. Sa klinom, N. položaji u III3 fazi na duži period su neprihvatljivi. N. u fazi III4 je neprihvatljiv ni pod kojim okolnostima. Stupanj buđenja, koji počinje potpunim prestankom opskrbe anestetika u tijelo, karakterizira gotovo uzastopni prolaz svih stadija N. obrnutim redoslijedom, ali u donekle smanjenom obliku (gotovo nikada, npr. , uzbuđenje), do potpunog oporavka svijesti.

Udisana mononarkoza s dušikovim oksidom provodi se kada pacijent diše mješavinom dušikovog oksida i kisika u omjeru 4: 1 s ukupnim protokom plina 8-10 l / min. Nakon 5-6 minuta. nakon početka udisanja takve mješavine dolazi do gubitka svijesti uz neko motoričko i govorno uzbuđenje, ponekad smijeh (to je dalo razlog da se dušikov oksid naziva plinom za smijeh). Nakon još 2-3 minute. N. ulazi u fazu III1. Dublji nivo anestezije je obično neuspešan. Povećanje koncentracije dušikovog oksida u respiratornoj smjesi je neprihvatljivo, jer povlači za sobom hipoksiju. Nivo postignute analgezije je zadovoljavajući, ali se ne razvija dovoljna mišićna relaksacija, pa je u uslovima mononarkoze sa azot oksidom moguće izvesti samo male operacije koje ne zahtevaju opuštanje mišića. U savremenoj anesteziologiji, dušikov oksid se široko koristi kao obavezni anestetik za bilo koji kombinovani N. Zbog svog beta-adrenomimetskog učinka, ne samo da utječe na srčanu aktivnost, već u određenoj mjeri neutralizira i negativan inotropni učinak određenih anestetika, npr. , fluorotan.

Dušikov oksid u kombinaciji sa kiseonikom se široko koristi prilikom izvođenja ležanja. anesteziju, to-ry razvili su B.V. Petrovsky i S. Efuni kao metodu postoperativne anestezije. Pacijent se u postoperativnom razdoblju provodi pomoću maske ili nazalnih katetera za udisanje plinske opojne mješavine dušikovog oksida s kisikom u omjeru O 2: N 2 O - 1: 1, 1: 2, 1: 3.

Flow fluorotanična mononarkoza podijeljene u tri faze: I - početna, II - prijelazna (slična fazi uzbuđenja uz etersku anesteziju) i III - hirurška. Početna faza, koja se razvija udisanjem 1,5-2-3 vol.% Fluorotana u respiratornoj smjesi, kratkotrajna je (1,5-3 minute) i završava mirnim disanjem i stabilnom cirkulacijom krvi uz gubitak svijesti. Prijelazni stadij u fluorotaničnih N. primjećuje se vrlo rijetko, a ako se dogodi, onda ne traje duže od 1 minute. a manifestuje se blagim uzbuđenjem i tromim pokušajima pacijenta da ustane od stola. U hirurškoj fazi, sa rezom, moguće je izvesti hirurške intervencije, postoje dva ili tri nivoa. Već u stadiju III1 fluorotanične anestezije, pacijenti razvijaju zadovoljavajuće opuštanje mišića na pozadini početnih znakova smanjenja refleksne aktivnosti i izvjesnog smanjenja krvnog tlaka i blage bradikardije. Utvrđeno je da je hipotenzivni učinak, koji se može pratiti kroz sve faze fluorotaničnog N., prvenstveno posljedica kardiodepresivnog učinka anestetika i povezanog smanjenja minutnog volumena srca. Fazu III2 karakterizira daljnje nestajanje refleksne aktivnosti, značajno opuštanje mišića, hipotenzija i bradikardija; može se primijetiti nek-roj respiratornog ritma sa slabljenjem rebra i jačanjem dijafragmalnog disanja. U ovoj fazi dolazi do potpunog opuštanja mišića, značajne respiratorne depresije, i obalne i dijafragmalne; koža ostaje suha i topla na dodir, boja kože i slojeva noktiju obično je ružičasta, a tek sa značajnom respiratornom depresijom razvija se akrocijanoza, a ponekad i opća cijanoza. U stadiju III3, jaka hipotenzija, razvija se bradikardija, zjenice se šire. U svim fazama N. fluorotanum uočava se progresivno smanjenje minutnog volumena kardiodepresorske geneze, rez je samo neznatno nadoknađen povećanjem ukupnog perifernog otpora ili se uopće ne kompenzira, što objašnjava arterijsku hipotenziju. Međutim, u dubokim fazama fluorotanične N. opći periferni otpor uvijek je povećan, a to uzrokuje zadovoljavajući učinak tzv. centralizacija cirkulacije, sa rezom, ostaje zadovoljavajuća perfuzija vitalnih organa (mozak, jetra, srce i bubrezi), kao i kože (ružičasta i topla koža), čak i pri malim volumenima minutnog volumena. Budući da fluorotanska hipotenzija ima kardio-depresivni karakter, upotreba povećanih koncentracija fluorotana za dobivanje tzv. kontrolirana hipotenzija Kliniko-fiziolom, pozicije se ne mogu opravdati.

Etranovy N. (sa inhalacijom anestetika u količini od 2-3 vol.% u inhaliranoj mešavini) karakteriše brzi početak narkotičnog sna bez perioda uzbuđenja i praćen je umerenom arterijskom hipotenzijom uzrokovanom od samog početka N. (za razliku od N. fluorotan) hl. dol. vazoilegija pri vrlo umjerenoj karpodepresiji, koja se javlja samo za vrijeme dubokog N. Jasno upadanje u klin, etranična N. struja obično nije prisutna, budući da se primjećuju izuzetno brza promjena klina, znakovi. Općenito, N. s etranomom prolazi s dobrom stabilnošću hemodinamskih parametara bez znakova depresije respiratorne funkcije i sa zadovoljavajućom opuštenošću mišića, što omogućuje izvođenje malih operacija bez upotrebe mišićnih relaksanata. Međutim, nedovoljna analitička svojstva etrana (čak i manje izražena nego kod N. fluorotana) uzrokuju potrebu da se H. dopuniti jednim od analgetika.

Kako bi se odrazila narkotička moć određenog inhalacijskog anestetika i izrazila kroz pokazatelj postotne koncentracije anestetika u inhalacijskoj smjesi, odnosno radi pronalaženja ekvipotencijalnosti anestetika, uveden je koncept minimalne alveolarne koncentracije. Koncentracija inhalacionog anestetika u respiratornoj smjesi uzima se kao minimalna, s rezom u 50% slučajeva suzbija se bolni refleksni odgovor na kožni rez. Prilikom proučavanja ovog pokazatelja kod ljudi utvrđene su sljedeće vrijednosti za različite anestetike: dietil eter - 1,92 vol.%, Fluorotan - 0,765 vol.%, Metoksifluran - 0,16 vol.%, Etran - 1,6 vol.%, Ciklopropan - 9,2. vol.%, Dušikov oksid - 101 vol.% (tj. 100% koncentracija dušikovog oksida u većini slučajeva nije dovoljna za sprječavanje refleksne reakcije boli na rez kože).

Slika Wedgea, N., uzrokovana specifičnim inhalacijskim lijekom - eter, fluorotan, etran, itd., ima, kao što je gore navedeno, svoje specifične karakteristike. Svaka faza i nivo N. odgovaraju određenoj koncentraciji anestetika u krvi. Kada se eter koristi kao glavni anestetik, stupanj I (analgezija) se razvija kada koncentracija etera u venskoj krvi dosegne 18-35 mg na 100 ml; II stupanj eteričnog N. (uzbuđenje) postiže se kada se sadržaj etera u venskoj krvi poveća na 40-90 mg na 100 ml; Fazu III eteričnog N. karakterizira sadržaj etera u venskoj krvi u koncentraciji od 90-110 do 140-180 mg na 100 ml.

Stadij I fluorotanske N. razvija se kada koncentracija lijeka u venskoj krvi dostigne 8-9 mg na 100 ml. Površinski nivo stadija III fluorotana N. karakteriše koncentracija fluorotana u venskoj krvi od 9-11 mg na 100 ml. Prosječna količina je 12-17 mg na 100 ml. Duboki nivo fluorotana N. (III) nastaje kada je koncentracija fluorotana u venskoj krvi 21 - 31 mg na 100 ml.

Stvaranje potrebnih koncentracija anestetika u tijelu i održavanje odgovarajućih razina N. olakšava se upotrebom aparata za anesteziju i preciznih isparivača za inhalacijske pripravke. Na sl. 2 prikazuje aparat za izvođenje anestezije "Nar-con-P", dopušta vam da koristite eter, fluorotan i dušikov oksid kao anestetik, odvojeno i u različitim kombinacijama jedni s drugima, te kao plin nosilac- čisti kiseonik ili mešavina kiseonika i vazduha koja sadrži 45 vol. % O 2 kao i običan vazduh.

Na sl. 3 prikazan je savršeniji model anestetičkog aparata - "Polinarcon", rubovi su dizajnirani za upotrebu etera, fluorotana, trikloretilena, ciklopropana i dušikovog oksida. "Poly-narcon-2" je namijenjen za inhalaciju N. različitim sredstvima; on, kao i Narcon-P i Polinarcon, osigurava visoku tačnost i stabilnost održavanja potrebne koncentracije anestetičkih para (zbog isparivača) u širokom rasponu varijacija u brzini protoka gasa nosača (slika 4). Korištenjem aparata za inhalaciju N. s preciznim isparivačima stvaraju se najbolji uvjeti za izvođenje N.

Klinika N. s ne inhalacijskim lijekovima(barbiturati kratkog i ultra kratkog djelovanja - tiopental natrij, heksenal, bajtinal, kemital) karakterizira brz razvoj narkotičnog sna, gotovo potpuno odsustvo uzbuđenja, slab analgetski učinak i nedovoljna relaksacija mišića. Uobičajeno je podijeliti tok barbiturnog N., postignut sporo intravenoznom primjenom 1-2% otopine (do 500-700 mg lijeka), u tri faze. Faza I se postiže već uvođenjem 150-200 mg lijeka i karakterizira je brzo i mirno zaspavanje pacijenta s nekom respiratornom depresijom, povećanim laringealnim i faringealnim refleksima s hemodinamskom stabilnošću. U stadiju II dolazi do određenog širenja zjenica, očuvanja refleksne aktivnosti, što potpuno isključuje mogućnost intubacije dušnika bez relaksanata, te respiratorne aritmije, ponekad do kratkih perioda apneje. Moguća je motorna reakcija na bolnu iritaciju. U III fazi (hirurški) reakcija na bol potpuno nestaje, dolazi do umjerenog opuštanja mišića, a disanje postaje plitko. U ovoj fazi razvija se supresija kontraktilne funkcije miokarda, što se manifestuje progresivnom hipotenzijom, rubovi s daljnjim produbljivanjem N. mogu preći u apneju i asistolu. Kardiodepresivni učinak i prijetnja od apneje u barbiturnog N. nisu toliko povezani s ukupnom dozom anestetika primijenjenom u značajnom vremenskom razdoblju, koliko s visokom koncentracijom (5% ili 10%) i vrlo brzom primjenom. U tom smislu, upotreba barbiturata u koncentracijama većim od 2% je neprihvatljiva. U velikoj većini slučajeva, barbiturati se koriste samo za uvodne N.

Adekvatnost anestezije (metode kontrole)

Opća procjena adekvatnosti anestezije, odnosno njene usklađenosti s prirodom, traumom i trajanjem operacije, temelji se na procjeni pojedinih komponenti u smislu općeg stanja pacijenta, refleksne aktivnosti, hemodinamike, izmjene plinova i transport kisika, bubrežna funkcija, opuštanje mišića, električna aktivnost mozga, itd. N. višekomponentni sastav otežava određivanje dubine narkotičkog sna prema uobičajenim općeprihvaćenim parametrima. U isto vrijeme, tendencija korištenja pretežno površinskih nivoa anestezije, koji značajno povećavaju sigurnost i efikasnost N., eliminira potrebu za preciznom procjenom nivoa i dubine anestezije. U suvremenim uvjetima, za procjenu adekvatnosti N., koriste se brojni opći klinički pokazatelji (kao što su broj otkucaja srca, krvni tlak, boja kože, tonus prugastih mišića itd.), Nadopunjujući ih posebnim studijama (elektroencefalografija, elektromiografija, određivanje plinskog sastava krvi, volumena cirkulirajuće krvi, minutnog volumena itd.), čija se potreba javlja u posebnim situacijama.

Otkucaji srca. Nakon premedikacije, rez gotovo uvijek uključuje atropin, umjerena tahikardija (približno 90-100 otkucaja / min) je uobičajeno stanje. Bradikardija na pozadini m-antikolinergičke blokade s atropinom, posebno u kombinaciji s arterijskom hipotenzijom, ukazuje na značajno produbljivanje N., koje graniči s predoziranjem anestetikom. Uz fluorotansku anesteziju, blaga bradikardija je uobičajena; razvija se od samog početka N., ali postaje izražen (do 50-40 otkucaja/min) ako se N. pretjerano produbi. Takva bradikardija prognostički je nepovoljan znak. Pojačana tahikardija, posebno ako je u kombinaciji sa hipertenzijom, karakteristična je za nedovoljnu analgeziju čak i u uslovima zadovoljavajuće refleksne blokade i opuštanja mišića.

Krvni pritisak je integralni indikator i direktno je povezan sa minutnim volumenom srca i ukupnim perifernim otporom. Dakle, ovaj pokazatelj samo indirektno odražava sistemski protok krvi, ali je vrijedan u kombinaciji s procjenom drugih hemodinamičkih parametara (npr. Centralni venski tlak, puls, EKG). Za uvodnu N., posebno za period trahealne intubacije i kratko vrijeme nakon nje, karakteristična je umjerena hipertenzija kao odraz još ne potisnute refleksne aktivnosti.

Za većinu tipova N. (sa prosečnom dubinom koja zadovoljava hirurške potrebe i dobrom mišićnom relaksacijom) karakterističan je normalan krvni pritisak. Hipertenzija, koja se razvija tijekom N. (s pouzdanjem u odsutnosti hiperkapnije), gotovo uvijek svjedoči o nedostatku analitičkog učinka opće anestezije i zahtijeva ili N. produbljivanje ili nadopunu analgeticima. Hipotenzija u toku N. (ako nije veštački izazvana uz pomoć blokatora ganglija) je nepoželjna i skoro uvek (u odsustvu hipovolemije) odražava preduboko nivo H. U većini slučajeva hipotenzija je uzrokovana smanjenjem ispod utjecaj anestetika na kontraktilna svojstva miokarda i smanjenje minutnog volumena srca, rjeđe je posljedica vazodilatacije sekundarne anestetike.

Praćenje promatranja uz periodično snimanje EKG -a na vrpci važna je metoda praćenja adekvatnosti anestezije i cijelog toka N. Postoje različiti nepoželjni oblici EKG promjena - od elementarne konstante (u obliku tahi- ili bradikardije) ili periodični poremećaji ritma (u obliku različitih ekstrasistola) do složenih smetnji provođenja, opća ishemija i hipoksija miokarda ili lokalni poremećaji koronarne cirkulacije. Periodične aritmije nisu prognostički opasne i nestaju u većini slučajeva sa promenom opšteg režima N. i njegovih pojedinačnih komponenti. Promjene u prehrani miokarda tipičnije su za starije pacijente, imaju ozbiljniju osnovu i povezane su s N. -ovim režimom samo indirektno, odnosno mogu se razviti u bilo kojoj razini anestezije.

Određivanje minutnog volumena srca složena je metoda za procjenu anestezije; izvodi se samo prema indikacijama. Koristi se metoda termodilucije koja predviđa prethodnu kateterizaciju plućne arterije posebnom plutajućom Svan-Gantzovom sondom i razrjeđivanje boje metodom X amylton.

Procjena spontane ventilacije pluća temelji se na uzimanju u obzir učestalosti i dubine disanja, njegove prirode (obalnog, dijafragmalnog ili mješovitog tipa), minutnog volumena disanja (MOV), određenog pomoću mjerača plina (vidi) - ventilatometar. Uzima se u obzir i klin, simptomi - pojava cijanoze, znojenje, tahikardija, hipertenzija itd. Glavni parametar u procjeni disanja je MOD, koji se nakon utvrđivanja uz pomoć ventilatora mora usporediti s odgovarajuće vrijednosti MOD-a koje se nalaze na Radfordovom nomogramu. Uz potiskivanje spontanog disanja i smanjenje MOU, indicirano je potpomognuto disanje ili umjetna ventilacija.

Procjena vještačke ventilacije zasniva se na teoretski utvrđenom za datog pacijenta prema Radford nomogramu, pravilnom MOE prema pokazateljima ventilatora - aparata koji određuje količinu izdahnutog zraka. Takođe se koristi pCO 2 indeks krvi, što bi trebalo da pređe 32-42 mm Hg. Art.

Procjena oksigenacije i transportne funkcije krvi. Prisutnost cijanoze i smanjenje pO 2 u arterijskoj krvi (u ekstremnim slučajevima, kapilarna krv uzeta nakon zagrijavanja prsta) ispod 80 mm Hg. Čl., Kao i smanjenje zasićenja arterijske krvi kisikom ispod 90-92% ukazuju na razvoj hipoksije i zahtijevaju poboljšanje uvjeta oksigenacije bilo povećanjem volumena plućne ventilacije, bilo povećanjem sadržaja kisika u inhalacijskoj smjesi ( ali ne više od 50-60%). Nedovoljna ventilacija pluća, pored hipoksije, uvek je izražena i hiperkapnijom (pCO 2 iznad 45 mm Hg). Cijanoza kao simptom hipoksije javlja se samo kada sadržaj hemoglobina u krvi nije niži od normalnog nivoa.

Procjena stepena opuštanja mišića može se izvršiti po prirodi opuštanja trbušnih mišića i drugih mišića, kao i po odsustvu pokreta pacijenta sa bolnom iritacijom. Točnije, opuštanje mišića procjenjuje se pomoću elektromiografske kontrole neuromišićnog bloka prema posebnim indikacijama tijekom N. te za diferencijalnu dijagnozu postoperativne apneje.

