Diferencijalna dijagnoza upale pluća (pneumonije). Pneumonija: složena i neriješena pitanja dijagnoze i liječenja Diferencijalna dijagnoza pneumonije stečene u zajednici

Upala pluća stečena u zajednici: dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

A.I. Sinopalnikov

Zbirni pojam "pneumonija" obično se koristi za označavanje grupe akutnih infektivnih (uglavnom bakterijske prirode) žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s različitim stupnjevima etiologije, patogeneze, morfoloških karakteristika žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća. uz prisustvo intraalveolarne eksudacije, koja se manifestira u različitim stupnjevima febrilne reakcije, intoksikacije i otkrivena tokom fizikalnih i radioloških studija.

Najraširenija klasifikacija uzima u obzir stanja u kojima se bolest razvila, karakteristike infekcije plućnog tkiva, kao i imunološku reaktivnost organizma. Ispravno razmatranje ovih faktora omogućava predviđanje etiologije bolesti sa značajnim stepenom vjerovatnoće i, u konačnici, odabir adekvatnog smjera za empirijsku antimikrobnu kemoterapiju. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste upale pluća:

a) upala pluća stečena u zajednici (stečena van zdravstvene ustanove) (sinonimi: kućna, ambulantna);

b) bolnička (stečena u zdravstvenoj ustanovi) pneumonija (sinonimi: bolnička, bolnička);

Aleksandar Igorevič Sinopalnikov - profesor, šef Odsjeka za pulmologiju sa kursom ftiziologije na Državnom institutu za usavršavanje doktora Ministarstva odbrane Ruske Federacije.

c) aspiraciona pneumonija;

d) pneumonija kod osoba sa teškom imunosupresijom (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Najpraktičnija je podjela pneumonije na vanbolničke i bolničke. Mora se naglasiti da ovakva podjela nema nikakve veze sa težinom toka bolesti, a glavni i jedini kriterij za diferencijaciju je okruženje u kojem se upala pluća razvila.

Izraz "upala pluća stečena u zajednici" opisuje slučajeve akutne bolesti koja se javlja kod osoba stečenih u zajednici.

stanja, praćena simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj sa sputumom, moguće gnojni, bol u grudima, otežano disanje) i rendgenski dokazi „svježih“ fokalno-infiltrativnih promjena u plućima u odsustvu očigledna dijagnostička alternativa.

Dijagnostika

Dijagnoza pneumonije je komplicirana činjenicom da ne postoji specifičan klinički znak ili kombinacija znakova na koje se može pouzdano osloniti ako se sumnja na ovu dijagnozu. Umjesto toga, odsustvo bilo kojeg od nespecifičnih simptoma ili odsustvo lokalnog stetoakustičnog

Ove promjene na plućima čine dijagnozu upale pluća manje vjerojatnom.

Općenito, ključni klinički i radiološki znakovi pneumonije stečene u zajednici (CAP) mogu se formulirati na sljedeći način:

Analiza kliničkih karakteristika i rendgenskih podataka omogućava u nekim slučajevima da se napravi pretpostavka o određenom patogenu, ali ove informacije imaju relativnu vrijednost;

Za Streptococcus pneumoniae (često je moguće izolovati pneumokok iz krvi), djelimično za Legionella spp., rjeđe za druge patogene karakteristični su iznenadni početak, febrilna groznica, ogromna zimica, bolovi u grudima u pleuralu, lobarna infiltracija. Naprotiv, ova slika apsolutno nije tipična za Mycoplasma pneumoniae i Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Klasični“ znaci pneumonije (akutni febrilni početak, bolovi u grudima, itd.) mogu izostati, posebno kod slabih ili starijih pacijenata;

Približno 25% pacijenata sa CAP starijim od 65 godina nema temperaturu, a leukocitoza se registruje samo u 50-70%. U ovom slučaju simptomi mogu biti predstavljeni slabošću, mučninom, anoreksijom, bolovima u trbuhu, intelektualnim i mentalnim poremećajima;

Kasna dijagnoza i kašnjenje u započinjanju antibiotske terapije dovode do lošije prognoze: mortalitet kod pacijenata starijih od 65 godina dostiže 10-25%;

Najčešći rendgenski znaci upale pluća su

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako pacijent ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, proizvodnju sputuma i/ili bol u grudima.

aklftsA, [íishmtyupya o «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bbavr "FD-pduu

fokalna zatamnjenja se pojavljuju u projekciji jednog ili više segmenata;

U slučajevima lobarne infiltracije, fenomen "zračnog bronhograma" se vizualizira kod 33% pacijenata;

Pleuralni izliv komplikuje tok KAP u 10-25% slučajeva i nije posebno važan u predviđanju etiologije bolesti;

Formiranje šupljina destrukcije u plućima nije tipično za pneumokoknu, mikoplazmoznu i klamidijsku pneumoniju, već svjedoči u prilog stafilokokne infekcije, aerobnih gram-negativnih patogena crijevne grupe i anaeroba;

Retikulo-nodularna infiltracija u bazalnim dijelovima pluća karakteristična je za mikoplazma pneumoniju (međutim, u 20% slučajeva može biti praćena fokalno-konfluentnom infiltracijom u projekciji nekoliko segmenata ili čak režnja).

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako pacijent ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, proizvodnju sputuma i/ili bol u grudima. Pacijenti koji boluju od upale pluća često se žale na nemotivisanu slabost, umor i jako znojenje noću.

Podaci dobijeni fizičkim pregledom pacijenata sa CAP-om zavise od mnogih faktora, uključujući težinu bolesti, prevalenciju pneumonične infiltracije, starost i prisustvo komorbiditeta. Klasični objektivni znaci pneumonije su skraćivanje (tupost) perkusionog tona preko zahvaćenog područja pluća, lokalno čujno bronhijalno disanje, žarište zvučnog zviždanja malih mjehurića ili inspiratornog crepitusa, pojačana bronhofonija i vokalni tremor. Međutim, kod nekih pacijenata objektivni znaci pneumonije mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati (kod oko 20% pacijenata).

Rendgen grudnog koša

Ovo je najvažniji dijagnostički test. Gotovo uvijek, dijagnoza CAP-a zahtijeva otkrivanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima. I iako postoji mišljenje da se steto-akustični znakovi žarišne infiltracije obično podudaraju s radiografskim podacima, brojne studije su pokazale njihovu nisku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi upale pluća.

Postoji nekoliko razloga za lažno negativne rezultate rendgenskih snimaka kod pacijenata sa upalom pluća. To uključuje dehidraciju (međutim, nema dovoljno podataka za ovu teoriju), duboke neutro-

razvoj lokalizirane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu, rani stadijum bolesti (smatra se da se pneumonija može prepoznati auskultacijom dan prije pojave infiltracije na rendgenskom snimku) i, konačno, slučajevi upale pluća uzrokovane Pneumocystisom carinii kod pacijenata zaraženih HIV-om (kod 10-20% pacijenata nema radioloških promjena).

Ponekad postoje dijagnostički problemi povezani s lažno pozitivnim rendgenskim rezultatima (vidi dolje).

Vrijednost rendgenskog snimka grudnog koša nije samo u potvrđivanju dijagnoze upale pluća (u pravilu, uz prisustvo odgovarajućih kliničkih znakova), procjeni dinamike procesa i potpunosti oporavka. Promjene na rendgenogramu (prevalencija infiltracije, prisustvo ili odsustvo pleuralnog izljeva, destrukcija) odgovaraju težini bolesti i služe kao svojevrsni „vodič“ u izboru antibiotske terapije.

Druge studije

Kompletna krvna slika je standardni dijagnostički test. Očigledno, ni ukupan broj leukocita u perifernoj krvi, niti leukocitna formula ne daju sa sigurnošću govoriti o potencijalnom uzročniku upale pluća. Međutim, leukocitoza više od 10-12 x 109 / L ukazuje na veliku vjerovatnoću bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 x 109 / L ili leukocitoza iznad 25 x 109 / L su nepovoljni prognostički znakovi.

Biohemijski testovi krvi, uključujući testove funkcije jetre i bubrega, i analiza elektrolita su također standardne metode istraživanja kod pacijenata sa CAP-om koji zahtijevaju hospitalizaciju.

Kod hospitaliziranih pacijenata sa CAP-om obavezne su mikrobiološke studije: hemokulture dva puta (prije propisivanja antibiotika), u prisustvu produktivnog kašlja - bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i njegove kulture (vidi dolje).

Kod pacijenata sa simptomima respiratorne insuficijencije zbog raširene pneumonične infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva, razvoja pneumonije na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti, potrebno je odrediti plinove arterijske krvi. U ovom slučaju, hipoksemija sa smanjenjem nivoa pO_ ispod 60 mm Hg. Art. prognostički nepovoljna i ukazuje na potrebu smještaja pacijenta u jedinicu intenzivne njege.

U prisustvu pleuralnog izliva i uslova za sigurnu pleuralnu punkciju (vizuelizacija na laterogramu slobodno pomične tečnosti sa debljinom sloja > 1,0 cm), studija pleuralne tečnosti treba da uključi brojanje leukocita sa formulom leukocita, određivanje pH, laktat dehidrogenaze aktivnost, sadržaj proteina, bojenje poteza po Gramu i dalje

Odsustvo ili nedostupnost radiografske potvrde fokalne infiltracije u plućima čini dijagnozu pneumonije netačnom/neizvjesnom.

Potencijalni uzročnici CAP-a u zavisnosti od uslova nastanka

Uslovi nastanka Mogući uzročnici bolesti

Alkoholizam Hronični bronhitis/pušenje duvana Dekompenzirani dijabetes melitus Boravak u staračkim domovima Nesanitirana usna šupljina Epidemija gripa Masivna aspiracija Razvoj pneumonije na pozadini bronhiektazije, cistične fibroze Intravenska ovisnost o drogama Lokalni primjer zavisnosti od kancerogenih bolesti, kontakt sa zračnom opstrukcijom bronha , ovlaživači Izbijanje bolesti u timu (školska djeca, vojno osoblje) S. pneumoniae, anaerobi, aerobne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae i dr.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, S. aureus, Streptococcus H. influenza. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Upravljanje infekcijama respiratornog trakta. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Zaraziti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bakterije otporne na kiseline, sijanje na aerobne, anaerobne i mikobakterije.

Dijagnostikovanje CAP-a

Dijagnoza CAP-a je definitivna ako pacijent ima radiološki potvrđenu fokalnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka od sljedećeg:

a) akutna groznica na početku bolesti (tjelesna temperatura > 38,0 °C);

b) kašalj sa sluzi;

c) fizikalni znaci (žarište crepitusa i/ili finih mjehurastih hripanja, teško bronhijalno disanje, skraćivanje perkusionog zvuka);

d) leukocitoza> 10 x 109 / l i/ili ubod pomak (> 10%).

Ako je moguće, treba težiti kliničkoj i radiološkoj potvrdi dijagnoze CAP. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir vjerovatnoću poznatih sindromskih bolesti/patoloških stanja.

Odsustvo ili nedostupnost radiografske potvrde fokalne infiltracije u plućima čini dijagnozu CAP netačnom/neizvjesnom. U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir podataka iz anamneze, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.

Ako pri pregledu bolesnika s povišenom temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, sputum i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan i nema lokalnih steto-akustičnih simptoma, tada pretpostavka o PFS-u postaje malo vjerojatna.

Etiološka dijagnoza

Očigledno, utvrđivanje činjenice PFS, na osnovu rezultata fizikalnih i rendgenskih pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom, ali postaje nozološko nakon identifikacije uzročnika. Bezuslovni dokaz uzročne uloge mikroorganizma u nastanku pneumonije je njegova izolacija iz plućnog tkiva, međutim, kliničar se mora osloniti na rezultate mikro-

biološke analize krvi (pozitivne u 6-10% slučajeva), pleuralne tečnosti, sputuma (moguća kontaminacija bronhijalnog sekreta pri prolasku kroz orofarinks) ili imunoserološke pretrage, kao i anamnestičkih podataka (tabela).

Standardne metode ispitivanja su bakterioskopija obojena po Gramu i kultura sputuma dubokog kašlja. Prije započinjanja mikrobiološke studije potrebno je obojiti bris prema Gramu. Ukoliko u brisu ima manje od 25 leukocita i više od 10 epitelnih ćelija, dalji pregled je nepraktičan (najverovatnije je materijal sadržaj usne duplje). Otkrivanje u brisu značajnog broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (gram-pozitivni lanceolatni diplokoki - S. pneumoniae; nakupine gram-pozitivnih kokica u obliku klastera - S. aureus, gram- negativni kokobacili - H. influenzae) mogu poslužiti kao vodič za

imenovanje antibiotske terapije. Dijagnostička vrijednost rezultata testa sputuma može se ocijeniti kao visoka kada je potencijalni patogen izoliran u koncentraciji većoj od 105 CFU/ml (CFU - jedinice za formiranje kolonije).

Očigledno, tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba se zasnivati ​​na kliničkim dokazima.

Ozbiljno bolesne pacijente, uključujući i većinu hospitalizovanih pacijenata, treba dva puta kultivisati pre početka terapije antibioticima (krv se uzima sa različitih mesta u intervalu od najmanje 10 minuta).

Prilikom sakupljanja sputuma potrebno je pridržavati se sljedećih pravila

1. Sputum se sakuplja prije jela, po mogućnosti prije početka antibiotske terapije.

2. Prije sakupljanja sputuma, temeljito isperite usta prokuhanom vodom.

3. Pacijentu se daje instrukcija da primi sadržaj donjeg respiratornog trakta, a ne oronofarinksa.

4. Sakupljanje sputuma treba obaviti u sterilne posude.

5. Trajanje čuvanja uzoraka na sobnoj temperaturi ne bi trebalo da prelazi 2 sata.

mm. vbavr "re-phju

Iako je važno nabaviti laboratorijski materijal prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala odgoditi liječenje antibioticima. Ovo se posebno odnosi na pacijente sa teškim tokom bolesti.

Serološka dijagnostika

infekcije Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella se ne smatraju među obaveznim metodama istraživanja, jer, uzimajući u obzir ponovljeno uzimanje uzoraka krvnog seruma u akutnom periodu i tokom perioda rekonvalescencije (nekoliko sedmica nakon početka bolesti). bolesti), ovo nije dijagnostika kliničkog, već epidemiološkog nivoa.

Trenutno je u inostranstvu široko rasprostranjen enzimski imunotest za određivanje specifičnog rastvorljivog antigena Legionella pneumophila (serotip 1) u urinu sa teškim CAP. Od-

Međutim, u našoj zemlji upotreba ove skupe metode ekspresne dijagnostike infekcije legionelom nije izašla iz okvira pojedinačnih kliničkih centara. Određivanje antigena Streptococcus pneumoniae u urinu smatra se dodatnom metodom koja obećava, međutim, dostupni podaci su nedovoljni da bi se dale nedvosmislene preporuke.

Metoda polimerazne lančane reakcije (PCR) se vrlo brzo razvija i čini se da je obećavajuća za dijagnozu uzročnika CpD-a kao što su C. pneumoniae i M. pneumoniae. Međutim, ova metoda se još ne može preporučiti za široku kliničku praksu.

Fibrobronhoskopija sa kvantitativnom procenom mikrobne kontaminacije dobijenog materijala ("zaštićena" biopsija četkicom, bronhoalveolarna lavaža) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna

biopsija i dr.) rezervirani su za pojedinačne slučajeve: pneumonija kod pacijenata sa imunosupresijom, sumnja na plućnu tuberkulozu bez produktivnog kašlja, opstruktivni pneumonitis kod karcinoma pluća ili aspiracije stranog tijela itd.

Nažalost, zbog subjektivnih i objektivnih poteškoća: pogrešnog uzorkovanja materijala ili izostanka sputuma, grešaka u provođenju mikrobiološke studije, raširene prakse da pacijenti prije odlaska liječniku uzimaju antibakterijske lijekove (npr. uzimanje čak i jedne doze potencijalno učinkovitog lijeka). antibiotik čini malo vjerojatnim da je kultura pneumokoka izolirana) - u velikom broju slučajeva uzročnik upale pluća nije moguće identificirati.

O diferencijalnoj dijagnostici biće reči u sledećem broju časopisa.

Kombinacija HPChokortngosteroida i bronhodilatatora za osnovnu terapiju bromijalne astme

BrJLÖKOE GLOSTNO0 UZMI YUSPNPISHPINOV I BRANJOPIPINSNIV U AKCIJU.