Elektroencefalografska kontrola dubine anestezije. U vezi sa širenjem metoda kombinovane anestezije miorelaksansima, koji su isključili potrebu za dubokim N. stadijumima, nestali su brojni klinovi, simptomi karakteristični za mononarkozu, a javila se i potreba za finom procenom dubine i adekvatnosti anestezije prema na bioelektričnu aktivnost mozga. Utvrđeno je da kada se N. produbi na EEG -u (vidi. Elektroencefalografija), otkriva se jasna dinamika karakteristična za svaku fazu i za svaki pojedinačni anestetik. Kod eteričnog N. razlikuje se pet stupnjeva, a do raži klin, N. stupnjevi prema Gödelu (slika 5, lijevo) dovedeni su u skladu s klasifikacijom. Faza II, koju karakteriše mešovita aktivnost brzih i sporih talasa, i faza III (faza sporog talasa) su operabilni. IV stadij (stadij tihih električnih zona) karakterizira izmjena delta valova s ​​područjima tišine i nalazi se na granici potpunog izumiranja električne aktivnosti mozga. Odgovara 3-4. nivou N. hirurške faze prema Gödelu. Uz udisanje dušikovog oksida u najvećoj dopuštenoj koncentraciji (80%) nakon 5 -10 minuta. može se postići samo faza prelaska alfa ritma u sporotalasnu aktivnost sa frekvencijom 4-b ciklusa sa povećanjem amplitude talasa do 50-70 μV. Promjene na EEG-u kod fluorotaničnog N. izražene su prilično značajno i za razliku od onih do-raži se primjećuju kod N. s etrom. Postoji sedam EEG stadijuma fluorotanične N. (slika 5, u sredini). Gubitak svijesti uočava se već u I fazi brzog niskonaponskog ritma. Miorelaksacija, usporavanje disanja i prestanak kretanja očnih jabučica sa stabilnom hemodinamikom opažaju se pri prijelazu niskonaponske brze aktivnosti u sporotalasnu s frekvencijom oscilacija od 4-6 sekundi. sa prosječnom amplitudom (II EEG stepen). U III EEG stadijumu postoji tendencija arterijske hipotenzije i umjerene bradikardije. IV i V EEG stadijum fluorotanične anestezije karakteriše sporotalasna aktivnost pretežno velike amplitude i odgovara dubokom klinu, stadijumi H. Održavanje N. u V EEG stadijumu je nepoželjno, au stadijumu VI i VII neprihvatljivo.

Obrasci razvoja barbiturnog N. prema EEG-u slični su dinamici EEG-a tijekom inhalacijske anestezije i prolaze kroz aktivaciju električne aktivnosti mozga, usporavanje frekvencije oscilacija i povećanje njihove amplitude s prelazak na sve duže periode tišine (slika 5, desno). Tipično za barbiturnu anesteziju je pojava šiljaste aktivnosti u IEG fazi.

Anestezija u hitnoj hirurgiji

Nedostatak dovoljnih informacija o stanju pacijenta, stanju šoka i tzv. pun želudac – glavni problemi koji nastaju prilikom hitnog N. Zadatak anesteziologa je, ako je moguće, brz i potpun pregled pacijenta kako bi se utvrdile funkcije, stanje raznih organa i sistema. Međutim, čak i ako je najhitnije potrebno pribaviti dodatne informacije o stanju pacijenta, anesteziolog nema pravo odgoditi početak anestezije s apsolutnim indikacijama za hitnu operaciju. Opće pravilo u hitnoj anesteziologiji je sondiranje i potpuno pražnjenje želuca prije početka N. Prevencija regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja je staviti pacijenta u Fowlerov položaj i koristiti Sellickovu metodu. Tamponada ždrijela brisom od gaze pri upotrebi endotrahealne cijevi bez manšete neprihvatljiva je u hitnoj anesteziologiji, kao i u drugim situacijama. Kod pacijenata u šoku prednost bi trebala imati N. koja nema značajan utjecaj na minutni volumen, periferni vaskularni otpor i hemodinamiku općenito. U najvećoj mjeri, ovi zahtjevi zadovoljeni su metodom neuroleptanalgezije i različitim metodama kombinirane anestezije s dodatkom morfija, pentazocina, diazepama i drugih opojnih i sedativnih lijekova.

Anestezija na ambulantnoj osnovi može se izvesti različitim dijagnostičkim postupcima, uglavnom endoskopijom, u stomatologu. vježbati vađenje zuba, kao i njihovu obradu za protetiku, kratkotrajne i netraumatične kirurške i ginekološke operacije, operacije i zahvate (otvaranje apscesa, struganje šupljine maternice, obloge itd.). Jedan od osnovnih zahtjeva, kao u hitnoj anesteziologiji, je pražnjenje želuca. Drugi uvjet je mogućnost da pacijent napusti kliniku ubrzo nakon N. (nakon 30 minuta). Nanesite inhalacijsku masku N. s dušikovim oksidom i fluorotanom, kao i intravenozno N. sombrevin.

Anestezija u dječjoj hirurgiji

Prilikom izvođenja N., maske za lice, vreće za disanje i apsorberi aparata za anesteziju, endotrahealne cijevi, laringoskopi, igle za injekcije, cijevi za kanuliranje žila i kateteri za aspiraciju trebaju biti odgovarajuće veličine za svaku dobnu skupinu djece.

Opća somatska priprema za N. usmjerena je na moguću korekciju postojećih kršenja osnovnih vitalnih funkcija tijela. Psihološka priprema posebno je važna za djecu stariju od 3 godine. Anesteziolog se unaprijed upoznaje sa djetetom, uvjerava ga da je operacija pod N. bezbolna, nekad je starijoj djeci korisno objasniti pojedine faze anestezije - udisanje kisika kroz masku, intravenske injekcije. Malo dijete se upozorava da će ga premjestiti u drugu sobu, pustiti da diše kroz masku, "zagrijati se" itd.

Premedikacija za djecu koja ne pate od teških alergija, najčešće se sastoji od intramuskularne injekcije u trajanju od 15-20 minuta. prije početka N. promedola i atropina. Kod djece mlađe od 6 mjeseci. promedol inhibira disanje. Stoga bi nakon uvođenja ovog lijeka dijete trebalo biti pod stalnim nadzorom. Djeci sklonoj alergijskim reakcijama dodatno se propisuju ataraktik, antihistaminici, neuroleptici, hipnotici noću i na dan operacije. Dobar premedikacijski učinak postiže se primjenom atropina s talamonalom, kombinacije atropina, droperidola i diazepama. Vrlo je prikladno koristiti kombinaciju atropina i droperidola ili atropina i diazepama s ketaminom kao premedikaciju. Nakon 8-10 minuta. nakon intramuskularne injekcije ketamina u dozi od 2,5 mg / kg, dijete zaspi i može se premjestiti u operacijsku salu. U osnovi, premedikacija uz upotrebu ketamina ne pruža samo pripremu, već i indukciju u N. Preliminarnom primjenom diazepama i droperidola smanjuju se nuspojave ketamina - povećanje krvnog tlaka, tahikardija i konvulzivna spremnost.

Doziranje ljekovitih tvari u miligramima po tjelesnoj težini u djece je u pravilu nešto veće nego u odraslih. U tabeli su prikazane približne ukupne doze lijekova koji se koriste za premedikaciju za djecu različitog uzrasta.

Tablica. Doze lijekova propisane za premedikaciju djece različite dobi

Droga	Doze za djecu različite dobi (mg)
	novorođenčadi	6 mjeseci
Atropin sulfat, 0,1% rastvor
Difenhidramin
Diprazin
Droperidol
Meprotan
Metacin, 0,1% R-R
Natrijev oksibutirat	10 0 - 1 50 mg / kg intramuskularno
Promedol
Diazepam
Suprastin
Talamonal	0,1 ml po godini života

Uvodna N. kod djece mlađe od 5 godina najčešće se provodi uz pomoć inhalacijskih anestetika: fluorotan i dušikov oksid. Ako se dijete vodi u okruženju na pozadini premedikacije, tada se maska ​​ne može prisilno primijeniti. U početku se drži na udaljenosti od 5-8 cm od djetetovog lica i kroz nju se dovodi čisti kisik. Možete koristiti posebnu masku za igračke. Maska se postepeno približava i nanosi na lice djeteta. U roku od 40-60 sek. udiše se kiseonik, zatim se postavlja dovod 60-70 vol.% azot-oksida i 40-30 vol.% kiseonika, a nakon još 60-90 sek. fluorotan se dodaje u respiratornu smjesu, postupno povećavajući njezinu opskrbu sa 0,5 na 1,5-2,0 vol.%. Kao snažan anestetik u nedostatku fluorotana, možete koristiti eter do 3-4 vol.% Ili ciklopropan 12-15 vol.% U pozadini premedikacije neuroleptičkim lijekovima ili ketaminom, indukcija u N. je moguća uz pomoć inhalacije dušikovog oksida s kisikom u omjeru 2:1 ...

Za djecu sa dobro izraženim venama ili u onim slučajevima kada je dan ranije izvršena kanulacija vene, uvodna N. može se provesti intravenski sa 1-2% otopinama heksenala ili 1% otopinom tiopental natrijuma. Uvodna intravenska N. može se provesti sa sombrevinom (propanididom). Lijek se daje u dozi od 5 - 7 mg / kg djeci starijoj od 8-10 godina u 5% otopini, a za malu djecu koncentracija otopine se smanjuje za 2 puta. Uvodna N. se može dobiti intravenskom primjenom natrijum oksibutirata (GHB) u dozi od 100-150 mg/kg. Službena 20% otopina razrijeđena je u 10-20 ml 5% otopine glukoze. Lijek se primjenjuje polako tokom 2-4 minute. Spavanje se obično javlja u roku od 3-4 minute. nakon primene leka.

Za malu djecu, inhalacijski dušikov oksid, fluorotan i kisik često se koriste za održavanje anestezije. Opojna mješavina plina mora sadržavati najmanje 30-40 vol.% Kisika i najviše 1,0-1,5 vol.% Fluorotana. Ako je potrebno produbiti N., bolje je koristiti narkotične analgetike: promedol u dozi od 1,0-2,0 mg / kg.

Najadekvatnija anestezija osigurava se upotrebom velikih doza opojnih analgetika: primjenom promedola u dozi od 2-3 mg / kg tijekom operacije u kombinaciji s premedikacijom GHB-om ili diazepamom ili udisanjem dušikovog oksida s kisikom. Nakon takvog N. potrebna je umjetna ventilacija pluća 8-12 sati.

Izvođenje endotrahealnog N. u kombinaciji s relaksantima mišića prikazano je u sljedećim slučajevima: 1) tokom operacija s otvaranjem pleuralne šupljine; 2) za velike i dugotrajne operacije, kada je potrebno dobro opuštanje mišića; 3) tokom operacija na djeci u teškom stanju, kada su mogući poremećaji disanja, kardiovaskularne aktivnosti; 4) prilikom operacija na glavi, ustima, vratu; 5) tokom hirurških intervencija, kada je potrebno stvoriti antifiziološki položaj sa strane, na trbuhu s glavom prema dolje; 6) u većini operacija za novorođenčad.

Zbog povećane ranjivosti i opasnosti od naknadnog edema subglotičnog prostora, intubaciju dušnika kod djece treba provesti pažljivo i atraumatski. Treba zapamtiti da je kod male djece epiglotis kraći. Intubacija dušnika provodi se uz potpuno opuštanje mišića nakon uvođenja mišićnih laksansa. Samo novorođenčad ponekad može izvesti ovu manipulaciju pod N. bez relaksanata mišića nakon prisilne hiperventilacije pluća. Za intubaciju dušnika kod djece moraju se koristiti glatke cijevi bez manžeta. Dužina endotrahealne cijevi je otprilike jedan i pol puta udaljena od ugla usta do ušne resice. Kod operacija u usnoj duplji prikazana je intubacija dušnika kroz nos. Da bi se to postiglo, glatka cijev se uvodi pod N. bez napora, najbolje kroz desni donji nosni prolaz u usnu šupljinu, a zatim nakon uvođenja mišićnih relaksansa pod kontrolom laringoskopa, prolazi kroz glotis. Pogodne za ovu manipulaciju su posebno zakrivljene Medzhillove intubacijske pincete koje hvataju oralni kraj cijevi.

Mišićni relaksanti se koriste kod djece za kratkotrajno i dugotrajno opuštanje mišića. Mala djeca su otpornija na depolarizaciju i, obrnuto, osjetljiva na nedepolarizirajuće relaksante mišića. Pojedinačne doze (u mg/kg) depolarizirajućih mišićnih relaksansa (sukcinilholin, listenol, mišićni relaksanti) za djecu su nešto veće nego za odrasle. Prije intubacije traheje primjenjuju se depolarizirajući mišićni relaksanti u dozi od 2-2,5 mg/kg; za održavanje mioplegije koriste se doze od 1,0-2,0 mg/kg. Obično jedna ili više injekcija depolarizirajućih relaksanata mišića i umjerena hiperventilacija pluća u pozadini kirurškog stadija N. pružaju dobro opuštanje mišića i isključuju disanje. Nedepolarizirajući relaksanti mišića (tubokurarin) koriste se u dozi od 0,25-0,4 mg / kg. Ova doza izaziva apneju 10-20 minuta. i pruža dobro opuštanje mišića u roku od 30-40 minuta. Naredne doze su V2-2 / 3 početne doze. U pravilu se relaksanti mišića primjenjuju intravenozno, ali u slučajevima kada su vene slabo izražene, ubrizgavaju se intramuskularno ili ispod jezika. U tom slučaju dozu depolarizirajućih relaksanata mišića treba povećati na 3-4 mg / kg. Efekat takvog uvođenja se javlja za 90-120 sekundi. i traje 5-7 minuta. Tubokurarin se daje intramuskularno u dozi od 0,3-0,5 mg/kg.

Neuroleptanalgezija je indicirana za operacije na djeci s oštećenom funkcijom bubrega i jetre i promjenama u osnovnim konstantama tijela. Za 40-60 minuta. prije operacije, talamonal se injektira intramuskularno u dozi od 0,25-1,0 ml, atropin u dozama specifičnim za dob. Na operacijski stol, 0,2-0,4 ml talamonala a ponovo se uvodi intravenozno, na pozadini udisanja dušikovog oksida i kisika u omjeru 2: 1. Nakon uvođenja miorelaksansa, radi se intubacija dušnika. U budućnosti se opća anestezija održava frakcijskom primjenom fentanila u dozi od 0,3-1,0 ml svakih 20-30 minuta. i droperidol 2,0-5,0 ml s razmakom od \ 1 / 2-2 sata. Nakon prestanka udisanja dušikovog oksida u djece, svijest se vrlo brzo obnavlja.

U velikim i traumatičnim operacijama, preporučljivo je koristiti ketamin za premedikaciju i indukciju u N., pa se u tom kontekstu treba izvesti endotrahealni N. s dušikovim oksidom s niskim koncentracijama fluorotana (0,5-0,7 vol.%). Ketamin N. u čistom obliku (mononarkoza) je najindiciran za hitne operacije u trajanju od 40-60 minuta, ako nije potrebna umjetna ventilacija. Prednost ove vrste anestezije je brza i laka indukcija u N., odsustvo hipotenzivnog i emetičkog efekta.

N. kod novorođenčadi ima svoje karakteristike. Za premedikaciju preporučljivo je koristiti samo atropin u dozi od 0,1 ml. Za indukciju u N. i održavanje anestezije koriste se dušikov oksid s kisikom i fluorotan. U traumatskim operacijama treba smanjiti koncentraciju fluorotana i koristiti promedol u dozi od 0,5-0,8 mg / kg. U oslabljenih pacijenata s deficitom težine, intubacija dušnika može se provesti nakon primjene atropina prije početka N. Kod "jakih" novorođenčadi s dobrim mišićnim tonusom, bolje je intubirati dušnik nakon početka N. i uvođenja mišića relaksanti.

Vrlo je važno tijekom N. kod operiranog djeteta održavati normalnu tjelesnu temperaturu, za što se koriste grijani operacijski stol, zagrijavanje i vlaženje plinsko-opojne mješavine i intravenozno davanje otopina zagrijanih na tjelesnu temperaturu. Gubitak krvi mora se nadoknaditi istom količinom tekućine ("kap po kap"). Gubitak krvi do 10% volumena krvi (25-30 ml) nadoknađuje se reopoliglucinom, poliglucinom, 5-10% otopinom glukoze. Uz gubitak krvi sv. 10% volumena cirkulirajuće krvi mora se zamijeniti krvlju i nadomjescima krvi u omjeru 1: 1. Za kompenzaciju gubitka krvi ubrizgava se dodatna tekućina u volumenu od 4-8 ml / kg na sat.

Anestezija u starosti i senilnosti

Senilna dob se ne smatra kontraindikacijom za N. U planiranoj operaciji priprema sedativa (diazepam ili klordiazepoksid) počinje 2-3 dana prije operacije. Da bi se obezbedio dobar san, propisuju se hipnotici, najbolje barbiturati - fenobarbital, natrijum etaminal i dr. Starijim i senilnim pacijentima prepisuju derivate opijuma (morfijum, omnopon), jer ovi lekovi deprimiraju disanje i potiskuju refleks kašlja. Odabir metode osnovne anestezije određen je stanjem pacijenta: što je stanje teže, to bi trebala biti površinska anestezija uz dovoljnu analgeziju. Često je inhalacija dušikovog oksida s kisikom u omjeru 3:1 ili 4:1. sasvim zadovoljavajuće. Dobri rezultati postižu se neuroleptanalgezijom na pozadini udisanja dušikovog oksida s kisikom. Ako je upotreba fluorotana neizbježna, njegova koncentracija u respiratornoj smjesi ne smije prelaziti 1,5 vol.%. Uspješno se koriste steroidni N. (viadril, al-hezin) i natrij oksibutirat. Kako bi se osiguralo postoperativno ublažavanje boli, savjetuje se primjena pentazocina (Fortral).

Anestezija u vojnoj oblasti

Anesteziju u vojnim terenskim uslovima prvi je izvršio N. I. Pirogov 1847. godine tokom vojnih operacija ruske vojske na Kavkazu (eterom, a zatim hloroformom). Tijekom rata 1914-1918, unatoč tada otkrivenim prednostima lokalne anestezije, metode opće anestezije uglavnom su se koristile u vojnoj terenskoj kirurgiji. Lijekovi za nju bili su kloroform, eter, kloroetil i kombinacija ovih anestetika. Tokom Drugog svetskog rata pristup izboru anestezije u vojskama zaraćenih zemalja bio je drugačiji. Sovjetski vojni terenski kirurzi koristili su uglavnom lokalnu anesteziju, a na početku rata pribjegli su općoj anesteziji samo u 15-20% operacija. Do kraja Drugog svjetskog rata povećala se upotreba metoda opće anestezije, a N. je korišten u 30-35% operacija. U vojskama Sjedinjenih Država i Engleske, od samog početka rata, općoj anesteziji je dodijeljeno glavno mjesto, a uglavnom su je obavljali posebno obučeni ljekari i medicinske sestre.

U poslijeratnom periodu, u vezi sa uspješnim razvojem anesteziologije i kadrovskom popunom ove specijalnosti u vojnoj medicini, pojavili su se preduslovi za primjenu naprednijih metoda opće anestezije. U savremenim uslovima, za izvođenje u većini armija, u državi je predviđeno polaganje vojnog polja. ustanove anesteziolozi i anesteziologi. Za opremu su usvojeni posebni setovi, anestezija, aparati za disanje i neka druga tehnička sredstva potrebna za opću anesteziju. Arsenal farmakola, sredstava za N, značajno se povećao: eter, fluorotan, trikloretilen, dušikov oksid, barbiturati (heksenal i tiopentalni natrij), lijekovi za neuroleptanalgeziju, relaksanti mišića s dugotrajnim i kratkotrajnim djelovanjem itd.

U vojnim terenskim uvjetima opća anestezija je indicirana za kirurško liječenje opsežnih rana mekog tkiva, za operacije kod najprodornijih rana i zatvorenih ozljeda organa grudnog koša i trbušne šupljine, raširenih opeklina, rana s oštećenjima velikih kostiju i zglobova, velikih krvnih žila, s amputacijama ekstremiteta, velikim neurokirurškim i maksilofacijalnim operacijama i nekim drugim intervencijama, kao i sa složenim i bolnim zavojima. N. je indiciran u slučajevima kada pogođeni prije operacije imaju povrede vitalnih funkcija (disanje, cirkulaciju krvi) ili se ti poremećaji mogu pojaviti tijekom operacije, kao i u operacijama koje su poduzete prije uklanjanja oboljelog iz stanja šoka.

Posebnost N. u vojnim terenskim uslovima je relativna nepripremljenost zaraženih N. i ovisnost metoda i sredstava anesteziola, pomoći iz meda. postavka, pozornica med. evakuacija i priroda zadatka riješenog u fazi. U fazi kvalifikovane hirurške nege preovlađuju jednostavne metode N. - maske i intravenozne sa spontanim disanjem ili sa veštačkom ventilacijom pluća vazduhom; na etanu specijalizirane kirurške njege - kombinirane metode opće anestezije s umjetnom ventilacijom pluća s plinsko-narkotičkom mješavinom kontroliranom blokadom ganglija, hipotermijom itd.

Prilikom odabira metode - N. i tehnike njenog provođenja, glavne odredbe ostaju na snazi, to -rymi anesteziolozi vode se u mirnodopsko vrijeme. Uz to se uzimaju u obzir karakteristike koje proizilaze iz originalnosti uslova rada na terenu. institucije. Prednost se daje jednostavnijim, ali prilično učinkovitim metodama koje vam omogućuju da brzo pružite potreban stupanj anestezije i brzo probudite oboljelu osobu nakon operacije. Prilikom odabira i provođenja anestezije treba imati na umu da mnogi oboljeli dolaze na operacijski stol u stanju šoka, s velikim gubitkom krvi i zatajenjem disanja. Istovremeno, anesteziolog nema dovoljno vremena za sveobuhvatnu procjenu svog stanja i preoperacijsku pripremu, ograničen je u izboru farmakoloških sredstava, sredstava i tehničke podrške anestezije.

U većini slučajeva premedikacija se mora izvesti na operacijskom stolu. Osim toga, uzimaju se u obzir doza i vrijeme ubrizgavanja lijekova protiv bolova i sedativa koje je oboljela osoba primila u prethodnim fazama. U nedostatku njihovog izraženog rezidualnog učinka, morfij (10 mg) se injektira intravenozno u kombinaciji s atropinom (0,5-0,8 mg) i diprazinom (25 mg) ili droperidolom (2,5-5,0 mg).

Glavni anestetici za indukciju su barbiturati kratkog djelovanja. Heksenal ili tiopental natrij primjenjuje se u dozi od 200-400 mg u 1% ili 2% otopini. Ozbiljno pogođen, preosjetljiv na barbiturate, lijek treba primjenjivati ​​sporije i u nižim dozama. Za indukciju u N. može se uspješno koristiti inhalacija fluorotana u kombinaciji sa dušičnim oksidom ili mješavinom azeotrona.

S obzirom na relativno stabilne pokazatelje izmjene plinova i cirkulacije krvi, većina kratkotrajnih operacija može se izvesti spontanim disanjem oboljele osobe bez provođenja transfuzije tekućine i uvođenja dodatnih farmakoloških sredstava. U ovom slučaju, heksenal ili tiopental natrij, ketamin, azeotropna smjesa, fluorotan ili njegova kombinacija s dušikovim oksidom mogu se koristiti kao jedini ili glavni anestetik.

Uz dugotrajne i značajne u smislu opsega operacija, preporučljivo je koristiti endotrahealnu metodu opće anestezije u kombinaciji s umjetnom ventilacijom pluća. Istodobno, primjena farmakola, sredstava usmjerenih na poboljšanje cirkulacije krvi, izmjenu plinova i korekciju mogućih metaboličkih poremećaja, može se naznačiti za teško ozlijeđene pacijente s hemodinamskim i respiratornim poremećajima. Sredstva izbora za održavanje endotrahealnog N. su lijekovi za neuroleptanalgeziju (fentanil, droperidol) u kombinaciji sa insuflacijom dušikovog oksida, etra ili azeotropne smjese. U slučaju kombiniranih ozljeda zračenjem, poželjne su ne inhalacijske metode; doze anestetika i relaksanata mišića treba smanjiti za 15-20%.

U vojno-terenskim uslovima nisu isključeni slučajevi kada će N. biti prisiljen na vođenje od strane lica koja nemaju posebnu obuku iz ove oblasti. U takvim okolnostima, preporučljivo je koristiti najjednostavniju, ali nesavršenu, eteričnu N. metodu uz pomoć Esmarch maske ili anestetičkog aparata, kao što je to učinjeno za vrijeme Velikog domovinskog rata.

Od dodatnih materijala

ANCOSIS(- veštački izazvano farmakološko ili električno stanje, praćeno isključenjem svesti, potiskivanjem osetljivosti na bol, opuštanjem skeletnih mišića i inhibicijom refleksne aktivnosti. Nema apsolutnih kontraindikacija za anesteziju. operativni stresni uslovi.

Kontraindikacije u specifičnim kliničkim situacijama prvenstveno su povezane s kliničkim i farmakološkim karakteristikama lijeka za anesteziju. Optimalna anestezija pretpostavlja sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta prije operacije, pravilan izbor vrste anestezije i sredstva za njezinu provedbu u svim fazama od premedikacije i uvođenja anestezije do razdoblja održavanja i oporavka od anestezije. Tabele 1 i 2 prikazuju glavne kliničke i farmakološke informacije o inhalacijskim i neinhalacijskim anesteticima: fizičko-hemijske karakteristike, farmakološko djelovanje, glavne indikacije i kontraindikacije za primjenu, nuspojave i komplikacije.

Tablica 1. OSNOVNE KLINIČKE I FARMAKOLOŠKE INFORMACIJE O INSTALACIJI INHALACIJE

Naziv droge. Kurziv se objavljuje kao nezavisni članak.	Physicochemical karakteristična	farmakološki efekat		Koncentracija narkotika, vol. % (ml / 100 ml)		Koncentracija u krvi, mg / 100 ml, uzrokuje		Nuspojave i komplikacije	Kontraindikacije	Glavni oblici oslobađanja i metode skladištenja
				uvod		faza hirurške anestezije	stani
Dušikov oksid	Plin, bezbojan, blagog slatkastog mirisa. Relativna gustina 1,527, i ° kip -89 °. Ne gori, ali održava sagorijevanje i pojačava eksploziju u mješavinama s etrom i drugim tvarima	Što se tiče narkotičke aktivnosti, on je 25 puta slabiji od etera i ima širok raspon narkotičkih učinaka. Stvara izraženu analgeziju u koncentracijama koje ne uzrokuju gubitak svijesti. Lako se apsorbira, difundira kroz ćelijske membrane, dobro se rastvara u vodi, tkivnim tečnostima i krvi. Period anestezije je veoma kratak. Izlazak iz anestezije dolazi za 3 - 5 minuta. nakon prestanka udisanja. Karakterizira ga brzo izlučivanje iz tijela: pluća se izlučuju nepromijenjeno nakon 10-15 minuta. nakon prestanka udisanja. Uzrokuje hipoksiju kada se pomiješa s kisikom u postotku (dušikov oksid) iznad 80%. Nedovoljno opušta skeletne mišiće	Inhalaciona anestezija za sve vrste operacija sa poluotvorenim i poluzatvorenim sistemom. Za ublažavanje boli kod infarkta miokarda, akutne koronarne insuficijencije, pankreatitisa. Za ublažavanje boli pri porodu, ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju (tzv. Terapijska anestezija), uz instrumentalne studije					Difuzna hipoksija, povećano krvarenje, depresija funkcije koštane srži pri dugotrajnoj uporabi		Metalno sivi cilindri s plinom u kondenziranom (tekućem) stanju pod pritiskom od 5 0 atm
M etoksifluran	Bezbojna prozirna tečnost specifičnog prijatnog mirisa, koji podseća na miris voća. Relativna gustina 1,42; * ° Kip 10 5 °. U kliničkim koncentracijama se ne pali niti eksplodira	U dozama ispod lijekova izaziva analgeziju, a u većim koncentracijama ima snažan anestetički učinak. Efekat se razvija za 10-15 minuta. i traje 15 - 60 minuta. Analgetski učinak traje i nakon obnove svijesti. Depresija nakon uzimanja lijeka potpuno se povlači za 2-3 sata. Omogućuje dobro opuštanje mišića, održava stabilan broj otkucaja srca	Inhalaciona anestezija za sve vrste operacija, posebno na srcu i krvnim sudovima. Za opću anesteziju i analgeziju za anesteziju u akušerstvu i stomatologiji, za endoskopiju, kateterizaciju itd. Za analgeziju za sindrome boli različitog porijekla, uključujući za ublažavanje bolova u postoperativnom periodu. Anestezija se može izvesti putem poluotvorenog, poluzatvorenog ili zatvorenog sistema pomoću isparivača (najsigurnija metoda je korištenje posebnog isparivača izvan kruga cirkulacije), kao i otvorenim drip sistemom korištenjem jednostavne Esmarch maske					Dugi period uvođenja u anesteziju, tokom kojeg se primjećuje uzbuđenje. Umjereno smanjenje krvnog tlaka. Blaga depresija disanja. Umjerena i reverzibilna depresija funkcije jetre i bubrega. Izražena je depresija nakon uzimanja lijeka. Aktivno prodire u gumene dijelove aparata za anesteziju nakon čega slijedi reverzna difuzija	Bolesti bubrega, jetre. Teške bolesti miokarda, feohromocitom	Bočice od tamnog stakla 100 ml Čuvati u dobro zatvorenim bočicama na hladnom mestu (sp. B)
T richloethylene	Bezbojna prozirna tečnost karakterističnog mirisa. Relativna gustoća 1,462-1,466; t° kip 86-88°. U kliničkim koncentracijama, ne zapali se i ne eksplodira	Narkotični učinak brzo se razvija (nakon 1-2 minute) i prestaje nakon 2-3 minute. nakon prestanka udisanja. Već u malim koncentracijama (prva faza anestezije) izaziva jaku analgeziju. Dobro opušta skeletne mišiće, ubrzava disanje i rad srca	Za kratkotrajnu anesteziju i ublažavanje bolova u hirurgiji i akušerstvu, stomatologiji, bolnim procedurama i dijagnostičkim testovima. Za održavanje anestezije s kombiniranom općom anestezijom. Primjenjivo samo u poluotvorenom sistemu bez apsorbera pomoću posebnog isparivača					Ozbiljno povećana brzina disanja (tahipneja), aritmije, toksična oštećenja jetre i bubrega	Bolesti pluća, jetre, bubrega, kao i aritmije, anemija	Hermetički zatvorene tamne boce od 60 i 100 ml Čuvati na hladnom i suvom mestu zaštićeno od svetlosti (sp. B)
Ftorotane	Bezbojna prozirna tečnost slatkastog mirisa. Relativna gustoća 1,865 - 1,870; t ° K ip 49 - 51 °. Pare ftorotana pomiješane sa zrakom, kisikom, dušikovim oksidom ne eksplodiraju niti se pale	Što se tiče narkotičke aktivnosti, 3 puta je jači od etra. Period primjene teče mirno i nije praćen osjećajem gušenja. Nakon 1-2 minute. nakon početka udisanja dolazi do gubitka svijesti, a nakon 3-5 minuta. počinje hirurška faza anestezije. Glavnu količinu lijeka oslobađaju pluća, do 10-12% fluorotana se raspada stvaranjem tri-fluoroctene kiseline i bromida, a raž se izlučuje bubrezima. Karakterističan je brz oporavak od anestezije	Inhalacijska anestezija za sve vrste operacija, posebno na organima prsne šupljine. Za kratkotrajne operacije u ambulantnim uvjetima, u stomatologiji, praksa. Nanesite u poluotvorenom, zatvorenom ili poluzatvorenom sistemu sa adsorberom pomoću posebno kalibriranog isparivača koji se nalazi izvan kruga cirkulacije					Brz početak predoziranja i respiratorna depresija sa produbljivanjem anestezije. Uzrokuje smanjenje kontraktilnosti miokarda, aritmije, bradikardiju (do srčanog zastoja), hipotenziju, povećano krvarenje, oštećenu funkciju jetre, smanjen tonus maternice	Bolest jetre, feohromocitom, zatajenje srca, hipotenzija, aritmije, teška hipertireoza	Hermetički zatvorene bočice od narandžastog stakla, svaka od 5 ml. Čuvati na hladnom, suvom i tamnom mestu (sp. B)
X loroform	Bezbojna prozirna tečnost slatkastog mirisa. Relativna gustoća	Aktivan lijek sa malom širinom terapijskog djelovanja, u smislu narkotičke aktivnosti, 4-5 puta nadmašuje eter. Izvještaj-	Kao glavna opojna droga, koriste se izuzetno rijetko - samo ako postoji tačna					Iritacija sluzokože respiratornog trakta, grč larinksa. Preosjetljivo	Bolesti jetre, bubrega, dijabetes, respiratorna oboljenja	50 ml hermetički zatvorene narandžaste staklene tikvice (sp. B)
	nost 1,474 -1,48 3; 2 ° bala 5 9 - 6 2e. Pare se ne pale ili eksplodiraju	etape anestezije su jasno izražene. Uz spor uvod u anesteziju, nema uzbuđenja. Hirurška faza anestezije se razvija za 5-7 minuta. nakon početka udisanja. Oporavak od anestezije nastupa nekoliko minuta nakon prestanka udisanja. Post-narkotična depresija nestaje nakon 30 minuta. Omogućava dobro opuštanje mišića	isparivač izvan kruga cirkulacije. Koristi se za uvođenje u anesteziju u eterskoj anesteziji i za pojačavanje djelovanja dušikovog oksida u kombiniranoj anesteziji. Moguće je koristiti otvoreni sistem za kapanje pomoću jednostavne Esmarchove maske i poluzatvoreni ili zatvoreni sistem pomoću aparata za anesteziju					miokarda prema adrenalinu, uzrokuje aritmije (do zastoja srca), distrofične promjene u miokardu, kao i toksična oštećenja jetre i bubrega, metaboličke poremećaje, hiperglikemiju, mučninu i povraćanje	levanija, aritmije, hipertenzija, zatajenje srca
Chlorethyl	Prozirna, bezbojna tečnost sa mirisom etra. Relativna gustina 0,919 - 0,923; Gip 12 - 13 °. Pare pomiješane sa zrakom ili kisikom su eksplozivne	Aktivni lijek s malom širinom terapijskog djelovanja. Anestezija se razvija za 2-3 minute. nakon početka inhalacije. Oporavak od anestezije dolazi brzo. Lijek se izlučuje nepromijenjen plućima. Pruža lokalni anestetički i nadražujući učinak	Za kratkotrajnu anesteziju (otvaranje apscesa, uklanjanje drena, itd.) ili za uvod u anesteziju kod djece. Za lokalnu površinsku anesteziju (hlađenje površine kože). Može se koristiti u otvorenom sistemu, kap po kap i sa kiseonikom kroz isparivač konvencionalnog aparata za anesteziju					Zbog niske širine narkotičkog djelovanja moguće je predoziranje i respiratorna depresija, pa je njegova primjena moguća samo u rijetkim slučajevima (za uvod u anesteziju). Zbog toksičnosti se ne koriste za osnovnu anesteziju. Može doći do poremećaja metaboličkih procesa, poremećaja cirkulacije, glavobolje, mučnine i povraćanja	Bolesti respiratornog trakta, srca, pluća, jetre	Ampule od 30 ml. Čuvati na hladnom i tamnom mestu (sp. B)
Ciklopropan	Bezbojni gas sa slatkastim mirisom. Relativna gustoća 1.879. Tvori eksplozivne smjese sa zrakom, kisikom i dušičnim oksidom	Jaka opšta anestezija. Uvod u anesteziju i uklanjanje iz nje je brzo (2 - 3 min.). Izlučuje se nepromijenjen kroz pluća u roku od 10 minuta. Može uzrokovati kratkotrajnu hiperglikemiju, povećava osjetljivost miokarda na adrenalin. Stimulira kolin reaktivne sisteme u tijelu	Inhalacijska anestezija za sve vrste operacija, posebno kod djece tijekom uvođenja u anesteziju, kao i kod starijih osoba i pacijenata s dijabetesom, s oštećenom funkcijom jetre, s plućnim bolestima. Koristi se u kombinaciji s drugim općim anesteticima. Može se koristiti u poluotvorenom, poluzatvorenom ili zatvorenom sistemu sa značajnim preokretom udahnutih gasova					Povećano lučenje sline, grkljan grkljana, respiratorna depresija (apneja), hiperkapnija, acidoza, aritmije, povišeni arterijski i venski pritisak; povraćanje, pareza crijeva, akutna psihoza, tzv. ciklopropan šok u postoperativnom periodu. Sve komplikacije uzrokovane ciklopropanom povezane su s njegovom čistom upotrebom. Uz njegovu kombiniranu primjenu nema komplikacija	Bronhijalna astma, aritmije, feohromocitom, tireotoksikoza	Metalni narančasti cilindri zapremine 1 i 2 litre s tekućim plinom pod pritiskom od 5 atm
Eter za anesteziju (vidi Etil eter)	Bezbojna, prozirna isparljiva tečnost sa karakterističnim mirisom. Relativna gustoća 0,713-0,714; £ ° bip. 34-35 °. Pare etera pomiješane s kisikom, zrakom, dušikovim oksidom su eksplozivne	Pritišće elektroekscitabilne ćelijske membrane, remeti proces nastanka akcionog potencijala. Faze anestezije jasno su izražene ovisno o koncentraciji lijeka u udahnutom zraku i krvi. Izlučuje se iz organizma putem pluća (92%), kože, bubrega i kroz mlaz.-kiš. trakt. Lijek se čvrsto apsorbira u tkivima, a njegova potpuna eliminacija traje nekoliko dana. Ne umanjuje značajno disanje, aktivira simpatičko-nadbubrežni sistem, povećava moždani udar i minutni volumen srca, ubrzava puls, umjereno sužava periferne žile	Inhalacijska anestezija za sve vrste operacija. Nanosi se u otvorenom sistemu kap po kap sa maskom i u poluotvorenom, poluzatvorenom ili zatvorenom sistemu sa aparatima za anesteziju					Dug period uvođenja u anesteziju, tokom kojeg se primjećuje izraženo uzbuđenje. Iritacija sluznice respiratornog trakta, pojačano lučenje bronhijalnih žlijezda, pljuvačke i sluzi, kašalj, laringospazam, povišeni krvni tlak, tahikardija, postoperativna upala pluća	U nekim slučajevima, s plućnom tuberkulozom, akutnim upalnim bolestima pluća i respiratornog trakta; kardiovaskularne bolesti s povišenim krvnim tlakom, teška insuficijencija jetre, dijabetes melitus, metabolička acidoza, miastenija gravis, adrenalna insuficijencija	Hermetički zatvorene tikvice od narančastog stakla, 100 i 150 ml. Čuvati na hladnom i tamnom mjestu, dalje od vatre (sp. B)