Nacionalna primjena za "■ -? Udisanje

■ Efikasnost smanjenja DOZE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

potpuna kontrakcija sa simptomom bronhijalne astme

Poboljšanje 2d i p*d memorije g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡to a

POVOLJNO I EFIKASNO i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er i ja! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10) M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumel 3 * 2003

Za citiranje: Yu.K. Novikov Pneumonija: složena i neriješena pitanja dijagnoze i liječenja // BC. 2004. br. 21. S. 1226

Pneumonija je infektivna lezija alveola, praćena infiltracijom upalnih stanica i eksudacijom parenhima, kao odgovor na unošenje i razmnožavanje mikroorganizama, u sterilne (normalne) dijelove respiratornog trakta. Sekcija za upalu pluća ne razmatra lezije pluća kod infektivnih bolesti povezanih sa drugim nozološkim oblicima: kuga, trbušni tifus, tularemija itd. Ako se pridržavate gornje definicije za dijagnozu pneumonije, onda se nijedan od dijagnostičkih kriterijuma ne može objektivno dokazati. Ni upala ni oštećenja alveola. I samo posrednim podacima (određivanje patogena u sputumu ili povećanje titra antitijela u krvi) može se suditi o zaraznoj prirodi oštećenja pluća. Direktan dokaz upale u plućnom parenhima i identifikacija patogena moguća je samo morfološkom studijom materijala dobivenog iz biopsije. Kompleks simptoma, uključujući kašalj sa sputumom i/ili hemoptizu, bolove u grudima obično uz kašalj i duboko disanje, groznicu i simptome intoksikacije, nije karakterističan samo za upalu pluća, već se otkriva i kod niza drugih plućnih bolesti. Najčešći su: - rak pluća; - tromboza i plućna embolija; - plućna tuberkuloza; - ARVI; - akutna i infektivna egzacerbacija bronhitisa; - pleuritis; - bronhiektazije; - akutni oblici alveolitisa; - plućna mikoza; - zarazne bolesti (tifus, tularemija, infektivni hepatitis itd.). Uobičajeni algoritam kliničkog razmišljanja omogućava rješenje (često nesvjesno) sljedećih pitanja pri susretu s pacijentom: - da li je pacijent bolestan; - ako je bolestan, koji organi i sistemi su uključeni u proces; - ako su zahvaćena pluća, kakva je onda priroda lezije; - ako je upala pluća, koja je njena etiologija. Praćenje ovog algoritma vam omogućava da postignete maksimalnu efikasnost tretmana. Važnu ulogu u tome igra diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza za upalu pluća Klinički i anamnestički kriterijumi

Rak pluća

Rizičnoj grupi pripadaju: - muškarci stariji od 40 godina; - pušači; - koji boluju od hroničnog bronhitisa; - sa istorijom raka; - imaju porodičnu istoriju raka. Tipična slika anamneze, pored pripadnosti rizičnoj grupi, uključuje i postepeni početak bolesti, kada se pojavljuju i pojačavaju simptomi intoksikacije, opstrukcije bronha, širenja tumora: slabost, sve veći umor, vremenom, gubitak težine, dinamika sindroma kašlja - od suhog hakerskog neproduktivnog kašlja, kašlja sa sluzavim ili mukopurulentnim ispljuvakom prošaranim krvlju do ispljuvaka poput "želea od maline", hemoptize, rekurentne upale u istim dijelovima pluća, rekurentnih pleuritisa, simptoma kompresije gornje vene cava. Ekstrapulmonalni simptomi raka pluća: neukrotivi svrab kože, ihtioza, bubanj prstiju, progresivna demencija, miopatski sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom. Treba naglasiti da i pored detaljnog kliničkog pregleda nije moguće utvrditi postepeni početak bolesti i u 65% slučajeva početak se smatra akutnim – u obliku kanceroznog pneumonitisa, parakankrotične pneumonije, a zapravo, atelektaza-pneumonija u zoni opturiranog bronha.

Plućna tuberkuloza

Kontakt sa bolesnikom od tuberkuloze. Češće, čak i sa vidljivim akutnim početkom, dolazi do postepenog povećanja kliničkih simptoma. ... Relativno lako podnošljiva intoksikacija u usporedbi sa sličnim volumenom oštećenja plućnog tkiva druge etiologije. ... Oskudni fizički simptomi, u suprotnosti sa značajnim R-logičkim promjenama. ... Suhi kašalj, često sluzav nego gnojan, ispljuvak. ... Izolovani pleuritis, posebno u mladoj dobi.

Infarktna pneumonija sa plućnom embolijom i plućnom trombozom Povijest lezija vena donjih ekstremiteta i karlice. Češće je embologena tromboza lokalizirana u poplitealnim (20%), iliokavalnim segmentima. Vene gornjih ekstremiteta (8%) i srčane šupljine (2%) su manje značajni kao uzroci PE. Treba napomenuti da samo 40% klinike venske tromboze prethodi PE. Razvoju kompleksa simptoma pneumonije (kašalj, hemoptiza, intoksikacija) prethode otežano disanje i bol u grudima, čija težina ovisi o kalibru zahvaćene plućne žile. Kod plućne embolije ne treba brkati prisustvo embolije u velikom krugu, jer kroz otvoreni ovalni prozor sa promijenjenom hemodinamikom embolije ulaze u veliki krug.

Bol u plućnoj emboliji:

Angina pektoris, infarkt s pratećom bolešću koronarnih arterija; - pucanje sa povećanjem pritiska u plućnoj arteriji; - pleuralna s razvojem infarktne ​​pneumonije s pleuritisom; - u desnom hipohondrijumu (abdominalnom) zbog akutnog zatajenja cirkulacije i istezanja Glissonove kapsule jetre.

Kratkoća daha sa PE:

Iznenadna; - nije vezano za fizičku aktivnost; - nekarakteristični položaj ortopneje; - plitko disanje.

Hemoptiza sa plućnom embolijom:

Drugog ili trećeg dana nakon razvoja infarktne ​​upale pluća.

Fizički simptomi:

Zviždanje, tupost, groznica, intoksikacija, naglasak drugog tona na plućnoj arteriji, oticanje cervikalnih vena - nemaju specifičnosti karakteristične samo za PE i kasni su znaci. Treba napomenuti da se svi simptomi povezani sa povećanim pritiskom u plućnoj arteriji nalaze samo kod masivnog PE (50% vaskularnih lezija).

Fibrozirajući alveolitis

Postupno, ali postojano napredovanje kratkoće daha, karakteristično za intersticijske lezije, ne uzrokuje poteškoće u pogledu diferencijalne dijagnoze s pneumonijom. Akutni oblik (Libovljeva deskvamativna pneumonija, Haman-Richov sindrom) nema značajnih kliničkih razlika od bakterijske pneumonije. Najčešće, nakon neuspješnog liječenja antibioticima, sugerira se imenovanje steroida s izraženim pozitivnim učinkom, a zatim korištenje objektivnih metoda ispitivanja za dokazivanje dijagnoze alveolitisa.

Za alergijski egzogeni alveolitis:

Postoji veza sa alergenom; - primjećuje se efekat eliminacije; - pozitivan efekat terapije kortikosteroidima.

Sa toksičnim fibrozirajućim alveolitisom:

Komunikacija sa toksičnim agensom (droge, profesionalna izloženost toksičnim supstancama).

Gripa i ARVI

Glavna razlika od upale pluća je izostanak oštećenja plućnog parenhima i, shodno tome, odsutnost lokalnih fizičkih simptoma. Kašalj i simptomi intoksikacije nisu specifični. Treba imati na umu da su ARVI, gripa komplicirane povezanom upalom pluća. Fizički simptomi u ovom slučaju ovise o veličini pneumonijskog žarišta i dubini njegove lokacije s površine prsnog koša. Često se samo laboratorijskim i rendgenskim metodama može otkriti upala pluća (leukocitoza, pomak formule ulijevo, povećan ESR, infiltrativna sjena, bakteriološki pregled sputuma).

Bronhitis i bronhiektazije

Kod bronhitisa nema simptomatologije lokalnog oštećenja pluća (vlažno zviždanje, tupost, pojačan vokalni tremor). U manjoj mjeri nego kod pneumonije izraženi su simptomi intoksikacije. Kratkoća daha kod opstruktivnog bronhitisa je nespecifičan simptom, jer je do 80% slučajeva upale pluća praćeno opstruktivnim promjenama u FVD. Konačna dijagnoza se postavlja nakon laboratorijskog i instrumentalnog pregleda. Kod dizontogenetskih bronhiektazija, anamneza se češće prati iz djetinjstva. Sa stečenim - anamneza upale pluća, tuberkuloze. Različiti fizički simptomi (zviždanje, vlažno, glasno, mali-grubi mjehurići, tupost, itd.) ovise o učestalosti procesa i fazi upale. Kašalj, količina sputuma ne može poslužiti kao objektivni simptomi dijagnoze.

Nasljedne bolesti pluća

Povreda glavnih odbrambenih mehanizama (mukocilijarnog transporta kod cistične fibroze i cilijarne insuficijencije, imunološke odbrane u slučaju nedostatka imunoglobulina, posebno imunoglobulina A, manjka T-ćelija, patologije iz makrofaga) dovodi do oštećenja pluća i bronhija, koja se manifestuje uglavnom klinika rekurentnih upala u bronhopulmonalnom sistemu (bronhitis, stečene bronhiektazije, pneumonija). I samo laboratorijski i instrumentalni pregledi mogu otkriti korijenski uzrok nespecifičnih kliničkih simptoma.

Podaci objektivnog pregleda

Plućna tuberkuloza

rendgenski snimak U zavisnosti od oblika tuberkuloze - fokalna senka, infiltracija, infiltracija sa propadanjem, kavernozna tuberkuloza - put do korena i povećanje limfnih čvorova korena, stara žarišta (petrifikacija), sa lokalizacijom češće u I-III i VI segmentima, su karakteristične. tomografija, uključujući kompjutersko Pojašnjenje broja, veličine šupljina, njihovih zidova, bronhijalne prohodnosti, stanja limfnih čvorova korijena i medijastinuma. Analiza sputuma - limfociti, eritrociti (sa hemoptizom) mikroskopija - bacili tuberkuloze Kultura sputuma - bacili tuberkuloze FBS - ožiljci, fistule, tuberkuli sa oštećenjem bronhija Biopsija - tuberkulozni (kazeozni) granulom Test krvi Anemija - teški oblici, leukocitoza, limfocitoza, povećana ESR Biohemijski test krvi Disproteinemija, hipoalbuminemija u teškim oblicima, hipoproteinemija Analiza urina Nespecifične promjene - proteini, leukociti. U slučaju oštećenja bubrega, sjetva bacila tuberkuloze. Rak plućarendgenski snimak Smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, atelektaze, infiltrati, fokalne formacije. Tomografija, uključujući kompjutersku Suženje bronha ili njegova potpuna opstrukcija, povećanje limfnih čvorova korijena. FBS - suženje bronha, plus tkivo Lavage - atipične ćelije Biopsija - tumorsko tkivo, ćelije Ultrazvuk - traženje metastaza ili glavnog tumora, ako postoje metastaze u plućima (jetra, bubrezi, gušterača) Istraživanje izotopa - traženje metastaza (kosti jetre) ili tumora ako metastaze u plućima. Fibrozirajući aulveolitirendgenski snimak Diseminacija u srednjem i donjem dijelu, "matirano staklo", intersticijska fibroza, "ćelijska pluća" CT skener - razjašnjenje patologije FBS - nespecifične upalne promjene Lavage - neutrofilija - ELISA, limfocitoza - EAA Biopsija - deskvamacija, eksudacija (alveolitis), bronhiolitis, arteritis - ELISA, granulomi sa EAA, arteritis sa TFA, zadebljanje bazalne membrane, telesni test - restriktivne promene, poremećena difuzija. Imunologija Povećanje IgG - ELISA, povećanje reumatoidnog faktora - ELISA, povećanje antipulmonalnih antitela - ELISA, povećanje IgE - EAA, povećanje antigena mucina.

Kongenitalna patologija

rendgenski snimak vidi bronhitis Imunologija Nedostatak IgA ili drugog Ig, nedostatak T ćelija, nedostatak makrofaga Analiza znoja - povećanje hlorida Genetsko istraživanje - identifikacija gena za cističnu fibrozu.

SARS i grip

rendgenski snimak - ORL norma - laringitis, faringitis, rinitis Analiza sputuma - neutrofili, stupasti epitel Test krvi - limfocitoza.

Bronhiektazije

rendgenski snimak Jačanje, deformacija plućnog obrasca, u zavisnosti od prevalencije. Celularnost plućnog uzorka u kasnijim fazama. Tomografija Ekspanzija i deformacija bronha (sakularni, cilindrični) FBS - indirektni znaci bronhiektazije i bronhitisa Lavage -makrofagi, neutrofili, bakterije Sputum - ista kultura sputuma - pneumotropni patogeni, češće Gr + i Gr - flora, u kreditima> 10 CFU / ml Bronhografija - sakularne bronhiektazije, cilindrične Test krvi - nespecifična upala Hemija krvi - ovisno o težini i trajanju: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, disgamaglobulinemija. Analiza urina - nespecifične promjene Sa produženim tokom - promjene za amiloidozu nefrotskog sindroma.

Bronhitis

rendgenski snimak Jačanje plućnog obrasca Tomografija - također FBS - hiperemija, oticanje sluzokože, sputum. Difuzna lezija. Lavage - neutrofili, makrofagi Biopsija - metaplazija kod hroničnog bronhitisa Kultura sputuma - nespecifično brojanje CFU/ml nespecifične flore Analiza sputuma - makrofagi, neutrofili Serologija - povećani titar antitijela na pneumotropne patogene FVD - opstruktivni tip Imunologija - razne varijante imunološke, sekundarne insuficijencije.

TELA

Roentgenogram Nespecifične infiltrativne sjene Tomogram Ne pruža dodatne informacije za dijagnozu PE FBS - kontraindikovana EKG - simptomi preopterećenja sa masivnim PE (više od 50% krvnih sudova) SI QIII (neg.) T u V 1 V 2 Perfuzijsko skeniranje pluća Fokalno smanjenje akumulacije izotopa - 100% pouzdanost dijagnoze u odsustvu promjena u R-gramu. 15% grešaka kod raka, tuberkuloze, apscesa. Angiopulmonografija Neispravno punjenje krvnih sudova, lomljenje ili iscrpljivanje krvnih sudova, odložene faze punjenja su znakovi Westermark-a. Dopler ultrazvuk vena Pretraga embologene tromboze Flebografija - isto Test krvi Anemija s masivnim lezijama, leukocitoza, pomak ulijevo, povećan ESR Hemija krvi Bilirubinemija sa masivnom lezijom Analiza urina Nespecifične promjene, protein, leukociti, oligo-anurija - u šoku.

Klinički kriteriji za upalu pluća

Bolesnici se žale na: - suv kašalj ili kašalj sa ispljuvakom, hemoptizu, bol u grudima; - groznica iznad 38°, intoksikacija. Fizički podaci Krepitacija, mali mjehurasti hripav, tup zvuk udaraljki, pojačan vokalni tremor. Objektivni dijagnostički kriteriji Za utvrđivanje dijagnoze propisane su sljedeće studije: - rendgenski snimak organa grudnog koša u dvije projekcije prikazan je sa nepotpunim skupom kliničkih simptoma; - mikrobiološki pregled: bojenje razmaza po Gramu, kultura sputuma sa kvantitativnim određivanjem CFU/ml i osjetljivosti na antibiotike; - klinički test krvi. Navedene metode su dovoljne za dijagnostiku pneumonije u ambulantnoj fazi i kod nekompliciranog tipičnog tijeka upale pluća u bolnici.

Dodatne metode istraživanja

Rendgenska tomografija, kompjuterizovana tomografija propisuje se u slučaju oštećenja gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenja volumena režnja, sumnje na stvaranje apscesa uz neefikasnost adekvatne antibiotske terapije. Mikrobiološki pregled sputuma, pleuralne tekućine, urina i krvi, uključujući mikološki pregled, savjetuje se u slučaju produženog febrilnog stanja, sumnje na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS. Serološka istraživanja - određivanje antitijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju i legionelu, citomegalovirus - indicirana su za atipični tok pneumonije u rizičnoj skupini kod alkoholičara, narkomana, s imunodeficijencijom (uključujući AIDS), kod starijih osoba. Biohemijski test krvi propisuje se za tešku upalu pluća s manifestacijama zatajenja bubrega, jetre, kod pacijenata s kroničnim bolestima, dekompenzacije dijabetes melitusa. Cito- i histološke studije se provode u rizičnoj grupi za rak pluća kod pušača nakon 40 godina, kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom i porodičnom anamnezom raka. Bronhološki pregled: dijagnostička bronhoskopija se radi u odsustvu efekta adekvatne terapije za upalu pluća, ako se sumnja na karcinom pluća u rizičnoj skupini, prisutnost stranog tijela, uključujući aspiraciju kod pacijenata sa gubitkom svijesti, po potrebi biopsiju. Terapijska bronhoskopija se izvodi tokom formiranja apscesa kako bi se osigurala drenaža. Ultrazvučni pregled srca i trbušnih organa radi se uz sumnju na sepsu, bakterijski endokarditis. Skeniranje plućnih izotopa i plućna angiografija indicirani su za sumnju na plućnu emboliju (PE). Dodatne metode uključene u plan pregleda, zapravo, omogućavaju diferencijalnu dijagnostiku i provode se u bolnici, gdje se pacijent hospitalizira ovisno o težini stanja i/ili s atipičnim tokom bolesti koji zahtijeva dijagnostičku pretragu. .

Određivanje težine pneumonije je jedna od ključnih tačaka prilikom postavljanja dijagnoze i na prvom je mjestu pred doktorom nakon utvrđivanja nozološkog oblika. Naknadne radnje (određivanje indikacija za hospitalizaciju, na kojem odjelu) zavise od težine stanja.

Kriterijumi za hospitalizaciju

Hospitalizacija pacijenata sa upalom pluća je indikovana uz prisustvo sledećih faktora: - starost preko 70 godina; - prateće hronične bolesti (hronična opstruktivna bolest pluća, kongestivno zatajenje srca, hronični hepatitis, hronični nefritis, dijabetes melitus, alkoholizam ili zloupotreba supstanci, imunodeficijencija); - neefikasno ambulantno liječenje tri dana; - konfuzija ili smanjena svijest; - moguća aspiracija; - broj udisaja je veći od 30 u minuti; - nestabilna hemodinamika; - septički šok; - infektivne metastaze; - višestruka lezija; - eksudativni pleuritis; - formiranje apscesa; - leukopenija manja od 4000 / ml ili leukocitoza veća od 20 000; - anemija: hemoglobin manji od 9 g/ml; - zatajenje bubrega (urea više od 7 mmol); - socijalne indikacije.

Indikacije za intenzivnu njegu- Respiratorna insuficijencija - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakterijska terapija

Laktam antibiotici

Većina? - koncentracija laktama u plućnom parenhimu je manja nego u krvi. Gotovo svi lijekovi ulaze u sputum u koncentraciji znatno nižoj nego u bronhijalnoj sluznici. Štaviše, mnogi uzročnici respiratornih bolesti ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) nalaze se upravo u lumenu bronha ili u sluznici, pa su za uspješno liječenje potrebne velike doze lijekova. Uh? - koncentracija laktama u tečnosti koja pokriva epitel donjih respiratornih puteva, više nego u sputumu, bronhijalnim sekretima. Međutim, nakon koncentracije? β-laktamski lijek će premašiti MIC patogena, dalje povećanje koncentracije je besmisleno, budući da efikasnost ovih lijekova uglavnom ovisi o vremenu tokom kojeg koncentracija antibiotika prelazi MIC. ? β-laktamski lijekovi u visokim dozama zadržavaju svoju efikasnost protiv pneumokoka srednje osjetljivosti, za razliku od makrolida i fluorokinolona.

Makrolidi Makrolidi su visoko lipofilni, što osigurava njihovu visoku koncentraciju u tkivima i tekućinama respiratornog trakta. Zbog svog visokog difuzionog kapaciteta, bolje se akumuliraju u plućnom tkivu i tamo postižu veće koncentracije nego u plazmi.

azitromicin (hemomicin) ima približno ista svojstva, dok je njegovu koncentraciju u serumu obično teško odrediti, au plućnom tkivu ostaje na vrlo visokom nivou 48-96 sati nakon jedne primjene. Općenito, koncentracija novih makrolida u bronhijalnoj sluznici je 5-30 puta veća od koncentracije u serumu. Makrolidi bolje prodiru u epitelne ćelije nego u tečnost na površini epitela. Azitromicin, nakon jednokratne oralne primjene u dozi od 500 mg, postiže koncentraciju u tekućini koja oblaže epitelnu sluznicu koja je 17,5 puta veća od MIC90 za S. Pneumoniae... Za borbu protiv intracelularnih patogena ( Legionella spp., C. pneumoniae) od posebnog značaja je koncentracija koju antibakterijska sredstva postižu u alveolarnim makrofagima. Dok je jako jonizovan? β-laktamski lijekovi praktički ne prodiru intracelularno, makrolidi se mogu akumulirati u makrofagima u koncentraciji koja je višestruko veća od njihove koncentracije u ekstracelularnom prostoru.

Fluorokinoloni Fluorokinoloni se akumuliraju u bronhijalnoj sluznici u približno istoj koncentraciji kao u plazmi. Koncentracija fluorokinolona u epitelnoj tekućini je vrlo visoka. Učinkovitost lijekova ove grupe određena je i trajanjem djelovanja i koncentracijom. Od sredine 90-ih respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, sparfloksacin) zauzeli su čvrsto mjesto u algoritmima za odabir antibiotika (ABP) zasnovanim na principima medicine zasnovane na dokazima (preporuke Društva za infektivne bolesti, SAD, 1998; smjernice American Thoracic Society, 2001; preporuke British Thoracic Society, 2001) Ali uz ovo, mora se navesti da je cijena respiratornih fluorokinolona znatno veća od cijene ABP koji se koriste u rutinskoj praksi. Osim toga, ostaje zabrana upotrebe lijekova ove grupe za liječenje djece i trudnica.

Aminoglikozidi Aminoglikozidi pokazuju približno iste koncentracije u tkivu i plazmi. Upoređujući koncentraciju gentamicina u bronhijalnim sekretima na biološkom modelu sa intramuskularnom multiplom, intramuskularnom pojedinačnom i intravenskom bolusnom primjenom, koncentracija gentamicina u bronhima je dostigla MIC nivo samo uz intravensku bolusnu primjenu. Aminoglikozidi se polako akumuliraju u makrofagima (ribosomima), ali istovremeno gubi svoju aktivnost. U istraživanju vankomicina pokazalo se da ovaj antibiotik u tečnosti koja pokriva epitel donjih respiratornih puteva dostiže MIC90 vrijednost za većinu Gy+ - respiratornih infekcija. Prilikom provođenja empirijske terapije antibioticima čini se racionalnim koristiti kombinacije lijekova, što pojačava antimikrobni učinak i omogućuje vam borbu protiv šireg spektra potencijalnih patogena. Treba napomenuti da je postojeće mišljenje o nedopustivosti kombiniranja lijekova s ​​bakteriostatskim i baktericidnim djelovanjem revidirano u odnosu na kombinacije makrolida sa cefalosporinima. U tabelama 1-3 prikazan je pristup izboru antibiotika u različitim kliničkim situacijama, ovisno o dobi i stanju bolesnika, težini pneumonije.

Književnost
1. Chuchalin A.G. Upala pluća. - M., 2002.
2. Pragmatične smjernice za upravljanje stečenom zajednicom
pneumonija kod odraslih (u Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Menadžment infekcija respiratornog trakta. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Bilješke sa predavanja o respiratornim bolestima. - Blackwell
naučne publikacije, 1985.
5. Empirijski tretman pneumonije stečene u zajednici: ATS i IDSA
Smjernice American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. et al. Dijagnostika i liječenje pneumonije i dr
respiratorne infekcije. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. - Churchil Livingston, 1997.
8. Zbrinjavanje donjeg respiratornog trakta odraslih osoba stečenih u zajednici
infekcije. Erohtan studija o pneumoniji stečenoj u zajednici (ESOCAP)
komitet / predsjedavajući: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Upala pluća stečena u zajednici. Etiologija, epidemiologija
i tretman. Prsa. - 1995. - Vol.81. - str. 357.
10. Pneumonija. Ed. autora A. Torresa i M. Woodheada. - Eropski respiratorni
Monografija, 1997
11.Plućna diferencijalna dijagnoza. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bakteriologija i liječenje
primarnog apscesa pluća. Am Rev Respir Dis. 1974, 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Grey WR, et al. Faringealna aspiracija u
normalni odrasli i pacijenti sa depresivnom svešću. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nozokomijalna pneumonija u
intubirani pacijenti koji su dobili sukralfat u poređenju sa antacidima ili histaminom
blokatori tipa 2. N Engl J Med. 1987, 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Rizik od akutnog stresnog krvarenja i bolničke pneumonije
kod pacijenata na ventiliranoj jedinici intenzivne njege: sukralfat u odnosu na
antacidi. Am J Med. 1987, 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne infekcije pluća i
pleuralni prostor. Am Rev Respir Dis. 1974, 110: 56-77.
17. Finegold SM. Anaerobne bakterije u ljudskim bolestima. Njujork:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobne pluropulmonalne infekcije.
Medicina (Baltimore). 1972, 51: 413-450.

To je plućna infekcija koja se razvila dva ili više dana nakon što je pacijent primljen u bolnicu, u odsustvu znakova bolesti u trenutku hospitalizacije. Manifestacije bolničke pneumonije slične su onima kod drugih oblika pneumonije: groznica, kašalj sa sputumom, tahipneja, leukocitoza, infiltrativne promjene u plućima itd., međutim, mogu biti blage, izbrisane. Dijagnoza se zasniva na kliničkim, fizikalnim, radiografskim i laboratorijskim kriterijima. Liječenje bolničke pneumonije uključuje adekvatnu terapiju antibioticima, saniranje disajnih puteva (lavaža, inhalacija, fizioterapija), terapiju tekućinom.

MKB-10

J18 Pneumonija bez navođenja patogena

Opće informacije

Nozokomijalna (nozokomijalna, bolnička) pneumonija je infekcija donjeg respiratornog trakta stečena u bolnici, čiji se znaci javljaju najkasnije 48 sati nakon prijema pacijenta u bolnicu. Nozokomijalna pneumonija je jedna od tri najčešće bolničke infekcije, odmah iza infekcija rana i infekcija urinarnog trakta po učestalosti. Nozokomijalna pneumonija se razvija kod 0,5-1% pacijenata koji se liječe u bolnicama, a kod pacijenata na intenzivnoj njezi i jedinicama intenzivne njege javlja se 5-10 puta češće. Smrtnost kod bolničke pneumonije je izuzetno visoka - od 10-20% do 70-80% (ovisno o vrsti patogena i ozbiljnosti pozadinskog stanja pacijenta).

Uzroci

Glavnu ulogu u etiologiji bolničke bakterijske pneumonije ima gram-negativna flora (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration i dr.) - ove bakterije se nalaze u sekretima respiratornog trakta u 50-70% slučajevima. U 15-30% pacijenata vodeći patogen je Staphylococcus aureus otporan na meticilin. Zbog različitih mehanizama prilagođavanja, ove bakterije razvijaju otpornost na većinu poznatih antibakterijskih sredstava. Anaerobi (bakteriode, fuzobakterije i dr.) su etiološki uzročnici 10-30% bolničkih pneumonija. Legionelna pneumonija se razvija kod oko 4% oboljelih – u pravilu se odvija masovno u bolnicama, čiji je uzrok kontaminacija sistema za klimatizaciju i vodosnabdijevanje legionelom.

Značajno rjeđe od bakterijske pneumonije dijagnosticiraju se bolničke infekcije donjeg respiratornog trakta uzrokovane virusima. Među uzročnicima bolničke virusne pneumonije vodeću ulogu imaju virusi influence A i B, virus RS, kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom - citomegalovirus.

Dugotrajna hospitalizacija, hipokinezija, nekontrolirana antibiotska terapija, starija i senilna dob su česti faktori rizika za nastanak infektivnih komplikacija iz respiratornog trakta. Značajna je težina stanja pacijenta, uzrokovanog istovremenim HOBP, postoperativni period, traume, gubitak krvi, šok, imunosupresija, koma itd. Medicinske manipulacije mogu doprinijeti kolonizaciji donjih respiratornih puteva mikrobnom florom : endotrahealna intubacija i reintubacija, traheostomija, bronhoskopija, bronhoskopija Glavni putevi ulaska patogene mikroflore u respiratorni trakt su aspiracija sekreta iz oronosofarinksa ili sadržaja želuca, hematogeno širenje infekcije iz udaljenih žarišta.

Pneumonija povezana sa ventilacijom javlja se kod pacijenata na ventilaciji; istovremeno, svaki dan proveden na aparatnom disanju povećava rizik od razvoja bolničke pneumonije za 1%. Postoperativna ili kongestivna pneumonija se razvija kod imobiliziranih pacijenata koji su podvrgnuti teškim kirurškim intervencijama, uglavnom na grudima i trbušnoj šupljini. U ovom slučaju, pozadina za razvoj plućne infekcije je kršenje funkcije drenaže bronha i hipoventilacije. Mehanizam aspiracije nozokomijalne pneumonije tipičan je za bolesnike sa cerebrovaskularnim poremećajima, kod kojih postoje poremećaji refleksa kašlja i gutanja; u ovom slučaju, patogeni učinak imaju ne samo infektivni agensi, već i agresivna priroda želučanog aspirata.

Klasifikacija

Prema vremenu nastanka, bolnička infekcija se dijeli na ranu i kasnu. Nozokomijalna pneumonija se smatra ranom ako se javi u prvih 5 dana nakon prijema u bolnicu. U pravilu je uzrokovana patogenima koji su bili prisutni u tijelu pacijenta i prije hospitalizacije (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae i drugi predstavnici mikroflore gornjih disajnih puteva). Obično su ovi patogeni osjetljivi na tradicionalne antibiotike, a sama upala pluća je povoljnija.

Kasna bolnička pneumonija se manifestira nakon 5 ili više dana bolničkog liječenja. Njegov razvoj je posljedica stvarnih bolničkih sojeva (meticilin rezistentni St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, itd.), koji pokazuju visoko virulentna svojstva i višestruku rezistenciju na antimikrobne lijekove. Tok i prognoza kasne bolničke pneumonije su veoma ozbiljni.

Uzimajući u obzir uzročne faktore, razlikuju se 3 oblika nozokomijalne infekcije respiratornog trakta:

• postoperativna ili kongestivna pneumonija

Istovremeno, vrlo često se različiti oblici prepliću jedni na druge, što dodatno pogoršava tok bolničke pneumonije i povećava rizik od smrti.

Simptomi bolničke pneumonije

Karakteristika toka bolničke pneumonije je zamućenost simptoma, što otežava prepoznavanje plućne infekcije. Prije svega, to je zbog opće težine stanja pacijenta povezanog s osnovnom bolešću, operacijom, starošću, komom itd.

Ipak, u nekim slučajevima može se posumnjati na bolničku pneumoniju na osnovu kliničkih podataka: nova epizoda groznice, povećanje količine sputuma/trahealnog aspirata ili promjena njihove prirode (viskoznost, boja, miris itd. ). Pacijenti se mogu žaliti na pojavu ili intenziviranje kašlja, otežano disanje, bol u grudima. Kod teških ili bez svijesti bolesnika treba obratiti pažnju na hipertermiju, ubrzan rad srca, tahikardiju, znakove hipoksemije. Kriterijumi za teški infektivni proces u plućima su znaci teške respiratorne insuficijencije (RR>30/min.) i kardiovaskularne insuficijencije (HR>125/min., BP

Dijagnostika

Kompletan dijagnostički pregled za sumnju na bolničku pneumoniju zasniva se na kombinaciji kliničkih, fizikalnih, instrumentalnih (rendgenski snimak grudnog koša, CT), laboratorijskih metoda (KKK, biohemijski i gasni sastav krvi, kultura sputuma).

Za postavljanje odgovarajuće dijagnoze, pulmolozi se rukovode preporučenim kriterijumima, uključujući: povišenu temperaturu iznad 38,3°C, pojačanu bronhijalnu sekreciju, gnojni sputum ili bronhijalni sekret, kašalj, tahipneju, bronhijalno disanje, vlažne hropove, inspiratorni crepitus. Činjenica bolničke pneumonije potvrđuju rendgenski znaci (pojava svježih infiltrata u plućnom tkivu) i laboratorijski podaci (leukocitoza> 12,0x10 9/l, pomak uboda> 10%, arterijska hipoksemija Pa02

U cilju verifikacije mogućih uzročnika bolničke pneumonije i utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike, radi se mikrobiološka studija sekreta traheobronhalnog stabla. Za to se koriste ne samo uzorci sputuma koji se slobodno iskašljava, već i trahealni aspirat, voda za ispiranje bronha. Uz kulturnu izolaciju patogena, PCR istraživanje se široko koristi.

Liječenje bolničke pneumonije

Složenost liječenja bolničke pneumonije leži u višestrukoj rezistenciji patogena na antimikrobne lijekove i težini općeg stanja bolesnika. U gotovo svim slučajevima inicijalna antibiotska terapija je empirijska, odnosno počinje i prije mikrobiološke identifikacije uzročnika. Nakon utvrđivanja etiologije bolničke pneumonije, lijek se može zamijeniti efikasnijim u odnosu na identificirani mikroorganizam.