Tabela 2. OSNOVNE KLINIČKE I FARMAKOLOŠKE INFORMACIJE O NEINHALACIJSKIM ANESTETICIMA

Ime droge. Kurziv se objavljuje kao nezavisni članak.	Physicochemical karakteristična	farmakološki efekat	Glavne indikacije za upotrebu	Koncentracija i doze lijeka	Nuspojave i komplikacije	Kontraindikacije	Glavni oblici oslobađanja i metode skladištenja
Hexenal	Beli, blago žućkasti prah gorkog ukusa, rastvorljiv u alkoholu i vodi. Rastvori se pripremaju ex tempore	Ovisno o dozi, djeluje sedativno, hipnotički i opojno. Kada se primjenjuje intravenozno, učinak se razvija nakon 1 - IX / 2 minute. i traje 15 - 30 minuta. Kratko trajanje djelovanja posljedica je brze inaktivacije lijeka u jetri. Uzrokuje umjereno opuštanje skeletnih mišića, retrogradnu amneziju	Koristi se intravenozno, uglavnom za uvođenje u anesteziju u kombinaciji s inhalacijskim anesteticima. Koristi se za kratkotrajne operacije, dijagnostičke postupke, za ublažavanje mentalne agitacije	Koristiti 2-5% rastvor.Kod oslabljenih, iznemoglih, starijih pacijenata, kod dece i kod kardiovaskularnih oboljenja koristi se 1-2% rastvor. Najveća dopuštena doza je 1 g	Depresija respiratornog i vazomotornog centra, motorno i mentalno uzbuđenje pri izlasku iz anestezije	Bolesti jetre, bubrega, sepsa, upalne bolesti nazofarinksa, febrilna stanja, teški poremećaji cirkulacije, nagli pad nivoa metabolizma, anemija, iscrpljenost	Hermetički zatvorene staklene bočice, 1 g. Čuvati na hladnom, suhom i tamnom mjestu (sp. B)
Ketamin (vidi Ne inhalaciona parkoza)	Bijeli kristalni prah, lako topljiv u vodi; pH rastvora 3,5 - 5,5. Službene otopine za intramuskularnu primjenu sadrže 5 0 mg lijeka u 1 ml, otopine za intravenoznu primjenu - u 1 ml od 20 mg lijeka	Ima brz opći anestetički učinak. Kada se daje intravenozno, učinak se razvija za 1-2 minute. i traje 10-15 minuta, intramuskularno-učinak se razvija za 6-8 minuta. i traje 3 0 - 40 minuta. Ima širok spektar terapijskog djelovanja	Za indukcijsku i glavnu anesteziju u kombinaciji s dušikovim oksidom i kisikom. Koristi se za operacije i manipulacije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića, sa očuvanom spontanom ventilacijom pluća ili u kombinaciji s relaksantima mišića i drugim lijekovima za anesteziju uz pružanje umjetne ventilacije	Za intravensku opću anesteziju koristi se doza od 2 mg / kg težine (mase), za intramuskularnu anesteziju - 6 mg / kg težine	Povećava lučenje pljuvačke, izaziva povećanje krvnog pritiska, povećava broj otkucaja srca i minutnog volumena, uzrokuje ukočenost mišića. Pri izlasku iz anestezije moguća je psihomotorna agitacija, halucinacije	Poremećaji cerebralne cirkulacije, teška hipertenzija, dekompenzacija cirkulacije, eklampsija, preeklampsija	Bočice od 20 i 10 ml (sp. A)
Natrijev oksibutirat Propanidid	Kristalni prah, bijeli sa kremastom nijansom, lako topljiv u vodi; pH rastvor 7,7 - 8,7 Svijetložuta uljasta tekućina, netopiva u vodi	By chem. struktura i farmakol, svojstva su bliska gama -aminobutirnim - onima koji su uključeni u regulaciju inhibitornih procesa u c. n. sa. Ovisno o dozi, djeluje sedativno, hipnotički i opojno. Smanjuje motoričku aktivnost, povećava otpornost mozga i srčanih tkiva na hipoksiju, blago snižava krvni tlak i usporava puls. Kada se primjenjuje intravenozno, učinak se razvija nakon 5-10 minuta. i traje do 4 sata, ali lijek uzrokuje nedovoljnu analgeziju Ima izuzetno kratko narkotičko dejstvo. Efekat se razvija za 20-40 sekundi. i traje 4-6 minuta. Depresija nakon uzimanja lijeka nestaje za 20 - 30 minuta. Kratko trajanje djelovanja je posljedica brze inaktivacije enzimskom razgradnjom	Za indukcijsku i glavnu anesteziju; za mononarkozu tokom niskotraumatskih operacija uz očuvanje spontanog disanja, kao hipnotik u slučaju uspavljivanja; za ublažavanje mentalne agitacije; za prevenciju i liječenje hipoksičnog cerebralnog edema Koristi se intravenozno za mononarkozu tijekom kratkotrajnih operacija u kliničkim i ambulantnim uvjetima (biopsija, smanjenje dislokacija itd.) I za uvođenje u anesteziju	Primijenite službeni 20% rastvor brzinom od 70-120 mg / kg tjelesne težine intravenozno i ​​100-150 mg / kg tjelesne težine oralno Prosječna doza narkotika je 8-10 mg / kg tjelesne težine. Kod oslabljenih pacijenata i djece koristi se 2,5% otopina. Ponovljena primjena (ako je doza nedovoljna) ne više od 2 puta u dozama jednakim 2/3 i 3/4 početne	Niska toksičnost. Brzim upoznavanjem moguće je motorno uzbuđenje, grčevito trzanje udova i jezika. Pri izlasku iz anestezije - motoričko i govorno uzbuđenje Hiperventilacija, apneja, tahikardija, mučnina, štucanje, trzanje mišića, znojenje, salivacija, ponekad bol duž vena, flebitis, povećan pritisak u plućnoj arteriji	Hipokalemija, mijastenija gravis. Ograničena upotreba za toksikozu u trudnoći s hipertenzivnim sindromom Šok, hemolitička žutica, zatajenje bubrega, sklonost napadima. Ograničena upotreba za poremećaje koronarnog krvotoka, hipertenziju, alergije	Prašak i ampule od 10 ml sa 20% rastvorom. Čuvati u dobro zatvorenim staklenkama od tamnog stakla, otopine - u zatvorenim ampulama (sp. B) Ampule od 10 ml sa 5% rastvorom (sp. B)
	Bijeli kristalni prah, lako topljiv u vodi; pH rastvora 7,8-10,2. Rešenja se pripremaju ex tempore	Steroidni lijek lišen aktivnih hormonskih svojstava. Ima značajnu širinu terapijskog djelovanja (tri puta više od onog kod barbiturata). Efekat se razvija za 3-5 minuta. i traje 30-60 minuta. ovisno o dozi. Uočava se sekundarni san. Dobro opušta mišiće, inhibira reflekse iz dušnika i bronha	Koristi se intravenozno za indukcijsku i glavnu anesteziju u kombinaciji s inhalacijskim anesteticima i za mononarkozu	2,5% otopina se brzo primjenjuje u količini od 0,5 - 1 g. Kirurški stadij anestezije nastaje unošenjem 15-20 mg / kg tjelesne težine	Bol duž vena, flebitis. Uz brzo uvođenje - smanjenje krvnog tlaka, aritmije	Tromboflebitis	Hermetički zatvorene bočice od 0,5 g Čuvati na tamnom mestu (sp. B)
Tiopental natrij	Blago zelenkasta kristalna masa, lako rastvorljiva u vodi; pH rastvora 10,5. Rastvori se pripremaju ex tempore	Djeluje poput heksenala, ima hipnotički učinak u malim dozama i narkotički učinak u velikim dozama. Učinak se razvija brže od Hexenala i izraženiji je. Opušta skeletne mišiće snažnije od Hexenala. Period oporavka od anestezije je kraći. Kratko trajanje djelovanja je posljedica preraspodjele lijeka u depou masti	Koristi se intravenozno za indukcijsku i glavnu anesteziju u kombinaciji s inhalacijskim anesteticima	Naneti 2-2,5% rastvor. Djeca, stari ljudi i oslabljeni pacijenti koriste 1% otopinu. Za indukcijsku anesteziju dovoljno je 400-60 0 mg. Može se koristiti kao 5% rastvor oralno i u čepićima (na primjer, kod djece). Najveća pojedinačna doza za odrasle uz intravensku primjenu od 1 g	Blaga depresija respiratornog i vazomotornog centra, laringospazam, obilno lučenje sline, kašalj i drugi znakovi vagotonije. Jako nadražuje ako se ubrizga u arteriju i pod kožu	Bolesti jetre, bubrega, dijabetes, kaheksija, kolaps, bronhijalna astma, upalne bolesti nazofarinksa, groznica, šok, anabolička acidoza, Addisonova bolest	Hermetički zatvorene staklene bočice od 0, 5 i 1 g Čuvati na suvom, hladnom i tamnom mestu (sp. B)

Bibliografija: Bunyatyan AA, Ryabov GA i Manevich A. 3. Anesteziologija i reanimacija, M., 1977; Vishnevsky AA i Shreiber MI Vojno terenska hirurgija, M., 1975; Darbinyan TM i Golovchinsky VB Mehanizmi anestezije, M., 1972; Zhorov IS Opšta anestezija, M., 1964; Manevich A. 3. Pedijatrijska anesteziologija sa elementima reanimacije i intenzivne nege, M., 1970; Iskustvo sovjetske medicine u Velikom Domovinskom ratu 1941-1945, s. 3, h. 1, str. 492, M., 1953; Vodič za anesteziologiju, ur. T. M. Darbinyana, M., 1973; B.S. Uvarov Anestetička njega u uvjetima modernog ratovanja, Voen.-med. žurn., br.10, str. 25, 1966; Atkinson R. S. a. Lee J. A. Sinopsis der Anasthe-sie, B., 1978; Hitna ratna hirurgija, Washington, 1975; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B. u. a., 1978, Bibliogr.; Praksa anestezije, ur. od W. D. Wylie a. H. C. Churchill-Davidson, L., 1972; Stephens K. F. Neki aspekti anestezije u ratu, Med. Bik. US Army Europe, v. 20, str. 170, 1963.

G. A. Ryabov; V.A.Mikhelson (djeca), B.S.Uvarov (vojska).

Sve vrste ublažavanja bolova podeljen u 2 grupe:

1). Opšta anestezija (anestezija).

2). Lokalna anestezija.

Anestezija je umjetno izazvana reverzibilna inhibicija centralnog nervnog sistema, uzrokovana uvođenjem opojnih droga, praćena gubitkom svijesti, svim vrstama osjetljivosti, mišićnim tonusom, svim uslovljenim i nekim bezuvjetnim refleksima.

Iz istorije anestezije:

1844. H. Wells je prilikom vađenja zuba koristio inhalaciju dušikovog oksida. Iste godine Ya.A. Chistovich primijenio je etersku anesteziju za amputaciju bedra. Prva javna demonstracija upotrebe anestezije tokom operacije održana je u Bostonu (SAD) 1846. godine: stomatolog W. Morton dao je pacijentu anesteziju eterom. Ubrzo je W. Squire dizajnirao aparat za etersku anesteziju. U Rusiji je eter prvi put upotrijebio F. I. Inozemtsev 1847. godine.

• 1857 - C. Bernard pokazao je učinak cu-rarea na neuromišićnu sinapsu.
• 1909 - prvi put je korišćena intravenska anestezija sa hedonalom (N.P. Kravkov, S.P. Fedorov).
• 1910 - prvi put je korištena intubacija dušnika.
• 1920 - Opis znakova anestezije (Guedel).
• 1933 - Tiopental natrijum uveden u kliničku praksu.
• 1951. Dojenje sintetiše fluorotan. Godine 1956. prvi put je korišten u klinici.
• 1966. - Enfluran se koristi prvi put.

Teorije anestezije

1). Teorija koagulacije(Kuhn, 1864): opojne tvari uzrokuju koagulaciju unutarstaničnog proteina u neuronima, što dovodi do poremećaja njihove funkcije.

2). Teorija lipida(Hermann, 1866, Meyer, 1899): većina narkotičkih supstanci je lipotropna, zbog čega blokiraju membrane neurona, remeteći njihov metabolizam.

3). Teorija površinske napetosti(teorija adsorpcije, Traube, 1904): anestetik smanjuje silu površinske napetosti na nivou neuronskih membrana.

4). Redoks teorija(Vervorn, 1912): lijekovi inhibiraju redoks procese u neuronima.

5). Hipoksična teorija(1920): Anestetici uzrokuju hipoksiju CNS -a.

6). Teorija vodenih mikrokristala(Pauling, 1961): opojne tvari u vodenoj otopini tvore mikrokristale koji sprječavaju stvaranje i širenje akcijskog potencijala duž živčanih vlakana.

7). Teorija membrane(Hober, 1907, Winterstein, 1916): opojne tvari uzrokuju poremećaj transporta iona kroz membranu neurona, blokirajući tako pojavu akcijskog potencijala.

Nijedna od predloženih teorija ne objašnjava u potpunosti mehanizam anestezije.

Savremeni pogledi : trenutno većina naučnika, na osnovu učenja N.E. Vvedensky, A.A. Ukhtomsky i I.P. Pavlova, vjeruju da je anestezija vrsta funkcionalne inhibicije centralnog nervnog sistema ( fiziološka teorija inhibicije CNS-a- V.S. Galkin). Prema P.A. Anokhin, retikularna formacija mozga najosjetljivija je na djelovanje opojnih tvari, što dovodi do smanjenja njenog uzlaznog učinka na moždanu koru.

Klasifikacija anestezije

1). Faktori koji utiču na centralni nervni sistem:

• Farmakodinamička anestezija- dejstvo narkotičnih supstanci.
• Elektronarkoza- djelovanje električnog polja.
• Hipnonarkoza- djelovanje hipnoze.

2). Po načinu unošenja lijeka u organizam:

• Udisanje:

Maskirano.

Endotrahealni (ETN).

Endobronhijalni.

• Ne udisanje:

Intravenozno.

Intramuskularno (rijetko se koristi).

Rektalno (obično samo kod djece).

3). Po broju opojnih droga:

• Mononarkoza- Koristi se 1 lijek.
• Mješovita anestezija- istovremeno se koristi nekoliko opojnih droga.
• Kombinovana anestezija- upotreba različitih lijekova u različitim fazama operacije; ili kombinacija lijekova s ​​lijekovima koji selektivno djeluju na druge tjelesne funkcije (mišićni relaksanti, blokatori ganglija, analgetici, itd.).

4). U zavisnosti od faze operacije:

• Uvodna anestezija- kratkoročno, javlja se bez faze uzbuđenja. Koristi se za brzi uvod u anesteziju.
• Održavanje anestezije- koristi se tokom cijele operacije.
• Osnovna anestezija- ovo je, takoreći, pozadina na kojoj se provodi glavna anestezija. Bazalna anestezija počinje neposredno prije operacije i traje neko vrijeme nakon njenog završetka.
• Dodatna anestezija- u pozadini anestezije održavanja, primjenjuju se drugi lijekovi za smanjenje doze glavnog anestetika.

Inhalacijska anestezija

Pripreme za inhalacijsku anesteziju

1). Tečni anestetici- isparavaju, imaju narkotično dejstvo:

• Ftorotan (narkotan, halotan) koristi se u većini domaćih uređaja.
• Enfluran (etran), metoksifluran (inhaalan, pentran) koriste se rjeđe.
• Izofluran, sevofluran, desfluran novi su moderni anestetici (koriste se u inozemstvu).

Savremeni anestetici imaju snažno narkotičko, antisekretorno, bronhodilatatorno, ganglioblokirajuće i miorelaksantno djelovanje, brzo uvođenje u anesteziju uz kratku fazu uzbuđenja i brzo buđenje. Ne iritiraju sluzokožu respiratornog trakta.

Nuspojave fluorotan: mogućnost ugnjetavanja respiratornog sistema, pad krvnog pritiska, bradikardija, hepatotoksičnost, povećava osjetljivost miokarda na adrenalin (stoga se ovi lijekovi ne smiju koristiti s anestezijom fluorotanom).

Eter, kloroform i trikloretilen trenutno se ne koriste.

2). Gasni anestetici:

Najčešći je dušikov oksid od uzrokuje brzo uvođenje u anesteziju sa malo ili bez faze uzbuđenja i brzo buđenje. Koristi se samo u kombinaciji sa kiseonikom: 1:1, 2:1, 3:1 i 4:1. Nemoguće je smanjiti sadržaj kisika u smjesi ispod 20% zbog razvoja teške hipoksije.