Lijekovi izbora za bolničku pneumoniju uzrokovanu E. coli i K. pneumoniae su cefalosporini III-IV generacije, penicilini zaštićeni inhibitorima, fluorokinoloni. Pseudomonas aeruginosa je osjetljiva na kombinaciju cefalosporina III-IV generacije (ili karbapenema) sa aminoglikozidima. Ako bolničke sojeve predstavljaju St. aureus, potrebno je imenovanje cefazolina, oksacilina, amoksicilina sa klavulanskom kiselinom itd. Za liječenje plućne aspergiloze koristi se vorikonazol ili kaspofungin.

U početnom razdoblju poželjniji je intravenski način primjene lijeka, u budućnosti, uz pozitivnu dinamiku, moguće je prijeći na intramuskularne injekcije ili oralnu primjenu. Trajanje antibiotske terapije kod pacijenata sa bolničkom pneumonijom je 14-21 dan. Procjena efikasnosti etiotropne terapije vrši se prema dinamici kliničkih, laboratorijskih i radioloških parametara.

Pored sistemske antibiotske terapije, kod bolničke pneumonije značajna pažnja se poklanja sanitaciji respiratornog trakta: bronhoalveolarna lavaža, inhalaciona terapija, trahealna aspiracija. Bolesnicima se pokazuje aktivan motorički režim: česta promjena položaja i sjedenja u krevetu, tjelovježba, vježbe disanja itd. Dodatno se provodi detoksikacija i simptomatska terapija (infuzije otopina, primjena i primjena bronhodilatatora, mukolitika, antipiretika). van. Za prevenciju duboke venske tromboze propisuje se heparin ili nošenje kompresivnih čarapa; za prevenciju stresnog čira na želucu koriste se H2-blokatori, inhibitori protonske pumpe. Intravenski imunoglobulini mogu biti indicirani kod pacijenata sa teškim septičkim manifestacijama.

Prognoza i prevencija

Klinički ishodi nozokomijalne pneumonije mogu biti rješavanje, poboljšanje, neuspjeh liječenja, recidiv i smrt. Nozokomijalna pneumonija je vodeći uzrok smrti u strukturi bolničkih infekcija. To je zbog složenosti njegove pravovremene dijagnoze, posebno kod starijih, oslabljenih pacijenata, pacijenata u komi.

Prevencija bolničke pneumonije temelji se na nizu medicinskih i epidemioloških mjera: tretmanu istovremenih žarišta infekcije, pridržavanju sanitarno-higijenskog režima i kontroli infekcije u zdravstvenim ustanovama, sprječavanju prijenosa patogena od strane medicinskog osoblja tokom endoskopskih manipulacija. Izuzetno je važna rana postoperativna aktivacija pacijenata, stimulacija iskašljavanja sputuma; teškim pacijentima potreban je adekvatan orofaringealni toalet, stalna aspiracija trahealnog sekreta.

Plućna tuberkuloza

Bez obzira na kliničku varijantu upale pluća i oblik plućne tuberkuloze, pri provođenju diferencijalne dijagnostike između ovih bolesti potrebno je prije svega koristiti poznate metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze kao nozološke jedinice.

Analiza podataka iz anamneze

Sljedeći anamnestički podaci ukazuju na to da pacijent ima tuberkulozu:

• prisustvo tuberkuloze u porodici pacijenta;
• prethodno prenesena tuberkuloza bilo koje lokalizacije na pacijenta;
• razjašnjenje toka bolesti. Kod akutne milijarne tuberkuloze pluća i kazeozne pneumonije uočava se akutni početak i teški tok; kod drugih oblika tuberkuloze početak bolesti je obično postepen, često potpuno nevidljiv. Akutna lobarna pneumonija ima akutni početak, fokalna pneumonija počinje postepeno, ali trajanje početnog perioda je, naravno, mnogo kraće nego kod plućne tuberkuloze;
• informacije o prethodnim bolestima. Bolesti kao što su eksudativni pleuritis, često ponavljajući fibrinozni (suhi) pleurit, produženo subfebrilno stanje nepoznatog porijekla i neobjašnjiva malaksalost, znojenje, gubitak težine, produženi kašalj (posebno ako pacijent ne puši) s hemoptizom mogu biti manifestacije plućne tuberkuloze.

Analiza podataka eksternog pregleda pacijenata

O ranije odgođenoj tuberkulozi mogu svjedočiti uvučeni ožiljci nepravilnog oblika u predjelu prethodno zahvaćenih cervikalnih limfnih čvorova, o nekoć nastaloj tuberkulozi kičme - kifozi.

Brzo razvijajuća teška intoksikacija i ozbiljno stanje bolesnika tipičniji su za lobarnu ili totalnu upalu pluća i nisu tipični za tuberkulozu, s izuzetkom akutne milijarne tuberkuloze i kazeozne pneumonije.

Analiza fizičkih podataka dobijenih u proučavanju pluća

Nažalost, ne postoje fizički simptomi koji su apsolutno patognomonični za plućnu tuberkulozu. Podaci kao što su promjene drhtanja glasa, bronhofonije, bronhijalnog disanja, crepitusa, mokrih i suhih hripanja, šum pleuralnog trenja mogu se uočiti i kod plućne tuberkuloze i kod nespecifičnih plućnih bolesti, uključujući upalu pluća.

Ipak, sljedeća fizička svojstva karakteristična za plućnu tuberkulozu mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost:

• lokalizacija patoloških perkusijskih i auskultacijskih fenomena uglavnom u gornjim dijelovima pluća (naravno, ovo nije apsolutno pravilo);
• oskudnost fizikalnih podataka u poređenju sa podacima rendgenskog pregleda (aforizam starih doktora "malo se čuje, ali se mnogo vidi kod plućne tuberkuloze i mnogo se čuje, ali se malo vidi kod netuberkulozne pneumonije") . Naravno, ovaj obrazac ne važi za sve oblike tuberkuloze, ali se može uočiti kod fokalne, milijarne tuberkuloze, tuberkuloma.

Tuberkulinsko testiranje

Postavljanje tuberkulinskih testova (tuberkulinska dijagnostika) zasniva se na utvrđivanju alergije na tuberkulin – povećane osjetljivosti organizma na tuberkulin, koja nastaje kao posljedica infekcije virulentnom Mycobacterium tuberculosis ili BCG vakcinacije.

Najčešći intradermalni Mantoux test je, dok se 0,1 ml tuberkulina ubrizgava u kožu unutrašnje površine srednje trećine podlaktice. Rezultati uzorka se procjenjuju nakon 72 sata mjerenjem prečnika papule prozirnim milimetarskim ravnalom. Snima se poprečni (u odnosu na osu ruke) prečnik papule; reakcija se smatra negativnom s promjerom papule od 0 do 1 mm, sumnjivom - s promjerom 2-4 mm, pozitivnom - s promjerom od 5 mm ili više, hiperergičnom - s promjerom od 17 mm ili više u djece i adolescenti i 21 mm ili više - kod odraslih ... Vezikularno-nekrotične reakcije, bez obzira na veličinu infiltrata, također spadaju u hiperergijske.

Pozitivan, a posebno hiperergijski tuberkulinski test može ukazivati ​​na prisustvo plućne tuberkuloze. Međutim, konačna dijagnoza plućne tuberkuloze postavlja se samo na osnovu sveobuhvatnog kliničkog, laboratorijskog i rendgenskog pregleda pacijenta, pri čemu se, naravno, uzimaju u obzir i rezultati tuberkulinskih pretraga.

Mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze

Određivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu, ispiranjima bronha, u pleuralnom eksudatu je najvažnija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze. Koriste se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kultura ili inokulacija, biološki test na laboratorijskim životinjama osjetljivim na tuberkuloznu infekciju.

Analiza sputuma jedna je od glavnih i najčešćih metoda. Da bi se povećala osjetljivost metode, koristi se metoda flotacije, u kojoj se mikobakterije ekstrahiraju iz vodene suspenzije sputuma pomoću tekućina s relativnom gustoćom nižom od vode (ksilen, toluen, benzin, benzol). Istovremeno, učestalost otkrivanja mikobakterija povećava se za najmanje 10% u odnosu na konvencionalnu mikroskopiju.

Razmazi se pripremaju od nativnog sputuma. Bojanje se provodi Ziehl-Nielsonovom metodom. Mikobakterije se nalaze u preparatu u obliku tankih ravnih ili blago zakrivljenih jarkocrvenih štapića.

Poslednjih godina koristi se metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda se zasniva na sposobnosti mikobakterijskih lipida da percipiraju luminiscentne boje i zatim sijaju kada su ozračeni ultraljubičastim zracima. Mycobacterium tuberculosis uz fluorescentnu mikroskopiju daje jarko crveni ili fluorescentno žuti sjaj na zelenoj pozadini (ovisno o vrsti boje). Luminescentna mikroskopija značajno povećava efikasnost bakterioskopske metode za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda kulture (metoda kulture za otkrivanje mikobakterije tuberkuloze) je osjetljivija od bakterioskopske. Otkriva mikobakteriju tuberkuloze u sputumu u prisustvu nekoliko desetina živih jedinki u 1 litri istog. Za uzgoj Mycobacterium tuberculosis koriste se različite hranljive podloge. Kao standardna podloga za primarnu izolaciju uzročnika od strane stručnjaka SZO preporučuje se Lowenstein-Jensen podloga (čvrsta jajna podloga) na kojoj se postiže dobar rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dana nakon sjetve bakterioskopski pozitivnog materijala.

Kod sjetve bakterioskopski negativnog materijala (sputuma) na čvrste hranjive podloge, prosječno trajanje rasta mikobakterija je 20-46 dana, međutim, neki sojevi mogu rasti i do 60-90 dana. Zato kulture sputuma treba držati u termostatu najmanje 3 mjeseca. Zatim se radi mikroskopija razmaza iz uzgojenih kolonija, obojenih po Ziehl-Nielsenu. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u obliku jarkocrvenih ili tamnocrvenih štapića.

Biološki test je najosjetljivija metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Koristi se kod negativnih rezultata bakterioskopije i kulture sputuma, ali uz postojanu sumnju na tuberkulozu. Test se sastoji u davanju posebno tretiranog sputuma pacijenta zamorcu. Zatim se zaušnjaci zakolju nakon 3 mjeseca, a uz pozitivan rezultat biološkog testa, otkrivaju se morfološki znaci tuberkuloze u organima i tkivima. Prilikom obdukcije iz organa se rade brisevi za bakterioskopska istraživanja. U nedostatku makroskopskih znakova tuberkuloze u organima, vrši se inokulacija uzeta iz limfnih čvorova, slezene, jetre, pluća i posebno obrađenog materijala na čvrste hranljive podloge.

Biološka metoda se, zbog svoje zahtjevnosti, koristi relativno rijetko.

U dijagnostici plućne tuberkuloze vodeću ulogu imaju rendgenske metode istraživanja. L.I.Dmitrieva (1996) predlaže da ih koristite na sljedeći način:

• obavezni rendgenski dijagnostički minimum (fluorografija velikog okvira, obični rendgenski snimak);
• dubinski rendgenski pregled (rentgen u dvije međusobno okomite projekcije; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rendgenski pregled (razne metode rendgenskog zračenja i tomografije, uključujući kompjutersku i magnetnu rezonancu).

U nastavku su prikazane tipične radiološke manifestacije određenih oblika plućne tuberkuloze.

Fokalna plućna tuberkuloza

Fokalna plućna tuberkuloza je klinički oblik koji karakterizira ograničen upalni proces (veličina žarišta je oko 10 mm) i klinički tok bez simptoma. Glavne kliničke karakteristike fokalne plućne tuberkuloze su sljedeće:

• dugi hronični valoviti tok sa promjenom faza egzacerbacije i propadanja. Za akutnu upalu pluća, takav tok nije tipičan;
• odsutnost živih kliničkih manifestacija čak i u fazi pogoršanja, a još više u fazi zbijanja; kod upale pluća, u pravilu, simptom intoksikacije je značajno izražen, posebno kod lobarne pneumonije;
• karakterizira produženi kašalj bez iscjetka ili s oslobađanjem male količine sputuma (čak i ako pacijent nije pušač);
• slušanje malih mjehurastih hripanja u ograničenom području pluća i, u pravilu, nakon kašlja;
• karakteristična rendgenska slika.

Rendgenske manifestacije fokalne plućne tuberkuloze mogu se podijeliti u tri glavne grupe):

• svježi oblici odlikuju se zamagljenim žarištima različitih oblika i veličina, koji se ponekad spajaju na pozadini izraženog limfangitisa;
• subakutne oblike karakteriziraju oštrije ocrtane žarišta zbog izraženih produktivnih promjena;
• fibro-indurativne promjene s prevagom linearnih vrpci nad fokalnim sjenama.

S egzacerbacijom žarišne tuberkuloze oko starih žarišta se pojavljuje zona perifokalne upale i moguć je razvoj novih žarišta na pozadini gustih starih žarišta.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je klinički oblik koji karakterizira pretežno eksudativni tip upalnog procesa sa tendencijom brzog stvaranja kazeozne nekroze i destrukcije.

Po veličini, tuberkulozni infiltrati su mali (prečnika 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) i veliki (više od 5 cm).

Klinički simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze određuju se veličinom lezije i fazom procesa.

Postoje sljedeće kliničke i radiološke varijante infiltrativne plućne tuberkuloze:

• oblačna varijanta - karakterizira nježna, neintenzivna homogena sjenka s nejasnim konturama. U ovom slučaju moguće je brzo stvaranje propadanja i svježe šupljine;
• okrugla verzija - izgleda kao zaobljena homogena sjena niskog intenziteta s jasnim konturama, promjer sjene je veći od 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces zahvaća cijeli režanj, sjena je nehomogena s prisustvom šupljina propadanja;
• periscisurit - opsežan infiltrat lokaliziran na interlobarnim fisurama i često uzrokuje razvoj interlobarnog pleuritisa, dok sjena s jedne strane ima jasan obris, s druge su joj obrisi zamućeni;
• lobularna varijanta - koju karakterizira nehomogena sjenka nastala kao rezultat fuzije velikih i malih žarišta.

Infiltrativnu plućnu tuberkulozu i akutnu upalu pluća vrlo je teško razlikovati po kliničkim znakovima, jer postoji velika sličnost kliničkih manifestacija obje ove bolesti. U pravilu, infiltrativna tuberkuloza, kao i akutna upala pluća, teče visokom tjelesnom temperaturom, izraženim simptomima intoksikacije, fizički podaci su također slični. Međutim, za razliku od pneumonije s infiltrativnom tuberkulozom, hemoptiza je mnogo češća. Vrlo rijetko, tuberkulozna infiltracija je asimptomatska ili asimptomatska. U dijagnostici infiltrativne plućne tuberkuloze vodeću ulogu imaju rendgenski pregled pluća, oštro pozitivan tuberkulinski test, određivanje mikobakterija u sputumu i jasan pozitivan učinak antituberkulozne terapije.

Osim toga, treba napomenuti da sve kliničke i radiološke varijante infiltrativne tuberkuloze karakterizira ne samo prisustvo infiltrativne sjene, već i bronhogena zasijecanja u obliku svježih žarišta kako u plućima, u kojima postoji infiltracija. , iu drugom plućnom krilu. Nerijetko kod tuberkuloznog infiltrata postoji "put" koji ide od infiltrata do korijena pluća, uzrokovan upalnim peribronhijalnim i perivaskularnim promjenama (to se jasno vidi na rendgenskim snimcima). Konačno, treba imati na umu da je, uprkos činjenici da se tuberkulozni infiltrat može locirati u bilo kojem dijelu pluća, ipak najčešće lokalizirati u predjelu drugog bronhopulmonalnog segmenta, a na prednjoj radiografiji se najčešće otkriva u lateralna zona subklavijske regije.

Kazeozna pneumonija

Kazeozna pneumonija je klinički oblik plućne tuberkuloze, karakteriziran izraženom eksudativnom upalom cijelog režnja pluća ili većeg dijela pluća, koja se brzo zamjenjuje kazeozno-nekrotičnim promjenama ("sirast" karijes) s naknadnim stvaranjem šupljina. Tok kazeozne pneumonije je težak.

Milijarna plućna tuberkuloza

Milijarna plućna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznog procesa sa stvaranjem malih žarišta (1-2 mm) s pretežno produktivnom reakcijom, iako su moguće i kazeozno-nekrotične promjene. Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, sindrom intoksikacije je izražen, pacijenti su zabrinuti zbog teške slabosti, znojenja (moguće su iscrpljujuće noćno znojenje), anoreksije, gubitka težine, kratkog daha, upornog suhog kašlja. Kod perkusiranja pluća nema značajnih promjena u perkusionom zvuku, auskultacijom pluća može se čuti mala količina suhog zviždanja zbog razvoja bronhiolitisa. Dakle, postoji određena sličnost u kliničkim manifestacijama teške pneumonije i milijarne plućne tuberkuloze.

Diseminirana plućna tuberkuloza

Diseminirana plućna tuberkuloza je klinički oblik koji karakterizira stvaranje mnogih žarišta tuberkuloze. Duž toka razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane plućne tuberkuloze. Akutne i subakutne forme karakteriše teški tok, kod pacijenata sa visokom telesnom temperaturom, zimicama, noćnim znojenjem, sindrom intoksikacije je jako izražen, kašalj zabrinjava, najčešće suv, rjeđe sa izlučivanjem sputuma. Može se razviti teška kratkoća daha. Auskultacijom pluća mogu se čuti fini mjehurasti hripavi, crepitus u gornjem i srednjem dijelu. Glavna dijagnostička metoda je rendgenski snimak.

Kod akutne diseminirane tuberkuloze, žarišne sjene se određuju u plućima, ravnomjerno raspoređene od vrhova do dijafragme - slika guste diseminacije malih i srednjih mekih žarišta.

Kod subakutne diseminirane tuberkuloze karakteristična je pojava većih mekih žarišta, koji se međusobno spajaju. Žarišta imaju tendenciju propadanja, brzog stvaranja karijesa.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija neprimjetno, njen klinički tijek je dug, periodična diseminacija procesa u plućima ne može dati jasnu kliničku sliku ili se odvijati pod krinkom upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa. Često se razvija fibrinozni ili eksudativni pleuritis. Fizikalni podaci za hroničnu diseminiranu plućnu tuberkulozu su oskudni: može se uočiti skraćivanje perkusionog zvuka, uglavnom u gornjim dijelovima pluća, ispod tupih područja, čuje se teško vezikularno disanje, ponekad fino mjehuriće ili pojedinačni suvi hripavi (zbog oštećenje bronhija). Hronična diseminirana plućna tuberkuloza, akutna i subakutna, može biti zakomplikovana propadanjem i stvaranjem karijesa. U ovom slučaju karakterističan je tetrada znakova: kašalj sa sputumom, hemoptiza, vlažni hripavi, mikobakterija tuberkuloze u sputumu.

Progresija procesa kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze dovodi do pojačanog razvoja fibroze i ciroze pluća.

Stoga je diseminiranu plućnu tuberkulozu teško razlikovati od pneumonije. Odlučujuća uloga u dijagnostici ima rendgenska metoda istraživanja.

Glavni radiološki znaci diseminirane plućne tuberkuloze su (Μ. Η. Lomako, 1978.):

• bilateralna lezija;
• polimorfizam fokalnih senki;
• izmjena dobro definiranih žarišta sa svježim, loše konturiranim žarištima;
• lokalizacija žarišta u gornjim stražnjim kostnim regijama (1-2 segmenta);
• različite veličine žarišta u različitim dijelovima pluća: u gornjim dijelovima žarišta su veća, s jasnim konturama, pa čak i prisustvom inkluzija vapna; u donjim dijelovima žarišta manjih veličina s nejasnijim konturama;
• simetričan raspored žarišta u oba pluća kod akutne, asimetričan - kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze;
• pojava karijesa tokom progresije procesa;
• progresivni razvoj fibroze i ciroze.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije, plućnog tuberkuloma, kavernozne i fibrozno-kavernozne plućne tuberkuloze nije teška zbog činjenice da ovi oblici tuberkuloze imaju jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izolirano i inkapsulirano vezivnim tkivom zgrušano-nekrotično žarište okruglog oblika promjera više od 1 cm.

Na rendgenskom snimku, tuberkulom izgleda kao dobro definirana formacija homogene ili heterogene strukture na pozadini intaktnog pluća. Lokaliziran je uglavnom u 1-2, 6 segmenata. Oblik mu je zaobljen, ivice ujednačene. Većina tuberkuloma ima homogenu strukturu. Međutim, u nekim slučajevima njegova struktura je heterogena, što je posljedica kalcifikacija, žarišta prosvjetljenja, fibroznih promjena.

Najvažniji diferencijalno dijagnostički znak, koji nije karakterističan za upalu pluća, je prisustvo dvostrukog kolosijeka u tuberkulomu, koji ide od tuberkuloma do korijena pluća. Ovaj put je posljedica zbijene peribronhijalne i perivaskularne infiltracije. Često se oko tuberkuloma nađe kapsula. Fokalne senke se mogu naći u plućnom tkivu oko tuberkuloma. U periodu egzacerbacije tuberkuloznog procesa, rendgenski snimak tuberkuloma je manje jasan nego u fazi remisije, čak se može ukazati i žarište propadanja. S progresivnim tokom tuberkuloma, s razvojem komunikacije između njega i drenažnog bronha, u sputumu se može pojaviti mikobakterija tuberkuloze.

Tuberkulom je ponekad teško razlikovati od perifernog karcinoma pluća. Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija sa biopsijom praćenom citološkim i bakteriološkim pregledom.

Eksudativni pleuritis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća s eksudativnim pleuritisom je zbog određene sličnosti simptoma obje bolesti - prisutnost kratkog daha, simptomi intoksikacije, groznica, tupi perkusioni zvuk na zahvaćenoj strani. Glavne karakteristike koje se razlikuju su sljedeće:

• značajno izraženije zaostajanje u disanju odgovarajuće polovice prsnog koša kod eksudativnog pleuritisa nego kod upale pluća;
• veći intenzitet tupog zvuka s perkusijom s eksudativnim pleuritisom nego s lobarnom pneumonijom. Tupost perkusionog zvuka s eksudativnim pleuritisom smatra se apsolutnom ("femoralnim"), značajno raste prema dolje, pri perkusiji prst-pesimetar kao da osjeća otpor. Kod upale pluća intenzitet udaraljki je manji;
• odsustvo auskultatornih pojava u zoni tuposti (nema vezikularnog i bronhijalnog disanja, tremora glasa, bronhofonije);
• intenzivno gusto homogeno zatamnjenje s gornjom kosom granicom tijekom rendgenskog pregleda pluća, pomicanje medijastinuma na zdravu stranu;
• otkrivanje tečnosti u pleuralnoj šupljini ultrazvukom i pleuralnom punkcijom.

Infarkt pluća

Infarkt pluća nastaje zbog plućne embolije. Glavni znakovi koji ga razlikuju od upale pluća su:

• pojava na početku bolesti intenzivnog bola u grudima i kratkog daha, zatim - povećanje tjelesne temperature; kod lobarne pneumonije, odnos između bola i povećanja tjelesne temperature je obrnut: u pravilu dolazi do naglog povećanja tjelesne temperature, zimice; nakon toga se pojavljuje bol u grudima, ponekad s upalom pluća, moguće je istovremeno povećanje tjelesne temperature i bol u grudima;
• nedostatak teške intoksikacije na početku plućne embolije;
• hemoptiza je čest znak infarkta pluća, međutim, to se može primijetiti i kod upale pluća, ali kod infarkta pluća oslobađa se gotovo čista grimizna krv, a kod upale pluća sluzavo-gnojni ispljuvak s primjesom krvi (ili "zarđali sputum" ) kašlje;
• manja površina oštećenja pluća (u pravilu, manja od veličine režnja), za razliku od, na primjer, lobarnih lezija kod pneumokokne pneumonije;
• oštro smanjenje akumulacije izotopa u zoni infarkta (zbog oštrog kršenja kapilarnog protoka krvi) tijekom radioizotopskog skeniranja pluća;
• karakteristične EKG promene, nagle pojave - devijacija električne ose srca udesno, preopterećenje desnog atrijuma (visoko šiljasti zub PvO u II i III standardnim odvodima, u odvodu aVF), rotacija srca oko uzdužne ose u smjeru kazaljke na satu za desnu komoru naprijed (pojava dubokog zuba 5 u svim grudnim odvodima). Ove EKG promjene mogu se uočiti i kod akutne lobarne pneumonije, ali su znatno manje izražene i rjeđe se uočavaju;
• prisutnost tromboflebitisa vena donjih ekstremiteta;
• karakteristične radiološke promjene - ispupčenje konusa a.pulmonalis, žarište zamračenja ima oblik trake, rjeđe - trokut s vrhom usmjerenim na korijen pluća.

Rak pluća

Rak pluća je česta bolest. Od 1985. do 2000. godine broj oboljelih od raka pluća povećat će se za 44%, a mortalitet za 34,4%. Za dijagnosticiranje raka pluća koriste se sljedeće metode.

Analiza podataka iz anamneze

Rak pluća je češći kod muškaraca, posebno starijih od 50 godina. Po pravilu dugo zloupotrebljavaju pušenje. Mnogi pacijenti imaju profesionalne opasnosti koje doprinose nastanku karcinoma pluća: rad sa kancerogenim hemikalijama, niklom, kobaltom, jedinjenjima hroma, oksidima gvožđa, jedinjenjima sumpora, radioaktivnim supstancama, azbestom, radonom itd. Pojava ovakvih simptoma je od velikog značaja. u dijagnostici karcinoma pluća kao što je uporan kašalj, promjena boje glasa, pojava krvi u sputumu, povećanje tjelesne temperature, nedostatak apetita, gubitak težine, bol u grudima. Vrijednost ovih anamnestičkih podataka još više raste ako se kombinuju s deformitetom ili nejasnošću korijena pluća, što je prvi put otkriveno rendgenskim pregledom.

Periferni karcinom pluća nastaje iz epitela malih bronha ili iz epitela alveola i može se nalaziti u bilo kojem dijelu (segmentu) pluća. Međutim, najčešće je lokaliziran u prednjim segmentima gornjih režnjeva pluća.

Radiografske manifestacije perifernog karcinoma u velikoj mjeri zavise od veličine tumora. Radiografski znaci perifernog karcinoma pluća mogu se okarakterisati na sljedeći način:

• tumor male veličine (do 1-2 cm u promjeru), u pravilu se manifestira kao žarište zamračenja nepravilnog, okruglog, poligonalnog oblika; srednji i veliki rak ima pravilniji sferični oblik;
• intenzitet sjene kancerogenog tumora ovisi o njegovoj veličini. S promjerom čvora do 2 cm, sjena ima nizak intenzitet, s većim promjerom tumora, njegov intenzitet se značajno povećava;
• vrlo često sjena tumora ima nehomogeni karakter, što je zbog neravnomjernog rasta tumora, prisutnosti nekoliko tumorskih čvorova u njemu. Ovo je posebno uočljivo kod velikih tumora;
• konture tamnjenja tumora zavise od faze razvoja tumora. Tumor veličine do 2 cm ima nepravilan poligonalni oblik i nejasne konture. Kod veličine tumora do 2,5-3 cm, zamračenje ima sferni oblik, konture postaju blistave. S veličinom od 3-3,5 cm u prečniku, konture tumora postaju jasnije, međutim, s daljnjim rastom perifernog karcinoma, jasnoća kontura nestaje, tuberoznost tumora je jasno vidljiva, ponekad se određuju šupljine propadanja u tome;
• Karakterističan je Rieglerov simptom - prisutnost ureza duž konture tumora, što je posljedica neravnomjernog rasta karcinoma;
• vrlo često kod perifernog karcinoma pluća vidljiv je "put" do korijena pluća uzrokovan limfangitisom, rastom peribronhijalnog i perivaskularnog tumora;
• Rendgenski pregled u dinamici otkriva progresivni rast tumora. Prema VA Normantovich (1998), kod 37% pacijenata, udvostručenje tumora se javlja unutar 17-80 dana; kod 43% pacijenata - 81-160 dana, u 20% slučajeva - 161-256 dana;
• u uznapredovalim slučajevima tumor komprimira odgovarajući bronh i razvija se atelektaza plućnog režnja.

Detaljnije, rendgenski znaci raka i kompresije bronha otkrivaju se rendgenskom tomografijom i kompjuterizovanom tomografijom pluća.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne pneumonije i perifernog karcinoma pluća treba uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• kod akutne upale pluća, pod utjecajem racionalne antibiotske terapije, brzo se pojavljuje pozitivna dinamika - smanjenje težine, a zatim potpuni nestanak fokusa zamračenja; kod raka takva dinamika se ne opaža;
• za akutnu upalu pluća karakterističan je pozitivan simptom Fleischnera - dobra vidljivost malih bronha na pozadini zamračenja; ovaj simptom se ne opaža kod raka pluća;

Centralni karcinom gornjeg i srednjeg režnja bronha manifestira se zatamnjenjem cijelog režnja ili segmenta sa smanjenjem volumena plućnog režnja. Rentgenska tomografija utvrđuje simptom patrljka lobarnog bronha. Karcinom glavnog bronha karakterizira različita težina njegove stenoze do potpune stenoze s razvojem atelektaze cijelog režnja pluća. Stenoza velikih bronha dobro se otkriva rendgenskom i kompjuterizovanom tomografijom.

Važna dijagnostička metoda je bronhografski pregled koji otkriva lom ("amputaciju") bronha kada tumor preklapa svoj lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija sa višestrukim biopsijama bronhijalne sluznice ima veliki značaj u dijagnostici karcinoma pluća. Prilikom bronhoskopije mogu se otkriti direktni znaci karcinoma pluća: endobronhijalni, endofitni ili egzofitni rast tumora, infiltrativne promjene u zidu bronha. Tumor koji raste peribronhijalno manifestuje se indirektnim znacima: protruzija, rigidnost bronhijalnog zida, labavost sluzokože, nejasan uzorak hrskavičnih prstenova lobarnih i segmentnih bronha. Uz biopsiju bronhijalne sluznice, vrši se ispiranje bronha uz naknadno citološko ispitivanje ispiranja.

Godine 1982, Kinsley et al. opisao metodu fibrobronhoskopije uz istovremeno ultraljubičasto zračenje bronhijalne sluznice. Metoda se zasniva na činjenici da bronhogene ćelije raka imaju sposobnost da selektivno akumuliraju derivat hematoporfirina u poređenju sa zdravim tkivima i zatim fluoresciraju u ultraljubičastim zracima. Kada se koristi ova tehnika, fiberoptički bronhoskop se snabdijeva posebnim izvorom ultraljubičastog zračenja, svjetlosnim vodičem, filterom i fokusiranim pojačivačem slike.

U nekim slučajevima, tokom bronhoskopije, radi se transbronhijalna punkcija biopsije limfnog čvora sumnjivog u pogledu metastaza.

Citološki pregled sputuma

Potrebno je testirati sputum na ćelije raka najmanje 5 puta. Ćelije raka se mogu naći u sputumu kod 50-85% pacijenata sa centralnim karcinomom pluća i kod 30-60% pacijenata sa perifernim karcinomom pluća.

Citološki pregled pleuralnog eksudata

Pojava eksudativnog pleuritisa kod karcinoma pluća ukazuje na uznapredoval tumorski proces. U ovom slučaju pleuralna tekućina često ima hemoragični karakter, a citološkim pregledom otkrivaju se tumorske stanice.

Punkciona biopsija palpabilnih perifernih limfnih čvorova

Palpabilni periferni limfni čvorovi (cervikalni, aksilarni, itd.) ukazuju na metastaze karcinoma pluća. Punkciona biopsija ovih limfnih čvorova omogućava verifikaciju metastaza raka kod 60-70% pacijenata.

Imunološke dijagnostičke metode

Imunološke metode za dijagnosticiranje raka još nisu dobile široku kliničku primjenu. Međutim, prema literaturi, detekcija tumorskih markera u krvi, kao što su kancer-embrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen, lipid vezane sijalične kiseline, može imati određenu dijagnostičku vrijednost u kompleksnoj dijagnozi karcinoma pluća. Treba uzeti u obzir nespecifičnost ovih tumorskih markera, oni se mogu naći u krvi kod karcinoma drugih organa (jetra, želudac, itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvodi pod kontrolom rendgenske televizije i glavna je metoda za provjeru dijagnoze perifernog karcinoma, koja potvrđuje dijagnozu u 65-70% slučajeva.

Akutni apendicitis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva i upale pluća javlja se kada se lokalizira u donjem režnju desnog pluća. Ovo je češće kod djece. Desnostrana pneumonija donjeg režnja često je praćena bolom i napetošću mišića u desnom abdomenu, uključujući desnu ilijačnu regiju.

Glavne diferencijalno dijagnostičke razlike između desnostrane upale pluća donjeg režnja i akutnog apendicitisa su sljedeće:

• kod upale pluća, bol u desnoj ilijačnoj regiji se ne pojačava kada se ruka pomakne prema unutra uz palpaciju abdomena; s akutnim upalom slijepog crijeva - bol se naglo povećava, dok se povećava i napetost trbušnih mišića;
• kod upale pluća bol se povećava s disanjem, s akutnim upalom slijepog crijeva ova veza nije karakteristična ili je slabo izražena; međutim, kod kašlja, bol u trbuhu se pogoršava i kod upale pluća i kod akutnog upala slijepog crijeva;
• kod akutnog upala slijepog crijeva temperatura u rektumu je mnogo viša od temperature u pazuhu (razlika je veća od HS), kod akutne upale pluća nema takvog obrasca;
• pažljivom perkusijom i auskultacijom, rendgenskim pregledom pluća otkrivaju se simptomi akutne pneumonije u donjem režnju desnog plućnog krila, što služi kao glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu.