Nedostatak da uzrokuje površnu anesteziju, slabo inhibira reflekse i uzrokuje nedovoljno opuštanje mišića. Stoga se koristi samo za kratkotrajne operacije koje ne prodiru u tjelesnu šupljinu, kao i za indukcijsku anesteziju za veće operacije. Za održavanje anestezije moguće je koristiti dušikov oksid (u kombinaciji s drugim lijekovima).

Ciklopropan se trenutno praktički ne koristi zbog mogućnosti respiratorne i srčane depresije.

Princip rada aparata za anesteziju

Svaki aparat za anesteziju sadrži glavne komponente:

1). Dozimetar - služi za precizno doziranje lijekova. Češće se koriste rotacijski dozimetri s plovkom (pomak plovka pokazuje potrošnju plina u litrima u minuti).

2). Isparivač - služi za pretvaranje tečnih opojnih tvari u paru i posuda je u koju se ulijeva anestetik.

3). Cilindri za plinovite tvari- kisik (plavi cilindri), dušikov oksid (sivi cilindri) itd.

4). Respiratorni blok- sastoji se od nekoliko dijelova:

• Vrećica za disanje- koristi se za ručnu ventilaciju, kao i spremnik za nakupljanje viška opojnih tvari.
• Adsorber- služi za apsorpciju viška ugljičnog dioksida iz izdahnutog zraka. Zahtijeva zamjenu svakih 40-60 minuta rada.
• Ventili-koriste se za jednosmjerno kretanje opojne tvari: inhalacijski ventil, ventil za izdisanje, sigurnosni ventil (za ispuštanje viška opojnih tvari u vanjsko okruženje) i nepovratni ventil (za odvajanje protoka udisanog i izdahnutog) opojne supstance)
  Pacijent treba da primi najmanje 8-10 litara zraka u minuti (od čega je najmanje 20% kisika).

Ovisno o principu rada jedinice za disanje, pravi se razlika između 4 kruga disanja:

1). Otvorena petlja:

Udahnite - iz atmosferskog zraka kroz isparivač.

Izdahnite u vanjsko okruženje.

2). Poluotvorena petlja:

Udahnite iz aparata.

Izdahnite u vanjsko okruženje.

Nedostaci otvorenih i poluotvorenih krugova zagađenje vazduha u operacionim salama i velika potrošnja opojnih supstanci.

3). Poluzatvorena petlja:

Udahnite iz aparata.

Izdisaj - dijelom u vanjsko okruženje, dijelom natrag u aparat.

4). Zatvorena petlja:

Udahnite iz aparata.

Izdahnite u aparat.

Kada se koriste poluzatvoreni i zatvoreni krugovi, zrak se, prošavši kroz adsorber, oslobađa od viška ugljičnog dioksida i ponovo ulazi u pacijenta. Jedini nedostatak ova dva kruga su mogućnost razvoja hiperkapnije zbog kvara adsorbera. Njegove performanse moraju se redovno pratiti (znak njegovog rada je zagrijavanje, budući da se proces apsorpcije ugljičnog dioksida nastavlja oslobađanjem topline).

Trenutno u upotrebi aparati za anesteziju Polinarcon-2, -4 i -5, koji pružaju mogućnost disanja u bilo kojem od 4 kruga. Moderne anestezijske sobe kombinirane su s ventilatorima (RO-5, RO-6, FAZA-5). Omogućuju vam da regulirate:

• Respiratorni i minutni volumen pluća.
• Koncentracija gasova u udahnutom i izdahnutom vazduhu.
• Odnos vremena udaha i izdisaja.
• Izlazni pritisak.

Najpopularniji uvozni uređaji su Omega, Draeger i drugi.

Faze anestezije(Gwedel, 1920.):

1). Faza analgezije(traje 3-8 minuta): postupna depresija svijesti, oštro smanjenje osjetljivosti na bol; međutim, refleksi hvatanja, kao i temperatura i taktilna osjetljivost su očuvani. Parametri disanja i hemodinamike (puls, krvni tlak) su normalni.

U fazi analgezije postoje 3 faze (Artusio, 1954):

• Početna faza- još nema analgezije i amnezije.
• Faza potpune analgezije i djelomične amnezije.
• Faza potpune analgezije i potpune amnezije.

2). Faza uzbuđenja(traje 1-5 minuta): Posebno je bio izražen tokom upotrebe etarske anestezije. Odmah nakon gubitka svijesti počinje motorno i govorno uzbuđenje, koje je povezano s pobudom podkorteksa. Disanje se ubrzava, krvni tlak blago raste, razvija se tahikardija.

3). Stadij narkotičnog sna (hirurški stadij):

U njemu postoje 4 nivoa:

I - U nivo pokreta očnih jabučica: očne jabučice čine glatke pokrete. Zjenice su sužene, reakcija na svjetlost je očuvana. Refleksi i mišićni tonus su očuvani. Hemodinamski parametri i disanje su normalni.

II - Nivo nedostatka kornealnog refleksa: očne jabučice su nepomične. Zjenice su sužene, reakcija na svjetlost je očuvana. Refleksi (uključujući rožnicu) su odsutni. Mišićni tonus počinje opadati. Sporo disanje. Hemodinamski parametri su normalni.

III - Nivo proširenja zjenice: zjenice su proširene, slaba reakcija na svjetlost. Oštar pad mišićnog tonusa, korijen jezika može potonuti i blokirati dišne ​​puteve. Puls se ubrzava, pritisak se smanjuje. Kratkoća daha do 30 u minuti (dijafragmalno disanje počinje prevladavati nad kostalnim disanjem, izdah je duži od udisaja).

IV - Nivo dijafragmalnog disanja: zjenice su proširene, nema reakcije na svjetlost. Puls je čest, niti, pritisak je naglo smanjen. Disanje je plitko, aritmično, potpuno dijafragmatično. U budućnosti dolazi do paralize respiratornih i vazomotornih centara mozga. Dakle, četvrti nivo je znak predoziranja drogom i često je fatalan.

Dubina anestezije kada se koristi inhalaciona mononarkoza, ne bi trebalo da prelazi I-II nivo hirurškog stadijuma, samo se za kratko vreme može produbiti na III nivo. Kad se koristi kombinirana anestezija, njezina dubina obično ne prelazi 1 stupanj kirurške faze. Predloženo je da se operiše u fazi anestezije (rausch-anestezija): mogu se izvoditi kratkotrajne površinske intervencije, a kada su povezani miorelaksanti, može se izvesti gotovo svaka operacija.

4). Faza buđenja(traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, ovisno o primljenoj dozi i stanju pacijenta): javlja se nakon prestanka opskrbe lijekom i karakterizira je postupna obnova svijesti o drugim tjelesnim funkcijama obrnutim redoslijedom.

Ova se klasifikacija rijetko koristi za intravenoznu anesteziju, budući da se kirurški stadij postiže vrlo brzo, a premedikacija narkotičnim analgeticima ili atropinom može značajno promijeniti odgovor učenika.

Anestezija sa maskom

Maska anestezija se koristi:

• Za kratke operacije.
• Ako je nemoguće izvršiti intubaciju dušnika (anatomska obilježja pacijenta, trauma).
• Kada se uvede u anesteziju.
• Prije intubacije dušnika.

Tehnika:

1). Pacijentova glava je zabačena unazad (ovo je neophodno kako bi se osigurala veća prohodnost gornjih disajnih puteva).

2). Nanesite masku tako da pokrije usta i nos. Anesteziolog mora održavati masku tokom cijele anestezije.

3). Pacijentu je dopušteno nekoliko puta udahnuti kroz masku, zatim se priključuje čisti kisik, a tek nakon toga počinje dovod lijeka (postupno povećavajući dozu).

4). Nakon što anestezija uđe u hiruršku fazu (nivo 1-2), doza lijeka se prestaje povećavati i održava se na individualnom nivou za svaku osobu. Kada se anestezija produbi na treći stupanj kirurške faze, anesteziolog mora pacijentovu donju čeljust izvući prema naprijed i držati je u tom položaju (kako bi se spriječilo povlačenje jezika).

Endotrahealna anestezija

koristi se češće od drugih, uglavnom u dugotrajnim abdominalnim operacijama, kao i u operacijama na vratnim organima. Intubacionu anesteziju je u eksperimentu prvi koristio N.I. Pirogov 1847. godine, tokom operacija - K.A. Rauchfuss 1890

Prednosti ETN -a u odnosu na druge su:

• Jasno doziranje opojnih tvari.
• Pouzdana prohodnost gornjih disajnih puteva.
• Aspiracija je praktično nemoguća.

Tehnika trahealne intubacije:

Preduvjeti za početak intubacije su: nedostatak svijesti, dovoljno opuštanje mišića.

1). Pacijentova glava je maksimalno ispružena. Donja vilica je izvučena prema naprijed.

2). Laringoskop (s ravnom ili zakrivljenom oštricom) ubacuje se u usta pacijenta, sa strane jezika, s kojim se podiže epiglotis. Vrši se pregled: ako se glasne žice pokreću, onda se intubacija ne može izvršiti, jer možeš ih povrijediti.

3). Pod kontrolom laringoskopa, endotrahealna cijev potrebnog promjera (obično br. 7-12 za odrasle) se ubacuje u larinks, a zatim u dušnik i tu se fiksira doziranim naduvavanjem posebne manžete koja je dio Tuba. Previše napuhavanje manšete može dovesti do dekubitusa u zidu dušnika, a premalo da prekine zatezanje.

4). Nakon toga, potrebno je uz pomoć fonendoskopa slušati disanje na oba pluća. Ako je intubacija preduboka, cijev može ući u deblji desni bronh. U tom slučaju, disanje lijevo će biti oslabljeno. Ako cijev počiva na bifurkaciji dušnika, nigdje neće biti respiratorne buke. Ako cijev uđe u želudac u pozadini odsutnosti respiratorne buke, epigastrij počinje oticati.

U posljednje vrijeme sve se više koriste laringealna maska... Ovo je posebna cijev s uređajem za dovođenje smjese za disanje do ulaza u grkljan. Njegova glavna prednost je jednostavnost upotrebe.

Endobronhijalna anestezija

koristi se u plućnim operacijama kada je potrebno ventilirati samo jedno plućno krilo; ili oba pluća, ali na različite načine. Koristi se intubacija jednog i oba glavna bronha.

Indikacije :

1). Apsolutni (anestetik):

• Opasnost od infekcije dišnih puteva od bronhiektazija, apscesa pluća ili empijema.
• Curenje gasa. Može se javiti kada pukne bronh.

2). relativni (hirurški): poboljšanje hirurškog pristupa plućima, jednjaku, prednjoj površini kralježnice i velikim žilama.

Kolaps pluća sa strane hirurške intervencije poboljšava hirurški pristup, smanjuje traumu u plućnom tkivu, omogućava hirurgu da radi na bronhima bez curenja vazduha i ograničava širenje infekcije sa krvlju i ispljuvkom na suprotno pluće.

Za endobronhijalnu anesteziju koriste se:

• Endobronhijalni zatvarači
• Dvosmjerne cijevi (desno i lijevo).

Ispravljanje kolabiranih pluća nakon operacije:

Bronhije urušenog pluća do kraja operacije treba očistiti od sputuma. Čak i kod otvorene pleuralne šupljine na kraju operacije, potrebno je naduvati kolabirana pluća uz pomoć ručne ventilacije pod vizualnom kontrolom. U postoperativnom razdoblju propisana je fizioterapija i terapija kisikom.

Koncept adekvatnosti anestezije

Glavni kriteriji za primjerenost anestezije su:

• Potpuni gubitak svijesti.
• Koža je suha, normalne boje.
• Stabilna hemodinamika (puls i pritisak).
• Diureza nije manja od 30-50 ml / sat.
• Odsustvo patoloških promjena na EKG -u (ako se provodi nadzor).
• Normalne volumetrijske brzine ventilacije (određuju se pomoću aparata za anesteziju).
• Normalna razina kisika i ugljičnog dioksida u krvi (određuje se pomoću pulsnog oksimetra koji se stavlja na prst pacijenta).

Premedikacija

Ovo je davanje lijekova prije operacije kako bi se smanjila vjerojatnost intraoperativnih i postoperativnih komplikacija.

Zadaci premedikacije:

1). Smanjenje emocionalnog uzbuđenja, osjećaja straha prije operacije. Koriste se tablete za spavanje (fenobarbital) i sredstva za smirenje (diazepan, fenazepam).

2). Stabilizacija autonomnog nervnog sistema. Koriste se antipsihotici (klorpromazin, droperidol).

3). Prevencija alergijskih reakcija. Koriste se antihistaminici (difenhidramin, suprastin, pipolfen).

4). Smanjeno lučenje žlijezda. Koriste se antiholinergici (atropin, metacin).

5). Jačanje djelovanja anestetika. Koriste se narkotički analgetici (promedol, omnopon, fentanil).

Predložene su mnoge sheme premedikacije.

Šema premedikacije prije hitne operacije:

• Promedol 2% - 1 ml / m.
• Atropin - 0,01 mg / kg s.c.
• Difenhidramin 1% - 1-2 ml / m ili (prema indikacijama) droperidol.

Shema premedikacije prije izborne operacije:

1). Večer prije spavanja - tablete za spavanje (fenobarbital) ili sredstva za smirenje (fenazepam).

2). Ujutro, 2-3 sata prije operacije - neuroleptik (droperidol) i sredstvo za smirenje (fenazepam).

3). 30 minuta prije operacije:

• Promedol 2% - 1 ml / m.
• Atropin - 0,01 mg / kg s.c.
• Difenhidramin 1% - 1-2 ml / m.

Intravenska anestezija

Ovo je anestezija uzrokovana intravenoznom injekcijom opojnih droga.

Glavne prednosti intravenske anestezije su:

1). Brz uvod u anesteziju, ugodan za pacijenta, praktično bez faze uzbuđenja.

2). Tehnička jednostavnost izvođenja.

3). Mogućnost strogog evidentiranja opojnih supstanci.

4). Pouzdanost.

Međutim, metoda nije bez i nedostatke:

1). Traje kratko (obično 10-20 minuta).

2). Ne daje potpuno opuštanje mišića.

3). Vjerojatnije je predoziranje u usporedbi s inhalacijskom anestezijom.

Stoga se intravenska anestezija rijetko koristi samostalno (u obliku mononarkoze).

Mehanizam djelovanja gotovo svih lijekova za intravensku anesteziju je isključivanje svijesti i duboka inhibicija centralnog nervnog sistema, dok se drugi put javlja supresija osjetljivosti. Izuzetak je ketamin, čije djelovanje karakterizira dovoljna analgezija uz djelomično ili potpuno zadržanu svijest.

Glavni lijekovi koji se koriste za intravenoznu anesteziju

1). Barbiturati:

• Natrijum tiopental je glavni lijek.
• Hexenal, tiaminal se koriste rjeđe.

Koriste se za indukcijsku anesteziju i za kratkotrajnu anesteziju za male operacije. Mehanizam djelovanja objašnjava se inhibitornim učinkom na retikularnu formaciju mozga.

Rastvor se priprema pre operacije: 1 boca (1 gram) se rastvori u 100 ml fiziološkog rastvora (dobije se 1% rastvor) i ubrizgava se intravenozno brzinom od oko 5 ml u minuti. 1-2 minute nakon početka uvoda obično dolazi do neizraženog uzbuđenja govora (dezinhibicija potkortikalnih struktura). Motorno uzbuđenje nije tipično. Nakon još 1 minute, svijest se potpuno isključuje i pacijent ulazi u kirurški stadij anestezije, koji traje 10-15 minuta. Dugotrajnost anestezije postiže se frakcionom primjenom 0,1-0,2 g lijeka (tj. 10-20 ml otopine). Ukupna doza lijeka nije veća od 1 g.

Moguće nuspojave: depresija disanja i srčane aktivnosti, pad krvnog pritiska. Barbiturati su kontraindicirani kod akutnog zatajenja jetre.

2). Ketamin (ketalar, kalipsol).

Koristi ga za kratkotrajnu anesteziju, kao i komponenta u kombinovanoj anesteziji (u fazi održavanja anestezije) i ataralgeziji (zajedno sa sredstvima za smirenje).

Mehanizam djelovanja ovaj lijek se temelji na privremenom razdvajanju nervnih veza između različitih dijelova mozga. Niska toksičnost. Može se primijeniti i intravenozno i ​​intramuskularno. Ukupna doza je 1-2 mg/kg (intravenozno) ili 10 mg/kg (intramuskularno).

Nakon 1-2 minute nakon injekcije dolazi do analgezije, ali je svijest očuvana i s pacijentom se može razgovarati. Nakon operacije pacijent se ne sjeća ničega zbog razvoja retrogradne amnezije.

Jedini je anestetik koji stimuliše kardiovaskularni sistem, stoga se može koristiti kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i hipovolemijom; kontraindicirano kod pacijenata s hipertenzijom.

Moguće nuspojave: povišen krvni pritisak, tahikardija, povećana osetljivost srca na kateholamine, mučnina i povraćanje. Karakteristične su halucinacije straha (posebno pri buđenju). Za njihovu prevenciju u preoperacijskom razdoblju primjenjuju se sredstva za smirenje.

Ketamin je kontraindiciran kod pacijenata s povećanim ICP -om, hipertenzijom, anginom pektoris, glaukomom.

3). Deprivan (propofol). Ampule 20 ml 1% rastvora.

Jedna od najmodernijih droga. Kratko je djelovanje i stoga obično zahtijeva kombinaciju s drugim lijekovima. To je lijek izbora za indukcijsku anesteziju, ali se može koristiti i za dugotrajnu anesteziju. Jedna doza je 2-2,5 mg / kg, nakon uvođenja anestezije traje 5-7 minuta.

Moguće nuspojave su vrlo rijetke: kratkotrajna apneja (do 20 sekundi), bradikardija, alergijske reakcije.

4). Natrijev oksibutirat(GHB - gama hidroksibutirna kiselina).

Koristi se za izazivanje anestezije. Lijek je niskotoksičan, stoga je lijek izbora za oslabljene i starije pacijente. Osim toga, GHB ima i antihipoksični učinak na mozak. Lijek treba primjenjivati ​​vrlo sporo. Ukupna doza je 100-150 mg / kg.

Jedina mana mu je što ne izaziva potpunu analgeziju i opuštanje mišića, zbog čega se mora kombinirati s drugim lijekovima.

5) Etomidat - koristi se uglavnom za uvođenje anestezije i za kratkotrajnu anesteziju. Pojedinačna doza (dovoljno je 5 minuta) je 0,2-0,3 mg / kg (možete ponovo unijeti najviše 2 puta). Prednost ovog lijeka je što ne utječe na kardiovaskularni sistem.