Kardiogeni plućni edem

Potreba za diferencijalnom dijagnozom pneumonije i kardiogenog plućnog edema ("kongestivna pluća") objašnjava se prisustvom sličnih simptoma: kašalj s sluzom (ponekad pomiješan s krvlju), otežano disanje, crepitus i sitni hripanja u donjim dijelovima pluća. Sljedeće okolnosti služe kao diferencijalno dijagnostičke razlike:

• prisutnost simptoma dekompenziranih srčanih bolesti kod pacijenata sa "kongestivnim plućima" (srčane mane, postinfarktna kardioskleroza, teška arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, perikardni izljev itd.);
• sa "kongestivnim plućima", u pravilu se otkriva povećanje veličine srca, češće se otkriva fibrilacija atrija, uočavaju se epizode srčane astme i plućnog edema (klinika ovih stanja opisana je u poglavlju "Akutna cirkulacija neuspjeh");
• plućni edem gotovo uvijek teče kao bilateralni proces, uz auskultaciju pluća, čuju se crepitus i fini mjehurasti hripavi u donjim dijelovima oba pluća;
• Rendgenske promjene u plućima tokom kongestije zavise od težine kongestivnog procesa. U fazi intersticijalnog edema otkriva se povećanje i deformacija plućnog uzorka, zahvaljujući sjenama uzdužnih projekcija malih žila koji prelijevaju. Daljnjim napredovanjem kongestije i punjenja alveola transudatom, javljaju se bilateralna zamračenja (često zaobljena) bez jasnih granica, uglavnom u medijalnim područjima srednjeg i donjeg polja. Uz značajno izraženu stagnaciju, utvrđuje se povećanje korijena pluća - oni poprimaju oblik leptira;
• kongestija u plućima se u pravilu razvija u pozadini drugih kliničkih manifestacija zatajenja cirkulacije (izraženi periferni edem, ascites, povećana bolna jetra);
• u nedostatku istovremene upale pluća, kongestija u plućima nije popraćena izraženim laboratorijskim znakovima upale;
• promjene na rendgenskom snimku stagnirajuće prirode značajno su smanjene i mogu čak potpuno nestati nakon uspješnog liječenja zatajenja srca;
• ponekad se u sputumu pacijenata sa kongestijom u plućima nalaze ćelije alveolarnog epitela, čija protoplazma sadrži višak fagocitiranih zrna derivata hemoglobina - hemosiderina.

Gore navedeni znakovi mogu razlikovati upalu pluća od kongestije u plućima. Međutim, treba imati na umu da se upala pluća može razviti u pozadini zagušenja u plućima. U ovom slučaju asimetrično zamračenje se najčešće otkriva u donjem režnju desnog pluća i pojavljuju se laboratorijski znakovi upalnog procesa.

Pneumonitis kod sistemskih vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva

Kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva može se uočiti fokalno zamračenje u donjim dijelovima pluća ili peribronhijala, perivaskularna infiltracija i pojačan plućni uzorak. U diferencijalnoj dijagnozi sa pneumonijom treba obratiti pažnju na karakteristične kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemske lezije, zglobni sindrom, po pravilu, zahvaćenost bubrega u patološkom procesu, eritematozna koža, hemoragična osip i dr.), odgovarajuće laboratorijske manifestacije, neefikasnost antibiotske terapije i pozitivan učinak terapije glukokortikosteroidima.

Etiološka dijagnoza

Trenutno je problem pravovremene i uspješne etiološke dijagnoze postao izuzetno aktuelan. Tačna etiološka dijagnoza ključ je za ispravno i uspješno liječenje pneumonije.

Glavne metode za postavljanje etiološke dijagnoze pneumonije su:

• Detaljna analiza kliničkih, radioloških i laboratorijskih karakteristika pneumonije, ovisno o njenoj etiologiji.
• Mikrobiološki pregled sputuma, ponekad bronhijalna lavaža, pleuralni izljev sa kvantitativnom procjenom sadržaja mikroflore. Sputum treba prikupiti u sterilnu posudu nakon prethodnog ispiranja usta. Da bi se povećala efikasnost studije, preporučljivo je prvo obraditi sputum prema Mulder metodi. Da biste to učinili, uzmite gnojni komad sputuma i temeljito ga isperite u sterilnom izotoničnom rastvoru natrijum hlorida uzastopno u tri Petrijeve posude, po 1 minutu. Ovo pomaže u uklanjanju sluzi koja sadrži mikrofloru gornjih dišnih puteva i usne šupljine s površine kvržice sputuma. Preporučljivo je uzeti najmanje tri grudvice iz različitih dijelova sputuma. Nakon toga, sputum se uzgaja na elektivnim biološkim podlogama. Broji se i broj mikrobnih tijela u 1 ml sputuma.

Uzročnici upale pluća kod ovog bolesnika su oni mikroorganizmi koji se iz sputuma posijaju u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela u 1 ml.

Istovremeno sa kulturom sputuma na elektivnim biološkim podlogama uzimaju se i razmazi sputuma, nakon čega slijedi bakterioskopija. Jedan bris se boji po Romanovsky-Giemsa metodi za citološku analizu (određuje se vrsta i broj leukocita, prisustvo bronhijalnog, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih ćelija itd.). Drugi bris se boji po Gramu i procjenjuje se brojnost mikroflore, prisustvo gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihova intracelularna ili ekstracelularna lokalizacija. Ali prvo je potrebno utvrditi pripadnost lijekova sputumu, a ne oralnoj sluznici. Kriterijumi za sputum koji pripada preparatima obojenim po Gramu su:

• broj epitelnih ćelija, čiji je glavni izvor orofarinks, manji od 10 po ukupnom broju prebrojanih ćelija;
• prevlast neutrofilnih leukocita nad epitelnim stanicama;
• dominacija mikroorganizama istog morfološkog tipa. Bakterioskopija razmaza sputuma, obojenih po Gramu, omogućava vam da probno pretpostavite uzročnika upale pluća. Dakle, pri otkrivanju gram-pozitivnih diplokoka treba razmišljati o pneumokoku; lanci gram-pozitivnih koka su karakteristični za streptokoke, nakupine gram-pozitivnih koka su karakteristične za stafilokoke; kratki gram-negativni štapići - za haemophilus influenzae; osim toga, gram-negativni mikroorganizmi uključuju moraxella, neisseria, klebsiella, Escherichia coli.

Imunološke studije. Imunološke metode koje omogućavaju verifikaciju uzročnika pneumonije uključuju identifikaciju bakterijskih uzročnika pomoću imunoloških seruma u reakciji kontra imunoelektroforeze; određivanje titara specifičnih antitijela (pomoću enzimskog imunosorbentnog testa, reakcije indirektne hemaglutinacije, reakcije fiksacije komplementa). Uloga određivanja specifičnih antitijela u krvnom serumu posebno se povećava kada se koristi metoda parnih seruma (značajno povećanje titra antitijela pri ponovnom pregledu nakon 10-14 dana u odnosu na titre dobijene na početku bolesti).

Kako se dijagnosticira diferencijalna upala pluća?

Kako se dijagnosticira diferencijalna upala pluća? Ovo pitanje zanima mnoge pacijente. Ova bolest se često naziva upala pluća (pneumonija). U pravilu smo navikli da je upala pluća teška. Glavni simptomi su groznica, kašalj i slabost. Ali pokazalo se da postoji nekoliko vrsta ove bolesti. Kako bi se ova bolest prepoznala i razlikovala od ostalih plućnih bolesti, radi se diferencijalna dijagnoza upale pluća.

Šta je karakteristično za upalu pluća?

Najčešći uzrok upale pluća je infekcija, koja je praćena oštećenjem plućnog tkiva. Liječnici razlikuju upalu pluća od bronhitisa po stupnju lokalizacije upalnog procesa u plućima. Ako se upalni proces javlja u alveolama, onda se vjeruje da je to upala pluća. Ako postoji upala bronha, onda govorimo o bronhitisu.

Ali ponekad upala u alveolama nije povezana s infektivnim uzrocima, u tom slučaju liječnici dijagnosticiraju pulmonitis. Osim toga, oštećenje plućnog tkiva može nastati kao posljedica izlaganja hemikalijama, izlaganja zračenju, a može biti i posljedica traume.

Postoji li razlika između upale pluća i bronhitisa?

Razlike između bolesti:

1. U zapaljenom procesu dolazi do nakupljanja tekućine u alveolama i može doći do izmjene plinova.
2. Ako se očekuje razvoj upale pluća, onda nema izmjene plinova u područjima pluća koja su zahvaćena upalnim procesom. Akumulacija tečnosti se dešava u plućima.
3. Kod bronhitisa dolazi do upalnog procesa u bronhima, koji su odgovorni za zračnu provodljivost plućnog tkiva. Na osnovu toga, bronhitis i upala pluća zahvaćaju različite dijelove plućnog tkiva.
4. Osoba koja pati od kašlja i visoke temperature ne može samostalno razlikovati simptome upale pluća od bronhitisa. Samo ljekar može utvrditi razlike u kliničkoj slici ovih bolesti.
5. Obe bolesti su praćene kašljem i visokom temperaturom. Oslobađa se mukopurulentni ili gnojni sputum. Pacijenti se često žale na nedostatak vazduha. Pacijenta brine mučnina, koja je uzrok intoksikacije.

Kako se postavlja diferencijalna dijagnoza?

Kako bi se napravila razlika između bronhitisa i upale pluća, liječnik propisuje preglede:

• fluorografija;
• rendgenski snimak.

Upalu pluća karakterizira pojava žarišta infiltracije, kojih nema u slučaju bronhitisa.

Takođe, doktor intervjuiše pacijenta. Ako su zahvaćena pluća, kašalj može biti suv ili sa sputumom, često u sputumu ima gnoja pomiješanog sa sluzi.

Postoji još jedan simptom koji treba prijaviti ljekaru. Ponekad se u sputumu pojavljuju tragovi krvi. U tom slučaju potrebna je diferencijalna dijagnoza upale pluća i tuberkuloze. U ovom slučaju neophodno je napraviti rendgenski snimak pluća.

Neki pacijenti to mogu pripisati krvarenju iz nosa ili krvarenju desni. Međutim, krvavi sputum može biti znak tuberkuloze ili čak raka. Veoma je važno ne gubiti vrijeme.

Znakovi upale pluća su povišena tjelesna temperatura, kao i lokalizacija bola u grudima lijevo ili desno u skapularnoj regiji.

Pneumoniju karakterizira bol pri kašljanju ili disanju. Bol u grudima je karakterističniji za bronhitis.

Ponekad se pacijenti žale na nedostatak zraka, ali je na osnovu toga teško razdvojiti bronhitis i upalu pluća. Sličan simptom je svojstven objema bolestima.

Koje su vrste upale pluća?

Diferencijalna dijagnoza upale pluća provodi se ovisno o vrsti bolesti. Prema modernoj klasifikaciji, uzročnici bolesti podijeljeni su prema sljedećim faktorima:

1. Ako se infekcija dogodila kod kuće ili u kancelariji, dijagnostikuje se upala pluća stečena u zajednici.
2. Ponekad se bolesnici razbolijevaju u bolnici ili nakon otpusta iz nje, pa se postavlja dijagnoza bolničke pneumonije ili bolničke upale pluća.
3. Ako se bolest razvije kao posljedica ozljede pluća, tada se dijagnosticira aspiracijska pneumonija.
4. Često se upala pluća razvija kao posljedica izlaganja zračenju.
5. Ponekad se bolest javlja kod osoba s teškim imunodeficijencijom.

Gotovo svako može dobiti upalu pluća. Često se javlja kod djece. Međutim, djeca i starije osobe su u opasnosti od ove bolesti. Zbog toga se treba redovno vakcinisati.

Veoma je važno odabrati pravog doktora. Vjerovati u liječenje bolesti vrijedi samo stručnjaku koji ima veliko iskustvo.

Prilikom liječenja bolesti neophodna je upotreba antibiotika. Lijekovi protiv gripe koji se danas naširoko reklamiraju mogu samo zamagliti kliničku sliku.

Ne zaboravite da se u dalekoj prošlosti upala pluća smatrala smrtonosnom bolešću. Bez upotrebe antibiotika možete umrijeti. U zavisnosti od težine bolesti, lekar može preporučiti lečenje kod kuće ili u bolnici.

Tabela, sa kojom će vas lekar upoznati, može dati detaljnije informacije o diferencijaciji upale pluća.

Kako se upala pluća može brzo izliječiti?

Doktor daje prognozu stope izlječenja bolesti nakon detaljnog pregleda pacijenta. Mnogo zavisi od stanja pacijenta. Mnogi ljudi vjeruju da antibiotici mogu izliječiti bolest. Da, moderna medicina ima širok spektar antibiotika. Ali činjenica je da antibiotici mogu pružiti povoljnu prognozu za liječenje bolesti.

Međutim, antibiotici ne mogu ubrzati oporavak. U prosjeku, trajanje liječenja bolesti je oko 21 dan. Ako osoba ima dobar imunitet, možete se oporaviti za 10 dana. Kod pacijenata koji pate od HIV-a, bolest može trajati od 2 do 3 mjeseca. Ali tijek liječenja antibioticima se ne nastavlja svo to vrijeme.

Prevencija bolesti je od velike važnosti. Sastoji se od očvršćavanja. Nakon oboljele od upale pluća treba izbjegavati kontakt sa osobama koje pate od prehlade.

Često se pneumonija razvija nakon akutnih respiratornih infekcija. Zbog toga je potrebno ozbiljno tretirati akutne respiratorne infekcije. Veoma je važno ostati u krevetu tokom prehlade. Ako ne možete da se nosite sa prehladom, a simptomi se samo pojačavaju, potrebno je da posetite lekara.

Postoji niz bolesti koje mogu zakomplikovati tok bolesti kada pacijent boluje od raka, tuberkuloze, dijabetesa ili HIV-a.

Upala pluća mora se liječiti pod strogim nadzorom ljekara.

Dijagnoza pneumonije kod djece

Laboratorijska dijagnoza upale pluća

Kod svih pacijenata sa sumnjom na upalu pluća potrebno je uraditi analizu periferne krvi. Leukocitoza više od 10-12x109 / l i pomak uboda veći od 10% ukazuju na veliku vjerovatnoću bakterijske upale pluća. Uz utvrđenu dijagnozu pneumonije, leukopenija manja od 3x109/l ili leukocitoza veća od 25x109/l smatraju se nepovoljnim prognostičkim znakovima.

Biohemijski test krvi i ispitivanje kiselinsko-baznog stanja krvi standardne su metode pregleda djece i adolescenata s teškom upalom pluća. potrebna je hospitalizacija. Odrediti aktivnost jetrenih enzima, nivo kreatinina i uree, elektrolita.

Etiološka dijagnoza se postavlja uglavnom kod teške pneumonije. Radi se hemokultura koja daje pozitivan rezultat u 10-40% slučajeva. Mikrobiološko ispitivanje sputuma u pedijatriji nema široku primenu zbog tehničkih poteškoća sakupljanja sputuma u prvih 7-10 godina života. Ali u slučajevima bronhoskopije koristi se mikrobiološka istraživanja, a kao materijal za to služe aspirati iz nazofarinksa, traheostome i endotrahealne cijevi. Osim toga, za identifikaciju patogena, vrši se punkcija pleuralne šupljine i sjetva punktata pleuralnog sadržaja.

Serološke metode istraživanja također se koriste za razjašnjavanje etiologije bolesti. Povećanje titra specifičnih antitijela u parnim serumima uzetim u akutnom periodu i periodu rekonvalescencije. može ukazivati ​​na mikoplazmu ili hlamidijsku etiologiju pneumonije. Detekcija antigena lateks aglutinacijom, kontra imunoelektroforezom, ELISA takođe se smatra pouzdanim metodama. PCR, itd. Sve ove metode, međutim, zahtijevaju vrijeme, ne utiču na izbor taktike liječenja i imaju samo epidemiološki značaj.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje upale pluća

„Zlatni standard“ za dijagnosticiranje upale pluća kod djece je rendgenski pregled organa prsnog koša, koji se smatra visoko informativnom i specifičnom dijagnostičkom metodom (specifičnost metode je 92%). Prilikom analize radiografija procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

• veličina plućne infiltracije i njena prevalencija;
• prisustvo ili odsustvo pleuralnog izliva;
• prisustvo ili odsustvo destrukcije plućnog parenhima.