Nuspojave: mučnina i povraćanje kod 30% odraslih i nevoljni pokreti neposredno nakon primjene lijeka.

6). Propanidid (epontol, sombrevin).

Koristi se uglavnom za uvođenje anestezije, kao i za kratkotrajne operacije. Anestezija se javlja "na kraju igle", budi se vrlo brzo (nakon 5 minuta).

7). Viadril (preion).

Koristi se u kombinaciji s dušikovim oksidom - za uvođenje anestezije, kao i za endoskopske pretrage.

Propanidid i viadril se praktički ne koriste posljednjih nekoliko godina.

Mišićni relaksanti

Postoje 2 grupe mišićnih relaksanata:

1). Antidepolarizirajući(dugo djelovanje-40-60 minuta): diplacin, anatruksonijum, dioksonijum, arduan. Mehanizam njihovog djelovanja je blokada holinergičkih receptora, uslijed čega ne dolazi do depolarizacije i ne kontrahira se mišići. Antagonist ovih lijekova su inhibitori holinesteraze (prozerin), jer holinesteraza prestaje razgraditi acetilholin koji se nakuplja u količini potrebnoj za prevladavanje blokade.

2). Depolarizirajući(kratko djelovanje - 5-7 minuta): ditilin (listenon, miorelaksin). U dozi od 20-30 mg izaziva opuštanje mišića, u dozi od 40-60 mg isključuje disanje.

Mehanizam djelovanja je sličan acetilkolinu, tj. uzrokuju dugotrajnu trajnu depolarizaciju membrane, koja sprječava repolarizaciju. Antagonist je pseudoholinesteraza (pronađena u svježe citriranoj krvi). Proserin se ne može koristiti, jer zbog inhibicije kolinesteraze pojačava učinak ditilina.

Ako se istodobno koriste obje grupe mišićnih relaksanata, tada je moguć „dvostruki blok” - svojstva lijekova prve grupe pojavljuju se u ditilinu, zbog čega dolazi do produženog zastoja disanja.

Narkotični analgetici

smanjuju ekscitabilnost receptora za bol, izazivaju euforiju, anti-šok, hipnotički, antiemetički učinak, smanjenje sekrecije gastrointestinalnog trakta.

Nuspojave:

ugnjetavanje respiratornog centra, smanjena peristaltika i gastrointestinalna sekrecija, mučnina i povraćanje. Ovisnost brzo nastaje. Da bi se smanjile nuspojave, kombiniraju se s antiholinergicima (atropin, metacin).

Koriste se za premedikaciju, u postoperativnom periodu, kao i kao komponenta kombinovane anestezije.

Kontraindikacije: opšta iscrpljenost, insuficijencija respiratornog centra. Za ublažavanje bolova, porođaj se ne koristi.

1). Omnopon (Pantopon) je mješavina opijumskih alkaloida (sadrži do 50% morfija).

2). Promedol - u usporedbi s morfijom i omnoponom ima manje nuspojava i stoga je lijek izbora za premedikaciju i centralnu analgeziju. Analgetski učinak traje 3-4 sata.

3). Fentanil-ima snažan, ali kratkotrajan (15-30 minuta) učinak, stoga je lijek izbora za neuroleptanalgeziju.

U slučaju predoziranja opojnim analgeticima koristi se nalokson (opijatski antagonist).

Klasifikacija intravenske anestezije

1). Centralna analgezija.

2). Neuroleptanalgezija.

3). Ataralgezija.

Centralna analgezija

Uvođenjem narkotičnih analgetika (promedol, omnopon, fentanil) postiže se izražena analgezija, kojoj je dodijeljena glavna uloga. Narkotični analgetici obično se kombiniraju s relaksantima mišića i drugim lijekovima (deprivan, ketamin).

Međutim, velike doze lijekova mogu dovesti do respiratorne depresije, što često dovodi do prelaska na mehaničku ventilaciju.

Neuroleptanalgezija (NLA)

Metoda se temelji na kombiniranoj primjeni:

1). Narkotični analgetici (fentanil) koji ublažavaju bol.

2). Antipsihotici (droperidol), koji potiskuju autonomne reakcije i izazivaju osjećaj ravnodušnosti kod pacijenta.

Koristi se i kombinovani preparat koji sadrži obe supstance (talamonal).

Prednosti metode je brzi početak ravnodušnosti prema svemu okolo; smanjenje vegetativnih i metaboličkih promjena uzrokovanih operacijom.

Najčešće se NLA koristi u kombinaciji s lokalnom anestezijom, a također i kao komponenta kombinirane anestezije (fentanil s droperidolom primjenjuje se u pozadini anestezije dušikovim oksidom). U potonjem slučaju, lijekovi se daju frakciono svakih 15-20 minuta: fentanil - s povećanjem srčane frekvencije, droperidol - s povećanjem krvnog tlaka.

Ataralgezija

Ovo je metoda koja koristi kombinaciju lijekova iz 2 grupe:

1). Sredstva za smirenje i sedativi.

2). Narkotični analgetici (promedol, fentanil).

Kao rezultat, dolazi do stanja ataraksije („gušenja“).

Ataralgezija se obično koristi za manje površinske operacije i kao komponenta kombinirane anestezije. U potonjem slučaju gore navedenim preparatima dodajte:

• Ketamin - za potenciranje narkotičkog djelovanja.
• Antipsihotici (droperidol) - za neurovegetativnu zaštitu.
• Relaksanti mišića - za smanjenje tonusa mišića.
• Dušikov oksid - za produbljivanje anestezije.

Koncept kombinovane anestezije

Kombinirana intubacijska anestezija trenutno je najpouzdanija, upravljiva i svestrana metoda anestezije. Korištenje nekoliko lijekova omogućuje vam da smanjite dozu svakog od njih i time smanjite vjerojatnost komplikacija. Stoga je to metoda izbora kod velikih traumatskih operacija.

Prednosti kombinovane anestezije:

• Brzo uvođenje u anesteziju sa malo ili bez faze uzbuđenja.
• Smanjenje toksičnosti anestezije.
• Povezanost mišićnih relaksansa i neuroleptika omogućava rad na 1. nivou hirurške faze anestezije, a ponekad čak i u fazi analgezije. Istodobno se smanjuje doza glavnog anestetika i time smanjuje rizik od komplikacija anestezije.
• Endotrahealna primjena mješavine za disanje također ima svoje prednosti: brzo upravljanje anestezijom, dobru prohodnost disajnih puteva, prevenciju aspiracijskih komplikacija i mogućnost saniranja disajnih puteva.

Faze kombinirane anestezije:

1). Uvodna anestezija:

Često se koristi jedan od sljedećih lijekova:

• Barbiturati (natrij tiopental);
• Natrijum oksibutirat.
• Deprivan.
• Propanidid se u kombinaciji s narkotičnim analgetikom (fentanil, promedol) rijetko koristi.

Na kraju uvodne anestezije može doći do depresije disanja. U tom slučaju potrebno je započeti ventilaciju s maskom.

2). Trahealna intubacija:

Prije intubacije, mišićni relaksanti kratkog djelovanja (ditilin) ​​ubrizgavaju se intravenozno, dok se mehanička ventilacija nastavlja kroz masku 1-2 minute s čistim kisikom. Zatim se vrši intubacija, pri čemu se za to vrijeme prekida mehanička ventilacija (nema disanja, stoga intubacija ne bi trebala trajati više od 30-40 sekundi).

3). Glavna (održavajuća) anestezija:

Osnovna anestezija provodi se na 2 glavna načina:

• Koriste se inhalacijski anestetici (fluorotan; ili dušikov oksid u kombinaciji s kisikom).
• Neuroleptanalgezija (fentanil sa droperidolom) se također koristi, sama ili u kombinaciji sa dušičnim oksidom.

Anestezija se održava na 1-2 nivou hirurške faze. Za opuštanje mišića, anestezija se ne produbljuje na nivo 3, već se primjenjuju relaksanti mišića kratkog (ditilin) ​​ili dugotrajnog djelovanja (arduan). Međutim, relaksanti mišića uzrokuju parezu svih mišića, uključujući respiratorne, pa se nakon njihovog uvođenja uvijek prebacuju na mehaničku ventilaciju.

Za smanjenje doze glavnog anestetika dodatno se koriste antipsihotici i natrijev oksibutirat.

4). Uklanjanje iz anestezije:

Do kraja operacije postepeno se zaustavlja uvođenje opojnih droga. Pacijent počinje samostalno disati (u ovom slučaju anesteziolog uklanja endotrahealnu cijev) i dolazi k svijesti; sve funkcije se postepeno vraćaju. Ako se spontano disanje ne obnovi duže vrijeme (na primjer, nakon upotrebe dugodjelujućih mišićnih relaksansa), tada se dekurarizacija provodi uz pomoć antagonista - inhibitora kolinesteraze (prozerin). Daju se analeptici (kordiamin, bemegrid, lobelin) za stimulaciju respiratornog i vazomotornog centra.

Kontrola provođenja anestezije

Tokom anestezije, anesteziolog stalno prati sledeće parametre:

1). Krvni tlak i broj otkucaja srca mjere se svakih 10-15 minuta. Poželjno je kontrolisati i CVP.

2). Kod osoba sa srčanim oboljenjima vrši se EKG monitoring.

3). Prate se parametri mehaničke ventilacije (volumen pluća, minutni volumen disanja itd.), Kao i parcijalna napetost kisika i ugljičnog dioksida u udisanom, izdahnutom zraku i u krvi.

4). Prate se pokazatelji acidobaznog stanja.

5). Svakih 15-20 minuta anesteziolog vrši auskultaciju pluća (radi kontrole položaja endotrahealne cijevi), a također provjerava prohodnost cijevi posebnim kateterom. Ako se prekine nepropusnost cijevi za dušnik (kao posljedica opuštanja mišića dušnika), potrebno je upumpati zrak u manžetnu.

Sestra za anesteziju vodi anestezijsku karticu u kojoj su zabilježeni svi navedeni parametri, kao i opojne droge i njihove doze (uzimajući u obzir fazu anestezije u koju su im ubrizgane). Anestetička kartica je uključena u anamnezu pacijenta.

Mehanizam anestezije bio je od interesa za istraživače još od otkrića eteričke anestezije, ali prve teorije zasnovane na proučavanju promjena u moždanim stanicama pojavile su se početkom 20. stoljeća.

Najčešći od njih objašnjavaju anesteziju u smislu fizičkih i kemijskih svojstava lijeka. Razvojem fiziologije centralnog nervnog sistema i višom nervnom aktivnošću naglasak u potrazi za prihvatljivom hipotezom stavljen je na promjene u fiziološkom stanju različitih dijelova mozga. Pokazalo se da su mehanizmi ćelijske anestezije i anestezije u visoko organizovanom organizmu fundamentalno različiti.

Još jedan G1.M. Sechenov je vjerovao da u stanju anestezije postoji namjerna inhibicija mozga, koja se širi na donje dijelove i leđnu moždinu. NE. Vvedensky (1903) je pokazao da se inhibicija razvija u uslovima produžene izloženosti superjakim nadražajima, a prekomerni stimulansi su oni koji prelaze granicu funkcionalne pokretljivosti (labilnosti) ćelije. Narkotična tvar naglo smanjuje labilnost neurona, a u njima se razvija narkotička inhibicija.

B.C. Galkin (1953) je razvio teoriju prema kojoj se dejstvo leka na centralni nervni sistem izražava u sukcesivnoj inhibiciji korteksa, a zatim i subkortikalnih formacija. Po njegovom mišljenju, u prvoj fazi se aktivna inhibicija javlja u moždanoj kori, u drugoj - inhibicija korteksa sa oslobađanjem subkorteksa sa njegovom mogućom pozitivnom indukcijom, koja se manifestuje stadijumom ekscitacije, u trećoj - inhibicija i korteksa i podkorteksa - faza opojnog sna.

POGLAVLJE XI. ANESTEZIJA

PC. Anokhin je povezao mehanizam anestezije s retikularnom formacijom moždanog debla. Predložena hipoteza temelji se na nejednakoj osjetljivosti različitih dijelova mozga na opojnu tvar, gdje je retikularna formacija najosjetljivija. Retikularna formacija povezana je s mnogim centrima moždane kore i nadkortikalnim strukturama. Pod utjecajem lijeka smanjuje se njegov aktivirajući učinak na korteks i potkortikalne strukture; nastupa narkotični san.

2.2. STADIJA JEDNOKOMPONENTNE ANESTEZIJE

U kliničkom toku jednokomponentne anestezije (na primjer, eter) razlikuju se četiri faze.

/ pozornica(analgezija) se javlja postupno nakon 3-5 minuta od početka anestezije. Svijest nestaje sve dok se ne isključi.U ovoj fazi je viša nervna aktivnost podvrgnuta najvećem testu, stvara se subjektivni stav pacijenata prema anesteziji.

Svi parametri izgledaju isto kao i prije početka anestezije: boja kože je normalna, hemodinamski i respiratorni parametri su na početnom nivou. Refleksi su obično povećani. Pacijent reagira na bilo kakvu iritaciju oštrije nego inače. Sve komplikacije u ovom razdoblju su refleksne prirode: bronhospazam, laringospazam, refleksni zastoj disanja, zatajenje srca. Kako zaspite, osjećaj boli se postupno suzbija i nastupa potpuna analgezija. Ovo je faza rausch anestezije (omamljivanje), koja se koristi kao samostalno anestetičko pomagalo za kratkotrajne intervencije (smanjenje dislokacija, otvaranje apscesa, vađenje zuba).

// pozornica(uzbuđenje) nastaje od momenta gubitka svesti, za eter obično nakon 6-8 minuta.Za ovu fazu je karakteristično izraženo motorno uzbuđenje, ubrzano disanje, primećuju se tahikardija, povišen krvni pritisak, hiperemija kože. Zjenice su proširene, ne reagiraju na svjetlost. Može doći do povraćanja. Bilo koja iritacija (operacija) tokom perioda evidentiranja je nepoželjna, jer uzrokuje nekontrolirane radnje kod pacijenta.

Faza III(hirurški) omogućava izvođenje hirurških intervencija i zadatak je opće anestezije. Klasična je podjela hirurške faze anestezije na četiri nivoa (Gwedel, 1937). Svi podnivoi anestezije III stupnja jedinstveni su u svom čistom obliku i međusobno se razlikuju po stanju disanja, kardiovaskularnoj aktivnosti, stupnju opuštenosti skeletnih mišića i refleksima.

POGLAVLJE XI. ANESTEZIJA

Budući da je H.II. Pirogov, nivoi hirurške faze anestezije najprikladnije se određuju očnim refleksima. To uključuje nevoljnu pokretljivost očnih jabučica, refleks rožnice, reakciju zjenice na svjetlost. EGP refleksi povezani su s okulomotornim centrom produžene moždine, koji se nalazi u blizini centara disanja i cirkulacije krvi, pa se uz njihovu pomoć može posredno suditi o stupnju respiratorne depresije i srčane aktivnosti.

1. nivo anestezije se naziva nivoom kretanja očnih jabučica (do kraja ovog nivoa prestaje nehotično kretanje očnih jabučica i one zauzimaju centralni položaj); 2. - nivo kornealnog refleksa (kraj ovog nivoa je obeležen nestankom kornealnog refleksa); 3. - nivo proširenja zenice; i, konačno, četvrta - paraliza očnih refleksa, u kojoj postoji i potpuno potiskivanje dijafragmalnog disanja. Produbljivanjem anestezije dolazi do paralize respiratornog i vazomotornog centra i smrti.

Faza IV- buđenje. Izlazak iz eterske anestezije odvija se obrnutim redoslijedom od uvođenja u anesteziju. Međutim, proces buđenja je duži.

2.3. PRIPREMA PACIJENTA ZA ANESTEZIJU

Posebnu pažnju treba posvetiti pripremi pacijenata za anesteziju, koja počinje ličnim kontaktom anesgesiologa sa pacijentom. Prethodno se anesteziolog mora upoznati sa medicinskom istorijom i razjasniti indikacije za operaciju, te mora lično saznati sva pitanja koja ga zanimaju.

U planiranim operacijama, anesteziolog započinje pregled i upoznavanje s pacijentom nekoliko dana prije operacije. U slučajevima hitnih intervencija, pregled se vrši neposredno prije operacije.

Anesteziolog mora znati zanimanje pacijenta, da li je njegova "aktivnost hrane povezana sa štetnom proizvodnjom (atomska energija, hemijska industrija itd.). Životna istorija pacijenta je od velikog značaja: prošle bolesti (šećerni osip, koronarna bolest srca i infarkt miokarda) , hipertenzija), redovno uzimani lijekovi (glukokortikoidni jurmoni, inzulin, antihipertenzivni lijekovi). Posebno je potrebno saznati toleranciju lijekova (alergijska anamneza).

Lekar koji sprovodi anesteziju treba da bude dobro upoznat sa stanjem kardiovaskularnog sistema, pluća i jetre. Među obaveznim

POGLAVLJE XI. ANESTEZIJA

Prve metode pregleda pacijenta prije operacije uključuju: zajednice krvi i urina kanabisa, biokemijski test krvi, koagulaciju krvi (koagulo-c / shma). Krvna grupa i Rh pripadnost moraju se utvrditi bez greške. Izvodi se i elektrokardiografija. Korištenje inhalacijske anestezije tjera nas da posebnu pažnju posvetimo proučavanju funkcionalnog stanja respiratornog sistema, radi se spirografija, utvrđujem! Shtange i Soobraz testovi: vrijeme tijekom kojeg pacijent može zadržati dah pri udisanju i izdisaju. U preoperacijskom razdoblju, tijekom planiranih operacija, potrebno je korigirati postojeće poremećaje homeostaze, ako je moguće. Ograničena obuka u hitnim slučajevima

Nakon procjene stanja pacijenta, anesteziolog utvrđuje stepen operativnog rizika i bira metodu anestezije.Stepen operativnog rizika odražava prognozu toka anestezije i najbliže periode nakon anestezije. Najpoznatija je procjena rizika koju je predložio N.N. Malinovsky (1973). Zasniva se na principu bodovanja za procjenu obima predložene intervencije, hirurške patologije, popratnih bolesti i starosti. U skladu sa brojem bodova razlikuju se nizak nivo rizika (I-I1), umeren rizik (III) i visok rizik (IV-V stepen).