Svi ovi podaci pomažu u određivanju težine bolesti i odabiru prave antibiotske terapije. Nakon toga, uz jasnu pozitivnu dinamiku kliničkih manifestacija vanbolničke pneumonije, nema potrebe za kontrolnom radiografijom (pri otpustu iz bolnice ili kada je dijete na kućnom liječenju). Poželjnije je izvršiti kontrolni rendgenski snimak ne ranije od 4-5 sedmica od početka bolesti.

Rentgenski pregled u dinamici u akutnom periodu bolesti provodi se samo u prisustvu progresije simptoma oštećenja pluća ili kada se pojave znaci destrukcije i / ili zahvaćenosti pleure u upalni proces. U slučajevima komplikovanog tijeka upale pluća obavezna rendgenska kontrola se obavlja prije otpusta pacijenta iz bolnice.

Kod bolničke upale pluća, mora se imati na umu da ako se upala pluća razvije 48 sati prije smrti, tada rendgenski pregled može dati negativan rezultat. Takva rendgenski negativna pneumonija (kada rendgenski snimak napravljen 5-48 sati prije smrti pacijenta nije otkrio pneumonsku infiltraciju u plućima) uočava se u 15-30% slučajeva. Dijagnoza se postavlja samo klinički na osnovu teške respiratorne insuficijencije, oslabljenog disanja; često može doći do kratkotrajnog porasta temperature.

Rentgenski pregled u dinamici s bolničkom upalom pluća u akutnom razdoblju bolesti provodi se s progresijom simptoma oštećenja pluća ili kada se pojave znaci destrukcije i / ili zahvaćenosti pleure u upalni proces. Uz jasnu pozitivnu dinamiku kliničkih manifestacija pneumonije, kontrolna radiografija se izvodi nakon otpusta iz bolnice.

Prilikom procjene stanja ranije hospitalizirane djece i djece sa teškom upalom pluća stečenom u zajednici za bilo koju patologiju, posebnu pažnju treba obratiti na stanje i djelotvornost respiratorne funkcije, posebno na očitavanja pulsne oksimetrije. Kod teške pneumonije i bolničke pneumonije, posebno VAP-a, potrebno je pratiti i pokazatelje kao što su brzina disanja, puls, krvni tlak, acidobazno stanje, izlučivanje urina, kod djece prve polovine života - tjelesna težina.

Kompjuterizirana tomografija (CT) se koristi, ako je potrebno, pri obavljanju diferencijalne dijagnostike, jer CT ima 2 puta veću osjetljivost u odnosu na običnu radiografiju pri otkrivanju žarišta infiltracije u donjim i gornjim režnjevima pluća.

Fibrobronhoskopija i druge invazivne tehnike koriste se za dobijanje materijala za mikrobiološko ispitivanje kod pacijenata sa teškim poremećajima imuniteta i prilikom diferencijalne dijagnostike.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u djeteta

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike potrebno je uzeti u obzir dob djeteta, jer patološki procesi u plućima imaju svoje karakteristike u različitim dobnim razdobljima.

U dojenačkoj dobi klinička slika respiratorne insuficijencije može biti posljedica stanja kao što su aspiracija, strano tijelo u bronhima, traheoezofagealna fistula koja nije prethodno dijagnosticirana, gastroezofagealni refluks, malformacije pluća (lobarni emfizem), srca i velikih krvnih žila, cistična fibroza i nedostatak a-antitripsina. Kod djece druge ili treće godine života i starije dobi (do 6-7 godina) Kartagenerov sindrom treba isključiti; hemosideroza pluća; nespecifični alveolitis; selektivni nedostatak IgA.

Diferencijalna dijagnoza u ovom uzrastu treba da se zasniva na upotrebi (pored RTG pluća i analize periferne krvi) endoskopskog pregleda dušnika i bronhija, scintigrafije pluća, angiografije, znojenja i drugih pretraga na cističnu fibrozu, određivanje koncentraciju a-antitripsina, proučavanje imunograma krvi i dr. istraživanja.

Tuberkuloza pluća mora se isključiti u bilo kojoj dobi. U nedostatku pozitivne dinamike procesa u roku od 3-5 dana (maksimalno - 7 dana) terapije, produženog tijeka vanbolničke pneumonije, njene rezistencije na terapiju, potrebno je proširiti plan pregleda kako bi se identifikovali atipični patogeni ( S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). i za dijagnozu drugih plućnih bolesti.

Kod pacijenata sa teškim poremećajima imuniteta, uz pojavu otežanog disanja i žarišnih infiltrativnih promjena na rendgenskom snimku pluća, potrebno je isključiti uključivanje pluća u glavni patološki proces (npr. kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva), kao i oštećenja pluća kao posledica terapije (oštećenje pluća lekovima, radijacioni pneumonitis itd.).

Što je plućna tuberkuloza: diferencijalna dijagnoza i klinička slika

Često se u medicinskoj praksi otkriva plućna tuberkuloza, u kojoj treba provesti diferencijalnu dijagnozu s različitim bolestima (pneumonija, atelektaza, sarkoidoza). Trenutno je plućna tuberkuloza jedan od najvećih problema. Stvar je u tome da je oko 2 milijarde ljudi zaraženo mikobakterijom tuberkuloze. Ova bolest je od velikog društvenog značaja zbog težine lečenja, mogućnosti aerosolnog mehanizma prenosa, kao i visoke stope mortaliteta. Koja je etiologija, klinička slika, diferencijalna dijagnoza i liječenje tuberkuloznih infekcija pluća?

Karakteristike plućne tuberkuloze

Tuberkuloza je kronična bolest uzrokovana mikobakterijama koja može utjecati na različite organe, uključujući pluća. Tuberkuloza pluća najčešće se javlja kod odraslih. Uzročnik ove infekcije je vrlo otporan na okolinu. Zbog svoje strukture, mikobakterije su stekle visoku otpornost na mnoge moderne antituberkulozne lijekove. Infektivni agens se prenosi sljedećim mehanizmima:

• aerosol;
• fekalno-oralni;
• kontakt;
• vertikalno.

Najvažniji je prijenos mikobakterija kroz zrak pri kašljanju. Kapljice u zraku su relevantne samo u slučaju aktivnog oblika bolesti, kada se bakterije nalaze u sputumu i mogu se ispustiti u okoliš. Vertikalni mehanizam je rijedak. Rizičnu grupu zaraženih čine osobe starosti od 20 do 40 godina. Faktori rizika su:

• prepuni kolektivi;
• bliski kontakt sa bolesnom osobom;
• dijeljenje pribora s pacijentom;
• smanjen imunitet;
• prisustvo HIV infekcije;
• upotreba droga;
• prisustvo hroničnog alkoholizma;
• prisutnost kronične plućne patologije;
• opća iscrpljenost tijela;
• nedovoljna ishrana (nedostatak vitamina);
• povijest dijabetes melitusa;
• nepovoljni uslovi života;
• boravak u mjestima lišenja slobode.

Klinički simptomi

Kliničke manifestacije plućne tuberkuloze su prilično raznolike. Određeni su oblikom bolesti. Najčešći simptomi su:

• povećana tjelesna temperatura;
• pojačano znojenje noću;
• smanjen apetit;
• gubitak težine;
• slabost;
• smanjene performanse;
• dispneja;
• bol u prsima;
• kašalj;
• hemoptiza;
• otečeni limfni čvorovi.

Poznavanje ovih znakova neophodno je za ispravnu dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza se često temelji na simptomima bolesti, a ne samo na rezultatima laboratorijskih i instrumentalnih studija. Najčešća pritužba pacijenata u ovoj situaciji je kašalj. Kod plućne tuberkuloze prvo je suho, a zatim sa sputumom. Pacijent može kašljati nekoliko minuta bez prestanka. Često se prilikom kašljanja oslobađa gnojni sputum. Kašalj se često kombinuje sa kratkim dahom, bolom u grudima. Osim kašlja, može doći do hemoptize.

Dijagnostičke mjere

Danas dijagnoza plućne tuberkuloze uključuje:

• provođenje tuberkulinskog testa;
• dijaskin test;
• mikrobiološki pregled sputuma ili biopsija;
• provođenje radiografije pluća;
• opšti testovi krvi i urina.

Mantoux test vam omogućava da procijenite stanje imuniteta i utvrdite infekciju. Rezultat testa može biti negativan, pozitivan i dvosmislen. Negativan rezultat ukazuje da nema bolesti. Važno mjesto zauzima diferencijalna dijagnostika. Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se diferencijalna dijagnoza sa sljedećim bolestima: lobarna pneumonija, eozinofilna plućna infiltracija, aktinomikoza, atelektaza, rak pluća, srčani udar.

Diferencijalna dijagnoza

Svaki oblik tuberkuloze ima svoje karakteristike. Postoje sljedeće vrste plućne tuberkuloze: primarna, milijarna, diseminirana, infiltrativna, tuberkulomska. Kazeozna pneumonija također spada u kliničke oblike. Vrlo često se otkriva infiltrativna plućna tuberkuloza. U tom slučaju se u tkivima pluća formiraju područja zbijanja. Infiltrat može zauzeti područje od nekoliko segmenata ili režnjeva organa. Može biti vrlo teško razlikovati je od nespecifične pneumonije. Prva razlika je u tome što je kod pneumonije ozbiljnost upalnih procesa znatno manja, dok se pri fizikalnom pregledu (osluškivanje pluća) uočavaju izraženi simptomi. U slučaju infiltrativne tuberkuloze, naprotiv, promjene u tkivima prevladavaju nad rezultatima fizikalnog pregleda.

Drugo, kod tuberkuloze i nespecifične pneumonije zahvaćeni su različiti segmenti pluća. Kod tuberkuloze najčešće stradaju segmenti 1, 2 i 6, kod pneumonije 3, 4, 5, 7, 9, 10. Treće, važni su podaci iz anamneze. Kod upale pluća često postoje indikacije hipotermije ili patologije gornjih dišnih puteva. Infiltrativna tuberkuloza se također može klinički prepoznati. Ne javlja se tako akutno kao upala pluća. Tuberkulozni kašalj je rjeđi, ali duže. Intoksikacija je izraženija kod pneumonije. Temperatura lagano raste. Uz upalu pluća, može doseći 40 stepeni. Četvrto, postoje razlike u rendgenskoj slici.

Kod infiltrativne tuberkuloze nalazi se nehomogena sjena, šupljine sa propadanjem, kalcifikacije, Gon fokus i petrifikacija u području korijena pluća. Mantouxov test za upalu pluća često je lažno pozitivan. Histološki pregled ima veliku vrijednost. Kod pneumonije se otkrivaju neutrofili i makrofagi, dok se kod tuberkuloze otkrivaju epitelne ćelije, limfociti i Pirogov-Langhansove ćelije.

Najvrednija karakteristika tuberkuloze je prisustvo Mycobacterium tuberculosis u sputumu.

Tuberkuloza i druge bolesti

U nekim slučajevima, infekcija tuberkulozom može se zamijeniti za eozinofilni infiltrat. Ovo stanje je povezano s izlaganjem alergenu. Za razliku od plućne tuberkuloze, karakteriše je:

• povećanje eozinofila u krvi;
• brza regresija;
• prisutnost zatamnjenja s nejasnim konturama, koje se mogu lokalizirati u bilo kojem dijelu pluća.

Tijek sličan tuberkulozi opaža se kod aktinomikoze, čiji je glavni simptom bol u grudima. U sputumu s ovom bolešću otkrivaju se strukturni elementi (druze) aktinomiceta. Kod aktinomikoze se često formiraju potkožni infiltrati ili fistule. Diferencijalna dijagnoza se može provesti s atelektazom. Potonji se razlikuje po kolapsu plućnog tkiva. Za razliku od tuberkuloze, kod atelektaze, glavni simptomi su otežano disanje, otežano disanje i cijanoza. Rendgen pokazuje smanjenje volumena zahvaćenog segmenta pluća ili cijelog režnja. Istovremeno, sjena je ujednačena, ima jasne konture. Osim toga, dolazi do pomicanja zdravih tkiva prema leziji.

Razlika između kazeozne pneumonije i krupozne upale pluća

Kazeozna pneumonija je jedan od kliničkih oblika tuberkuloze. Karakterizira ga sirasta upala plućnog tkiva. Često je to komplikacija fibrokavernozne tuberkuloze. Potrebno ga je razlikovati od fokalne (krupozne) upale pluća. Prvo, ispljuvak kod krupozne upale pluća je hrđav, kod kazeozne pneumonije - mukopurulantan. Drugo, kod krupozne pneumonije, auskultatorni znaci su izraženiji. Treće, u laboratorijskoj studiji, krupozna pneumonija je indikovana otkrivanjem pneumokoka. Urobilin, gipsi, proteini se nalaze u urinu. Kod kazeozne pneumonije postoji uporna detekcija mikobakterija.

Četvrto, prilikom rendgenskog pregleda kod krupozne pneumonije najčešće je zahvaćeno 1 plućno krilo. U ovom slučaju zahvaćen je donji režanj, dok je kod kazeozne pneumonije u proces uključen gornji režanj pluća. Nakon postavljanja ispravne dijagnoze, provodi se liječenje. U tu svrhu koriste se lijekovi protiv tuberkuloze. Prvi red uključuje Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin. Dakle, tuberkuloza ima niz karakterističnih karakteristika, zahvaljujući kojima se mogu isključiti druge bolesti pluća.

Uspješno liječenje bilo koje patologije nemoguće je bez kompletnog pregleda. Brojne bolesti zahtijevaju uporednu analizu kako bi se tačnije razjasnila slika. U tom smislu neophodna je diferencijalna dijagnoza pneumonije kako bi se isključili slični simptomi, a na kraju odredila jedina ispravna dijagnoza i propisao terapijski kurs. Tehnika omogućava izbjegavanje nepravilnog liječenja i pogrešnog doziranja lijekova, sprječava nastanak komplikacija i nuspojava povezanih s pogrešnim pregledom, što je posebno važno kod bolesti kod djece.

Dijagnostičke metode

Proces diferencijalnog testiranja patologija provodi se prema shemi eliminacije, odnosno prvo se simptomi grupišu, a zatim se isključuju u male grupe dok se ne razvije prava klinička slika. Dijagnostika se provodi u nekoliko faza:

• Primarni podaci sumirani su pod općim sindromom, na osnovu kojih se formira lista mogućih patologija
• Detaljna studija i grafikon simptoma, opće stanje pacijenta, promjene u njegovom zdravstvenom stanju, uzimajući u obzir različite faktore
• Provodi se komparativna analiza prema listi, uključujući kliničku sliku, prateće znakove i njihove karakteristike. Sastavlja se još jedan grafikon sličnih i različitih vrijednosti
• Uspoređuju se simptomi i utvrđuje njihova pripadnost izvornoj bolesti
• Specijalist pronalazi znakove treće strane koji nisu povezani s ovom patologijom
• Bolesti čija se klinika ne uklapa u cjelokupnu sliku su isključene
• Na osnovu zbirnih informacija postavlja se dijagnoza i propisuje liječenje.

Što se tiče općih tehnika pregleda, one su u ovom slučaju identične tradicionalnim analizama i testovima pacijenta:

• Slušanje pritužbi pacijenata, uzimanje anamneze, provjera medicinskog kartona za prethodne patologije
• Auskultacija i perkusije
• Opšti pregled
• Biohemijski testovi
• Roentgenogram
• Elektrokardiogram
• Ultrasonografija
• Magnetna rezonanca i kompjuterska tomografija
• Bronhoskopija
• Spirometrija.

Prikupljena i analizirana anamneza vam omogućava da dobijete pouzdanu sliku, uključujući uzroke bolesti kod djece i odraslih, često ponavljajućih simptoma. Takođe, lekar identifikuje i druge poremećaje u telu. Inicijalni pregled ne daje potpune podatke, jer je pacijentova procjena vlastitog blagostanja gotovo uvijek subjektivna. Mala djeca uopće ne mogu reći gdje im je bol.

Diferencijacija pneumonije

Patologije respiratornog sistema imaju istu kliničku sliku, posebno u ranim fazama razvoja. Za mnoge analize i testove potrebno je vrijeme, a u slučaju akutnog toka svaka minuta je bitna, posebno za djecu. Često se pacijenti obraćaju ljekarima kada procesi poprime prijeteći karakter.

Upala pluća koja se loše liječi može se pokazati kao tuberkuloza ili maskirani rak. Osim toga, postoji određena sličnost u simptomima sa zatajenjem srca, tromboembolijom, vaskulitisom. Prije svega, uspostavlja se diferencijacija između različitih tipova pneumonije kod djece i odraslih. Vizualni podaci o simptomima i uzrocima prikazani su u tabeli:

Vrsta patogena koji je izazvao upalu pluća	Etiološki faktor	Klinička slika	Temperatura	Komplikacije
Pneumokoki	Hronične patologije pluća, infekcije u kolektivu	Počinje akutnom manifestacijom, kašalj sa zarđalom sluzom	38-40 0 S, groznica	Pleuritis, apsces, empiem
Mycoplasma	Djeca predškolskog uzrasta, odrasli sa sezonskim epidemijama gripa	Postepeni razvoj, curenje iz nosa, grlobolja, kašalj, miokarditis, anemija	Subfebrile	Infiltrati plućnog tkiva, eritem, kožni osip, meningitis, encefalitis
Influenca	Hronična opstrukcija, zatajenje srca, pušenje, starost, djeca ispod 6 godina	Bol u boku, uporan kašalj s gnojnim iscjetkom, cijanoza	Odsutan ili subfebrilan	Meningitis, artritis, septimija, epiglotitis
Legionella	Boravak u području klima uređaja ili u blizini otvorenih vodenih površina, sindrom imunodeficijencije	Akutni početak i teški tok, kašalj sa sluzi, glavobolja i bolovi u zglobovima, hemoptiza je rijetka	Groznica, zimica, najviša očitanja	Oštećenje probavnog sistema, toksični šok
klamidija	Intrapartalna infekcija kod djece mlađe od 6 mjeseci, prijenos infekcije pticama	Rinitis, laringitis, slabost, mijalgija, suhi kašalj, oskudan sputum	38-39 0 C	Otitis media, reaktivni artritis, ateroskleroza, sarkoidoza
Staphylococcus	Djeca neonatalnog perioda, operacije, narkomani, alkoholizam	Teški tok, bolan kašalj, otežano disanje, intoksikacija	39-40 0 C	Pneumoskleroza, sepsa, endokarditis
Bakteroidi, aktinomiceti	Invazivne manipulacije, operacije, otvorene rane, ugrizi insekata i životinja	Intoksikacija, mučnina, glavobolja, tahikardija, hipotenzija, cijanoza. Gnojna sluz kod kašlja	Groznica, zimica, 38-39 0 S	Insuficijencija i disfunkcija svih sistema, sepsa, smrt
Klebsiella	Dijabetes melitus, ciroza jetre	Akutni početak, bol u krilu, žutica, suhi kašalj i hemoptiza	39-40 0 C	Vaskularna tromboza, fibroza, srčani udar
Escherechia i Proteus	Pijelonefritis, epicistoma, starije osobe	Jak kašalj, teški tok sa apscesima, hipotenzija	Visoke performanse	Empijem pleure
Pseudomonas	Oslabljena djeca, odrasli sa smanjenim imunitetom. Prenosi se aerosolom, hranom i kontaktom	Perzistentan, vlažan kašalj sa gnojnim sputumom, manjkom kiseonika, cijanozom, otežanim disanjem	Subfebrile	Meningitis, pijelonefritis, osteomijelitis
Gljive	Hemoterapija za pacijente sa rakom. Uzimanje antibiotika, imunosupresiva	Slabost, mijalgija, suhi kašalj, plućno krvarenje	Subfebrilno stanje je zamijenjeno visokim stopama	Tromboza, hemoragični srčani udari, apscesi
Pneumociste	Maligni tumori, sindrom imunodeficijencije	Postepeni razvoj, cijanoza, pjenasti sputum, anoreksija	Hopping	Pneumotoraks, pleuritis, poremećena izmjena gasova, smrt
Virusi	Mala djeca, stariji i oslabljeni ljudi	faringitis, rinitis, otečeni limfni čvorovi, čest kašalj sa vlažnim zviždanjem	Fluktuacije tokom dana	Upala srednjeg uha, encefalitis, meningitis, empiem

Budući da je većina simptoma sličnih, osnovni princip dijagnoze je bakterijska kultura. Prilikom prikupljanja anamneze, liječnik mora nužno odražavati sljedeće tačke:

• Etiološki faktori
• Prisutnost pozadinskih patologija
• Prevalencija i karakteristike žarišta upale pluća
• Ozbiljnost
• Faza razvoja
• Moguće komplikacije i rizici njihovog nastanka.

U svakom slučaju, naznačena je vrsta patogena. Ukoliko takvi podaci nisu dostupni ili je potrebno vrijeme za njihovo dobivanje, opisuju se razlozi, dostupni rezultati radiografije, bronhoskopije i spirometrije. U slučaju nedostatka informacija, potrebno je propisati empirijski režim liječenja koji se koriguje u toku postavljanja dijagnoze.

Ukoliko postoji neka osnovna bolest, pedijatar ili terapeut opisuje njene simptome, karakteristike toka i uticaj na stanje pacijenta. Terapija se zasniva na specifičnostima interakcije i kombinacije različitih lijekova i antibiotika. Ova činjenica je najvažnija, jer udružena pneumonija može dugotrajno produžiti ili dovesti do nepovratnih posljedica.

Diferencijacija sa drugim bolestima

Prilikom pregleda pacijenta, doktor ima dva zadatka. Prvi je ograničenje upale pluća od drugih bolesti respiratornog sistema. Drugi je definicija ekstrapulmonalnih patologija prema simptomima respiratornog sistema. Svaki od ovih principa ima specifične karakteristike:

Sa tuberkulozom

Najčešće greške se prave kada se porede ove dve bolesti. Istraživanja su pokazala da je infekcija mikobakterijama komplikovana gripom ili upalom pluća. Pogoršanje tuberkuloze slično je manifestacijama upale pluća - to je suhi kašalj, bljedilo kože, niska temperatura.

Ponekad je upalni proces praćen pozitivnim tuberkulinskim testovima, što dodatno otežava dijagnozu. Međutim, diferencijacija igra važnu ulogu, jer je većina fizioterapijskih metoda koje se koriste za upalu pluća neprihvatljiva za tuberkulozu. Formiranje infiltrata može biti popraćeno nespecifičnim promjenama - hiperemija, hiperreakcija, limfostaza. Ovo stvara plodno tlo za vezivanje virusa za mikobakterije.

Prilikom analize stanja pacijenta postavlja se glavno pitanje - kako katar u razvoju utječe na tok već postojeće tuberkuloze. Obično je klinička slika u formiranju karijesa i kazeoznih formacija slična. U oba slučaja javlja se akutni početak, kašalj sa bolom, ispljuvak sa krvavim iscjetkom. Rendgenski pregled pokazuje da je zahvaćeno područje uvećano, postoje karakteristične promjene.

Razlika je u brojnim faktorima: kod tuberkuloze, sjene su heterogene i zbijene, područja prosvjetljenja se poklapaju sa zasijanim žarištima. Terapijski režimi koji su efikasni za upalu pluća ne djeluju duže od tri dana. U sputumu se nalazi masovno širenje mikobakterija. Takođe, ograničenje vam omogućava da odredite biohemijski test. Kod tuberkuloze se u krvi nalazi povećanje leukocitnih elemenata, koji su sniženi kod upale pluća.

Sa bronhitisom

Patologija se najčešće počinje razvijati kao posljedica respiratornih virusnih infekcija ili istovremeno s njima. Glavni simptom su napadi kašlja, prvo suhi, a zatim sa sputumom. Porast temperature je kratkotrajnog karaktera, poraste u roku od 2-3 dana, a zatim ostaje unutar subfebrilnog opsega. Kod udaraljki se zvuk ne mijenja, auskultacijom se uočava piskanje. Plućni uzorak je pojačan, ali nema infiltracije.

Prilikom razlikovanja upale pluća i bronhitisa postoje dvije glavne greške: kada se prva bolest tumači kao pogoršanje druge. Osim toga, kod pušača s upalom pluća može se uočiti karakterističan obrazac kroničnog bronhitisa pušača. U većini slučajeva, upala pluća je teža. On je pretežno bakteriološke prirode, dok je bronhitis plućni. Poteškoće se javljaju kada je porijeklo obje patologije isto, ali će se u takvim slučajevima potvrda temeljiti na dodatnim pregledima.

Sa gripom

Pogrešna dijagnoza u poređenju sa respiratornim patologijama nije neuobičajena. Kontrola upale pluća i gripa je posebno teška tokom pandemije. Prije svega, potrebno je uzeti u obzir specifičnosti kliničke slike:

• Respiratorne lezije počinju akutno, temperatura je visoka, dolazi do curenja iz nosa, kašalj je suh, sputum je proziran, neviskozan. Bol u grlu, crvenilo očiju, otečeno lice.
• Kod gripe pacijent se žali na bolove u zglobovima, jaku slabost, groznicu s visokim temperaturnim indeksima. Kataralni simptomi, koji na početku izostaju, javljaju se nakon 3-4 dana.
• Pneumonija se može razviti polako ili iznenada. Pacijent pati od kratkog daha, gubi apetit, dramatično gubi na težini. Kašalj je čest, iscjedak je viskozan i ima gnojne ili krvave mrlje. Postoji bol u predelu grudnog koša.

Upala pluća često je komplikacija gripe ili respiratornih infekcija. U tom slučaju mogu se razviti kao rezultat izravnog virusnog oštećenja ili zbog prodiranja bakterija kao sekundarnog faktora. Pregledom se otkriva zbijenost tkiva, žarišta infiltracije, pojedina područja s destrukcijom.

Sa pleuritisom

Masivne upalne lezije respiratornog sistema liče na pleuralne promjene, posebno kada se oba procesa javljaju u donjim lobularnim područjima. Bolni osjećaji u grudima karakteristični su za obje patologije. Neki pacijenti se žale na nelagodu pri kašljanju. Ali postoji niz simptoma koji se bitno razlikuju. Za eksudativni pleuritis karakteristična je posebna karakteristika - zvuk trenja pleure tijekom disanja.

Nakon prve faze razvoja sa specifičnom kliničkom slikom, dolazi do sljedećeg niza simptoma. Ovaj bol je akutniji nego kod upale pluća i gori je pri savijanju i okretanju. Temperatura je normalna ili blago povišena, kašalj je suv, sputum se slabo odvaja. Rendgen se smatra najpouzdanijom tehnikom pregleda, ali s volumenom izljeva manjim od 300 ml neophodna je potvrda punkcijom koja pomaže ne samo da se odredi količina tekućine, već i njen sastav. Ista metoda je prikladna za diferencijaciju s upalom pluća. Osim toga, važni su i podaci biohemijske analize.

Sa atelektazom

Oštećenje pluća sa kolapsom tkiva i poremećenom izmjenom plinova također može imati slične simptome kao i upala pluća. Kratkoća daha, cijanoza, kratak dah. Bolovi u grudima povezani su sa poremećenom izmjenom plinova. U namotanom području stvara se povoljno okruženje za razvoj infekcije. Etiološki faktori atelektaze su blokade i kompresije povezane s traumom, aspiracijom, destruktivnim promjenama tkiva i nedostatkom surfaktanta. Ovo je glavna razlika od upale pluća.

Početna klinička slika je identična: sa atelektazom, cijanozom, otežanim disanjem, ali se opaža i kašalj. Generalno suva. Sa pogoršanjem stanja i razvojem respiratorne insuficijencije povećava se rizik od smrti. Temperatura raste. Ako je, na pozadini kolapsa pluća, povezana infekcija. To ukazuje na početak upale pluća s formiranjem apscesa. U tom slučaju se spajaju intoksikacija i sluz, često s krvavim mrljama zbog oštećenja krvnih žila i povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji.

Sa rakom

Početne manifestacije onkoloških formacija ne razlikuju se od upalnog procesa u plućima. Do prije nekoliko godina, slučajevi pogrešne dijagnoze bili su 70%. Ako sumnjate na upalu pluća, Vaš ljekar će Vam propisati antibiotike. Ako lijekovi ne daju rezultate nakon dvije sedmice primjene, potrebno je hitno pregledati pacijenta na razvoj malignih neoplazmi. Diferencijacija se sastoji u ranoj dijagnozi, jer su kod karcinoma znaci u početku slabi, tek u kasnijim fazama su izraženi.

Kada počnu metastazirati i tumor uraste u pleuralno tkivo, klinička slika postaje jasna. Bolesnik razvija bol, u kašlju ima ispljuvaka sa krvnim ugrušcima. Rendgen vam omogućava da posebno jasno vidite napredovanje patologije. Kasnije se javljaju karakteristični bolovi u zglobovima, posebno noću. Uz sve otvorene znakove, temperatura rijetko raste, ostaje subfebrilna tokom cijele bolesti.

Sa drugim patologijama

Često je potrebno razlikovati upalu pluća i disfunkcije srca i krvnih žila koje dovode do stagnacije u respiratornom sistemu i proliferacije vezivnog tkiva. Kao i pneumonija, hepostaza je praćena otežanim disanjem, zviždanjem i zvukovima s perkusijama. Budući da je hipotermija karakteristična za zatajenje srca, stanje pacijenta se postupno pogoršava.

Kod kolagenoze i reumatoidnog artritisa osoba također pati od sličnih simptoma. U ovom slučaju, podaci auskultacije i rendgenskog pregleda su identični - pojačane plućne sjene, prisutnost infiltrata. Razlika je u tome što je antibiotska terapija za kolagenozu neučinkovita, ali pozitivna dinamika je zabilježena pri uzimanju glukokortikosteroida. Osim toga, praktički nema sputuma, nema promjena u položaju dijafragme, bilateralne atelektaze.

Kod srčanog udara, pluća su zahvaćena trombozom koja zahvaća susjedne arterije. Patologija se razvija nakon flebitisa donjih ekstremiteta, proširenih vena. Osim toga, oboljenjima su podložni ljudi s disfunkcijom miokarda, vaskulitisom, ishemijom. Glavni simptom je sindrom bola, koji se pogoršava okretanjem trupa, kašljanjem, kihanjem, smijehom. Kod mnogih pacijenata, na pozadini srčanog udara, razvija se serozno oštećenje pleure.

Iznenadni napadi nedostatka zraka, do gušenja, karakteristični su za tromboemboliju. Dijagnoza i diferencijacija zasniva se na preliminarnom pregledu tromboflebitisa, bolesti povezanih s vaskularnim lezijama. Blokada nije povezana s bakterijskom etiologijom, patogen može djelovati kao naknadni faktor, kao u tom području. Zatvoren trombom, mikrocirkulacija je poremećena, što stvara uslove za prodor i rast patogena. Kod takvih pacijenata se radi izotopsko skeniranje respiratornih organa i angiopulmonografija sistema.

Za vizualno poređenje principa diferencijacije možete koristiti tablicu koja prikazuje karakteristične znakove i uzroke četiri glavne patologije:

Simptomi	Upala pluća	Tuberkuloza	Rakovi	Gripa. Respiratorne bolesti
Etiološki faktori	Hipotermija, oslabljen imunitet, česte prehlade	Hronične bolesti pluća, loše navike, nizak društveni nivo	Predispozicija, bronhijalna opstrukcija, pušenje, alkoholizam, slab imunitet	Sezonske epidemije, slab odbrambeni mehanizam organizma
Starost pacijenta	Bilo koji	Češće od 25 do 40 godina	Češće preko 50	Bilo koji
Prva faza razvoja	Začinjeno	Asimptomatski, ponekad akutni	Postepeno	Začinjeno
Kašalj	Suha, hemoptiza je rijetka, sputum ovisi o vrsti patogena	Umjeren, gnojni sputum, hemoptiza u posebnim oblicima	Konstantna, jaka, hemoptiza prelazi u krvarenje	Prvo osušite, a zatim navlažite. Sputum je providan
Bolne senzacije u grudima	Umjereno	Rijetko	Raste	Kratkoročno
Temperatura	39-40 0 C	38 0 C	37,5 0 C	39-40 0 C
dispneja	Umjereno, kratkotrajno	U uznapredovalom stadijumu ili odsutan	Raste	Nedostaje
Gubitak težine	Rijetko	U nekim oblicima	Napreduje	Nije tipično
Opijenost	U zavisnosti od patogena	Umjereno	Teške, posebno u kasnijim fazama i nakon kemoterapije	Ne može biti
Test sputuma	U zavisnosti od patogena	Mycobacteria	Ćelije raka	Virusi i bakterije se ne otkrivaju
Auskultacija	Snažno disanje, vlažno	Zviždanje u gornjim područjima. Slabo izraženo	Intenzivno piskanje	Slabo izraženo
Percussion	Kratak zvuk	Kratak zvuk	Tupost	Jasan plućni zvuk
Tuberkulinski testovi	Umjereno pozitivno	Hiperergijski	Negativno	Nije održano

Diferencijalna dijagnoza je tehnika neophodna za razlikovanje nekoliko vrsta patologija s istim simptomima. On igra važnu ulogu u određivanju terapijskih režima, posebno u slučajevima kada su bakterije sposobne pokazati otpor. Zahvaljujući ovim metodama pregleda, postalo je moguće rano otkrivanje ne samo upale pluća, već i tuberkuloze, atelektaze, raka, empijema. Tehnike su usmjerene na ubrzanje oporavka, poboljšanje stanja pacijenata sa ireverzibilnim poremećajima i prevenciju smrti osoba u riziku.