Osoba koja će se podvrgnuti operaciji prirodno je zabrinuta, stoga je potreban simpatičan odnos prema njoj, objašnjenje potrebe za operacijom.Takv razgovor može biti učinkovitiji od učinka sedativa. Međutim, nisu svi anesteziolozi jednako uvjerljivi u komunikaciji s pacijentima. Anksiozno stanje pacijenta prije operacije prati oslobađanje adrenalina iz nadbubrežne moždine, povećanje metabolizma, što otežava provođenje anestezije i povećava rizik od razvoja srčanih aritmija. Stoga je svim pacijentima prije operacije propisana premedikacija. Provodi se uzimajući u obzir psihoemocionalno stanje pacijenta, njegovu reakciju na bolest i nadolazeću operaciju, karakteristike same operacije i njezino trajanje, kao i dob, konstituciju i povijest života.

Premedikacija za planiranu operaciju počinje nekoliko dana prije operacije oralnom primjenom sredstava za smirenje ili barbiturata. U hitnim operacijama preporučljivo je premedicacin izvesti direktno na operacijskom stolu pod nadzorom anesteziologa. Na dan operacije pacijent se ne hrani. Prije operacije potrebno je isprazniti želudac, crijeva i mjehur. U hitnim slučajevima to se radi pomoću želučane sonde, urinarnog katetera. Ako pacijent ima proteze, moraju se ukloniti

GPAVACH 1. ANESTEZIJA

Prije anestezije može se jednom primijeniti supstanca kiseline kako bi se spriječila aspiracija želučanog sadržaja. Za smanjenje volumena želučane sekrecije i kiselosti, umjesto antacida, možete koristiti blokator H2-histamnova receptora želuca (tsgshetidii,

Ranshgshbi) ili vodoničnu pumpu (omsprazol, amez itd.).

Neposredna premedikacija propisana je neposredno prije operacije. Ona teži ciljevima:

Sedacija i amnezija - efikasna premedikacija potiskuje povećanje kortizona u krvi tokom stresa. Najsvestraniji morfij i njegovi derivati ​​su unzodpazepny (diazepill. tazepam i drugi), antipsihotici (droperidot).

Analgezija – posebno je važna u slučaju preoperativnog bolnog sindroma. Koriste se narkotički analgetici.

Inhibicija parasimpatičkog nervnog sistema - prevencija vagalnog zastoja srca. To se postiže primjenom atropin. U pacijenata s glaukomom zamjenjuje se atropin metatsiom.

Antihistaminici trebaju biti uključeni u premedikaciju. (difenhidramin, tiyulfen, strastven) uzimajući u obzir činjenicu da svaka operacija i povreda integriteta tkiva uzrokuju oslobađanje histampa, što može dovesti do neželjenih reakcija (bronhospazam, tahikardija, snižavanje krvnog tlaka). Sedativni učinak anti-gama lijekova koristi se za pojačavanje anestezije.

Lijekovi se ubrizgavaju, u pravilu, intramuskularno 30-60 minuta prije anestezina.

Svi pacijenti koji su podvrgnuti premedikaciji dopremaju se u operacionu salu na kolicima u pratnji medicinskog osoblja.

2.4. UDISANJE N \ PCOS

Inhalacijska anestezija main na uvođenje općih anestetika u obliku pare ili lasera kroz respiratorni trakt, nakon čega slijedi difuzija n/a iz alveola u krv. Zasićenost tijela inhalacijskim anestetikom i otpuštanje posljednjeg ovise o lijeku, njegovoj koncentraciji u inhalacijskoj smjesi, o topljivosti u krvi i tkivima, kao i o stanju disanja i cirkulacije krvi pacijenta.

Razlikovati masku od pntubatsponnyh metoda inhalacijske anestezije. Metoda maske može se primijeniti i jednostavnom Esmarch maskom i posebnom anestetičkom opremom. Došao je do-

POGLAVLJE XI. ANESTEZIJA

promjene uz kratkotrajne operacije i manipulacije koje ne zahtijevaju kontrolirano disanje i opuštanje mišića

Dušikov oksid i ciklopropan koriste se kao plinoviti anestetici; najčešće korišćeni tečni isparljivi anestetici su eter, fluorogan, trpkloretilen (trilen).

Ether je bistra, bezbojna tečnost sa specifičnim oštrim mirisom. Razgrađuje se pod utjecajem svjetlosti i zraka, pa se čuva u tamnim bočicama sa uzemljenim poklopcem. Pare etera pomiješane s kisikom su eksplozivne. Pozitivna svojstva etera uključuju njegovu veliku terapeutsku papalinu - razliku između doze koja uzrokuje kronični stadij anestezije i toksične doze, kao i sposobnosti da se koristi u loše prilagođenim uvjetima. Negativna svojstva: uspavljivanje eterom je dugotrajno i pacijent ga slabo podnosi; stupanj uzbuđenja je vrlo izražen; eter nadražuje gornje dišne ​​puteve, stimulira simpatoadrenalni sistem; faza buđenja je takođe veoma duga.

Ftorotai - bistra tečnost slatkastog mirisa. Nije eksplozivno. Mnogo je jači od etera, pa za njegovu primjenu zahtijeva posebnu opremu. Ima malu terapijsku širinu, predoziranje fluorotanom se manifestira bradikardijom, smanjenjem krvnog tlaka. Više anestetik nego analgetik, često se koristi kao element mješovite (sa dušičnim oksidom i kisikom) i kombinirane anestezije.

Dušikov oksid- bezbojni inertni gas prijatnog slatkastog mirisa. Ne zapaljuje se, međutim, u kombinaciji s eterom i kisikom, podržava sagorijevanje, a u mješavini s hloroetnolom, eterom, ciklopropanom u određenim koncentracijama, eksplozivan je. Negativna svojstva dušikovog oksida uključuju nisku narkotičnu moć, stoga se češće koristi kao komponenta mješovite ili kombinirane opće anestezije. Kako bi se izbjegla hipoksija, sadržaj dušikovog oksida u inhalacijskoj smjesi ne smije prelaziti 80 ° o. Dušikov oksid u općenito prihvaćenim koncentracijama nema toksični učinak. Ne postoje kontraindikacije za anesteziju dušičnim oksidom.

Trpchlorethylene ima izražen analgetski efekat. Faze anestezije se brzo mijenjaju. Ne iritira sluzokožu respiratornog trakta. Posjeduje veliku anestetičku moć i laku kontrolu nad nivoom anestezije.

Ne koristi se u čistom obliku za dugotrajne operacije, jer u velikim dozama izaziva aritmiju, respiratornu depresiju i srčanu aktivnost. Trpkloretilen se koristi samo za otvorene i poluotvorene

POGLAVLJE XI. Ublažavanje bolova

na konture, budući da se u kontaktu sa soda vapnom razlaže sa stvaranjem ugljen monoksida i fosgena.

Ciklopropan - bezbojni gas karakterističnog mirisa. Uz anesteziju ciklopropanom, anestezija se javlja brzo i bez uzbuđenja, nema štetnih učinaka na hemodinamiku. Oporavak od anestezije traje 5-7 minuta. Široka upotreba ciklopropana u klinici ograničena je njegovom eksplozivnošću i visokom cijenom.

Kombinacija ciklopropana s dušikovim oksidom i kisikom naziva se mješavina Shepna-Ashmaia.

Oprema i metode inhalacijske anestezije. Glavna svrha uređaja za inhalacijsku anesteziju je isporuka dy- hagel putevi pacijenta sa opojnim drogama u gasovitoj ili parnoj fazi kao dio plinske smjese koja sadrži najmanje 20% kisika i praktično lišena CO 2 - Opterećenje respiratornog sistema pacijenta treba biti minimalno. Trenutni stupanj razvoja anesteziologije i međunarodni standardi nameću dodatnu opremu: prisutnost rezervnog izvora kisika, alarm o smanjenju tlaka kisika, blokiranje opskrbe dušikovim oksidom pri smanjenju tlaka kisika, osiguravanje sklopivog disanja krug za naknadnu dezinfekciju i sterilizaciju, povećavajući sigurnost uređaja za pacijente i prateće osoblje.

Savremeni aparat za anesteziju sastoji se od četiri dijela: 1 - sistema visokog pritiska (cilindri sa reduktorima); 2 - dozimetrski sistemi Za gasovite materije; 3 - isparivači za hlapive tvari tečnost anestetici; 4 - krug disanja.

Boce sadrže gasove koji se koriste za anesteziju: kiseonik - pod pritiskom od 150 atm, azot oksid - 50 atm i ciklopropan - 6 atm. Iz sigurnosnih razloga, cilindri su obojeni u različite boje: za kisik - plavu, za dušikov oksid - sivu, za ciklopropan - crvenu.U stranim zemljama usvojena je druga boja cilindara.

Reduktori smanjuju pritisak gasa koji se dovodi u aparat za anesteziju. Do 3-4 atm. Opremljeni su manometrima koji pokazuju pritisak u olupini. Količina kisika u cilindru može se odrediti očitavanjem manometra na reduktoru. Da biste to učinili, dovoljno je pomnožiti volumen cilindra (obično 40 ili 10 litara) pritiskom. Rezultat odgovara broju litara plina kisika. Budući da se dušikov oksid u cilindru nalazi u obliku "Dkom", očitanja manometra na cilindru ne ovise o njegovoj "ljestvici" - Da bi se odredila količina dušikovog oksida u cilindru, mora se izvagati

POGLAVLJE 1. ANESTEZIJA

Dozimetri su uključeni u udisajni krug aparata za anesteziju. Plinovita tvar kroz sisteme) "crijeva i reduktora ulazi u dozimetar, što omogućava opskrbu pacijenta određenom količinom opojnog plina. Obično se koriste plivajući dozimetri, dizajnirani za protok uiu ili 1 do 10 litara po minuta) (za dušikov oksid i kisik). -1 ECHT1 tekućih opojnih tvari provodi se uz pomoć isparivača, u kojima te tvari isparavaju i već u obliku para pacijent udiše. Najjednostavniji isparivači dopuštaju lijek primjenjivati ​​(češće h)> ir) samo u približnoj koncentraciji.Realna koncentracija bu-ici ovisi o temperaturi zraka, padu temperature isparavajućeg lijeka, količini izlivenog lijeka, količini protoka plina i drugo parametara, Termokompenzovani isparivači, zajedno sa dozirnim slavinama, imaju rezervoare za termalnu vodu ili automatske uređaje koji ne kontrolišu uticaj spoljašnjih uslova na koncentraciju anestetika u smeši. Ovi isparivači se koriste za tako moćne lekove kao što je phgorotan ...

Krug disanja uključuje valovita crijeva, ventile, vreću za disanje (krzno) i masku ili cijev za inhalaciju. Postoje četiri metode (konture) inhalacijske anestezije: otvorena, poluotvorena, poluzatvorena i zatvorena.

At otvorena metoda pacijent udiše anestetik zajedno sa zrakom i izdiše ga u okolnu atmosferu.Najednostavniji način anestezije za otvorenog gurua je eterska anestezija pomoću Es-march maske. Anestezija na [pokrivenom krugu koristi se u nedostatku kisikovih boca (slika 1)

At poluotvorena metoda pacijent udiše anestetik iz aparata, izonarkološka smjesa se izolira iz okolnog zraka, a izdahnuti yz potpuno se baca u okolnu atmosferu "Sl. 2)

Poluzatvorena metoda predviđa da pacijent udiše narkotičnu smjesu iz zatvorenog prostora, a izdahnuti zrak s opojnom drogom djelomično se ispušta u atmosferu, djelomično ponovno koristi pri udisanju. Ovo omogućava značajno smanjenje količine lijeka i kisika koji se koristi *. Još jedna prednost je minimalan gubitak topline i vlage od strane pacijenta (slika 3).

Zatvoren izvor omogućava i udisanje i izdah u zatvorenom prostoru - metoda cho1 zahtijeva najpažljiviju kontrolu nad sastavom plina u inhaliranoj smjesi. Njegova ekonomija je privlačna (slika 4).

Prilikom izvođenja anestezije metodom s reverzijom plina (poluzatvoreni ili zatvoreni krugovi), adsorbent se uključuje u krug disanja - us-

POGLAVLJE XI. Ublažavanje bolova

------ -^

Rice. 1. Šematski dijagram otvorenog sistema: / - maska; 2 - ventil za izdah; 3 pcnt; 4 - inhalacioni ventil; 5 - isparivač

trijada za apsorpciju viška CO2. Natrijum vapno se koristi kao hemijski apsorber (slika 5).

Savremeni domaći anesteziolozi koriste aparate za inhalacijsku anesteziju treće (Polinarcon-2, Polinarcon-2P) i četvrte (Polinar-

con-4 "i" Polinarcon-5") odmor, v at

Lenjina (slika 6). Pored inhalacije- \ F ^, * rt

NE

na temelju anestezije s maskom, omogućuju ručno izvođenje mehaničke ventilacije (krznom ili vrećicom za disanje) ili automatski povezivanjem domaćeg ili stranog ventilatora. Postoje i: prijenosni aparati za davanje anestezije i izvođenje mehaničke ventilacije s vrećicom za disanje u bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi, u vojnim terenskim uslovima i u stanicama hitne pomoći-p> 1C 2. Shematski dijagram poluotvorenog „Narcon-2“ ; prekinuti sistemski uređaji / dozimetar; 2- isparivač; Uvučen 01 oy navoj 3 sigurnosne kopče; zubarski i ginekološki ventil, - inhalacija; 5- crijevo; b klap.sh gydoha, / ma-PAPP-2, NLPP-4; portagivska; L "vreća za disanje

POGLAVLJE \ XI. ANESTEZIJA

ilj_a_Ne

nyp uređaj sa autonomnim napajanjem - AN-2; anestetički inhalatori za spontano disanje - "Tringal" i "Trilan".

Aparati za disanje. Savremeni aparat za disanje ima:

Kompresor za ventilaciju.

Injekciono vakuumsko usisavanje.

Rotametar za mjerenje plina. Respiratorne sposobnosti

praćenje: pritisak u disajnom krugu, sadržaj kiseonika u udahnutom vazduhu i ugljen-dioksida u izdahnutom vazduhu, stvarni disajni volumen i minutni volumen disanja. Osim toga, moguće je provesti pulsok-simetrsho (određivanje parcijalnog tlaka kisika u krvi) i kontrolu koncentracije anestetika tijekom inspiracije.

Stari respiratori tipa RO imali su krzneni pneumostem.U pneumatskim sistemima druge generacije protok plina se prekida u skladu sa navedenim parametrima (tipa "Faza"). Savremena oprema ima pneumatski sistem treće generacije, u kojem se nalaze koračni motori i smjesa se dovodi pod datim pritiskom.

Ugrađeni mikroprocesor omogućava vam da regulirate raspodjelu mješavine plinova u plućima, određujući kompatibilnost pluća ("Usklađenost") i otpor trakta kihanja ("Resns-Eps"). Klasa otpada uključuje P-pyrptore firmi "Drster", "kgsgrem", "Benket", "Khprapa".

1*1 H ** - b "H &

Rice. 6. Uređaji za izvođenje u parku "I 1pnGfKoi-4"

POGLAVLJE XI. ANESTEZIJA

Inkubacijska metoda anestezije. Metoda se temelji na uvođenju anestetičke tvari, ovisno o dizajnu cijevi za pentubaciju, izravno u dušnik (endotrahealni) ili bronhije (endobronhijalni).

Nn tubena metoda anestezije ima niz prednosti u odnosu na druge metode inhalacijske anestezije. Omogućuje prohodnost respiratornog trakta, sprječavajući potapanje jezika, isključuje ulazak i aspiraciju želučanog sadržaja, krvi u dušnik, omogućava usisavanje sadržaja iz dušnika i bronhija; stvara optimalne uslove za mehaničku ventilaciju, smanjuje volumen anatomskog "mrtvog prostora" (disajnih puteva, gdje nema izmjene plina između atmosferskog zraka i krvi); otvara mogućnost korištenja relaksansa mišića, smanjuje količinu upotrijebljenog anestetika, a anestezija se može izvesti na površnijoj i sigurnijoj razini, čini anesteziju lakšom za upravljanje u smislu kontrole vitalnih tjelesnih funkcija (disanje, cirkulacija krvi, homeostaza).

Indikacije za intubacijsku metodu anestezije su: 1) operacije kod kojih postoji velika vjerojatnost opstrukcije dišnih putova - maksilofacijalna operacija; 2) operacije koje zahtevaju upotrebu mišićnih relaksansa - abdominalna hirurgija, traumatologija; 3) operacije na otvorenom grudnom košu - kardiopulmonalna hirurgija; 4) procijenjena visoka invazivnost operacije, njeno trajanje. Intubacija traheje omogućava mehaničku ventilaciju u postoperativnom periodu (produžena ventilacija); 5) starost pacijenata, teška popratna patologija, tj. situacije u kojima je potrebno pažljivo praćenje vitalnih funkcija.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za intubacijsku anesteziju. Relativne kontraindikacije mogu se prepoznati kao značajne poteškoće u trahealnoj intubaciji povezane s anatomskim karakteristikama pacijenta: ukočenost vratne kralježnice, suženje dušnika, larinksa

Endotrahealna anestezija obično se kombinira.

Tehnika trahealne intubacije. Intubacija dušnika izvodi se pod indukcijskom anestezijom ili, mnogo rjeđe, pod lokalnom anestezijom - nakon oro -šešš ždrijela, epiglotisa i glasnica uz lokalni anestetik, poput lidokaina ili dikaipa

Za intubaciju su vam potrebni: laringoskop sa setom oštrica - ravnih i zakrivljenih (slika 7), pntubacijske cijevi (obično sa manžetnom na naduvavanje) različitih promjera, kruta vodilica

Savremena hirurška intervencija ne može se zamisliti bez adekvatnog ublažavanja bolova. Bezbolnost kirurških operacija trenutno pruža cijela grana medicinske znanosti koja se naziva anesteziologija. Ova nauka se bavi ne samo metodama anestezije, već i metodama kontrole funkcija organizma u kritičnom stanju, a to je savremena anestezija. U arsenalu modernog anesteziologa koji priskače u pomoć kirurgu, veliki broj tehnika - od relativno jednostavnih (lokalna anestezija) do najsloženijih metoda kontrole tjelesnih funkcija (hipotermija, kontrolirana hipotenzija, umjetna cirkulacija).

Ali nije uvijek bilo tako. Nekoliko stoljeća zapanjujuće tinkture nudile su se kao sredstvo za borbu protiv boli, pacijenti su bili ošamućeni ili čak zadavljeni, nervni su trupovi izvlačeni uzicama. Drugi način je bio da se smanji trajanje operacije (na primjer, N.I. Pirogov je uklonio kamenje iz mjehura za manje od 2 minute). No, prije otkrića anestezije, abdominalne operacije nisu bile dostupne kirurzima.

Doba moderne kirurgije započela je 1846. godine, kada su kemičar C. T. Jackson i stomatolog W. T. G. Morton otkrili anestetička svojstva para etera i po prvi put izvršili vađenje zuba pod općom anestezijom. Nešto kasnije, kirurg M. Warren izveo je prvu operaciju na svijetu (uklanjanje tumora vrata) pod inhalacijskom anestezijom koristeći eter. U Rusiji je uvođenje tehnike anestezije olakšano radom F.I. Inozemtseva i N.I. Pirogova. Radovi potonjeg (napravljenog oko 10 hiljada anestezija tokom Krimskog rata) imali su izuzetno veliku ulogu. Od tada se tehnika izvođenja anestezije višestruko usložnjavala i usavršavala, otvarajući kirurgu mogućnosti za neobično složene intervencije. No, pitanje što je to anestetički san i koji su mehanizmi njegovog pojavljivanja i dalje ostaje otvoreno.

Iznet je veliki broj teorija koje objašnjavaju fenomen anestezije, od kojih mnoge nisu izdržale test vremena i od čisto su istorijskog interesa. To su, na primjer:

1) Bernardova teorija koagulacije(prema njegovim zamislima, lijekovi koji su korišteni za uvođenje anestezije uzrokovali su koagulaciju protoplazme neurona i promjenu njihovog metabolizma);

2) teorija lipida(prema njenim idejama, narkotici otapaju lipidne tvari membrana nervnih stanica i, prodirući unutra, uzrokuju promjenu u njihovom metabolizmu);

3) teorija proteina(narkotične supstance vezuju se za proteine-enzime nervnih ćelija i uzrokuju poremećaj oksidativnih procesa u njima);

4) teorija adsorpcije(u svjetlu ove teorije, molekuli narkotičke tvari se adsorbiraju na površini stanica i uzrokuju promjenu svojstava membrana i, posljedično, fiziologije nervnog tkiva);

5) teorija plemenitih gasova;

6) neurofiziološka teorija(najpotpunije odgovara na sva pitanja istraživača, objašnjava razvoj anestetičkog sna pod utjecajem određenih lijekova faznim promjenama u aktivnosti retikularne formacije, što dovodi do inhibicije centralnog nervnog sistema).

Paralelno s tim, provedene su studije za poboljšanje metoda lokalne anestezije. Osnivač i glavni promotor ove metode anestezije bio je A.V. Vishnevsky, čiji su temeljni radovi po ovom pitanju još uvijek neprevaziđeni.

2. Anestezija. Njegove komponente i vrste

Narkoza- Ovo je umjetno izazvan duboki san s isključivanjem svijesti, analgezijom, potiskivanjem refleksa i opuštanjem mišića. Postaje jasno da je moderna anestetička podrška operaciji ili anesteziji složen višekomponentni postupak koji uključuje:

1) opojni san (uzrokovan lijekovima za anesteziju). Uključuje:

a) isključivanje svijesti - potpuna retrogradna amnezija (događaji koji su se desili pacijentu tokom anestezije se evidentiraju u memoriji);

b) smanjenje osjetljivosti (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) sama analgezija;

2) neurovegetativna blokada. Neophodno je stabilizovati reakcije autonomnog nervnog sistema na operaciju, jer vegetacija nije u velikoj meri podložna kontroli centralnog nervnog sistema i nije regulisana narkoticima. Stoga se ova komponenta anestezije provodi upotrebom perifernih efektora autonomnog nervnog sistema - antiholinergici, adrenergički blokatori, blokatori ganglija;

3) opuštanje mišića. Njegova upotreba primjenjiva je samo za endotrahealnu anesteziju s kontroliranim disanjem, ali je neophodna za operacije na gastrointestinalnom traktu i velike traumatske intervencije;

4) održavanje adekvatnog stanja vitalnih funkcija: razmene gasova (postiže se tačnim proračunom odnosa gasne smeše koju pacijent udiše), cirkulacije krvi, normalnog sistemskog i organskog krvotoka. Stanje krvotoka može se pratiti količinom krvnog pritiska, kao i (indirektno) količinom urina izlučenog na sat (brzina protoka urina). Ne smije biti niža od 50 ml / h. Održavanje krvotoka na adekvatnom nivou postiže se razblaživanjem krvi - hemodilucijom - kontinuiranom intravenskom infuzijom fizioloških rastvora pod kontrolom centralnog venskog pritiska (normalna vrednost je 60 mm vode);

5) održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućem nivou. Potrebno je uzeti u obzir koliko topline pacijent gubi tijekom operacije, te izvršiti odgovarajuće zagrijavanje ili, obratno, hlađenje pacijenta.

Indikacije za operaciju u opštoj anesteziji određuje se težinom planirane intervencije i stanjem pacijenta. Što je stanje pacijenta teže i što je intervencija opsežnija, to ima više indikacija za anesteziju. Male intervencije uz relativno zadovoljavajuće stanje pacijenta izvode se pod lokalnom anestezijom.

Klasifikacija anestezije na putu unošenja anestetičke supstance u organizam.

1. Udisanje (narkotična supstanca u obliku pare se unosi u pacijentov respiratorni sistem i difunduje kroz alveole u krv):

1) maska;

2) edotrahealni.

2. Intravenozno.

3. Kombinovana (u pravilu uvodna anestezija s intravenskim lijekom, nakon čega slijedi povezivanje inhalacijske anestezije).

3. Faze eterske anestezije

Prva faza

Analgezija (hipnotička faza, rausch anestezija). Klinički se ova faza očituje postupnom depresijom svijesti pacijenta, koja međutim u ovoj fazi ne nestaje u potpunosti. Govor pacijenta postupno postaje nekoherentan. Pacijentova koža postaje crvena. Puls i disanje se blago povećavaju. Zjenice su iste veličine kao prije operacije i reagiraju na svjetlost. Najvažnija promjena u ovoj fazi tiče se osjetljivosti na bol, koja praktično nestaje. Ostale vrste osjetljivosti su sačuvane. U ovoj se fazi kirurške intervencije u pravilu ne izvode, ali se mogu izvesti mali površinski rezovi i smanjenje dislokacija.

Druga faza

Faza uzbuđenja. U ovoj fazi pacijent gubi svijest, ali dolazi do povećanja motoričke i autonomne aktivnosti. Pacijent ne daje izvještaj o svojim postupcima. Njegovo ponašanje se može uporediti sa ponašanjem osobe u stanju teške alkoholne intoksikacije. Pacijentovo lice postaje crveno, svi mišići napeti, vene na vratu bubre. Na dijelu respiratornog sistema dolazi do naglog povećanja disanja, a može se primijetiti i kratkotrajno zaustavljanje zbog hiperventilacije. Povećava se lučenje žlijezda slinovnica i bronhija. Povećava se krvni pritisak i puls. U vezi s povećanjem refleksa gagljenja može doći do povraćanja.

Često pacijenti imaju nevoljno mokrenje. Zjenice se u ovoj fazi šire, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Trajanje ovog stadijuma u eterskoj anesteziji može dostići 12 minuta, a najizraženije je uzbuđenje kod pacijenata koji duže vreme zloupotrebljavaju alkohol i narkomana. Ove kategorije pacijenata trebaju fiksaciju. Kod djece i žena ova faza praktički nije izražena. Produbljivanjem anestezije, pacijent se postupno smiruje, započinje sljedeća faza anestezije.

Treća faza

Faza anestetičkog sna (hirurška). U ovoj fazi se izvode sve kirurške intervencije. Ovisno o dubini anestezije, razlikuje se nekoliko nivoa anestetičkog sna. Kod svih njih svijest je potpuno odsutna, ali su sistemske reakcije tijela različite. Zbog posebne važnosti ove faze anestezije za operaciju, preporučljivo je poznavati sve njene nivoe.

Znakovi prvi nivo ili stupanj očuvanih refleksa.

1. Nedostaju samo površinski refleksi, očuvani su grkljanski i rožnični refleksi.

2. Disanje je mirno.

4. Zjenice su donekle sužene, reakcija na svjetlost je živahna.

5. Očne jabučice se kreću glatko.

6. Skeletni mišići su u dobroj formi, pa se, u nedostatku relaksanata mišića, operacije u trbušnoj šupljini na ovom nivou ne izvode.

Drugi nivo karakteriziraju slijedeće manifestacije.

1. Refleksi (laringofaringealni i kornealni) slabe, a zatim potpuno nestaju.

2. Disanje je mirno.

3. Puls i krvni pritisak na nivou pre anestezije.

4. Zjenice se postepeno šire, paralelno s tim dolazi do slabljenja njihove reakcije na svjetlost.

5. Nema pokreta očnih jabučica, zenice su postavljene centralno.

6. Počinje opuštanje skeletnih mišića.

Treći nivo ima sljedeće kliničke znakove.

1. Refleksi su odsutni.

2. Disanje se vrši samo zbog pokreta dijafragme, dakle plitko i ubrzano.

3. Krvni pritisak se smanjuje, puls se povećava.

4. Zjenice se šire, a njihova reakcija na uobičajeni svjetlosni podražaj praktički izostaje.

5. Skeletni mišići (uključujući i interkostalne mišiće) potpuno su opušteni. Kao rezultat toga, često dolazi do opuštanja čeljusti, može doći do povlačenja jezika i zastoja disanja, pa anesteziolog u ovom periodu uvijek dovodi čeljust naprijed.

6. Prelazak pacijenta na ovaj nivo anestezije opasan je po njegov život, pa je, ako dođe do takve situacije, potrebno prilagoditi dozu anestezije.

Četvrti nivo prethodno nazvan agonalnim, budući da je stanje tijela na ovom nivou, zapravo, kritično. Smrt može nastupiti u bilo kojem trenutku zbog respiratorne paralize ili prestanka cirkulacije krvi. Pacijentu je potreban kompleks mjera oživljavanja. Produbljivanje anestezije u ovoj fazi pokazatelj je niske kvalifikacije anesteziologa.

1. Svi refleksi su odsutni, nema reakcije zenice na svetlost.

2. Zjenice su maksimalno raširene.

3. Disanje je plitko, naglo ubrzano.

4. Tahikardija, nitasti puls, krvni pritisak je značajno snižen, možda se neće otkriti.

5. Tonus mišića je odsutan.

Četvrta faza

Dolazi nakon prestanka isporuke lijekova. Kliničke manifestacije ove faze odgovaraju obrnutom razvoju onih tokom uranjanja u anesteziju. Ali oni, u pravilu, napreduju brže i nisu toliko izraženi.

4. Određene vrste anestezije

Maska anestezija. U ovoj vrsti anestezije, anestetik u plinovitom stanju dovodi se do respiratornog trakta pacijenta kroz masku posebnog dizajna. Pacijent može samostalno disati ili se plinska smjesa dovodi pod pritiskom. Prilikom provođenja anestezije inhalacijskom maskom potrebno je voditi računa o stalnoj prohodnosti dišnih putova. Za to postoji nekoliko trikova.

2. Donje vilice iznesite prema naprijed (sprječava uvlačenje jezika).

3. Uspostavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog disajnog puta.

Pacijenti prilično teško podnose anesteziju s maskom, pa se ne koristi tako često - za male kirurške intervencije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića.

Prednosti endotrahealna anestezija... To je osiguranje stalne stabilne ventilacije pluća i sprječavanje začepljenja disajnih puteva aspiratima. Nedostatak je veća složenost ove procedure (u prisustvu iskusnog anesteziologa ovaj faktor zapravo nije bitan).

Ovi kvaliteti endotrahealne anestezije određuju opseg njene primjene.

1. Operacije sa povećanim rizikom od aspiracije.

2. Operacije s upotrebom mišićnih relaksanata, posebno torakalnih, u kojima često može postojati potreba za odvojenom ventilacijom pluća, što se postiže primjenom dvosvijetnih endotrahealnih cijevi.

3. Operacije na glavi i vratu.

4. Operacije sa okretanjem tijela na stranu ili trbuh (urološke itd.), U kojima spontano disanje postaje oštro otežano.

5. Dugotrajne hirurške intervencije.

U modernoj kirurgiji teško je bez upotrebe mišićnih relaksanata.

Ovi se lijekovi koriste za anesteziju tijekom intubiranog dušnika, abdominalnih operacija, posebno pri izvođenjem kirurških intervencija na plućima (intubacija dušnika s cijevi s dvostrukim lumenom omogućuje ventilaciju samo jednog pluća). Imaju svojstvo da pojačavaju učinak drugih komponenti anestezije, pa se, kada se koriste zajedno, koncentracija anestetika može smanjiti. Osim u anesteziji, koriste se u liječenju tetanusa, hitnog liječenja laringospazma.

Za kombiniranu anesteziju koristi se nekoliko lijekova istovremeno. To je ili nekoliko lijekova za inhalacijsku anesteziju, ili kombinacija intravenozne i inhalacijske anestezije, ili upotreba anestetika i mišićnog relaksanta (u slučaju smanjenja dislokacije).

U kombinaciji s anestezijom koriste se i posebne metode utjecaja na organizam - kontrolirana hipotenzija i kontrolirana hipotermija. Uz pomoć kontrolirane hipotenzije postiže se smanjenje perfuzije tkiva, uključujući i područje kirurške intervencije, što dovodi do smanjenja gubitka krvi. Kontrolirana hipotermija ili smanjenje temperature cijelog tijela ili njegovog dijela dovodi do smanjenja potrebe tkiva za kisikom, što omogućava dugotrajne intervencije s ograničenjem ili prekidom opskrbe krvlju.

5. Komplikacije anestezije. Posebni oblici ublažavanja boli

Posebni oblici ublažavanja bolova su neuroleptanalgezija- upotreba kombinacije antipsihotika (droperidol) i anestetika (fentanila) za anesteziju - i ataralgezija - upotreba sredstva za smirenje i anestetika za anesteziju. Ove se metode mogu koristiti za male intervencije.

Elektroanalgezija- posebno dejstvo na koru velikog mozga električnom strujom, što dovodi do sinhronizacije električne aktivnosti korteksa u ? -ritam koji nastaje tokom anestezije.

Za anesteziju je potrebno prisustvo specijaliste anesteziologa. Ovo je složen postupak i vrlo ozbiljno ometanje funkcioniranja tijela. Pravilno primijenjena anestezija obično nije popraćena komplikacijama, ali se ipak događaju čak i kod iskusnih anesteziologa.

Količina komplikacije anestezije izuzetno velika.

1. Laringitis, traheobronhitis.

2. Opstrukcija respiratornog trakta - uvlačenje jezika, ulazak u respiratorni trakt zuba, proteza.

3. Atelektaza pluća.

4. Upala pluća.

5. Poremećaji u radu kardiovaskularnog sistema: kolaps, tahikardija, drugi poremećaji srčanog ritma do fibrilacije i zastoja cirkulacije.

6. Traumatske komplikacije tokom intubacije (povrede larinksa, ždrijela, traheje).

7. Poremećaji motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, regurgitacija, aspiracija, intestinalna pareza.

8. Zadržavanje urina.

9. Hipotermija.

Kliničke manifestacije djelovanja općih anestetika poznate su već duže vrijeme, ali mehanizam njihovog utjecaja dugo je bio nejasan, a za sada nije potpuno jasan. Postoji nekoliko povijesno značajnih teorija anestezije:

Kuhnova teorija koagulacije (1864)

Anestetici izazivaju neku vrstu koagulacije unutarćelijskog proteina, što dovodi do disfunkcije nervnih ćelija.

Hermannova teorija lipoida (1866.)

Anestetici imaju tropizam za lipide, kojih ima u izobilju u nervnim ćelijama. Stoga bogato zasićenje membrana živčanih stanica anesteticima dovodi do blokade metabolizma u stanicama. Štoviše, što je veći afinitet za lipoidno tkivo, jači je anestetik.

Traubeova teorija površinske napetosti (1904-1913)

Anestetici s visokom lipidotropijom imaju svojstvo da smanjuju silu površinske napetosti na granici lipoidne membrane živčanih stanica i okolne tekućine. Zbog toga membrana postaje lako propusna za molekule anestetika.

Redoks teorija Warburga (1911) i Verworna (1912)

Narkotično djelovanje anestetika povezano je s njihovim inhibitornim djelovanjem na enzimske komplekse, koji igraju ključnu ulogu u obezbjeđivanju redoks procesa u ćeliji.

Hipoksična teorija (30 -ih godina dvadesetog stoljeća)

Anestetici dovode do inhibicije centralnog nervnog sistema kao rezultat energije ćelija.

Paulingova teorija vodenih mikrokristala (1961.)

Anestetici u vodenoj otopini tvore svojevrsne kristale koji sprječavaju kretanje kationa kroz staničnu membranu, te na taj način blokiraju proces depolarizacije i stvaranje procesa djelovanja.

Membranska teorija Hobera (1907) i Wintersteina (1916)

Anestetici uzrokuju promjene fizičko -kemijskih svojstava staničnih membrana, koje remete transport Na +, K + i Ca ++ iona, te na taj način utječu na stvaranje i provođenje akcijskog potencijala.

Nijedna od predstavljenih teorija ne objašnjava u potpunosti mehanizam anestezije.

Savremeni pogledi

Utjecaj anestetika, prije svega, javlja se na nivou formiranja i širenja akcionog potencijala u samim neuronima, a posebno u interneuronskim kontaktima. Suptilni mehanizam djelovanja anestetika je još uvijek nepoznat. Neki naučnici vjeruju da pričvršćivanjem na staničnu membranu anestetici ometaju proces depolarizacije, dok drugi vjeruju da anestetici zatvaraju natrijeve i kalijeve kanale u stanicama..

Uz svu vrijednost informacija o suptilnim mehanizmima interakcije anestetika sa ćelijskim strukturama, anestezija je predstavljena kao svojevrsno funkcionalno stanje centralnog nervnog sistema. N. Ye. Vvedensky, A. A. Ukhtomsky i V. S. Galkin dali su veliki doprinos razvoju ovog koncepta. U skladu s teorijom parabioze (N.E. Vvedensky), anestetici djeluju na nervni sistem kao snažni podražaji, što kasnije uzrokuje smanjenje fiziološke labilnosti pojedinih neurona i nervnog sistema u cjelini.... Nedavno su mnogi stručnjaci podržali retikularnu teoriju anestezije, prema kojoj inhibitorni učinak anestetika ima veći učinak na retikularnu formaciju mozga, što dovodi do smanjenja njegovog uzlaznog aktivirajućeg učinka na gornje dijelove mozga.